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B978-3-437-42385-7.00041-4

10.1016/B978-3-437-42385-7.00041-4

978-3-437-42385-7

Komplette Blasenmole.Blasenmole:komplette a Im Gewebematerial eines Aborts finden sich Bläschen von mehreren Millimetern bis einigen Zentimetern Größe. b Im histologischen Schnitt erkennt man eine überschießende Trophoblastproliferation auf der gesamten Zirkumferenz der Chorionzotten. Das Zottenstroma ist myxoid und entwickelt strukturlose Hohlräume, die den Blasen entsprechen. Blutgefäße kommen nicht vor. HE, Vergr. 80-fach.

Chorionkarzinom.Chorionkarzinom Das gesamte durch eine Kürettage des Uterus gewonnene Gewebe zeigt keine Chorionzotten:ChorionkarzinomChorionzotten, sondern abwechselnd einkernige ZytotrophoblastenZytotrophoblast:Chorionkarzinom mit klarem Zytoplasma und synzytiale eosinophile Zellverbände mit Atypien. HE, Vergr. 150-fach.

Eineiige Zwillinge.Zwillinge:eineiige Durch die Auftrennung einer befruchteten Zygote entstehen eineiige Zwillinge. Bei einer frühzeitigen Trennung (bis 3. Tag) bildet jeder Embryo eine eigene Chorionhöhle, weshalb bei der Untersuchung der Trennwand zwei Amnion- und zwei Chorionlamellen zu finden sind. Diese Konstellation besteht auch bei zweieiigen Zwillingen. Bei späterer Teilung der Zygote enthält die Trennwand kein Chorion mehr (monochorial-diamnial), und meist findet sich innerhalb der Plazenta eine Verbindung der Blutkreisläufe (Stern). Bei noch späterer Aufteilung ergibt sich eine gemeinsame Fruchthöhle (monochorial-monoamnial) mit zusätzlichen Risiken durch Nabelschnurkomplikationen. Ab dem 13. Entwicklungstag nach Befruchtung der Eizelle ist eine Aufteilung nur noch unvollständig.

Fetofetale Transfusion.Transfusion:fetofetale a Monochoriale Zwillingsplazenta mit großen arterioarteriellen und venovenösen Gefäßverbindungen innerhalb der Deckplatte (Pfeile). Hier kann akut eine Blutvolumenverschiebung eintreten, wenn es bei einem der Zwillinge zum Blutdruckabfall im arteriellen oder venösen Gebiet kommt („akute Transfusion“). b Monochoriale Plazenta:monochorialePlazenta, bei der die Nabelschnuransätze weit auseinanderliegen und keine Gefäßverbindungen zu sehen sind. Die Blutgefäße der Plazenta wurden mit verschiedenen Farbstofflösungen gefüllt. c Es zeigt sich, dass ein Areal (Rahmen in b) von beiden Seiten arteriell mit Blut versorgt wird, das nach Durchströmen des Kapillargebiets der Chorionzotten nur zur einen Seite hin venös abfließt. d Infolge der „chronischen fetofetalen Transfusion“ ist an der Plazenta ein „anämischer“ und ein „pletorischer“ Anteil zu unterscheiden, was beim Blick auf die Basalseite besonders deutlich wird. Von den geborenen Kindern wies das eine einen Hämatokrit von 64, das andere einen Hämatokrit von 49 auf.

Nabelschnurkomplikation.Nabelschnurkomplikation Ein Knoten in der Nabelschnur um das rechte Bein des Fetus führte zur Zirkulationsstörung in der Plazenta und zum intrauterinen Fruchttod in der 16. Schwangerschaftswoche.

Durchblutungsstörung der Plazenta und Pathologie der Spiralarterien. a Eine Plazenta:ThrombenPlazenta (Pfeilspitze zwischen Amnionepithel und Chorionplatte) weist 2 an die Basalplatte angrenzende intervillöse Thromben mit angrenzenden Zotteninfarkten (Sterne) auf. HE, Vergr. 5-fach. b Ursache dieses Infarkts ist eine Verminderung des mütterlichen Blutzuflusses, bedingt durch eine „akute Atherose“ in einer Spiralarterie (Pfeile). HE, Vergr. 100-fach. c Bei der „akuten Atherose“ fehlt die physiologische Trophoblastinvasion in die Gefäßwand; hingegen ist sie an einer normalen Spiralarterie gut erkennbar (Pfeilspitzen). Immunhistochemie für Zytokeratine, Vergr. 100-fach.

Reifungsstörung der Plazenta bei Diabetes mellitusDiabetes:mellitus der Mutter. a Zum Geburtstermin in der 40. Schwangerschaftswoche zeigen die Chorionzotten:Diabetes mellitusChorionzotten große Durchmesser und eine zu geringe Gefäßausstattung, wobei insbesondere die Ausbildung der synzytiokapillären Membranen fehlt. b Zum Vergleich der Aspekt der Endzotten in einer normalen Plazenta zum Geburtstermin.

Infektionswege bei intrauterinen Infektionen.Infektion:intrauterine Der aszendierende transzervikale (1, bei Vaginitis) ist der weitaus häufigste Weg. Selten sind die hämatogene transplazentare Infektion (2, bei Bakteriämie bzw. Virämie der Mutter), die deszendierende Infektion (3, bei Salpingitis) oder die transabdominale Infektion (4, nach Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie).

Akute ChorioamnionitisChorioamnionitis (AmnioninfektAmnioninfekt). Mütterliche Granulozyten aus dem intervillösen Raum erreichen durch das subchoriale Fibrin die plazentare Deckplatte (weiße Pfeilspitzen). Fetale Granulozyten treten aus den chorialen Blutgefäßen ins Gewebe über (schwarze Pfeilspitzen). Im amnialen Stroma liegen dicht gelagert Granulozyten mütterlichen und fetalen Ursprungs (schwarz-weiße Pfeilspitzen). Sie erreichen durch das Amnionepithel das Fruchtwasser. HE, Vergr. 75-fach.

PlazentitisPlazentitis und fetale Sepsis:fetaleSepsis. a In den Chorionzotten ist ein granulozytäres Infiltrat zu erkennen (linke Bildhälfte), das durch Bakterien provoziert wird, die in der Versilberung schlank und gebogen erscheinen (Pfeil). Warthin-Starry, Vergr. 500-fach. b Zur Identifizierung amplifiziert man mit der PCR die Bakterien-DNA aus dem Chorionzottengewebe. Die Reaktion wird mit Primern gestartet, die in einem allen Bakterien gemeinsamen DNA-Abschnitt hybridisieren. Das Amplifikationsprodukt enthält Gensequenzen, die für jede Bakterienspezies spezifisch sind. Dadurch wird mit einer abschließenden Sequenzierung das versilberbare Bakterium als Campylobacter jejuniCampylobacter:jejuni identifiziert.

Listerien (Granulomatosis infantiseptica).Granulomatosis infantiseptica a Fetale Lunge mit Aufzweigung von Bronchien und Pulmonalarterien (Stern) und granulomartigem Entzündungsherd im Parenchym (Pfeilspitzen). HE, Vergr. 100-fach. b Eine Versilberungsreaktion zeigt Stäbchenbakterien in der für Listerien charakteristischen Y- und V-förmigen Lagerung (Rechteck). Warthin-Starry, Vergr. 1500-fach. c Ein für Listerien typisches intrazelluläres Bakterienwachstum in der Eihaut der zugehörigen Plazenta. Warthin-Starry, Vergr. 500-fach.

Kritische Perioden der menschlichen Entwicklung. Umweltbedingte Einflüsse (z.B. Alkohol, Röteln) führen vor Beginn der Organogenese entweder zum Absterben des Keims oder hinterlassen keine Schädigung, da die Regeneration vollständig ist. Während der stark vulnerablen Phase (rot) und der weniger stark empfindlichen Periode (hellrot) können Fehlbildungen entstehen (mod. nach Moore).

Lymphozytäre Plazentitis:lymphozytärePlazentitis (Villitis:ZytomegalieVillitis) bei Zytomegalie mit Eulenaugen:Zytomegalieeulenaugenartigen Einschlusskörpern (Pfeile) in Stromazellen der Chorionzotten. HE, Vergr. 200-fach.

Prune-Belly-Prune-Belly-SequenzSequenz. Fetus der 20. Schwangerschaftswoche mit weit ausladendem Bauch, bedingt durch eine stark gefüllte Harnblase und vergrößerte dysplastische ZystennierenZystenniere:Prune-Belly-Sequenz (aufgrund des Harnstaus). Die Degeneration der Bauchmuskulatur führt bei ausgetragenen Kindern zu einem weiten und faltigen Abdomen („prune belly“, Pflaumenbauch).

MURCS-Assoziation.MURCS-Assoziation a Im Situs der Organe des Retroperitonealraums (NN = Nebennieren) und des kleinen Beckens fehlen auf der rechten Seite Niere und Eileiter. b An der Halswirbelsäule sind Wirbelkörper miteinander verschmolzen (Pfeilspitzen).

Fetales Varizellensyndrom. Eine Infektion mit Windpockenvirus in der ersten Schwangerschaftshälfte hat zu einem Hautausschlag geführt, der am rechten Arm zu erkennen ist. Die Verstümmelung des linken Arms und mehrerer Segmente der Bauchwand ist durch Infektion und Zerstörung („Disruption“) von Rückenmark und Spinalganglien der entsprechenden Segmente bedingt.

Sirenomelie.Sirenomelie Die Verschmelzung der Beine ist die Folge einer Durchblutungsstörung während einer kritischen Embryonalphase (6.–7. Woche). Bei Sirenen geht aus der Bauchaorta immer nur eine einzelne große Nabelarterie hervor, während die Aa. iliacae fehlen. Die Blutgefäße der unteren Körperhälfte werden über Kollateralen gefüllt.

Thanatophore Dysplasie.Dysplasie:thanatophore a ZwergwuchsZwergwuchs:thanatophore Dysplasie mit engem Thorax und kurzen Extremitäten; insbesondere die Oberschenkel zeigen eine charakteristische Krümmung. b Die Epiphysenfuge:thanatophore DysplasieEpiphysenfugen zeigen beim thanatophoren Zwergwuchs eine Reduktion des Knorpelwachstums (rechts) und eine vorzeitige, irreguläre Ossifikation. c Zum Vergleich eine normale Epiphysenfuge während des intrauterinen Wachstums. HE, Vergr. 100-fach.Chromosom:4

Hypophosphatasie.Hypophosphatasie a Mazerationspräparat der Tibia eines 8 Monate alt gewordenen Säuglings mit Hypophosphatasie (unten) und Vergleich zu altersentsprechendem normalem Knochen (oben). b Der histologische Großschnitt zeigt einen weitgehend normalen „Weichteilaspekt“ des Knochens bei Hypophosphatasie (die schwarzen Linien zeigen in Bild a und b die Enden einer rudimentär kalzifizierenden Metaphyse). c Ausschnitt aus b. Die sonst zur histologischen Untersuchung eines Knochens notwendige Entkalkung ist nicht notwendig, da nur eine fleckförmige, geringe Mineralisierung des Osteoids besteht (Pfeile). HE, Vergr. 200-fach.

OsteopetroseOsteopetrose. a Eine Knochenbiopsie im Neugeborenenalter zeigt mineralisiertes Osteoid ohne klare Differenzierung von Spongiosabälkchen und Markräumen. b Wenige Wochen nach einer Knochenmarktransplantation sind in einer erneuten Knochenbiopsie mehrkernige Osteoklasten:OsteopetroseOsteoklasten zu erkennen, die die gewohnte Knochenarchitektur herausmodellieren. HE, Vergr. 500-fach.

Neonatale Adaptationsstörung:NeugeboreneAdaptationsstörungen. a Hyaline Membranenkrankheit der Lunge. Die Alveolen sind kollabiert und atelektatisch (Pfeil). Die terminalen Bronchiolen und Ductus alveolares dagegen sind erweitert und von breiten, eosinophilen, homogenen Membranen (Doppelpfeile) ausgekleidet. HE, Vergr. 200-fach. b Ausgedehnte Keimlagerblutung. Es kommt zum Durchbruch in das Ventrikelsystem und zum Einbruch in das periventrikuläre Marklager.

Neonatale Adaptationsstörungen.Adaptationsstörung:Neugeborene Nekrotisierende Enterokolitis. Die befallenen Darmschlingen sind dunkelrot-blutig verfärbt (Pfeil), nekrotisch und von Fibrin bedeckt. Die proximalen Dünndarmschlingen sind gebläht.

Nephroblastom.Nephroblastom a Großer, meist gut abgegrenzter, hellgrau-roter, knotig gegliederter Tumor. b Nephroblastom mit blastematösem, kleinzelligem Anteil (a), epithelialer, tubulärer Differenzierung (b) und stromaler, spindelzelliger Komponente (c). HE, Vergr. 75-fach.WT1-TumorsuppressorgenTumorsuppressorgen:NephroblastomChromosom:11

Teratom.Teratom a Neugeborenes mit 500 g schwerem Tumor in den Halsweichteilen ohne Bezug zu den Halsorganen. b Histologisch findet sich Gewebe von vielen parenchymatösen Organen in „bunter Mischung“, Oberflächenepithelien verschiedener Art, reifes und unreifes Hirngewebe sowie Knochen und Zähne. HE, Vergr. 12-fach.

Ursachen des Hydrops des Fetus und der Plazenta.

Tab. 41.1
Fehlbildung Ursachen
fetale Anämie
  • Blutgruppeninkompatibilität (Rhesus, AB0)

  • fetofetales Transfusionssyndrom

  • fetomaternales Transfusionssyndrom

  • Thalassämie

konnatale Herzfehler
  • vorzeitiger Verschluss des Foramen ovale

  • vorzeitiger Verschluss des Ductus Botalli

  • Endokardkissendefekt

  • hypoplastischer linker Ventrikel

  • Endokardfibroelastose

konnatale Lungenfehlbildungen
  • adenomatoidzystische Fehlbildung

  • Lymphangiektasien der Lunge

  • Zwerchfellhernie mit Lungenhypoplasie

intrauterine Infektionen
  • Parvovirus

  • Lues

  • Toxoplasmose

  • Zytomegalie

konnatale Tumoren
  • Teratome

  • Neuroblastom

  • Hämangiome der Plazenta

chromosomale Defekte
  • Monosomie 45 X0

  • Trisomie 18

  • Trisomie 21

Skelettdysplasien
konnatales nephrotisches Syndrom

Inzidenz maligner Tumoren im Kindesalter (pro 1 Million; Segi World Standard Population).Weichgewebstumor:Häufigkeit bei KindernSchilddrüsenkarzinom:Häufigkeit bei KindernRhabdomyosarkom:Häufigkeit bei KindernRetinoblastom:Häufigkeit bei KindernOsteosarkom:Häufigkeit bei KindernNon-Hodgkin-Lymphom:Häufigkeit bei KindernNierentumor:Häufigkeit bei KindernNeuroblastom:Häufigkeit bei KindernNephroblastom:Häufigkeit bei KindernNebennierenrindenkarzinom:Häufigkeit bei KindernMelanom:Häufigkeit bei KindernMedulloblastom:Häufigkeit bei KindernLymphom:Häufigkeit bei KindernLeukämie:Häufigkeit bei KindernLebertumor:Häufigkeit bei KindernKnochentumor:Häufigkeit bei KindernKeimzelltumor:Häufigkeit bei KindernHodgkin-Lymphom:Häufigkeit bei KindernHirntumor:Häufigkeit bei KindernHepatoblastom:Häufigkeit bei KindernFibrosarkom:Häufigkeit bei KindernEwing-Sarkom:Häufigkeit bei KindernAstrozytom:Häufigkeit bei KindernTumor:malignerTumor:epithelialerKarzinom:nasopharyngeales

Tab. 41.2
Malignomtyp Jungen Mädchen
alle Malignome 170 146
Leukämien 59 51
  • akute lymphatische Leukämie

47 40
  • chron. myeloproliferative Erkrankungen

1,0 1,0
Lymphome 20 11
  • Hodgkin-Lymphom

7,0 5,0
  • Non-Hodgkin-Lymphom

8,0 4,0
Hirntumoren 38 33
  • Astrozytom

16 16
  • Medulloblastom

7 4
Tumoren des sympathischen Nervensystems 15 13
  • Neuroblastom

15 13
  • Retinoblastom

4,3 4,9
Nierentumoren 9 11
  • Nephroblastom

9 10
Lebertumoren 3 2
  • Hepatoblastom

2 1
Knochentumoren 6 6
  • Osteosarkom

3 3
  • Ewing-Sarkom

3 3
Weichteiltumoren 10 9
  • Rhabdomyosarkom

6 5
  • Fibrosarkom, MPNST

1 1
Keimzelltumoren 4 5
  • intrakranial

1 1
  • gonadal

2 2
  • extragonadal und extrakranial

1 2
epitheliale Tumoren 2 3
Nebennierenrindenkarzinom 0,3 0,2
Schilddrüsenkarzinom 0,6 1,7
nasopharyngeales Karzinom 1 1
Melanom 0,6 0,8

Schwangerschaft, Perinatalperiode und Kindesalter

Th. Stallmach

I. Leuschner

  • 41.1

    Normaler Aufbau und Funktion der Plazenta788

  • 41.2

    Pathologie der Plazenta788

    • 41.2.1

      Fehler bei der Implantation788

    • 41.2.2

      Trophoblasterkrankungen788

    • 41.2.3

      Mehrlingsschwangerschaften790

    • 41.2.4

      Kreislaufstörungen790

    • 41.2.5

      Krankheiten der Mutter in der Schwangerschaft792

  • 41.3

    Intrauterine und perinatale Infektionen793

    • 41.3.1

      Infektionswege793

    • 41.3.2

      Bakterielle Infektionen794

    • 41.3.3

      Protozoen und Pilze796

    • 41.3.4

      Virale Infektionen796

  • 41.4

    Kongenitale Anomalien und Fehlbildungen798

    • 41.4.1

      Epidemiologie und Ursachen798

    • 41.4.2

      Einteilung und Definitionen798

    • 41.4.3

      Fehlbildungssyndrome798

    • 41.4.4

      Fehlbildungssequenzen798

    • 41.4.5

      Fehlbildungsassoziationen799

    • 41.4.6

      Disruptionen800

    • 41.4.7

      Entwicklungsstörungen des Skeletts801

  • 41.5

    Hydrops des Fetus und der Plazenta803

  • 41.6

    Adaptationsstörungen des Neugeborenen804

    • 41.6.1

      Hyaline-Membranen-Krankheit und bronchopulmonale Dysplasie804

    • 41.6.2

      Hirnblutungen und anoxische Enzephalopathie804

    • 41.6.3

      Nekrotisierende Enterokolitis805

  • 41.7

    Tumoren im Kindesalter805

    • 41.7.1

      Neuroblastom806

    • 41.7.2

      Nephroblastom807

    • 41.7.3

      Hepatoblastom807

    • 41.7.4

      Retinoblastom808

    • 41.7.5

      Teratome808

    • 41.7.6

      Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH)809

Zur Orientierung

Von allen Schwangerschaften enden 15% als Früh- oder Spätabort, d.h. bevor der Fetus lebensfähig wird. Die Fähigkeit, auch außerhalb des Uterus zu überleben, wird etwa um die 25. Schwangerschaftswoche erreicht. Die intrauterine Sterblichkeit von Kindern ab dem Erreichen der Überlebensfähigkeit wird mit der Sterblichkeit unter der Geburt und bis zum 7. Tag nach Geburt als perinatale Mortalität zusammengefasst. Diese betrug in früheren Zeiten und in medizinisch schlecht versorgten Regionen noch heute bis zu 10%, wobei in der Regel ein Drittel auf die „Geburtsasphyxie“ entfällt. In medizinisch gut versorgten Regionen beträgt die perinatale Mortalität unter 1%, davon werden ein Zehntel durch schwere Fehlbildungen verursacht, ein Viertel durch Frühgeburtlichkeit und etwa die Hälfte durch den intrauterinen Tod aufgrund eines Versagens der Plazenta während der letzten Wochen vor der Geburt. Weitere Todesfälle ergeben sich aus speziellen Komplikationen eineiiger Zwillingsschwangerschaften, z.B. durch feto-fetale Transfusion über Gefäßverbindungen in der Plazenta. Akut verlaufende perinatale Infektionen tragen auch heute noch zur perinatalen Sterblichkeit bei, während schwere Herzfehler insbesondere dann noch tödlich ausgehen, wenn sie durch eine vorgeburtliche Diagnostik nicht erkannt wurden. Neben der Kreislaufumstellung nach Geburt können im Rahmen von Adaptationsstörungen insbesondere Lunge und Darm des Neugeborenen geschädigt werden, da sie aus dem sterilen Milieu des Uterus erstmals mit der Welt mikrobieller Krankheitserreger in Kontakt treten. Todesfälle der folgenden Lebensphase werden als Kindersterblichkeit bezeichnet; wichtigste Ursachen sind weltweit Infektionskrankheiten und Unterernährung. Die in diesem Kapitel behandelten Tumorerkrankungen des Kindesalters sind im Vergleich dazu selten.

Normaler Aufbau und Funktion der Plazenta

Die Plazentamenschliche Plazenta ist einem Topf vergleichbar, der aus mütterlichem Gewebe besteht und mit mütterlichem Blut gefüllt ist. Der Deckel besteht aus kindlichem Gewebe, von dem ein wurzelartig verzweigtes Zottenwerk herabhängt. Das über 2 Nabelschnurarterien herangeführte sauerstoffarme Blut des Fetus strömt durch Stammzotten und Zwischenzotten in die Endzotten, in denen sich ein mit dem Schwangerschaftsalter zunehmend komplexes Kapillarsystem bildet. Bei der weiteren Ausreifung der Plazenta und insbesondere ihrer Endzotten werden die Kapillaren zu Sinusoiden ausgeweitet und der bedeckende Trophoblast ausgedünnt.
Der fetalen Zirkulation in der Plazenta steht die maternale Zirkulation gegenüber. Ihr besonderes Kennzeichen sind die Spiralarterien, die den „plazentaren Topf“ füllen. Sie werden im Verlauf der Frühschwangerschaft durch fetale trophoblastäre Zellen von typischen muskelhaltigen Arterien zu weiten, muskelfreien Blutgefäßen transformiert.

Pathologie der Plazenta

Die 40 Wochen der Schwangerschaft werden in die Embryonalperiode (Embryonalperiodebis Ende der 8. Woche) und die Fetalperiode (9. FetalperiodeWoche bis Geburt) unterteilt.

Fehler bei der Implantation

Implantation:FehlerParallel zu den ersten Teilungen der befruchteten Eizelle und ihrer Wanderung durch die Tube zum Uterus wandelt sich das Endometrium:ImplantationEndometrium zur Dezidua um. Der Deziduanach dem Eisprung einsetzende Progesteroneinfluss führt zu einer starken Volumenzunahme der Fibroblasten im Endometrium und zu deren Umwandlung in Deziduazellen. Implantation und Weiterentwicklung der Blastozyste finden Blastozystein der Schleimhaut in deutlichem Abstand von der Uterusmuskulatur statt.
Placenta accreta, increta, percreta
Normalerweise löst sich die Plazenta bei der Geburt innerhalb der Dezidua. Es kommt aber vor, dass der spontane Lösungsprozess versagt und die Plazenta daher manuell gelöst werden muss oder retinierte Anteile erst durch Nachkürettage entfernt werden können. Manchmal beruht dies auf einer abnormen Implantation, bei der die Chorionzotten ohne trennende Dezidua in direkten Kontakt mit dem Myometrium stehen. Dies wird als Placenta accreta Placenta:accretabezeichnet. Wenn auch tiefere Schichten des Myometriums von Chorionzotten durchsetzt sind, handelt es sich um eine Placenta increta.Placenta:increta Bei der sehr seltenen Placenta percreta Placenta:percretakommt es zum Durchbruch der Chorionzotten durch die äußere Uteruswand.
Klinische RelevanzPlacenta accreta und increta machen eine vollständige Lösung der Plazenta unmöglich, was meist eine Nachkürettage erfordert. Die Placenta percreta führt zu dramatischen klinischen Situationen durch Ruptur des Uterus.
Placenta praevia
Placenta:praeviaBei einer Placenta praevia ist der Zervikalkanal teilweise oder ganz von der Plazenta überdeckt. Als Grund, dass sich eine Blastozyste zu nahe an der Zervix implantiert, wird von einigen Autoren eine veränderte Zyklusdauer oder eine besonders späte Befruchtung der Eizelle angesehen. Nach Meinung anderer liegt die primäre Störung im Endometrium, wofür das gehäufte Auftreten einer Placenta praevia nach einem vorausgegangenen Kaiserschnitt sprechen würde.
Klinische RelevanzBei der Placenta praevia treten gegen Ende der Schwangerschaft vaginale Blutungen auf und unter der Geburt ist das Kind durch Zerreißung fetaler Blutgefäße gefährdet.
Extrauteringravidität
ExtrauteringraviditätEine befruchtete Eizelle kann sich auch außerhalb der Uterushöhle implantieren. Die Tube ist der häufigste Ort einer extrauterinen (ektopen) Gravidität. Zur ektopen Einnistung des befruchteten Eis in der Tube:SchwangerschaftEileiterschwangerschaftTubenschleimhaut (Tubargravidität)Tubargravidität kommt es, wenn der Eitransport in der Tube verzögert ist. Ursachen dafür sind angeborene (z.B. hypoplastisches Genitale) oder erworbene (z.B. abgelaufene Salpingitis) Störungen der Eileiterdurchgängigkeit und Störungen der Tubenperistaltik. In sehr seltenen Fällen kann eine Einnistung in die Darmoberfläche oder in das große Netz zu einer BauchhöhlenschwangerschaftBauchhöhlenschwangerschaft führen. Die Schleimhaut der „unbenutzten“ Uterushöhle zeigt die gleiche Dezidualisierung wie bei intrauteriner Schwangerschaft, sodass diese Schleimhautveränderung nicht als Beweis einer hier erfolgten Implantation gewertet werden darf.
Klinische RelevanzDie Implantation einer befruchteten Eizelle im Eileiter kann ab der 6. Woche zu dessen Ruptur und dadurch zu einer starken Blutung in die Bauchhöhle führen.

Trophoblasterkrankungen

TrophoblasterkrankungDas Wachstum der Plazenta, ihre Verankerung in den mütterlichen Geweben und die enge Interaktion mit den mütterlichen Blutgefäßen werden durch das Trophoektoderm bewerkstelligt, das sich am 7. Embryonaltag von der eigentlichen Embryonalanlage ablöst. Abkömmlinge dieses Gewebes werden im Bereich der fetomaternalen Grenzfläche, also innerhalb der Dezidua, als „extravillöser“ oder „invasiver“ Trophoblast bezeichnet. Die Chorionzotten sind von einer anfänglich doppelten, später einfachen Schicht eines „villösen“ Trophoblasten überkleidet, wobei die innere Schicht deutliche Zellgrenzen aufweist (Zytotrophoblast) Zytotrophoblastund die dem mütterlichen Blut zugewandte Schicht ein Synzytium bildet (SynzytiotrophoblastSynzytiotrophoblast). Alle 3 genannten Differenzierungstypen des Trophoblastgewebes besitzen viele Eigenschaften von Epithelzellen, sie enthalten z.B. Keratine als Zytoskelettproteine.
Blasenmole
Ist der BlasenmoleUterus für das erreichte Schwangerschaftsalter zu groß, kann dies ein Hinweis auf eine Blasenmole sein. Die vorzeitige Volumenzunahme der Schwangerschaftsanlage ergibt sich aus einer bläschenförmigen Auftreibung der Chorionzotten, die histologisch dazu noch eine exzessive Trophoblastproliferation erkennen lassen (Abb. 41.1). Bei der „kompletten“ Blasenmole ist kein Embryo nachweisbar. Die „inkomplette“ Blasenmole mit ihrer genetischen Konstitution der Triploidie:BlasenmoleTriploidie kann einen dystrophen Fetus beinhalten. Da nach Blasenmolen gehäuft Chorionkarzinom:BlasenmoleChorionkarzinome beobachtet werden, muss das β-HCG (humanes Choriongonadotropin):Blasenmole<03B2>-HCG:BlasenmoleHCGChoriongonadotropin:humanes im Blut der Schwangeren mehrfach noch einige Wochen und Monate nach dem Abort bestimmt werden. Das Risiko für ein Chorionkarzinom beträgt insgesamt 1 : 150.000, nach partieller Blasenmole 1 : 1000 und nach kompletter Blasenmole 1 : 50.
Chorionkarzinom
Chorionkarzinom:TrophoblasterkrankungDas Chorionkarzinom ist eine maligne epitheliale NeoplasieNeoplasie:epitheliale, die von den Trophoblastzellen abstammt.

Morphologie

Das histologische Bild lässt noch die 2 verschiedenen Zelltypen (Zytotrophoblast, Synzytiotrophoblast) erkennen, die für die Überkleidung von Chorionzotten typisch sind (Abb. 41.2). Es sind aber keine Zottenstrukturen mehr nachweisbar.

Metastasen Metastasierung:Chorionkarzinomentstehen rasch und betreffen meist die Lunge, häufig auch Gehirn und Leber. Unter Chemotherapie ist die Rate kompletter Heilungen sehr hoch. Das „Geheimnis des Therapieerfolgs“ liegt zum Teil darin, dass das aus einer Schwangerschaftsanlage entstandene Chorionkarzinom ein „Transplantat“ ist, denn die Tumorzellen besitzen auch paternale antigenetische Strukturen. Somit kann der Tumor auch vom Immunsystem der Mutter attackiert werden. Demgegenüber hat das im Ovar einer Frau nur aus ihren eigenen Keimzellen entstehende „syngene“ Chorionkarzinom trotz Chemotherapie eine schlechte Prognose.
Chorangiom
Das ChorangiomChorangiom ist ein hamartomatöser Gefäßtumor in den Chorionzotten. Ein oder mehrere scharf begrenzte Knoten werden meist als Zufallsbefund bei der Untersuchung einer Plazenta gefunden. Das mikroskopische Bild entspricht kapillären oder kavernösen Hämangiomen, wie sie auch andernorts auftreten. Chorangiome treten gehäuft bei genetisch bedingter Wachstumsimbalance auf, wie sie z.B. für das Wiedemann-Beckwith-Syndrom charakteristisch ist (Kap. 41.4.3).

Mehrlingsschwangerschaften

MehrlingsschwangerschaftenEine monozygote (eineiige)Zwillinge:eineiige ZwillingsschwangerschaftZwillingsschwangerschaft entsteht durch die Teilung einer Zygote in 2 Embryonalanlagen bis zum 12. Tag nach der Befruchtung (Abb. 41.3). Eine spätere Teilung führt zu unvollständigen Doppelbildungen („siamesische Zwillinge“). Die Teilung einer Zygote ist in 3–4 von 1.000 Schwangerschaften zu erwarten und zeigt eine nur geringe Abhängigkeit von Alter und ethnischer Zugehörigkeit der Mutter.
Eine dizygote (zweieiige)Zwillinge:zweieiige Zwillingsschwangerschaft ist hingegen das Resultat der Befruchtung von 2 Eizellen durch 2 Spermien. Die Häufigkeit dieses Ereignisses steigt mit dem Alter der Mutter an und ist auch regional sehr unterschiedlich (2,4 : 1.000 in Japan und 11 : 1.000 in der farbigen Bevölkerung der USA).
Zygotie und Eihäute
ZygotieMonozygote EihäuteZwillinge haben in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der embryonalen Trennung gemeinsame oder getrennte Amnion- und Chorionhöhlen (Chorionhöhle:Zwillinge Abb. 41.3). Dizygote Zwillinge haben praktisch immer getrennte Chorionhöhlen (dichorial). Dies ist bei einer mikroskopischen Untersuchung der Trennwand der Fruchthöhlen durch den Nachweis chorialen Gewebes erkennbar. Da auch monozygote Zwillinge bei früher Trennung dichorial sein können, ist diese Konstellation bezüglich der Zygotie nicht informativ. Lässt aber die histologische Untersuchung der Trennwand der Fruchthöhlen kein Chorion erkennen (monochorial), handelt es sich mit 99%iger Wahrscheinlichkeit um monozygote Zwillinge.
Fetofetale Transfusion
Transfusion:fetofetaleZwillinge:fetofetale TransfusionBei 80% aller monozygoten Zwillinge haben die plazentaren Blutkreisläufe eine Verbindung. Wenn einem Zottenbäumchen (Kotyledo) vom einen Zwilling arteriell Blut zugeführt wird, das venös zum anderen Zwilling drainiert wird, so entsteht ein gerichteter Shunt, der zur ungleichen Blutverteilung zwischen den Zwillingen führt (Abb. 41.4). Solange sich durch mehrere Shunts die ventilartig gerichteten Blutströme mengenmäßig ausgleichen, entwickeln sich beide Zwillinge ungestört. Kommt es während des Plazentawachstums oder durch Infarzierung einzelner Kotyledonen zu einem Ungleichgewicht, wird einer der Zwillinge hypertroph und hypervolämisch werden, während der andere anämisch und hypotroph wird. Häufig kann diese Situation für einige Wochen der intrauterinen Entwicklung durch adaptative Phänomene im Organwachstum der Zwillinge und durch unterschiedliche Flüssigkeitsausscheidung kompensiert werden. Insgesamt ist aber die Letalität des fetofetalen Transfusionssyndroms hoch.

Kreislaufstörungen

Die Blutkreisläufe von Mutter und Fetus sind im gemeinsamen Organ, der Plazenta, funktionell aufeinander abgestimmt. Der Stoffaustausch zwischen Fetus und Mutter kann von beiden Seiten her gestört werden.
Nabelschnurkomplikation
NabelschnurkomplikationDie fetale Blutzirkulation in der Nabelschnur kann beeinträchtigt werden durch echte Knoten (Abb. 41.5) oder wenn die Nabelschnur durch mehrfache Umschlingung des Halses oder einer Extremität des Fetus unter Zugspannung gerät. In seltenen Fällen führt dies zum sofortigen intrauterinen Tod, typischer ist aber eine intermittierende Zirkulationsstörung. Durch die stark schwankende Durchblutung der Plazenta kommt es zu Endothelreaktionen in den fetalen Blutgefäßen. Aufgrund der Endothelproliferation entwickelt sich eine obliterierende Endangiopathie mit Einengung der Gefäßlumina der Chorionzotten.
Plazentainfarkt und intervillöse Thrombose
PlazentainfarktDer Stillstand der mütterlichen Blutzirkulation im intervillösen Raum der Plazenta führt zur Ischämie und zu einer räumlich begrenzten Nekrose von Chorionzotten.PlazentainfarktInfarkt:Plazenta

Morphologie

Frische Infarkte sind dunkelrot und ihre Grenze gegen das noch von mütterlichem Blut durchströmte Plazentaparenchym nicht leicht zu erkennen. Ein älterer Infarkt hingegen erscheint als scharf begrenzter, grauroter bis grauweißer, fester Herd.

Größere, annähernd kugelige Parenchymnekrosen ergeben sich aus der Ischämie einer fetalen Strombahneinheit (Kotyledo) und werden demzufolge Kotyledoinfarkt genannt. KotyledoinfarktKleinere, in der Form sehr variable Ischämien, bei denen Chorionzotten in Fibrinmassen eingeschlossen sind, werden als Gitterinfarkte bezeichnet.
Intervillöser ThrombusVon einemThrombus:intervillöser intervillösen Thrombus spricht man, wenn die Chorionzotten Chorionzotten:intervillöser Thrombusdurch im intervillösen Raum geronnenes Blut auseinandergedrängt werden. Die verschiedenen Formen der intervillösen Durchblutungsstörung kommen oft nebeneinander vor. Die Ätiologie ist vielschichtig und häufig nicht zu eruieren. Bei einer Gestose werden typischerweise ausgedehnte ältere und frische Durchblutungsstörungen beobachtet, manchmal verbunden mit einer vorzeitigen Lösung der Plazenta.
Retroplazentares Hämatom und vorzeitige Plazentalösung
EineHämatom:retroplazentaresPlazentalösung:vorzeitige kleinere, zum Stillstand gekommene Blutung innerhalb der Dezidua fällt bei Geburt als fest haftendes Koagulum an der Basalplatte der Plazenta auf, was dem morphologischen Korrelat einer umschriebenen vorzeitigen Lösung der Plazenta entspricht. Eine ausgedehnte vorzeitige Lösung der Plazenta führt meist zu einer vaginalen Blutung, manchmal mit Schock und Gerinnungsstörung (Kap. 7.10). Ätiologisch kommt neben der Gestose selten auch ein Bauchtrauma infrage.

Morphologie

An der geborenen Plazenta ist die Basalplatte durch anhaftende Blutkoagel eingedellt; histologisch erkennt man intervillöse Durchblutungsstörungen. Je ausgedehnter die Blutung und je akuter der klinische Verlauf war, umso schwieriger ist die Unterscheidung einer „echten“ vorzeitigen Lösung von irrelevanten Blutauflagerungen im Rahmen einer normalen Entbindung (evtl. auch bedingt durch eine übermäßige Nachblutung).

Krankheiten der Mutter in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft belastet den mütterlichen Organismus, wodurch vorbestehende, aber bisher nicht manifeste Krankheiten zum Ausbruch kommen können (z.B. Hypertonie, Diabetes mellitus). Darüber hinaus bilden die Gestosen eine Gruppe von Krankheiten, die per definitionem durch die Schwangerschaft selbst ausgelöst werden und nach deren Beendigung wieder abklingen. Die eigentliche Pathogenese ist noch weitgehend unbekannt.
EPH-Gestose (Präeklampsie), Eklampsie, HELLP-Syndrom
Die EPH-EPH-GestoseGestose HELLP-Syndrom(„edema, proteinuria, hypertension“) und das HELLP-Syndrom („hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets“) zeigen an der Plazenta und dem Gewebe der fetomaternalen Grenzregion die gleichen typischen Befunde. Bereits in der ersten Hälfte der Schwangerschaft – während die Mütter noch symptomlos sind – scheint die trophoblastbedingte Umwandlung der Spiralarterien gestört zu sein. Dabei führt ein mangelhafter arterieller Blutzufluss zu einer zunehmenden Infarzierung des intervillösen Raums (Abb. 41.6).

Morphologie

Morphologisch zeigen die Spiralarterien eine Degeneration mit Einlagerung von Schaumzellen (akute Atherose). Das Gesamtwachstum der Plazenta ist verringert. In den Kotyledonen, die nicht von der intervillösen Durchblutungsstörung betroffen sind, zeigen die Chorionzotten eine kompensatorisch vermehrte Gefäßausstattung.

DieChorionzotten:EPH-Gestose schwerste Form der Gestose ist die Eklampsie, bei der neben den Symptomen Eklampsieder EPH-Gestose tonisch-klonische Krampfanfälle, ein starker Blutdruckanstieg sowie Leber- und Nierenversagen auftreten. Im Gehirn findet man Fibrinthromben in kleinen Hirngefäßen. Die Nieren zeigen die glomerulären und arteriolären Veränderungen der thrombotischen Mikroangiopathie. Die mütterliche Letalität beträgt 3–5%, die kindliche 30–50%.
Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Lupus erythematodes:generalisierterDer SLE istSLE (systemischer Lupus erythematodes):Schwangerschaft eine generalisierte Autoimmunkrankheit (Kap. 4.4.4). Bei Patientinnen mit SLE kommen gehäuft Frühaborte (bis Ende der 16. Schwangerschaftswoche), Spätaborte (bis Ende der 24. Schwangerschaftswoche) und intrauterine Todesfälle in der Spätschwangerschaft vor.

Morphologie

Das Leitsymptom an der Plazenta ist wie bei der Präeklampsie der Infarkt des Chorionzottengewebes, bedingt durch eine intervillöse Durchblutungsstörung. Die Spiralarterien zeigen ebenfalls eine akute Atherose (Abb. 41.6). Darüber hinaus sind Plasmazellinfiltrate im Endometrium typisch.

Diabetes mellitus
Diabetes:mellitusBei mütterlichem Typ-1-Diabetes (Kap. 47.3.2) werden gehäuft sehr große Kinder mit sehr großen Plazenten geboren. Neben einer gesteigerten Rate von zumeist leichteren Fehlbildungen des Fetus ist der plötzliche intrauterine Fruchttod eine spezifische Komplikation. Diesem liegt eine Reifungsstörung der Chorionzotten zugrunde, wodurch im letzten Schwangerschaftsdrittel die Reservekapazität für den fetomaternalen Gasaustausch in der Plazenta stark reduziert ist.

Morphologie

Morphologische Grundlage ist eine mangelnde Gefäßentwicklung innerhalb der terminalen Verzweigungen der Chorionzotten. Dabei werden die für den Gasaustausch notwendigen synzytiokapillären Membranen in zu geringem Maß ausgebildet (Abb. 41.7).

Intrauterine und perinatale Infektionen

Fetus und Infektion:perinatalePlazenta Infektion:intrauterineexprimieren paternale Antigene auf den Zelloberflächen, sodass die heranwachsende Frucht für die Mutter ein Allograft darstellt. Die deshalb notwendige lokale Immunsuppression begünstigt bestimmte Infektionen der fetomaternalen Einheit.

Infektionswege

Eine Infektion der Fruchthöhle und im Gefolge oft auch des Fetus entwickelt sich meist durch eine aufsteigende vaginale Infektion. Die Erreger entstammen dem urogenitalen Keimmilieu.
Die aszendierende Infektion ist histologisch am Nachweis einer Entzündung in den Eihäuten und in der Deckplatte der Plazenta (Chorioamnionitis) zu erkennen. Alle anderen ChorioamnionitisInfektionswege sind selten (Abb. 41.8). Die hämatogenen Infektionen kann man an einer Entzündung in den Chorionzotten (Villitis) erkennen. Oft kann auch der Nachweis Villitiseines spezifischen Erregers erbracht werden.

Bakterielle Infektionen

Infektion:bakterielleEine in Europa seltene hämatogene Infektion des Fetus (vertikale Transmission) verursacht das Bakterium Treponema pallidumTreponema:pallidum bei etwa 50% der Schwangeren mit unbehandelter primärer oder sekundärer Syphilis (Kap. 48.3.6). Syphilis:intrauterine InfektionFolgen sind ein Abort in der Frühschwangerschaft, ein intrauteriner Fruchttod (oft um den 6. Monat) oder eine Frühgeburt mit Gesichtsdysmorphien (Sattelnase), Zahndeformitäten, Innenohrschwerhörigkeit sowie Pneumonie und Hepatitis. In den Industrieländern nehmen mehr als 90% der bakteriellen Infektionen der Fruchtanlage den aszendierenden transzervikalen Weg, was klinisch als Amnioninfekt und pathologisch-anatomisch als AmnioninfektChorioamnionitis bezeichnet wird.
Chorioamnionitis
DefinitionAmnion und ChorioamnionitisChorion von Eihaut und Plazenta werden von neutrophilen Granulozyten infiltriert.
ÄtiologieDie Aszension von Bakterien, selten auch Pilzen aus der physiologischen Scheidenflora (Bacteroides species, koliforme Bakterien, anaerobe Streptokokken) oder aus einer pathologischen Scheidenflora (z.B. Streptokokken der Gruppe B) führt zur Infektion des Fruchtwassers. Dies wird durch eine Zervixinsuffizienz, v.a. durch einenZervixinsuffizienz:Chorioamnionitis vorzeitigen Blasensprung begünstigt, tritt aber auch bei intakter Fruchthöhle auf.

Morphologie

Im Verlauf einer Chorioamnionitis finden sich die frühesten Infiltrate im subchorialen Fibrin (mütterliche Granulozyten aus dem intervillösen Raum). Später sind das choriale Gewebe der Deckplatte und das bedeckende Amnion von Entzündungszellen durchsetzt, wobei ein Teil der Granulozyten auch aus der fetalen Zirkulation stammt (Abb. 41.9).

Klinische RelevanzDurch die Infektion werden Wehen ausgelöst, wodurch es zur Frühgeburt kommt. Die Prognose für das Frühgeburt:ChorioamnionitisFrühgeborene hängt im Wesentlichen vom Gestationsalter ab (90%ige Letalität bei einem Gestationsalter von unter 25 Wochen). Lebensfähige Frühgeborene mit Chorioamnionitis haben ein erhöhtes Risiko für konnatale Pneumonien und Sepsis, aber auch für Hirnblutungen (möglicherweise eine Auswirkung der infektionsbedingt ausgeschütteten Zytokine auf die empfindliche periventrikuläre Matrixzone im Gehirn).
Campylobacter
DefinitionCampylobacter jejuniCampylobacter:jejuni (alter Name: Vibrio fetus) ist ein gewundenes gramnegatives Stäbchenbakterium) und einer der häufigsten Erreger blutigen Durchfalls.
ÄtiologieCampylobacter wird aus ungenügend sterilisierter Milch oder ungenügend gekochtem Geflügelfleisch aufgenommen und führt zu einer akuten bakteriellen Kolitis. Nur selten entsteht eine Bakteriämie. Bei Schwangeren tritt – aus bislang ungeklärten Gründen – häufiger eine Sepsis auf, bei der der Fetus hämatogen infiziert wird.

Morphologie

Die Plazentazotten sind von neutrophilen Granulozyten infiltriert (akute Villitis). In der Giemsa-Färbung, besser noch in einer Versilberung können gewundene Stäbchenbakterien dargestellt werden (Abb. 41.10).

Klinische RelevanzDie durch die mütterliche Sepsis über die Chorionzotten in die fetale Zirkulation gelangenden Bakterien führen immer zum intrauterinen Fruchttod; mütterliche Todesfälle sind sehr selten.
Listerien
DefinitionListeria monocytogenesListeria:monocytogenes ist ein ubiquitäres gramlabiles (d.h. in der Gram-Färbung erscheint es manchmal blau, manchmal ungefärbt) Stäbchenbakterium, das fakultativ intrazellulär wächst.Villitis:Campylobacter jejuni
ÄtiologieListerien sind opportunistische Bakterien, die sich auch bei niedrigen Temperaturen (5–10°C) noch gut vermehren können. Sie werden durch infizierte Nahrungsmittel aufgenommen und führen selten und nur unter speziellen Bedingungen (z.B. bei Immundefizienz) zur Sepsis. Bei Aufnahme einer großen Keimmenge (z.B. aus längere Zeit im Kühlschrank gelagertem infiziertem Rohmilchkäse) kann es bei Schwangeren zu hohem Fieber, Schüttelfrost und Lymphknotenschwellungen sowie zur hämatogenen Infektion des Fetus kommen.

Morphologie

Die Plazentazotten zeigen herdförmige Infiltrate histiozytärer Zellen (Mikroabszesse); zusätzlich kommt es zur Chorioamnionitis. Die generalisierte Infektion hat auch eine histiozytär abszedierende Entzündung in Lunge, Leber, Nebennieren und Haut des Fetus zur Folge (Abb. 41.11). Die scharfe Infiltratbegrenzung führte zur Bezeichnung „Granulom“ (alter Name: Granulomatosis infantiseptica).Granulomatosis infantisepticaChorioamnionitis:Listerien

Klinische RelevanzBei der intrauterinen hämatogenen Infektion beträgt die fetale Letalität 50%. Die Überlebenden weisen häufig Spätschäden auf, vor allem geistige Entwicklungsstörungen. Listerien können auch unter der Geburt durch direkten Kontakt des Fetus mit den Bakterien im Geburtskanal zur Erkrankung führen. Das wesentliche Risiko ist dann die eitrige Meningitis.

Protozoen und Pilze

Für diese Erreger gelten typische Infektionswege. Wegen ihrer Größe und morphologischen Charakteristika ist durch Anwendung geeigneter Färbungen ein spezifischer mikroskopischer Nachweis möglich.
Toxoplasma gondii (Toxoplasmose)
DefinitionToxoplasma Toxoplasmose:intrauterine Infektiongondii ist Toxoplasma:gondiiein bei Tieren weitverbreitetes Protozoon, das auf den Menschen übertragbar ist.
ÄtiologieDurch den Genuss von infiziertem rohem Fleisch und anderen Lebensmitteln sowie durch erkrankte Haustiere, v.a. Katzen, infiziert sich der Mensch. Schwangere sind nur zu ca. 40% bereits immun. Das Infektionsrisiko während der Gravidität kann bis zu 20% betragen. Der Erreger erreicht den Fetus transplazentar.

Morphologie

Beim Fetus führt die Infektion zur intrauterinen Wachstumsretardierung und selten zum Fruchttod. Die meist frühgeborenen Kinder sind psychomotorisch retardiert und weisen oft eine Chorioretinitis sowie eine Hepatosplenomegalie auf. Bei der Untersuchung fetalen Gewebes sind die intrazellulären Pseudozysten, in denen der Erreger in Form von Tachyzoiten liegt, am besten in der Muskulatur zu erkennen. In der Plazenta befindet er sich im Amnion.

Klinische RelevanzChorioretinitis:ToxoplasmoseDer Verdacht auf eine Erstinfektion während der Schwangerschaft kann durch den Nachweis von IgM im mütterlichen Blut bestätigt werden. Die Therapie der Mutter und ein weitgehender prophylaktischer Schutz des Fetus sind durch Therapie mit Spiramycin und Fansidar möglich.
Candida (Hefepilze)
DefinitionCandida albicans ist ein Candida:albicanshäufiger opportunistischer Keim in der Vagina.
ÄtiologieZur Infektion des Fetus kommt es durch Aszension, was aber selten ist. Begünstigt wird die Infektion durch Manipulationen an der Zervix (z.B. Cerclage) oder bei einer Schwangerschaft mit in utero liegender antikonzeptiver Spirale.

Morphologie

Neben einer eitrigen Chorioamnionitis (Kap. 41.3.2) finden sich als Besonderheit herdförmige granulozytäre Infiltrate in den Außenschichten der Nabelschnur, in denen durch Spezialfärbungen anfärbbare Pilze liegen. Die pilzdurchwirkten Infiltrate sind häufig schon mit dem bloßen Auge als gelbe Flecken auf der Nabelschnur zu erkennen.

Klinische RelevanzChorioamnionitis:Candida albicansSchwere Infektionen führen zur Pneumonie; die Pilze lassen sich meist im Darm nachweisen. Bei neonataler Sepsis kann es zu Arthritis und Meningitis kommen.

Virale Infektionen

Virämien bei Infektion:viralemütterlicher Ersterkrankung während der Schwangerschaft, z.B. bei Hepatitis-B- und C-Infektion, infizieren in einem geringen Prozentsatz den Fetus auf hämatogenem Weg. Wegen des uncharakteristischen Erscheinungsbildes beim Neugeborenen ist die Diagnose schwierig (Kap. 33.4.1). Einige virale Infektionen führen zu einem charakteristischen fetalen Krankheitsbild und typischen pathologisch-anatomischen Veränderungen.
Von schicksalhafter Bedeutung für das Neugeborene sind 2 Virusinfektionen, welche erst während der Geburt im „Geburtskanal“ akquiriert werden.
  • Das humane Papillomavirus (HPV, Kap. 40.3.5) kann durchPapillomviren:intrauterine Infektion HPV (humane Papillomviren):intrauterine InfektionInfektion der Schleimhäute zu Papillomen in den Luftwegen des Säuglings und zum Erstickungstod führen. Rezidive nach Papillomentfernung sind häufig. Die chronische Infektion der tieferen Luftwege kann bereits im Adoleszentenalter zum Plattenepithelkarzinom führen.

  • Bei einer HIV-positiven Mutter infizieren sich ca. 25% der Kinder unter der HIV:intrauterine InfektionGeburt. Wenn man die Mutter vor dem Einsetzen von Wehen und Blasensprung durch einen Kaiserschnitt entbindet und sie antiretroviral behandelt, sinkt das Infektionsrisiko auf ca. 1%.

Rubeola (Röteln)
DefinitionDas Rötelnvirus ist ein Röteln:intrauterine Infektioneinsträngiges RNA-Virus, das mit der Kinderkrankheit „Röteln“ zu einer lange andauernden Immunität der Mutter führt – eine Infektion des Fetus ist in diesem Fall praktisch ausgeschlossen.
Ätiologie4–10% aller Frauen zwischen 16 und 40 Jahren sind seronegativ, besitzen also keine IgG-Antikörper gegen Röteln. Eine Erstinfektion der Mutter während der Schwangerschaft führt zur Virämie. Die vom Rötelnvirus infizierten fetalen Zellen sind vorübergehend im Wachstum behindert und es kommt zu einer entzündlichen Gewebereaktion.

Morphologie

Fast alle in Entwicklung begriffenen Organe können betroffen sein. Besonders häufig entstehen Herzfehler, Mikrophthalmie, Innenohrschwerhörigkeit und eine kongenitale Katarakt.

Klinische RelevanzDie Fehlbildung:RötelnWahrscheinlichkeit einer angeborenen Fehlbildung beträgt bei Infektion im 1. Trimenon der Schwangerschaft 90%, im 2. Trimenon 25%. Anlässlich großer Epidemien hat man durch Analyse des Zeitpunkts der Infektion und des aufgetretenen Schädigungsmusters kritische Perioden der menschlichen Organentwicklung festgestellt (d.h. Zeitabschnitte, in denen ein Organ besonders oft und schwer in Mitleidenschaft gezogen ist; Abb. 41.12).
Parvovirus (Ringelröteln)
DefinitionParvovirus B19 ist ein Ringelröteln:intrauterine InfektionParvovirus:intrauterine Infektioneinzelsträngiges DNA-Virus, das ausschließlich späte Vorläuferzellen der roten Blutkörperchen befällt und dort eine Apoptose induziert.
ÄtiologieParvoviren sind die Erreger der wenig bekannten Kinderkrankheit „Ringelröteln“, die den Röteln ähnlich ist. Rund 50% der Frauen im gebärfähigen Alter sind immun, besitzen also IgG-Antikörper. In Abhängigkeit von kleinen Ringelröteln-Epidemien kommt es zur Serokonversion (vorübergehendes Auftreten von IgM, dann IgG) bei 3–7% aller Schwangerschaften. Nur 30% der infizierten Schwangeren werden symptomatisch (Hautausschlag, vorübergehende Anämie). Auch von den Feten wird offenbar nur ein kleiner Teil transplazentar infiziert.

Morphologie

Bei fetalen Todesfällen findet sich eine deutlich vermehrte Eisenablagerung in der Leber als Ausdruck der fetalen Hämolyse (dies ist mit den Befunden bei anderen hämolytischen Anämien identisch, z.B. bei Rhesusinkompatibilität). In der fetalen Zirkulation, meist besonders augenscheinlich in Lunge und Plazenta, findet sich eine deutliche relative Vermehrung kernhaltiger Zellen, von denen ein großer Teil im Kern einen rubinroten Einschluss zeigt.

Hämolyse:fetale
Klinische RelevanzDie hämolytische Anämie beim Fetus führt zum Hydrops (Kap. 41.5). Da die Virusinfektion selbstlimitierend ist Hydrops:Ringelrötelnund keine Spätschäden hinterlässt, ist eine intrauterine Therapie möglich. Durch eine Nabelschnurpunktion wird die kindliche Anämie bestätigt und durch eine oder mehrere Bluttransfusionen in utero behandelt.
Zytomegalie
DefinitionDas Zytomegalie:intrauterineZytomegalievirus, ein Zytomegalievirus:intrauterine Infektiondoppelsträngiges DNA-Virus, hat bei den meisten immunkompetenten Personen irgendwann im Leben zu einer Infektion mit Grippesymptomatik geführt.
ÄtiologieNicht nur bei einer mütterlichen Erstinfektion, sondern auch bei der Reaktivierung einer latenten Infektion in der Schwangerschaft kann das Virus transplazentar zur fetalen Virämie führen. Der Schweregrad der fetalen Infektion ist sehr unterschiedlich.

Morphologie

Tritt durch die Infektion ein intrauteriner Fruchttod ein, findet sich in der Plazenta ein lymphozytäres und plasmazelluläres Infiltrat in den Chorionzotten (chronische Villitis), jedoch nur sehr selten die typischen Eulenaugenzellen (Abb. 41.13). Die fetalen Gewebe zeigen dagegen oft sehr reichlich typische Eulenaugenzellen, insbesondere Speicheldrüsen, Schilddrüse, Lunge und Niere.

Klinische RelevanzUngewöhnlichChorionzotten:Zytomegalie ist, Villitis:Zytomegaliedass die mütterliche Immunität (vorhandene IgG) den Fetus nicht vor einer hämatogenen Infektion schützt. 0,5–3% der Neugeborenen sind mit dem Zytomegalievirus infiziert, 10% von ihnen zeigen Symptome; davon sterben 20–30%.

Kongenitale Anomalien und Fehlbildungen

Epidemiologie und Ursachen

Störungen in der Embryonalphase sind Fehlbildung:kongenitaleAnomalie:kongenitalemeist letal. Diejenigen Neugeborene:FehlbildungenFehlbildungen, die mit einem intrauterinen Leben noch vereinbar sind, bilden heute einen Schwerpunkt in der vorgeburtlichen Diagnostik. Bei der Geburt weisen etwa 2% der Neugeborenen Störungen mit funktioneller Bedeutung (Fehlbildungen) und ca. 10–15% Störungen ohne wesentliche funktionelle Konsequenzen (Anomalien) auf.
Etwa ein Drittel der kongenitalen Anomalien und Fehlbildungen ist genetisch bedingt, wobei es sich um numerische Chromosomenaberrationen (Trisomie, Monosomie, Triploidie), um strukturelle Chromosomenveränderungen (unbalancierte Translokationen, Insertion, Deletion, Duplikationen) oder um Punktmutationen der DNA handeln kann. Diese genetischen Veränderungen können vererbt oder Neumutationen sein.
Umweltbedingte Fehlbildungen können durch physikalische Einwirkungen (Röntgenstrahlen, selten Trauma), Chemikalien (Alkohol, Thalidomid, Retinoide, Phenytoin, Methotrexat) oder Infektionserreger (Röteln, Windpocken, Herpes, Zytomegalie, Toxoplasmose) entstehen. Da die Organe in ihrer Bildungsphase besonders empfindlich sind, ist der Einfluss schädigender Substanzen (Teratogene) in der 5.–12. Schwangerschaftswoche besonders ausgeprägt (Abb. 41.12).

Einteilung und Definitionen

Fehlbildungen werden einerseits nach dem vorrangig betroffenen Organ eingeteilt, andererseits nach dem Modus der Schadenseinwirkung. Manche Einflüsse sind permanent, wie z.B. ein angeborener genetischer Defekt. Andere Einwirkungen sind abrupt und einmalig, wobei der Auslöser eine Chemikalie oder ein Virus sein kann; hierfür wird der Begriff der „Disruption“ verwendet. Generell sind kausale Klassifikationen wünschenswert, derzeit ist die Ätiologie vieler Fehlbildungen aber noch unklar.

Fehlbildungssyndrome

Syndrome (Ätiologie bekannt, Pathogenese der Einzelsymptome unklar), die durch einFehlbildungssyndrom typisches äußeres Erscheinungsbild und charakteristische Fehlbildungen gekennzeichnet sind, werden z.B. durch die Trisomien der Chromosomen 13 (Patau-Syndrom), 18 (Edwards-Syndrom) und 21 (Down-Syndrom) hervorgerufen (Kap. 5.4.1).
Meckel-Gruber-Syndrom
Das Vollbild der syndromalen Fehlbildung umfasst Hirnfehlbildungen mit Meckel-Gruber-SyndromEnzephalozele, beidseitige Zystennieren und das Vorkommen zusätzlicher Finger (Hexadaktylie) und Zehen. Andere Organe können zusätzlich betroffen sein. Die Neugeborenen sterben Hexadaktyliemeist bei der Geburt.Chromosom:17Chromosom:8

Pathogenese

Die Pathogenese der Fehlbildungen in den verschiedenen Geweben ist unbekannt. Der Erbgang ist autosomal rezessiv mit einem bislang nachgewiesenen Gen auf dem langen Arm des Chromosoms 17 (MKS1) und mindestens 2 weiteren Loci auf Chromosom 8 (8q24) und Chromosom 11 (11q13).Chromosom:11

Wiedemann-Beckwith-Syndrom
Diese Krankheit gehört zu den Makrosomiesyndromen. Bereits intrauterin Wiedemann-Beckwith-Syndrombesteht ein unbalanciertes Wachstum, durch das einzelne Organe überproportional vergrößert sind, z.B. Zunge, Füße, Pankreas und Nieren. Tumoren treten gehäuft in Form von malignen Neoplasien oder Hamartomen auf, z.B. Angiomen, die auch die Plazenta betreffen können. Auch sind häufig Organfunktionen gestört, die sich z.B. in schweren Hypoglykämien äußern. Etwa eines von 14.000 lebend geborenen Kindern ist betroffen. In den letzten Jahren hat man als Ursache genetische Defekte auf dem kurzen Arm von Chromosom 11(11p15.5) in Form von Chromosom:11Mikrodeletionen und duplikationen, paternalen segmentalen uniparentalen Disomien und Imprinting-Defekten nachgewiesen (Kap. 5.4.2).

Fehlbildungssequenzen

Störungen mit unbekannter Ätiologie an einem Sequenz:Fehlbildungenbestimmten Ort im wachsenden FehlbildungssequenzEmbryonalkörper führen zu Folgeerscheinungen, die mehrere Organsysteme betreffen können. Ein klassisches Beispiel war bis vor Kurzem die DiGeorge-Sequenz, bei der durch einen „embryonalen Unfall“ in der 3. und 4. Schlundtasche die eng benachbarten Organe Thymus, Nebenschilddrüse und Aortenbogen in Mitleidenschaft gezogen wurden, sodass in der Konsequenz ein Immundefekt, eine Hypokalzämie (bei Hypoparathyreoidismus, Kap. 15.4) und ein Herzfehler auftraten. In vielen Fällen werden jetzt Mikrodeletionen am Chromosom 22 dieser Patienten nachgewiesen. Chromosom:22Sollte sich diese zytogenetische Veränderung als Ursache der DiGeorge-Sequenz herausstellen, müsste man – bei bekannter Ätiologie – von einem DiGeorge-Syndrom sprechen.
Prune-Belly-Sequenz
Eine Abflussbehinderung des Urins in der Prune-Belly-SequenzDiGeorge-SyndromUrethra führt im frühen Fetalalter zur Sequenz:Prune-Belly-Vergrößerung der Blase, Dilatation der Ureteren (Hydroureter) und häufig auch zur zystischen Nierendysplasie (Hydrozele oder Zystennieren?). Sehr wahrscheinlich liegt die primäre Störung in der Prostata, weil die Prune-Belly-Sequenz (Pflaumenbauchsequenz) praktisch nur bei männlichen Feten auftritt. Die Ätiologie ist unklar, eine PflaumenbauchsequenzEntwicklungsstörung der Prostata scheint zur mangelnden Stabilität und damit zur Abknickung der Urethra zu führen. Weitere Veränderungen der Sequenz sind der fehlende Deszensus der Hoden und die Degeneration der Bauchmuskulatur (Abb. 41.14).
Oligohydramnion-Sequenz
Der von den fetalen Nieren produzierte Urin Sequenz:Oligohydramnionbildet den mengenmäßig größten Anteil des OligohydramnionFruchtwassers. Die starke Verminderung (Oligohydramnion) oder das Fehlen (Anhydramnion) von Fruchtwasser führt zu typischen Gesichtsdysmorphien, Extremitätenfehlstellungen, insbesondere der Füße, und zu einer Hypoplasie der Lungen. Mit zunehmender Dauer des Fruchtwassermangels werden die Fehlbildungen immer deutlicher.

Pathogenese

Ursache kann ein chronischer Verlust von Fruchtwasser, wie er nach vorzeitigem Blasensprung auftritt, oder ein beidseitiges Fehlen der Nieren sein.

Die beidseitige Agenesie der Nieren tritt mit einer Häufigkeit von 1 : 3000 Feten auf; der historische Namensbegriff dafür Agenesie:Niereist „Potter-Sequenz“. Da aber die pathogenetische Endstrecke zum Erscheinungsbild des Fetus auch andere Ursachen Potter-Sequenzhaben kann, wird heute der Begriff „Oligohydramnion-Sequenz“ bevorzugt.

Fehlbildungsassoziationen

Das überzufällig häufige, gleichzeitige Assoziation:FehlbildungenAuftreten von Fehlbildungen, die bislang weder Fehlbildungsassoziationätiologisch noch pathogenetisch auf einen „gemeinsamen Nenner“ gebracht werden können, bezeichnet man als Assoziation. Die zur Krankheitsbezeichnung gebildeten Akronyme haben oft eine Wortbedeutung, die eine „Eselsbrücke“ darstellen soll. Der Wortsinn ist jedoch im Zusammenhang mit den Krankheitssymptomen oft irreführend.
VA(C)TER(L)-Assoziation
Eine Ösophagusatresie, die fast immer mit einer VA(C)TER(L)-AssoziationFistel zur Trachea Assoziation:VA(C)TER(L)verbunden ist, und Ösophagusatresie:VA(C)TER(L)-Assoziationeine Analatresie werden aufgrund ihrer funktionellen Bedeutung innerhalb von Stunden Analatresie:VA(C)TER(L)-Assoziationnach der Geburt bemerkt. Ein Teil dieser Kinder hat zusätzliche Fehlbildungen der Wirbelsäule, Nierenzysten, Handfehlstellungen durch Fehlen des Radius sowie Herzfehlbildungen. Der Nierenzyste:VA(C)TER(L)-AssoziationBegriff der VA(C)TER(L)-Assoziation leitet sich aus den englischen Bezeichnungen der Fehlbildungen ab („vertebral defect, anal atresia, tracheo-esophageal fistula, renal anomaly“, teilweise eingefügt: „cardiac defect und limb anomalies“). Wenn man die kinderchirurgisch bedeutsame tracheoösophageale Fistel bzw. Ösophagusatresie als Hinweis auf das Vorliegen einer Erkrankung beim Patienten verwendet, tritt die VATER-Assoziation mit einer Häufigkeit von 1 : 5000 Geburten auf. Die Inzidenz dürfte höher liegen, da man bei Spontanaborten häufiger besonders schwerwiegende Manifestationsformen findet.
MURCS-Assoziation
Bei der MURCS-Assoziation fehlen die Eileiter MURCS-Assoziationund häufig ist der Uterus fehlgebildetAssoziation:MURCS (Abb. 41.15). Beide Organe Eileiter:MURCS-Assoziationentstammen embryologisch den Uterus:MURCS-AssoziationMüller-Gängen. Ohne sichere ätiologische oder pathogenetische Beziehung sind auch die Nieren und die Halswirbelsäule betroffen („mullerian duct hypoplasia, renal aplasia, cervico-thoracic somite dysplasia“). Entsprechend der Natur der Fehlbildungen ist eine Therapie nicht möglich. Das Erkennen und Benennen einer solchen Assoziation ermöglicht aber einen Vergleich mit anderen betroffenen Patienten und führt z.B. zu der Erkenntnis, dass eine MURCS-Assoziation sporadisch auftritt und somit für die betroffenen Eltern kein wesentliches Wiederholungsrisiko bei weiteren Kindern besteht.

Disruptionen

Definition und ÄtiologieFehlbildungen, die Disruptionnicht genetisch bedingt sind, sondern Fehlbildung:Disruptioneneine exogene Ursache haben, werden dann als Disruption bezeichnet, wenn man betonen möchte, dass die Einwirkung des schädigenden Agens möglicherweise nur kurzfristig war. Bei den Krankheiten mit bekannter Ätiologie kann natürlich auch der Begriff „Syndrom“ verwendet werden.
Wichtige Ursachen sind:
  • Infektionen durch Viren (Zytomegalie-, Herpes-simplex-, Varicellavirus) oder Protozoen (Toxoplasmose). Beispiel: fetales Varizellensyndrom

  • chemische Substanzen (Medikamente, Alkoholkonsum der Mutter). Beispiel: Thalidomid-Embryopathie

  • mangelhafte Blutversorgung. Beispiel: Sirenomelie.

Fetales Varizellensyndrom
Wegen der hohen Ansteckungsfähigkeit des Varizella-Zoster-Virus besitzen mehr als 95% Varizellensyndrom:fetalesder Frauen im gebärfähigen Alter eine Varizella-Zoster-Virus:fetales VarizellensyndromImmunität gegen Windpocken. Bei 2% der Frauen, die erstmalig während der Schwangerschaft (8.–20. Woche) in Kontakt mit dem Virus kommen, ist der Fetus intrauterin der Infektion ausgesetzt. Das Varizella-Zoster-Virus befällt vorzugsweise Nervenzellen, die im Fetalalter schnell zerstört werden. Im Versorgungsgebiet dieser Nerven treten sekundäre Schäden auf, insbesondere auch Gewebeatrophien und Verstümmelungen. Obwohl das Virus nach kurzer Zeit aus den Nervenzellen eliminiert wird, ist die weitere Entwicklung abhängiger Organsysteme gestört (Abb. 41.16).
Thalidomid-Embryopathie
Während der Jahre 1959–1963 wurde ein neu Embryopathie:Thalidomidentwickeltes Medikament mit dem Wirkstoff Thalidomid-EmbryopathieThalidomid (Handelsname: Contergan) als Schlaf- und Beruhigungsmittel verabreicht. In der Folge wurde eine sehr seltene Fehlbildung der Extremitäten, bei der die Zwischenabschnitte fehlen und Füße und Hände mehr oder weniger unmittelbar in Rumpfnähe ansetzen (Phokomelie), epidemieartig gehäuft beobachtet. Als der Zusammenhang zwischen dieser phokomelen Phokomelie:ThalidomidExtremitätenfehlbildung und der Einnahme von Thalidomid während der Schwangerschaft bewiesen werden konnte, wurde Contergan verboten. Man nimmt heute an, dass es die Bildung embryonaler Blutgefäße beeinträchtigt. Es ist aber immer noch unklar, warum sich diese Störung der Angiogenese hauptsächlich an den Extremitäten deletär auswirkt. Thalidomid wird heute zur Therapie der Lepra und in der Onkologie eingesetzt.
Sirenomelie
Manche Auswirkungen einer schwer gestörten SirenomelieEmbryonalentwicklung erinnern an Embryopathie:SirenomelieFabelwesen aus der griechischen Mythologie. Der Sirenomelie liegt wahrscheinlich eine kurzfristige schwere Durchblutungsstörung der unteren Körperhälfte des Embryos zugrunde, sodass die Ausbildung der Urogenitalorgane, des Beckens und insbesondere auch die korrekte Induktion von Beinanlagen gestört werden (Abb. 41.17). Ausgebliebene Entwicklungsschritte können in der weiteren Entwicklung nicht nachgeholt werden.

Entwicklungsstörungen des Skeletts

Entwicklungsstörungen des Skeletts umfassen Dysostosen, bei denen es sich Skelettsystem:Entwicklungsstörungenum die Fehlbildung einzelner oder weniger Knochen handelt, die isoliert oder Dysostosezusammen mit Fehlbildungen an anderen Organen vorkommen können (z.B. Radiusaplasie bei der VATER-Assoziation). In diesem Abschnitt werden aber Osteochondrodysplasien behandelt, bei denen es sich um generalisierte, genetisch bedingte Defekte im OsteochondrodysplasieKnorpel- und Knochengewebe handelt. Es sind über 200 verschiedene Osteochondrodysplasien mit Störungen in ganz unterschiedlichen Entwicklungsstufen bekannt. So kann die Knorpelanlage, die enchondrale Ossifikation, die Kalzifikation oder die Knochenresorption gestört sein. Einige Mutationen betreffen ubiquitäre Moleküle wie das Kollagen 1. Dass es dabei „nur“ zu Störungen im Skelettsystem kommt, ist schwer zu verstehen. Das klassische Beispiel ist die Osteogenesis imperfecta (Kap. 5.3.1).
Thanatophore Dysplasie
Die thanatophore Dysplasie ist die häufigste letal verlaufende Skelettdysplasie. Dysplasie:thanatophoreBei der Geburt fällt ein ausgeprägter Zwergwuchs mit kurzen, gekrümmten Zwergwuchs:thanatophore DysplasieExtremitäten Skelettdysplasieauf (Abb. 41.18a). Die Diagnose wird radiologisch anhand charakteristischer Knochenveränderungen von Femur, Wirbelsäule und Schädel gestellt. Der sehr enge Thorax bedingt eine Lungenhypoplasie, an der die Neugeborenen innerhalb von Stunden oder Tagen versterben.
Lungenhypoplasie:thanatophore Dysplasie

Morphologie

Die histologische Untersuchung der Wachstumszone des Knochens zeigt eine verminderte Bildung von Säulenknorpel sowie eine vorzeitige und irreguläre Verknöcherung (Abb. 41.18b, c).

Molekularpathologie

Ursache der thanatophoren Dysplasie ist eine dominante (Neu-) Mutationen im Gen für den „fibroblast growth factor receptor 3“, das auf dem Chromosom 4 (4p16.3) liegt.

Hypophosphatasie
Die „unspezifische“ alkalische Phosphatase ist für die Mineralisierung Phosphatase:alkalischedes Skeletts Hypophosphatasieunentbehrlich. Verschiedene genetische Formen des Enzymmangels führen zu Ossifikationsdefekten mit Verkrümmung und Frakturen der Röhrenknochen sowie Karies und vorzeitigem Zahnverlust. Das Serum der Patienten zeigt eine Hyperkalzämie. Bei den schweren, im Neugeborenenalter häufig bereits tödlichen Formen Hyperkalzämie:Hypophosphatasiescheinen auf Röntgenaufnahmen die Knochen zu fehlen (es fehlt allerdings nur der Mineralgehalt).

Morphologie

Histologisch zeigen sich verbreiterte Spongiosabälkchen mit Osteoblastensäumen und das Fehlen der physiologischen Kalkeinlagerung (Abb. 41.19).

Osteopetrose
Einer Osteopetrose liegen verschiedene Defekte beim Knochenabbau zugrunde. Beispielsweise führt eine OsteopetroseHomozygotie im TCIRG1-Gen auf Chromosom 11 (11q13) zum Funktionsausfall einer Chromosom:11Protonenpumpe, die TCIRG1-Gender Osteoklast benötigt, um den abgeschlossenen Raum zwischen sich und der Knochenoberfläche in einen sauren pH-Wert zu verschieben. Er verliert damit die Fähigkeit, die Mikroarchitektur des Knochens herauszumodellieren. Als Folge der stark reduzierten Markräume im Knochen kommt es zur Blutbildung an anderen Orten (extramedulläre Blutbildung). Der mangelhafte Knochenabbau führt bei vielen Patienten zu schweren Hypokalzämien. Eine charakteristische lokale Komplikation ist die Erblindung durch Einklemmen der Nn. optici in den zu engen Canales optici der knöchernen Orbita. Osteoklasten sind eine Differenzierungsform der aus dem Knochenmark stammenden Monozyten. Therapeutisch wird deshalb eine Knochenmarktransplantation durchgeführt, nach deren Gelingen sich der radiologische Aspekt einer vermehrten Knochendichte normalisiert (Abb. 41.20).

Hydrops des Fetus und der Plazenta

DefinitionAls Hydrops des Fetus werden massive subkutaneHydrops:Fetus Ödeme und Ergüsse in den Körperhöhlen bezeichnet. In den Fetus:Hydropsmeisten Fällen ist auch die Plazenta hydropisch geschwollen und vergrößert.
ÄtiologieDer Plazenta:HydropsHydrops des Fetus und der Plazenta hat sehr viele Hydrops:Plazentaverschiedene Ursachen. Einige sind in Tab. 41.1 aufgelistet. Früher war die fetale Anämie, bedingt durch eine Rhesusinkompatibilität, die häufigste Ursache. Heute sind es vor allem Infekte und Fehlbildungen. In über 50% bleiben Pathogenese und Ätiologie jedoch unklar.

Morphologie

Bei schweren Anämien steht die hypoxische Schädigung der Kapillarwand mit Permeabilitätsstörung im Vordergrund. Dadurch kommt es zur Flüssigkeitsansammlung im Interstitium. Eine zu starke Belastung der rechten Herzkammer durch eine Vermehrung des hydrostatischen Drucks (z.B. bei vorzeitigem Verschluss des Foramen ovale) erklärt ebenfalls das Auftreten eines Hydrops.

Klinische RelevanzDie Feten und Neugeborenen sind wegen der massiven subkutanen Ödeme und der Ergüsse in den Körperhöhlen stark übergewichtig. Die ebenfalls zu schwere und zu große Plazenta zeigt ödematöse, in ihrer Differenzierung zurückgebliebene Zotten. Bei Blutgruppeninkompatibilitäten und Infekten ist die extramedulläre Blutbildung im Fetus (vor allem in der Leber) und in den Plazentazotten vermehrt.

Adaptationsstörungen des Neugeborenen

Die Geburt ist eine sehr einschneidende Veränderung. Aus der geschützten Umgebung des Uterus kommt Neugeborene:Adaptationsstörungendas Neugeborene in eine völlig andere Umgebung und muss binnen weniger Sekunden bis Tage eine Reihe von Funktionen übernehmen, die vorher die Plazenta erledigte. Innerhalb kürzester Zeit muss vor allem die Atmung in Gang kommen und der fetale Kreislauf umgestellt werden.
Anpassungsstörungen des Neugeborenen betreffen vor allem die Lungen (fetale Atelektasen, hyaline Membranen) und das Herz-Kreislauf-System. Als Folge davon können auch andere Lunge:AdaptationsstörungenOrgansysteme, insbesondere das Gehirn (subependymale Herz-Kreislauf-System:AdaptationsstörungenBlutungen, anoxische Enzephalopathie und periventrikuläre Infarkte) und der Darm (nekrotisierende Enterokolitis), in Mitleidenschaft gezogen werden.
Die Flüssigkeit, welche die Lungenalveolen füllte, wird resorbiert. Die Alveolen müssen entfaltet werden. Notwendig ist hierzu Surfactant, ein Gemisch aus Proteinen, Salzen, neutralen Lipiden und vor allem Phospholipiden (v.a. gesättigtes Phosphatidylcholin Surfactantund Phosphatidylglycerol), das die Oberflächenspannung herabsetzt und bereits ab der 28. Schwangerschaftswoche von den Pneumozyten Typ II gebildet wird.

Hyaline-Membranen-Krankheit und bronchopulmonale Dysplasie

DefinitionEin Surfactant-Mangel führt zu fetalen Dysplasie:bronchopulmonaleAtelektasen, die aber häufig passager Hyaline-Membranen-Krankheitsind. Bei ausgeprägtem Mangel Surfactant-Mangelkommt es zur Bildung hyaliner Membranen.
EpidemiologieAtelektase:fetaleHyaline Membranen treten Membran:hyalineinsbesondere bei unreifen Frühgeborenen (vor der 28. Schwangerschaftswoche) mit einem Geburtsgewicht unter 1000 g, Mehrlingsgeburten, Status nach Sectio oder vorzeitiger Plazentalösung auf. Sie kommen bei 1–2% der Lebendgeborenen und bei 10–15% der Frühgeborenen vor.

Morphologie

Makroskopisch sind die Lungen fest, solide und luftarm. Die Alveolen sind nicht entfaltet. Die terminalen Bronchioli und Ductus alveolares sind dagegen überbläht und emphysematös. Ihr Epithel ist nekrotisch und wird von breiten, homogenen, hyalinen Bändern, die aus Fibrin und Epithelzelltrümmern bestehen, ersetzt (Abb. 41.21a).

Klinische RelevanzDie Folge ist ein Atemnotsyndrom, das zur respiratorischen Insuffizienz mit Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose führt. Bei Atemnotsyndrom:Hyaline-Membranen-Krankheitunreifen Frühgeborenen (unter 32 Wochen und unter 1500 g) beträgt die Sterblichkeit 25–30%.
Die hyalinen Membranen werden zum größten Teil resorbiert. Bei Langzeitbeatmung mit hohem Druck und hohem Sauerstoffpartialdruck kann es jedoch zur Respiratorlunge des Neugeborenen kommen, zur bronchopulmonalen Dysplasie. Dabei werden die hyalinen Membranen nicht resorbiert, sondern bindegewebig organisiert mit Ausbildung einer Fibrose der Wand der Ductus alveolares und einer Metaplasie des Alveolar- und Bronchialepithels. In schweren Fällen sterben die Kinder an den Folgen der Lungenfibrose mit den Zeichen einer pulmonalen Hypertonie.

Hirnblutungen und anoxische Enzephalopathie

Die Asphyxie führt zu einer Nekrose der Ganglienzellen vor Neugeborene:HirnblutungHirnblutung:Neugeboreneallem im Enzephalopathie:anoxischeAsphyxie:NeugeboreneHippocampus, im Pons sowie in der Purkinje-Zell-Schicht des Neugeborene:AsphyxieKleinhirns. In schweren Fällen entstehen periventrikuläre Infarkte des Großhirns.
Subependymale Blutungen im Keimlager des Großhirns sind ebenfalls eine Folge der Hypoxie mit Schädigung der Gefäßwand. Sie sind beim sehr kleinen Frühgeborenen multipel und ausgedehnt, beim größeren Frühgeborenen liegen sie meist im Bereich der V. terminalis. Diese Blutungen können in angrenzende periventrikuläre Infarkte sowie in den Ventrikel durchbrechen (Abb. 41.21b) und zur Tamponade der Ventrikel führen. Über das Foramen Monroi und den Aquädukt gelangt das Blut in den IV. Ventrikel und in den Subarachnoidalraum der Hirnbasis.

Nekrotisierende Enterokolitis

Von den übrigen Organen wird vor allem der Darm durch die Asphyxie geschädigt. Postnatal wird der Darm Enterokolitis:nekrotisierendebakteriell besiedelt. Die mit der Nahrung eingeschleppten Asphyxie:nekrotisierende EnterokolitisBakterien (insbesondere Clostridien) können die hypoxisch geschädigte Schleimhautbarriere durchbrechen und führen zu ausgedehnten Clostridien:nekrotisierende EnterokolitisNekrosen mit Blutungen und meist geringer Entzündung, zur nekrotisierenden Enterokolitis (Abb. 41.21c). Die Nekrose der Darmwand führt zu einer fibrinös-eitrigen Peritonitis. Wenn die Bakterien Gas bilden, sammelt sich dieses in stark dilatierten Lymphgefäßen und kleinen Venen an und gelangt über die Pfortader in die Leber.

Tumoren im Kindesalter

Tumoren im Kindesalter sind selten. Nur 1–2% aller Malignome treten bei Kindern unter 15 Jahren auf, obwohl diese Tumor:KindesalterAltersgruppe ca. 15% (Deutschland, Jahr 2000) der gesamten Bevölkerung ausmacht. Maligne Tumoren sind bei uns verantwortlich für ca. 10% der Todesfälle im Alter von 1–15 Jahren, was nach den Unfällen der zweithäufigsten Todesursache im Kindesalter entspricht. Zwischen den Tumoren der Erwachsenen und der Kinder bestehen große Unterschiede bei der Häufigkeit und der Art der Tumoren. Karzinome sind beispielsweise bei Kindern sehr selten (ca. 4%). Dagegen bilden embryonale Tumoren bei Kindern eine wichtige Gruppe und kommen bei Erwachsenen kaum mehr vor.
Beziehung zur EmbryogeneseBei 3 typischen Gruppen von Tumoren und tumorähnlichen Läsionen ist die Beziehung zur Embryogenese besonders deutlich:
  • Embryonale Tumoren bestehen aus unreifen, stark proliferierenden Zellen, deren Aussehen an das Blastem des entsprechenden Organs erinnert (z.BTumor:embryonaler. Retinoblastom, Medulloblastom, Nephroblastom, Neuroblastom, Hepatoblastom). Das Rhabdomyosarkom geht von undifferenzierten pluripotenten Mesenchymzellen aus und zeigt eine Differenzierung in Richtung der Skelettmuskulatur (rhabdomyomatös) (Kap. 46.3.4)

  • Teratome sind gut- oder bösartige Tumoren der Keimzellen, die Anteile aller 3 Keimblätter enthalten

  • Hamartome sind tumorähnliche TeratomFehlbildungen, die aus ortsständigem Gewebe aufgebaut sind

  • Choristome sind tumorähnliche Fehlbildungen Hamartomaus ortsständigen und ortsfremden Gewebekomponenten.

Beziehung zu FehlbildungenKindliche TumorenChoristom können im Rahmen einzelner Fehlbildungssyndrome auftreten: Nephroblastome, Nebennierenrindenkarzinome und Hepatoblastome findet man Fehlbildungssyndrom:Tumorengehäuft beim Wiedemann-Beckwith-Syndrom (Kap. 41.4.3). Leukämien und Retinoblastome treten vermehrt bei der Trisomie 21 auf.
Zwischen der Entstehung von Fehlbildungen und von Tumoren bestehen viele Analogien. Genetische Schädigungen, insbesondere Gen- und Chromosomendefekte, führen zu Störungen der Embryonalentwicklung und damit zu Fehlbildungen. Genetische Störungen während der Organogenese, die die Wachstumsregulation betreffen, können zu Tumoren führen.
Biologisches VerhaltenVor allem die embryonalen Tumoren, die aus kleinen, wenig differenzierten Tumorzellen aufgebaut sind, haben eine sehr hohe Proliferationsrate mit Tumorverdopplungszeiten, die meist wesentlich kürzer sind als beim Erwachsenen.
Einzelne Tumoren haben bei sehr jungen Kindern eine wesentlich bessere Prognose als bei älteren Kindern. Dies gilt insbesondere für das Neuroblastom, das sich sogar spontan zurückbilden kann.
Benigne TumorenDiese betreffen im Kindesalter vor allem die Weichteile undTumor:benigner die Haut. Dabei handelt es sich vorwiegend um kapilläre und kavernöse Hämangiome (27%) sowie Lymphangiome (14%). Bei den Fibromatosen (20%) gibt es mehrere für das Hämangiom:KindesalterKindesalter typische Formen. Neurofibrome (10%) sind die Lymphangiom:Kindesalterwichtigsten benignen Weichteiltumoren im Kindesalter (Kap 45.3).
Maligne TumorenDie Häufigkeit der Neurofibrom:Kindesaltereinzelnen Malignome im Kindesalter gehtTumor:maligner aus Tab. 41.2 hervor. Es bestehen große Unterschiede bei der Inzidenz maligner Tumoren zwischen jüngeren und älteren Kindern. 50% der malignen Tumoren treten in den ersten 5 Jahren auf. Auf die 2. und 3. Fünfjahresperiode entfallen je ca. 25%.
Die Prognose kindlicher Malignome war früher sehr schlecht. Die modernen Methoden der kombinierten chirurgischen, radiotherapeutischen und zytostatischen Behandlung haben aber gerade bei kindlichen Malignomen zu einer beeindruckenden Verbesserung der Überlebensrate geführt.

Neuroblastom

DefinitionTumor aus Zellen, die der Tumor:KindesalterNeuralleiste entstammen Neuroblastomund bei der Bildung des sympathischen Nervensystems in einem unreifen Stadium verblieben sind (Neuroblasten). Neuroblastome entstehen entlang des Grenzstrangs, zwei Drittel davon im Abdomen, vor allem in den Nebennieren. Neuroblastome erstrecken sich manchmal durch das Foramen intervertebrale in den Wirbelkanal hinein (wegen der Einschnürung im mittleren Drittel dann als Sanduhrgeschwulst bezeichnet).
EpidemiologieZweithäufigster maligner solider Tumor des Kindesalters. 40% der Tumoren treten im 1. SanduhrgeschwulstLebensjahr auf, insgesamt 80% vor dem 4. Lebensjahr. Neuroblastome kommen gehäuft in Assoziation mit Syndromen vor (z.B. Wiedemann-Beckwith-Syndrom).

Pathogenese

Aus der Neuralleiste auswandernde Neuroblasten differenzieren sich und bilden Nebennierenmark und sympathische Ganglien. Kleine persistierende Herde von Neuroblasten sind bei 1 : 300 bis 1 : 400 aller Neugeborenen nachweisbar. Die meisten Herde differenzieren sich noch nach der Geburt und verschwinden.Chromosom:1

Morphologie

Neuroblastome sind graurote, weiche Tumoren, die häufig größere Blutungen, fleckförmige Nekrosen und Verkalkungen aufweisen.

Die Zellen enthalten wenig Zytoplasma, aber dichte, chromatinreiche Kerne. Eine beginnende Differenzierung führt zur Ausbildung von Pseudorosetten sowie einer feinfibrillären Matrix und einzelnen Ganglienzellen. Kommt es zu einer stärkeren Ausreifung und beinhaltet der Tumor reife Ganglienzellen, handelt es sich um ein Ganglioneuroblastom. Besteht er ausschließlich aus reifen Strukturen (Ganglienzellen, Schwann-Zellen und Neurofibrillen), wird der Tumor Ganglioneurom genannt und verhält sich gutartig.

Molekularpathologie

Zytogenetische Aberrationen (häufig eine Deletion an 1p36, seltener partielle Trisomie 2p23-24 oder Translokationen mit Chromosom 17) kommen in Neuroblastomen häufig vor. Prognostisch ungünstig sind eine Amplifikation des N-myc-Onkogens sowie eine 1p32-36 Deletion, die v.a. bei Tumoren in den Stadien III und IV vorkommt.

Klinische RelevanzLaborchemisch kann PseudorosetteGanglioneuromGanglioneuroblastomman Neuroblastome anhand erhöhter Werte der Katecholaminmetaboliten Vanillinmandelsäure und Homovanillinsäure im Urin nachweisen.
Die Prognose hängt sehr stark vom Alter ab: Säuglinge unter 1 Jahr haben eine 2-Jahre-Überlebensrate von 74%, Kinder über 2 Jahre von nur 12%.

Nephroblastom

Syn.: Wilms-Tumor Tumor:Kindesalter
DefinitionMaligner embryonaler Nierentumor, der von den NephroblastomZellen des metanephrogenen Blastems ausgeht.
EpidemiologieWilms-TumorEines von 10.000 lebend geborenen Kindern ist betroffen. Nierentumor:embryonalerNephroblastome sind im 1. und nach dem 5. Lebensjahr selten und haben ihren Häufigkeitsgipfel im 2.–3. Lebensjahr. Beidseitige Nephroblastome kommen in 5% vor. Familiäre Häufungen sind bekannt.

Pathogenese

Das metanephrogene Blastem ist normalerweise nach der 36. Schwangerschaftswoche nicht mehr nachweisbar. Bei 1 : 300 aller Neugeborenen sind einzelne Herde jedoch noch bei Geburt nachweisbar. Man geht davon aus, dass sich aus solchen embryonalen Resten ein Nephroblastom entwickeln kann. Bei ca. 40% der Wilms-Tumor-Patienten sind im umgebenden Nierengewebe solche nephrogene Reste zu finden.

Morphologie

Nephroblastome sind große, weiche, solide Tumoren (Durchschnittsgewicht 500 g, selten bis 2 kg) mit hellgrauer Schnittfläche, vereinzelten Zysten, Nekrosen oder Blutungen (Abb. 41.22a). Ein Durchbruch in das Nierenbecken ist selten, der Tumor hat jedoch eine Tendenz zum Einbruch in Nierenvenen mit Tumorzapfen bis in die V. cava inferior hinein.

Das Nephroblastom besteht aus rundlichen, zytoplasmaarmen Blastemzellen, zeigt jedoch meist auch eine epitheliale (Tubuli, glomeruloide Körperchen) und stromale Differenzierung (Fibroblasten, glatte und quergestreifte Muskelzellen; Abb. 41.22b). Etwa 5% der Nephroblastome enthalten große, chromatinreiche, anaplastische Tumorzellen; die Prognose ist dann schlechter.

Das Nephroblastom muss vom gutartigen mesoblastischen Nephrom (aus spindeligen, fibromyoblastischen Zellen) sowie von 2 seltenen, aber hochmalignen, v.a. im 1. Lebensjahr auftretenden Nierentumoren abgegrenzt werden: dem Klarzellsarkom der Niere (mit hellen Zellen) und dem malignen Rhabdoidtumor der Niere (mit typischen intrazytoplasmatischen Einschlüssen).

Molekularpathologie

Es sind mindestens 4 Gene bekannt, die mit der Entstehung des Nephroblastoms assoziiert sind. WT1 ist ein Tumorsuppressorgen auf 11p13 und codiert für ein 80 Aminosäuren langes Protein, das mit seinen 4 Zinkfingern an regulatorische DNA-Sequenzen von Wachstumsfaktoren (z.B. IGF-II, ein insulinähnlicher Wachstumsfaktor) bindet und deren Transkription unterdrückt. Bei Verlust beider Allele kommt es zu einer ungebremsten Expression dieser Wachstumsgene. Ein 2. Wilms-Tumorsuppressorgen (WT2) liegt auf 11p15, ein 3. Gen auf 16q13 und ein 4. Gen auf 17q12–q21.

Klinische RelevanzUnspezifische Beschwerden oder Bauchschmerzen sind häufig; oft werden Nephroblastome aber zufällig entdeckt. Ein tastbarer Tumor im Oberbauch ist das Leitsymptom in 85–90%. Eine Makrohämaturie findet sich nur in 5–15%.
Dank der chirurgischen Behandlung, der Radiotherapie und der Zytostatikabehandlung beträgt die heutige 5-Jahres-Überlebensrate über 90%.

Hepatoblastom

DefinitionMaligner, embryonalerTumor:Kindesalter Tumor der Leber. Er besteht aus epithelialen, aber auch Hepatoblastommesenchymalen Tumorzellen, die den embryonalen und fetalen Leberzellen ähneln.
EpidemiologieDas Lebertumor:embryonalerHepatoblastom ist der häufigste maligne Lebertumor im Kindesalter, tritt meist bei Kindern unter 5 Jahren auf und ist gelegentlich mit dem Wiedemann-Beckwith-Syndrom assoziiert. Es gehört zu den seltenen Malignomen.

Morphologie

Der Tumor liegt meist im rechten Lappen einer nichtzirrhotischen Leber. Er ist hellbraun, enthält oft nekrotische und blutige Areale und ist häufig sehr groß – bis über 1 kg schwer.

Die epitheliale Komponente der Hepatoblastome ist dem embryonalen oder fetalen Lebergewebe sehr ähnlich. Die Tumorzellen des fetalen Hepatoblastoms enthalten reichlich Glykogen und Neutralfette. Sie bilden unregelmäßige Stränge und Haufen, zwischen denen sich extramedulläre Blutbildungsherde und Gallekanalikuli finden. Mesenchymale Anteile des Hepatoblastoms enthalten oft Herde von Osteoid.

Klinische RelevanzMerkmale des Hepatoblastoms sind rasches Wachstum mit Hepatomegalie und Vergrößerung des Osteoid:HepatoblastomBauchumfangs. Da die Tumorzellen reichlich α-Fetoprotein bilden, kann dieses bei fast 90% der betroffenen Kinder im Blut als Tumormarker nachgewiesen werden.
Die Prognose hängt davon ab, ob der Tumor vollständig <03B1>-Fetoprotein:Hepatoblastomreseziert werden kann (2-Jahre-Überlebensrate ca. 90%) oder nicht (2-Jahre-Überlebensrate ca. 10%).

Retinoblastom

DefinitionTumor:KindesalterMaligner, embryonaler Tumor des Auges, dessen Zellen den Blastemzellen der RetinoblastomRetina ähnlich sehen.
EpidemiologieDas Retinoblastom ist der häufigste intraokulare Auge:RetinoblastomTumor im Kindesalter (1 : 18.000) und kommt meist im 1.–3. Lebensjahr vor. Bei Jugendlichen und Erwachsenen ist er äußerst selten. 40% der Retinoblastome sind hereditär, sie treten früher auf als die sporadischen Tumoren und sind häufig multipel und bilateral oder sogar trilateral (mit Hirntumor).

Morphologie

Der Tumor liegt oft seitlich in der Retina, wächst in den Glaskörper oder den Subretinalraum ein, infiltriert Choroidea und N. opticus und kann sich intrazerebral ausbreiten. Er besteht aus kleinen runden Zellen mit wenig Zytoplasma und chromatinreichen Kernen und bildet in ca. 50% Rosetten. Verkalkungen sind häufig.

Molekularpathologie

Das Retinoblastom-Tumorsuppressorgen auf Chromosom 13q14 codiert für ein Phosphoprotein, das an die DNA bindet und die Zellteilung hemmt. Bei hereditären Tumoren wird der Funktionsverlust eines Allels in der Familie vererbt. Eine Deletion mit Verlust auch des zweiten Allels führt zur beschleunigten Zellproliferation und damit zur Entstehung des Retinoblastoms.Chromosom:13

Klinische RelevanzDer rasch wachsende Tumor führt zur frühen Erblindung (Retinoblastom-Tumorsuppressorgenamaurotisches Katzenauge). Die Prognose ist nach Enukleation des Auges gut (5-Jahres-Überlebensrate 92%), sofern der Sehnerv noch nicht befallen ist. 40% der Patienten entwickeln jedoch einen 2. Tumor Katzenauge:amaurotisches(meist Osteosarkom, Melanom, Mammakarzinom).
Die Prognose des Tumors ist bei rechtzeitiger Erkennung und Therapie mit 80–90% Überlebenschance relativ gut. Die Letalitätsrate steigt auf 65%, wenn der N. opticus über die Lamina cribrosa Retinoblastom:Prognosehinein infiltriert ist.

Teratome

DefinitionTeratome sind Tumoren, die von pluripotenten Zellen (oft Keimzellen) Tumor:Kindesalterausgehen und Derivate aller 3 Keimblätter enthaltenTeratom. Reife Teratome bestehen aus vollständig differenziertem Gewebe. Unreife Teratome enthalten außerdem unvollständig ausdifferenzierte Gewebe, meist neuralrohr- bzw. Teratom:reifesneurotubulusartige Strukturen. Die sehr seltenen Teratome mit maligner Transformation enthaltenTeratom:unreifes Malignomanteile, z.B. Karzinomherde oder dem Ewing-Tumor ähnliche Differenzierungen.
EpidemiologieEtwa 30% aller Tumoren bei Neugeborenen sind Teratome. Sie liegen entweder in den Gonaden oder in Strukturen der Mittellinie (z.B. Mediastinum, Nasopharynx, Hals, Perikard). Mediastinale Teratome werden hauptsächlich im jüngeren Erwachsenenalter manifest, die übrigen Teratome vor allem im Kindesalter. Angeborene Teratome finden sich meist im Hals (Abb. 41.23a) oder am Steißbein.

Morphologie

Reife Teratome enthalten häufig zahlreiche, mit seröser Flüssigkeit oder Schleim gefüllte Zysten. Außerdem finden sich hirnähnliche Areale, aber auch Knochen, Knorpel und Fettgewebe. Beim reifen Teratom zeigen die Derivate der 3 Keimblätter die Morphologie der entsprechenden reifen Gewebe (Abb. 41.23b). Beim unreifen Teratom besteht der nicht vollständig ausgereifte Anteil meist aus neurotubulusartigen Strukturen. Unreife Teratome bei Kindern können einen Dottersacktumoranteil aufweisen (s.u.). Teratome mit eindeutig malignen Anteilen (z.B. Plattenepithel- oder Adenokarzinom) kommen bei Kindern nur selten vor.

Teratome sind abzugrenzen von parasitischen Zwillingen (fetus in fetu). Diese haben eine Wirbelsäule und eine Tendenz zu geordnetem Wachstum.

Klinische RelevanzSakrokokzygeale Zwillinge:parasitischeTeratome sind oft mit Anomalien des unteren Körperendes assoziiert. Sie sind häufig groß und erstrecken sich bis in das kleine Becken. Teratome des kindlichen Hodens sind im Gegensatz zu Teratom:sakrokokzygealesdenjenigen des erwachsenen Mannes meist reif und haben eine gute Prognose. Ovarialteratome der jungen Mädchen sind im Gegensatz zu denjenigen der erwachsenen Frau selten zystisch und können unreif sein.

Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH)

Syn.: Histiocytosis X Tumor:Kindesalter
DefinitionTumorähnliche, unkontrollierte Proliferation von Langerhans-Langerhans-Zell-HistiozytoseZellen in Haut, Weichteilen, Knochen und Knochenmark.

Morphologie

Die Langerhans-Zelle stammt aus dem Knochenmark, gehört zu den dendritischen Zellen des mononukleären Phagozytosesystems und wurde ursprünglich im Stratum basale der Haut beschrieben. Sie ist charakterisiert durch die zytoplasmatischen (Birbeck-)Granula, welche man elektronenmikroskopisch oder mit einem Antikörper gegen Langerin nachweisen kann. Außerdem wird das CD1a-Antigen an der Zelloberfläche exprimiert und die Zellen sind S100-positiv.

Klinische RelevanzEin großer Teil der Histiocytosis XPatienten mit einer LCH fällt mit Papeln im Langerhans-Zelle:Langerhans-Zell-HistiozytoseHautbereich auf. Man muss lokalisierte und disseminierte Langerhans-ZelleErkrankungen unterscheiden. Typische Manifestationsformen einer Langerhans-Zell-Histiozytose sind:
  • eosinophiles Granulom: Kann alle Altersgruppen einschließlich Erwachsenen betreffen. Granulom:eosinophilesAnsammlung von Langerhans-Zellen mit vielen eosinophilen Granulozyten, Lymphozyten, Plasmazellen und Riesenzellen. Häufig im Knochen als solitäre Osteolyse, die sich nach Kürettage oder teils auch spontan zurückbildet.

  • Hand-Schüller-Christian-Syndrom: Betroffen sind meist ältere Kinder. Die Infiltrate bestehen vorwiegend aus Langerhans-Zellen, liegen meist in Weichteilen und den Knochen des Schädels (Osteolysen). Bei einem Hand-Schüller-Christian-SyndromDrittel der Kinder kommt es zum systemischen Befall mit Leber-, Milz-, Lungen-, Haut- und Lymphknotenbefall und schlechter Prognose.

  • Abt-Letterer-Siwe-Syndrom: Bei diesem Syndrom bestehen die Infiltrate vorwiegend aus Langerhans-Zellen. Die Infiltrate sind generalisiert, betreffen vor allem Lymphknoten, Leber, Milz und Knochenmark. In 90% Abt-Letterer-Siwe-Syndromführt die Krankheit in kurzer Zeit zum Tod.

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