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B978-3-437-21833-0.00076-0

10.1016/B978-3-437-21833-0.00076-0

978-3-437-21833-0

Faktoren, die ein ungünstiges Selbstbehandlungsverhalten bzw. eine unzureichende Stoffwechseleinstellung bei Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes fördernDiabetes mellitusStoffwechseleinstellung, unzureichendeDiabetes mellitusSelbstbehandlungsverhalten

Tab. 76.1
Patientenbezogene Gründe
  • Mangelndes Wissen über die konkrete Behandlung unter Alltagsbedingungen

  • Intellektuelle Einschränkungen, Bildungsferne

  • Fehlende Risikowahrnehmung und zu große oder zu geringe Risikoeinschätzung

  • Mangelnde Fertigkeiten zur Selbstbehandlung/Überforderung

  • Lebensphasenabhängige Alltagsprioritäten, die der Diabetestherapie entgegenstehen

  • Psychische Störungen (Depression, Angst, Essstörung, Sucht, artifizielle Störungen, Persönlichkeitsstörung)

  • Autonomiekonflikt (forcierte Autonomie bei Angst vor zu großer Abhängigkeit)

  • Selbstwertproblematik

  • Burnout-Syndrom

  • Angst vor beruflicher und persönlicher Ausgrenzung und Diskriminierung

  • Kulturelle Spezifika (religiös geprägter Fatalismus, Zugehörigkeit zu einer Minorität, Migranten)

  • Weitere körperliche Komorbidität

Behandlerbezogene Gründe
  • Unrealistische Behandlungsanforderungen und Überforderung des Patienten

  • Unangemessene Informationsvermittlung und Schulung

  • Vorwurfvolle Einstellung und übermäßige Kontrolle

  • Störung in der Arzt-Patient-Kommunikation, da die Sichtweise des Patienten nicht beachtet wird

  • Fehlende personelle Konstanz

  • Heterogene Therapieziele und -prinzipien im Team

Umfeldbezogene Gründe
  • Übermäßige Kontrolle und Autonomieeinschränkung durch die Familie

  • Übermäßige Rücksicht und Versorgung

  • Verleugnung der Erkrankung

  • Fehlende soziale Unterstützung und mangelnde Bereitschaft des Umfelds, Lebensgewohnheiten umzustellen

  • Soziale Ausgrenzung/Armut

Spezifische Indikationen zur Psychotherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus

Psychotherapie Diabetes mellitus

  • Chronisch unzureichende Blutglukoseeinstellung im Rahmen psychosozialer Belastungen

  • Anpassungsstörungen in belastenden Krankheitsphasen (Manifestation nach akuten Krisen, Diagnose einschränkender Folgeerkrankungen)

  • Subklinische und klinische Depression

  • Dysfunktionale diabetesspezifische Ängste (Hypoglykämieangst, Angst vor Folgeerkrankungen, Spritzenphobie)

  • Angststörungen

  • Essstörungen (inkl. Insulin-Purging)Insulin-PurgingDiabetes mellitusInsulin-Purging

  • Selbstschädigendes Verhalten mit Insulin (Hypoglycaemia factitia, Abbruch der Insulintherapie)

  • Hochbelastete Eltern junger Kinder mit Typ-1-Diabetes

  • Jugendliche mit Diabetes bei Autonomiekonflikten mit ihren Eltern

Diabetes mellitus

Johannes Kruse

Bernhard Kulzer

Karin Lange

  • 76.1

    Definition842

  • 76.2

    Epidemiologie842

  • 76.3

    Symptomatik843

  • 76.4

    Prognose843

  • 76.5

    Ätiologie und Pathogenese843

    • 76.5.1

      Typ-1-Diabetes843

    • 76.5.2

      Typ-2-Diabetes844

  • 76.6

    Biopsychosoziale Interaktionen in der Genese und im Verlauf des Diabetes844

  • 76.7

    Direkte psychophysiologische und neuroendokrinologische Bindeglieder845

    • 76.7.1

      HPA-Achsen-Veränderungen845

    • 76.7.2

      Aktivierung des angeborenen Immunsystems845

    • 76.7.3

      Aktivierung des adrenergen Systems845

    • 76.7.4

      Dysregulation im autonomen Nervensystem845

  • 76.8

    Prävention des Diabetes845

  • 76.9

    Therapie des Diabetes845

    • 76.9.1

      Somatische Behandlung846

    • 76.9.2

      Diabetesschulungen846

    • 76.9.3

      Arzt-Patient-Beziehung in der Diabetologie: Empowerment und Selbstmanagement846

  • 76.10

    Belastungen durch die Krankheit und die Therapie847

  • 76.11

    Anpassungsstörungen und komorbide psychische Störungen848

    • 76.11.1

      Depressive Anpassungsstörungen und Depression848

    • 76.11.2

      Diabetesspezifische dysfunktionale Ängste und Angststörungen848

    • 76.11.3

      Essstörungen und Diabetes849

  • 76.12

    Selbstbehandlungsverhalten und Stoffwechseleinstellung850

  • 76.13

    Psychosomatische/psychotherapeutische Beiträge zur Diabetestherapie850

    • 76.13.1

      Unzureichende Stoffwechseleinstellung851

    • 76.13.2

      Behandlung der depressiven Anpassungsstörung und Depression bei Menschen mit Diabetes851

    • 76.13.3

      Diabetesspezifische Ängste und Angststörungen852

    • 76.13.4

      Therapie der Essstörung bei Diabetes852

Patientengeschichte 1

Diabetes mellitusFallgeschichteFrau F., eine 48-jährige Erzieherin, ist seit ihrem 8. Lj. an einem Typ-1-Diabetes erkrankt. Sie sucht die Psychosomatische Ambulanz auf, da sie unter Erschöpfung, Schlafstörungen, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen leidet. Im Kindergarten sei sie sehr engagiert, sie fühle sich nun aber zunehmend durch den Beruf und den Diabetes überfordert. Sie habe große Angst, ihre Arbeit auf Dauer nicht mehr bewältigen zu können.

In den letzten Jahren habe sie kaum HbA1c-Werte < 8 % (64 mmol/mol) erreicht. Sie finde keine Zeit, so die Pat., sich um ihren Diabetes zu kümmern. Schulungsmaßnahmen und intensive Gespräche mit dem behandelnden Diabetologen hätten zu keiner Veränderung der Einstellung geführt. Ihr Arzt rate ihr dringend zu mehr Engagement in der Therapie. Es gehe ihr mit dem Diabetes sehr gut, sie habe keine Folgeerkrankungen und lehne es ab, sich intensiver mit dem Diabetes zu beschäftigen. Sie sei froh, dass sie eine Insulinpumpe trage, da sie so unabhängiger sei.

Frau F. lebt allein. Sie war zweimal verheiratet, doch die Männer haben sie immer zu sehr einengen und von ihr versorgt werden wollen. In den letzten Jahren kümmere sie sich intensiv um ihre inzwischen pflegebedürftigen Eltern.

Aus ihrer Biografie berichtet Frau F., dass ihre Eigenständigkeit in der Kindheit wegen des Diabetes durch die Eltern stark eingeengt worden wäre. Ihre Mutter sei selber körperlich krank gewesen, ihr Vater habe intensiv gearbeitet. Sie habe von den Eltern wenig Unterstützung, aber viele Vorhaltungen bekommen, verbunden mit dem Auftrag, sich um die kranke Mutter zu kümmern. Sehr früh habe sie erfahren, dass sie mit ihrem Diabetes allein fertig werden müsse. Frau F. fühlte sich verpflichtet, ihre Eltern zu entlasten; sie verzichtete zunächst auf ein mögliches Studium und wählte stattdessen die Ausbildung zur Erzieherin. Abhängigkeit von anderen bedeute für sie den Verzicht auf eigene Wünsche und das Gefühl, helfen zu müssen, bei gleichzeitiger Gewissheit, in ihrer eigenen Not nicht gesehen zu werden. Daher ist sie bestrebt, die Zügel selbst in der Hand zu behalten, wobei sie sich Wünsche nach Nähe, Anerkennung und Versorgung versagt.

Patientengeschichte 2

Vor 7 Jahren wurde bei Frau M. (58 J.) ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert, der zunächst diätetisch und mit körperlicher Aktivität behandelt wurde. Wegen kontinuierlich zu hoher Blutglukosewerte und einem HbA1c > 7,5 % (59 mmol/mol) wurden dann zunächst orale Antidiabetika eingesetzt. Aktuell ist die Stoffwechselsituation wieder so unbefriedigend, dass eine Insulintherapie indiziert ist. Frau M. ist seit mehr als 20 Jahren übergewichtig. Diversen kurzfristig erfolgreichen Versuchen der Gewichtsreduktion folgten Gewichtszunahmen, die aktuell in einem BMI von 34 kg/m2 resultieren. Weiterhin wurden ein Hypertonus und eine Hyperlipoproteinämie diagnostiziert, beide werden leitliniengemäß behandelt.
Frau M. ist verheiratet und war wegen der Erziehung ihrer drei Kinder langfristig nicht berufstätig. Nachdem der jüngste Sohn das Elternhaus vor 2 Jahren verlassen hatte, bemühte sich Frau M. erfolglos um eine Anstellung in ihrem ehemaligen Beruf als Verkäuferin. Außerdem ist Frau M. seit 6 Monaten durch die Pflege ihrer Mutter belastet, die wegen Folgekomplikationen ihres Typ-2-Diabetes (diabetisches Fußsyndrom) das Bett nicht verlassen darf.
Die aktuell notwendige Insulintherapie lehnt Frau M. ab: Sie sei schon jetzt völlig mit den vielen Tabletten überfordert; eine so komplizierte Therapie mit Spritzen traue sie sich nicht zu. Ihre Therapieversuche (Gewichtsreduktion und Bewegung) seien immer erfolglos gewesen; sie sei ständig müde, könne aber nachts nicht schlafen, die Konzentrationsfähigkeit habe nachgelassen, auch habe sie keinen Antrieb mehr. Die Folgeerkrankungen ihrer Mutter würden ihr Angst machen, die Verantwortung sei zu groß, und es gäbe keine Unterstützung durch andere Familienmitglieder. Schließlich habe sie die Hoffnung aufgegeben, ihren eigenen Diabetes besser behandeln und Folgeerkrankungen vermeiden zu können. Manchmal frage sie sich, ob sie überhaupt so weiterleben möchte.
Frau M. wirkt erschöpft, unkonzentriert und hilflos. Der aktuelle Blutglukosewert beträgt nüchtern 260 mg/dl. Das Screening des Diabetologen gibt Hinweise auf eine klinisch relevante Depression. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Symptome der Erschöpfung und Konzentrationsschwäche bereits allein durch die kontinuierliche Hyperglykämie begründet sein können.

Definition

Der Diabetes mellitus umfasst Diabetes mellitusDefinitionunterschiedliche Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, die durch eine chronische Hyperglykämie charakterisiert sind. Der Regulationsstörung liegt entweder eine gestörte Insulinsekretion oder eine gestörte Insulinwirkung oder beides zugrunde. Nach der aktuellen nosologischen Klassifikation (WHO 2006; Kerner und Brückel 2014) wird zwischen Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes, anderen seltenen spezifischen Typen und dem Gestationsdiabetes unterschieden:
  • Der Typ-1-Diabetes ist Diabetes mellitusTyp 1/2durch eine progrediente Zerstörung der insulinproduzierenden β-Zellen in den Langerhans-Inseln des Pankreas infolge eines autoimmunologischen Prozesses bedingt. Entsprechend kommt es initial zu einem relativen, dann aber zu einem absoluten Insulinmangel. Die Manifestation dieses Diabetestyps ist durch die klassischen Symptome Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Leistungseinbußen und oft auch Ketoazidose gekennzeichnet. Eine Insulintherapie ist von Diagnose an lebensnotwendig. Der Typ-1-Diabetes tritt bevorzugt in jüngeren Lebensjahren auf; der Neuerkrankungsgipfel liegt im Alter von 10–15 Jahren. Diabetes mellitusLADALADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)Insulinmangeldiabetes, autoimmun bedingterEr kann sich jedoch auch im späteren Lebensalter manifestieren (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, LADA).

  • Der Typ-2-Diabetes umfasst Diabetes mellitusTyp 1/2chronisch progrediente Krankheiten mit unterschiedlichen Störungen der Insulinwirkung und -sekretion. In der Regel sind Patienten betroffen, die älter als 30 Jahre und übergewichtig sind. In der letzten Dekade wird dieser Diabetestyp jedoch auch schon bei Kindern und Jugendlichen beobachtet. Der Beginn der Krankheit ist schleichend, initial oft asymptomatisch. Die Patienten beschreiben Müdigkeit und Infektionen. Oftmals sind bei Diagnosestellung bereits vaskuläre Folgeerkrankungen vorhanden.

  • Zu den sehr selten vorkommenden Diabetesformen zählen genetische Defekte der β-Zell-Funktion oder der Insulinwirkung, Erkrankungen des exokrinen Pankreas, Endokrinopathien oder ein medikamenten- oder chemikalieninduzierter Diabetes mellitus.

  • Der Gestationsdiabetes tritt Gestationsdiabeteswährend der SchwangerschaftDiabetes mellitusSchwangerschaft auf.

Für die Diagnose des Diabetes mellitusDiagnoseDiabetes gelten folgende Kriterien (Kerner und Brückel 2014):
  • Klassische Symptome und ein Blutglukosewert von > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) oder

  • erhöhter Nüchternglukosewert von ≥ 126 mg/dl, (≥ 7,0 mmol/l) im venösen bzw. 110 mg/dl (6,1 mmol/l) im kapillären Vollblut oder

  • ein oraler Glukosetoleranztest (OGTT) mit einem erhöhten 2-h-Wert von ≥ 200 mg/dl, (≥ 11,1 mmol/l).

  • HbA1c ≥ 6,5 % (≥ 11,1 mmol/mol)

Epidemiologie

Diabetes mellitusEpidemiologieDiabetes ist eine Volkskrankheit mit weltweit steigender Tendenz. Die WHO geht von einem Anstieg der Diabetesprävalenz von 171 Mio. im Jahr 2000 auf 366 Mio. im Jahr 2030 aus. Aktuelle Schätzungen aus bevölkerungsbezogenen Surveys gehen davon aus, dass bei etwa 7–8 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert wurde (Heidemann et al. 2013). Die Gesamtzahl der Bundesbürger mit Diabetes ist jedoch weitaus höher, da bei weiteren 2 % von einem unentdeckten Typ-2-Diabetes auszugehen ist. Ältere Menschen, Menschen aus niederen sozialen Schichten sowie einige Ethnien sind häufiger von Diabetes betroffen. Hinzu kommen regionale Unterschiede mit höheren Prävalenzen in den östlichen Bundesländern. Im Alter > 40 Jahre kommt es zum raschen Anstieg der Diabetesprävalenz auf bis zu knapp 30 % bei den über 60-Jährigen.
Etwa 80–90 % der Diabetespatienten haben einen Typ-2-Diabetes, ca. 5 % einen Typ-1-Diabetes. Für Kinder bis 14 bzw. 19 Jahren wird die Prävalenz mit 0,1–0,14 % angegeben. Bei Personen < 40 Jahre liegt die Prävalenz bei 0,3 %. Somit leben in Deutschland aktuell 17 500 Kinder und Jugendliche im Alter zwischen 0 und 14 Jahren mit einem Typ-1-Diabetes. Zwischen 0 und 19 Jahren sind ca. 30 500 Menschen betroffen (Ehehalt et al. 2010). Insgesamt leben etwa 100 000 Personen < 40 Jahre mit einem Typ-1-Diabetes. Bei weiteren 5–15 % liegt vermutlich ein autoimmun bedingter InsulinmangeldiabetesInsulinmangeldiabetes, autoimmun bedingter vor (LADA). Die Zahl der Patienten höheren Alters mit einem verzögert auftretenden insulinpflichtigen Diabetes wird grob mit 500 000 eingeschätzt.

Symptomatik

Bei stabiler normnaher Diabetes mellitusSymptomatikStoffwechsellage ist der Diabetes nahezu symptomfrei. Bei unzureichender Behandlung beschreiben Patienten zunächst Allgemeinsymptome wie Müdigkeit und Leistungsminderung. Je nach aktueller Stoffwechselsituation können Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Heißhunger, Schwitzen, Kopfschmerzen, Wadenkrämpfe, Sehstörungen, Pruritus, Hautinfektionen und diverse andere Diabetes mellitusInsulitisBeeinträchtigungen hinzukommen. Die diabetische Ketoazidose (DKA) infolge eines absoluten Insulinmangels stellt eine akut lebensbedrohliche Komplikation dar.
Die Symptomatik der Hypoglykämie als HypoglykämieDiabetes mellitusDiabetes mellitusHypoglykämie(angst)Folge einer zu hohen Gabe von Insulin oder Sulfonylharnstoff-Präparaten ist einerseits durch die Auswirkungen des Glukosemangels im Gehirn gekennzeichnet, andererseits durch die Zeichen der hormonellen Gegenregulation. Bei Senkung der arteriellen Plasmaglukose auf ca. 60 mg/dl (3,3 mmol/l) treten autonome Symptome wie Schwitzen, Zittern, Unruhe, Tachykardie etc. auf. Sinkt der Blutglukosespiegel weiter, kommen neuroglykopenische Symptome (z. B. Konzentrationsstörungen, Schwächegefühle, Wesensveränderungen, kognitive Störungen, Bewusstseinstrübungen bis hin zu Koma und zerebralem Krampfanfall) hinzu. Hier besteht ein erhöhtes Mortalitätsrisiko vor allem in Verbindung mit Alkoholkonsum, Unfällen oder weiteren Folge- und Begleiterkrankungen. Die zusätzliche Symptomatik des Diabetes wird durch die Folgeerkrankungen bestimmt (Böhm et al. 2011).

Prognose

Die langfristige Qualität der Diabetes mellitusPrognoseGlukosestoffwechseleinstellung im Zusammenspiel mit weiteren Risiken (Hypertonie, Adipositas, Dyslipidämie, Rauchen, Depressivität) prägt neben noch nicht näher identifizierten genetischen Faktoren das individuelle Risiko für eine diabetesbedingte Multimorbidität und Mortalität. Die Prognose und Lebensqualität bei Diabetes mellitus wird vor allem durch die mikro- und makrovaskulären KomplikationenDiabetes mellitusKomplikationen sowie periphere und autonome Neuropathien bestimmt. In der Folge des Diabetes entwickeln sich ischämische Herzkrankheiten, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Nephropathie, Retinopathie, autonome und periphere Neuropathie, pAVK und das diabetische Fußsyndrom.
Die relativen Risiken, einen Myokardinfarkt, einen Apoplex, eine Demenz, eine terminale Niereninsuffizienz, erektile Dysfunktionen, Fußulzera, eine Amputation der unteren Extremitäten und/oder den Verlust des Sehvermögens zu erleiden, sind bei Menschen mit Diabetes gegenüber der Allgemeinbevölkerung um das 2- bis 5-Fache erhöht. Abhängig vom Manifestationsalter ist die Lebenserwartung bei Diabetes gegenüber Stoffwechselgesunden auch heute noch deutlich reduziert.

Ätiologie und Pathogenese

Typ-1-Diabetes

Der Typ-1-Diabetes ist durch eine progrediente, oft Diabetes mellitusPathogeneseDiabetes mellitusÄtiologieüber Jahre andauernde selektive Zerstörung der insulinproduzierenden β-Zellen der Langerhans-Inseln des Pankreas bedingt. Die Ätiologie des Typ-1-Diabetes ist noch nicht hinreichend geklärt; es wird jedoch davon ausgegangen, dass es sich um eine Immunerkrankung mit genetischem Hintergrund handelt. Dafür sprechen u. a. die Insulitis bei neuInsulitis, Typ-1-Diabetes entdecktem Diabetes, inselzellspezifische humorale und zelluläre Autoimmunreaktionen mit inselzellspezifischen Autoantikörpern (IAA, ICA, GADA, IA-2A, ZnT8A), spezifische Assoziationen mit Genen des Immunsystems, Veränderungen des natürlichen Verlaufs der Erkrankung durch Behandlung mit Immunsuppressiva und schließlich das erhöhte Erkrankungsrisiko von Erstgradverwandten (Ziegler und Nepom 2010). Diverse genetische Risikofaktoren, überwiegend aus dem Genbereich für HLA-Klasse-II-Antigene, werden als prädisponierend für einen Typ-1-Diabetes angesehen. Zusätzlich wird vermutet, dass Umweltfaktoren, Viren, Virusproteine und Nahrungsmittelbestandteile bei der Induktion der Insulitis eine Rolle spielen könnten.

Bevölkerungsbezogene retrospektive Studien weisen darauf hin, dass der Entwicklung des Diabetes gehäuft kritische LebensereignisseLebensereignissebelastendeDiabetes mellitus vorausgehen (Hägglöf et al. 1991).

Insbesondere Trennung der Eltern, Tod in der Familie oder schwere körperliche Erkrankungen waren pränatal in den ersten 2 Lebensjahren gehäuft in den Familien anzutreffen, in denen ein Kind später an einem Typ-1-Diabetes erkrankte (Thernlund et al. 1995). Inselzellspezifische Autoantikörper bei 1-jährigen stoffwechselgesunden Kindern waren in einer ersten prospektiven bevölkerungsbezogenen Studie mit psychosozialer Belastung der Eltern sowie mit weiteren kritischen Lebensereignissen assoziiert (Sepa et al. 2005). Die Studien geben Hinweise auf die Bedeutung pränataler und frühkindlicher Diabetes mellitusBelastungenpränatale/frühkindlicheBelastungsfaktoren für die Genese der Autoimmunität bzw. des Typ-1-Diabetes. Derzeit laufen einige prospektive Studien zur Interaktion genetischer, immunologischer, pränataler, familiärer und sozialer Faktoren, die zur Entwicklung der Autoimmunität und des Typ-1-Diabetes in verschiedenen Altersgruppen beitragen. Eine abschließende Bewertung zur Bedeutung spezifischer Umweltfaktoren kann derzeit noch nicht getroffen werden.

Typ-2-Diabetes

Der Typ-2-Diabetes ist ein heterogenes Syndrom, das pathophysiologisch charakterisiert ist durch:
  • eine Veränderung der Insulinsekretion,

  • eine reduzierte Fähigkeit des Insulins, die periphere Aufnahme von Glukose in die Gewebe zu stimulieren (Diabetes mellitusInsulinresistenzInsulinresistenz) und

  • durch eine gesteigerte bzw. vermindert hemmbare hepatische Glukoseproduktion.

Am Beginn des Entwicklungsprozesses steht die Insulinresistenz. Das Insulinresistenz, Typ-2-DiabetesInsulin hat nur noch einen reduzierten Effekt auf die Glukoseaufnahme in die Muskelzellen und kann die endogene Glukoseproduktion in den Leberzellen nicht mehr ausreichend hemmen. Um den Blutglukosespiegel weiter zu normalisieren, wird kompensatorisch mehr Insulin sezerniert. Es folgt eine reaktive Hyperinsulinämie. Nach einiger Zeit erschöpft sich jedoch die Insulinproduktion bzw. werden die β-Zellen im Pankreas zerstört. Es entstehen zunächst ein überhöhter und verlängerter Blutglukoseanstieg nach Kohlenhydrataufnahme (gestörte Diabetes mellitusGlukosetoleranzstörungGlukosetoleranz) und Glukosetoleranzstörung, Typ-2-Diabetesschließlich ein manifester Typ-2-Diabetes.
Bei der Entwicklung eines Typ-2-Diabetes interagieren Diabetes mellitusLebensstil(interventionen)lebensstilbedingte sowie genetische, soziale und psychische Faktoren:
  • Genetische Faktoren: Unter eineiigen Zwillingen, von denen einer an Typ-2-Diabetes erkrankt ist, liegt das Diabetesrisiko für den nicht erkrankten Zwilling bei 35–58 %, bei zweieiigen Zwillingen zwischen 17–20 %. Haben beide Eltern einen Typ-2-Diabetes, dann erkranken bis zum 60. Lj. 60 % ihrer Kinder. Es ist davon auszugehen, dass ein genetisch determinierter Defekt in der Insulinsekretion und -wirkung eine Prädisposition für die Krankheit darstellt, wobei nicht ein „Diabetes-Gen“, sondern eine Vielzahl unterschiedlicher, noch nicht ausreichend identifizierter Gene Einfluss nehmen.

  • Lebensstil: Hochkalorische Ernährung, Bewegungsmangel und Übergewicht sind als Risikofaktoren für die Entwicklung des Typ-2-Diabetes epidemiologisch zweifelsfrei belegt. Viszerale Fettverteilung und Hirsutismus bei Frauen sind als Risikofaktoren bedeutsamer als der isolierte BMI-Wert. Die Mechanismen sind bis heute nicht ausreichend geklärt. Es wird angenommen, dass bei viszeral adipösen Patienten die intrazelluläre Wirkung des Insulins sowie die Insulinsekretion u. a. durch freie Fettsäuren, Entzündungs- und Immunmediatoren (z. B. TNF-α, IL-6) sowie Adiponektin geblockt werden.

  • Psychische Faktoren: Metaanalysen prospektiver Langzeitstudien weisen darauf hin, dass eine depressive SymptomatikDepression/depressive StörungenTyp-2-Diabetes das Risiko, an einem Typ-2-Diabetes zu erkranken, um bis zu 60 % (Kulzer et al. 2013b) erhöht – auch nach Kontrolle für somatische, sozioökonomische und Lebensstilfaktoren. Der Zusammenhang zwischen traumatischen Lebensereignissen, PTBSPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Typ-2-Diabetes und Typ-2-Diabetes wurde noch unzureichend untersucht. Retrospektive epidemiologische Studien ermitteln ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes bei Menschen mit sexuellen, emotionalen und gewaltsamen kindlichen Missbrauchserfahrungen (Felliti et al. 2002; Lukaschek et al. 2013). Auch unter einer Diabetes mellitusPTBSPTBS leidende Vietnamveteranen haben ein 2,7-fach erhöhtes Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln (O'Toole und Catts 2008). Aber auch Schlafstörungen und anhaltende arbeitsplatzbezogene Belastungen gehen mit einer erhöhten Diabetesinzidenz einher. Insgesamt zeichnet sich ab, dass nicht so sehr eine spezifische psychische Störung, sondern ein chronischer StresszustandStressTyp-2-Diabetes die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes begünstigt.

Biopsychosoziale Interaktionen in der Genese und im Verlauf des Diabetes

Diabetes mellituspsychosoziale FaktorenPsychosoziale Faktoren können auf Biopsychosoziales ModellDiabetes mellitusunterschiedlichen Wegen mit der Entwicklung und dem somatischen Verlauf des Diabetes interagieren:
  • Sie können direkt über neuroendokrinologische und psychophysiologische Wege die Entwicklung des Typ-2-Diabetes bzw. die Stoffwechselsituation bei allen Diabetestypen beeinflussen (Kap. 76.7).

  • Sie können das Behandlungsverhalten des Betroffenen prägen (Kruse et al. 2006; Kulzer et al. 2013a, bKulzer et al. 2013aKulzer et al. 2013b). Psychosoziale Faktoren sind nahezu für alle Aspekte der Diabetestherapie relevant. Probleme bei der Bewältigung des Diabetes und seinen Folgen wie auch bei der Umsetzung der Therapieanforderungen im Alltag haben eine negative Wechselwirkung mit somatischen Parametern und der langfristigen Prognose des Diabetes (Kap. 76.11).

  • Sie nehmen aber auch indirekt Einfluss, indem sie den Lebensstil modifizieren. So ist der Lebensstil von Menschen mit psychosozialer Problematik oder mit psychischen Störungen im Vergleich zur Normalbevölkerung oftmals ungesünder. Menschen mit depressiver SymptomatikDepression/depressive StörungenTyp-2-Diabetes sind häufiger nikotinabhängig, bewegen sich weniger, brechen Gewichtsreduktionsprogramme häufiger ab und halten sich seltener an Ernährungsempfehlungen (Schmitz et al. 2007; Clyde et al. 2015; Knychala et al. 2015). Insbesondere bei traumatisiertenTrauma(tisierungen)Typ-2-Diabetes Menschen wird diskutiert, dass sie diffuse Spannungszustände durch vermehrtes Essen, Alkohol oder Rauchen reduzieren. Diese Form der Spannungsreduktion ist mit erheblichen gesundheitlichen Risiken verbunden, die in die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes münden könnten.

Patientengeschichte 2 (Forts.)

Frau M. bemühte sich jahrelang erfolglos um eine Gewichtsreduktion. Ihre Lebenssituation ist durch zahlreiche Misserfolge geprägt. Auf Diabetes mellitusStress, chronischeremotionale Spannungen reagiert sie mit unkontrolliertem Essen und passivem Rückzug. Es entwickelten sich Schuldgefühle; sie gewann den Eindruck, mit der Behandlung überfordert zu sein. Der ungünstige Verlauf des Diabetes wurde als schuldhaft verarbeitet, was die emotionalen Spannungsgefühle vermehrte.

Direkte psychophysiologische und neuroendokrinologische Bindeglieder

HPA-Achsen-Veränderungen

Diabetes mellitusneuroendokrinologische FaktorenStress, Traumafolgeerkrankungen, depressive Störungen und Trauerprozesse können mit einer Hyperaktivität der HPA-Achse einhergehenDiabetes mellituspsychophysiologische Faktoren, die durch eine vermehrte Freisetzung von ACTH und Kortisol gekennzeichnet ist (vgl. Prestele et al. 2003; Vogelzangs et al. 2007).
Der HyperkortisolismusHyperkortisolismusDiabetes mellitus greift auf verschiedenen Wegen in den Glukosestoffwechsel ein. Er mindert die Wirksamkeit des Insulins und begünstigt den Anstieg des Blutglukosespiegels. So reduziert Kortisol die insulinstimulierte Glukoseutilisation, die insulininduzierte Suppression der hepatischen Glukoseproduktion und die Hemmung der Lipolyse von Fettdepots. Dies geht unmittelbar mit der Steigerung der Diabetes mellitusInsulinresistenzInsulinresistenz einherInsulinresistenz, Typ-2-Diabetes. Darüber hinaus geht der Hyperkortisolismus mit einer Abnahme der muskulären Kapillarisierung, einer Veränderung der Faserzusammensetzung in der Muskulatur sowie einer Abnahme insulinsensitiver Fasern einher. Zudem führt die HPA-Achsen-Dysregulation mit Hyperkortisolämie zu einer viszeralen Fettakkumulation sowie zu einer verminderten Wachstums- und Sexualhormonsekretion. Auch diese Faktoren bedingen eine Steigerung der Insulinresistenz, der in der Diabetes mellitusgenetische FaktorenGenese und im Verlauf des Typ-2-Diabetes eine zentrale Rolle zukommt.

Aktivierung des angeborenen Immunsystems

Für die Pathogenese des Typ-2-Diabetes und seiner Folgeerkrankungen wird Entzündungsprozessen und der Aktivierung des angeborenen Immunsystems zunehmend eine wesentliche Rolle zugesprochen. Immunmediatoren wie z. B. Immunmediatoren, Diabetes mellitusDiabetes mellitusImmunmediatorenTNF-α und IL-6 blockieren die intrazelluläre Wirkung des Insulins und dämpfen die Insulinantwort der Zelle erheblich. Auch entfalten Glukose und freie Fettsäuren ihren pathologischen Einfluss erst durch die induzierten Entzündungsprozesse (vgl. Kolb et al. 2005).
Erste Befunde weisen darauf hin, dass auch die Depression sowie Stressreize mit einer Aktivierung des angeborenen Immunsystems und einem verstärkten Auftreten proinflammatorischer Enzyme einhergehen. Der Typ-2-Diabetes und die Arteriosklerose können sich über diese Entzündungsprozesse direkt oder über eine kompensatorische Aktivierung der HPA-Achse ausbilden (Pickup 2004).

Aktivierung des adrenergen Systems

Durch die Freisetzung von Diabetes mellitusadrenerges SystemAdrenalin und AdrenalinDiabetes mellitusNoradrenalin im Rahmen NoradrenalinDiabetes mellitusvon Stressreaktionen kommt es kurzfristig zu einer Freisetzung und Neubildung von Glukose und damit zu einem Blutglukoseanstieg. Dieser Effekt wird durch die α2-adrenorezeptorvermittelte Hemmung der Insulinproduktion und die β-adrenorezeptorvermittelte Freisetzung von Glukagon verstärkt. Insgesamt führt die Aktivierung des adrenergen Systems zu einer Erhöhung des Grundumsatzes.

Dysregulation im autonomen Nervensystem

Dysregulation im autonomen Nervensystem (ANS) mit verminderter Herzratenvariabilität (HRV) und Störungen der Baroreflexsensitivität sowie Veränderungen im Gerinnungssystem werden bei depressiven Patienten beobachtet. Sie begünstigen insbesondere bei Patienten mit Diabetes und KHK den plötzlichen Herztod. Viele Menschen weisen infolge des Diabetes bereits eine reduzierte HRV auf, sodass die isolierte Bedeutung der depressionsbezogenen Veränderungen für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Diabetes zurzeit noch ungeklärt ist.

Prävention des Diabetes

Die Prävention des Typ-2-Diabetes ist Diabetes mellitusPräventionangesichts der jährlichen Neuerkrankungsrate von rund 300 000 Menschen in Deutschland zu einer herausragenden gesellschaftlichen Aufgabe geworden.

Präventionsprogramme mit verhaltensmedizinisch orientierten Konzepten zur Lebensstiländerung haben sich als erfolgreich erwiesen. Zentrale Bausteine sind Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion (um 5–7 %) und vermehrte regelmäßige körperliche Aktivität.

Die Programme richten sich an Menschen mit erhöhtem Diabetesrisiko (z. B. Personen mit gestörter Glukosetoleranz). In den zwei großen Präventionsstudien DDP (Herman et al. 2005) und DPS (Tuomilehto et al. 2001) konnten Personen mit einem erhöhten Diabetesrisiko unter intensiver Betreuung in einem strukturierten Programm zur Lebensstilmodifikation das Risiko der Diabetesmanifestation um 58 % senken. Interventionen zur Lebensstilmodifikation mit einer Number-Needed-to-Treat (NNT) von 6,4 sind zur Prävention des Typ-2-Diabetes weitaus effektiver als medikamentöse Maßnahmen (Gillies et al. 2007). Weitgehend ungeklärt ist jedoch, wie sich die Präventionsprogramme langfristig auf die harten Endpunkte Morbidität an Folgeerkrankungen und Mortalität auswirken.
Für den deutschsprachigen Bereich liegen strukturierte Gruppenschulungsprogramme zur Prävention des Typ-2-Diabetes vor (z. B. PRAEDIAS). Zunehmend richtet sich der Blick aber auch auf Maßnahmen der „Verhältnisprävention“, d. h. auf Stadtentwicklung und Transport (Radwege, Grünflächen, Sportplätze), gesetzliche Regelungen zur verbraucherfreundlichen Nahrungsmittelkennzeichnung, öffentliche Verpflegung, Medienangebote u. a. (Schwarz und Landgraf 2015).

Therapie des Diabetes

Diabetes mellitusTherapieDas übergeordnete Therapieziel bei allen Diabetesformen ist eine möglichst normnahe Glukosestoffwechseleinstellung, um mikro- und makrovaskulären sowie weiteren diabetesassoziierten Folgeerkrankungen vorzubeugen. Außerdem sollen akute Komplikationen, d. h. schwere Hypoglykämien und Ketoazidosen, vermieden werden. Dabei sollen die Lebensqualität der Patienten und ihr soziales Leben möglichst wenig durch die Krankheit und deren Therapie eingeschränkt werden.

Somatische Behandlung

Die Therapie des Typ-1-Diabetes zielt auf Diabetes mellitussomatische Behandlungdie Imitation der fehlenden körpereigenen Insulinsekretion durch eine intensivierte Insulintherapie ab. Sie wird Therapeutische BeziehungDiabetes mellitusentweder mit mehrfachen täglichen Insulininjektionen (MDI) oder einer kontinuierlichen subkutanen Insulininfusionstherapie (CSII) mit einer Insulinpumpe durchgeführt. In der letzten Dekade hat die CSII in allen Altersgruppen, insbesondere auch bei jüngeren Kindern, zunehmend an Bedeutung gewonnen. Bei einer intensivierten Insulintherapie werden der Bedarf an basalem und prandialem Insulin differenziert betrachtet und vor jeder Injektion passend zu den aktuellen Aktivitäten (z. B. Ernährung, körperliche Aktivität, Stress u. a.) sowie dem Ergebnis der jeweiligen Blutglukoseselbstmessung berechnet (Neu et al. 2015; Böhm et al. 2011).
Die Therapie des Typ-2-Diabetes folgt nach den Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) einem Stufenplan (Bundesärztekammer 2013a). Die erste Therapiestufe umfasst zunächst eine nichtpharmakologische Basistherapie, daran anschließend die Verordnung von MetforminMetformin. Zentrale Bausteine sind dabei die Umstellung der Ernährung, Gewichtsreduktion bei Übergewicht, Erhöhung der körperlichen Aktivität, Nikotinverzicht und Reduktion des Alkoholkonsums. Insbesondere Gewichtsreduktion und Bewegung sind geeignet, um die Diabetes mellitusInsulinresistenzInsulinresistenz zu reduzieren. Wenn nach 3–6 Monaten Therapie der HbA1c weiter über dem Zielkorridor von 6,5–7,5 % (47,5–58,5 mmol/mol) liegt, wird in den weiteren Therapiestufen eine medikamentöse Therapie mit oralen Antidiabetika eingeleitet. Liegt der HbA1c nach 3–6 Monaten immer noch über dem Zielkorridor, wird die Therapie mit oralen Antidiabetika, DPP-4-Inhibitoren und/oder Insulin intensiviert. Gleichzeitig ist auf eine sorgfältige Einstellung des Hypertonus, die Regulation des Fettstoffwechsels und die gezielte Therapie der Folgeerkrankungen zu achten.

Die Behandlung des Diabetes setzt die aktive, intrinsisch motivierte Mitarbeit des Patienten voraus, da sie nahezu ausschließlich in seiner Eigenverantwortung stattfindet. Die nationalen Therapieleitlinien betonen die Notwendigkeit einer fundierten Vorbereitung der Patienten auf eine eigenverantwortliche Selbsttherapie (Bundesärztekammer 2013a).

Neben der Pharmakotherapie sind als wesentliche Bausteine der Behandlung zu nennen:
  • Alltagsnahe und bedarfsgerechte Aufklärung über die Krankheit und ihre Behandlung (u. a. in strukturierten Diabetesschulungen)

  • Erarbeitung individueller Therapieziele

  • Training von Selbstmanagementfähigkeiten

  • Stärkung der Behandlungsmotivation

  • Reduktion krankheits- oder therapiebedingter somatischer, psychischer und sozialer Belastungen

  • Erkennung und ggf. Behandlung psychologischer Behandlungsbarrieren und Anpassungsstörungen

Psychologische Aspekte sind daher in die Diagnostik, Therapie und Behandlung des Diabetes unmittelbar zu integrieren. Die Behandlung des Diabetes sollte stets aus einer „biopsychosozialen Perspektive“ und nach Möglichkeit interdisziplinär erfolgen (Inzucchi et al. 2015).

Diabetesschulungen

Strukturierte und evaluierte Schulungen sind integraler Bestandteil jeder Diabetestherapie und über die Disease-Management-Programme (DMP) bundesweitDiabetes mellitusDisease-Management-Programme (DMP)Diabetes mellitusSchulungen festgeschrieben. Moderne Schulungsprogramme zielen darauf ab, mit dem Patienten individuelle Behandlungsziele zu vereinbaren und Wissen sowie alltagspraktische FertigkeitenDiabetes mellitusStufentherapie zur Erreichung der Therapieziele zu vermitteln. Sie beinhalten Module zur Krankheitsbewältigung, zum Umgang mit Ängsten und Misserfolgen und zur Förderung der sozialen Kompetenz und sozialen Unterstützung. Aktuelle Reviews und Metaanalysen (vgl. Funnell et al. 2011) belegen die positiven Effekte der Schulungsmaßnahmen auf die Stoffwechseleinstellung, den systolischen Blutdruck und das diabetesspezifische Wissen der Patienten. Als effektiver erwiesen sich insbesondere Schulungen, die eine ausreichende Länge aufweisen und dem Selbstmanagementansatz verpflichtet sind. Die Schulung verbessert nicht nur die Stoffwechselparameter, sondern erhöht die Lebensqualität der Betroffenen und reduziert die diabetesassoziierten psychosozialen Probleme sowie die Depressivität der Patienten (Bundesärztekammer 2013b; Neu et al. 2015).
Mittlerweile liegen diverse strukturierte, evaluierte und von Fachgesellschaften (DDG) oder dem Bundesversicherungsamt (BVA) zertifizierte Schulungs- und Behandlungsprogramme für unterschiedliche Zielgruppen und Behandlungsanlässe vor (Kinder, Jugendliche, Eltern betroffener Kinder, Erwachsene, Typ 1, Typ 2, Insulinpumpentherapie, Einsatz von kontinuierlicher Glukosemessung [CGM]Diabetes mellituskontinuierliche Glukosemessung (CGM), Patienten mit diabetischer Neuropathie, erektiler Dysfunktion, diabetischem Fußsyndrom, makrovaskulären Erkrankungen, Hypertonie etc.).

Arzt-Patient-Beziehung in der Diabetologie: Empowerment und Selbstmanagement

In der Betreuung von Patienten mit Diabetes sind deren Diabetes mellitusArzt-Patient-Beziehungsubjektive Realität und Autonomiewünsche zu beachten. Empowerment und EmpowermentDiabetes mellitusDiabetes mellitusEmpowermentSelbstmanagement sind Selbstmanagement, Diabetes mellitusDiabetes mellitusSelbstmanagementGrundbegriffe der modernen Diabetestherapie (Funnell et al. 2011; Kulzer et al. 2013a). Patienten sollen motiviert und in ihren Selbstbehandlungsfähigkeiten gestärkt werden. Dem Arzt bzw. Diabetesteam kommt die Aufgabe zu, die Patienten über die Stoffwechselstörung und die Therapie so zu informieren, dass diese selbst begründete Therapieentscheidungen fällen können. Die Behandler im Empowerment-Ansatz sollen die Patienten im Umgang mit der Krankheit coachen, sie unterstützen, die Therapie entsprechend eigenen Zielen selbstständig zu gestalten, und ihnen die größtmögliche Verantwortung übergeben. Dies gelingt nur, wenn auch die Ängste und Befürchtungen der Patienten, ihre Lebensziele sowie die subjektiven Theorien erfragt und berücksichtigt werden.
Studien belegen, dass der Wunsch nach Information und Aufklärung bei den Patienten sehr groß ist. Durch Information und strukturierte Schulungen wächst ihr Selbstbewusstsein im Umgang mit der Therapie, aber auch der behandelnde Arzt wird positiver eingeschätzt. Dabei haben insbesondere die Diagnosemitteilung und die initiale Information großen Einfluss auf den weiteren Verlauf.
Eine paternalistische ärztliche Grundhaltung, die vorgibt zu wissen, was für den Patienten das Beste sei, ist in der Betreuung von Patienten mit Diabetes häufig zum Scheitern verurteilt. Die Diabetestherapie konkurriert auch mit anderen Lebenszielen des Patienten. Langfristige Gesundheit und die Diabetes mellitusDiätoptimale Einstellung des Stoffwechsels sind nicht für jeden Patienten zentrale Lebensziele. Es ist anzustreben, dass der Patient seine Ziele in einem offenen kommunikativen Prozess gemeinsam mit dem Arzt identifiziert. Nur über dieses akzeptierende Gespräch ohne Vorhaltungen kann es gelingen, ein problematisches Krankheitsverhalten zu verstehen, um es ggf. zu modifizieren.
Die Arzt-Patient-Beziehung ist jedochDiabetes mellitusArzt-Patient-Beziehung nicht nur durch das Ringen um Autonomie geprägt, sie ist vielschichtiger (u. a. Donner-Banzhoff et al. 1996). Menschen mit Therapeutische BeziehungDiabetes mellitusDiabetes sind Langzeitpatienten. Ihre Bindung an den Hausarzt oder Diabetologen ist sehr groß. 70–80 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes bleiben im gesamten Verlauf der Behandlung in der Betreuung ihrer Hausärzte. Langzeitpatienten bemessen dem affektiven Aspekt der Arzt-Patient-Kommunikation, wie „sich kennen, sich verstehen, sich vertrauen, Zeit für einander haben etc.“ eine herausragende Bedeutung bei (Bayer-Pörsch 2003). Wertschätzung und Präsenz in Form von u. a. aktiver Unterstützung und Anerkennung für die Bemühungen sind zentrale Beziehungsaspekte, die neben der Berücksichtigung der Autonomie und der Beteiligung am Entscheidungsprozess zu beachten sind.
Der Wunsch nach Information unterscheidet sich von dem Wunsch, über die weiteren Behandlungsschritte zu entscheiden. Einige Patienten verstehen sich im Rahmen des Prozesses einer partizipativen Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making) als Shared Decision MakingDiabetes mellitusDiabetes mellitusShared Decision-Makinggleichberechtigte Partner und treten aktiv in einen Abwägungsprozess ein. Diese Patienten sind mit der Behandlung zufriedener, orientieren sich in ihrem Verhalten mehr an den Behandlungszielen und haben eine stärkere Kontrolle über ihre Krankheit (Buhse et al. 2015). Andererseits tragen viele Patienten eine idealisierte Erwartungshaltung an den Arzt heran, fordern Hilfe ein und suchen den Arzt, der den Weg in der Behandlung weist. Hilfreich ist es, den Wunsch des Patienten nach Information und Beteiligung an der Entscheidungsfindung in Erfahrung zu bringen und diesen Wunsch zu respektieren. Die Gefahr ist darin zu sehen, dass die Wünsche der Patienten nach Führung, Versorgung und Bindung als defizitär betrachtet werden, anstatt auch diese Wünsche zu respektieren und die Autonomieentwicklung behutsam zu fördern.

Belastungen durch die Krankheit und die Therapie

Diabetes mellitusBelastungenJe nach Diabetestyp, Therapieform, Grad der körperlichen Beeinträchtigung, Lebensphase und Alter des Patienten unterscheiden sich die Belastungen erheblich:
  • Die Insulintherapie verlangt im Alltag die ständige Reflexion jeder Aktivität (u. a. Nahrung, körperliche Belastung, Stress), um daran die Insulindosierung mehrfach täglich anzupassen. Da der Blutglukosespiegel nicht immer berechenbar ist, wiederholen sich Misserfolgserlebnisse in der Diabetestherapie in Verbindung mit der Erfahrung von Hilflosigkeit.

  • Die Therapie lässt sich oft nicht mit einem flexiblen Lebensstil vereinen. So kommt es regelmäßig zu Konflikten zwischen persönlichen Bedürfnissen und Erfordernissen der Therapie, die ein hohes Maß an Selbstdisziplin und Selbststeuerung erfordern.

  • Die Insulinpumpe ist für Außenstehende meist zu erkennen, der Diabetes damit ständig sichtbar. Ebenso macht die Diskussion der protokollierten Stoffwechselwerte die gesamte Lebensführung transparent, verletzt Intimitätsschranken und wird oft als belastend oder kränkend erlebt. Der Einsatz von CGM ist zweifelsfrei mit Vorteilen und Entlastungen für Patienten verbundenDiabetes mellituskontinuierliche Glukosemessung (CGM). Die dabei gewonnenen Daten machen jedoch alle therapeutischen Schritte und auch die gesamte Lebensführung eines Patienten transparent.

  • Die auf den ersten Blick „einfache“ diätetische Behandlung bei Diabetes mellitusDiätübergewichtigen Patienten mit Typ-2-Diabetes verlangt eine grundlegende Modifikation eines oft seit Jahrzehnten gepflegten Lebensstils. Die Bemühungen vieler Patienten sind dabei frustran und münden in Hilflosigkeit und Selbstabwertung.

  • Hypoglykämien beeinträchtigen aktuell die Leistungsfähigkeit.

  • Es können sich Einschränkungen bei der Berufswahl oder -ausübung ergeben.

  • Die chronische Krankheit und die Folgen sind in das Selbstbild zu integrieren. Diskriminierungen im Beruf oder im persönlichen Umfeld können das Selbstbild besonders bei jüngeren Menschen mit Typ-1-Diabetes beeinträchtigen.

  • Die Bedrohung durch Folgeerkrankungen stellt eine ständige emotionale Belastung dar. Werden Folgeerkrankungen wie eine KHK, Nephropathie oder Retinopathie diagnostiziert, resultieren spezifische physische, psychische, soziale und wirtschaftliche Belastungen. Da den Patienten ein hohes Maß an Selbstverantwortung für die Therapieergebnisse übertragen wird, sind damit Schuld- und Versagensgefühle verbunden.

  • Je nach Persönlichkeitsstruktur und Lebensgeschichte können der Diabetes und die Behandlung innerseelische Konflikte und zugehörige Affekte mobilisieren, insbesondere Ängste vor Autonomieverlust, Kontrollverlust, Abhängigkeit und Verlust der körperlich psychischen Integrität. Nicht selten führt die Krankheit zu einer Störung der Selbstwertregulation durch den Wegfall wichtiger Stabilisatoren des Selbstwertgefühls.

Patientengeschichte 1 (Forts.)

Die Diabetes mellitusAutonomiekonfilkteAutonomieproblematik prägte die Arzt-Patient-Beziehung und das Selbstbehandlungsverhalten bei Frau F. Ihr Arzt beklagte sich regelrecht, dass die Pat. ihm Anweisungen gebe, sich selbst jedoch nicht an seinen Behandlungsvorschlägen orientiere. Die Unabhängigkeit in der Tagesgestaltung hatte für Frau F. ein größeres Gewicht als eine gute Stoffwechseleinstellung.

Diabetes mellitusKindes- und Jugendalter Für Kinder und Jugendliche mit Diabetes und ihre Familien ergeben sich darüber hinaus spezifische Belastungen (Hürter et al. 2012; Danne et al. 2014):
  • Müttern und Vätern kommt die Doppelaufgabe zu, einerseits die normale psychische und soziale Entwicklung ihres Kindes zu fördern, es gleichzeitig aber ununterbrochen zu überwachen und den Diabetes differenziert zu behandeln. Die Doppelrolle als Erzieher und Therapeut prägt die Eltern-Kind-Beziehung und kann zu zahlreichen Konflikten führen.

  • Das Jugendalter mit der Pubertät stellt eine besonders vulnerable Phase dar. Hormonell bedingt kommt es zu vermehrten unvorhersehbaren Stoffwechselschwankungen. Gleichzeitig realisieren Jugendliche die Bedrohung ihrer Zukunft durch Folgeerkrankungen. Der Aufbau einer stabilen Identität kann dadurch beeinträchtigt werden. Depression und ein negatives Selbstbild werden häufiger beobachtet, ebenso die Vernachlässigung der Therapie bis hin zu lebensbedrohlichen Manipulationen (Hypoglycaemia factitiaHypoglycaemia factitia, Insulin-Purging)Insulin-Purging.

  • Jugendliche benötigen die Unterstützung ihrer Eltern bei der anspruchsvollen Therapie; das gleichzeitige Streben nach persönlicher AutonomieDiabetes mellitusAutonomiekonfilkte führt zu wiederholten Konflikten um den Diabetes.

Anpassungsstörungen und komorbide psychische Störungen

Depressive Anpassungsstörungen und Depression

Menschen mit Typ-1- wie auch Typ-2-AnpassungsstörungenDiabetes mellitusDiabetes mellitus Diabetes mellitusAnpassungsstörungen weisen doppelt so häufig eine depressive Symptomatik auf wie Personen in stoffwechselgesunden Vergleichsstichproben. Nahezu 30 % der Menschen mit Diabetes leiden an einer subklinischen oder klinischen depressiven Symptomatik, 10 % an einer klinischen Depression (Depression/depressive StörungenDiabetes mellitusDiabetes mellitusDepressionKruse et al. 2003; Kulzer et al. 2013b). Auch bei Müttern von Kindern mit Diabetes wird eine erhöhte Prävalenz von Depression und PTBS beobachtet, die sich wiederum negativ auf die Stoffwechselsituation und das psychische Befinden der Kinder auswirkt (Delamater et al. 2014).
Die Depression gilt als Risikofaktor für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes (Mezuk et al. 2008). Andererseits zeigt sich eine erhöhte Depressionsrate auch in der Folge des Diabetes und seiner Folgeerkrankungen. Neben den allgemeinen Risikofaktoren gelten als diabetesspezifische Faktoren für die Entwicklung einer depressiven Symptomatik:
  • Diagnosestellung

  • Umstellung von oraler Therapie auf die Insulintherapie

  • Komplexes Therapieschema

  • Akut auftretende Folgeerkrankungen (z. B. Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie, sexuelle Dysfunktion)

  • Schwere Hypoglykämien

  • Ausgeprägte funktionelle Beeinträchtigungen

  • Soziale Einschränkungen und Diskriminierung

  • Vermindertes Gefühl der Kontrolle und Selbstwirksamkeit bei unbefriedigender Stoffwechseleinstellung

Die depressive Symptomatik ist aber nicht immer Ausdruck einer maladaptiven Krankheitsverarbeitung. Sie kann sichDiabetes mellitusKrankheitsverarbeitung, maladaptive auch als direkte Folge der organischen Erkrankung (z. B. Herzinsuffizienz, Pankreatitis etc.) oder Behandlung (u. a. Antihypertensivum) entwickeln. Sie kann bei zuvor bestehender Depression erneut durch den Diabetes und seine Folgen ausgelöst werden oder sich unabhängig vom Diabetes entwickeln.
Die depressive Symptomatik prägt die Lebensqualität der Betroffenen in besonderem Maße. Menschen mit Diabetes, die Depression/depressive StörungenDiabetes mellitusDiabetes mellitusDepressiongleichzeitig unter einer depressiven Symptomatik leiden, erleben bei vergleichbarer körperlicher Beeinträchtigung eine deutlich reduzierte Lebensqualität. Sie nehmen medizinische Hilfen in hohem Maße in Anspruch und haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Arbeitsunfähigkeitstage auch gegenüber Menschen, die an einem Diabetes, aber nicht an einer Depression erkrankt sind.

Diabetespatienten, die an einer subklinischen oder klinischen Depression leiden, stellen eine besondere Risikogruppe dar. Prospektive bevölkerungsbezogene Studien legen nahe, dass eine depressive Symptomatik sowohl das Risiko für die Entwicklung der Folgeerkrankungen als auch das Mortalitätsrisiko erheblich steigert (u. a. Hofmann et al. 2013).

Nicht nur schwere depressive Störungsbilder, sondern auch leichte, subklinische depressive Zustände sind dabei bedeutsam. So stieg in der NHANES-Studie das NHANES-Studie, Diabetes mellitusDiabetes mellitusNHANES-StudieMortalitätsrisiko für nichtdepressive Diabeteserkrankte im 10-Jahres-Verlauf gegenüber der Normalbevölkerung um 98 %, während es für Menschen mit Diabetes und depressiver Symptomatik um 227 % erhöht war. Auch das Auftreten von Folgeerkrankungen wird bei Diabetes durch die Depression begünstigt (Black et al. 2003). Es ist davon auszugehen, dass die Interaktion von Depression und Stoffwechselstörung eine besondere Brisanz für die gesundheitliche Entwicklung entfaltet, entweder über direkte psychoneuroendokrinologische Wege oder über die Beeinflussung des Lebensstils.

Patientengeschichte 2 (Forts.)

Bei Frau M. ergeben sich deutliche Hinweise auf eine Depression, die einer Behandlung des Diabetes entgegenstehen und das weitere Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko erhöhen – sei es durch das problematische Therapieverhalten, durch den Lebensstil oder auf neuroendokrinologischen Wegen.

Diabetesspezifische dysfunktionale Ängste und Angststörungen

Trotz unbefriedigender Datenlage ist von einer erhöhten Rate an Angststörungen bei Diabetes Diabetes mellitusAngst(störungen)Angst(störungen)Diabetes mellitusauszugehen. Insbesondere diabetesspezifische dysfunktionale Ängste beeinträchtigen das Krankheitsverhalten und die Lebensqualität. Dazu zählen die übermäßige Angst vor Folgeerkrankungen und die Hypoglykämieangst (Delamater et al. 2014).
Patienten mit übermäßigen Ängsten vor Folgeerkrankungen sind bemüht, ihre Ängste z. B. vor einer Erblindung oder Niereninsuffizienz durch ein ausgeprägtes Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten zu kompensieren. Sie kontrollieren ihren Blutglukosespiegel häufiger als notwendig, streben zu niedrige Stoffwechselwerte an und nehmen wiederholt schwere Hypoglykämien in Kauf. Sie verbinden damit die Hoffnung, Folgeerkrankungen vermeiden zu können. Das ganze Leben wird auf die Therapie ausgerichtet, berufliche und private Tätigkeiten werden darauf abgestimmt. Die Angst beeinträchtigt das tägliche Leben und persönliche Beziehungen, Schlafstörungen sind häufig anzutreffen.
Auch Mütter jüngerer Kinder mit Typ-1-Diabetes können entsprechende Ängste vor akuten Komplikationen und Folgeerkrankungen entwickeln. Sie messen regelmäßig auch nachts mehrfach den Blutglukosespiegel ihres Kindes, führen tagsüber mehr als 20 Blutglukosemessungen durch und kreisen in ihren Gedanken ängstlich um das Wohlergehen des Kindes.
Die Hypoglykämieangst ist durch eine Hypoglykämieangst, Diabetes mellitusDiabetes mellitusHypoglykämie(angst)übermäßige Angst vor schweren Hypoglykämien gekennzeichnet. Bis zu 15 % der Menschen mit Typ-1-Diabetes sind davon betroffen. Nach einer schweren Hypoglykämie kommt es fast regelhaft zu ausgeprägten Ängsten vor Hypoglykämien, dem damit verbundenen Kontrollverlust und möglichen lebensbedrohlichen Risiken. Erste Anzeichen einer Unterzuckerung mobilisieren starke Ängste. Die physiologischen Begleitreaktionen der Angst (Herzklopfen, Schwitzen, Tachykardie etc.) entsprechen der autonomen Symptomatik der Hypoglykämie und sind für Patienten außer durch die Blutglukosebestimmungen nicht von einer Hypoglykämie zu unterscheiden. In der Folge werden in Panik sehr viele Kohlenhydrate verschlungen. Aus Angst vor HypoglykämienHypoglykämieDiabetes mellitus vermeiden die Patienten Autofahrten, beschränken ihre berufliche Tätigkeit, aber auch ihre Freizeitaktivitäten und stellen ihren Blutglukosespiegel zu hoch ein. Weiterhin können Ängste vor nächtlichen Hypoglykämien eine besondere Belastung darstellen (Lange und Hirsch 2002).
Insbesondere bei langjähriger Krankheitsdauer nimmt die adrenerge Reaktion bei Hypoglykämien ab, die Symptome verschwinden. Hypoglykämien können dann nur noch über neuroglykopenische Symptome wahrgenommen werden. Die Zeitspanne zwischen ersten Symptomen und Bewusstlosigkeit ist dabei so kurz, dass eine Selbstbehandlung mit oraler Glukose durch den Patienten oftmals nicht mehr möglich ist. Die mangelnde Kontrollierbarkeit der hypoglykämischen Zustände kann wiederum Ängste mobilisieren. Für diese Patienten kann der Einsatz einer CGMDiabetes mellituskontinuierliche Glukosemessung (CGM) besonders hilfreich sein.

Patientengeschichte 1 (Forts.)

Frau F. hatte in der Vergangenheit leichte Hypoglykämien mit Zittern und Konzentrationsstörungen bei der Arbeit. Sie war sehr verunsichert und hatte große Angst, dass dies von ihren Kollegen und Kindern bemerkt würde. Angst bereitete ihr auch die Vorstellung, eine schwere Hypoglykämie mit Kontrollverlust bei der Arbeit zu erleiden. Sicherheitshalber stellte sie daher den Blutzuckerspiegel sehr hoch ein.

Auch nicht diabetesspezifische Angststörungen wie z. B. Phobien, generalisierte PhobienDiabetes mellitusAngststörungen, Panik- oder ZwangsstörungenZwangsstörungenDiabetes mellitus interagieren mit dem PanikstörungenDiabetes mellitusKrankheitsverhalten und können negative Auswirkungen auf das Diabetesmanagement haben. Der Zusammenhang zwischen dysfunktionalen Ängsten, Angststörungen, Krankheitsverhalten und Krankheitsverlauf bei Menschen mit Diabetes ist nicht einheitlich. Während moderate Ängste vor Folgeerkrankungen durchaus mit einer guten Stoffwechseleinstellung verbunden sein können, geht eine ausgeprägte Hypoglykämieangst mit einer unzureichenden Stoffwechseleinstellung, einem problematischen Krankheitsverhalten sowie einem erhöhten Mortalitätsrisiko einher (Kulzer et al. 2013b).

Essstörungen und Diabetes

EssstörungenDiabetes mellitusDiabetes mellitusEssverhaltenDie Therapie des Diabetes erfordert eine intensive Auseinandersetzung mit dem eigenen Essverhalten. Ein sehr kontrolliertes Essverhalten, das bei Menschen ohne Diabetes als symptomatisch einzuordnen wäre, ist für Menschen mit Diabetes adäquat und funktional. Auch entwickeln sich in der Folge von Hypoglykämien Heißhungerattacken als physiologische Diabetes mellitusHeißhungerattackenReaktion. Kontrolliertes Essverhalten, vermehrte Aufmerksamkeit gegenüber dem Essen und Heißhungerattacken sind bei Menschen mit Diabetes daher nicht immer Folge einer Essstörung. Studien, die diese Zusammenhänge nicht berücksichtigen, stehen in der Gefahr, die Prävalenz von Essstörungen bei Menschen mit Diabetes zu überschätzen.
Je nach Krankheitsdefinition und Untersuchungsklientel nimmt man in der Allgemeinbevölkerung bei den 14- bis 20-jährigen Frauen eine Prävalenz der Anorexia nervosa von 0,2–0,8 % an. Die Prävalenz der Bulimie wird mit 2–4 % angegeben. Die aktuelle Datenlage weist darauf hin, dass Patienten mit Typ-1-Diabetes gegenüber der altersadjustierten Normalbevölkerung keine erhöhte Prävalenz für eine Anorexia nervosa aufweisen. Dagegen zeichnet sich in der angloamerikanischen Literatur ab, dass die Prävalenz der Bulimie und der nicht näher bezeichneten Diabetes mellitusEssstörungenEssstörungen bei adoleszenten Mädchen mit Typ-1-Diabetes erhöht ist (Jones et al. 2000). Dem sog. Insulin-Purging, der gezielten Insulin-PurgingDiabetes mellitusInsulin-PurgingUnterdosierung des Insulins zur Kontrolle des Gewichts, kommt dabei eine besondere Bedeutung zu (Peveler et al. 2005). Eine aktuelle deutsche Studie unter Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes konnte keine erhöhte Rate von gestörtem Essverhalten gegenüber der Hintergrundbevölkerung zeigen (Saßmann et al. 2015). Die Komorbidität einer klinischen und subklinischen Essstörung mit Typ-1-Diabetes geht mit einer problematischen Stoffwechseleinstellung einher und erhöht das Risiko für mikro- und makrovaskuläre Folgeerkrankungen sowie das Mortalitätsrisiko (Delamater et al. 2014). Die sehr selten anzutreffende Komorbidität von Anorexia nervosaAnorexia nervosaTyp-1-Diabetes und Typ-1-Diabetes ist als prognostisch besonders problematisch einzuschätzen, ebenso das Insulin-Purging. Allerdings reicht hier das klinische Bild von Jugendlichen mit unbeholfenem Umgang mit der Therapie bis hin zu Patienten mit artifiziellen Erkrankungen.
Studien zur Prävalenz der Essstörungen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes weisen je nach eingesetzter Methodik und Untersuchungskollektiv sehr heterogene Ergebnisse auf. Die Prävalenzraten schwanken zwischen 3,5 und 40 %. Anhand der vorliegenden Daten ist nicht abzuschätzen, ob Menschen mit Typ-2-Diabetes vermehrt an Essstörungen, insbesondere an einer Binge-Eating-Störung (BES), leiden. Die Binge-Eating-StörungDiabetes mellitusPrävalenz der BES bei adipösen Patienten, die sich an einem Gewichtsreduktionsprogramm beteiligten, wird auf 15–30 % geschätzt.
Das Night-Eating-Syndrom (NES) ist ein bei Night-Eating-SyndromDiabetes mellitusDiabetes mellitusNight-Eating-Syndromübergewichtigen Patienten anzutreffendes Syndrom, das durch übermäßiges spätabendliches/nächtliches Essen, Schlaflosigkeit und morgendliche Appetitlosigkeit gekennzeichnet ist (Kap. 75). Für Menschen mit Diabetes erweist sich dieses Essverhalten als besonders problematisch. Morse et al. (2006) ermittelten in ihrer Studie bei 9,7 % der 714 befragten Menschen mit Diabetes ein NES, das eng mit einer problematischen Stoffwechseleinstellung und einem erhöhten relativen Risiko (Hazard-Ratio 2,6) für die Entwicklung von Folgeerkrankungen assoziiert ist.

Selbstbehandlungsverhalten und Stoffwechseleinstellung

Diabetes mellitusStoffwechseleinstellung, unzureichendeTrotz umfangreicher Bemühungen zur Verbesserung der Versorgung bei Diabetes mellitus ist die Situation noch immer unbefriedigend. Ein Drittel der Patienten mit Typ-2-Diabetes sind mit einem HbA1c > 7,5 % (58,5 mmol/mol) unzureichend eingestellt, ca. 50 % weisen erhöhte Blutdruckwerte auf. Bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes erreichen etwa 45 % einen Ziel-HbA1c < 7,5 % (58,5 mmol/mol) (Gerstl et al. 2008). Dabei gelingt es jungen Kindern und ihren Eltern sehr viel häufiger als Jugendlichen und jungen Erwachsenen, das HbA1c-Ziel zu erreichen.
Wenn die Therapieziele der Diabetesbehandlung längerfristig nicht erreicht werden, sind häufig Probleme im Selbstmanagement der Erkrankung die Ursache. Wesentliche Gründe für ein ungünstiges Selbstbehandlungsverhalten fasst Tab. 76.1 zusammen.

Psychosomatische/psychotherapeutische Beiträge zur Diabetestherapie

Psychologische und psychosomatische AspekteDiabetes mellitusPsychotherapieDiabetes mellitusTherapie sollen in die gesamte Diabetestherapie (insb. Schulungs- und Betreuungsprogramme) sowie in die ärztliche Behandlung integriert werden. Darüber hinaus ergeben sich – neben den allgemeinen Psychotherapieindikationen – spezifische Indikationen für eine Psychotherapie, bei denen die biopsychosozialen Interaktionen bei Diabetes besonders beachtet werden müssen (Box 76.1; vgl. Kulzer et al. 2013 a, bKulzer et al. 2013 aKulzer et al. 2013 b).

Unzureichende Stoffwechseleinstellung

Diabetes mellitusStoffwechseleinstellung, unzureichendeMetaanalysen (Alam et al. 2009; Winkley et al. 2006) weisen darauf hin, dass psychotherapeutische Interventionen und psychosoziale Beratung bei Menschen mit Diabetes und ungünstiger Stoffwechseleinstellung die metabolischen Parameter verbessern und die psychosoziale diabetesbezogene Problematik reduzieren können. Dies gilt auch für Diabetespatienten, die nicht unter einer psychischen Störung leiden. Für intensiv geschulte Erwachsene mit Typ-1-Diabetes und ausgeprägten Folgeerkrankungen konnte gezeigt werden, dass sich im Rahmen einer problemorientierten Kurzzeitpsychotherapie die metabolischen Parameter und die Lebensqualität verbesserten und die diabetesassoziierte Problematik zurückging (Didjurgeit et al. 2002). Das Spektrum der eingesetzten psychotherapeutischen Verfahren reicht von kognitiv-behavioralen Therapieansätzen, psychodynamisch orientierten Verfahren bis hin zu Entspannungstechniken und Coaching. Diabetes mellitusEntspannungstechnikenInsgesamt ist die Diabetes mellitusCoachingAussagefähigkeit der Studien allerdings eingeschränkt, da die untersuchten Fallzahlen sehr klein, die Stichproben selektiv und die Nachbeobachtungszeiträume sehr kurz waren.
Sicherlich ist eine Psychotherapie nicht für alle Patienten mit unzureichender Stoffwechseleinstellung indiziert. Patienten z. B. mit intensiver Stressbelastung oder Patienten mit ungünstigem Selbstbehandlungsverhalten im Rahmen eines AutonomiekonfliktsDiabetes mellitusAutonomiekonfilkte können aber bei entsprechender Motivation von einer Psychotherapie profitieren. Die Frage der differenziellen Indikation zur Psychotherapie wurde bisher noch nicht ausreichend untersucht.

Patientengeschichte 1 (Forts.)

Frau F. hatte mehrfach an einer Diabetesschulung teilgenommen, ohne davon ausreichend profitieren zu können. Wegen ihrer Erschöpfung und der Sorge um ihre Arbeitsfähigkeit begab sie sich in eine stationäre psychosomatische Behandlung. Nachdem dort zunächst sehr ressourcenorientiert gearbeitet wurde, konnte die Autonomieproblematik zunehmend angesprochen werden. Ängste vor Abhängigkeit und entsprechende Schamgefühle, Schuldgefühle bei Abgrenzungsbemühungen sowie die Selbstfürsorge wurden bearbeitet und alternative Umgangsformen unter Wahrung ihrer Autonomiebestrebungen gesucht. Dabei gelang es der Pat. zunehmend, ihren Stoffwechsel gut einzustellen und mit dem Diabetologen befriedigender zu kooperieren. Es schloss sich eine ambulante Psychotherapie an.

In der Pädiatrie wurden mit großem Erfolg familientherapeutische Interventionen FamilientherapieDiabetes mellitusDiabetes mellitusFamilientherapieerprobt. Die Einführung von familienorientierten verhaltensmedizinischen Prinzipien (Zielsetzung, Selbstbeobachtung, positive Verstärkung, unterstützende elterliche Kommunikation und angemessene Aufgabenverteilung bei der Diabetestherapie) in die pädiatrische Praxis verbessert das Therapiemanagement, die Qualität der Stoffwechseleinstellung, aber auch die Beziehung zwischen Jugendlichen und ElternDiabetes mellitusKindes- und Jugendalter. Diabetesspezifische familientherapeutische Ansätze führten zu verringerten Familienkonflikten, optimiertem Diabetesmanagement und verbesserter Stoffwechseleinstellung (Delamater et al. 2014).
PsychoedukativePsychoedukationDiabetes mellitus Maßnahmen zur Steigerung der Problemlösefertigkeiten und der elterlichen Unterstützung direkt nach der Diagnose zeigten positive Effekte auf die Stoffwechseleinstellung der Kinder (Neu et al. 2015). Auch Gruppenangebote für Jugendliche zur Förderung von Problemlösefähigkeiten, zum Stressmanagement und zu Bewältigungsstrategien führten zur Verbesserung von Stoffwechseleinstellung, Lebensqualität und sozialer Kompetenz (Delamater et al. 2014).
Die Technik der motivierenden Gesprächsführung (Motivational Interviewing) hat sich als Motivational InterviewingDiabetes mellitusDiabetes mellitusMotivational Interviewingpsychotherapeutischer Ansatz zur Unterstützung von Jugendlichen bewährt: Stoffwechseleinstellung und Lebensqualität konnten verbessert werden.

Behandlung der depressiven Anpassungsstörung und Depression bei Menschen mit Diabetes

AnpassungsstörungenDiabetes mellitusDiabetes mellitusAnpassungsstörungenAngesichts der multiplen Interaktionen zwischen DepressionDepression/depressive StörungenDiabetes mellitusDiabetes mellitusDepression und Diabetes mellitus sind Diagnose und Behandlung dieser psychischen Störung von besonderer Bedeutung. Selbstverständlich sind dabei die allgemeinen Leitlinien zur Therapie der Depression zu beachten: Psychosomatische Grundversorgung, Psychotherapie und Psychopharmakotherapie stellen die wesentlichen Säulen der antidepressiven Therapie dar. Gleichzeitig sind spezifische Therapieziele zu beachten. Bei depressiven Patienten mit Diabetes soll nicht nur die depressive Symptomatik reduziert, sondern auch das Therapieverhalten optimiert und die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessert werden. Folgende Bausteine der Therapie sind dazu mittlerweile empirisch untersucht: Diabetes mellitusDepressionTherapie
  • Individualisierte Diabetes-Schulungsprogramme wie z. B. das MEDIAS-2 Diabetesschulungen, individualisierte(Kulzer et al. 2013a) MEDIAS-2, Diabetes mellitusDiabetes mellitusMEDIAS-2führen sowohl zu einer Verbesserung der Qualität der Stoffwechseleinstellung als auch zur einer Reduktion der depressiven Symptomatik bei Patienten mit einer depressiven Anpassungsstörung. Wenn die depressive Symptomatik als Reaktion auf diabetesspezifische Probleme zu verstehen ist, kann die Stärkung der Kompetenz der Patienten im Umgang mit der Krankheit eine effektive Therapie darstellen – vorausgesetzt, die Schulungsprogramme gehen individuell auf die Anpassungsproblematik ein (Hermanns et al. 2006).

  • Pharmakotherapie: Eine psychopharmakologische Behandlung der Depression bei Diabetes mit Antidepressiva führt im Vergleich mit Placebo zu einer Reduktion der depressiven Symptomatik. Die Auswirkungen auf den Glukosestoffwechsel sind nicht einheitlich. Beim Einsatz trizyklischer Antidepressiva kommt es zu einer Verschlechterung der metabolischen Parameter und Gewichtszunahme, beim Einsatz moderner Wiederaufnahmehemmer ist der positive Einfluss auf die Stoffwechselsituation nicht sicher abzuschätzen. Selektive Wiederaufnahmehemmer sind wegen der geringeren Interaktion mit dem Glukosestoffwechsel und dem Körpergewicht zu bevorzugen (Petrak und Herpertz 2009; Kulzer et al. 2013a).

  • PsychotherapieDiabetes mellitusPsychotherapie: Die Auswirkungen psychotherapeutisch-psychoedukativer Interventionen bei depressiven Diabetespatienten auf die depressive Symptomatik und die Stoffwechselsituation wurden in zahlreichen RCTs überprüft (Kok et al. 2015). Psychosoziale Interventionen bei depressiven Menschen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes und unbefriedigender Stoffwechseleinstellung führen zu einer erhöhten Remissionsrate der Depression, aber der Einfluss auf den HbA1c-Wert ist nicht eindeutig abschätzbar (Petrak et al. 2015). Psychodynamisch orientierte supportive Psychotherapie im Rahmen einer CL-Intervention bei stationär behandelten Patienten mit diabetischem Fußsyndrom reduzierte ebenfalls die depressive Symptomatik auch bei schwerster körperlicher Beeinträchtigung (Kruse et al. 2006; Simson et al. 2008). Verhaltenstherapeutische Interventionen erwiesen sich als effektiv in der Prävention der depressiven Störung bei diabeteserkrankten Patienten mit subklinischer Depression (Hermanns et al. 2015).

  • In Collaborative-Care-Ansätzen erfolgt eineDiabetes mellitusCollaborative Care gestufte multidisziplinäre Versorgung in primärärztlichen Praxen. Diese beinhaltet ein fragebogengestütztes durchgehendes Depressionsscreening durch einen geschulten Care-Manager. Die Betroffenen werden aktiv kontaktiert, zunächst beraten (psychoedukativ, einfache Problemlösetechniken). Falls dies keinen Erfolg hat, werden sie dem C-L-Psychiater/Psychosomatiker vorgestellt. Wie eine aktuelle Metaanalyse (Atlantis et al. 2014) zeigt, führen diese Interventionen zu einer moderaten Reduktion der depressiven Symptomatik und einer moderaten Reduktion des HbA1c. Eine langfristige Verbesserung der Stoffwechseleinstellung unter einem Stepped-Care-Behandlungsansatz der Depression ist ebenso wie die Frage, ob die Ergebnisse dieser Studien auf das deutsche Versorgungssystem übertragbar sind, nicht sicher abzuschätzen.

Eine optimierte individualisierte antidepressive Behandlung (interpersonelle Psychotherapie oder Citalopram) im primärärztlichen Bereich bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und Major Depression und/oder Dysthymia (Bogner et al. 2007) erreichte in der 5-Jahres-Katamnese eine deutliche Reduktion der Mortalität in der Interventionsgruppe.
Die publizierten Therapiestudien zur Behandlung depressiver Diabetespatienten gehen jedoch mit erheblichen methodischen Einschränkungen einher, sodass weiterer Forschungsbedarf besteht.

Patientengeschichte 2 (Forts.)

Frau M. entschied sich auf Empfehlung ihres Arztes zu einer medikamentösen Therapie ihrer Depression und zur Teilnahme an einer individualisierten Diabetesschulung, in der realistische Therapieziele bei Adipositas und Diabetes entwickelt und Schuldgefühle bearbeitet wurden. Ergänzt wurde dies um eine KVT. Ferner entschloss sich Frau M., regelmäßig zusammen mit anderen Patienten an einer Walking-Gruppe teilzunehmen. Sie veränderte ihre Einstellung zum Insulin und konnte ihre Blutzuckerwerte zunehmend befriedigend einstellen. Dabei bildete sich die depressive Symptomatik zurück.

Diabetesspezifische Ängste und Angststörungen

Diabetes mellitusAngst(störungen)Angst(störungen)Diabetes mellitusAuch wenn sich Interaktionen zwischen Angststörungen und Diabetes abzeichnen, können bei der derzeitigen Studienlage keine Aussagen über die Auswirkungen der Therapie der klinischen Angststörungen auf den Diabetes und die metabolische Situation gemacht werden.
Bei ausgeprägten Ängsten vor HypoglykämienDiabetes mellitusHypoglykämie(angst) in der Folge schwerer Hypoglykämien kann initial eine Schulung zur Wahrnehmung, Vermeidung und Bewältigung der Hypoglykämie (z. B. HyPOS, Hermanns et al. 2007) zu einer deutlichen Verbesserung der Selbstmanagementfähigkeiten im Umgang mit Hypoglykämien sowie zu einer Reduktion der Angst und der schweren Hypoglykämien führen. Die kontinuierliche Glukosemessung (CGMDiabetes mellituskontinuierliche Glukosemessung (CGM)) hat sich bei Hypoglykämie-Wahrnehmungsproblemen und damit verbundenen realen Ängsten bewährt (Liebl et al. 2013).

Therapie der Essstörung bei Diabetes

EssstörungenDiabetes mellitusDiabetes mellitusEssstörungenEs liegen nur sehr wenige Therapiestudien zu essgestörten jugendlichen und erwachsenen Patienten mit Typ-1-Diabetes vor (Mannucci et al. 2005).

Die akute vitale Bedrohung beim Insulin-Purging oder bei einer Insulin-PurgingDiabetes mellitusInsulin-PurgingHypoglycaemia factitia erfordert eine Hypoglycaemia factitiaabgestimmteDiabetes mellitusHypoglycaemia factitia diabetologische und psychotherapeutische Behandlung.

Ist das Insulin-Purging Ausdruck eines selbstschädigenden Verhaltens bei Menschen mit Typ-1-Diabetes, bedarf es oftmals einer stationären psychotherapeutischen Behandlung (Delamater et al. 2014). Systematische Therapiestudien mit Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes wurden dazu bisher nicht publiziert. Einige Kasuistiken berichten aber über positive Therapieergebnisse bei Jugendlichen, vornehmlich im stationären Setting, durch eine koordinierte psychotherapeutische und diabetologische Behandlung (Mach et al. 2005; Leweke et al. 2004).
Aber auch bei den häufiger auftretenden subklinischen Essstörungen sollten Jugendlichen frühzeitig individuelle psychotherapeutische Hilfen angeboten werden, um negativen Folgen für die aktuelle Stoffwechselsituation, die gesundheitliche Prognose und die seelische Entwicklung allgemein vorzubeugen. Ein aktuelles Schulungsprogramm für Jugendliche mit Typ-1-Diabetes greift das Thema präventiv auf (Lange et al. 2009). Bei der Therapie sind die gleichen Ansätze wie bei essgestörten Patienten ohne Diabetes zu beachten.
Patienten mit Typ-2-Diabetes und Essstörung sind in der Regel übergewichtig bis adipös und leiden an einer Binge-Eating-StörungDiabetes mellitusBinge-Eating-StörungBinge-Eating-StörungDiabetes mellitus. Studien zur Effektivität der Psychotherapie bei BES zeigen auf, dass im Rahmen einer KVT die Essstörungssymptomatik, insbesondere die Fressanfälle sowie die Depressivität, abnehmen und sich die Lebensqualität der Betroffenen verbessert. Das Gewicht reduziert sich jedoch kaum.
Zur Psychotherapie bei Adipositas sei auf Kap. 75, zur Problematik und Behandlung der komorbiden Sucht, Psychosen sowie der kognitiven Einschränkungen und Demenz auf die Leitlinien „Psychosoziales und Diabetes“ der DDG verwiesen (Kulzer et al. 2013 a, bKulzer et al. 2013aKulzer et al. 2013b).

Website-Empfehlungen

deutsche,

www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de: Fachgesellschaft mit Leitlinien, Fortbildungen, Adressen etc.

diabetes,

www.diabetes-psychologie.de: AG Diabetes und Verhaltensmedizin in der DDG: Fortbildungen, Adressen, Leitlinien, Literatur

diabetes,

www.diabetes-kinder.de: Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Diabetologie in der DDG: Leitlinien, Fortbildungen, Adressen

ispad,

www.ispad.org: International Society for Paediatric Diabetology: AG zur pädiatrischen Diabetologie mit psychosozialem Schwerpunkt: Leitlinien, Fortbildungen, Literatur

idf,

www.idf.org: International Diabetes Federation

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www.diabetes.org: American Diabetes Association

Literaturauswahl

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Bundesärztekammer (BÄK), 2013a

Bundesärztekammer (BÄK) Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-DiabetesLangfassung, 1. A. Version 4. 2013, zuletzt geändert: November 2014 Zugänglich unter: www.dm-therapie.versorgungsleitlinien.de 2013 [letzter Zugriff: 4.3.2016]

Bundesärztekammer (BÄK), 2013b

Bundesärztekammer (BÄK) Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Nationale Versorgungsleitlinie DiabetesStrukturierte SchulungsprogrammeKurzfassung, 1. A. Version 3. 2013 Zugänglich unter: www.leitlinien.de/nvl/diabetes/ 2013 [letzter Zugriff: 4.3.2016]

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A.M. Delamater M. de Wit V. McDarby J. Malik C.L. Acerini International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Psychological care of children and adolescents with type 1 diabetes Pediatr Diabetes 15 Suppl 20 2014 232 244

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S. Ehehalt K. Dietz A.M. Willasch A. Neu Baden-Württemberg Diabetes Incidence Registry (DIARY) Group Epidemiological perspectives on type 1 diabetes in childhood and adolescence in Germany: 20 years of the Baden-Württemberg Diabetes Incidence Registry (DIARY) Diabetes Care 33 2010 338 340

Funnell et al., 2011

M.M. Funnell T.L. Brown B.P. Childs National Standards for diabetes self-management education Diabetes Care 34 Suppl 1 2011 S89 96

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P. Hürter W. von Schütz K. Lange Kinder und Jugendliche mit Diabetes 3. überarb. u. akt. A. 2012 Springer Berlin, Heidelberg, New York 1 384

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W. Kerner J. Brückel Definition, classification and diagnosis of diabetes mellitus J Exp Clin Endocrinol Diabetes 122 2014 384 386

Kulzer et al., 2013a

B. Kulzer C. Albus S. Herpertz Evidenzbasierte LeitliniePsychosoziales und Diabetes mellitus S2-Leitlinie Psychosoziales und Diabetes S. Matthaei M. Kellerer Diabetologie und Stoffwechsel. Teil 1. Diabetologie und Stoffwechsel 8 2013 198 242

Kulzer et al., 2013b

B. Kulzer C. Albus S. Herpertz Evidenzbasierte LeitliniePsychosoziales und Diabetes mellitus S2-Leitlinie Psychosoziales und Diabetes S. Matthaei M. Kellerer Diabetologie und Stoffwechsel (2013b) Teil 2. Diabetologie und Stoffwechsel 8 2013 292 324

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