© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-42385-7.00038-4

10.1016/B978-3-437-42385-7.00038-4

978-3-437-42385-7

Zystoskopie bei akuter UrozystitisUrozystitis:akute. Schwellung (Ödem) und Rötung (hyperämische Gefäße) der Schleimhaut (Prof. Dr. Dirk Zaak, Urologie LMU München/Traunstein).

NephrolithiasisNephrolithiasis mit mehreren runden NierensteineNierensteinen. Einer der Nierensteine liegt direkt vor dem Abgang des Ureters aus dem Nierenbecken mit deutlicher Rötung der Schleimhaut. Bereits deutlich erkennbare Druckatrophie der Papillen (Pfeile).

Urocystitis Urocystitis:cysticacystica. In der Tiefe unterschiedlich ausgeprägte zystische Hohlräume, die von einem mehrschichtigen Urothel ausgekleidet werden. Luminal normales Urothel. HE, Vergr. 125-fach.

Entstehungswege des Urothelkarzinom:EntstehungswegeUrothelkarzinoms. Aus einer Verdickung des flachen Urothels (Hyperplasie) kann ein nichtinvasiver papillärer Tumor (papilläres Karzinom) entstehen, der im nächsten Schritt invasiv wird und dann noch exophytische Anteile enthält. Im histologischen Bild auf der linken Seite ist ein papilläres Urothelkarzinom zu sehen, das an der Oberfläche der sehr schmalen Stromapapillen ein mehr als siebenschichtiges Urothel mit geringen Atypien enthält (HE, Vergr. 60-fach). Auf einem anderen Weg entsteht aus einem Carcinoma in situ bei Invasion ein solider Tumor. Das Risiko dieser Progression liegt bei etwa 80%, ist also sehr hoch. Das histologische Bild rechts zeigt ein ausgeprägt atypisches Urothel mit erheblichen Zell- und Kernatypien (HE, Vergr. 150-fach) bei Carcinoma in situ. Die genaue Invasionstiefe kann jeweils nur histologisch bestimmt werden (pT-Kategorie).

UrothelkarzinomUrothelkarzinom. a Ein in das Lumen des distalen Ureters blumenkohlartig wachsendes Karzinom (Pfeile). Der Tumor zeigt eine unregelmäßige Oberfläche. Der Ureter ist in diesem Teil ausgeweitet. Die proximale Ureterschleimhaut (P) ist entzündlich gerötet. b Ausgedehntes papilläres Urothelkarzinom mit großem papillärem Tumor (Pfeile). Daneben einzelne weitere papilläre Tumorherde außerhalb des großen Tumors (Doppelpfeile). c Histologisch sieht man das papilläre Wachstum des Tumors. HE, Vergr. 20-fach.

Zystoskopie bei papillärem Urothelkarzinom:papilläresUrothelkarzinom mit nur leichter Hyperämie der umgebenden Schleimhaut (Prof. Dr. Dirk Zaak, Urologie LMU München/Traunstein).Urothelkarzinom:Low-Grade-TumorUrothelkarzinom:High-Grade-TumorTriploidie:Urothelkarzinomp53-Tumorsuppressorgen:UrothelkarzinomChromosom:9Chromosom:17

Zweifarben-Fluoreszenz-In-situ-Fluoreszenz-In-situ-Hybridisierung:UrothelkarzinomHybridisierung an Interphasekernen einer Harnblasenspülflüssigkeit mit 2 Zentromerproben für Chromosom 9 (rot) und Chromosom 17 (grün) zur Erkennung von numerischen Chromosomenabweichungen. Das Bild zeigt in einem Teil der Zellen Abweichungen der Chromosomenzahl mit überwiegend 3 Signalen pro Zellkern als Zeichen einer Triploidie. Es handelt sich um eine unbearbeitete Aufnahme, die Signale liegen in verschiedenen Höhen des Interphasekerns; zur exakten Quantifizierung bedarf es der mechanischen oder elektronischen Durchmusterung der Kernsignale.

Ursachen von Obstruktionen der ableitenden Harnwege.

Tab. 38.1
Lokalisation Ursachen
pyelo-ureteraler Übergang idiopathisch, aberrierende A. renalis, hoher Ureterabgang, Steine, Tumoren, Tuberkulose
mittlerer Ureter Steine, Ureteritis cystica, Tumoren, idiopathische retroperitoneale Fibrose
unterer Ureter Steine, Tumoren (Ureterkarzinom, Zervixkarzinom, Lymphknotenmetastasen)
Urethra Strikturen, Tumoren, Phimose
Harnblase, Urethra Prostatahyperplasie und karzinom, kongenitale Klappen, Steine, neurogene Blasenentleerungsstörungen, Infektionen, Blasenkarzinom

Ableitende Harnwege

R. Knüchel-Clarke

A. Hartmann

F. Hofstädter

  • 38.1

    Normale Struktur und Funktion721

  • 38.2

    Fehlbildungen721

    • 38.2.1

      Nierenbecken und Ureteren721

    • 38.2.2

      Harnblase und Urethra722

  • 38.3

    Entzündungen722

    • 38.3.1

      Infektiöse Entzündungen722

    • 38.3.2

      Nichtinfektiöse Entzündungen723

  • 38.4

    Obstruktive Läsionen der ableitenden Harnwege723

  • 38.5

    Urolithiasis723

  • 38.6

    Tumoren der ableitenden Harnwege724

    • 38.6.1

      Tumorähnliche Läsionen724

    • 38.6.2

      Tumorvorstufen724

    • 38.6.3

      Benigne epitheliale Tumoren725

    • 38.6.4

      Maligne epitheliale Tumoren725

Zur Orientierung

Harnwege:ableitendeDie ableitenden Harnwege sind ein funktionell und pathophysiologisch kommunizierendes Hohlraumsystem. Es kommt häufig zu einer kontinuierlichen Ausbreitung von Krankheitsprozessen (z.B. aufsteigende Entzündung). Die Erkrankungen der ableitenden Harnwege zählen zu den häufigsten Erkrankungen des Menschen. Tumoren der ableitenden Harnwege stammen überwiegend vom Urothel und zeichnen sich insbesondere durch Multifokalität und Rezidivneigung aus. Die Diagnostik dieser Tumoren (und deren Vorstufen) ist eine wesentliche Aufgabe der Pathologie bei Erkrankungen der ableitenden Harnwege.

Normale Struktur und Funktion

Die ableitenden Harnwege reichen vom Nierenbecken bis zum Meatus externus der Urethra. Sie umfassen entsprechend Nierenbecken und Ureteren, die aus dem Mesonephros (= Urniere) entstehen, sowie Harnblase und Urethra, die überwiegend aus dem urogenitalen Sinus entstehen. Es besteht eine strangförmige Verbindung zwischen Harnblase und Bauchwand (Urachus), die entwicklungsgeschichtlich die Verbindung des Embryos über den Nabel zur Harnblase darstellt. Die ableitenden Harnwege dienen dem Transport, der Speicherung und der Entleerung des Urins. Sie sind von einem 3–6 Zellschichten hohen Epithel (Urothel) ausgekleidet, welches durch eine Basalmembran und anschließende lockere Bindegewebeschicht von der Muskelschicht getrennt ist.

Fehlbildungen

Nierenbecken und Ureteren

Ureter:FehlbildungenNierenbecken:FehlbildungenFehlbildung:ableitende HarnwegeFehlbildungen der ableitenden Harnwege sind häufig. Teils haben sie keine funktionellen Auswirkungen, teils führen sie zu schwerwiegenden Folgekrankheiten. Häufig sind sie miteinander oder mit Fehlbildungen der Niere kombiniert. Am häufigsten sind Ureter duplex und Ureter fissus (0,8% aller Obduktionen):
  • Beim Ureter Ureter:duplexduplex entspringen 2 Ureteren einem doppelt angelegten Nierenbecken und gelangen über 2 getrennte Öffnungen in die Harnblase.

  • Beim Ureter Ureter:fissusfissus vereinigen sich die Ureterenschenkel im unteren Drittel und münden gemeinsam.

Beide Fehlbildungen sind harmlos.
Der MegaloureterMegaloureter tritt sekundär im Rahmen des vesiko-ureteralen RefluxesReflux:vesikoureteraler auf oder als primärer Megaloureter (ohne Reflux). Die Refluxkrankheit manifestiert sich bei Kindern (Mädchen : Knaben = 5 : 1) durch rezidivierende aufsteigende Harnwegsinfekte. Ursache ist eine Störung der muskulären Tonusfunktion des distalen Ureters. Der primäre Megaloureter ist durch eine Verengung des transvesikalen distalen Ureterabschnitts gekennzeichnet. Darüber ist der Harnleiter fusiform ausgeweitet und wandverdickt.
Die idiopathische pelviureterale Obstruktion:idiopathische pelviureteraleObstruktion führt im Gegensatz zum Ureter fissus zur Hydronephrose:UreterfehlbildungHydronephrose. Sie ist in 75% der Fälle durch Muskeldefekte an dieser Stelle bedingt, zu 25% durch abnorme Polgefäße und mangelhafte Rotation der Niere.

Harnblase und Urethra

Ekstrophie der Harnblase
Harnblase:EkstrophieEkstrophie:HarnblaseBei dieser Fehlbildung liegt die Harnblase im Niveau der vorderen Bauchdecke mit frei exponierter Schleimhaut. Sie tritt bei 1 : 200.000 Lebendgeburten auf. Nach der Geburt kommt es zu rezidivierenden Infekten mit glandulärer (intestinaler) Metaplasie der Mukosa. Als Spätkomplikation entstehen Adenokarzinome.
Urachuspersistenz und Urachuszyste
UrachuszysteUrachuspersistenzZyste:UrachusSelten bleiben der gesamte Urachus oder Teilstücke zwischen Nabel und Blasendach offen. Sehr häufig (v.a. bei obduzierten Feten: 50%) finden sich in der Blasenwand kleine epithelausgekleidete Zysten (Urachuszyste). Diese können Ausgangspunkt von Adenokarzinomen (Urachuskarzinom, meist muzinös) sein.
Urethrafehlbildungen
Urethra:FehlbildungenFehlbildungen der Urethra treten am häufigsten im Rahmen komplexer Syndrome auf, die das Genitale umfassen. Isoliert kann es zu abnormen Schleimhautklappen, Divertikeln und angeborenen fibroepithelialen Polypen kommen.

Entzündungen

Infektiöse Entzündungen

HarnwegsinfektEntzündung:ableitende HarnwegeHarnwegsinfekte sind die häufigsten bakteriellen Erkrankungen des Menschen mit einer Häufung bei jungen Frauen (bedingt durch die Kürze der weiblichen Urethra) und alten Männern (Harnstau bei Prostatahyperplasie). Die häufigsten Erreger sind E. coli, Proteus und Klebsiellen. Die zuerst befallenen Organe sind immer die Harnblase:HarnwegsinfektHarnblase (akute Urozystitis) und die Urethra (Urethritis). Die Gefahren der bakteriellen Harnwegsinfektionen liegen vor allem in der aufsteigenden Entzündung mit Ausbildung einer akuten oder chronischen Pyelonephritis.
Akute Urozystitis
Urozystitis:akuteHarnblase:UrozystitisDie akute Urozystitis ist eine durch Bakterien – selten durch Viren – hervorgerufene Entzündung der Harnblasenschleimhaut.

Pathogenese

Die pathogenen Keime gelangen über die Urethra in die Harnblase. Begünstigende Faktoren sind Harnstau, Katheterisierung, Urolithiasis oder eine allgemein geschwächte Immunabwehrlage (Diabetes mellitus, Immunsuppression).

Morphologie

Die Harnblasenschleimhaut ist mit steigendem Schweregrad ödematös verdickt, gerötet (Abb. 38.1), ulzeriert oder gangränös verändert.

Klinische RelevanzKlinische Symptome der akuten Zystitis sind Dysurie, Nykturie, Harndrang mit häufiger Miktion und Hämaturie bei schweren Fällen. Eine aufsteigende Entzündung führt zur akuten Ureteritis, Pyelitis und Pyelonephritis.
Chronische Urozystitis
Eine Urozystitis:chronischechronische Entzündung der Harnblasenwand kann sich bei Persistenz einer akuten Urozystitis oder schleichend bei symptomloser Bakteriurie entwickeln.
Bilharziom Bilharziose:Urozystitis Granulom:Urozystitis Tuberkulose:Urozystitis

Morphologie

Die Schleimhaut ist verdickt und enthält vergrößerte Lymphfollikel (Urocystitis follicularis), die zystoskopisch als kleine Knötchen erkennbar sind. Häufig ist die chronische Zystitis von metaplastischen Veränderungen des Urothels (Plattenepithelmetaplasie, glanduläre Metaplasie) begleitet.

Sonderformen der chronischen Urozystitis sind die Tuberkulose (bei Nierentuberkulose, lokalisiert im Bereich der Ureterenmündung) und die Urozystitis nach BCG-Therapie eines Harnblasenkarzinoms. Hier sind typische riesenzellhaltige Granulome in der Schleimhaut nachweisbar. In Entwicklungsländern zählt die Bilharziose zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Die Parasiten (Schistosoma haematobium) sind in den paravesikalen Venen lokalisiert und geben die Eier in die Harnblasenwand ab. Diese führen zu einer granulomatösen Entzündungsreaktion. Es folgen große Granulationsgewebetumoren („Bilharziom“), Plattenepithelmetaplasie und Harnblasenkarzinome (hoher Anteil von Plattenepithelkarzinomen).

Nichtinfektiöse Entzündungen

Bei Ausschluss einer bakteriellen Infektion und persistierender Symptomatik ist häufig eine Zystoskopie zur weiteren Diagnostik notwendig. Durch zytologische Untersuchung (Harn, Blasenspülflüssigkeit) und multiple Schleimhautbiopsien aus der Harnblase ist differenzialdiagnostisch auch ein frühes Harnblasenkarzinom oder ein Carcinoma in situ auszuschließen.
Folgende nicht infektiöse Entzündungen können abgegrenzt werden:
  • akute und chronische Strahlenzystitis

  • Zystitis nach intravesikaler oder systemischer Zytostatikatherapie

  • interstitielle Zystitis (fast ausschließlich bei älteren Frauen) mit interstitieller Fibrose und lymphozytären Infiltraten der Wand, begleitet von eosinophilen Granulozyten und vor allem Mastzellen

Obstruktive Läsionen der ableitenden Harnwege

Obstruktion:ableitende HarnwegeHarnwege:ableitendeLokalisationen und Ursachen von Obstruktionen zeigt Tab. 38.1. Folgen und Komplikationen für die Niere sind in Kap. 37.6.2 und Kap. 37.6.3Kap. 37.6.2Kap. 37.6.3 abgehandelt.
Bei der Obstruktion der Urethra (z.B. Urethra:Obstruktiondurch Prostatahyperplasie) kommt es zu einer Hypertrophie der Harnblasenmuskulatur, die dann balkenförmig die Schleimhaut vorwölbt (Balken- oder Trabekelharnblase). Die Miktionsstörung führt gehäuft zu Entzündungen, zu Steinbildung und zu Divertikeln.

Urolithiasis

Die UrolithiasisHarnsteineUrolithiasis bezeichnet die Steinbildung in den ableitenden Harnwegen, die Nephrolithiasis die in den Nieren und – zur weiteren Abgrenzung – die Nephrokalzinose intrarenale Verkalkungen.
EpidemiologieDie Häufigkeit von Harnsteinen ist in vielen Ländern bzw. Altersgruppen sehr unterschiedlich. Die Prävalenz steigt von 1,3 bei den 18- bis 34-Jährigen auf 7,5 bei den über 65-Jährigen. Während die Steine in den Industrieländern am häufigsten im Nierenbecken (Abb. 38.2) lokalisiert sind, und in der Harnblase überwiegend bei älteren Männern mit Prostatahyperplasie auftreten, gibt es in den Entwicklungsländern z.B. endemische Harnblasensteine bei Knaben.Harnsteine:ZusammensetzungKalziumoxalat-Kalziumphosphat-SteinKalziumoxalatsteinMagnesium-Ammonium-Phosphat-SteinUratstein

Pathogenese und Zusammensetzung der Steine

Harnsteine bilden sich durch Präzipitation steinbildender gelöster Substanzen an einer zentralen proteinhaltigen Matrix. Liegen günstige Verhältnisse (pH, Harnstau, Infektion) vor, kommt es zu appositionellem Kristallwachstum und aggregation. Dabei sind Kalziumoxalatsteine (ca. 65%), Magnesium-Ammonium-Phosphatsteine (ca. 15%), Uratsteine (ca. 7%) und Zystinsteine (3%) die wichtigsten Harnsteintypen:

  • Kalziumoxalatsteine und gemischte Kalziumoxalat-Kalziumphosphat-Steine entstehen gehäuft bei Hyperkalzurie (z.B. Hyperparathyreoidismus, lytische Knochentumoren) und Hyperoxalurie.

  • Magnesium-Ammonium-Phosphat-Steine entstehen bei Infektionen mit harnstoffspaltenden Bakterien in alkalischem Harn. Sie sind bei Frauen häufiger als bei Männern. Als relativ weiche Konkremente füllen sie das Nierenbecken oft vollständig aus (Hirschgeweihstein).

  • Uratsteine sind klein, hart und rundlich und entstehen bei niedrigem pH des Harns und bei Gicht.

  • Zystinsteine treten nur bei der Zystinurie auf. Diese autosomal rezessiv vererbte Krankheit ist verursacht durch eine gestörte Rückresorption von Zystin in den Nierentubuli und manifestiert sich im frühen Erwachsenenalter durch Nephrolithiasis.Zystinstein

Morphologie

In Abhängigkeit von Größe und Lokalisation verursachen die Steine kleine Schleimhautläsionen mit Blutungen, bei chronischer mechanischer Reizung und Bakterienbefall der Schleimhaut führen sie zu einer chronischen Entzündung. Die Obstruktion kann eine Hydronephrose, rezidivierende bakterielle Infektionen mit Pyelonephritiden, Pyonephrose und Urosepsis verursachen.

Klinische RelevanzEtwa 40% der Nierenbeckensteine gehen spontan mit dem Harn ab. Bei akuter Obstruktion des Ureters kann es zu einer sehr schmerzhaften Steinkolik kommen. Rezidivierende Schleimhautdefekte verursachen eine Mikro- und Makrohämaturie.

Tumoren der ableitenden Harnwege

Tumorähnliche Läsionen

Harnwege:ableitendeLäsion:tumorähnlicheHarnwege:ableitendeTumorähnliche Läsionen umfassen verschiedene entzündliche, degenerative und idiopathische Veränderungen, die durch klinische Symptome und das zystoskopische Bild einen Tumor vortäuschen können:
  • Bei Läsionen wie der follikulären Zystitis (Kap. 38.3.1) wird das Epithel durch Lymphfollikel tumorartig vorgewölbt.

  • Amyloidablagerungen können ähnliche Veränderungen hervorrufen.

  • Bei Frauen kommen selten Endometrioseherde und die Urethralkarunkel vor. Letztere sindKarunkel:UrethraUrethralkarunkel flach erhabene Läsionen oder gestielte Polypen im distalen Abschnitt der Urethra. Sie weisen ein entzündetes Stroma auf und sind von Plattenepithel oder Urothel bedeckt.

  • Häufig pseudotumorös erscheint die Zystenbildung des Urothels aus Brunn'schen Zellnestern, die in allen urotheltragenden Abschnitten auftreten kann und meist mit einer Entzündung verbunden ist (z.B. Urocystitis cystica, Abb. 38.3).

  • Stromale Granulationsgewebsknoten mit hohem Fibroblastenanteil werden entzündliche Pseudotumoren genannt.

  • Nephrogene Adenome sind Herde aus Adenom:nephrogenestubulären Strukturen, die Nierenepithel entsprechen, bei denen die Herkunft als Metaplasie oder als Versprengung von Nierenepithel diskutiert wird.

Klinische RelevanzKeine der genannten Läsionen hat eine Entartungstendenz. Bei den mesenchymalen tumorähnlichen Läsionen (z.B. Karunkel) ist die Anamnese einer vorausgegangenen Verletzung oder Operation für den Pathologen eine wichtige Angabe. Differenzialdiagnostisch ist die Anamnese auch bei den stromalen Granulationsgewebeknoten und den nephrogenen Adenomen von Bedeutung, weil beide Läsionen mit Traumata und Entzündung assoziiert sind.

Tumorvorstufen

Harnwege:ableitendeVorstufen maligner Tumoren werden auch Präkanzerose oder intrapepitheliale NeoplasieNeoplasie:intrapepitheliale genannt.

Morphologie

Tumorvorstufen sind durch Kernatypien und gestörte Ausreifung der Urothelzellen bis hin zur vollständigen Schichtungsaufhebung gekennzeichnet und werden je nach Schweregrad in eine intraepitheliale Neoplasie „low grade“ (Dysplasie) und eine intraepitheliale Neoplasie „high grade“ (Carcinoma in situ) unterteilt. Die Ausdrucksweise ist anderen Tumorvorstadien wie im Darm und in der Zervix angepasst worden und im Gegensatz zu vorhergehenden Einteilungen mit 3 prämalignen Stadien derzeit durch 2 Stadien definiert. Die flache urotheliale Neoplasie „high grade“ (das Carcinoma in situ des Urothels) ist eine schwerwiegende Läsion, die durch hochgradige Zellpolymorphie und Schichtungsverlust des Urothels gekennzeichnet ist. Begleitend können papilläre Tumoren vorkommen.Carcinoma in situ:ableitende Harnwege

Klinische RelevanzWichtig ist, dass die meisten Tumorvorstufen des Urothels durch ihr flächiges Wachstum (= sog. flache Läsionen oder „flat lesions“) zystoskopisch, d.h. beim Blick in die Harnblase nur schwer zu erkennen sind. Daher ist eine zytologische Untersuchung (Urin und/oder Harnblasenspülung) sinnvoll und wichtig, da die malignen Zellen nach Abschilferung im Urin nachweisbar sind.
Die molekulare Pathologie der Tumorvorstufen ist in Kap. 38.6.4 dargestellt.

Benigne epitheliale Tumoren

Tumor:epithelialerDer wichtigste benigne epitheliale Tumor ist das Urothelpapillom.

Morphologie

Das Urothelpapillom (mit normalem bis achtschichtigem Urothel) kann exophytisch oder endophytisch (invertiertes Papillom) wachsen. Das Epithel unterscheidet sich nicht von dem des normalen Urothels. Aus der Gruppe der früheren papillären Urothelkarzinome (s.u.) wird intensiv versucht, eine Subgruppe zu definieren (Arbeitsnamen „papilläre urotheliale Neoplasie niedrig malignen Potenzials“ [PUNLMP]), die trotz eines breiteren Urothels als das der Papillome gutartig genannt werden kann. Hier ist das Urothel ebenfalls nicht vom normalen Urothel zu unterscheiden.Urothelpapillom

Klinische RelevanzUrothelpapillome sind nicht maligne. Um andere urotheliale papilläre Tumoren als nicht maligne zu bezeichnen, bedarf es einer gründlichen Materialaufarbeitung und prospektiver Studien.

Maligne epitheliale Tumoren

Maligne Tumoren der ableitenden Harnwege leiten sich vom Urothel ab. 90% zeigen den histologischen Phänotyp des Urothelkarzinoms, den Rest bilden UrothelkarzinomPlattenepithelkarzinome und Adenokarzinome. Die Plattenepithelkarzinom:ableitende Harnwegehäufigste Adenokarzinom:ableitende HarnwegeLokalisation ist die Harnblase, daneben kommen sie aber auch im Nierenbecken, im Ureter und in der Urethra vor.
EpidemiologieDerzeit ist das Harnblasenkarzinom der sechsthäufigste TumorHarnblasenkarzinom weltweit. Männer sind etwa dreimal häufiger betroffen als Frauen. Vor dem 40. Lebensjahr sind die Tumoren selten, das mittlere Alter bei der Erstdiagnose beträgt 60 Jahre.
ÄtiologieDer wichtigste Risikofaktor ist in den Industrieländern das Zigarettenrauchen (4-fach erhöhtes Risiko von Rauchern gegenüber Nichtrauchern). Weitere wesentliche Karzinogene sind aromatische AmineAmine:aromatische (Karzinogene:UrothelkarzinomBenzidin, 2-Naphthylamin) aus der Farbstoffindustrie (Anilin) und die besonders in Afrika und Südostasien vorkommende Bilharziose, die allerdings eher zu Bilharziose:UrothelkarzinomPlattenepithelkarzinomen der Harnblase führt. Phenazetin ist mit der Entstehung von Nierenbeckenkarzinomen verknüpft, die Korrelation mit der Entstehung von Harnblasenkarzinomen ist gering. Cyclophosphamid kann ebenfalls zu Harnblasenkarzinomen führen.

Pathogenese

Bei den Urothelkarzinomen werden papilläre (exophytische) und solide Karzinome unterschieden. Im Zusammenhang mit diesen unterschiedlichen Wachstumsformen nimmt man an, dass sich die Tumoren formal auf 2 Wegen entwickeln (Abb. 38.4).

Morphologie

Ein besonderes Charakteristikum des Urothelkarzinoms (Abb. 38.5) ist die Multizentrizität, d.h. das synchrone oder metachrone Auftreten von mehreren Tumoren in der Harnblase (Abb. 38.6) oder darüber hinaus in Nierenbecken oder Ureteren.

Histologisch sind papilläre (exophytische) und solide Urothelkarzinome zu unterscheiden.

Molekularpathologie

Die morphologische Trennung in primär papilläre und primär solide Tumoren spiegelt sich in genetischen Unterschieden wider. Während in allen urothelialen Tumoren und auch in Tumorvorstadien verschiedene Regionen von beiden Armen auf Chromosom 9 betroffen sind, ist die primäre Deletion bzw. Mutation des Tumorsuppressorgens P53 auf Chromosom 17 ein Charakteristikum des Carcinoma in situ und des invasiven Urothelkarzinoms (Abb. 38.4). Zusätzlich ist für das Urothelkarzinom eine früh in der Tumorentwicklung beobachtbare Aneuploidisierung (ungerade Vermehrung der Chromosomenmenge, z.B. dreifach = Triploidie) bekannt. Deletionen und Aneuploidisierung kann man durch den Einsatz von fluoreszenzmarkierten Gensonden an Zellen im Gewebe und besonders auch im Urin nachweisen (Abb. 38.7). Diese Methode ist ein Beispiel einer molekularen Zusatzdiagnostik, die genetische Veränderungen schon in Zellen nachweist, die zytologisch noch normal aussehen (von differenzierten papillären Tumoren).

Eine vergleichende Analyse von Histopathologie und genetischen Veränderungen an multifokalen Tumoren aus den oberen und unteren Harnwegen hat gezeigt, dass die Mehrzahl der Tumoren klonal sind (= von einer Zelle abstammen); alle zeigen also dieselbe (p53-)Mutation und können durch Zellaussaat in den Harnwegen anwachsen. Durch die Methoden der Molekularpathologie konnte schließlich auch nachgewiesen werden, dass trotz überwiegend exogener Ursache des Urothelkarzinoms fast jeder Tumorpatient eine andere p53-Mutation aufweist. Für einen Gendefekt gibt es demnach nicht nur eine bevorzugte Schädigungsstelle.

Durch Herstellung eines Zusammenhangs zwischen Morphologie und genetischen Untersuchungen versucht man die Tumoren in Low-Grade- und genetisch instabile High-Grade-Tumoren einzuteilen:

  • Low-Grade-Tumoren sind genetisch stabil und unterscheiden sich morphologisch von Papillomen nur durch die erhöhte Zahl an Epithellagen (> 7; Abb. 38.4). Die Kernpleomorphologie ist gering, eine Schichtungsstörung nicht vorhanden.

  • High-Grade-Tumoren sind genetisch instabil, ihre Kernpleomorphie und die Schichtungsstörung sind stark ausgeprägt. Vermehrte und atypische Mitosen sind nachzuweisen. Durch genetische Zusatzuntersuchungen von Interphasezellen sind High-Grade-Tumoren mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung als aneuploide Zellen zu erkennen (Abb. 38.7).

Klinische RelevanzLeitsymptom des Harnblasenkarzinoms ist die Hämaturie. Urotheltumoren der Ureteren können zu einer Obstruktion mit Hydronephrose und/oder chronisch rezidivierender Infektion von Niere und ableitenden Harnwegen führen. Die Prognose und das therapeutische Vorgehen hängen vom histologischen Malignitätsgrad und vom Tumorstadium ab. Wichtig ist vor allem die zytologische Untersuchung: Die den papillären Tumor begleitende Dysplasie muss in der Zytologie erkannt werden, da sie eine erhöhte Rezidivrate anzeigt. Das hohe Progressionsrisiko des Carcinoma in situ zu einem invasiven Karzinom macht die frühe Erkennung der Tumorzellen notwendig. Da flache Läsionen endoskopisch schwer zu erkennen sind, das Carcinoma in situ aber erhebliche Zell- und Kernpolymorphien zeigt (Abb. 38.4), liegt auch hier die Stärke der Diagnostik in der Zytologie. Schließlich kann eine Zytologie mit atypischen Zellen bei negativem zystoskopischem Befund auch auf Tumoren der oberen Harnwege (Nierenbecken und Ureter) hinweisen und den klinischen Symptomen vorangehen.
Differenzialdiagnostisch ist bei den tief infiltrierenden gering differenzierten Urothelkarzinomen die Infiltration der Blasenwand von außen durch Karzinome anliegender Organe zu erwägen (Zervix-, Prostata-, Rektumkarzinom). Nichtepitheliale Tumoren der Harnblase sind selten.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen