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B978-3-437-21833-0.00080-2

10.1016/B978-3-437-21833-0.00080-2

978-3-437-21833-0

Erweitertes Funktionskreismodell eines Asthmaanfalls bei der Patientin: Das Merkphänomen „Druck im Thorax“ löst verschiedene Interpretationen (I) aus. Das Wirkphänomen „Hüsteln“ bringt den Funktionskreis nicht zur Ruhe, sondern generiert ein neues Merkphänomen: Engegefühl im Hals.

[L106]

Medikamentöse Behandlung des Asthma bronchiale gemäß GINA-Asthma-Leitlinien 2015Asthma bronchialeGINA-Asthma-Leitlinien

[L231]

Mittelwerte der respiratorischen Kennwerte in Ruhe und unter zunehmend schwierigen Bedingungen in einem Gedächtnis-Reaktionstest: Die Versuchsteilnehmer müssen so schnell wie möglich entscheiden, ob ein Buchstabe auf dem Bildschirm ein vorher gezeigter „Ziel-Buchstabe“ ist. Für korrektes Erkennen und schnelles Reagieren bekommen sie Geld. Sie erhalten keine Rückmeldung zu ihrer Leistung (kein Feedback), erhalten eine kontinuierliche Rückmeldung (Feedback) oder verlieren bei falschen Reaktionen (alles oder nichts) Geld (nach Wientjes und Grossman 1998).Asthma bronchialerespiratorische Kennwerte (Labor-/Alltagsbedingungen)

[L106]

Geschätzte Odds-Ratio für die Häufigkeit von Asthmaanfällen bei Kindern aufgrund schwerwiegender Lebensereignisse bei hohem und niedrigem Hintergrundstress (nach Sandberg et al. 2000)Asthma bronchialebei KindernAsthma bronchialebelastende/Gewalterfahrungen

Tab. 80.1
Schwerwiegendes Ereignis vs. kein Ereignis Odds-Ratio 95 %-Konfidenzintervall
Schwerwiegendes Ereignis ohne hohe chronische Belastung
In den letzten 2 Wochen 0,73 0,39–1,40
Vor 2–4 Wochen 1,71 1,04–2,82
Vor 4–6 Wochen 2,17 1,32–3,57∗∗
Schwerwiegendes Ereignis mit hoher chronischer Belastung
In den letzten 2 Wochen 2,98 1,20–7,28∗∗
Vor 2–4 Wochen 0,78 0,22–2,80
Vor 4–6 Wochen 0,50 0,13–1,91

p < 0,05

∗∗

p < 0,01

Asthma bronchiale und COPD

Wolf Langewitz

Markus Solèr

  • 80.1

    Überlegungen zur Patientengeschichte898

  • 80.2

    Definition und Ätiologie von Asthma bronchiale und COPD899

  • 80.3

    Epidemiologie900

  • 80.4

    Prognose900

  • 80.5

    Behandlung des Asthma bronchiale und der COPD901

  • 80.6

    Differenzialdiagnose der Dyspnoe901

  • 80.7

    Asthma, COPD und funktionelle respiratorische Störungsbilder902

    • 80.7.1

      Hyperventilation902

    • 80.7.2

      Dyspnoe als Hauptsymptom903

    • 80.7.3

      Wahrnehmung (Perzeption) der Dyspnoe903

  • 80.8

    Zur Rolle emotionaler Faktoren beim Asthma bronchiale903

    • 80.8.1

      Veränderungen respiratorischer Parameter unter Laborstress und im Alltag903

    • 80.8.2

      Belastende Ereignisse und Gewalterfahrungen904

  • 80.9

    Psychologische Interventionen bei Asthma bronchiale905

    • 80.9.1

      Medikamententreue bei Asthmapatienten905

    • 80.9.2

      Ansätze zur Kompetenzerweiterung von Patienten (Patient Education)906

Patientengeschichte

Die 26-jährige Frau B. wird von der pneumologischen Sprechstunde zugewiesen, nachdem sie mehrfach über die Notfallstation Kontakt mit den Pneumologen gesucht hatte, aus Angst, sie könnte in einen Status asthmaticus hineingeraten. Weder der Auskultationsbefund noch die dabei jeweils erhobenen spirometrischen Befunde ergaben Hinweise auf eine signifikante Bronchokonstriktion; auf der anderen Seite zeigten sich meist eine ausgeprägte Tachykardie (Herzfrequenz 110–130 Schläge/min), Zittern und Schwitzen der Pat., eine schnelle und flache Atmung (Atemfrequenz > 25/min); die Frau wirkte verängstigt.

Nach Angaben der Pneumologen habe die Pat. jeweils vor der Einweisung auf die Notfallstation ihren Peakflow-Meter zwischen 10- und 15-mal benutzt, um sich über die reale Gefahr einer Bronchokonstriktion Gewissheit zu verschaffen. Wenn der Messwert jeweils unter dem vorangehenden lag (z. B. 380 l/min anstatt 440 l/min), habe sie Beta-2-Sympathomimetika (Formoterol) inhaliert und sich so im Laufe mehrerer Stunden eine deutliche Überdosis zugeführt.

In der Konsultation bei uns haben wir die Pat. gebeten, die letzte (in diesem Fall 4 Stunden zurückliegende) Episode näher zu beschreiben, die für sie mit Angst verknüpft war und in der sie den Peakflow gemessen und das Medikament inhaliert hatte. Sie berichtet, dass sie bei der Arbeit ein gewisses Engegefühl retrosternal verspürt habe, sie sei unruhig geworden. Auf die Frage, ob ihr sonst an ihrem Körper irgendetwas aufgefallen sei, berichtet sie von wiederholtem Hüsteln und kommentiert dies mit den Worten: „Damit ich merke, wie es um meine Bronchien steht.“

Auf die Bitte, dieses Hüsteln vorzumachen, zeigt sich, dass die Pat. mittlere Atemvolumina forciert ausatmet, dass sie also – ohne eine eigentliche Messung – so etwas wie eine Peakflow-Bestimmung durchführt. Dabei entstehen auch im aktuellen Gespräch akustische Phänomene, die mit der Annahme eines nicht ganz freien Bronchialsystems durchaus vereinbar sind. Auf die entsprechende Rückmeldung der Ärztin: „Das klingt ja wirklich so, als ob da etwas im Luftstrom mitschwingen würde“, beginnt die Frau zu weinen, wirkt ausgesprochen bestürzt und sagt: „Genau das ist ja das Problem, dass ich merke, da ist doch was, und hinterher ist der Peakflow völlig normal. Was soll ich denn eigentlich glauben?“

Seit sie vor 14 Monaten wegen eines therapierefraktären Status asthmaticus intubiert wurde, sei sie völlig durcheinander. Einerseits kämen ihr immer wieder Erinnerungsfetzen, die sie mit der Intubation und dem Aufenthalt auf der Intensivstation in Zusammenhang bringe und die in ihr heftige Angstgefühle auslösen würden. Andererseits habe sie sich geschworen, es nie wieder so weit kommen zu lassen und fortan noch besser auf sich aufzupassen.

Diese Neigung, sich selber und die eigene Umgebung gut zu beobachten, sei ihr so lange vertraut, wie sie an Asthma leidet, also seit dem 4. Lj. Der Kinderarzt habe ihrer Mutter und diese ihr eingeschärft, dass Erkältungen das Asthma jeweils verschlimmern würden, und man wolle ihr doch das Kortison ersparen.

Auf die Frage der Ärztin, was das denn konkret in ihrer Kindheit bedeutet habe, z. B. beim Spielen mit anderen Kindern oder später in der Schule, erinnert sich die Pat. daran, dass sie immer darauf geachtet habe, ob die Umrandung der Sandkiste auf einem Spielplatz aus Metall oder aus Holz gewesen sei: Das kalte Metall habe ihr Angst gemacht („Angst vor Erkältung/Blasenentzündung!“), auf Holz habe sie sich ohne Angst hinhocken mögen. Nach dem Schwimmunterricht sei sie oft zu spät in die nächste Unterrichtsstunde gekommen, da sie sich so lange geföhnt habe, bis die Haare wirklich eindeutig trocken gewesen seien. Danach habe sie immer noch gewartet, bis Haare und Kopfhaut ganz abgekühlt waren, da sie wusste, dass es nichts Schlimmeres gibt, als mit erhitztem Kopf an die kalte Außenluft zu gehen.

Abgesehen von diesen spezifischen Erfahrungen in ihrer Kindheit, die durch die Asthmaerkrankung geprägt waren, fällt ihr nichts Besonderes zu ihrer Jugend ein. Sie sei das zweite Mädchen, die Schwester sei 3½ Jahre älter als sie, und sie hätten eigentlich ein gutes Verhältnis miteinander. In ihrer Kindheit sei die Schwester immer wieder mal weg gewesen von zu Hause, habe bei ihrer Patentante gewohnt, damit die Mutter sich besser um sie habe kümmern können. Mit der Mutter habe sie eigentlich ein ganz gutes Verhältnis; etwas schwierig sei immer nur, dass diese oft glaube, mehr vom Asthma zu verstehen als die Pat. selbst.

Der Vater sei in ihrer Kindheit vor allem für die vergnüglichen Seiten des Lebens zuständig gewesen: Wenn es ihr gut ging, durfte er mit ihr Ausflüge machen, sie auch mal in den Ferien zu Kunden mitnehmen. Sobald sie gesundheitliche Probleme hatte, habe die Mutter das Zepter wieder übernommen. Sie habe erst bei dem 3 Jahre zurückliegenden Herzinfarkt des Vaters gemerkt, wie gern sie ihn hat, und sie könne es jetzt kaum ertragen, dass er wieder genauso viel arbeite wie in der Zeit vor dem Infarkt; sie habe Angst um ihn.

Die Pat. arbeitet als Sachbearbeiterin bei einer Versicherung, hat nach dem Abitur eine Ausbildung als Versicherungskauffrau absolviert und ist mit ihrer Arbeitsstelle im Großen und Ganzen zufrieden. Sie hat sich vor 1½ Jahren aus einer 3 Jahre lang bestehenden Freundschaft mit einem Arbeitskollegen gelöst, da sie dessen Drängen auf eine baldige Familiengründung nicht habe entsprechen wollen; er habe dann kurzfristig eine andere Frau kennengelernt und vor ½ Jahr geheiratet.

Überlegungen zur Patientengeschichte

In der Supervision berichtet die Ärztin, dass es einen Moment großer gefühlsmäßiger Intensität zwischen ihr und der Patientin gegeben habe. „Als ich mir überlegt habe, was wohl das kleine Mädchen spürt, wie es überlegt, ob es in der Sandkiste spielen darf“, sei für sie das Gefühl einer eindeutigen „Gemeinsamkeit“ mit der Patientin spürbar gewesen.
Voraussetzung aufseiten der Ärztin ist ihr Interesse an den Dingen, welche die Patientin wahrnimmt (Merkphänomene des Funktionskreises), und an den Konsequenzen (Wirkebene des Funktionskreises), die Asthma bronchialeFunktionskreismodellsich aus der individualtypischen Interpretation der Merkphänomene ergeben. Abb. 80.1 erläutert die einzelnen Elemente des Funktionskreises, die von der Patientin unmittelbar berichtet werden (Kasten), und solche, die z. T. aus den Konsequenzen im Verhalten und Erleben der Patientin rekonstruiert wurden.

Auffallend ist bei der Schilderung der Patientin zunächst einmal, dass es zeitlich begrenzte Perioden gibt, in denen sich ihre Aufmerksamkeit ganz besonders auf KörperwahrnehmungAsthma bronchialeAsthma bronchialeKörperwahrnehmungenKörperwahrnehmungen richtet. Diese Phasen sind fast immer von Beunruhigung bis ausgeprägter Angst begleitet, sie werden manchmal durch Medikamente unterbrochen, manchmal sind sie nicht allein zu bewältigen, sodass sie ärztliche Hilfe aufsucht. Die Konzentration auf diese Phasen erleichtert der Ärztin die Aufgabe, mit der Patientin das Funktionskreismodell aufzuzeichnen und innerhalb dieses Modells Feedbackschleifen zu identifizieren, welche die Wahrnehmung im Sinne von Teufelskreisen intensivieren.

Asthma bronchialeSymptomeDer Schilderung der Patientin zufolge ist das erste Wahrnehmungsgefühl ein Druckgefühl im Thorax. Für sie ist nachgerade selbstverständlich, dass körperliche Wahrnehmungen im Bereich zwischen Sternum und Wirbelsäule asthmabezogen sind. Das Zeichen „Druckgefühl im Thorax“ erhält also eine ganz spezifische kategoriale Bedeutung: Asthmaproblem!
Auf der Handlungsebene berichtet die Patientin – allerdings erst auf Befragen –, dass sie hüstelt. Spontan ist ihr diese körperliche Reaktion nicht eingefallen, sondern es scheint eher so, als ob „es sie hüsteln lässt“; es findet eine körperliche Reaktion statt, ohne dass diese von ihr bewusst initiiert würde. Schließlich ist klar, dass die Patientin auf emotionaler Ebene mit Unruhe reagiert.
Wiederum aus den Schilderungen der Patientin lässt sich der Beginn eines spiralförmigen Prozesses aus aufeinander folgenden Funktionskreisen rekonstruieren: Das repetitive Hüsteln generiert ein neues Wahrnehmungsphänomen, nämlich ein Engegefühl im Hals, das in einem der nächsten Durchgänge durch den Funktionskreis dazu führt, dass die Patientin ihren Peakflow bestimmt. Der Wert, den sie danach abliest, wird zu einem neuen Merkphänomen. Wenn dieser Wert die Bedeutung von „noch normal“ und „Beruhigung“ erhält, kommt der Funktionskreis zur Ruhe. Wenn der Wert der Peakflow-Messung allerdings gegenteilige kognitive und emotionale Bedeutungen erhält, bleiben die Störfelder in der subjektiven Welt der Patientin bestehen.
Auch die physiologischen Begleitreaktionen sind in der Lage, ihrerseits Merkphänomene zu produzieren; auch die erlebten Emotionen haben physiologische Auswirkungen. Die Patientin beginnt z. B. bei einer präzisen Bearbeitung eines Anfalls während der Konsultation zu hyperventilieren. Bereits die Erinnerung ist also in der Lage, einen Teufelskreis zu initiieren, in dem die Hyperventilation ihrerseits zu Luftnot und einer Wahrnehmung erschwerter Atmung führt. Dadurch wird das Merkphänomen „Enge beim Atmen“ von zwei Seiten verstärkt, zum einen durch das Hüsteln der Patientin und zum anderen durch ihre Neigung, unter Angst zu hyperventilieren. Ähnliches gilt für die erregungsspezifische Mundtrockenheit: Auch sie verstärkt den Eindruck einer nicht ganz freien Atmung.

Die Asthma bronchialeAnamneseAnamnese erklärt die Entstehung mancher Interpretationsmuster der Patientin. Die 14 Monate zurückliegende Intubation, von der die Patientin eine posttraumatische Belastungsstörung zurückbehalten hat, hat nachvollziehbar die Ausprägung von emotionalen, kognitiven und handlungsorientierten Reaktionen auf körperliche Wahrnehmungen im Thoraxbereich beeinflusst; gleichzeitig ist die Tendenz der Patientin, ihre Aufmerksamkeit auf Körperwahrnehmungen zu richten, massiv verstärkt worden.

Auf einer anderen zeitlichen Achse bewegt sich das kindliche Interpretationsschema, das hölzernen oder metallischen Sandkastenumrandungen ganz besondere Bedeutungen zuweist. Eindrucksvoll ist an diesem Beispiel zu sehen, wie die Erkrankung dazu führt, dass Zeichen in der Umgebung, die wahrscheinlich für seine Spielkameraden nicht einmal existierten, für das kleine Mädchen mit Asthma zu Konstituenten seiner subjektiven kindlichen Realität geworden sind.

Definition und Ätiologie von Asthma bronchiale und COPD

Asthma bronchialeDefinitionKlinisch ist Asthma charakterisiert durch anfallsweise auftretende Atemnot mit Engegefühl auf der Brust sowie Reizhusten. ReizhustenAsthma bronchialeAsthma bronchialeReizhustenPhysiologisch findet sich im Lungenfunktionstest eine Asthma bronchialeLungenfunktionstestvariable Atemwegsobstruktion, Atemwegsobstruktion, AsthmaAsthma bronchialeAtemwegsobstruktiontypischerweise mit einer Reversibilität von mehr als 15 % in der Sekundenkapazität binnen weniger Minuten nach Inhalation von Beta-2-Agonisten. Diese Antwort auf das Bronchospasmolytikum belegt eine initial vorhandene relevante bronchospastische Obstruktionskomponente. Bei normaler initialer Lungenfunktion wird eine bronchiale Überempfindlichkeit auf inhalative bronchokonstriktorische Reize wie Methacholin oder Histamin (Hyperreaktivität) diagnostisch genutzt. Eine solche ist bei Asthma bronchiale immer vorhanden.

Der Nachweis einer bronchialen Asthma bronchialebronchiale HyperreaktivitätHyperreaktivität reicht zusammen mit der klinischen Symptomatik zur Diagnose eines Asthma bronchiale aus.

Asthma bronchialeÄtiologieIn der Bronchialschleimhaut zeigen sich bei Asthma bronchiale typischerweise eine Infiltration mit Eosinophilen sowie eine Vermehrung von Mastzellen und T-Lymphozyten, die vorwiegend den T-Helfer-2-Typus betrifft. Alle diese Zellen zeigen immunhistologisch und auf Genexpressionsebene auch Aktivitätshinweise. Als Folge des chronisch entzündlichen Prozesses findet sich eine vermehrte Kollagen-Typ-3-Ablagerung unmittelbar unterhalb der bronchialen Basalmembran. Zusammen mit einer Hyperplasie der glatten Bronchialmuskulatur wird dieser Remodelling-Prozess als Langzeitfolge der chronischen asthmatischen Entzündung gesehen.
Eine Vielzahl von Lipidmediatoren, Enzymen (Tryptase), Zytokinen und Interleukinen spielt in diesem asthmatischen Entzündungsprozess eine Rolle. Aus heutiger Sicht wird diese chronische eosinophile Bronchialschleimhautentzündung, oft ausgelöst durch eine Typ-I-Allergie gegen inhalierte Antigene, als Grundlage der physiologischen und klinischen Asthmamerkmale verstanden (Bateman et al. 2008; British Guideline on the Management of Asthma 2008). In den neuesten internationalen GINA-Leitlinien wird diese deskriptive Definition noch etwas weiter gefasst und die variable Ausprägung der charakteristischen funktionellen und histologischen Veränderungen betont (GINA Guidelines 2015).
Bei einer Mehrzahl der Patienten, vor allem im Kindes- und jungen Erwachsenenalter, liegt ein allergisches Asthma bronchialeAsthma bronchialeallergisches mit bekanntem Auslöser vor. Eine über die allergische Typ-I-Reaktion ausgelöste chronische eosinophile Entzündung der Bronchien liefert die Grundlage für eine bronchiale Hyperreaktivität und rezidivierende Asthmaattacken, die durch das Antigen selbst, aber auch durch eine große Anzahl unspezifischer Triggerfaktoren ausgelöst werden können, so z. B. durch körperliche Anstrengung, kalte trockene Luft, Virusinfekte usw.
Beim „intrinsischen“ AsthmaAsthma bronchialeintrinsisches findet sich kein bekannter exogener Faktor als Ursache der Krankheit. Diese Form des Asthmas tritt vorwiegend beim Erwachsenen im 3.–5. Lebensjahrzehnt auf und beginnt oft im Anschluss an einen Atemwegsinfekt. Die unspezifischen Triggerfaktoren bleiben aber die gleichen, und auch auf morphologischer Ebene finden sich keine Unterschiede zwischen allergischem und intrinsischem Asthma.
Die COPDCOPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)Definition ist ebenfalls eine durch Bronchialobstruktion charakterisierte Erkrankung. Sie kommt durch einen reaktiv-entzündlichen Prozess in den Bronchien zustande, ausgelöst durch chronisch-irritative Reize. In unseren Breitengraden ist vor allem das Zigarettenrauchen auslösend, seltener Expositionen am Arbeitsplatz oder zu Hause. Folge der chronischen, vorwiegend neutrophilen Bronchialwandentzündung mit Schädigung auch der umgebenden Lungenparenchymregionen ist nach 20 und mehr Jahren eine erhöhte Kollapsneigung der Bronchien, v. a. bei forcierter Ausatmung. In der Spirometrie ist deshalb die COPD als nichtreversible Obstruktion mit einem Tieffeneau-Koeffizienten von < 0,70 gekennzeichnet. Die Schleimhautentzündung selbst und der Bronchialmuskeltonus spielen für diese Obstruktion eine geringere Rolle.
Klinisch manifestiert sich die COPD als AnstrengungsatemnotAnstrengungsdyspnoe. Die Krankheit verläuft zu Beginn über lange Zeit klinisch stumm und bleibt, auch nach Aufgabe des Rauchens, chronisch langsam progredient.
Die aktuell nach den GOLD-Leitlinien gültige „Minimaldefinition“ der COPD als „nichtreversible Obstruktion“ in der spirometrischen Lungenfunktionsprüfung birgt die Gefahr, dass andere klar abgrenzbare Bronchialpathologien ebenfalls die lungenfunktionelle COPD-Definition erfüllen, aber klar unterschiedlich behandelt werden sollten (z. B. Mukoviszidose oder Bronchiektasen-Erkrankung) (GOLD 2016).
Der Beginn ist schleichend. Die Krankheit wird oft im Rahmen eines bronchialen Infekts erstmals diagnostiziert, nachdem zuvor die Lungenfunktionsreserven langsam und klinisch unbemerkt abgebaut wurden.

Epidemiologie

Asthma bronchialePrävalenzAsthma bronchialeEpidemiologieDie Prävalenzangaben über das Asthma bronchiale sind sehr stark von der angewandten Definition abhängig. Eine europäische Querschnittsuntersuchung (European Community Respiratory Health Survey, ECRHS) in den 1990er-Jahren ergab Asthmaprävalenzen (basierend auf ärztlicher Diagnose, Anamnese und Lungenfunktionsbefunden) zwischen 2 % in Tartu (Estland) oder 3,1 % in Reykjavik (Island) und 8,4 % in Cambridge (England) unter der erwachsenen Bevölkerung (Janson et al. 1997). Für das Kindesalter liegen die europäischen Resultate aus der ISAAC-Studie (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) zwischen 5,7 % in Deutschland oder 6 % in Österreich und 20,7 % in England vor (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood [ISAAC] Steering Committee 1998).

Mit Sicherheit ist von einer Zunahme des Asthma bronchiale in den letzten Jahrzehnten auszugehen. Auch wenn heute intensiv nach den genetischen Ursachen des Asthma bronchiale geforscht wird, können rein genetische Faktoren diese rasche Zunahme innerhalb kurzer Zeit nicht erklären.

Vielmehr scheinen Veränderungen im Lebensraum und in den Umweltbedingungen sich raschAsthma bronchialeUmweltbedingungen auf die Ausbildung von Allergien und Heuschnupfen auswirken zu können, wie Studien an Schulkindern in Leipzig und München unmittelbar nach der Wende und 5 Jahre später belegen (von Mutius et al. 1998). Unterschiede in der Prävalenz des Asthma bronchiale zwischen diesen beiden Städten waren schon zuvor nachgewiesen worden, die sicherlich nicht auf einen unterschiedlichen genetischen Hintergrund, sondern auf unterschiedliche Umweltfaktoren zurückgeführt werden müssen (Bollag et al. 2009; von Mutius et al. 1992).
COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)PrävalenzDie COPD wird in den EU-Ländern mit einer Prävalenz von ca. 7 % in der Bevölkerungsgruppe über 40 Jahren gefunden (GOLD 2016)

Prognose

Über die Entwicklung eines Asthma bronchiale, das oft Asthma bronchialePrognoseim Grundschulalter einsetzt, gibt es nur wenige zuverlässige Daten. Die Krankheit verschwindet manchmal im Laufe der Pubertät, kann aber im 3. und 4. Dezennium wieder auftreten. Andere Patienten benötigen ab dem 5. oder 6. Lj. und anhaltend bis ins hohe Alter dauernd eine Asthmatherapie, wobei generell die Aktivität der Erkrankung, über Zeiträume von mehreren Jahren gesehen, deutlich variiert.

Nicht oder nicht adäquat behandeltes Asthma bronchiale kann im Extremfall zum Tod führen. Asthmatodesfälle bei 5- bis 34-Jährigen haben im Verlaufe der 1960er-Jahre und erneut Ende der 1970er-Jahre in einigen Ländern nachweislich zugenommen.

Dieser Mortalitätsanstieg konnte mit einiger Sicherheit auf die unkontrollierte Verwendung von hochpotenten inhalativen β2-Agonisten, assoziiert mit einer ungenügenden antiinflammatorischen Behandlung mit inhalativen Kortikosteroiden, zurückgeführt werden (Crane et al. 1989; Spitzer et al. 1992). Diese Mortalitätsdaten kontrastieren mit Beobachtungen in Skandinavien, den Niederlanden und auch in der Schweiz, wo schwere AsthmaexazerbationenAsthma bronchialeMortalität mit Hospitalisationsbedarf in den letzten Jahren immer seltener geworden sind. In den genannten Nationen werden allerdings inhalative Steroide seit Langem in der Asthmatherapie breit eingesetzt. In den letzten Jahren ist erneut eine Kontroverse um den Einsatz lang wirkender β2-Agonisten entflammt, die zumindest beim isolierten Einsatz bei Asthma mit einer erhöhten Mortalität assoziiert wurden (Wijesinghe et al. 2008).
COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)PrognoseDie COPD ist eine progrediente Erkrankung. Die Aufgabe des Rauchens kann die Progression der Abnahme der ventilatorischen Reserven (FEV1) verlangsamen, aber nicht stoppen. Eine pharmakologische Behandlung durch inhalative Bronchodilatanzien und ggf. niedrig dosierte inhalative Steroide scheint einen günstigen Einfluss auf die Krankheitsprogression zu haben, indem sie die Häufigkeit entzündlicher Exazerbationen der COPD zu reduzieren vermag. Zudem verbessert sie die Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit der Patienten im Alltag signifikant (GOLD 2016).

Behandlung des Asthma bronchiale und der COPD

Asthma bronchialemedikamentöse TherapieGemäß internationalen Leitlinien ist es Ziel der Asthmabehandlung, den Patienten von Asthmasymptomen zu befreien, ihm einen normalen Alltag inkl. körperlicher und sportlicher Aktivität zu ermöglichen und ihn vor Asthmaanfällen und Exazerbationen zu schützen, und zwar bei einer individuell optimalen Lungenfunktion und unter Anwendung einer möglichst nebenwirkungsarmen Medikation (Bateman et al. 2008; British Guideline on the Management of Asthma 2008; GINA 2015).
Grundsätzlich kann das Asthma durch Beeinflussung von Umweltfaktoren behandelt werden (allergenarme Wohnumgebung, z. B. Hausstaubsanierung, Vermeiden von Triggern, selten spezifische Immuntherapie). Die Effizienz dieser Maßnahmen ist aber deutlich geringer als jene der medikamentösen Therapie und kann diese nicht ersetzen. Über die Grundprinzipien der medikamentösen Therapie informiert Abb. 80.2.

Die moderne medikamentöse Asthmatherapie erfolgt fast ausschließlich auf inhalativem Weg. Die Dosierungen, insbesondere der antiinflammatorischen Medikamente, werden der jeweiligen Asthmaaktivität angepasst. Bei guter Symptomkontrolle und anhaltend guten Lungenfunktionswerten wird die Intensität der antiinflammatorischen Basistherapie alle 2–3 Monate reduziert.

COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)medikamentöse TherapieZentral für die Behandlung der COPD ist die Aufgabe des schädlichen ZigarettenrauchensCOPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)Rauchstopp. Trotz täglicher, z. T. schwerer Beeinträchtigung durch COPD-Symptome fällt die Durchbrechung der Nikotinabhängigkeit vielen Betroffenen schwer. Der Rauchstopp ist aber die wichtigste Maßnahme zur Verlangsamung der Krankheitsprogression (Gold 2015).
Die medikamentöse inhalative Therapie basiert primär auf einer möglichst permanenten Bronchodilatation mit lang wirksamen Beta-2-Agonisten und Anticholinergika, die in Kombination die stärkste Wirkung haben (Farne und Cates 2015). Der absolute Gewinn an FEV1 ist dabei gering, die prophylaktische Wirkung auf entzündliche Exazerbationen aber signifikant und die Verbesserung der Leistungsfähigkeit im Alltag spürbar. Inhalative Steroide (ICS) können den Schutz vor Exazerbationen weiter verbessern. Wahrscheinlich wird dieser Effekt am sichersten durch eine niedrige Dosierung erreicht, während es bei höheren ICS-Dosierungen zu gehäuften Pneumonien kommen kann.
Die chronische Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit bei COPD führt oft zu einer Dekonditionierungsspirale, die durch gezielte pulmonale Rehabilitationsbemühungen durchbrochen werden kann. Bereits im Stadium II nach GOLD (FEV1 50–70 % Soll) wird diese Maßnahme sinnvoll.
Im fortgeschrittenen COPD-Stadium wird die Ausprägung des Emphysems darüber entscheiden, ob allenfalls eine Lungenvolumenreduktion, chirurgisch oder interventionell, die Dyspnoe und Lebensqualität des Patienten verbessern kann (Ginsburg et al. 2016; Gompelmann et al. 2014). Schließlich ist im Endstadium bei Patienten bis ca. 65 Jahren auch an die Möglichkeit einer Lungentransplantation zu denken.

Differenzialdiagnose der Dyspnoe

Asthma bronchialeDifferenzialdiagnoseHier ist vor allem die Differenzialdiagnose der mit auskultatorischem Giemen und Pfeifen verbundenen DyspnoeDyspnoeDifferenzialdiagnose-Formen zu diskutieren.
Asthma bronchialeAsthma bronchialeDyspnoe(wahrnehmung) lässt sich aufgrund der Anamnese und der Lungenfunktion gut von anderen Formen obstruktiver Bronchialerkrankungen abgrenzen. Die Reversibilität einer Bronchialobstruktion um > 15 % belegt eine wesentliche bronchospastische Komponente, die in diesem Ausmaß nur beim Asthma bronchiale vorkommt. Entsprechend kann sich die medikamentöse Therapie bei einem solchen Patienten nach den Asthma-Therapieschemata richten.
COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)mit chronischer BronchitisCOPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)Dyspnoe(wahrnehmung)Die COPD mit chronischer BronchitisBronchitis, chronische (Husten und Auswurf fast täglich während mindestens 3 Monaten pro Jahr, in 2 aufeinanderfolgenden Jahren) und unterschiedlicher Ausprägung eines LungenemphysemsLungenemphysem sollte mittels Lungenfunktionstest gesichert werden. Hier steht die AnstrengungsdyspnoeAnstrengungsdyspnoe im Vordergrund. Bronchitische Exazerbationen mit deutlicher Verstärkung der Dyspnoe sind häufig. Differenzialdiagnostisch hilft hier meist die Raucheranamnese.

Die COPD tritt meist im Zusammenhang mit einem langjährigen Nikotinabusus auf, während Staub- und andere Luftbelastungen am Arbeitsplatz nur bei einem kleinen Teil der Patienten die Hauptauslöser sind. Hauptsymptom der COPD ist eine weitgehend stabile Anstrengungsdyspnoe, die sich nach Belastungsende sehr rasch wieder legt. Anfallsweise Dyspnoe ist dagegen für die COPD atypisch.

Ähnlich kann die Dyspnoe bei Linksherzinsuffizienz, DyspnoeDyspnoeLinksherzinsuffizienzLinksherzinsuffizienz teilweise mit auskultatorischem Giemen assoziiert sein (Asthma cardialeAsthma cardiale). Eine durch Linksherzstauung bedingte Stauung der Bronchialschleimhautgefäße mit Ödembildung scheint hier eine Rolle zu spielen. Auch diese Dyspnoe tritt nicht anfallsweise auf, sondern manifestiert sich typischerweise als Anstrengungsdyspnoe mit recht kurzer Erholungszeit nach Belastungsende (im Gegensatz zur anstrengungsinduzierten Asthmaattacke, die nach Belastungsende noch 10–30 Minuten andauern kann). Das eigentliche Asthma cardiale allerdings wird hauptsächlich im Zusammenhang mit einer schweren akuten LinksherzdekompensationLinksherzdekompensation, akute mit Lungenödem diagnostiziert.

Asthma, COPD und funktionelle respiratorische Störungsbilder

Probleme bereitet öfter die Abgrenzung der funktionellen Stimmbandstörungen (vocal Stimmbandstörungen, funktionellecord dysfunction) vom Asthma bronchialeAsthma bronchialeDifferenzialdiagnose. Bei dieser Störung führt das Atmen gegen eine eng gestellte Stimmritze zu auskultatorischen Phänomenen, die sehr leicht mit einer asthmatischen Bronchialobstruktion zu Asthma bronchialeBronchialobstruktionverwechseln sind und die auch vom Patienten sehr ähnlich wahrgenommen werden können. Auslöser solcher Dyspnoe-Attacken sind entweder emotional belastende Situationen oder körperliche Anstrengung (Hoyte 2013). Zur Prävalenz gibt es wenig zuverlässige Daten; bei bis zu 10 % an sich gesunder und leistungsfähiger Probanden, die unter körperlicher Belastung über Atemnot klagten, fand sich eine Störung der Bewegungsabläufe der Stimmbänder (Ibrahim et al. 2007). In einer Kohorte von Personen mit Atemnot als führendem Symptom fand sich eine Prävalenz von knapp 3 %. Die Entstehung des Störungsbildes ist nicht eindeutig geklärt, bei manchen Patienten zeigt die erfolgreiche Therapie mit Antazida, dass Reflux von saurem Mageninhalt eine Rolle spielen kann.
Diese Störung ist wahrscheinlicher, wenn die asthmatischen Nebengeräusche vorwiegend während der Inspirationsphase auftreten und nicht, wie für Asthma typisch, vorwiegend exspiratorisch. Auffällig ist zudem der gleichförmige Charakter der obstruktiven Nebengeräusche über allen Lungenarealen, während die echten asthmatischen Nebengeräusche oftmals über verschiedenen Lungenarealen von unterschiedlicher Tonlage und Intensität sind.

Das Syndrom wird wahrscheinlich zu selten bedacht: Bei allen Patienten, die nicht wie erwartet auf die Asthmabehandlung ansprechen, sollte an eine Dysfunktion der Stimmbänder gedacht werden.

Die Diagnose kann im Prinzip durch direkte Inspektion der Stimmbandbewegungen mit dem Fiberbronchoskop im Anfall gestellt werden. Auch die Fluss-Volumen-Kurve kann Hinweise auf das Vorliegen dieser Störung zeigen: Die Kurven mehrerer Versuche sind nicht überlagerbar, inspiratorische Flussabbrüche und insgesamt niedrige inspiratorische Flussraten sind zu beobachten. Alle diese Zeichen müssen im beschwerdefreien Intervall zwischen Anfällen nicht vorhanden sein. Der plethysmografisch bestimmte Atemwegswiderstand ist normalerweise nicht erhöht, wenn er während des Hechelns gemessen wird; dabei scheint der pathologische Stimmbandschluss aufgehoben zu sein.
Therapeutisch haben sich Logotherapie und ggf. psychotherapeutische Interventionen als wirksam erwiesen. In der Logotherapie wird versucht, Patienten eine bewusste Kontrolle über ihre Stimmbänder zu vermitteln (Bauchatmung bei entspannten Stimmbändern oder Hechelatmung); bei psychotherapeutischen Interventionen wird versucht, Auslöser von hoher emotionaler Bedeutung zu identifizieren. Problematisch ist das häufige Zusammentreffen von „echtem“ Asthma bronchiale mit Phasen funktioneller Beschwerden.

Hyperventilation

Eine Tendenz zur Hyperventilation kann Hyperventilation(ssyndrom)DifferenzialdiagnoseHyperventilation(ssyndrom)Asthma bronchialeAsthma bronchialeHyperventilationzusätzliche differenzialdiagnostische und therapeutische Probleme verursachen, wenn sie bei Asthmapatienten auftritt. In Fragebogenuntersuchungen geben bis zu 30 % der Asthmapatienten an, auch an Symptomen einer Hyperventilation zu leiden. In einer Kontrollgruppe aus der Allgemeinbevölkerung lag die Prävalenz von hyperventilationstypischen Beschwerden bei 8 % (Thomas et al. 2005). Falls der Beitrag von Hyperventilation zur Atemnotsymptomatik nicht erkannt wird, kann dies zu einer an sich nicht indizierten Intensivierung der Asthmabehandlung führen (Weinberger und Abu-Hasan 2007).
COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)HyperventilationHyperventilation(ssyndrom)COPDAuch COPD-Patienten zeigen oft eine Überlagerung der Anstrengungsdyspnoe mit einer belastungsassoziierten Hyperventilationstendenz. Diese verstärkt die belastungsbedingte Hyperinflation, indem die Ausatmungsdauer bei beschleunigter Atemfrequenz nicht mehr zur vollständigen Ausatmung ausreicht, und damit ein progredientes Air-Trapping auftritt. Dieses steigert den muskulären Inspirationsaufwand und die Atemarbeit beträchtlich, verbunden mit einer drastischen Zunahme der Atemnot. Die bewusste Anwendung der Lippenbremse und der Versuch, möglichst langsam, dafür tiefer auszuatmen, kann diese Dyspnoe-Attacken teilweise durchbrechen. Prinzipiell sollten Patienten mit fortgeschrittener COPD körperliche Tätigkeiten bewusst langsam angehen und nur schrittweise steigern.

Dyspnoe als Hauptsymptom

Die AtemnotAtemnot als führendes Symptom des Asthma bronchiale soll hierAsthma bronchialeDyspnoe(wahrnehmung)DyspnoeAsthma bronchiale bezüglich ihrer heute gültigen pathophysiologischen Konzepte kurz diskutiert werden (Ryan et al. 2014). DyspnoeDyspnoeAsthma bronchiale ist eine subjektive Empfindung und entsprechend sehr schwer klar zu definieren. Eine verbreitete Umschreibung von J. H. Comroe (1966) definiert Dyspnoe als „erschwerte, anstrengende, unangenehm empfundene Atmung, unangenehm, obwohl nicht eigentlich schmerzhaft“. Insbesondere betont er:

„Dyspnoe ist ein subjektives Symptom und beinhaltet damit sowohl die Empfindung der Wahrnehmung durch den Patienten wie auch seine Reaktion auf die Wahrnehmung.“

Neue Arbeiten (z. B. ParsHall et al. 2012) empfehlen, DyspnoeDyspnoeDefinition über drei verschiedene Bereiche zu definieren und jeweils auf einer Skala von 0–10 das Ausmaß der Einschränkungen zu erheben, um eine Schweregradeinteilung von Patienten vorzunehmen und um die Effekte einer Behandlung abzubilden (Vestbo et al. 2013):
  • Wahrnehmung der Atemnot

  • Emotionale Reaktion und Verhaltensänderungen

  • Funktionelle Auswirkungen

Ein gebräuchliches pathophysiologische Konzept (Mismatch-Konzept) definiert Dyspnoe als die Missempfindung, die entsteht, wenn die komplexen neurologischen Signale im efferenten Schenkel des ventilatorischen Apparats nicht mit der Summe der afferenten sensorischen Informationen des Atemzentrums (Chemorezeptoren, Atemmuskeln, Dehnungsrezeptoren der Lunge sowie der Bänder und Gelenke am Thorax) übereinstimmen. Aus psychosomatischer Sicht ist an dieser Definition kritisch, dass sie die zentrale Bedeutung unterschiedlicher Erlebensweisen ignoriert – Dyspnoe wird als objektive Tatsache deklariert, obwohl sie nicht mit einem respiratorischen Einzelparameter wie arterieller Sauerstoffspannung, pH, Kohlensäurepartialdruck, Sauerstoffsättigung, mit Lungenfunktionsgrößen wie FEV1, Bronchialwiderstand oder Vitalkapazität korreliert (Mahler und O'Donnell 2015). Das Ausmaß der subjektiven Komponente der Atemnot lässt sich eindrucksvoll an einer Placebostudie zeigen, bei der Patienten in einer Palliativsituation entweder Raumluft (als Placebo) oder Sauerstoff inhalierten. In beiden Gruppen führt die Inhalation zu einer deutlichen Abnahme der Atemnot (Abernethy et al. 2010).

Wahrnehmung (Perzeption) der Dyspnoe

COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)Dyspnoe(wahrnehmung)Asthma bronchialeDyspnoe(wahrnehmung)Verschiedene Studien zeigen, dass Patienten mit Asthma bronchialeDyspnoePerzeption und COPD eine veränderte Wahrnehmung der Bronchialobstruktion aufweisen können. Die Perzeption kann dabei sowohl im Sinne einer verstärkten als auch einer abgeschwächten Wahrnehmung verändert sein. Beides führt im Zusammenhang mit der Asthmabehandlung zu Problemen, da sie in Unter- oder Überbehandlung einmündet. Jugendliche, die den Atemwegswiderstand schlecht einschätzen, werden weitaus häufiger hospitalisiert, sie fehlen häufiger in der Schule etc. (Rhee et al. 2011).
Die Wahrnehmung des Atemwegswiderstands variiert Atemwegswiderstand, Wahrnehmungin Abhängigkeit emotionaler Stimmungen, allerdings gilt dies für Gesunde genauso wie für Asthmapatienten: Negative Emotionen verstärken die Wahrnehmung von Dyspnoe, positive Emotionen vermindern sie (Von Leupold und Dahme 2013).

Zur Rolle emotionaler Faktoren beim Asthma bronchiale

Emotionen sind korreliert mit Asthma bronchialeemotionale Faktorenist an EmotionenAsthma bronchialephysiologische Veränderungen, die sich u. a. in der vagalen/sympathischen Balance an unterschiedlichen Zielorganen und in Veränderungen immunologischer Parameter manifestieren. Von daher ist es naheliegend, wechselseitige Einflüsse zwischen emotionalen Faktoren und der Schwere der Asthmasymptomatik zu untersuchen. Zu erwarten wäre, dass Emotionen, die mit einem Anstieg vagaler Efferenzen verknüpft sind, unmittelbar mit einer Zunahme des Tonus der bronchialen Muskulatur einhergehen. Mittelfristige Einflüsse sind vorstellbar, wenn man die Möglichkeit der Beeinflussung immunologischer Vorgänge in der Bronchialschleimhaut durch psychische Faktoren berücksichtigt, wie sie in der Psychoneuroimmunologie beschrieben sind.

Langfristig sind emotionale Faktoren insofern von Bedeutung, als sie für das Ausmaß der Übereinstimmung von Patientenverhalten mit ärztlichen Vorschlägen grundsätzlich relevant sind: Vor allem Depression erhöht das Risiko nicht komplianten Verhaltens deutlich, für das in einer Übersichtsarbeit eine 3-fache Zunahme angegeben wird (DiMatteo et al. 2000).

Veränderungen respiratorischer Parameter unter Laborstress und im Alltag

Veränderungen respiratorischer Parameter unter Asthma bronchialerespiratorische Kennwerte (Labor-/Alltagsbedingungen)unterschiedlichen Laborbedingungen und im Alltag sind bei Gesunden und bei Asthmapatienten immer wieder untersucht worden (Übersichten im Sonderheft von Biological Psychology [1998], 1–213). Abb. 80.3 illustriert bei gesunden Probanden den Einfluss unterschiedlich belastender Testsituationen auf das Atemminutenvolumen, das Atemzugvolumen, die Atemfrequenz, den Anteil der Inspirationsphase am Atemzyklus, den inspiratorischen Luftstrom und den pCO2 am Ende der Exspiration.

Belastende Ereignisse und Gewalterfahrungen

Zur klinischen Bedeutung ungewöhnlich belastender Ereignisse untersuchten Fagan et al. (2003) den Einfluss des Angriffs auf die Türme des World Trade Centers in New York: Bei einer Befragung 6–9 Monate nach dem 11. September 2001 (9/11) klagten mehr Asthmapatienten über mittlere bis schwere Asthmasymptome in den vorausgegangenen 4 Wochen (24 %) als im Zeitraum vor 9/11 (14 %). Asthma bronchialekomorbide Angst-/depressive StörungenGrundsätzlich ist die Komorbidität von depressiven Störungen und Asthma hoch, vor allem Veränderungen von Zytokinen gehen bei beiden Störungsbildern in eine ähnliche Richtung, sodass eine wechselseitige Verstärkung der Symptomatik denkbar ist (Jiang et al. 2014). Dennoch ist letztlich die Häufigkeit klinisch eindeutiger psychischer Störungsbilder nicht hoch: Leander et al. (2014) berichten, dass 82 % einer Kohorte mit Asthma weder über Angst- noch depressive Störungen klagen. Allerdings zeigt sich wiederum eine Zunahme asthmabezogener Beschwerden bei Vorliegen einer psychischen Störung (Leander et al. 2014).
Die klinisch wesentliche Frage, ob eine Zunahme von Belastungen im Alltag Asthma bronchialebelastende/Gewalterfahrungenintraindividuell einen Einfluss auf die Asthmasymptomatik hat, ist paradigmatisch bei Studierenden unter dem Einfluss von Examensstress untersucht wurden (Liu et al. 2002).

Unter Belastung führt Allergenexposition im Asthma bronchialeAllergenexpositionVergleich zu einer belastungsarmen Kontrollperiode zu heftigeren Reaktionen.

Die Asthma bronchialePrävalenzPrävalenz von Asthma ist vor allem in unterprivilegierten Population z. B. von Migranten/MigrationAsthma bronchialeAsthma bronchialeMigrantenMigranten erstaunlich hoch. Neben physikalischen Ursachen (beengte Wohnverhältnisse, mehr Exposition von Tabakrauch oder Feuchtigkeit) wird zunehmend die Rolle von Gewalt Asthma bronchialebelastende/Gewalterfahrungenbei der Entstehung von Asthma und als Erklärung für schlechte Asthmabehandlung diskutiert (Wright 2006).
Bei Kindern haben Sandberg et al. (2000, 2004)Sandberg et al., 2000Sandberg et al., 2004 in einer prospektiven Studie beobachtet, wie sich akute schwerwiegende Ereignisse (z. B. Verlust einer nahestehenden Person, Verlust der Sicherheit im persönlichen Umfeld durch Scheidung etc.) und chronische Belastungen (z. B. Hänseln in der Schule, Substanzmissbrauch nahestehender Personen etc.) auf die Häufigkeit von Asthmaanfällen auswirken. Wie Tab. 80.1 zeigt, sind schwerwiegende Lebensereignisse mit und ohne eine Hintergrundbelastung durch chronischen Stress mit einer Zunahme von Asthmaattacken verknüpft. Auffallend ist der unterschiedliche Zeitgang dieser Beziehung: Wenn die Kinder unter chronischer Belastung stehen, wirken sich aktuelle Ereignisse unmittelbar aus, während sie bei Fehlen chronischer Belastungen erst nach einer Latenz von einigen Wochen die Häufigkeit von Asthmaanfällen erhöhen. Als Ursachen für diese Beziehung diskutieren die Autoren die Verknüpfung von Stress mit der Häufigkeit viraler Infekte des Bronchialsystems – ein Zusammenhang, der mehrfach in der Literatur belegt wurde. Sandberg et al. (2000) folgern ganz im Sinne einer psychosomatischen Sichtweise des Asthma bronchiale:

“Because most of such chronic stresses occur in the child's home and school, and are either social or interpersonal in nature, perhaps a heightened sensitivity to such problems by professionals such as teachers, school nurses, family doctors, and pediatricians is called for.”

Psychologische Interventionen bei Asthma bronchiale

Wie oben dargelegt wurde, gibt es inzwischen für das Asthma bronchiale auf ComplianceAsthma bronchialeAsthma bronchialepsychologische Interventionenunterschiedlichen Ebenen maßgeschneiderte medikamentöse Interventionen. Es stellt sich allerdings die Frage, wie Patienten mit der Tatsache umgehen können, dass sie teilweise starre medikamentöse Schemata befolgen sollen, wo sie doch immer wieder erleben, dass die Intensität ihrer Asthmaerkrankung starken Schwankungen unterliegt. Es nimmt daher nicht wunder, dass zumindest aus ärztlicher Sicht eine Schwierigkeit in der Betreuung von Asthmapatienten darin liegt, dass die Compliance bzgl. chronisch einzunehmender Medikamente manchmal zu wünschen übrig lässt. Dieser Aspekt wird im nächsten Abschnitt gesondert dargestellt.

Medikamententreue bei Asthmapatienten

Asthma bronchialeMedikamententreueEin besonderes Problem vieler chronischer Erkrankungen und auch des Asthma bronchiale besteht darin, dass manche Medikamente, wie beim Asthma die inhalativen Steroide, auch in Phasen relativen Wohlbefindens eingenommen werden müssen. Wenn Kranke dem ja naheliegenden Konzept folgen, dass in irgendeiner Form Zeichen aus dem Körperinnern wahrgenommen werden müssen, die als relevant für die Erkrankung interpretiert werden, um als Konsequenz daraus Medikamente so wie empfohlen einzunehmen, wird das Ausbleiben dieser Zeichen nachvollziehbar dazu führen, dass sich die Aufmerksamkeit und Sorgfalt weniger auf das Einnehmen der diversen Medikamente richtet.
Das Ausmaß der Noncompliance bei Asthmapatienten ist – wie überall in der Compliance-Forschung – mit unterschiedlichen Methoden, an unterschiedlichen Patientenpopulationen und mit unterschiedlichen Definitionen erhoben worden, sodass schlichte Zahlen eigentlich wenig aussagekräftig sind. Sie verweisen allerdings mit 30–70 % fehlender Therapietreue vor allem beim Einsatz von inhalativen Steroiden auf die Dimension des Problems (Eakin und Rand 2012). Die von Howell (2008) publizierte Liste ist immer noch gültig, was aussteht sind überzeugende Interventionsstudien, die langfristig eine Zunahme der Therapietreue zeigen. Zu erwarten ist aber wohl eher, dass diese Studien nicht erfolgreich sein werden, wenn wir annehmen, dass Non-Adhärenz unvermeidlicher Bestandteil aller Therapieregimes ist, bei denen Patienten dauerhaft und zuverlässig einen externen Taktgeber in ihr Leben integrieren müssen. Wenn die Verpflichtung zur regelmäßigen Einnahme von Medikamenten in diesem Sinne als Eindringling in die Privatsphäre der Person gesehen wird, dann können standardisierte Interventionen nicht zum Erfolg führen: Sie dürfen im Interesse der Standardisierbarkeit nicht auf das Besondere der individuellen Welt des Betroffenen so flexibel eingehen, dass eine individualtypische Intervention gefunden wird.
Asthma bronchialeCompliance(förderung)Compliance und Noncompliance sind immer verknüpft mit der grundsätzlichen Frage: Ist es Fachperson und Patient gelungen, ein gemeinsam getragenes Konzept der Erkrankung zu entwickeln? Wo dies scheitert, ist es wahrscheinlich, dass auch konkrete Behandlungsschritte im Spalt zwischen Arzt- und Patientenkonzept verschwinden. Bereits die Sprache von Eltern und Kindern unterscheidet sich von der der Fachleute: Eltern von Kindern mit Asthma gebrauchenAsthma bronchialeim Kindesalter häufig außergewöhnliche, in einer Fachterminologie nicht vorkommende Begriffe, um die Beschwerden ihrer Kinder zu schildern. Auch in der Bedeutung, die Eltern den Symptomen ihrer Kinder zuschreiben, ist die Übereinstimmung mit einer fachlichen Beurteilung schlecht: Zwei Drittel der Eltern interpretieren die Beschwerden ihrer Kinder als „Alles unter Kontrolle!“, während eine fachliche Bewertung der Beschwerden zu dem Schluss gelangt, dass die Kinder unter schwerem Asthma leiden (Yoos et al. 2005).
Ein jüngeres Beispiel für eine Intervention zeigt, dass es manchmal wenig braucht, um die Behandlungsqualität zu verbessern (Smith et al. 2008): Kontroll- und Interventionsgruppe erhalten eine Serie von sechs 20-minütigen „Lektionen“ über die Ursachen und die Behandlung von Asthma. In der Kontrollgruppe ist die Abfolge der sechs Lernschritte gemäß Protokoll vorgeschrieben, in der Interventionsgruppe können Patienten auswählen, welche Inhalte sie im Moment für wichtiger halten („Was ist im Moment das wichtigste Problem für Sie?“ Und: „Was ist im Moment das wichtigste asthmabezogene Problem für Sie?“). Der zusätzliche Zeitaufwand für dieses patientenzentrierte Element betrug 5–10 Minuten pro Sitzung. Die Ergebnisse sind eindrucksvoll: Innerhalb von 4 Monaten sank die Rate erneuter Hospitalisationen auf der Notfallstation in der Interventionsgruppe um die Hälfte, dieser Erfolg hielt auch nach 12 Monaten an.

Asthma bronchialeKrankheits-/PatientenkonzeptePatientenkonzepte sind häufig verborgen; Patienten und Fachpersonen wenden Konzepte an, ohne sich darüber klar zu sein, dass sie ihre Wahrnehmungen in einer ganz bestimmten Art und Weise interpretieren.

Patientengeschichte

Ä: „Und wie ist es Ihnen in letzter Zeit gegangen?“
P: „Ach, die letzten 4 Tage waren richtig gut, habe keine Probleme gehabt.“
Ä: „Richtig gut?“
P: „Ja, erstmals habe ich gut geschlafen. Meine Älteste ist im Schullandheim, da haben wir's etwas ruhiger in der Familie. Dann konnte ich mal wieder mit meinem Mann mithalten beim Spaziergang. Sonst mault er ja immer, dass ich so langsam bin. Husten musste ich auch weniger.“
Ä: „Könnte man sagen, Ihnen ist es allgemein besser gegangen und vom Asthma her auch?“
P: „Ja, vor allem beim Spaziergang hat's mich gefreut, dass der mal nichts zu meckern hatte.“
[Pat. und Ärztin lachen.]
Ä: „Jetzt nochmals zum Asthma und Ihrem Leistungsvermögen: Wie haben Sie denn gemerkt, dass Sie mit Ihrem Mann mithalten konnten?“
P: „Na ja, die Beine waren nicht so schwer, und ich konnte den Hund auch mal eine Weile an der Leine halten. Sonst muss ich den Hund immer abgeben, weil mir das zu viel wird, wenn der so zieht.“

Jetzt endlich hat die Ärztin die ganz konkreten Phänomene kennengelernt, welche die Patientin in ihrer eigenen Wirklichkeit bemerkt und denen sie die Bedeutung von „mein Asthma ist besser“ zuweist. Das Phänomen der schweren Beine wäre der Ärztin als Erfolgskriterium für die Kontrolle von Bronchokonstriktion sicher nicht als erstes in den Sinn gekommen.

Ansätze zur Kompetenzerweiterung von Patienten (Patient Education)

Die im letzten Abschnitt zitierten Arbeiten weisen auf Probleme in den Konzepten von Asthmapatienten hin, die sich um die im Wesentlichen chronische Natur dieser Erkrankung zentrieren. Es fällt offenbar schwer zu akzeptieren, dass auch bei Fehlen eindrucksvoller Symptome eine bronchiale Hyperreaktivität bestehtAsthma bronchialebronchiale Hyperreaktivität, die durch regelmäßige Inhalation von Steroiden bekämpft werden sollte. Es ist daher plausibelAsthma bronchialeKrankheits-/Patientenkonzepte, auf der Ebene der Konzeptvermittlung (Patient Education) verändertes Asthma bronchialePatientenschulungKrankheitsverhalten und schließlich geringere Morbidität und Mortalität beim Asthma bronchiale zu erreichen (Smith et al. 2005). Ein aktueller Cochrane-Review zeigt allerdings, dass die Ergebnisse zwar positiv sind, wenn es um Lebensqualität und Symptomkontrolle geht, dass die Auswirkungen auf „harte“ Enddaten wie Hospitalisation oder Tod nicht ausreichend dokumentiert sind (Peytremann-Bridevaux et al. 2015).
Aus psychosomatischer Perspektive sollte das nicht verwundern, denn es gilt, was wir oben in der Frage der Verbesserung von Therapietreue schon geschrieben haben: Verhalten ist komplex determiniert. Die Möglichkeiten einer einzelnen Person hängen von psychischen, biologischen und sozialen Kontextfaktoren ab. Sie haben eine je eigene Geschichte und sind denkbar wenig geeignet, sich einer standardisierten Intervention „zu unterwerfen“. Von daher ist es erfreulich zu sehen, dass es möglich ist, eine Fallgeschichte, die dieser Komplexität gerecht wird, überhaupt in einem Journal unterzubringen (Pinnock et al. 2014).

Grundlegend sollte die behandelnde Ärztin bereit sein, die Komplexitätsgrade des Krankheitsmodells ihrer Patientin zu erweitern. Ein einfaches Modell mit wenigen Einflussgrößen auf möglichst wenig interagierenden Ebenen wird in der Regel der Situation nicht gerecht. Bei „besonders schwierigen Fällen“ ist es wenig sinnvoll, generelle Empfehlungen zu formulieren, die das ganz Spezifische dieser individuellen Kranken eben gerade nicht berücksichtigen können. Es gilt vielmehr zu verstehen, warum eine bestimmte Patientin die ihr empfohlene Behandlung nicht umsetzen kann; es gilt herauszufinden, aufgrund welcher Wahrnehmungen und aufgrund welcher interpretierenden Konzepte ein Patient immer wieder – aus der Sicht seiner behandelnden Ärzte – zu spät medizinische Hilfe in Anspruch nimmt.

Es muss im Einzelfall eine gemeinsame Wirklichkeit konstruiert werden, die Patienten- und Arztwahrnehmungen und ihre Interpretationen in Bezug auf das Asthma bronchiale und die sozialen Kontextbedingungen zusammenführt. Mit sozialen Bedingungen sind Aspekte gemeint, die z. B. die Bereitschaft des Arbeitgebers betreffen, Schichtdienst zu reduzieren oder die Flexibilität der Kindertagesstätte, die Betreuungszeiten umzustellen, etc. Zudem ist es wichtig zu wissen, welche Unterstützungsmöglichkeiten das Gesundheitssystem überhaupt anbietet etc. Ein Teil der Konstruktion einer gemeinsamen Wirklichkeit ist das Vermitteln von InformationenAsthma bronchialeInformationsvermittlung. Dies kann kein unidirektionaler Transfer von Wissen, etwa vom Arzt auf den Patienten, sein. Wissensvermittlung ist vielmehr ein im Prinzip rekursiver Prozess, bei dem derjenige, der Informationen gibt, sich vergewissern muss, was der Empfänger dieser Informationen letztlich damit macht (Kap. 27.2).
Ähnliches gilt für den Erfolg von Interventionen, bei denen es darum geht, den Patienten als Co-Experten für die Behandlung seiner Krankheit zu gewinnen. Genau dies ist das Ziel von therapeutischen Plänen, die den Patienten ermutigen, seine Asthmamedikamente ohne Konsultation mit seinem Hausarzt zu modifizieren.

Literaturauswahl

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A.P. Abernethy C.F. McDonald P.A. Frith Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial Lancet 376 2010 784 793

GOLD, 2016

GOLD The Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2016 www.goldcopd.com

Howell, 2008

G. Howell Nonadherence to medical therapy in asthma: Risk factors, barriers, and strategies for improving J Asthma 45 9 2008 723 729

Hoyte, 2013

F.C. Hoyte Vocal cord dysfunction Immunol Allergy Clin N Am 33 2013 1 22

Leander et al., 2014

M. Leander E. Lampa A. Rask-Andersen Impact of anxiety and depression on respiratory symptoms Respir Med 108 11 2014 1594 1600

Mahler and O'Donnell, 2015

D.A. Mahler D.E. O'Donnell Recent advances in dyspnea Chest 47 1 2015 232 241

Peytremann-Bridevaux et al., 2015

I. Peytremann-Bridevaux C. Arditi Gex Gl Chronic disease management programmes for adults with asthma Cochrane Database Syst Rev 5 2015 CD007988

Rhee et al., 2011

H. Rhee M.J. Belyea J.S. Halterman Adolescents' perception of asthma symptoms and health care utilization J Pediatr Health Care 25 2011 105 113

Sandberg et al., 2004

S. Sandberg S. Järvenpää A. Penttinen Asthma exacerbations in children immediately following stressful life events: a Cox's hierarchical regression Thorax 59 12 2004 1046 1051

Von Leupold and Dahme, 2013

A. Von Leupold B. Dahme The impact of emotions on symptom perception in patients with asthma and healthy controls Psychophysiology 50 2013 1 4

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