© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-42385-7.00043-8

10.1016/B978-3-437-42385-7.00043-8

978-3-437-42385-7

Die Epidermis:SchichtenSchichten der Epidermis, die symbiontischen Zellen der Haut und die wichtigsten Zellorganellen. Merkel-Zellen sind nicht dargestellt.

Akute Ekzem:akutesEkzemreaktion. Spongiose und spongiotische Bläschen, intensive Rundzellinfiltrate der papillären Dermis. HE, Vergr. 25-fach.

Chronische Ekzemplaque der Ellenbeuge bei atopischem Ekzem:atopischesEkzem. Mäßig scharf begrenzter Herd mit Schuppung, Krusten:EkzemKrusten und Lichenifikation:EkzemLichenifikation im Zentrum (Pfeil).

Erythema exsudativum Erythema:exsudativum multiformemultiforme. a Multiple „Kokarde:Erythema exsudativum multiformeKokarden“ am Handrücken (Prädilektionsstelle) mit zentraler Blasenbildung und hämorrhagischer Komponente. b Vakuolisierende Degeneration und Zytolyse der Basalschicht, Lymphozyteninfiltrate der papillären Dermis. HE, Vergr. 25-fach.

Psoriasis Psoriasis:vulgarisvulgaris. a Runde, scharf begrenzte, erythematöse Herde mit grob lamellöser, silbrigweißer Schuppung:Psoriasis vulgarisSchuppung. b Akanthose:Psoriasis vulgarisAkanthose, Para- und Hyperkeratose:Psoriasis vulgarisHyperkeratose, leukolymphozytäres Infiltrat der papillären Dermis. HE, Vergr. 25-fach. c Psoriasis Psoriasis:pustulosapustulosa. Typ der Acrodermatitis continua Akrodermatitis:continua HallopeauHallopeau. Zahlreiche oberflächliche, konfluierende Pusteln auf geröteter Haut an den Fingerkuppen. Zerstörung der Nagelplatte.Chromosom:6

Pemphigus Pemphigus:vulgarisvulgaris. a Multiple ausgedehnte Erosionen mit randwärts zusammengeschobenen Blasenresten. Bei Pemphigus Blasenbildung:Pemphigus vulgarisvulgaris sind Blasen kurzlebig und prägen daher nicht das Erscheinungsbild. b Suprabasale Blasenbildung, akantholytische Epidermalzellen innerhalb der Blase. Die Basalschicht sitzt unverändert der Basallamina auf, da die Haftung der Basalzellen an den Hemidesmosomen durch die Pemphigusantikörper nicht beeinflusst wird. HE, Vergr. 45-fach.

Bullöses Pemphigoid:bullösesPemphigoid. Multiple, konfluierende, rundliche Erytheme und teils hämorrhagische, pralle Blasen.

Verruca Verruca:vulgarisvulgaris. a Einschlusskörperchen im Stratum granulosum und Stratum corneum. HE, Vergr. 45-fach. b Papillär aufgebaute hyperkeratotische Läsion. HE, Vergr. 4-fach.

Ein- und mehrkernige VirusriesenzelleVirusriesenzellen in einem Herpes-simplex-BläschenHerpes:simplex. Ausstrichpräparat. Giemsa, Vergr. 63-fach.

Herpes Herpes:zosterzoster. In Gruppen stehende Bläschen auf erythematösem Grund in linearer Ausbreitung. Die einzelnen Bläschengruppen sind verschiedenen Alters (frische, pralle Bläschen mit wasserklarem Inhalt und ältere, schlaffe Bläschen mit nekrotischer Blasendecke).

CandidiasisCandidiasis der Leistenregion bei einer Patientin mit chronischer mukokutaner Candidiasis. Scharf begrenzte nässende Erythem:CandidiasisErytheme der Leisten, von Pusteln und Schuppenkrusten umgeben.

a Aktinische Keratose:aktinischeKeratose mit Übergang in ein Plattenepithelkarzinom:HautPlattenepithelkarzinom. Kalkharter, schmutzigweißer, unregelmäßig verruköser Knoten. b Histologie des Plattenepithelkarzinomanteils. Die Dermis infiltrierende Verbände eines gut differenzierten verhornenden Plattenepithelkarzinoms mit entzündlicher Begleitreaktion. HE, Vergr. 45-fach.

BasalzellkarzinomBasalzellkarzinom. a Makroskopie. Exulzerierter rundlicher Knoten mit einem Randwall aus einzeln stehenden, durchscheinenden, hautfarbenen und mit Teleangiektasien überzogenen Papeln. b Histologie. Gut abgegrenzte solide Neoplasie mit peripherer Palisadenstellung der Zellen (Pfeil). Hohe Kern-Plasma-Kern-Plasma-Relation:BasalzellkarzinomRelation der basophilen Zellen, kaum Kernatypien. HE, Vergr. 25-fach.

Melanozytärer Nävus:melanozytärerNävus, Compound-Typ. Teils junktional innerhalb der Epidermis, teils in der oberen Dermis gelegene kugelige Nester aus hellen (nur fokal pigmentierte Melaninvorstufen sind im HE-Schnitt farblos, Pfeilspitzen), kuboidalen Melanozyten. Die Epidermis ist papillomatös, in der Dermis Melanophagen (Pfeile). HE, Vergr. 25-fach.

Superfiziell spreitendes Melanom:superfiziell spreitendesMelanom. a Makroskopie. Die Neoplasie ist unregelmäßig, polyzyklisch begrenzt, aus flach erhabenen und knotigen Anteilen aufgebaut und von scheckiger Farbe (blau, grau, schwarz, rötlich, weiß – partielle Spontanrückbildung). b Histologie. Unregelmäßige rundliche Tumorzellnester sowohl an der dermoepidermalen Junktionszone als auch in der Epidermis („pagetoide“ Anordnung; Pfeile). In der oberen Dermis intensives entzündliches Infiltrat (Sterne). HE, Vergr. 25-fach.

Bestimmung der Eindringtiefe von Melanom:EindringtiefeMelanomen (als prognostischer Parameter) nach Clark und Breslow-TumordickeBreslow. Die Millimeterskala ist nicht maßstabgerecht (nach Fritsch, P.: Dermatologie und Venerologie. Springer 1998).

Histologische Grundmuster entzündlicher Dermatosen.Vaskulitis:HautPerifollikulitisPannikulitisDermatose:histologische GrundmusterDermatose:fibrosierendeDermatose:BlasenbildungDermatitis:pustulöseDermatitis:perivaskuläreDermatitis:noduläreDermatitis:diffuse

Tab. 43.1
Perivaskuläre Dermatitis oberflächliche und/oder tief dermale perivaskuläre Infiltrate aus Lymphozyten ohne/mit Granulozyten
  • mit Spongiose (z.B. Ekzeme; Kap. 43.2.1)

  • mit Grenzflächendermatitis (z.B. Lichen ruber, Lupus erythematodes; Kap. 43.3.1)

  • mit psoriasiformer Epidermishyperplasie (z.B. Psoriasis vulgaris; Kap. 43.4.1)

  • ohne epidermale Beteiligung (z.B. Lyme-Borreliose; Kap. 43.5.1)

Vaskulitis Fibrinablagerungen und entzündliches Infiltrat in den Gefäßwänden
Noduläre und diffuse Dermatitis dichtes noduläres oder diffuses entzündliches Infiltrat in der Dermis
  • mit Granulomen (z.B. Granuloma anulare; Kap. 43.7.1)

Blasenbildende Dermatosen intra- oder subepidermale Blasenbildung
  • intraepidermale Blasen (z.B. Pemphigus vulgaris; Kap. 43.8.1)

  • subepidermale Blasen (z.B. bullöses Pemphigoid vulgaris; Kap. 43.8.2)

Pustulöse Dermatitis herdförmig intraepidermale Ansammlung von Leukozyten („Pusteln“)
  • in interfollikulärer Epidermis (z.B. Psoriasis pustulosa)

  • in follikulärem Bereich (z.B. Akne)

Perifollikulitis perifollikuläres entzündliches Infiltrat
  • in der Kopfhaut (z.B. Lichen ruber planopilaris; Kap. 43.3.1)

Fibrosierende Dermatosen Fibrosierung der Dermis
  • (z.B. Morphea; wird in diesem Kapitel nicht behandelt)

Pannikulitis septale oder lobuläre Entzündung der Subkutis
  • (z.B. Erythema nodosum; wird in diesem Kapitel nicht behandelt)

Histopathologische Begriffe.Spongiose:DefinitionPapillomatoseLeukozytoklasieInfiltrat:lichenoidesHyperkeratose:DefinitionHypergranulose:DefinitionGrenzflächendermatitisEpidermotropismus:DefinitionDyskeratose:DefinitionBallonierung:DefinitionAkantholyse:Definition

Tab. 43.2
Begriff Erläuterung
Akantholyse Bläschenbildung infolge Verlust des Zusammenhalts der Epidermiszellen durch Auflösung der Interzellularbrücken (z.B. Pemphigus vulgaris)
„Ballonierung“ Auftreibung der Keratozyten mit meist nachfolgender Akantholyse (z.B. Herpesvirus)
Dyskeratose Einzelzellverhornung innerhalb der Basal- und Spinalschichten
Epidermotropismus Einwandern von Zellen in die Epidermis (z.B. Mycosis fungoides)
Hypergranulose Verbreiterung des Stratum granulosum (z.B. Lichen ruber)
Hyperkeratose Verdickung der Hornschicht mit Kernresten (Hyperparakeratose) und ohne Kernreste (Hyperorthokeratose)
Grenzflächendermatitis Vakuolisierung der Junktionszone (Basalzellschicht) mit apoptotischen/nekrotischen Keratozyten (z.B. Lupus erythematoses)
Leukozytoklasie Kerntrümmer von Granulozyten (z.B. leukozytoklastische Vaskulitis)
Lichenoides Infiltrat subepidermales dichtes bandförmiges, überwiegend lymphozytäres Infiltrat mit begleitender Grenzflächendermatitis (z.B. Lichen ruber)
Papillomatose Vermehrung, Verlängerung und Verdünnung der dermalen Papillen und dadurch spiegelbildlich der Retezapfen (z.B. Psoriasis)
Spongiose interzelluläres Ödem im Stratum spinosum (z.B. Ekzem)

Einteilung schwerer Arzneimittelreaktionen.Arzneimittelreaktion:Einteilung

Tab. 43.3
Einteilung EEM SJS TEN
Hautablösung < 10% < 10% > 30%
typische Kokarden ja
Makulae ja ja

Stadieneinteilung und Klinik der Lyme-Borreliose.Lyme-Borreliose:StadieneinteilungErythema:chronicum migrans

Tab. 43.4
Stadium Symptom Auftreten nach Zeckenbiss Klinik
Stadium I Erythema chronicum migrans 3–30 Tage sich langsam ausbreitendes und durch zentrale Rückbildung ringförmiges Erythem um den Zeckenbiss; Begleitsymptome (meist intermittierend): Fieber, paragrippale Symptomatik, Arthralgien und Myalgien
Lymphozytom 2–10 Monate rötlich braune schmerzlose Knoten, vorwiegend am Ohrläppchen und Mamillen, pseudolymphomartiges histologisches Bild
Stadium II nur neurologische Symptome Meningopolyneuritis, Garin-Bujadoux-Bannwarth
Stadium III Acrodermatitis chronica atrophicans 6 Monate – viele Jahre meist einseitige, ausgedehnte Infiltration und Rötung einer Extremität, die in die Atrophie sämtlicher Hautschichten mündet
Peri- und Myokarditis, Arthritis 2 Wochen – 4 Jahre

Haut

I. Hegyi

B. Zelger

Auf der Basis des Kapitels von P. Fritsch

  • 43.1

    Normale Struktur und Funktion827

    • 43.1.1

      Aufbau der Haut827

    • 43.1.2

      Pathophysiologische Grundmechanismen829

    • 43.1.3

      Die histologische Musteranalyse der entzünd-lichen Dermatosen (nach A.B. Ackerman)830

    • 43.1.4

      Dermatopathologische Grundbegriffe830

  • 43.2

    Entzündliche Dermatosen mit epidermaler Spongiose831

    • 43.2.1

      Ekzeme831

  • 43.3

    Entzündliche Dermatosen mit Veränderung der dermoepidermalen Junktion832

    • 43.3.1

      Lichen ruber832

    • 43.3.2

      Kollagenosen832

    • 43.3.3

      Schwere Arzneimittelreaktionen833

  • 43.4

    Entzündliche Dermatosen mit psoriasiformer Epidermishyperplasie834

    • 43.4.1

      Psoriasis vulgaris834

  • 43.5

    Entzündliche Dermatosen ohne epidermale Beteiligung835

    • 43.5.1

      Lyme-Borreliose835

    • 43.5.2

      Urtikaria835

  • 43.6

    Vaskulitis836

    • 43.6.1

      Leukozytoklastische Vaskulitis836

  • 43.7

    Dermatosen mit granulomatöser Entzündung836

    • 43.7.1

      Granuloma anulare836

  • 43.8

    Dermatosen mit Blasenbildung836

    • 43.8.1

      Intraepidermale Blasen (Pemphigusgruppe)837

    • 43.8.2

      Subepidermale Blasen (Pemphigoidgruppe)838

  • 43.9

    Infektiöse Hautkrankheiten838

    • 43.9.1

      Bakterielle Infektionen838

    • 43.9.2

      Virusinfektionen840

    • 43.9.3

      Pilzinfektionen841

  • 43.10

    Neoplasien843

    • 43.10.1

      Epitheliale Neoplasien843

    • 43.10.2

      Mesenchymale Neoplasien846

    • 43.10.3

      Melanozytäre Neoplasien846

    • 43.10.4

      Kutane Lymphome849

    • 43.10.5

      Mastozytosen849

Zur Orientierung

HautErkrankungen der Haut sind häufig und vielfältig (ca. 2.000 Hautkrankheiten). Ihr Spektrum reicht von harmlosen Manifestationen bis zu lebensbedrohenden Intoleranzreaktionen und Neoplasien. Viele sind auch von erheblicher psychosozialer und ökonomischer Bedeutung.

Für die histologische Beurteilung entzündlicher Dermatosen hat sich die histologische Musteranalyse von A.B. Ackerman (Kap. 43.1.3) durchgesetzt. Obwohl die histologische Beurteilung entzündlicher Dermatosen damit deutlich verbessert wurde, hat auch diese Methode ihre Grenzen. Daher sind die klinischen Angaben zur Überprüfung der histologischen Analyse unerlässlich.

Normale Struktur und Funktion

Aufbau der Haut

Haut:AufbauDie Haut besteht aus der epithelialen Epidermis, der bindegewebigen Dermis, dem subkutanen Fettgewebe und den Hautanhangsgebilden (Haare, Nägel, Talg-, Duft- und Schweißdrüsen). Sie ist das Grenzorgan zur Umwelt und erfüllt Sinnes- (Wärme-, Schmerz- und Tastreize) und Schutzfunktionen. Schutzfunktionen ergeben sich aus der Barrierefunktion der Hornschicht (Verhinderung von Austrocknen und Eindringen von Fremdsubstanzen), mechanischem Schutz (Hornschicht, Kollagengeflecht der Dermis, subkutane Fettpolster), Thermoregulation (Haarkleid, Fettgewebe, dermaler Gefäßplexus, Schweißdrüsen), Schutz vor Ultraviolettstrahlung (Melaninpigment, Hornschicht) und Infektionsschutz (trockenes, saures Milieu der Hautoberfläche, symbiontische Hautflora, antimikrobielle Peptide). Weitere Funktionen der Haut sind die eines Immun-, Entgiftungs- und Speicherorgans.
Epidermis
Haut:EpidermisEpidermisDie Epidermis (Abb. 43.1) ist ein geschichtetes, verhornendes Plattenepithel, das zu über 90% aus Keratozyten besteht. Sie sitzt mit dem Stratum Stratum:basalebasale der Basallamina auf. Darüber liegen das Stratum Stratum:spinosumspinosum (2–5 Zelllagen) und das Stratum Stratum:granulosumgranulosum (1–3 Zelllagen). In diesem läuft eine rapide Differenzierung ab: Abplattung, Verschwinden der Zellkerne, Auftreten der stark basophilen Keratohyalinkörner (sie enthalten ProfilaggrinProfilaggrin, den Vorläufer des Filaggrins, das die Aggregation der Keratinfilamente bewirkt) und der lipidreichen Odland-Körperchen. Der Übergang in das Stratum Stratum:corneumcorneum (Hornschicht) ist abrupt. Letzteres ist ein impermeables Häutchen aus säulenförmig angeordneten, hexagonalen verzahnten Hornzellen, die durch eine Kittsubstanz (Lipidgemisch aus den Odland-Odland-KörperchenKörperchen) verbunden sind. Die Keratozyten besitzen ein ZytoskelettZytoskelett:Keratozyten aus Keratinfilamenten und haften mit Desmosomen aneinander. Die Basalzellen sind an der Basallamina mit Hemidesmosomen fixiert.
Symbiontische Zellen der Epidermis
Zelle:symbiontischeMelanozytenEpidermis:symbiontische ZelleMelanozyten sind in der Basalschicht residente Zellen, die in spezifischen Organellen (Melanosomen) den polymeren Lichtfilter „Melanin“ synthetisieren und via Dendriten an die umgebenden Keratozyten abgeben. Langerhans-Langerhans-ZelleZellen entsprechen noch unreifen immunmodulatorischen dendritischen Zellen. Sie befinden sich suprabasal in der Epidermis, entstammen dem Knochenmark und stehen in einem Fließgleichgewicht zwischen Auswanderung via afferente Lymphe in die Lymphknoten und Ersatz durch Vorläuferzellen über die Blutbahn. Gemeinsam mit den dendritischen Zellen der Dermis sind sie auf Antigenprozessierung und präsentation spezialisiert und sind Vermittler der primären Immunantwort. Merkel-Merkel-ZelleZellen sind in der Basalschicht ansässige neuroendokrine Zellen mit Mechanorezeptorfunktion.
Junktionszone
JunktionszoneDie Junktionszone ist Bindeglied zwischen Epidermis und Dermis und besteht aus der elektronenhellen Lamina lucida und der elektronendichten Lamina densa (Basallamina; Hauptbestandteile Kollagen Typ IV und Laminin). Ersterer sitzen die Basalzellen mit Hemidesmosomen auf, an Letzterer sind die Fasern der Dermis verankert. Die Junktionszone ist komplex aus zahlreichen Strukturproteinen aufgebaut und Schauplatz vieler pathologischer Prozesse.
Dermis
Haut:DermisDermisDie obere, dünnere papilläre Dermis:papilläreDermis reicht bis zum oberflächlichen Gefäßplexus von postkapillären Venolen und enthält die Kapillaren, aus denen die Epidermis durch Diffusion versorgt wird, sowie die Hautnerven. Sie besteht aus einem lockeren, vorwiegend aus Typ-III-Kollagen(stoffwechsel):DermisKollagen bestehenden Netzwerk. Darunter liegt die dickere retikuläre Dermis:retikuläreDermis, die aus einem dichten Kollagennetzwerk (vorwiegend Typ I) von hoher Reißfestigkeit und Elastizität besteht. Die Fasern der Dermis (Kollagen- und elastische Fasern) sind in eine Matrix aus Proteoglykanen eingebettet, die neben der Erhaltung des Gleichgewichts im Wasser- und Elektrolythaushalt eine wesentliche Rolle bei Entwicklung, Differenzierung und Zellmigration spielt. An der Grenze zur Subkutis besteht der tiefe Gefäßplexus aus postkapillären Venolen, verbunden durch intermediäre Plexus mit dem oberflächlichen sowie subkutanen Gefäßplexus.
Subkutis
SubkutisHaut:SubkutisDie Subkutis besteht aus in Läppchen strukturiertem und durch Bindegewebe septal gegliedertem Fettgewebe.
Adnexorgane der Haut
Haut:AdnexorganeZu den Adnexorganen der Haut (Hautanhangsgebilde) zählen die Haare, Talgdrüsen, apokrinen Duft- und ekkrinen Schweißdrüsen, Nägel.

Pathophysiologische Grundmechanismen

Das Erscheinungsbild entzündlicher Hautkrankheiten ist die Folge einer Schädigung und der durch sie ausgelösten Reaktionen der Haut. Letztere können trotz der Vielgestaltigkeit der Krankheitsbilder vereinfachend auf eine begrenzte Zahl prototypischer Reaktionsabläufe zurückgeführt werden. Man unterscheidet 3 funktionelle Kompartimente der Haut mit spezifischen Reaktionsweisen.
Epidermopapilläres Kompartiment
Epidermis:PathophysiologieDermis:papilläreEpidermis und papilläre Dermis bilden eine reaktionsfreudige Einheit mit ausgeprägter wechselseitiger Interaktion. Die Noxen können sowohl von außen (über die Epidermis) als auch aus dem Organismus (über Hautgefäße) auftreffen, ziehen aber eine schnelle Mitreaktion des Partners nach sich. Alle Reaktionsabläufe münden in eine Regenerationsreaktion (analog der Wundheilung). Substanzverluste der papillären Dermis heilen narbenlos.
  • Auftreffen von Noxen auf den Gefäßplexus: Auf ein Spektrum physikalischer, toxischer, entzündlicher, pharmakologischer oder nervöser Reize reagiert der Gefäßplexus mit einer mediatorvermittelten (Histamin, Eikosanoide) Weitstellung (Rötung, Erythem:EntstehungErythem). Kommt es auch zur Permeabilitätssteigerung der Gefäße, entsteht ein Ödem der papillären DermisDermis:papilläre (Quaddel:EntstehungQuaddel). Eine stärkere Schädigung der Gefäßwand (degenerativ oder entzündlich, z.B. Immunkomplexvaskulitis) führt zum Blutaustritt (Purpura:EntstehungPurpura).

  • Auftreffen exogener Noxen auf die Epidermis:EkzemEpidermis: Prototyp ist die Ekzem:EntstehungEkzemreaktion. Bei der toxischen Kontaktdermatitis:toxischeKontaktdermatitis:EntstehungKontaktdermatitis löst die chemische Irritation der Epidermalzellen eine unspezifische Entzündungsreaktion aus, die durch Erythem, intraepidermales Ödem (SpongioseSpongiose) und spongiotische Blasenbildung gekennzeichnet ist. Bei der allergischen Kontaktdermatitis:allergischeKontaktdermatitis wird ein gleichartiges Bild durch antigenspezifische TH1-Lymphozyten vermittelt.

  • Schäden der Epidermis durch Noxen aus der Gefäßbahn: Solche können durch (Auto-)Antikörper (z.B. beim Pemphigus vulgaris), Toxine (z.B. beim „staphylococcal scalded skin syndrome“, Kap. 48.3.5) oder bei zellulären Immunreaktionen gegen epidermale Determinanten auftreten. Bei Letzteren unterscheidet man die multiformeartige Reaktion (durch zytotoxische T-Lymphozyten vermittelte Zytolyse der Epidermis, z.B. toxische epidermale Nekrolyse) und die lichenoide Reaktion.

  • Blasenbildung: Blasen sind flüssigkeitsgefüllte Hohlräume innerhalb der Epidermis:BlasenbildungEpidermis oder in der dermoepidermalen Junktionszone. Voraussetzung der Blasenbildung sind Kontinuitätstrennungen und das Einfließen von Gewebeflüssigkeit. Erstere können Folge der Letzteren sein (z.B. spongiotische Blase:spongiotischeBlasen), häufiger jedoch fließt Flüssigkeit in präformierte Spalten. In der Epidermis ist dies etwa bei Blase:zytolytischezytolytischen (z.B. bei Erythema multiforme) und akantholytischen Blase:akantholytischeBlasen (Pemphigus vulgaris) der Fall. Junktionale Blase:junktionaleBlasen können innerhalb der Lamina lucida (Pemphigoidgruppe) oder unterhalb der Basallamina entstehen (dermolytische Blase:dermolytischeBlasen, z.B. Dermatitis herpetiformis). Die anatomische Lokalisation der Blasenbildung ist ein wichtiges Merkmal zur Klassifikation bullöser Dermatosen (Bestimmung mit Histologie, Immunfluoreszenz oder Elektronenmikroskopie).Blasenbildung

  • Leukozytäre Entzündungsreaktionen: Diese kommen durch Freisetzung chemotaktischer Mediatoren (oft aus Mikroorganismen) zustande. Leukozytäre Entzündungen sind infolge einer Einwirkung lytischer Enzyme häufig einschmelzend; je nach anatomischer Lage entstehen Pustel:EntstehungPusteln (intraepidermal, follikulär), Abszesse und Phlegmone:EntstehungPhlegmonen (Dermis, Subkutis). Nicht einschmelzende leukozytäre Entzündungen sind durch Erythem und Ödem (z.B. Erysipel), Hämorrhagien (z.B. septische Vaskulitis) oder Nekrosen (z.B. nekrotisierendes Erysipel) gekennzeichnet.

  • Regenerationsreaktion: Auf Entzündungen im epidermopapillären Kompartiment reagiert die Epidermis nach kurzer Latenzzeit mit Hyperproliferation (Regeneration). Folge ist eine gesteigerte Produktion von Hornzellen (Abschuppung) und bei längerer Dauer eine Verdickung der Epidermis:AkanthoseEpidermis (AkanthoseAkanthose). Die teilweise oder gänzliche Zerstörung der Epidermis führt zu oberflächlichen Substanzverlusten (Erosion) und zum Zusammenbruch der Barrierefunktion. Folge ist eine vermehrte Durchwanderung von Gewebeflüssigkeit (Nässen, Krustenbildung). Letztere verändert die Homöostase der Hautoberfläche und führt zu einer Proliferation der bakteriellen Hautflora, einer Superinfektion und weiteren Entzündung.

Retikuläre Dermis
Dermis:retikuläreDie retikuläre Dermis ist reaktionsträge. Ihre typischen Reaktionsformen sind Sklerosierung:DermisSklerosierung (Vermehrung, Verhärtung und Schrumpfung des Kollagengewebes) und Atrophie:DermisAtrophie. Sie ist ferner Sitz entzündlicher Granulome und im Gegensatz zur papillären Dermis eine Narbenbildung.
Subkutanes Fettgewebe
Fettgewebe:subkutanesDas subkutane Fettgewebe besitzt ein monotones Reaktionsmuster. Entzündliche, chemische, mechanische und andere Noxen führen zum Untergang von Fettzellen, zur Freisetzung freier Fettsäuren und heftiger Entzündung (PannikulitisPannikulitis) mit Untergang weiteren Fettgewebes, Einschmelzung und Sklerosierung.

Die histologische Musteranalyse der entzündlichen Dermatosen (nach A.B. Ackerman)

Dermatose:MusteranalyseDiese Methode erleichtert die Diagnostik der entzündlichen Dermatosen anhand der Erkennung von 8 definierten histologischen Grundmustern (Tab. 43.1) in Kombination mit anderen histopathologischen Veränderungen der Epidermis, der dermoepidermalen Junktionszone, der Dermis oder Subkutis (z.B. Spongiose, Grenzflächendermatitis, Granulome; Tab. 43.1).

Dermatopathologische Grundbegriffe

Die histologische Beurteilung der Hautbiopsie setzt die Kenntnis dermatopathologischer Grundbegriffe voraus (Tab. 43.2).

Entzündliche Dermatosen mit epidermaler Spongiose

Ekzeme

EkzemDermatitis:EkzemeDermatose:entzündlicheDermatose:entzündlicheSyn.: Dermatitis Dermatitis:eczematosaeczematosa
Ekzeme sind akut bis chronisch verlaufende, nichtinfektiöse Entzündungsreaktionen von Epidermis:EkzemEpidermis und Dermis:EkzemDermis, hervorgerufen durch eine Vielzahl exogener Noxen und endogener Reaktionsfaktoren, die durch Symptome vorwiegend der Epidermis gekennzeichnet sind (Ekzemreaktion). Ekzeme sind weltweit die häufigste Hautkrankheit. Die Haupttypen sind das Kontaktekzem, das atopische Ekzem und Sonderformen von Ekzemen (z.B. seborrhoisches, asteatotisches Ekzem).
EkzemreaktionDie Ekzemreaktion läuft beim KontaktekzemKontaktekzem besonders deutlich ab. Nach einmaliger Einwirkung des ursächlichen Agens reagiert die Haut in einer typischen Sequenz: Rötung (Stadium erythematosum), Auftreten spongiotischer Bläschen (Stadium vesiculosum, Abb. 43.2), nach deren Platzen folgen Nässen (Stadium madidans), seröse Krusten (Stadium crustosum) und schließlich Abschuppen (Stadium desquamativum). Diese akute Ekzemreaktion ist innerhalb von bis zu 2 Wochen abgeschlossen.
Eine länger dauernde oder wiederholte Exposition gegenüber der auslösenden Noxe führt zur chronischen Ekzemreaktion. Diese ist, zusätzlich zu den Zeichen der akuten Ekzemreaktion, durch eine Lichenifikation:EkzemLichenifikation gekennzeichnet (Vergröberung der Hauttextur durch entzündliche Papeln).
Akute Ekzeme sind scharf auf den Einwirkungsort der Noxe begrenzt, chronische sind unscharf begrenzt und können abseits gelegene Streuherde ausbilden.Spongiose:EkzemParakeratose:EkzemHyperparakeratose:EkzemAkanthose:Ekzem

Morphologie

Parakeratose mit Exsudateinschlüssen, Spongiose mit intraepidermaler Vesikelbildung, perivaskuläres InfiltratDarier-Zeichen aus Lymphozyten und Makrophagen mit Eosinophilen im der oberen Dermis. Die chronische Ekzemreaktion zeigt eine Hyperparakeratose, breitbasige Akanthose, geringe Spongiose und ein oberflächliches perivaskuläres Infiltrat aus Lymphozyten und Makrophagen mit wenigen Eosinophilen.

Kontaktekzem
KontaktekzemDas Kontaktekzem beruht auf dem Kontakt der Haut mit exogenen Substanzen. Dabei sind 2 verschiedene Pathomechanismen möglich:
  • direkte Irritation (toxisches, syn. irritatives Kontaktekzem)Kontaktekzem:irritatives

  • immunologische Reaktion vom Typ IV gegen ein Kontaktallergen (allergisches Kontaktekzem)

Kontaktekzem:allergischesDie beiden Typen sind histologisch nicht unterscheidbar. Toxische Kontaktekzeme sind häufiger. Kontaktekzeme können an allen Körperstellen entstehen, am häufigsten jedoch an den Händen. Ihnen kommt große Bedeutung als Berufskrankheit zu (z.B. Maurer-, Friseur-, Hausfrauenekzem). Diagnostiziert werden Kontaktekzeme klinisch und mit der Epikutantestung.
Toxisches Kontaktekzem
Kontaktekzem:toxischesEine Exposition mit obligaten Irritanzien (z.B. Laugen, Säuren, oxidierende und reduzierende Chemikalien, pflanzliche Substanzen) bewirkt das akute toxische Kontaktekzem, das monomorph, oft intensiv und streng auf die Kontaktstelle beschränkt ist. Schwache Irritanzien führen bei längerer oder wiederholter Einwirkung zum chronischen degenerativen Ekzem (komplexeres Bild durch Schuppung, Lichenifikation u.a.). Pathogenetisch tritt hierbei zusätzlich zur direkten toxischen Wirkung eine Störung der Barrierefunktion auf. Chronische degenerative Ekzeme sind meist multifaktorieller Genese.
Allergisches Kontaktekzem
Kontaktekzem:allergischesMan unterscheidet ein akutes und ein chronisches allergisches Kontaktekzem (Abb. 43.2). Letzteres hat die charakteristische Fähigkeit zur Bildung generalisierter Streuherde. Chronische allergische Kontaktekzeme sind eine der häufigsten Ursachen von Berufsunfähigkeit.Langerhans-Zelle:Kontaktekzem

Pathogenese

Das allergische Kontaktekzem ist eine von T-Lymphozyten vom TH1-Typ (Kap. 4.1.4) vermittelte zelluläre Immunreaktion gegen spezifische Kontaktallergene. Voraussetzung ist die Sensibilisierung gegen ein Kontaktallergen (meist niedermolekulare Substanzen), das direkt oder nach Bindung an körpereigene Proteine als Hapten von den Langerhans-Zellen aufgenommen, prozessiert und nach deren Wanderung in die Lymphknoten an naive T-Lymphozyten mit dem passenden T-Zell-Rezeptor präsentiert wird (afferenter Schenkel der Immunantwort). Die aktivierten T-Zellen expandieren klonal, zirkulieren als Memory-Effektor-T-Zellen mithilfe des hautspezifischen Homing-Rezeptors CLA durch die Haut und verursachen bei Reexposition mit dem Allergen die ekzematische Entzündungsreaktion (efferenter Schenkel der Immunantwort). Die minimale Sensibilisierungsdauer beträgt bei starken Allergenen (z.B. Dinitrochlorbenzol, DNCB) 5 Tage. Andere Substanzen (z.B. Chromate) benötigen hierfür Monate bis Jahre.

Atopisches Ekzem
Syn.:Ekzem:atopisches endogenes Ekzem, Ekzem:endogenesNeurodermitis
Das Neurodermitisatopische Ekzem ist eine häufige Ekzemform des Kindesalters (2–10% der Säuglinge und Kleinkinder) und Teilsymptom der polygen vererbten „atopischen Diathese“. Bei dieser kommt es zu einer polyklonalen IgE-Überproduktion, Eosinophilie und zu einer gesteigerten Histaminausschüttung.Mögliche Manifestationen sind Rhinitis, Conjunctivitis allergica, Asthma bronchiale und/oder ein atopisches Ekzem (Abb. 43.3).

Pathogenese

Die Krankheiten des atopischen Formenkreises nehmen in den Industrieländern zu. Hypothetische Ursache ist eine zivilisationsbedingt keimarme Umgebung und eine dadurch verminderte Produktion von TH1-Zytokinen (z.B. Interferon-γ). Dadurch nimmt der protektive Effekt der Th1-Immunantworten ab zugunsten der für atopische Erkrankungen charakteristischen Th2-Antworten.

Die zelluläre Immunreaktion richtet sich vorwiegend gegen inhalative Allergene (Aeroallergene), z.B. Pollen, Hausstaubmilben. Die Antigenpräsentation wird durch allergenspezifische IgE-Antikörper potenziert, die an die an epidermalen Langerhans-Zellen exprimierten FcεI-Rezeptoren gebunden sind und Allergene „einfangen“ (Allergenfokussierung). Exogene Faktoren (z.B. irritatives Milieu, Trockenheit) haben einen verstärkenden Einfluss. Eine weitere Rolle spielt die Störung der Hautbarriere (z.B. durch Polymorphismen im Filaggrin-Gen oder durch die erhöhte Expression von Aquaporin 3 in den Keratozyten).

Entzündliche Dermatosen mit Veränderung der dermoepidermalen Junktion

Lichen ruber

Dermatose:entzündlicheSyn.: Lichen:ruberKnötchenflechte
Der KnötchenflechteLichen ruber ist eine relativ häufige, chronisch verlaufende, juckende, inflammatorische Erkrankung der Haut-, der Schleimhäute und der Kopfhaut unbekannter Ursache.

Pathogenese

Eine auf die Haut begrenzte Autoimmunreaktion gegen basale Keratozyten, die durch virale oder medikamentöse Induktion modifiziert wurden, ist wahrscheinlich.Autoimmunerkrankung:Lichen ruber

Morphologie

Das typische morphologische Bild ist eine pyramidenstumpfartig abgeplattete, polygonale Papel von blauroter Farbe. Prädilektionsstellen sind die Beugeseiten der Extremitäten, Mund- und Genitalschleimhaut sowie Haare (Lichen planopilaris).

Histologisch sieht man eine Hyperorthokeratose, V-förmige Verbreiterung des Stratum granulosum, Akanthose mit sägezahnartig geformten Reteleisten, Grenzflächendermatitis sowie ein bandförmiges, lymphozytäres Infiltrat mit einer Beimengung von Melanophagen. In der Kopfhaut findet sich im Endstadium eine vernarbende Alopezie.

Kollagenosen

Lichen:planopilarisAkanthose:Lichen ruberAlopezie:Lichen ruberDermatose:entzündlicheKollagenosen Kollagenosesind diffuse Bindegewebekrankheiten. Hierzu zählen u.a. systemischer Lupus erythematodes, Dermatomyositis und Sklerodermie (Kap. 4.4.4).
Eine wichtige und entweder isoliert oder als Begleitsymptom des systemischen Lupus erythematodes auftretende „Kollagenose“ der Haut ist der Lupus erythematodes chronicus discoides (chronisch diskoider Lupus erythematodes, CDLE).
Chronisch diskoider Lupus erythematodes
Er ist eine CDLE (chronisch diskoider Lupus erythematodes)Lupus erythematodes:chronisch diskoiderrelativ häufige, das junge und mittlere Erwachsenenalter und das weibliche Geschlecht bevorzugende Dermatose mit chronischem, schubartigem Verlauf.

Pathogenese

Der CDLE ist eine genetisch determinierte Autoimmunkrankheit. Es wird angenommen, dass es ausgehend von einer vermehrten Apoptoseinduktion zur Triggerung einer autoimmunologischen Reaktion kommt (Keratozyten produzieren nach Stimulation mit TNF-α oder INF-γ vermehrt IL-18-Rezeptoren auf ihrer Oberfläche; sie werden nach IL-18 Exposition vermehrt apoptotisch. Gleichzeitig wird die Produktion von IL-12 reduziert; IL-12 schützt Keratozyten vor UV-induzierter Apoptose).Autoimmunerkrankung:chronisch diskoider Lupus erythematodes

Morphologie

In lichtexponierten Regionen (Gesicht, Handrücken, seltener Kapillitium) finden sich einzelne oder wenige Herde, die durch die Trias Erythem, Schuppung und Atrophie gekennzeichnet sind. Im Endstadium findet sich eine Atrophie mit Verlust der Haarfollikel und der Melanozyten (zigarettenpapierartig verdünnte, weiße, haarlose „Narbe“).

Histologie: Intrafollikuläre Hyperkeratose, Epidermisatrophie, Grenzflächendermatitis, oberflächliches und tiefes lymphozytäres perivaskuläres Infiltrat sowie Muzinablagerungen in der retikulären Dermis.

Immunfluoreszenz: In den Läsionen sind bandartige Ablagerungen von IgG und Komplement entlang der Junktionszone zu sehen („Lupusband“).

Schwere Arzneimittelreaktionen

Zu den schweren Schuppung:chronisch diskoider Lupus erythematodesLupusbandErythem:chronisch diskoider Lupus erythematodesAtrophie:chronisch diskoider Lupus erythematodesArzneimittelreaktion:schwereArzneimittelreaktionen zählen das Erythema exsudativum multiforme (EEM), das Stevens-Erythema:exsudativum multiformeJohnson-Syndrom (SJS) und die toxische Stevens-Johnson-Syndromepidermale Nekrolyse (TEN). Dies sind akut Nekrolyse:toxische epidermalelebensbedrohliche Hautreaktionen, die zu einer ausgedehnten Blasenbildung führen. Die Einteilung Blasenbildung:Arzneimittelreaktionbasiert auf dem Typ und Verteilungsmuster der Hautveränderungen (Tab. 43.3).

Pathogenese

Das Stevens-Johnson-Syndrom und die toxische epidermale Nekrolyse werden fast ausschließlich von Arzneimitteln ausgelöst (z.B. Sulfonamide, Hydantoine, nichtsteroidale Antiphlogistika, Allopurinol). Fälle von Erythema exsudativum multiforme und teilweise auch von Stevens-Johnson-Syndrom treten nach akuten viralen Infektionen auf (z.B. Herpes simplex, Mycoplasma).

Zytotoxische Effektor-T-Zellen wirken auf Epidermalzellen, die virale bzw. medikamentöse Antigene exprimieren. Dadurch kommt es zur Apoptose der Epidermalzellen.

Morphologie

Das Erythema exsudativum multiforme zeigt eine vakuolisierende Degeneration der Basalzellschicht und „Satellitenzellnekrosen“ von Keratozyten (ähnlich wie bei einer Graft-versus-Host-Reaktion finden sich apoptotische Keratozyten, umgeben von einem Kranz zytotoxischer T-Lymphozyten), später partielle Nekrose der Basalschicht mit Blasenbildung, lymphozytäres Infiltrat und Ödem der papillären Dermis (Abb. 43.4). Bei Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse kommt zusätzlich noch eine breitflächige Apoptose/Nekrose der gesamten Epidermis. Das entzündliche Infiltrat ist relativ spärlich („stumme Dermis“).

Klinische RelevanzSatellitenzellnekroseDermis:stummeBlasenbildung:Erythema exsudativum multiformeBeim Erythema exsudativum multiforme finden sich die typischen schießscheibenförmigen Kokarden mit elevierter Rötung, zentralerKokarde:Erythema exsudativum multiforme Zyanose und Blasen. Prädilektionsstellen sind Hände und Füße. Hauptsächlich betroffen sind junge Erwachsene; saisonale Häufung im Frühjahr (UV-Provokation). Das Erythema multiforme heilt innerhalb einiger Wochen spontan ab, rezidiviert aber häufig.
Die Stevens-Johnson-Syndrom und die toxische epidermale Nekrolyse präsentieren sich mit dramatischer Hautablösung („dermatologischer Notfall“) und massiven Schleimhautveränderungen. Prädilektionsgebiete sind Kopf und Hals, Rumpf und Aufliegestellen. Die Haut kann leicht durch tangentialen Fingerdruck abgeschoben werden (Nikolski-Zeichen), die Schleimhautläsionen wandeln Nikolski-Zeichensich in ausgedehnte, schmerzhafte Erosionen um. Die Krankheit ist von systemischen Symptomen ähnlich wie bei Verbrennungen begleitet, jedoch milder: Hämokonzentration, Protein- und Elektrolytverlust, Schock, Nierenfunktionsstörung.
Komplikationen können sich durch einen Befall des oberen Respirationstrakts und des Ösophagus entwickeln (z.B. Bronchopneumonie). Die Letalität ist relativ hoch (je nach begleitenden Grundleiden und Qualität der Versorgung 10–100%). Häufigste Todesursachen sind Sepsis und Herzversagen. Die Herde heilen unter Narbenbildung ab, was an den Schleimhäuten schwerwiegende Folgen haben kann: Ektropion, Trichiasis, Blindheit sowie Strikturen von Ösophagus, Vagina, Anus. Das Stevens-Johnson-Syndrom und die toxische epidermale Nekrolyse treten gewöhnlich – da meist an Medikamentenintoleranz gebunden – nur einmalig auf; bei mehrmaliger Exposition finden sich Manifestationen von steigendem Schweregrad.

Entzündliche Dermatosen mit psoriasiformer Epidermishyperplasie

Psoriasis vulgaris

Dermatose:entzündliche Syn.: Schuppenflechte
Die Psoriasis:vulgarisPsoriasis vulgaris ist eine Schuppenflechtechronisch rezidivierende und entzündlich-proliferative Krankheit mit ererbter Prädisposition, bedingt durch eine epidermale Hyperproliferation als Folge einer TH1- und TH17-mediierten Entzündung. Sie wird heute meist als Autoimmundermatose mit noch unbekanntem AutoantigenAutoimmunerkrankung:Psoriasis vulgaris betrachtet. Kennzeichnend sind erythematöse, charakteristisch schuppende Herde (Abb. 43.5a). Die Erkrankung verläuft meist auf die Haut beschränkt, wird aber in bis zu 20% von der manchmal schweren Psoriasisarthritis begleitet. In den westlichen Industrieländern liegt die Prävalenz der Psoriasis vulgaris bei ca. 2%.
Die manifeste Psoriasis tritt schubartig auf. Der Verlauf ist individuell sehr verschieden. Die Erkrankung ist für den Betroffenen oft mit hohem psychosozialem Druck verbunden.

Pathogenese

Eine Fülle pathogenetischer Details ist bekannt, ein umfassendes Konzept steht noch aus. Die psoriatische Läsion wird durch Ansammlungen von Memory-Effektor-T-Zellen (Helfer- und zytotoxische T-Zellen) getragen, die durch TH1-Zytokine (INF-γ, TNF-α) und andere proinflammatorische Mediatoren eine chronische Entzündungsreaktion mediieren und die Epidermis zur Expression von Adhäsionsmolekülen (Einwanderung neuer Entzündungszellen, darunter auch neutrophiler Granulozyten) und von Wachstumsstoffen (z.B. EGF) stimulieren. Folge ist eine gesteigerte Keratozytenproliferation (Beschleunigung des Zellzyklus unter Einbeziehung der ruhenden G0-Zell-Population) mit überstürzter und inkompletter Verhornung (Parakeratose).Stratum:granulosum

Morphologie

Die psoriatische Läsion ist eine anfangs kleine, peripher anwachsende, kreisrunde, scharf begrenzte, ziegelfarbene Plaque mit groblamellöser, silbrig-weißer Schuppung (Kerzenwachsphänomen). Die tieferen Zelllagen können in toto abgehoben werden (letztes Häutchen), darunter kann es zu punktförmigen Blutungen (Auspitz-Phänomen) kommen. Die Herde sind meist symmetrisch verteilt und bevorzugen die Streckseiten der Extremitäten (Knie, Ellenbogen) und das Kapillitium (kein Haarausfall).

Histologisch sieht man eine durchgehende Hyperparakeratose mit „Munro-Mikroabszessen“, eine gleichmäßige Akanthopapillomatose, einen Verlust des Stratum granulosum, eine Verschmälerung der suprapapillären Epidermis und in der papillären Dermis ein schütteres leukolymphozytäres Infiltrat (Abb. 43.5b).

Molekularpathologie

Die erbliche Prädisposition ist polygenetisch. Das hauptsächliche Suszeptibilitätsgen (PSORS1) liegt im HLA-Locus auf Chromosom 6p21 und HLA-Cw6 repräsentiert dabei wahrscheinlich das Suszeptibilitätsallel von PSORS1.

Entzündliche Dermatosen ohne epidermale Beteiligung

Lyme-Borreliose

Parakeratose:Psoriasis vulgarisSchuppung:Psoriasis vulgarisMunro-MikroabszessKerzenwachsphänomenHyperparakeratose:Psoriasis vulgarisHäutchen, letztesAuspitz-PhänomenDermatose:entzündlicheEine in gemäßigten Breiten relativ häufige Lyme-BorrelioseSysteminfektion. Ihr Erreger, Borrelia burgdorferiBorrelia:burgdorferi, wird durch den Stich infizierter Zecken übertragen. Sie verläuft in 3 Stadien (Tab. 43.4). Das Stadium I (Erythema migrans) ist auf die Haut beschränkt, die Hauptmanifestationen der späteren Stadien sind Haut, Nervensystem, Gelenke (meist monoartikuläre Arthritiden) und Herz (Peri- und Myokarditis).

Urtikaria

Dermatose:entzündliche Syn.: Nesselsucht
Die Urtikaria umfasst Urtikariaeine Gruppe von IntoleranzreaktionenNesselsucht, die durch die Effloreszenz der Quaddel (Urtica) definiert sind. Eine Quaddel kommt durch Quaddel:UrtikariaAusschüttung von Histamin und anderen Mediatoren aus den Mastzellen der Histamin:UrtikariaHaut zustande („Degranulierung“), was durch vieleMastzelle:Urtikaria unterschiedliche Ursachen ausgelöst werden kann. Die Urtikaria zählt zu den häufigsten Hautkrankheiten. Man unterscheidet zahlreiche Typen, die 2 Hauptgruppen zugeordnet sind: immunologisch bedingte und nicht immunologisch bedingte Urtikariaformen.Dermis:papilläre

Pathogenese

Die Mediatorfreisetzung (Histamin, Eikosanoide, Zytokine) durch Degranulierung der Mastzellen führt zur Weitstellung und erhöhten Permeabilität der (dermalen) Gefäße. Geschieht dies massiv und plötzlich, kann ein bedrohlicher hämodynamischer Schock entstehen (z.B. bei Anaphylaxie). Die Degranulierung kann über verschiedene Wege ausgelöst werden, von denen nur einige genau bekannt sind.

Der bekannteste (wenn auch ein seltener) Mechanismus liegt der IgE-mediierten Urtikaria (anaphylaktoide oder Typ-I-Urtikaria) zugrunde. Allergenspezifische IgE binden an die FcεRI der Mastzelle. Bei Hinzutreten des Allergens werden benachbarte IgE-Moleküle vernetzt („bridging“), wodurch die Degranulation angestoßen wird. Die Typ-I-Urtikaria verläuft besonders heftig und risikoreich. Wichtige auslösende Allergene sind Arzneimittel (z.B. Penizillin, Salicylate, Allergenextrakte), Seren, Nahrungsmittel (Fische, Schalentiere, gewisse Fleisch- und Obstsorten), Inhalationsallergene, Bienen- und Wespengift sowie Latex.

Eine seltenere immunologische Ursache der Urtikaria ist die immunkomplexassoziierte Urtikaria (Typ-III-Urtikaria). Diese ist durch besonders ausgeprägte Schwellungen, Fieber, Gelenkergüsse, Albuminurie und einen langwierigen Verlauf gekennzeichnet. Die Mediatorfreisetzung ist Folge der bei Komplementaktivierung freigesetzten Komplementkomponenten C3a und C5a. Wichtige auslösende Antigene sind Seren und Medikamente (z.B. Penizillin, Insulin).

Eine wahrscheinlich nicht seltene Ursache chronisch rezidivierender Urtikaria ist die Autoimmunurtikaria, bei der Autoantikörper gegen den FcεRI gebildet werden, die die chronische Degranulation unterhalten.

Nichtimmunologische Trigger der Degranulation sind vielfältiger, als Ursache häufiger und weniger gut erforscht. Der einfachste Trigger ist die mechanische Degranulation (Friktion der Haut führt zur Quaddel – Urticaria factitia). Die „physikalischen“ Urtikariaformen (Kälte-, Wärme-, Lichturtikaria) sind zum Teil gleichfalls nichtimmunologisch, teils jedoch durch Antikörper gegen in der betreffenden Situation gebildete Eigenantigene bedingt.

Die meisten Fälle von Urtikaria dürften durch unidentifizierte, unspezifisch degranulierende exogene Stoffe zustande kommen, die z.B. bei Nahrungsmittelunverträglichkeit aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert werden. Unspezifische Degranulatoren sind auch verschiedene Medikamente (z.B. Röntgenkontrastmittel).

Morphologie

Quaddeln sind flüchtige, sich innerhalb von Stunden zurückbildende, beetartige Erhabenheiten der Haut, einige Millimeter bis über handflächengroß, hellrot oder weiß (Blutleere durch besonders starkes Ödem). Häufig assoziiert sind „Quincke-Ödeme“ (Angioödeme): teigige, tiefe, oft groteske Schwellungen in Regionen mit lockerem Bindegewebe (Gesichts- und Genitalhaut, Mundschleimhaut).

Histologisch findet man ein Ödem der papillären Dermis.

Vaskulitis

Leukozytoklastische Vaskulitis

Die leukozytoklastische Vaskulitis ist ein Urtikaria:immunkomplex-assoziierteUrtikaria:IgE-mediierteTyp-I-UrtikariaQuincke-ÖdemAutoimmunurtikariaAngioödemVaskulitisvaskulitisches Vaskulitis:leukozytoklastischeReaktionsmuster mit Akzentuierung der Entzündung um postkapilläre Venolen der Haut und Subkutis. Klinisch imponieren hämorrhagische Papeln („palpable Purpura“) in stauungsbetonter Verteilung (untere Extremität; Nates und Rücken bei Purpura:palpableBettlägrigen), häufig bedingt durch Immunkomplexe bei Infekten (Streptokokken) oder durch Medikamente (Pille). Eine urtikarielle Variante findet man nicht selten beim Lupus erythematodes. Eine leukozytoklastische Vaskulitis in Kombination mit Lupus erythematodes:VaskulitisSystemzeichen und Organbefall tritt auf bei der Purpura Schönlein-Hennoch sowie bei der mikroskopischen Polyarteriitis nodosa ohne Granulome, der Wegener-Granulomatose (cANCA) und dem Churg-Strauss-Syndrom mit Granulomen (Kap. 20.5.1). Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind septische Vaskulitis, Hyperkoagulopathien und stauungsbedingte Einblutungen in vorbestehende entzündliche Hautläsionen.

Morphologie

Histologisch meistens unauffällige Epidermis, Erythrozytenextravasate, Fibrin in/um die Gefäßwand, neutrophile Granulozyten mit Kernstaub.

Dermatosen mit granulomatöser Entzündung

Ansammlungen von Makrophagen (Granulome) findet man in verschiedenen Formen:
  • tuberkulide Granulome um Granulom:Dermatosentuberkulide Nekrosen bei Tuberkulose

  • Fremdkörpergranulome mit Fremdkörperriesenzellen bei verschiedensten Fremdkörpern

  • Palisadengranulome um zentrales Muzin bei Granuloma anulare bzw. Fibrin bei Rheumaknoten

  • suppurativ-granulomatöse Granulome bei tiefen Mykosen und atypischen Mykobakteriosen

  • plasmazellhaltige Granulome bei syphilitischen Gummen, Lepra, Lyme-Krankheit und Leishmaniose

  • Xanthogranulome mit Schaumzellen, meist bei Kleinkindern

  • sarkoidale Granulome mit Makrophagen ohne wesentliche andere Zell- und Gewebekomponenten bei Sarkoidose (Morbus Boeck; Kap. 4.4.6)

Klinisch imponieren Granulome in ihrer Eigenfarbe hautfarben bis apfelgeleeartig (unter Glasspateldruck), bei einer akuten Entzündung wie bei Fremdkörpern gelblich (Eiter) bis rötlich (Granulationsgewebe).

Granuloma anulare

Häufige, selbstlimitierte Dermatose aus ringförmig angeordneten, derben dermalen Granuloma:anularePapeln, die meist einzeln oder allenfalls in geringer Zahl auftreten. Bevorzugt findet man das Granuloma anulare im jugendlichen Alter und beim weiblichen Geschlecht. Prädilektionsstellen sind gelenknahe Hautareale (Hand- und Fußgelenke, Finger- und Zehengelenke). Als Varianten gibt es das tiefe, (v.a. bei Kindern), das perforierende (zentral exulzerierte), das disseminierte (zahllose exanthematisch auftretende kleine Papeln) und das diffuse (große Flecken bis flache Plaques) Granuloma anulare; außerdem das Riesen-Granuloma anulare.

Morphologie

Histologisch ist die Epidermis unauffällig. Man findet Palisadengranulome mit wenigen Riesenzellen und eine zentrale Degeneration des Kollagens mit Muzinablagerungen.

Dermatosen mit Blasenbildung

Bei den Dermatosen mit Blasenbildung handelt es sich um eine Blasenbildung:DermatosenGruppe seltener, Dermatose:Blasenbildungschwerer Krankheiten, die klinisch durch Blasen und Erosionen der Haut und Schleimhäute auffallen. Neben erblich bedingten Epidermolysen (z.B. Epidermolysis bullosa simplex, junctionalis oder dystrophica) gehören v.a. die klassischen autoimmunbullösen Dermatosen in diese Gruppe. Je nach Spezifität der Autoantikörper gegen die Strukturproteine der Haut entstehen die Blasen entweder intraepidermal (Pemphigusgruppe), junktional (Pemphigoidgruppe) oder subepidermal (Epidermolysis bullosa acquisita, Dermatitis herpetiformis Duhring). Zur exakten Diagnosestellung ist daher die Bestimmung der genauen Lage der Spaltbildung mit Histologie, Immunfluoreszenz oder Elektronenmikroskopie Voraussetzung. Die meisten Zielstrukturen sind heute molekular definiert (Nachweis durch Western-Blot).

Intraepidermale Blasen (Pemphigusgruppe)

Bei dieser Gruppe blasenbildender Hauterkrankungen kann man intraepidermal Blase:intraepidermalebindende Autoantikörper nachweisen, die zu einer Akantholyse in der Epidermis führen. Man unterscheidet Pemphigusformen mit suprabasaler (Pemphigus Akantholyse:Pemphigusvulgaris und vegetans) und solche mit subkornealer Akantholyse (Pemphigus foliaceus und erythematodus).

Ätiologie und Pathogenese

Die Zielantigene sind Polypeptiddeterminanten der Desmosomen:

  • bei Pemphigus vulgaris Desmoglein 3 (in 50% auch Desmoglein 1)

  • bei Pemphigus foliaceus Desmoglein 1

Die Autoantikörper werden an die Desmosomen gebunden und führen durch Aktivierung von Keratozytenproteasen (ohne Komplementaktivierung) zur Akantholyse.

DiagnostikDie Diagnose wird anhand des histologischen Bildes gestellt (suprabasale bzw. subkorneale Akantholyse). Der Bestätigung dienen die indirekte (Nachweis zirkulierender Autoantikörper) und die direkte Immunfluoreszenz (Nachweis von in vivo gebundenen Autoantikörpern) sowie der Western-Blot und ELISA.
Pemphigus vulgaris
Häufigster Pemphigustyp, jährlich Inzidenz ca. 0,5/100.000. Der Häufigkeitsgipfel liegt im mittleren Pemphigus:vulgarisErwachsenenalter.

Morphologie

„Primärläsion“ ist der Kohärenzverlust innerhalb der unverändert wirkenden Haut. Durch milde Reibetraumen wird die Epidermis weggeschoben (Nikolski-Zeichen). Folge sind schmerzhafte, nässende Erosionen mit halskrauseartigen, randständigen Epithelfetzen, manchmal auch schlaffen, kurzlebigen Blasen (Abb. 43.6). Prädilektionsstellen sind Mundschleimhaut, Intertrigo- und Aufliegestellen.

Pemphigus foliaceus
Seltenerer Vertreter der Pemphigusgruppe. Wegen Nikolski-Zeichender oberflächlicheren Lage sind Blasen selten, Pemphigus:foliaceusdas Nikolski-Zeichen ist schwer auslösbar.

Morphologie

Erytheme, Erosionen, Krusten und Schuppung bestimmen das Erscheinungsbild. Prädilektionsstellen sind Stamm und Kapillitium, die Schleimhäute sind stets frei. Eine mildere Verlaufsform ist der Pemphigus erythematodus. Eine nur in Brasilien endemisch vorkommende Form ist der Pemphigus brasiliensis.

Paraneoplastischer Pemphigus
Der paraneoplastische Pemphigus Pemphigus:erythematodusist eine Pemphigus:brasiliensisseltene und besonders schwer verlaufende Pemphigusform, die Pemphigus:paraneoplastischermit Neoplasien verbunden ist (fast ausschließlich maligne Lymphome, Morbus Castleman). Sie ähnelt klinisch und histologisch dem Pemphigus vulgaris, zeigt aber auch Veränderungen eines Erythema Morbus:Castlemanmultiforme. Anders als bei den anderen Pemphigusformen sind die Autoantikörper gegen multiple desmosomale Determinanten gerichtet.

Subepidermale Blasen (Pemphigoidgruppe)

Die Dermatosen dieser Gruppe sind durch subepidermale Blasen und Blase:subepidermaleAutoantikörper gegen hemidesmosomale PemphigoidStrukturproteine (z.B. BP180 und BP230 bei bullösem Pemphigoid) Autoantikörper:Pemphigoidgekennzeichnet. Morphologie und Klinik dieser Krankheiten sind sehr unterschiedlich. Die Hauptvertreter der Pemphigoidgruppe, das bullöse Pemphigoid (Abb. 43.7) und der Herpes gestationis (bei schwangeren Frauen) präsentieren sich mit JuckreizPemphigoid:bullöses und prallen Blasen. Andere Vertreter wie das vernarbende Schleimhautpemphigoid weisen eine oft beträchtliche Narbenbildung auf (Konjunktiven, genitoanale Mukosa).
DiagnostikIn der Histologie zeigt sich bei allen Krankheitsformen eine subepidermale Spaltbildung, in der Immunfluoreszenz eine bandartige Anfärbung der Basalmembran („Antibasalmembranantikörper“). Eine Unterscheidung zwischen der Spaltbildung ober- und unterhalb der Basallamina ist histologisch kaum möglich. Diese für Prognose und Therapie aber wichtige Unterscheidung kann durch das Antigen-Mapping getroffen werden (Bestimmung der Lage der angefärbten Struktur zur Basallamina, die mit Antikollagen Typ IV dargestellt wird). Eine weitere Methode der verfeinerten Diagnostik ist der Antigennachweis mit Western-Blot.

Infektiöse Hautkrankheiten

Die Haut ist als Grenzorgan zur Umwelt häufiger Manifestationsort von Infektionen (auch Kap. 48). Dem wirkt einHaut:Infektionen komplexes Schutzsystem entgegen. Dazu zählt das trockene und saure (pH-Wert 5,5) Oberflächenmilieu, ein Oberflächenfilm mit antibakteriellen Substanzen (freie Fettsäuren, Defensine) und symbiontische Hautkeime, die das Wachstum pathogener Keime hemmen. Die Hautoberfläche ist mit einer dichten (> 106 Keime/cm2) „residenten“ Keimflora aus apathogenen oder fakultativ pathogenen Keimen besetzt (vorwiegend aerobe und anaerobe Diphtheroide, Staphylococcus albus, Mikrokokken und der Hefepilz Malassezia furfur), deren Dichte und Zusammensetzung alters- und Staphylococcus:albusregionsspezifisch schwanken. Residente Keime befinden sich Malassezia:furfurüberwiegend in den Haarfollikeln. Die „transiente“ Keimflora rekrutiert sich aus den Keimen der Umwelt, darunter auch pathogene Spezies. Sie wird im Regelfall von der residenten Flora verdrängt. Der antimikrobielle Schutz der Haut ist an die Unversehrtheit der Hornschicht gebunden. Ausgedehnte nässende Dermatosen wie Neurodermitis, Ichthyosen und Ulzera sind deshalb ein guter Nährboden für Keime.

Bakterielle Infektionen

Streptokokkeninfektionen
Infektion:bakterielleInfektionen durch β-hämolysierende Streptokokken sind häufig, benötigen Haut:bakterielle Infektionenoft nur minimale Streptokokken:HautinfektionenWunden als Eintrittspforte, breiten sich schnell aus und können erhebliche Allgemeinerscheinungen verursachen.
Oberflächliche Streptokokkeninfektionen
Impetigo contagiosa (Streptokokkenimpetigo)Die Impetigo contagiosa ist eine häufige, kleinblasige, pustulierende, später honiggelbe krustige Läsion, Streptokokkenimpetigodie sich vorzugsweise im Kindesalter im Gesicht und an den Extremitäten manifestiert. Insektenstiche und Bagatelltraumen sind oft die Eintrittspforten. Die Streptokokkenimpetigo bleibt meist auf die Haut beschränkt und heilt spontan narbenlos ab. Systemische Krankheitszeichen fehlen. Mögliche Komplikationen sind tiefe Streptokokkeninfektionen und akute Glomerulonephritis (bei „nephritogenen“ Streptokokkenstämmen).
Tiefe Streptokokkeninfektionen
ErysipelDas Erysipel ist eine häufige, alle Altersklassen betreffende Streptokokkeninfektion der Lymphspalten und Lymphgefäße der papillären ErysipelDermis. Prädilektionsstellen sind Unterschenkel und Gesicht. Häufige Eintrittspforten sind Interdigitalmykosen, periorifizielle Ekzeme und Rhagaden.

Morphologie

Charakteristisch ist ein sich schnell zentripetal ausbreitendes, deutlich überwärmtes Erythem mit typischen flammenartigen Ausläufern (Lymphangitis). Begleiterscheinungen sind Lymphadenitis und meist hohes Fieber. Schwerere Verlaufsformen sind das hämorrhagische, das bullöse und das nekrotisierende Erysipel.

Das Erysipel ist prinzipiell selbstlimitiert, doch besteht hohe Rezidivneigung. Komplikationen sind Phlegmone, Sepsis und chronisches Lymphödem (Folge der Verlötung der ableitenden Lymphwege).

PhlegmoneDie Phlegmone ist eine bedrohliche akute, diffus Lymphangitis:StreptokokkeninfektionErythem:Streptokokkeninfektioneinschmelzende Lymphödem:ErysipelInfektion der tiefen Dermis und Subkutis. Sie unterscheidet sich vom Erysipel Phlegmonedurch unscharfe Begrenzung, teigige Dermis:PhlegmoneKonsistenz (Fingerdruck bleibt bestehen) und Subkutis:PhlegmoneSchmerzhaftigkeit. Sie geht von Vorläuferläsionen aus (Operationswunden, Ulzera, Erysipel) und kann zu Nekrose, Zerstörung großer Gewebepartien und Sepsis führen. Neben Streptokokken können auch andere, z.B. gramnegative Keime Phlegmonen verursachen.
Streptokokken-toxisches Schock-SyndromPerakutes, bedrohliches Krankheitsbild, das sich aus einem Erysipel, einer Phlegmone Schock-Syndrom:Streptokokken-toxischesoder einer Streptokokken-Toxin-Schock-Syndromnekrotisierenden Fasziitis entwickeln kann. Es beruht auf der Produktion des erythrogenen Toxins A (ein Superantigen) und ist durch massive Immunaktivierung und Schock gekennzeichnet (Kap. 7.10 und Kap. 48.3.5Kap. 7.10Kap. 48.3.5).
Staphylokokkeninfektionen
Follikuläre Pyodermien
Infektionen der Haut durch Staphylococcus aureus befinden sich häufig am Haarfollikel. Ihr klinisches Kennzeichen ist Pyodermie:follikuläredie Eiterung („Pyodermie“). Man unterscheidet die Follikulitis (Infektion des infundibulären Teils des Haarfollikels), das Furunkel (sehr schmerzhafte, abszedierende Entzündung des Follikulitisgesamten Follikels) und das Karbunkel (analog dem Furunkel, mehrere Furunkelbenachbarte Follikel betreffend). Dem Furunkel ähnlich ist die Hidradenitis suppurativa (Schweiß- Karbunkeloder Duftdrüsenabszesse). Komplikationen sind Lymphadenitis und Sepsis.
Nichtfollikuläre Pyodermien
Hidradenitis suppurativaNichtfollikuläre Pyodermien umfassen im Wesentlichen die bullöse Impetigo (Staphylokokkenimpetigo). Sie Pyodermie:nichtfollikuläreunterscheidet sich von der Impetigo:bullöseStreptokokkenimpetigo durch eine stärkere StaphylokokkenimpetigoEiterung („schwefelgelbe Krusten“) Impetigo:Staphylokokkenund größere subkorneale, akantholytische Blasen. StreptokokkenimpetigoDiese entstehen durch die Aufspaltung von Desmoglein 1 durch ein Krusten:PyodermienStaphylokokken-Exotoxin (Exfoliatin, eine Serinprotease). Bei massiver Produktion von Exfoliatin und hämatogener Aussaat (meist bei extrakutanen Staphylokokkeninfekten) kann bei Kindern das „staphylococcal scalded skin syndrome“ entstehen, eine potenziell lebensbedrohliche Erythrodermie mit großflächiger Abhebung der oberen Epidermis, die Verbrühungen und der toxischen epidermalen Nekrolyse ähnelt (Kap. 48.3.5).
Weitere nichtfollikuläre Pyodermien sind die Bulla repens (bullöse Impetigo der Akren), die Paronychie (Nagelbetteiterung) und das Panaritium (einschmelzende Entzündung der ventralen Fingerseite).
Staphylokokken-toxisches Schock-Syndrom
Dieses Krankheitsbild ParonychiePanaritiumähnelt klinisch dem Streptokokken-toxischen Schock-Staphylokokken-toxisches Schock-SyndromSyndrom, ist von etwas Schock-Syndrom:Staphylokokken-toxischesmilderem Verlauf und geht häufig von klinisch weniger dramatischen Infekten aus (klassisches Beispiel: Staphylokokkenkolonien bei Vaginaltampons). Ursache ist das Staphylokokken-toxische-Schock-Toxin 1 (ein Superantigen).
Infektionen durch gramnegative und seltene Erreger
Kap. 48.3.5, Kap. 48.3.6
Mykobakterielle Infektionen
Hauttuberkulose
Die Hauttuberkulose (Kap. 48.3.6) ist heute in den westlichen Ländern, Tuberkulose:HautInfektion:mykobakteriellenicht aber in der Dritten Welt selten Hauttuberkulosegeworden (Abhängigkeit von sozioökonomischen Faktoren). In den Industrieländern ist die häufigste Form der Lupus vulgaris, in der Dritten Welt ist die Tuberculosis verrucosa cutis (Inokulations-Hauttuberkulose) etwa gleich häufig.
Lupus vulgarisKlassische Erscheinungsform der Hauttuberkulose. Der Lupus vulgaris Inokulations-Hauttuberkuloseentsteht bei guter Abwehrlage meist durch eine endogene, selten Lupus:vulgarisdurch eine exogene Infektion. Prädilektionsstelle ist das Gesicht.
Typisches Merkmal ist das Lupusknötchen, ein symptomloser, kleiner, unscharf begrenzter, rötlich-brauner Fleck oder eine flache Papel. Auf Glasspateldruck (LupusknötchenAnämisierung) erkennt man die apfelgeleeartige Eigenfarbe des entzündlichen Infiltrats. Im Sondenversuch erweist sich die Läsion als morsch (Sonde bricht ein). Durch Konfluenz und Sekundärveränderungen der Lupusknötchen kommt es zu flachen, hypertrophen, papillomatös vegetierenden oder atrophischen und vernarbenden Herden. Der Verlauf ist chronisch, auf eine partielle narbige Abheilung folgen meist lokale Rezidive. Narbige Schrumpfung und Exulzeration können an den Akren zur Mutilation führen.

Virusinfektionen

Exanthematische Viruskrankheiten
Eine Gruppe systemischer Virusinfektionen mit hämatogener Dissemination. DieInfektion:virale Virusinfektion:HautHaut:VirusinfektionErstexposition mit dem Virusinfektion:exanthematischejeweiligen Erreger findet meist in der Kindheit statt („Kinderkrankheiten“) und hinterlässt lebenslange Immunität. Es handelt sich meist um makulöse (Masern, Röteln, Ringelröteln, Infektionen mit Coxsackie-, ECHO- und anderen Viren), selten papulöse (Gianotti-Crosti-Syndrom bei z.B. Hepatitis-B-Infektion im Kindesalter) oder vesikulöse Exantheme (Varizellen).
Lokale Virusinfektionen
Eine Gruppe häufiger und gewöhnlich ungefährlicher Virusinfektionen, meist durch direkten Kontakt übertragen (Kap. 48.2).
Humane Papillom-Virus-Infektionen
Die häufigste Virusinfektion der Haut. Klinische Manifestation sind die HPV (humane Papillomviren):Hautinfektionverschiedenen Typen der Viruswarzen. Papillomviren:HautinfektionAus manchen können sich im späteren Verlauf Karzinome entwickeln. Zur Erstinfektion kommt es gewöhnlich in der Kindheit. Viruswarzen heilen zwar klinisch spontan ab, doch bleiben die Viren latent erhalten. Immundefiziente Patienten können an besonders vielen und hartnäckigen Warzen leiden. Eine Immunsuppression (z.B. nach Organtransplantation) führt oft zum Wiederauftreten von Warzen.
Humane Papillom-Viren (HPV)Man unterscheidet HPV vom Hauttyp und solche vom Schleimhauttyp. Die meisten Virustypen liegen in Plasmidform vor und sind nicht zur neoplastischen Transformation der Wirtszelle fähig („Low-risk“-HPV). Die „High-risk“-HPV werden in das Genom der Wirtszelle integriert und führen nach bis zu jahrzehntelanger Latenz zu anogenitalen Karzinomen (Zervixkarzinom, Kap. 40.3.5) oder im Rahmen der Epidermodysplasia verruciformis (extensive HPV-Infektion bei spezifischem Immundefekt) zu Plattenepithelkarzinomen der Haut (u.a. Typen 5, 8). Die verrukösen Karzinome werden wahrscheinlich von den nicht zu den „High-risk“-HPV zählenden Typen 6 und 11 hervorgerufen.

Morphologie

Verrucae vulgares sind bei Kindern weit verbreitet, vorwiegend an Fingern und Händen. Typisch sind derbe, hyperkeratotische Knoten mit papillärer Oberfläche, oft zu beetartigen Aggregaten konfluierend. Verrucae plantares wachsen druckbedingt mehr endophytisch. Verrucae planae juveniles sind fast fleckartig flach (Gesicht und Handrücken), filiforme Warzen solitär, zapfenartig ausgezogen (Gesicht). Mundschleimhautwarzen (Kinder) erscheinen als weißliche, polsterartige Beete. Condylomata acuminata (Feigwarzen; Erwachsene) sind oft ausgedehnte, hahnenkammartige, rötliche, papilläre Wucherungen in der Anogenitalregion. Sie werden durch Geschlechtsverkehr übertragen. Ebenso die unscheinbaren Condylomata plana, die als rötliche, flache Papeln des äußeren Genitales, der Zervix und der Analregion imponieren. Sie werden oft von „High-risk“-HPV ausgelöst (Vorläuferläsionen virusbedingter Anogenitalkarzinome).

Histologisch findet man eine papilläre Akanthose und Hyperkeratose, eine fokale Parakeratose und gelegentlich eosinophile Einschlusskörperchen (Abb. 43.8). Condylomata plana sind durch bowenoide Atypien gekennzeichnet.

Molluscum contagiosum
Beim Molluscum contagiosum handelt es sich Verruca:vulgarisVerruca:plantarisumCondylomata:acuminataCondylomata:planaVerruca:plana juvenilis Hyperkeratose:WarzenAkanthose:Warzenwarzenähnliche Hautläsionen, die von einem Pockenvirus hervorgerufen werden. Sie Molluscum contagiosumtreten vorwiegend in der Kindheit auf, bei Erwachsenen kommen sie als genitale Kontaktinfektion vor.
Infektionen durch Viren der Herpesvirusgruppe
Herpesviren sind weltweit verbreitete, zu sehr unterschiedlichen Krankheitsbildern führende DNA-Viren. Die Gruppe umfasst u.a. Herpesviren:HautinfektionHerpesvirus hominis (Erreger des Herpes simplex) und das Varizella-Zoster-Virus (Kap. 48.2.6DNA-Viren:Hauterkrankungen). Diese beiden Viren führen zu häufigen und charakteristischen Hauterscheinungen. Ihnen gemeinsam sind die Affinität zu Epidermal- und Ganglienzellen (Epidermo- und Neurotropie) und die Viruslatenz nach klinischer Abheilung.
Herpes simplex
Mit einer Durchseuchung von bis zu 75% ist Herpes simplex eine der häufigsten Virusinfektionen des Menschen. Man unterscheidet Typ I Herpes:simplex(Erreger des Herpes labialis) und Typ II (Erreger des Herpes genitalis; durch Geschlechtsverkehr übertragen). Die beiden Typen sind serologisch, aber Herpes:labialisnicht morphologisch unterscheidbar. Typ II Herpes:genitalisneigt zu schwerer verlaufenden Infektionen.
Die klinischen Bilder variieren je nach der Immunlage des Patienten. Man unterscheidet Erst-, Rezidiv- und Inokulationsmanifestationen. Nach der Erstinfektion bleiben die Herpesviren in Haut und Spinalganglien zeitlebens latent erhalten. Die Rezidivmanifestationen sind Folge ihrer Reaktivierung.
Die oft ausgedehnte Erstinfektion besteht aus einer heftigen Entzündung, einer regionalen Lymphadenitis, Systemzeichen und dem Befall der Schleimhäute (herpetische Gingivostomatitis, Vulvovaginitis). Besonders heftige Verläufe ergeben sich bei herpetischer Superinfektion einer Neurodermitis („Ekzema herpeticatum“).
Ein chronisch rezidivierender Herpes simplex tritt nur bei einem kleinen Teil der Patienten auf und verläuft deutlich Ekzema:herpeticatummilder. Er ist meist an Übergangsstellen von Haut und Schleimhaut lokalisiert (Lippen, Genitale). Die Häufigkeit von Rezidiven schwankt von einzelnen Malen bis mehrmals monatlich, ist jedoch langfristig spontan rückläufig.
Der Inokulations-Herpes-simplex ist eine exogene Neuinfektion nach einer Erstinfektion.
Als Herpes vegetans bezeichnet man eine nekrotisierende, sich Inokulations-Herpes-simplexlangsam und unbehandelt unaufhörlich ausbreitende Verlaufsform bei schlechter Abwehrlage (Herpes:vegetansLymphome, Organtransplantation, AIDS). Komplikation: Herpes-simplex-Sepsis mit Meningoenzephalitis und Pneumonie.
DiagnostikDie exfoliative Zytologie aus Herpesbläschen (Tzanck-TestZytologie:Herpesviren) ergibt Virusriesenzellen. Mit Immunfluoreszenz kann man zwischen den Typen I und II unterscheiden.

Morphologie

Typisch sind gruppiert stehende Bläschen auf entzündetem Grund.

Histologisch sieht man eine ballonierende Degeneration der Keratozyten. Häufig mehrkernige Keratozyten mit stahlgrauem Nukleoplasma und eine intraepidermale Blasenbildung (Abb. 43.9).

Varizellen und Herpes zoster
Varizellen (Windpocken)Häufige fieberhafte, exanthematische Kinderkrankheit. Tzanck-TestVarizellenHerpes:zosterErstmanifestationWindpocken der Varicella-Zoster-Virus-InfektionGürtelrose. Charakteristisch sind disseminierte Bläschen auf erythematösem Grund. Spontanheilung nach ca. 2 Wochen. Die Viren wandern Varizella-Zoster-Virus:Varizellendie sensiblen Nerven entlang in die Spinalganglien und führen dort zur latenten Infektion.
Herpes zoster (Gürtelrose)Rezidivmanifestation der Varicella-Zoster-Virus-Infektion. Die Inzidenz steigt mit dem Lebensalter linear an.
Klinische RelevanzDer Herpes zoster ist eine auf ein Nervensegment beschränkte, einseitige, sehr schmerzhafte Eruption von in Gruppen stehenden Bläschen auf entzündetem Grund (Abb. 43.10). Prädilektionsstellen sind Gesicht (N. trigeminus) und Rumpf. Der Hauteruption geht eine Nervus:trigeminusGanglionitis voraus. Sie ist Ursache der Schmerzen und Folge der Virusreaktivierung (durch Absinken der Immunlage oder lokale Triggerfaktoren, z.B. Metastasen). Die Hautläsionen können bei schwerem Verlauf hämorrhagisch und nekrotisch werden (Herpes zoster gangraenosus). Bei schlechter Immunlage besteht die Gefahr der Herpes-zoster-Sepsis mit Meningoenzephalitis und Pneumonie.

Pilzinfektionen

auch Kap. 48.4
Man unterscheidet Systemmykosen mit Hautbeteiligung (selten, Pilzinfektion:Hautvorwiegend in den Tropen, bedrohlich) und Haut:PilzinfektionHautmykosen (häufig, bei Immunkompetenten harmlos). Die Hautmykosen werden eingeteilt in:
  • Dermatomykosen (Erreger: Dermatophyten)

  • Candida-Mykosen (HautmykoseErreger: Sprosspilze)

  • Schimmelpilzmykosen (meist nur Superinfektion bestehender Läsionen)

Ein nahezu saprophytärer Pilzbewuchs ist die Pityriasis versicolor.
Dermatomykosen
Dermatophyten sind „keratophile“ Fadenpilze mit der Fähigkeit, Keratin abzubauen. Das Erdreich ist Dermatomykoseihr natürlicher Lebensraum. DermatophytenSie vermehren sich asexuell durch Sporenbildung und sind FadenpilzeParasiten von Nagetieren, seltener von größeren Säugern. Etwa 40 Arten aus den 3 Gattungen Epidermophyton, Trichophyton und Microsporum sind menschenpathogen. Man unterscheidet zoophile (Erregerreservoir EpidermophytonTiere, Trichophytonhochinfektiös, akut verlaufend und selbstlimitiert) und Microsporumanthropophile Dermatophyten (Erregerreservoir Mensch, wenig infektiös, Verlauf chronisch und eher milde). Der Nachweis wird mikroskopisch (Nativpräparat) und in der Kultur geführt.
Epidermomykosen
Epidermomykosen sind die häufigsten Hautmykosen. Sie werden durch anthropophile Dermatophyten hervorgerufen. Diese parasitieren die EpidermomykoseHornschicht und bewirken chronische, relativ gering entzündliche, charakteristisch randbetonte Läsionen. Prädilektionsorte sind die Intertrigoregionen (Epidermomycosis inguinalis) sowie Hände und Füße (Epidermomycosis manus bzw. pedis). Die häufigste Mykose überhaupt ist die Interdigitalmykose der Zwischenzehenräume (die Rhagaden sind häufig Eintrittspforte für das Erysipel). Differenzialdiagnosen sind Erythrasma, Ekzeme und Psoriasis.
Trichomykosen
Diese entstehen durch das Eindringen meist zoophiler Dermatophyten in die Haarfollikel und verlaufen akuter und entzündlicher als TrichomykoseEpidermomykosen. Man unterscheidet oberflächliche und tiefe Trichomykosen.

Morphologie

Oberflächliche Trichomykosen erscheinen als scheibenförmige Herde ähnlich der Epidermomykose, weisen jedoch periphere Papeln, Bläschen und Krusten auf. In den befallenen Follikeln kommt es zum reversiblen Haarverlust.

Tiefe Trichomykosen sind furunkel- bzw. karbunkelähnlich, heftig entzündet, abszedieren und heilen mit narbiger Alopezie ab. Prädilektionsstellen sind das Kapillitium (Kerion Celsi; bei Kindern) und die Bartregion (Sycosis barbae).

Onychomykosen
Jenseits der Lebensmitte häufige Infektionen der Zehen- und Trichomykose:tiefeTrichomykose:oberflächlicheKerion CelsiFingernägel, Sycosis barbaemeist im Rahmen einer Epidermomycosis pedis. Charakteristisch sind missfarbeneOnychomykose, krümelige, subunguale Hornmassen. Differenzialdiagnosen: Onychodystrophie, Nagelpsoriasis.
Candida-Mykosen
Candida-Pilze sind weit verbreitete und nur fakultativ pathogene, opportunistische Hefepilze. Sie vermehren sich asexuell durch Sprossung. Das Candida-MykoseGenus Candida umfasst zahlreiche, aber nur etwa 10 wichtige Spezies, wovon Candida albicans die häufigste ist. Candida-Mykosen sind fast Candida:albicansstets ein Zeichen von Immunschwäche („very young, very old, very sick“; wichtige zugrunde liegende Krankheiten sind Diabetes mellitus und AIDS) und daher ein dermatologisches Warnsymptom.

Morphologie

Die sehr vielgestaltigen klinischen Bilder lassen sich auf 2 Grundmuster zurückführen. Läsionen vom Schleimhauttyp (weißliche, leicht wegwischbare Beläge auf gerötetem Epithel – Myzelrasen; Abb. 27.6) und vom Hauttyp (oberflächliche Pusteln auf geröteter Haut, die schnell platzen und zu kreisrunden Erosionen mit peripherer Halskrause aus nekrotischer Epidermis werden; Abb. 43.11).

Mundhöhlensoor: Eine Candida-Infektion der Mundhöhle findet man häufig bei Säuglingen und Greisen, bei Marasmus und schwerer Immunschwäche.

Neoplasien

Epitheliale Neoplasien

Primäre epitheliale Neoplasien könnenSoor:Mundhöhle Mundhöhlensooreinerseits die Plattenepitheldifferenzierung und andererseits die Differenzierung der Adnexstrukturen Neoplasie:epithelialebetreffen (follikulär, sebazär, apokrin, ekkrin). Die Haut ist häufig Metastasierungsort von Karzinomen innerer Organe (sekundäre epitheliale Neoplasie).
Benigne epitheliale Neoplasien der Epidermis
Verruca seborrhoica
In der zweiten Lebenshälfte häufige Neoplasie der Epidermis.

Morphologie

Umfasst ein Spektrum von flachen bis mächtig verdickten oder gar erhabenen, scharf begrenzten Plaques, hautfarben bis bräunlich-schwarz mit samtartiger Oberfläche, einer Größe von Millimeter bis mehrere Zentimeter sowie mit fettiger Konsistenz. Je mehr Melaningehalt desto dunkler die Pigmentierung. Differenzialdiagnose: melanozytärer Nävus, Melanom.

Histologie: Akanthose und Papillomatose, Hyperkeratose mit infundibulären Zysten („Hornzysten“).

Maligne epitheliale Neoplasien der Epidermis
Krebsrisikofaktoren und Mechanismen der Epidermis:NeoplasienVerruca:seborrhoicaKarzinogenese Kap. 6.8 und Kap. 6.5Kap. 6.8Kap. 6.5
Kanzerogenese der HautDas wichtigste Kanzerogen ist das UV-Licht. Dies ist tierexperimentell erwiesen und wird Haut:Kanzerogenesedurch zahlreiche klinische Beobachtungen bestätigtKanzerogenese:Haut: Prädilektion der lichtexponierten Regionen (Gesicht,UV-Licht:Kanzerogenese Handrücken), Korrelation der Karzinominzidenz mit der Sonneneinstrahlung, Seltenheit von Karzinomen bei dunkelhäutigen (melaningeschützten) Personen. Besonders gefährdet sind hellhäutige Weiße.

Pathogenese

Die wichtigsten chemischen Kanzerogene sind Teerinhaltsstoffe (Methylcholanthren u.a.). Eine wichtige kanzerogene Rolle (gleichfalls über Inaktivierung des p53) spielen auch humane Papillomviren vom „High-risk“-Typ (anogenitale Karzinome, Larynxkarzinom). Bedeutsam sind ferner genetische Faktoren wie z.B. Defekte der DNA-Reparaturmechanismen (z.B. Xeroderma pigmentosum) oder Gendefekte bei Syndromen mit vererbbarer Tumorneigung (z.B. Basalzellnävus-Syndrom, multiples Hamartom-Syndrom). Ein bei der Tumorentstehung wichtiger Faktor ist schließlich die Immundefizienz (Lymphome, AIDS oder iatrogen induziert).

Frühformen
Frühformen werden gleichgesetzt mit intraepithelialen Neoplasien (In-situ-Karzinome, pTis)Kanzerogene:Haut und bleiben auf das jeweilige Epithel beschränkt. Eine besondere Bedeutung kommt den Neoplasie:intraepithelialeFrühformen bei immunsupprimierten Patienten zu (Transplantation unter In-situ-Karzinom:Hautimmunsuppressiver Therapie, AIDS). Jegliche Frühform hat das Potenzial, invasiv zu werden.
Aktinische KeratoseDie häufigste Frühform findet sich auf chronisch UV-geschädigter Haut (Gesicht, Handrücken), meist multipel, und ist besser tastbar (kleine Rauigkeiten) als sichtbar. Sie Keratose:aktinischewächst langsam und bildet dabei neben Kalkspritzern mitunter richtige Hauthörner (Cornu cutaneum; Abb. 43.12), die zwischenzeitlich abfallen (nur scheinbar heilen) und erneut auftreten können. Eine Sonderform betrifft die Lippen, v.a. die Unterlippe (aktinische Cheilitis).

Morphologie

Histologisch findet man eine Hyperparakeratose und eine Aufhellung des Epithels. Das Stratum granulosum fehlt meist. Dyskeratosen sowie Kernatypien von der Basalschicht bis zur gesamten Epitheldicke.

Morbus BowenPolyzyklische, rötlich-erosive Herde, scharf begrenzt mit samtiger bis verruköser Oberfläche, subjektiv Cheilitis:aktinischesymptomlos. Prädilektionsstellen sind Rumpf und distale Extremitäten. An Glans Morbus:Bowenoder Preputium penis, seltener an den Labien als Erythroplasie Queyrat bekannt. Nach Jahren kommt es zur Progression in ein invasives Plattenepithelkarzinom.

Morphologie

Die normale Schichtung der Epidermis ist aufgehoben mit starken Kernpolymorphien, reichlich Mitosen und dyskeratotischen Zellen („full thickness atypia“), Hornschichten fehlen meist.

Differenzialdiagnosen sind die chronische Ekzemplaque (klassische Erythroplasie QueyratFehldiagnose), die Psoriasis und das superfizielle Basalzellkarzinom.
Invasive Formen
Plattenepithelkarzinom
EpidemiologieDas Plattenepithelkarzinom ist relativ häufig (Inzidenz 50–100 in gemäßigten Breiten; in den Plattenepithelkarzinom:Hautletzten Jahrzehnten starker Anstieg von jährlich 3–6%). Es Haut:Plattenepithelkarzinombevorzugt das männliche Geschlecht (2 : 1); sein Häufigkeitsgipfel liegt im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Es entsteht meist als Folge eines chronischen UV-Schadens, Prädilektionsstellen sind Gesicht und Handrücken.
Plattenepithelkarzinome können exophytisch über das Hautniveau wachsen oder im Hautniveau bleiben und invasiv in die Unterlage vordringen und dabei in beiden Fällen exulzerieren. Die Oberfläche ist dabei unregelmäßig gebuckelt, die Unterlage derb bis bretthart infiltriert. Die Neoplasien wachsen in der Regel langsam.
Die Metastasierung verläuft lymphogen in regionäre Lymphknoten, die vergrößert und derb imponieren. Entdifferenzierte Plattenepithelkarzinome sind schnell wachsende, weiche, leicht Plattenepithelkarzinom:Hautblutende und zerfallende Läsionen, die früh lymphogen metastasieren. Die Prognose der Plattenepithelkarzinome korreliert mit der Invasionstiefe. Plattenepithelkarzinome mit einer Invasionstiefe von 2 mm zeigen nur selten eine Metastase, während die mit einer Invasionstiefe von 2–5 mm haben ein intermediäres Risiko (ca 5%). Bei Plattenepithelkarzinomen, die eine Invasionstiefe von mehr als 5 mm erreichen, steigt das Metastasierungsrisiko auf ca. 20%.

Morphologie

Bei gut differenzierten Formen findet man eine Plattenepitheldifferenzierung mit Verhornung als Hornperlen bis zu Dyskeratosen, bei schlecht differenzierten Läsionen ein solides Wachstum und eine Einzelzellinfiltration. Das Stroma ist unterschiedlich stark entzündlich durchsetzt, vaskularisiert und unterschiedlich desmoplastisch (Abb. 43.12b). Sonderformen können akantholytisch, kleinzellig, aber auch bowenoid sein. Spindelzellige Plattenepithelkarzinome kann man mit der Zytokeratin-Immunhistochemie von anderen spindelzelligen Neoplasmen unterscheiden.

Differenzialdiagnosen sind das Basalzellkarzinom, das desmoplastische Melanom und das atypische Fibroxanthom.
Verruköse KarzinomeSeltene Sonderform mit besonders hohem Differenzierungsgrad. Im Plattenepithelkarzinom:HautVerlauf kommt es zu einer lokoregionären Ausbreitung mit Destruktion. Rezidive sind häufig, Metastasen selten. Es handelt sich um exophytische, polypoide, plumpzapfig invasive Neoplasien. Prädilektionsstellen sind die Mundschleimhaut („floride orale Papillomatose“) und der Genitalbereich (Riesencondyloma acuminatum Buschke-Löwenstein). An der äußeren Haut sind verruköse Karzinome selten. Es besteht eine Assoziation mit HPV und chemischen Karzinogenen.
Histologie: Gut differenzierte papilläre Plattenepithelien mit plumpen Zapfen zur Unterlage („Caterpillar-artig“). Kernatypien findet man selten bis gar nicht.
Benigne epitheliale Neoplasien mit Adnexdifferenzierung
Syringome zeigen eine Drüsengangdifferenzierung mit tennisschlägerförmig angeordneten Epithelverbänden und umgebender konzentrischer Fibrose. Sie treten multipel auf und befinden sich v.a. Syringomperiokulär. Trichoblastome haben eine follikuläre Differenzierung und befinden sich zentrofazial in der Nasolabialfalte als hautfarbene Papeln. Zylindrome sind solide drüsig differenziert mit verdickter BasalmembranTrichoblastom und kommen v.a. an der ZylindromStirn-Haar-Grenze vor (multipel als „Turbantumoren“ am Kopf). Pilomatrixome (Epithelioma calcificans Malherbe) zeigen eine Differenzierung der Haarfollikelmatrix, kommen bei Kindern vor und imponieren als harte Knoten imPilomatrixom Gesicht und an den Beugeseiten der oberen Extremitäten. Epithelioma calcificans MalherbeSebazeome weisen eine Talgdrüsendifferenzierung auf. Sie befinden sich in talgdrüsenreichen Regionen.
Maligne epitheliale Neoplasien mit Adnexdifferenzierung
Zu jeder Differenzierung gibt es einen Sebazeommalignen Gegenspieler. Genannt seien hier sebazäre Karzinome, die sporadisch aber auch im Rahmen des Muir-Torre-Syndrom (hereditäres Neoplasiesyndrom, Assoziation mit Dickdarmkarzinomen) vorkommen.
Basalzellkarzinome sind die häufigsten malignen Neoplasien mit Adnexdifferenzierung.
Basalzellkarzinom (gemäß WHO)
Syn.: trichoblastäres Karzinom
Das Basalzellkarzinom ist eine lokal destruktive Neoplasie mit geringem metastatischem Potenzial (< 0,1%). EsBasalzellkarzinom differenziert sich in Richtung der Stammzelle der follikulo-Karzinom:trichoblastäressebazär-apokrinen Einheit. Die jährliche Inzidenz beträgt 200–400/10.000. Es handelt sich um eine Neoplasie des höheren Lebensalters mit Bevorzugung des männlichen Geschlechts. Das Basalzellkarzinom findet sich vor allem im Gesicht, seltener am restlichen Körper.
Basalzellkarzinome weisen Mutationen des „Patch“-Gens auf (PTC; 9q22-31, ein Morphogen). UV-Licht ist ein weiterer ätiologischer Faktor.

Morphologie

Makroskopisch zeigen sich hautfarbene, perlmutartig glänzende Papeln mit prominenten Teleangiektasien (Abb. 43.13). Es kann nur eine Papel ausgebildet sein, aber auch mehrere. Die Läsionen exulzerieren häufig. Sie haben eine Größe von wenigen Millimetern bis mehrereren Zentimetern. Neben knotigen, erhabenen Läsionen gibt es indurierte Plaques.

Man unterscheidet solide, solid-zystische, oberflächliche (Rumpfhauttyp), fibroepitheliale (Pinkus-Tumor) und stark infiltrative sklerodermiforme Varianten. Alle Typen können auch Pigmentierung zeigen. Exulzerierte Basalzellkarzinome mit ausgedehnter oberflächlicher Ausbreitung sind als Ulcus rodens bekannt, solche mit ausgeprägter Ausbreitung in die Tiefe als Ulcus terebrans. Ein Durchbrechen knöcherner Strukturen mit Einbruch in die Schädelhöhle ist möglich, ebenso können Gefäßarrosionen mitunter eine lebensbedrohliche Komplikation sein.

Das Basalzellnävus-Syndrom (Gorlin-Goltz-Syndrom) ist ein autosomal dominant vererbtes Neoplasie- und Fehlbildungssyndrom mit Makrozephalie, Hypertelorismus, Kieferzysten, Verkalkungen der Dura mater, Rippen- und Wirbelkörperfehlbildungen, Ovarialfibromen und multiplen Basalzellkarzinomen(im Laufe des Lebens bis zu mehreren Hunderten!). Bei Gorlin-Goltz-Syndrom liegt eine Keimlinienmutation des PTC-Gens vor.

Histologisch finden sich beim soliden Typ solide, blauzellige Zellballen mit Palisadenstellung der randständigen Kerne, optional Zystenbildung. Das Stroma ist myxoid.

Sklerodermiforme Basalzellkarzinome sind durch derb desmoplastisches Stroma gekennzeichnet. Die Zellen liegen in Einzelsträngen, mitunter ist ein perineurales Wachstum zu sehen. In solchen Fällen ist eine weite Exzision mit sorgfältiger Schnittrandkontrolle notwendig, um Rezidive zu vermeiden.

Neuroendokrines Karzinom der Haut
Syn.: Merkel-Zell-Tumor Karzinom:neuroendokrines
Seltene, hochmaligne Neoplasie der Ulcus:terebransUlcus:rodensPinkus-TumorBasalzellnävus-SyndromBasalzellkarzinom:Variantenneuroendokrinen Zellen Gorlin-Goltz-Syndromder Haut. Rasch wachsende, bläulich livide, halbkugelige Knoten, vorwiegend im Gesicht älterer Personen. Ein Drittel der Fälle verläuftMerkel-Zell-Tumor letal mit frühen Metastasen (innerhalb des 1. Jahres nach Diagnose). Metastasen treten lokoregionär im umgebenden Haut-Weichgewebe, in Lymphknoten und der Lunge auf.

Morphologie

Histologie: Genestete, trabekulär bis solid gebaute kleinzellige, verwaschene basophile Tumorstränge mit massenhaft Mitosen. Immunhistochemische Bestätigung: Expression neuroendokriner Marker (Synaptophysin, Chromogranine, CD56) und von Zytokeratin 20 (typisches „paranukleär dot-like“ Signal). Eine Assoziation mit Poliomaviren wird diskutiert.

Mesenchymale Neoplasien

Mesenchymale Neoplasien kommen in allen Differenzierungen vor, wobei fibrozytäre (fibröses Histiozytom), vaskuläre (Hämangiome) und neurogene (Neurofibrome) die häufigsten gutartigen mesenchymalen Neoplasie:mesenchymaleNeoplasien sind. Zu den malignen mesenchymalen Histiozytom:fibrösesNeoplasien zählen kutane Leiomyosarkome und Hämangiomkutane Angiosarkome, die trotz oberflächlicher Lage aggressiv in die Lunge Neurofibrommetastasieren (schlechte Prognose).
Dermatofibrosarcoma protuberansDie häufigste maligne mesenchymale Neoplasie der Haut ist das Dermatofibrosarcoma protuberans. Dabei handelt es sich um eine spindelzellige, fibroblastär differenzierte Geschwulst, dieDermatofibrosarcoma protuberans die Dermis und Subkutis infiltriert. Lokalrezidive sind bei knapper Exzision häufig, Metastasen treten v.a. bei entdiffernzierten Läsionen auf (sarkomatös entdifferenziertes DFSP). Immunhistochemisch sind DFSP CD34-positiv (Ausnahme entdifferenzierte Formen).

Melanozytäre Neoplasien

Melanozytäre Nävi
Melanozytäre Nävi sind gutartige Proliferationen mit melanozytärer Differenzierung. Sie sind angeboren oder treten im Laufe des Lebens mit großerNeoplasie:melanozytäre Variationsbreite auf.
Eingeteilt werden melanozytäre Nävi Nävus:melanozytärernach ihrem Verteilungsmuster in junktionale, compound (Abb. 43.14) und dermale melanozytäre Nävi, nach ihrer Silhouette in Unna-Nävi (exophytisch, polypoid), Miescher-Nävi (exoendophytisch, V-förmig), Clark-Nävi (flach horizontal, spiegeleiförmig), Zitelli-Nävi (oberflächlich entlang der GefäßeUnna-Nävus und Adnexe ausgebreitet, damit w- Miescher-Nävusoder sägezahnförmig) und Mark-Nävi (diffus bis in Clark-Nävusdie Subkutis oder tiefer). Extrem große, stark behaarte, bereits bei der Geburt bestehende Zitelli-NävusNävi bezeichnet man als „Tierfellnävi“. Sonderformen wie z.B. der Spitz-Nävus (epithelioide Zellen) und der Mark-NävusReed-Tumor (stark pigmentierte Spindelzellen) zeichnen sich durch einen besonderen Aufbau Tierfellnävussowie eine spezielle Zytologie aus. Der Spitz-NävusPigmentgehalt ist variabel, dementsprechend finden sich hautfarbene bis bräunlich schwarze Reed-TumorLäsionen.

Morphologie

Symmetrisch in Nestern angeordnete monomorphe Melanozyten an der dermoepidermalen Junktionszone und/oder Dermis. Keine transepidermale Migration bzw. pagetoide Durchsetzung der Epidermis (Ausnahme: akrale melanozytäre Nävi).

Melanome
Melanome können de novo auf normaler Haut, aber auch in Assoziation mit präexistenten melanozytären Nävi entstehen. Melanozytäre Nävi, die eine solche Assoziation häufiger zeigen, werden als Vorläuferläsionen bezeichnet (Melanomgroße kongenitale und die dysplastischen/atypischen Nävi).
Dysplastische Nävi unterscheiden sich von „gewöhnlichen“ melanozytären Nävi vom Junktions- bzw. Compound-Typ durch spezifische morphologische Kriterien. Das Konzept dysplastischer Nävi wird kontrovers diskutiert. Dies zeigt die Nävus:dysplastischerdiagnostische Problematik, manche Frühformen von irritierten oder ungewöhnlichen benignen Läsionen zu unterscheiden.
Manchmal finden sich derartige Nävi familiär gehäuft (dysplastisches Nävus-Syndrom, BK-Mole-Syndrom, „familiar atypical mole malignant melanoma syndrome“, FAMMM-Syndrom, familiäres Melanomsyndrom, Genlokus 1p36). Diese Nävus-Syndrom:dysplastischesPatienten haben ein Lebenszeitrisiko von ca. 10%.
In-situ-MelanomeDie BK-Mole-Syndromneoplastischen melanozytären Proliferate sind auf die Epidermis beschränkt, die Basalmembran FAMMM-Syndromist intakt. Prädilektionsstellen sind Gesicht, Hände und Schultern, also sonnenexponierte Haut. Als Lentigo maligna werden In-situ-MelanomIn-situ-Melanome der Gesichtshaut bezeichnet. In-situ-Melanome können im Einzelfall über Jahre und Jahrzehnte in situ bleiben und ausgedehnte Areale befallen (über 10 cm). Die wichtigste Differenzialdiagnose Lentigo:malignasind flache Verrucae seborrhoicae (Lentigines seniles).

Morphologie

Histologisch findet man variabel atypische Melanozyten in irregulärer Verteilung, einzeln oder in Nestern, v.a. entlang der Junktionszone von Epidermis und Hautadnexepithel.

Invasive Melanome
Maligne Neoplasie der Haut mit melanozytärer Differenzierung und metastatischem Potenzial. Invasive Melanome sind für 90% der Todesfälle durch Hauttumoren verantwortlich. Die jährliche Inzidenz steigt weltweit stark an Melanom:invasives(Verdoppelung etwa alle 10 Jahre) und beträgt in gemäßigten Breiten bei Weißen derzeit 10–20/100.000. Das Lebenszeitrisiko, 1985 noch 1 : 150, beträgt derzeit 1 : 75.

Pathogenese

Neben genetischen Faktoren spielt UV-Licht eine wichtige Rolle, v.a. dann, wenn hellhäutige Hauttypen betroffen sind (z.B. Engländer in Australien). Schwarze Hauttypen entwickeln selten Melanome und dann treten sie v.a. akral und an den Schleimhäuten auf. Die Inzidenz des Melanoma in situ, Typ Lentigo maligna, korreliert mit der kumulativen UV-Bestrahlung, diejenige anderer Varianten (v.a. beim superfiziell spreitenden Melanom) mit der Zahl der schweren Sonnenbrände.

Die Entstehung der Melanome geht vom In-situ-Melanom aus und führt über eine flächige horizontale Ausbreitung zum Tiefenwachstum (horizontale und vertikale Wachstumsphase). Die Zeitspanne der einzelnen Phasen ist für den Einzelfall unvorhersagbar. Ab dem Zeitpunkt des nodulären Wachstums ist die Prognose deutlich schlechter und das Metastasierungsrisiko hoch.

Klassifikation
Historisch werden Melanome in 4 Typen eingeteilt:
  • Lentigo-maligna-Melanom (LMM)

  • superfiziell spreitendes Melanom (SSM)

  • noduläres Melanom (NM)UV-Licht:Melanom

  • akrolentiginöses Melanom (ALM)

Lentigo-maligna-MelanomMelanom:KlassifikationIst ein durch die Basalmembran durchgebrochenes In-situ-Melanom Typ Lentigo maligna.
Superfiziell spreitendes MelanomAm häufigsten betroffen ist das mittlere Lebensalter (40–50 Jahre). Prädilektionsstellen sind bei Lentigo-maligna-MelanomMännern der Rumpf, bei Frauen die Beine. SSM sind flache, tastbare Erhabenheiten (da der Durchbruch Melanom:superfiziell spreitendesdurch die Basallamina schon stattgefunden hat), mehrere Zentimeter groß mit oft stark ausgeprägter Unregelmäßigkeit in Kontur, Begrenzung, Farbe (Nebeneinander aller Grau-, Braun-, Schwarz-, Blau- und Rottöne, daneben Weiß als Indiz der Regression) und Oberfläche (flache und knotige Anteile). Daneben finden sich oft auch Sekundärphänomene (Schuppung, Krusten, Exulzeration; Abb. 43.15a).
Histologisch zeigt das SSM bevorzugt eine horizontale Ausbreitung. Die Epidermis ist in allen Epithelhöhen von Melanozyten durchsetzt (pagetoide Durchsetzung; Abb. 43.15b).
Noduläres MelanomZeigen keine horizontale Wachstumsphase mehr. Oft exulzerierte Knoten. Histologisch knotig, solide Zellplatten, in die Tiefe vorwachsend. Das noduläre Melanom macht ungefähr ein Sechstel aller Melanome aus.Melanom:noduläres
Akrolentiginöses MelanomTritt an den Akren auf (Finger, Zehen, palmoplantar, subungual). Cave: Differenzialdiagnose zu melanozytären Nävi an speziellen Lokalisationen (diese können eine pagetoide Durchsetzung der Epidermis zeigen).
Stadieneinteilung
Melanom:akrolentiginösesDer Clark-Level gibt an, welche Schicht der Haut infiltriert ist (hat an Bedeutung verloren). Die Tumordicke nach Breslow gibt die maximale Dicke des Melanoms in Melanom:StadieneinteilungMillimetern an (von der letzten vitalen Zelle der Epidermis im Clark-LevelStratum granulosum bis zur tiefsten invasiven Melanomzelle; Abb. 43.16).
Hat der Tumor bereits metastasiertBreslow-Tumordicke, bedeutet dies eine schlechtere Prognose unabhängig von Clark-Level und Breslow-Dicke. Eine hämatogene Aussaat wiegt schwerer als eine lymphogene. Bei lymphogener Aussaat sind die Zahl und auch die Größe der Absiedlungen von Bedeutung. Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie setzt man beim Melanom ab einer Dicke von 1,0 mm ein.
Melanome mit einer maximalen Tumordicke von unter 1,5 mm werden nach der WHO als „low risk“, solche mit 4 mm Dicke oder mehr als „high risk“ bezeichnet, wobei man bei der Beurteilung aber sentinel node:Melanomalle prognostischen Faktoren berücksichtigen muss (Subtyp, Alter, Geschlecht, Lokalisation, Ulzeration, Regression, Mitosen). Im Einzelfall können durchaus auch dünne Melanome einen aggressiven Verlauf nehmen.
Zusätzliche ungünstige prognostische Kriterien sind Mitosen, männliches Geschlecht, höheres Alter, bestimmte Lokalisationen (Kopf, Nacken, Rücken), bestimmte morphologische Merkmale (Exulzeration, exophytisches Wachstum, partielle Rückbildung/Regression) und die Expression von Metallothioninen, HLA-DR oder ICAM-1.
Metastasierung
Das Melanom metastasiert lokoregionär (umgebendes Haut- und Weichgewebe), lymphogen (Lymphknoten), hämatogen (v.a. Lunge, Leber, ZNS, Knochen) und selten Metastasierung:Melanomkavitär (Pleuritis, Peritonitis, Perikarditis und Meningitis Melanom:Metastasierungmelanomatosa). Bestimmte Metastasierungsprofile sind zu beobachten. So gibt es Läsionen, die bevorzugt lokoregionäre Rezidive ausbilden und erst spät hämatogen metastasieren. Andere wiederum metastasieren bevorzugt in innere Organe, in Knochen (oft sehr schmerzhaft) oder ins Gehirn.
Weitere Melanomtypen
Neben den genannten 4 Melanomtypen gibt es weitere seltene Formen. Hierzu zählen Schleimhautmelanome und Sonderformen wie das amelanotische, polypoide, nävoide, spitzoide und desmoplastische Melanom sowie das Spindelzellmelanom.

Morphologie

Makroskopisch (formalinfixierte Exzisate oder Stanzzylinder) erkennt man heterogen pigmentierte Läsionen mit variabler Größe, Silhouette, Oberfläche und Begrenzung. Es können sich Erosionen, Ulzerationen, aber auch eine Atrophie zeigen.

Histologisch findet man asymmetrische melanozytäre Läsionen. Asymmetriekriterien betreffen die Gesamtsilhouette ebenso wie die Teilkomponenten:

  • epidermale Silhouette

  • epidermale Pigmentierung

  • Melanozyten (einzelstehend oder in Nestern in Epidermis, Dermis und tiefer)

  • Verteilung von Entzündungszellen (Lymphozyten, Plasmazellen und Melanophagen)

  • Gefäßversorgung

  • Fibrosklerosierung

Melanozyten sind einzeln und in Nestern in allen Epidermisschichten nachweisbar. Die Melanozyten sind atypisch und weisen Mitosen auf, insbesondere an der Tumorbasis. Regressionsphänomene (z.B. Fibrose, Melanose, lymphoidzelliges Infiltrat) und Plasmazellen kommen vor.

In pigmentierten Läsionen das Pigment als Melanin zu identifizieren ermöglicht eine Melaninfärbung. In völlig unpigmentierten Melanomen (amelanotische Melanome) fehlt die Pigmentierung und in solchen Fällen ist diagnostisch eine immunhistochemische Aufarbeitung mit Markern für melanozytäre Differenzierung hilfreich (z.B. S100-Protein, Melan A, HMB45).

Molekularpathologie

Molekularpathologische Techniken wie Mutationsanalysen (BRAF-Mutationen), „comparative genomic hybridization“ (CGH; Darstellung von Genzugewinn oder verlust) und In-situ-Hybridisierungstechniken (v.a. Amplifikationen) nehmen an Bedeutung zu und finden auch zunehmend Eingang in die Routinediagnostik.

Kutane Lymphome

Mycosis fungoides
Mycosis fungoides ist mit 60–70% aller Hautlymphome das häufigste primäre kutane Lymphom. Es Melanozyten:Melanomweist eine Melanom:amelanotischesT-Zell-Differenzierung auf, trifft Männer doppeltLymphom:kutanes so häufig wie Frauen und ist eine Erkrankung derHaut:Lymphome 2. Lebenshälfte. Prädilektionsstelle ist die Mycosis fungoidesNatesregion, gefolgt vom Rumpf. Finden sich Plaques und Knoten im Gesicht spricht man von „Facies leonina“ (Löwengesicht). Es handelt sich um ein niedrigmalignes Lymphom mit langsamem, indolentem Verlauf. „Metastasen“ in Lymphknoten und inneren Organen findet man im Spätstadium (Kap. 22.2.2).

Morphologie

Makroskopisch findet man je nach Stadium der Erkrankung verschiedene Hautveränderungen. Die Erkrankung beginnt mit exanthematischen, unregelmäßig verteilten, atrophischen, lividbraunen, oft ekzem- oder psoriasisähnlichen Flecken („Prämykose“), die über Jahre oder Jahrzehnte persistieren, langsam an Zahl und Ausdehnung zunehmen und schließlich weite Teile der Haut betreffen. Später entwickeln sich bräunlich livide, polyzyklische Flecken bis Plaques, die fokal erosiv und knotig werden und sich in Nekrosen und Ulzera umwandeln (Stadium T1–T3). Prädilektionsstelle ist das Gesicht („Facies leonina“). Von da ab verläuft die Krankheit schneller. Später sind die Lymphknoten (Stadium N) und die inneren Organe (Stadium M) befallen.

Histologie: Atypische Lymphozyten in der Epidermis (Epidermotropismus) mit geringer Spongiose, Lymphozytenansammlungen in der Epidermis imitieren Abszesse (Pautrier-Mikroabszesse). Die Lymphomzellen haben einen charakteristisch zerebriform gyrierten Zellkern (Sézary-Zellen im Blutausstrich). Immunhistochemisch finden sich T-Zell-Marker und in der PCR ein T-Zell-Rezeptor-Rearrangement.Facies:leonina

Klinische RelevanzUnter den zahlreichen Sonderformen der Mycosis fungoides Löwengesichtist das nicht seltene Sézary-Syndrom hervorzuheben – eine Epidermotropismusleukämische Pautrier-MikroabszessVerlaufsform (Lymphozytose bis zu 30.000/μl) mit Sézary-ZelleErythrodermie, diffuser Infiltration der Haut und generalisierter Lymphadenopathie. Es hat eine schlechtere Prognose als die klassische Mycosis fungoides.

Mastozytosen

Das Spektrum der Mastzellerkrankungen umfasst einen lokalisierten Hautbefall mit und ohne Systembefall bis zur äußerst seltenen Mastzellleukämie.Sézary-Syndrom
Histologisch finden sich Mastzellinfiltrate bei Mastozytoseerweiterten Gefäßen und vermehrt basaler Pigmentierung der Epidermis (parakrine Mitreaktion).Mastzelle:Mastozytose
Klinische RelevanzKlinisch imponieren bräunliche Flecken bis Papeln, die nach mechanischer Reizung aufgrund der Mastzellentleerung Quaddeln bilden (Darier-Zeichen). Die Abklärung einer Systembeteiligung ist bei jeder kutanen Mastozytose ein unabdingbarer Bestandteil der Diagnostik (Knochenmarkpunktion).

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen