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B978-3-437-42385-7.00040-2

10.1016/B978-3-437-42385-7.00040-2

978-3-437-42385-7

Reifung des FollikelreifungFollikels im Ovar, Bildung des GelbkörperbildungGelbkörpers.

Regelkreis zwischen Hypothalamus, Hypophyse und Ovar.

FollikelzysteFollikelzyste. Zystischer Hohlraum, der von mehreren Schichten von Follikelzellen (Pfeile) begrenzt ist. An der Außenseite Rindenstroma des Ovars (unten). HE, Vergr. 20-fach.

Seröses ZystadenomZystadenom:Ovar. a Makroskopie: Schnittfläche eines 15 cm großen Tumors aus unterschiedlich großen glattwandigen Zysten. b Histologie: Die Zystenwand wird von ovariellem Rindenstroma eingenommen und von isoprismatischem Epithel ausgekleidet. Ausdruck der serösen Differenzierung ist das Vorhandensein von Flimmerhärchen an der apikalen Seite der Epithelzellen. HE, Vergr. 150-fach.

Seröser Borderline-Borderline-Tumor:seröserTumor. Neoplastische Papillen, die von einem mehrreihigen, teils büschelförmig-mikropapillären Epithel (Pfeile) begrenzt werden. HE, Vergr. 100-fach.

Seröses AdenokarzinomAdenokarzinom:Ovar. a Makroskopie: Schnittfläche des Karzinoms mit einer glattwandigen Zyste im Zentrum (x). Rundliche Zysten mit papillären Proliferationen (Pfeile). Das übrige Ovar ist von soliden Tumormassen durchsetzt. b Histologie eines niedrig differenzierten serösen Adenokarzinoms: Verbände hochgradig atypischer Tumorzellen mit Ausbildung spaltförmiger Zwischenräume (netzartiges Muster). HE, Vergr. 200-fach. c Histologie eines hochdifferenzierten serösen Adenokarzinoms: Papilläre Tumorzellverbände sind von Gewebespalten umgeben. Die Kernatypie:seröses AdenokarzinomKernatypie und polymorphie und der Mitosegehalt (siehe Inset) sind im Vergleich zum niedrig differenzierten serösen Adenokarzinom wesentlich geringer. HE, Vergr. 100-fach (Inset: HE, Vergr. 400-fach).

Epitheliale Tumoren. a Muzinöses Ovarialkarzinom:muzinösesOvarialkarzinom. Drüsen mit schleimbildendem, hochprismatischem Epithel. HE, Vergr. 400-fach. b Endometrioides Ovarialkarzinom:endometrioidesOvarialkarzinom. Konfluierende, atypische endometrioide Drüsen. HE, Vergr. 400-fach. c Brenner-Brenner-TumorTumor. Urothelial differenzierte Zellverbände. HE, Vergr. 300-fach.

GranulosazelltumorGranulosazelltumor und OvarialfibromOvarialfibrom. a Granulosazelltumor vom adulten Typ mit typischen mikrofollikulären Strukturen (Call-Exner-Call-Exner-KörperchenKörperchen, Pfeilspitzen). Die Zellkerne sind charakteristisch gekerbt (Pfeile im Ausschnitt) und weisen helles Chromatin auf. HE, Vergr. 300-fach. b Die Zellen desselben Granulosazelltumors produzieren α-<03B1>-InhibinInhibin, das immunhistochemisch nachgewiesen wurde. Peroxidase-Antiperoxidase, Vergr. 300-fach. c OvarialfibromOvarialfibrom: Die Schnittfläche weist sowohl bindegewebsfaserreiche, grauweiße als auch ödematöse gelbliche Areale auf. Die Überfläche glänzt durch den Reichtum an Ödemflüssigkeit. Herdförmig finden sich frische Blutungen. d Ausschnitt aus einem ödematösen Areal desselben Ovarialfibroms. Zwischen den meist sternförmigen fibrozytären Zellen liegen nur herdförmig kollagene Fasern. HE, Vergr. 300-fach.

DermoidzysteDermoidzyste. a Makroskopie. Typischer Aspekt der mit Talg und Haaren gefüllten Zyste. b Histologie. Auskleidung der Zyste mit haut- und subkutisähnlichem Gewebe mit zahlreichen Talgdrüsen (Pfeile). HE, Vergr. 20-fach.

PyosalpinxPyosalpinx. Deutlich ausgeweitete Tube, mit Eiter im Lumen. An der Außenseite eine fibrinös-eitrige Perisalpingitis (Pfeile).

Aufbau des Uterus:AufbauUterus.

Fehlbildungen des Uterus:FehlbildungenFehlbildung:UterusUterus.

Proliferation/frühe Sekretion des Endometriums. a Endometrium:ProliferationProliferation. Anschnitt des Endometriums mit gestreckt verlaufender Drüse, die von einem zweireihigen Epithel ausgekleidet ist. Das Drüsenepithel enthält Mitosen (Pfeil). HE, Vergr. 400-fach. b Endometrium:SekretionSekretion. Geschlängelt verlaufende Drüse mit retronukleären Vakuolen, die typisch am 1.–2. postovulatorischen Tag auftreten. HE, Vergr. 40-fach.

Entstehungs- und Herkunftstheorien der Endometriose:EntstehungEndometriose (mod. nach [3]).

Hyperplasie:EndometriumEndometriumhyperplasieEndometriumhyperplasie. a Einfache Endometriumhyperplasie ohne Atypie. Vermehrung von Drüsen und Stroma in einem ausgewogenen Verhältnis zueinander mit zystisch erweiterten Drüsen. HE, Vergr. 20-fach. b Komplexe Endometriumhyperplasie ohne Atypie: Die Drüsen sind gegenüber dem Stroma deutlich vermehrt und zum Teil stark verzweigt. Das Drüsenepithel ähnelt jenem des Endometriums in der Proliferationsphase, eine Atypie fehlt (Inset). HE, Vergr. 40-fach (Inset: HE, Vergr. 200-fach). c Atypische Endometriumhyperplasie. Die Drüsen sind dicht gelagert, Rücken an Rücken, der Stromagehalt zwischen den Drüsen ist deutlich reduziert. Die Zellkerne sind blasig und liegen im Vergleich zum normalen Drüsenepithel (Stern) ungeordnet. HE, Vergr. 40-fach (Inset: HE, Vergr. 200-fach).

Karzinom:EndometriumEndometriumkarzinomEndometriumkarzinom. Fortgeschrittenes Karzinom mit Infiltration des Myometriums (Pfeile) und der Cervix uteri (Doppelpfeile).

Endometriumkarzinom (endometrioides Adenokarzinom:endometrioidesAdenokarzinom). a Übersicht. Dicht gelagerte, atypische Drüsenschläuche. Einzelne Drüsenschläuche sind markiert (Punkte). HE, Vergr. 200-fach. b Stärkere Vergrößerung. Drüsenschläuche mit vergrößerten atypischen Kernen und kleinen Nukleolen (Pfeile). HE, Vergr. 400-fach.

Karzinosarkom:EndometriumEndometrium:KarzinosarkomKarzinosarkom. a Makroskopie. Das erweiterte Uteruskavum ist mit traubenförmigen Tumormassen ausgefüllt, die Nekrosen und Einblutungen aufweisen. b Histologie. Ausschnitt mit karzinomatösen (Pfeile) und sarkomatösen Anteilen. HE, Vergr. 200-fach.

LeiomyomLeiomyom. a Makroskopie. Ein intramurales (Pfeil), ein submuköses (Doppelpfeil) und ein in den Zervixkanal prolabiertes Leiomyom (x, Leiomyoma in statu nascendi). b Histologie. Ausschnitt mit spindeligen glatten Muskelzellen. HE, Vergr. 300-fach.

PortioektopiePortioektopie. Entwicklung der glandulären Portioektopie (Schema).

PortioektopieEktopie der Cervix uteri mit Plattenepithelmetaplasie:Cervix uteriPlattenepithelmetaplasie. a Kolposkopie. Portio bei einer jungen Frau. Im Zentrum das scheibenförmig angeordnete, rötliche Zervixdrüsenfeld (Ektopie des Klinikers). b Histologie einer Ektopie der Zervix. Die papillär gebaute Endozervikalmukosa reicht bis an die Portiooberfläche. Zwischen dem Plattenepithel der EktozervixEktozervix und dem Zylinderepithel der EndozervixEndozervix besteht eine scharfe Grenze (Pfeil). HE, Vergr. 10-fach. c Histologie einer unreifen Plattenepithelmetaplasie der Transformationszone. Ausdruck der unvollständigen Ausreifung des Plattenepithels sind die an der Oberfläche noch reichlich vorhandenen schleimbildenden Zylinderzellen (schwarze Pfeile) neben eindeutigen Zeichen plattenepithelialer Differenzierung (weiße Pfeile). HE, Vergr. 200-fach. d Histologie einer reifen Plattenepithelmetaplasie. Ausdifferenziertes Plattenepithel bedeckt Krypten mit hochprismatischem Epithel als Resultat einer Überkleidung der Ektopie. HE, Vergr. 40-fach.

Kondylom:Cervix uteriKondylomatöse Läsion. a Makroskopie: Um den Muttermund scheibenförmig angeordnet die ektopische Zervixschleimhaut mit scharfer Grenze zum außen liegenden Plattenepithel (Pfeile). An der vorderen Muttermundlippe ein Condyloma Condylomata:acuminataacuminatum (Stern). b Übersicht mit deutlich verbreitertem Plattenepithel. HE, Vergr. 50-fach. c Stärkere Vergrößerung. Deutlich erkennbare perinukleäre Zytoplasmaaufhellung (Koilozytose:Cervix uteriKoilozytose; Pfeile). HE, Vergr. 400-fach. d In-situ-In-situ-Hybridisierung:HPV-InfektionHybridisierung. Nachweis humaner Papillomaviren im Kern (Pfeile). HPV-In-situ-Hybridisierung. Vergr. 630-fach.

Zytologische und histologische Klassifikationssysteme der zervikalen Präkanzerose:zervikalePräkanzerosen (mod. nach C. Moll, Münsterlingen). PAP = Grad nach Papanicolaou-KlassifikationPapanicolaou; CIN = „cervical intraepithelial neoplasia“; LSIL = „low grade squamous intraepithelial lesion“; HSIL = „high grade squamous intraepithelial lesion“; HPV = humanes Papillomavirus.

Zervikale intraepitheliale CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie)NeoplasieNeoplasie:intraepitheliale (CIN). a Kolposkopie:CINKolposkopie. Suspekter Portiobefund, unregelmäßiges Oberflächenrelief mit durchscheinenden „atypischen“ Gefäßen. Darüber stellenweise Blutauflagerungen (mikroskopisch: CIN III mit Übergang in Zervixkarzinom). b CIN I mit erhaltener zonaler Gliederung des Epithels, mäßiger Verbreiterung der Basalis und typischen, teils mehrkernigen Koilozytosefeldern in der intermediären Zellschicht. HE, Vergr. 300-fach. c CIN II. Proliferation atypischer Zellen in der basalen Hälfte des Plattenepithels. HE, Vergr. 200-fach. d CIN III. Die Schichtung des Epithels ist weitgehend aufgehoben. In allen Schichten befinden sich neoplastische Zellen, auch teils atypische Mitosefiguren. HE, Vergr. 200-fach.

ZytologischeZytologie:Portio Portio:AbstrichpräparateAbstrichpräparate von der Portio/ZervixCervix:uteri. a Normales Zellbild mit großleibigen Superfizialzellen des Portioepithels (links oben), kleine, unauffällige Zylinderepithelien der Endozervix (rechts unten) sowie Schleim im Hintergrund. Dies entspricht einer zytologischen Klassifikation PAP I. Papanicolaou, Vergr. 200-fach. b Zytologisches Bild einer CIN III. Kleine Zellen vom basalen Typ mit verschobener Kern-Plasma-Relation und hyperchromatischem Zellkern (linke Bildhälfte). Rechts davon finden sich großleibige Superfizialzellen. Papanicolaou, Vergr. 200-fach.

Ausgedehntes ZervixkarzinomZervixkarzinom mit kraterförmigen Ulzerationen (Pfeile).

VulvakarzinomVulvakarzinom. a Kleiner exulzerierter Tumor im Bereich des linken Labium majus. b Histologie. Ausschnitt mit invasiv wachsenden atypischen Plattenepithelverbänden. HE, Vergr. 50-fach.

Vulväre intraepitheliale Neoplasie VIN (vulväre intraepitheliale Neoplasie)IIINeoplasie:intraepitheliale unter dem Bild einer Leukoplakie:vulväre intraepitheliale NeoplasieLeukoplakie. a Unregelmäßige weißliche, meist leicht erhabene und indurierte Flecken der Vulva. b Histologie. Das gesamte Epithel besteht aus atypischen neoplastischen Zellen, welche von der Größe her Basalzellen ähneln. Die Basalmembran ist intakt. An der Oberfläche zeigt sich eine abnorme Verhornung. HE, Vergr. 200-fach.

Einteilung der nichtneoplastischen Ovarialzysten.Ovarialzyste:nichtneoplastischeFollikelzyste

Tab. 40.1
Zysten des Follikels
Zysten des präovulatorischen Follikels:
  • Follikelzysten

  • luteinisierte Follikelzysten (Granulosa-Luteinzysten)

Zysten des postovulatorischen Follikels:
  • Corpus-luteum-Zyste

  • Corpus-albicans-Zyste

Zysten des Müller-Epithels
  • Inklusionszysten (Serosaeinschlusszysten)

  • Endometriosezysten

Primäre Ovarialtumoren.Ovarialtumor:primärer

Tab. 40.2
Epitheliale Tumoren Keimzelltumoren Keimstrang-Stroma-Tumoren
Histogenese Müller-Epithel (Oberflächenepithel) Keimzellen Stroma- und Keimstrangabkömmlinge
Häufigkeit 60–70% 10–20% 5–10%
Typisches Alter 50 Jahre 0–25 Jahre alle Altersklassen
Typen
  • serös

  • muzinös

  • endometrioid

  • hellzellig

  • Brenner-Tumor

  • nicht klassifizierbar

  • Teratom

  • Dysgerminom

  • Dottersacktumor

  • Chorionkarzinom

  • Fibrom

  • Granulosazelltumoren

  • Thekazelltumoren

  • Sertoli-Tumoren

  • Leydig-Tumoren

Häufigkeitsverteilung der epithelialen Ovarialtumoren (modifiziert nach Kurman, 2002).Ovarialtumor:epithelialer

Tab. 40.3
Benigne Borderline Maligne Summe
serös 31% 5,5% 16,5% 53%
muzinös 24% 3,5% 3,5% 31%
endometrioid < 0,5% 0,5% 5,5% 6%
klarzellig 0% 0,2% 2,5% 2,5%
urothelial 3% 0,1% ? 3%
undifferenziert 2% 2%
gemischt 0,5% 0,1% 2% 2,5%
Summe 58% 10% 32

Ovarialkarzinome Typ 1 und Typ 2.Ovarialkarzinom:Typen

Tab. 40.4
Typ 1 Typ 2
histologische Typen serös („low grade“), muzinös, „endometrioid low grade“ serös und „endometrioid high grade“
Entstehungmechanismus Adenom → Borderline → Karzinom de novo Genese
Stadium bei Diagnose niedrig (meist I) hoch (meist III)
Prognose günstig schlecht
genetische Veränderungen K-Ras-, B-Raf-, PTEN- und PIK3CA-Mutationen, Mikrosatelliteninstabilität häufig p53-Mutationen

Beidseits auftretende epitheliale Ovarialtumoren.Endometrioid:Häufigkeit

Tab. 40.5
Tumortyp Bilateralität
serös
  • benigne

ca. 20%
  • Borderline

ca. 25–40%
  • maligne

ca. 65%
muzinös
  • benigne

ca. 5%
  • Borderline

ca. 10%
  • maligne

ca. 20%
Endometrioid
  • benigne

< 5%
  • Borderline

< 5%
  • maligne

ca. 30%

Ursachen für abnorme uterine Blutungen nach Altersgruppe (mod. nach [3]).Blutung:uterine

Tab. 40.6
Altersgruppe Ursachen
vor der Pubertät
  • Pubertas praecox (hypothalamisch, hypophysär oder ovariell bedingt)

Adoleszenz
  • anovulatorische Zyklen, Koagulopathien

geschlechtsreifes Alter
  • Schwangerschaftskomplikationen (Abortus, trophoblastäre Erkrankungen, extrauterine Gravidität)

  • organische Störungen (Leiomyom, Adenomyose, Polyp, Endometriumhyperplasie bzw. karzinom)

  • anovulatorische Zyklen

  • Corpus-luteum-Insuffizienz

perimenopausal
  • anovulatorische Zyklen

  • organische Störungen (Leiomyom, Adenomyose, Polyp, Endometriumhyperplasie bzw. karzinom)

postmenopausal
  • organische Störungen (Polyp, Endometriumhyperplasie bzw. karzinom)

  • Endometriumatrophie

Begünstigende Faktoren einer akuten oder chronischen unspezifischen Endometritis.Endometritis:begünstigende Faktoren

Tab. 40.7
Defekte Zervixbarriere
  • offener Muttermund (z.B. nach Geburt oder Abort, Intrauterinpessar)

  • vorausgegangener ärztlicher Eingriff (z.B. Abrasio, Konisation)

  • Zervixinfektion

Reifungsstörung und Endometriumatrophie
  • Peri-/Postmenopause

  • exogen induzierte Gestagendominanz (z.B. hormonelle Kontrazeption)

  • Intrauterinpessar

  • submuköses Leiomyom

Intrauterine Nekrosen
  • dysfunktionelle Blutung

  • nach Geburt oder Abort

  • Intrauterinpessar

  • Polyp, submuköses Leiomyom

  • Karzinom

Abflussstörung
  • Zervixstenose (z.B. nach Infektion, Operation, siehe oben)

  • Zervixdeviation (z.B. Dysgenesie, Deszensus, extragenitaler Tumor)

Weibliche Geschlechtsorgane

S. Lax

M. Dietel

Th. Löning

St. Hauptmann

In der Vorauflage unter Mitarbeit von W. Böcker

  • 40.1

    Ovar751

    • 40.1.1

      Normale Struktur und Funktion751

    • 40.1.2

      Fehlbildungen752

    • 40.1.3

      Erworbene Funktionsstörungen (Endokrinopathien)753

    • 40.1.4

      Zirkulationsstörungen753

    • 40.1.5

      Nichtneoplastische und funktionelle Ovarialzysten754

    • 40.1.6

      Tumorähnliche Läsionen755

    • 40.1.7

      Tumoren755

  • 40.2

    Tube764

    • 40.2.1

      Normale Struktur und Funktion764

    • 40.2.2

      Fehlbildungen764

    • 40.2.3

      Adnexitis764

    • 40.2.4

      Tumorartige Läsionen und Tumoren764

  • 40.3

    Uterus765

    • 40.3.1

      Normale Struktur und Funktion765

    • 40.3.2

      Fehlbildungen765

    • 40.3.3

      Endometrium766

    • 40.3.4

      Myometrium772

    • 40.3.5

      Cervix uteri774

  • 40.4

    Vagina782

    • 40.4.1

      Fehlbildungen782

    • 40.4.2

      Kolpitis782

    • 40.4.3

      Tumoren und tumorartige Läsionen782

  • 40.5

    Vulva783

    • 40.5.1

      Normale Struktur und Funktion783

    • 40.5.2

      Fehlbildungen783

    • 40.5.3

      Vulvitis783

    • 40.5.4

      Chronische Vulvaerkrankungen784

    • 40.5.5

      Tumorähnliche Läsionen784

    • 40.5.6

      Tumoren785

Zur Orientierung

Geschlechtsorgane:weiblicheErkrankungen der weiblichen Genitalorgane sind häufig. Sie verursachen eine Reihe von Symptomen wie abnorme vaginale Blutungen, unregelmäßige Regelblutungen, Kontaktblutungen beim Geschlechtsverkehr, abdominales Druckgefühl, akutes Abdomen, endokrine Symptome oder Ausfluss aus der Vagina.

Am wichtigsten und in den Industrieländern am häufigsten sind die malignen Tumoren von Ovar und Uterus. Ovarialkarzinome werden häufig erst im Spätstadium entdeckt, da sie keine Frühsymptome verursachen. Dementsprechend ist die Prognose ungünstig. Differenzialdiagnostisch müssen sie von Metastasen, in frühen Stadien auch von gutartigen Ovarialtumoren und Ovarialtumoren intermediärer Dignität abgegrenzt werden. Endometriumkarzinome führen häufig bereits in frühen Stadien bzw. in ihren Vorstufen zu abnormen Blutungen und werden daher meist frühzeitig entdeckt. Differenzialdiagnostisch müssen sie gegenüber gutartigen Erkrankungen des Endometriums wie Polypen und Hyperplasien sowie Erkrankungen des Myometriums (v.a. Leiomyome) unterschieden werden.

Das Zervixkarzinom konnte in vielen Ländern durch regelmäßige zytologische Untersuchungen entscheidend zurückgedrängt werden. Es bleibt, ebenso wie seine Vorstufen, lange symptomlos.

Ovar

Normale Struktur und Funktion

OvarEierstockGeschlechtsorgane:weiblicheDie Ovarien (Eierstöcke) der geschlechtsreifen Frau sind ungefähr 3 × 2 × 1 cm groß. Sie liegen in der Fossa ovalis, nahe der lateralen Beckenwand. An der Oberfläche ist das Ovar von einer dünnen Schicht flacher bis isoprismatischer Zellen modifizierten Mesothels bedeckt (Müller-Epithel).Müller-Epithel Die Ovarrinde (Kortex) ist aus geflechtartig angeordneten Stromazellen aufgebaut, in welche die Follikel mit den Oozyten eingebettet sind. Die zentrale Markschicht besteht aus lockerem Bindegewebe mit Arterien, Venen und Lymphgefäßen, die am Hilus ein- bzw. austreten.
Das Ovar besitzt mit der Östrogen- und Gestagenproduktion reproduktive und endokrine Funktionen. Follikelreifung (Follikelreifung Abb. 40.1) und Ovulation dienen Ovulationder Bereitstellung befruchtungsfähiger Eizellen. Die Follikel bestehen aus der Eizelle und einer sie umgebenden Granulosazellschicht, die bei Primordial- und Primärfollikeln einreihig ist. Durch Proliferation der Granulosazellen entsteht der Sekundärfollikel und schließlich durch Ausbildung eines mit mucopolysaccharidreicher Flüssigkeit gefüllten Hohlraums sowie des Cumulus oophorus (Eizelle mit umgebenden Granulosazellen) der Graaf-Graaf-TertiärfollikelTertiärfollikel. Im umgebenden Rindenstroma differenzieren Stromazellen zur Thekazellschicht. Diese besteht aus der gut umschriebenen Theca interna und der gegenüber dem angrenzenden Ovarialstroma unscharf abgegrenzten faserreichen Theca externa. Die Zellen der Theca interna sind groß und reich an eosinophilem Zytoplasma („luteinisiert“).
Die endokrine Funktion des Follikels ist komplex und steht zum Teil unter der Kontrolle von Hypothalamus und Hypophyse (Abb. 40.2). Trotz der hohen Plasmaspiegel an follikelstimulierendem Hormon (FSH) in der Anfangsphase des Zyklus läuft die Östrogensekretion im heranreifenden Follikel durch die Granulosazellen und die Thekazellen unabhängig von den hypophysären Hormonen ab.
Die Follikelreifung und die Sekretion von Gestagenen stehen hingegen unter der Kontrolle der Gonadotropine. Ein hoher Plasmaöstradiolspiegel gegen Zyklusmitte hin bewirkt über eine positive Rückkopplung die Sekretion des luteotropen Hormons (LH) aus der Hypophyse. Dieses löst die Ovulation aus und führt durch Akkumulation von Lipiden in den Granulosa- und Theca-interna-Zellen zur Umwandlung des Follikels in den Gelbkörper (Corpus luteum Corpus:luteum menstruationismenstruationis). Die Granulosazellen werden in Progesteron produzierende GranulosaluteinzelleGranulosaluteinzellen umgewandelt, die Östrogen produzierenden Thekazellen in (außerdem Östrogen produzierende) Theka-Theka-LuteinzelleLuteinzellen.
Wenn das Ei nicht befruchtet wird, bildet sich das Corpus luteum menstruationis zurück und fibrosiert (Corpus Corpus:albicansalbicans). Dieser Vorgang wird unter anderem durch den Abfall der FSH- und LH-Spiegel gesteuert und lässt als Folge die Östrogen- und Progesteronspiegel im Serum abfallen. Nicht gesprungene Follikel, die sich zurückbilden, gehen in ein Corpus Corpus:atreticumatreticum über.
Im Falle einer Befruchtung entsteht dagegen ein Corpus luteum Corpus:luteum graviditatisgraviditatis mit einem Durchmesser von bis zu 3 cm. Es produziert bis zum 3. Monat der Schwangerschaft weiter Progesteron und Östrogen und ist damit für die Aufrechterhaltung der Schwangerschaft verantwortlich. Diese Funktion wird dann zunehmend von der Plazenta durch Produktion humanen Choriongonadotropins (HCG) übernommen.
Die Ovarfollikel produzieren auch nichtsteroidale Hormone, von denen das bekannteste α-Inhibin ist, ein Glykoprotein. α-Inhibin wird <03B1>-Inhibinvon den Granulosazellen synthetisiert und unter Kontrolle von LH sezerniert. Es hemmt die FSH-Sekretion. Granulosazellen sezernieren außerdem die Müller-Hemmsubstanz und Prorenin.

Fehlbildungen

Ovar:FehlbildungenFehlbildung:OvarienHereditäre Fehlbildungen der Ovarien sind selten Ursache einer ovariellen Funktionsstörung. Deren Kardinalsymptom ist die primäre Amenorrhö. Fehlbildungen der Ovarien können isoliert auftreten oder Bestandteil umfassender, chromosomal bedingter Störungen der sexuellen Differenzierung sein. Letztere umfassen sowohl Störungen des weiblichen Genotyps als auch Formen der Intersexualität.
In morphologischer Hinsicht unterscheidet man die Agenesie:OvarienAgenesie (völliges Fehlen der Keimdrüsenanlage) von der Dysgenesie:OvarienDysgenesie, bei der funktionsuntüchtige bindegewebige Stränge anstelle der Gonaden angelegt sind. Die Intersexualität kann mit gemischten und rein männlichen Gonaden einhergehen.
Gonadendysgenesie
GonadendysgenesieDysgenesie:OvarienDefinitionEntwicklungsstörung der Ovarien mit Ausbildung strangförmiger Gonadenrudimente. Sie kann mit normalem und gestörtem Chromosomensatz einhergehen. In ca. 50% der Fälle liegt eine numerische Aberration der Geschlechtschromosomen mit X0-Monosomie (Ullrich-Turner-Syndrom) vor, daneben kann auch ein X0/XX-Mosaik vorkommen.

Morphologie

Das Ovar ist nur als fibröser Strang (Streak-Gonaden) vorhanden. Follikel mit Eizellen fehlen.

Klinische RelevanzGonadendysgenesien sind generell durch primäre Amenorrhö und fehlende Sexualentwicklung gekennzeichnet. Daneben kann ein breites Spektrum innerer und äußerer Fehlbildungen vorkommen.
Frauen mit Ullrich-Turner-Syndrom Ullrich-Turner-Syndromhaben zwar einen weiblichen Phänotyp, jedoch bleibt die Geschlechtsentwicklung in der Pubertät aus. Typisch sind die primäre Amenorrhö, Amenorrhö:Ullrich-Turner-Syndrommeist auch reduziertes Körperwachstum sowie vorzeitige Alterung. Außerdem können multiple Fehlbildungen innerer Organe auftreten wie z.B. kongenitale Herzvitien (Koarktation der Aorta, Aortenisthmusstenose), die idiopathische Medianekrose, eine mäßige Minderung der Intelligenz und vermehrt Autoimmunerkrankungen. Häufig assoziiert sind ferner Diabetes mellitus und Achlorhydrie. Aufgrund des hohen FSH-Wertes im Serum infolge der sehr niedrigen Östrogensekretion spricht man vom hypergonadotropen HypogonadismusHypogonadismus:hypergonadotroper.
Intersexualität
IntersexualitätDefinitionUnter Intersexualität (Zwittertum) versteht man das gleichzeitige Vorkommen männlicher und weiblicher Geschlechtsmerkmale bei einem Individuum. Es besteht eine Diskrepanz zwischen chromosomalem Geschlecht, Gonadenmorphologie und äußeren Geschlechtsmerkmalen. Die Gonaden sind bei allen Formen fehlangelegt. Der Phänotyp im Bereich des Genitales kann von einem rein weiblichen bis zu einem rein männlichen reichen.
Man unterscheidet 3 wesentliche Formen der Intersexualität: Hermaphroditismus verus, Pseudohermaphroditismus masculinus und Pseudohermaphroditismus femininus.

Erworbene Funktionsstörungen (Endokrinopathien)

Ovar:FunktionsstörungEndokrinopathie:OvarHormonbedingte Dysregulationen der Ovarialfunktion haben verschiedene Ursachen, die auf hypothalamischer, hypophysärer oder ovarieller Ebene liegen können. Dabei sind rein funktionelle und organische Störungen möglich.
  • Die funktionellen Störungen betreffen häufig die übergeordneten Zentren (Hypophyse und Hypothalamus), können aber auch durch Erkrankungen und Funktionsstörungen anderer endokriner Organe (v.a. der Schilddrüse) bedingt sein.

  • Organische Veränderungen der Ovarien können durch Tumoren, Entzündungen und Zirkulationsstörungen auftreten, aber auch durch Operationen, Bestrahlung und Medikamente (z.B. Chemotherapie).

Die Störungen führen entweder zu einer Über- oder zu einer Unterproduktion von Sexualhormonen. Die Auswirkungen und Symptome hängen davon ab, ob die Störung vor oder nach der Pubertät auftritt.
  • Vor der Pubertät kommt es bei Östrogenproduktion zur Pubertas praecox (Pubertas:praecoxverfrühtes Einsetzen der Pubertät, d.h. Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale vor dem 8. Lebensjahr), bei fehlender Follikelreifung und Ovulation zur primären Amenorrhö (Amenorrhö:OvarAusbleiben der Menarche), bei übermäßiger Androgenproduktion zur Androgenisierung mit primärer Amenorrhö und Virilisierung (Vermännlichung).

  • Nach der Pubertät führt eine verstärkte Östrogenproduktion zur übermäßigen Proliferation des Endometriums und Entwicklung einer Endometriumhyperplasie. Eine übermäßige Androgenproduktion führt zur Virilisierung, eine verzögerte Follikelreifung zu einer sekundären Amenorrhö (Ausbleiben bereits vorhandener Regelblutungen). Bleibt die Hormonproduktion durch die Ovarien infolge Zerstörung aus, kommt es zur vorzeitigen Menopause.

Die Androgenisierung infolge vermehrter Androgenwirkung kann sich als unterschiedlich ausgeprägte Virilisierung (Vermännlichung) äußern. Beim Vollbild der Androgenisierung finden sich männliche sekundäre Geschlechtsmerkmale (männlicher Behaarungstyp, Klitorishypertrophie, tiefe Stimme), beim Hirsutismus nur ein männlicher Behaarungstyp.

Zirkulationsstörungen

Die hämorrhagische InfarzierungInfarzierung:hämorrhagische entsteht als Folge einer Torsion des Torsion:OvarOvars mit dem Lig. suspensorium ovarii um die eigene Achse und wird begünstigt durch zystische Veränderungen. Sie führt zu einer venösen Abflussbehinderung bei intaktem arteriellem Zufluss und in der Folge zur Einblutung in das Ovar mit nachfolgender Nekrose. Das Ovar ist deutlich vergrößert und hämorrhagisch durchsetzt.
Ovarielle Blutungen treten z.B. nach Ruptur von Follikeln (z.B. Graaf-Follikel) oder Zysten auf, z.B. nach Therapie mit Antikoagulanzien.
Klinische RelevanzDie Infarzierung äußert sich als akutes Abdomen mit akuten Schmerzen. Ovarblutungen führen zu Kreislaufstörungen bis zum Schock.
Oophoritis/Adnexitis

Nichtneoplastische und funktionelle Ovarialzysten

OvarialzysteZyste:OvarDefinitionOvarialzysten können grundsätzlich nichtneoplastischer oder neoplastischer Natur sein. Nichtneoplastische Zysten (Tab. 40.1) zählen zu den häufigsten Läsionen des Ovars. Funktionelle Zysten leiten sich vom Follikelepithel ab, epitheliale Zysten entstehen wahrscheinlich durch Einstülpungen von Tubenepithel des Fimbrienendes.
Funktionelle Zysten
Zyste:funktionelleFunktionelle Zysten können mit einer Hormonproduktion assoziiert sein (v.a. Follikelzysten und Corpus-luteum-Zysten) und daher Zyklusstörungen verursachen. Oft sind sie aber asymptomatisch und werden zufällig entdeckt. Daher ist ihre genaue Inzidenz nicht bekannt.
Follikelzysten
FollikelzysteZyste:FollikelFollikelzysten sind die häufigsten Ovarialzysten. Sie entstehen meist durch eine Follikelpersistenz bei fehlendem Eisprung (anovulatorischer Zyklus). Am häufigsten treten sie unmittelbar nach der Menarche oder in der Prämenopause auf, mitunter jedoch auch in der Postmenopause. Bei der solitären Form spricht man erst ab einem Durchmesser von 3 cm von einer Follikelzyste, da ein normaler Graaf-Follikel bis zu 3 cm groß sein kann.

Morphologie

Follikelzysten können bis zu 8 cm messen und sind mit seröser Flüssigkeit gefüIlt. Sie bestehen aus einer Granulosazellschicht (ca. 4 Zelllagen) und einer umgebenden Theca interna (Abb. 40.3), die in unterschiedlichem Maße luteinisiert sein kann (luteinisierte Follikelzysten).

Klinische RelevanzDie meisten Follikelzysten bilden sich spontan zurück und bleiben klinisch stumm. Sie können aber auch infolge von Östrogen-, seltener Androstendionproduktion zu anovulatorischen Zyklen und in der Folge zu Dauerschmierblutungen führen. Am Endometrium entsteht eine unregelmäßige Proliferation und in der Folge eine Hyperplasie (Kap. 40.3.3).
Sonderformen
Corpus-luteum-Zysten
Die Corpus-luteum-ZysteCorpus-luteum-Zyste entsteht durch die verlangsamte Rückbildung des Corpus luteum (Corpus-luteum-Persistenz). Sie besteht aus Granulosa-Luteinzellen, die durch eine fibröse Bindegewebeschicht gegen das Zystenlumen abgegrenzt werden.
Klinische RelevanzDurch die Persistenz von Granulosa-Luteinzellen ist die Progesteronproduktion gesteigert. Als Folge kommt es zur verzögerten Abstoßung des Endometriums. Dies äußert sich als verlängerter Zyklus mitunter auch als verlängerte Regelblutung.
Corpus-albicans-Zysten
Corpus-albicans-ZysteCorpus-albicans-Zysten entwickeln sich aus Corpus-luteum-Zysten. Die Wand ist hyalinisiert, das Lumen häufig mit klarer Flüssigkeit gefüllt. Die Zysten sind endokrin inaktiv.
Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCO)
Syn.:PCO (polyzystische Ovarien) Stein-Leventhal-Syndrom
Stein-Leventhal-SyndromDefinitionPolyzystische Ovarien beidseits (wahrscheinlich eine Sonderform der Follikelzysten) mit zahlreichen kleinen Follikelzysten und einer Fibrose der Ovarialrinde.

Pathogenese

Initial besteht eine erhöhte Produktion von Androgenen in der Nebennierenrinde, die im Fettgewebe (Adipositas) durch Aromatisierung in Östrogene umgewandelt werden. Der Hyperöstrogenismus führt zu einer verstärkten hypophysären LH-Sekretion, die über einen noch unbekannten Mechanismus eine Fibrose der Ovarialrinde induziert. Der FSH-Serumspiegel ist normal oder erniedrigt.

Morphologie

Die Ovarien sind vergrößert und von multiplen, bis 1,5 cm großen Zysten durchsetzt. Histologisch finden sich in einer verbreiterten fibrosierten Rinde perlschnurartig aufgereihte Zysten. Daneben sind zahlreiche Follikel in unterschiedlichen Reifungsstadien entwickelt. Zeichen der Ovulation fehlen.

Klinische RelevanzKlinische Symptome sind Oligo- bzw. Amenorrhö, Sterilität und Infertilität sowie häufig Hirsutismus und Adipositas. Das Vollbild dieser Erkrankung wird als Stein-Leventhal-Syndrom bezeichnet.Stein-Leventhal-Syndrom Die Östrogenproduktion induziert eine Endometriumhyperplasie mit gesteigertem Risiko für ein Endometriumkarzinom (ca. 5%). Im Serum sind erhöhte Werte von LH, Androgenen und Östrogenen nachweisbar. Die Diagnose wird im Zuge einer Laparoskopie mit einer Biopsie histologisch gesichert.
Epitheliale Zysten (Zysten des Müller-Epithels)
Inklusionszysten
Ovar:epitheliale ZystenInklusionszysteZyste:epithelialeZyste:Müller-EpithelInklusionszysten entstehen wahrscheinlich als Folge von Epitheleinschlüsen aus dem Bereich des Fimbrienendes und sind deshalb typischerweise mit serösem Epithel ausgekleidet. Ovulationen scheinen ihre Entstehung zu begünstigen. Ihr Durchmesser beträgt bis zu 1 cm (willkürliche Abgrenzung zum serösen Zystadenom). Sie sind Zufallsbefunde und treten klinisch nicht in Erscheinung.
Endometriosezysten
Eine typische EndometriosezysteLokalisation der Endometriose ist das Ovar. Es kommt häufig zur zystischen Ausweitung der Endometriosedrüsen, verbunden mit regressiven Veränderungen (Blutungen, Vernarbung). Zysten mit Blutungsresten in Form eines braunschwarzen, schmierigen Inhalts werden im klinischen Jargon als Schokoladenzysten bezeichnet (auch SchokoladenzysteKap. 40.3.3).
Parovarialzyste (Paratubalzyste)
Diese ParovarialzysteZysten in der Paratubalzysteunmittelbaren Umgebung des Ovars (Mesovarium oder in der Mesosalpinx) entstehen aus Einstülpungen des Mesothels oder aus Resten des Müller-Gangs (Müller-Gang:Parovarialzysteparamesonephrische Zysten), Zyste:paramesonephrischeselten aus Resten des Wolff-Gangs (Wolff-Gang:mesonephrische Zystenmesonephrische Zysten). Bei entsprechendem Durchmesser (bis zu 10 cm) können sie zu einer Atrophie des Ovars führen. Paramesonephrische und mesonephrische Zysten besitzen typischerweise eine muskuläre Wand und enthalten seröse Flüssigkeit, Erstere sind von einem serösen Epithel ausgekleidet. Auch die Morgagni-Hydatide wird zu den paramesonephrischen Zysten gezählt (Kap. 40.2.4).
Tuboovarialzyste
TuboovarialzysteKlinische RelevanzKleine Epithelzysten sind asymptomatisch, größere führen infolge der Raumforderung zu einer abdominalen Drucksymptomatik, die mit intestinalen Beschwerden oder Miktionsstörungen verbunden sein kann.

Tumorähnliche Läsionen

Ovarialstromahyperplasie, Hyperthekose
Läsion:tumorähnlicheHyperplasieOvarialstromahyperplasie von Hyperthekosespezifischen Stromazellen des Ovars, die sich von der Bindegewebehülle der Sekundärfollikel ableiten. Bei Luteinisierung der Zellen spricht man von Hyperthekose.

Morphologie

Makroskopisch sind beide Ovarien vergrößert, die Rinde ist verbreitert.

Mikroskopisch sieht man eine noduläre Proliferation von Stromazellen.

Klinische RelevanzDie hyperplastischen Stromazellen können vermehrt Steroide bilden. Im Vordergrund stehen hormonelle Auswirkungen auf das Endometrium (Kap. 40.3.3).

Tumoren

DefinitionTumor:OvarEntsprechend Ovarialtumorder 3 Gewebekomponenten des Ovars werden die Tumoren nach der WHO-Klassifikation in 3 Hauptgruppen unterteilt: epitheliale Tumoren, Keimstrang-Stroma-Tumoren und Keimzelltumoren (Tab. 40.2).
Epitheliale Tumoren
Tumor:epithelialerEpitheliale Ovarialtumor:epithelialerTumoren des Ovars leiten sich vom Müller-Oberflächenepithel ab und entstehen häufig auf dem Boden einfacher Inklusionszysten. Meist sind sie zystisch, seltener sitzen sie dem Ovar als papilläre Läsionen auf. Anhand des biologischen Verhaltens werden folgende Tumorgruppen unterschieden:
  • benigne Tumoren (Zystadenome, Zystadenofibrome, Oberflächenpapillome)

  • maligne Tumoren (Adenokarzinome)

  • Tumoren mit unsicherem biologischen Verhalten (Borderline-Tumoren).

Borderline-TumorenDie Borderline-Ovar:Borderline-TumorTumor-KategorieBorderline-Tumor ist eine Besonderheit der epithelialen Ovarialtumoren und umfasst eine Gruppe von Tumoren, die durch zelluläre Atypien (diese sind am besten mit einer intraepithelialen Neoplasie zu vergleichen) charakterisiert sind (Syn.: atypisch proliferierende Tumoren). Im Gegensatz zu den Karzinomen fehlt ein invasives Wachstum. Bei 10–15% der serösen Borderline-Tumoren, die häufig Mikropapillen aufweisen, treten oft erst nach vielen Jahren (evtl. erst nach 10–15 Jahren) Rezidive auf, teils als Karzinom.
EpidemiologieDie epithelialen Tumoren stellen mit 50–60% die größte Gruppe der Ovarialgeschwülste (Tab. 40.3). In der Europäischen Union, den anderen westlichen Industrieländern sowie Russland sind die epithelialen Malignome mit Ausnahme des Mammakarzinoms die häufigsten tödlich verlaufenden gynäkologischen Tumoren. Es besteht eine Häufung bei Patientinnen mit vorausgegangenem Endometrium- oder Zervixkarzinom. Benigne Tumoren und Borderline-Tumoren kommen überwiegend zwischen dem 20. und 45. Lebensjahr vor, Ovarialkarzinome dagegen zwischen dem 40. und 65. Lebensjahr. Als Risikofaktor gilt eine hohe Anzahl von Ovulationen während des Lebens, wobei das Risiko durch die Einnahme von Ovulationshemmern gesenkt wird. Bei Frauen mit Mammakarzinom besteht auch ein erhöhtes Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken. Ein großer Teil der häufigen serösen Karzinome scheint vom Fimbrientrichter der Tube seinen Ausgang zu nehmen. Man nimmt man, dass Tubenepithel gleichsam auf die Ovaroberfläche abtropft und in Form von Einschlusszysten in die Ovarien aufgenommen wird. Damit wird die alte Hypothese ersetzt, die Einschlusszysten stammten vom Oberflächenepithel des Ovars ab.
Ovarialkarzinom:GenetikGenetik des OvarialkarzinomsBei familiärer Belastung ist die Wahrscheinlichkeit, ein Ovarialkarzinom zu entwickeln, bis zu 20-mal höher als im Normalfall. Etwa 5–10% aller Ovarialkarzinome sind hereditär. In Familien mit gehäuftem Vorkommen von Mamma- und Ovarialkarzinomen finden sich häufig Keimbahnmutationen der BRCA-1 bzw.-2-Gene.

Pathogenese

Die Häufigkeit genetischer Veränderungen nimmt bei Zystadenomen, Borderline-Tumoren und Karzinomen zu. Eine wesentliche Erkenntnis der letzten Jahre ist die genetische Heterogenität der einzelnen histologischen Typen des Ovarialkarzinoms, die auf unterschiedlichen Entstehungsmechanismen beruht. Die serösen Tumoren scheinen sich aus Einschlusszysten zu entwickeln, deren Epithel wahrscheinlich aus dem Bereich des Fimbrienendes der Tube stammt. Beim serösen Ovarialkarzinom werden 2 Entstehungswege unterschieden: Die häufigen niedrig differenzierten serösen Ovarialkarzinome entstehen aus hochgradig atypischen Veränderungen des Zystenepithels, während sich die seltenen gut differenzierten Karzinome aus Zystadenomen über die Zwischenstufe eines Borderline-Tumors, entsprechend einer Adenom-Karzinom-Sequenz entwickeln.

Eine andere Hypothese besagt, dass ein Teil der niedrig differenzierten serösen Karzinome im Bereich des Fimbrienendes der Tube entsteht. Da die Vorstufen der niedrig differenzierten serösen Karzinome klinisch asymptomatisch und daher nicht fassbar sind, wurde in der Vergangenheit auch von einer de novo Entstehung gesprochen.

Eine Adenom-Karzinom-Sequenz kennt man auch bei den muzinösen und den endometrioiden Karzinomen. Muzinöse Karzinome entstehen typischerweise aus muzinösen Zystadenome über Borderline-Tumoren, endometrioide Karzinome aus endometrioiden Zystadenomen oder Endometriosezysten.

Unter Berücksichtigung des klinischen Verhaltens werden 2 Typen von Ovarialkarzinomen unterschieden: Zu den Typ-1-Karzinomen zählen die gut differenzierten serösen, die muzinösen und die endometrioiden Karzinome, während zu den Typ-2-Karzinomen die niedrig differenzierten serösen und endometrioiden Karzinome gerechnet werden.

BRCA:Ovarialkarzinom

Molekularpathologie

Mit diesen Entstehungswegen sind auch unterschiedliche genetische Veränderungen verbunden: Bei den niedrig differenzierten serösen aber auch endometrioiden Karzinomen finden sich häufig p53-Mutationen, während bei Borderline-Tumoren und gut differenzierten serösen Karzinomen häufig K-ras- und B-Raf-Mutationen sowie eine Mikrosatelliteninstabilität, jedoch nur selten p53-Mutationen nachweisbar sind. Bei muzinösen Karzinomen sind K-ras-Mutationen die häufigsten genetischen Veränderungen, bei den endometrioiden Karzinomen der Funktionsverlust von PTEN sowie Mutationen von β-Catenin und PIK3CA.

Klinische RelevanzDie Symptome epithelialer Ovarialtumoren sind unspezifisch und unabhängig vom histologischen Typ. Grundsätzlich kann man 2 Formen des klinischen Erscheinungsbilds unterscheiden:
  • Gutartige Tumoren, Borderline-Tumoren und Karzinome im frühen Stadium äußern sich durch schwache Symptome; häufig werden sie zufällig bei gynäkologischen Untersuchungen entdeckt.

  • Große Tumoren können gastrointestinale Symptome (Dyspepsie, Übelkeit, Krämpfe und Durchfall) sowie Dysurie und Polyurie hervorrufen. Bei Torsion oder Ruptur können plötzliche heftige Schmerzen auftreten. Leider werden die meisten der schlecht differenzierten Karzinome erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert.

Paraneoplastische Syndrome (z.B. Acanthosis nigricans, kortikozerebellare Degeneration, Cushing-Syndrom, Hyperkalzämie) können auf einen Ovarialtumor hinweisen.
StadieneinteilungDie Metastasierung verläuft Ovarialkarzinom:Stadieneinteilungzunächst intraperitonealMetastasierung:Ovarialkarzinom (kleines Becken, Darmschlingen, Omentum majus, Leberoberfläche, Peritoneum parietale) und lymphogen (pelvine und paraaortale Lymphknoten), später auch hämatogen in die Lunge.
Dabei ist unter klinisch-prognostischen Gesichtspunkten die Unterscheidung zwischen Stadium I/II (Begrenzung auf Ovarien bzw. kleines Becken) gegenüber III/IV (intraabdominale Dissemination bzw. Fernmetastasen) besonders wichtig, da die 5-Jahres-Überlebensrate in den Stadien I und II 90 bzw. 60% beträgt, während sie ab Stadium III nur noch bei 10% liegt. Auch Borderline-Tumoren unterliegen dieser Stadieneinteilung, wobei für das Grading die Abkürzung „B“ verwendet wird.
Seröse Tumoren
Tumor:seröserDefinitionSeröse Tumoren werden von einem Ovarialtumor:seröserserösen Epithel aufgebaut. Sie bilden oft zystische Hohlräume aus, die mit klarer, gelblicher Flüssigkeit gefüllt sind.
Benigne seröse Tumoren
Seröse Zystadenome (seröse Zystadenome, Zystadenom:OvarZystadenofibrome und Zystadenofibrom:OvarOberflächenpapillome) stellen 25% aller benignen und 60% der serösen Ovarialtumoren. Der Altersgipfel liegt in der 4. und 5. Dekade. Etwa 20% treten beidseits auf (Tab. 40.5).Zystadenom:Ovar
Zystadenofibrom:Ovar

Morphologie

Seröse Zystadenome sind ein- oder mehrkammerige, dünnwandige, mit klarer gelblicher Flüssigkeit gefüllte Zysten (Kap. 40.1.7). Die Größe der Zystadenome variiert von 1 bis über 50 cm. Die Innenfläche der Zysten ist meist glatt (Abb. 40.4a), kann aber auch papilläre Proliferationen aufweisen. Tumoren mit kollagenfaserreicher Bindegewebskomponente werden Zystadenofibrome genannt.

Papilläre Veränderungen an der äußeren Oberfläche des Ovars werden als seröses Oberflächenpapillom bezeichnet. Benigne seröse Ovarialtumoren sind typischerweise mit einreihigem serösem Epithel ausgekleidet (Abb. 40.4b), das gering proliferieren kann, aber keine Atypien aufweisen darf.

Seröse Borderline-Tumoren
10–20% der serösen Ovarialtumoren sind BorderlineOberflächenpapillom:serösesBorderline-Tumor:seröser-Tumoren. 50–60% aller Borderline-Tumoren zeigen eine seröse Differenzierung. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen 35 und 45 Jahren. Etwa 25–40% treten beidseits auf.

Morphologie

Makroskopisch besteht ein zystischer Tumor mit papillären Proliferationen.

Histologisch besteht die Epithelproliferation aus einem mehrreihigen, teils knospenbildenden bis pseudopapillär gebauten Epithel (Abb. 40.5). Herdförmig kann eine intra- und/oder extrazelluläre Schleimbildung vorkommen (gemischte serös-muzinöse Tumoren).

Trotz fehlender Invasion können Borderline-Tumoren, v.a. bei exophytischem Wachstum an der Ovaroberfläche, Absiedelungen im Peritoneum aufweisen. Diese zeigen in der Regel kein invasives Wachstum und werden daher als nichtinvasive Implantate bezeichnet. Ihre Entstehung erklärt man sich entweder durch Ablösen und kavitäre Verschleppung von Tumoranteilen oder eine multifokale Entstehung im Peritoneum bei entsprechender Disposition (Feldeffekt im Müller-System).

PrognoseSeröse Borderline-Tumoren haben mit mehr als 90%iger Überlebenswahrscheinlichkeit 10 Jahre nach Diagnosestellung eine sehr gute Prognose. Etwa 85–90% der serösen Borderline-Tumoren zeigen nach vollständiger Entfernung einen benignen Verlauf. In etwa 10% der Fälle muss mit einem Rezidiv gerechnet werden, das in 30–50% langfristig zum Tod führt. Prognostisch ungünstige Kriterien für ein Rezidiv sind ein hohes Tumorstadium (insbesondere durch Implantate in der Bauchhöhle), mikropapilläre Strukturen und eine Mikroinvasion (invasive Tumorkomponente bis maximal 3 mm Durchmesser).
Seröse Adenokarzinome
Adenokarzinom:OvarDas seröse Adenokarzinom ist mit ca. 50% das häufigste Ovarialkarzinom:serösesOvarialkarzinom. In ca. 65% der Fälle tritt es beidseits auf. Der Altersgipfel liegt zwischen 45 und 65 Jahren.

Morphologie

Makroskopisch liegen meist relativ große Tumoren vor, die zystische und solide Anteile aufweisen (Abb. 40.6a). Die Histologie ist durch ein drüsig-papilläres oder solides Tumorzellwachstum mit eindeutiger Stromainvasion gekennzeichnet. Man unterscheidet die häufigeren niedrig differenzierten Karzinome mit ausgeprägten Zellatypien und reichlich Mitosen (Abb. 40.6b) von den hochdifferenzierten Karzinomen mit geringgradigen Zellatypien und wenigen Mitosen (Abb. 40.6c).

Muzinöse Tumoren
Muzinöse Tumoren haben ein hochprismatisches, schleimbildendes Ovarialtumor:muzinöserEpithel. Sie sind mit etwa 30% die zweitgrößte Gruppe der epithelialen Ovarialtumoren. In ca. 75% sind die Tumoren benigne, der Rest entfällt zu etwa gleichen Teilen auf Borderline-Tumoren und Karzinome. Bilateralität ist im Gegensatz zu serösen Tumoren selten (< 10%, bezogen auf alle muzinösen Tumoren; Tab. 40.4).

Morphologie

Benigne muzinöse Tumoren sind typischerweise mehrkammerige, dünnwandige Zysten mit schleimig-gallertigem Inhalt (Zystadenome) und einer Größe bis zu 25 cm. Sie werden von einem einschichtigen, hochprismatischen Epithel mit basalständigen Zellkernen und hellem Zytoplasma ausgekleidet. Die Zellen ähneln entweder dem Epithel der Endozervix (endozervikaler Typ) oder jenem des Kolons mit Becherzellen (intestinaler Typ).

Muzinöse Borderline-Tumoren können zusätzlich zu den zystischen Anteilen solide Abschnitte enthalten. Histologisch findet sich ein mehrreihiges muzinöses Epithel mit unterschiedlich ausgeprägten zellulären Atypien, aber ohne invasives Wachstum.

Muzinöse (Zyst-) Adenokarzinome enthalten makroskopisch meist solide Areale. Die Zysten sind mit schmutzig-gallertartigem Inhalt gefüllt. Histologisch finden sich invasiv wachsende atypische muzinöse Drüsenformationen (Abb. 40.7a).

PrognoseBei muzinösen Borderline-Tumoren liegt im Gegensatz zu den serösen fast immer ein Stadium I vor. Implantate sind untypisch und, falls sie vorliegen, dringend verdächtig auf eine Metastasierung aus dem Gastrointestinaltrakt. Auch muzinöse Adenokarzinome werden meist im Stadium I diagnostiziert. Ihr Metastasierungspotenzial ist relativ gering, ihre Prognose sehr gut (ca. 90% rezidivfreies Überleben). In höheren Stadien (III, IV) ist die Prognose dagegen ungünstig (< 10% Langzeitüberleben). Bei einem muzinösen Adenokarzinom im Ovar mit höherem Tumorstadium sollte unbedingt ein metastatisches Adenokarzinom aus dem Gastrointestinaltrakt ausgeschlossen werden.
Besonderheiten muzinöser OvarialtumorenMuzinöse Borderline-Tumoren können zusammen mit muzinösen zystischen Läsionen der Appendix vermiformis vorkommen, wobei der Ovarialtumor meist der Appendixläsion entstammt. Von besonderer klinischer Bedeutung ist die Unterscheidung zwischen primären muzinösen Adenokarzinomen des Ovars und Metastasen extraovarieller muzinöser Karzinome, die meist aus dem Gastrointestinaltrakt stammen (in erster Linie Kolon, Appendix und Pankreas, seltener Magen). Metastasen sind typischerweise bilateral und haben einen maximalen Durchmesser unter 10 cm. Makroskopisch äußern sich Metastasen oft als knotige Umwandlung der Ovarien, wobei die Serosa meist ebenfalls befallen ist.
Pseudomyxoma peritonei
Diese seltene Erkrankung ist charakterisiert durch eine intraperitonealePseudomyxoma:peritonei Ansammlung von Schleim, welcher histologisch ein muzinöses Epithel enthält. Ursprung des Pseudomyxoma peritonei sind meist Tumoren des Gastrointestinaltrakts, die man daher auch primär ausschließen muss.
Endometrioide Tumoren
Die endometrioiden Tumoren machen weniger als 10% der epithelialen Ovarialkarzinom:endometrioidesOvarialtumoren aus. Etwa 90% sind Karzinome, der Rest überwiegend Borderline-Tumoren; benigne Tumoren (Zystadenome oder Adenofibrome) sind selten. In bis zu 20% der Fälle besteht gleichzeitig eine Endometriose der Ovarien. Der Altersgipfel liegt um das 50. Lebensjahr.

Morphologie

Endometrioide Borderline-Tumoren sind meist einseitig. Der Tumordurchmesser beträgt überwiegend unter 10 cm, kann aber auch deutlich darüber liegen. Makroskopisch sind endometrioide Borderline-Tumoren teils zystisch, teils solide, wobei der Zysteninhalt infolge abgebauter Blutreste bräunlich oder grünlich sein kann. Histologisch sind diese Tumoren vergleichbar mit einer atypischen Endometriumhyperplasie ohne Zeichen der Invasion. Ein Teil der Tumoren weist eine ausgeprägte bindegewebige Komponente auf (Adenofibrom). Absiedelungen außerhalb der Ovarien sind selten.

Endometrioide Adenokarzinome sind meist über 10 cm im Durchmesser. Etwa 50% werden in den Stadien I und II diagnostiziert, davon finden sich nur etwa 15% beidseitig. Makroskopisch sind die Tumoren überwiegend solide, teils zystisch. Histologisch entsprechen sie weitgehend den endometrioiden Karzinomen des Endometriums (Abb. 40.7b). Eine Assoziation mit einer atypischen Endometriumhyperplasie und mit Endometriumkarzinomen kommt in 10–20% der Fälle vor. In derartigen Fällen können sowohl eine multifokale, voneinander unabhängige Entstehung als auch ein metastatisches Geschehen in Betracht kommen, wobei eine Unterscheidung mitunter schwierig sein kann.

Adenokarzinom:Ovar
PrognoseDie Prognose der Borderline-Tumor:endometrioiderendometrioiden Borderline-Tumoren und der Adenokarzinome in Stadium I ist günstig. Aufgrund des höheren Anteils von Tumoren in niedrigen Tumorstadien ist die Prognose generell besser als bei serösen Karzinomen. Die gute Prognose wird außerdem durch den hohen Anteil hochdifferenzierter Karzinome verursacht.
Maligner Müller-Mischtumor
Morphologie und Prognose dieses seltenen Tumors sind den entsprechenden TumorenMüller-Mischtumor:maligner des Endometriums vergleichbar (Kap. 40.3.3).
Klarzellige Tumoren
Klarzellige Ovarialtumoren machen etwa 3% der epithelialen Ovarialtumoren aus undOvarialkarzinom:klarzelliges sind meist Karzinome, sehr selten Borderline-Tumoren. Histologisch zeigen die Tumorzellen meist wasserhelles Zytoplasma, ähnlich wie bei den klarzelligen Nierenzellkarzinomen. Typisch ist auch die Schuhnagelform (Tapeziernagelform) der Tumorzellen. In einem Drittel bis zur Hälfte treten sie in Verbindung mit einer Endometriose auf. Aufgrund eines hohen Anteils von Patientinnen in fortgeschrittenen Tumorstadien (III, IV) ist die Prognose ungünstig.
Übergangszelltumoren
Die Übergangszelltumoren sind urothelial Übergangszelltumordifferenziert und zu 99% gutartig. Ovar:ÜbergangszelltumorSie werden nach ihrem Erstbeschreiber auch Brenner-Tumoren genannt und machen etwa 3% aller epithelialen Ovarialtumoren aus (Abb. 40.7c). In 10–20% Brenner-Tumorkommen sie beidseitig vor. Ihr Durchmesser schwankt von wenigen Millimetern bis über 20 cm. Histologisch sind sie aus einem fibrösen Stroma mit urothelialen Epithelnestern, gelegentlich auch meist kleinen muzinösen Zysten aufgebaut.
Keimstrang-Stroma-Tumoren
DefinitionDie Keimstrang-Stroma-Tumoren leiten sich vom Ovarstroma ab, das Keimstrang-Stroma-Tumorseinerseits von den Keimsträngen abstammt. Sie machen 5–10% der Ovarialtumoren aus und sind zu 85% benigne. Der Rest besteht aus Tumoren unsicherer maligner Potenz bzw. Dignität. Histogenetisch lassen sie sich Granulosa-, Theka-, Sertoli- oder Leydig-Zellen zuordnen.
Klinische RelevanzBei etwa zwei Dritteln der Tumoren treten endokrine Symptome infolge der Sekretion von Steroidhormonen auf, wobei die Östrogenproduktion überwiegt. Je nach produziertem Hormon lassen sich unterschiedliche Störungen der endokrinen Regulationsmechanismen nachweisen (Kap. 40.1.3). Das Alter der Patientin und die endokrine Ausgangssituation bestimmen wesentlich das klinische Erscheinungsbild.
Bei vermehrter Östrogenproduktion in der Postmenopause entsteht eine Endometriumhyperplasie mit Schmierblutungen. Bei prämenopausalen Frauen äußert sich die gesteigerte Östrogenproduktion mit Zyklusstörungen oder Zwischenblutungen.
Aus einer länger bestehenden Endometriumhyperplasie kann sich gelegentlich ein endometrioides Endometriumkarzinom entwickeln.
Bei Gestagen- oder Androgensekretion kann es zu einer sekundären Amenorrhö kommen. Bei dem seltenen Auftreten im Kindesalter lösen Keimstrang-Stroma-Tumoren mit Östrogenproduktion eine Pubertas praecox aus. Androgen sezernierende Tumoren führen zur Androgenisierung, d.h. zum Ende der normalen weiblichen Geschlechtsreife bei Auftreten im Kindesalter bzw. zum Verlust der sekundären weiblichen Geschlechtsmerkmale bei Auftreten im Erwachsenenalter.
Die meisten Keimstrang-Stroma-Tumoren produzieren α-Inhibin, das zur Diagnostik (Immunhistochemie) und zur klinischen Verlaufskontrolle (Serumkonzentration) herangezogen werden kann (Abb. 40.8b).
Granulosazelltumor
Der häufigste Keimstrang-Stroma-Tumor geht vonGranulosazelltumor den Keimstrang-Stroma-Tumor:GranulosazelltumorGranulosazellen aus und tritt in ca. 95% einseitig auf. Etwa 75% der Tumoren treten in der Postmenopause auf. Die Prognose ist hinsichtlich des Auftretens von Rezidiven unsicher (Tumoren unsicherer Dignität).

Morphologie

Das makroskopische Erscheinungsbild beinhaltet solide, oft gelbliche sowie zystische Areale.

Mikroskopisch unterscheidet man den häufigeren adulten (95%) vom seltenen juvenilen Typ. Typisch für den adulten Granulosazelltumor sind helle, kaffeebohnenartig geformte Zellkerne (Abb. 40.8a). Beim juvenilen Typ sind die Zellkerne hyperchromatisch. Es finden sich vermehrt Mitosen, ohne dass dies ein Zeichen für Malignität ist.

Etwa 20% des adulten Typs haben langfristig einen malignen klinischen Verlauf mit späten Rezidiven und Metastasen, oft erst 10 Jahre nach Entfernung des Tumors. Beim juvenilen Typ verläuft die Erkrankung in weniger als 5% maligne, wobei Tumorrezidive oft bereits 3 Jahre nach der Operation auftreten. Wie beim adulten Typ ist das Tumorstadium der wesentliche prognostische Parameter.
Tumoren der Thekom-Fibrom-Gruppe
Aufgrund von Überschneidungen und Mischformen werden diese Tumoren in einer Gruppe zusammengefasst.
ThekazelltumorenThekazelltumoren sind benigne, aus Theka- und Theka-Luteinzellen aufgebaute, z.T. endokrin aktive Tumoren (ThekazelltumorÖstrogenproduktion), die bevorzugt in der Peri- und Postmenopause auftreten.
OvarialfibromeDiese faserigen, grauweißen Tumoren sind im Vergleich zu Thekazelltumoren wesentlich häufiger. Sie bestehen Ovarialfibromaus fibroblastenähnlichen, spindeligen Zellen (Abb. 40.8c, d). Selten können Ovarialfibrome mit Aszites und Pleuraergüssen assoziiert sein (Meigs-Syndrom). Die seltenen Fibrosarkome können rezidivieren und metastasieren.
Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren
Syn.: Androblastome
Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren sind sehr selten (ca. Sertoli-Leydig-Zell-Tumor0,3% aller Ovarialtumoren). Sie bestehen aus einerAndroblastom Mischung von Sertoli-Zellen, Leydig-Zellen und Fibroblasten und können in allen Altersgruppen auftreten, finden sich aber typischerweise in der 3. Lebensdekade. Diese Tumoren haben eine gelbbraune bis graue Schnittfläche und sind meist klein (< 5 cm Durchmesser). Man unterscheidet gut differenzierte Formen mit einer Mischung aus Tubuli (aus Sertoli-Zellen), Leydigzellen und Stroma von intermediär und schlecht differenzierten Formen, Letztere mit spindelzelligem, sarkomähnlichem Bau. Die gut differenzierten Tumoren sind gutartig, die intermediär und schlecht differenzierten Tumoren verlaufen teilweise maligne und metastasieren. Eine endokrine Manifestation durch Androgen- oder Östrogensekretion findet sich in weniger als 50%.
Steroidzelltumoren
Diese meist gutartigen Tumoren sind sehr selten (0,1% der Ovarialtumoren) und aus Zellen aufgebaut, Steroidzelltumordie Steroidhormone (u.a. Androgene, Kortisol) produzieren können. Zu den Steroidzelltumoren zählen u.a. die Leydig-Zell-Tumoren sowie eine Gruppe nicht näher spezifizierter Steroidzelltumoren (NOS, „not otherwise specified“).
Keimzelltumoren
Definition10–20% aller Ovarialtumoren sind den Keimzelltumoren zuzuordnen. Sie können Keimzelltumor:Ovargrundsätzlich in jeder Altersstufe vorkommen, finden sich aber überwiegend im Kindes- und Adoleszenten- sowie im jungen Erwachsenenalter. Sie entwickeln sich aus omnipotenten Keimzellen. Entsprechend findet man eine große morphologische Vielfalt. Die Histologie ist identisch mit derjenigen der Keimzelltumoren des Hodens (Kap. 39.1.6). Im Unterschied zu den Hodentumoren sind über 95% der Keimzelltumoren des Ovars gutartige Teratome, maligne Tumoren sind mit weniger als 5% relativ selten.
Dysgerminom
Das Dysgerminom entspricht dem Seminom des Hodens, ist aber verglichen mit diesem selten. Dennoch stellt Dysgerminomes mit ca. 50% den häufigsten malignen Keimzelltumor des Ovars dar und die häufigste maligne Ovarialgeschwulst im jüngeren Lebensalter. Etwa 80% der Tumoren manifestieren sich im Alter von 20–30 Jahren. Die Tumorzellen entsprechen unreifen primordialen Keimzellen, die meist einen XXY-Chromosomen-Typ enthalten. Dysgerminome sind oft mit verschiedenen Formen sexueller Fehlentwicklung assoziiert bzw. entstehen bei Patientinnen mit gonadaler Dysgenesie.

Morphologie

Makroskopisch zeigen Dysgerminome eine grauweiße Schnittfläche. Die Tumorzellen sind polygonal mit prominenten Nukleolen und liegen in Gruppen vor, die von einem lymphozytär infiltrierten Stroma begleitet werden.

Klinische RelevanzDysgerminome sind fast immer einseitig lokalisiert. Selten können durch die Produktion von β-HCG endokrine Symptome Choriongonadotropin:humanesauftreten. Durch die hohe HCG (humanes Choriongonadotropin):Dysgerminome<03B2>-HCG:DysgerminomeStrahlensensibilität liegt die Heilungsrate im Stadium I bei über 95%.
Dottersacktumor
Der Dottersacktumor (entodermaler Sinustumor) ist der zweithäufigste maligne Dottersacktumor:KeimzelltumorenKeimzelltumor des Ovars und der häufigste im Kindes-/Sinustumor:entodermalerJugendalter. Er ähnelt in seinem histologischen Aufbau Dottersackstrukturen. Typisch für diesen Tumor sind glomerulumartige Formationen aus Tumorzellen mit einem zentralen Blutgefäß (Schiller-Duval-Körper).
Zum Zeitpunkt der Diagnose haben sie häufig schon kavitär und/oder lymphogen bzw. hämatogenSchiller-Duval-Körper metastasiert. Mit der Chemotherapie ist heute eine 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 50% zu erreichen. Proteine wie α1-Fetoprotein, α1-Antitrypsin, Präalbumin und Transferrin, können in der Immunhistochemie sowie als Serummarker für den postoperativen Verlauf verwendet werden.
Embryonales Karzinom
Dies ist ein im Ovar sehr seltener, hochmaligner und rasch metastasierender Tumor, der dem embryonalenKarzinom:embryonales Karzinom des Hodens entspricht. Der Tumor produziert α1-Fetoprotein und β-HCG.
Chorionkarzinom
Diese seltenen Tumoren haben Choriongonadotropin:humanesHCG (humanes Choriongonadotropin):Keimzelltumor<03B1>1-Fetoprotein:Keimzelltumoreine<03B2>-HCG:Keimzelltumor trophoblastäre Differenzierung und produzieren β-HCG.
Teratome
ChorionkarzinomTeratome sind definiert als Keimzelltumoren mit Differenzierung von Geweben des Ento-, Ekto- und Teratom:OvarMesoderms. Teratome sind die bei weitem häufigsten Keimzelltumoren des Ovars und zu 99% benigne. Histologisch lassen sich 2 Teratomtypen unterscheiden:
  • Reife Teratome enthalten ekto-, ento- und mesodermale Differenzierungsprodukte, die histologisch nicht von Normalgewebe zu unterscheiden sind. Sehr häufig findet man auch reifes Nervengewebe. Sonderformen reifer Teratome sind überwiegend monodermal differenzierte Teratome, in denen ento- oder ektodermales Gewebe überwiegt. Typisch hierfür ist die ektodermal differenzierte Dermoidzyste, die in ca. 10% der Fälle beidseitig auftritt. Die Zyste enthält reichlich Talg, Haare und Dermoidzyste:Ovarabgeschilferte Plattenepithelien (Abb. 40.9). Ein Beispiel mit einer entodermalen Differenzierung ist die Struma ovarii, die aus Schilddrüsengewebe besteht.

  • Unreife Teratome enthalten in wechselndem Ausmaß unreife Gewebestrukturen, die morphologisch embryonalem oder fetalem Gewebe entsprechen.

Makroskopisch sind reife Teratome typischerweise überwiegend zystisch, teilweise solide. Unreife Teratome hingegen sind überwiegend solide gebaut. Reife Teratome sind gutartig, unreife Teratome als potenziell maligne einzustufen.
Metastasen
Für 10% aller tumorösen Vergrößerungen des Ovars sind Metastasen von Primärtumoren anderer Organe Metastase:Ovarverantwortlich. Metastasen extragenitaler Tumoren stammen häufig aus dem Gastrointestinaltrakt (Dickdarm, Appendix, Pankreas, Magen, seltener Gallenblase und Gallenwege). Ovarialmetastasen eines Magenkarzinoms vom diffusen Typ (speziell des Siegelringzellkarzinoms) werden nach dem Erstbeschreiber als Krukenberg-Tumoren bezeichnet. Mammakarzinome können im Spätstadium in die Ovarien metastasieren.

Tube

Normale Struktur und Funktion

Die Tuben (Eileiter) entwickeln Krukenberg-TumorGeschlechtsorgane:weiblichesich aus dem Müller-TubeEileiterGang. Sie bestehen aus einem dünnen doppelseitigen Muskelschlauch, der beidseits am Tubenwinkel mit dem Müller-Gang:EileiterCavum uteri verbunden ist und im oberen Rand des Lig. latum verläuft. Der ampulläre Teil hat eine offene Verbindung zum Bauchraum und umfasst mit seinen Fimbrien das Ovar. Die Tuben sind von Flimmerepithel ausgekleidet. Nach der Ovulation wird das Ei von der Tube aufgefangen und von der Tubenperistaltik und der Flimmerbewegung des Epithels in den Uterus transportiert.

Fehlbildungen

Fehlbildungen sind extrem selten und meist mit Fehlbildungen des Uterus kombiniert. Sie umfassen die Eileiter:FehlbildungAplasie, die Hypoplasie und die Atresie einer oder beider Tuben.

Adnexitis

DefinitionEntzündung der Adnexe, bei der die Entzündung der Tube (Salpingitis, Oophoritis) meist im AdnexitisVordergrund steht und das Ovar häufig Salpingitiseinbezogen ist. Daher wird klinisch in den meisten OophoritisFällen generell von einer Adnexitis gesprochen.

Pathogenese

Am häufigsten ist die akute unspezifische Adnexitis, die von Bakterien (meist Enterokokken, E. coli, daneben auch Strepto- und Staphylo- und Gonokokken) und Chlamydien verursacht wird. Die Adnexitis entsteht meist infolge einer Keimaszension vom Uterus her, seltener von außen bei Divertikulitis oder Appendizitis sowie hämatogen bei einer Sepsis.

Morphologie

Die akute Adnexitis ist in der Regel eine unspezifische eitrige Entzündung, in deren Rahmen auch Abszesse auftreten können. Die Serosa zeigt häufig Eiterbeläge als Ausdruck einer Periadnexitis (Perisalpingitis und Perioophoritis).

Klinische RelevanzIm akuten Stadium Streptokokken:AdnexitisStaphylokokken:AdnexitisGonokokken:Adnexitistreten PerisalpingitisPeriadnexitisChlamydien:Adnexitistypische PerioophoritisSymptome einer bakteriellen Entzündung mit Fieber und Leukozytose auf, oft auch Unterbauchschmerzen wie bei einer Appendizitis oder Divertikulitis. Auswirkungen auf die Fertilität ergeben sich insbesondere aus Vernarbungen der Tubenschleimhaut und einer Obliteration des Fimbrienendes.
Die Entzündung kann sich auf die Nachbarorgane des kleinen Beckens ausbreiten (PID, „pelvic inflammatory disease“). In schweren Fällen bildet sich ein Tuboovarialabszess. Durch Verschluss des Ostiums und Aufstau des Eiters entsteht eine Pyosalpinx (Abb. 40.10). Im Extremfall können ein septisches Krankheitsbild und/oder septikopyämische PyosalpinxAbsiedlungen in anderen Organen entstehen. Nach Abheilung kann das Fimbrienende verkleben und zu einer Saktosalpinx führen, die mit seröser Flüssigkeit ausgefüllt ist (Hydrosalpinx). Infolge Verwachsungen zwischen Fimbrienende Saktosalpinxund Ovar kann sich eine Zyste ausbilden, die als Tuboovarialzyste (HydrosalpinxKap. 40.1.5) bezeichnet wird. Durch Verwachsungen zwischen Ovar, Tube und Nachbarorganen kann sich auch ein TuboovarialzysteKonglomerattumor bilden. Seltener entwickelt sich ein chronischer Ovarialabszess. Die entscheidende Komplikation ist Infertilität, die in 20–30% der schweren Adnexitiden als Spätfolge auftritt. Eine Tube mit entzündungsbedingten Infertilität:AdnexitisVeränderungen begünstigt außerdem eine Tubargravidität (Kap. 40.2.4).
Salpingitis isthmica nodosaHier handelt es sich um eine ätiologisch unklare, knotige Verdickung des Tubenisthmus durch zahlreiche von Salpingitis:isthmica nodosaglatter Muskulatur umgebenen kleinen Drüsenknoten. Komplikationen sind Sterilität und Tubargravidität (Kap. 40.2.4).
Tuberkulöse SalpingitisDie tuberkulöse Salpingitis ist in den Industrieländern heute selten (Kap. 48.3.6).

Tumorartige Läsionen und Tumoren

Hydatiden
Hydatiden sind kleine, gestielte Zysten an der Eileiteroberfläche dar, die von tubenartigem Salpingitis:tuberkulöseHydatideZyste:HydatidenEpithel ausgekleidet sind und aus den Müllerschen Gängen entstehen. Die Wand enthält glatte Muskulatur.
Tumoren
Benigne Tumoren sind sehr selten. Zu ihnen gehören der vom Tumor:EileiterMesothel stammende Adenomatoidtumor (Kap. 40.3.4) Eileiter:Tumorensowie benigne mesenchymale Tumoren.
Maligne Tumoren sind fast immer seröse Adenokarzinome. Zum Zeitpunkt der Diagnose sind sie meist weit fortgeschritten, sodass die 5-Jahres-Überlebensrate nur bei Adenokarzinom:Eileiteretwa 15% liegt. In jüngster Zeit wurde die Hypothese einer gemeinsamen Entstehung mit den Ovarialkarzinomen etabliert (Kap. 40.1.7).
Metastasen
Tubenmetastasen stammen meist von Ovarial- oder Metastase:EileiterUteruskarzinomen.
Tubargravidität
Kap. 40.2.4 (Eileiter:MetastasenExtrauteringravidität).

Uterus

Normale Struktur und Funktion

Geschlechtsorgane:weiblicheDer Uterus (Gebärmutter) einer nichtschwangeren Frau hat Uterusdie Größe und Form einer Uterus:AufbauBirne. Er ist ein muskelstarkes Organ und besteht aus dem GebärmutterUteruskörper (Corpus uteri) mit dem Grund (Fundus uteri) und dem Hals (Cervix uteri) mit der in die Vagina Corpus:uteriragenden Portio vaginalis Fundus:uteri(Abb. 40.11).
Die Portio besteht aus der vorderen und Cervix:uterihinteren Muttermundlippe sowie dem äußeren Muttermund. Der von der Vagina aus sichtbare Anteil Portioder Portio wird als Ektozervix bezeichnet und von einem nichtverhornten, glykogenreichen Plattenepithel bedeckt. Dieses geht im Bereich des EktozervixScheidengewölbes (Fornix vaginae) in das ebenfalls nicht verhornte, glykogenreiche Plattenepithel der Vagina über. Der Zervikalkanal ist vom muzinösen, hochprismatischen Epithel der Endozervix ausgekleidet, welches einen zähen, vor Infektionen schützenden Schleim sezerniert.
Der Zervikalkanal bildet unterschiedlichEndozervix zahlreiche Krypten aus, die fälschlicherweise auch als Drüsen bezeichnet werden, und geht am inneren Muttermund in die Gebärmutterhöhle (Cavum uteri) über. Dieser Übergangsbereich ist eine Engstelle und wird als Isthmus bezeichnet. Das Cavum uteri nimmt beidseits am Cavum:uteriTubenwinkel die Mündungen der Eileiter auf. Am Corpus uteri unterscheidet man 3 Wandschichten: Endometrium (Gebärmutterschleimhaut), Myometrium (Muskelschicht) und Perimetrium (Bauchfellüberzug).
EndometriumKlinische RelevanzDas MyometriumKardinalsymptom von Uteruserkrankungen, speziell von PerimetriumErkrankungen des Corpus uteri, sind Blutungsanomalien. Die meisten Uteruserkrankungen, v.a. Neoplasien des Korpus, treten nach dem 40. Lebensjahr auf und sind gekennzeichnet durch Zwischenblutungen (Metrorrhagien), verlängerte oder verstärkte Regelblutungen (Menorrhagien bzw. Hypermenorrhö) sowie nach der Menopause Metrorrhagiedurch das Neuauftreten von Blutungen (postmenopausale Blutungen). MenorrhagieMetro- und Menorrhagien sind jedoch unspezifische Symptome. Jede abnorme Genitalblutung muss klinisch abgeklärt werden, wobei das Hauptziel der Ausschluss eines malignen Prozesses ist. Am Ende des Abklärungsprozesses steht meist eine Gewebeentnahme mit nachfolgender histologischer Untersuchung. Eine bewährte Methode ist die getrennte (fraktionierte) Kürettage (Abrasio) von Zervikalkanal und Cavum uteri.

Fehlbildungen

Fehlbildungen des Uterus sind selten (1 : 1000–5000 Fehlbildung:UterusGeburten) und beruhen auf Anlageanomalien oder Uterus:FehlbildungenFusionsstörungen der Müller-Gänge. Die Determinationsphasen der meisten Entwicklungsstörungen liegen in unterschiedlichen Wochen des 1. Trimenons.
  • Anlageanomalien sind Agenesie oder Aplasie des Uterus und mit Mutationen des Wilms-Tumor-1-SuppressorAgenesie:Uterus-Gens (WT1-Tumorsuppressorgens) assoziiert. Bei homozygoterAplasie:Uterus Mutation bleibt die Entwicklung des Müller-Systems und der Urnieren völlig aus.

  • WT1-TumorsuppressorgenFusionsstörungen der Müller-Gänge bzw. Resorptionsstörungen führen zu verschiedenen Formen eines septierten Uterus bis zur Doppelanlage (z.B. Müller-Gang:UterusUterus duplex, subseptus, septus) oder zu einem einhornigen Uterus (Uterus unicornis; Abb. 40.12). Gleichzeitig können auch Fehlbildungen der Vagina auftreten. Fusions- und Resorptionsstörungen des Uterus treten bei Trisomien gehäuft auf.

Fusions- bzw. Resorptionsstörungen sind weitgehend asymptomatisch und werden daher erst nach der Pubertät entdeckt, z.B. im Rahmen von Routineuntersuchungen.

Endometrium

Das Endometrium besteht aus unverzweigten Drüsen und einem zellreichen, stark vaskularisierten Stroma. Man Endometriumunterscheidet die lumennahe Endometriumschicht (Funktionalis) von der basalen Endometriumschicht (Basalis). Die Funktionalis unterliegt als Zielgewebe der Funktionalis:EndometriumÖstrogene und Gestagene zyklischen Veränderungen (Abb. 40.13), Basalis:Endometriumwobei ihre Dicke je nach Zyklusphase 0–3 mm beträgt. Die Basalis dient als Regenerationsschicht und misst 1 mm Dicke.
Der Zyklus lässt sich in 2 Phasen von je 14 Tagen Dauer unterteilen. In der Proliferationsphase entwickelt sich unter dem Einfluss von Östradiol (Follikelphase) durch Proliferation von Drüsen und Stroma Endometrium:Proliferationein etwa 4 mm breites Endometrium. (Abb. 40.13a). In der Sekretionsphase kommt es unter dem Einfluss von Progesteron (Corpus-luteum-Phase) zur sekretorischen Umwandlung der Drüsen (Endometrium:SekretionAbb. 40.13b) sowie zur Ausreifung und Dezidualisierung des Stromas. Der Abfall des Progesteronspiegels führt zur Auflösung und zur Abstoßung des Endometriums (Menstruationsblutung), wobei NK-Zellen, die früher als Körnchenzellen bezeichnet wurden, eine Rolle spielen. Infolge des Absinkens der Sexualhormone in der Postmenopause kommt es zur Atrophie des Endometriums, bei der Drüsen und Stroma betroffen sind.
Endometriose
DefinitionUnter Endometriose versteht man das ektope Auftreten von Endometrium mit Drüsen und Stroma. Die EndometrioseEndometriose kommt mit abnehmender Häufigkeit an folgenden Stellen vor: Ovar, Uterusligamente, rektovaginales Septum, Beckenperitoneum, Laparotomienarben und selten an Nabel, Vagina, Vulva und Darm einschließlich Appendix. Eine extraabdominale Endometriose (z.B. Lunge) ist eine ausgesprochene Rarität.

Pathogenese

Es werden 3 mögliche Erklärungen herangezogen:

  • Regurgitationstheorie: Entstehung der Endometriose aus versprengten Endometriumanteilen im Zuge menstrueller Blutungen. Diese Theorie wird derzeit für die Entstehung der Endometriose im Becken favorisiert (durch die Tuben).

  • Metaplastische Theorie (Induktionstheorie): Entstehung der Endometriose direkt aus dem Zölomepithel (Abb. 40.14). Diese Theorie wird vor allem für Endometriosen an Ovar und Tube angenommen.

  • Vaskuläre oder lymphatische Versprengungstheorie: Verschleppung von Endometrium über Blut- oder Lymphbahnen. Dies könnte die Anwesenheit von Endometriumläsionen in der Lunge oder im Lymphknoten erklären, da dieses Phänomen mit den beiden anderen Theorien nicht erklärbar ist.

Morphologie

Endometrioseherde sind zwischen wenigen Millimetern und einigen Zentimetern groß. Oft erscheinen sie als blaurote bis gelbbraune Knoten.

Histologisch zeigt sich endometriumartiges Gewebe (endometrioide Drüsen, umgeben von endometriumtypischem Stroma), das bei längerem Bestehen durch Vernarbung und Blutungsresiduen regressiv verändert sein kann.Im Ovar sind Endometriosebezirke zumeist zystisch. Gerade im Ovar sammeln sich durch zyklische Blutungen häufig dunkelbraune, oft schmierige Blutreste an (daher die Bezeichnung „Schokoladenzyste“).

Klinische RelevanzDie typischen RegurgitationstheorieSymptomeInduktionstheorie der VersprengungstheorieEndometriose sind Dysmenorrhö, SchokoladenzysteDyspareunie und Beckenschmerzen. Sie werden von Blutungen und Verwachsungen im Becken verursacht: Im Zuge der Organisation der Blutungen entstehen Verwachsungen zwischen Tube, Ovarien und anderen Strukturen sowie im Douglas-Raum. Folgen können Funktionsstörungen von Harnblase und Magen-Darm-Trakt oder Irregularitäten der Menstruation sein. Die Endometriose ist eine wesentliche Ursache für eine Infertilität. Selten können sich innerhalb eines Endometriosebezirks endometrioide Karzinome ausbilden.
Adenomyose
Unter Adenomyose Infertilität:Endometrioseversteht man das Auftreten von Endometriuminseln innerhalb des Myometriums. Eine Adenomyose findet sich bei 15–20% Adenomyosealler Frauen.

Morphologie

Wenn die Adenomyose ausgeprägt ist, verdickt sich die Uteruswand, wobei man makroskopisch Zysten erkennen kann.

Mikroskopisch finden sich unregelmäßige Endometriumnester mit oder ohne Drüsen innerhalb des Myometriums. Der Abstand von der endomyometranen Junktionszone sollte mindestens 2 mm betragen.

Klinische RelevanzAdenomyosen sind meist symptomlos, können aber mit prä- und perimenstruellen Beschwerden, u.a. in Form von Menorrhagie, Dysmenorrhö, Dyspareunie und Beckenschmerzen, einhergehen.
Funktionsstörungen des Endometriums
DefinitionZu den Funktionsstörungen des Endometriums zählen Veränderungen der Zyklusdauer, der Zyklusrhythmik sowie der Stärke Endometrium:Funktionsstörungund Dauer der Menstruationsblutung. Man unterscheidet Störungen der Proliferations- und der Sekretionsphase. Diesen funktionellen Veränderungen liegen meist hormonell bedingte morphologische Endometriumveränderungen zugrunde. Die häufigste Störung ist eine starke Zwischenblutung (Metrorrhagie) oder eine verstärkte Regelblutung (Menorrhagie). Eine Übersicht findet sich in Tab. 40.6.
ÄtiologieEs besteht meist ein Missverhältnis zwischen Östrogenen und Gestagenen bzw. ein genereller Mangel oder Überschuss dieser Hormone. Dies kann endogen oder exogen bedingt sein.
Anovulatorische ZyklenDie häufigste Ursache für Funktionsstörungen des Zyklus sind Zyklus:anovulatorischeranovulatorische Zyklen, die zu einer verlängerten östrogenen Stimulation und Proliferation führen. Die Ursache für den fehlenden Eisprung ist meist unklar. Seltene Ursachen sind endokrine Störungen von Hypothalamus und Hypophyse, der Schilddrüse, der Nebennieren oder der Ovarien (Thekazell- oder Granulosazelltumor, polyzystisches Ovarialsyndrom). Außerdem können generalisierte metabolische Störungen wie eine schwere Adipositas zu einer Anovulation führen. Eine exogene Ursache ist die Einnahme von Hormonpräparaten.
Histologisch liegt typischerweise ein proliferiertes Endometrium vor, oft mit Zeichen einer unvollständigen sekretorischen Umwandlung oder Abstoßung.
Corpus-luteum-InsuffizienzInfolge Progesteronmangels kommt es zu einer Verkürzung der zweiten Zyklushälfte (Lutealphase). Sie äußert sich durch unregelmäßige Corpus-luteum-Insuffizienzovulatorische Zyklen mit verstärkten Blutungen oder aber Amenorrhö und ist eine häufige Ursache von Infertilität.
Corpus-luteum-PersistenzInfolge des fehlenden Abbaus des Corpus luteum (Corpus-luteum-Persistenz) entsteht ein Progesteronüberschuss mit Sekretion von Corpus-luteum-PersistenzProgesteron über den 28. Zyklustag hinaus. Folge ist eine verzögerte Abstoßung des Endometriums, die mit einer gesteigerten Sekretion einhergeht (sekretorische Hypertrophie).
Endometriumveränderungen durch KontrazeptivaOrale Kontrazeptiva bestehen aus einer Kombination von Östrogenen und Gestagenen oder nur aus Gestagenen. Reine Östrogenpräparate sind wegen Kontrazeptiva:Endometriumveränderungenihrer Nebenwirkungen nicht mehr auf dem Markt. Die meisten Präparate haben eine niedrige Hormondosis. Die Auswirkungen auf das Endometrium bestehen meist aus einer überwiegend gestagenen Wirkung, die sich in Form einer Inaktivität (fehlenden Proliferation) der Drüsen und einer decidua-artigen Stromaveränderung äußert. Im Extremfall kann es zu einer Atrophie des Endometriums kommen. Die Veränderungen sind reversibel. Ähnliche Veränderungen finden sich nach Applikation eines gestagenhaltigen Intrauterinpessars (Spirale). Die Einnahme oraler Kontrazeptiva senkt das Risiko, an einem Endometrium- oder Ovarialkarzinom zu erkranken.
Veränderungen in der Peri- und PostmenopauseIn diesem Lebensabschnitt finden sich anovulatorische Zyklen, die zu einem relativen Überwiegen der Östrogene Postmenopause:Endometriumveränderungenführen und schließlich von einer Ovarinsuffizienz mit Östrogenmangel abgelöst werden. Der Östrogenüberschuss führt im Endometrium zu einer unregelmäßigen Proliferation, die in eine einfache Hyperplasie übergehen kann. Im Zuge des nachfolgenden Östrogenmangels bleiben die zystischen Drüsen bestehen, während sich das Stroma zurückbildet. Dadurch entsteht das histologische Bild der zystischen Atrophie.
Tamoxifen und EndometriumTamoxifen blockiert den Östrogenrezeptor und wirkt daher antiöstrogen. Die häufigste Indikationsstellung stellt die endokrine Tamoxifen:EndometriumveränderungenTherapie östrogenrezeptor-positiver Mammakarzinome dar. Paradoxerweise hat es in der Postmenopause auf das Endometrium einen stimulierenden östrogenartigen Effekt und führt dadurch u.a. zu speziellen Endometriumpolypen. Abhängig von der Dosis und der Dauer der Einnahme erhöht sich das Risiko für ein Endometriumkarzinom, insbesondere auch für ein Uterussarkom.
Endometritis
DefinitionEntzündung des Endometriums. Sie ist während der reproduktiven Phase und insbesondere ohne begünstigende Faktoren selten, wobei hier die EndometritisZervixbarriere eine große Rolle spielen dürfte. Bei schwerem Verlauf kann es auch zu einer Beteiligung des Myometriums kommen (Endomyometritis).

Ätiologie und Pathogenese

Für die Entwicklung der akuten Endometritis sind vor allem Staphylokokken, Streptokokken, E. coli sowie Chlamydien und Mykoplasmen von Bedeutung. Die Entzündung entsteht meist durch Aszension, seltener durch Deszension der Keime. Es gibt eine Reihe begünstigender Faktoren (Tab. 40.7)

Morphologie

Meist handelt es sich um eine unspezifische, akute eitrige oder chronische Entzündung. Für die Diagnose einer chronischen Endometritis ist das Vorhandensein von Plasmazellen entscheidend, da Lymphozyten auch im normalen Endometrium vorkommen können. Granulomatöse Endometritiden sind selten und finden sich vor allem bei der Genitaltuberkulose, einer Sarkoidose oder einer Fremdkörperreaktion (z.B. nach Hysteroskopie).

Klinische RelevanzHauptsymptome sind Blutungsanomalien und Fieber. EndomyometritisDurch die AusbreitungPlasmazelle:Endometritis der Entzündung auf Myometrium und Perimetrium können eine Myometritis und eine Perimetritis entstehen. Eine Pyometra (Eiteransammlung im Cavum uteri) entwickelt sich überwiegend in der Postmenopause als Folge eines Sekretrückstaus bei narbiger Stenose oder Obliteration des PyometraGebärmutterhalses.
Endometriumhyperplasie
DefinitionDiffuse oder fokale Proliferation des Endometriums infolge Hyperplasie:Endometriumanhaltender östrogener Stimulation. Die Endometriumhyperplasie ist eine EndometriumhyperplasieErkrankung der Peri- und Postmenopause.

Pathogenese

Die Hyperplasie entsteht durch eine persistierende Östrogenstimulation ohne Kompensation durch Gestagene. Die meisten Patientinnen weisen in der Vorgeschichte anovulatorische Zyklen, Follikelpersistenz oder eine Langzeit-Östrogentherapie auf. Auch bei polyzystischen Ovarien kommt es typischerweise zur Endometriumhyperplasie, ebenso bei Östrogen produzierenden Ovarialtumoren (Granulosazelltumor, Thekazelltumoren). Eine weitere wichtige Ursache für eine endogene Östrogenproduktion ist die Aromataseaktivität im Fettgewebe adipöser Frauen.

Morphologie

Die histopathologische Einteilung (Klassifikation) basiert auf dem Verhältnis zwischen Drüsen und Stroma und unterscheidet 3 Formen:

  • Bei der einfachen Hyperplasie zeigt sich eine gleichmäßige Vermehrung von Drüsen und Stroma. Typisch sind zystische Drüsen (Schweizer-Käse-Muster; Abb. 40.15a)

  • Bei der komplexen Hyperplasie kommt es zu einer Vermehrung der Drüsen gegenüber dem Stroma. Die Drüsen sind verzweigt und liegen annähernd Rücken an Rücken, von nur wenig Stroma getrennt (Abb. 40.15b)

  • Die atypische Hyperplasie zeigt meist die Veränderungen einer komplexen Hyperplasie, jedoch zusätzlich mit zellulären Atypien (charakterisiert durch abgerundete, blasse Zellkerne mit deutlichen Nukleolen und vergröbertem Chromatin, meist auch vermehrtes und stärker eosinophiles Zytoplasma; Abb. 40.15c).

Folgen und KomplikationenDie einzelnen Hyperplasieformen verhalten sich Postmenopause:Endometriumhyperplasiehinsichtlich eines Endometriumhyperplasie:KlassifikationÜbergangs in ein endometrioides Adenokarzinom unterschiedlich. Ohne Behandlung gehen ca. 30% der atypischen Hyperplasien im Laufe mehrerer Jahre in ein invasives Karzinom über, jedoch nur 1% der einfachen und 3% der komplexen Hyperplasien. Bei Diagnose einer atypischen Hyperplasie in der Kürettage muss man in 10–40% bereits mit einem endometrioiden Endometriumkarzinom rechnen.
Klinische RelevanzDie Patientinnen leiden meist an abnormen Blutungen. In der Sonografie ist das hyperplastische Endometrium verbreitert. Endometriumhyperplasien ohne Atypien können mit hochdosierten Gestagenen behandelt werden. Bei atypischer Hyperplasie besteht die Therapie der Wahl in einer Hysterektomie, in der Prämenopause mit noch bestehendem Kinderwunsch in einer hochdosierten Gestagengabe.
Tumorähnliche Läsionen
Endometriumpolypen
Läsion:tumorähnlicheEndometriumpolypen sind häufige gutartige polypöse Endometriumproliferationen, bei Endometrium:tumorartige Läsiondenen vor allem das Stroma Polyp:Endometriumvermehrt ist. Ihre Entstehung wird mit einer fokalen EndometriumpolypProliferation der Basalis erklärt. Polypen finden sich aber v.a. in der Postmenopause.
Endometriumpolypen enthalten ein fibrosiertes Stroma mit dickwandigen Blutgefäßen und unterschiedlich dicht liegenden, zum Teil zystischen Drüsen. Sie sind meist breitbasig, können aber auch gestielt sein.
Symptome treten v.a. im Rahmen von Blutungen infolge oberflächlicher Nekrosen und hämorrhagischer Infarzierung, seltener bei Infektionen auf. Innerhalb von Polypen können eine atypische Endometriumhyperplasie oder ein Endometriumkarzinom entstehen.
Endometriumkarzinom
Das Endometriumkarzinom ist neben dem Ovarialkarzinom der häufigste maligne Tumor des weiblichen Genitales und Karzinom:Endometriumtritt fast ausschließlich in der Peri- und Postmenopause aufEndometriumkarzinom. In Europa und Nordamerika wird von einer Inzidenz von ca. 15 ausgegangen. Vor dem 40. Lebensjahr ist das Endometriumkarzinom eine Rarität, kann aber eine genetische Assoziation aufweisen.

Pathogenese

Der Großteil der Endometriumkarzinome entwickelt sich aus der Vorstufe einer atypischen Hyperplasie infolge eines lang anhaltenden östrogenen Stimulus. Diese Karzinome werden als Typ-1-Endometriumkarzinome bezeichnet. Sie sind histologisch meist hochdifferenziert und vom endometrioiden Subtyp. Ihren Altersgipfel haben sie um das 60.–65. Lebensjahr. Im Gegensatz dazu entstehen die Typ-2-Endometriumkarzinome (10–15% aller Endometriumkarzinome) auf dem Boden eines atrophen Endometriums und zeigen histologisch großteils eine seröse Differenzierung. Die Frauen sind um 5–10 Jahre älter als beim Typ 1. Die genaue Ätiologie und Pathogenese der Typ-2-Karzinome ist noch ungeklärt. Allgemeine Risikofaktoren für ein Endometriumkarzinom sind frühe Menarche, späte Menopause und Nulliparität.

Morphologie

Makroskopisch wachsen die Tumoren überwiegend exophytisch (Abb. 40.16). Ein kleinerer Teil ist flach und infiltriert diffus das Myometrium. Der wichtigste Subtyp ist mit 80–90% das endometrioide Adenokarzinom (Abb. 40.17). Der Differenzierungsgrad wird durch das Ausmaß der drüsigen Strukturen bestimmt. Hochdifferenzierte Karzinome sind fast ausschließlich aus Drüsen aufgebaut, niedrig differenzierte enthalten mehr als 50% solide Anteile. Häufig findet sich eine plattenepitheliale Komponente. Seröse Adenokarzinome machen ca. 5–10% aus und ähneln in ihrem Aufbau den serösen Ovarialkarzinomen. Sie sind schlecht differenziert.

Klarzellige Endometriumkarzinome (ca. 1%) ähneln den klarzelligen Ovarialkarzinomen. Sie kommen typischerweise im höheren Alter vor.

Rein muzinöse Adenokarzinome (1%) sind selten. Häufiger findet sich eine muzinöse Differenzierung in endometrioiden Adenokarzinomen.

DifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnostisch kommen Endometriumhyperplasien und Adenokarzinome der Zervix mit Adenokarzinom:endometrioidesAusbreitung ins Corpus uteri in Betracht.
TumorausbreitungDie Tumorausbreitung verläuft meist per continuitatem in das Myometrium. Das Ausmaß der myometranen Infiltration ist prognostisch wichtig, da sich in der äußeren Myometriumhälfte eine größere Anzahl von Lymphgefäßen findet. Endometriumkarzinome breiten sich auch auf Zervix und Adnexe aus oder durchbrechen die Serosa. Karzinome mit Ausbreitung auf Serosa und Adnexe können kavitär in das große Netz und die Dünndarmserosa metastasieren. Seltener ist eine Ausbreitung in Harnblase und Rektum. Im Rahmen einer lymphogenen Metastasierung werden zuerst die pelvinen und anschließend die paraaortalen Lymphknoten einbezogen – selten werden die pelvinen Stationen übersprungen (Skip-Metastasen). Ein Befall der Metastasierung:Endometriumkarzinominguinalen Lymphknoten ist selten. Hämatogene Metastasen finden sich zuerst in der Lunge.
Klinische RelevanzDie meisten Endometriumkarzinome äußern sich in Form einer Genitalblutung. Die Prognose hängt vom Tumorstadium und vom Tumortyp ab. Im Stadium I beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate bei endometrioiden Karzinomen (Typ-1-Karzinomen) ca. 90%, in den Stadien III und IV sinkt sie bis auf 10%.
Der stärkste Prognosefaktor ist das histologische Tumorstadium. Ebenfalls von Bedeutung sind das Alter, der histologische Typ sowie beim endometrioiden Karzinom der Differenzierungsgrad. Seröse und Endometriumkarzinom:Prognoseklarzellige Karzinome haben einen aggressiven Verlauf und eine ungünstige Prognose. Meist besteht bei der Diagnosestellung ein fortgeschrittenes Stadium.
Stromatumoren
DefinitionStromatumoren sind selten und durch eine neoplastische Proliferation von endometriumstromaartigen Stromatumor:EndometriumZellen gekennzeichnet. Grundsätzlich wird zwischen den gutartigen Endometrium:StromatumorenStromaknoten und den niedrigmalignen Stromasarkomen unterschieden, die eine ähnliche zelluläre Morphologie aufweisen, sich aber durch die Infiltration des Myometriums unterscheiden. Daneben gibt es hochmaligne, undifferenzierte Sarkome, die eine ausgeprägte Zellatypie und Polymorphie aufweisen.
StromaknotenStromaknoten sind gutartig und unterscheiden sich von niedrigmalignen Stromasarkomen durch das Fehlen einer Infiltration des Stromaknoten:EndometriumMyometriums. Die Zellen sind meist klein und relativ monomorph mit Endometrium:Stromaknotennur geringen Atypien und meist nur wenigen Mitosen.
Stromasarkome des EndometriumsDiese Tumoren ähneln morphologisch Stromaknoten, zeigen aber eine Infiltration des Myometriums. Häufig findet sich eine Tumorausbreitung über Lymphgefäße. Typisch Stromasarkom:Endometriumsind Rezidive in Becken und Bauchhöhle, auch erst nach 5–10 Jahren. Hämatogene Metastasen sind selten. Die Prognose ist mit einem 5-Jahres-Überleben von ca. 80% im frühen Stadium I günstig. Molekulargenetisch wurde eine Translokation zwischen den Chromosomen 7 und 17 beschrieben, die zum Rearrangement der Gene JAZF1 und JJAZ1 mit Ausbildung eines Fusionsgens bzw. proteins führt. Außerdem ist der „Wnt/β-catenin Translokation:Stromasarkompathway“ dadurch gestört, dass das Protein SFRP4 vermindert exprimiert wird.
Undifferenzierte Sarkome des EndometriumsUndifferenzierte Sarkome des Endometriums sind seltener als Stromasarkome und zeigen eine ausgeprägte Zellatypie, verbunden mit einem sehr hohen Mitosegehalt. Sie werden Sarkom:Endometriumnicht mehr zu den Stromasarkomen gezählt, da histomorphologisch eine Endometrium-Stroma-Differenzierung nicht mehr erkennbar ist. Heterologe Gewebeelemente wie Knorpel, Knochen, Fettgewebe und quergestreifte Muskulatur können vorkommen. Im Gegensatz zu den Stromasarkomen findet sich ein expansives Wachstum. Es liegt ein hoher Malignitätsgrad mit ungünstiger Prognose vor. Zur exakten Diagnosestellung und Abgrenzung von anderen undifferenzierten Neoplasien ist der Einsatz der Immunhistochemie erforderlich.
Karzinosarkom
Beim Karzinosarkom (maligner Müller-Mischtumor, MMMT) handelt es sich um einen hochmalignen gemischten Tumor des Karzinosarkom:EndometriumEndometriums mit maligner Endometrium:Karzinosarkomepithelialer und mesenchymaler Komponente (Abb. 40.18). Da die beidenMMMT (maligner Müller-Mischtumor) Tumorkomponenten genetische Ähnlichkeiten aufweisen, liegt wahrscheinlich ein entdifferenziertes Karzinom vor.
In beiden Komponenten sind unterschiedliche Gewebedifferenzierungen möglich, d.h. in der karzinomatösen Komponente können alle bekannten Arten einer Karzinomdifferenzierung, in der Sarkomkomponente unterschiedliche mesenchymale Differenzierungen vorkommen. Entspricht die Sarkomkomponente einem Gewebe, das im Uterus vorkommt (stromaartige bzw. leiomyogene Differenzierung), bezeichnet man den Tumor als homolog, bei für den Uterus untypischen Gewebearten wie Knorpel, Knochen, Fettgewebe oder quer gestreifter Muskulatur als heterolog. Diese Unterscheidung hat allerdings weder eine prognostische noch eine therapeutische Bedeutung. MMMT können auch an anderen Lokalisationen des weiblichen Genitales vorkommen (z.B. Ovar).
MMMT machen etwa 1% aller Uterusmalignome aus und treten typischerweise zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr auf. Die Prognose ist mit einem 5-Jahres-Überleben von unter 40% sehr schlecht.
Andere gemischte Tumoren des Endometriums
Adenofibrome sind seltene, gutartige Tumoren, die aus einer fibromatösen Stromakomponente und einer drüsigen Komponente bestehen und als Endometriumpolypen imponieren.
Adenosarkome sind polypöse Adenofibrom:EndometriumTumoren, die aus niedrigmalignem Endometriumstroma und wenigen gutartigen Drüsen bestehen. Eine Myometriuminvasion ist für die Diagnosestellung nicht zwingend und findet Adenosarkom:Endometriumsich nur bei ca. 50%. Rezidive kommen in ca. 20% der Fälle vor, Metastasen in ca. 5%. Die sarkomatöse Komponente kann außerdem in ein höhermalignes Sarkom entdifferenzieren.

Myometrium

Das Myometrium ist eine kräftige Schicht aus glatten Muskelzellen. Diese stehen untereinander und mit den umgebenden Bindegewebezellen in Verbindung, sodass ein funktionelles „Synzytium“ Myometriumentsteht. Zwischen den Muskelfasern liegt eine bindegewebige Matrix mit Fibroblasten, Kollagen, Elastin, Proteoglykanen sowie Blut-, Lymphgefäßen und Nerven.
Myometritis
Die Myometritis ist Synzytiumeine meist fortgeleitete akute oder chronische Entzündung des Myometriums. Ausgangspunkt der Entzündung ist in der Regel das Endometrium, seltener das Peritoneum.
Tumoren
Leiomyome
Leiomyome sind die häufigsten Tumoren des Uterus. Sie sind aus glatten Muskelzellen aufgebaut MyometritisTumor:MyometriumMyometrium:TumorenLeiomyomund gutartig. Ca. 95% aller Leiomyome findenMyom:Uterus sich im Corpus uteri. Manifestationsalter ist meist dasUterus:Myome 4. oder 5. Lebensjahrzehnt. Leiomyome des Uterus finden sich bei etwa 20–30% aller Frauen über 30. Ein Uterus mit mehreren Myomen wird als Uterus myomatosus bezeichnet. Etwa 40% aller Myome weisen zytogenetische Veränderungen auf, meist Translokationen, partielle Deletionen, Trisomie 12 und verschiedene Rearrangements.

Morphologie

Makroskopisch sind Leiomyome grauweiß und zeigen eine homogene, oft faserige Schnittfläche (Abb. 40.19a).

Histologisch bestehen sie aus sich durchflechtenden Bündeln glatter Muskelzellen (Abb. 40.19b). Mitosen sind selten, können aber – je nach Zyklusphase – auch recht zahlreich werden, wofür der Begriff „mitosereiches Leiomyom“ verwendet wird. Die Mitosenzahl ist jedoch kein Dignitätskriterium. Regressive Veränderungen in Form von Vernarbung, Verkalkung und Zystenbildung sind möglich.

Nach Lokalisation unterscheidet man submuköse, intramurale und subseröse Leiomyome. Submuköse Leiomyome können als Polypen in das Cavum uteri oder sogar in den Zervikalkanal vorragen (Myoma in statu nascendi). Sie müssen differenzialdiagnostisch von Endometriumpolypen abgegrenzt werden. Subseröse Myome sind meist gestielt. Myome, die in das Lig. latum ragen, werden als intraligamentäre Myome bezeichnet. Differenzialdiagnostisch ist das Leiomyom vom Leiomyosarkom abzugrenzen.

Uterus:myomatosusKlinische RelevanzSubmuköse Leiomyome führen häufig zu Blutungen. In einer Schwangerschaft kann es zur gestörten Haftung der Plazenta und zum Spontanabort kommen. Leiomyome in der Zervix stellen ein Geburtshindernis dar. Myome in statu nascendi begünstigen aufsteigende Infektionen. Bei subserösen Leiomyomen kann es zur Stieldrehung und hämorrhagischen Infarzierung kommen. Sie werden unter Umständen auch als Ovarialtumoren fehlinterpretiert.
Sonderformen
  • Bizarres (symplastisches) Leiomyom: Diese Form tritt herdförmig auf und hat polymorphe, hyperchromatische Zellkerne und mehrkernige Riesenzellen. Mitosen sind selten, Nekrosen fehlen

  • Bei Adenomyomen handelt es sich um Leiomyom:symplastischesgutartige, glattmuskuläre Tumoren, die Endometrioseherde enthalten

  • Intravenöse Leiomyome liegen in Uterusvenen. Sie weisen keine Malignitätskriterien auf. Man nimmt an, Adenomyomdass sie von den Gefäßwänden ausgehen.

Leiomyosarkom
Maligner leiomyogener Tumor, der überwiegend in der Leiomyom:intravenösesPostmenopause vorkommt und im Gegensatz zu Leiomyomen sehr selten ist.

Morphologie

Makroskopisch findet man oft eine bunte Schnittfläche mit gelblichen Nekrosearealen und eine weiche Konsistenz.

Histologische Malignitätskriterien sind zelluläre Atypien, Tumorzellnekrosen, ein hoher Mitosegehalt und Invasion in Gefäße.

Das Leiomyosarkom imponiert als schnell wachsender Tumor. Die LeiomyosarkomPrognose ist mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 20% schlecht. Die Metastasierung verläuft überwiegend hämatogen. Seit 2009 gibt es für Leiomyosarkome ein eigenes Staging-System.
Adenomatoidtumor
Der Adenomatoidtumor ist ein seltener, wahrscheinlich vom Mesothel ausgehender benigner Tumor, der meist nur 1–2 cm misst. Am häufigsten liegt er am Tubenostium oder innerhalb des Myometriums.

Morphologie

Histologisch besteht er aus mesothelial-tubulären Proliferationen mit spaltförmigen Hohlräumen und dazwischenliegendem fibrösem Stroma. Immunhistochemisch lassen sich Zytokeratine und Mesothelmarker wie z.B. Calretinin nachweisen.

Metastasen
AdenomatoidtumorMetastasen im Myometrium sind Raritäten und machen weniger als 1% der Karzinome im Uterus aus. Meist handelt es sich um Metastasen primärer Metastase:MyometriumAdenokarzinome des Ovars, des Kolons sowie des Rektums, seltener der Myometrium:MetastasenMamma und des Magens. Die Tumorformationen gehen häufig von einer Peritonealkarzinose aus oder infiltrieren per continuitatem. Manifestationen im Rahmen einer hämatopoetischen Systemerkrankung (Lymphome, Leukämien) sind sehr selten.

Cervix uteri

Reaktive Veränderungen der Transformationszone
Der Bereich zwischen dem Plattenepithel der Ektozervix und dem Zylinderepithel der Endozervix wird als Transformationszone bezeichnet. Nach der Pubertät kommt es zu einer Verlagerung der endozervikalen Cervix:uteriSchleimhaut mit Ausbildung einer Plattenepithelmetaplasie. Transformationszone:UterusDurch eine Verlegung der Mündung von Krypten (Drüsen) können sich Uterus:TransformationszoneRetentionszysten bilden, die als Ovula Nabothi bezeichnet werden.
Ektopie
Syn.: Ektropion, Pseudoerosion, Eversion
Verlagerung endozervikaler Schleimhaut auf die vaginale Ovula NabothiPortiooberfläche (Abb. 40.20). Sie entwickelt sich Ektopie:Cervix uteriin der Pubertät unter dem Einfluss der weiblichen PortioektopieGeschlechtshormone. Nach der Menopause kommt es zur Rückverlagerung in den Zervixkanal.
Die ektropionierte Endozervikalmukosa ist rötlich, das Plattenepithel der Ektozervix grauweiß (Abb. 40.21a). Im Zuge der Plattenepithelmetaplasie kann es auch zur Verhornung kommen. Diese verhornten Areale imponieren oft als betont grauweiße Flecken (Leukoplakie).
Metaplasie des Plattenepithels
DefinitionErsatz desCervix:uteri hochprismatischen Epithels (Zylinderepithels) der ektopen Endozervikalschleimhaut Metaplasie:Cervix uteriLeukoplakie:Portioektopiedurch Plattenepithel. Die vordere Muttermundlippe ist doppelt so häufig betroffen Plattenepithelmetaplasie:Cervix uteriwie die hintere. Plattenepithelmetaplasien kommen praktisch bei allen Frauen im geschlechtsreifen Alter vor.

Ätiologie und Pathogenese

Ausgangspunkt der metaplastischen Umwandlung des Epithels sind Reservezellen (Basalzellen) des endozervikalen Drüsenepithels. Proliferation und Differenzierung werden von Östrogenen und Gestagenen angeregt. Zusätzliche Faktoren sind eine chronische mechanische und/oder chemische Reizung und rezidivierende Entzündungen. Zunächst entwickelt sich eine Basalzellhyperplasie, die zu Plattenepithel ausdifferenziert.

Morphologie

Den Entwicklungsschritten der Plattenepithelmetaplasie entsprechend lassen sich morphologisch 3 Stadien unterscheiden (Abb. 40.21):

  • Reservezellhyperplasie

  • unreife Plattenepithelmetaplasie

  • reife Plattenepithelmetaplasie.

Im Stadium der Reservezellhyperplasie entstehen zwischen Basalmembran und endozervikalen Zylinderzellen 2–5 Lagen polygonaler bis isoprismatischer Zellen. Das Folgestadium der unreifen Plattenepithelmetaplasie besteht aus unreifen basalen und intermediären Zellen und ist oft von endozervikalen Zylinderzellen bedeckt.

Im Stadium der reifen Plattenepithelmetaplasie ist an der Oberfläche ein reguläres, nicht verhorntes Plattenepithel ausgebildet (meist reich an Glykogen), das deutlich eine Schichtung erkennen lässt. Da es bei diesem Prozess häufig zu einer Verlegung der endozervikalen Drüsenmündungen kommt, bilden sich unterschiedlich große Retentionszysten (Ovula Nabothi).

Klinische RelevanzDie Cervix uteri ist der Untersuchung leicht zugänglich. Untersuchungsmethoden sind vor allem die Kolposkopie und die Portiozytologie (Reservezellhyperplasie:Cervix uteriExfoliativzytologie von Ekto- und Endozervix). Makroskopisch suspekte Areale können biopsiert und in der Folge histologisch untersucht werden. Bei Fehlen eines pathologischen Befundes an der Zervixoberfläche und gleichzeitigem pathologischem Abstrich kann der Zervikalkanal kürettiert werden.
Zervizitis
Entzündungen der Zervix sind häufig und können akut oder chronisch sein. Nach ihren Ursachen unterscheidet manCervix:uteri infektiöse (Bakterien wie E. coli, Chlamydien, Streptokokken, ZervizitisStaphylokokken, Gonokokken, Mykoplasmen, Treponemen; Viren wie Herpes) und nichtinfektiöse Zervizitiden (chemische Reize oder traumatisch). In den meisten Fällen einer chronischen Zervizitis gelingt kein Erregernachweis. Äußerst selten sind Manifestationen im Rahmen spezifischer Entzündungen bzw. generalisierter Erkrankungen (z.B. Tuberkulose, Morbus Crohn, Morbus Behçet).
Das morphologische Substrat der akuten Zervizitis ist eine eitrige Entzündung, die mit Ulzerationen einhergehen kann. Bei der chronischen Zervizitis liegt meist eine lymphoplasmazelluläre Infiltration vor.
Die wichtigsten Komplikationen einer Zervizitis ergeben sich aus der Aszension der Entzündung mit nachfolgender Endometritis, Salpingitis und Oophoritis.
Tumorähnliche Läsionen
DrüsenhyperplasieHierbei Läsion:tumorähnlichehandelt es sich um eine meist herdförmige Vermehrung von Drüsen, die zystisch ausgeweitet sein können (zystische Hyperplasie) oder englumig erscheinen (mikroglanduläre Hyperplasie). Wichtig ist die Abgrenzung von Drüsenhyperplasie:Cervix uteriAdenokarzinomen.
PolypenExophytisch wachsende, teils gestielte fibroepitheliale Proliferationen, meist der Endozervix. Diese entsprechen wahrscheinlich einer umschriebenen Hyperplasie der Zervikalschleimhaut. Die Polypen bestehen aus gefäßreichem Stroma und Drüsen. Meist Polyp:Cervix uterifinden sich auch entzündliche Veränderungen sowie eine Plattenepithelmetaplasie. Seltener sind die Polypen aus endometriumartigem Gewebe aufgebaut (endometrioide Polypen). Diese entstehen oft durch einen Prolaps polypösen Endometriums, v.a. aus dem unteren Uterinsegment. Polypen sind oft asymptomatisch. Sie können aber auch exulzerieren und infarzieren und dadurch zu einer vaginalen Blutung führen.
HPV-assoziierte plattenepitheliale Läsionen
Humane Papillomaviren können an der Cervix uteri verschiedene plattenepitheliale Läsionen hervorrufen, die als zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN) bezeichnet HPV (humane Papillomviren):Cervix uteriwerden. Außerdem verursacht HPV flache und spitze KondylomeNeoplasie:intraepitheliale der Papillomviren:Cervix uteriAnogenitalregion (Condylomata plana bzw. acuminata).
CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie)Epidemiologie von HPV-InfektionenHPV wird durch Geschlechtsverkehr übertragen. Allerdings kommt es nur bei Kondylom:Cervix uterieinem kleinen Teil der gegenüber HPV exponiertenCondylomata:plana Frauen zu einer Viruspersistenz mit kontinuierlich nachweisbarer HPVCondylomata:acuminata-DNA im Epithel des Genitaltrakts. Nur diese Frauen mit persistierender HPV-Infektion haben ein erhöhtes Risiko, eine hochgradige CIN und in der Folge ein invasives Zervixkarzinom zu entwickeln.
Faktoren, die die Viruspersistenz bzw. eliminierung nach anogenitaler HPV-Infektion beeinflussen, sind zwar unbekannt, aber immunologische Faktoren und der HPV-Typ werden als wichtig erachtet. Denn bei HIV-infizierten Frauen persistiert die HPV-Infektion häufiger als bei HIV-negativen. Dies untermauert die wichtige Rolle immunologischer Faktoren bei der Tumorgenese. Außerdem steigt das Ausmaß der Viruspersistenz mit fortschreitender Immunsuppression im Rahmen der HIV-Erkrankung an.
Die Persistenz von Hochrisiko-HPV-Typen spielt bei der Pathogenese hochgradiger CIN und des invasiven Zervixkarzinoms eine entscheidende Rolle (virale Kanzerogenese). Studien haben gezeigt, dass Frauen mit persistierender Hochrisiko-HPV-Infektion 30-mal häufiger eine hochgradige CIN entwickeln als diejenigen, bei denen Hochrisiko-HPV-DNA nicht nachweisbar ist. Frauen mit persistierender HPV-Infektion entwickeln über 200-mal häufiger ein invasives Zervixkarzinom als Frauen ohne HPV-Infektion. 25% aller Frauen mit einem zytologisch unauffälligen Abstrich, aber nachweisbarer HPV-DNA, haben innerhalb von 3 Jahren einen abnormen Abstrich, wobei ca. 50% eine CIN zugrunde liegt.
Einteilung der HPV-TypenPapillomviren gehören zur Familie der Papovaviren. Sie unterscheiden sich von den übrigen Mitgliedern dieser Virusfamilie durch eine Doppelstrang-DNA, ein Virion und ein ikosaedrisches (zwanzigflächiges) Kapsid. Papillomviren sind weit verbreitet und Papillomvirenspezifisch. Da die Kapsidproteine jedoch nicht speziesspezifisch sind, unterscheidet man die Typen anhand der DNA-Sequenz, speziell der L1-, E6- und E7-Sequenzen.
Papillomviren sind epitheliotrop und infizieren bevorzugt Haut und Schleimhäute. Sie verursachen charakteristische Epithelproliferationen mit Ausbildung von Papillomen, die unter bestimmen Umständen maligne transformieren können. Bisher sind mehr als 100 HPV-Typen bekannt, die in 3 Gruppen eingeteilt werden:
  • mukokutane Gruppe mit Befall von Haut und Mundschleimhaut

  • Epidermodysplasia-verruciformis-Gruppe

  • anogenitale Gruppe

Letztere umfasst mehr als 40 Typen. Anogenitale HPV-Typen werden bezüglich ihrer Assoziation mit spezifischen Läsionen ihrerseits in 3 onkogene Risikogruppen eingeteilt:
  • niedriges onkogenes Risiko: HPV-Typen 6 und 11, daneben 42, 43, 44 und 53

  • Hochrisikogruppe: Typen 16 und 18, daneben auch 45, 56 und 58. Diese Gruppe findet sich am häufigsten in invasiven Plattenepithelkarzinomen

  • intermediäre HPV (humane Papillomviren):TypenRisikogruppe: weniger häufig in invasiven Zervixkarzinomen zu finden; Virustypen 31, 33, 35, 39, 51, 52, 59 und 68.

Mechanismen der malignen TransformationHochrisiko-HPV-Typen wie 16 und 18 produzieren im Gegensatz zu Niedrigrisiko-HPV (z.B. 6 und 11) die wachstumsstimulierenden und transformierenden Proteine E6 und E7. Diese ergänzen einander und werden für eine maligne Transformation in der Zellkultur gemeinsam benötigt. Dagegen kann man durch Blockierung der E6- und E7-Expression eine maligne Transformation hemmen. E7 interagiert mit einer Reihe von Proteinen, die den Zellzyklus beeinflussen, v.a. mit dem Retinoblastomprotein (RB), während E6 an p53 bindet. Durch die Bindung an diese Proteine wird deren normale Funktion in der Zelle ausgeschaltet.
HPV-Infektionen haben eine Inkubationszeit von wenigen Wochen bis mehreren Monaten. Prädilektionsort für die Infektionen ist das proliferativ aktive Epithel der Transformationszone. Der erste Schritt einer HPV-Infektion besteht im Kontakt der Virionen mit Basalzellen oder unreifen metaplastischen Plattenepithelien. In der Folge kann es entweder zu einer nichtproduktiven oder zu einer Transformationszone:HPV-Infektionproduktiven Infektion kommen:
  • Bei einer nichtproduktiven Infektion verbleibt HPV-DNA als episomale Form im Kern der infizierten Zellen

  • Bei produktiven Infektionen wird die Virussynthese von der zellulären DNA-Synthese abgekoppelt. Große Mengen an Virus-DNA und Proteinen werden in den Intermediär- und Oberflächenzellen des Epithels vermehrt. Dadurch entstehen die typischen zytopathogenen Effekte der HPV-Infektion wie Koilozyten und Dyskeratozyten.

Später kommt es zur Integration der HPV-DNA in die chromosomale DNA. Dadurch entsteht das histologische Bild einer echten Präkanzerose. Epithel mit latenter Virusinfektion zeigt dagegen keine histologischen Veränderungen.
HPV-Impfung (prophylaktische Immunisierung)In den letzten Jahren wurde eine prophylaktische Impfung gegen HPV entwickelt und steht in den mitteleuropäischen Ländern seit Oktober 2006 (Deutschland und Österreich) bzw. Anfang 2007HPV (humane Papillomviren):Impfung (Schweiz) zur Verfügung. Die Impfstoffe basieren auf synthetischen virusartigen Partikeln (VLP, „virus-like particles“), die dem L1-Protein des HPV entsprechen und frei von DNA sind. Man hat mono- (HPV 16), bi- (HPV 16/18) und tetravalente (6/11/16/18) Impfstoffe erfolgreich getestet, wobei sich Letzterer bei der Markteinführung durchgesetzt hat (Gardasil®). Auf Basis der Phase-III-Studien nimmt man an, dass der tetravalente Impfstoff imstande ist, bis zu 95–100% aller zervikalen intraepithelialen Neoplasien zu verhindern (100%ige Wirksamkeit hinsichtlich der Entstehung einer CIN oder eines Karzinoms über einen Beobachtungszeitraum von etwa 2 Jahren in einer Phase-III-Studie). Darüber hinaus wird die Entstehung anogenitaler Warzen verhindert. Der bivalente (16/18) Impfstoff (Cervarix®) wurde 2007 zugelassen. Es besteht berechtigte Hoffnung, durch eine breit angelegte Vakzination der Bevölkerung, vor allem in Ländern mit hoher HPV-Durchseuchung, in Zukunft das Zervixkarzinom und seine Vorstufen weitgehend auszurotten, wozu aber insbesondere in Dritte-Welt- und Schwellenländern finanzielle Hürden überwunden werden müssen.
Die Impfung besteht aus 3 Injektionen innerhalb von 6 Monaten. Die Impfung sollte man möglichst in einem Alter durchführen, in dem es noch zu keinem Kontakt mit HPV gekommen ist (idealerweise zwischen dem 9. und 12. Lebensjahr, evtl. auch bis zum 26. Lebensjahr). In dieser Altersgruppe ist die Impfung auch nach bereits durchgemachter HPV-Infektion wirksam. Daher ist der Impfstoff derzeit nur für diese Altersgruppe zugelassen. Es gibt noch keine Erfahrung über die Auswirkungen der Impfung bei bereits durchgemachter HPV-Infektion und bei Frauen zwischen 26 und 55 Jahren. Dies soll im Rahmen laufender Studien erforscht werden. In der Altersgruppe 9–25 können auch Knaben bzw. Männer vorzugsweise mit Gardasil® geimpft werden, wobei ein verbesserter Schutz gegen genitale Warzen besteht.
Eine Ausweitung des Anwendungsgebiets auf HPV-assoziierte Plattenepithelläsionen des HNO-Bereichs ist momentan in der Testphase. Außerdem ist die Entwicklung eines pentavalenten Impfstoffs (16/18/45/31/33) im Gange. Derzeit wird aber angenommen, dass auch bei einer hohen Impfrate ein Karzinomscreening weiterhin erforderlich sein wird, da die Immunität typenspezifisch ist und durch die Impfung nicht das gesamte HPV-Spektrum abgedeckt werden kann.
Kondylome
Kondylome sind durch HPV verursachte plattenepitheliale Proliferationen mit meist papillärem Aufbau (spitze Cervix:uteriKondylome oder Condylomata acuminata; Abb. 40.22Kondylom:Cervix uteri). Im Vergleich zur Vulva sind Condylomata acuminata an der Zervix aber sehr Condylomata:acuminataselten. Dort spielen vielmehr die flachen Kondylome (Condyloma planum) eine wichtige Rolle. Da die histologische Abgrenzung zu Läsionen mit leichter Dysplasie sehr schwierig bzw. oft unmöglich und auch schlecht reproduzierbar ist, werden die Kondylome als CIN I bzw. LSIL eingestuft (Abb. 40.23).
Condylomata:planaCondylomata acuminata heilen meist spontan aus. Sie können aber rezidivieren oder über viele Jahre persistieren. Höchstens 5% der Läsionen entarten maligne.
Zervikale intraepitheliale Neoplasie
Man unterscheidet je nach Schweregrad 3 Stufen (CIN I, II und III). Veränderungen der Klassen Neoplasie:intraepithelialeCIN I und II gelten als rückbildungsfähig, während CIN III einer obligaten Präkanzerose des Plattenepithelkarzinoms entspricht. Für die zytologische Klassifikation wurde der Begriff „squamöse intraepitheliale Läsionen“ (SIL) eingeführt. Man unterscheidet hierbei 2 Stufen: die niedriggradige (LSIL, „low grade SILPräkanzerose:zervikale“) und die hochgradige SIL (HSIL, „high grade SIL“). In Abb. 40.23 sind die Klassifikationen einander gegenübergestelltSIL (squamöse intraepitheliale Läsion).
Etwa 90% der CIN und der daraus resultierenden Karzinome treten in der Transformationszone auf. Zwei Drittel der CIN liegen vollständig oder teilweise auf der Portio und sind damit klinisch und kolposkopisch zu erkennen. Als Folge der postmenopausalen Retraktion der Transformationszone:zervikale intraepitheliale NeoplasieUmwandlungszone in den Zervikalkanal bestehen bei älteren Frauen ungünstigere Voraussetzungen für die Portio:zervikale intraepitheliale NeoplasieFrüherkennung.

Morphologie

Die CIN ist als Dysplasie durch die Kombination einer Architekturstörung mit einer zellulären Atypie gekennzeichnet. Die Architekturstörung besteht in einer Proliferation atypischer basaloider Zellen und einer Ausreifungsstörung des Epithels. Die atypischen Zellen weisen eine verschobene Kern-Plasma-Relation auf, außerdem eine Hyperchromasie, vermehrte mitotische Aktivität, vermehrte Zelldichte und Polaritätsverlust. Abhängig vom Ausmaß der Proliferation atypischer basaloider Zellen wird die CIN in 3 Stufen eingeteilt, wobei man das Epithel in Drittel unterteilt:

  • CIN I (geringgradige oder leichte Dysplasie): Die Proliferation atypischer basaloider Zellen nimmt nur das basale Drittel der Epithelhöhe ein.

  • CIN II (mittelgradige oder mäßige Dysplasie): Die Proliferation reicht bis in das mittlere Drittel der Epithelhöhe.

  • CIN III (hochgradige oder schwere Dysplasie bzw. Carcinoma in situ): Die Proliferation reicht bis in das oberflächennahe Drittel der Epithelhöhe oder nimmt die gesamte Epithelhöhe ein. Eine Unterscheidung zwischen CIN III und CIS (Carcinoma in situ) ist weder reproduzierbar noch klinisch relevant.

Bei der CIN I ist die abnorme Ausreifung des Epithels in den oberflächennahen Schichten mit meist ausgeprägten HPV-assoziierten Zellveränderungen verbunden (Koilozyten, Dyskeratozyten). Koilozyten sind Epithelzellen der intermediären und superfizialen Zellschichten mit einer perinukleären Aufhellungszone (Halo; Abb. 40.24). Zusätzlich sind die Zellkerne häufig unregelmäßig und hyperchromatisch.

In die Gruppe der CIN I werden auch flache HPV-assoziierte Veränderungen eingeordnet, die früher als Condyloma planum (flaches Kondylom) bezeichnet wurden. Die Unterscheidung zwischen Condyloma planum und CIN I ist schwierig und ohne klinische Relevanz. Deshalb wurden im Bethesda-System beide Läsionen als LSIL („low grade squamous intraepithelial lesion“) zusammengefasst (Abb. 40.23). Die Tatsache, dass CIN II und CIN III teilweise ebenfalls schwer unterscheidbar sein können, führte zur Zusammenfassung dieser beiden Läsionen in die Gruppe HSIL („high grade squamous intraepithelial lesion“).

Molekulare Analysen haben gezeigt, dass ein Teil der CIN I polyklonal, die meisten CIN II und III aber monoklonal sind. Monoklonale CIN I sind typischerweise mit High-risk-HPV-Typen, polyklonale CIN I mit Low-risk-HPV-Typen assoziiert.

DifferenzialdiagnoseDie deutliche Korrelation der HPV-Infektionen mit genitalen Neoplasien erlaubt es, HPVDysplasie:zervikale intraepitheliale NeoplasieKoilozyten als Tumormarker zu Condylomata:plananutzen und somit reaktive Kondylom:zervikale intraepitheliale NeoplasieEpithelveränderungen ohne HPV-Infektion und Karzinomrisiko abzugrenzen. Die zytologische Diagnostik des Zervix- und Portioabstrichs ist die wichtigste Methode zur Früherkennung von Präkanzerosen (Abb. 40.24, Abb. 40.25).
Klinische RelevanzDie CIN verläuft klinisch meist asymptomatisch. Eine CIN I oder LSIL kann sich in bis zu 60% zurückbilden. Eine Persistenz findet sich in 20–40%, eine Progression in etwa 10–15%. Im Gegensatz dazu schreitet eine CIN III bzw. HSIL in 20–70% zu einem invasiven Karzinom fort, in 35–70% persistiert sie und in 20–40% bildet sie sich zurück. Aufgrund der hohen Progressionsrate wird die CIN III als obligate Präkanzerose angesehen.
Die Standardtherapie der höhergradigen CIN ist die Konisation. Nach Konisation (oder Hysterektomie bei CIN III) und nachfolgenden negativen zytologischen Untersuchungen ist nur in 1–2% mit einem CIN-Rezidiv in der Zervix bzw. im Scheidenstumpf zu rechnen. Heute nimmt man an, dass es sich hierbei eher um Zweitläsionen handelt. Die CIN während der Gravidität ist keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch.
Zervixkarzinom
Cervix:uteriDefinitionEtwa 90% der invasiven Zervixkarzinome sind Plattenepithelkarzinome, die meist im Bereich der Portio liegen. Die restlichen 10% bestehen aus Adenokarzinomen und seltenen Karzinom:Cervix uterikleinzelligen (Zervixkarzinomneuroendokrinen) Karzinomen.
EpidemiologieInvasive Zervixkarzinome machen 20% der bösartigen TumorenPlattenepithelkarzinom:Cervix uteri des weiblichen Genitaltrakts aus. Die Inzidenz liegt in den deutschsprachigen Ländern unter 10. In den letzten Adenokarzinom:Cervix uteri40 Jahren hat die Häufigkeit des invasiven Zervixkarzinoms in Westeuropa und den USA um 50% abgenommen, wobei die niedrigste Inzidenz in den skandinavischen Ländern und dem Vereinigten Königreich zu finden ist. Dies ist insbesondere auf ein sehr effektives Screening zurückzuführen. Es verbleibt aber dennoch eine Gruppe von Patientinnen, die trotz flächendeckenden Screenings nicht erfasst bzw. deren Erkrankung zu spät diagnostiziert wird. Offensichtlich handelt es sich dabei um sehr aggressive, rasch fortschreitende Tumoren. Auch das Überleben manifest Erkrankter konnte nicht signifikant verbessert werden. Die Letalität des Zervixkarzinoms übertrifft immer noch diejenige des Endometriumkarzinoms. Statistisch gesehen lebt eine Frau mit einem Zervixkarzinom häufiger in der Stadt und entstammt häufiger wirtschaft schlechter gestellten Bevölkerungsschichten. Eine Zervixkarzinom:Letalitätbesonders hohe Inzidenz wird bei Prostituierten und Drogenabhängigen beobachtet. Es muss betont werden, dass die Infektion mit spezifischen High-risk-HPV-Typen zwar für die Entwicklung eines invasiven Zervixkarzinoms notwendig ist, aber allein nicht ausreicht.

Morphologie

Makroskopisch bei der klinischen Untersuchung erkennbare Tumoren sind per definitionem zumindest dem FIGO-Stadium Ib zuzuordnen. Meist handelt es sich um exophytisch wachsende und exulzerierte Knoten (Abb. 40.26), wobei makroskopisch nicht zwischen den einzelnen Tumortypen unterschieden werden kann. Das FIGO-Stadium Ia ist dagegen klinisch nicht zu erkennen.

Histologisch unterscheidet man das Plattenepithelkarzinom (verhornt und nicht verhornt) vom Adenokarzinom. Sehr selten finden sich kleinzellige Karzinome und maligne Lymphome.

SonderformenMikroinvasives Karzinom (Frühkarzinom) ist eine Bezeichnung für Karzinome mit einer horizontalen Ausdehnung von maximal 7 mm sowie einer Stromainvasion bis zu einer Tiefe von maximal 5 mm. Diese Tumoren sind klinisch nicht zu erkennen und werden nur mit der Kolposkopie und Histologie entdeckt. Nach der Invasionstiefe unterscheidet man 2 Subtypen:

  • FIGO-Stadium Ia1: Invasionstiefe maximal 3 mm

  • FIGO-Stadium Ia2: Invasionstiefe maximal 5 mm

Die Abgrenzung der Mikrokarzinome ist von großer praktischer Bedeutung (s.u.).

TumorausbreitungDas Zervixkarzinom infiltriert kontinuierlich die Zervixwand und in der Folge die Parametrien sowie Zervixkarzinom:mikroinvasivesFrühkarzinom:Zervixkarzinomdie Vagina. Weit Zervixkarzinom:Frühkarzinomfortgeschrittene Tumoren umscheiden die Ureteren (FIGO-Stadien:ZervixkarzinomFolge: Hydroureter und Hydronephrose) und brechen in Harnblase und Rektum ein. Typischerweise metastasiert das Zervixkarzinom in die pelvinen und paraaortalen Lymphknoten sowie hämatogen in die Lunge.
PrognoseDie Prognose wird entscheidend vom Tumorstadium bestimmt. Die wichtigsten Prognoseparameter sind die Infiltration des Parametriums sowie Lymphknotenmetastasen. Die 5-Jahres-Überlebensrate ist im Stadium I mit 90–95% sehr gut, sinkt aber auf 30% im Stadium III. Mögliche neue Zervixkarzinom:PrognosePrognosefaktoren sind die Her2/neu-Überexpression, die Tumorhypoxie, die Tumorvaskularisierung und das SCC-Antigen, wobei Letzteres möglicherweise auch das Ansprechen auf Bestrahlung voraussagen kann. Die Bestimmung des SCC-Antigens im Serum dient auch als Tumormarker für die Rezidiverkennung. Von zunehmender Bedeutung ist die postoperative histologische pTNM-Klassifikation.
Klinische RelevanzDie Frühstadien des Zervixkarzinoms sind asymptomatisch. Daraus ergibt sich die große Bedeutung der zytologischen Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung. Zu den Symptomen fortgeschrittener Karzinome gehören meist blutiger vaginaler Ausfluss, Kontaktblutungen, Druckgefühl und Schmerzen. Die gynäkologische Untersuchung (Spekulumeinstellung der Zervix, vaginaler und rektaler Tastbefund) deckt den Tumorbefund auf. Die Zervix ist aufgetrieben und asymmetrisch. Bei parametraner Infiltration sind der Uterus und seine Nachbarorgane eingeschränkt beweglich. Der definitiven Diagnosestellung dienen Biopsie und Histologie.
Besonderheiten beim Adenokarzinom der Zervix
Es kommen verschiedene histologische Typen vor, wobei grundsätzlich alle Typen des Müller-Systems infrage kommen. Am häufigsten ist eine muzinöse (endozervikale) Differenzierung. Zusätzlich zu viralen Faktoren werden hormonelle und hereditäre Einflüsse alsAdenokarzinom:Cervix uteri Ursachen diskutiert (gelegentliche Assoziation mit dem Peutz-Jeghers-Syndrom). Ferner besteht bei den Patientinnen häufig eine ähnliche klinische Konstellation wie bei Frauen mit Endometriumkarzinom („Quartett“ von Risikofaktoren: Nulligravida, Übergewicht, Hypertonie, Diabetes mellitus). Die Prognose von Adenokarzinomen der Zervix ist mit einem 5-Jahres-Überleben von 50–65% etwas schlechter als diejenige der Plattenepithelkarzinome.
Adenocarcinoma in situ (AIS)
Das AIS wird als Präneoplasie des Adenokarzinoms betrachtet. Beim AIS finden sich endozervikale Drüsen mit atypischem Epithel, aber ohne infiltratives Wachstum. In ca. 50% der Fälle besteht gleichzeitig eine CIN. Die Therapie besteht bei jüngeren Patientinnen aus Adenocarcinoma in situeiner Konisation, sofern die Resektionsränder im Konisat frei sind. Sonst wird eine einfache Hysterektomie durchgeführt.

Vagina

Die Vagina ist ein ca. 10 cm langer muskelkräftiger Schlauch, der Uterus und äußeres Genitale miteinander verbindet.Geschlechtsorgane:weibliche Sie umfasst mit der Fornix vaginae proximal die Cervix uteri und endet im Introitus vaginae. VaginaDie Vagina wird von einem nicht verhornten Plattenepithel ausgekleidet. Die Wand besteht aus einem Bindegewebemantel mit reichlich glatter Muskulatur.
Befeuchtet wird die Vagina durch Transsudation und den Zervikalschleim. Drüsen sind in der Schleimhaut nicht vorhanden. Laktobazillen (Döderlein-Stäbchen) sorgen durch ihre Milchsäureproduktion für ein saures Scheidenmilieu (pH 4,5), das einen chemischen Schutz gegen die Besiedlung mit pathogenen Keimen darstellt. Östrogene sind für die LaktobazillenAusreifung der Plattenepithelzellen bis zu den Superfizialzellen verantwortlich, Döderlein-Stäbchenwährend Progesteron die Ausreifung verhindert. Entsprechend werden in der Corpus-luteum-Phase im Vaginalabstrich überwiegend Intermediärzellen gefunden. Nach der Menopause Östrogene:Vaginafehlt die Ausreifung und es kommt zur Atrophie des Plattenepithels.

Fehlbildungen

Kongenitale Anomalien sind sehr selten. Bei der Aplasie fehlt die Vagina. Ein Uterus ist entweder gar nicht oder rudimentär angelegt. Bei der Atresie besteht eine fehlende Lumenbildung der Vagina:FehlbildungenFehlbildung:VaginaVagina. Eine septierte oder doppelt angelegte Vagina findet sich bei fehlender oder Aplasie:VaginamangelhafterVagina:Aplasie Fusion der Müller-Gänge. Gartner-Gang-Zysten, die sich aus dem embryonalen Atresie:VaginaWolff-Gang entwickeln, liegen als Vagina:Atresieflüssigkeitsgefüllte, meist ca. 2 cm große, submuköse Zysten in der lateralen Vaginalwand.

Kolpitis

Müller-Gang:VaginafehlbildungEntzündungen der Vagina Gartner-Gang-Zystesind relativ häufig. Mädchen vor der Pubertät und Frauen nach der Menopause sind wegen des Wolff-Gang:Gartner-Gang-ZysteÖstrogenmangels häufiger betroffen. Östrogenmangel und Progesteronüberschuss haben einen negativen Einfluss Kolpitisauf die Regeneration und den Glykogengehalt des Vagina:EntzündungPlattenepithels. Dies führt zu einer verminderten Milchsäureproduktion der Döderlein-Bakterien. Folge ist die Alkalisierung des sonst sauren pH-Werts in der Scheide, was die Ansiedlung pathogener Keime begünstigt.
Häufige Infektionserreger sind das sexuell übertragene Protozoon Trichomonas vaginalis, das gramnegative Bakterium Gardnerella vaginalisTrichomonas:vaginalis (Döderlein-Stäbchen:KolpitisHaemophilus vaginalis) und schließlich Candida albicans. Kolpitiden durch pyogene Keime sind dagegen selten.

Morphologie

Makroskopisch liegt eine Entzündung der Schleimhaut mit eitrigem Exsudat vor. Hinweise auf Candida-Besiedlung sind u.a. kleine Schleimhautdefekte oder grauweiße Beläge. Bei der Trichomonadenkolpitis entstehen häufig Epithelveränderungen mit vergrößerten Zellkernen.

Klinische RelevanzCandida:albicansKlinische Symptome einer Kolpitis sind verstärkter Gardnerella vaginalis:Kolpitisvaginaler Ausfluss, Juckreiz und Brennen. Kolposkopisch zeigt die Vaginalwand Zeichen einer unspezifischen Entzündung und – bei der Candida-Kolpitis – weißliche Auflagerungen. Die Gardnerella-Kolpitis ist durch einen dünnen, wässrigen und übel riechenden Ausfluss gekennzeichnet, ohne dass eine Entzündung der Vaginalschleimhaut nachweisbar ist. Die Keime können häufig in zytologischen Ausstrichen nachgewiesen werden, manchmal schon vor dem Auftreten von Symptomen.

Tumoren und tumorartige Läsionen

Unter den malignen Tumoren sind das Plattenepithelkarzinom, das klarzellige Adenokarzinom und das Rhabdomyosarkom von Bedeutung. Karzinome kommen in der 6. und 7. Lebensdekade vor. Sie machen nur etwa 1% der Gardnerella-KolpitisVagina:TumorenGenitaltumoren aus.
Klinisch müssen diese Tumoren von seltenen Tumor:Vaginagutartigen Tumoren (Plattenepithelpapillom, Hämangiom, Fibrom u.a.) und tumorartigen Läsionen (Gartner-Gang-Zyste, Endometriose, Kap. 40.3.3) abgegrenzt werden.
Plattenepithelkarzinom
Plattenepithelkarzinome machen etwa 95% aller primären Vaginalkarzinome aus. Häufigste Lokalisation ist der hintere Fornix vaginae.
Das Wachstumsmuster ist exophytisch-polypös oder endophytisch-Plattenepithelkarzinom:Vaginaulzerierend. Die Ausbreitung erfolgt frühzeitig per continuitatem in Vagina:Plattenepithelkarzinomdas perivaginale Gewebe mit Ummauerung und/oder Infiltration von Ureteren, Harnblase und Rektum bzw. lymphogen in die regionären (iliakalen) Lymphknoten und (selten) hämatogen in die Lunge.
Intraepitheliale Neoplasien (Dysplasien) des Plattenepithels werden als vaginale intraepitheliale Neoplasien (VAIN) bezeichnet und analog zu Zervix und Vulva in 3 Stufen eingeteilt (VAIN I, II und III). Histologisch gleichen Neoplasie:intraepithelialesie den intraepithelialen Neoplasien der Zervix und der VAIN (vaginale intraepitheliale Neoplasie)Vulva.
Adenokarzinom
Adenokarzinome kommen überwiegend im 2. und 3. Lebensjahrzehnt bei Frauen vor, deren Mütter in der Schwangerschaft Diethylstilbestrol zur Vermeidung eines drohenden Aborts erhalten haben. Diese Karzinome entwickeln Adenokarzinom:Vaginasich wahrscheinlich aus mukösen Drüsen, die unter einer Vagina:AdenokarzinomDiethylstilbestrol-Therapie in Form einer Adenose vermehrt sind und als rote granuläre Areale in der Vaginalwand imponieren. Die meist polypös wachsenden und histologisch klarzelligen Adenokarzinome liegen in der vorderen oberen Vaginalwand.
Embryonales Rhabdomyosarkom
Syn.: Sarcoma botryoides
Das seltene embryonale Rhabdomyosarkom kommt bei Mädchen unter 5 Jahren vor. Es entwickelt sich aus dem subepithelialen Stroma der Vagina und der Cervix uteri. Der Tumor wächst Rhabdomyosarkom:embryonalespolypös-traubenartig (botryoid) in das Lumen und infiltriert die Vaginalwand. Er ist Sarcoma botryoideshistologisch aus unreifen Tumorzellen aufgebaut, die Merkmale quergestreifter Muskulatur aufweisen und die Proteine Desmin, Aktin und Myosin enthalten.
Metastasen
Häufiger als primäre Tumoren sind sekundär in der Vaginalwand auftretende Metastasen v.a. von Portio-, Vulva-, Blasen-, Urethra- und Rektumkarzinomen.
Klinische RelevanzVaginaltumoren äußern sich durch Blutabgang und meist blutigen vaginalen Ausfluss. Seltener treten sie Metastase:Vaginadurch lokale Tumorkomplikationen wie vaginale Obstruktion, Ureterobstruktion und Fisteln in Erscheinung.

Vulva

Normale Struktur und Funktion

Die beiden seitlich gelegenen großen Schamlippen (Labium majus) gehen mit der vorderen Kommissur in den Mons pubisGeschlechtsorgane:weibliche über und sind dorsal von der hinteren Kommissur begrenzt. Medial davon befinden sich die kleinen VulvaLabien (Labium minus) mit der ventral gelegenen Klitoris. In den Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae) münden ventral die Urethra mit dem Ostium urethrae externum, dorsal die Scheide mit ihrem Ostium vaginae. Seitlich der Urethra liegen die beiden paraurethralen Drüsen (Skene-Drüsen), dorsolateral des Scheidenostiums die tubuloalveolären Bartholin-Drüsen. Außerdem enthält die Vulva eine große Zahl kleiner Schweißdrüsen. Mit Ausnahme der großen Schamlippen, die von behaartem, verhornendem Plattenepithel mit Talg- und Schweißdrüsen bedeckt sind, ist die Vulva mit Schleimhaut mit nichtverhorntem Plattenepithel ausgekleidet. Der Lymphabfluss der Vulva verläuft über inguinale und femorale Lymphknoten, derjenige der Klitoris über urethrale Lymphbahnen.

Fehlbildungen

Fehlbildungen sind äußerst selten und meist mit weiteren Störungen der Urogenitaldifferenzierung verbunden. Beispiele sind die Hymenalatresie, Fusionen, Überschussbildungen, Hypospadie und die Fehlbildung:VulvaKlitorishypertrophie mit Labienverschmelzung.

Vulvitis

Das feuchte Vulva:FehlbildungenMilieu der Vulva bietet günstige Voraussetzungen für die Ansiedlung von Erregern. Zu enge und zu wenig atmungsaktive Kleidung sowie mangelhafte, aber auch übertriebene Hygiene können zu Entzündungen der Vulva führen. Entsprechend ist die Vulvitis eine häufige Erkrankung. VulvitisUrsachen und klinische Bilder sind vielfältig.
Nichtinfektiöse Vulvitis
Ein weites Spektrum physikalisch-chemischer Faktoren kann zu einer unspezifischen Entzündung der Vulva mit Rötung, Ödem und mitunter auch Nekrosen führen. Zu diesen Faktoren gehören unzureichende Hygiene, desodorierende Sprays, mechanische Schädigungen, aber auch Vulvitis:nichtinfektiöseStoffwechselkrankheiten wie Diabetes mellitus, Avitaminosen und Urämie. Zu den nichtinfektiösen Vulvitiden gehören auch die Entzündungen im Rahmen systemischer Hauterkrankungen wie Neurodermitis und Psoriasis.
Infektiöse Vulvitis
Viele pyogene Bakterien (Streptokokken, Staphylokokken, Neisseria gonorrhoeae) sowie Trichomonaden, PilzeNeisseria:gonorrhoeae und Oxyuren können eine Entzündung der Vulva hervorrufen. Die klinischen Symptome sind Vulvitis:infektiösemeist Rötung, SchwellungStreptokokken:Vulvitis, Staphylokokken:VulvitisBrennen und Juckreiz. Im Folgenden Trichomonaden:Vulvitiswerden einige insbesondere sexuell übertragene Sonderformen besprochen.
Granuloma inguinale
Hierbei handelt es sich um eine von Pilze:VulvitisOxyuren:VulvitisCalymmatobacterium granulomatis (gramnegatives Stäbchen) verursachte, durch Geschlechtsverkehr übertragene, ulzeröse Hautinfektion der Anogenitalregion.

Morphologie

Die Primärläsion beginnt als schmerzlose, ulzerierte, papulöse Läsion im Genital-, Inguinal- oder Perianalbereich, die sich auf die angrenzende Haut ausbreitet.

Histologisch findet man ein granulierendes Ulkus mit vakuolisierten Histiozyten, die die charakteristischen intrazellulären Bakterien (Donovan-Körperchen) enthalten. Von Bedeutung ist die häufig ausgeprägte Plattenepithelhyperplasie, die histologisch mit einem Karzinom verwechselt werden kann.

Lymphogranuloma venereum
Chlamydia trachomatis ist der sexuell übertragene Erreger des Lymphogranuloma venereumGranuloma:inguinaleCalymmatobacterium granulomatis:Granuloma inguinale, einer Vulvitis mit ausgeprägter regionaler (inguinaler) Donovan-KörperchenLymphadenitis.

Morphologie

Histologisch ist die retikulozytär-abszedierende Lymphadenitis für dieses Krankheitsbild typisch.

Klinische RelevanzLymphogranuloma venereumErstes Symptom ist ein schmerzloses, selbstheilendes Ulkus. Erst später entwickelt sich eine Chlamydia trachomatis:Lymphogranuloma venereumeitrige inguinale Lymphadenitis. In den entzündeten Lymphknoten kommt es zu eitrigen Lymphadenitis:Lymphogranuloma venereumEinschmelzungen, gelegentlich mit Ausbildung von Hautfisteln. Später können Lymphabflussstörungen und eine Elephantiasis der Anogenitalregion auftreten.
Syphilis (Lues)
Kap. 48.3.6
Ulcus molle
Syn.: weicher Schanker
Dies ist eine durch Haemophilus ducreyi verursachte vesikulopustulöse und ulzeröse Vulvitis, die 1–3 Tage nach Infektion durch Geschlechtsverkehr auftritt.
Primärläsion ist ein ca. 2 mm Ulcus:mollegroßes Bläschen, das sich zu Schanker:weicheretwa eurostückgroßen Ulzerationen der Haemophilus ducreyi:Ulcus molleVulva, der Perianalregion, der Vagina und der Zervix entwickelt. Aus dem schmerzhaften Ulkus wird eitriges Sekret Vulvitis:Ulcus molleabgesondert. Inguinale Lymphadenitis (20%) und Fieber sind begleitende Symptome.
Herpesvulvitis
Die Herpesvulvitis ist Herpes:simplexhäufig. Sie wird meist durch Herpes-simplex-Virus Typ 2 hervorgerufen und sexuell übertragen. Nach einer Inkubationszeit von 3–7 Tagen finden sich an Vulva, Vagina und Zervix Rötung und Schwellung, später Vulvitis:Herpes simplexschmerzhafte kleine Bläschen mit HerpesvulvitisUlzerationsneigung. In späteren Stadien entsteht ein Ulkus, das relativ schnell abheilt.
Condyloma acuminatum
Molluscum contagiosum
Kap. 43.9.2
Soorvulvitis
Die Soorvulvitis wird durch Candida albicans hervorgerufen und imponiert klinisch durch Juckreiz und weißlichen Ausfluss. Diabetes mellitus, orale Candida:albicansKontrazeptiva und Schwangerschaft Soor:Vulvitisprädisponieren zu dieser Infektion. SoorvulvitisEtwa 10% aller Frauen sind asymptomatische Trägerinnen vulvovaginaler Pilze. Die Infektion führt zu Rötung und Schwellung oder zu grauweißen und gelblichen Belägen.

Chronische Vulvaerkrankungen

Die chronischen Kontrazeptiva:SoorvulvitisVulvaerkrankungen wurden früher unter dem Begriff „Vulvadystrophien“ zusammengefasst. Ihre Ätiologie ist unbekannt. Sie zeichnen sich durch einen ausgeprägten Pruritus aus.
Lichen sclerosus
Syn.: Craurosis vulvae
Dies ist eine ätiologisch ungeklärte, häufig Lichen:sclerosusmultizentrische chronische Entzündung der VulvaDystrophie:Vulva, die gehäuft perimenopausal Vulvadystrophievorkommt und selten zu einem Vulvakarzinom führt. Andererseits ist der Lichen sclerosus in ca. 50% mit einem Vulvakarzinom assoziiert. Er verläuft langsam progredient.
Craurosis vulvae

Morphologie

Histologische Kennzeichen sind eine Atrophie der Epidermis und der Hautanhangsgebilde sowie eine bandartige Sklerose und chronische Entzündung der Dermis.

Plattenepithelhyperplasie
Bei dieser chronischen Entzündung der Vulva ist die Ätiologie ungeklärt. Sie geht mit einem leicht erhöhten Karzinomrisiko einher. Übergänge in eine vulväre intraepitheliale Neoplasie sind aber selten.

Morphologie

Makroskopisch finden sich an den äußeren Labien erythrosquamöse Plaques. Histologisch liegen eine bandartige lymphozytäre Infiltration der Dermis und eine Verbreiterung der Epidermis (Akanthose) mit Hyperkeratose vor.

Tumorähnliche Läsionen

Zysten können durch Retention von Schleim inPlattenepithelhyperplasie:VulvaVulva:Plattenepithelhyperplasie den vestibulären Drüsen und Läsion:tumorähnlichein den Hautanhangsgebilden entstehen. Die wichtigste ist die 3–5 cm große Bartholin-Zyste im hinteren Abschnitt der großen Labien. Sie ist von einem Übergangsepithel oder einem abgeflachten Zylinderepithel ausgekleidetVulva:tumorartige Läsionen und kann sich durch Superinfektion mit pyogenen Bakterien entzünden. Plattenepitheliale und muzinöse Zysten sowie Endometriosezysten sind selten.

Tumoren

Benigne Tumoren
Gutartige epitheliale Tumoren können im Bereich der apokrinen Schweißdrüsen (Hidradenom) und der ekkrinen Drüsen (Syringom) der Labien entstehen. Es handelt sich um meist scharf begrenzte, bis 2 cm große Knoten mit einem typischen papillär-Bartholin-ZysteTumor:Vulvadrüsigen Vulva:TumorenAufbau. Zu den gutartigen Weichgewebstumoren gehören u.a. Hämangiom, Lipom, Fibrom, Leiomyom Hidradenomund Granularzelltumor.
Präkanzerosen und Karzinome
Das Vulvakarzinom macht nur 3% allerSyringom Genitaltumoren der Frau aus. Es kommt überwiegend bei Frauen über 60 Jahre vor. 85% der Tumoren sind meist hochdifferenzierte, verhornte Plattenepithelkarzinome (Abb. 40.27), der Rest sind Adenokarzinome, Basaliome und Melanome. Karzinom:VulvaPlattenepithelkarzinome entstehen oft aus einer Vulvakarzinomvulvären intraepithelialen Neoplasie (VIN).
Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN)
Syn.: Plattenepithelkarzinom:VulvaDysplasie, Carcinoma in situ
Die vulväre intraepitheliale Vulva:PlattenepithelkarzinomNeoplasie:intraepithelialeNeoplasie (VIN) ist eine Präkanzerose des Vulvakarzinoms. Sie wird in Abhängigkeit vom Ausmaß der Epithelatypien analog zu VIN (vulväre intraepitheliale Neoplasie)den Veränderungen an der Zervix in 3 Schweregrade (VIN I–III) eingeteilt.Carcinoma in situ:Vulva Die VIN tritt häufig multifokal auf und hat je einen Häufigkeitsgipfel im 4. sowie im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Die VIN ist im Präkanzerose:Vulvakarzinomjüngeren Kollektiv typischerweise HPV-assoziiert (in 90% mit HPV 16 oder 18), während im höheren Lebensalter ein Bezug zum Lichen sclerosus besteht. Klinisch imponieren grauweiße (Abb. 40.28a) oder erythematöse Flecken (Erythroplasie Queyrat). Andererseits sind VIN häufig auch pigmentiert. Nach den Nävuszellnävi ist die VIN III die zweithäufigste pigmentierte Läsion der Vulva. Eine frühere Bezeichnung für die VIN III (Abb. 40.28b) war auch Morbus Bowen.
In etwa 75% der Fälle treten VIN multipel auf. Die Progressionsrate einer Erythroplasie Queyratunbehandelten VIN III zu einem invasiven Karzinom ist nicht genau bekannt, die Rezidivrate einer VIN III nach Exzision liegt bei etwa 30%. In bis zu 20% der Fälle kann eine VIN III bereits mit einem invasiven Morbus:BowenPlattenepithelkarzinom vergesellschaftet sein. Patientinnen mit VIN III sollten einer genauen Untersuchung von Vagina, Cervix, Perianalregion und Perineum unterzogen werden, da an diesen Stellen häufig assoziierte intraepitheliale Neoplasien auftreten.
Extramammärer Morbus Paget
Es handelt sich um ein sehr seltenes, meist intraepidermales Adenokarzinom, das von undifferenzierten Zellen der basalen Zellschicht Morbus:Pagetausgeht. In einem geringen Prozentsatz liegt ein begleitendes Schweißdrüsenkarzinom vor.
Histologisch lassen sich, wie beim Morbus Paget der Mamille (Kap. 42.6.2), große Tumorzellen in der Epidermis nachweisen.
Klinisch imponieren ekzematöse Hautläsionen der großen Labien, der Damm- und Perianalregion.
Invasives Plattenepithelkarzinom
Das invasive Plattenepithelkarzinom tritt bevorzugt an den großen Labien, der Klitoris und den kleinen Labien auf. Es können Plattenepithelkarzinom:Vulvabegleitende Infektionen vorliegen. Die Patientinnen leiden an Juckreiz und Schmerzen. Es gibt je einen Altersgipfel um das 40. bzw. nach dem 60. Lebensjahr. Nur die Tumoren in der jüngeren Altersgruppe sind häufig mit HPV assoziiert.

Morphologie

Der Tumor zeigt ein endophytisches und/oder exophytisches Wachstum mit nachfolgend auftretenden oberflächlichen Ulzerationen.

Histologisch handelt es sich meist um hochdifferenzierte, verhornte Plattenepithelkarzinome. Eine Sonderform ist das verruköse Karzinom, das gut differenziert ist und nur geringe Atypien aufweist und daher mitunter diagnostische Schwierigkeiten bereiten kann.

Prognose und TherapieDie 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei Tumoren mit maximal 2 cm Durchmesser bei 60–80%, bei Tumoren mit Lymphknotenmetastasen bei unter 10%. In 65% liegen zum Zeitpunkt der Diagnose schon Lymphknotenmetastasen vor – betroffen sind primär in die inguinalen, danach in die iliakalen Lymphknoten. Die Therapie besteht in der Vulvektomie und Lymphadenektomie.

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