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B978-3-437-42385-7.00020-7

10.1016/B978-3-437-42385-7.00020-7

978-3-437-42385-7

Gefäßwandaufbau von Arterien:WandaufbauArterien, Venen:WandaufbauVenen und Kapillaren:WandaufbauKapillaren.

Pathogenese der Atherosklerose:PathogeneseAtherosklerose. a Initiale Phase. Verschiedene schädigende Faktoren [1] führen zu Endothelschaden/dysfunktion [2]. Dies führt zu einer gesteigerten Endothelpermeabilität und einer veränderten endothelialen Genexpression (NOS = NO-Synthase; [3]). Aufgrund der erhöhten Durchlässigkeit gelangen Low-Density-LDL (low density lipoproteins):AtheroskleroseLipoproteine (LDL) mit ihrer Apolipoprotein-B-Komponente aus dem Blut in das intimale Bindegewebe [4]. Hier kann es zu einer minimalen Oxidation kommen (endotheliale 12/15-Lipoxygenase (12-LO); reaktive Sauerstoffspezies (ROS; [5]) und zur Ablagerung von minimal oxidierten LDL (MO-LDL; [6])). HDL vermag die Oxidation zu hemmen [7]. b Inflammatorische Phase. MO-LDL hemmen die NO-Produktion in den Endothelzellen [1]. Damit fällt ein wichtiger Mediator für die Vasodilatation und die Expression von endothelialen Leukozyten-Adhäsionsmolekülen (ELAM) weg. Überdies stimulieren MO-LDL die Endothelzellen zur Expression von Zelladhäsionsmolekülen und chemotaktischen Proteinen (MCP-1 = „monocyte chemotactic protein 1“) und Wachstumsfaktoren (M-CSF = „monocyte colony stimulating factor“; [2]). Monozyten docken über ihre Adhäsionsmoleküle (PCAM-1, VLA-4, β2-Integrin) am Endothel an [3] und passieren es. Unter M-CSF-Wirkung proliferieren und differenzieren die Monozyten in der Intima zu Makrophagen [4], die selbst wiederum Zytokine, Wachstumsfaktoren und Matrixkomponenten sezernieren. Auch T-Lymphozyten werden rekrutiert [5]. Durch „advanced glycosylation endproducts“ (AGE), die beim Diabetes mellitus entstehen, wird dieser inflammatorische Prozess weiter stimuliert [6]. c Bildung von Schaumzelle:AtheroskleroseSchaumzellen und Lipidfleck:AtheroskleroseLipidflecken. Durch ROS und andere Enzyme (Sphingomyelinase/SMase, sekretorische Phospholipase/sPLA2, andere Lipasen und Myeloperoxidase/MPO) entstehen stark oxidierte LDL (HO-LDL; [1] und [2]), die aggregieren [3]. HO-LDL werden von den Scavenger-Rezeptoren (SR-A, CD36 und CD68) auf Makrophagen erkannt [4]. Die Expression der Scavenger-Rezeptoren wird von Zytokinen (TNF-α und Interferon-γ) vermittelt [5]. Schaumzellen sezernieren Apolipoprotein E (Apo E; [6]), das zum Abtransport von überschüssigem Cholesterin via HDL beiträgt und der Schaumzellbildung [7] entgegenwirkt. Der Untergang von Schaumzellen führt zur Freisetzung von extrazellulären Lipiden und Débris in der Intima [8]. d Bildung fibröser PlaquesPlaques:fibröse. Eine Reihe von Risikofaktoren (erhöhte Spiegel von Homocystein und Angiotensin II (gebildet aus Angiotensin I durch „angiotensin converting enzyme“, ACE; [1])) stimulieren die Proliferation und Migration glatter Muskelzellen [2]. Östrogene üben einen günstigen Effekt auf den Lipoproteinspiegel im Plasma aus und stimulieren die Bildung von NO und Prostazyklin durch die Endothelzellen [3]. Die Interaktion von CD40 und CD40-Ligand (CD40L) stimuliert T-Lymphozyten und Makrophagen zur Zytokinsynthese (z.B. Interferon-γ), welche die entzündliche Reaktion, die Proliferation glatter Muskelzellen und die Matrixakkumulation beeinflussen [4]. Die glatten Muskelzellen in der Intima sezernieren extrazelluläre Matrix und führen zur Bildung einer fibrösen Kappe [5]. e Entstehung der komplexen Läsion und Thrombose. Vulnerable Plaques mit dünner fibröser Kappe entstehen infolge Matrixdegradation durch verschiedene Kollagenasen, Gelatinasen, Stromolysin und Cathepsine sowie durch eine Hemmung der Matrixsekretion [1]. Bei der Plaquedestabilisierung und Thrombusbildung kann u.a. eine Infektion fördernd wirken (PA = Plättchenaggregation; [2]). Die Kalzifizierung scheint ein aktiver, regulierter Prozess zu sein, an dem perizytenartige Zellen in der Intima beteiligt sind, die ein Matrixgerüst zur Ablagerung von Kalziumphosphat sezernieren [3]. Zur Thrombusbildung kommt es üblicherweise nach Plaqueruptur (typisch an der „Schulter“) mit Freilegung von Tissue-Factor aus dem nekrotischen atheromatösen Kern.

Atherosklerose:KlassifikationKlassifikation der atherosklerotischen Läsionen nach der American Heart Association von frühesten Veränderungen (Typ I) bis zur komplizierten Plaque (Typ VI). Die Darstellung schließt klinische Korrelationen und Progressionsmechanismen sowie spätere Organmanifestationen ein (mod. nach H.C. Stary et al. 1995).

LipidfleckLipidflecken („fatty fatty streaksstreaks“). a Lipidflecken als frühe Veränderungen der Atherosklerose bei einem jungen Patienten. b An der Oberfläche Endothel, darunter in der Intima Ansammlungen von Schaumzellen (Pfeile). HE, Vergr. 200-fach.

Fibröse Plaques:fibrösePlaque. a Schulter einer frühen atherosklerotischen Plaques:atherosklerotischePlaque. Die Plaque erhebt sich über die normale Intimaoberfläche und besteht hauptsächlich aus einem Lipidkern (Cholesterin und Cholesterinester). Eine fibröse Kappe beginnt sich an der Oberfläche zu bilden, ausgehend von der Schulter (rechts). Die Lamina elastica interna ist im Bereich der Plaque zerstört. Beginn der Einwanderung von Myozyten aus der Media in die Intima. Elastica-van-Gieson, Vergr. 25-fach. b Die Plaque ist, verglichen mit den Lipidflecken, deutlich größer, etwas erhaben und aufgrund der vermehrten bindegewebigen Einlagerungen weißlich verfärbt (Sternchen). c In der frischen fibrösen Plaque glatte Muskelzellen (Pfeile) und lockeres Bindegewebe. HE, Vergr. 600-fach. d Plaque (Pfeile) mit einer ausgeprägten Fibrose. Elastica-van-Gieson, Vergr. 60-fach.

Komplizierte atherosklerotische Läsion. a Die zentrale Nekrose (Sternchen) enthält reichlich Cholesterinkristalle. An der Außenseite und insbesondere lumenwärts sitzt eine kollagenreiche fibröse Kappe (Pfeil). Elastica-van-Gieson, Vergr. 25-fach. b Makrophagen-Schaumzelle:AtheroskleroseSchaumzellen (lipidspeichernde Makrophagen) im Bereich der komplizierten atherosklerotischen Läsion. Elastica-van Gieson, Vergr. 400-fach.

Aneurysma:FormenAneurysmaformen (Schema).

Typen der Aortendissektion:TypenAortendissektion. Typ A betrifft die Aorta ascendens: Die Dissektion kann auch in das Perikard eindringen und dadurch zur Herzbeuteltamponade führen. Typ B liegt distal der Hals- und Armarterienabgänge und bezieht die Aorta ascendens nicht ein.

AortendissektionAortendissektion. Im Querschnitt durch das Gefäß erkennt man das wahre (Stern) und das falsche Lumen (Doppelstern).

Vaskulitis:Klassifikation Klassifikation primärer Vaskulitiden.

RiesenzellarteriitisRiesenzellarteriitis. a Geschlängelte und pulsierende A. temporalisArteria:temporalis. b Ausschnitt aus dem Grenzbereich zwischen Gefäßintima:RiesenzellarteriitisIntima und Gefäßmedia:RiesenzellarteriitisMedia (M). Die Elastica interna (schwarz) ist stark aufgesplittert. Zwischen der Elastica interna und der Media erkennt man das histiozytär-entzündliche Infiltrat mit Riesenzellen. Elastica-van-Gieson, Vergr. 200-fach.

Takayasu-Takayasu-ArteriitisArteriitis. Destruierende granulomatöse Entzündung im Bereich der Gefäßmedia:Takayasu-ArteriitisMedia (M) mit Fibrose der Gefäßintima:Takayasu-ArteriitisIntima (I) und Adventitia (A). HE, Vergr. 5-fach.

Polyarteriitis Polyarteriitis nodosanodosa. Der Gefäßquerschnitt zeigt eine ausgedehnte fibrinoide Nekrose der Gefäßwand (Pfeile), im Lumen sind Erythrozyten. HE, Vergr. 400-fach.

Wegener-Wegener-GranulomatoseGranulomatose. Nekrotisierende granulomatöse Vaskulitis:granulomatöseVaskulitis mit palisadenförmig angeordneten Riesenzellen (dünner Pfeil) und nekrotisierende Glomerulonephritis:Wegener-GranulomatoseGlomerulonephritis (dicker Pfeil). HE, Vergr. 80-fach.

Kutane leukozytoklastische Vaskulitis:kutane leukozytoklastischeVaskulitis. a Frühes Stadium mit granulozytenreicher Entzündung und segmental ausgeprägten Gefäßwandnekrosen einer postkapillären Venole. HE, Vergr. 40-fach. b Spätes Stadium mit lymphozytenreicher Vaskulitis und Perivaskulitis. HE, Vergr. 120-fach.

Mikroskopische Polyarteriitis:mikroskopischePolyarteriitis. Segmentförmig ausgeprägte nekrotisierende Arteriitis (dünner Pfeil) mit begleitender Glomerulonephritis:mikroskopische PolyarteriitisGlomerulonephritis (dicker Pfeil). HE, Vergr. 40-fach.

Varizen:PathogenesePathogenese von Varizen. Normalerweise wird das Blut von den oberflächlichen Venen durch muskuläre Aktivität (Muskelpumpe) in die tiefen Venen und schließlich herzwärts transportiert. Bei Erhöhung des hydrostatischen DrucksDruck:hydrostatischer werden die Venenklappen durch die Erweiterung der Vv. communicantes insuffizient, sodass sich das Blut in den oberflächlichen Venen staut, die sich dann zu Varizen erweitern.

Risikofaktoren für atheromatöse Läsionen (nach A.J. Lusis. Atherosclerosis. Nature 2000; 407: 234).Atherosklerose:Risikofaktoren

Tab. 20.1
Genetische Prädisposition
  • erhöhte LDL/VLDL-Spiegel

  • reduzierte HDL-Spiegel

  • erhöhte Lipoprotein-A-Spiegel

  • Hyperhomozysteinämie

  • familiäre Häufung

  • Diabetes mellitus und Adipositas

  • erhöhte Spiegel von Gerinnungsfaktoren (vor allem Fibrinogen und PAI-Anstieg)

  • Depressionen und Verhaltensstörungen

  • Geschlecht

  • generalisierte Entzündungserkrankungen

  • metabolisches Syndrom

  • Hypertonie

Umweltfaktoren
  • fettreiche Ernährung

  • Nikotinabusus

  • niedrige Antioxidanzienspiegel

  • Bewegungsmangel

  • Infektionen (Chlamydien, Zytomegalievirus)

Klassifikation der Hyperlipoproteinämien.Triglyzeride:HyperlipoproteinämienHyperlipoproteinämie:KlassifikationCholesterin:Hyperlipoproteinämien

Tab. 20.2
Elektrophoretischer Phänotyp Erhöhte Lipoproteinklasse(n) Erhöhte Lipidklasse(n) Relative Häufigkeit (%) Zugrunde liegende(r) genetische(r) Defekt(e) Atherogenität
I Chylomikronen Triglyzeride < 1 Mutation im Lipoproteinlipase-Gen keine
IIa LDL Cholesterin 10 Mutation im LDL-Rezeptor-Gen oder im Apolipoprotein-B-Gen +++
IIb LDL und VLDL Cholesterin und Triglyzeride 40 Mutation im LDL-Rezeptor-Gen oder im Apolipoprotein-B-Gen +++
III residuale Chylomikronen und IDL Triglyzeride und Cholesterin < 1 Mutation im Apolipoprotein-E-Gen +++
IV VLDL Triglyzeride 45 Mutation im Lipoproteinlipase-Gen +
V VLDL und Chylomikronen Triglyzeride und Cholesterin 5 Mutation im Apolipoprotein-CII-Gen oder im Lipoproteinlipase-Gen +

LDL = Low-Density-Lipoprotein; VLDL = Very-Low-Density-Lipoprotein; IDL = Intermediate-Density-Lipoprotein

Gefäße

G.B. Baretton

C.J. Kirkpatrick

In der Vorauflage unter Mitarbeit von B. D. Bültmann

  • 20.1

    Normale Struktur und Funktion395

    • 20.1.1

      Zelltypen395

    • 20.1.2

      Arterien und Arteriolen396

    • 20.1.3

      Kapillaren, postkapilläre Venolen, Venen396

    • 20.1.4

      Lymphgefäße397

    • 20.1.5

      Reaktionen von Zellen der Gefäßwand auf Schäden397

  • 20.2

    Arteriosklerose398

    • 20.2.1

      Atherosklerose398

    • 20.2.2

      Mediasklerose Mönckeberg404

    • 20.2.3

      Arteriolosklerose404

    • 20.2.4

      Arteriolonekrose405

  • 20.3

    Idiopathische Medianekrose405

  • 20.4

    Aneurysmen405

  • 20.5

    Vaskulitis407

    • 20.5.1

      Arterien407

    • 20.5.2

      Venen412

  • 20.6

    Gefäßtumoren413

Zur Orientierung

GefäßBlutgefäßeGefäßkrankheiten stehen in den Industrienationen mit Abstand an erster Stelle der Todesursachen. Dabei spielt die wichtigste Erkrankung, die Atherosklerose, eine entscheidende Rolle. Sie tritt bei häufigen Erkrankungen wie beispielsweise Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas sowie bei Nikotinabusus verfrüht und verstärkt auf. Ihre Folgen können Gefäßverengungen mit schmerzhaften und invalidisierenden Durchblutungsstörungen der Beine (Claudicatio intermittens), arterielle Thrombosen mit Infarkten (Myokardinfarkt), arterielle Embolien mit konsekutiven Infarkten, Aneurysmen oder Blutungen infolge Gefäßruptur (Gehirnblutungen) sein.

Die Gefäßversorgung hat eine zentrale Bedeutung für die Aufrechterhaltung der Organfunktionen. Das die Grenze zwischen Blut und Gefäßwand bildende Endothel wurde als wesentliches pathogenetisches Element sowohl bei der Entstehung als auch beim Verlauf verschiedenartiger Gefäßerkrankungen erkannt. Das Konzept der Endotheldysfunktion ist essenziell für das Verständnis der teilweise paradox erscheinenden Reaktionen wie der arteriellen Vasokonstriktion nach Endothelschädigung, die auf einen Verlust der endothelialen Stickstoffmonoxid-Synthase (NO-Synthase) zurückzuführen ist. Auch beim arteriellen Hochdruck und beim Diabetes mellitus wird der Endotheldysfunktion bei den Veränderungen der Arteriolen eine zentrale Rolle zugeschrieben.

Aneurysmen haben große Bedeutung in der Neuro- und Gefäßchirurgie und müssen früh erkannt werden, da sie rupturieren und zu massiven, oft tödlich verlaufenden Blutungen führen können. Ebenfalls klinisch wichtig und diagnostisch anspruchsvoll ist die Gruppe der entzündlichen Gefäßerkrankungen (Vaskulitiden), die eine hohe Relevanz für viele Sparten der Medizin besitzen. Schließlich gehören auch Venenleiden zu den häufigen Krankheiten unserer Gesellschaft. Sie umfassen Ektasien (Varizen) sowie Entzündungen, die nicht selten mit Venenthrombosen und Thromboembolien einhergehen.

Die morphologische Diagnostik spielt vor allem bei der Klassifikation von Vaskulitiden und Aneurysmen eine wichtige Rolle.

Normale Struktur und Funktion

Zelltypen

Gefäß:ZelltypenBlutgefäße:ZelltypenBlutgefäße gehören zu den einfachsten Gewebestrukturen im Körper. Die Gefäßwand setzt sich prinzipiell aus lediglich 2 Zelltypen zusammen: Endothelzellen und glatte Muskelzellen. Entsprechend lassen sich auch die meisten vaskulären Erkrankungen auf Fehlfunktionen dieser beiden Zelltypen zurückführen oder entstehen aus der Interaktion von Leukozyten mit ihnen.
EndothelzellenEndothelzelleEndothel:ZellenEine einschichtige, flache Endothelzellschicht bedeckt die Tunica intima, die innerste Gefäßwandschicht. Die Integrität dieser Endothelschicht ist für die Gefäßfunktion entscheidend. Endothelzellen stellen keineswegs lediglich eine einfache „mechanische“ Barriere dar, sondern üben eine Vielzahl unterschiedlicher Funktionen aus:
  • Bildung einer semipermeablen Membran zwischen dem zirkulierenden Blut und den übrigen Gefäßwandschichten sowie dem zu versorgenden Gewebe

  • Expression von Adhäsionsmolekülen an ihrer luminalen Oberfläche (z.B. P-Selektin, E-Selektin, interzelluläres Adhäsionsmolekül 1 [ICAM-1], Plättchen-/Endothelzelladhäsionsmolekül 1 [PCAM-1], vaskuläres Zelladhäsionsmolekül 1 [VCAM-1], u.a. für Blutzellen [Kap. 3.2.2])

  • Expression von Rezeptoren für Hormone (z.B. Steroidhormone) und vasoaktive Mediatoren

  • Produktion von vasoaktiven Stoffen mit regulatorischer Wirkung auf den Gefäßtonus

    • z.B. vasodilatatorisch: Stickstoffmonoxid (NO), Prostazyklin (PGI2)

    • z.B. vasokonstriktiv: Endothelin, Angiotensin II

  • Beeinflussung der lokalen Hämostase durch Bildung von Gerinnungs- und Fibrinolysefaktoren

    • prothrombotisch wirken Thromboxan A2, Von-Willebrand-Faktor (vWF), Tissue-Factor (TF), plättchenaktivierender Faktor (PAF), Plasminogenaktivator-Inhibitor (PAI)

    • antithrombotisch wirken Prostazyklin, Thrombomodulin, Plasminogenaktivator, heparinartige Moleküle

  • parakrine Wachstumsregulation des subendothelialen Gewebes und Beeinflussung von Entzündungsreaktionen durch Bildung von

    • Wachstumsfaktoren und Mediatoren, z.B. „platelet-derived growth factor“ (PDGF), „basic-fibroblast growth factor“ (bFGF), Makrophagenkolonie-stimulierender Faktor (M-CSF)

    • Wachstumsinhibitoren, z.B. Heparin, „transforming growth factor-β“ (TGF-β)

Glatte MuskelzellenDie glatten Muskelzellen liegen in der auf die Intima folgenden Tunica media. Sie sind spindelförmig, mit einem einzelnen, lang gezogenen Zellkern und dienen einerseits der Vasokonstriktion bzw. der Vasodilatation, bilden jedoch auch Kollagen, Elastin und Proteoglykane, also wichtige Stabilisationsfaktoren für das Gefäß. Ihr Wachstum und ihre Migration werden u.a. reguliert durch PDGF, bFGF sowie Interleukin 1 (IL-1), z.B. aus Endothelzellen und Entzündungszellen. Der Aufbau der Media ist in den verschiedenen Gefäßtypen unterschiedlich und lässt so eine histologische Klassifikation zu.

Arterien und Arteriolen

ArteriolenArterienAls Arterien:WandaufbauArterien bezeichnet man Blutgefäße, die das Blut vom Herzen wegführen, sei es in den großen Kreislauf oder in den Lungenkreislauf. Ihr Durchmesser variiert von 2,5 cm bei der Aorta des Erwachsenen bis zu 20–100 μm in den kleinen peripheren Arterienästen (Arteriolen) innerhalb von Organen oder der Muskulatur. Der prinzipielle feingewebliche Aufbau der Arterienwand ist dabei gleich (Abb. 20.1):
  • Intima (einschichtiges flaches Endothel und darunterliegende dünne, zellarme, lockere Bindegewebeschicht = subendotheliales Stroma)

  • Lamina elastica interna (elastische Fasern)

  • Media (glatte Muskelzellen und elastische Fasern)

  • Lamina elastica externa (sehr dünne Schicht dicht gelagerter elastischer Fasern)

  • Adventitia (lockere Bindegewebeschicht)

In der Media werden elastische Fasern zur Peripherie hin seltener, glatte Muskelzellen dagegen häufiger. Deshalb werden Arterien vom elastischen Typ (in aller Regel die herznahen Arterien wie z.B. Aorta und A. carotis communis) von Arterien vom muskulären Typ (z.B. die Aa. renales und andere periphere Arterien) unterschieden.
Während die Muskelzellen der Media in kleinen Arterien weitgehend durch direkte Sauerstoffdiffusion aus dem Lumen versorgt werden, ist dies für große Arterien in der Regel nicht ausreichend. Hier wird die Media durch zusätzliche Gefäße, die Vasa vasorum, aus der Adventitia versorgt.

Kapillaren, postkapilläre Venolen, Venen

Venole:postkapilläreVenenKapillarenKapillarenKapillaren besitzen etwa den Durchmesser eines Erythrozyten (7–8 μm). Ihre Wand ist sehr dünn und besteht lediglich aus einer Endothel:KapillarenEndothelzellschicht und einer schmalen Basalmembran (Abb. 20.1). Die Kapillaren werden von Perizyten, KapillarenPerizyten umgeben. Dies sind modifizierte glatte Muskelzellen, deren Funktionen bislang noch weitgehend unbekannt sind. Sie teilen mit den Endothelzellen die gemeinsame Basalmembran:KapillarenBasalmembran. Da aus einer einzelnen Arteriole viele Kapillaren entspringen, ist der Gefäßquerschnitt groß und die Strömungsgeschwindigkeit entsprechend gering. Dadurch sind Kapillaren hervorragend zum Stoffaustausch durch Diffusion zwischen Blut und Gewebe geeignet. Es bestehen jedoch regionale Unterschiede in der Kapillarstruktur, v.a. im Hinblick auf die Kontinuität von Endothel und Basalmembran:
  • Eine kontinuierliche Endothelzellschicht findet sich z.B. in Muskulatur, Herz, Lunge, Haut, ZNS.

  • Fenestriertes Endothel:fenestriertesEndothel ist typisch z.B. für endokrine Organe, Glomeruli und Magen-Darm-Trakt.

  • Sinusoid (Leber):EndothelSinusoide haben ein diskontinuierliches Endothel und eine lückenhafte oder fehlende Basalmembran. Sie sind z.B. in der Leber nachweisbar. Diese Diskontinuität bzw. Lücken erleichtern die transkapilläre Passage.

Postkapilläre VenolenNach dem Kapillarbett gelangt das Blut in die postkapillären Venolen und danach sequenziell durch Sammelvenolen in die kleinen, mittleren und großen Venen. Die postkapillären Venolen sind ein weiterer wichtiger Ort des Stoffaustauschs zwischen Gewebe und Blut. Da der hydrostatische Druck hier geringer ist als im Kapillarbett und im Gewebe, kann Flüssigkeit aus dem Gewebe wieder nach intravasal gelangen.
VenenVenen sind großlumige, aber dünnwandige Gefäße mit unscharf begrenzter Lamina elastica interna (Abb. 20.1). Ihre Media ist außerdem nicht so gut entwickelt wie bei den Arterien. Venen sind Kapazitätsgefäße, in denen sich ca. zwei Drittel des gesamten Blutvolumens befinden. Aufgrund ihres schwachen Wandaufbaus sind Venen prädestiniert für irreguläre Dilatation und Kompression/Penetration von außen, beispielsweise bei Entzündungen oder durch Tumoren. Venenklappen, die in vielen Venen ausgebildet sind, verhindern den Blutrückstrom, insbesondere in den Extremitäten.

Lymphgefäße

LymphgefäßLymphgefäße sind dünnwandig und werden von Endothel ausgekleidet. Sie dienen als Drainagesystem für interstitielle Flüssigkeit, spielen aber auch durch Verschleppung von Bakterien oder Tumorzellen eine wichtige Rolle bei der Ausbreitung entzündlicher bzw. neoplastischer Erkrankungen.

Reaktionen von Zellen der Gefäßwand auf Schäden

Die wesentlichen Zellelemente in der Blutgefäßwand sind die Endothelzellen und die glatten Muskelzellen in der Media. Beide Zelltypen sind daher für die Gefäßpathologie von entscheidender Bedeutung.
Endotheldysfunktion
EndotheldysfunktionDer Begriff „endotheliale Dysfunktion:endothelialeDysfunktion“ bezeichnet verschiedene Formen potenziell reversibler Veränderungen des Funktionszustands von Endothelzellen. Diese können auf verschiedene Reize durch Modulation ihrer konstitutiven Funktionen reagieren und auch neue, induzierte Eigenschaften entwickeln. EndothelstimulationEndothelstimulation bezeichnet dabei rasche, innerhalb von Minuten ablaufende, reversible Reaktionen ohne Proteinneusynthese, z.B.:
  • Erhöhung der Gefäßpermeabilität durch Histamin, Serotonin und andere vasoaktive Mediatoren

  • Hemmung der endothelialen NO-Freisetzung

  • Umverteilung des P-Selektins durch Thrombin- oder Histaminstimulation

EndothelaktivierungEndothelaktivierung bezeichnet dagegen Veränderungen in der zellulären Genexpression und Proteinsynthese, was ggf. Stunden oder auch Tage in Anspruch nimmt. Dies kann durch inflammatorische Prozesse (z.B. durch Zytokine oder bakterielle Faktoren), hämodynamischen Stress und Lipide (wie bei der Atherosklerose), „advanced glycosylation end products“ (AGE) bei Diabetes mellitus, aber auch durch Viren, Komplementfaktoren und Hypoxie ausgelöst werden. Dabei können aktivierte Endothelzellen ein ganzes Spektrum normalerweise nicht vorhandener Adhäsionsmoleküle, verschiedener Zyto- und Chemokine, Wachstumsfaktoren, vasoaktiver Moleküle, MHC-Moleküle, pro- und antikoagulatorischer Substanzen und anderer Genprodukte exprimieren.
Intimaverdickung nach Gefäßschädigung
IntimaverdickungFokale Endothelzelldefekte können durch Migration und Proliferation benachbarter Endothelzellen beseitigt werden.
Ausgeprägtere oder chronische Schädigungen stimulieren hingegen das Wachstum glatter Muskelzellen in der Media durch Verschiebung des physiologischen Gleichgewichts von Inhibition und Stimulation. Die Reparation von Gefäßwandläsionen umfasst die Bildung einer NeointimaNeointima durch:
  • Migration glatter Muskelzellen aus der Media in die Intima

  • nachfolgende Proliferation dieser Intimazellen

  • Synthese und Ablagerung von extrazellulärer Matrix

Bei diesem komplexen Reparaturmechanismus kommt es zu einem Wechsel vom „kontraktilen“ zum „proliferativ-synthetisierenden“ Phänotyp der glatten Muskelzellen mit deutlicher Abnahme der kontraktilen Filamente und gesteigerter Mitosefrequenz. Nach Ende der akuten oder chronischen Schädigung oder auch nach Wiederherstellung der Endothelintegrität können die intimalen Myozyten wieder in ihren physiologischen, nichtproliferativen Zustand zurückkehren.
Ein überschießender Heilungsprozess bewirkt aber eine Intimaverdickung. Stenosen oder Verschlüsse kleiner oder mittlerer Blutgefäße oder Gefäßprothesen können die Folge sein. Dieser Pathomechanismus spielt bei verschiedenen Gefäßerkrankungen eine wichtige Rolle (z.B. bei Atherosklerose, Restenosen nach Angioplastie, Transplantatvaskulopathie).

Arteriosklerose

ArterioskleroseArteriosklerose (wörtlich: Arterienverhärtung) ist der Oberbegriff für eine Reihe von Arterienerkrankungen, in deren Folge es durch Wandverdickung zu einer Verfestigung der Arterienwand mit konsekutivem Elastizitätsverlust und zur Lumeneinengung kommt. Genau genommen umfasst dieser Begriff 3 verschiedene Erkrankungsformen:
  • die Atherosklerose als wichtigste Form, gekennzeichnet durch Lipideinlagerungen und Bildung fibröser Plaques in der Intima (Kap. 20.2.1). Im deutschen Sprachraum wird eine semantische Trennung der Begriffe „Atherosklerose“ und „Arteriosklerose“ leider nicht konsequent durchgeführt, sodass sie oft synonym gebraucht werden.

  • die Mönckeberg-Mediaverkalkung mit weitaus geringerer klinischer Bedeutung, charakterisiert durch spangenartige Kalkablagerungen in der Media mittlerer Arterien von über 50-Jährigen, häufig mit sekundärer Ossifizierung (Kap. 20.2.2)

  • die Arteriolosklerose/hyalinose als Erkrankung der kleinen Arterien und Arteriolen, die meist mit Hypertonie und Diabetes mellitus assoziiert ist (Kap. 20.2.3).

Atherosklerose

Gefäßintima:AtheroskleroseAtheroskleroseArteriosklerose:AtheroskleroseDefinitionDie Atherosklerose ist eine Erkrankung der elastischen sowie der davon abgehenden großen und mittleren muskulären Arterien. Sie wird gemäß WHO Atherosklerose:Definitiondefiniert als „eine variable Kombination von Veränderungen der Intima, bestehend aus einer herdförmigen Ansammlung von Fettsubstanzen, komplexen Kohlenhydraten, Blut und Blutbestandteilen, Bindegewebe und Kalziumablagerungen, verbunden mit Veränderungen der Arterienmedia“.
Epidemiologie und klinische BedeutungAtherosklerose:EpidemiologieDie Atherosklerose mit ihren Folgeerkrankungen führt heute in den westlichen Industrienationen mit 30% der Todesfälle die Mortalitätsstatistik bei den 30- bis 65-Jährigen an. In den höheren Altersgruppen steigt sie sogar über 50%. Damit hat die Atherosklerose aktuell eine höhere Morbidität als jede andere Erkrankung. Während diese Zahlen von den 30er- bis zu den 70er-Jahren des 20. Jahrhunderts stetig anstiegen, geht v.a. die Mortalität in jüngerer Zeit statistisch langsam zurück. Dies wird insbesondere durch Prävention (z.B. Veränderung der individuellen Lebensgewohnheiten), bessere Behandlungsmethoden der wichtigsten Folgeerkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall) und eine bessere Rückfallprophylaxe erklärt.
Das Ausmaß der Atherosklerose, das Alter bei der Erstmanifestation von Folgeerkrankungen und die Mortalität weisen deutliche geografische Unterschiede auf. In weiten Teilen Asiens und Afrikas setzt die Atherosklerose zurzeit noch später ein und zeigt eine langsamere Progression als in den westlichen Industrienationen. Auch Folgeerkrankungen manifestieren sich daher später und die Mortalität ist dementsprechend niedriger. Auffallend ist jedoch, dass sich bei Migration von Menschen aus diesen Gebieten in die westlichen Industrienationen mit Übernahme der dortigen Lebens- und Ernährungsgewohnheiten die epidemiologischen Daten den oben genannten angleichen. Diese Beobachtungen weisen bereits auf eine multifaktorielle Ursache der Atherosklerose hin. Eine Reihe von Risikofaktoren (Tab. 20.1) konnte in den letzten Jahrzehnten in Großstudien (z.B. Framingham-Studie) nachgewiesen werden.
Risikofaktoren
Risikofaktoren erster Ordnung
  • Atherosklerose:RisikofaktorenHypertonie:AtheroskleroseHypertonie: Die hämodynamischen Auswirkungen der Hypertonie im großen Kreislauf (Kap. 7.9.1) verursachen Endothelschäden, die atherosklerotische Läsionen begünstigen.

  • Fettstoffwechselstörung:AtheroskleroseFettstoffwechselstörungen, Hyperlipidämie:AtheroskleroseHyperlipidämie (z.B. familiäre Hyperlipidämien) und Hypo-HDL-ämie (z.B. Tangier-Tangier-SyndromSyndrom): Bei der autosomal dominant vererbten familiären Hyperlipidämie Typ II ist die Anzahl der LDL-Rezeptoren an der Zellmembran, z.B. der Leberzellen, reduziert (Tab. 20.2). Dadurch wird weniger lipoproteingebundenes Cholesterin:AtheroskleroseCholesterin in die Zelle aufgenommen und der Cholesterinspiegel im Blut steigt auf etwa 300–500 mg/dl (normal 120–240 mg/dl). Schon bei jungen Patienten finden sich eine sehr schwere Atherosklerose sowie Cholesterinablagerungen in den Venen und Weichgeweben (auch Kap. 5.3.1). Im Gegensatz zur LDL- hat die HDL-Erhöhung einen protektiven Effekt: Über den reversen Cholesterintransport gelangt Cholesterin, an HDL gebunden, aus dem Gewebe ins Plasma zurück und wird anschließend in den Leberzellen metabolisiert. Ein HDL-Mangel, wie etwa beim Tangier-Syndrom (Mutation des „ATP-binding cassette transporter 1“), führt so ebenfalls zur früh einsetzenden und schnell progredienten Atherosklerose.

  • Tabakrauchen:AtheroskleroseRauchen:AtheroskleroseNikotinabusus:AtheroskleroseNikotinabusus: Menschen mit regelmäßigem Nikotingenuss erkranken früher und zeigen eine schnellere Progression als Nichtraucher. Als Ursache werden Auswirkungen des Nikotins auf die Thrombozytenfunktion, den Lipoproteinspiegel im Plasma, Veränderungen der Hämodynamik, Makrophagenfunktion und Integrität des Endothels diskutiert.

  • Diabetes mellitusDiabetes:mellitus: Erhöhte Glukosespiegel führen über die Autoglykosylierung von Proteinen zu „advanced glycosylation AGE (advanced glycosylation endproducts):Atheroskleroseendproducts“ (AGE). Diese können einen Reiz für verstärkte Phagozytose und reaktive Fibrose sowie Endothelschäden darstellen. Insbesondere der Typ-1-Diabetes verursacht Stoffwechselveränderungen, die zu einer Hyperlipidämie führen können (auch Kap. 47.3.2).

  • Alter:AtheroskleroseAlter: Erste Lipideinlagerungen in die Gefäßintima bestehen in der Aorta bereits in der 1. Lebensdekade, in den Koronarien in der 2. und in den Hirnarterien in der 3.–4. Lebensdekade. Mit zunehmendem Alter zeigen sich diese Läsionen häufiger und progredient bis zur manifesten Atherosklerose.

  • Geschlecht:AtheroskleroseGeschlecht: Männer sind häufiger und früher von atherosklerotischen Arterienveränderungen und ihren Folgeerkrankungen betroffen als Frauen. In der Altersgruppe der 35- bis 55-Jährigen sterben viermal mehr Männer als Frauen an einem Herzinfarkt. Nach der Menopause nimmt auch bei Frauen die Atherosklerose deutlich zu und die Mortalität gleicht sich in der Altersgruppe der 60- bis 80-Jährigen derjenigen der Männer in diesem Alter an. Dies weist auf den protektiven Effekt der Östrogene hin. Diese Annahme wird dadurch bestätigt, dass eine postmenopausale Östrogensubstitution mit einer weiterhin niedrigeren atherosklerosebedingten Morbidität einhergeht.

Risikofaktoren zweiter Ordnung
Hierzu zählen allgemeine Adipositas, Hyperurikämie, Stress, Bewegungsmangel und hormonelle Faktoren. Auch eine familiäre Belastung bzw. Konstitution kann prädisponierend wirken.Thrombus:AtheroskleroseSchaumzelle:AtheroskleroseLipidfleck:AtheroskleroseLDL (low density lipoproteins):AtheroskleroseInterferon:AtheroskleroseAtherosklerose:PathogeneseDysfunktion:endothelialePlaques:fibröse

Pathogenese

Initiale PhaseEine endotheliale Dysfunktion steht Venenthrombose:Varizenam Anfang des Prozesses (Abb. 20.2). Sie kann durch Hypertonie, Nikotin, Immunmechanismen, hämodynamische Faktoren und eine Hyperlipidämie verursacht werden. Dadurch kommt es zu einem Lipoproteineinstrom in die Intima, v.a. von (small-dense)-LDL. Hier können HDL den Cholesterinanteil wieder übernehmen und ins Blut zurückführen. Andernfalls kann aus LDL minimal oxidiertes LDL (mo-LDL) entstehen.

Inflammatorische PhaseKommt es zur Akkumulation von mo-LDL, können die Endothelzellen zur Produktion von Chemokinen angeregt werden, welche die Adhäsion und Einwanderung von Monozyten aus dem Blut und die Umwandlung von Monozyten in Makrophagen fördern. Zusätzlich induzieren mo-LDL die vermehrte Expression von Adhäsionsmolekülen für Monozyten. Dieser lokale unspezifische inflammatorische Prozess wird auch von einer systemischen Antwort begleitet, wie z.B. einer erhöhten Plasmakonzentration des CRP.

Bildung von Schaumzellen und LipidfleckenLDL müssen extensiv modifiziert, d.h. stark oxidiert werden, bevor sie von Makrophagen so rasch aufgenommen werden können, dass Schaumzellen entstehen. Die stark oxidierten, aggregierten LDL werden dann von Makrophagen, die in die Intima eingewandert sind, durch Bindung an Scavenger-Rezeptoren (wörtlich „Straßenkehrer“- bzw. „Einfang“-Rezeptoren mit hoher Affinität für LDL) viel leichter und schneller aufgenommen als unveränderte LDL aus dem Blut, dabei aber weniger gut umgebaut. So entstehen aus den Makrophagen Schaumzellen (lipidspeichernde Makrophagen). Die physiologische Aufnahme von LDL geschieht über den ApoB-Rezeptor. Dabei kommt es zur Rückkopplungshemmung und es wird kein überschüssiges Cholesterin aufgenommen. Bei der Aufnahme über Scavenger-Rezeptoren fehlt diese Rückkopplungshemmung.

Ebenso sezernieren Makrophagen jedoch aktiv Apolipoprotein E, das den Efflux von Cholesterin aus den Makrophagen zu den HDL erleichtert und der Schaumzellbildung entgegenwirkt (reverser Cholesterintransport).

Bildung fibröser PlaquesDie Veränderungen in der Intima mit Entstehung von chemotaktischen Stoffen führen zur Einwanderung zahlreicher Lymphozyten. Die Interaktion von CD40/CD40L auf T-Lymphozyten und Makrophagen stimuliert zusätzlich die Produktion von INF-γ und fördert damit die entzündliche Reaktion in der entstandenen Lipidplaque. Die entzündliche Reaktion mit Ausschüttung von Zytokinen und Wachstumsfaktoren wie Interleukin 6 (IL-6) und „basic fibroblast growth factor“ (bFGF) fördert die Einwanderung glatter Muskelzellen und deren Proliferation: Die fibröse Plaque entsteht.

Entstehung der komplexen Läsion und ThromboseDas in der Entzündungsreaktion ausgeschüttete INF-γ hemmt jedoch die glatten Muskelzellen bei der Produktion extrazellulärer Matrix. Dieser Prozess der zunehmenden Matrixinstabilität wird durch verschiedene von den Makrophagen ausgeschüttete Proteinasen (Kollagenase, Gelatinase und Stromolysin) noch verstärkt. Die Gefahr einer Ulzeration der atheromatösen Plaque steigt, insbesondere an der Plaque-„Schulter“. Die Verkalkung der Läsion scheint ein aktiver, regulierter Prozess zu sein, an dem perizytenartige Zellen durch Sekretion eines „Gerüstes“ für die Kalziumphosphatablagerung beteiligt sind. Die Thrombusbildung (adhärente Thrombozyten und quer vernetztes Fibrin) ist eine Folge der Plaqueruptur mit Freisetzung von Tissue-Factor und Exposition von freiem Kollagen.

Morphologie

Lipidflecken („fatty streaks“)Erste Stufe der atherosklerotischen Läsionen sind Lipidflecken in der Gefäßwand (Abb. 20.4). Sie sind kleine, gelbliche, runde bis ovale, nicht erhabene Flecken in der Gefäßintima (Durchmesser unter 1 mm). Wenn diese Flecken im zweiten Schritt zu schmalen Reihen und Linien konfluieren (Länge 1 cm und mehr),entsteht die charakteristische Streifung der „fatty streaks“. Histologisch sind in den endothelnahen oberflächlichen Schichten er Intima herdförmig akkumulierte lipidspeichernde Schaumzellen nachzuweisen, die leiomyogener oder monohistiozytärer Herkunft sind. Daneben findet man oft auch extrazellulär Lipidtröpfchen. Je mehr extrazelluläre Lipide vorhanden sind, desto höher ist die Gefahr, dass an dieser Stelle eine Atherosklerose entsteht.

Atherosklerotische PlaqueDie Plaque liegt in der Intima, ist fokal erhaben und enthält einen zentralen Lipidkern (vorwiegend Cholesterin und Cholesterinester) sowie eine fibröse Kappe (Abb. 20.5). Atheromatöse Plaques imponieren als weiße bis weißgelbe Herde (dementsprechend auch als fibröse, fibroatheromatöse oder atheromatöse Plaques bezeichnet), die sich in das Arterienlumen vorwölben. Ihre Größe variiert von 0,3–1,5 cm im Durchmesser, sie können aber auch zu größeren Herden konfluieren. Auf der Schnittfläche erscheint der oberflächliche, zum Lumen gerichtete Anteil fest und weiß (fibröse Kappe), die tieferen Anteile gelb oder weißgelb und weich. Im Zentrum größerer Plaques findet sich auch gelber nekrotischer Fettbrei, der entsprechend der griechischen Bezeichnung „Atherom“ namensgebend für diese Veränderung wurde.

Lipidfleck:Morphologiefatty streaksAneurysma:atherosklerotischesAtheromGefäßintima:LipidfleckenHämorrhagie:AtherosklerosePlaques:atherosklerotischeSchaumzelle:MorphologieThrombus:AtheroskleroseVerkalkung:AtheroskleroseAtherosklerotische Plaques setzen sich histologisch aus 3 Hauptbestandteilen zusammen:

  • Zellen: glatte Muskelzellen, Monozyten/Makrophagen und andere Leukozyten

  • extrazelluläre Bindegewebematrix: Kollagen, elastische Fasern und Proteoglykane

  • intra- und extrazelluläre Lipidablagerungen

Diese 3 Komponenten kommen in verschiedenen Plaques in wechselnden Mengenverhältnissen vor und bilden so ein Spektrum graduell unterschiedlicher Plaqueformen. Typischerweise besteht die fibröse Kappe aus glatter Muskulatur mit wenigen Leukozyten und relativ dichtem Bindegewebe. Ein zellreiches Areal im Randbereich der Plaque (Schulter) setzt sich aus einer Mischung von Makrophagen, glatten Muskelzellen und T-Lymphozyten zusammen. Der nekrotische Kern enthält Fettbrei, Cholesterinkristalle, zellulären Débris, lipidspeichernde Schaumzellen, Fibrin und andere Plasmaproteine. Das Lipid besteht überwiegend aus Cholesterin und Cholesterinestern. Die Schaumzellen entstehen vorwiegend aus eingewanderten Blutmonozyten, die sich in Makrophagen umwandeln, jedoch können auch glatte Muskelzellen Lipide aufnehmen und zu Schaumzellen transformieren. Im Randbereich der Läsion findet sich gewöhnlich eine Neovaskularisierung mit proliferierenden Kapillaren.

Eine diffuse lipidfreie Intimaverdickung (bis etwa der Breite der Media entsprechend) findet sich gelegentlich in der Intima von Koronararterien bei Erwachsenen und wird nicht als atherosklerotischer Prozess angesehen; sie entspricht vielmehr einer physiologischen Reaktion der Gefäßwand auf hämodynamische Reize.

Variationen der Plaquehistomorphologie bestehen in der relativen Menge von glatter Muskulatur und Makrophagen sowie in der Menge und Verteilung von Kollagen und Lipiden. Typische Atherome enthalten relativ viel Fettbrei; sog. fibröse Plaques setzen sich dagegen überwiegend aus glatter Muskulatur und Bindegewebe zusammen. Bei fortgeschrittener Atherosklerose können typische Atherombeete narbig umgebaut werden.

Komplizierte atherosklerotische LäsionDie komplizierte atherosklerotische Läsion (Typ VI, Abb. 20.3) besitzt die höchste klinische Relevanz und wird durch die folgenden Kriterien definiert (Abb. 20.6):

  • Verkalkung: Nahezu alle Atherome zeigen im fortgeschrittenen Stadium eine fleckförmige oder diffuse Verkalkung. Aorta und Arterien werden zu starren Rohren. Patienten mit hochgradigen Verkalkungen der Koronararterien scheinen ein erhöhtes Myokardinfarktrisiko zu haben. Durch bildgebende Techniken wie CT und intravaskuläre Sonografie, die die Verkalkungen erfassen, könnten evtl. neue, nichtinvasive Diagnoseverfahren etabliert werden.

  • Fokale Ruptur oder Ulzeration: Defekte der Plaqueoberfläche führen zur Freilegung des stark thrombogenen Fettbreis oder zur mikroembolischen Verschleppung von Plaquematerial mit dem Blutstrom (z.B. Cholesterinembolien).

  • Hämorrhagien: Blutungen in ein Atherombeet kommen, insbesondere in den Koronararterien, durch Ruptur der dünnen fibrösen Kappe oder neu gebildeter Kapillaren im Plaquebereich zustande. Sie können zur akuten Stenosierung des Gefäßes oder zur Plaqueruptur führen.

  • Thrombosierung: Eine Thrombusbildung auf dem Boden einer rupturierten oder ulzerierten Plaque ist die gefürchtetste Komplikation. Thromben können das Gefäßlumen teilweise oder vollständig verschließen. Durch Organisation werden sie unter Umständen auch in die Plaque inkorporiert.

  • Aneurysmabildung: Obwohl sich die Atherosklerose initial in der Intima abspielt, kommt es in schweren Fällen v.a. in den großen Arterien und in der Aorta auch zu erheblichen Störungen in der Media mit Atrophie und Verlust elastischer Fasern. Dies führt zu einer progressiven Wandschwächung mit aneurysmatischer Ausweitung (Kap. 20.4).

Mediasklerose Mönckeberg

Syn.: Mediakalzinose, Mönckeberg-SkleroseMediasklerose MönckebergArteriosklerose:Mediasklerose MönckebergMediaverkalkung Typ MediakalzinoseMönckeberg
DefinitionDie Mediaverkalkung Typ MönckebergMediasklerose Mönckeberg spielt sich im Gegensatz zur Atherosklerose nicht in der Intima, sondern in der Media ab. Es handelt sich um Gefäßmedia:Mönckeberg-Skleroseeine Hyalinose mit Verkalkung und Hyalinose:Mönckeberg-SkleroseVerknöcherung, die bei älteren Menschen auftritt. Betroffen sind vor allem die muskulären Arterien der Extremitäten und des Genitaltrakts.

Pathogenese und Morphologie

Neben Hyperkalzämiezuständen werden degenerative Prozesse in den glatten Muskelzellen diskutiert, aus denen Lipid- und Kalziumsalzablagerungen (z.B. Apatitkristalle) entstehen. Selten kann es sogar zur metaplastischen Bildung von Osteoid und Knochenlamellen (mit Knochenmark) kommen. Makroskopisch erscheinen die betroffenen Arterien geriffelt, was historisch eine Analogie zu Trachealspangen hervorrief (Gänsegurgel-Arterien).

Arteriolosklerose

Syn.: Arteriolenhyalinose Gänsegurgel-Arterie
Arteriosklerose:ArterioloskleroseDefinitionDie Hyalinose:ArteriolenArteriolen:HyalinoseArteriolosklerose ist eine hyaline Verdickung zunächst der Intima, später der gesamten Arteriolenwand, die das Gefäßlumen einengt. Sie kommt im Laufe des Alterns, bei systemischer HypertonieAlter:Arteriolosklerose und beim Diabetes mellitusDiabetes:mellitus Hypertonie:Arteriolosklerosevor.Dysfunktion:endotheliale

Pathogenese

Die Pathogenese ist noch nicht vollständig geklärt. Vermutet wird eine Endotheldysfunktion mit vermehrter Insudation von Plasmabestandteilen und abnormer Syntheseleistung der Endothelzellen. Hyalines eosinophiles Material akkumuliert zunächst in der Intima, später auch in der Media. Es enthält Proteoglykane, Lipide, an Hyaluronsäure gebundene Komplementfaktoren, IgM und auch etwas Fibrinogen.

Morphologie

Histologisch findet man eine hyaline Verdickung der Intima mit zunehmender Lumeneinengung. Die Auswirkungen zeigen sich besonders in der Niere durch fleckförmige Ischämien, die zur Ausbildung einer roten Granularatrophie führen (Kap. 37.8.2). Im ZNS können Mikroaneurysmen entstehen.

Arteriolonekrose

Unter einer Arteriolonekrose Arteriosklerose:ArteriolonekroseArteriolonekroseversteht man Arteriolenveränderungen der Niere, die durch Wandnekrosen, Einblutungen und Thrombosen mit Lumenobliteration gekennzeichnet sind und mit einer schweren Hypertonie einhergehen (maligne Hypertonie, Kap. 37.8.3).

Idiopathische Medianekrose

DefinitionBei der idiopathischen Medianekrose, idiopathischeMedianekrose Erdheim-Gsell handelt es sich um eine zum Teil Erdheim-Gsell-Medianekrosegenetisch bedingte Strukturstörung der Media (Marfan-Syndrom), bei der die Anzahl der Marfan-Syndrom:Erdheim-Gsell-Medianekroseelastischen Lamellen verringert ist und Glykosaminoglykane abgelagert werden.

Morphologie

Die Aorta ist makroskopisch meist zart. Histologisch findet man in der atrophischen Aortenmedia dünne, fragmentierte elastische Fasern, eine verminderte Myozytenzahl und zwischen ihnen abgelagerte Proteoglykane.

Aneurysmen

DefinitionAneurysmen sind Arterien:AneurysmenAneurysmalokalisierte Lumenerweiterungen der Arterien infolge angeborener oder erworbener Wandveränderungen. Man unterscheidet formalpathogenetisch (Abb. 20.7):
  • echtes Aneurysma (Aneurysma verum) mit umschriebener Aneurysma:echtesDilatation der Aneurysma:verumgesamten Gefäßwand durch angeborene Mediafehlbildung, Atherosklerose oder eine Entzündung, d.h., alle 3 Gefäßwandschichten bilden die Aneurysmawand. Nach der makroskopischen Form unterscheidet man das fusiforme, das sackförmige, das kahnförmige und das serpentiforme Aneurysma

  • falsches Aneurysma (Aneurysma spurium), das aus einem Aneurysma:falschesHämatom um einem (Aneurysma:spuriummeist traumatisch bedingten) Defekt in der Arterienwand mit Kompression durch das angrenzende Gewebe besteht. Im längerfristigen Verlauf kommt es zur Organisation des Blutungshöhlenrandes durch Granulationsgewebe mit konsekutiver Endothelialisierung (endothelialisiertes Hämatom)

  • Aortendissektion (Aneurysma dissecans), bei der die AortendissektionWand von der inneren undAneurysma:dissecans äußeren Media gebildet wird; sie kann auf kongenitalen Defekten der Gefäßwand oder erworbenen Läsionen beruhen.

ÄtiologieAllen Aneurysmen liegen übermäßige Kräfteeinwirkungen (z.B. Traumen, Hypertonie) und/oder angeborene oder erworbene Gefäßwandschwächen zugrunde. Am häufigsten sind atherosklerotische Aneurysmen (65%), gefolgt von kongenitalen Aneurysmen (ca. 20%) und der Aortendissektion (ca. 10%).
Atherosklerotisches Aneurysma

Ätiologie und Pathogenese

Die Atherosklerose (Kap. 20.2.1) führt in ihrem Ablauf zu schwerwiegenden Veränderungen der Media mit:

  • Reduktion der Mediamyozyten

  • Verlust elastischer Fasern

  • Mediavernarbung

In einigen Fällen kann das Atherom eine begleitende Entzündung von Media und Adventitia hervorrufen, die ebenfalls zur Wandschwäche beiträgt. Folge der Veränderungen ist eine zunehmende, meist fusiforme Erweiterung der gesamten Gefäßwand (Aneurysma verum). In wenigen Fällen kommt es zu einem Atheromeinriss. Dadurch kann sich Blut in die Media einwühlen und es entsteht eine atherosklerotische Arteriendissektion.

Morphologie

Das atherosklerotische Aneurysma verum liegt überwiegend infrarenal in der abdominalen Aorta und in den Iliakalarterien. Die aneurysmatische Wand enthält atherosklerotische Beete, die Media ist verschmälert und vernarbt. Sie ist häufig von fokalen entzündlichen mononukleären Infiltraten durchsetzt. Darüber hinaus sind die Aneurysmen meist mit Thromben ausgefüllt.

Kongenitales Aneurysma
Kongenitale Aneurysmen sind lokalisierte echte Atherosklerose:AneurysmaAtherom:AneurysmaAneurysma:atherosklerotischesArteriendissektion, atherosklerotischeAneurysma:kongenitalesAneurysmen, die meist an Hirnbasisgefäßen auftreten (Kap. 8.2.6). Seltener sind die Nieren-, Milz- oder Lungenarterien betroffen.
ÄtiologieUrsache dieser Aneurysmen sind angeborene Störungen der Extrazellularmatrix der Media. Im Laufe des Lebens weiten sich die betroffenenGefäßmedia:Aneurysma Gefäße sackförmig aus und können rupturieren.
Aortendissektion (dissezierendes Aneurysma)
Bei der Aortendissektion kommt es durch einen AortendissektionAneurysma:dissecansEinriss von Intima und Media zu einer Wühlblutung und Kanalisierung in der Media (Dissektion der inneren und äußeren Media; Gefäßmedia:AortendissektionAbb. 20.7, Abb. 20.8). Das Blut im falschen Lumen mündet evtl. weiter distal wieder in das reguläre Lumen ein. Sowohl die Ätiologie als auch die Pathogenese von Arteriendissektionen sind uneinheitlich – in Betracht kommen: kongenitale Defekte der Gefäßwand, Entzündung, Atherosklerose, Hypertonie oder Trauma. Formal spielen folgende Faktoren eine Rolle:
  • Schädigung des kollagenen elastischen Fasergerüstes der Media: Durch die mechanische Schwächung können die tangential angreifenden Scherkräfte der Pulswelle zu Zerreißungen und Spaltbildungen der Media führen.

  • Verschiedene Bindegewebserkrankungen (z.B. Defekt der Kollagen-Elastin-Synthese beim Marfan-Syndrom, Kap. 5.3.1) können herdförmige Marfan-Syndrom:AortendissektionElastikadefekte verursachen, die mit mukoidem Material angefüllt sind. Bei einer Reihe von Erkrankungen dürften Ischämien der mittleren Mediaschicht zu einer Schädigung mit der gleichen Wirkung führen. Ursachen derartiger Ernährungsstörungen sind z.B. eine obliterierende Entzündung der Vasa vasorum bei der Lues oder eine mangelnde Intimaversorgung bei atheromatösen Plaques durch Verlängerung der Diffusionsstrecke.

  • Intimadefekt: Durch einen Dehnungsriss kann sich das Blut in Intimadefekt, Aortendissektiondie vorgeschädigte Media einwühlen.

Morphologie

Man unterscheidet einen proximalen (Typ A) von einem distalen Typ (Typ B) der Aortendissektion (Abb. 20.8). Bei einer frischen Dissektion erkennt man makroskopisch meist einen in der thorakalen Aorta gelegenen, quer verlaufenden Intimaeinriss und eine Wühlblutung, die zu einer Teilung der Media in 2 Blätter führt. Sekundäre lumenseitige Einrisse sind relativ häufig. Die histologischen Befunde der Media zeigen die Dissektion, zumeist zwischen innerem und äußerem Mediadrittel, und die jeweiligen Veränderungen der zugrunde liegenden Erkrankung.

Je nach Ausdehnung der Aortendissektion unterscheidet man folgende Typen:

  • Eine umschriebene Einblutung in die Media führt zum intramuralen Hämatom (Abb. 20.9).

  • Eine nach distal fortschreitende Wühlblutung mit Wanddissektion kann entweder wieder nach innen in die Blutbahn ein- oder nach außen durchbrechen. Im ersten Fall (Defektheilung) bildet sich eine doppelläufige Aorta; die falsche Strombahn kann in der Folge thrombotisch obliterieren, im zweiten Fall entsteht eine lebensbedrohliche Aneurysmablutung mit hypovolämischem Schock oder – wenn der Durchbruch innerhalb des Herzbeutels liegt – eine Herzbeuteltamponade.

Entzündliches Aneurysma
Bei den Hämatom:intramuralesAortendissektion:Typenentzündlichen Aneurysmen verursacht eine Aneurysma:entzündlichesEntzündung der Gefäßwand die Gefäßwandschwäche. Das „mykotische“ Aneurysma wird am häufigsten durch eine bakterielle (nur sehr Aneurysma:mykotischesselten durch eine mykotische) Entzündung hervorgerufen. Weitere Beispiele sind das syphilitische Aneurysma und das Aneurysma bei der Polyarteriitis nodosa (Kap. 20.5.1).
Arteriovenöses Aneurysma
Beim arteriovenösen Aneurysma ist ein Venenstück mit Aneurysma:arteriovenöseseiner Arterie verbunden und aneurysmatisch ausgeweitet. Eine derartige Verbindung kann eine kongenitale Fehlbildung, aber auch traumatisch oder entzündlich verursacht sein.

Vaskulitis

DefinitionUnter dem Begriff „Vaskulitis“ werden Vaskulitisentzündliche Gefäßveränderungen zusammengefasst. Beim Befall von Arterien spricht man von einer Arteriitis, bei Venenbefall von einer Phlebitis, bei einer ArteriitisManifestation an den Kapillaren von einer Kapillaritis Phlebitisund beim Befall von Lymphgefäßen von einer Lymphangiitis. WerdenKapillaritis Arterien und Venen in den entzündlichen Prozess Lymphangiitiseinbezogen, spricht man von einer Angiitis. Ein primär in der Gefäßwand entstandener entzündlicher Prozess Angiitiswird als primäre Vaskulitis bezeichnet. Kommt es zu entzündlichen Vaskulitis:primäreGefäßveränderungen im Rahmen einer anderen lokalen oder systemischen Grunderkrankung, liegt eine sekundäre Vaskulitis vor.
ÄtiologieEine Vaskulitis kann durch Vaskulitis:sekundäreimmunpathologische Mechanismen, physikalische (z.B. Strahlentherapie) und chemische (z.B. Insektizide, Petroleumprodukte, Medikamente) Noxen sowie durch Mikroorganismen (Viren, Bakterien, Pilze) hervorgerufen werden. Bei einer Reihe von Vaskulitiden ist die Ursache derzeit noch nicht bekannt.

Arterien

Primäre Vaskulitiden
KlassifikationPrimäre VaskulitidenVaskulitis:primäre repräsentieren Arterien:Vaskulitiseine sehr heterogene Gruppe von sich teilweise überlappenden Krankheitsbildern (Abb. 20.10). Wesentliche Voraussetzung für die Definition der verschiedenen Krankheitsbilder ist die bioptische Sicherung einer Vaskulitis mit Charakterisierung der befallenen Gefäßprovinz (Aorta, Arterien, Arteriolen, Kapillaren, Venolen, Venen), ergänzt durch immunpathologische Befunde sowie Informationen über die topografische Zuordnung befallener Blutgefäße und/oder Organe (Abb. 20.10).Polyarteriitis:mikroskopische

Pathogenese

ImmunpathogeneseDie meisten primären Vaskulitiden werden über immunpathologische Mechanismen vermittelt (Kap. 4.4.5). Je nach der prädominanten Überempfindlichkeitsreaktion ergibt sich folgende Einteilung:

  • Typ-I-Reaktion: allergische Angiitis, z.B. Churg-Strauss-Syndrom mit erhöhter Serum-IgE-Konzentration, Bluteosinophilie und einer eosinophilenreichen extravaskulären granulomatösen und nekrotisierenden Entzündung kleiner und mittelgroßer Blutgefäße.

  • Typ-II-Reaktion: Beispiele einer antikörpervermittelten zytotoxischen Vaskulitis:

    • Goodpasture-Syndrom mit Autoantikörpern gegen Kapillarmembranbestandteile (α-3-Komponente von Typ-IV-Kollagen) in Nierenglomeruli und Lungenkapillaren (Kap. 37.4.1, Kap. 4.4.3)

    • Kawasaki-Erkrankung mit Autoantikörpern gegen Endothelzellen

    • antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA). Bei den ANCA handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Autoantikörpern, die gegen Antigene im Zytoplasma von neutrophilen Granulozyten gerichtet sind. Aufgrund ihres topografischen Verteilungsmusters unterscheidet man zwischen zytoplasmatischen c-ANCA (Zielantigen: Proteinase 3) und perinukleären p-ANCA (Zielantigene: Myeloperoxidase, Elastase, Kathepsin G). Der Nachweis von c-ANCA im Serum ist charakteristisch für eine Wegener-Granulomatose mit einer Spezifität von über 90%, allerdings bei einer eingeschränkten Sensitivität von 30–60%. Ein positiver p-ANCA-Befund, z.B. gegen Myeloperoxidase, weist auf eine mikroskopische Polyarteriitis hin (Spezifität 80%). Doch p-ANCA mit anderen Zielantigenen kommen auch bei vielen anderen Autoimmunerkrankungen vor (sekundäre Vaskulitiden). Bei schwer kranken Patienten, deren klinische Verdachtsdiagnose einer primären Vaskulitis noch nicht bioptisch gesichert wurde, kommt einem positiven ANCA-Nachweis eine hohe diagnostische Bedeutung zu (positive Gesamtvoraussage für eine primäre Vaskulitis in 38% für c-ANCA und 20% für p-ANCA). In vielen Fällen korreliert der serologische ANCA-Titer mit der Erkrankungsaktivität.

  • Typ-III-Reaktion: Immunkomplexvaskulitis, bei der in der Gefäßwand Antigen-Antikörper-Immunkomplexe mit oder ohne Komplementkomponenten abgelagert werden. Am Biopsiematerial durchgeführte immunhistologische Untersuchungen können bei einer Reihe von Patienten mit Polyarteriitis nodosa in den Immunkomplexen Hepatitis-B-Virus-Antigene nachweisen. Bei der Schönlein-Henoch-Purpura liegen IgA-dominante Immunkomplexe vor, bei der essenziellen Kryoglobulinämie finden sich Hepatitis-C-Virus-Anteile sowie IgG/monoklonale Rheumafaktoranteile.

  • Typ-IV-Reaktion: Hierbei handelt es sich um T-Zell-vermittelte Immunreaktionen, z.B. bei der chronischen Transplantatvaskulopathie. Bei der Riesenzellarteriitis liegt ein ähnlicher Mechanismus vor, der von T-Lymphozyten vermittelt wird, insbesondere von T-Helferzellen und aktivierten Makrophagen.

Bei einem Teil der hier genannten Erkrankungen können sich jedoch verschiedene immunpathologische Reaktionen überlappen. So finden sich z.B. beim Churg-Strauss-Syndrom (Typ-I-Reaktion) in ungefähr 30–60% der Fälle im Serum c-ANCA.

Formale PathogeneseDie Überempfindlichkeitsreaktionen Typ I–III münden in einen gemeinsamen pathogenetischen Mechanismus: Zunächst kommt es zur Aktivierung von Leukozyten und Endothelzellen, gefolgt von einer Leukozytenadhäsion an die Endothelzellen und einer Invasion und Akkumulation von Entzündungszellen innerhalb der Gefäßwand. Daraus entwickelt sich eine nekrotisierende Vaskulitis. Bei diesem Entzündungsprozess werden zytoplasmatische und lysosomale Enzyme aus aktivierten neutrophilen Granulozyten freigesetzt. Außerdem werden Zytokine, Leukotriene und Prostaglandine gebildet, teilweise mit Aktivierung des Komplementsystems und der Gerinnungskaskade, was zu intravaskulären Thrombosen führen kann. Anschließend folgen reparative Vorgänge mit mesenchymaler Remodellierung der Gefäßwand, wiederum unterstützt durch Zytokine und Wachstumsfaktoren. Diese tragen entweder zur Abheilung des entzündlichen Prozesses oder aber zur Fibrose der Gefäßwand mit oder ohne Aneurysmabildung bzw. zum kompletten Gefäßverschluss bei.

Bei der Überempfindlichkeitsreaktion Typ IV sind primär T-Zell-vermittelte Immunmechanismen für die Vaskulitis und die Remodellierung der Gefäßwand verantwortlich, teilweise mit Ausbildung einer granulomatösen Entzündung und fortschreitender Obliteration des Gefäßlumens.

Riesenzellarteriitis
Kawasaki-ErkrankungGoodpasture-SyndromChurg-Strauss-SyndromSynANCA (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper)Antikörper:antineutrophile zytoplasmatischeAutoantikörper:ANCA.:Überempfindlichkeitsreaktion:VaskulitisTyp-I-Überempfindlichkeitsreaktion:VaskulitisImmunkomplexvaskulitisPolyarteriitis nodosa:Typ-III-ÜberempfindlichkeitsreaktionTyp-II-Überempfindlichkeitsreaktion:VaskulitisWegener-Granulomatose:ANCA Vaskulitis:nekrotisierendeTyp-IV-Überempfindlichkeitsreaktion:VaskulitisTyp-III-Überempfindlichkeitsreaktion:VaskulitisTransplantatvaskulopathieSchönlein-Henoch-Purpura:Typ-III-ÜberempfindlichkeitsreaktionRiesenzellarteriitis:Typ-IV-ÜberempfindlichkeitsreaktionKryoglobulinämie, essenzielle:Typ-III-ÜberempfindlichkeitsreaktionAntigen-Antikörper-Komplex:VaskulitisArteriitis temporalis
DefinitionGranulomatöse Arteriitis der Aorta und ihrer großen Arteriitis:temporalisAbgangsgefäße. RiesenzellarteriitisEs besteht eine Prädilektion für dieArteriitis:granulomatöse extrakranialen Äste der A. carotis Arteria:carotismit häufiger Beteiligung der A. temporalisArteria:temporalis (Horton-Arteriitis). Die Erkrankung tritt bei älteren Patienten auf und ist häufig mit einer PolymyalgiaHorton-Arteriitis rheumatica assoziiert.

Morphologie

Initial liegen segmentförmig angeordnete kleine fibrinoide Intima- und Medianekrosen mit Fragmentation der Elastica interna vor. Im weiteren Verlauf entwickelt sich eine granulomatöse histiozytäre Entzündungsinfiltration mit zahlreichen Riesenzellen (Abb. 20.11). In der Spätphase kommt es entweder zu einer zunehmenden Reparatur oder zu einer lumenverschließenden Fibrose.

Takayasu-Arteriitis
Syn.: pulseless disease
DefinitionDie Takayasu-Arteriitis ist eine granulomatöse und Takayasu-Arteriitisprogressiv pulseless diseaseobliterierende Arteriitis meist der großen, vom Aortenbogen abgehenden Arterien, seltener von Ästen der Aorta abdominalis. Betroffen sind meist Frauen im Alter zwischen 25 und 35 Jahren.

Morphologie

Die granulomatöse Arteriitis im Bereich der Media und Adventitia ist histologisch durch ein dichtes Infiltrat aus Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten und selten Riesenzellen charakterisiert, untermischt mit neu gebildeten Kapillaren (Abb. 20.12). Es kommt zur Zerstörung von elastischen Fasern in den elastischen Arterien bzw. zur Zerstörung der Elastica externa in den muskulären Arterien. Im weiteren Verlauf entwickelt sich eine zunehmende Fibrosierung und Stenosierung der entsprechenden Arterien.

Klinische RelevanzNeben Allgemeinsymptomen (Unwohlsein, Fieber, Gefäßmedia:Takayasu-ArteriitisNachtschweiß, Kopfschmerzen, Gewichtsverlust und Arthralgien), teilweise in Kombination mit einem Erythema nodosum, treten intensive Schmerzen im Bereich der befallenen Arterie auf. Nach deren Abklingen entwickelt sich eine lokalisationsabhängige Verschlusssymptomatik (Pulsabschwächung, neurologische Ausfallerscheinungen).
Kawasaki-Erkrankung
Syn.: mukokutanes Lymphknotensyndrom
DefinitionDiese Erkrankung des frühen Kindesalters Kawasaki-Erkrankungmit nekrotisierender Lymphknotensyndrom, mukokutanesPanarteriitis betrifft bevorzugt die Herzkranzgefäße.

Morphologie

Typisch ist eine nekrotisierende Entzündung aller Gefäßwandabschnitte in Begleitung eines dichten lymphozytären Infiltrats, untermischt mit reichlich neutrophilen Granulozyten. Im weiteren Verlauf entwickeln sich Thrombosen und Gefäßwandaneurysmen, selten kommt es zur Gefäßwandruptur.

Klinische RelevanzDie Erkrankung beginnt mit hohem Fieber, Hautausschlägen, konjunktivalen und oralen Läsionen und einer prominenten zervikalen Lymphadenitis. Bei ungefähr 70% der Patienten kommt es zu einer kardiovaskulären Beteiligung in Lymphadenitis:Kawasaki-ErkrankungForm einer Myo- und Endokarditis sowie – klinisch im Vordergrund stehend – zu einer nekrotisierenden Entzündung bevorzugt der epikardialen Koronararterien. Dies zieht Aneurysmabildung und sekundäre Thrombosen nach sich, die in 1–2% der Fälle einen tödlichen Herzinfarkt hervorrufen können.
Polyarteriitis nodosa
Syn.: Panarteriitis nodosa, klassische Polyarteriitis nodosa
DefinitionBei dieser Polyarteriitis nodosanekrotisierenden Entzündung der mittelgroßen und kleinen Arterien sind alle Gefäßwandabschnitte (Panarteriitis) beteiligt. Eine Glomerulonephritis findet sich nicht. Differenzialdiagnostisch sind die mikroskopische Polyarteriitis und das Churg-Strauss-Syndrom abzugrenzen (s.u.).

Morphologie

In der akuten Phase besteht eine segmentale fibrinoide Nekrose der Gefäßwand, die bis in das angrenzende Stroma hineinreicht (Abb. 20.13). Das nekrotische Gewebe ist von segmentkernigen Leukozyten und mononukleären Zellen durchsetzt. Das Lumen kann durch einen Thrombus obliteriert sein, sodass Organinfarkte auftreten. Im nächsten Stadium kommt es zu einer Abräumreaktion durch Granulationsgewebe. Im dritten Stadium liegt schließlich eine Gefäßwandnarbe vor, die sich aneurysmatisch ausweiten kann. Diese Mikro- und Makroaneurysmen ergeben makroskopisch das klassische Bild der namensgebenden Knötchen entlang der betroffenen Arterie. Betroffene Organe sind die Nieren (85%), das Herz (76%), die Leber (62%) und der Gastrointestinaltrakt (51%), die Skelettmuskulatur (39%), das Pankreas (35%), die Hoden (33%), periphere Nerven (32%), das ZNS (27%) und die Haut (20%).

Klinische RelevanzDie klinische Manifestation hängt wesentlich vom befallenen Organ ab. Akute Krankheitsbilder sind häufig und werden durch die beiden Hauptkomplikationen geprägt: die akute Ischämie auf dem Boden einer arteriellen Thrombose und die Aneurysmaruptur. Die klinische Manifestation kann somit vom akuten Myokardinfarkt bis zum hämorrhagischen Schock, z.B. bei massiver gastrointestinaler Blutung, reichen.
Churg-Strauss-Syndrom
DefinitionDas Churg-Strauss-Syndrom ist eine systemische Entzündung mittelgroßer und kleiner Churg-Strauss-SyndromBlutgefäße. Hauptmanifestationsorgan ist die Lunge, gefolgt von Herz, Milz, Haut und ZNS. Die Niere ist kaum betroffen. Assoziiert sind Asthma und Bluteosinophilie.

Morphologie

Die betroffenen Lungenabschnitte sind histologisch durch eine eosinophilenreiche parenchymatöse Entzündung mit Ausbildung von Epitheloidzellgranulomen charakterisiert, zum Teil mit zentralen Nekrosen.

Wegener-Granulomatose
DefinitionDiese granulomatöse Entzündung betrifft bevorzugt den Respirationstrakt mit einer Wegener-Granulomatosenekrotisierenden Vaskulitis mittelgroßer und kleiner Gefäße (Abb. 20.14). Eine begleitende nekrotisierende Glomerulonephritis und ein positiver c-ANCA-Nachweis sind häufig.

Morphologie

Radiologisch finden sich in der Lunge disseminierte „wechselnde und flüchtige“, bis 1,5 cm große Infiltrate. Die betroffenen Lungenabschnitte sind histologisch durch eine eosinophilenreiche parenchymatöse Entzündung mit Ausbildung von Epitheloidzellgranulomen charakterisiert, zum Teil mit zentralen Nekrosen. In die Entzündung sind mittelgroße und kleine Arterien und Venen mit einer nekrotisierenden eosinophilenreichen Vaskulitis einbezogen. Hauptmanifestationsorgan ist die Lunge, gefolgt von Herz, Milz, Haut und ZNS. Die Niere ist kaum betroffen.

Klinische RelevanzSowohl klinisch als auch histopathologisch gibt es häufig Schwierigkeiten, diese Erkrankung von der klassischen Polyarteriitis nodosa abzugrenzen, was durch den Begriff „overlap syndrome“ dokumentiert wird. Der bevorzugte Befall des Respirationstrakts, der bei der klassischen Overlap-Syndrom:Wegener-GranulomatosePolyarteriitis nodosa in der Regel ausgespart ist, die eosinophilenreiche Entzündung mit extravaskulären Granulomen sowie der positive Nachweis von c-ANCA in 30–60% der Betroffenen sprechen für die Diagnose eines Churg-Strauss-Syndroms.
Kutane leukozytoklastische Vaskulitis
DefinitionDiese teilweise nekrotisierende Vaskulitis kleiner Blutgefäße bleibt auf die Haut beschränktVaskulitis:kutane leukozytoklastische.

Morphologie

In der Subkutis sind im frühen Stadium fibrinoide Nekrosen in der Wand kleinerer Arteriolen und postkapillärer Venolen zu finden, begleitet von einer durch neutrophile Granulozyten und Monozyten charakterisierten zellulären Entzündungsreaktion (Abb. 20.15a). Diese wird nach ungefähr 5 Tagen von einer lymphozytenreichen Entzündung abgelöst (Abb. 20.15b). Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend.

Mikroskopische Polyarteriitis
DefinitionSie ist eine systemische nekrotisierende Vaskulitis, die sich bevorzugt im Bereich von Arteriolen, Polyarteriitis:mikroskopischeKapillaren und Venolen abspielt und die Nierenglomerula einbezieht.

Morphologie

Außer der Haut sind zahlreiche Organe betroffen, mit einem nahezu gleichartigen Verteilungsmuster wie bei der Polyarteriitis nodosa. Die Nierenglomerula sind unter dem Bild einer fokalen, segmentalen, proliferativen oder nekrotisierenden Glomerulonephritis beteiligt (Abb. 20.16). Eine pulmonale Kapillaritis kann ebenfalls auftreten.

Klinische RelevanzBei ungefähr 30% der Betroffenen finden sich Hepatitis-B-Antigen (HBsAg) und Hepatitis-B-Immunkomplexe im Serum. Kürzlich wurden ähnliche Veränderungen bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis-C-Virus-Hepatitis und Glomerulonephritis beschrieben, basierend auf dem molekularpathologischen Nachweis der Virus-RNA. Klinisch und histologisch ist diese Erkrankung schwierig von der klassischen Polyarteriitis nodosa (keine begleitende Glomerulonephritis) abzugrenzen. Der positive p-Myeloperoxidase-ANCA-Nachweis erleichtert die Differenzialdiagnose.
Thrombangiitis obliterans
Syn.: Endangiitis obliterans, Buerger-Erkrankung
DefinitionDiese segmentale Vaskulitis kleinerer und mittlerer Thrombangiitis obliteransArterien und Venen betrifft v.Endangiitis obliteransa. die Extremitäten.
Buerger-ErkrankungÄtiologieDie Ätiologie ist ungeklärt. Junge Männer und Raucher sind häufiger betroffen.

Morphologie

In der Initialphase findet sich eine entzündliche Infiltration aller Gefäßwandschichten durch Lymphozyten, Plasmazellen, vereinzelt auch Granulozyten. Durch Endothelschädigung kann es zu einer Thrombose kommen. Mit zunehmendem Krankheitsverlauf werden die Thrombosen sowie die meist umschriebenen entzündlich bedingten Medianekrosen durch Bindegewebe ersetzt. Die Folge ist eine partielle oder komplette Lumenobliteration.

Klinische RelevanzIm Vordergrund der klinischen Symptomatik stehen Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten (Claudicatio intermittens), die zu einer Extremitätengangrän führen können. Die akuten Phasen dauern 1–4 Wochen und wiederholen sichClaudicatio intermittens:Thrombangiitis obliterans nach Remission. Schließlich kann der Kollateralkreislauf nicht mehr kompensieren, sodass Bypass-Operationen oder eine Amputation erforderlich sind.
Sekundäre Vaskulitiden
Viele unterschiedliche lokale oder systemische Grunderkrankungen können vaskulitische Syndrome hervorrufen, die zum Teil primären Vaskulitis:sekundäreVaskulitiden verblüffend ähnlich sind:
  • Virusinfektionen (z.B. Parvovirus B19, Zytomegalievirus) führen in der Regel zu Zytomegalievirus:VaskulitisEndothelzellläsionen, gefolgt von einer lymphozytärenVirusinfektion:Vaskulitis Entzündung im Parvovirus:VaskulitisKapillar- und Venolenbereich. Bei Hepatitis-B- und C-Virus-Infektionen kann sich immunkomplexvermittelt das Bild einer Polyarteriitis nodosa entwickeln.

  • Bakterielle Infektionen, bevorzugt durch pyogene Erreger, führen zu einer direkten nekrotisierenden Entzündung im Bereich kleiner Arterien und Arteriolen, teilweise mit Ausbildung von Mikroaneurysmen (mykotische Aneurysmen). Andererseits kann es durch erregerbedingte immunpathologische Mechanismen, z.B. Staphylokokken-Enterotoxin B und Toxic-Shock-Syndrom-assoziiertes Toxin 1 (Kap. 48.3.5), zu klinischen Krankheitsbildern kommen, die der Kawasaki-Erkrankung und der Wegener-Granulomatose ähneln (hier allerdings mit negativem c-ANCA-Nachweis).

  • Pilzinfektionen, speziell durch Aspergillen, führen zu einer nekrotisierenden angioinvasiven Arteriitis.

  • Leukozytoklastische Vaskulitiden bzw. eine mikroskopische Aspergillus:VaskulitisPolyarteriitis werden bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sowie auch bei Medikamentenüberempfindlichkeit gesehen.

  • Paraneoplastische Vaskulitiden dokumentieren sich klinisch unter dem Bild einer leukozytoklastischen Vaskulitis, einer granulomatösen Vaskulitis, einer Vaskulitis:paraneoplastischeRiesenzellarteriitis, einer allergischen Vaskulitis bis hin zu einer Wegener-Granulomatose.

Venen

Phlebitis, Thrombophlebitis, Phlebothrombose
DefinitionDie Phlebitis ist eine Entzündung der Venen, die häufig mit einer Thrombose Venen:VaskulitisVaskulitis:VenenThrombophlebitisPhlebitiseinhergeht (Thrombophlebitis). Im Gegensatz zur Phlebothromboseoberflächlichen Thrombophlebitis zeigen sich bei der tiefen Phlebothrombose meist keine wesentlichen entzündlichen Wandveränderungen. Alle 3 Formen sind vor allem in den unteren Extremitäten lokalisiert.
Als Phlebitis migrans bezeichnet man eine rezidivierende Thrombophlebitis oberflächlicher Venen mit wechselnder Lokalisation. In vielen Fällen ist die Phlebitis:migransKrankheit mit einem malignen Tumor z.B. des Pankreas, der Niere, der Lunge oder des Gastrointestinaltrakts assoziiert.

Ätiologie und Pathogenese

Phlebitis, Thrombophlebitis und Phlebothrombose (auch Kap. 7.5.3) weisen bestimmte Gemeinsamkeiten auf und beeinflussen sich gegenseitig: Ein in einer Vene entstandener Thrombus wird z.B. eine resorptive Entzündung der Venenwand hervorrufen, eine Entzündung der Venenwand häufig zu einem Abscheidungsthrombus (Kap. 7.5.3) führen. Mischbilder sind insbesondere bei chronischen Verlaufsformen die Regel.

Von der luminalen Seite kann das Endothel z.B. durch einen Venenkatheter verletzt werden, der zusätzlich die Gefahr einer Bakteriämie in sich birgt. Die Konstellation einer Thrombose mit Bakteriämie mündet in eine Thrombophlebitis. Entzündungsprozesse in verschiedenen Organen können andererseits von der Adventitia auf die gesamte Venenwand übergreifen und so eine Thrombose verursachen.

Phlebektasien und Varizen
DefinitionPhlebektasien und Venenvarizen beschreiben dilatierte, geschlängelte Venen mit häufig Phlebektasieverdickter Wand (Phlebosklerose).
ÄtiologieVarizenBei aufrechter Körperhaltung ist der Druck in denVenen:Varizen Beinvenen relativ hoch. In den oberflächlichen Venen der unteren Extremitäten führt die Phlebosklerosedauerhafte „hydrostatische“ Dilatation zu einer Venenklappeninsuffizienz, sodass das oberflächliche Venensystem dem höheren Druck des tiefen Venensystems ausgesetzt ist (Abb. 20.17).
RisikofaktorenVarizen finden sich bei etwa einem Fünftel der Gesamtbevölkerung, vor allem beim weiblichen Geschlecht. Das Risiko ist erhöht bei:
  • genetischer Varizen:RisikofaktorenPrädisposition (genetisch bedingte Wandschwäche der betroffenen Venen)

  • stehenden Berufen

  • mehrfachen Schwangerschaften (mechanischer Druck des graviden Uterus auf die Beckenvenen, relaxierende Wirkung des hohen Östrogenspiegels auf die Venenmuskulatur)

  • Schwangerschaft:VarizenAdipositas (Verlust der mechanischen Stabilität der Venen im Zusammenspiel mit der Skelettmuskelpumpe durch interponiertes Fett)

  • Venenthrombose (DruckerhöhungAdipositas:Varizen peripher der Thrombose)

Gefäßtumoren

Kap. 46.3.5

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