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B978-3-437-42104-4.00019-7

10.1016/B978-3-437-42104-4.00019-7

978-3-437-42104-4

Thoraxschmerz: typische Anamnesen für einige der häufigsten Ursachen von thorakalen Schmerzen

Tab. 52
Symptome
  • Schmerz links-thorakal, evtl. Ausstrahlung in linken Arm, Hals, Kiefer, tritt meist unter oder nach Belastung auf

  • Schmerzdauer meist weniger als fünf Minuten, rasches Abklingen in Ruhe oder auf Nitroglyzerin

Angina pectoris
  • Schmerzlokalisation wie bei Angina pectoris

  • Schmerz intensiver als bei Angina pectoris, begleitet von heftigem Angst- und Vernichtungsgefühl. Die Patienten sind unruhig, rastlos.

  • Dauer selten weniger als 15–30 Minuten

Myokardinfarkt
  • Schmerzlokalisation wie bei Angina pectoris

  • Schmerzen treten unabhängig von Belastung auf, werden emphatisch geschildert

  • meist jüngere Patienten; vegetative Stigmata

Herzneurose, hyperkinetisches Herzsyndrom
Ausschlussdiagnose!
  • Schmerzangaben sehr unterschiedlich

  • typisch ist die Schmerzverstärkung im Liegen, häufig auch bei der Respiration

  • evtl. Dyspnoe, Fieber

Myokarditis, Perikarditis
  • Schmerzen unterscheiden sich vom Myokardinfarkt oft nur durch die atypische Ausstrahlung in Genick, Rücken, Abdomen oder Beine

  • durch Einengung der Gefäßabgänge kann es zu zerebralen Durchblutungsstörungen sowie Abschwächung des Radialispulses, meist stärker links, kommen

dissezierendes Aneurysma
  • plötzlich auftretende Dyspnoe

  • oft in der Anamnese bereits ähnliche Ereignisse

Pneumothorax
  • Verstärkung der Schmerzen bei der Atmung, insbesondere bei tiefer Inspiration

Pleuraschmerz
  • typische Schluckbeschwerden

  • wenn diese fehlen, wird die Dysphagie häufig als dumpfer retrosternaler Schmerz geschildert, der mit Angina pectoris verwechselt werden kann

Ösophaguserkrankungen
  • epigastrische Beschwerden mit Ausstrahlung auch in Rücken, obere Thoraxhälfte, Schultern, Arme, die sich typischerweise beim Liegen verstärken

  • häufig saures Aufstoßen

Hiatushernie, Refluxkrankheit

T

Tachykardie

Definition

Herzfrequenz in Ruhe über 100/min.
Vgl. auch Herzrhythmusstörungen, Arrhythmie.

Merke

Jeder Patient mit tachykarden Rhythmusstörungen muss unverzüglich untersucht werden. Tachykarde supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen sind meist prognostisch günstig, ventrikuläre Tachyarrhythmien haben meist eine relativ schlechte Prognose.

Sinustachykardie
Die Frequenz übersteigt selten 140/min. Da die normalen Regulationsmechanismen noch erhalten sind, bewirken Karotis- und Bulbusdruck sowie tiefes Einatmen in der Regel geringe Frequenzänderungen.
Formen
Physiologische Sinustachykardie
Im Kindesalter, bei Belastung.
Pathologische Sinustachykardie
Eine Sinustachykardie als Zeichen einer Erkrankung kann dauernd vorhanden sein oder anfallsweise auftreten. Im letzteren Fall entwickelt sich die Tachykardie im Gegensatz zur paroxysmalen Tachykardie langsam und geht auch wieder langsam zurück.
EKG
Die endgültige Diagnose liefert das EKG mit normalen P-Zacken, Kammerkomplexen sowie normalen zeitlichen Verhältnissen.
Supraventrikuläre Tachykardie
Paroxysmale atriale Tachykardie
Beruht wahrscheinlich auf schneller ektoper Erregungsbildung. Beginn und Ende sind abrupt. Frequenz 150–200/min. In 50 % der Fälle durch Karotissinusmassage beeinflussbar.
EKG
Die P-Wellen sind im Gegensatz zum Vorhofflattern deutlich zu identifizieren. Auch hier kann die Überleitung blockiert sein.
Vorhofflattern mit regelmäßiger Überleitung
Zum Beispiel Vorhoffrequenz von 300/min und Kammerfrequenz von 150/min (2:1-Überleitung) oder 100/min (3:1-Überleitung).
EKG
Flatterwellen, die insbesondere in den Ableitungen II, aVF, III und V1 erkennbar sind.
Supraventrikuläre Tachykardie mit Block
Kammerfrequenz normal oder um 100/min, während die Vorhoffrequenz meist etwa das Doppelte beträgt.
EKG
Bei regelmäßiger Überleitung (meist 2:1) schmale QRS-Komplexe, atypische P-Wellen. Bei unregelmäßiger supraventrikulärer Tachykardie mit Schenkelblock breite QRS-Komplexe und unregelmäßiger Rhythmus.
Paroxysmales tachykardes Vorhofflimmern
Die Herzfrequenz ist dabei unregelmäßig. Vgl. Arrhythmie.
EKG
Absolut unregelmäßige QRS-Abstände, P-Wellen nicht erkennbar, stattdessen Flimmerwellen; Ventrikelfrequenz 100–180/min.
Konstante Vorhoftachykardie
Die Herzfrequenz ist in Ruhe und bei Belastung erhöht.
EKG
Atypische P-Zacke, mitunter Block.
Ventrikuläre Tachykardie
Kammertachykardien sind immer lebensgefährliche Komplikationen, die vorwiegend bei fortgeschrittenen Herzerkrankungen auftreten. Die Übergänge zu Kammerflattern oder Kammerflimmern können fließend sein.
EKG
Die Kammerkomplexe sind deformiert, ST und T pathologisch verändert. Normale P-Zacken können gelegentlich sichtbar sein, wenn die Vorhoferregung unabhängig von der Kammererregung erfolgt. Bei retrograder Vorhoferregung tritt eine P-Zacke nach dem QRS-Komplex auf.

Ursachen

Reizbildungszentren sind entweder der Sinusknoten oder ektopische Zentren in Vorhof, Überleitungssystem oder Ventrikel. Die häufigsten pathogenetischen Faktoren sind Herzinfarkt, Koronarsklerose, Myokarditis, rheumatische Herzfehler, Hyperthyreose, Störungen des Elektrolytstoffwechsels wie Hypokaliämie, Diuretika, Fieber, Aufregung.
Sinustachykardie
  • Stauungsinsuffizienz

  • Lungenembolie (bei ungeklärter Tachykardie des Bettlägerigen)

  • Myokarditis, Endokarditis

  • Thyreotoxikose

  • Anämie

  • Infektionen, Fieber

  • Kachexie

  • vegetative Dystonie (keine weiteren pathologischen Befunde neben der Tachykardie)

  • hyperkinetisches Herzsyndrom

  • Medikamente (Sympathomimetika, Vagolytika), Genussmittel (Kaffee, Tee, Alkohol, Nikotin)

Supraventrikuläre Tachykardie
Paroxysmale atriale Tachykardie
Überwiegend funktionelle Genese. Daneben WPW-Syndrom, ASD; Hyperthyreose, Koronarsklerose.
Vorhofflattern mit regelmäßiger Überleitung
Fast immer organische Herzerkrankung.
Supraventrikuläre Tachykardie mit Block
Digitalisintoxikation.
Konstante Vorhoftachykardie
Organisch.
Ventrikuläre Tachykardie
Fortgeschrittenen Herzerkrankungen.

Diagnoseweisende Begleitsymptome

  • Unwohlsein, Herzklopfen, Herzjagen, Herzrasen, präkordiale Schmerzen, Dyspnoe, Polyurie, Schwindel: paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie

  • Tachykardie, erhöhtes Herzzeitvolumen, verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, evtl. Belastungsdyspnoe und präkordialer Schmerz: hyperkinetisches Herzsyndrom

  • Oppressionsgefühl, Palpitationen, Galopprhythmus, Herzrasen, präkordialer Schmerz, Schwindel, Kopfschmerz, Schweißausbruch, Angstgefühl: Synkopen

Diagnostik

Anamnese, klinische Untersuchung, EKG und weiterführende Untersuchungen, Herzrhythmusstörungen.

Tachypnoe

Definition

Gesteigerte Atemfrequenz (über 25 Atemzüge pro Minute).

Merke

Die Erhöhung der Atemfrequenz ist nicht unbedingt als pathologisches Zeichen zu werten. Dagegen bedeutet Hyperventilation immer eine inadäquate Steigerung der Atmung.

Ursachen

Erhöhter Sauerstoffbedarf
  • z. B. bei körperlicher Anstrengung

  • Hyperthyreose

  • Fieber

Psychische Erregung
Erniedrigtes Sauerstoffangebot
  • Anämie

  • Höhenkrankheit

  • Atmungsbehinderung

  • Kohlenmonoxidvergiftung

  • pulmonale Störungen wie Pneumonien, Lungenembolien

Diagnoseweisende Begleitsymptome

  • Fieber, starkes Schwitzen, Knisterrasseln: Pneumonie

  • Tachykardie, Hypotonie, Zyanose: Mikroembolien der Lunge

  • Pleuraschmerz mit Pleurareiben: Lungeninfarkt

  • fehlendes Atemgeräusch, aufgehobener Stimmfremitus: Atelektase

  • akuter Thoraxschmerz: Pneumothorax

Diagnostik

Dyspnoe.

Taubheit Hörstörungen

Thoraxschmerz

Definition
Schmerzzustände der rippentragenden Brustwandareale, der Retrosternalregion und des Schultergürtels.

Ursachen

Thoraxwand
Haut, Muskulatur, Rippen
  • Überbelastung der Muskulatur, Myalgie

  • Erkrankung der Mammae

  • Verletzungen und Erkrankungen der Rippen

  • Tietze-Syndrom

Rückenmark, Nervenwurzeln, Wirbelsäule, Gelenke
  • Herpes zoster, Rückenmarkstumor

  • Spondylarthritis, ankylosierende Spondylitis, M. Scheuermann, Spondylitis tuberculosa, Osteoporose, Trauma

  • Periarthritis humeroscapularis, Arthritis, Arthrose

Intrathorakal
Trachea
  • Tracheitis

Pleura, Lungen, Zwerchfell
  • Pleuraschmerz bei Pleuritis, Pleuritis diaphragmatica

  • Lungeninfarkt, Stauung

  • Tumoren

  • Spontanpneumothorax

Mediastinum
  • Mediastinitis

  • vergrößerte Lymphknoten

  • Tumoren

Herz, Aorta
  • Herzinfarkt, Angina pectoris

  • Perikarditis, Myokarditis

  • Aortenaneurysma

Ösophagus
  • Hiatushernie, Refluxösophagitis

  • Karzinom

  • Ösophago- oder Kardiospasmus

Abdominal
Magen
  • Aerophagie

Kolon
  • Colon irritabile (Obstipation)

Leber
  • Lebervergrößerung

  • Leberabszess

Milz
  • Milzvergrößerung (Splenomegalie)

  • Perisplenitis

  • Infarkt

Peritoneum
  • subphrenischer Abszess

Psychogen
Effort-Syndrom.

Merke

Das Hauptaugenmerk beim Leitsymptom Brustschmerz liegt wegen des potenziell lebensbedrohlichen Verlaufs auf dem Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung (KHK). Dies ist in der Primärversorgung nicht einfach, da ein normales EKG einen Herzinfarkt nicht ausschließt und ein negativer Troponin-Test erst nach 8–12 Stunden aussagekräftig ist. [17] Häufigste Differenzialdiagnose der KHK ist das Brustwandsyndrom.

Diagnoseweisende Begleitsymptome

Typische Begleitsymptome bei häufigen Ursachen: Tab. 52

Diagnostik

Anamnese
Schmerzanamnese
  • Lage, Ausstrahlung, Schmerzcharakter und -intensität, Dauer

  • Art des Auftretens, verschlimmernde bzw. erleichternde Faktoren? Bewegungs-, Atmungs-, Belastungsabhängigkeit? Zunahme im Liegen?

  • Wie viel Zeit ist seit Auftreten der Schmerzen bis zum Eintreffen des Arztes verstrichen?

Begleitsymptome
  • z. B. Fieber

  • Dyspnoe, Herzklopfen, Schwindel

  • Aufstoßen

  • Speisenunverträglichkeit

Vorerkrankungen
  • Herz, Lunge, Speiseröhre

  • Wirbelsäule, Schultergelenke, Brust

  • Rippenbrüche, Thoraxtrauma

  • Operationen, Herzkatheteruntersuchungen, Thrombosen

Kardiovaskuläre Risikofaktoren
  • Hypertonus

  • Adipositas

  • Diabetes mellitus

  • erhöhte Blutfette

  • Nikotinabusus

Familiäre Belastung
Klinische Untersuchung
Inspektion
  • Blässe, Zyanose, Ödeme, Halsvenenfüllung, Zeichen des Einflussstaus

  • Thoraxwand

Palpation
  • Pulsfrequenz und -rhythmus

  • Thoraxwand

Auskultation
  • Herz, Lunge, Gefäße

Funktionsprüfung
  • Schultergelenke, Wirbelsäule

Labor
  • TNI/CK

  • Blutbild

  • Elektrolyte

  • CRP/BSG

  • Blutzucker

Weiterführende Untersuchungen
  • EKG

  • ECHO

  • Thorax: Röntgen, CT

  • Abdomen: Sonografie

Merke

Akute lebensbedrohliche Ereignisse wie Herzinfarkt, Lungenembolie oder Aortendissektion müssen schnellstens ausgeschlossen werden!

Tremor

Definition

Unwillkürliche, rhythmisch-alternierende Bewegungen im Bereich der Extremitäten und des Kopfes.
Vgl. auch Rigor, Parkinsonismus, Ataxie, Schwindel.
Ruhetremor
Setzt in entspannter Haltung ein. Typischer Tremor bei Parkinsonismus.
Intentionstremor
Tritt bei zielgerichteten Bewegungen auf und wird mit der Annäherung an das Ziel immer intensiver. Bei Läsionen des zerebellären Systems.
Haltungstremor
Einen geringgradigen Tremor findet man auch beim Gesunden, der durch Muskelentspannung eine bestimmte Haltung gegen die Schwerkraft aufrechterhält. Einige Tremorformen wie der sog. essenzielle erbliche Tremor, das Zittern bei starker Angst, Muskelerschöpfung, vegetativer Labilität, Hyperthyreose, chronischem Alkoholismus werden als Übersteigerung des physiologischen Haltungstremors interpretiert, wobei ein erhöhter Sympathikotonus postuliert wird.
Flapping Tremor
Sobald der Patient seine Arme ausstreckt, klappen die Hände nach unten, was sofort durch eine Bewegung nach oben wieder kompensiert wird. Tritt auf bei schwerer Leberinsuffizienz und anderen metabolischen Erkrankungen.

Merke

Am häufigsten ist der essenzielle Tremor (4–7 % bei den Über-65-jährigen). [18]

Ursachen

Organische Erkrankungen des ZNS
  • Parkinson-Syndrom

  • progressive Paralyse

  • multiple Sklerose

  • Hirnarteriensklerose

  • Kleinhirntumor

  • Friedreich-Ataxie

  • M. Wilson u. a.

  • M. Alzheimer

Toxisch-medikamentös
  • Alkohol, Nikotin, Koffein

  • Blei, Quecksilber, Arsen, Kohlenmonoxid

  • Kokain, Morphin

  • Neuroleptika, Thymoleptika, Brom, Lithium, Hydantoin

Endokrin-metabolisch
  • Leberinsuffizienz

  • Hyperthyreose

  • Hypoglykämie

  • Phäochromozytom

  • Präeklampsie

  • Delirium tremens

  • Magnesiummangel

Familiär
Dominant erblich, manifestiert sich in unterschiedlichen Lebensabschnitten, nimmt mit dem Alter meist an Intensität zu (Parkinsonismus).
Essenzieller Tremor
  • seniler Tremor

  • juveniler essenzieller Tremor

Physiologischer Tremor
  • Angst, Aufregung

  • Hysterie

  • Kälte

  • Erschöpfung

  • vegetative Labilität

Diagnoseweisende Begleitsymptome

  • Unruhe, Nervosität, Herzklopfen, Schweißausbruch, antidiabetische Behandlung: Hypoglykämie

  • feinschlägiger Tremor, Glanzaugen, Herzklopfen, allgemeine Unruhe und Nervosität: Hyperthyreose

  • Ikterus, Palmarerythem, Spider naevi: Leberzirrhose

  • Muskelzuckungen, Alkoholabusus oder Mangelernährung: Magnesiummangel

  • erhöhter Muskeltonus, Rigor, starre Mimik: Parkinson-Krankheit

  • Ataxie, Gangstörungen, Sprachunsicherheit, Nystagmus: Kleinhirnerkrankung

  • Sehstörungen, Doppelbilder, Schwindel, Miktionsstörungen, pathologische Reflexe: multiple Sklerose

  • vorwiegend Hände, Frequenz 5–9/s, vermindert durch Affekte und Alkohol: essenzieller Tremor

  • Hände und Kopf, Frequenz 4–5/s, höheres Alter: seniler Tremor

  • plötzliches Auftreten, spontane Remission, Ablenkbarkeit: psychogener Tremor

Merke

Besserung durch Alkohlogenuss spricht für essenziellen Tremor.

Diagnostik

Anamnese
  • genaue Beschreibung des Tremors und der Umstände des Auftretens. Auch im Schlaf?

  • Seit wann besteht die Symptomatik?

  • Begleitsymptome, Vorerkrankungen, endokrine Störungen

  • Alkoholabusus

  • Medikamenteneinnahme

  • Familienanamnese

Klinische Untersuchung
  • Provokation des Tremors und Analyse der Tremorform

  • Durchführung von Bewegungen (Finger-Nase-Versuch), Standsicherheit, Gangprobe

  • neurologische Untersuchung

  • Hinweise auf Schilddrüsenerkrankung, Kayser-Fleischer-Ringe (M. Wilson)

Labor
  • Elektrolyte, Transaminasen, Blutzucker, Nierenwerte, Eiweiß

  • Schilddrüsenparameter

  • Kupfer

  • evtl. Liquordiagnostik

Weiterführende Untersuchungen
  • EKG

  • EEG

  • Hirn-CT oder MRT

  • EMG

Merke

Bei neu aufgetretenem Tremor: MRT des Gehirns! [18]

Trommelschlägelfinger

Definition

Hyperostotische Auftreibung der Fingerendphalangen bei gleichzeitiger hochgradiger Weichteilverdickung. Häufig vergesellschaftet mit Uhrglasnägeln.

Ursachen

Chronische Lungenveränderungen
  • sehr häufig bei Bronchiektasien, Bronchus-Ca.

  • seltener bei Emphysem, Tbc

Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems
  • sehr häufig bei angeborenen Vitien, insbesondere bei Rechts-links-Shunt

  • kaum bei erworbenen Herzklappenfehlern

  • manchmal bei Endokarditis

Abdominale Erkrankungen
  • Lebererkrankungen

  • M. Crohn, Sprue

Idiopathisch oder familiär
Häufiger Befund ohne pathologische Bedeutung.

Diagnoseweisende Begleitsymptome

  • Ikterus: Lebererkrankung

  • Durchfälle: intestinale Erkrankungen

  • Husten, Auswurf: pulmonale Erkrankung

  • Zyanose, Ödeme, Dyspnoe: kardiale Erkrankung

Diagnostik

Anamnese
  • familiäres Vorliegen von Trommelschlägelfingern?

  • pulmonale, kardiale, enterale oder hepatische Erkrankungen bekannt?

  • Hinweise auf Symptome solcher Erkrankungen oder Symptome einer Hyperthyreose (vgl. Schilddrüsenvergrößerung)

  • Nikotinabusus

Klinische Untersuchung
  • gründliche körperliche Untersuchung auf Vorliegen von Zeichen einer chronischen Erkrankung

  • Auskultation von Herz und Lungen, Zeichen von Lungenerkrankungen

Labor
  • Blutbild

  • CRP/BSG

  • Blutgasanalyse

Weiterführende Untersuchungen
  • EKG

  • ECHO

  • Röntgen/CT-Thorax

  • Sonografie des Abdomens

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