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B978-3-437-21833-0.00058-9

10.1016/B978-3-437-21833-0.00058-9

978-3-437-21833-0

Häufigste Symptome artifizieller Störungen

1. Artifizielle Hauterkrankungen

Artifizielle Störungen Symptomatik
  • Aufbringen von Säuren Hauterkrankungenartifizielleund Laugen oder anderen schädigenden Substanzen

  • Kneten, Reiben, Quetschen der Haut

  • Strangulieren von Extremitäten (artifizielle Lymphödeme)

  • Subkutanes Einspritzen von infizierten Lösungen, Speichel, Milch etc.

2. Artifizielle innere Erkrankungen

  • Artifizielles Fieber durch Einnahme pyrogen wirkender SubstanzenInternistische Erkrankungen, artifizielle

  • Thermometermanipulationen, Fälschung des Krankenblatts

  • Artifizielle hämatologische Erkrankungen: Selbstentnahme von Blut zur Erzeugung von Anämien; selbst herbeigeführtes Bluten; Einnahme von Antikoagulanzien; Vortäuschen von HIV-Infektion und Selbstinfektion mit HIV-infiziertem Blut

  • Artifizielle Stoffwechselerkrankungen: Hyperthyreose durch Einnahme von Schilddrüsenhormonen, Hypoglykämie durch Injektion von Insulin oder Einnahme oraler Antidiabetika; Hypokaliämie durch Einnahme von Diuretika, Lakritzabusus, Laxanzienabusus, Hyperkalzämie durch Einnahme von Kalzium oder Vitamin D; Cushing-Syndrom durch Einnahme von Prednison; Hyperamylasurie durch Speichelzusatz zum Urin; Anticholinergika-Intoxikation durch Einnahme von Sympathomimetika

  • Artifizielle kardiologische Symptome: Vortäuschung einer KHK; Einnahme von Betablockern, Clonidin u. a.

  • Artifizielle pulmologische Symptome: Hämoptysis durch vorher geschlucktes Eigen- oder Tierblut

3. Artifizielle gynäkologische Symptome

  • Abdominale Schmerzen

  • Vaginale Gynäkologische Symptome, artifizielleBlutungen durch Eigen- oder Fremdblut

  • Mechanische Manipulationen an Portio und Vagina

  • Einbringen ätzender Lösungen in die Vagina

4. Artifizielle chirurgische Symptome

  • Vortäuschen abdominaler SchmerzenChirurgische Symptome, artifizielle

  • Stuhlverhalt

  • Manipulationen an Wunden und Operationsnarben

  • Selbstinjektion von Fremdkörpermaterial zur Erzeugung von Abszessen

  • Manipulation an zentralvenösen Zugängen u. Ä.

5. Artifizielle urologische Symptome

  • Einbringen von Eigen- oder Tierblut retrograd durch die Harnröhre oder per Injektion durch die Bauchdecke in die Blase zur Erzeugung einer HämaturieUrologische Symptome, artifizielle

  • Kontamination des Urins mit Fäkalien u. Ä.

  • Manipulationen an der Harnröhre mit Nadeln u. Ä.

6. Artifizielle Symptome in der Kinderheilkunde

  • Münchhausen-Stellvertreter-SyndromMünchhausen-Stellvertreter-Syndrom

  • Artifizielle Symptome bei KindernKind(er)artifizielle Symptome und JugendlichenJugendlicheartifizielle Symptome: meist dermatologische Symptome, Schmerzzustände, Fieber; prinzipiell alle Symptome

7. Psychiatrische Symptome

Vortäuschen (häufig mithilfe von Medikamenten) von Verwirrtheitszuständen, halluzinativen Erlebnissen, deliranten Zuständen, psychotischen Symptomen und Suizidalität; Vortäuschen von Traumafolgestörungen oder dissoziativen Symptomen (vgl. Catalina et al. 2008; DelCasale et al. 2012)

Artifizielle Störungen

Annegret Eckhardt-Henn

  • 58.1

    Definition und Klassifikation620

  • 58.2

    Epidemiologie620

  • 58.3

    Symptomatik620

  • 58.4

    Die Arzt-Patient-Beziehung621

  • 58.5

    Psychopathologie622

  • 58.6

    Differenzialdiagnose622

  • 58.7

    Pathogenese622

    • 58.7.1

      Neurobiologische Ergebnisse und Hypothesen622

    • 58.7.2

      Artifizielle Störung und Dissoziation als Traumafolge623

    • 58.7.3

      Psychoanalytische und psychodynamische Erklärungsmodelle624

  • 58.8

    Multimodale psychosomatische Therapie der artifiziellen Störungen625

    • 58.8.1

      Schaffung einer Therapiemotivation625

    • 58.8.2

      Ambulante Psychotherapie626

    • 58.8.3

      Stationäre psychosomatische Therapie626

    • 58.8.4

      Medikamentöse Therapie626

    • 58.8.5

      Spezifische Technik der psychotherapeutischen Behandlung627

    • 58.8.6

      Nonverbale Verfahren, Körpertherapie627

  • 58.9

    Münchhausen-Syndrom627

Patientengeschichte

Anämie, artifizielleEine 23-jährige Krankenschwester wurde uns von einer Hämatologischen Universitätsklinik wegen rezidivierender unklarer Anämien konsiliarisch vorgestellt. 6 Jahre zuvor waren bereits wiederholt Hämatome unklarer Genese aufgetreten. 3 Jahre vor Aufnahme in unsere Klinik war eine Tonsillektomie durchgeführt worden, nach der es zu einer schweren Nachblutung mit der Notwendigkeit einer Nachoperation gekommen war. Wenige Wochen danach traten rezidivierende, im Durchmesser 5–10 cm große Hämatome an Extremitäten und Stamm sowie pannikulitisähnliche Hautveränderungen auf.

Die Pat. war in unterschiedlichen hämatologischen Fachabteilungen, u. a. zwei Universitätskliniken und drei großen städtischen Kliniken, mehrfach stationär und ambulant mit u. a. invasiven diagnostischen Maßnahmen untersucht und behandelt worden. Eine Ursache für die rezidivierenden Hämatome und „wechselnden Auffälligkeiten in der Gerinnungsdiagnostik“ konnte nicht festgestellt werden. Aus einem Arztbericht geht hervor, dass die Befunde „z. B. mit der missbräuchlichen Einnahme von Aspirin vereinbar wären“. Trotz dieser Verdachtsdiagnose erfolgte eine längerfristige Steroidtherapie, nach der sich die Symptomatik vorübergehend besserte. Kurz darauf entwickelte die Pat. ein septisches Zustandsbild und musste erneut stationär behandelt werden. Allerdings konnte man keine Erreger nachweisen.

In der Vorgeschichte waren außer den hämatologischen Symptomen mehrfach unklare rezidivierende Fieberschübe bis zu 40 °C aufgetreten. In den Monaten vor der Aufnahme in unsere Klinik war schließlich der Hb-Wert bedrohlich auf 3,8 g/dl abgesunken. Insgesamt hatte die Pat. fast 100 Bluttransfusionen erhalten, und es waren mehrfache invasive diagnostische Maßnahmen durchgeführt worden (u. a. Knochenmarkpunktionen, Jejuno- und Koloskopien, Gastroskopien, Kapselendoskopien, gynäkologische Untersuchungen, MRTs, urologische Untersuchungen, Erythrozytenszintigrafien), ohne dass sich eine Blutungsquelle nachweisen ließ.

Aktuelle Lebenssituation bei Aufnahme

Die Pat. war mit etwa 19 Jahren aus dem Elternhaus ausgezogen, um ihre Ausbildung in einer anderen Stadt zu absolvieren. Wegen der schweren Erkrankung war sie zu ihrer Familie zurückgezogen und lebte dort mit den Eltern und vier jüngeren Geschwistern.
Im Erstkontakt war die Pat. äußerst abweisend. Die Verdachtsdiagnose empfand sie als eine große Kränkung. Sie stritt ab, dass sie sich in irgendeiner Form selbst verletzt oder aber sich aktiv Krankheitssymptome zugefügt habe. Kurz bevor sie dann in unsere stationäre Behandlung übernommen werden sollte, fiel ihr Hb-Wert noch einmal auf 3,2 g/dl, sodass sie akut Bluttransfusionen erhalten musste.
Nach einem Vorgespräch war sie bereit, zur stationären Behandlung in unsere Klinik zu kommen. In den ersten Wochen mussten wir sie wegen erneuten schweren Hb-Abfällen vorübergehend auf eine internistische Intensivstation verlegen. Vereinzelt wir noch einmal gynäkologische, urologische und gastroenterologische Untersuchungen durchführen, wobei sich niemals ein sicherer Anhalt für eine Blutungsquelle ergab).

Kommentar: Was ist an diesem Fall typisch für artifizielle Störungen?

Artifizielle Störungentypischer VerlaufBei diesem Fall handelt es sich um den typischen Verlauf einer schweren ArtefaktstörungArtefaktstörung. Trotz wiederholter vollkommen unklarer Befunde und mehrfach konstatierter mangelnder Traumata bei gleichzeitig vorhandenen unterschiedlich alten Hämatomen und Petechien wird zum ersten Mal nach etwa 2–3 Jahren (!!) die Verdachtsdiagnose einer artifiziellen Erkrankung gestellt, jedoch nicht weiterverfolgt. Trotz des mehrfach geäußerten V. a. auf einen missbräuchlichen Gebrauch von AspirinAspirinmissbrauch erfolgte keine Änderung im Verhalten der Ärzte. Stattdessen wechselt die Patientin die Klinik und ist, wenn man so will, so klug, selbst auf diese Situation hinzuweisen und eine vordergründige Erklärung zu geben. Sie räumt ein, sich selbst mehrfach „zur Ader gelassen“ zu haben.
Dies wird in den Arztberichten in keiner Weise kommentiert oder problematisiert und führt wiederum nicht zu einer psychosomatischen Konsiliaruntersuchung. Stattdessen erfolgt eine erneute ausführliche invasive hämatologisch-internistische Diagnostik. Insgesamt ist eine deutliche Verschlimmerung des Krankheitsverlaufs innerhalb der 6 Jahre seit dem fraglichen Erkrankungsbeginn festzustellen. Die vorherrschenden Symptome sind rezidivierende artifiziell induzierte Anämien, Hämatome und Blutgerinnungsstörungen, aber auch entzündliche Symptome wie rezidivierende Pannikulitiden, Fieberzustände, septische Zustände und schließlich hyperthyreote und hypertone Zustände unklarer Genese sowie unklare dermatologische Symptome mit Hautabszessen und Wundheilungsstörungen.
Untypisch ist, dass bei dieser schweren und sich in immer kürzeren Abständen wiederholenden Symptomatik keinerlei objektivierbare Anzeichen auf eine artifizielle Handlung, z. B. Einstichstellen oder andere Blutungsquellen, gefunden werden. Ebenso werden keine Fremdkörpermaterialien, toxischen Substanzen oder Bakterien wie z. B. E.-coli-Bakterien nachgewiesen. Die Patientin erklärt ihre Anämie wiederholt damit, dass sie gelegentlich an schweren Menstruationsblutungen leide. Der gynäkologische Befund ist aber unauffällig. Auch dies wird in den Vorbefunden nicht weiter kommentiert. Typischerweise erfolgt keinerlei Kommunikation zwischen den unterschiedlichen behandelnden Kliniken (u. a. zwei renommierte Universitätskliniken und drei verschiedene große städtische Kliniken). Auch zwischen Hausarzt und Kliniken hat es anscheinend keine wesentliche Kommunikation und keine diagnostische Diskussion des Falls gegeben (vgl. Haddad et al. 2002; Eckhardt-Henn 2015; Girolami et al. 2014).

Definition und Klassifikation

Artifizielle StörungenBei den artifiziellen Störungen handelt es sich um eine heterogene Krankheitsgruppe, deren zentrale Symptomatik darin besteht, körperliche und/oder psychische Krankheitssymptome künstlich zu erzeugen, zu aggravieren oder – seltener – vorzutäuschen. Das zunächst erkennbare Ziel ist, auf diese Weise die Aufnahme in ein Krankenhaus zu erreichen und die Ärzte zur Durchführung häufig invasiver, oft auch operativer medizinischer Eingriffe zu bewegen. Die Motivation von Patienten mit artifiziellen Störungen, d. h. die Frage, warum sie heimlich Erkrankungen induzieren müssen, bleibt zunächst unklar und kann oft erst nach längerfristiger psychosomatisch-psychotherapeutischer Behandlung verstanden werden. Diese Krankheitsgruppe wird sehr oft mit der SimulationSimulationvs. artifizielle Störungen verwechselt, womit sie überhaupt nichts zu tun hat. Wenngleich die heimliche Erzeugung von Krankheitssymptomen scheinbar unter willentlicher Kontrolle geschieht, sind die Patienten unbewussten Impulsen unterworfen, die sie regelhaft nicht kontrollieren können.
Der Begriff „artifizielle Störungen“ hat zum einen die Bedeutung eines Oberbegriffs, zum anderen beschreibt er die größte und therapeutisch auch am ehesten zugängliche Untergruppe des Störungsbildes, das bzgl. klinischer Symptomatik und Prognose in einigen Aspekten sehr deutlich von den Münchhausen-SyndromenMünchhausen-Syndrom abzugrenzen ist.
Artifizielle StörungenKlassifikationIn der ICD-10 wird die artifizielle Störung (absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen) ohne weitere Unterteilung unter F68.1 aufgeführt. Als „dazugehöriger Begriff“ wird das Münchhausen-Syndrom erwähnt aber nicht definiert.
Das DSM-5 unterscheidet bei den artifiziellen Störungen (factitious disorders) folgende Formen:
  • Beschädigung des eigenen Körpers (FD Imposed on Self, 300.19)

  • Beschädigung anderer Personen (FD Imposed on Another); hierunter wird auch das „Münchhausen-Stellvertreter-SyndromMünchhausen-Stellvertreter-Syndrom“ (ehemals FD by proxy) eingeordnet.

Bei letzterer Form werden Kindern oder anderen Personen aus der näheren Umgebung wiederholt Krankheitssymptome zugefügt, vor Ärzten vorgetäuscht oder aggraviert. Die beschädigten Personen werden wiederholt in Kliniken eingewiesen, dort vorgestellt und dann meist invasiven diagnostischen und medizinischen Eingriffen unterzogen, die sehr häufig zu schweren Folgeschäden bis hin zu letalen Komplikationen führen. Diese schwerwiegende Störung wird (auch im forensischen Sinne) als „Sonderform der KindesmisshandlungKindesmisshandlungMünchhausen-Stellvertreter-Syndrom“ betrachtet.

Epidemiologie

Nach einer aktuellen Untersuchung von Fliege et al. (2007) lag die (geschätzte) Häufigkeit (d. h. die 1-Jahres-Prävalenz) der artifiziellen Störungen bei durchschnittlich 1,3–1,8 % (vgl. auch Ferrara et al. 2012). In vielen Fällen wird die Diagnose gar nicht oder erst nach monate- oder sogar jahrelangem Krankheitsverlauf gestellt. Das Münchhausen-SyndromMünchhausen-Syndrom macht einen Anteil von ca. 10 % der Gesamtgruppe der artifiziellen Störungen aus (Feldman und Eisendrath 1996), ist also insgesamt sehr selten.

Symptomatik

Artifizielle StörungenSymptomatikEtwa 80 % der Patienten mit artifiziellen Störungen sind Frauen. Eine Häufung medizinischer Berufe (Pflegeberufe, medizinisch-technische Assistentinnen, auch Ärztinnen) fällt auf (ca. ¼–⅓ d. F.).
Patienten mit artifiziellen Störungen sind zunächst eher für ihre Umgebung unauffällig. Anfänglich erscheint die Anamnese bzgl. aktueller psychischer Konflikt- und Belastungssituationen eher leer. Selbstentlassungen aus der stationären Behandlung kommen bei diesen Patienten in der Regel nur nach direkter Konfrontation mit dem Verdacht auf eine artifizielle Erkrankung vor. Manchmal kann es im Verlauf der Erkrankung allerdings „notwendig werden“, auf andere Krankenhäuser auszuweichen und, ähnlich wie Münchhausen-Patienten, in eine Art „Krankenhauswandern“ bzw. Doctor Shopping zu Doctor Shoppingartifizielle StörungenArtifizielle StörungenDoctor Shoppinggeraten.
Patienten mit artifiziellen Störungen können sich mit medizinischen Symptomen aus sämtlichen Fachgebieten präsentieren. Eine Auswahl der häufigsten Symptome ist in Box 58.1 aufgeführt.
Artifizielle StörungenSymptomatikEs gelingt den Patienten, die Symptomatik in überzeugender Weise zu präsentieren, was ihnen durch oftmals gute medizinische Kenntnisse und Angabe falscher oder Unterschlagung bestimmter anamnestischer Daten erleichtert wird.
Die Schwere der Krankheitssymptome ist sehr unterschiedlich. Dermatologische artifizielle Symptome sind in der Regel klinisch deutlich weniger bedrohlich als rezidivierende schwere artifiziell erzeugte AnämienAnämie, artifizielle, septische Zustände oder Blutgerinnungsstörungen etc. In zwei Drittel der Fälle werden die Symptome von den Patienten erzeugt, d. h., die Patienten leiden dann „wirklich“ an diesen Symptomen (z. B. schweren Anämien) und sind auch entsprechend behandlungsbedürftig. Seltener werden bereits vorhandene Symptome, manchmal auch bei vorhandenen körperlichen Erkrankungen, aggraviert oder aber Symptome nur vorgetäuscht, wie z. B. beim artifiziellen Fieber durch den Austausch von Fieberthermometern oder Angabe falscher anamnestischer Daten.
Selbstverständlich können jederzeit Krankheitssymptome aufgrund einer komorbiden körperlichen Erkrankung hinzukommen, was die gesamte Symptomatik noch viel komplexer macht. Neben Art und Ausmaß der aktiven Selbstbeschädigung, also der aktiven Verursachung körperlicher Krankheitssymptome, ist auch das Ausmaß der darauf folgenden medizinischen und therapeutischen Eingriffe, welche die Patienten induzieren, von wesentlicher Bedeutung für die Ausprägung der Schwere und die Gefährlichkeit der Erkrankung. Die Patienten schrecken in der Regel nicht zurück, wenn ihnen gefährliche invasive Maßnahmen oder auch Operationen vorgeschlagen werden. Sie lassen sich bereitwillig und auffällig schnell auf diese Maßnahmen ein und zeigen sich bei Ankündigung solcher Maßnahmen häufig entlastet. Die Erkrankung zeigt eine sehr hohe Tendenz zur Chronifizierung und wird bei zwei Dritteln der Patienten zu einer Art Way of Life, zum Lebensinhalt.

Die Arzt-Patient-Beziehung

Therapeutische Beziehungartifizielle StörungenArtifizielle StörungenArzt-Patient-BeziehungDie Interaktion zwischen Arzt und Patient ist von einer spezifischen Pathologie geprägt. Zunächst ist zu beobachten, dass die Ärzte die Verleugnung oder auch dissoziative Abwehr der Patienten scheinbar mitmachen. Sie werden in eigenartiger Weise – nach Art einer Folie à deux – in dieses Spiel involviert („tangled in the web“, Feldman und Feldman 1995).
Das Ausmaß der Fehldiagnosen ist erheblich; oft wird die Diagnose – wenn überhaupt – erst nach bereits mehrmonatigem bis jahrelangem Krankheitsverlauf gestellt. Die Kenntnis der Ärzte ist noch immer sehr gering. Die behandelnden Ärzte entwickeln eine enorme diagnostische Aktivität, die exponentiell zum Ausmaß ihrer Ratlosigkeit steigt und oft fatale Ausmaße annehmen kann. Sie scheinen die autodestruktiven Impulse der Patienten unbewusst mit zu agieren. Die Indikationen für invasive Maßnahmen werden sehr viel schneller gestellt als bei anderen Patienten und viel seltener hinterfragt. Die Ohnmacht, die diese Patienten in ihren Behandlern auslösen, führt eher zu aggressiven als zu resignativen Reaktionen. Die Ärzte geraten aufgrund verinnerlichter berufsethischer Normen, unbewusster Manipulation durch die Patienten und unbewusst motivierten professionellen Handelns (Agierens) in einen komplexen Konflikt (vgl. Eckhardt-Henn 1999; Feldman und Eisendrath 1996).
Vordergründig wollen sie nichts übersehen und schrecken lange Zeit vor der Verdachtsdiagnose einer artifiziellen Störung zurück. Insbesondere wenn es bereits zu Folgeschäden gekommen ist, wird die Diagnose weiter tabuisiert. Es fällt schwer, sich mit der Tatsache zu konfrontieren, dass man womöglich falsche Maßnahmen ergriffen und zu Folgeschäden beigetragen hat. Wenn es unvermeidlich ist, sich mit der realen Diagnose auseinanderzusetzen, wird der Betroffene dann oft nicht mehr als Patient, sondern als Simulant oder Betrüger eingeordnet und aufgegeben. Vorher werden oft detektivisch-kriminalistische Maßnahmen zur „Überführung“ des Patienten erwogen.
In Zeiten des DRG-Systems kommt der Druck der kurzen Verweildauern hinzu. Interessanterweise gibt es in den letzten Jahren kaum Literatur zur Epidemiologie von artifiziellen Störungen und kaum neue Literaturbeiträge, ebenso keine klinischen Studien.

Psychopathologie

Artifizielle StörungenPsychopathologieBei den artifiziellen Störungen handelt es sich um eine heterogene Patientengruppe, was noch immer zu wenig berücksichtigt wird. Viele Patienten mit schweren komplexen artifiziellen Störungen leiden gleichzeitig an einer PersönlichkeitsstörungArtifizielle StörungenPersönlichkeitsstörungen, häufig an einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ. Es werden aber auch andere (z. B. histrionische oder dissoziale) Persönlichkeitsstörungen beschriebenArtifizielle StörungenKomorbidität.
Depressive StörungenDepression/depressive StörungenArtefaktstörungen sind sehr häufig; teilweise muss man sich fragen, inwieweit das artifizielle Agieren eine Art Depressionsabwehr darstellt. Im klinischen Verlauf kann man beobachten, dass Patienten häufig in eine depressive Verstimmung geraten, wenn sie versuchen oder gedrängt werden, das selbstbeschädigende Verhalten aufzugeben oder daran gehindert werden. DelCasale et al. (2012) beschreiben eine 37-jährige Patientin mit einem Münchhausen-Syndrom und einer Bipolar-I-Störung, die sich zunächst selbst beschädigte und dann ein Münchhausen-by-proxy-Verhalten entwickelte.
Eine SuizidalitätSuizidalitätArtefaktstörungen ist bei sicherlich 20–30 % der Patienten vorhanden, und in etwa 10–15 %, bezogen auf die Gesamtgruppe, kann es zu letalen Komplikationen kommen. In früheren Jahren wurde die Erkrankung einmal als „Suizid auf Raten“ oder „fokaler Suizid“ bezeichnetFokaler SuizidSuizid, fokaler. Nach unserer klinischen Erfahrung sind viele Patienten zwar nicht manifest suizidal in dem Sinne, dass sie den Wunsch haben, sich umzubringen, aber sie nehmen gewissermaßen letale Komplikationen in Kauf, und es scheint ihnen vollkommen egal zu sein, dass sie ihren Körper malträtieren. Sie riskieren schwere körperliche Folgeschäden und bringen sich immer wieder, insbesondere bei bestimmten artifiziellen Störungen wie z. B. den artifiziellen AnämienAnämie, artifizielle, in lebensbedrohliche Zustände.
Episodenhafte artifizielle StörungenArtifizielle Störungenepisodenhafte – etwa 20–25 % der Fälle – treten meist in der Folge von Verlusterlebnissen oder anderen schwerwiegenden akuten Lebensbelastungen auf. In diesen Fällen geschieht die Selbstbeschädigung eher bewusstseinsnah und kann meist in einem entsprechenden, dem Patienten zugewandten Setting auch angesprochen werden. Die Betroffenen lassen sich in der Regel sehr viel schneller auf eine psychosomatische Behandlung ein und zeigen sich bei diesem Angebot meist entlastet.

Differenzialdiagnose

Artifizielle StörungenDifferenzialdiagnoseVon den artifiziellen Störungen müssen dissoziative und somatoforme Störungen abgegrenzt werden. Schwere dissoziative Störungen der Bewegungs- und Sinnesempfindungen geben nicht selten Anlass zu Verwechslungen mit artifiziellen Störungen. Psychopathologisch wurde die Erkrankung wiederholt den Suchterkrankungen und auch Zwangsstörungen zugeordnet.

Pathogenese

Artifizielle StörungenPathogeneseAuffallend ist eine Häufung von traumatischen Ereignissen (v. a. von sexuellem Missbrauch in Kindheit und Jugend), körperlichen Misshandlungen, emotionaler Deprivation, Verlusterlebnissen mit inkonstanten Beziehungen und teilweise sadistischen Umgangsformen. Ferner fällt eine Häufung chronischer Krankheiten innerhalb dieser Familien auf, z. B. bei den Eltern, aber auch bei den Patienten selbst in der Kindheit. Hinzu kommen psychische Störungen der Eltern und chronische familiäre Konflikt- und Belastungssituationen (Eckhardt 1999; Feldman und Eisendrath 1996).
Die Rolle von Objektverlusten in der Kindheit, aber auch unmittelbar vor Ausbruch einer artifiziellen Störung im Erwachsenenalter wird von mehreren Autoren betont (Feldman und Ford 1994; Eckhardt 1999). Psychodynamisch kann die artifizielle Störung in solchen Zusammenhängen u. a. als pathologische TrauerreaktionTrauerprozess/-reaktionpathologische verstanden werden; teilweise kann der Körper in diesen Fällen die Bedeutung eines Übergangsobjekts haben (Zitat einer Patientin: „Meinen Körper habe ich, der ist immer da, der kann mich nicht verlassen“).

Neurobiologische Ergebnisse und Hypothesen

Artifizielle Störungenneurobiologische BefundeMittlerweile weiß man, dass Menschen, die (v. a. in ihrer Kindheit) chronischen Traumatisierungen ausgesetzt waren, in der Folge neurobiologische und hirnorganische Folgestörungen entwickeln, die u. a. zur Pathogenese der späteren komplexen Erkrankung beitragen. Eine große Gruppe von Patienten mit offenen SelbstverletzungenSelbstverletzungenoffene, die in der Regel an Borderline-Störungen leiden, und nach klinischer Erfahrung auch Patienten mit komplexen artifiziellen StörungenArtifizielle Störungenkomplexe zeigen eine Störung der SchmerzwahrnehmungSchmerzwahrnehmungsstörung, zumindest vor und während der selbstverletzenden Handlungen, sowie schwere AffektregulationsstörungenAffektregulationsstörungartifizielle Störungen. Letztere bestehen in einer affektiven Hyperreaktivität, die sich als Tendenz zu kurzzeitigen, heftigen, rasch wechselnden Affektantworten einerseits und einer hohen Sensibilität gegenüber emotional relevanten Reizen andererseits manifestiert.
Die selbstbeschädigenden Handlungen werden Selbstbeschädigende Handlungen, artifizielle StörungenArtifizielle StörungenSelbstbeschädigung/-verletzunghäufig im Sinne der Affekt- und Spannungsregulation eingesetzt; dies kann man vor allem bei artifiziellen HypoglykämienHypoglykämieartifizielle, Anämien und Fieberzuständen beobachten. Eine interessante Hypothese, die sich auf traumatisierte Patienten mit Selbstverletzungen beziehtSelbstverletzungenartifizielle, lautet, dass es durch die chronische Einwirkung von traumatischen Situationen frühzeitig zu einem ständig erhöhten Endorphinspiegel Trauma(tisierungen)EndorphineEndorphineTraumatisierungenEndorphin-Hypothese, artifizielle StörungenArtifizielle StörungenEndorpin-Hypothesegekommen sein könnte, der dann wiederum zu einer Habituation an hohe Opiatspiegel führte. Die spätere, wiederholte schmerzhafte Stimulation des Körpers könnte eine vermehrte Ausschüttung von Endorphinen bewirken, die dann auch die Störung der Schmerzwahrnehmung erklären könnte.
Eine stressinduzierte AnalgesieAnalgesiestressinduzierte, die teilweise mit der Ausprägung dissoziativer Zustände während der Selbstverletzung korreliert, wurde mehrfach beschrieben (Ludäscher 2009; Kaess und Brunner 2016). Hierin könnten neurobiologische Ursachen zu finden sein, die u. a. als Begründung für das oft suchtartige, z. T. auch zwanghafte Verhalten dieser Patienten herangezogen werden könnte. Immer wieder kann man von Betroffenen hören, dass die Selbstverletzung und auch die Folgereaktionen des Körpers (z. B. Abszessbildung nach Selbstinjektion kontaminierter Lösungen) besser zur Spannungs- und Emotionsregulation dienen als Alkohol oder irgendwelche Drogen. Bis heute hat man keinen wirklich befriedigenden psychopharmakologischen Ansatz zur Behandlung dieser Patienten gefunden (Kap. 58.8.4).
Die Patienten beschreiben, dass sie die Selbstverletzung nicht unterbrechen könnten; wenn sie „es nicht tun können“, werden sie unruhig, gereizt, entwickeln Schlaf- und Konzentrationsstörungen. Außerdem wurde wiederholt von einem zumindest vorübergehenden Rückgang des selbstverletzenden Verhaltens unter der Einnahme von Opiatantagonisten wie Naloxon und Naltrexon berichtet (Schmahl et al. 2006). Diese Ergebnisse beziehen sich allerdings auf die Untersuchung von Patienten mit emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typ, die offene Selbstverletzungen durchführen, und nicht von Patienten mit artifiziellen Störungen. Wahrscheinlich sind neben dem Endorphinsystem – die Endorphin-HypotheseEndorphin-Hypothese, artifizielle Störungen wurde bereits Anfang der 1980er-Jahre von Willer et al. (1981) aufgestellt – weitere Neurotransmittersysteme beteiligt.

Artifizielle Störung und Dissoziation als Traumafolge

Ungefähr zwei Drittel der Patienten mit komplexen, schwerwiegenden artifiziellen Störungen leiden an begleitenden dissoziativen BewusstseinsstörungenBewusstseinsstörungen, dissoziativeArtifizielle Störungendissoziative Zustände, Dissoziative Störungenartifizielle Störungeninsbesondere an dissoziativen Amnesien, schweren Depersonalisationszuständen, dissoziativen Trancezuständen und möglicherweise vereinzelt auch an dissoziativen IdentitätsstörungenIdentitätsstörungdissoziative, die mit dem selbstverletzenden Verhalten in engem Zusammenhang stehen (Eckhardt und Hoffmann 1993, 2004Eckhardt und Hoffmann, 1993Eckhardt-Henn und Hoffmann, 2004; Eckhardt-Henn 1999, 2016Eckhardt-Henn, 1999Eckhardt-Henn, 2016).
Es gibt einerseits Patienten, die vorwiegend in dissoziativen Zuständen artifiziell agieren, und andererseits solche, bei denen die Selbstverletzung einen stärker inszenierten Charakter hat, Teil einer Perversion ist oder eine Art zwanghaftes Ritual darstellt. Die Übergänge zwischen artifiziellen, d. h. heimlichen, und offenen SelbstverletzungenSelbstverletzungenoffene wie SelbstverletzungenartifizielleSich-Artifizielle StörungenSelbstbeschädigung/-verletzungmit-Rasierklingen-Schneiden, Selbstverbrennungen u. a. sind oft fließend; viele Parallelen sind vorhanden. Wir haben wiederholt Patienten gesehen und behandelt, bei denen die artifizielle Störung im Verlauf der Therapie zunächst in eine offene Selbstverletzung und dann nicht selten in somatoforme Störungen übergeht. Diese offenen Selbstverletzungen können dann impulshaft durchgeführt werden, wenngleich die Artefakthandlung im Sinne der heimlichen Selbstbeschädigung in der Regel Überlegung, also auch Aufschub erfordert.

Gemeinsamkeiten von zwanghaftem und selbstverletzendem Verhalten bestehen in den häufig intrusiven Gedanken, die Selbstverletzungen durchzuführen, der steigenden Spannung, wenn versucht wird, dem Verhalten zu widerstehen, und dem Nachlassen von Angst und Spannung nach der Handlung.

Bei einer Gruppe von Patienten mit mittelschweren und schweren artifiziellen Störungen sind dissoziative Zustände eng mit selbstverletzenden Handlungen verbunden, wobei erstere durch die Selbstbeschädigung zumindest vorübergehend beendet werden können. Diese dissoziativen Störungen Dissoziative Störungenartifizielle StörungenerklärenArtifizielle Störungendissoziative Zustände auch teilweise, dass die heimliche Selbstbeschädigung dem Bewusstsein nicht zugänglich ist und auch von der Umgebung lange Zeit nicht realisiert wird. Die Frage, wie bewusstseinsnah die Selbstverletzung bei den artifiziellen Störungen ist, lässt sich nicht einheitlich beantworten. Bei den oben beschriebenen leichten und auch mittelschweren Formen ist sie sehr bewusstseinsnah und kann auch entsprechend frühzeitiger adressiert werden (s. u.).
Bei einer anderen Gruppe von mittelschweren und insbesondere schweren Formen unterliegt sie dissoziativen Prozessen und AbwehrprozessenArtifizielle StörungenAbwehrprozesse Artifizielle Störungendissoziative Zuständewie Spaltung und Verleugnung, die sie dem Bewusstsein unzugänglich machen. Obwohl die Patienten ja teilweise komplizierte Symptome hervorrufen, was eine bewusste intellektuelle Leistung erfordert, scheinen diese Abwehrprozesse zu einer anschließenden Verleugnung/Verleugnungartifizielle StörungenArtifizielle StörungenVerleugnungDissoziation zu führen, sodass ihnen die selbstbeschädigende Handlung scheinbar nicht bewusst ist. Anders lässt es sich schwer erklären, dass die Patienten die Symptomatik so überzeugend präsentieren und Ärzte sowie die übrige Umgebung über lange Zeit, manchmal mehrere Monate bis Jahre ebenso überzeugt handeln.
Die Artefakthandlung bringt die Möglichkeit eines neuen Identitätsgefühls (Identitätsgefühl, artifizielle StörungenArtifizielle StörungenIdentitätsgefühlIdentität Patient): Die Betroffenen handeln, als ob sie wie andere Patienten körperlich krank wären, und beziehen daraus auch ein neues Beziehungsgefüge (Ärzte, Krankenschwestern etc.), das strukturierend wirkt.
Dissoziative Zustände und Selbstverletzungen stehen SelbstverletzungenartifizielleArtifizielle StörungenSelbstbeschädigung/-verletzungin einem spezifischen kausalen Zusammenhang. Zum einen können sie durch äußere Trigger hervorgerufen werden, also Auslöser, die mit traumatischen Erfahrungen assoziiert sein können, aber nicht müssenSelbstverletzungenTrigger. Zum anderen können sie durch intrapsychische Trigger wie z. B. bedrohliche und überflutende Affektzustände ausgelöst werden, die mit intrapsychischen Konflikten und Fantasien verbunden sind, welche mit dem Trauma assoziiert sein können, es aber ebenfalls nicht sein müssen. Die Dissoziation führt dabei zunächst effektiv zu einer Angstreduktion, wenn andere Abwehrmechanismen gewissermaßen nicht ausreichen. Im weiteren Verlauf führt sie aber zu einer zunehmenden Ich-Schwäche, weil solche Patienten das Gefühl von Kohärenz und Ich-Identität zunehmend verlieren und diese gewissermaßen durchlöchert wird. Außerdem machen sie die Erfahrung, dass sie immer weniger fähig sind, bestimmte bedrohliche Gefühle und Affekte auszuhalten, zu verarbeiten und zu bewältigen.
Patienten mit artifiziellen Störungen führen die Selbstverletzungen häufig in dissoziativen Zuständen durch. Vereinzelt haben mir Patienten, die ich über längere Zeit psychotherapeutisch behandelt habe, berichtet, dass die Reaktionen, die ihr Körper dann nach der heimlichen Selbstverletzung gewissermaßen selbstständig durchführt, eine Art Dissoziationsschutz darstellen. Wenn sie sich z. B. kontaminierte Lösungen unter die Haut spritzen und damit eitrige Abszesse verursachen, die wiederum zu Rötungen, Schwellungen und Schmerzen führen, fühlen sie sich in einer bestimmten Weise innerlich gehalten und strukturiert. Eine Patientin sagte einmal: „Ich lasse die Wunden offen, d. h. ohne Verband. Dann reibt die Kleidung daran, und ich weiß ständig, wo ich anfange und wo ich aufhöre.“
Wie alle Symptome sind sowohl die dissoziative Bewusstseinsstörung als auch die Selbstverletzung ein misslungener Selbstheilungsversuch, der eine weitere, z. T. schwerwiegende Bedrohung schafft, die einerseits in der Gefahr der zunehmenden Schwächung und Zerstörung des Ichs durch Verletzung seiner Integrität und andererseits in den bereits genannten körperlichen Folgeschäden besteht.

Dissoziation und Selbstverletzung stellen daher eine misslungene Abwehrformation dar, die zunächst psychisches Überleben ermöglicht, aber im weiteren Verlauf eine Entwicklung und Stärkung der Ich-Funktion verhindert und schwächt.

Psychoanalytische und psychodynamische Erklärungsmodelle

Artifizielle Störungenpsychoanalytische/-dynamische ErklärungsmodelleDie schweren Traumatisierungen und Trauma(tisierungen)artifizielle StörungenArtifizielle StörungenTraumatisierungender Mangel an „protektiven Faktoren“ wie tragfähigen, stabilisierenden Objektbeziehungen, welche die Bewältigungsmöglichkeiten traumatischer Erlebnisse wesentlich mit beeinflussen, stehen im Zentrum. Die Entwicklung eines stabilen, reifen Selbst und Körperselbst und der damit verbundenen Fähigkeit, tragfähige zwischenmenschliche Beziehungen einzugehen, wurde nachhaltig gestört.
Meist liegen Ich-strukturelle Störungen vor, die sich im Zusammenhang mit den autoaggressiven Handlungen in Fragmentationszuständen, depressiven Zuständen und Anhedonie, d. h. chronischen Gefühlen innerer Leere und Leblosigkeit, und dem Vorherrschen sog. unreifer AbwehrmechanismenAbwehrmechanismenunreife wie Spaltung, Idealisierung und Entwertung, Projektion und projektiver IdentifikationProjektive Identifikationartifizielle Störungen und Dissoziation äußern.
Störungen des Körperselbst
Körperselbstartifizielle StörungenStörungen des Körperselbst und des Artifizielle StörungenKörperselbst-/KörperlebensstörungKörpererlebens sind Körpererlebensstörungenartifizielle Störungenbei den meisten Patienten mit artifiziellen Störungen vorhanden (vgl. Eckhardt 1999, 2004Eckhardt-Henn, 1999Eckhardt-Henn and Hoffmann, 2004). Der Körper wird häufig als etwas Fremdes, Angsteinflößendes erlebt (Kap. 14). Bei vielen Patientinnen beginnen die ersten selbstverletzenden Handlungen bereits in der Pubertät, selten sogar in der Kindheit, d. h. in einer Zeit der Labilisierung, aber auch des Erwachens sexueller Gefühle und der Veränderung des Mädchenkörpers hin zum weiblichen Körper. Auch hier fallen Parallelen zu den Essstörungen vom Magersuchttyp auf.
In dieser Zeit werden schuldhafte, beängstigende „ödipale Konflikte“ Ödipale Konflikteartifizielle StörungenArtifizielle Störungenödipale Konfliktewiederbelebt, die bei MissbrauchspatientenSexueller Missbrauchartifizielle Störungen eine ungleich virulentere Qualität haben könnenArtifizielle StörungenMissbrauchserfahrungen. Viele Patientinnen beschreiben ihren Körper und insbesondere das Weibliche daran als etwas Ekelhaftes, das verdeckt oder zerstört werden sollte. In den Missbrauchssituationen wurde der Körper als etwas erlebt, was sie schuldig macht, in das eingedrungen werden kann, das anderen gehört, die es benutzen und ausbeuten können, das Schmerzen und unerträgliche Gefühle von Übererregung und Überstimulation (Shengold 1989) bringt. Die Selbstbeschädigung kann auch als eine Attacke gegen die Mutter oder den Körper der Mutter verstanden werden – und hat gleichzeitig auch die Bedeutung des „Attributs“ an die Mutter in der ödipalen Rivalität: „Da hast du meinen beschädigten, kastrierten Körper. Er kann dir nicht gefährlich werden, du musst mich nicht bestrafen!“
Nicht nur der Hass auf den Täter, sondern auch der Hass auf das nicht anwesende, nicht schützende Primärobjekt spielt hier eine zentrale Rolle und kann im Laufe der posttraumatischen Entwicklung zu einer fortschreitenden Zerstörung der inneren Objektwelt führen (Ehlert-Balzer 1996). Diese Aspekte spielen in der psychoanalytischen Behandlung in der Übertragungsbeziehung eine Übertragungartifizielle StörungenArtifizielle StörungenÜbertragungsbeziehungwichtige Rolle; wenn diese Aspekte verstanden und durchgearbeitet werden können, hört die Selbstverletzung oft auf (vgl. Eckhardt und Hoffmann 1993).
Artefaktpatienten gehen mit ihrem Körper um, wie der Misshandler mit ihnen umgegangen ist: Der Körper muss alles ertragen, muss sich quälen, ggf. verstümmeln lassen, muss anderen „dargebracht“ werden – die Patienten werden zum Täter an ihrem Körper und machen die Ärzte zu Tätern. Der Körper wird nicht wie ein Teil des Selbst, sondern wie ein „latenter Feind“ (vgl. Sachsse und Herbold 2016) erlebt. Es kommt zu einer Art „psychischer Abspaltung“ des Körpers oder Artifizielle Störungendissoziative Zuständeeinzelner Körperteile vom übrigen Selbst. Auf diese abgespaltenen Teile werden dann negative Selbstanteile zur Entlastung des übrigen Selbst projiziert; der Körper bzw. Körperteile werden anstelle des Ganzen geopfert („fokaler SuizidFokaler SuizidSuizid, fokaler“; Kap. 58.5; Menninger 1934).
Henningsen (2008) beschreibt die besonderen Verschmelzungen mit dem Objekt, die einen nicht mentalisierbaren und somit auch nicht symbolisierbaren Aspekt der traumatischen Erfahrung enthalten, die an das Objekt gebunden bleibt. Dissoziationen können zur Verselbstständigung dieser konkretistischen Fusion Artifizielle Störungenkonkretistische Fusionführen. Ein Teil des Selbst bleibt an das Objekt gebunden; Trennungen und Autonomieentwicklungen werden verunmöglicht. Die konkretistische FusionKonkretistische Fusion, artifizielle Störungen kennt keinen Übertragungsraum im Sinne Winnicotts. Der Affekt ist nicht mentalisierbar, sondern nur agierbar. Es kommt zu Symptomen und dauerhaften Abwehrstrategien, welche die Partner lebenslänglich aneinander binden. Wenn dieses Band zerreißt oder bewusst wird, kommen Scham und Angst vor Entleerung auf. Werden diese Fusionen in der Übertragung aufgelöst, besteht die Gefahr, dass die frei werdenden Affekte von objektloser Angst vor Vernichtung die therapeutische Beziehung gefährden. Dies wurde bereits an anderer Stelle ausführlich beschrieben (vgl. Eckhardt und Hoffmann 1993).
Sadomasochistische Fixierung und Interaktion
Die sadomasochistische Beziehungsstruktur der ArztArtifizielle Störungensadomasochistische Fixierung/Interaktion-Patient-Interaktion wurde bereits verdeutlicht. Die Verquickung von Schmerz und sexueller Erregung spielt bei einigen Patienten – keinesfalls bei allen – eine Rolle; dies sind Patienten, welche die Selbstbeschädigung häufig wie ein Ritual durchführen, verschiedene Arsenale von Instrumenten horten und sich oft innerlich auf die Handlung vorbereiten.
Das Gefühl von Kontrolle und Allmacht, das bei sadomasochistischen Fixierungen wesentlich ist, wird hier deutlich, besonders das AllmachtsgefühlAllmachtsgefühl, artifizielle Störungen über den Körper: Er muss alles ertragen, auch das Gefühl, alles aushalten, alles überwinden zu können, selbst den Tod. Viele Artefaktpatienten haben die Fantasie: Nicht sie sterben, sondern der Körper stirbt, ähnlich wie manche magersüchtige Patienten. Sie inszenieren die Allmacht über die Ärzte und Therapeuten, die letztlich nicht helfen können, die macht- und wertlos sind („Koryphäen-Killer-Syndrom“), Koryphäen-Killer-SyndromArtifizielle StörungenKoryphäen-Killer-Syndromdie Erotisierung von Schmerz sowie die masochistische Unterwerfung mit dem Gefühl von Macht über den Anderen. Der Schmerz des gefürchteten Objektverlustes ist ungleich größer als die Angst vor dem körperlichen Schmerz.

Patientengeschichte (Forts.)

Therapieverlauf

Die Pat. erhielt eine hochfrequente psychodynamische Einzeltherapie. Neben körpertherapeutischen, physiotherapeutischen Verfahren, Musik- und Kunsttherapie hatte sie engmaschige Pflegekontakte (Bezugspflegesystem). Pharmakologisch wurde sie symptomatisch mit einem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und einem niedrigpotenten Antipsychotikum behandelt. In den ersten Wochen war die Pat. meist in sehr depressiver Stimmung. In den Kontakten (z. B. Visiten) war sie sehr ablehnend; nach und nach konnte sie sich aber zunehmend auf ihre Einzeltherapeutin einlassen und entwickelte auch eine intensive Übertragungsbeziehung. Beim Pflegepersonal weckte sie verstärkt aggressive Impulse, sodass engmaschige Teambesprechungen erforderlich wurden.
Symptomatisch kam es, teilweise über Nacht, immer wieder zu starken Hb-Abfällen. Wir vereinbarten mit der hämatologischen Klinik an unserem Klinikum, dass bei einem Hb-Abfall auf bestimmte definierte Werte automatisch eine Bluttransfusion in der hämatologischen Tagesklinik durchgeführt wurde. Mit der Pat. wurde ein Behandlungsvertrag festgelegt, in dem u. a. die Bluttransfusionen, die Hb-Werte etc. besprochen wurden. In der ersten Zeit mussten wir die Pat. einige Male verlegen; u. a. einmal mehrere Tage auf die Intensivstation, weil sie bei erneutem starkem Hb-Abfall zusätzlich hohe Fiebertemperaturen entwickelt hatte. Wir führten erneute medizinische Untersuchungen, u. a. eine gynäkologische und urologische Untersuchung sowie eine Magen-/Darmspiegelung durch, weil es bei starkem Hb-Abfall zu dem Verdacht kam, dass die Patientin sich evtl. doch verletzt haben und aus einer bestimmten Quelle viel Blut verlieren könnte. Wiederholt ergaben sich keine sichere Blutungsquelle und keine objektivierbare Ursache für die rezidivierende artifizielle AnämieAnämie, artifizielle. Im Verlauf der Behandlung räumte die Pat. schließlich ein, dass sie sich „vereinzelt“ Blut abgenommen habe. Sie könne sich aber nur undeutlich daran erinnern. Es müsse wohl in „dissoziativen Zuständen“ geschehen sein.
Nach Wochenendurlauben kam es immer wieder zu extremen Hb-Abfällen. Im Verlauf wurde deutlich, dass es um eine sehr komplexe familiäre Konfliktsituation ging; vorübergehend wurden zusätzlich familientherapeutische Gespräche durchgeführt. Insgesamt gestaltete sich die Behandlung sehr schwierig, was aus Platzgründen hier nicht weiter ausgeführt werden kann. Neben der psychodynamischen Bearbeitung der höchst komplexen zugrunde liegenden Konflikte ging es um die verhaltenstherapeutische Bearbeitung der aufrechterhaltenden Bedingungen der Erkrankung. Schließlich konnte die Pat. ihre selbstverletzenden Handlungen reduzieren; der Hb-Wert stabilisierte sich im Normbereich, aber es kam zwischenzeitlich zu einer Phase mit offenen Selbstverletzungen, vorwiegend Verbrennungen an beiden Unterarmen, die nicht mehr in dissoziativ abgespaltenen Bewusstseinszuständen, sondern teilweise auch sehr bewusst durchgeführt wurden. In nachvollziehbarer Weise war es für die Pat., nachdem sie mehrere Jahre ihres Lebens fast ständig in Krankenhäusern verbracht hatte, sehr schwierig, wieder in ihren Alltag zurückzufinden und neue psychosoziale Beziehungen aufzubauen. Auch die Suche nach einem geeigneten, mit solchen Erkrankungen erfahrenen Therapeuten war äußerst problematisch. Wir vereinbarten mit der Pat. ein Intervallsetting, das sich aber an bestimmte Ziele knüpfte.

Multimodale psychosomatische Therapie der artifiziellen Störungen

Schaffung einer Therapiemotivation

Artifizielle StörungenTherapiemotivationIn der Regel sieht man Artefaktpatienten zum ersten Mal als Konsiliararzt. Wesentlich ist, dass in entsprechenden Fällen die Diagnose in Erwägung gezogen wird. Keinesfalls sollte man aber den Patienten sofort und unüberlegt mit dem Verdacht auf eine Artefaktstörung konfrontieren, sondern die Ernsthaftigkeit der Erkrankung besprechen, indem man z. B. von einer „psychosomatischen Erkrankung“ spricht und ihm deutlich macht, dass die Erkrankung auch psychische Ursachen hat, auch wenn ihm diese zunächst nicht zugänglich sein mögen. Auf die Dringlichkeit einer interdisziplinären Behandlung sollte auch im Hinblick auf die meist eintretenden Komplikationen der Erkrankung unbedingt hingewiesen werden.

Ambulante Psychotherapie

Artifizielle Störungentiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieBei den leichten („benignen“) Formen der artifiziellen Störung sind in der Regel ambulante, niedrigfrequente, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapien erfolgversprechend. Diese Patienten reagieren auf eine einfühlsame Ansprache mit gleichzeitigem Therapieangebot in der Regel entlastet und sind auch gut zu motivieren. Die Therapien sind – auch wenn es anfänglich in Krisenzeiten gelegentlich zu Rückfällen kommen kann – erfolgreich.

Stationäre psychosomatische Therapie

In mittelschweren und schweren Fällen ist wegen Artifizielle Störungenstationäre Psychotherapieder oft akuten Gefährdung der Patienten eine stationäre Behandlung anfänglich unumgänglich. Die Behandlung dieser Patienten kann in der Regel nur an einem Akutklinikum erfolgen, d. h., die entsprechende Psychosomatische Akutklinik sollte in ein interdisziplinäres Konzept mit Kliniken unterschiedlicher medizinischer Fachrichtungen eingebettet sein. So kann es in der ersten Zeit der Behandlung von Patienten mit einer artifiziellen AnämieAnämie, artifizielle immer wieder notwendig werden, Bluttransfusionen durchzuführen. Dies sollte dann in Absprache mit einer hämatologischen Abteilung, bei Bedarf auch tagesklinisch, erfolgen. Häufig ist es nötig, vorher eine Kostenzusage durch die Krankenkasse zu erwirken.
Das Behandlungssetting sollte langfristig angelegt sein, d. h., ggf. sollte von vornherein ein Intervallsetting mit mehreren, unterschiedlich langen, individuell zu vereinbarenden stationären und teilstationären Aufenthalten geplant werden. Allerdings muss eine weiterführende ambulante Behandlung zwischen den Intervallabschnitten durch einen entsprechend erfahrenen niedergelassenen Facharzt für Psychotherapeutische Medizin gewährleistet sein. Dies ist keinesfalls einfach, da nur sehr wenige Kollegen Erfahrung mit diesen Patienten haben. Viele scheuen die Behandlung dieser Patienten aus gutem Grund.
Die stationäre Therapie erfolgt nach einem multimodalen Therapiesetting, das störungsspezifisch ausgerichtet sein sollte. In der ersten Zeit der Therapie sind die Patienten mit einer interaktionellen Gruppentherapie meist überfordert. Wir wählen ein Einzelsetting, das in der Regel zwei Einzeltherapiestunden umfasst. Anfänglich können auch häufigere und kürzere Kontakte (z. B. viermal pro Woche 25 Minuten) im Einzelsetting sinnvoll sein.
In der ersten Phase der Behandlung geht es darum, ein Behandlungsbündnis mit den Artifizielle StörungenBehandlungsbündnisPatienten aufzubauen, und das heißt auch, sich der Konfrontation des Patienten mit der heimlichen Selbstbeschädigung anzunähern und sie schließlich auch durchzuführen. Dabei ist das Ausmaß der komorbiden dissoziativen Störung sehr wichtig. Bei Patienten mit ausgeprägteren dissoziativen Störungen geht es längere Zeit um die Arbeit an der Abwehrfunktion der Dissoziation und dann auch der Selbstbeschädigung, d. h., man muss den Patienten bei erneuten Selbstverletzungen immer wieder auf die Umstände, unter denen diese erfolgt sind, ansprechen und sie gemeinsam mit ihm analysieren. Ganz konkret sollte dann an dem Ziel gearbeitet werden, die Dissoziation und das selbstbeschädigende Verhalten zu kontrollieren und zu beenden. Wir arbeiten mit Elementen aus der imaginativen PsychotherapieArtifizielle Störungenimaginative Psychotherapie (Dissoziationsstopp, Analyse von Triggern, auslösenden Situationen, Anwendung bestimmter Reize wie z. B. körperlicher Aktivität, Coldpacks u. a.) (vgl. auch Reddemann 2004).
Artifizielle StörungenBehandlungs-/ZielvertragIn der zweiten Behandlungsphase wird mit dem Patienten ein Behandlungs-/Zielvertrag erarbeitet. Bei Vorliegen einer artifiziellen Anämie kann es z. B. darum gehen, dass der Hb-Wert in einer bestimmten Zeit um ein bestimmtes Ausmaß steigen muss – ähnlich wie die Vereinbarung einer Gewichtszunahme bei Patienten mit Magersucht. Dabei ist es wichtig, den Patienten in die Definition dieser Ziele einzubeziehen, eine individuelle Lösung zu finden, d. h. Schritte zu wählen, die ihn weder unter- noch überfordern. Das klare Ziel muss aber sein, die Selbstbeschädigung aufzugeben.
Neben diesen eher verhaltenstherapeutischen Elementen wird in der Einzeltherapie ein tiefenpsychologisch fundierter fokaler Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieartifizielle StörungenAnsatz verfolgtArtifizielle Störungentiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, der sich an den Richtlinien der Borderline-Therapie (vgl. Clarkin et al. 2008), der Strukturbezogenen Therapie (vgl. Rudolf 2004) und der Mentalisierungsbasierten Therapie (vgl. Schultz-Venrath 2013) orientiert. Das Pflegeteam wird in Form eines Bezugspflegesystems eng in die Behandlung einbezogen.
Ein wichtiges Element ist die Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)artifizielle StörungenArtifizielle StörungenDialektisch-behaviorale Therapie, die vor allem für Patienten mit schweren nichtsuizidalen selbstverletzenden Verhaltensweisen entwickelt wurde und eingesetzt wird. Dieses Verfahren ist auch bei Patienten mit artifiziellen Störungen sehr hilfreich, sollte aber in ein gesamttherapeutisches Konzept eingebettet sein (vgl. Bohus 2016).
Eine kontinuierliche Begleitsupervision des Artifizielle StörungenBegleitsupervisionBehandlungsteams ist wesentlich. Diese Patienten handeln nicht nur autodestruktiv, sondern die spezifische Dynamik der Autodestruktion und Destruktion sowie die Spaltungstendenz können auch zur Lähmung und Störung des therapeutischen Rahmens und der therapeutischen Fähigkeiten der Behandler führen (heftige Gegenübertragungsreaktionen, Mitagieren, Teamkonflikte, schließlich Resignation) und die Behandlung scheitern lassen (s. o.).
Eine kontinuierliche Zusammenarbeit mit über diese schwierige Erkrankung informierten und kooperativen somatischen Kollegen und Kliniken ist wichtig: Es kommt in der ersten Zeit der psychosomatischen Behandlung nahezu regelhaft zu erneuten Selbstbeschädigungen, die dann eine symptomatische Therapie erforderlich machen.

Medikamentöse Therapie

Artifizielle Störungenmedikamentöse TherapieEine kausale medikamentöse Therapie der artifiziellen Erkrankungen gibt es nicht. Wir behandeln diese Patienten an unserer Klinik symptomatisch, je nach komorbider Störung. Bei Spannungszuständen setzen wir atypische Neuroleptika wie z. B. Quetiapin oder Risperidon ein.

Spezifische Technik der psychotherapeutischen Behandlung

Artifizielle StörungenPsychotherapieDie Behandlung von Menschen mit schweren artifiziellen Störungen hat viel zu tun mit der Behandlung von schweren Traumatisierungen und damit verbundenen spezifischen Phänomenen wie dissoziativen Störungen, spezifischen Abwehrmechanismen bzw. -funktionen wie projektiver Identifikation, traumatischer Introjektion (Ehlert-Balzer 1996), Identifikation mit dem Aggressor, Allmacht und Ohnmacht, sadomasochistischen Fixierungen und Grenzstörungen. Bezüglich der spezifischen Technik der psychotherapeutischen Behandlung muss auf die einschlägige Literatur verwiesen werden. Es geht, wie bei diesen beschriebenen Techniken, um die Bildung eines stabilen Arbeitsbündnisses, die Arbeit an der Fähigkeit zur therapeutischen Ich-Spaltung im Sinne der Entwicklung eines symbolisierenden Ichs, die Bearbeitung der Autodestruktion im Kontext der Übertragungsbeziehung (im Wesentlichen um die Bearbeitung „negativ therapeutischer Reaktionen“, sadomasochistischer Fixierungen und „traumatischer IntrojektionenIntrojekt(ion)traumatische“).
Die Artifizielle StörungenIntrojektion, traumatischeBeziehung eines Artefaktpatienten zu seinem Körper hat den Charakter einer Objektbeziehung, und der Therapeut tritt in diese Beziehung ein. Auch wenn Grenzsetzungen nötig sind, ist es meiner Meinung nach für den Therapeuten unumgänglich, sich auf die Selbstbeschädigung und ihre Dynamik „einzulassen“ und diese innerhalb der Übertragungsbeziehung zu verstehen und zu bearbeiten. Dies ist ein anstrengendes Unterfangen, weil man es unweigerlich mit heftigen GegenübertragungsreaktionenArtifizielle StörungenGegenübertragungsreaktionen bei sich selbst und im Umfeld (eigene Institution, mitbehandelnde Ärzte etc.) zu tun bekommt.

Der reale Druck, der durch die bedrohlichen artifiziellen Symptome entsteht, ist nicht zu unterschätzen. Nur wenn es möglich ist, diese Prozesse immer wieder zu reflektieren und nicht in ein unreflektiertes Mitagieren zu verfallen, d. h. nur, wenn der Therapeut auch innerhalb eines tragenden institutionellen Rahmens arbeiten kann, sollte man Patienten mit schweren artifiziellen Störungen aufnehmen.

Nonverbale Verfahren, Körpertherapie

Körperorientierte Psychotherapieartifizielle StörungenPatienten mit artifiziellen Störungen haben eine Artifizielle Störungenkörperorientierte PsychotherapieStörung ihrer MentalisierungsfähigkeitMentalisierung(sfähigkeit)artifizielle Störungen (vgl. Fonagy etArtifizielle StörungenMentalisierungsdefizite al. 2002), d. h., sie sind lange Zeit nicht fähig, bestimmte innere Befindlichkeiten und Zustände in Worte zu fassen. Des Weiteren leiden sie an einer ausgeprägten Körperempfindens- und Körperselbst-Störung – ähnlich wie bei Patienten mit schweren Magersuchterkrankungen. Häufig führen sie einen regelrechten Angriffskrieg gegen ihren Körper und können diesen nur über Schmerzsensationen wahrnehmen. Andere Körperempfindungen, z. B. angenehme Empfindungen, fürchten sie oft und müssen sie bekämpfen.
Häufig haben sie auch Grenzstörungen; oft leiden sie an ausgeprägten Depersonalisationssymptomen. Unumgänglich ist aus diesen Gründen meines Erachtens eine begleitende MototherapieMototherapie, artifizielle Störungen oder auch Konzentrative BewegungstherapieKonzentrative Bewegungstherapieartifizielle Störungen, die allerdings nur erfahrene Therapeuten durchführen sollten.
Artifizielle Störungenkünstlerische TherapienÜber die Kunsttherapie (Kap. 40.1) Kunsttherapieartifizielle Störungenist es in vielen Fällen (persönliche Erfahrung) möglich, dass die Patienten die schwierige Beziehung, die sie zu ihrem Körper haben, und die ausgeprägte Tendenz, immer wieder in die bizarre Welt der Selbstverletzung hineinzugeraten, zum Ausdruck zu bringen. Ähnliche Möglichkeiten bietet auch die MusiktherapieMusiktherapieartifizielle Störungen (Kap. 40.2).

Münchhausen-Syndrom

Unter „Münchhausen-Syndrom“ versteht man Münchhausen-SyndromArtifizielle StörungenMünchhausen-Syndromheute eine Untergruppe der artifiziellen Erkrankungen. Das männliche Geschlecht überwiegt.
Im Vordergrund der Symptomatik steht neben der Selbstmanipulation von Krankheitssymptomen eine ausgeprägte Störung der zwischenmenschlichen Beziehungen, die sich in ständigen Beziehungsabbrüchen, Krankenhauswandern und darüber hinaus permanentem Umherreisen, häufigen unmotivierten Selbstentlassungen aus Kliniken und schließlich völliger Entwurzelung äußert. Medikamentenmissbrauch und Münchhausen-SyndromMedikamentenmissbrauchMedikamentenabhängigkeit/-missbrauchMünchhausen-Syndromdelinquentes Verhalten treten bei Münchhausen-Patienten häufig auf. Sie neigen zu einem stark dramatisierenden Verhalten und zu einer Pseudologia phantasticaPseudologia phantastica, einem habituell auftretenden, zwanghaften, unkontrollierbaren Lügen. Es liegt keine Gedächtnis- oder wahnhafte Störung vor (Almeida et al. 2010; Boyd und Likhari 2013; Caocci et al. 2008; Croft et al. 2012; Pulman und Taylor 2012; Cummingham und Feldmann 2011).
Aus psychodynamischer Sicht kann die Pseudologia phantasticaMünchhausen-SyndromPseudologia phantastica als eine Art Zwang, die eigene Identität ständig zu verleugnen und zu wechseln, verstanden werden. Sie dient dem Versuch, das Selbstgefühl aufrechtzuerhalten. Die ständigen Beziehungsabbrüche und der wiederholte Identitätswechsel können auch als Versuch gedeutet werden, ständig drohende Desintegrationsängste abzuwehren, die auf die schwere zugrunde liegende ich-strukturelle Störung zurückzuführen sind, und Nähe-Distanz-Ängste zu beherrschen. Man könnte die Pseudologia phantastica auch als eine Form des Acting-out bei Borderline und antisozialen PersönlichkeitsstörungenBorderline-PersönlichkeitsstörungActing-out definieren. Antisoziale PersönlichkeitsstörungActing-out
Ähnlich wie bei einer schweren dissoziativen Identitätsstörung kann der Betroffene offenbar den manchmal plötzlichen Wechsel (Switch) des jeweiligen Persönlichkeitszustands nicht kontrollieren. Psychopathologisch handelt es sich immer um schwere narzisstische, dissoziale, histrionische und Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Die Münchhausen-SyndromPersönlichkeitsstörungKindheitsentwicklung von Münchhausen-Patienten ist durch häufige Verlusterlebnisse, Inzest, Alkoholerkrankungen der Eltern, Kindesmisshandlung, Delinquenz und Dissozialität geprägt.
Die Prognose dieser Erkrankung ist ausgesprochen schlecht. Meines Wissens sind so gut wie keine erfolgreichen Behandlungsverläufe beschrieben. Die Patienten sind in der Regel überhaupt nicht motiviert, sich behandeln zu lassen, und haben bzgl. ihrer eigentlichen Erkrankung auch keinen Leidensdruck. Anders als bei der größeren Gruppe der artifiziellen Störungen steht hier die heimliche Selbstbeschädigung nicht allein im Vordergrund. Vor allem das ständige Reisen, die Pseudologia phantastica und die permanenten Beziehungsabbrüche machen eine Therapie fast unmöglich.

Literaturauswahl

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A.S. Boyd C. Ritchie S. Likhari Munchausen syndrome and Munchausen by proxy in dermatology J Am Acad Dermatol 71 2013 376 381

Caocci et al., 2008

G. Caocci S. Pisu G. La Nasa A simulated case of chronic myeloid leukemia: the growing risk of Munchausen's syndrome by internet Leuk Lymphoma 49 9 2008 1826 1828

Eckhardt-Henn, 2015

A. Eckhardt-Henn Artifizielle Störungen. Heimliche Selbstbeschädigung Psychotherapeut 1 2015 18 24

Eckhardt-Henn, 2016

A. Eckhardt-Henn Dissoziation und selbstverletzendes Verhalten U. Sachsse W. Herbold Selbstverletzung 2016 Schattauer Stuttgart 149 163 (2016)

Eckhardt-Henn and Hoffmann, 2004

A. Eckhardt-Henn S.O. Hoffmann Dissoziative Bewusstseinsstörungen, Theorie, Symptomatik, Therapie 2004 Schattauer Stuttgart

Girolami et al., 2014

A. Girolami I. Bertozzi V. Tassinato Bleeding manifestations apparently unrelated to coagulation or other organic disorders: a tentative classification and diagnostic clues Hematology 19 5 2014 293 298

Henningsen, 2008

F. Henningsen Konkretistische FusionAgieren und Symbolisieren. Prozess bei schwerem frühkindlichem Trauma Psyche 11 2008 1148 1169

Ludäscher, 2009

P. Ludäscher A cross-sectional investigation of discontinuation of self-injury and normalizing pain perception in patients with borderline personality disorder Acta Psychiatr Scand 120 2009 62 70

Pulman and Taylor, 2012

A. Pulman J. Taylor Munchausen by internet: current research and future directions J Med Internet Res 14 4 2012 e115

Sachsse and Herbold, 2016

U. Sachsse W. Herbold Selbst-Verletzung. Ätiologie, Psychologie und Behandlung von selbstverletzendem Verhalten 2016 Schattauer Stuttgart

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