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B978-3-437-42385-7.00028-1

10.1016/B978-3-437-42385-7.00028-1

978-3-437-42385-7

Ätiopathogenetische Gastritis:ätiopathogenetische EinteilungEinteilung der Gastritis. Wesentliche Merkmale der autoimmunen und bakteriellen Gastritis.

Autoimmune Gastritis:autoimmuneGastritis. a Normal aufgebaute Korpusmukosa mit kurzen Foveolen (Sternchen) und breitem Drüsenkörper. Die gestrichelte Linie markiert die Grenze zwischen Foveolen und Drüsenkörper. HE, Vergr. 100-fach. b Autoimmune Gastritis mit Verlust der Belegzelle:AutoimmungastritisBelegzellen, Atrophie des Drüsenlagers, verlängerten Foveolen (Sternchen) und lymphozytärem Entzündungsinfiltrat der Korpusmukosa (Pfeile). HE, Vergr. 350-fach.

Helicobacter-pylori-Helicobacter-pylori-GastritisGastritis. a Darstellung von Helicobacter-pylori-Organismen als schwarze, gewundene Bakterien an der Mukosaoberfläche. Versilberung nach Whartin-Starry, Vergr. 400-fach. b Chronisch aktive Gastritis mit Ausbildung von Lymphfollikeln („GänsehautgastritisGänsehautgastritis“). HE, Vergr. 10-fach.Gänsehautgastritis

Magenschleimhaut:ErosionMagenerosionErosion:MagenMagenerosion. a Multiple akute hämorrhagische Erosionen im Magenkorpus. K = Korpus, A = Antrum. b Akute nichthämorrhagische Erosion im Magenantrum. HE, Vergr. 100-fach.

Ulkus:MagenMagenulkusMagenulkus. a Chronisches kallöses Magenulkus im präpylorischen Antrum (Pfeile). Pylorusring (Sternchen). b Histologische Schichten des Ulkusgrunds. 1 = granulozytenreicher Schorf, 2 = fibrinoide Nekrose, 3 = Granulationsgewebe, 4 = Narbengewebe. HE, Vergr. 4-fach. c Schematischer Aufbau des Ulkusgrundgewebes.

Hyperplastische Polyp:MagenschleimhautMagenschleimhaut:PolypPolypenPolyp:hyperplastischer. a Multiple hyperplastische Polypen im Antrum. b Hyperplastischer Polyp mit verlängerten und erweiterten Foveolen sowie Hyperplasie des PAS-positiven Foveolarepithels (Pfeile) PAS, Vergr. 15-fach.

DrüsenkörperzysteDrüsenkörperzysten des Magens. a Polypose der Korpusschleimhaut (Pfeile) bei Drüsenkörperzysten. b Drüsenkörperzysten mit zystischer Erweiterung (Sternchen) tieferer Korpusdrüsen. Lumen (L), Foveolen (F). HE, Vergr. 200-fach.

Diffuse Hyperplasie der Belegzellen bei Zollinger-Ellison-Zollinger-Ellison-Syndrom:diffuse HyperplasieSyndrom. Die Schleimhautfalten im Korpusbereich sind stark verbreitert und geschlängelt.

Endoskopie:Magenfrühkarzinom Endoskopische Klassifikation der Magenfrühkarzinome.

MagenfrühkarzinomMagenfrühkarzinom vom endoskopischen Typ IIc und III. Im Zentrum weißliches, flaches Frühkarzinom (Pfeile) unter Mukosaniveau mit Ulzerationen (Doppelpfeile) sowie mit Abbruch und Konvergenz der angrenzenden Falten.

Makroskopische Einteilung der Magenkarzinom:EinteilungMagenkarzinome.

Laurén-Laurén-KlassifikationKlassifikation der Magenkarzinome. a Intestinales Karzinom nach Laurén mit kohäsiv wachsenden, tubulär gebauten Karzinomverbänden. HE, Vergr. 200-fach. b Diffuses Karzinom nach Laurén mit siegelringzelliger Differenzierung. HE, Vergr. 400-fach.

Weiterentwickelte Sydney-Klassifikation der chronischen Gastritis.

Tab. 28.1
  • nichtatrophische Gastritis: bakteriell bedingt (Helicobacter pylori)

  • atrophische Gastritis

  • autoimmune Gastritis

  • multifokal-atrophische Gastritis: bakteriell bedingt (Helicobacter pylori)

  • spezielle Gastritisformen:

    • chemisch-reaktive Gastritis: verursacht durch Galle, Medikamente (ASS, NSAR)

    • Bestrahlung

    • lymphozytäre Gastritis

    • nichtinfektiöse granulomatöse Gastritis: Crohn-Gastritis, Sarkoidose, Morbus Wegener

    • eosinophile Gastritis

    • andere infektiöse Gastritisformen

Protektive und aggressive Faktoren in der Pathogenese von Mukosadefekten des Magens.

Tab. 28.2
Protektive Faktoren Aggressive Faktoren
  • oberflächliche Muzinschicht

  • Mukosabarriere/intaktes Epithel

  • Bikarbonat

  • normale Zirkulation

  • Prostaglandine (E)

  • Pepsin I und II, duodenogastraler Reflux (Gallensäuren, Pankreasenzyme)

  • H.p.-Toxine, H.p.-Oxidasen und Katalasen, granulozytäre toxische Radikale

  • Salzsäure, Hormone (Gastrin, Histamin), gesteigerter Vagotonus

  • Ischämie, Stress, neurale Einflüsse

  • Medikamente (NSAR, ASS)

Magen

W. Jochum

G. Baretton

  • 28.1

    Normale Struktur und Funktion555

  • 28.2

    Fehlbildungen556

  • 28.3

    Motilitätsstörungen556

  • 28.4

    Lichtungsveränderungen, abnormer Mageninhalt556

  • 28.5

    Stoffwechselstörungen556

  • 28.6

    Kreislaufstörungen556

    • 28.6.1

      Blutstauung556

    • 28.6.2

      Magenblutungen556

  • 28.7

    Gastritis556

    • 28.7.1

      Klassifikation556

    • 28.7.2

      Autoimmune Gastritis557

    • 28.7.3

      Bakterielle Gastritis558

    • 28.7.4

      Chemisch-reaktive Gastritis559

    • 28.7.5

      Weitere Gastritis-Formen559

  • 28.8

    Schleimhautdefekte: Erosion und Ulkus559

    • 28.8.1

      Erosion560

    • 28.8.2

      Ulkus560

  • 28.9

    Hyperplasien der Magenschleimhaut561

    • 28.9.1

      Umschriebene Hyperplasien562

    • 28.9.2

      Diffuse Hyperplasien563

  • 28.10

    Metaplasien der Magenschleimhaut563

    • 28.10.1

      Intestinale Metaplasie563

    • 28.10.2

      Gastrale Metaplasie564

  • 28.11

    Tumoren564

    • 28.11.1

      Adenom564

    • 28.11.2

      Magenkarzinom564

    • 28.11.3

      Neuroendokrine Tumoren565

    • 28.11.4

      Mesenchymale Tumoren565

    • 28.11.5

      Maligne Lymphome566

Zur Orientierung

MagenZu den häufigsten Magenerkrankungen gehören die verschiedenen Formen einer Gastritis. Von besonderer Bedeutung ist eine Infektion mit Helicobacter pylori, die nicht nur zu einer chronischen Gastritis führt, sondern auch mit der Entstehung von gastroduodenalen Ulzera, Magenkarzinomen und MALT-Lymphomen assoziiert ist. Die Diagnostik von Magenerkrankungen umfasst als wichtigste Methoden die endoskopische Untersuchung mit Biopsie und histologischer Untersuchung auffälliger Befunde.

Normale Struktur und Funktion

Der Magen ist ein dehnbares Hohlorgan mit Transport- und Verdauungsfunktion. Er ist ausgekleidet von einer knapp 1 mm dicken Mukosa, von der es 2 histologische Grundtypen gibt: Korpus-/Fundusmukosa und Antrum-/Kardiamukosa.
An der Oberfläche zeigt die Mukosa Foveolen, die im Korpus kurz sind und in Antrum und Kardia etwa die Hälfte der Mukosadicke ausmachen. Die FoveolarepithelFoveolarepithelien produzieren Bikarbonat, Kathepsine und neutrale Muzine mit Muc 5 AC als Apomuzin. Die Sekretionsprodukte bilden einen oberflächlichen Film und schützen die Schleimhaut vor der Magensäure. In der Tiefe schließt sich an die Foveolen der engere kurze Drüsenhals an. Er stellt die Regenerationszone dar. Die hier gelegenen Stammzellen vermehren sich je nach Bedarf und führen zu einer vorwiegend lumenwärts gerichteten Wanderung der neu gebildeten Zellen. Das darunterliegende sog. Drüsenlager erfährt dagegen nur einen geringen Zellersatz. Das Drüsenlager der Antrum- und Kardiadrüsen besteht vor allem aus mukösen Zellen, in denen neutraler Schleim mit Muc 6 als Apomuzin und die Protease Pepsinogen II gebildet werden. Im Zellverband befinden sich neuroendokrine ZellenZelle:neuroendokrine, im Antrum vorwiegend Gastrin(G)- und Somatostatin(D)-Zellen. Das Drüsenlager im Magenkorpus und fundus enthält wesentlich weniger muköse Zellen (NebenzelleNebenzellen). Die Hauptmasse der Drüsenepithelien besteht hier aus den großen eosinophilen Belegzellen (Parietalzellen). Die ParietalzelleParietalzellen setzen aus ihren intrazellulären Kanälchen Salzsäure und Intrinsic-Faktor frei. Die an der Basis der tiefen Drüsen gelegenen HauptzelleHauptzellen sezernieren Pepsinogen I und II. Im Korpusbereich finden sich darüber hinaus histaminhaltige Mastzelle:MagenMastzellen und neuroendokrine Zellen, darunter die serotoninbildenden enterochromaffin-like(ECL)-Zellen und Somatostatin(D)-Zellen (Kap. 17.1).

Fehlbildungen

Magen:FehlbildungenBei der vorwiegend im Antrum gelegenen Pankreasheterotopie:MagenPankreasheterotopie findet sich in der Submukosa des Magens Pankreasgewebe mit exokrinen/endokrinen Anteilen und Gangstrukturen. Besteht eine Pankreasheterotopie nur aus pankreatischen Ausführungsgängen und glatten Muskelfasern, spricht man von einem Adenomyom:MagenAdenomyom.
Hiatushernien Kap. 27.5.

Motilitätsstörungen

Motilitätsstörung:MagenMagen:MotilitätsstörungDie kongenitale PylorusstenosePylorusstenose entsteht durch Tonussteigerung und Hypertrophie der Pylorusmuskulatur. Folge ist eine Magenausgangsstenose, die – vor allem bei männlichen Säuglingen – in den ersten Wochen nach der Geburt zu schwallartigem Erbrechen führt. In schweren Fällen ist eine chirurgische Durchtrennung der Pylorusmuskulatur (Pyloromyotomie) notwendig.

Lichtungsveränderungen, abnormer Mageninhalt

Abgeheilte Ulzera können die Magenlichtung narbig deformieren (z.B. Sanduhrmagen, Doppelpylorus). Stenosen treten bei Tumoren auf (z.B. Feldflaschenmagen), während der Magen erweitert ist (Gastrektasie), wenn eine Gastroparese (z.B. im Rahmen einer diabetischen Neuropathie) vorliegt oder bei Stenosen am Magenausgang und im Duodenum.
Als BezoarBezoar bezeichnet man einen meist kugeligen Fremdkörper in der Magenlichtung, der unverdaubar ist. Er besteht entweder aus pflanzlichem Material (Phytobezoar) oder Haaren (Trichobezoar).
Kleinere Fremdkörper:MagenFremdkörper (z.B. Münzen, Nadeln, Perlen) werden oft von Kindern verschluckt. Sie können zu einer Ulzeration der Magenwand führen.

Stoffwechselstörungen

Magen:LipidinselnLipidinseln sind gelbliche, meist < 3 mm große, flache Nester von lipidreichen Makrophagen (Schaumzellen) in der Lamina propria der Schleimhaut. Sie entstehen vor allem entlang der kleinen Kurvatur und werden häufig nach Magenteilresektion im Magenstumpf angetroffen. Sie haben keine wesentliche klinische Bedeutung.

Kreislaufstörungen

Blutstauung

Blutstauung:MagenEine Blutstauung gastraler Venen findet sich vor allem bei portaler HypertonieHypertonie:portale (portal-hypertensive Gastropathie bei Leberzirrhose) und ausgeprägter Rechtsherzinsuffizienz. Die venöse Hyperämie führt zu einer endoskopisch erkennbaren Rötung und Zyanose vor allem der Korpusschleimhaut.

Magenblutungen

Magen:BlutungBlutung:MagenEine obere gastrointestinale Blutung wird häufig durch Schleimhautläsionen des Magens verursacht. Petechiale Blutungen sind flohstichartige Kapillarblutungen in der Schleimhaut. Sie treten überwiegend im Magenkorpus und fundus auf. Erosionen sind meist Folge einer medikamentösen oder toxischen Schleimhautschädigung (z.B. Acetylsalicylsäure [ASS], nichtsteroidale Antirheumatika [NSAR], Alkohol). Mikrozirkulationsstörungen bei Schock und hämorrhagische Diathesen sind weitere Ursachen von Blutungen und Erosionen.
Angiodysplasie, MagenAngiodysplasien sind seltene Gefäßfehlbildungen des Magens, die zu ausgeprägten Blutungen führen können. Blutungen aus größeren Gefäßen kommen infolge Gefäßwandarrosion bei Magenulkus:BlutungMagenulkus (Dieulafoy-Dieulafoy-LäsionLäsion), Tumoren und bei Varizenruptur vor.
Als Mallory-Weiss-Mallory-Weiss-SyndromSyndrom wird ein längs verlaufender Schleimhautriss am ösophagogastralen Übergang mit nachfolgender Blutung bezeichnet. Die Mukosaläsion kann sich bis in die Submukosa oder Muscularis propria ausdehnen. Sie wird durch heftiges Erbrechen und Würgen ausgelöst und tritt vor allem bei Alkoholikern auf.
Bei Kontakt des Blutes mit der Salzsäure des Magens wird das Hämoglobin zersetzt, sodass das schwärzliche, teerähnliche Hämatin entsteht. Bluterbrechen (Hämatemesis) und Teerstuhl (Meläna) sind Symptome einer Magenblutung.

Gastritis

GastritisAls Gastritis wird jede Infiltration der Magenschleimhaut:GastritisMagenschleimhaut durch Entzündungszellen bezeichnet.

Klassifikation

Gastritis:KlassifikationTrotz unterschiedlicher Pathogenese zeigen die verschiedenen Formen einer Gastritis ähnliche histopathologische Veränderungen, die je nach auslösender Ursache unterschiedlich stark ausgeprägt und verteilt sind. Leitmerkmal der Gastritis ist das Entzündungsinfiltrat in der Mukosa:
  • Besteht das Entzündungsinfiltrat aus Granulozyten, spricht man von einer akuten oder aktiven Gastritis.

  • Eine Entzündung mit ausschließlich lymphoplasmazellulärem Infiltrat wird als chronische Gastritis bezeichnet.

  • Meist liegt jedoch eine chronisch aktive Gastritis vor, die sowohl eine chronische als auch eine akute Entzündungskomponente zeigt.

  • Weitere histopathologische Zeichen einer Gastritis sind Lymphfollikel in der Mukosa, Erosionen, intestinale Metaplasie, foveoläre Hyperplasie, Fibrose oder Drüsenkörperatrophie.

Die weiterentwickelte Sydney-Sydney-KlassifikationKlassifikation (1994) der Gastritis erlaubt aufgrund der Art, des Schweregrades und der topografischen Verteilung der Befunde eine recht zuverlässige ätiopathogenetische Zuordnung. Die Klassifikation orientiert sich zunächst an der Zusammensetzung des Entzündungsinfiltrats und unterscheidet eine akute und chronische Gastritis. Die chronische Gastritis (Tab. 28.1) wird weiterhin in eine solche ohne (nichtatrophische) oder mit Schleimhautatrophie (atrophische) unterteilt. Eine auf das Magenkorpus beschränkte Atrophie spricht für eine autoimmune Genese. Außerdem werden spezielle Gastritisformen abgegrenzt, bei denen eine zuverlässige nosologische Einordnung aufgrund charakteristischer histologischer Befunde möglich ist.
Neben einer deskriptiven Klassifikation der Gastritis kann sie auch ätiopathogenetisch eingeteilt werden („ABC der Gastritis-Ätiologie“) (Abb. 28.1):
  • Autoimmune Gastritis (Typ-A-Gastritis)

  • Bakterielle (Helicobacter pylori-)Gastritis (Typ-B-Gastritis)

  • Chemisch-reaktive Gastritis (Typ-C/R-Gastritis)

  • Diverse, seltene Gastritiden

Auch Kombinationen von verschiedenen Gastritisformen kommen nicht selten vor.

Autoimmune Gastritis

Gastritis:autoimmune Syn.: Typ-A- Typ-A-Gastritis Gastritis
DefinitionDie autoimmune Autoimmunerkrankung:GastritisGastritis (2–4% aller Gastritiden) ist eine chronische Entzündung der Magenschleimhaut, bei der es zu einer immunologisch vermittelten Zerstörung der tiefen Korpusdrüsen mit nachfolgender Schleimhautatrophie kommt.G-Zell-Hyperplasie:AutoimmungastritisBelegzelle:AutoimmungastritisAutoantikörper:AutoimmungastritisAnämie:perniziöse

Pathogenese

Die Autoimmunreaktion richtet sich vor allem gegen die Belegzellen der Korpus- und Funduschleimhaut (Abb. 28.2). Im Serum der Patienten werden Autoantikörper nachgewiesen, die gegen die Protonenpumpe H+-K+-ATPase der Kanalikuli der Belegzellen und gegen den Intrinsic-Faktor gerichtet sind. Diese Antikörper finden sich auch bei Patienten mit Helicobacter-pylori-Gastritis, die zusätzlich zur bakteriellen Antrumgastritis eine autoimmune Gastritis des Magenkorpus und fundus entwickeln können. Ohne Intrinsic-Faktor entsteht eine perniziöse Anämie, da Vitamin B12 nicht mehr resorbiert werden kann, und ohne Belegzellen keine Säure im Magen gebildet wird (Anazidität), was zunächst zu einer reaktiv gesteigerten Gastrinfreisetzung der antralen G-Zellen und später zur antralen G-Zell-Hyperplasie führen kann (Kap. 17.2.1).

Morphologie

Die histologischen Befunde bei Autoimmungastritis sind abhängig vom Krankheitsstadium. Früh (aktive Autoimmungastritis im präatrophischen Stadium, Prä-A-Gastritis) findet sich ein dichtes lymphozytäres Entzündungsinfiltrat in der Korpus- und Fundusschleimhaut. Dieses geht mit Drüsendestruktion und reaktiver Hyperplasie der Belegzellen einher. Die fortschreitende Zerstörung der Belegzellen führt zur Schleimhautatrophie, zur Hyperplasie endokriner Zellen und zum Ersatz der Korpusdrüsen durch ein metaplastisches Epithel (pseudopylorische, pankreatische oder intestinale Metaplasie).

Bakterielle Gastritis

Syn.:Gastritis:bakterielle Typ-B-Gastritis, Typ-B-GastritisHelicobacter-pylori-Gastritis
Helicobacter-pylori-GastritisDefinitionDiese Gastritis wird fast ausschließlich durch Helicobacter pylori (H.p.) verursacht und kann deshalb weitgehend mit einer H.p.-Gastritis gleichgesetzt werden. Sie ist mit 60–70% die häufigste Form einer Gastritis. Eine H.p.-Gastritis ist mit dem Auftreten von gastroduodenalen Ulzera, Magenkarzinomen und MALT-Lymphomen assoziiert.
EpidemiologieDie ohne Therapie persistierende Infektion mit H.p. entsteht durch orale Übertragung. Der Durchseuchungsgrad (in %) entspricht annähernd dem Lebensalter in Jahren. Schlechte hygienische Verhältnisse begünstigen eine frühe und hohe Durchseuchung. In Europa nimmt die Infektion derzeit wegen der verbesserten Hygiene in jüngeren Alterskohorten ständig ab. Der kontinuierliche Rückgang des Magenkarzinoms in den letzten Jahrzehnten beruht möglicherweise zum Teil auf einer abnehmenden H.p.-Durchseuchung.
ÄtiologieHelicobacter pylori ist Helicobacter pylori:Magenein etwa 3,5 μm langes, spiralig gewundenes, unipolar begeißeltes, gramnegatives Bakterium (Abb. 28.3a). Es ist nicht invasiv. Der Lebensraum dieses nicht säurefesten Bakteriums liegt in einer ökologischen Nische zwischen dem gastralen Schleimfilm und den Foveolarepithelien. Eine Infektion mit Helicobacter heilmannii (früher Gastrospirillium hominis), einem 5–9 μm großen spiraligen Bakterium, kann ebenfalls zu einer chronischen Gastritis führen. Da dieser Erreger auch bei Tieren vorkommt, vermutet man eine Zoonose. Sie ist sehr viel seltener als eine H.p.-Gastritis.

Pathogenese

Autoantikörper:Helicobacter-pylori-GastritisFoveolarepithel:Helicobacter-pylori-GastritisKorpusgastritis, autoimmuneMimikry, molekulares:Helicobacter-pylori-GastritisHelicobacter pylori zeigt eine spezifische, rezeptorvermittelte Adhärenz für magentypische Foveolarepithelzellen. Eine Besiedelung von Dünn- und Dickdarmepithel sowie von Magen-schleimhaut mit intestinaler Metaplasie ist nicht möglich. H.p. ist nicht invasiv, sondern entfaltet seine schädigende Wirkung vor allem von der Lichtung aus, indem bakterielle Proteine (CagA, VacA, OipA) in Foveolarepithelien gelangen und zytopathogen wirken. Die Schleimhaut wird auch durch die gegen H.p. gerichtete Entzündungsreaktion geschädigt. Die chronische Gastritis ist Folge einer chronischen Immunreaktion auf bakterielle Antigene, wobei der Phänotyp und Schweregrad der Entzündung durch Virulenzfaktoren der H.p.-Organismen und patientenbezogene genetische Merkmale mit bestimmt werden.

Bei 20–30% der Patienten mit H.p.-Gastritis werden gegen die H+-K+-ATPase der Belegzellen gerichtete Autoantikörper und autoreaktive T-Helfer-Lymphozyten (Th1-Zellen) nachgewiesen. Diese entstehen im Rahmen der gegen H.p.-Antigene gerichteten Immunreaktion und führen über eine Kreuzreaktion mit Epitopen der H+-K+-ATPase (molekulares Mimikry) zu einer autoimmunen Korpusgastritis.

Morphologie

Die H.p.-Gastritis betrifft vor allem das Magenantrum. Die akute H.p.-Gastritis wird nur selten bioptisch erfasst. Sie ist durch ein granulozytäres Entzündungsinfiltrat in der Mukosa gekennzeichnet. Die Intensität der akuten Entzündungsreaktion ist von der Zahl und Virulenz der H.p.-Organismen abhängig. Nur selten beseitigt die akute Gastritis die H.p.-Besiedlung des Magens.

Bei Persistenz des Erregers entsteht eine chronische H.p.-Gastritis, die durch ein lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat wechselnder Dichte mit Lymphfollikeln in den basalen Anteilen der Mukosa gekennzeichnet ist (Abb. 28.3b). Endoskopisch können diese als kleine Polypen zu erkennen sein (sog. Gänsehautgastritis). Häufig wird das lymphoplasmazelluläre Infiltrat durch eine granulozytäre Entzündungsreaktion überlagert (chronisch aktive Gastritis), die mit Zeichen der Epitheldegeneration und regeneration einhergeht. Im Verlauf kann es zu Drüsenkörperatrophie, Fibrosierung der Lamina propria und intestinaler Metaplasie kommen.

Nach H.p.-Eradikation verschwindet die aktive Entzündung innerhalb weniger Tage, während sich das lymphoplasmazelluläre Infiltrat der chronischen Gastritiskomponente nur langsam innerhalb von 1–2 Jahren zurückbildet (sog. abklingende Post-H.p.-Gastritis).

Selten äußert sich eine H.p.-Gastritis als lymphozytäre Gastritis, bei der das foveoläre Deckepithel von zytotoxischen (CD3-, CD8-)T-Lymphozyten durchsetzt und zerstört wird. Die lymphozytäre Gastritis führt vermehrt zu Erosionen, Ulzerationen und einer gesteigerten Regeneration, sodass endoskopisch das Bild eines Riesenfaltenmagens entstehen kann.

Chemisch-reaktive Gastritis

Syn.: Typ-C/R- Gastritis:chemisch-reaktive Gastritis
DefinitionBei Typ-C/R-Gastritis30–40% aller Gastritiden wird die Schleimhaut durch chemische Substanzen geschädigt.Reflux:duodenogastraler

Pathogenese

Endogene (Galle, Pankreassekret) oder exogene Ursachen (z.B. Alkohol, Medikamente wie NSAR und ASS) schädigen das Foveolarepithel. Durch den Verlust von Epithelzellen entstehen Erosionen und Schadstoffe bzw. Magensäure können durch verbreiterte Interzellularspalten in die Lamina propria eindringen (Schrankenstörung). Die Schädigung der Kapillaren in der Lamina propria führt zu Zirkulationsstörungen und Ödembildung. Zeichen einer mesenchymalen Reaktion in der Lamina propria sind die Proliferation glatter Muskelzellen und die Fibrose.

Ein duodenogastraler Reflux führt vor allem zu einer chemisch-reaktiven Gastritis der Antrumschleimhaut. Nach Magenteilresektion entsteht durch enterogastralen Reflux eine Schleimhautschädigung im Anastomosenbereich.

Morphologie

Makroskopisch ist die Schleimhaut gerötet und das Faltenrelief teils polypös vergröbert. Mikroskopisch finden sich fibrinbedeckte Erosionen als Zeichen einer akuten Schädigung. Infolge der Epithelregeneration entsteht meist eine foveoläre Hyperplasie, die von reaktiven Epithelatypien begleitet werden kann. In der Lamina propria sind die Gefäße dilatiert. Ferner ist das Stroma ödematos und zeigt eine reaktive Proliferation von glatten Muskelzellen. Das Entzündungsinfiltrat ist in der Regel sehr gering ausgeprägt. Nach Abheilung wird eine Fibrose der Lamina propria beobachtet.

Weitere Gastritis-Formen

Eine granulomatöse Gastritis kann infektiös (Foveolarepithel:chemisch-reaktive GastritisGastritis:granulomatöseMykobakterien, Pilze), durch Fremdmaterial oder durch eine Beteiligung der Magenschleimhaut bei Morbus Crohn und Sarkoidose bedingt sein. Eosinophile Gastritis und Kollagen-GastritisGastritis:eosinophile sind sehr seltene Kollagen-GastritisFormen einer Magenentzündung. Bei Immundefizienz kann eine ZMV-Gastritis entstehen. Soorinfektionen kommen als sekundäre saprophytische Besiedlungen von Magenulzera und ulzerierten Karzinomen vor.

Schleimhautdefekte: Erosion und Ulkus

DefinitionUlkus:MagenUlcus:ventriculiMagenulkusMagenerosionErosion:MagenSchleimhautdefekte des Magens werden je Magenschleimhaut:Defektenach Tiefenausdehnung der Läsion als Erosion oder Ulkus bezeichnet (s.u.).

Pathogenese

Erosionen und Ulzera haben eine ähnliche Pathogenese. Es liegt ein Missverhältnis zwischen protektiven und aggressiven Faktoren in der Magenschleimhaut vor (Tab. 28.2).

  • Protektive Faktoren: Zum Schutz der Magenschleimhaut tragen vor allem ein intakter oberflächlicher Schleimfilm und eine ausreichende Bikarbonatproduktion bei. Beide sind bei schwerer Gastritis und Gallereflux reduziert. Die Schleimsekretion wird durch Prostaglandine der E-Reihe positiv beeinflusst (sog. Zytoprotektion). Ein intaktes Oberflächenepithel hemmt die Diffusion der Magensäure in das Schleimhautstroma. Nach einem Schleimhautschaden wird die Epithelbarriere durch Regeneration wiederhergestellt. Zum Schutz der Magenschleimhaut trägt weiterhin eine ungestörte Durchblutung bei. Lokale und generalisierte Durchblutungsstörungen sind wesentlich an der Entstehung von Schock- und Stressulzera beteiligt. Die Häufung von Magenulzera bei portaler Hypertonie (sog. hepatogene Ulzera bei Leberzirrhose) wird venösen Durchblutungsstörungen zugeschrieben.

  • Aggressive Faktoren: Salzsäure und gastrale Proteasen (Pepsin I und II, Kathepsin E) schädigen die Magenschleimhaut. Dies führte zum Konzept der Selbstandauung des Magens („peptische Geschwüre“). Neurale Einflüsse, insbesondere ein verstärkter Vagotonus, aber auch Stress (z.B. Operationen, Traumen), steigern die Salzsäureproduktion. Diese kann außerdem durch die vermehrte Produktion bzw. Freisetzung bestimmter Hormone erhöht werden. Beispiele sind das Zollinger-Ellison-Syndrom bei gastrinbildenden Tumoren (Kap. 18.2) und die vermehrte Freisetzung von Histamin bei Verbrennungen. Außerdem kann ein duodenogastraler Reflux des aggressiven Duodenalsafts mit lysolecithinhaltiger Galle und aktivierten Pankreasenzymen zur Schleimhautschädigung beitragen. Als wichtige exogene Faktoren sind eine Infektion mit Helicobacter pylori sowie Medikamente (Kortikosteroide, ASS, NSAR) zu nennen. Letztere schädigen die Schleimhaut wahrscheinlich durch eine Beeinträchtigung der Prostaglandinsynthese.

Erosion

DefinitionErosionen sind Zollinger-Ellison-Syndrom:MagenulkusUlkus:hepatogenesMagenulkus:hepatogenesMagenschleimhaut:protektive FaktorenMagenschleimhaut:aggressive FaktorenMagenschleimhaut:ErosionMagenerosionErosion:MagenSchleimhautdefekte, die nicht tiefer als die Muscularis mucosae reichen. Endoskopisch werdenMuscularis mucosae:Magenerosion häufig Schleimhautdefekte mit einem Durchmesser < 5 mm als Erosionen bezeichnet.

Morphologie

Erosionen können nach der Tiefenausdehnung des Schleimhautdefekts unterteilt werden:

  • Inkomplette Erosion: Es liegt ein Defekt der oberflächlichen Mukosa mit Zerstörung des Foveolarepithels vor. Die Regenerationszone im Drüsenhalsbereich ist erhalten. Diese Läsionen treten vor allem nach toxischer (ASS, NSAR, Alkohol, duodenogastraler Reflux), ischämischer oder H.p.-bedingter Schleimhautschädigung auf und heilen meist innerhalb von wenigen Tagen folgenlos ab (akute Erosion). Bei Assoziation mit einer Schleimhautblutung liegt eine akute hämorrhagische Erosion vor. Nach Kontakt des Blutes mit der Magensäure kommt es zu einer Hämatinisierung, sodass diese Erosionen durch eine schwarze Farbe auffallen (Abb. 28.4).

  • Komplette (tiefe) Erosion: Hier reicht der Schleimhautdefekt bis in die Regenerationszone, sodass die Erosion nur verzögert (chronische Erosion) und mit bleibenden Veränderungen der Mukosa (fibröse oder glattmuskuläre Narben, Architekturstörung, Retentionszysten, intestinale Metaplasie, foveoläre Hyperplasie, hyperplastischer Polyp) abheilt.

Histologisch finden sich über dem Schleimhautdefekt Fibrinablagerungen mit einem geringen granulozytären Entzündungsinfiltrat.

Ulkus

Erosion:kompletteErosion:inkompletteDefinitionDas Magenulkus (Ulkus:MagenUlcus:ventriculiMagenulkusMagenschleimhaut:UlkusMagengeschwür) ist ein Schleimhautdefekt, der tiefer als die Muscularis mucosae reicht. Endoskopisch werden häufigMuscularis mucosae:Magenulkus Schleimhautdefekte Endoskopie:Magenulkusmit einem Durchmesser > 5 mm als Ulzerationen bezeichnet.
EpidemiologieDas Magengeschwür tritt vorwiegend jenseits des 40. Lebensjahres auf. Männer sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Die meisten Ulzera sind mit einer H.p.-Infektion assoziiert. Außerdem wurden eine genetische Disposition („Ulkusfamilien“) und eine Assoziation mit der Blutgruppe 0 nachgewiesen. Rezidivierende Magenulzera kommen bei Hypergastrinämie (Zollinger-Ellison-Syndrom) und Hyperparathyreoidismus vor.

Morphologie

Am häufigsten sind Magenulzera an der kleinen Kurvatur am Antrum-/Korpus-Übergang lokalisiert.

Endoskopisch zeigen sich akute Magenulzera als runde Schleimhautdefekte (Ulcus rotundum) mit flachen Rändern. Chronische Ulzera haben oft einen durch Narbengewebe aufgeworfenen Rand (kallöses Ulkus; Abb. 28.5a), wobei der oralwärtige Rand in der Regel flacher als der duodenalwärtige verläuft. Nach Abheilung bleibt zunächst eine gefäßreiche „rote Narbe“, später eine sternförmige „weiße Narbe“ zurück. Atypisch lokalisierte und große Ulzera (> 2 cm) sind verdächtig auf ein Magenmalignom (Karzinom, malignes Lymphom), sodass eine bioptische Untersuchung von Ulkusrand und grund notwendig ist. Weitere Biopsien sollten aus Magenantrum und korpus entnommen und auf eine H.p.-Infektion untersucht werden.

Histologisch besteht der Grund des akuten Ulkus aus Zelldetritus und einer daruntergelegenen fibrinoiden Nekrose (Schorf). In der frühen Heilungsphase zeigt der Ulkusgrund eine typische Vierschichtung. Unter Detritus und fibrinoider Nekrosezone liegen kapillarreiches Granulationsgewebe und Narbengewebe (Abb. 28.5b, c). Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Reinigung des Ulkusgrundes mit Verschwinden des Schorfs. Danach wächst vom Ulkusrand her ein einreihiges Regeneratepithel über den Ulkusgrund. Dieses bildet in der Folge eine Schleimhaut mit villöser Architektur und basalen Drüsen aus, die erst nach Monaten oder Jahren die Dicke der ursprünglichen Schleimhaut erreicht. Häufig tritt eine Umdifferenzierung in ein intestinales Epithel auf (intestinale Metaplasie). Oft wird die Submukosa im Bereich des Ulkus nicht mehr aufgebaut, sodass Muscularis mucosae und Muscularis propria verschmelzen und die Beweglichkeit der Schleimhaut verloren geht (Motilitätsstörungen).

KomplikationenZu den Ulkus:kallösesUlcus:rotundumMagenulkus:kallösesEndoskopie:MagenulkusKomplikationenUlkus:Magen eines Magenulkus gehören:
  • Blutung: Magenulkus:KomplikationenDie Blutung aus einer arrodierten Blutung:MagenulkusArterie kann mitunter lebensbedrohlich sein. Eine seltene Sonderform der Ulkusblutung ist die Dieulafoy-Läsion. Hier liegt ein meist kardianahes Dieulafoy-Läsionakutes Magenulkus mit Arrosion einer abnorm großen submukösen Arterie und einer zumeist lebensbedrohlichen Blutung vor.

  • Perforation: Vor allem bei einem akuten Ulkus kann die Magenwand perforieren, da hier die im Grund eines chronischen Ulkus vorhandene Vernarbung fehlt. Bei einer freien Perforation in die Bauchhöhle entwickelt sich eine Peritonitis. Bei der gedeckten Perforation wird der Wanddefekt von Netzanteilen oder Nachbarorganen verschlossen. Wenn sich ein chronisches Ulkus durch die Magenwand in ein Nachbarorgan (Leber, Pankreas) ausdehnt, spricht man von einer Penetration.

  • Motilitätsstörungen: Häufig entstehen nach Abheilung eines Motilitätsstörung:MagenulkusMagenulkus infolge narbiger Deformierungen örtliche Motilitäts- und Transportstörungen, die sich als Entleerungsstörung (bei Magenausgangsstenose) oder verstärkter gastroduodenaler Reflux (bei Pylorusinsuffizienz) äußern.

  • Maligne Entartung: Die Möglichkeit einer malignen Entartung eines chronischen Ulkus ist fraglich. Bei den meisten vermeintlichen Ulkuskarzinomen dürfte es sich um ulzerierte Magenkarzinome handeln.

Hyperplasien der Magenschleimhaut

Darunter versteht man die Magenschleimhaut:HyperplasienHyperplasie:Magenschleimhautnichtneoplastische Vermehrung von ortstypischen Zellen. Eine Hyperplasie kann umschrieben oder diffus auftreten.

Umschriebene Hyperplasien

Fokale foveoläre Hyperplasie
Es liegt eine umschriebene Vermehrung Hyperplasie:fokale foveoläreder Foveolarepithelien und damit eine Verlängerung der Foveolarepithel:HyperplasieFoveolen vor. Diese geht auf eine überschießende Epithelregeneration bei Gastritis oder in der Umgebung von Erosionen und Ulzera zurück.

Morphologie

Makroskopisch finden sich 2–3 mm große flache Polypen, die histologisch aus verlängerten und erweiterten Foveolen bei gesteigertem Zellumsatz und erhaltener Ausreifung bestehen.

Hyperplastischer Polyp
Polyp:hyperplastischerHyperplastische Polypen sind reaktive Polyp:MagenschleimhautMagenschleimhaut:PolypLäsionen der Magenschleimhaut, die meistens mit einer Gastritis assoziiert sind. Sie treten vor allem im Antrum und häufig multipel auf, sind meist klein (< 1 cm) und stellen die häufigste Form (75%) eines Magenpolypen dar (Abb. 28.6a).

Morphologie

Histologisch bestehen hyperplastische Polypen aus deutlich verlängerten und gewundenen, teils zystisch erweiterten Foveolen mit einem verbreiterten Epithel (Abb. 28.6b). Häufig findet sich herdförmig eine intestinale Metaplasie. Weitere typische Merkmale sind oberflächliche Erosionen, Kapillarproliferationen, ein entzündlich verändertes und ödematöses Stroma sowie eine zystische Erweiterung der tieferen Drüsenanteile. Selten wird in einem hyperplastischen Polypen eine intraepitheliale Neoplasie (Dysplasie) angetroffen. Das Entartungsrisiko ist sehr gering (< 1%).

Drüsenkörperzysten
Zyste:Drüsenkörper Syn.: Fundusdrüsenpolyp
Eine zystische DrüsenkörperzysteErweiterung tiefer FundusdrüsenpolypDrüsenanteile (des sog. Drüsenkörpers) im Magenkorpus äußert sich als Schleimhautpolyp. Diese häufigen zystischen Läsionen sind in der Regel kleiner als 1 cm und werden von abgeflachten Haupt- und Belegzellen ausgekleidet (Abb. 28.7).
Drüsenkörperzysten des Magens treten meist sporadisch auf. Allerdings entstehen sie auch bei bis zu 50% der Patienten mit familiärer adenomatöser PolyposePolypose:familiäre adenomatöse (FAP) und werden unter einer Therapie mit FAP (familiäre adenomatöse Polypose):DrüsenkörperzysteProtonenpumpeninhibitoren angetroffen. Bei der Hälfte der Patienten mit Drüsenkörperzysten kommen gleichzeitig Kolonadenome vor, sodass auch der untere Verdauungstrakt untersucht werden sollte.

Diffuse Hyperplasien

Diffuse foveoläre Hyperplasie
Hyperplasie:diffuse Syn.: Morbus Ménétrier
Es handelt sich um eine diffuse Vermehrung Morbus:Ménétrierder Foveolarepithelien mit gesteigertem Eiweißverlust und Foveolarepithel:Morbus MénétrierHypoproteinämie.

Morphologie

Makroskopisch sind die Magenschleimhautfalten in Korpus und Fundus unregelmäßig verbreitert (Riesenfaltenmagen).

Mikroskopisch sind die foveolären Epithelzellen vermehrt, was zu einer Verlängerung, zystischen Dilatation und gewundenen Architektur der Foveolen führt.

Diffuse Hyperplasie der Belegzellen
Riesenfaltenmagen Hyperplasie:diffuse Syn.: glanduläre Hyperplasie
Die diffuse Belegzelle:diffuse HyperplasieHyperplasie der Belegzellen in der Hyperplasie:glanduläreKorpusmukosa führt zu einer Verbreiterung der Schleimhautfalten und tritt bei lang dauernder Behandlung mit Protonenpumpenhemmern und bei Hypergastrinämie auf, vor allem bei Zollinger-Ellison-Syndrom (Abb. 28.8; auch Kap. 17.3.1, Kap. 18.2).
Diffuse Hyperplasie der neuroendokrinen Zellen
Zelle:neuroendokrineEine diffuse Hyperplasie der antralen G-Zellen mit Hypergastrinämie tritt infolge Anazidität beiG-Zelle:diffuse Hyperplasie fortgeschrittener autoimmuner Gastritis auf (Kap. 28.7.2). Eine ECL-Zell-Hyperplasie (Kap. 17.2.1) kann auf einen gastrinbildenden ECL-Zell-Hyperplasieneuroendokrinen Tumor (Gastrinom) im Duodenum oder Pankreas hindeuten. Dieser führt über eine gesteigerte Gastrinproduktion auch zu Ulzera im Magen und Duodenum (Zollinger-Ellison-Syndrom). Auf dem Boden einer ECL-Zell-Hyperplasie können neuroendokrine Tumoren des Magens entstehen.

Metaplasien der Magenschleimhaut

Bei einer Metaplasie der Magenschleimhaut wird Metaplasie:MagenschleimhautdasMagenschleimhaut:Metaplasien ortstypische Epithel herdförmig durch Epithelzellen mit intestinaler, seltener heterotoper gastraler oder pankreatischer Differenzierung, ersetzt. Die Metaplasie entsteht bei der Abheilung von Schleimhautdefekten und ist wahrscheinlich nicht reversibel.

Intestinale Metaplasie

Bei der intestinalen Metaplasie (IM) wird Metaplasie:intestinaleortstypische Magenmukosa durch darmspezifische Epithelien ersetzt. In Abhängigkeit von der Differenzierung des metaplastischen Epithels werden mindestens 3 Formen der intestinalen Metaplasie unterschieden:
  • Typ I der IM (komplette intestinale Metaplasie oder Dünndarmtyp bzw. enterale Form, 70–80%): Die ortsständige Magenschleimhaut ist durch eine Schleimhaut mit Zotten- und Kryptenarchitektur, basaler Regenerationszone und allen dünndarmcharakteristischen Zelltypen (Enterozyten, Becherzellen, Paneth-Zellen und endokrinen Zellen) ersetzt. Es handelt sich um den häufigsten Typ der IM.

  • Typ II der IM (inkomplette intestinale Metaplasie vom gastroenteralen Typ, 20–30%): Bei dieser Form von IM ist der Ersatz durch intestinale Zellen unvollständig. Zwischen die gastralen Foveolarepithelzellen sind nur einzelne intestinale Becherzellen eingelassen.

  • Typ III der IM (inkomplette intestinale Metaplasie vom kolischen Typ, 3%): Diese meist herdförmige Metaplasieform ähnelt mit kryptenartigen Drüsen, voluminösen Becherzellen und saurem Schleim der Dickdarmmukosa.

Die verschiedenen Formen der IM kommen oft nebeneinander vor. Da die kolische Form (Typ III) praktisch niemals isoliert, sondern meist in Kombination mit der enteralen Form (Typ I) auftritt, hat man den Typ III auch als enterokolischen Typ der IM bezeichnet.

Gastrale Metaplasie

Ortsständige Zellen sind durch ortsfremde gastraleMetaplasie:gastrale Epithelzellen ersetzt. Zwei Formen werden unterschieden:
  • Pseudopylorische Metaplasie: Bei dieser häufigeren Form werden Korpusdrüsen Metaplasie:pseudopylorischedurch Antrumdrüsen ersetzt. Sie findet sich häufig bei autoimmuner Gastritis und im Magenstumpf nach langem postoperativem Intervall.

  • Foveoläre Metaplasie: Hier treten foveoläre Epithelzellen in tief Metaplasie:foveoläregelegenen Drüsen auf, z.B. nach Erosionen und in Drüsenkörperzysten. Diese Form der Metaplasie kommt auch im Duodenum vor. Enterozyten werden durch Foveolarepithelien ersetzt (gastral-foveoläre Metaplasie).

Tumoren

Adenom

Adenome des Magens treten vor allem im höheren Foveolarepithel:foveoläre MetaplasieTumor:MagenMagen:TumorenMagen:AdenomAdenom:MagenLebensalter als Polypen des Antrums auf. Histologisch zeigen sie eine tubuläre, villöse oder tubulovillöse Architektur. Die Tumorzellen können intestinal oder gastral differenziert sein. Da der Übergang in ein Karzinom bei großen Adenomen (> 2 cm) häufig ist (40–50%), sollten die Adenome vollständig reseziert werden.

Magenkarzinom

DefinitionDas Magenkarzinom ist ein invasiver Magenkarzinomepithelialer Tumor der Magenschleimhaut mit in der Regel glandulärer Differenzierung. In Abhängigkeit von der Infiltrationstiefe werden Frühkarzinome und fortgeschrittene Karzinome unterschieden: Frühkarzinome dehnen sich bis in die Mukosa (M-Typ) oder MagenfrühkarzinomFrühkarzinom:MagenSubmukosa (SM-Typ) aus, während fortgeschrittene Karzinome die Muscularis propria oder tiefer infiltrieren.
EpidemiologieDas Magenkarzinom gehört weltweit zu den häufigen malignen Tumoren. Die Inzidenz ist regional sehr verschieden, am höchsten in osteuropäischen Ländern, Russland und Japan sowie in Teilen von Südamerika (Andenregion), am niedrigsten in Nordamerika, Skandinavien, Australien und den meisten Ländern in Afrika und Südostasien. Insgesamt hat die Inzidenz weltweit in den letzten Jahrzehnten abgenommen. Durch Früherkennungsmaßnahmen ist der Anteil von Frühkarzinomen in Japan besonders hoch (bis 50%). Magenkarzinome treten vor allem im höheren Alter auf; Männer erkranken häufiger als Frauen.Gastritis:autoimmuneGastritis:chemisch-reaktive

Pathogenese

Magenkarzinome sind multifaktoriell bedingt. Ihr Risiko ist erhöht bei H.-p.-Infektion, autoimmuner Gastritis und chronischer chemisch-reaktiver Gastritis nach Magenteilresektion (Stumpfgastritis im Anastomosenbereich durch Gallereflux).

Bei der H.p.-Infektion fördert die Atrophie über eine Erhöhung des pH-Werts die Besiedlung der Magenschleimhaut durch anaerobe Bakterien, die ihrerseits die Bildung karzinogener N-Nitrosoverbindungen fördern. Daneben scheinen H.p.-eigene genetische Merkmale (cag-Gene) eine Rolle bei der Karzinogenese zu spielen.

Bei der erblichen Form des diffusen Karzinoms werden bei 30–40% der Patienten Keimbahnmutationen des E-Cadherin/CDH1-Gens beobachtet.

Morphologie

Magenkarzinome werden meist endoskopisch entdeckt und durch eine Biopsie gesichert. Die Biopsie dient auch der Bestimmung des histologischen Typs.

Die meisten Frühkarzinome entstehen an der kleinen Kurvatur im Bereich des Angulus und werden endoskopisch in 3 Grundtypen eingeteilt (Abb. 28.9):

  • Typ I: polypöse Form

  • Typ II: flache Formen mit leicht erhabenem (IIa), im Schleimhautniveau liegendem (IIb) oder unterhalb des Schleimhautniveaus liegendem (IIc) Karzinomgewebe

  • Typ III: ulzerierte Form

Auch Kombinationsformen (am häufigsten Typ IIc und III) dieser endoskopischen Typen kommen vor (Abb. 28.10).

Fortgeschrittene Magenkarzinome werden meist im distalen Magen an der kleinen Kurvatur angetroffen und makroskopisch in 4 Formen eingeteilt (Borrmann-Klassifikation, Abb. 28.11):

  • Typ I: polypöse Form

  • Typ II: ulzerierte Form mit wallartig erhabenem, scharf begrenztem Rand (diese Form entsteht sekundär aus Typ-I-Karzinomen)

  • Typ III: ulzerierte Form

  • Typ IV: infiltrative Form mit unscharfer Begrenzung und plumper Verdickung der Schleimhautfalten (kann durch Ulzeration in ein Typ-III-Karzinom übergehen)

Histologisch sind die meisten Magenkarzinome Adenokarzinome, die nach unterschiedlichen Kriterien klassifiziert werden können. Die beiden nachfolgend genannten Einteilungen werden am häufigsten verwendet:

  • WHO-Klassifikation (2010): Nach dem vorherrschenden Wachstumsmuster unterscheidet man tubuläre, papilläre, muzinöse und wenig kohäsive Adenokarzinome. Gemischte Karzinome zeigen mehrere Wachstumsmuster. Enthalten die Zellen eines wenig kohäsiven Karzinoms eine zytoplasmatische Schleimvakuole mit Verlagerung des Kerns an den Rand der Zelle, liegt ein Karzinom vom Siegelringzelltyp vor (Abb. 28.12b).

  • Laurén-Klassifikation: Nach dem Adhäsionsverhalten der Karzinomzellen werden intestinale und diffuse Karzinome unterschieden: Bei intestinalen Karzinomen handelt es sich um Adenokarzinome, die tubuläre Strukturen ausbilden (Abb. 28.12a). Im Gegensatz dazu bestehen diffuse Karzinome aus wenig kohäsiven Karzinomzellen, die die Magenwand diffus durchsetzen und keine glandulären Strukturen zeigen. Das diffuse Wachstum beruht auf Mutationen im Gen des Zelladhäsionsmoleküls E-Cadherin. Diffuse Karzinome zeigen oft ein siegelringzellige Differenzierung (diffus-siegelringzelliges Karzinom; Abb. 28.12b). Sie werden diffusen Karzinomen gegenübergestellt, bei denen die Karzinomzellen schmale Zytoplasmasäume ohne Differenzierung haben (diffus-anaplastisches Karzinom). Diffuse Karzinome entstehen oft im Magenkorpus und zeichnen sich durch ein ausgedehntes Wachstum und unscharfe Grenzen aus, während intestinale Karzinome eher im Antrum- und Kardiabereich entstehen und makroskopisch abgrenzbar sind. Karzinome, die gleichermaßen aus Anteilen vom intestinalen und diffusen Typ bestehen, werden als Karzinome vom Mischtyp bezeichnet.

MetastasierungHelicobacter pylori:MagenkarzinomDie Karzinome WHO-Klassifikation:MagenkarzinomeMagenkarzinom:KlassifikationMagenkarzinom:diffus-siegelringzelligesMagenkarzinom:diffus-anaplastischesLaurén-KlassifikationEndoskopie:MagenkarzinomBorrmann-KlassifikationAdenokarzinom:Magenmetastasieren vor allem in regionäre Lymphknoten. Die Metastasierung:MagenkarzinomHäufigkeit von Lymphknotenmetastasen wird vor allem durch die Infiltrationstiefe des Karzinoms bestimmt. Sie beträgt zum Zeitpunkt der Diagnose bei Frühkarzinomen (pT1) zwischen 5% (M-Typ) und 15% (SM-Typ), bei fortgeschrittenen Karzinomen bis zu 64% (pT3). Diffuse Karzinome wachsen früh in Lymph- und Blutgefäße ein, dehnen sich durch alle Wandschichten aus und führen häufig zu einer Peritonealkarzinose und zu Karzinommetastasen in den Ovarien (sog. Krukenberg-Tumoren). Im Gegensatz dazu dominiert bei Karzinomen vom intestinalen Typ die hämatogene Ausbreitung in die Leber.
PrognoseDie Prognose eines Magenkarzinoms nach Resektion wird vor allem durch die Infiltrationstiefe (pT-Stadium) sowie das Vorhandensein von Lymphknoten- und/oder Fernmetastasen bestimmt. Bei Frühkarzinomen (pT1) liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei ungefähr 95%. Bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen beträgt sie 60–80%, bei Infiltration der Muscularis propria und Ausdehnung bis in die Subserosa unter 50%. Die prognostische Bedeutung des histologischen Karzinomtyps ist umstritten.

Neuroendokrine Tumoren

Kap. 17.3.1, Kap. 18

Mesenchymale Tumoren

Tumor:mesenchymalerEs handelt es sich überwiegend um gastrointestinale Stromatumoren. Andere Magen:mesenchymale Tumorenmesenchymale Tumoren, wie Leiomyome oder Neurinome, sind selten.
Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)
DefinitionDieser Tumor ist eine mesenchymale Neoplasie, die aus den Stromatumor:gastrointestinalerGIST (gastrointestinaler Stromatumor)interstitiellen Zellen von Cajal, einem regulatorischen Zelltyp des Magen-Darm-Trakts mit Schrittmacherfunktion, hervorgeht. Die meisten GIST des Verdauungstrakts (60–70%) kommen im Magen vor.

Morphologie

Makroskopisch äußert sich ein GIST als Polyp oder Ulzeration.

Mikroskopisch besteht er aus zellreichen Verbänden spindeliger, seltener epitheloider Tumorzellen mit Nekrosezonen und unterschiedlicher mitotischer Aktivität. Wie die Cajal-Zellen zeigen die Tumorzellen in fast allen Fällen eine Expression des KIT-Rezeptors (CD117).

Molekularpathologie

In 85–90% der GIST liegen Mutationen (Deletionen, Punktmutationen) des KIT-Gens vor, das für eine Rezeptortyrosinkinase codiert. Die Mutationen betreffen meistens Exon 11 (70%) und Exon 9 (10%), seltener die Exone 13 und 17. Als Folge kommt es zu einer ligandenunabhängigen Aktivierung des Rezeptors. In ungefähr 5% der GIST finden sich Mutationen des PDGFRA-Gens (PDGFRA = platelet derived growth factor receptor alpha), das für eine weitere, dem KIT-Rezeptor ähnliche Tyrosinkinase codiert. Mutationen in den KIT- und PDGFRA-Genen stellen frühe Ereignisse in der Entstehung eines GIST dar. Im Verlauf der Tumorentwicklung kommen weitere genetische Veränderungen hinzu, die eine Therapieresistenz bedingen können.

Maligne Lymphome

Lymphom:malignesPDGFRA-Gen Magen:maligne LymphomeDer Magen ist die häufigste Lokalisation für primäre extranodale maligne Lymphome. Sie machen etwa 5% der Malignome des Magens aus. Meist handelt es sich um extranodale Marginalzonenlymphome („MALT-Lymphome“, Kap. 22.2.2) oder diffuse großzellige B-Zell-Lymphome. Das Wachstum der Marginalzonenlymphome ist in den meisten Fällen von H.p.-Antigenen abhängig, eine Eradikation führt oft zur Regression. Eine Beteiligung des Magens bei einem generalisierten nodalen Lymphom ist selten.

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