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B978-3-437-21833-0.00060-7

10.1016/B978-3-437-21833-0.00060-7

978-3-437-21833-0

Alter bei Krankheitsbeginn (n = 644, in %) (modifiziert nach Wietersheim et al. 2004)Bulimia nervosasoziodemografische Befunde

[L106]

Katamneseergebnisse

Tab. 60.1
Autoren n Katamnesedauer (Jahre) Ergebnis (%) Verstorbene Pat.
Bulimia nervosa EDNOS oder andere Essstörung Remission
Fichter und Quadflieg (1997) 187 6 21,4 6,4 71,1 2
2 35,8 8,0 54,5
Collings et al. (1994) 44 10 9,0 39,0 52,0
Fairburn et al. (1995) 89 6 19,0 27,0 54,0 3
Keel et al. (1999) 173 10 11,0 13,1 69,9 1

EDNOS (Eating Disorder not other specified) vorhandene Essstörungssymptomatik, die aber nicht die Diagnosekriterien einer Bulimie oder Anorexie erfüllt

Diagnosekriterien nach ICD-10

Bulimia nervosa (F50.2)

  • Andauernde Beschäftigung mit EssenBulimia nervosaDiagnosekriterienBulimia nervosaICD-10-Kriterien

  • Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden

  • Verschiedene Verhaltensweisen zur Gewichtskontrolle:

    • Selbstinduziertes Erbrechen

    • Abführmittelabusus

    • Zeitweiliges Hungern

    • Gebrauch von Diuretika, Schilddrüsenhormonen oder Appetitzüglern

    • Bei Diabetikerinnen: Vernachlässigung der Insulinbehandlung

  • Krankhafte Furcht davor, dick zu werden; selbstgesetzte Gewichtsgrenze weit unterhalb des prämorbiden, vom Arzt als optimal oder „gesund“ betrachteten Gewichts

  • Häufig frühere Anorexia nervosa

Diagnosekriterien nach DSM-5

Bulimia nervosa (307.51)

Bulimia nervosa Diagnosekriterien Bulimia nervosa DSM-5-Kriterien
  • Wiederholte Episoden von Essanfällen (Binge-Eating) mit Kontrollverlust, bei denen innerhalb einer bestimmten Zeitspanne (z. B. 2 h) eine deutlich größere Nahrungsmenge gegessen wird, als sie die meisten Menschen unter ähnlichen Bedingungen essen würden

  • Kompensatorische Verhaltensweisen zur Gewichtskontrolle:

    • Selbst induziertes Erbrechen

    • Abusus von Laxanzien, Diuretika oder anderen Medikamenten

    • Fasten

    • Exzessiver Sport

  • Essanfälle und kompensatorische Verhaltensweisen treten in den letzten 3 Monaten durchschnittlich einmal pro Woche auf.

  • Die Selbstbewertung ist übermäßig von Figur und Gewicht abhängig.

  • Die Störung tritt nicht ausschließlich während Episoden einer Anorexia nervosaAnorexia nervosaDifferenzialdiagnoseBulimia nervosaDifferenzialdiagnose auf.

Zusätzlich kann der Schweregrad der Störung über die Häufigkeit der kompensatorischen Verhaltensweisen bestimmt werden.

DSM-5-Diagnosekriterien der Binge-Eating-Störung

  • Wiederholte Episoden von Essanfällen (Binge Eating) Binge-Eating-StörungDiagnosekriterienmit Kontrollverlust, bei denen innerhalb einer bestimmten Zeitspanne (z. B. 2 h) eine deutlich größere Nahrungsmenge gegessen wird, als die meisten Menschen unter ähnlichen Bedingungen essen würden.

  • Die Episoden dieser Essanfälle erfüllen mindestens drei der folgenden Punkte:

    • Wesentlich schnelleres Essen als normalerweise

    • Essen bis zu unangenehmem Sättigungsgefühl

    • Essen großer Nahrungsmengen ohne Hungergefühl

    • Alleinessen aus Verlegenheit (Scham) darüber, so viel zu essen

    • Ekelgefühle, depressive Stimmung oder ein schlechtes Gewissen nach dem Überessen

  • Deutliches Leiden wegen der Essanfälle

  • Die Essanfälle treten in den letzten 3 Monaten durchschnittlich einmal pro Woche auf.

  • Die Essanfälle sind nicht regelmäßig mit unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen (z. B. Abführmittelgebrauch, Fasten, Hyperaktivität) assoziiert und treten nicht ausschließlich während einer Episode einer Anorexia oder Bulimia nervosa auf.

Zusätzlich kann der Schweregrad der Störung über die Häufigkeit der Essanfälle bestimmt werden.

Differenzialdiagnosen der Bulimia nervosa

A Psychiatrische Differenzialdiagnosen

Bulimia nervosa Differenzialdiagnose
  • Bulimische Symptome (Erbrechen) im Rahmen von somatoformen,

    hypochondrischen, Anpassungs- oder dissoziativen Störungen

B Internistische Differenzialdiagnosen

  • Gastrointestinale Erkrankungen:

    • Hiatushernie

    • Ulkuskrankheit

    • Erkrankungen von Leber und Pankreas

    • Tumoren

    • Obstruktion durch Adhäsionen und Briden

  • Funktionelle Störungen: Gastroparese

  • Endokrinopathien:

    • Morbus Addison

    • Hyperthyreose

    • Hyperparathyreoidismus

    • Diabetes mellitus

  • Zerebrale Erkrankungen

  • Intoxikationen

Allgemeine Therapieziele der Bulimia nervosa

  • Normalisierung des Essverhaltens (regelmäßige Mahlzeiten mit ausreichenden Mengen)

  • Verhinderung von Essanfällen, Erbrechen und anderen gewichtsreduzierenden Maßnahmen

  • Erlernen einer realistischen Körperwahrnehmung; Reduktion der Angst, dick zu werden

  • Erlernen von Akzeptanz und Wertschätzung des Körpers

  • Steigerung des Selbstwertgefühls

  • Bearbeitung der der Störung zugrunde liegenden Konflikte im intra- und interpersonalen Bereich

Bulimia nervosa

Jörn von Wietersheim

  • 60.1

    Definition und Klassifikation640

    • 60.1.1

      Symptomatik640

    • 60.1.2

      Somatische Befunde641

    • 60.1.3

      Psychische Befunde641

    • 60.1.4

      Soziodemografische Befunde642

  • 60.2

    Differenzialdiagnose642

  • 60.3

    Epidemiologie642

  • 60.4

    Verständniskonzept (Ätiologie und Pathogenese)643

    • 60.4.1

      Genetische Faktoren643

    • 60.4.2

      Erkenntnisse aus bildgebenden Verfahren und die Rolle von Serotonin643

    • 60.4.3

      Soziokulturelle Einflüsse643

    • 60.4.4

      Prämorbide Persönlichkeitsmerkmale und andere belastende Faktoren644

    • 60.4.5

      Psychodynamische Annahmen645

  • 60.5

    Therapeutische Maßnahmen645

    • 60.5.1

      Ziele der Therapien645

    • 60.5.2

      Ambulante, tagesklinische und stationäre Behandlungssettings645

    • 60.5.3

      Spezielle Therapieformen646

    • 60.5.4

      Medikamentöse Therapie647

    • 60.5.5

      Arbeit mit Selbsthilfemanualen647

    • 60.5.6

      Therapievergleiche, Metaanalysen und Behandlungsleitlinien648

  • 60.6

    Verlauf und Prognose648

  • 60.7

    Prävention649

Patientengeschichte

Bulimia nervosaFallbeispielEine 22-jährige Frau kommt nach erfolgloser Therapie mit einem Antidepressivum und einem ambulanten Vorstellungsgespräch in die stationäre psychosomatische Behandlung. Sie berichtet, dass sie seit ca. 1½ Jahren an Bulimie leide. Vorher war sie etwas übergewichtig (80 kg bei einer Größe von 175 cm). Ein Bekannter, mit dem sie eine kürzere Beziehung hatte, habe sie wegen ihres Gewichts kritisiert. Sie sei verletzt gewesen, habe zunächst eher zögernd mit einer Diät begonnen. Als sie merkte, dass ihr das Abnehmen recht gut gelang, habe sie die Diätmaßnahmen (reduzierte Kalorienzahl und viel Sport) verstärkt und damit insgesamt um 17 kg auf 63 kg abgenommen (BMI = 21). Das Gewicht habe sie aber nicht halten können, es kam zu Heißhungerattacken.

Zunächst habe sie nur erbrochen, wenn sie über 65 kg kam. Es entwickelte sich jedoch eine zunehmende Angst vor erneuter Gewichtszunahme, sodass sich ein Wechselspiel aus Diäten, Heißhungerattacken und nachfolgendem Erbrechen einstellte. Vor der stationären Aufnahme hatte sie fast täglich Essanfälle mit nachfolgendem selbstinduziertem Erbrechen. Ein Essanfall bestand z. B. im Verzehr von 800 g Schokoladengelee, einer Tüte Haselnüssen, einer Tüte Mandeln und einem Paar Würstchen. Diese Anfälle träten, wie die Pat. berichtete, besonders dann auf, wenn sie allein in ihrer Wohnung sei, die sie seit einem ¾ Jahr bewohne.

Ihr Essverhalten sei in letzter Zeit zunehmend chaotischer geworden; es gäbe keine normalen Mahlzeiten und keinen Rhythmus mehr. Die Stimmung sei oft traurig, sie fühle sich leer, das Alleinsein sei besonders schwierig. Seit etwas über 1 Jahr sei sie arbeitslos. Verstärkt habe sich die Symptomatik seit ca. 6 Monaten, als sich ein Freund, der auch zuvor eine eher ambivalente Beziehung zu ihr hatte, erneut von ihr trennte.

Aus der Biografie der Patientin ist zu erfahren, dass sie unter zunächst problematischen Umständen aufwuchs. Ihre Eltern ließen sich kurz nach ihrer Geburt scheiden. Die Mutter sei tablettenabhängig und ein „Flittchen“ gewesen; der Vater, dem das Sorgerecht zugesprochen wurde, arbeitete in einer anderen Stadt, sodass das Kind bei der Großmutter väterlicherseits aufwuchs. Den Vater sah es nur an den Wochenenden. Zur leiblichen Mutter bestand bis vor wenigen Jahren kein Kontakt. Bevor das Kind zur Großmutter kam, musste es wegen akuter Unterernährung stationär behandelt werden.

Die Patientin fühlte sich bei der Großmutter wohl und hatte im Dorf auch Freundinnen. Die Grundschulzeit in der Dorfschule verlief unproblematisch. Durch den Wechsel in die Realschule, die etwas entfernt in einer größeren Stadt war, wurde die Patientin zur Außenseiterin. Als einzige Schülerin vom Dorf sei sie gehänselt worden, wollte deshalb manchmal nicht zur Schule, wurde Klassenclown. Im Dorf habe sie sich wohl und beschützt gefühlt, war dort auch akzeptiert; in der „Fremde“ sei sie eher ängstlich gewesen und habe dies durch besonders intensive Bindungen an andere wie auch durch auffälliges Verhalten kaschiert.

Nach dem Realschulabschluss absolvierte die Patientin verschiedene Praktika, u. a. in einem Kindergarten und später in einem Kinderheim. Sie hoffte auf einen Schulplatz als Erzieherin, merkte aber erst nach Ende dieser Praktika, dass ihr Schulabschluss nicht gut genug war, um solch einen Ausbildungsplatz zu bekommen. Notgedrungen entschied sie sich für eine Ausbildung zur Arzthelferin. Dies seien sehr miese Jahre gewesen, die sie aber haben durchziehen wollen, obwohl sie später nicht in dem Beruf zu arbeiten beabsichtigte. Nach der Lehre war sie zunächst arbeitslos, wollte zeitweise ins Ausland, schaffte dies aber nicht, jobbte dann als Hilfsarbeiterin in einer Fabrik. Wegen Personalabbaus habe man ihr aber vor etwa 1 Jahr gekündigt; seitdem sei sie arbeitslos.

Mit 17 habe sie ihren ersten Freund als „große Liebe“ kennengelernt. Sie seien jeden Tag zusammen gewesen, auch die Sexualität habe eine große Rolle in dieser Beziehung gespielt. Die Eltern des Freundes seien aber immer gegen sie gewesen und hätten versucht, sie auseinanderzubringen. Der Freund sollte studieren und sich nicht mit ihr abgeben. Im Rahmen dieser Freundschaft, die sich über mehrere Jahre hinzog, gab es immer wieder Krisen und auch Trennungen, die meist vom Freund ausgingen. Diese erlebte die Patientin als sehr verletzend und traumatisch; sie griff dann vermehrt zu Alkohol, und es kam zu teils appellativen, teils auch schwereren Suizidversuchen.

Psychisch imponierte vor allem das stark wechselnde Selbstwert(erleben/-gefühl)Bulimia nervosaBulimia nervosaSelbstwertgefühlSelbstwertgefühl, das zwischen narzisstischer Überschätzung und völliger Entwertung mit autodestruktiven Zügen schwankte. Auffällig war auch die emotional sehr distanzierte Art, mit der die Patientin über sehr belastende Ereignisse und Gefühle berichtete. Zudem ließ sich eine starke Abhängigkeit von anderen Menschen wie Freund, Clique, aber auch der Großmutter aufzeigen; die eigene Identität erschien unsicher. Zustände wie Alleinsein oder Langeweile waren kaum ertragbar. Schon leichte Frustrationen führten zu heftigen Reaktionen im Sinne von Beziehungsabbrüchen oder Impulsdurchbrüchen (Alkoholexzesse und suizidale Tendenzen).

Definition und Klassifikation

Symptomatik

Die Bulimia Bulimia nervosaSymptomatiknervosa (BN) wurde erst in den 1980er-Jahren als eigenständiges Krankheitsbild beschrieben und definiert (Russell 1979). Vorher war diese Symptomatik eher der Magersucht zugeordnet oder als unspezifische Essstörung verstanden worden. Die Kernsymptome der BN sind Bulimia nervosaHeißhungerattackenHeißhungerattacken und darauf folgende Essanfälle. Im Essanfall werden oft sehr große Mengen von Nahrungsmitteln unterschiedlicher Art in kürzester Zeit verzehrt („Fressanfall“). Bei diesen Essanfällen kommt es meist zum Kontrollverlust, Bulimia nervosaBulimia nervosaKontrollverlustKontrollverlust; die Patientin (ganz überwiegend sind Frauen betroffen) kann ihr Verhalten dann kaum noch stoppen.

Nach einem solchen Anfall entsteht eine panische Angst vor Gewichtszunahme (Übergewichtsphobie). Übergewichtsphobie, Bulimia nervosaBulimia nervosaÜbergewichtsphobieInfolgedessen wird versucht, dem dick machenden Effekt der Nahrung entgegenzuwirken. Dies geschieht meist durch Erbrechen; es kommen aber auch Gewichtsreduktionstechniken wie Laxanzienabusus, exzessiver Sport usw. zum Einsatz. Nach den Essanfällen stellen sich oft Schuldgefühle SchuldgefühleBulimia nervosasowie depressive Verstimmungen ein. Hinter diesem Verhalten ist meist eine extreme Fixierung auf ein Schlankheitsideal zu beobachten; die Gedanken der Patientinnen kreisen einen großen Teil der Zeit um die eigene Figur und die Mahlzeiten. Das Essverhalten ist unregelmäßig; öfters werden Diäten durchgeführt und Mahlzeiten ausgelassen. Die Vorstellung zuzunehmen ist für viele Betroffene unerträglich; das Selbstwertgefühl ist stark an das eigene Körperbild gebunden („nur wenn ich schlank bin, bin ich etwas wert“). Die Krankheit wird lange Zeit wegen der damit verbundenen Scham- und Schuldgefühle der Umwelt gegenüber geheim gehalten.
In den operationalisierten Diagnoseschemata ICD-10 (Dilling et. al. 1991) und DSM-5 (American Psychiatric Association 2013) wird die Bulimie anhand der in Box 60.1 wiedergegebenen Kriterien definiert.
Eine weitere Störung, die von der Bulimie abzugrenzen ist, ist die Binge-Eating-Störung (BES)Bulimia nervosaDifferenzialdiagnose, die jetzt auch in das DSM-5 aufgenommen wurde (Box 60.2). Die BES ist charakterisiert durch Essanfälle mit Kontrollverlust wie bei der Bulimie, jedoch ohne den regelmäßigen Einsatz gewichtsreduzierender Maßnahmen wie Erbrechen oder häufige Diäten. Weiterhin fehlt die extreme Angst, dick zu werden; die Patienten (hier sind auch mehr Männer betroffen) sind meist adipös. Weitere Informationen zur BES finden sich bei Herpertz et al. (2015) und in der deutschen Behandlungsleitlinie (DGPM et al. 2010).
Die Wahrnehmung von Hunger- und Sättigungsgefühlen ist bei bulimischen Patientinnen gestört. Weiterhin sind bei etwa einem Drittel initial oder intermittierend Phasen einer Magersucht zu beobachten. Im Essanfall können große Nahrungsmengen vertilgt werden (bis zu 12 000 kcal). Die Essanfälle und die dafür benötigten Nahrungsmengen führen bei einigen Patientinnen auch zu finanziellen Problemen oder entsprechenden Konflikten, z. B. innerhalb der Familie. Durch die gewichtsreduzierenden Maßnahmen liegt das Gewicht der Patientinnen aber meist im oder leicht unter dem Normalbereich; ca. 30 % der Patientinnen mit Bulimie haben Übergewicht.

Die anfangs beschriebene Patientin erfüllt die diagnostischen Kriterien nach ICD-10 bzw. DSM-5 (fast tägliche Essanfälle mit großen Nahrungsmengen; Kontrollverlust und nachfolgendem selbstinduziertem Erbrechen; zwischenzeitlich Fasten und Diäten; massive Angst, dick zu werden; Selbstbewertung stark abhängig von Figur und Gewicht). Eine vorherige Episode einer Magersucht lag nicht vor. Sie gab zwischen 8 und 13 Essanfällen pro Woche an, womit die Störung nach DSM-5 als „schwer“ einzustufen ist. Hinzu kommen Anzeichen für weitere Störungen (Alkoholmissbrauch, Impulsdurchbrüche, suizidales Verhalten).

Somatische Befunde

Bulimia nervosasomatische BefundeIm Gegensatz zur Magersucht ergibt die körperliche Untersuchung der Patientinnen oft keine Auffälligkeiten; das Gewicht liegt meist im Normalbereich. Zu beobachten sind bei einigen Patientinnen als Folge des Erbrechens eine metabolische Alkalose, Heiserkeit, Schmerzen in der Speiseröhre und funktionelle Magen-Darm-StörungenMagen-Darm-Beschwerden, funktionelle mit Obstipation (ca. 30 %). Auffällig sind weiterhin vergrößerte Speicheldrüsen und Schluckstörungen. Schäden an Zähnen und Zahnhalteapparat sind die Folge des hohen Säuregehalts in der Mundhöhle sowie von Entkalkungen durch Laxanzienmissbrauch (Cuntz 2010; Friederich 2015). In Verbindung mit dem selbstinduzierten Erbrechen sind Hautverletzungen am Handrücken (Russel 1979) zu beobachten. Ein besonderes Risiko stellen niedrige Kaliumwerte (Hypokaliämien) dar. Sekundäre Amenorrhöen und Zyklusunregelmäßigkeiten kommen oft vor. Sie sind Folge häufiger Diäten und gestörten Essverhaltens. Wegen des unregelmäßigen und impulshaften Essverhaltens sind Patientinnen mit einer Kombination aus insulinpflichtigem Diabetes mellitusDiabetes mellitusBulimiepatientinnen (Typ 1Bulimia nervosaDiabetes mellitus Typ 1) und BN besonders schwer zu behandeln (Herpertz et al. 1995).

Psychische Befunde

Bulimia nervosapsychische BefundeIm Vordergrund der psychischen Auffälligkeiten der Patientinnen stehen depressive Verstimmungen, die sehr stark werden und in Suizidgedanken und -versuche münden können. Diese können zwar zeitweise kompensiert sein – die Patientinnen zeigen dann eine nach außen unauffällige Fassade –, im Zusammenhang mit den Essanfällen und dem Erbrechen werden die depressiven Symptome aber deutlich. Dabei wird einerseits von depressiven Stimmungen, Leeregefühlen und Frusterlebnissen als Auslöser eines Essanfalls berichtet, andererseits folgt nach Essanfall und Erbrechen meist eine depressive Stimmung, die als Konsequenz des erlebten Kontrollverlusts und inneren Versagens verstanden werden kann.
Die Essanfälle haben zumindest für kurze Zeit für viele Patientinnen eine druckmindernde Funktion; für einige scheinen sie auch lustbesetzt zu sein. Die Stimmung der Patientinnen ist wechselhaft. Im sozialen Bereich kommt es oft zum Rückzug von anderen und von gemeinsamen Freizeitaktivitäten, manchmal auch zur Beibehaltung verschiedener eher oberflächlicher Kontakte.
Wie viele psychische Störungen weist auch die Bulimia nervosaBulimia nervosaKomorbidität eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen auf. Herzog et al. (1996) berichten, dass ca. 60 % der Patientinnen mit BN zumindest eine zusätzliche psychiatrische Diagnose (meist Depression oder Angststörung) aufweisen. Hinsichtlich einer zusätzlichen Persönlichkeitsstörung nach DSM sind die Zahlen unterschiedlich: Zwei größere Studien fanden Zahlen um 20 % für Patientinnen mit Bulimia nervosa (Herzog et al. 1995; Zeeck et al. 2007). Die größte Gruppe bilden Patientinnen mit einer zusätzlichen Borderline-Störung Borderline-PersönlichkeitsstörungBulimia nervosaBulimia nervosaBorderline-StörungBulimia nervosaImpulsdurchbrüche(ca. 10 % der Patientinnen mit Bulimie). Hierbei sind (neben den Essanfällen) insbesondere Impulsdurchbrüche wie selbstverletzendes Verhalten und Suizidversuche für die Behandlung bedeutsam.

Soziodemografische Befunde

Bulimia nervosasoziodemografische BefundeWie die Magersucht ist auch die Bulimie eine Erkrankung, die überwiegend beim weiblichen Geschlecht vorkommt. Der Männeranteil liegt in den meisten vorliegenden Untersuchungen unter 10 %. In der Deutschen Multizentrischen Essstörungsstudie (von Wietersheim et al. 2004) waren es 2,5 % (17 von 667 Patienten in stationärer Behandlung). Die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 15. und dem 25. Lj. (Abb. 60.1, Daten aus multizentrischer Essstörungsstudie).
Es liegen nur wenige Befunde zu Männern mit BN vor (Fichter und Hofmann 1989; Herpertz et al. 1997; Raevuori et al. 2014): Danach sind männliche bulimische Patienten im Mittel etwas älter als weibliche. Sie leben häufig noch bei ihren Eltern oder allein, nur selten in einer Partnerschaft. Die Geschlechtsidentität ist öfters unsicher, die Sexualität gehemmt.

Differenzialdiagnose

Zunächst ist die Bulimie gegenüber den Bulimia nervosaDifferenzialdiagnoseanderen Essstörungen Anorexia nervosa, BES und Adipositas abzugrenzen. Die Hauptabgrenzung zur Anorexia nervosa geschieht über das Gewicht; bei Anorexia nervosa muss nach ICD-10 ein definiertes Untergewicht (BMI < 17,5) vorhanden sein. Gleichzeitig gibt es bei der Anorexia nervosa aber die Untergruppe der Patientinnen, die zusätzlich erbrechen. Einer Vereinbarung zufolge wird, solange die Patientinnen untergewichtig sind, eine Anorexia nervosa diagnostiziert.

Beim Vergleich zwischen Bulimie und BESBinge-Eating-StörungDifferenzialdiagnose sind die Hauptunterscheidungsmerkmale die große Angst, zu dick zu werden, und das gewichtsreduzierende Verhalten (Erbrechen, Laxanzienabusus usw.). Beides ist bei der BES nicht oder in deutlich geringerem Maße vorhanden. Daher geht sie häufig mit AdipositasAdipositasBinge-Eating-StörungBinge-Eating-StörungAdipositas einher. Bei der Adipositas liegen meist keine ausgeprägten Essanfälle vor, sondern es wird bei den meisten Mahlzeiten zu viel oder zu kalorienreich gegessen (Kap. 75).
Symptome der BN (insb. Erbrechen) können auch bei anderen körperlichen und seelischen Erkrankungen auftreten (Box 60.3). Hier sind dann entsprechende diagnostische Abklärungen vorzunehmen.

Epidemiologie

Bulimia nervosaEpidemiologieWegen zunächst unterschiedlicher Nomenklatur und der erst späten Definition als eigenständiger Krankheit sind epidemiologische Untersuchungen, die sich auf den Zeitraum vor Mitte der 1980er-Jahre beziehen, mit Unsicherheiten behaftet. Von mehreren Autoren wird jedoch eine Zunahme dieses Krankheitsbildes seit ca. 1980 mitgeteilt; neuere Studien zeigen aber auch einen Rückgang der Häufigkeit seit Mitte der 1990er-Jahre (Hoek und van Hoeken 2003; Currin et al. 2005). Die jetzt mit dem DSM-5 erfolgten Veränderungen hinsichtlich der Häufigkeit des Erbrechens (einmal pro Woche) könnten wieder zu höheren Prävalenzzahlen der BN führen.

In einer repräsentativen Telefonumfrage fanden Jaeggi et al. (1993) in einer weiblichen Population eine PrävalenzBulimia nervosaPrävalenz von 3,1 % der befragten 1 008 Westberliner Frauen im Alter von 12–60 Jahren. Fairburn und Beglin (1990) berichten in einer Übersichtsarbeit eine Prävalenzrate von 2,6 % für Fragebogenuntersuchungen und 0,9 % für Untersuchungen per Interview. Smink et al. (2012) fassten die Studien zur Inzidenz und Prävalenz von Essstörungen zusammen. Sie geben eine Prävalenz (Vorkommen der Störung) der Bulimie für Frauen von 1 %, für Männer von 0,1 % an. Die Jahresinzidenz (Neuerkrankungsrate) der Bulimie wird auf etwa 6 Fälle pro 100 000 Einwohner geschätzt. Aufgrund der Tendenz, die Krankheit geheim zu halten, muss jedoch bei diesen Untersuchungen immer von einer größeren Dunkelziffer ausgegangen werden. Die große Diskrepanz zwischen Fragebogen- und Interviewerhebungen lässt sich vermutlich mit dem Schamgefühl der Patientinnen erklären.
Currin et al. (2005) untersuchten die Anzahl von Patientinnen mit Bulimie in britischen Allgemeinarztpraxen in der Zeit zwischen 1980 und 2000. Dabei zeigte sich ein starker Anstieg der Störungshäufigkeit bis zum Jahr 1996, danach wieder ein leichter Rückgang.

Verständniskonzept (Ätiologie und Pathogenese)

Genetische Faktoren

Genetische Faktoren Bulimia nervosagenetische Faktorenspielen für die Ätiologie der BN eineBulimia nervosaÄtiopathogenese bedeutsame Rolle. Häufig sind in Familien von essgestörten Patientinnen auch andere Familienmitglieder mit Essstörungen zu finden. In Zwillingsuntersuchungen wurde versucht, den Anteil der Vererbung von dem der Umwelt zu differenzieren (Bulik 2005; Thornton et al. 2011). Danach ist die Wahrscheinlichkeit, dass der eineiige Zwilling einer Betroffenen ebenfalls Bulimie hat, wesentlich größer als bei zweieiigen Zwillingen. Allerdings schwanken die Größeneinschätzungen des erblichen Einflusses zwischen 50 und 83 %; hierfür sind u. a. methodische Probleme wie die geringe Anzahl Bulimiekranker in den Zwillingsstichproben, Unschärfen in der Diagnose und Probleme mit der Annahme der gleichen Umweltbedingungen verantwortlich. Nach der Metaanalyse von Bulik et al. (2000) ist der genetische Anteil der Störung größer als der durch die gemeinsame Umwelt der Zwillinge bestimmte Anteil.
Wade et al. (1998) fanden jedoch, dass Besorgnisse um Gewicht und Figur wesentlich mehr durch Umwelt- als durch Erbeinflüsse bestimmt sind. Eine interessante Arbeit legten Kendler et al. (1995) vor, die in ihre Analyse nämlich auch Komorbiditäten und andere psychiatrische Erkrankungen wie Angststörungen, Phobie, Major Depression und Alkoholismus einbezogen.

Die Forscher fanden einen hypothetischen gemeinsamen genetischen Faktor, der sich auf die Krankheiten PhobienBulimia nervosaPhobie, PanikstörungenBulimia nervosaPanikstörungen und Bulimie bezieht; ein zweiter erfasst die Depression und die generalisierte AngststörungAngst(störungen)generalisierte, ein dritter den Alkoholabhängigkeit/-missbrauchBulimia nervosaAlkoholismus. Der Einfluss von familiären und Umweltbedingungen war bei der Bulimie besonders deutlich.

Die Autoren schließen hieraus, dass diese Krankheiten in einem Faktor relativ eng miteinander verknüpft und die genetischen Einflüsse entsprechend wenig spezifisch sind. Dieses Ergebnis könnte auch mit erklären, warum die Bulimie, die ja als neu oder zumindest häufiger aufgetretene Erkrankung imponiert, eine deutliche Heredität haben soll. Eventuell hat die bestehende genetische Veranlagung früher zur Ausprägung anderer Krankheitsbilder geführt. In diese Richtung geht auch die Studie von Mazzeo et al. (2010), der zufolge die Erblichkeit von einzelnen Diagnosekriterien der Bulimie unterschiedlich groß ist und man hier nicht von einem einheitlichen Vererbungsmechanismus ausgehen kann. So scheint das Symptom des Erbrechens deutlich stärker vererbbar zu sein als z. B. der Einfluss des Gewichts auf die Selbstbewertung. Bei Analyse der einzelnen Diagnosekriterien erklärten jedoch die Umwelteinflüsse jeweils den größeren Varianzanteil.

Erkenntnisse aus bildgebenden Verfahren und die Rolle von Serotonin

Die Anorexia und die Bulimia nervosa zeigen trotz einiger Unterschiede viele Ähnlichkeiten. Beiden ist gemeinsam, dass sie häufig auch Symptome anderer psychischer Störungen wie Depression, Angst und Zwang aufweisen. Auch nach Verbesserung der eigentlichen Essstörungssymptomatik bestehen diese psychischen Beeinträchtigungen oft fort. Unterstützt werden diese Befunde durch die Ergebnisse von Studien, in denen bei Patientinnen mit Anorexia und Bulimia nervosa mithilfe bildgebender Verfahren (PET und SPECT) Bulimia nervosaPET/SPECTVeränderungen im serotonergen System nachgewiesen wurden, die auch nach Besserung der Störung weiterbestanden (Kaye et al. 2005; Bailer 2008; Bailer et al. 2010). Auch die Sättigungsregulation ist eng mit dem Serotoninsystem verknüpft. Es wird angenommen, dass normales Essverhalten bei den essgestörten Patientinnen zu einem Anstieg der 5-HT-(Serotonin-)SerotoninBulimia nervosaBulimia nervosaSerotoninBulimia nervosaSerotoninTransmission führt, was wiederum zu zwanghaftem Verhalten und depressiver Stimmung führen kann. Weiter wird vermutet, dass die Patientinnen mithilfe von Diäten das Serotonin reduzieren und somit auch die depressive Stimmung verringern können.
Diese Theorie, die durch eine Reihe von bildgebenden Befunden gestützt wird, könnte auch erklären, warum Antidepressiva bei Patientinnen mit Bulimie (auch ohne das Bestehen depressiver Symptome) wirksam sind (Kaye et al. 2005). Neue Studien zeigten Unterschiede in der Verteilung der 5-HT-Rezeptoren und im 5-HT-Transporter vor allem in kortikalen und limbischen Gehirnarealen. Es wird vermutet, dass hier eine neurobiologische Grundlage für die Essstörungen liegen könnte (Bailer et al. 2010).

Soziokulturelle Einflüsse

Bulimia nervosasoziokulturelle FaktorenSoziokulturelle Faktoren spielen bei der Ätiologie der BN eine wichtige Rolle. Hinweise dafür sind das überwiegende Vorkommen beim weiblichen Geschlecht, das gehäufte Auftreten in westlichen Industriestaaten sowie auch der deutliche Anstieg in den letzten Jahrzehnten. Somit scheint diese Krankheit mit der Rolle und dem Verhalten von Frauen assoziiert zu sein.

Eine große Bedeutung hat dabei das in den westlichen Ländern besonders stark vertretene Schlankheits- und SchönheitsidealBulimia nervosaSchlankheitsideal. Die Erwartung an (junge) Frauen ist, dass diese möglichst schlank sein sollen. Schlankheit wird dabei mit Begriffen wie körperlich fit, beruflich erfolgreich und leistungsfähig, attraktiv für mögliche Partner verbunden (Bönsch und Rathner 1992). Demgegenüber werden übergewichtige Menschen zunehmend mit Attributen wie faul, dumm und unbeherrscht belegt.

In einer Vielzahl von frauenspezifischen Medien wird durch immer wieder neue Diätvorschläge parallel mit der Abbildung schlanker Frauen suggeriert, dass es eigentlich jeder Frau möglich sein müsse, ihren Körper entsprechend zu formen. Das Angebot an entsprechenden Diäten, Medikamenten und Kuren ist unüberschaubar und stellt einen enormen Markt dar. Gleichzeitig wird dieses Schlankheitsideal aber auch von der Gesellschaft, auch den Frauen selbst, aufgegriffen und perpetuiert. Einige Studienergebnisse mögen dies verdeutlichen. Westenhöfer et al. (1987) werteten die Ergebnisse einer Feldstudie zu Gewichts- und Figurproblemen an über 35 000 Leserinnen eines Frauenmagazins aus. Drei Viertel der Teilnehmerinnen gaben an, schon mehr als drei Diäten durchgeführt zu haben, etwa ein Drittel befand sich in einer Art permanentem Diätverhalten. Die meisten wollten im Mittel 10 kg abnehmen und waren mit ihrer Figur entsprechend unzufrieden. Rathner und Messner (1993) fanden heraus, dass 28 % von gesunden 11- bis 19-jährigen Mädchen in Österreich mindestens schon eine Diät gemacht hatten und 33 % zum Zeitpunkt der Untersuchung gerade Diät hielten. Aus der Schweiz werden ähnliche Raten berichtet (Buddeberg-Fischer et al. 1996).
Die Essstörungen Anorexia und Bulimia nervosa kommen überwiegend in den westlichen Industriestaaten vor; in den Entwicklungsländern sind sie nur selten anzutreffen (Fichter 2010, Jäger et al. 2002). Teilursachen sind das Überangebot an Nahrung und die veränderten Essgewohnheiten. Der Anstieg der Bulimie in den letzten Jahrzehnten lässt sich dadurch allerdings alleine nicht erklären. Daher wird angenommen, dass auch die veränderte Frauenrolle von Bulimia nervosaFrauenrolleBedeutung ist.

So wird einerseits von Frauen erwartet, dass sie gute Partnerinnen und Mütter sind, andererseits sollen sie erfolgreich im Beruf sein. Diese Rollendiffusion zusammen mit dem hohen Schlankheitsideal begünstigt vermutlich die Entwicklung von Essstörungen. Im Gegensatz dazu haben sich die Rollenerwartungen an Männer weniger verändert und führen nicht zu Essstörungen.

Das häufige Vorkommen von Diäten und Essstörungssymptomen wie Erbrechen, Laxanzienmissbrauch und exzessivem Sport in der Gesellschaft im Vergleich zur kleinen Zahl von Bulimiepatienten zeigt aber auch, dass diese nur einen Risikofaktor der Bulimie darstellen; zur Auslösung des Vollbilds einer BN müssen weitere Faktoren hinzukommen. Es ist aber gut vorstellbar, dass Patientinnen, die eine entsprechende genetische Disposition haben und mit einem sehr schwachen Selbstwertgefühl Selbstwert(erleben/-gefühl)Bulimia nervosaBulimia nervosaSelbstwertgefühlausgerüstet sind, über das gesellschaftliche SchlankheitsidealBulimia nervosaSchlankheitsideal und das daraus resultierende problematische Essverhalten in eine klinisch manifeste Essstörung kommen. In einer Metaanalyse von prospektiven Studien zu krankheitsauslösenden, verstärkenden und abschwächenden Faktoren fand Stice (2002), dass der innere Drang, schlank zu sein, ein wichtiger auslösender Faktor war; negative Affekte führten eher zu einer Aufrechterhaltung der Störung, während soziale Unterstützung hilfreich zum Überwinden der Krankheit war. Insgesamt geht Stice aber, wie viele Autoren, von multivariaten Zusammenhängen aus, die auch in der Zusammenschau die mögliche Varianz nur in geringem Umfang erklären können.

Prämorbide Persönlichkeitsmerkmale und andere belastende Faktoren

Bulimia nervosaPersönlichkeitsmerkmale, prämorbideDie Biografien von Bulimiepatientinnen ergeben immer wieder Hinweise darauf, dass schon vor Beginn der Essstörung größere Probleme im Bereich der Persönlichkeit Persönlichkeitsstörung(en)Bulimia nervosaoderBulimia nervosaPersönlichkeitsstörungen im familiären Rahmen bestanden haben. So werden als Risikofaktoren für die Entwicklung einer BN geringer Selbstwert, sexueller Missbrauch, körperliche Vernachlässigung, Sorgen um Gewicht und Figur, häufiges Diäthalten, familiäre Konflikte sowie geringe soziale Unterstützung (Jacobi et al. 2008) genannt.
Fairburn et al. (1997) verglichen eine Gruppe von Bulimiepatientinnen mit gesunden Kontrollpersonen und mit anderen psychisch Erkrankten. Im Vergleich zu den Gesunden zeigten die Patientinnen mit BN schon in der Kindheit ein wesentlich niedrigeres Selbstwertgefühl, mehr Ängstlichkeit und Perfektionismus und hatten deutlich weniger enge Freunde. Etwa 30 % hatten vor Beginn der Bulimie eine schwere DepressionBulimia nervosaDepressionDepression/depressive StörungenBulimia nervosa. Es Depression/depressive StörungenBulimia nervosaBulimia nervosaDepressiongab signifikant mehr Erziehungsprobleme und Schulschwänzen. In den Familien kamen bei 23 % der Eltern Depressionen vor, bei 24 % Alkoholismus; die Werte der gesunden Kontrollgruppe lagen bei 4 bzw. 5 %. In den Familien gab es gehäuft Diäten, es wurde mehr über Essen und Gewicht gesprochen, die Eltern waren häufiger übergewichtig. 40 % der Patientinnen hatten Übergewicht in der Kindheit.
Beim Vergleich zwischen Bulimiepatientinnen und einer gemischten Gruppe mit anderen psychiatrischen Erkrankungen zeigten sich deutlich weniger Unterschiede als beim Vergleich mit der gesunden Kontrollgruppe. Die Autoren schließen daraus, dass die Bulimie als ein Produkt aus generellen Risikofaktoren für psychiatrische Erkrankungen und speziellen diätbezogenen Risikofaktoren verstanden werden kann.
Es liegen einige Untersuchungen zum sexuellen MissbrauchSexueller MissbrauchBulimia nervosaBulimia nervosasexueller Missbrauch bei diesen Patientinnen sowie zu körperlichen GewalterfahrungenBulimia nervosaGewalterfahrungen, körperlicheGewalterfahrungenkörperliche in der Kindheit vor (Fairburn et al. 1997; Dansky et al. 1997; Köpp und Jacoby 1996). Das Problem von Studien zu dieser Thematik sind unterschiedliche Definitionen von sexuellem Missbrauch und Gewalterfahrungen. Generell kann jedoch davon ausgegangen werden, dass die Raten im Vergleich zur gesunden Bevölkerung erhöht sind.

Fairburn et al. (1997) berichten von sexuellem Missbrauch bei 35 % der Patientinnen mit BN gegenüber 11 % bei gesunden Kontrollpersonen, von körperlicher Gewalt bei 32 % der bulimischen Patientinnen und 9 % der Kontrollpersonen. Köpp und Jacoby (1996) untersuchten 393 Patientinnen mit Essstörungen: 21,3 % hatten sexuellen Missbrauch in der Kindheit erlebt.

Psychodynamische Annahmen

Bulimia nervosapsychodynamische MechanismenDie Bulimie ist ein Krankheitsbild, das vermutlich nicht auf einheitlichen psychodynamischen Mechanismen beruht. Dennoch ist allen Patientinnen neben der Symptomatik gemeinsam, dass große Probleme im Bereich des Selbstwerts vorliegen. Bei vielen Patientinnen ist von einer überwiegend frühen Störung der Selbstentwicklung auszugehen. Dabei kann die bei allen Patientinnen vorliegende Fixierung auf den Körper und das Gewicht als Versuch verstanden werden, die in früher Kindheit misslungene Ausgewogenheit in der narzisstischen Besetzung des Körper-Selbst zu kontrollieren und zu kompensieren.

Aus ich-psychologischer Sicht kann als Folge einer frühkindlichen DeprivationDeprivationfrühkindlicheBulimia nervosaSubjekt-Objekt-Differenzierung oder auch Überprotektion von einer mangelhaften Subjekt-Objekt-Differenzierung ausgegangen werden. Diese führt dann zu Störungen der Individuation Individuationsstörungen, Bulimia nervosaund Individuationsstörungen, Bulimia nervosader Selbstentwicklung; entsprechend ist das Selbstwertgefühl Selbstwert(erleben/-gefühl)Bulimia nervosaBulimia nervosaSelbstwertgefühlbrüchig, die Patienten sind selbstunsicher. Diese Unsicherheit bezieht sich auf das eigene Selbstbild, dasSelbstbild, Bulimia nervosa Körperbild und Körperbild(arbeit)Bulimia nervosadie Körperwahrnehmung. FürKörperwahrnehmungBulimia nervosa eine misslungene Integration guter und böser Objektanteile spricht auch der Umgang mit dem Körper, der einerseits gepflegt und idealisiert wird, andererseits nach einem Essanfall gehasst wird und bekämpft werden soll.
Der bulimische Vorgang selber (in Form des Essanfalls mit nachfolgendem Erbrechen) wurde häufig als Ausgangspunkt psychodynamischer Überlegungen genutzt. So wird hier die Oralität, die Leere, aber auch die Gier der Patientinnen deutlich. Es findet zunächst eine Befriedigung statt, die jedoch nicht ausreicht; statt einer Sättigung kommt es zum Kontrollverlust. Aus dem zunächst lustvoll besetzten Essen wird etwas Aggressiv-Chaotisches; die Nahrung wird hineingeschlungen und muss vernichtet werden. Es liegt nahe, die diesem Akt innewohnende Aggressivität auf die Mütter zu beziehen, die evtl. mit Versagungen oder Verwöhnung eine harmonische Selbstentwicklung verhindert haben.
Reich (2010) geht von einer Störung des affektiven Dialogs mit den primären Beziehungspersonen aus, die den Identitätskonflikt bulimischer Patientinnen auslöst oder verstärkt. Hinzu kommen häufig Konflikte um Intimschranken (z. B. Missbrauchserfahrungen). Die Patientinnen sind oft widersprüchlichen Über-Ich-Forderungen Bulimia nervosaÜber-Ich-Forderungenausgesetzt (zwischen verschiedenen Rollenerwartungen, aber auch zwischen Selbstkontrolle und Perfektionswunsch und Bulimia nervosaPerfektionswunschgleichzeitigem Wunsch nach Unabhängigkeit, Autonomie und Impulsivität). Sie entwickeln eine Fantasie, defekthaft zu sein und dies verbergen zu müssen (defektes SelbstSelbstdefektes). Diese Fantasie wird auf den Körper verschoben; die Patientinnen versuchen, diesen möglichst ideal zu gestalten und damit den Defekt nach außen zu verbergen.

Evidenz

Aus der Literatur wird deutlich, dass es keine einheitliche Psychodynamik dieser Erkrankung gibt, dass die Strukturniveaus der Patientinnen sehr unterschiedlich sein können und vermutlich sehr unterschiedliche Persönlichkeitsentwicklungen und Auslösungswege zur Krankheitsentstehung beitragen.

Therapeutische Maßnahmen

Ziele der Therapien

Bulimia nervosaTherapiezieleWie dargestellt, bilden die Bulimiepatientinnen keine einheitliche Gruppe, auch wenn alle die aufgeführten Diagnosekriterien erfüllen. Dennoch lassen sich einige allgemeine Therapieziele formulieren (Box 60.4).

Ambulante, tagesklinische und stationäre Behandlungssettings

Patientinnen mit BN können ambulant, in einer Tagesklinik oder auch stationär behandelt werden. Innerhalb dieser unterschiedlichen Settings kommen wiederum verschiedene Therapiebausteine und therapeutische Verfahren zur Anwendung.
Bulimia nervosaambulante BehandlungNach den vorliegenden Psychotherapiestudien kann davon ausgegangen werden, dass die meisten Patientinnen mit BN ambulant betreut werden können. Wenn eine ambulante Behandlung jedoch nicht zu einem ausreichend großen Erfolg führt, das Essverhalten völlig entgleist ist, Komorbiditäten wie Persönlichkeitsstörung oder Suizidalität vorliegen oder eine Bewältigung der Probleme im Umfeld der Patientin als unrealistisch erscheint, sind tagesklinische oder stationäre Behandlungen indiziert. Stationäre störungsspezifische Therapieangebote bestehen in vielen psychosomatischen Kliniken (Schauenburg et al. 2006; Herzog et al. 2004, s. auch Kap. 50 und Kap. 51).
Bulimia nervosatagesklinische BehandlungBulimia nervosastationäre BehandlungIn psychosomatischen Tageskliniken und vollstationären Kliniken werden sehr ähnliche psychotherapeutische Programme angeboten. Zu der Frage, ob der Unterschied im Setting für Patientinnen mit BN überhaupt von Bedeutung ist, führten Zeeck et al. (2009) eine randomisierte Studien durch. Danach entwickelten sich die Patientinnen während der Zeit der Behandlung im stationären und tagesklinischen Rahmen etwa gleich. Zum Katamnesezeitpunkt nach 3 Monaten zeigte sich anhand der Fragebogen- und Interviewdaten jedoch in der Gruppe der Tagesklinikpatienten ein etwas günstigerer Verlauf.
Bulimia nervosaambulante BehandlungEs gibt keine verlässlichen Angaben über die benötigte Stundenzahl in den ambulanten Therapien. In den vorliegenden Therapiestudien (Kap. 60.5.3) wurden überwiegend Kurzzeitpsychotherapien mit einem Umfang von 20 Stunden beforscht. Eine Umfrage bei niedergelassenen Psychotherapeuten im Raum Ulm (Lang 2010) ergab jedoch eine Behandlungsdauer von im Mittel 60 Stunden (Bereich 50–100). Psychotherapeuten, die mit Verhaltenstherapie arbeiteten, lagen hinsichtlich der mittleren Stundenzahl geringfügig unter eher tiefenpsychologisch orientierten Psychotherapeuten. Insofern besteht bzgl. Dauer und Stundenzahl der im deutschen Versorgungssystem durchgeführten Psychotherapien eine deutliche Diskrepanz zu den im Rahmen von Studien durchgeführten Therapien. Ähnliche Ergebnisse zeigte auch eine Umfrage bei amerikanischen Psychotherapeuten (Thompson-Brenner und Westen 2005).

Spezielle Therapieformen

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
Für die Wirksamkeit der KVT bei Bulimia nervosa liegen die meisten empirischen BelegeKognitive VerhaltenstherapieBulimia nervosaBulimia nervosakognitive Verhaltenstherapie vor. Deshalb wird dieses Verfahren in einer speziell für Bulimia nervosa weiterentwickelten Form (Fairburn et al. 2003) auch in den Leitlinien (Kap. 60.5.5) als erstes psychotherapeutisches Verfahren empfohlen. Folgende Therapiebausteine kommen üblicherweise vor: Informationsvermittlung; Selbstbeobachtung von Essverhalten, vorhergehenden und nachfolgenden Bedingungen (Auslösung); Training im Umgang mit Essen; Bearbeitung von zugrunde liegenden Konflikten, dysfunktionale Kognitionen und Körperschemastörung; Stabilisierung des Verhaltens und Rückfallprophylaxe. Der Therapeut arbeitet zunächst an der Motivation der Patientin, erhebt eine Verhaltensanalyse und erarbeitet mit der Patientin Auslöse- und Verstärkermechanismen, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Krankheit geführt haben. In den kognitiven Ansätzen versucht man, mit der Patientin dysfunktionale Kognitionen, die das Krankheitsverhalten aufrechterhalten, zu erkennen, infrage zu stellen und letztendlich zu verändern. Eine solche Kognition wäre z. B.: „Wenn ich 2 kg zunehme, bin ich fett und unattraktiv und werde es nie schaffen, einen Freund zu finden.“
Zur KVT bei Essstörungen liegen mehrere deutschsprachige Manuale vor (Jacoby et al. 2008; Legenbauer und Vocks 2013, Tuschen-Caffier und Florin 2012), mit denen sich die Behandlung einer Patientin mit BN gut durchführen lässt. Allerdings hat eine Umfrage ergeben, dass die meisten der niedergelassenen Therapeuten solche Manuale nur in Teilen übernehmen und sie entsprechend der jeweils behandelten Patientin und deren Störung modifizieren (Lang 2010).
Psychodynamische Therapien
In Deutschland ist ein großer Teil der Psychotherapeuten psychodynamisch, d. Bulimia nervosapsychodynamische Therapieh. tiefenpsychologisch bzw. psychoanalytisch orientiert; auch sie behandeln Patientinnen mit Essstörungen erfolgreich, obwohl weniger Studien zur Wirksamkeit solcher Therapien vorliegen. In den psychodynamischen Therapien liegt der Schwerpunkt der Behandlung ebenfalls zunächst auf der Überprüfung und Stärkung der Motivation der Patientin. Ein Beispiel für ein störungsspezifisches Kurzpsychotherapieprogramm über insgesamt 25 wöchentliche Sitzungen geben Herzog und Sandholz (1997). Die Autoren berichten, dass mit diesem Programm 40 % der Patientinnen anfallsfrei wurden, 40 % weniger als zwei Essanfälle pro Woche hatten und ca. 20 % noch die Kriterien einer Bulimie erfüllten, wenn auch meist auf einem deutlich niedrigeren Niveau.
Im Unterschied zu den verhaltenstherapeutischen Programmen wird in den psychodynamischen Ansätzen stärker auf die zugrunde liegenden Konflikte und die Psychodynamik der Patientin eingegangen. Die meisten Experten gehen heute jedoch davon aus, dass auch die Symptomatik, also Diätverhalten, Essanfälle und Erbrechen, in der Therapie gezielt besprochen werden müssen.

Evidenz

In einer Therapievergleichsstudie (Fairburn et al. 1995) wurden kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und interpersonale Therapie (IPT) Bulimia nervosainterpersonale Therapie (IPT)verglichen. Die ITP sollte sich möglichst wenig um die Symptomatik der Patientin kümmern und gezielt an ihren interpersonalen Schwierigkeiten ansetzen. Damit stand diese Therapieform etwas im Gegensatz zu der oben gegebenen Empfehlung und war eher experimentell. Dennoch zeigte sich, dass die Patientinnen auch von IPT profitierten und der Anteil remittierter Patientinnen nach 12 Monaten genauso hoch war wie in der KVT-Gruppe. Direkt nach dem Ende der Behandlung war der Erfolg in der KVT-Gruppe jedoch höher.

Körperbezogene Psychotherapieansätze

Essstörungenkörperbezogene PsychotherapieEin entscheidendes Körperbezogene PsychotherapieBulimia nervosaBulimia nervosakörperbezogene PsychotherapieElement bei der Diagnose der BN ist die Fixierung auf den Körper, die Kopplung der eigenen Wertschätzung an die Schlankheit und die massive Angst, dick zu werden. Dementsprechend wird versucht, den Körper zu manipulieren; er wird als (fremdes) Objekt behandelt und wenig akzeptiert und wertgeschätzt. Insofern ist es nur folgerichtig, dass auch körperbezogene Therapien eine wesentliche Rolle bei der Behandlung der BN im stationären Bereich spielen. Im ambulanten Bereich kommen sie, meist wegen der fehlenden Abrechnungsmöglichkeit mit den Krankenkassen, zu wenig zur Geltung.

Zum Einsatz kommen z. B. die konzentrative Bewegungstherapie (bei EssstörungenEssstörungenkonzentrative Bewegungstherapie Carl und Herzog 2004) und psychomotorische Therapien. Übergeordnetes Ziel dieser körperorientierten Verfahren sind bessere Körperwahrnehmung, besseres Körpergefühl und letztendlich eine Wertschätzung und Akzeptanz des Körpers, ein „Sich-im-Körper-zu-Hause-Fühlen“.
Essstörungenkörperbezogene PsychotherapieIn den letzten Jahren wird bei essgestörten Patientinnen vermehrt mit SpiegelkonfrontationstechnikenEssstörungenSpiegelkonfrontationstechnikenSpiegelkonfrontationstechniken, Essstörungen gearbeitet (Vocks und Legenbauer 2010; Vocks et al. 2007). Dabei wird die Patientin mit ihrem Bild im Spiegel konfrontiert. Unter Anleitung einer Therapeutin wird sie angehalten, die verschiedenen Körperteile bewusst zu betrachten, Positives zu finden, sich an den häufig vermiedenen Anblick des eigenen Körpers zu gewöhnen. Diese Techniken kommen oftmals im Rahmen von verhaltenstherapeutischen Programmen zur Anwendung; es ist aber noch nicht erwiesen, ob diese Technik einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen bringt.
Familientherapeutische Ansätze
FamilientherapieBulimia nervosaBulimia nervosaFamilientherapieFamilientherapeutische Ansätze haben bei den EssstörungenEssstörungenFamilientherapie, systemische eine lange Tradition. Auch bei Patientinnen mit BN ist die Einbeziehung der Familie häufig indiziert (Kröger et al. 2004).
Allerdings ist die Dynamik in den Familien, die in die Kliniken oder ambulanten Praxen kommen, anders als bei den AnorexiepatientinnenAnorexia nervosaFamiliendynamik. Bei Letzteren steht meist die Sorge der Eltern um den Gewichtsverlust im Vordergrund, bei den Bulimiepatientinnen ist es mehr das Unverständnis gegenüber der Symptomatik, manchmal auch Erschrecken und Verärgerung darüber. Ziel der systemischen (familientherapeutischen) Ansätze ist es zu überprüfen, inwieweit das Symptom der Patientin eine Rolle im familiären System hat, d. h. Ausdruck einer Störung oder Dysfunktionalität innerhalb dieses Systems ist.
Familientherapie sollte besonders dann in erwogen werden, wenn die Patientin noch im Elternhaus lebt oder ihre Konflikte eng auf die innerfamiliäre Dynamik bezogen sind. Bei noch im Elternhaus lebenden Patientinnen sollte in jedem Fall ein diagnostisches Gespräch vereinbart werden.

Evidenz

In zwei Arbeiten wurde die Wirksamkeit manualisierter Familientherapien bei BN untersucht. Die Ergebnisse sind widersprüchlich. In der Studie von Le Grange et al. (2007) war die Familientherapie einer supportiven Einzeltherapie der bulimischen Patientinnen überlegen. Die Untersuchung von Schmidt et al. (2007) ergab, dass die manualisierte Familientherapie weniger erfolgreich war als die von Psychotherapeuten begleitete Arbeit der Patienten mit einem Selbsthilfemanual.

Kreative Therapien
In psychosomatischen Kliniken werden verschiedene kreative Therapieformen Bulimia nervosakreative Therapieformenangeboten. Besonders zu nennen sind Kunst-, Musik-, MusiktherapieBulimia nervosaBeschäftigungs- und Werktherapien. Therapieformen, die den Patientinnen viel Raum zum Ausdruck eigener Impulse und eigener Kreativität geben, sind psychotherapeutisch besonders bedeutsam. So werden Patientinnen in der Kunsttherapie angeregt, Vorstellungen, Fantasien, Träume und Konflikte im Bild auszudrücken. Dabei können sowohl rationale Inhalte als auch emotionale, vor- und unbewusste Prozesse ihren Platz finden.

Die entstehenden Bilder können Ausdruck innerpsychischer Vorgänge sein; die Patientinnen finden damit teilweise Zugang zu unbewusstem und nonverbalem Material. Wenn die Bilder zusammen mit dem Kunst- oder Einzeltherapeuten besprochen werden, geben sie ihm Hinweise auf die innere Welt der Patientinnen. Besonders hilfreich ist dies für Patientinnen, die sich verbal und auch schriftlich nur schlecht mitteilen können, ihre psychische Situation aber oftmals in Bildern auszudrücken in der Lage sind (Jantschek et al. 2004; Danner-Weinberger 2008).

Ernährung und Diät
Da sich die meisten Bulimikerinnen intensiv mit der Zusammenstellung der einzelnen Bulimia nervosaErnährungsberatungMahlzeiten und deren Kalorien- und Fettgehalt beschäftigen, häufig fehlerhafte Ansichten haben, spezielle Nahrungsmittel meiden und sich einseitig ernähren, ist eine Ernährungsberatung sehr hilfreich. Zusammen mit der Beraterin kann die Patientin ihren Essensplan zusammenstellen und hinsichtlich der Kriterien „ausreichende Menge“ sowie „Ausgewogenheit und Verteilung über mehrere Mahlzeiten“ überprüfen. Dabei sollen auch bisher als „verboten“ geltende Nahrungsmittel wieder zunehmend in das Repertoire der Patientin aufgenommen werden.

Medikamentöse Therapie

Bulimia nervosamedikamentöse TherapieMedikamente, insbesondere AntidepressivaBulimia nervosaAntidepressivaAntidepressivaBulimia nervosa, sind bei der Behandlung der BN wirksam. Hierzu liegt eine große Anzahl kontrollierter Studien vor (Kap. 60.5.5, Kap. 60.5.6). Untersucht wurden trizyklische und nichttrizyklische Antidepressiva, MAO-Hemmer-Bulimia nervosaMAO-Hemmer und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIBulimia nervosaSSRI). Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen den verschiedenen untersuchten Antidepressivaklassen konnten nicht nachgewiesen werden. Die Antidepressiva führen zu einer Verringerung der Häufigkeit von Essanfällen und kompensatorischen Maßnahmen; allerdings kommt es unter alleiniger antidepressiver Behandlung nur selten zu Krankheitsremissionen, d. h. zum völligen Rückgang der Symptomatik. Insgesamt sind die Effekte geringer als bei der Psychotherapie.
Es bestehen zwei Theorien über die Wirkung von Antidepressiva bei BN. Einerseits wird angenommen, dass es sich bei der Bulimie um eine Variante einer affektiven Störung bzw. Depression handelt. Andererseits besteht die Theorie, dass bei Patienten mit BN eine gestörte Neuroregulation von Hunger und Sättigung im Hypothalamus besteht und die Wirkung der Medikamente hier ansetzt.
Am besten beforscht ist der SSRI FluoxetinFluoxetin b. Bulimia nervosa. In einer multizentrischen Studie zeigte sich, dass Patientinnen mit einer Dosis von 60 mg einen besseren Erfolg hatten als mit 20 mg/Tag. Mit 60 mg wurden die Essanfälle um 67 % und das Erbrechen um 56 % reduziert (Fluoxetine Bulimia nervosa Study Group 1992). Daher wird die höhere Dosierung empfohlen, wobei bisher allerdings nur wenige Studien zu Langzeitwirkungen vorliegen. An eine medikamentöse Behandlung sollte aber gedacht werden, wenn die Patientin zusätzlich zur Bulimie depressive Züge aufweist, die Symptomatik mit alleiniger Psychotherapie nur schwer zu beeinflussen ist oder auch übergangsweise, bevor eine psychotherapeutische Maßnahme zustande kommt.

Arbeit mit Selbsthilfemanualen

Aufgrund der großen Anzahl zu Bulimia nervosaSelbsthilfemanualebehandelnder Patientinnen und deren Informations- und Selbstbehandlungsbedürfnis wurden Selbsthilfemanuale entwickelt und validiert (Schmidt und Treasure 1999). Wie Studien gezeigt haben (Treasure et al. 1996; Troop et al. 1996; Thiels et al. 1998), können ca. 20 % der Bulimiepatientinnen, die sich an eine spezialisierte Behandlungseinrichtung wenden, allein mithilfe dieser Manuale die Symptomatik (zumindest innerhalb einer Studie) aufgeben. Wird die Arbeit mit den Manualen durch Einsatz professioneller Therapeuten in Form von KVT unterstützt, kann die Anzahl erfolgreich behandelter Patienten noch gesteigert werden.

Therapievergleiche, Metaanalysen und Behandlungsleitlinien

Bulimia nervosaTherapievergleicheEs gibt eine Reihe vonBulimia nervosaMetaanalysen kontrollierten Studien Bulimia nervosaBehandlungsleitliniensowie mehrere metaanalytische Untersuchungen zur Wirkung unterschiedlicher Therapien. So wurden Metaanalysen zur Wirkung von Psychotherapie (Hay et al. 2009), zur Wirkung von Antidepressiva (Bacaltchuk und Hay 2003), zum Vergleich von Antidepressiva und Bulimia nervosaAntidepressivaPsychotherapie (Bacaltchuk et al. 2001) und zur Wirkung von Selbsthilfe und angeleiteter Selbsthilfe (Perkins et al. 2007) durchgeführt.
Nach den Ergebnissen dieser Metaanalysen ist bei Bulimie insbesondere die KVT wirksam, da hier die meisten Studienergebnisse vorliegen. Antidepressiva sind wirksam; wirksamer ist jedoch die Psychotherapie. Die Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie erbrachte die höchste Remissionsrate (49 %) am Ende einer Behandlung, hatte jedoch auch eine höhere Abbruchquote. Eine Metaanalyse von Jacobi et al. (1997) zeigte, dass direkt nach der Therapie im Mittel 61 % der Patientinnen hinsichtlich der Heißhungeranfälle und 51 % hinsichtlich des Erbrechens symptomfrei sind. Heißhungeranfälle und Erbrechen reduzierten sich um durchschnittlich 76 bzw. 77 %. Zwischen den unterschiedlichen psychotherapeutischen Verfahren finden sich keine signifikanten Unterschiede. Es besteht jedoch eine deutliche Überlegenheit der Psychotherapie gegenüber der alleinigen Pharmakotherapie. Die Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie erbrachte nach dieser etwas älteren Metaanalyse im Vergleich zur alleinigen Psychotherapie keinen zusätzlichen Gewinn.
In vielen Ländern sind in den letzten Jahren evidenzbasierte Behandlungsleitlinien erstellt worden. Neben der deutschen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Essstörungen (DGPM et al. 2010) sind die britischen (NICE 2004) und die amerikanischen Leitlinien (APA 2006, ergänzt 2012) hervorzuheben.

Empfehlungen

Ausgewählte, verkürzte Empfehlungen aus der deutschen Behandlungsleitlinie (DGPM et al. 2010)

Bulimia nervosa Leitlinienempfehlungen
  • Bei Vorliegen einer BN soll den Patientinnen frühzeitig eine Behandlung angeboten werden, um Chronifizierung zu vermeiden. Es sollte berücksichtigt werden, dass einige Patientinnen mit BN einer Veränderung ihres Essverhaltens ambivalent gegenüberstehen und daher aktiv für eine Behandlung motiviert werden müssen.

  • Patientinnen mit BN sollten ambulant behandelt werden. Bei Vorliegen bestimmter Indikationskriterien ist eine stationäre oder teilstationäre Behandlung indiziert.

  • Stationäre bzw. teilstationäre (z. B. Tagesklinik) Behandlungen sollten in Einrichtungen erfolgen, die Erfahrungen in der Therapie mit BN haben und entsprechende essstörungsspezifische Therapieprogramme vorhalten.

  • Erwachsenen und Jugendlichen mit BN soll als Behandlungsverfahren der 1. Wahl eine Psychotherapie angeboten werden.

  • Psychotherapeutische Behandlungen sind wirksamer als alleinige Pharmakotherapie.

  • Die KVT stellt die am meisten beforschte Psychotherapiemethode mit der höchsten Evidenz dar, daher sollte sie Patientinnen mit BN als Therapie der 1. Wahl angeboten werden.

  • Andere Psychotherapieverfahren sind verfügbar und kommen z. B. infrage, wenn KVT nicht zur Verfügung steht, sich im Einzelfall als nicht wirksam erweist oder abgelehnt wird.

  • Wenn eine Pharmakotherapie angeboten wird, dann sollte Fluoxetin eingesetzt werden. Nur dieser Wirkstoff ist in Deutschland in Kombination mit Psychotherapie für die Indikation der Bulimie und nur für die Behandlung von Erwachsenen zugelassen.

Verlauf und Prognose

Patientengeschichte

(Forts.)

Bei der oben beschriebenen Pat. normalisierte sich das Essverhalten während der stationären Behandlung in einer Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie sehr schnell. Ihr war es gut möglich, regelmäßige Mahlzeiten einzunehmen und ihr Gewicht konstant zu halten. In einer Kombination von Einzel- und Gruppentherapie sowie kreativen Verfahren konnte sie an den zugrunde liegenden Problembereichen wie Selbstwert, Akzeptanz des Körpers, Abhängigkeit und Unabhängigkeit, aber auch an der weiteren Planung und Entwicklung einer beruflichen Perspektive arbeiten. Der stationäre Aufenthalt von 7 Wochen reichte jedoch erwartungsgemäß nicht aus, sodass die Behandlung in einer ambulanten Psychotherapie weitergeführt wurde, die z. T. durch eine antidepressive Behandlung ergänzt wurde.
Während der ambulanten Behandlung stabilisierte die Pat. sich zunehmend, konnte auch eine neue berufliche Perspektive erarbeiten. Die Essstörungssymptomatik reduzierte sich deutlich; Essanfälle und Erbrechen kamen nur noch selten (etwa alle 3 Wochen) vor, meist im Zusammenhang mit Frustrationen und Enttäuschung. Im beruflichen Bereich nahm sie zunächst wieder eine Hilfstätigkeit an, plante dann jedoch den Besuch eines Abendgymnasiums, den sie sich schon lange vorgenommen hatte. Relativ plötzlich kam es zum Ende der ambulanten Therapie. Die Pat. hatte einen neuen Freund kennen gelernt; bei diesem erfuhr sie so viel Stabilität, dass sie den Eindruck hatte, eine weitere Therapie nicht zu benötigen. Dieser Zustand blieb, belegt durch mehrere katamnestische Kontakte, stabil.
Neben den eher kurzfristigen Katamnesen nach Bulimia nervosaKatamneseuntersuchungenInterventionsstudien liegen auch mehrere Bulimia nervosaVerlaufUntersuchungen zum mittel- und langfristigen Krankheitsverlauf vor, von denen einige in Tab. 60.1 dargestellt sind.

Aus Tab. 60.1 ist zu ersehen, dass über die Jahre zunehmend weniger Patientinnen bulimisch sind und der Anteil der Patientinnen in Remission zunimmt. Gleichzeitig bleibt eine Gruppe zwischen 10 und 20 % der Patientinnen langfristig bulimisch, und es bildet sich eine größere Gruppe von Patientinnen (zwischen 10 und 40 %), die entweder eine andere Essstörung (Anorexia nervosa, BESBulimia nervosaBinge-Eating-StörungBinge-Eating-StörungBulimia nervosa) entwickeln oder weiterhin Essstörungssymptome haben, die aber nicht dem Vollbild der Diagnose entsprechen (Eating Disorder, not otherwise specified, EDNOS)EDNOS (Eating Disorder Not Otherwise Specified)Bulimia nervosaEDNOS.

In der Deutschen Multizentrischen Essstörungsstudie (Kächele 1999; Kächele et al. 2001; von Wietersheim et al. 2004) wurden insgesamt 647 Patientinnen mit BN aus mehr als 30 nach einem psychodynamischen Therapiekonzept arbeitenden Kliniken erfasst. Zum Katamnesezeitpunkt nach 2½ Jahren lagen Daten von 422 Patientinnen vor. 36 % davon waren zur Katamnese weitgehend symptomfrei. Nach der stationären Behandlung gingen die meisten Patientinnen in weitere ambulante oder auch stationäre Psychotherapien; die mittlere Dauer der sich anschließenden Behandlungen betrug 16 Monate. Eine hohe Therapiemotivation erwies sich als prognostisch günstig, eher ungünstig waren eine lange Erkrankungsdauer und viele Vorbehandlungen.
Es liegen einige Studien zum Langzeitverlauf der BN mit und ohne Behandlung vor: Grilo et al. (2007) untersuchten den Verlauf von 23 Patientinnen mit BN und 69 Patientinnen mit einer atypischen Essstörung, die im Rahmen einer anderen Studie rekrutiert worden waren. Es zeigte sich, dass nach 5 Jahren 74 % der Patientinnen wenigstens einmal in Remission waren (keine Symptome), während 47 % nach einer Remission wieder einen Rückfall erlebten. Zwischen der atypischen Form und dem Vollbild der BN bestanden im Verlauf nur geringe Unterschiede. Deutlich wurden die starken Schwankungen in der Symptomatik, die auch typisch für das Störungsbild sind. In der Studie von Cooper et al. (2003) wurden Patientinnen mit BN in jährlichen Abständen über 5 Jahre untersucht; die meisten von ihnen (82 %) hatten keine Behandlung erhalten. Nach 5 Jahren waren 39 Patientinnen in Remission, 45 wiesen Symptome auf, 18 konnten nicht sicher zu einer der Gruppen zugeordnet werden. Es zeigte sich, dass eine längere Krankheitsdauer, starke Fixierung auf Figur und Gewicht wie auch eine schlechte soziale Integration am ehesten einen ungünstigen Krankheitsverlauf vorhersagen konnten.
Steinhausen und Weber (2009) erstellten einen Überblick über die Forschungen von 25 Jahren mit 79 Studien und mehr als 5 000 Patienten. Auch sie kritisieren die bisher nicht befriedigenden Therapieergebnisse (45 % Gesundung, 27 % Besserung, 23 % chronischer Zustand) und schlagen verbesserte Therapien vor.

Prävention

Bulimia nervosaPräventionDie Zahl der Patientinnen mit Essstörungen ist in den letzten Jahrzehnten gestiegen. Daher sind präventive Maßnahmen dringend zu empfehlen. Aufgrund der Ursachen und Risikofaktoren einer Bulimie sind verschiedene Ansätze denkbar. Ausgehend von den oft schon vorher bestehenden Problemen, vor allem im Selbstwertbereich, sollten Kinder, die in Schule und Kindergarten auffällig sind, besonders gefördert werden. Eine solche Prävention bezieht sich nicht nur auf die spätere Entwicklung einer BN, sondern auf alle psychischen Störungen.

Der nächste Ansatzpunkt sind das diskutierte Schlankheits- und Schönheitsideal und das kollektive Diätverhalten junger Frauen. Es erscheint zurzeit nicht sehr realistisch, ist aber vorstellbar, dass zunehmend Frauen auch die Problematik dieser Ideale erkennen und diskutieren und sich gegen deren Auswirkungen in Medien und Gesellschaft wenden.

Eine Zielgruppe von Präventionsprogrammen sind Schülerinnen, bei denen das Thema Aussehen und Diäten besonders wichtig ist und die vom Alter her besonders gefährdet sind, eine Essstörung zu entwickeln (Dannigkeit et al. 2005; Berger et al. 2008; Buddeberg-Fischer et al. 1998). Diese Programme sind bei den untersuchten Schülerinnen wirksam, es ist aber ungeklärt, ob solche Programme tatsächlich die Risikopopulation erreichen und es zu weniger Essstörungen kommt.

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B. Tuschen-Caffier I. Florin Teufelskreis Bulimie. Ein Manual zur psychologischen Therapie 2. A. 2012 Hogrefe Göttingen

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