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B978-3-437-21833-0.00062-0

10.1016/B978-3-437-21833-0.00062-0

978-3-437-21833-0

ICD-10-Dissoziative StörungenICD-10-Klassifikation und DSM-5-KlassifikationDissoziative StörungenDSM-5-Klassifikation der dissoziativen Störungen und der KonversionsstörungenKonversionsstörungen/-syndromeKlassifikationDissoziative AmnesieDissoziative FugueTrancezuständeBesessenheitszuständeDissoziative IdentitätsstörungStupordissoziativerAmnesiedissoziativeFugue, dissoziativeDissoziativer Stupor

Tab. 62.1
ICD-10 DSM-5
F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) Dissoziative Störungen
F44.0 Dissoziative Amnesie 300.14 Dissoziative Identitätsstörung (dissociative identity disorder, DID)
F44.1 Dissoziative Fugue 300.12 Dissoziative Amnesie
F44.2 Dissoziativer Stupor 300.6 Depersonalisations-/Derealisationsstörung
F44.3 Trance- und Besessenheitszustände 300.15 Andere spezifizierte dissoziative Störungen

Allgemeine Symptomatik

Dissoziative Bewusstseinsstörungen Symptomatik

  • Verfolgende Stimmen, die negative Kommentare oder Drohungen aussprechen oder aber auch zu selbstverletzenden Handlungen aufrufen

  • Sprachliche Einwürfe, die nicht intendiert sind, oder aber auch Äußerungen, die als nicht zu sich selbst gehörig empfunden werden, so als ob sie selbstständig aus dem eigenen Mund herauskommen

  • Auftreten von Gedanken oder Abzug von Gedanken

  • Gemachte oder intrusive Gefühle und Emotionen

  • Gemachte oder intrusive Impulse

  • Gemachte oder intrusive Handlungen

  • Vorübergehender Verlust eigentlich gut etablierten Wissens oder Fertigkeiten

  • Beunruhigende Wahrnehmungen einer Veränderung des Selbst

  • Profunde und chronische Verwirrung über das eigene Selbst

  • Vollständig dissoziierte Intrusionen, die in die exekutiven Funktionen und das Selbst einbrechen

Depersonalisations-/Derealisationsstörung im DSM-5 (300.6)

Depersonalisation(ssyndrom) DSM-5-Kriterien Derealisation(ssyndrom) DSM-5-Kriterien

  • A.

    Andauernde oder wiederkehrende Erfahrungen von Depersonalisation, Derealisation oder beidem:

    • a.

      Depersonalisation: Erfahrungen von Unwirklichkeit, Entferntsein oder das Gefühl, ein außenstehender Beobachter gegenüber den eigenen Gedanken, Gefühlen, Empfindungen, Körper oder Handlungen zu sein (z. B. Wahrnehmungsveränderungen, gestörtes Zeitempfinden, Empfindung des Selbst als unwirklich oder abwesend, emotionale und/oder körperliche Taubheit).

    • b.

      Derealisation: Erfahrungen von Unwirklichkeit und Entferntsein in Bezug auf die Umgebung (z. B. werden Personen oder Dinge als unwirklich, traumartig, wie hinter einem Nebelschleier, leblos, oder verzerrt empfunden).

  • B.

    Während der Depersonalisation oder Derealisation bleibt die Realitätsprüfung intakt.

  • C.

    Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

  • D.

    Die Störung ist nicht auf physiologische Effekte einer Substanz (z. B. Droge, Medikation) oder einen anderen medizinischen Krankheitsfaktor (z. B. epileptische Anfälle) zurückzuführen.

  • E.

    Die Störung wird durch keine andere seelische Erkrankung besser erklärt, wie z. B. eine Schizophrenie, Panikstörung, Depression, akute Belastungsreaktion, posttraumatische Belastungsstörung oder andere dissoziative Störung.

Dissoziative Störungen und Konversionsstörungen

Annegret Eckhardt-Henn

  • 62.1

    Dissoziation(sstörungen)670

    • 62.1.1

      Definition und Klassifikation670

    • 62.1.2

      Epidemiologie670

    • 62.1.3

      Symptomatik670

    • 62.1.4

      Klinische Formen dissoziativer Bewusstseinsstörungen671

    • 62.1.5

      Verständniskonzept: Neurobiologie – Trauma – Dissoziation674

    • 62.1.6

      Psychopathologie676

    • 62.1.7

      Risikofaktoren678

    • 62.1.8

      Diagnostik und Differenzialdiagnostik678

    • 62.1.9

      Therapie679

    • 62.1.10

      Verlauf und Prognose679

  • 62.2

    Konversionsstörungen680

    • 62.2.1

      Vorbemerkungen680

    • 62.2.2

      Klassifikation681

    • 62.2.3

      Epidemiologie681

    • 62.2.4

      Klinische Symptomatik681

    • 62.2.5

      Komorbidität681

    • 62.2.6

      Verlauf und Prognose681

    • 62.2.7

      Therapie682

Patientengeschichte

Ein 45-jähriger Mann fand sich plötzlich in einer weit entfernten Großstadt wieder. Da er weder wusste, wo er sich genau befand, noch, wie er dorthin gekommen war, beschloss er, sich an einen niedergelassenen Arzt zu wenden. Er teilte ihm mit, er wisse nicht, woher er komme und wer er sei, und bat um Hilfe.

Erst nach mehreren Wochen gelang es, seine Identität mithilfe einer Suche über die öffentlichen Medien aufzuklären. Das änderte jedoch nichts an seiner Verfassung. Insgesamt war er über seine Situation äußerst verzweifelt und deprimiert und konnte sich nicht erklären, was passiert war. Im weiteren Verlauf kam es zu einer Gegenüberstellung mit der Mutter, einem Bruder und einer engen Freundin. Er beschrieb, wie er eine ihm völlig fremde Frau sah, die ihm weinend und verzweifelt gegenübersaß. Aufgrund von Fremdanamnesen, ärztlichen Vorbefunden etc. wurde deutlich, dass er etwa ½ Jahr zuvor im Rahmen. einer extremen beruflichen Stress-Situation einen impulshaften Suizidversuch unternommen hatte, nach dem er nur kurz (im Sinne einer Krisenintervention) behandelt worden war. Wenige Wochen danach hatte er überstürzt seinen Arbeitsplatz gekündigt, um zu einer anderen Firma zu wechseln. Ebenfalls kurz zuvor war es zur Trennung von seiner Partnerin gekommen. Genauere Informationen ließen sich auch zum späteren Zeitpunkt im Verlauf einer intensiven psychotherapeutischen Behandlung nicht eruieren.

Die Angaben, die der Pat. machte und die er aus Erzählungen von Freunden und Angehörigen rekonstruierte, blieben in sich widersprüchlich. Bezüglich seiner beruflichen Situation hielt er daran fest, dass er bis zu dem Moment, als er sich von seiner Firma getrennt habe, eigentlich immer sehr erfolgreich und auf hohem Leistungsniveau gearbeitet habe. Er sei eine Art Workaholic gewesen, habe nie Grenzen setzen können. Die Pläne, sich evtl. auch beruflich zu verändern, idealisierte er in der Weise, dass alles „super“ hätte klappen können; alles sei bereits sehr gut organisiert gewesen, leider sei die Erkrankung dazwischen gekommen. Aus einer psychiatrischen Klinik wurde er zunächst in eine neurologische Rehabilitationsklinik verlegt, obwohl es niemals Hinweise auf eine organische Amnesie oder eine neurologische Erkrankung gab.

In einer längeren niederfrequenten ambulanten psychotherapeutischen Behandlung konnte er sich einigermaßen stabilisieren; insgesamt war er aber in einer schlechten psychischen Verfassung. Zum Zeitpunkt der Aufnahme in unsere Klinik hatte er nach wie vor eine globale dissoziative retrograde AmnesieAmnesieretrograde für die letzten 10–15 Jahre seines Lebens. Auffallend war, dass er vereinzelte Lebensereignisse erinnern konnte. Er zeigte zwar keine weiteren dissoziativen Symptome in Form dissoziativer Bewusstseinsstörungen, aber eine ausgeprägte dissoziative BewegungsstörungBewegungsstörungendissoziative, die in bestimmten Belastungssituationen deutlich zunahm. Des Weiteren litt er an einer mittel- bis schwergradigen Depression, zog sich teilweise tagelang ins Bett zurück, nahm nicht am Alltagsleben der Familie teil – er hatte inzwischen wieder geheiratet –, beteiligte sich nicht an den Haushaltspflichten, war auf Zeit berentet und hatte vollkommen unrealistische und idealisierte Vorstellungen über eine Wiederaufnahme seiner beruflichen Tätigkeit. Außer den berichteten Belastungen ließen sich auch im weiteren Verlauf der Therapie keine Ereignisse eruieren, die man objektiv als traumatische Ereignisse hätte einordnen können.

Aufgrund seiner anhaltenden globalen Amnesie für seine Lebensgeschichte blieb auch die Erarbeitung seiner biografischen Entwicklung äußerst fragmentarisch. Insgesamt gestaltete sich die Behandlung sehr schwierig, u. a. auch deswegen, weil er in gewisser Weise einen „dissoziativen Stil“ angenommen hatte und es bei jedem Versuch, ihn auf die Belastungen, die zu einem schweren Suizidversuch und zur folgenden Entwicklung der schweren dissoziativen Störung geführt hatten, anzusprechen, zu einer erneuten Zunahme seiner Symptomatik kam.

Dissoziation(sstörungen)

Definition und Klassifikation

Das Konzept der Dissoziation Dissoziationstammt aus der französischen Psychiatrie des 19. Jh. Psychoanalytikern ist der Begriff der Dissoziation von der sog. Janet-Freud-Kontroverse Janet-Freud-Kontroverse, DissoziationDissoziationJanet-Freud-Kontroversebekannt. Pierre Janet (1859–1947) versuchte bereits die Dissoziation als eine spezifische Folge schwerer Traumatisierung zu konzeptualisieren. Sigmund Freud hat das Dissoziationskonzept anfänglich zwar nachhaltig rezipiert und hielt 1892 (zusammen mit Breuer) „ die Annahme einer Dissoziation für unentbehrlich zur Erklärung hysterischer Phänomene“. In seinem weiteren Werk ersetzt er diesen Begriff aber durch den der „Verdrängung“. Später (1911 und 1913, „Über Grundprinzipien und Absichten der Psychoanalyse“) grenzt sich Freud klar von Janets Ansicht ab, indem er sein „Konfliktmodell“ ausbaut.
Im weiteren Verlauf geriet das Konzept der Dissoziation nahezu in Vergessenheit, u. a. auch durch die Beschreibung des Hysteriekonzepts und DissoziationHysteriekonzeptspäter der Schizophrenie sowie der Psychosen.
Mit dem Neuaufleben der „empirischen“ Traumaforschung in den 1970er-Jahren kam es zum Wiederaufgreifen des Dissoziationsbegriffs. Gegenwärtig könnte man von einer Art „Paradigmenwechsel“ sprechen: weg von der Hysterie hin zur Borderline-Störung hin zur Dissoziation.
DissoziationTerminologieDer Begriff der Hysterie oder Hysterieder hysterischen Neurose hat Neurosen/neurotische StörungenhysterischeHysterische Neurosesich in den gängigen Klassifikationssystemen gewissermaßen aufgelöst, und zwar in die Begriffe der histrionischen PersönlichkeitsstörungHistrionische Persönlichkeitsstörung, der somatoformen StörungSomatoforme Störungen (u. a. der SomatisierungsstörungSomatisierung(sstörungen), die etwa der früheren Briquet-Hysterie entspräche), der dissoziativen Störungen der Bewegungs- und Sinnesempfindungen, die etwa dem ehemaligen Begriff der KonversionsstörungKonversionsstörungen/-syndrome entsprechen, und schließlich der dissoziativen BewusstseinsstörungDissoziative Bewusstseinsstörungen und der posttraumatischen BelastungsstörungPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS).
Die Klassifikation der dissoziativen StörungenDissoziative BewusstseinsstörungenKlassifikation und der KonversionsstörungenKonversionsstörungen/-syndromeKlassifikation in der ICD-10 und im DSM-5 ist Tab. 62.1 zu entnehmen.

Epidemiologie

Dissoziative BewusstseinsstörungenEpidemiologieIn der Studie von Spitzer et al. (2006) lag die Prävalenz pathologischer dissoziativer Störungen zwischen 0,3 und 1,8 %. Höhere Angaben finden sich bei einer Population von psychiatrischen stationären Patienten mit 5,4 % sowie in einer Subgruppe von essgestörten (4,8 %) und ambulanten psychosomatischen Patienten (2,2 %).
70 % aller Menschen, die ein traumatisches Ereignis erleben, leiden während der Situation oder in den Stunden bis Wochen danach an dissoziativen Symptomen, die aber auch relativ schnell wieder nachlassen.
Viele dissoziative Störungen werden erst nach längerer Zeit erkannt, weil die Betroffenen diese Symptome nicht als „krankhaft“ ansehen und auch nicht darüber berichten. Viele Betroffene haben auch Angst, als „verrückt“ eingestuft zu werden, wenn sie darüber berichten würden.
Schließlich können dissoziative StörungenDissoziative BewusstseinsstörungenKomorbidität auch von komorbiden psychischen Störungen, z. B. Depressionen maskiert werden (Dell und O'Neil 2009). So kommt eine Studie von Foote et al. (2006) zu einer Prävalenz von bis zu 30 % bei psychiatrischen und psychotherapeutischen Patienten.

Symptomatik

Dissoziative BewusstseinsstörungenSymptomatikGegenwärtig wird die Dissoziation – verstanden als dissoziative Bewusstseinsstörung und nicht als dissoziative StörungDissoziative Störungender Bewegungs- und SinnesempfindungDissoziative Störungendes Bewusstseins der Bewegungs- und Sinnesempfindung – als ein komplexer psychophysiologischer Prozess bezeichnet, bei dem es zu einer teilweisen oder völligen Desintegration psychischer Funktionen wie der Erinnerung an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen, der Wahrnehmung des Selbst und der Umgebung kommt.

Im Vordergrund steht also eine Störung des Bewusstseins, die vielfältige Formen aufweist. Dissoziation ist damit einmal ein Prozess, psychoanalytisch als Abwehrprozess oder vielleicht Abwehrfunktion verstandenDissoziative BewusstseinsstörungenAbwehrfunktionAbwehr(reaktionen)dissoziative, und auch ein Zustand, in dem zwei oder mehrere psychische Prozesse nebeneinander bestehen, ohne sich zu verbinden oder integrieren zu können.
Zu unterscheiden sind:
  • Sensorische und emotionale Fragmentation der Erfahrung, des Erlebens, DerealisationDerealisation(ssyndrom) und DepersonalisationDepersonalisation(ssyndrom)

  • „Peritraumatische Dissoziation“ Peritraumatische DissoziationDissoziationperitraumatischeoder das Spacing-outSpacing-out

  • Posttraumatische dissoziative BewusstseinsstörungDissoziative Bewusstseinsstörungenposttraumatische

  • Nicht traumatisch bedingte dissoziative BewusstseinsstörungenDissoziative Bewusstseinsstörungennicht traumatisch bedingte

  • Die allgemeine Symptomatik ist in Box 62.1 zusammengefasst (vgl. Eckhardt-Henn 2015).

Klinische Formen dissoziativer Bewusstseinsstörungen1

1

Trance- und Besessenheitszustände spielen in unserer Kultur kaum eine klinische Rolle, weshalb sie hier nicht weiter ausgeführt werden.

Dissoziative Amnesie
EpidemiologieDissoziative Bewusstseinsstörungenklinische FormenDissoziative AmnesieAmnesiedissoziativeBei etwa 10 % der Allgemeinbevölkerung treten nach traumatischen Ereignissen dissoziative Amnesien unterschiedlichen Schweregrades und unterschiedlicher Ausprägung auf. Die Prävalenz bei Erwachsenen (USA) beträgt 1,8 % (nach DSM-5).
Klinische SymptomatikBei der dissoziativen Amnesie handelt es sich um Erinnerungslücken an bestimmte Lebensereignisse oder Lebensphasen. Bestimmte Informationen zur persönlichen Geschichte und Lebenssituation können nicht mehr erinnert werden. Unterschieden werden eine akute und eine chronische Form. Amnesien können plötzlich auftreten; insbesondere die generalisierte Amnesie tritt plötzlich auf. Zwischen den Episoden kann der Betroffene asymptomatisch wirken.
Die Amnesie bezieht sich häufig auf traumatische oder anderweitig belastende und konflikthafte Lebenssituationen und kann generalisiert (alle Ereignisse eines bestimmten Zeitraums werden nicht erinnert), lokalisiert (zeitlich umschriebene Ereignisse wie z. B. ein Erdbeben werden nicht erinnert), selektiv (einige, aber nicht alle Ereignisse eines bestimmten Zeitraums werden nicht erinnert), systematisch (bestimmte Kategorien von Erinnerungen sind betroffen) oder auch auf bestimmte Teilaspekte eines Ereignisses bezogen sein.
Bei der akuten Form kann es zu erheblichen Beeinträchtigungen der Alltagsaktivitäten kommen; die Patienten werden je nach Ausprägung der Amnesie auch in der Umgebung auffällig. Die Betroffenen sind teilweise erheblich verunsichert. Die chronische Form bleibt dagegen oft verdeckt und fällt häufig erst in der klinischen Untersuchungssituation auf. Die Übergänge zu normalpsychologischen Erinnerungslücken sind meist fließend.
Dissoziative Amnesien kommen isoliert, aber auch in Kombination mit anderen dissoziativen Störungen, z. B. der dissoziativen Fugue (Kap. 62.2.2), der DID (Kap. 62.2.6) oder der komplexen dissoziativen Störung (Kap. 62.2.7) vor.
Dissoziative Fugue
EpidemiologieFugue, dissoziativeDie dissoziative Fugue ist Dissoziative Fugueein sehr seltenes Krankheitsbild; genaue epidemiologische Angaben fehlen bislang.
Klinische SymptomatikBei einem dissoziativen Fuguezustand kommt es zu einem plötzlichen und unerwarteten Sich-Entfernen aus der gewohnten Umgebung. Während dieses Zustands besteht eine Amnesie für die Vergangenheit und persönliche Lebenssituation, aber nach außen sind die Betroffenen nicht sofort auffällig. Im Verlauf fällt dann auf, dass Handlungen nicht erinnert, sondern von anderen berichtet werden.
Es werden plötzlich Gegenstände gefunden, deren Herkunft nicht erinnerlich ist, oder es werden plötzlich Folgen von bestimmten Handlungen erkannt, aber der Betroffene kann sich nicht daran erinnern, diese Handlungen selbst ausgeführt zu haben.
Von klassischen Fuguezuständen müssen kleinere Alltags-Fuguezuständen unterschieden werden. Das kann z. B. auch eine Situation sein, wo man aus einem Albtraum erwacht und sich plötzlich nicht mehr im Bett, sondern unter dem Bett, in einer Ecke, in einer Abstellkammer etc. wiederfindet.
Manchmal kommt es für den Zeitraum des Fuguezustands zur Annahme einer anderen Identität. Nach seinem Abklingen besteht für den Zeitraum des Fuguezustands in der Regel eine Amnesie.
Dissoziativer Stupor
EpidemiologieStupordissoziativerDissoziativer StuporEs handelt sich um eine eher seltene dissoziative Störung.
Klinische SymptomatikPatienten mit einem dissoziativen Stupor bewegen sich kaum bis gar nicht mehr. Sie sprechen kaum (bis hin zum Mutismus), zeigen keine Aktivitäten mehr, reagieren nicht auf Umgebungs- oder Schmerzreize. Muskeltonus, Haltung, Atmung und Augenbewegungen lassen erkennen, dass die Patienten nicht bewusstlos sind und auch nicht schlafen. Sie nehmen in der Regel keine Flüssigkeit und keine Nahrung mehr zu sich. Nach Abklingen des Stupors zeigen die Betroffenen wie bei der Fugue eine partielle oder totale Amnesie für den stuporösen Zustand und die Auslösesituation.
Dissoziative Krampfanfälle
EpidemiologieKrampfanfälle, dissoziativeDissoziative KrampfanfälleSchätzungen gehen in den USA von einer Prävalenz von 2–33 Fällen auf 100 000 Menschen aus. 70 % der Betroffenen sind Frauen. Nach retrospektiven Untersuchungen liegt die Jahresinzidenz zwischen 1,4 und 4,3 pro 100 000. In Epilepsiezentren schwankt die Häufigkeit nach verschiedenen Studien zwischen 10 und 58 % aller überwiesenen Patienten. Nach Schätzungen sind etwa 20–30 % der therapieresistenten EpilepsienEpileptische Anfälledissoziative auf unerkannte dissoziative Anfälle zurückzuführen.
Die Prognose gilt als ungünstig. Bei etwa 40 % der Patienten treten die Anfälle auch noch nach 2 Jahren in unveränderter oder sogar zunehmender Frequenz auf.
Klinische SymptomatikDissoziative Anfälle (pseudoepileptische Anfälle, pseudoepileptischeAnfälle) sindPseudoepileptische Anfälle „paroxysmale unfreiwillige Verhaltensmuster, die epileptische Anfälle nachahmen und durch eine plötzliche zeitlich begrenzte Störung der Kontrolle motorischer, sensorischer, autonomer, kognitiver, emotionaler und Verhaltensfunktionen charakterisiert sind und durch psychische Faktoren vermittelt werden“ (Kuyk et al. 1999; Schmutz 2013).
Die klinische Symptomatik ist vielfältig und kann epileptischen Anfällen sehr ähneln. Die Patienten nehmen nicht selten prodromale Missempfindungen wie Geruchsempfindungen, diffuse Angst, Ohrensausen, Herzklopfen, Atemnot mit Erstickungsgefühlen, Druck im Epigastrium, Schwindel o. a. („Auren“) wahr. Ausgehend von der klinischen Symptomatik werden unterschiedliche Anfallstypen beschrieben (Betts und Boden 1992; Eckhardt-Henn 2011):
  • OhnmachtsanfälleOhnmachtsanfälle, dissoziative: Die Patienten sinken meist langsam zu Boden, haben aber keine Konvulsionen, sondern bleiben meist ruhig liegen. Die Augen sind in der Regel geschlossen, es handelt sich um eine Art Trancezustand.

  • Wutanfälle (tantrums): sindWutanfälle, dissoziative dramatisch und beginnen oft mit Lautäußerungen („Initialschrei“); die Patienten fallen zu Boden, können sich dabei auch verletzen, zeigen heftige körperliche Bewegungen (Kratzen, Beißen, Schlagen), als ob sie mit einer Person kämpften. Versucht man den Anfall durch Festhalten zu unterbrechen, kommt es meist zu einer Steigerung.

  • Abreaktionsanfälle (abreactive attacks): Abreaktionsanfälle, dissoziativeähneln am meisten dem früher oft beschriebenen arc de cercle: Die Arc de cerclePatienten können fallen; es kann auch im Liegen zum Anfall kommen; oft werden konvulsive, an Koitalbewegungen erinnernde Bewegungen vollzogen; meist treten Atemstörungen (sistierende Atmung oder Hyperventilation) auf; auch Selbstverletzungen können vorkommen.

  • „Pseudoepileptische Pseudoepileptische AnfälleStatuszustände“: treten eher seltener auf, werden dann aber häufig mit einem Status epilepticus verwechselt. Nicht selten werden die Patienten intensivmedizinisch und auch mit hochdosierten Antikonvulsiva behandelt. Häufig kommen epileptische und dissoziative Anfälle kombiniert vor. Etwa 30 % aller in epileptischen Spezialambulanzen behandelten Patienten leiden gleichzeitig an dissoziativen Anfällen. In diesen Fällen ist die Differenzialdiagnose oft besonders schwierig.

DiagnosestellungFolgende Symptome sprechen für einen dissoziativen Anfall, sind aber nicht beweisend:
  • Augen meist geschlossen; beim Versuch, sie zu öffnen (durch Untersucher) häufiges Zusammenkneifen

  • Erhaltene Lichtreaktion der Pupille und erhaltener Kornealreflex

  • Blickdeviation eher selten

  • Fehlen ausgeprägter vegetativer Begleitsymptome (wie Hypersalivation, RR-Anstieg, Zyanose)

  • Zungenbisse, Einnässen oder Einkoten eher selten

  • Verletzungen infolge von Stürzen nur gelegentlich, häufig dysrhythmische und eher bizarre Bewegungen (z. B. Schleuder- und Strampelbewegungen, Schütteln und Zittern, seltener Bewegungen, die an Koitalbewegungen erinnern)

  • Anfälle treten eher selten aus dem echten Schlaf heraus auf

Bei der Durchführung der Diagnostik ist Folgendes wichtig:
  • EEG-Diagnostik (evtl. Videosimultanableitungen): Cave: 19–23 % der Betroffenen haben unspezifische EEG-Veränderungen, und bei bestimmten epileptischen Anfällen sind keine EEG-Veränderungen nachweisbar.

  • Serologische Parameter (Prolaktin, Kreatinkinase, neuronenspezifische Enolase) haben nur begrenzte Aussagekraft.

  • Das Ansprechen auf Antikonvulsiva (meist nur am Anfang: Placeboeffekt), schließt einen dissoziativen Anfall keinesfalls aus.

  • Internistische (kardiologische und endokrinologische) Diagnostik sollte zur Ursachenabklärung erfolgen.

  • Neuroradiologische Diagnostik dient u. a. dem Ausschluss einer Blutung oder eines Tumors.

  • Eine Erhöhung des Serum-Prolaktins ist auch kein ganz sicheres Unterscheidungskriterium, da nicht bei allen epileptischen AnfällenKrampfanfälle, dissoziativeDissoziative Krampfanfälle eine Erhöhung beobachtet wird.

  • Spezifische Trigger, die die Anfälle auslösen können sind: „Stress“ und „Aufregung“, Geräusche und Licht, Schmerzen, bestimmte Bewegungsmuster. Die Situationen, in denen die Anfälle auftreten, sind wichtig für die Diagnostik; z. B. im Wartezimmer, während der Untersuchung. Einige Patienten geben an, dass die Anfälle vorzugsweise aufträten, wenn sie allein wären. Sie fänden sich dann z. B. auf dem Boden liegend wieder etc.

  • Die Betroffenen erleben die Anfälle als beängstigend und beschämend. Sie ziehen sich oft sozial zurück. Sie können meist nur bruchstückhaft über die Anfallsereignisse berichten und haben meist nur bruchstückhafte Erinnerungen. In einigen Fällen werden flashbackartige Erlebnisse und albtraumartige Szenen beschrieben.

TherapieEine psychotherapeutische Behandlung führt in prospektiven Studien bei 50–80 % der Betroffenen zur Anfallsfreiheit oder -reduktion. Dabei scheinen kognitiv-behaviorale Therapieansätze am wirksamsten zu sein (Goldstein et al. 2010; Fritzsche et al. 2013).
Ganser-Syndrom
EpidemiologieDas Ganser-Syndrom ist insgesamt Ganser-Syndromsehr selten und tritt tendenziell häufiger bei Männern auf. Es kann Tage bis Monate anhalten, mit Fluktuationen z. T. auch jahrelang. Häufig ist die Erkrankung mit zerebralen Schädigungen, insbesondere Schädel-Hirn-Traumata assoziiert (vgl. Wirtz et al. 2008).
Klinische SymptomatikDas Kernsymptom des Ganser-Syndroms ist das sog. „Vorbeiantworten“, auch als „VorbeiredenVorbeiantworten/-reden, Ganser-Syndrom“ oder approximate answers bzw. near-miss answers bezeichnet. Neben diesem Kernsymptom gelten weitere Symptome als charakteristisch: fluktuierende Bewusstseinsstörungen, pseudoneurologische Phänomene, akustische oder visuelle Pseudohalluzinationen, dissoziative Fuguezustände, affektive Störungen in Form einer kindlich-läppischen Stimmungslage, depressive Verstimmtheit, pseudoepileptische Anfälle und verschiedene neuropsychologische Störungen wie Gedächtnislücken und Wahrnehmungsstörungen.
Gelegentlich wurde diese Symptomatik auch als PseudodemenzPseudodemenzGanser-Syndrom bezeichnet (Ladowsky und Fischer 2003). Nach Wirtz et al. (2008) sprechen die Ergebnisse eher dafür, dass es sich beim Ganser-Syndrom um eine dissoziative Störung handelt. Die Erkrankung entsteht häufig unter traumatischen oder zumindest stark belastenden Bedingungen. Im Verlauf kann die Vielgestaltigkeit der Symptomatik nur schwer durch eine umschriebene Hirnfunktionsstörung erklärt werden. Es gibt einzelne Befunde, die auf eine Störung vor allem frontal-exekutiver Hirnfunktionen hindeuten.
Dissoziative Identitätsstörung (DID)
EpidemiologieGenaue Studien fehlen; die Angaben gehenIdentitätsstörungdissoziative sehrDissoziative Identitätsstörung weit auseinander. Prävalenzangaben schwanken zwischen 0,5 % in der Allgemeinbevölkerung und 5 % in psychiatrischen Populationen (vgl. Gast et al. 2006).
Klinische SymptomatikDissoziative IdentitätsstörungSymptomatikDas nach wie vor umstrittene Krankheitsbild wird folgendermaßen definiert: Bei einem Betroffenen sollten mindestens zwei unterscheidbare Teilidentitäten oder auch Persönlichkeitszustände, die wie Teilidentitäten wirken, vorhanden sein, die jeweils die Kontrolle über das Verhalten des Betroffenen übernehmen und für die gegenseitig eine Amnesie besteht. Die Betroffenen beschreiben sich häufig so, als ob sie plötzlich zu depersonalisierten Beobachtern ihrer „eigenen Rede und Handlung“ geworden sind und das Gefühl haben, diese nicht stoppen zu können. Sie beschreiben die Wahrnehmung von Stimmen sowie starke Gefühle, Impulse und auch sprachliche oder andere Handlungen, ohne das Gefühl, dass diese zu ihnen selbst gehören oder von ihnen kontrolliert werden könnten. Die Symptome werden als ich-dyston und verwirrend beschrieben. Auch der Körper kann plötzlich ganz verändert wahrgenommen werden, so als ob er nicht der eigene Körper sei und nicht unter der eigenen Kontrolle stehe. Nichtepileptische Anfälle oder andere Konversionsstörungen können vorkommen. Dissoziative Fuguezustände sind typisch. Die Betroffenen entdecken dann, dass sie Reisen unternommen haben, an die sie sich nicht erinnern können. Die Betroffenen sind sich ihrer Symptomatik unterschiedlich bewusst. Sie haben häufig die Tendenz, ihre anamnestischen Daten und andere dissoziative Symptome zu verheimlichen.
Nach Dell und O'Neil 2009 ist die Phänomenologie der DID vor allem internal und subjektiv und nicht external und beobachtbar. Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Patienten in ca. 40–50 % der Zeit dissoziative Intrusionen erleben, dass sie sich dessen aber häufig gar nicht bewusst sind. Eher seien sie verwirrt, wenn sie nicht zwischen verschiedenen Persönlichkeitszuständen wechselten.
Von einer Grundpersönlichkeit (host) werden alternative Persönlichkeitszustände abgegrenzt, die als nicht dem Ich zugehörig erlebt werden und die sich jeweils in Alter, Geschlecht, Sprache, bestimmten Eigenschaften und vorherrschenden Affektzuständen voneinander unterscheiden können. Die Wechsel der Persönlichkeitszustände können durch bestimmte, oftmals traumaassoziierte Auslösereize verursacht werden. Häufig finden die Patienten Sachen, an die sie sich nicht erinnern können. Alle Symptome der anderen dissoziativen Bewusstseinsstörungen können auftreten (insb. Amnesien und Fuguezustände).
KomorbiditätDissoziative Identitätsstörungkomorbide StörungenDie häufigsten komorbiden Symptome sind Ess-, Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Impulskontrollstörungen und Selbstverletzungen, Angstsymptome, depressive Verstimmungen und Suizidalität, affektive Störungen mit schnell wechselnden Affektzuständen sowie Stimmenhören im Kopf, die den anderen Persönlichkeitszuständen zugeordnet werden und von akustischen Halluzinationen bei psychotischen Patienten oft schwer abzugrenzen sind. Dissoziative FlashbackerlebnisseFlashbacksdissoziative sind typisch. Die Betroffenen haben dann das Gefühl, wieder in einem traumatischen Zustand zu sein. Meist ist dies verbunden mit einer Identitätsveränderung, einem partiellen oder kompletten Verlust des Kontakts, teilweise Desorientierung bzgl. der aktuellen Realität und einer folgenden Amnesie für die Inhalte der Flashbacks.
In 90 % der Fälle besteht ein pathogenetischer Zusammenhang mit wiederholter und schwerer Traumatisierung oder überwältigenden frühen Lebensereignissen (z. B. langwierige, schmerzhafte medizinische Behandlungen).
Diagnose und DifferenzialdiagnoseDie Diagnose kann schwierig zu stellen sein, da die meisten Patienten nicht von sich aus wegen dissoziativer Symptome eine Klinik oder einen Facharzt aufsuchen. Viele Patienten haben Angst, von ihren Symptomen zu berichten, weil sie befürchten, als schizophren eingestuft zu werden. Meist wenden sie sich wegen komorbider (Selbstverletzungen, Essstörungen, Depressivität und Suizidalität, Angst) oder interaktioneller Probleme sowie Problemen bei der Alltags- und Berufsbewältigung an einen Facharzt. Daher werden dissoziative Symptome nicht selten übersehen oder falsch eingeordnet.
Komplexe dissoziative Störung (DDNOS; nach Dell 2002)
Komplexe dissoziative Störung (DDNOS)Dissoziative Störungenkomplexe (DDNOS)Diese Kategorie wurde im DSM-5 eingeführt, um Störungsbilder zu erfassen, deren Symptome zwar klinisch signifikante Belastungen oder Beeinträchtigungen sozialer beruflicher oder anderer wichtiger Lebensgebiete verursachen, aber nicht die vollen Kriterien für eine der anderen dissoziativen Störungen erfüllen.
Es können chronische und wiederholte Syndrome gemischter dissoziativer Symptome vorkommen, Identitätsstörungen, die nach langen Foltermethoden auftreten, und akute dissoziative Reaktionen nach belastenden Ereignissen, die aber vorübergehend auftreten und z. B. weniger als 1 Monat, manchmal auch nur wenige Stunden oder Tage andauern. Auch dissoziative TrancezuständeTrancezuständedissoziative kommen vor. Dell und O'Neil 2009 sprechen von der DDNOS I (Dissociative Disorder Not Otherwise Specified)DDNOS (Dissociative Disorder Not Otherwise Specified), die sie als eine spezifische dissoziative, aber weniger symptomatische Störung als die DID einordnen und von einer Dissoziativen Störung II abgrenzen. Allerdings bleiben die Kriterien relativ unspezifisch.
Depersonalisations- und Derealisationssyndrom (F48.1)
Die Definition der Kriterien nach DSM-5 ist Box 62.2 zu entnehmen (vgl. APA 2013; AWMF 2014, Leitlinie S2kReg. Nr. 051–030).
Depersonalisation(ssyndrom)SymptomeDerealisation(ssyndrom)SymptomeDie Betroffenen erleben das eigene Selbst als verändert, unwirklich, entfremdet. Gedanken, Gefühle und Handlungen werden nicht mehr als zum Selbst gehörig erlebt. Sie haben das Gefühl, wie Roboter zu funktionieren; das eigene Tun erscheint automatenhaft. Körperteile werden als verändert (dünner, dicker etc.) empfunden; affektives Erleben, sexuelles und Schmerzempfinden sind oft verändert. Manche Betroffene entwickeln in diesem Zusammenhang selbstverletzende Verhaltensweisen („Wenn ich das Blut sehe, bin ich wieder in mir drin, kommt Ordnung in das innere Chaos!“), mit dem sie die Depersonalisationszustände vorübergehend beenden können.
Sinnesempfindungen wie Riechen, Hören, Schmecken und Sehen können ebenso gestört sein wie allgemeine Körpergefühle (Appetit, Hunger, Durst).
Episoden der Derealisation sind durch ein Gefühl der Unwirklichkeit oder des Entferntseins von bzw. der Fremdheit gegenüber der eigenen Umwelt, Personen, Objekten oder der gesamten Umgebung gekennzeichnet. Die Betroffenen fühlen sich oft so, als ob sie von einem Nebel umgeben seien, sich in einem Traum oder einer Blase befänden oder als ob sich zwischen ihnen und ihrer Umwelt ein Vorhang oder eine Glaswand befände. Die eigene Umgebung kann als künstlich, farblos oder leblos wahrgenommen werden. Häufig werden subjektive visuelle Verzerrungen, wie Verschwommensehen, verstärkte Sehschärfe, geweitetes oder verengtes Gesichtsfeld, Zweidimensionalität oder Flachheit, verstärkte Dreidimensionalität oder Größenveränderung von Objekten (MakropsieMakropsie oder MikropsieMikropsie) beschrieben.
Es können auch akustische Verzerrungen auftreten, bei denen Geräusche und Stimmen als gedämpft oder viel lauter wahrgenommen werden.
Für die Umgebung bleiben die Patienten unauffällig. Die Symptomatik wird als ich-dyston und oft als äußerst quälend erlebt. In vielen Fällen wird nicht spontan von den Symptomen berichtet. Nach der ICD wird das durch chronische, teilweise schwere Depersonalisationszustände charakterisierte Depersonalisationssyndrom von Depersonalisationssymptomen unterschieden, die bei Angststörungen, depressiven Störungen oder Essstörungen (v. a. bulimischen Erkrankungen) auftreten können.
Depersonalisation(ssyndrom)komorbide StörungenDerealisation(ssyndrom)komorbide StörungenMehr als die Hälfte der Betroffenen zeigt komorbide depressive und/oder Angststörungen. Etwa 16 % leiden an komorbiden Zwangsstörungen. Bei 8 % werden bipolare Störungen, bei ca. 7 % Drogen- oder Alkoholabhängigkeit beschrieben. (Baker et al. 2003). Die drei häufigsten komorbiden Persönlichkeitsstörungen sind die ängstliche (vermeidende), die Borderline- und die zwanghafte Persönlichkeitsstörung (Michal 2013).
Abzugrenzen sind sog. „physiologische“ Depersonalisationszustände, die als Folge von körperlichem oder psychischem StressStressphysiologische Depersonalisationszustände auftreten können (z. B. bei Schlafmangel, Erschöpfung oder sensorischer Deprivation).
Eine manifeste Depersonalisations-Derealisationsstörung tritt mit einer Lebensprävalenz von ca. 2 % auf. Etwa die Hälfte aller Erwachsenen erlebt einmal in ihrem Leben Symptome von Depersonalisation und Derealisation.

Verständniskonzept: Neurobiologie – Trauma – Dissoziation

Gegenwärtig kann man die schweren dissoziativen BewusstseinsstörungenDissoziative BewusstseinsstörungenTraumafolgestörungen als komplexe TraumafolgestörungenTraumafolgestörungendissoziative BewusstseinsstörungenTraumafolgestörungenkomplexe bezeichnen. Die Zusammenhänge zwischen schwerer Traumatisierung und Dissoziation sind mittlerweile durch viele empirische Arbeiten belegt (Irle et al. 2010; Mattheß und Schüepp 2013; Eckhardt-Henn und Hoffmann 2004; Dell und O'Neil 2009.
Diathese-Stress-Modell
Komplexe dissoziative Störungen können gegenwärtig als ein Diathese-Stress-ModellDiathese-Stress-Modell konzeptualisiert werden, wonach die Erkrankungen als eine psychobiologische Antwort auf schwere, in einem bestimmten Zeitfenster (z. B. in der frühen Kindheit) erlittene Traumatisierungen verstanden werden. Dissoziation wird damit in Anlehnung an Pierre Janet als autoregulative Verarbeitungsstörung belastender Erfahrungen verstanden.
Menschen mit schweren posttraumatischen Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)dissoziative StörungenDissoziative Bewusstseinsstörungenposttraumatische BelastungsstörungenStörungen leiden an quälenden vegetativen Symptomen, die am ehesten durch zentrale Aktivierungen der neuroendokrin-humoralen Stressachsen (noradrenerges System, Hypothalamus-Hypophysen-Achse, Nebennierenachse, Sympathikus-Parasympathikus-System) vermittelt werden und ausgeprägter und medikamentös schwerer beherrschbar sind als bei anderen Erkrankungen (z. B. „herkömmliche“ Angststörungen). Sie befinden sich in einem permanenten Zustand des HyperarousalHyperarousaldissoziative Störungen, einem systemischen Alarmzustand, einer ständigen Habachtstellung, die mit einer globalen Aktivierung des Organismus (fight or flight) einhergeht und sich u. a. durch eine gesteigerte Herz- bzw. Puls- und Atemfrequenz, einen erhöhten Blutdruck und Grundumsatz, Schlaf- und Konzentrationsstörungen, einen ständigen Zustand der Anspannung und Überaktivierung, eine vermehrte Schreckhaftigkeit und Störung der Konzentrationsfähigkeit etc. äußert.
Wir wissen, dass mit zunehmender Spannung dissoziative Symptome stärker auftreten und dass sich umgekehrt Spannungszustände nach dissoziativen Zuständen verstärken können; wahrscheinlich bedingen sich diese Phänomene gegenseitig (Stiglmayr 2010). Mit diesen Spannungszuständen geht eine Verminderung der Emotionsidentifizierung und -differenzierung einher. Das führt dazu, dass sich die Patienten völlig überfordert fühlen und Distanzierungsprozesse nur erschwert möglich sind.
Diese Störung hat bei Patienten mit komplexen dissoziativen Störungen eine ständige Fehlinterpretation auch harmloser Reize als bedrohlich zur Folge; aktuelle Belastungen werden mit einer emotionalen und affektiven Intensität erlebt, als ob sie mit der traumatisierenden Situation verbunden wären, können dieser aber oft nicht bewusst zugeordnet werden. Durch diese vielfältigen Folgen ist auch eine Störung der Affektregulation Dissoziative BewusstseinsstörungenAffektregulationAffektregulationdissoziative Störungenbedingt. Die Betroffenen werden häufig von heftigen, subjektiv unaushaltbaren Affekten überflutet. Sie werden oft nicht verstanden, ihre Reaktionen als „hysterisch“ oder „dramatisierend“ abgewiesen, entwertet oder belächelt. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Steigerung von Angst und Verunsicherung, zu Misstrauen, sozialem Rückzug sowie heftigen Scham- und Schuldaffekten, die ihrerseits z. B. auch SelbstverletzungenSelbstverletzungendissoziative Störungen oder impulshafte Handlungen nach sich ziehen können (vgl. Eckhardt-Henn 2004).

Die Dissoziation kann als eine Art Notfallreaktion DissoziationNotfallreaktionverstanden werden, die zu einem Rückzug von der Außenwelt (also äußeren bedrohlichen Reizen), aber auch von der Innenwelt (also inneren bedrohlichen Reizen) und überflutenden Affekten führt.

Van der Kolk et al. (2001) fassen die Folgen schwerer Traumatisierungen wie folgt zusammen: Trauma(tisierungen)Folgen
  • Vielfalt von Problemen bei der Regulation affektiver Zustände wie Aggressivität, Angst und Sexualität

  • Affektdysregulation, welche die Betroffenen für pathologische Versuche der Selbstregulation wie Selbstverletzungen, Essstörungen und Essstörungendissoziative StörungenSubstanzmissbrauch Substanzmissbrauchdissoziative Störungenanfällig macht

  • Starke Erregung, die zu Dissoziation und zum Verlust der Fähigkeit führt, Gefühle in Worte zu fassen (Alexithymie, Alexithymiedissoziative StörungenSomatisierungSomatisierung(sstörungen)dissoziative Störungen)

  • Misslingen der Herstellung von Gefühlen der Sicherheit und Geborgenheit, das zu charakterologischen Anpassungen führt

  • Probleme in Bezug auf die SelbstwirksamkeitSelbstwirksamkeit(serfahrungen)dissoziative Störungen

  • Scham und Selbsthass

  • Probleme im Umgang mit zwischenmenschlichen Konflikten

  • Störungen der Bindungsfähigkeit in Form eines vorherrschend desorganisiertenBindung(sbeziehungen)desorganisiertedissoziative Störungen Bindungsstils

Das Modell der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit
Dissoziative BewusstseinsstörungenModell der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit Strukturelle Dissoziation der PersönlichkeitNach der Theorie der strukturellen Dissoziation (van der Hart et al. 2008) wird die PersönlichkeitPersönlichkeitModell der strukturellen Dissoziation aufgrund schwerer TraumatisierungenTrauma(tisierungen)strukturelle Dissoziation der Persönlichkeit, die in einem bestimmten Lebensalter – meist in der Kindheit – passieren, in unterschiedliche Teile aufgespalten:
  • Die Anscheinend Normalen Persönlichkeitsanteile (ANPs)Anscheinend Normale Persönlichkeitsanteile (ANPs) dienen hauptsächlich den Funktionen des täglichen Lebens und der Fortpflanzung; sie funktionieren „anscheinend normal“. Dies wird auch durch evolutionsbiologische Mechanismen erklärt. Auch bei massiver Belastung durch die Umwelt muss die Spezies weiterbestehen. Es entwickelt sich ein innerer Zustand, in dem alle die Funktionalität einschränkenden emotionalen Reaktionen „dissoziiert“, d. h. nicht als eine eigene zugehörige Reaktionsweise wahrgenommen werden.

  • Die Emotionalen Persönlichkeitsanteile (EPs) sind an die traumatischen Erinnerungen fixiert Emotionale Persönlichkeitsanteile (EPs)und werden als nicht zum Ich gehörig erlebt. In diesen Zuständen empfinden die Betroffenen Gefühle und Gedanken ungefiltert und uneingeschränkt. Sie können deshalb andere wichtige Dinge nicht mehr wahrnehmen und daher auch den Alltagsanforderungen nicht mehr nachkommen. Die Gefühle werden als bedrohlich, unkontrollierbar und unaushaltbar erlebt und häufig impulshaft ausagiert. In anderen Zuständen kann es zu negativen Reaktionen, ähnlich dem Totstellreflex bei Tieren, kommen. Die EPs können als nicht integrierte und nicht zu vereinbarende physiologische und psychische Zustände verstanden werden.

Sowohl die negativen als auch die positiven dissoziativen Symptome werden als Ausdruck der durch die schwere Traumatisierung bedingten Überforderung integrativer Fähigkeiten verstanden.
Trauma-Gedächtnis-Dissoziation
Dissoziative BewusstseinsstörungenTrauma-Gedächtnis-DissoziationIn neuerer Zeit wird die Dissoziation in den Trauma-Gedächtnis-DissoziationZusammenhang neurobiologischer Theorien und Gedächtnistheorien eingeordnet: massive Stresseinwirkung, bedingt durch eine grundlegende Veränderung der sensorisch-sensiblen Informationsverarbeitung in neuroanatomischen Zentren, dissoziative Symptombildung.
Einige typische posttraumatische Veränderungen des Gedächtnisses Gedächtnisposttraumatische Veränderungensind:
  • Nebeneinander von Hypermnesie und Amnesie

  • Intrusive Erinnerung (getriggerte Wiedererinnerungen, Albträume, Flashbacks)

  • Gefühl des erneuten Wiedererlebens

  • Neuronales Traumaerinnerungsnetz (hyperstabile Netzwerkstrukturen, behindertes Neulernen, verzögerte Habituation)

  • Sensitivierungs- oder Kindling-Prozesse (Kindling-Prozesse, Trauma-Gedächtnis-Dissoziationschnelleres Ansprechen auf immer geringere Reize)

  • Erinnerungen an ErinnerungenTrauma-Gedächtnis-DissoziationTraumata sind selten, wenn überhaupt wirklich vergessen

  • Erinnerungen an Traumata sind oft lebendig, aber nicht unveränderbar (immutable), d. h., die Erinnerung funktioniert nicht wie eine „Videokamera“

  • Längere Zeit nicht mehr an das Trauma zu denken ist nicht das Gleiche wie die Unfähigkeit, sich an das Trauma zu erinnern (McNally 2005).

Nach Calabrese und Markowitsch (2003) sind bei Patienten mit psychogenen AmnesienAmnesiepsychogene Änderungen in den biochemischen Charakteristika der Hirnfunktion (Stresshormon-, Transmitterausschüttung) als physiologische Grundlage der Gedächtnisstörungen anzusehen. Im Einzelfall finden sich bei Patienten mit funktionellenAmnesiefunktionelle oder dissoziativen AmnesienAmnesiedissoziative in der rechten temporofrontalen Region hypometabole Hirnareale, was weitestgehend dem Muster des Hirnstoffwechsels von Patienten mit organischen Hirnschädigungen entspricht. Umweltinduzierte Stresszustände können sich nachhaltig und massiv auf Verhalten und Lebenssituation eines Individuums auswirken.
Psychischer Stress kann zu signifikanten und lang anhaltenden Stoffwechselveränderungen führen, die unbehandelt möglicherweise sogar neurotoxische Folgen haben könnten. Inadäquates „Stress-Coping“ Stressinadäquates Copingkönnte zu rezidivierenden Gedächtnisproblemen führen, die sich als mnestisches Blockadesyndrom manifestieren und aus dem wiederholten überschießenden Freisetzen von Stresshormonen auf der Hirnebene resultieren. Die Mehrzahl der Rezeptoren für diese Stresshormone liegtStresshormoneRezeptoren in hippokampalen und amygdaloiden Regionen, also in Hirngebieten, die für die Verarbeitung episodisch-autobiografischer GedächtnisinhalteGedächtnisautobiografisches essenziell sind. Sie können dadurch, dass sie ein normales Funktionieren dieser Strukturen verhindern, ähnliche Wirkungen haben wie eine direkte Hirnschädigung (Calabrese und Markowitsch (2003)).
Spätestens seit Beginn der Resilienzforschung (vgl. Resilienz(entwicklung)Trauma-Gedächtnis-DissoziationLuthar 2003) wissen wir, dass es eine Gruppe von Menschen gibt, die – auch wenn sie nach „objektiven“ Kriterien schwerer TraumatisierungTrauma(tisierungen)Resilienzentwicklung ausgesetzt waren – später keine behandlungsbedürftige psychische Störung entwickeln. Nach diesen Beobachtungen entwickelte sich ein neuer Forschungszweig der Resilienz und VulnerabilitätVulnerabilitätTrauma-Gedächtnis-Dissoziation, der mittlerweile interessante Arbeiten zu diesem Thema vorgelegt hat (s. weiterführende Literatur). Als Resilienzfaktoren sind insbesondere die Qualität der Objektbeziehungen und stabilisierende Faktoren der psychosozialen Situation zu nennen.
Des Weiteren spielt hier die Bindungsforschung eineBindungsforschungTrauma-Gedächtnis-DissoziationTrauma-Gedächtnis-DissoziationBindungsforschung zentrale Rolle. Schore (2000, 2001)Schore (2000)Schore (2001) spricht in Bezug auf den Zusammenhang von Dissoziation, Trauma und Bindungsstörungen von einem „Beziehungs-Beziehungstrauma oder Bindungstrauma“ (Bindungstraumaattachment/relational trauma) und unterscheidet zwei Typen von Beziehungstraumatisierungen:
  • Misshandlung/MisshandlungTrauma-Gedächtnis-DissoziationMissbrauch (abuse), MissbrauchTrauma-Gedächtnis-Dissoziationdie/der zur Überstimulation und zum HyperarousalHyperarousalTraumatisierungen führt, was auch bereits von Shengold (1989) eindrücklich beschrieben wurde, und

  • Vernachlässigung (neglect), die VernachlässigungTrauma-Gedächtnis-DissoziationTrauma-Gedächtnis-DissoziationVernachlässigung (neglect)zu einer Unterstimulation und in der Folge zu Überstimulation und Down-Regulation führen kann.

Schore versteht BindungBindung(sbeziehungen)Regulation der Affektsynchronizität als eine Regulation interaktioneller Synchronizität, vor allem als regulatorischen Prozess der Affektsynchronizität, der einen Zustand eines positiven Arousals schafft und damit eine innerpsychische Basis für die Fähigkeit, negative Affektzustände zu modulieren. Damit bietet eine sichere Bindungserfahrung und Bindungsfähigkeit das Fundament für die Widerstandsfähigkeit gegenüber Stresserfahrungen und Belastungssituationen.
Ein desorganisierter Bindungsstil wurdeBindung(sbeziehungen)desorganisiertedissoziative StörungenDissoziationdesorganisierter Bindungsstil von vielen Autoren (Liotti und Pasquini 2000; Main und Spanswick 1995 u. v. m.) als ein frühes Analogon zur Dissoziation und als Prädisposition zum späteren Auftreten dissoziativer Störungen verstanden. Er wurde bei bis zu 80 % der Kinder nachgewiesen, die sexuellen und anderen körperlichen Misshandlungen sowie Deprivationssituationen ausgesetzt waren (DeprivationBindungsstil, desorganisierterLyons-Ruth 2008; Fonagy et al. 2002). Durch Misshandlungserfahrungen (insb. sexuellem MissbrauchSexueller MissbrauchBindungsstil, desorganisierter) kommt ein Kind in ein unerträgliches, unlösbares inneres Dilemma zwischen Annäherung und Vermeidung. Desorganisiertes Bindungsverhalten kann als eine direkte Auswirkung traumatischer Erlebnisse verstanden werden, kann – als ein „Zweite-Generationsphänomen“ – aber auch bei Kindern von traumatisierten Eltern auftreten, die ihrerseits an dissoziativen Störungen litten.

Psychopathologie

Dissoziative BewusstseinsstörungenPsychopathologieÜber die psychopathologische Einordnung dissoziativer Bewusstseinsstörungen gibt es nach wie vor kontroverse Meinungen. Zum einen ist die Dissoziation als ein psychophysiologischer, soziologischer Mechanismus bei unterschiedlichen pathologischen Störungen vorhanden. Fälle, in denen dissoziative Mechanismen und Symptome die Leitsymptomatik darstellen, sollten primär den dissoziativen Bewusstseinsstörungen zugeordnet werden. Bei den schwereren Formen dissoziativer Bewusstseinsstörungen liegen immer sog. strukturelle Störungen der PersönlichkeitPersönlichkeitsstörung(en)strukturelle zugrunde (vgl. Steele et al. 2004). Bei traumabezogener struktureller Dissoziation der PersönlichkeitPersönlichkeitstrukturelle Dissoziation ist die Koordination und Kohäsion dieser Aktionssysteme zerrissen, sodass die Überlebenden ihre Aktionen nicht gut an die Erfordernisse ihrer Umgebung anpassen können.

Resümee

Das bedeutet, dass insgesamt bei der Diagnostik und diagnostischen Einordnung dissoziativer Störungen die Persönlichkeitsstruktur und vorhandene Persönlichkeitsstörungen berücksichtigt werden müssen. Insbesondere der Zusammenhang zwischen einer PTBS bzw. einer Borderline-Persönlichkeitsstörung und der DID wird viel diskutiert.

Dissoziative Identitätsstörung und Borderline-Störung
Dissoziative IdentitätsstörungPTBSDissoziative IdentitätsstörungBorderline-StörungNach einigen Studien zur Komorbidität zwischen Borderline-Persönlichkeitsstörung und dissoziativen Störungen finden wir hohe Überschneidungen von 31–70 % (Overkamp 2005; Sar et al. 2003). Eine neuere Studie von Ross et al. (2014) betont ebenfalls die häufige Komorbidität der beiden Störungen: Darin wurden Patienten im Rahmen einer stationären Traumatherapie untersucht. Am meisten symptomatisch war die Gruppe, die sowohl die Kriterien für die Borderline-Störung als auch für die DID erfüllte. In der Regel nehmen Borderline-Patienten einzelne Persönlichkeitsanteile nicht so differenziert wahr wie Patienten mit einer DID.
Mattheß und Schüepp (2013) weisen darauf hin, dass die für Borderline-Patienten charakteristische Symptomatik, Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen auszuagieren, in der Diktion des Modells der Strukturellen Dissoziation auch als unkontrollierter Wechsel zwischen ANPs und EPs ohne Fähigkeit der Mentalisierung von emotionalen Reaktionen interpretiert werden könnte (Kap. 63.3.2). Man könnte besonders den Faktor der Unvorhersehbarkeit und Launenhaftigkeit sehr gut mit – nicht bewusst wahrgenommenen – Triggern und der fehlenden Kontrolle durch die ANPsAnscheinend Normale Persönlichkeitsanteile (ANPs) erklären. Auch die Tendenz zu streitsüchtigem Verhalten und zu Konflikten mit anderen wäre gut vor dem Hintergrund der Reaktionen der EPsEmotionale Persönlichkeitsanteile (EPs), die sich immer auf biologisches Verteidigungsverhalten beziehen, erklärbar. Sowohl bei hoch dissoziativen als auch bei Borderline-Patienten können gewöhnliche Ereignisse traumatische Gefühle und auch Erinnerungen evozieren und die bei einem Wechsel zwischen ANPs und EPs so typisch bekannten dramatischen Stimmungswechsel hervorrufen.
Insgesamt ist festzuhalten, dass die Diskussion der genaueren differenzialdiagnostischen Abgrenzung oder auch der Komorbidität zwischen beiden schweren Persönlichkeitsstörungen nicht wirklich abgeschlossen ist.
Weitere wichtige differenzialdiagnostische Erkrankungen
Dissoziative BewusstseinsstörungenDifferenzialdiagnoseSchwergradige depressive Störungen, bipolare Störungen und psychotische Erkrankungen müssen abgegrenzt werden. Vor allem bei den bipolaren Störungen und manchen psychotischen Störungen fällt die Abgrenzung oft schwer. Letztere werden oft fehldiagnostiziert, insbesondere von Psychiatern, die das Konzept der DID nach wie vor sehr kritisch sehen. Andere Persönlichkeitsstörungen, substanz- und medikamentenbedingte Störungen, artifizielle Störungen und Simulation sowie Konversionsstörungen im eigentlichen Sinne sind ebenso abzugrenzen wie verschiedene Anfalls- und andere neurologische Erkrankungen.
Besonders häufig kommen bei Patienten mit DID andere Traumafolgestörungen, depressive Störungen, Konversionsstörungen, somatische Symptomstörungen, Ess-, Zwangs- und Schlafstörungen sowie substanzbezogene Störungen vor. Selbstverletzende Verhaltensweisen und Suizidalität sind stark ausgeprägt. Oft werden die Patienten lange Zeit nicht unter der primären Diagnose DID, sondern unter der Diagnose einer komorbiden Störung behandelt. Das Bild kann auch fluktuieren, und unterschiedliche Symptomenkomplexe können jeweils im Vordergrund stehen.
Psychoanalytische Perspektiven2

2

Die folgenden Ausführungen reflektieren eine Auswahl der Autorin und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Psychoanalysedissoziative BewusstseinsstörungenDissoziative Bewusstseinsstörungenpsychoanalytische PerspektivenAus psychoanalytischer Sicht kann die Dissoziation gegenwärtig als eine komplexe Abwehrfunktion in Dissoziative BewusstseinsstörungenAbwehrfunktionAbwehr(reaktionen)dissoziativeder Folge traumatischer Erlebnisse verstanden werden. Insbesondere sexuelle und körperliche Misshandlungen spielen hier eine zentrale Rolle. Wenn sich das Trauma aktualisiert, entwickeln sich die Furcht vor der Wiederkehr des Traumas und das Gefühl der Hilflosigkeit und der Ohnmacht, es zu verhindern. Das Selbstgefühl – vor allem in Bezug zu anderen – verändert sich profunde. Häufig entwickeln die Betroffenen Gefühle von Wertlosigkeit, Schuld, Scham und Resignation – bis hin zur Selbstaufgabe.3

3

Hierzu gibt es umfangreiche psychoanalytische Literatur (z. B. Krystal 2000; Laub und Auerhahn 1993; Varvin 2000; Amati 1977; Fischer und Riedesser 1998; Oliner 2008; Grubrich-Simitis 1979, 1987, 2007, 2008Grubrich-Simitis 1979Grubrich-Simitis 1987Grubrich-Simitis 2007Grubrich-Simitis 2008; Henningsen 2008; Shengold 1989; Ferenczi und Groddeck 1986; Balint 1969; Messler Davies und Frawley 1994 u. v. m.).

Sexuelle und andere körperliche Misshandlungen Sexueller Missbrauchdissoziative StörungenMisshandlungdissoziative StörungenDissoziative BewusstseinsstörungenMissbrauch/Misshandlungdurch einen Elternteil, andere Familienangehörige oder nahestehende Menschen bedeuten einen zerstörerischen Angriff auf das basale und lebensnotwendige Bedürfnis, einem Menschen zu vertrauen, ihm nahe zu sein, sich von ihm abhängig zu fühlen, sich einzulassen und zu binden. Besonders die fatale Verbindung von Schmerz und Zuwendung, von Grenzverletzung, Ausbeutung und Zärtlichkeit schafft eine unerträgliche, verrückt machende Verwirrung und bringt das Kind in ein unaushaltbares inneres Dilemma. Auch für Erwachsene, die schwerer Traumatisierung in Form körperlicher, psychischer (sadistischer) und sexueller Misshandlung ausgesetzt werden, sind das die zentralen schädigenden Faktoren.
Bei sexuellen und körperlichen Misshandlungen geht es sehr oft um die Zuweisung von Schuld und um das Gefühl „primärer HilflosigkeitHilflosigkeitprimäre“. Je nach der spezifischen Dynamik in der Beziehung zwischen Opfer und Täter erleben die Betroffenen, dass Menschen, die sie versorgen, die sie lieben, sie gleichzeitig verraten, verletzen und existenziell bedrohen. Es kommt zu einer traumatischen Erfahrung in Form eines Bruchs der Selbst-Objekt-Verbindungen zwischen dem Kind und den Eltern. Das Trauma unterbricht die Verbindung zwischen dem Selbst und dem empathischen Anderen. Insbesondere der psychische Verlust der missbrauchenden Figur (Elternfigur u. a.), der enorme Verrat, den der Betroffene empfindet, die Hilflosigkeit und Ohnmacht, die traumatische Sexualisierung und Überstimulation überfordern die Bewältigungsmöglichkeiten des Opfers.
Durch die Verinnerlichung traumatischer ObjektbeziehungenObjektbeziehung(en)traumatische kommtDissoziative BewusstseinsstörungenObjektbeziehungen, traumatische es zu einem innerpsychischen Erleben des Bedrohtseins und der damit verbundenen massiven schmerzhaften Affekte und Emotionen, die nicht „gebunden, nicht verarbeitet“ werden können. Die Erfahrung ist für sich wiederum traumatisch und hat eine wichtige Bedeutung für die spätere Behandlung solcher Patienten. Immer wieder geraten sie in Erlebnisse der inneren Überflutung mit belastenden Emotionen und Affekten, die sie nicht kontrollieren können, denen sie sich ungeschützt ausgeliefert fühlen. Sie leiden an einem labilen, ständig bedrohten Abwehrsystem. Das traumatische Erlebnis durchbricht das persönliche Bedeutungsnetz und kann daher nicht in einen persönlichen Bedeutungszusammenhang gestellt werden. Durch die Unfähigkeit, das Trauma zu integrieren, kommt es u. a. zu einer Tendenz, immer wieder in die Vergangenheit zu versinken, aus der Realität herauszurutschen (vgl. van der Kolk 2001). Eine junge Patientin drückte es kürzlich einmal so aus: „Wissen Sie, diese Zustände (Dissoziation) sind wie Urlaub! Aber später bin ich so unsicher, und es ist mir dann auch so peinlich!“
Die Entwicklung unterschiedlicher Persönlichkeitszustände wird durch das wiederholte Erleben schwerer Traumatisierungen und traumatisierender Beziehungserfahrungen notwendigerweise gefördert und kann auch als eine genuine Leistung der Psyche angesehen werden, ohne die es zu noch schlimmeren Schädigungen käme. Es kann sich ein gewissermaßen „dissoziiertes Selbst“ entwickeln, d. h. eine spezifische Organisation von Selbst- und Objektrepräsentanzen oder „Netzwerke“ von Objektbeziehungserfahrungen, die zu den Missbrauchserlebnissen gehören und die affektiven, kognitiven, physiologischen und fantasierten Ausgestaltungen dieser traumatischen Beziehungserfahrungen in Beziehungserfahrungentraumatischeabgespaltenen Ich-Zuständen enthalten, die für die übrige Persönlichkeit nicht zugänglich sind. Dieses dissoziierte Selbst ermöglicht es dem übrigen Selbst, u. a. auch durch die kathartische Abfuhr bestimmter Affekte, über längere Zeit relativ unauffällig zu funktionieren.
Der Unterschied zwischen verdrängten und dissoziierten psychischen Inhalten besteht vor allem darin, dass das dissoziierte Material nicht symbolisierbar ist. Es bleibt gewissermaßen psychisch unverdaut in den dissoziierten „Kompartimenten“ der Psyche erhalten. Menschen, die extremer Traumatisierung ausgesetzt waren, können in der Folge innere und äußere Realität nur unzuverlässig unterscheiden, ebenso wie ihre reale Wahrnehmung und ihre Fantasien; es kommt zu einem „doppelten Zustand des Wissens und Nichtwissens“ (vgl. Grubrich-Simitis 2008; Laub und Auerhahn 1993).
Die schweren dissoziativen BewusstseinsstörungenDissoziative BewusstseinsstörungenSelbstverletzungenSelbstverletzungendissoziative Bewusstseinsstörungen, die im Übrigen nicht selten mit selbstverletzenden Handlungen einhergehen können, müssen als eine Art Vermeidung(sverhalten)dissoziative StörungenVermeidungDissoziative BewusstseinsstörungenVermeidungsstrategiensstrategie verstanden werden, die ihrerseits in der Folge zu entsprechenden Beeinträchtigungen im Alltagsleben und den zwischenmenschlichen Beziehungen führen und teilweise die Patienten vollkommen aus ihren Alltagsaktivitäten herauskatapultieren.

Die DissoziationDissoziationFunktionen hat zum einen die Funktion, unerträgliche überwältigende Erinnerungen an traumatische Erlebnisse und Beziehungserfahrungen abzuwehren, und andererseits als existenziell bedrohlich und unkontrollierbar erlebte sexuelle und aggressive Fantasien und Impulse, die z. T. mit den traumatischen Erlebnissen bzw. Beziehungserfahrungen in Verbindung stehen, zu externalisieren, zu projizieren und auszuagieren, ohne dass dafür die „Verantwortung“ vor dem inneren Über-Ich und den Anderen übernommen werden muss. Damit lassen sich (teilweise unbewusst) fantasierte, Gefahren umgehen, ohne z. B. abgelehnt, verlassen oder bestraft zu werden.

Elemente der traumatischen BeziehungenBeziehungserfahrungentraumatische können internalisiert/introjiziert werden, was die Betroffenen teilweise als hoch beschämend erleben: Fantasien, Impulse, die als fremd, wie ein inneres fremdes malignes Objekt empfunden werden (z. B. auch heftigste autoaggressive Impulse, die manchmal mit erotisch-sexualisierten oder sexuellen Erlebnissen verbunden sind), aggressive, sadistische Impulse oder wiederkehrende, sich aufdrängende Erinnerungen. Es ist, als wäre der Täter weiterhin untrennbar mit ihnen verbunden, habe Macht und Besitz von ihnen ergriffen, sei eins mit ihnen geworden. Dieses Einswerden ist einerseits Qual und andererseits – mit aller Vorsicht formuliert – „Lust“. Es handelt sich um hoch komplexe internalisierte Subjekt-Objekt-Erfahrungen, die ihrerseits zu hoch komplexen internalisierten Konfliktkonstellationen führen (vgl. Ehlert-Balzer 1996; Henningsen 2008, Mitzlaff und Niedecken 2013; Kap. 58.7.3).

Risikofaktoren

Dissoziative BewusstseinsstörungenRisikofaktorenDie Bereitschaft, auf ein Trauma mit dissoziativen oder anderen psychischen Störungen zu reagieren, hängt von folgenden Faktoren ab:
  • Alter und Entwicklungsstand des Betroffenen zum Zeitpunkt des Traumas

  • Konstitutionell-genetische Faktoren

  • Zugrunde liegende Persönlichkeitsstruktur und die damit verbundene Qualität der Abwehrstruktur

  • Intensität des Traumas (einmalige Ereignisse oder Traumatisierungen über mehrere Jahre?)

  • Qualität des Traumas (z. B. Naturkatastrophen, Unfälle oder aber sexuelle und körperliche Misshandlungen) und Letztere durch Fremde oder aber intrafamiliär (Bekannte etc.)

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Dissoziative BewusstseinsstörungenDiagnostikAkut und erstmalig auftretende dissoziative Störungen wie Amnesien, Fugue- und Stuporzustände sind immer zunächst als Notfallsituation zu betrachten, da ursächlich lebensbedrohliche Erkrankungen zugrunde liegen können.
Dissoziative BewusstseinsstörungenDifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnostisch müssen vor allem epileptische Anfallsleiden, entzündliche Erkrankungen des ZNS (Enzephalitiden), endokrinologische und kardiologische Erkrankungen, septische Zustände, Intoxikationen (Medikamente, Drogen, Alkohol, andere), hepatische und renale Enzephalopathien, traumatische und vaskuläre Hirnschädigungen (Commotio, Contusio) oder vaskulär bedingte hirnorganische Störungen ebenso ausgeschlossen werden wie Tumorerkrankungen und demenzielle Prozesse. An psychischen Störungen sind differenzialdiagnostisch Psychosen, artifizielle Störungen, schwere mutistische Depressionen sowie Simulation auszuschließen.
Strukturierte Diagnostik
Dissoziative BewusstseinsstörungenDiagnostikNeben einer ausführlichen klinischen Diagnostik, die immer auch eine Fremdanamnese sowie ggf. eine Paar- und Familiendiagnostik einbeziehen sollte, gehört die Durchführung des Strukturierten Diagnostischen Interviews für Dissoziative Störungen – SKID-DStrukturiertesDiagnostisches Interviewfür dissoziative Störungen (SKID-D) (Gast et al. 2000) zur Standarddiagnostik.
Psychometrische Instrumente
Im deutschsprachigen Raum sind vor allem der Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (dt. Version der Dissociative Experience Scale; Dissociative Experience ScaleFreyberger et al. 1998) sowie der Fragebogen zur Depersonalisation (Michal und Beutel 2009) zu erwähnen.

Therapie

Dissoziative BewusstseinsstörungenTherapie(ziele)Zur Frage der Therapie dissoziativer Bewusstseinsstörungen liegen unterschiedlichste Publikationen vor. Systematische Therapieevaluationsstudien existieren bisher nicht. Die Indikation für eine ambulante oder stationäre Therapie richtet sich zunächst nach der Schwere der Erkrankung. Bei leichteren Formen kann eine ambulante Therapie ausreichend sein. Patienten, die an komplexeren dissoziativen Bewusstseinsstörungen leiden (z. B. an schweren, häufig auftretenden dissoziativen Anfällen), sollten sich zunächst einer stationären Behandlung unterziehen. Vor allem wenn es sich um den Beginn der Erkrankung handelt, ist auch aus diagnostischen Gründen die Aufnahme in einer spezialisierten Fachklinik, die in ein größeres Akutkrankenhaus (insb. auch mit einer neurologischen Klinik) eingebettet ist, sinnvoll (vgl. Gold und Seibel 2009).
Der Aufbau des individuellen Therapieplans richtet sich neben dem Schweregrad auch nach den komorbiden Erkrankungen. Die Behandlung hat unterschiedliche Phasen: Patienten, die z. B. an täglichen dissoziativen amnestischen Episoden oder dissoziativen Anfällen leiden, müssen zunächst stabilisiert werden, damit sie ihren Alltag und ihren Beruf wieder bewältigen können.
Rezidivierende dissoziative Symptome können eine therapeutische Entwicklung und damit eine persönliche Weiterentwicklung verhindern oder sehr erschweren. Patienten mit dissoziativen Symptomen reagieren im Verlauf ihrer Erkrankung oft auch auf nicht traumaassoziierte Auslöser (z. B. jegliche Konfliktspannungen) mit dissoziativen Mechanismen.

Die Dissoziation kann sich zu einem sog. dissoziativen Abwehrstil herausbilden. Sie wird zu einer Art phobischen AbwehrAbwehr(reaktionen)phobische. Es ist wichtig anzuerkennen, dass der Patient im Moment keine andere „Lösungsstrategie“ als die dissoziative AbwehrAbwehr(reaktionen)dissoziative hat, dass diese ihm möglicherweise das Überleben ermöglicht hat.

Aber es muss mit ihm vor der Therapie geklärt werden, dass es darum geht, diese Mechanismen aufzugeben und Fähigkeiten zu entwickeln, um mit Alltagsproblemen, Konflikten und anderen belastenden Situationen effektiver umgehen zu können.
Dissoziative BewusstseinsstörungenTherapie(ziele)Zunächst geht es darum, mit dem Patienten auslösende SituationenDissoziative BewusstseinsstörungenAuslöser für die dissoziativen Symptome herauszuarbeiten und ihn immer mehr in seiner diesbezüglichen Selbstwahrnehmung zu sensibilisieren. Außerdem besteht ein Ziel in der Etablierung symptomatischer Maßnahmen, die dem Patienten helfen können, bereits bei wahrgenommenen Prodromi eine dissoziative Symptomatik zu verhindern. Diese können individuell unterschiedlich sein. Dazu gehört z. B. die Anwendung von Coldpacks, körperliche Bewegung u. a. Viele Patienten können die Ursachen und Auslöser für die dissoziative Symptomatik zunächst nicht benennen; sie erleben oft gar nicht, dass sie an schweren pathologischen dissoziativen Symptomen leiden.
Viele Patienten fühlen sich ausgeliefert und ohnmächtig. Sie haben das Gefühl, ihre Handlungen nicht selbst kontrollieren zu können. Sie befinden sich in einer chronischen Unsicherheit, dass sie etwas tun könnten, das sie nicht beabsichtigt haben. Das führt zu Schamgefühlen und manchmal zu einem sozialen Rückzug. Daher ist eines der wichtigsten Ziele, „die Förderung der inneren Wahrnehmung und Kommunikation und das Wiedererlangen von Affektmodulation und Steuerungsfähigkeit im Alltag sowie die Synthese und Integration der desintegrierten Wahrnehmungs- und Handlungsschemata“ (zit. nach Nijenhuis und Mattheß 2006).
Ein weiteres Ziel der Behandlung ist es, im weitesten Sinne die Abwehrfunktion der Dissoziation durch reifere Abwehr- oder, anders ausgedrückt, Copingmöglichkeiten zu ersetzen. Neben den ursprünglich auslösenden Mechanismen und den spezifischen, teilweise komplexen zugrunde liegenden unbewussten Konflikten ist es wichtig, Faktoren abzugrenzen, die dem sekundären KrankheitsgewinnKrankheitsgewinn, sekundärerdissoziative Symptome zuzurechnen sind.
Bezüglich der eigentlichen psychotherapeutischen Behandlung gibt es derzeit vorwiegend psychodynamische, aber auch kognitiv-behaviorale Ansätze, die aus Platzgründen hier nicht ausführlich dargestellt werden können. Eine phasenorientierte Behandlung komplexer dissoziativer Störungen, die letztlich eher kognitive Aspekte einbezieht, wurde von Steele et al. (2004) beschrieben. Bezüglich einer psychodynamischen Therapie sei insbesondere auf die Übersicht von Kluft (2011) verwiesen.
In einem mehrstufigen, längerfristigen Behandlungsprogramm, das zwischen stationären und ambulanten Intervallen wechseln kann, ist es immer das erste Ziel, dissoziative Mechanismen zu reduzieren und aufzugeben und darüber wieder eine ausreichend stabile Alltagsfunktionalität zu erreichen. Erst dann kann eine weitere differenzierte psychotherapeutische Arbeit, die sich mit der Traumakonfrontation, aber auch mit spezifischen konflikthaften Inhalten beschäftigt, beginnen.

Verlauf und Prognose

Dissoziative BewusstseinsstörungenPrognose/VerlaufIn der Regel kommt es bei der akuten Form der dissoziativen Amnesie zu Dissoziative AmnesieAmnesiedissoziativeeiner spontanen Rückbildung nach Stunden bis Tagen. Aber es gibt protrahierte Verläufe, bei denen die Amnesie auch jahrelang anhalten kann (vgl. Patientengeschichte).
Die Fugue kann Fugue, dissoziativeDissoziative FugueStunden bis Tage, selten auch Wochen und sehr selten auch länger anhalten und bildet sich in der Regel spontan zurück. Die den Fuguezustand begleitende Amnesie kann sich schrittweise zurückbilden. Rezidivierende Verläufe treten gelegentlich auf.
Der dissoziative Stupor kann StupordissoziativerDissoziativer StuporMinuten bis wenige Stunden bis Tage und selten auch mehrere Wochen anhalten. Der Verlauf ist oft fluktuierend; manchmal kann der Stupor spontan abklingen; auch hier kommen aber rezidivierende Verläufe vor.
Dissoziative Anfälle Krampfanfälle, dissoziativeDissoziative Krampfanfällebeginnen eher allmählich und dauern i. Allg. länger als ein epileptischer Anfall. Die Anfallsfrequenz kann sehr stark variieren; bei 60 % der Betroffenen tritt etwa einmal wöchentlich ein Anfall auf. Nicht selten kommt es erst nach mehrmonatigem Krankheitsverlauf zur Diagnosestellung. Fehldiagnosen sind häufig, die Behandlung ist schwierig; bei etwa zwei Drittel der Patienten kommt es zu Teilremissionen, Stagnation oder aber zur Verschlechterung des Krankheitsbildes. Prognostisch günstig sind eine kurze Dauer der Anfälle (< 1 J.), eine geringe psychiatrische Komorbidität und ein geringer sekundärer Krankheitsgewinn. Die Prognose ist sehr unterschiedlich. Katamneseuntersuchungen zeigen, dass es keineswegs häufig zu einer Spontanrückbildung kommt. Wir haben viele Patienten gesehen, die über viele Jahre an rezidivierenden Anfällen leiden, deren Frequenz je nach Lebenssituation und Belastung zu- und abnehmen kann.
Häufig wird die dissoziative Identitätsstörung erst IdentitätsstörungdissoziativeDissoziative Identitätsstörungnach langem chronischem Verlauf diagnostiziert. Meist werden Schizophrenien als Fehldiagnose angenommen, und es erfolgen entsprechende antipsychotische Behandlungen, die bei diesen Patienten nicht den entsprechenden Erfolg haben. Für viele Psychiater existiert dieses Störungsbild gar nicht. Viele Autoren nehmen daher eine Unterform der Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungdissoziative Identitätsstörung oder eine schwere histrionische PersönlichkeitsstörungHistrionische Persönlichkeitsstörungdissoziative Identitätsstörung an. Wichtigstes diagnostisches Kriterium sei die direkte Beobachtung von Persönlichkeitswechseln; allerdings können solche Wechsel auch iatrogen ausgelöst werden. Erfahrene Autoren betonen aber, dass die wirklich betroffenen Patienten oft versuchen, ihre Symptomatik aus Angst, für „verrückt“ gehalten zu werden, und aus Schamgefühlen verbergen und meist aufgrund von komorbiden oder Folgesymptomen eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung aufsuchen.
Die komplexe dissoziative Störung Komplexe dissoziative Störung (DDNOS)Dissoziative Bewusstseinsstörungenkomplexe (DDNOS)DDNOS (Dissociative Disorder Not Otherwise Specified)verläuft oft langwierig, und häufig kann man eine Stabilisierung, aber keine vollständige Remission erreichen.
Akute Depersonalisation(ssyndrom)Depersonalisationssymptome können sich, vor allem wenn sie als Begleitsymptome anderer Grunderkrankungen auftreten, oft spontan zurückbilden bzw. mit der Rückbildung der Grunderkrankung (z. B. Angststörung) zurückgehen. Depersonalisationssyndrome im engeren Sinne verlaufen sehr oft chronisch-rezidivierend und sind insgesamt psychotherapeutisch und auch psychopharmakologisch schwer zu behandeln.

Konversionsstörungen

Vorbemerkungen

Die Begriffe „Konversion“Konversionsstörungen/-syndrome und „DissoziationDissoziationund Konversion“ sind eng mit dem Krankheitsbild der HysterieHysterie verbunden. Letzterer ist aus unseren neuen Klassifikationssystemen schon lange verschwunden. Beide Krankheits- bzw. Störungskonzepte entstanden in der französischen Psychiatrie gegen Ende des 19. Jh.
Freud führte den Begriff „Konversion“ gemeinsam mit Breuer in den „Studien über Hysterie“ (1895) ein. Er wollte damit einen Modus der Symptombildung für die bei der Hysterie auftretenden psychogenen körperlichen Symptome beschreiben. Die Konversion sei eine körperliche Symptomatik, die aufgrund einer Umwandlung seelischer Energie in eine somatische Innervation entstehe, wobei gleichzeitig der zugehörige unbewusste, konflikthafte Vorstellungsinhalt verdrängt werde.
Das Konversionssymptom stellt zunächst einen Lösungsversuch für einen anders nicht zu bewältigenden unbewussten Konflikt dar. KonversionsstörungenKonversionsstörungen/-syndrome wurden später auch als „AusdruckskrankheitenAusdruckskrankheiten“ bezeichnet, was auf die zugrunde liegende unbewusste Konfliktthematik hinweist. Das Konversionssymptom bringt die verschiedenen Anteile des Konflikts zum Ausdruck, etwa wenn ein Mensch im Rahmen einer aggressiven Auseinandersetzung plötzlich eine Lähmung des Arms entwickelt, also nicht mehr zuschlagen kann, oder im Rahmen eines Ablösungskonflikts eine Gangstörung entsteht und damit der Wunsch wegzulaufen, aber nicht zu können, weil das viel zu angstbesetzt ist.
Freuds Modell bezog sich ausschließlich auf Symptome, die den Bereich der Sensorik, der Sensibilität und der Willkürmotorik betrafen. Später wurde sein Modell auf vegetativ innervierte Organe und Schmerzsyndrome ausgeweitet (vgl. auch Fricke-Neef und Spitzer 2013).
Nach Hartmann (2000: 27) bezeichnet Konversion:

„… die Verdichtung der Besetzung von dem Insgesamt einer verdrängten Vorstellung auf eine ihrer Komponenten, nämlich auf die dieser Vorstellung inhärente oder mit ihr aus unterschiedlichen Gründen assoziierte Körperrepräsentanz. … Konversion affiziert also nicht Körperorgane, wie etwa die psychosomatischen Erkrankungen im engeren Sinne, sondern zunächst die Vorstellungen über den Körper. Dabei werden die von der Symptomatik betroffenen Körperfunktionen so gebraucht also ob es sich um psychische Repräsentanzen handele. Der betroffene Patient weiß aber nicht, dass hinter der konversionsneurotisch veränderten Wahrnehmung bzw. den motorischen Äußerungen jemals eine Vorstellung oder ein Wunsch stand.“

Die Konzepte der Konversion und Dissoziation sollten nach Hoffmann et al. (2004) als komplementäre Konzepte angesehen werden. Beide Vorgänge können als Ausdruck einer Störung der integrierenden Funktion des Bewusstseins verstanden werden.

Die Konversion kann als Symbolisierungsleistung angesehen werden, d. h., es handelt sich um einen hoch strukturierten Vorgang. Wünsche, Gedanken oder Fantasien, die für den Betroffenen unerträglich erscheinen, werden aus dem Bewusstsein verdrängt und körpersprachlich ausgedrückt. Der Betroffene weiß anschließend nichts mehr von den unerträglichen Wünschen, Gedanken oder Fantasien. Er bemerkt das körperliche Symptom, aber der innerseelische Stress scheint verschwunden und das seelische Gleichgewicht zunächst wiederhergestellt zu sein. Das kommt in der eigentümlich heiteren und unbeschwerten Stimmung (la belle indifférence) zum Ausdruck, die viele dieser Patienten trotz starker körperlicher Einschränkung zeigen.
Die Dissoziation des Bewusstseins wird eher als Ausdruck schwerer, meist traumatisch bedingter Psychopathologie angesehen. Das bedeutet aber nicht, dass Konversionssymptome weniger Einschränkungen der Lebensaktivität mit sich brächten (Kap. 62.2.4).
Leider haben die nach rein phänomenologischen Kriterien definierten dissoziativen und somatoformen Störungen (auch „funktionelle Störungen“) die Konversionsstörungen „verdrängt“.
Die ICD-10 kennt keine psychodynamischen Begriffe, sondern nur phänomenologische Klassifikationen. Das eigentlich Charakteristische nämlich, dass das Konversionssymptom einen unbewussten Lösungsversuch für einen intra- oder interpsychischen Konflikt darstellt (s. u.), wird nicht mehr berücksichtigt.
Der von Nijenhuis (2004) eingeführte Begriff der „somatoformen DissoziationDissoziationsomatoformeSomatoforme Dissoziation will traumaassoziierte Körpererinnerungen beschreiben, die nicht im Sinne einer Umwandlung eines seelischen Konflikts in körperliche Energie, sondern als direkte Traumafolgestörungen zu verstehen seien. In der aktuellen Literatur ist der Begriff der Konversion von der somatoformen Dissoziation nicht immer klar abgegrenzt. Manchmal wird er synonym verwendet.

Klassifikation

In der ICD-10 werden die Konversionsstörungen unter F44 (Dissoziative Störungen) subsumiert (Tab. 62.1) und befinden sich damit in einer Kategorie mit den dissoziativen Bewusstseinsstörungen. Unter F44.4–F44.7 werden die dissoziativen Störungen der Bewegung und der Sinnesempfindung zusammengefasst. Hier sind auch die dissoziativen Krampfanfälle F44.5 eingeordnet.
Das DSM-5 ordnet die Konversionsstörungen den Somatic Symptom and Related Disorders (somatische SymptomstörungSymptomstörungsomatische und verwandte StörungenSomatische Symptomstörung) zu und grenzt sie von den dissoziativen Bewusstseinsstörungen ab. Als Unterbezeichnung gibt es im DSM-5 die Bezeichnung „funktionelle neurologische SymptomstörungSymptomstörungfunktionelle neurologischeFunktionelle neurologische Symptomstörung(Functional Neurological Symptom Disorder), d. h., die Symptome betreffen die willentlichen motorischen oder die sensorischen Funktionen.

Wichtig ist, die Diagnose einer Konversionsstörung aufgrund des klinischen Gesamtbildes und nicht aufgrund eines einzelnen klinischen Symptoms zu stellen. Betont werden hier die Inkonsistenz/Inkongruenz der körperlichen Symptomatik mit organischen Aspekten sowie die funktionelle Beeinträchtigung durch die Beschwerden.

Epidemiologie

Die Lebenszeitprävalenz für alle KonversionsstörungenKonversionsstörungen/-syndromePrävalenz liegt in der Allgemeinbevölkerung bei etwa 0,6 %, die 1-Jahres-Prävalenz bei 0,3 % (Faravelli et al. 2004). Frauen erkranken deutlich häufiger. In der Inneren Medizin und Neurologie leiden etwa 8 % der Patienten an Konversionsstörungen (Spitzer 1994; Kapfhammer et al. 1998). Wenn man die dissoziativen Anfälle zu den Konversionsstörungen rechnen will, so kommen sie bei etwa 10–58 % aller Patienten im Epilepsiezentrum vor, etwa 20–30 % aller therapieresistenten Epilepsien gehen auf nicht erkannte dissoziative Anfälle zurück (vgl. Eckhardt-Henn 2004).
Der Erkrankungsbeginn liegt zwischen dem 17. und dem 32. Lj., Konversionsstörungen können aber in jedem Lebensalter vorkommen.

Klinische Symptomatik

Die häufigsten Symptome sind: Konversionsstörungen/-syndromeSymptome
  • BewegungsstörungenBewegungsstörungendissoziative wie Gangschwäche oder Schwäche in den Armen oder im ganzen Körper; Lähmungen, Gehstörungen, Krämpfe, Tics, Tremor, Zittern des ganzen Körpers oder einzelner Gliedmaßen, Ja-Nein-Tremor des Kopfes, Blepharospamen, Ptosen, Dystonien und Myoklonien, psychogene Stimm- und Sprechstörungen

  • Sensorische Störungen wie psychogene Hörstörungen und Sehstörungen bis hin zur psychogenen Blindheit oder Taubheit

  • SensibilitätsstörungenSensibilitätsstörungen: Sie können am ganzen Körper vorkommen, richten sich aber nicht nach neuroanatomischen Gesichtspunkten, sondern nach den subjektiven Vorstellungen des Patienten

  • Geschmacks- oder Riechstörungen

  • Juckreiz oder Brennen oder Missempfindungen der Haut und der Zunge

Einige Autoren beschreiben auch alle Arten von Schmerzsymptomen oder Störungen an inneren Organen als Konversionsstörung (vgl. Adler 2011).
Im Verlauf von Konversionsstörungen wie z. B. schweren GangstörungenGangstörungen, dissoziative oder Lähmungserscheinungen, Dystonien oder Monoklonien kann es z. T. zu schweren Folgekomplikationen kommen, z. B. zu Muskelatrophien, Gelenkkontrakturen, Schmerzen aufgrund von Fehlhaltungen etc.

Komorbidität

Wir finden eine Häufung unterschiedlicher komorbider Erkrankungen, vor allem depressive Störungen (70–90 %), somatoforme Störungen (ca. 15 %), Phobien und andere Angsterkrankungen (25–90 %) und Persönlichkeitsstörungen, insbesondere vom emotional instabilen Typ (ca. 30 %) (Zanarini et al. 2000; Spitzer et al. 2005). Bei etwa 47 % kommen zeitgleich zur Konversionsstörung auch dissoziative BewusstseinsstörungenDissoziative Bewusstseinsstörungen vor (vgl. Schäfert 2015).

Verlauf und Prognose

Konversionsstörungen Konversionsstörungen/-syndromeVerlaufkönnen im Rahmen von Belastungen unterschiedlicher Art einmalig oder episodenhaft, aber auch rezidivierend bis chronisch verlaufen.
Konversionssymptome können – vor allem wenn sie rezidivieren oder chronifizieren – die Betroffenen sehr stark in ihrer Alltags- und Berufsaktivität einschränken. Die chronifizierten Konversionsstörungen sind in der Regel sehr schwierig zu behandeln.
Die Prognose ist unterschiedlich. Bei einmaligen und episodenhaft auftretenden Konversionsstörungen ist sie sehr günstig. Bei rezidivierenden bis chronischen Verläufen kann sie oft sehr ungünstig sein. Die Patienten entwickeln im Verlauf einer chronifizierten Konversionsstörung oft Folgekomplikationen wie z. B. Lähmungserscheinungen, die zu Gelenkkontrakturen, zu Muskelatrophien und damit verbunden zu einer erhöhten Sturzgefahr und weiteren Komplikationen führen können. In vereinzelten Fällen kommt es dann zu medizinischen Eingriffen wie Gelenkversteifungen oder sogar Amputationen der Gliedmaßen, in der Regel unter völlig falscher Diagnose.
Viele Patienten entwickeln im Verlauf einen sehr hohen sekundären KrankheitsgewinnKrankheitsgewinn, sekundärerKonversionsstörungen, richten sich manchmal regelrecht auf ihre Erkrankung ein und fordern sehr viel Zuwendung und Aufmerksamkeit von ihrer Umgebung, was die weitere Chronifizierung noch verstärkt. So werden auch schwerste Konversionssyndrome beschrieben, z. B. schwere Bewegungsstörungen, die schließlich mit ständiger Bettlägerigkeit und Pflegebedürftigkeit einhergehen. Kürzlich wurde uns eine junge Patientin zur Behandlung angemeldet, die mit der Diagnose „hoher Pseudoquerschnitt“ seit Monaten schwerstpflegebedürftig in einer neurologischen Klinik behandelt wurde.
Die mittlere Erkrankungsdauer, bis eine psychiatrisch/psychotherapeutische Intervention erfolgt, liegt in vielen Fällen bei bis zu 7 Jahren (vgl. Fricke-Neef und Spitzer 2013). Wenn eine Konversionsstörung chronifiziert und entsprechend lang verläuft, kann man oft die ursprünglichen Auslösekonflikte gar nicht mehr eruieren. Das macht auch die Behandlung schwierig.
Nach unterschiedlichen Studien ist die Diagnose einer Konversionsstörung bei nur etwa 4 % der Patienten falsch. Stone et al. (2005) untersuchten 1 114 Patienten und hatten nur 4 klare Fehldiagnosen. Konversionsstörungen/-syndromePrognose(faktoren)
Ein ungünstiger Verlauf kann bei folgenden Prädiktoren angenommen werden (vgl. Sharpe et al. 2010):
  • Erwartung, sich nicht zu erholen

  • Nichtattribuierung der Symptome auf psychologische Faktoren

  • Bezug von Versorgungsleistungen bereits bei der ersten Konsultation

  • Schwierige und konflikthafte familiäre Verhältnisse

  • Überprotektives Verhalten der Umgebung

  • Schwierige konflikthafte berufliche Situation

  • Hoher sekundärer Krankheitsgewinn

Als günstige Prognosefaktoren gelten:
  • Kurze Erkrankungsdauer bis zur adäquaten Diagnosestellung

  • Patientenseitige Wahrnehmung eines effektiven Managements durch den Behandler (vgl. Schäfert 2015)

  • Hohe soziale Unterstützung ohne Überprotektion

  • Anerkennung des Patienten, dass seelische Faktoren eine wichtige Rolle spielen (Introspektionsfähigkeit)

Für die Prognose ist es sehr wichtig, dass die Diagnose frühzeitig gestellt und umgehend eine psychosomatische Therapie – je nach Schweregrad und Chronifizierung – auch zunächst eine stationäre psychosomatische Therapie eingeleitet wird. Bei schwer chronifizierten und rezidivierend auftretenden Konversionssymptomen ist nach unserer Erfahrung auch ein stationäres Intervallsetting anzuraten, das mit einer kontinuierlichen ambulanten Therapie verbunden werden sollte. Sehr wichtig ist es, mit anderen Ärzten eng zusammenzuarbeiten, um wiederholte diagnostische oder nicht indizierte medizinische Maßnahmen zu vermeiden.

Therapie

Konversionsstörungen/-syndromeTherapiemaßnahmenBezüglich der Behandlung sind folgende Faktoren sehr wichtig (vgl. Schäfert 2015; Brunner 2012; Fricke-Neef und Spitzer 2013):
  • Aufklärung über den ursächlichen Einfluss psychologischer Faktoren/Arbeit an einem psychosomatischen Krankheitsverständnis

  • Anerkennung des Leidensdrucks und der psychosozialen Konsequenzen

  • Einleitung einer symptomorientierten Behandlung

  • Reduktion funktioneller Beeinträchtigungen in Beruf und sozialem Netzwerk

  • Stärkung eigener und sozialer Ressourcen

  • Begrenzung in adäquater Inanspruchnahme medizinischer Ressourcen und Vermeidung iatrogener Schädigungen

  • Reduktion dysfunktionaler Verstärkungsprozesse für das Krankheitsverhalten

  • Evtl. Angebot suggestiv-hypnotherapeutischer Verfahren, die dem Patienten initial einen eher passiv-rezeptiven Zugang ermöglichen

  • Festigung struktureller Schwächen der Selbst- und Beziehungsregulation, insbesondere Steigerung der Affekttoleranz (Erlernen von Strategien zur Emotionsregulation) und Vermeidung von Affektüberschwemmungen

  • Identifikation von Auslösern und Verminderung von Dissoziationsneigung

  • Stabilisierung und Bearbeitung etwaiger traumaassoziierter Symptome

  • Verbesserung komorbider psychischer Störungen

  • Psychodynamische Bearbeitung auslösender Konflikte

  • Familientherapeutische interaktionelle Bearbeitung von intrafamiliären Konflikten

  • Je nach Indikation weiterführende ambulante tiefenpsychologisch fundierte oder psychoanalytische Therapie

Literaturauswahl

Dell and O'Neil, 2009

P.F. Dell J.A. O'Neil Dissociation and the Dissociative Disorders 2009 Routledge London

Eckhardt-Henn, 2015

A. Eckhardt-Henn Dissoziative Störungen. KlinikNeurobiologie und Psychodynamiktherapeutische Aspekte. Psychotherapie Themenheft Hysterie 20 2015 20 21 Jg. Bd

Eckhardt-Henn and Hoffmann, 2004

A. Eckhardt-Henn S.O. Hoffmann Dissoziative Bewusstseinsstörungen. Theorie, Symptomatik, Therapie 2004 Schattauer Stuttgart

Fricke-Neef and Spitzer, 2013

C. Fricke-Neef C. Spitzer Konversionsstörungen Nervenarzt 84 2013 395 406

Fritzsche et al., 2013

K. Fritzsche K. Baumann K. Götz-Trabert Dissoziative Anfälle: eine Herausforderung für Neurologen und Psychotherapeuten Dtsch Ärtzebl 15 2013 263 268

Gold and Seibel, 2009

S.N. Gold S.L. Seibel Treating dissociation: a contextual approach P.F. Dell J.A. O'Neil Dissociation and the Dissociative Disorders. DSM-V and beyond 2009 Routledge London 625 636 (2009)

Henningsen, 2008

F. Henningsen Konkretistische FusionAgieren und Symbolisieren. Prozess bei schwerem frühkindlichem Trauma Psyche 11 2008 1148 1169

Hoffmann et al., 2004

S.O. Hoffmann A. Eckhardt-Henn C.E. Scheidt Konversion, Dissoziation und Somatisierung: historische Aspekte und Entwurf eines integrativen Modells A. Eckhardt-Henn S.O. Hoffmann 2004 114 125 2004

Kluft, 2011

R.P. Kluft Behandlung der Dissoziativen Identitätsstörung aus psychodynamischer Sicht L. Reddemann A. Hofmann U. Gast Psychotherapie der Dissoziativen Störung. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis-störungsspezifisch und schulenübergreifend 3. A. 2011 Thieme Stuttgart 64 90 (2011)

Schäfert, 2015

R. Schäfert Konversionssyndrome (Dissoziative Störungen motorischer bzw. sensorischer Funktionen) W. Rief P. Henningsen Psychosomatik und Verhaltensmedizin 2015 Schattauer Stuttgart 761 780

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