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B978-3-437-21833-0.00027-9

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Visiten-Memo

[L231]}

Entlassungsgespräch

[L231]

Pablo Picasso: Ciencia y Caridad (1897)

(Copyright: Succession Picasso/VG Bild-Kunst, Bonn 2010)2

Kontextabhängigkeit der Bedeutung des Begriffs „Low-Risk-Melanom“

[L106]

Charles S. Peirce (1839–1914)10

SemioseSemioseArzt-Patient-KommunikationSemiose

[L106]

Typologie der präsentativen ZeichenfunktionSemiotikZeichenFunktionenpräsentative

[L106]

Typen repräsentativer ZeichenfunktionenSemiotikZeichenFunktionenrepräsentative

[L106]

Interpretativer Charakter von ZeichenSemiotikZeichenFunktioneninterpretative

[L106]

Möglichkeiten der ZeichenentwicklungArzt-Patient-KommunikationSchlussfolgerungsprozesseAbduktionArzt-Patient-KommunikationSchlussfolgerungsprozesseDeduktion/Induktion

[L106]

Interpretanten-TrichotomienSemiotikInterpretanten

[L106]

Zusammenstellung von Zielen in der patientenzentrierten Gesprächsführung und entsprechenden KommunikationstechnikenPatientenzentrierte KommunikationZiele der GesprächsführungPatientenzentrierte KommunikationGesprächstechniken

Tab. 27.1
Ziel Gesprächstechnik
Dem Patienten die Gesprächsinitiative überlassen Warten
Dem Patienten die Gesprächsinitiative zurückgeben Wiederholen, Spiegeln auf Inhalt, Benennen von Emotionen (Zusammenfassen)
Im Narrativ des Patienten Akzente setzen oder verschieben Spiegeln auf Inhalt, Zusammenfassen auf höherem Abstraktionsniveau
Dem Patienten helfen, die Gesprächsinitiative zu sich zu nehmen Verständnis für Gefühle äußern, Anerkennung für Verhalten äußern

Zusammenhang zwischen dem GesprächsklimaKommunikationGesprächsklimaGesprächsklima (in der Wahrnehmung von Auswertern) und der Anzahl ununterbrochener Äußerungen von Patienten auf offene und geschlossene Fragen der ÄrztinArztzentrierte Kommunikationgeschlossene Fragen FragengeschlosseneArztzentrierte Kommunikationoffene FragenFragenoffene

Tab. 27.2
Anzahl der Patientenäußerungen (MW ± SD)
Gesprächsklima
Negativ Neutral Positiv
Fragetyp Geschlossene Fragen 1,68 ± 1,4 1,76 ± 1,4 2,02 ± 1,6
Offene Fragen 2,17 ± 1,6 2,55 ± 2,1 3,28 ± 3,0

Standortgespräch

  • Buchtitel: „Ich würde heute gern mit Ihnen ein Thema besprechen, und zwar wo wir im Moment stehen.“

  • Inhaltsverzeichnis: „Dabei gibt es vier Fragen, die ich nacheinander ansprechen möchte“:

    • Welche Befunde haben wir im Moment?

    • Wie passen die zu Ihren Beschwerden?

    • Was ist die wahrscheinliche Diagnose?

    • Und zuletzt: Wie geht es weiter?

  • Kapitelüberschriften werden wiederholt: „Welche Befunde haben wir im Moment?“

  • Text: „Im MRT haben wir …“

Arzt-Patient-Kommunikation

  • 27.1

    Erkenntniswege im Erstgespräch Karl Köhle289

    • 27.1.1

      Einleitung289

    • 27.1.2

      Erkenntnistheorie und Patientenbeteiligung289

    • 27.1.3

      Wege zur Integration in der Praxis290

    • 27.1.4

      Zusammenfassung und künftige Aufgaben292

  • 27.2

    Techniken der patientenzentrierten Kommunikation Wolf Langewitz293

    • 27.2.1

      Einleitung293

    • 27.2.2

      Konkrete Gesprächstechniken294

    • 27.2.3

      Arztzentrierte Kommunikation298

    • 27.2.4

      Evaluationsforschung in der Arzt-Patient-Kommunikation301

    • 27.2.5

      Integration von Anamneseschema und Gesprächstechniken301

    • 27.2.6

      Besonderheiten der Gesprächsführung im stationären Ablauf302

    • 27.2.7

      Besonderheiten der Vermittlung patientenzentrierter Gesprächsführung in der Aus-, Weiter- und Fortbildung303

    • 27.2.8

      Zusammenfassung304

  • 27.3

    Sprechen mit unheilbar Kranken Karl Köhle305

    • 27.3.1

      Einleitung305

    • 27.3.2

      Verständniskonzept305

    • 27.3.3

      Manualisierte Anleitung: Praxismanual „Mitteilung schwerwiegender Diagnosen“316

    • 27.3.4

      Aus-, Fort- und Weiterbildung323

Erkenntniswege im Erstgespräch

Karl Köhle

Einleitung

Arzt-Patient-KommunikationKommunikatives Handeln ist eine zentrale Aufgabe jeden ärztlichen Handelns. Das Gespräch während der ersten Begegnung prägt unsere Beziehung mit dem hilfesuchenden Patienten und dient der Anamneseerhebung. Die Zunahme aufwendiger diagnostischer und therapeutischer Verfahren, die steigende Bedeutung verständigungsbasierter Kooperation und die nachdrückliche Forderung von Patienten nach mehr Möglichkeit zu KommunikationTherapeutische BeziehungKommunikation(sstile)KommunikationArzt-Patient mit ihren Ärzten (u. a. Grol et. al. 1999) haben zu einer erfreulichen Entwicklung geführt: Alle berufspolitischen Gremien haben die Notwendigkeit erkannt, in Aus-, Fort- und Weiterbildung kommunikative KompetenzKompetenz(en)kommunikative vermehrt zu fördern. Seit 2012 sind die Fakultäten in Deutschland verpflichtet, auch ärztliche GesprächsführungGesprächsführung zu lehren und im Staatsexamen zu prüfen. Der vom Medizinischen Fakultätentag 2015 verabschiedete „Nationale Kompetenzbasierte Lernzielkatalog Medizin“ (NKLM) erkennt der Fähigkeit zu ärztlicher Gesprächsführung hohen Stellenwert zu (www.nklm.de). Das Projekt „Nationales longitudinales Mustercurriculum Kommunikation“ (Longkomm) entwickelt Orientierungsmöglichkeiten und Materialien für die künftige Strukturierung der Lehre in diesem Bereich (www.medtalk-education.de).

Erkenntnistheorie und Patientenbeteiligung

Der Arzt muss

„… mit dem Kranken selbst sprechen“,

um alles zu erfahren,

„was für die Erkennung der Krankheit wichtig ist.“

I. B. Montanus (posthum 1599)

Erst Arzt-Patient-KommunikationErkenntnistheoriemit Beginn PatientenBeteiligungArzt-Patient-GesprächArzt-Patient-KommunikationPatientenbeteiligungneuzeitlicher wissenschaftlicher Medizin wird Patienten die Fähigkeit zugesprochen, überhaupt zum ärztlichen Erkenntnisprozess beitragen zu können (Herrlinger 1971). 1603 erschienen zwei Monografien zur gezielten Erhebung der Anamnese (methodus interrogandi aegrotos). Boerhaave stellte 1738 seinen klassischen Krankengeschichten die narratio, eine chronologisch geordnete Anamnese, voran. Den Makel „unsicher, weil subjektiv“ haben Patientenmitteilungen allerdings erst mit dem Wechsel der Heilkunde vom traditionellen zum konstruktivistischen Realitätsverständnis verloren. Wir benötigen für die klinische Arbeit im Rahmen des biopsychosozialen Verständnismodells gerade auch Kenntnisse über die individuelle Wirklichkeit unserer Patienten, ihr Erleben der Alltagswelt und die subjektive Bedeutung der von ihnen berichteten belastenden Ereignisse.
Auf zwei Wegen gewinnen wir in der Begegnung mit Kranken Wissen. Diese Zugangswege entsprechen den beiden Funktionsmodi unserer Kognitionssysteme, dem „paradigmatischen“ und dem „narrativen“ Modus (Bruner 1986, 1990Bruner 1986Bruner 1990, 2002). Beide Modi ermöglichen es uns auf unterschiedliche Weise, unsere Erfahrungen zu ordnen und unsere Realität zu konstruieren. Die Operationsprinzipien und Verifikationsprozeduren beider Modi unterscheiden sich grundlegend (Kap. 28). Anamnese(erhebung)Erkenntnismodi
Der paradigmatische Erkenntnismodus

„Ein wirklicher Arzt soll also mit zwei Augen sehen, von denen das eine auf die Natur, das andere aber auf die Gesellschaft … gerichtet ist.“

von Weizsäcker (1933/1987: 368)

Erkenntnisparadigmatischer ModusDer „paradigmatische“ oder „logisch-wissenschaftliche“ Modus galt Arzt-Patient-KommunikationErkenntnismodusparadigmatischerlange als via regia wissenschaftlich fundierten Handelns. Sein Ziel ist es, Phänomene mithilfe eines formalisierten Beschreibungs- und Erklärungssystems zu untersuchen: Hierzu isolieren wir Merkmale der untersuchten „Objekte“, treffen Unterscheidungen, formen Konzepte, bilden Kategorien und verbinden sie zu Systemen. Anschließend ordnen wir die Objekte nach Merkmalsgruppen, um ihr Verhalten experimentell untersuchen zu können (Bruner 1986; Johnson 1990; Lakoff und Johnson 1999; Schönwälder et al. 2004; Spencer-Brown 1999).
In der ärztlichen Praxis arbeiten wir in diesem Modus, wenn wir Primärdaten einseitig an der traditionellen Klassifizierung von Gesundheitsstörungen orientiert, etwa mithilfe „gezielter Fragen“, eruieren oder aus Beschwerde- und Symptomschilderungen selegieren und so die „FallarbeitFall(arbeit)“ früh einengen (Kap. 1). Aus den Klagen des Patienten wird im Verlauf dieses Verfahrens „ein Fall von …“. Das zu dieser Klasse von „Fällen“ gesammelte und geprüfte Wissen erlaubt es uns am Ende, deduktiv zu schließen: „Wenn ein Fall von, dann gilt …“.
Der konsequente Einsatz dieses Erkenntnismodus hat entscheidend zur erfolgreichen Entwicklung der modernen Medizin beigetragen. Inzwischen ist uns jedoch bewusst geworden, dass seine Reichweite begrenzt ist und wir wertvolle Patientenkompetenz unberücksichtigt lassen, wenn wir ihn isoliert und unreflektiert einsetzen.
Unsere Beziehung zu Patienten ist immer auch asymmetrisch: Wir handeln als Experten gegenüber hilfesuchenden Laien. Im paradigmatischen Modus besteht jedoch die Gefahr, dass diese Asymmetrie überwiegend dysfunktional wird, dass wir in unserer Expertendominanz einseitig, gelegentlich wie in einem Verhör (vgl. Beispiel in Kap. 28.5.1) nach Daten suchen, die sich in unsere vorgegebenen Kategorien einordnen lassen. Wer die Anamnese „nach dem Muster der körperlichen Untersuchung“ (Balint 1964) „erhebt“ („takes the history“) und damit Daten aus ihrem Kontext isoliert, muss prüfen, inwieweit der gewonnene KrankheitsberichtKrankheitsbericht wirklich „data“ enthält, die dem Anliegen des Patienten entsprechen, oder ob wir das Ergebnis unseres Vorgehens zutreffender als „capta“ (Laing 1967) bezeichnen sollten, die uns dazu dienen, die Krankheit des Patienten mithilfe unserer Kategorien zu „organisieren“ (Balint 1964), als Fall „deduktiv zu[zu]richten“ (Bergmann 2014: 29; Kap. 1, Kap. 28).
Der narrative Erkenntnismodus

„Menschen werden nicht durch Dinge gestört, sondern durch ihre Weise, die Dinge zu betrachten.“

Epiktet (50–130 n. Chr.)

„Die Welt des Glücklichen ist eine andere als die des Unglücklichen.“

Ludwig Wittgenstein (1922: 6.43)

Unsere Erkenntnisnarrativer ModusArzt-Patient-KommunikationErkenntnismodusnarrativerindividuellen Intentionen, unsere Fantasien, unser Handeln, unser subjektives Erleben in Gelingen, Konflikt, Widerfahrnis und Scheitern, unsere Stimmungen und Gefühle lassen sich im paradigmatischen Modus nicht sinnvoll zu einem Ganzen verbinden und anderen mitteilen. Wir alle haben aber mit der Sprachentwicklung auch die Fähigkeit erworben, solche Erfahrungen und Erlebnisse in Form von Geschichten zu erzählen und als Zuhörer entsprechende Erzählungen anderer zu verstehen (Nelson 1998, 2006Nelson 1998Nelson 2006). „NarrativeNarrativ“ ermöglichen es einem Erzähler, Handlungen und Geschehnisse aus seiner subjektiven Sicht regelgeleitet zu einem sinnvollen Ganzen zu verbinden und zu kommunizieren. Narrative präsentieren und repräsentieren die subjektive Wirklichkeit des Erzählers. Zugleich ermöglicht ihre formale Gestaltung Rückschlüsse auf die Konstruktionsprinzipien, die den Aufbau dieser Wirklichkeit leiten (Kap. 28). Wer sich von Patienten in die Welt ihrer Geschichten („narrative world“ oder „story-world“, Herman 2008) führen lässt, lernt die in dieser Welt wirksamen Bedeutungszusammenhänge und Bewertungsprinzipien kennen. Er gewinnt Verständnis für die Spezifität individueller Belastungen und durch sie mit ausgelöster pathogenetischer und salutogenetischer Prozesse.
Der narrative Erkenntnismodus verlangt eine partnerschaftlich-dialogische Beziehung zwischen Patient und Arzt. Beider Kompetenz verschränkt sich zu einer Funktionseinheit: Auch als Zuhörer wirken wir an der Gestaltung der Erzählung mit, unabhängig davon, ob uns der Patient zunächst unzusammenhängend erscheinende Assoziationen oder schon ausformulierte Geschichten anbietet. Unser Anteil am Gespräch passt sich der Aktivität des Patienten an, ergänzt sie komplementär. Unsere „Gegenleistung“ reicht von Blickkontakt, Kopfnicken und lautlichen Hörersignalen über „offene Fragen“ und kurze unterstützende Interventionen bis hin zu hypothesengeleiteter Narrativ-Koproduktion (Kap. 28). Diese Gegenleistungen sollten nicht als geschickte „Gesprächstechnik“ missverstanden werden.

Im ZuhörenArzt-Patient-KommunikationZuhörenZuhören und mit auf den ersten Blick unbedeutend erscheinenden Interjektionen erkennen wir vorausgegangene „Leistung“ des Patienten an: Unsere „Antwort“ zeigt ihm, dass er etwas bewirkt. Damit fühlt er sich in seinem Selbsterleben unterstützt.

Wege zur Integration in der Praxis

„… eine Sicht des Wirklichen ist in einem Doppelbild nur dann vorhanden, wenn eine Vereinigung zu einer Einheit gelingt …“

von Weizsäcker (1933/1987: 368)

Konzepte für eine ärztliche Praxis, die anstrebt, die beiden dargestellten Erkenntnismodi zu verbinden, orientierten sich anfangs an Freuds Methode der „freien AssoziationFreie AssoziationAssoziation, freie“. Freud folgte den Patienteneinfällen, um Zugang auch zu nicht abfragbaren, vor- und unbewussten seelischen Bedeutungsgehalten zu finden. Für eine nicht auf Psychotherapie spezialisierte Praxis war es notwendig, diesen Ansatz zu modifizieren.
In den USA systematisierten und formalisierten zunächst Psychoanalytiker das „klinische InterviewInterviewklinisches für Fachpsychiater. Das Lehrbuch The Clinical Interview: A method of teaching associative exploration (Deutsch und Murphy 1955) ist das bekannteste Ergebnis dieses Ansatzes.
Der Internist und Psychoanalytiker Felix Deutsch führte in Boston das noch in Wien auf Anregung Freuds (1924) begonnene Projekt zur Anwendung des psychoanalytischen Verständnisansatzes bei Organkranken durch. Er erprobte eine Interviewtechnik (guided free association), bei welcher der Arzt möglichst eng dem Angebot des Patienten folgt. Die anschließende Interpretation befasst sich neben dem „What“ auch mit dem „How“ der Patientendarstellung. Deutsch erkannte früh die Tendenz zur Selbsttäuschung von Ärzten in Berichten über Interviews und bestand deshalb bereits auf Tonaufzeichnung und Transkription.
Biografische Orientierung

„Die Krankheit soll dem Arzt so erscheinen, wie sie dem Kranken selbst erscheint, nicht wie sie nach bekannten klinischen Bildern und nach Gesetzen der Pathologie vermutlich ist.“

von Weizsäcker (1933/1987: 295)

In Arzt-Patient-Kommunikationbiografische OrientierungDeutschland empfahl Viktor von Weizsäcker eine ähnlich offene GesprächsführungGesprächsführungbiografisch orientierte mit Fokussierung auf die Biografie des Kranken („biografisch-anthropologische Betrachtungsform“ (1938/1986 (6): 367). Der Arzt möge „ein freies Ausströmen der Gedanken des Kranken erlauben“. Er solle „den Kranken nicht ausfragen, sondern aushören: ihm ein Ohr bieten, das schweigend aufzunehmen versteht – und wir werden sehen, wie rasch und leicht er oft uns die wichtigsten Verhältnisse seines Lebens, seiner Nöte, seines Werdeganges erzählt“ (1947/1986 (6): 413). Während der Selbstdarstellung des Patienten könne der Arzt auch auf „die Komposition seiner Erzählung“ achten. Auch wenn er während der „biografischen AnamneseAnamnese(erhebung)biografische“ Antworten auf die berühmten Fragen „Warum-gerade-jetzt“, „Warum-gerade-hier“ und „Warum-gerade-so“ (1953/1987 (7): 369) sucht, solle der Arzt Ludoph Krehls Warnung beherzigen: „Die Nachtigall verstummt sofort, wenn wir in ihrer Nähe selbst singen“ (1933/1987 (5): 301).
Psychodynamische Orientierung
Mit Arzt-Patient-Kommunikationpsychodynamische Orientierungseinem 1957 publizierten Konzept der „patientenzentrierten MedizinMedizinpatientenzentrierte Patientenzentrierte Medizinund der zugehörigen Fortbildungsmethode „Training-cum-Research Groups“ gelang es dem nach London emigrierten ungarischen Psychoanalytiker Michael Balint, die Kultur der ärztlichen Fort- und Weiterbildung in europäischen Ländern grundlegend und nachhaltig im Sinne eines systemtheoretischen, biopsychosozialen Krankheitsmodells und eines intersubjektiven Verständnisses der Arzt-Patient-BeziehungTherapeutische Beziehungintersubjektives Verständnis zu beeinflussen. Ziel seines Erstgesprächskonzepts ist eine „umfassende Diagnose“. Hierfür müsse der Arzt vor allem lernen, dem Patienten zuzuhörenZuhören. Diese Fähigkeit sei „a new skill, necessitating a considerable, though limited, change in the doctor's personality“ (Balint 1964: 121). Sie wird im Rahmen der sogenannten „Balint-GruppenBalint-Gruppen“-Arbeit vermittelt (Kap. 1, Kap. 27.1).
Eine lange Zeit verbreitete Interviewform erarbeitete in Rochester/USA der Internist und Psychoanalytiker George Engel zusammen mit dem Internisten W. L. Morgan. Ihr Ziel war es, die Umsetzung des biopsychosozialen Verständnismodells in der gesamten Medizin zu unterstützen (Morgan und Engel 1969). Im Rückblick charakterisiert Engel die vom Arzt zu erbringende Leistung als eine auf den Patienten bezogene methodische Trias:

“The physician (…) is a participant observer who in the process of attending to the patient's reporting of inner world data taps into his own personal inner viewing system for comparison and clarification. The medium is dialogue, which at various levels includes communing (sharing experiences) as well as communicating (exchanging information). Hence, observation (outer viewing), introspection (inner viewing), and dialogue (interviewing) are the basic methodologic triad for clinical study and for rendering patient data scientific.”

Engel (1997: 59)

Empiriegeleitete Didaktik
Die Didaktik, empiriegeleiteteArzt-Patient-KommunikationDidaktikEntwicklung der Audio- und Videotechnik (Korsch et al. 1968) und von Codiersystemen (Roter 1977) sowie der Einsatz „standardisierter Schauspielerpatienten“ machten ärztliches Gesprächsverhalten quantifizierender Forschung zugänglich. Damit wurde dysfunktionales Arztverhalten erkennbar, das unseren Berufsnormen und nicht ganz selten auch allen Regeln der Alltagskommunikation z. T. krass widersprach. Das Ausmaß solchen dysfunktionalen Verhaltens überraschte selbst bereits vorher kritische Kliniker: So verhindern wir Ärzte u. a. Gesprächsinitiativen von Patienten ganz oder unterbrechen sie früh, lassen Fragen von Patienten zu ihrem Krankheitsbild gänzlich unbeachtet oder beantworten sie nur unbefriedigend, lassen deutliche Hinweise auf psychosoziale Einflüsse auf das Zustandsbild bei Patienten mit funktionellen Syndromen unbeachtet, sodass Ring et al. später (2005) zusammenfassend konstatieren:

“The explanations for ‘somatisation’ should be sought in doctor-patient interaction rather than in patients' psychopathology.“

In dieser Situation gründeten 1974 jüngere Internisten innerhalb der Amerikanischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin eine Task Force on the Doctor and Patient und entwickelten gemeinsam mit Sozialwissenschaftlern ein Curriculum für die Förderung ärztlicher kommunikativer Kompetenz, das sie zunächst vor allem auf die Aufgabenbereiche Beziehungsaufnahme, Information und Krankheitsverarbeitung abstimmten. Die Initiatoren verzichteten ausdrücklich darauf, sich auf eine klinische Theorie für die Interpretation der so gewonnenen Daten festzulegen.
Im Buch The Medical Interview (Lipkin et al. 1995) präsentierten 73 Autoren in 48 Beiträgen den erreichten Fortschritt für Klinik, Lehre, Evaluation und Forschung. Mehr als 7 000 Titel forschungsorientierter Literatur belegten schon damals, dass ärztliches KommunikationsverhaltenKommunikationVerhalten, ärztliches Gegenstand systematischer wissenschaftlicher Untersuchung geworden war.
Heute fördern die aus dieser Task Force AACH (American Academy for Communication in Healthcare)hervorgegangene American Academy for Communication in Healthcare (AACH) und die 2001 EACH (European Associationin Healthcare)gegründete European Association in Healthcare (EACH) die internationale Vernetzung von Projekten in Forschung und Aus-, Fort- und Weiterbildung (zum aktuellen Stand dieser Arbeit Kap. 27.2).
Narratologische Orientierung

„Es berührt mich selbst noch eigentümlich, dass die Krankengeschichten, die ich schreibe, wie Novellen zu lesen sind …“

S. Freud (1895: 227)

Die Arzt-Patient-Kommunikationnarratologische OrientierungAnerkennung der Bedeutung des narrativen ErkenntnismodusErkenntnisnarrativer Modus auch für die Medizin hat uns die Augen für die Möglichkeit eröffnet, die reichen Forschungsergebnisse der Narratologie in den Kultur- und insbesondere in den Sprachwissenschaften für die klinische Arbeit zu nutzen (Kap. 28).
Von Uexküll hat im Rahmen seines Konzepts Integrierte MedizinMedizinintegrierteIntegrierte MedizinGesprächsführung (Kap. 1) unter der Bezeichnung „reflektierte Kasuistik“ ein auf den ganzen Verlauf der Fallarbeit bezogenes Vorgehen vorgeschlagen: Es übernimmt die inzwischen entwickelten Formen der Gesprächsführungs-„Technik“ und Balints Gruppenarbeitskonzept, betont die narratologische Orientierung und sucht zusätzlich den Einfluss der theoretischen Orientierung des Arztes auf den Prozess der Fallarbeit zu beobachten (Geigges 2002). Auch bei diesem Ansatz hat sich eine exemplarische, einzelfallorientierte Evaluation mit linguistischen Verfahren (Konversationsanalyse) für die Vermittlung bewährt (Gülich 2014).

Zusammenfassung und künftige Aufgaben

Die klinische Medizin hat die Bedeutung ärztlicher Gesprächsführung während der letzten Jahrzehnte zunehmend erkannt, mit der Unterstützung von Sozial- und Sprachwissenschaften ein Repertoire von Verfahren für kommunikatives Handeln in der Praxis entwickelt und z. T. evaluiert. Diese Verfahren fördern im Sinne einer integrierten Medizin (Kap. 1) die Verständigung mit Patienten und den Aufbau tragfähiger kooperativer Arbeitsbeziehungen mit ihnen. Wir setzen sie bei der Beziehungsaufnahme (Erstgespräch) und im Verlauf initialer „Fallarbeit“ (Kap. 1) sowie in weiteren klinischen Arbeitssituationen, u. a. in der klinische Visite, in der Kommunikation mit Schwerkranken (Kap. 27.3) und bei der Erarbeitung gemeinsamer Entscheidungsfindung für therapeutische Maßnahmen (Kap. 1) ein.
Nachdem es gelungen ist, die gravierendsten Defizite ärztlicher Gesprächsführung in diesen Bereichen zu erkennen und teilweise zu überwinden, stellen sich für die Zukunft vor allem zwei Aufgaben:
  • 1.

    Entwicklung eines „holistischen“ Ansatzes: Das Einüben einzelner Elemente kommunikativen Verhaltens (communication skills) in standardisierten Situationen birgt die Gefahr, „skills“ kontextunabhängig in stereotyper Weise „atomistisch“ einzusetzen, das subjektive Erleben der Gesprächspartner und die Entwicklung ihrer intersubjektiven Beziehung zu vernachlässigen. Benötigt wird ein Ansatz, der in der jeweilig einmaligen Begegnung von Arzt und Patient eine intersubjektive Abstimmung erleichtert und in der Ausbildung die Fähigkeit fördert, am einzelnen Problemfall orientiert „kreative“ Lösungsansätze zu entwickeln. Hilfreich auf diesem Weg „from communication skills to skilled communication“ könnte die Orientierung an Konzepten der „Allgemeinen Psychotherapie“ (Kap. 8, Kap. 32) und am Vorbild pädagogischer Modelle sein, die für die Ausbildung von Künstlern entwickelt wurden (Salmon und Young 2011). Erste Beispiele für die Gestaltung und qualitative Evaluation ärztlicher Gesprächsführung, die neben dem von außen beobachtbaren Gesprächsverlauf auch die subjektiven Wahrnehmungsperspektiven von Patienten und Ärzten berücksichtigen, liegen vor (vgl. Patientengeschichte 3 in Kap. 1; Obliers et. al. 1993, Salmon et. al. 2011).

  • 2.

    Beachtung psychotherapeutischer Möglichkeiten: Ärztliches Handeln ist immer auch auf Therapie bezogenes Handeln (Kap. 1). Auch während eines auf die Generierung von Wissen ausgerichteten Gesprächs in der nicht auf Psychotherapie spezialisierten Praxis ergibt sich häufig eine Indikation für eine Unterstützung der psychischen Funktionssysteme. Dem Arzt sollten über die unspezifische Wirkung des Beziehungsangebots hinaus Konzepte zur Verfügung stehen, die ihm helfen, den patientenseitigen Bedarf theoriegeleitet einzuschätzen und situationsgerecht zu beantworten. „Verbale Intervention“ sollte vor allem krankheitsbedingter Verunsicherung entgegenwirken, die Regulation des Selbstgefühls unterstützen und dazu beitragen, die sozialen Beziehungen zu sichern (vgl. Kap. 1, Kap. 8, Kap. 32).

www.netmediaviewer.de
Manual (Leporello): Ärztliche Gesprächsführung
Erläuterungen zum Manual (von Konrad Beikircher; Illustrationen von Franziska Becker)

Internetquellen

netmediaviewer,

www.netmediaviewer.de (Manual Ärztliche Gesprächsführung und Video)

aachonline,

www.aachonline.org (American Academy of Communication in Healthcare; auch Gesprächsvideos)

each,

www.each.eu/ (European Association for Communication in Healthcare)

Literaturauswahl

Bergmann et al., 2014

J. Bergmann U. Dausendschön-Gay F. Oberzaucher „Der Fall“Studien zur epistemischen Praxis professionellen Handelns 2014 transkript Verlag Bielefeld

Bruner, 2002

J. Bruner Making Stories. Law, literature, life 2002 Farrar, Straus & Giroux New York

Engel, 1997

G.L. Engel From biomedical to biopsychosocial Psychother Psychosom 66 1997 57 62

Obliers et al., 1993

R. Obliers D.T. Waldschmidt H. Poll „Schau' mich gefälligst an dabei!“ Arzt-Patient-Kommunikation: doppelperspektivische Betrachtung und subjektive Meta-Invarianten P. Löning J. Rehbein Arzt-Patienten-Kommunikation. Analysen zu interdisziplinären Problemen des medizinischen Diskurses 1993 de Gruyter Berlin, New York 265 310

Salmon and Young, 2011

P. Salmon B. Young Creativity in clinical communication: from communication skills to skilled communication Med Educ 45 3 2011 217 226

Salmon et al., 2011

P. Salmon N. Mendick B. Young Integrative qualitative communication analysis of consultation and patient and practitioner perspectives: towards a theory of authentic caring in clinical relationships Pat Educ Couns 82 2011 448 454

Techniken der patientenzentrierten Kommunikation

Wolf Langewitz

Einleitung

KommunikationpatientenzentrierteArzt-Patient-KommunikationpatientenzentrierteIm Rahmen einer biopsychosozialen Medizin Patientenzentrierte KommunikationElementesollten im Gespräch zwischen einer Fachperson und Patienten Elemente aus unterschiedlichen Systemen berücksichtigt werden. Biologische Gegebenheiten, psychische Faktoren und soziale Bedingungen tragen zu subjektivem Leiden und subjektivem Wohlbefinden bei.
Versteht man unter „biologischen Gegebenheiten“ Merkmale des physiologisch-anatomisch eindeutig definierten Körpers, lassen sie sich der Welt der objektiven Tatsachen zuordnen, die jeder aussagen kann, sofern er der Sprache mächtig ist und z. B. ein EKG oder Laborbefunde interpretieren kann. So haben soziale Bedingungen einen objektiven Anteil (z. B. Ausmaß von Schichtarbeit; messbare Lärmbelastung) und einen subjektiven Anteil (z. B. das Verhältnis von Anforderungen und positiver Rückmeldung im Beruf). Psychologische Faktoren sind Beispiele für überwiegend subjektive Tatsachen, die bestenfalls der Patient im eigenen Namen aussagen kann, auch wenn bestimmte Symptome mithilfe von standardisierten Fragebögen „objektiv“ quantifiziert werden können. In einer Anamnese, die mehr leisten soll als das Zusammenstellen einer Liste eindeutiger Normabweichungen, die dann unmittelbar in Diagnose- und Handlungsalgorithmen eingeführt werden, geht es darum, objektive und subjektive Tatsachen im oben definierten Sinne zu erheben. Auch ein Gefühl ist in diesem Verständnis eine Tatsache, denn der Patient zweifelt nicht daran, dass ihm bang wird, wenn er an die Möglichkeit denkt, es könnte sich um ein Krebsleiden handeln – diese Angst ist für ihn subjektiv genauso tatsächlich wie die von ihm beschriebenen Symptome von Gewichtsabnahme und zunehmenden Schluckbeschwerden in den letzten Wochen. Das wohlwollende Interesse an dem, was der Patient zu sagen hat und was auch nur er aussagen könnte, spiegelt sich in einer bestimmten Art der Gesprächsführung wider. Sie stellt den Patienten mit seinem je subjektiven Erleben ins Zentrum und ist in diesem Sinne patientenzentrierte GesprächsführungGesprächsführungpatientenzentrierte.
Dieser Begriff ist allerdings auf unterschiedliche, mehr oder weniger konzise Art und Weise definiert worden. Mead und Bower (2000) fordern, dass sich Arzt und Patient als Personen einbringen; sie betonen die Wichtigkeit einer therapeutischen Allianz und der geteilten Macht und Verantwortung. Stewart (1984, 2001Stewart 1984Stewart 2001, 2005) hat ein schlichteres Modell beschrieben, in dem patientenzentrierte Kommunikation dadurch charakterisiert ist, dass Ärzte aktiv die Ansichten des Patienten explorieren. Der Begriff der patientenzentrierten Kommunikation impliziert sein Gegenteil, die arztzentrierte GesprächsführungGesprächsführungarztzentrierte. Sie wird mit ihren Vor- und Nachteilen in Kap. 27.2.3 gesondert behandelt.
In einem gelungenen Arzt-Patient-GesprächArzt-Patient-KommunikationGesprächstile lassen sich meist Elemente beider Gesprächsstile finden. Ständig werden die Gesprächsinitiativen abgeglichen: Wer induziert einen Redebeitrag, z. B. durch Fragen oder einladendes Abwarten, und wer bringt etwas ein? Dabei ist der Arzt tendenziell die „Fachperson für objektive Tatsachen“ und fragt z. B. nach Besonderheiten der Schluckbeschwerden (eher bei flüssiger oder fester Nahrung), der zeitlichen Komponente des Gewichtsverlustes etc. Er ist aber oft auch derjenige, der den Patienten ermutigt, aus seiner subjektiven Welt zu berichten, weil dieser womöglich davon ausgeht, dass subjektives Erleben den Arzt nicht interessiert. Der Patient ist sicher der „Experte für seine subjektiven Tatsachen“, der sein erlebtes Leid in einer nur ihm zugänglichen Art und Weise beschreibt; er kann allerdings genauso auf objektive Tatsachen hinweisen, die jedermann so beschreiben würde, z. B. einen blauen Fleck oder Knöchelödeme.
Der Abgleich der Initiative vollzieht sich in alltäglicher Kommunikation unter hierarchisch ähnlichen Personen mit vergleichbarem kulturellem Hintergrund durch das Beachten oft subtiler Signale, die wie ein Einatmen oder der Verlauf einer Satzmelodie anzeigen, ob der Sprechende die Initiative bei sich behalten oder dem anderen überantworten möchte. In professioneller Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist dieses glatte Interagieren durch die eindeutige Aufgabenverteilung gestört: Der Patient hat ein Problem, das er hofft, mithilfe einer kompetenten Fachperson lösen zu können, und dies in einem nicht vertrauten Setting und mit einem begrenzten Zeitbudget. Deshalb ist patientenzentrierte Kommunikation überhaupt ein Thema in Lehre und Weiterbildung – sie ergibt sich nicht automatisch aus sozial kompetentem Verhalten im Alltag, sondern muss für diese spezifische Art von Interaktion erarbeitet werden.
Hier sollte klargestellt werden, dass es fachlich nicht sinnvoll ist, patientenzentrierte Kommunikation so zu verstehen, dass sie dem Patienten die Initiative schlicht überlässt – dies weist dem Patienten eine fachliche Kompetenz zu, deren Fehlen ihn gerade dazu veranlasst hat, einen Experten aufzusuchen.

Welche Form der Gesprächsführung Patienten bevorzugen, hängt neben demografischen Charakteristika (z. B. je jünger, desto mehr Initiative beim Patienten) von der Art der Entscheidung und von persönlichen Wertvorstellungen und Rollenerwartungen ab (Say et al. 2006).

Im Folgenden werden konkrete Kommunikationstechniken besprochen, die es beiden Gesprächspartnern erleichtern, den verfügbaren Gesprächsraum bestmöglich zu nutzen. Diese Techniken sind von Experten v. a. mit dem Ziel entwickelt worden, Studierenden und Ärzten professionelle Formen der Kommunikation zu vermitteln (Leitfaden Kommunikation im medizinischen Alltag der SAMW 2013; www.samw.ch). Patienten beurteilen die Qualität im Gesprächsverhalten von Ärzten allerdings nicht nur aufgrund bestimmter Techniken, sondern mindestens genauso über die wahrgenommene Haltung eines Arztes, insb. danach, ob er engagiert und kompetent wirkt (Langewitz 2007; Salmon und Young 2011).
Techniken allein machen also die Qualität eines Gesprächs nicht aus; entscheidend ist daneben auch, ob die Ärztin von der Patientin als authentisch erlebt wird (Salmon und Young 2011). Dies bedeutet hier zunächst einmal, dass der Arzt an das glaubt, was er sagt – oder zumindest so erlebt wird. In diesem Sinne ist AuthentizitätAuthentizitätArzt-Patient-KommunikationAuthentizitätPatientenzentrierte KommunikationAuthentizität nah am Begriff der Wahrhaftigkeit. Der Arzt spielt nicht die Rolle eines Arztes, sondern er ist Arzt.

Konkrete Gesprächstechniken

Arzt-Patient-KommunikationGesprächstechnikenPatientenzentrierte KommunikationGesprächstechnikenProfessionelle Gespräche finden nicht im luftleeren Raum statt. Sie haben ein Ziel und sind in eine Struktur eingebunden, die nicht zuletzt enge Zeitgrenzen definiert. Ihre Funktion lässt sich wie folgt umschreiben:
  • Kennenlernen der subjektiven Welt des Patienten, zusammengesetzt aus objektiven und subjektiven Tatsachen,

  • Abgleich mit der fachlich informierten Sichtweise der Problemsituation und letztlich

  • Information des Patienten über die fachlichen Aspekte.

In einem übergeordneten Sinn kann es sinnvoll sein, den Patienten dabei zu unterstützen, seine Selbstwahrnehmung zu präzisieren und das, was er „am eigenen Leib“ oder in der Welt um sich wahrnimmt, in ein stimmiges Bild von sich und anderen zu integrieren.
Explizites Strukturieren
Gesprächsstil und Anamneseabschnitte verdeutlichen
Patientenzentrierte KommunikationStrukturieren des GesprächsBei Gesprächen im Gesundheitswesen trifft i. d. R. eine Fachperson, die im Krankenhaus oder in der eigenen Praxis sozusagen Hausrecht hat, auf einen Patienten, dem diese Umgebung fremd ist. Daher ist es sinnvoll und für den Patienten ausgesprochen hilfreich, zu Beginn eines Gesprächs die strukturellen Bedingungen der Begegnung explizit zu klären.
In einem typischen AnamnesegesprächAnamnesegespräch (s. u.) gibt es Abschnitte, in denen der Arzt ganz eindeutig führt, indem er überwiegend geschlossene Fragen stellt, die der Patient möglichst knapp und präzise beantworten sollte, und Phasen, in denen der Patient möglichst mit eigenen Worten und in der notwendigen Ausführlichkeit erzählt, was ihm wichtig dünkt. Ein Vorschlag zum Einsatz verschiedener Kommunikationstechniken in unterschiedlichen Interviewphasen findet sich in Kap. 27.2.4. Während im jetzigen Leiden der Arzt gut beraten ist, den Patienten nach seiner Façon sprechen zu lassen, hat er bei der SystemanamneseSystemanamnese großes Interesse daran, keine ausschweifenden Beschreibungen der Verdauungsbeschwerden der letzten 15 Jahre zu hören, sondern z. B. einen kurzen und knappen Bericht über Stuhlkonsistenz, Häufigkeit des Stuhlgangs, Blutauflagerungen auf dem Stuhl etc. In diesem Fall sähe eine typische strukturierende Intervention des Arztes (A) so aus:
A: Ich glaube, ich habe jetzt alle Angaben zusammen, weswegen Sie heute zu mir in die Praxis gekommen sind [ggf. Zusammenfassen]. Ich würde Ihnen im nächsten Teil gern eine ganze Reihe von Fragen zu Ihren Körperfunktionen i. Allg. stellen und wäre froh, wenn Sie die so kurz und knapp wie möglich beantworten würden. Wie ist es mit dem Appetit …?
Zeitliche Begrenzung
Arzt-Patient-KommunikationZeitbudgetArzt-Patient-Gespräche unterliegen einem Zeittakt und werden in Abhängigkeit von der aufgewendeten Zeit bezahlt. Patienten wissen das, sodass man ihnen nichts Neues erzählt, wenn man den eigenen Zeittakt initial freundlich (!) anspricht. Durch das explizite Ansprechen der Zeit bietet die Ärztin der Patientin die Chance, ihr Anliegen und ihren Erzählstil dem Zeitbudget anzupassen, das ihr bei dieser Konsultation zur Verfügung steht. Wenn möglich, könnte die Ärztin (Ä) die Zeitlimits mit dem Angebot einer erneuten Konsultation verknüpfen:
Ä: Ich habe mir heute 20 Minuten für unser Gespräch reserviert. [Pause] Wenn das nicht reicht, machen wir noch einen neuen Termin ab.
Agenda festlegen
Arzt-Patient-KommunikationAgenda-SettingAbgesehen von medizinischen Notfallsituationen, in denen heftige Schmerzen, Atemnot, eine blutende Wunde oder eine Fraktur eindeutig auf das im Moment aktuelle Problem verweisen, sind typische Konsultationen durch die Vielzahl unterschiedlicher Themen charakterisiert, die Ärztin oder Patientin ansprechen könnten. Gerade bei mehrfachen Konsultationen, in denen eine (neue) Therapie vereinbart und installiert wird, ist es angesichts eines begrenzten Zeitbudgets sinnvoll, sich darauf zu einigen, worüber in den nächsten 10 Minuten gesprochen werden soll. Dieses explizite Festlegen der Agenda (Agenda Setting; Gobat et al. 2015) ist ein wesentliches Grundelement eines patientenzentrierten Gesprächs; es beinhaltet einen eigentlichen Verhandlungsprozess, wenn sich Arzt (A) und Patient (P) nicht primär einig sind, welche Themen im Moment besprochen werden sollten.
A: … Ich würde heute gern mit Ihnen besprechen, wie Ihnen die neue Wassertablette bekommen ist. Dann wüsste ich gern noch, wie es Ihrem Mann nach der Operation ergangen ist und ob er Ihnen wieder ein bisschen im Haushalt helfen kann. Was gibt’s von Ihnen, was würden Sie heute gern besprechen?
P: Ich wollte Sie fragen, ob Sie nicht mal mit meinem Mann reden können. Der geht nicht mehr zur Physiotherapie, und ich finde, er kommt die Treppen schlechter rauf als nach der Reha. Das müsste doch eigentlich besser werden, oder?
A: Okay, dann haben wir drei Themen, und ich fange mit dem ersten an: Wie geht’s mit den neuen Wassertabletten …?
Bei einem Erstgespräch geht es v. a. darum, in Erfahrung zu bringen, wer der Mensch ist, der vor einem sitzt, und mit welchen Problemen er als Patient professionelle Hilfe sucht. Dafür steht meist mehr Zeit zur Verfügung als für einen Kontrolltermin. Bei einem bereits bekannten Patienten oder bei der Visite auf einer Krankenhausstation geht es insb. darum zu klären, was jetzt besprochen werden soll.
Techniken, die den Gesprächsraum für Patienten öffnen
Patientenzentrierte KommunikationÖffnung des GesprächsraumsWir haben auf die Übergabe der Gesprächsinitiative an den Patienten als eine wesentliche Komponente der patientenzentrierten Gesprächsführung hingewiesen. Tab. 27.1 fasst unter diesem Aspekt Gesprächstechniken zusammen, die im folgenden Abschnitt im Einzelnen erläutert und mit Beispielen illustriert werden.
WWSZ-Techniken
Warten
Patientenzentrierte KommunikationWWSZ-TechnikenWWSZ-Techniken, KommunikationGesprächstechnikenWartenIn einem typischen Arzt-Patient-Gespräch gibt es sehr selten Pausen von 1–3 Sekunden Länge, in denen keiner von beiden spricht. Dabei ist doch aus der Alltagskommunikation völlig plausibel, dass man manchmal ein paar Sekunden braucht, bis einem einfällt, was man eigentlich noch hinzufügen wollte oder was man jetzt am besten entgegnet. Selbst kurze Pausen könnten also dazu dienen, die „Situation offen zu halten“, dem Patienten die Chance zu geben, seine Ausführungen fortzusetzen. Warten ist allerdings nicht das Gleiche wie absolut gar nichts tun, denn das Ausbleiben jeglicher Reaktion beim Gegenüber irritiert – wie wir alle wissen, wenn es am anderen Ende des Telefons auf einmal für längere Zeit totenstill bleibt. Damit Warten den Patienten einlädt, seine Geschichte fortzusetzen, muss es als Einladung verstanden werden. Augenkontakt ist ein probates Mittel, um dem Gegenüber zu vermitteln, dass ihm die ungeteilte Aufmerksamkeit gilt. Eine Wartepause, bei der der Arzt in den Unterlagen blättert, erfüllt diesen Zweck nicht. Zusätzliche Hilfen sind das Nicken des Zuhörers oder sein „Mmh, mmh“ etc.
Das größte Problem beim Warten, was diese an sich sehr schlichte Intervention ausgesprochen schwierig macht, ist die Frage nach der angemessenen Dauer. Warten kann den Charakter eines stummen Belauerns annehmen, bei dem verliert, wer als erster weiterspricht, und das ist hier nicht gemeint. Wie lange ein Warten dauern sollte, damit es noch als Einladung verstanden wird, hängt von den beiden Interaktionspartnern und vom Thema ab. Praktisch nie missverstanden wird eine Wartezeit von 3 Sekunden, z. B. nach einer Äußerung des Patienten, in der Hoffnung, dass er noch etwas hinzufügen wird. Bei längeren Pausen hilft oft der Blick des Patienten: Solange er bei einer Pause im Erzählen seiner Geschichte wegschaut, denkt er wahrscheinlich nach, was er als Nächstes berichten will. Wenn er den Blick zurück auf den Arzt lenkt, signalisiert er, dass er wieder in Kontakt ist und jetzt auf eine Reaktion wartet.

Bezogen auf das erste konkrete Ziel eines Arzt-Patient-Gesprächs, nämlich den Austausch von Informationen, dient Warten also dazu, den Patienten seine eigene Geschichte erzählen zu lassen, den Informationsfluss des Patienten nicht durch eigene Fragen zu unterbrechen.

Wiederholen
GesprächstechnikenWiederholenWWSZ-Techniken, KommunikationDas Wiederholen (Echoing) Wiederholen (Echoing)hat einen stärker einladenden Charakter zur Fortsetzung eines Gesprächs als das Warten. Im folgenden Beispiel wird diese Technik verdeutlicht:
P: … Na ja, und dann hat mein Mann gefunden, ich sollte doch mal mit Ihnen darüber reden, ob das vielleicht vom Herzen kommen könnte. [Pat. schaut die Ärztin an und schweigt; offenkundig erwartet sie jetzt eine Aktion der Ärztin]
Ä: Vom Herzen?
P: Ja, weil es bei ihm mit dem Herzen ganz ähnlich angefangen hat. Der hatte auch immer so ein Kältegefühl im Unterkiefer und so einen Druck in der Brust, und hinterher war's dann ein richtiger großer Herzinfarkt.
Spiegeln
GesprächstechnikenSpiegelnWWSZ-Techniken, KommunikationBeim Spiegeln (Mirroring)Spiegeln (Mirroring) greift die Ärztin etwas auf, was sie von der Patientin wahrgenommen oder verstanden hat. Im Spiegel erscheint nur etwas, was bereits da ist. Das Beispiel der Patientin, die sich Sorgen um eine etwaige Herzerkrankung macht, mündet in ein Spiegeln auf Emotion ein:
P: Ja, weil es bei ihm mit dem Herzen ganz ähnlich angefangen hat. Der hatte auch immer so ein Kältegefühl im Unterkiefer und so einen Druck in der Brust, und hinterher war’s dann ein richtiger großer Herzinfarkt.
Ä: Und jetzt machen Sie sich auch Sorgen, dass es bei Ihnen etwas Ernsthaftes sein könnte …? [Spiegeln auf Emotion; Benennen der Emotion]
Hier benennt die Ärztin eine Stimmung der Patientin mit dem Ziel, weitere Informationen von der Patientin zu erhalten. Gleichzeitig erreicht die Ärztin, dass die Patientin das Bemühen der Ärztin, die Situation der Patientin zu verstehen, zur Kenntnis nimmt, das über das Ansammeln faktischer Informationen hinausgeht; diese Ärztin interessiert sich für mehr als nur die schmerzfreie Gehstrecke.
Typische Einleitungen für eigentliches Spiegeln auf Emotionen sind: Spiegeln (Mirroring)auf Emotionen
Ä: Sie wirken auf mich im Moment …
Ich habe den Eindruck, dass Sie …
Könnte es sein, dass Sie …
Diese Beispiele machen eines deutlich: Das Benennen einer Emotion sollte als Vorschlag erfolgen, den die Patientin korrigieren oder aber aufgreifen und u. U. begründen kann. So eingesetzt, ist auch das Spiegeln eine Technik, die den Spielraum des Patienten, innerhalb dessen er sich entfalten und seine eigene Geschichte erzählen kann, erweitert. Eine affirmative Behauptung (Arzt: „Sie sind jetzt sehr in Sorge!“) hat abschließenden und nicht einladenden Charakter. Eine typische Fortsetzung im obigen Beispiel lautet:
Ä: Und jetzt machen Sie sich Sorgen, dass es bei Ihnen auch etwas Schlimmes sein könnte …? [Spiegeln auf Emotion; Benennen der Emotion]
P: Ja, es kommt noch dazu, dass meine Mutter in einem ähnlichen Alter wie ich, so ungefähr Mitte 50, im Urlaub auf Mallorca aus heiterem Himmel eine Herzattacke hatte; da sind die dann ganz schnell mit einem Ambulanzflugzeug wieder nach Hause gekommen, und die Ärzte haben gesagt, dass sie noch mal richtig Glück hatte.
Ä: Na, da kann ich gut verstehen, dass Sie sich Sorgen machen. [Verständnis zeigen für Emotionen]
Spiegeln (Mirroring)auf den InhaltMan kann auch Spiegeln auf den Inhalt des Gesagten; dann entspricht das Spiegeln auf Inhalt einer Zusammenfassung auf hohem Abstraktionsniveau, d. h. weit weg von den einzelnen Tatsachen (s. u.).
P: Ich hab’ da in letzter Zeit so ein Schwächegefühl im Oberschenkel, v. a. im Liegen. Und dann gibt’s öfter mal so ein Kribbeln, das hat zuerst in den Fußsohlen angefangen und ein bisschen auch in den Händen und ist dann fast bis zum Ellenbogen raufgekrochen. [Pause] In der Firma gibt’s eine Umstellung – die wollen uns alle in ein Großraumbüro stecken, und ich kann bei dieser Unruhe nicht arbeiten. Das weiß ich, deswegen bin ich von meiner alten Arbeitsstelle weggegangen! Ich brauche die Arbeit aber, weil wir unseren Jüngsten in ein Internat geben müssen; mit dem klappt es in der Schule überhaupt nicht. Der ist jetzt 13, und wir haben ihn vor 2 Wochen im Krankenhaus abholen müssen, weil er eine Alkoholvergiftung hatte.
Ä: Ach Gott … [Verstehen von Emotionen?] Da ist ja in letzter Zeit unglaublich viel zusammengekommen … [Spiegeln auf Inhalt]
Zusammenfassen
GesprächstechnikenZusammenfassenWWSZ-Techniken, KommunikationMit dem Zusammenfassen dessen, was der Patient gesagt hat, findet ein eindeutiger Wechsel im Rederecht stattKommunikationRederecht. Während das Warten das Rederecht beim Patienten belässt, das Wiederholen ihn ermutigt, es weiterhin wahrzunehmen, und gelungenes Spiegeln sich sehr gut in die Erzähllinie des Patienten einpasst, fordert die Ärztin die Patientin beim Zusammenfassen auf, ihr zuzuhören. Von daher sollte die Ärztin das Zusammenfassen ankündigen und dann in eigenen Worten wiedergeben, was sie bisher verstanden hat. Sie hat dabei die Möglichkeit, sehr dicht an den einzelnen Angaben der Patientin zu bleiben oder aber auf höherem Abstraktionsniveau nur ein oder zwei Themen zu benennen, zu denen die Patientin ausführliche Angaben geliefert hat (s. Beispiel oben). In diesem Fall entspricht das Zusammenfassen auf hohem Abstraktionsniveau dem Spiegeln auf Inhalt.
P
(48 J.):
Ich habe in letzter Zeit Probleme mit dem Wasserlassen. Ich muss manchmal unglaublich dringend, und dann geht auch schon mal was daneben. Da kommt dann nicht so wahnsinnig viel, aber ich trage in letzter Zeit lieber dunkle Hosen, damit man das nicht so sieht. <Pause> Ich habe mir überlegt, eigentlich bin ich für die Prostata noch ein bisschen zu jung, außerdem kommt der Urin auch noch im Strahl, und das war ja bei meinem Vater ganz anders. Er ist an einem Prostatakarzinom gestorben, aber da war er ja schon älter.
A: Herr B., ich würde gern eben zusammenfassen, was ich bisher von Ihnen gehört habe. <Pause> [Jetzt wartet der Arzt darauf, ob der Patient durch seinen Blick oder durch ein Nicken signalisiert, dass er den Wechsel im Rederecht verstanden hat; wenn dies nicht der Fall ist, redet er womöglich weiter oder unterbricht den Arzt bei seiner Zusammenfassung.]
A: Sie haben also Probleme mit dem Wasserlassen. Sie haben dann oft einen enormen Harndrang; es kommt aber dann nicht so schrecklich viel raus, aber es passiert manchmal, dass Sie sich in die Hose machen. Und dann haben Sie sich anscheinend überlegt, ob das wohl von der Prostata kommen könnte, weil ihr Vater an einem Prostatakarzinom gestorben ist, sind aber zu dem Schluss gekommen, dass das bei Ihnen sehr unwahrscheinlich ist, weil der Urin noch im Strahl rauskommt und weil sie mit 48 eigentlich noch zu jung sind …?
P: Ja … [Die Zusammenfassung des Arztes war korrekt, es entsteht kein Korrekturbedarf durch den Patienten.] Ich frag mich auch, woher das kommt. Ob das wohl die Nerven sind? Ich habe in letzter Zeit ziemlich viel Stress. Wir haben eine neue Chefin, und die mischt den Laden ordentlich auf.
In diesem Beispiel hat der Arzt alle Angaben des Patienten, die seine Stressinkontinenz betreffen, in der Zusammenfassung korrekt und vollständig aufgeführt; der Patient hätte jetzt die Gelegenheit gehabt, ihn bei allfälligen Missverständnissen zu korrigieren oder aber seine Ausführungen um andere Beobachtungen zu ergänzen. Offenkundig war er aber mit diesem Abschnitt der Anamnese und dem Verständnis des Arztes zufrieden und führt ein neues Thema ein: seine Belastung am Arbeitsplatz. An diesem Beispiel wird deutlich, dass das Zusammenfassen tatsächlich der gegenseitigen Qualitätskontrolle dient: Der Arzt überprüft, ob er den Patienten korrekt verstanden hat und bietet ihm eine Korrekturmöglichkeit. Der Patient hat die Möglichkeit zu überprüfen, ob er wirklich alles, was ihm wichtig erscheint, mitgeteilt hat. Der Arzt hätte selbstverständlich den Akzent in seiner Zusammenfassung auch auf die Angst des Patienten verschieben können, indem er z. B. „spiegelt“ und fortsetzt mit: „Offenkundig haben Sie sich Sorgen gemacht, ob Ihre Beschwerden bedeuten könnten, dass Sie selber ein Prostatakarzinom haben. Sie haben sich dann selber beruhigen können, als Sie überlegt haben, dass Sie deutlich jünger sind, als Ihr Vater es damals war …?“
Mit einer solchen Intervention hätte der Arzt einen Modus der Selbstregulation der Affekte des Patienten angesprochen, der in der eigenen Erfahrungswelt nach Argumenten sucht, die die Intensität seiner Beunruhigung abschwächen.
Umgehen mit Emotionen: das NURSE-Modell
EmotionenUmgang mitIn Patientenzentrierte KommunikationUmgang mit EmotionenPatientenzentrierte KommunikationNURSE-ModellNURSE-Modell, KommunikationEmotionenKommunikation, NURSE-Modellder amerikanischen Literatur hat sich als Akronym für die Kommunikationstechniken, die beim Umgang mit emotionalen Äußerungen wesentlich sind, das Akronym NURSE etabliert (Back et al. 2007). Die Buchstaben stehen für:
  • Naming: Emotionen benennen

  • Understanding: Wenn möglich, Verständnis für die Emotionen ausdrücken

  • Respecting: Respekt oder Anerkennung für den Patienten artikulieren

  • Supporting: Dem Patienten Unterstützung anbieten

  • Exploring: Weitere Aspekte zur Emotion herausfinden

NURSE wird nicht jedes Mal komplett von oben nach unten durchlaufen, wenn ein Patient Emotionen zeigt. Es bietet ein Set von möglichen Reaktionen, die beim Umgang mit Emotionen hilfreich sind. Nur für das Verstehen einer Emotion gilt eine bestimmte Reihenfolge: Man sollte nur dann sein Verständnis äußern, wenn Arzt und Patient sich darin einig sind, welche emotionale Qualität im Moment vorherrscht.
Emotionen sind oft unmittelbar erkennbar, sie werden entweder benannt („Ich habe Angst!“), oder sie werden körperlich ausgedrückt, indem die Patientin weint, indem sich die Stimme verändert, die Anspannung im Körper ansteigt oder senkt oder indem sich die Sitzposition verändert. Genauso ist es möglich, dass die emotionale Ebene dadurch dem Untersucher bewusst wird, dass eine an sich zu erwartende emotionale Reaktion, wie in folgendem Dialogbeispiel, ganz offenkundig ausbleibt:
A: Es tut mir leid, Ihnen sagen zu müssen, dass wir bei der Biopsie bösartige Zellen gefunden haben. Das heißt, Sie haben Krebs!
P: Okay. Wann fangen wir mit der Therapie an?
Auch in diesem Beispiel geschieht etwas auf der emotionalen Ebene: Es bleibt ein emotionales Loch, das der Arzt aufgreifen könnte, indem er z. B. sagt:
A: Mein Gott, Sie nehmen das ja unglaublich gelassen …
Hier wäre sehr gut vorstellbar, dass das Benennen der Emotion, das wir weiter oben als Spiegeln auf Emotionen bereits kennengelernt haben, den Patienten dazu veranlasst zu erklären, warum er die Diagnose anscheinend so gelassen entgegennimmt. Sobald er dies tut, nutzt er den Raum, den der Arzt ihm zur Verfügung stellt, und in diesem Sinne ist das Benennen der Emotion oder aber auch das Benennen der fehlenden Emotion eine typische patientenzentrierte Kommunikationstechnik.
Emotionen benennen (Naming emotion) = Spiegeln auf Emotionen
Der wichtigste Punkt ist, dass Emotionen im Sinne eines Emotionenbenennen (Naming emotion)Vorschlags benannt werden. Das hat neben der bereits oben EmotionenSpiegelndargestellten Absicht, den Raum offen zu halten, einen zweiten Grund: Es ist oft schwierig, die Stimmungslage eines fremden Menschen zutreffend einzuschätzen. Von daher sollte der Patient die Möglichkeit erhalten, die emotionale Qualität, die ihm vom Arzt zugeschrieben wird, in seinem Sinne zu korrigieren.
Emotionen verstehen (Understanding emotion)
Das floskelhafte Verstehen wirkt gekünstelt und im schlimmstenEmotionenverstehen (understanding emotion) Fall verlogen. Damit es eine Verbindung zwischen Ärztin und Patientin herstellt, muss es sozusagen von Herzen kommen. Die folgenden Beispiele zeigen unterschiedliche Abstufungen im Verständnis für die Emotion einer Patientin.
P: Ich habe bei diesen Kontrollen jedes Mal Angst, dass sie wieder was vom Tumor finden. [Emotion benennen erfolgt durch die Patientin]
Ä: Das kann ich sehr gut verstehen.
Deutlich schwieriger fällt es der Ambulanzärztin, die seit 1 Jahr die Ehefrau eines Alkoholikers betreut und mit ihr zusammen alle Möglichkeiten des sozialen und therapeutischen Umgangs mit einem alkoholabhängigen und gewalttätigen Ehemann und Vater durchexerziert hat (Kontaktverbot für den Ehemann, Schloss auswechseln in der Wohnung, Wegweisung durch die Polizei etc.). Als die Patientin mit einem blauen Auge in der Sprechstunde auftaucht, entwickelt sich folgender Dialog:
P: Gestern ist er gekommen und hat gesagt, jetzt ist endlich Schluss mit Saufen, und ich habe ihm geglaubt. Ich habe ihn reingelassen, dann ist er eben noch mal weg Zigaretten holen, und als er wiederkam, habe ich schon gemerkt, dass er getrunken hatte. Ich wollte ihn ja nicht reinlassen, aber dann hat er gesagt, er will mit mir reden. Dann haben wir uns gestritten, und jetzt das. Schauen Sie mal! Ich bin so verzweifelt!
Ä: Ja, das sehe ich, dass es Ihnen nicht gut geht. [Benennen der Emotion; ein Verstehen ist ihr in dieser Situation nicht möglich gewesen.]
Respekt zeigen, Anerkennung (Respecting)
Patienten Anerkennung (Respecting)Respekt zeigen, Kommunikationentwickeln oft in schwierigen Situationen Lösungsmöglichkeiten, die uns Respekt abnötigen. Es ist gar nicht so einfach, diesen Respekt dann auch in Worte zu fassen, v. a. dann nicht, wenn man selbst Mühe hat, mit Lob umzugehen. Das folgende Beispiel zeigt, wie es gehen könnte. Die Patientin hat ihren Mann vor ½ Jahr verloren und ist traurig; sie weint, als sie von diesem Verlust erzählt. Sie berichtet dann, dass sie vor 2 Wochen in der Volkshochschule einen Sprachkurs begonnen hat, weil sie mit ihrer Freundin in ½ Jahr zum Sightseeing nach Andalusien fahren möchte. Sie schließt diesen Absatz mit der Bemerkung:
P: … Mal schauen, ob ich das Spanisch aus dem Kurs dann auch gebrauchen kann.
Ä: Das ist sicher eine schwierige Zeit für Sie. [Benennen der Emotion] Aber ich finde es toll, dass Sie wieder etwas unternehmen und noch eine neue Sprache lernen!
Unterstützung anbieten (Supporting)
Gerade Unterstützung anbieten (Supporting), Kommunikationin besonders schmerzlichen und schwierigen Situationen entsteht der Wunsch, dem Patienten oder den Angehörigen in irgendeiner Form Unterstützung anzubieten. Wenn die Zeit dazu ausreicht, ist es hilfreich, sich vor dem Gespräch zu überlegen, was man eigentlich einem Patienten anbieten kann.
Im folgenden Beispiel handelte es sich um einen 56-jährigen Patienten, bei dem eigentlich eine kurative Prostatektomie vorgesehen war, von der die Chirurgen jedoch Abstand nahmen, weil sich intraoperativ im Schnellschnitt ein Lymphknoten als positiv erwies. Der Patient war verzweifelt und auch in langen Gesprächen kaum zu beruhigen. Der chirurgische Assistent beschreibt die Ehefrau des Patienten als klar denkende und liebevolle Partnerin; er erlebt sie als die wichtigste Ressource des Patienten. Er hat sich überlegt, dass es im Tessin eine private Rehaklinik gibt, in der Ehepaare gemeinsam aufgenommen werden und in der die Möglichkeit besteht, Paargespräche zu erhalten. Als er das Zimmer des Patienten betritt, sitzt die Ehefrau neben dem Bett und hält seine Hand. Sobald der Patient den Assistenzarzt sieht, wendet er sich von der Ehefrau ab und beginnt sich laut und unter Schluchzen über den „Verrat“ der Urologen zu beklagen, die ihm die Heilung versprochen und ihn jetzt schmählich mit dem Krebs hätten sitzen lassen. Schließlich beendet er seine Klage mit den Worten:
P: … Wie soll das denn jetzt werden? Ich bin gerade zum Rektor gewählt worden. Ist das etwa alles umsonst?
A: Ja, das kommt sehr, sehr plötzlich jetzt diese Entwicklung. [Spiegeln auf die Situation] Wenn Sie mögen, will ich gern mit Ihnen und Ihrer Frau zusammen reden, damit wir die nächste Zeit ein bisschen planen können. [Unterstützung anbieten]
P: Was gibt's denn da noch zu planen, es ist doch eh alles vorbei.
Ehefrau [zum Arzt]: Was meinen Sie denn damit?
A: Ich meine damit, wie es in den nächsten 3 Wochen weitergehen könnte.
Ehefrau: Ja, was denken Sie denn?
Der Arzt wendet sich an die Ehefrau und erklärt ihr seinen Vorschlag, für die beiden einen Aufenthalt im Tessin zu organisieren. Die Ehefrau unterstützt diesen Vorschlag, der Patient signalisiert ein mögliches Interesse durch die Frage: „Wo soll das denn liegen, dieses Spital? Da ist es doch jetzt auch nicht besonders schön, so vom Wetter her.“
Emotion herausfinden (Exploring)
Der letzte Schritt kommt dann zur Anwendung, wenn der Patient den Eindruck Emotionenherausfinden (Exploring)vermittelt oder die Ärztin den Eindruck hat, dass die emotionale Reaktion noch nicht wirklich vollständig benannt, geschweige denn verstanden ist. Typische Fragen, die sich diesem Schritt zuordnen lassen, sind:
Ä: Sie haben jetzt über Ihre Trauer gesprochen, aber ich habe den Eindruck, dass es noch irgendetwas anderes gibt, ich weiß aber nicht, was das ist …
oder:
Ich habe den Eindruck, dass es Ihnen im Moment nicht gut geht, aber ich bin nicht sicher, ob das stimmt. [WARTEN] Mögen Sie was dazu sagen?
Wenn die Ärztin jetzt wartet, hat die Patientin die Möglichkeit, sich den Vorschlag der Ärztin zu überlegen, doch noch einmal genau und in Ruhe in sich nachzuspüren, ob mit dem Begriff der Trauer eigentlich wirklich alles gesagt ist. Wiederum hätte die Ärztin mit ihrer Intervention „den Raum geöffnet“, den die Patientin nutzen könnte, um ihr eigenes Erleben in den Diskurs einzuführen.

Arztzentrierte Kommunikation

KommunikationarztzentrierteArztzentrierte Kommunikation Arztzentrierte Kommunikationbedeutet, dass in diesen Gesprächsphasen das RederechtKommunikationRederecht eindeutig beim Arzt liegt, der das Gespräch – basierend auf einer Hypothese zur Natur des aktuellen Problems – in die Hand nimmt.
Je umfassender das medizinische Wissen und die Erfahrung eines Arztes, desto häufiger wird er beim Zuhören erleben, dass sich bestimmte Assoziationen zu den Informationen des Patienten einstellen. Die Versuchung ist groß, diese Überlegungen sofort in Form von Fragen in den Diskurs einzuführen. Damit unterbricht der Arzt den Redefluss des Patienten und übernimmt die Führung – er wechselt in den arztzentrierten Teil des Gesprächs über. Dies wäre im Prinzip kein Problem, wenn es dem Patienten gelänge, nach diesem Gesprächsabschnitt wieder in die eigene Geschichte zurückzukehren – so, als ob es keine Unterbrechung gegeben hätte. Aber: Jeder Erzähler weiß, dass es nach einer Zwischenfrage schwierig ist, wieder in den Erzählduktus zurückzufinden; manchmal ist „schlicht die Luft raus“, und der Faden reißt ab. Dann hilft auch eine offene Frage nicht mehr weiter; der Patient wartet ab, was er gefragt wird und gibt nur noch Antworten, sonst nichts (Balint).
Das größte Problem beim Wechsel auf den arztzentrierten Gesprächsteil ist das Finden des richtigen Moments. Der Arzt muss warten, bis sich der Eindruck von dem, was diesen Patienten jetzt dazu bewegt hat, Hilfe zu suchen, soweit verdichtet, dass er einzelne Aspekte gezielt abklären kann. Wenn er die Gesprächsführung zu früh übernimmt, muss er befürchten, etwas Wesentliches zu übersehen. Wenn er zu spät „das Heft in die Hand nimmt“, kann er womöglich innerhalb seines Zeitbudgets keine Diagnose stellen, geschweige denn eine Therapie initiieren. Der Zeitpunkt des klugen Wechsels auf die arztzentrierte Kommunikation ist extrem variabel: In Abhängigkeit vom Problem des Patienten und je nachdem, ob der Arzt ihn bereits kennt oder zum ersten Mal sieht, kann dieser Wechsel nach 90 Sekunden eintreten oder womöglich erst nach 20 Minuten. Eine goldene Regel gibt es nicht; grundsätzlich lässt sich aber feststellen, dass die Übernahme der Gesprächsführung durch den Arzt unnötig früh erfolgt – in US-amerikanischen Untersuchungen nach weniger als 30 Sekunden, obwohl die meisten Patienten bei einem Erstkontakt das Rederecht von sich aus bereits nach 2 Minuten (im Schnitt nach 90 Sekunden) an den Arzt übergeben (Langewitz et al. 2002; Marvel et al. 1999).
Ganz eindeutig wird von Patienten die Übernahme der Gesprächsführung gewünscht, wenn es darum geht, Informationen zu erhalten. Sie wollen nicht erst nachfragen müssen, sondern erwarten, dass der Arzt von sich aus Informationen anbietet (Leckie et al. 2006).
Typische Techniken der arztzentrierten Kommunikation
Geschlossene Fragen
Typische geschlosseneArztzentrierte KommunikationTechniken FragenArztzentrierte Kommunikationgeschlossene Fragen Fragengeschlossenefordern eine ganz bestimmte Antwort; sie lassen sich meist mit einfacher Bejahung oder Verneinung oder durch eine Mengenangabe beantworten:
A: Haben Sie Fieber?
P: Nein.
A: Wie viel haben Sie denn in den letzten 4 Wochen abgenommen?
P: Drei Kilo!
Arztzentrierte Kommunikationoffene Fragen FragenoffeneTypische offene Fragen fungieren als Einladung, sich umfassender zu äußern; sie gehören zur patientenzentrierten Kommunikation und finden sich fast immer am Anfang einer AnamneseAnamnese(erhebung)Fragetechniken, z. B.: „Erzählen Sie mal. Weswegen kommen Sie?“
Zwischen offenen und geschlossenen Fragen stehen die fokussierendenFragenfokussierende oder TrichterfragenTrichterfragen, die dazu einladen, sich zu einem bestimmten Thema zu äußern:
A: Gut, jetzt hab’ ich erst mal alles beisammen, was Ihnen Sorge macht; v. a. mit dem Herzen scheint was nicht zu stimmen [Spiegeln auf Inhalt]. Ich wüsste gern noch was zu Ihrem Alltag. Wie sieht das denn mit Bergaufgehen aus? [Fokussierte Frage mit Einladungscharakter] Konnten Sie hier den Petersgraben hoch, oder hatten Sie schon Mühe mit Schnaufen? [Geschlossene Frage mit dem Risiko, dass der Patient nur mit Nein! antwortet]
P: Das ging noch, ist ja nicht so weit vom Bus bis hier, aber zu Hause merk’ ich das schon, v. a. wenn ich mit dem Hund spazieren geh’. Unsere Runde oben auf dem Bruderholz mag ich nicht mehr;
da hab ich eine Nachbarin gefragt, die geht dann mit ihm. Aber wir müssen schon aufpassen, er wird dick. Die lässt ihn halt nicht von der Leine.
A: Och, geht das schon länger? [Eine formal geschlossene Frage, die unmittelbar an das anschließt, was der Patient gesagt hat]
P: Ja, eben seit diesem Anfall im März, als ich so schlecht Luft gekriegt hab.
Deutlich wird an diesem Beispiel, dass „Nebensächliches“ oft wesentliche Informationen enthält, hier eine Angabe zum zeitlichen Verlauf der Belastungsdyspnoe, die bereits so lange besteht, dass der Hund des Patienten Gewichtsprobleme entwickelt hat! Der Arzt greift diesen Hinweis auf und klärt den zeitlichen Verlauf mit einer geschlossenen Frage.
In typischen Arzt-Patient-Gesprächen werden geschlossene weitaus häufiger gestellt als offene Fragen (Kindler et al. 2005; Weber et al. 2007). Obwohl Patienten nach einer offenen Frage sehr viel mehr sagen könnten als nach einer geschlossenen, sind die Unterschiede zwar signifikant, aber nicht überragend: In Prämedikationsgesprächen (Kindler et al. 2005) folgen auf geschlossene Fragen des Anästhesisten im Schnitt 2,75 ± 3,5 Patientenäußerungen; nach einer offenen Frage sind es 3,84 ± 4,5.
Mindestens so wichtig wie der Fragentyp scheint das Gesprächsklima (neutral/positiv/negativ) zu sein: Es hat wesentlichen Einfluss darauf, wie viel ein Patient nach einer Frage des Arztes sagt, wie sehr er sich eingeladen fühlt, den Raum auch in Anspruch zu nehmen, den ihm der Arzt mit einer offenen Frage eröffnet (Tab. 27.2).
Vermitteln von Informationen
Informationsvermittlung, Arzt-Patient-GesprächIn typischen Arzt-Patient-GesprächenArzt-Patient-KommunikationInformationsvermittlung in der nicht psychotherapeutischen Medizin geht es v. a. um den Austausch von Informationen; sie machen bis zu 90 % aller Äußerungen aus (Langewitz et al. 2009). Patienten, die zu Defiziten im Krankenhaus befragt werden, beklagen sich, dass sie nicht ausreichend informiert werden (z. B. Langewitz et al. 2002). Der informierte PatientPatienteninformierte ist das Ziel gesundheitspolitischer Initiativen, verknüpft mit der Hoffnung, dass geteiltes Wissen die Asymmetrie zwischen Arzt und Patient aufheben oder zumindest mindern könnte (https://de.wikipedia.org/wiki/Patienteninformation). Diese Hoffnung ist insofern trügerisch, als Experten (hoffentlich) mehr wissen als Laien, und sie macht im Gesundheitswesen wenig Sinn, weil Rat und Hilfe suchende Menschen zu einem Experten in der Erwartung gehen, dass dieser mehr weiß als sie selber. Wenn sich der Unterschied im Fachwissen innerhalb einer einzigen Konsultation aufheben ließe, wäre es mit dem Expertentum nicht weit her.
Das Informieren des Patienten ist unstrittig Voraussetzung für eine freie WillensäußerungWillensäußerung, freie: Er muss wissen, wofür und wogegen er sich entscheidet.
Wenn man annimmt, dass im Moment der Entscheidung nur solches Material berücksichtigt wird, dass im Arbeitsspeicher vorhanden ist, ist die Menge an Argumenten und Fakten, die dort gleichzeitig zur Bearbeitung abgelegt werden, äußerst begrenzt: zwischen zwei und vier Informationen (van Merrienboer und Sweller 2010).
Etwas größer ist die Zahl von neuen Einzelinformationen, die behalten werden. Eine typische und immer wieder replizierte Zahl lautet: im Schnitt 7 ± 2 (Langewitz et al. 2015). Das Behalten wird verbessert, wenn mündliche Information mit einer expliziten Struktur angeboten wird. Wir haben dafür den Begriff der BuchmetapherBuchmetapher, Informationsvermittlung geprägt, der darauf Bezug nimmt, dass Bücher ihren Inhalt in einer vertrauten Struktur, gegliedert in Titel, Inhaltsverzeichnis, Kapitelüberschriften und Text anbieten. In einer neueren Studie behalten Psychologiestudenten mit begrenztem medizinischem Vorwissen 8,12 ± 4,31 Einzelinformationen, wenn sie Informationen nach der Buchmetapher erhalten haben und 5,71 ± 3,73 Informationen, wenn sie unstrukturiert angeboten werden (Langewitz et al. 2015). Das ist zwar ein signifikanter Zuwachs an behaltener Information, er liegt aber weit unter der Menge an 35 Einzelinformationen, die Patienten selbst z. B. im Entlassungsgespräch von der Notfallstation für besonders wichtig halten (Ackermann et al. 2015).
Ein Beispiel für den Einsatz der Buchmetapher ist für ein Standortgespräch in Box 27.1 wiedergegeben:
Während in einem Buch die Grenze zwischen den einzelnen strukturierenden Elementen durch das Druckbild evident wird, muss die entsprechende Orientierung bei mündlichem Strukturieren durch das Absenken der Stimme mit anschließender Pause nach jedem einzelnen Abschnitt verdeutlicht werden.
Was tun mit dem Material, das Patienten anbieten?
Anamnese(erhebung)InformationsammlungDie Anwendung von WWSZWWSZ-Techniken, Kommunikation und das StrukturierenKommunikationStrukturieren führen dazu, dass Patienten mehr Informationen liefern: Bei Anamnesegesprächen in der Medizinischen Poliklinik korrelieren die Menge an Informationen und die Häufigkeit von WWSZ mit r = 0,64 (p = 0,003) (Langewitz et al., 2009). Gerade Studierende stehen dann oft vor dem Problem, diese Informationen nicht verarbeiten zu können. Womöglich ist diese Frage deswegen so drängend, weil im Studium v. a. vermittelt wird, wie der Student intelligente Fragen stellt. Intelligente Fragen setzen ein ärztliches Erklärungskonzept voraus, auf dessen Basis sie formuliert werden (z. B.: „Tut es beim Husten besonders weh?“ bei V. a. Pleuritis). Ärztliche Erklärungskonzepte sind i. d. R. Anleitungen zum Handeln. Von daher liegt es nahe, auch mit den Informationen, die ein Patient spontan liefert, aus der Perspektive des Handelns umzugehen und dann darunter zu leiden, dass einem zunächst kein professionelles Modell zur Verfügung steht, aus dem sich Handlungsanweisungen ableiten lassen. Ein möglicher Denkfehler besteht also darin, den professionellen Umgang mit gezielt gesuchten Informationen auf den Umgang mit spontan geäußerten Informationen zu übertragen und sich damit unnötig unter Druck zu setzen.
Manchmal beschreiben Patienten Wahrnehmungen und Gefühle, die den Arzt sofort an ein bestimmtes Krankheitsbild denken lassen. Dann lassen sie sich problemlos in ärztliche Erklärungsmodelle übersetzen. Wenn dies nicht gelingt, stellt sich die Frage, wie sich eine ordnende Struktur in der „Lose-Blatt-Sammlung“ der Patientenäußerungen entdecken lässt. Einerseits kann man gezielt danach fragen, wahrscheinlich am einfachsten mit einer vorgeschalteten Äußerung der eigenen Unsicherheit.
A: Ich bin nicht sicher, ob ich das richtig verstehe; für Sie gibt’s anscheinend einen Zusammenhang zwischen dem Urlaub und den Bauchschmerzen?
Eine andere Möglichkeit wäre die von Peter Maguire „educated guess“ genannte wohlüberlegte Vermutung (Maguire et al. 1986a, bMaguire et al. 1986aMaguire et al. 1986b). Sie entspricht häufig einem lauten Mitdenken der Ärztin mit der Patientin: Sie spinnt den Faden fort, den die Patientin begonnen hat.
Woher weiß die Ärztin, was sie jetzt am besten sagt? Womöglich „weiß“ sie es, weil sie sich insoweit auf die Stimmung der Patientin im Gespräch eingelassen hat, dass sie sich auf das Erleben der Patientin einschwingen und in ihrem Sinne weiter denken und fühlen konnte. Sie fasst in Worte, was „in der Luft liegt“, was also an Atmosphäre den Raum erfüllt (Langewitz 2007). Die Ärztin könnte den inhaltlichen Erzählstrang der Patientin fortsetzen und z. B. sagen:
P: … und dann hat mein Mann noch gesagt, ich sei irgendwie dicker geworden um den Bauch rum, aber ich hatte doch gar nicht zugenommen! <Pause>
Ä: … und dann haben Sie gedacht, da kann was nicht stimmen, und sind zu ihrer Frauenärztin gegangen?
P: Ja, und die hat das dann eben rausgefunden mit dem Krebs.
Wenn wir aus konstruktivistischer Perspektive (Kap. 1) annehmen, dass eine Arzt-Patient-KommunikationArzt-Patient-Kommunikationgemeinsame Wirklichkeit dann gelungen ist, wenn es gelingt, eine gemeinsame Wirklichkeit zu schaffen, stellt sich die Frage, was die Bestandteile dieser Wirklichkeit sind. Eine Wirklichkeit, die als Konglomerat einzelner Zeichen und ihrer Interpretanten vorgestellt wird, lässt sich im Prinzip durch ausdauerndes Fragen rekonstruieren. Eine Wirklichkeit, die (auch) von einer bestimmten Atmosphäre geprägt ist, die durch das Zusammenwirken beider Gesprächspartner wachgerufen wird, muss sich erschließen; sie lässt sich nicht erfragen. Je mehr die Patientin im Sinne einer patientenzentrierten Gesprächsführung die Möglichkeit erhält, das Gesprächsklima zu prägen, desto einfacher wird es für die Ärztin, sich in diese Atmosphäre hineinzubegeben und aus ihr heraus etwas Passendes zu formulieren.

Evaluationsforschung in der Arzt-Patient-Kommunikation

Arzt-Patient-KommunikationEvaluationsforschungEs gibt inzwischen viele empirische Arbeiten, die sich mit den Charakteristika der Arzt-Patient-Kommunikation unter verschiedensten Bedingungen auseinandersetzen. Die European Association for Communication in Health Care (EACH: www.each.eu) European Association for Communication in Health Care (EACH)koordiniert entsprechende Anstrengungen in den europäischen Ländern. Diese Arbeiten haben die verbalen und nonverbalen Elemente identifiziert, die mit gelungener und weniger erfolgreicher KommunikationKommunikationgelungene zusammenhängen (Übersichten bei Boon und Stewart 1998; Zandbelt et al. 2005, 2006, 2007Zandbelt et al. 2005Zandbelt et al. 2006Zandbelt et al. 2007; Dwamena et al. 2012; Murphy et al. 2015). In verschiedenen Arbeitsgruppen wird versucht, die komplexen Interaktionsmuster mimischer, gestischer und verbaler Ausdrucksformen mit subtilen Verfahren zu entschlüsseln (z. B. Beach et al. 2005; Morse et al. 2003).
Sie stehen in der Tradition eines Forschungsparadigmas, mit dem ein komplexes Geschehen in immer kleinere Einheiten zergliedert wird, die dann unter möglichst standardisierbaren isolierten Bedingungen genau untersucht werden können. Was unberücksichtigt bleibt, ist das Atmosphärische einer Begegnung zwischen zwei Individuen (Langewitz 2007). Damit ist im Bereich der Arzt-Patient-Kommunikation z. B. das Spüren von unausgesprochenem Einverständnis oder nur schwer überbrückbarer Dissonanz angesprochen, das aus dem Alltagserleben sehr wohl vertraut ist. Ein solcher Moment der gelungenen Übereinstimmung ist z. B. erreicht, wenn ein Patient sich plötzlich verstanden fühlt und sich mit einem Seufzer der Erleichterung zurücklehnt. Oft ist schwer nachzuvollziehen, was genau in diesem Moment passiert ist; es scheint ein gespürtes Einverständnis zu entstehen, das mit einem Abfall von innerer Spannung verknüpft ist. Enid Balint hat das Plötzliche, Unvorhergesehene und das leiblich Ergreifende solcher Momente unter dem Begriff des „Flash“ subsumiert.
Die bisher publizierte empirische Literatur ist weiter dadurch charakterisiert, dass sie fast ausschließlich Expertenmeinung wiedergibt; Patienten kommen selten zu Wort.
Die folgenden Literaturhinweise sind nicht erschöpfend, sie mögen aber dem interessierten Leser Anhaltspunkte dafür liefern, auf welchen Gebieten empirische Forschung im Bereich der Arzt-Patient-Kommunikation in den letzten Jahren wesentliche Erkenntnisse geliefert hat: Der Einsatz von Fachkräften, die in Kommunikation geschult waren, hat den Kontakt zwischen Angehörigen schwerstkranker Patienten und den Behandlungsteams auf Intensivstationen so weit verbessert, dass unnötig lange Behandlungen bei infauster Prognose und die damit verbundenen immensen Kosten vermieden wurden, bei den Angehörigen selbst ließ sich die Häufigkeit von depressiven Störungen im Follow-up signifikant reduzieren (Curtis et al. 2015). Professionelle Kommunikation von Hausärzten, denen es gelingt, katastrophale Interpretationen von Rückenschmerzen aufseiten der Patienten durch gezielte Information zu entkräften, führt zu einer Reduktion der Anzahl von Arztbesuchen (Traeger et al. 2015). Bessere Information führt zu klugen Entscheidungen (Hersch et al. 2015). Viele amerikanische Fachgesellschaften empfehlen mittlerweile, neben den eigentlichen Fachkenntnissen auch die kommunikativen FertigkeitenPsychosomatische MedizinAus-/Weiter-/FortbildungKommunikationsfertigkeiten systematisch in den Abschlussexamina zu überprüfen (Grover et al. 2013).

Integration von Anamneseschema und Gesprächstechniken

Dieses Schema gilt in Situationen, in denen mindestens 15 Minuten für das Erheben Anamnese(erhebung)Schemaeiner Anamnese zur Verfügung stehen. GesprächstechnikenWenn dies nicht gewährleistet ist oder ein akutes Krankheitsbild vorliegt, gilt die Beschränkung auf jetziges Leiden und spezielle Anamnese sowie auf ausgewählte Fragen zur Eigenanamnese oder zur Systemanamnese, wenn sie die Diagnostik oder die Notfalltherapie beeinflussen könnten (z. B. Allergien, Unverträglichkeiten, aktuelle Medikation).
Jetziges LeidenAnamnese(erhebung)aktuelles LeidenLeiden, jetzigesAngaben in diesem Abschnitt beantworten die Frage: Warum kommt dieser Patient jetzt zum Arzt/ins Krankenhaus?
  • 1.

    Wenn das Problem nicht unmittelbar ersichtlich ist (z. B. Luftnot, blutende Wunde, Frakturzeichen):

    Freiraum schaffen für den Patienten:

    • Gesprächstechniken einsetzen, die dem Patienten den Raum verschaffen, seine Probleme ausreichend deutlich darzustellen: Warten, Wiederholen.

    • Dem Patienten mit Spiegeln, Zusammenfassen und dem Benennen von Emotionen zeigen bzw. sicherstellen, dass seine Ausführungen gehört und korrekt verstanden werden.

      Während der Patient spricht, stellen sich dem Arzt zwei Aufgaben:

    • a.

      einen ersten Eindruck vom Patienten zu bekommen und

    • b.

      in seinen Aussagen ein Muster zu entdecken.

  • 2.

    Wenn der Patient das Rederecht an die Ärztin übergibt und sie weiß, worum es geht, wenn sie ein Muster in den Angaben des Patienten entdeckt hat und eine Arbeitshypothese formulieren kann:

    Ärztin bringt ihre Sichtweise ein:

    • Übernahme der Gesprächsführung ankündigen (Struktur)

    • Ggf. Zusammenfassung mit einer ersten Information über die ärztlichen Hypothesen

    • Erweiterung der Symptombeschreibung mit Fragen nach:

      • Zeit: Wann das erste Mal aufgetreten, Dauer, Verlauf?

      • Ort: Wo am deutlichsten, Ausstrahlung?

      • Qualität: Wie lässt es sich beschreiben, wie intensiv ist es? Begleitsymptome?

      • Einflussfaktoren: Was macht es schlimmer, was macht es erträglicher?

Spezielle AnamneseAnamnese(erhebung)spezielleAngaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen: Hat der Patient so etwas (diese Erkrankung) schon mal gehabt? Wie sah die Behandlung aus?
  • Bei Hinweis auf spezifisches Krankheitsgeschehen gezieltes Nachfragen

  • Gesprächstechniken einsetzen, bei denen Patienten möglichst präzise Angaben machen können (fokussierende Fragen, geschlossene Fragen) FragengeschlosseneFragenfokussierende

Eigenanamnese/Persönliche AnamneseAnamnese(erhebung)persönlicheAngaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen: War diese Patientin in ihrem Eigenanamnesebisherigen Leben jemals krank? Wurde sie jemals operiert? Wie hat sie bestimmte Lebensabschnitte (Kindheit, Adoleszenz, Schwangerschaften, Geburten etc.) bewältigt?
Je nach Interesse der Ärztin und verfügbarem Zeitrahmen wird die leere Bühne wieder zur Verfügung gestellt mit patientenzentrierter Kommunikation, oder die Ärztin bleibt auf der Bühne präsent und führt die Patientin mit fokussierenden und geschlossenen Fragen.
Systemanamnese/vegetative AnamneseAnamnese(erhebung)vegetativeAngaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen: Gibt es irgendwelche Hinweise Systemanamnesedarauf, dass in einem physiologischen System des Patienten (Atmung, Kreislauf, Ernährung etc.) Besonderheiten auftreten? Gibt es andere Symptome, die nicht spontan erwähnt wurden?
Dies ist normalerweise der Abschnitt der Anamnese, in dem der Arzt eine Serie von geschlossenen oder fokussierenden Fragen stellt (s. Listen auf den typischen Anamneseschemata; hier auch Fragen nach aktuellen Medikamenten und Allergien).
FamilienanamneseAngaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen: Gibt es ähnliche Krankheitsbilder in der Familie der Patientin? GibtFamilienanamnese es andere Erkrankungen mit Vererbungstendenz in ihrer Familie (z. B. Hochdruck, Depression, Typ-2-Diabetes, bestimmte Tumorerkrankungen)?
  • In diesem Abschnitt ist Strukturieren wichtig; der Patient sollte wissen, warum der Arzt sich für die Familiengeschichte interessiert und wie detailliert er informiert werden möchte.

  • Überwiegend fokussierende und geschlossene Fragen.

SozialanamneseAngaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen: Unter welchen sozialen Bedingungen lebt dieser Patient? Wie geht er mit derSozialanamnese Erkrankung im Alltag um?
  • Wenn es keine spezifischen Hinweise z. B. auf berufsbedingte Erkrankungen gibt (z. B. Kontaktallergien, Schlafstörungen bei Schichtarbeit), Raum öffnen für den Patienten mit patientenzentrierter Kommunikation; sonst fokussierende Fragen.

  • Nach Abschluss der vollständigen Anamnese Zusammenfassen, Informieren über die Arbeitshypothesen und die nächsten Schritte in Diagnostik und Therapie.

Besonderheiten in den einzelnen FächernGerade in der Systemanamnese wird deutlich, dass die einzelnen Fächer unterschiedlich genaue Angaben zu Anamnese(erhebung)Besonderheiteneinzelnen Organ- oder funktionellen Systemen fordern (Menarche, Regelanamnese, Art der Geburten, Menopause etc. in der Gynäkologie).
Für einzelne Krankheitsbilder gibt es spezielle Fragen, mit denen in der speziellen AnamneseAnamnese(erhebung)spezielle der Schweregrad einer Erkrankung eingeschätzt wird (schmerzfreie Gehstrecke [pAVK], Leistungsfähigkeit [NYHA]), Müdigkeit und Schlafbedürfnis [CFS] etc.
Grundlagen der InformationsvermittlungDie Vermittlung von Informationen ist ein rekursiver Prozess, der aus folgenden Elementen besteht: Anamnese(erhebung)Informationsvermittlung
  • Information geben

  • Verständnis überprüfen

  • Ggf. noch einmal erklären

  • Verständnis überprüfen

  • Weitere Informationen geben

Umgehen mit EmotionenEine Krankheits- (und Lebens-)Geschichte enthält manchmal problematisches Material, das traurig oder ärgerlich macht.EmotionenUmgang mit Dann Emotionen mit NURSE aufgreifen und nicht ignorieren.
ZeitnotZeitgrenzen sind allgemein akzeptiert. Zeitnot lässt sich durch initiales Benennen der Zeitgrenzen vermeiden. Wenn Zeitnot entsteht, offen ansprechen und Prozedere klären.
NotizenZur Dokumentation und aus Zeitgründen meist unvermeidbar. So viel Blickkontakt wie möglich.
KontrolluntersuchungenKontrolluntersuchungenNicht jedes Mal eine vollständige Anamnese erheben, sondern Angaben des Patienten gemäß SOAP protokollieren:
  • Subjektive Angaben

  • Objektive Befunde

  • Analyse des Gesagten

  • Prozedere

Besonderheiten der Gesprächsführung im stationären Ablauf

Arzt-Patient-KommunikationBesonderheiten im stationären AblaufGesprächsführungBesonderheiten im stationären AblaufIn der somatischen Medizin ist die StationsvisiteStationsvisite das einzige Gefäß, in dem die Welten von Patienten, Pflegenden und Ärzten zusammenkommen. Die VisiteVisite ist sozusagen der Marktplatz, auf dem Informationen aller Art ausgetauscht werden.
Visitengespräch
Arzt-Patient-KommunikationVisiteDas VisitengesprächVisitengespräch ist allerdings ein kommunikativ schwieriges Unterfangen, da hier mehrere der Kommunikation abträgliche Bedingungen zusammentreffen: Begegnungen finden häufig unter hohem Zeitdruck statt; die Fülle dessen, worüber Informationen ausgetauscht werden müssen, nimmt bei verkürzten Liegezeiten von Patienten in Spitälern zu; meistens sind andere Personen im gleichen Raum anwesend, sodass sich das Problem der Vertraulichkeit ergibt, etc.
Am Universitätsspital Basel haben wir in der Inneren Medizin versucht, diesen Kontextbedingungen dadurch gerecht zu werden, dass wir neben den Prinzipien der patientenzentrierten Kommunikation Pflegenden und Ärzten mit einem Visitenleitfaden eine gewisse Orientierung zum Ablauf der Visite geben (Weber und Langewitz 2011; Abb. 27.1).
Folgende Grundelemente sind im Visitenstandard geregelt: VisiteStandardelemente
  • Die Fachpersonen einigen sich vor dem Zimmer darauf, was aus ihrer Sicht mit dem Patienten während der Visite besprochen werden sollte.

  • Im Zimmer erstellen sie zunächst mit dem Patienten gemeinsam eine Liste der Themen, die während dieser Visite relevant sind.

  • Dann einigen sie sich darauf, welche Punkte während dieser Visite besprochen werden können, welche besser zu einem anderen Zeitpunkt bearbeitet werden sollten und welche mit anderen Fachpersonen und/oder Angehörigen zu klären sind.

  • Dann arbeiten Patient und Fachpersonen die einzelnen Punkte ab.

  • Nach der Visite vor dem Zimmer besprechen i. d. R. Pflegende und Ärzte, wer allfällige Aufgaben übernimmt.

Das eigentlich patientenzentrierte Element des Visitenstandards ist die Möglichkeit der Teilhabe an der Planung der Visite. Sie wird dann lebendig, wenn der Arzt den Patienten zu einer Stellungnahme einlädt. Diese Einladung wird im Wesentlichen durch eine Pause nach dem Ankündigen der Agenda und durch eine Pause nach den Punkten erreicht, die der Arzt ansprechen möchte.
Bei ausreichender Pausenlänge (≈ 2–4 Sekunden) reagiert der Patient i. d. R. mit einer zustimmenden verbalen oder nonverbalen Äußerung. Damit mandatiert er die Fachperson, das Gespräch fortzusetzen. Wenn die Fachperson ohne Pause weiterspricht, geht sie davon aus, dass sie dieses Mandat bereits hat, ohne sich beim Patienten rückversichert zu haben.
VisiteEinbindung der PflegeEin wesentliches Element des Visitenstandards ist die schematische Einbindung der Pflege. Durch das gemeinsame Festlegen von wichtigen Besprechungspunkten vor dem Krankenzimmer im Dialog zwischen Ärzten und Pflegenden wird sichergestellt, dass das spezifische Wissen der Pflegenden, die mehr und auf anderen Ebenen Kontakt mit Patienten haben, nicht verloren geht.
Entlassungsgespräch
Arzt-Patient-KommunikationEntlassungEine weitere Problemsituation im stationären Setting ist das EntlassungsgesprächEntlassungsgespräch. Patienten beklagen sich in allen Befragungen zu im Krankenhaus wahrgenommenen Defiziten, dass sie nicht ausreichend informiert wurden. Angesichts der oben bereits angesprochenen begrenzten Aufnahmekapazität von Menschen für neue Informationen kann die Lösung nicht darin bestehen, Patienten mit (noch) mehr Informationen zu überschütten. Daher stellt sich die Frage, was Patienten eigentlich meinen, wenn sie den Wunsch äußern, umfassend, ja sogar vollständig informiert zu werden. Womöglich vermissen sie eher ein Gespräch, das einen Sinnzusammenhang stiftet zwischen den vielen einzelnen Gedächtnisinhalten, die sie im Laufe eines Klinikaufenthalts abspeichern.
In diese Richtung weisen Ergebnisse von Autoren aus Baltimore, die zeigen, dass Patienten dann besonders zufrieden mit ihrem Klinikaufenthalt sind, wenn sie den Eindruck haben, gut informiert zu sein. Dieser Eindruck korreliert nicht mit der Menge an korrekt erinnerter Information, einem Maß für die Übereinstimmung dessen, was im Entlassungsgespräch gesagt und vom Patienten korrekt wiedergegeben wurde. Hier fallen also ein globaler Eindruck von Kohärenz und das Behalten von Einzelinformationen auseinander (Kebede et al. 2015). Wir tragen diesem Bedürfnis der Patienten nach einer Information, die Einzelbefunde verknüpft, dadurch Rechnung, dass wir die Fachpersonen, die das Entlassungsgespräch führen, dazu anhalten, einen Bogen zu schlagen von den konkreten Beschwerden, die zur Einweisung führten, über die Ursachen dieser Beschwerden (z. B. Labor- oder Röntgenbefunde) bis zur Behandlung, die im Krankenhaus begonnen wurde und in Zukunft fortgesetzt werden muss (Abb. 27.2).

Besonderheiten der Vermittlung patientenzentrierter Gesprächsführung in der Aus-, Weiter- und Fortbildung

Patientenzentrierte KommunikationVermittlung (Aus-/Weiter-/Fortbildung)Psychosomatische Medizinpatientenzentrierte GesprächsführungPsychosomatische MedizinAus-/Weiter-/FortbildungBeim Üben konkreter Kommunikationsfertigkeiten wird der Begriff der Authentizität häufig benutztAuthentizitätArzt-Patient-KommunikationAuthentizitätPatientenzentrierte KommunikationAuthentizität, um sich vor der Zumutung zu schützen, etwas Neues auszuprobieren, anstatt sich im gewohnten Repertoire an etablierten Äußerungen zu bedienen. Grundsätzlich ist der Begriff der Authentizität problematisch, weil er voraussetzt, dass „das wahre Selbst“ einer Person bekannt ist, mit dem dann das aktuelle Verhalten als übereinstimmend zu beurteilen wäre. Dies führt zu einer zirkulären Argumentation: Authentisch ist, wer sein wahres Selbst einbringt, was man wiederum daran erkennt, dass jemand authentisch ist, etc.
Für das Thema der Vermittlung patientenzentrierter Kommunikation ist eine kritische Sicht auf den Authentizitätsbegriff deswegen wichtig, weil er in der Vermittlung von Kommunikationstechniken oft dazu benutzt wird, das Einüben bestimmter Techniken als floskelhaftes, eben nicht authentisches Nachplappern zu diskreditieren. Dies lässt außer Acht, dass das Ausprobieren neuer Verhaltensweisen immer eine gewisse Verunsicherung mit sich bringt, die niemand gern als „authentischen“ Anteil seiner Person akzeptieren würde. Es weist aber auch darauf hin, dass gerade im Bereich einer so alltäglichen Verrichtung wie der Kommunikation mit anderen Menschen die gewohnten Verhaltensweisen Teil der kaum reflektierten selbstverständlichen Elemente in der Selbstwahrnehmung einer Person sind, die sie nur ungern aufgibt.
Hier hilft der Begriff der FassungFassung weiter, der hinterfragt, was eine Person verliert, wenn sie die Fassung verliert: „In der Fassung identifiziert sich der Mensch mit etwas, das eindeutiger ist als er selbst.“ (Schmitz 2011: 45 f.) Eine Person hat verschiedene Fassungen, zu denen die einer Fachperson gehört, die sich ein Student in der Ausbildung erarbeitet und die erfahrene Fachpersonen ihr Leben lang weiter entwickeln. Die Existenz mehrerer Fassungen ist leicht einzusehen, wenn man sich überlegt, was einen selbst als Vater/Mutter, Supervisor, Lehrer, Ehepartner oder eben als klinisch tätigen Arzt „aus der Fassung bringen könnte“.
Die Entwicklung einer professionellen Identität – einer Fassung als Arzt oder Ärztin – ist wesentlicher Teil des hidden curriculum, das als nicht explizite Unterströmung das Medizinstudium (und die spätere berufliche Karriere) durchzieht. Dadurch, dass die professionelle Fassung von der des jungen Mannes/der jungen Frau unterschieden wird, lässt sich begründen, warum tatsächlich die ersten Laufversuche „als Arzt“ so ungewohnt und mit Peinlichkeit und Unwohlsein verknüpft sind; die Sicherheit im Privatleben ist eine notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für die Sicherheit, als Arzt mit einem Patienten sprechen zu können.
Das Zurückweisen übender Elemente in der Vermittlung von Kommunikationsfertigkeiten als Zumutung ist auch in späteren Berufsphasen anzutreffen, dann allerdings eher mit dem Argument, dass die bisherige klinische Erfahrung gezeigt habe, dass es so schlecht nicht um die eigene Kommunikation bestellt sei. Hier gilt für Fachpersonen das Gleiche wie für Patienten, denen man eine Verhaltensänderung vorschlagen möchte: Man riskiert, Lösungen für Probleme anzubieten, die sie nicht haben. Im Sinne des transtheoretischen Modells und der motivierenden Gesprächsführung (z. B. Rollnick et al. 2010) müsste es also zunächst einmal darum gehen, kritische Seminarteilnehmer mit der Möglichkeit vertraut zu machen, dass sie Verbesserungspotenzial haben. Dies gelingt womöglich über die Präsentation empirischer Befunde, die z. B. das unvollständige Erinnern medizinischer Information bei Patienten darstellen (z. B. Langewitz et al. 2015), wird aber wohl erst dann überzeugend, wenn das eigene konkrete Verhalten der Empirie gegenübergestellt wird. Dies ist einer der Gründe, warum es sich lohnt, Kommunikationsfertigkeiten im Rollenspiel und in kleinen Gruppen zu üben, in denen ein intensives Feedback möglich ist (z. B. Langewitz 2012).
Die professionelle Kommunikation wird in der Ausbildung erst dann die ihr zustehende Bedeutung erhalten, wenn klar ist, dass sie Teil der beruflichen Kompetenz eines Arztes ist, die dementsprechend im Abschlussexamen geprüft wird. In der Schweiz ist dies seit 2011 der Fall; der Schweizer Lernzielkatalog (Swiss Catalogue of Learning Objectives, http://sclo.smifk.ch/) führt die zu überprüfenden Lerninhalte auf, die in Gesprächen mit standardisierten Patienten nachgewiesen werden müssen.

Zusammenfassung

In diesem Kapitel wurden verschiedene grundlegende Aspekte hervorgehoben, die wir kurz zusammenfassen wollen:
  • 1.

    Die Bedeutung der subjektiven Tatsachen in der Medizin i. Allg. und in der Psychosomatischen Medizin im Besonderen

  • 2.

    Die prinzipielle Verschlossenheit subjektiver Tatsachen, die bedingt, dass man nach ihnen nicht direkt fragen kann, sondern dass man sie sich erzählen lassen muss

  • 3.

    Die Techniken einer Gesprächsführung, die Patienten ins Erzählen bringen und gleichzeitig den Arbeitsraum der Fachperson respektieren

Es zeigt sich, dass bereits auf der Mikroebene des Hin und Her von Arzt- und Patientenäußerungen eine feine Abstimmung darüber stattfindet, wer die Gesprächsinitiative innehat.

In diesem Sinne ist jedes gelungene Gespräch auch das Resultat einer partizipativen EntscheidungsfindungPartizipative EntscheidungsfindungArzt-Patient-Kommunikation (Shared Decision MakingShared Decision MakingArzt-Patient-Gespräch) über Ablauf und Inhalte eines Gesprächs.

Typisches Anwendungsbeispiel einer solchen gemeinsamen Festlegung von Inhalt und Form sind Gespräche im Verlauf eines stationären Aufenthalts, die in Kap. 27.4 gesondert besprochen werden.

Literaturauswahl

Back et al., 2007

A.L. Back R.M. Arnold W.F. Baile Efficacy of communication skills training for giving bad news and discussing transitions to palliative care Arch Intern Med 167 5 2007 453 460

Curtis et al., 2016

J.R. Curtis P.D. Treece E.L. Nielsen Randomized trial of communication facilitators to reduce family distress and intensity of end-of-life care Am J Respir Crit Care Med 193 2 2016 154 162

Dwamena et al., 2012

F. Dwamena M. Holmes-Rovner C.M. Gaulden Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations Cochrane Database Syst Rev 12 2012 CD003267

Gobat et al., 2015

N. Gobat P. Kinnersley J.W. Gregory M. Robling What is agenda setting in the clinical encounter? Consensus from literature review and expert consultation Patient Educ Couns 98 7 2015 822 829

Hersch et al., 2015

J. Hersch A. Barratt J. Jansen Use of a decision aid including information on overdetection to support informed choice about breast cancer screening: a randomised controlled trial Lancet 385 9978 2015 1642 1652

Langewitz, 2012

W. Langewitz Zur Erlernbarkeit der Arzt-Patienten-Kommunikation in der Medizinischen Ausbildung Bundesgesundheitsblatt 55 2012 1176 1182

Langewitz et al., 2015

W. Langewitz S. Ackermann A. Heierle Improving patient recall of information: Harnessing the power of structure Patient Educ Couns 98 6 2015 716 721

Rollnick et al., 2010

S. Rollnick C.C. Butler P. Kinnersley Motivational interviewing BMJ 340 2010 c1900

Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften, 2013

Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften Kommunikation im medizinischen Alltag. Ein Leitfaden für die Praxis 2013 SAMW Basel www.samw.ch/de/Publikationen/Leitfaden.html (letzter Zugriff: 5.2.2016)

Traeger et al., 2015

A.C. Traeger M. Hubscher N. Henschke Effect of primary care-based education on reassurance in patients with acute low back pain: systematic review and meta-analysis JAMA Intern Med 175 5 2015 733 743

Sprechen mit unheilbar Kranken

Karl Köhle

„Also auf der Station ist es ganz anders wie auf den anderen Stationen, wo ich war. Das Personal ist freundlicher und man kann Wünsche äußern und die Schwestern sind ganz anders, finde ich, … die sprechen mit einem über die Krankheit, … also ich fühle mich nachher immer erleichtert, ein bissl, sonst könnte man das vielleicht manchmal gar nicht schaffen. Also mir geht es so. Bin da froh darüber, dass man sich aussprechen kann und dass einem nicht alles so verschwiegen wird, das finde ich auch, das finde ich, ist auf anderen Stationen so nie gesagt worden, da konnte man auch keine Schwester fragen über seine Krankheit, da hat man nie Auskunft bekommen so, und das ist eben hier, finde ich, ganz schön, wenn man mit jemandem reden kann!“

1

Wer will schon krank sein auf der Welt (Maxi Mainka); s. hierzu Netmediaviewer > Sprechen mit unheilbar Kranken

Patientin (29 J.) mit Hirnmetastasen bei Mammakarzinom, internistisch-psychosomatische Station, Universität Ulm (1973)1

Einleitung

Krebskranke siehe Onkologische PatientenIntegrierte MedizinArzt-Patient-KommunikationKlinische Erfahrung und Befunde empirischer Untersuchungen haben dazu beigetragen, Bedenken abzubauen, die lange einer Information von Patienten mit potenziell ungünstiger Prognose über ihre Erkrankung entgegenstanden. Heute ist es Ziel „Integrierter MedizinIntegrierte Medizintherapeutische Beziehung“ (Kap. 1), eine Beziehung mit Patienten aufzubauen, die es erlaubt, evidenzbasiertes ärztliches Handeln mit empathischer Verständigung und Unterstützung zu verbindenArzt-Patient-KommunikationEmpathie und Evidenzbasierung.
Pablo Picasso stellt diese anspruchsvolle Aufgabe in seinem berühmten Gemälde Ciencia y Caridad (1897) mithilfe symbolischer und subsymbolischer Zeichen dar: Der von der Patientin abgewandte Arzt handelt wissenschaftsorientiert-instrumentell: Er „misst“ den Puls. Die rechte Hand der Kranken ist (schon) leichenblass. Die Patientin richtet ihren Blick auf die ihr zugewandte, mütterlich für sie sorgende Krankenschwester, auf deren Seite Arm und Hand der Kranken (noch) rosig gefärbt sind (Abb. 27.3).
Dieses Kapitel ist in zwei Teile gegliedert:
Im ersten Teil (Kap. 27.3.2) stelle ich ein an Peirces Zeichentheorie3

2

Das Bild in Farbe und mit der Möglichkeit, Details vergrößert zu betrachten, bietet das Picasso-Museum in Barcelona: www.bcn.cat/museupicasso/en/collection/mpb110-046.html.

3

Ich danke James Liska, PhD, Professor emeritus of Philosophy, University of Alaska, Anchorage, und Professor of Philosophy at SUNY, Plattsbourgh, sehr für die Durchsicht dieses Kapitels.

orientiertes Verständniskonzept kommunikativer ärztlicher Arbeit vor, im zweiten Teil (Kap. 27.3.3) eine manualisierte Anleitung für die Praxis ärztlicher Gesprächsführung mit Patienten, die an einer Krankheit mit ungünstiger Prognose leiden.

Verständniskonzept

Von paternalistischer Kontrolle zu intersubjektiver Kooperation
In der traditionellen Arzt-Patient-BeziehungTherapeutische BeziehungKontrolle, paternalistischeArzt-Patient-KommunikationVerständniskonzept, erkenntnistheoretisches prägte das übergeordnete Ziel, Kontrolle über die Krankheit zu bekommen, auch unser Gesprächsverhalten. In seiner großartigen Novelle Der Tod des Iwan Iljitsch (1886)4

4

Zum Teil nach der Übersetzung von Johannes von Guenther, Philip Reclam Jr., Universal-Bibliothek Nr. 8980, 1998.

veranschaulicht Leo Tolstoi, wie dieses Paradigma es erschwerte, wissenschaftlich basiertes ärztliches Handeln mit empathischer Unterstützung zu verbinden.
Tolstoi schildert, wie der 45-jährige angesehene Richter die erste Konsultation bei seinem Arzt erlebt, nachdem die Katastrophe einer unheilbaren Krankheit in sein „angenehmes und anständiges Leben“ eingebrochen ist (Hervorhebungen K. K.):

„Es war alles, wie er es erwartet hatte; es war alles so, wie es immer geschieht. Sowohl das Warten als auch die gekünstelte Würde des Arztes, die ihm so gut bekannt war, denn es war ja die gleiche, die er im Gericht so oft an sich hatte wahrnehmen können; und dann das Abgeklopftwerden und das Abgehorchtwerden und all die Fragen, die von vornherein feststehende und augenscheinlich völlig nutzlose Antworten erforderten, und der bedeutende Gesichtsausdruck, der ihm zu suggerieren schien: Unterwerfen Sie sich nur ruhig uns, wir werden es schon in Ordnung bringen – wir stehen über jedem Zweifel, wir wissen, wie alles in Ordnung zu bringen ist, und zwar auf die gleiche Art bei jedem Menschen, wer immer es sei. Ja, es war alles genauso wie beim Gericht.

Der Arzt sagte: Das und das weist darauf hin, dass in Ihrem Innern das und das vorhanden ist; wenn sich aber nach den Untersuchungen von dem und dem das sich nicht bestätigt, so werden wir bei Ihnen das und das voraussetzen müssen. Wenn wir bei Ihnen das und das voraussetzen, dann … und so weiter. Für Iwan Iljitsch dagegen gab es nur eine einzige Frage von Bedeutung: ob seine Lage gefährlich sei oder nicht? Der Arzt ignorierte diese unangebrachte Frage. Denn vom Gesichtspunkt des Arztes aus beurteilt, war diese Frage müßig und stand keineswegs zur Diskussion; für ihn gab es nur ein Gegeneinanderabwägen der Wahrscheinlichkeiten – Wanderniere, ein chronischer Darmkatarrh, Blinddarmentzündung. Die Frage nach dem Leben Iwan Iljitschs existierte nicht.

All das war aufs Haar das gleiche, was Iwan Iljitsch selbst schon an die tausend Male auf die glänzendste Weise mit Angeklagten getan hatte. Denn auf dieselbe glänzende Weise zog der Arzt seine Folgerung und schaute triumphierend, ja sogar fast heiter den Angeklagten über die Brille weg an. Iwan Iljitsch aber konnte aus der Folgerung des Arztes nur den einen Schluss ziehen, dass es schlecht stünde, dass dies jedoch dem Arzt und vielleicht sogar allen gleichgültig sei … Diese Schlussfolgerung erregte Iwan Iljitsch krankhaft und rief in ihm ein Gefühl großen Mitleides mit sich selber hervor, doch auch heftigen Zorn gegen den Arzt, der sich dieser wichtigen Frage gegenüber so gleichgültig verhielt.

Allein er erwiderte nichts, erhob sich, legte das Geld auf den Tisch und sagte seufzend: ‚Wir Kranke pflegen Ihnen gewiss häufig unangebrachte Fragen zu stellen. Unter uns, ist die Krankheit gefährlich oder nicht? … ‘

Streng blickte ihn der Arzt mit einem Auge durch die Brille hinweg an, als wollte er sagen: Angeklagter, wenn Sie sich nicht in den Grenzen der an Sie gerichteten Fragen halten wollen, so werde ich mich gezwungen sehen anzuordnen, dass Sie aus dem Sitzungssaal entfernt werden.

Iwan Iljitsch schritt langsam hinaus, setzte sich niedergeschlagen in den Schlitten und fuhr heim. Während der Fahrt überlegte er ununterbrochen alles, was der Arzt gesagt hatte, und gab sich die größte Mühe, dessen verwickelte und unklare wissenschaftliche Ausdrücke in eine einfache Sprache zu übersetzen, um in ihr die Antwort auf seine Frage lesen zu können: ob es schlecht stehe oder ob es vielleicht noch nichts Ernstliches sei? Und der Sinn all dessen, was der Arzt gesprochen hatte, schien ihm, dass es sehr schlecht stünde.

Was immer Iwan Iljitsch auf der Straße sah, schien ihm bekümmert zu sein. Die Droschkenkutscher waren bekümmert, die Häuser waren bekümmert, doch auch die Vorübergehenden und die Läden waren bekümmert. Und der Schmerz, dieser dumpfe, bohrende Schmerz, der nicht eine Sekunde lang nachlassen wollte, schien in Verbindung mit den unbestimmten Reden des Arztes jetzt eine neue und viel ernsthaftere Bedeutung zu erhalten.“

Tolstoi mag Aspekte eines unflexiblen paternalistischen ArztverhaltensArztpaternalistischer überzeichnen; treffend erscheint jedoch heute noch, wie er die Folgen einer vorkritischen Erkenntnistheorie als Fundament ärztlichen Handelns charakterisiert. Dem Patienten als autonomem Subjekt kommt in diesem Paradigma kein Stellenwert zu; sein individuelles Erleben ist für Erkennen und Handeln in der Medizin „nutzlos“. Der Arzt allein weiß, „wie alles in Ordnung kommt“. Der Patient muss sich nur in die ihm zukommende Rolle fügen, sich dem Arzt „unterwerfen“. Das Leitziel des Paradigmas, Kontrolle der Krankheit, prägt auch die Arzt-Patient-Beziehung (vgl. Kap. 1 und Kap. 8).Therapeutische Beziehungonkologische Patienten
Iwan Iljitsch erlebt den Arzt in seinen Schlussfolgerungsprozessen befangen, „gleichgültig“ gegenüber der ihn selbst betreffenden existenziellen Bedrohung, seiner „immer wieder gleichen unauflöslichen Gedankenkette“:

„Was ist das, sollte es wirklich wahr sein, dass das der Tod ist?“

Das Verhalten des Arztes, sein Umgang mit dem Kranken prägt jedoch dessen Wahrnehmen und Erleben mit: Desinteresse und Informationsverweigerung des Arztes lassen Iwan Iljitsch auf Gefahr für Leib und Leben schließen. Der Arzt trägt so entgegen den Normen seines beruflichen Selbstverständnisses dazu bei, dass sich Iwan Iljitschs Befürchtungen mit „Selbstmitleid“ und „heftigem Zorn gegen den Arzt“ verbinden. Unzureichend informiert, zieht er nun seine Schlüsse allein. Dem sozialen Rückzug folgt eine Kaskade psychosomatischer „Abwärtsprozesse“ (Kap. 1): „Niedergeschlagenheit“, Depression und Hilflosigkeit lassen den körperlichen Schmerz „viel ernsthaftere Bedeutung“ annehmen.
„Now we tell, but how well?“
Der wissenschaftliche Diskurs zur Frage der KrebserkrankungenDiagnosemitteilungArzt-Patient-KommunikationMitteilung schwerwiegender DiagnosenDiagnosemitteilungDiagnosemitteilungKrebserkrankungen hat sich seit Tolstois Erzählung weiterentwickelt. Heute können wir ausreichend begründet empfehlen, Patienten auch im Fall einer ungünstigen Prognose in der Regel über das Wesen ihres Leidens zu informieren. Auch die Umsetzung dieser Empfehlung in die Praxis hat Fortschritte gemacht. Onkologische PatientenKommunikationsbedürfnisseDennoch scheint auch heute das ärztliche Kommunikationsverhalten bei Weitem noch nicht ausreichend den Bedürfnissen von Krebskranken zu entsprechen5. Angesichts der Befunde auch neuerer Untersuchungen (Lehmann et al. 2009) ist J. Hollands Frage nach den qualitativen Mängeln der Informationsübermittlung weiterhin berechtigt (Holland und Rowland 1989).
Eine „Bestandsaufnahme psychosoziale Onkologie“ der Krebsliga Schweiz (2005) bestätigte das ausgeprägte Interesse Krebskranker, über ihre Erkrankung und deren Prognose umfassend informiert zu werden6

6

vgl. auch Jenkins und Fallowfield (2002); McIll-Umurray et al. (2001)

. Jeder zweite befragte Patient (47 %) gab jedoch an, dass wichtige Bedürfnisse in diesem Bereich in der Versorgungspraxis bei ihm nicht erfüllt wurden. J. Holland hatte in einer führenden amerikanischen Fachklinik gefunden, dass zwar die Diagnose mitgeteilt wurde, die Patienten diese Information jedoch unter denkbar ungünstigen Umständen erhielten: 42 % wurden im Aufwachraum oder telefonisch informiert. Viele Ärzte schienen für diese Aufgabe zudem unzureichend ausgebildet: Sie informierten zu direkt und zu forsch, gaben ihren Patienten zu wenig Gelegenheit, ihrerseits Fragen zu stellen. Patienten kamen vor allem dann nicht ausreichend zu Wort, wenn sie belastende Sorgen zu äußern versuchten. 50 % der Arztäußerungen dienten in diesem Fall vor allem dazu, sich vor eigener emotionaler Mit-Belastung durch solche Klagen zu schützen.7

7

Holland und J. H. Rowland (1989) und Holland (1989)

Die Komplexität der Kommunikation von Arzt und Patient in einem intersubjektiven BeziehungsverständnisKommunikationintersubjektive wird in der klinischen Medizin noch erheblich unterschätzt und bleibt in Evaluationsansätzen meist unberücksichtigt (vgl. Kap. 1) Oberflächliche Verständnisansätze und unterdosierte Übungsangebote begrenzen die Effektivität von Fort- und Weiterbildung ebenso wie das Fehlen von Vorbildern, Zeitmangel, organisatorische Behinderung und mangelhafte Abstimmung im Team (vgl. Lehmann et al. 2009; Barth und Lannen 2011). Mit Charles Peirces Zeichentheorie schlage ich eine Grundlage für das Verständnis der Arzt-Patient-KommunikationArzt-Patient-KommunikationZeichentheorie nach Peirce vor, die der Komplexität dieser Aufgabe in einer „Integrierten Medizin“ (Kap. 1) weitergehend gerecht wird.
Semiotik von Information und Verständigung

Kasuistik 1

Arzt-Patient-KommunikationVerständniskonzept, erkenntnistheoretischesMelanom, malignesLow-RiskEin Dermatologe bittet mich, einen 50-jährigen Pat., bei dem er ein Melanom im Bereich des Abdomens exzidiert hat, konsiliarisch zu untersuchen. Er habe ihm die Diagnose „Melanom“ mitgeteilt und ihm ausführlich erläutert, dass es sich um ein Low-Risk-Melanom handle. Die Prognose sei günstig, da das Tumorgewebe nur weniger als einen Millimeter in das gesunde Gewebe eingedrungen sei: Das Risiko einer Metastasierung innerhalb von 5 Jahren betrage nur ca. 3–5 %. Diese Mitteilung habe den Pat. überraschenderweise jedoch nicht beruhigt, vielmehr habe er mit Angstanfällen reagiert.

Der Pat. berichtet von massiven nächtlichen Angstanfällen, sich ausbreitender depressiver Verstimmung und dissoziativen Symptomen. Er schäme sich, trotz der mitgeteilten günstigen Prognose nicht besser mit seiner Situation zurechtzukommen, mit seiner Angst nicht fertig zu werden. Er fühle sich seiner beruflichen Verantwortung als leitender Angestellter eines großen Unternehmens nicht mehr gewachsen. Deshalb habe er sich langfristig krankschreiben lassen.

Erst 3 Wochen später kann mir der Pat. erzählen, wie er nach der Mitteilung „Low-Risk-Melanom“ sein eigenes subjektives Verständniskonzept entwickelte: Vor Kurzem hatte er das quälende Leiden und den raschen Tod eines Nachbarn an den Folgen eben eines Low-Risk-Melanoms aus nächster Nähe miterleben müssen. Er berichtet davon, noch voll von Schreck und Vernichtungsangst. Auf seiner Suche nach Information orientierte er sich in einer Fachbibliothek. Dabei war er auf sehr bedrohliche Angaben zur Prognose einer Melanomerkrankung gestoßen.

Patientenwahrheit ist nicht Arztwahrheit
Melanom, malignesDiagnosemitteilungWarum gelang es dem Dermatologen nicht, den Patienten mit der angebotenen Information zu beruhigen?Arzt-Patient-KommunikationWahrheitKontextabhängigkeit In sicherem Abstand gelesen ist es offensichtlich:

Der Begriff „Low-Risk-Melanom“ hat in der Lebenswelt des Patienten eine andere Bedeutung als in der Welt der medizinischen Wissenschaft.

„Low-Risk-Melanom“ bezeichnet für den Arzt einen histologischen Befund, der im statistischen Mittel mit einem niedrigen Metastasierungsrisiko verbunden ist. Der Patient dagegen verbindet mit diesem Begriff seine Wahrnehmung des Leidens und Sterbens seines Nachbarn und die von ihm in der Fachliteratur gefundenen prognostischen Angaben (Abb. 27.4).
Tolstois Erzählung und unser Beispiel veranschaulichen, dass die vorkritisch-naturalistische Annahme, Arzt und Patient lebten in einer „objektiv“ gegebenen, beiden gemeinsamen Wirklichkeit, nicht zutrifft. Jeder der beiden baut seine Wirklichkeit vielmehr auf unterschiedliche Weise auf. Ich schlage Ihnen vor, diese meist unbemerkt tradierte fehlleitende Annahme durch Peirces semiotisch-konstruktivistische Erkenntnis- und Verständigungstheorie zu ersetzen.
Generierung individueller Bedeutung

“Let us talk about yonder chair.

‘Chair’ is a word.

It is a sign.

The Vorstellung chair is a sign.

What will you have?

Get down to the very impressions of sense,

and there is no chair there.

The life we lead is a life of signs.

Sign under Sign endlessly.”8

8

MS 1334 (1905): 46, zit. nach J. D. Johansen (1993) 263. Beim Zitieren von Peirces Schriften folgen wir der Konvention:

  • CP: The Collected Papers of Charles S. Peirce, 8 Vols. Vols. 1–6, edited by Charles Hartshorne and Paul Weiss, Vols. 7–8 edited by Arthur Burk, Cambridge: Harvard University Press 1980.

  • LW: Semiotic and Significs: The Correspondence between Charles S. Peirce and Victoria Welby. Edited by Charles S. Hardwick. Bloomington: Indiana University Press 1977.

  • MS: Manuscript numbers correspond to Annotated Catalogue of the papers of Charles S. Peirce, Richard S. Robin Amherst: University of Massachusetts Press 1987.

Arzt-Patient-KommunikationBedeutungindividuellePeirce (Abb. 27.5) nimmt den Konstruktivismus (Kap. 1) vorweg: Erst unsereArzt-Patient-KommunikationBedeutungund Zeichen „Vorstellung“, unser „Konzept“ von „Stuhl“ erschafft – denken Sie an Goethes „geistiges Band“ – aus wahrgenommenen (Einzel-)Elementen die Sitzgelegenheit „Stuhl“9

9

Vgl. Jakob von Uexküll „Schema“ (1927/1973): 116 pp. Siehe hierzu auch „Wie sicher ist die Wirklichkeit“ (Netmediaviewer > Integrierte Medizin).

10

Photogravure aus Sun and Shade, August 1892, Vol. 4, No. 12.

. Wir konstruieren Wirklichkeit mithilfe der Bedeutung vermittelnden Funktion von Zeichen.SemiotikZeichenFunktionen
Peirce entwickelt das Mediationsprinzip der Scholastik – „vox significat rem mediantibus conceptibus“11

11

Zit. nach W. Nöth (2000): 140.

– weiter:

Zeichen haben beim Aufbau der Wirklichkeit die Funktion, wirksame Beziehungen herzustellen.

„It appears to me that the essential function of a sign is to render inefficient relations efficient …“12

12

LW (1904): 31–32: „It appears to me that the essential function of a sign is to render inefficient relations efficient – not to set them into action, but to establish a habit or general rule whereby they will act on occasion. According to the physical doctrine, nothing ever happens but the continued rectilinear velocities with the accelerations that accompany different relative positions of the particles. All other relations, of which we know so many, are inefficient; and a sign is something by knowing which we know something more. With the exceptions of knowledge, in the present instant, of the contents of consciousness in that instant (the existence of which knowledge is open to doubt) all our thought & knowledge is by signs. A sign therefore is an object which is in relation to its object on the one hand and to an interpretant on the other in such a way as to bring the interpretant into a relation to the object corresponding to its own relation to the object.“

Zeichen üben diese vermittelnde Funktion sowohl in unseren „inneren“ geistigen Prozessen (from one state of mind to another) als auch bei der Kommunikation mit anderen (from mind to mind) aus.

Zeichen werden damit zu einem Medium für die Kommunikation:

“I use the word ‘Sign’ in the widest sense for any medium for the communication or extension of a Form (or feature).”13

13

LW (1906): 196

Wir schaffen und vermitteln „Wirklichkeit“, indem wir Sinneseindrücke mithilfe von Konzepten verbinden und ihnen eine umschriebenere Bedeutung erteilen, indem wir Gedanken und Begriffe weiterentwickeln oder Worte zu Sprechakten verknüpfen.
ZeichenZeichentheorie erfüllen ihre vermittelnde, bedeutungserteilende, wirklichkeitsstiftende Funktion in einem dreigliedrigen Prozess, den Peirce als SemioseSemiose bezeichnet (Abb. 27.6).

„… by ‘semiosis’ I mean … an action, or influence, which is, or involves, a cooperation of three subjects, such as a sign, its object, and its interpretant, this tri-relative influence not being in any way resolvable into actions between pairs.“14

14

MS 318 (1907), auch in EP2: 411 (Hervorhebungen K. K.)

Arzt-Patient-KommunikationBedeutungSemiotikDie „drei Subjekte“ – die Komponenten „Zeichen“, „Objekt“ SemiotikZeichenSemiotikObjektund „Interpretant“ SemiotikInterpretanten– kooperieren nach semiotischen Regeln. Wie in einem Spiel legen diese Regeln die Positionierungs- und Funktionsmöglichkeiten der „Figuren“ und damit die Möglichkeiten der Bedeutungserteilung fest. Peirce entwickelt diese Kooperationsmöglichkeiten im Rahmen seiner semiotischen Grammatik. Ich folge schrittweise seiner bekanntesten und umfassendsten Zeichendefinition: SemiotikZeichen

“A Sign, or repraesentamen, is something which stands to somebody for something in some respect or capacity, it addresses somebody, that is, creates in the mind of that person an aequivalent sign or perhaps a more developed sign. That sign which it creates I call the interpretant of the first sign. A sign stands for something, its object. It stands for that object not in all respects, but in reference to a sort of idea, which I have sometimes called the ground of the representation.”15

15

CP 2.228 zit. nach Johansen (1993: 56; Hervorhebungen K. K.) [L106]

Semiotische Grammatik
Präsentative Funktion
SemiotikGrammatikBetrachten wir das Zeichen zunächst in seiner Zeichenhaftigkeit, sein Funktionsangebot in der semiotischen Kooperation:

“A Sign … is something which stands to somebody for something in some respect or capacity …

Im Blick auf diese Funktion unterscheidet Peirce drei Gruppen von Zeichentypen (Abb. 27.7).
„Low-Risk-Melanom“ ist für einen gesunden Laien ein Qualisign. Es vermittelt ihm lediglich die allgemeine Qualität von „Zeichenhaftigkeit“, der Möglichkeit, etwas zu vermitteln (Potisign von potential sign). Für unseren Patienten ist der Begriff vor allem ein Sinsign (von single sign). Ihm bezeichnet es sein individuelles Betroffensein im aktuellen Hier und Jetzt (Actisign von actual sign); durch diese Bezeichnung wird er zum „Fall“.
Für den Arzt ist „Low-Risk-Melanom“ dagegen vor allem ein Legisign (von lex). Als Teil seiner Fachterminologie präsentiert es ihm eine Aussage über einen gesetzmäßigen oder doch regelhaften, ihm vertrauten (Famisign von familiar sign) Zusammenhang.
Schon das Zeichen qua Zeichen bietet sich also beiden Kommunikationspartnern kategorial verschieden dar. Während es dem Arzt den Charakter einer regelhaften, vertrauten Verbindung aus seinem Fachbereich anzeigt, konfrontiert es den Patienten mit (körperlichem) „Betroffensein durch Unvertrautes“. In der Begrifflichkeit von Peirces Fundamentalkategorien: Für den Arzt gehört die zeichenvermittelte Relation in die Welt der Drittheit, die Welt regelhafter, gesetzmäßiger, symbolischer Beziehungen. Für den Patienten gehört das Zeichen vor allem in die Welt der „Zweitheit“, in den Bereich direkter (Kraft-)Einwirkung, den Bereich von brute force bzw. „nackter Tatsachen“ (Kap. 1).

„Es war unmöglich, sich länger zu täuschen: In Iwan Iljitschs Körper vollzog sich etwas Sonderbares, Neues und so Bedeutungsvolles, wie er es bedeutungsvoller noch nie im Leben erlebt hatte. Und dabei wusste nur er allein darum, während seine Umgebung ihn nicht begriff oder vielleicht auch nicht begreifen wollte und sich der Ansicht hingab, dass alles auf der Welt genauso ginge wie zuvor. Dieses letztere peinigte Iwan Iljitsch mehr als alles andere.

In seinem tiefsten Inneren wusste Iwan Iljitsch, dass er sterben müsse, allein er wollte sich nicht nur nicht an diesen Gedanken gewöhnen, sondern konnte ihn einfach nicht begreifen, die nackte Tatsache nicht begreifen … Allein dieser Gedanke, der nicht nur Gedanke war, sondern offenbar eine Tatsache, kehrte immer wieder zurück und richtete sich immer vor ihm auf.“

Re-präsentative Funktion
Peirce präzisiert den Objektbezug des Zeichens:SemiotikZeichenFunktionenrepräsentativeSemiotikObjekt

“… A Sign stands for something, its Object. It stands for that Object not in all respects but in reference to a sort of idea …”

SemiotikZeichenObjektbeziehung„Objekt“ ist für Peirce kein „fixiertes, materielles Ding“, sondern das, was das Zeichen repräsentiert. „Objekt“ ist „etwas, das in gewisser Hinsicht unseren Geist erreicht“. Das Zeichen vermittelt eine Information über das „Objekt“; dabei setzt es eine Bekanntschaft mit dem Objekt voraus. „Objekt“ beinhaltet das dem gegenwärtigen Semiose-Ereignis vorangehende Vorwissen vom Repräsentierten.16

16

zit. nach Nöth (2000: 63) [L106]

„Objekt“ wird damit zu etwas Subjektivem, Individuellem.
Die Überraschung des Arztes erklärt sich aus dieser Bestimmung des unmittelbaren „Objekts“. Sein Versuch, dem Patienten mit Low-Risk-Melanom sein medizinisches Krankheitskonzept zu vermitteln, misslingt, weil er mit diesem Begriff nur die eigenen Assoziationen des Kranken aktiviert und ihn so all das (wieder-)finden lässt, was er mit diesem Begriff schon bisher verbunden hat. In diesem Aktivierungsprozess wird Peirces weitere Differenzierung der Objektrepräsentation in drei Subkategorien bedeutsam (Abb. 27.8; Kap. 1).
Für den Dermatologen hat „Low-Risk-Melanom“ überwiegend symbolischen Charakter: Es repräsentiert sein „gesammeltes“ Wissen über eine Gruppe von Hauttumoren, insbesondere sein Wissen über den regelhaften Zusammenhang zwischen einem histologischen Befundtyp und dem klinischen Verlauf. Für ihn liegt die Betonung damit auf low.
Für den Patienten dagegen hat der Begriff „Low-Risk-Melanom“ vor allem indexikalischen Charakter. Er zeigt ihm an: „Du bist von ‚Etwas‘ betroffen; dieses ‚Etwas‘ wird als ‚Low-Risk-Melanom‘ bezeichnet“. Im Gegensatz zum Symbol vermittelt ein Index keine weitere Information – über diese Mitteilung des Betroffenseins hinaus. Ein Index überlässt es vielmehr dem Hörer, sich über collateral experience weiter zu orientieren: Der Patient greift auf seine Erfahrungen mit dem Leiden und Sterben des Nachbarn zurück. Der Index aktiviert im Patienten also einen Vergleich mit etwas von ihm ähnlich Erlebtem. Vom Arzt unbemerkt bekommt die symbolisch gemeinte Information für den Patienten ikonischen Charakter: „Er ist elendig krepiert“ (s. u.). Für den Patienten liegt die Akzentuierung auf risk.
Anstatt den Patienten durch die Vermittlung eines wissenschaftlich gesicherten Konzepts zu beruhigen, versetzt ihn der so mitinduzierte ikonische Objektbezug in die Welt der Erstheit: Angesichts der offenen Entwicklung fühlt er sich verunsichert und wechselnden Stimmungen ausgeliefert. Das Bemühen des Arztes, hoch symbolisierte Information zu vermitteln, verändert beim Patienten vor allem die Stimmung und ruft intensive negative Emotionen hervor (Kap. 27.3.2, „Semiotische Rhetorik“ und Kap. 27.3.3, „Schritt 5: Emotionen aufnehmen“).

„… seit dem Augenblick, da Iwan Iljitsch zum ersten Male den Arzt aufgesucht hatte, wurde sein Leben von zwei einander völlig entgegengesetzten Stimmungen zerrissen, die einander abwechselten: Bald waren es Verzweiflung und Erwartung eines unbegreiflichen und entsetzlichen Todes, dann tauchte Hoffnung auf, verbunden mit der sehr interessierten Beobachtung der Tätigkeit des eigenen Körpers, bald wieder standen vor seinen Augen Niere oder Blinddarm, wie sie sich auf kurze Zeit der Erfüllung ihrer Pflichten entzogen, dann wieder sah er nur noch den unbegreiflichen, entsetzlichen Tod, dem man durch nichts entgehen konnte. Diese beiden Stimmungen lösten einander … unablässig ab …“

Interpretative Funktion
Zum SemiotikZeichenFunktioneninterpretativeWesen des Zeichens gehört das Vermögen, Interpretanten auf einen Fokus auszurichten:

“…it addresses somebody, that is, creates in the mind of that person, an equivalent sign or perhaps a more developed sign …”

Mit Blick auf diese Funktion unterteilt Peirce Zeichen in Rheme, Dicent und Argument (Abb. 27.9).
Für den Arzt hat „Low-Risk-Melanom“ den Charakter eines Arguments: Es fokussiert den Interpretanten mithilfe einer Deduktion: Melanome einer bestimmten histologischen Klasse haben eine günstigere Prognose; dieses Melanom gehört dieser Klasse an; also ist seine Prognose günstig.
Für den Patienten hat „Low-Risk-Melanom“ dagegen den Charakter eines Dicent: Ein Dici-Zeichen vermittelt wesentlich weniger Bedeutungsgehalt. Es fokussiert den Interpretanten lediglich auf die Verbindung eines Subjekts („Melanom“ als Name für ein mögliches Objekt ist ein Rhema) mit dem Prädikat (Low-Risk) zu einer Aussage.
Im Unterschied zum Argument enthält ein Dicent keine Gründe für den Wahrheitsgehalt der vermittelten Information. Während der Arzt sich auf die Sicherheit seiner deduktiven Schlussfolgerung stützen kann, stimuliert die dicentische Verbindung von „Melanom“ und „Low-Risk“ im Patienten vor allem Fragen nach der Bedeutung dieser Verbindung.
Fassen wir unsere semiotisch-grammatische Analyse zusammen:
  • Der Arzt gebraucht die Formulierung „Low-Risk-Melanom“ als ein argumentatives, symbolisches Legi-Zeichen. Er versucht so, den Interpretanten für den Patienten auf 95 % Heilungschancen zu fokussieren.

  • Für den Patienten hingegen hat dasselbe Zeichen überwiegend den Charakter eines dicentischen, indexikalischen Sin-Zeichens mit einem großen Anteil an Ikonizität. Im Verlauf des semiotischen Prozesses fokussiert sich für ihn der Interpretant auf die „Gefahr, elendig zu sterben wie der Nachbar“.

Die WirklichkeitskonstrukteArzt-Patient-KommunikationWirklichkeitskonstrukte von Arzt und Patient könnten sich kaum grundlegender unterscheiden: Während der Arzt aus seinem Wissen um die regelhafte Beziehung „Low-Risk-Melanom“ Sicherheit schöpft, erlebt sich der Patient als lebensbedrohlich gefährdet. Damit bestätigt sich unsere Vermutung:

Präzise, individuelle und hilfreiche Information setzt eine Veränderung der erkenntnistheoretischen Grundlagen von Kommunikationsvorgängen voraus. Der Arzt kann nur dann etwas zur Entwicklung patientenseitiger Wissenskonzepte beitragen, wenn er die individuelle Wirklichkeit des Patienten kennt und an das Vorwissen des Kranken anzuknüpfen vermag.

Eine solche Weiterentwicklung kommunikativer ärztlicher Praxis setzt zusätzlich Kenntnisse der Gesetzmäßigkeiten von Zeichenentwicklung („semiotische Logik“) und deren Förderung durch Kommunikation („semiotische Rhetorik“) voraus.
Semiotische Logik
In seiner „SemiotikLogikkritischen Logik“ befasst sich Peirce mit den formalen Bedingungen der Wahrheit symbolischer Zeichen bzw. der WahrheitSemiotikWahrheit zeichenvermittelter InformationArzt-Patient-KommunikationWahrheitzeichenvermittelte Information zeichenvermittelter Information. „Wahrheit“ bezieht sich zunächst auf die Korrespondenz zwischen dem Zeichen und seinem Objekt. Da die Entwicklung von Zeichen ein Ergebnis von Denkprozessen (genauer: von Schlussfolgerungsprozessen) ist, beschäftigt sich die Logik mit den Regeln des Denkens, speziell mit den Regeln des Schließens.
Schlussfolgern kann auf zwei grundsätzlich verschiedene Weisen zur Entwicklung und Erweiterung von Zeichen bzw. Zeichensystemen und damit zur Verminderung von Unsicherheit beitragen: Arzt-Patient-KommunikationSchlussfolgerungsprozesseDeduktion/Induktion
  • Synthetisches oder amplifizierendes Schließen vermehrt die Information im Zeichensystem (Entdeckungslogik).

  • Analytisches oder explikatives Schließen erläutert die Verbindungen zwischen bereits entdeckter Information (Rechtfertigungslogik).

Die Hauptform des analytischen oder explikativen Schließens ist die Deduktion. Formen synthetisch-amplifikatorischen Schließens sind Induktion und – von Peirce wiederentdeckt – Abduktion (Abb. 27.10). Arzt-Patient-KommunikationSchlussfolgerungsprozesseAbduktion
Das Resultat deduktiven Vorgehens entsteht aus der Anwendung einer Regel auf den Einzelfall; bei induktivem Vorgehen wird versucht, aus der Analyse von Einzelfällen eine Regel als Resultat zu gewinnen. Das Resultat einer Abduktion ist eine Hypothese zur Erklärung einer unerwarteten Beobachtung oder Tatsache, einer Anomalie, einer Regelverletzung.
Abduktion
Arzt-Patient-KommunikationSchlussfolgerungsprozesseAbduktionPeirce beschreibt folgendes Muster abduktiven Schlussfolgerns: Die Abduktion ist ein Mittel zur kreativen Entwicklung in Kunst oder Wissenschaft – Peirce spricht in Anlehnung an Schiller von spielerisch-meditativem, kreativem Sinnieren (musement) – oder aber zur Entwicklung von Lösungs- oder Entlastungsansätzen in Notsituationen. Peirce hebt hervor, dass in beiden Fällen rationales Denken erst einmal weitgehend ausgeschaltet werde.
Im wissenschaftlichen Erkenntnisprozess dient Abduktion zur Generierung von Hypothesen, die dann zirkulär mithilfe von Induktion und Deduktion geprüft werden können. Historische Beispiele veranschaulichen den Beitrag der Abduktion zum wissenschaftlichen Erkenntnisprozess:
  • Die neue, gewagte Hypothese elliptischer Planetenbahnen ermöglichte es Johannes Kepler, die von Tycho De Brahe beobachteten Anomalien – Abweichungen von der bisher geforderten Kreisbahn – zu erklären.

  • Alfred Wegener führte die überraschende Korrespondenz der Küstenformen Westafrikas und Südamerikas zur Kontinental-Drift-Hypothese.

  • Ignaz Semmelweis gelang es, die unterschiedliche Häufigkeit von Kindbettfieber auf zwei Stationen derselben Wiener Frauenklinik nach Verwerfung verschiedener anderer Hypothesen zu erklären: Auf der Station mit der höheren Erkrankungsrate wurden die Frauen durch Medizinstudenten oft nach deren Teilnahme an Sektionen ohne ausreichende Händedesinfektion untersucht, auf der anderen Station von Hebammenschülerinnen.

Betrachten wir nun aus logischer Sicht die Situation eines gefährlich Erkrankten. Arzt und Patient stehen hier vor unterschiedlichen Aufgaben. Vom Arzt verlangen Diagnosestellung und Therapieplanung analytisch-explikatives Denken. Der Neuerkrankte dagegen erlebt die beobachteten Veränderungen – seine Beschwerden und Symptome – als eine Anomalie, welche die Kohärenz seiner Alltagskonzepte bedroht: Krankheit gefährdet unsere Illusion einer praktisch unbegrenzt gestaltbaren Zukunft; sie gefährdet unsere Idealisierung des „Ich kann immer wieder“ (Husserl 1928). Auf diese Verunsicherung hin setzt abduktives Schließen ein. Es hat die Funktion, die wahrgenommene Gefahr zu entschärfen, das labilisierte Kohärenzerleben zu stabilisieren, Kohärenzerleben/-gefühllabilisiertesOnkologische PatientenKohärenzerlebenGefühlen von Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit entgegenzuwirken. Abduktives Schließen ist damit ein wesentlicher Bestandteil psychischer Abwehr- und BewältigungsprozesseBewältigung(sstrategien/-verhalten)abduktives Schließen (Coping).
Eine semiotisch-logische Betrachtung kann zur klinischen Bewertung dieser seelischen Schutzvorgänge beitragen. So lässt sich Verleugnung als Versuch verstehen, die deduktive Schlussfolgerung und den durch sie gesicherten Realitätsbezug außer Kraft zu setzen, um im Erleben die Bedrohung zu mindern.
Tolstoi beschreibt, wie Iwan Iljitsch versucht, den sich aufdrängenden deduktiven Schluss auf die krankheitsbedingte Lebensgefährdung außer Kraft zu setzen, indem er die Gültigkeit des Syllogismus, den „er in der Logik von Kiesewetter gelernt hatte“, für seine eigene Person infrage stellt:

„Cajus ist ein Mensch, alle Menschen sind sterblich, also ist auch Cajus sterblich, war ihm sein ganzes Leben hindurch rechtmäßigerweise lediglich als auf Cajus anwendbar vorgekommen, keinesfalls aber auf ihn, Iwan Iljitsch, selber. Jenes war der Mensch Cajus, der Mensch überhaupt, und für diesen war dieses Gesetz völlig gerechtfertigt; er indes war nicht Cajus und ebensowenig der Mensch an sich, sondern er war ein Wesen, völlig für sich und völlig von anderen verschieden … [Er] bemühte sich, diesen Gedanken als falsch, unrichtig und krankhaft zu verjagen und ihn durch andere, richtige und gesunde Gedanken zu verdrängen … Und so rief er anstelle dieses Gedankens immer wieder andere Gedanken auf, einen nach dem anderen, in der Hoffnung, in ihnen eine Stütze zu finden.“

Kasuistik 1 Forts.

Auch unser Melanom-Pat. versucht, die durch die Krankheit in seinem Körper erlebte Bedrohung zu reduzieren. Neben verleugnender Abwehr entwickelt er im Traum abduktiv einen alternativen Erklärungsversuch: Mit der Vorstellung, von einem Fahrzeugdefekt mit Unfallfolge bedroht zu sein, verbindet er mehr Chancen, die Situation meistern zu können, das Erleben eigener Hilflosigkeit zu mindern.

„Ich habe im Auto gesessen und fuhr auf einer Landstraße. Die Straße machte eine Kurve. Ich wollte bremsen, es ging nicht, das Pedal war wie festgeschraubt. Ich bin dann einfach geradeaus weitergefahren und nicht in die Kurve. Dann versuchte ich, das Bremspedal durchzutreten, bis ganz nach unten. Erst war die Bremse blockiert, aber ich konnte noch steuern. Plötzlich konnte ich die blockierte Bremse bis zum Anschlag durchtreten, ohne Reaktion. Dann bin ich mit dem Fahrzeug ins Bodenlose gefallen. Ich bin dann während des Fallens aufgewacht … Ich spürte, ich konnte nicht lenken, ich konnte nichts tun … Beim geraden Teil der Straße waren Leitplanken. Je näher man der Kurve kam, desto weniger Leitplanken wurden es.“

Seine Einfälle stellen den Zusammenhang mit dem Krankheitsgeschehen her. „Ich fühle mich mit der Melanomgeschichte sehr hilflos. Ein Unfall ist ein aktuelles Ereignis, das geht vorbei. Daraus resultiert nichts weiter. Bei dem Melanom bin ich hilflos, es ist nicht vergleichbar. Andere Situationen waren für mich irgendwie beherrschbar. Jetzt, in diesem Zusammenhang traue ich keiner Aussage …“ „Vorher bei der Bundeswehr hatte ich mehrere Unfälle. Ich habe die ganz gut hinter mich gebracht. Nie habe ich irgendwelche Ängste bei mir bemerkt, die damit im Zusammenhang stehen …“

Die Verbindung der erlebten Gefahr mit einem Unfall erlaubt ihm, seine frühere Bewältigung von Unfällen zu erinnern und sich seine Fähigkeit zu vergegenwärtigen, derartige Situationen zu meistern. Damit kann er sein gefährdetes Selbstgefühl entlasten, umso mehr als in dem geträumten Unfall nicht das steuernde Selbst, sondern lediglich die Fahrzeugtechnik defekt ist.

Welche Anforderungen ergeben sich aus demInferenzkonzept, KommunikationsverhaltenArzt-Patient-KommunikationInferenzkonzept Inferenzkonzept für das ärztliche Kommunikationsverhalten?
Zunächst haben wir anzuerkennen, dass jede Wahrnehmung und damit auch die Aufnahme angebotener Information sowohl in neurobiologischer als auch in semiotischer Sicht ein aktiv gestalteter Prozess mit selegierenden und interpretierenden Anteilen ist. Für das Gelingen des Prozesses ist die Einsicht von großer Bedeutung, dass Patienten die Kompetenz zu selbstständiger SchlussfolgerungKompetenz(en)abduktive (abduktive Kompetenz) habenArzt-Patient-KommunikationSchlussfolgerungsprozesseAbduktion, auch oder gerade weil sich ihre Logik von unserer wissenschaftlich-medizinischen Logik unterscheidet. Ärztliche Aufgabe ist es, die spezifischen Unterschiede der Schlussfolgerungsprozesse wahrzunehmen und bei der Vermittlung von Information zu berücksichtigen. Schließlich sollten wir unsere eigene Fähigkeit zur Abduktion im Sinne einer Metakompetenz nutzen, um so Zugang zur individuellen Wirklichkeit unserer Patienten zu finden.
Die Einführung des Inferenzkonzepts relativiert das traditionelle „Decodierungskonzept“ in seiner Bedeutung für die Arzt-Patient-Kommunikation. Die oft geäußerte Forderung, wissenschaftliche Erkenntnisse für den Patienten zu „decodieren“, aus der Sprache der Medizin in den Sprachcode des Patienten zu übersetzen, enthält nämlich zwei Probleme: Diese Forderung setzt voraus, dass dem Arzt beide Codes bekannt sind – etwa wie die Sprachen zweier Kulturen. Schon diese Annahme fördert wiederum ein paternalistisches Missverständnis höherer Art: Der „allwissende“ Arzt kennt den Sprachcode des Patienten; deshalb kann er weiter direktiv vorgehen. Folgt der Arzt dagegen dem Inferenzkonzept, so muss er sich darum bemühen, die vom Patienten eigenständig gewonnenen Verständnisansätze für sich zu erschließen.
Sie werden vielleicht fragen, wie es uns überhaupt gelingen kann, Fachinformation zu vermitteln, wenn Patienten ihre Wirklichkeit mithilfe sich derart unterscheidender logischer Mittel aufbauen? Diese Frage gilt der semiotischen Rhetorik und ihren Gesetzmäßigkeiten.
Semiotische Rhetorik
Semiotische Rhetorik erforscht die SemiotikRhetorikformalen Bedingungen und Voraussetzungen bedeutungsvermittelnder Kommunikation. Im Mittelpunkt der Untersuchungen steht die Funktion von Zeichen als Interpretanten.

“… it addresses somebody, that is, creates in the mind of that person an equivalent sign or perhaps a more developed sign. That sign which it creates I call the interpretant of the first sign.”

SemiotikInterpretantenMit Interpretant bezeichnet Peirce die Wirkung eines Zeichens, den Effekt, den das Zeichen im Empfänger „im Geist des Interpreten“ erzeugt. Dabei ist der Interpretant selbst ein Zeichen, das einem vorausgehenden Zeichen äquivalent oder im Verhältnis zu ihm „vielleicht weiterentwickelt“ ist. Der semiotische Prozess lässt sich so als eine „Folge sukzessiver Interpretanten ad infinitum“ erfassen (Abb. 27.11).17

17

CP 2.303, zit. nach Nöth (2000: 64 f.)

Klassifikation von Interpretanten
SemiotikInterpretantenKlassifikationAus Peirces insgesamt neunfacher Untergliederung von Interpretanten hat für unsere Aufgabenstellung der dynamische Interpretant die größte Bedeutung. Damit bezeichnet Peirce die aktuelle, konkrete Wirkung eines Zeichens in kognitiven und kommunikativen Prozessen. Von diesem dynamischen Interpretanten unterscheidet er den „unmittelbaren Interpretanten“, der lediglich das Potenzial zur Interpretation hat, sowie den „finalen Interpretanten“, der am utopischen Ende des evolutionären Bemühens um einen interpretativen Konsens in der Community of Inquiry steht.
Der dynamische Interpretant begegnet uns in drei Wirkstadien: als emotionaler Interpretant, als energetischer Interpretant und als logischer Interpretant.
Als emotionaler Interpretant entspricht er einer allgemeinen Aktivierung. Der energetische Interpretant bezeichnet eine Anstrengung körperlicher oder mentaler Art bzw. etwas, das sich dieser Anstrengung entgegenstellt, wie eine Überraschung oder ein Schockerleben. So kann z. B. ein Gefühl entstehen, einer Gewalt ausgesetzt zu sein, gegen die anzukämpfen hoffnungslos erscheint.

„Nach vorübergehender Erleichterung nahmen Iwan Iljitschs Schmerzen zu. ‚Mein Gott, mein Gott‘, stieß er hervor, ‚immer wieder und es hört nicht auf‘. Und plötzlich erschien ihm die Krankheit in einem völlig anderen Licht. ‚Blinddarm! Niere!‘ sagte er sich. ‚Nicht um den Blinddarm handelt es sich, nicht um die Niere, sondern um Leben und … Tod. Ja, da war das Leben, und nun geht es hin, geht hin, und ich kann es nicht aufhalten … Wohin nur?‘ Es überlief ihn kalt, sein Atem stockte. Er hörte nur noch die Schläge seines Herzens.“

Der logische Interpretant ist mehr als nur ein weiteres Zeichen: Die Weiterentwicklung eines Verständniskonzepts ermöglicht die Veränderung einer selbstkontrollierten Gewohnheit (self-control habit) und damit die Erweiterung des Spielraums bewussten, absichtsvollen Lernens und Handelns.

„Der Arzt sagte: ‚Das und das weist darauf hin, dass in Ihrem Inneren das und das vorgeht; … wenn wir indes das und das voraussetzen, dann … usw.‘“

Für den Arzt ist auch das Konzept „Low-Risk-Melanom“ ein logischer Interpretant. Gewonnen aus der Verbindung histologischer Befunde und klinischer Verlaufsstudien erlaubt es ihm, evidenzorientiert selbstkontrolliert zu handeln: Prognosen zu stellen, Gefahren abzuschätzen, Interventionsmaßnahmen zu bewerten und routinemäßig (habit) durchzuführen.
Für den Patienten ist die Formulierung „Low-Risk-Melanom“ dagegen überwiegend ein emotionaler Interpretant. Auf die psychophysische Aktivierung folgen gerade keine Handlungsoptionen, sondern Überraschung bzw. Schock. Er fühlt sich weitgehend passiv seiner Situation ausgeliefert. Seine Unfähigkeit, seine Sicht der Dinge über abduktives Schließen zu verbessern, steigert nur noch Verunsicherung und Hilflosigkeit. Wieder wird deutlich, dass es „Nebenwirkungen“ haben kann, Information über eine ernste Erkrankung zu vermitteln, ohne gleichzeitig die emotionalen Auswirkungen dieses Versuchs zu berücksichtigen (vgl. Kap. 27.3.3, „Schritt 5: Emotionen aufnehmen“).

Kasuistik 1 Forts.

Der Pat. berichtet, zunächst habe er „keine Probleme“ gehabt. Im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung habe er einen Urologen auf den „Hautfleck“ aufmerksam gemacht. Dieser habe nichts Krankhaftes erkennen können, ihm aber geraten, gelegentlich zum Hautarzt zu gehen, wenn er sich wegen des Flecks beunruhige.

Dort habe er im Anschluss an die Untersuchung erfahren, dass „dieser Hautfleck sehr verdächtig erschien“. 14 Tage später habe er am Telefon gehört, die erste Einschätzung treffe zu, „es sei ein malignes Melanom, es müsse operiert werden“. „Gut. Das habe ich erst einmal zur Kenntnis genommen, ohne dass mich das umgeworfen hätte.“

Vor dem OP-Termin sei er während einer Besprechung noch allgemein informiert worden, „was es mit den Melanomen auf sich hat“. In diesem Rahmen habe er auch erfahren, „dass man eben auch bei einem geringen Risiko nicht sicher sein kann, dass nicht eben doch irgendwo was abgesiedelt ist; vor allen Dingen – und das hat mich eigentlich sehr getroffen oder betroffen – als ich dann hörte, dass selbst bei in toto entfernten Melanomen nach 15 Jahren noch Metastasen auftreten könnten. Das war mir als medizinischem Laien zunächst unvorstellbar.“ In der Fachliteratur fand er die Gefahr bestätigt. „Ich glaube, seit dieser Zeit begann im Kopf irgendwas abzulaufen, das ich nicht steuern konnte …“

Erst, als ich ihn ausdrücklich auch nach Suizidideen frage, berichtet er, wie er miterleben musste, dass sein Nachbar starb: „… und zum Ende, das würdest du sicher nicht mitmachen wollen. Das war scheußlich. Das Schlimmste war, dass man machtlos war, dass man nichts tun konnte, dass man im Grunde genommen das, was geschieht, geschehen lassen muss.“

„Er ist elendig krepiert“ … „Es ist bei mir ’ne bestimmte Vorstellung, vielleicht weil ich eine ähnliche Entwicklung fürchte, … jedenfalls hat sich bei mir festgesetzt: Das machst du nicht mit …“

Der so erzeugte Zustand wird seinerseits zum zentralen Interpretanten, der die Gewichtung von Ereignissen in seiner Umwelt mitbestimmt. Schlechte Nachrichten häufen sich: 2 Monate nach der ersten Konfrontation mit der eigenen Erkrankung hört er, dass ein langjähriger Freund sterbend auf einer Palliativstation liegt – wiederum infolge eines metastasierenden Melanoms. Es entsteht ein sich selbst verstärkender semiotischer Zirkel, der jetzt, wenn überhaupt, nur noch schwer unterbrochen werden kann: „Am Beispiel dieses Freundes“ – dessen Krankheit verlief über 12 Jahre – „habe ich mich immer wieder aufgerichtet. Von Schlafen kann jetzt kaum mehr die Rede sein; ich fühle mich ganz traurig, schlecht und elend … Ich komme nicht über meine Barriere hinweg: emotional und verstandesmäßig. Ich sehe mich gefangen in dieser Situation … Ich fühle mich so hilflos. Die Enge nimmt einfach zu, die Freude an der Arbeit geht verloren, es ist so schlimm.“

Dialogische Verständigung
Die Onkologische Patientendialogische Verständigungbisherige semiotische Analyse hat gezeigt, dass der Annahme einer extrinsischen, vom Arzt angebotenen Information immer schon intrinsische Konstruktions- und Verarbeitungsprozesse vom Patienten vorausgehen. Jeder Patient ist ein aktiv wahrnehmendes, selegierendes und interpretierendes Wesen, das Kompetenz zu abduktiver Schlussfolgerung besitzt. Jeder Kranke leistet so ständig semiotische Arbeit, stellt ständig Bedeutungszusammenhänge her, bemüht sich, ein Verständniskonzept für die bei sich wahrgenommenen Veränderungen zu entwickeln. So tritt er immer schon „vor-informiert“ in die Interaktion mit seinem Arzt ein. Die vom Arzt angebotene extrinsische (Fach-)Information trifft auf die bereits angelaufene Semiose. In einem dynamischen Prozess verbindet sie sich mit anderen Informationsangeboten und wird von seelischen Schutz- und Abwehrvorgängen modifiziert. Präzise, individuelle und hilfreiche Information setzt deshalb die Kenntnis solcher bereits erfolgten Selegierungs- und Interpretationsprozesse voraus. Dialogische Verständigung fordert von uns Ärzten Bereitschaft und Fähigkeit zu „Responsivität“ in unserem Kommunikationsverhalten (Kap. 1).

Kasuistik 2

Eine 53-jährige Geschirrspülerin beklagte sich im Erstgespräch darüber, dass sie vom Hausarzt und von den Ärzten auswärtiger Krankenhäuser mit ihren Fragen nach dem Wesen ihrer Erkrankung nur abgewiesen worden sei. Ich: „Ihnen sind inzwischen sicher selbst viele Gedanken durch den Kopf gegangen?“ Darauf die Pat.: „Wissen Sie, ich bin halt immer blutärmer geworden. Da ich nach außen kein Blut verloren habe, habe ich mir gedacht, das kann nur innerlich von einer Art Krebs aufgefressen werden.“

Ich versuche in diesem Gespräch, mit der Patientin eine Beziehung aufzunehmen und mich über ihre individuelle Wirklichkeit, ihre eigenen Schlussfolgerungsprozesse und Interpretanten zu orientieren. Von meinem Fachwissen über Leukämie vermag ich ihr ja allenfalls dann etwas zu vermitteln, wenn sie mir zeigt, woran ich anknüpfen kann. Mit meiner Frage („Ihnen sind inzwischen sicher selbst viele Gedanken durch den Kopf gegangen?“) bitte ich die Patientin um Zusammenarbeit im Sinne von: „Ihre Überlegungen sind für unser gemeinsames Bemühen um Diagnostik und Behandlung Ihrer Krankheit wichtig.“ Mit dieser Bitte anerkenne ich ihr Bedürfnis nach Orientierung und ihre abduktive Kompetenz. Implizit begründe ich, warum ich ihr nicht sofort selbst Information anbiete („Ich möchte mich zunächst in Ihre Betrachtungsperspektive versetzen …“). Daraufhin lässt mich die Patientin an ihrer Sicht der Krankheit und an ihrem bisherigen Verarbeitungsprozess teilhaben. Sie zeigt mir, wie sie Beschwerden und Symptome („blutärmer“) und die damit verbundenen ikonischen Assoziationen zur Realität („vom Krebs aufgefressen“) in ein stimmiges Krankheitskonzept transformiert hat. Es fällt nicht schwer, diese semiotische Leistung anzuerkennen, danach das Konzept der Patientin aus meiner Fachperspektive zu ergänzen und seine Weiterentwicklung mit evtl. notwendigen Korrekturen zu unterstützen.
Wirksame Diagnose-„Mitteilung“ erfordert damit die Kooperation von Arzt und Patient in einer Diskursgemeinschaft – Peirce spricht von einerTherapeutische BeziehungDiskursgemeinschaftArzt-Patient-KommunikationMitteilung schwerwiegender DiagnosenArzt-Patient-KommunikationDiskursgemeinschaftcommunity of inquiry, deren Ziel es ist, Bedeutungszusammenhänge zu klären oder so auszuhandeln, dass sie schließlich beide Partner teilen (share) können.
In einer solchen Diskursgemeinschaft knüpft der Arzt an das Vorwissen und die Schlussfolgerungsprozesse des Patienten an und bemüht sich seinerseits darum, seine Äußerungen so präzise wie möglich zu determinieren, sodass er einerseits den „Interpretationsspielraum“ des Patienten „minimiert“18

18

CP 5.447

, andererseits dessen Hörerprivileg respektiert, die Bedeutung der vermittelten Konzepte weiterzuentwickeln. Die Fortsetzung des Dialogs wird dann wiederum diese Weiterentwicklung der Patienten-Interpretanten berücksichtigen. Der offene Austausch in einer solchen Diskursgemeinschaft wird „von gesundem Zweifel“ mitgetragen. Der Arzt kann die in der vermittelten Information enthaltene Unsicherheit darstellen, die Möglichkeit von Irrtum und Scheitern zugestehen und gemeinsam mit dem Patienten aushalten. Dies mindert auch die eigene emotionale Belastung des Arztes. Beide Partner der Diskursgemeinschaft erkennen dabei das allgemeine Prinzip der Kooperation an. Weicht einer der beiden Partner von diesem Prinzip ab, so wird er damit rechnen, dass der andere Partner dies als Anomalie erleben und versuchen wird, die Gründe für das abweichende Verhalten abduktiv zu erschließen:

Kasuistik 3

Ein Pat. im Rückblick: „Als der Professor sich bei mir aufs Bett setzte, habe ich gewusst, jetzt muss ich sterben.“

Zur professionellen kommunikativen Kompetenz des Arztes gehört es, solche von ihm mitinduzierten Schlussfolgerungsprozesse des Patienten wahrzunehmen und im weiteren Verlauf des Austausches zu berücksichtigen.
Kommunikative Verständigung – gemeinsame Wirklichkeit?
In semiotisch-konstruktivistischer Onkologische Patientenkommunikative VerständigungVerständigung, kommunikativeSicht steht die selbstreferenzielle Geschlossenheit autopoetischer bzw. kybernetischer Systeme Zweiter Ordnung einer Verständigung durch Kommunikation entgegen.19Arzt-Patient-Kommunikationselbstreferenzielle Systeme

19

Vgl. Nöth (2000: 210 f. und 242 f.)

Entgegen der Meinung mancher Kritiker hat Peirce dieses Problem durchaus erkannt. Er sieht eine Lösung aufgrund der Strukturgleichheit von Denken und Kommunizieren: Denken konzipiert er als inneren Dialog, Dialogizität damit als „präkommunikative SemioseSemiosepräkommunikative“.20

20

CP 5.421 zit. nach Nöth (2000: 64 f.)

Den kommunikativen Austausch beschreibt Peirce schließlich als einen kleinschrittigen Prozess wechselseitigen, zeichenvermittelnden Bemühens um Verständigung. Die Anstrengung, die dieser komplexe, nichtlineare Verständigungsprozess erfordert, wird in Peirces bisher unveröffentlichtem Manuskript 318 deutlich21

21

MS 318 (1907: 193–199); Transkription vom handschriftlichen Manuskript und Hervorhebungen K. K.

:

”… the purpose of a sign is to supplement the ideas of the life of which I, the interpreter, am a part, ideas which I have drawn directly from my own life, with a copy of a scrap torn out of another's life, or rather from his panorama of all life, his general view of life; and I need to know just where on my panorama of universal life I am to insert a recopy of this copied scrap. Here note well that no sign can ever fully direct its interpreter where upon his own panorama any copied scrap from another's that contains that same sign ought to be attached: and the reason is obvious. The utterer's sign can embody nothing but a bit of the utterer's idea of his own life. In attempting to give the interpreter to understand to what part of the interpreter's life it is to be attached and the problem before him, will be to represent a part of the interpreter's life. But the utterer has no ideas but his own ideas. He lives no life but his own life.

Let him try to specify a place on the interpreter's panorama, and he can only look over his own panorama, where he can find nothing but his own ideas. On that panorama he has, however, no difficulty in finding the interpreter's life, that is to say, his idea of it and among the interpreter's ideas, that is his own idea of the interpreter's ideas, he finds an idea of that part of the interpreter's panorama to which he conceives this scrap should be attached and this he expresses in his sign for the interpreter's benefit. The latter has to go through a similar roundabout process to find a place in his own life that seems to correspond with his idea of the utterer's idea of his idea of life and with all these changes of custom there is such imminent danger of mistake that the utterer would have done for better simply to express his own idea as well as he could convey it to the interpreter and allow the latter to find the place in his own life as he thinks of it.”

Wenden wir Peirces Konzept dieses wechselseitigen, nur stückchenweise vorantreibbaren Austauschprozesses auf die Arzt-Patient-Kommunikation an: Wir können Patienten nur dann präzise, individuell und hilfreich, d. h. jetzt passungsgenau informieren, wenn es uns gelingt, uns in ihr „Panorama“, in ihre subjektiven „Ideen“ und „Theorien“ hineinzuversetzen und deren Funktion zu verstehen.

Kasuistik 4

Eine zweite Leukämiekranke konsultierte mich mit der Bitte, ihr Immunsystem mithilfe von „Imaginationsübungen nach Simonton“ zu stärken. Ich versuchte, ihr über die fehlende wissenschaftliche Evidenz dieses Vorgehens und die spätere selbstkritische Äußerung Simontons zu berichten. Die Pat. bestand jedoch auf ihrem Anliegen. Mich irritierte ihre Forderung; ich bot ihr aber an, wir könnten das Imaginationsverfahren nutzen, um ihre Vorstellungen über die Krankheit näher kennenzulernen und zu klären. Das Ergebnis dieses Versuchs überraschte mich:

In der subjektiven Vorstellung der Pat. waren all ihre Körperzellen „verkrebst“, „maligne entartet“; gesunde oder gar abwehrfähige Zellen gab es nicht. Sie konnte sich eine Auseinandersetzung zwischen „gesunden“ Immunzellen und „Krebszellen“ nicht vorstellen.

Erst nachdem ich mich auf die von der Pat. vorgeschlagene Form der Zusammenarbeit eingelassen hatte, gelang es uns, die Funktion dieses ikonischen KrankheitskonzeptsKrankheitskonzepteikonische für Entstehung und Aufrechterhaltung von Angst und Verzweiflung zu verstehen und schrittweise zu modifizieren.

SemiotikInterpretantenSprecher-/HörerperspektiveArzt-Patient-KommunikationSprecher-/HörerperspektiveAus Sicht einer semiotischen Theorie der Verständigung kann eine Annäherung zwischen Sprecher- und Hörerperspektive, ein gemeinsames „Panorama“ der „Wirklichkeit“ nur über eine Konvergenz von „intentionalem“ Interpretanten des Sprechers und „effektivem“ Interpretanten des Hörers zustande kommen. Gelingt ein solcher Näherungsprozess, kann ein gemeinsamer „communicational interpretant“ entstehen, der ein Interpretant eines „gemeinsamen Geistes“ ist, zu dem Teile der beiden Kommunizierenden verschmelzen können.

“There is the Intentional Interpretant, which is a determination of the mind of the utterer; the Effectual Interpretant, which is a determination of the mind of the interpreter; and the Communicational Interpretant, or say the Cominterpretant, which is a determination of that mind into which the minds of utterer and interpreter have to be fused in order that any communication should take place. This mind may be called the commens. It consists of all that is, and must be, well understood between utterer and interpreter at the outset, in order that the sign in question should fulfil its function … No object can be denoted unless it be put into relation to the object of the commens.”22

22

LW (1906: 196–197), Hervorhebung K. K.; Variationen des Begriffs communicational interpretant folgen dem Original.

Oder kurz und kühn:

“Two minds can communicate only by becoming in so far one mind.”23

23

MS 498 zit. nach Colapietro (1989: 104); vgl. auch: “Indeed, two minds in communication are, in so far, ‚at one‘, that is, are properly one mind in that part of them.” 1906 MS 283 in Eps, 389. Hier wird eine Übereinstimmung mit Ansätzen der Philosophie der Begegnung in Deutschland erkennbar: So zitiert Martin Buber (1953/1962; vgl. Kap. 1) in „Elemente des Zwischenmenschlichen“ aus Alexander von Villers' „Briefe eines Unbekannten“ (S 298): „Wiesenhaus, 27. Dezember 1877. Ich habe einen Aberglauben an den Zwischenmenschen. Ich bin es nicht, aber auch du nicht, aber zwischen uns entsteht einer, der mir Du heißt, dem Anderen ich bin. So hat jeder seinen Zwischenmenschen, an denen jeder von uns mit fünfzig Prozent beteiligt ist, gleicht keiner dem anderen. Der aber denkt, fühlt und spricht, das ist der Zwischenmensch, und ihm gehören die Gedanken; das macht uns frei.“ „Wiesenhaus, 28. Februar 1879, So, jetzt kommen wir auf den Trichter. Das ist Red und Antwort, lebendiger Gegenstand, Reibung, vielleicht das Innere der Zeugung. Denn ich habe eine Vorstellung von dem Ding, nicht an sich, aber einem Ding an mich und an dich. Um einen Namen zu haben, einen Henkel, an dem man's faßt, nenn ich's den Zwischenmenschen. Der Zwischenmensch ist eine nur zwei bestimmten Menschen eigene und zugehörige Vorstellung vom Anderen. Das B zwischen A und C in der ihrer Mitte. In dem Verhältnisse des A zu einem DEF kommt dieser Zwischenmensch, obgleich immer dasselbe A, nie wieder vor, er gehört nur dem Verhältnis A bis C.“

So sehr sich die Erkenntnisprozesse in den beiden Dialogpartnern im Einzelnen unterscheiden, über diesen Akt der Kommunikation kann es ihnen gelingen, sich über einen Ausschnitt der Wirklichkeit zu verständigen, ein Stück „gemeinsame Wirklichkeit“ (von Uexküll) zu erschaffen.
In anderer Terminologie beschreibt der amerikanische Philosoph Davidson, wie in einer solchen Arbeitsgemeinschaft Sprecher und Hörer ihre jeweiligen „Ausgangstheorien“ zu sich allmählich annähernden „Übergangstheorien“ transformieren und diese Übergangstheorien im Fortschreiten des gegenseitigen Interpretationsprozesses bis zur asymptotischen Übereinstimmung annähern können.24

24

Davidson (1990): 219, zit. nach U. Wirth (2000: 150–152)

Selbstreferenzielle Systeme haben jedoch auch eine Tendenz zu Arzt-Patient-Kommunikationselbstreferenzielle SystemeEigenstabilität. Die einmal erreichte Annäherung der Sichtweisen, „Ideen“ oder „Theorien“ bleibt labil und muss immer wieder neu hergestellt werden. So muss sich jeder Kommunikationspartner immer wieder geduldig beim anderen rückversichern und Korrekturen vornehmen.
Peirce weist immer wieder darauf hin, dass kommunikativer Austausch mehr ist als ein Austausch von Wörtern. Semiotische Mittel wirken immer in einem in der leiblichen Existenz fundierten multimodalen Verbund. Gestik, Mimik und Prosodik, also Zeichenprozesse mit hohem indexikalischen und ikonischen Anteil, haben in diesem verkörperten Verbund wesentliche Aufgaben für die Aufnahme und Aufrechterhaltung vertrauensvoller menschlicher Beziehungen und die intersubjektive Verständigung. (vgl. „Communicative Musicality“, Malloch und Trevarthen 2009; Kap. 8).

“Thus, after an ordinary conversation, a wonderfully perfect kind of sign-functioning, one knows what information or suggestion has been conveyed, but will be utterly unable to say in what words it was conveyed and often will think it was conveyed in words, when in fact it was only conveyed in tones, facial expressions … For a pure idea without metaphor or any other significant clothing is an onion without a peel.”25

25

MS 283 (1906): in EP2 (1998: 391 f.)

Oder:

„Ein Ton oder eine Geste sind meist der bestimmteste Teil dessen, was gesagt wird.“26

26

CP 5.568, zit. nach Wirth (2000: 141)

Manualisierte Anleitung: Praxismanual „Mitteilung schwerwiegender Diagnosen“

Diagnose(stellung)schwerwiegende, MitteilungKrebserkrankungenDiagnosemitteilungArzt-Patient-KommunikationMitteilung schwerwiegender DiagnosenPraxismanualDieses Onkologische PatientenDiagnosemitteilungDiagnosemitteilungPraxismanualManual27

27

Das Manual orientiert sich an Buckman (1994); es kann beim Autor bezogen werden. Vgl. auch Netmediaviewer > Sprechen mit unheilbar Kranken.

vermittelt ein strukturiertes Vorgehen für die Mitteilung schwerwiegender Diagnosen. Wir haben das Vorgehen in sechs Schritte gegliedert:

  • 1.

    Gespräch vorbereiten

  • 2.

    Vorwissen klären

  • 3.

    Wissensbedarf erkunden

  • 4.

    Wissen vermitteln

  • 5.

    Emotionen aufnehmen

  • 6.

    Vorgehen vereinbaren

Diese Abfolge soll es Ihnen erleichtern, Sicherheit zu gewinnen, solche Gespräche zu führen. Mit wachsender Erfahrung werden Sie einen flexibleren Gesprächsstil entwickeln, Ihr Vorgehen auf den jeweiligen Patienten individuell abstimmen.
Schritt 1: Gespräch vorbereiten
DiagnosemitteilungGesprächsvorbereitungNehmenOnkologische PatientenDiagnosemitteilung Sie sich vor dem Aufklärungsgespräch etwas Zeit, um sich auf den Patienten einzustellen. Versetzen Sie sich in seine Perspektive, fühlen Sie sich in seine Situation ein. Gehen Sie davon aus, dass er in seiner individuellen Wirklichkeit lebt, dass sich seine Bedürfnisse von Ihren eigenen unterscheiden können. Anfängliche Überidentifikation („ich an seiner Stelle“) erleichtert die Einfühlung nur, wenn Sie diese Identifikation dann wieder zurücknehmen und versuchen, die Weltsicht des Patienten näher kennenzulernen.
Konsens einholen
Orientieren Sie sich schon während des Erstgesprächs über das Informationsbedürfnis des Kranken. Fragen Sie etwa:

„Wenn alle Befunde vorliegen, informieren wir gewöhnlich unsere Patienten offen. Sind Sie mit diesem Vorgehen einverstanden?“

Klären Sie routinemäßig bei allen Patienten, inwieweit sie Information wünschen. Sichern Sie den Kranken zu, dass Sie sich nach ihren Wünschen richten werden. Dieses Vorgehen entlastet Ihre Patienten; falsche Schlussfolgerungen wie die des Patienten, zu dem sich „der Professor aufs Bett setzte“, entfallen.
Wer informiert?
Es ist allein Aufgabe des Arztes, Patienten über Diagnosen, geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen, mögliche Nebenwirkungen und die Prognose zu informieren.
Die Diagnose sollte derjenige Arzt mitteilen, der mit dem Patienten die gesamte Behandlung planen wird. Optimal ist es, wenn dieser Arzt den Patienten auch weiter begleiten, ihn bei der Verarbeitung der Information unterstützen kann.
Klären Sie deshalb:

  • Welcher Arzt kann beide Aufgaben – Information und Begleitung – übernehmen?

  • Wer kann die Interessen des Patienten im Versorgungssystem am besten vertreten?

  • Fragen Sie Patienten, wer zusätzlich am Aufklärungsgespräch teilnehmen soll (Angehörige, Teammitglieder)?

63 % der in einer Studie der AOK Rheinland durch EMNID befragten Brustkrebskranken wünschten sich im Nachhinein, dass sie durch den niedergelassenen Gynäkologen über die Verdachtsdiagnose aufgeklärt worden wären. Bei der Gruppe der mit der Versorgung zufriedeneren Frauen waren Partner oder andere Familienangehörige häufiger in die diagnostischen Gespräche einbezogen worden als bei den weniger zufriedenen Patientinnen.
Die Mitteilung der Diagnose sollte – soweit möglich – erst nach Vorliegen aller Befunde, nicht schrittweise im Anschluss an einzelne diagnostische Maßnahmen erfolgen.
Formulieren Sie zunächst etwa:

„Ich teile Ihrem Stationsarzt die Befunde mit; er wird Sie dann ausführlich informieren …“

Allerdings können sich vor und nach einzelnen diagnostischen und therapeutischen Schritten Probleme ergeben, da der Arzt, der diese Maßnahmen durchführt, für die Aufklärung über Ziele, Wirkungen und Nebenwirkungen der jeweiligen Maßnahme (mit)verantwortlich ist und Patienten nach ihrem Befinden fragt. Die Abstimmung eines solchen schrittweisen Informationsprozesses durch verschiedene Ärzte ist besonders schwierig; jeder Beteiligte muss sich sorgfältig über das Vorwissen des Patienten informieren.
Nichtärztliche Mitarbeiter dürfen selbstverständlich Fragen von Patienten zu ihrer Erkrankung und zu medizinischen Maßnahmen beantworten, jedoch den Inhalt bereits erfolgter Aufklärung nicht verändern. Voraussetzung hierfür sind ein ausreichender Austausch im Stationsteam und eine zuverlässige Dokumentation.
Information vorbereiten
Während des Gesprächs sollte Ihre Aufmerksamkeit ganz dem Patienten zur Verfügung stehen. Sichern Sie deshalb Ihre Wissensbasis vorher: Gehen Sie noch einmal die Befunde durch, klären Sie die therapeutischen Optionen und die damit verbundene Prognose.
Rahmen für Gespräch sichern
Schaffen Sie für ein so bedeutsames Gespräch günstige Bedingungen für Ihren Patienten und für sich selbst:

  • Nehmen Sie sich für die Diagnosemitteilung 10–20 Minuten Zeit.

  • Planen Sie während der nächsten Tage Zeit für kurze Folgegespräche ein.

  • Sorgen Sie dafür, dass

    • die räumlichen Verhältnisse ein vertrauliches Gespräch zulassen;

    • Sie während des Gesprächs nicht gestört werden.

  • Bitten Sie Besucher und – wenn irgend möglich – Nachbarpatienten, das Zimmer zu verlassen, falls das Gespräch am Krankenbett stattfinden muss.

  • Setzen Sie sich zum Gespräch ans Bett des Patienten. Symmetrie der Positionen mindert das Gefühl von Ausgeliefertsein, fördert Eigenaktivität und Mitverantwortlichkeit.

  • Überbringen Sie schlechte Nachrichten stets persönlich. Teilen Sie die Diagnose nicht am Telefon und – nach diagnostischen Eingriffen – nicht im Aufwachraum mit.

  • Informieren Sie nicht im Verlauf einzelner Untersuchungen – auch nicht implizit (Selbst- oder Lehrgespräche).

  • Dokumentieren Sie das Gespräch.

Zeitpunkt wählen

  • Berücksichtigen Sie das momentane Befinden des Patienten. Prüfen Sie vor der Diagnosemitteilung, ob Ihr Patient in der Lage ist, schlechte Nachrichten aufzunehmen. Er sollte sich zu diesem Zeitpunkt nicht zu sehr durch Fieber, Schmerzen, Abgeschlagenheit oder andere Krankheitsfolgen beeinträchtigt fühlen und auch nicht zu stark sediert sein.

  • Kündigen Sie den Gesprächstermin an, um es dem Kranken zu erleichtern, sich darauf einzustellen. Wählen Sie den Termin so, dass ihm Zeit bleibt, das Mitgeteilte noch am selben Tag etwas zu verarbeiten: Informieren Sie am Vormittag oder am frühen Nachmittag – nie abends.

Auch vor schwerwiegenderen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen muss dem Patienten angesichts des damit verbundenen Risikos ausreichend Zeit bleiben, Argumente für und gegen die Durchführung der Maßnahme abzuwägen.
Schritt 2: Vorwissen klären
DiagnosemitteilungKlärung von VorwissenAlle Patienten entwickeln ein subjektives Verständniskonzept für ihr Leiden. Sie informieren am wirksamsten, wenn Sie an das Vorwissen, das Vorverständnis und die eigenen Schlussfolgerungsprozesse Ihres Patienten anknüpfen. Informieren wird damit zu Verständigung, zu einer gemeinsamen Leistung. Zielgröße ist dabei nicht die Menge artikulierter Information, sondern ein ausreichendes Krankheitsverständnis des Patienten.
Aktiv zuhören – offen fragen
Informieren Sie sich über das Vorwissen des Patienten – schon während des Erstgesprächs.
Beginnen Sie mit einer offenen Frage:

  • „Was haben Sie bisher erfahren?“

  • „Was haben Sie selbst gedacht, als Sie sich krank fühlten?“

  • „Sie sind jetzt schon einige Zeit krank. Was für Gedanken haben Sie sich gemacht“?

Subjektives Verständnis erkunden
Erkunden Sie das Vorverständnis des Patienten, sein subjektives KrankheitskonzeptKrankheitskonzeptesubjektive im Einzelnen; fragen Sie detailliert nach seinen Vorstellungen zu Krankheitsursachen, zum Krankheitsprozess im Körper, zu den Behandlungsmöglichkeiten und zur Prognose. Welche Anteile schreibt er Umwelteinflüssen, welche eigenem Verhalten zu?
Antworten reflektieren
Versuchen Sie immer wieder, sich in die Sichtweise des Patienten zu versetzen:

  • Was hat er bisher verstanden?

  • Welche Vorstellungen und Phantasien weichen von Ihrem Kenntnisstand als Arzt ab?

  • Welches Vokabular verwendet er?

  • Welche Informationsquellen nutzt er?

Kasuistik 5

Ein 66-jähriger außergewöhnlich erfolgreicher Beamter wird überwiesen, da er die mit der Diagnose „chronische lymphatische Leukämie“ verbundene günstige Prognose „nicht annehmen kann“.

Er berichtet, „Leukämie“ sei für ihn ein „Todesurteil“. Für ihn sei dieser Begriff mit der Erinnerung an eine Kommilitonin aus der Studienzeit verbunden: Sie hatte nach ihrem Abschlussexamen ihre Freunde zu einer Geburtstagsfeier eingeladen und das Fest mit der Bemerkung eröffnet, sie würde heute zum letzten Mal mit ihnen feiern. Der Pat. hat in einem 15 Jahre alten Lexikon unter dem Stichwort „Leukämie“ nachgelesen. „Lymphatische Leukämie“ fand er nicht, er war jedoch auf alle Schrecken der akuten und chronischen Formen myeloischer Leukämien gestoßen.

Seine Reaktionen – ausgeprägte Angst mit nächtlichen Schweißausbrüchen, depressive Verstimmung und ein Gefühl „nicht mehr der Alte zu sein“ – bezogen sich auf die vorgestellte, nicht auf die bei ihm diagnostizierte Erkrankung.

Gehen Sie davon aus, dass es kaum möglich ist, Patienten die Diagnose vorzuenthalten, sie „schonend zu betrügen“. Patienten entdecken ihre Diagnose auf Laborzetteln oder an Blutproben; sie lesen heimlich ihre Krankenakte oder Arztbriefe.

Kasuistik 6

Vor dem Zimmer einer 19-jährigen, erst seit wenigen Tagen erkrankten Pat. unterhielten sich Stationsärzte und Angehörige darüber, ob man ihr die Diagnose einer akuten Leukämie mitteilen solle. Als ich die Pat. fragte, was sie sich selbst für Gedanken über ihre Erkrankung gemacht habe, meinte sie: „Ich kenne die Diagnose schon.“ Auf der Toilette habe ein Urinkrug gestanden, an dem ein Zettel mit ihrem Namen und der Diagnose „Verdacht auf akute Leukämie“ angebracht war.

Differenziert beschreibt Tolstoi, wie sehr Iwan Illjitsch unter der Lüge litt:

„Die Hauptqual für Iwan Iljitsch war die Lüge – jene aus irgendeinem Grunde von allen anerkannte Lüge, dass er nur krank sei, nicht aber sterbe und dass er sich nur ruhig halten und die Kur durchführen müsse, damit alles wieder sehr gut werde. Er aber wusste: Sie konnten tun, was sie wollten, es würde doch nicht mehr herauskommen als noch qualvollere Leiden und der Tod. Und ihn quälte diese Lüge, es quälte ihn, dass man nicht eingestehen wollte, was alle wussten und was auch er wusste, und dass man ihn über seine entsetzliche Lage belügen und ihn zwingen wollte, an dieser Lüge teilzunehmen. Die Lüge, die Lüge, dieser an ihm am Vorabend seines Todes verübte Betrug, die Lüge, welche dieses schreckliche, feierliche Ereignis seines Todes auf das Niveau aller ihrer Besuche und Gardinen sowie des Störs zum Mittagessen herabdrücken sollte … Das war schrecklich, qualvoll für Iwan Iljitsch. Und seltsam! Er war viele Male, während sie mit ihm alle diese ihre törichten Dinge anstellten, um ein Haar nahe daran, sie anzuschreien: So hört doch auf zu lügen, ihr wisst es, und ich weiß es, dass ich sterbe, so hört doch wenigstens auf zu lügen!“

Denken Sie daran, dass Patienten verstärkt auf nichtverbale Zeichen reagieren, wenn wir nicht explizit mit ihnen kommunizieren.

Kasuistik 7

Eine an Mammakarzinom erkrankte Sozialwissenschaftlerin berichtet: „Die erste intensive emotionale Reaktion trat bei mir genau in dem Moment ein, als der Arzt bei der Untersuchung eines Knotens in meiner Brust innehielt und dann die Untersuchung fortsetzte.“ (Harker 1972)

Kasuistik 8

Eine Pat. mit akuter Leukämie war von Ärzten und Schwestern eines ländlichen Krankenhauses nicht über ihre Erkrankung informiert worden. Sie berichtet jedoch, dass die Stationsschwester ihr vor der Verlegung in die Universitätsklinik empfohlen habe, sie solle doch besser vorher noch beichten.

Kasuistik 9

Eine jugendliche Leukämiekranke, die zum Infektionsschutz in einem Isolierbettsystem behandelt wurde, berichtet, dass sie am Abend nach einer Knochenmarkpunktion das Ergebnis vorhersagen könne: „Einen guten Befund erfahre ich immer am selben Tag, einen schlechten erst am nächsten.“ Sie beobachtete, dass der Arzt zur Mitteilung eines günstigen Befunds näher an ihr Bett herantrat, bei der Mitteilung eines schlechteren Befunds größere Distanz hielt.

Tolstoi schildert, wie einem einzigen Blick vernichtende Wirkung zukommen kann.

„Als Iwan Iljitsch heimkam und sein Kabinett betrat, traf er dort seinen Schwager an, den gesunden Sanguiniker … Kaum hatte er Iwan Iljitschs Schritte gehört, da hob er den Kopf und sah den Schwager eine Sekunde lang schweigend an. Dieser Blick enthüllte Iwan Iljitsch alles. Der Schwager öffnete den Mund, als wollte er ‚Ach‘ ausstoßen, aber er verbiss es sich rechtzeitig. Diese Regung war eine Bestätigung für alles. ‚Habe ich mich so verändert?‘ ‚Ja … du hast Dich verändert.‘ Doch sooft auch Iwan Iljitsch im Laufe des Gesprächs den Schwager auf das Thema seines jetzigen Aussehens bringen wollte, der Schwager schwieg hartnäckig.“

Iwan Iljitschs Frau kam nach Hause, „der Schwager begab sich zu ihr. Iwan Iljitsch sperrte die Tür ab und begann, sich im Spiegel zu betrachten … Dann nahm er ein Porträt … und verglich dieses Portrait mit dem, was er im Spiegel sah. Der Unterschied war gewaltig. … [Er] setzte sich auf die Ottomane und wurde düsterer als die Nacht.

Die Tür zum Wohnzimmer war geschlossen. Er schlich sich auf den Zehenspitzen heran und begann zu horchen. ‚Aber nein, du übertreibst‘, sagte Braskowja Federowna, ‚worin übertreibe ich denn? Du hast es eben noch nicht richtig erfasst – er ist ein toter Mann, schau doch nur seine Augen an. Wie erloschen.‘“

Schritt 3: Wissensbedarf erkunden
DiagnosemitteilungErkundung des WissensbedarfsDie entscheidende Frage im wissenschaftlichen und klinischen Diskurs lautet heute nicht mehr whether to tell, sondern how to tell oder – besser, im Sinne unseres Konzepts: how to share information.
Die überwiegende Mehrzahl der Patienten wünscht offene Kommunikation über die Diagnose. Angemessen informierte Patienten betonen, dass es ihnen leichterfalle, ihre Krankheit zu verstehen, sich aktiv an der Behandlung zu beteiligen, die Zukunft verantwortlich mitzugestalten und mit ihren Angehörigen und Freunden über ihre Krankheit zu sprechen. Auch im Rückblick, nach längerem Krankheitsverlauf, sprechen sich mindestens 90 % aller Krebskranken für ein offenes Gespräch über die Diagnose aus.
An Patientenwünschen orientieren
Klären Sie noch einmal individuell die Bedürfnisse Ihres Patienten. Knüpfen Sie dabei an frühere Äußerungen an, etwa:

  • „Es gibt Patienten, die wollen alles wissen, andere jedoch nicht. Zu welcher Gruppe gehören Sie?“

oder

  • „Als ich Sie anfangs fragte, meinten Sie …“

Entnehmen Sie den Antworten, wie weit das Interesse des Patienten geht, welchen Details seine Fragen gelten. Er wird Ihnen auch Hinweise auf die Grenzen seiner Belastbarkeit bzw. seiner Verarbeitungsmöglichkeiten signalisieren. Patienten beschäftigen sich vor allem mit folgenden Fragen:

  • Was habe ich?

  • Welche Hilfe, welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • Was kann ich selbst tun?

  • Wie werde ich leiden müssen?

  • Wer wird mir beistehen?

Prüfen Sie etwaige Fragen nach der Prognose besonders sorgfältig. Patienten interessieren sich meist nicht für die Ergebnisse von Gruppenstatistiken. Sie haben Verständnis für die Unsicherheit individueller Prognosen. Ihre Fragen gelten meist mehr – anfangs evtl. verdeckt – dem zu erwartenden Leid, auch beim Sterben. Sie befürchten, ihre sozialen Beziehungen zu verlieren (Fenwick und Brayne 2011).
Patienten das Gespräch mitsteuern lassen
Lassen Sie sich vom Interesse des Patienten führen:

  • Unterstützen Sie Erkundungsverhalten.

  • Lassen Sie Pausen zum Nachdenken zu.

  • Ermutigen Sie dazu, Fragen zu stellen und eigene Lösungsansätze vorzuschlagen.

Beachten Sie eigene Schlussfolgerungen des Patienten. Versuchen Sie, diese ihrer Funktion gemäß (Schutz- und Abwehrvorgänge zur Stabilisierung des Selbstgefühls) zu verstehen, und prüfen Sie, ob sie die Zusammenarbeit behindern. Erwarten Sie, dass Patienten auch irrationale Vorstellungen entwickeln. Versuchen Sie, geduldig korrigierend darauf einzugehen.
Ablehnen von Information akzeptieren
Akzeptieren Sie, wenn ein Patient es ausdrücklich ablehnt, über Diagnose und Details seiner Krankheit informiert zu werden. Bieten Sie an, dass Sie jederzeit bereit sind, Information zu vermitteln, wenn er seine Einstellung ändern sollte.
Eine kleine Gruppe von 3–5 % Ihrer Patienten wird sich ablehnend verhalten. Es handelt sich dabei meist um eher einsame Menschen, die befürchten, Wissen über Fakten könnte ihre verleugnende AbwehrAbwehr(reaktionen)Verleugnung gefährden. Sie bemühen sich (oft recht verzweifelt), ihr seelisches Gleichgewicht autark zu regulieren. Leider gilt: Nichtwissen schützt nicht, isoliert jedoch zusätzlich.
Schritt 4: Wissen vermitteln
Gesprächsziel ankündigen
DiagnosemitteilungWissensvermittlungKnüpfen Sie an die während des Erstgesprächs getroffene Vereinbarung an:

„Wir haben besprochen, dass ich Sie informiere, wenn wir die Befunde beisammen haben …“

Den Patienten dort abholen, wo er steht
Greifen Sie nach Möglichkeit eine frühere Äußerung des Patienten auf:

„Sie haben damals befürchtet, dass …“

Information schrittweise und verständlich anbieten
Erläutern Sie den Weg von Beschwerden und Befunden zur Diagnose, nennen Sie die Diagnose, beschreiben Sie das Krankheitsbild mit seinem natürlichen Verlauf und informieren Sie über die Therapieziele, die Therapieverfahren sowie die möglichen Nebenwirkungen und Risiken:

  • In kleinen Schritten

  • In kurzen Sätzen

  • In einfacher Sprache

Vermeiden Sie dabei Fachtermini oder erläutern Sie diese sorgfältig.
Verständnis sichern
Geben Sie Ihrem Patienten nach jedem Schritt ausreichend Gelegenheit, Fragen zu stellen. Prüfen Sie, ob er Ihre Information aufnimmt und versteht. Wie viel Information sollten Sie in einem Gespräch anbieten? Die Fähigkeit von Patienten zur Aufnahme und Verarbeitung von Information ist individuell unterschiedlich begrenzt (vgl. Kap. 27.2).
„Titrieren“ Sie Information und orientieren Sie sich dabei am Verständnis des Kranken. Bei diesem Vorgehen bemerken Sie, wann langsames und geduldiges Vorgehen erforderlich ist. Die Erfahrung zeigt, dass zu rasch angebotene umfassende Information die Aufnahme- bzw. Verarbeitungsmöglichkeiten von Patienten oft überfordert und so gerade nicht gegen „späteres Vergessen“ bzw. „Verleugnen“ schützt.

Kasuistik 10

Eine 60-jährige Pat. wird über die heftige Schmerzen verursachenden Wirbelmetastasen eines Melanoms informiert und zusätzlich über die bald zu erwartende Metastasierung auch in andere Organbereiche. Darauf die Pat.: „Kann ich dann noch Hoffnung haben?“

Die aufklärende Ärztin steht in diesem Fall (Gespräch mit ausländischer Pat. mit Dolmetscher und Angehörigen) vor der Entscheidung: weitere konsequente Vervollständigung der Information oder Abwarten, um der Pat. erst einmal die Verarbeitung des bisher Wahrgenommenen zu ermöglichen? Andernfalls könnte die schmerzlindernde Wirkung der begonnenen Bestrahlung der Wirbelmetastasen durch eine zu erwartende depressive Reaktion gemindert werden.

Fortsetzung des Gesprächs anbieten
Die Aufnahme und die Verarbeitung von Information erfordern Zeit – „Aufklärung“ gelingt nur als Prozess. Setzen Sie das Gespräch mit Folgeterminen fort:

  • Orientieren Sie sich: Was erinnert der Patient? Wie hat er die Information verarbeitet?

  • Beurteilen Sie das reproduzierbare Wissen: Reicht es für die Zusammenarbeit aus?

  • Bewerten Sie „Vergessen“ und verleugnende Abwehr nicht nur negativ: Beides schützt das seelische Gleichgewicht, mindert die Angst und stabilisiert das Selbstgefühl. Unterstützen Sie einfühlsam das Selbstgefühl und die Krankheitsverarbeitung.

  • Intervenieren Sie nur dann konfrontativ, wenn verleugnende Abwehr dysfunktional wirkt, z. B. eine wirksame Therapie gefährdet.

Ohne unterstützende ärztliche Begleitung mühte sich Iwan Illjitsch allein, einen Rest von Hoffnung aufrechtzuerhalten:

„Und er vermochte es nicht zu verstehen und bemühte sich, diesen Gedanken als falsch, unrichtig und krankhaft zu verjagen und ihn durch andere, richtige und gesunde Gedanken zu verdrängen … Und so rief er an Stelle dieses Gedankens immer wieder andere Gedanken auf, einen nach dem anderen in der Hoffnung, in ihnen eine Stütze zu finden. Er versuchte, zu seinen alten Gedankengängen zurückzukehren, die vormals die Gedanken an den Tod vor seinen Augen verborgen gehalten hatten, allein – wie sonderbar! – all das, was vormals dieses Bewusstsein des Todes verdeckt, verborgen und zerstört hatte, jetzt war es auf einmal nicht mehr in der Lage, die vorige Wirkung zu erzielen. Die letzte Zeit verbrachte Iwan Iljitsch größtenteils mit dem Versuch, seine frühere Empfindungswelt wiederherzustellen, die den Tod vor ihm verborgen gehalten hatte.“

Schritt 5: Emotionen aufnehmen
DiagnosemitteilungAufnehmen von EmotionenEmotionenaufnehmenZu den wichtigsten, aber auch schwierigsten Aufgaben des Arztes gehört es, Patienten bei der emotionalen Bewältigung einer lebensbedrohlichen Erkrankung zu unterstützen. In der Bestandsaufnahme der Schweizer Krebsliga (2005) klagen Patienten besonders häufig darüber, dass Ärzte auf ihre negativen Gefühle während der Information über die Erkrankung nicht eingehen.
Emotionen dienen – zusammen mit Kognitionen – dazu, Gefahrsituationen rasch zu evaluieren, Bewältigungsverhalten zu aktivieren und Hilfsbedürfnis zu kommunizieren (Kap. 12).
Emotionale Reaktionen erwarten
Erwarten Sie, dass die Belastungsreaktion(en)Mitteilung schwerwiegender DiagnosenMitteilung der Diagnose einer schweren bzw. unheilbaren Krankheit zumindest eine psychische Belastungsreaktion auslöst. Die betroffenen Patienten sind jedoch oft nicht gleich in der Lage, ihre Gefühle verbal zu äußern. Achten Sie im Ausdrucksverhalten auf Zeichen von Angst oder Schreck, von Depression, Scham und Verzweiflung. Falls Sie keinerlei emotionale Reaktion wahrnehmen, sollten Sie besonders aufmerksam werden.
Das Ausbleiben von Emotionen klären
Fragen Sie sich in einer solchen Situation:

  • Ist die Angst so überwältigend, dass der Patient die Bedrohung vollkommen verleugnen muss?

  • Verstummt er aus Scham oder Furcht?

  • Fühlt er sich in der Beziehung zu Ihnen ausreichend sicher?

  • Könnten Sie Information überdosiert haben?

Empathisch auf Emotionen eingehen
Unterstützen Sie die Äußerung von Gefühlen (vgl. Kap. 27.2):

  • Lassen Sie zu, dass Kranke auf die Diagnosemitteilung mit Traurigkeit reagieren, evtl. weinen.

  • Zeigen Sie Verständnis und signalisieren Sie, dass dafür Zeit ist.

  • Stellen Sie Papiertaschentücher bereit.

  • Respektieren Sie auch das Äußern „negativer Gefühle“: Enttäuschung, Verzweiflung, Wut.

  • Lassen Sie sich nicht irritieren: Negative Gefühle gelten nicht Ihrer Person – auch wenn es manchmal so scheint. Sie entstehen in der Auseinandersetzung mit dem krankheitsbedingten Schicksal.

  • Schenken Sie auch Suizidfantasien und aufkommenden Euthanasiewünschen Gehör. Auch wenn darauf selten Handlungen folgen, sind diese Fantasien sehr belastend.

  • Die Kommunikation über negative Gefühle entlastet. Sie kann es Patienten erleichtern, angebotene Information aufzunehmen und zu verarbeiten.

  • Stärken Sie berechtigte Hoffnung.

DiagnosemitteilungHoffnungHoffnung wird im klinischen Diskurs meist zu einseitig, bezogen nur auf die Verlängerung der Lebenserwartung gebraucht. Diese Form der Hoffnung nimmt bei ungünstigem Krankheitsverlauf zwangsläufig ab.

„Der berühmte Arzt verabschiedete sich mit einer würdigen, aber keineswegs hoffnungslosen Miene. Und als Iwan Iljitsch mit weit aufgerissenen, vor Furcht und Hoffnung glänzenden Augen die verzagte Frage an ihn richtete, ob es wohl noch eine Möglichkeit der Genesung gäbe, da entgegnete er, man könnte sich freilich nicht dafür verbürgen, indes die Möglichkeit sei immerhin vorhanden … Der Aufschwung des Geistes, den die hoffnungsvollen Worte des Arztes verursacht hatten, währte nicht lange. Aufs neue drängte sich das gleiche Zimmer vor, die gleichen Bilder, Gardinen, Tapeten und Fläschchen und aufs neue sein eigener schmerzender und leidender Körper. Iwan Iljitsch begann zu stöhnen.“

Über eine zweite Art von Hoffnung wird weniger gesprochen: Diese Form der Hoffnung betrifft die Fähigkeit, die Integrität der Person und ihre Integration in die Gemeinschaft aufrechtzuerhalten.
Sie fördern diese Hoffnung, wenn Sie sorgfältig auf diese Bedürfnisse Ihrer Patienten eingehen. Sie wirken damit der Verzweiflung entgegen, die entsteht, wenn der psychische und/oder soziale Tod dem körperlichen zuvorzukommen droht (Einzelheiten zum Vorgehen Kap. 85.3 und Kap. 86).
Unterstützende Begleitung zusichern
Sichern Sie dem Patienten realistische Unterstützung zu: Verdeutlichen Sie ihm immer wieder Ihre Bereitschaft, ihn auch langfristig zu begleiten. Erläutern Sie ihm auch die wissenschaftliche Basis Ihrer Therapiekonzepte. Verdeutlichen Sie ihm, dass Sie um die darin enthaltenen Unsicherheiten wissen, aber auch bereit sind, ihn dabei zu unterstützen, diese zu ertragen. Bieten Sie ihm die Möglichkeit an, eine zweite Meinung einzuholen.
Insgesamt 21 % der Frauen, die in der Studie der AOK Rheinland untersucht wurden, holten sich eine Zweitmeinung bzgl. der Verdachtsdiagnose „Mammakarzinom“ ein (27 % bei Einbindung des Partners in die diagnostischen Entscheidungen, 16 %, wenn der Partner nicht beteiligt war). 20 % der Frauen, die keine Zweitmeinung einholten, hätten das Bedürfnis dazu gehabt. Nur 12 % aller befragten Frauen berichten, dass sie von ihrem Arzt auf die Möglichkeit hingewiesen worden seien, eine Zweitmeinung einzuholen.
Informieren Sie in der Klinik die übrigen Mitarbeiter des Stationsteams über Ihre Gespräche mit dem Patienten. Stimmen Sie Ihr Vorgehen im Team ab. Vielfach wenden sich Patienten mit ihren Fragen und Klagen im weiteren Verlauf vor allem an Krankenschwestern und -pfleger.
Klären Sie Unterstützungsmöglichkeiten in der Familie und im sozialen Umfeld des Patienten; vermitteln Sie im Bedarfsfall professionelle Hilfsangebote (psychosoziale Dienste, Klinikseelsorger).
Schritt 6: Entscheidung treffen – Vorgehen vereinbaren
DiagnosemitteilungEntscheidungsfindungDie Gestaltung dieses Gesprächsabschnitts hängt davon ab, welchem Beziehungsmodell Arzt und Patient folgen.

Die Zusammenarbeit lässt sich nach drei Modellen konzeptualisieren: Arzt-Patient-KommunikationBeziehungsmodelle

  • Nach dem traditionellen paternalistischen ModellTherapeutische Beziehungpaternalisitisches Modell

  • Nach dem Dienstleistungsmodell (Wahl nach Information) Therapeutische BeziehungDienstleistungsmodell

  • Nach dem partnerschaftlichen Kooperationsmodell (partizipative EntscheidungsfindungPartizipative Entscheidungsfindung)Therapeutische BeziehungKooperationsmodell (Partizipation)

Je nach Wahl des Modells gestalten sich Informationsvermittlung, Entscheidung und Verantwortungsübernahme unterschiedlich.
Während das Gespräch im paternalistischen ModellTherapeutische Beziehungpaternalisitisches Modell eher monologisch-linear verläuft, begegnen sich Patient und Arzt im KooperationsmodellTherapeutische BeziehungKooperationsmodell (Partizipation) im Sinne einer ergebnisoffenen Beratung als zwar ungleiche, aber gleichberechtigte Partner, die einen vernunftgerechten Konsens auszuhandeln suchen, die Entscheidung und ihre Konsequenzen gemeinsam verantworten. Im DienstleistungsmodellTherapeutische BeziehungDienstleistungsmodell wiederum fragt der Patient etwas aus dem Angebot nach, das der Arzt „nach den Regeln der Kunst“ erbringt. Die Verantwortung für die Durchführung der Maßnahmen übernimmt weitgehend der Patient; der Arzt haftet vergleichbar wirtschaftsrechtlichen Schutz- und Garantiebestimmungen.
Aus der Sicht unseres konstruktivistisch-semiotischen Konzepts empfehlen wir, sich um eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu bemühen. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass Patienten unterschiedliche Präferenzen haben. So wünschen z. B. ältere Patientinnen mit Mammakarzinom (insb. solche mit niedrigerem Bildungsniveau) eher ein paternalistisches Vorgehen, jüngere und besser ausgebildete Patientinnen eine intensivere Kooperation oder auch weitergehende Unabhängigkeit vom Arzt. Im Einzelnen schlagen wir Ihnen folgendes Vorgehen vor:
Konzept (evidenzbasiert) entwickeln
Prüfen Sie die therapeutischen Optionen. Gibt es gleichwertige Alternativen?
Erwartungen klären

  • Eruieren Sie sorgfältig die auf die Therapie bezogenen Erwartungen Ihres Patienten.

  • Passen Sie Ihr Vorgehen flexibel den Patientenerwartungen an.

Strategie vorschlagen
Schlagen Sie Ihrem Patienten evidenzbasierte Behandlungsmöglichkeiten vor.
Erläutern Sie diesen Vorschlag und mögliche Alternativen detailliert im Hinblick auf ihre Wirkung, mögliche Nebenwirkungen und Risiken sowie die wahrscheinlichen Folgen für die Lebensqualität.
Reaktionen beachten

  • Beachten Sie die verbalen und nichtverbalen Reaktionen des Patienten auch daraufhin, ob er Ihr Konzept verstanden hat.

  • Fördern Sie Rückfragen (s. o.).

Konsens anstreben

  • Fördern Sie einen Aushandlungsprozess (partizipative Entscheidungsfindung).

  • Berücksichtigen Sie im Falle gleichwertiger therapeutischer Alternativen die Präferenzen des Patienten.

  • Äußern Sie Ihre Bedenken gegenüber nicht gleichwertigen Alternativvorschlägen von Patienten detailliert.

  • Beachten Sie, dass solche „Aushandlungsschleifen“ neben der rationalen Klärung auch dem Abbau von Ängsten dienen können – partizipative Entscheidungsfindung kann Zeit benötigen, wird aber die Adhärenz verbessern.

  • Bitten Sie den Patienten, die ausgehandelte gemeinsame Entscheidung noch einmal zu ratifizieren.

Besprechung zusammenfassen

  • Fassen Sie das Gespräch und die getroffene Vereinbarung noch einmal kurz und verständlich zusammen.

  • Bieten Sie dem Patienten an, ihm eine Kopie Ihrer Niederschrift bzw. Ihres Briefes an den Hausarzt zu überlassen.

Unerledigte Probleme zulassen
Klären Sie abschließend noch etwaige Fragen des Patienten:

  • „Gibt es noch etwas, was wir besprechen sollten?“

  • „Haben Sie noch Fragen …?“

Terminabsprache treffen
Vereinbaren Sie einen Folgetermin. Sie vermitteln dem Patienten so Sicherheit in der Beziehung zu Ihnen.
Dokumentation vervollständigen
Dokumentieren Sie den Gesprächsverlauf, die vereinbarten Entscheidungen, eventuell Verordnungen sowie den vereinbarten Folgetermin.

Aus-, Fort- und Weiterbildung

Therapeutische Beziehungkommunikative KompetenzDiagnosemitteilungAus- und FortbildungDie Vermittlung einer theoretischen Orientierung bedarf der kontinuierlichen studien- und praxisbegleitenden Ergänzung durch praktisches Üben in Modellsituationen (mit Schauspielerpatienten, Rollenspielen und Videoaufnahmen) unter qualifizierter Supervision.
Während der Ausbildung sollte kommunikative KompetenzPsychosomatische MedizinAus-/Weiter-/FortbildungKommunikationsfertigkeiten kontinuierlich über den gesamten Studienverlauf geschult werden.
In Deutschland findet die Fortbildung derzeit im Wesentlichen im Rahmen der „Fortbildung zur Psychosomatischen GrundversorgungPsychosomatische GrundversorgungFortbildung“ statt. Die Effektivität dieses Ansatzes ist für den Teilbereich „Mitteilung schwerwiegender Diagnosen“ nicht evaluiert.
Die Deutsche Krebshilfe e. V. förderte ein bundesweites Verbundprojekt Kommunikative Kompetenz zur Verbesserung der Arzt-Patient-Beziehung durch strukturierte Fortbildung – „KoMPASS“ KoMPASSund dessen qualifizierte Evaluation. Mit einem Umfang von 20 Stunden und einem Auffrischungstreffen entspricht dieser Ansatz bisher ermittelten Minimalanforderungen. Teilnehmer und Trainer berichten über positive Erfahrungen (Vitinius et al. 2013). Die Auswertung der kontrollierten Studie (345 Teilnehmer/261 Kontrollen) ergibt für die Teilnehmer eine Zunahme wahrgenommener Selbstwirksamkeit, bezogen auf ihre Fähigkeit, mit Krebskranken zu kommunizieren, eine Verminderung der mit dieser Aufgabe verbundenen Belastung und eine Zunahme der berufsbezogenen Zufriedenheit (Keller und Vitinius, persönliche Mitteilung).
Zielvorstellungen für ein in die Facharztweiterbildung integriertes Curriculum wurden 2009 von Experten im Rahmen einer europäischen Consensus-Konferenz formuliert (Stiefel et al 2010). Angesichts der nur z. T. befriedigenden Befunde zur Effektivität untersuchter Fortbildungsansätze (Lehmann et al. 2009; Barth and Lannen 2011) und dem für die Prüfung der Effektivität erforderlichen Aufwand empfiehlt es sich, solchen Ansätzen künftig theoretische Verständniskonzepte zugrunde zu legen, die dem Anspruch der Komplexität der Aufgabenstellung gerecht werden.

Querverweise

Weitere Kapitel in diesem Band fokussieren stärker auf die Gestaltung der Beziehung von Arzt und Patient: Erkenntniswege zum Erstgespräch (Kap. 27.1); Patientenzentrierte Kommunikation (Kap. 27.2); Narrativ (Kap. 28); Psychotherapie mit Krebspatienten (Kap. 85.3) und Palliativmedizin (Kap. 86).

Internetquellen

kompass-o,

www.kompass-o.de

netmediaviewer,

www.netmediaviewer.de (Kapitel 27.3: Sprechen mit unheilbar Kranken); dort auch: Manual zur ärztlichen Gesprächsführung und Mitteilung schwerwiegender Diagnosen

Literaturauswahl

Barth et al., 2013

J. Barth S. Delfino A. Künzler Naturalistic study on the effectiveness of psycho-oncological interventions in cancer patients and their partners Support Care Cancer 21 2013 1587 1595

Barth and Lannen, 2011

J. Barth P. Lannen Efficacy of communication skills training courses in oncology: a systematic review and meta-analysis Ann Oncol 22 2011 1030 1040

Buckman, 1994

R. Buckman How to Break Bad News. A guide for health-care professionals 1994 Pen Books London

Cook et al., 2015

S.A. Cook P. Salmon G. Dunn A prospective study of the association of metacognitive beliefs and processes with persistent emotional distress after diagnosis of cancer Cogn Ther Res 39 2015 51 60

Fenwick and Brayne, 2011

P. Fenwick S. Brayne End-of-life experiences: reaching out for compassion, communication, and connection-meaning of deathbed visions and coincidences Am J Hosp Palliat Care 28 1 2011 7 15

Kerr et al., 2014

C.W. Kerr J.P. Donnelly S.T. Wright End-of-life dreams and visions: a longitudinal study of hospice patients' experiences J Palliat Med 17 3 2014 296 303

Lehmann et al., 2009

C. Lehmann U. Koch A. Mehnert Die Bedeutung der Arzt-Patient-Kommunikation für die psychische Belastung und die Inanspruchnahme von Unterstützungsangeboten bei Krebspatienten Psychother Psych Med 59 2009 253 263

Liszka, 1996

J.J. Liszka A General Introduction to the Semiotic of Charles Sanders Peirce 1996 Indiana University Press Bloomington

Stiefel et al., 2010

F. Stiefel J. Barth J. Bensing Communication skills training in oncology: a position paper based on a consensus meeting among European experts in 2009 Ann Oncol 21 2010 204 207

Tolstoi, 1965

L. Tolstoi Der Tod des Iwan Iljitsch 1965 Reclam Stuttgart (zit. nach der Ausgabe von 1998)

Vitinius et al., 2013

F. Vitinius B. Sonntag Y. Barthel KoMPASSKonzeption, Implementierung und Erfahrungen mit einem strukturierten Kommunikationstraining für onkologisch tätige Ärzte Psychother Psych Med 63 2013 482 488

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