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B978-3-437-21833-0.00011-5

10.1016/B978-3-437-21833-0.00011-5

978-3-437-21833-0

Bindungstheorie

Karl Heinz Brisch 1

1

Mein besonderer Dank gilt Frau Dr. Lotte Köhler, an deren Beitrag in der früheren Ausgabe dieses Buches ich mich bei der Erstellung meines Beitrags orientieren und aus dem ich einzelne Passagen in überarbeiteter Form übernehmen konnte.

  • 11.1

    Vorbemerkungen123

  • 11.2

    Bindung und motivationale Systeme124

    • 11.2.1

      Bindung124

    • 11.2.2

      Exploration124

  • 11.3

    Intersubjektivität und Ziele einer gesunden Eltern-Kind-Beziehung124

  • 11.4

    Die Bindungstheorie124

  • 11.5

    Voraussetzungen für eine sichere Bindungsentwicklung125

  • 11.6

    Vorteile einer sicheren Bindung126

  • 11.7

    Diagnostik der Bindungsqualität des Kindes126

  • 11.8

    Klassifikation der kindlichen Bindungsqualität126

  • 11.9

    Bindung, Genetik und Neurobiologie127

  • 11.10

    Definition und Klassifikation von Bindungsstörungen128

  • 11.11

    Ursachen der Psychopathologie der Bindungsentwicklung128

  • 11.12

    Übergang von Verhalten zu Repräsentation130

  • 11.13

    Bindungsklassifikation der Bezugspersonen130

  • 11.14

    Die Weitergabe der Bindungsmuster zwischen den Generationen130

  • 11.15

    Bedeutung der Bindungstheorie für die Psychotherapie131

  • 11.16

    Bindungstheorie und Medizin im Erwachsenenalter131

  • 11.17

    Ausblick133

Vorbemerkungen

BindungstheorieDie Bindungstheorie wurde von dem Londoner Kinderpsychiater und Psychoanalytiker John Bowlby begründet. Nach dem Zweiten Weltkrieg war Bowlby von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beauftragt worden, einen Bericht über die psychische Befindlichkeit von Eltern und heimatlos gewordenen Kindern (vor allem Kriegswaisen) zu erstellen. Bowlbys Erkenntnisse über die Folgen von Verlusterfahrungen waren angesichts der vielfältigen psychopathologischen Auffälligkeiten der Kinder (z. B. ausgeprägte Depressionen) erschütternd. Sein Bericht wurde rasch in viele Sprachen übersetzt und international diskutiert (Bowlby 1951). Die dabei gewonnenen Erkenntnisse brachten ihn dazu, eine neue, von der psychoanalytischen Metapsychologie abweichende Theorie – die sog. „Bindungstheorie“ – zu entwickeln, denn er sah, welch großen Einfluss weltweit der Verlust der elterlichen Bindungspersonen auf die psychische Entwicklung dieser Kinder hatte. Bowlby selbst war ein engagierter Kliniker, der sich auch durch seine Erfahrungen aus der therapeutischen Praxis zur Neuformulierung von gängigen theoretischen Konzepten gezwungen sah.
Die Grundlagenforschung – gestützt auf prospektive Längsschnittstudien – liefert in Bezug auf die Bindungstheorie eine so gewaltige Fülle von Ergebnissen, dass eine Übersicht den Rahmen dieses Kapitels sprengen würde. Daher werden lediglich die Grundkonzepte der Bindungsforschung im Überblick dargestellt; abschließend wird auf Anwendungsmöglichkeiten für die ärztliche Praxis, insbesondere die Psychotherapie, und die Prävention hingewiesen.

Bindung und motivationale Systeme

Aus der Säuglingsforschung ist bekannt, dass es verschiedene überlebenswichtige motivationale Motivationale Systeme, BindungKindliche Entwicklungmotivationale SystemeBindung(sbeziehungen)motivationale SystemeSysteme gibt, die für die Entwicklung eines Säuglings von essenzieller Bedeutung sind und ohne die er weder auf intersubjektive Weise Beziehungen eingehen noch sich in dieser Welt zurechtfinden kann.
Zu den motivationalen Systemen zählen folgende Grundbedürfnisse des SäuglingsSäuglingGrundbedürfnisse: Befriedigung lebenserhaltender physiologischer Bedürfnisse, Bindung, Exploration, sensorisch-sexuelle Stimulation, Abwehr aversiver Reize und Selbsteffektivität. Nachfolgend werden nur die Systeme für Bindung und Exploration im Einzelnen genauer erläutert.

Bindung

Bindung(sbeziehungen)Bindung ist ebenfalls ein motivationales System, welches das Überleben des Säuglings sichert. Ohne emotionale Versorgung wäre der Säugling genauso verloren, als wenn ihm Wasser und die Luft zum Atmen fehlten, und könnte weder wachsen noch gedeihen. Die feinfühlige Reaktion auf Signale der Angst, die durch Trennung, Schmerz, Gefahr und auch innere, affektiv belastende emotionale Prozesse (Albträume) entstehen kann, setzt eine emotional verfügbare BindungspersonBindungsperson(en) voraus. Diese sollte den Säugling in seinen Signalen wahrnehmen und angemessen und prompt mit Körperkontakt zur Beruhigung darauf reagieren, um so die ängstlichen Affekte des Säuglings zu regulieren (Brisch 2009a).

Exploration

Säuglingsichere BindungSobald der Säugling eine sichere Bindung(sbeziehungen)SäuglingBindungsbeziehungBindung(sbeziehungen)sichere emotional erfährt, die ihn bei Angst beruhigt und ihn durch äußere und emotionale Sicherheit beschützt, wird ein weiteres motivationales System, das der Neugier und Erkundungsfreude, angeregt, sodass der SäuglingSäuglingExploration der Umwelt – ausgehend von einem sicheren „emotionalen Hafen“ – seine Umwelt erleben und neugierig entdecken möchte. Eine sichere Bindung ohne die Möglichkeit zur Exploration der Umwelt wäre für die Entwicklung des Säuglings nicht förderlich, im Gegenteil: Der Säugling würde alle möglichen Außenwahrnehmungsstimuli über die verschiedensten Wahrnehmungskanäle vermissen, sodass die wahrnehmenden Sinne in vielen Bereichen verkümmern könnten.
Da der Säugling noch nicht einschätzen kann, welche Explorationen mit Gefahren verbunden sind, bedarf es einer Balance zwischen Sicherheit-Geben vonseiten der Bindungsperson, Ermutigung und Unterstützung von feinfühliger Exploration und wiederum Sicherung, sobald die Exploration für den Säugling äußerlich gefährlich werden könnte oder auch subjektiv von ihm als angsteinflößend erlebt wird. Die Qualität der Bindungsrepräsentanz im ErwachsenenalterBindungsrepräsentationErwachsenenalter wird durch Erfahrungen mit der Feinfühligkeit der Mutter während des 1. Lebensjahres, aber auch durch die Erfahrung der Feinfühligkeit des Vaters beim Spiel mit 2½ Jahren beeinflusst (Grossmann et al. 2002).

Intersubjektivität und Ziele einer gesunden Eltern-Kind-Beziehung

BezogenEltern-Kind-Beziehung/-Interaktion(en)gesundeBindung(sbeziehungen)Eltern-Kind-Beziehung IntersubjektivitätBindungBindung(sbeziehungen)Intersubjektivitätauf die genannten motivationalen Systeme wurden im Laufe der Säuglingsforschung verschiedene Theorien begründet. Es ist von Bedeutung, dass alle motivationalen Systeme in einen sozialen Kontext der Beziehungen von (meist mehreren) Interaktionspartnern eingegliedert sind und nicht isoliert existieren.

Insofern bildet ein Netz von motivationalen Systemen die Grundlage, auf der intersubjektive Erfahrungen des Säuglings mit allen motorischen, kognitiven, sensorischen und affektiv-emotionalen Inhalten stattfinden.

Dies ist eine gute Voraussetzung dafür, dass im Laufe des 1. Lj. eine gesunde Persönlichkeitsentwicklung des Säuglings beginnen kann, die sich dann über die Folgejahre differenziert, weiter vervollständigt und auch entsprechend den wachsenden neuronalen Vernetzungen und Strukturen stabilisiert (Rochat 2008).

Die Bindungstheorie

Bowlbys Bindungstheorie Bindungstheoriebesagt, dass der Säugling im Laufe des 1. Lebensjahres auf der Grundlage eines biologisch angelegten Verhaltenssystems eine starke emotionale Bindung zu einer Hauptbindungsperson entwickelt (Bowlby 1958). Erlebt der Säugling oder das Kleinkind Angst, wie etwa bei einer Trennung von der Hauptbindungsperson, bei Schmerz oder äußerer oder innerer Bedrohung, wird sein „Bindungssystem“ als innere Verhaltensbereitschaft aktiviert. In seinen unterschiedlichen Formen (z. B. sich rückversichern, anlehnen und anklammern, Nähe und Kommunikation suchen, weinen, rufen, protestieren) tritt das BindungsverhaltenBindungsverhaltenSäugling nur auf, wenn Gefahr droht. Diese kann von außen kommen (z. B. durch Reizüberflutung, Ungewissheit oder Trennung von der BindungspersonBindungsperson(en)Trennung), aber auch durch innere Befindlichkeiten wie Krankheit, Schmerz, Müdigkeit oder Albträume verursacht sein, wenn die damit zusammenhängenden Probleme nicht aus eigenem Vermögen behoben oder bewältigt und verarbeitet werden können.
Je nachdem, welches Bindungsmuster bei ihm ausgeprägt ist, zeigt der Säugling hieraufhin verschiedene Bindungsverhaltensweisen: Beim sicheren Bindungsmuster sind diese etwa dadurch gekennzeichnet, dass der Säugling nach der Bindungsperson sucht, ihr nachläuft und sich an ihr festklammert. Durch Weinen und ärgerlichen Protest bringt er zum Ausdruck, dass er die Trennung von der Bindungsperson verhindern möchte oder dass er ihre Nähe dringend benötigt. Ist die primäre Bindungsperson nicht erreichbar, können ersatzweise auch andere sekundäre oder tertiäre Bindungspersonen (etwa Vater, Großmutter oder Tagesmutter) aufgesucht werden.
Das Bindungsverhalten hat sich evolutionsbiologisch im Sinne der Arterhaltung entwickelt. Bei Säuglingen, die durch Bindungsverhalten Nähe und Schutz vonseiten ihrer Bindungsperson sicherstellen konnten, bestand vermutlich eine größere Wahrscheinlichkeit zu überleben, sodass sich dieses Verhalten in der Phylogenese durchsetzte. Für das unselbstständige menschliche Neugeborene und Kleinkind hat der Schutz durch eine Bindungsperson lebenserhaltende Bedeutung. Ohne diesen Schutz wäre der Säugling verloren.

Das BindungssystemBindung(sbeziehungen)Erwachsene, das sich im 1. Lj. entwickelt, bleibt während des gesamten Lebens aktiv. Auch im Erwachsenenalter wird das Bindungsbedürfnis aktiviert, sobald Angst erlebt wird, die allein nicht ausreichend bewältigt werden kann.

Auch Erwachsene, die sicher gebunden sind, suchen in Gefahrensituationen die Nähe zu anderen Personen auf, von denen sie sich Hilfe und Unterstützung erwarten. Dies spiegelt sich auch in der Arzt-Patient-BeziehungBindung(sbeziehungen)Arzt-Patient wider: Wenn ein Patient Beschwerden hat, die ihn beunruhigen und ihm Angst machen, sucht er zur weiteren Abklärung und Diagnostik einen Arzt auf. Gleichzeitig überträgt er aber auch seine Wünsche nach Schutz und Sicherheit auf den behandelnden Arzt in der Hoffnung, dass dieser durch Abklärung und Behandlung seine Symptome lindern, ihn aber auch emotional begleiten und seine Angst vor Erkrankung verringern kann. In einer gewachsenen Therapeutische BeziehungBindungsmusterBindungsbeziehung zwischen Arzt und Patient wird allein die Schutz und Sicherheit vermittelnde Haltung des Arztes („BondingBonding“), der emotional verfügbar ist, die Angst des Patienten aushält, mit ihm über dessen Gefühle spricht und ihn beruhigt, wesentlich zur emotionalen Stabilisierung und evtl. Krankheitsbewältigung, Compliance und damit zur Gesundung des Patienten beitragen.
Werden diese Bedürfnisse nach Bindungssicherheit befriedigt, so wird das Bindungssystem beruhigt und es kann als Ergänzung zum Bindungssystem das System der „Exploration“ aktiviert werden. Ohne sichere emotionale Bindung ist keine offene uneingeschränkte Exploration möglich. Dies bedeutet, dass nur ein beruhigter Patient, der sich in der Arzt-Patient-Beziehung emotional sicher fühlt, vor seinem behandelnden Arzt keine Angst hat, auch in der Lage sein wird, den Erklärungen des Arztes über evtl. Befunde neugierig zu folgen, Fragen zu stellen, etwa differenzierte Antworten über Veränderungen der Symptome und Nebenwirkungen der Medikamente etc. zu geben.
Durch intensive entwicklungspsychologische Forschungsarbeiten und Längsschnittstudien konnten verschiedene Konzepte der Bindungstheorie empirisch validiert werden (umfassenderer Überblick in Brisch 2009a; Grossmann und Grossmann 2004).

Voraussetzungen für eine sichere Bindungsentwicklung

Als Mitarbeiterin von Bowlby untersuchte Ainsworth (1977) die Bedeutung des feinfühligen Pflegeverhaltens der Bindung(sbeziehungen)sichereVoraussetzungenBindungspersonBindungsperson(en)feinfühliges Pflegeverhalten. Sie fand heraus, dass Säuglinge sich an diejenige Pflegeperson binden, die ihre Bedürfnisse in feinfühliger Weise beantwortet. Das bedeutet, dass die Pflegeperson die Signale des Säuglings richtig wahrnimmt und sie ohne Verzerrungen durch eigene Bedürfnisse und Wünsche auch richtig interpretiert. Weiterhin muss die Pflegeperson die Bedürfnisse angemessen und prompt – entsprechend dem jeweiligen Alter des Säuglings – beantworten. Je älter der Säugling wird, umso länger können auch die Zeiträume sein, die ihm bis zur Bedürfnisbefriedigung zugemutet werden. Durch viele feinfühlige Interaktionserfahrungen der angemessenen Koregulation durch seine Bindungsperson hat der Säugling ein größeres Stress-Toleranz-Fenster entwickelt und damit eine bessere Fähigkeit erlangt, seinen Stress selbst zu regulieren und sich auch allein zu beruhigen.
Der Sensibilität der Mutter für die Signale ihres Säuglings sowie ihrer emotionalen Verfügbarkeit entspricht eine intrapsychische Repräsentation, die von George und Solomon (1999) auch als „internal model of caregiving“ Internal model of caregiving, BindungBindung(sbeziehungen)internal model of caregivingbezeichnet wird. Wenn Mütter in Interviews über ihr potenzielles Verhalten in bindungsrelevanten Situationen befragt werden, so schildern sie in Abhängigkeit von ihrer eigenen Bindungshaltung, wie sie in solchen Situationen ihrem Kind gegenüber voraussichtlich reagieren würden. In der täglichen Pflege- und Spielerfahrung einer Mutter mit ihrem Kind werden aber auch Erinnerungen und Gefühle aus der eigenen Kindheit und den Bindungserfahrungen mit den eigenen Eltern wachgerufen. Die damit verbundenen angenehmen sowie emotional belastenden Gefühle und Bilder können durch Projektionen die Feinfühligkeit und das Verhalten gegenüber dem eigenen Kind bereichern oder auch erheblich behindern. Im schlimmsten Fall werden wiedererlebte Erinnerungen – etwa eine Missbrauchs- oder Verlassenheitserfahrung – mit dem eigenen Kind wiederholt (Brisch 2009a).
Forschungen aus jüngerer Zeit haben das Konzept der elterlichen FeinfühligkeitFeinfühligkeitelterliche in der Interaktion mit dem Säugling um die Bedeutung der Sprache ergänzt und auch auf den Einfluss des Rhythmus und der Zeit in der Interaktion hingewiesen.
Die Ergebnisse von Jaffe et al. (2001) weisen darauf hin, dass ein mittleres Maß an rhythmischer Koordination in der zeitlichen Abfolge von Interaktionen zwischen Mutter-Kind-InteraktionBindung, sichereMutter und Säugling für eine sichere Bindungsentwicklung besonders förderlich ist. Bemerkenswert ist, dass das Ziel nicht eine perfekt synchrone Kommunikation ist, die offensichtlich nicht so entwicklungsfördernd für die emotionale Entwicklung ist, sondern im Gegenteil: Wahrgenommene und korrigierte Missverständnisse in der Interaktion, etwa durch die Fehlinterpretation von Bedürfnissen des Säuglings, können sich geradezu beziehungsfördernd und positiv auf die Bindungsentwicklung auswirken, sofern sie nicht so ausgeprägt sind, dass die Interaktion vollständig abbricht oder auseinanderdriftet.
Analysen der sprachlichen Interaktion zwischen Mutter und Säugling konnten eine sichere Bindungsentwicklung des Kindes vorhersagen, wenn die Mutter aufgrund ihrer Empathie in der Lage war, die affektiven Zustände ihres Säuglings angemessen zu verbalisieren (Meins 2013). Diese Ergebnisse sind bemerkenswert, weil sie darauf hinweisen, wie die Säuglinge nicht nur auf einer Verhaltensebene in der konkreten Pflege die Feinfühligkeit ihrer Bezugspersonen wahrnehmen und sich an Letztere sicher binden, sondern sich auch durch die empathische Verbalisation von Affektzuständen verstanden fühlen, auch wenn sie, entwicklungsbedingt, den deklarativen Inhalt der Worte der Mutter noch gar nicht verstehen können. Es muss also mehr um die Aufnahme von prosodischen Inhalten (etwa Tonfall, Melodie, Rhythmus, Lautstärke) in der Sprache der Mutter gehen: Inhalte, die den inneren und äußeren Zustand des Säuglings erfassen und widerspiegeln, sodass sich der Säugling feinfühlig verstanden fühlt. In diesem Zusammenhang legen die Forschungsergebnisse von Steele et al. (1991) nahe, dass eine sichere Bindungsentwicklung auch die Fähigkeit des Säuglings zu einer selbstreflexiven mentalen Funktion fördert (MentalisierungMentalisierung(sfähigkeit)Säugling; Jurist et al. 2008). Diese Fähigkeit ermöglicht dem Kind in zunehmendem Ausmaß, über sich, andere und die Welt in einer empathischen Weise nachzudenken.

Vorteile einer sicheren Bindung

Aus Bindung(sbeziehungen)sichereVorteilevielen Längsschnittstudien (Grossmann et al. 2005) ist bekannt, dass ein sicheres Bindungsmuster ein Schutzfaktor für die weitere kindliche Entwicklung ist (Grossmann und Grossmann 2004). Diese Kinder reagieren mit einer größeren psychischen WiderstandskraftResilienz(entwicklung)Widerstandskraft, psychische (resilience) auf emotionale Belastungen wie etwa eine Scheidung der Eltern (Bretherton et al. 2009).
Bindung(sbeziehungen)KindergartenalterEine unsichere Bindungsentwicklung dagegen ist ein Risikofaktor, sodass bei Belastungen häufiger eine psychische Dekompensation droht oder Konflikte in einer Beziehung weniger sozial kompetent geklärt werden. So zeigen etwa Kinder mit unsicheren Bindungsmustern schon im Kindergartenalter in Konfliktsituationen weniger prosoziale Verhaltensweisen und eher aggressive Interpretationen des Verhaltens ihrer Spielkameraden (Suess et al. 1992). Im Jugendalter sind sie eher isoliert, haben weniger Freundschaftsbeziehungen und schätzen Beziehungen insgesamt als weniger bedeutungsvoll für ihr Leben ein (Lyons-Ruth et al. 2011; Murray 2011).

Diagnostik der Bindungsqualität des Kindes

Die kindliche BindungsqualitätBindungsqualitätDiagnostik wird mithilfe der sog. Fremden Situation (Fremde Situation (strange situation), kindliche Bindungsqualitätstrange situation) untersucht (Ainsworth et al. 1878). Diese standardisierte Methode wurde inzwischen weltweit in den verschiedensten Kulturen mit Erfolg angewendet. Die Fremde Situation, an der die Mutter, ihr Kind und eine fremde Person beteiligt sind, ist eine festgelegte Abfolge von Episoden, in deren Verlauf sich die Mutter von ihrem Kind zweimal trennt und nach einigen Minuten wieder mit ihm zusammenkommt. Dadurch soll das Bindungssystem des Kindes aktiviert werden, um durch Beobachtung des Verhaltens zwischen Mutter und Kind eine verlässliche Auswertung der kindlichen Bindungsqualität zu ermöglichen.
Die Fremde Situation wird zwischen dem 12. und dem 18. Lebensmonat in einem speziell für diese Untersuchung eingerichteten Spielzimmer durchgeführt, mit dem weder Mutter noch Kind vertraut sind, sodass also eine „fremde“ Situation entsteht (Ainsworth und Wittig 2003).
Wenn man 1-jährige Kinder in der Fremden Situation beobachtet, sieht man verschiedene Reaktions- und Verhaltensweisen, die sich reliabel in unterschiedliche Klassifikationen der Bindungsqualität unterteilen lassen.

Klassifikation der kindlichen Bindungsqualität

BindungsqualitätKlassifikationbeim KindWird den Bedürfnissen des SäuglingBindungsqualitätSäuglings in der von Ainsworth geforderten feinfühligen Art und Weise von einer Pflegeperson entsprochen, so besteht eine relativ große Wahrscheinlichkeit, dass der Säugling zu dieser Person im Laufe des 1. Lj. Bindung(sbeziehungen)sichereeine sichere Bindung (Typ B) entwickelt. Das bedeutet, dass er diese spezifische Person bei Bedrohung und Gefahr als „sicheren Hort“ oder „Hafen“ und mit der Erwartung, Schutz und Geborgenheit zu finden, aufsuchen wird.
Reagiert die Pflegeperson eher mit Zurückweisung auf seineBindungsqualitätkindliche Bindungsbedürfnisse, besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass der Säugling sich an diese Pflegeperson mit einer unsicher-vermeidenden Bindungsqualität Bindung(sbeziehungen)unsicher-vermeidende(Typ A) bindet. Ein unsicher-vermeidend gebundenes Kind wird die Bindungsperson etwa nach einer Trennungserfahrung eher meiden oder nur wenig von seinen Bindungsbedürfnissen äußern. Es hat sich an die Bereitschaft seiner Bindungsperson, auf seine Bedürfnisse einzugehen, angepasst. Nähewünsche werden vom Säugling erst gar nicht intensiv geäußert, da er weiß, dass diese von seiner Bindungsperson nicht intensiv mit Bindungsverhalten im Sinne eines Gewährens von Nähe, Schutz und Geborgenheit beantwortet werden. Dies führt beim Säugling aber zu einer verstärkten inneren Stressbelastung, die sich an erhöhten KortisolwertenKortisolspiegelStressbelastung messen lässt (Spangler und Schieche 1998). Bei extremer Aktivierung ihres Bindungssystems (etwa durch einen schweren Unfall) geben diese unsicher-vermeidend gebundenen Kinder ihre Bindungsvermeidung jedoch auf und wenden sich hilfe- und schutzsuchend an ihre Mütter, die in solchen Situationen großer Bedrohung und Angst ihre Säuglinge schützen können. Allerdings liegt die „Schwelle“ für Bindungsverhalten bei diesen „vermeidenden“ Mutter-Kind-Paaren sowohl bei den Kindern als auch den Müttern höher als bei Mutter-Kind-Paaren, die auf einer sicheren Bindungsbasis interagieren.
Werden die Signale manchmal zuverlässig und feinfühlig, ein anderes Mal aber eher mit Zurückweisung und Ablehnung beantwortet, so entwickelt sich Bindung(sbeziehungen)unsicher-ambivalenteeine unsicher-ambivalente Bindungsqualität (Typ C) zur Bindungsperson, z. B. zur Mutter. Säuglinge mit einer unsicher-ambivalenten Bindung reagieren auf eine Trennung von ihrer Hauptbindungsperson mit einer intensiven Aktivierung ihres Bindungssystems, indem sie laut weinen und sich intensiv an die Bindungsperson klammern. Nach einer kurzen Trennung – sofern diese überhaupt gelingt – und der baldigen Rückkehr der Mutter sind sie für längere Zeit kaum zu beruhigen und können nicht mehr in emotional ausgeglichener Verfassung zum Spiel zurückkehren. Während sie sich einerseits an die Mutter klammern, zeigen sie andererseits aber auch aggressives Verhalten. Hat die Mutter sie etwa auf den Arm genommen, strampeln sie und treten mit den Füßchen nach ihr, während sie gleichzeitig mit ihren Ärmchen klammern und Nähe suchen. Dieses Verhalten wird als Ausdruck ihrer BindungsambivalenzBindungsambivalenz interpretiert.
Erst später wurde noch ein weiteres unsicheres Bindungsmuster gefunden, das als unsicher-desorganisiertes und desorientiertes Muster (Typ DBindung(sbeziehungen)unsicher-desorganisierte) bezeichnet wurde (Main und Solomon 1986). Diese desorganisierten Bindung(sbeziehungen)desorientierteBindungsverhaltensweisen, wie sie bereits bei 12 Monate alten Säuglingen beobachtet werden können (Main und Hesse 1990), sind besonders durch motorische Sequenzen von stereotypen Verhaltensweisen gekennzeichnet, oder die Kinder halten im Ablauf ihrer Bewegungen inne und erstarren für die Dauer von einigen Sekunden, was auch als „Einfrieren“ bezeichnet wird. Solche tranceartigen Zustände erinnern an dissoziative Phänomene. Nach einer Trennung von der Mutter laufen manche desorganisierten Kinder bei der Wiederbegegnung mit der Mutter auf diese zu, halten auf halbem Weg inne, drehen sich plötzlich um, laufen von ihr weg und „oszillieren“ so in ihrem motorischen Verhalten „vor und zurück“. Wieder andere zeigen vorwiegend nonverbal deutliche Anzeichen von Angst und Erregung, wenn sie wieder mit ihrer Bindungsperson zusammenkommen. Das Muster der DesorganisationDesorganisation konnte in früheren Studien auch bei den drei bereits genannten Bindungsmustern als zusätzliche Codierung vergeben werden. Selbst sicher gebundene Kinder können in kurzen Sequenzen (wenige Sekunden) desorganisierte Verhaltensweisen zeigen.
Die Aktivierung von sich emotional widersprechenden Bindungserfahrungen könnte sich in den desorientierten Bindungsverhaltensweisen des Kindes widerspiegeln und Ausdruck eines desorganisierten oder verschiedener einander widersprechender „innerer Bindung(sbeziehungen)Arbeitsmodelle, innereArbeitsmodelleArbeitsmodelleinnere“ der Bindung zur spezifischen Bindungsperson sein (Main und Solomon 1986). Die Mütter wurden etwa für diese Kinder nicht nur zu einem sicheren emotionalen Hafen, sondern manchmal auch zu einer Quelle der Angst und Bedrohung, weil sie sich ihnen gegenüber in Bindungssituationen aggressiv und damit ängstigend oder weil sie sich auch selbst sehr ängstlich gegenüber ihren Kindern verhielten (Hesse und Main 2002).
Ein solches ängstliches Verhalten der Mutter kommt in ihrer Gestik und Mimik sowie in Sprache und Prosodie zum Ausdruck. Es könnte von den Kindern in der Interaktion registriert werden und wiederum ihr Verhalten gegenüber der Mutter beeinflussen. Diese Beobachtungen werden so interpretiert, dass das Bindungssystem dieser Kinder zwar aktiviert ist, ihr Bindungsverhalten sich aber nicht in ausreichend konstanten und eindeutigen Verhaltensstrategien oder eindeutigen inneren Arbeitsmodellen äußert. Nachdem man bei den Kindern mit dem desorganisierten Muster bei physiologischen Messungen in der Fremden Situation ähnlich erhöhte (am Speichel-Kortisol gemessene) Stresswerte gefunden hatte wie bei den unsicher-gebundenen Kindern, rechnete man dieses Muster schließlich der Gruppe der unsicheren Bindungsqualitäten zu, wenn die spezifischen desorganisierten Verhaltensweisen auf einer Rating-Skala in einem hohen Ausprägungsgrad vorhanden waren (Green 2002). Heute geht man davon aus, dass das desorganisierte Bindungsmuster aus entwicklungspsychopathologischer Sicht – bei genetischer Vulnerabilität – als Vorläufer für die spätere Entwicklung etwa einer Borderline-Persönlichkeitsstörung angesehen werden kann (Lyons-Ruth et al. 2011).

BindungsqualitätkindlicheBindungsqualitätDiagnostikDiese verschiedenen Bindungsverhaltensweisen eines Kindes in Beziehung zu seiner Bindungsperson kann der Kinderarzt etwa in einer das Kind ängstigenden Untersuchungssituation oder beim Impfen eines Kindes ab dem 2. Lj. sehr gut beobachten, denn durch die Situation wird das Bindungssystem des Kleinkindes aktiviert, sodass es sich gegenüber seiner Bindungsperson entsprechend seiner spezifischen Bindungsqualität verhalten wird.

Bindung, Genetik und Neurobiologie

An NeurobiologieBindungGenetikBindungBindung(sbeziehungen)neurobiologische AspekteBindung(sbeziehungen)GenetikBindung(sbeziehungen)Dopamin-Regulationssystemeiner nichtklinischen Stichprobe zeigte sich ein Zusammenhang zwischen desorganisierter Bindung und einer strukturellen Auffälligkeit des D4-Dopamin-Rezeptorgens (Lakatos et al. 2003), die das Risiko für die Entwicklung einer desorganisierten BindungBindung(sbeziehungen)desorganisierte um das Zehnfache erhöht (Lakatos et al. 2002); diesen Befund konnten andere Studien allerdings nicht bestätigen (Bakermans und van IJzendoorn 2004).
Es wurden auch Untersuchungen durchgeführt, die einen direkten Zusammenhang zwischen desorganisierter Bindung und ADHSADHSdesorganisierte Bindung sowie zwischen dopaminergen Auffälligkeiten und ADHS fanden.
Im Tierversuch mit Ratten schlugen sich Unterschiede mütterlicher Fürsorge bei den Jungen im Verhalten und in der endokrinen Antwort auf Stress nieder. Fürsorgliche Rattenmütter hatten weniger ängstlichen Nachwuchs, der in Stress-Situationen angemessenere Reaktionen der hormonellen Regulation zwischen Hypothalamus, Hypophyse und Nebennierenrinde (HPA-Achse) zeigte. Zudem erwies sich der gut umsorgte weibliche Rattennachwuchs seinen eigenen Jungen gegenüber ebenfalls als fürsorglich. Die Studie ergab, dass die Art der Aufzucht und nicht die Abstammung das spätere Fürsorgeverhalten der weiblichen Ratte und die Stressregulation determiniert. Die Effekte waren über drei Generationen hinweg zu verfolgen (Francis et al. 1999). Es wurde beobachtet, dass eine „Behandlung“ (kurzes Streicheln der Tiere) das Fürsorgeverhalten der weniger fürsorglichen Rattenmütter positiv beeinflusste (Meaney et al. 1990).
Sogar die molekulargenetischen Strukturen der behandelten Nachkommen veränderten sich während der Behandlung so stark, dass sie sich von denen der nicht behandelten Nachkommen der stark fürsorglichen Rattenmütter nicht mehr signifikant unterscheiden ließen (Francis et al. 1999). Die Autoren interpretieren diese Ergebnisse so, dass Fürsorgeverhalten sowie Stressregulation auf die nächste Generation durch einen Interaktionseffekt aus genetischer Vulnerabilität und unterschiedlicher Bindung(sbeziehungen)Fürsorgeerfahrung (Umweltfaktor)Fürsorgeerfahrung (Umweltfaktor) vererbt werden, aber auch wieder aufgehoben werden können (Weaver et al. 2006).

Die bisherigen Humanstudien zum Thema legen nahe, dass frühe Erfahrungen der weiblichen Säuglinge mit ihren Müttern einen großen Einfluss auf ihr späteres Fürsorgeverhalten gegenüber ihrem Nachwuchs haben und dass dieser psychobiologische Mechanismus für die intergenerationelle Übertragung des Fürsorgeverhaltens und der Feinfühligkeit der Mutter auf die Töchter verantwortlich ist (Fleming et al. 1999).

Die Interaktion Bindung(sbeziehungen)Gen-Umwelt-InteraktionNature and Nurturezwischen nature und nurture (Gen-Umwelt-InteraktionGen-Umwelt-Interaktion, Bindungsverhalten) findet auf der Bindungsebene statt, wobei die primäre Bindungsperson als psychobiologischer Regulator bzw. Dysregulator der Hormone des Kindes wirkt, welche die direkte Gentranskription steuern (Meaney 2001a, bMeaney, 2001aMeaney, 2001b). Die Kortisolkonzentration im Gehirn des Säuglings, die für die Stressbereitschaft verantwortlich ist, wird signifikant durch die Mutter-Kind-Interaktion beeinflusst. Neurotransmitterstörungen müssen also nicht angeboren sein, sondern können aus dem Einfluss psychologischer Variablen auf die frühe Entwicklung resultieren (Braun et al. 2009; Bakermans-Kranenburg und van IJzendoorn 2007).

Definition und Klassifikation von Bindungsstörungen

In klinischen Stichproben von Patienten finden sich darüber hinaus als Ausdruck einer schwerwiegenden frühen emotionalen EntwicklungsstörungEntwicklungsstörungenemotionale (Bindungsstörungen) verschiedene Typen von BindungsstörungenKlassifikationBindungsstörungen, die auf tiefgreifendere Veränderungen und Deformierungen in der Bindungsentwicklung zurückzuführen sind (Brisch 2009a).

Grundlegend bei allen Bindungsstörungen ist, dass frühe Bedürfnisse nach Nähe und Schutz in Bedrohungssituationen und bei ängstlicher Aktivierung der Bindungsbedürfnisse in einem extremen Ausmaß nicht adäquat, unzureichend oder widersprüchlich sowie oft auch mit verschiedenen Formen von Gewalt – und zwar durch die Bindungspersonen selbst schon gegenüber ihrem Säugling – beantwortet wurden.

Solche Störungen können vor allem bei vielfältigen abrupten traumatischen Trennungserfahrungen des Kindes durch Wechsel der Betreuungssysteme entstehen, etwa bei Kindern, die in Heimen aufwuchsen, bei psychisch kranken Eltern mit eigenen traumatischen Erfahrungen oder bei erheblicher chronischer sozialer Belastung und psychischer Überforderung der Eltern (z. B. durch Krankheit, Armut, Verlust des Arbeitsplatzes; Brisch und Hellbrügge 2015a, 2007Brisch and Hellbrügge, 2015aBrisch, 2007; Brisch 2006).
Bindungsstörungen weisen mit den oben skizzierten Mustern der Bindungssicherheit bzw. -unsicherheit kaum mehr Ähnlichkeiten auf. In bindungsrelevanten Situationen sind die Störungen in Bezug auf das Bindungsverhalten so ausgeprägt, dass sie als Psychopathologie diagnostiziert werden können. Zwei extreme Formen der reaktiven BindungsstörungBindungsstörungenreaktive können auch nach ICD-10 klassifiziert und diagnostiziert werden: eine Form mit Hemmung (F94.1) und eine mit Enthemmung (F94.2) des Bindungsverhaltens (Dilling et al. 1991). Zusätzlich zu den in den internationalen Klassifikationssystemen erfassten Formen von Bindungsstörungen lassen sich weitere klinisch klassifizierbare Typen von Bindungsstörungen diagnostizieren (Kap. 11.16; Brisch 2009a).

Ursachen der Psychopathologie der Bindungsentwicklung

Forschungsergebnisse BindungsstörungenPsychopathologieweisen darauf hin, dass es einen Zusammenhang zwischen desorganisiertem Bindungsmuster bei Kindern und ungelösten Traumata der Eltern gibt (Lyons-Ruth und Jacobvitz 1999).

BindungsstörungenUrsachenDiese Eltern haben in der eigenen Kindheit VernachlässigungVernachlässigungBindungsstörungenBindungsstörungenVernachlässigung, MissbrauchMissbrauchBindungsstörungenBindungsstörungenMissbrauch und MisshandlungMisshandlungBindungsstörungenBindungsstörungenMisshandlung erlebt, mussten Verluste wichtiger Bezugspersonen oder andere schwere TraumataTrauma(tisierungen)BindungsstörungenBindungsstörungenTraumatisierungen erleiden. Das Verhalten des eigenen Kindes (z. B. Schreien des Säuglings) triggert das einst erlebte Trauma, da es an das eigene Weinen und den eigenen Schmerz erinnert. Dadurch können bei der Mutter oder beim Vater dissoziative oder auch traumaspezifische und das Kind ängstigende Verhaltensweisen ausgelöst werden (Lyons-Ruth et al. 1999; Brisch und Hellbrügge 2015a). Dies könnte auch erklären, warum Eltern, deren Kinder stationär wegen körperlicher Symptome in der Kinderklinik aufgenommen wurden, selbst mehr Traumata erlebt hatten und ihre Kinder mehr Bindungsstörungen und Verhaltensstörungen zeigten als eine Vergleichsgruppe von Eltern und Kindern, die nicht stationär pädiatrisch behandelt wurden (Kügel et al. 2003; Kroesen et al. 2003).
In einer prospektiven Längsschnittstudie konnten Brisch et al. (2003a) zeigen, dass neurologisch erkrankte Frühgeborene signifikant häufiger eine unsichere Bindung an ihre Mutter entwickelt hatten als neurologisch gesund entwickelte Frühgeborene, ganz unabhängig von der mütterlichen Bindungsrepräsentation. Dieses Ergebnis fand sich nicht mehr, wenn die Eltern an einer psychotherapeutischen Intervention teilgenommen hatten.

Für die Bindungsentwicklung von Kindern mit besonderen somatischen Risiken (z. B. Frühgeborene, pädiatrisch erkrankte Kinder) oder Traumaerfahrungen könnten außer der elterlichen BindungsrepräsentationBindungsrepräsentationelterliche auch die elterlichen Bewältigungsfähigkeiten und die erfahrene soziale Unterstützung von Bedeutung sein (s. auch Brisch et al. 2003b).

Das Kind könnte sich somit in der Lage befinden, dass es dieselbe Person, die es etwa durch sein Verhalten oder seine Erkrankung ängstigt, gleichzeitig als Trostspender braucht. Die Bindungspersonen (etwa seine Eltern) stehen ihm aber emotional nicht zur Verfügung, da sie möglicherweise wegen der Erkrankung des Kindes mit ihren eigenen Ängsten und Bewältigungsversuchen beschäftigt sind. Auf dieser Basis wird das rasch wechselnde desorganisierte Annäherungs- und Vermeidungsverhalten der Kinder mit desorganisierter Bindung gut nachvollziehbar (Lyons-Ruth 1996).
Bindung(sbeziehungen)desorganisiertePrädiktorenEine Metaanalyse von 80 Studien mit 6 282 Eltern-Kind-Dyaden und 1 285 als Bindung(sbeziehungen)desorganisiertedesorganisiert gebunden klassifizierten Kindern ergab folgende Ergebnisse (Van Ijzendoorn et al. 1999): In nichtklinischen Stichproben betrug der Anteil der Kinder mit desorganisiertem Bindungsmuster ca. 15 %, wobei er in niedrigeren sozialen Schichten je nach Messinstrument zwischen 25 und 34 % variierte. In klinischen Stichproben zeigten Kinder mit neurologischen Auffälligkeiten zu 35 % desorganisierte Bindungsmuster und Kinder von alkohol- oder drogenabhängigen Müttern zu 43 %. Der höchste Anteil desorganisiert gebundener Kinder, nämlich 48–77 %, fand sich bei misshandelnden Eltern.
Faktoren wie z. B. Konstitution und Temperament sowie das Geschlecht hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Entwicklung eines desorganisierten Bindungsmusters.

Bindung(sbeziehungen)desorganisiertePrädiktorenBindungsstörungenPrädiktorenDer stärkste Prädiktor für eine desorganisierte Bindung des Kindes ist die von ihm erlebte Misshandlung (Bindung(sbeziehungen)desorganisierteMisshandlungs. auch Lyons-Ruth und Block 1996). Den zweitstärksten Effekt auf die Entwicklung desorganisierter Bindung des Kindes haben erlebte Traumata der ElternBindung(sbeziehungen)desorganisierteTraumata, elterliche. Trauma(tisierungen)BindungsstörungenBindungsstörungenTraumatisierungen

Traumatisierungen und ein damit einhergehendes dissoziatives, ängstigendes Verhalten der Erziehungsperson beeinflussen die Entwicklung einer desorganisierten BindungDepression/depressive StörungenBindungsstörungenDissoziative StörungenBindungsmuster mehr als eine Trennung der Eltern oder Depression (Lyons-Ruth und Jacobvitz 1999). Als Folge Bindung(sbeziehungen)desorganisierteFolgendesorganisierter Bindung ergaben sich signifikant häufig dissoziative Symptome und externalisierende Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen (Lyons-Ruth 1996; Green und Goldwyn 2002).
In einigen Studien wurde ein Zusammenhang zwischen frühen Verhaltensproblemen – besonders bei Jungen – und unsicher-desorganisierter Bindung festgestellt. Es fand sich eine Verbindung zwischen ungelösten Traumata der Eltern bzw. desorganisierten Bindungsmustern der Kinder und Aggression/AggressivitätBindungsstörungenBindung(sbeziehungen)desorganisierteAggressionaggressiven Verhaltensproblemen und Defiziten in sprachlichen Fertigkeiten bei diesen Kindern (Lyons-Ruth 1996).
Wenn traumatische Erfahrungen der Eltern und/oder Kinder Prädiktoren für die Entwicklung einer desorganisierten Bindung sind und eine desorganisierte Bindung wiederum ein Prädiktor für externalisierende Verhaltensstörungen ist, wozu Aufmerksamkeits- und HyperaktivitätsstörungenBindungsstörungenADHSADHSdesorganisierte Bindung gehören, liegt die Hypothese nahe, dass Traumata des Kindes oder der Eltern in einem Zusammenhang mit der Entstehung der ADHS stehen könnten. Dieser Zusammenhang wurde allerdings bisher nicht ausreichend untersucht und ist jetzt erstmals Gegenstand eines großen Forschungsprojekts, in dem gleichzeitig Genetik, Trauma, Bindung und Stressregulation sowohl bei ADHS-Kindern als auch ihren Eltern untersucht werden. Das Bindungsmuster fungiert möglicherweise als vermittelnde Variable, wobei eine desorganisierte Bindung als Vulnerabilitätsfaktor und eine sichere Bindung als Schutzfaktor angenommen werden könnten (Vuksanovic et al. 2014). Alle Jungen mit einer ausgeprägten ADHS-Symptomatik waren in der Studie unsicher gebunden; dabei zeigte sich ein positiver Zusammenhang zwischen der Anzahl der von den Jungen erlebten interpersonellen Traumatisierungen und dem Ausmaß der Symptomatik. Auch die Regulation von Stress über die HPA-Achse verlief bei diesen Jungen mit ADHS-Symptomatik anders: Besonders bei emotionalem Stress, der durch einen Test zur Bindungsdiagnostik ausgelöst wurde, zeigten sie signifikant höhere Kortisolwerte als die gesunden Kinder der Vergleichsgruppe (Vuksanovic 2015; Vuksanovic et al. 2014).
Die Längsschnittuntersuchungen über die emotionale Entwicklung von Säuglingen und Vorschulkindern, die unter den Bedingungen schwerer früher Deprivation in rumänischen Heimen aufgewachsen waren und dann von englischen und kanadischen Familien adoptiert wurden, sind für das Verständnis der Entwicklung von Bindungsstörungen von großer Bedeutung. Diese Kinder litten teilweise auch Jahre nach der Adoption noch an den Symptomen ausgeprägter reaktiver BindungsstörungenBindungsstörungenreaktive mit zusätzlichen Störungen in der Aufmerksamkeit, Hyperaktivität und solchen Verhaltensstörungen, die den Symptomen von Störungen aus dem autistischen Erkrankungsspektrum ähnelten (Rutter et al. 2001; Madigan et al. 2006; Nelson et al. 2014).
Wenn pathogene Faktoren wie Deprivation, Misshandlung und schwerwiegende Störungen in der Eltern-Kind-Interaktion nur vorübergehend oder phasenweise auftreten, können sie häufig mit desorganisiertem Bindungsverhalten assoziiert sein. Sind sie dagegen das vorherrschende frühe Interaktionsmuster und wurden die pathogenen Bindungserfahrungen über mehrere Jahre gemacht, können hieraus Bindungsstörungen resultieren.

Diese Zusammenhänge sind von hoher klinischer Relevanz: Sieht der Allgemeinarzt, Pädiater oder Kinder- und Jugendpsychiater Kinder mit solchen Symptomen, ist auf jeden Fall auch an eine Traumatisierung in der Entwicklung des Kindes und/oder der Eltern zu denken, weil unter diesen Umständen eher eine intensive psychotherapeutische und weniger eine psychopharmakologische Behandlung angezeigt wäre.

Differenzialdiagnose des Kindes

Eine BindungsstörungenDifferenzialdiagnoseBindungsstörung des Kindes sollte allerdings – wegen der in diesem Alter bekannten „SäuglingFremdenangstFremdenangst, SäuglingFremdenangst“, einer entwicklungsbedingten Durchgangsphase mit, wie der Name sagt, Angst des Säuglings gegenüber Fremden – nicht vor dem 8. Lebensmonat diagnostiziert werden. Die psychopathologischen Auffälligkeiten sollten mindestens über einen Zeitraum von 6 Monaten und in verschiedenen Beziehungssystemen beobachtet worden sein.
Probleme aus dem Spektrum der autistischen Störungen könnten mit dem Muster der Bindungsstörung mit HemmungBindungsstörungenmit Hemmung des BindungsverhaltenHemmungBindungsverhaltens verwechselt werden. Kinder mit den Symptomen eines frühkindlichen Autismus zeigen aber im Gegensatz zu Kindern mit gehemmter Bindungsstörung sehr unterschiedliche Formen von Trennungsprotest, wenn ihre Bezugsperson den Raum verlässt (Oppenheim et al. 2009). Bei der Rückkehr der Bindungsperson vermeiden sie den Blickkontakt mit dieser sowie Berührung und Nähe; ihre Sprachentwicklung ist retardiert, und sie fallen durch erhebliche Verhaltensstereotypien auf. Kinder mit weniger ausgeprägten Formen des Autismus könnten mit Kindern mit ausgeprägter BindungsverhaltenMeidung, autistische KinderAutismusBindungsvermeidungBindungsvermeidung verwechselt werden. Diese bindungsvermeidenden Kinder sind aber in ihrer Exploration eher unauffälligSäuglingExploration der Umwelt; sogar im Kontakt mit Fremden lassen sie sich auf ein exploratives Spiel ein. Bei sehr großer Angst zeigen sie durchaus Bindungsverhalten, d. h., bei ihnen ist die Schwelle größer, bis sie sich mit Nähesuchen an ihre Bindungsperson wenden. Verhaltensstereotypien können in der Regel hier nicht beobachtet werden. Bei einigen Kindern ist die Differenzialdiagnose allerdings schwierig und setzt einen klinisch erfahrenen Untersucher voraus. Anamnestische Angaben über den Verlauf der Entwicklung der Verhaltensstörung sowie ihr Auftreten – nur in einzelnen Situationen oder generalisiert – sind zur Differenzierung erforderlich (Überblick in Brisch 2009c).Bindung(sbeziehungen)psychopathologische Entwicklung

Übergang von Verhalten zu Repräsentation

Die genannten vier Bindungsmuster, die auf sog. „inneren Bindung(sbeziehungen)Arbeitsmodelle, innereArbeitsmodellenArbeitsmodelleinnere“ vom erwartbaren Verhalten der Umgebung beruhen, werden im implizit-prozeduralen Gedächtnis GedächtnisimplizitesGedächtnisprozeduralesaufbewahrt. Im Verlauf der zunehmenden MentalisierungMentalisierung(sfähigkeit)Bindungserfahrungen (Gergely und Unoka 2011) – der Fähigkeit zu symbolisieren, sich sprachlich über seine spezifischen Gedanken, Gefühle und Handlungsabsichten auszudrücken und diese zu kommunizieren sowie sich in die Gedanken und Gefühle eines Gegenübers einzufühlen, darüber nachzudenken und zu sprechen – werden sie auch im explizit-deklarativen Gedächtnis GedächtnisexplizitesGedächtnisdeklarativesverankert.
Der Mentalisierungsprozess beginnt bereits vor der Sprachentwicklung damit, dass die Mutter ihr Kind, dem sie in ihrer Entwicklung voraus ist, nicht nur als eine Kreatur mit physiologischen Bedürfnissen ansieht, sondern als ein mit Gefühlen und Gedanken ausgestattetes intentionales Wesen. Meins (2013) spricht in diesem Zusammenhang von der mind-mindedness Mind-mindednessder Mutter. Das Kind erfährt auf diese Weise, dass es im geistigen Inneren – der Seele – einer anderen Person (z. B. seiner Mutter) als ein fühlendes und Absichten hegendes Wesen existiert. Kann ein Kind keine Entsprechung seiner mentalen Befindlichkeit im geistigen Inneren einer anderen Person finden, kann es keine symbolische Repräsentanz dieser Befindlichkeit erwerben. Seine reflexiven Funktionen bleiben unterentwickelt.

Bindungsklassifikation der Bezugspersonen

BindungsqualitätKlassifikationbeim ErwachsenenDie Erwachsenen werden mit Erwachsenen-BindungsinterviewAdult Attachment Interview (AAI)AAI (Adult Attachment Interview)dem Erwachsenen-Bindungsinterview (Adult Attachment Interview, AAI; Main und Goldwyn 1982) oder mit dem Adult Attachment Projective Picture System (AAP)Adult Attachment Projective Picture System (AAP)AAP (Adult Attachment Projective Picture System) von George und West (2011) im Hinblick auf ihre Bindungsrepräsentation untersuchtBindungsrepräsentationDiagnostik. Beide Verfahren überprüfen die Bindungsrepräsentation der Erwachsenen und führen zu Ergebnissen mit Kategorien wie „Bindung(sbeziehungen)sicheresicher“ (F = free-autonomous), „unsicher-Bindung(sbeziehungen)unsicher-vermeidendevermeidend“ (D = dismissive), „unsicher-Bindung(sbeziehungen)unsicher-ambivalenteambivalent“ (E = enmeshed) sowie „ungelöste Bindung(sbeziehungen)ungelösteTraumatisierung“ (U = unresolved loss and trauma).

Die Weitergabe der Bindungsmuster zwischen den Generationen

Die Bindungsforschung hat herausgefunden, dass man aufgrund der BindungsrepräsentationElternBindungsrepräsentation des Vaters oder der Mutter das Bindung(sbeziehungen)Weitergabe, transgenerationaleBindungsmuster des 12 Monate alten Kindes in Bezug auf den jeweiligen Elternteil teilweise vorhersagen kann, wobei das Bindungsverhalten gegenüber Vater oder Mutter unterschiedlich sein kann. Das gilt selbst dann, wenn die elterliche Bindungsrepräsentation noch vor der Geburt des Kindes durchgeführt wird (Steele et al. 1996).
Die Ergebnisse von Längsschnittstudien zeigen, dass eine sichere BindungsrepräsentationsichereBindungsrepräsentation der Eltern mit der Fähigkeit verbunden ist, im Pflegeverhalten auf die Signale des Säuglings feinfühlig einzugehen. Feinfühlige Mütter oder auch Väter haben häufiger eine sichere Bindungsrepräsentation. Eine sichere Bindungsrepräsentation der Mutter oder des Vaters wiederum ist mit großer Wahrscheinlichkeit mit einer sicheren Bindungsqualität des Kindes verbunden; ebenso besteht häufiger ein Zusammenhang zwischen einer unsicheren BindungsrepräsentationBindungsrepräsentationunsichere der Mutter oder des Vaters und einer unsicheren Bindungsqualität des Kindes.
Insgesamt bedeutet dies, dass zwischen der Art der BindungsrepräsentationBindungsrepräsentationelterliche der Eltern, ihrem beobachtbaren Pflege- und Interaktionsverhalten sowie der Entwicklung der Bindungsqualität ihrer Kinder Zusammenhänge bestehen. Vom 1. Lj. bis zur Adoleszenz lassen sich Kontinuitäten wie auch Veränderungen in der Entwicklung der Bindung auf der Verhaltens- und der Repräsentationsebene finden. Die Bindung im 1. Lj. ist nicht ausschließlich für die weitere Bindungsentwicklung determinierend und lässt keine absolute Vorhersage zu; vielmehr spielen weitere Einflussfaktoren offensichtlich eine große Rolle (Grossmann et al. 2005).
Aufgrund der bis jetzt gefundenen Zusammenhänge kann vermutet werden, dass ein ungelöstes Trauma der Mutter und/oder des Vaters und/oder des Kindes selbst zu entsprechenden Störungen in der ganz frühen Interaktion zwischen Eltern und Säugling führt und auch die physiologische Regulationsebene beeinträchtigt. Eine solche Störung in der Interaktion könnte die Ausbildung eines desorganisierten Bindungsverhaltensmusters sowie eines desorganisierten „inneren“ ArbeitsmodellsArbeitsmodelledesorganisierte (Bindungsstörungen) der Bindung beim Säugling zur Folge haben. Falls es zu wiederholten traumatischen Erfahrungen kommt, könnte es sein, dass sich nicht nur eine desorganisierte Bindung, sondern – als psychopathologische Steigerung – eine BindungsstörungBindungsstörungenUrsachen entwickelt.
Bindung(sbeziehungen)GenetikBindung(sbeziehungen)Dopamin-RegulationssystemSäuglinge mit einer genetischen Veränderung im Dopamin-Regulationssystem könnten hierfür besonders empfänglich sein (Bakermans-Kranenburg und van IJzendoorn 2007). Die inkohärenten neuronalen Muster, die vor dem Hintergrund dieser regulatorischen Vulnerabilität ausgebildet werden, könnten durch die ängstlichen, ängstigenden und hilflosen Interaktionen von traumatisierten Eltern mit ihren Kindern noch verstärkt oder fixiert werden. Diese inkohärenten neuronalen Muster könnten sich in den desorganisierten Verhaltensweisen des Säuglings oder Kindes in bindungsrelevanten Situationen abbilden, die einen Stressor für die regulatorischen neurohumoralen Fähigkeiten des Kindes darstellen. Die Verhaltensweisen des Kindes bei desorganisiertem Bindungsmuster haben auf der Symptomebene Ähnlichkeit mit dem ADHS-Syndrom und sind im Kindergarten- und Grundschulalter häufig mit aggressiven Verhaltensweisen assoziiert. Somit könnte ein desorganisiertes Bindungsmuster bei Säuglingen und Kleinkindern ein Vorläufer für eine ADHSADHSdesorganisierte Bindung-Symptomatik bei Vorschulkindern und Schulkindern sein (Brisch 2009c, 2002, 2004Brisch, 2009cBrisch, 2002Brisch, 2004).
Bindung(sbeziehungen)therapeutischeTherapeutische BeziehungBindungsmusterUnter diesem Aspekt ist es von Bedeutung, mit welchem Bindungsmuster ein Kliniker seinen Patienten gegenübertrittBindungsrepräsentationArzt/Therapeut: Ein bindungssicherer Arzt wird auf die Not seiner Patienten eher eingehen und ihnen Schutz und Sicherheit anbieten als ein bindungsvermeidender Arzt bzw. Therapeut, der Signale von Angst beim Patienten eher verleugnen oder bagatellisieren würde. Ein Arzt mit eigenen ungelösten traumatischen Erfahrungen würde sich u. U. in der Interaktion mit seinen Patienten unfeinfühlig verhalten, bis dahin, dass er diese durch sein ängstliches oder angstmachendes Verhalten sehr stressen könnte. Ein solches ärztliches Verhalten wäre besonders gegenüber traumatisierten Patienten sehr schwierig, weil diese dadurch im schlimmsten Falle retraumatisiert werden könnten.

Bedeutung der Bindungstheorie für die Psychotherapie

PsychotherapieBindungstheorie, BedeutungBowlbys BindungstheorieBedeutungtheoretische Überlegungen waren aus seinen praktischen Erfahrungen und Beobachtungen hervorgegangen. In seinem Vorwort zur englischen Ausgabe von Elternbindung und Persönlichkeitsentwicklung. Therapeutische Aspekte der Bindungstheorie Bindungstheorietherapeutische Aspekte(Bowlby 1995) bedauert er, dass es in Bezug auf seine für die Kliniker im Bereich der Diagnostik und Behandlung von emotional gestörten Patienten und Familien konzipierte Theorie bisher so wenig Umsetzungsversuche in der Praxis gegeben habe. Durch eine Umsetzung seiner Theorie könnte seiner Auffassung nach unser Verständnis über die Persönlichkeitsentwicklung und Psychopathologie mit Gewinn für die klinische Anwendung erweitert werden.
Eine ausführliche Darstellung der Anwendung der Bindungstheorie in der Psychotherapie findet sich bei Brisch (2009a). Anhand von vielen kasuistischen Beispielen aus allen Altersgruppen werden die Diagnostik und das Vorgehen bei einer bindungsbasierten Psychotherapie detailliert beschrieben.

Bindungstheorie und Medizin im Erwachsenenalter

Die Bindungstheorieim ErwachsenenalterBindungsrepräsentationEmotionsregulationBindungsrepräsentationen, wie sie mit den Methoden der Bindungsforschung gemessen werden können, haben große Bedeutung für die EmotionsregulationEmotionenBindungsmuster und für die Persönlichkeitsentwicklung im Erwachsenenalter (Zimmermann 2002). Bei einer sicheren Bindung an eine Hauptbindungsperson im Kindesalter und einer späteren sicheren Bindungsrepräsentation im Jugend- und Erwachsenenalter zeigt sich eine deutliche ResilienzResilienz(entwicklung) gegenüber emotionalen Belastungen mit ausgeprägten Bewältigungsstrategien, während unsicher-vermeidende Strategien mehr mit Emotionsabspaltung bei gleichzeitig erhöhter physiologischer Erregung und ambivalente Bindungsmuster mehr mit ängstlichen Entwicklungen zusammenhängen. Kinder, deren Bindungsqualität als desorganisiert oder bindungsgestört klassifiziert wurde, haben große Schwierigkeiten in der AffektregulationAffektregulationBindungsmuster, weil mit dem Fehlen eines organisierten Bindung(sbeziehungen)organisierteSelbstrepräsentation, BindungObjektrepräsentation, BindungBindungsmusters auch die Ich-Funktionen und die Differenzierungen in Selbst- und Objektrepräsentationen nicht ausreichend entwickelt sind.
Die Projektion von nicht aushaltbaren, unintegrierten Affekten wie Angst, Wut, Scham auf das Gegenüber in zwischenmenschlichen Begegnungen und Probleme der ImpulskontrolleImpulskontrollstörungenBindungsmuster, desorganisierte sind häufig anzutreffen, sodass Borderline-PersönlichkeitsstörungenBorderline-PersönlichkeitsstörungBindungsmusterdesorganisierte in Längsschnittstudien bereits ab dem Jugendalter zu beobachten sind (Lyons-Ruth et al. 2011). Auf den Zusammenhang zwischen dem desorganisierten Bindungsmuster und der Entwicklung von Borderline-Persönlichkeitsstörung(en)BindungsstörungenPersönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter wurde immer wieder hingewiesen (Buchheim 2008). Es wurden auch spezifische Veränderungen im fMRT bei bindungsrelevanter Stimulation während der Untersuchung gefunden (Buchheim et al. 2008).
Patienten mit depressiven StörungenDepression/depressive StörungenBindungsmuster, unsicher-ambivalente und AngststörungenAngst(störungen)Bindungsmuster, unsicher-ambivalente (Kap. 54) hatten häufiger ein unsicher-ambivalentes Bindungsmuster (Schauenberg 2008). Scheidt und Waller (2002) konnten zeigen, dass eine unsichere Bindung mit einer erhöhten physiologischen Reaktionsbereitschaft häufiger bei psychosomatischen und somatoformen StörungenSomatoforme StörungenBindungsmuster, unsichere wie etwa dem idiopathischen Torticollis spasmodicusTorticollis spasmodicus auftritt (Waller und Scheidt 2008). Chronische PTBSPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Bindungsstörungen können sich aus frühen Bindungsstörungen entwickeln, die ursächlich auf frühen Entwicklungstraumatisierungen durch Bindungspersonen beruhen. Es wird diskutiert, ob für diese Störungen in Zukunft die neue Diagnosekategorie der Developmental Trauma Disorder Developmental Trauma Disorder, BindungsstörungenBindungsstörungenDevelopmental Trauma Disordereingeführt werden soll (Van der Kolk 2009; Garbe 2015).

Bindung(sbeziehungen)therapeutischeFür den Aufbau einer therapeutischen BeziehungTherapeutische BeziehungBindungsmuster ist es von grundlegender Bedeutung, die verschiedenen Bindungsmuster und ihre Störungen zu kennen, weil sie den Erstkontakt und die Reaktionen des Patienten beim Beziehungsaufbau besonders beeinflussen (Brisch 2009a).

Auch die Möglichkeiten des Patienten zur Introspektion werden durch die in der Kindheit angelegten inneren Arbeitsmodelle von Bindung geprägt. Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstruktur haben große Schwierigkeiten in ihrer Mentalisierung(sfähigkeit)BindungserfahrungenMentalisierungsfähigkeit, weil sie in der frühen Kindheit vermutlich keine Bindung(sbeziehungen)MentalisierungsfähigkeitBindungserfahrungen gemacht haben, die von Feinfühligkeit und Empathiefähigkeit ihrer Bindungspersonen geprägt waren (Steele et al. 1991). Patienten mit einer BindungsstörungBindungsstörungenpromiskuitive, indifferente – etwa vom promiskuitiven, indifferenten Typus – sind nicht etwa sozial besonders gewandt, auch wenn es nach außen so erscheint, sondern haben größte Probleme, weil sie keine verlässlichen längerfristigen Beziehungen eingehen können. Daher ist der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Bindungsbeziehung von ihnen zwar sehr gewünscht, aber genauso sehr auch gefürchtet, sodass sie sich zunächst scheinbar ohne Probleme in Behandlung begeben, diese aber ebenso schnell wieder abbrechen und zu neuen Therapien wechseln.
Die klinischen Erfahrungen zeigen, dass therapeutische Bindung(sbeziehungen)therapeutischeBindungsbeziehungen auch mit bindungsgestörten Patienten aufgebaut werden können und dass die BindungsrepräsentationenBindungsrepräsentationPatienten dieser Patienten auch über die Zeit durch die neuen Erfahrungen in der Therapie veränderbar sind. Diese Ergebnisse können unser Verständnis in Bezug auf die Persönlichkeitsentwicklung und eine Psychopathologie mit Gewinn für die klinische Anwendung erweitern. Für Bowlby (1995) war es in diesem Zusammenhang auch selbstverständlich, dass der therapeutische Prozess und die therapeutische Beziehung ein interaktives Geschehen darstellen, das wechselseitig vom Patienten wie vom Therapeuten geprägt wird. Die Vorstellung eines nur spiegelnden und sich abstinent verhaltenden Psychoanalytikers hat in diesem Konzept keinen Platz mehr (Köhler 1998).
Umfassende Studien aus der Prozessforschung der Psychotherapie (PsychotherapieBindungsbeziehung, therapeutischeBindung(sbeziehungen)PsychotherapieOrlinsky et al. 1994) ergaben, dass der Bindungsbeziehung zwischen Patient und Therapeut (therapeutic bond), Therapeutic bondbezogen auf das gesamte Spektrum aller Variablen, die das Therapieergebnis beeinflussen können, ein ganz entscheidender prädiktiver Wert zukommt.

Die Psychotherapieforschung zeigt konsistente Zusammenhänge zwischen der Qualität der therapeutischen Bindung und dem Therapieerfolg. Als auslösende Faktoren für die Herstellung und Aufrechterhaltung der therapeutischen Bindung werden die „unausgesprochene Affektabstimmung“ zwischen Patient und Therapeut sowie das „affektive Klima“ angesehen.

Eine gute therapeutische Bindung beeinflusst die Bereitschaft des Patienten, sich zu öffnen und defensive Prozesse und Widerstände abzubauen. Der Bindung wird dabei durchaus unterstützende Qualität zugemessen. Sie wird als grundsätzliche Bedingung angesehen, damit therapeutische Techniken und Botschaften aus dem Beziehungserleben innerhalb der Therapie vermittelt werden können. Die Herstellung und Aufrechterhaltung einer guten therapeutischen Bindungsbeziehung über einen langen Therapiezeitraum wird besonders für die Behandlung von Patienten, die mit Persönlichkeitsstörungen und entsprechend schwerwiegender Psychopathologie in die Behandlung kommen, als eine Grundvoraussetzung dafür angesehen, dass man mit ihnen überhaupt einen längeren Therapieprozess einleiten kann.
Man kann vermuten, dass in der therapeutischen Beziehung durch Veränderungen der Affekte, der Kognitionen und des Verhaltens auch die Selbst- und Objektrepräsentanzen des Patienten reifen. Das bindungsrelevante ArbeitsmodellArbeitsmodelleinnere (inner working model) des Kindes bzw. die Bindungsrepräsentation des Erwachsenen kann sich durch neue Bindungserfahrungen verändern (Talia et al. 2014; Brisch et al. 2013). Nach Bowlby enthält ein Arbeitsmodell nicht nur verschiedene Erfahrungen im Hinblick auf die erlebten Bindungserfahrungen mit den Bindungsfiguren, sondern auch Konzepte des Selbst, die aus den erfahrenen Interaktionen hervorgegangen sind (Garbe 2015). Es wird diskutiert, dass es auch mehrere Arbeitsmodelle geben kann, vor allem wenn verschiedene einander widersprechende Bindungserfahrungen – etwa durch eine verstrickte Bindungsbeziehung zur Mutter und eine vermeidende zum Vater – internalisiert wurden.
Nach meiner klinischen Erfahrung kann man die Konzentration auf einen bindungsrelevanten Fokus für die Bearbeitung von psychischen Störungen nutzen. Ein solcher thematischer Schwerpunkt könnte Inhalte aus den Bereichen Bindung, Trennung und Verlust sowie Exploration umfassen.

Das Konzept der Bindung stellt eine Grundvoraussetzung für die psychotherapeutische Arbeit dar, und man kann es als übergreifenden Wirkfaktor aller Therapiemethoden betrachten.

Ausgehend vom Therapeuten als einer „sicheren Sichere Basis (secure base), BindungBindung(sbeziehungen)sichereBasis“ (secure base) können nachfolgend oder parallel auch andere psychische Störungsanteile bearbeitet werden, z. B. Störungen der Triebdynamik oder des Verhaltens (Bowlby 1988).
Therapeutische Beziehungsichere Basis Ohne sichere Basis, also ohne sichere therapeutische BindungBindungstheorieKonfliktbearbeitungKonfliktetriebdynamische ist nach meiner Erfahrung eine Bearbeitung etwa von affektiv beladenen traumatischen Erfahrungen und bindungs- sowie triebdynamischen Konflikten kaum möglich. Die Therapie von Triebkonflikten kann beim Patienten erhebliche Ängste auslösen. Er sucht dann im Therapeuten eine sichere Bindungsperson, damit seine Angst durch diese Bindung zum Therapeuten aushaltbar wird. Wenn der Therapeut diese Angst durch die Bereitstellung einer sicheren Basis auffängt, kann eine Konfliktbearbeitung stattfinden. Ohne die sichere Basis wird die Angst oftmals für den Patienten unaushaltbar; deshalb muss er auf Widerstands- und Abwehrformen zurückgreifen. Unbewusst wünscht er sich aber weiter, dass der Therapeut mit ihm eine sichere Basis herstellen möge, damit er für seine Angst einen emotionalen Halt in der Beziehung findet.
BindungsrepräsentationPatientenDiese Überlegungen gelten auch für PatientenBindungsrepräsentationsicherePatientenBindungsrepräsentation, Bedeutung, die primär wegen körperlicher Beschwerden einen Arzt oder eine Klinik aufsuchen. Wenn die Symptome ihnen Angst Bindung(sbeziehungen)Arbeitsmodelle, inneremachen, ist ihr Bindungssystem aktiviert. Sie erwarten, in dem behandelnden Arzt eine Bindungsperson zu finden, die ihnen durch ihre Diagnostik und Behandlung viel Sicherheit gibt und der sie im Sinne einer sicheren Bindungsperson(en)sichereBindungsperson vertrauen können. Patienten mit sicherer Bindungsrepräsentation werden rasch kooperieren, sodass sich – selbst bei noch nicht gestellter Diagnose und noch fehlender erfolgreicher Behandlung – ihre Angst schon bald vermindern wird. Dies ist wiederum hilfreich für eine erweiterte Anamneseerhebung, die Kooperation in der Behandlung und eine gute Compliance bei möglichst geringem Angsterleben des Patienten.
Patienten mit einer vermeidenden BindungsrepräsentationBindungsrepräsentationvermeidende werden dagegen eher mehr kognitiv orientierte Gespräche suchen, Fragen stellen und mit ihrem Arzt diskutieren, während sie ihre Gefühle, besonders ihre Angst, dissimulieren oder ganz abspalten. Das Gegenteil ist bei Patienten mit ambivalenter BindungsrepräsentationBindungsrepräsentationambivalente zu erwarten: Sie werden selbst bei wiederholten Gesprächen mit ihrem Arzt kaum weniger Angst erleben und vielfach und immer wieder neu die Versicherung ihres Arztes, das alles gut gehen wird, benötigen, bevor sie sich ihm beruhigter anvertrauen können.
Desorganisierte Bindung(sbeziehungen)desorganisierteBindungsrepräsentationdesorganisierteBindungsrepräsentationen führen dagegen oft zu diffusen Ängsten, Unterwerfung, Kampf, Projektionen von Affekten und Agieren. Hier sind Struktur und Klarheit des Arztes sowie genaue Grenzsetzungen und Regeln gefordert. Um immer wieder die Compliance zur Behandlung zu sichern, ist der stete Versuch hilfreich, in einer geschützten ärztlichen Bindungsbeziehung über die diffuse – manchmal paranoide – Angst der Patienten zu sprechen, die nicht in Relation zur Größe des erforderlichen medizinischen Eingriffs stehen muss.

Ausblick

Die Zukunft der Bindungstheorie könnte verstärkt in ihrer Anwendung im Sinne einer primären Prävention von emotionalen EntwicklungsstörungenBindungsstörungenPräventionEntwicklungsstörungenemotionale (Bindungsstörungen) bestehen (Brisch und Hellbrügge 2008; Brisch 2007). Eine solche Primärprävention wird im Präventionsprogramm „SAFE® – Sichere Ausbildung für ElternSAFE® – Sichere Ausbildung für Eltern“ (www.safe-programm.de) angestrebt (Brisch 2007). Eine sekundäre Prävention von aggressiven und ängstlichen Verhaltensstörungen, wie sie auch bei Bindungsstörungen gefunden werden, wird durch unser Programm der Mutter-Kind-Beobachtung in Kindergärten und Schulen realisiert. Dieses Programm mit dem Namen „B. A. S. E.® – Babywatching in Kindergarten und SchuleB. A. S. E.® – Babywatching in Kindergarten und Schule“ (www.base-babywatching.de) fördert die Empathieentwicklung der Kinder und hilft ihnen, sich auch gegenüber ihren Spielkameraden weniger aggressiv, prosozialer und weniger ängstlich zu verhalten (Brisch 2008).
Der größte Gewinn einer solchen Entwicklung könnte darin bestehen, dass sich sicher gebundene, empathiefähige Kinder langfristig auch für eine menschlichere Gestaltung von Beziehungen in der Familie und der Gesellschaft insgesamt einsetzen (Brisch 2009a).

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