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B978-3-437-42385-7.00032-3

10.1016/B978-3-437-42385-7.00032-3

978-3-437-42385-7

Normale Struktur des AnalkanalAnalkanals.

Häufige Formen anorektaler Fehlbildungen. a Anorektale Agenesie:anorektaleAgenesie mit rektourethraler Fistel:rektourethraleFistel. b AnalatresieAnalatresie mit anokutaner Fistel:anokutaneFistel beim Jungen. c Analatresie mit anovestibulärer Fistel:anovestibuläreFistel beim Mädchen. d Analatresie mit anokutaner Fistel beim Mädchen.

Morbus Morbus:HirschsprungHirschsprung. a Präoperativer Röntgenbefund. b Operationspräparat: aganglionäres Segment mit spastischer Stenose (aganglionäres Segment, aS). Proximal der Stenose das sekundäre Megakolon (sM).

Morbus Morbus:HirschsprungHirschsprung (Rektumbiopsie). Histochemische Darstellung der gesteigerten Acetylcholinesterase-Acetylcholinesterase:Morbus HirschsprungAktivität in parasympathischen Nervenfasern der Lamina propria mucosae. MM = Muscularis Muscularis mucosae:Morbus Hirschsprungmucosae. Vergr. 120-fach.

Sigma:DivertikuloseDivertikulose:SigmaSigmaresektat mit zahlreichen Pseudodivertikel:SigmaPseudodivertikeln.

Ischämische Kolopathie, ischämischeKolitis:ischämischeKolopathie, Kolonbiopsie. Die Schleimhautkrypten (K) sind rarefiziert und teilweise atrophisch. Die Lamina propria der Schleimhaut zeigt eine hyaline Fibrose (Sterne). Fibrinbelegte und granulozytär demarkierte Erosionen (Pfeile). Im Schleimhautstroma und in der Submukosa (Sub) ein geringes Entzündungsinfiltrat. MM = Muscularis mucosae. HE, Vergr, 35-fach.

Kolitis:AmöbiasisAmöbenkolitisAmöbenkolitis. a Makroskopie: Aufsicht auf die Kolonschleimhaut mit Ausbildung von Amöbenabszess:KolonAmöbenabszessen (Pfeile). b Histologie: Biopsie aus dem Randbereich eines Abszess:AmöbiasisAbszesses mit fibrino-leukozytärem Exsudat (E) und zahlreiche Amöben (Pfeile). PAS, Vergr. 200-fach.

Wichtige pathogenetische Darmerkrankung, chronisch entzündliche:pathogenetische MechanismenMechanismen bei den idiopathischen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Schema). Darstellung lokaler Zell- und Mediatorinteraktionen. IL = Interleukine, IL-2-R = IL-2-Rezeptor, TNF-α = Tumornekrosefaktor, IFN-γ = Interferon, MCP-1 = „macrophage chemotactic protein“.

Colitis Colitis:ulcerosaulcerosa mit Backwash-Ileitis:Backwash-IleitisBackwash-IleitisIleitis. Schleimhautdefekte findet man im Kolon und im terminalen Ileum (I). Die Bauhin-Klappe (B) ist erhalten. Zoe = Zökum.

Aktive Colitis ulcerosaColitis:ulcerosa. Schleimhaut mit einem überwiegend mononukleären, teils granulozytären Entzündungsinfiltrat in der Lamina propria und flacher Erosion:Colitis ulcerosaErosion mit Fibrinexsudation. HE, Vergr. 160-fach.

Colitis Colitis:ulcerosaulcerosa. Unregelmäßig geformte Ulzerationen mit Einblutungen und pseudopolypösen Schleimhautauffaltungen.

Aktive Colitis ulcerosaColitis:ulcerosa mit typischem Kryptenabszess:Colitis ulcerosaKryptenabszess (Pfeil). HE, Vergr. 180-fach.

Fulminante Colitis ulcerosaColitis:ulcerosa mit toxischer Dilatation eines Kolonsegments.

Colitis ulcerosaColitis:ulcerosa mit Dysplasie (intraepithelialer NeoplasieNeoplasie:intraepitheliale) nach langjährigem Krankheitsverlauf. a Dysplasie bei weitgehend inaktiver Colitis ulcerosa. Deutlich gestörte Kryptenarchitektur, fehlende Ausreifung der Enterozyten und Zellatypien. HE, Vergr. 90-fach. b Hochgradige Dysplasie (intraepitheliale Neoplasie) mit ausgeprägten Zellatypien (D). HE, Vergr. 120-fach. c Komplette Schleimhautatrophie (Pfeile) nach langjähriger Colitis ulcerosa mit Anteilen einer DALM-Läsion (dysplasieassoziierte Läsion oder Masse [D]). PAS-Alcian, Vergr. 100-fach.

Morbus Morbus:CrohnCrohn. Makroskopische Befunde. a Gartenschlauchartige Stenose mit prästenotischer Dilatation. b Crohn-typisches Kopfsteinpflasterrelief der Schleimhaut. c Morbus Crohn im terminalen Ileum, an der Bauhin-Klappe und im Zökum mit entzündlicher Destruktion der Bauhin-Klappe (vgl. Abb. 32.9). d Zirkuläre Dünndarmstenosen mit hirsekorngroßen (miliaren) Knötchen (Pfeile) der Serosa.

Morbus Morbus:CrohnCrohn. Das Entzündungsinfiltrat ist zu den tiefen Wandschichten hin deutlich stärker ausgebildet. In der Submukosa ein epitheloidzelliges Granulom ohne Nekrose (G). HE, Vergr. 90-fach.

Morbus Morbus:CrohnCrohn. Gastrale Metaplasie:gastraleMetaplasie der Schleimhaut im terminalen Ileum. PAS-Alcianblau, Vergr. 100-fach.

Kollagene Kolitis:kollageneKolitis. Unter dem Oberflächenepithel und perikryptal liegen azelluläre Kollagenbänder unter der Basalmembran (Pfeile). Im Schleimhautstroma ein hier nur mäßig entwickeltes mononukleäres Entzündungsinfiltrat. Masson-Goldner, Vergr. 90-fach.

Segmental ausgeprägte pseudomembranöse Kolitis:pseudomembranöseKolitis:antibiotikainduzierteKolitis (psC) nach längerer Antibiotikatherapie.

Melanosis Melanosis:colicoli nach langjährigem Laxanzienabusus. Bräunlich-schwarze Pigmentierung der Kolonmukosa, die mit scharfer Grenze an der Bauhin-Klappe (B) endet. Bei den nichtpigmentierten Arealen im Colon ascendens handelt es sich um Adenome.

Melanosis Melanosis:colicoli. Zahlreiche pigmentspeichernde Makrophagen (M) in der Lamina propria der Kolonschleimhaut. HE, Vergr. 120-fach.

Pneumatosis Pneumatosis intestinalisintestinalis. Kolonsegment eines Patienten mit schwerem obstruktivem Lungenemphysem. Die Schnittfläche zeigt zahlreiche unterschiedlich große, in allen Darmwandschichten vorhandene zystische Hohlräume (∗). Muscularis propria (Mp), Schleimhautoberfläche (Pfeile), Serosa (Doppelpfeil).

Mukosaprolaps-Mukosaprolaps-SyndromSyndrom. Biopsiepräparate aus einer polypoiden Läsion der Rektumschleimhaut mit einer verbreiterten und desorientierten Muscularis Muscularis mucosae:Mukosaprolaps-Syndrommucosae (MM) sowie einer fibromuskulären Obliteration der Lamina propria (Pfeile). a HE, Vergr. 100-fach. b Immunhistochemische Desmin-Färbung zur Darstellung der glatten Muskelzellen, Vergr. 100-fach.

MalakoplakieMalakoplakie. Schleimhautbiopsie mit zahlreichen Von-Hansemann-Von-Hansemann-ZelleZellen und Michaelis-Gutmann-Michaelis-Gutmann-KörperchenKörperchen (Pfeile). Kossa, Vergr. 80-fach.

AdenomtypenAdenom:kolorektales (Schema).

Tubuläres AdenomAdenom:kolorektales. P = Polypenkopf. Im Abtragungsbereich (St = Stiel) regelrechte Kolonmukosa.

Tubuläres AdenomAdenom:kolorektales. Dicht liegende tubuläre Drüsen mit geringgradiger Dysplasie. Intakte Muscularis mucosae (MM). In der Submukosa ein Lymphfollikel (L). HE, Vergr. 60-fach.

Villöses AdenomAdenom:kolorektales (VA), in ganzer Zirkumferenz wachsend.

Villöses AdenomAdenom:kolorektales. Zottenartige Architektur und geringgradige Dysplasie. HE, Vergr. 100-fach.

Adenom-Karzinom-Adenom-Karzinom-SequenzSequenz mit den jeweiligen therapeutischen Implikationen nach Polypektomie. a Tubuläres AdenomAdenom:kolorektales mit fokal hochgradiger Dysplasie, ausschließlich oberflächlich lokalisiert (dunkelrot). Die Muscularis mucosae (MM) ist durchgehend intakt. Die Polypektomie reicht als Therapie aus. b Tubuläres Adenom mit hochgradiger Dysplasie und atypischen Drüsenformationen, die die Muscularis mucosae durchbrechen und in die Submukosa bzw. in den Polypenstiel vorwachsen (invasives Karzinom). In Abhängigkeit von dem histologischen Differenzierungsgrad des Karzinoms, der Vollständigkeit der Resektion des Karzinoms und dem Nachweis einer Gefäßinvasion ist eine chirurgische Darmresektion erforderlich. c Polypoides Karzinom: Eine chirurgische Nachresektion mit einer Lymphknotendissektion ist immer erforderlich.

Tiefsitzendes, polypös und ulzerierend wachsendes RektumkarzinomRektumkarzinom.

Kolonkarzinom Kolonkarzinom mit aufgeworfenem und arrodiertem Randwall.

Mäßig differenziertes Adenokarzinom:kolorektalesAdenokarzinom (G2) des Kolonkarzinom:AdenokarzinomKolons. HE, Vergr. 100-fach.

Niedrig differenziertes muzinöses Kolonkarzinom:muzinösesKarzinomKarzinom:kolorektales (G3) des Kolons. Inmitten einer großen Schleimansammlung (S) liegen Karzinomzellverbände. HE, Vergr. 100-fach.

Hereditäres kolorektales Karzinom ohne HNPCC (hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polypose)PolyposeKarzinom:kolorektales (HNPCC). Solide wachsendes, undifferenziertes, medulläres Kolonkarzinom mit zahlreichen intratumoralen Lymphozyten. HE, Vergr. 35-fach.

Hyperplastischer PolypPolyp:hyperplastischer mit deutlich verlängerten Schleimhautkrypten, die mit einem differenzierten Epithel (Becherzellen) mit sägezahnartiger Architektur ausgekleidet sind. HE, Vergr. 65-fach.

Juveniler Polyp:juvenilerPolyp. a Schnittfläche mit zahlreichen zystisch dilatierten Drüsen (Sterne). b Histologisch findet man zystisch dilatierte Drüsen (Sterne), die mit ausdifferenzierten Becherzellen ausgekleidet sind. Das Polypenstroma ist entzündlich aufgelockert, keine Vermehrung von glattmuskulärem Gewebe. HE, Vergr. 35-fach.

Familiäre adenomatöse Polypose:familiäre adenomatöseFAP (familiäre adenomatöse Polypose)Polypose. a Kolonsegment mit zahlreichen, unterschiedlich großen Adenomen (A). b FAP-assoziiertes ulzeriertes Karzinom (K) neben zahlreichen kleinen Adenomen (A).

Anale intraepitheliale Neoplasie:anale intraepithelialeAIN (anale intraepitheliale Neoplasie)Neoplasie. Das Epithel zeigt eine deutliche Architekturstörung mit fehlender plattenepithelialer Ausreifung, zelluläre Atypien und eine gesteigerte Mitoserate, entsprechend einer hochgradigen AIN. HE, Vergr. 100-fach.

Amsterdam- und Bethesda-Kriterien. Sie definieren den Personenkreis, bei dem ein HNPCC vorliegen könnte.Bethesda-KriterienAmsterdam-Kriterien

Tab. 32.1
Überarbeitete Amsterdam-Kriterien (1998) 1
Auf ein HNPCC in einer Familie deuten:
  • mindestens 3 Verwandte mit einem histologisch gesicherten HNPCC-assoziierten Tumor: kolorektales Karzinom oder ein Karzinom des Endometriums, des Dünndarms, des Nierenbeckens oder des Ureters

  • erstgradige Verwandtschaft zwischen wenigstens 2 der Betroffenen

  • wenigstens 2 aufeinander folgende Generationen sind betroffen

  • bei mindestens einem Patienten Diagnosestellung vor dem 50. Lebensjahr

  • Ausschluss einer familiären adenomatösen Polypose

Überarbeitete Bethesda-Kriterien (2003) 2
Ein Screening auf Mikrosatelliteninstabilität und Expressionsverlust der DNA-Mismatch-Repair-Proteine sollte durchgeführt werden bei:
  • kolorektalem Karzinom vor dem 50. Lebensjahr

  • syn- oder metachronem kolorektalem Karzinom oder anderen HNPCC-assoziierten Tumoren (ohne Altersbegrenzung)

  • kolorektalem Karzinom mit einer für die Mikrosatelliteninstabilität typischen Morphologie vor dem 60. Lebensjahr

  • kolorektalem Karzinom und einem oder mehreren erstgradig Verwandten mit kolorektalem Karzinom oder HNPCC-assoziierten Tumoren, wobei ein Karzinom vor dem 50. oder ein Adenom vor dem 40. Lebensjahr aufgetreten ist

  • kolorektalem Karzinom und 2 oder mehreren Verwandten mit kolorektalem Karzinom oder HNPCC-assoziierten Tumoren (ohne Altersbegrenzung)

1

Alle Kriterien müssen erfüllt sein.

2

Mindestens ein Kriterium muss erfüllt sein.

Hereditäre Polypose-Syndrome des Gastrointestinaltrakts.Turcot-SyndromPolypose:MUTYH-assoziiertePolypose:juvenilePolypose:hereditärePolypose:hamartomatösePolypose:familiäre adenomatösePolypose:adenomatösePeutz-Jeghers-SyndromGardner-SyndromFAP (familiäre adenomatöse Polypose)FAP (familiäre adenomatöse Polypose):attenuierteCowden-SyndromBannayan-Ruvalcaba-Riley-Syndrom

Tab. 32.2
Krankheit Befunde im Gastrointestinaltrakt Andere Organmanifestationen Erbmodus, Gen, Chromosom
Adenomatöse Polyposen
familiäre adenomatöse Polypose (FAP)
  • über 100 kolorektale Adenome, kolorektale Karzinome

  • Adenome und Karzinome in Duodenum und Dünndarm (selten im Magen), Drüsenkörperzysten im Magen (Fundusdrüsenpolypen)

  • kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (CHRPE; 80%)

  • Desmoidtumoren (15%)

  • selten: Schilddrüsenkarzinome, Hepatoblastome

autosomal dominantAPC (5q21-22)
Allelische Varianten der FAP
attenuierte FAP (AFAP)
  • 5–100 kolorektale Adenome (v.a. im proximalen Kolon), kolorektale Karzinome mit späterem Auftreten als bei FAP

  • Adenome im Duodenum, Drüsenkörperzysten im Magen (Fundusdrüsenpolypen)

meist keine autosomal dominantAPC (5q21-22)
Gardner-Syndrom wie klassische FAP Osteome, Fibrome, Leiomyome, Epidermoidzysten, überzählige Zähne, Odontome autosomal dominantAPC (5q21-22)
Turcot-Syndrom wie klassische FAP Medulloblastome im Kindesalter autosomal dominantAPC (5q21-22)
MUTYH-assoziierte Polypose 20–100 kolorektale Adenome, kolorektale Karzinome keine autosomal rezessivMUTYH (1p34-32)
Hamartomatöse Polyposen
Peutz-Jeghers-Syndrom
  • Peutz-Jeghers-Polypen in Dünndarm und Magen, seltener im Kolon

  • erhöhtes Risiko für Karzinome in Magen, Dünn- oder Dickdarm

  • Hyperpigmentierung der Lippen- und Mundschleimhaut (Melaninspots)

  • benigne, endokrine Ovarial-/Hodentumoren, erhöhtes Risiko für Mamma-, Zervix- und Pankreaskarzinome

autosomal dominantSTK11/LKB1 (9p13.3)
juvenile Polypose
  • juvenile Polypen im Gastrointestinaltrakt (v.a. in Kolon und Rektum)

  • erhöhtes Risiko für gastrointestinale Karzinome (Kolon, Rektum, Magen, Duodenum, Gallenwege, Pankreas)

kongenitale Anomalien bei sporadischer Form autosomal dominant (familiäre Form)SMAD4 (35–60%) (18q21.1)BMPR1A (10q22.3)
Cowden-Syndrom hamartomatöse Polypen im Gastrointestinaltrakt (v.a. juvenile Polypen) mukokutane Läsionen (Tricholemmome im Gesicht, Papillome und Fibrome in der Mundhöhle und an den Lippen), Keratose der Hände und Füße. Zysten in Mamma und Ovarien. Struma. Gesteigertes Risiko für Mamma- und Schilddrüsenkarzinome autosomal dominantPTEN (10q23.31)
Allelische Variante des Cowden-Syndroms
Bannayan-Ruvalcaba-Riley-Syndrom wie Cowden-Syndrom Makrozephalie, Myopathie, neurologische Entwicklungsverzögerung, Lipome, Hämangiome autosomal dominantPTEN (10q23.31)

Kolon, Rektum und Analkanal

W. Jochum

A. Weber

G. Baretton

Th. Kirchner

  • 32.1

    Normale Struktur596

  • 32.2

    Kongenitale Fehlbildungen596

    • 32.2.1

      Anorektale Atresien und Stenosen596

    • 32.2.2

      Angeborene Störungen der kolorektalen Innervation597

  • 32.3

    Divertikel598

  • 32.4

    Vaskulär bedingte Erkrankungen des Kolons und Rektums599

    • 32.4.1

      Ischämische Kolopathie599

    • 32.4.2

      Hämorrhagische Infarzierung600

  • 32.5

    Kolitis600

    • 32.5.1

      Infektiöse Kolitis600

    • 32.5.2

      Idiopathische chronisch-entzündliche Darmerkrankungen602

    • 32.5.3

      Mikroskopische Kolitis607

    • 32.5.4

      Allergieassoziierte Kolitis607

    • 32.5.5

      Medikamentenassoziierte (Entero-)Kolitis607

    • 32.5.6

      Strahleninduzierte (Entero-)Kolitis608

  • 32.6

    Weitere, nichtneoplastische Dickdarmerkrankungen608

    • 32.6.1

      Melanosis coli608

    • 32.6.2

      Pneumatosis intestinalis609

    • 32.6.3

      Amyloidose609

    • 32.6.4

      Mukosaprolaps-Syndrom610

    • 32.6.5

      Malakoplakie610

  • 32.7

    Kolorektale Tumoren610

    • 32.7.1

      Adenom610

    • 32.7.2

      Karzinom612

    • 32.7.3

      Hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polypose (HNPCC)614

    • 32.7.4

      Neuroendokrine Tumoren615

    • 32.7.5

      Nichtepitheliale Tumoren615

  • 32.8

    Tumorartige Läsionen615

    • 32.8.1

      Hyperplastischer Polyp615

    • 32.8.2

      Hamartomatöse Polypen616

    • 32.8.3

      Lymphoider Polyp616

    • 32.8.4

      Endometriose617

  • 32.9

    Polypose-Syndrome617

  • 32.10

    Analkanal620

    • 32.10.1

      Entzündliche Erkrankungen620

    • 32.10.2

      Condyloma acuminatum, bowenoide Papulose620

    • 32.10.3

      Anale intraepitheliale Neoplasie620

    • 32.10.4

      Verruköses Karzinom621

    • 32.10.5

      Analkarzinom621

    • 32.10.6

      Weitere Tumoren und tumorartige Läsionen622

Zur Orientierung

RektumKolonAnalkanalLeitsymptome kolorektaler Erkrankungen sind Abdominalschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation, Diarrhö), Blutungen und Passagestörungen. Die endoskopische Untersuchung des Dickdarms mit Biopsieentnahme ist unabdingbarer Bestandteil der diagnostischen Abklärung dieser Symptome.

Zu den wichtigsten Erkrankungen des Dickdarms und des Analkanals gehören Fehlbildungen, Entzündungen und Tumoren. Neben den infektiösen Kolitiden kommt den idiopathischen chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) eine besondere Bedeutung zu, da sie aufgrund des chronisch rezidivierenden Verlaufs und der möglichen Komplikationen hohe Anforderungen an die Patientenführung stellen. Kolorektale Karzinome wiederum gehören zu den häufigsten Malignomen in den Industrieländern und sind dort für einen erheblichen Teil der tumorbedingten Mortalität verantwortlich.

Normale Struktur

Der Dickdarm beginnt an der Valvula ileocaecalis Bauhini und endet mit der Linea anocutanea (Hilton-Linie). Er gliedert sich in Kolon, Rektum und Analkanal.
Im Kolon:AnatomieKolon werden anatomisch 5 Abschnitte unterschieden:
  • Zökum

  • Colon ascendens

  • Colon transversum

  • Colon descendens

  • Colon sigmoideum

Nach distal schließt sich das Rektum:AnatomieRektum an, das zusammen mit dem Analkanal das funktionelle Abschlusssystem des Intestinaltrakts bildet. Dieses Kontinenzorgan besteht aus dem Corpus cavernosum recti, dem glattmuskulären M. sphincter ani internus, den äußeren und willkürlich innervierten Sphinkteren (M. levator ani, M. sphincter ani externus) und der sensiblen und dehnbaren Schleimhaut des Analkanals (Abb. 32.1). Den unteren Rand des etwa 4 cm langen Analkanals bildet die Linea anocutanea. Die obere Begrenzung variiert je nach Definition des Analkanals. Der chirurgische Analkanal:AnatomieAnalkanal ist proximal vom oberen Rand des M. sphincter ani internus begrenzt. Somit ist der oberste Abschnitt des Analkanals mit Rektumschleimhaut ausgekleidet, an die sich nach distal das Übergangsepithel der Transitionalzone und unterhalb der Linea dentata ein überwiegend unverhorntes, distal auch verhorntes Plattenepithel ohne Hautanhanggebilde (Anoderm) anschließt. Im Gegensatz dazu wird das obere Ende des histologischen Analkanals von der Transitionalzone gebildet, in der auch die Analpapillen und -krypten liegen. Unterhalb der Linea anocutanea schließt sich die perianale Haut an.

Kongenitale Fehlbildungen

Anorektale Atresien und Stenosen

Rektum:FehlbildungenDickdarm:FehlbildungenAtresie:anorektaleAnalkanal:FehlbildungenRektum- und Analatresien gehören zu den häufigsten kongenitalen Anomalien. In etwa 65% werden sie von Fisteln (vom Rektum zur Harnblase, Harnröhre, Vagina, zum Vestibulum vaginae oder zum Damm) oder anderen Fehlbildungen begleitet (Abb. 32.2). Ursache ist eine Entwicklungsstörung der Kloake, aus der Rektum und Urogenitaltrakt hervorgehen. Je nach Lage des Blindsacks bezüglich des M. levator ani unterscheidet man zwischen hohen (supralevatorischen), intermediären und tiefen (infra- oder translevatorischen) Atresien. Die Atresieform bestimmt das chirurgische Therapieverfahren und die Prognose hinsichtlich der Kontinenzherstellung.
Bei der AnalstenoseAnalstenose ist der Analkanal vorhanden, aber eingeengt. Häufiger als bei Fehlbildungen tritt eine Analstenose als Folgezustand bei chronischer Entzündung, Verletzung oder Operation auf.

Angeborene Störungen der kolorektalen Innervation

Angeborene Innervationsstörungen sind relativ häufig und beruhen im Allgemeinen auf einer Hemmungsfehlbildung der kolorektalen Innervation. Sie manifestieren sich bereits im frühen Kindesalter als Megakolon. Nach Ausdehnung und Lage des fehlerhaft innervierten Darmsegments werden verschiedene Krankheitsbilder unterschieden.
Morbus Hirschsprung
Neugeborene:Morbus HirschsprungMorbus:HirschsprungSyn.: Megacolon Megacolon congenitumcongenitum
DefinitionDer Morbus Hirschsprung ist eine kongenitale Erkrankung, bei der die Ganglienzellen (Aganglionose:Morbus HirschsprungAganglionose) in den intramuralen Plexus (Plexus submucosusPlexus:submucosus Meissner-Plexus:Morbus HirschsprungMeissner und Plexus myentericusPlexus:myentericus Auerbach-Plexus, Morbus HirschsprungAuerbach) des distalen Dickdarms fehlen. Folge ist eine spastische Dauerkontraktion der Wandmuskulatur mit funktioneller Obstruktion des Darmlumens (Stenose). Deren Ursache ist die fehlende Hemmung der spasmogenen Wirkung des extramuralen Parasympathikus.
EpidemiologieDie geschätzte Prävalenz des Morbus Hirschsprung beträgt etwa 1 : 5000 Neugeborene. Jungen sind etwa 4-mal häufiger betroffen als Mädchen. Meist handelt es sich um eine sporadische Erkrankung. Bei 10–15% der Betroffenen wird eine familiäre Häufung beobachtet. Die Vererbung ist meist autosomal dominant mit inkompletter Penetranz. Bei etwa einem Drittel der Kinder liegen zusätzliche kongenitale Anomalien vor und die Hirschsprung-Erkrankung ist Teil eines genetischen Syndroms (z.B. Shah-Waardenburg-Syndrom).

Pathogenese

Die Aganglionose wird auf eine gestörte Neuroblastenmigration aus der Neuralleiste in den Darm oder auf Reifungsstörungen der eingewanderten Neuroblasten zurückgeführt.

Morphologie

Short-segment-AganglionoseLong-segment-AganglionoseClostridium:difficileChromosom:10Muscularis mucosae:AganglionoseDie Aganglionose beginnt an der Obergrenze des Analkanals und erstreckt sich von dort mehr oder weniger weit nach proximal. In etwa 20% ist nur das Rektum betroffen, in ungefähr 60% zusätzlich das Sigma („Short-segment“-Aganglionose). In je 4–6% reicht die Aganglionose bis zum Colon descendens,Colon transversum oder Zökum („Long-segment“-Aganglionose), selten bis in den Dünndarm.

Makroskopisch ist das aganglionäre Darmsegment infolge der spastischen Dauerkontraktion hochgradig eingeengt. Proximal der Stenose entwickelt sich ein sekundäres Megakolon (Abb. 32.3), das bei etwa 15% der Patienten eine unterschiedlich schwere, teilweise nekrotisierende Entzündung aufweist (Enterokolitis durch Clostridium difficile).

Histologisch fehlen die Ganglienzellen in der Wand des stenosierten Darmsegments. Diese Aganglionose geht mit einer Hypertrophie cholinerger parasympathischer Nervenfasern in der Lamina propria und der Muscularis mucosae sowie in der Muscularis propria einher. Durch die histochemische Darstellung der Acetylcholinesterase-Aktivität (cholinerge Nerven), der Laktatdehydrogenase und/oder Succinatdehydrogenase (Ganglienzellen) und durch den Einsatz immunhistochemischer Marker (NSE für Ganglienzellen, S-100-Protein und mikrotubulusassoziierte Proteine für Nervenfasern) lassen sich die Veränderungen in Biopsien und Resektaten nachweisen (Abb. 32.4; Abb. 1.4).

Proximal des aganglionären Segments findet man gelegentlich eine hypoganglionäre Übergangszone oder eine neuronale intestinale Dysplasie (s.u.).

Molekularpathologie

Als häufigste Ursache wurden bei etwa 50% der familiären und 15–35% der sporadischen Hirschsprung-Erkrankungen Keimbahnmutationen im RET-Gen, Locus 10q11.2 nachgewiesen.

Klinische RelevanzDie Erkrankung manifestiert sich in der Regel im Neugeborenen- oder Kleinkindesalter, selten nach dem 5. Lebensjahr bis in das Erwachsenenalter. Die Darmstenose führt zu einer fehlenden oder verzögerten Mekoniumpassage beim Neugeborenen, im Verlauf gefolgt von einer chronischen Obstipation bis zum Ileus. Die Diagnose stellt man radiologisch (Abb. 32.3a) und histologisch an rektosigmoidalen Schleimhautbiopsien (Stufenbiopsien) mit histochemischen und immunhistochemischen Methoden. Tiefe, transmurale Biopsien zum Ausschluss von Ganglienzellen sind nicht mehr notwendig. Die Therapie besteht aus einer Resektion des aganglionären (engen) Darmsegments.
Hypoganglionose
Generelle HypoganglionoseHypoplasie aller nervalen Strukturen der Darmwand. Im Gegensatz zum Morbus Hirschsprung fehlen Acetylcholinesterase-positive Nervenfasern in der Muscularis mucosae und in der Lamina propria mucosae.
Die Hypoganglionose kann einerseits als eigenständiges Krankheitsbild auftreten („isolierte“ Hypoganglionose, selten), andererseits wird sie beim Morbus Hirschsprung als „Übergangszone“ zwischen dem aganglionären Segment und der normalen Darmwand gefunden.
Totale Aganglionose
Syn.: Dickdarm:AganglionoseAganglionose:totaleZuelzer-Wilson-SyndromZuelzer-Wilson-Syndrom
DefinitionTotale Aganglionose des gesamten Dickdarms. Die Ganglienzellen der intramuralen Plexus (Meissner und AuerbachMeissner-Plexus:Aganglionose) fehlen. Auerbach-Plexus:AganglionoseSelten können auch Segmente des Ileums, des Duodenums und des Magens betroffen sein.
EpidemiologieAngaben zur Häufigkeit der Erkrankung schwanken erheblich (8–13% aller Aganglionosen). Familiäre Häufungen wurden beschrieben. Die Letalität ist hoch (45–80%).

Morphologie

Es besteht ein Mikrokolon mit einer Dauerkontraktion der Muscularis propria ohne jegliche Peristaltik.

Die histologischen Veränderungen im Rektosigmoid entsprechen denen bei Morbus Hirschsprung. In den weiter proximal gelegenen Dickdarmabschnitten liegt eine Aganglionose ohne Vermehrung der cholinergen parasympathischen Nervenfasern vor.

Neuronale intestinale Dysplasie
Bei der NID (neuronale intestinale Dysplasie)Dysplasie:neuronale intestinaleneuronalen intestinalen Dysplasie (NID) handelt es sich um angeborene Entwicklungsstörungen der sympathischen Darminnervation (Hypoplasie, Aplasie des Sympathikus), die den gesamten Darmtrakt betreffen können. Je nach Ausdehnung der Dysplasie lassen sich lokale und disseminierte Formen abgrenzen. Es werden 2 Typen unterschieden:
  • NID, Typ A (10–15% aller NID-Formen): Die sympathische Innervation ist rudimentär angelegt oder fehlt. Der Parasympathikotonus ist erhöht. Neben Darmspasmen entwickeln sich ulzeröse Kolitiden und blutige Durchfälle.

  • NID, Typ B (60–70% aller NID-Formen): Man findet im Bereich des Plexus submucosus Riesenganglien mit vielen, sehr kleinen Ganglienzellen („Hyperganglionose“) und heterotope Ganglienzellen in der Mukosa. Bei der klinischen Symptomatik dominiert eine Adynamie des Kolons mit der Entwicklung eines Megakolons.

Divertikel

DefinitionAls Divertikel:DickdarmDickdarm:DivertikelDivertikel wird eine Ausstülpung (Herniation) der Darmwand bezeichnet. Je nach den Darmwandschichten in der Divertikelwand wird zwischen echten (meist angeborenen) und falschen Divertikeln (Pseudodivertikeln) unterschieden. Pseudodivertikel:DickdarmDie Wand der echten Divertikel wird von allen Darmwandschichten gebildet, während die der falschen Divertikel meist nur aus Mukosa und Lamina muscularis mucosae besteht. Pseudodivertikel werden weiter in komplette (extramurale) und inkomplette (intramurale) untergliedert.
Bei der Divertikulose des Dickdarms liegen zahlreiche Pseudodivertikel vor. Diese liegen v.a. im Colon sigmoideum.
EpidemiologieDie Sigmadivertikulose nimmt mit Sigma:DivertikuloseDivertikulose:Sigmazunehmendem Alter an Häufigkeit zu. Jenseits des 70. Lebensjahres findet man sie bei über 30% aller Menschen. Eine Geschlechtsdisposition besteht nicht.

Pathogenese

Als prädisponierende Faktoren einer Divertikulose gelten neben chronischer (venöser) Blutstauung, Fehlernährung und chronischer Obstipation präformierte Gefäßlücken in der Muscularis propria. Hinzu kommen funktionelle Darmstörungen mit erhöhtem Muskeltonus und isometrischen Kontraktionen, die zu einem erheblichen intraluminalen Druckanstieg führen. Möglicherweise spielen zusätzlich Kollagendefekte eine Rolle (Divertikel bei Marfan- und Ehlers-Danlos-Syndrom).

Morphologie

Die Divertikel (Pseudodivertikel) sind meist zweireihig zwischen den mesenterialen und antimesenterialen Tänien entwickelt (Abb. 32.5). Die Ausstülpungen betreffen die Mukosa und die Muscularis mucosae. Innerhalb der Divertikel findet man häufig Skybala und Koprolithen. Die Muscularis propria ist deutlich verdickt aufgrund des permanent erhöhten Muskeltonus. Als Folge können sich Entzündungen (Divertikulitis) entwickeln, die auf die Umgebung übergreifen (Peridivertikulitis).

Klinische RelevanzDie Divertikulose ist in der Regel asymptomatisch. Klinische Manifestationen ergeben sich aus Komplikationen, insbesondere der Divertikulitis, eine durch Divertikulitis:Dickdarmkoprostatische Drucknekrosen eingeleitete, chronische oder abszedierende Entzündung. Betrifft dieser Prozess zahlreiche Divertikel und greift auf die Umgebung über, entwickelt sich eine Peridivertikulitis mit Vernarbungen (Peridivertikulitis, DickdarmDivertikulitis-„Tumor“) und Stenosierung des Darmlumens.
Weitere Sekundärkomplikationen einer Divertikulitis sind Divertikulitis:KomplikationenBauchwandphlegmone, freie Perforation mit Peritonitis, Fisteln und Ureterstrikturen.
Bei 5–50% der Patienten mit Divertikulose kommt es zu unterschiedlich schweren intestinalen Blutungen. Die Diagnose einer Divertikulose und deren Komplikationen stellt man radiologisch oder endoskopisch. Die Therapie besteht in einer Resektion des betroffenen Darmsegments.

Vaskulär bedingte Erkrankungen des Kolons und Rektums

Ischämische Kolopathie

Syn.: Ischämische Kolopathie, ischämischeIschämie:KolonKolitis
DefinitionInkompletteKolitis:ischämische oder komplette Ischämie der kolorektalen Darmwand, verursacht durch eine arterielle Minderversorgung. Das morphologische Spektrum der Darmwandschädigung reicht von auf die Mukosa beschränkten Einblutungen/Nekrosen bis zu einer transmuralen Nekrose der Darmwand (Darminfarkt).
EpidemiologieDarminfarkt:ischämische KolitisZuverlässige Angaben zur Häufigkeit einer ischämischen Kolopathie liegen nicht vor, da leichte Verlaufsformen wegen der geringen Symptomatik häufig unerkannt bleiben. Es ist allerdings davon auszugehen, dass es sich v.a. bei älteren Menschen um ein häufiges Krankheitsbild handelt.

Pathogenese

Die Ursachen für eine arterielle Minderversorgung des Dickdarms sind vielfältig. Pathogenetisch unterscheidet man zwischen einer okklusiv (Atherosklerose, Thrombosen, Embolien) und nichtokklusiv bedingten Ischämie. Eine Herzinsuffizienz in Verbindung mit atherosklerotischen Gefäßveränderungen ist wahrscheinlich die häufigste Ursache einer ischämischen Kolopathie. Die Ischämie kann sich im gesamten Kolon manifestieren, allerdings sind am häufigsten die linke Kolonflexur (Grenzbereich der arteriellen Blutversorgung durch A. mesenterica superior und inferior), Colon descendens und sigmoideum betroffen.

Morphologie

Infarkt:hämorrhagischerDie morphologischen Befunde hängen vom Ausmaß und der Dauer der Ischämie ab (akut – chronisch).

Bei einer akuten Ischämie ist der betroffene Darmabschnitt dilatiert. Die Schleimhaut ist gerötet und ödematös oder weist Ulzerationen auf, die bis in die tiefen Schichten der Darmwand reichen und bei transmuraler Wandnekrose zur Perforation führen können. Sekundäre Einblutungen führen zu einem hämorrhagischen Infarkt. Histologisch findet man oberflächliche Schleimhautnekrosen mit hämorrhagischen Pseudomembranen und Kapillarthromben. Serosaseitig liegt eine fibrinös-eitrige Peritonitis vor.

Auf eine chronische Ischämie deuten eine Rarefizierung und Atrophie der Schleimhautkrypten, der Nachweis von Siderophagen als Zeichen alter Blutungen sowie eine hyaline Fibrose des Schleimhautstromas hin (Abb. 32.6). Als Folgezustände einer Ischämie können Strikturen und Stenosen entstehen.

Klinische RelevanzSymptome einer akuten Ischämie sind Abdominalschmerzen und Blutabgang. Als Komplikationen findet man Perforation, Peritonitis und den septischen Schock. Eine chronische Ischämie kann asymptomatisch verlaufen oder führt zu Zeichen einer Kolitis.

Hämorrhagische Infarzierung

Infarzierung:hämorrhagischeDarmwandnekrose infolge einer Störung des venösen Abflusses bei erhaltenem arteriellem Zufluss. Als Ursachen kommen v.a. Adhäsionen, inkarzerierte Hernien und ein Volvulus in Betracht, selten radikuläre und trunkuläre Thrombosen der Mesenterialvenen oder der Pfortader.

Kolitis

Infektiöse Kolitis

Infektiöse Kolitiden werden KolitisKolitis:infektiöseteilweise von den gleichen Erregern wie die Enteritis verursacht (Enterokolitis Kap. 30.7).
Akute selbstlimitierende (infektiöse) Kolitis
Diese infektiös bedingte akute Kolitis wird meist durch bakterielle Erreger der Gattungen Salmonella (S. entericaSalmonella:enterica), Campylobacter (C. jejuniCampylobacter:jejuni, C. coliCampylobacter:coli) und Yersinia (Y. enterocoliticaYersinia:enterocolitica) sowie verschiedenen Escherichia-coli-Stämmen verursacht.

Morphologie

Histologisch findet man zahlreiche neutrophile Granulozyten in der Lamina propria der Schleimhaut, im Kryptenepithel (Kryptitis) und im Kryptenlumen (Kryptenabszess). Das Oberflächenepithel ist ebenfalls granulozytär durchsetzt oder erodiert. Die Kryptenarchitektur ist regelhaft.

Klinische RelevanzKryptenabszess:KolitisKlinisch äußert sich die selbstlimitierende Kolitis durch akut einsetzende, blutige Durchfälle, die sich in der Regel innerhalb von 2–4 Wochen wieder zurückbilden.
Bakterienruhr
Syn.: Shigellose
DefinitionAkute ShigelloseBakterienruhrDurchfallerkrankung, die durch verschiedene Shigella-Arten hervorgerufen wird (Shigellose) und weltweit auftritt, v.a. in Entwicklungsländern.
ÄtiologieShigellen sind unbewegliche, fakultativ Shigellen:Bakterienruhranaerobe, gramnegative Stäbchen. Man unterscheidet 4 Gruppen:
  • Gruppe A: Shigella dysenteriae mit verschiedenen Serotypen, die Exotoxine bilden

  • Gruppe B: Shigella flexneri

  • Gruppe C: Shigella boydii mit mindestens 15 Serotypen

  • Gruppe D: Shigella sonnei

EpidemiologieIn Mitteleuropa werden etwa 80% aller Ruhrerkrankungen von Shigellen der Gruppe D, 11–13% von Shigellen der Gruppe B und nur 1% von Shigellen der Gruppe A verursacht.

Pathogenese

Die Infektion erfolgt oral v.a. durch kontaminierte Nahrungsmittel und Trinkwasser. Bereits sehr wenige Erreger genügen, um eine Erkrankung auszulösen. Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch (Kontaktinfektion) ist möglich. Shigellen sind invasive und destruierende Keime, die zu einer direkten Epithelschädigung führen (Abb. 30.14). Shigella-Stämme bilden in unterschiedlichem Umfang hitzelabile Toxine, die zyto-, entero- und neurotoxisch wirken (Shigatoxine).

Morphologie

Makroskopisch ist die Darmschleimhaut zu Beginn der Erkrankung gerötet und entzündlich geschwollen (katarrhalische Ruhr). Bei schweren Infektionen entwickeln sich im Verlauf Pseudomembranen und Schleimhautnekrosen (pseudomembranös-nekrotisierende Ruhr) mit tiefen Ulzerationen (ulzeröse Ruhr).

Histologisch entsprechen die Befunde zu Beginn denen einer akuten selbstlimitierenden Kolitis (s.o.). Im Verlauf gleichen die histologischen Veränderungen denen eines akuten Schubs einer Colitis ulcerosa (s.u.).

Klinische RelevanzNach Ruhr:pseudomembranös-nekrotisierendeRuhr:katarrhalischeeinerRuhr:ulzeröse Inkubationszeit von 1–3 Tagen (bei S. dysenteriae von bis 10 Tagen) beginnt die bakterielle Ruhr plötzlich mit Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen und Durchfall. Die zahlreichen Stuhlentleerungen sind anfänglich wässrig-schleimig (weiße Ruhr), später blutig (rote Ruhr) und führen zu Ruhr:weißeerheblichen Störungen im Wasser- Ruhr:roteund Elektrolythaushalt. In der Regel endet die unkomplizierte Erkrankung nach 4–7 Tagen. Die Erregerausscheidung dauert jedoch länger als die Rekonvalenszenzphase. Die Diagnose sichert man durch den Erregernachweis im Stuhl. Schwere, auch lebensbedrohliche Krankheitsverläufe kommen v.a. bei Kleinkindern, alten Menschen und Personen mit geschwächtem Immunsystem vor.
Als Komplikationen der bakteriellen Ruhr kann es zu einem Kreislaufversagen als Folge des ausgeprägten Elektrolyt- und Wasserverlusts sowie zu einer Darmperforation mit Peritonitis kommen. Bei genetischer Disposition (HLA-B27) tritt nach der akuten Infektionskrankheit häufig das Reiter-Syndrom auf (reaktive Arthritis, Konjunktivitis, Reiter-Syndrom:BakterienruhrUrethritis, Hautveränderungen).
Amöbenruhr
Syn.: Amöbiasis
DefinitionDiese invasive AmöbenruhrAmöbiasis ist Amöbiasisdie Folge einer Infektion mit Entamoeba histolytica, die sich v.a. im Kolon und in der Leber Entamoeba histolytica:Amöbenruhrmanifestiert.
EpidemiologieDie Amöbenruhr tritt weltweit, besonders häufig jedoch in tropischen und subtropischen Regionen auf, wo 50–80% der dort lebenden Bevölkerung mit Entamoeba histolytica infiziert sind.Zyste:Entamoeba histolytica

Pathogenese

Im Dickdarm des Menschen lebt Entamoeba histolytica in ihrer vegetativen Form (Trophozoit) als Minutaform (Darmlumenform) und vermehrt sich durch Teilung, ohne Krankheitserscheinungen zu verursachen. Diese vegetativen Formen bilden im distalen Kolon dickwandige, unbewegliche Dauerformen (Zysten), die mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Sie haben eine hohe Umweltresistenz und sind u.a. magensaftresistent. Nach oraler Aufnahme der Zysten durch fäkal verunreinigtes Trinkwasser und/oder Speisen kommt es im Darm zur Freisetzung der Amöben und zur Infektion. Bei der invasiven Amöbiasis kommt es aufgrund proteolytischer Enzyme zum Übertritt der Trophozoiten aus dem Darmlumen in die Kolonschleimhaut.

Diese als Gewebeform deutlich vergrößerten Trophozoiten (Magnaform) enthalten typischerweise phagozytierte Erythrozyten und führen zur Schleimhautschädigung. Über Lymph- und Blutgefäße (Parasitämie) ist eine Absiedlung der Amöben in verschiedene Organe möglich, v.a. in die Leber.

Morphologie

Makroskopisch entstehen zu Beginn der Erkrankung kleine flache Ulzerationen der Darmschleimhaut, die im Verlauf in große, unregelmäßig geformte Schleimhautdefekte übergehen können, die bis in die Submukosa reichen und durch Fisteln miteinander in Verbindung stehen.

Histologisch findet man die Magnaformen von Entamoeba histolytica an der Oberfläche, im Schleim und im Nekrosematerial der Ulzerationen (Abb. 32.7).

Klinische RelevanzDie TrophozoitAmöbiasis kann asymptomatisch verlaufen. Die akute Proktokolitis mit Fieber, kolikartigen Bauchschmerzen, Tenesmen und blutig-schleimiger Diarrhö ist die klassische Erkrankung. Die Diagnose stellt man durch den Nachweis von Magnaformen in Blut-Schleim-Beimengungen des Stuhls oder koloskopisch gewonnenen Schleim- und Gewebeproben. Die Behandlung ist antibiotisch.
Ulzerationen mit schweren Blutungen infolge Gefäßarrosion, Darmperforation mit nachfolgender Peritonitis und Megakolon sind lebensbedrohliche Komplikationen. Außerdem kann es zu einer lymphogenen oder hämatogenen Ausbreitung der Amöben in andere Organe kommen, wo nekrotisierende und abszedierende Entzündungen entstehen (Leber- und Lungenabszess, Pleuraempyem, Perikarditis). Der Leberabszess – überwiegend im rechten Leberlappen – ist mit über 90% die häufigste extraintestinale Komplikation. Fulminante Verlaufsformen sind mit einer hohen Letalitätsrate verbunden.
Sonstige infektiöse Kolitiden
Bei immunkompromittierten Patienten findet man im Dickdarm wie in anderen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts opportunistische InfektionenInfektion:opportunistische. AIDS-Patienten sind besonders häufig betroffen. Es werden v.a. Infektionen mit Zytomegalieviren, atypischen Mykobakterien (Mycobacterium avium intracellulare), Kryptosporidien und Candida-Spezies beobachtet (Kap. 48).
Venerische Infektionen (Gonorrhö, Lues, Lymphogranuloma venereum, Herpes simplex) des Dickdarms sind selten und manifestieren sich v.a. im Rektum.
Die Schistosomiasis (Bilharziose) ist eine bei uns seltene, in tropischen Regionen häufig vorkommende Wurmerkrankung. Von den verschiedenen Formen der Schistosomen befallen v.a. Schistosoma mansoni und Schistosoma japonicum Kolon und Rektum.

Idiopathische chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Unter diesem Begriff werden üblicherweise Colitis Darmerkrankung, chronisch entzündlicheulcerosa und Morbus Crohn zusammengefasst. Obwohl es sich um unterschiedliche Krankheiten handelt, bestehen zahlreiche Gemeinsamkeiten. Die Ätiologie ist weitgehend unbekannt (idiopathisch). Beide Erkrankungen haben eine multifaktorielle Genese, an der genetische, immunologische und Umweltfaktoren beteiligt sind. Gemeinsam führen diese zu einer abnormen intestinalen Immunreaktion, an der Defekte der Mukosabarriere und der Immunregulation sowie eine chronisch destruierende Entzündung als wesentliche Mechanismen beteiligt sind (Abb. 32.8).
Colitis ulcerosa
DefinitionDie Colitis ulcerosa ist eine Kolon:Colitis ulcerosaKolitis:Colitis ulcerosaDarmerkrankung, chronisch entzündliche:Colitis ulcerosaColitis:ulcerosavorwiegend auf die Mukosa und Submukosa beschränkte chronisch entzündliche Erkrankung des Dickdarms (mukosale Kolitis).
EpidemiologieDie Inzidenz beträgt 4–20. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen. Es wird eine geografische (Nordamerika, Westeuropa, Südafrika), familiäre (25%) und ethnische Häufung beobachtet. Die Altersverteilung bei Diagnosestellung zeigt 2 Häufigkeitsgipfel im 15.–25. und 60.–70. Lebensjahr.

Pathogenese

Die detaillierte Pathogenese des Colitis ulcerosa ist unbekannt. Besondere Bedeutung scheint CD4-T-Lymphozyten mit einem abnormen Th2-Phänotyp zuzukommen, der durch die Produktion von TGF-β und IL-5 gekennzeichnet ist.

Morphologie

Die Colitis ulcerosa beginnt im Rektum (Proctitis ulcerosa). Dort kann sie als kaum aktive Entzündung über viele Jahre klinisch inapparent verlaufen. In etwa 80% dehnt sich der Entzündungsprozess im Verlauf kontinuierlich nach proximal über den ganzen Dickdarm aus, sodass je nach Ausdehnung eine Proktitis, Proktosigmoiditis, eine linksseitige Kolitis oder eine Pankolitis entsteht. In 10–20% der Pankolitiden ist auch das terminale Ileum in unterschiedlicher Ausdehnung betroffen (retrograde Ileitis, Backwash-Ileitis; Abb. 32.9).

In Phasen mit aktiver Entzündung ist die Schleimhaut hyperämisch, vulnerabel und granuliert oder zeigt flächenhafte Erosionen und Ulzerationen. Die zwischen den Ulzerationen gelegenen Schleimhautareale sind häufig (pseudo-) polypös aufgefaltet (Abb. 32.10).

Histologisch liegt eine weitgehend auf die Mukosa beschränkte Entzündung vor. In der Lamina propria findet man ein dichtes lympho- und plasmazelluläres Entzündungsinfiltrat mit zahlreichen neutrophilen und eosinophilen Granulozyten (Abb. 32.11).

Neutrophile Granulozyten werden auch im Kryptenepithel (Kryptitis) und in Kryptenlumina (Kryptenabszesse) nachgewiesen (Abb. 32.12).

Es kommt zur Kryptendestruktion, zu Schleimhautdefekten und Einblutungen. Die Krypten weisen häufig Verzweigungen als Zeichen einer gestörten Architektur auf.

In Erkrankungsphasen ohne wesentliche Entzündungsaktivität bilden sich die makroskopisch fassbaren Veränderungen weitgehend zurück. Histologisch ist die Schleimhaut in diesen Remissionsphasen durch ein vermehrtes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat in der Lamina propria, eine verminderte Anzahl von Krypten (Kryptenverlust) und einen Becherzellverlust gekennzeichnet.

Klinische RelevanzDas CD4-T-Lymphozyten:Colitis ulcerosaklinische Bild Rektum:Colitis ulcerosaistIleitis:retrogradeKryptenabszess:Colitis ulcerosa Backwash-Ileitisdurch wiederkehrende Episoden einer blutigen Diarrhö mit spontanen oder therapieinduzierten Remissionen gekennzeichnet. In Diarrhö:Colitis ulcerosaAbhängigkeit von Schweregrad und Dauer der Kolitis treten Fieber, Abdominalschmerzen, Gewichtsverlust und Darmblutungen als Begleitsymptome auf. Der Erkrankungsbeginn kann schleichend mit geringen Symptomen oder fulminant in Form einer schweren Kolitis sein. Außerdem werden extraintestinale Begleiterkrankungen beobachtet, die sich teilweise bereits vor den intestinalen Krankheitszeichen manifestieren (s.u.).
Die Diagnose stellt man nach Ausschluss einer infektiösen Kolitis aufgrund des endoskopischen und histologischen Befundes.
Bei erfolgloser medikamentöser Therapie und bei Komplikationen (s.u.) kann eine totale Kolektomie mit Anlage eines Ileumpouchs erforderlich sein. Dieses operative Verfahren ermöglicht eine Kontinenzerhaltung bei gleichzeitig vollständiger Entfernung der kolorektalen Schleimhaut. Im Verlauf kann es zu einer Entzündung des Pouchs und der ileoanalen Anastomose kommen (Pouchitis).
Komplikationen
  • Toxisches Megakolon: Bei fulminantem Verlauf einer Colitis ulcerosa entwickelt sich nurMegakolon, toxisches selten ein toxisches Megakolon als lebenbedrohliche Komplikation. Makroskopisch liegt eine extreme Dilatation des gesamten Kolons oder einzelner Segmente (v.a. des Colon transversum) vor (Abb. 32.13). Die Schleimhaut ist flächenhaft ulzeriert. Histologisch findet man tiefreichende Schleimhautdefekte, Wandnekrosen, ein dichtes granulozytäres Entzündungsinfiltrat, fibrinoide Gefäßwandnekrosen und eine ausgeprägte Ganglioneuritis. Bei Darmwandperforation entsteht eine fibrinös-eitrige Peritonitis.

  • Karzinom: Die Erkrankung ist mit einem erhöhten Kolonkarzinomrisiko assoziiert (bei initial bestehender Dysplasie 20- bis 30-fach erhöht). Das relative Risiko wird von der Ausdehnung und Intensität der Entzündung sowie der Erkrankungsdauer bestimmt. Daher sind regelmäßige Überwachungskoloskopien mit Biopsieentnahme angezeigt. Der chronisch rezidivierende Verlauf der Colitis ulcerosa führt häufig zur Entstehung einer Dysplasie (intraepitheliale NeoplasieNeoplasie:intraepitheliale), die eine Vorläuferläsion des Karzinoms darstellt und als histologischer Marker für ein erhöhtes Karzinomrisiko gewertet werden kann. Histologisch ist die Dysplasie durch zelluläre Atypien des Drüsenepithels, eine gesteigerte proliferative Aktivität und eine abnorme Kryptenarchitektur charakterisiert (Abb. 32.14). Eine Dysplasie kann in der flachen Schleimhaut oder in den als DALM (dysplasieassoziierte Läsion oder Masse) bezeichneten umschriebenen polypartigen Läsionen der Schleimhaut entstehen. Bei einer hochgradigen Dysplasie oder einem invasiven Karzinom ist eine Kolektomie mit Anlage eines ileoanalen Pouchs indiziert.

Morbus Crohn
DefinitionDer Morbus Crohn ist durch eine chronisch Morbus:CrohnDarmerkrankung, chronisch entzündliche:Morbus Crohnrezidivierende, häufig segmentale, transmurale Entzündung des Gastrointestinaltrakts gekennzeichnet, die sich v.a. im Ileum und Kolon manifestiert.
EpidemiologieDie Inzidenz beträgt 5–20. BeideIleum:Morbus Crohn Geschlechter Kolon:Morbus Crohnsind gleichermaßen betroffen. Es wird eine geografische (Nordamerika, Nordeuropa), familiäre (10%) und ethnische Häufung beobachtet. Die Altersverteilung bei Diagnosestellung zeigt 2 Häufigkeitsgipfel im 20.–30. und 60.–70. Lebensjahr.

Pathogenese

Zytokine:Morbus CrohnDie Pathogenese des Morbus Crohn ist unklar. In der Mukosa findet eine nachhaltig aktivierte Immunreaktion statt. Es ist unklar, ob diese Aktivierung auf eine dauerhafte Stimulation durch Bakterien und andere Bestandteile des Darminhalts infolge einer gestörten Mukosabarriere oder auf einen Defekt des Immunsystems zurückzuführen ist (konstitutive Aktivierung, gestörte Herunterregulation einer Immunreaktion, gestörte Neutrophilenreaktion).

In der Schleimhaut findet man v.a. CD4-T-Lymphozyten mit einem Th1-Phänotyp, die IFN-γ und IL-2 produzieren. Durch die Freisetzung dieser Zytokine werden Makrophagen aktiviert, die weitere Zytokine wie IL-1, IL-6, IL-12, IL-18 und TNF-α bilden. Diese und weitere immunologische Mediatoren verstärken die Entzündungsreaktion und Gewebeschädigung.

Außerdem unterhalten sie die Entzündungsreaktion, indem die Expression von Adhäsionsmolekülen auf Gefäßendothelien gesteigert und somit das Einwandern weiterer Entzündungszellen begünstigt wird.

Morphologie

Entzündliche Läsionen können sich im gesamten Gastrointestinaltrakt befinden. Meist sind jedoch Dickdarm und Ileum betroffen. Ein Befall von Mundhöhle, Ösophagus, Magen und Duodenum ist selten. Enteritis und Kolitis treten isoliert oder gleichzeitig auf. Typisch ist ein diskontinuierlicher, segmentaler Befall des Darms (Skip-Läsionen).

Makroskopisch (Abb. 32.15) findet man aphthöse Erosionen und längs verlaufende fissurale Ulzerationen, die der Schleimhaut ein charakteristisches Kopfsteinpflasterrelief verleihen. Als Folge der transmuralen Entzündung entstehen Wandverdickungen, langstreckige Stenosen, Strikturen und Fisteln.

Histologisch besteht in allen Wandschichten ein Entzündungsinfiltrat, das häufig in den tiefen Schichten stärker ausgeprägt ist (dysproportionale Entzündung) (Abb. 32.16).

Die Schleimhaut enthält ein lympho-plasmazelluläres, teils granulozytäres Entzündungsinfiltrat mit herdförmiger Kryptitis und Kryptenabszessen. In der Umgebung der Erosionen und tiefreichenden Ulzera sowie in den tiefen Darmwandschichten (Subserosa) findet man Lymphfollikel mit aktivierten Keimzentren. In ca. 50% sind Granulome vom Sarkoidose-Typ oder Mikrogranulome nachweisbar (Abb. 32.16). Nach längerem Verlauf ist die Darmwand fibrosiert und zeigt eine Hyperplasie der Nervenfasern in Submukosa und Muscularis propria. Häufig besteht eine gastrale Metaplasie im Dünndarm (Abb. 32.17).

Molekularpathologie

Als Ursache der genetischen Disposition wurden bei einem Teil der Crohn-Patienten Polymorphismen im NOD1-Gen und Keimbahnmutationen im NOD2-Gen nachgewiesen. Die von diesen Genen codierten Proteine – ebenso wie Defensine und Cathelizidine, die bei Morbus Crohn Abnormitäten aufweisen – sind Teil des antimikrobiellen Abwehrsystems des Gastrointestinaltrakts und möglicherweise an der Pathogenese des Morbus Crohn beteiligt.

Klinische RelevanzTypische CD4-T-Lymphozyten:Morbus Crohnklinische Kopfsteinpflasterrelief, Morbus CrohnManifestationen des Morbus Crohn sind krampfartige Abdominalschmerzen, unblutige Diarrhöen, Fieber und Zeichen der Mangelernährung (Gewichtsverlust, Hypoalbuminämie, Eisenmangelanämie). Es Diarrhö:Morbus Crohntreten Analfissuren, Fisteln (enterokutan, enterovaginal, enterovesikal, perianal) und extraintestinale Krankheitsmanifestationen auf. Außerdem bestehen häufig schmerzhafte Ulzera und Aphthen in der Mundhöhle.
Eine chirurgische Therapie wird bei Versagen der medikamentösen Therapie und bei Aphthe:Morbus CrohnKomplikationen (Stenosen, Fisteln, Perforationen, Abszesse) erforderlich. Das Karzinomrisiko ist gegenüber einer Normalpopulation 5- bis 6-fach erhöht.
Extraintestinale Manifestationen und Komplikationen
Die Häufigkeit der nachfolgend genannten Erkrankungen ist für Colitis ulcerosa und Morbus Crohn unterschiedlich:
  • Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Erythrodermien mit dermatopathischer Lymphadenopathie, endogene Ekzeme

  • Augen: Episkleritis, Uveitis, Keratitis, Retrobulbärneuritis

  • Gelenke: Arthritis, Sakroileitis, ankylosierende Spondylitis

  • Gefäße: Vaskulitis, Thrombose, Thromboembolien, Störungen der Hämostase

  • Niere: Glomerulonephritis, Lithiasis

  • hepatobiliär: Fettleber, Leberabszess, primär sklerosierende Cholangitis, Cholangiokarzinom

  • bronchopulmonale Funktionsstörungen

  • Amyloidose

Mikroskopische Kolitis

DefinitionEntzündliche Dickdarmerkrankung, die durch chronisch wässrige Diarrhö, einen normalen Kolitis:mikroskopischeendoskopischen Befund und den histologischen Nachweis einer lymphozytären oder kollagenen Kolitis gekennzeichnet ist.

Pathogenese

Es dürfte sich um eine besondere Schleimhautreaktion bei prädisponierten Individuen handeln. Möglicherweise sind lymphozytäre und kollagene Kolitis morphologisch unterschiedliche Stadien der gleichen Erkrankung. Es besteht eine Assoziation mit bestimmten Medikamenten, intestinalen Infektionen und Erkrankungen, bei deren Entstehung autoimmune Mechanismen beteiligt sind (Sprue, Autoimmunthyreoiditis, Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, Asthma bronchiale).

Morphologie

Endoskopisch liegt bei der mikroskopischen Kolitis eine normale Schleimhaut vor.

Histologisch ist die lymphozytäre Kolitis durch eine deutliche Vermehrung der Lymphozyten im Oberflächenepithel charakterisiert (Lymphozytose durch CD3/8 zytotoxische T-Lymphozyten). In der Lamina propria liegt ein dichtes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat. Die Kryptenarchitektur ist regelhaft.

Die histologischen Befunde einer kollagenen Kolitis entsprechen weitgehend denen der lymphozytären Kolitis. Zusätzlich findet man unterhalb der Basalmembran des Oberflächenepithels, teils auch perikryptal, 10–30 μm breite azelluläre Kollagenbänder, die v.a. aus Kollagen Typ IV und Tenascin, weniger aus Kollagen Typ I und III bestehen (Abb. 32.18). Abschnittsweise fehlt das Oberflächenepithel oder löst sich in Form von Epithelstreifen von der darunterliegenden Basalmembran ab.

Klinische RelevanzEs tritt eine chronisch wässrige Diarrhö ohne Kolitis:lymphozytäreBasalmembran:kollagene KolitisBlutbeimengungen auf. Häufige Begleitsymptome sind Übelkeit, Adominalschmerzen und Gewichtsverlust. Die Diagnose wird durch den Nachweis der charakteristischen histologischen Veränderungen in Stufenbiopsien des Kolons und Rektums gestellt.

Allergieassoziierte Kolitis

Allergische Reaktion im Dickdarm nach Aufnahme bestimmter Nahrungsmittel oder Kolitis:allergieassoziierteMedikamente. Sie kommt in Form einer Überempfindlichkeitsreaktion:Kolitisallergischen Proktitis v.a. bei Kindern im 1. Lebensjahr als Reaktion auf Kuhmilch- und Sojaproteine vor. Seltener sind Erwachsene mit einem Befall von Ileum und Kolon betroffen.

Morphologie

Endoskopisch ist die Schleimhaut ödematös, herdförmig gerötet und verletzlich. Erosionen oder Ulzera sind selten.

Histologisch liegt eine Vermehrung der eosinophilen Granulozyten in der Lamina propria, der Muscularis mucosae und Submukosa vor. Eosinophile Granulozyten liegen im Oberflächen- und Kryptenepithel, bilden eosinophile Zellhaufen und zeigen Zeichen der Degranulierung. Die Schleimhautarchitektur ist erhalten.

Medikamentenassoziierte (Entero-)Kolitis

Zahlreiche Medikamente Endoskopie:allergieassoziierte Kolitiskönnen eine Darmentzündung auslösen, z.B. nichtsteroidale Kolitis:medikamentenassoziierteAntiphlogistika, Antibiotika, Enterokolitis:medikamentenassoziierteCiclosporin, goldhaltige Präparate, Zytostatika, Eisenpräparate, Digitalispräparate, Diuretika, Antihypertensiva oder vasospastische Substanzen.
Die morphologischen Befunde sind unterschiedlich, aber für das jeweils ursächliche Medikament nicht spezifisch, sodass eine detaillierte Anamnese für die nosologische Einordnung der Kolitis unabdingbar ist.
NSAR-assoziierte (Entero-)Kolitis
Aufgrund der Häufigkeit kommt den von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) Enterokolitis:NSAR-assoziierteAntiphlogistika:nichtsteroidalehervorgerufenen Entzündungen des Kolitis:NSAR-assoziierteIntestinaltrakts eine besondere Bedeutung zu. Man schätzt, dass etwa 8–10% aller neu diagnostizierten Enterokolitiden von NSAR hervorgerufen werden. Die endoskopischen und histologischen Befunde reichen von einfachen Schleimhautrötungen bis zu tiefen Ulzerationen, die zu Blutungen und Perforationen führen können. Vor allem bei Retard-Präparaten können sich diaphragmaähnliche Strikturen entwickeln, die zu einer Stenosierung führen. Rektal applizierte NSAR-Suppositorien verursachen in 10–30% Ulzera, Strikturen und rektoanalen Stenosen. Nach Absetzen der NSAR kommt es in der Regel zu einer Spontanheilung.
Antibiotikainduzierte (pseudomembranöse) Kolitis
DefinitionUnter Antibiotikabehandlung auftretende Kolitis, die von Clostridium Kolitis:pseudomembranösedifficile verursacht Kolitis:antibiotikainduzierteClostridium:difficilewird.

Pathogenese

C. difficile findet sich in geringer Zahl in der normalen Darmflora. Vor allem durch eine orale Antibiotikatherapie wird diese gehemmt und die Vermehrung pathogener Keime wie C. difficile begünstigt. Ursache der Kolitis sind die von C. difficile gebildeten Enterotoxine.

Morphologie

Endoskopisch liegen weißlich-gelbe Pseudomembranen v.a. im linksseitigen Kolon vor.

Histologisch entsprechen diese Pseudomembranen oberflächlichen Schleimhauterosionen, die von einer granulozytär durchsetzten Schicht aus Fibrin, Schleim und Detritus bedeckt sind (Abb. 32.19). Die erhaltenen tieferen Kryptenanteile sind erweitert und mit Granulozyten gefüllt.

Klinische RelevanzIm Vordergrund stehen profuse wässrig-blutige Durchfälle, die Endoskopie:antibiotikainduzierte KolitisvonPseudomembran:antibiotikainduzierte Kolitis Koliken, Fieber und einer Leukozytose begleitet werden. Die Diagnose sichert man durch den Nachweis des C.-difficile-Toxins. Fulminante Verläufe mit der Entwicklung eines toxischen Megakolons haben eine hohe Letalität.
Neutropenische Kolitis
Diese nekrotisierende Form einer Kolitis wird bei Patienten mit ausgeprägter Neutropenie beobachtet und ist durch segmentale Kolitis:neutropenischeSchleimhautulzerationen in Zökum, Colon ascendens und terminalem Ileum gekennzeichnet. Außerdem entstehen ein Ödem der Darmwand, Einblutungen und Wandnekrosen, die zu einer Perforation mit Peritonitis führen können. Diese schwere Kolitis tritt bei zyklischer Neutropenie, häufiger als Komplikation einer Chemotherapie bei hämatologischen und soliden Neoplasien auf.

Strahleninduzierte (Entero-)Kolitis

Die Darmschleimhaut ist als proliferationsintensives Gewebe außerordentlich strahlensensibel. Enterokolitis:strahleninduzierteIn Abhängigkeit von der Kolitis:strahleninduzierteDosis und dem Bestrahlungsfeld kann sich eine radiogene Enterokolitis entwickeln, die v.a. Rektum, Sigma und Ileum betrifft. Man kann zwischen früh und spät nach Bestrahlung auftretenden Schäden unterscheiden:
  • Frühschäden treten Stunden bis Tage nach einer Strahlentherapie auf und sind auf eine direkte Schleimhautschädigung zurückzuführen. Endoskopisch liegt ein Ödem der Schleimhaut vor. Histologisch findet man u.a. Zeichen der Epithelschädigung und regeneration, Erosionen und ein eosinophilenreiches akutes Entzündungsinfiltrat. Diese Frühschäden heilen innerhalb von Wochen ab.

  • Spätschäden treten erst 4–12 Monate nach einer Strahlentherapie auf. Sie beruhen auf Gefäßveränderungen in der Submukosa und im Mesenterium (fibrinoide Wandnekrose, obliterierende Endarteriitis, Thrombosen). Es entwickelt sich eine obliterative Vaskulopathie, die zu einer schweren Darmwandischämie mit den entsprechenden Symptomen führt (Kap. 32.4.1). Als Folge können Ulzerationen, Strikturen, Fisteln und Verwachsungen entstehen. Endoskopisch finden sich Teleangiektasien in der Schleimhaut, die auch histologisch nachzuweisen sind und von einer charakteristischen Hyalinisierung der Lamina propria und radiogenen Atypien der Stromazellen begleitet werden.

Weitere, nichtneoplastische Dickdarmerkrankungen

Melanosis coli

Braunschwarze Verfärbung der kolorektalen Schleimhaut, die besonders häufig nach langjähriger Melanosis:coliEinnahme von anthrazen- und Kolon:Melanosis colihydrochinonhaltigen Laxanzien vorkommt (Abb. 32.20). Die Melanosis coli ist bei Frauen 3- bis 8-mal häufiger als bei Männern. Selten kommt eine Laxanzien, Melanosis colivergleichbare Farbanomalie auch im Ileum und Duodenum vor.
Histologisch findet man in den Makrophagen der Lamina propria abgelagertes bräunlich-schwarzes Pigment (Abb. 32.21), das reich an Kupfer und Eisen ist. Es gehört wahrscheinlich weder zu den chemisch definierten Melaninpigmenten noch zu den Lipofuszinen. Die Pigmenteinlagerungen sind harmlos.

Pneumatosis intestinalis

Unter diesem Begriff versteht man das Auftreten gashaltiger Pseudozysten in der Darmwand. Pneumatosis intestinalisMeistDünndarm:Pneumatosis intestinalis ist der Dünndarm, seltener der Dickdarm:Pneumatosis intestinalisDickdarm betroffen.

Pathogenese

Zu den vermuteten pathogenetischen Mechanismen gehören eine intraluminale Druckerhöhung im Darm, eine gesteigerte Permeabilität der Darmwand für Gas oder eine intramurale Gasbildung durch Bakterien.

Morphologie

Makroskopisch befinden sich in der Darmwand zahlreiche gasgefüllte Hohlräume, die v.a. in der Submukosa und Subserosa liegen (Abb. 32.22).

Histologisch werden die Hohlräume von Makrophagen, mehrkernigen Riesenzellen und einem chronischen Entzündungsinfiltat begrenzt.

Amyloidose

Bei etwa 90% aller Patienten mit Amyloidose (Kap. 47.3.3) findet man Amyloidablagerungen in der Dickdarm:AmyloidoseAmyloidose:Dickdarmrektalen Schleimhaut. Vor allem bei den sekundären Rektum:AmyloidoseAmyloidosen ist das Rektum nahezu immer betroffen, sodass sich die rektale Schleimhautbiopsie zur diagnostischen Abklärung einer Amyloidose eignet.
Klinisch kann eine intestinale Amyloidose zu Motilitätsstörungen, chronischer Diarrhö, Ulzerationen, Perforation, Blutungen und Obstruktion, aber auch zu einer Malabsorption und zu einem intestinalen Eiweißverlust führen.

Mukosaprolaps-Syndrom

Syn.: solitäres Rektumulkus
Meist 5–12 cm oberhalb des Analrings gelegener Schleimhautprolaps der Mukosaprolaps-SyndromRektumvorderwand in den Rektum:Mukosaprolaps-SyndromAnalkanal, der zu einer ischämisch-traumatischen Rektumulkus, solitäresSchädigung der vorderen Rektumwand führt.

Morphologie

Makroskopisch kann es zu einem „inflammatorischen Polypen“ kommen.

Histologisch findet man eine fibromuskuläre und glanduläre Hyperplasie der rektalen Schleimhaut mit oder ohne Erosion/Ulzeration und mit einer meist nur geringen Entzündungsreaktion (Abb. 32.23). Es kann zu einer Verlagerung von Drüsenepithel in die Submukosa mit der Entstehung von schleimgefüllten Zysten kommen (Colitis cystica profunda). Diese muss gegen ein invasives Adenokarzinom abgegrenzt werden.

Malakoplakie

Die Malakoplakie tritt meist in Analkanal:Mukosaprolaps-Syndromden ableitenden Harnwegen und der Harnblase auf (Colitis:cystica profundachronische Urethritis bzw. Zystitis, Kap. 38.3.2). Nur sehr selten ist der Dickdarm Malakoplakiebetroffen.

Morphologie

Makroskopisch finden sich leicht erhabene, scharf begrenzte polypoide Läsionen, die histologisch aus zahlreichen großen Makrophagen mit körnigem Zytoplasma (Von-Hansemann-Zellen) infolge eines lysosomalen Funktionsdefekts bestehen (Abb. 32.24). Im Zytoplasma der Von-Hansemann-Zellen – gelegentlich auch extrazellulär – können eisen- und kalkhaltige rundliche Gebilde vorkommen, die als Michaelis-Gutmann-Körperchen bezeichnet werden. Die begleitende Entzündungsreaktion ist in der Regel nur spärlich entwickelt.

Kolorektale Tumoren

Adenom

DefinitionKolorektale Adenome (intraepitheliale Neoplasien)Von-Hansemann-Zelle sind Michaelis-Gutmann-Körperchenbenigne Tumoren des Drüsenepithels. Neoplasie:intraepithelialeSie sind fakultative Präkanzerosen Tumor:kolorektalerund können in ein invasives Adenom:kolorektalesAdenokarzinom übergehen (Adenom-Karzinom-Sequenz; Abb. 32.30).
EpidemiologieAngaben zur Häufigkeit kolorektaler Adenome schwankenPräkanzerose:kolorektale Adenome. In Autopsiestudien wird ihre Häufigkeit mit 50–60% angegeben. Dabei liegt das Häufigkeitsmaximum im 6.–7. Lebensjahrzehnt.

Pathogenese

Die meisten Adenome treten sporadisch auf, selten entstehen sie im Rahmen eines Polypose-Syndroms (Kap. 32.9).

Morphologie

Makroskopisch sind Adenome gestielte oder breitbasig aufsitzende Schleimhautpolypen. Adenome treten häufig (20–25%) multipel auf.

Histologisch zeigen sie eine Dysplasie des Epithels. Je nach Ausprägung wird zwischen Adenomen mit gering- oder hochgradiger Dysplasie unterschieden. Aufgrund der unterschiedlichen Architektur teilt man sie in 4 verschiedene Adenomtypen (Abb. 32.25):

  • tubuläre Adenome (60–65% aller Adenome) bestehen aus verzweigten Tubuli und wachsen häufig gestielt, seltener breitbasig (Abb. 32.26, Abb. 32.27)

  • villöse Adenome (5–11%) haben eine finger- oder zottenartige Architektur und ein basophiles, häufig pseudostratifiziertes Epithel. Villöse Adenome wachsen überwiegend breitbasig und sind meist größer als tubuläre Adenome (Abb. 32.28, Abb. 32.29)

  • tubulovillöse Adenome (20–26%) haben eine tubuläre und eine villöse Architektur

  • serratierte Adenome: Es werden sessile serratierte Adenome (SSA; 3–5%) und traditionelle serratierte Adenome (TSA; 1%) unterschieden. SSA ähneln den hyperplastischen Polypen, sind aber größer, meist rechtskolisch lokalisiert und zeigen eine sägeblattartige Architektur (Serratierung) bis in das untere Kryptendrittel und basal T- oder L-förmig verzweigte und dilatierte Krypten. TSA erinnern an tubulovillöse Adenome, weisen aber ein stark serratiertes eosinophiles Epithel mit „ectopic crypt foci“ (ECF) auf.

Molekularpathologie

Adenom:kolorektalesDie Adenomentstehung wird von genetischen Veränderungen in den Drüsenepithelzellen verursacht, die teilweise für den jeweiligen histologischen Adenomtyp charakteristisch sind (s.u.). So werden in tubulären Adenomen häufig Mutationen in den Genen APC, KRAS und TP53 angetroffen, während BRAF-oder KRAS-Mutationen und eine ausgeprägte DNA-Methylierung (CpG-Island-Methylation-Phänotyp, CIMP) typische Merkmale von sessilen (SSA) und traditionellen serratierten Adenomen (TSA) sind.

Klinische RelevanzDie meisten Adenome bleiben klinisch stumm. Blutungen sind selten und wenn Dysplasie:kolorektale Adenomevorhanden, dann in der Regel nur gering ausgeprägt (okkultes Blut). Noch seltener sind Invaginationen oder eine ausgeprägte sekretorische Aktivität (Schleim) des Adenoms.
Wegen des Entartungsrisikos (fakultative Präkanzerose) sollten kolorektale Adenome vollständig entfernt werden. Die Polypektomie als diagnostischer und therapeutischer Eingriff ist meist endoskopisch Entartungsrisiko:kolorektale Adenomemöglich. Große oder breitbasige Adenome werden häufig zunächst nur biopsiert. Das Entartungsrisiko ist abhängig von der Größe und dem Typ des Adenoms sowie dem Grad der Dysplasie. Bei Nachweis eines invasiven Karzinoms im Adenom ist je nach histologischem Befund (Befall des Resektionsrands, Nachweis einer Gefäßinvasion, geringe oder siegelringzellige Differenzierung des Karzinoms) eine Darmresektion angezeigt (Abb. 32.30).

Karzinom

DefinitionMaligner epithelialer Tumor der kolorektalen Schleimhaut mit Infiltration der Submukosa oder Tumor:epithelialertieferer Karzinom:kolorektalesWandschichten und in der RektumkarzinomRegel glandulärer KolonkarzinomDifferenzierung.
EpidemiologieDie Inzidenz des kolorektalen Karzinoms ist weltweit sehr unterschiedlich. Sie beträgt in Regionen mit hoher Inzidenz (Europa, Nordamerika, Australien, Japan) bis zu 44. Es gehört dort zu den häufigsten Karzinomen und ist eine der häufigsten tumorbedingten Todesursachen. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 7. und 8. Lebensjahrzehnt. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.

Pathogenese

Kolorektale Karzinome entstehen meist sporadisch, seltener im Rahmen einer genetisch determinierten Disposition (HNPCC, Polypose-Syndrom, Li-Fraumeni-Syndrom, Kap. 32.7.3 und Kap. 32.9). Wesentliche Risikofaktoren des sporadischen Karzinoms sind: positive Familienanamnese, ballaststoffarme und fleischreiche Ernährung, Rauchen und eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn). Über 90% aller kolorektalen Karzinome entwickeln sich auf dem Boden eines Adenoms (Adenom-Karzinom-Sequenz, Abb. 32.30).

Morphologie

Karzinom:kolorektalesDie meisten Karzinome entstehen im rektosigmoidalen Bereich.

Makroskopisch zeigen sie ein polypoides (exophytisches), ulzerierendes (endophytisches) oder diffus-infiltrierendes Wachstum (Abb. 32.31, Abb. 32.32). Häufig werden Mischformen angetroffen.

Histologisch handelt es sich meist um Adenokarzinome, die je nach Ausmaß der Tubulusbildung (> 95%, 50–95% oder 0-49%) als hoch, mäßig oder niedrig differenziert bezeichnet werden (Abb. 32.33). Häufig wird in den Drüsenverbänden Nekrosematerial angetroffen. Zwischen den Tumorzellen können einzelne Paneth-Zellen und neuroendokrine Zellen liegen. Das Stroma ist desmoplastisch verändert. Die Karzinomzellen infiltrieren zumindest bis in die Submukosa, meist jedoch bis in tiefere Wandschichten, das perikolische/-rektale Fettgewebe oder Nachbarorgane. In der Kolonwand breiten sich die Tumorzellen über die überwiegend zirkulär angelegten intramuralen Lymphgefäße aus.

Karzinome mit reichlich extrazellulärem Schleim (> 50%) bezeichnet man als muzinöse Karzinome (Abb. 32.34), Karzinome mit intrazellulärem Schleim (> 50% der Tumorzellen) als siegelringzellige Karzinome. Seltene histologische Varianten eines kolorektalen Karzinoms sind das adenosquamöse, das kleinzellige, das medulläre und das serratierte Karzinom.

Molekularpathologie

Karzinom:kolorektalesMehrere voneinander unabhängige genetische Entstehungswege des kolorektalen Karzinoms sind bekannt. Die Mehrzahl (75%) der Karzinome entsteht über den Weg der chromosomalen Instabilität. In den Karzinomzellen werden zahlreiche numerische und strukturelle Chromosomenaberrationen in Form von allelischen Verlusten, Amplifikationen, Translokationen und eine DNA-Aneuploidie angetroffen. Häufig liegen Mutationen in den Genen APC, KRAS, DCC/SMAD4 und TP53 vor. Dieser Entstehungsmechanismus ist bei der Adenom-Karzinom-Sequenz wirksam.

Im Gegensatz dazu liegt bei dem Weg der Mikrosatelliteninstabilität (MIN; 10–15%) ein Defekt der zellulären DNA-Mismatch-Reparatur vor. Dieser ist bei sporadischen Karzinomen meist auf eine Promotorhypermethylierung (CpG-Island-Methylation-Phänotyp, CIMP) von zahlreichen Genen zurückzuführen. Diese führt zu einem epigenetisch bedingten Expressions- und somit Funktionsverlust der entsprechenden Proteine, u.a. des DNA-Mismatch-Reparatur-Proteins MLH1. Bei hereditären Karzinomen wird die MIN im Rahmen eines HNPCC (Kap. 32.7.3) durch eine Keimbahnmutation in einem der 5 bekannten DNA-Mismatch-Reparatur-Gene (MSH2, MSH6, MLH1, PMS1, PMS2) verursacht. Die MIN trägt zur Karzinomentstehung bei, indem die Entstehung von Mutationen in für die Tumorentstehung wesentlichen Genen (TGF-βRII, IGF2R, BAX, β-Catenin etc.) begünstigt wird.

MetastasierungDie lokale Tumorausdehnung und die Metastasierung werden nach der TNM-Klassifikation (Adenokarzinom:kolorektalesStaging) beurteilt. Die Metastasierung verläuft hauptsächlich lymphogen in regionäre (perikolische, perirektale) Lymphknoten und Metastasierung:Kolonkarzinomhämatogen in die Leber (Pfortadertyp, auch Kap. 6.3). Die Häufigkeit und das Ausmaß der lymphogenen Metastasierung korreliert direkt mit der Infiltrationstiefe des Karzinoms. Lokal fortgeschrittene Karzinome infiltrieren in Abhängigkeit von ihrer Lage in Nachbarorgane wie Magen, Pankreas, Uterus und Harnblase.
Klinische RelevanzDie Diagnose wird in erster Linie endoskopisch und bioptisch gestellt. Die Therapie mit kurativer Zielsetzung umfasst die Resektion des karzinomtragenden Kolonabschnitts einschließlich des regionalen Lymphabflussgebiets. Bei fortgeschrittenem Tumorstadium wird eine adjuvante Chemotherapie angeschlossen. Ein Tumoransprechen auf eine zielgerichtete Therapie mit Anti-EGFR-Antikörpern kann durch eine prädiktive Biomarkerdiagnostik am Tumorgewebe mit dem KRAS-Mutationstest vorhergesagt werden.
Die mittlere 5-Jahres-Überlebensrate bei kolorektalem Karzinom beträgt 55–60%. Im Einzelfall wird die Prognose v.a. durch das Tumorstadium (Fernmetastasen) und die Vollständigkeit der Resektion (v.a. im Rektum) bestimmt. Ein Screening (Koloskopie, Blut im Stuhl) ermöglicht die frühzeitige Diagnosestellung und eine Verringerung der Mortalität.

Hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polypose (HNPCC)

Karzinom:kolorektales Syn.: Lynch-Syndrom
DefinitionDas hereditäre kolorektale Karzinom ohne Polypose (HNPCC) ist eine autosomal dominant vererbte Erkrankung,HNPCC (hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polypose) die durch das frühe Auftreten Kolon:HNPCCeines oder mehrerer kolorektaler Karzinome sowie weiterer Karzinome Lynch-Syndromgekennzeichnet ist (Endometrium, Ovar, Magen, Dünndarm, Pankreas, Gallenwege, Ureter, Nierenbecken).
EpidemiologieEtwa 1–5% aller kolorektalen Karzinome entstehen im Rahmen eines HNPCC. Sie treten oft vor den 6. Lebensjahrzehnt und somit deutlich früher als das sporadische Karzinom auf.

Morphologie

HNPCC-assoziierte kolorektale Karzinome entstehen in mehr als 60% im proximalen Kolon (bis zum linken Kolonflexur).

Histologisch zeigen sie häufig eine muzinöse oder siegelringzellige Differenzierung, ein solides (medulläres) Wachstumsmuster und zahlreiche intra- und peritumorale Lymphozyten (Abb. 32.35).

Molekularpathologie

Das HNPCC wird von Keimbahnmutationen in DNA-Mismatch-Reparatur-Genen verursacht (MSH2, MSH6, MLH1, PMS1, PMS2). Meist handelt es sich um trunkierende Mutationen, die zu einem Verlust der Proteinexpression führen. Die Penetranz der Mutationen ist hoch. Am häufigsten sind MLH1 und MSH2 verändert (> 90%), selten MSH6, PMS1 und PMS2.

Zur Diagnosestellung wird das Karzinomgewebe auf Mikrosatelliteninstabilität und immunhistochemisch auf Expressionsverlust der DNA-Mismatch-Reparatur-Proteine untersucht. Zum Nachweis einer Keimbahnmutation sequenziert man Normalgewebe des Patienten (Blut, Darmschleimhaut). In diesem Zusammenhang ist eine genetische Beratung und Familienanalyse von großer Bedeutung. Wegen der rascher ablaufenden Adenom-Karzinom Sequenz müssen Betroffene jährlich kolonoskopisch kontrolliert werden, um die Vorläuferläsionen eines Karzinoms rechtzeitig entfernen zu können.

Klinische RelevanzHNPCC-assoziierte Karzinome zeigen die gleichen klinischen Manifestationen wie sporadische Tumoren. Trotz der charakteristischen Morphologie der HNPCC-assoziierten Karzinome ist es nicht möglich, diese zuverlässig von sporadischen Karzinomen zu unterscheiden. Zur klinischen Erfassung von HNPCC-Patienten wurden die Amsterdam- bzw. Bethesda-Kriterien entwickelt (Tab. 32.1).
Die Diagnose stellt man mit molekularpathologischen und immunhistochemischen Untersuchungen am Karzinomgewebe sowie mit einem Mutationsnachweis in der Keimbahn.

Neuroendokrine Tumoren

Kap. 17.3.1, Kap. 18

Nichtepitheliale Tumoren

Tumore, die von ortsständigen mesenchymalen Geweben des Dickdarms ausgehen, sind im Tumor:nichtepithelialerVerhältnis zu den epithelialen Tumoren selten. Am häufigsten findet man Lipome, Leiomyome, Lymphangiome, gastrointestintale Stromatumoren und Granularzelltumoren. Im Rahmen einer Neurofibromatose Typ 1 werden bei etwa 25% der Patienten Neurofibrome im Gastrointestinaltrakt beobachtet. Diese liegen nur selten im Kolon.
Als lymphomatöse Polypose wird die primär im Kolon lokalisierte Manifestation eines malignen Lymphoms bezeichnet. Man findet zahlreiche gestielte Polypen im rechten Kolon und terminalen Ileum, Lymphom:malignesmeist verursacht durch Infiltrate eines Polypose:lymphomatöseMantelzelllymphoms, selten auch durch Infiltrate eines follikulären Lymphoms oder eines anderen B-Zell-Lymphoms.

Tumorartige Läsionen

Hyperplastischer Polyp

Läsion:tumorähnlicheHyperplastische Polypen sind gutartige neoplastische Läsionen, die BRAF- oder KRAS-Polyp:hyperplastischerMutationen aufweisen können. Sie sind die häufigste Polypenart in Kolon und Dickdarm:tumorartige LäsionenRektum.

Morphologie

Makroskopisch handelt es sich in der Regel um leicht erhabene, weniger als 5 mm große Schleimhautläsionen, die häufig multipel auftreten.

Histologisch findet man elongierte Schleimhautkrypten mit einer verbreiterten Proliferationszone und einer sägeblattartigen Architektur (Serratierung) in der oberen Kryptenhälfte (Abb. 32.36). Das Kryptenepithel ist ausdifferenziert und zeigt keine Dysplasie.

Hyperplastische Polypen haben nur ein minimales Entartungsrisiko. Ein gesteigertes Karzinomrisiko besteht bei der hyperplastischen Polypose, die viele und/oder große hyperplastische Polypen häufig zusammen mit Adenomen aufweist (s.u.). Gemischte hyperplastisch-adenomatöse Polypen Entartung:hyperplastischer Polypbestehen aus Anteilen mit hyperplastischem Polyp und Adenom (Kap. 32.7.1).

Hamartomatöse Polypen

Die im Rahmen der entsprechenden Polypose-Syndrome (Kap. 32.9) multipel auftretenden juvenilen und Peutz-Jeghers-Polypen kommen auch als sporadische hamartomatöse Läsionen vor.Polypose:hyperplastische
Juveniler Polyp
Juvenile Polypen befinden sich überwiegend im Polyp:hamartomatöserRektosigmoid. Auch außerhalb eines Polypose-Syndroms treten sie häufig (14–20%) multipel auf.

Morphologie

Juvenile Polypen sind in der Regel gestielt und zeigen histologisch inmitten eines entzündlich aufgelockerten Stromas zystisch erweiterte Drüsen (Abb. 32.37), die mit einem Epithel mit ortsüblicher Differenzierung ausgekleidet sind. Glattmuskuläres Gewebe ist im Gegensatz zum Peutz-Jeghers-Polypen im Stroma eines juvenilen Polypen nicht nachweisbar. Die Oberfläche ist häufig arrodiert und entzündlich verändert.

Klinische RelevanzJuvenile Polypen sind asymptomatisch oder führen zu schmerzlosen rektalen Blutungen. Sie Polyp:juvenilersind der häufigste Typ eines Kolonpolypen in der ersten Lebensdekade, kommen aber auch im Erwachsenenalter vor. Sporadische juvenile Polypen sind nicht mit einem gesteigerten Risiko für ein kolorektales Karzinom assoziiert.
Peutz-Jeghers-Polyp
Peutz-Jeghers-Polypen kommen in Kolon und Rektum als sporadische hamartomatöse Läsionen oder im Rahmen des gleichnamigen Syndroms vor (Kap. 32.9).

Morphologie

Histologisch zeigen die fast immer gestielten Peutz-Jeghers-Polypen eine astartige Verzweigung glatter Muskelfasern, die von der Muscularis mucosae ausgehen. Die Oberfläche ist von von einem regelrecht differenzierten Epithel bedeckt (Enterozyten, Becherzellen). Selten wird eine Dysplasie oder eine Progression in ein Adenokarzinom beobachtet.

Lymphoider Polyp

Die meist multipel auftretenden gutartigen lymphoiden Polypen findet man im Peutz-Jeghers-PolypIntestinaltrakt v.a. dort, wo lymphatisches Gewebe bereits physiologischerweise stark entwickelt ist, also im Rektum (Analtonsille) und im terminalen Ileum (Solitärfollikel, Peyer-Polyp:lymphoiderPlaques).

Pathogenese

Lymphoide Polypen entstehen wahrscheinlich reaktiv bei einer Entzündung oder bei immunopathischen Reaktionen.

Morphologie

In der Lamina propria mucosae und in der Submukosa findet man große Lymphfollikel mit meist aktivierten Keimzentren. Durch diese lymphofollikuläre Hyperplasie wird die rektale Schleimhaut polypenartig vorgewölbt.

Endometriose

Eine Beteiligung des Dickdarms findet sich bei 15–25% der Patientinnen mit extragenitaler Endometriose im kleinen Becken. Besonders betroffen sind Rektum und Endometriose:DickdarmDickdarm:EndometrioseSigma. Nur 5–10% aller Dickdarmendometriosen erlangenRektum:Endometriose klinische Bedeutung.

Polypose-Syndrome

Eine Sigma:EndometriosePolypose liegt vor, wenn zahlreiche (teils mehr als 100) Polypen der gleichen Art im Gastrointestinaltrakt vorliegen. Eine Beteiligung des Dickdarms wird bei allen Polypose-Syndromen beobachtet. Wie die entsprechenden sporadischen Polypen werden die Polyposen gemäß dem Polyposehistologischen Aufbau bezeichnet. Entsprechend ihrer Entstehung können sie zudem in adenomatöse (neoplastische) und hamartomatöse (nichtneoplastische) bzw. hereditäre und sporadische Polyposen unterteilt werden (Tab. 32.2).
Familiäre adenomatöse Polypose (FAP)
Syn.: familiäre Adenomatosis coli
DefinitionBei der familiären adenomatösen Polypose bilden sich zahlreiche kolorektale Adenome. Es handelt sich um eine obligate PräkanzeroseAdenom:kolorektalesPolypose:familiäre adenomatöse. Adenome und FAP (familiäre adenomatöse Polypose)Karzinome entstehen mit geringerer Häufigkeit auch in Duodenum, Dünndarm und Magen. Häufige Adenomatosis coliPräkanzerose:obligateextraintestinale Manifestationen einer FAP sind die kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (CHRPE, 70–80%) und Desmoidtumoren (15%). Das Erkrankungsrisiko für Schilddrüsenkarzinome und das Hepatoblastom ist erhöht.
Zu den phänotypischen Varianten der FAP gehören die attenuierte FAP, bei der weniger als 100 Adenome gefunden werden, und das Gardner-Syndrom, bei dem die extraintestinalen Manifestationen besonders ausgeprägt sind (zusätzlich Osteome, Lipome, kutane Fibrome, Leiomyome, Epidermoidzysten, überzählige Zähne, Odontome). Als Turcot-Syndrom wird das Auftreten eines Hirntumors (meistens Medulloblastom, selten Gardner-Syndromanaplastisches Astrozytom oder Ependymom) zusammen mit einer FAP bezeichnet.
EpidemiologieDie FAP ist das häufigste intestinale Polypose-Syndrom. Die Inzidenz wird auf etwa 10 geschätzt. Beide Turcot-SyndromGeschlechter sind gleichermaßen betroffen. Etwa 1% der kolorektalen Karzinome entsteht auf dem Boden einer FAP.

Morphologie

Bei der klassischen FAP findet man in Kolon, Rektum und Appendix zahlreiche (Hunderte bis Tausende), gleichmäßig über die gesamte Länge verteilte Adenome von unterschiedlicher Größe (im Mittel 0,5–1,0 cm, Abb. 32.38).

Meist handelt es sich um tubuläre, seltener tubulovillöse und villöse Adenome, die sich histologisch nicht von den entsprechenden sporadischen Adenomen unterscheiden. Adenome bzw. Adenokarzinome entstehen auch in anderen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts (Magen, Duodenum, Dünndarm; Abb. 32.38). Im Magen sind bei der FAP häufig Drüsenkörperzysten nachweisbar (Fundusdrüsenpolypen, Kap. 28.9.1).

Molekularpathologie

Die FAP und ihre phänotypischen Varianten werden autosomal dominant mit hoher Penetranz vererbt und durch Keimbahnmutationen im APC-Gen verursacht („adenomatous polyposis coli“), einem Tumorsuppressorgen auf Chromosom 5q21. Bei 20–30% der FAP-Patienten ist die Erkrankung auf eine Neumutation des APC-Gens zurückzuführen. Die Anzahl der sich entwickelnden Adenome und die extraintestinalen Krankheitsmanifestationen (CHRPE, Desmoide, Osteome) werden von der Position der Mutation im APC-Gen bestimmt (Genotyp-Phänotyp-Korrelation).

Klinische RelevanzDie FAP ist eine obligate Präkanzerose, sodass fast Chromosom:5alle FAP-Patienten bis zum 35.–40. Lebensjahr ein oder mehrere kolorektale Karzinome entwickeln.
Zur Karzinomprophylaxe APC-Genund therapie wird eine totale Proktokolektomie durchgeführt. Die für eine FAP charakteristische Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (CHRPE) tritt bereits kongenital auf, sodass sie als diagnostischer Marker für FAP-Anlage-Träger herangezogen werden kann. Die definitive Diagnose stellt man mit dem Mutationsnachweis und ermöglicht so die Früherkennung und Prävention FAP-assoziierter Malignome.
MUTYH-assoziierte Polypose
Bei dieser Polypose werden 20–100 kolorektale Adenome und ein gesteigertes kolorektales Karzinomrisiko beobachtet. Die genetische Grundlage dieses autosomal rezessiv vererbten Syndroms sind biallelische Mutationen des MUTYH-Gens, das für ein DNA-Reparatur-Protein mit Polypose:MUTYH-assoziierteBasenexzisionsfunktion codiert.
Peutz-Jeghers-Syndrom
DefinitionDas Peutz-Jeghers-Syndrom ist gekennzeichnet durch das Auftreten von zahlreichen Peutz-Jeghers-Polypen im gesamten Gastrointestinaltrakt, mukokutane Pigmentanomalien und ein gesteigertes Risiko für intestinale (Magen, Dünn- und Dickdarm) und extraintestinale Tumoren (Peutz-Jeghers-SyndromOvar, Cervix uteri, Mamma, Hoden, Pankreas).
EpidemiologieDas Peutz-Jeghers-Syndrom ist das zweithäufigste intestinale Polypose-Syndrom. Die Inzidenz wird auf etwa 1 geschätzt.

Morphologie

Peutz-Jeghers-Polypen entwickeln sich v.a. in Magen, Dünn- und Dickdarm, selten im Ösophagus, im Nasopharynx und in den ableitenden Harnwegen. Morphologisch entsprechen sie den sporadisch auftretenden Peutz-Jeghers-Polypen (Kap. 32.8.2).

Klinische RelevanzDie charakteristischen mukokutanen Pigmentflecken finden sich im Lippenrot, in der Wangenschleimhaut und in der perioralen Haut schon unmittelbar nach der Geburt. Die Diagnose wird aufgrund der klinischen Befunde und der charakteristischen Histologie der Polypen gestellt. Die maligne Entartung eines Peutz-Jeghers-Polypen ist selten. Allerdings sind aufgrund des gesteigerten Risikos für intestinale und extraintestinale Tumoren regelmäßige Kontrollen erforderlich.
GenetikDas Peutz-Jeghers-Syndrom wird autosomal dominant mit variabler Penetranz vererbt. Bei 50–70% der Betroffenen liegt eine Keimbahnmutation im LKB1/STK11-Gen auf Chromosom 19p13 vor. Dieses Gen codiert für eine Serin-Threonin-Kinase, die an der intrazellulären Signaltransduktion beteiligt ist. Die Mutationen sind über das ganze Gen verteilt. Etwa 25% der Peutz-Jeghers-Syndrome treten sporadisch infolge von Neumutationen auf.
Juvenile Polypose
DefinitionTypisch für diese Erkrankung ist das Auftreten zahlreicher juveniler Polypen im gesamten Gastrointestinaltrakt (v.a. in Kolon und Rektum) und ein gesteigertes Karzinomrisiko (Kolon, Rektum, Magen, Dünndarm, Gallenwege, Pankreas). Es wird zwischen familiären und sporadischen FormenPolypose:juvenile unterschieden.
EpidemiologieDie familiäre juvenile Polypose ist das dritthäufigste intestinale Polypose-Syndrom. Die Inzidenz wird auf etwa 1 geschätzt.

Morphologie

Bei der juvenilen Polypose treten Polypen v.a. im Kolon und Rektum auf. Meist sind es 50–200 Polypen. Morphologisch entsprechen sie sporadischen juvenilen Polypen (Kap. 32.8.2).

Molekularpathologie

Chromosom:18Es handelt sich um eine autosomal dominant vererbte Erkrankung. Etwa 35–60% der Patienten tragen eine Keimbahnmutation im SMAD4/DPC4-Tumorsuppressorgen auf Chromosom 18q21, das für einen Transkriptionsfaktor codiert. Bei einem Teil der übrigen Patienten wurden Mutationen im BMPR1A-Gen auf Chromosom 10q22.3 nachgewiesen.

Klinische RelevanzKongenitale extraintestinale Abnormitäten (HerzChromosom:10, ZNS, Urogenitaltrakt) werden bei bis zu 15% der juvenilen Polypose angetroffen und sind meist mitSMAD4/DPC4-Tumorsuppressorgen der sporadischen BMPR1A-GenForm assoziiert.
Die Diagnose einer familiären juvenilen Polypose ist wahrscheinlich, wenn bei einem Patienten mindestens 5 juvenile Polypen im Kolorektum vorliegen, juvenile Polypen im gesamten Gastrointestinaltrakt vorhanden sind oder wenn bei Vorliegen von mindestens einem juvenilen Polypen noch weitere Familienmitglieder mit juveniler Polypose bekannt sind.
Das Risiko für ein kolorektales Karzinom beträgt etwa 30–40%, für ein Karzinom des oberen Gastrointestinaltrakts 10–15%.
Cowden-Syndrom
DefinitionBei diesem Syndrom kommt s zu zahlreichen hamartomatösen Läsionen ekto-, meso- und endodermalen Ursprungs. Diese entstehen v.a. im Gastrointestinaltrakt (Kolon), im Gesicht, in der Mundhöhle und in der Haut. Außerdem besteht ein erhöhtes Risiko für Mamma- und Schilddrüsenkarzinome.
Beim Cowden-SyndromBannayan-Ruvalcaba-Riley-Syndrom handelt es sich wahrscheinlich um eine allelische Variante des Cowden-Syndroms. Merkmale sind Makrozephalie, Myopathie, neurologische Entwicklungsverzögerung, Lipome, Hämangiome und hamartomatöse Polypen im distalen Ileum und Kolon.
EpidemiologieDie Inzidenz des Cowden-Syndroms wird Bannayan-Ruvalcaba-Riley-Syndromauf etwa 0,5 geschätzt.

Morphologie

Histologisch entsprechen die in der Regel kleinen Polypen meist juvenilen Polypen, seltener Peutz-Jeghers-Polypen, hyperplastischen Polypen, Lipomen, Ganglioneuromen und umschriebenen lymphatischen Hyperplasien.

Molekularpathologie

Das Cowden-Syndrom wird autosomal dominant mit variabler Expressivität vererbt. Ursache ist in 80% der Fälle eine Keimbahnmutation im PTEN-Gen, das für eine eine regulatorische Phosphatase auf Chromosom 10 codiert. Häufig handelt es sich um Neumutationen.

Klinische RelevanzTypisch sind mukokutane Läsionen am Kopf (Trichilemmome der Haut, Papillome und Fibrome der oropharyngealen Schleimhäute, Lipome) und eine Hyperkeratose der Hände und Füße. Diese Veränderungen manifestieren sich fast immer bereits im Kindesalter. Neben MammaPTEN-Gen- und Schilddrüsenkarzinomen kommen fibrozystische Mammaveränderungen und Strumen vor.
Hyperplastische (serratierte) Polypose
Diese Polypose ist durch die Entstehung zahlreicher, v.a. hyperplastischer Polypen im Kolon und ein gesteigertes Kolonkarzinomrisiko gekennzeichnet.

Morphologie

Die breitbasigen Polypen (meist unter 1 cm) befinden sich im Gegensatz zu sporadischen hyperplastischen Polypen hauptsächlich im proximalen Kolon (proximal des Sigmas).

Histologisch findet man neben hyperplastischen Polypen auch sessile serratierte Adenome (Kap. 32.7.1), tubuläre Adenome und gemischte adenomatös-hyperplastische Polypen. Regelmäßige Kontrollendoskopien sind aufgrund des gesteigerten Karzinomrisikos indiziert.

Cronkhite-Canada-Syndrom
Dieses Syndrom ist eine sporadische Polypose, bei der sich im Erwachsenenalter (meist 5.–6. Lebensjahrzehnt) in Polypose:hyperplastischeallen Abschnitten des Magen-Darm-Trakts Polypen bilden. Außerdem findet man Hautpigmentierungen, Alopezien, dystrophe Cronkhite-Canada-SyndromNagelveränderungen (Onychodystrophie), ausgeprägte Hypo- und Polypose:Cronkhite-Canada-SyndromDysproteinämien sowie schwere Elektrolytstörungen (wässrige Diarrhö).
Histologisch entsprechen die Polypen juvenilen und hyperplastischen Polypen.

Analkanal

Dieser anorektale Grenzbereich hat eine enge räumliche Beziehung zur Haut des Analrands und der perianalen Zone. Dort lokalisierte dermatologische Erkrankungen können sich in den distalen Analkanal ausdehnen. Ebenso sind Erkrankungen des Rektums, dessen distalster Anteil zum chirurgischen Analkanal gehört (Abb. 32.1), zu beachten (u.a. Rektumkarzinom, Mukosaprolaps-Syndrom, Kap. 32.6.4).

Entzündliche Erkrankungen

Unter einer Analfissur versteht man ein meist spindelförmiges, einige Millimeter bis 2 cm langes Ulkus des distalen Analkanals (Anoderm), das sich fast immer bei 6 Uhr Steinschnittlage befindet. Vor allem chronische Analfissuren zeigen am proximalen Ende eine hypertrophe Analpapille und werden distal von einer chronisch entzündlichen Gewebeaufwerfung (AnalfissurMariske) begrenzt. Fissuren gehen mit ausgeprägten Schmerzen einher.
Bei perianalen (oder periproktalen) Abszessen handelt es sich um Eiteransammlungen in dem das Rektum und den Analkanal umgebenden Weichgewebe. Sie sind die Folge einer eitrig-abszedierenden Entzündung der Proktodealdrüsen (Kryptitis), die sich entlang der Drüsen und der myofaszialen Strukturen des Anorektalbereichs ausbreitet. Je nach Lokalisation werden Abszess:perianalerintersphinktäre, ischiorektale, intrasphinktäre und pelvirektale Abszesse unterschieden.
Perianale (oder perirektale) Fisteln sind in der Regel erworbene, abnorme Gangstrukturen, die vom Analkanal oder vom Rektum ausgehen und an der Hautoberfläche (komplette äußere Fistel) oder im Körperinneren (innere Fistel) enden. Fast immer handelt es sich um die direkte Fistel:perianaleKomplikation eines Abszesses. Je nach Lage und Verlauf in Beziehung zum Fistel:perirektaleSchließmuskelsystem unterscheidet man intersphinktäre, transsphinktäre, suprasphinktäre und extrasphinktäre Fisteln.
Entzündliche Veränderungen treten als Komplikation von Hämorrhoiden, einer Ektasie der Gefäße des Corpus cavernosum recti, und als Manifestation eines Morbus Crohn auf.
Außerdem können im Analkanal venerische Infektionen auftreten (z.B. Gonorrhö, Syphilis, Ulcus molle). Perianale, chronisch entzündliche Hauterkrankungen (Ekzeme, Lichen ruber planus, Lichen sclerosus, Psoriasis, u.a.) dehnen sich häufig in den Analkanal aus.

Condyloma acuminatum, bowenoide Papulose

Condyloma acuminatum, Kap. 40.5.5 und Kap. 40.5.3.
Auch bei der bowenoiden Papulose der Anogenitalregion handelt es sich um eine HPV-assoziierte Läsion (meist Typ 16, Kap. 43.9.2, Kap. 40.3.5 und Kap. 48.2.6). Typisch sind multiple, scharf begrenzte, leicht erhabene braunrote Läsionen (3–10 mm) mit glatter oder verruköser Papulose, bowenoideOberfläche.
Histologisch besteht eineHPV (humane Papillomviren):bowenoide Papulose hochgradige Epitheldysplasie entsprechend einem Morbus Bowen der Haut.
DiePapillomviren:bowenoide Papulose bowenoide Papulose tritt v.a. bei jüngeren Menschen (15–40 Jahre) auf und zeigt eine spontane Regression. Eine zuverlässige Abgrenzung gegen einen Morbus Bowen des Analrands oder der perianalen Haut ist nur durch eine klinisch-pathologische Korrelation möglich.

Anale intraepitheliale Neoplasie

Syn.: anale plattenepitheliale Dysplasie, MorbusNeoplasie:intraepitheliale Bowen
Die anale intraepitheliale Neoplasie (AIN) ist eine fakultative Präkanzerose des Analkanals, die in ein invasives Plattenepithelkarzinom übergehen kann. Diese Vorläuferläsion Präkanzerose:fakultativeentwickelt sich meist in der Dysplasie:anale plattenepithelialeTransitionalzone, seltener im Morbus:BowenPlattenepithel des AIN (anale intraepitheliale Neoplasie)Anoderms. Sie entsteht häufig multifokal als Folge einer Infektion mit Hochrisiko-HPV (v.a. Typ 16/18). Diese HPV-Typen entfalten ihre onkogene Wirkung v.a. durch virale Proteine (E6, E7), die zu einer Inaktivierung der Tumorsuppressorproteine p53 und RB führen.
Wesentlicher Risikofaktor für das Entstehen einer AIN sind eine genitale HPV-Infektion (v.a. Typ 16/18). Histologisch findet man eine HPV (humane Papillomviren):anale intraepitheliale NeoplasieArchitekturstörung des Epithels, zelluläre Atypien und eine gesteigerte Mitoserate (Abb. 32.39).
Je nach Ausprägung der histologischen Befunde wird zwischen gering- und hochgradiger AIN unterschieden. Neben einer Rückbildung (v.a. der geringgradigen AIN, innerhalb von 8–12 Monaten) kann es auch zur einer malignen Progression (v.a. einer hochgradigen AIN) in ein invasives Karzinom kommen. Diese tritt wahrscheinlich in unter 10% der hochgradigen AIN auf.
Klinische RelevanzEine AIN äußert sich als scharf begrenzte, leicht erhabene, hyperkeratotische Läsion (Leukoplakie) oder als umschriebene Rötung (Erythroplasie) der Schleimhaut.

Verruköses Karzinom

Syn.: Riesenkondylom Buschke-Loewenstein
Dies ist ein hochdifferenziertes, HPV-assoziiertes Plattenepithelkarzinom mit einem lokal invasiven Wachstum, das nur selten metastasiert.

Morphologie

Makroskopisch handelt es sich um große polypös-exophytische Läsionen mit einem kondylomartigen Aspekt (Riesenkondylom).

Histologisch zeigen die papillär gebauten Läsionen eine deutliche Akanthose und Hyperkeratose des regelhaft ausreifenden Plattenepithels. Zellatypien sind gering ausgeprägt. Koilozyten werden als Zeichen einer HPV-Infektion (meist Typ 6 oder 11) nachgewiesen. In den basalen Anteilen infiltrieren die Tumorzellen in breiten Verbänden in das Stroma, das häufig ein dichtes chronisches Entzündungsinfiltrat enthält.

Analkarzinom

DefinitionAls Kondylom:verruköses KarzinomAnalkarzinome Karzinom:verruköseswerden invasive maligne Tumoren des Analkanals mit Riesenkondylom Buschke-Loewensteinepithelialer Differenzierung bezeichnet. Man unterscheidet Plattenepithel- Plattenepithelkarzinom:verruköses Karzinomund Adenokarzinome.
Proximal der HPV (humane Papillomviren):verruköses KarzinomLinea dentata gelegene Analkarzinome entwickeln sich v.a. aus dem Übergangsepithel der Karzinom:Analkanalkloakogenen Transitionalzone, selten aus den AnalkarzinomProktodealdrüsen oder aus anorektalen Fistelgängen. Meist handelt es sich um Plattenepithel-, selten um Adenokarzinome. Letztere sind von tiefsitzenden Rektumkarzinomen abzugrenzen.
Distal der Linea dentata gelegene Analkarzinome entstehen aus dem Plattenepithel des Anoderms und sind in der Regel Plattenepithelkarzinome. Abzugrenzen sind sie von den Karzinomen des Analrands, die zu den Hauttumoren gehören.

Pathogenese

Das Plattenepithelkarzinom entsteht in der Regel aus einer analen intraepithelialen Neoplasie (AIN) als fakultativer Präkanzerose (Kap. 32.10.3). Die Risikofaktoren des invasiven Plattenepithelkarzinoms sind somit auch die der AIN.

Adenokarzinome entstehen v.a. auf dem Boden einer chronischen Entzündung der perianal gelegenen Proktodealdrüsen und aus perianalen Fistelgängen.

Morphologie

Analkarzinome manifestieren sich makroskopisch als Ulzeration, ulzero-polypöse Läsion oder starre Stenosierung des Analkanals infolge diffuser Infiltration.

Histologisch handelt es sich um Plattenepithelkarzinome (75–80% der Analkarzinome) mit unterschiedlichem Verhornungs- und Differenzierungsgrad. Entsprechend werden basaloide und großzellige Karzinome mit/ohne Verhornung beobachtet. Als seltene Varianten kommen Plattenepithelkarzinome mit muzinösen Mikrozysten und kleinzellige Karzinome vor. In der Umgebung des invasiven Karzinoms wird häufig eine AIN angetroffen, die sich in die Analdrüsen ausdehnen kann. Adenokarzinome des Analkanals (3–11%) zeigen meist das gleiche histologische Bild wie kolorektale Karzinome, häufig mit ausgedehnten extrazellulären Schleimseen entsprechend einem muzinösen Karzinom.

MetastasierungLokal infiltrieren Analkarzinome das Rektum und Nachbarorgane im kleinen Becken (Harnblase, Prostata, Harnröhre, Septum rectovaginale).
Proximal der Linea dentata gelegene Karzinome metastasieren inPlattenepithelkarzinom:Analkarzinom pelvine, iliakale und aortale Lymphknoten, während distal der Linea dentata lokalisierte Karzinome v.a. in inguinale und femorale Lymphknoten Metastasierung:Analkarzinomstreuen. Hämatogene Fernmetastasen sind bei Diagnosestellung selten.
Klinische RelevanzDie 5-Jahres-Überlebensrate beim Plattenepithelkarzinom beträgt nach kombinierter Radio-/Chemotherapie 60–86% und hängt im Einzelfall v.a. von der lokalen Tumorausdehnung und dem Lymphknotenstatus ab. Kleinzellige Karzinome, Plattenepithelkarzinome mit muzinösen Mikrozysten und Adenokarzinome haben eine schlechtere Prognose.

Weitere Tumoren und tumorartige Läsionen

Selten kommen im Analkanal gutartige Tumoren wie Nävuszellnävi, Granularzelltumoren und Tumoren mit mesenchymaler Differenzierung vor (Lipome, Neurofibrome, Hämangiome, Leiomyome). Sie sind von den häufigeren tumorartigen Läsionen des Analkanals abzugrenzen (fibroepithelialer Polyp, inflammatorischer Polyp, prolabierte Hämorrhoiden).
Als Morbus Paget werden intraepitheliale Infiltrate eines Adenokarzinoms bezeichnet. Diese sind häufig mit einem Karzinom des Rektums assoziiert. Daneben gibt es das Morbus:Pagetintraepitheliale Adenokarzinom der Analregion ohne invasive Komponente.
Maligne Melanome (Kap. 43.10.3), maligne Lymphome, Sarkome (Kaposi-Sarkom) und Metastasen sind im Analkanal selten.

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