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MedizinweltMedizinstudenten CharitePathologieBuchkapitelWeichgewebe

B978-3-437-42385-7.00046-3

10.1016/B978-3-437-42385-7.00046-3

978-3-437-42385-7

Elsevier GmbH

Sarkom:WachstumsmusterWachstumsmuster von Weichgewebssarkomen. a Faszikuläres Muster (z.B. LeiomyosarkomLeiomyosarkom). b FischgrätenmusterFischgrätenartiges Muster (z.B. maligner peripherer Nervenscheidentumor). c Storiformes Muster (z.B. pleomorphes undifferenziertes Sarkom). d Klein- und rundzelliges Muster (z.B. extraskelettales Ewing-Ewing-SarkomSarkom). e Epitheloides Muster (z.B. Epitheloid-Sarkom). f Biphasisches Muster (z.B. SynovialsarkomSynovialsarkom).

Liposarkom:hochdifferenziertesHochdifferenziertes/dedifferenziertes Liposarkom. a Detail aus einem hochdifferenzierten Liposarkom:hochdifferenziertesLiposarkom mit einer stark atypischen Tumorzelle vor einem lockeren fibrösen Hintergrund neben Fettzellen mit Kaliberschwankungen. Inset: High-Level-Amplifikation MDM2 in der FISH-Analyse. b Sudan-Sudan-Färbung:LiposarkomFärbung bei einem hochdifferenzierten Liposarkom mit ausgeprägten Kaliberschwankungen der rot gefärbten Fettzellen. c Übergang eines retroperitoneal lokalisisierten hochdifferenzierten Liposarkoms mit noch einzelnen Fettzellen in ein fibröses und zelldichtes dedifferenziertes Liposarkom. d Detail aus c mit stark atypischen Tumorzellen ohne erkennbare lipomatöse Differenzierung, die aber morphologisch noch immer den Tumorzellen in a ähneln.

Myxoides Liposarkom:myxoidesLiposarkom. a Typisches locker-blasiges Wachstumsmuster mit einem myxoiden Tumorstroma. b Etwas zelldichteres Areal mit zytologisch blanden Tumorzellkernen und einem charakteristischen „arborisierenden“ zarten kapillären Gefäßmuster. c Progression zu einem rundzelligen Tumorareal in einem myxoiden Liposarkom mit Verlust des myxoiden Stromas. d Nachweis der charakteristischen t(12;16) Translokation mittels FISH (hier: Trennung des in normalen Zellen übereinander gelagerten roten und grünen Signals) bzw. Nachweis des FUS/CHOP Fusionsgen-Produkts mittels RT-PCR.

Desmoid-Desmoid-FibromatoseFibromatose. a, b Schlanke, spindelförmige Tumorzellen mit rundlichen oder ovalären blanden Zellkernen und dazwischengelegenen kräftigen Kollagenfasern. c Immunhistochemische β-Catenin-Färbung mit nukleärer Translokation des normalerweise membranös oder zytoplasmatisch lokalisierten Proteins bei einem Tumor mit APC-Mutation.

Solitärer fibröser Tumor:solitärer fibröserSFT (solitärer fibröser Tumor)Tumor. a Die Übersichtsvergrößerung zeigt einen zellreichen fibrösen Tumor mit einem zentral gelegenen charakteristischen schlitzartigen dilatierten Blutgefäß. b Das Detail von a zeigt zytologisch blande spindelförmige Tumorzellen mit unscharf abgrenzbaren Zellgrenzen und runden kleinen Zellkernen. Um das Blutgefäß liegt eine faserreiche Bindegewebsmanschette. c, d Immunhistochemisch charakteristische kräftige und diffuse Expression von CD34 (c) und bcl2 (d).

Pleomorphes undifferenziertes Sarkom:pleomorphes undifferenziertesSarkom (Typ „MFH“). a Zelldichter spindelzelliger undifferenzierter Tumor mit ausgeprägter Kernpleomorphie der Tumorzellen und zahlreichen Tumorriesenzellen. b Detail von a mit einer pathologischen tripolaren Mitose sowie mehreren weiteren Mitosen in kleinen benachbarten Tumorzellen als Hinweis auf die hohe genetische Instabilität und das rasche Wachstum derartiger Tumoren.

LeiomyosarkomLeiomyosarkom. a G1-Leiomyosarkom mit faszikulärem Wachstumsmuster und nur gering atypischen zigarrenförmigen Zellkernen in einem stark eosinophilen Zytoplasma. b G3-Leiomyosarkom mit deutlichen Kernatypien, aber noch immer erkennbarer charakteristischer Kernform und eosinophilem Zytoplasma. Die Abgrenzung gegen ein undifferenziertes pleomorphes Sarkokm muss hier durch zusätzliche immunhistochemische Färbungen mit Nachweis muskulärer Proteine erfolgen.

Embryonales Rhabdomyosarkom:embryonalesRhabdomyosarkom der Nasenhöhle (botryoide Variante). a Die niedrige Vergrößerung zeigt die botryoide („traubenförmige“) Vorwölbung des Tumors unter einer intakten Schleimhautoberfläche. b Bei höherer Vergrößerung zeigen sich einzelne Rhabdomyoblasten mit deutlich erkennbarer Querstreifung. c, d Immunhistochemisch kräftige Expression von Desmin (c, zytoplasmatische Färbung) und Myogenin (d, nukleäre Färbung).

Strahlenassoziiertes gut differenziertes AngiosarkomAngiosarkom der Brust. a Die Übersichtsvergrößerung zeigt das unscharf begrenzte, infiltrierende Wachstumsmuster unter einer intakten Hautoberfläche. Es sind zahlreiche unregelmäßige, „disseziierende“ und anastomosierende Gefäßhohlräume nachzuweisen. b Das Detail zeigt die abnormen Gefäßstrukturen mit atypischen, „tapeziernagelartig“ vorgewölbten neoplastischen Endothelzellen. c Immunhistochemisch kräftige diffuse Überexpression von c-MYC bei einem Tumor mit zytogenetisch nachgewiesener High-Level-Amplifikation.

Sarkomtypen ohne linienspezifische Differenzierung. a SynovialsarkomSynovialsarkom mit biphasischer Differenzierung mit einer breit zytoplasmatischen epithelialen Komponente neben einer in den zentralen Bildabschnitten erkennbaren kleineren spindelzelligen Komponente. b Alveoläres Weichteilsarkom:alveoläresWeichteilsarkom (PAS-Färbung) mit charakteristischem „alveolärem“ Wachstumsmuster und massenhaft kristallinen PAS-positiven Zytoplasmaeinschlüssen. c Epitheloid-Sarkom:epitheloidesEpitheloidsarkomSarkom mit stark eosinophilem Zytoplasma der Tumorzellen, die morphologisch z.B. an ein Plattenepithelkarzinom erinnern. d DSRCT (desmoplastischer klein- und rundzelliger Tumor)DSRCT mit primitiven kleinen runden Tumorzellen, wie sie auch beim Ewing-Sarkom vorkommen können. In der linken oberen Bildecke ist eine herdförmige Tumornekrose zu sehen.

Weichgewebe

Ph. Ströbel

E. Wardelmann ∗

∗

Auf der Basis des Kapitels von D. Katenkamp

  • 46.1

    Normale Struktur899

  • 46.2

    Grundlagen der Weichgewebstumoren899

  • 46.3

    Grundlagen der Klassifikation von Weichgewebstumoren901

    • 46.3.1

      Tumoren mit lipomatöser Differenzierung902

    • 46.3.2

      Tumoren mit (myo-)fibroblastärer und fibrohistiozytärer Differenzierung904

    • 46.3.3

      Tumoren mit glattmuskulärer Differenzierung907

    • 46.3.4

      Tumoren mit skelettmuskulärer Differenzierung908

    • 46.3.5

      Tumoren mit vaskulärer Differenzierung910

    • 46.3.6

      Sarkome ohne linienspezifische Differenzierung911

Zur Orientierung

WeichgewebeZu den Weichgewebe:DefinitionWeichgeweben zählen per Definition die nichtepithelialen extraskelettalen Gewebe einschließlich Muskeln, Fett und fibrösem Stützgewebe. Weichgewebstumoren können überall im Körper entstehen, kommen aber vorwiegend in 3 wichtigen Körperregionen vor: den Extremitäten einschließlich dem Schulter- und Beckengürtel (60% der Fälle), in der Rumpfwand (10%) und im HNO-Bereich (10%) sowie im Abdomen (retroperitoneal oder viszeral) (20%). Gutartige Weichgewebstumoren (z.B. Lipome, Uterusleiomyome) sind sehr häufig; maligne Tumoren (Sarkome) machen dagegen nur etwa 1% aller Krebserkrankungen aus. Sarkome sind überwiegend Tumoren des höheren Erwachsenenalters; nur etwa 15% kommen bei unter 15-Jährigen vor. Etwa die Hälfte der Sarkome weist rekurrente chromosomale Aberrationen auf, die eine große Rolle für die Biologie, Diagnose und Therapie dieser Tumoren spielen.

46.1

Normale Struktur

DefinitionZu den „Weichgeweben“ zählen die nichtepithelialen Gewebe des Körpers, also Bindegewebe, glatte und quer gestreifte Muskeln, Fettgewebe, Blutgefäße und periphere Nerven. Nicht zu den Weichgeweben gezählt werden dagegen die Glia im ZNS, das Stützgewebe parenchymatöser Organe wie der Leber oder Niere sowie mononukleäre phagozytierende Zellen (Histiozyten/Makrophagen).
EntwicklungWährend der Embryonalperiode entwickelt sich aus Zellen des mittleren und des äußeren Keimblattes (dem Meso- bzw. Neuroektoderm) ein multipotentes embryonales „Bindegewebe“, das Mesenchym, aus dem sich später Muskeln, Sehnen und Bänder, Fett- und Bindegewebe sowie Knorpel, Knochen und die Blutgefäße des Körpers entwickeln. Neoplasien der Weich- (und Stützgewebe) werden demnach auch als mesenchymale Tumoren bezeichnet.
StammzellenMesenchymale StammzellenStammzelle:mesenchymale kommen auch noch in allen adulten Weichgeweben vor und besitzen eine hohe Plastizität (d.h. sie können unter entsprechender Manipulation zu verschiedenen Weichgewebstypen ausdifferenzieren). Viele Weichteiltumoren besitzen Eigenschaften solcher mesenchymaler Stammzellen. Nicht selten findet sich bei Sarkomen eine Inaktivierung des WNT-Signalweges, was die Differenzierung mesenchymaler Stammzellen blockiert und ihre Transformation begünstigt.

46.2

Grundlagen der Weichgewebstumoren

WeichgewebstumorÄtiologieDie weitaus meisten SarkomSarkome entstehen aus unbekannter Ursache. Es gibt weder Hinweise auf eine Änderung in der Inzidenz von Sarkomen in den letzten Jahrzehnten, noch existieren merkliche geografische Unterschiede – beides indirekte Indizien dafür, dass Sarkome meist unabhängig von Umwelteinflüssen oder Ethnie entstehen. Alter ist ein wichtiger Risikofaktor, da etwa 85% aller Sarkome bei Erwachsenen im höheren Lebensalter auftreten. Das Erkrankungsalter ist auch prognostisch relevant, da ältere Patienten ein höheres Risiko aufweisen, an dem Tumor zu versterben.
Unter den wenigen Fällen mit bekannter Ätiologie spielen Bestrahlung, Viren und bestimmte genetische Erkrankungen eine wichtige Rolle:

  • •

    Strahleninduzierte Sarkom:strahleninduziertesSarkome entwickeln sich dosisabhängig mit einer Latenz von durchschnittlich 10 Jahren z.B. nach brusterhaltender Resektion eines Mammakarzinoms. Ihre Prognose ist im Vergleich zu sporadischen Tumoren meist deutlich ungünstiger.

  • •

    Ein wichtiges Beispiel für einen virusinduzierten Weichgewebstumor:virusinduzierterWeichteiltumor ist das Kaposi-Sarkom, ein durch das humane Herpesviren:WeichteiltumorHerpesvirus HHV 8 (humanes Herpesvirus 8):Weichteiltumor8 (HHV 8) verursachter maligner Tumor mit vaskulärer Differenzierung, welcher vor allem bei HIV-Infizierten oder seltener nach Organtransplantation vorkommt. Ein weiteres Beispiel sind EBV-assoziierte Leiomyosarkom:EBV-assoziiertesLeiomyosarkome, die gehäuft bei immunsupprimierten Patienten nach Organtransplantation oder bei HIV-Infektion auftreten.

  • •

    Genetische Erkrankungen sind vor allem die Neurofibromatose Typ 1 (NF-1-Genmutation), das Li-Fraumeni-Syndrom (TP53-Genmutation) und das Beckwith-Wiedemann-Syndrom (mehrere Regionen auf Chromosom 11p15).Retinoblastomgen:SarkomeNeurofibrom:Weichteiltumoren

Pathogenese

Als Regel gilt, dass maligne Translokation:DSRCTWeichgewebstumoren de novo entstehen, sich also nicht durch eine maligne Transformation aus gutartigen Weichgewebetumoren entwickeln. Die wahrscheinlich einzige Ausnahme ist das Neurofibrom, das insbesondere im Rahmen der Neurofibromatose Typ 1 in einen malignen peripheren Nervenscheidentumor übergehen kann. Bei den Weichgewebstumoren sind bislang keine den Präkanzerosen bei epithelialen Tumoren (intraepitheliale Neoplasien, Dysplasien) vergleichbaren Vorstufen bekannt. Eine Ursache für diesen wichtigen Unterschied zu den Karzinomen liegt in der Molekulargenetik von Sarkomen begründet. Sarkome fallen genetisch betrachtet in 2 Hauptkategorien:

  • •

    Sarkome mit tumorspezifischen Translokationen oder einzelnen onkogenen Mutationen (z.B. von c-KIT oder PDGFRA) und 3 hauptsächlichen Wirkungsmechanismen:

    • –

      aberrante Expression von Transkriptionsfaktoren (z.B. WT-1 oder ATF-1)

    • –

      konstitutive Aktivierung von Rezeptor-Tyrosinkinasen (z.B. ALK oder KIT)

    • –

      konstitutive Expression von Wachstumsfaktoren (z.B. PDGFB), z.B. beim Ewing-Sarkom, Synovialsarkom und alveolären Rhabdomyosarkom

  • •

    Sarkome mit komplexen genetischen Veränderungen (z.B. komplexe unbalancierte chromosomale Rearrangements mit multiplen Zugewinnen oder Verlusten chromosomaler Segmente), z.B. Leiomyosarkome, embryonale Rhabdomyosarkome und Angiosarkome

Darüber hinaus weisen fast alle Sarkome beider Gruppen Störungen des Retinoblastomgens (RB) und TP53 sowie häufig auch im PTEN-Signalweg auf.

Morphologie

Immunhistochemie:WeichgewebstumorenWeichgewebstumor:MorphologieWeichgewebstumor:Zellformen

Die Tumormorphologie im H.E.-gefärbten Schnittpräparat spielt bei der Diagnostik von Weichgewebstumoren eine immense Rolle, da viele Tumoren keine spezifischen Marker exprimieren und daher durch immunhistochemische Methoden nicht zuverlässig klassifiziert werden können. Der Immunhistochemie kommt häufig die Aufgabe zu, Weichteiltumoren von morphologisch ähnlichen Tumoren anderer Histogenese (z.B. spindelzelligen Karzinome, malignen Melanomen, Lymphomen oder kleinzelligen neuroendokrinen Tumoren) abzugrenzen. Wichtige Zellformen von Weichteiltumoren sind:

  • •

    spindelzellig, klein- und rundzellig (die Zellgröße und Morphologie ähnelt Lymphozyten)

  • •

    epitheloid (die Morphologie ähnelt Epithelzellen)

Diese Grundcharakteristik wird noch ergänzt durch den Atypiegrad der Zellkerne und durch das Wachstumsmuster (Abb. 46.1). Die Wachstumsmuster spielen für die histologische Diagnose und Differenzialdiagnose von Weichgewebstumoren eine große Rolle. Wichtige Wachstumsmuster sind:

  • •

    faszikulär (in Zellbündeln und -zügen)

  • •

    storiform (ähnlich Radspeichen von einem gedachten Zentrum ausgehend)

  • •

    fischgrätenartig („herringbone“)

  • •

    palisadenförmig (Zellkerne parallel angeordnet)

  • •

    alveolär (Alveolen der Lunge nachahmend mit Ausbildung weiter Hohlräume)

  • •

    biphasisch (Spindelzellen und epitheloide Zellen nebeneinander)

Diese Grundmuster können noch ergänzt werden durch das Vorhandensein von Entzündungszellen (inflammatorische Komponente) oder spezifischer Blutgefäßmuster, wie z.B. schlitzartig („hämangioperizytomartige“) oder arborisierend (mit bäumchenartigen Aufzweigungen). Wichtig ist daneben auch die Beschreibung der von den Tumorzellen gebildeten interzellulären Matrix (z.B. kollagen, myxoid, chondroid). Einige Beispiele für häufigere Tumoren, die sich anhand solcher Kriterien beschreiben und diagnostizieren lassen:

  • •

    Leiomyosarkome (spindelzellig mit faszikulärem Wachstumsmuster)

  • •

    Fibrosarkome (spindelzellig mit fischgrätenartigem Wachstumsmuster)

  • •

    maligne periphere Nervenscheidentumoren (spindelzellig oder epitheloid mit palisadenartiger Kernanordnung)

  • •

    Ewing-Sarkome und primitive neuroektodermale Tumoren (klein- und rundzellig)

  • •

    proximale epitheloide Sarkome und epitheloide Angiosarkome sowie Synovialsarkome (häufig biphasisch, oft mit „hämangioperizytomartigen“ Blutgefäßen)

TNM-KlassifikationEs existiert bislang TNM-Klassifikation:SarkomeSarkom:TNM-Klassifikationlediglich eine einzige Klassifikation für Sarkome sämtlicher Lokalisationen. Für die T-Kategorie sind die Größe eines Tumors (5-cm-Grenze) und seine Lokalisation (oberflächlich vs. tief gelegen) maßgeblich. Ergänzt wird das Stadium durch Angaben zu Lymphknoten- und Fernmetastasen. Obwohl diese Einteilung wertvolle Informationen beinhaltet, bestehen auch wichtige Einschränkungen: Durch die Anwendung auf so verschiedene Körperregionen wie Extremitäten und Retroperitoneum wird die unterschiedliche anatomische und chirurgische Situation (unterschiedliche Resektabilitätsraten) außer Acht gelassen, außerdem werden auch die verschiedenen Subtypen von Sarkomen mit ihrem unterschiedlichen biologischen Potenzial nicht berücksichtigt.
GradingNeben der Tumorausdehnung Sarkom:GradingGrading:Sarkomespielt daher auch die Tumorgraduierung bei der Prognoseabschätzung von Sarkomen eine zentrale Rolle. Für die Tumorgraduierung gibt es unterschiedliche Systeme, die u.a.

  • •

    den histologischen Tumortyp,

  • •

    die Mitoserate,

  • •

    zytologische Atypien und

  • •

    die Ausdehnung von Tumornekrosen

berücksichtigen. Die Graduierung eines Sarkoms darf immer erst nach genauer histologischer Diagnose erfolgen, denn die Graduierung kann nicht zwischen gutartigen und bösartigen Prozessen differenzieren – bestimmte gutartige Läsionen wie z.B. die noduläre oder proliferative Fasziitis können maligne Tumoren nachahmen und müssten bei Anwendung eines Gradings als High-Grade-Läsionen klassifiziert werden. Die Tumorgraduierung ist besonders aussagekräftig bezüglich der Metastasierungswahrscheinlichkeit und des Gesamtüberlebens Metastasierung:Sarkome(bei Grad-1-Tumoren beträgt das metastasenfreie 5-Jahres-Überleben 90%, bei Grad 2 70%, bei Grad 3 45%). Das Grading liefert daher besonders für die Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie wertvolle Informationen: Patienten mit Grad-1-Sarkomen sollten keine Chemotherapie erhalten, während sie bei Patienten mit Grad-3-Sarkomen zur Senkung der Metastasierungshäufigkeit indiziert ist. Bei Grad-2-Sarkomen spielen bei der Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie noch andere Faktoren wie z.B. die Lokalisation (oberflächlich vs. tief) und die Tumorgröße eine Rolle.
Klinische RelevanzDie meisten Weichgewebssarkome der Extremitäten und der Rumpfwand sind auch bei erheblicher Größe schmerzlose Tumoren, die häufig weder die Funktion noch das Wohlbefinden des Patienten einschränken. Basierend auf epidemiologischen Daten gilt als Faustregel, dass es sich bei oberflächlichen Tumoren > 5 cm und bei allen tiefen Tumoren (unabhängig von der Größe) mit mindestens 10%iger Wahrscheinlichkeit um maligne Prozesse handelt. Retroperitoneale Sarkome können unbemerkt monströse Ausmaße (mehrere Kilogramm) annehmen, bevor sie entdeckt werden. Das Risiko für Fernmetastasen hängt vom histologischen Typ und der Tumorgraduierung ab und beträgt 30–50%. Es ist nicht abschließend geklärt, ob Lokalrezidive das Risiko für Fernmetastasen generell erhöhen; primär niedriggradige Sarkome können aber bei Lokalrezidiven zu höhergradigen Sarkomen transformieren und dabei ein höheres Metastasierungsrisiko entwickeln.

46.3

Grundlagen der Klassifikation von Weichgewebstumoren

Weichgewebstumoren werden Weichgewebstumor:Klassifikationnach ihrer zellulären Differenzierung und nicht nach ihrer Ursprungszelle oder ihrem Ursprungsgewebe klassifiziert. Ein Rhabdomyosarkom bezeichnet also einen malignen mesenchymalen Tumor mit histologisch nachweisbarer muskulärer Differenzierung – nicht einen von der quergestreiften Muskulatur ausgehenden Tumor. Tatsächlich kommen Rhabdomyosarkome auch in Organen ohne quergestreifte Muskulatur (z.B. den ableitenden Harnwegen oder dem Galletrakt) vor. Neoplasien der Weichgewebe werden wie die epithelialen Tumoren nach ihrem biologischen Verhalten in gutartige (lokal verdrängend wachsend, nicht metastasierend) und bösartige (lokal infiltrativ wachsend und metastasierend) Tumoren unterteilt. Daneben gibt es bei verschiedenen Entitäten noch eine intermediäre Kategorie von Tumoren mit lokal aggressivem Wachstum und erhöhtem Rezidivrisiko, aber fehlender oder geringer Metastasierungsneigung (z.B. Fibromatosen).

46.3.1

Tumoren mit lipomatöser Differenzierung

Lipomatöse Tumoren ahmen Fettgewebe nach.
Benigne lipomatöse Tumoren (Lipome)
Tumor:lipomatöserLipome sind sehr häufig Lipomund entstehen meist oberflächlich im subkutanen Fettgewebe oder in den tiefen Weichgeweben (z.B. intramuskulär) als solitäre Neubildungen. Ihr Häufigkeitsgipfel liegt bei 40–60 Jahren.

Morphologie

Histologisch bestehen Lipome aus reifen adipozytären Zellen ohne Atypien. Oberflächliche Lipome sind meist gut umschrieben und weisen eine schmale bindegewebige Kapsel auf, während intramuskuläre Lipome unscharf begrenzt sind (erhöhtes lokales Rezidivrisiko). Angiolipome sind subkutan lokalisiert und kommen besonders bei jüngeren Erwachsenen vor. Sie können multipel auftreten und schmerzhaft sein. Neben reifen adipozytären Zellen sind reichlich kapilläre Gefäße mit Fibrinthromben vorhanden.

Molekularpathologie

Chromosom:12Chromosom:6Chromosom:13

Lipome sind genetisch heterogen mit Translokationen/Insertionen unter Beteiligung von Chromosom 12q13-15 (ca. 60% der Fälle), Rearrangierungen von Chromosom 6p21-23, und Deletionen von Chromosom 13q. Lipome können bei unvollständiger Exzision lokal rezidivieren; eine maligne Entartung kommt nicht vor.

AngiolipomSpindelzell- und pleomorphe Lipome weisen Spindelzelllipomzytogenetisch komplexereLipom:pleomorphes Veränderungen als konventionelle Lipome auf (häufig intrachromosomale Deletionen auf Chromosom 16q13) und exprimieren stark und diffus den Marker CD34. Sie kommen besonders bei älteren Männern vor, sind subkutan lokalisiert (meist im Nacken- und Schulterbereich) und besitzen eine Kapsel. Neben reifen adipozytären Zellen beobachtet man blande Spindelzellen, Kollagenfaservermehrung und ein myxoides Stroma (Spindelzell-Lipom) oder mehrkernige Tumorriesenzellen (pleomorphes Lipom).
Weitere Lipomvarianten sind das Myolipom, das chondroide Lipom, das Angiomyolipom und das Myelolipom. Das Hibernom ist ein Fettgewebstumor, der neben univakuolären Adipozyten mehr oder weniger reichlich braune Fettgewebszellen aufweist.
Maligne lipomatöse Tumoren (Liposarkome)
Tumor:lipomatöserLiposarkome machen mehr als 20%Liposarkom aller Sarkome im Erwachsenenalter aus. Man unterscheidet 3 verschiedene Subtypen, die zwar alle eine lipomatöse Differenzierung aufweisen, genetisch, morphologisch und klinisch jedoch völlig unterschiedliche Tumoren sind.
Hochdifferenzierte Liposarkome
Hochdifferenzierte Liposarkome (Liposarkom:hochdifferenziertes Abb. 46.2) kommen zum einen in den Extremitäten (günstige Prognose), zum anderen im Retroperitoneum, der Bauchhöhle, paratestikulär und im Mediastinum vor. Abdominelle Tumoren sind oft sehr groß und dann kaum lokal vollständig zu entfernen, sodass sie immer wieder rezidivieren und schließlich zum Tode des Patienten führen können. Bei Auftreten dieser Tumoren an den Extremitäten gelingt dagegen häufiger die vollständige Resektion mit dann exzellenter Prognose. Aufgrund dieser Unterschiede in der Prognose werden hochdifferenzierte Liposarkome der Extremitäten auch als atypische lipomatöse Tumoren bezeichnet.

Morphologie

Histologisch sind hochdifferenzierte Liposarkome gekennzeichnet durch größen- und formvariable Adipozyten mit hyperchromatischen Zellkernen, häufig auch durch Lipoblasten (Fettzellen mit hyperchromatischen Kernen und einer oder mehreren zytoplasmatischen Fettvakuolen), häufig begleitet von einem herdförmigen schütteren inflammatorischen Infiltrat. Hochdifferenzierte Liposarkome können im Verlauf ihre lipomatöse Differenzierung verlieren und werden dann als dedifferenzierte Liposarkome bezeichnet.

Molekularpathologie

Chromosom:12

Hochdifferenzierte und die von ihnen abgeleiteten dedifferenzierten Liposarkome weisen zytogenetisch überzählige Ring- und Riesenchromosomen mit Amplifikation von Chromosom 12q14-15 auf (wichtige Gene in dieser Region: MDM2, CDK4, SAS, HMGIC, GLI1).

Myxoide/rundzellige Liposarkome
Myxoide/rundzellige Liposarkome (Liposarkom:rundzelligesAbb. 46.3Liposarkom:myxoides) machen etwa 10% aller Sarkome im Erwachsenenalter aus. Myxoide Liposarkome sind Tumoren des jüngeren Erwachsenenalters, sie treten vor allem in den tiefen Weichgeweben der Extremitäten und der Hüfte auf.

Morphologie

Myxoide/rundzellige Liposarkome bestehen aus primitiven nicht lipogenen Zellen und einem variablen Anteil kleiner Lipoblasten in einem myxoiden Stroma mit einem charakteristischen verzweigten (arborisierenden) Gefäßmuster. Ein Teil der Fälle zeigt eine Progression zu rundzelligen Tumoren mit rasenartiger Vermehrung primitiver kleiner runder Zellen ohne zwischenliegende Lipoblasten oder Stroma; solche Veränderungen sind mit einer deutlich schlechteren Prognose assoziiert.

Molekularpathologie

Zytogenetisch sind myxoide Liposarkome durch eine spezifische t(12;16)-Translokation gekennzeichnet, die zu einem FUS/DDIT3-Fusionsgen führt.

Pleomorphe Liposarkome
Pleomorphe Translokation:myxoide LiposarkomeLiposarkome sind selten, treten Liposarkom:pleomorphesim höheren Lebensalter auf und machen nur etwa 5% aller Liposarkome aus.

Morphologie

Sie sind immer High-Grade-Tumoren mit einem variablen Gehalt an pleomorphen Lipoblasten.

Molekularpathologie

Sie weisen zytogenetisch komplexe Veränderungen auf; MDM2-Amplifikationen wie beim hochdifferenzierten Liposarkom oder ein FUS/CHOP-Fusionsgen wie beim myxoiden Liposarkom sind nicht nachweisbar. Pleomorphe Liposarkome sind damit zytogenetisch eher mit anderen High-Grade-Sarkomen als mit den übrigen Liposarkomsubtypen verwandt.

46.3.2

Tumoren mit (myo-)fibroblastärer und fibrohistiozytärer Differenzierung

Tumoren dieser Kategorien machen einen sehr großen Teil aller mesenchymalen Tumoren aus. Ihr biologisches Potenzial reicht von gutartig über intermediär bis maligne.
Benigne fibroblastäre Tumoren und tumorartige Läsionen
Zu diesen Tumoren gehören das SehnenscheidenfibromTumor:fibroblastärer, das Myofibrom, die Myofibromatose, sowie das Sehnenscheidenfibromvorwiegend an der Vulva Myofibromauftretende Angiomyofibroblastom. Als reaktive tumorartige Läsionen sind das AngiomyofibroblastomKeloid, pseudosarkomatöse, schnell wachsende Läsionen wie Keloiddie noduläre Fasziitis, die proliferative Fasziitis/Myositis oder die Fasziitis:noduläreMyositis ossificans Fasziitis:proliferativeaufzufassen.
Fibroblastäre Tumoren mit intermediärem Malignitätsgrad
Fibromatosen
Fibromatosen sind klonale fibroblastäre Myositis:ossificansFibromatoseProliferationen ohne Metastasierungspotenzial, jedoch mit lokal infiltrierendem Wachstum und einer hohen Rezidivneigung. Man unterscheidet superfizielle und tiefe Fibromatosen.

  • •

    Superfizielle Fibromatosen sind multifaktorielle Erkrankungen (Trauma, Fibromatose:superfizielleDiabetes, Alkohol) mit einer genetischen Prädisposition. Als Hauptformen werden die palmare Fibromatose (Morbus Dupuytren) bei vorwiegend älteren Fibromatose:palmareMännern und die plantareMorbus:Dupuytren Fibromatose (Morbus Ledderhose) bei vorwiegend jüngeren Fibromatose:plantarePatienten beiderlei Morbus:LedderhoseGeschlechts unterschieden. Vor allem der Morbus Dupuytren führt durch Verkürzung der Aponeurose in der Hohlhand häufig zu Kontrakturen.

  • •

    Tiefe Fibromatosen (Desmoid-Fibromatosen) (Abb. 46.4) kommen in 3 Fibromatose:tiefeklinischen Gruppen vorDesmoid-Fibromatose:

    • –

      Bauchwand-Desmoide: besonders bei jüngeren Frauen im Bereich der Bauchwand:DesmoideFaszie des M. rectus abdominis

    • –

      intraabdominelle Desmoide: besonders im Dünndarmmesenterium junger Desmoid:intraabdominellesErwachsener, oft in Assoziation mit einer Spezialform der familiären adenomatösen Polypose, dem Gardner-Syndrom

    • –

      extraabdominelle Desmoide: bevorzugt die Gliedmaßengürtel und die Desmoid:extraabdominellesproximalen Extremitäten junger Erwachsener

Morphologie

Bei superfiziellen Fibromatosen sind frische Läsionen histologisch durch knotige Proliferate von Spindelzellen gekennzeichnet, während ältere Läsionen deutlich zellärmer sind und von dichten Kollagenfasern dominiert werden.

Desmoid-Fibromatosen sind mäßig zellreiche spindelzellige Tumoren mit gelegentlich storiformem Wachstumsmuster und prominenten, weit gestellten dünnwandigen Blutgefäßen.

Molekularpathologie

Ein wichtiger pathogenetischer Faktor bei der Entstehung von Desmoid-Fibromatosen scheinen Störungen im Wnt-Signalweg zu sein. So zeigt ein erheblicher Prozentsatz der Fälle entweder inaktivierende Mutationen im APC-Gen oder aktivierende Mutationen im beta-Catenin-Gen.

Klinische RelevanzAufgrund des infiltrierenden Wachstums sind Fibromatosen schlecht vom umgebenden Gewebe abzugrenzen und rezidivieren deshalb häufig nach der operativen Entfernung.
Solitäre fibröse Tumoren
Solitäre fibröse Tumoren (SFTs) (Abb. 46.5) sind Tumor:solitärer fibröserseltene Tumoren des höheren SFT (solitärer fibröser Tumor)Erwachsenenalters, die in nahezu allen Organen des Körpers auftreten können. Obwohl in der Mehrzahl klinisch gutartig, kommen in 10–25% der Fälle auch aggressive Verläufe und gelegentlich auch Metastasen vor.

Morphologie

Histologisch bestehen solitäre fibröse Tumoren aus zytologisch meist blanden fibroblastären Zellen mit stark wechselndem Zellgehalt und einem faserreichen, manchmal keloidartigen Stroma mit klaffenden, schlitzartigen Blutgefäßen mit perivaskulärer Hyalinisierung. Solitäre fibröse Tumoren exprimieren häufig CD34, CD99 und BCL2.

Inflammatorischer myofibroblastärer Tumor
Der inflammatorische myofibroblastäre Tumor ist eine Tumor:inflammatorischer myofibroblastärercharakteristische Spindelzell-Läsion mit einem plasmazell- und eosinophilenreichen Begleitinfiltrat, das sich vor allem im Mesenterium und Omentum von Kindern und jungen Erwachsenen entwickelt. Bei Kindern zeigen sie häufig klonale chromosomale Veränderungen, die eine Aktivierung der Rezeptor-Tyrosinkinase ALK zur Folge haben. Die Tumoren neigen zu lokalen Rezidiven, Metastasen sind dagegen selten.
Maligne fibroblastäre und fibrohistiozytäre Tumoren
Dermatofibrosarcoma protuberans
Das DFSP ist ein superfizieller Tumor des jüngeren Tumor:fibrohistiozytärerDermatofibrosarcoma protuberansErwachsenenalters mit starker Prädilektion für die Cutis und Subkutis von Rumpf und proximalen Extremitäten. Der Tumor manifestiert sich als plaqueartige Induration, die später auch ulzerieren kann. Es besteht eine hohe lokale Rezidivneigung. Selten kommen Transformationen in einen fibrosarkomartigen High-Grade-Tumor vor, der dann auch metastasieren kann.

Molekularpathologie

DFSPs sind durch eine spezifische t(17;22)-Translokation mit Ausbildung eines PDGFB-COL1A Fusionsgens und durch Expression von CD34 gekennzeichnet.

Adulte Fibrosarkome
Adulte Fibrosarkome sind sehr seltene Tumoren des höheren Fibrosarkom:adultesErwachsenenalters. Da verschiedene andere Sarkomtypen (z.B. Synovial-Sarkome, dedifferenzierte Liposarkome) ein fibrosarkomähnliches Wachstumsmuster aufweisen können, handelt es sich immer um eine Ausschlussdiagnose. Fibrosarkome sind Tumoren der tiefen Weichgewebe der Extremitäten, des Rumpfes und des Kopf-Hals-Bereichs.

Morphologie

Histologisch sind Fibrosarkome zellreiche Tumoren mit fischgrätenartigem Wachstumsmuster der schlanken spindelförmigen Tumorzellen.

Myxofibrosarkome
Myxofibrosarkome zählen dagegen zu den häufigsten Sarkomen bei älteren ErwachsenenMyxofibrosarkom. Sie entstehen vor allem in den Extremitäten und hier oft in den oberflächlichen subkutanen Gewebsschichten.

Morphologie

Histologisch sind Myxofibrosarkome durch ein multinoduläres Wachstumsmuster und ein myxoides Stroma mit kurvilinearen Blutgefäßen gekennzeichnet. Der Zellgehalt variiert und nimmt mit dem Malgnitätsgrad zu. Die Abgrenzung von High-Grade-Myxofibrosarkomen zum undifferenzierten pleomorphen Sarkom (Typ „MFH“) ist häufig arbiträr.

Undifferenziertes High-Grade-pleomorphes Sarkom
Der Begriff undifferenziertes high-grade pleomorphes Sarkom hat die Sarkom:undifferenziertes High-Grade-pleomorphesüber lange Zeit gebräuchliche Bezeichnung „malignes fibröses Histiozytom/MFH“ heute weitgehend abgelöst, weil sich gezeigt hat, dass eine große Zahl vermeintlicher „MFHs“ in Wirklichkeit dedifferenzierte Liposarkome oder sogar maligne Melanome oder entdifferenzierte Karzinome darstellen. Der Begriff wird für High-Grade-Sarkome mit pleomorphen Tumorriesenzellen und storiformem Wachstumsmuster (Abb. 46.6) verwendet, die anhand der verfügbaren Technologien keine andere linienspezifische Differenzierung aufweisen. Solche Tumoren treten häufig (und im Gegensatz zu den meist oberflächlich gelegenen Myxofibrosarkomen) in den tiefen Geweben der Extremitäten auf.

46.3.3

Tumoren mit glattmuskulärer Differenzierung

Diese Tumoren bestehen aus Zellen, die Merkmale von glatten Muskelzellen Tumor:glattmuskulärerausgebildet haben. Die Verteilung gutartiger glattmuskulärer Tumoren (Leiomyome) folgt weitgehend dem Vorkommen glatter Muskulatur im Körper (häufig im Urogenitalbereich, vor allem Uterusleiomyome) und Magen-Darm-Trakt, seltener in der Haut, selten in den tiefen Weichgeweben. Es gibt keine Hinweise darauf, dass Leiomyome maligne entarten. Leiomyosarkome kommen ebenfalls im Urogenital- und Gastrointestinaltrakt, daneben vor allem retroperitoneal, seltener in den tiefen Weichgeweben der Extremitäten sowie in der Haut vor.
Benigne glattmuskuläre Tumoren
Tumor:glattmuskulärerLeiomyome der Haut leiten sich von den Mm. arrectores pilorum ab, treten solitär und multipel auf (Leiomyompiläre Leiomyome) und können erhebliche Schmerzen verursachen. Eine zweite Gruppe von Leiomyomen Leiomyom:pilärestritt vor allem in der Genitalregion (Vulva, Scrotum, Brustwarze, Areole der Mamma) auf.
Das Angioleiomyom ist häufiger als das pilare Leiomyom und in der Regel solitär. Es ist meist subkutan und Angioleiomyomoft im Unterschenkelbereich lokalisiert, betroffen sind ältere Patienten. Neben glatten Muskelzellen findet man Gefäße mit verdickter muskulärer Wand.
Maligne glattmuskuläre Tumoren
50–Tumor:glattmuskulärer75% aller Leiomyosarkome sind intraabdominal, besonders retroperitoneal, lokalisiert. Betroffen sind vor allem Leiomyosarkomältere Frauen. Ein Teil der Fälle entsteht in der muskulären Wand der V. cava. Die Prognose dieser Tumoren ist ungünstig, bedingt durch die meist große Tumorausdehnung mit Infiltration von Nachbarorganen zum Zeitpunkt der Diagnose. Tumoren der tiefen Weichgewebe sind deutlich seltener, zeigen keine Geschlechtsbevorzugung und betreffen vor allem die untere Extremität. Leiomyosarkome der Haut nehmen ihren Ausgang häufig von den Streckseiten der Extremitäten. Ihre Prognose ist verglichen mit den beiden anderen Gruppen exzellent, da praktisch nie Metastasen auftreten.

Morphologie

Histologisch sind Leiomyosarkome durch perpendikulär angeordnete Bündel von atypischen Spindelzellen mit stark eosinophilem Zytoplasma und ovalären länglichen Zellkernen gekennzeichnet (Abb. 46.7). Die Diagnose beruht neben der Morphologie auch auf dem immunhistochemischen Nachweis der glattmuskulären Differenzierung (Expression von glattmuskulärem Aktin, Desmin, und h-Caldesmon).

Molekularpathologie

Leiomyosarkome sind genetisch komplexe Tumoren, bei denen aber in einer erheblichen Zahl der Fälle Mutationen des Tumorsuppressorgens PTEN nachweisbar sind (PTEN spielt auch eine wichtige Rolle bei der experimentellen Induktion von Leiomyosarkomen in Mausmodellen).

46.3.4

Tumoren mit skelettmuskulärer Differenzierung

Benigne Tumoren: Rhabdomyome
Man findet sie gleichermaßen selten bei Kindern (fetale Rhabdomyome) und Muskulatur:TumorenErwachsenen (adulte RhabdomyomRhabdomyome) im Kopf-Hals-Bereich. Kardiale Rhabdomyome gehören zu Rhabdomyom:fetalesden häufigeren der insgesamt Rhabdomyom:adultesseltenen Herztumoren und entwickeln sich Rhabdomyom:kardialesbesonders bei Säuglingen und Kindern. Sie haben eine signifikante Assoziation zur tuberösen Sklerose (Kap. 8.10.12). Genitale Rhabdomyome entstehen im Vaginal- und Zervixbereich von Frauen im mittleren Lebensalter.
Maligne Tumoren: Rhabdomyosarkome
Rhabdomyosarkome sind die häufigsten malignen Weichgewebstumoren bei Kindern und Jugendlichen und Rhabdomyom:genitalesRhabdomyosarkomkommen nach dem 45. Lebensjahr praktisch nicht mehr vor. Ein kleinerer Teil der Fälle kommt in einem syndromalen Zusammenhang (z.B. Beckwith-Wiedemann-Syndrom, Neurofibromatose Typ 1, Li-Fraumeni-Syndrom) vor. Wie bei anderen Weichgewebstumoren gibt es keine Hinweise darauf, dass Rhabdomyosarkome aus quergestreifter Muskulatur entstehen – sie entwickeln sich häufig in Organen ohne (z.B. Gallenwege, Harnblase) oder mit nur wenig quergestreifter Muskulatur (Nasenhöhle, Mittelohr, Vagina). Rhabdomyosarkome treten vornehmlich im HNO-Bereich, dem Urogenitaltrakt und dem Retroperitoneum sowie den Extremitäten auf.
Man unterscheidet 3 Subtypen mit unterschiedlicher Epidemiologie, Morphologie, Genetik und Prognose.
Embryonale Rhabdomyosarkome (ERMS)
ERMS (Abb. 46.8) machen ca. 50% aller Rhabdomyosarkome aus. Sie kommen Rhabdomyosarkom:embryonalesvor ERMS (embryonales Rhabdomyosarkom)allem bei präpubertären Kindern im HNO-Bereich (Orbita, Meningen), sowie im Urogenitaltrakt vor.

Morphologie

Die Histologie von ERMS ist sehr variabel mit einem Spektrum, das von Tumoren mit deutlich erkennbarer Querstreifung der Tumorzellen bis hin zu primitiven klein- und rundzelligen Tumoren reicht, deren muskuläre Differenzierung nur immunhistochemisch oder elektronenmikroskopisch nachweisbar ist. Je nach Histologie werden beim ERMS weitere Subgruppen (botryoid, spindelzellig, anaplastisch) abgegrenzt.

Molekularpathologie

Chromosom:11

Zytogenetisch zeigen ERMS neben anderen Veränderungen meist einen Verlust der Heterozygotie (LOH) verschiedener Genloci auf Chromosom 11p15.5.

Klinische RelevanzMit modernen multimodalen Therapien hat sich die Überlebensrate von ERMS auf über 70% verbessert, mit besonders günstiger Prognose des botryoiden und spindelzelligen Subtyps.
Alevoläre Rhabdomyosarkome (ARMS)
ARMS treten in etwas höherem Alter als embryonale Rhabdomyosarkome und häufig in Rhabdomyosarkom:alevoläresden ARMS (alevoläres Rhabdomyosarkom)Extremitäten und der Dammregion auf und verhalten sich klinisch aggressiver.

Morphologie

ARMS sind Tumoren aus uniformen primitiven runden Zellen, die in soliden Verbänden mit zentralem Kohäsionsverlust wachsen, woraus die morphologische Ähnlichkeit zu den Alveolen der Lunge (daher der Name) resultiert. Die muskuläre Differenzierung ist rein histologisch meist schwer zu erkennen; selten finden sich einzelne Rhabdomyoblasten mit Querstreifung. Immunhistochemisch zeigen die Tumoren dagegen eine kräftige und diffuse Expression muskulärer Marker (z.B. Desmin, Myogenin, MyoD1).

Molekularpathologie

Zytogenetisch sind ARMS mit 2 rekurrenten chromosomalen Translokationen vergesellschaftet, welche das Gen FOXO1 (auf Chromosom 13q14) entweder mit PAX3 (auf Chromosom 2q35; 70–80%) oder seltener mit PAX7 (auf Chromosom 1p36, 10–20%) fusionieren. Unlängst wurde zudem eine Variante ohne diese spezifischen Translokationen entdeckt, die als „translokationsnegatives alveoläres Rhabdomyosarkom“ bezeichnet wird und im Vergleich zu den translokationspositiven Tumoren möglicherweise eine anderen klinischen Verlauf nimmt.

Pleomorphe Rhabdomyosarkome
Pleomorphe Rhabdomyosarkome sind seltene Tumoren Translokationen:alveoläres Rhabdomyosarkomdes Erwachsenenalters, die sich zumeist in den Rhabdomyosarkom:pleomorphestiefen Weichgeweben der Extremitäten entwickeln. Die Diagnose beruht vor allem auf dem immunhistochemischen Nachweis der muskulären Differenzierung. Zytogenetisch handelt es sich um komplexe Tumoren; die typischen Alterationen der beiden anderen Typen kommen nicht vor. Die Prognose ist ungünstig mit weniger als 25% Gesamtüberleben.

46.3.5

Tumoren mit vaskulärer Differenzierung

Gefäßtumoren werden untergliedert in die gutartigen Neubildungen der Blut- und Lymphgefäße (Hämangiome und Lymphangiome), die intermediäreGefäßtumor Gruppe der Hämangioendotheliome und die bösartigen Angiosarkome. Das Kaposi-Sarkom, das ebenfalls zu den malignen Gefäßtumoren zählt, ist ein Sonderfall, da es immer mit einer HHV-8-Infektion assoziiert ist und damit eines der wenigen Sarkome mit bekannter Ätiologie darstellt.
Benigne vaskuläre Tumoren
Hämangiome
Hämangiome zählen zu den häufigsten gutartigen Weichteiltumoren (ca. 10% aller benignenTumor:vaskulärer Tumoren) und sind die häufigsten HämangiomTumoren des Kleinkindes- und Kindesalters:

  • •

    Kapilläre Hämangiome machen 30–40% aller Gefäßtumoren aus. Das sog. Granuloma pyogenicum ist eine polypöse Variante des Hämangiom:kapilläreskapillären Hämangioms mit Rezidivtendenz und tritt an der Schleimhaut und an den Granuloma:pyogenicumFingern auf.

  • •

    Kavernöse Hämangiome bestehen aus dilatierten, großen Blutgefäßen. Sie entwickeln sich auch in inneren Organen (z.B. in der Leber).

Hämangiom:kavernösesKlinische RelevanzKapilläre Hämangiome treten meist meist früh im Kleinkindesalter auf, können innerhalb von 6–12 Monaten dramatisch größer werden, bilden sich aber in ca. 90% bis zum Schulalter wieder zurück. Außer bei komplizierten Fällen (z.B. Verlegung der Atemwege) ist daher in der Regel keine Therapie notwendig. Kavernöse Hämangiome zeigen dagegen keine Tendenz zur Spontanregression und können durch Druckatrophie auch Nachbarorgane schädigen. Sie müssen häufig therapiert/operiert werden. Komplikationen kavernöser Angiome sind Nekrosen, Blutungen sowie Verbrauchskoagulopathien (Kasabach-Merritt-Syndrom).
Lymphangiome
Lymphangiome sind im Vergleich zu den Hämangiomen selten. Sie sind Kasabach-Merritt-Syndrommöglicherweise eher Fehlbildungen als echte Tumoren. Man Lymphangiomnimmt an, dass sie sich aus sequestrierten Lymphstrukturen entwickeln, die den Anschluss an die normalen Lymphbahnen verloren haben. Sie sind meist im Kopf-Hals-Bereich und der Axilla lokalisiert und sind schon bei der Geburt vorhanden. Lymphangiome können zu erheblichen funktionellen Beschwerden durch Verlegung der Atem- und Speisewege führen. Intrauterin durch Ultraschall nachgewiesene Lymphangiome können Hinweis auf ein Turner-Syndrom sein.
Maligne vaskuläre Tumoren
Angiosarkome
Angiosarkome sind bösartige Tumoren, deren Zellen endothelial differenziert sind und die Gefäßstrukturen nachahmen. Das AngiosarkomSpektrum von Angiosarkomen reicht von hochdifferenzierten Tumoren, die nur schwer von gutartigen oder reaktiven Läsionen abgrenzbar sind, bis hin zu undifferenzierten Tumoren, deren endotheliale Differenzierung erst immunhistochemisch erkennbar wird. Der Begriff Hämangioendotheliom bezeichnet eine Gruppe vaskulärer Tumoren mit intermediärem Malignitätsgrad, d.h. erheblichem lokalem HämangioendotheliomRezidivrisiko, jedoch im Vergleich zu Angiosarkomen deutlich niedrigerer Metastasierungsneigung.

Ätiologie und Pathogenese

Angiosarkome sind als spontan auftretende Form seltene Tumoren, sie gehören aber zu den häufigsten strahlenassoziierten Sarkomen (das Risiko für ein Angiosarkom z.B. nach brusterhaltender Resektion eines Mammakarzinoms mit nachfolgender Bestrahlung steigt um den Faktor 1000). Daneben können sie auch auf dem Boden eines chronischen Lymphödems (sog. Stewart-Treves-Syndrom) und nach Exposition auf arsenhaltige Insektizide und Vinylchlorid (Kunststoffindustrie) entstehen.

Morphologie

Unter den spontanen Angiosarkomen sind die meisten in der Haut im Kopf-Hals-Bereich lokalisiert und entwickeln sich in höherem Lebensalter. Daneben können Angiosarkome aber auch in nahezu allen anderen Organen (insbesondere Leber, Milz, Schilddrüse, Knochen) und zeigen dann in der Regel eine deutlich schlechtere Prognose.

Histologisch sind Angiosarkome durch irregulär geformte, anastomosierende Gefäßstrukturen mit dissezierendem, infiltrativem Wachstumsmuster gekennzeichnet. Die neoplastischen Endothelzellen sind vergrößert und hyperchromatisch (Abb. 46.9). Immunhistochemisch lassen sich zwar Hämangio- und Lymphangiosarkome differenzieren, diese Unterteilung hat aber derzeit keine klinische Relevanz, da sich beide Typen ähnlich verhalten und zudem häufig Mischbilder existieren.

Molekularpathologie

Angiosarkome sind genetisch komplexe Tumoren mit multiplen chromosomalen Verlusten und Zugewinnen. Als konstanteste Veränderung zeigen strahlenassoziierte Tumoren in mindestens 70% der Fälle High-Level-Amplifikationen des Protoonkogens c-MYC, die bei spontan auftretenden Tumoren nicht vorkommen.

Kaposi-Sarkom
Das Kaposi-Sarkom ist ein in 100% der Fälle mit einer InfektionStewart-Treves-Syndrom mit humanem Herpesvirus Typ 8 (HHV 8) lokal aggressiver endothelial Kaposi-Sarkomdifferenzierter Tumor. Man unterscheidet 4 klinisch HHV 8 (humanes Herpesvirus 8):Kaposi-Sarkomund epidemiologisch Herpesviren:Kaposi-Sarkomunterschiedliche Hauptformen:

  • •

    Die „klassische“ Form bei älteren Männern aus dem Mittelmeerraum hat einen indolenten klinschen Verlauf.

  • •

    Die endemische (afrikanische) Variante bei HIV-negativen Kindern und jungen Erwachsenen manifestiert sich üblicherweise in Form einer ausgeprägten Lymphadenopathie und kann durch Beteiligung innerer Organe sehr rasch tödlich verlaufen.

  • •

    Das iatrogene (transplantationsassoziierte) Kaposi-Sarkom tritt fast ausschließlich nach Nierentransplantation auf und kann sich nach Reduktion der Immunsuppression vollständig zurückbilden.

  • •

    Die AIDS-assoziierte Form ist die aggressivste Variante, die über ausgedehnte innere Organbeteiligung häufig tödlich verläuft. Durch die Einführung hocheffektiver antiretroviraler Therapien (HAART) konnte die Mortalität in den letzten Jahren deutlich reduziert werden.

46.3.6

Sarkome ohne linienspezifische Differenzierung

In dieser „Mischgruppe“ werden Tumoren erfasst, die zwar eindeutig zu diagnostizieren sind, die aber kein Normalgewebe tumorartig nachahmen.
Synovialsarkome
Synovialsarkome (Abb. 46.10a) sind maligne mesenchymale Spindelzelltumoren mit einer variablen epithelialen Differenzierung (z.SynovialsarkomB. Drüsenbildung) und einer spezifischen chromosomalen t(X;18)-Translokation. Das aus der Translokation resultierende SS18-SSX-Fusionsgenprodukt, welches als Transkriptionsfaktor wirkt, dereguliert dieTranslokation:Synovialsarkom Selbsterneuerungs- und Differenzierungsprogramme mesenchymaler Stammzellen. Die Bezeichnung „Synovialsarkom“ ist historisch bedingt und irreführend (Synovialsarkome entstehen zwar häufig in der Nachbarschaft von Gelenken, insbesondere dem Kniegelenk, dagegen fast nie in Gelenkhöhlen). Betroffen sind vor allem junge Erwachsene. Metastasen treten in etwa 40% in Lunge, Knochen und regionären Lymphknoten auf.
Alveoläres Weichteilsarkom
Das sog. alveoläre Weichteilsarkom (Abb. 46.10b) ist ein sehr seltener Tumor, der in der gleichen Altersgruppe wie das Weichteilsarkom:alveoläresSynovialsarkom auftritt und bei Kindern vor allem den Kopf-Hals-Bereich, bei Erwachsenen vor allem die tiefen Weichgewebe der Hüftregion befällt. Die Bezeichnung stammt vom charakteristischen alveolären Wachstumsmuster der großen, epithelähnlichen eosinophilen Tumorzellen, die massenhaft PAS-positive kristalline Zytoplasmaeinschlüsse enthalten. Alveoläre Weichteilsarkome sind durch eine spezifische der17t(X;17)-Translokation gekennzeichnet; das resultierende ASPL/TFE3-Fusionsgen fungiert als aberranter Transkriptionsfaktor. Alveoläre Translokation:alveoläres WeichteilsarkomWeichteilsarkome sind sehr langsam wachsende Tumoren, die aber eine ausgeprägte Metastasierungstendenz, oft erst nach Jahren oder Jahrzehnten, aufweisen.
Epitheloide Sarkome
Epitheloide Sarkome (Abb. 46.10) sind Sarkome mit einer charakteristischen epithelähnlichen Sarkom:epitheloidesMorphologie, die sich vor allem Epitheloidsarkomflexorseitig im Bereich von Fingern und Händen bei jungen Erwachsenen entwickeln. Die proximale, prognostisch ungünstigere Variante befällt vor allem die proximale Hüft- und Dammregion. Bei beiden Varianten besteht eine hohe Neigung zu lokalen Rezidiven und Fernmetastasen. Zytogenetisch sind epitheloide Sarkome durch einen Verlust des Tumorsuppressorgens INI-1 auf Chromosom 22 gekennzeichnet.
Desmoplastischer klein- und rundzelliger Tumor (DSRCT)
Der DSRCT (Abb. 46.10dChromosom:22Tumorsuppressorgen:INI-1) ist ein seltener und fast immer tödlich verlaufender Weichteiltumor DSRCT (desmoplastischer klein- und rundzelliger Tumor)bei Kindern und jungen Tumor:desmoplastischerErwachsenen, der sich normalerweise durch ausgedehnten Befall der Serosa der Bauchhöhle manifestiert. Die Verbände aus kleinen runden Tumorzellen liegen dabei in einem prominenten „desmoplastischen“ Stroma. Immunhistochemisch zeigen DSRCT typischerweise gleichzeitig multiple Differenzierungen mit Expression muskulärer, epithelialer und neuraler Marker. DSRCT sind zytogenetisch charakterisiert durch eine spezifische t(11;22)-Translokation, die zur Fusion des Ewing-Sarkom-Gens EWS mit dem Wilms-Tumor-Gen WT1 führt.

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