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B978-3-437-21833-0.00087-5

10.1016/B978-3-437-21833-0.00087-5

978-3-437-21833-0

Senkung der jährlichen Appendektomie-Ziffer nach Änderung der Indikationspraxis (Hontschik und Steller 1991)AppendektomieIndikation(spraxis)

[L106]

Deutliche Zunahme der relativen Operationshäufigkeit bei Männern bei strenger Indikationspraxis (Hontschik und Steller 1991) AppendektomieIndikation(spraxis)

[L106]

Patient und Chirurg in den drei Phasen der chirurgischen TätigkeitRestitutionChirurgischer PatientChirurgisches Handelnpostoperative Phase (Restitution)Chirurgisches HandelnOperationsphaseChirurgisches Handelnpräoperative Phase (Indikationsstellung)

Tab. 87.1
Bewegungsrichtung
des Pat.
Befindlichkeit
des Pat.
Gegebenes Verhalten
des Pat.
Gefordertes Verhalten
des Chirurgen
Indikation Rückwärts Angst Abwehr, Regression Empathie, Sicherheit, „richtiger“ Eingriff
Operation Stillstand „Kleiner Tod“, Existenzlücke Keines Technisch-operative Fertigkeit
Restitution Vorwärts Schmerz „Resozialisierung“: Körper, Familie, Beruf Chirurgische Aufmerksamkeit, Anwesenheit, Begleitung

Das Maschinenmodell der ChirurgieChirurgieMaschinenmodelltrivialesChirurgieMaschinenmodellnichttriviales

Tab. 87.2
Trivial Nichttrivial
Mechanische Ursache INPUT
Indikation
Wahrnehmung von Zeichen, Kommunikation
Konstantes Konstruktionsprinzip,
Reparatur möglich
OPERATOR
Operation
(Entscheidung – Handlung)
Interpretation nach innerem Zustand und
Erfahrung, Beziehungsarbeit
Mechanische Wirkung (kein Lernen) OUTPUT
Restitution
Realitätsprüfung, Antwort auf Zeichen, Verhalten, Lernen

Indikationen zur Operation

Absolute Indikation: „Zwei Chirurgen – eine Entscheidung“

  • Chirurgische EingriffeIndikationabsoluteLebensbedrohlicher oder mit dem Weiterleben unvereinbarer Zustand, z. B. arterielle Blutung, Hohlorganperforation, Sepsis durch Abszess usw.

Relative Indikation: „Zwei Chirurgen – viele Meinungen“

Chirurgische Eingriffe Indikation relative
  • 1. Ordnung, Konsens bei Arzt und Patient: möglicherweise später noch bedrohlich werdend oder erhebliche Einschränkung der Leistungsfähigkeit, z. B. nichtreponible Hernie oder Fraktur usw.

  • 2. Ordnung, Prozess bei Arzt und Patient: Störungen des psychischen, physischen oder sozialen Wohlbefindens können gegen das Risiko der Operation nicht sicher abgewogen werden, z. B. „entstellende“ Narben oder chronische Bauchschmerzen.

  • 3. Ordnung, Dissens bei Arzt und Patient: Die erlebte Störung kann vom Chirurgen nicht oder nur teilweise nachvollzogen werden, die operative Behandlung ist auch innerhalb der Chirurgie umstritten, z. B. plastische Chirurgie als „Schönheitschirurgie“ oder andere Eingriffe in die natürlichen Gegebenheiten.

Allgemeine Chirurgie und Unfallchirurgie

Bernd Hontschik

  • 87.1

    Einleitung991

  • 87.2

    Was sind „chirurgische“ Krankheiten?991

  • 87.3

    Der chirurgische Patient993

  • 87.4

    Das chirurgische Handeln994

  • 87.5

    Das Maschinenmodell – oder: Wie trivial ist die Chirurgie?995

  • 87.6

    Indikation996

  • 87.7

    Operation999

  • 87.8

    Restitution1000

  • 87.9

    Schlussfolgerung: Integrierte Chirurgie1003

Einleitung

Müsste man einem Außenstehenden erklären, Unfallchirurgiewas es mit der vielzitierten „Medizin für seelenlose Körper“ und der „Medizin für körperlose Seelen“ auf sich hat, würde man rasch auf die Idee kommen, die ChirurgieChirurgie gegen die Psychotherapie und Psychosomatik zu setzen, um den Gedanken anschaulich zu illustrieren.
Die heutige Chirurgie bietet sich als Paradebeispiel für das ChirurgieMaschinenmodelltrivialesMaschinenmodell im Umgang mit KrankheitKrankheitMaschinenmodell der Chirurgie und Kranken an. Etwas freundlicher formuliert: Der Körper ist ein Uhrwerk, ein reines Objekt also; der Chirurg agiert wie ein Uhrmacher, klappt den Deckel auf, sucht das defekte Zahnrad, repariert es oder tauscht es aus und klappt den Deckel wieder zu; das chirurgische Setting kennt keinen Kompromiss.
Wo aber die Protagonisten sich einem einzigen Handlungsmodell verschrieben haben, werden die Brüche und Lücken des Modells deutlich. Es taucht das „Gespenst in der Maschine“ auf. Im Modell der trivialen Maschine ist alles gleich angeordnet; dennoch kommt es immer wieder zu komplizierten Heilungsverläufen, Lebenskrisen, Sudeck-Syndrom, Osteomyelitis, Selbstbeschädigungen, posttraumatischen Erkrankungen usw. In der Chirurgie hat sich für diesen Problembereich der seelischen Grauzone der Begriff der „Überlagerung“ eingebürgert. Dem Uhrmacher ist plötzlich eine Art Milchglasscheibe vor das Uhrwerk geschoben; das defekte Zahnrädchen kann nicht schnell und sicher gefunden werden; der Psychiater wird gerufen. Wenn der vermeintlich seelenlose Körper sich als Subjekt zurückmeldet, ist der Chirurg meist hilflos. Aus diesem Grund auch ist die palliative Chirurgie bei all den großen Fortschritten ein Stiefkind geblieben (Thielemann-Jonen 1988; Zech et al. 1994; Kappauf 1999; Pichlmaier 1999).
Könnte man zeigen, dass die Kenntnis dieser Zusammenhänge die chirurgische Tätigkeit verbessern, zumindest erleichtern würde, so wäre allein das schon Grund genug für einen Paradigmenwechsel (Von Uexküll 1999). Der eigentliche Grund aber besteht darin, dass der Mensch keine Maschine ist, weder als Patient noch als Chirurg.

Was sind „chirurgische“ Krankheiten?

Chirurgische KrankheitenDefinitionMan wird immer momentan zum chirurgischen Patienten, wenn man eine Krankheit hat oder ein bestimmtes Stadium einer Krankheit durchläuft, in dem eine operative Behandlung die entscheidende Therapie darstellt oder zumindest mit infrage kommt. Das macht die Krankheit aber noch nicht zu einer chirurgischen.
Zum chirurgischen PatientenChirurgischer Patient wird man in der Regel immer nur auf Zeit, wegen der Operation selbst, also wegen der Therapie, nicht aber wegen ätiologischer Besonderheiten oder Gemeinsamkeiten der Krankheiten. Weder eine Colitis Colitis ulcerosaulcerosa noch eine Enteritis regionalis Crohn-KrankheitCrohn noch ein Ulcus Ulcus duodeni/ventriculiduodeni würde man zunächst zu den „chirurgischen“ Krankheiten zählen. Dennoch kann ein akuter Schub einer Kolitis oder eines Morbus Crohn zu Fistelbildungen, Abszedierungen oder zum Ileus führen, sodass ein chirurgischer Eingriff unumgänglich wird; beim Ulkus wäre die Perforation oder die akute arterielle Blutung vergleichbar.
Dunbar (1954) verfolgte die Annahme, dass, ähnlich wie in der Psychoanalyse zeitlich eingrenzbaren biografischen Phasen die Entstehung entsprechender Neurosen zugeordnet wird („Waschzwang – anale Phase“), auch in der Psychosomatik einer bestimmten Erkrankung ein solcher typischer biografischer, auf einen bestimmten Lebensabschnitt bezogener ungelöster Konflikt zugrunde liegen könnte. Dunbar untersuchte mit dieser Fragestellung z. B. Patienten, die an Angina pectoris litten. Als Kontrollgruppe wählte sie Patienten einer Unfallstation.

„Eine hochinteressante Überraschung aber widerfuhr der Autorin bei der Analyse ihrer Kontrollgruppe, die sie aus den Patienten einer Unfallstation bildete in der Annahme, dass es sich dabei wohl mit Sicherheit um Patienten handeln müsse, deren Ursache des Leidens rein physischer Natur, abhängig nur vom Zufall und von mechanischen Bedingungen, sei. Die Mehrzahl der Patienten hatte nämlich schon eine Reihe von Unfällen erlebt, jedenfalls wesentlich mehr, als es der statistischen Erwartung entsprochen hätte. Es gab also … einen Unfalltyp, der, wie man weiter feststellte, durch besondere emotionale Gespanntheit und Neigung zu Fehlleistungen und zu kurzschlüssigen Impulsreaktionen gekennzeichnet ist.“

Wesiack (1983)

Nehmen wir einen Patienten mit typischer distaler Radiusfraktur, eine der häufigsten Verletzungen durch Sturz. Er braucht einen Chirurgen, der die Fraktur auf dem Röntgenbild erkennt, die Fragmente in ihre anatomische Stellung reponiert oder die Indikation zu einer Osteosynthese stellt. Die Radiusfraktur als Verletzung, als Krankheit, mit der Patienten zu einem Chirurgen kommen oder gebracht werden, bietet aber wie alle anderen „chirurgischen“ KrankheitenChirurgische KrankheitenÄtiologie bei Betrachtung der Ätiologie ein buntes Bild. So kann die gleiche Fraktur durch einen Verkehrsunfall, einen epileptischen Anfall, eine Tätlichkeit, eine psychogene Ohnmacht, eine „Unfallpersönlichkeit“, eine hormonell bedingte Osteoporose, durch Glatteis oder durch einen Selbstmordversuch verursacht worden sein.
Freud nennt schon 1905 die Sprunggelenkdistorsion, die im „Fall Dora“ im Zusammenhang mit einer sexuell brisanten Notsituation geschieht, einen Fehltritt. Nicht immer muss ein solcher Fehltritt aber einen komplexen, komplizierten neurotischen Hintergrund haben. Es finden sich häufig auch ganz banale, dem Patienten dennoch zunächst verborgene Zusammenhänge.

Patientengeschichte 1

Eine alleinerziehende 38-jährige Mutter von zwei Kindern kommt mit einer schweren Sprunggelenkdistorsion rechts in meine Praxis. Sie war bei der Arbeit auf einer Treppe zu ihrem Büro umgeknickt. Das rechte Sprunggelenk ist stärker geschwollen, blau verfärbt und schmerzhaft. Sie kann kaum auftreten. Es findet sich keine knöcherne Verletzung, auch ist der Außenbandapparat intakt geblieben. Während eine Schiene angelegt wird, frage ich sie nach sonstigen Ereignissen des heutigen Tages. Sie erzählt von ihrem Chef, der am selben Abend überraschend eine Sitzung angesetzt habe, und berichtet von einem ansonsten eher angenehmen Arbeitsklima. Ihre Kinder seien nach der Schule immer bei Freunden, wo sie sie um 18 Uhr abholen müsse. Plötzlich hält sie inne und stellt überrascht fest, dass sie „ja nicht gleichzeitig auf einer Sitzung und bei ihren Kindern“ sein könne. Dann lacht sie und meint, sie könne ihrem Chef nicht widersprechen, aber mit dem umgeknickten Sprunggelenk sei für sie das Problem ja jetzt gelöst, „das hat die Treppenstufe für mich entschieden“, über die sie schon hunderte Male gegangen ist, ohne umzuknicken. Im weiteren Verlauf ist der Heilungsverlauf erstaunlich kurz, die Behandlung schon nach 2 Wochen abgeschlossen.

Eine ganz einfache Frage hat der Patientin die Ursache ihrer Verletzung verständlich gemacht. Es war zwar kein schwerer Konflikt, aber er war in diesem Moment nicht lösbar, er war ihr bis dahin noch nicht einmal bewusst gewesen. Diese Aufklärung hat sie sichtbar erleichtert, was anscheinend sogar der Heilung zuträglich war.
Durch solche akuten und im Moment des Unfalls jedenfalls nicht lösbaren Konflikte kann es aber auch zu schwerwiegenderen VerletzungenVerletzungen, ungelöste Konflikte kommen. Man muss dabei beachten, dass die Schwere der Verletzung nichts mit der Schwere des Konflikts zu tun hat, sondern eher von physikalischen Zufälligkeiten des durch den Konflikt ausgelösten Unfallgeschehens abhängt:

„Eine … beruflich erfolgreiche Chemikerin kam … zur psychoanalytischen Behandlung. Sie lebte in eheähnlicher Beziehung mit einem 40 Jahre älteren Onkel und war mit einem 15 Jahre älteren Juristen verlobt. Als sie beabsichtigte, ein Jahr in einem Institut in England zu arbeiten, geriet sie in große Bedrängnis: Ihr Verlobter wollte Heirat oder Trennung, ihr Chef wollte sie behalten, der Institutsleiter in England nannte den Eintrittstermin. Sie selbst wollte nicht heiraten, wollte nach England gehen, aber ihren Verlobten und Onkel nicht verlieren. Die endgültige Entscheidung sollte an einem Wochenende fallen. Danach erschien sie nicht mehr zur Behandlung. Zwei Wochen später teilte die Patientin mit, dass sie an diesem Wochenende einen Autounfall erlitten habe und wegen eines komplizierten Beinbruchs im Krankenhaus liegen müsse.“

Studt (1981)

„Da kommt eine Frau mittleren Lebensalters zum Chirurgen mit unklaren Bauchbeschwerden, eine stille, vernünftig und besonnen wirkende Frau. Sie drängt zur Operation. Der Internist hat keine rechte Erklärung für die Beschwerden. Der Chirurg zögert zunächst, lässt sich aber schließlich doch … zur Operation bewegen. Der Bauch ist völlig o. B. Aber nach der Operation sind die Beschwerden verschwunden! Im analytischen Gespräch ergibt sich, dass diese Frau ein schwerer Gewissenskonflikt belastete – eheliche Untreue –, der sich im Anschluss an den Unfalltod des Mannes dramatisch zugespitzt hatte. Heimliche Todeswünsche waren für sie in Erfüllung gegangen! Ihre Lebenskrise tendierte zunächst auf Selbstmord hin, führte dann aber zur Operation, die für ihr Unbewusstes den Rang eines Gottesurteils gewann.“

Störring (1962)

Ob der Chirurg aufgrund eines erneuten Zufalls oder aufgrund seiner besonderen Empathie wahrnimmt, dass der Unfall oder die Krankheit in einer akuten Krise eines Patienten entstanden ist oder nichtChirurgische KrankheitenPsychogenese, wird sich in den Details der konkreten chirurgischen Therapie nicht niederschlagen. Was könnte dieses zusätzliche Wissen dem Chirurgen also nutzen? Könnte es dem Patienten nutzen?
Ein chirurgischer EingriffOperationen mit seiner Indikation einschließlich seiner Operationstechnik ergibt sich unabhängig von der Ätiologie der zu operierenden Erkrankung. Das vielgestaltige ätiologische Muster, das bei praktisch allen „chirurgischen“ Erkrankungen zu finden ist, verbietet es, dem Chirurgen bestimmte psychosomatische Kategorien an die Hand geben zu wollen, die auf die eigentlichen Erkrankungen und deren operative Therapie bezogen sind.
Darüber hinaus ist die konkrete Form, in der die Chirurgie den Patienten gegenübertritt und in das Leben eines Menschen „einschneidet“, vielgestaltig, denn operiert wird in sehr vielen Fächern: Urologie, Gynäkologie, Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Orthopädie usw. – und eben auch in der eigentlichen Chirurgie, wozu heute im deutschsprachigen Raum in erster Linie die Allgemein- Allgemeinchirurgieund Abdominalchirurgie, die Unfallchirurgie Unfallchirurgiesowie die Thorax- und Gefäßchirurgie gezählt werden. Die verschiedenen, von operativen Eingriffen betroffenen Organe haben eine unterschiedliche Bedeutung für die Betroffenen. Somit ist in den verschiedenen operativen Disziplinen ein Erkennen des spezifischen seelischen Ablaufs wichtig. Allen chirurgischen Eingriffen ist aber auch so viel gemeinsam, dass das Allgemeine des Vorgangs der Operation an sich verstanden werden muss (Thali und Hontschik 1999).
Chirurgische KrankheitenPsychogeneseDer psychische oder psychosomatische Anteil am Entstehen und am Verlauf einer Erkrankung, von dessen Existenz auch der Chirurg weiß, befindet sich im Moment der eigentlichen Operation außerhalb des Blickfelds der Beteiligten. Er tritt in der ersten Phase der chirurgischen Tätigkeit (Indikation) und in der dritten Phase (Restitution) aber so stark in den Vordergrund, dass Kenntnisse über die Psychogenese von Krankheiten und die Psychodynamik der Beziehung zwischen Patient und Chirurg in der modernen Chirurgie unverzichtbar sind. Es hat immer wieder Chirurgen gegeben, die um die seelische Befindlichkeit ihrer Patienten gewusst und sich damit befasst haben, welche seelischen Konflikte ihrer Patienten ihnen das Ausüben ihres Handwerks gelegentlich schwer oder undurchschaubar machen (Isermann 1972; Joyce et al. 1981; Wachsmuth 1985; Kern 1986; Hontschik 1988 u. a.).
In den 1950er-Jahren gab es im US-amerikanischen Schrifttum eine Reihe von Veröffentlichungen zum Thema Psychosomatik PsychosomatikChirurgie, integrierteChirurgiepsychosomatisches Denkenund Chirurgie (Janis 1974; Dunbar 1954; Cantor und Foxe 1956; mit einer Zusammenschau bei Howells 1976). In der deutschsprachigen Literatur finden sich einige mehr psychologisch orientierte Forschungen zu Fragen, die entweder aus chirurgischer Sicht keine große Relevanz für den klinischen Alltag gewinnen konnten (Dietrich et al. 1984; Meffert 1984; Tewes 1984) oder Adaptationen und Weiterentwicklungen der grundlegenden Gedanken von Janis vornehmen (Davies-Osterkamp 1977; Chemnitz 1984; Dony und Böhm 1984; Krohne 1992).
Auch der handelnde Arzt als Quelle seelischer Reaktionen im Ablauf eines operativen Eingriffs ist in den Blickpunkt von Überlegungen zu den Faktoren der Ausübung chirurgischer Tätigkeit geraten (Bier 1942; Allgöwer 1983; Kern 1986; Hontschik 1994; Laier 1999). Es gibt aber keine systematische, z. B. an einem Lehrstuhl zusammengefasste Forschung und Lehre über psychosomatische Zusammenhänge der chirurgischen Praxis aus dem Blickwinkel der betroffenen Patienten oder der handelnden Chirurgen. Erst vor 10 Jahren ist eine erste Monografie zu diesem Thema erschienen (Hontschik und Von Uexküll 1999).

Der chirurgische Patient

PatientenchirurgischeChirurgischer PatientKrankheiten, die einen operativen Eingriff erforderlich machen, können keine harmlosen Krankheiten sein, sonst würde wohl niemand das Risiko eines chirurgischen Eingriffs in Erwägung ziehen. Sie sind somit in ihrem Entstehen und ihrem Verlauf regelhaft mit psychischen Erschütterungen der betroffenen Patienten verbunden. Angst vor dem Ausgeliefertsein, vor Verstümmelung, vor dem Tod bestimmen die Interaktion zwischen dem Kranken und dem Chirurgen, ganz gleich, wie weit jedem der beiden dies in der jeweiligen Situation bewusst ist.
Chirurgischer Patientemotionale SituationZwischen der emotionalen Situation des Patienten mit negativen AffektenAffektechirurgischer PatientChirurgischer PatientAffekte, negative (Schmerz, Ausgeliefertsein, Zukunftsangst, Todesangst etc.), die sich summieren, verstärken oder abschwächen können und sich im Laufe der operativen Behandlung dynamisch verhalten, und der emotionalen Situation des Chirurgen, der sein tägliches Geschäft professionell verrichtet und ruhig und selbstbewusst mit unsäglichem Werkzeug (Messer, Zange, Sonde, Hammer, Meißel, Klemme etc.) auf einen anderen Menschen zugeht, um ihm zu helfen (!), liegt ein so tiefer Graben wie wohl sonst nirgends in der Medizin zwischen Arzt und Patient. Die Rollen sind fest verteilt; die Personen sind nicht austauschbar.
Schon eher werden die Beteiligten konzedieren, dass möglicherweise Psychisches im Spiel ist, wenn einer der Akteure von dem beschriebenen Schema abweicht: Es sind dies z. B. die Patienten, die scheinbar vor keiner noch so großen Operation Angst haben und die sich immer wieder verschiedenen operativen Eingriffen unterziehen; umgekehrt sind es die ängstlichen, zaudernden Chirurgen, die in der Routine eines Operationsbetriebs auffallen und zu Nachdenklichkeiten oder Schwierigkeiten Anlass geben.
Allgemeiner erklärte es der Ordinarius für Chirurgie Kern 1986 in seiner Eröffnungsrede zum 103. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Therapeutische Beziehungchirurgische EingriffeChirurgie:

„Je relativer die Indikation zu einem operativen Eingreifen ist, desto mehr spielt auch die Struktur des Chirurgen – sein Temperament, seine Erfahrung, sein operatives Können, seine Selbsteinschätzung und Selbstkritik, seine Beurteilung der Person eines Patienten und der äußeren Verhältnisse … – eine wichtige Rolle. Öfter, als er sich selbst dessen bewusst ist, ist der Chirurg Emotionen unterworfen, eigenen wie solchen, die vom Patienten und von der Umwelt ausgehen …, aber auch im Willen des Patienten, in Einflussnahme durch Angehörige und Außenstehende u. a. m. liegen.“

Bei der Untersuchung der Appendektomie Appendektomievon Mädchen und jungen Frauen konnte festgestellt werden, dass es Zusammenhänge zwischen Lebensalter und Geschlecht der Chirurgen mit den getroffenen Entscheidungen geben könnte (Hontschik 1994). Es konnte gezeigt werden, dass die Persönlichkeit des Chirurgen einen z. T. sogar messbaren Einfluss auf das chirurgische Alltagshandeln Chirurgisches HandelnPersönlichkeit des Chirurgenhat: An einer großen chirurgischen Klinik waren von den knapp 30 in der Ambulanz abwechselnd tätigen Chirurgen zum Untersuchungszeitpunkt (1982) 50 % junge männliche Chirurgen in der Facharztausbildung (bis 33 J.). An den Untersuchungen aller Patienten mit UnterbauchschmerzenUnterbauchbeschwerdenFehldiagnosen wegen des Verdachts auf Appendizitis hatte diese Gruppe einen Anteil von 57 %, an den Fehldiagnosen von über 60 %. Hingegen stieg ihr Anteil an der Untersuchung und Behandlung junger Patientinnen (13–25 J.) auf 70 %, übertraf also den ihnen „zustehenden“ Anteil um 20 %, sodass man schließen konnte:

Junge männliche Chirurgen weisen eine erhöhte Affinität zu jungen Patientinnen mit Unterbauchschmerzen auf. Dementsprechende können „außerchirurgische“ Faktoren wie Geschlecht und Alter der Patienten eine größere Rolle bei chirurgischen Entscheidungen spielen, je relativer die Indikation zum operativen Eingriff ist.

Doch die Bedingungen chirurgischen Handelns werden noch komplizierter, wenn man sich vor Augen hält, wie unklar oft die lebensgeschichtlichen Vorgänge bleiben, durch die der Patient Symptome entwickelt, die ihn zu einem chirurgischen PatientenChirurgischer Patientlebensgeschichtliche Vorgänge werden lassen.
Stern (1952) erinnert sich „eines Patienten, der vor langen Jahren von der Versicherung in eine psychiatrische Klinik zur Begutachtung eingewiesen wurde, die feststellen sollte, ob es sich bei dem Patienten um einen Simulanten und Betrüger handele oder nicht. Er hatte einen Unfall nach dem anderen: Kaum war die Behandlung einer Störung zu Ende, so erlitt er einen neuen Unfall. Er hatte die merkwürdige Eigenschaft, immer in Eisenbahnabteilen zu reisen, in denen die Beleuchtung nicht funktionierte, und sich dann zu verletzen, an Zäunen vorbeizugehen, die defekt waren und an denen er sich an einem heraushängenden Drahtstück oder einem Nagel verletzte, über Treppen zu gehen, die beschädigt waren usw.“
Solchen Patienten muss immer und immer wieder chirurgisch geholfen werden. Dennoch ist ihre Krankheit eine ganz andere.
Isermann (1972) berichtet anhand mehrerer Fallbeispiele, wie akute abdominale SchmerzenUnterbauchbeschwerdenseelische KonflikteChirurgischer Patientseelische Konflikte und deren operative Behandlung immer wieder seelische Konflikte zum Hintergrund haben.
Schon in der Arbeit von Menninger (1934) findet sich eine Reihe von Fallbeispielen zu dem Thema der chirurgischen Eingriffe, die aus dem Unbewussten heraus eine lokalisierte Selbstverstümmelung, eine symbolische Kastration oder eine Selbstbestrafung zum inszenatorischen Inhalt haben (Eckhardt-Henn 1999; Plassmann 1999). Menninger spricht in diesem Zusammenhang sogar von „partial suicide“:

„Es handelt sich um einen 50-jährigen Mann, der zwei Jahre vor der Untersuchung einen Arm durch einen Unfall an einer Mahlmaschine verloren hatte und bei dem ein ausgesprochener Phantomschmerz besteht. Der Patient leidet an einer Angst, die sich auf seine Familie und seine Tätigkeit bezieht. In der dritten Besprechung sagt er, dass er bisher etwas nicht angegeben habe. Ein Jahr, ehe er seinen Arm verloren hatte, hatte er sich in eine verheiratete Frau verliebt, deren Ehemann hatte den gleichen Arm verloren wie er. Der Patient hatte ihm gegenüber ein deutliches Schuldgefühl. Er betont, dass er nicht an der unüberwachten Maschine hätte arbeiten dürfen; schon andere hätten unter solchen Bedingungen den Arm verloren. Der Verlust des Armes löste die Liebesbeziehung auf; er fasst den Unfall selbst als eine Art Bestrafung auf; er dient der Lösung der Schuldgefühle und der Auflösung der Beziehung.“

Stern (1952)

Was aber bedeutet dieses Wissen für die tägliche Arbeit des Chirurgen?

„Für den Chirurgen z. B. scheint die geforderte Unterscheidung nichts abzuwerfen; sein Mittel der Heilung, die Operation, ist bedingt durch eine objektive Technik. Er kann ein Ulcus ventriculi durch Entfernung des erkrankten Magenteils zum Verschwinden bringen. Aber es wäre naiv zu glauben, dass damit der Ulkusträger geheilt ist. Wenn dem so wäre, dann würde die Krankheit zu einem rein akzidentiellen, zufälligen Ereignis erklärt. Aber in der Situation des Operierens wird nur ein augenblicklicher materieller Zustand erfasst, in dem sich ein Kranker befindet; die dahinter liegende Schicht, die historische Bedeutung seiner Krankheit im Ganzen seines Lebenszusammenhangs, bleibt gänzlich dunkel.“

Mitscherlich (1977)

Daher muss das grundsätzliche Verstehen des chirurgischen Handelns und der chirurgischen Tätigkeit, unabhängig vom Einzelfall, Gegenstand der Überlegungen sein. Wie also ist das chirurgische Handeln organisiert? Um dieser Frage weiter nachgehen zu können, ist es sinnvoll, die chirurgische Tätigkeit in ihrem Ablauf genauer zu betrachten.

Das chirurgische Handeln

Chirurgisches HandelnAblaufWährend die verbreitete Assoziation zur chirurgischen Tätigkeit am ehesten die eines hochqualifizierten Handwerks ist, ist es in Wirklichkeit doch ein viel komplexeres Geschehen, das sich rund um eine Operation abspielt.
Der erste Teil der Tätigkeit des Chirurgen besteht immer in der Entscheidung, ob und wann ein Patient operiert werden soll oder nicht, im Stellen der IndikationChirurgisches Handelnpräoperative Phase (Indikationsstellung). Für die Entscheidungsfindung und die damit zusammenhängenden innerseelischen Vorgänge bei Chirurg, Patient und Angehörigen ist es dabei von großer Bedeutung, um welche Art der Indikation es sich handelt, wie dringlich und unaufschiebbar der Eingriff ist (Box 87.1).
Besteht eine absolute Operationsindikation, Chirurgische EingriffeIndikationabsoluted. h., geht es um eine rasche und zielgerichtete Abwendung eines im weitesten Sinne lebensbedrohlichen Zustands, oder besteht eine relative OperationsindikationChirurgische EingriffeIndikationrelative, die auch als Wahleingriff bezeichnet wird? Dabei sind weitere Abstufungen nötig: Als relative Indikation erster Ordnung könnte man diejenigen Zustände bezeichnen, die zwar keine unmittelbare Lebensbedrohung darstellen, mit denen physisches, psychisches und soziales Wohlbefinden aber unvereinbar sind. Hierzu könnte man eine (noch) nicht eingeklemmte Leistenhernie oder eine knöcherne Extremitätenverletzung zählen. Am anderen Ende dieser Skala, sozusagen als relative Indikation letzter Ordnung, wären die plastisch-chirurgischen OperationenChirurgische Eingriffeplastisch-chirurgische zu sehen, soweit sie Eingriffe in die natürlichen Gegebenheiten vornehmen (womit nicht die Korrekturen von mit dem sozialen Leben unverträglichen angeborenen oder verletzungsbedingten Entstellungen gemeint sind).
Chirurgisches HandelnOperationsphaseErst der zweite Teil des „chirurgischen Handwerks“ besteht in der eigentlichen Operation, „the bloody surgical attack itself“ (Deutsch 1942). In dieser zweiten Phase der chirurgischen Tätigkeit ist die seelische Befindlichkeit des Patienten zunächst am stärksten auf die Narkoseform und die damit verbundenen Ängste konzentriert, während sich eine Arzt-Patient-Beziehung zwischen dem Chirurgen und dem Kranken in der unmittelbaren Phase der Operation auf den ersten Blick nicht erkennen lässt, aber dennoch vorhanden ist.
Chirurgische Eingriffe sind als solche fern der psychosomatischen und psychosozialen Problematisierung: Die Bruchteile einer Fraktur müssen reponiert, eine Wunde muss genäht, ein durchgebrochenes Magengeschwür verschlossen, eine arterielle Blutung zum Stillstand gebracht, einer Eiteransammlung Abfluss gegeben werden usw. In dieser Hinsicht ist die Arbeit des Chirurgen kompromisslos. Bei den aufgezählten Situationen würden zwei Chirurgen nicht zwei verschiedene Entscheidungen treffen, auch wenn sie sich über die richtige Methode zur Erreichung des Ziels uneinig sein könnten. Hier sind sie hinsichtlich der Selbst- und Fremdeinschätzung „Tatmenschen“, und es ist eine wichtige Besonderheit der chirurgischen Arbeit, die geplante Tat auch selbst umsetzen zu müssen.
Chirurgisches Handelnpostoperative Phase (Restitution)Der dritte Abschnitt der chirurgischen Tätigkeit umfasst die postoperative Behandlung einschließlich einer etwaigen Nachsorge – die Restitution. Wie im ersten Abschnitt, der Indikation, bestehen hier wiederum ganz andere Qualifikationsnotwendigkeiten zusätzlich zu den eigentlich chirurgisch-handwerklichen. Sie sind viel eindeutiger dem psychischen und psychosozialen Bereich zuzuordnen, als dies gemeinhin – auch von vielen Chirurgen selbst – angenommen wird.

Das Maschinenmodell – oder: Wie trivial ist die Chirurgie?

Die Betrachtung des chirurgischen Handlungskonzepts führt unmittelbar zurück zu den Überlegungen über das MaschinenmodellChirurgieMaschinenmodell, wie sie am Anfang dieses Buches angestellt und zu Beginn dieses Kapitels aufgegriffen wurden.
Wenn auf die gleiche Ursache (Input) immer wieder die gleiche Folge (Output) sichtbar wird, handelt es sich um ein mechanisches, nicht lernendes Maschinenmodell. Es wird eine objektive Realität unterstellt; diese ist unabdingbar und sinngebend. Wenn der Input allerdings in der Wahrnehmung von Zeichen besteht, wie es das Modell der nicht trivialen Maschine voraussetzt, so gibt es auch keine objektive Wirklichkeit, sondern nur eine konstruierte, situative, beziehungsabhängige, deren ständige Neuerkennung auf Lernen angewiesen ist. Der Output ist dann nicht mehr als mechanische Reaktion denkbar, sondern eher als flexibles, antwortendes Verhalten.
Übersetzt auf die Chirurgie wäre es ein Missverständnis, das Modell der trivialen Maschine über Bord zu werfen. Es bleibt fundamental und unverzichtbar. Es bedarf nur der Erweiterung, denn es entsteht das Bild eines dynamischen Prozesses, in dem das Grundmodell Indikation – Operation – Restitution zwischen trivialen und nicht trivialen Prozessen hin- und herwandert. Die ärztliche Kunst des Chirurgen besteht darin, in der einen Situation wie ein Uhrmacher (trivial) zu öffnen, zu reparieren und zu schließen, in der anderen Situation (nicht trivial) die Bedeutung der Beziehung zwischen Chirurg und Patient zu erkennen, die Interpretation der Zeichen des Patienten und des Arztes als Leitschiene der Entscheidungen beider auf dem Weg der Salutogenese zu suchen.
Konkret heißt das: Der intubierte polytraumatisierte, bewusstlose Patient im Notarztwagen ist mit seinen „trivialen“ physikalischen, chemischen und biologischen Funktionen in Lebensgefahr. Der Chirurg handelt auf dieser Ebene mit einem konstanten, in dieser Situation nicht lernenden, entschlossenen Prinzip, steuert vitale Funktionen medikamentös und maschinell, greift operativ und invasiv ein. Der Chirurg weiß „alles“ über diesen Patienten. Der Patient ist keine Black Box, sondern ein hochkompliziertes System voller mechanischer, physikalischer, chemischer und biologischer Kausalitäten, die es zu kennen, zu balancieren und zu stabilisieren gilt.
Gegenüber diesem Extremfall auf der einen Seite stelle man sich denselben Patienten (gerettet) 4 Wochen später als einen Diabetiker vor, mit viertgradiger arterieller Verschlusskrankheit eines Beins, Ulcus cruris und Mal perforans, gestörtem Sehvermögen und einer reaktiven DepressionDepression/depressive Störungenreaktive. Vom Ulcus cruris Ulcus crurisgeht eine Phlegmone aus, es droht eine Sepsis. Jetzt ist kein entschlossenes, kommunikationsloses Eingreifen gefragt. Jetzt liegt ein Patient im Krankenbett mit einer Vergangenheit und einer Gegenwart, mit Wünschen und Ängsten bzgl. seiner Zukunft. Der Chirurg weiß zunächst nichts über diesen Menschen, der sich aus seiner Welt, aus seiner Black Box, mit mehr oder weniger verständlichen Zeichen zu seinen existenziellen Problemen äußert, die er jetzt hat, z. B. auch zu der Frage der bevorstehenden Unterschenkelamputation.
Verschreibt sich der Chirurg weiter dem Konzept der trivialen Maschine, dann wird die Arzt-Patient-Beziehung scheitern, unabhängig von der technischen Fertigkeit dieses Arztes. Ein solches Scheitern ist die Voraussetzung für die verschiedensten postoperativen Komplikationen: von einfachen Wundheilungsstörungen (Kütemeyer 1998), Chronifizierungen (Klemm und Winter-Klemm 1999) und Nachoperationen bis zur „Psychiatrisierung“ aufgrund eines eintretenden psychosozialen Desasters.
An Beispielen soll gezeigt werden, dass es unter den Maßgaben der bewussten Einbeziehung der nichttrivialen Modelle und Paradigmen produktive Anstrengungen zwischen Chirurgie und Psychosomatik geben kann, um die bis hierher beschriebenen Faktoren, die sich im chirurgischen Alltag bisher überwiegend als Dilemmata darstellen, besser bewältigen zu können.

Indikation

Chirurgisches Handelnpräoperative Phase (Indikationsstellung)Diese Phase der chirurgischen Tätigkeit umfasst die Zeitspanne vom ersten Gedanken des Patienten an eine bevorstehende Operation bis zum tatsächlichen Beginn derselben. Diese Phase kann sehr kurz sein, z. B. bei Unfällen, wodurch ein Agieren des Patienten unmöglich wird (was dann umso heftiger in der Restitutionsphase nachgeholt wird), oder sehr lang, z. B. bei chronischen Erkrankungen mit relativen, aufschiebbaren Operationsindikationen. Mayou et al. (1993) berichten bei Unfallpatienten mit Bewusstlosigkeit und retrograder Amnesie über eine wesentlich unkompliziertere Restitutionsphase RestitutionChirurgieChirurgisches Handelnpostoperative Phase (Restitution)als bei solchen, die den Unfall und die präoperative Phase bei vollem Bewusstsein und Schmerzerleben erlitten (Bisson 1993).
In dieser Phase werden auf vielen Ebenen Weichen gestellt, die den ganzen weiteren Ablauf – z. T. irreparabel – beeinflussen. Alberts et al. (1989) berichteten, dass eine gelungene Aufklärung in der Phase der Indikation zu einem besseren postoperativen Verlauf (Restitution) führen kann, wobei sie allerdings feststellten, dass „gelungene“ Aufklärung Chirurgische Eingriffepräoperative Aufklärungfür jeden Patienten etwas völlig anderes bedeuten kann, somit allgemeine Regeln nur mit Einschränkungen existieren.
Einen Versuch der Einteilung unternahm Andrew (1970). Er unterschied empfindliche Menschen (Sensitizers) Chirurgischer Patientempfindlicher (Sensitizer)von eher verleugnenden Charakteren (Avoiders) Chirurgischer Patientverleugnender (Avoider)und postulierte eine Mittelgruppe, sozusagen neutral reagierende Menschen in der Situation des drohenden Operationsstresses. Die Empfindlichen zeigten mit und ohne gründliche Aufklärung die gleiche postoperative Liegezeit und den gleichen postoperativen AnalgetikaverbrauchChirurgische EingriffeAnalgetikaverbrauch, postoperativer; die Verleugner zeigten ebenfalls keine Reaktion auf gründliche präoperative Aufklärung, hatten aber bei der gleichen postoperativen LiegezeitChirurgische EingriffeLiegezeit einen deutlich höheren Medikamentenverbrauch als die Empfindlichen. Hingegen wies die neutrale Mittelgruppe eine messbar kürzere postoperative Liegedauer und einen geringeren Medikamentenverbrauch auf, wenn präoperativ alle Fragen beantwortet, alle Ängste besprochen worden waren.
Solche Untersuchungen (Auerbach 1973; Davies-Osterkamp 1977; Dony und Böhm 1984; Götze und Huse-Kleinstoll 1988 u. a.) orientieren sich an der Methodik von Spielberger, wie sie Janis (1974) zur Frage der Angst erarbeitet hat, speziell der präoperativen AngstAngst(störungen)präoperative: Unterschieden wird zwischen der Angst als CharakterzugAngst(störungen)als Charakterzug (trait anxiety) (trait anxiety) Chirurgischer PatientAngst(bereitschaft)Angst(störungen)situativ bedingte (state anxiety)und der momentanen, situativ bedingten Angst (state anxiety).
Es konnte gezeigt werden, dass bei Menschen, deren Persönlichkeit eine sehr hohe Angstbereitschaft beinhaltet, die situative präoperative Angst eine ganz andere Auswirkung auf ihre Bewältigungsmechanismen und -möglichkeiten (Coping) Bewältigung(sstrategien/-verhalten)chirurgische PatientenChirurgischer PatientCopinghat als bei Menschen mit niedriger Angstbereitschaft (Schröder und Schumacher 1992; Johnston und Vögele 1992). Für den Chirurgen ergibt sich daraus der Hinweis, dass es wichtig ist, diese AngstbereitschaftChirurgischer PatientAngst(bereitschaft) des Patienten mit Empathie zu erfühlen, um z. B. nicht mit brachialer Aufklärung zusätzliche psychische Traumen zu verursachen (Uhlig 1995; Hoermann et al. 2001). Benutzt man bei der präinterventionellen Aufklärung ständig Begriffe aus der Welt des Schmerzes, der plötzlichen Angst und des Ausgeliefertseins, so sind das subjektive Schmerzempfinden und der Schmerzmittelverbrauch postoperativ deutlich erhöht, denn die Angstbereitschaft ist in höchster Alarmbereitschaft (Lang et al. 2005). Medizinisches Kommunikationstraining ist für die chirurgische Arbeit KommunikationTraining, ChirurgieChirurgieKommunikationstrainingso unverzichtbar wie technisches Operationstraining. Vertrauen ist so grundlegend für eine erfolgreiche Chirurgie wie Schnitt- und Nahttechnik (Ommen et al. 2007).
Die mehr psychoanalytische Verstehensweise nimmt dabei Bezug auf biografische Traumata, die in der präoperativen Angstsituation reaktiviert werden und den weiteren Verlauf bestimmen. Durch die drohende Operation kommt die vorbestehende neurotische Grundstruktur Chirurgischer Patientneurotische Grundstrukturdes Patienten zum Vorschein und bestimmt seine Beziehung zum Chirurgen und den postoperativen Verlauf. Die Faktoren sind hier so vielfältig, dass gar nicht alles gleichzeitig bedacht werden kann: Aktualisierung frühkindlicher Gewaltsituationen oder traumatisch erlebter Operationen; Aktualisierung von Verlust-, z. B. auch Kastrationsängsten Chirurgischer PatientVerlustängstein Bezug auf das zu operierende, häufig ja zu entfernende Organ oder seiner Teile; Aktualisierung von Autoritätskonflikten im Umgang mit den – überwiegend männlichen – Chirurgen usw. (Deutsch 1942; Levy 1945; Tuber et al. 1989).
Entscheidend in dieser Phase ist also der Umgang mit der Angst. Chirurgischer PatientAngst(bereitschaft)Angst(störungen)präoperativeIn der unmittelbaren präoperativen Phase spielt der Anästhesist eine entscheidende Rolle. Einen monografischen, zugleich aber praxis- und handlungsorientierten Überblick über die Literatur und die modernen Konzepte in der patientenorientierten Anästhesie gibt Tolksdorf (1985; Kap. 100).
Es gibt Situationen, die den Blick für die Vorgänge im präoperativen Ablauf schärfen. Menninger (1934) entwickelte die These, dass Operationen von Patienten in unbewusster Absicht der Selbstbestrafung, Selbstverstümmelung, sogar des von ihm so genannten partiellen Selbstmords (Störring 1962) herbeigeführt werden können. Die psychoanalytischen Thesen von Menninger, denen jeder erfahrene Chirurg zustimmen kann, sind vielfach bestätigt worden (Kaplan 1991; King 1992; Fink 1992). Ausgehend von Bodybuilding oder Schönheitsoperationen (gesellschaftlich akzeptiert) über Essstörungen bis hin zu massiver Autoaggression, wo sich Patienten (überwiegend Frauen) z. T. schwere, lebensbedrohliche Verletzungen beibringen oder „professionell“ beibringen lassen, berichtete Eckhardt (1994) über die verschiedenen Formen des Münchhausen-SyndromsMünchhausen-Syndrom und dessen Therapiemöglichkeiten.

„Die Operationsfreudigkeit kann aber auch durch psychopathologische Vorgänge hervorgerufen werden. Eine nicht geringe Anzahl von Appendektomien oder anderen … Eingriffen, vielfache Operationen wegen ‚Verwachsungsbeschwerden‘, Kreuzschmerzen, für die Haltungsanomalien des Uterus angeschuldigt werden, oder die Aufhängefixierungen von Organen, von ‚Wanderungen‘, hätten bei Kenntnis der Zusammenhänge vermieden werden können. Oft ist der Chirurg gegen sein besseres Wissen zu solchen Operationen gedrängt worden, um doch noch Hilfe zu bringen, wenn bei einer langen Leidenszeit und beim Versagen jeglicher anderer Therapie durch die Operation eine noch so entfernte Erfolgsaussicht zu bestehen scheint. Oft gab ein über und über mit Narben versehenes Abdomen den Index für die Stärke und Vielfalt der unbewussten Wünsche der bedauernswerten Kranken ab. Hinter diesen verbergen sich die mannigfaltigsten Triebregungen, masochistischer oder exhibitionistischer Art.“

Simenauer (1993)

Es ist auch gelungen, diese allgemeinen Überlegungen am Beispiel eines konkreten chirurgischen Eingriffs, der AppendektomieAppendektomiechirurgisch-psychosomatische Aspekte, deutlich zu machen (Hontschik 1994). Ausgangspunkt dieser chirurgisch-psychosomatischen Untersuchung war die Beobachtung, dass im chirurgischen Alltag die Mitteilung, es gebe keinen Grund zu operieren, es liege keine Operationsnotwendigkeit vor, bei den betroffenen Patienten in der Regel der Patient ruhiger, die situative Angst vor drohenden Eingriffen fällt von ihm ab.
Gelegentlich kommt es jedoch vor, dass die gegenteilige Reaktion auftritt: Die Patienten, oft auch ihre Angehörigen, reagieren ärgerlich und vorwurfsvoll, sie seien schließlich keine Simulanten, man hätte ihre Beschwerden ernst zu nehmen, sie hätten schon Schlafanzug, Waschbeutel und sonstige persönliche Dinge zur stationären Aufnahme mitgebracht. Gern werden auch Verwandte und Bekannte ins Feld geführt, bei denen, nachdem sie auch zunächst „abgewiesen“ worden waren, nachher doch und nur unter sehr gefährlichen, weil anfangs verkannten Umständen hätte operiert werden müssen. Solche Patienten sind also nicht befreit, sondern fühlen sich verkannt und zurechtgewiesen. Sie haben ein massives Interesse an der Durchführung einer Operation: Die Zurückweisung erleben sie für sich selbst konflikthafter als die drohende Operation!
Es fiel dem Autor auf, dass es eine ganz bestimmte Patientengruppe im Ambulanzbetrieb der chirurgischen Klinik gibt, die stereotyp in Zusammenhang mit der Indikationsstellung zur Appendektomie derartige paradoxe Verhaltensweisen aufwies: Es handelte sich immer um Mädchen oder junge Frauen in Begleitung ihrer Mütter. Hierzu ein typischer Fallbericht, den der Autor 1982 als chirurgischer Assistenzarzt aufgezeichnet hat.

Patientengeschichte 2

Während ich zum Untersuchungszimmer gehe, lese ich auf dem Einweisungsschein die Diagnose „chronisch rezidivierende Appendizitis“. Im Untersuchungszimmer liegt ein junges Mädchen; daneben stehen ein Koffer und ein tragbarer Fernseher, darüber liegt ein Bademantel. Am Kopfende der Liege steht eine etwas dickliche 40-jährige Frau, nervös und leicht schwitzend. Sie beginnt zu sprechen, kaum dass ich das Zimmer betreten habe. Es handelt sich um die Mutter der Pat.: Was denn das hier noch solle, der Hausarzt sei jetzt schon seit 1 Jahr vergeblich dabei, die Schmerzen „wegzumachen“, was denn nun noch untersucht werden solle, alles sei gemacht worden, jetzt müsse der Blinddarm endlich raus, und zwar schnell, denn nach Weihnachten müsse das Kind eine Lehrstelle antreten, bis dahin müsse „alles in Ordnung“ sein.

Nachdem ich vorsichtig erwidert hatte, dass wir in der Chirurgie weitgehend selbstständig und nach unseren Kriterien entscheiden, wer operiert werden muss und wer nicht, merke ich doch rasch, dass hier mit Vorsicht nichts zu gewinnen ist: Während ich „das Kind“ untersuche, redet die Mutter ununterbrochen weiter. „Das Kind“ ist kein besonders hübsches Mädchen, hat aber im Gegensatz zur Mutter einen gewissen körperlichen Liebreiz; es kommt mir fast ein bisschen lächerlich vor, von einem „Kind“ zu sprechen.

Frage ich die Pat., seit wann sie denn die Bauchschmerzen habe, antwortet die Mutter sofort: „Seit 1 Jahr!“ Frage ich die Pat., wo im Bauch denn die Schmerzen seien, antwortet die Mutter: „Rechts unten, rechts unten!“ Die Tochter schweigt; ich habe fast das Gefühl, dass sie interessiert beobachtet, wie denn der beginnende Machtkampf zwischen mir und ihrer Mutter ausgehen werde. Nachdem ich in der Situation selbst keinen Weg gefunden habe, dem Geschehen eine andere Wendung zu geben, entschließe ich mich, sozusagen als Behelf, zur Blutabnahme. Dabei ist die Mutter kurz still, und das Mädchen sagt zum ersten Mal etwas: „Vor 1 Jahr habe ich zum ersten Mal meine Periode bekommen.“ – „Na und?“, sagt die Mutter sofort. Ich spüre, dass ich langsam Lust bekomme, unhöflich zu werden, und frage das Mädchen, zweifellos etwas nachäffend, aber doch noch zurückhaltend: „Na und?“, woraufhin sie mich frech anlächelt, aber nicht antwortet. Jetzt schweigt die Mutter endlich wieder.

Nach der chirurgischen Untersuchung des Abdomens, bei der sich keine neuen Gesichtspunkte ergeben, verlasse ich mit dem Laborröhrchen den Raum und bin zunächst erleichtert. Die Pat. und ihre Mutter werden in den Warteraum gebeten, bis das Ergebnis der Laboruntersuchung vorliegt. Mit diesem Ergebnis, notiert auf der Behandlungskarte, kommen wir in einem anderen Untersuchungszimmer erneut zusammen. Beide sitzen jetzt, ich setze mich ebenfalls: hinter den Schreibtisch.

Wieder bin ich beeindruckt von dem umfangreichen Gepäck, das zwischen der Pat. und der Mutter aufgebaut ist. Ich komme gar nicht dazu, meine Ablehnung der stationären Aufnahme zur Operation zu erklären, die bei der Pat. selbst einen eigenartig enttäuschten Gesichtsausdruck auslöst, als die Mutter schon empört den Einweisungsschein zurückverlangt. Jetzt gehe sie in ein anderes Krankenhaus, vielleicht gebe es ja dort noch Ärzte, die den Kranken helfen wollten; hier sei man jedenfalls, wenn nicht faul, dann doch an den kleinen Sorgen der Menschen nicht interessiert. Wofür habe man eigentlich jetzt fast 3 Stunden hier herumgesessen!? Rasch sind alle Sachen zusammengepackt, und die Mutter verlässt wütend den Raum, die Tochter hinterher.

AppendektomieIndikation(spraxis)Am nächsten Morgen berichtet der diensthabende Oberarzt in der Besprechung von einer nächtlichen Appendektomie bei einem 15-jährigen Mädchen, das am frühen Abend mit seiner Mutter in die Ambulanz gekommen sei. Die Mutter habe gleich nach dem Chefarzt gefragt und mit der BILD-Zeitung gedroht, die bestimmt gern über so ein schlechtes Krankenhaus schreiben würde, wo man den Kranken nicht helfen wolle. Der Oberarzt meint etwas spöttisch, er habe sich im Interesse unseres guten Rufes zur Operation entschlossen. Außerdem habe das Mädchen nach dem Eingriff bestimmt keine Bauchschmerzen mehr, das sei in diesen Fällen immer so (Hontschik 1988).

An diesem Fallbericht kann eine Reihe von Schwierigkeiten der chirurgischen Tätigkeit illustriert werden:
  • Wie bekommt man heraus, ob es sich überhaupt um eine Krankheit handelt?

  • Wenn ja, bedarf sie einer chirurgischen Therapie?

  • Gibt es Interessen bei Chirurg, Patient oder Angehörigen, die nach einer Operation verlangen?

  • Wenn ja, worin bestehen diese Interessen?

  • Ist der mögliche Schaden durch eine Operation größer als die Konflikte, die durch eine Ablehnung der Operation entstehen?

  • Wenn ja, kann man damit eine Operation rechtfertigen?

  • Und schließlich: Was kann ein Chirurg für einen Patienten tun, dessen Hilfsbedürftigkeit und Konflikte er zwar erkennt, denen er aber nicht chirurgisch abhelfen kann?

Auf der Basis solcher Fallberichte wurden zunächst die medizinhistorischen Zusammenhänge erforscht: Die Appendektomie hat erst AppendektomieIndikation(spraxis)seit der Jahrhundertwende ihren Platz in der Chirurgie; die Appendizitis war bis dahin als Krankheit gar nicht erkannt. In den 1920er-Jahren kam es im Verein mit der Fokaltheorie, die „Herde“ wie erkrankte Zähne, Tonsillen oder die Appendix für viele Allgemeinerkrankungen und Befindlichkeitsstörungen verantwortlich machte, zu einem Appendektomie-Boom, wobei sich bald schon die jungen Frauen als die zahlenmäßig größte Patientengruppe für diese „prophylaktische“ Operation herausstellten.
Als in den angelsächsischen Ländern in den 1940er-Jahren durch wachsende Kritik die sog. chronisch rezidivierende Appendizitis als Appendizitischronisch rezidivierendeKrankheitsentität ganz gestrichen und nur noch der Verdacht auf das Vorliegen einer akuten Appendizitis als Operationsindikation anerkannt wurde, befand sich Deutschland durch Krieg und Nationalsozialismus auch im kleinen Teilbereich der chirurgischen Wissenschaft vom internationalen wissenschaftlichen Austausch isoliert und verpasste diese Entwicklung. Daher findet man heute im internationalen Vergleich nur noch die gesamte Bundesrepublik Deutschland und Österreich als Vertreter der Appendektomie bei „chronischer“ Appendizitis.
Dementsprechend ergab die Untersuchung der empirischen Zusammenhänge am Beispiel von 573 Appendektomien eines Operationsjahrgangs (Hontschik 1994) die Erkenntnis, dass die Appendektomie, wiewohl die Appendizitis eine zu zwei Dritteln Männer betreffende Erkrankung ist, zu mehr als drei Vierteln an Frauen ausgeführt wird, und zwar an Mädchen und jungen Frauen, ausgehend von der im Fall beschriebenen stereotypen Konstellation.

Dieses regelmäßige Vorspiel zwischen junger Frau (Patientin), jungem Mann (Chirurg) und älterer Frau (Mutter) ist in der sonstigen chirurgischen Alltagspraxis nicht zu finden. Am Ende wird unter sterilen Kautelen der Unterbauch des jungen Mädchens eröffnet, das unschuldige Organ wird entfernt, der Körper mit einer Narbe versehen.

Die Symbolik des Eingriffs, die unbewusst einer sexuellen Handlung wie Defloration mit Geschlechts- und Schwangerschaftskontrolle oder einer sühnenden Strafe wie Kastration mit unsichtbarer Verstümmelung und sichtbarer Narbe nahe kommt, verrät das aggressive Element in der Mutter, die das vorgegebene Frauenbild-Ideal (jung, schlank, sexuell attraktiv) nicht mehr erfüllen kann, und das selbstbestrafende Element in der – wie im Fall beschrieben – immer schweigenden Tochter, die für die Absolution für die durch ihr sexuelles Erwachen ausgelöste Familienkrise auch den Preis einer Operation mit Entfernung eines Unterbauchorgans zu zahlen bereit ist.

In der Städtischen Klinik Frankfurt/Main-Höchst, in der diese Untersuchung durchgeführt wurde, änderte sich nach diesen Erkenntnissen die Appendektomie-Praxis: Es wurde nur noch notfallmäßig und sofort appendektomiert (Hontschik und Stelter 1991). Die Appendektomie als Wahloperation bei irgendwelchen UnterbauchschmerzenUnterbauchbeschwerdenAppendektomie, Indikationspraxis, nach Plan und mit Termin, wurde gänzlich abgeschafft. Damit konnte die jährliche Appendektomie-Ziffer von etwa 600 auf ca. 150 Eingriffe gesenkt werden, also auf ein Viertel (Abb. 87.1).
Die Fehldiagnoserate sank von AppendizitisFehldiagnoserateüber 50 % auf die wegen der diagnostischen Probleme bei der akuten Appendizitis unvermeidliche Rate von etwa 10 %, und es wurden nun deutlich mehr Männer als Frauen operiert, was der Krankheitsepidemiologie entspricht und ein einfaches Kriterium der chirurgischen Qualitätskontrolle bei der Appendektomie darstellt (Abb. 87.2).
Durch die Einführung der laparoskopischen AppendektomielaparoskopischeOperationstechnik ist in letzter Zeit zunächst die Gefahr einer zu großzügigen Indikationsstellung gewachsen, denn die Laparoskopie ist ein vermeintlich ungefährlicher Eingriff. Wenn sie aber als erster Schritt konsequent nur diagnostisch eingesetzt wird und dann eine Appendektomie als zweiter Schritt nur bei einem eindeutig krankhaften Befund an der Appendix vermiformis durchgeführt wird, dann ist die laparoskopische Operationstechnik sogar geeignet, die „krankheitsimmanente“ Fehldiagnoserate von ca. 10 % weiter zu senken.
Denkt man z. B. über die hier beschriebene Konstellation zur unnötigen Appendektomie bei Mädchen und jungen Frauen weiter nach, so kann man zu dem Schluss kommen, dass es wohl nur von den innerfamiliären Machtverhältnissen abhängen dürfte, welche der beiden Frauen in diesem Konflikt zur chirurgischen Patientin wird, denn die Zahl von Gallenblasenoperationen und/oder gynäkologischen Eingriffe ist im Alter dieser Mütter eigenartig hoch.
Im chirurgischen Alltag ist es wichtig, in der Phase der Indikation alle Signale des Patienten und alle Gefühle des Chirurgen ernst zu nehmen und zu verfolgen, bis ausreichende Klarheit über ebendiese Indikation herrscht.
Dabei wäre an dem Grundgedanken weiter zu forschen, dass operative Eingriffe mit bestimmten biografischen Phasen und Krisen im Leben von Frauen und Männern in unterschiedlicher Form korrelieren. Gibt man dem Operationswunsch immer nach, wie hier am Beispiel der Appendektomie dargestellt, so sinkt die Chirurgie auf das Niveau einer mechanischen Brachial-„Psycho“-Therapie herab. Im Fall der unnötigen Appendektomie wird der Chirurg sozusagen als Familientherapeut missbraucht, zur Psychotherapie mit dem Skalpell.
Solche fragwürdigen Indikationen sind auch für viele weitere Operationen zur Diskussion zu stellen: Chirurgiepsychosomatisches DenkenDer Integration psychosomatischen Denkens in der Chirurgie eröffnet sich ein weites Feld.

Operation

Chirurgisches HandelnOperationsphaseIn der Operationsphase ist Chirurgische EingriffeOperationsphaseseitens des PatientenChirurgischer PatientOperationsphase kein Agieren möglich. Dies gilt sowohl für seinen Bewegungsapparat (Lähmung der Motorik) als auch für den psychischen Apparat (vollständiger Bewusstseinsverlust und Amnesie). Während in der Indikationsphase die individuellen Abwehrmechanismen und die Regression kontinuierlich zunehmen, kann man in der Phase der Operation vom Verlust aller erwachsenen Möglichkeiten des Umgangs mit der Außenwelt sprechen – hilflos, willenlos, bewegungslos, bewusstlos, fast nackt und festgeschnallt; die vitalen Funktionen werden durch die verschiedenen Nabelschnüre wie Intubations- und Beatmungsschläuche, Infusions- und Transfusionsbestecke, EKG-Kabel, Temperatur- und Pulssonden kontrolliert und aufrechterhalten.
Das Handeln liegt allein beim Chirurgen bzw. beim chirurgisch tätigen Team, das oft fünf bis zehn Menschen gleichzeitig einbezieht, jeden mit seiner Qualifikation. Da keiner ohne das zielgerichtete und sinnvolle Handeln des anderen zum Erfolg kommen kann, ist die Fähigkeit zur Teamarbeit eine wichtige Voraussetzung für chirurgisches HandelnChirurgisches HandelnTeamarbeit.
Setzt man als Selbstverständlichkeit voraus, dass jeder in diesem chirurgischen Team die erforderliche technisch-handwerkliche Qualifikation für seinen Bereich mitbringt, so bleibt die Frage, ob es noch andere Faktoren gibt, die das Handeln des Chirurgen beeinflussen.
Der Schweizer Ordinarius Allgöwer (1983) berichtete, dass es unabhängig von den handwerklichen Fähigkeiten das Phänomen der „Selbstsabotage“ des Chirurgen gibt:

„In meiner eigenen chirurgischen Tätigkeit wie auch in der begleitenden Beobachtung meiner Schüler … hat mich stets die Frage nach der nicht seltenen ‚Selbstsabotage‘ bewegt und fasziniert. … Nicht selten arbeitet der Chirurg nicht mit dem Optimum seiner gegebenen und erlernten manuellen Fähigkeiten. Am kritischen Punkt eines Eingriffs angelangt, kann es passieren, dass sich der Chirurg gewissermaßen selbst sabotiert. Er wird zittrig, schweißgebadet, motorisch unsicher.“

Eine Art Angst ist also in dieser Phase des chirurgischen Chirurgisches HandelnAngstAngst(störungen)chirurgisches HandelnHandelns möglich. Angst vor dem Versagen, Angst vor der hohen Erwartung des Patienten oder seiner Angehörigen, Angst vor dem Urteil von Beobachtern usw. Die Angst findet sich jetzt aber auf der Seite des Arztes, des Chirurgen.

Während Allgöwer für die Bewältigung solcher Probleme die Chirurgen auffordert, den Mut zu haben, „künftig mehr als bisher die Psychologie und ihre Methoden einzusetzen“, um die Selbstsabotage einzugrenzen, spricht Kern (1986) davon, dass nicht nur die Indikation, sondern auch die Operation „zwischen zwei Menschen“ stattfindet. Als Chirurg muss man also in der Lage sein, auch während einer Operation seine eigenen Gefühle, sozusagen seine Gegenübertragung Gegenübertragungchirurgisches Handelnzum äußeren und inneren körperlichen Erscheinungsbild des Patienten auf dem Operationstisch, unter Kontrolle zu behalten. Erfahrung und Selbsterfahrung sind dazu nötig. Viel zu selten, besser: fast gar nicht ist z. B. die Sympathie und Antipathie zwischen Chirurg und Patient als prädiktives Element für Indikation und Operationstechnik (Levinson et al. 2006) sowie Operationsergebnis (Davis et al. 2005) bedacht worden.
Aber auch während lang andauernder konservativer Behandlungen kann es zu Komplikationen kommen, die ein Nachdenken über seelische Zusammenhänge erforderlich machen. Hier kommt in der Interventionsphase kein operativer Eingriff zum Einsatz, sondern ein konservatives, abwartendes, beobachtendes Führen des Patienten, aus chirurgischer Sicht sozusagen ein Nichthandeln. Putnam und Yager (1977/78) berichten über das Traction-Intolerance-Syndrom (TIS): Traction-Intolerance-Syndrom (TIS)TIS (Traction-Intolerance-Syndrom)Manipulationen oder gänzlicher Abbau des Extensionsapparats bei FemurfrakturenFemurfrakturen, Traction-Intolerance-Syndrom, aggressive Vorwürfe oder direkte Attacken gegen ärztliches und Pflegepersonal, „Selbstmedikation“ mit Alkohol oder Drogen, Wundmanipulationen zur Erhöhung der Schmerzmittelzuteilung sowie regrediertes Kleinkindverhalten und Kooperationsverweigerung. Auffällig war für die Autoren, dass überwiegend jugendliche männliche Patienten das TIS produzierten, in deren Anamnese und als Ursache für den aktuellen Unfall „rücksichtsloses Verhalten im Straßenverkehr“ mit Gebrauch von Alkohol oder Drogen häufiger vorkam. Neben biografischen, sozialen und familiären Turbulenzen in der Lebensgeschichte dieser Patienten als Hintergrund dieser Symptomentstehung machen Putnam und Yager auch Faktoren im Verhalten des chirurgischen Personals aus, die mit zur Entstehung dieser Komplikation beitragen. Sie stellten fest, dass chirurgisches Personal interventionelle Tätigkeiten bevorzugt und dass umgekehrt die Dauer der Zuwendung durch Ärzte und Pflegepersonal mit der längeren Dauer der Behandlung immer weiter abnahm. Je langsamer und für den Patienten frustrierender sich der Heilverlauf gestaltete, umso seltener und kürzer kam es zu professioneller Zuwendung. Dadurch wiederum wurden die Patienten fordernder, was zu sich aufschaukelnden Missverständnissen zwischen Chirurg und Patient führte. Das Pflegepersonal geriet dabei häufig in eine Vermittlerrolle, indem es die Wünsche der Patienten an den Therapeutische Beziehungchirurgische EingriffeTherapeutische Beziehungchirurgische EingriffeChirurgen herantragen musste, da dieser einen immer größeren Bogen um den immer unerträglicher werdenden Patienten machte.
Die Psychosomatik als Denkweise befasst sich ebenso zentral mit dem chirurgischen Personal wie mit dem chirurgischen Patienten. Die integrierte ChirurgieChirurgieintegrierte hätte dementsprechend in dieser Phase fortbildende und begleitende Konzepte des Umgangs mit der Arzt-Patient- bzw. Chirurgische EingriffeArzt-Patient-BeziehungTeam-Patient-Beziehung anzubieten.
Präoperative Konflikte in der Arzt-Patient-Beziehung (z. B. während der Operationsvorbereitung auf der chirurgischen Station), Probleme des Umgangs mit charakterlich oder körperlich „abstoßenden“ Patienten, intraoperative technische Schwierigkeiten wie z. B. der handwerkliche Umgang mit erheblicher Adipositas können intraoperative Entscheidungen negativ beeinflussen und das Behandlungsergebnis infrage stellen. Wissenschaftliche Untersuchungen liegen hierzu nicht oder nur in Fragmenten vor, sodass die 60 Jahre alte Feststellung von Helene Deutsch (1942) bis heute ihre Gültigkeit behalten hat:

“And the surgeon's own psychic make-up would form another chapter.”

Restitution

Chirurgisches Handelnpostoperative Phase (Restitution)August Bier pflegte in seinenRestitutionChirurgie Vorlesungen darauf hinzuweisen, dass Knochenbrüche bei Patienten, die ihre gesundheitliche Wiederherstellung aus Gründen der Selbsterhaltung besonders ungeduldig erwarteten, schneller heilen (nach Simenauer 1993).
Alle bisherigen „Fehler“ in den Phasen der Indikation und Operation treten in der Phase der Restitution zutage. Abgesehen von technisch-operativen Fehlern, die hier nicht weiter erörtert werden sollen, erweisen sich oberflächlich gestellte Indikationen immer als Bumerang.
Joyce et al. (1981) konnten feststellen, dass Patientinnen nach unnötigen Appendektomien im Vergleich zu jenen, deren Appendix akut entzündet war, nicht nur wesentlich häufiger mit den gleichen Beschwerden wieder zur stationären Aufnahme kamen, sondern auch signifikant häufiger mit Suizidversuchen (Intoxikation, Pulsaderschnitt). Dies liegt nicht an der Appendektomie, sondern AppendektomieIndikation(spraxis)an der unreflektierten Operationsindikation: Bei genauerem Hinsehen hätte erkannt werden können, dass Bauchschmerzen hier für andere Probleme stehen, für deren Lösung kein Skalpell gebraucht wird. Diese Ergebnisse sind für den Bereich der unnötigen Appendektomie, Appendektomieunnötigeinsbesondere bei jungen Frauen, vielfach bestätigt (Lindemann 1941; Meyer et al. 1964; Hilpert 1980; Beaurepaire et al. 1992).
Kuhn (1989) schätzt den Anteil erkennbarer psychischer StörungenPsychische Störungenpostoperative bei Patienten mit Beinbrüchen auf 80 % und warnt vor Fehlverhalten des behandelnden Personals sowie unnötigen medizinischen Eingriffen, wenn diese Zusammenhänge nicht erkannt werden (s. auch Dubs 1999b). Gefürchtet (zunächst nur vom Chirurgen) ist die schwere Restitutionsstörung des Morbus SudeckReflexdystrophie, sympathische, Sudeck-SyndromRestitutionSudeck-Syndrombesonders nach distalen Unterarmverletzungen und -frakturen: Auch wenn jedem erfahrenen Unfallchirurgen schon einmal der Gedanke gekommen ist, dass die Entstehung eines Morbus Sudeck auch mit der Persönlichkeit des betroffenen Patienten zu tun haben könnteSudeck-SyndromPersönlichkeitsmerkmale, liegt hierüber nur sehr spärliches wissenschaftliches Material vor.

„Jeder in der Behandlung von Frakturen erfahrene Arzt wird erlebt haben, dass insbesondere weibliche Patienten vorwiegend ab der Menopause, die mit ängstlichem Blick die völlig erstarrte Hand, z. B. nach einer typischen Radiusbasisfraktur, fixieren, für die Entwicklung eines Sudeck-Syndroms prädisponiert sind.“

Thali (1987)

Erste Versuche in den 1950er-Jahren, mithilfe einer Kontrollgruppe und psychologischer Tests Besonderheiten von Sudeck-Patienten zu erkennen, zeigten bei den Betroffenen ein labileres psychisches Gleichgewicht, eine geringere Spannungstoleranz und eine rigidere Gefühlswelt. Gall (1969) überraschte mit seiner Beobachtung, indem er bei der Behandlung von 200 Patienten, die an einer manifesten Depression litten, Depression/depressive StörungenSudeck-Syndromaber keinerlei Unfall hinter sich hatten, bei 130 Patienten rheumatoforme und/oder neuralgische Beschwerden fand und sich bei fünf Fällen von schweren depressiven Psychosen spontan ein Sudeck an beiden Händen bildete, der zeitgleich mit dem Abklingen der Depression wieder verschwand!
Sofern ein Zusammenhang zwischen Persönlichkeitsstruktur und Sudeck-SyndromPersönlichkeitsmerkmaleEntstehung einer Sudeck-Heilentgleisung nicht ganz abgelehnt wird, ergibt ein Überblick über die wissenschaftliche Literatur drei wesentliche Faktoren, die zur eigentlichen Verletzung, meist der Radiusfraktur, hinzukommen müssen:
  • Eine erhöhte Unsicherheit und Labilität, auch Ängstlichkeit und Pessimismus als Grundeinstellung dem Leben insgesamt gegenüber, die sich erst recht gegenüber der Unfallverletzung und ihren möglichen Folgen manifestiert

  • Eine Neigung zur depressiven Erlebnisverarbeitung, zur Selbstisolation und Selbstentwertung im Sinne von Minderwertigkeitsgefühlen

  • Ein entsprechend dieser Ängstlichkeit und Depressivität rasch aufgebautes Misstrauen gegenüber dem Arzt, seinen Handlungen und Zukunftsprognosen

Die Vermutung liegt nahe, dass das besonders häufige Betroffensein älterer Frauen nichts mit ihrem Geschlecht, ihrer hormonellen Lage („Menopause“) o. Ä. zu tun hat, sondern damit, dass sich diese – alleinstehend oder ohne Lebensinhalt, in der Familie von den Kindern verlassen, vom Mann nicht mehr beachtet usw. – in einer Lebenssituation befinden, die Selbstzweifel, ängstliche Labilität, Depression und Misstrauen geradezu produzieren. Diese „Prämorbidität“ entzieht Sudeck-Syndrompsychosoziale Faktorensich als psychosoziale Lebenskrise natürlich gerade dann jeder therapeutischen Interventionsmöglichkeit, wenn sie im Zusammenhang mit einer akut behindernden Verletzung (Radiusfraktur) als Heilentgleisung aufblüht und als psychosoziales Problem therapeutisch ignoriert wird.

Hier wird dem Chirurgen kein psychotherapeutisches Talent abverlangt, sondern im Wissen um die biografischen Hintergründe deren Berücksichtigung: Es ist außerordentlich nützlich, z. B. ausgeprägtem Misstrauen durch lange, genaue und geduldige Aufklärungsgespräche präventiv zu begegnen, anstatt diese übersteigerte Angstbereitschaft als störend zu ignorieren. Die Aufklärung dieser Patienten muss ohne Beschönigung die jetzigen und kommenden Beschwerden benennen und erklären, sodass das Misstrauen erst gar nicht wachsen kann. Es ist nicht erfolgversprechend, im Konzept der trivialen mechanischen Maschine zu verharren und in diesen schwierigen Fällen die Verantwortung der Gesprächsführung an Psychotherapeuten zu delegieren.

„Psychotherapeutische Ansätze in der Behandlung der sympathischen Reflexdystrophie sind bisher noch wenig ausgearbeitet. Besonders wichtig erscheint es, den Patienten zu einer aktiven Mitarbeit bei der Behandlung zu bringen, d. h. seine häufig vorherrschende Schonhaltung zu überwinden.“

Egle et al. (1993)

Als Chirurg kann man sich nicht auf eine psychische Gesundheit und Stärke eines Patienten stützen, die schon vor dem Unfall nicht bestanden hat. Am Beispiel des Morbus SudeckSudeck-Syndromlässt sich aber zeigen, dass man die psychische Konstitution so in sein therapeutisches Konzept einplanen kann, dass eine Komplikation im günstigsten Falle vermieden werden kann: „Dem Verhalten des Arztes kommt eine prophylaktische Bedeutung zu“ (Thali 1988; Hontschik 1999b).
Vergleichbar dem abwegigen Versuch, der Adoleszenzkrise von jungen Frauen mit Bauchschmerzen mit einer unnötiger Blinddarmoperation zu begegnen, gibt es bei jungen Männern verwandte Vorgänge im Zusammenhang mit Zweiradunfällen („Der gefallene Ikarus“), die eine Vielzahl von z. T. offenen Frakturen mit mehrmonatigen stationären Aufenthalten nach sich ziehen.

Patientengeschichte 3

Ein 16-jähriger Schüler erwirbt von seinem Freund ein Mofa, weil dieser wegen unfallbedingten Beinverlusts auf die Weiterbenutzung des Fahrzeugs verzichten muss. Er selbst kollidiert bereits einige Wochen später mit einem Personenkraftwagen; dabei wird ein hinten aufsitzender Kamerad tödlich verletzt, während er selbst einen drittgradig offenen Oberschenkelbruch erleidet. Wegen nachfolgender Gasbrandinfektion muss eine sehr hohe kunstlose Oberschenkelamputation vorgenommen werden.

Die durch diesen Notfalleingriff und eine sich über längere Zeit hinweg erstreckende Behandlung in der Sauerstoffüberdruckkammer gelingt es, die Lebensgefahr abzuwenden. Nach der letzten Behandlung in der Sauerstoffüberdruckkammer erklärt die Anästhesistin gegenüber dem besorgt wartenden Vater, „dass er es wahrscheinlich geschafft hat“. Der Vater lässt dem Sohn durch die Anästhesistin ausrichten, wie glücklich er über diese Mitteilung sei. Antwort des gerade dem Tode Entronnenen: „Mein Vater wird nicht mehr so glücklich sein, wenn ich ihn darum bitte, meinen ‚Bock‘ baldigst wieder in Ordnung bringen zu lassen“ (Börner et al. 1982).

Zwar kann man gelegentlich beobachten, wie diese jungen Männer ihr ganzes bisheriges Leben neu regeln und das Krankenhaus mit einer Lehrstelle, einer Freundin und einer eigenen Wohnung verlassen, also „abgenabelt“ und ins erwachsene Leben eintretend, was ihnen vorher nicht gelungen war (Hontschik 2006, Kap. 5). Dies gelingt allerdings nur denen, die die Scheinlösung der Stärke und Unabhängigkeit des Motorrads durch echte Lösungen ihrer biografischen Probleme ersetzen konnten (Jockenhövel-Poth 1987).
Im gegenteiligen und sehr viel häufigeren Fall wäre mit einem baldigen neuen Unfall zu rechnen, oder es entsteht eine schwere organische Heilungsstörung (Winter-Klemm 1985). Ganz im Sinne des integrierten Konzepts macht Winter-Klemm deutlich, dass die Mehrzahl der „psychosomatischen Osteomyelitispatienten“ weder für Osteomyelitispatienten, psychosomatischePsychotherapie geeignet ist noch ein solches Angebot akzeptieren würde. Angestrebt wurde vielmehr die „Sensibilisierung der therapeutischen Gruppe“ (Ärzte, Pflegepersonal, Physiotherapeuten usw.) für die psychosomatische Besonderheit dieser Patienten, denn diese psychischen Auffälligkeiten „werden nicht nur in dem Patienten selbst, sondern vor allem in der Interaktion zwischen Patient und Behandlungsgruppe wirksam“ (Wolff-Baumgartner 1999; Uhlig 1999).

Es ist also in der Integration der PsychosomatikChirurgie, integrierteChirurgiepsychosomatisches DenkenPsychosomatik in die Chirurgie nicht die eigentliche Psychotherapie gefragt, sondern die Sensibilisierung und das Wissen um diese Zusammenhänge, damit die Chirurgen und das Behandlungsteam nicht von der depressiven Hoffnungslosigkeit erfasst werden und ihr so weit gegensteuern können, dass zumindest in den für eine Beziehung zugänglichen Menschen Selbstheilungskräfte aktiviert werden können, die eine Selbstzerstörung verhindern.

Winter (1977) hat eine Untersuchung über das Druckgeschwür (Dekubitus) bei DekubituspatientenQuerschnittgelähmten vorgelegt, die ähnliche Schlussfolgerungen zuließ: Sie ging aus von der Erfahrung, dass Druckgeschwüre, die neben Nieren- und Harnwegsinfekten die häufigste und gefährlichste Komplikation bei Querschnittgelähmten sind, im Zusammenhang mit bestimmten psychischen Befindlichkeiten aufzutreten schienen. Für ihre Untersuchung mittels Interviews und klinischer Beobachtung wählte sie zehn Patienten aus, deren Lähmung bereits mindestens 2½ Jahre zurücklag, die sich also längst in der Phase der Restitution oder Rekonvaleszenz befanden. Winter konnte unterscheiden zwischen „akuten“ Dekubituspatienten, die einmalig oder nur selten und in sehr großen Zeitabständen ein Druckgeschwür entwickelten, das meist schnell und ohne operative Therapie wieder abheilte, und „chronischen“ Dekubituspatienten: Es „zwingt die Extremsituation der Paraplegie zu Abwehrformen, die von dem betreffenden Individuum in einem gesunden Leben, selbst in Krisenzeiten, niemals mobilisiert werden müssten. Bei chronischen Dekubituspatienten scheint es sich in erster Linie um ein Nicht-bewältigen-Können der Krankheit, eine chronische Unzufriedenheit mit der eigenen Körperlichkeit und damit um einen permanenten psychischen Konflikt zu handeln; dieser Konflikt wird durch das körperliche Symptom ausgedrückt und gleichzeitig abgewehrt.“
Dabei ist nicht von Bedeutung, dass hier eine primär psychisch beeinträchtigte Persönlichkeit erkrankt, sondern dass das massive Trauma und die Schwere der folgenden Erkrankung mit ihren permanenten körperlichen und seelischen Stressverursachern Umformungen und Veränderungen der PersönlichkeitPersönlichkeitsveränderungerkrankungsbedingte zur Folge haben. Ein gleiches Krankheitssymptom, das Druckgeschwür, kann völlig verschiedene Bedeutung haben; der Chirurg kann nur dann sinnvoll eingreifen, wenn er um diese Zusammenhänge weiß und neben der Anwendung seiner operativen Technik den Patienten zu verstehen sucht. Tut er das nicht, muss er u. a. auch damit rechnen, dass es bei postoperativen Problemen rasch zur Konfrontation kommt (Ambady et al. 2002), vor allem auch wesentlich rascher zu juristischen Auseinandersetzungen, als dies im Falle der Anwendung von Vertrauen stiftender professioneller Empathie geschieht.
Mit ähnlichen Problemen sind jeder Chirurg und jedes chirurgische Behandlungsteam konfrontiert, sofern in der Restitutionsphase beeinträchtigende Defektheilungen akzeptiert werden müssen (s. auch Vögele 1992 am Beispiel der Hüftgelenkprothetik). Milano et al. (1987) berichteten, dass der Umgang von Patienten mit einem künstlichen Darmausgang (Kolostomie) von einfacher, ruhiger und sozial ausgewogener Akzeptanz bis hin zu Depressionen, Phobien und Psychosen im jeweiligen Einzelfall deswegen so weit auseinanderklaffte, weil die Patienten durch die schwerwiegende Veränderung ihrer Körperstruktur gezwungen waren, eine Art zweite anale Phase durchzumachen, wobei das Gelingen oder Misslingen durch die Aktualisierung der früheren „analen“ Konflikte mitbestimmt war.
Im Bereich der Restitution gibt es inzwischen einen weiteren Berührungspunkt zwischen Psychosomatik und Chirurgie, der sich am Begriff der Lebensqualität festmacht (s.Lebensqualitätpostoperative (Restitution)RestitutionLebensqualität auch Schulz et al. 1999 zur Transplantationschirurgie).
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)PolytraumaSchaefer et al. (1994) gingen in ihrer Untersuchung davon aus, dass von den polytraumatisierten, also schwerstverletzten Patienten an der Universitätsklinik Köln etwa zwei Drittel nach Abschluss der Restitutionsphase entweder gar nicht mehr oder nur noch sehr eingeschränkt arbeitsfähig waren. Diese Zahl steht stellvertretend für die massiven psychosozialen Folgen, die ein Polytrauma für den Betroffenen und seine Angehörigen haben kann. Diese Folgen reichen von ständigen Schmerzen (42 %) über eine einschneidende „Reduktion des Freundeskreises“ (30 %) bis zu „seelischen Problemen“ (25 %) und „beruflichen Sorgen“ (18 %). Die wichtige Feststellung aus der Detailuntersuchung aber lautete:

„Der beste Prädiktor für eine posttraumatische Belastungsstörung oder eine psychiatrische Auffälligkeit im Anschluss an den Unfall war die subjektive Beeinträchtigung durch den Unfall und nicht dessen Schwere. Psychiatrische Auffälligkeit und somatische Probleme waren hoch positiv korreliert, aber unabhängig von der Unfallschwere. Bester Prädiktor für den Grad der emotionalen Beeinträchtigung nach einem Jahr war die prämorbide Persönlichkeit. Bester Prädiktor für kurzfristige emotionale Beeinträchtigungen, die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung und Fahrängste war das bewusste Miterleben des Unfalls.“

Die Autoren berichten darüber hinaus, dass Art, Geschwindigkeit und Erfolg oder Misserfolg der somatischen Heilungsvorgänge verschränkt seien mit den psychischen Bewältigungsvorgängen. So konnte z. B. festgestellt werden, dass bei einigen Patienten ein psychosomatisch-psychovegetativer Beschwerdekomplex wie intensive Schmerzsyndrome oder funktionelle Lähmungen, persistierende Kopfschmerzen, Schwindelgefühle und Bewegungseinschränkungen der Halswirbelsäule, Parästhesien, beeinträchtigte postoperative Wundheilung oder Störungen der Mobilisierung bei diffusen Schmerzsyndromen in den Extremitäten mit einer ängstlichen, depressiven oder hysterischen Unfallverarbeitung häufiger gemeinsam auftraten, also eine PTBS vorlag.
„Es herrscht weitgehend Übereinstimmung darüber, dass die gesundheitsbezogene LebensqualitätLebensqualitätKomponenten mindestens in vier Bereichen gemessen werden sollte. Sie gliedert sich in:
  • eine psychische Komponente (Funktionsfähigkeit im Alltag),

  • eine psychologische Komponente (psychisches Befinden, Emotionen),

  • eine soziale Komponente (soziale Beziehungen) und

  • eine symptombeschreibende Komponente (körperliche Verfassung).“

LebensqualitätgesundheitsbezogeneDie Verfasser regen an, „in zukünftigen chirurgischen Studien zum Heilungsverlauf und zum Behandlungserfolg schwerstverletzter Patienten … die Lebensqualität als ein wichtiges Zielkriterium“ aufzunehmen (Dubs 1999a).
Dies sollte RestitutionLebensqualitätman noch verallgemeinern: Würde man grundsätzlich in der Chirurgie die vier angesprochenen Bereiche der Lebensqualität nach einer Lebensqualitätpostoperative (Restitution)Operation miteinander Chirurgische EingriffeLebensqualität, postoperativevergleichen, so wäre dies eine große Hilfe im Erkennen derjenigen Patienten, bei denen die Schwere der Erkrankung und der Operation nicht mit der Schwere der Erkrankungs- und Operationsfolgen in Einklang steht. Nur dann kann eine sinnvolle Überlegung angestellt werden, ob solchen Patienten in der Routine des chirurgischen Alltags in ihren Konflikten geholfen werden kann.
Eine vergleichbare Studie wird von Küchler (1992) für Patienten mit gastrointestinalen Tumoren in der postoperativen Phase der Restitutionpostoperative PhaseRestitution vorgelegt. Der Einfluss von chirurgischen Interventionen bei Tumoren des Gastrointestinaltrakts auf die Lebensqualität des Patienten ist groß. Sie wird postoperativ durchweg als schlechter eingeschätzt als präoperativ. Küchler sieht in den erheblichen Ängsten der Patienten zum Entlassungszeitpunkt den entscheidenden Handlungsbedarf für die Chirurgen, unabhängig von jeder medizinpsychologischen Betreuung der Patienten. Er fordert ein „Entlassungsgespräch“, in dem die Fragen nach dem Fortschreiten der Krankheit, den Folgen für Alltag, Beruf und Familie und nach den zu erwartenden weiteren medizinischen Behandlungen vom behandelnden Chirurgen (und nur von diesem) mit den Patienten besprochen werden müssen.
Ein Patient, der weiß, dass ein auf ihn zukommender „Absturz“ der Lebensqualität aufgrund der Erkrankung und der Operation unvermeidlich ist, wird dieses Phänomen nicht depressiv als Behandlungsmisserfolg missdeuten müssen, denn er hat im Entlassungsgespräch hierüber ausreichend Informationen erhalten. Patienten, die einen künstlichen Darmausgang (Milano et al. 1987) erhalten haben, werden bei klaren Informationen eine höhere Lebensqualität erreichen können. Über seine Erfahrungen mit einer psychologischen Betreuung der Patienten berichtet Küchler, dass die Ergebnisse „auf eine Wirksamkeit der medizinpsychologischen Betreuung im Sinne eines Puffereffekts (hindeuten): Es wird keine Verbesserung (der Lebensqualität) erreicht, aber eine Verschlechterung verhindert.“
Wenn der Stationsalltag aber keine Zeit für ein Entlassungsgespräch zulässt, in dem der Patient ohne Zeitdruck und die äußeren Störfaktoren der chirurgischen Alltagsroutine über seine Ängste nicht nur in Bezug auf die Krankheit mit dem behandelnden Chirurgen sprechen kann, dann wird eine noch so exzellente Operationstechnik nicht bis zum kommenden Alltag des Patienten durchschlagen können: Trauer, Versagensangst und Depression können in der Phase der Restitution, des Wiedereintretens in ein manchmal gänzlich anderes Leben, mehr stören und zerstören als eine tatsächliche schwerwiegende Operationsfolge im engeren somatischen Sinne. Der behandelnde Chirurg muss das Konzept der trivialen Maschine im Umgang mit der Restitutionsphase also zwingend verlassen.
Es ist bekannt, dass „… nicht alle Individuen, die … Opfer traumatischer, durch menschliche Absicht verursachter Ereignisse wurden, posttraumatische Belastungsstörungen (PTB) oder andere psychopathologische Störungen entwickeln. Die epidemiologische Forschung zeigt, dass drei Viertel der Menschheit in ihrem Leben traumatische Erlebnisse durchmachen (z. B. Stressoren, die mit dem Kriterium A der DSM-IV-Diagnose der PTB übereinstimmen), aber nur 10 bis 25 % davon (in Abhängigkeit von der spezifischen Stichprobe) in ihrem Leben unter einer PTB leiden“ (Meichenbaum 1999).
Gerade beim posttraumatischen Belastungssyndrom ist der herrschende Dualismus deutlich erkennbar. Die Chirurgie hat nichts zu bieten; die psychotherapeutische Literatur ist kaum überschaubar (Mayou et al. 1993; Shalev et al. 1996; Fischer und Riedesser 1998; Flatten und Petzold 1999; Schnyder 2000 u. a.).
Ein weiteres Beispiel für das Versagen des trivialen Maschinenmodells ist die Neurotraumatologie der schweren Schädel-Hirn-Traumata.

„In der traditionellen Neurotraumatologie werden die neurologischen Zeichen zur Beurteilung der durch das hirnschädigende Ereignis erfolgten Läsionen verwandt. Das Ausmaß des Komas und die Restitution des Bewusstseins werden überprüft, indem die Reagibilität des Patienten getestet und das Ergebnis durch verschiedene Scores quantitativ ausgedrückt wird. … Im integrierten Konzept wird davon ausgegangen, dass jede Funktionsebene des Nervensystems eine je individuelle, aus der Entwicklung zu erschließende Erlebnisebene besitzt. … Dabei zeigt sich, dass diese Einbeziehung von besonderer Relevanz ist für den Prozess der Restitution des Bewusstseins als Voraussetzung für den Funktionserwerb.“

Sauer (1999)

Resümee

Für die chirurgische Tätigkeit kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass eine Schematisierung der Krankheitsbilder und ihrer Komplikationen im Zusammenhang mit Operationen nicht möglich ist. Allerdings müssen die Chirurgen auch dafür sorgen, dass sie unter Bedingungen arbeiten können, in denen es überhaupt zu einer „sprechenden“ ChirurgieChirurgiesprechende kommen kann.

Schlussfolgerung: Integrierte Chirurgie

Der chirurgische Alltag wird durch die IntegrationPsychosomatikChirurgie, integrierte derChirurgiepsychosomatisches Denken Chirurgieintegriertepsychosomatischen Denkweise erheblich bereichert. Das Verständnis des Arztes für seine eigenen Reaktionen wächst, die Möglichkeiten der sinnvollen Intervention oder des Vermeidens schädlicher Verhaltensweisen steigen. Dabei werden die Grenzen des Chirurgen nicht aus den Augen verloren, aber auch nicht die Grenzen des Patienten: Der Chirurg wird nicht zum Psychotherapeuten, der Patient durch die Katharsis der Operation nicht unbedingt psychisch gesünder.
Aus Sicht des Patienten ist die präoperative Phase der Indikation eine rückwärts gerichtete. Es werden biografische und charakterliche Probleme reaktiviert. Abwehrmechanismen und Regression stehen im Vordergrund. Das vorherrschende Gefühl ist die Angst. Je schwieriger und angstbesetzter der bevorstehende Eingriff ist, desto eher kommt es an dieser Stelle zu Bilanzierungen des ganzen bisherigen Lebens.
Chirurgische EingriffeOperationsphaseIst die Phase der Operation erst einmal erreicht, so spielt die seelische Befindlichkeit des Patienten kaum noch eine Rolle, im Zustand der Vollnarkose eigentlich gar keine. Dieser Zustand wird auch „der kleine Tod“ genannt und von den meisten Patienten auch so erlebt.
In der postoperativen Phase der Restitution ist das anfangs allein vorherrschende Problem der Schmerz. Mit dessen Rückgang treten dann nach vorwärts gerichtete Gefühle und Gedanken an die Zukunft in den Mittelpunkt: körperliches Leistungsvermögen nach dem Eingriff, Wiederherstellung der körperlichen Integrität (insb. nach Verlust von Organen), Rückkehr in die vorbestehenden sozialen Zusammenhänge wie Familie und Beruf. Eine sehr eigene Resozialisierung steht dem Patienten bevor.
Aus Sicht des Chirurgen muss die präoperative PhaseChirurgische Eingriffepräoperative Phase (Indikation) der Indikation von dem Ziel bestimmt sein, die wirklich und im engeren Sinne chirurgischen Probleme in der Befindlichkeit, der Gesamtsituation und der Persönlichkeit des Patienten so zu erkennen, dass sie benannt werden können (Diagnose) und ein realisierbarer Operationsvorschlag gemacht werden kann (Indikation). Es gilt hier aber außerdem, einen Umgang mit der Angst (Trait Anxiety und State Anxiety) Trait AnxietyChirurgischer PatientState/Trait Anxietyzu finden, der es dem Patienten erlaubt, sich auf die kommende Gefahr einzulassen. Gefordert ist Empathie: die Fähigkeit, das Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit zu vermitteln, also allgemeine ärztliche Fähigkeiten neben dem eigentlichen chirurgischen Fachwissen.
In der Phase der Operation tritt das technisch-handwerkliche Können im Verein mit der notwendigen Fähigkeit zur Teamarbeit in den Vordergrund chirurgischen Handelns. Aber auch hierbei muss vom Chirurgen, der sein Handwerk als „sublimiert-sadistische, nicht neurotische Tätigkeit“ ausübt (Menninger 1934), so viel Wissen um die eigene Person verlangt werden, dass es weder zu übervorsichtigen noch zu ausufernden Operationen kommen kann.
In der postoperativen Phase der Restitutionpostoperative PhaseChirurgische Eingriffepostoperative Phase (Restitution)Restitution ist es erforderlich, neben dem Erkennen, Vorbeugen und Behandeln von möglichen chirurgischen Komplikationen und neben der Schmerzreduktion den Patienten bei der Rekonvaleszenz so zu begleiten, dass er mit dem Abschluss der chirurgischen Therapie auch seine Patientenrolle wieder verlassen kann, ohne in Furcht vor der „Resozialisierung“ verharren zu müssen. Vom Chirurgen wird hier Wissen um die psychosoziale Situation des Patienten gefordert, aber auch die rechtzeitige Überleitung dieser Aufgabe an den Hausarzt, der die letzten Schritte des Patienten in dieser Phase zu begleiten hat.

So wird erkennbar, dass dem Chirurgen im idealtypischen Verlauf einer solch lang andauernden, aber in Anfang und Ende klar begrenzten Arzt-Patient-Beziehung Fähigkeiten abverlangt werden, die über die eigentlich technisch-handwerklichen weit hinausgehen.

Dazu bedarf es einiger Qualifikationen außer dem eigentlichen Operationskatalog, die sich in einer Integration der Erkenntnisse und Denkweise der Psychosomatik finden lassen (Tab. 87.1). Unverzichtbar dafür ist die Veränderung der Ausbildung im Medizinstudium (Hontschik 1976) und auf dem Weg zum Facharzt. Die psychosomatische Grundkompetenz des ChirurgenChirurg, psychosomatische Grundkompetenz;Chirurgie kommt nicht von selbst. Die theoretischen Implikationen einer Paradigmenerweiterung vom trivialen Maschinenmodell des Körpers um das nichttriviale Lebewesen, mit Semiotik, Konstruktivismus und Passungsvorgängen (Kap. 1) muss erlernt und geübt werden.
Chirurgiepsychosomatisches DenkenUnverzichtbar ist auch die Integration psychosomatischer Abteilungen in Psychosomatische Medizinan AllgemeinkrankenhäusernAllgemeinkrankenhäusern. Damit wäre bei der täglichen chirurgischen Arbeit, also bei Indikation, Operation und Restitution, ein Ansprechpartner für den Chirurgen und seine Patienten vorhanden. Wenn die Teilnahme an Balint-Gruppen sowohl zur ChirurgieBalint-GruppenBalint-GruppenChirurgieAusbildung als auch zur klinischen Tätigkeit der Chirurgen gehörte, würden sie bei dieser Empathieschulung in die Lage versetzt, in den drei Phasen ihrer Tätigkeit die jeweiligen Konflikte der ihnen anvertrauten Patienten zu erkennen und in die chirurgische Behandlung zu integrieren.
In der Phase der Indikation könnten so schwerwiegende Fehler vermieden Chirurgische Eingriffepräoperative Phase (Indikation)werdenChirurgische EingriffeIndikationFehlervermeidung, da die Chirurgen gelernt hätten, mit einer geschulten Wahrnehmung Fehldiagnosen zu vermeiden, wie dies insbesondere in der Abdominalchirurgie vorkommt (Hontschik 1999a). In der Phase der Operation kann durch die Selbstreflexion, die mit der Teilnahme an einer Balint-Gruppe notwendigerweise verbunden ist, der Umgang mit Sympathie und Antipathie gegenüber einem Patienten gefahrloser für beide Seiten werden (Allgöwer 1983; Nedelmann und Ferstl 1989; Geigges 1999). In der Phase der Restitution könnten Chirurgen ihren Patienten bei der Lösung von lebensgeschichtlichen Problemen (Krisen) so beistehen, dass die Katharsis des operativen Eingriffs, dieses Life-Event per se, nicht umsonst war (Winter-Klemm 1985; Küchler 1992; Thali und Hontschik 1999).
Umgekehrt würde der Psychosomatik auf diese Weise ein Zugang zum klinischen Alltag eröffnet, der ein bislang völlig brachliegendes Material zutage fördern und dem gemeinsamen und integrativen Forschen und Nachdenken zugänglich machen würde (Renzi et al. 2015). Jeder höhere Anspruch wäre durch die Zwänge des klinischen Alltags zum Scheitern verurteilt. Jeder geringere Anspruch aber ließe das immense Wissen beider Fächer gegenseitig ungenutzt – zum Schaden der Patienten.
Mit diesem Handlungskonzept, das den menschlichen Körper als rein triviale Maschine zugänglich macht, kann die Chirurgie in den letzten 100 Jahren so beeindruckende diagnostische und therapeutische Erfolge aufweisen, dass zunächst nicht nachvollziehbar ist, warum der Ruf nach einer Neuorientierung, nach einem Paradigmenwechsel, ausgerechnet aus der Chirurgie kommt.
Der Unfall kann der hilflose, selbstbeschädigende Fluchtversuch vor einer unvermeidbaren Entscheidung sein. Der komplizierte Beinbruch ist wiederum nur ein physikalischer Zufall. Es hätte auch nur zu Prellungen kommen können oder zu einem Polytrauma oder zum Tod. Der Chirurg ist aber „nur“ mit dem Beinbruch konfrontiert. Solche biografischen Zuspitzungen, die einen Menschen zum chirurgischen Patienten werden lassen können, sind aber nicht nur aus der Unfallchirurgie bekannt.
Krankheiten können im Leben eines Menschen nicht nur große Erschütterungen auslösen; genauso können umgekehrt große Erschütterungen im Leben eines Menschen Krankheiten auslösen und in der Weise beeinflussen, dass eine chirurgische Behandlung unumgänglich wird. Die Schwere der Erschütterung steht dabei in keiner Beziehung zur Schwere der Erkrankung.
Junge männliche Chirurgen weisen eine erhöhte Affinität zu jungen Patientinnen mit Unterbauchschmerzen auf. Dementsprechend können „außerchirurgische“ Faktoren wie Geschlecht und Alter der Patienten eine größere Rolle bei chirurgischen Entscheidungen spielen, je relativer die Indikation zum operativen Eingriff ist.
Die ärztliche „Kunst“ des Chirurgen besteht also darin, die aktuelle Situation des Patienten zwischen den beschriebenen Polen zu erkennen (Tab. 87.2) und das triviale Maschinenmodell zu verlassen, wenn es angezeigt ist. Dazu bedarf es allerdings noch anderer Fähigkeiten als den rein handwerklichen; dazu bedarf es einer veränderten Facharztausbildung.

Literaturauswahl

Börner et al., 1982

M. Börner B. Winter-Klemm K. Klemm Der gefallene Ikarus oder der schwerverletzte jugendliche Motorradfahrer Unfallchir 8 1982 1 7

Dunbar, 1954

H.F. Dunbar Emotions and Bodily Changes 4th ed. 1954 Columbia University Press New York

Eckhardt, 1994

A. Eckhardt Im Krieg mit dem Körper – Autoaggression als Krankheit. rororo Sachbuch Bd. 9508 1994 Rowohlt Reinbek b. Hamburg

Hontschik, 2006

B. Hontschik Körper, Seele, Mensch – Versuch über die Kunst des Heilens 2006 Suhrkamp Frankfurt

Hontschik and Stelter, 1991

B. Hontschik W.J. Stelter Bemerkungen zur Praxis der Appendektomie Chirurg 61 1991 906 908

Hontschik and von Uexküll Th, 1999

B. Hontschik Th von Uexküll Psychosomatik in der Chirurgie. Integrierte Chirurgie – Theorie und Therapie 1999 Schattauer Stuttgart

Kappauf, 1999

H. Kappauf Onkologische Chirurgie B. Hontschik Th von Uexküll 1999 285 299 (1999)

Plassmann, 1999

R. Plassmann Operations- und Manipulationsimpulse bei frühgestörten Persönlichkeiten B. Hontschik Th von Uexküll 1999 109 122 1999

Renzi et al., 2015

C. Renzi S. Oliveri G. Pravettoni The importance of stress management in the presurgical phase Psychosom Med 77 2015 209

Von Uexküll, 1999

Th Von Uexküll Integrierte Medizin und Chirurgie B. Hontschik Th von Uexküll 1999 15 33 (1999)

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