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Aufgaben und Möglichkeiten des niedergelassenen Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

[L106]

Strukturelle Besonderheiten einer Praxis für PSM

Tab. 47.1
Der Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie … Die Struktur seiner Praxis ist gekennzeichnet durch …
  • arbeitet eng vernetzt mit Kollegen anderer Fachgebiete

  • Strukturell geschieht dies z. B. über die Tätigkeit in einem

    • Ärztehaus

    • MVZ

  • In enger Kooperation mit

    • Kliniken

    • Tageskliniken

    • anderen komplementären Einrichtungen

  • Mitarbeiter (Arzthelferin, Co-Therapeuten)

  • Mehrere Behandlungsräume für

    • medizinische Untersuchungen

    • Einzeltherapie

    • Gruppentherapie

    • Entspannungsverfahren

    • Testpsychologie

    • Biofeedback

Anzahl der dokumentierten und supervidierten Ausbildungs-Behandlungsstunden in Psychotherapie für unterschiedliche psychotherapeutische Versorger in Deutschland

Tab. 47.2
Psychotherapeutische Behandler Im Rahmen der Ausbildung geforderte Behandlungsstunden (h)
Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 1 500 h dokumentierte und supervidierte Einzel- und Gruppentherapie
Psychologischer Psychotherapeut 600 h dokumentierte und supervidierte Therapiestunden
Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie 120 h Einzel- und Gruppenbehandlung psychiatrischer Krankheiten unter Supervision

Der niedergelassene Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Nico Niedermeier

Irmgard Pfaffinger

  • 47.1

    Einleitung517

  • 47.2

    Aufgaben und Möglichkeiten des Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in der niedergelassenen Praxis518

    • 47.2.1

      Inhaltliche Aspekte518

    • 47.2.2

      Strukturelle Aspekte519

  • 47.3

    Der Bedarf an niedergelassenen Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie519

  • 47.4

    Die Ausbildung und Qualifikation des Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie519

  • 47.5

    Profile: Niedergelassener Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychologischer Psychotherapeut bzw. Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie520

    • 47.5.1

      Gemeinsamkeiten und Abgrenzungen gegenüber Psychologischen Psychotherapeuten520

    • 47.5.2

      Gemeinsamkeiten und Abgrenzungen gegenüber Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie521

  • 47.6

    „Ist“-Situation des niedergelassenen Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie521

    • 47.6.1

      Wird das „theoretisch formulierte Facharztprofil“ angenommen?521

    • 47.6.2

      Zahlen zur gegenwärtigen Versorgungssituation522

  • 47.7

    Entwicklungsnotwendigkeiten des niedergelassenen Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie522

    • 47.7.1

      Strukturelle Entwicklungsnotwendigkeiten522

    • 47.7.2

      Finanzpolitische Entwicklungsnotwendigkeiten522

  • 47.8

    Zusammenfassung und Ausblick522

Einleitung

Psychosomatikniedergelassener FacharztPsychosomatische Medizinniedergelassene FachärzteDie Psychosomatik hat in der Praxis der niedergelassenen Ärzte Deutschlands eine lange Tradition. Zumeist waren es Internisten, die sich über berufsbegleitende, psychotherapeutische und oft auch psychoanalytische Weiterbildungen oder Tätigkeiten an universitären Spezialabteilungen das Wissen um dieses Fach erwarben und es theoretisch und praktisch in ihre ärztliche Tätigkeit integrierten. Gleichzeitig fanden sich auch in anderen Fachgebieten (z. B. Gynäkologie, Rheumatologie) Befunde, die die Bedeutung der Psychosomatik in der Medizin unterstrichen und so die Entwicklung einer „fachgebundenen Psychosomatik“ nach sich zogen. Ferner zeigte sich in oft replizierten Studien, dass in den Praxen der verschiedensten Fachgebiete Patienten anzutreffen sind, die an psychosomatisch (mit-)bedingten Störungen leiden. Folglich erscheinen die Schaffung und die Tätigkeit eines Facharztes für Psychosomatische Medizin und PsychotherapieFacharztfür Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) in der ambulanten Versorgung als sinnvoll und konsequent.
Seit der Implementierung des Facharztes für Psychotherapeutische Medizin im Jahr 1992 und nach seiner Umbenennung in Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 2003 gelang es zunehmend, ihn in die ambulante Versorgungslandschaft zu integrieren. Trotz der rasch anwachsenden Zahl von selbstständig niedergelassenen Fachärzten (oder bei niedergelassenen Fachärzten angestellten Fachärzten) – 3 039 (Stand 2013, BÄK) – war und ist deren Identitätsfindung nicht immer leicht. Schwierig ist, dass es zwar eine klare Weiterbildungsordnung für den Facharzt gibt, viele der derzeit niedergelassenen Fachärzte diesen Titel aber noch über die sog. „Übergangsbestimmungen“ erlangt haben. Damit stammt eine große Zahl der momentan praktizierenden Fachärzte aus der Gruppe, die vor der Schaffung des Facharztes als „niedergelassene ärztliche Psychotherapeuten“ gearbeitet hatten und innerhalb dieses Berufsbildes auch die psychosomatisch erkrankten Patienten überwiegend mit Richtlinien-PsychotherapieRichtlinien-Psychotherapie behandelten. Dieses Setting und die damit verbundene Form der Behandlung deckt sich aus vielerlei Gründen nicht mehr mit den Anforderungen, die an den heutigen Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in der Weiterbildungsordnung (WBO), aber auch an das von der Fachgesellschaft und dem Berufsverband vertretene Tätigkeitsprofil dieses Facharztes gestellt werden.
Wenn wir im Folgenden vom Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sprechen, dann beziehen wir uns explizit auf den Letztgenannten. Seine Aufgaben und Möglichkeiten in der gegenwärtigen Versorgungslandschaft sollen im Weiteren beschrieben werden.

Aufgaben und Möglichkeiten des Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in der niedergelassenen Praxis

Inhaltliche Aspekte

Facharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieAufgaben und MöglichkeitenFacharztfür Psychosomatische Medizin und Psychotherapieinhaltliche AspekteDer niedergelassene Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie soll sowohl primärer Ansprechpartner für Betroffene als auch Mittler und Schnittstelle zwischen Behandlern aus den unterschiedlichsten Fachgebieten sein, wenn es sich um eine Störung handelt, die eine psychosomatische, somatopsychische oder spezialisierte psychotherapeutische Behandlung notwendig erscheinen lässt. Das Spektrum der zu behandelnden Erkrankungen umfasst hierbei auch Psychoonkologie, Psychodiabetologie, Psychokardiologie, Psychodermatologie, Schmerztherapie sowie die Arbeit mit traumatisierten oder suchtkranken Patienten.
Initial sollten sich die Betroffenen im Rahmen einer offenen Sprechstunde direkt in der Praxis des Facharztes vorstellen und/oder von den primär behandelnden Kollegen dorthin überwiesen werden. In diesem Setting soll er eine spezielle psychosomatische Differenzialdiagnostik, die eine organische, psychische und auch testpsychologische Diagnostik umfasst, entweder selbst durchführen und/oder ggf. weitergehende medizinische oder psychiatrische Untersuchungen veranlassen, um dann (in Kommunikation mit niedergelassenen Kollegen bzw. Institutionen) die entsprechenden psychosomatischen Diagnosen zu stellen.
Nach erfolgter Diagnostik erarbeitet er mit dem Patienten unter Einbeziehung der lebensgeschichtlichen Kontextvariablen, in denen die Störung entsteht und aufrechterhalten wird, zunächst ein psychosomatisches Krankheitsmodell, um dann gemeinsam mit dem Betroffenen und den mitbehandelnden Kollegen einen störungsspezifischen psychosomatischen Behandlungsplan zu entwerfen.
Entsprechend den Empfehlungen des Behandlungsplans wird er dann z. B. bei leichteren Störungen psychoedukative und/oder supportive Gespräche im Rahmen regelmäßiger zeitlich begrenzter Kurztermine durchführen oder aber für die schwerer erkrankten Patienten aus den oben genannten Diagnosegruppen Psychotherapie im Rahmen der Richtlinienpsychotherapie anbieten. Für einige Patienten wird er Therapiegruppen anbieten, die schwerpunktmäßig spezielle Krankheitsbilder (z. B. Krebserkrankungen, Herzängste), aber auch spezielle störungsübergreifende Kontexte (z. B. die Erklärung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells in der Psychosomatik) beinhalten.
Psychosomatische MedizinBehandlungsintensitätGerade die an den Bedürfnissen des Patienten orientierte Behandlungsintensität ist eine besondere Anforderung an den niedergelassenen Facharzt. Nicht nur im Hinblick auf die Auswahl der Behandlungszeit, sondern auch hinsichtlich der Behandlungstechnik sollte er große Flexibilität zeigen. In Bezug auf die psychotherapeutische Intervention versucht er schulenübergreifend die jeweils empirisch als erfolgversprechend genannten Verfahren in seine Arbeit zu integrieren.
Auch eine evtl. notwendige medikamentöse Behandlung wird von ihm eingeleitet, überwacht und ggf. angepasst. In Abb. 47.1 sind die Aufgaben und Möglichkeiten des niedergelassenen Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie noch einmal zusammenfassend dargestellt.

Strukturelle Aspekte

Facharztfür Psychosomatische Medizin und Psychotherapiestrukturelle AspekteIm Idealfall arbeitet der niedergelassene Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie eng vernetzt mit Kollegen anderer somatischer Fachgebiete. Folglich erscheint auch eine strukturelle Vernetzung sinnvollFacharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieVernetzung, wie sie z. B. ein Ärztehaus oder ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) bietet. Ebenso soll es eine verbesserte Kooperation der einzelnen Praxis mit Kliniken, Tageskliniken, aber auch anderen komplementären Einrichtungen wie z. B. Selbsthilfeorganisationen oder Angehörigengruppen geben. Erfordert die Therapie die Einbeziehung von Physio-, Körper- oder Kunsttherapeuten, Sozialpädagogen und ähnlichen oder verwandten Therapieangeboten, sollte dies von ihm vermittelt und koordiniert werden.
Die Gegebenheiten der Praxis selbst ähneln zunehmend denen der meisten anderen Fachgebiete. Neben dem Facharzt arbeitet zumindest eine Arzthelferin (in Teilzeit) in der Praxis mit, um die offenen Sprechstunden sowie den Praxisablauf zu koordinieren. Wünschenswert erscheint es auch ausgebildete Co-Therapeuten z. B. für die Durchführung standardisierter psychoedukativer Maßnahmen oder Entspannungsverfahren, in die Versorgungstätigkeit einzubinden.
Die Praxis sollte neben einem Warteraum mehrere Behandlungszimmer aufweisen, in denen neben psychosomatischen Sprechstunden auch organmedizinische Untersuchungen und Blutentnahmen sowie psychotherapeutische Einzeltherapien, (spezifische) Gruppentherapien oder z. B. Entspannungsverfahren angeboten werden können. Eine zusammenfassende Auflistung der strukturellen Schwerpunkte ist Tab. 47.1 zu entnehmen.

Der Bedarf an niedergelassenen Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Facharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieBedarf(splanung)Patienten mit psychosomatischen Störungen sind in jeder Arztpraxis zu finden, und die Prävalenzraten scheinen in Industrieländern gegenwärtig eher noch zu steigen. Mindestens 25 % der Patienten in Hausarztpraxen leiden an psychisch und/oder psychosomatisch (mit-)bedingten Störungen. Gleiches gilt für nahezu alle anderen ärztlichen Fachgebiete. Trotz der Einführung der psychosomatischen GrundversorgungPsychosomatische Grundversorgung gelingt eine suffiziente Behandlung für die meisten Betroffenen allein durch die Hausärzte (oder die anderen auf ihr Fachgebiet spezialisierten Primärversorger) selbst oft nicht.
Auch wenn die Hausärzte bemüht sind, ihre Patienten an psychotherapeutisch spezialisierte Behandler weiterzuvermitteln, ist es häufig schwierig, einen Therapeuten zu finden, der den Patienten zeitnah sehen, diagnostizieren, behandeln oder zumindest an einen anderen spezialisierten Behandler überweisen kann. Auch in statistisch überversorgten Ballungsräumen dauert es oft mehrere Wochen, bis ein Patient durch Psychologische oder ärztliche Psychotherapeuten (in der Regel mittels Psychotherapie im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie) behandelt werden kann. In ländlichen Gebieten und in den neuen Bundesländern sind Wartezeiten von bis zu 1 Jahr keine Seltenheit. Es besteht folglich ein immenser Bedarf an Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, die Patienten auf der Grundlage ihres umfassenden psychischen und somatischen Wissens zeitnah und mit flexiblen Interventionsmethoden untersuchen, diagnostizieren und behandeln können. Ein weiter zu verfolgendes berufspolitisches Ziel bleibt hiermit die Implementierung einer eigenständigen Bedarfsplanung für den Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.

Die Ausbildung und Qualifikation des Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Facharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieAusbildung(sinhalte)Ableitbar sind die oben genannten Aufgaben aus der Weiterbildungsordnung (WBOFacharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieWeiterbildungsordnung (WBO)) für dieses Gebiet. Der Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ist in der deutschen Versorgungslandschaft (Henningsen et al. 2008) der am besten ausgebildete PsychotherapeutPsychotherapeut(en)Ausbildung (Tab. 47.2; z. B. selbst durchgeführte Behandlungsstunden).
Gemäß der WBO des Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie werden nicht nur verschiedene Psychotherapie-Schulen wie Tiefenpsychologie, Verhaltenstherapie oder systemische Ansätze integriert, sondern neben der Ausbildung in den verschiedenen Settings (wie Einzel-, Gruppen-, Paar- und Familientherapien) auch spezialisierte Ansätze wie die Vermittlung sexualtherapeutischer oder traumatherapeutischer Techniken gefordert.
Neben dieser psychotherapeutischen Kernkompetenz verfügt der Facharzt durch das vorausgehende Medizinstudium über ein ausgezeichnetes Grundgerüst für die Diagnostik und Behandlung von Störungen und Erkrankungen aus allen medizinischen Gebieten, in denen es Überschneidungen zur Psychosomatik gibt (z. B. HNO, Neurologie, Orthopädie, Dermatologie).
Facharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieAnforderungenDie 5-jährige ganztägige Weiterbildung legt den Schwerpunkt auf eine mindestens 3-jährige Weiterbildung an psychosomatischen Kliniken. Daneben wird für die fachlich „nächstbenachbarten“ Fachgebiete der Inneren Medizin (bzw. Allgemeinmedizin) sowie der Psychiatrie eine mindestens 1-jährige Tätigkeit gefordert. Hieraus ergeben sich für den niedergelassenen Facharzt die folgenden QualifikationsmerkmaleFacharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieQualifikationsmerkmale:
  • Durch die intensive praktische Ausbildung wird der Facharzt bestens vorbereitet, inhaltlich und schwerpunktmäßig mit psychosomatisch kranken Menschen zu arbeiten, sei es im Sinne von Diagnostik oder Behandlung mittels Langzeit- oder Kurzzeittherapie, aber auch durch niederschwelligere Therapieangebote wie Einzelgespräche in kürzeren Zeiteinheiten, supportive Psychotherapie oder (z. B. psychoedukative) Therapie in Gruppen.

  • In gleichem Maße erfolgt durch Studium und Weiterbildung die Vorbereitung für primär somatisch kranke Menschen, bei denen sekundär psychische Probleme (im Sinne einer somatopsychischen Störung oder krankheitsbedingte Interaktionen aus der somatischen Erkrankung heraus) entstehen (z. B. Patienten mit multipler Sklerose, Tumor- oder Schmerzpatienten).

  • Darüber hinaus ist der Facharzt sehr gut für die psychotherapeutische Versorgung von Patienten ausgebildet, die unter Störungen leiden, bei denen neben psychischen auch somatische Aspekte immer wieder eine zentrale Rolle spielen (z. B. Patienten mit Herzängsten oder somatisierten Depressionen) und/oder bei denen eine extrem hohe psychotherapeutische Kompetenz gefordert wird.

  • Durch die jeweils 1-jährige ganztägige Weiterbildung in Innerer Medizin bzw. Psychiatrie verfügt er zusätzlich über ein differenziertes und fundiertes Wissen in denjenigen Fächern, welche die größten Überschneidungen mit dem Fachgebiet Psychosomatik aufweisen.

  • Dies schließt auch den sicheren Umgang mit psychopharmakologischer und internistischer Medikation ein, sodass er eine hervorragende synergistische Behandlungskompetenz für psychotherapeutische und medikamentöse Therapieoptionen hat.

Profile: Niedergelassener Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychologischer Psychotherapeut bzw. Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie

Gemeinsamkeiten und Abgrenzungen gegenüber Psychologischen Psychotherapeuten

Psychologischer PsychotherapeutProfilFacharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieProfilFacharztfür Psychiatrie und PsychotherapieAbgrenzung gegenüber verwandten DisziplinenDie wichtigsten Unterschiede gegenüber Psychologischen Psychotherapeuten ergeben sich durch das unterschiedliche Grundstudium (hier Psychologie, dort Humanmedizin) sowie die unterschiedliche Aus- bzw. Weiterbildung. Insbesondere die somatischen Kenntnisse führen dazu, dass der Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie für das gesamte Feld der Erkrankungen, bei denen somatische Aspekte in der Genese, Symptomatik und/oder Therapie der Störung eine wichtige Rolle spielen, umfassend ausgebildet ist. Naturgemäß werden Patienten, die an diesen Symptomen oder Störungen leiden, einen psychotherapeutischen Behandler bevorzugen, der organische Krankheitsmodelle und Differenzialdiagnosen kennt und auch andere (z. B. medikamentöse) Behandlungen durchführen kann, was sich in Befragungen von Patienten zu diesem Themenkomplex bestätigt hat (Niedermeier et al. 2006). Dieser Kompetenz wird z. B. auch dadurch Rechnung getragen, dass der Facharzt im Gegensatz zu Psychologischen Psychotherapeuten Rezepte, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen oder Krankenhauseinweisungen ausstellen kann.
Gleichwohl finden sich auch vielfach Überschneidungen hinsichtlich des Aufgabengebiets mit psychologischen Kollegen, z. B. in der Behandlung von Angst- oder Zwangsstörungen. Vorstellbar und wünschenswert wäre es, dass beide Fachgruppen bei diesen Störungen eng verzahnt zusammenarbeiten (was an zahlreichen Kliniken und auch in vielen niedergelassenen Praxen gut funktioniert).
Jenseits von theoretischen oder ausbildungsbedingten Unterschieden und/oder Gemeinsamkeiten zwischen beiden Fachgruppen finden sich Unterschiede in der Behandlungsrealität. So konnten Kruse und Herzog (2012) nachweisen, dass Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie einen höheren Anteil an somatoformen Störungen behandeln und gegenüber Psychologischen Psychotherapeuten deutlich weniger antragspflichtige Leistungen (Richtlinien-Psychotherapie) über den EBM abrechnen (73,3 vs. 65 %).

Gemeinsamkeiten und Abgrenzungen gegenüber Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie

Facharztfür Psychiatrie und PsychotherapieProfilFacharztfür Psychiatrie und PsychotherapieAbgrenzung gegenüber verwandten DisziplinenWie bereits in Kap. 47.4 erwähnt, ist ein zentrales Unterscheidungskriterium gegenüber den Psychiatern die ungleich intensivere und differenziertere psychotherapeutische Qualifikation des Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.
Von den Krankheitsbildern her gibt es deutlich unterschiedliche Schwerpunkte im Behandlungsspektrum (z. B. alle psychosomatischen Störungen im engeren Sinne). Es kann und soll aber auch nicht geleugnet werden, dass es auch hier eine Überschneidung von Krankheitsbildern gibt, bei denen die Kompetenz beider Behandlergruppen synergistisch gefordert sein kann. Als Beispiel sei die Depression genannt, bei der neben einer spezifizierten medikamentösen Therapie durch den Psychiater zumeist auch eine höher spezialisierte Psychotherapie durch den Psychosomatischen Mediziner indiziert erscheint. Wie oben bereits erwähnt, wünschen sich Patienten bei diesen sich überschneidenden Störungen auch in dieser Hinsicht ein „weniger an Gegeneinander und ein mehr an Miteinander ihrer Behandler“ (Niedermeier et al. 2006).

„Ist“-Situation des niedergelassenen Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Wird das „theoretisch formulierte Facharztprofil“ angenommen?

Facharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieIst-SituationFacharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieProfilWie in der Einleitung bereits angedeutet, erfolgt die Umsetzung des Facharztprofils in der niedergelassenen Praxis gegenwärtig noch sehr heterogen. Grundsätzlich kann man drei große Strömungen unterscheiden:
  • Es gibt die traditionell ausgebildeten Psychotherapeuten, die den Facharzt im Rahmen der Übergangsbestimmungen erhalten haben und sich in ihrer beruflichen Tätigkeit sehr stark an ihrer Psychotherapieausbildung und den damit verbundenen Vorgaben orientieren. Dies impliziert, dass sie zumeist wenige Patienten über längere Zeit im festen Rahmen der Psychotherapie-Richtlinien sehen und Dingen wie „Medikation der eigenen Patienten, körperliche Untersuchungen, offene Sprechstunden, Einbeziehung von Angehörigen“ skeptisch gegenüberstehen oder für sich selbst ganz ablehnen.

  • Die andere (immer größer werdende) Gruppe rekrutiert sich zumeist aus denjenigen, die ihre Weiterbildung nach der heute gültigen WBO absolviert haben, quasi mit der neuen Identität des Facharztes „sozialisiert“ wurden und folglich Aspekte wie „offene Sprechstunden für Diagnostik und/oder schulenübergreifende, pragmatische, niederschwellige Therapie psychosomatischer Störungen“ in ihre niedergelassene Tätigkeit integrieren, daneben aber noch sehr auf (die finanziell absichernde) Richtlinien-Psychotherapie zurückgreifen.

  • Es gibt die – immer größer werdende – Gruppe von Kollegen, die ausschließlich als Psychosomatische Mediziner und nahezu gänzlich ohne Richtlinien-Psychotherapie arbeitet (Fallbeispiel). Für viele junge Fachärzte wäre dies ein sehr befriedigendes, abwechslungsreiches Tätigkeitsspektrum. Um eine solche Praxis wirtschaftlich attraktiv führen zu können, müssten die abrechenbaren Leistungen in unserem Facharztkapitel noch deutlich besser vergütet werden. Die aktuell im Spitzenverband der Krankenkassen und den Gremien der KBV diskutierten Überlegungen gehen genau in diese Richtung.

Auch die von der Politik geforderte Verkürzung der Wartezeiten auf eine qualifizierte Diagnostik bzw. einen Psychotherapieplatz soll mit rasch zur Verfügung gestellten Erstgesprächen, Diagnostik-Terminen und verschiedenen Kurzzeitsettings umgesetzt werden. Hierfür wäre weiterbildungstechnisch der Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie geradezu prädestiniert.
Zu Recht bezieht die Fachgebietsbezeichnung sowohl die Psychosomatische Medizin als auch die Psychotherapie mit ein. Eine individuelle Schwerpunktsetzung muss dennoch weiter unverändert möglich sein.

Fallbeispiel

Eine moderne Facharztpraxis für Psychosomatische Medizin

Facharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieFallbeispielDr. S. hat seine Weiterbildung zum Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie nach der neuen WBO 2003 abgeschlossen. Seitdem ist er in einer fränkischen Kleinstadt mit 10 000 Einwohnern als einziger Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie niedergelassen. Am Ort arbeiten zwei niedergelassene Psychologische Psychotherapeuten, ein Psychiater sowie mehrere Allgemein- und Fachärzte. Von Anfang an ist Dr. S. unzufrieden mit der „Einengung der psychosomatischen Arbeit durch die Richtlinien-Psychotherapie“.
Mit der Einführung des „Facharztkapitels“ stellt er seine Praxisstruktur völlig um. Er vergrößert sich räumlich, engagiert zwei Arzthelferinnen in Teilzeit und informiert alle Kollegen am Ort über seine „neue Psychosomatikpraxis“, die auch durch die Einführung einer zweimal wöchentlich stattfindenden offenen Sprechstunde gekennzeichnet ist. Die gesamte Praxisdokumentation wird elektronisch ausgerichtet. Dies erleichtert den ständig stattfindenden Datenaustausch mit den anderen Ärzten am Ort. Binnen kurzer Zeit schicken die Kollegen so viele Patienten, dass er die offene Sprechstunde auf viermal pro Woche ausweiten kann. In der offenen Sprechstunde sieht er Patienten sowohl zu diagnostischen Zwecken als auch zu kürzeren therapeutischen Einheiten. Zusätzlich findet dort auch eine medikamentöse Einstellung statt. An den Nachmittagen führt Dr. S. Richtlinien-Psychotherapie mit den Patienten durch, für die eine intensivierte Behandlung indiziert ist. Die Patienten, bei denen keine psychosomatischen oder somatopsychischen Krankheitsbilder im Vordergrund stehen, überweist er an die niedergelassenen psychologischen Kollegen. Diese wiederum schicken ihm ihre Patienten zur ärztlichen Konsiliaruntersuchung vor der Psychotherapie. Dr. S. ist sehr zufrieden mit dieser „ausgesprochen abwechslungsreichen ärztlichen“ Tätigkeit. Eine Rückkehr in die „reine Richtlinien-Psychotherapiepraxis“ schließt er für sich aus.

Zahlen zur gegenwärtigen Versorgungssituation

Facharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieVersorgungssituationNahmen Ende 1994 bundesweit 117 anerkannte Fachärzte (damals noch Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin) an der ambulanten Krankenversorgung teil, waren es Ende 2002 bereits 2 839. Der rasche Anstieg in diesen Jahren ist auf die Möglichkeit der Erlangung des Facharztes durch die Übergangsbestimmungen zurückzuführen. In den letzten Jahren beträgt die jährliche Steigerungsrate an niedergelassenen Fachärzten konstant etwa 2 %, sodass bis zum 31.12.2013 3 039 Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie als niedergelassene (oder bei Niedergelassenen angestellte) Vertragsärzte an der ambulanten Versorgung teilnahmen. Analog zur Entwicklung in anderen Fachbereichen besteht auch in diesem Fachgebiet „ein starkes Ost-West-Versorgungsgefälle zu Ungunsten der neuen Bundesländer und ein Stadt-Land-Gefälle zu Ungunsten der ländlichen Gebiete“ (Schulz et al. 2008).

Entwicklungsnotwendigkeiten des niedergelassenen Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Strukturelle Entwicklungsnotwendigkeiten

Facharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieEntwicklungsbedarf, struktureller/finanziellerDie moderne Praxis eines niedergelassenen Facharztes sollte, um die genannten Punkte umsetzen zu können, strukturell verändert werden. Gegenwärtig arbeiten noch die meisten Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in Einzelpraxen, zumeist ohne Arzthelferin. Die Praxen bestehen oft nur aus einem Raum. Wartezimmer, ein organisierter Telefondienst, mehrere Sprechzimmer, ein Zimmer für körperliche Untersuchungen oder andere Voraussetzungen, die in einer Praxis mit Sprechstunden obligat sind, sind zumeist (noch) nicht vorhanden. Ziel muss es sein, über die Berufs- und Standespolitik die Möglichkeiten zu schaffen, dass dieser immer noch „junge“ Facharzt die in Kap. 47.2 dargestellten notwendigen strukturellen Veränderungen hin zu einer „modernen Facharztpraxis“ vollziehen kann.
Gleichwohl wird auch der Psychosomatiker in zunehmendem Maße versuchen müssen, sich im Rahmen medizinischer Versorgungszentren, Ärztehäuser und Praxisgemeinschaften zu organisieren. Dies wird seiner eigenen Berufszufriedenheit (Einzelkämpfer in der Medizin leiden gehäuft an Burnout; Bergner 2007) dienlich sein, die Versorgung der Patienten verbessern und ökonomisch betrachtet notwendig werden. Das gilt auch für eine verbesserte Kooperation der einzelnen Praxis mit Kliniken, Tageskliniken, aber auch anderen komplementären Einrichtungen wie z. B. Selbsthilfeorganisationen oder Angehörigengruppen.

Finanzpolitische Entwicklungsnotwendigkeiten

Facharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieEntwicklungsbedarf, struktureller/finanziellerEiner der größten berufspolitischen Erfolge für den Facharzt war die Einführung des eigenen Facharztkapitels (22) im EBM 2000 plus, der seit dem 1. Juli 2005 gültig ist. Hiermit wurde die Eigenständigkeit des Facharztes erstmals auch durch die Schaffung fachspezifischer Abrechnungsziffern anerkannt. Darüber hinaus wurde hierdurch auch der Rahmen geschaffen, die erbrachten Leistungen analog zu den o. g. Möglichkeiten des Facharztes abzurechnen.
Leider ist die finanzielle Ausstattung dieses Kapitels immer noch nicht so, dass der Facharzt, der eine moderne Facharztpraxis führt (viele Behandlungszeiten außerhalb der sog. Richtlinien-PsychotherapieRichtlinien-Psychotherapie erbringt und abrechnet und viele Patienten z. B. nur kurzzeitig oder nur zu diagnostischen Gesprächen sieht), ein angemessenes Honorar erwirtschaften kann. Nur als Mischpraxis, d. h., wenn er begrenzt psychosomatische Leistungen und überwiegend Richtlinien-Psychotherapie kombiniert erbringt, kann er gegenwärtig wirtschaftlich überleben. Im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKVFacharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieGKV-Versorgung) steht ab 2009 erstmals ein fester Eurobetrag für eine Zeiteinheit (50 min) Richtlinien-PsychotherapieFacharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapieZeiteinheit (50 min) Richtlinien-Psychotherapie zur Verfügung. Dieser Wert liegt derzeit bei rund 83 Euro. Die Leistungen des Facharztkapitels 22 werden aber mit einem bundesweit einheitlichen Orientierungspunktwert vergütet, der auf eine Therapiestunde gerechnet deutlich unter dieser Summe liegt. Dies bedeutet, dass der entsprechend der WBO arbeitende Facharzt deutlich weniger verdienen kann als ein Facharzt, der „nur“ die „altgediente“ Richtlinien-Psychotherapie erbringt. Erschwerend kommt hinzu, dass der Arbeits- und Personalaufwand sowie insbesondere die Kosten für eine „wirkliche Facharztpraxis“ deutlich höher sind und dieser extreme Mehraufwand bei der momentanen Honorierung nicht vergütet wird.
Die Einführung einer sog. Pauschale fachärztliche Grundvergütung (PFG)Pauschale fachärztliche Grundvergütung (PFG), die immer dann abrechenbar istFacharztfür Psychosomatische Medizin und PsychotherapiePauschale fachärztliche Grundversorgung (PFG), wenn keine Richtlinien-Psychotherapie erbracht wird, ist ein Schritt in die richtige Richtung.

Zusammenfassung und Ausblick

Trotz aller Schmerzen, die wohl jeder Geburt zu eigen sind, hat sich das Profil des niedergelassenen Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie bis heute sehr gut entwickelt. Auch wenn die Rahmenbedingungen, in denen sich die Kollegen bewegen müssen, noch nicht optimal sind, gelingt es im ambulanten Bereich zunehmend, Strukturen zu entwickeln, welche die Form und den Inhalt repräsentieren, den der Deutsche Ärztetag bei der Einführung des Facharztes 1992 vor Augen hatte. Dies ist vor allem den niedergelassenen Kollegen zu verdanken, welche die Hindernisse, die sich ihnen hierbei entgegenstellen, nicht als „unüberwindbar“ interpretieren, sondern vielmehr als Herausforderung ansehen, das bisher Erreichte immer noch weiter voranzutreiben. Beispiele und Diskussionsbeiträge finden sich in beinahe jeder Ausgabe der Zeitschrift Ärztliche Psychotherapie und Psychosomatische Medizin der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie, DGPM). Wie beschrieben, versuchen besonders Kollegen, die den Facharzt nach der derzeit gültigen WBO erworben haben, ihre Identität im Rahmen der oben genannten Möglichkeiten und Grenzen mit großem Engagement zu finden. Es entstehen Einzelpraxen, Praxisgemeinschaften, Versorgungszentren, allesamt innovativ und motiviert, das Facharztprofil auf die vielfältigste Weise so gut wie möglich umzusetzen. In diesem Sinne ist der niedergelassene Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie auf dem besten Wege.

Literaturauswahl

Henningsen et al., 2008

P. Henningsen N. Niedermeier M. Zaudig G. Berberich Das Profil des niedergelassenen Facharztes für Psychosomatische Medizin-Eine Bestandsaufnahme 15 Jahre nach Implementierung Ärztl Psychother Psychosom Med 3 2008 46 49

Niedermeier et al., 2006

N. Niedermeier T. Pfeiffer U. Hegerl Von unseren Patienten lernen. Ein Erfahrungsbericht nach fünf Jahren Diskussionsforum im Rahmen des Kompetenznetzes Depression Nervenheilkunde 25 2006 361 367

Schulz et al., 2008

H. Schulz D. Barghan T. Harfst U. Koch Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Heft 41: Psychotherapeutische Versorgung 2008 Robert Koch Institut Berlin

Bergner, 2007

T.M.H. Bergner Burnout bei Ärzten 2007 Schattauer Stuttgart

Kruse and Herzog, 2012

J. Kruse W. Herzog Gutachten zur ambulanten psychotherapeutischen/psychosomatischen Versorgung – Formen der Versorgung und ihre Effizienz (Zwischenbericht Januar 2012) 2012

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