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B978-3-437-21833-0.00090-5

10.1016/B978-3-437-21833-0.00090-5

978-3-437-21833-0

Therapieansätze beim chronischen Unterbauchschmerz

Versorgung in der Frauenarztpraxis

Unterbauchschmerz, chronischer Therapieansätze
  • Gynäkologische Basisdiagnostik und ggf. weiterführende Diagnostik

  • Frühzeitiges Verlassen der ausschließlich organischen Ursachenattribution

  • Erhebung der biografischen und psychosozialen Anamnese mit Identifizierung von auslösenden Momenten lang- und kurzfristig

  • Erfassen des primären und sekundären Krankheitsgewinns

  • Aufklärung und Information über das Krankheitsbild; Schaffung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses und Behandlungsmotivation für weiterführende Psychotherapie

  • Einleitung von und Anleitung zu schmerztherapeutischen Zusatzverfahren (Wärmeanwendung, funktionelle Entspannung, Krankengymnastik, Aktivierung)

  • Medikamentöse Therapie bei komorbiden psychischen Störungen

Grundzüge der Psychotherapie

  • Schaffung eines Unterbauchschmerz, chronischerPsychotherapiePsychotherapieUnterbauchschmerz, chronischerpsychosozialen Konfliktverständnisses

  • Anleitung zu Affektwahrnehmung und -differenzierung (Differenzierung von körperlichem Schmerz)

  • Analyse bisheriger Beziehungserfahrungen und typischer Verhaltensweisen (z. B. Opferrolle), Selbstwert, Identität und Anleitung zum Ausprobieren neuer Beziehungserfahrungen

  • Erarbeitung eines stabilen Selbstwerterlebens

  • Schmerzbewältigung

  • Behandlung komorbider psychischer Störungen einschl. pharmakologischer Behandlung

Einflussfaktoren auf das Erleben der Schwangerschaft als Konflikt

  • Physiologische SchwangerschaftKonflikterleben, EinflussfaktorenFaktoren:

    • Konstitution, Alter, Parität, Vorerkrankungen

  • Biografische Faktoren:

    • Beziehung zu den Eltern, eigene Kindheit, Persönlichkeitsstruktur

  • Aktuelle Lebenssituation:

    • Partnerbeziehung, Mutterrolle, Berufstätigkeit, soziale Situation

  • Bewusste und unbewusste Einstellung zur Schwangerschaft:

    • Vorerfahrungen, Familienplanung, Wunschkind

Ursachen der (drohenden) Frühgeburt

Psychosoziale Ursachen

  • Soziodemografische FaktorFrühgeburtUrsachenen (z. B. niederer Sozialstatus, jugendliches Alter [< 18 Jahre], fehlende Partnerschaft [unabhängig vom Familienstand], fehlende soziale Unterstützung, berufliche Belastung mit Stress)

  • Risikoverhalten (z. B. Nikotin, Alkohol, Drogen)

  • Biografische Faktoren und Persönlichkeitsmerkmale (z. B. Qualität der Paarbeziehung, unrealistische Ängste, allgemein erhöhte Ängstlichkeit)

Schwangerschaftsanamnese

  • Geburtshilflich belastete Anamnese (Abruptiones, Fehlgeburten, Früh- oder Totgeburten)

Mütterliche (somatische) Ursachen

  • Mütterliche Erkrankungen, die teilweise eine Beendigung der Schwangerschaft erfordern (z. B. hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, angeborene oder erworbene Herz- und weitere internistische Erkrankungen, chirurgische Notfälle)

  • Uterine Ursachen (Fehlbildungen, benigne und maligne Tumoren, Z. n. operativen Eingriffen)

  • Zervixinsuffizienz

  • Blutungen (vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia)

  • Infektionen

  • Vorzeitiger Blasensprung

Kindliche Ursachen

  • Mehrlingsschwangerschaften

  • Kindliche Fehlbildungen und Erkrankungen

  • Intrauterine Wachstumsretardierung

Frauenheilkunde

Kerstin Weidner

Mechthild Neises

  • 90.1

    Die Psychosomatische Frauenheilkunde und Psychotherapie1027

    • 90.1.1

      Bedeutung der Psychosomatischen Frauenheilkunde1027

    • 90.1.2

      Lebensübergänge und Lebensereignisse in der Frauenheilkunde1027

    • 90.1.3

      Psychosomatische Symptome und psychische Störungen in Gynäkologie und Geburtshilfe1028

  • 90.2

    Psychosomatische Gynäkologie1028

    • 90.2.1

      Chronischer Unterbauchschmerz1028

    • 90.2.2

      Erkrankungen der Vulva1030

    • 90.2.3

      Endokrinologische Störungsbilder1031

    • 90.2.4

      Unerfüllter Kinderwunsch1032

  • 90.3

    Psychosomatische Geburtshilfe1034

    • 90.3.1

      Der Schwangerschaftskonflikt1034

    • 90.3.2

      Habituelle Abortneigung1035

    • 90.3.3

      Hyperemesis1035

    • 90.3.4

      Drohende Frühgeburt1036

    • 90.3.5

      Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen1037

    • 90.3.6

      Geburt und Gebärstörungen1038

    • 90.3.7

      Die Postpartalzeit1039

    • 90.3.8

      Prä- und perinataler Verlust eines Kindes1040

  • 90.4

    Die onkologische Patientin in der psychosomatischen Frauenheilkunde1041

Die Psychosomatische Frauenheilkunde und Psychotherapie

Bedeutung der Psychosomatischen Frauenheilkunde

GynäkologiepsychosomatischeDie Frauenheilkunde, psychosomatischeBedeutungFrauenheilkunde begleitet die Frau in allen Lebensphasen in Gesundheit und Krankheit: von der Pubertät über Familienplanung, Schwangerschaft und Wochenbett bis ins Klimakterium und Senium. Damit handelt es sich um typische Lebensübergänge, in denen körperliche und psychosoziale Veränderungen gleichermaßen auftreten, verbunden mit psychosomatischer Vulnerabilität. Psychosomatische Störungen können sich als Folge von körperlichen, seelischen und sozialen Veränderungen in geschlechtsspezifischen Lebensphasen bzw. als Reaktion auf Lebensereignisse entwickeln. Psychosomatische Störungen in der Psychosomatische ErkrankungenFrauenheilkundeFrauenheilkunde manifestieren sich an den weiblichen Geschlechtsorganen, die mit Sexualität, Reproduktion und weiblicher Identifikation assoziiert sind. Dabei finden die allgemeinen Konzepte zur Entstehung psychosomatischer Krankheiten Anwendung (Neises und Weidner 2009; Weidner et al. 2012c).
In der Frauenheilkunde werden neben den Frauen oft auch ihre Partner, Kinder und andere Angehörige behandelt, womit bereits die Grundlage für die FamilienmedizinFamilienmedizin gelegt ist. Eine biopsychosoziale Begleitung der Patientengynäkologische, biopsychosoziale BegleitungFrau ist in der Frauenheilkunde unerlässlich, da zahlreiche gynäkologisch-geburtshilfliche Symptome biopsychosozial verursacht sind und sensible sowie ethisch schwierige Entscheidungen in der Frauenheilkunde getroffen werden müssen (z. B. Schwangerschaftsabbruch, Wunschsectio, irreversible Sterilisation, Geschlechtsbestimmung in der Frühschwangerschaft). Wie auch in anderen medizinischen Fächern erfolgt die psychosomatische Versorgung in der Frauenheilkunde auf mehreren Ebenen: psychosomatische Grundversorgung und ärztliche fachgebundene sowie allgemeine Psychotherapie. Wegen der Spezifität des Fachgebiets Psychosomatische Frauenheilkunde sind bei der ärztlichen und psychologischen psychotherapeutischen Behandlung Besonderheiten zu beachten. Daraus erwächst die Notwendigkeit spezialisierter Psychotherapieangebote und Einrichtungen im ambulanten und stationären Bereich. Beispielhaft seien ambulante interdisziplinäre Versorgungsnetzwerke für Schwangerschaft und Wochenbett, stationäre Behandlungsangebote für Mutter und Kind bei postpartaler Depression oder Möglichkeiten der Traumatherapie im Akut- oder Rehabilitationsbereich genannt.

Lebensübergänge und Lebensereignisse in der Frauenheilkunde

Lebensübergänge, FrauenheilkundeLebensereignisseFrauenheilkundeFrauenheilkunde, psychosomatischeLebensübergängeLebensübergänge stellen immer natürliche Prozesse dar und beschreiben komplexe Phasen der biologischen und psychosozialen Veränderung innerhalb einer bestimmten Zeitspanne, wie wir es in der Gynäkologie von der Pubertät über das KlimakteriumKlimakterium bis zum SeniumSenium finden. In der Geburtshilfe stellen FamilienplanungFamilienplanung, SchwangerschaftSchwangerschaft und WochenbettWochenbett typische Lebensübergänge dar. Jeder Lebensübergang fordert von der Frau und dem Paar individuelle Adaptationsleistungen und bedeutet einen Reifungsschritt. Psychosoziale Faktoren, die das Auftreten von psychosomatischen Beschwerden in den einzelnen Lebensphasen beeinflussen, sind: Persönlichkeit, Beziehungen, Erwerbstätigkeit, Bildungsniveau, Gesundheitsverhalten allgemein und Kulturkreis. Bei persönlicher Disposition und Vulnerabilität sind psychosomatische Symptome oder somatopsychische Reaktionen in diesen Phasen besonders häufig.

Die Begleitung und Behandlung von Frauen in Lebensübergängen fordert vom Frauenarzt ein komplexes Wissen um biopsychosoziale Veränderungen, die eine psychosomatische Anamneseerhebung voraussetzen. Aber auch für ärztliche/psychologische Psychotherapeuten ist das Wissen um lebensphasenspezifische Veränderungen der weiblichen Psyche unerlässlich.

Die PubertätPubertät ist eine Periode hormonell gesteuerter körperlicher Veränderungen mit Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale und Erreichen der Fertilität(sstörungen)Fertilität. Unter Adoleszenz versteht man die Auswirkungen dieser körperlichen Vorgänge auf das psychische Erleben und die sie begleitenden soziokulturellen Prozesse. Psychische Adoleszenzpsychische EntwicklungsprozesseEntwicklungsprozesse (z. B. libidinöse Adoleszenzlibidinöse BesetzungBesetzung, d. h. Aneignung des veränderten Körpers, Autonomiebestrebungen, AdoleszenzAdoleszenzAutonomiebestrebungenAutonomiebestrebungen, SelbstwertvulnerabilitätAdoleszenzAdoleszenzSelbstwertvulnerabilitätSelbstwertvulnerabilität), soziale Entwicklungsprozesse, veränderte Beziehung zu Freunden und Eltern (aus kindlicher Bewunderung wird kritische Distanz) gehen einher mit der MenarcheMenarche, die beim jungen Mädchen ambivalente Gefühle hervorrufen kann: Stolz und Scham, Lust und Ekel, Souveränität und Abhängigkeitsgefühle (Waldeck 2004). Die Verarbeitung der Menarche ist von eigenen Lernerfahrungen abhängig (Mutter als Identifizierungsobjekt), aber auch von gesellschaftlichen Erwartungen (uneingeschränkte Leistungsfähigkeit trotz MenstruationMenstruation). Obwohl die Menstruation die biologische Potenz zur Schwangerschaft verkörpert, wurde sie im gesellschaftlichen Kontext über Jahrzehnte negativ attribuiert und eher als Makel interpretiert. Auch aus diesem Grund stellen dysmenorrhoische Beschwerden bei jungen Mädchen in der frauenärztlichen Praxis einen häufigen Konsultationsgrund dar, und Verhütungsmethoden mit der Folge einer AmenorrhöVerhütungsmethodenAmenorrhö erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Aufgaben des Frauenarztes sind hier vor allem spezielle Beratung zu normalen Veränderungen während der Menstruation, zu kulturellen Vorurteilen (und Entwertungen) sowie Reflexion des eigenen Wertesystems.
Die Lebensphase der potenziellen Fruchtbarkeit und Familienplanung ist die längste im Leben einer Frau und durch den zyklischen Verlauf der Menstruation gekennzeichnet. SchwangerschaftSchwangerschaft und WochenbettWochenbett stellen im Leben einer Frau fast einzigartige Lebensphasen dar, in denen innerhalb kurzer Zeit gravierende körperliche, seelische und soziale Veränderungen eintreten. Die Frau und das Paar müssen sich mit der neuen Identität auseinandersetzen.
Das KlimakteriumKlimakterium bezeichnet den Übergang vom Ende der Geschlechtsreife bis zum SeniumSenium und ist durch das allmähliche Erlöschen der Ovarialfunktion und den damit verbundenen hormonellen Veränderungen gekennzeichnet. Die PrämenopausePrämenopause beginnt ca. 5 Jahre vor der MenopauseMenopause, die etwa im 52. Lj. stattfindet. Das Klimakterium ist neben den körperlichen Veränderungen (Ende der Fortpflanzungsfähigkeit, altersbedingte Veränderungen von Haut, Haaren und Gewicht sowie der sexuellen Attraktivität) durch typische psychosoziale Veränderungen (Selbstständigkeit der Kinder, Einschränkung beruflicher Entwicklungsmöglichkeiten, Pflege- und evtl. Hilfsbedürftigkeit der eigenen Eltern) gekennzeichnet. Während ein Drittel der Frauen aus Industrienationen keine klimakterischen KlimakteriumBeschwerdenBeschwerden hat, leidet ein Drittel der Frauen unter leichten bis mittelschweren und ein weiteres Drittel unter starken körperlichen und/oder psychischen Beschwerden. Als typische klimakteriumsspezifische Beschwerden haben sich allerdings lediglich die Hitzewallungen dargestellt (Weidner et al. 2012a). Auch die Inzidenz von Depressionen ist im KlimakteriumDepressionDepression/depressive StörungenKlimakteriumKlimakterium entgegen der weit verbreiteten Meinung nicht höher als in anderen Lebensabschnitten (Beckermann und Perl 2004).

Psychosomatische Symptome und psychische Störungen in Gynäkologie und Geburtshilfe

Psychosomatische ErkrankungenGynäkologie/GeburtshilfeGeburtshilfepsychosomatische SymptomePsychische StörungenGeburtshilfe/GynäkologieGynäkologiepsychische StörungenGeburtshilfepsychische StörungenNeben den beschriebenen Besonderheiten von Ätiologie und aktuellen Auslösebedingungen finden bei der Krankheitsentstehung die allgemeinen pathogenetischen Konzepte der psychosomatischen Medizin mit ursächlichen und symptomaufrechterhaltenden Faktoren AnwendungGynäkologiepsychosomatische Symptome: lerntheoretische Konzepte, psychoanalytische Modelle mit biografischer Vulnerabilität, Bindungsunsicherheit, Konversionsneurose, psychoneuroendokrinologische und psychoneurovegetative Stressmodelle, organische Vorschädigung mit kortikaler Plastizität, kognitive Fehlbewertungen, Krankheitsgewinn, Iatrogenisierung usw. Wissenschaftliche Erkenntnisse sind jedoch häufig noch lückenhaft, sodass eine Vielzahl von Krankheitsbildern/Symptomen noch nicht zufriedenstellend erklärt werden kann und Therapiekonzepte sich ständig weiterentwickeln. Dies betrifft z. B. die Hyperemesis Hyperemesis gravidarumgravidarum, hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, hypertensiveSchwangerschaftserkrankungen, SterilitätSterilität und InfertilitätInfertilität sowie Blutungsanomalien. Andererseits darf man langfristige Auswirkungen (psycho)somatischer Symptome, insbesondere in der Schwangerschaft, nicht vernachlässigen. Hier wurde gezeigt, dass antenatale mütterliche Angst mit langfristigen emotionalen und behavioralen Problemen des Kindes assoziiert sein kann (Alder et al. 2007) und eine unmittelbare psychosomatische/psychotherapeutische Behandlung in der Schwangerschaft erfordert.

Psychosomatische Gynäkologie

Chronischer Unterbauchschmerz

Patientengeschichte 1

Unterbauchschmerz, chronischerPatientengeschichteDie 35-jährige Frau A. wird wegen anhaltender diffuser Unterbauchschmerzen zur Adnexektomie rechts stationär aufgenommen (Z. n. vaginale Hysterektomie, Adnexektomie links, Appendektomie, 3-malige diagnostische Laparoskopie mit Adhäsiolyse). Im Aufnahmegespräch erfolgt eine psychosomatische Anamnese. Die Schmerzen bestehen seit 6 Jahren, erste Operation im 30. Lj., danach jährliche Operationen in verschiedenen Krankenhäusern. Während die biografische Anamnese von der Pat. als wenig auffällig beschrieben wird, zeigt sich folgende psychosoziale Anamnese und aktuelle Lebenssituation: Die Pat. wuchs ohne Gewalterfahrungen auf, die Eltern werden aber als emotional wenig zugewandt und streng beschrieben. Als die Pat. im 17. Lj. ungeplant schwanger wurde, erhielt sie von den Eltern keine Unterstützung, sondern wurde aus dem Elternhaus gewiesen. Mithilfe ihres Partners und seiner Familie konnte sie nach Geburt der Tochter die Lehre zur Bürokauffrau beenden und entwickelte ihr eigenes Lebenskonzept, das im 25. Lj. zusammenbrach, nachdem sich der Partner von ihr getrennt und eine gemeinsame Freundin geheiratet hatte. Im 27. Lj. wurde die Pat. arbeitslos und lernte 2 Jahre später einen 24 Jahre älteren Mann kennen, der sie heiratete und in der eigenen Firma anstellte. Mit der pubertierenden Tochter gab es massive Konflikte, sodass sie in eine Pflegefamilie vermittelt wurde. Gleichzeitig konsumierte der Ehemann zunehmend Alkohol und forderte Geschlechtsverkehr ein. Im Zuge eines Alkoholexzesses kam es gemeinsam mit einem „Kumpel“ zu einem sexuellen Übergriff.

Unmittelbar danach erfolgte wegen Unterbauchschmerzen die erste diagnostische Laparoskopie, und es folgten weitere Operationen. Die Pat. fühlte sich in den kommenden Jahren als Frau zunehmend unattraktiv und wertlos, wurde depressiv und hatte wiederholt suizidale Gedanken. Sie entwickelte soziale Ängste, isolierte sich zu Hause; Arztbesuche stellten die wesentlichen Außenkontakte dar. Die Schmerzen hielten an; ein deutlicher Schmerzanstieg war im Laufe des Tages mit Gipfel in den Abendstunden zu verzeichnen. Ein deutlicher sekundärer Krankheitsgewinn zeigte sich, indem der Mann die Pat. regelmäßig zu den Arztbesuchen fuhr, während sonst seit dem sexuellen Übergriff eine räumliche und emotionale Distanz zwischen den Partnern bestand.

Im Rahmen der Schmerzanamnese konnte die Pat. den Zusammenhang zwischen den Schmerzen und der emotionalen Befindlichkeit erkennen und Affekte wie Wut, Aggression und Trauer, aber auch Scham, Kränkung und Hilflosigkeit zulassen. Während des stationären Aufenthalts in der Frauenklinik wurde auf eine weitere Operation verzichtet, ein biopsychosoziales Krankheitsmodell mit der Pat. erarbeitet und ein Behandlungskonzept nach Diagnose „chronischer Unterbauchschmerz und komorbide Depression“ entwickelt: Einleitung einer ambulanten Psychotherapie mit zwischenzeitlicher Rehabilitationsbehandlung, pharmakologische Behandlung mit Antidepressiva und physiotherapeutischer Zusatzbehandlung.

BeimSomatoforme StörungengynäkologischeUnterbauchschmerz, chronischer chronischen Unterbauchschmerz handelt es sich um einen mindestens 6 Monate bestehenden Schmerz im kleinen Becken unterschiedlicher Intensität und Qualität, zyklusabhängig Unterbauchschmerz, chronischerZyklusabhängigkeitoder zyklusunabhängig auftretend. Der Schmerz ist häufig mit Dyspareunie und/oder Dysmenorrhö assoziiert und steht nicht im Verhältnis zum organpathologischen Befund; er tritt fast ausschließlich im reproduktionsfähigen Alter auf. Der chronische Unterbauchschmerz führt zu einer veränderten Körperfunktion (SchonverhaltenSchonverhaltenUnterbauchschmerz, chronischer), Unterbauchschmerz, chronischerSchonverhaltenveränderter Beziehungsdynamik (Partnerschaft und Sexualität) und vermehrter Inanspruchnahme medizinischer Leistungen.
Die diagnostische Zuordnung nach ICD-10 erfolgt bei vordergründigen somatischen Ursachen zum Kapitel N, z. B. peritoneale Adhäsionen im Unterbauchschmerz, chronischerperitoneale Adhäsionenweiblichen Becken (N73.6). Bei vordergründigen psychosozialen Ursachen bzw.Unterbauchschmerz, chronischerICD-10-Klassifikation aufrechterhaltenden Faktoren erfolgt die Zuordnung zum Kapitel F „Psychische Störungen“: zu somatoformen Störungen (F45.40, F45.0, F45.1, F45.9), zu Schmerzen im Rahmen von dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (F44.6), zu Schmerzen im Rahmen depressiver Episoden (F32.8), zur PTBS (F43.1) oder zur chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41). Patientinnen mit chronischem Unterbauchschmerz haben meist eine lange Krankengeschichte mit teilweise organverstümmelnden Operationen (Hysterektomie, Adnexektomie, wiederholte diagnostische Laparoskopien, teilweise mit Adhäsiolyse, Appendektomie) hinter sich.
Nach amerikanischen epidemiologischen Untersuchungen suchen etwa 10 % der ambulanten Patientinnen eine Frauenarztpraxis wegen chronischer Unterbauchschmerzen auf (Reiter und Gambone 1990). Die Schwierigkeit der kausalen Zuordnung dieses Krankheitsbildes zeigt sich in der wissenschaftlichen Literatur in den etwa 150 Synonymen. Der chronische Unterbauchschmerz stellt ein multikausales Krankheitsbild dar, bei dem die dichotome Trennung von Psyche und Soma Unterbauchschmerz, chronischerdichotome Trennung von Psyche und Somaaufgegeben, biopsychosoziale Faktoren beiUnterbauchschmerz, chronischerbiopsychosoziale Faktoren der Entstehung und Aufrechterhaltung des Krankheitsbildes identifiziert und insbesondere die beeinträchtigte Lebensqualität der Patientin in den Fokus gerückt werden müssen (Li und Ledger 2006; Siedentopf und Kentenich 2003).
Den chronischen Unterbauchschmerz können organische Ursachen ausUnterbauchschmerz, chronischerorganische Ursachen dem gynäkologischen, aber auch nichtgynäkologischen Bereich mitbedingen: Endometriose, Adhäsionen nach Entzündungen und/oder operativen Eingriffen, pelvine Varikosis, Myome, gastroenterologische Erkrankungen (chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Divertikulitis, Reizdarm), urologische Erkrankungen (z. B. chronische, insb. interstitielle Zystitis), muskuloskelettale Erkrankungen, vor allem im LWS-Bereich (Latthe et al. 2006a).
Häufig beobachtete emotionale Konflikte im Unterbauchschmerz, chronischeremotionale KonflikteHintergrund sind TraumatisierungenTrauma(tisierungen)Unterbauchschmerz, chronischer, frühe VernachlässigungVernachlässigungUnterbauchschmerz, chronischer, körperliche Gewalt, sexuelle Gewalt, traumatisch erlebte Geburten und Verlusterlebnisse (unbewältigte Kindsverluste wie Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt, Totgeburt, Verlust des Kindes), die eine Vulnerabilität oder die Möglichkeit einer Persönlichkeitsstörung zur Folge haben können (Latthe et al. 2006b).
Psychosoziale Auslöser im Unterbauchschmerz, chronischerpsychosoziale AuslöserKontext des Schmerzbeginns sind Partnerschaftskonflikte einschl. Retraumatisierung in der Partnerschaft („Wiederholung der Opferrolle“; Kränkung) und Überforderung (Stress, insb. mit Rollenkonflikten einhergehend). Die Aufrechterhaltung des Schmerzes erfolgt einerseits durch frühe Lernerfahrungen mit Erleben eines sekundären Krankheitsgewinns Krankheitsgewinn, sekundärerUnterbauchschmerz, chronischerKrankheitsgewinn, sekundärerdurch die Schmerzen, andererseits durch eine rein somatische Betrachtungsweise des Schmerzes mit (oft nicht indizierten) medizinischen Eingriffen und/oder Behandlungen und iatrogener Schmerzverstärkung. Damit ist die Abgrenzung der Kausalität des chronischen Unterbauchschmerzes von anderen somatoformen Schmerzstörungen insbesondere in der Häufung sexueller Übergriffe in der Anamnese und in spezifischen Rollenkonflikten der Frau zu sehen (Lampe et al. 2000). Die PsychotherapiePsychotherapieUnterbauchschmerz, chronischer Unterbauchschmerz, chronischerVersorgung in der FrauenarztpraxisUnterbauchschmerz, chronischerPsychotherapiedes chronischen Unterbauchschmerzes richtet sich nach diagnostischer Zuordnung, psychosomatischer Krankheitseinsicht der Patientin und ggf. gynäkologisch-urologischer/orthopädischer/psychischer Komorbidität und sollte gemäß den Prinzipien der Behandlung des chronischen Schmerzes mit Berücksichtigung der geschlechtsspezifischen Kausalität des chronischen Unterbauchschmerzes erfolgen (Box 90.1).
Das Setting richtet sich nach der Schwere der Symptomatik und der vorhandenen Komorbidität (ambulant vs. stationär). Verschiedene Therapieverfahren (verhaltenstherapeutisch/psychodynamisch/Traumatherapie) können zum Einsatz kommen. Die Indikationsstellung hat entsprechend der Ätiologie sowie der Reflexionsfähigkeit und Psychotherapiemotivation der Patientin zu erfolgen; die Grundzüge der Therapie somatoformer Schmerzstörungen sind zu beachten (AWMF-Leitlinie 2012).
Eine ausführliche Darstellung zum chronischen Unterbauchschmerz der Frau findet sich in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Siedentopf et al. 2009).

Erkrankungen der Vulva

Bei Erkrankungen der Vulva werden die Vulvodynie, der chronische Pruritus und der chronische Fluor unterschieden.
Die Vulvodynie Vulvodyniebezieht sich auf chronische Schmerzen im Bereich der Vulva über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten, verbunden mit Brennen, Stechen und Druckgefühl oder dem Gefühl von allgemeinem Wundsein. Bei diesem oft chronischen Krankheitsverlauf gibt es nicht selten eine akute Phase, in der auch eine Entzündung diagnostiziert wird und aus der sich erst allmählich ein chronisches Krankheitsbild entwickelt. Betroffen davon sind bis zu 18 % aller Frauen (Gumus et al. 2007). Die Annahme psychischer Zusammenhänge sollte nicht erst postuliert werden, wenn eine organische Verursachung ausgeschlossen ist, sondern ist – entsprechend dem Vorgehen bei chronischem Unterbauchschmerz – unabhängig von einem körperlichen Befund zu diagnostizieren. Die betroffenen Frauen leiden unter häufigen komorbiden Erkrankungen wie Migräne (34 %), Reizdarm-Syndrom (23 %), chronischer Unterbauchschmerz (22 %), Ängste (41 %) und depressive Verstimmung (41 %), weshalb immer eine umfassende Schmerzanamnese zu erheben ist (Lamvu et al. 2014).
Bei der Vulvodynie werden verschiedene Subtypen differenziert. Der häufigste ist das Vulvar-Vestibulitis-Syndrom, dasVulvar-Vestibulitis-Syndrom charakterisiert ist durch Dyspareunie, DyspareunieVulvar-Vestibulitis-SyndromSpannungsschmerz und ein vestibuläres Erythem, insbesondere um die Ausführungsgänge der Vestibulardrüsen. Als Ursache bzw. auslösende Faktoren wurden rezidivierende Candida-Infektionen undCandida-Infektionen immunologische Faktoren diskutiert. Psychogene Faktoren werden weniger als ursächlich angesehen, sondern mehr im Sinne einer somatopsychischen Auswirkung auf die Patientin, auch auf die Partnerschaft (Bodden-Heidrich 2004; Green und Hetherton 2005). Häufig vermeiden die Patientinnen den sexuellen Kontakt mit ihrem Partner, machen sich aber gleichzeitig Sorgen um dessen sexuelle Bedürfnisse und stellen diese über ihre eigenen (Bois et al. 2013). Klinische Interventionen sollten die interpersonellen Aspekte der Paardynamik einbeziehen (Marriott und Thompson 2008).
Abzugrenzen ist das Krankheitsbild des chronischen Pruritus genitalis, Pruritus genitalisder ursächlich häufig Infektionen und auch dem Östrogenmangel bei der postmenopausalen Frau zugeschrieben wird. Von der Vulvodynie ist der Pruritus zu unterscheiden, da er häufig als isoliertes Symptom ohne Brennen und Stechen an der Vulva auftritt. Richter (1999) fand bei Patientinnen mit Pruritus genitalis ein breites Altersspektrum zwischen 18 und 74 Jahren, ein Durchschnittsalter von knapp über 37 Jahren und damit weit unter dem Menopausenalter (ca. 52 Jahre). Die Patientinnen haben oft einen langen Behandlungszeitraum hinter sich, in den neben Frauenärzten auch Dermatologen, Urologen, Internisten und Allgemeinärzte einbezogen sein können. Zunächst ist immer eine fachgerechte Differenzialdiagnostik in der Gynäkologie und/oder Dermatologie durchzuführen. In einem weiteren und ergänzenden diagnostischen Schritt bleibt dann eine Psychopathologie, ein Konflikt oder eine Beziehungsstörung abzuklären. Dabei soll an dieser Stelle betont werden, dass nicht die Entscheidung zwischen der Abklärung einer somatischen Erkrankung einerseits und der psychogenen, nichtorganischen Erkrankung andererseits anzustreben ist. Letztlich zielt eine spezifische Diagnostik im Gespräch mit der Patientin darauf, ihr subjektives Leiden an der Erkrankung, verbunden mit den Belastungen für sie selbst und für ihre Partnerschaft, in ein psychosomatisch orientiertes Vorgehen einzubeziehen.
Die Häufigkeit des chronischen Fluors Fluor, chronischerwird in der gynäkologischen Praxis mit 2–3 % angegeben. In diesem Fall wird in der Annahme einer organischen Ursache auch bei fehlendem Erregernachweis häufig antimykotisch behandelt, da das Symptom dadurch nicht selten eine zeitweilige Linderung erfährt. Auch hier kommt es in der Arzt-Patientin-Beziehung Fluor, chronischerPolypragmasie, therapeutischenicht selten zu einer therapeutischen Polypragmasie, verbunden mit der Gefahr des Beziehungsabbruchs. Aufseiten der Patientin kann ein Circulus vitiosus dadurch entstehen, dass sie das Symptom durch häufiges Waschen und übertriebene Hygiene wie Vaginalspülungen zu beherrschen versucht, es auf diese Weise u. U. jedoch zusätzlich unterhält. Werden diesen Patientinnen von ärztlicher Seite immer neue Empfehlungen zur Lokalbehandlung gegeben, führt dies letztlich zu einer iatrogenen Fixierung auf das Symptom.

Wichtig ist, bei allen Symptomen schon früh eine biopsychosozial orientierte Anamnese Fluor, chronischerbiopsychosozial orientierte Anamneseeinzubeziehen und alle psychosomatischen Aspekte abzuklären, d. h. das Miterfassen von psychischem Befinden, Partnerbeziehung, Sexualität, Arbeitsbelastung und Lebenssituation allgemein.

Auf keinen Fall sollten von ärztlicher Seite voreilige Schlüsse zur Psychodynamik gezogen werden. So lässt sich z. B. nicht aufrechterhalten, dass dem chronischen Pruritus nahezu ausschließlich sexuelle Konflikte zugrunde liegen oder dass der chronische Pruritus als masturbatorisches Äquivalent betrachtet wird. Zu betonen sind von ärztlicher Seite die gründliche, u. U. wiederholte körperliche Untersuchung, auch im Sinne der Rückversicherung, dass kein pathologischer Befund zu erheben ist, sowie die gemeinsame Planung weiterer diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen mit der Patientin. Auf der Basis dieses Vertrauensverhältnisses und der ärztlichen Kenntnis um psychotherapeutische Möglichkeiten kann die Weitervermittlung in eine Fachpsychotherapie gelingen. Erst muss die Patientin ihre subjektive Krankheitstheorie, die häufig in die Richtung einer rein organischen Verursachung zielt, selbst revidieren und psychische Aspekte als relevant akzeptieren. So kann gemeinsam erarbeitet werden, inwieweit allgemeiner Stress oder partnerschaftliche und sexuelle Schwierigkeiten mit dem Auftreten von Fluor zusammenhängen, sei es in der Verursachung oder in der Folge.

Endokrinologische Störungsbilder

Zu den Erkenntnissen der Endokrine Störungen, FrauenheilkundePsychoneuroendokrinologie verweisen wir auf Kap. 5. Im Folgenden werden exemplarische Krankheitsbilder benannt, zur speziellen gynäkologisch-psychosomatischen Therapie sei auf die Fachliteratur zur psychosomatisch orientierten endokrinologischen Therapie verwiesen (Beckermann und Perl 2004).
Funktionelle hypothalamische Amenorrhö (FHA)

Patientengeschichte 2

Die 25-jährige sehr schlanke Pat. äußert bei der gynäkologischen Untersuchung Kinderwunsch, ihre Regelblutung sei allerdings schon 6 Monate ausgeblieben, vorher regelmäßige Abbruchblutung bei hormoneller Kontrazeption. Die gynäkologische Untersuchung zeigt einen regelrechten Befund, die Gewichtsanamnese ergibt einen BMI von 17,5 und eine KörperschemastörungKörperschemastörungfunktionelle hypothalamische Amenorrhö. Die Notwendigkeit der Gewichtsnormalisierung wird von der Frauenärztin angesprochen, von der Pat. jedoch abgelehnt, und es wird ein Arztwechsel vollzogen. Bei einem weiteren Frauenarzt erfolgt eine hormonelle Stimulation, eine Geminigravidität wird induziert. Nachdem in der Schwangerschaft keine ausreichende Gewichtszunahme erfolgt, wird die Pat. in der 30. SSW in der Frauenklinik stationär aufgenommen und eine schwere Anorexie diagnostiziert. Die Pat. verweigert das Essen und wird parenteral ernährt. Bei pathologischem Doppler, stark retardierten Kindern und V. a. eine Präeklampsie muss in der 34. SSW eine Sectio erfolgen. Die Pat. wird von zwei stark retardierten Kindern mit intensivmedizinischer Behandlungspflicht entbunden. Die Pat. kann post partum keine Beziehung zu den Kindern aufbauen.

Bei der Amenorrhöfunktionelle hypothalamischefunktionellen hypothalamischen Amenorrhö handelt es sich um eine sekundäre Amenorrhö als Amenorrhöprimäre/sekundärepsychosomatisches Symptom im Sinne einer passageren Funktionsruhe der reproduktiven Achse. Häufig ist es eine sinnvolle Adaptationsleistung des Körpers auf
  • Psychosoziale und körperliche Belastungen (z. B. „Internatsamenorrhö“) Internatsamenorrhö

  • Unterernährung (z. B. „Notstandsamenorrhö“) Notstandsamenorrhö

  • Untergewicht (Amenorrhö als Anorexia nervosaAmenorrhöAmenorrhöEssstörungenLeitsymptom bei Anorexie)

  • Fehlernährung und kognitive Gewichtskontrolle (Amenorrhö bei Bulimie)Bulimia nervosaAmenorrhö

  • Exzessives Körpertraining (Amenorrhö bei Leistungssportlerinnen)

Endokrinologisch ursächlich ist die Hemmung des Gonadotropin-Releasing-Hormon-PulsgeneratorsAmenorrhöfunktionelle hypothalamische durch endogene Opiate, CRH (erhöhte Werte bei Depression, Angst-Depression/depressive Störungenfunktionelle hypothalamische Amenorrhö und Angst(störungen)funktionelle hypothalamische AmenorrhöZwangsstörungenZwangsstörungenAmenorrhö, hypothalamische funktionelle, Hyperthyreose und Hyperthyreosefunktionelle hypothalamischeHyperthyreoseAmenorrhöDiabetes mellitus, Diabetes mellitusfunktionelle hypothalamische AmenorrhöAnorexieAnorexia nervosaAmenorrhö und Übergewicht, Schwangerschaft, sexueller Traumatisierung, exzessivem Körpertraining), Hyperprolaktinämie, Hyperprolaktinämie, funktionelle hypothalamische AmenorrhöInterleukin-1-Erhöhung und weitere Substanzen.
Häufige Langzeitkomplikationen der FHA sind Osteopenie und Osteoporose (Meczekalski et al. 2014).
Grundlage der Therapie ist die Erfassung und ggf. Behandlung der Ursache (Essstörung) sowie die Psychoedukation mit Betonung der adaptiven Leistung des Körpers. Nach Normalisierung des Körpergewichts bei Essstörungen kommt es zur Spontanremission der FHA. Bei sekundären Amenorrhöen im Rahmen von psychosozialen und körperlichen Belastungen können supportive Gesprächstechniken zur Entwicklung von Copingstrategien hilfreich sein, ggf. auch Anleitung zu Entspannungsverfahren. Eine medikamentöse hormonelle Behandlung ist nicht indiziert und eine ausschließliche medikamentöse Behandlung (hormonelle Stimulation) kontraindiziert.
Dagegen hat die primäre Amenorrhö (Amenorrhöprimäre/sekundäreNichteintreten der Regelblutung bis zum 18. Lj.) eher genetische (z. B. Turner-Syndrom) oder anatomische (z. B. Uterusfehlbildungen und andere Anlageanomalien) Ursachen. Endokrinologische Ursachen mit oder ohne psychogene Beteiligung sind selten.
Dysmenorrhö und prämenstruelles Syndrom
Unter Dysmenorrhö Dysmenorrhöversteht man eine schmerzhafte Regelblutung mit Beeinträchtigung der Lebensqualität vor allem bei begleitenden migräneartigen Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Kreislaufstörungen. Die Dysmenorrhö tritt vorwiegend in der Adoleszenz auf. Somatisches Korrelat sind anhaltende spastische Uteruskontraktionen ohne intermittierende Myometriumrelaxation. Die dadurch bedingte Ischämie korreliert mit den Schmerzphasen. Zwischen 12 und 40 % aller Frauen leiden unter Dysmenorrhö bis zur Arbeitsunfähigkeit und nehmen ärztliche Behandlung in Anspruch. Die Differenzierung in primäre und sekundäre Dysmenorrhö in den Lehrbüchern ist uneinheitlich: Einige Autoren beziehen die Differenzierung nach ihrem zeitlichen Auftreten (primäre D. mit der ersten Regelblutung, sekundäre D. im weiteren Verlauf), andere nach der pathogenetischen Ursachenzuschreibung (primäre D. ohne sichtbare organpathologische Veränderungen, sekundäre D. infolge von organpathologischen Veränderungen).

Evidenz

Von mehreren Autoren wurde ein Zusammenhang der Dysmenorrhö mit erhöhten Angst- und Depressionswerten gefunden sowie geringer Selbstwert und gering ausgeprägtes soziales Netz (Gagua et al. 2013; Makhlouf et al. 2010).

Beim Fehlen somatischer Ursachen (uterine Fehlbildungen, Stenosen, Synechien, Infektionen, Myome, Polypen, Endometriose) spricht man auch von funktioneller Dysmenorrhö, wobei keine dichotome Ursachenzuschreibung erfolgen sollte, sondern die Komplexität des Syndroms berücksichtigt werden muss. Hinweise für eine funktionelle Dysmenorrhö sind neben dem frühen Beginn die Regelmäßigkeit der Beschwerden mit jedem Zyklus, hohe Arztinanspruchnahme und Bitte um Krankschreibung, der Zusammenhang mit Stress und eher passivem Bewältigungsstil und das Erleben ähnlicher Beschwerden bei der eigenen Mutter/Schwester sowie anderen weiblichen Verwandten/Bekannten.
Beim prämenstruellen Syndrom (PMS) tretenPrämenstruelles Syndrom periodisch körperliche (allgemeines Spannungsgefühl in Brüsten, Unterleib und Beinen sowie Kopfschmerzen und Wassereinlagerung) und psychische Beschwerden (Affektlabilität/Depressivität, Angst, Insuffizienzgefühl) in einem Zeitraum von 2–12 Tagen vor der Menstruation auf, die spontan während der Regelblutung sistieren. Das PMS tritt bevorzugt in der mittleren Lebensphase der Frau auf; 3–8 % aller Frauen sind davon betroffen. Bei depressiver Kardinalsymptomatik spricht man auch von der prämenstruellen dysphorischen Störung (Prämenstruelle dysphorische StörungBeckermann und Perl 2004).
Sowohl bei der Dysmenorrhö als auch beim PMS sind richtungweisende endokrinologische Grundlagen nicht bestätigt. Vielmehr handelt es sich um multikausale Störungen, bei deren Aufrechterhaltung psychosoziale Bedingungen eine wesentliche Rolle spielen. Prostaglandine und Oxytocin scheinen eine Rolle bei der Ausprägung von Dysmenorrhö und PMS zu spielen; ein neuer medikamentöser Behandlungsansatz ergibt sich mit den Oxytocin-Antagonisten. Psychosozialem Stress kommt sowohl bei der Dysmenorrhö als auch beim PMS eine große Bedeutung zu in der Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptome (Kollipaka et al. 2013).
Zentrales Thema in der ätiologischen Beschreibung ist die negative Attribuierung der Menstruation in unserer soziokulturellen Gesellschaft mit einer daraus resultierenden negativen Erwartungshaltung und sich selbst erfüllender negativer Prophezeiung. Ausschließlich psychoanalytische Ursachenkonzepte (z. B. abgelehnte Weiblichkeit, Penisneid mit Konfrontation der Weiblichkeit in jedem Zyklus) sind an dieser Stelle fehlplatziert und führen zu einer zusätzlichen Stigmatisierung. Berücksichtigt werden müssen nicht verarbeitete Kindsverluste durch (habituelle) Fehlgeburten, Früh- oder Totgeburt mit Kinderwunsch und monatlicher schmerzhafter Konfrontation mit einer nicht eingetretenen Schwangerschaft. Regressive Wünsche im Widerstreit mit progressiven Möglichkeiten weiblicher Leitbilder können als häufig zugrunde liegender Konflikt erkannt werden und sind auch im sekundären Krankheitsgewinn (Versorgung, Rückzug) erkennbar. Häufig bestehen dysmenorrhoische Beschwerden über viele Generationen mit negativer Vorbildfunktion. Eine positive Identifizierung mit der Person der eigenen Mutter scheint erschwert (Stauber und Frick-Bruder 2003).
Beckermann und Perl (2004) sehen neben dem erlernten Krankheitsverhalten eine wesentliche Ursache der Aufrechterhaltung der Dysmenorrhö im DysmenorrhöKontrollverlust durch den Schmerz. Im Mittelpunkt der Behandlung stehen Maßnahmen der Edukation und Entpathologisierung.

Wichtige therapeutische Prinzipien sind nach einer ausführlichen Menstruationsanamnese mit Erfassung aller Bedeutungsdimensionen des Menstruationsschmerzes die Aktivierung der Patientin (z. B. sportliche Aktivierung), Anleitung zu Verhaltensänderung (z. B. Ernährung) und körperorientierte Verfahren einschl. selbstgesteuerter Tiefenentspannung zur Unterbrechung des Angst-Spannungs-Schmerz-Kreislaufs sowie Anregung für eine positive weibliche Identifikation.

Neben einer im Einzelfall indizierten Analgetikabehandlung sind bei der schweren prämenstruellen dysphorischen Störung Antidepressiva der SSRI-Gruppe angezeigt (Rohde 2007).

Unerfüllter Kinderwunsch

Angesichts der noch lückenhaften medizinischen und Kinderwunsch, unerfüllterpsychologischen Erkenntnisse über die Ursachen und der trotz fortschrittlicher hochmoderner Techniken in der Reproduktionsmedizin nicht zufriedenstellenden Behandlungsergebnisse ist unerfüllter Kinderwunsch ein medizinisch und ethisch brisantes, angesichts des Leidensdrucks, der sich für jedes Paar mit unerfüllten Kinderwunsch entwickelt, aber auch psychologisch bedeutsames Thema. Im mitteleuropäischen Raum leiden nach Stauber et al. (1999) 5–15 % der Paare im reproduktionsfähigen Alter unter ungewollter Kinderlosigkeit. Da die Ursachen zu etwa gleichen Teilen bei beiden Partnern liegen können, spricht man vom „sterilen Paar“.
Bei der Ursachensuche ist die dichotome Trennung zwischen Körper und Psyche aufzugeben; vielmehr muss ein klassischer biopsychosozialer Hintergrund gesehen werden. In 80 % der Fälle können organische Befunde zu etwaKinderwunsch, unerfüllterorganische Befunde gleichen Anteilen bei der Frau oder/und dem Mann erhoben werden (anatomisch, endokrinologisch, entzündlich-immunologisch), die ihrerseits häufig eng mit psychosozialen Prozessen in Kinderwunsch, unerfüllterpsychosozialer ProzessWechselwirkung stehen. In etwa 5 % der Fälle geht man von einer psychogenen Sterilität aus, 10Sterilitätpsychogene–15 % der Fälle sind ungeklärt (idiopathische Sterilität). Die Frage nach den psychogenen Ursachen lässt sich noch immer nicht zufriedenstellend beantworten. Die Suche nach epidemiologisch bedeutsamen psychopathologischen Phänomenen (insb. Angst, Depression/depressive StörungenKinderwunsch, unerfüllterAngst(störungen)Kinderwunsch, unerfüllterDepressivität) bei sterilen Frauen, Männern und Paaren als psychogene Ursache des unerfüllten Kinderwunsches zeigte in den 1970er- und 1980er-Jahren methodische Kritikpunkte, sodass die aufgezeigten Auffälligkeiten (erhöhte Ängstlichkeit und Depressivität, mehr Körperbeschwerden bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch; erhöhte Depressivität bei Männern mit andrologischer Sterilitätsursache) eher als Folge der Kinderwunschbehandlung interpretiert wurden, da die Auffälligkeiten im zeitlichen Verlauf an Intensität zunahmen (Wischmann 2003). Auch der überwertige Kinderwunsch als allgemeingültige psychogene Sterilitätsursache findet in der wissenschaftlichen Literatur keine Bestätigung. Häufig ist er Folge des unerfüllten Kinderwunsches und jahrelanger Behandlung mit gedanklicher Fixierung auf dieses Thema. Diese Erkenntnisse finden in der Stressforschung mit der Hypothese Berücksichtigung, dass psychisch belastende Bedingungen in Kombination mit anderen (sozialen und/oder körperlichen) Einflussfaktoren die Fruchtbarkeit über pathophysiologische Mechanismen beeinträchtigen können. Somatisches Korrelat sind Dysfunktionen der endokrin und vegetativ gesteuerten Organe mit resultierenden Veränderungen (Stauber et al. 1999; weitere Erkenntnisse zum Thema Kap. 5).
Neben diesen somatopsychischen und Kinderwunsch, unerfülltersomatopsychische Faktorenpsychosomatischen Faktoren ist Kinderwunsch, unerfüllterpsychosomatische Faktoreneine weitere Bedingung in den veränderten sozialen Normen und der Verschiebung des Erstgraviditätsalters auf mittlerweile > 29 Jahre (einem Alter, in dem das Fruchtbarkeitsoptimum der Frau schon deutlich überschritten ist) zu sehen. Zahlreiche soziologische Studien befassen sich mit der Verschiebung des Kinderwunsches in die 3./4. Lebensdekade, der abnehmenden Kinderzahl bei Akademikerinnen und anderen soziologischen Phänomenen. Hier muss neben der ungewollten auch Kinderlosigkeit, (un-)gewolltedie gewollte Kinderlosigkeit berücksichtigt werden, die nach aktuellen soziologischen Studien auf etwa 6–9 % angestiegen ist (Stöbel-Richter et al. 2010, 2014Stöbel-Richter et al. 2010Stöbel-Richter et al. 2014).
Unabhängig von den Ursachen führt ungewollte Kinderlosigkeit zur seelischen Belastung des Individuums, die wiederum Auswirkungen auf die partnerschaftliche Beziehung einschl. der Sexualität haben kann und damit auch eine negative Rückkopplung auf die Chance der Realisierung des Kinderwunsches. Man spricht von Fertilitätskrise, die Kinderwunsch, unerfüllterFertilitätskriseFertilitätskrisenach Stammer et al. (2004a) mit Kontrollverlust, Hilflosigkeits- und Abhängigkeitsgefühlen einhergeht, zu einer Labilisierung des Paares mit Neid- und Wutgefühlen, aber auch Selbstwertproblemen führt und letztendlich wieder Stresserleben mit sozialem Rückzug und sexuellen Funktionsstörungen bedeutet.

Sterilität und die reproduktionsmedizinischen Behandlungen stellen somit wieder eine Stressbelastung für den Körper dar und können im Sinne eines Circulus vitiosus die o. g. biopsychosoziale Stressreaktion aufrechterhalten.

Auf dieser Hypothese durchgeführte Interventionen zur Entlastung, Identifizierung des subjektiven Stresserlebens und partnerschaftlicher Probleme mit supportiven und ressourcenaktivierenden Angeboten zeigen hinsichtlich des psychischen Befindens der untersuchten Paare und des Erfolgs von Fertilitätstherapien vielversprechende Ergebnisse (Domar 2006).
Zur psychosomatisch orientierten Diagnostik und Kinderwunsch, unerfüllterDiagnostikTherapie von Fertilitätsstörungen Fertilität(sstörungen)existiert eine Leitlinie, in der eine abgestufte somatopsychische Diagnostik und Therapie beschrieben wird (Kentenich et al. 2014; www.DGPFG.de). Eine sorgfältige und ausführliche Sexualanamnese beider Partner ist dabei obligat. Es zeigt sich wiederholt, dass Paare kein ausreichendes Wissen um das Konzeptionsoptimum haben oder zum Konzeptionszeitpunkt keinen Geschlechtsverkehr haben. Dies kann neben der räumlichen Abwesenheit auch auf (unbewusste) Abwehr deuten, Folge der langjährigen Sterilitätsbehandlung mit Resignation oder aber auch Hinweis auf eine manifeste sexuelle Funktionsstörung sein. Dieser Umstand muss differenzialdiagnostisch geklärt und ggf. eine Pause in der Kinderwunschbehandlung vereinbart werden.
PsychotherapieKinderwunsch, unerfüllterKinderwunsch, unerfüllterPsychotherapieDie Therapie richtet sich nach Kinderwunsch, unerfüllterSterilitätstherapieden diagnostizierten Ursachen und muss psychische Aspekte des unerfüllten Kinderwunsches und der Behandlung einschl. Nebenwirkungen und sozialmedizinischen Auswirkungen sowie den Umgang mit misslungenen Fertilitätstherapien Kinderwunsch, unerfüllterUmgang mit Therapieversagenbeinhalten (Stammer et al. 2004b). Auch wenn die Suche nach allgemeingültigen psychogenen Ursachenzuschreibungen ungewollter Kinderlosigkeit bisher nicht zufriedenstellend ist, müssen die beschriebenen psychischen, psychosomatischen und somatopsychischen Auswirkungen und Wechselwirkungen berücksichtigt werden, sodass bei jeder Kinderwunschbehandlung eine psychotherapeutische Diagnostik und/oder Behandlung angeboten werden soll. Indikationen für eine begleitende Psychotherapie sind:
  • Sexualstörungen

  • Psychische Belastung/Fehlverarbeitung beim Individuum oder beim Paar

  • Hinweise auf fixierten Kinderwunsch

  • Hinweise auf psychogene Sterilitätsursachen

  • Hinweise auf komorbide psychische Störungen (Sexualstörungen, affektive Erkrankungen, Angststörungen, Zwangsstörungen, Suchtproblematiken, posttraumatische Belastungsstörung)

  • Hinweise auf komorbide psychosomatische Störungen (chronischer Unterbauchschmerz, Essstörungen)

Neben den somatischen Kontraindikationen für eine Schwangerschaft sind schwere psychische Erkrankungen als relative Kontraindikationen einer Kinderwunschbehandlung zu beachten (z. B. schwere Persönlichkeitsstörungen, schwere affektive Erkrankungen, Sucht, akute Psychosen).

Resümee

Eine erfolgreiche SterilitätstherapieGynäkologiepsychosomatische wird Kinderwunsch, unerfüllterSterilitätstherapievon vielen Paaren und auch Ärzten ausschließlich im geborenen Kind gesehen. Dies ist angesichts der Chancen, bei reproduktionsmedizinischen Behandlungen schwanger zu werden und diese Schwangerschaft auch auszutragen, jedoch umfassender zu sehen: Eine erfolgreiche Sterilitätstherapie kann auch die Akzeptanz der Kinderlosigkeit sein, das Beschreiten alternativer Wege (Adoption, Pflegekind), das Vorbeugen von Partnerschaftskonflikten und sexuellen Funktionsstörungen, Prävention von psychischen Folgesymptomen und das Erreichen von partnerschaftlicher sowie individueller Lebenszufriedenheit (Stammer et al. 2004b; Wischmann 2012).

Psychosomatische Geburtshilfe

Schwangerschaft, SchwangerschaftGeburtGeburtshilfepsychosomatische und GeburtWochenbett stellenWochenbett eine somatische und psychosoziale Adaptationsleistung im Leben einer Frau und eines Paares dar. Bisherige Lebenserfahrungen, Kinderwunschmotive und -ambivalenz, soziale Rahmenbedingungen und psychosoziale Ressourcen haben einen wesentlichen Einfluss auf die Qualität dieser Auseinandersetzung und das Schwangerschaftserleben. Im Mittelpunkt dieses Erlebens können ein emotionaler Rückzug sowie Hilfs- und Anlehnungsbedürftigkeit stehen, aber auch typische schwangerschaftsbedingte Ängste, Fantasien zur Geburt und zum Leben mit dem Kind. Während bei psychischen Störungen in der Anamnese die Schwangerschaftpsychische StörungenPsychische StörungenSchwangerschaftSchwangerschaft einen Risikofaktor darstellt, treten psychische Störungen in der Schwangerschaft sonst mit gleicher Prävalenz auf wie in anderen Lebensphasen, können sich aber nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen negativ auf Schwangerschaftsverlauf, Fetus, Geburt und die Entwicklung des Kindes sowie die Mutter-Kind-Beziehung auswirken.

Evidenz

Eine aktuelle Übersichtsarbeit von Alder et al. (2007) zeigt, dass insbesondere ein hohes Angst- und Stressniveau sowie SchwangerschaftAngst- und StressniveauDepressivität der Mutter während der Schwangerschaft SchwangerschaftDepressionDepression/depressive StörungenSchwangerschaftpotenziell mit einem erhöhten Risiko für Schwangerschaftskomplikationen (z. B. SchwangerschaftKomplikationsrisikoFehl- und FehlgeburtFrühgeburten, FrühgeburtPräeklampsie, PräeklampsiePlazentaablösung) Plazentaablösung, vorzeitigeeinhergehen, zu geringem Geburtsgewicht, aber auch zu Geburtskomplikationen und postpartaler DepressionDepression/depressive Störungenpostpartale führen und höhere Raten von Epiduralanästhesien, Kaiserschnittentbindungen und operativen vaginalen Geburten sowie beim Fetus Neuralrohrdefekte und Neuralrohrdefekteeine reduzierte Herzratenvariabilität bewirken können.

Longitudinalstudien konnten ebenfalls zeigen, dass Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen sowie ein geringes Geburtsgewicht wiederum mit dem späteren Auftreten psychischer Störungen des Kindes assoziiert sind. Darüber hinaus wurden unmittelbare, direkte Effekte von Stresserleben, Angst und Depressivität in der Schwangerschaft auf eine langfristige Risikoerhöhung für emotionale und behaviorale Auffälligkeiten des Neugeborenen und heranwachsenden Kleinkindes nachgewiesen. In der prospektiven britischen Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPACAvon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)-Studie) konnteALSPAC-Studie nachgewiesen werden, dass antenatale mütterliche Angst mit emotionalen und behavioralen Problemen des Kindes im Alter von 4 Jahren assoziiert war – auch nach Kontrolle weiterer oder unabhängiger antenataler Risikofaktoren und postpartaler mütterlicher Angst (O'Connor et al. 2002). Ursächlich für diese Zusammenhänge wird das sog. Fetal Programming gesehenFetal Programming, d. h. dass es bereits im Mutterleib zu einer Programmierung der fetalen Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse) kommt (Glover und O'Connor 2002).
Eine psychosomatische Schwangerenbetreuung, Geburtsvorbereitung und -führung muss unter diesen Gesichtspunkten selbstverständlich sein.

Der Schwangerschaftskonflikt

In der heutigen Gesellschaft habenSchwangerschaftskonflikt wir vor allem seit Verbreitung der Pille in den 1960er-Jahren und mit den weiteren kontrazeptiven Methoden die Macht über Konzeption und Kontrazeption, nicht selten getragen von dem Gefühl, dass alles machbar ist. Trotz dieser Möglichkeit zur Willensentscheidung sind Schwangerschaftskonflikte in der medizinischen Praxis häufig zu beobachten. Die Erfahrung zeigt, dass dabei bewusster Wille und unbewusste Tendenzen oft nicht übereinstimmen. So muss die bewusste Entscheidung, kein Kind zu wollen, keineswegs den tieferen Wunsch nach einem Kind ausschließen, und umgekehrt schließt der formulierte Wunsch nach einem Kind tiefer liegende Ängste und Befürchtungen nicht aus. So kann jeder Gynäkologe die Erfahrung machen, dass die Einstellung zur Schwangerschaft in vielen Fällen konflikthaft ist, obwohl die Frau und das Paar die Möglichkeit hätten, sich vom Willen her für oder gegen ein Kind zu entscheiden. Diese Überlegungen führen dazu, dass die Einstellung zur Schwangerschaft fast unausweichlich konflikthaft sein muss, dass also dem Schwangerschaftskonflikt eine universelle Bedeutung zukommt (Neises und Ditz 2000). Als konflikthaft im Erleben einer Schwangerschaft wirken neben der bewussten Einstellung zur Schwangerschaft verschiedene (z. B. physiologische und biografische) Einflussfaktoren sowie die aktuelle Lebenssituation (Box 90.2).
So kann sich der Wunsch nach einem Kind aus vielen Facetten zusammensetzen, u. a. aus dem Bedürfnis, einem Menschen in der Fürsorge und Zärtlichkeit eng verbunden zu sein, der Wunsch der Frau, mit einem Kind eine biopsychische Symbiose einzugehen und zu erleben, wie sich das Kind mit Unterstützung von Mutter und auch Vater in seiner Individualität entwickelt. Der Wunsch, ein Kind zu gebären, kann auch als ein biologisch verankerter Wunsch im Sinne von weiblicher Potenz und Vollwertigkeit verstanden werden. Es kann auch der Wunsch sein, über den Tod hinaus fortzubestehen oder wirksam zu sein. Dazu gehören die genetische Ebene, die soziale in der Namensgebung, die materielle hinsichtlich eines Erbes und die ideelle im Sinne eines geistig kulturellen Erbes. Auf einer reifen Entwicklungsstufe kann es der Wunsch sein, mit und von einem Partner ein Kind zu haben, verbunden mit der Chance für das Kind, als eigenständiges Individuum gesehen zu werden.
Auf der Gegenseite lassen sich viele Ängste vor dem Kind aufzeichnen. Im Zeitalter der Kontrazeption sind diese Gefühle häufig bewusstseinsnah und lassen sich in der Beratung auch thematisieren. Dazu gehören reale Schwierigkeiten wie z. B. eine finanzielle Notlage mit schlechten Wohnverhältnissen und überdurchschnittlicher finanzieller Belastung. Aufseiten der Frau können es Rollenkonflikte sein, mit Angst vor Überforderung durch die Belastung als Partnerin, Mutter und berufstätige Frau. Darüber hinaus führen Partnerschaftskonflikte und auch familiäre Probleme dazu, dass ein Kind sorgenvoll und mit Angst erwartet wird. Die durch Schwangerschaft und Mutterschaft bedingten psychischen Schwierigkeiten auf Seiten der Frau lassen sich im Sinne einer Reifungschance und möglicherweise krisenhaftem Erleben bei jeder Frau verstehen. Die seelischen Ursachen vieler Schwangerschaftskonflikte liegen in einem Mangel an Reife, der in der Schwangerschaft zu einer Identitätskrise führen kann, verbunden mit dem Gefühl der subjektiven Überforderung, dass das Kind nicht ausgetragen werden kann.
SchwangerschaftPseudokonfliktlösungenUnter Umständen können auch in der Schwangerschaft vorbestehende psychische Belastungen und Störungen wieder auftreten, so z. B. Ess-, Angst- und Zwangsstörungen. In diesem Dilemma gibt es mehrere Arten von Pseudokonfliktlösungen. Dazu gehört die vordergründige Betonung des Wunschkindes, d. h., die Frau und das Paar können nur diesen konfliktlosen Wunsch nach einem Kind zulassen. Es wird dann betont, dass das Kind ihnen über alles geht und ihnen ihr ersehntes Glück verspricht. Dabei wird die eine Seite des Konflikts ausgeblendet, was eine reife Konfliktlösung verhindert. Eine andere Scheinlösung ist die idealisierte Mütterlichkeit, d. h., die Frau kann nur eine gute Mutter sein, wenn sie die Schwangerschaft und das Kind konfliktfrei bejaht. Zu dieser Haltung trägt auch wesentlich unsere Gesellschaft bei, in der Mütterlichkeit nach wie vor idealisiert wird. Die gewollte Kinderlosigkeit kann ebenfalls eine Pseudokonfliktlösung sein. Auch in diesem Fall gelingt es nicht, beide Seiten – die des Wunsches und die der Ängste – zu integrieren.
Frauen, die sich bereits zum Schwangerschaftsabbruch entschlossen haben, suchen meist von sich aus den Weg zu Beratungsstellen. In der gynäkologischen psychosomatischen Beratung werdenSchwangerschaftsabbruch, Beratung eher die Frauen und Paare das Gespräch suchen, die sich in einem Ambivalenzkonflikt erleben. In dieser Situation spielt der erstuntersuchende Arzt oft die entscheidende Rolle. Die Schwangere hat wegen ihres Konflikts immer einen hohen Erwartungsdruck gegenüber dem Arzt bzw. der Ärztin, was auch zur Mobilisierung von Aggressionen bzw. zur Idealisierung der Behandler führen kann.

Für das Erstgespräch während einer Frühschwangerschaft ist zu empfehlen, dass durch den erstuntersuchenden Arzt keine Festlegung auf den Abbruch erfolgt. Stattdessen sollten im Rahmen einer biopsychosozial orientierten Sprechstunde in der Gynäkologie die aktuelle Lebenssituation mit all ihren Belastungen und – soweit zugänglich – auch die Inhalte des Ambivalenzkonflikts abgeklärt werden. Gerade in der Frühschwangerschaft ist für die Frau der Hinweis wichtig, dass sie Zeit zum Überlegen hat und ein zweiter Gesprächstermin möglich ist. Hilfreich ist auch die Kenntnis der Beratungsangebote vor Ort (in städtischer oder konfessioneller Trägerschaft), vor allem wenn die soziale Notlage im Vordergrund steht.

Habituelle Abortneigung

Von habitueller Abortneigung sprichtAbortneigung, habituelle man bei drei und mehr aufeinander folgenden Fehlgeburten Fehlgeburthabituelle. Von manchen Autoren werden zwei aufeinander folgende Fehlgeburten als rezidivierende Fehlgeburten beschrieben, da bereits diese Situation als Voraussetzung für eine weitergehende Untersuchung der Frau bzw. des Paares angesehen wird. Ein besonderer diagnostischer und Beratungsanlass ist immer dann gegeben, wenn im Rahmen dieser Erfahrungen ein Spätabort aufgetreten ist. So wie mit jedem weiteren Schwangerschaftsverlust die physischen und psychischen Belastungen für die Frau und das Paar zunehmen, steigt auch mit jeder weiteren Fehlgeburt das Risiko für weitere Fehlgeburten; allein damit begründet sich eine weitergehende Diagnostik. So wird das Fehlgeburtsrisiko bei anamnestisch unbelasteten Frauen mit 11 % angegeben, wobei es sich mit jeder weiteren Fehlgeburt auf 16 %, 25 %, 45 % und sogar 54 % bei 2 bis 5 vorausgegangenen Fehlgeburten erhöht (vgl. Bergner 2012).

Frauen nach wiederholten Fehlgeburten brauchen intensive Beratungsbegleitung und u. U. Psychotherapieangebote, da sie oft die Erfahrung machen, ihre Trauer auch mit nahestehenden Menschen nicht teilen zu können, und ihnen selbst Objekte für ihre Trauer fehlen.

Frauen und auch Paare bewahren sich oft Erinnerungen an das Kind, d. h. den Schwangerschaftspass oder das Ultraschallbild, vielleicht erste Dinge, die zur Babyausstattung bereits geschenkt oder gekauft wurden. Diese Erinnerungsstücke werden oft gesammelt, manchmal auch ein Abschiedsbrief geschrieben und dazu gelegt. Heute erfahren Frauen und Paare dazu oft hilfreiche Begleitungen schon durch die Hebamme. Wichtig ist es, der Frau und dem Paar zu vermitteln, dass sie ihre Empfindungen und Reaktionen in ihrem gesamten Spektrum, sei es Trauer, Wut, Enttäuschung oder Schuldgefühle, zulassen und zum Ausdruck bringen. Erst über dieses Zulassen ist der Trauerprozess möglich, und erst dann sind letztlich Veränderungen erfahrbar, dass etwa Schmerzlichkeit und Heftigkeit der Gefühle sich im Laufe der Zeit abschwächen. Wichtig ist es immer, dieser Zeitspanne Raum zu geben. Insbesondere jüngere Frauen zeigen in dieser Phase ein höheres DepressionsrisikoDepression/depressive StörungenFehlgeburten als ältere Frauen (Stirtzinger und Robinson 1999). Etwa 40 % der Frauen leiden unter den Symptomen der Trauer; gleichzeitig besteht häufig eine erhöhte Rate an Ängsten und depressiven Symptomen sowie eine schwere Depression, die in 10–50 % diagnostiziert wird (Lok und Neugebauer 2007).
Für die Behandler ist es wichtig zu wissen, dass es für die Frau und das Paar in dieser Situation nicht hilfreich ist zu hören, sie seien z. B. noch jung und könnten wieder ein Kind haben. Auf der anderen Seite sollte ein weiteres Kind auch nicht Platzhalter für diesen Verlust sein; die Eltern sollten vielmehr offen für eine neue Erfahrung mit einem Kind sein.

Hyperemesis

Während 80 % der Schwangeren im ersten Trimenon mit Übelkeit und Erbrechen reagieren, ist bei 1–2 % der Schwangeren eine schwere Symptomatik im Sinne einer Hyperemesis SchwangerschaftHyperemesisgravidarum zu Hyperemesis gravidarumbeobachten. Definitionsgemäß handelt es sich um ein verstärktes und gehäuftes Erbrechen (> 10-mal täglich) meist im ersten Trimenon, selten auch persistierend bis zum Schwangerschaftsende. Folgen des vermehrten Erbrechens sind Flüssigkeits- und Elektrolytverlust, Säure-Basen-Imbalance mit hypochlorämischer Alkalose, Oligurie und schließlich Gewichtsverlust, Exsikkose, Temperaturanstieg, Ikterus und Koma. Daraus ergibt sich die häufige stationäre Behandlungsnotwendigkeit mit Infusionstherapie. Für die „Vorinfusionsära“ wurde für Großbritannien eine Mortalität von 1,6 Frauen auf 10 000 Geburten angegeben (Verberg et al. 2005). Differenzialdiagnostisch muss eine Bulimie oder Anorexie ausgeschlossen werden.
Biologische Ursachen werden insbesondere im hormonellen Bereich durch das β-HCG gesehen. Vor allem Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften und Blasenmole reagieren häufiger mit Hyperemesis gravidarum. Kritisch anmerken muss man jedoch, dass auch Frauen mit erhöhten β-HCG-Werten nicht unter Hyperemesis gravidarum leiden und nicht alle Frauen mit Hyperemesis gravidarum stark erhöhte β-HCG-Werte haben. Beta-HCG, Hyperemesis gravidarumAuch eine Schilddrüsenstimulation durch β-HCG wird angenommen (Goodwin und Hershman 1997). Frühere immunologische Theorien (Konfrontation mit körperfremdem Protein von Trophoblast und Fetus sowie Übertritt von Chorionelementen in das mütterliche Blut und mangelnde Toleranz insbesondere bei Frauen mit allergischer Disposition) wurden wissenschaftlich nicht bestätigt.
Gleichzeitig zu den körperlichen Veränderungen sind psychosoziale Adaptationsleistungen vor allem im ersten Schwangerschaftstrimenon notwendig. Als häufigste psychische Ursachen der Hyperemesis gravidarum werden ein nicht gelöster Ambivalenzkonflikt sowie starke Schwangerschaftsängste angenommen. Dass Schwangerschaften heute immer planbarer geworden sind, kann eine Ursache für die sinkende Inzidenz der Hyperemesis gravidarum sein. Weitere psychische Ursachen sind: Ambivalenzkonflikt gegenüber der eigenen Mutter, sexuelle Störungen, Hyperemesis gravidarum als Konversionssymptom und Ausdruck einer neurotischen, histrionischen oder depressiven Störung, als Folge von psychosozialem Stress, Gewalterfahrung oder Partnerschaftskonflikt. Die psychischen Ursachen sind jedoch so allgemein gefasst, dass man sie auch bei anderen psychosomatischen Störungsbildern beobachten kann. Andererseits lässt sich bei den retrospektiv angelegten Studien nicht unterscheiden, ob diese psychischen Auffälligkeiten Ursache oder Folge der Hyperemesis gravidarum sind. Hyperemesis gravidarum ist fast ausschließlich in den westlichen Nationen (Simpson et al. 2001) und häufiger bei Migrantinnen zu beobachten (David et al. 2002), was für soziale und insbesondere kulturelle Hintergründe spricht.
Insgesamt kann man postulieren, dass es sich bei der Hyperemesis gravidarum um ein multifaktorielles Krankheitsgeschehen handelt.

Biologische Faktoren prädisponieren Frauen für eine Hyperemesis gravidarum, psychische Bedingungen der Frau sowie soziale und insbesondere auch kulturelle Einflussfaktoren entscheiden über den Ausbruch der Hyperemesis gravidarum.

Solange keine allgemeine Ursache gefunden ist, kann die Therapie auch nur symptomatisch sein: Infusionstherapie, Schonkost und psychosomatische Gesprächsführung mit Erfassung der individuellen psychosozialen Situation der Schwangeren und des Paares, Aktivierung von Ressourcen und Unterstützung in der Akzeptanz der Schwangerschaft. Bei 90 % der Schwangeren kommt es nach stationärer Aufnahme zu einem Sistieren der Symptome. Stauber et al. (1999) interpretierten dieses Phänomen als Holding bzw. HoldingTender Loving Care in der Tender Loving Caregeburtshilflichen Praxis/Klinik: Die Patientinnen erfahren durch Herausnahme aus dem konfliktverursachenden häuslichen Umfeld eine Entlastung und durch die Zuwendung des Pflegeteams eine Versorgung und damit auch Entlastung von der eigenen bevorstehenden Notwendigkeit zur Verantwortungsübernahme.
Ernsthafte Folgeschäden für den Fetus oder die Mutter sind nicht zu erwarten; insbesondere konnte keine erhöhte Fehlgeburten- oder Fehlbildungsrate nachgewiesen werden. Bei anhaltender Übelkeit/Erbrechen und mangelnder Gewichtszunahme der Schwangeren sind erniedrigte Geburtsgewichte nachgewiesen (Stauber et al. (1999)).

Drohende Frühgeburt

Wesentliches Ziel der modernen Geburtsmedizin sollte es sein, FrühgeburtFrühgeburtdrohendeen zu verhindern, da diese mit einer hohen kindlichen Morbidität und Mortalität sowie erheblichen psychosozialen Auswirkungen auf die Familie verbunden sind. Trotz umfangreicher Forschungsinitiativen ist die Frühgeborenenrate in den vergangenen Jahren bei nahezu 6 % unverändert geblieben und durch die verbesserten Überlebenschancen extrem klein geborener Kinder sogar etwas gestiegen.
Als Frühgeburt ist laut WHO eine Geburt vor der vollendeten 37. SSW oder ein Geburtsgewicht < 2 500 g zu bezeichnen. Eine juristische, gesetzlich fixierte Definition der Frühgeburt existiert nicht, der Übergang vom Spätabort zur Frühgeburt ist fließend. Bei fortschreitender Medizintechnik haben inzwischen auch extrem klein geborene Kinder ab der 23. SSW Überlebenschancen, wobei mit erheblichen psychoneurologischen Spätfolgen zu rechnen ist. Das Gestationsalter ist ausschlaggebend für die Prognose und hat mehr Einfluss als das Geburtsgewicht, wobei ab der 28. SSW (entspricht bei normaler fetaler Entwicklung etwa einem Geburtsgewicht von 1 000 g) hinsichtlich perinataler Morbidität und Mortalität gute Chancen bestehen. Die überwiegende Mehrheit der Frühgeburten wird zwischen der 31. und 36. SSW registriert.
FrühgeburtUrsachenDie Ätiologie der (drohenden) Frühgeburt ist ein multifaktorielles Geschehen, was von der häufig primär organmedizinisch ausgerichteten Geburtsmedizin unzureichend berücksichtigt wird. Neben somatischen mütterlichen und kindlichen Faktoren sind anamnestische und psychosoziale Risikofaktoren zu berücksichtigen (Box 90.3).
Das Syndrom der drohenden Frühgeburt steht am Ende eines pathophysiologischen Prozesses, der nach aktuellen Erkenntnissen u. a. durch intrauterine Infektionen, hormonelle Störungen, uterine Vasokonstriktion oder Überdehnung sowie fetale Beeinträchtigung ausgelöst werden kann. Sowohl der hormonellen als auch der entzündlichen Genese wird zurzeit besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Über viele Jahre wurde die Berufstätigkeit per se als wegweisender Risikofaktor benannt. Wie auch bei anderen psychosozialen Risikofaktoren scheint aber nicht der Faktor an sich entscheidend zu sein, sondern die Quantität und der individuelle Umgang der Schwangeren mit dem Belastungsfaktor und im Zeitalter der StressFrühgeburt, drohendeStressFrühgeburtStressforschung auch die Frage, ob die Belastung ein somatisches Korrelat findet. Stress kann insbesondere bei fehlender sozialer Unterstützung, hoher Ängstlichkeit der Schwangeren erhöhte Plasma-Kortisolwerte sowie eine Reduktion der Lymphozytenaktivität bewirken. Das perinatale Outcome kann über die HPA-Achse beeinflusst werden. Neben Prostaglandinen spielen auch Zytokine, die ihrerseits direkt von CRH beeinflusst werden, bei der Entstehung und Ausprägung vorzeitiger Wehentätigkeit eine Schlüsselrolle. So existiert im Uterus vermutlich ein lokales Regulationssystem von CRH und ZytokineZytokineFrühgeburt, drohendeFrühgeburtCRHn, in das auch der Fetus einbezogen ist. Dabei ist noch nicht geklärt, ob die CRH-Erhöhung Ursache oder Folge der entzündlichen Reaktion ist (Dudley 1999).

Insgesamt scheint eine kausale Beziehung zwischen psychischer und physischer Belastung, Beeinträchtigung des Immunsystems und drohender Frühgeburt zu bestehen.

Letztendlich sind die Symptome einer drohenden Frühgeburt (vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung, Blasensprung, vorzeitigerZervixinsuffizienz und Zervixinsuffizienzvaginale Blutungen) VaginalblutungenSpätzeichenFrühgeburtSymptome in einem viel früher beginnenden pathophysiologischen Prozess, der in seiner Komplexität noch nicht geklärt ist. Eine kausale Therapie ist jedoch erst dann möglich, wenn Ätiologie und Pathogenese bekannt sind. Deswegen kommt der Prävention der drohenden Frühgeburt als Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention mit Berücksichtigung der psychosozialen Faktoren größte Bedeutung zu. Primärprävention meint dabei die Identifizierung der gefährdeten Schwangeren, Sekundärprävention die Erkennung von Frühsymptomen einer drohenden Frühgeburt und Tertiärprävention die Vermeidung neonataler Komplikationen beim Frühgeborenen (Rauchfuß und Trautmann 2004).
Zur Identifizierung gefährdeter Schwangerer haben sich seit Jahren Frühgeburtsvermeidungsprogramme bewährtFrühgeburtPräventionsprogramme, die neben der Basis-Schwangerenvorsorge mit Erfassung somatischer und psychosozialer Risikofaktoren die detaillierte psychosoziale Anamnese mit Erfassung von Lebenssituation, Stress- oder anderen Belastungsfaktoren und Bewältigungsstil sowie Informationsvermittlung und Stressbewältigung Stressbewältigung/-managementFrühgeburt, drohendebeinhalten, aber auch niederschwellige psychotherapeutische Interventionen anbieten (Rauchfuß und Trautmann 2004). Gynäkologische Praxen konnten bei konsequenter Anwendung dieser Frühgeburtsvermeidungsprogramme weniger Hospitalisierungen ihrer Schwangeren und weniger Frühgeburten nachweisen.
Die gegenwärtig gebräuchlichen TokolytikaFrühgeburtEntlastung haben nur einen kurzfristigen schwangerschaftsverlängernden Effekt. Dieser Zeitraum kann für die Lungenreifeinduktion genutzt werden. Nebenwirkungen auf den mütterlichen und fetalen Organismus führen aber ebenso wie die Hospitalisierung zu psychosozialen Folgen, die nicht vernachlässigt werden dürfen. Fokus der psychosozialen Behandlung bei drohender Frühgeburt ist der Versuch der Identifikation der Stressbelastung im Vorfeld oder im Zuge der Behandlung. Der Schwangeren sollten Entlastungsmöglichkeiten (Visite, regelmäßige Einzel- oder Gruppengespräche) mit Ressourcenaktivierung, Stärkung des Selbstwert- und Autonomiegefühls, Aufbau einer Tagesstruktur und Beziehungsaufbau zum Kind angeboten werden. Auch Entspannungstechniken, Atemübungen oder Biofeedback sowie kunsttherapeutische Angebote können als hilfreich erlebt werden und zu mehr subjektivem Wohlbefinden führen.
Die psychotherapeutische Aufgabe nach einer stattgehabten Frühgeburt fokussiert auf den Beziehungsaufbau zum Kind mit Anregung zum Körperkontakt und Stillen sowie Bearbeitung vorhandener Schuld- oder Insuffizienz- und Versagensgefühle. Noch 1 Jahr nach der Frühgeburt berühren Eltern ihre frühgeborenen Kinder weniger; die Sensibilisierung für emotionale Bedürfnisse und Stärkung von Kompetenz ist deshalb wichtiges Ziel und wird in einigen Geburtszentren durch sog. Frühchenprojekte mit psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten unterstützt (vgl. Reichert et al. 2013).

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

SchwangerschaftHypertonieDie Ursachen hypertensiverHypertonieSchwangerschaft Schwangerschaftserkrankungen sind Schwangerschaftserkrankungen, hypertensivebis in die Gegenwart ungeklärt. Pathophysiologischer Hintergrund ist eine plazentare Durchblutungsstörung aufgrund annehmbarer immunologischer Reaktionen, genetischer und weiterer noch unbekannter Faktoren. Psychosoziale Faktoren Schwangerschaftserkrankungen, hypertensivepsychosoziale Faktorenscheinen eine Rolle bei der Entstehung und Ausprägung der Präeklampsie zu Präeklampsiespielen, wobei die Datenlage hier insgesamt widersprüchlich und insgesamt nicht zufriedenstellend ist. An 1 145 prospektiv beobachteten Schwangeren konnten Leeners et al. (2002) einen signifikanten Unterschied bzgl. des Auftretens verschiedener psychosozialer Faktoren (Belastungen während der Schwangerschaft, psychosomatische Erkrankungen) zwischen Frauen mit HELLP-Syndrom und HELLP-SyndromNormalschwangeren aufzeigen. Bestimmte Persönlichkeitseigenschaften wie auch soziale und somatische Faktoren (Erstschwangerschaft oder Abstand zur letzten Schwangerschaft > 10 Jahre, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie in vorausgegangener Schwangerschaft oder in der Familie, Lebensalter > 40 Jahre, BMI zu Beginn der Schwangerschaft > 35, diastolischer Blutdruck > 80 mm Hg und Proteinurie zu Beginn der Schwangerschaft, Mehrlingsschwangerschaften und prämorbide Krankheiten wie Hypertonus, Nierenleiden, Diabetes mellitus, Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern) erhöhen das Risiko, an einer Gestose zu erkranken (Duley et al. 2006). Persönlichkeitseigenschaften beziehen sich auf depressiv-neurotische Tendenzen, ängstlich-feindselige Verhaltensmuster und orale Problematiken mit schwerem Über- oder Untergewicht in der Kindheit und pathologische Mutter-Tochter- sowie Vater-Tochter-Beziehungen, die Schwangerschaftserkrankungen, hypertensivePersönlichkeitseigenschaftensich sowohl in der Beziehung zum Ehemann als auch zum ungeborenen Kind wiederholen. Väter werden als eher farblos und unscheinbar beschrieben, ähnlich wie auch die Ehepartner mit wenig Individualität wahrgenommen werden. Auffällig ist die Idealisierung der Beziehung durch die betroffenen Frauen.
Unabhängig von psychosozialen Entstehungsbedingungen müssen die psychosozialen Folgen bei Diagnosestellung einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung beachtet werden. Zwar kommt die Diagnosestellung oft Schwangerschaftserkrankungen, hypertensivenicht überraschend, weil die Schwangere schon ein Krankheitsgefühl über die Zeit entwickelt hat, die Klinikeinweisung wird jedoch von den Frauen und Partnern oft als dramatisch wahrgenommen. Die Frauen sind von ihrer Familie getrennt, werden medizinisch, teilweise intensivmedizinisch überwacht und müssen häufig per Sectio frühzeitig entbunden werden. Damit entfällt auch ein positives Geburtserlebnis, und es können zusätzlich Insuffizienz- und Versagensgefühle entstehen. Besonders dramatisch entwickelt sich die Situation, wenn ein stark retardiertes Kind mit bleibenden Folgeschäden geboren wird oder das Kind verstirbt.

Schwangerschaftserkrankungen, hypertensivepsychotherapeutische BegleitungFür die psychosomatische Versorgung ergibt sich die Notwendigkeit, alle notwendigen Diagnostik- und Therapieschritte der Frau und dem Paar transparent zu machen und im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung oder psychotherapeutischen Begleitung Affekte, insbesondere Ängste, Schuld- und Versagensgefühle zu reflektieren.

Die Psychotherapie sollte sich – entsprechend der psychotherapeutischen Begleitung bei schweren Organerkrankungen – primär supportiv gestalten. Die Bearbeitung des Beziehungskonflikts mit der eigenen Mutter, der oralen Problematik oder anderer psychodynamischer Aspekte würde in der aktuellen Situation unnötig belasten sowie zusätzliche Insuffizienz- oder Schuldgefühle verursachen und sollte zeitlich verschoben werden. Eine Ausnahme stellt die Situation dar, wenn der Konflikt bewusstseinsnah ist und von der Frau angesprochen wird. Ein besonderes Augenmerk gilt dem Beziehungsaufbau zum ungeborenen und später geborenen Kind mit Anregung des BondingBonding.

Geburt und Gebärstörungen

Für die Frau wie auch für den Partner ist die Geburt immer GeburtGebärstörungenein herausragendes und oft auch einmaliges Lebensereignis. In der Schwangerschaft setzen schon früh vielfältige und auch zwiespältige Erwartungen bzw. Fantasien ein, die sich in das Erleben der Geburt fortsetzen.
Aus der Perspektive der Frau bestehen viele Gestaltungsmöglichkeiten im GeburtGestaltungsmöglichkeitenGeburtsverlauf; dazu gehört die Teilnahme einer wichtigen Bezugsperson, z. B. des Ehemanns. Darüber hinaus ist es die Entscheidung über notwendige medikamentöse oder technische Hilfsmaßnahmen, in welche die Frau und ihr Partner einbezogen werden. Nach der Geburt ist es die Gestaltung der Kontaktaufnahme mit dem Neugeborenen sowohl von mütterlicher als auch väterlicher Seite. Diese von der Frau und ihrem Partner mitgetragene Verantwortlichkeit unterstützt den Wunsch des Paares nach einem individuellen Geburtsverlauf. Dem Kreißsaalteam kommt dabei die Aufgabe zu, eine Geburtsatmosphäre mitzugestalten, die Intimität ermöglicht und damit Gefühlen der Freude und Rührung, aber auch der Besorgnis und Angst Raum gibt. Dabei ist es wichtig, die Schwangere in ihrer Beziehungsgestaltung mit ihrem Partner wahrzunehmen, aber selbstverständlich auch mit ihren Erfahrungen aus früheren Schwangerschaften und dem Zusammenleben mit weiteren Kindern. Die weiteren familiären Beziehungen sind ebenso wichtig, da durch Schwangerschaft und Geburt eine neue Dynamik in die Beziehung zu Eltern- und Großelterngeneration kommt. Geburtinnerfamiliäre Beziehungen
Immer begegnet man der Frau im Kontext ihrer inneren Gefühlswelt und ihrer Persönlichkeit und den damit verbundenen spezifischen Belastungen unter der Geburt. Im Geburtsverlauf werden stets Gefühle wie Zweifel und Unsicherheit, aber auch Wünsche und Hoffnungen aktiviert, verbunden mit der Erfahrung von Schmerz, Angst und u. U. Aggressivität (Neises und Ditz 2000).

Die Forderung nach einer individuellen, patientinnenorientierten Geburtshilfe bedeutet, dass die Erwartungen, Wünsche und Ängste der Schwangeren bekannt sind. Gerade das Wissen um die antizipierten Ängste zur Geburt ist für das geburtshilfliche Team wegen des Einflusses auf den Geburtsverlauf besonders wichtig.

Die Geburtsangst hat oftGeburtÄngste Themen wie Angst vor Kontrollverlust und Fremdbestimmung zum Inhalt. Im Vordergrund stehen Ängste vor einer möglichen Erkrankung oder Schädigung des Kindes, an zweiter Stelle rangieren angstbesetzte Vorstellungen über eine operative und vaginal-operative Entbindung. Es folgen abstrakte Befürchtungen wie die Angst, hilflos ausgeliefert zu sein, die Beherrschung zu verlieren und nicht verstanden zu werden, die noch bis zu 50 % der Patientinnen äußern, wohingegen Ängste vor körperlichen Belastungen während der Geburt wie Schmerzen, Erschöpfung und Dammschnitt deutlich seltener genannt werden (Neuhaus 2000). Diese Ängste zu kennen, wahrzunehmen und darauf einzugehen, ist obligater Bestandteil einer psychosomatisch orientierten geburtshilflichen Betreuung.
Bei einem im weitesten Sinne auffälligen Geburtsverhalten und Geburtsverlauf lässt GeburtVerhalten und Verlaufsich häufig eine zuvor schon schlecht gelungene Anpassung an die Schwangerschaft nachweisen. Dies kann sich in Form vermehrter psychosomatischer Auffälligkeiten oder Erkrankungen oder in einer offen ablehnenden Haltung gegenüber der Schwangerschaft äußern. So kann die Geburt bzw. das Verhalten unter der Geburt als negativer Kulminationspunkt in der Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft und den daraus folgenden Anforderungen angesehen werden. Darüber hinaus ist eine erfolgreiche Bewältigung der Geburt in übergreifende biografische Erfahrungen der Frau eingebettet. So spielen z. B. der Informationsgrad über Schwangerschaft und Geburt sowie bei Mehrgebärenden die früher gemachten Erfahrungen bei Geburten eine Rolle. Schließlich kann ein tiefer liegender biografischer Aspekt für das Verhalten unter der Geburt die Einstellung der Frau zur Sexualität sein.

Von besonderer Bedeutung für die Geburtserfahrung können sexuelle Traumatisierungen in der Biografie werden. Die Erinnerung an diese Erfahrung kann im Geburtserleben berührt werden, u. U. mit der Folge, dass vaginale Untersuchungen verweigert werden. Dies erfordert in besonderer Weise Empathie und Kompetenz vonseiten des Kreißsaalteams, insbesondere Verständnis für das Verhalten der Gebärenden vor dem Hintergrund ihrer traumatischen Erfahrungen (vgl. Weidner et al. 2011).

Die Postpartalzeit

Das Wochenbett Wochenbettbeginnt mit der Ausstoßung der Plazenta und dauert etwa 6 Wochen, bis sich der körperliche Zustand wie vor der Schwangerschaft eingestellt hat. Die Bezeichnung „Wochenbett“ ist ein historischer Begriff und stammt daher, dass Wöchnerinnen früher 6 Wochen das Bett hüteten. In der Gegenwart spricht man eher von der PostpartalzeitPostpartalzeit, die das 1. Lj. des Kindes umfasst und eine klassische Schwellensituation mit körperlichen, seelischen und sozialen Veränderungen und Adaptationsleistungen innerhalb kürzester Zeit darstellt. In den ersten Wochen (klassisches Wochenbett) findet der prozesshafte Aufbau der Mutter-Kind-Bindung (BondingBonding) seinen Höhepunkt. Die bahnbrechenden Ergebnisse der Studien zur frühen Mutter-Kind-Beziehung finden inzwischen in allen Geburtskliniken und anderen Entbindungseinrichtungen Berücksichtigung. Integrierte Mutter-Kind-Versorgung ist selbstverständlich geworden und findet im stationären Bereich mit dem Rooming-in-System oder im ambulanten Bereich mit der Hebammenhilfe ihre praktische Anwendung.
PostpartalzeitPartnerschaftsbeziehungAuch die Beziehung in der Partnerschaft ändert sich insbesondere nach der Geburt des ersten Kindes: Aus einer Dyade wird eine Triade. Geburt und GeburtFantasien, Vorstellungen und Erwartungenfrühe Mutterschaft sind Mutterschaft, frühemit Fantasien, Vorstellungen und Erwartungen assoziiert und können bei konflikthaftem Verlauf zu langwierigen Störungen führen. Gerade in der Postpartalzeit zeigt sich die hohe Diskrepanz zwischen gesellschaftlicher Erwartung und Realität. Viele Frauen setzen sich nach der Geburt ihres Kindes unter Druck, wollen schnell wieder funktionieren und stellen hohe Erwartungen an sich. In unserem Kulturkreis kann nicht mehr auf die Unterstützung einer Großfamilie zurückgegriffen werden; vielmehr werden Schwangerschaft, Geburt und Postpartalzeit häufig harmonisiert und idealisiert und in einschlägigen Zeitschriften und Informationsmaterialien ausschließlich glückliche Schwangere und Mütter dargestellt. Frauen, die dieses Mutterglück nicht uneingeschränkt genießen können, sondern sich übermäßig erschöpft oder grundlos traurig fühlen, reagieren oft mit einem ausgeprägten Schuldgefühl, verstärktem Rückzug und somit mit einer Zunahme der psychischen SymptomatikAnpassungsstörungenPostpartalzeitPostpartalzeitAnpassungsstörungen. Mit diesen soziokulturellen Veränderungen ist auch zu erklären, dass zwar schwere depressive und psychotische Störungen in der Postpartalzeit in der Prävalenz gleich geblieben sind, leicht- bis mittelgradige depressive Störungen und Anpassungsstörungen jedoch eher zugenommen haben. 75 % der postpartalen Depressionen und Depression/depressive StörungenpostpartalePsychosenPsychosenpostpartale treten nach der Geburt des ersten Kindes auf (Riecher-Rösler und Rohde 2005).
Folgende Faktoren beeinflussen die Postpartalzeit und können psychische Störungen Psychische Störungenpostpartaleverursachen, verstärken oder aufrechterhalten:
  • Mütterliche körperliche Ursachen Postpartalzeit psychische Störungen Ursachen

    • Hormonelle Veränderungen nach der Geburt

    • Körperliche Faktoren (Schilddrüsenfunktionsstörung, Eisenmangel)

    • Veränderungen des Körpers (Rückbildung, Wundheilung nach Schnittentbindungen, Dammriss etc.)

    • Komplikationen bei der Entbindung, traumatisch erlebte Entbindung

    • Körperlich erschwerte Anforderungen (Schlafmangel)

    • Erkrankungen der Brust oder Veränderungen der Brustwarze mit Stillschwierigkeiten

  • Kindliche Einflussfaktoren Postpartalzeit psychische Störungen Einflussfaktoren

    • Frühgeburt

    • Mehrlingsgeburt

    • Krankheiten/Behinderungen des Kindes

    • Stillprobleme, „Schreikind“ und andere Regulationsstörungen

  • Soziale Einflussfaktoren

    • Ungeplante Schwangerschaft

    • Partnerschaftsprobleme

    • Soziale Unsicherheit, Arbeitslosigkeit (auch des Partners)

    • Trennung/Abwesenheit des Partners

    • Trennung von Mutter und Kind

  • Anamnestische und weitere Einflussfaktoren

    • Psychische Erkrankungen in der Eigen- und Familienanamnese

    • Körperliche Erkrankungen bei Familienangehörigen

    • Traumatisierungen, Verlusterlebnisse, Vernachlässigung in der Eigenanamnese

    • Medikamenten-, Drogen-, Alkoholmissbrauch

    • Psychosoziale Probleme/psychische Erkrankungen in der Schwangerschaft

  • Persönlichkeitsfaktoren: Perfektionismus; aktive, leistungsorientierte Persönlichkeit; IdentitätsstörungenIdentitätsstörungPostpartalzeit; PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)Postpartalzeit

Störungen in der Postpartalzeit sind immer ein multifaktorielles Geschehen. Obwohl es Überlappungen zwischen den einzelnen Störungsbildern gibt, ist bei sorgfältiger Anamnese eine gute Abgrenzung und damit spezifische Therapieeinleitung möglich. Vorschnelle Ursachenzuschreibungen (Erschöpfung, Übermüdung) und damit Bagatellisierung sind kontraproduktiv.

Erst nach vollständiger Anamnese und Erfassung der o. g. Einflussfaktoren einschl. der Laborparameter kann eine diagnostische Zuordnung getroffen werden. Während es in der Postpartalzeit zu Erstmanifestationen von psychischen Störungen kommen kann, können bereits im Vorfeld bestehende psychische Störungen (ZwangsstörungenZwangsstörungenPostpartalzeit, Panikstörungen, PanikstörungenPostpartalzeitrezidivierende depressive Störungen, Persönlichkeitsstörungen) wiederPersönlichkeitsstörung(en)Postpartalzeit auftreten oder sich verstärken. Diese müssen dann unter Beachtung der Besonderheiten in Schwangerschaft, Postpartalzeit und Stillzeit ebenso behandelt werden (vgl. Junge-Hoffmeister et al. 2010).
Der sog. Baby Blues tritt Baby Bluesam 3. bis 5. postpartalen Tag auf und zeigt sich u. a. durch Stimmungslabilität mit Traurigkeit. Durch Edukation, Reizabschirmung, Entlastung, Verständnis und Fürsorge sind diese gut zu beeinflussen und müssen nach 14 Tagen remittiert sein.
Bei anhaltender Symptomatik oder Verhaltensauffälligkeiten muss an eine postpartale Depression PostpartalzeitDepressiongedachtDepression/depressive Störungenpostpartale werden. Bei der postpartalen Depression können leichte bis schwere Verläufe beobachtet werden. Allgemeine Symptome einer Depression können mit wochenbettspezifischen Symptomen wie Insuffizienzerleben als Mutter, Schuldgefühl dem Kind gegenüber und Zwangsgedanken einhergehen. Unter Beachtung der Besonderheiten in der Stillzeit hat sich therapeutisch – entsprechend der Symptomschwere – eine Kombination aus Psychopharmaka und Psychotherapie bewährt. Ausschlaggebend für die Wahl des Medikaments ist die Kardinalsymptomatik. Stillen und Psychopharmaka schließen sich nicht generell aus; eine sorgfältige Auswahl ist notwendig und kann gemeinsam mit Fachkollegen entsprechender Beratungsstellen (z. B. www.embryotox.de) getroffen werden.
Während eine postpartale Depression meist schleichend beginnt und auch innerhalb des 1. Jahres nach der Geburt auftreten kann, beginnen postpartale Psychosen meist PsychosenpostpartalePostpartalzeitPsychosensehr akut wenige Tage bis 14 Tage nach der Geburt. Im Vordergrund stehen Verhaltensveränderungen, irreale Ängste und Gedanken der Frau. Bei jedem Verdacht auf eine postpartale Psychose muss eine psychiatrische Vorstellung erfolgen. Die besondere Gefährdung liegt in den HalluzinationenHalluzinationenpostparale Psychose oder produktiv psychotischen Symptomen, die sich meist auf das Kind beziehen und zu einem erweiterten Suizid oder Infantizid führen können. Eine stationäre Behandlung mit Neuroleptikatherapie ist deswegen meist unumgänglich (vgl. Weidner et al., 2012b). Die psychotherapeutische Behandlung fokussiert anschließend auf die Folgeerscheinungen der postpartalen Psychose: Schuldgefühle, Beziehungsaufbau zum Kind, Angst vor wiederkehrender Symptomatik.
Die Behandlung einer depressiven AnpassungsstörungAnpassungsstörungendepressivePostpartalzeitAnpassungsstörungen nach Geburt eines kranken Kindes/Verlust eines Kindes besteht zunächst in einer Krisenintervention mit Ressourcenaktivierung und Anleitung zur Akzeptanz der Situation und Annahme von sozialen Hilfsmöglichkeiten einschl. paartherapeutischer Angebote. Schuldgefühle sollten immer erfragt werden und im Fokus der Therapie stehen.
Die Therapie der posttraumatischen Belastungsstörung nach Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)PostpartalzeitPostpartalzeitposttraumatische Belastungsstörungder Geburt richtet sich nach den allgemeinen Richtlinien der Traumatherapie mit primär supportiver Therapie nach der Geburt (Kap. 56).

Prä- und perinataler Verlust eines Kindes

Unter Fehlgeburt Fehlgeburtversteht man einen nicht Kindsverlust, prä-/perinatalerartifiziellen Verlust der Schwangerschaft vor dem Erreichen der Lebensfähigkeit des Kindes; Frühabort vor der 14. SSWFrühabort post conceptionem, Spätabort nach der 14. SSWSpätabort. Nach der letzten Änderung des Personenstandsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 1.1.1994 werden alle Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht > 500 g standesamtlich gemeldet, unabhängig davon, ob bei der Geburt Lebenszeichen vorhanden waren oder nicht. Von einer TotgeburtTotgeburt spricht man bei der Geburt eines toten Kindes ab einem Geburtsgewicht von 500 g. Perinataler TodPerinataler Tod bedeutet den Verlust eines Kindes kurz vor, während und nach (einschl. 28 Tage) der Geburt. Der plötzliche SäuglingstodSäuglingstod, plötzlicher bezeichnet den Tod des Kindes im 1. Lj.
Kindsverlust, prä-/perinatalerDie Prävalenz des prä- und perinatalen Kindsverlustes beträgt etwa 20 %, wobei am häufigsten Frühaborte zu verzeichnen sind (30 % aller diagnostizierten Schwangerschaften enden mit einem Frühabort), 0,5–1,2 % aller Schwangerschaften enden mit einer Totgeburt (Statistisches Bundesamt 2012).
Die TrauerreaktionTrauerprozess/-reaktionKindsverlust als normale psychologische, phasenhaft verlaufende Reaktion auf einen Verlust ist bei prä- und perinatalem Kindsverlust von einigen Besonderheiten gekennzeichnet und muss bei der Begleitung dieser Frauen berücksichtigt werden. Trauernde berichten häufig von einer intensiven Sehnsucht nach dem Verstorbenen und lebhaften Träumen. Frauen und Paaren nach prä- und perinatalen Verlust eines Kindes fehlt aber die greifbare Beziehungserfahrung, sodass sie um ein fantasiertes „Idealobjekt“ trauern. Trauerobjekte sind die „leere Wiege“, das „leere Kinderzimmer“, die nicht gebrauchten „Babysachen“. Oft reagieren Frauen mit intensiven Schuld-, SchuldgefühleKindsverlustVersagens- und Versagensgefühle, prä-/perinataler KindsverlustInsuffizienzgefühlen Insuffizienzgefühle, prä-/perinataler Kindsverlusthinsichtlich des unglücklichen Schwangerschaftsausgangs. An dem in der Frühschwangerschaft getrunkenen Glas Wein oder der Stressphase wird zwanghaft als Ursachenzuschreibung festgehalten; neben der Trauer kommt es zu Selbstzermarterung. Schuldzuweisungen betreffen nicht nur die eigene Person, sondern können auch in der Partnerschaft greifen und meinen hier die oft diskrepanten Bewältigungsformen hinsichtlich des Verlustes. Im Familien- und Freundeskreis fühlen sich betroffene Frauen/Paare oft zu Rechtfertigungen gezwungen; schnell stellt sich auch die Angst vor einer neuen Schwangerschaft ein.

Evidenz

Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass viele Frauen noch Jahre nach dem Kindsverlust intensiv um ihr Kind trauern. 20–30 % aller Frauen leiden unter anhaltenden signifikanten psychischen und/oder psychosomatischen Symptomen (Kersting 2005). Insbesondere Frauen nach Verlust eines Kindes sind gefährdet, eine pathologische Trauerreaktion zu entwickeln (prolongierte Trauer, chronische Trauer, traumatische Trauer).

Pathologische TrauerreaktionTrauerprozess/-reaktionpathologischeen im Kontext einer perinatalen Verlusterfahrung können neben allgemeinen Symptomen der Trauer spezifische Symptome aufzeigen, etwa zwanghafte Beschäftigung mit Gedanken an das tote Baby oder den Fetus, zwanghaftes Grübeln über eigenes Versagen, verzweifelte Suche nach Erklärungen, negative Gefühle beim Anblick lebender Babys, halluzinatorische Empfindungen wie „leere Arme“, SuizidgedankenSuizidalitätKindsverlust, prä-/perinataler („mit dem Kind vereint sein“), sexuelle Störungen und unerfüllter Kinderwunsch. Ungelöste Trauer in Form der pathologischen Trauerreaktion oder weiterer psychischer Störungen haben aus bindungstheoretischer Sicht weitreichende Bedeutung für eine nachfolgende Schwangerschaft. Nach Hughes et al. (2001) zeigen sich hochsignifikante Zusammenhänge zwischen einer vorausgegangenen Totgeburt und einem ungelösten Bindungsstatus der Mutter zum Zeitpunkt der Folgeschwangerschaft sowie zwischen dem ungelösten Bindungsstatus einer schwangeren Mutter und dem desorganisierten BindungsverhaltenBindungsverhaltendesorganisiertes ihres Kindes im Alter von 12 Monaten. Diese Zusammenhänge blieben auch nach Kontrolle für demografische Faktoren, Depressions- und Depression/depressive StörungenKindsverlust, prä-/perinatalerAngstwerte oder die inzwischen verstrichene Zeit signifikant. In dem desorganisierten Bindungsverhalten wird eine Ursache dafür gesehen, dass nach einem unverarbeiteten Schwangerschaftsverlust geborene Kinder eine erhöhte Vulnerabilität für psychische und physische Probleme aufweisen (Kersting et al. 2004).
Aus diesem Wissen ergeben sich Empfehlungen für die psychosomatische Begleitung von Frauen, vor allem auch im Hinblick auf die Sekundärprävention (Ditz 2001). Exemplarisch sollen diese an der Diagnose intrauteriner FruchttodIntrauteriner Fruchttod mit nachfolgender Totgeburt dargestellt werden: Im Rahmen der Diagnosestellung in der Kindsverlust, prä-/perinatalerFrauenarztpraxis oder Frauenklinik sollte eine offene, empathische und ehrliche Aufklärung über den Tod des Fetus erfolgen, auch unter Zuhilfenahme des Ultraschallgeräts, wenn die Frau oder das Paar dies wünscht. Über die Geburt und die Möglichkeiten des Abschiednehmens sollte das Paar vor der Geburt einfühlsam aufgeklärt und seine Wünsche sollten respektiert werden. Die Eltern müssen unbedingt an den Entscheidungen beteiligt sein.
Die Geburt sollte Geburtintrauteriner Fruchttodin einer separaten Räumlichkeit eingeleitet und durchgeführt werden. Der Partner oder eine andere wichtige Bezugsperson ist in die Geburt einzubeziehen. Durch das Personal erfolgt eine sprechende, zuhörende, empathische Begleitung. Eine gute Analgesie wird empfohlen; Psychopharmaka sollten jedoch nur nach klarer Indikationsstellung eingesetzt werden. Gerade Frauen, die unter der Totgeburt sedierende Psychopharmaka erhielten, konnten nicht bewusst Abschied nehmen und wiesen verstärkt prolongierte Trauerreaktionen auf (Beutel 2002).
In der Phase nach Geburt und Abschiednehmen müssenIntrauteriner Fruchttod die Wünsche des Paares toleriert werden. Ob das Paar das tote Kind unbekleidet oder bekleidet in die Arme nehmen will, ob es sich selbst Erinnerungsmöglichkeiten (z. B. Foto) schaffen will, sollte dem Paar überlassen bleiben. Reagiert das Paar unsicher, sollten konkrete Anleitungen zum Abschiednehmen gegeben werden. In jedem Falle sollten vom Kreißsaalteam Erinnerungsstücke gesichert werden (Fuß- und Handabdruck, Haarlocke, Foto) und bei Ablehnung durch das Paar zum aktuellen Zeitpunkt in der Akte archiviert werden. Häufig schauen sich Betroffene dieses Foto oder andere Erinnerungsstücke später an, etwa im Rahmen eines psychotherapeutischen Prozesses. Es hat sich auch gezeigt, dass die Aufklärung über seelische Reaktionen (normale Trauerreaktion, akute Belastungsreaktion, pathologische psychische Symptome) möglichst unter Einbeziehung des Partners eher Transparenz und Erleichterung verschafft.
Durch nachbetreuende Hebammen, Frauenärzte oder auch Psychotherapeuten sollte Raum für Gespräche gegeben und der TrauerprozessTrauerprozess/-reaktionintrauteriner Fruchttod begleitet und gefördert werden. Dabei ist es essenziell, den Namen des Kindes zu nennen und das Kind als Teil der Familie anzuerkennen, Trauerrituale zu erfragen oder zu fördern. Schuldgefühle müssen thematisiert, der Umgang der Familie (einschl. Geschwisterkinder) erfragt und der Partner selbstverständlich einbezogen werden. Der in einer Partnerschaft diskrepante Umgang mit der Trauer (der Mann geht häufig wieder arbeiten, während die Frau mit ihrer Trauer allein zu Hause bleibt) ist zu thematisieren, Konflikte sind zu benennen. Letztendlich soll eine Informationsvermittlung über Einzelrückbildungsgymnastik erfolgen, aber auch über potenzielle Selbsthilfeorganisationen. Mit der Frau und dem Paar sollte bei schnellem erneutem Kinderwunsch die Gefahr einer unzureichenden Verarbeitung des erlebten Verlustes thematisiert werden (Scheidt et al. 2007; Kersting 2005).

Die onkologische Patientin in der psychosomatischen Frauenheilkunde

OnkologiegynäkologischeIm Verlauf einer Karzinomerkrankung kommt es zu vielfältigen psychischen Belastungen und Verlusterfahrungen sowohl aufgrund der Erkrankung als auch aufgrund der notwendigen Behandlungen wie Operation, Strahlen-, Chemo- und antihormonelle Therapie. Die psychischen und psychosozialen Probleme werden mit einer Häufigkeit von bis zu 50 % angegeben und äußern sich insbesondere im Rahmen von Angststörungen und Depressionen.
Diese Belastungen treffen sowohl auf Frauen mit MammakarzinomMammakarzinom(patientinnen)psychische BelastungenKrebserkrankungengynäkologische als auch auf Frauen mit Karzinom der Genitalorgane zu; letztere umfassen Karzinome des Uterus, der Adnexe (Tuben, Ovarien), der Vagina und des Vulvabereichs. Betroffen sind Patientinnen aller Altersgruppen, wobei das Korpuskarzinom im höheren Alter der Frau auftritt und das Zervixkarzinom bei jüngeren, noch in der reproduktiven Phase befindlichen Frauen. Die signifikante Bedeutung der gynäkologischen Organe liegt in ihrer zentralen Funktion hinsichtlich des sexuellen Erlebens, der reproduktiven Möglichkeiten, über die weibliche Identifikation auch im zentralen emotionalen Erleben. Bei GenitalkarzinomenGenitalkarzinome führt die operative Behandlung häufig zum Verlust der Ovarfunktion und damit bei der jüngeren Frau zum vorzeitigen Eintritt des KlimakteriumsKlimakteriumvorzeitiges. Eine große Bedeutung für das äußere Erscheinungsbild haben insbesondere Operationen der Vulva, auch Komplikationen im Bereich der Narbenbildung wie z. B. nach Sekundärheilung oder schließlich ausgedehnte Operationen im Bauchraum mit Anlage eines Anus praeter und/oder Nephrostoma. Durch Folgetherapien wie die Strahlentherapie entstehen zusätzlich Fibrosen und Vernarbungen in der Vagina. Dies führt zu sexuellen Funktionsstörungen wie Sexuelle Funktionsstörungenonkologische PatientenLibidoverlust, LibidoVerlust, onkologische PatientinDyspareunie und derDyspareunieonkologische Patientin Belastung dadurch, dass u. U. der Geschlechtsverkehr nicht mehr wie bisher gewohnt praktiziert werden kann. Frauen in der reproduktiven Phase sind immer durch den Verlust der Möglichkeit einer Schwangerschaft belastet. Dies trifft zentral Frauen, denen dies ein wichtiger Bereich der Lebensplanung war, wenn dieser bis zum Zeitpunkt der Erkrankung nicht realisiert werden konnte.
In der gynäkologischen Psychoonkologie sind Psychoonkologiegynäkologischedie Behandler besonders gefordert, da Frauen eine höhere kommunikative Erwartung in die Arzt/Ärztin-Patientin-Beziehung einbringen, d. h., ein offenes Gespräch über die Erkrankung wird von Frauen eher konfliktarm erlebt und ist mit dem Wunsch nach psychologischer Information verbunden.

In der Betreuung krebskranker Frauen sollte jeder Arzt ein Betreuungsangebot im Sinne der psychosomatischen Grundversorgung machen und die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlungsbedürftigkeit erkennen können.

Die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung wird von verschiedenen Autoren mit 10–30 % angegeben; diese sollte motivierend in die Wege geleitet werden (Kap. 85.3). Zu den psychotherapeutischen Angeboten zählen Entspannungsverfahren, Stressmanagement, kognitiv-behaviorale Ansätze und die psychodynamische supportive Psychotherapie.
Für die tägliche Arbeit mit Tumorpatientinnen in der Gynäkologie ist es wesentlich zu sehen, inwieweit vermeidbare Angstverstärker in der Arzt/Ärztin-Patientin-Beziehung vorliegen. Dazu gehören Empathiemangel, das Warten in unfreundlicher Umgebung, Störungen in der Kommunikation mit dem Behandlungsteam, aber auch die Konfrontation mit dem Leidensweg von Mitpatientinnen. Ärzte und Ärztinnen, die sich diesen Aufgaben stellen, erfahren eine Bereicherung in der Reflexion der eigenen Endlichkeit und Wertehierarchie.

Literaturauswahl

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M.J. Beckermann F.M. Perl 1. Aufl. Frauen-Heilkunde und Geburts-Hilfe Band 1 und 2 2004 Schwabe Basel

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H. Kentenich E. Brähler I. Kowalcek B. Strauß P. Thorn A.J. Weblus Leitlinie psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen 2014 Psychosozial-Verlag Gießen

Lamvu et al., 2014

G. Lamvu A. Rapkin K. Witzeman R. Marvel D. Hutchins Psychosocial characteristics, quality of life and the pain experience of women with vulvodynia enrolled in the national vulvodynia registry J Pain 15 4 2014 S22–S22

Neises and Ditz, 2000

M. Neises S. Ditz Psychosomatische Grundversorgung in der Frauenheilkunde: Ein Kursbuch nach den Richtlinien der DGPGG und DGGG 2000 Thieme Stuttgart

Neises and Weidner, 2009

M. Neises K. Weidner Gynäkologie und Geburtshilfe P.L. Janssen P. Joraschky W. Tress Leitfaden Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 2009 Deutscher Ärzte-Verlag Köln

Rohde and Dorn, 2007

A. Rohde A. Dorn Gynäkologische Psychosomatik und Gynäkopsychiatrie 2007 Schattauer Stuttgart

Siedentopf et al., 2009

F. Siedentopf P. Kölm H. Kentenich Chronischer Unterbauchschmerz der Frau. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2009 S. Kramarz Berlin

Stauber et al., 1999

M. Stauber H. Kentenich D. Richter Psychosomatische Geburtshilfe und Gynäkologie 1999 Springer Berlin, Heidelberg, New York

Weidner et al., 2011

K. Weidner F. Epple J. Schellong Schwangerschaft und Geburt bei psychisch traumatisierten Frauen – Praktischer Umgang in der gynäkologischen Praxis Frauenarzt 52 3 2011 240 250

Weidner et al., 2012c

K. Weidner M. Rauchfuß M. Neises Leitfaden Psychosomatische Frauenheilkunde 2012 Deutscher Ärzte-Verlag Köln

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