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B978-3-437-42104-4.00015-X

10.1016/B978-3-437-42104-4.00015-X

978-3-437-42104-4

Ödeme: Differenzialdiagnose lokalisierter Beinödeme [11]

Tab. 42
Ursache Symptome
statische Ödeme Beinödeme bei längerem Stehen, v. a. in warmer Umgebung oder Sitzen (z. B. im Flugzeug)
Besserung durch Hochlagerung
chronisch-venöse
Insuffizienz
Varikosis, Stauungsdermatitis, Hyperpigmentierung, Ulzera, Narben; meist derbes, wenig eindrückbares Ödem
tiefe Venenthrombose lokale Zyanose, vermehrte Venenzeichnung, Druck- und Kompressionsschmerz
Kalziumantagonisten beidseitige Knöchel- und Unterschenkelödeme (wegen erhöhter Kapillarpermeabilität)
Rückgang durch Absetzen der Medikamente
Erysipel, Phlegmone Rötung, Überwärmung, Schmerzen, akuter Beginn, Eintrittspforte

O

Obstipation

Definition

Erschwerte, zu seltene oder nur durch künstliche Maßnahmen (Laxanzien, Einläufe) zu bewirkende Stuhlentleerung. Weniger als drei Stühle pro Woche werden als Obstipation bezeichnet.

Merke

Als Obstipation zählt auch die sog. getarnte Obstipation oder falsche (paradoxe) Diarrhö, bei der die harten im Kolon liegenden Stuhlmassen über einen vermehrten Dehnungsreiz eine verstärkte Sekretion bewirken, sodass die Patienten über flüssige Stühle zusammen mit harten Stuhlmassen berichten.

Pathogenese
Folgende pathophysiologische Faktoren können zu einer verzögerten Darmentleerung führen bzw. beitragen:
  • mechanische Hindernisse, z. B. Kolonkarzinom

  • Störungen der Darmmotorik, wobei sowohl Lähmung der Peristaltik wie auch verstärkte Aktivität der Darmmuskulatur obstipierend wirken können. Zum Beispiel bei Hypothyreose, Gravidität, Hypokaliämie, durch Medikamente (Opiate, Antazida).

  • Störung der neuralen Regulation, z. B. bei der Hirschsprung-Krankheit, bei Psychosen

  • Störung des Defäkationsrhythmus, z. B. durch Reisen, Allgemeinerkrankungen mit Bettruhe, unregelmäßige Lebensgewohnheiten, schmerzhafte Defäkation

  • Gewohnheiten: schlackenarme Kost, Bewegungsmangel, zu geringe Flüssigkeitszufuhr

Ursachen

Hilfreich für die Praxis ist die Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Obstipation. Findet sich für eine akute Obstipation keine Ursache in der Anamnese, so muss an eine organische Erkrankung, insbesondere einen stenosierenden Prozess in den unteren Dickdarmabschnitten, gedacht werden.
Akute (passagere) Obstipation
Hormonell
Gravidität.
Reflektorisch
Nierenkolik, Gallenkolik, Ulcus duodeni.
Toxisch-medikamentös
Opium, Anticholinergika, Antazida, Bleivergiftung, Porphyrie.
Fieberhafte Erkrankungen
Pankreatitis, Peritonitis, Adnexitis, andere Allgemeinerkrankungen.
Postdiarrhoisch
Nach Gastroenteritis, Abführmittelgebrauch.
Funktionell
Reisen, Kostwechsel, Nahrungskarenz, längere Bettruhe.
Chronische Obstipation infolge organischer Ursachen
Angeborene Anomalien des Kolons
M. Hirschsprung, angeborene Kolonverlängerung.
Obstruktion
Kolontumoren, Fremdkörper.
Kompression
Tumoren des Bauchraums, Genitaltumoren.
Entzündung
Proktitis, Divertikulitis.
Atonie
Hypokaliämie.
Endokrin
Hypothyreose, Panhypopituitarismus.
Chronische habituelle Obstipation
Hypotone Obstipation
Psychovegetativ
Introvertierte schüchterne, depressive Patienten.
Unterdrückung des Stuhlgangs
Schlechte, unregelmäßige Ess- und Lebensgewohnheiten.
Diät
Schlackenarme, reizlose, leicht resorbierbare Kost.
Mangelnde körperliche Bewegung
Atonie
Herabgesetzter Kolontonus im Alter (Kotsteinbildung).
Bauchmuskelschwäche
Bei Multipara.
Hypokaliämie

Merke

Circulus vitiosus: Obstipation – Laxanzien – Hypokaliämie – Obstipation.

Spastische Obstipation
Irritables Kolon
Bei Spastik des Kolons kommt es zu verlängertem Verweilen des Stuhls in den Haustren. Dadurch wird vermehrt Wasser resorbiert und Schleim produziert. Es entsteht harter, trockener, mit Schleim überzogener Stuhl (Schafskotstuhl).

Merke

50 % aller Patienten mit chronisch-rezidivierenden Abdominalbeschwerden leiden an irritablem Kolon. Häufig sind neurasthenische vegetativ-dystone, relativ junge Patientinnen befallen. Das Beschwerdebild ist sehr vielfältig. Organische Ursachen müssen ausgeschlossen werden.

Diagnoseweisende Begleitsymptome

Hintergrund

Folgende Symptome sprechen für ein Colon irritabile. Trotzdem müssen vor Diagnosestellung andere Ursachen ausgeschlossen werden.

  • intermittierende Bauchschmerzen wechselnder Intensität und Lokalisation, die von Druck- und Blähungsgefühl bis zu Abdominalkoliken variieren

  • Stuhlregulationsstörungen, wobei Diarrhö oder Obstipation bzw. beides im Wechsel auftreten kann

  • Nausea, Völlegefühl, Meteorismus, Flatulenz

  • abnorme Schleimbeimengungen zum Stuhl bzw. isolierte Entleerung von Schleim verbunden mit Abdominalkoliken: Colitis mucosa (wird dem Colon irritabile als Untergruppe zugeordnet)

  • guter Allgemeinzustand, normale Laborwerte, kein okkultes Blut oder Parasiten im Stuhl, Beschwerden nachts besser

  • Kolon häufig im linken Oberbauch als druckschmerzhafter, harter Strang tastbar

  • Analschmerzen (Proctalgia fugax): episodisches Auftreten krampfartiger Schmerzen im Rektumbereich, die wenige Minuten bis zu einer Stunde dauern können. Ursache unklar. Wahrscheinlich Sonderform des Reizkolons.

Diagnostik

Anamnese
  • Dauer der Obstipation

  • Lebens- und Essgewohnheiten

  • Medikamenten-, insbesondere Laxanzieneinnahme?

  • Blut, Schleim, Eiter im Stuhl?

  • Schmerzen bei der Defäkation?

  • Druck oder Schmerzen im Kolonbereich (Colon irritabile)?

Klinische Untersuchung
  • Inspektion, Palpation und Auskultation des Abdomens

  • Inspektion des Analbereichs, rektal-digitale Untersuchung

Labor
  • Blutbild, CRP

  • Elektrolyte

  • Schilddrüsenwerte

  • Stuhl auf okkultes Blut

Weiterführende Untersuchungen
  • Sonografie

  • Endoskopie, insbes. Proktoskopie, Rektoskopie

  • Röntgen: Kontrasteinlauf

Ödeme

Definitionen

Hautschwellung infolge übermäßiger Flüssigkeitsansammlung im Interstitium. Typisches klinisches Zeichen ist die Dellenbildung nach Fingerdruck.
Anasarka
Ausgedehnte Ödeme.
Elefantiasis
Alle massiven Ödemformen, die eine „elefantenähnliche“ groteske Verunstaltung der betroffenen Körperteile zur Folge haben.
Lipödem, Fibrödem, Myxödem
Trotz ihrer Bezeichnung werden sie nicht zu den Ödemen im eigentlichen Sinn gerechnet, da bei ihnen die Hautschwellungen primär nicht durch Wassereinlagerung entstehen.
  • Lipödem: betrifft fast ausschließlich Frauen, deren Beine durch symmetrisch ausgebildete Fettpolster aufgetrieben sind. Es ist häufig, aber nicht immer, mit einer allgemeinen Adipositas vergesellschaftet.

  • Fibrödem: tritt durch Bindegewebsvermehrung, meist an den Beinen, auf. Sie sind häufig das Spätstadium eines lang dauernden Lymphödems, seltener liegt eine Vernarbung nach ausgedehnten entzündlichen Prozessen vor.

  • Myxödem: nicht eindellungsfähige Schwellung der Haut, bevorzugt an Gesicht, Hand- und Fußrücken, die meist trocken, rau und blass-gelblich ist. Sie beruht auf einer Verquellung der Koriumfasern und Einlagerung schleimartiger Massen und tritt v. a. bei Hypothyreose auf.

Pathogenese
Folgende pathogenetische Mechanismen können einzeln oder im Zusammenspiel zur Ödementstehung führen:
Erhöhung des hydrostatischen Drucks
Anstieg des venösen Drucks, z. B. bei Herzinsuffizienz.
Verminderung des onkotischen Drucks
Folge von Hypoproteinämie. Zum Beispiel beim nephrotischen Syndrom, bei Leberparenchymschäden, bei Hungerödemen.
Störungen im Elektrolyt- und Hormonhaushalt
  • Zum Beispiel Natriumretention bei Herzinsuffizienz, Gravidität, Östrogene, Steroide, Medikamente, die die Nebennierenrinde stimulieren

Kapillarwandschädigung
  • Zum Beispiel bei allergischen, entzündlichen, ischämischen und postischämischen Ödemen

Lymphgefäßzerstörung oder -blockade
  • Zum Beispiel durch Tumor, Tumorexstirpation oder Bestrahlung

Ursachen

Herzerkrankungen
  • Herzinsuffizienz

  • konstriktive Kardiopathie (konstriktive Perikarditis, konstriktive Myokardiopathie, Endokardfibroelastose)

Nierenerkrankungen
  • nephrotisches Syndrom

  • Glomerulonephritis

Lebererkrankungen
Die Ödembildung ist mäßig bis ausgeprägt. Die Diagnose ergibt sich aufgrund der anderen Symptome einer Lebererkrankung.
Gastroenteropathien
Beim intestinalen Eiweißverlust sind im Gegensatz zur Nephrose alle Fraktionen betroffen. Wenn die Diagnose mittels der gängigen klinischen Untersuchungen nicht gestellt werden kann, so ist der Eiweißverlust durch die quantitative Bestimmung der fäkalen Ausscheidung intravenös verabreichter, radioaktiv markierter Makromoleküle zu verifizieren, z. B. durch den 51Cr-Albumin-Test.
  • Colitis ulcerosa, M. Crohn

  • infektiöse Gastroenteritis

  • neoplastische Prozesse

  • Sprue, M. Whipple

  • intestinale Lymphabflussstörungen

Hungerödeme
Entstehen, wenn der Kalorienbedarf hauptsächlich durch Kohlenhydrate und in zu geringem Maß durch eiweißhaltige Nahrungsmittel gedeckt wird.
  • Alkoholismus

  • Kwashiorkor

  • Kachexie

Medikamente, Hormone
  • Nebennierenrindenhormone

  • verschiedene Antihypertensiva (Guanethidin, Hydralazin, Rauwolfia-Alkaloide, α-Methyl-Dopa)

  • Phenylbutazon

  • Kontrazeptiva

  • Laxanzien

  • Diuretika

Merke

Ödeme durch Missbrauch von Diuretika entstehen, wenn diese monatelang zu Abmagerungszwecken eingenommen wurden. Nach Absetzen kommt es innerhalb weniger Tage zu einer Gewichtszunahme um mehrere Kilogramm infolge Natrium- und Wasserretention. Gelingt es, die Diuretikaeinnahme für längere Zeit zu stoppen, so kommt es nach Einsetzen einer Diurese zur Wiederherstellung des Normalgewichts.

Endokrine Störungen
  • Hypothyreose: kann mit einem eindellungsfähigen echten Ödem sowie mit isolierten Höhlenergüssen (Perikarderguss) einhergehen. Davon zu unterscheiden ist das Myxödem (Schilddrüsenvergrößerung).

  • Hyperthyreose

  • M. Cushing

  • Diabetes mellitus

Vaskuläre Störungen
Arteriopathie
  • akutes ischämisches Ödem nach arterieller Embolie, Gefäßverletzung etc. (Pulslose Extremität)

  • chronisches Ödem bei arterieller Verschlusskrankheit (Claudicatio intermittens) infolge rezidivierender Infektionen oder Tieflagerung der Extremität

Venopathie
Vgl. auch Extremitätenschmerz.
  • Venenkompression oder Anomalien im Venensystem

  • fortgeschrittene Varikosis

  • postthrombotisches Syndrom nach Phlebothrombose

Lymphangiopathie
Da das Lymphgefäßsystem zahlreiche Kollateralen aufweist, treten Lymphödeme nur nach massivem Verschluss bzw. nach massiver Ausrottung von Sammelkanälen auf. Sie sind gekennzeichnet durch hohen Proteingehalt der Ödemflüssigkeit und dementsprechend starke Tendenz zur Bindegewebswucherung. Befallen sind fast ausschließlich die Extremitäten, meist einseitig.
  • Tumoren, insbesondere maligne Lymphome und Lymphknotenmetastasen von Prostata-, Uterus- und Mamma-Ca.

  • Lymphknotenausräumung, z. B. wegen Mamma-Ca.

  • Röntgenbestrahlung

  • Entzündungen wie Phlegmone, Abszess, Filiariasis

  • Phlebothrombose bei Miterkrankung der Lymphbahnen oder Schädigung durch Ulcera cruris

  • posttraumatisch nach schweren tiefen Traumen

Idiopathisches Lymphödem
kongenital oder sporadisch. Seltener ist das Lymphödem bereits bei der Geburt vorhanden, meist tritt es erst in der Pubertät, bevorzugt beim weiblichen Geschlecht ohne erkennbare Ursache auf. Die Schwellung an Fußrücken und Knöcheln nimmt nach langem Stehen, in der Hitze sowie prämenstruell zu. Bis in 50 % der Fälle ist doppelseitiger Befall beschrieben. Zugrunde liegt meist eine Hypo- oder Aplasie der Lymphgefäße.
Angiodysplasie
Ein Ödem im Rahmen einer Angiodysplasie ist selten, z. B. bei
  • kapillärer Angiomatose

  • Klippel-Trenaunay-Syndrom

  • Polyangiodysplasie

Angioödeme
Histaminvermitteltes Angioödem (früher Quincke-Ödem)
Teilbild einer allergischen Reaktion, die durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden kann. Bevorzugt betroffen ist das Gesicht, besonders die Lippen.
Angioneurotisches Ödem, Angioödem durch C1-Inhibitor (C1-INH)-Mangel
Kapilläre Permeabilitätsstörung infolge eines angeborenen, autosomal-dominant vererbten Mangels oder einer Funktionsstörung von C1-INH. Die Symptomatik wird ausgelöst durch Traumen wie z. B. Operationen im Mundbereich, körperliche oder psychische Anstrengung, Menstruation, hormonelle Kontrazeptiva oder auch spontan.
Idiopathische Ödeme
Die Ödeme treten z. T. zyklisch, d. h. zu einem bestimmten Zeitpunkt, z. T. konstant auf. Sie werden manchmal durch Orthostase begünstigt und betreffen hauptsächlich Frauen mittleren Alters.
Sudeck-Dystrophie
Ödeme treten im Frühstadium dieses posttraumatischen Syndroms auf.
Sklerodermie
Die Ödeme gehen in Einzelfällen den übrigen Symptomen voraus.
Anämie
Physiologische Ödeme
  • Übermüdung: leichtes Unterlidödem

  • Orthostase

  • Immobilisation: Durch Ausschaltung der Muskelpumpe entsteht das Ödem der alten Leute, Gelähmten und Arthritiker

  • Gravidität, prämenstruelle Ödeme

Diagnoseweisende Begleitsymptome

Um die Ursache zu finden, sollte neben den Begleitsymptomen auch auf das Verteilungsmuster der Ödeme (generalisiert, lokalisiert), die Lokalisation, Konsistenz und Lageabhängigkeit geachtet werden (s. u., klinische Untersuchung).
  • Ödeme, lageabhängig und seitensymmetrisch, tageszeitabhängig; Nykturie; Dyspnoe; Herz- und Lebervergrößerung, Halsvenenstau; evtl. Pleuratranssudat und/oder Aszites: kardiale Ödeme

  • akutes umschriebenes Ödem v. a. der Lippen, flüchtig, Minuten bis Stunden anhaltend, oft juckend und mit starken Allgemeinerscheinungen: allergisches Angioödem

  • lokalisierte, einige Tage dauernde Haut- und Schleimhautschwellung an Gesicht, Gliedmaßen und Luftwegen; Larynxödem; intestinale Symptomatik mit Leibkoliken, Übelkeit, Brechreiz, Durchfall; Anfälle in Intervallen von Tagen bis Jahren rezidivierend: angioneurotisches Ödem

  • Ödeme bei Frauen mittleren Alters an Gesicht, Händen und Unterschenkeln; Gewichtsschwankungen von mehreren Kilogramm innerhalb weniger Tage: idiopathische Ödeme

  • überwärmtes, teigiges, distal an der Extremität lokalisiertes Ödem mit Dauerschmerz; später Hypothermie, Ödem blass bzw. leicht zyanotisch, sehr intensiver Belastungsschmerz: Sudeck-Dystrophie

  • weiche, gut eindrückbare, allgemeine Ödeme mit Bevorzugung des Gesichts, besonders der Augenlider: Nierenerkrankungen

  • ausgeprägtes, teigig-blasses Ödem nur einer Extremität, vorausgehende Operation, Entzündung, Strahlentherapie: Lymphödem

  • Ödeme vorwiegend im Gesicht und an den Extremitäten, schwer eindrückbar; Pigmentveränderungen, Adynamie, mimische Starre des Gesichts, Tabaksbeutelmund, Rattenbissnekrosen, Kontrakturen, Raynaud-Syndrom: Sklerodermie

  • Besonders häufig treten lokalisierte Beinödeme auf (Tab. 42):

Diagnostik

Anamnese
Symptome
  • Auftreten: akut oder chronisch, zyklusabhängig

  • Verteilung: lokalisiert, generalisiert, lageabhängig

  • Schmerzen

  • Juckreiz

  • Symptome der Herzinsuffizienz wie Leistungsfähigkeit, Dyspnoe, Zyanose

  • Durchfälle

Begleitende Umstände
  • bestehende Erkrankungen von Herz, Leber, Nieren

  • abgelaufene Entzündungen

  • Allergien

Medikamenteneinnahme
Zum Beispiel Kalziumantagonisten, Laxanzien.
Ernährungsgewohnheiten
Familiäre Belastung
Erkrankung der Spinalnerven
Klinische Untersuchung
Lokalisation
  • generalisierte Ödeme sprechen für Herzinsuffizienz, Nierenerkrankung, Hypoproteinämie

  • Gesichtsödeme sind für allergische oder entzündliche Genese typisch

  • Befall nur einer Extremität spricht am ehesten für eine vaskuläre Genese

Konsistenz
  • kardiale, renale und hypoproteinämische Ödeme sind meist weich und leicht eindrückbar

  • Lymphödeme sind derb

Haut(farbe)
  • eine livide Verfärbung der betroffenen Körperteile lässt ein venöses Abflusshindernis vermuten

  • Varikosis, Hinweise auf postthrombotisches Syndrom

Entzündungszeichen
Organbefunde
Herz, Leber, Nieren, Schilddrüse.
Labor
  • Blutbild, harnpflichtige Substanzen, Gesamteiweiß

  • Urinstatus

  • Serumlipide: Hyperlipidämie bei nephrotischem Syndrom und Hypothyreose, Hypolipidämie bei proteinverlierender Gastroenteropathie, Hunger

  • Serumelektrolyte

Praxistipp

Regelmäßige Kontrolle des Körpergewichts: Tägliches Wiegen ist in der Praxis das zuverlässigste Kriterium zur Beurteilung der Flüssigkeitsbilanz.

Weiterführende Untersuchungen
Die weitere Diagnostik richtet sich nach der Verdachtsdiagnose, z. B.
  • Duplex-Sonografie, Phlebografie: Venenerkrankung

  • Allergiediagnostik: Angioödem

  • Auslassversuch: medikamenteninduziertes Ödem

  • Erregerdiagnostik: entzündliches Ödem

Oligurie

Definition

Reduzierte Urinmenge mit einem 24-Stunden-Urin zwischen 150–500 ml.

Ursachen

Extrazellulärer Volumenmangel und Wasserdefizit
  • geringe Flüssigkeitszufuhr

  • vermehrte Schweißabsonderung

  • Erbrechen

  • profuse Durchfälle

Vermindertes effektives Blutvolumen
  • beginnende Herzinsuffizienz mit Flüssigkeitsretention in die Gewebe

  • Leberzirrhose

  • nephrotisches Syndrom

Akute und chronische Niereninsuffizienz
Obstruktion der ableitenden Harnwege

Merke

Da die Übergänge zwischen Oligurie und Anurie fließend sind, handeln manche Autoren beide Symptome zusammen als Oligoanurie ab.

Begleitsymptome und Diagnostik Anurie

Osteolyse, Osteom, Osteomalazie, Osteomyelitis, Ostitis Knochenschmerzen

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