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B978-3-437-21833-0.00066-8

10.1016/B978-3-437-21833-0.00066-8

978-3-437-21833-0

Schematische Darstellung des diagnostischen Vorgehens bei V. a. ReizdarmsyndromReizdarmsyndrom

(nach Jones et al. 2000) [L106]

Auswirkungen einer Sigmastimulation auf die mittlere rektale Wahrnehmungsschwelle für Schmerz bei Kontrollpersonen und RDS-Patienten. Angaben in mmHg im rektalen BallonReizdarmsyndromrektale Sensitivität

(nach Munakata 1997). [L106]

Unterschiede in SCL-Scores (Somatisierung und Depression), FPI-Scores (Emotionalität und Gesundheitssorgen) und Anzahl negativer Lebensereignisse zwischen Patienten mit funktionellen Bauchbeschwerden, die nicht zum Arzt gehen, Patienten, die zum Arzt gehen, und symptomfreien Kontrollpersonen

(nach Herschbach et al. 1999) [L106]

Willkürliches Atemanhalten bei Patienten mit idiopathischer HyperventilationHyperventilation(ssyndrom) und Kontrollpersonen; bei Raumluft und unter 100 % O2

(nach Jack et al. 2004) [L106]

Liste der funktionellen Störungen des Gastrointestinaltrakts nach den Kriterien der Rom-II-Konferenz (Gastrointestinale Erkrankungen, funktionelleEinteilung Kriterien Rom-II-Konferenz)Drossman 2000)

Tab. 66.1
A Im Bereich des Ösophagus
A1: Globusphänomene
A2: Ruminieren
A3: Funktionelle Thoraxschmerzen mit wahrscheinlich ösophagealem Ursprung
A4: Funktionelles Sodbrennen
A5: Funktionelle Dysphagie
A6: Unspezifische funktionelle Störungen
B Gastroduodenale Störungsbilder
B1: Funktionelle Dyspepsie
B2: Aerophagie
B3: Funktionelles Erbrechen
C Darmstörungen
C1: Reizdarmsyndrom (Irritable Bowel Syndrome)
C2: Funktionelles aufgeblähtes Abdomen
C3: Funktionelle Verstopfung
C4: Funktionelle Diarrhö
C5: Unspezifische …
D Funktionelle Bauchschmerzen
D1: Funktionelles Bauchschmerzsyndrom
D2: Unspezifische …
E Funktionelle Störungen der Gallenwege und des Pankreas
E1: Funktionsstörungen der Gallenblase
E2: Funktionsstörungen des Sphinkter Oddi
F Anorektale Störungen
F1: Funktionelle Stuhlinkontinenz
F2: Funktionelle anorektale Schmerzen
F3: Beckenboden-Koordinationsstörungen
G Funktionelle Störungen
G1: Erbrechen
G2: Bauchschmerzen
G3: Funktionelle Diarrhö
G4: Störungen der Defäkation

Schweregradeinteilung von Patienten mit Reizdarmsyndrom nach Drossman und Thompson (1992)ReizdarmsyndromSchweregradeinteilung

Tab. 66.2
Klinischer Schweregrad
Charakteristika mild mäßig schwer
Prävalenz (%) 70 25 5
Versorgungstyp Primärversorgung (Hausarzt) Sekundärversorgung (Spezialist) Tertiärzentrum
Persistenz der Symptome 0 + +++
Störung alltäglicher Aktivitäten 0 + +++
Ausprägung Krankheitsverhalten 0 + +++
Psychiatrische Auffälligkeiten 0 + +++

Somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen

  • Somatische BelastungsstörungSomatische BelastungsstörungSomatoforme StörungenKlassifikation

  • KrankheitsangststörungKrankheitsangststörung (früher: HypochondrieHypochondrie/hypochondrische StörungenKrankheitsangststörung)

  • KonversionsstörungKonversionsstörungen/-syndrome (Störung mit funktionellen neurologischen Symptomen)

  • Psychologische Faktoren, die eine körperliche Krankheit beeinflussen

  • Vorgetäuschte Störung

  • Andere näher bezeichnete somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen

  • Nicht näher bezeichnete somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen

Definition der somatoformen Störungen nach ICD-10

Somatoforme Störungen ICD-10-Definition

  • Das Charakteristikum somatoformer StörungenICD-10somatoforme Störungen ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind.

  • Sind aber irgendwelche körperlichen Symptome vorhanden, dann erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome oder das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten.

  • Das zu erreichende Verständnis für die körperliche oder psychische Verursachung der Symptome ist häufig für Patienten und Arzt enttäuschend.

Funktionelle Störungen, für die in den letzten Jahren Übersichtsartikel veröffentlicht wurden

Die nachfolgende Liste ist nach der Anzahl der Übersichtsartikel geordnet (aus Henningsen et al. 2007): Somatoforme Störungenfunktionelle Syndrome

  • Reizdarmsyndrom (RDS)Irritable Bowel Syndrome Reizdarmsyndrom

  • Chronic-Fatigue-SyndromChronic-Fatigue-Syndrom

  • FibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)

  • Multiple Chemical Sensitivity Multiple Chemical Sensitvity

  • Unspezifische ThoraxschmerzenThoraxschmerzenunspezifische

  • Prämenstruelles SyndromPrämenstruelles Syndrom

  • Non-Ulcer Dyspepsia Dyspepsie funktionelle

  • Repetitive Strain Injury (dt. meist SehnenscheidenentzündungSehnenscheidenentzündung)

  • SpannungskopfschmerzenSpannungskopfschmerz

  • KiefergelenkerkrankungenKiefergelenkerkrankungen

  • Untypischer GesichtsschmerzGesichtsschmerz

  • HyperventilationssyndromHyperventilation(ssyndrom)

  • Globus-SyndromGlobusgefühl

  • Gebäudebezogene Sick-Building-SyndromGebäudebezogene KrankheitenKrankheiten (Sick-Building-Syndrom)

  • Chronische BeckenschmerzenBeckenbeschwerden/-schmerzenchronische

  • Chronisches SchleudertraumaSchleudertrauma, chronisches

  • Chronische BorrelioseBorreliose, chronische

  • Störungen bei Silikonimplantaten in der BrustSilikonimplantate

  • Candida-HypersensitivitätCandida-Hypersensitivität

  • Nahrungsmittel-„Allergie“ Nahrungsmittelallergien

  • GolfkriegsyndromGolfkriegsyndrom

  • MitralklappenprolapsMitralklappenprolaps

  • HypoglykämieHypoglykämie

  • Chronische RückenschmerzenRückenschmerzenchronische

  • SchwindelSchwindel

  • Interstitielle ZystitisZystitis, interstitielle

  • TinnitusTinnitus

  • (Epileptische) PseudoanfällePseudoepileptische Anfälle

  • InsomnieInsomnien

Definition der Somatisierungsstörung und der undifferenzierten somatoformen Störung nach ICD-10

Somatisierungsstörung (ICD-10; F45.0)

Somatisierung(sstörungen)DefinitionDiagnostische Leitlinien. Eine eindeutige Diagnose erfordert die folgenden Kriterien:
  • 1.

    Mindestens 2 Jahre anhaltende multiple und unterschiedliche körperliche Symptome, für die keine ausreichende somatische Erklärung gefunden wurde

  • 2.

    Hartnäckige Weigerung, den Rat oder die Versicherung mehrerer Ärzte anzunehmen, dass für die Symptome keine körperliche Erklärung zu finden ist

  • 3.

    Eine Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen durch die Art der Symptome und das daraus resultierende Verhalten

  • 4.

    Insgesamt sechs oder mehr Symptome aus einer Liste von 14 Beschwerden, die dem gastrointestinalen, dem kardiovaskulären, dem urogenitalen und dem Haut- und Schmerzbereich zugeordnet sind. Dabei sollten die Symptome mindestens in zwei verschiedenen Bereichen auftreten.

Undifferenzierte somatoforme Störung (ICD-10; F45.1)

  • Die Kriterien 1 und 2 der Somatoforme StörungenundifferenzierteSomatisierungsstörung sind erfüllt, außer dass die Dauer der Störung hier nur mindestens 6 Monate beträgt.

  • Eines der beiden Kriterien 3 und 4 ist unvollständig erfüllt.

Definition der hypochondrischen Störung nach ICD-10

  • A.

    Entweder (1) oder (2): Hypochondrie/hypochondrische StörungenDefinition

    • i.

      Eine mindestens 6 Monate anhaltende Überzeugung, an höchstens zwei schweren körperlichen Krankheiten (von denen mindestens eine speziell von den Patienten benannt sein muss) zu leiden

    • ii.

      Anhaltende Beschäftigung mit einer vom Betroffenen angenommenen Entstellung oder Fehlbildung (dysmorphophobe StörungDysmorphophobe Störung)

  • B.

    Die ständige Sorge um diese Überzeugung und um die Symptome verursacht andauerndes Leiden oder eine Störung des alltäglichen Lebens und veranlasst die Patienten, um medizinische Behandlungen oder Untersuchungen (oder entsprechende Hilfe von Laienheilern) nachzusuchen.

  • C.

    Hartnäckige Weigerung, die medizinische Feststellung zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache für die körperlichen Symptome bzw. Entstellungen vorliegt. Akzeptanz der ärztlichen Mitteilung allenfalls für Zeiträume bis zu einigen Wochen oder unmittelbar nach einer medizinischen Untersuchung.

Rom-III-Kriterien des Reizdarmsyndroms (RDS)

Reizdarmsyndrom Rom-III-Kriterien Zumindest 3 Tage pro Monat in den letzten 3 Monaten wiederkehrende Bauchbeschwerden oder Schmerzen, die vor mindestens 6 Monaten begannen und zwei Charakteristika zeigen:

  • Schmerzabnahme mit Stuhlgang und/oder

  • Beginn der Beschwerden assoziiert mit einer Veränderung der Stuhlfrequenz und/oder

  • Beginn der Beschwerden assoziiert mit einer Veränderung der Stuhlkonsistenz

Symptome, die häufig vorkommen, aber nicht zu den diagnostischen Kriterien gehören:

  • Veränderte Stuhlfrequenz (> 3-mal/Tag oder < 3-mal/Woche)

  • Veränderte Stuhlkonsistenz (harter kompakter Stuhl oder dünner bis wässriger Stuhl)

  • Veränderter Defäkationsprozess (Pressen, Stuhldrang, Gefühl einer unvollständigen Entleerung)

  • Absetzen von Schleim

  • Blähungen oder Gefühl eines aufgetriebenen Abdomens

Funktionelle Störungen – somatoforme Störungen

Wolf Langewitz

Lukas Degen

  • 66.1

    Neue Entwicklungen in der Diagnostik der somatoformen Störungen: DSM-5724

    • 66.1.1

      Hauptdiagnosen724

    • 66.1.2

      Konsequenzen des revidierten Diagnosesystems DSM-5725

  • 66.2

    Begriffsdefinition nach ICD-10 und DSM-IV725

    • 66.2.1

      Grenzen der ätiologischen Modelle726

  • 66.3

    Eine Kasuistik727

  • 66.4

    Ein integriertes Modell somatoformer Störungen729

    • 66.4.1

      Vorbemerkungen729

    • 66.4.2

      Einführung in ein integriertes psychosomatisches Modell somatoformer Störungen730

    • 66.4.3

      Grundannahmen auf der Ebene des Merkens: Wahrnehmen als aktiver Prozess730

    • 66.4.4

      Grundannahmen auf der Ebene der Bedeutungserteilung731

    • 66.4.5

      Teufelskreisprozesse innerhalb des Funktionskreismodells731

    • 66.4.6

      Allgemeine Behandlungsprinzipien und die Grenzen des semiotischen Modells732

    • 66.4.7

      Die Interaktion von Arzt und Patient bei somatoformen Störungen736

    • 66.4.8

      Zur Entstehung inkongruenter Realitäten zwischen Arzt und Patient736

    • 66.4.9

      Grundlagen der Behandlung somatoformer Störungen737

  • 66.5

    Multiple körperliche Beschwerden ohne ausreichende organische Veränderungen: undifferenzierte somatoforme Störung und Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0, F45.1)737

    • 66.5.1

      Definition des Krankheitsbildes und der Symptomatik737

    • 66.5.2

      Epidemiologie der Störungsbilder738

    • 66.5.3

      Physiologische Besonderheiten738

    • 66.5.4

      Spezifische Interpretationsmuster738

    • 66.5.5

      Spezifisches Verhalten738

  • 66.6

    Die hypochondrische Störung (ICD-10: F45.2)740

    • 66.6.1

      Definition von Krankheitsbild und Symptomatik740

    • 66.6.2

      Epidemiologie des Störungsbildes740

    • 66.6.3

      Spezifische Interpretationsmuster körperlicher Veränderungen741

    • 66.6.4

      Therapeutische Interventionen741

  • 66.7

    Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen Mit einem Teilbeitrag von Lukas Degen741

    • 66.7.1

      Definition des Krankheitsbildes und der Symptomatik741

    • 66.7.2

      Zur diagnostischen Einordnung von Patienten742

    • 66.7.3

      Das Reizdarmsyndrom (ICD-10: F45.31)743

    • 66.7.4

      Funktionelle Syndrome des oberen Gastrointestinaltrakts (ICD-10: F45.32)751

  • 66.8

    Funktionelle Störungen des respiratorischen Systems (ICD-10: F45.33)753

    • 66.8.1

      Definition des Krankheitsbildes und der Symptomatik753

    • 66.8.2

      Physiologische Besonderheiten754

    • 66.8.3

      Das Auftreten einer Hyperventilation begünstigende Faktoren754

    • 66.8.4

      Therapeutische Intervention755

  • 66.9

    Funktionelle Störungen des kardiovaskulären Systems (ICD-10: F45.30)756

    • 66.9.1

      Definition des Krankheitsbildes und der Symptomatik756

    • 66.9.2

      Epidemiologie des Störungsbildes756

    • 66.9.3

      Spezifisches Verhalten756

    • 66.9.4

      Therapeutische Interventionen757

Neue Entwicklungen in der Diagnostik der somatoformen Störungen: DSM-5

Funktionelle Störungens. a. Somatoforme StörungenSomatoforme StörungenDSM-5-HauptdiagnosenSomatoforme StörungenDiagnostikDer wesentliche Unterschied zwischen DSM-4 und ICD-10 auf der einen und DSM-5 auf der anderen Seite ist der Verzicht auf das Kriterium der fehlenden medizinischen Erklärbarkeit der körperlichen (somatischen) Beschwerden. Grund für die Aufgabe dieses bisher als essenziell angesehenen Kriteriums ist die schlechte Überstimmung von Experten-Beurteilungen darüber, ob ein Symptom somatische/biologische Ursachen hat oder nicht (Fink et al. 2007). Die umfassende Kategorie, unter welche die meisten Störungsbilder der ICD-10-Gruppe F45 jetzt eingeordnet werden, ist die Gruppe Somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen (Box 66.1).
Zu den engeren diagnostischen Kriterien einer somatischen Belastungsstörung gehören zwei Gruppen von Kriterien: Somatische Belastungsstörungdiagnostische Kriterien
  • A-Kriterium: Es bestehen eines (!) oder mehrere somatische Symptome, die belastend sind oder zu erheblichen Einschränkungen in der alltäglichen Lebensführung führen.

  • B-Kriterium: Es lassen sich exzessive Gedanken, Gefühle oder Verhaltensweisen konstatieren, die sich auf die somatischen Symptome oder damit einhergehende Gesundheitssorgen beziehen. Sie drücken sich in mindestens einem der folgenden Merkmale aus:

    • a.

      Unangemessene und andauernde Gedanken bezüglich der Ernsthaftigkeit der vorliegenden Symptome

    • b.

      Anhaltende stark ausgeprägte Ängste in Bezug auf die Gesundheit oder die Symptome

    • c.

      Exzessiver Aufwand an Zeit und Energie, die für die Symptome oder der Gesundheitssorgen aufgebracht werden

  • C-Kriterium: Der Zustand der Symptombelastung hält typischerweise länger als 6 Monate an.

Neu an dieser Klassifikation ist neben dem Wegfall der biologischen Begründbarkeit als Kriterium die Tatsache, dass tatsächlich bereits ein einzelnes Symptom einen Patienten als positiv im Sinne der Diagnose qualifizieren kann; in der Regel wird es sich dabei um Schmerz handeln (für eine kritische Würdigung der Subsumption chronischer Schmerzen unter die Gruppe der somatischen Belastungsstörungen s. Kap. 70).
Geblieben ist ein Hinweis auf die schwierige Arzt-Patient-Interaktion, da unter den Hinweisen zur Sicherung der Diagnose auch aufgeführt ist, dass es schwer ist, sich mit Patienten auf ein gemeinsames Erklärungskonzept zu einigen, demzufolge die Symptome des Patienten keine Anzeichen für eine ernsthafte körperliche Erkrankung darstellen (DSM-5: S. 426).
Es folgt eine kurze Diskussion der in Box 66.1 aufgeführten Hauptdiagnosen.

Hauptdiagnosen

Krankheitsangststörung (früher: Hypochondrie)
Somatoforme StörungenDSM-5-HauptdiagnosenDie diagnostischen Kriterien zeigen, dass es nicht einfach ist, zwischen einer somatischen Belastungsstörung und einer KrankheitsangststörungKrankheitsangststörung zu unterscheiden, da bereits Patienten mit einer somatischen Belastungsstörung dadurch charakterisiert sind, dass sie sich übermäßig mit ihren Symptomen beschäftigen, weil sie befürchten, dass diese auf eine ernsthafte Erkrankung hinweisen. Es gibt also keinen grundlegenden Unterschied, allerdings Hinweise darauf, dass die Intensität der körperlichen Symptome in ausgeprägtem Missverhältnis zu den daraus resultierenden Ängsten und Befürchtungen steht (Kombination des A-Kriteriums mit dem B- und dem C-Kriterium). Das Suchverhalten dieser Patienten ist ausgeprägter als bei der somatischen Belastungsstörung; sie lassen sich sehr schnell irritieren und kaum beruhigen.
Neu ist eine zusätzliche Qualifikation, die an unterschiedliche Stile des Bindungsverhaltens erinnern: Es lassen sich ein hilfesuchender Typ unterscheiden, der überproportional häufig medizinische Hilfe in Anspruch nimmt, und ein hilfevermeidender Typ, der – womöglich aus Angst vor negativen Befunden – den Kontakt mit dem Medizinsystem fürchtet.
Konversionsstörung (Störung mit funktionell neurologischen Symptomen)
Konversionsstörungen/-syndromemit funktionell neurologischen SymptomenIm Unterschied zur ICD-10 wird im DSM-5 unter dieser Diagnose vor allem ein Störungsbild erfasst, bei dem neurologische (motorische oder sensorische) Auffälligkeiten im Vordergrund stehen. Der in der ICD-10 und in psychoanalytisch geprägten Krankheitsmodellen geforderte Zusammenhang zwischen belastendem Lebensereignis und sich daraus ergebendem Konflikt mit dem Auftreten der Beschwerden wird aufgegeben; eine solche Beziehung ist möglich, für die Diagnose aber nicht zwingend.
Zum Teil sind jetzt unter der Konversionsstörung im DSM-5 Störungsbilder erfasst, die im ICD-10 unter den sonstigen somatoformen Störungen gelistet waren (psychogene DysphagieDysphagiepsychogene, Globus hystericusGlobus hystericus), deren gemeinsames Merkmal (angeblich) darin bestand, dass sie nicht durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden.
Psychologische Faktoren, die eine körperliche Krankheit beeinflussen
Bei diesem Störungsbild liegt eine körperliche KrankheitSomatische Erkrankungendurch psychologische Faktoren beeinflusst vor, deren Verlauf in Bezug auf die Funktionsfähigkeit des Betroffenen oder aber auf den Schweregrad des Verlaufs ungünstig durch psychologische oder verhaltensbezogene Faktoren beeinflusst wird. Die Verbindung zwischen psychologischen Faktoren und ungünstigem Verlauf kann z. B. durch gravierende Adhärenzprobleme verursacht sein, sie kann aber auch perakut eine stressbedingte HerzinsuffizienzHerzinsuffizienzstressbedingte (Tako-Tsubo-KardiomyopathieTako-Tsubo-Kardiomyopathie) verursachen, wobei allerdings dieses Krankheitsbild nur dann im eigentlichen Sinne unter diese Kategorie fallen dürfte, wenn der Verlauf der körperlichen Erkrankung durch psychische Faktoren negativ beeinflusst wird; ein psychischer Stressor als Auslöser der Tako-Tsubo-Kardiomyopathie dürfte streng genommen nicht hier codiert werden.
Vorgetäuschte Störungen
Vorgetäuschte StörungenDiese Diagnosegruppe deckt nicht nur Symptome, Verletzungen oder abweichende Laborwerte ab, die Patienten sich selber zufügen, sondern auch solche, die sie anderen, z. B. Schutzbefohlenen, antun. Zur Diagnose ist der objektive Nachweis des Vortäuschens entscheidend, weniger die Identifikation von Motiven, die möglicherweise zu diesen Verhaltensauffälligkeiten führen könnten.
Andere näher bezeichnete somatische Belastungsstörungen und verwandte Störungen
Belastungs(folge)störungensomatischeMit dieser Diagnose werden Erscheinungsbilder codiert, die wesentliche Elemente der bisher genannten Kategorien erfüllen, letztlich aber in einem oder mehreren entscheidenden Punkten noch nicht das Vollbild zeigen (z. B. wegen des nicht erfüllten Zeitfaktors).
Durch die Ähnlichkeit mit den vorgehend genannten Störungsbildern und das weitgehende Erfüllen von diagnostischen Kriterien unterscheiden sie sich von der letzten Kategorie der nicht näher bezeichneten somatischen Belastungsstörung und verwandten Störungen, die nur in außergewöhnlichen Situationen vergeben werden sollte.

Konsequenzen des revidierten Diagnosesystems DSM-5

Somatoforme StörungenDSM-5-Revision, KonsequenzenKonsequenzen des DSM-5 lassen sich unterschiedlich formulieren; je nach Perspektive des Kommentierenden überwiegen die Vor- oder die Nachteile.
Für das Lehrbuch hat die Revision der diagnostischen Kriterien insofern Konsequenzen, als es wenig Literatur zur Epidemiologie der neu definierten Krankheitsbilder gibt. Das DSM-5 wird eine Fülle von Arbeiten induzieren, in denen die gleichen Fragestellungen zur Disposition stehen, die bereits in den Jahren der Entwicklung von ICD-10 und DSM-IV im Vordergrund standen: Wie häufig sind die Krankheitsbilder in unterschiedlichen Populationen? Welche Komorbiditäten lassen sich konstatieren? Welche Therapieformen sind erfolgreich? etc. Die Kapitel zu den einzelnen Krankheitsbildern werden daher wenig verändert aus der letzten Ausgabe des Lehrbuchs übernommen. Auch die Leitlinien-Empfehlungen der AWMF (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-001.html) werden sich in den nächsten Jahren ändern, sie basieren in der momentan gültigen Version aus dem Jahr 2012 auf den DSM-IV- und vor allem den ICD-10-Definitionen.
Für Patienten ändert sich wahrscheinlich insofern einiges, als sie unter dem DSM-5 eine Diagnose erhalten werden, bei der biologische Faktoren nicht mehr erörtert werden. Das mag für manche eine Erleichterung sein – sie ersparen sich und dem behandelnden Arzt lange Diskussionen z. B. über das Fehlen ausreichend pathologischer Laborbefunde. Andere müssen auf das bisweilen zäh verteidigte Konstrukt einer biologischen (Teil-)Ursache verzichten und sich auf ein rein subjektiv definiertes Krankheitsbild einlassen.
Immerhin wird im DSM-5 der Versuch aufgegeben, eine Erlebenseinheit, das Leiden an Beschwerden und daraus resultierenden belastenden Gedanken in zwei meist polar verstandenen ontologischen Welten unterbringen zu müssen – dem Körper oder der Seele, der Psyche oder dem Soma.

Begriffsdefinition nach ICD-10 und DSM-IV

„Sie haben wunderliche Einbildungen, als wenn sie mit Krankheiten befallen wären, von denen sie gänzlich frey sind, sie glauben, die Zufälle, darüber sie sich beklagen, wären ebenso gefährlich, als sie ihnen selbst beschwerlich sind; und oft sind sie auf diejenigen böse, die sie überführen wollen, dass sie sich irren.“

Whytt (1766)

Diese historische Somatoforme StörungenDefinitionDefinition zeigt, dass die Störungsbilder, die in den bisher vorliegenden Ausgaben dieses Lehrbuchs als funktionelle Störungen abgehandelt wurden, eine lange Tradition haben. Allerdings kommt der Begriff der funktionellen Störung in den heute noch am ehesten gebrauchten psychiatrischen Diagnosesystemen ICD-10 und DSM-IV nicht mehr vor. Nach von Uexkülls Definition hatte der Begriff „funktionell“ eine zweifache Bedeutung: Zum einen besagte er, dass das Beschwerdebild nicht zu organischen, durch pathologisch-anatomische Untersuchungen diagnostizierbaren Veränderungen geführt hat, sondern Ausdruck einer Funktionsstörung ist. Zum anderen besagt der Begriff, dass das Beschwerdebild für den Patienten eine Funktion hat; es erfüllt für ihn als (unzureichender) Lösungsversuch „… eine Aufgabe, die dem Patienten zwar nicht bewusst ist, die der Arzt aber versuchen muss zu erkennen“ (von Uexküll und Köhle 1996: 657).
Unklar bleibt dabei, ob der Befund einer Funktionsstörung aus der Wahrnehmung des Patienten resultiert, dass „etwas nicht stimmt“, oder ob diesem Begriff eine ärztliche Interpretation zugrunde liegt, nach der die Klagen des Patienten eher eine Fehlfunktion bestimmter Regelvorgänge anzeigen als eine objektivierbare Störung eines Organsystems. Somatoforme Störungen sind durch die psychiatrischen Diagnosesysteme ICD-10 und DSM-IV zu psychiatrischen Diagnosen geworden, obwohl Patienten aus dieser Diagnosegruppe sehr selten primär einen Psychiater aufsuchen oder von sich aus psychotherapeutische Hilfe in Anspruch nehmen. Vielmehr konsultieren diese Patienten Grundversorger, also Allgemeinärzte, Internisten, Gynäkologen oder Pädiater. Von daher geht die Umdeutung dieser Diagnosegruppe in ein rein psychiatrisches Krankheitsbild an der klinischen Realität vorbei. Wir folgen im vorliegenden Lehrbuch bei dieser Diagnosegruppe nicht der erwähnten Einteilung, sondern widmen den Schmerzerkrankungen ein eigenes Kapitel (Kap. 70); auch die somatoformen Störungen in der Urologie (Kap. 91) und in der Frauenheilkunde (Kap. 90) werden gesondert abgehandelt.
In der ICD-ICD-10somatoforme Störungen10 und im DSM-Somatoforme StörungenDSM-IVIV ist zentral, dass subjektive Beschwerden ohne ausreichend erklärende organische Ursache geschildert werden. Die unter dieser Bedingung subsumierten Störungsbilder decken phänomenologisch das ab, was im deutschen Sprachgebrauch und in den früheren Ausgaben dieses Lehrbuchs unter funktionellen Störungen oder unter dem funktionellen Syndrom verstanden wurde. Wichtig zum Verständnis sowohl bei der ICD-10 als auch beim DSM-IV ist, dass diese Systeme eine rein phänomenologische Diagnose stellen, sich also mit wenigen Ausnahmen nicht an der möglichen Genese eines Störungsbildes orientieren. Wie Box 66.2 verdeutlicht, wird für die Diagnose somatoformer Körperliche Beschwerden, multiplesomatoforme StörungenStörungenSomatoforme Störungenkörperliche Beschwerden gefordert, dass multiple körperliche BeschwerdenMultiple körperliche Beschwerden vorliegen, für die keine ausreichende organische Ursache gefunden werden kann.
Im ICD-10 ist weiterhin wesentlich, dass ein eigentlich semantisches Problem besteht:

Die Bedeutung der Beschwerden für den Patienten wird vom Arzt nicht geteilt. Ein zentrales Element somatoformer Störungen ist also die Beziehungsstörung zwischen Arzt und Patient.

Die Debatte darüber, ob die Gruppe der somatoformen Störungen, die so unterschiedliche Krankheitsbilder wie das Reizdarmsyndrom und das Hyperventilationssyndrom enthält, ein einheitliches Störungsmuster umfasst oder ob sich umgrenzte Krankheitsentitäten definieren lassen, ist offen (Wessely et al. 1999). Das DSM-5 versucht, diese schwer zu haltende (Über-)Differenzierung zugunsten eines umfassenden Diagnosebegriffs aufzugeben (Box 66.1). Innerhalb der Gruppe somatoformer Störungen werden Störungsbilder unterschieden, die sich im Wesentlichen an der Ausrichtung des Beschwerdebildes bzw. an dem am häufigsten betroffenen Organsystem orientieren (F45.3). Dabei legt die Terminologie nahe, dass bei diesen Störungsbildern eine Beteiligung autonom vermittelter Funktionsstörungen für wesentlich gehalten wird: Entsprechend dem hauptsächlich betroffenen Organsystem werden autonome Funktionsstörungen des kardiovaskulären Systems, des oberen Gastrointestinaltrakts, des unteren Gastrointestinaltrakts, des respiratorischen Systems und des urogenitalen Systems unterschieden.
Wenn die Befunde einer somatoformen Somatoforme StörungenBefundeStörung besonders ausgeprägt sind und vor allem die Beeinträchtigung des Patienten aufgrund seiner Beschwerden oder des daraus resultierenden Verhaltens besonders gravierend ist, lässt sich als Maximalvariante der somatoformen Störungen die eigentliche Somatisierungsstörung (F45.0), andernfalls eine undifferenzierte SomatisierungsstörungSomatisierung(sstörungen)undifferenzierte (F45.1) diagnostizieren.
Wenn nicht so sehr die Symptome beklagt werden, sondern vielmehr eine zugrunde liegende körperliche Erkrankung vom Patienten befürchtet wird, handelt es sich eher um eine hypochondrische Störung (F45.2).
Stehen chronische SchmerzenchronischeSchmerzen im Vordergrund, kann eine anhaltende somatoforme SchmerzstörungSomatoforme Schmerzstörung diagnostiziert werden (F45.4).
Auffallend ist, dass jede Fachrichtung ihr eigenes funktionelles Syndrom definiert hat. Vergleicht man die gebräuchlichen Definitionen der einzelnen Störungsbilder, wird deutlich, dass viele Beschwerden wie z. B. das Vorhandensein von Abdominalsymptomen, Kopfschmerzen, Erschöpfbarkeit usw. Bestandteil mehrerer diagnose„typischer“ Symptomlisten sind. Allen funktionellen Störungen ist weiterhin gemeinsam, dass sie häufiger bei Frauen als bei Männern auftreten (Aggarwal et al. 2006); sie sind fast immer mit einer Zunahme von Angststörungen und depressiven Störungen verknüpft (Henningsen und Löwe 2006).
Aufgrund der immer noch offenen Debatte um die Differenzierung der einzelnen Störungsbilder innerhalb der Gruppe der somatoformen Störungen wird in diesem Kapitel zunächst ein störungsübergreifendes psychosomatisches Modell entwickelt. Danach werden die einzelnen Krankheitsbilder getrennt mit den empirischen Befunden dargestellt, wobei, wenn möglich, Bezug auf das übergreifende Modell genommen wird.

Grenzen der ätiologischen Modelle

Die Somatoforme Störungenätiologische ModelleKlärung der Ätiologie nicht somatisch erklärbarer multipler körperlicher Beschwerden ist mit einer Reihe von Modellen versucht worden, welche die Vielfalt psychotherapeutischer, psychiatrischer und psychophysiologischer Ergebnisse auf diesem Gebiet und die Vorlieben der jeweiligen Autoren widerspiegeln. Eine erschöpfende Darstellung der wesentlichen historischen Konzepte verbietet sich aus Platzgründen. Es sei allerdings darauf verwiesen, dass auch diese Debatte erstaunlich weit zurückreichende Wurzeln hat:

„Über dieses ganze Gebiet herrschte nun unter Spezialisten wie unter gewöhnlichen Praktikern eine fürchterliche und ganz wunderbare Verwirrung der Ansichten; diese funktionellen nervösen Symptome sind – um mich in Kürze auszudrücken, jedesmal unseren Händen entglitten, sooft wir versucht haben, sie zu fassen und der Wissenschaft einzuverleiben. Daher ist es gekommen, dass Entmutigung und Abneigung und ein Geist von Skeptizismus, der die höchste Form der Leichtgläubigkeit darstellt, bei den Ärzten Platz griff und sie verleitete, das Vorhandensein solcher Symptome überhaupt zu leugnen, gerade wie sie ehedem die Existenz von Diphtherie und Heufieber geleugnet haben. Neurasthenie ist in der Tat das medizinische Zentralafrika – ein unerforschtes Land, das nur wenige betreten und dessen Schilderungen weder Glauben noch Verständnis gefunden haben.“

Beard (1883)

In den beiden Übersichtsartikeln von Hatcher und Arroll (2008) sowie Henningsen et al. (2007) wird deutlich, dass keines der in der Literatur angeführten ätiologischen Modelle weitreichende Gültigkeit besitzt. Hatcher und Aroll weisen darauf hin, dass Patienten mit medizinisch nicht erklärbaren Beschwerden (medically unexplained symptomsMUS (medically unexplained symptoms)) eine schlechtere Ausbildung haben als die Durchschnittsbevölkerung. In Fall-Kontroll-Studien hat sich gezeigt, dass Frauen, die in der Kindheit bei einem Elternteil Krankheit erlebt haben oder vernachlässigt wurden, knapp dreimal so häufig funktionelle Störungen entwickeln wie Vergleichspersonen. Es gibt allerdings kein stichhaltiges Kriterium, mit dem zu entscheiden wäre, ob ein subjektives Symptom tatsächlich „funktionell“ ist, also sich nur in einer „Funktionsstörung“ an sich normaler Organe oder Organsysteme äußert, oder ob eine strukturell nachweisbare Veränderung vorliegt, welche die Beschwerden erklären könnte. Die Liste funktioneller Störungen ist nahezu beliebig; jedes Jahr verschwinden Diagnosen, neue werden aufgenommen (Box 66.3).
Es könnte daher lohnend sein, noch einmal mit einem über das biomedizinische Modell hinausgehenden Ansatz zu versuchen, das Wesentliche funktioneller Störungen herauszuarbeiten; dies wird in Kap. 66.3.5 versucht.

Eine Kasuistik

Patientengeschichte 1

(Die Krankengeschichte folgt dem Duktus des Pat.; sie wurde nicht nachträglich an die ärztlichen Ordnungsschemata einer typischen Anamnese angeglichen.)

Der Pat. Herr R., geboren 1948, wird erstmalig im Dezember 1996 vom Hausarzt an die Ambulanz der Psychosomatischen Abteilung überwiesen, um klären zu lassen, ob für ihn die Teilnahme an einer Gruppe in einem Entspannungsverfahren für Angstpatienten sinnvoll wäre. Er berichtet von vielfältigen körperlichen Beschwerden, für die man bisher keine Ursache gefunden habe. „Alles hat 1995 mit Halsweh begonnen; ich war bei verschiedenen HNO-Spezialisten. Zwei wollten wegen Krebsverdacht Gewebe entnehmen; der Herr Prof. B. hat dann in einem CT zwei gutartige Zysten entdeckt.“ Gleichzeitig habe er massive Magenbeschwerden entwickelt, dazu einen ständig aufgeblähten Bauch. Zunächst habe er ja angenommen, dass das von der Verdauung komme, dann aber auf dem Glied einen weißlichen Belag entdeckt und selbst einen Pilz diagnostiziert, den er mit einer Salbe seines Sohnes (gegen Fußpilz) behandelt habe. Ungefähr zu dieser Zeit habe er Jucken und Brennen am rechten Oberarm verspürt, dies dem Hausarzt mitgeteilt, der ihm Antihistaminika und eine Creme verschrieben habe.

Kurze Zeit später habe seine Frau ihn mit einer Grippe angesteckt, woraufhin er Antibiotika bekommen habe. Zwei Tage nach Einnahme der Antibiotika habe er Candida im Mund entwickelt; der erste HNO-Arzt habe Fluconazol verschrieben. Danach hätten die Magen- und Bauchbeschwerden zugenommen; auf sein Drängen hin sei er gastroskopiert worden. Ergebnis: Helicobacter pylori. Auf die dann verschriebenen Antibiotika habe er mit einer himbeerroten Verfärbung und Schwellung der Zunge reagiert. Wegen wiederholt positiver Atemtests habe man einen zweiten und schließlich einen dritten Eradikationsversuch unternommen. Diese hätten Mundtrockenheit, schwarz belegte Zunge und trockene Nasenschleimhäute bewirkt, jedoch keine erfolgreiche Eradikation. Der Hausarzt habe im Übrigen die Vierfachtherapie mit den Worten verschrieben: „Herr R., das wird jetzt eine richtige Rosskur, aber damit packen wir die Käfer sicher!“

Er habe dann den Hausarzt gewechselt. Der neue Arzt habe ihn entsetzt angeschaut und gesagt: „Da hat man Ihnen oben und unten alles kaputt gemacht!“ Er empfahl Akupunktur und eine spezielle Diät, bei der er ausschließlich Weißbrot und Wasser habe zu sich nehmen dürfen. Dies sei der Durchbruch gewesen; nun störten ihn nur noch die trockenen Schleimhäute und die Halsschmerzen. Auf Befragen werden allerdings weitere Befunde mitgeteilt: ständig erhöhte Körpertemperatur, Hitzegefühl im Kopf, geschwollene Lymphknoten in der Leiste und am Hals, Atembeschwerden. In den letzten Wochen habe er zudem mehrmals Schwindelanfälle erlitten, sei auch ohnmächtig gewesen und auf die Notfallstation eingewiesen worden. In der Medizinischen Poliklinik habe man ihm demonstriert, dass Schwindel und Atembeschwerden durch Hyperventilation ausgelöst seien; man habe ihm das Versprechen abnehmen wollen, keine weiteren Ärzte aufzusuchen. Er sei aber doch noch einmal zu Prof. B. gegangen, der allerdings neben den oben beschriebenen Zysten nichts Neues habe finden können.

Aus seiner Biografie berichtet er, dass er im Apennin nahe Neapel mit drei Geschwistern aufgewachsen sei. Er habe – wie zahlreiche Kinder im Dorf – eine Kinderlähmung durchgemacht und eine minimale Verkürzung des linken Beins zurückbehalten. Er habe eine Keramikschule absolviert, in Italien keine Arbeit gefunden, deshalb einige Jahre in der Schweiz als Kellner gearbeitet und mit dem so verdienten Geld dann eine Keramikfabrik in Italien eröffnet. Als seine Frau schwanger wurde, habe er die Fabrik an seinen Bruder übergeben, sei in die Schweiz gekommen und habe bis 1992 überwiegend in verantwortlicher Position in einem Handelsunternehmen gearbeitet. 1984, 1989 und 1991 seien jeweils Diskushernien operiert worden. 1992 habe man ihn – gegen seinen ausdrücklichen Willen – zu 100 % berentet. Er habe größte Mühe mit dem Rentnerdasein gehabt und ½ Jahr lang einen Psychiater konsultiert. Er lebe jetzt mit Frau und Sohn (20-jährig) in einer 4-Zimmer-Wohnung. Wegen seiner ständigen Krankheiten und Klagen sei der Sohn oft unfreundlich und ungeduldig mit ihm; auch die Frau dränge nun auf eine endgültige Ursachenklärung. Sie habe sogar gefordert: „Und wenn die Ärzte nichts finden, dann musst du eben zum Psychiater.“ Er verbringe viel Zeit im Schrebergarten, sei Kassier im Gartenverein. Im Übrigen habe bereits der Vater einen chronischen Schnupfen, Beschwerden beim Schlucken und Luftnot gehabt. Allerdings habe man bei ihm eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung diagnostiziert. Die Schwester leide übrigens an ähnlichen Bauchbeschwerden.

Zusammenfassend äußert er die Überzeugung, dass seine Beschwerden organischer Natur seien, jedoch psychische Faktoren („Stress“, Alleinsein, Grübeln) eine Rolle spielten. Er sei dankbar, ein situativ anwendbares Entspannungsverfahren zu lernen; eine länger dauernde Therapie könne er sich nicht vorstellen. Bereits zur ersten Gruppensitzung, 3 Wochen nach dem Erstgespräch, erscheint der Pat. nicht.

Ein Jahr später wird er von der HNO-Klinik konsiliarisch vorgestellt: Eine von Prof. B. geplante Tonsillektomie sei nicht indiziert, dafür habe man eine Nasenseptum-Operation ins Auge gefasst. Am Tag vor der Operation seien allerdings – ausgelöst durch den Anästhesisten – bei den behandelnden Ärzten Bedenken aufgekommen, inwieweit die Beschwerden des Pat. durch den anatomischen Befund am Nasenseptum erklärbar seien. Vielleicht liege doch eine umfassendere Störung vor. Bei drei Konsiliargesprächen äußert der Pat. zunächst seine große Enttäuschung über das Absetzen der Operation. Er präsentiert eine neue Theorie zur Erklärung seiner Beschwerden: Alles läge an der Besiedlung seines Darms mit Candida. Er verweist auf zwei (von Ärzten verfasste) Bücher, die tatsächlich für all seine Beschwerden eine plausible Ursache anbieten: Das Toxin absterbender Hefepilze penetriert die Darmwand und kann seine schädliche Wirkung überall im Körper entfalten. Richtig gut sei es ihm im letzten Jahr nur einmal gegangen: Er habe plötzliche Atemnot entwickelt, sei ins Krankenhaus gegangen, wo man einen Spontanpneumothorax diagnostiziert und behandelt habe. Er habe vor Glück geweint: „Endlich eine Diagnose!“ Das Erstaunlichste für ihn: In den folgenden 6 Tagen habe er überhaupt keine Beschwerden mehr gehabt; auch Darm und Hals hätten sich nicht gemeldet.

Auf ausdrückliches Befragen hin wird die Anamnese um weitere Details erweitert: Er sei als Kleinkind oft kränklich gewesen. Die Mutter habe dann zu Hause bleiben müssen, um ihn zu versorgen. Häufigste Beschwerden waren Magen-Darm-Beschwerden, manchmal mit Durchfall und Übelkeit. In der Lehre und in der ersten Lebensphase in der Schweiz sei es ihm gesundheitlich gut gegangen. Die Beschwerden hätten nach der Geburt seines Sohns und der Rückkehr in die Schweiz wieder zugenommen. Er habe ausgesprochen schlechte Erfahrungen mit Ärzten gemacht. Alle Diskushernien-OPs seien wesentlich auf seine Initiative hin erfolgt. Neurologen und Orthopäden hätten seine Lähmungserscheinungen nicht ernst genommen. Dank seinem damaligen Hausarzt habe er gewusst, wie gefährlich Lähmungserscheinungen seien (Zitat des Hausarztes: „Rückenschmerzen an sich sind lästig, aber harmlos. Aufpassen müssen Sie, wenn sich Lähmungen einstellen.“). Auch die Nierensteine hätte man lange verharmlost, seine von 1983 bis 1988 häufig auftretenden Flankenschmerzen als überwiegend psychisch interpretiert, sie auf zu große Belastung und Verantwortung im Beruf zurückgeführt. Vor 3 Jahren hätte endlich ein Internist nachgeschaut und in der rechten Niere im Ultraschall einen Stein entdeckt. Der Stein sei wohl immer noch da; solange er aber keine rechtsseitigen Schmerzen habe, würde er sich eigentlich keine Sorgen machen. Wichtig sei vor allem, dass das Blut sauber bleibe, denn ein höheres Infektionsrisiko habe er ja schon mit seinem Nierenstein.

Am Ende der psychosomatischen Konsiliargespräche akzeptiert der Pat. die Rückmeldung, dass er seinen Körper wohl nicht immer als zuverlässig erlebt habe und dass er dem Untersucher als ein Mensch imponiert, der sich große Mühe gebe, die Ursachen seiner Beschwerden herauszufinden. Diejenigen Ursachen, die ihm bisher, oft ausgelöst von ärztlichen Kommentaren, eingefallen sind, seien nachvollziehbar beunruhigend. Fraglich sei allerdings, ob eine bestimmte Wahrnehmung wirklich immer nur eine einzige Interpretation zuließe, ob z. B. trockene Schleimhäute immer bedeuteten, dass eine gravierende, lang andauernde (Candida-Toxin-)Schädigung der Schleimhaut vorliege. Der Pat. willigt in ein Experiment ein, bei dem die Frage geklärt werden soll, ob durch eine kurz dauernde, nicht gefährliche Verhaltensänderung eine deutliche und vorübergehende Intensivierung des Trockenheitsgefühls herzustellen wäre. Er bejaht die Aussage, dass damit Zweifel an der Annahme aufkämen, eine veränderte Wahrnehmung sei notwendigerweise durch eine „Toxinausschüttung“ verursacht. Im anschließenden Verhaltensexperiment (willentliches Schlucken fünfmal hintereinander) erlebt der Pat. innerhalb von 30 Sekunden eine deutliche Zunahme seines Irritations- und Trockenheitsgefühls im Rachen. Er erklärt sich bereit, mit dem Therapeuten zusammen die Bandbreite unterschiedlicher Interpretationen seiner Wahrnehmungen näher zu analysieren. Es werden zunächst vier ambulante Gespräche vereinbart.

Somatoforme StörungenSymptomwahrnehmungals semiotischer ProzessDiese Krankengeschichte zeigt mehrere Besonderheiten: Der Patient scheint sehr präzise wahrzunehmen, was in seinem Körper geschieht, und diesen Phänomenen eine Bedeutung zuzuweisen, die mit Angst und intensivem Suchverhalten vergesellschaftet ist. Wenn er Angehörige in diese Suche einbezieht und sie um Kommentare zu seinen Beschwerden bittet, reagieren sie nur noch gereizt. Ärzte hingegen vermitteln Informationen, die das Spektrum seiner Wahrnehmungen erweitern oder präzisieren („Sie haben da zwei Zysten im Hals“); andere Ärzte bieten Erklärungen an, welche die Bedrohlichkeit der Wahrnehmungen noch verstärken („Da hat man Ihnen alles kaputt gemacht“).
An der Krankengeschichte lässt sich nachvollziehen, dass an der Entstehung somatoformer Störungen Phänomene aus verschiedenen ontologischen Kategorien zusammentreffen: Zum einen geht es um eine Fülle teils miteinander verknüpfter Einzelbefunde, an denen der Patient sich – unter Einbezug seiner Ärzte – abarbeitet, und zum anderen geht es um eine nicht auf Einzelnes sich beziehende, chaotisch mannigfaltige Situation, die dem Patienten und dem Arzt in einer Grundstimmung der Unsicherheit, der dunklen Bedrohung entgegentritt, ohne auf einzelne Beobachtungen eindeutig zurückführbar zu sein. Im Umgang mit einzelnen Beobachtungen und Befunden bietet sich an, sich anzuschauen, wie der Patient vorgeht, wenn er sich einem neuen Symptom zuwendet. Seine „Arbeitsweise“ lässt sich als semiotischer Prozess verstehen. Er bemerkt einzelne Zeichen und weist ihnen bestimmte Bedeutungen zu, was wiederum unterschiedliche Konsequenzen zeitigt. Vorstellbar ist, dass der Zustand der Beunruhigung die Wahrnehmung neuer Zeichen begünstigt, weil alles, was aus den Tiefen des Körpers an die Oberfläche der bewussten Wahrnehmung gespült wird, den Charakter des Bedrohlichen trägt. Der Patient löst beim Therapeuten deutliche Gefühle von Ungeduld aus; bei sich registriert er Entwertungen und Schuldzuweisungen an die Adresse der anderen Kollegen, die dem Patienten offenbar so wenig gerecht werden konnten. Bereits in den Erstgesprächen und sehr viel ausgeprägter in der Therapie kommt es zu Situationen, in denen ein Wettkampf um die schlauere Argumentation nur mit Mühe zu vermeiden ist.

Ein integriertes Modell somatoformer Störungen

Vorbemerkungen

Die Somatoforme Störungenpsychosomatisches Modell, integriertesFormulierung dieses Abschnitts basiert auf einer subjektiven Auswahl aus der Sicht des Autors relevanter Arbeiten. Sie orientiert sich zum einen an den Prämissen des Uexküll-Modells und zum anderen an der eigenen therapeutischen Arbeit: Modelle sollten so beschaffen sein, dass sie dem Patienten plausibel erscheinen und Erklärungen für die Phänomene anbieten, die ihm in seiner Erkrankung begegnen.
Dieses Modell stellt darüber hinaus insofern eine Vereinfachung dar, als es nur einen jeweils aktuellen Status der Prozesse wiedergeben kann, die an einem Wahrnehmungs- und Interpretationsvorgang beteiligt sind. Durch die Art der Darstellung wird ein Kontinuum gleichzeitig und hintereinander stattfindender, sich immer wieder gegenseitig beeinflussender Abläufe mit einer Orts- und Zeitangabe wiedergegeben und damit eine zeitliche Zuordnung und Parallelität und auch eine Präzision der Verortung vorgegeben, die den von Patienten wahrgenommenen Vorgängen in der Regel nicht entspricht.
Zudem suggerieren diese Modelle die Vorstellung, dass im Einzelnen wahrnehmbare Beschwerden und ihnen jeweils zugeordnete Interpretationen essenziell sind für somatoforme Störungen; dies muss aber nicht immer der Fall sein. Gerade bei organbezogenen funktionellen Störungen hat sich aber gezeigt, dass umschriebene kognitiv-behaviorale Interventionen, die ja – wenn auch in einer anderen Terminologie – mit dem FunktionskreismodellSomatoforme StörungenFunktionskreismodell arbeiten, erfolgreich sein können (Übersicht bei Hatcher und Arroll 2008; Henningsen et al. 2007). Dabei reicht es häufig aus, folgende Interpretationsebenen und ihnen zugeordnete Wirkebenen zu berücksichtigen: Somatoforme StörungenWirkebenen
  • eine emotionale Ebene, auf der z. B. Beunruhigung erlebt wird,

  • eine physiologische Ebene, auf der verschiedene Aktivierungsmuster inkl. dem hilfesuchenden Verhalten ablaufen, und

  • eine kognitive Ebene, auf der den wahrgenommenen Phänomenen ein bestimmter kategorialer Begriff zugeordnet wird (bei bewusster Wahrnehmung).

Bei Patienten mit somatoformen StörungenSomatoforme StörungenKörperwahrnehmungen ist dies häufig ein Begriff aus der medizinischen Terminologie, also z. B. der Terminus technicus „HerzrhythmusstörungHerzrhythmusstörungenfunktionelle“. Wie die Krankengeschichte von Herrn R. zeigt, sind Ärzte, die im Laufe der Auseinandersetzung mit seinen Körperwahrnehmungen konsultiert wurden, wesentlich an der Ausbildung und Verfeinerung dieses Modells beteiligt. Dabei scheinen sie ihre eigenen Interpretationskonzepte auf die Phänomene angewandt zu haben, die der Patient ihnen präsentierte. So löst z. B. die Schilderung des Patienten über trockene Schleimhäute und Schluckstörungen einen logischen Interpretanten aus: Sie erhält die Bedeutung eines Hinweises auf eine maligne Veränderung. Der HNO-Spezialist teilt diesen Verdacht mit, hat aber damit nur einen Teil seiner kommunikativen Aufgabe gelöst: Er hat nicht weiterverfolgt, was mit seiner Interpretation in der Welt des Patienten geschieht. Dieser hat nämlich nie selbst eine Schleimhautveränderung bemerkt, aber er hat irritierende Wahrnehmungen „im Hals“ gespürt. Er übernimmt das erklärende Konzept des Arztes in seine subjektive Realität und übersetzt den Begriff Irritation – mithilfe des ärztlichen Erklärungskonzepts – in den Begriff Krebsverdacht.

Dieses Beispiel illustriert, dass ein Modell somatoformer Störungen ohne die Berücksichtigung der unterschiedlichen Perspektiven von Patient und Arzt und ohne die Einbeziehung ihrer Interaktion nicht vollständig möglich ist.

Die Unterteilung der folgenden Abschnitte in einen patienten- und einen arztzentrierten Teil sowie einen Abschnitt zur Interaktion von Arzt und Patient wird dieser Hypothese gerecht.

Einführung in ein integriertes psychosomatisches Modell somatoformer Störungen

Zur Somatoforme Störungenintegriertes psychosomatisches ModellEinführung in die Entwicklung eines integrierten psychosomatischen Modells somatoformer Störungen sei darauf hingewiesen, dass die folgenden Überlegungen auf dem Modell des FunktionskreisesSomatoforme StörungenFunktionskreismodell bzw. dem Modell des SituationskreisesSomatoforme StörungenSituationskreismodell basieren. Im Funktionskreis werden die Ebenen Merken, Bedeutungserteilung und Wirken (Bedeutungsverwertung) unterschieden. Im Situationskreis wird der Bedeutungserteilung ein eigener Raum zugewiesen: ein Fantasieraum, in dem Bedeutungen ausprobiert und hinsichtlich ihrer potenziellen Konsequenzen durchgespielt werden, bevor konkrete Einwirkungen in die Umwelt initiiert werden.
Eine erste Annäherung an dieses Modell wird für ein physiologisches Phänomen aus der Krankengeschichte von Herrn R. versucht, nämlich für seine Wahrnehmung von „etwas im Hals“. Dabei sind zwei Präzisierungen wichtig, die das hier beschriebene Funktionskreismodell von dem ursprünglich von Uexküll beschriebenen unterscheiden:
  • Zunächst wird davon ausgegangen, dass Interpretationsvorgänge nicht an bewusste Denkprozesse gebunden sind. Zeichen aus dem Körperinnern oder aus der Umwelt werden ständig subliminal interpretiert; sie lösen entsprechende Wirkprozesse aus, ohne dass dafür eine bewusste Entscheidung eingefordert würde.

  • Interpretationen finden auf verschiedenen Ebenen parallel statt. Als Ergebnis dieser Zeichenprozesse werden neue Zeichen generiert, die wiederum auf anderen Ebenen neue Interpretationen auslösen.

Wir nehmen an, dass das aktuelle Geschehen damit begonnen hat, dass irgendwo im Pharynxbereich des Patienten ein Rezeptor etwas in seiner Umgebung wahrgenommen hat (eine Perturbation). Vorstellbar wäre z. B. die Dehnung eines bestimmten Pharynxabschnitts, die für einen Dehnungsrezeptor relevant ist (es ist Aufgabe des Dehnungsrezeptors, auf genau diese Stimulation zu reagieren). Dabei lassen andere Rezeptoren, die z. B. auf Temperaturänderungen der Schleimhaut reagieren, zwar den Dehnungsimpuls über sich ergehen und werden selbst verformt, interpretieren diesen Impuls aber nicht als relevantes Zeichen. Aus der Abfolge mehrerer hypothetischer Aufwärtsbewegungen hinein in höhere Systemebenen lässt sich schließlich aus dem primären Rezeptorgeschehen eine soziale Interaktion ableiten:
  • In einem ersten Schritt werden die Informationen aus vielen einzelnen Dehnungsrezeptoren zusammenfassend als Hinweis auf eine sich verformende anatomische Struktur („Delle im Pharynx“) interpretiert.

  • Die Wahrnehmung „Delle im Pharynx“ aus allerdings nicht eindeutig zu belegenden Gründen bewusst: Herr R. stellt fest, dass etwas im Hals nicht stimmt. Er berichtet, dass er dann oft schlucken würde. Ihm fiele dann auch auf, dass er kurz vorher gehüstelt hätte! Oft sei dies das erste Zeichen für ihn, das ihm bedeutet: Jetzt geht es wieder los! Mit dem Hüsteln und Schlucken initiiert der Patient eine abwärts gerichtete Kaskade von Merken – Bedeutung zuteilen – Wirken bis hinunter zur Ebene der Dehnungsrezeptoren, die wiederum eine Irritation erfahren, diese den komplexeren Systemebenen aufwärts weitermelden etc.

  • Da der Prozess auch auf der Ebene der bewussten Interpretation als „etwas stimmt nicht“ nicht zur Ruhe kommt, wechselt Herr R. in ein Suprasystem, nämlich auf die Ebene der Paarbeziehung mit seiner Frau. Offenkundig hofft er, dass ihre Interpretanten dem Phänomen „etwas im Hals“ eine Bedeutung erteilen, die ihm das Gefühl von Eindeutigkeit und Beruhigung vermittelt.

  • Als sie ihm den Befund „Rötung“ zurückmeldet, löst dies im Patienten den logischen Interpretanten „Rötung = Entzündung“ aus. Daraufhin erweitert er die dyadische Interaktion um eine weitere Systemebene: Er konsultiert einen Vertreter des Gesundheitssystems etc.

Grundannahmen auf der Ebene des Merkens: Wahrnehmen als aktiver Prozess

Somatoforme Störungenintegriertes psychosomatisches ModellWahrnehmen Somatoforme StörungenWahrnehmung und BedeutungserteilungWahrnehmungals aktiver Prozessbasiert in Jakob von Uexkülls Modell immer auf einem Selektionsprozess, der bestimmten neutralen Faktoren aus der Umgebung eine Bedeutung zuschreibt. Dabei ist Wahrnehmen oder Merken wie bereits angedeutet, nicht notwendig ein bewusster Prozess: Bereits auf Rezeptorebene werden nur die Reize „gemerkt“, die für einen bestimmten Rezeptortyp zu einem bestimmten Zeitpunkt Relevanz besitzen. Man könnte also in Jakob von Uexkülls Umweltmodell sagen: Rezeptoren „konstruieren“ ihre unmittelbare Umgebung, sie erschaffen für die Zelle eine Umwelthülle. Das Verständnis von Wahrnehmen als aktivem Prozess gilt nicht nur für Zeichen aus der äußeren Welt, sondern genauso für Zeichen aus dem Körperinnern. Dieses Modell hat zwei grundlegende Konsequenzen, die möglicherweise für die ätiologischen Konzepte somatoformer Störungen und für ihre Behandlung wesentlich sind.
Die Grenze zwischen bewusster und unbewusster Wahrnehmung von Phänomenen oder Emotionen ist nicht fixiert (ausführliche Darstellung bei LeDoux 1995; Lane et al. 2000a; LeDoux 2000); sie lässt sich durch einfache experimentelle Eingriffe verschieben. So hat z. B. Pennebaker (1982) zeigen können, dass die Wahrscheinlichkeit einer bewussten Wahrnehmung von Signalen aus dem Körperinnern bereits dann zunimmt, wenn die Intensität von Signalen aus der Umwelt abnimmt. Er belegt die Gültigkeit dieses Konzepts u. a. durch eine Studie, in der er die Abhängigkeit des Hustens als einer reflektorischen Antwort auf ein internales Signal, in diesem Fall „Fremdkörpergefühl im Hals“, von der Präsentation unterschiedlich spannender Filmsequenzen untersucht: Je spannender die Filmsequenzen, je intensiver also externale Signale auf das Individuum eindringen, desto weniger wird im Hörsaal gehustet.
Ein Beispiel aus der Therapie von Herrn R. belegt die Anwendbarkeit dieses sog. Wahrnehmungsdifferenzials plastisch.

Patientengeschichte 1 (Forts.)

Herr R. berichtet in einer Therapiestunde über ein Erlebnis, das er 3 Tage zuvor bei der Gartenarbeit hatte: Er habe etwa 1 Stunde lang in seinem Salatbeet gekniet und Unkraut gezupft. Er habe in der Hitze sehr geschwitzt und ein zunehmendes Durstgefühl verspürt. Als er aufgestanden sei, um mit seiner Frau einen Kaffee im Gartenhäuschen zu trinken, habe er schlagartig bemerkt, wie trocken seine Schleimhäute gewesen seien, und er habe sofort anfangen müssen, das Fremdheits- und Trockenheitsgefühl im Rachen durch Räuspern und Schlucken zu bekämpfen.

Für den Patienten war das Folgende gut nachvollziehbar: Es ist relativ unwahrscheinlich, dass das Trockenheitsgefühl der Schleimhäute während der intensiven Gartenarbeit noch nicht bestand und dass es sich erst innerhalb von 5 Sekunden nach dem Aufrichten entwickelt haben könnte. Das Auftreten störender Körperwahrnehmungen (internale Zeichen) könnte also nicht nur an ihre Gefährlichkeit gekoppelt sein, sondern auch damit zusammenhängen, wie intensiv man sich gerade mit etwas anderem (Verarbeitung externaler Zeichen) beschäftigt.

Grundannahmen auf der Ebene der Bedeutungserteilung

Somatoforme StörungenWahrnehmung und BedeutungserteilungDa das Gehirn nur einen Bruchteil eingehender Informationen bzw. aus diesen abgeleitete Konstrukte an das Bewusstsein weitergibt, braucht es einen Entscheidungsprozess, der bestimmte Zeichen und Interpretationsschemata auswählt. Ein Element dieses Entscheidungsprozesses ist die Relevanz eines Zeichens. Dies lässt sich in Versuchen belegen, in denen über die Manipulation bedeutungserteilender Konzepte die Wahrnehmung körperlicher Symptome verändert wurde: Studenten, die über das Anrollen einer Grippeepidemie und ihre Symptome sowie über Gefahren detailliert in Kenntnis gesetzt werden, berichten häufiger über unspezifische Grippesymptome als Studenten, denen kein spezifisches Konzept vermittelt wird, das die Relevanz dieser Körperwahrnehmungen betont (Pennebaker 1982). Ein weiteres Kriterium von Signalen, das die bewusste Wahrnehmung fördert, ist das Kriterium der Ambivalenz: Phänomene, die mit vorhandenen Interpretationsschemata nicht eindeutig zuzuordnen sind, werden zum Gegenstand einer bewussten Entscheidung, um ihre Relevanz und Wertigkeit zu beurteilen.

Teufelskreisprozesse innerhalb des Funktionskreismodells

Wesentlich Somatoforme StörungenFunktionskreismodellFunktionskreismodellTeufelskreisprozessefür das Verständnis der Dynamik innerhalb der Entwicklung somatoformer Störungen ist das Erkennen positiver Rückkopplungsschleifen, die eine wichtige Rolle spielen im Bereich
  • zwischen den unterschiedlichen Anteilen des Funktionskreises (Merken, Bedeutungserteilung, Wirken),

  • innerhalb verschiedener Komponenten (z. B. der Wirkebene) und

  • zwischen Funktions- und Situationskreisen auf unterschiedlichen Systemebenen im Sinne von Aufwärts- und Abwärtseffekten.

Eingangs wurde gezeigt, wie das Phänomen Dehnungsreiz einen Funktionskreis aus Merken, Bedeutungserteilung und Bedeutungsverwertung (Wirken) auslöst. In diesem Abschnitt geht es um die Frage, inwieweit dieser Prozess bei Patienten mit somatoformen Störungen in eine sich selbst verstärkende RückkopplungsschleifeSomatoforme StörungenRückkopplungsschleifen einmündet, die den Patienten im Symptom festhält und seine subjektive Umwelt zunehmend auf körperliche Phänomene und ihre mögliche bedrohliche Bedeutung einengt.
Emotionale Interpretation und ihre Konsequenzen
ZunächstSomatoforme Störungenemotionale Interpretation ist es wichtig, noch einmal festzuhalten, dass in jedem Teilaspekt der Bedeutungsverwertung der Keim neuer Funktionskreise steckt, die sich z. B. mit körperlichen Phänomenen und ihrer Interpretation auseinandersetzen oder bestimmtes Verhalten induzieren. Dies kann – wie wir am Beispiel von Herrn R. dargestellt haben – zu einem Wechsel der Systemebenen führen.

Beispiel zur Illustration

Die Parallelität vielfältiger Interpretationsvorgänge und die lebenserhaltende Wirkung subliminaler Zeicheninterpretation lässt sich an einem nicht seltenen Ereignis gut demonstrieren: Beim Überqueren einer Straße nähert sich der Leserin etwas Stahlblaues in hohem Tempo. Aus dem dann beobachtbaren Verhalten lässt sich auf die Art der subliminalen Interpretation schließen, die in dieser Situation sehr zu ihrem Vorteil ausgelöst werden: Offenkundig gehört dieser blau gefärbte Zeichenkomplex in die Gruppe der Zeichen, die einen Sprung zur Seite, Herzklopfen und plötzliche Inspiration sowie Schreck auslösen. Erst mit einer gewissen Verzögerung wird eine kognitive Interpretationsebene anspringen, die der blauen Masse das Attribut „Hergestellt von …“ zuweist.
Semiotikemotionale Interpretation von ZeichenDieses Beispiel mag immerhin belegen, dass die unmittelbare emotionale Interpretation eines Zeichens als z. B. furchtrelevant mit physiologischer Erregung gekoppelt ist.1

1

Für eine ausführliche Darstellung der physiologischen Aspekte von Emotion sei auf Kap. 7 verwiesen.

Deren Auswirkungen werden u. U. bewusst bemerkt und lösen erneute Interpretanten aus (z. B. eine diskrete Pulsbeschleunigung, die als ängstigende Herzrhythmusstörung interpretiert wird). Nach LeDoux (1995) beruht die blitzschnelle Reaktion am ehesten auf der Aktivierung thalamoamygdaler Bahnen (the quick and dirty way); sie entspricht einer einfachen konditionierten Reaktion. Komplexere Furchtreaktionen, die z. B. die Unterscheidung von „Bär im Zoo“ vs. „Bär im Freien“ erlauben, bedürfen hingegen eines Abgleichs mit Mustern, die im sensorischen Kortex und im Hippokampus abgelegt sind.
Emotionale InterpretantenInterpretantenemotionale haben ihrerseits auch einen Einfluss auf die kognitive InterpretationSemiotikkognitive Interpretation von Zeichen neuer Zeichen, wie z. B. bei der Wahrnehmung und Interpretation von Schmerzreizen gut untersucht wurde (Kap. 70). So zeigt sich, dass Angst als häufige negative emotionale Gestimmtheit sowohl das Diskriminationsvermögen, also die Präzision der Wahrnehmung unterschiedlich intensiver aversiver Stimuli, als auch die Tendenz, diese Stimuli bereits bei niedrigerer Intensität als schmerzhaft zu interpretieren, beeinträchtigt (Thompson et al. 2008).
Die emotionale Interpretation eines Zeichens als beunruhigend hat auch Auswirkungen auf motivationaler Ebene: Sie beeinflusst die Suche nach neuen Informationen.
Das Individuum wendet sich der Reizquelle zu; es fokussiert seine Aufmerksamkeit auf den Bereich seiner subjektiven Umwelt, in dem es die Quelle weiterer neuartiger und unerwarteter Reize vermutet. Das bewusste Suchverhalten wird sich auf Zeichen ausrichten, welche die Hypothesen eines Individuums bestätigen. Ein Patient, der die Unregelmäßigkeit seiner Herzaktionen als beunruhigende Extrasystole interpretiert, wird beim Lesen einer Zeitschrift an dem Artikel hängen bleiben, in dem der plötzliche Zusammenbruch des beliebten Schauspielers B. während der Dreharbeiten zur neuen Vorabendserie in allen Einzelheiten beschrieben und schließlich auf maligne Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungenmalignezurückgeführt wird.
Handlungsorientierte Interpretation und Informationssuche
Die Somatoforme StörungenInformationssucheSomatoforme StörungenInterpretationKrankengeschichte von Herrn R. hat gezeigt, dass Phänomene, die nicht eindeutig interpretiert werden können, Suchmechanismen aktivieren, die den Patienten dazu motivieren, seine Wahrnehmungen mit anderen Beobachtern in seiner Umgebung zu teilen: Er wird über seine Wahrnehmungen sprechen. Er wird schließlich das System, in dem er sucht, erweitern, indem er mit spezifischer Aufmerksamkeit Zeitungen, Fernsehprogramme etc. zu durchforsten beginnt, immer auf der Suche nach einer Antwort auf die Frage: Welche Bedeutung kommt dem Phänomen zu, das er bei sich beobachtet? Diese Suchbewegung hat Herrn R. zu Ärzten ganz unterschiedlicher Fachrichtung geführt, die allerdings das Problem der Bedrohlichkeit körperlicher Wahrnehmungen nicht aus der Welt schaffen konnten.
Informationsvermeidung
Auf der Somatoforme StörungenVermeidungsverhaltenhandlungsorientierten Ebene ist allerdings neben der Informationssuche auch ein gegenteiliges Verhalten denkbar und für den Umgang mit unangenehmen Stimuli typisch: das Vermeiden eines Kontakts mit potenziell gefährlichen Merkmalen. Patienten mit funktionellen Störungen werden aus diesem Grund z. B. bestimmte Nahrungsmittel oder körperliche Anstrengungen vermeiden, in der Hoffnung, die damit (mehr oder weniger zuverlässig) verknüpften unangenehmen Wahrnehmungen nicht erleben zu müssen.
Ein anderes Vermeidungsverhalten bezieht sich auf den Prozess der Bedeutungserteilung (einem Merkmal in sich oder in der Umgebung eine bestimmte Bedeutung zu erteilen).

Patientengeschichte 2

Ein 47-jähriger Pat. klagt über sein Unvermögen, größere Wegstrecken in der Stadt zurückzulegen. Er berichtet, dass er nur noch dann fortgeht, wenn er alle möglichen Ruheplätze (Sitzbänke, Mauervorsprünge etc.) kennt. Falls er einen längeren Weg ohne Ruheplatz vor sich sehe, träten Schwindelgefühle auf, die ihn so sehr ängstigten, dass er unverzüglich nach Hause gehen müsse.

Der Patient ist zunächst nicht in der Lage, sein Interpretationsschema zu benennen, das Schwindelgefühlen eine so große Bedeutung zumisst, dass sie in ihm intensive Angst und den Wunsch auslösen, sich hinzusetzen. Auf die Frage, wozu es gut sei, sich hinzusetzen, antwortet er schließlich: „Um nicht umzufallen!“ und enthüllt so seine Interpretation: SchwindelSchwindelsomatoformer bezeichnet eine drohende Ohnmacht, vor der er sich schützt, indem er sich hinsetzt. Bei der Erörterung der Frage, wie diese Interpretation wohl in ihm entstanden sei, berichtet er, dass er selbst nie ohnmächtig geworden sei; er habe allerdings jemanden gesehen, der vor seinen Augen umgefallen sei und sich eine heftig blutende Wunde am Kopf zugezogen habe. Diese Erinnerung sei ihm heute noch so unangenehm, dass er am liebsten nicht davon berichten würde.

Allgemeine Behandlungsprinzipien und die Grenzen des semiotischen Modells

Ist alles einzeln, was wir wahrnehmen?
Im Somatoforme StörungenBehandlungsprinzipienUexküll-Modell erhalten Somatoforme Störungensemiotisches ModellZeichen ihre Bedeutung im Interpreten; prinzipiell neutrale Elemente der Umgebung werden so zu bedeutungshaltigen Bestandteilen der subjektiven Umwelt.
Diese Hypothese wurde aus verschiedenen Gründen kritisiert. Prominenter philosophischer Kritiker ist Hermann Schmitz, der Begründer der Neuen Phänomenologie, der an mehreren Stellen auf ein unlösbares Problem hinweist (z. B. Schmitz 1997: 106 f.; Schmitz 1998: 255; 1999: 61Schmitz 1998Schmitz 1999):

„Der Irrtum [der semiotischen Betrachtungsweise bei Jakob von Uexküll] besteht in der Überzeugung, dass alles von vorn herein und ohne Zusatz zu seiner sonstigen Beschaffenheit einzeln ist, sodass ganz selbstverständlich und fertig einzelne Sachen bereitliegen, aus denen unter anderem durch Vergleichen gemeinsame Merkmale abstrahiert werden können. Wie falsch das ist, lässt sich einsehen, wenn man sich nur einmal überlegt, was es heißt, einzeln zu sein, eine einzelne Sache. Was Element einer endlichen Menge ist, vergrößert deren Anzahl um 1. Daraus folgt zunächst, dass nichts einzeln sein kann, ohne Element einer Menge zu sein. Mengen sind aber immer Mengen der XY, wobei für „XY“ irgendein Name einer natürlichen oder künstlichen Gattung zu setzen ist. Nur so, als Umfänge einer Gattung, eines Merkmals oder einer Eigenschaft, können Mengen bestimmt, d. h. identifiziert werden. Daraus ergibt sich: Etwas kann einzeln nur sein, wenn es Element einer Menge und daher Fall einer Gattung ist.“

Aus einem Vortragsmanuskript: Differenzierung und Integration (2007)

Bezogen auf Uexkülls Umweltlehre bedeutet dies, dass Elemente primär bedeutungshaltig sein müssen, sobald sie als Einzelne wahrgenommen werden.
Eine weitere Kritik leitet sich aus dem alltäglichen Erleben her, wie es sich z. B. in der Kommunikation mit anderen Menschen zeigt: Ist es wirklich so, dass wir auf einzelne Zeichen oder Merkmale bei unserem Gegenüber achten (Senken der Stimme, Veränderungen der Stellung der Augenwinkel und des Unterlids etc.), wenn wir plötzlich innehalten und uns fragen, ob wir womöglich etwas Falsches gesagt haben? Ist es nicht eher plausibel, dass wir uns in der Regel mit einer gewissen Unschärfe durch unsere Welt bewegen, ohne im Einzelnen sagen zu können, was uns begegnet, dass wir also eher Atmosphären aufgreifen, die das Klima in der Interaktion zwischen zwei Menschen oder auch das Klima in einem Raum prägen? Selbstverständlich lässt sich diese Unschärfe in Teilbereichen auflösen, wenn es z. B. um die Entscheidung geht, wo man den nächsten Sommerurlaub verbringt: Es gibt einzelne Merkmale wie Preis oder Nähe zum Meer, die für die Auswahl des Hotels wesentlich sind. Genauso gibt es aber „etwas Atmosphärisches“, das diesen Ort bei gleicher faktischer Qualität attraktiver erscheinen lässt als einen anderen; etwas nimmt uns gefangen (auf den Fotos oder im Begleittext?) und beeinflusst die Auswahl. Eine innerfamiliäre Diskussion über den letztlich zu wählenden Ferienort zeigt, dass Einigkeit über die im Einzelnen zu beschreibenden Merkmale einfach zu erzielen ist, aber das ist meist nicht so wesentlich – kritischer ist die Diskussion über das Atmosphärische, das Vage, das jeder deutlich spürt, aber dem anderen schlecht mitteilen kann.
Funktionelle StörungenSituationsbegriffZu diesen beiden Polen von „eher schlecht im Einzelnen zu beschreiben“ und „im Einzelnen konkret angebbar“ passen die Begriffe der Situation und der Konstellation in der Neuen Phänomenologie. Eine Situation wird durch eine ganzheitliche binnendiffuse Bedeutsamkeit zusammengehalten, sie hebt sich von der Umgebung ab (Schmitz et al. 2002: 104). Dabei beschreibt das Adjektiv „binnendiffus“ ein Unterscheidungsmerkmal zur Konstellation: Situationen sind zwar bedeutungsvoll, diese Bedeutungen lassen sich aber nicht vollständig im Einzelnen explizieren. Die eigene Muttersprache ist z. B. eine Situation, die kaum übersehbare einzelne Programme (grammatikalische Regeln) und eine Vielzahl einzelner Elemente (Vokabeln) enthält, in der wir uns sprechend traumwandlerisch sicher bewegen, ohne im Einzelnen angeben zu können, warum wir etwas genau so sagen. Wer eine neue Sprache lernt, bewegt sich dagegen für lange Zeit durch eine KonstellationFunktionelle StörungenKonstellationsbegriff. Im Einzelnen benennbare Regeln der Konjugation und Deklination werden auf bestimmte Worte angewandt, die man dann wiederum nach bestimmten Regeln aneinanderreiht.
Patienten mit funktionellen StörungenSomatoforme StörungenSymptombeschreibungen des Pat. beschreiben ihre Beschwerden oft anders als Patienten mit Symptomen und eindeutiger Ursache (umschriebene Lähmungserscheinungen; ein Thoraxschmerz, der zuverlässig durch körperliche Anstrengung ausgelöst wird etc.); ihre Angaben enthalten immer inkonsistente und unpräzise Elemente. Thoraxschmerzen ähneln womöglich von der Beschreibung her einer Angina pectoris, sie treten aber eher in Ruhe und nicht unter Belastung auf. Die Beschwerden sind mit einer Liste von Einzelbeobachtungen, die in einer bestimmten, z. B. zeitlichen Anordnung zueinander stehen, nicht erschöpfend zu beschreiben. Funktionelle Beschwerden lassen sich hingegen oft besser mit dem Situationsbegriff fassen, der (binnen-)diffuse Bedeutsamkeit zulässt.
Gemäß der Gegenüberstellung von Konstellation (räumlich und zeitlich angeordneter einzelner Elemente) und Situationen (in denen Bedeutsamkeit binnendiffus enthalten ist, ohne im Einzelnen explizierbar zu sein), ließe sich auch innerhalb der Gruppe der funktionellen Störungen folgende Einordnung vornehmen:
  • Funktionelle Störungen, die sich auf einzelne Organsysteme beziehen und von Patienten mit Einzelheiten gestützt werden, aus denen sie ihre katastrophalen Interpretationen ableiten (entsprechend einer Konstellation) Funktionelle StörungenKonstellationsbegriff

  • Funktionelle Störungen, bei denen ein allgemeines, ängstlich gefärbtes Unwohlsein im Vordergrund steht, welches das Erleben der Betroffenen prägt, aber letztlich mit konkreten Schilderungen der Symptome nicht genauer zu beschreiben ist (entsprechend einer Situation) Funktionelle StörungenSituationsbegriff

Was Patienten subjektiv wahrnehmen: die Unterscheidung von Leib und Körper
WahrnehmungsubjektiveGerade Somatoforme StörungenSymptomwahrnehmungbei den Beschwerden,Somatoforme Störungenkörperliche vs. leibliche Phänomene die nicht gut lokalisierbar sind, suchen Menschen medizinische Hilfe in dem Moment, in dem sie in der Gegend ihres Körpers etwas spüren, was sie beunruhigt; es gehört da nicht hin, es war vorher anders etc. Die Neue Phänomenologie hat sich mit diesem Spüren am eigenen Leib intensiv auseinandergesetzt und eine Taxonomie leiblicher Phänomene entwickelt (Schmitz 2003: 24–34). Die Unterschiede zwischen leiblichen und körperlichen Phänomenen lassen sich im Gespräch mit Patienten am ehesten an Beispielen des alltäglichen Erlebens demonstrieren.
Wer morgens aufwacht und auf die Frage „Na, wie hast du geschlafen?“ antwortet: „Ich fühle mich wie zerschlagen“, meint damit nicht die Summe blauer Flecken nach einem Fahrradunfall, sondern eine für den Betroffenen sehr eindeutige Mischung aus „mieser Stimmung“ und einem überaus unangenehmen Gefühl überall in den Gliedern. Dieses Spüren „am eigenen Ganz-Leib“ ist nicht auf Orte beschränkt, auf die man zeigen könnte oder die man sähe, wenn man sich vorm Spiegel betrachten würde. Es sind in der Nomenklatur der Neuen Phänomenologie (ganz-)Somatoforme Störungenganzleibliche Regungenleibliche Regungen, die jemand in der Gegend seines Körpers, aber an einem absoluten Ort von sich spürt. Mit dem Begriff des absoluten Ortes ist gemeint, dass sich nicht in Abständen, also in Relation zu bestimmten Fixpunkten (an relativem Ort), angeben lässt, wo diese Regungen gespürt werden (für eine ausführlichere Diskussion des Leibbegriffs in seinen verschiedenen Ausführungen s. Brenner 2006; Fuchs 2000).
Ein Beispiel von Schmitz (Schmitz 1998, Bd. II, 1: 12 ff.) zeigt, dass sich dieser Unterschied zwischen leiblichem Spüren an absolutem Ort und körperlichem Tasten an relativem Ort auch für einzelne Leib- bzw. Körperregionen feststellen lässt: Er bringt das Beispiel eines vermeintlich Fieberkranken, der spürt, dass seine Stirn heiß ist, sich dann an die Stirn greift und an derselben Stelle, an der er Hitze erwartet hatte, auf eine kühle Stirn trifft. Da sich zwei entgegengesetzte Qualitäten aus derselben Skala – in diesem Fall der Temperaturskala – nicht an derselben Stelle befinden können, bietet sich als Lösung an, über den Begriff derselben Stelle oder des gleichen Ortes nachzudenken. Die tastende Hand sucht die Hitze der Stirn an einem relativen Ort, in einem bestimmten Abstand vom Haaransatz oder von der Nasenwurzel. Die heiß gespürte Stirn dagegen wird vom vermeintlichen Fieberkranken an einem absoluten Ort erlebt.
Verallgemeinert gilt der Satz: Immer, wenn wir bestimmte Regionen unseres Leibes so unmittelbar und unabhängig vom Beschauen und Betasten spüren wie der vermeintliche Fieberkranke seine heiße Stirn, präsentieren sie sich uns an einem absoluten Ort.
Somatoforme Störungenkörperliche vs. leibliche PhänomeneEs gibt einen weiteren Unterschied zwischen körperlichen und leiblichen Phänomenen: Die Oberfläche des Körpers besitzt eine Kontinuität, sie ist flächig begrenzt: Man kann seinen Arm von der Schulter bis zu den Fingerspitzen betasten und im Spiegel anschauen. Wenn man dagegen die Augen schließt und versucht, seinen Arm sozusagen von innen heraus zu spüren, ohne ihn zu betasten, stellt man fest, dass die Kontinuität verloren geht. In der Regel werden nur mehr einzelne Inseln wahrnehmbar, auf denen etwas vom eigenen Arm spürbar wird. Zwischen den Inseln herrscht Leere.
Der Leib zerfällt in Inseln ohne stetigen räumlichen Zusammenhang:

„Im Gegensatz zum Körper oder einer einzelnen Gliedmaße sind die Inseln wandelbar, ihr Umriss ist unscharf. Jeder Spannungs- und Entspannungsimpuls, jeder leise oder laute Schmerz oder Kitzel … verschieben unablässig das Gefüge des körperlichen Leibes. Wenn [die Inseln] doch einmal abhandenkommen, reagiert der Mensch mit Erschütterung auf den Verlust dieses Zuverlässigsten und wird dann erst recht dessen inne, was ihn sonst treu, aber meist unaufdringlich begleitet.“

Schmitz (1998, Band II, 1: 25 f.)

Ein Dialog aus dem Liverpooler Forschungsprojekt zu multiplen nicht erklärten SymptomenMUS (medically unexplained symptoms)Symptomemultiple nicht erklärte zeigt diese Unschärfe bei der Beschreibung von Wahrnehmungen „innen drin“ (zur Verfügung gestellt von Prof. P. Salmon, PhD):

Fallbeispiel

P: (Beim anderen Arzt hab ich schon alle möglichen Tests gemacht), ich habe Schmerzen in meiner Seite, aber alle Ergebnisse kamen super zurück. Das war nichts, nichts, wo man hätte sagen können, ein Problem. Aber ich hab’s immer noch.
A: Wo sitzt denn der Schmerz?
P: Ich kann da nicht so genau drauf zeigen, aber es ist eben alles hier auf der Seite, und dann geht's so rund um meinen Bauchnabel.
A: Also ist es mehr im Oberbauch?
P: Ja, eben es geht so rund, rund hier so, als ob es, also als ob es alles so rüber geht auf die Seite, ganz auf die Seite.

Deutlich erkennbar ist auch der Versuch des Arztes, dem im obigen Sinne leiblichen Phänomen mit Fragen näher zu kommen („auf den Leib zu rücken“), die es an relativem Ort lokalisieren sollen. Würde es sich um ein typisches körperliches Phänomen wie z. B. eine akute Cholezystitis handeln, hätte der Patient keine Mühe genau anzugeben, wo er die Schmerzen maximal spürt. Aber: Viele unspezifische Beschwerden sind sozusagen Überall- und Nirgends-Phänomene, die nicht an der Oberfläche des Körpers – wie eine Schwellung oder Rötung – mithilfe des Tastsinns oder der Augen eindeutig lokalisiert werden können oder die der Patient dem Arzt demonstrieren kann, indem er ihn bittet, „genau an dieser Stelle mal tief in den Bauch zu drücken“. Durch ihre Fragen provozieren Fachpersonen eine Präzision, die im Erleben der Patienten mit funktionellen Störungen oft nicht angelegt ist.
Konsequenzen für die therapeutische Arbeit anhand von Fallbeispielen
Arbeiten in einer Konstellation (im semiotischen Modell)
Im Semiotiksomatoforme StörungenSomatoforme Störungensemiotisches ModellSomatoforme StörungenKonstellationsbegriffVordergrund der Behandlung steht die Rekonstruktion der Elemente Merken, Bedeutung erteilen und Wirken im Funktionskreis. Durch eine sorgfältige und ins Einzelne gehende Anamnese werden die konkreten Wahrnehmungen einer Patientin möglichst vollständig erfasst: Welche „Zeichen“ bemerkt sie, wenn sie Beschwerden erlebt? Als nächstes folgt die Identifikation der Interpretationsschemata der Patientin: Was bedeuten diese Zeichen? Als Letztes schließt sich der häufig mehrfach zu absolvierende Schritt an, ein gemeinsames Erklärungsmodell für die Beschwerden zu finden, das einer Veränderung zuträglich wäre. Basierend auf diesem jeweils individuell gültigen Modell lassen sich schließlich Therapieoptionen auswählen. Diese umfassen entsprechend in einem Stufenmodell zunächst Information und Beratung, Identifikation aktueller Konflikte, Vermittlung von Entspannungsverfahren, Arbeiten an dysfunktionalen Erklärungsmodellen und Vermeidungsverhalten. Meist erlaubt bereits die Art der Darstellung der Beschwerden eine Überleitung zum nächsten Arbeitsschritt:

Fallbeispiel

P: „Und dann ist da so’n Stechen hier oben.“ [mit besorgtem Gesichtsausdruck]
A: „Und wie ich sehe, macht Ihnen das Sorgen?“
P: „Und dann weiß ich nicht mehr, was ich machen soll.“ [in beschleunigter Sprechweise und schnellerer Atmung]
A: „Und das beunruhigt Sie so, dass Sie auch ein bisschen schneller atmen? So wie jetzt, wenn Sie davon erzählen?“

Ein konkretes Fallbeispiel illustriert, wie das Arbeiten im semiotischen Modell aussiehtSomatoforme Störungensemiotisches Modell.

Patientengeschichte 3

Herr A. (36 J.): Zuweisung aus der Neurologischen Poliklinik, wo er wegen unklarer Beschwerden und der Angst, an einer amyotrophen Lateralsklerose (ALS) zu leiden, vorstellig wurde.

AnamnesePsychotherapie seit 6 Monaten. Der Pat. berichtet über multiple Beschwerden, die sich vor 7 Monaten intensiviert hätten:

  • Brennen und Kribbeln unter den Fußsohlen

  • Erektile Dysfunktion

  • Schwäche in den Oberschenkeln, vor allem im Liegen deutlich zu spüren

  • Unscharfes Sehen, rechts > links

  • Gewisse Probleme, sich Ereignisse zu merken

Soziale SituationEhefrau des Pat. hat vor 3 Monaten Scheidung angekündigt, sie wird mit 2 Kindern allein wohnen. Er arbeitet als Mathematiker in einer Versicherung.

Aktuelle BeschwerdenEr fürchtet, seinen Arbeitsplatz wegen Gedächtnislücken aufgeben zu müssen, wünscht Krankschreibung für mindestens 2 Monate, um sich erholen zu können.

Therapeutische Interventionen und VerlaufDer Pat. bietet eine einzige kognitive Interpretation an: ALS. Aus der Liste der Beschwerden lässt sich gut mit der Schwäche in den Oberschenkeln arbeiten, weil sie sich, dank ihrer deutlicheren Wahrnehmung im Liegen, für eine Neuinterpretation mit weniger katastrophalen Erklärungen anbietet. Im semiotischen Modell interessieren die Fragen:

  • Was nehmen Sie wahr?

  • Was bedeutet das für Sie, und was machen Sie damit?

Somatoforme Störungenkörperliche vs. leibliche PhänomeneSomatoforme StörungenSymptomwahrnehmungDie Frage nach seinen konkreten Wahrnehmungen zeigt, dass der Patient auf der Wahrnehmungsebene von etwas vage Gespürtem im Bereich seiner Oberschenkelmuskulatur spricht, das er mit dem Etikett „Schwäche“ belegt. Damit kann nicht gemeint sein Schwäche = wenig Kraft, weil das im Liegen nicht festzustellen ist. Eine Überprüfung der Kraft durch Kniebeugen (in der Konsultation) ergibt keinen auffallenden Befund. Der Begriff „Schwäche“ bezeichnet also im phänomenologischen Verständnis ein leibliches Erleben: In der Gegend des Körpers wird etwas empfunden, das konkret nicht beobachtbar ist; es erinnert den Patienten an das Schwächegefühl nach einer Grippe, das sich ebenfalls nicht in einer umschriebenen Kraftverminderung äußert. Quintessenz der ersten Stunde ist: Der Pat. erlebt, dass sein Arzt sich ganz genau für das interessiert, was er wahrnimmt und wie er es interpretiert; es könnte sich lohnen, die Interpretationen kritisch zu überprüfen.

In der 2. Stunde suchen Pat. und Therapeut nach Erklärungsmodellen für die anderen Beschwerden. Brennen und Kribbeln treten oft zusammen mit dem unscharfen Sehen auf; dazu kommen Schwindel und leichte Atemprobleme („Ich kann nicht richtig durchatmen!“). Zusammen genommen könnte das für eine hyperventilationsbedingte Symptomatik sprechen. Im Hyperventilationsversuch lassen sich verschwommenes Sehen, Missempfindungen in der unteren Extremität und eine gewisse Übelkeit provozieren, die ihn an seine normalerweise auftretende Symptomatik erinnern. Als Hausaufgabe soll der Pat. darauf achten, wie lange er beim Auftreten der Symptome die Luft anhalten kann; in der Stunde selbst lag der Wert bei 55 Sekunden.

In der 3. Stunde berichtet er eine verkürzte willkürliche Atempause bei Symptomen (25–35 Sekunden), er lernt die Atemstopptechnik kennen (willkürliches Anhalten der Atmung ohne Pressen, solange es geht); Kaugummi kauen und Summen bei körperlicher Bewegung werden empfohlen, da beides mit heftiger Atmung bei offenem Mund schlecht kompatibel ist (Kap. 80.8). In der 4. Stunde wird der Interpretant „ALS“ noch einmal thematisiert. Tatsächlich kennt der Pat. eine ältere Frau aus seinem Heimatdorf, die an ALS gestorben ist. Er beobachtet, dass er weiterhin „automatisch“ Zeitungen und Fernsehprogramm auf Hinweise durchforstet, die neurologische Erkrankungen wie multiple Sklerose oder Symptome wie Lähmungen, Schlaganfall oder Muskelschwäche thematisieren. Er sei aber immer schon sehr ängstlich darauf bedacht gewesen, nur ja nicht krank zu werden. Er beschließt, diese tief sitzende Unsicherheit mit seinem Psychotherapeuten zu besprechen und die psychosomatische Behandlung zu beenden.

Arbeit in einem phänomenologischen Modell (in Situationen)

Patientengeschichte 4

Somatoforme Störungenphänomenologiosches ModellSomatoforme StörungenSituationsbegriffFrau W. (48 J.): Zuweisung von einer auswärtigen gastroenterologischen Klinik, wo sie wegen unklarer abdominaler Beschwerden mehrfach ohne Befund abgeklärt wurde.

AnamneseAufgewachsen in einem streng religiösen Elternhaus, in dem der Vater autoritär durchgegriffen hat, wenn es um die Durchsetzung gesellschaftlicher oder religiöser Normen ging. Mit 21 Jahren standesgemäße Heirat, 2 Kinder. Bauchbeschwerden seit mindestens 25 Jahren. Im Moment steht ein ausgesprochen unangenehmes Völlegefühl im Vordergrund, das ihr allerdings dabei hilft, nicht zu viel zu essen, sodass sie ihr Gewicht von 53 kg (164 cm) halten kann. In den ersten 8 Stunden berichtet die Pat. vor allem über neu auftretende oder sich intensivierende Nahrungsmittelunverträglichkeiten; mittlerweile ist auch Fisch, in Wasser gekocht, problematisch geworden, und sie versucht herauszufinden, welche Fischsorten sie eigentlich noch verträgt. Sie berichtet über ein besonders unangenehmes Ereignis: Nach einem Teelöffel Apfelmus habe sie ein widerliches Völlegefühl empfunden, ihr Magen sei schlagartig wie zugeklebt gewesen, und sie habe nichts mehr essen können.

Der Therapeut schlägt vor, über den Begriff des Völlegefühls nachzudenken, und es stellt sich heraus, dass damit nicht eine Fülle gemeint ist, die einen übermäßig beladenen Magen anzeigt, sondern dass es wohl eher eine Völle ist, wie man sie meint, wenn man von jemandem sagt, er sei „voll Hass“ oder „voller Freude“ gewesen. Der Therapeut schlägt vor, in der Psychotherapie möglichst wenig auf einzelne Beobachtungen einzugehen – diese würden in den Zuständigkeitsbereich des Hausarztes fallen –, sondern sich mehr den vagen Phänomenen zuzuwenden, um zu schauen, ob so etwas wie das Völlegefühl vielleicht geeignet ist, besser zu verstehen, wie sie sich „in sich selbst“, im eigenen Leib zurechtfindet.

Die Pat. berichtet dann, dass sie „voller Sorge“ um ihre 20-jährige Tochter ist, die mit ihrem Leben todunglücklich sei und der sie nicht helfen könne. Über die Brücke der Tochter und die Unmöglichkeit, ihr als Mutter beizustehen, gerät die eigene Kindheit der Pat. in den Fokus, die Entwicklung der eigenen Ehe wird thematisiert, und 1½ Jahre später steht im Fokus die Auseinandersetzung mit einer tief sitzenden, kaum zu ertragenden Enttäuschung über wesentliche Bezugspersonen.

Hier ist es offenkundig gelungen, mithilfe eines leiblichen Phänomens Zugang zur Lebenssituation der Patientin zu finden; der Fokus der Therapie ist von einem im engeren Sinn psychosomatischen Beschwerdebild (somatisch nicht eindeutig erklärbare Beschwerden) hinübergewechselt in einen eigentlich psychotherapeutischen Fokus.
Somatoforme StörungenBehandlungsprinzipienGerade im Umgang mit Patienten mit funktionellen Störungen wird es von großer Bedeutung sein, ob Ärzte in der Lage sind, zwischen dem Arbeiten in Konstellationen und Situationen hin- und herzuwechseln (Langewitz 2008).

Die Interaktion von Arzt und Patient bei somatoformen Störungen

Betrachtet Therapeutische Beziehungsomatisierende PatientenSomatoforme StörungenArzt-Patient-Beziehung/-Interaktionman die Krankengeschichte von Herrn R. mit Blick auf die zahlreichen, von ihm im Laufe der letzten 20 Jahre konsultierten Ärzte, wird das grundlegende kommunikative Missverständnis zwischen Arzt und Patient deutlich, das richtungweisend für die Diagnose einer somatoformen Störung nach ICD-10 ist: „Das zu erreichende Verständnis für die körperliche oder psychische Verursachung der Symptome ist häufig für Arzt und Patient enttäuschend.“ Daher wird sich dieser Abschnitt mit den Besonderheiten der Interaktion zwischen Arzt und Patient bei Patienten mit somatoformen Störungen auseinandersetzen.
Die Beschränkung auf diese Patientengruppe ist nicht gleichbedeutend mit der Annahme, dass ähnliche Phänomene nicht genauso bei anderen Erkrankungen zu erwarten sind. Stets wird der Arzt versuchen, den Patienten als „offenes System“ zu verstehen, in das man von außen hineinschauen und dessen Funktionsweisen man im Sinne von Ursache- und Wirkungsbeziehungen verstehen kann. Der Arzt wird nach einer messbaren Normabweichung suchen, die das beklagte Symptom verursacht. Er wird sich also, wie in Kap. 66.4.6 ausgeführt, im Rahmen einer Konstellation, also gut beschreibbarer Einzelfakten, bewegen. Der Patient hingegen erlebt seinen Körper als geschlossenes System, dessen Verhalten ihm nicht verständlich ist; er kann seine leiblichen Wahrnehmungen nicht auf umschreibbare, ihm zugängliche Ursachen zurückführen.
Wie in Kap. 27.2 ausführlicher dargestellt wird, besteht das wesentliche Ziel einer Kommunikation zwischen Patienten und Ärzten darin, zumindest eine auf das Problem bezogene gemeinsame Realität zu erreichen. Die ICD-10-Definition somatoformer Störungen weist explizit darauf hin, dass es nicht gelingt, in dieser Patientengruppe eine gemeinsame Realität herzustellen: Patienten weigern sich, die ärztliche Interpretation ihrer Beschwerden als biologisch belanglos zu akzeptieren.
Die ärztliche Aufgabe, zu verstehen, was im Patienten vor sich geht, wird dadurch erschwert, dass bei somatoformen Beschwerden äußere, beiden Gesprächspartnern in ähnlicher Weise zur Verfügung stehende Phänomene fehlen; es gibt keine umschriebene Veränderung in der äußeren Gestalt des Körpers, es gibt keine replizierbare Normabweichung im EKG, im Röntgenbild oder in den Laborbefunden. Der Arzt ist also gezwungen, seine Sichtweise vom Patienten als „offenes System“, in dem man Einzelheiten unterscheiden kann, aufzugeben und bei der Beobachtung der vom Patienten berichteten Phänomene die Position des Patienten einzunehmen. An dieser Stelle setzt das in Kap. 66.3.6 vorgestellte phänomenologische Modell an: Wenn zumindest ein Teil der Beschwerden des Patienten nicht im engeren Sinne „körperlich“, sondern leiblich zu verstehen wäre, dann greifen die typischen ärztlichen Kommunikationsmuster bei der Erhebung der Anamnese nicht.

Leibliche Phänomene lassen sich nur schwer präzise beschreiben oder lokalisieren. Ihnen ist eine gewisse vage Charakteristik zu eigen, wie sie bei typischen ganzleiblichen Regungen wie Mattigkeit oder Frische erlebt werden kann.

Das Arbeiten mit vagen Begrifflichkeiten fällt allerdings nicht nur Ärzten schwer, sondern auch Patienten. Wenn sie einen Spezialisten aufsuchen, um eine Ursache für ihre Beschwerden zu finden, haben sie aus früheren Arztkontakten gelernt: Je präziser die Angaben zur Art der Beschwerden und zur Lokalisation, desto eher scheint der Arzt etwas damit anfangen zu können. Erst bei hartnäckigem Nachfragen nach den ersten Wahrnehmungen, welche die Aufmerksamkeit des Patienten auf seinen Körper (oder besser: Leib!) gelenkt haben, stellt sich immer wieder heraus, dass es ursprünglich um ein Nicht-Wohlsein ging, „… wie nach einer Grippe, wenn man nicht mehr richtig krank, aber auch noch nicht richtig gesund ist“.
Auch bei eindeutig organbezogenen Beschwerden lässt sich die iatrogene Tendenz zur (Über-)Präzisierung nachvollziehen: Patienten benutzen Vokabeln aus der medizinischen Terminologie, um ihre Symptome zu schildern. Sie sprechen dann von „Herzrhythmusstörungen“, wo doch die eigentliche Wahrnehmung in einer subjektiv unangenehmen Pulsbeschleunigung oder aus einzelnen Aussetzern der Herzaktion besteht. Es ist für den Arzt verführerisch, die von Patienten gebrauchten Begriffe in der Annahme aufzugreifen, dass diese auf das gleiche Phänomen verweisen.

Wesentlich ist, an dieser Stelle die Übersetzungsarbeit eines Patienten zu berücksichtigen und vom logischen Interpretanten „Herzrhythmusstörung“ ausgehend die Spur des zugrunde liegenden Objekts oder Zeichens (z. B. unangenehme Pulsbeschleunigung auf 100 Schläge/min) zurückzuverfolgen.

Zur Entstehung inkongruenter Realitäten zwischen Arzt und Patient

Offenkundig Therapeutische BeziehungRealitäten, inkongruenteSomatoforme StörungenMissverständnisse zw. Arzt und Pat.sind Missverständnisse zwischen Arzt und Patient bei somatoformen Störungen so häufig, dass es sich lohnt, sich näher mit ihrer Entstehung auseinanderzusetzen.
Wie Craig et al. (1993) gezeigt haben (Kap. 66.4.4), befinden sich Patienten, die multiple körperliche Beschwerden ohne organische Ursache entwickeln, häufig in einer Krisensituation. Sie stehen vor der Aufgabe, ihre subjektive Umwelt – einschließlich ihres eigenen Körpererlebens – in eine Form zu bringen, mit der sie ausdrücken können, wie ihre Realität momentan beschaffen ist. Im Kontakt mit Ärzten – und auch mit Angehörigen – lernen Patienten, das, was sie wahrnehmen, den Erwartungen des Gegenübers anzupassen; sie erleben, dass sie die erlebte Unschärfe von Beschwerden präzisieren müssen, wenn sie sich jemand anderem mitteilen wollen. Patienten versuchen also so zu kommunizieren, dass eine gewisse Chance auf das Etablieren einer gemeinsamen Realität besteht. Indem die Patientin z. B. das Herz, die Leber, die Gelenke, den Schwindel als Lokalisationen eines ursprünglich vagen und „fiesen“ Gefühls anbietet, verlässt sie die Ebene der Situation und rettet sich auf den Boden der Konstellation.
In ihren Arbeiten hat die Arbeitsgruppe um Peter Salmon (z. B. Ring et al. 2005) gezeigt, dass Ärzte Erklärungsversuche ihrer Patienten mit MUSMUS (medically unexplained symptoms) am ehesten ablehnen. Sie weigern sich, diese Beschwerden ernst zu nehmen. Typische Beispiele in dieser Kategorie sind: „Sie (die Ärzte) verstehen's nicht, aber das können sie einem nicht sagen. Also sagen sie einfach: Sie haben nichts.“ „Der Arzt findet, dass alles in Ordnung sei mit mir; ich sei halt ein bisschen schlecht trainiert. Ist das nicht blödsinnig?“ Wichtig ist, dass auch die explizite Diagnosemitteilung einer Depression oder einer Angststörung von Patienten meist in diese Kategorie eingeordnet wird; so etwa: „Ich habe alle Untersuchungen mitgemacht. Laut Ärztin ist ja alles in Ordnung; sie findet, es sei die Angst und die Depression. Ich kann das nicht finden. Natürlich bin ich manchmal müde und irgendwie deprimiert, aber doch nicht mehr als andere Leute auch. … Sie denkt, das käme alles aus meinem Kopf, aber ich bin nicht neben der Spur.“

Grundlagen der Behandlung somatoformer Störungen

Neuere Übersichtsarbeiten zeigen, dass es genügend RCTs gibt, die darauf hinweisen, dass vor allem kognitiv-behaviorale Ansätze für viele Patienten hilfreich sind (van Dessel et al. 2014).
Eine neuer Cochrane-Review zur pharmakologischen Behandlung von somatoformen StörungenSomatoforme StörungenAntidepressiva zeigt enttäuschende Ergebnisse: Neue Antidepressiva und trizyklische Antidepressiva sind kaum besser als Placebo; höchstwahrscheinlich gibt es keine wesentlichen Unterschiede zwischen verschiedenen Substanzklassen bei den Antidepressiva (Kleinstäuber et al. 2014).

In ihrem Schema unterscheiden Henningsen et al. (2007):

  • Unkomplizierte funktionelle Störungen, Funktionelle Störungenunkompliziertebei Funktionelle StörungenEskalationstherapiedenen es auf dem Niveau des Grundversorgers ausreichen sollte, die Diagnose einer funktionellen Störungen positiv zu benennen, zur Beibehaltung von Aktivitäten zu ermutigen und ggf. symptomorientiert zu behandeln (z. B. Analgetika).

  • Komplizierte funktionelle Störungen: Funktionelle StörungenkomplizierteMöglichkeit einer antidepressiven Therapie prüfen, dysfunktionale Interpretationen identifizieren und entkräften, Krankheitsverhalten thematisieren; Zusammenhang zwischen Beschwerden und psychosozialen Faktoren etablieren; wenn möglich: regelmäßige fixe Kontakte ohne Zusammenhang mit Symptomen.

Bei Versagen der Interventionen auf dem Niveau der komplizierten funktionellen Störungen:

  • Patienten auf eine Überweisung zu einem Spezialisten (z. B. Psychotherapeut oder Psychosomatiker) vorbereiten. Sicherstellen, dass aufrechterhaltende psychosoziale Faktoren vollständig bekannt sind; Fortsetzen der regelmäßigen nicht symptombezogenen Konsultationen; Zusammenarbeit mit Spezialist, um die weitere Behandlung zu planen.

Wenn auch diese Eskalationsstufe nicht zum Erfolg führt:

  • Übergang zu einer multidisziplinären Behandlung mit Elementen aus aktivierender Physiotherapie, Psychotherapie und symptomatischen Behandlungsschritten.Somatoforme Störungenintegriertes psychosomatisches Modell

Multiple körperliche Beschwerden ohne ausreichende organische Veränderungen: undifferenzierte somatoforme Störung und Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0, F45.1)

Definition des Krankheitsbildes und der Symptomatik

In Somatoforme Störungenundifferenziertediesem Abschnitt wird wiederum das psychiatrische Diagnosesystem ICD-10 zugrunde gelegt. Es werden diejenigen somatoformen Störungen gemeinsam behandelt, die sich nicht durch einen organ- oder funktionsspezifischen Fokus auszeichnen: die undifferenzierte somatoforme Störung und die eigentliche Somatisierungsstörung. Sie unterscheiden sich im Wesentlichen durch die Intensität und die Dauer der Beschwerden (Box 66.4).

Epidemiologie der Störungsbilder

Somatoforme StörungenPrävalenzEin Grundproblem der Definition einer abgrenzbaren Diagnose somatoformer Störungen besteht darin, dass unspezifische Symptome in der Allgemeinbevölkerung, bei Patienten in der hausärztlichen Versorgung und in spezialisierten Ambulanzen so häufig sind: 90 % der Bevölkerung erleben mindestens ein körperliches Symptom pro Woche, ohne dass sie deswegen einen Arzt aufsuchen würden. Auch in der Arztpraxis sind unspezifische Beschwerden häufig: In einer neueren Arbeit aus zwei deutschen Hausarztpraxen berichten Patienten über durchschnittlich 9,2 Symptome, die in mehr als zwei Dritteln – nach Einschätzung des Hausarztes – nicht medizinisch erklärbar waren. Ungefähr jeder vierte Patient erfüllte die Kriterien für eine somatoforme Störung gem. DSM-IV (Steinbrecher et al. 2011). In verschiedenen Polikliniken liegt der Anteil der Patienten mit medizinisch nicht erklärbaren Symptomen zwischen 37 % (Zahnklinik) und 66 % (Nimnuan et al. 2001). Allerdings sind alle Prävalenzangaben mit dem Problem behaftet, dass die zugrunde liegenden Kriterien wechseln und dass sie wesentlich vom Selektionsbias der jeweils untersuchten Population geprägt sind.

Physiologische Besonderheiten

Im Vorfeld des Auftretens von somatoformen Störungen wird immer wieder über Somatoforme Störungenphysiologische Besonderheiteneine Häufung belastender Ereignisse berichtet (Craig et al. 1993; speziell für das RDS Nicholl et al. 2008). Es liegt daher nahe anzunehmen, dass Patienten mit multiplen körperlichen Beschwerden auf Belastungen besonders ausgeprägt reagieren. Damit wäre eine körperliche Voraussetzung für die erhöhte Wahrscheinlichkeit gegeben, solche Veränderungen zu „merken“. Diese Fragestellung ist allerdings kaum untersucht.
Allerdings gelingt es im Einzelfall immer wieder, physiologische Mechanismen zu identifizieren, welche die Neuentstehung von Symptomen begünstigen können:
  • Ein typischer Mechanismus ist die HyperventilationHyperventilation(ssyndrom), die sich entgegen der meist vorhandenen Laienüberzeugung nicht durch eine auffallend gesteigerte Atemtätigkeit zu erkennen geben muss (Kap. 66.7.1).

  • Ein weiterer Mechanismus ist Somatoforme StörungenSelbsthypnose, unwillentlicheSelbsthypnoseunwillentlichedie unwillentliche Selbsthypnose: Vor allem bei Patienten, die sich durch Schwindel verunsichert fühlen, besteht eine Tendenz, durch starres Fixieren eines bestimmten Punktes auf dem Boden oder im Gesicht eines Gegenübers durch Augenfixation unwillentlich eine Trance auszulösen (Kap. 38; Kap. 61). Diese Patienten berichten über klassische Trancephänomene wie unscharfes Sehen, schwankende Hell-Dunkel-Kontraste, Tunnelskotom und unterschiedlich genaues Hören.

  • Eine Zunahme der subjektiven Symptomatik kann durch geistige oder körperliche Inaktivität zustande kommen (Sharpe und Bass 1992). Bereits eine Somatisierung(sstörungen)geistige/körperliche Inaktivitäteinwöchige Bettruhe reduziert bei gesunden Probanden das Erinnerungsvermögen und die verbale Ausdrucksfähigkeit. Reduzierte körperliche Aktivität verschlechtert Muskelkraft und kardiovaskuläre Kondition und erhöht die Tendenz, körperliche Anstrengungen als erschöpfend zu beschreiben.

Wie das Beispiel von Herrn R. zeigt, erfahren Patienten mit somatoformen Störungen bei zunehmender Dauer ihrer Erkrankung abnehmende soziale Unterstützung in ihrer familiären Umgebung. Das Interesse der Angehörigen flaut ab; es gibt wenige Orte, an denen der Patient sich über seine Beschwerden und seine Sorgen austauschen kann. Auch die Ärzte scheinen diesen Patienten mit großer Skepsis zu begegnen; sie werden als schwierige und mühsame Patienten erlebt (Hinchey et al. 2011).

Spezifische Interpretationsmuster

In der Gesamtgruppe der Patienten mit multiplen Somatisierung(sstörungen)Interpretationsmusterkörperlichen Beschwerden liegen wenige eindeutige Untersuchungen vor, Körperliche Beschwerden, multipleInterpretationsmusterdie Besonderheiten der Interpretationsmuster von Merkmalen beschreiben; entsprechende Ergebnisse liegen für Patienten mit Hypochondrie sowie für Patienten mit Reizdarmsyndrom und nichtkardialem Thoraxschmerz vor und werden dort behandelt. Zur Genese der Interpretationsschemata von Patienten mit somatoformen Störungen gibt es einige Untersuchungen, die zeigen, dass diese Patienten in ihrer Kindheit vermehrt Kontakt mit Krankheit und problematischer Krankheitsverarbeitung in der Familie aufweisen (Hotopf 2002):
Gerade bei AngststörungenAngst(störungen)somatisierende Patienten und für depressive StörungsbilderDepression/depressive Störungensomatisierende Patienten ist nachgewiesen, dass sich Besonderheiten in der Interpretation der subjektiven Umwelt und von Wahrnehmungen aus dem Körperinneren finden (Kap. 63). In der bereits zitierten Arbeit von Craig et al. (1993) zeigt sich, dass bei somatisierenden Patienten in 75 % Episoden von Angststörungen und Depression vor neuen körperlichen Symptomen aufgetreten waren. Nahezu ebenso häufig findet sich eine Besserung der emotionalen Befindlichkeitsstörung vor der Abnahme der körperlichen Symptome im Follow-up.

Diese zeitliche Abfolge unterstreicht die Rolle emotionaler Faktoren bei der Färbung interpretativer Schemata, mit denen somatisierende Patienten ihrer subjektiven Umwelt und ihren Körperwahrnehmungen Bedeutung zuordnen.

Umfangreiche Studien zu den Auswirkungen von MisshandlungenMisshandlungSomatisierungssstörungen und VernachlässigungVernachlässigungSomatisierungssstörungen im Kindesalter (Maniglio 2009) belegen langfristige negative Auswirkungen auf nahezu alle Aspekte des Gesundheitsverhaltens sowie unterschiedliche somatische und psychiatrische Erkrankungen. Spezifische Angaben zur Häufigkeit von Missbrauch und Vernachlässigung bei Patientinnen mit funktionellen Störungen wurden in diesen Studien nicht systematisch erhoben.

Spezifisches Verhalten

Vermeidungsverhalten, Umgang mit belastenden Situationen
Diagnostisch wegweisend ist, dass Patienten mit Vermeidung(sverhalten)somatoforme StörungenVermeidung(sverhalten)somatoforme Störungensomatoformen Störungen über eine Beeinträchtigung ihrer sozialen Funktionen klagen. Sie erleben ihre Beschwerden als so schwerwiegend, dass sie gewohnte Aktivitäten reduzieren oder aufgeben. Patienten mit einer Somatisierungsstörung erleben sich nicht nur im Vergleich zur Normalbevölkerung, sondern auch im Vergleich mit chronisch kranken Menschen als erheblich beeinträchtigt (z. B. Smith et al. 1986b; aktuelle Angaben bei den einzelnen Krankheitsbildern).
Hilfesuchendes Verhalten
Patienten mit somatoformen Störungen nehmen Somatoforme Störungenhilfesuchendes VerhaltenLeistungen der medizinischen Versorgung, Laboruntersuchungen und das chirurgische Versorgungsangebot überproportional häufig in Anspruch (Bass 1990); sie werden wahrscheinlich auch häufiger in Krankenhäusern behandelt und verursachen insgesamt hohe Gesundheitskosten (Ferrari et al. 2008). Eine große Studie aus Großbritannien zeigt allerdings, dass die Anzahl somatischer Beschwerden nur zu einem geringen Teil darüber entscheidet, wie häufig Patienten einen Arzt aufsuchen. Wesentlicher sind weibliches Geschlecht, Schwere der körperlichen Grunderkrankungen, Gesundheitsverhalten und chronische psychiatrische Erkrankungen (Kapur et al. 2004).
Arzt-Patient-Beziehung
WennTherapeutische Beziehungsomatisierende Patienten Somatoforme StörungenArzt-Patient-Beziehung/-InteraktionÄrzte befragt werden, wie sich die Patienten charakterisieren lassen, die als besonders schwierig und unangenehm imponieren, findet sich ein gut übereinstimmendes Bild des schwierigen und unangenehmen Patienten: Er ist charakterisiert durch multiple, nicht gut erklärbare körperliche Beschwerden; er fordert weitergehende diagnostische Maßnahmen. Arzt und Patient sind mit dem erreichten Therapieerfolg nicht zufrieden. Die Erklärungskonzepte von Arzt und Patient für die Genese der Beschwerden sind nicht kongruent. Ganz offenkundig handelt es sich also bei der Gruppe schwieriger und unangenehmer Patienten um eine Gruppe von Menschen, die wesentliche Kriterien der somatoformen Störungen erfüllen.
Therapeutische Interventionen
Insgesamt lassen sich fast alle bisher beschriebenen Somatoforme Störungentherapeutische InterventionenSomatisierung(sstörungen)therapeutische InterventionenInterventionen in das Funktionskreismodell integrieren bzw. mit den Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) erklären: Sie versuchen, sowohl aufseiten des Patienten als auch aufseiten des Arztes interpretative Schemata zu verändern und zusätzlich bei Patienten Vermeidungsverhalten zu korrigieren.
Auf der Arztebene
Somatoforme Störungentherapeutische InterventionenArztebeneAuf der Arztebene wurden die interpretativen Schemata von Ärzten, die entweder Patienten mit einer eigentlichen Somatisierungsstörung (Smith et al. 1986a) oder Patienten mit einer undifferenzierten somatoformen Störung (Smith et al. 1995) behandelten, durch einen Rundbrief verändert. In diesem Rundbrief wurde ihnen mitgeteilt, wie Patienten mit multiplen, nicht medizinisch erklärbaren Symptomen diagnostisch klar einzuordnen sind und dass Somatisierungsstörungen durch einen chronischen, immer wieder aufflackernden Verlauf charakterisiert sind. Andererseits seien somatoforme Störungen nicht durch eine übermäßige Morbidität oder Mortalität charakterisiert. Die Ärzte wurden ermutigt, sich als primär behandelnde Ärzte dieser Patienten zu definieren und ihnen regelmäßige, in 4- bis 6-wöchigem Abstand stattfindende Konsultationen anzubieten. Diese sollten nicht in Abhängigkeit von körperlichen Symptomen, sondern nach einem fixen Zeitschema verabredet werden. Bei diesen Konsultationen sollten kurze körperliche Untersuchungen stattfinden, die sich vorzugsweise auf das Organsystem oder den Körperteil konzentrieren, in dem der Patient über Beschwerden klagt. Es wurde empfohlen, sich nicht ausschließlich von den subjektiven Symptomen der Patienten leiten zu lassen, sondern bei der Untersuchung dem ärztlichen Konzept bestimmter Krankheitsbilder zu folgen und den Untersuchungsablauf dementsprechend zu strukturieren.
Den Ärzten wurde weiter nahegelegt, Krankenhauseinweisungen, diagnostische Eingriffe, chirurgische Interventionen und Laboruntersuchungen möglichst zu vermeiden. Schließlich wurde den behandelnden Ärzten der Interventionsgruppe noch empfohlen, den Patienten nicht mit der Äußerung zu konfrontieren „Das kommt alles aus Ihrem Kopf, das ist alles nur psychisch“, sondern die Entstehung von Symptomen als einen unbewussten Prozess zu begreifen.
In beiden Untersuchungsgruppen zeigt sich eine deutliche Abnahme der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen durch die Patienten: rund 53 % bei Patienten mit einer eigentlichen Somatisierungsstörung und ca. 33 % bei Patienten mit einer undifferenzierten somatoformen Störung. Diese Kostenreduktion ist z. B. darauf zurückzuführen, dass Patienten in der Behandlungsgruppe tatsächlich deutlich seltener in ein Krankenhaus eingewiesen wurden. Neben diesen günstigen Auswirkungen auf der Ebene der pragmatischen Bedeutungsverwertung finden sich allerdings kaum positive Effekte auf Patientenseite: Abgesehen von einer Abnahme der Einschränkungen im Bereich körperlicher Funktionsfähigkeit bei Patienten mit einer undifferenzierten somatoformen Störung erleben Patienten keine positive Veränderung. Ihre subjektiv wahrgenommene Beeinträchtigung durch die Beschwerden im Bereich sozialer Funktionen, in der Wahrnehmung ihrer Gesundheit insgesamt oder im Bereich seelischer Gesundheit bleibt ebenso unverändert wie die Zufriedenheit mit der Behandlung durch die Ärzte.
In eine ähnliche Richtung geht die Interventionsstudie von Aiazarguena (2007): Hausärzte wurden dazu angehalten, Patienten eine griffige und physiologische Erklärung für ihre Symptome anzubieten (Auswirkung von Hormonschwankungen), psychosoziale Aspekte eher indirekt anzusprechen und Hormonschwankungen auf irrationale, medizinisch nicht gerechtfertigte Gedanken zurückzuführen.
Auf der Patientenseite
Somatoforme Störungentherapeutische InterventionenPatientenebenePatientenseitig sind vor allem Behandlungsprogramme beschrieben worden, die sich mit der Ebene der Bedeutungserteilung auseinandersetzen und im Wesentlichen versuchen, interpretative Schemata der Patienten zu identifizieren und ggf. zu korrigieren. Beispiele für dieses Vorgehen wurden in den kurzen Fallbeispielen in Kap. 66.6.2 und Kap. 66.7.3 dargestellt.
Ein weiterer Fokus der überwiegend kognitiv-behavioralen Therapieprogramme sind Vermeidungsverhalten und hilfesuchendes Verhalten der Patienten. Für diese Ebene wurde ein Beispiel in Kap. 66.3.5 gegeben. Die meisten therapeutischen Interventionen wurden allerdings spezifisch bei Patienten mit Hypochondrie durchgeführt und werden dort auch abgehandelt.

Die hypochondrische Störung (ICD-10: F45.2)

Definition von Krankheitsbild und Symptomatik

WieKrankheitsangststörung in Box 66.5 erläutert, ist für das Vorliegen einer hypochondrischen Störung wesentlich, dass die Symptome als Hypochondrie/hypochondrische StörungenSymptomatikIndikatoren einer schwerwiegenden körperlichen Krankheit interpretiert werden. Dabei ist es auch möglich, dass diese Erkrankung sich in Form einer vom Patienten wahrgenommenen Entstellung seines Äußeren manifestiert. Die Diagnose der Hypochondrie nach DSM-III-R (300.70) entspricht im Wesentlichen der Diagnose im ICD-10; allerdings ist die körperdysmorphe StörungKörperdysmorphe Störung im DSM-III-R nicht Teil der hypochondrischen Störung (Box 66.5).

Epidemiologie des Störungsbildes

Einem Cochrane-Review Hypochondrie/hypochondrische StörungenPrävalenzzufolge liegt die Prävalenz einer Hypochondrie zwischen 0,02 und 8,5 % in der Allgemeinbevölkerung (Creed und Barsky 2004). Hypochondrie ist wahrscheinlich bei Männern genauso häufig wie bei Frauen und mit wesentlichen Einschränkungen der Lebensqualität und hohen Gesundheitskosten verknüpft (Thomson und Page 2007).

Patientengeschichte 5

Eine 58-jährige Religionslehrerin wird von einem Gastroenterologen zur weiteren Diagnostik und ggf. Therapie zugewiesen. Die Pat. wirkt zunächst ausgesprochen reserviert; sie ist enttäuscht über die Weigerung des Kollegen, sie erneut zu koloskopieren. „Soweit ich weiß, hat Psychotherapie allein noch nie eine Krebserkrankung besiegen können. Was ich nun ausgerechnet bei Ihnen in der psychosomatischen Sprechstunde soll, ist mir vollkommen schleierhaft.“ Sie berichtet dann von „Darmproblemen“, die vor 25 Jahren bei einem Arbeitsaufenthalt in Japan im Auftrag der reformierten Mission aufgetreten seien: wechselnde Stuhlkonsistenz, manchmal mit krampfartigen Schmerzen nach der Stuhlpassage durch den Anus. Sie habe ihre Beschwerden auf die veränderten Essgewohnheiten in Japan zurückgeführt und sich weiter keine Gedanken gemacht.

Nach ihrer Rückkehr in die Schweiz seien die Beschwerden allerdings eher schlimmer geworden, und sie habe – vor allem auf Anraten ihrer Mutter – einen Arzt aufgesucht. Dieser habe sie mit einem starren Darmrohr untersucht und Gewebeproben entnommen, weil „die Schleimhaut irregulär konfiguriert sei“. Diese Gewebeproben seien normal gewesen, sie habe sich aber zu fragen begonnen, wieso nur so wenig von ihrem Darm untersucht worden sei; der Arzt habe nämlich große Mühe gehabt, um die Ecke zu kommen, und die Untersuchung mit den Worten abgebrochen: „Wir hören hier besser auf. 17 cm haben wir erreicht, mehr geht nicht.“ Schließlich habe man auf ihr Drängen hin in eine Koloskopie eingewilligt, allerdings damals nichts Besonderes gefunden. Inzwischen sei sie 17-mal koloskopiert worden; es gehe jetzt eigentlich einfacher als früher, die Geräte seien schon deutlich besser geworden. Für die häufigen Koloskopien führt die Pat. drei wesentliche Gründe an: Man habe immer mal wieder etwas gefunden, mal Schleimhautveränderungen während der Untersuchung, mal Gewebeveränderungen in der Pathologie. Das habe sie natürlich jeweils kontrollieren lassen. Die Beschwerden seien zwar manchmal nach den Koloskopien weniger intensiv gewesen, nur habe das leider nie lange angehalten. Selbstverständlich mache sie sich große Sorgen, ob womöglich ein Dickdarmkrebs bei ihr übersehen worden sei. Das Schlimme am Dickdarmkrebs sei ja, dass man ihn im Anfangsstadium oft nicht bemerken würde.

Auf die Bitte, die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beschreiben, sagt die Pat., dass Japan von jeher ihr Traumland gewesen sei. Sie habe extra Japanisch gelernt, um diesen Aufenthalt möglich zu machen. Allerdings sei sie vorzeitig zurückgekehrt und nicht wie geplant 5 Jahre dort geblieben. Als Begründung führt sie an, dass sie ziemliches Heimweh bekommen und die Mission daraufhin beschlossen habe, sie nach einem Heimaturlaub nicht wieder zurückkehren zu lassen.

Sie habe jetzt seit einigen Jahren im Alltag Mühe, sich auf die Arbeit zu konzentrieren; sie müsse oft an die Darmerkrankung denken und sei dann recht verzweifelt, weil „nichts vorangeht“. Urlaub habe sie seit 4 Jahren nicht mehr gemacht; sie könne sich nicht aufraffen und habe auch Angst, irgendwo im Ausland Probleme zu bekommen, bei denen ihr dann niemand helfen könne. Ihrer Wahrnehmung nach sei es bisher nie gelungen, ihre Sorgen nachhaltig zu zerstreuen; sie fühle sich allein gelassen. Bei Freunden, Verwandten und Ärzten erlebt sie Desinteresse bis Ablehnung, sobald sie ihre Erkrankung anspricht.

Die Pat. wirkt auf den Untersucher deprimiert und ängstlich, sie erfüllt die Kriterien für eine Angststörung sowie für eine rezidivierende depressive Episode. Dennoch fragt sich, inwieweit es dem individuellen Erleben der Pat. gerecht wird, neben der hypochondrischen Störung eine depressive und eine Angststörung als separate Entitäten zu diagnostizieren. Die emotionale Befindlichkeit der Pat. ist nachvollziehbar; sie entsteht aus der Auseinandersetzung zwischen körperlicher Wahrnehmung, katastrophaler Interpretation und nicht vollendetem Handlungsimpuls („Dem muss man endlich einmal auf den Grund gehen“). Sie entsteht weiter aus ihrem Erleben des so ganz anders gearteten Handlungsimpulses in ihrer privaten Umgebung bei Freunden und Verwandten: „Jetzt hör doch endlich mal auf, dauernd zu den Ärzten zu rennen.“

Spezifische Interpretationsmuster körperlicher Veränderungen

Auf der Interpretationsebene wurde von A. Barsky (1979) das Hypochondrie/hypochondrische StörungenInterpretationsmusterHypochondrie/hypochondrische StörungenAmplification ModelAmplification Model eingeführt. Es beschreibt mithilfe eines aus zehn Fragen bestehenden Fragebogens die Tendenz hypochondrischer Patienten, körperliche Phänomene wie durch ein Vergrößerungsglas zu betrachten und sie als unangenehm zu beschreiben (Barsky et al. 1990). In neueren Arbeiten wird die Spezifität dieser Skala allerdings kritisch beurteilt (Aronson et al. 2001). Zudem zeigt eine neuere Übersichtsarbeit, dass nicht alle Komponenten des kognitiven Erklärungsmodells der Hypochondrie konsistent und mit wesentlichen Effekten belegt sind (Marcus et al. 2007): Einerseits wenden Patienten mit Hypochondrie tatsächlich besonders ängstliche Interpretationsmuster körperlicher Zeichen an, andererseits zeigt sich eher nicht, dass sie diese körperlichen Zeichen (z. B. Herzschlag) besonders sensibel und korrekt wahrnehmen.

Therapeutische Interventionen

Hypochondrie/hypochondrische Störungenkognitiv-behaviorale InterventionenZur Behandlung der Hypochondrie sind wiederum vor allem kognitiv-behaviorale Interventionen beschrieben worden (Thomson und Page 2007). Alle sechs dort eingeschlossenen Interventionen lassen sich problemlos in das zuvor präsentierte Modell somatoformer Störungen integrieren. Die Autoren schlussfolgern:

Resümee

Alle Therapieformen, die kognitiv-behaviorale Interventionen inkl. einer verhaltensorientierten Therapie zum Stressmanagement beinhalten, sind effektiv. Die Ergebnisse des Follow-up nach 12 Monaten belegen die Wirksamkeit dieses Therapieansatzes.

Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen

Lukas Degen

Definition des Krankheitsbildes und der Symptomatik

Unter Gastrointestinale Erkrankungen, funktionelleDefinitiondem Begriff der funktionellen gastrointestinalen Funktionelle StörungenGastrointestinaltraktErkrankungen werden verschiedene Störungsbilder zusammengefasst, die den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen können. Die Autoren der Rom-II-Konferenz (Drossman 2000) haben sich entschieden, die Störungsbilder prinzipiell nach der Topografie des Auftretens der wesentlichen Symptome einzuteilen. Tab. 66.1 beschreibt die wesentlichen Syndrome dieser Klassifikation.
Am besten untersucht sind sicherlich die funktionellen Störungen des Dünn- und DickdarmsFunktionelle StörungenDünn- und Dickdarm, die im deutschsprachigen Raum unter dem Begriff des Reizdarmsyndroms abgehandelt werden; dieses Krankheitsbild wird daher in Kap. 66.7.3 ausführlich dargestellt. Für die anderen funktionellen Störungen des Gastrointestinaltrakts liegen weder zur Epidemiologie noch zur Pathophysiologie oder Therapie vergleichbar gut abgestützte Befunde vor, sodass auf eine ähnlich detaillierte Darstellung verzichtet wird.

Zur diagnostischen Einordnung von Patienten

Unter Gastrointestinale Erkrankungen, funktionellediagnostische Einordung des Pat.Gerade für Hausärzte, aber auch für Gastroenterologen stellt sich die Frage, wie intensiv Patienten mit Magen-Darm-BeschwerdenMagen-Darm-Beschwerden, funktionelle untersucht werden sollen. Dazu wurde in der Zeitschrift Gut im Jahr 2000 ein Ablaufschema veröffentlicht, das in Abb. 66.1 dargestellt wird (s. auch Fass et al. 2001). Neuere Übersichtsarbeiten zeigen allerdings, dass die Spezifität und Sensitivität dieser Kriterien nicht wirklich befriedigend sind, allerdings sei die Prävalenz organischer Erkrankungen im Hausarztsetting so niedrig, dass von einer ausführlichen weiterführenden Diagnostik abgeraten wird (Jellema et al. 2009).

Grundsätzlich ist anzumerken, dass die diagnostische Zuordnung eines Patienten zu möglichst eng definierten Subgruppen für den behandelnden Kliniker wenig sinnvoll ist, da die Beschwerden der meisten Patienten mehrere diagnostische Kategorien betreffen werden.

Für Forschungszwecke hingegen mag es fruchtbar sein, die zu untersuchende Patientengruppe so präzise wie nur möglich zu definieren – allerdings auch nur unter der Annahme, dass eine spezifische Intervention eine einzelne pathophysiologische Abweichung korrigieren kann und dass genau diese Abweichung für das Entstehen einer funktionellen Störung wesentlich ist.
Inwieweit es aus klinischem Blickwinkel gerechtfertigt ist, von der Existenz derart penibel unterschiedener funktioneller gastrointestinaler Störungsbilder auszugehen, wie Tab. 66.1 nahelegt, ist letztlich nicht eindeutig entschieden.
Es gibt immerhin Populationsstudien, die zeigen, dass eine gewisse Einteilung möglich und sinnvoll ist: Die Patienten lassen sich aufgrund ihrer Beschwerden in vier klar unterscheidbare Gruppen einteilen (Talley et al. 2000): Gastrointestinale Erkrankungen, funktionellePatientengruppen
  • eine Gruppe mit Reizdarmsyndrom (RDS, engl. irritable bowel syndrome)

  • eine Gruppe mit DyspepsieDyspepsiefunktionelle und/oder gastroösophagealem RefluxGastroösophagealer Reflux, funktioneller

  • eine Gruppe mit ObstipationObstipation, funktionelle

  • eine Gruppe mit Neigung zu DiarrhöDiarrhö, funktionelle

Unklar ist, inwieweit sich diese Gruppen in aktuellen Lebensbedingungen, in biografischen Charakteristika oder im Hinblick auf pathophysiologische Gesichtspunkte unterscheiden.
Auch wenn der Sinn der verschiedenen nosologischen Einordnungsschemata funktioneller gastrointestinaler Störungen noch nicht eindeutig zu beurteilen ist, kann einleitend festgehalten werden, dass mit großer Wahrscheinlichkeit bei allen Störungsbildern ähnliche pathophysiologische Vorgänge beteiligt sind: Es gibt eine lokale Komponente, die z. B. in einer Irritation der Schleimhaut oder der Wand eines Hohlorgans besteht, es gibt eine spezifische Art der Weiterverarbeitung dieser Irritation auf unterschiedlichen Ebenen des Zentralnervensystems, und es gibt eine spezifische Wahrnehmung körperlicher Veränderungen bei den Menschen, die aufgrund ihrer Beschwerden ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.

Das Reizdarmsyndrom (ICD-10: F45.31)

Funktionelle StörungenGastrointestinaltraktuntererAls Paradebeispiel einer Störung des unteren Gastrointestinaltrakts wird das Reizdarmsyndrom (RDS) abgehandelt. Gastrointestinale Erkrankungen, funktionelleReizdarmsyndrom
Symptomatologie der Störung
ReizdarmsyndromSymptomatologieIn der phänomenologischen Beschreibung dieser Erkrankung sind die sog. Rom-III-Kriterien am weitesten verbreitet (Longstreth et al. 2006; Ford et al. 2008; Box 66.6).
Auch beim RDS bestehen häufig weitere gastrointestinale Symptome wie Dyspepsie (40–90 % der Patienten) sowie Übelkeit und Erbrechen (25–50 % der Patienten). Auch nicht auf den Gastrointestinaltrakt bezogene Symptome sind verbreitet: Vor allem Frauen klagen über häufigen und störenden Harndrang, auch Dyspareunie wird von bis zu 80 % der Patientinnen angegeben. DyspareunieReizdarmsyndromAndere unspezifische Symptome betreffen tiefsitzende Rückenschmerzen und an Fibromyalgie erinnernde multiple Schmerzpunkte. Allerdings sind Patienten mit RDS nicht grundsätzlich schmerzempfindlicher: Sie ertragen z. B. den Schmerz beim Cold-Pressor-Test (Eintauchen der Hand in Eiswasser) genauso gut wie die gesunden Personen aus der Kontrollgruppe.
Ein wesentliches Charakteristikum des RDS ist die Tatsache, dass sich die Symptome im Langzeitverlauf verändern. Dies führt häufig dazu, dass Patienten spontan keine Beziehung zwischen den aktuellen Symptomen (z. B. Bauchschmerzen und nicht gut geformter Stuhl) und den Symptomen herstellen, die sie früher schon einmal hatten (z. B. hartnäckige Verstopfung und Blähungen in der Adoleszenz).
Fasst man alle Studien zusammen, die Patienten mit RDS über einen längeren Zeitraum hinweg beobachtet haben, zeigt sich, dass im Mittel nur 56 % der Patienten (Bereich: 35–94 %) innerhalb von durchschnittlich 5 Jahren eine signifikante Abnahme ihrer Beschwerden erleben (Janssen et al. 1998).

Das Reizdarmsyndrom ist also eine hartnäckige Erkrankung, die bei der Hälfte der betroffenen Patienten persistiert.

Epidemiologie des Störungsbildes
In mehreren westlichen Ländern zeigen repräsentative Erhebungen, dass 15–20 % der ReizdarmsyndromEpidemiologieBevölkerung eigentlich Symptome haben, welche die formalen Kriterien eines RDS erfüllen; dabei ist das weibliche Geschlecht mit größerer Häufigkeit vertreten. Etwa zwei Drittel dieser Personen haben allerdings wegen ihrer Beschwerden bisher keine medizinische Hilfe gesucht. In Allgemeinpraxen liegt der Anteil von Patienten mit RDS bei 10–15 %, während die Häufigkeit dieser Patienten in gastroenterologischen Praxen auf 25–50 % geschätzt wird. Die Bedeutung soziokultureller Faktoren wird daran deutlich, dass im Gegensatz zu den westlichen Ländern,Reizdarmsyndromsoziokulturelle Faktoren in denen 75–80 % der Patienten Frauen sind, in Indien und Sri Lanka die männlichen Patienten überwiegen.
Bei Patienten mit RDS können die Symptome zwischen den unterschiedlichen Beschwerden fluktuieren und gelegentlich in eine Phase der Remission übergehen. Über den Zeitraum von 1 Jahr verschwanden die Beschwerden bei 30 % der Patienten. Langfristig kehren die Beschwerden aber bei der Mehrzahl der Patienten wieder, und lediglich 5 % der Patienten mit RDS sind nach 5 Jahren immer noch beschwerdefrei (Agreus et al. 2001).
Zwei typische Krankengeschichten

Patientengeschichte 6

Die 36-jährige Pat. meldet sich selbstständig in der Ambulanz an. Sie berichtet von unspezifischen Beschwerden sowie von Magen-Darm-Beschwerden, die seit 3 Monaten bestünden (manchmal „Durchfall“, mehrmals am Tag; Bauchschmerzen, vor allem im linken Unterbauch; gewisse Linderung der Schmerzen nach dem Stuhlgang; Müdigkeit und Konzentrationsstörungen bei der Arbeit). Der Hausarzt habe nach Blutuntersuchungen und einem negativen Hämokkult-Test seine Bemühungen eingestellt und ihr versichert: „Für einen Krebs sind Sie noch viel zu gesund.“ Er habe die Beschwerden auf ihre schwierige Arbeitsplatzsituation geschoben. Im Nachhinein bedaure sie, ihm überhaupt etwas von den Problemen mit einer Mitarbeiterin erzählt zu haben, deren Unzuverlässigkeit ihr stark zu schaffen mache; sie könne der Frau doch nicht einfach so kündigen. Für sie sei der Krebsverdacht noch längst nicht ausgeräumt; schließlich seien die Beschwerden nicht chronisch, sondern ganz akut aufgetreten.

Nach irgendwelchen Darm- oder Verdauungsproblemen in ihrem Leben befragt, berichtet sie von einer mehrjährigen Phase (13- bis 17-jährig), in der sie größte Probleme mit Verstopfung gehabt habe. Ihre Mutter habe ihr immer wieder Einläufe machen müssen, sie sei oft nicht rechtzeitig in die Schule gekommen, weil sie das WC nicht habe verlassen können. Im Alter von 23 bis 28 Jahren habe sie eine chronische Darminfektion gehabt, deren Ursache man allerdings nie habe sichern können: Nach einer Lebensmittelvergiftung (Pizza mit Muscheln) habe sie ständig Durchfall gehabt. Auch damals schon habe der Gastroenterologe ihre Beschwerden nicht ganz ernst genommen. Man habe ihr seinerzeit zu einer Psychotherapie geraten, die sie nach 4 Jahren abgeschlossen hätte; sie habe sehr von der Therapie profitiert und das zeitweise sehr schwierige Verhältnis zu ihrer Mutter klären und letztlich verbessern können. Sie erwarte von der Konsultation, dass wir zu Händen des Hausarztes die geringe Bedeutung psychischer Faktoren in der Genese ihrer Erkrankung bestätigen und so dazu beitragen, weitere invasive Abklärungen, insbesondere eine Koloskopie, durchführen zu lassen.

Da die Angst der Pat. vor einer Krebserkrankung vor allem auf der Tatsache beruht, dass die Darmbeschwerden erst seit 3 Monaten bestehen, wird die Pat. über die Möglichkeit informiert, dass bereits die früheren Darmbeschwerden Ausdruck eines RDS waren. Sie akzeptiert diese Information für die Phase mit Obstipation, nicht aber für die „infektiöse Phase“. Als Begründung gibt sie an, dass immerhin der Auslöser für eine klassische Lebensmittelvergiftung sprechen würde. Auf näheres Befragen stellt sich allerdings heraus, dass die Phänomenologie des Durchfalls sich in dieser Zeit verändert hat: Nach einer akuten Phase von ca. 12 Stunden, in denen sie mehrfach wässrigen Durchfall hatte, sei der Stuhl dünner als vorher, aber eher breiig gewesen, mit etwa ein bis zwei Entleerungen pro Tag. Die Mitteilung, dass ein solcher primär tatsächlich infektiöser Auslöser nicht selten eine neue Phase mit RDS-Symptomatik auslöst, war für die Pat. überraschend.

Zusammenfassend stellte sich die Situation für die Pat. und den konsultierten Arzt am Ende des Gesprächs so dar: Seit dem Alter von 13 Jahren hat es mehrere Episoden eines RDS mit unterschiedlicher Symptomatik gegeben; die zweite Phase war durch eine Lebensmittelvergiftung ausgelöst worden. Am ehesten entspricht auch die jetzige Symptomatik einer neuen Phase eines RDS.

Die Pat. wünscht im Moment keine weiteren Abklärungen, möchte mit ihren eigenen Mitteln die Beschwerden behandeln und in 3 Monaten noch einmal Kontakt aufnehmen. Dieser Kontakt hat in Form eines Telefonats stattgefunden: Die Beschwerden seien auf niedrigerem Niveau stabil, sie könne ganz gut damit leben.

Patientengeschichte 7

Die 28-jährige Pat. wird von der Hausärztin überwiesen, da sie aufgrund ihrer massiven Bauchschmerzen ihre Prüfungsvorbereitungen für das medizinische Staatsexamen nicht mehr absolvieren kann. Die Pat. sei verzweifelt und habe Angst, dass sich eine Schmerzmittelabhängigkeit entwickeln könne.

Im Erstgespräch wirkt die Pat. ausgesprochen lebhaft, energiegeladen und deutlich jünger. Sie schildert heftige, krampfartige Bauchschmerzen, die sie daran hinderten, sich konsequent auf das Staatsexamen vorzubereiten: Sie könne die Repetitorien immer nur teilweise besuchen und bestenfalls bis mittags in der Bibliothek arbeiten. Sie habe in den letzten 6 Monaten 5 kg Gewicht verloren, da sie sich bei intensiver Schmerzsymptomatik nur noch von Reis und weich gekochtem Gemüse ernähre und in den letzten Monaten immer öfter zu dieser Diät habe Zuflucht nehmen müssen. Auf die Bitte, ihren Tagesablauf zu schildern, berichtet die Pat., dass sie unmittelbar nach dem Aufwachen in ihren Bauch hineinhorcht, um festzustellen, ob heute ein guter Tag (= ein „Uni-Tag“) sein würde oder ob sie den ganzen Tag wieder abschreiben müsse.

Sie erklärt dieses Phänomen folgendermaßen: „Wenn ich beim Aufwachen merke, dass der Darm überhaupt nicht gluckert oder knurrt, weiß ich, dass ich bis 9 Uhr warten muss, bis ich endlich Stuhlgang habe. Ohne Stuhlgang kann ich überhaupt nicht aus dem Haus gehen, weil ich in der Unibibliothek nicht auf das WC gehen mag. Es lohnt sich einfach nicht mehr, um 9 Uhr noch in die Universität zu gehen; bis ich dort ankomme, ist die Hälfte der Repetitorien schon vorbei.“ An so einem schlechten Tag versucht sie durch Trinken von Tee, eine Wärmflasche auf dem Bauch und Hinlegen einen Stuhlgang zu provozieren; sie nimmt krampflösende und analgetische Medikamente. Nach dem meist doch noch erfolgreichen Stuhlgang geht es ihr vorübergehend besser; sie fährt dann in den Reitstall und bewegt ihre Turnierpferde. Nachher geht sie ins Fitnessstudio, um auch einmal etwas Gesundes für ihren Körper zu tun. Etwa von 16 bis 21 Uhr lerne sie; abends versuche sie, mit ihrem Freund zusammen etwas zu essen („Der Tag muss eine Struktur haben, sonst geht man ja bei dieser Krankheit völlig unter“) und danach noch einmal bis ca. 24 Uhr zu wiederholen, was sie an diesem Tag gelernt hat.

Die Beschwerden hätten in der jetzigen Phase deutlich an Aktivität zugenommen, nachdem ihr langjähriges Turnierpferd nach einer Verletzung habe eingeschläfert werden müssen. Sie habe sich, obwohl sie diese Entscheidung als professionelle Reiterin selbstverständlich richtig fände, lange nicht mit dem Tod des Pferdes abfinden können, mit dem sie ihre größten Erfolge als Military-Reiterin erlebt habe.

Am Ende des ersten Gesprächs wird zunächst einmal ein medikamentöses Behandlungsschema festgelegt, das sie unabhängig von den aktuellen Beschwerden einnehmen soll: 2 × 1 Kps. Mebiverin (200 mg, Retardform); trotz gewisser Skepsis bzgl. der Wirksamkeit dieses Medikaments erhält sie zusätzlich 3 × 10 mg Cisaprid. Sie willigt ein, ein Symptomtagebuch zu schreiben, in dem alle Aktivitäten protokolliert werden und in dem sie sich jeden Morgen auf eine prognostische Aussage festlegt: Dieser Tag wird ganz schlecht (0) bis hervorragend (10) sein.

In den folgenden sechs Gesprächen gelingt es zunächst einmal, mit der Pat. zusammen über das immer noch enorme Tagespensum zu staunen, das sie trotz ihrer Beschwerden absolviert. Ihre perfektionistische Anspruchshaltung sich selbst gegenüber, ihre Ungeduld und ihre unbändige Kraft erhalten ein biografisches Fundament, aus dem heraus sie als bewundernswerte und notwendige Anpassungsleistung verstehbar werden. Auf der anderen Seite wird deutlich, wie wenig diese Passungsleistungen geeignet sind, mit den momentanen Beschwerden umzugehen. Die Pat. arbeitet einerseits im Alltag an einer Entkopplung der Bauchschmerzen von den selbst auferlegten Leistungsanforderungen und hält auch einen nur teilweise an der Universität verbrachten Arbeitstag für einen nicht ganz verlorenen Tag. Es wird aber auch deutlich, dass dieses pragmatische Vorgehen eine nur mehr fragile Stabilisierung ihres Zustands bewirkt und dass sie eine länger dauernde, analytisch orientierte Psychotherapie beginnen möchte, um die kindliche Verknüpfung von Leistung sowie der Rolle des süßen und fröhlichen Mädchens mit Liebe und Anerkennung besser zu verstehen.

Das Beispiel dieser Patientin illustriert, wie sehr das RDS den Alltag eines Menschen beeinträchtigen kann. Auch in der Literatur zur Lebensqualität von RDS-Patienten zeigt sich, dass die Lebensqualität von Patienten in Tertiärzentren z. B. derjenigen von Patienten mit Herzversagen oder kompliziertem Diabetes vergleichbar ist (Lea und Whorwell 2001).
Pathophysiologische Besonderheiten
Im folgenden Abschnitt werden die empirischen Ergebnisse zu physiologischen und psychologischen Befunden bei Menschen mit Reizdarmsyndrompathophysiologische Besonderheitenfunktionellen UnterbauchbeschwerdenUnterbauchbeschwerdenfunktionelle zusammengetragen. Es wird sich zeigen, dass das Funktionskreismodell geeignet ist, die diversen Befunde zu ordnen und miteinander in Beziehung zu setzen. Auch die therapeutischen Optionen lassen sich unter dem Blickwinkel unseres theoretischen Modells begreifen.
Für eine ausführliche Darstellung der neuronalen Kontrolle des Gastrointestinaltrakts wird auf entsprechende Übersichtsartikel oder Lehrbücher verwiesen (Spiller und Grundy 2004; Furness 2008; Blackshaw et al. 2007). Zusammenfassend lassen sich zwei unterschiedliche neuronale Systeme unterscheiden: Eines dient der Regulierung normaler reflektorischer Darmaktivität, es reagiert auf physiologische afferente Stimuli und führt selten zu bewusster Wahrnehmung von Aktivitäten im Gastrointestinaltrakt (enterales Nervensystem). Werden periphere Rezeptoren allerdings mit größerer Intensität stimuliert, so etwa bei ausgeprägter Dehnung oder Kompression der Darmwand oder im Falle einer entzündlichen Reaktion, wird ein weiteres afferentes Leitungssystem aktiviert. Über dieses Netzwerk werden so viele Neurotransmitter auf spinalem Niveau freigesetzt, dass die afferenten Signale als Schmerz bewusst wahrgenommen werden.
In der Regel geht mit der Normalisierung der peripheren Stimulation auch eine Normalisierung der spinalen Freisetzung von Neurotransmittern einher, sodass die bewusste Wahrnehmung von Schmerz sistiert. In manchen Fällen allerdings bleibt eine erhöhte Neurotransmitterfreisetzung auch in Reaktion auf physiologische periphere Stimulation bestehen: Das neuronale System ist hypersensibel geworden. Anatomische Basis dieser Hypersensibilisierung sind zum einen möglicherweise die sog. „stillen Nozizeptoren“ in der Darmwand, die erst bei längerem Fortbestehen einer Darmirritation aktiviert werden und dem Resetting der anderen Rezeptorklassen (niedrigschwellige Nozizeptoren und hochschwellige Nozizeptoren) nicht folgen, sondern weiter feuern und so die Schmerzleitungsbahn weiterhin aktivieren. Zum anderen wird diskutiert, dass auf spinalem Niveau Zellen im Hinterhorn sensibilisiert werden und auf afferente Stimuli mit höherem Erregungsniveau reagieren.
RDS – eine Störung der Darmmotorik?
Sigma und Jejunum von RDS-Patienten reagieren auf eine Vielzahl von Stimuli (Nahrungszufuhr, Dehnung, belastende Interviews) mit erhöhter motorischer Aktivität. Dies gilt besonders für diskrete clustered contractions und für anhaltende propagatorische Kontraktionen (prolonged propagated contractions, ReizdarmsyndromDarmkontraktionenPPCs; McKee und Quigley 1993). Obwohl sie nicht spezifisch für RDS-Patienten sind, treten sie häufiger auf als bei gesunden Personen aus der Kontrollgruppe; sie sind zudem häufiger mit Schmerzwahrnehmungen verbunden als bei der Kontrollgruppe. Aufgrund ihrer fehlenden Spezifität erlauben sie aber keine diagnostische Zuordnung zum Reizdarmsyndrom. Auch die Reaktion des Gastrointestinaltrakts auf alltäglichen Stress ist bei Patienten mit Reizdarmsyndrom nicht grundlegend anders als bei der Kontrollgruppe: 68 % der Patienten und 48 % der Personen in der Kontrollgruppe berichten über Bauchschmerzen in Zusammenhang mit Stress; 84 % der Patienten und 68 % der Personen aus der Kontrollgruppe berichten über Durchfall oder Verstopfung unter Belastungsbedingungen.
RDS – eine Wahrnehmungsstörung?
Entsprechend den Überlegungen zum Funktionskreis und den Angriffspunkten einer etwaigen Therapie WahrnehmungsstörungenReizdarmsyndromlassen sich die Befunde in ReizdarmsyndromWahrnehmungsstörungendrei Unterabschnitte gliedern:
Reagieren Nozizeptoren in der Darmwand anders als bei Kontrollpersonen?
Bei RDS-Patienten feuern silent nociceptors in der Darmwand auch dann weiter, wenn die intensive und lang anhaltende Stimulation, die den ReizdarmsyndromNozizeptoren in der Darmwandphysiologischen Reiz dieser Schmerzrezeptoren darstellt, bereits aufgehört hat (Goyal und Hirano 1996).
Werden die Afferenzen aus lokalen Rezeptoren anders verarbeitet („interpretiert“)?
Erwachsene und pädiatrische Patienten erleben den Schmerz nach Dehnungsreiz im Sigma in einem größeren Areal als Personen in der Kontrollgruppe (ReizdarmsyndromReizverarbeitungMunakata et al. 1997; Faure und Wieckowska 2007). Es werden also auch Segmente irritiert, die oberhalb und unterhalb der primär erregten Segmente liegen.
Patienten mit RDS stufen Dehnungsreize im Bereich des rektosigmoidalen Übergangs im Vergleich zu gesunden Personen aus einer Kontrollgruppe als schmerzhafter ein. Dies gilt auch für Dehnungsreize im Ösophagus, Magen und Ileum. Die Applikation von Schmerzreizen in anderen Körperregionen zeigt bei Patienten mit RDS eindeutig keine generalisierte erhöhte Schmerzempfindlichkeit (Ritchie 1973; Naliboff et al. 1997; Mertz et al. 1998; Naliboff et al. 1999).
Die Bedeutung einer bewussten Interpretation intestinaler Reize wird daraus ersichtlich, dass die erhöhte viszerale Sensitivität dann auftritt, wenn das Volumen eines in das Rektum eingeführten Ballons vorhersehbar schrittweise erhöht wird. Wenn man die Volumenschwankungen im rektalen Ballon zufällig verändert, ist der Wert des Ballondrucks, ab dem unangenehme Gefühle berichtet werden, bei RDS-Patienten nicht signifikant niedriger als bei Personen aus der Kontrollgruppe. Dieser Befund ist als Hinweis darauf interpretiert worden, dass RDS-Patienten nicht eigentlich hypersensitiv sind, sondern sich durch einen systematischen Wahrnehmungsfehler auszeichnen; deswegen können sie schmerzhafte Stimuli besonders intensiv antizipieren – hier handelt es sich um eine erstaunlich semiotische Interpretation der Befunde in einer gastroenterologischen Zeitschrift (Houghton und Whorwell 1997).
Eine andere Arbeit zur Charakteristik der Wahrnehmung von RDS-Patienten ist bisher nicht eindeutig anatomisch zugeordnet worden; sowohl Strukturen in der Medulla als auch Strukturen innerhalb des ZNS sind zur Erklärung der Befunde herangezogen worden (Munakata et al. 1997). Die Autorin geht von dem oben zitierten Befund aus, dass nur bei einem Teil der Patienten mit RDS tatsächlich eine rektale Überempfindlichkeit nachweisbar ist, und stellt die Frage, ob ggf. andere darmrelevante Stimuli hinzukommen müssen, um Überempfindlichkeit bei Patienten zu demaskieren. In ihrer Untersuchung wurden zunächst im Sigma repetitive, kurz dauernde intensive Dehnungsreize gesetzt. Dann wurde untersucht, inwieweit sich dadurch die rektale Sensitivität verändert. Reizdarmsyndromrektale Sensitivität
Wie Abb. 66.2 zeigt, weisen RDS-Patienten nach Sigmadehnung eine signifikant niedrigere Reizschwelle für rektale Schmerzen auf. Dies könnte als Hinweis auf die eingangs angeführten Abwärtseffekte und ihre Beteiligung an der Entstehung von Teufelskreisen gewertet werden: Sigmastimulation führt zu einer physiologischen Aktivierung (im Sinne einer Bereitstellungsreaktion), die eine gesteigerte Reaktion auf rektale Dehnungsreize erzeugt. Diese werden dann – wieder als Ergebnis einer Aufwärtsbewegung – bewusst wahrgenommen und als schmerzhaft erlebt.
Jüngere Arbeiten aus PET-Untersuchungen haben Hinweise auf anatomische Strukturen ergeben, die bei RDS-Patienten eine andere Reaktion auf rektale Dehnungsreize und auf die Antizipation solcher schmerzhaften Stimuli aufweisen als bei Personen aus der Kontrollgruppe (z. B. Ringel und Drossman 1999; Mertz et al. 2000).
Spezifisches Verhalten
Hilfesuchendes Verhalten
Gerade am Beispiel des RDS lässt sich illustrieren, dass hilfesuchendes VerhaltenVerhaltenhilfesuchendes im Gesundheitswesen nicht mit Wahrnehmungen allein erklärt werden kann. Es sind vielmehr Reizdarmsyndromhilfesuchendes Verhaltenunterschiedliche Interpretationsmuster, die darüber entscheiden, ob sich eine Person mit wiederholten Bauchbeschwerden im eigentlichen Sinne als patiens erlebt und medizinische Hilfe in Anspruch nimmt oder nicht. Untersuchungen an Stichproben einer Nichtpatienten-Population zeigen, dass von 100 Personen mit prinzipiell RDS-kompatibler Symptomatik insgesamt nur 25 % einen Arzt aufsuchen. Die meisten dieser hilfesuchenden Menschen (20 %) bleiben in hausärztlicher Betreuung, 4 % werden von Fachärzten gesehen, und nur 1 % sucht Hilfe in tertiären Referenzzentren, in denen dann z. B. Psychiater oder Chirurgen involviert werden (Drossman et al. 1993).
Alle Literaturangaben zu den Charakteristika von RDS-Patienten und zu den Bedeutungen, die solche Patienten ihren Beschwerden zuschreiben, müssen vor dem Hintergrund dieser Selbstselektion der Patienten in unterschiedliche Betreuungsangebote interpretiert werden. Patienten, die in einem universitären Referenzzentrum betreut werden, haben inReizdarmsyndromBetreuungsangebote ca. 60 % gleichzeitig ein gravierendes psychiatrisches oder psychosoziales Problem. Depressive Störungen und Angststörungen, andere somatoforme Störungen und somatoforme Schmerzstörungen sind mindestens doppelt so häufig wie bei Patienten mit organischen gastrointestinalen Erkrankungen und in dieser Gruppe geringgradig häufiger als bei gesunden Personen aus der Kontrollgruppe.
Die entscheidende Frage ist: Unterscheiden sich Menschen mit RDS-kompatiblen Wahrnehmungen, die nicht zum Arzt gehen, von solchen, die auf der Wirkebene eine andere Konsequenz ziehen und medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Die klassischen amerikanischen Arbeiten zeigen eindeutig, dass ein Großteil psychiatrischer Auffälligkeiten nicht typisch ist für Menschen mit funktionellen Bauchbeschwerden, sondern typisch für die kleinere Gruppe der eigentlichen patientes.
Gleiches gilt für die Häufigkeit von Missbrauchserfahrungen: Sie liegt über 30 % bei Patienten, die in einem tertiären ZentrumMissbrauchserfahrungenReizdarmsyndrom betreut werden, und ReizdarmsyndromMissbrauchserfahrungenzwischen 10 und 17 % bei Praxispatienten, die milde und mäßig schwere RDS-Symptome zeigen.
Den meisten zitierten Studien ist gemeinsam, dass sie nicht in einer repräsentativen Bevölkerungsgruppe durchgeführt wurden; teils wurden nur Frauen untersucht, oder die Normalkollektive waren symptomfreie Mitarbeiter der Forschungsinstitutionen. In einer Arbeit aus München (Herschbach et al. 1999) wird über 2 201 Personen einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe berichtet, in der sich bei 47 Personen Hinweise auf ein RDS und bei 240 Personen Hinweise auf eine funktionelle, also biochemisch oder strukturell nicht erklärbare DyspepsieDyspepsiefunktionelle fanden. Fasst man diese beiden Gruppen zusammen, zeigt sich, dass 59,6 % dieser Symptomträger wegen ihrer gastrointestinalen Beschwerden in den vergangenen 12 Monaten einen Arzt aufsuchten. Vergleicht man diese Praxisbesucher mit den 40,4 % der Symptomträger, die nicht zum Arzt gingen, und mit dem Rest der Gesamtstichprobe (n = 1 913), bestätigen sich im Wesentlichen die Ergebnisse der amerikanischen Arbeiten (Abb. 66.3).
Diese Ergebnisse bestätigen die Schlussfolgerung einer 30 Jahre älteren Arbeit:

“Much confusion has been contributed to the study of diseases, psychosomatic illnesses in particular, by failure to recognize that the psychological component of the phenomenon under study was often the factor which brought the patient to the doctor, not the factor which brought on the disease.”

Kasl und Cobb (1966)

Therapeutische Interventionen
Wie eine neue Übersichtsarbeit zeigt, wird in der klinischen Praxis die ReizdarmsyndromTherapieBehandlung der Patienten und Patientinnen darauf hinauslaufen, mit einer niederschwelligen und wenig aufwendigen Intervention zu beginnen und bei unbefriedigendem Erfolg schrittweise komplexere Therapien vorzuschlagen (Quartero et al. 2005).
Zur Festlegung des individuellen therapeutischen Konzepts beim RDS ist die positive Diagnose anhand der Rom-Kriterien ein wichtiger Schritt, der z. B. in den aktuellen NICE-Leitlinien empfohlen wird, aber letztlich auf Expertenkonsens beruht und noch nicht mit letzter Klarheit empirisch abgesichert ist (Dalrymple und Bullock 2008). Die positive Diagnose wird deshalb empfohlen, weil sie Patienten dabei helfen könnte, von immer weiter gehenden Untersuchungen abzusehen und die Diagnose zu akzeptieren.
Einen groben Anhalt für die anzustrebende Intensität einer Behandlung gibt die von Drossman und Thompson (1992) vorgeschlagene Stadieneinteilung (Tab. 66.2). Ansonsten gibt die oben zitierte Arbeit (Dalrymple und Bullock 2008) einen guten Überblick über die bisherigen Interventionsstudien
  • Der überwiegende Anteil der Patienten klagt über milde Symptome, die sie gelegentlich zum Hausarzt führen. Ihr Alltag wird durch die Beschwerden kaum beeinflusst, und sie zeigen wenige bis keine psychosozialen Schwierigkeiten. Beruhigende Aufklärung und vereinzelte Änderungen in ihrer Diät und in ihrem Lebensstil prägen den zumeist erfolgreichen therapeutischen Ansatz.

  • Eine kleinere Gruppe von Patienten klagt über mäßige Symptome, deren intermittierender Charakter die Lebensqualität bereits erheblich beeinflussen kann. In dieser Gruppe finden sich vermehrt psychologische Stressoren, jedoch lassen sich die Symptome weiterhin auf eine gestörte Darmphysiologie wie z. B. Verschlechterung nach dem Essen oder Verbesserung nach der Defäkation zurückführen. Hier wird die Behandlung durch den Einsatz spezifischer Medikamente und gelegentlich bereits durch den Einsatz psychotherapeutischer Ansätze geprägt.

  • Schließlich bleibt eine kleine Gruppe von Patienten mit schweren und therapierefraktären Beschwerdebildern, die sie zu spezialisierten Zentren führen. Die Klinik ist durch ein schweres und häufig konstantes Schmerzbild geprägt und mit psychosozialen Schwierigkeiten (z. B. Depressionen, sexueller Missbrauch) assoziiert. In diesen Fällen sind zusätzlich Reizdarmsyndrompsychosoziale Problemeantidepressive Medikamente oder Überweisungen an Schmerzzentren wie auch interdisziplinäre Betreuung wesentlich.

Information und Beruhigung
Initial ist es wichtig, dem Patienten die Natur seiner Beschwerden zu erklären und Vertrauen in die grundsätzlich benigne ReizdarmsyndromPatientenaufklärungDiagnose zu vermitteln. 97 konsekutiv untersuchte Patienten einer gastroenterologischen Klinik, die aufgrund der Anamnese und einer minimalen Abklärung mit Blutanalyse und Sigmoidoskopie an einem RDS litten, wurden nach einem mittleren Follow-up von 5,6 Jahren nachuntersucht. In keinem Fall musste die Diagnose revidiert werden (Harvey et al. 1987). Auch die Mortalität war nicht erhöht; das Krankheitsbild verlief aber häufig chronisch. Nach 30 Jahren war lediglich ein Drittel der Patienten symptomfrei (Owens et al. 1995).

Das Informieren des Patienten besitzt therapeutischen Wert. Häufig benötigen Patienten mit milden Symptomen keine zusätzliche spezifische Therapie, und sie können mit ihren Beschwerden umgehen.

Diätetische Maßnahmen
Entgegen der festen Überzeugung vieler Patienten sind die Zusammenhänge zwischen Ernährung und Beschwerdeintensität unsicher. Trotzdem sollte ein subjektiv ReizdarmsyndromDiätbeobachteter Zusammenhang der Beschwerden mit dem Konsum bestimmter Nahrungsmittel weiterverfolgt werden. Das Vermeiden gewisser Substanzen wie z. B. Laktose bei laktosedefizienten Patienten, Fruktose bei vermuteter Malabsorption oder künstlichen Zuckern, aber auch von Koffein oder Alkohol kann das Beschwerdebild tatsächlich lindern. Bei Patienten, die schon seit Längerem eine ausgeprägte restriktive Diät durchführen, empfiehlt es sich, den angenommenen Zusammenhang durch Reexposition zu überprüfen.
In den letzten Jahren wurde zunehmend klar, dass den Beschwerden schlecht resorbierbare, jedoch fermentierbare Kohlenhydrate zugrunde liegen können. Dies führte zu der Einführung der erniedrigten FODMAP-Diät. Das englische Akronym FODMAP steht dabei für Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols (Halmos et al. 2014). Ohne Zweifel lässt sich durch die Reduktion dieser Nahrungsanteile häufig die Symptomatik insbesondere von weichem Stuhlgang, Blähungen und Flatulenz lindern. Keine andere Diät bietet momentan derart klare wissenschaftliche Evidenz eines therapeutischen Benefits.
Eine faserreiche Kost oder Fasersubstitution mit Quellmitteln wirkt sich bei Patienten mit RDS vom Obstipationstyp wohl positiv aus. Als Fasersupplement werden sowohl natürliche Substanzen wie z. B. Weizenkleie, Leinsamen, aber auch synthetische Faserzusätze wie Polykarbophil oder Methylzellulose eingesetzt. Diese binden im Kolon Wasser und führen zu einer intestinalen Vermehrung der Bakterienmasse. Die empfohlenen Tagesmengen variieren zwischen 20 und 35 g. Auch wenn manche Patienten nach Einnahme faserreicher Kost über eine Zunahme der Beschwerden berichten, ist ein Therapieversuch mit löslichen Fasern häufig wirksam und per se ungefährlich (Moayyedi et al. 2014).
Medikamentöse Therapie mit gastrointestinalem Wirkort
Die medikamentöse Therapie bei PatientenReizdarmsyndrommedikamentöse Therapie mit Reizdarmsyndrom sollte sich an der dominanten Symptomatik orientieren.
Abdominelle Schmerzen und Blähungen
Am häufigsten werden antispasmolytisch wirkende Substanzen eingesetzt. Mit diesenSchmerzenabdominale Medikamenten ReizdarmsyndromBlähungenwird versucht, verstärkte Kontraktionen zu unterdrücken. Bei der spasmolytischen Therapie wird in Europa oft Mebeverin oder Pinaveriumbromid versucht. Beide relaxieren die glatte Muskulatur ohne merkliche anticholinerge Wirkung. Vor allem in den USA werden anticholinerg wirkende Substanzen wie z. B. Dicyclomin oder Cimetropriumbromid verwendet. Anticholinerge Nebenwirkungen zwingen jedoch immer wieder zu einem Therapieabbruch, und die Tachyphylaxie schränkt die langfristigen Behandlungsresultate ein. Pfefferminzöl, ein Karminativum, wirkt direkt relaxierend auf die glatte Muskulatur und wird vor allem in Großbritannien gern eingesetzt (Lesbros-Pantoflickova et al. 2004).
Obstipation
ReizdarmsyndromObstipationNeben den bereits erwähnten Fasersupplementen bieten sich neu zur Behandlung der Obstipation luminal aktive, prosekretorisch wirkende Substanzen an. Lubiproston, ein Chloridkanal-2 Aktivator, stimuliert die intestinale Flüssigkeitssekretion. Linaclotid, eine Guanylatzyklase-C-Rezeptoragonist steigert die Produktion des zyklischen Guanosinmonophosphats (= cGMP). Das intrazelluläre cGMP stimuliert indirekt die intestinale Chloridsekretion, und das extrazelluläre cGMP reduziert die Reizleitung der viszeralen afferenten Schmerzfasern. Mit beiden Medikamenten können dadurch das allgemeine Wohlbefinden, der Stuhlgang und die Abdominalschmerzen der Betroffenen verbessert werden (Chey et al. 2015).
Unterschiedlich prokinetisch wirkende Substanzen wurden in den vergangenen Jahren untersucht. Cisaprid, ein komplex wirkendes Prokinetikum, musste wegen schwerer kardialer Nebenwirkungen vom Markt genommen werden, sodass es keine therapeutische Alternative mehr darstellt (Tonini et al. 1999). Antidopaminerg wirkende Prokinetika wie Metoclopramid und Domperidon sind im unteren Gastrointestinaltrakt wirkungslos und nicht zu empfehlen. Tegaserod, ein selektiver 5-HT4-Rezeptoragonist, erwies sich in mehreren großen klinischen Doppelblindstudien vor allem durch seinen prokinetischen Effekt als potenziell wirkungsvolle Option (Evans et al. 2007). Fragliche kardiovaskuläre Nebenwirkungen führten zu einer Restriktion des Einsatzes in den USA und zu einem vollständigen Rückzug vom europäischen Markt. Als Alternative deutet sich Prucaloprid an. Dieser selektive hoch affine 5-HT4 Rezeptoragonist ist signifikant prokinetisch und in der Therapie der chronischen funktionellen Obstipation eine Option. Prucaloprid interagiert zudem nicht mit den Rezeptoren, die zu kardiovaskulären Nebenwirkungen führen könnten (Nusrat und Miner 2015).
Diarrhö
Zur Behandlung der Diarrhö bietet sich Loperamid in einer Dosierung von 2–4 mg bis zu viermalDiarrhö, funktionelle täglich an. Dieses Opioid vermindert den ReizdarmsyndromDiarrhöintestinalen Transit, erhöht die intestinale Wasser- und Ionenresorption und verbessert den analen Sphinktertonus. All dies führt bei Patienten mit RDS zu einer Linderung der Diarrhö, des Stuhldrangs und auch des Stuhlschmierens. Im Vergleich zu anderen Opioiden, die sich im gastrointestinalen Trakt durch ähnliche Wirkungen auszeichnen, kann Loperamid die Blut-Hirn-Schranke nicht passieren und damit auch keine zentralnervösen Wirkungen provozieren.
Als weitere therapeutische Option bei RDS mit Diarrhö lässt sich Colestyramin versuchen. Vor allem bei Patienten mit idiopathischer Gallensäuremalabsorption kann dieses Harz durch Bindung der Gallensäure effektiv sein. Da jedoch auch die Gallensäuremalabsorption Folge des beschleunigten Transitprozesses ist, bleibt ein initialer Behandlungsversuch mit Loperamid sinnvoller. Alosetron, ein selektiver 5-HT3-Rezeptorantagonist, wurde bei Frauen erfolgreich in der Therapie eingesetzt (Cremonini et al. 2003). Aber auch der Einsatz dieses Medikaments wurde wegen Nebenwirkungen (Obstipation, ischämische Kolitis) in den USA erheblich eingeschränkt. In Europa ist es zurzeit nicht frei erhältlich.
Psychopharmaka
Zur medikamentösen Therapie schwerer Symptome des Reizdarmsyndroms werden häufig antidepressiv wirkende Substanzen eingesetzt – vorReizdarmsyndromAntidepressiva allem die trizyklischen AntidepressivaAntidepressivaReizdarmsyndrom wie Amitriptylin, Imipramin oder Doxepin und auch die SSSRI Fluoxetin oder Citalopram.
Der Einsatz antidepressiv wirkender Substanzen geht auf Arbeiten in den 1960er-Jahren zurück und begründete sich zunächst auf die häufig festgestellte Assoziation des RDS mit signifikanten Depressionen. Aufgrund ihrer komplexen pharmakologischen Eigenschaften mit zentralen und peripheren Wirkungen scheinen die antidepressiven Medikamente an verschiedenen Stellen der sog. brain-gut axis einzuwirken.
Auch wenn ein großer Teil der vorliegenden Studien einer kritischen Beurteilung nicht standhält (Jailwala et al. 2000), deuten Metanalysen sowohl für trizyklische Antidepressiva als auch SSRI einen therapeutischen Nutzen an (Ford et al. 2014). Kontrastiert wird dies jedoch durch eine randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudie, die sowohl für Imipramin als auch für Citalopram keine über Placebo hinausgehende Wirksamkeit ergab (Talley et al. 2008).
Psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten
ReizdarmsyndromPsychotherapieAngesichts der Häufigkeit des Störungsbildes und seiner ökonomischen und gesundheitspolitischen Bedeutung ist es erstaunlich, wie spärlich die Veröffentlichungen sind, die sich mit nichtpharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten beschäftigen. Dies liegt, wie der vorangehende Abschnitt verdeutlicht hat, nicht etwa an der schlagenden Wirksamkeit pharmakologischer Interventionen – ganz im Gegenteil: Die unsichere Wirksamkeit medikamentöser Maßnahmen lässt genügend Raum für einen psychotherapeutischen Zugang.
Hauptsächlich sind drei Behandlungsansätze untersucht worden:
  • ein psychodynamischer Ansatz,

  • ein kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ansatz und

  • ein hypnotherapeutischer Ansatz.

Psychodynamischer Behandlungsansatz
Reizdarmsyndrompsychodynamische KurztherapieIm Wesentlichen zu nennen ist der Ansatz von Guthrie et al. (1991, 1993), der in einer jüngeren Arbeit (Creed et al. 2003) noch einmal im Vergleich zu einem SSRI und zur Standardbehandlung evaluiert wurde. Diese randomisierte Studie zeigt zunächst eine Überlegenheit beider Interventionsarme, die aber nach 15 Monaten kaum mehr nachweisbar ist – angesichts der Tatsache, dass funktionelle Störungen eher einen Langzeitverlauf zeigen, ein enttäuschendes Ergebnis. Andererseits belegt die Arbeit von Creed, dass eine Psychotherapie im Nachbeobachtungszeitraum die Behandlungskosten für Patienten mit RDS senkt; zudem ließ sich belegen, dass Patientinnen mit sexuellem Missbrauch in der Anamnese besonders von der psychodynamischen Kurztherapie profitierten.
Die ursprünglich von Guthrie entwickelte „zeitlich limitierte dynamische Psychotherapie“ wird folgendermaßen umgesetzt: Zunächst findet ein ausführliches, 3–4 Stunden dauerndes Erstinterview statt, dem in den nächsten 12 Wochen 6–8 jeweils 45-minütige Einzelgespräche folgen. Der Therapie liegt die Annahme zugrunde, dass die körperlichen Beschwerden der Patienten Ausdruck einer Störung in wesentlichen persönlichen Beziehungen sind. Dementsprechend wird versucht, die therapeutische Allianz als ein Modell für reale Beziehungen mit anderen Menschen zu nutzen, in dem Einsichten und neue Lösungen im Übertragungsgeschehen entstehen können. Darmsymptome werden explizit als Metaphern für den Ausdruck von Emotionen genutzt (z. B. „… und das ist Ihnen dann auf den Magen geschlagen“). So soll eine gemeinsame Basis für das Benennen von Gefühlen geschaffen werden. Zusätzlich erhalten die Patienten eine Kassette mit Entspannungsinstruktionen für den häuslichen Gebrauch; in der Interventionsgruppe wird die medizinische Behandlung unverändert fortgesetzt.
Kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungsansatz
Reizdarmsyndromkognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieReizdarmsyndromKognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen sind mit unterschiedlich spezifisch ausformulierten Interventionszielen durchgeführt worden. Die Evidenz ist wie auch bei anderen Psychotherapieformen nach wie vor kritisch zu beurteilen, wie die Leitlinien der Britischen Gesellschaft für Gastroenterologie zeigen (Spiller et al. 2007).
Im Prinzip geht es in kognitiv-behavioralen Therapien darum, ein Erklärungskonzept der Störung zu erarbeiten, in dem die Rolle von Interpretationen, (Vermeidungs-)Verhalten, Ängsten und auslösenden äußeren Faktoren in Bezug auf Bauchschmerzen behandelt wird. Ein solches komplexes Modell, das auf die einzelne Patientin zugeschnitten ist, ersetzt im günstigen Fall ein oft monokausales Erklärungsmodell, das z. B. Nahrungsmittelunverträglichkeit oder Entzündungen im Darm als ursächliche Faktoren enthält.
Bei den meisten KVTs wird gleichzeitig ein Entspannungsverfahren vermittelt, mit dem stressbedingte Erregung reduziert werden soll.
Hypnotherapeutischer Zugang
Hypnose/HypnotherapieReizdarmsyndromReizdarmsyndromHypnotherapieDer Einsatz hypnotischer Verfahren beim RDS wird vor allem mit den Veröffentlichungen der Arbeitsgruppe um Whorwell aus Manchester verbunden. Inzwischen liegt ein Cochrane-Review vor, der über positive Wirkungen hypnotherapeutischer Interventionen berichtet (Webb et al. 2007).
Der hypnotherapeutische Ansatz geht von zwei Prämissen aus:
  • Zusammenhänge zwischen zentralnervöser und Darmaktivität sind plausibel, und es handelt sich für die meisten Menschen um vertraute Phänomene.

  • In Trance sind autonom vermittelte körperliche Reaktionen deutlicher wahrnehmbar; sie lassen sich einfacher beeinflussen.

Die Therapie der Manchester-Gruppe um Whorwell (2006) gliedert sich in drei Abschnitte:^
  • 1.

    Im ersten geht es um die Etablierung einer wahrnehmbaren Verknüpfung zwischen Bewusstsein (mind) und Darm: Die Patienten werden aufgefordert, ihre warmen Hände auf den Bauch zu legen und sich auf die Weitergabe der Wärme in den Bauchraum zu konzentrieren.

  • 2.

    Wenn die „Kontaktaufnahme“ zwischen Bewusstsein und Darm zuverlässig gelingt, erhalten die Patienten spezifische Suggestionen zur Beeinflussung der Darmtätigkeit. Sie werden gebeten, sich ihren Darm als einen Fluss vorzustellen, der mit klarem Wasser gefüllt ist und durch eine angenehme Landschaft fließt. Wenn das RDS vor allem durch Diarrhö geprägt ist, wird ein Gebirgsfluss mit hoher Flussgeschwindigkeit suggeriert, wenn Verstopfung im Vordergrund steht, ein träge mäandernder Fluss im Flachland. Sobald die Patienten dieses Bild lebendig imaginieren können, werden sie ermutigt, ihren ganz persönlichen Fluss zu verändern (z. B. große Steine in das Flussbett zu wälzen, um die Fließgeschwindigkeit zu vermindern) oder den Fluss zu begradigen und womöglich zu vertiefen, um die Fließgeschwindigkeit zu erhöhen.

  • 3.

    Im dritten Abschnitt wird die direkte Einflussnahme zurückgenommen und die Vorstellung verstärkt, dass jetzt wieder eine funktionierende Verknüpfung zwischen Gehirn und Darm hergestellt ist, die von diesen beiden „Interaktionspartnern“ in Zukunft wieder selbstständig übernommen wird. Damit wird das Bewusstsein frei, sich den Dingen in der Realität zuzuwenden, die wegen der Symptome vernachlässigt wurden.

Zusammenfassende Betrachtung der Therapieoptionen beim RDS
Ein Zitat aus den oben angeführten Leitlinien der Britischen Gesellschaft ReizdarmsyndromTherapiefür Gastroenterologie gibt den Stand des Wissens wohl am zutreffendsten wieder:

„Das RDS ist eine heterogene Störung mit einer Vielfalt von Therapien. Jede davon wird jeweils einer kleinen Gruppe von Patienten helfen. Die Behandlung einer begleitenden Angststörung oder Depression führt häufig zur Besserung der allgemeinen und Darmsymptome. Randomisierte placebokontrollierte Studien haben folgende Ergebnisse gebracht: Kognitiv-behaviorale Therapien und psychodynamische interpersonale Therapie verbessern den Umgang mit den Beschwerden; Hypnotherapie verbessert Allgemeinsymptome bei ansonsten therapieresistenten Patienten; krampflösende Medikamente und Trizyklika verbessern Schmerzen; Quellmittel (Ispaghula) verbessern Schmerz und Stuhlgewohnheiten; 5-HT3-Antagonisten verbessern Allgemeinbeschwerden, Durchfall und Schmerz, können aber in seltenen Fällen zu Kolitis führen; 5-HT4-Agonisten verbessern Allgemeinsymptome, Verstopfung und Blähungen; SSRI verbessern Allgemeinsymptome.“

Resümee

Was genau welchem Patienten nützen wird, ist aufgrund des bisher bekannten Wissens kaum vorhersehbar.

Funktionelle Syndrome des oberen Gastrointestinaltrakts (ICD-10: F45.32)

Funktionelle StörungenGastrointestinaltraktobererWie einleitend bereits ausgeführt, folgt die Einteilung der unterschiedlichen Krankheitsbilder der topographischen Zuordnung der führenden Beschwerden. Inwieweit das klinisch sinnvoll ist, muss sich erst noch erweisen. Für alle Störungsbilder gemeinsam gilt, dass mögliche organische Läsionen oder Krankheitsbilder, welche die Beschwerden erklären könnten, auszuschließen sind. Dies betrifft z. B. den Ausschluss einer mechanischen Passagebehinderung beim Globusgefühl, Veränderungen der Säuresekretion oder Hinweise auf Refluxkrankheit bei Sodbrennen etc. Ein Ablaufschema, das dem in Abb. 66.1 für das RDS aufgeführten entsprechen würde, gibt es bisher nicht.
Epidemiologische Angaben und typische Symptome einzelner Störungsbilder
Funktionelle Dyspepsie
Seit der letzten Auflage des Lehrbuchs hat sich die Definition des Krankheitsbildes Dyspepsiefunktionelleverändert. Damit sind auch die bisherigen Angaben zur Prävalenz hinfällig. Neu wird gemäß ROM III vorgeschlagen, die frühere funktionelle Dyspepsie in epigastrische Schmerzen (Schmerzenepigastrischeepigastrisches SchmerzsyndromEpigastrisches Schmerzsyndrom) und in mahlzeitenbezogene Symptome (postprandiales UnwohlseinPostprandiales Unwohlsein) zu unterteilen (Talley et al. 2008b). Epigastrische Schmerzen oder Brennen sind mindestens von mäßiger Intensität und treten seit mindestens 3 Monaten mindestens einmal pro Woche auf. Die Schmerzen sollten intermittierend sein, also freie Intervalle einschließen und sich auf Defäkation und Abgang von Winden nicht bessern. Das postprandiale Unwohlsein ist typischerweise durch ein unangenehmes Völlegefühl nach einer nicht besonders üppigen Mahlzeit Unwohlsein, postprandialescharakterisiert, das dazu führt, dass Betroffene mehrmals pro Woche ihre Mahlzeit nicht beenden können.
In einer neueren Übersichtsarbeit wird betont, wie wichtig es ist, die Beschwerden der Patienten diagnostisch einzuordnen und insbesondere auf das Fehlen einer gefährlichen Ursache hinzuweisen. Es ist völlig ausreichend, die Diagnose ohne weitere technische Untersuchungen allein aus dem klinischen Befund zu stellen. Bei längerem Bestehen der Beschwerden und völlig fehlendem Therapieerfolg mit etablierten Verfahren sollte allerdings eine weitere apparative Diagnostik erfolgen (Holtmann und Gapasin 2008).
Die vorliegenden medikamentösen Interventionen zeigen eine nur wenig bessere Ansprechrate als Placebokontrollen; die Überlegenheit von Verum gegenüber Placebo liegt zwischen 5 und 15 %. Auch bei diesen im mittleren Oberbauch lokalisierten Beschwerden hat sich Hypnotherapie bewährt (Calvert et al. 2002). Kognitiv-behaviorale Interventionen haben anscheinend keinen Effekt auf die unangenehmen oder schmerzhaften Wahrnehmungen, vermindern allerdings Angst und Depression (Haag et al. 2007).
Globusgefühl
Ösophagus, funktionelle MotilitätsstörungenGlobusgefühlDie somatische Differenzialdiagnose wird in aktuellen Artikeln von Remacle (2008) und Khalil (2008) abgehandelt. Die Autoren konstatieren, dass letztlich die Ursache des Globusgefühls ein Rätsel geblieben ist, positive ätiologische Befunde haben sich meist nicht replizieren lassen. Etwa 45 % der Allgemeinbevölkerung erleben immer wieder einmal, dass ihnen „etwas im Hals stecken bleibt“, ohne dass sie eine eigentliche Schluckstörung beschreiben. Ein Globusgefühl ist also ein häufiges Phänomen. Wenn jemand mit diesen Beschwerden ärztliche Hilfe in Anspruch nimmt, dann wird am ehesten ein HNO-Spezialist aufgesucht, bei dem diese Patientengruppe allerdings weniger als 5 % der Patienten ausmacht.
Menschen mit Globusgefühl benutzen sehr unterschiedliche Metaphern, um ihre Wahrnehmung zu beschreiben: „Wie ein Haar, das ich nicht herausziehen kann“, „Als ob alles ganz wund wäre, da muss doch eine Entzündung zu sehen sein“ und „Als ob da etwas drinsteckt, an dem ich mühsam vorbeischlucken muss“. In der Konsultation lässt sich manchmal beobachten, dass Patienten durch wiederholtes Schlucken versuchen, das Globusgefühl weniger intensiv zu gestalten, leider häufig mit dem gegenteiligen Effekt: Wiederholtes Schlucken verstärkt in der Regel unangenehme Sensationen im Rachenbereich. Manche Patienten gehen dazu über, ständig Bonbons zu lutschen oder Kaugummi zu kauen, um die Speichelproduktion anzuregen und dadurch das unangenehme trockene Schlucken zu vermeiden. All diese Manöver haben einen unangenehmen Nebeneffekt: Sie belassen den Fokus der Aufmerksamkeit auf der Körperregion, die vom Patienten mit unangenehmen Empfindungen verknüpft wird.
Die wesentliche Differenzialdiagnose sind maligne Veränderungen im Hypopharynx. Allerdings erbrachte eine Follow-up-Untersuchung von Rowley et al. (1995) über einen Zeitraum von 7 Jahren an 74 Patienten mit Globusgefühl keinen Hinweis auf das Vorkommen einer malignen Erkrankung, sodass eine überzufällig häufige Assoziation von Globusgefühl und Malignom im Hypopharynx unwahrscheinlich ist.
Funktionelles Sodbrennen
Sodbrennen, funktionellesUnter diesem Begriff wird ein Störungsbild verstanden, bei dem es zu brennenden retrosternalen Missempfindungen oder Schmerzen kommt, ohne dass ein pathologischer gastroösophagealer Reflux, eine Achalasie oder andere Motilitätsstörungen des ÖsophagusÖsophagus, funktionelle Motilitätsstörungen nachzuweisen wären.
Grundsätzlich ist Sodbrennen eine häufige unangenehme Wahrnehmung, die von ca. 20 % der Allgemeinbevölkerung etwa einmal pro Monat erlebt wird. Von diesen Patienten bittet allerdings nur knapp ein Drittel um ärztliche Hilfe; ein noch geringerer Prozentsatz wird sich beim Gastroenterologen vorstellen (Drossman 2000: 275).
Funktionelle Dysphagie
DysphagiefunktionelleDie Häufigkeit der funktionellen Dysphagie wird in der epidemiologischen US-Householder-Studie von Drossman et al. (1993) mit ca. 7–8 % angegeben.
Im Unterschied zum Globusphänomen klagen Patienten mit dieser Störung über ein Fremdkörpergefühl, das im Zusammenhang mit dem Hinunterschlucken fester oder flüssiger Nahrungsmittel im weiteren Verlauf der Speiseröhre entsteht. Diese subjektive Wahrnehmung kann nicht mit einer strukturellen Veränderung, einem pathologischem Reflux oder einer nachweisbaren Motilitätsstörung des Ösophagus erklärt werden.
Funktionelle Thoraxschmerzen wahrscheinlich ösophagealen Ursprungs
ThoraxschmerzenfunktionelleDie Häufigkeit dieses Störungsbildes ist letztlich unbekannt, da es eine Subgruppe der Patienten darstellt, bei denen sich in einer sorgfältigen kardiologischen Untersuchung keine koronare Ursache für die Beschwerden nachweisen ließ. Da diese Patienten vor allem in kardiologischen Praxen bzw. Ambulanzen betreut werden, wird dieses Krankheitsbild in Kap. 66.9 dargestellt.
Physiologische Besonderheiten
Funktionelle Dyspepsie
DyspepsiefunktionelleAuf der Suche nach pathophysiologischen Besonderheiten sind neben der Infektionshypothese Störungen der Säuresekretion, der Motilität von Magen und Duodenum, vagale Dysfunktion, eine fehlerhafte Anpassung des Magenvolumens an die Mahlzeiten, hormonelle Veränderungen sowie schließlich Lebensereignisse mit negativer Bedeutung und Persönlichkeitsfaktoren untersucht worden (Drossman 2000: 312–319; Schwartz et al. 2001; Tack et al. 2001; Delgado-Aros et al. 2004). In fast allen Arbeiten findet sich ein gewisser Anteil von Patienten, bei denen Abweichungen von der Norm festzustellen sind. Die Ergebnisse sind bisher allerdings insgesamt nicht schlüssig.
Globusgefühl
GlobusgefühlKonsistente pathophysiologische Veränderungen sind beim Globusphänomen nicht beschrieben worden. Die häufige Verknüpfung zwischen Globus und Refluxerkrankung unterstützt die Notwendigkeit, ggf. behandelbare pathologische Veränderungen auszuschließen (Walther und Schmidt 1997).
Funktionelles Sodbrennen
Sodbrennen, funktionellesZumindest bei einem Teil der Patienten mit funktionellem Sodbrennen hat sich zeigen lassen, dass sie wahrscheinlich auf intraluminale Stimuli sensibler reagieren als Personen der Kontrollgruppe. Dies betrifft zum einen unspezifische Reize wie intraösophageale Ballondehnung und zum anderen eine Übersensibilität auf den Kontakt von Säure mit ösophagealer Schleimhaut. Die in Kap. 66.9 ausführlich dargestellte Arbeit von Sarkar et al. (2000) zeigt, dass sich auch gesunde Personen aus der Kontrollgruppe in ihrer Empfindlichkeit gegenüber einer Säureapplikation im distalen Ösophagus deutlich unterscheiden.
Funktionelle Dysphagie
DysphagiefunktionelleEin Großteil der somatisch erklärbaren SchluckstörungenSchluckstörungenfunktionelle findet sich im Zuge neurologischer Erkrankungen (z. B. nach zerebralem Insult), im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen im HNO-Bereich oder mediastinal. Wenn Erkrankungen aus diesen Gebieten ausgeschlossen sind, finden sich bei einigen Patienten mit funktionellen Schluckstörungen Besonderheiten im Bewegungsablauf des Ösophagus, die durch intraösophageale Dehnungsreize (Deschner et al. 1989) oder durch die manometrische Beobachtung der Ösophagusmotorik während der Nahrungsaufnahme (Howard et al. 1991) ausgelöst werden können. Es finden sich also somatische Veränderungen, die im Sinne unseres Modells so dargestellt werden können: Der Ösophagus als motorische Funktionseinheit reagiert auf intraluminale Dehnung oder intraluminale plus zentral vermittelte Phänomene (Passage von Nahrung) mit einer atypischen motorischen Aktivierung. Diese Bedeutungsverwertung auf der Ebene des Funktionssystems Hypopharynx/Ösophagus wird auf der nächsthöheren Ebene kategorial und emotional als „unangenehmes Gefühl beim Schlucken“, also als Dysphagie, interpretiert.
Therapeutische Interventionen
Funktionelle Dyspepsie
Leitlinien für die Behandlung dieser Patientengruppe wurden z. B. von Veldhuyzen van Zanten et al. (2000) und in diversen Cochrane-Reviews publiziert. Die Ergebnisse sind insgesamt unbefriedigend. Allein für die Frage, inwieweit es sinnvoll ist, bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie und einer Infektion mit Helicobacter pyloriHelicobacter-pylori-InfektionDyspepsie eine Eradikationsbehandlung durchzuführen, gibt es inzwischen eine Vielzahl randomisierter Studien, deren Ergebnisse in neueren Metaanalysen (Moayyedi et al. 2000; Laine et al. 2001) folgendermaßen zusammengefasst werden: Eine Eradikationsbehandlung reduziert geringfügig die Zahl der Patienten, die nach der Intervention noch Dyspepsiebeschwerden haben. Eine generelle Therapieempfehlung kann nicht ausgesprochen werden.
Entsprechend der Vielfalt der pathophysiologischen Veränderungen, die immer nur einen Teil der jeweils untersuchten Patientenpopulation betreffen, ist die Situation bzgl. psychotherapeutischer Interventionsstudien unübersichtlich (Modlin et al. 2009). Psychopharmakologische Interventionen sind mit einer Number-Needed-to-Treat (NNT) von 6 relativ wirksam; untersucht wurden im Wesentlichen Antipsychotika und ältere Antidepressiva (Ford et al. 2014).
Globusgefühl
GlobusgefühlFür das Globusphänomen liegen keine gut kontrollierten Studien vor, welche die Einsetzbarkeit einer medikamentösen oder psychotherapeutischen spezifischen Intervention belegen würden.
Funktionelles Sodbrennen
Sodbrennen, funktionellesSpezifische therapeutische Interventionen, die von denen abweichen, die für eine eindeutige gastroösophageale Refluxkrankheit empfohlen werden, liegen nicht vor.
Funktionelle Dysphagie
DysphagiefunktionelleEs gibt keine psychotherapeutische Intervention, die sich bei Patienten mit funktioneller Dysphagie als spezifisch wirksam erwiesen hätte. Behandlungsversuche mit Medikamenten, die den Tonus der glatten Muskulatur beeinflussen, oder mit Anxiolytika und Antidepressiva haben keinen wesentlichen Erfolg gezeigt; das Gleiche gilt für mechanische Interventionen, bei denen z. B. das Ösophaguslumen bougiert wird (Clouse et al. 1999).

Funktionelle Störungen des respiratorischen Systems (ICD-10: F45.33)

Definition des Krankheitsbildes und der Symptomatik

Funktionelle StörungenrespiratorischeUnter der diagnostischen Kategorie F45.33 werden ganz Respiratorische Störungen, funktionelleunterschiedliche Wahrnehmungen von Patienten und Beobachtungen von Ärzten zusammengefasst, deren Zuordnung zum respiratorischen System nicht immer eindeutig ist. Im Thorax lokalisierte Schmerzen können u. a. im Zusammenhang mit einer Überbeanspruchung der Interkostalmuskulatur (z. B. bei einer HyperventilationsattackeHyperventilation(ssyndrom)) oder einer Blockade eines Kostovertebralgelenks auftreten. Welcher distinkten funktionellen Störung dies am Ende zugeordnet wird, ergibt sich in der Regel aus der Kombination der Meinungen von Patient und Arzt und wahrscheinlich nicht aus einem strikt angewandten diagnostischen Algorithmus. Die Schwierigkeit, ein eigentliches Hyperventilationssyndrom diagnostisch zu definieren, erklärt sich wahrscheinlich aus dem Mangel an epidemiologischen Daten, wie sie für funktionelle Magen-Darm-Beschwerden seit Langem vorliegen.

Nach einer gängigen Definition bedeutet Hyperventilation eine über die metabolischen Bedürfnisse hinausgehende Atmung. Hyperventilation ist mit einer Reduktion des arteriellen pCO2, respiratorischer AlkaloseAlkalose, respiratorische und einem breiten Spektrum anderer Symptome assoziiert (Gardner 1996).

Unserer Erfahrung nach wird in der klinischen Praxis zu selten an die Möglichkeit gedacht, dass unspezifische Symptome durch Hyperventilation hervorgerufen werden können. Dies liegt womöglich daran, dass Patienten und Ärzte dazu neigen, eine Hyperventilation auszuschließen, wenn keine eindeutig gesteigerte Atemtätigkeit zu beobachten ist. Dieser Annahme steht entgegen, dass bei Patienten mit chronischer HyperventilationHyperventilation(ssyndrom)chronische, also chronisch erniedrigtem pCO2, die Atemtätigkeit häufig nur diskret um ca. 10 % erhöht ist (Gardner et al. 1986). Zudem reicht ein vereinzelter tiefer Atemzug aus, um einen hypokapnischen Zustand aufrechtzuerhalten, und dieser gelegentliche Seufzer kann sowohl dem Arzt als auch dem Patienten in seiner Selbstwahrnehmung entgehen.
Die Symptomatologie der Hyperventilation ist schwierig zu beschreiben. Dies liegt vor allem daran, dass sie unter sehr unterschiedlichen Bedingungen und in sehr unterschiedlichen Populationen bestimmt wurde. Grundsätzlich gilt, dass das breite Spektrum an unspezifischen Symptomen, das die typischen Fragebögen beschreiben (z. B. Nijmegen-Fragebogen), eher bei akuten Anfällen von Hyperventilation beobachtet wird, während Patienten mit chronischer Hyperventilation vor allem über Atemnot bereits bei geringer körperlicher Belastung klagen (Warburton und Jack 2006).
Zum Problem der diagnostischen Einordnung der Patienten
Hyperventilation(ssyndrom)diagnostische Einordnung des Pat.Um herauszufinden, ob körperliche Beschwerden eines Patienten mit Hyperventilation zusammenhängen, wird einerseits empfohlen zu überprüfen, inwieweit die körperlichen Beschwerden typisch für eine Hyperventilation sind. In der internationalen Literatur ist der Nijmegen-Fragebogen (van Dixhoorn und Duivenvoorden 1985) am weitesten verbreitet, bei dem die Häufigkeit alltäglicher mit Hyperventilation assoziierter Symptome auf einer Skala von 0 bis 4 angegeben werden muss. Andere Autoren fordern einen positiven Hyperventilationsversuch, der dann angenommen wird, wenn unter in der Regel 3 min andauernder forcierter Atemtätigkeit mit einer signifikanten Hypokapnie (i. Allg. < 20 mmHg petCO2) Beschwerden provoziert werden können, die denen entsprechen, die Hypokapnieein Individuum unter alltäglichen Bedingungen erlebt.
Eine dritte Möglichkeit des diagnostischen Zugangs ist die Blutgasanalyse: Hier sind selbstverständlich erniedrigte pCO2-Werte bei entsprechender Symptomatik als Nachweis dafür zu werten, dass eine Hyperventilation vorliegt. Angesichts der unbefriedigenden Korrelation zwischen Symptomen und Ausmaß der Hypokapnie ist jedoch bei nicht eindeutigen Veränderungen der Blutgase eine negative Aussage weniger sicher zu treffen. Im Allgemeinen wird davon ausgegangen, dass bei Normalpersonen (!) erste Symptome wie „Mattscheibe“ und Parästhesien bei einem petCO2 von < 20 mmHg, allerdings mit einem weiten Streubereich zwischen 14 und 29 mmHg auftreten. Unter klinischen Aspekten sollten Symptome, die oberhalb von 30 mmHg petCO2 auftreten, nicht als typisch für solche angesehen werden, die mit Hyperventilation assoziiert sind. Neuere Arbeiten zeigen auch, dass einfaches Anhalten des Atems nach einem tiefen Atemzug bei Patienten mit chronischer Hyperventilation verkürzt ist (≈ 20 Sekunden; Normalpersonen ≈ 60 Sekunden), Wie Abb. 66.4 zeigt, wird dieser Unterschied beim Einatmen von 100 % Sauerstoff noch deutlicher: Kontrollen halten den Atem im Schnitt 93 ± 45 Sekunden an, während Patienten nach 24 ± 18 Sekunden wieder einatmen müssen (Jack et al. 2004).

Physiologische Besonderheiten

Hyperventilation löst eine Kette körperlicher Kompensationsmechanismen aus, die in multiplen Regelkreisen miteinander verknüpft sind. Wie oben Hyperventilation(ssyndrom)Kompensationsmechanismendargestellt, ist allerdings unklar, inwiefern diese Veränderungen mit den subjektiven Wahrnehmungen der Probanden korrelieren; vor allem ist recht fraglich, ob physiologische Veränderungen, die unter kontrollierten Bedingungen im Labor induziert wurden und denen sich Versuchspersonen freiwillig unterziehen, die gleichen Aufwärtseffekte und mit ihnen einhergehenden physiologischen und psychischen Veränderungen provozieren wie körperliche Veränderungen, die bei Patienten mit Hyperventilation ablaufen, ohne dass sie eine plausible Erklärung für diese Veränderungen hätten. Mit diesen Einschränkungen im Hinterkopf seien die folgenden physiologischen Vorgänge beschrieben:
Hyperventilation(ssyndrom)SymptomeHyperventilation erzeugt eine respiratorische AlkaloseAlkalose, respiratorische; sie hat erstaunlich wenig Einfluss auf die zentrale Atemkontrolle: Während HyperkapnieHyperkapnie einen potenten Stimulus für Kompensationsmechanismen darstellt, löst HypokapnieHypokapnie kaum Gegenregulationsphänomene aus. Wesentlich für die Wahrnehmung von Patienten ist allerdings, dass nach einer Hyperventilationsphase für etwa 1 Minute eine erhöhte Atemtätigkeit bestehen bleibt, die mit Nachentladungen des Atemzentrums erklärt wird. Nach dieser Phase mit gesteigerter Atemtätigkeit folgt eine etwa 10-minütige Periode, in der die normale Atmung durch apnoische Pausen unterbrochen wird, bis der endinspiratorische pCO2 (petCO2) einen Schwellenwert erreicht hat, der ca. 3–4 mmHg unterhalb des Ruhewertes liegt. Dann setzt plötzlich eine normale Atmung ein (Gardner 1996).
Die immer wieder beschriebenen Parästhesien scheinen mit spontanen Entladungen in Hautnerven zu korrelieren (ParästhesienHyperventilationMacefield und Burke 1991); sie hängen sicherlich nicht mit irgendwie gearteten Veränderungen des Serum-Kalziums zusammen.
Hyperventilation führt in verschiedenen Strombahngebieten zu Durchblutungsveränderungen. Für die zerebrale Durchblutung gilt, dass bis zu einen paCO2 von 22 mmHg die Hyperventilation(ssyndrom)zerebrale DurchblutungHirndurchblutung um 2 % pro mmHg paCO2 abnimmt; unterhalb dieses Schwellenwerts flacht die Kurve ab. Die deutliche Verminderung der zerebralen Durchblutung erklärt wahrscheinlich einen Teil der Symptome wie „Mattscheibe“, Sehstörungen, Kopfschmerzen, Zittern etc. Möglicherweise ist auch die oft beschriebene Einseitigkeit der körperlichen Symptome mit Veränderungen der zerebralen Durchblutung zu erklären.
Eine für Kliniker wichtige Frage ist, ob Hyperventilation allein über die mit der Hyperventilation assoziierte Reduktion des zerebralen Blutflusses bereits zu einer Synkope führen kann. Dies wurde aktuell noch einmal von der Arbeitsgruppe von Immink et al. (2014) untersucht, die zeigen konnten, dass Hyperventilation allein keine Synkope auslöst, es sei denn zusätzliche Manipulationen wie ein Valsalva-Manöver oder Orthostase-Versuche indizierten zusätzlichen Stress auf das Gefäßsystem. Wie die eindrucksvollen Arbeiten von Wieling und van Lishout (2002) zeigen, bedarf es mehrerer kreislaufwirksamer Interventionen, um tatsächlich einen vorübergehenden Verlust des Bewusstseins zu provozieren: Die sogenannte fainting larch besteht aus Hyperventilation im Hocken, plötzlichem Aufstehen und gleichzeitigem Valsalva-Manöver. Wer sich dieser Belastung aussetzt, verliert sehr schnell das Bewusstsein und kollabiert ohne Warnsymptome.
Periphere Kreislaufveränderungen sind eher undramatisch. Eine neuere Arbeit, bei der allerdings isokapnische Hyperventilation zum Einsatz kam, berichtet über einen geringen systolischen Blutdruckanstieg (+ 7 Hyperventilation(ssyndrom)isokapnischemmHg), eine wenig ausgeprägte Zunahme der Herzfrequenz (um 7 Schläge/min) bei deutlich gesteigertem Atemminutenvolumen (van de Borne et al. 2000).
Das Verhalten der Hautgefäße unter Hyperventilation ist in der Regeldurch eine Vasokonstriktion charakterisiert
Bekannt ist, dass Hyperventilation Spasmen der Koronargefäße auslösen kann, daher ist Hyperventilation Teil der Provokationstests z. B. bei der Stress-Echokardiografie (Hirano et al. 2007) und hat dort in älteren Arbeiten eine gute Sensitivität und Spezifität gezeigt: 127 von 206 Patienten mit klinischem Verdacht auf vasospastische Angina und angiografisch dokumentierten KoronarspasmenKoronarspasmen haben bei willkürlicher Hyperventilation über 6 min (!) typische EKG-Veränderungen auslösten, hingegen keine der Kontrollperson ohne positive Angiografie (Nakao et al. 1997). Dieser Befund ist aber wahrscheinlich vor allem dann von prognostischer Bedeutung, wenn sich keine ursächlichen Gefäßveränderungen nachweisen lassen: diese Patienten haben im 3-Jahres-Follow-up eine ausgezeichnete Prognose (Ong et al. 2011).
Eine weitere Gruppe von Symptomen betrifft mit Hyperventilation assoziierte Schmerzen. Auch hier schwanken die Häufigkeitsangaben in den einzelnen Publikationen SchmerzenHyperventilationextrem; die physiologische Ursache dieser Beschwerden ist letztlich ungeklärt. Von daher ist es vor allem wichtig zu wissen, dass nicht nur in der Thoraxwand lokalisierte und durch entsprechenden manuellen Druck provozierbare Schmerzen auftreten können, sondern dass es auch tief sitzende dumpfe Schmerzqualitäten gibt, die von den Patienten in den Thoraxraum hineinprojiziert werden. Wie in Kap. 66.9 über funktionelle Herzschmerzen dargestellt wird, könnte diese bunte Palette von Schmerzcharakteristika damit zusammenhängen, dass nozizeptive Afferenzen der Thoraxwand mit solchen aus dem unteren Ösophagus oder dem oberen Ösophagus auf spinalem Niveau konvergieren.

Das Auftreten einer Hyperventilation begünstigende Faktoren

Psychogene Auslöser
Hyperventilation(ssyndrom)psychogene AuslöserDie wechselseitigen Einflüsse von Emotionen, Atemmechanik und Veränderungen der Wahrnehmung körperlicher Phänomene werden in Kap. 80 über Asthma dargelegt.
Es gibt keinen typischen Konflikt bzw. keine typische Persönlichkeitsstruktur, die das Auftreten von Hyperventilation begünstigen. Denkbar ist, dass eine unter akuter Belastung gestörte Atemtätigkeit, z. B. unter heftigen Schmerzen oder in höchster Aufregung, auf bestimmte Umgebungssignale konditioniert wird, die sich aus dem ursprünglichen Kontext lösen und in der Folge eine vermeintlich zufällige Hyperventilationsattacke auslösen können. Dies ist sehr gut möglich, weil sich in nur drei Lerndurchgängen eine ursprünglich physiologische Hyperventilation als Antwort auf erhöhtes inspiratorisches pCO2 auf bestimmte Gerüche konditionieren lässt (van den Bergh et al. 1997). Von daher lohnt es, bei akuter und bei chronischer Hyperventilation in der Anamnese gezielt nach Ereignissen zu fragen, bei denen die Atmung behindert war.

Patientengeschichte 8

Erst auf Nachfrage berichtet ein jetzt 43-jähriger Mann von einer Operation als 9-Jähriger, bei der wohl „etwas schiefgegangen sei“. Man hätte einen schief stehenden Unterarmbruch geradeziehen wollen und in den Unterarm Betäubungsmittel gespritzt. Man habe dann später den wartenden Eltern gesagt, dass er auf die Injektion eines Lokalanästhetikums „allergisch reagiert“ habe, woraufhin man ihn hätte reanimieren müssen. Es sei aber alles gut gegangen.

Eine 54-jährige Frau mit unklaren Angstanfällen, in denen sie heftig hyperventiliert, unterhält sich nach dem Erstgespräch mit ihren Eltern über fragliche Atemnoterlebnisse. Die Eltern erinnern sie daran, dass ihr Cousin sie als 5-Jährige vom Boden eines Swimmingpools gerettet habe. Ihr fällt dann ein, dass sie als Teenager noch einmal fast ertrunken wäre, als sie beim Windsurfen vom Brett gefallen sei, sich irgendwie in einem Kabel verheddert habe und nicht mehr an die Wasseroberfläche gekommen sei. Auch hier wurde sie von einem aufmerksamen Beobachter gerettet.

Klassische Konditionierung
KonditionierungHyperventilationGerade bei Patienten mit Hyperventilation hat sich zeigen lassen, wie einfach es gelingt, eine Hyperventilationsreaktion mit Hyperventilation(ssyndrom)Konditionierung, klassischebestimmten Hinweiszeichen in Zusammenhang zu bringen. Van den Bergh et al. (1997) untersuchten, ob es gelingt, die subjektiven Wahrnehmungen und die atemphysiologischen Veränderungen in Reaktion auf die Inhalation von CO2 als unkonditionierten Stimulus auf einen konditionierten Stimulus zu übertragen. Tatsächlich reichen drei Lerndurchgänge aus, um für Hyperventilation typische Wahrnehmungen und Atemcharakteristika auf den unangenehmen Geruch zu konditionieren.

Therapeutische Intervention

In der Behandlung der HyperventilationHyperventilation(ssyndrom)therapeutische Interventionen oder der dysfunktionalen Atmung gibt es keine wirklich gut etablierten Verfahren; die publizierten Studien haben gravierende methodische Mängel oder wurden mit nicht ausreichenden Fallzahlen durgeführt (Jones et al. 2013).
Die methodische Schwäche vieler Interventionsstudien hat sicher auch mit dem Problem zu tun, dass sich bei der Bewertung einer Intervention unspezifische Effekte im Sinne einer Placebowirkung und auf die Intervention bezogene Effekte überlappen. Wie sehr dies bei der DyspnoeDyspnoeHyperventilation, einem führenden Symptom der HyperventilationHyperventilation(ssyndrom)Dyspnoe, zutrifft, zeigt die Tatsache, dass bei Patienten in einer Palliativsituation mit Dyspnoe die Inhalation von Raumluft gleich wirksam ist wie die Inhalation von Sauerstoff (Abernethy et al. 2010).
Im Prinzip ist es natürlich naheliegend zu untersuchen, ob es möglich ist, durch bewusste Kontrolle der Atmung das erniedrigte pCO2 zu normalisieren. Voraussetzung ist allerdings, dass sich die zentrale Atemkontrolle „nicht widersetzt“, weil sie auf einen tieferen Sollwert des pCO2 eingestellt ist. Man hat mit und ohne technische Hilfsmittel vor allem bei Patienten mit Asthma versucht, erniedrigtes pCO2 zu normalisieren, weil in dieser Patientengruppe Hyperventilation häufig ist und weil es die Symptomatik negativ beeinflusst (Thomas et al. 2005; Weinberger and Abu-Hasan 2007). Inwieweit sich diese Ergebnisse auf Patienten mit chronisch erniedrigtem pCO2 ohne Asthma übertragen lassen, ist unbekannt. Angesichts der Unzuverlässigkeit des Erfolgskriteriums „Atemnot“ ist naheliegend, AtemtherapienHyperventilation(ssyndrom)Atemtraining mit Informationen von CO2-Messgeräten zu kombinieren, um im Sinne eines Biofeedbacks Patienten objektive Informationen über den endinspiratorische pCO2 zu geben. In einer typischen Pilotstudie wurde zur Messung des endinspiratorischen pCO2 ein batteriegetriebenes Gerät benutzt; die Patienten wurden dazu angeleitet, in täglichen Übungsperioden (2-mal pro Tag für 17 min) ein dreistufiges Training zu absolvieren. Es wird hier ausführlich vorgestellt, weil es als Vorbild für ähnliche Interventionen in der Praxis dienen kann.
Das Trainingsprogramm enthält die folgenden Elemente: Bestimmung des pCO2 in Ausgangslage mit spontaner Atmung für 2 min, Befolgen eines externen Impulsgebers, der einen langsamen Atemrhythmus vorschlägt (10 min), Fortsetzen der ruhigen Atmung ohne externen Schrittmacher (5 min). Der Erfolg der Interventionen wurde durch gelegentliches Überprüfen der Werte für petCO2 und Atemfrequenz kontrolliert. Die Patienten waren angehalten worden, während der 4-wöchigen Interventionsphase ihr petCO2 in einen normalen Bereich von > 35 mmHg zu bringen (Meuret et al. 2008). Mit dieser Technik ließ sich bei Asthmapatienten auch im Follow-up nach 12 Wochen eine stabile Senkung des petCO2 erreichen (Meuret et al. 2007).
Atemtrainings zielen wie in dem o. g. Beispiel bei Asthmapatienten entweder auf eine Reduktion der Atemfrequenz oder auf eine Reduktion der Atemtiefe. Meist werden Patienten dazu angehalten, ihre Bauchatmung zu aktivieren und weniger mithilfe der thorakalen Atemhilfsmuskulatur zu atmen. Eine besonders aktiv propagierte Methode ist die sog. Buteyko-AtmungButeyko-Atmung, bei der zusätzlich bestimmte Übungen zum Anhalten der Atmung benutzt werden, um den Fortschritt des Trainings zu dokumentieren (Bowler et al. 1998). In manchen Buteyko-Programmen werden Patienten zusätzlich dazu aufgefordert, sich nachts den Mund zu verkleben, um auf jeden Fall das Atmen durch den Mund zu unterbinden (Cooper et al. 2003).

Funktionelle Störungen des kardiovaskulären Systems (ICD-10: F45.30)

Definition des Krankheitsbildes und der Symptomatik

Funktionelle StörungenkardiovaskuläreUnter der ICD-10-Kategorie F4Herz-Kreislauf-Erkrankungenfunktionelle5.30 werden Krankheitsbilder zusammengefasst, für die früher nach anderen nosologischen Ordnungsprinzipien die Begriffe DaCosta-SyndromDaCosta-Syndrom, neurozirkulatorische AsthenieAsthenie, neurozirkulatorische, HerzneuroseHerzneurose, Effort-SyndromEffort-Syndrom etc. verwendet wurden. Diese Bezeichnungen sind für die aktuellen Diagnosesysteme nicht relevant; sie umfassen in der Regel zusätzlich zu eigentlich auf das Herz bezogenen Wahrnehmungen noch andere Beschwerden. Daher werden sie in diesem Abschnitt nicht weiter beschrieben. Stattdessen werden Palpitationen ohne wesentliche Ursache und thorakale Schmerzen ohne pathologische Veränderungen der Herzkranzgefäße dargestellt.

Epidemiologie des Störungsbildes

PalpitationenPalpitationen werden in Querschnittuntersuchungen bei Patienten, die eine Praxis aufsuchen, in knapp einem Fünftel der Fälle beobachtet (Kroenke et al. 1990). PalpitationenBei Patienten, die wegen vermuteter Arrhythmie untersucht werden, lassen sich Palpitationen in über der Hälfte der Fälle nicht auf eine eindeutige kardiologische Ursache zurückführen (z. B. Zimetbaum und Josephson 1998). Die häufigsten Arrhythmien, die bei Patienten mit Palpitationen gefunden werden, sind vorzeitige atriale oder ventrikuläre Schläge und ein beschleunigter Sinusrhythmus. Mehrere Follow-up-Untersuchungen zeigen, dass diese benignen Arrhythmieformen nicht mit erhöhter Mortalität einhergehen (Kennedy et al. 1985; Potts und Bass 1993).
Thorakale Schmerzen, die von Patienten als „Herzschmerzen“ interpretiert werden, ohne dass eine Schmerzenthorakalekoronare Pathologie vorliegt, finden sich häufig bei ThoraxschmerzennichtkardialePatienten in der Grundversorgung und speziell bei Patienten in kardiologischen Fachpraxen; sie sind für 2–5 % aller Einweisungen auf eine Notfallstation verantwortlich (Kisely et al. 2005). Mehr als die Hälfte der Patienten, die wegen unklarer Herzschmerzen die Notfallstation aufsuchen, werden mit der Diagnose nichtkardialer Thoraxschmerzen entlassen. Die Häufigkeit von Thoraxschmerzen ohne koronare Ursache wird in der Allgemeinbevölkerung auf 23–33 % geschätzt (Eslick et al. 2003). Die Prävalenz im Setting kardiologischer Spezialabteilungen zeigt einen auffallenden Genderbias: Bei Frauen beträgt der Anteil negativer Resultate der Koronarangiografie bis zu 50 % (z. B. Buchthal et al. 2000), während in der gleichen Studie (Davis et al. 1995) der Anteil der Männer mit negativer Koronarangiografie bei nur 17 % liegt. Während die herzbezogene Mortalität in dieser Patientengruppe nicht erhöht ist, sind die psychosozialen Konsequenzen weiter bestehender nicht kardialer Thoraxschmerzen gravierend: Deutlich über die Hälfte der Patienten klagt über Behinderungen in täglichen Aktivitäten, psychische Beeinträchtigungen, Fortbestehen der „kardialen“ Beschwerden etc.
Überlappungen mit anderen Krankheitsbildern sind häufig. Dies betrifft ösophageale Ursachen, die zu gastroösophagealer RefluxReflux, gastroösophagealerkrankheit führen (z. B. Borzecki et al. 2000), Thoraxschmerzenösophageale UrsachenHyperventilationsneigung (Potts et al. 1999) sowie Thoraxschmerzenösophageale Ursachenpsychiatrische Erkrankungen, vor allem aus dem Formenkreis der Angststörungen (Chambers und Bass 1990). Bei der Unterscheidung von nichtkardialen Thoraxschmerzen und HyperventilationHyperventilation(ssyndrom)Thoraxschmerzen, nichtkardiale wird zum einen diskutiert, ob Hyperventilation eine eigentliche Ursache für nichtkardiale Thoraxschmerzen ist (z. B. über eine Überbeanspruchung der Interkostalmuskulatur); zum anderen gibt es auch Hinweise darauf, dass Hyperventilation zunächst einmal die Funktion eines unspezifischen „Symptomgenerators“ übernimmt:

Patienten mit nichtkardialen Thoraxschmerzen nehmen unter Hyperventilation deutlich mehr Symptome wahr als Koronar- und andere Patienten; diese Symptome lösen weitaus mehr belastende Vorstellungen aus (Eifert et al. 1996).

Spezifisches Verhalten

Besonderheiten der Arzt-Patient-Beziehung
Gerade im Bereich der funktionellen kardiovaskulären Herz-Kreislauf-ErkrankungenfunktionelleStörungen befindet sich der Arzt oft in einem Dilemma: Eine nicht Therapeutische BeziehungThoraxschmerzen, funktionelleausreichend genaue Diagnose hätte womöglich fatale Folgen, da ein nicht diagnostizierter Herzinfarkt oder eine maligne Arrhythmie mit einer hohen Mortalität einhergehen. Deshalb ist es sinnvoll, an dieser Stelle gesondert auf die Triagefunktion eines Arztgesprächs einzugehenThoraxschmerzenTriagefunktion des Arztgesprächs.
In erster Linie muss sich der Arzt entscheiden, ob der Patient, der über Palpitationen klagt, einer Hochrisikogruppe angehört: Dies sind vor allem Patienten mit PalpitationenArzt-Patient-Beziehungeiner zuvor bestehenden Herzerkrankung oder solche mit einer positiven Familienanamnese für Arrhythmien, plötzlichen Herztod oder Synkopen. In diesen Fällen ist eine aggressive Diagnostik mit ambulantem EKG-Monitoring und letztlich möglicherweise Elektrophysiologie angebracht. Genauso gilt es bei der Abklärung eines Patienten, der über „Herzschmerzen“ klagt, abzuklären, ob er einer typischen Risikogruppe angehört, in der KHK häufiger vorkommt.
Auch bei nachweislich nicht kardial bedingten thorakalen Schmerzen ist die Angst der behandelnden Ärzte vor dem Übersehen einer potenziell gefährlichen Erkrankung offenkundig so groß, dass sie wider besseres Wissen kardiale Medikamente verordnen, auch wenn die fachärztliche Abklärung keinen Befund ergeben hat: Patienten ohne eigentliche kardiale Pathologie erhalten von ihren Hausärzten in der Mehrzahl kardiale Medikamente (Mayou et al. 2000).
Ein Ausweg aus dem Dilemma, auf keinen Fall eine kardiale Pathologie übersehen zu wollen und daher weiterführende Diagnostik auch bei niedriger Prävalenz einer KHK durchzuführen, könnte vielleicht darin bestehen, Patienten besser über die Absichten einer diagnostischen Untersuchung zu informieren.

Wenn keine eindeutigen Hinweise auf eine KHK vorliegen, wird z. B. ein Belastungs-EKG nicht mit der Absicht durchgeführt, eine Diagnose positiv zu sichern, sondern mit der Absicht, die unwahrscheinliche Möglichkeit einer organischen Pathologie auszuschließen.

Wenn Patienten vor einem Belastungs-EKG über die Bedeutung negativer Befunde (Herzrisiko vergleichbar der Normalbevölkerung) informiert werden, fühlen sie sich nach dem Test sicherer; dieser Effekt hält über 1 Monat an (Petrie et al. 2007).

Therapeutische Interventionen

Ein wesentliches Element aller therapeutischen Bemühungen ist die Herz-Kreislauf-ErkrankungenfunktionelleInformationsvermittlung. Bei Patienten mit Palpitationen beinhaltet dies Informationen zur Ungefährlichkeit der meisten Herzrhythmusstörungen bei Herzgesunden (zu den Details s. PalpitationenTherapieZimetbaum und Josephson 1998).
Erklärende Konzepte zur Entstehung von Wahrnehmungen im Herzrhythmusstörungenbei HerzgesundenHinblick auf die Tätigkeit des eigenen Herzens lassen sich nur dann vermitteln, wenn der Arzt die Phänomene genau kennt, die den Patienten beunruhigen. Dazu gehört, dass er sich z. B. mit dem Finger vorklopfen lassen sollte, wie die Arrhythmien sich anfühlen, und dass er typische Auslöser und etwaige Manöver des Patienten kennenlernen muss, mit denen er auf die Arrhythmien Einfluss nimmt. So lassen sich einzelne besonders kräftige Schläge durchaus als physiologisch erklärbare Phänomene begreifen, wenn sie den kräftigen Kontraktionen entsprechen, die nach einer verlängerten diastolischen Füllung bei postextrasystolischer Pause auftreten. Die explizite Bitte, den beunruhigenden Herzrhythmus durch Klopfen oder durch stimmlichen Ausdruck zu verdeutlichen, hat zudem die Funktion einer eigentlichen Exposition, da viele Patienten es vermeiden, „näher hinzuhören“, wenn sie einen arrhythmischen Herzschlag bemerken. Diese Patienten sind häufig sehr vage in der Beschreibung der Arrhythmien und können dann außer allgemeinen Aussagen wie „Na, es rast eben“ wenig zur Erhellung der Anamnese beitragen.
Es ist nicht klar, wie lange die beruhigende Wirkung einer negativen Untersuchung anhält, womöglich nur wenige Monate. Aus diesem Befund lässt sich die Empfehlung ableiten, in jedem Fall eine Kontrolluntersuchung zu vereinbaren. Es ist eben sehr wahrscheinlich, dass die Information des Arztes („Ihre Herzkranzgefäße sind frei durchgängig, das Herz ist gesund“) in den folgenden Wochen vom Patienten und seinem sozialen Umfeld einer Plausibilitätsprüfung unterzogen werden wird. Wenn die Beschwerden nicht verschwinden, werden sie neben den Interpretanten, die vom Arzt stammen, auch die althergebrachten Interpretanten des Patienten oder der Menschen in seiner Umgebung auslösen und ihn im ungünstigen Fall wiederum beunruhigen.
Patienten, die auch nach einem professionellen Arzt-Patient-Gespräch beunruhigt sind, bzw. Patienten, die bei der Kontrolluntersuchung weiterhin katastrophale Interpretationen anwenden, sollten nach dem aktuellen Erkenntnisstand mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden behandelt werden. Solche Interventionen haben sich in einem Cochrane-Review als effektiv erwiesen; allerdings fehlen Untersuchungen, die den Therapieerfolg über mehr als 3 Monate untersuchen (Kisely et al. 2015).

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