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B978-3-437-21833-0.00100-5

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978-3-437-21833-0

Anästhesie und Intensivmedizin

  • 100.1

    Anästhesie Viktoria Wisiak1131

    • 100.1.1

      Einleitung1131

    • 100.1.2

      Interaktion und Gespräch1132

    • 100.1.3

      Befindlichkeit1133

  • 100.2

    Intensivmedizin Hans-Joachim Hannich1134

    • 100.2.1

      Historischer Überblick1134

    • 100.2.2

      Die Behandlungssituation des Patienten auf der Intensivstation1134

    • 100.2.3

      Die Belastungen des Intensivbehandlungsteams1138

    • 100.2.4

      Die Belastungen der Angehörigen1139

    • 100.2.5

      Abschließende Bemerkung1140

„Zuerst heile durch das Wort, dann durch die Arznei und zum Schluss mit dem Messer.“

Paracelsus (1493–1541)

Anästhesie

Viktoria Wisiak

Einleitung

Das Wort AnästhesieAnästhesieGeschichte (griech. anaísthesis) bedeutet „Unempfindlichkeit“, „Empfindungslosigkeit“, „Gefühllosigkeit“ und umfasst sowohl die Ausschaltung der Schmerzempfindungen (wie durch Narkose) als auch das Fehlen von Schmerzempfindungen (wie bei Nervenschädigungen). Schon Platon hat den Begriff Anästhesie in Zusammenhang mit Schmerzen verwendet.
Die Schmerzlinderung bzw. -ausschaltung ist heute wesentlicher Bestandteil der Chirurgie. Die Geschichte der Anästhesie ist so alt wie die Menschheit. Chirurgische Eingriffe wurden immer durchgeführt, jedoch gab es keine adäquate Schmerzausschaltung. Es gab teilweise Erleichterung durch die schmerzlindernde Wirkung von Pflanzen wie Mohn, Alraunen oder Bilsenkraut. Die Extrakte der Pflanzen wurden nicht nur oral verabreicht oder lokal aufgetragen, sondern zur Verringerung des Operationsschmerzes auch inhaliert. Die „Spongia somniferaSpongia somnifera“, vorher präparierte und dann getrocknete Schwämme, wurden mit Wasser befeuchtet und auf Mund und Nase eines zu operierenden Patienten gelegt. Neben der Gabe von Alkohol und dem Versuch, schnell zu operieren, war das die einzige Methode gegen den Operationsschmerz.
1804 führte der japanische Chirurg Hanaoka Seishū weltweit die erste Operation mit einem Narkotikum durch. Basis dafür waren alte chinesische Rezepte. Die Wirkung seines Narkosemittels „Tsūsensan“, auch „MafutsusanMafutsusan“ genannt, führt zu Schmerzlosigkeit und schließlich zur Bewusstlosigkeit. Nach Tierversuchen sowie Versuchen an seiner Mutter und seiner Ehefrau gelang ihm die erfolgreiche Durchführung von 156 Brustkrebsoperationen. Die japanische Isolationspolitik verhinderte die Verbreitung dieser Erkenntnis.
Das medizinische Fachgebiet Anästhesie, so wie es heute verstanden und vertreten wird, ist relativ jung. Die Erfindung der chirurgischen Anästhesie kann als erster wichtiger Beitrag gesehen werden, den die amerikanische Medizinwissenschaft bis dahin geleistet hat. Ende des 18. Jh. wurden verschiedene Gase hinsichtlich ihrer medizinischen und bewusstseinsverändernden Wirkung überprüft. So konnte Humphry Davy im Selbstversuch zeigen, dass das Einatmen von LachgasLachgas das Schmerzempfinden aufhebt, worauf er vorschlug, das Gas bei chirurgischen Eingriffen einzusetzen. Eine Anästhesie durch Inhalation von Gasen wurde von führenden medizinischen Gesellschaften abgelehnt, da unklar war, welche Funktionen der Schmerz hat und ob Schmerzunempfindlichkeit schwerwiegende Folgen haben kann. Ausgehend von Franz Anton Mesmers Lehre hat man 1819 eine erfolgreiche schmerzfreie Operation mittels Trance durchgeführt, jedoch war der sog. MagnetismusMagnetismus wissenschaftlicher Streitpunkt.
Der Beginn der modernen Anästhesie ist auf den 16. Oktober 1846 festzulegen, als William Morton in Boston die erste öffentliche ÄthernarkoseÄthernarkose durchführte. Heute geht es nicht mehr um Schmerzausschaltung und Ruhigstellung eines zu operierenden Patienten, sondern auch um Schmerztherapie sowie Intensiv-, Notfall- und Palliativmedizin.
Durch die Anästhesie kann es keine Heilung geben, sie ist jedoch gesundheitliche Voraussetzung für den Erfolg eines medizinischen Eingriffs. Ein AnästhesistAnästhesieRollen und Funktionen trägt somit große Verantwortung und steht im Spannungsfeld zwischen Patient und chirurgischem Team. Das stellt nicht nur eine große Herausforderung an seine hohe fachliche Kompetenz dar, sondern verlangt auch die Übernahme neuer Rollen und Funktionen, wie sie in CanMEDS 2015 als „Medical Expert, Communicator, Collaborator, Leader, Health Advocate, Scholar und Professional“ beschrieben werden. Jede dieser Rollen ist definiert und beinhaltet Schlüsselkompetenzen mit dem Ziel einer Verbesserung der Patientenversorgung. Darin sind die Interaktion und das Gespräch von zentraler Bedeutung.
Menschen treffen aus unterschiedlichen somatischen Ursachen auf Anästhesisten, sie können vorbereitet bzw. unvorbereitet in Interaktion treten. Der nötige operative Eingriff eines relativ gesunden Patienten (z. B. 50-jährige Frau mit Halluxoperation) unterscheidet sich bedeutend von einer weiteren Mammaoperation bei einer bereits an Krebs erkrankten Frau. Letztere hat bereits lernen müssen, mit einer chronischen Erkrankung zu leben, und verfügt über Vorerfahrungen mit Anästhesisten und Chirurgen. Ein Unfallpatient, der lebensbedrohlich verletzt ist, hat möglicherweise erst im Intensivbereich den ersten Kontakt zum Anästhesisten.
Aus psychosomatischer Sicht sind Art und Ausmaß der somatischen Erkrankungen objektiv gesehen kein Indiz für mögliche psychische Schwierigkeiten im präoperativen Verlauf. So kann eine NarkoseNarkose siehe Anästhesie bei einer banalen Mandeloperation eines 20-jährigen Mannes große Ängste hervorrufen, vergleichbar mit einem neurologischen Eingriff, der aus medizinischer Sicht viel mehr Komplikationspotenzial bergen kann. Sehr oft finden Voruntersuchungen für eine Operationstauglichkeit nicht im gewohnten klinischen Setting statt, sondern außerhalb des Krankenhauses (z. B. durch Internisten). Mit diversen Befunden kommt der Patient dann in eine Klinik, um sich operieren zu lassen. Solche Situationen sind für den Arzt alltäglich; für den Patienten, der sich meist ängstlich und unsicher erlebt, sind sie eine Ausnahmesituation.
Im Unterschied zu ärztlichen Visiten, die in der Orthopädie durchschnittlich 2 Minuten und 9 Sekunden dauern (Feldbauer 2012) und in der Inneren Medizin 3 Minuten und 52 Sekunden (Abpurg 2011), spricht ein AnästhesistAnästhesiepräoperatives Gespräch mit dem Patienten vor einer Operation durchschnittlich 20 Minuten. Gelegentlich gibt es zusätzliche Gespräche bei Ein- und Ausleitung einer Allgemeinanästhesie sowie während einer Regionalanästhesie. Heutige Qualitätsstandards verlangen auch eine postoperative Kontrolle. Die Kontakte sind bedeutend und verlangen hohe Kommunikationskompetenz. Da sie zeitweise während ärztlicher Tätigkeit am Patienten ausgeführt werden, muss die Konzentration des Anästhesisten primär auf die korrekte Durchführung gerichtet sein und nicht auf das Informationsbedürfnis des Patienten. Arbeitet ein Anästhesist auf einer Intensiv- und Überwachungsstation oder im Schockraum, so gehört es auch zu seinen Aufgaben, „schlechte Nachrichten“ zu übermitteln. In den heutigen deutschsprachigen Curricula des Medizinstudiums finden sich bereits entsprechende Ausbildungsschritte, die bislang gefehlt haben, postgraduell finden sich jedoch kaum diesbezügliche Fortbildungen (Söllner et al. 2007).

Interaktion und Gespräch

Die vorliegenden Ausführungen gehen auf einige wichtige Aspekte der Kommunikation und Interaktion ein. In den meisten Fällen begegnen sich Anästhesist und Patient in der präoperativen Ambulanz oder zu einem persönlichen Gespräch im KrankenzimmerAnästhesiepräoperatives Gespräch. Es kann als gesichert gelten, dass Kranke ein großes Informationsbedürfnis besitzen, daher wollen sie in der Regel offen informiert werden (Mavridou et al. 2012; Garcia-Marcinkiewicz et al. 2014). Der Patient muss in die Lage kommen, die für ihn wichtigen Informationen zu nutzen (Empowerment). Dafür muss die Information an seine persönliche Verständlichkeit angepasst werden, d. h., sie sollte einfach und klar präsentiert werden, mit einfachem Anschauungsmaterial unterstützt sein und wenige medizinische Fachausdrücke enthalten. Zudem soll der Patient aufgefordert werden, Fragen zu stellen. AnästhesieRisikoinformationenRisikoinformation wird oft schlecht oder falsch verstanden. Risiken sind Wahrscheinlichkeiten, die sich messen lassen und im besten Fall aus evidenzbasierten Forschungsergebnissen stammen. Der Anästhesist nutzt Statistiken, die oft schwer zu verstehen sind und daher fehlerhaft kommuniziert werden. Es sollten verständliche Statistiken und klare Informationen verwendet werden, um Unklarheiten und Unsicherheiten beim Patienten zu vermeiden. Seine Diagnose wird schriftlich und mündlich an das Operationsteam weitergleitet (Smith und Mishra 2010).
AnästhesieÄngsteVor mehr als 50 Jahren konnten Egbert et al. (1964) zeigen, dass eine präoperative Visite bestehende Ängste stärker verringert als ein sedierendes Medikament. So wurde sie routinemäßig eingeführt und bis heute beibehalten. Trotz Zeitversetzung von Operation und präoperativem anästhesiologischem Gespräch sind Patienten zufrieden, wenn sie ausreichend aufgeklärt und informiert wurden (Harms et al. 2007), wobei auch das Ausmaß der Empathie einen Einfluss hat (Neumann et al. 2012). Diagnostische, anamnestische und informierende Aspekte sind Ziel jedes präoperativen Gesprächs. Neben verständlichen Informationen – z. B. über das Vorgehen, Verhalten des Patienten, Medikamente und Risiken – gilt es, Emotionen (insb. Ängste) zu erkennen und anzusprechen (Hool und Smith 2009). Der Einsatz von visuellen Medien scheint dabei hinsichtlich der Informiertheit der Patienten, der Reduktion von Angst und des postoperativen Schmerzmittelverbrauchs förderlich zu sein (Doering et al. 2000; Salzwedel et al. 2008; Ihrig et al. 2012).

Eine hohe KommunikationskompetenzAnästhesieKommunikationskompetenz führt zu vielen positiven Effekten (z. B. hohe Patientenzufriedenheit, Compliance, Arbeitszufriedenheit des Arztes) und beeinflusst physiologische Parameter (Roter et al. 2004; Sator 2013). Neben der medizinischen und der kommunikativen Fachkompetenz des Anästhesisten ist auch Organisationskompetenz erforderlich.

Patientengeschichte

Das präoperative anästhesiologische Gespräch

Gesprächpräoperatives anästhesiologischesAnästhesiepräoperatives GesprächDer Arzt holt alle notwendigen Befunde ein, die vor der Operation berücksichtigt werden müssen (z. B. Laborbefunde, EKG-Ergebnisse, Röntgen, Befunde von Vorerkrankungen). Er sieht diese sorgsam durch und lässt die für die Operation relevanten Daten in ein Formblatt digital eingegeben. Diese Vorbereitung dauert 15 Minuten, dann wird die 65-jährige Pat., die eine Knieoperation hat, ins Besprechungszimmer gebeten. Sie hat den medizinischen Fragebogen ausgefüllt und das Aufklärungsblatt gelesen und schildert kurz ihre Beschwerden, die schließlich zur Operation geführt haben. Die Frau hat bereits einige chirurgische Eingriffe hinter sich, die sie immer gut überstanden hat. Auch jetzt ist sie optimistisch und meint: „Dann habe ich keine Schmerzen mehr und kann mich mit dem rechten Fuß wieder wie früher bewegen.“
Der Anästhesist bespricht den Grund der Operation. Danach geht er ausführlich auf die Krankengeschichte und die bisherigen Operationen ein. Er lässt sich sehr genau die Erinnerungen an die Narkosen berichten. Die Pat. erzählt, sie habe bei der letzten Operation vor 4 Jahren postoperativ massiv an Übelkeit und Erbrechen gelitten. Die Ursache glaubt sie zu kennen, da sie „ein neues Narkotikum“ bekommen habe. Sie setzt ihre Ausführungen fort mit: „Daher bin ich froh, jetzt eine Regionalbetäubung zu bekommen, da spür ich nichts, und alles ist schnell vorbei.“ Der Arzt reagiert mit den Worten: „Nein, Sie haben eine Narkose.“ Er erklärt kurz das Prozedere, wobei er auf die Notwendigkeit dieser Methode eingeht und hinweist, dass die Pat. entsprechende Medikamente über den ganzen perioperativen Verlauf erhält, damit sie keine Beeinträchtigungen nach dem Aufwachen hat. Die Pat. hört still zu. Nach dem „Das wird Ihnen sicher helfen“ wird nach der Einnahme von aktuellen Medikamenten gefragt und geklärt, ob diese die Operation beeinflussen könnten (z. B. blutverdünnende Medikation). Die Organe werden anschließend nochmals einzeln auf Vorerkrankungen abgefragt. Sind diese Punkte durch geschlossene Fragen geklärt, wird der Ablauf der Narkose schrittweise besprochen, damit die Pat. eine Vorstellung darüber hat, was vor und während der Operation passieren wird. So erfährt sie, dass vor der Operation und noch im wachen Zustand die EKG-Elektroden, die Blutdruckmanschette und ein Fingerclip zur Überwachung des Sauerstoffgehalts angelegt werden müssen, um lebenswichtige Parameter während der Operation aufzeichnen zu können. Außerdem soll ihr ein Beatmungsschlauch eingeführt werden, um die Atmung während der Operation zu unterstützen.
Wenn sie alles verstanden hat und zustimmt, wird sie aufgefordert, die Einverständniserklärung zur Anästhesie zu unterschreiben. Bei der Verabschiedung hat die Pat. noch eine Frage, nämlich wann am nächsten Tag die Operation stattfinden wird. Da erst am frühen Nachmittag die genauen Operationspläne für den nächsten Tag gemacht werden, lautet die Antwort: „Die genauen Termine werden von den Chirurgen gemacht. Fragen Sie bitte die Schwestern auf der Station.“ Die Pat. geht allein auf ihre Station zurück.
Das Gespräch ist nach 14 Minuten beendet. Alles Notwendige ist im PC gespeichert, wird aber auch ausgedruckt und in die Patientenmappe gegeben, um alle Informationen und die Beurteilung zur Operationstauglichkeit an das medizinische Personal weiterleiten zu können.
Festzustellen ist, dass dieser Gesprächsverlauf die bekannten Analysen von ärztlichen Gesprächen widerspiegelt. Der Arzt fragt, und der Patient antwortet. Es geht um Sachinhalte, wobei der Anästhesist meist geschlossene Fragen stellt, um die nötigen Informationen zu erhalten. Er spricht klar und verständlich in ruhiger Art und Weise, er ist eindeutig der aktive Gesprächspartner. Bei möglichen Unklarheiten und Unsicherheiten fragt er genau nach, wobei die Patientin sehr bemüht ist, eindeutig zu antworten. Nur durch zwei Fragen der Patientin wird ein Signal auf der emotionalen Ebene gesendet; in den Antworten geht es primär um Sachinhalte und nicht um Emotionen.

Befindlichkeit

Gesprächpräoperatives anästhesiologischesAnästhesiepräoperatives GesprächBefindlichkeit des PatientenDer PatientPatientenBefindlichkeit, präoperative ist vor der Operation mit starken Emotionen konfrontiert; am häufigsten tritt Angst auf (Toogood 1999). Nach Jaspers entspringt jede AngstAngst(störungen)präoperativeAnästhesieÄngste einer Todesangst und laut Riemann ist sie „eine Spiegelung unserer Abhängigkeit und das Wissen um unsere Sterblichkeit“. Die präoperative Angst ist dreidimensional: Es geht um die Angst vor Unbekanntem, Angst vor Missempfindungen und Angst ums eigene Leben (Rosen et al. 2008). Dazu gehören Angst, nie mehr aufzuwachen, zu früh aus der Narkose zu erwachen, intraoperativ Schmerzen zu haben, ein schlechtes Operationsergebnis zu erfahren, sich vor Geräten zu fürchten, unangenehme postoperative Komplikationen wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel zu erleben (Paetz und Benzinger-König 2000). Die Angstausprägung wird durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst, etwa durch Vorerfahrung von operativen Eingriffen, Persönlichkeit, Geschlecht, Alter, soziales Umfeld des Patienten und Art sowie Ausmaß des operativen Eingriffs mit bevorstehender Diagnose und weiterem Therapieverlauf (Mavridou 2013). Junge weibliche Patienten mit keiner oder negativer Erfahrung mit Anästhesien haben eine höhere präoperative Angst, Thoraxoperationen und Eingriffe im Hals-Nasen-Ohrenbereich sind mit ausgeprägter Angst verbunden (Kindler et al. 2000). Angst kann ein belastender Faktor sein und Auswirkungen auf den perioperativen Verlauf haben (Maward und Azar 2004). So gibt es einen Zusammenhang von operativer Angst und postoperativem Schmerz (Vaughn et al. 2007; Theunissen et al. 2012). Daher wird vorgeschlagen, Parameter wie Angst und Emotionsverarbeitungskompetenzen vor einer Operation zu messen, um bei Bedarf intervenieren bzw. den Verlauf der Schmerzempfindung positiv beeinflussen zu können.
AngstGesprächpräoperatives anästhesiologischesAngst(störungen)präop. anästhesiologisches Gespräch wirkt sich auch auf die Interaktion und Kommunikation selbst aus. Neben dem nötigen Erkennen und Ansprechen von Emotionen, wie es Kommunikationsmodelle fordern, geht es um die Worte selbst. Worte können sowohl nutzen als auch schaden (Schenk 2008). Negativsuggestionen (z. B. „Das ist nicht so schlimm, Sie brauchen keine zu Angst haben“) sollten erkannt und vermieden werden. Durch hypnotherapeutische Techniken und Kommunikationsmuster auch ohne formale Hypnoseinduktion können Angst und Stress reduziert werden (Hansen und Bejenke 2010). Die Kommunikation mit dem Patienten darf das ärztliche Tun nicht unterbrechen oder behindern.

Durch adäquate Kommunikation kommt es zu einer Reduzierung von Angst, Stress, Schmerz und postoperativen Komplikationen; der Patient übernimmt Selbstverantwortung und nutzt seine Möglichkeiten für die Stressbewältigung.

Pflegekräfte sehen es auch als ihre Aufgabe an, Interventionen zu setzen, die zu einer Reduktion von Angst führen (Morard 2010). Das weite Spektrum reicht vom Musikhören über Entspannungsübungen bis hin zu Patientenschulungen in Gruppen. Solche Interventionen können Informationen vertiefen und der Angst vorbeugen, sie können das Gespräch mit dem Anästhesisten jedoch nicht ersetzen (Ronco 2012; Granziera et al. 2013).

Intensivmedizin

Hans-Joachim Hannich

Historischer Überblick

Mit der Intensivmedizinhistorischer ÜberblickIntensivmedizin stehen dem Arzt beeindruckende Möglichkeiten zur Lebensrettung selbst in früher hoffnungslos erscheinenden Fällen zur Verfügung. Heute können fast sämtliche versagenden Körperfunktionen durch entsprechende Apparate zumindest für einen begrenzten Zeitraum aufrechterhalten werden. Auf diese Weise werden 75 % der Patienten, die früher ohne intensivmedizinische Behandlung verstarben, gerettet.
Bereits in den Anfängen der Intensivmedizin konnten bei den behandelten Patienten schwerste psychologische Probleme beobachtet werden. Sie wurden als psychische Reaktionen auf die bedrohliche Erkrankung und deren Behandlung verstanden. Auch wurde dem Intensivbehandlungsmilieu ein pathogener Einfluss zugesprochen. Das sog. Intensive-Care-Unit-SyndromIntensive-Care-Unit-Syndrom (ICU-ICU-SyndromSyndrom) wurde als Folge einer neu entstandenen Behandlungssituation betrachtet (Egerton und Kay 1964; Nahum 1965). Im deutschsprachigen Raum stellten Jores und Freyberger (1968) als erste bei Patienten auf internistischen Intensivstationen Katastrophenreaktionen, IntensivmedizinIntensivmedizinKatastrophenreaktionenKatastrophenreaktionen“ fest, vergleichbar mit denen bei Menschen nach einer Naturkatastrophe. Beide Autoren formulierten einen Maßnahmenkatalog zur psychotherapeutischen Notfallbehandlung.
Die psychologischen Probleme der Patienten auf der Intensivstation waren ein wesentlicher Grund dafür, dass die Intensivmedizin sich einer zunehmend lauter werdenden öffentlichen Kritik ausgesetzt sah. Sie wurde zum Inbegriff des „seelenlosen Seelenloses KrankenhausKrankenhausseelenlosesKrankenhauses“, in der „Apparatefolter“ in einer „Welt monströser Maschinen“ betrieben würde. Infolge der Kritik öffneten sich die Stationen für psychosomatische und medizinpsychologische Forschergruppen, welche die psychosoziale Situation des Patienten sowie sein Erleben unter Intensivtherapie systematisch erfassten. Psychosomatischer Forschungsbedarf entstand zudem aufgrund von Weiterentwicklungen in der Beatmungstechnologie. Durch neue Beatmungsformen wurde die bisherige Behandlungsmaxime, Patienten aus beatmungstechnischer Indikation zu sedieren und zu relaxieren, abgelöst von dem Bestreben, den Patienten auch unter Beatmung wach und ansprechbar zu halten. Dieser Ansatz ermöglichte frühzeitige Mobilisierungs- und Atemübungen und damit eine effektive Pneumonie-, Kontraktur- und Dekubitusprophylaxe beim Patienten.
Infolge dieser Strömungen konnten sich besonders in den 1980er- und 1990er-Jahren rege Forschungsaktivitäten auf der Intensivstation entfalten, die sich vor allem auf die Behandlungssituation des IntensivstationenBehandlungssituation des PatientenPatienten auf der Intensivstation bezogen. Später trat zunehmend die Belastung der Intensivbetreuung für das IntensivmedizinBelastung für das BehandlungspersonalBehandlungspersonal in den Vordergrund. Auch wurde die Situation des Angehörigen auf der IntensivmedizinSituation des AngehörigenIntensivstation thematisiert. Um diese Kernbereiche gruppieren sich Veröffentlichungen zu psychopharmakologischen Aspekten bzw. zu ethischen Problemen der Intensivtherapie.

Die Behandlungssituation des Patienten auf der Intensivstation

Die Behandlungssituation des IntensivpatientenBehandlungssituationIntensivpatientenPatientenIntensivstation ist durch folgende Belastungsfaktoren gekennzeichnet:
  • die Konfrontation mit der vitalbedrohlichen Erkrankung,

  • die Bedingungen des Behandlungsmilieus und

  • die sozialen Merkmale der Intensivbehandlung.

Die Konfrontation mit der vitalbedrohlichen Erkrankung

Patientengeschichte 1

Frau H. (48 J.) wird nach Uterusentfernung mit dem Verdacht auf eine Candidasepsis und Lungenversagen und mit großflächigen Bauchwandnekrosen auf die Intensivstation verlegt. Bei der Aufnahme ist die Pat. intubiert, beatmet und sediert. Im Verlauf zeigen sich septische Temperaturen mit massiver Zentralisation und Kreislaufinstabilität. Die Pat. entwickelt zudem ein akutes Lungenversagen. Während durch eine gezielte Antibiotikabehandlung das septische Geschehen erfolgreich behandelt wird, verlangt der weiterhin unzureichende Gasaustausch die Fortsetzung der Beatmung. Erst mit der allmählichen Verbesserung der Lungenfunktion kann die Pat. vom Beatmungsgerät entwöhnt werden. Nach 44 Tagen Intensivbehandlung wird Frau H. von der Intensivstation auf eine Normalstation verlegt.

IntensivpatientenKonfrontation mit vitalbedrohlicher Erkrankung Die Patientin ergänzt die medizinische Beschreibung des Therapieverlaufs um ihre eigene Sichtweise:

Patientengeschichte 1 (Forts.)

„In der Zeit, als ich nicht bei Bewusstsein war, nahm ich alles als Bedrohung auf. Wegen ihres Mundschutzes und des Kittels wurden Pflegende zu ‚Verbrechern mit Masken‘. Die Gesichter der Ärzte gehörten jetzt zu den Körpern von Verbrechern und Ganoven, die mich umbringen wollten. Auch die Intensivgeräte tauchten in meinen Träumen auf. Sie waren Computer, die bei jeder vollen Stunde explodierten. Die ständige Körperreinigung war ganz fürchterlich: Ich hatte das Gefühl, ich würde geknebelt und gefesselt und ständig ‚rumgeworfen‘. Besonders abscheulich fand ich die Reinigung der Nasenlöcher. Die Schwestern merkten, dass mir das unangenehm war, und sagten deshalb, ich müsse ‚schön für den König‘ sein. Bei der Körperpflege sagten sie, sie müssten ‚Laubkäfer‘ entfernen. Warum ich das damals gedacht habe, weiß ich nicht mehr. Alles war für mich sehr verwirrend. Ganz fürchterlich war, dass alle meine Freunde und meine Kinder plötzlich verstarben. Erst als ich wieder bei vollem Bewusstsein war, wurde mir klar, dass ihr Tod nur meiner Fantasie entsprungen war. Der Gedanke an den eigenen Tod ist mir erst zu Hause gekommen. Gut kann ich mich daran erinnern, dass ich von einer Maschine beatmet wurde. Das war eine Beruhigung für mich. Aber obwohl sich alle um mich kümmerten, wollte ich nur fort. Alles änderte sich, als ich wieder sprechen konnte. Da fühlte ich mich ‚wie im siebten Himmel‘. Heute sehe ich den Aufenthalt auf der Intensivstation als für mich lebensnotwendig an. Ja, er hat mir das Leben gerettet.“

Intensivpatientenexistenzielle Verunsicherung Dieser Einblick in die Lebens- und Erfahrenswelt eines Patienten vermittelt annähernd einen Eindruck vom inneren, oftmals dramatischen Erleben Schwerkranker während der Intensivbehandlung. Aufgrund des lebensbedrohlichen Zustands befindet er sich in einer Grenzsituation am Rande des Lebens. Das vertraute Funktionieren der Organe ist massiven Störungen unterworfen und von Auflösung bedroht; das Überleben der individuellen Identität ist infrage gestellt. Die existenzielle Verunsicherung infolge des Verlustes der natürlichen Ordnung führt zu einer Sinnkrise nicht nur der Organe, sondern der gesamten Person. Die Bewusstseinslage ist verändert; man erlebt sich selbst als fremd, bislang nie gekannten Erfahrungen und Gefühlen ausgesetzt. Diesem chaotisch und widersinnig erscheinenden Erleben bleibt man genauso wie der Schmerzerfahrung körpernah verhaftet (Neubert et al. 2004). Die künstliche Beatmung verhindert nicht nur die Möglichkeit zur verbalen Entlastung von bedrängenden Affekten, sondern verstärkt das Gefühl der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins (Kap. 100.2.4).
Mitbestimmt durch krankheits- und therapiebedingte Einflüsse verbinden sich die archaischen Gefühle des Bedrohtseins mit teilweise sehr realitätsfernen Fantasien über das Körpergeschehen. Ausgehend von Fragmenten der Außenwelt entsteht eine Fantasiewelt, die als verfolgend erfahren wird. Durch den Verlust der ordnenden und realitätsbezogenen Fähigkeiten können die z. T. sehr invasiven Behandlungsverfahren der Intensivmedizin nicht mehr als ein Bemühen um Lebensrettung eingeordnet werden: Ohne die Fähigkeit zur Realitätsprüfung werden sie in einen bedrohlichen Kontext gestellt. Erst mit reflexiver Distanz zum Geschehen ist eine realitätsbezogene Umbewertung der Erfahrungen möglich.
IntensivpatientenBelastungsstörungenDie Reaktionen auf die lebensbedrohliche Erkrankung können auch als akute BelastungsreaktionBelastungsreaktion(en)Intensivpatienten gemäß ICD-10: F43.0 aufgefasst werden. Sie kann sich im Laufe der Intensivbehandlung zurückbilden, sich aber auch zu einer posttraumatischen BelastungsstörungPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Intensivpatienten (ICD-10: F43.1) entwickeln (vgl. Stoll et al. 2000; Lange 2009; Kap. 56). Die Inzidenzraten für diese Störung liegen zwischen < 5 % bei unkomplizierten und kurzfristigen Aufenthalten auf der Intensivstation und 30 % nach Langzeitintensivbehandlung.
Gleichermaßen können protektive Merkmale der Behandlungssituation identifiziert werden. Vor allem schafft die verlässliche Nähe zur lebensrettenden Technik und zum kompetenten Personal Beruhigung. Ihre sichernde Funktion äußert sich im Falle von Intensivpatienten, deren Vertrauen in die Funktionsfähigkeit des eigenen Organismus sich noch nicht wieder gefestigt hat, indirekt. Bei ihnen kann die Verlegung von der Intensivstation Trennungsängste hervorrufen. Die Verunsicherung, im Notfall keine rechtzeitige Hilfe zu bekommen, führt dann dazu, dass Patienten zur psychischen Stabilisierung gelegentlich auf die Intensivstation zurückverlegt werden müssen.

Die beschriebenen Reaktionen auf die vital bedrohliche Erkrankung sind nicht spezifisch für Intensivpatienten, sondern treffen auch auf andere Schwerkranke zu. Im Vergleich zu diesen sind Patienten der Intensivstation aber einem zusätzlichen Risiko für länger andauernde psychische Störungen ausgesetzt. Grund dafür ist die Dauerbelastung, die aus den Gegebenheiten des Behandlungsmilieus resultiert.

Bedingungen des Behandlungsmilieus
IntensivpatientenBehandlungsmilieuSchon in den Anfängen der Intensivtherapie wurde beobachtet, dass viele postoperative Patienten während ihres Aufenthalts auf der Station psychisch dekompensierten. Selbst Patienten, die zum Zeitpunkt der Einlieferung auf die Station wach und bewusstseinsklar waren, zeigten mit zunehmender Dauer der Behandlung Zustände der Desorientierung und Verwirrtheit bis hin zu Halluzinationen. Auch imponierten Patienten durch abrupten Stimmungswechsel, Verlangsamung der Denkprozesse und Bewusstseinstrübung. Trotz verbesserter Narkose- und Operationstechniken stellen die psychischen Beeinträchtigungen auf Intensivpatientenpsychische Beeinträchtigungender Intensivstation auch heute noch ein Problem dar. Die Inzidenzraten schwanken zwischen 17 und 73 % (Van der Mast 1999; Osterbrink et al. 2004). Die kritische Phase für das Auftreten von Psychosyndromen liegt zwischen dem 1. und 3. postoperativen Tag, vorzugsweise in der Nacht.
Ausgehend von einer multifaktoriellen Genese für das psychische Störungsbild wird neben morbogenen und dispositionellen Auslösefaktoren den situativen Bedingungen der Intensivbehandlung ein psychopathogener Einfluss zugesprochen. Wie groß ihr Anteil am Geschehen im Einzelnen ist, konnte noch nicht ausreichend geklärt werden. Eine Metaanalyse von Cole (1999) weist jedoch nach, dass die Auftretenswahrscheinlichkeit der Psychosyndrome sich durch gezielte Reduzierung der situativen Belastungsfaktoren signifikant reduzieren lässt. Im Hinblick auf die situativen Belastungsfaktoren der Intensivbehandlung ist auf die durch eine Vielzahl von Behandlungen am Krankenbett bedingte Überstimulation IntensivpatientenÜberstimulationzu verweisen. Immer wiederkehrende pflegerische und therapeutische Aktivitäten im Krankenzimmer schaffen Unruhe und beschränken Ruhephasen des Patienten auf ein Minimum von 1- bis 3-minütiger Dauer. Die Reizüberflutung fördert gleichzeitig Bedingungen des Schlafentzugs: Schlafentzug, IntensivpatientenEinIntensivpatientenSchlafentzug ungestörtes Ein- bzw. Durchschlafen ist nicht möglich, sodass der gewohnte Schlaf-Wach-Rhythmus und damit auch die Traumtätigkeit stark beeinträchtigt werden.
Durch den Verlust des Tag-Nacht-Wechsels IntensivpatientenTag-Nacht-Wechsel-Verlustaufgrund übermäßiger Lichtexposition sowie durch das Fehlen von Orientierungshilfen (wie Uhren und Kalender) verlieren Patienten die zeitliche Orientierung bzw. erleben eine pathologisch abgewandelte Zeitwahrnehmung (z. B. geschrumpfte oder gedehnte Zeitwahrnehmung). Weiterhin können Modalitäten der Behandlung wie IntensivpatientenBehandlungsmodalitäten, psychopathogen wirkendelänger andauernde Immobilisation, fehlende adäquate Stimulation der Kontaktgrenze Haut sowie invasive therapeutische Maßnahmen in ihrer Gesamtheit zum Verlust eines realistischen Körperbildes führen. Der Schwerkranke kann sich nicht mehr anhand erlebbarer Körpergrenzen in Raum und Zeit einordnen. Er erfährt eine entgrenzende, „zerfließende“ Körperwahrnehmung.
Durch die zur Kontrolle und Therapie eingesetzten Geräte ergibt sich ein Dauerschallpegel von etwa 60 dB(A). Ein solcher relativ gleichförmiger „Geräuschteppich“ schafft sensorische Monotonie: Er Intensivpatientensensorische Monotonieliefert dem Patienten nur wenig Informationen, um die Situation gemäß früherer Erfahrungen zu strukturieren. Gleichzeitig entstehen Lärmspitzen z. B. aufgrund akut eintretender Notfälle. Die Geräusche sind stark impulshaltig und gehen oftmals über 100 dB(A) hinaus. Die durch medikamentöse Einflüsse häufig herabgesetzte akustische Schmerzgrenze der Patienten wird damit überschritten. In einer Übersicht zum Lärm auf der Intensivstation (IntensivstationenLärmSchrader und Schrader 2001) wird gezeigt, dass z. B. das Herablassen eines Bettgitters gleichzusetzen ist mit dem Lärm eines Presslufthammers in 1–2 m Abstand (90 dB). Das Dekonnektieren eines Gaswandanschlusses erzeugt den gleichen Lärm wie eine Autohupe (103 dB); das Fallen einer Edelstahlschüssel ist einem Bohrhammergeräusch vergleichbar. Der gerätebedingte Lärm der Monitore, Beatmungsgeräte usw. entspricht ungefähr dem von lautem Straßenlärm (70–85 dB).

Innerhalb der Reizflut kann der Schwerkranke die Situation kaum überblicken und ordnen. Zur Wahrnehmungsstrukturierung ist er demnach in besonderem Maße von der orientierenden Ansprache des Behandlungsteams abhängig. Unter diesem Aspekt rücken die Kommunikation zwischen Behandlungsteam und Patient und damit auch die sozialen Merkmale der Intensivstation in den Vordergrund.

Soziale Merkmale der Intensivbehandlung
Die Beziehungsstruktur zwischen Patient undIntensivbehandlungsoziale Merkmale Personal ist geprägt durch den Behandlungsauftrag der Intensivmedizin, Leben zu retten bzw. zu erhalten: Der Therapeut ist aktiv Handelnder, von dessen kompetentem Handeln das Leben des Patienten abhängig ist. Dieses Macht-Ohnmachts-Gefälle zwischen beiden liegt der Behandlungssituation unausweichlich zugrundeIntensivpatientenBehandlungssituation, weil es aus der Notsituation des Patienten erwächst.
Indem das Personal die Aufgabe der Lebensrettung übernimmt und ihr verantwortungsvoll nachkommt, macht es den Patienten zwangsläufig zum Objekt der Behandlung. Trotz der Objektorientiertheit bleibt der Patient als Subjekt gleichermaßen präsent. In seinem Körper und dessen Ausdrucksformen realisiert sich der Patient, wie er „leibt und lebt“. Demgemäß sprechen von Uexküll und Wesiack (1986: 22 f.) vom „Körper als Organ der psychosomatischen Einheit“. Dieser Sachverhalt erfordert eine Verstehens- und Umgangsform, welche die Grenzsituation, in die der Patient durch die Konfrontation mit seiner Erkrankung eingetreten ist, erfasst.
Das Körperals Organ der psychosomatischen EinheitBehandlungsteam hat damit die schwierige Aufgabe zu lösen, den Schwerkranken einer notwendigen „Verapparatisierung“ IntensivmedizinVerapparatisierungauszusetzen, ohne dass einzelne menschliche Schicksal zu nivellieren. Diese Gratwanderung zwischen Subjekt-Objekt-Orientiertheit ist für Behandelnde schwierig zu meistern, da ihre Tätigkeit mit der Bedienung medizinisch-technischer Geräte weitgehend ausgefüllt ist. Ein Pflegender z. B. wendet sich im Durchschnitt alle 90 Sekunden einer neuen Tätigkeit zu; 50 % der Verrichtungen dauern weniger als ½ Minute. Für die Grundpflege steht nur ein Viertel der für Geräteüberwachung, Dokumentation und Bilanzierung aufgewendeten Zeit zur Verfügung; bei Gerätestörungen verringert sie sich noch weiter.
Erschwerend kommt hinzu, dass im Fall der künstlichen Beatmung das Aufnehmen und Verstehen nonverbaler oder schriftlicher Mitteilungen des Patienten vom Personal viel Geduld erfordert. So kann es 9–12 Minuten dauern, bis eine einfache Äußerung des Kranken wie „Deckenlicht aus, Nachtlicht an“ verstanden und befolgt wird. Wird der Kontakt vorher abgebrochen und zieht sich der Patient daraufhin zurück, reduziert sich auch für das Personal die Bereitschaft zur Kontaktaufnahme. In Untersuchungen zum Sprachverhalten Pflegender am Krankenbett von Intensivpatienten wurde festgestellt, dass beatmete und damit verstummte Patienten viermal kürzer angesprochen werden als äußerungsfähige. Die Inhalte der Ansprache IntensivpatientenAnsprachebeziehen sich vor allem auf formelhafte Handlungsaufforderungen und -ankündigungen (z. B. „Machen Sie die Augen auf“, „Atmen Sie tief durch“ u. a. oder „Ich gebe Ihnen gleich eine Spritze“, „Ich sauge Sie gleich ab“ u. Ä.). Strukturgebende Ansprache wie z. B. Orientierung über die Situation als Ganzes und Handlungsbegründungen spielt für den Pflegenden nur eine untergeordnete Rolle.
Ähnlichen Kommunikationsregeln folgtIntensivmedizinKommunikationsregeln der Umgang des Arztes mit dem Schwerkranken. Die ärztliche Visite als wichtigste Gesprächssituation am Krankenbett ist ein Expertengespräch zwischen den Ärzten. Die Patientenansprache ist weitgehend auf die Erhebung diagnostischer Informationen, auf therapeutische Anweisungen sowie auf Informationsvermittlung konzentriert. Sie erfolgt mit verstärkter Lautstärke, ist artikuliert und deutlich gehalten. Im Gegensatz dazu wird das Fachgespräch der Ärzte untereinander leise und wenig artikuliert geführt. Im Vordergrund stehen die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, das Krankenblatt und die Messdaten. Außerdem kommen die Visitenführenden immer wieder auf bereits „abgearbeitete“ Patienten zurück.

Patientengeschichte 2

Ein eindrückliches Beispiel hierfür kann der Autor aus seiner Tätigkeit auf einer Intensivstation berichten. Eine schwerkranke 58-jährige Pat., die in sich zurückgezogen und schläfrig wirkt, zeigt von einem Tag auf den anderen deutliche Blutdruck- und Tonussteigerungen, begleitet von motorischer Unruhe. Ein direkter organischer Auslöser kann nicht festgestellt werden. Die Pat. wird sediert, um das Aktivierungsniveau zu senken.

Als Grund für ihre Unruhezustände nennt die Pat. später, dass sie sich in der Zeit auf der Intensivstation gelähmt wähnte. Grund für die Fehlannahme war das Miterleben des Visitengesprächs an ihrem Krankenbett, in dem die Querschnittslähmung bei einer Nachbarpatientin nachbesprochen wurde. Sie bezog diese Diskussion auf sich selbst, ohne dass sie ihren Irrtum aufklären konnte.

Festzustellen ist, dass die Ausgestaltung des kommunikativen KommunikationIntensivpatientenIntensivpatientenKommunikationZugangs zum Intensivpatienten dem Handlungsprimat der Lebensrettung folgt. Der Erfüllung des intensivmedizinischen Behandlungsauftrags ist die subjektbezogene Orientierung auf den Patienten als nachrangig untergeordnet. Die Folge ist, dass der Patient seiner eigenen, durch die Schwere der Krankheit deformierten und verfremdeten Wirklichkeit weitgehend verhaftet bleibt. Er ist ihr ausgesetzt, ohne dass durch die Behandelnden eine gemeinsame Wirklichkeit hergestellt wird. Behandlungsmaßnahmen werden am Patienten, nicht mit ihm durchgeführt. Das Erleben, zum „Gegenstand“ der Intensivbehandlung geworden zu sein, umschreibt ein ehemaliger Patient mit folgenden Worten: „Es wurde viel für mich getan, ich wurde aber nicht gemeint.“
Das Erleben der Intensivbehandlung – der Körper als Bedeutungsträger des Subjekts

Patientengeschichte 3

Ein 54-jähriger Pat. befindet sich seit 23 Tagen mit Z. n. Herztransplantation auf der Intensivstation. Seine Bewusstseinslage wird als komatös eingeschätzt. Im EEG ist eine generalisierte Theta-Aktivität feststellbar, die Einschätzung der Bewusstseinslage mithilfe der Glasgow Coma Scale bewegt sich zwischen 3 und 5. Es wird der Verdacht auf einen hypoxischen Hirnschaden als Operationsfolge formuliert. Die Behandelnden sind hinsichtlich seines Zustands besorgt. An seinem Krankenbett findet eine Vielzahl von Visiten statt; fast ständig ist eine Pflegende in seiner Nähe. Insgesamt herrscht eine angespannte Hektik im Krankenzimmer vor, der sich keiner entziehen kann. Der Zustand des Pat. wird anhand der Beatmungsparameter und Kurvenwerte festgelegt; er selbst wirkt mager, angestrengt und sehr erschöpft. Im Anschluss an die Intensivbehandlung berichtet der Pat., dass er sich auf der Intensivstation auf einem mittelalterlichen Schlachtfeld glaubte. Er war überzeugt, sich tot stellen zu müssen, um nicht von „umhermarodierenden Rittern“ – gemeint war das Behandlungsteam – getötet zu werden. Die laute und formelhafte Ansprache durch das Personal wie „Machen Sie die Augen auf“, „Drücken Sie mir die Hand“ erlebte er als Versuch, sich seiner zu bemächtigen.

IntensivbehandlungErleben IntensivbehandlungKörper als Bedeutungsträger des SubjektsNeben der objektivierenden Beschreibung als „Funktionspsychose“, „IntensivbehandlungFunktionspsychoseFunktionspsychose, Intensivbehandlungorganische PsychosePsychosenorganische“, „Durchgangssyndrom“ oder als „IntensivbehandlungDurchgangssyndromDurchgangssyndromIntensivbehandlungICU-SyndromICU-Syndrom“ (Kap. 100.2.1) kann dieses Zustandsbild aus der subjektbezogenen Perspektive als Rückzug auf eine Ebene der Vita minima gedeutet Vita minima, IntensivpatientenIntensivpatientenVita minimawerden. Aufgrund seines geschwächten körperlichen Zustands und der als übermächtig erfahrenen Umwelt ist der Patient „nur noch Körper“. Als solcher verharrt er in einer höchst verletzlichen und schutzbedürftigen Lebensform am Rande des Todes. Engel und Schmale (1972) fassen diese organismische Form der Selbstsicherung durch vollkommene Immobilisierung als „Rückzugs-Konservierungs-Reaktion“ auf. Jüngere Autoren wie Zieger (2002) sprechen von einem Rückzug auf das autonome Körper-Selbst. Dem entspricht die klinische Beobachtung vom „psychischen Vorhang“, den Patienten um sich herumgezogen haben und der es schwierig macht, ihre Innenwelt zu erkennen. Nach außen unbeteiligt wirkend deuten allenfalls diskrete Zeichen wie Veränderungen der vegetativen Reaktionen, ein gequälter Gesichtsausdruck oder das Festklammern am Bett auf ein inneres Erleben hin. Dem ist der Patient direkt und ohne Möglichkeit zur reflexiven Distanzierung ausgeliefert. Damasio (2000) konnte durch Vergleichsstudien der klinischen Symptomatik mit den morphologischen und funktionellen Befunden bildgebender Verfahren den neuropsychologischen Beleg für diese innere Erlebensform finden.

In diesem Körper-als-Subjekt-Verständnis werden die Körper-als-Subjekt-Verständnis, IntensivmedizinIntensivmedizinKörper-als-Subjekt-Verständniskörpersprachlichen Ausdrucksformen als verkörperte Zeichen einer Antwort auf traumatisierenden Stress angesehen (Zieger 2002).

Bezogen auf die Patientengeschichte 3 steht dann das durch Areaktivität geprägte Ausdrucksverhalten für den Versuch der Selbstbewahrung angesichts von als überwältigend erlebten Erfahrungen.
Psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlungsangebote für Intensivpatienten

Bei der Einführung des psychosomatischen BehandlungsangebotPsychosomatische Behandlungsangebote, IntensivpatientenIntensivpatientenpsychosomatische Behandlungsangebotes geht es nicht um die Addition eines weiteren Spezialfachs, sondern um die Integration der subjektbezogenen Perspektive in das primär organ- und funktionspathologische Therapiekonzept der Intensivstation. Daraus entstehen spezielle Anforderungen an die inhaltliche Tätigkeit des Psychosomatikers wie auch an seine Stellung im Behandlungsteam der Intensivstation.

Eine wichtige fachbezogene Aufgabe ist es, die behandelnden Ärzte und Pflegenden für die quasi-psychotherapeutischen Aspekte ihrer Intensivpatientenpsychotherapeutische AspekteTätigkeit zu sensibilisieren und sie in der Entwicklung eigener psychosozialer Kompetenz zu unterstützen. Mit dieser Aufgabenstellung begibt sich der psychosomatische Experte auf einen schmalen Grat zwischen Nähe und Distanz zum Behandlungsteam der Intensivstation. Er muss einerseits vermeiden, in die stationsinterne Dynamik verquickt zu werden. Seine Einbindung in die medizinisch-technischen Funktionsabläufe würde einer Entfaltung seiner beratenden Perspektive im Rahmen der Intensivbehandlung entgegenstehen. Andererseits muss er sich mit den Arbeitsabläufen der Station genügend vertraut machen, um in die Binnenwelt der Intensivstation aufgenommen zu werden.
Vor diesem Hintergrund sind mittelbare und unmittelbare Ansätze der Patientenbetreuung umsetzbar:
  • Die mittelbaren InterventionenIntensivpatientenInterventionenmittelbare sind nicht auf den einzelnen Patienten ausgerichtet, sondern steigern insgesamt die Behandlungsqualität. Da ihre Realisierung von den jeweiligen Gegebenheiten der Intensivstation abhängt, kann ihre Umsetzung nur in der interprofessionellen Zusammenarbeit gelingen. Gemeinsam mit dem Behandlungsteam können Ansätze zur Minderung der Belastungsfaktoren für den Patienten überlegt werden, z. B. wie die Erfordernisse des Behandlungsablaufs mit den Patientenbedürfnissen nach Orientierung, Ruhe und Schlaf in Einklang zu bringen sind. Stationsinterne Möglichkeiten zur Schaffung von Privatsphäre für den Patienten sowie zur Reduktion der Reizflut können überprüft und umgesetzt werden. Der Psychosomatiker ist durch seine Stellung als „externer“ Stationsmitarbeiter dafür prädestiniert, solche Qualitätszirkel zu initiieren. Er ist frei von „Betriebsblindheit“ und kann mit seiner Expertise zur Problemlösung beitragen.

  • Die unmittelbaren InterventionenIntensivpatientenInterventionenunmittelbare umfassen psychologisch hilfreiche Formen der Kommunikation und Beziehungsaufnahme. Sie beinhalten: eine Haltefunktion durch IntensivpatientenHaltefunktionangemessenes Eingehen auf die Ängste, Sorgen und Wünsche des Patienten, eine orientierend-strukturierende Funktion durch verbaleIntensivpatientenorientierend-strukturierende Funktion Begleitung der Handlungsabläufe am Krankenbett bzw. das Erklären von Situationsbedingungen und eine fördernde Funktion durch Intensivpatientenfördernde Funktiongezielte Maßnahmen zur Stützung und Weiterentwicklung von patienteneigenen Ressourcen. Kontinuierliche Weiterbildungsangebote zur Schulung dieser quasi-psychotherapeutischen Kompetenzen können auch genutzt werden, um die Etablierung neuerer Pflege- und BehandlungskonzepteIntensivpatientenPflege- und Behandlungskonzepte auf der Station zu fördern.

Patientengeschichte 4

Ein 63-jähriger Pat. befindet sich seit 11 Tagen mit der Diagnose akuter Myokardinfarkt bei Ischämie auf der Intensivstation. Im Laufe der Behandlung treten tonisch-klonische Zuckungen in den Extremitäten ein, ohne dass eine ausreichende organische Erklärung hierfür besteht. Es besteht die Verdachtsdiagnose „Präepilepsie“. Psychologische Mitbetreuung wird angefordert, weil die Krampfzustände bevorzugt bei Unruhe am Bett bzw. bei invasiven medizinischen sowie Pflegehandlungen auftreten.

Die Krankenbeobachtung zeigt einen in sich zurückgezogen wirkenden Pat.: Er liegt bewegungslos im Bett, der Muskeltonus ist erhöht, in den Armen und Beinen ist eine erhöhte Beugespastik erkennbar. Der Kopf ist zur Seite geneigt, Augen und Mund sind fest geschlossen. Die Einschätzung der Bewusstseinslage ist unklar.

Die psychologische Betreuung beginnt mit dem namentlichen Ansprechen des Pat., dem Vorstellen der eigenen Person und der Bitte, mit ihm Kontakt aufnehmen zu dürfen. Das Gesprächsangebot wird in klarem und ruhigem Ton vorgetragen, der dem Pat. Gelegenheit geben soll, sich in der neuen sozialen Situation zu orientieren. Als nächstes erfolgt eine Initialberührung an der rechten Schulter mit einem langsamen und deutlichen Auflegen der Hand. Anhand dieser Berührungsgeste soll der Pat. die Anwesenheit eines anderen Menschen an seinem Krankenbett auch sinnlich erfahren. In seiner Antwort auf die vorsichtige Annäherung ist keine Ablehnung zu erkennen (z. B. durch Zunahme des Muskeltonus bzw. der Beugespastik), sodass eine Information zum weiteren Vorgehen erfolgt. Da der Pat. über lange Zeit bettlägerig ist, ist anzunehmen, dass er seinen Körper nicht mehr differenziert, sondern eher „entgrenzt“ wahrnehmen kann. Deshalb wird ihm das Angebot zur Re-Orientierung über seine Körpergrenzen gemacht. Hierzu geht der Therapeut mit seinen Händen dem Körperumriss des Pat. vom Kopf bis zu den Füßen nach, wobei er beide Körperseiten zuerst nacheinander, dann synchron „stimuliert“. Bei seinem Vorgehen achtet er auf einen klaren, eindeutigen und großflächigen Berührungskontakt seiner Hände mit dem Körper des Pat., dessen Reaktion unverkennbar ist: Er dehnt und streckt sich unter dieser Berührungserfahrung und wendet seinen Kopf zum Therapeuten hin. Durch diese Zuwendung ermutigt, greift der Therapeut den Atemrhythmus des Pat. auf. Nachdem er sich auf diesen eingestellt hat, beginnt er ihm zu folgen, indem er die Veränderungen im Atemrhythmus des Pat. stimmlich umsetzt. Dieses geschieht in einem Summen, das entsprechend der Ein- und Ausatmung des Patienten entweder höher oder tiefer wird. Der Pat. öffnet daraufhin die Augen und schaut sein Gegenüber mit klarem, wenn auch leicht erstauntem Blick an. Auf die darauf folgende verbale Ansprache kann er adäquat reagieren, ein weiterer verbaler Kontakt ist möglich.

Das Geschehen am Krankenbett wird nun im Team diskutiert. Es wird ein gemeinsames Vorgehen erarbeitet, das den Pat. sowohl in seiner Schutzbedürftigkeit respektiert als auch zur Mitarbeit an seiner Heilung motiviert.

Das Angebot unmittelbarer patientenbezogener Ansätze wie in diesem Beispiel gewährleistet in der Regel die psychologische Stützung von Intensivpatientenpsychologische StützungIntensivpatienten. Darüber hinaus gibt es eine verhältnismäßig kleine Anzahl von Patienten, die der direkten psychotherapeutischen Hilfe des psychosomatischen Experten bedürfen (vgl. Nowak et al. 1997). Bei Patienten mit anfallsartig auftretenden Todesängsten sind Maßnahmen der sog. Notfallpsychotherapie zur emotionalen Notfallpsychotherapie, IntensivpatientenIntensivpatientenNotfallpsychotherapieEntlastung des Patienten indiziert. Die Bemühungen um Sicherung des Patienten können durch Einbeziehung der Angehörigen unterstützt werden.

Die Erweiterung des Behandlungsspektrums um die personale Erlebensdimension mit darauf abgestimmten Interventionen kann nur in kleinen Schritten realisiert werden. Widerstände des Intensivteams gegen seine Beteiligung an der Umsetzung dieser Angebote werden fast regelhaft mit Zeitmangel begründet. Die Zeitnot steht beispielhaft für das Gesamt an Belastungsfaktoren, dem das Intensivbehandlungsteam inPsychosomatische Behandlungsangebote, IntensivpatientenIntensivpatientenpsychosomatische Behandlungsangebote seiner Tätigkeit ausgesetzt ist.

Die Belastungen des Intensivbehandlungsteams

IntensivbehandlungsteamBelastungenUntersuchungen zur Situation von Ärzten und Pflegenden auf der Intensivstation nennen Beeinträchtigungen infolge von Schichtarbeit, Zeitdruck und Personalmangel. Für sich genommen sind sie jedoch nicht spezifisch für die Intensivbehandlung, sondern kommen auch auf anderen Krankenhausstationen vor. Gesondert für die Intensivstation treffen folgende Faktoren zu (Fenner 2003):
  • Forderung nach ständiger Aufmerksamkeit und IntensivbehandlungsteamAufmerksamkeitNotfallbereitschaft: Auf relativ engem IntensivbehandlungsteamNotfallbereitschaftRaum ist vor allem der Pflegende ständig damit beschäftigt, Messungen am Krankenbett vorzunehmen.

  • Die Überwachung der Monitore und Beatmungsgeräte verlangt seine volle Aufmerksamkeit. Gleichzeitig muss er auf den jederzeit möglichen Notfall vorbereitet sein und bei seinem Eintreten geistesgegenwärtig das „Richtige“ tun.

  • Übernahme hoher Verantwortung: Besonders junge, IntensivbehandlungsteamVerantwortungunerfahrene Schwestern und Ärzte fürchten, dem Patienten durch ihre fachliche Unzulänglichkeit zu schaden. Erfahrene Mitarbeiter erleben sich fachlich sicherer, aber auch bei ihnen kann in Stresssituationen Versagensangst auftreten.

  • Ständige Konfrontation mit vital bedrohten Patienten: Der Umgang mit Intensivbehandlungsteamvital bedrohte Patientenihnen ist häufig von Insuffizienzgefühlen begleitet, sie ihrer Bedürftigkeit angemessen zu betreuen. Insbesondere bei Patienten mit infauster Prognose bestehen Bedenken, alles richtig zu machen.

  • Häufige TrennungserfahrungenIntensivbehandlungsteamTrennungserfahrungen: Verstirbt der Patient oder verlässt aufgrund von Besserung die Intensivstation, bleibt in beiden Fällen der Betreuer allein zurück und wird oft in der gleichen Stunde mit neu eingelieferten Schwerkranken betraut. Die Hauptquelle beruflicher Befriedigung, das kontinuierliche Miterleben des Heilungsverlaufs, geht damit verloren.

  • Interaktionelle Spannungen zwischen den IntensivbehandlungsteamSpannungen, interaktionelleBerufsgruppen aufgrund von Zielkonflikten: Der Umgang mit Schwerst- und Todkranken wird in vielen Fällen zum Anlass von Auseinandersetzungen zwischen Ärzten und Pflegenden. Das strikte Festhalten an einer ärztlich verordneten Maximaltherapie wird von pflegerischer Seite als „Quälerei“ empfunden, zu deren Durchführung man sich gezwungen sieht. Zudem kritisieren Pflegende eine mangelnde Berücksichtigung ihrer Perspektive und fühlen sich trotz ihrer hohen Verantwortung für den Patienten nicht genügend in die Entscheidungsfindung einbezogen. Ärzte wiederum beklagen bei Pflegenden eine Verweigerungshaltung und mangelnde Kooperationsbereitschaft. Im Vergleich zu den Ärzten empfinden Pflegende diese interprofessionellen Spannungen als deutlich problematischer (Herschbach 1991; Goodfellow 1997; Higgins, 1999).

  • Ethische Konflikte bei der Entscheidungsfindung: Die Entscheidung Intensivbehandlungsteamethische Konflikteüber das Pro und Kontra von lebensverlängernden bzw. -verkürzenden Maßnahmen bringt speziell Intensivärzte in einen schwer auflösbaren ethischen Konflikt zwischen ihrer Aufgabe zur Lebensrettung einerseits und der Ermöglichung eines humanen Sterbens andererseits. Selbst die nach bestem Wissen und Gewissen getroffene Entscheidung für das Einstellen von Therapien kostet große Überwindung, weil immer ein Rest von Unsicherheit bestehen bleibt.

  • Gespräche mit belasteten Angehörigen

Dieses Bündel an IntensivbehandlungsteamAngehörigengesprächeBelastungsfaktoren bewältigt das Personal in der Regel durch Formen der inneren Distanzierung (z. B. durch IntensivbehandlungsteamDistanzierungsformenVerleugnung, Flucht in die Aktivität, Versachlichung, Kontaktverminderung). Kurzfristig erhält es damit seine Handlungsfähigkeit selbst in schwierigen Situationen. Langfristig ist dadurch das Behandlungsteam der Intensivstation besonders gefährdet, im Vergleich zu Arbeitsgruppen auf anderen Stationen eine Burnout-Symptomatik zu entwickeln (Gillespie und Melby 2003).
Da die Belastungsfaktoren weitgehend durch die Behandlungsmerkmale der Intensivtherapie bestimmt sind, können psychosomatische Unterstützungsangebote primär die BewältigungsstrategienBewältigung(sstrategien/-verhalten)Inetensivpersonal des Personals IntensivbehandlungsteamBewältigungsstrategienflankieren. Im Vordergrund stehen Maßnahmen der Teamentwicklung. Die Schaffung eines guten affektiven Klimas stellt den besten Schutz gegen die Gefahr der psychischen Dekompensation von Mitarbeitern dar. Als Instrument bieten sich Teamsitzungen an, die nicht nur dem Informationsaustausch dienen, sondern in denen auch Grenzen der Belastbarkeit angesprochen werden. Dem verbesserten Austausch zwischen den Professionen dienen Fallbesprechungen von Pflege und Medizin, in denen das jeweilige Vorgehen bei einem Patienten abgestimmt wird. Das Angebot zur Teilnahme an BalintBalint-Gruppen- bzw. Supervisionsgruppen sowie an Übungen zumIntensivbehandlungsteamBalint- bzw. Supervisionsgruppen besseren Stressmanagement kann als weitere Unterstützungsmöglichkeit eingeführt werden. Zur Bearbeitung ethischer Entscheidungskonflikte ist es hilfreich und klärend, sich mit der Bitte um Beratung an ein klinisches Ethikkomitee zu wenden. Da ein psychisch und physisch überlastetes Personal für einen achtsamen Umgang mit dem Patienten und sich selbst kaum noch Reserven zur Verfügung hat, sind auch organisatorische Forderungen nach einer angemessenen Personalbesetzung zu stellen.

Die Belastungen der Angehörigen

IntensivpatientenAngehörige, BelastungenAngehörigeIntensivpatientenIm Vergleich zur Patienten- und Personalsituation gibt es nur eine relativ geringe Zahl an Studien zu diesem Thema. Sie machen deutlich, dass der Patientenangehörige ebenso wie der Kranke selbst Betroffener der Situation ist. Die auf ihn einwirkenden Belastungen ähneln in vielerlei Hinsicht denen des Patienten: Auch der Angehörige ist der Fremdheit der Situation sowie krankheitsbedingten, Trennungs- und Verlustängsten ausgesetzt. Aufgrund dessen befindet er sich in einer Krisensituation, für deren Bewältigung er angemessener Unterstützung bedarf. Bedeutsam ist gerade zu Beginn der Besuche auf der Intensivstation die informierende Anleitung. Sie umfasst Aufklärung zur Erkrankung des Patienten, zu den Aufgaben der Intensivstation, zu Möglichkeiten der Mithilfe in Behandlung und Pflege. Eine gute Hilfestellung für das Informationsgespräch sind Broschüren, die in verständlicher Sprache Hinweise geben. Ist der Angehörige dazu bereit, sollte er bei der Pflege mitarbeiten dürfen. Er kann nicht nur wichtige Informationen über Reaktionsweisen des Patienten beisteuern, sondern auch dem Kranken eine wertvolle Hilfe sein.
Der Psychosomatiker arbeitet an der Entwicklung eines fundierten Konzepts zur Betreuung von Angehörigen mit. Erkenntnisse aus der Psychotraumatologie etwa zum Überbringen schlechter Nachrichten können vorgestellt und ihre Umsetzung mit dem Behandlungsteam eingeübt werden. Auch kann er bei der Erstellung eines FAQ- (frequently asked questions) Katalogs von Angehörigen IntensivmedizinFAQ-KatalogFAQ-Katalog, Intensivmedizinmitwirken. Nach Zusammenstellung der entsprechenden Antworten kann dieser Katalog als Orientierungshilfe zur Verfügung gestellt werden. Die direkte supportive Unterstützung der Hinterbliebenen von verstorbenen Patienten gehört ebenso zur psychologischen Betreuung wie das Bemühen, dem Trauernden nach der ersten emotionalen Erschütterung die Rückkehr in die normale Situation zu ebnen.
Der Stellenwert der psychosozialen Konzepte bei der Angehörigenbetreuung auf der IntensivstationIntensivstationenAngehörigenbetreuung ist nicht zu unterschätzen. Fühlt sich der Angehörige durch eine psychologisch kompetente Umgangsweise auf der Intensivstation empfangen, wird er dem Behandlungsteam mit Vertrauen begegnen. Andererseits kann ein ungeschickter Umgang zu einer nachhaltigen Beziehungsstörung zwischen der Familie und den Behandelnden führen. Sie kann von unverhohlenem Misstrauen bis hin zum Androhen forensischer Konsequenzen reichen.

Abschließende Bemerkung

Aus der Analyse der Situation von Patient, Personal und Angehörigen auf der Intensivstation geht hervor, dass die psychosozialen Fächer in der Medizin mit ihren Kompetenzen einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der Betreuungsqualität und zur Förderung IntensivmedizinBetreuungsqualitätdes psychosozialen Klimas in diesem Bereich leisten können. Umso erstaunlicher ist es, dass trotz aller Erkenntnisse auf diesem Gebiet nicht von einer Institutionalisierung psychosozialer Betreuungsansätze auf der Intensivstation gesprochen werden kann. Sie bleiben auf Einzelaktivitäten beschränkt. (vgl. Fenner 2001).
Paradoxerweise SupervisionIntensivstationenLiaisondiensteIntensivstationenIntensivstationenLiaisondienstewirdIntensivstationenSupervision die Notwendigkeit der Verbesserung der psychologischen Betreuungsqualität auf Intensivstationen von Ärzten und Pflegenden nicht ernsthaft bestritten. Dennoch bleibt die Kluft zwischen Theorie und Praxis weiter bestehen. Gleichermaßen tauchen Problemstellungen auf, die – wie zu Beginn der Zusammenarbeit – nur fächerübergreifend lösbar sind. Der technische Fortschritt der Intensivmedizin, die Veränderung des Krankheitsspektrums der auf der Intensivstation behandelten Patienten infolge des demographischen Wandels, die zunehmende Ökonomisierung der Medizin mit ihren Folgen für die Arzt-Patient-Beziehung sind nur einige Beispiele für die Notwendigkeit einer gemeinsamen Betrachtungsweise. Die mit diesen Problemstellungen zusammenhängenden Fragen sind nicht auf der operativen Ebene lösbar. Sie erfordern auf der Suche nach humanen Antworten die Einbeziehung der psychosozialen Perspektive.

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A. Zieger Neuropsychologie und Körpersemantik am Beispiel von Wachkoma-Patienten H.-J. Hannich U. Hartmann U. Wiesmann InkorporationVerkörperungLeiblichkeit 2002 Pabst Lengerich 73 86

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