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B978-3-437-42104-4.00017-3

10.1016/B978-3-437-42104-4.00017-3

978-3-437-42104-4

R

Reflexanomalien

Definition

Der Reflex ist die automatische Antwort eines Organgewebes (Muskel, Drüse) auf einen neurogenen Reiz. Er ist regelmäßig reproduzierbar. Zu den Reflexanomalien zählen Hyperreflexie, Areflexie, Reflexabschwächung und pathologische Reflexe.

Ursachen

Fehlen von Reflexen
Scheinbares Fehlen
Durch mangelhafte Untersuchungstechnik wie zu leichter Hammer, zu wenig dezidierter Schlag auf die Sehne etc.
Generalisiertes Fehlen
Polyneuropathie, Polyradikulitis, Rückenmarksläsionen (Tumor, Trauma, Durchblutungsstörung, Entzündung), fortgeschrittene Muskelkrankheiten, Hinterstrangaffektionen (z. B. Tabes dorsalis), Vorderhornerkrankungen, familiäre Areflexie.
Fehlen einzelner Reflexe
Arterieller Gefäßverschluss, Schädigung der entsprechenden Nervenwurzel oder des peripheren Nerven durch Trauma, Entzündung, Tumor oder Durchblutungsstörung.

Praxistipp

Der Achillessehnenreflex ist häufiges Zeichen peripherer Neuropathien und dann meist der erste Reflex, der abgeschwächt oder ausgefallen ist. Typische Ursachen sind:

  • Polyneurophatie, Polyradikulitis Guillain-Barré

  • Ischias, Rückenmarksaffektionen (Tumor, Entzündung, Durchblutungsstörung)

  • Muskelatrophien verschiedener Genese

  • paroxysmale hypokaliämische Lähmung (Hypokaliämie)

  • Diabetes mellitus

  • funikuläre Myelose bei perniziöser Anämie

  • Tabes dorsalis

Verlangsamte Reflexe
Polyneuropathie, Polyradikulitis, Hypokaliämie, Hyponatriämie, Vit.-B1-Mangel, Alkoholabusus, Muskeldystrophie, Muskelatrophie, Intoxikationen, Hypothyreose, andere endokrine Störungen (Conn) zerebellare Erkrankungen, Commotio cerebri.
Gesteigerte Reflexe
Hyperthyreose, vegetative Dystonie, Hypokalzämie, Tetanus, Meningitis, Parkinsonismus, Pseudobulbärparalyse, progressive Paralyse, multiple Sklerose, Liquorüberdruck, Hirnödem.

Merke

Besonders jugendliche, vegetativ labile Menschen haben oft sehr lebhafte Reflexe. Erst eine deutliche Seitendifferenz oder massive Zunahme der Reflexaktivität sind deshalb diagnostisch verwertbar, insbesondere wenn zusätzlich Pyramidenbahnzeichen vorliegen (vgl. auch Spastik).

Reflexdifferenz
Arterieller Gefäßverschluss, Lumbalsyndrom, Schlaganfall, Hirntumor, Commotiosyndrom.

Diagnoseweisende Begleitsymptome

Reflexminderung bis Areflexie
  • Socken- und handschuhförmige Sensibilitätsstörungen und Parästhesien, Fußheberschwäche: Polyneuropathie

  • Interesse- und Antriebslosigkeit, Myxödem: Hypothyreose

  • Müdigkeit, Schlafstörungen, vegetative Störungen, Neuritis, Appetitlosigkeit, Obstipation: Vitamin-B1-Mangel

  • Exsikkose, trockene Haut, weiche Bulbi, Wadenkrämpfe: Hyponatriämie

  • morgendliches Erbrechen, feinschlägiger Tremor, aufgedunsenes Gesicht, Aggressivität: Alkoholabusus

  • Querschnittsymptomatik mit distalem Ausfall von Sensibilität und Motorik: Rückenmarksläsion

  • Trauma, Bewusstseinstrübung, Erbrechen: Commotio cerebri

  • positive Familienanamnese: familiäre Areflexie

Reflexsteigerung
  • Muskelschmerzen, Parästhesien, Pfötchenstellung: Hypokalzämie

  • Unruhe, glänzende Augen, Exophthalmus, Schwitzen: Hyperthyreose

  • Dermografismus, feuchte Hände, Nervosität, leichtes Erröten: vegetative Dystonie

  • morgendliches Erbrechen, Kopfschmerzen, Benommenheit, Stauungspapille: Liquorüberdruck

  • Erbrechen, Somnolenz, Krämpfe, Stauungspapille: akutes Hirnödem

  • hohes Fieber, Erbrechen, Lichtscheu, Meningismus: Meningitis

Diagnostik

Anamnese
  • Dauer und Auftreten der Symptomatik

  • weitere neurologische Symptome, Hirndrucksymptome

  • sonstige Begleitsymptome

  • Alkoholabusus

  • Trauma, Operationen

Klinische Untersuchung
  • Reflexprüfung

Praxistipp

Bei wenig lebhaften oder nicht auslösbaren Reflexen muss stets eine Aktivierung versucht werden. Dies ist möglich durch kräftiges Anspannen von Synergisten oder entfernteren Muskeln, z. B. Jendrassik-Handgriff, kräftiger Faustschluss, aktive Plantarflexion des Fußes beim Auslösen des Achillessehnenreflexes.

  • Augenhintergrund

  • eingehende neurologische Untersuchung

  • internistische Untersuchung

Labor
  • CRP/BSG, Blutbild

  • Elektrolyte, Schilddrüsenparameter, CK, Leberwerte

  • Liquoruntersuchung

Weiterführende Untersuchungen
  • Röntgen/CT-WS

  • Myelografie

  • EKG

  • EMG

  • EEG

  • Hirn-CT oder MRT

  • Doppler-Sonografie, Angiografie

Rigor

Definition

Agonisten und Antagonisten betreffende gesteigerte Grundspannung der Skelettmuskulatur.

Ursachen

Schädigung im extrapyramidalmotorischen System
Häufigste und klinisch weitaus bedeutendste extrapyramidalmotorische Erkrankung ist das Parkinson-Syndrom = Parkinsonismus.
Pyramidenbahnläsionen
Spastik.
Sonstige
  • Meningitis, Enzephalitis

  • Tetanus, Tetanie

  • Anomalien der Muskelfunktion

  • M. Wilson (Kupferspeicherkrankheit)

Allgemeine Begleitsymptome

Charakteristische Merkmale sind:
  • gesteigerter Muskeltonus (wächserner Widerstand)

  • Zahnradphänomen: bei langsamen passiven Bewegungen auftretende rhythmische Sperrungen des Bewegungsablaufs

  • Störung der Feinmotorik an Händen, Beinen, Augen, beim Schluckakt, beim Sprechen, etc.

Diagnoseweisende Begleitsymptome

  • Ruhetremor, vorwiegend an den Extremitäten (vermindert bei willkürlichen Bewegungen, verstärkt durch Müdigkeit oder Erregung); vorgebeugte Körperhaltung, kleinschrittiger, schlurfender Gang; starres Gesicht, seltene Gesten (Maskengesicht, Amimie); monotone Sprache, Mikrografie; Hyperhidrosis, Talgretention („Salbengesicht“), Speichelfluss: Parkinson-Syndrom

  • Geburtsschaden, Spastik, Choreaathetose, Ataxie: zerebrale Kinderlähmung

  • progrediente Paraspastik, gesteigerte Sehnenreflexe, pos. Babinski: spastische Spinalparalyse

  • ca. 6 Wochen nach Trauma, Sensibilitätsausfälle: Querschnittsläsion

  • Kopfschmerzen, Nackensteife, Fieber: Meningitis

  • Pfötchenstellung, Schnauzkrampf, Muskelkrämpfe: Tetanie

  • Zustand nach Verletzung, Krampf in allen Muskeln, Nackenstarre: Tetanus

Diagnostik

Anamnese
  • Seit wann besteht die Symptomatik?

  • Geburtsschäden? Neurologische Auffälligkeiten seit Geburt?

  • Progredienz? Begleitsymptome? Fieber? Trauma, Verletzungen?

  • Vorerkrankungen, Verletzungen, endokrine Erkrankungen?

Klinische Untersuchung
  • Reflexstatus, Pyramindenbahnzeichen, Sensibilität

  • Tremor, Spastik, Gangstörung

  • Nackensteife, Kayser-Fleischer-Ringe (M. Wilson)

Labor
  • CRP/BSG, Blutbild

  • Eiweiß, Elektrolyte, Leberwerte

  • Kupfer

  • evtl. Liquoruntersuchung

Weiterführende Untersuchungen
  • EMG

  • Schädel-CT

Rückenschmerzen

Definitionen

Ungenauer Begriff, der sowohl umschriebene lokalisierte Schmerzzustände als auch Schmerzen entlang der gesamten Wirbelsäule bis in die Hüfte umschreibt.
Lumbago
Durch die sensible Eigeninnervation der LWS ausgelöster, segmentaler Kreuzschmerz ohne Irritation der Ischiaswurzeln. Bei akutem Einsetzen als Hexenschuss bezeichnet.
Ischialgie
Projektionsschmerz in ein Bein oder beide Beine, ausgelöst durch Kompression einer Spinalwurzel. Er zieht, dem Verlauf des N. ischiadicus folgend, gewöhnlich an der Hinterseite des Oberschenkels und, je nach Höhe der Läsion, an der Hinter- und Außenseite des Unterschenkels bis zum Fuß. Manchmal ist er auch nur als dumpf bohrender Schmerz in der Gesäßgegend oder in der Leiste lokalisiert.
Lumboischialgie
Ischialgiforme Schmerzen zusammen mit Kreuzschmerzen. Lumbago und Ischialgie können durch alle Prozesse verursacht werden, die Anlass zu Rücken- oder Kreuzschmerzen geben. Bei der Mehrheit der Fälle handelt es sich jedoch um orthopädische oder durch Verspannung bzw. Überforderung der Rückenmuskulatur bedingte Kreuzschmerzen.

Ursachen

Diffuser Rückenschmerz
Vertebragen
Statisch
Zum Beispiel infolge Skoliose, Haltungsfehlern, Beinverkürzung.
Spondylose/Spondylarthrose
Arthropathische Veränderungen der Wirbelkörperverbindungen mit Bildung osteolytischer Randwülste (Spondylose) bzw. degenerative Veränderung der Intervertebralgelenke (Spondylarthrose).
M. Scheuermann (Adoleszentenkyphose)
Entwicklungsstörung der Wirbelsäule mit Rundrückenbildung besonders im Bereich der BWS und des thorakolumbalen Übergangs.
M. Bechterew (Spondylitis ankylosans)
Chronisch-entzündliche Erkrankung mit metaplastisch-ossifizierenden Umbauvorgängen, die an den kleinen Wirbelgelenken, den Sakroiliakalgelenken und dem Bandapparat der Wirbelsäule beginnt und überwiegend Männer vor dem 40. Lebensjahr befällt (Männer : Frauen = 10 : 1). Familiäre Häufung.

Merke

Die ersten Krankheitszeichen sind meist Rücken- oder Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung in das Gesäß oder in die Oberschenkel. Charakteristisch sind nächtliche Schmerzanfälle nach mehrstündigem Schlaf und morgendliche Wirbelsäulensteifigkeit.

Plasmozytom
Benigne monoklonale Gammopathie
Diffuse Osteolyse
Bei Karzinommetastasen.
Osteoporose
Osteomalazie
Hyperparathyreoidismus
Generalisierte Knochenkrankheiten
Selten, z. B. Osteogenesis imperfecta.
Nicht vertebragen
Intrathorakale Ursachen
Angina pectoris, Ösophaguskrankheiten, Zwerchfellhernie, Aortenaneurysma, Lungenembolie.
Intraabdominale Ursachen
Magen-Darm-, Gallenblasen-, Pankreaserkrankungen.

Merke

Bei Patienten über 50 Jahre, Bauch- und/oder Rückenschmerzen, Hypotension, pulsatilem Tumor an Aortenaneurysma denken!

Lokalisierbarer Rückenschmerz
Spondylitis, Osteomyelitis
Entzündung von Wirbeln bzw. Knochenmark durch hämatogene oder lymphogene Infektion, z. B. bei Tbc, Bruzellose, Typhus, Aktinomykose, Lues II.
Spondylarthritis, Spondylodiszitis
Bandscheibensyndrom
Infolge degenerativer Veränderungen quillt das Diskusgewebe zwischen zwei Wirbelkörpern hervor und engt den Spinalkanal bzw. das Zwischenwirbelloch ein, was zu Schmerzen, Lähmungen, Sensibilitätsstörungen und vegetativen Symptomen führen kann. Am häufigsten sind lumbosakrale Diskusprolapse, gefolgt von zervikalen. Thorakale Bandscheibenvorfälle sind sehr selten.
Wirbelfraktur
Wirbeltumor
Diffuser Kreuzschmerz
Vertebragen
  • akuter „Hexenschuss“, Muskelhartspann

  • Lumbalgie bei Frauen

  • statisch, z. B. durch X- oder O-Bein, Koxarthrose, Übergewicht

  • Spondylarthrose, Osteochondrose der LWS

  • Osteoporose

  • M. Bechterew

  • M. Paget

Nicht vertebragen
  • gynäkologische Erkrankungen

  • retroperitoneale Prozesse

  • Nierenerkrankungen (akute Pyelonephritis)

  • anorektale Erkrankungen

Lokalisierbarer Kreuzschmerz
  • Spondylitis – akute Sakroiliitis

  • Bandscheibensyndrom

  • Wirbelfraktur

  • Wirbeltumor

  • Spondylolisthesis

  • Kokzygodynie

Diagnoseweisende Begleitsymptome

  • wiederkehrende Rücken- oder Kreuzschmerzen mäßiger Intensität, die sich bei Belastung der Wirbelsäule verschlimmern, Schmerzen beim Liegen; Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit der Wirbel, Muskelhartspann: Spondylose/Spondylarthrose

  • Klopf- und Stauchungsschmerz, mitunter verminderte Beweglichkeit der Wirbelsäule, später Kyphose, evtl. Skoliose: M. Scheuermann

  • Steifhaltung in der Kreuzbeingegend, verringerte Atemexkursion des Thorax, Vergrößerung des Finger-Boden-Abstands beim Vorwärtsbeugen, zunehmender Hinterhaupt-Wand-Abstand beim Stehen an der Wand, Fixierung der Wirbelsäule; Allgemeinsymptome (leichte Asthenie, Gewichtsabnahme, subfebrile Temperaturen) rezidivierende Augensymptome (Iritis, Iridozyklitis): M. Bechterew

  • Rückenschmerz mit lokalem Klopfschmerz, evtl. Wirbelzusammenbruch, Abszessbildung: Spondylitis

  • Lumbago, Ischialgie v. a. mit Symptomen von L5 und S1 (siehe Praxistipp): lumbosakraler Bandscheibenprolaps

Praxistipp

Folgende Symptome weisen auf eine Ischialgie hin:

  • typische Schmerzausbreitung

  • Sensibilitätsstörungen im gleichen Gebiet

  • zugeordnete motorische Ausfälle: S1 (Tibialisparese): Zehengang unmöglich; Schwäche der Großzehenheber und -senker, L5 (Peronaeusparese): ASR abgeschwächt, Fersengang unmöglich

  • Schmerzcharakter:

    • plötzlich nach einer Anstrengung einsetzend

    • langsam fortschreitend nach vorhergehenden Kreuzschmerzen

  • Schmerzverstärkung durch:

    • Hüftbeugung des im Knie gestreckten Beins (Lasègue-Zeichen)

    • zusätzliche Dorsalflexion des Fußes (Bragard-Zeichen)

    • Überstreckung des Hüftgelenks (Wassermann-Zeichen)

    • Druck auf den Zwischenwirbelraum unterhalb L5 bzw. S1

Diagnostik

Anamnese
Beginn der Beschwerden
Akuter Beginn beim Bücken, Tragen von Lasten, Arbeit in gebückter Stellung, Durchnässung und Abkühlung (Hexenschuss) spricht für das Vorliegen degenerativer Veränderungen. Dagegen beginnen die Schmerzen bei entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen, malignen Prozessen oder Osteoporose meist schleichend, können sich allerdings akut verschlechtern.
Nächtlicher Schmerz
Kennzeichnend für infektiöse Spondylitiden oder M. Bechterew, auch bei Tumoren oder Osteoporose. Der Schmerz ist typischerweise lagerungsunabhängig.
Schmerzcharakter
Wirbelsäulenschmerzen werden fast immer als dumpf, ziehend oder bohrend beschrieben, sodass daraus kaum differenzialdiagnostische Schlüsse zu ziehen sind.
Verbesserung, Verschlechterung
Bewegung mildert Schmerzen und Steifheit bei M. Bechterew, verstärkt dagegen die Schmerzen bei infektiöser Spondylitis und Tumoren.
Frühere Verletzungen
Stürze, Autounfälle etc.
Sportliche Betätigung, Berufstätigkeit
Überbelastung?
Vorausgegangene oder zurzeit bestehende Erkrankungen
Infektionen, urologische oder gynäkologische Erkrankungen u. a.
Allgemeinzustand

Klinische Untersuchung

Inspektion
Am stehenden, völlig entkleideten Patienten. Man achtet auf Haltung und Haltungsabweichungen, Fehlformen der Wirbelsäule, körperliche Proportionen, konstitutionellen Habitus, Schultergürtel und Becken sowie Zustand der Muskulatur.
Schmerzlokalisation
Das Zeigen der schmerzhaften Stellen durch den – oftmals bekleideten – Patienten ist keinesfalls ausreichend. Druck- oder Erschütterungsschmerz einzelner Dornfortsätze lässt auf pathologische Veränderungen an den entsprechenden Wirbelsegmenten schließen. Stauchungs- oder Erschütterungsschmerz der gesamten Wirbelsäule oder eines Abschnitts kann ausgelöst werden, wenn man den Patienten bittet, sich vom Zehenstand abrupt auf die Fersen fallen zu lassen.
Beweglichkeit der WS
Fehlhaltung, Schmerzskoliose, muskulärer Hartspann sind typisch für Diskusprolaps; positives Schober-Zeichen bei M. Bechterew.
Neurologische Untersuchung
Allgemein-internistische Untersuchung
Labor
Von Bedeutung sind vor allem
  • CRP/BSG

  • Eiweißelektrophorese

  • Serumkalzium und -phosphat

  • alkalische Phosphatase

  • Blutbild

Je nach Verdachtsdiagnose können sich Rheumaserologie und HLA-B27, Antikörper- sowie Liquordiagnostik anschließen.
Weiterführende Untersuchungen
  • Röntgenuntersuchung/CT des schmerzhaften Abschnitts und/oder der gesamten Wirbelsäule

    • Aufnahmen der LWS und Zielaufnahmen der Sakroiliakalgelenke bei Verdacht auf M. Bechterew

    • Unregelmäßigkeiten der Konturierung der Wirbelschlussplatten mit einer Verschmälerung des Zwischenwirbelbereichs, weiterhin Einbrüche der Wirbelschlussplatten (Schmorl-Knötchen) sind charakteristisch für M. Scheuermann

  • MRT

  • Knochenszintigrafie

  • Myelografie

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