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B978-3-437-42385-7.00039-6

10.1016/B978-3-437-42385-7.00039-6

978-3-437-42385-7

VarikozeleVarikozele, SpermatozeleSpermatozele und HydrozeleHydrozele (Schema).

Tuberkulöse Epididymitis:tuberkulöseEpididymitis (Pfeil) und Orchitis:tuberkulöseOrchitis (Doppelpfeile).

Klinefelter-Klinefelter-Syndrom:HodenHoden:Klinefelter-SyndromSyndrom, Hoden. Im Vordergrund steht die diffuse Hyperplasie der Leydig-Leydig-Zelle:Klinefelter-SyndromZellen (). Die Wand der Tubuli ist sklerosiert (Pfeilspitzen), die Spermatogenese in den noch erhaltenen Tubuli (Pfeile) ist unterschiedlich stark gestört. Van Gieson, Vergr. 100-fach.

Intratubuläre Keimzellneoplasie:intratubuläreKeimzellneoplasie. a Hodenkanälchen, die nur von atypischen Keimzellen ausgekleidet sind. Neben der Kernpolymorphie:KeimzellneoplasieKernpolymorphie (Pfeile) ist auch das wasserklare Zytoplasma (Pfeilspitzen) auffallend. HE, Vergr. 200-fach. b Mithilfe der Immunoperoxidasemethode ist der Tumormarker c-KIT (CD117) an der Oberfläche der atypischen Keimzellen braun dargestellt. Vergr. 400-fach.

Klassisches Seminom:klassischesSeminom. a Makroskopisches Bild: Tumor mit homogener weißer Schnittfläche (Pfeile). b Histologisches Bild: typische helle, glykogenreiche Tumorzellen (Pfeile) und eingestreute Lymphozyten (Doppelpfeile). HE, Vergr. 240-fach.

Nicht seminomatöser Keimzelltumor:nicht seminomatöserKeimzelltumor mit bunter, zystischer Schnittfläche.

Embryonales Karzinom:embryonalesKarzinom mit sehr polymorphen Tumorzellen. Niedrig differenzierte drüsenähnliche, teils papilläre Strukturen. HE, Vergr. 200-fach.

Teratom:HodenHoden:TeratomTeratom des Hodens. a Reifes zystisches Teratom mit Hautstrukturen: Verhornendes Plattenepithel (Pfeile), Talgdrüsen (Doppelpfeil) und Haarwurzeln (H). Kleine Zysten (Z) sind von differenziertem Zylinderepithel ausgekleidet. Ferner finden sich Bindegewebe und ein Nerv (N). HE, Vergr. 100-fach. b Unreifes Teratom: Niedrig differenzierte, basophile epitheliale Strukturen (Pfeile) und wenig differenziertes Tumorstroma (). HE, Vergr. 200-fach.

DottersacktumorDottersacktumor. a Polygonale Zellen des Dottersacktumors bilden adenomatöse Formationen um zentral im Stroma gelegene Kapillaren (sog. Schiller-Duval-Körper, Doppelpfeile). Im Zytoplasma der Tumorzellen liegen eosinophile Einschlüsse (Pfeile). HE, Vergr. 210-fach. b Die eosinophilen Einschlüsse enthalten α-Fetoprotein (immunhistochemischer Nachweis durch braune Farbreaktion). Vergr. 380-fach.

Choriokarzinom. a Synzytiale Riesenzellen (Pfeile) und helle Zytotrophoblastenanteile (Doppelpfeile). HE, Vergr. 400-fach. b Produktion der hormonspezifischen Bestandteile des humanen HCG (humanes Choriongonadotropin):ImmunzytologieChoriongonadotropin, humanes:ImmunzytologieChoriongonadotropins (β-<03B2>-HCG:ImmunzytologieHCG) durch die Zellen des Synzytiotrophoblasten (braun). Immunperoxidase-Reaktion. Vergr. 200-fach.

Tumoren des Gonadenstroma:TumorenGonadenstromas. a Leydig-Zell-Leydig-Zell-TumorTumor: Die Tumorzellen sind normalen Leydig-Zellen sehr ähnlich. HE, Vergr. 400-fach. b Sertoli-Zell-Sertoli-Zell-TumorTumor: Hochdifferenzierter Tumor, der die Form der Hodenkanälchen nachahmt (Pfeile). HE, Vergr. 200-fach.

ProstatahyperplasieProstatahyperplasie. a Von vorne aufgeschnittene Harnblase mit Muskelhypertrophie der Wand (sog. Balkenblase). Massive Hyperplasie der Prostata am Eingang der Urethra (Home-Home-MittellappenMittellappen, Pfeile). Die Hyperplasie der Prostata behindert den Abfluss des Urins im Bereich des Trigonums und führt dadurch zur Muskelhypertrophie der Harnblase. b Myoglanduläre Prostatahyperplasie:myoglanduläreProstatahyperplasie: Die Prostata ist vergrößert und knotig. Die Knoten bestehen aus z.T. zystisch erweiterten Drüsen und einem hyperplastischen Stroma mit Bindegewebe und glatten Muskelfasern. HE, Vergr. 10-fach. c Prostata:AdenomyomAdenomyom:ProstataAdenomyom der Prostata: hyperplastische Drüsen (Pfeile) und konzentrisch gewucherte glatte Muskelfasern (Pfeilspitzen). HE, Vergr. 20-fach.

Prostatische intraepitheliale NeoplasieNeoplasie:intraepitheliale (PIN). Papilläre intraduktale Epithelproliferation. Die Kerne mit großen, deutlich erkennbaren Nukleolen (Pfeile). HE, Vergr. 400-fach.

ProstatakarzinomProstatakarzinom. a Makroskopischer Aspekt: Die Abgrenzung des Tumors gegenüber dem Prostataparenchym ist unscharf (gestrichelte Linie). Die Wand der Urethra (U) ist infiltriert. Das Zentrum des Tumors ist nekrotisch und hämorrhagisch (). Der Tumor wächst (Pfeile) in die Samenblasen (S) ein. b Histologisches Bild eines mäßig differenzierten Prostatakarzinoms (Gleason-Score 3 + 3 = 6). HE, Vergr. 100-fach.

Gleason-Gleason-GradingGrading beim Prostatakarzinom:Gleason-GradingProstatakarzinom.Androgenrezeptor:ProstatakarzinomChromosom:8

Klinische und pathologische Daten des Hermaphroditismus verus, des männlichen Pseudohermaphroditismus und der Gonadendysgenesie.Hypospadie:pseudovaginale, perineoskrotaleHernia:uteri inguinalisFeminisierung:testikuläreDysgenesie:testikuläreSyndrom:adrenogenitales

Tab. 39.1
Typ Karyotyp Gonade Genitale Embryonale Gänge Pathogenese Morphologie/Klinik
Hermaphroditismus verus XX/XY Mosaik Hoden + Ovar männlich W + M Fehlen des SRY-Gens männliches äußeres Genitale, Uterus und Ovotestis oder Hoden und Ovar
Hernia uteri inguinalis XY Hoden kryptorcher Mann W + M AMH-Mangel einseitige Hernie, die den Uterus, beide Tuben und den kryptorchen Hoden enthält
testikuläre Feminisierung XY Hoden weiblich W Testosteronrezeptordefekt Brüste, weibliche Behaarung, Vulva, Vagina und Klitoris, intraabdominale Hoden
männliches adrenogenitales Syndrom XY Hoden undeutlich W Testosteronsynthesedefekt (Enzymmangel) NNR-Hyperplasie, undeutliches Genitale, Hypospadie
pseudovaginale, perineoskrotale Hypospadie XY Hoden weiblich W 5α-Reduktase-Mangel klitorisähnlicher Phallus, Urethra mündet im Perineum, Skrotum Vulva-ähnlich gespalten
testikuläre Dysgenesie XX XY XO/XY-Mosaik Hoden/keine undeutlich W + M Androgen- und AMH-Mangel hypoplastische Hoden
Gonadendysgenesie XO XX XY Streaks weiblich/undeutlich M Defekt des SRY-Gens Männer mit Hypospadie oder Kryptorchismus oder Turner-Syndrom

M = Müller-Gang; W = Wolff-Gang

Modifizierte WHO-Klassifikation (2004) und prozentuale Verteilung der Hodentumoren.WHO-Klassifikation:HodentumorenHodentumor:WHO-Klassifikation

Tab. 39.2
Keimzelltumoren 85–90%
Vorläuferläsion: intratubuläre maligne Keimzellen
Seminom 45–50%
  • Variante: Seminom mit synzytiotrophoblastären Zellen

spermatozytisches Seminom 1–25%
  • Variante: spermatozytisches Seminom mit Sarkom

nichtseminomatöse Keimzelltumoren einheitlicher Bauart 15–18%
  • embryonales Karzinom

  • Dottersacktumor

  • Polyembryom

  • Choriokarzinom

  • Teratom

  • Teratom

  • Dermoidzyste

  • Teratom mit Entwicklung somatischer Neoplasien

kombinierte Keimzelltumoren (Mischformen) 10–15%
Tumoren des Gonadenstromas 3–5%
Leydig-Zell-Tumoren
Sertoli-Zell-Tumoren
  • großzelliger verkalkender Sertoli-Zell-Tumor

Leydig-Sertoli-Zell–Mischtumoren
Keimzellen-Stroma-Mischtumoren (Gonadoblastom) 1%
maligne Lymphome 6–8%
andere und paratestikuläre Tumoren 6–8%

Männliche Geschlechtsorgane

G. Mikuz

G. Kristiansen

  • 39.1

    Hoden729

    • 39.1.1

      Normale Struktur und Funktion729

    • 39.1.2

      Kongenitale Anomalien730

    • 39.1.3

      Kreislaufstörungen731

    • 39.1.4

      Hodenentzündung (Orchitis)732

    • 39.1.5

      Hypogonadismus (männliche Infertilität)734

    • 39.1.6

      Hodentumoren735

  • 39.2

    Nebenhoden, Samenleiter, Samenstrang, Hodenhüllen742

    • 39.2.1

      Normale Struktur und Funktion742

    • 39.2.2

      Kongenitale Anomalien742

    • 39.2.3

      Spermatozele, Hydrozele742

    • 39.2.4

      Entzündungen742

    • 39.2.5

      Paratestikuläre Tumoren743

  • 39.3

    Samenblase743

    • 39.3.1

      Normale Struktur und Funktion743

    • 39.3.2

      Nichtneoplastische Erkrankungen743

    • 39.3.3

      Tumoren744

  • 39.4

    Prostata744

    • 39.4.1

      Normale Struktur und Funktion744

    • 39.4.2

      Prostatitis744

    • 39.4.3

      Prostatahyperplasie (PH)744

    • 39.4.4

      Tumoren746

  • 39.5

    Penis und Skrotum748

    • 39.5.1

      Normale Struktur und Funktion748

    • 39.5.2

      Kongenitale Anomalien748

    • 39.5.3

      Zirkulationsstörungen748

    • 39.5.4

      Unspezifische Entzündungen und venerische Infektionen748

    • 39.5.5

      Tumoren749

Zur Orientierung

Geschlechtsorgane:männlicheWichtige Erkrankungen der männlichen Geschlechtsorgane und deren Leitsymptome sind Infertilität, die Prostatahyperplasie mit Störungen des Harnflusses sowie Tumoren von Hoden und Prostata. Im Kindesalter sind es vor allem Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen, welche die Fruchtbarkeit im Erwachsenenalter beeinträchtigen. Infertilität wegen Samenbildungsstörungen und Keimzelltumoren des Hodens sind Erkrankungen junger Männer. Im reifen Alter des Mannes überwiegen die Krankheiten der Prostata – die Hyperplasie und das Prostatakarzinom.

Hoden

Normale Struktur und Funktion

HodenGeschlechtsorgane:männlicheDie Gonaden entstehen aus dem Zölomepithel und erscheinen beim etwa 30–32 Tage alten Embryo als paarig angelegte Genitalleisten, die beidseits zwischen der Urniere und dem Mesenterium liegen. Im 7. Entwicklungsmonat beginnt der Hoden:DeszensusHoden mit dem Deszensus durch den Inguinalkanal und erreicht zum Zeitpunkt der Geburt das Skrotum. Dieser Deszensus wird durch einen mesenchymalen Strang (Gubernaculum) begünstigt, der den kaudalen Pol des Hodens mit dem Skrotum verbindet.
Der reife postpubertale Hoden:KomponentenHoden besteht aus 2 Funktionskomponenten, den Tubuli seminiferi und den zwischen den Tubuli gelegenen Leydig-Zwischenzellen:
  • In den Tubuli Tubuli:seminiferiseminiferi findet die Samenproduktion (Spermatogenese) statt. Dabei entstehen aus einem Spermatogonium jeweils 16 Spermatozoen mit haploidem Chromosomensatz.

  • Die Leydig-Leydig-ZelleZwischenzellen liegen zwischen den Tubuli und sind perivaskulär in Gruppen angeordnet. Sie synthetisieren die männlichen Sexualhormone (Androgenese).

Die Sertoli-Sertoli-ZelleZellen, die zwischen den Spermatogonien liegen, bilden gemeinsam mit der Tubuluswand die sog. Blut-Testis-Blut-Testis-SchrankeSchranke (BTS), die nur für Flüssigkeit und Ionen durchgängig ist. Diese Schranke ist für immunkompetente Zellen und Immunglobuline unpassierbar. Sie produzieren das Androgen bindende Protein sowie die Hormone Östradiol und Inhibin. Wird die Spermatogenese durch endo- oder exogene Noxen geschädigt, wird in der Folge die Fertilität beeinträchtigt (Impotentia generandi, Zeugungsunfähigkeit).
Hoden und Hypophyse bilden die Hypophysen-Gonaden-Achse (Kap. 13.2.2). Die Leydig-Zellen synthetisieren Testosteron, in geringeren Mengen aber auch Östrogen. Über Rückkopplungsmechanismen wird die Sekretion von LH und FSH durch die Hypophyse reguliert. LH stimuliert die Testosteronproduktion in den Leydig-Zellen, FSH stimuliert präpubertal das Tubuluswachstum, postpubertal die Spermatogenese. Über den Testosteronspiegel im Blut wird die LH-Sekretion geregelt, während die FSH-Sekretion über das Polypeptidhormon Inhibin reguliert wird.

Kongenitale Anomalien

Hermaphroditismus (Intersexualität) und Gonadendysgenesie
Definition und EpidemiologieAls (Pseudo-)Pseudo-HermaphroditismusHermaphroditismus bezeichnet man Störungen der Geschlechtsdifferenzierung, bei denen die genotypisch ausdifferenzierte Gonade mit phänotypisch gegengeschlechtlichen oder undeutlich entwickelten äußeren Geschlechtsorganen kombiniert ist. Man unterscheidet den Hermaphroditismus verus, bei dem sowohl Ovarien als auch Hoden vorliegen, vom Pseudo-Hermaphroditismus masculinus oder femininus, bei denen jeweils Hoden bzw. Ovarien als einzige Gonaden vorliegen. Die wichtigsten Erscheinungsformen sind in Tab. 39.1 zusammengefasst.IntersexualitätHermaphroditismusGonadendysgenesieAnomalie:männliche Geschlechtsorgane
Unter dem Begriff Gonadendysgenesie werden vorwiegend genetisch bedingte Erkrankungen zusammengefasst, bei denen keine Gonaden, sondern Gonadenstränge (Streaks) kombiniert mit undeutlich ausgebildeten Geschlechtsorganen vorkommen. Diese Erkrankungen werden bei 1% aller Neugeborenen beobachtet.
Testosteron:Intersexualität SRY-Gen Anti-Müller-Hormon:Intersexualität 5<03B1>-Reduktase:Intersexualität Fibromatose:Penis

Ätiologie und Pathogenese

Für die Entwicklung ist das SRY-Gen (geschlechtsdeterminierende Region) am kurzen Arm des Y-Chromosoms zuständig. Genmutationen und/oder das Fehlen des Gens verursachen schwere Geschlechtsentwicklungsstörungen (Tab. 39.1).

Für die Entwicklung der äußeren Geschlechtsorgane sind zusätzlich die von den Sertoli-Zellen bzw. Leydig-Zwischenzellen des Fetus produzierten Hormone AMH und Testosteron sowie das Enzym 5α-Reduktase notwendig, das in den Zellen des Zielorgans Testosteron zu dessen aktivem Metaboliten Dihydrotestosteron (DHT) umwandelt. Die meisten Intersexualitätsformen haben 2 Hauptursachen: Entweder werden diese Hormone fehlerhaft produziert oder es fehlen die entsprechenden Rezeptoren in den Zellen der Zielorgane (Tab. 39.1).

Lageanomalien: Kryptorchismus und Ektopie
Definition und EpidemiologieDeszendiert am Ende der Schwangerschaft der Hoden des männlichen Fetus nicht in das Skrotum, sondern bleibt im Abdomen oder im Inguinalkanal, spricht man von Kryptorchismus (Maldescensus testis). Maldescensus:testisAls Ektopie bezeichnet man hingegen die Lagerung des Hodens außerhalb des normalen Deszensusweges. Unmittelbar nach der Geburt wird der Kryptorchismus bei 10% der Knaben beobachtet. Der Prozentsatz sinkt spontan bis zum Ende des ersten Lebensmonats auf 3% und weiter bis zum Schuleintritt auf 1%. In 0,4% ist der Kryptorchismus beidseitig.KryptorchismusHoden:EktopieEktopie:Hoden
Bei etwa 3% der Patienten, die wegen Kryptorchismus chirurgisch exploriert werden, findet man entweder keinen (Anorchie) oder nur einen Hoden (Monorchie). Weil die Androgenquelle fehlt, führt die Anorchie postpubertal zur eunuchoidalen Körperentwicklung. Da das äußere Genitale unauffällig erscheint, muss der normal angelegte Hoden erst im Verlauf der intrauterinen Zeit (z.B. durch intrauterine Torsion) zerstört worden sein.Insulin-like-Faktor 3

Pathogenese

Für den Kryptorchismus werden mangelnde hypophysäre und testikuläre Hormonstimulation, anatomische Hindernisse (Enge des Inguinalkanals) sowie Gonadendysgenesien verantwortlich gemacht. Für die Gubernakulumentwicklung ist der Insulin-like-Faktor 3 (Insl3) notwendig, der von Leydig-Zellen des fetalen Hodens produziert wird. Die Deletion des Gens oder die gestörte Insl3-Produktion in den Leydig-Zellen (Hemmung durch Östrogene) führt ebenfalls zum Kryptorchismus. Für die seltene Ektopie (Verhältnis Kryptorchismus/Ektopie = 20 : 1) ist das Fehlen des Gubernakulums verantwortlich.

Morphologie

Zunächst zeigen die retinierten Hoden die normale Histologie eines kindlichen Organs. Im Vergleich mit dem Skrotum herrscht im Inguinalkanal bzw. im Abdomen eine höhere Temperatur, die ab dem 2. Lebensjahr die Spermatogonien zu schädigen beginnt. Je länger ihr Einfluss dauert, desto größer ist das Ausmaß der Zerstörung. Während der Pubertät kann das Keimepithel nicht regenerieren, da die Stammzellen zerstört sind. Letztlich findet man in solchen Organen vorwiegend atrophierte und verkleinerte, nur von Sertoli-Zellen ausgekleidete oder hyalinisierte Tubuli.

Klinische RelevanzKryptorche Männer sind auch nach der Operation (Orchidopexie) häufig infertil und tragen ein mindest 10-faches Risiko für die Entstehung von Keimzelltumoren des Hodens.

Kreislaufstörungen

Torsion
Definition und EpidemiologieAls Torsion bezeichnet man die Drehung des Hodens um die eigene bzw. um die Samenstrangachse. 80% der Betroffenen sind Kinder oder Jugendliche bis zum 20. Lebensjahr.Torsion:HodenHoden:Torsion

Pathogenese

Die Voraussetzung für die Torsion ist eine abnorme Beweglichkeit des Hodens im Skrotum. Die Tunica vaginalis ist nicht an der Skrotalwand fixiert. Dadurch kann ein starker Kremasterreflex zur Drehung um die Längsachse führen. Die Strangulation der Samenstrangvenen verursacht eine akute venöse Stauung im gesamten Abflussgebiet.

Morphologie

Die morphologischen Folgen sind von der Dauer und in geringerem Ausmaß auch vom Torsionsgrad abhängig (Drehung um 90–720°). Sie beginnen mit einer stärkeren Blutfülle der Venolen. In weiterer Folge wird das Zwischengewebe von Erythrozyten überschwemmt, die Tubuli sind zwar noch erhalten, zeigen aber beginnende Zellnekrosen. Schließlich entwickelt sich das Vollbild der hämorrhagischen Infarzierung mit der kompletten Zerstörung des Organs.VarikozeleHoden:Varikozele

Varikozele
Definition und EpidemiologieDie Varikozele ist die abnorme Ausweitung und Schlängelung (Varicositas) der Venen des Plexus pampiniformisPlexus:pampiniformis. 15–20% aller Männer nach dem 10. Lebensjahr sind von diesem Leiden betroffen, Raucher öfter als Nichtraucher.

Ätiologie und Pathogenese

Ähnlich wie die Beinkrampfadern entsteht die Varikozele als Folge einer Insuffizienz der Vena-spermatica-Klappen. Die linksseitige Entstehung (70–100% der Patienten) der sog. primären Varikozele wird mit der größeren Länge der V. spermatica und deren Mündungswinkel von 90° in die linke V. renalis erklärt (die rechte V. spermatica mündet in die V. cava).

Die symptomatische oder sekundäre Varikozele entsteht, wenn Nierentumoren oder andere raumfordernde Prozesse den venösen Abfluss beeinträchtigen.

Morphologie

Die dicken, ausgeweiteten Venen sind im Samenstrang deutlich sichtbar (Abb. 39.1). Bei extremer Ausprägung reichen sie bis in den Hoden und in die Tunica albuginea. Bei langer Persistenz kommt es zu einer Phlebosklerose der großen Äste und der Venolen. Die höhere Temperatur (0,6–0,8°C) im Stauungsgebiet schädigt die Spermatogenese.

Atherosklerose und Arteriitis
Auch bei sehr Varikozele:sekundäreVarikozele:primäreHoden:AtheroskleroseHoden:ArteriitisAtherosklerose:HodenArteriitis:Hodenschweren arteriosklerotischen Veränderungen der Aorta und der Kranzgefäße findet man im Hoden oft eine normale Spermatogenese. Arteriolosklerotische Veränderungen der testikulären Gefäße führen in ihrem Versorgungsgebiet zur umschriebenen Atrophie und Fibrose des Parenchyms, aber nur äußerst selten zu anämischen Infarkten.
Keilförmige anämische Infarkte beobachtet man hingegen bei manchen generalisierten Arteriitis-Formen (Polyarteriitis nodosa, systemischer leukozytoklastische Vaskulitis, Kap. 20.5.1), bei denen der Hoden häufig (bis 80%) befallen ist.

Hodenentzündung (Orchitis)

Ätiologisch OrchitisHoden:EntzündungEntzündung:Hodenunterscheidet man 2 Grundtypen, die infektiöse und die allergische Orchitis.
Infektiöse Orchitis
Erreger und InfektionswegAls Erreger wurden Bakterien, Viren, Rickettsien, Chlamydien, Pilze, Protozoen und Würmer (Schistosoma haematobiumSchistosoma:haematobium) beschrieben. Mögliche Infektionswege sind:Orchitis:infektiöse
  • hämatogen-metastatisch durch Verschleppung der Erreger von entfernten Entzündungsherden (Mykobakterien, Spirochäten, Pilze) oder im Rahmen von allgemeinen Infektionskrankheiten (virale Infekte, Rickettsiosen, Protozoenkrankheiten)

  • lymphogen und kanalikulär durch Übergreifen von entzündlichen Prozessen aus der Nachbarschaft (Blase, Prostata, Samenblase), wobei zunächst der Nebenhoden betroffen ist (Epididymoorchitis) und die kanalikuläre Ausbreitung durch einen Reflux (Bauchpresse) über den Ductus deferens ermöglicht wird

Bakterielle Orchitis
ErregerBei Männern Orchitis:bakteriellehöheren Alters sind es überwiegend die Erreger, die auch die meisten Harnwegsinfekte verursachen, nämlich gramnegative Keime (z.B. E. coli). Bei jüngeren Escherichia coli:OrchitisMännern dominieren durch Geschlechtsverkehr übertragene Keime (Neisseria gonorrhoeaeNeisseria:gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma Chlamydia trachomatis:Orchitisurealyticum).Tubuli:seminiferiLepra:lepromatöse

Morphologie

Der entzündete Hoden ist vergrößert und geschwollen und zunächst von erhöhter Konsistenz. Die Hodenhüllen sind meist hyperämisch, eventuell aber auch mit Exsudat bedeckt. Zunächst ist das Interstitium entzündlich infiltriert, mit dem Fortschreiten der Erkrankung dringen Entzündungszellen auch in die Tubuli seminiferi hinein und bewirken dort die Zerstörung der Keimzellen. Gelegentlich auftretende Abszesse können sich durch Fisteln in das Periorchium und an die Oberfläche der Skrotalhaut entleeren. Die Leydig-Zellen sind sehr widerstandsfähig und überleben in den nicht nekrotischen Abschnitten auch schwere Entzündungen. In der chronischen Phase wird das histologische Bild von Fibrose und Verödung der Tubuli beherrscht.

Die tuberkulöse Entzündung beginnt gewöhnlich im Nebenhoden und greift erst später auf das Hodenparenchym über (Abb. 39.2). Die hämatogene Infektion im Rahmen einer miliaren Streuung ist heute selten.

Auch die syphilitische Orchitis ist im Zeitalter der antibiotischen Therapie eine Seltenheit geworden. Die noch sporadisch vorkommende interstitielle Form zeichnet sich durch perivaskuläre Entzündungsinfiltrate und starke peritubuläre Fibrose und Kanälchenatrophie aus (Kap. 48.3.6).

Der Befall beider Hoden mit Fibrose und Leydig-Zell-Hyperplasie ist vor allem im Spätstadium der lepromatösen Lepra bekannt (Kap. 48.3.6).

Virale Orchitis
ErregerEs gibt praktisch keine Ureaplasma urealyticum:OrchitisTuberkulose:HodenOrchitis:tuberkulöseOrchitis:syphilitischeKeimzelle:OrchitisOrchitis:viraleVirusinfektion, bei der nicht gelegentlich eine Begleitorchitis beobachtet wird. Die seit Jahrhunderten bekannte Mumpsorchitis wird als Komplikation bei etwa 20–30%Mumpsorchitis der erkrankten Erwachsenen, aber nur bei 1% der Knaben vor der Pubertät beobachtet. In einem Drittel sind beide Hoden betroffen (auch Kap. 26.3.6). Über die Häufigkeit der Hodenatrophie nach Mumpsorchitis gibt es Hodenatrophie:Mumpsorchitiskeine zuverlässigen Angaben. Die Zahlen schwanken zwischen 8 und 60%, wobei jene im Bereich der unteren Grenze realistisch sein dürften.Orchitis:granulomatöse
Granulomatöse Orchitis und Malakoplakie
Definition und EpidemiologieBei der Malakoplakiegranulomatösen Orchitis werden durch die intratubuläre Lage der Entzündungszellen histologisch Granulome vorgetäuscht. Die vorwiegend einseitige Entzündung tritt bei Patienten nach dem 50. Lebensjahr auf.

Pathogenese

Man vermutet, dass entweder schwer abbaubare Keime (E. coli) eine ungewöhnliche histiozytäre Reaktion hervorrufen oder dass die Abbaufähigkeit der Makrophagen gestört ist. Ein Hinweis auf die bakterielle Genese sind häufige Harnwegsinfekte in der Anamnese der Patienten.

Morphologie

Der erkrankte Hoden zeigt eine homogene, derbe und weißliche Schnittfläche, die an einen Keimzelltumor (Seminom) erinnert.

Histologisch findet man vor allem intratubulär gelagerte Makrophagen mit einigen Lymphozyten und Plasmazellen. Die Wand der Tubuli ist aufgesplittert, sodass ein granulomähnliches Bild entsteht. Im Zwischengewebe findet man neben Entzündungszellen auch gewucherte Fibroblasten.

Zur granulomatösen Orchitis wird auch die Malakoplakie des Hodens gezählt (auch Kap. 32.6.5).
Allergische Orchitis
Definition und EpidemiologieDie allergische Orchitis:allergische(Autoimmun-)Orchitis wird beim Menschen nur sporadisch Autoimmunerkrankung:Orchitisbeobachtet. Bei etwa 10% der infertilen Männer lassen sich Spermienantikörper im Blut nachweisen. Viele dieser Patienten weisen in der Anamnese eine Epididymitis, ein Trauma (häufig beim Kampfsport) oder chirurgische Eingriffe am Hoden auf.

Pathogenese

Spermien zählen zu den sog. sequestrierten Antigenen, für die der Körper anfänglich keine Immuntoleranz entwickelt, da sie erst nach der Pubertät entstehen und bei funktionierender Blut-Testis-Schranke den Körper wieder verlassen, ohne mit dem Immunsystem in Kontakt zu kommen. Die Zerstörung der anatomischen Schranken im Hoden, oder noch häufiger im Nebenhoden, ermöglicht die Begegnung der Spermien mit den körpereigenen immunkompetenten Zellen, die in der Folge Spermienantikörper produzieren. Zur Entzündung kommt es infolge einer Immunkomplexreaktion, wobei auch zelluläre Mechanismen vom Spättyp daran beteiligt sein dürften.

Morphologie

Die entzündliche Reaktion beginnt in der Umgebung des Rete testis, wo wahrscheinlich auch die Immunglobuline wegen der wesentlich schwächeren Blut-Testis-Schranke in die Tubuli diffundieren können. Charakteristisch für die Autoimmunorchitis sind lymphoplasmazelluläre und monozytäre Infiltrate und der Schwund der Spermatozoen in den Tubuli. Außerdem lassen sich mittels Immunfluoreszenz lineare IgG-, IgM-, C3- und C1q-Ablagerungen entlang der Basalmembran und granuläre IgG- und C3-Ablagerungen in der Wand kleiner Gefäße nachweisen.

Klinische RelevanzJe Spermienantikörpernach Intensität hinterlässt jede Orchitis eine mehr oder weniger starke Zerstörung des Gewebes, die auch klinisch-makroskopisch durch die Atrophie des Organs deutlich wird. In einem Drittel ist die männliche Infertilität auf eine vorausgegangene Orchitis zurückzuführen. Ausgedehnte nekrotisierende Entzündungen beider Hoden können sogar die Testosteronproduktionsstätte völlig zerstören.

Hypogonadismus (männliche Infertilität)

Als Hypogonadismus bezeichnet man jede Infertilität:männlicheHypogonadismusUnterfunktion des Hodens ohne Rücksicht auf ihre Ätiopathogenese. Das Leitsymptom aller Erkrankungen, die unter diesem Begriff zusammengefasst sind, ist die männliche Infertilität (Sterilität). Infertilität kann bei allen Lebewesen vorkommen und ist in der Natur weit verbreitet. 15% der Ehen sind ungewollt kinderlos. Die Ursache dafür liegt in etwa 50% der Fälle beim Mann.
Aufgrund des Gonadotropinspiegels kann man einen normo-, hyper- oder hypogonadotropen Hypogonadismus unterscheiden. Einfacher ist die Klassifikation, die auf der anatomischen Lokalisation der Ursache beruht. Demnach sind 3 Arten zu unterscheiden: der prätestikuläre, der testikuläre und der posttestikuläre Hypogonadismus.
Prätestikulärer Hypogonadismus
Definition und EpidemiologieDie Hypogonadismus:prätestikulärerHypofunktion der an sich gesunden Gonade ist die Folge einer funktionellen Störung im Bereich der Hyphophysen-Gonaden-Achse. Sie ist in 8% der Fälle Ursache der männlichen Infertilität.

Pathogenese

Der prätestikuläre (sekundäre) Hypogonadismus entsteht vorwiegend durch Zerstörungen der Hypophyse (Tumoren, Entzündungen, Traumen) mit nachfolgendem Hypogonadotropismus oder durch Hormonüberschuss, der sowohl endogen (endokrine Tumoren) als auch exogen (Hormontherapie) bedingt sein kann. Besonders schwerwiegend sind die Folgen bei einem Östrogenüberschuss (z.B. Östrogentherapie bei Prostatakarzinom oder mangelhafter Hormonabbau bei Leberzirrhose), da Östrogene die Gonadotropinsekretion beim Mann am stärksten hemmen.

Morphologie

Die Morphologie des Hodens hängt davon ab, wann die Störung beginnt. Bei präpubertal einsetzendem Hypogonadotropismus kommt es nicht zur Ausreifung der Tubuli, der Spermatogenese und der Leydig-Zellen. Postpubertal hingegen kommt es zur Atrophie der Tubuli mit einer hyalinen Verdickung der Wand. Die Ausreifung der Samenzellen wird gestoppt, sodass letztlich nur mehr Spermatogonien, meist sogar nur Sertoli-Zellen, übrig bleiben.

Klinische RelevanzBei Östrogene:HypogonadismusHypophyse:Hypogonadismuspräpubertal einsetzendem Hypogonadotropismus bleibt nach der Pubertät auch die Entwicklung der äußeren Geschlechtsorgane und der sekundären Geschlechtsmerkmale aus.
Testikulärer Hypogonadismus
Definition und EpidemiologieBei dieser häufigsten Art des Hypogonadismus:testikulärerHypogonadismus (60–80%) liegt die primäre Störung im Hodenparenchym selbst.
ÄtiologieDie Ursachen sind sehr heterogen und reichen von chromosomalen Störungen über Kryptorchismus und abgelaufene Entzündungen bis hin zur VarikozeleKryptorchismus:Hypogonadismus (bis zu einem Drittel der Fälle!).
Die wichtigsten bisher Varikozele:Hypogonadismusbekannten chromosomalen Störungen sind numerische und strukturelle Aberrationen, allen voran die Mikrodeletionen in der Region Yq11.21-23, wo die Chromosom:YGene lokalisiert sind, die die Entwicklung und Differenzierung der Keimzellen steuern. Bei vielen genetisch bedingten Syndromen ist die Keimzelle:HypogonadismusInfertilität ein wichtiges Symptom. Strahlen- und Medikamente (Zytostatika, Antiandrogene) sowie Druck und erhöhte Temperatur können ebenfalls die Spermatogenese schädigen. Die wahre Ursache ist anamnestisch oft nicht mehr eruierbar.

Pathogenese

Die Pathogenese des testikulären Hypogonadismus verläuft mit einer gewissen Gesetzmäßigkeit: Die Samen bildenden Zellen werden in der umgekehrten Reihenfolge der Differenzierung geschädigt. In Abhängigkeit von der Noxenstärke verschwinden also zuerst die Spermatozoen und zuletzt die Spermatogonien und Sertoli-Zellen. Starke Schädigungen führen auch zu einer Hyalinisierung der Tubuluswand. Letztlich können nur mehr kollabierte bzw. obliterierte „Tubulusschatten“ übrig bleiben.

Die Zahl der Leydig-Zellen kann vermindert, normal oder stark erhöht sein. Die Hypophyse reagiert (negative Rückkoppelung) auf schwere Zellverluste mit verstärkter FSH- und LH-Sekretion (hypergonadotroper Hypogonadismus).

Morphologie

Folgende morphologische Bilder sind bekannt:

  • Bei der Hypospermatogenese zeigen die Samenzellen alle Ausreifungsformen im normalen Verhältnis, lediglich die Gesamtzahl der Zellen ist mehr oder weniger stark vermindert. Die Ursache kann nur selten ausfindig gemacht werden. Eine der häufigsten ist z.B. eine bestehende Varikozele.

  • Der Reifungsstopp äußert sich dadurch, dass die Spermatogenese auf einer bestimmten Ausreifungsstufe zum Stillstand kommt. Die meist unbekannten Noxen dürften vor allem die meiotische Teilung stören. Zu den wenigen bekannten Ursachen zählen: Antiandrogentherapie, Varikozele sowie überzählige Chromosomen (XYY oder Trisomie 21).

  • Bei der idiopathischen Tubulusfibrose besteht eine Tubulushyalinose, kombiniert mit beträchtlichem Schwund der Samenzellen (Reifungsstopp) und Vermehrung der Leydig-Zellen (Abb. 39.3). Die Hyperplasie der Zwischenzellen kann derartige Ausmaße erreichen, dass bioptisch ein Leydig-Zell-Tumor vorgetäuscht wird. Dieses histologische Bild ist am häufigsten beim Klinefelter-Syndrom (s.u.) zu finden, ist aber nicht spezifisch dafür, sondern kommt aus selten bekannten Gründen auch bei Patienten mit normaler Chromosomenzahl vor (sog. Pseudo-Klinefelter-Syndrom).

  • Beim Sertoli-Cell-only-Syndrom sind die Tubuli nur noch mit Sertoli-Zellen ausgekleidet. Das Fehlen der Keimzellen beruht entweder auf einer vollständigen Zerstörung, wie sie bei Bestrahlung oder anderen schweren Noxen beobachtet wird, oder es kommt kongenital nicht zur Einwanderung der Urkeimzellen in die Hodenanlage (Keimzellenaplasie bzw. Del-Castillo-Syndrom).

Klinische RelevanzDen Varikozele:HypospermatogeneseTubulusfibrose:idiopathischeSertoli-Zelle:Sertoli-Cell-only-SyndromSertoli-Cell-only-SyndromPseudo-Klinefelter-SyndromLeydig-Zelle:TubulusfibroseLeydig-Zelle:HypogonadismusHypospermatogeneseHypogonadismus:hypergonadotropermorphologischen Del-Castillo-SyndromBildern ist jeweils die folgende Symptomatik zugeordnet:
  • Die Hypospermatogenese geht mit einer Oligospermie und normalen Hormonwerten einher.

  • Beim Reifungsstopp liegt eine Azoospermie vor, seltener eine Oligospermie, wenn nicht alle Tubuli betroffen sind (s.u.). LH- und Testosteronwerte sind normal, das FSH ist erhöht, wenn die Ausreifung bei den Spermatogonien oder Spermatozyten endet.

  • Die klassische Krankheit mit idiopathischer Tubulusfibrose ist das Klinefelter-Syndrom (Abb. 39.3). Die Patienten weisen einen XXY-Karyotyp (oder XXYY, XXXY, XXXXY), Gynäkomastie, eunuchoidalen Riesenwuchs, kleine, wegen der Fibrose derbe Hoden (erkennbar erst nach der Pubertät) und mangelhaft entwickeltes äußeres Genitale auf. Einige zeigen auch verminderte Intelligenz. Neben einer Azoospermie findet man hohe FSH-Werte; die Höhe der LH-Werte hängt vom Testosteronspiegel ab, der normal oder erniedrigt sein kann.

Die Infertilitätsdiagnostik umfasst die Untersuchung des Samens, der Hormone und fallweise auch der Chromosomen. InfertilitätsdiagnostikNeben der Zahl der reifen Spermien im Ejakulat ist in erster Linie ihre Motilität wichtig. Eine verminderte Spermienzahl im Ejakulat wird als Oligospermie, ein Fehlen der Spermien als Azoospermie bezeichnet. Aspermie bedeutet, dass im Ejakulat überhaupt keine Zellen vorkommen. Für die Hodenbiopsie bestehen heute strenge Indikationen. Sie sollte nicht mehr durchgeführt werden, wenn eine Therapie bei stark verkleinerten Gonaden (0–5 cm) in Verbindung mit Chromosomenanomalien oder kombiniert mit pathologischen FSH-Werten (> 2-facher Normwert) aussichtslos ist.
Posttestikulärer Hypogonadismus
Definition und EpidemiologieBei dieser Art des Hypogonadismus (etwa 10–Hypogonadismus:posttestikulärer20% der Fälle) sind Hoden und Hypophysen-Gonaden-Achse sowohl anatomisch als auch funktionell intakt. Die Infertilität beruht entweder auf einem Verschluss der ableitenden Samenwege oder auf der gestörten Motilität der Spermatozoen.

Ätiologie und Pathogenese

Der Verschluss der ableitenden Samenwege kann angeboren oder erworben sein und muss beidseits vorliegen, damit eine Aspermie (sog. Verschlussaspermie) verursacht wird. Angeboren sind Aplasien oder Atresien des Vas deferens oder des Nebenhodens. Erworbene Verschlüsse können von Entzündungen oder von Ligaturen (Sterilisation, Hernienoperation) des Samenleiters herrühren. Verschlüsse durch Sekreteindickung werden bei der Mukoviszidose und beim Young-Syndrom, einem Defekt der Reinigungsfähigkeit des Flimmerepithels bei normaler Zilienmotilität, beobachtet.

Motilitätsstörungen, die Asthenospermie, entstehen durch Veränderungen der makromolekularen Spermienstruktur, durch die abnorme biochemische Zusammensetzung des Samenplasmas (Nebenhoden- und Prostatainfekte) oder durch Spermienantikörper. Motilitätsstörungen sind auch für das angeborene Immobile-Zilien-Syndrom (Kartagener-Syndrom) typisch (Kap. 2.4.5).

Hodentumoren

Hodentumoren machen nur Young-SyndromVerschlussaspermieSamenleiter:HypogonadismusMukoviszidose:HypogonadismusAsthenospermieetwaImmobile-Zilien-Syndrom 1Kartagener-Syndrom:Hypogonadismus% der Gesamtzahl maligner HodentumorNeoplasien erwachsener Männer aus. Tumor:HodenDennoch sind sie die häufigsten malignen Tumoren in der Altersgruppe von 15–35 Jahren. Dank der Kombination von Chirurgie und zytostatischer Therapie sind sie trotz hoher Malignität potenziell heilbar.
KlassifikationDie histogenetische Einteilung unterscheidet Keimzelltumoren von den Tumoren des spezialisierten gonadalen Stromas (Leydig- und Sertoli-Zellen) sowie Keimzelltumor:HodenKombinationen von beiden. Heute wird allgemein die WHO-Klassifikation verwendet (Tab. 39.2). Sie beruht auf der Hypothese, dass sich – mit Ausnahme des spermatozytischen Seminoms – alle Keimzelltumoren aus atypischen Keimzellen entwickeln (intratubuläre Keimzellneoplasie = ITKZN; englisch „intratubular germ cell neoplasia, unclassified“ = IGCNU). ITKZN (intratubuläre Keimzellneoplasie)Aus diesen atypischen Zellen entstehen zunächst Seminome, aus denen sich embryonale Karzinome entwickeln können; Letztere können weiter in extraembryonalesSeminom:Hodentumoren (Dottersacktumor, Choriokarzinom) oder embryonales Gewebe (Teratom) differenzieren. Wahrscheinlich entstehen embryonale Karzinome aber auch direkt aus der IGCNU, also ohne Seminom-Zwischenstufe.
EpidemiologieDie Inzidenz der Hodentumoren divergiert geografisch und ethnisch beträchtlich. In den westlichen Industrieländern ist die Inzidenz der Keimzellgeschwülste in den letzten 50 Jahren um das Zehnfache gestiegen (6–12/100.000). Mittlerweile erkranken 2 von 1000 Männern im Alter zwischen 15 und 40 Jahren an diesem Tumor. Die schwarze Bevölkerung dieser Länder erkrankt signifikant seltener (0,9–1,4 Fälle), in Afrika sogar noch seltener. Auch in Asien liegt die Inzidenz unter 1.Chromosom:XChromosom:12

Ätiologie und Pathogenese

Die einzigen gesicherten Risikofaktoren sind der Kryptorchismus und dysgenetische Gonaden. Es ist bekannt, dass Wärme über das p53 die Apoptose von Keimzellen induziert, bei niedriger skrotaler Temperatur hingegen ein „Heat-Shock“-Protein p53 stabilisiert und somit die Apoptose verhindert. Störungen in diesem Regelkreis könnten den Zusammenhang zwischen Kryptorchismus bzw. sitzendem Beruf und Häufung von Keimzelltumoren erklären.

Die genetische Prädisposition spielt in einigen wenigen Familien eine Rolle, deren Mitglieder Träger von „Prädispositionsgenen“ sind, die am Chromosom Xq27 identifiziert wurden. Diese Gene scheinen auch in der Pathogenese des Kryptorchismus eine Rolle zu spielen.

Grundsätzlich scheinen sich alle Keimzelltumoren der Erwachsenen aus einer gonadalen Stammzelle zu entwickeln, die bereits während der Embryogenese geschädigt und in eine sog. „aktivierte Zelle“ transformiert wurde. Aus dieser Zelle entwickeln sich nach der Pubertät – möglicherweise wegen der Androgenwirkung – die atypischen Keimzellen, aus denen später ein Keimzelltumor entstehen kann. Für diese Theorie sprechen die phänotypischen Merkmale (PLAP, c-Kit), die sowohl den Gonozyten als auch den Zellen der IGCNU gemeinsam sind. Außerdem zeigen alle Keimzelltumoren Anomalien des Chromosoms 12. 50% der Seminome und 80% der nicht seminomatösen Keimzelltumoren tragen ein Isochromosom i (12p). Im Gegensatz zu anderen Tumoren findet man in Keimzelltumoren keine p53-Mutationen.

Keimzelltumoren des Kindesalters und das spermatozytische Seminom dürften sich auf einem anderen Wege entwickeln. Möglicherweise kommt es zu einer parthenogeneseähnlichen Transformation von „aktivierten Keimzellen“, die die Embryogenese nachahmen und sich zu Teratomen oder Dottersacktumoren weiterentwickeln. Findet diese Entwicklung präpubertal nicht statt, dann proliferieren diese Zellen weiter und bilden später im Leben spermatozytische Seminome.

Keimzelltumoren
Fast alle Hodentumoren sind p53-Tumorsuppressorgen:HodentumorKryptorchismus:HodentumorHodentumor:RisikofaktorenHeat-Shock-ProteineKeimzelltumoren (85–Isochromosom i90%). Der rechte Hoden erkrankt etwas häufiger (Rechts-links-KeimzelltumorVerhältnis = 1,25 : 1), was mit seinem späteren Deszensus erklärt wird. Bilaterales Auftreten wird in 1,5–3% beobachtet.
Intratubuläre Keimzellneoplasie
Definition und EpidemiologieAls unbestimmte intratubuläre Keimzellneoplasie (meist [englisch] Keimzellneoplasie:intratubuläreIGCNU genannt) wird das Auftreten atypischer, spermatogonienähnlicher Keimzellen in den sonst unveränderten Tubuli seminiferi bezeichnet. Solche atypischenTubuli:seminiferi Keimzellen in der Umgebung von Keimzelltumoren (Ausnahme: spermatozytische Seminome) sind bereits seit langer Zeit bekannt und wurden zunächst als eine tumorassoziierte und induzierte Veränderung angesehen. Tatsächlich sind sie aber echte Tumorvorläufer, die auch in Hodenbiopsien infertiler (< 1%) oder kryptorcher Männer (2–8%) beobachtet werden. Etwa die Hälfte dieser Patienten entwickelt meist innerhalb von 5 Jahren einen Keimzelltumor. Auch wenn die atypischen Keimzellen nur einseitig beobachtet werden, besteht für die kontralaterale Gonade dasselbe Tumorrisiko.

Morphologie

Atypische Keimzellen sind größer als normale Spermatogonien und besitzen ein klares Zytoplasma sowie entrundete, hyperchromatische Kerne. Sie liegen an der Basalmembran, umgeben von normalen Spermatogonien oder Sertoli-Zellen (Abb. 39.4a). In mehr als 90% lässt sich in den atypischen Keimzellen immunhistochemisch das Isoenzym alkalische Phosphatase vom Plazentatyp nachweisen (PLAP; Abb. 39.4b).

Seminome
Reine Seminome sind mit etwa 45% die häufigsten Keimzelltumoren. Sie Seminomtreten vorwiegend zwischen dem 30. und Keimzelltumor:Seminomedem 50. Lebensjahr (Durchschnittsalter 40 Jahre) und nur selten vor der Pubertät (< 0,5%) auf. Etwa 5% der Tumoren werden nach dem 60. Lebensjahr beobachtet.Choriongonadotropin:humanes

Morphologie

Makroskopisch zeigen die Seminome eine homogene Struktur von markiger Konsistenz und grauweißer Farbe (Abb. 39.5a). Durch Blutungen und landkartenartige Nekrosen wird das sonst gleichförmige Erscheinungsbild etwas bunter.

Histologisch unterscheidet man derzeit 3 Typen:

  • Das klassische Seminom ist aus großen, rundlichen Zellen mit hellem, glykogenreichem Zytoplasma (PAS-positiv) aufgebaut. Die Kerne zeichnen sich durch ein besonders grobscholliges Chromatin und deutliche Nukleolen aus (Abb. 39.5b). Typisch für den Tumor ist auch die entzündliche Reaktion, die sich durch eingestreute Lymphozyten und Plasmazellen, manchmal sogar mit tuberkelähnlichen Granulomen in den Septen, manifestiert.

  • Das Seminom mit synzytiotrophoblastischen Riesenzellen (10–15%) ist ein weiterer Hinweis auf die einheitliche Abstammung aller Keimzelltumoren. Diese Riesenzellen produzieren β-HCG, das im Patientenserum stark erhöht ist. Sie treten einzeln oder in Gruppen auf und sind meist in der Umgebung von Gefäßen lokalisiert.

  • Das spermatozytische Seminom (3–7%) ist aus großen, oft recht polymorphen Zellen und Tumorriesenzellen aufgebaut. Die Chromatinverteilung im Kern erinnert an das Spirem der meiotischen Prophase der Spermatozyten. Der Tumor hat weder morphologische noch histogenetische Gemeinsamkeiten mit dem klassischen Seminom. Man kann seine Entstehung aus atypischen Keimzellen sogar mit Sicherheit ausschließen. Der Tumor kommt vor dem 40. Lebensjahr selten vor (Durchschnittsalter 65 Jahre) und metastasiert nie. Bemerkenswert ist auch, dass er der einzige Keimzelltumor ist, der im Ovar nicht vorkommt. Im Gegensatz zum klassischen Seminom exprimiert das spermatozytische Seminom kein PLAP, beide sind jedoch CD117-positiv.

PrognoseAlle Seminome haben eine gute Prognose. Seminom:synzytiotrophoblastische RiesenzellenSeminom:klassischesRiesenzelle:synzytiotrophoblastischeHCG (humanes Choriongonadotropin):Seminom<03B2>-HCG:SeminomPrognostisch besonders Seminom:spermatozytischesgünstig sind Seminome mit vielen Lymphozyten oder epitheloidzelligen Granulomen. Die entzündliche Tumorimmunreaktion kann sogar den Tumor vollständig zerstören und im Hoden nur eine Narbe hinterlassen („ausgebranntes Seminom“).
Nicht seminomatöse Keimzelltumoren (NSKT)
NSKT sind mit etwa 30–35% die zweithäufigsten Keimzelltumoren. Sie Seminom:ausgebrannteswerden Keimzelltumor:nicht seminomatösemeist zwischen dem 20. und 30. NSKT (nicht seminomatöser Keimzelltumor)Lebensjahr (Durchschnittsalter 28 Jahre) beobachtet und kommen bereits im Säuglingsalter vor (4% vor der Pubertät). Nach dem 60. Lebensjahr treten sie selten auf (< 1%). Histologisch ist etwa die Hälfte dieser Tumoren einheitlich aufgebaut, während die andere Hälfte eine kombinierte Struktur aus verschiedenen NSKT-Typen aufweist.

Morphologie

Das mikroskopische Bild der NSKT ist wesentlich bunter als das der Seminome. Teratome sind kleinzystisch aufgebaut und lassen knorpelharte Areale erkennen (Abb. 39.6). Embryonale Karzinome sind homogener in der Struktur, zeigen aber meist ausgedehnte Nekrosen.

  • Das embryonale Karzinom ist der zweithäufigste Keimzelltumor (14–20%). Nach der oben erwähnten Theorie besteht es aus pluripotenten Stammzellen, aus denen sich alle anderen NSKT entwickeln. Die Tumorzellen besitzen einen schmalen, hellen Zytoplasmasaum und große, grob strukturierte, etwas gelappte Kerne. Sie liegen in strukturlosen Haufen oder bilden drüsige und papilläre Strukturen (Abb. 39.7). Sie sind, im Gegensatz zu den Seminomzellen, zytokeratinpositiv. Embryonale Karzinome sind ausgesprochen bösartig. Dank der modernen Chemotherapie konnte die Prognose aber wesentlich verbessert werden.

  • Teratome sind aus Abkömmlingen aller 3 Keimblätter aufgebaut und kommen in reiner Form selten vor (3–7% aller Keimzelltumoren). Die im Kindesalter häufiger vorkommende reife Variante zeigt eine bunte Gewebemischung, bestehend aus Haut mit Anhangsgebilden, Darm- bzw. Bronchialschleimhaut, Knorpel, Knochen und Muskulatur (Abb. 39.8a). Bei der unreifen Form findet man zusätzlich weniger differenziertes Gewebe vorwiegend neuraler Herkunft (Abb. 39.8b). Teratome sind bereits makroskopisch durch ihre zystische Struktur und ihre knorpelharten Gewebeanteile zu erkennen. Reife Teratome zeigen in Abhängigkeit vom Alter des Patienten eine unterschiedliche Dignität – vor der Pubertät sind sie gutartig, nach der Pubertät potenziell maligne und können metastasieren. Aus den differenzierten Gewebearten des Teratoms können sich „somatische“ maligne Geschwülste wie z.B. Karzinome oder Sarkome entwickeln. Eine andere Variante sind die einseitig („monodermal“) differenzierten Teratome, zu denen sowohl die gutartige Epidermoidzyste als auch das Karzinoid des Hodens gehören.

  • Reine Dottersacktumoren (endodermale Sinustumoren) sind typische Tumoren des Säuglings- bzw. Kindesalters (75% aller Keimzelltumoren in diesem Alter, aber nur 2% aller Keimzelltumoren). Bei Erwachsenen treten sie nur in Kombination mit anderen NSKT auf. Makroskopisch erscheint der Tumor insbesondere bei Kindern zystisch strukturiert und hat eine eigenartige, schleimige Beschaffenheit. Neben myxomatösen, makro- und mikrozystischen Arealen bestehen auch drüsig-papilläre Strukturen. Typisch sind kranzförmig perivaskulär angeordnete Zellwucherungen, die als Schiller-Duval-Körper bezeichnet werden (Abb. 39.9a). Viele Tumorzellen produzieren das onkofetale Antigen α1-Fetoprotein (Abb. 39.9b), das auch im Serum nachgewiesen werden kann.

  • Das Polyembryom stellt eine Teilkomponente nicht seminomatöser Tumoren dar. Seine Strukturen erinnern an 18 Tage alte Präsomit-Embryonen (sog. „embryoid bodies“). In reiner Form wurde ein derartiger Tumor beim Menschen noch nie beobachtet.

  • Choriokarzinome kommen nur selten in reiner Form vor (< 0,5% aller Keimzelltumoren). Reine Formen unterscheiden sich weder prognostisch noch therapeutisch von Kombinationen mit anderen Keimzelltumoren. Histologisch charakteristisch sind solid-papilläre Wucherungen von zytotrophoblastären Zellen (β-HCG-negativ), die von synzytiotrophoblastären Riesenzellen (β-HCG-positiv) bedeckt sind (Abb. 39.10). Riesenzellen allein, ohne Zytotrophoblast, kommen sehr oft auch bei anderen Keimzelltumoren vor. Dies genügt aber nicht für eine Diagnose des Choriokarzinoms. Der Tumor hat kein eigenes Stroma und ernährt sich durch Andauung präexistenter Gefäße, was gleichzeitig die hämatogene Metastasierung beschleunigt. Choriokarzinome sind deswegen wahrscheinlich die bösartigsten Tumoren überhaupt. Die Prognose hat sich heute entscheidend gebessert. Gefährlich bleiben die Lungenmetastasen, die zu tödlichen Blutungen führen können.

  • Kombinierte NSKT sind in etwa gleich häufig wie solche mit einheitlichem histologischem Aufbau.

Kombinationen von Seminomen mit NSKT
Solche Kombinationen TeratomSinustumor:endodermalerKarzinom:embryonalesDottersacktumor:KeimzelltumorensindPolyembryom embryoid bodiesmitChoriokarzinom etwa 15% aller Keimzelltumoren relativ häufig. Bedeutsam ist, dass sich Prognose und Therapie nach dem maligneren, nicht seminomatösen Anteil richten. Für den Pathologen ergibt sich die Konsequenz, jedes Seminom so genau zu untersuchen, dass er einen kombinierten Tumor ausschließen kann.
Ausbreitung und Prognose der Keimzelltumoren
Für Ausbreitung und Prognose wichtig ist der Nachweis von Lymph- und/oder Blutgefäßeinbrüchen. Eine Ausnahme bilden die „ausgebrannten“ Keimzelltumoren: Sie manifestieren sich klinisch erst durch Metastasen, während der ursprüngliche Tumor im Hoden nekrotisch und bindegewebig ersetzt ist.
Keimzelltumoren metastasieren zunächst in die paraaortalen und perirenalen, später auch in die mediastinalen und supraklavikulären Lymphknoten. NSKT metastasieren früher und häufiger als die Seminome. Choriokarzinome streuen primär hämatogen, die ersten Metastasen erscheinen oft in der Lunge.
Klinische RelevanzHodentumoren produzieren eine Reihe spezifischer Proteine, die als Tumormarker eingesetzt werden, weil sie ins Blut gelangen, dort biochemisch bestimmt werden und für die klinische Diagnostik bzw. Therapieüberwachung Hodentumor:Tumormarkerwichtig sind. Ist der Marker nach einer Tumorentfernung erhöht, bedeutet dies grundsätzlich, dass Metastasen aufgetreten sind. Negative Markerbefunde schließen Metastasen jedoch nicht aus.
Die kombinierten Therapieformen aus radikaler Chirurgie (Orchiektomie + retroperitoneale Lymphadenektomie) und Chemotherapie haben die Prognose wesentlich verbessert. Heute überleben 95–98% der Patienten mit retroperitonealen Lymphknotenmetastasen und fast 50% der Patienten mit mediastinalen und Lungenmetastasen. Zytostatika zerstören die unreifen Tumoranteile, während Teratommetastasen auf diese Therapie nicht ansprechen und chirurgisch entfernt werden müssen. Beachtet man gewisse günstige prognostische Faktoren (kleiner Tumor, keine Gefäßinvasion, nur kleine Anteile vom embryonalen Karzinom), kann man nach der Orchiektomie durchwegs mit der Chemotherapie bis zum etwaigen Auftreten von Lymphknotenmetastasen warten – in mehr als die Hälfte der Fälle wird diese Therapie gar nicht mehr notwendig sein.
Tumoren des Gonadenstromas
Tumoren des Gonadenstromas machen nur 2–5% aller Hodentumoren aus und kommen in jedem Alter vor, sind allerdings bei Kindern seltener.
Leydig-Zell-Tumoren
Leydig-Zell-Tumoren (1–4% aller Hodentumoren) sind aus großen Zellen mit eosinophilem Zytoplasma und rundem bis ovalem Kern aufgebaut (Abb. 39.11a).Gonadenstroma:TumorenLeydig-Zell-Tumor Die Tumorzellen unterscheiden sich meist kaum von den normalen Leydig-Zellen. Makroskopisch zeigen die Tumoren eine sehr charakteristische braune bis braungelbe Farbe.
Maligne Leydig-Zell-Tumoren (10%) weisen vor allem Gefäßeinbrüche auf. Sie metastasieren in die inneren Organe und haben eine sehr schlechte Prognose.
Klinische RelevanzLeydig-Zell-Tumoren kommen in jedem Alter vor und können Testosteron, aber auch Östradiol und Progesteron produzieren. Während sie bei Kindern eine Pubertas praecox induzieren können, beobachtet man bei Erwachsenen recht häufig eine Gynäkomastie.
Sertoli-Zell-Tumoren
Sertoli-Zell-Tumoren sind selten (0,5–2% aller Hodentumoren) und werden vorwiegend vor Gynäkomastie:Leydig-Zell-Tumordem 40. Lebensjahr beobachtet. Sie zeigen unterschiedlich gutSertoli-Zell-Tumor ausdifferenzierte tubuläre Strukturen, die von mehr oder weniger differenzierten Sertoli-Zellen ausgekleidet sind (Abb. 39.11b).
Klinische RelevanzSertoli-Zell-Tumoren manifestieren sich meist mit einer Gynäkomastie, die auf einer Östrogenproduktion beruht. Die maligne Variante (12%) metastasiert vorwiegend lymphogen.
Eine Sonderform ist der Gynäkomastie:Sertoli-Zell-Tumorgroßzellige verkalkende Sertoli-Zell-Tumor, der in etwa 40% familiär auftritt und einen autosomal dominanten Erbgang zeigt. In solchen Fällen ist er Teil eines Sertoli-Zell-Tumor:großzelliger verkalkenderSyndroms („Carney's complex“), bei dem zusätzlich noch Vorhofmyxome, eine knotige Hyperplasie der Nebennierenrinde, Hautflecken und Weichteilmyxome beobachtet werden.
Weitere Tumoren
Neben den gemischten Tumoren (Leydig-Sertoli-Zell-Tumoren) werden auch unvollständig differenzierte spindelzellige Stromatumoren beobachtet.Carney's complex
Keimzellen-Stroma-Mischtumor
Diese seltenen Tumoren, Gonadoblastome gennant, zeigen eine Mischung aus neoplastischen Keimzellen (Seminom oder embryonales Keimzellen-Stroma-MischtumorKarzinom) und neoplastisch gewucherten Leydig- oder Sertoli-GonadoblastomZellen. Dieser Tumor entsteht ausnahmslos in dysgenetischen, kryptorchen Gonaden (oft bilateral) bei Pseudohermaphroditen. Histologisch typisch für diesen Tumor sind Zellnester mit zentral gelegenen, runden, hyalinen Massen (Call-Exner-Körperchen). Wenn die Keimzellen die Stromazellen überwuchern, verhält sich der Tumor biologisch wie der entsprechende Keimzelltumor.
Sonstige Tumoren
Maligne Call-Exner-KörperchenLymphome, die sich als primärer Hodentumor manifestieren oderLymphom:malignes im Rahmen einer disseminierten Erkrankung auftreten, machen 7% aller Hodentumoren aus. Es dominieren hochmaligne B-Zell-Lymphome (Kap. 22.2.2). Bei Kindern ist der Hoden im Rahmen einer akuten lymphoblastischen Leukämie fast regelmäßig befallen (Kap. 21.9.2). Von den sonstigen primären Tumoren sind die seltenen, prognostisch ungünstigen Adenokarzinome des Rete testis erwähnenswert.
Die auffallend seltenen (< 3%) Hodenmetastasen findet man am häufigsten bei Bronchus- und Prostatakarzinomen sowie Melanomen.

Nebenhoden, Samenleiter, Samenstrang, Hodenhüllen

Normale Struktur und Funktion

Geschlechtsorgane:männlicheGeschlechtsorgane:männlicheDer Nebenhoden verbindet den Hoden mit demGeschlechtsorgane:männliche Samenleiter und dient dem Transport NebenhodensowieSamenleiter Samenstrangder Speicherung und Ausreifung der Spermatozoen. Der Nebenhodenkopf entwickelt sich aus der Genitalleiste. Der stark gewundene Ductus epididymidis und der Samenleiter sind Abkömmlinge des Wolff-Gangs. Beide sind von Zylinderepithel ausgekleidet. Der Nebenhodengang reicht vom Caput epididymidis,Ductus:epididymidis das zum Teil noch aus den Ductuli efferentes (Verbindung zum Rete testis) aufgebaut ist, bis zur Cauda epididymidis, die im Samenleiter ihre Fortsetzung findet.
Hoden und Nebenhoden werden vom viszeralen Blatt (Epiorchium) der Hodenhüllen, einer Ausstülpung des Peritoneums (Tunica vaginalis testis), überzogen. Im Bereich des Mediastinum testis und des Nebenhodens geht dieses viszerale Blatt in das parietale Blatt (Periorchium) über und bildet somit einen Spaltraum, der von Mesothelien ausgekleidet ist.

Kongenitale Anomalien

Zu den Fehlbildungen zählt man die vollständige oder partielle Agenesie, die Hypoplasie, die Atresie und die Ektopie des Nebenhodens und/oder des Samenleiters. Derartige Agenesie:NebenhodenFehlbildungen Hypoplasie:Nebenhodenkommen bei etwa 2–Atresie:Nebenhoden5% der infertilen Männer vor.

Pathogenese

Fehlbildungen des Nebenhodenkopfes entstehen dann, wenn die Entwicklung der Genitalleiste gestört ist, während Entwicklungsstörungen des Wolff-Gangs zu Fehlbildungen des Nebenhodenkörpers und schwanzes führen. Manchmal bleibt die Fusion von beiden embryonalen Teilen aus.

Morphologie

Die komplette Agenesie des Nebenhodens ist meist mit Mono- bzw. Anorchie kombiniert. Eine partielle Agenesie des Nebenhodenschwanzes ist oft mit Agenesie des proximalen Teils des Ductus deferens kombiniert. Isolierte Agenesien des Samenleiters sind wiederum oft mit Agenesien der Samenblase vergesellschaftet.

Durch die Fehlbildungen kommt es zur Stauung von Spermatozoen in den verschiedenen Abschnitten. Gestaute Gänge können platzen, und die Samenzellen entleeren sich in das umgebende Gewebe, wo sich Spermiengranulome entwickeln (Kap. 39.2.4). Aus Resten des Müller-Gangs können sich auch die Appendix testis und aus den Urnieren-Kanälchen die Appendix epididymidis (30% der Männer) entwickeln. Beide sind gestielt und neigen zur Torsion mit dadurch bedingter Infarzierung.

Spermatozele, Hydrozele

DefinitionAls Spermatozele bezeichnet man eine zystische Ausweitung des Rete testis, des Nebenhodengangs oderEktopie:NebenhodenSpermatozele der Ductuli efferentes. Sie entstehen Rete:testisals Folge von Hydrozeleumschriebenen Verschlüssen dieser Gänge. Als Hydrozele bezeichnet man eine vermehrte Ansammlung von Flüssigkeit im Spaltraum der Tunica vaginalis (Abb. 39.1). Sie ist die häufigste Ursache der Tunica:vaginalisHodensackvergrößerung. Von Hämatozele spricht man, wenn der Flüssigkeit Blut beigemengt ist.
ÄtiologieMan unterscheidet die angeborenen von den erworbenen idiopathischen bzw. symptomatischen (sekundären) Hydrozelen. Die Ursache für die angeborene und idiopathische Hydrozele liegt in einer verminderten Resorption der serösen Flüssigkeit, die in kleinen Mengen im Spaltraum produziert wird. Symptomatische Hydrozelen entstehen infolge von Entzündungen, Tumoren und Traumen.

Morphologie

Bei der Hydrozele sammelt sich zwischen den beiden Tunikablättern meist klare Flüssigkeit in großen Mengen (über 300 ml) an, die zu einer Druckatrophie des Hodens führen kann. An der Innenfläche findet man oft reaktive, papilläre Mesothelproliferationen, die mit echten Mesotheliomen verwechselt werden können. Spermatozelen sind mit Zylinderepithel ausgekleidet und mit Flüssigkeit und Spermatozoen gefüllt.

Entzündungen

Epididymitis, Deferentitis, Funikulitis
DefinitionDie Epididymitis ist die Entzündung des Nebenhodens, die nur selten isoliert vorkommt Epididymitisund fast Deferentitisregelmäßig mit der Orchitis kombiniert ist. Die FunikulitisEntzündungen des Samenleiters (Deferentitis oder Vasitis), des Nebenhoden:EntzündungSamenstrangs (Funikulitis) sowie der Hodenhüllen (Periorchitis) sind Begleiter der Epididymitis.Neisseria:gonorrhoeae

Ätiologie und Pathogenese

Die Epididymitis entsteht durch lymphogene/kanalikuläre Verschleppung von pathogenen Keimen aus der Umgebung. Nur die seltene virale Infektion (Mumps und generalisierte Zytomegalie) entsteht hämatogen.

Bei jungen Männern sollen besonders häufig Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae die Entzündung verursachen. Bei den älteren Männern stehen hingegen gramnegative Keime (E. coli, Pseudomonas usw.) im Vordergrund. Die etwas seltener gewordene genitale Tuberkulose beginnt ebenfalls im Nebenhoden und breitet sich erst sekundär auf den Hoden aus. Sie ist meist (75% der Fälle) Folge von tuberkulösen Infektionen der Niere, der Prostata oder der Samenblase.

Morphologie

  • Akute unspezifische Entzündung: Der Nebenhoden und der Anfang des Samenleiters sind geschwollen und hyperämisch. Histologisch findet man eine Hyperämie und eine unterschiedlich starke granulozytäre und monozytäre Infiltration sowohl des Interstitiums als auch der Gänge, die mit Spermatozoen und Entzündungszellen angefüllt sind. Fast regelmäßig entwickeln sich Abszesse (vor allem bei Gonorrhö), die ausgedehnte Zerstörungen hinterlassen.

  • Chronische unspezifische Epididymitis: Das ganze Organ ist fibrosiert und von derb-elastischer Beschaffenheit. Die Gänge sind mit niedrigem Regeneratepithel oder sogar mit metaplastischem Plattenepithel ausgekleidet.

  • Tuberkulöse Epididymitis: Sie verleiht dem Nebenhoden eine sehr typische, leicht gewundene Form (Abb. 39.2).

Die Periorchitis findet man meist als Begleitentzündung bei einer Epididymoorchitis oder einer infizierten Hydrozele.

Spermagranulom
Definition und EpidemiologieDas Spermagranulom ist dem Typ Samenleiter:EntzündungChlamydia trachomatis:Epididymitisnach Escherichia coli:Epididymitisein Pseudomonas:EpididymitisEpididymitis:unspezifischeEpididymitis:tuberkulöseFremdkörpergranulom, das durch Periorchitisden Austritt von Spermatozoen aus den Gängen entsteht. Bei Autopsien Spermagranulomwerden Spermagranulome bei 2–3% der Männer gefunden. WesentlichFremdkörpergranulom:Spermagranulom häufiger sind sie aber bei Männern, die durch Vasektomie sterilisiert Spermatozoen:Spermagranulomwurden (bis 40%).

Pathogenese

Die enzymatisch schwer abbaubare DNA und das säurefeste Ceroidpigment, ein Abbauprodukt der Spermienproteine, stimulieren die Umwandlung der Makrophagen zu Epitheloidzellen. Die Rupturen der Nebenhodengänge oder des Samenleiters können traumatisch, iatrogen (Vasektomie) und entzündungsbedingt sein. Im Hoden selbst sind Spermagranulome extrem selten.

Morphologie

Makroskopisch imponieren Spermagranulome als kleine bräunliche Knötchen, die histologisch aus Granulozyten, Makrophagen, Epitheloidzellen und Fremdkörperriesenzellen aufgebaut sind (Granulom vom Fremdkörpertyp). Phagozytierte Spermien sind im Zytoplasma dieser Zellen zu sehen, sie befinden sich aber in großen Mengen auch extrazellulär.

Paratestikuläre Tumoren

Definition und EpidemiologieUnter dem Begriff paratestikuläre Tumoren Vasektomie:Spermagranulomwerden alle Fremdkörperriesenzelle:Spermagranulomintraskrotalen, nicht testikulären Neoplasien zusammengefasst. Große Untersuchungsserien haben ergeben, dass Tumor:paratestikulärersie weniger als 10% aller intraskrotalen Tumoren ausmachen. Die Mehrzahl dieser Tumoren ist mesenchymaler Herkunft.
Adenomatoidtumor
Der Adenomatoidtumor ist ein gutartiger Tumor mesothelialen Ursprungs, der häufig im Nebenhodenschwanz (80%) und seltener auch im Samenstrang anzutreffen ist (bei der Frau findet man den Tumor in Adenomatoidtumorallen inneren Geschlechtsorganen und in der Vagina).

Morphologie

Der makroskopisch als graugelblicher, derber Knoten erscheinende Tumor zeigt mikroskopisch eine adenomatöse, pseudoglanduläre Struktur. Enge, oft gefäßähnliche Spalträume sind von epithelial aussehenden Zellen mit eosinophilem, vakuolisiertem Zytoplasma ausgekleidet und von kollagenem Bindegewebe umgeben. Elektronenmikroskopisch und immunhistochemisch lässt sich die mesotheliale Herkunft der Tumorzellen einwandfrei nachweisen (Zytokeratin-Reaktivität). Der Tumor ist jedoch, im Gegensatz zu den echten Mesotheliomen der Tunica vaginalis testis, gutartig.

Rhabdomyosarkom
Rhabdomyosarkome der Tunica vaginalis oder des SamenstrangsTunica:vaginalis sind bei Kindern und Jugendlichen bis zum 20. Lebensjahr die häufigsten malignen Rhabdomyosarkomparatestikulären Tumoren.

Samenblase

Erkrankungen der Samenblase sind äußerst selten und werden meist erst Samenstrang:RhabdomyosarkomGeschlechtsorgane:männlichebei der Autopsie diagnostiziert. Klinisch sind sie Samenblasesymptomarm und oft bedeutungslos.

Normale Struktur und Funktion

Die 2 Samenblasen entwickeln sich aus den Knospen des Ductus deferens. Das auskleidende Zylinderepithel steht unter Androgenkontrolle und sezerniert eineDuctus:deferens visköse Flüssigkeit, die im Ejakulat als Energiespender für die Spermatozoen dient.

Nichtneoplastische Erkrankungen

Die Agenesie der Samenblase ist mit der des Samenleiters kombiniert. Angeborene Zysten sind stets mit ipsilateraler Nierenagenesie vergesellschaftet. Die Agenesie:Samenblaseakute bakterielle Zyste:SamenblaseEntzündung der SamenblaseSamenblase:Agenesie (Spermatozystitis) wird begünstigt, wenn durch einen Androgenmangel das spezifische Sekret nur in geringem Ausmaß produziert wird. Die chronische Spermatozystitis und die Tuberkulose sind meist die Folge einer Spermatozystitisübergreifenden primären Entzündung der Prostata. Die isolierte Amyloidose wird bei etwa 16–20% der autoptisch untersuchten Samenblasen gefunden. Es Spermatozystitis:chronischehandelt sich um eine isolierte subepitheliale Ablagerung eines organspezifischen Amyloids, welches sich üblicherweise von Semenogelin I ableitet und daher nicht mit einer generalisierten Amyloidose assoziiert ist.
Als pseudokarzinomatöse, involutive Epithelveränderungen werden die Riesenkerne mit hypertetraploidem DNA-Gehalt bezeichnet, die mit zunehmendem Alter häufiger auftreten. Wenn derartige Zellen in zytologischen Prostatapunktaten vorkommen, können sie fälschlicherweise mit Karzinomzellen verwechselt werden. Allerdings sind die Samenblasenepithelien durch das im Zytoplasma reichlich enthaltene Lipofuszinpigment erkennbar, das in den Prostatakarzinomzellen nicht vorkommt.

Tumoren

Tumoren der Samenblase sind Raritäten. Die Adenokarzinome werden als solche nur dann anerkannt, wenn sie in der Samenblase lokalisiert sind, wenn keine anderen Karzinome Samenblase:Tumorenbestehen (vor allem kein Prostatakarzinom) und wenn sie histologisch papillär oder Adenokarzinom:Samenblaseanaplastisch sind und Muzin produzieren.

Prostata

Normale Struktur und Funktion

Die Prostatadrüsen sprossen in der 12. fetalen Woche aus der primitiven Geschlechtsorgane:männlicheUrethra. Die normale Prostata des geschlechtsreifen Mannes wiegt etwaProstata 20–30 g. Sie wird aufgrund embryologischer und funktioneller Unterschiede in Zonen oder Lappen unterteilt:
  • Die zentrale Zone liegt periurethral und Prostata:Entwicklungumschließt die Ductus ejaculatorii.

  • Die periphere Zone hingegen macht drei Viertel des Organs aus und liegt dorsal und Prostata:Zonenlateral der zentralen Zone.

  • Die transitionale Zone erstreckt sich periurethral vom Blasenhals bis zum Colliculus.

Der Utriculus prostaticus ist ein Rest der Müller-Gänge und wird auch als „weiblicher“ Teil der Prostata angesehen. Testosteron ist das für das Wachstum und für die Funktion der Prostata wichtigste Hormon. Es wird mithilfe des Enzyms 5α-Reduktase im Prostatagewebe in seinen aktiven Metaboliten Dihydrotestosteron (DHT) umgewandelt.

Prostatitis

Die Entzündung der Prostata ist eine sehr häufige, klinisch oft inapparente Erkrankung. In Autopsien kann man eine Prostatitis bei etwa 35% beobachten, Prostatitiswobei die Häufigkeit mit dem Alter bzw. mit dem Prostata:EntzündungAuftreten der Prostatahyperplasie zunimmt.

Ätiologie und Pathogenese

Die akute Prostatitis (12%) wird wahrscheinlich am häufigsten von Chlamydien, Mykoplasmen, Trichomonaden und Viren verursacht. Für die bakterielle Prostatitis sind in erster Linie gramnegative Stäbchen, allen voran E. coli, verantwortlich. Die Infektion erfolgt hauptsächlich aszendierend aus der Harnröhre durch Harnreflux in die Prostatagänge und lymphogen aus dem Rektum, dagegen nur selten hämatogen.

Die häufigere chronische Prostatitis (77%) wird meist durch bakterielle Mischinfektionen bei Sekretstau ausgelöst.

Die nicht spezifische granulomatöse Prostatitis (4%) entsteht entweder nach einer Ruptur der Gänge, wodurch sich Sekret und/oder Konkremente in das Interstitium entleeren, oder nach transurethraler Elektroresektion (TUR).

Die tuberkulöse Prostatitis ist meist die Folge einer spezifischen Zystitis und/oder Nierentuberkulose.

Morphologie

Bei der akuten Prostatitis sind die ausgeweiteten Prostatagänge und das umliegende Gewebe durch Granulozyten und Monozyten infiltriert. Die Infiltrate bilden oft Mikroabszesse, die zu größeren Abszessen konfluieren können.

Bei der chronischen Prostatitis stehen herdförmige lymphoplasmazelluläre Infiltrate im Vordergrund, die zumeist periglandulär gelagert sind.

Bei der nicht spezifischen granulomatösen Prostatitis sind die Granulome aus Schaumzellen und Fremdkörper-, aber auch Langhans-Riesenzellen aufgebaut.

Die Prostatatuberkulose ist stets fibrillogranulär nekrotisierend (verkäsend) granulomatös und kann sogar zu echten Kavernen führen.

Prostatahyperplasie (PH)

Definition und EpidemiologieAls Prostatahyperplasie Chlamydien:Prostatitis(Prostatitis:akuteMykoplasmen:ProstatitisPH;Prostatitis:chronischeTrichomonaden:Prostatitis Viren:ProstatitisProstatitis:granulomatöseim Prostatitis:tuberkulöseMikroabszess:ProstatitisAngelsächsischen „benigne Prostata:TuberkuloseProstatahyperplasie“ = BPHTuberkulose:Prostata) bezeichnet man knotige Proliferationen von Drüsen und ProstatahyperplasieStroma, die zur Vergrößerung der Prostata führen. Die PH ist Hyperplasie:Prostatafast physiologisch mit dem Alterungsprozess des Mannes verbunden. Sie wird BPH (benigne Prostatahyperplasie)bereits nach dem 30. Lebensjahr beobachtet, nach dem 70. Lebensjahr gibt es kaum einen Mann, der von diesem Leiden nicht mehr oder weniger geplagt wird.

Ätiologie und Pathogenese

Über die Ätiopathogenese der PH gibt es keine klaren Vorstellungen. Man vermutet, dass die altersbedingte Erhöhung des 17β-Östradiol-Testosteron-Quotienten die Vermehrung der Androgenrezeptoren in der Prostata bewirkt. Die Konversion von Testosteron zu DHT ist erhöht, was eine Zellproliferation zur Folge hat. Wachstumsfördernd wirken auch hohe Insulinwerte und einige Wachstumsfaktoren. Wichtig für die PH-Induktion dürften die Wechselwirkung und der unterschiedliche Metabolismus dieser Hormone im Stroma und im Drüsenepithel sein.

Morphologie

Die hyperplastische Prostata zeigt zahlreiche, unterschiedlich große Knoten (Abb. 39.12a), die in der periurethralen inneren Zone liegen. Die Konsistenz des Organs ist derb-elastisch und mit der des Daumenballens vergleichbar. Das verdrängte, druckatrophe Prostatagewebe der peripheren Zone bildet eine Pseudokapsel, die die chirurgische Enukleation der knotigen Areale ermöglicht und deswegen auch als „chirurgische Kapsel“ bezeichnet wird. Manchmal entwickelt sich am Eingang der Urethra ein Knoten, der wie ein zusätzlicher Lappen (Home-Mittellappen) intravesikal wächst und wie ein Deckel den Urethraausgang versperrt.

Histologisch sind die hyperplastischen Knoten sehr unterschiedlich aufgebaut:

  • Reine fibrovaskuläre Stromaknoten liegen nur periurethral und entstehen aus dem primitiven subepithelialen Mesenchym. Sie sind aus Fibroblasten, Gefäßen und kollagenen Fasern aufgebaut und dürften die initiale Veränderung bei der PH darstellen.

  • Fibromuskuläre Knoten enthalten dazu noch glatte Muskelfasern und auch Myofibroblasten.

  • Reine, nur aus glatten Muskelfasern aufgebaute leiomyomatöse Knoten sind selten.

  • Bei den fibro- und myoglandulären Knoten überwiegt die Hyperplasie der Drüsen, die mit stark gefaltetem sekretorischem Zylinderepithel ausgekleidet sind (Abb. 39.12b, c).

Eine Prostatitis und zahlreiche Corpora amylacea zählen zu den Sekundärveränderungen, die die PH begleiten. Corpora amylacea sind runde Gebilde, die in den Prostatadrüsen liegen und aus Mukoproteinen aufgebaut sind. Durch zusätzliche Kalziumphosphat- oder Kalziumkarbonatablagerung entstehen echte Konkremente, die makroskopisch wegen ihrer schwarzen Farbe deutlich sichtbar sind (sog. Schnupftabakprostata).

Tumoren

Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN)
Definition und EpidemiologieDie prostatische Pseudokapsel:ProstataProstata:hyperplastische KnotenHome-Mittellappenintraepitheliale Neoplasie Corpora:amylaceaist eine echte SchnupftabakprostataPräkanzerose und entspricht einer Tumor:Prostataintraduktalen Prostata:TumorenEpitheldysplasie der Prostata. Sie ist in etwa 5–10% der PH- und in 50–70% beim PIN (prostatische intraepitheliale Neoplasie)Prostatakarzinom im resezierten Gewebe histologisch zu finden.Neoplasie:intraepitheliale

Morphologie

Mikroskopisch zeigt die PIN Proliferate sekretorischen Epithels mit zumeist wellenförmigen, seltener papillären oder kribriformen Mustern. Definierend ist die zelluläre Atypie mit vergrößerten Zellkernen und einem prominenten Nucleolus (Abb. 39.13), das Zytoplasma ist oft auffallend amphophil (d.h. bläulich). Im Gegensatz zum Karzinom sind allerdings die Basalzellen in der PIN noch erhalten.

Klinische RelevanzPatienten, bei denen bioptisch oder im TUR-Gewebe eine PIN diagnostiziert wird, sollten in kürzeren Abständen klinisch und bioptisch kontrolliert werden. Bei mehr als einem Drittel dieser Patienten wird im Verlauf von 2 Jahren ein invasives Karzinom festgestellt.
Prostatakarzinom
EpidemiologieDas Prostatakarzinom ist nach dem 70. Lebensjahr der häufigste aller bösartigen Tumoren Tumor:malignerbeim Mann. Die Sterblichkeitsrate Karzinom:Prostatasteigt linear mit dem Alter an und hängt u.a. davon Prostatakarzinomab, in welchem geografischen Gebiet die Männer leben und welcher ethnischen Gruppe sie angehören. Bei der weißen Bevölkerung des Westens beträgt die durchschnittliche Mortalitätsrate in allen Altersgruppen 20–45. Die höchste weist die schwarze Bevölkerung der USA auf (100). Signifikant niedriger ist die Sterblichkeit in Afrika und Asien, während die Werte der osteuropäischen Länder und Südamerikas zwischen diesen Extremen liegen. Offensichtlich sind nicht nur genetische Faktoren, sondern auch unbekannte exogene Noxen für diese Unterschiede verantwortlich. So liegt z.B. die Karzinominzidenz bei den nach Amerika ausgewanderten Asiaten deutlich höher als in ihren Heimatländern. Letztlich darf man aber auch nicht vergessen, dass in den westlichen Industrieländern aufgrund des höheren Durchschnittsalters wesentlich mehr Männer das Karzinomalter erreichen und dass sowohl die Diagnostik als auch die statistische Datenerfassung besser sind.
RisikofaktorenDer bekannteste Risikofaktor für die Entwicklung des Prostatakarzinoms ist „das Alter“. Autoptische Untersuchungen, bei denen Serienschnitte an den Prostatae von über 90-Jährigen gemacht wurden, belegen eine Karzinomhäufigkeit von 70–100% (sog. latentes Karzinom)! NeueProstatakarzinom:Risikofaktoren Studien zeigen aber auch, dass das Risiko, am Prostatakarzinom zu erkranken, zunimmt, wenn Vater oder Brüder bereits daran erkrankt sind. Obwohl die meisten Karzinome mit einer PH kombiniert sind, wird ein kausaler Zusammenhang von den meisten Autoren abgelehnt. Sicher ist, dass Testosteron das Tumorwachstum begünstigt. Im Karzinomgewebe selbst ist die Zahl der Androgenrezeptoren im Vergleich zu den Werten einer normalen Prostata und einer solchen mit PH erhöht. Östrogen hingegen wirkt karzinomprotektiv. Zum Beispiel erkranken PatientenTestosteron:Prostatakarzinom mit Leberzirrhose wegen des mangelnden Östrogenabbaus auffallend selten an einem Prostatakarzinom. Auch Umweltfaktoren bzw. Essgewohnheiten (rotes Fleisch, Östrogene:Prostatakarzinomtierische Fette) dürften eine gewisse Rolle spielen, denn es zeigt sich, dass z.B. in die USA ausgewanderte Leberzirrhose:ProstatakarzinomJapaner oder Chinesen in der zweiten Generation gleich häufig erkranken wie die Einheimischen.

Morphologie

Makroskopisch ist das Prostatakarzinom oft nicht zuverlässig zu entdecken. Meist finden sich derbe, gelb-weiße, unscharf begrenzte Herde, die je nach Stadium in einem oder in beiden Lappen auftreten (Abb. 39.14a). Das Prostatakarzinom entsteht in 85% d.F. in der peripheren, androgenabhängigen Zone und wächst erst dann in das Zentrum des Organs und/oder durchbricht die Kapsel und breitet sich im periprostatischen Fett- und Bindegewebe aus bzw. infiltriert die anliegende Samenblase. Auch in der Transitionalzone (ca. 15% d.F.) können Karzinome entstehen, diese sind häufig etwas besser differenziert, werden aber, lokalisationsbedingt, bei Biopsien leichter verpasst.

Histologisch zeigt das klassische azinäre Prostatakarzinom beträchtliche Unterschiede im Wachstumsmuster (Abb. 39.14b). Je größer das Karzinom, desto häufiger finden sich verschiedene histologische Muster nebeneinander (pluriformes Karzinom). Dies hat die Etablierung eines einheitlichen, international akzeptierten und prognostisch orientierten Gradings erschwert. Mittlerweile hat sich jedoch (WHO-Empfehlung!) das Grading nach Gleason klar durchgesetzt, welches nicht auf den zytologischen Merkmalen der Tumorzellen, sondern auf dem Drüsenmuster beruht und welches vor allem der morphologischen Heterogenität des Prostatakarzinoms Rechnung trägt (Abb. 39.15). Der Gleason-Grad zählt neben der TNM-Klassifikation, dem Serum-PSA-Spiegel und der Beurteilung der chirurgischen Resektionsränder zu den 4 wichtigsten, statistisch unabhängigen prognostischen Parametern. Er wird bereits für die Planung der Behandlung (Biopsie) verwendet. Es werden nach Gleason 5 Grundmuster unterschieden:

  • Gleason 1 ist ein hochdifferenziertes Adenokarzinom, das sich nur durch die gestörte Drüsenarchitektur vom normalen Prostatagewebe unterscheidet. Isoliert kommt es äußerst selten vor.

  • Gleason 2 zeigt etwas kleinere Drüsen, die aber noch immer einen umschriebenen Herd bilden. Bis auf kleine Nukleolen gibt es keine zytologischen Atypien. Sowohl Gleason 1 als auch 2 sind typische Karzinome der transitionalen Zone und werden meist zufällig im Elektroresektionsmaterial entdeckt.

  • Gleason 3 ist ein mäßig differenziertes Adenokarzinom, das aus kleinen, sehr ungleichmäßig strukturierten Drüsen aufgebaut ist, die diffus das umgebende Gewebe infiltrieren. Die Karzinomzellen zeigen auch deutliche nukleäre Atypien und große Nukleolen. Es ist das mit Abstand häufigste Karzinommuster.

  • Gleason 4 zeichnet sich durch die Fusion der kleinen Drüsen und durch das kribriforme Muster aus (sog. Drüse-in-Drüse-Muster). Es ist relativ häufig.

  • Gleason 5 ist ein anaplastisches Karzinom, das entweder in soliden Strängen oder intraduktal komedoartig wächst. Die Tumorzellen sind sehr polymorph und besitzen oft ein basophiles Zytoplasma. Die Mitosen sind zahlreich. Isoliert ist dieses Muster eher selten.

Der sog. Gleason-Score eines Prostatakarzinoms errechnet sich als Summe des häufigsten und des zweithäufigsten Gleasonmusters eines Tumors (z.B. Gleason 3 + 4= Gleason-Score 7). Zeigt das Karzinom ein einheitliches histologisches Bild, ergibt sich der Gleason-Score durch Verdoppelung des Gleasonmusters (z.B. Gleason-Score 4 + 4 = 8).

Neben dem häufigeren azinären Prostatakarzinom können ein sog. duktales Karzinom (selten: < 5% d.F.) und noch seltener auch ein Übergangszellkarzinom aus den periurethralen Drüsen entstehen.

Das Prostatakarzinom breitet sich zunächst im Organ selbst aus und infiltriert später die umliegenden Organe (Samenblasen, Harnblase, Rektum). Die Ausbreitung erfolgt oft entlang den Nerven in der Prostatakapsel. Die Metastasierung erfolgt lymphogen in die retroperitonealen Lymphknoten und hämatogen vor allem retrograd über den klappenlosen prävertebralen Venenplexus in Wirbelsäule, Femur und Beckenknochen. 90% der Knochenmetastasen sind vom osteoplastischen Typ. Die Tumorzellen produzieren eine Substanz („prostatic osteoblastic factor“), die Osteoblasten direkt zum Wachstum stimuliert.

Molekularpathologie

Über die molekulare Onkogenese bzw. Zytogenetik des Prostatakarzinoms ist noch relativ wenig bekannt, da Tiermodelle kaum auf die Verhältnisse beim Mann übertragbar sind. Obwohl der Androgenrezeptor eine zentrale Rolle einnimmt, werden Mutationen nicht in allen Karzinomen beobachtet. Wichtig scheint der am häufigsten beobachtete Allelverlust am Chromosom 8p, wo möglicherweise Tumorsuppressorgene lokalisiert sind. Die neueste Entdeckung, die seither die aktuelle Forschung zur Pathogenese des Prostatakarzinoms bestimmt, ist die Beschreibung rekurrenter genomischer Translokationen im Prostatakarzinom. Am häufigsten wird (ca. 50% d.F.) die TMPRSS2-ERG-Translokation beobachtet, bei welcher das onkogene ERG-Gen unter die Kontrolle der Androgen-abhängigen Protease TMPRSS2 kommt und so die Tumorprogression vorrantreibt. Neuere Untersuchungen haben auch gezeigt, dass die mit der PH häufig vergesellschaftete chronische Prostatitis und die darauf folgende Regeneration der Basallzellen (Stammzellen) zu einer Schädigung des Genoms führen kann, das für weitere karzinogene Noxen somit empfänglicher wird.

Klinische RelevanzÄhnlich wie das normale Prostataepithel sezernieren auch die Karzinomzellen ein Übergangszellkarzinom:Prostatakarzinomprostatic osteoblastic factorProstatakarzinom:pluriformesProstatakarzinom:GradingGleason-ScoreGleason-Gradingprostataspezifisches Antigen (PSA), das im Serum der Osteoblasten:ProstatakarzinomPatienten nachgewiesen werden kann. Es handelt sich um eine 34 kD schwere Serin-Protease, die physiologischerweise für die Verflüssigung des Ejakulats zuständig ist. Jede Zerstörung PSA (prostataspezifisches Antigen)der normalen Prostatastruktur (Prostatitis, PH, Biopsie) ermöglicht Antigen:prostataspezifischesgrößeren PSA-Mengen die Diffusion in das Serum. Karzinomverdächtig sind Werte > 4 ng/ml. Die PIN verursacht keinen PSA-Anstieg.

Penis und Skrotum

Normale Struktur und Funktion

Geschlechtsorgane:männlicheDer Penis entwickelt sich aus dem primitiven Phallus, in den sich die entodermale Urethralplatte einsenkt und denGeschlechtsorgane:männliche proximalen Teil der Harnröhre bildet. Der Penisdistale Urethrateil entsteht durch ektodermale Zellen, die von der SkrotumPenisspitze einwandern.
Das Skrotum entwickelt sich aus den paarig angelegten Genitalwülsten. Das komplizierte Gefäßsystem des Penis dient der Erektion.

Kongenitale Anomalien

Das Fehlen des Penis (Apenie) ist eine der seltensten Fehlbildungen überhaupt (1 : 30 Mio. Geburten). Die Urethra mündet in solchen Fällen perineal in der Anusgegend. Häufiger sind vor allem die Hypo-, aber auch die Epispadie und die Phimose, wobei Anomalie:PenisLetztere auch erworben Apeniesein kann.
Als Epispadie bezeichnet man die dorsale Spaltung der Urethra, die oft auch mit einer Blasenekstrophie kombiniert ist. Diese Urethra:Apenieseltene, schwere Fehlbildung beruht auf einer abnormen Lage des Genitalhöckers, wodurch der Sinus urogenitalis an der Epispadiekranialen statt an der kaudalen Seite derUrethra:Epispadie Penisanlage mündet. Wenn die Verschmelzung beider Teile des Genitalhöckers Sinus:urogenitalisausbleibt, ist die Blasenekstrophie:EpispadieEpispadie mit einem geteilten Penis kombiniert (Phallus bifidus oder Diphallus).
Bei der wesentlich häufigeren Hypospadie (1 : 1000 Geburten) mündet die Urethra an der Unterfläche der Glans oder des Penisschafts, manchmal aber auch perineal oder am Skrotum.
Eine angeborene oder als Folge von Entzündungen erworbene Stenose der Vorhaut bezeichnet man als Urethra:HypospadiePhimose. Bei diesem Zustand kann man die Vorhaut nicht über dieHypospadie Glans zurückziehen. Wird die Vorhaut mit Gewalt hinter die Glans gezogen (Paraphimose), können Zirkulationsstörungen eine Gangrän der Glans verursachen.

Zirkulationsstörungen

Besonders bei Diabetikern und starken Rauchern ist Phimosedie Atherosklerose oder Mikroangiopathie der Penisgefäße häufig. Sie verursacht vor allem eine erektile Dysfunktion.
Als Priapismus Paraphimosebezeichnet man eine schmerzhafte persistente Erektion, die auf der mangelhaften Blutentleerung aus den Corpora cavernosa beruht. Als Ursache kommen Bluterkrankungen, Tumoren im kleinen Becken, aber auch Medikamente (Antihypertensiva) und Penis:PriapismusDrogen infrage.
Die Fournier-Gangrän ist eine subfasziale Priapismusnekrotisierende Entzündung mit Gefäßthrombosen von Penis und Skrotum. Sie entsteht wahrscheinlich infolge einer Infektion mit E. coli und/oder den anaeroben Bacteroides fragilis und Clostridien.

Unspezifische Entzündungen und venerische Infektionen

Entzündungen derFournier-Gangrän Vorhaut werden Posthitis und die der Glans Balanitis genannt. Neben den gewöhnlichen Bacteroides fragilis:Fournier-Gangränbakteriellen Entzündungen gibt es auch einige für diese Lokalisation sehr Clostridien:Fournier-Gangräncharakteristische nicht infektiöse entzündliche Erkrankungen:
  • Die Balanoposthitis xerotica obliterans entspricht Posthitishistologisch einem Lichen sclerosus et atrophicus und führt regelmäßig zu Balanitiseiner Phimose.

  • Die plasmazelluläre Balanitis Zoon kann makroskopisch sowohl ein syphilitisches Ulkus als auch ein Karzinom vortäuschen. Für das histologische Bild dieser Balanoposthitis xerotica obliteransharmlosen Entzündung sind lymphoplasmazelluläre Infiltrate des Epithels charakteristisch.

Die klassische venerische Entzündung ist der syphilitische Balanitis:plasmazellulärePrimäraffekt (Erreger: Treponema pallidum), der wegen der auffallenden harten Konsistenz Ulcus durum (harter Schanker) genannt wird (auch Kap. 48.3.6). Das schmerzlose Ulcus:durumGeschwür zeigt histologisch zahlreiche proliferierte Kapillaren mit Schanker:harterprominenten Endothelien und dichten plasmazellulären Infiltraten. Mithilfe der Versilberung nach Warthin-Starry (Kap. 1.6.3; Tab. 1.6) lassen sich die Erreger im Ulkusgrund nachweisen. Das Ulkus kann auch ohne Therapie ausheilen und eine kleine Narbe hinterlassen. Weitere, selten gewordene venerische Infektionen sind das Ulcus molle (Erreger: Haemophilus ducreyi), das Lymphogranuloma venereum (Ulcus:molleErreger: Chlamydia trachomatis) und das Granuloma inguinale (Erreger: Calymmatobacterium granulomatis).
Die Herpes-simplex-Virus-Balanitis (Erreger: meist HSV 2) ist derzeit in den USA die Haemophilus ducreyi:Balanitishäufigste Geschlechtskrankheit. Die schmerzhaften Bläschen, die später Chlamydia trachomatis:Balanitisexulzerieren, entstehen in der Calymmatobacterium granulomatis:BalanitisPenishaut.

Tumoren

Condyloma acuminatum
Das Condyloma acuminatum ist eine gutartige papillomatöse Herpes-simplex-Virus:BalanitisEpithelwucherung (Virusakanthose), die oft multipel am Präputium, an der Glans und am Skrotum entstehen kann. Die Krankheit wird durch sexuellen Kontakt übertragen. Das Papillomavirus (HPV) ist die Ursache der Wucherung. HPV Typ 6 Condylomata:acuminataund 11 wurden am häufigsten nachgewiesen. Oft treten Condylomata acuminata bei beiden Geschlechtspartnern auf.
Intraepitheliale Neoplasie und Peniskarzinom
EpidemiologieDas Karzinom der Glans oder des Präputiums ist bei unsHPV (humane Papillomaviren):Condyloma acuminatumPapillomavirus:Condyloma acuminatum ein seltenes Malignom des alten Mannes (0,3% aller Neoplasien). In Lateinamerika und in den nicht moslemischen Ländern Afrikas ist es einer der häufigsten Tumoren.Neoplasie:intraepitheliale

Ätiologie und Pathogenese

Als Ursache steht an erster Stelle die chronische Infektion, die auf mangelnder Hygiene beruht. Bei den zirkumzidierten Männern kommt dieses Karzinom praktisch nicht vor. Auch im Karzinomgewebe wurden HPV Typ 16 und 18 nachgewiesen. Wie alle Plattenepithelkarzinome entsteht auch das Peniskarzinom aus präkanzerösen Veränderungen (intraepitheliale Neoplasie), die als Erythroplasie Queyrat (wegen der rötlichen Farbe der Veränderung) oder Morbus Bowen bezeichnet werden. Zwischen den beiden bestehen keine wesentlichen histologischen Unterschiede. Bei der bowenoiden Papulose ist das histologische Bild ähnlich. Sie wird von HPV Typ 16 und 18 verursacht und kann spontan ausheilen. Ob sie ebenfalls eine Präkanzerose darstellt, ist umstritten.

Morphologie

Das Karzinom kann sowohl exophytisch als auch endophytisch wachsen und ist meist an der Oberfläche exulzeriert. Histologisch ist es ein verhornendes, mehr oder weniger differenziertes Plattenepithelkarzinom, das sehr bald den Schwellkörper infiltriert. Eine prognostisch günstigere Variante ist das rein verruköse Karzinom, das sehr langsam wächst (Riesenkondylom Buschke-Loewenstein).

Peniskarzinome metastasieren zunächst in die inguinalen und später in die iliakalen Lymphknoten. Obwohl das Organ stark vaskularisiert ist, erfolgt die hämatogene Aussaat nur sehr spät.

Klinische RelevanzDer Tumor wird mit partiellerPeniskarzinom oder totaler Penektomie behandelt. Die Patienten mit lokalisiertem Tumor leben nach der HPV (humane Papillomaviren):PeniskarzinomErythroplasie QueyratOperation Papulose:bowenoideMorbus:Bowendurchschnittlich 5–7 Jahre, jene mit Lymphknotenmetastasen nur 2–3.
Sonstige Neoplasien
Seltene Tumoren, die in dieser Lokalisation vorkommen, sind das Basalzellkarzinom, das Melanom und der Morbus Paget des Penis, der manchmal mit anderen Neoplasien (z.B. Prostatakarzinom) kombiniert ist.Riesenkondylom Buschke-Loewenstein
Das heute seltene Morbus:PagetPlattenepithelkarzinom des Skrotums ist unter dem Namen „Basalzellkarzinom:PenisSchornsteinfegerkrebs“ in die Medizingeschichte Melanom:Peniseingegangen. Die extreme Rußbelastung erkannte bereits 1775 der englische Arzt Sir Percival Pott als Ursache für diesen Tumor.
Die Peyronie-Plattenepithelkarzinom:PenisKrankheit ist eine umschriebene gutartige Fibromatose der Tunica albuginea des Penisschafts, die gewöhnlich mit einer palmaren und/oder Schornsteinfegerkrebsplantaren Fibromatose vergesellschaftet ist. Das gewucherte Bindegewebe infiltriert den Schwellkörper und verursacht Peyronie-KrankheitSchmerzen sowie eine Deviation des Penis auf die erkrankte Seite (Induratio penis plastica).

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