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Sarkom:WachstumsmusterWachstumsmuster von Weichgewebssarkomen. a Faszikuläres Muster (z.B. LeiomyosarkomLeiomyosarkom). b FischgrätenmusterFischgrätenartiges Muster (z.B. maligner peripherer Nervenscheidentumor). c Storiformes Muster (z.B. pleomorphes undifferenziertes Sarkom). d Klein- und rundzelliges Muster (z.B. extraskelettales Ewing-Ewing-SarkomSarkom). e Epitheloides Muster (z.B. Epitheloid-Sarkom). f Biphasisches Muster (z.B. SynovialsarkomSynovialsarkom).

Liposarkom:hochdifferenziertesHochdifferenziertes/dedifferenziertes Liposarkom. a Detail aus einem hochdifferenzierten Liposarkom:hochdifferenziertesLiposarkom mit einer stark atypischen Tumorzelle vor einem lockeren fibrösen Hintergrund neben Fettzellen mit Kaliberschwankungen. Inset: High-Level-Amplifikation MDM2 in der FISH-Analyse. b Sudan-Sudan-Färbung:LiposarkomFärbung bei einem hochdifferenzierten Liposarkom mit ausgeprägten Kaliberschwankungen der rot gefärbten Fettzellen. c Übergang eines retroperitoneal lokalisisierten hochdifferenzierten Liposarkoms mit noch einzelnen Fettzellen in ein fibröses und zelldichtes dedifferenziertes Liposarkom. d Detail aus c mit stark atypischen Tumorzellen ohne erkennbare lipomatöse Differenzierung, die aber morphologisch noch immer den Tumorzellen in a ähneln.

Myxoides Liposarkom:myxoidesLiposarkom. a Typisches locker-blasiges Wachstumsmuster mit einem myxoiden Tumorstroma. b Etwas zelldichteres Areal mit zytologisch blanden Tumorzellkernen und einem charakteristischen „arborisierenden“ zarten kapillären Gefäßmuster. c Progression zu einem rundzelligen Tumorareal in einem myxoiden Liposarkom mit Verlust des myxoiden Stromas. d Nachweis der charakteristischen t(12;16) Translokation mittels FISH (hier: Trennung des in normalen Zellen übereinander gelagerten roten und grünen Signals) bzw. Nachweis des FUS/CHOP Fusionsgen-Produkts mittels RT-PCR.

Desmoid-Desmoid-FibromatoseFibromatose. a, b Schlanke, spindelförmige Tumorzellen mit rundlichen oder ovalären blanden Zellkernen und dazwischengelegenen kräftigen Kollagenfasern. c Immunhistochemische β-Catenin-Färbung mit nukleärer Translokation des normalerweise membranös oder zytoplasmatisch lokalisierten Proteins bei einem Tumor mit APC-Mutation.

Solitärer fibröser Tumor:solitärer fibröserSFT (solitärer fibröser Tumor)Tumor. a Die Übersichtsvergrößerung zeigt einen zellreichen fibrösen Tumor mit einem zentral gelegenen charakteristischen schlitzartigen dilatierten Blutgefäß. b Das Detail von a zeigt zytologisch blande spindelförmige Tumorzellen mit unscharf abgrenzbaren Zellgrenzen und runden kleinen Zellkernen. Um das Blutgefäß liegt eine faserreiche Bindegewebsmanschette. c, d Immunhistochemisch charakteristische kräftige und diffuse Expression von CD34 (c) und bcl2 (d).

Pleomorphes undifferenziertes Sarkom:pleomorphes undifferenziertesSarkom (Typ „MFH“). a Zelldichter spindelzelliger undifferenzierter Tumor mit ausgeprägter Kernpleomorphie der Tumorzellen und zahlreichen Tumorriesenzellen. b Detail von a mit einer pathologischen tripolaren Mitose sowie mehreren weiteren Mitosen in kleinen benachbarten Tumorzellen als Hinweis auf die hohe genetische Instabilität und das rasche Wachstum derartiger Tumoren.

LeiomyosarkomLeiomyosarkom. a G1-Leiomyosarkom mit faszikulärem Wachstumsmuster und nur gering atypischen zigarrenförmigen Zellkernen in einem stark eosinophilen Zytoplasma. b G3-Leiomyosarkom mit deutlichen Kernatypien, aber noch immer erkennbarer charakteristischer Kernform und eosinophilem Zytoplasma. Die Abgrenzung gegen ein undifferenziertes pleomorphes Sarkokm muss hier durch zusätzliche immunhistochemische Färbungen mit Nachweis muskulärer Proteine erfolgen.

Embryonales Rhabdomyosarkom:embryonalesRhabdomyosarkom der Nasenhöhle (botryoide Variante). a Die niedrige Vergrößerung zeigt die botryoide („traubenförmige“) Vorwölbung des Tumors unter einer intakten Schleimhautoberfläche. b Bei höherer Vergrößerung zeigen sich einzelne Rhabdomyoblasten mit deutlich erkennbarer Querstreifung. c, d Immunhistochemisch kräftige Expression von Desmin (c, zytoplasmatische Färbung) und Myogenin (d, nukleäre Färbung).

Strahlenassoziiertes gut differenziertes AngiosarkomAngiosarkom der Brust. a Die Übersichtsvergrößerung zeigt das unscharf begrenzte, infiltrierende Wachstumsmuster unter einer intakten Hautoberfläche. Es sind zahlreiche unregelmäßige, „disseziierende“ und anastomosierende Gefäßhohlräume nachzuweisen. b Das Detail zeigt die abnormen Gefäßstrukturen mit atypischen, „tapeziernagelartig“ vorgewölbten neoplastischen Endothelzellen. c Immunhistochemisch kräftige diffuse Überexpression von c-MYC bei einem Tumor mit zytogenetisch nachgewiesener High-Level-Amplifikation.

Sarkomtypen ohne linienspezifische Differenzierung. a SynovialsarkomSynovialsarkom mit biphasischer Differenzierung mit einer breit zytoplasmatischen epithelialen Komponente neben einer in den zentralen Bildabschnitten erkennbaren kleineren spindelzelligen Komponente. b Alveoläres Weichteilsarkom:alveoläresWeichteilsarkom (PAS-Färbung) mit charakteristischem „alveolärem“ Wachstumsmuster und massenhaft kristallinen PAS-positiven Zytoplasmaeinschlüssen. c Epitheloid-Sarkom:epitheloidesEpitheloidsarkomSarkom mit stark eosinophilem Zytoplasma der Tumorzellen, die morphologisch z.B. an ein Plattenepithelkarzinom erinnern. d DSRCT (desmoplastischer klein- und rundzelliger Tumor)DSRCT mit primitiven kleinen runden Tumorzellen, wie sie auch beim Ewing-Sarkom vorkommen können. In der linken oberen Bildecke ist eine herdförmige Tumornekrose zu sehen.

Weichgewebe
-
46.1
Normale Struktur899
-
46.2
Grundlagen der Weichgewebstumoren899
-
46.3
Grundlagen der Klassifikation von Weichgewebstumoren901
46.3.1
Tumoren mit lipomatöser Differenzierung902
46.3.2
Tumoren mit (myo-)fibroblastärer und fibrohistiozytärer Differenzierung904
46.3.3
Tumoren mit glattmuskulärer Differenzierung907
46.3.4
Tumoren mit skelettmuskulärer Differenzierung908
46.3.5
Tumoren mit vaskulärer Differenzierung910
46.3.6
Sarkome ohne linienspezifische Differenzierung911
Zur Orientierung
WeichgewebeZu den Weichgewebe:DefinitionWeichgeweben zählen per Definition die nichtepithelialen extraskelettalen Gewebe einschließlich Muskeln, Fett und fibrösem Stützgewebe. Weichgewebstumoren können überall im Körper entstehen, kommen aber vorwiegend in 3 wichtigen Körperregionen vor: den Extremitäten einschließlich dem Schulter- und Beckengürtel (60% der Fälle), in der Rumpfwand (10%) und im HNO-Bereich (10%) sowie im Abdomen (retroperitoneal oder viszeral) (20%). Gutartige Weichgewebstumoren (z.B. Lipome, Uterusleiomyome) sind sehr häufig; maligne Tumoren (Sarkome) machen dagegen nur etwa 1% aller Krebserkrankungen aus. Sarkome sind überwiegend Tumoren des höheren Erwachsenenalters; nur etwa 15% kommen bei unter 15-Jährigen vor. Etwa die Hälfte der Sarkome weist rekurrente chromosomale Aberrationen auf, die eine große Rolle für die Biologie, Diagnose und Therapie dieser Tumoren spielen.
46.1
Normale Struktur
46.2
Grundlagen der Weichgewebstumoren
•
Strahleninduzierte Sarkom:strahleninduziertesSarkome entwickeln sich dosisabhängig mit einer Latenz von durchschnittlich 10 Jahren z.B. nach brusterhaltender Resektion eines Mammakarzinoms. Ihre Prognose ist im Vergleich zu sporadischen Tumoren meist deutlich ungünstiger.
•
Ein wichtiges Beispiel für einen virusinduzierten Weichgewebstumor:virusinduzierterWeichteiltumor ist das Kaposi-Sarkom, ein durch das humane Herpesviren:WeichteiltumorHerpesvirus HHV 8 (humanes Herpesvirus 8):Weichteiltumor8 (HHV 8) verursachter maligner Tumor mit vaskulärer Differenzierung, welcher vor allem bei HIV-Infizierten oder seltener nach Organtransplantation vorkommt. Ein weiteres Beispiel sind EBV-assoziierte Leiomyosarkom:EBV-assoziiertesLeiomyosarkome, die gehäuft bei immunsupprimierten Patienten nach Organtransplantation oder bei HIV-Infektion auftreten.
•
Genetische Erkrankungen sind vor allem die Neurofibromatose Typ 1 (NF-1-Genmutation), das Li-Fraumeni-Syndrom (TP53-Genmutation) und das Beckwith-Wiedemann-Syndrom (mehrere Regionen auf Chromosom 11p15).Retinoblastomgen:SarkomeNeurofibrom:Weichteiltumoren
Pathogenese
Als Regel gilt, dass maligne Translokation:DSRCTWeichgewebstumoren de novo entstehen, sich also nicht durch eine maligne Transformation aus gutartigen Weichgewebetumoren entwickeln. Die wahrscheinlich einzige Ausnahme ist das Neurofibrom, das insbesondere im Rahmen der Neurofibromatose Typ 1 in einen malignen peripheren Nervenscheidentumor übergehen kann. Bei den Weichgewebstumoren sind bislang keine den Präkanzerosen bei epithelialen Tumoren (intraepitheliale Neoplasien, Dysplasien) vergleichbaren Vorstufen bekannt. Eine Ursache für diesen wichtigen Unterschied zu den Karzinomen liegt in der Molekulargenetik von Sarkomen begründet. Sarkome fallen genetisch betrachtet in 2 Hauptkategorien:
•
Sarkome mit tumorspezifischen Translokationen oder einzelnen onkogenen Mutationen (z.B. von c-KIT oder PDGFRA) und 3 hauptsächlichen Wirkungsmechanismen:
–
aberrante Expression von Transkriptionsfaktoren (z.B. WT-1 oder ATF-1)
–
konstitutive Aktivierung von Rezeptor-Tyrosinkinasen (z.B. ALK oder KIT)
–
konstitutive Expression von Wachstumsfaktoren (z.B. PDGFB), z.B. beim Ewing-Sarkom, Synovialsarkom und alveolären Rhabdomyosarkom
•
Sarkome mit komplexen genetischen Veränderungen (z.B. komplexe unbalancierte chromosomale Rearrangements mit multiplen Zugewinnen oder Verlusten chromosomaler Segmente), z.B. Leiomyosarkome, embryonale Rhabdomyosarkome und Angiosarkome
Darüber hinaus weisen fast alle Sarkome beider Gruppen Störungen des Retinoblastomgens (RB) und TP53 sowie häufig auch im PTEN-Signalweg auf.
Morphologie
Immunhistochemie:WeichgewebstumorenWeichgewebstumor:MorphologieWeichgewebstumor:Zellformen
Die Tumormorphologie im H.E.-gefärbten Schnittpräparat spielt bei der Diagnostik von Weichgewebstumoren eine immense Rolle, da viele Tumoren keine spezifischen Marker exprimieren und daher durch immunhistochemische Methoden nicht zuverlässig klassifiziert werden können. Der Immunhistochemie kommt häufig die Aufgabe zu, Weichteiltumoren von morphologisch ähnlichen Tumoren anderer Histogenese (z.B. spindelzelligen Karzinome, malignen Melanomen, Lymphomen oder kleinzelligen neuroendokrinen Tumoren) abzugrenzen. Wichtige Zellformen von Weichteiltumoren sind:
•
spindelzellig, klein- und rundzellig (die Zellgröße und Morphologie ähnelt Lymphozyten)
•
epitheloid (die Morphologie ähnelt Epithelzellen)
Diese Grundcharakteristik wird noch ergänzt durch den Atypiegrad der Zellkerne und durch das Wachstumsmuster (Abb. 46.1). Die Wachstumsmuster spielen für die histologische Diagnose und Differenzialdiagnose von Weichgewebstumoren eine große Rolle. Wichtige Wachstumsmuster sind:
•
faszikulär (in Zellbündeln und -zügen)
•
storiform (ähnlich Radspeichen von einem gedachten Zentrum ausgehend)
•
fischgrätenartig („herringbone“)
•
palisadenförmig (Zellkerne parallel angeordnet)
•
alveolär (Alveolen der Lunge nachahmend mit Ausbildung weiter Hohlräume)
•
biphasisch (Spindelzellen und epitheloide Zellen nebeneinander)
Diese Grundmuster können noch ergänzt werden durch das Vorhandensein von Entzündungszellen (inflammatorische Komponente) oder spezifischer Blutgefäßmuster, wie z.B. schlitzartig („hämangioperizytomartige“) oder arborisierend (mit bäumchenartigen Aufzweigungen). Wichtig ist daneben auch die Beschreibung der von den Tumorzellen gebildeten interzellulären Matrix (z.B. kollagen, myxoid, chondroid). Einige Beispiele für häufigere Tumoren, die sich anhand solcher Kriterien beschreiben und diagnostizieren lassen:
•
Leiomyosarkome (spindelzellig mit faszikulärem Wachstumsmuster)
•
Fibrosarkome (spindelzellig mit fischgrätenartigem Wachstumsmuster)
•
maligne periphere Nervenscheidentumoren (spindelzellig oder epitheloid mit palisadenartiger Kernanordnung)
•
Ewing-Sarkome und primitive neuroektodermale Tumoren (klein- und rundzellig)
•
proximale epitheloide Sarkome und epitheloide Angiosarkome sowie Synovialsarkome (häufig biphasisch, oft mit „hämangioperizytomartigen“ Blutgefäßen)
•
den histologischen Tumortyp,
•
die Mitoserate,
•
zytologische Atypien und
•
die Ausdehnung von Tumornekrosen
46.3
Grundlagen der Klassifikation von Weichgewebstumoren
46.3.1
Tumoren mit lipomatöser Differenzierung
Benigne lipomatöse Tumoren (Lipome)
Morphologie
Histologisch bestehen Lipome aus reifen adipozytären Zellen ohne Atypien. Oberflächliche Lipome sind meist gut umschrieben und weisen eine schmale bindegewebige Kapsel auf, während intramuskuläre Lipome unscharf begrenzt sind (erhöhtes lokales Rezidivrisiko). Angiolipome sind subkutan lokalisiert und kommen besonders bei jüngeren Erwachsenen vor. Sie können multipel auftreten und schmerzhaft sein. Neben reifen adipozytären Zellen sind reichlich kapilläre Gefäße mit Fibrinthromben vorhanden.
Molekularpathologie
Chromosom:12Chromosom:6Chromosom:13
Lipome sind genetisch heterogen mit Translokationen/Insertionen unter Beteiligung von Chromosom 12q13-15 (ca. 60% der Fälle), Rearrangierungen von Chromosom 6p21-23, und Deletionen von Chromosom 13q. Lipome können bei unvollständiger Exzision lokal rezidivieren; eine maligne Entartung kommt nicht vor.
Maligne lipomatöse Tumoren (Liposarkome)
Hochdifferenzierte Liposarkome
Morphologie
Histologisch sind hochdifferenzierte Liposarkome gekennzeichnet durch größen- und formvariable Adipozyten mit hyperchromatischen Zellkernen, häufig auch durch Lipoblasten (Fettzellen mit hyperchromatischen Kernen und einer oder mehreren zytoplasmatischen Fettvakuolen), häufig begleitet von einem herdförmigen schütteren inflammatorischen Infiltrat. Hochdifferenzierte Liposarkome können im Verlauf ihre lipomatöse Differenzierung verlieren und werden dann als dedifferenzierte Liposarkome bezeichnet.
Molekularpathologie
Chromosom:12
Hochdifferenzierte und die von ihnen abgeleiteten dedifferenzierten Liposarkome weisen zytogenetisch überzählige Ring- und Riesenchromosomen mit Amplifikation von Chromosom 12q14-15 auf (wichtige Gene in dieser Region: MDM2, CDK4, SAS, HMGIC, GLI1).
Myxoide/rundzellige Liposarkome
Morphologie
Myxoide/rundzellige Liposarkome bestehen aus primitiven nicht lipogenen Zellen und einem variablen Anteil kleiner Lipoblasten in einem myxoiden Stroma mit einem charakteristischen verzweigten (arborisierenden) Gefäßmuster. Ein Teil der Fälle zeigt eine Progression zu rundzelligen Tumoren mit rasenartiger Vermehrung primitiver kleiner runder Zellen ohne zwischenliegende Lipoblasten oder Stroma; solche Veränderungen sind mit einer deutlich schlechteren Prognose assoziiert.
Molekularpathologie
Zytogenetisch sind myxoide Liposarkome durch eine spezifische t(12;16)-Translokation gekennzeichnet, die zu einem FUS/DDIT3-Fusionsgen führt.
Pleomorphe Liposarkome
Morphologie
Sie sind immer High-Grade-Tumoren mit einem variablen Gehalt an pleomorphen Lipoblasten.
Molekularpathologie
Sie weisen zytogenetisch komplexe Veränderungen auf; MDM2-Amplifikationen wie beim hochdifferenzierten Liposarkom oder ein FUS/CHOP-Fusionsgen wie beim myxoiden Liposarkom sind nicht nachweisbar. Pleomorphe Liposarkome sind damit zytogenetisch eher mit anderen High-Grade-Sarkomen als mit den übrigen Liposarkomsubtypen verwandt.
46.3.2
Tumoren mit (myo-)fibroblastärer und fibrohistiozytärer Differenzierung
Benigne fibroblastäre Tumoren und tumorartige Läsionen
Fibroblastäre Tumoren mit intermediärem Malignitätsgrad
Fibromatosen
•
Superfizielle Fibromatosen sind multifaktorielle Erkrankungen (Trauma, Fibromatose:superfizielleDiabetes, Alkohol) mit einer genetischen Prädisposition. Als Hauptformen werden die palmare Fibromatose (Morbus Dupuytren) bei vorwiegend älteren Fibromatose:palmareMännern und die plantareMorbus:Dupuytren Fibromatose (Morbus Ledderhose) bei vorwiegend jüngeren Fibromatose:plantarePatienten beiderlei Morbus:LedderhoseGeschlechts unterschieden. Vor allem der Morbus Dupuytren führt durch Verkürzung der Aponeurose in der Hohlhand häufig zu Kontrakturen.
•
Tiefe Fibromatosen (Desmoid-Fibromatosen) (Abb. 46.4) kommen in 3 Fibromatose:tiefeklinischen Gruppen vorDesmoid-Fibromatose:
–
Bauchwand-Desmoide: besonders bei jüngeren Frauen im Bereich der Bauchwand:DesmoideFaszie des M. rectus abdominis
–
intraabdominelle Desmoide: besonders im Dünndarmmesenterium junger Desmoid:intraabdominellesErwachsener, oft in Assoziation mit einer Spezialform der familiären adenomatösen Polypose, dem Gardner-Syndrom
–
extraabdominelle Desmoide: bevorzugt die Gliedmaßengürtel und die Desmoid:extraabdominellesproximalen Extremitäten junger Erwachsener
Morphologie
Bei superfiziellen Fibromatosen sind frische Läsionen histologisch durch knotige Proliferate von Spindelzellen gekennzeichnet, während ältere Läsionen deutlich zellärmer sind und von dichten Kollagenfasern dominiert werden.
Desmoid-Fibromatosen sind mäßig zellreiche spindelzellige Tumoren mit gelegentlich storiformem Wachstumsmuster und prominenten, weit gestellten dünnwandigen Blutgefäßen.
Molekularpathologie
Ein wichtiger pathogenetischer Faktor bei der Entstehung von Desmoid-Fibromatosen scheinen Störungen im Wnt-Signalweg zu sein. So zeigt ein erheblicher Prozentsatz der Fälle entweder inaktivierende Mutationen im APC-Gen oder aktivierende Mutationen im beta-Catenin-Gen.
Solitäre fibröse Tumoren
Morphologie
Histologisch bestehen solitäre fibröse Tumoren aus zytologisch meist blanden fibroblastären Zellen mit stark wechselndem Zellgehalt und einem faserreichen, manchmal keloidartigen Stroma mit klaffenden, schlitzartigen Blutgefäßen mit perivaskulärer Hyalinisierung. Solitäre fibröse Tumoren exprimieren häufig CD34, CD99 und BCL2.
Inflammatorischer myofibroblastärer Tumor
Maligne fibroblastäre und fibrohistiozytäre Tumoren
Dermatofibrosarcoma protuberans
Molekularpathologie
DFSPs sind durch eine spezifische t(17;22)-Translokation mit Ausbildung eines PDGFB-COL1A Fusionsgens und durch Expression von CD34 gekennzeichnet.
Adulte Fibrosarkome
Morphologie
Histologisch sind Fibrosarkome zellreiche Tumoren mit fischgrätenartigem Wachstumsmuster der schlanken spindelförmigen Tumorzellen.
Myxofibrosarkome
Morphologie
Histologisch sind Myxofibrosarkome durch ein multinoduläres Wachstumsmuster und ein myxoides Stroma mit kurvilinearen Blutgefäßen gekennzeichnet. Der Zellgehalt variiert und nimmt mit dem Malgnitätsgrad zu. Die Abgrenzung von High-Grade-Myxofibrosarkomen zum undifferenzierten pleomorphen Sarkom (Typ „MFH“) ist häufig arbiträr.
Undifferenziertes High-Grade-pleomorphes Sarkom
46.3.3
Tumoren mit glattmuskulärer Differenzierung
Benigne glattmuskuläre Tumoren
Maligne glattmuskuläre Tumoren
Morphologie
Histologisch sind Leiomyosarkome durch perpendikulär angeordnete Bündel von atypischen Spindelzellen mit stark eosinophilem Zytoplasma und ovalären länglichen Zellkernen gekennzeichnet (Abb. 46.7). Die Diagnose beruht neben der Morphologie auch auf dem immunhistochemischen Nachweis der glattmuskulären Differenzierung (Expression von glattmuskulärem Aktin, Desmin, und h-Caldesmon).
Molekularpathologie
Leiomyosarkome sind genetisch komplexe Tumoren, bei denen aber in einer erheblichen Zahl der Fälle Mutationen des Tumorsuppressorgens PTEN nachweisbar sind (PTEN spielt auch eine wichtige Rolle bei der experimentellen Induktion von Leiomyosarkomen in Mausmodellen).
46.3.4
Tumoren mit skelettmuskulärer Differenzierung
Benigne Tumoren: Rhabdomyome
Maligne Tumoren: Rhabdomyosarkome
Embryonale Rhabdomyosarkome (ERMS)
Morphologie
Die Histologie von ERMS ist sehr variabel mit einem Spektrum, das von Tumoren mit deutlich erkennbarer Querstreifung der Tumorzellen bis hin zu primitiven klein- und rundzelligen Tumoren reicht, deren muskuläre Differenzierung nur immunhistochemisch oder elektronenmikroskopisch nachweisbar ist. Je nach Histologie werden beim ERMS weitere Subgruppen (botryoid, spindelzellig, anaplastisch) abgegrenzt.
Molekularpathologie
Chromosom:11
Zytogenetisch zeigen ERMS neben anderen Veränderungen meist einen Verlust der Heterozygotie (LOH) verschiedener Genloci auf Chromosom 11p15.5.
Alevoläre Rhabdomyosarkome (ARMS)
Morphologie
ARMS sind Tumoren aus uniformen primitiven runden Zellen, die in soliden Verbänden mit zentralem Kohäsionsverlust wachsen, woraus die morphologische Ähnlichkeit zu den Alveolen der Lunge (daher der Name) resultiert. Die muskuläre Differenzierung ist rein histologisch meist schwer zu erkennen; selten finden sich einzelne Rhabdomyoblasten mit Querstreifung. Immunhistochemisch zeigen die Tumoren dagegen eine kräftige und diffuse Expression muskulärer Marker (z.B. Desmin, Myogenin, MyoD1).
Molekularpathologie
Zytogenetisch sind ARMS mit 2 rekurrenten chromosomalen Translokationen vergesellschaftet, welche das Gen FOXO1 (auf Chromosom 13q14) entweder mit PAX3 (auf Chromosom 2q35; 70–80%) oder seltener mit PAX7 (auf Chromosom 1p36, 10–20%) fusionieren. Unlängst wurde zudem eine Variante ohne diese spezifischen Translokationen entdeckt, die als „translokationsnegatives alveoläres Rhabdomyosarkom“ bezeichnet wird und im Vergleich zu den translokationspositiven Tumoren möglicherweise eine anderen klinischen Verlauf nimmt.
Pleomorphe Rhabdomyosarkome
46.3.5
Tumoren mit vaskulärer Differenzierung
Benigne vaskuläre Tumoren
Hämangiome
•
Kapilläre Hämangiome machen 30–40% aller Gefäßtumoren aus. Das sog. Granuloma pyogenicum ist eine polypöse Variante des Hämangiom:kapilläreskapillären Hämangioms mit Rezidivtendenz und tritt an der Schleimhaut und an den Granuloma:pyogenicumFingern auf.
•
Kavernöse Hämangiome bestehen aus dilatierten, großen Blutgefäßen. Sie entwickeln sich auch in inneren Organen (z.B. in der Leber).
Lymphangiome
Maligne vaskuläre Tumoren
Angiosarkome
Ätiologie und Pathogenese
Angiosarkome sind als spontan auftretende Form seltene Tumoren, sie gehören aber zu den häufigsten strahlenassoziierten Sarkomen (das Risiko für ein Angiosarkom z.B. nach brusterhaltender Resektion eines Mammakarzinoms mit nachfolgender Bestrahlung steigt um den Faktor 1000). Daneben können sie auch auf dem Boden eines chronischen Lymphödems (sog. Stewart-Treves-Syndrom) und nach Exposition auf arsenhaltige Insektizide und Vinylchlorid (Kunststoffindustrie) entstehen.
Morphologie
Unter den spontanen Angiosarkomen sind die meisten in der Haut im Kopf-Hals-Bereich lokalisiert und entwickeln sich in höherem Lebensalter. Daneben können Angiosarkome aber auch in nahezu allen anderen Organen (insbesondere Leber, Milz, Schilddrüse, Knochen) und zeigen dann in der Regel eine deutlich schlechtere Prognose.
Histologisch sind Angiosarkome durch irregulär geformte, anastomosierende Gefäßstrukturen mit dissezierendem, infiltrativem Wachstumsmuster gekennzeichnet. Die neoplastischen Endothelzellen sind vergrößert und hyperchromatisch (Abb. 46.9). Immunhistochemisch lassen sich zwar Hämangio- und Lymphangiosarkome differenzieren, diese Unterteilung hat aber derzeit keine klinische Relevanz, da sich beide Typen ähnlich verhalten und zudem häufig Mischbilder existieren.
Molekularpathologie
Angiosarkome sind genetisch komplexe Tumoren mit multiplen chromosomalen Verlusten und Zugewinnen. Als konstanteste Veränderung zeigen strahlenassoziierte Tumoren in mindestens 70% der Fälle High-Level-Amplifikationen des Protoonkogens c-MYC, die bei spontan auftretenden Tumoren nicht vorkommen.
Kaposi-Sarkom
•
Die „klassische“ Form bei älteren Männern aus dem Mittelmeerraum hat einen indolenten klinschen Verlauf.
•
Die endemische (afrikanische) Variante bei HIV-negativen Kindern und jungen Erwachsenen manifestiert sich üblicherweise in Form einer ausgeprägten Lymphadenopathie und kann durch Beteiligung innerer Organe sehr rasch tödlich verlaufen.
•
Das iatrogene (transplantationsassoziierte) Kaposi-Sarkom tritt fast ausschließlich nach Nierentransplantation auf und kann sich nach Reduktion der Immunsuppression vollständig zurückbilden.
•
Die AIDS-assoziierte Form ist die aggressivste Variante, die über ausgedehnte innere Organbeteiligung häufig tödlich verläuft. Durch die Einführung hocheffektiver antiretroviraler Therapien (HAART) konnte die Mortalität in den letzten Jahren deutlich reduziert werden.
46.3.6