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B978-3-437-42385-7.00045-1

10.1016/B978-3-437-42385-7.00045-1

978-3-437-42385-7

Entwicklung der Gelenkveränderung bei chronischer PolyarthritisPolyarthritis:chronische. Linke Seite: Aktivierte CD4-T-CD4-T-Lymphozyten:chronische PolyarthritisZellen regen Makrophagen und Fibroblasten zur Produktion von Interleukinen und TNF-α an, sie stimulieren B-Zellen zur Sekretion von Immunglobulinen und regen die Bildung und Aktivierung von Osteoklasten an. Rechte Seite: Die Synovialmembran ist geschwollen und entzündlich infiltriert (Granulationsgewebe mit neutrophilen Granulozyten, Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen, Mastzellen, Lymphfollikeln). Die synoviale Deckzellschicht ist hyperplastisch, es bilden sich Synovialzotten aus. Das Granulationsgewebe überwächst als Pannus den Gelenkknorpel und führt zur Knorpelschädigung. Nach Einwachsen in den subchondralen Knochen kann es zusätzlich zu einer Knochenzerstörung kommen.

Chronische Polyarthritis:chronischePolyarthritis. Zottige Hyperplasie der Synovialis mit teils follikulär angeordneten lymphoplasmazellulären Entzündungsinfiltraten. HE, Vergr. 25-fach.

KnorpeldestruktionPolyarthritis:chronische bei der chronischen Polyarthritis. a Makroskopie der pannösen Knorpeldestruktion. b Histologie. P = gefäßreicher PannusPannus, K = Knorpel. HE, Vergr. 100-fach.

RheumaknotenRheumaknoten bei chronischer Polyarthritis. Die zentrale fibrinoide NekroseNekrose:fibrinoide (N) ist in der Peripherie palisadenartig von Histiozyten (H) umgeben. HE, Vergr. 200-fach.Tyrosin-PhosphataseProtein-Tyrosin-Phosphatase-Nonrezeptor-Typ-22-Gen

Chronische PolyarthritisPolyarthritis:chronische. Typische ulnare Deviation der Finger, Schwellung im Gelenkbereich (Metakarpophalangealgelenk) und Atrophie der Handmuskulatur.

Spondylitis Spondylitis:ankylosansMorbus:Bechterewankylosans. a Seitliches Röntgenbild der unteren Lumbalwirbelsäule und der Iliosakralgelenke. Die Iliosakralgelenke sind ankylosiert (Pfeilspitzen). Schmale Syndesmophyten als Ausdruck der Verknöcherung des Anulus fibrosus ziehen von einem Wirbelkörper zum nächsten (Pfeile). Die Zwischenwirbelscheiben sind gering verbreitert und konvex geformt. Sie führen zur konkaven Verformung der Wirbelkörpergrund- und deckplatte. b Wirbelkörper mit verdünnten Zwischenwirbelscheiben (Z) und rarefizierten Spongiosabälkchen (S) als Hinweis auf Osteoporose werden durch das verknöcherte Längsband (L) überbrückt und verbunden (Syndesmophyten). Ergebnis ist eine starre BambusstabwirbelsäuleWirbelsäule („bambusstabartig“). HE, Vergr. 50-fach.

Gelenkveränderungen bei der Gicht. a Gichttophus am Großzehengrundgelenk. b Bei eröffnetem Gelenk erkennt man auf den Gelenkflächen einen weißen Belag von Natriumuratkristallen.

Haut:GichttophiGichttophus in der Haut. Die büschelförmigen Harnsäurekristalle (Pfeil) liegen in einer fibrillären Proteinmatrix. Die Gichtablagerungen in den Weichteilen (Tophi) sind von Fremdkörpergranulom:GichttophusFremdkörpergranulomen mit mehrkernigen Riesenzelle:GichttophusRiesenzellen umgeben. HE, Vergr. 100-fach.

ArthroseArthrose (Arthrosis Arthrosis:deformansdeformans). a Finger II posteroanterior und seitlich. Die Arthrose kann auch kleine Gelenke betreffen, wie hier die distalen Interphalangealgelenke. Der Interphalangealabstand ist verschmälert, die Gelenkflächen sind unregelmäßig konfiguriert, die angrenzende subchondrale Knochenplatte zeigt eine Sklerose neben kleinen Geröllpseudozysten. Im Randbereich des Gelenks OsteophytOsteophyten (Bild: H. Troeger, Basel). b GonarthroseGonarthrose. Unregelmäßige Struktur und partielle Destruktion des Gelenkknorpels sowie Osteophyten (Pfeile).

Entwicklung der Gelenkschädigung bei Arthrosis Arthrosis:deformansdeformans (nach Otte, Söder u. Aigner). Im Stadium I kommt es zu oberflächlichen Knorpeleinrissen, die sich in Stadium II und III vertiefen, wobei durch Ausbrechen von Knorpelstücken größere Defekte entstehen. Die subchondrale Knochenplatte wird freigelegt. Einerseits kommt es zu einem Knochenabbau, andererseits zur Verdickung und Sklerosierung des subchondralen Knochens. Durch Mikrofrakturen und Mikronekrosen entstehen subchondrale Pseudozysten im Knochen, die von verdichtetem Knochen umgeben sind (Stadium IV). Im Randbereich der Gelenke findet man durch metaplastische Knochen- und Knorpelbildung verursachte Knochenvorsprünge und Knochenzacken (OsteophytOsteophyten).

Schmorl-Schmorl-KnötchenKnötchen. Übersicht der Wirbelsäule des thorakolumbalen Übergangs mit Schmorl-Knötchen (Pfeile) und Kompressionsfraktur eines Wirbelkörpers (Doppelpfeil).

OchronoseGelenk:OchronoseOchronose. Schwarze Verfärbung des Gelenkknorpels (Femurkopf und Azetabulum).

Tendovaginitis Tendovaginitis:stenosansstenosans de Quervain-TendovaginitisQuervain (intraoperative Makroaufnahme von H. Troeger, Basel). Die Sehne des M. abductor pollicis longus zeigt eine Auftreibung proximal des durch Kompression und Einengung bedingten Kalibersprungs (Pfeile). Ursache ist eine Verdickung des Ringbandes (im Bild nicht zu sehen).

Synoviales SynovialsarkomSarkom:synovialesSarkom. Biphasisches Zellbild mit epithelähnlichen Tumorzellen (positive braune immunhistochemische Reaktion) und umgebendem sarkomähnlichem Gewebe mit spindeligen Tumorzellen. Immunhistologische Darstellung von Zytokeratinen, Gegenfärbung Hämatoxylin. Vergr. 100-fach.

Pigmentierte villonoduläre Synovialitis:pigmentierte villonoduläreSynovialitis. a Diffuse Form: Die Synovialmembran zeigt eine villöse (zottige) Hyperplasie mit Hämosiderinablagerungen im Zottenstroma. HE, Vergr. 25-fach. b Hämosiderin:pigmentierte villonoduläre SynovialitisHämosiderinablagerungen (braun) im Zottenstroma. Hyperplasie der synovialen Deckzellen. HE, Vergr. 200-fach.

GanglionGanglion im Bereich der Sehnenscheidenerkrankung:GanglionSehnenscheide. Flüssigkeitsgefüllte Pseudozysten mit dünner, transparenter Wand.

Gelenke

E. Bruder

Th. Aigner

  • 45.1

    Normale Struktur und Funktion881

  • 45.2

    Arthritis882

    • 45.2.1

      Infektiöse Arthritis882

    • 45.2.2

      Allergische Arthritis883

    • 45.2.3

      Akute rheumatische Polyarthritis883

    • 45.2.4

      Chronisch entzündliche Gelenkerkrankungen883

    • 45.2.5

      Arthritiden durch Kristallablagerung887

  • 45.3

    Degenerative Gelenkerkrankungen889

    • 45.3.1

      Arthrosis deformans889

    • 45.3.2

      Andere Arthropathien890

  • 45.4

    Erkrankungen der Sehnen und Sehnenscheiden893

    • 45.4.1

      Anatomische Grundlagen893

    • 45.4.2

      Degenerative Veränderungen893

    • 45.4.3

      Traumatische Sehnenruptur893

    • 45.4.4

      Tendovaginitis stenosans893

    • 45.4.5

      Karpaltunnelsyndrom894

    • 45.4.6

      Entzündliche Erkrankungen894

  • 45.5

    Bursen894

    • 45.5.1

      Entzündungen894

    • 45.5.2

      Baker-Zyste894

  • 45.6

    Tumoren und tumorähnliche Veränderungen894

    • 45.6.1

      Benigne Tumoren894

    • 45.6.2

      Maligne Tumoren894

    • 45.6.3

      Tumorähnliche Läsionen896

Zur Orientierung

Skelettsystem:GelenkeGelenkGelenke sind bewegliche Knochenverbindungen unterschiedlicher biomechanischer Komplexität. Sie unterliegen einer kontinuierlichen mechanischen Belastung, die zu Schädigungen der Gelenkflächen und der Gelenkverbindungen (Gelenkkapsel, Bandapparat) sowie zu Gelenkerkrankungen führen kann.

Gelenkerkrankungen sind sehr häufig. Sie können invalidisierend sein, ihre Diagnostik und Therapie sind daher praktisch wichtig.

Wichtige Funktionsstörungen sind entzündliche und degenerative Erkrankungen, die zum Leitsymptom „Gelenkschmerz“ führen. Die wichtigsten Erkrankungen sind die chronische Polyarthritis, die Arthrose und metabolische Erkrankungen wie die Gicht. Differenzialdiagnostisch sind sie abzugrenzen von einer sekundären vorübergehenden Beteiligung der Gelenke bei Erkrankungen anderer Organe und seltener von tumorähnlichen Läsionen.

Die grundlegende Diagnostik beinhaltet neben der eingehenden Anamnese mit Erhebung des Symptomrhythmus eine klinische und serologische Untersuchung sowie die konventionelle Röntgendiagnostik. Darüber setzt man insbesondere bei der Abklärung von Tumoren und tumorähnlichen Läsionen die CT und die MRT ein.

Zwischen primär entzündlichen (Arthritis) und primär durch Belastung verursachten, degenerativen (Arthrose) Gelenkerkrankungen bestehen enge Beziehungen, da einerseits die Entzündung zu einer Schädigung der Gelenkkomponenten und andererseits Belastungsschäden zu einer Entzündung der Synovialmembran führen. Tumoren der Gelenkkomponenten sind Raritäten, reaktive tumorähnliche Läsionen sind hingegen häufiger und werden Entzündungen oder Traumen zugeschrieben.

Normale Struktur und Funktion

Gelenk:StrukturGelenke sind bewegliche Knochenverbindungen. Die Knochenenden sind von GelenkknorpelGelenkknorpel überzogen, bei dem es sich meist um hyalinen Knorpel handelt. Er hat „Stoßdämpferfunktion“ und bewirkt eine Anpassung der Gelenkkörper aneinander. Für seine Elastizität sind Proteoglykane, für seine Festigkeit Kollagenfibrillen verantwortlich. Ernährt wird der Gelenkknorpel größtenteils aus der Synovialflüssigkeit („Synovia“) und nur zu einem geringen Teil über Gefäße des subchondralen Knochens.
Die Gelenke sind von der GelenkkapselGelenkkapsel umschlossen. Diese besteht aus einem äußeren Stratum fibrosum und einer inneren Membrana synovialis. Das Stratum fibrosum enthält vorwiegend straff-faseriges kollagenes Bindegewebe (Typ-I/III-Kollagen) und ist mit Bändern verstärkt. Die Membrana synovialis („Synovialis“) besteht aus einer inneren synovialen und einer äußeren subsynovialen Schicht. In einigen Gelenken ragen von Fettgewebe unterlagerte Wülste und Falten (Plicae synoviales) sowie Synovialzotten (Villi synoviales) in den Gelenkraum vor.
Die synoviale Intima besteht aus einer Lage synovialer Deckzellen (SynoviozytenSynoviozyten), wobei man 2 Zellpopulationen unterscheidet: die makrophagenähnlichen Typ-A-Zellen und die fibroblastenähnlichen Typ-B-Zellen. Die A-Zellen sind morphologisch und funktionell dem Monozyten-Makrophagen-System zuzuordnen und haben Phagozytose- und damit auch Abwehrfunktion, während die B-Zellen (möglicherweise aber auch die A-Zellen) Hyaluronsäure sezernieren und damit zur Bildung der Synovialflüssigkeit in der Gelenkhöhle beitragen.
Die SynovialisSynovialflüssigkeit (Synovia, Gelenkschmiere) ist ein Dialysat des Blutplasmas, vermischt mit Sekretionsprodukten der Synoviozyten. Sie enthält Proteine, Glukose und Hyaluronsäure. Zellen sind in der Synovia kaum vorhanden, wenn man von abgeschilferten Synoviozyten und vereinzelten Monozyten absieht. Die Synovialflüssigkeit sorgt für die Ernährung des Gelenkknorpels und der intraartikulären Strukturen. Daneben dient sie auch als „Schmiermittel“ für eine optimale, reibungsfreie Bewegung.
Intraartikuläre Strukturen sind Diszi, Menisken sowie intraartikuläre Bänder und Sehnen.
Gelenkerkrankungen sind besonders im höheren Lebensalter häufig. Es handelt sich um metabolische (Gicht, Pseudogicht) und insbesondere degenerative Erkrankungen (Arthrosen). Seltener und teilweise bereits im Jugendalter sowie mittlerem Lebensalter treten entzündliche Erkrankungen (Arthritiden) auf.

Arthritis

Skelettsystem:ArthritisArthritisArthritiden sind Gelenkentzündungen, die auf infektiöse, immunologische oder chemisch-physikalische Ursachen zurückgehen. Bei Befall eines Gelenks wird von MonarthritisMonarthritis, bei Befall mehrerer Gelenke von PolyarthritisPolyarthritis gesprochen. Die Erkrankungen können akut, chronisch oder rezidivierend verlaufen und entweder folgenlos abheilen oder zu bleibenden Defekten führen.

Infektiöse Arthritis

Arthritis:infektiöseInfektiöse Arthritiden werden von Bakterien, Viren und Pilzen hervorgerufen. Die Erreger können direkt (z.B. bei offenen Wunden), fortgeleitet von der Umgebung (z.B. bei Infektionen in der Gelenkumgebung) oder hämatogen in das Gelenk gelangen.
Akute, unspezifische, bakterielle Arthritis
Bakterien:Arthritis Arthritis:bakterielle Syn.: eitrige Arthritis
DefinitionEs handelt sich um eine exsudativ-eitrige, meist bakteriell bedingte Gelenkentzündung. Wichtigste Erreger sind Staphylokokken (Staphylococcus aureus), Streptokokken, Gonokokken, Haemophilus, Salmonellen, Proteus, Pseudomonas und E. coli.Synovialis:Arthritis

Morphologie

Üblicherweise ist nur ein Gelenk betroffen. Das Gelenk ist geschwollen, gerötet und schmerzhaft. In der Synovialmembran und der Synovialflüssigkeit finden sich überwiegend neutrophile Granulozyten und Histiozyten, in geringer Anzahl Lymphozyten und Plasmazellen (eitrige Synovialitis, Pyarthros). Die Synovialis zeigt eine aktive Hyperämie, Nekrosen und aufgelagertes Fibrin. In der Folge kann es durch leukozytäre Proteasen oder durch Ernährungsstörungen zu degenerativen Veränderungen des Gelenkknorpels, zu Knorpelnekrosen und durch Übergreifen des entzündlichen Prozesses auf den Knochen zur Osteomyelitis kommen.

Lyme-Arthritis
ImLyme-Arthritis Rahmen der Lyme-Borreliose (Erreger: Borrelia burgdorferiBorrelia:burgdorferi, übertragen durch Zecken) kommt es neben Hautveränderungen (Erythema chronicum migrans, Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer) sowie kardiovaskulären und neurologischen Störungen auch zu einer Arthritis. Dabei findet sich eine unspezifische chronische Synovialitis mit lymphoplasmazellulären Infiltraten und Lymphfollikeln (auch Kap. 48.3.6).
Virale Arthritiden
Arthritis:viraleEine Reihe von Virusinfektionen (z.B. Rubeola, Parvovirus B19, Hepatitis B, Mumps, Varizellen) wird von akuten und vorübergehenden Gelenkbeschwerden (Schmerzen) begleitet. Das morphologische Substrat ist eine unspezifische lymphozytäre Infiltration der Synovialis. Pathogenetisch können dabei Antigen-Antikörper-Komplexe eine Rolle spielen.
Andere infektiöse Arthritiden
Zur Arthritis bei Infektionen mit Mykobakterien, Gonokokken und Spirochäten Kap. 48.3.6.

Allergische Arthritis

Arthritis:allergischeBei Nahrungsmittel- und Medikamentenallergien kann es durch die Wirkung von Immunkomplexen nach Komplementaktivierung zu einer Synovialitis kommen.

Akute rheumatische Polyarthritis

Kap. 19.4.1

Chronisch entzündliche Gelenkerkrankungen

Chronische Polyarthritis (cP)
Skelettsystem:chronische Polyarthritis Polyarthritis:chronische Syn.: rheumatoide Arthritis, primäre chronische Polyarthritis
Es handelt sich um eine jahrelang verlaufende (chronische) Entzündung, v.a. der Gelenke, die zu einer schweren Gelenkzerstörung führen kann. Die Prävalenz der auf den Menschen beschränkten, sehr häufigen Erkrankung liegt weltweit bei 2–3%. Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer. Die Häufigkeit der Erkrankung steigt nach dem 49. Lebensjahr an. Häufig sind die Extremitätengelenke (v.a. die kleinen Gelenke, wie die Fingergelenke) gleichzeitig und symmetrisch betroffen. Bei 31% der Patienten sind die kleinen Gelenke initial betroffen, bei 16% die mittleren und bei 28% die großen Gelenke. Der Verlauf ist variabel und folgt schubweise einer proliferativen Phase, danach einer destruktiven und degenerativen Phase, um letztlich in die ausgebrannte und terminale Phase zu münden. Wie bei anderen Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis kann die cP auch innere Organe betreffen.Matrixmetalloproteinase:chronische PolyarthritisZytokine:chronische PolyarthritisWachstumsfaktor:vaskulärer endothelialerTNF (Tumornekrosefaktor):chronische PolyarthritisTumornekrosefaktor:chronische Polyarthritis
Rheumafaktoren:chronische Polyarthritis Epstein-Barr-Virus:chronische Polyarthritis

Ätiologie und Pathogenese

Die primäre Ursache der cP ist noch unbekannt. Eine Schlüsselrolle kommt humoralen und zellulären immunologischen Mechanismen zu. Hierbei wird eine einmal ausgelöste Entzündung unterhalten. Als Auslöser werden bakterielle Erreger diskutiert. Als auslösende Antigene kommen sowohl exogene als auch endogene Peptide infrage wie z.B. zitrulliniertes Protein, humanes Knorpel-Glykoprotein 39 und „heavy-chain“-bindendes Protein.

HLA-II-Moleküle präsentieren die antigenen Peptide an CD4-T-Zellen. Durch Antigen aktivierte T-Zellen stimulieren Monozyten, Makrophagen und synoviale Fibroblasten zur Produktion der Zytokine Interleukin 1, Interleukin 6 und TNF-α sowie zur Sekretion von Matrixmetalloproteinasen. Hierbei vermitteln Oberflächensignale CD69 und CD11 sowie lösliche Mediatoren wie Interferon-γ und Interleukin 17. Interleukin 1, Interleukin 6 und TNF-α sind die wichtigsten Zytokine, die die Entzündung bei der cP stimulieren. Es sind auch die aktivierten T-Zellen, die die B-Zellen über membranvermittelte Signale zur Produktion von Immunglobulinen anregen.

Es kommt zur Freisetzung angiogenetischer Faktoren wie vaskulärem endothelialem Wachstumsfaktor VEGF. Diese führen über die Zytokinkaskade und die Zyklooxygenase zur Neubildung von Blutgefäßen und wiederum zur Rekrutierung von Entzündungszellen. Gleichzeitig stimuliert das Rezeptor-Aktivator-NFκB-Osteoprotegerin-System (RANK/RANKL-Osteoprotegerin-System) die Ausbildung und Aktivierung von Osteoklasten. Folge ist die Resorption des subchondralen Knochens und schließlich eine schwere periartikuläre Osteoporose.

Die Entzündung ist zunächst auf das vaskularisierte Stratum synoviale beschränkt. In der Synovialis finden sich Lymphozyten und Plasmazellen, die Immunglobuline, v.a. vom Typ IgG, produzieren. Daneben sind im Kapselgewebe Immunkomplexe nachweisbar. Bei bis zu 80% der Patienten finden sich im Serum und auch in der Synovialflüssigkeit Rheumafaktoren. Dabei handelt es sich um Antikörper (vorwiegend IgM, aber gelegentlich auch IgA und IgG), die gegen den Fc-Teil von körpereigenem IgG gerichtet sind. Immunkomplexe von Rheumafaktoren und IgG lassen sich in der Synovialis, in der Synovia, aber auch in extraartikulären Geweben nachweisen. Rheumafaktoren sind nicht spezifisch für diese Erkrankung, sondern finden sich auch bei nichtrheumatischen Erkrankungen wie Sarkoidose, Endokarditis, Tuberkulose, interstitiellen Lungenkrankheiten und bei 25% der 60- bis 89-Jährigen. Sie sind aber mit schwereren und komplizierteren Verlaufsformen der cP assoziiert.

Daneben bestehen auch Hinweise auf die Beteiligung zellulärer Immunreaktionen. Bei Patienten mit cP finden sich in der Synovialis aktivierte T-Lymphozyten (TH- und TC-Zellen). Da bei vielen Patienten Antikörper gegen Epstein-Barr-Virus-codierte Antigene gefunden werden, könnte diesem Virus eine Rolle bei der Pathogenese der Erkrankung zukommen. Auf eine wichtige Rolle genetischer Faktoren weisen nicht nur Familienuntersuchungen, sondern auch die Assoziation der Erkrankung mit HLA-DRB1 hin.

Nekrose:fibrinoide Oberflächenpannus Osteoklasten:chronische Polyarthritis Pannus Rheumaknoten Synovialis:chronische Polyarthritis Synovialitis:chronische Polyarthritis

Morphologie

Die Krankheit betrifft Gelenke, Sehnen und Sehnenscheiden sowie periartikuläre Weichteile. Gelenke und Weichteile sind geschwollen und gerötet. Die Erkrankung betrifft in 21% nur ein Gelenk (monoartikulär), in 44% einige (oligoartikulär) und in 35% viele (polyartikulär) Gelenke.

Histologisch entsprechen die klassischen Veränderungen einer proliferativen Synovialitis. Die Synovialzellschicht ist hyperplastisch. In der Synovialmembran finden sich anfangs und im akuten Schub neutrophile Granulozyten, später überwiegen Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen, Mastzellen und Lymphfollikel mit Keimzentren (Abb. 45.1). Es kann auch zu einer fokalen Fibrinablagerung und einer fibrinoiden Nekrose in der Synovialis kommen. Folge ist eine granulierende Entzündung mit einer Verdickung der Synovialmembran und der Ausbildung ödematöser, gefäßreicher Zotten (Abb. 45.2).

Das die Gelenkoberfläche bedeckende Granulationsgewebe wird als Oberflächenpannus bezeichnet. Durch frei werdende Enzyme (z.B. Kollagenase) und Zytokine (Interleukin-1, TNF-α), aber auch durch eine Beeinträchtigung der Knorpelernährung werden der Gelenkknorpel und der Knochen geschädigt und später zerstört (Abb. 45.3). Schließlich wächst der Pannus auch in den subchondralen Knochen ein. Dieser wird durch aktivierte Osteoklasten resorbiert. Auch Sehnen, Muskeln und periartikuläres Gewebe werden in den Entzündungsprozess einbezogen. Späte Folgen sind eine fibröse oder knöcherne Gelenkversteifung (Ankylose) und Gelenkdeformationen.

Bei ca. 30% der Patienten kommt es zur Ausbildung von subkutanen Rheumaknoten, bevorzugt am Ellenbogen und an anderen Stellen, die erhöhter Druckbelastung ausgesetzt sind (Abb. 45.4). Sie können auch in inneren Organen (Herz, Perikard, Lunge, Gastrointestinaltrakt, Blutgefäße) vorkommen. Es finden sich bis zu 2 cm große Knoten mit zentraler fibrinoider

Nekrose (bestehend aus Fibrin, Kollagenabbauprodukten und eingelagerten neutrophilen Granulozyten), umgeben von palisadenartig (radiär) angeordneten Epitheloidzellen (Histiozyten), an die peripher Lymphozyten, Plasmazellen, Fibroblasten und Makrophagen anschließen. Pathogenetisch werden Traumen mit Mikroblutungen und das Auftreten von Immunkomplexen mit nachfolgender Aktivierung von Makrophagen verantwortlich gemacht, deren Proteinasen und Kollagenasen zur Nekrose führen sollen.

Systemische Manifestationen sind bei 30% der Patienten eine Perikarditis, ebenso eine Splenomegalie, Lymphknotenhyperplasie, normozytäre hypochrome Anämie (durch IL-1-inhibierte Erythropoese), Pleuritis, interstitielle Pneumonie und Fibrose, in 10% eine Hepatomegalie mit Steatose und portaler Entzündung. Für die systemische Osteoporose wird neben der Steroidtherapie und körperlicher Inaktivität die Aktivierung von Osteoklasten durch Interleukine verantwortlich gemacht.

Molekularpathologie

Auf der Suche nach prädisponierenden Genlozi wurde ein funktioneller Polymorphismus im Protein-Tyrosin-Phosphatase-Nonrezeptor-Typ-22-Gen (PTPN22) gefunden, der nicht nur mit rheumafaktor-positiver chronischer Polyarthritis, sondern auch mit Diabetes mellitus Typ 1 assoziiert ist. Das PTPN22-Gen codiert für die intrazelluläre Tyrosin-Phosphatase LYP, die als negativer T-Zell-Regulator wirkt.

Allerdings liegt die Konkordanz bei eineiigen Zwilligen nur bei 15–21%, sodass man davon ausgehen muss, dass Umweltfaktoren auf prädisponierende Faktoren treffen.

Klinische RelevanzKlinischer Leitbefund ist der Gelenkschmerz. Neben einer symmetrischen Schwellung und Rötung der Gelenke, insbesondere der Hand, besteht eine v.a. morgendliche Gelenksteifigkeit. Als Folge der Knochen- und Knorpeldestruktion sowie der Sehnenkontraktur entwickelt sich nach langjährigem Verlauf eine typische Ulnardeviation der Finger (Abb. 45.5).
Sonderformen der chronischen Polyarthritis
Juvenile chronische Arthritis
Polyarthritis:chronische Arthritis:chronische Syn.: Morbus Still
Diese Arthritis Morbus:Stillsetzt vor dem 16. Lebensjahr ein und hält mindestens 6 Monate an. Die Inzidenz liegt bei 13,9 Neuerkrankungen pro 100.000 Kinder pro Jahr. Die Erkrankung verläuft meist seronegativ (ohne Rheumafaktoren).
Morphologisch bestehen Ähnlichkeiten zur cP des Erwachsenen. Bei einem Teil der Patienten sind nur ein oder wenige Gelenke befallen. Knie- und Sprunggelenke sind bevorzugt. Daneben werden polyartikuläre Formen mit Beteiligung vieler Gelenke beobachtet, die entweder mit oder ohne systemische Manifestationen einhergehen (z.B. Fieber über 39 °C bei 95% der Patienten, Hautausschlag bei 88%, Hepatosplenomegalie bei 45%, Lymphknotenvergrößerung bei 60%, Pleuritis, Perikarditis, Anämie, Leukozytose). Solche systemischen Manifestationen können sich auch bei der cP des Erwachsenen finden (Morbus Still des Erwachsenen). 10% der juvenilen Patienten entwickeln eine sekundäre Amyloidose.
Felty-Syndrom
Das Amyloidose:Morbus StillFelty-Syndrom Felty-Syndromist eine schwere Verlaufsform der chronischen Polyarthritis mit Splenomegalie und Neutropenie, die bei ca. 1% der cP-Patienten beobachtet wird. Adulte und juvenile Formen kommen vor. Die Ursache der Neutropenie ist noch ungeklärt. Die Gelenkzerstörungen sind bei diesen Patienten besonders stark ausgeprägt. Das Milzgewicht erreicht bis zu 2.150 g. Mögliche Ursache der Neutropenie sind eine vermehrte Margination, ein gesteigerter Margination:Felty-Syndromlienaler Abbau und eine verminderte Granulopoese. Die Mortalität ist hoch.
Spondylitis ankylosans
Syn.: Morbus Spondylitis:ankylosansBechterew, Spondylarthritis Skelettsystem:Morbus BechterewMorbus:Bechterewankylopoetica
Die Erkrankung setztSpondylarthritis ankylopoetica bei 80% der meist männlichen Patienten zwischen dem 16. und 40. Lebensjahr ein, betrifft in erster Linie das Achsenskelett und führt nach 15–20 Jahren zum Spätstadium mit charakteristischer Kyphose und Ankylose der Wirbelsäule. Das Frühstadium zeigt entzündliches destruktives Granulationsgewebe der Zwischenwirbelscheiben, der Zwischenwirbelgelenke und der Sakroiliakalgelenke. An den peripheren Gelenken äußert sich die Entzündung in lymphoplasmazellulären Infiltraten und fibrinoiden Nekrosen (ähnlich der cP). Es kommt zur typischen Verknöcherung des Bandapparats und der Bandscheiben der Wirbelsäule mit brückenartiger Verbindung der Wirbelkörper und Gelenke („Bambusstabwirbelsäule“; Abb. 45.6). BambusstabwirbelsäuleAußerhalb des Bewegungsapparats manifestiert sich die Erkrankung bei 25% der Patienten als Iridozyklitis (Kap. 11.10) und bei 10% als Aortitis (Kap. 20.5.1). 4–5% der Erkrankten entwickeln eine sekundäre Amyloidose (Kap. 47.3.3).
Psoriatische Arthritis
Bei 5–20% der Amyloidose:Morbus BechterewArthritis:psoriatischePatienten mit seit 5–10 Jahren bestehender Psoriasis, v.a. mit schwerer dermaler Manifestation (Kap. 43.4.1), finden sich Arthritiden mit asymmetrischer Bevorzugung der distalen Interphalangealgelenke der Hände und Füße. Daneben können aber auch Knie-, Sakroiliakal-, Hüft- und Sprunggelenke betroffen sein. Die entzündlichen Veränderungen entsprechen weitgehend denen der cP. Im Phalangenbereich kann es zu Osteolysen, Gelenkdestruktionen und Knochenresorption kommen (mutilierende Form). Als für die psoriatische Arthritis charakteristisch wird eine „Osteoperiostitis“ der Großzehe beschrieben, die radiologisch mit Knochenresorption und Spikulabildung einhergeht. 10% der Patienten mit psoriatischer Arthritis entwickeln eine Amyloidose.
Reiter-Syndrom
Syn.: Morbus Reiter, Reiter-SyndromFriesinger-Leroy-Morbus:ReiterReiter-Syndrom
Das Syndrom ist Friesinger-Leroy-Reiter-Syndromdurch die Trias seronegative Arthritis (betroffen sind Arthritis:seronegativevorwiegend Gelenke der unteren Extremitäten wie Kniegelenk und Sprunggelenk), Urethritis und Konjunktivitis Urethritis:Reiter-Syndromcharakterisiert. Es Konjunktivitis:Reiter-Syndromtritt bevorzugt bei Männern um das 20.–30. Lebensjahr auf. Die Inzidenz liegt bei 3,5 pro 100.000 Männer jünger als 50 Jahre. In etwa 50% geht die Erkrankung mit Fieber und Entzündungen anderer Organe (Prostatitis, Keratitis, Stomatitis) oder mit psoriatiformen Hautveränderungen einher.
Die Ätiologie der Erkrankung ist uneinheitlich. Es finden sich epidemische und sporadische Formen. Chlamydien, Shigellen und Chlamydien:Reiter-SyndromYersinien Shigellen:Reiter-Syndromkönnen bei Yersinien:Reiter-Syndromgenetischer Disposition (60–80% der Patienten sind Träger von HLA-B27) die Erkrankung auslösen. Das Reiter-Syndrom kann auch bei HIV-Infizierten auftreten.
Morphologisch gleichen die struktuellen Veränderungen denen der cP.
Enteropathische Arthritis
Syn.: reaktive Arthritis:enteropathischeArthritis
Diese Arthritis Arthritis:reaktivegehört zu den reaktiven Arthritiden, die mit einer Infektion an einem gelenkfernen Ort assoziiert und als sterile Arthrithis definiert sind. Man findet sie als Entzündung peripherer und spinaler Gelenke (monoartikulär oder oligoartikulär), nach Enteritiden (durch Salmonellen, Shigellen, Salmonellen:enteropathische ArthritisYersinien, Shigellen:enteropathische ArthritisCampylobacter), Yersinien:enteropathische Arthritisaber auch bei Campylobacter:enteropathische Arthritischronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosaColitis:ulcerosa, Morbus CrohnMorbus:Crohn) und Morbus WhippleMorbus:Whipple bei disponierten Personen (meist HLA-B27-positiv). Die Behandlung der Grunderkrankung führt oft zur Heilung der Arthritis.
Arthritiden bei generalisierten Erkrankungen
Gelenkbeteiligungen finden sich bei disseminiertem Lupus erythematodes, Sklerodermie, Polyarteriitis nodosa, Dermatomyositis, Sarkoidose, Morbus Behçet sowie anderen generalisierten Erkrankungen bekannter und unbekannter Ätiologie.

Arthritiden durch Kristallablagerung

Zu den Arthritis:KristallablagerungKristallarthritiden gehören als wichtigste Vertreter die Gicht, die Kalziumpyrophosphatdihydrat-Arthropathie (Chondrokalzinose, Pseudogicht) sowie die Oxalose. Dabei kommt es zu einer Ablagerung von Kristallen im Gelenkknorpel, Menisken und Synovialis, wodurch degenerative Veränderungen und Entzündungsreaktionen induziert werden.
Gicht
Syn.: Arthritis Gicht:ArthritisuricaArthritis:Gicht
DefinitionDie GichtArthritis:urica ist durch einen erhöhten Harnsäurespiegel im Serum (> 7 mg/dl Harnsäure:Arthritis uricabeim Mann, > 6 mg/dl bei der Frau) und Ablagerung von Uratkristallen in Gelenken, gelenknahen Weichteilen (Tophi) und Niere charakterisiert. Es kommt zu rezidivierenden, akuten Arthritisanfällen.
Nur wenige Personen mit Hyperurikämie entwickeln das Hyperurikämie:Arthritis uricaklinische Krankheitsbild der Gicht. Das Risiko nimmt mit steigendem Serumharnsäurespiegel zu. Männer ab dem 30. Lebensjahr sind bevorzugt betroffen.
EpidemiologieDie Prävalenz beim Erwachsenen wird mit 2–2,6% angegeben.Chromosom:X
Hyperurikämie:primäre

Pathogenese

Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Gicht. Bei primärer Gicht liegt eine Störung des Harnsäurestoffwechsels vor, während bei sekundärer Gicht eine andere Grunderkrankung eine Störung des Harnsäurestoffwechsels nach sich zieht.

Harnsäure ist ein Endprodukt des Purinstoffwechsels und entsteht überwiegend in der Leber und der Dünndarmmukosa. Purine werden entweder exogen über die Nahrung zugeführt oder im Organismus gebildet. Die gebildete Harnsäure wird zu ca. 70% über die Niere und zu ca. 30% über den Darm ausgeschieden (bakterielle Urikolyse).

Eine Hyperurikämie kommt zustande durch:

  • Überproduktion von Harnsäure

  • verminderte Ausscheidung von Harnsäure

  • Kombination beider Mechanismen (selten)

Die primäre Hyperurikämie (Gicht) wird mit geringer Penetranz autosomal dominant vererbt. Bei ca. 99% der Patienten besteht eine Störung der renalen Harnsäureausscheidung, insbesondere der tubulären Harnsäuresekretion. Bei der Störung der renalen Harnsäureausscheidung handelt es sich um eine heterogene Krankheitsgruppe. Bei der Mehrheit dieser Patienten liegt eine Mutation des Uromodulin-Gens zugrunde.

Nur in ca. 1% liegt eine gesteigerte endogene Harnsäuresynthese, bedingt durch Enzymdefekte des Purinstoffwechsels und/oder eine gestörte Regulation vor. Bei Erwachsenen konnten Mutationen des Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase-Gens (HPRT) oder des Phosphoribosyl-Pyrophosphatsynthetase-Gens nachgewiesen werden. Die Mutationen führen zu einer gesteigerten Purinsynthese durch einen Enzymdefekt der Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase, eine Überaktivität der Phosphoribosylpyrophosphat-Synthetase und einen Defekt der Glukose-6-Phosphatase. Das Gen, das die HPRT codiert, liegt auf dem X-Chromosom (Xq 26-q27) und enthält 9 Exone.

Ist der Enzymdefekt der HPRT vollständig, so führt er bereits im Kindesalter zum Lesch-Nyhan-Syndrom. Dieses wird X-chromosomal rezessiv vererbt und tritt mit einer Häufigkeit von 1 : 50.000 bis 1 : 100.000 auf. Die Säuglinge zeigen bei der Geburt außer einer akzentuiert gelblichen Urinverfärbung keine Symptome. 6–8 Wochen nach der Geburt stellt sich eine erhöhte Neigung zum Erbrechen ein. Schließlich kommt es ab einem Alter von 6–10 Monaten zu Hyperurikämie, Choreoathetose, Spastik, mentaler Retardierung, stark eingeschränktem Bewegungsdrang, Aggressivität und zwanghafter charakteristischer Selbstmutilation an Unterlippen und Fingern. Trotz dieses Verhaltens sollen diese Kinder oft besonders beliebt sein, da sie über einen ausgeprägten Humor verfügen und sich nach den Aggressionsattacken besonders freundlich verhalten. Die Prognose des Syndroms ist schlecht, unbehandelt versterben die Patienten in der 1. oder 2. Lebensdekade an Nierenversagen.

Die sekundäre Hyperurikämie ist meist bedingt durch eine Überproduktion von Harnsäure im Rahmen eines erhöhten Zellzerfalls und eines damit erhöhten Umsatzes von Nukleinsäuren (z.B. bei myeloproliferativen Erkrankungen). Eine Hyperurikämie entsteht aber auch bei verminderter renaler Ausscheidung von Harnsäure (z.B. durch Reduktion des funktionsfähigen Nierenparenchyms) oder durch Medikamente (z.B. Saluretika) oder Toxine. Letztere können eine Überproduktion und/oder verminderte Uratausscheidung über die Niere bewirken. Weitere mögliche Ursachen sind eine vermehrte Purinzufuhr mit der Nahrung, Stoffwechselstörungen (z.B. Ketoazidose bei Diabetes mellitus) und chronischer Alkoholismus.

Uromodulin-Gen Synovialis:Hyperurikämie Phosphoribosyl-Pyrophosphatsynthetase-Gen Lesch-Nyhan-Syndrom Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase-Gen Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase-Defekt Hyperurikämie:sekundäre Glukose-6-Phosphatase-Defekt Gicht:Gelenkveränderungen Gichttophi:Großzehengrundgelenk Gichttophi:Haut

Morphologie

Durch Ablagerung von Uratkristallen kommt es v.a. zu Schädigungen der Gelenke und der gelenknahen Kutis und Subkutis. Die neutrophilen Granulozyten phagozytieren Uratkristalle und setzen dabei lysosomale Enzyme und andere Entzündungsmediatoren mit chemotaktischer Wirkung frei. Dadurch kommt es zum schmerzhaften Gichtanfall.

Das bevorzugt befallene Gelenk ist das Großzehengrundgelenk, nach Häufigkeit folgen Sprung- und Fußwurzelgelenke, Hand- und Fingergelenke sowie das Kniegelenk. Zehen-, Hüft-, Schulter- und Ellenbogengelenke sind nur selten betroffen. Bei eröffnetem Gelenk zeigen sich die Uratkristallablagerungen als weiße Stippchen im Gelenkkapselgewebe, in fortgeschrittenen Stadien als kalkähnlicher gelbweißer Belag an der Oberfläche des Gelenkknorpels (Abb. 45.7).

Histologisch lassen sich im gelenknahen Bindegewebe büschelförmige Natriumuratkristalle nachweisen. Sie sind umgeben von Histiozyten und Riesenzellen vom Fremdkörpertyp, Fibroblasten, Lymphozyten sowie neutrophilen Granulozyten (Fremdkörpergranulationsgewebe, Tophus; Abb. 45.7 und Abb. 45.8).

Die Synovialzellschicht ist hyperplastisch und mit Fibrin bedeckt. Bleibt die Erkrankung unbehandelt, kommt es zu einer Knorpel- und Knochendestruktion. Am Ende dieses Prozesses kann die Zerstörung des Gelenks stehen.

Klinische RelevanzAls Leitbefund ist beim akuten (häufig nächtlichen) Gichtanfall das periartikuläre Gewebe geschwollenAnfall:GichtGicht:Anfall, gerötet und schmerzhaft. Daraus kann sich eine deformierende chronische Arthritis entwickeln. Ferner treten subkutane Uratablagerungen (Gichttophi) sowie eine Nephrolithiasis und GichttophiUratnephropathie auf (mit Hypertonie; Kap. 37.5.4).
Kalziumpyrophosphatdihydrat-Arthropathie
Syn.: Chondrokalzinose, Pseudogicht
Kalziumpyrophosphatdihydrat-ArthropathieDiese Arthropathie Chondrokalzinoseentsteht durch PseudogichtAblagerung von Kalziumpyrophosphatdihydrat-Kristallen in Knorpel- und Gelenkkapselgewebe. Gelangen diese Kristalle in die Synovialflüssigkeit, so können sie eine akute Arthritis mit dem klinischen Bild eines Gichtanfalls (Pseudogichtanfall) auslösen.

Pathogenese

Anorganisches Pyrophosphat entsteht bei verschiedenen Stoffwechselschritten im Organismus, z.B. bei der Protein-, Nukleotid-, Lipid- und Steroidsynthese. Die Ursache der Ablagerung ist noch nicht bekannt. Die Kristalle entstehen in unmittelbarer Assoziation zu Knorpelzellen in der Grenzzone zwischen peri- und extrazellulärer Matrix, wobei lokal erhöhte Kalziumkonzentrationen und/oder pH-Veränderungen eine Rolle spielen könnten.

Disponierende Erkrankungen sind Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Diabetes mellitus, Hämochromatose, Gicht und andere Stoffwechselstörungen. Daneben wurden auch primäre (familiäre, hereditäre) und sporadische Formen beschrieben. Die Entzündung wird durch Ausbrechen der Kristalldepots aus dem Knorpel und deren Übertritt in die Synovialflüssigkeit hervorgerufen. Bei älteren Patienten kann es auch zur asymptomatischen Ablagerung in Menisken, Gelenkknorpel, Gelenkkapsel, Bändern und Sehnen kommen (Chondrokalzinose). Die Häufigkeit der Kalziumpyrophosphatdihydrat-Ablagerungen nimmt mit dem Alter zu.

Morphologie

Die Pyrophosphatablagerungen betreffen bevorzugt die großen Gelenke (Knie-, Hüft-, Schulter- und Ellenbogengelenk), finden sich weniger häufig aber auch in kleinen Gelenken. Die Ablagerungen in hyalinem Gelenkknopel und Meniskus sind radiologisch nachweisbar. Lichtmikroskopisch finden sich basophile granuläre Kristallablagerungen mit schwach positiver Doppelbrechung im polarisierten Licht im Faserknorpel der Menisken, im hyalinen Gelenkknorpel und in den Synovialzotten. Sie können in der Synovialmembran von einer Fremdkörper-Granulationsgewebsreaktion mit mehrkernigen Riesenzellen vom Fremdkörpertyp, ähnlich wie bei der Gicht, umgeben sein.

Verlauf und PrognosePseudogichtanfallBeiPyrophosphat den meisten Patienten kommt es zu einer Knorpelzerstörung mit Ausbildung einer Arthrosis deformans, wobei unklar ist, inwieweit nicht die Arthrose selbst zu einer sekundären Bildung von Pseudogichtkristallen führen kann.
Hydroxylapatit-Synovialitis
Die Ablagerung von basischem Kalziumphosphat (Hydroxylapatit-SynovialitisKalziumhydroxylapatit) im Knorpel führt zur Knorpeldestruktion. Es Kalziumhydroxylapatitist allerdings unklar, ob die Kristallablagerung Ursache oder Folge des destruktiven Prozesses ist. Folge der Apatitablagerung soll die Induktion einer gesteigerten Kollagenaseaktivität sein. Die Ablagerung wird von einer villösen Hyperplasie der Synovialis begleitet.
Oxalose
Bei der seltenen primären Synovialis:Hydroxylapatit-Synovialitisund der sekundären OxaloseOxalose wird die Entzündung durch die Oxalatkristallablagerung im Gelenkkapselgewebe ausgelöst. Oxalatkristalle sind auch in Knorpel- und Knochengewebe enthalten (Kap. 47.2.4).

Degenerative Gelenkerkrankungen

Arthrosis deformans

Syn.: Osteoarthrose
DefinitionDie Gelenkerkrankung:degenerativeDegeneration:GelenkeErkrankungArthrosis:deformans ist durch eine Osteoarthrosefortschreitende Degeneration und schließlich den Verlust des Gelenkknorpels charakterisiert und äußert sich v.a. an den stärker belasteten Gelenken. In der Folge kommt es zu einer Verdichtung (Sklerose) des subchondralen Knochens und zur Bildung von Knochenauswüchsen an den Gelenkrändern (Osteophyten). Man unterscheidet primäre und sekundäre OsteophytFormen.
  • Primäre Arthrosen: Die Knorpeldegeneration tritt ohne Arthrose:primäreerkennbare Ursache auf und könnte auf einen endogenen Knorpelbildungsdefekt zurückgehen. Die degenerativen Veränderungen nehmen mit dem Alter zu. Eine familiäre Häufung wird beobachtet.

  • Sekundäre Arthrosen: Sie haben bekannte Ursachen. Mechanische Arthrose:sekundäreEinflüsse spielen dabei eine wesentliche Rolle. Sie entwickeln sich bei übermäßiger Belastung (z.B. Übergewicht), in einem traumatisch geschädigten Gelenk, bei schlechter „Passform“ der Gelenkkomponenten (z.B. bei angeborener Hüftgelenkdysplasie), bei Infektionen, Kristallablagerungen oder Gelenkblutungen.

Pathogenese

Mechanische und biochemische Faktoren spielen in der Pathogenese eine Rolle In erster Linie handelt es sich dabei um ständig wiederholende Mikrotraumen, insbesondere bei Übergewicht und Hochleistungssport. Eine gesteigerte mechanische Belastung kann mit einer vorübergehend gesteigerten Proteoglykansynthese als Kompensationsversuch der Chondrozyten einhergehen, die dann jedoch dekompensiert. Es kommt zu einer Destruktion, einem Verlust an Matrixmolekülen und einer Degeneration der Knorpelzellen. Der wenig resistente Knorpel zeigt als Folge Fibrillationen seiner Oberfläche, die zu tiefen Fissuren werden. Von Chondrozyten und Synovialzellen freigesetzte Proteasen führen zusätzlich zur Knorpeldestruktion. Die als Reaktion auf den Knorpelabrieb entstehende Synovialitis führt zu Schmerzen und kann zusätzlich die Knorpelzerstörung durch verstärkte Freisetzung lytischer Enzyme weiter beschleunigen. Im Knorpel kommt es zu Veränderungen der Knorpelmatrix (Verminderung der Proteoglykane, Destruktion des Kollagennetzwerks) sowie zu einer Zunahme des Wassergehalts.

Morphologie

Betroffen sind v.a. die großen, mechanisch besonders belasteten Gelenke – mit Bevorzugung des Kniegelenks (Gonarthrose; Abb. 45.9), des Hüftgelenks (Koxarthrose) und des Schultergelenks (Omarthrose) – sowie die zervikalen und lumbalen Wirbelgelenke. Ellenbogen-, Hand-, Fuß-, Finger- und Zehengelenke sind weniger häufig betroffen (Ausnahme: Heberden-Knötchen in den Phalangealgelenken). Makroskopisch und radiologisch findet man eine Verschmälerung des Gelenkspalts (bedingt durch Knorpelverlust), eine Verbreiterung und Verdichtung (Sklerosierung) des subchondralen Knochens mit Pseudozystenbildung sowie eine gesteigerte Knochenneubildung in der Grenzregion zwischen Gelenkkapselansatz und Knorpel, wodurch sich Randexostosen mit einer Faserknorpelüberkleidung bilden (Osteophyten). Die morphologischen Veränderungen zeigen einen stadienhaften Verlauf (Abb. 45.10):

  • Stadium I: oberflächennaher Proteoglykanverlust des Knorpels und oberflächliche Knorpeleinrisse (Fissuren).

  • Stadium II: Die Fissuren vertiefen sich und reichen bis zur Zone des radiären Knorpels. Knorpelzellen gehen zugrunde. Gleichzeitig proliferieren überlebende Chondrozyten unter Ausbildung von „Brutkapseln“, die von proteoglykanreichen Höfen umgeben sind. Durch den Fremdkörperreiz kommt es zur Entwicklung einer Synovialitis mit Aktivierung der Synoviozyten sowie – seltener – zur einer lymphoplasmazellulären Entzündungsreaktion.

  • Stadium III: Die Risse werden tiefer und erreichen die tiefen Knorpelschichten. Größere Knorpelstücke brechen aus und führen zu einer weiteren Reizung der Synovialmembran. Selten können sie frei im Gelenkraum liegen (freier Gelenkkörper, „Gelenkmaus“).

  • Stadium IV: Durch den Schwund des Gelenkknorpels wird die knöcherne Deckplatte freigelegt. Von der Epiphyse und aus dem subchondralen Knochen sprossen Gefäße in den Defekt ein. Es kommt einerseits zum osteoklastischen Knochenabbau, andererseits aber auch zur Verdickung und Sklerosierung der subchondralen Knochenplatte durch die erhöhte Osteoblastenaktivität und zu einer verstärkten Bindegewebeproliferation. Außerdem wird Faserknorpel gebildet. Durch die eindringende Synovialflüssigkeit entstehen subchondrale Pseudozysten im Knochen, die mit Synovialflüssigkeit gefüllt und von reaktiv neu gebildetem Knochen umgeben sind. Später werden sie von fibrösem Narbengewebe ausgefüllt. Im Randbereich der Gelenke kommt es zu einer metaplastischen Knochen- und Knorpelbildung in der Synovialis sowie zu Osteophyten und Randzacken (Randexostosen). Bei Interphalangealgelenken werden diese Randexostosen als Heberden-Knötchen bezeichnet.

Klinische RelevanzEs Synovialitis:Arthroseentsteht eine OsteophytOmarthroseKoxarthroseGelenkmausBrutkapselzunehmende und schmerzhafte Bewegungseinschränkung der betroffenen Gelenke. Die Arthrose wird erst mit der Ausbildung von Osteophyten und der Verschmälerung des Gelenkspalts radiologisch fassbar.

Andere Arthropathien

Neuropathische Arthropathie
Bei Tabes dorsalis oder Syringomyelie (Kap. 8.5.4) Arthropathie:neuropathischekommt es aufgrund Tabes dorsalis:Arthropathieeiner verminderten Syringomyelie:ArthropathieSchmerzempfindlichkeit und einer Störung der Tiefensensibilität bei unbeeinträchtigter Motorik zu einer Überlastung der Gelenke mit rezidivierender Traumatisierung, Mikrofrakturen und Einblutungen. Dies führt zur Gelenkzerstörung (Charcot-Gelenk).
Spondylosis deformans
Die Ursache dieser Erkrankung Charcot-Gelenkliegt in degenerativen Spondylosis:deformansVeränderungen der Zwischenwirbelscheiben. 80–90% der über 60-Jährigen weisen entsprechende Veränderungen auf.Nucleus:pulposus

Ätiologie und Pathogenese

Mit zunehmendem Alter vermindert sich der Protein- und Polysaccharidgehalt und eröht sich der Anteil kollagener Fasern im Nucleus pulposus. Folge ist ein Elastizitätsverlust, als dessen Folge es bei Belastung zu Einrissen im Anulus fibrosus und zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe nach lateral kommt. Durch die dadurch bedingte Überbelastung der lateralen Anteile des vorderen Längsbandes sowie durch periostale Knochenneubildung und (enchondrale) Ossifikation im verlagerten Bandscheibengewebe bilden sich Knochenwülste.

Morphologie

Es finden sich Knochenwülste seitlich des vorderen Längsbandes. Die Wirbelkörper können auch durch knöcherne Brücken verbunden sein.

Histologisch lassen sich in den Zwischenwirbelscheiben Nekrosen, Fissuren und eine Brutkapselbildung der Chondrozyten nachweisen.

Klinische RelevanzDie Randwulstbildung Anulus fibrosus:Spondylosis deformanskann zu einer Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule führen. In seltenen Fällen ist dadurch auch eine Kompression des Rückenmarks mit neurologischer Symptomatik möglich.
Bandscheibenvorfall
Syn.: Bandscheibenprolaps, Diskushernie
Beim Bandscheibenvorfall Bandscheibenvorfallhandelt es sich um eine Verlagerung des DiskushernieNucleus pulposusNucleus:pulposus und von Teilen des Anulus fibrosus über die normale Begrenzung der Bandscheibe hinaus. Die Anulus fibrosus:BandscheibenvorfallVerlagerung ist in verschiedene Regionen hinein möglich: in den Knochen des kranialen oder kaudalen Wirbelkörpers (Schmorl-Knötchen), nach ventral (als Ursache der Spondylosis deformans) oder nach Schmorl-Knötchendorsal in den Wirbelkanal.

Ätiologie und Pathogenese

Für die Entwicklung der Schmorl-Knötchen sind eine Schwäche der knöchernen Schlussplatte der Wirbelkörper verantwortlich (physiologisch am Durchtritt der Chorda dorsalis),seltener Entzündungen oder Metastasen. Der hintere und der vordere Bandscheibenprolaps entsteht durch Risse im Anulus fibrosus.

Nucleus:pulposus

Morphologie

Schmorl-Knötchen sind bis 1 cm große, grauweiße Herde in der Spongiosa des Wirbelkörpers (Abb. 45.11). Das verlagerte Material besteht aus degenerativ veränderten und nekrotischen Anteilen des Nucleus pulposus und Anulus fibrosus.

Schmorl-Knötchen liegen am häufigsten in der Brust- und Lendenwirbelsäule. Ein Einbruch in die untere Schlussplatte ist häufiger als in die obere. Der Bandscheibenprolaps bevorzugt die untere Lendenwirbelsäule.

Klinische RelevanzSchmorl-Knötchen bereiten meist keine Anulus fibrosus:Schmorl-KnötchenBeschwerden. Es kann, insbesondere bei Befall mehrerer Wirbelkörper, eine Kyphose entstehen. Beim hinteren Bandscheibenvorfall kann es zu Schmerzen durch Druck auf die Nervenwurzeln, aber auch zu Parästhesien und Lähmungen durch eine Schädigung der Nervenwurzeln und des Rückenmarks kommen.
Arthropathien bei generalisierten Erkrankungen
Ochronose
Bei der Ochronose fehlt das Enzym Homogentisinsäureoxidase, wodurch OchronoseArthropathie:OchronosePhenylalanin und Tyrosin nur bis zur Homogentisinsäure Homogentisinsäureoxidase-Defektabgebaut werden können. Die dadurch vermehrt anfallende Homogentisinsäure wird mit dem Urin ausgeschieden. Polymerisierte Homogentisinsäure führt zur Schwarzfärbung des Bindegewebes (Abb. 45.12). Durch Anlagerung polymerisierter Homogentisinsäure an kollagene Fasern kommt es zu einer gesteigerten Quervernetzung und zum Elastizitätsverlust des Knorpels, der dann gegenüber Belastungen weniger resistent ist.
Hämophilie
Durch wiederholte Gelenkblutungen (Hämarthros) bei 80% der Patienten Hämophilie:Arthropathiemit Arthropathie:HämophilieHämophilie (Bluterkrankheit) kommt es v.a. in größeren Gelenken (HämarthrosKnie-, Ellenbogen-, Hüft- und Schultergelenk) zu einer von der Synovialis ausgehenden resorbierenden Entzündung mit Siderineinlagerung in Synovialzellen und Makrophagen der Synovialmembran (Blutergelenk). Im Knorpel kommt es zu degenerativen Veränderungen (sekundäre Osteoarthrose). Die BlutergelenkAusprägung der Arthropathie korreliert dabei mit der Aktivität der Gerinnungsfaktoren. Hämoglobin und seine Abbauprodukte sind für eine Reduktion der Knorpelproteoglykane Hämoglobin:Blutergelenkverantwortlich, sodass der an interfibrillärer Grundsubstanz verarmte Knorpel einer mechanischen Belastung gegenüber weniger resistent ist. Bilirubin und Hämoglobin hemmen die chondrozytäre Matrixsynthese. Hämatoidinkristalle sind nach intraartikulären Blutungen auch in nekrotischen Chondrozyten nachweisbar. Die Folge kann eine fibröse Versteifung (Ankylose) von Gelenken sein.
Andere Ursachen
Arthropathien können auch in Verbindung mit Hämochromatose, Amyloidose, Akromegalie, Hyperparathyreoidismus und Diabetes mellitus auftreten.
Meniskuserkrankungen
Meniskusveränderungen haben degenerative und traumatische Ursachen.
Meniskusdegeneration
Meniskuserkrankung

Morphologie

Degenerative Meniskusläsionen äußern sich als mukoide oder fettige Veränderungen des Meniskusgewebes.

Histologisch findet man eine verstärkte Faserstruktur und eine Verquellung der Grundsubstanz bis zur Ausbildung von Pseudozysten mit reaktiver Knorpelzellproliferation und Ausbildung von Brutkapseln. Fettablagerungen kommen in den Zellen und in der Zwischensubstanz vor.

FolgenDie degenerativen Veränderungen können eine Zerreißung oder einen Abriss des Meniskus bei Traumen begünstigen.

Traumatische Meniskusläsion
Darunter wird eine traumatische Degeneration:MeniskusZerreißung des Meniskus ohne vorangegangene degenerative Veränderungen verstanden. Meist sind Sport- oder Berufsunfälle dafür verantwortlich. Die Gefahr einer Meniskusruptur besteht insbesondere dann, wenn das gebeugte und abduzierte Kniegelenk bei außenrotiertem Unterschenkel und fixiertem Fuß plötzlich gestreckt wird.

Morphologie

Die inneren Menisken sind wesentlich häufiger betroffen als die äußeren. Am häufigsten kommt es zu Längs- oder Korbhenkelrissen.

Histologisch finden sich regressive Veränderungen (Nekrosen, Blutungen), später treten eine reparative Fibrose, Knorpelzellproliferation (Brutkapselbildung) und evtl. auch Granulations- und Narbengewebe auf.

Klinische RelevanzBei kleinen Rissen ist eine Restitutio ad integrum möglich. Abgerissene Meniskusanteile können zwischen den Gelenkflächen eingeklemmt werden und zu einer Gelenksperre führen.
Traumatische Schäden
Durch stumpfe Gewalteinwirkung kann es zu einem Gelenkerguss oder einer Blutung in das Gelenk (Hämarthros) kommen. Durch Kapseldehnungen entstehen Distorsionen der Gelenkflächen. Bei Luxationen kommt es zu einer Verschiebung der Gelenkenden gegeneinander. Sie können zu Kapsel- oder Bänderrissen und zur Absprengung von Knochen oder Knorpelteilen führen.

Erkrankungen der Sehnen und Sehnenscheiden

Anatomische Grundlagen

Sehnen bestehen größtenteils aus geordneten kollagenen Fasern (Typ-I/III-SehnenerkrankungKollagen) mit Sehnenscheidenerkrankungdazwischenliegenden Tendozyten (spezialisierten Fibrozyten). Ernährt wird das Kollagen(stoffwechsel):SehnenGewebe über Blutgefäße des Mesotendineums. Sehnenscheiden sind Gleiträume, die Synovialflüssigkeit enthalten. Sie sind mit einer Synovialzellschicht ausgekleidet. Darunter liegt lockeres, vaskularisiertes Bindegewebe.

Degenerative Veränderungen

Im Alter kann eine Verfettung des Sehnengewebes eintreten. Bei chronischer Überbelastung kommt es zur ödematösen Verquellung der Grundsubstanz,Synovialis:SehnenscheidenDegeneration:Sehnen zur Aufsplitterung der Sehnenbündel, einem Fibrillenzerfall und fibrinoiden Nekrosen. Auch dystrophe Verkalkungen kommen vor.

Traumatische Sehnenruptur

Als Folge von Traumen kann es zu Sehnenabrissen kommen. Häufig betroffen sind die Achillessehne, Sehnen des SehnenrupturSchultergelenks und des M. quadriceps. In rupturierten Sehnen findet man häufig degenerative Veränderungen, die auf vorangegangene Mikrotraumen zurückgeführt werden können.

Tendovaginitis stenosans

Diese mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung einhergehende Erkrankung betrifft meist Tendovaginitis:stenosansFrauen im mittleren und höheren Lebensalter. Ihr liegt eine Verdickung der Sehnenscheide (der Ringbänder von 1 auf 2–3 mm) mit Verengung des Sehnenscheidenkanals zugrundeSehnenscheidenerkrankung:Tendovaginitis (Abb. 45.13). Ursache ist eine Proliferation von Blutgefäßen und Fibroblasten, wahrscheinlich infolge mechanischer Schädigungen. Ein Diabetes mellitusDiabetes:mellitus wird als prädisponierender Faktor angesehen. Hauptlokalisationen sind die Sehnenscheiden des M. abductor pollicis longus, des M. extensor pollicis brevis, des M. flexor pollicis longus, des M. flexor digiti minimi, des M. flexor carpi radialis, des M. peroneus longus und des M. tibialis posterior.
Die morphologische Differenzialdiagnose hat die Amyloidose und Stoffwechseldefekte zu berücksichtigen.

Karpaltunnelsyndrom

Dieses Syndrom geht mit Schmerzen und Parästhesien der Hände und mit einer Sehnenscheidenerkrankung:KarpaltunnelsyndromKarpaltunnelsyndromAtrophie der Daumenballenmuskulatur einher. Ursache ist eine Kompression des N. medianus im Nervus:medianusKarpalkanal durch das Lig. carpi transversum. Die Ursache ist uneinheitlich. Frakturen, Luxationen, Arthritiden, Arthrosen und Stoffwechselerkrankungen (z.B. Gicht und Amyloidose) können zu dieser Symptomatik führen. Auffällig ist das häufige Auftreten bei Frauen in der Prämenopause, was auf eine Beteiligung hormoneller Faktoren hindeutet. Mechanische Ursachen in Form von Mikrotraumen nach repetitiven Bewegungen sind als Ursache des Karpaltunnelsyndroms umstritten.

Entzündliche Erkrankungen

Entzündungen der Sehnen und Sehnenscheiden (Tendosynovitis) können auf Sehnenscheidenerkrankung:entzündlichebakterielle (z.B. Eitererreger, Tuberkulose) und immunologische (z.B. chronische Polyarthritis)Tendosynovitis Ursachen oder Stoffwechselstörungen (z.B. Gicht) zurückgehen. Die morphologischen Veränderungen entsprechen der jeweiligen Grunderkrankung.

Bursen

Bursen (Schleimbeutel) sind Hohlräume mit oder ohne Verbindung zu Gelenken, die mit einer BursaSynovialmembran ausgekleidet sind. SchleimbeutelSie befinden sich in Regionen, die Druck ausgesetzt sind. Durch wiederholte Traumen kann es zu zystischen Schwellungen kommen, die als Hygrome bezeichnet werden.

Entzündungen

Bursitiden können durch bakterielle Bursa:HygromeErreger eitriger HygromEntzündungen (eitrige Entzündung:BursaBursa:EntzündungBursitis) bedingt sein Infektion:Bursaoder im Rahmen der chronischen Polyarthritis auftreten. Auch bei Gicht können Bursen entzündlich Bursitisverändert sein und in ihrer Wand Gichttophi enthalten.
Bursen können wie Sehnen oder die Gelenkbinnenhaut eine rein fibrinös-exsudative Entzündungsreaktion zeigen, die mit Schwellung und Schmerzen einhergeht und meist eine chronische mechanische Reizung zur Ursache hat.

Baker-Zyste

Die Baker-Zyste entspricht einem Hygrom des Kniegelenks. Sie entsteht durch Baker-Zystewiederholte TraumenBursa:Baker-Zyste meist an der Innenseite der Kniekehle. Die Baker-Zyste steht mit der Kniegelenkhöhle in Verbindung und ist mit Synovialflüssigkeit gefüllt. Sie kann eine Komplikation der Gonarthrose oder der chronischen Polyarthritis sein. Die Therapie besteht in der Exzision.

Tumoren und tumorähnliche Veränderungen

Primärtumoren der Gelenke, Sehnen, Sehnenscheiden und Bursen sind selten und fast immer gutartig. Häufiger sind tumorähnliche Veränderungen.

Benigne Tumoren

Gutartige Tumoren im Gelenkbereich sind Lipome, Hämangiome und Fibrome.

Maligne Tumoren

Maligne Tumoren der Gelenke, Sehnen, Sehnenscheiden und Bursen sind sehr selten. Häufiger kommt eine sekundäre Gelenkbeteiligung durch benachbarte maligne Knochentumoren vor (Kap. 44.6). In diesem Kapitel werden das synoviale Sarkom und das Klarzellsarkom abgehandelt. Beide Tumoren treten häufig in Assoziation mit Sehnen, Sehnenscheiden, Bursen oder Gelenkkapseln auf, wenn auch eine histogenetische Beziehung zu Strukturen der Gelenke nicht belegt ist. Aufgrund dieser Lokalisation werden sie hier beschrieben, gehören aber zum System der Weichgewebstumoren (Kap. 46.3).
Synoviales Sarkom
Das synoviale Sarkom ist das vierthäufigste Sarkom. Es wächst vorwiegend in Weichgewebe:synoviales SarkomSynovialsarkomSarkom:synovialesder Weichgewebstumor:synoviales SarkomUmgebung großer Gelenke mit einer Assoziation zu Sehnenscheide, Bursa und Gelenkkapsel. Weniger als 5% dieser Tumoren liegen unmittelbar im Sehnenscheide:synoviales SarkomBursa:synoviales SarkomGelenkbinnenraum, 60% treten an derGelenkkapsel:synoviales Sarkom unteren Extremität auf, davon 30% in der Knieregion, 23% in der oberen Extremität und ca. 10% an Kopf und Hals. Das synoviale Sarkom kommt auch in Regionen ohne Bezug zu synovialen Strukturen vor, z.B. in Abdominalwand, Pleura, Herz, Lunge, parapharyngeal sowie in der Niere. Die Bezeichnung „synoviales Sarkom“ rührt von der morphologischen Ähnlichkeit zur Synovialis in der Embryonalentwicklung her. Hingegen ist ein Tumorursprung von bestehender Synovialis nicht bewiesen. Männer sind häufiger betroffen als Frauen (1,2 : 1). Die Patienten sind typischerweise Adoleszenten oder junge Erwachsene (10–40 Jahre). Symptom ist meist eine tief gelegene, schmerzhafte, langsam expansiv wachsende, umschriebene Raumforderung mit geringer Bewegungseinschränkung. In 15–20% kommt es zu Knochenarrosion oder destruktion.

Morphologie

Der Tumordurchmesser beträgt meist 3–5 cm, gelegentlich über 15 cm. Die Tumoren sind überwiegend von einer Pseudokapsel umgeben und können ausgedehnte Pseudozysten enthalten. Die Schnittfläche ist gelb bis weißgrau. 50% zeigen den klassischen biphasischen Aufbau aus epithelähnlichen Zellen in Strängen, Nestern oder Drüsenformationen, umgeben von zytoplasmaarmen Spindelzellen: rasenförmig angeordnet mit abwechselnd zellreicheren und zellärmeren, teils myxoiden oder hyalinisierten, verkalkten oder ossifizierten Arealen (Abb. 45.14). Die übrigen 50% bestehen fast ausschließlich entweder aus der epithelähnlichen oder aus der spindelzelligen Komponente und werden als monophasische Synovialsarkome bezeichnet. Mitosefiguren sind selten, bei schlecht differenzierten Tumoren finden sich allerdings mehr als 2/HPF („high power field“). Immunhistochemisch exprimieren 99% der synovialen Sarkome Zytokeratine oder EMA („epithelial membrane antigen“).

Molekularpathologie

Als spezifisch gilt die meist balancierte Translokation t(X;18)(p11,2; q11,2) mit Fusion des SYT-Gens mit dem SSX1- oder SSX2-Gen. Die mRNA des SYT/SSX-Fusionsgens kann man mit RT-PCR oder FISH an Frischgewebe oder sogar formalinfixiertem, in Paraffin eingebettetem Gewebe nachweisen. Handelt es sich um einen monophasischen, wenig differenzierten oder ungewöhnlich lokalisierten Tumor, ist der molekularbiologische Nachweis der Translokation diagnostisch wegweisend.

Klinische RelevanzDie Therapie besteht aus der radikalen Translokation:SynovialsarkomPseudozyste:synoviales SarkomMitosefigur:synoviales Sarkomchirurgischen Resektion mit adjuvanter Chemo- und Radiotherapie. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 36–76%, die Rezidivrate 40%. Metastasen treten bei ca. 50% der Patienten auf, zu 94% in der Lunge, in 10% auch in Lymphknoten. Ungünstige prognostische Parameter sind weniger differenzierte Tumoranteile, ein Alter über 40 Jahre sowie ein Tumordurchmesser von über 5 cm.
Klarzellsarkom der Weichteile
Es handelt sich um seltene, oft langsam wachsende Tumoren, die bevorzugt an den Weichgewebe:KlarzellsarkomKlarzellsarkomunteren ExtremitätenWeichgewebstumor:Klarzellsarkom in Verbindung mit Sehnen, Bändern und Aponeurosen auftreten. Der Altersgipfel liegt in der 3. und 4. Dekade. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer. Der Tumor hat keine Beziehung zum gleichnamigen Klarzellsarkom der Niere.

Ätiologie und Pathogenese

Im Gegensatz zur früheren Annahme einer histogenetischen Verwandtschaft zum synovialen Sarkom wird das Klarzellsarkom der Weichteile aufgrund neuerer Untersuchungen als neuroektodermaler Tumor mit melanozytärer Differenzierungeingeordnet, welcher dem zellreichen blauen Nävus ähnlich ist. Die Tumorzellen exprimieren S100 und die mit der Melaninsynthese assoziierten Antigene HMB45 und Melan A.

Morphologie

Makroskopisch findet man umschriebene grauweiße, gelegentlich pigmentierte Knoten. Sie bestehen aus runden oder spindeligen Zellen mit hellem, vakuolisiertem oder feingranulärem Zytoplasma und blasigen Zellkernen mit prominenten Nukleolen.

Molekularpathologie

Über 75% der Klarzellsarkome zeigen eine charakteristische Translokation t(12;22)(q13; q12), die zur Fusion des ATF-1-Gens mit dem EWS-Gen führt und die das Klarzellsarkom als „Melanom der Weichteile“ vom malignen Melanom der Haut unterscheidet.

Klinische RelevanzDie Prognose ist schlecht, die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 54–65Translokation:Klarzellsarkom%. Melanom der WeichteileBevorzugter Metastasierungsort ist die Lunge, eine Metastasierung in regionale Lymphknoten ist ebenfalls häufig (bis 50% der Patienten).

Tumorähnliche Läsionen

Tumorähnliche Läsionen im Läsion:tumorähnlicheGelenkbereich sind die pigmentierte villonoduläre Synovitis, synoviale Chondromatose, Ganglien, vaskuläre und lymphatische Malformationen.
Pigmentierte villonoduläre Synovialitis, Bursitis und Tendosynovialitis
Zu dieser Gruppe gehören der Riesenzelltumor der Sehnenscheiden (noduläre Tendosynovialitis) und die pigmentierteSynovialitis:pigmentierte villonoduläre villonoduläre Synovitis Riesenzelltumor:Sehnenscheidenim Sehnenscheidenerkrankung:Riesenzelltumoreigentlichen Sinne. Es handelt sich um Proliferationen, die von denTendosynovialitis:noduläre Synovialiszellen der Synovialmembran der Synovitis:pigmentierte villonoduläreGelenke, Bursen und Sehnenscheiden ausgehen. Der Riesenzelltumor der Sehnenscheide ist der häufigste echte synoviale Tumor. Man unterscheidet diffuse und lokalisierte Formen, wobei Letztere im Gelenk (artikulär) oder außerhalb des Gelenks (extraartikulär) liegen können. Bei den diffusen Formen ist die gesamte Synovialmembran, bei den lokalisierten nur ein Teil der Synovialis betroffen.
Typische Lokalisation der diffusen Form ist das Kniegelenk, bei der lokalisierten Knie und Hände. Die Inzidenz beträgt 1,8–9,2 pro 1 Million Einwohner, die Prävalenz ca. 1% aller Gelenkkrankheiten. Die meisten Patienten sind 30–50 Jahre alt, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Tumoren wachsen langsam über Jahre. Bei 50% der Patienten mit der diffusen Form der Erkrankung findet sich eine Knochenarrosion.

Ätiologie und Pathogenese

Die Ätiologie der Erkrankung ist noch unbekannt. Zytogenetische Befunde bei der diffusen Form der pigmentierten villonodulären Synovialitis sprechen für eine klonale Proliferation von Synoviozyten und damit in erster Linie für eine Neoplasie. Die publizierten Translokationen und Rearrangements können jedoch noch nicht als diagnostisch relevant gelten.

Riesenzelle:mehrkernige Chromosom:1 Chromosom:2

Morphologie

Makroskopisch ist die Synovialmembran braun verfärbt und zottig bis knotig gestaltet. Bei den lokalisierten Formen finden sich gelbbraune Knoten, bei der generalisierten Form ist die gesamte Synovialmembran verändert. In den Sehnenscheiden finden sich 0,5–4 cm große gelbbraune Knoten (Riesenzelltumor der Sehnenscheiden).

Histologisch zeigt sich eine zottige Hyperplasie des synovialen Gewebes. Die deckende Synovialzellschicht ist verbreitert. Darunter liegen fibroblastenähnliche Zellen, Schaumzellen (lipidspeichernde Makrophagen) und Siderophagen (siderinspeichernde Makrophagen). Eingestreut sind mehrkernige Riesenzellen vom Osteoklastentyp in unterschiedlicher Menge. Mitosefiguren können vorkommen, ebenso Gefäßeinbrüche in 1–5% (Abb. 45.15).

Molekularpathologie

Diffuse und lokalisierte Form zeigen in 61% eine Translokation t(1p13;2q35) mit Fusion des CSF1-Gens auf 1p13 mit dem COL6A3-Gen auf 2q35 und daraus resultierender Überexpression von CSF1 in einem Teil der läsionalen Zellen.

Synoviale Chondromatose
Es handelt sich um eine knorpelige Metaplasie des Translokation:pigmentierte villonoduläre SynovialitisSchaumzelle:pigmentierte villonoduläre SynovialitisMitosefigur:pigmentierte villonoduläre SynovialitisGelenkkapselgewebes mit Knorpelinseln und knoten. Die Erkrankung tritt vorwiegend Chondromatose:synovialemonartikulär auf und bevorzugt die großen Metaplasie:synoviale ChondromatoseGelenke (Knie-, Ellenbogen-, Hüft- und Schultergelenk). Diese Knoten können sich ablösen und als freie Gelenkkörper in der Synovialflüssigkeit schwimmen.
Ganglion
DefinitionGanglien sind pseudozystische Veränderungen an Gelenken und Sehnenscheiden.

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie und Pathogenese sind noch nicht geklärt. Man nimmt an, dass degenerative Prozesse (myxoide Degeneration) des synovialen Bindegewebes, unterstützt durch Traumen, eine Rolle spielen.

Morphologie

Makroskopisch findet man ein- und mehrkammerige Pseudozysten, die den Sehnenscheiden anhaften und mit visköser (fadenziehender) Flüssigkeit gefüllt sind (Abb. 45.16). Die Hauptlokalisation ist das dorsale Handgelenk.

Mikroskopisch besteht die Pseudozystenwand aus Bindegewebe mit Fibroblasten ohne eine das Zystenlumen auskleidende Zelllage.

Fibromatosen der Palmar- und Plantaraponeurosen
Kap. 46.3.2 Ganglion Sehnenscheidenerkrankung:Ganglion
Pathologie von Implantaten und Gelenkersatz
Kap. 49.4 Pseudozyste:Ganglien Degeneration:Ganglien

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