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B978-3-437-21833-0.00093-0

10.1016/B978-3-437-21833-0.00093-0

978-3-437-21833-0

Allgemeines Modell der Aufwärts- und Dermatosen, chronischeAufwärts- und AbwärtseffekteAbwärtseffekte bei chronischen Dermatosen (Schema nach Von Uexküll und Wesiack 1998)

[L106]

Dermatologie

Gerhard Schmid-Ott 1

1

Für die Durchsicht aus dermatologischer Sicht und für das Feedback aus verhaltenstherapeutischer Perspektive sei Herrn Prof. Dr. med. Thomas Werfel, Dermatologische Klinik und Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, sowie Frau Dipl.-Psych. Irmgard Schüller, Institut für Beratung und Therapie in Dinklar bei Hildesheim, herzlich gedankt.

  • 93.1

    Chronische Dermatosen aus semiotischer Sicht1067

  • 93.2

    Klinik und Symptomatologie1068

  • 93.3

    Epidemiologische und sozialmedizinische Hinweise1068

  • 93.4

    Theorien zur Ätiologie bzw. Pathogenese1069

    • 93.4.1

      Allgemeines Modell chronischer Dermatosen1069

    • 93.4.2

      Spezielle somatopsychisch-psychosomatische Modelle1069

  • 93.5

    Psychotherapie chronischer Dermatosen1070

    • 93.5.1

      Hauptindikationen1070

    • 93.5.2

      Atopische Dermatitis (Neurodermitis)1070

    • 93.5.3

      Psoriasis vulgaris1072

    • 93.5.4

      Malignes Melanom1072

    • 93.5.5

      Somatoforme dermatologische Störungen1073

    • 93.5.6

      Urtikaria1073

    • 93.5.7

      Acne vulgaris1074

  • 93.6

    Zusammenfassung1074

Chronische Dermatosen aus semiotischer Sicht

Dermatosen, chronischeaus semiotischer SichtDie psychosoziale Bedeutung der Haut wird in vielen Wendungen deutlich, z. B. „unter die Haut gehen“, „aus der Haut fahren“ oder „sich wohl in seiner Haut fühlen“. Auch funktionelle Veränderungen des Organs Haut unter dem Einfluss von Emotionen, z. B. der Hautdurchblutung („aus Verlegenheit erröten“ oder „vor Schreck erblassen“), sind geläufig. Die Perspektive der „Haut als Spiegel der Seele“ reicht jedoch nicht aus, um Hauterkrankungen in biopsychosozialer Sicht zu verstehen. In dermatologischen Lehrbüchern (z. B. Braun-Falco et al. 2005) werden psychosoziale Hauterkrankungenpsychosoziale FaktorenFaktoren im Kontext von Hautkrankheiten wie der atopischen Dermatitis, der Psoriasis, der Urtikaria bzw. des malignen Melanoms genannt. Die chronischen Dermatosen werden aber vorwiegend nach einem biologischen Modell diagnostiziert und behandelt; damit werden die Einheit aus Organismus und Umwelt, die Einheit des Überlebens sowie die Krankheitsverarbeitung ignoriert oder vernachlässigt (Von Uexküll 1985; Von Uexküll und Wesiack 1998). Die Beobachtung, dass die Reaktionen der Haut direkt sichtbar sind (z. B. Erröten), kann den Zugang der Patienten zu einem biopsychosozialen Hauterkrankungenbiopsychosoziales VerständnisVerständnis erleichtern. Die Sichtbarkeit chronischer Dermatosen führt dazu, dass wesentliche Aspekte des „Erfolgs“ oder „Misserfolgs“ von somatischen wie psychotherapeutischen Behandlungen eindeutig und kurzfristig festgestellt werden können; eine Ausnahme stellt z. B. der „mehrdeutige“ JuckreizJuckreiz bei der atopischen Dermatitis dar.
Die folgende Kasuistik soll demonstrieren, dass nicht nur die somatische Betrachtungsweise zu kurz greifen kann, sondern auch eine ergänzende psychosomatische Perspektive, die sich auf ein Konfliktverständnis beschränkt. Dermatologische Leiden können adäquater, weil umfassender, mit dem biopsychosozialen Biopsychosoziales ModellHauterkrankungenModell interpretiert werden, bei dem die Auf- und Abwärtseffekte, die zwischen verschiedenen Systemebenen (soziale, psychische, physiologische und molekulare Ebene) stattfinden, berücksichtigt werden. Dieses Modell zeigt auch einen Ausweg aus dem „Dilemma“, sich zwischen einer ausschließlich psychosomatischen und einer lediglich somatopsychischen Betrachtungsweise der Bedeutung psychischer Faktoren bei Hauterkrankungen entscheiden zu müssen. Diese Schwierigkeit kann auch durch ein multifaktorielles Geneseverständnis primär nicht gelöst werden.

Patientengeschichte

Psoriasis vulgarisBei der psychoanalytischen Psychotherapie einer 50-jährigen Pat. mit einer seit der Kindheit bestehenden Psoriasis bildete sich im Zusammenhang mit der Bearbeitung der Thematik „Pflichterfüllung vs. Realisierung eigener Wünsche und Bedürfnisse“ die Hautsymptomatik für die Dauer von 1½ Jahren fast völlig zurück. Die Psoriasis exazerbierte dann erneut im Zusammenhang mit dem Tod einer nahen Angehörigen, wobei die Pat. einerseits zwischen ihrer Trauer und andererseits zwischen eigenen Tendenzen und denen anderer Angehöriger, den Verlust zu ignorieren, hin- und hergerissen war. Dies ist zum einen im Kontext der erneuten Mobilisierung des zentralen Konflikts der Pat. in dieser Situation zu sehen. In semiotischer Sicht war als erneute auslösende Situation nicht nur der intraindividuelle Konflikt relevant, sondern auch der familiäre Stil des Ignorierens starker Affekte, der die Pat. ein Leben lang begleitet hatte. Nachdem diese Zusammenhänge thematisiert worden waren, besserte sich die Psoriasis wiederum – für den Zeitraum von bis jetzt 5 Jahren – weitgehend.

Klinik und Symptomatologie

HauterkrankungenSymptomatologieIm Folgenden werden die Hauptsymptome der häufigsten und psychosomatisch relevanten Hauterkrankungen kurz zusammengefasst (zur ausführlichen somatischen Darstellung s. Braun-Falco et al. 2005; zur weiteren psychosomatischen Diskussion vgl. Harth 2007; Harth et al. 2009).
Atopische Dermatitis (Neurodermitis)NeurodermitisDermatitis, atopischeDie atopische Dermatitis Atopische Dermatitisist eine chronische oder chronisch rezidivierende entzündliche Dermatose. Die Patienten leiden vor allem an starkem Juckreiz. Die Vererbung der atopischen Anlage zeigt sich beim betroffenen Patienten oder Mitgliedern seiner Familie in der Häufung anderer Erkrankungen mit Allergien vom Soforttyp (z. B. allergische Rhinitis, allergische Konjunktivitis oder allergisches Asthma bronchiale). Zur weiteren Symptomatik der atopischen Dermatitis vgl. Braun-Falco et al. (2005).
Psoriasis vulgarisDie Psoriasis vulgaris (Psoriasis vulgarisSchuppenflechteSchuppenflechte) ist eine entzündliche Hauterkrankung mit akut-exanthematischem oder chronisch-stationärem Verlauf; die Anlage dazu ist bei der juvenilen Form in vielen Fällen vererbt. Die psoriatische Erythrodermie, die Psoriasis pustulosa und die Psoriasis-Arthritis stellen besonders schwere Verlaufsformen dar.
Malignes MelanomDas maligne Melanom Melanom, malignesist ein häufig frühzeitig lymphogen und/oder hämatogen metastasierender Tumor, der von den Melanin bildenden Hautzellen ausgeht. Risikowahrnehmung und -verhalten im Kontext eines erhöhten Melanomrisikos durch unangemessene Sonnenbestrahlung und vor allem durch Sonnenbrandreaktionen in der Kindheit und Jugend werden aus psychosomatischer Sicht bisher noch zu wenig diskutiert.
Somatoforme dermatologische StörungenDie Patienten mit somatoformen Somatoforme Störungendermatologischedermatologischen Störungen Dermatologische Störungen, somatoformebilden eine große Gruppe, die unzureichend diagnostiziert wird. Folgende Subgruppen können differenziert werden (Stangier und Gieler 1997):
  • Ein subjektives Entstellungsgefühl ohne objektivierbaren Befund und subjektive Krankheitsüberzeugungen ohne pathologischen somatischen Befund (hypochondrische StörungHypochondrie/hypochondrische Störungendermatologische):

    • Körperdysmorphe Störung (KDS) Körperdysmorphe Störungbzw. Dysmorphophobie, Dysmorphophobiez. B. bezogen auf Nase, Augen und Ohren, vor allem aber das Gefühl, durch Hautveränderungen oder einen pathologischen Haarausfall entstellt zu sein. Bei der KDS wird ein hoher Anteil an komorbiden Störungen (Angststörungen, vor allem soziale Phobien und Zwangsstörungen) gefunden; auch auf Suizidalität muss geachtet werden.

    • Klagen über eine Erkrankung an Parasitose, AIDS, Melanom oder Allergien

    • Differenzialdiagnostisch sind bei beiden Krankheiten wahnhafte Störungen auszuschließen.

  • Subjektive Hautbeschwerden ohne pathologischen somatischen Befund:

    • Somatoformer Juckreiz (Juckreizsomatoformersomatoforme autonome Funktionsstörung)

    • Dysästhesien, DysästhesienSchmerzen (Kap. 70) einschließlich Glossodynie (Glossodynieanhaltende somatoforme Schmerzstörung)

UrtikariaDie Urtikaria Urtikariaist durch relativ flüchtige, meist stark juckende Quaddeln (Urticae = Ödeme, vor allem in der Dermis) gekennzeichnet. Unterschieden werden die akute (Dauer maximal 6 Wochen), chronische und chronisch rezidivierende Urtikaria. Relativ häufig treten zusammen mit Urticae auch Angioödeme (Ödeme in der Subkutis bzw. Submukosa der Schleimhäute) auf (zur Ätiologie vgl. Braun-Falco et al. 2005).
Acne vulgarisDie Akne zählt zu den häufigsten Acne vulgarisdermatologischen Erkrankungen. Sie tritt vor allem in der Pubertät und bis zum 30. Lj. auf und ist u. a. mit einer Störung der Talgdrüsenfollikel assoziiert.
Artifizielle StörungKap. 58

Epidemiologische und sozialmedizinische Hinweise

HauterkrankungenPrävalenzAn einer atopischen Dermatitis Dermatitis, atopischesozialmedizinische AspekteDermatitis, atopischeEpidemiologieleiden ungefähr 10 % der Kinder und Jugendlichen (Mädchen bis zu 2,6-mal häufiger) mit steigender Tendenz sowie 2 % der Erwachsenen. Buser et al. (1998) fanden bei Vorschulkindern eine Prävalenz von 6,5 % bei niedrigem und 18,1 % bei hohem sozioökonomischem Status. An einer Psoriasis sind ungefähr 2 % der Bevölkerung Europas erkrankt, Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen.
Bei einer angenommenen Prävalenz der atopischen Dermatitis (Werfel et al. 2006) und der Psoriasis (Claes et al. 2006) von jeweils etwa 2 % im Erwachsenenalter leiden in Deutschland insgesamt mehr als 3,5 Mio. Menschen an einer dieser beiden chronisch entzündlichen Hautkrankheiten. Die atopische Dermatitis verursacht jährlich volkswirtschaftliche Kosten in Höhe von ca. 3,5 Mrd. Euro (Gieler et al. 1999). Bei der Psoriasis betragen allein die direkten Krankheitskosten jährlich ca. 438 Mio. Euro (für das Jahr 2002; Claes et al. 2006).
Das Auftreten von Neuerkrankungen an einem malignen Melanom liegt in Europa im Moment bei 6–14 von 100 000 Einwohnern pro Jahr und hat in den letzten Jahren zugenommen. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer.
Es existieren bisher kaum Untersuchungen über die Häufigkeit somatoformer dermatologischer Störungen. In Frankreich wurde sie auf 1,4 % der Gesamtbevölkerung geschätzt; in einer deutschen Studie wurde bei 29 % der dermatologischen Patienten eine somatoforme Störung diagnostiziert, dabei litten 10 % an einem somatoformen Juckreiz, 8 % an somatoformen Schmerzen und 11 % an einer auf Haut und Haare bezogenen dysmorphen Störung (Stangier und Gieler 1997). Die Häufigkeit der chronischen Urtikaria beträgt schätzungsweise 1–4 % der Bevölkerung. Frauen erkranken 1½-mal häufiger als Männer; die Lebenszeitprävalenz wird auf 15 % geschätzt. Während fast 100 % der Jugendlichen zeitweilig von Akne betroffen sind, leiden in der Altersgruppe zwischen 25 und 44 Jahren ca. 12 % der Frauen und 3 % der Männer an einer klinisch relevanten Akne des Gesichts.

Theorien zur Ätiologie bzw. Pathogenese

Allgemeines Modell chronischer Dermatosen

HauterkrankungenÄtiopathogeneseIm Rahmen eines allgemeinen Modells, bei dem der „Körper“ als eine „Pyramide von Subsystemen“ verstanden wird (Von Uexküll 1998), lassen sich bei chronischen Dermatosen die in Abb. 93.1 veranschaulichten Aufwärtseffekte (Popper 1977) und Abwärtseffekte postulieren.
Das biopsychosoziale Modell Dermatosen, chronischebiopsychosoziales ModellBiopsychosoziales ModellDermatosen, chronischevon Engel (1976) gestattet es, die in Abb. 93.1 dargestellten Prozesse bei chronischen Dermatosen weiter zu differenzieren: Voraussetzung für die Entwicklung des spezifischen organischen Prozesses ist einmal ein primärer biologischer (genetischer) Faktor. Ob und wie ein biologischer Faktor die psychische Entwicklung beeinflusst, ist in diesem Kontext noch nicht erforscht. Zum anderen kann die frühe psychische EntwicklungEntwicklungpsychische einen wesentlichen Beitrag dazu leisten, dass der Betroffene in späterer Zeit mehr oder weniger gut vor Stresssituationen bzw. Konflikten geschützt ist, welche die Dermatose aktivieren, für die bei ihm eine somatische Prädisposition Dermatosen, chronischesomatische Prädisposition, Aktivierungbesteht, d. h. dass Konflikte im Kontext von Stigmatisierung und Alltagsbelastungen erst dann eine Rolle bei „Abwärtseffekten“ spielen, wenn Rückzugs-Konservierungsmuster, z. B. in Form von Gefühlen der Hilf- und Hoffnungslosigkeit, vorherrschen.
Dieses Modell der Wechselbeziehungen zwischen somatopsychischen und psychosomatischen Prozessen macht verständlich, warum – bei vergleichbaren Konflikten bzw. psychischen Charakteristika – nur bei bestimmten Menschen die organischen Prozesse aktiviert werden, die zur Erkrankung an einer Dermatose führen. Es bietet auch einen Erklärungsansatz, warum bei zwei genetisch vergleichbar belasteten Personen (z. B. eineiige Zwillinge; Kap. 93.4.2) manchmal nur eine an einer Dermatose erkrankt.

Spezielle somatopsychisch-psychosomatische Modelle

Atopische Dermatitis
Die Konkordanzrate für das Auftreten einer atopischen DermatitisAtopische Dermatitissomatopsychisch-psychosomatisches Modell liegt mit ca. 70 % bei monozygoten Zwillingen deutlich höher als bei dizygoten mit ca. 25 %. Es ist wahrscheinlich, dass die Atopie und die atopischen Erkrankungen das Ergebnis einer multifaktoriellen Vererbung sind. Vermutlich interagieren dabei genetische und Umweltfaktoren (Werfel und Kapp 1998; Kodama et al. 1999). Die psychosozialen Umweltfaktoren Dermatitis, atopischepsychosoziale Umweltfaktorenwurden einmal als lebensverändernde Ereignisse (sog. Life-Events Life-Eventsatopische Dermatitisbzw. Makro-Stressoren im Sinne von Holmes und Rahe 1967) und zum anderen als sog. Alltagsbelastungen (daily hassles) operationalisiert. Dieser Alltagsstress ist primär als unspezifisch definiert. Im Gegensatz zu Gesunden sind Patienten mit einer chronischen Hauterkrankung zusätzlich zu diesen unspezifischen Alltagsbelastungen belastenden krankheitsspezifischen Erfahrungen, z. B. durch ein Stigmatisierungserleben StigmatisierungserlebenDermatosen, chronischeDermatosen, chronischeStigmatisierungim Kontext der Hautkrankheit, ausgesetzt. In diesem Zusammenhang wurden erste Hinweise auf Zusammenhänge zwischen interpersonellem StressStressinterpersoneller Atopische Dermatitisinterpersoneller Stressbzw. Alltagsbelastungen und dem Grad der Ausprägung der Hautsymptomatik bei Patienten mit atopischer Dermatitis, Urtikaria bzw. hereditärem Angioödem (Schubert 1989; King und Wilson 1991; Rabung et al. 2003) gefunden.
Zur Untersuchung der Interaktion zwischen genetischen und Umweltfaktoren liegen verschiedene psychoneuroimmunologische Studien vor, z. B. für Patienten mit atopischer Dermatitis bzw. Psoriasis (Schmid-Ott et al. 2001a, b, 2009Schmid-Ott et al., 2001aSchmid-Ott et al., 2001bSchmid-Ott et al., 2009); diese Studien sprechen für eine erhöhte psychosomatische bzw. Stressvulnerabilität StressvulnerabilitätDermatosen, chronischeAtopische DermatitisStressvulnerabilitätvon Patienten mit atopischer Dermatitis bzw. Psoriasis. Psoriasis vulgarisStressvulnerabilitätDiese beiden Hauterkrankungen werden durch mehrere pathophysiologisch relevante immunologische Abläufe wesentlich mitverursacht; die unten beschriebenen untersuchten Parameter stellen zentrale Teilelemente bei der Aktivierung dieser Abläufe dar. Bei den betroffenen Hautpatienten konnte – immer im Vergleich zu bzgl. Geschlecht, Alter und Sozialstatus ähnlichen gesunden Freiwilligen – jeweils ein veränderter stressinduzierter Anstieg bzw. Abfall der folgenden immunologischen Parameter beobachtet werdenDermatosen, chronischeimmunologische Parameter:
  • Signifikanter stressinduzierter Anstieg und Abfall 1 Stunde nach Stress von CD8+/CD16/CD11b+-(= zytolytischer) T-Lymphozyten im Blut bei Patienten mit NeurodermitisAtopische Dermatitisimmunologische Parameter und PsoriasisPsoriasis vulgarisimmunologische Parameter, nicht jedoch bei gesunden Kontrollpersonen

  • Signifikanter stressinduzierter Anstieg von CD8+-T-Lymphozyten im Blut bei Patienten mit Neurodermitis und signifikanter Abfall bei Patienten mit Psoriasis, nicht jedoch bei gesunden Freiwilligen

  • Signifikante stressinduzierte Erhöhung von Eosinophilen im Blut bei Patienten mit Neurodermitis, nicht jedoch bei gesunden Kontrollpersonen

  • Signifikanter stressinduzierter Anstieg von IL-5+ (erhöht bei chronischer atopischer Dermatitis) und IFN-γ+ (erhöht bei chronischer atopischer Dermatitis) T-Helferzellen bei Patienten mit atopischer Dermatitis, nicht jedoch bei gesunden Probanden

  • Signifikante stressinduzierte Erhöhung des Cutaneous Lymphocyte-Associated Antigen (CLA)CLA (cutaneous lymphocyte-associated antigen), Stress StressCLA-Erhöhungauf zytotoxischen T-Lymphozyten nur bei Patienten mit atopischer Dermatitis, nicht aber bei gesunden Freiwilligen

Malignes Melanom
Für eine genetische Disposition Melanom, malignesgenetische Dispositiondes malignen Melanoms liegen folgende Hinweise vor: Es tritt 10- bis 100-fach häufiger in der weißen als in der afrikanischen Bevölkerung auf, außerdem scheinen ein wenig pigmentierter Phänotyp und bei 5 % aller Melanome eine familiäre Häufung Risikofaktoren zu sein (Söllner et al. 1998a). Es liegen jedoch keine Zwillingsstudien vor. Aus psychoneuroimmunologischer Sicht ist bemerkenswert, dass Hinweise auf eine immunologische Antwort auf das maligne Melanom gefunden wurden, welche die teilweise oder vollständige Rückbildung von Primärtumoren zur Folge haben können. In der Studie von Fawzy et al. (1993) wurde durch psychosoziale Interventionen nicht nur das Befinden von Patienten, die an einem malignen Melanom erkrankt waren, verbessert, sondern auch die Rezidivrate im Vergleich zu einer unbehandelten Kontrollgruppe gesenkt; die Ergebnisse dieser Studie konnten in einer dänischen Studie mit 258 Melanompatienten im Jahr 2007 repliziert werden.

Psychotherapie chronischer Dermatosen

Hauptindikationen

Dermatosen, chronischePsychotherapiePsychotherapieDermatosen, chronischeDie Indikation für eine bei Patienten mit chronischen Hauterkrankungen zusätzlich zu einer dermatologischen Therapie durchzuführende psychotherapeutische Behandlung muss vor allem bei folgenden Konstellationen geprüft werden:
  • Gravierende interaktionelle Probleme, unabhängig davon, ob sie im Wesentlichen durch die Dermatose verursacht sind oder durch sie „nur“ verstärkt werden; hier kann eine Psychotherapie dazu beitragen, die damit zusammenhängenden äußeren und inneren Konflikte besser zu verstehen und damit zu bewältigen.

  • Erschwerte Krankheitsverarbeitung KrankheitsverarbeitungDermatosen, chronischeDermatosen, chronischeKrankheitsverarbeitungim Zusammenhang mit der Hautsymptomatik, unabhängig von der Schwere der Hauterkrankung.

  • Vorliegen von Konflikten, die für die Entstehung oder Aufrechterhaltung der Hautsymptomatik potenziell relevant sind.

  • Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörung(en)Dermatosen, chronischeDermatosen, chronischePersönlichkeitsstörungenund/oder durch neurotische Konflikte (Neurotische Konflikte, chronische DermatosenDermatosen, chronischeneurotische Konfliktemit)bedingte psychische Störungen im Sinne von Neurosen, die unabhängig von der chronischen Dermatose diagnostiziert werden.

Der Therapeut sollte die Patienten frühzeitig über die Interaktion körperlicher und psychischer Faktoren Dermatosen, chronischepsychische Faktoreninformieren und sie motivieren, diese wahrzunehmen, ohne ihr somatisches Krankheitskonzept zu früh infrage zu stellen. Im weiteren Verlauf der Behandlung sollte ihnen immer wieder vermittelt werden, dass somatische Gesichtspunkte nach wie vor ausreichend in die weitere Diagnostik und Therapie einbezogen werden.

Besonders beachtet werden muss, dass sich die psychosoziale Relevanz Dermatosen, chronischepsychosoziale Relevanzvon chronischen Dermatosen nicht auf die Auswirkungen sichtbarer Hautveränderungen beschränkt, sondern auch z. B. das Betroffensein des Genitalbereichs erhebliche interaktionelle Konsequenzen in der Partnerschaft haben kann. Außerdem werden allein durch Antizipation potenziell stigmatisierender Situationen diese häufig vermieden (z. B. Schwimmbadbesuch), sodass sich die Patienten zwar seltener stigmatisiert fühlen, aber auch in ihren sozialen Aktivitäten erheblich eingeschränkt sind. Soziale Angst oder gar eine soziale Phobie sind jedoch nicht die Regel. Vielmehr handelt es sich meist um eine angemessene Befürchtung bzgl. einer potenziellen Reaktion anderer (z. B. „Ist es AIDS?“), die durch die eigene Einstellung oder das eigene Verhalten primär nicht beeinflussbar ist, es sei denn, die krankhaft veränderten Hautstellen werden so verdeckt, dass sie unsichtbar sind. Patienten mit einer Hauterkrankung befürchten neben dem Stigmatisierungserleben durch ihre häufig interaktionell relevante Dermatose im Fall der Inanspruchnahme von Psychotherapie oftmals eine Doppelstigmatisierung (StigmatisierungserlebenDermatosen, chronischeDermatosen, chronischeDoppelstigmatisierungSchmid-Ott 2000). Diese Frage wurde bisher nicht systematisch untersucht, wohl aber die Stigmatisierung von Patienten im Kontext einer Psychotherapie (z. B. Ditte et al. 2006) oder bei chronischen Dermatosen wie der Psoriasis und der atopischen Dermatitis (z. B. Schmid-Ott et al. 2005).

Atopische Dermatitis (Neurodermitis)

Die Annahme von sozialen Kompetenzdefiziten bei Patienten mit einer atopischen Dermatitis Atopische DermatitisPsychotherapiewurde in systematischen Studien nicht bestätigt. Der Befund einer im Durchschnitt erhöhten Ängstlichkeit in Querschnittsuntersuchungen (Übersicht bei Welzel-Ruhrmann 1995) steht im Gegensatz zu dem Ergebnis einer prospektiven Untersuchung, die bei akut erkrankten Patienten mit einer atopischen Dermatitis gefundene Persönlichkeitsauffälligkeiten Dermatitis, atopischePersönlichkeitsauffälligkeitenin einer 10-Jahres-Katamnese bei nun symptomfreien Patienten nicht mehr nachweisen konnte (Rechardt 1970). Gieler et al. (1990) differenzierten allerdings verschiedene Subgruppen von Patienten mit einer atopischen Dermatitis: Nur etwa 20 % der Patienten waren psychisch auffällig und konnten als ängstlicher, erregter, depressiver und antriebsärmer sowie subjektiv stigmatisierter beschrieben werden; diese Subgruppe hatte jedoch überraschenderweise einen weniger intensiven Juckreiz und kratzte sich seltener als die psychisch sehr stabilen Patienten. Die Autoren sehen den geringeren Juckreiz JuckreizDermatitis, atopischeDermatitis, atopischeJuckreizbei den Patienten dieser Subgruppe im Kontext eines eher psychischen Ausdrucks von Konflikten. Es verdient festgehalten zu werden, dass dieser Prozentsatz von psychisch auffälligen Patienten mit einer atopischen Dermatitis mit 20 % (Gieler et al. 1990) geringer ist als der Anteil von 26 % psychogenen Erkrankungen in der „normalen“ Bevölkerung (Kap. 64).
In psychoanalytischer Sicht kann bei der atopischen Dermatitis vom Modell somatopsychisch-psychosomatischer Prozesse ausgegangen werden (Kap. 93.4.2). Durch die psychotherapeutische Behandlung von Patienten mit atopischer Dermatitis und auch anderen Hauterkrankungen kann im Rahmen von „Abwärtseffekten“ eine lang dauernde Symptomfreiheit erreicht werden, wenn die Betroffenen lernen, die Stresssituationen effektiver zu bewältigen bzw. die Konflikte besser zu lösen, die mit den Affekten der Hilf- und Hoffnungslosigkeit einhergehen und die (bei vorbestehender biologischer bzw. genetischer Prädisposition) für die jeweilige Dermatose spezifische somatische Prozesse aktivieren können.
Bei Patienten mit chronischen Hautkrankheiten ist oft ein schwer lösbarer Nähe-Distanz-Konflikt bedeutsam (Gieler und Stangier 1996): Es besteht das Bedürfnis nach Nähe zu anderen und Angst davor. Die Auflösung dieses Konflikts ist wegen Überattribution (Atopische DermatitisNähe-Distanz-Konfliktdie Ursache negativer Erfahrungen wird regelhaft in der Dermatose gesehen) und Überidentifikation mit der Haut schwer möglich. Hervorzuheben ist außerdem, dass bei allen chronischen Dermatosen die Haut insgesamt oder bestimmte Hautareale teilweise mit Gefühlen von Minderwertigkeit besetzt werden und anstelle von Sicherheit und Wohlbefinden Misstrauen und Selbstwertverlust treten. In diesem Rahmen kommen exhibitionistische Konflikte mit der Mobilisierung von Schamaffekten häufiger vor. Es besteht die Gefahr von psychosozialer Isolierung und chronischen Kontakt- und Beziehungsstörungen. Dermatitis, atopischeKontakt- und BeziehungsstörungenSo kann die frühkindliche Prägung Dermatitis, atopischefrühkindliche Prägungeines Patienten mit einer chronischen Dermatose durch eine Mutter, die sich im Rahmen ihrer eigenen depressiven Verstimmung emotional immer wieder verweigert, zusammen mit einer genetischen Belastung für die spätere Entwicklung der Symptomatik von entscheidender Bedeutung sein.

Patientengeschichte (Forts.)

Die eingangs erwähnte Pat. hat keine stabile innere Beziehung zu einer wichtigen Bezugsperson (mit-)aufbauen können, obwohl sie sich danach sehnte. So war sie als Kind zwischen ihrem Bedürfnis nach Nähe und ihrer Erfahrung, dass sie emotional besser geschützt ist, wenn sie eine gewisse Distanz aufrechterhält, hin- und hergerissen. Ursache der Nähe-Angst kann die Befürchtung sein, beim Ausdruck „negativer“ Gefühle zentrale enge Beziehungen zu (zer-)stören, da der Ausdruck von Ärger und Wut erschwert ist. Auch die Angst, die eigenen Ansprüche nicht angemessen vertreten und durchsetzen zu können, spielt eine ursächliche Rolle. Im Umgang mit der Nähe-Angst kann die Abwehr der Bedürfnisse nach Nähe durch Rationalisierung dominieren, d. h. diese Wünsche werden als unnötig angesehen oder die Entstellung durch das Ekzem wird als Entschuldigung dafür genommen, dass man sich bei Kontakten und in Beziehungen distanziert verhält. Bewältigungsversuche dieses Nähe-Distanz-Konflikts können darin bestehen, engere Kontakte und Beziehungen zu vermeiden; teilweise zeigen die Pat. auch ein kompensatorisches überhebliches Verhalten und Größenfantasien.

Atopische Dermatitispsychoanalytische Psychotherapie In der psychoanalytischen Psychotherapie Psychoanalytisch begründete Psychotherapieatopische Dermatitiswird der zentrale Konflikt (zwischen zwei unvereinbar erscheinenden Tendenzen) reinszeniert. Dann können die ihm zugrunde liegenden Tendenzen bewusst gemacht, die dahinter stehenden lebensgeschichtlichen Erfahrungen und Prägungen sowie die aktuelle auslösende Situation bearbeitet und eine bewusste Entscheidung und somit eine (partielle) Lösung dieses Konflikts erreicht werden: Die Symptomatik bessert sich, die psychische Störung als Ausdruck des Konflikts wird – zumindest im Idealfall – „überflüssig“. So können z. B. bei der atopischen Dermatitis psychosoziale Situationen, die für einen Außenstehenden u. U. „minimal“ sind (z. B. Distanzierungen anderer, die als kränkend erlebt werden), als psychosomatische (Mit-)Auslöser für Exazerbationen identifiziert werden. Lernen die Patienten, den zentralen Konflikt zu lösen bzw. die relevanten auslösenden Situationen zu identifizieren und sich in ihnen anders zu verhalten, können sich die Hautsymptome bessern und die Entzündungen und auch der Juckreiz zurückgehen, auch ohne dass eine symptomspezifische PsychotherapieAtopische Dermatitissymptomspezifische Psychotherapie, d. h. eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung, durchgeführt wurde; Voraussetzung ist eine konsequente dermatologische Behandlung.
Zur Durchbrechung des Circulus vitiosus „Jucken – Kratzen – Jucken“ haben sich Verhaltenstherapieatopische DermatitisAtopische DermatitisVerhaltenstherapieverhaltenstherapeutische Verfahren bewährt. Dabei wird berücksichtigt, dass das Kratzen nur eine kurzzeitige Entlastung bringt, dann jedoch den Juckreiz verstärkt. Ziele einer Verhaltenstherapie sind eine verstärkte Selbstkontrolle des Kratzverhaltens, eine verbesserte Stimuluskontrolle, eine Reduktion des vegetativen Erregungsniveaus (u. a. durch Erlernen von Entspannungstechniken) Entspannungsübungen/-verfahrenDermatosen, chronischeund eine Reduzierung der Stressreagibilität: Eine verbesserte Selbstwahrnehmung wird durch eine systematische Selbstbeobachtung, auch unter Verwendung von Juck- und Kratzprotokollen (Erfassung von Kratzdauer, -häufigkeit, Juckreiz- und Kratzstärke, zeitgleichen Ereignissen und damit verbundenen Gefühlen und Gedanken), angestrebt. In den Therapiegesprächen, auch unter Bezugnahme auf diese Protokolle, wird dem Patienten Schritt für Schritt aufgezeigt, dass Juckreiz und Kratzen nicht zwangsläufig gemeinsam auftreten müssen und dass „automatisches“ Kratzen in bestimmten Situationen vermehrt, in anderen aber weniger stark auftritt. In diesem Zusammenhang müssen entspannend-positiv wirksame Faktoren (z. B. Spazierengehen, entspannende Gespräche) identifiziert werden. Solche von Patienten entwickelten Ansätze zur Kontrolle sollten ausgebaut und durch das Erlernen spezifischer Entspannungs- und Imaginationsmethoden Imaginationsübungen/-verfahrenDermatitis, atopischeDermatitis, atopischeImaginationsmethodenergänzt werden, z. B. mit autogenem Training, modifiziert durch eine spezielle Hautübung, die in einem gewissen Gegensatz zur traditionellen „Wärmeübung“ eine Kälteempfindung anstrebt (Stangier et al. 1996). Zusätzlich sollten Elemente der „Selbstverstärkung“ (Belohnung einer positiven Verstärkung) eingeführt werden; z. B. darf sich der Patient „etwas Angenehmes gönnen“, wenn er z. B. das Kratzen verringern konnte. Ein weiteres Ziel besteht darin, dass er schon im Vorfeld Situationen erkennt, in denen vermehrtes Kratzen droht, um die neuen Strategien frühzeitig umzusetzen.

Resümee

Für psychoanalytische Psychotherapie, Verhaltenstherapie und autogenes Training wurde, kombiniert mit einer dermatologischen Behandlung, eine auch katamnestische Besserung der Symptomatik der atopischen Dermatitis angegeben (Löwenberg und Peters 1994; Stangier et al. 2004).

Psoriasis vulgaris

Psoriasis vulgarisDie Hypothesen einer „spezifischen Persönlichkeit“ bzw. einer vermehrten prämorbiden Komorbidität von psychischen Störungen (Ängstlichkeit bzw. Depressivität, Aggressivität, verminderte soziale Anpassung oder spezielle Konstellation von Abwehrmechanismen) bei Patienten mit Psoriasis fanden keine Bestätigung (Ginsburg 1995; Welzel-Ruhrmann 1995; Schmid-Ott 2000).
Demgegenüber scheinen Alltagsbelastungen (daily hassles, Psoriasis vulgarisAlltagsbelastungenKap. 93.4.2) mit einer größeren Gesamtschwere der Psoriasis, einer kosmetisch entstellenderen Psoriasis sowie mehr Psoriasisschüben assoziiert zu sein (Gupta und Gupta 1995). In einer prospektiven Studie über 1 Jahr führte bei Frauen wie bei Männern eine Veränderung der somatischen Schwere der Psoriasis nur teilweise zu einer parallelen Veränderung des StigmatisierungserlebenPsoriasis vulgarisPsoriasis vulgarisStigmatisierungStigmatisierungsgefühls (Fragebogen zum Erleben von Hautbeschwerden, FEH) derFragebogenzum Erleben von Hautbeschwerden (FEH)Psoriasis vulgarisFragebogen zum Erleben von Hautbeschwerden (FEH) Patienten, was die Bedeutung nicht nur somatischer, sondern auch psychischer Faktoren für das Diskriminierungserleben betont (Schmid-Ott 2000; Schmid-Ott et al. 2005). In den letzten Jahren haben sich die Hinweise auf Unterschiede zwischen weiblichen und männlichen Psoriasis-Betroffenen in Bezug auf die Krankheitsbewältigung gehäuft. Der abfedernde Effekt von sozialer Unterstützung (Janowski et al. 2012) sowie die kausale Beziehung zwischen Psoriasis und Depression (Schmid-Ott 2015) sind geschlechtsspezifisch.
Viele Psoriasis-Patienten wirken auf den ersten Blick sehr zugänglich, mit ihrer Erkrankung arrangiert und recht zufrieden. Wenn sich die Patienten – nachdem die therapeutische Beziehung tragfähig geworden ist – jedoch mehr öffnen, zeigt sich, dass sie oft seelisch sehr verletzlich sind und zurückgewiesen („stigmatisiert“) wurden. Eine Bewältigungsform dieses Erlebens der Stigmatisierung ist das Verbergen der Unzufriedenheit. Eine andere Form des Umgangs mit der Erfahrung, abgelehnt zu werden, ist eine („echte“) Gelassenheit, ein offensiver Umgang mit Zurückweisungen. Die seelische Verfassung der Patienten spielt bei der Compliance eine erhebliche Rolle.
Bei der Indikationsstellung für eine Psychotherapie bei PsychotherapiePsoriasis vulgarisPsoriasis vulgarispsychosomatische TherapiePsoriasis-Patienten sollte der Schwerpunkt unter Berücksichtigung der Einschränkung der Lebensqualität und des Stigmatisierungserlebens (Schmid-Ott et al. 2005) eher auf die Verarbeitung der Krankheitsfolgen gelegt werden. Das schließt natürlich nicht aus, dass auch eine Besserung des Hautzustands erreicht wird; allerdings müssen sich Patient und Therapeut bewusst sein, dass dies nicht als zwingendes Ziel der psychotherapeutischen Behandlung angestrebt werden sollte. Bei der Indikationsstellung für eine psychosomatische Behandlung ist der initiale Widerstand zu beachten und ob es wünschenswert ist, dass durch eine Psychotherapie ein bestehendes Selbstbild und ein Gleichgewicht in Bezug auf die Beziehungen zu anderen infrage gestellt werden.
Bei gravierender Schmerzsymptomatik im Rahmen einer Psoriasis-Arthritis ist Psoriasis-Arthritisfür die Schmerzbewältigung eine Entspannungsmethode empfehlenswert. Bei einem ausgeprägten Stigmatisierungserleben sollte differenzialdiagnostisch die Durchführung einer Verhaltenstherapie, z. B. in Form eines Selbstsicherheitstrainings bzw. der Erarbeitung von Möglichkeiten zur Verbesserung der sozialen Kompetenz, erwogen werden (Fortune et al. 2002).

Malignes Melanom

Ein wesentlicher Melanom, malignesRisikofaktor für die Entstehung eines Melanoms ist die ungeschützte Sonnenexposition im Rahmen eines geänderten Freizeitverhaltens, insbesondere schon im Kindes- und Jugendalter. Soziale und kulturelle Faktoren im Sinne einer gebräunten Haut als Lebensstilideal, das mit Schönheit und Erfolg verbunden wird, sind evident (zu einer empirischen Untersuchung über die Einstellung von Studierenden vgl. Poorsattar und Hornung 2007). Kaur et al. (2006) fanden in ihrer Studie experimentelle Belege dafür, dass das häufige Sonnenbaden bzw. Aufsuchen von Solarien teilweise durch eine Abhängigkeit von der Ausschüttung endogener Opioide, vor allem von β-Endorphinen, die in diesem Kontext produziert werden, motiviert sein könnte.
Darüber hinaus wird heute nicht mehr von einem wesentlichen Beitrag psychischer Faktoren zur Tumorinduktion ausgegangen. Relevante Studien zu der Frage, inwieweit psychische Faktoren den somatischen Verlauf der Erkrankung beeinflussen können, sind auch im Kap. 93.4.2 zitiert. Der wesentliche Beitrag der psychosomatischen Medizin in der Behandlung von Melanompatienten ist ihre Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung, Melanom, malignesKrankheitsbewältigungKrankheitsbewältigungmalignes Melanomdie – zusammen mit der Unterstützung durch das soziale Umfeld und den biologischen Merkmalen der Erkrankung (Lokalisation, Progression und Prognose) – wesentlich für die Lebensqualität der Betroffenen ist (Übersicht bei Söllner et al. 1998a).
Eine spezielle Indikation für eine supportive Therapie besteht zum Zeitpunkt der Diagnosestellung, beim Auftreten eines Rezidivs oder einer Metastasierung, beiMelanom, malignessupportive Therapie Patienten mit starker Angst vor einer Progression des malignen Melanoms, außerdem bei Patienten mit vor allem depressivem Coping sowie geringer sozialer Unterstützung. Söllner et al. (1998b) betonen, dass stark belastete Krebspatienten oft nicht von sich aus an die Möglichkeit einer professionellen psychosozialen Unterstützung denken oder den Wunsch danach thematisieren. Es ist deshalb notwendig, dass der behandelnde Onkologe dieses Thema anspricht und sich die Frage stellt, ob die Gespräche mit ihm ausreichend sind oder die Notwendigkeit einer Psychotherapie PsychotherapieMelanom, malignesMelanom, malignespsychosoziale Unterstützungdurch mit diesem Leiden vertraute (ärztliche und psychologische) Psychotherapeuten besteht. Es sollte nicht ausschließlich dem Onkologen überlassen bleiben, ob er daran denkt, eine professionelle psychoonkologische Unterstützung zu vermitteln. Studien aus England und Österreich zeigten, dass Onkologen psychischen Disstress bei Krebspatienten nur partiell erkennen. Die meisten psychoonkologischen Leitlinien empfehlen deshalb die Durchführung eines Screenings auf Disstress während der aktiven onkologischen Behandlung und eine professionelle psychoonkologische Intervention, wenn Disstress-Schwellenwerte überschritten werden (Kap. 85).

Somatoforme dermatologische Störungen

Funktionelle Störungen sind Somatoforme Störungendermatologischekörperliche Beschwerdebilder ohne pathologischen somatischen Befund (Kap. 66; Kap. 93.4.1). Sie können alle Körpersysteme betreffen und sind durch ein vielfältiges und wiederholtes Auftreten charakterisiert.
Der Betroffene wehrt die mit einem psychischen oder sozialen Konflikt verbundenen Affekte vom Bewusstsein ab, weil sie ihm unerträglich sind. Die damit verbundene Angst führt zu Körperstörungen, fließt in die Wahrnehmung und Verarbeitung des körperlichen Symptoms bzw. der körperlichen Befindlichkeit ein und wird an diese gebunden; sie verliert so ihren Bezug zum primären Konflikt, wird „somatisiert“, z. B. in Form eines somatoformen Juckreizes. JuckreizsomatoformerProblematisch an diesem Bewältigungsversuch ist der Rückzug aus sozialen Beziehungen in eine regressive Schon- bzw. Versorgungshaltung. Diese leistet der Chronifizierung Vorschub. Die auch bei somatoformen dermatologischen Störungen teilweise rasch wechselnden Symptome können u. a. als Ausdruck des Wechsels zwischen progressiven Tendenzen und einer Regressionsneigung der Betroffenen interpretiert werden.
Patienten mit einer somatoformen dermatologischen Störung sind in aller Regel in die Psychosomatik „geschickte“ Patienten, die erheblichen Widerstand gegen eine Psychotherapie Psychotherapiesomatoforme Störungen, dermatologischezeigen. Häufig haben sie schon viele Ärzte aufgesucht und hegen die Erwartung, auch diesmal „unverstanden“ zu bleiben; eine andere Gruppe neigt zu initialer Idealisierung, die, wenn der Arzt ihr Krankheitskonzept nicht übernimmt, schnell in eine mit einer massiven Entwertung einhergehende Enttäuschung „umkippt“.

Es ist bei dieser Patientengruppe entscheidend, eine tragfähige therapeutische BeziehungTherapeutische Beziehungsomatisierende Patienten aufzubauen.

Dabei muss immer wieder das Gleichgewicht zwischen zwei Polen gefunden werden: der Identifizierung mit dem Betroffenen mit Einfühlung in sein Leiden und der Gefahr, von ihm zu sehr vereinnahmt zu werden und bei ihm fälschlicherweise den Eindruck zu erwecken, der körperdysmorphen StörungKörperdysmorphe Störungtherapeutische Beziehung, den subjektiven Hautbeschwerden ohne pathologischen somatischen Befund (z. B. somatoformer Juckreiz) bzw. der Krankheitsphobie läge ein „reales“ somatisches Korrelat zugrunde. Eine ebenfalls notwendige Abgrenzung mit Einnehmen einer „objektiven“ Position birgt die Gefahr einer zu großen Distanz und der Beendigung der psychotherapeutischen Behandlung durch den Betroffenen.
Eine tragfähige therapeutische Beziehung ist Somatoforme Störungentherapeutische Beziehungam ehesten zu etablieren, wenn es dem Therapeuten gelingt, im Gespräch vor dem Hintergrund eines multifaktoriellen Geneseverständnisses die folgenden „Eckpunkte“ zu thematisieren: körperliche Beschwerden bzw. Beeinträchtigungen, psychosoziale Folgen, im späteren Verlauf der psychotherapeutischen Behandlung Identifizierung und Bearbeitung möglicher auslösender psychischer und sozialer Konflikte in der Gegenwart und zu Beginn der Symptomatik. Bei sehr hohem Leidensdruck kann die zusätzliche initiale und befristete Gabe einer sedierenden Medikation ohne Abhängigkeitspotenzial (z. B. ein niedrig dosiertes Antidepressivum mit sedierender Komponente) indiziert sein.
Aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Sicht (Stangier und Gieler 1997; Stangier et al. 2003) stehen bei der körperdysmorphen StörungKörperdysmorphe Störungkognitive Umstrukturierung Konfrontation und Verhinderung des Vermeidungsverhaltens im Mittelpunkt. Bisher gemiedene Situationen sollten ohne den Versuch aufgesucht werden, die vermeintlich entstellenden Körperteile zu kaschieren. Außerdem kann die kognitive Umstrukturierung einer Übergeneralisierung, die das äußere Erscheinungsbild zum Maßstab für die Bewertung einer Person macht, indiziert sein. Schließlich hat eine Verhaltenstherapie das Ziel, die Selbsteinschätzung der Betroffenen in der Weise zu korrigieren, dass eine Fixierung auf das äußere Erscheinungsbild aufgegeben wird zugunsten einer realistischen Betrachtung der Eigenschaften und Fähigkeiten der eigenen Person (zur Behandlung des somatoformen Juckreizes Kap. 93.5.2).

Urtikaria

In systematischen UrtikariaPatientencharakteristikaQuerschnittsuntersuchungen wurden bei Patienten mit einer chronischen Urtikaria eine erhöhte Ängstlichkeit und DepressivitätUrtikariaAngst- und depressive Symptome, aber auch eine Aggressionshemmung gefunden. Der Begriff „Aggressivität“ Aggression/AggressivitätUrtikariakann in diesem Zusammenhang auf zwei Arten interpretiert werden: einmal im Sinne einer ungenügenden Steuerung aggressiven Verhaltens, zum anderen als angemessenes Verhalten zur Durchsetzung der eigenen Interessen, das die Rechte der anderen respektiert. Die beschriebenen Charakteristika gelten jedoch wahrscheinlich nur für eine Untergruppe der Urtikariapatienten.
Die Aggressionshemmung UrtikariaAggressionshemmungwurde mit der folgenden konflikthaften Beziehungskonstellation gegenüber als übermächtig erlebten Bezugspersonen in Verbindung gebracht: Abhängigkeitsgefühl und anklagende Einstellung bei gleichzeitiger Zurückhaltung, Aggressionen zu äußern (Schaller 2003). Aber auch andere aktuelle, mehr oder weniger bewusste Ambivalenzkonflikte bzwUrtikariaAmbivalenzkonflikte. akute Stressoren in Kombination mit einer erhöhten Stressreagibilität bzw. ungünstigen Stressbewältigungsstrategien UrtikariaStressbewältigungsstrategienkönnen einen Schub einer chronischen Urtikaria auslösen oder aber das Ausmaß der Reaktionen auf andere (somatische) Auslöser der Urtikaria verstärken. Außerdem sind bei der chronischen bzw. chronisch Urtikariachronisch rezidivierenderezidivierenden Urtikaria in somatopsychischer Hinsicht der starke Juckreiz und nach einem Angioödem die vitale Angst vor einem Rezidiv bedeutsam.
Eine neuere Studie weist darauf hin, dass die Beeinträchtigung durch eine chronische Urtikaria mit der Verminderung der Lebensqualität durch eine Psoriasis bzw. atopische Dermatitis vergleichbar ist (Grob et al. 2005). Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine substanzielle Subgruppe von Patienten mit einer lang dauernden chronischen bzw. chronisch rezidivierenden Urtikaria – auch bei nachgewiesenen Allergien – von einer Psychotherapie profitiert: Es kommt zu einer recht schnellen Symptomreduktion der Urtikaria. Häufig kann auch die vorher wiederholt notwendige orale bzw. parenterale Glukokortikoidbehandlung abgesetzt werden. Dies kann z. B. im Rahmen einer psychoanalytischen PsychotherapieUrtikariapsychoanalytische Psychotherapie geschehen, wenn der beschriebene zentrale Konflikt in der Beziehung zum Therapeuten reinszeniert wird und die ihm zugrunde liegenden Tendenzen bewusst werden.
Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Urtikariakognitive VerhaltenstherapieProgramm zur Behandlung der Urtikaria schließt Techniken zur Verbesserung der Stressbewältigung mit dem Ziel einer Reduktion automatisierten Kratzens ein, indem im Rahmen einer kognitiven Umstrukturierung stressinduzierender Kognitionen vor allem dysfunktionale Gedanken identifiziert, die Evidenz für diese Überzeugungen hinterfragt sowie alternative Bewertungen und schließlich eine rationale Antwort erarbeitet werden. Hier sollte auch die Indikation für Entspannungs- und Imaginationsmethoden überprüft werden. Außerdem können bei einem Verhaltenstraining Alternativen zum Juckreiz-Kratz-Zirkel erarbeitet und eingeübt werden.

Acne vulgaris

Auffällige Persönlichkeitsmerkmale Acne vulgarisPersönlichkeitsmerkmalefinden sich bei jugendlichen Aknepatienten sehr viel seltener als bei Patienten, die älter als 21 Jahre sind. Aus klinischer Sicht ist die Relevanz der durch die Akne resultierenden Beeinträchtigungen, z. B. bei der Entwicklung eines positiven Selbstkonzepts bzw. eines intakten Körperbildes (vor allem in der Pubertätsphase) allgemein akzeptiert. Dennoch wurden bisher wenige Studien zu den psychosozialen Folgen der Acne vulgarispsychosoziale FolgenAkne durchgeführt (Welzel-Ruhrmann 1995). Die Entstellung mit Beeinträchtigung sozialer Interaktionen und das Stigmatisierungserleben StigmatisierungserlebenAcne vulgarisAcne vulgarisPsychotherapiestehen – zumindest bei einer Subgruppe – im Vordergrund; wichtig ist auch die Thematisierung der Compliance in Bezug auf die Anwendung der verordneten Medikamente.
Nach Stangier (1987) und Niemeier et al. (1998) sind die folgenden Aspekte bei der psychotherapeutischen Behandlung der Akne relevant:
  • Konkrete Information über Krankheitsursachen und -verlauf, somatische Therapie und deren Nebenwirkungen

  • Eingehen auf die Vorstellungen des Patienten und die Belastung durch die Hauterkrankung

  • Achten auf Hinweise für schwerwiegendere psychische Störungen wie Psychische StörungenAcne vulgarisAcne vulgarispsychische Veränderungendepressive Verstimmung und Suizidalität, SuizidalitätAcne vulgarisAcne vulgarisSuizidalitätStigmatisierungsgefühle und ein negatives SelbstbildAcne vulgarisnegatives Selbstbild

  • Thematisierung psychischer Veränderungen im Verlauf der somatischen Therapie

  • Ggf. Indikationsstellung für eine zusätzliche Behandlung bei einem Psychotherapeuten

Diese ist besonders bei der Acne excoriée (Artifizielle StörungenAcne excoriéeAcne excoriéeBowes und Alster 2004) zu prüfen, einer Sonderform der artifiziellen Störungen (Paraartefakte, d. h. Störungen der Impulskontrolle); es ist ungeklärt, ob tatsächlich primär eine Acne vulgaris vorhanden ist. Bei dieser Erkrankung werden kaum sichtbare Akneeffloreszenzen von den meist jungen Patienten als extrem störend und entstellend erlebt, und jede noch so minimale Hautveränderung wird durch Ausdrücken oder Ausquetschen „behandelt“. Durch diese Manipulationen entstehen sichtbare Hautveränderungen in Form stigmatisierender Narben, vor allem im Gesicht und Brustbereich; dadurch erst steigt die Wahrscheinlichkeit belastender sozialer Interaktionen, die schon initial im Rahmen der minimalen Hautveränderungen befürchtet wurden. Die Ursache des autoaggressiven Verhaltens Autoaggressives Verhalten, Acne excoriéewird in verschiedenen Persönlichkeitsstörungen bzw. (neurotischen) Konflikten gesehen, sodass vermutlich keine einheitliche Ätiopathogenese existiert; man kann jedoch von einem gestörten Selbst- bzw. Körperbild und einem Verlust der Impulskontrolle ausgehen.
In der Psychotherapie muss darauf geachtet werden, dass erst eine stabile Arzt-Patient-Beziehung aufgebaut wird, bevor der Patient mit seinem Eigenanteil an der Erkrankung sukzessiv vorsichtig konfrontiert wird. Es muss die Differenzialindikation zwischen einer Verhaltenstherapie und – bei ausgeprägten spezifischen Persönlichkeitsstörungen – einer psychoanalytischen Therapie gestellt werden, die immer durch eine begleitende dermatologische Lokalbehandlung ergänzt werden sollte.

Zusammenfassung

Hauterkrankungen bedrohen durch ihre Sichtbarkeit bzw. starke interaktionelle Bedeutung die Einheit aus Organismus und Umwelt und damit die Einheit des Überlebens. Der PassungsverlustPassungsverlustHauterkrankungen betrifft weniger den Körper und die Relation zur täglichen Umwelt durch die somatische Funktionseinschränkung, sondern vor allem das soziale Passungsgefüge, in dem der Betroffene lebt.
Die biosemiotische Sicht ermöglicht eine integrative Interpretation somatischer Faktoren bzw. psychosomatischer Effekte bei chronischen Dermatosen, indem für die Hierarchie der Subsysteme (Organe und Zellen), der Systeme (Körper-, psychisches und soziales Selbst) und der Suprasysteme (Familie, Gruppe, Gesellschaft und Natur) spezifische Hypothesen in Bezug auf die Reaktion der verschiedenen Teile dieser Vernetzungen formuliert werden, so z. B. für Patienten, die an einer atopischen Dermatitis oder Psoriasis leiden.
Ein in dieser Weise differenziertes und dynamisches Verständnis chronischer Dermatosen in biopsychosozialer Sicht bezieht auch den häufigen initialen Widerstand der Betroffenen gegen eine Psychotherapie aus Angst vor einer Doppelstigmatisierung ein.

Literaturauswahl

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C. Claes W. Kulp W. Greiner Therapie der mittelschweren und schweren Psoriasis GMS Health Technol Assess 2 2006 1 186

Harth, 2007

W. Harth Leitlinie Psychosomatische Dermatologie (Psychodermatologie) H.C. Korting Dermatologische Qualitätssicherung, Leitlinien und Empfehlungen 2007 ABW Wissenschaftsverlag Berlin 411 428

Schmid-Ott et al., 2009

G. Schmid-Ott B. Jaeger T. Boehm Acute psychological stress induces different phenotypic changes in circulating lymphocyte populations in psoriasis patients compared to healthy controls Br J Dermatol 160 2009 782 785

Söllner et al., 1998a

W. Söllner I. Zschocke M. Augustin Melanompatienten: psychosoziale Belastung, Krankheitsverarbeitung und soziale Unterstützung Psychother Psychosom Med Psychol 48 1998 338–248

Söllner et al., 1998b

W. Söllner M. Zingg-Schir G. Rumpold Need for supportive counselling – the professionals' versus the patients' perspective: a survey in a representative sample of 236 melanoma patients Psychother Psychosom 67 1998 94 104

Werfel et al., 2006

T. Werfel C. Claes W. Kulp HTA-Bericht: Therapie der Neurodermitis GMS Health Technol Assess 2 2006 Doc19(20061006)

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