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B978-3-437-42385-7.00035-9

10.1016/B978-3-437-42385-7.00035-9

978-3-437-42385-7

Sekretion des exokrinen Pankreas:exokrinesPankreas (Schema).

Pathogenetisches Konzept der akuten Pankreatitis. Pankreatitis:akute Nekrose:Pankreatitis Liquifikationsnekrose:Pankreatitis Nekrose:hämorrhagische

Schwere akute Pankreatitis:akutePankreatitis. a Hämorrhagische NekrosenNekrose:hämorrhagische und zahlreiche kleine gelbe Fettgewebsnekrose:PankreatitisFettgewebsnekrosen (Pfeile). b Frische autodigestive Fettgewebsnekrose (Pfeile) am Rande des Pankreasparenchyms bei akuter Pankreatitis.

Resektionspräparat einer Pseudozyste:PankreatitisPseudozyste nach schwerer akuter Pankreatitis. Die Pseudozyste ist mit koaguliertem Blut (links) und nekrotischem Gewebe gefüllt. Rechts Pankreasparenchym mit Gang (Pfeil).

Entwicklung einer chronischen primären Pankreatitis:chronischePankreatitis aus einer schweren akuten Pankreatitis. Oben links ist im Vergleich eine milde akute Pankreatitis dargestellt, die nicht zu einer chronischen Pankreatitis führt, da alle Nekrosen weitgehend folgenlos resorbiert werden.

Fortgeschrittene alkoholische chronische Pankreatitis:chronischePankreatitis. a Im erweiterten Pankreasgang finden sich multiple Steine (Pfeile). Das Drüsenparenchym ist weitgehend fibrosiert. b Erweiterter Pankreasgang mit Stein und Ulzeration des angrenzenden Epithels (Pfeil). Das umgebende Gewebe ist fibrosiert und enthält nur noch wenige Azini. HE, Vergr. 100-fach.

Duktales Pankreaskarzinom:duktalesAdenokarzinom des Pankreas. a Duktales Adenokarzinom:PankreasAdenokarzinom im Pankreaskopf mit angrenzendem Duodenum. Schnittfläche eines unscharf abgegrenzten Tumors von weiß-grauer Farbe mit Stenose (Pfeile) des Gallen- (G) und des Pankreasgangs (P). b Gut differenziertes duktales Adenokarzinom des Pankreas. Gangartige Struktur mit atypischem mehrschichtigem und polymorphzelligem Epithel (Pfeile) neben normalem Pankreasgang. HE, Vergr. 200-fach.

Seröses ZystadenomZystadenom:Pankreas mit zentraler sternförmiger Narbe (Pfeile).

Intraduktale papillär-muzinöse IPMN (intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie)NeoplasieNeoplasie:papillär-muzinöse (Pfeile) mit Ausbreitung im Bereich der Papilla Vateri und des einmündenden Pankreasgangs.

Muzinös-zystischer Neoplasie:muzinös-zystischeMCN (muzinös-zystische Neoplasie)Tumor mit multilokulärer Schnittfläche.

Azinuszellkarzinom:PankreasAzinuszellkarzinom. Die immunzytochemische Nachweis von Trypsinogen zeigt eine deutliche apikale Positivität in den gut differenzierten azinären Strukturen des Karzinoms. Vergr. 200-fach.

Papillenkarzinom (Pfeile) und prästenotisch dilatierter Gallengang (G). Pankreaskopfresektat (Resektion nach Whipple) mit Duodenum und Gallenblase. P = Pankreasgang.

Wichtige exokrine Pankreastumoren.

Tab. 35.1
Tumortyp Häufigkeit (%)
benigne Tumoren
  • seröses Zystadenom

1
maligne Tumoren
  • duktales Adenokarzinom (mit Varianten)

92
  • intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN)

2
  • muzinös-zystische Neoplasie (MCN)

1
  • Azinuszellkarzinom

1
  • andere Tumoren

3

Pankreas

G. Klöppel

B. Sipos

In der Vorauflage unter Mitarbeit von J. Lüttges

  • 35.1

    Normale Struktur und Funktion675

  • 35.2

    Kongenitale Anomalien675

  • 35.3

    Genetisch bedingte Erkrankungen676

  • 35.4

    Pankreatitis676

    • 35.4.1

      Akute Pankreatitis676

    • 35.4.2

      Chronische Pankreatitis677

  • 35.5

    Tumoren des exokrinen Pankreas680

    • 35.5.1

      Duktales Adenokarzinom680

    • 35.5.2

      Seltene Pankreastumoren681

  • 35.6

    Tumoren der Papilla Vateri683

Zur Orientierung

Das Pankreas besteht aus den exokrinen azinären und duktalen Zellen sowie den endokrinen Zellen (Kap. 17). Die wichtigsten Erkrankungen des Pankreas sind außer dem Diabetes mellitus (Kap. 47.3.2) die akute und chronische Pankreatitis und das duktale Adenokarzinom. Die Pankreatitis ist vor allem mit einem Alkoholabusus verbunden. Bedeutung hat auch die autoimmune Pankreatitis erlangt, da sie mit Steroiden behandelt werden kann. Das duktale Pankreaskarzinom hat im Gegensatz zu vielen der seltenen zystischen und soliden Pankreasneoplasien eine schlechte Prognose.

Normale Struktur und Funktion

Das Pankreas entsteht aus dem duodenalen Entoderm mit Entwicklung einer ventralen und dorsale Pankreasanlage, die später zu einem Organ verschmelzen. Die ventrale Anlage bildet den unteren Teil des Pankreaskopfes, die dorsale Anlage den Rest des Pankreas. Ausgehend von den Pankreasgang-Epithelzellen entwickeln sich die azinären und endokrinen Zellen. Auf neurale und hormonale (Cholezystokinin) Stimulationen hin werden die meisten der Pankreasenzyme in inaktiver Form in das Gangsystem sezerniert (Abb. 35.1) und erst im Duodenum durch Enteropeptidasen und Gallensäuren aktiviert. Stimuliert durch Sekretin sezernieren die duktalen Zellen vor allem Natriumbikarbonat, Ca2+, Wasser und Muzine.

Kongenitale Anomalien

Anomalie:PankreasAgenesie:PankreasAgenesie bezeichnet das vollständiges Fehlen des Pankreas. Das Pancreas Pancreas:anulareanulare, ein Pankreasgewebering um den mittleren Teil des Duodenums, ist Folge einer Malrotation der ventralen Pankreasanlage. Das Pancreas Pancreas:divisumdivisum ist auf eine mangelhafte Verschmelzung der ventralen mit der dorsalen Pankreasanlage zurückzuführen und resultiert in einer Trennung des Ductus pancreaticus minor vom Ductus pancreaticus major. Ektopes (heterotopes, dystopes, akzessorisches, aberrantes) Pankreas findet sich vor allem in der Magenantrum- und Duodenalwand. Kongenitale Epithelzysten enthalten seröse Flüssigkeit und kommunizieren nicht mit dem Gangsystem. Eine besondere, sich erst im Erwachsenenalter bemerkbar machende kongenitale Zystenform ist die lymphoepitheliale Zyste.

Genetisch bedingte Erkrankungen

Die wichtigsten unter den seltenen genetisch bedingten Erkrankungen sind die zystische Fibrose (Mukoviszidose; Kap. 5.3.2), die primäre Hämochromatose (Kap. 33.10.1), die hereditäre Pankreatitis (Kap. 35.5), das Von-Hippel-Lindau-Syndrom (Kap. 17.3.2), das Gruber-Meckel-Syndrom (mit dysplastischen zystischen Pankreasveränderungen) und das Shwachman-Diamond-Syndrom (mit lipomatöser Pankreasatrophie).

Pankreatitis

PankreatitisDie Pankreatitis wird aufgrund klinischer und morphologischer Kriterien in eine akute und eine chronische Pankreatitis unterteilt.

Akute Pankreatitis

Pankreatitis:akuteDefinitionDie akute Pankreatitis ist eine nekrotisierende Erkrankung, bedingt durch eine plötzlich eingetretene Selbstverdauung (Autodigestion:PankreatitisAutodigestion), der eine Entzündungsreaktion folgt. Bei 90% der Patienten nimmt sie einen klinisch milden Verlauf und nur bei 10% entwickelt sich eine schwere Form. Die häufig benutzte Terminologie der ödematös-interstitiellen und hämorrhagisch-nekrotisierenden Pankreatitis entsprechen weitgehend der milden bzw. der schweren Verlaufsform.
EpidemiologieDie Inzidenz beträgt 15–20 Fälle pro 100.000 Einwohner. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen, Männer jedoch früher (Alkoholiker zwischen 30 und 50 Jahren) als Frauen (Gallensteinträgerinnen zwischen 50 und 70 Jahren). Sind Kinder betroffen, handelt es sich um eine genetisch bedingte Pankreatitis.
ÄtiologieDie akute Pankreatitis wird bei etwa 50% aller Patienten durch chronischen Alkoholabusus:PankreatitisAlkoholabusus („alkoholische“ Pankreatitis:alkoholischePankreatitis) und bei etwa 30% durch einen die Papille obstruierenden Gallenstein („biliäre“ Pankreatitis:biliärePankreatitis) verursacht. Seltenere Ursachen sind Schock, Oberbauchoperationen oder traumen, Medikamente (z.B. Valproinsäure) und Hyperkalzämie. Eine immer größere Rolle spielen genetische Faktoren (z.B. eine Mutation im Trypsin-Gen oder im Serinproteinasegen SPINK1), die entweder „Auslöser“ oder „Wegbereiter“ einer Pankreatitis sein können. „Idiopathisch“ ist eine Pankreatitis mit unklarer Ursache.Pankreatitis:infektiöseFettgewebsnekrose:Pankreatitis

Pathogenese

Die Selbstverdauung (Autodigestion) des Pankreas durch aktivierte Pankreasenzyme nimmt ihren mikroskopisch sichtbaren Beginn als Fettgewebsnekrose im interstitiellen Gewebe des Pankreas. Unbekannt ist bislang, ob die Aktivierung der Enzyme bereits innerhalb oder erst außerhalb der Azinuszelle stattfindet, welches die auslösenden Mechanismen der Enzymaktivierung bei bekannter Ursache (z.B. Alkohol, Gallensteineinklemmung in der Papille) sind und wo der Enzymausstrom aus den Azinuszellen (apikal oder basolateral?) stattfindet (Abb. 35.2).

Hinweise darauf, dass auch die spontane Aktivierung von Trypsinogen innerhalb des Pankreas eine Rolle spielen kann, ergeben sich aus den Befunden bei der hereditären, familiären Pankreatitis. Eine aktivierende Mutation im Gen des kationischen Trypsinogens (PRSS1) erlaubt offensichtlich eine verstärkte intrapankreatische Autoaktivierung von Trypsinogen, indem es die Inaktivierung des entstandenen Trypsins durch Proteinasen nicht zulässt und damit eine akute Pankreatitis auslöst. Eine Mutation im Gen des Serinproteaseinhibitors SPINK1 begünstigt die Entstehung einer akuten Pankreatitis, da die Autoaktivierung des Trypsinogens nicht aufgehalten wird. Die äußerst seltene infektiöse Pankreatitis wird durch virale Infektionen (z.B. Mumpsvirus) verursacht. Sie verläuft zumeist milde.

Morphologie

Die akute Pankreatitis zeigt in der milden („ödematösen“) Form makroskopisch punktförmige „kalkspritzerartige“ Fettgewebsnekrosen auf der Oberfläche des Pankreas und ein Ödem, das die Drüse vergrößert. Bei der schweren Form finden sich große, oft konfluierende hämorrhagische Nekrosen mit Blutungen. In der Regel ist vor allem (gelegentlich nur) das peripankreatische Fettgewebe (oft bis in das Retroperitoneum hinein) betroffen und nur in geringem Maße das Pankreasparenchym (Abb. 35.3a). Zusätzlich entwickelt sich ein hämorrhagischer Aszites. Im weiteren Verlauf werden die ausgedehnten hämorrhagischen Nekrosen innerhalb weniger Tage verflüssigt und, wenn sie nicht resorbiert werden können (s.o.), in Pseudozysten mit nekrotisch-blutigem und enzymreichem Inhalt umgewandelt (Abb. 35.4).

Histologisch sind die Zellen des intra- und/oder extrapankreatischen Fettgewebes aufgelöst (Abb. 35.3b). Die Liquifikationsnekrose des Fettgewebes wird im weiteren Verlauf durch resorbierende Granulozyten und Makrophagen von der Umgebung abgegrenzt. Erfassen die Nekrosen umliegende Venen, kommt es zur Blutung in die Nekrosen (hämorrhagische Nekrose). Werden auch Azini und Gänge nekrotisch, kann ungehindert Pankreassekret austreten. Die Abkapselung nicht resorbierter Nekroseherde erfolgt durch Granulationsgewebe, welches die Wand der Pseudozysten bildet (Abb. 35.4).

VerlaufDer Ablauf der akuten Pankreatitis wird durch das Ausmaß der entstandenen Fettgewebsnekrosen in und um das Pankreas diktiert (Abb. 35.3). Wenn die autodigestive Gewebszerstörung auch Blutgefäße und Azini und Gänge erfasst, entstehen ausgedehnte Nekrosefelder mit Gewebsverflüssigung und Einblutungen (hämorrhagische Nekrosen). Nekrosefelder unter 4–5 cm und ohne Verbindung mit einem Gang werden durch Makrophagen innerhalb von 2–4 Wochen resorbiert. Ausgedehnte Nekrosen mit Gangverbindung bleiben bestehen und kapseln sich langsam bindegewebig zu sog. Pseudozysten ab. Pseudozyste:PankreatitisTritt eine Infektion durch Bakterien aus dem Darm ein, entwickeln sich Abszesse.
Klinische RelevanzBeim milden Verlauf sind die peripankreatischen Nekrosen klein und das Ödem der Drüse kann ohne Komplikationen resorbiert werden. Klinisch entstehen Schmerzen im oberen Abdomen, Übelkeit und Erbrechen. Innerhalb weniger Tage klingt die Symptomatik ab, lokale oder systemische Komplikationen bleiben aus. Die schwere klinische Verlaufsform entwickelt bei heftigem und anhaltendem Schmerz im oberen Abdomen mit Übelkeit und Erbrechen lokale und systemische Komplikationen. Die wichtigste systemische Komplikation ist der hypovolämische Kreislaufschock mit Schockniere und Schocklunge. Freigesetztes Kallikrein aktiviert die Bradykinin-Kaskade (Kap. 3.2.4) und führt zu lang andauernder Vasodilatation. Die wichtigsten lokalen Komplikationen sind Pseudozysten und Abszesse. Werden die Komplikationen beherrscht, kommt es gewöhnlich zur klinischen und funktionellen Erholung.
Für die klinische Diagnose sind außer der Symptomatik und der Enzymbestimmung im Serum der Ultraschall und die CT als Untersuchungsmethoden wichtig. Die Prognose wird mit dem APACHE-Score (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) erfasst.
Rezidive einer akuten Pankreatitis treten häufig bei fortbestehendem Alkoholismus auf. Diese können zu morphologischen Veränderungen und funktionellen Einschränkungen führen, die den Übergang in eine chronische Pankreatitis einleiten (Abb. 35.5).

Chronische Pankreatitis

Typisches Krankheitsbild
Pankreatitis:chronischeDefinitionDie chronische Pankreatitis ist eine entzündlich-fibrosierende Erkrankung, die durch wiederholte Nekroseschübe, Gangobstruktionen oder Autoimmunprozesse bedingt ist.
EpidemiologieDie Inzidenz liegt bei 10 Fällen pro 100.000 Einwohner in den industrialisierten Ländern. Überwiegend sind Männer im Alter zwischen 30 und 60 Jahren betroffen (Geschlechterverhältnis 9 : 1), wobei es sich vornehmlich um Alkoholiker handelt.
ÄtiologieBei mehr als 70% der Patienten liegt ein langjähriger Alkoholabusus vor, Alkoholabusus:Pankreatitisder jedoch nur bei jedem 10. Alkoholiker zur Pankreatitis führt. Weitere Ursachen sind autoimmune Vorgänge oder genetische Faktoren (Kap 35.4.1).

Pathogenese

Für die Pathogenese der alkoholischen chronischen Pankreatitis spielt die rezidivierende schwere akute Pankreatitis eine entscheidende Rolle (Abb. 35.5). Die wiederholt aufgetretenen Nekrosen induzieren über ihre Resorption durch Makrophagen eine Sekretion von Zytokinen (z.B. TGF-α) und damit eine Aktivierung von pankreatischen Sternzellen zu Myofibroblasten. Diese produzieren Kollagenfibrillen, sodass sich eine peri- und später intralobuläre Fibrose entwickelt. Die Abfolge von Nekrose und Fibrose wurde als „Nekrose-Fibrose-Sequenz“ bezeichnet. Erfasst die Fibrose die Gänge, wird deren Lumen unregelmäßig weit, was den Fluss des Pankreassekrets behindert. Dadurch präzipitiert das kalziumreiche Sekret und es bilden sich Kalziumkarbonatsteine (Calculi), die den Sekretfluss weiter behindern. Die resultierende Gangobstruktion führt zur Atrophie und verstärkten Fibrose des vor der Stenose liegenden Azinusgewebes. Nekrose-Fibrose-SequenzFibrose:Pankreatitis

Morphologie

Im Anfangsstadium der alkoholbedingten chronischen Pankreatitis ist die Fibrose (in Abhängigkeit von der Ausdehnung und Lage der vorangegangenen Nekrose) oft nur herdförmig und liegt in Nachbarschaft zu einer Pseudozyste. Im fortgeschrittenen Stadium hat sich die Fibrose über das gesamte Pankreas ausgedehnt. Das Lumen der Gänge ist unregelmäßig und enthält Calculi (Abb. 35.6a).

Histologisch findet sich im Frühstadium eine perilobuläre, von Makrophagen, Lymphozyten und Myofibroblasten durchsetzte Fibrose. Eventuelle Pseudozysten werden von einer dicken, bindegewebigen Kapsel mit hämosiderinhaltigen Makrophagen umgeben. Im fortgeschrittenen Stadium hat sich die perilobuläre Fibrose auch intralobulär ausgedehnt und es entsteht eine diffuse Fibrose, die nur noch Gänge (oft mit Calculi) (Abb. 35.6b), Inseln, Nerven und Lymphozytenaggregate enthält.

Klinische RelevanzDie chronische Pankreatitis beginnt mit Schüben einer akuten Pankreatitis mit vorübergehenden (intermittierenden) Schmerzattacken. Klinisch ist es kaum möglich, den Übergang in eine chronische Pankreatitis zu erkennen. Im fortgeschrittenen Stadium tritt ein durchdringender, häufig dauerhafter Schmerz auf. Im Endstadium kommt es durch den Mangel an Verdauungsenzymen zur Steatorrhö und durch den allmählichen Verlust von Langerhans-Inseln zu einem primär nicht insulinpflichtigen Diabetes mellitus (Kap. 47.3.2). Die narbige Einengung des distalen Gallengangs kann zum Ikterus führen. Das Risiko eines Pankreaskarzinoms ist erhöht. Das Pankreaskarzinom ist auch die wichtigste Differenzialdiagnose, die mit einer ultraschall- oder CT-gesteuerten Feinnadelbiopsie abgeklärt werden sollte.
Seltene Formen
Die hereditäre, familiäre Pankreatitis beginnt meistPankreatitis:familiäre im Kindesalter. Sie führt über eine rezidivierende akute Pankreatitis zu einer chronischen Pankreatitis. Charakteristisch sind eine starke unregelmäßige Pankreasgangdilatation und die Ausbildung von Calculi in den Gängen. Der frühzeitige Beginn und der jahrelange Verlauf sind mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms verbunden.
Die autoimmune chronische PankreatitisPankreatitis:chronische ist eine Erkrankung der Erwachsenen; die Patienten sind in der Regel zwischen 60 und 70 Jahre alt. Oft ist der IgG4-Spiegel im Serum erhöht und im Gewebe werden vermehrt IgG4-positive Plasmazellen nachgewiesen. In 10–20% der Fälle ist diese Pankreatitis Teilbild einer generalisierten Erkrankung („IgG4-Skleropathie“), die sich auch in den Speicheldrüsen, der Niere oder dem Gallengangsystem manifestiert. Morphologisch findet sich ein lymphoplasmazellulärer und sklerosierender Entzündungsprozess („lymphoplasmazelluläre sklerosierende Pankreatitis“), der zu einer Einengung der großen Pankreasgänge und des distalen Gallengangs führt. Autoantikörper, z.B. gegen Trypsin oder Carboanhydrase II können sich entwickeln. Dies ist wahrscheinlich ein sekundärer Vorgang. Therapeutisch ist das Ansprechen auf Steroide wichtig.
Die obstruktive chronische PankreatitisPankreatitis:chronische ist eine Reaktion des Drüsenparenchyms auf den Verschluss oder die Stenose eines Pankreasgangs. Ursache ist meist eine ausgeprägte Stenose des Hauptgangs, am häufigsten durch einen Tumor im Pankreaskopf (Kap. 35.6). Der betroffene Pankreasgang ist vor der Stenose durch Sekretstauung massiv dilatiert, enthält aber typischerweise keine Steine. Der Ersatz der Azinuszellen durch Bindegewebe ist gleichmäßig (nicht herdförmig) und wird von einer Infiltration von Makrophagen und Lymphozyten begleitet. Im Endzustand wird der dilatierte Gang von fibrolipösem Gewebe umgeben, das nur noch Gänge und Inseln enthält.

Tumoren des exokrinen Pankreas

Pankreas:exokrinesDas duktale Tumor:PankreasAdenokarzinom („Pankreaskarzinom“) mit seinen PankreaskarzinomVarianten ist der bei weitem häufigste Tumor von allen exokrinen Pankreastumoren (Tab. 35.1).

Duktales Adenokarzinom

DefinitionPankreaskarzinom:duktalesAdenokarzinom:PankreasDas duktale Adenokarzinom ist eine epitheliale, gangartige Drüsen bildende Neoplasie.
EpidemiologieIn den meisten westlichen Ländern liegt die Inzidenz gleichbleibend bei 3–10 Fällen pro 100.000 Einwohner. Die Mortalität unterscheidet sich wegen der sehr kurzen Überlebenszeiten nicht wesentlich davon. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen (1,5 : 1). Das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen dem 65. und 85. Lebensjahr; vor dem 40. Lebensjahr sind duktale Pankreaskarzinome sehr selten. Familiäre Pankreaskarzinome machen etwa 5% der Erkrankungen aus.Neoplasie:intraepitheliale

Ätiologie, Pathogenese und Molekularpathologie

Das Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor, gefolgt von der langjährigen chronischen Pankreatitis. Pathogenetisch entwickelt sich das Karzinom aus Vorläuferläsionen in den Gängen, die molekulargenetisch progressive genetische Veränderungen in dem Onkogen K-ras und den Tumorsuppressorgenen p16, p53 und DPC4/Smad4 zeigen. Bei einem kleinen Teil der familiären Pankreaskarzinome kann eine Mutation im BRCA-2-Gen oder ein anderes, sehr seltenes genetisches Syndrom vorliegen. Die meisten familiären Pankreaskarzinome sind derzeit genetisch noch nicht charakterisiert. Genetisch manipulierte Mäuse mit mutiertem K-ras-Gen in exokrinen Pankreaszellen entwickeln duktale Adenokarzinome im Pankreas. Desmoplasie:PankreasPanIN (Pankreatische Intraepitheliale Neoplasie)Pankreaskarzinom:adenosquamöses

Morphologie

Der Tumor entsteht meist im Pankreaskopf. Er ist typischerweise unscharf begrenzt, von fester Konsistenz und bei Diagnosestellung 1–3 cm groß (Abb. 35.7a). Durch seine Lage stenosiert er den intrapankreatisch verlaufenden Teil des Gallengangs sowie den distalen Pankreasgang. Der Tumor wächst früh in das dorsale peripankreatische Fettgewebe entlang der Nerven ein, ummauert V. und A. mesentericae superiores und bricht oft in diese Gefäße ein.

Histologisch finden sich relativ gut differenzierte gangartige Drüsenstrukturen mit Schleimproduktion (Abb. 35.7b), die das Pankreasgewebe infiltrieren und von einer Fibrose begleitet werden (Desmoplasie). Histologische Varianten sind das adenosquamöse Karzinom (eine Mischung von Drüsen- und Plattenepithelformationen) und das anaplastische (undifferenzierte) Karzinom. Als Vorläufer werden Gangveränderungen angesehen, die als Pankreatische Intraepitheliale Neoplasie (PanIN) bezeichnet werden. Während PanIN vom Grad 1 und 2 noch keine eindeutigen Zellatypien erkennen lassen, kennzeichnet eine PanIN Grad 3 den Übergang in ein Karzinom.

VerlaufDie Tumoren breiten sich frühzeitig lymphogen und perineural im retroperitonealen Fettgewebe aus. Die ersten Metastasen finden sich in den regionären Lymphknoten und in der Leber. Tumoren im Pankreasschwanz können zu einer Peritonealkarzinose führen.
Klinische RelevanzDas Leitsymptom des Pankreaskopfkarzinoms ist der Ikterus, der durch tumoröse Ikterus:PankreaskarzinomStenosierung des distalen Ductus choledochus verursacht wird. Typisch sind außerdem Gewichtsverlust und abdominale, in den Rücken ausstrahlende Schmerzen. Die lokale Tumorausbreitung kann eine Duodenalstenose oder einen Aszites bei Peritonealkarzinose zur Folge haben.
Die Diagnose wird durch Ultraschall, Endosonografie und/oder CT gestellt. Tumoren unter 1 cm werden bislang nur im Ausnahmefall entdeckt. Als Serummarker dienen CA 19-9 und CEA. Differenzialdiagnostisch sind, abgesehen von der chronischen Pankreatitis, die seltenen zystischen Tumoren und neuroendokrinen Neoplasien abzugrenzen. Eine Feinnadelbiopsie kann zur Klärung beitragen und ist notwendig, wenn das Karzinom inoperabel ist und chemotherapeutisch behandelt werden soll.
Die intraoperative Schnellschnittdiagnostik (Gefrierschnitt; Kap. 1) dient zum Ausschluss von Metastasen in Lymphknoten oder der Leber sowie zur Sicherung „tumorfreier“ Resektionsränder.
Die postoperative Diagnostik resezierter Tumoren nimmt zur histologischen Typisierung, zum Grading und zur Stadieneinteilung nach TNM Stellung und dient dem weiteren therapeutischen Vorgehen und der Prognoseeinschätzung. Die Prognose ist schlecht. Nur 10–20% der Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnose noch einen operablen Tumor, und nur 1–2% der operierten Patienten überleben 5 Jahre.

Seltene Pankreastumoren

Seröses Zystadenom (SCA)
Zystadenom:PankreasDieser benigne Tumor SCA (seröses Zystadenom)tritt häufig bei Frauen (Altersgipfel 70 J.) auf und ist meist ein Zufallsbefund. Die oft großen Tumoren (4–10 cm) bestehen aus kleinen Zysten mit serösem Inhalt, die um eine zentrale sternförmige Narbe angeordnet sind (Abb. 35.8). Maligne Formen sind extrem selten.
Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN)
Neoplasie:papillär-muzinöseDiese primär IPMN (intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie)intraduktal wachsenden Neoplasien gehören zu den häufigsten zystischen Pankreastumoren. Sie stellen eine heterogene Tumorgruppe dar. Gemeinsam ist ihnen
  • das häufigere Auftreten bei Männern als bei Frauen (3 : 2; Altersgipfel 60–70 J.),

  • die bevorzugte Lokalisation im Pankreaskopf (Abb. 35.9) und

  • der Übergang in ein intraduktales und schließlich invasiv wachsendes Adenokarzinom (Adenom-Karzinom-Sequenz).

Unterschiede Adenom-Karzinom-Sequenz:intraduktale papillär-muzinöse Neoplasieergeben sich aus der Lokalisation (Hauptgang vs. Seitengang) und aus dem Zelltyp (intestinal, pankreatobiliär, onkozytär, gastrisch). Dadurch lassen sich gegenwärtig 4 Typen unterscheiden:
  • Der intestinale Typ liegt im Hauptgang, seine neoplastischen Zellen ersetzen das normale Gangepithel und zeigen einen intestinalen Phänotyp und eine starke visköse Schleimproduktion. Dadurch wird der betroffene Gangabschnitt zystisch erweitert (3–4 cm). Kommt es im Verlauf zu einem invasiven Karzinom, entsteht ein sog. Kolloidkarzinom (schleimreiches Karzinom).

  • Beim pankreatobiliären und onkozytären Phänotyp, die ebenfalls im Hauptgang liegen, findet sich weniger Schleim, dafür ausgeprägte papilläre Proliferationen, die, wenn sie invasiv werden, ein duktales Adenokarzinom bilden.

  • Beim gastrischen Phänotyp sind die Seitengänge, meist im Proc. uncinatus, betroffen und durch Schleimansammlung dilatiert.

Pathogenese

Der Schleim (oder das Tumorgewebe) engt das Lumen des betroffenen Pankreasgangs ein. Folge ist eine Sklerosierung des tumorfreien Pankreasgewebes wie bei einer obstruktiven chronischen Pankreatitis. Dadurch entsteht nach langer Krankheit eine exokrine Pankreasinsuffizienz.

PrognoseDie Prognose der IPMN ist gut, wenn der Tumor vollständig entfernt werden kann. Aber auch noch im invasiven Stadium ist sie meist besser, insbesondere beim intestinalen und gastrischen Typ, als beim duktalen Adenokarzinom.
Muzinös-zystische Neoplasie (MCN)
Diese zystische Neoplasie:muzinös-zystischeNeoplasieMCN (muzinös-zystische Neoplasie) betrifft nahezu nur Frauen (Alter 40–60 Jahre) und liegt zu 90% im Pankreasschwanz. Ihr Durchmesser variiert von 6–10 cm.

Morphologie

Die Schnittfläche zeigt einzelne Zysten, die zähen Schleim enthalten (Abb. 35.10). Das primär gut differenzierte neoplastische Epithel wird nach langem Verlauf oder unvollständiger Resektion stark atypisch und infiltriert schließlich als invasiv wachsendes Adenokarzinom das umgebende Gewebe (Adenom-Karzinom-Sequenz).

PrognoseDie MCN mit invasiver Komponente verhalten sich in Ausbreitung und Prognose wie duktale Pankreaskarzinome. Gelingt die totale Resektion des Tumors und fehlt eine invasive Komponente, ist die Prognose gut.
Azinuszellkarzinom
Der Tumor (Abb. 35.11) Pankreas:AzinuszellkarzinomAzinuszellkarzinom:Pankreastritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf (Altersgipfel: 55–65 J.) und wird oft erst entdeckt, wenn Lebermetastasen vorliegen. Die azinär differenzierten neoplastischen Zellen bilden Lipase und andere Enzyme. Viele Azinuszellkarzinome sprechen auf eine Chemotherapie an. Ihre Prognose ist aber dennoch relativ schlecht.
Weitere seltene Pankreastumoren
Im Kleinkindesalter wird das Pankreatoblastom, ein maligner Tumor mit Pankreatoblastomrelativ guter Prognose beobachtet. Bei jungen Frauen tritt typischerweise die solid-pseudopapilläre Neoplasie auf, die bei vollständiger Neoplasie:solid-pseudopapilläreResektion eine sehr gute Prognose besitzt.

Tumoren der Papilla Vateri

Die meisten Papillentumoren Papilla Vateri:Tumoren(Abb. 35.12) sind Adenokarzinome, die histologisch dem Adenokarzinom:Papilla Vateriduktalen Pankreaskarzinom gleichen (Kap. 35.6.1). Vorläufer dieser Karzinome sind tubulovillöse Adenome. Die Prognose ist besser als beim duktalen Pankreaskarzinom, da bereits bei geringer Tumorgröße ein Ikterus auftritt und daher eine frühe Diagnose möglich ist.

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