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B978-3-437-21833-0.00073-5

10.1016/B978-3-437-21833-0.00073-5

978-3-437-21833-0

Biopsychosoziales Krankheitsmodell der Fibromyalgie (Egle et al. 2004; van Houdenhove et al. 2005)

[L106]

Fibromyalgie-Syndrom

Ulrich T. Egle

Ralf Nickel

  • 73.1

    Einleitung809

  • 73.2

    Definition810

  • 73.3

    Epidemiologie810

  • 73.4

    Pathogenese810

    • 73.4.1

      Biologische Parameter810

    • 73.4.2

      Serologische und biochemische Auffälligkeiten811

    • 73.4.3

      Genetische Prädisposition811

    • 73.4.4

      Stressverarbeitungssystem812

    • 73.4.5

      Zentrale Sensitivierung812

    • 73.4.6

      Erhöhte Schmerzvulnerabilität infolge ungünstiger Umweltbedingungen in der Kindheit814

    • 73.4.7

      Kritische Lebensereignisse und anhaltend belastete Lebenssituation815

    • 73.4.8

      Psychische Komorbidität815

  • 73.5

    Diagnostik815

  • 73.6

    Therapie816

Einleitung

Beim Fibromyalgie(-Syndrom)Fibromyalgie-Syndrom (FMS) handelt es sich um einen klinischen Beschwerdekomplex, bei dem multilokuläre Schmerzen in unterschiedlichen Körperbereichen im Vordergrund stehen und gleichzeitig keine ursächlich erklärenden strukturellen Schädigungen oder biochemischen Abweichungen von rheumatologischer, orthopädischer oder neurologischer Seite festgestellt werden können. Ursprünglich wurde die Diagnose „Fibromyalgie“ von Rheumatologen eingeführt und dann gestellt, wenn nach sorgfältiger rheumatologischer Abklärung eine immunologische Verursachung der multilokulären Schmerzen ausgeschlossen werden konnte. Dabei löste der Begriff „Fibromyalgie“ im deutschen Sprachraum die „generalisierte TendomyopathieTendomyopathie, generalisierte“ ab. Beide Begriffe implizieren in ihrer Bedeutung einen spezifischen peripheren Befund, dessen Nachweis jedoch bis heute aussteht.
Um die diesbezügliche Forschung zu forcieren, wurde 1990 von einer Arbeitsgruppe der Amerikanischen Rheumatologischen Gesellschaft (ACR, Wolfe et al. 1990) eine Operationalisierung der „Fibromyalgie“ versucht. Danach mussten die Schmerzen länger als 3 Monate bestehen und sich auf verschiedene Körperbereiche (Achsenskelett, rechte und linke Körperhälfte sowie oberhalb und unterhalb der Taille) verteilen. Darüber hinaus musste von 18 vordefinierten 11 Sehnenansatzpunkten die Palpation bei festgelegter Druckstärke schmerzhaft sein (Tender Points)Tender Points, FibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)Tender Points. Aufgrund dieser sog. ACR-Fibromyalgie(-Syndrom)ACR-KriterienKriterien, die nie zur Definition eines umschriebenen Krankheitsbildes gedacht waren, wurden sie durch das Zusammenwirken von Rheumatologen und Patientenorganisationen ab Mitte der 1990er-Jahre immer mehr genau dafür verwendet, um schließlich auch in das ICD-10 unter „Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, andernorts nicht klassifizierbar“ (M79.70) aufgenommen zu werden.
Damit war die Fibromyalgie als eine rheumatologische Erkrankung definiert, deren Zuständigkeit in der Behandlung in erster Linie beim Rheumatologen liegt. Immer neue Forschungsergebnisse von rheumatologischer Seite vermittelten den Betroffenen auch den Eindruck, dass wissenschaftlicher Fortschritt die entsprechende strukturelle Schädigung im peripheren Bereich über kurz oder lang finden und dann auch zu einer gezielten Behandlung führen würde. In vielen rheumatologischen Fachkliniken wurde dieses Krankheitsverständnis durch entsprechende Maßnahmen, basierend „auf dem Hintergrund neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse“, gefördert und die Schmerzpatienten darüber chronifiziert.
Bereits vor Aufstellung der ACR-Fibromyalgie(-Syndrom)ACR-KriterienKriterien war ein gleichzeitiges Bestehen weiterer funktioneller und vegetativer Beschwerden beschrieben worden: funktionelle Herz- und Atembeschwerden, Colon Colon irritabileFibromyalgieirritabile, DysmenorrhöFibromyalgieDysmenorrhö und DysurieFibromyalgieDysurie, SchlafstörungenFibromyalgieSchlafstörungen, chronische KopfschmerzenKopfschmerzenchronische sowie ParästhesienFibromyalgieParästhesien, die weder Dermatomen noch einer radikulären Ausbreitung entsprechen; hinzu kommt bei den meisten Patienten eine allgemeine Ermüdbarkeit/ErschöpfbarkeitFibromyalgieErmüdbarkeit bzw. Erschöpfbarkeit sowie eine Verstärkung der Symptome durch StressFibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)StressStress, Angst und körperliche Aktivität (Yunus 1983; Müller und Lautenschläger 1990). Auch in der seitens der ACR durchgeführten Validierungsstichprobe mehrerer rheumatologischer Zentren gaben etwa ⅔ der Patienten Schlafstörungen, Müdigkeit und etwa die Hälfte Ängstlichkeit, Kopfschmerzen und Parästhesien sowie immerhin ⅓ ein Colon irritabile an, ohne dass dies jedoch in den ACR-Kriterien Berücksichtigung fand (Wolfe et al. 1990). Insofern bestanden bereits früh Hinweise, dass Stress und Stressverarbeitung pathogenetisch bedeutsam sein könnten.
Psychosomatische Fibromyalgie(-Syndrom)psychosomatische AspekteAspekte werden beim FMS schon seit rund 50 Jahren diskutiert. So beschrieb der Schweizer Psychoanalytiker Labhardt zwanghaft-perfektionistische PersönlichkeitPersönlichkeitzwanghaft-perfektionisticheFibromyalgie(-Syndrom)Persönlichkeitsmerkmale/-störungen, bei denen ein Ambivalenzkonflikt zwischen Fremd- und Selbstbeherrschung einerseits und dienend-aufopfernder Haltung andererseits bestehe (Labhardt und Müller 1979). Diese Ambivalenz führe zu einer chronisch gehemmten Aggressivität, die sich in einem erhöhten Muskeltonus äußere, welche dann die psychophysiologische Grundlage des multilokulären Schmerzgeschehens sei.

Definition

Die Verwendung der Tender Points im Fibromyalgie(-Syndrom)Sinne der ACR-Kriterien gilt heute für die Definition der Fibromyalgie nicht mehr als sinnvoll, da diese wissenschaftlich nicht hinreichend valide sind. Eine erhöhte Schmerzhaftigkeit an den Tender Points Tender Points, FibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)Tender Pointsoder an anderen Druckpunkten außerhalb von Muskel-/Sehnenansätzen ist als Zeichen einer insgesamt erniedrigten Schmerzschwelle (Hyperalgesie) zu verstehen. Eine größere Bedeutung als den Tender Points kommt neben einer rheumatologischen Ausschlussdiagnostik dem Vorhandensein von Erschöpfbarkeit (FatigueFibromyalgieFatigue, Burnout-SyndromFibromyalgieBurnout), SchlafstörungenFibromyalgieSchlafstörungen sowie kognitiven Beeinträchtigungen zu (Clauw und Crofford 2003; Katz et al. 2006). Konsequenterweise sollte deshalb der Begriff „Fibromyalgie“, der ein umschriebenes Krankheitsbild impliziert, aufgegeben und stattdessen von einem Fibromyalgie-Syndrom (FMS) gesprochen werden, um deutlich zu machen, dass es sich um einen Komplex von Beschwerden handelt, die überdurchschnittlich häufig gemeinsam auftreten, denen jedoch unterschiedliche pathogenetische Mechanismen zugrunde liegen (Wolfe 2003). Wolfe et al. (2010) schlugen eine neue Definition vor, die auf die Tender Points verzichtet und stattdessen das Ausmaß der Schmerzlokalisationen des Patienten in definierten Körperregionen zugrunde legt. In der Neufassung der FMS-Leitlinie (AWMF 2013) wurden dann beide Definitionen als Kriterien eines FMS aufgeführt. Der neue Definitionsvorschlag führt bei Patienten mit funktionellen SchmerzsyndromenSchmerzstörungen/-syndrome zu einer ganz erheblichen Ausweitung der FMS-Diagnosen (etwa um das 5- bis 6-Fache) (Egloff et al 2015).
Mit dieser weiten Definition wird das FMS zu einem fachübergreifend abzuklärenden funktionellen somatischen Syndrom, vergleichbar mit vielen anderen in verschiedenen medizinischen Fachgebieten (z. B. Reizdarmsyndrom, Dyspepsie, unspezifischer Rückenschmerz, Reizblase, Pelipathie oder auch Spannungskopfschmerz).

Für die Versorgung bedeutet dies, dass der Primat einer Behandlung beim Rheumatologen bzw. in einer rheumatologischen Fachklinik sicherlich nicht mehr gegeben ist. Letzteres hat bei diesen Patienten mehrere Jahrzehnte zu iatrogener Chronifizierung („Drehtür-Rheumatologie“) und in deren Folge zu einer steigenden Zahl von Frühberentungsanträgen beigetragen. Der Rheumatologe sollte sich auf die Ausschlussdiagnostik hinsichtlich rheumatologisch-immunologischer Erkrankungen (z. B. Polymyalgia rheumatica) beschränken!

Epidemiologie

Unter Zugrundelegung der oben genannten Definition eines FMS liegt die Punktprävalenz bei 13,5 % (Schochat und Raspe 2003), was mit den Ergebnissen anderer epidemiologischer Studien in verschiedenen Ländern übereinstimmt, die eine Punktprävalenz zwischen 10 und 17 % aufweisen (Croft et al. 1993; Wolfe et al. 1995; Andersson et al. 1996; Neumann und Buskila 2003). Frauen sind im Vergleich zu Männern 4- bis 7-mal häufiger betroffen. Der Altersgipfel liegt in den meisten Studien zwischen dem 45. und 60. Lj. Ein Beginn bereits in der Kindheit ist deutlich seltener; die epidemiologischen Daten zur Punktprävalenz schwanken hier zwischen 1,2 und 7,5 % (Buskila et al. 1993; Mikkelsson et al. 1997; Clark et al. 1998).

Pathogenese

Biologische Parameter

Fibromyalgie(-Syndrom)PathogeneseFibromyalgie(-Syndrom)biologische ParameterBis vor wenigen Jahren wurden immer wieder unterschiedliche morphologische oder metabolische Veränderungen als Ursache eines peripher nozizeptiven Geschehens in Betracht gezogen. Zwar schlossen Fassbender und Wegner (1973) anhand morphologischer Untersuchungen der Muskulatur ein entzündliches Geschehen bereits früh aus, doch postulierten sie als Ursache des Schmerzgeschehens gleichzeitig eine eingeschränkte Sauerstoffversorgung der Muskulatur aufgrund einer verringerten Kapillarisierung bzw. aufgrund von Veränderungen bei bestimmten mitochondrialen Enzymen. Entsprechende Untersuchungen belegten dann jedoch, dass dies durch den mangelnden körperlichen Trainingszustand infolge eines Schonverhaltens bedingt ist (Henriksson et al. 1996). Die gleiche Arbeitsgruppe konnte zeigen, dass die eingeschränkte Muskelkraft (isotonisch wie isometrisch) ebenso zentral gesteuert ist wie die mangelnde Entspannung zwischen Muskelkontraktionen (Elert et al. 1993). Eine muskuläre Verursachung eines FMS wurde bereits Mitte der 1990er Jahre ausgeschlossen (Simms et al. 1994).
Gut gesichert ist, dass virale Infektionen keinen Risikofaktor für die Entwicklung eines FMS darstellen. Dies gilt für Infektionen durch EBV (Buchwald et al. 1987; Fye et al. 1988) und Parvovirus B19 (Narvaiz et al. 2005) ebenso wie für Bornavirus-Infektionen (Wittrup et al. 2000). Auch ein Zusammenhang zwischen FMS und chronischer Hepatitis C konnte nicht belegt werden (Buskila et al. 1997; Rivera et al. 1997; Goulding et al. 2001; Kozanoglu et al. 2003). Das Auftreten einer FMS infolge einer Borrelieninfektion ist wissenschaftlich bisher ebenfalls nicht belegt (Cairms und Godwin 2005), auch wenn nach solchen Infektionen zunächst durchaus für eine längere Zeit muskuloskelettale Schmerzen und Müdigkeit bestehen können. Diese sprechen jedoch auf eine antibiotische Behandlung an (Hsu et al. 1993; Steere et al. 1993).
Als eine neue Variante in der Diskussion primär biologischer Faktoren in der Pathogenese des FMS wird von einer deutschen Arbeitsgruppe (Üçeyler et al. 2013) eine „Small-Fiber-NeuropathieSmall-Fiber-Neuropathie“ als Ursache des FMS propagiert. Zugrunde liegen die Ergebnisse einer Studie an einer relativ kleinen Stichprobe, deren Selektion vergleichsweise lange gedauert hatte. Solange keine Replikation an einer größeren nichtselektierten Stichprobe durch eine andere Arbeitsgruppe und unter sorgfältiger Kontrolle somatischer Komorbiditäten und auch keine Bezugnahme auf all die gut belegten anderen biopsychosozialen wissenschaftlichen Befunde stattgefunden hat, sollten diese Ergebnisse sehr zurückhaltend bewertet werden (was die Autoren und die dahinter stehenden Interessengruppen leider nicht tun). In den zurückliegenden 30 Jahren haben solche Einzelbefunde beim FMS zu oft „falsche Fährten gelegt“; die Geschichte der FMS-Forschung ist ein eindrucksvolles Beispiel für diese Problematik.
Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom) besteht hingegen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, an einem FMS zu erkranken (Wolfe und Mischaud 2004; Weir et al. 2006). Früher wurde deshalb zwischen einer primären und einer (im Zusammenhang mit einer rheumatischen Grunderkrankung auftretenden) sekundären InterleukineFibromyalgieFibromyalgie unterschieden.

Serologische und biochemische Auffälligkeiten

Fibromyalgie(-Syndrom)serologische und biochemische AuffälligkeitenBei der Suche nach spezifischen serologischen und biochemischen Auffälligkeiten wurde von zahlreichen Arbeitsgruppen eine ganze Reihe von verschiedenen Parametern im Serum und Liquor mit dem Ziel untersucht, klinisch verwendbare „Marker“ zu finden. Dies ist bis heute nicht gelungen. Einer dieser Ansätze war die Suche nach Autoantikörpern gegen Serotonin, Ganglioside sowie Phospholipide. Diesbezügliche Ergebnisse einer deutschen Arbeitsgruppe (Klein et al. 1992; Klein und Berg 1995) konnten an einer größeren Stichprobe von Werle et al. (2001) nicht bestätigt werden. Ebenfalls untersucht wurden Antithromboplastin, Antipolymer, Anti-68/48kDa- und Anti-45kDa-Fibromyalgie(-Syndrom)AntikörperAntikörper (Wilson at al. 1999; Nishikai et al. 2001), wobei erhöhte Werte bei FMS-Patienten gefunden wurden, ohne dass dies bisher von einer zweiten Arbeitsgruppe repliziert worden wäre. Keine Auffälligkeiten fanden sich bei Untersuchungen zur Relevanz antinukleärer und antithyreoidaler Antikörper; das Gleiche gilt für Antikörper gegen Silikon-Brustimplantate. Ein derartiger Zusammenhang ließ sich auch in mehreren epidemiologischen Studien nicht belegen (vgl. Lipworth et al. 2004; Fryzek et al. 2007).
Untersucht wurde auch die Relevanz von Substanz Substanz PFibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)Substanz PP, einem bei Axonstimulation im Liquor sezernierten Neuropeptid. Obwohl in verschiedenen Studien (Vaeroy et al. 1988; Russell et al. 1994; Bradley et al. 1996; Liu et al. 2000) deutlich erhöhte Werte nachgewiesen wurden, die sich auch von jenen bei Patienten mit Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS)Fibromyalgie(-Syndrom)Chronic-Fatigue-SyndromChronic-Fatigue-SyndromFibromyalgie signifikant unterschieden (Evengard et al. 1998), zeigte sich, dass es sich dabei um keinen für FMS spezifischen Parameter handelt, da dies auch bei anderen chronischen Schmerzzuständen, z. B. bei chronischem Kopfschmerz und chronischem Schulter-Nacken-Schmerz nach Schleudertrauma (Sarchielli et al. 2001; Alpar et al. 2002), der Fall ist. Auch für andere Neuropeptide (Nerve Growth Factor, CGRP, BDNF) konnte keine spezifische Relevanz bei FMS nachgewiesen werden (Giovengo et al. 1999; Höcherl 2000).

Inzwischen wurde vor allem durch tierexperimentelle Studien gezeigt, dass alle diese NeuropeptideFibromyalgie(-Syndrom)Neuropeptide auch bei psychischem StressStressNeuropeptide aktiviert werden und über neurogene Entzündungsprozesse peripher wie zentral eine verstärkte Schmerzwahrnehmung induzieren können (Xanthos und Steinkühler 2014; Littlejohn 2015).

Auch erhöhte Werte des Zytokins IL-InterleukineIL-8Fibromyalgie(-Syndrom)IL-88 im Serum, dessen Spiegel mit dem Ausmaß der FMS-Symptomatik korrelierte, ohne dass dies über eine mögliche depressive Komorbidität erklärbar gewesen wäre (Wallace et al. 1989; Gur et al. 2002) werden heute als Ausdruck peripherer und zentraler neurogener Entzündungsprozesse gesehen (Littlejohn 2015).
Beobachtet wurden auch verminderte Serum- und Liquorspiegel von SerotoninFibromyalgie(-Syndrom)Serotonin bzw. Serotonin-Metaboliten (u. a. Moldofsky 1982; Russell et al. 1992; Ermberg et al. 2000; Alnigenis und Barland 2001), die neben einer erhöhten Vulnerabilität für affektive Störungen auch Einschränkungen der Schmerzmodulation im Bereich des deszendierend-hemmenden Systems erklären könnten.

Genetische Prädisposition

Fibromyalgie(-Syndrom)genetische PrädispositionKlinische Beobachtungen einer familiären Häufung bei Verwandten 1. Grades, vor allem bei Frauen (Pellegrino et al. 1989; Buskila et al. 1996), wurden von genetischer Seite gestützt (Offenbächer et al. 1999): Im Bereich des Serotonin-Transportergens (5-HTT)Serotonin-Transportergene (5-HTT)Fibromyalgie wurde ein durch das Fehlen von 44 Basenpaaren verkürztes Allel gefundenFibromyalgie(-Syndrom)Polymorphismen. Dies könnte zumindest bei einer Subgruppe von FMS-Patienten zu Einschränkungen bei der Serotonin-Neurotransmission führen und die Funktion des deszendierend-hemmenden Schmerzsystems beeinträchtigenFibromyalgie(-Syndrom)deszendierend-hemmendes Schmerzsystem. Ein weiterer Hinweis auf die Bedeutung einer genetischen Prädisposition wurde von derselben Arbeitsgruppe (Bondy et al. 1999) bei der Untersuchung des 5-HT2A-Rezeptorgens gefunden. Allerdings konnte dies in einer weiteren Studie (Gursoy 2002) nicht repliziert werden, sodass es – wenn überhaupt – nur für eine Subgruppe bedeutsam sein könnte.
Ein weiterer genetischer Polymorphismus wurde bei der Katechol-O-Methyltransferase (COMT)Katechol-O-Methyltransferase (COMT), Fibromyalgie untersucht, nachdem Zubieta et al. (2003) bei homozygoten Individuen eine eingeschränkte μ-Opioid-Systemantwort auf Schmerz und damit verbunden höhere sensorische und affektive Schmerzeinschätzungen nachgewiesen hatten. Daraus wurde abgeleitet, dass es dadurch zu individuellen Unterschieden bei der Adaptation und Beantwortung von Schmerz und anderen Stressoren kommen könnte. Dies ließ sich allerdings nur für eine Subgruppe von FMS-Patienten tatsächlich auch nachweisen (Gursoy et al. 2003; Vargas-Alarcon et al. 2007).
Schließlich wurde auch noch ein Polymorphismus im Bereich des Dopamin-4-Rezeptors nachgewiesen (Buskila et al. 2004). Insgesamt sprechen also einige Befunde für die pathogenetische Bedeutung genetischer Polymorphismen im serotonergen, dopaminergen und katecholaminergen System. Daraus ergibt sich die Frage, ob dies auch das gehäufte Auftreten von affektiven und Angsterkrankungen bei FMS erklären könnte. In einer schwedischen Zwillingsstudie wurde in einem longitudinalen Design mittels Pfadanalysen gezeigt, dass eine zumindest partiell genetisch determinierte psychische Labilität dazu führt, dass durch das Einwirken belastender Umweltfaktoren das Risiko steigt, an einer FMS oder anderen funktionellen Syndromen zu erkranken. Dabei spielen genetische Einflussfaktoren bei FMS eine größere Rolle als beim CFS und beim chronischen Spannungskopfschmerz (Kato et al. 2006a, b; 2009Kato et al. 2006aKato et al. 2006bKato et al. 2009).

Stressverarbeitungssystem

Als weitere pathogenetisch bedeutsame Dimension wurde der Zusammenhang zwischen FMS und dem Stressverarbeitung(ssystem)FibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)Stressverarbeitung(ssystem)Stressverarbeitungssystem untersucht.
Ein zuvor bei psychiatrischen Patienten beschriebenes Persistieren von Alpha-Wellen im Schlaf wurde als EEG-Anomalie auch bei FMS-Patienten beobachtetFibromyalgie(-Syndrom)Schlafstörungen (Moldofsky et al. 1975) und von anderen Arbeitsgruppen (Branco et al. 1994; Roizenblatt et al. 2001) bestätigt. Diese „Intrusionen“ bedeuten eine Beeinträchtigung des erholsamen Tiefschlafs, der durch Delta-Wellen im EEG gekennzeichnet ist, und führen am nächsten Tag zu Symptomen eines nicht hinreichend erholsamen Schlafs. Es kommt zu einem Circulus vitiosus von Stresserleben und Schlafbeeinträchtigung. Sloan et al. (2007) konnten zeigen, dass ein direkter Zusammenhang zwischen unsicher-ängstlichem Bindungsverhalten und dieser Alpha-Schlaf-Anomalie besteht.
Hinsichtlich der Reagibilität des autonomen Fibromyalgie(-Syndrom)HerzratenvariabilitätNervensystems wurden vor allem Untersuchungen zur Herzratenvariabilität (HRV) durchgeführt, die konsistent und reproduzierbar eine signifikante Verringerung für FMS-Patienten im Vergleich zu Kontrollpersonen erbrachten (Martinez-Lavin et al. 1998; Cohen et al. 2000, 2001). Ergebnisse der letzten Jahre weisen sogar darauf hin, dass diese Abweichungen in der HRV möglicherweise als prädisponierender Faktor für ein FMS anzusehen sind (Glass et al. 2004; McBeth et al. 2005). Eine wesentliche Rolle bei der Aktivierung des autonomen Nervensystems wie auch der HPA-Achse Fibromyalgie(-Syndrom)CRH-Wertespielt Corticotropin-Releasing-Hormon/Factor (CRH/CRF)CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon)Fibromyalgie (Chrousos und Gould 1992; Arlt et al. 2003). Riedel et al. (2002) fanden erhöhte CRH-Werte im Serum, McLean et al. (2006) im Liquor von FMS-Patienten; die Liquorwerte korrelierten sowohl mit der angegebenen Schmerzstärke als auch mit dem Ausmaß der HRV. Dies gilt aber nur für in der Kindheit nicht traumatisierte FMS-Patientinnen. Die traumatisierten wiesen für CRH im Liquor deutlich niedrigere Werte auf; erniedrigte CRH-Werte und daraus resultierende Veränderungen bei der Aktivierung der HPA-Achse wurden auch bei anderen in der Kindheit traumatisierten Patientengruppen beschrieben (Carpenter et al. 2004; Heim et al. 2004).
Hinsichtlich der Aktivierung der HPA-AchseFibromyalgie(-Syndrom)HPA-Achse, dysfunktionelle sind die Ergebnisse in den meisten Studien auffällig, d. h., eine Dysfunktion der HPA-Achse gilt heute als gesichert. Allerdings gehen die beobachteten Auffälligkeiten in gegensätzliche Richtungen: Einige Studien erbringen eine Über-, andere eine Unteraktivierung. Erklärbar ist diese Heterogenität der Ergebnisse durch die drei Störgrößen (Confounder) depressiveDepression/depressive StörungenFibromyalgie-Syndrom Komorbidität, Traumatisierung in der Fibromyalgie(-Syndrom)DepressionKindheit sowie Dauer der Stressbelastung (vgl. Clauw und Chrousos 1997; Okifuji und Turk 2002; Gupta und Silman 2004; Adler und Geenen 2005; McLean et al. 2005). Glass et al. (2004) konnten mit einem prospektiven Ansatz zeigen, dass dem Auftreten eines FMS eine Hyporeagibilität der HPA-Achse vorausgeht. Bereits McEwen (1998) postulierte einen solchen Zusammenhang, indem er das FMS als Endpunkt einer Entwicklung darstellte, die zunächst durch das permanente Einwirken von Stressoren zu einer anhaltenden Hyperreaktivität der HPA-Achse führt, bevor sich dann – im Sinne eines Burnout – eine verringerte Ansprechbarkeit entwickelt. Durch Letztere ist das Individuum dann ohne die Möglichkeit einer allostatischen Gegenregulation mehr oder weniger schutzlos Stressoren ausgeliefert, was schließlich zu schwerer Depression, CFS oder auch zu einem FMS führen kann (Übersicht bei Dadabhoy et al. 2008).

Zentrale Sensitivierung

Alle genannten Mosaiksteine konnten in den letzten Jahren Fibromyalgie(-Syndrom)Sensitivierung, zentraledurch die Ergebnisse von Neurobildgebungsstudien zu einem zunehmend klareren pathogenetischen Bild integriert werden (Abb. 73.1). Bereits länger war schon offensichtlich, dass nicht nur die im Rahmen der ACR-Kriterien berücksichtigte erhöhte Druckempfindlichkeit, sondern auch eine erniedrigte Schmerzschwelle bei kutanen Hitzereizen sowie intramuskulär injizierten hypertonen NaCl-Lösungen bei FMS-Patienten besteht (Lorenz et al. 1996; Petzke et al. 2003; Geisser et al. 2003; Gieseke et al. 2004; 2005; Wood et al. 2007).
Auch die zeitliche Summation nozizeptiver Stimuli ist gesteigert und die diffuse noxisch-inhibitorische Kontrolle (DNIC)Noxisch-inhibitorische Kontrolle (DNIC), Fibromyalgiereduziert (Lautenbacher und Rollman 1997; Kosek und Hansson 1997; Staud et al. 2001, 2003Staud et al. 2001Staud et al. 2003; Julien et al. 2005). Gerade Letzteres gab deutliche Hinweise, dass FMS-Patienten unter einer Dysfunktion des schmerzmodulierenden Fibromyalgie(-Syndrom)schmerzmodulierendes System, DysfunktionSystems auf ZNS-Ebene leiden (Clauw und Crofford 2003). Darüber hinaus wurde in einzelnen Studien beobachtet, dass nicht nur für Schmerz, sondern auch für andere sensorische Reize eine erhöhte Sensibilität besteht, so z. B. für Lärm und unangenehme Gerüche (McDermid et al. 1996; Schweinhardt et al. 2008). Dass es sich dabei nicht nur um eine „überzogene Schmerzkommunikation“ handelt, wurde durch eine dazu passende Erhöhung der sensorischen Verarbeitung in verschiedenen Hirnbereichen belegt (Gracely et al. 2002; Cook et al. 2004; Gieseke et al. 2004, 2005). Davon waren nicht nur die für die affektive und stressbezogene Schmerzdimension relevanten Areale (ACC, Insula, Amygdala), sondern auch der primäre und sekundäre somatosensorische Kortex (SI, SII) betroffen.
Gezeigt werden konnte dabei auch, dass eine komorbide Fibromyalgie(-Syndrom)psychische KomorbiditätDepression/depressive StörungenFibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)DepressionDepression sowie das Ausmaß an Katastrophisieren keinen Einfluss auf die Aktivierung des somatosensorischen Kortex haben, jedoch über eine verstärkte Aktivierung von Amygdala und kontralateraler vorderer Insel bzw. vorderem Gyrus cinguli (ACC) die wahrgenommene Schmerzintensität beeinflussen. Cook et al. (2004) konnten darüber hinaus eine eingeschränkte Aktivierung des periaquäduktalen Grau (PAG) im Hirnstamm zeigen, das Ausgangspunkt des deszendierend-hemmenden Schmerzsystems ist (vgl. Heinricher et al. 2009). Eine fehlende „Top-Down-Kontrolle“ infolge einer weitgehend fehlenden Aktivierung aller an der Stressverarbeitung beteiligten Hirnareale und des deszendierend-hemmenden SchmerzsystemsFibromyalgie(-Syndrom)deszendierend-hemmendes Schmerzsystem wurde bei Patienten mit FMS im Vergleich zu Gesunden beobachtet (Jensen et al. 2013). Experimentell induzierter Schmerz nach vorausgegangener Stressexposition führte bei FMS-Patientinnen zu einem, verglichen mit Gesunden, verstärkten Schmerzempfinden (Crettaz et al. 2013).
PET- und SPECT-Studien weisen auch auf eine reduzierte Durchblutung in verschiedenen Fibromyalgie(-Syndrom)PET- und SPECT-BefundeHirnbereichen hin, vor allem im Bereich des Thalamus (vgl. Williams und Gracely 2006). Dazu passend wurde dann auch eine reduzierte Dichte der grauen Substanz im Bereich des Thalamus von FMS-Patienten beobachtet (Schmidt-Wilcke et al. 2007). Auch das Gesamtvolumen an grauer Substanz war bei FMS-Patienten deutlich reduziert; diese Reduktion war altersbezogen um das 3,3-Fache erhöht. Je länger die Fibromyalgie besteht, desto größer ist der Verlust an grauer Substanz. Jedes Jahr Fibromyalgie entspricht dem 9,5-fachen Verlust im Vergleich zum normalen Alterungsprozess (Kuscinad et al. 2007). Besonders ausgeprägt war dies neben dem Thalamus auch im Bereich von Gyrus cinguli, Insula, medialem Präfrontalkortex und Gyrus parahippocampalis. Unter dem Aspekt einer gestörten Stressverarbeitung ist vor allem die reduzierte Dichte der grauen Substanz im Gyrus parahippocampalis interessant, da ähnliche Auffälligkeiten auch bei posttraumatischen Stressstörungen (PTBS) und beim CFS (Villarreal et al. 2002; Okada et al. 2004) beobachtet werden. Schädigungen im Bereich von Hippokampus, Amygdalae und medialem Präfrontalkortex treten durch erhöhte Fibromyalgie(-Syndrom)Glukokortikoidspiegel, erhöhteGlukokortikoidspiegelGlukokortikoidspiegelerhöhte infolge anhaltender Stresssituationen auf (Roozendaal et al. 2009). Die Atrophie der grauen Substanz bei Fibromyalgie kann zu einer Einschränkung der Stressdämpfung und der Opiate/Opioideendogeneendogenen Schmerzhemmung sowie zu einer gestörten kognitiven Leistungsfähigkeit („fibro fog“) führen (Apkarian et al. 2004; Leavitt und Katz 2006).
Dabei spielen die Neurotransmitter Fibromyalgie(-Syndrom)dopaminerges SystemDopaminFibromyalgieDopamin und SerotoninFibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)SerotoninSerotonin eine wichtige Rolle. Indirekte Hinweise für eine Störung des Dopaminsystems stammen von Bildgebungsstudien, die eine eingeschränkte zerebrale Durchblutung im Bereich des Ncl. caudatus bei FMS-Patienten zeigen (vgl. Williams und Gracely 2006); diese Hirnregion ist besonders reich an Dopaminrezeptoren. Dopamin ist im Hirnstoffwechsel bedeutsam für Freude und Wohlbefinden, Motivation sowie die Kontrolle motorischer Funktionen. Auch scheint Dopamin in den Basalganglien für die Schmerzmodulation von Bedeutung zu sein (Scott et al. 2006). Während bei Gesunden das Ausmaß der Dopaminausschüttung mit der Schmerzstärke korrelierte, war dies bei FMS-Patienten nicht der Fall (Wood et al. 2007).
Das dopaminerge System ist eng mit dem Opioidsystem verknüpft. Im Liquor wurden erhöhte Werte für endogene OpiateFibromyalgie(-Syndrom)Opioidsystem bei FMS-Patienten gefunden (Baraniuk et al. 2004). In einer PET-Studie (Harris et al. 2007) wurde eine eingeschränkte Bindung des von außen applizierten μ-Opioid-Rezeptoragonisten Carfentanil in verschiedenen Hirnbereichen (vorderer Gyrus cinguli, Amygdalae, ventrales Striatum) beobachtet. Diese Bereiche sind bei der emotionalen Modulation von Schmerz involviert. Eine reduzierte Zahl dieser OpioidrezeptorenFibromyalgie(-Syndrom)Opioidsystem weist auf eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit hin.

Erhöhte Schmerzvulnerabilität infolge ungünstiger Umweltbedingungen in der Kindheit

Die bereits von G. L. Engel (1959) für eine spätere Schmerzvulnerabilität, FibromyalgieAversive Kindheitsbelastungen (ACE)SchmerzvulnerabilitätFibromyalgie(-Syndrom)SchmerzvulnerabilitätSchmerzvulnerabilität ohne Gewebe- oder Nervenschädigung als bedeutsam beschriebenen Fibromyalgie(-Syndrom)StressFibromyalgie(-Syndrom)KindheitsbelastungsfaktorenKindheitsbelastungsfaktoren wurden wissenschaftlich lange kontrovers diskutiert. Ein Bias durch Selektionseffekte und retrospektive Erhebung wurde gegen einen solchen Zusammenhang vor allem von verhaltenstherapeutisch orientierten Wissenschaftlern ins Feld geführt (u. a. Roy 1985; Raphael et al. 2002; Thieme et al. 2008) und ging so auch in die deutsche FMS-Leitlinie ein. Die Ergebnisse epidemiologischer Studien (Linton 1997, 2002; Walsh et al. 2007; Lee et al. 2009), wonach insbesondere körperliche Misshandlung in der Kindheit, weniger ausgeprägt sexuelle Missbrauchserfahrungen, die spätere Schmerzvulnerabilität erhöhen, widerlegen die Selektionsthese eindeutig. Ebenfalls widerlegt wurde das Postulat einer Überbewertung der Stressbelastung in der Kindheit aufgrund retrospektiver Erhebung: Es kommt dadurch eher zu einer Unterschätzung des Ausmaßes kindlicher Belastungsfaktoren in der Primärfamilie (Hardt und Rutter 2003; Hardt et al. 2006). Auch Ergebnisse aus der prospektiven New Yorker Kohortenstudie belegen, dass frühe Gewalterfahrungen ein erhöhtes Risiko für die spätere Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms zur Folge haben (Brown et al. 2005).
Zahlreiche Studien belegen, dass ein erheblicher Teil der FMS-Patienten in der Kindheit einem Familienklima ausgesetzt war, das – ganz ähnlich wie bei somatoformen Schmerzstörungen – von körperlicher GewalterfahrungenFibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)GewalterfahrungenGewalterfahrung und emotionaler Fibromyalgie(-Syndrom)emotionale VernachlässigungEmotionale VernachlässigungVernachlässigung geprägt war. Imbierowicz und Egle (2003) fanden bei 48 % der untersuchten Patienten emotionale Vernachlässigung, bei 32 % häufige oder regelmäßige körperliche Misshandlung durch die Eltern und damit eine somatoformen Schmerzpatienten vergleichbare Rate. Dabei bestand bei beiden Gruppen ein signifikanter Unterschied zu einer Vergleichsgruppe mit nozizeptiv bzw. neuropathisch determiniertem Schmerzsyndrom. Leibing et al. (1999) und van Houdenhove et al. (2001) kommen zu vergleichbaren Ergebnissen. Auch in amerikanischen Studien findet sich eine signifikant erhöhte Rate an Viktimisierung in der Kindheit (Goldberg et al. 1999; Walker et al. 1997; Boisset-Pioro et al. 1995). Im Vergleich zu einer nicht viktimisierten Subgruppe korrelierte dies mit einer größeren Anzahl an Tender Tender Points, FibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)Tender PointsPoints und psychovegetativen Fibromyalgie(-Syndrom)psychovegetative BegleitsymptomenBegleitsymptomen, einer stärkeren Inanspruchnahme des Gesundheitswesens sowie einem höheren Analgetikakonsum (Alexander et al. 1998; McBeth et al. 1999).
Auswertungen der prospektiven britischen Kohortenstudie, in die 1958 insgesamt 17 638 Neugeborene aufgenommen worden waren, von denen 45 Jahre später noch 7 571 zu chronischen Schmerzen befragt werden konnten, belegten (Macfarlane et al. 2009; Jones et al. 2009) eine erhöhte Vulnerabilität für die spätere Entwicklung eines multilokulären Schmerzsyndroms aufgrund früher Stresserfahrungen (schlechte finanzielle Verhältnisse, längere Trennung von der Mutter, Heimaufenthalte, Krankenhausaufenthalte infolge von Straßenverkehrsunfällen). Eine neuere Metaanalyse zum Zusammenhang zwischen belasteter Kindheit und dem späteren Auftreten verschiedener funktioneller Syndrome kommt für Fibromyalgie zu einer 2,5-fach, für multilokulären Schmerz zu einer 3,4-fach erhöhten Vulnerabilität (Afari et al 2014).
Studien bei Kindern und Jugendlichen mit FMS erbrachten, dass sie – auch im Vergleich zu anderen chronisch kranken Altersgenossen – bei Gleichaltrigen sozial schlechter integriert sind und – ebenso wie ihre Eltern – signifikant erhöhte Werte für Angst und Depression aufweisen. Das Selbstwert(erleben/-gefühl)FibromyalgieSelbstwertgefühl und die familiäre Kohäsion waren deutlich eingeschränkt. Auch litten gehäuft die Eltern selbst unter chronischen Schmerzen (Schanberg et al. 2001; Conte et al. 2003; Kashikar-Zuck et al. 2007).

Tierexperimentelle Befunde der letzten Jahre stützen die Relevanz frühkindlicher Stressoren für die spätere Schmerzvulnerabilität: Durch postnatal einwirkende Schmerzreize kommt es im Schmerzverarbeitungssystem zu Sensitivierungsprozessen mit der Folge einer späteren Hyperalgesie (vgl. Schwaller und Fitzgerald 2014). Ebenso kann als Folge von postnatalem Disstress, z. B. längere Trennung vom Muttertier, eine anhaltende Belastungssituation im Erwachsenenalter zur Auslösung von Muskelschmerzen führen (Alvarez et al. 2013).

Vor diesem Hintergrund wurde ein tierexperimentelles Modell für das FMS entwickelt (Green et al 2011). Dabei konnte gezeigt werden, dass frühe Stresseinwirkungen zu einer im muskulären Bereich empfundenen Hyperalgesie sowie einer peripher nozizeptiven ebenso wie einer zentralen Sensitivierung bei ausgewachsenen Ratten führen können (Olango und Finn 2014). Eine wesentliche Rolle bei der Vermittlung von Disstress und Hyperalgesie scheint auf spinaler Ebene verschiedenen Neuropeptiden zuzukommen (vgl. oben), u. a. Cholezystokinin (CCK) und seiner Interaktion mit dem CCK-2-Rezeptor (Lovick 2008; et al. 2012). Eine wesentliche Mediatorfunktion zwischen frühem Disstress und späterer Stress- und Schmerzvulnerabilität hat das Neuropeptid OxytocinOxytocinBindungs-/Pflegeverhalten („Kuschelhormon“), das durch Bindung, Beziehung und das Erleben sozialer Unterstützung im Hypothalamus aktiviert wird und sowohl zentral als auch peripher wirksam ist. Es wirkt antagonistisch zu CRH und Kortisol, reduziert Stress, Angst und Depression und baut eine Angst induzierte Amygdala-Aktivierung ab. Ob Oxytocin beim FMS eine wesentliche Rolle spielt, ist aufgrund divergierender wissenschaftlicher Befunde bisher noch nicht hinreichend geklärt (vgl. Rash et al. 2014).

Kritische Lebensereignisse und anhaltend belastete Lebenssituation

Klinische Beobachtungen zeigten, dass ein FMS häufig durch biologische (Infektionen, Trauma) oder psychosoziale Fibromyalgie(-Syndrom)psychosoziale StressorenStressoren ausgelöst wird. Fibromyalgie-Patienten berichten ein hohes tägliches StressFibromyalgieStressniveau und auch kumulativ ein höheres Ausmaß an kritischen LebensereignissebelastendeFibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)Lebensereignisse, kritischeLebensereignissen (Dailey et al. 1990; Anderberg et al. 2000; Poyhia et al. 2001; van Houdenhove et al. 2002, 2005van Houdenhove et al. 2002van Houdenhove et al. 2005).
Ein erhöhtes Auftreten einer Fibromyalgie konnte in einer prospektiven Bevölkerungsstudie nach den Terrorakten am 11. September 2001 in New York nicht nachgewiesen werden (Raphael et al. 2002; Williams et al. 2003). Allerdings wurden dabei das subjektive Stresserleben und die individuelle Stressverarbeitung nicht berücksichtigt. Bei US-amerikanischen Veteranen des Golfkriegs ist hingegen ein deutlicher Zusammenhang zur Entwicklung eines FMS belegt (Ang et al. 2006).
In einer prospektiven Studie wurde bei Mitarbeitern eines finnischen Konzerns gezeigt, dass eine ausgeprägte Arbeitsbelastung in Verbindung mit geringer Möglichkeit zur Einflussnahme sowie Druckausübung („Mobbing“) die Vulnerabilität für eine Fibromyalgie in den darauf folgenden Jahren um das 2- bis 4-Fache erhöhte (Kivimäki et al. 2004). Bei neu eingestellten Arbeitern erhöhte monotone Arbeit und geringe Arbeitszufriedenheit in Verbindung mit geringer sozialer Unterstützung bereits nach 24 Monaten das Risiko für ein multilokuläres Schmerzsyndrom erheblich (Harkness et al. 2004).
In einer weiteren prospektiven Studie wurde die pathogenetische Bedeutung belastender Lebensereignisse bestätigt. Trafen diese auf erhöhte Werte für Angst und ängstliche Selbstbeobachtung sowie auf eine bereits zuvor vorhandene körperliche Beschwerdesymptomatik und Beeinträchtigung der Lebensqualität, stieg das Risiko für das Auftreten eines FMS in einem Beobachtungszeitraum von 15 Monaten um das 20-Fache (Gupta et al. 2007; Nicholl et al. 2009).

Psychische Komorbidität

Bereits in den 1990er-Jahren wurde in Fibromyalgie(-Syndrom)psychische KomorbiditätStudien bei FMS-Patienten eine psychische Komorbidität in Form von depressiven und Angststörungen gehäuft beobachtet (Hudsons et al. 1985; Epstein et al. 1999; Fishbain et al. 1997; Okifuji et al. 2000). Noch bedeutsamer als eine depressive Störung erscheinen bereits vor Beginn der multilokulären Schmerzsymptomatik bestehende Angsterkrankungen (Aaron et al. 1996). Eine bestehende AngsterkrankungAngst(störungen)Fibromyalgie-Syndrom erhöht die Anzahl der Schmerzpunkte ebenso wie die Stärke des Fibromyalgie(-Syndrom)Angst(bewältigung)Schmerzerlebens. Sie führt zu mehr funktionellen Einschränkungen und einer signifikant höheren Erschöpfbarkeit (Ahles et al. 1991; Celiker et al. 1997; Kurtzke et al. 1998; Epstein et al. 1999). Damit verbunden ist auch ein höheres Ausmaß an Katastrophisieren als vorherrschende Copingstrategie (Martin et al. 1996; Hallberg und Carlson 1998; Hassett et al. 2000; Crombez et al. 2004; Gracely et al. 2004). Es bestehen eine erhöhte körperbezogene Fibromyalgie(-Syndrom)Selbstbeobachtung, körperbezogeneSelbstbeobachtung und eine stärkere Beeinträchtigung durch die Schmerzsymptomatik (Ferguson und Ahles 1998; Wolfe und Hawley 1999) sowie eine Störung der Selbstwertregulierung (Johnson et al. 1997). Aufgrund eines geringen Selbstwertempfindens kommt es zu dem permanenten Bemühen, das Selbstwert(erleben/-gefühl)FibromyalgieSelbstwertgefühl über ein ausgeprägtes Kompetenzverhalten und daraus resultierende Anerkennung durch andere zu stabilisieren. Dies führt zu hohen Anforderungen an die eigene Person bei gleichzeitig geringer Selbstbehauptung sowie zu Hyperaktivität (action proneness, van Houdenhove et al. 2001). Insgesamt liegt die Komorbiditätsrate affektiver Störungen bei FMS zwischen 30 und 80 % (van Houdenhove und Luyten 2006).

Resümee

Gegenwärtiger wissenschaftlicher Erkenntnisstand zur Pathogenese

Fibromyalgie(-Syndrom)PathogeneseAll diese Befunde, insbesondere die Ergebnisse prospektiver Studien an Gesunden (Kivimäki et al. 2004; Harkness et al. 2004; Gupta et al. 2007; Nicholl et al. 2009), sprechen eindeutig dafür, dass es sich beim FMS um eine Störung der StressverarbeitungFibromyalgie(-Syndrom)Stressverarbeitung(ssystem) handelt, bei der zentrale Prozesse in den dafür zuständigen Bereichen des Gehirns eine wesentliche Rolle spielen. Biologischen ebenso wie psychosozialen Stressoren kommt dabei eine Auslösefunktion zu.
Die Einwirkung ungünstiger Umweltbedingungen in der Kindheit bedingt eine Vulnerabilitätserhöhung für ein FMS – ebenso wie für eine Reihe weiterer psychischer Erkrankungen (Kap. 30). Auch genetische Faktoren können prädisponierend wirken. Nach Einsetzen der Beschwerdesymptomatik wirken iatrogene, familiäre und intraindividuelle Einflussfaktoren chronifizierend. Dies wurde von van Houdenhove und Egle (2004) sowie Egle et al. (2004) in einem pathogenetischen Modell zusammengefasst (Abb. 73.1), auf dessen Grundlage sich auch diagnostische Subgruppen differenzieren lassen.

Diagnostik

Fibromyalgie(-Syndrom)DiagnostikIm Rahmen eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses des FMS ist vom betreuenden Hausarzt zunächst das Ausmaß der Schmerzsymptomatik zu explorieren (z. B. mithilfe eines Körperschemas, in das der Patient seine verschiedenen Schmerzlokalisationen einzeichnet). Ergänzt werden sollte dies um das Führen eines Schmerztagebuchs über 1 bis max. 2 Wochen. Als basale LaboruntersuchungenFibromyalgie(-Syndrom)Laboruntersuchungen sollten neben einem kleinen Blutbild und der Blutsenkungsgeschwindigkeit das CRP (zum Ausschluss von Polymyalgia rheumatica, rheumatoider Arthritis), die Kreatinkinase (Ausschluss von Muskelerkrankungen), basales TSH (z. B. Hypothyreose) und Kalzium (z. B. Hyperkalzämie) durchgeführt werden. Die Bestimmung von mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen assoziierten Antikörpern (ANA) ist als Routineuntersuchung nicht sinnvoll (Souarez-Almazor et al. 1998; Al-Allaf et al. 2002; Zonana-Nacach et al. 1998). Anamnestisch zu explorieren ist das von vielen FMS-Patienten nicht spontan berichtete Vorliegen weiterer funktioneller Fibromyalgie(-Syndrom)funktionelle BeschwerdenBeschwerden: chronische Unterbauchschmerzen, dyspeptische Beschwerden und Stuhlunregelmäßigkeiten, Globusgefühl, Reizblase, Spannungskopfschmerz, Bruxismus und temporomandibuläre Dysfunktion, Lärm- bzw. Geruchsüberempfindlichkeit, verstärktes Schwitzen oder Frieren sowie Schwindelgefühle. Ergänzt werden sollte dies um eine sorgfältige Fibromyalgie(-Syndrom)MedikamentenanamneseMedikamentenanamnese, um ggf. deren Nebenwirkungen als ursächlichen Faktor auszuschließen. Schließlich sollte das Ausmaß der Beeinträchtigungen im Alltag (im Hinblick auf Aktivität und Partizipation) durch die Symptomatik möglichst detailliert eruiert werden. Hilfreich ist dabei eine spezielle Checkliste, die von einer WHO-Arbeitsgruppe (Cieza et al. 2004) im Rahmen einer anwendungsbezogenen Operationalisierung der ICF-Klassifikation der WHO entwickelt wurde (vgl. Egle et al. 2007).
Im Rahmen einer sorgfältigen biografischen Fibromyalgie(-Syndrom)Anamnese, biografischeAnamnese geht es darum, die aktuelle Lebenssituation der Patienten in Erfahrung zu bringen und ggf. Belastungen im beruflichen oder privaten Bereich herauszuarbeiten, die dem Auftreten der Symptomatik zeitlich vorausgingen. Dabei sind umschriebene situative Belastungen eher weniger bedeutsam als länger anhaltende, den Alltag wesentlich prägende Dauerbelastungen (daily hassles).

Fibromyalgie(-Syndrom)psychische KomorbiditätAufgrund der hohen Komorbidität von AngsterkrankungenAngst(störungen)Fibromyalgie-Syndrom und DepressionDepression/depressive StörungenFibromyalgie ist deren sorgfältige Exploration routinemäßig erforderlich; dies gilt für die aktuelle Situation ebenso wie für die Vorgeschichte. Neben Agora- und Klaustrophobie ist die Abklärung einer sozialen Phobie bzw. einer vermeidend-selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung wichtig. Hierbei sollte auch geklärt werden, inwieweit dies dem Auftreten der multilokulären Fibromyalgie(-Syndrom)SchmerzsymptomatikSchmerzsymptomatik vorausging, was bei den genannten Angsterkrankungen üblicherweise der Fall ist (Knaster et al. 2012). Im Hinblick auf Persönlichkeitsstile bzw. -Fibromyalgie(-Syndrom)Persönlichkeitsmerkmale/-störungenstörungen ist die Neigung zu Perfektionismus, ausgeprägtem Kontrollverhalten, Überaktivität und Altruismus sowie Affektabspaltung (anankastische Persönlichkeitsmerkmale bzw. -störung) bedeutsam (Molnar et al. 2012), weil die damit einhergehende Selbstüberforderung zu anhaltender Erschöpfung und vegetativer Anspannung führen kann.

Die genannten psychischen Störungen und Persönlichkeitsstile können Folge ungünstiger Umweltbedingungen in der Primärfamilie sein. Insofern sollte im Rahmen einer biografischen Anamnese eine systematische Eruierung jener Belastungsfaktoren stehen, deren Einwirkung in Kindheit und Jugend für eine erhöhte spätere Stressvulnerabilität heute wissenschaftlich als gesichert angesehen werden kann (Kap. 30). Besonders bedeutsam sind hier physische Gewalterfahrungen (vgl. Imbierowicz und Egle 2003; Walsh et al. 2007; van Houdenhove et al. 2009), durch die es früh zur Konnotation von Schmerz- und Hilflosigkeitserleben kam. Meist wird dabei auch deutlich, dass potenziell kompensatorisch wirksame Schutzfaktoren in der Kindheit weitestgehend fehlten. Auch andere frühe Fibromyalgie(-Syndrom)Schmerzerfahrungen, früheSchmerzerfahrungen (z. B. postoperativ insuffizientes Schmerzmanagement, negative Erfahrungen mit Ärzten oder Zahnärzten, chronisch schmerzkrankes Familienmitglied) können prägende Lernerfahrungen hinterlassen haben (Taddio et al. 2002; Hermann et al. 2006) und sollten vom Untersucher aktiv exploriert werden.

Therapie

Fibromyalgie(-Syndrom)TherapieDie 2008 verabschiedeten deutschen AWMF-Leitlinien zum FMS empfehlen multimodale SchmerztherapieFibromyalgie(-Syndrom)Schmerztherapie, aerobes AusdauertrainingFibromyalgie(-Syndrom)Ausdauertraining, Aquajogging, kognitive und operante VerhaltenstherapieFibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)VerhaltenstherapieVerhaltenstherapie, niedrig dosiertes Fibromyalgie(-Syndrom)AmitriptylinAmitriptylin sowie ergänzend die Behandlung psychischer Komorbidität (Häuser et al. 2009).

Während die Wirksamkeit des Ausdauertrainings gut belegt ist (Busch et al. 2007; Brosseau et al. 2008), erscheinen die evidenzbasierten Aussagen zu multimodaler Therapie ebenso problematisch wie jene zur Verhaltenstherapie. Eine sorgfältige Metaanalyse der Cochrane Collaboration (Karjalainen et al. 2000) ergab das Fehlen eines Wirksamkeitsnachweises für multimodale Therapieprogramme bei FMS; leider wurde diese Metaanalyse im Rahmen der Leitlinie nicht berücksichtigt. Hinsichtlich Fibromyalgie(-Syndrom)PsychotherapiePsychotherapie ergab eine ebenfalls von der Cochrane Collaboration durchgeführte Metaanalyse zur kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) bei chronischen Schmerzzuständen (Eccleston et al. 2009; Williams et al. 2012) mit Effektstärken zwischen d = 0,1–0,2 im Vergleich zur üblichen Schmerzbehandlung (z. B. Physiotherapie) einen weitgehend fehlenden Wirksamkeitsnachweis der KVT. Auch in einer Metaanalyse von insgesamt 14 Studien, die unter methodisch qualitativen Aspekten sorgfältig ausgewählt worden waren, zur Wirksamkeit von KVT bei FMS (Bernardy et al. 2010) zeigten sich im Follow-up keine relevanten Therapieeffekte hinsichtlich Schmerzreduktion sowie Verbesserung von Erschöpfung, Schlaf und Lebensqualität. Parallel dazu erschien eine qualitativ weniger selektierte Metaanalyse von insgesamt 23 KVT-Studien, die für die genannten Parameter mittlere Effektstärken (d = 0,3–0,5) im Follow-up nachwies (Glombiewski et al. 2010).

Wesentlich für eine individuell gezielte Behandlung erscheint zum gegenwärtigen Zeitpunkt die Differenzierung pathogenetischer Subgruppen nach zugrunde liegenden Mechanismen.

Fibromyalgie(-Syndrom)Subgruppen, pathogenetischeOhne den Nachweis biografischer Vulnerabilitätsfaktoren, psychosozialer Auslösefaktoren, einer psychischen Komorbidität oder zumindest inadäquater Copingstrategien (z. B. Katastrophisieren) ist eine psychosomatische Behandlung nicht indiziert.
Besteht eine Angsterkrankung in Verbindung mit ausgeprägten muskulären Verspannungen und weiterem psychovegetativem Hyperarousal, so ist ein Fibromyalgie(-Syndrom)Angst(bewältigung)Angstbewältigungstraining in Kombination mit einem Fibromyalgie(-Syndrom)EntspannungsverfahrenEntspannungsverfahren (EMG-Biofeedback, PMR) sowie Physio- und Sporttherapie sinnvoll. Für EMG-Biofeedback wurde bei FMS in einer Metaanalyse eine relativ hohe Wirksamkeit (Effektstärke d = 0,8) nachgewiesen (Glombiewski et al. 2013).
Bei Vorliegen einer interpersonellen Belastungs- oder Konfliktsituation im familiären oder beruflichen Bereich hat sich eine schmerzbezogene Verhaltenstherapie als nicht wirksam erwiesen (Konermann et al. 1995; Turk et al. 1998). Bei dieser FMS-Subgruppe gibt es eine hohe Überlappung zur somatoformen Störung mit dem Leitsymptom Schmerz, zu deren Therapie ein manualisiertes Gruppentherapiekonzept mit gut belegter Wirksamkeit zur Verfügung steht (Nickel und Egle 2002; Egle et al. 2007; Egle und Zentgraf 2014). Im Anschluss an eine edukative Phase zu Schmerz- und Stressverarbeitung steht die Erkennung und Veränderung von Beziehungsmustern („Schemata“) im Mittelpunkt, die im Rahmen familiärer Belastungsfaktoren in der Kindheit zum Schutz der gefährdeten psychischen Grundbedürfnisse (Kontrolle, Bindung, Selbstwert, Lustgewinn) geprägt wurden und auf dem Hintergrund eines Annäherungs-Vermeidungs-Konflikts zur Entwicklung einer permanent aktivierten inneren Inkonsistenz führen (Young et al. 2003; Grawe 2004; Saariaho et al. 2011), deren Bearbeitung und Veränderung bei dieser Subgruppe zum Sistieren der Schmerzsymptomatik und bei vielen Betroffenen zu katamnestisch anhaltender Schmerzfreiheit führt.
Eine weitere Subgruppe stellen Patienten dar, deren multilokuläre Schmerzsymptomatik Leitsymptom einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist (vgl. Egle et al. 2014) und die traumaspezifisch zu behandeln sind.
Am ungünstigsten ist die Prognose bei Patienten mit ausgeprägter Fixierung auf eine periphere Gewebeschädigung als Ursache ihrer multilokulären Schmerzsymptomatik. Dies kann das Ergebnis entsprechender ärztlicher Information (im Rahmen der Chronifizierung oder im Sinne eines Nocebo) oder der Mitgliedschaft bei entsprechenden SelbsthilfegruppenFibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)SelbsthilfegruppenSelbsthilfegruppen, jedoch auch Symptom einer hypochondrischen Störung sein. Letzteres ist gegenwärtig meist mit einer umwelttoxischen Ursachenattribuierung verknüpft.
Fibromyalgie(-Syndrom)AnalgetikaDie Behandlung mit Analgetika ist bei FMS-Patienten wenig wirksam! Sie sollte – wenn überhaupt – zeitlich nur sehr limitiert geschehen (< 12 Wochen). Für Opiate gibt es keine Indikation. Bei einer längeren Applikation von Opiaten ist bei nichttumorbedingten Schmerzen grundsätzlich mit peripheren und zentralen Sensitivierungsprozessen, d. h. einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit (opiatinduzierte Hyperalgesie), zu rechnen (vgl. Egle und Zentgraf 2016).
Eine Wirkung von Pregabalin, das zunächst für die Behandlung neuropathischer Schmerzen zugelassen worden war, wurde bei FMS in zwei Studien gegenüber Placebo nachgewiesen (Croffort et al. 2006, 2008); allerdings waren beide Studien vom Hersteller gesponsert und in ihrem Design problematisch (Staud und Price 2008). In einer unabhängigen Metaanalyse der Cochrane Collaboration (Moore et al. 2009) wurde eine Number-Needed-to-Treat (NNT) von 11 gefunden, d. h., es müssen 11 FMS-Patienten behandelt werden, damit statistisch gesehen bei einem eine relevante Schmerzreduktion erreicht werden kann. Weder für Pregabalin noch für Duloxetin (Arnold et al. 2008) wurde von der Europäischen Zulassungsbehörde eine Zulassung für FMS ausgesprochen.
Für Fibromyalgie(-Syndrom)AkupunkturAkupunktur erbrachte eine sorgfältige Metaanalyse der zum FMS vorliegenden kontrollierten und randomisierten Studien keinen Wirksamkeitsnachweis (Mayhew und Ernst 2007). Hinsichtlich weiterer komplementär- und alternativmedizinischer Verfahren wird auf die AWMF-Leitlinie verwiesen.
Fibromyalgie(-Syndrom)PatientenschulungEine wesentliche Aufgabe des Hausarztes bzw. niedergelassenen Facharztes in der Primärversorgung ist eine umfassende Information des Patienten über die dargestellten biopsychosozialen Zusammenhänge (vgl. von Wachter 2014) beim FMS. Dies beginnt bereits mit der Erklärung der diagnostischen Etikettierung.

Information und Edukation bieten den betroffenen Patienten die Möglichkeit einer kognitiven Neubewertung, wirken gegen katastrophisierendes Coping und fördern Fibromyalgie(-Syndrom)Patientenschulungeine aktive Mitarbeit bei der TherapieFibromyalgie(-Syndrom)Therapie. Bereits dies kann zu einer signifikanten Schmerzreduktion beitragen (van Oosterwijck et al 2013).

Literaturauswahl

AWMF, 2013

AWMF Leitlinie Fibromyalgiesyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html 2013

Egloff et al., 2015

N. Egloff R. von Känel V. Müller Implications of proposed fibromyalgia criteria across other functional pain syndromes Scand J Rheumatol Jun 16 2015 1 9 (online)

Glombiewski et al., 2013

J.A. Glombiewski K. Bernardy W. Häuser Efficacy of EMG- and EEG-Biofeedback in fibromyalgia syndrome: a meta-analysis and a systematic review of randomized controlled trials Evid Based Complement Alternat Med 2013 2013 962741

Kivimäki et al., 2004

M. Kivimäki P. Leino-Arias M. Virtanen Work stress and incidence of newly diagnosed fibromyalgia: prospective cohort study J Psychosom Res 57 2004 417 422

Knaster et al., 2012

P. Knaster H. Karlsson A.-M. Estlander E. Eija Kalso Psychiatric disorders as assessed with SCID in chronic pain patients: the anxiety disorders precede the onset of pain Gen Hosp Psychiat 34 2012 46 52

Molnar et al., 2012

D.S. Molnar G.L. Flett S.W. Sadava J. Colautti Perfectionism and health functioning in women with fibromyalgia J Psychosom Res 73 2012 295 300

Olango and Finn, 2014

W.M. Olango D.P. Finn Neurobiology of stress-induced hyperalgesia Curr Topics Behav Neurosci 20 2014 251 280

Rash et al., 2014

J. Rash A. Aguirre-Camacho T.S. Campbell Oxytocin and pain. A systematic review and synthesis of findings Clin J Pain 30 2014 453 462

Van Oosterwijck et al., 2013

J. Van Oosterwijck M. Meeus L. Paul M. De Schryver A. Pascal L. Lambrecht J. Nijs Pain physiology education improves health status and endogenous pain inhibition in fibromyalgia: a double-blind randomized controlled trial Clin J Pain 29 2013 873 882

Xanthos and Sandkühler, 2014

D.N. Xanthos J. Sandkühler Neurogenic neuroinflammation: inflammatory reactions in response to neuronal activity Nat Rev Neurosci 15 2014 43 53

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