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B978-3-437-21833-0.00098-X

10.1016/B978-3-437-21833-0.00098-X

978-3-437-21833-0

Beeinträchtigungsschwere-Score (GerontopsychosomatikBeeinträchtigungsschwere-ScoreBeeinträchtigungsschwere-Score (BSS)BSS (Beeinträchtigungsschwere-Score)BSS) – Vergleich epidemiologischer Befunde an 25- bis 45-jährigen Probanden aus der Mannheimer Allgemeinbevölkerung mit ambulanten bzw. stationären Psychotherapie-Patienten und stationären über 60-jährigen internistisch-geriatrischen Patienten

[L106]

Gerontopsychosomatik

Gereon Heuft

  • 98.1

    Wie hätten Sie sich gegenüber der 80-jährigen Patientin verhalten?1113

  • 98.2

    Epidemiologische Grundlagen1114

  • 98.3

    Die Bedeutung einer somatopsychosomatischen Sicht des Alternsprozesses1116

  • 98.4

    Psychogeriatrische Diagnostik1116

    • 98.4.1

      Demenzielle Erkrankungen1117

    • 98.4.2

      Depressive Störungen1117

    • 98.4.3

      Somatoforme Störungen1117

  • 98.5

    Der Behandler: seine Wahrnehmung und seine möglichen Reaktionen1117

    • 98.5.1

      Umgekehrte Übertragungskonstellation und bedrohte eigene Stabilität des Therapeuten1118

    • 98.5.2

      Reaktionen der Behandler1118

  • 98.6

    Hilfestellung und (psycho-)therapeutische Behandlungsmöglichkeiten1119

    • 98.6.1

      Erforderliche Gesamtsicht1119

    • 98.6.2

      Psychosomatische Grundversorgung1120

    • 98.6.3

      Psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten1121

Wie hätten Sie sich gegenüber der 80-jährigen Patientin verhalten?

Patientengeschichte

Vom Hausarzt vorgestellt, kommt Frau A. in die Ambulanz der Psychosomatischen Klinik. Sie bringt ein dickes Heft mit, in dem viele Wochen lang täglich 15–40 Blutdruckwerte nach Messungen, z. T. im 10-Minuten-Abstand, notiert sind. Im Gespräch drängt die Pat. zunächst nur darauf, mit dem Diagnostiker über diese in Wirklichkeit recht guten, von ihr aber als bedrohlich erlebten Blutdruckwerte und die notwendigen Medikamente zu sprechen: „Soll ich die Tabletten immer schon prophylaktisch nach Plan nehmen oder erst dann, wenn der Blutdruck steigt?“ – „Es ist sinnvoll, dieses Blutdruckmittel regelmäßig einzunehmen.“ – „Ja, ich kann aber doch nicht einfach tatenlos bleiben, wenn der Blutdruck steigt, dann muss ich doch sofort etwas dagegen tun!“ – „Eigentlich stehen Ihre Blutdruckwerte ja recht gut, sodass Sie ganz zufrieden sein können.“ – „Herr Doktor, wenn mein Blutdruck steigt – und das tut er vor allem am Nachmittag, wie Sie sehen [Frau A. reicht erneut die Dokumentation herüber], dann geht das rasend schnell. Ich kann doch dann nicht einfach abwarten.“

Das Gespräch geht in diesem Grundtenor zunächst etwa ½ Stunde weiter. Wer hat da noch Geduld, weiter zuzuhören? Später im Gesprächsverlauf wird die Pat. selbst sagen: „Ich spinne doch?! Niemand führt sich so auf wie ich, aber ich weiß mir nicht mehr zu helfen!“ Hat da der (in der Regel jüngere) Arzt nicht längst – im Sinne einer Identifikation mit dem negativen Selbstbild der Pat. – selbst gedacht: „Was will die Alte denn? Sie ist für ihr Alter erstaunlich gesund, geistig nicht beeinträchtigt, verheiratet mit einem gleichaltrigen, ebenfalls noch recht gesunden Mann, hat einen erwachsenen erfolgreichen Sohn, ist sozial gut situiert und könnte es eigentlich den ganzen Tag so gut haben.“ Die zunehmende Aggressivität in der Gegenübertragung lässt daran denken, den Kontakt zu der Pat. zu zerstören, ihn „umzubringen“. Impulse einer lauter werdenden Belehrung über rationale Blutdrucktherapie und wer von beiden diese Behandlungsprinzipien denn nun gelernt habe, drängen im Behandler an.

Bis sich der Arzt auf einmal fragt: „Was will die Pat. mir eigentlich mit der ganzen Szene sagen?“ Auf die Frage: „Was befürchten Sie denn, wenn Sie mal nicht so viel messen würden?“, antwortet die Pat. spontan: „Dass mich der Schlag treffen könnte!“ – „Und dann?“ – „Dann wäre ich hilflos und ausgeliefert. Dann würde ich Schluss machen, denn so hätte das Leben keinen Sinn mehr.“ – „Kennen Sie jemanden, dem das passiert ist?“ – „Nein.“ – „Sie fürchten, jetzt in Ihrem Alter eine schwere Krankheit zu bekommen, die Sie pflegebedürftig sein ließe?“ – „Ja, alt sein ist sehr schwer. Man sollte nicht alt werden. Man wird dann so angewiesen auf andere.“

Jetzt kann besser verstanden werden, welche Angst die Pat., die bisher in ihrem Lebenslauf niemals psychisch erkrankt gewesen war, beim Messen ihres Blutdrucks umtreibt. Aber geht es dem Arzt mit diesem Wissen besser? Hat er nun doch vor Augen, welche Not einen mit 80 Jahren befallen kann. Er spürt vielleicht den Impuls, noch einen raschen Trost auszusprechen und dann aber das Gespräch wirklich zu beenden – ehe er sich noch mit den eigenen Ängsten vor dem Alter auseinandersetzen müsste.

Bei Menschen jenseits des 60. Lj., die in ihrem bisherigen Leben nie psychisch erkrankt sind und bei denen sich neurotisch-repetitive Konfliktmuster nur in einem wenig klinisch relevanten Ausmaß in der Biografie nachweisen lassen, spricht man dann von einem Aktualkonflikt (KonflikteAktual-Arbeitskreis zur Operationalisierung Psychodynamischer Diagnostik, OPD 2006), wenn entwicklungsbezogene Aufgaben in der 2. Hälfte des Erwachsenenlebens nicht ausreichend psychisch bewältigt, d. h. gelöst werden können (Heuft et al. 1997a, 2006Heuft et al. 1997aHeuft et al. 2006; Kap. 19). Einem Aktualkonflikt liegt – wie bei einem repetitiv-dysfunktionalen neurotischen Muster – ein motivationaler Konflikt Konfliktemotivationalezugrunde, der – obwohl er oft bewusst ist (hier: „Man sollte nicht alt werden“) – für den Betreffenden unlösbar erscheint.
Solche Aktualkonflikte lassen sich wegen der per definitionem gering ausgeprägten repetitiv-neurotischen KonflikteneurotischeKonfliktthematik auch im höheren Lebensalter oft gut mit fokalpsychotherapeutischen Behandlungskonzepten angehen. Dabei sind die entwicklungsbezogenen KonflikteentwicklungsbezogeneKonflikte sowohl im psychoanalytischen Sinne zu deuten („Sie haben jetzt den Eindruck, Sie hätten mich wegen einer Schwerhörigkeit nicht verstanden, wobei ich mir denken könnte, dass das, was wir soeben besprochen haben, Ihnen auch sehr unangenehme Gefühle bereitet.“) als auch mit kognitiv verarbeitbaren Interventionen (z. B. im Hinblick auf negative Altersstereotypien oder Altersstereotypiendysfunktionale GedankenGedankendysfunktionale) zu behandeln.
Die Psychodynamik AktualkonfliktePsychodynamiksolcher Aktualkonflikte wird verständlich, wenn man deren Bedeutung vor dem Hintergrund einer lebenslangen Entwicklungsnotwendigkeit versteht (Kap. 19). Dabei kommt unter einer psychosomatischen Perspektive vor allem dem körperlichen AlternsprozessAlternsprozesskörperlicher eine bedeutsame Rolle zu. Im Folgenden werden zunächst die epidemiologische Bedeutung psychischer Störungen Älterer und die noch immer unbefriedigende Versorgungsrealität dargestellt. Danach sollen insbesondere die Chancen einer Psychotherapie psychosomatischer Störungen bei Älteren herausgearbeitet werden.

Die Patientengeschichte macht bereits deutlich, dass psychische KonflikteKonfliktepsychische Älterer noch häufiger in einer „somatischen Zeichensprache“ dargeboten werden können als in jüngeren Lebensjahren. Der körperliche AlternsprozessAlternsprozesskörperlicher bietet eine Folie, auf die sich intrapsychische Konflikte noch leichter als im mittleren Erwachsenenalter projizieren lassen. Daher besteht die „Gefahr“, dass auch funktionelle Körpersymptome älterer Patienten übersehen werden. Auch deshalb kommt es zu einer deutlichen Diskrepanz zwischen vorhandenem psychotherapeutischem Wissen und psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlungserfahrungen bei Älteren. Hinzu kommt, dass vor allem die GegenübertragungGegenübertragungältere Patienten auf die Indikationsstellung, den Entwurf des Therapieverlaufs und die Therapieziele ganz entscheidend Einfluss nimmt.

Epidemiologische Grundlagen

Gerontopsychosomatikepidemiologische GrundlagenBetrachtet man die psychotherapeutischen Behandlungen älterer MenschenAlter(n)psychotherapeutische BehandlungsmöglichkeitenPsychotherapieim Alter als einen Indikator psychosomatischer Versorgung, dann sind über 60-jährige Menschen in der psychotherapeutischen Versorgung nach wie vor deutlich unterrepräsentiert. Die Diskussion über die Gründe für diese „Indikationszensur“ kann sich heute kaum noch auf die bekannte skeptische Haltung Freuds (1903) zur psychotherapeutischen Behandelbarkeit älterer Patienten zurückziehen, zumal er später selber einräumte, es gebe aber Personen, „bei denen diese psychische Plastizität weit über die gewöhnliche Altersgrenze hinaus bestehen bleibt“ (1918: 151). Abraham betonte schon 1919 den Erfolg von Psychoanalyseim Alterpsychoanalytischer Behandlung auch im AlterAlter(n)Psychoanalyse:

„Das Lebensalter, in welchem die Neurose ausgebrochen ist, fällt für den Ausgang der Psychoanalyse mehr ins Gewicht als das Lebensalter zurzeit der Behandlung. Man kann auch sagen, das Alter der Neurose sei belangreicher als dasjenige des Neurotikers.“

Abraham (1919: 116)

Dennoch bestätigen die Untersuchungen von Fichter (1990), nach denen der Anteil der über 60-Jährigen in der psychoanalytischen oder verhaltenstherapeutischen Kassen-Psychotherapie 0,6 % beträgt, diese altersbezogene Zurückhaltung bei Psychotherapie-Indikationen bis in die jüngste Zeit hinein. Linden et al. (1999) wiesen nach, dass nur 0,2 % einer Zufallsstichprobe von 1 344 verhaltenstherapeutischen Psychotherapieanträgen für über 65-jährige Patienten gestellt wurden. Nach einer aktuelleren Studie im Münsterland betrug der Anteil der ≥ 60-Jährigen nur 5,6 % aller Psychotherapie-Patienten (Imai et al. 2008).
Die Prävalenzdaten von Cooper und Sosna (1983) für die Stadt Mannheim gehen von 23 % psychisch oder psychiatrisch erkrankten alten Menschen aus. Die Wahrnehmung psychosomatischer Zusammenhänge variiert auch in der Gerontopsychiatrie beträchtlich: Die Spanne reicht von Vernachlässigung dieser Aspekte auf der einen (Häfner et al. 1986) bis zu deutlicher Berücksichtigung auf der anderen Seite (Platt und Oesterreich 1989; Kipp und Jüngling 1991). In der Geriatrie wurden 1991 erstmals psychosomatische Zusammenhänge explizit gewürdigt (Bruder et al. 1991).
Eigene Untersuchungen bei über 60-jährigen Patienten eines geriatrischen Akutkrankenhauses zeigten, dass bis zu 27,6 % der stationär behandelten Patienten die Fallkriterien einer psychogenen Beeinträchtigung erfüllten (Schneider et al. 1997). Abb. 98.1 setzt diese Daten in einen Vergleich zu epidemiologischen Befunden an 25- bis 45-jährigen Probanden der Mannheimer Allgemeinbevölkerung und zu ambulanten (n = 1 413) sowie stationären (n = 384) psychosomatisch-psychotherapeutischen Patienten. Der Beeinträchtigungsschwere-Score (BSS) nachGerontopsychosomatikBeeinträchtigungsschwere-ScoreBeeinträchtigungsschwere-Score (BSS)BSS (Beeinträchtigungsschwere-Score) Schepank (1995) erlaubt es, die Schwere einer psychogenen Erkrankung zwischen „0“ (keine Beeinträchtigung) bis maximal „12“ (schwerste Beeinträchtigung) operationalisiert zu erfassen. Bei einem BSS > 5 (Cut-off-Wert für das Fallkriterium einer psychogenen Erkrankung) und zusätzlich mindestens einer ICD-10-Diagnose der Kategorien F1 bzw. F3–F6 wird von einem Fall psychogener Erkrankung gesprochen. Unterhalb dieser Schwelle weist ein bedeutsamer Anteil der alten Patienten „subklinische“ psychogene Symptome auf, über deren Wechselwirkung mit einer organischen Erkrankung noch wenig bekannt ist.
In der Öffentlichkeit hat in den letzten Jahren die Bedeutung der demenziellen Erkrankungen sowohl unter medizinischen und menschlichen als auch unter ökonomischen Aspekten zu Recht große Aufmerksamkeit erfahren.

Nach einer eigenen Studie zeigte sich, dass rund 25 % der 1 000 Patienten, die unter dem Verdacht einer Alter(n)GedächtnisstörungenGedächtnisstörung im Gedächtnisstörungenim AlterAlter untersucht wurden, tatsächlich unter einer Neurose, akuten BelastungsreaktionBelastungsreaktion(en)im Alter oder Persönlichkeitsstörung(en)im AterPersönlichkeitsstörung im Alter litten (Heuft et al. 1997b). Das bedeutet, dass selbst in solchen auf Gedächtnisstörungen im Alter spezialisierten Sprechstunden an das ganze Spektrum psychischer Störungen gedacht werden muss.

Auch wenn das Problem einer Low-Dose-Tranquilizer-AbhängigkeitTranquilizer, Low-Dose-Abhängigkeit im Alter in Low-Dose-Tranquilizer-AbhängigkeitAlter(n)Low-Dose-Tranquilizer-Abhängigkeitden letzten Jahren bewusster wahrgenommen wird, sprechen die Verordnungszahlen dennoch weiterhin eine deutliche Sprache: Je älter der Patient ist, desto eher scheint eine solche Abhängigkeit „riskierbar“. Dabei gilt umgekehrt: Je älter der Patient ist, desto mehr ist er auf seinen inneren Antrieb und Rhythmus angewiesen, da äußere Anforderungen im Tagesverlauf abnehmen. Sonst riskiert der Betreffende eine institutionelle Pflege und setzt leichtfertig ein selbst organisiertes Leben aufs Spiel. Denn infolge einer Low-Dose-Tranquilizer-Abhängigkeit kann sich eine chronische DysphorieDysphorie, chronische entwickeln: Es treten weniger Ängste ins Bewusstsein (z. B. im Hinblick auf anstehende Entwicklungsaufgaben bei AktualkonfliktenAktualkonflikte), aber es wird auch weniger Lebensfreude spürbar (Wolter 2010). Da man im Alter mangels äußerer „Rhythmusgeber“ jedoch die ganze motivationale Kraft zur Tagesgestaltung aus sich selbst holen muss, reicht die intentionale Bewegung, um sich in Kontakt zu anderen zu bringen, oft nicht mehr aus. Es resultiert eine zunehmende Vereinsamung – einer der Risikofaktoren für eine depressive ErkrankungDepression/depressive Störungenim AlterRisikofaktoren im Alter. Außerdem ist bei einem Tranquilizergebrauch die Sturzneigung bzw. das Frakturrisiko signifikant erhöht.
Erst in den letzten 15 Jahren wurde das Thema der AlterspsychotherapieAlterspsychotherapieAlterspsychotherapies. a. Gerontopsychosomatik in einigen psychoanalytischen oder verhaltenstherapeutischen Aus- bzw. Weiterbildungsinstituten in das Curriculum integriert, ohne dass die Übernahme entsprechender Behandlungen unter Supervision für die Kandidaten verpflichtend wäre. Solche Behandlungen mit inverser Altersrelation durch jüngere Weiterbildungskandidaten würden diese auch mit Erfahrungen der aktiven Generation aus der Zeit der nationalsozialistischen Diktatur und des Zweiten Weltkriegs in Kontakt bringen (vgl. z. B. Noll-Hussong 2012). Dass die Behandlungsmöglichkeiten Älterer bis dahin fast vollständig verleugnet wurden, kann mit hoher Wahrscheinlichkeit auf zwei Ursachen zurückgeführt werden, die in synergistischer Weise zusammengewirkt haben:
  • die bis dahin noch mangelhaft ausgearbeiteten Konzepte eines Verständnisses von psychischen bzw. psychosomatischen Altersprozessen und

  • eine Abschottung gegenüber massenhaften traumatischen Erfahrungen der Täter oder/und Opfer.

Dieser Abwehr der „politischen Biografie alterBiografie, politische (alte Menschen) Menschen“ (Lohmann und Heuft 1997) entsprach auf der politischen Ebene die Ablehnung der „Eltern- und Großelterngeneration“ EndeEltern- und Großelterngeneration, Ablehnung der 1960er- und Anfang der 1970er-Jahre.
Die offensichtlich konfliktbegründete Rationalisierung der Nichtbehandelbarkeit alter Menschen durch fast eine ganze Generation von Fachpsychotherapeuten führte zur konzeptuellen Erweiterung des Übertragungs-Gegenübertragungs-Paradigmas um Übertragungs-Gegenübertragungs-KonstellationGerontopsychiatrieGerontopsychiatrieÜbertragungs-Gegenübertragungs-Paradigmadie Dimension der Eigenübertragung des PsychotherapeutenEigenübertragungEigenübertragung(sprobleme)PsychotherapeutDiagnostikers oder Therapeuten (Heuft 1990a). Die Unfähigkeit zu einer differenten Psychotherapie-Indikation oder gar die Behandlungsverweigerung bei GerontopsychiatrieBehandlungsverweigerungBehandlungsverweigerung, GerontopsychiatrieMenschen jenseits des 60. Lj. wurde als Ausdruck einer (unanalysierten) Therapeutenvariablen begriffen, die im Gewand scheinbarer Objektivität und Berufskompetenz daherkam („In Ihrem Alter geht eine solche Behandlung nicht mehr!“).
Der daraus resultierende Beweisdruck führte zwischenzeitlich zu einer befriedigenden Dokumentation der Wirksamkeit psychodynamischer (z. B. Radebold 1992; Heuft und Herpertz 1993; Radebold und Schweizer 2001; Heuft et al. 2006) und kognitiv-behavioraler PsychotherapiePsychodynamische Psychotherapieim Alter (z. Kognitive Verhaltenstherapieim AlterB. Heuft et al. 2005). Entsprechend dem Konzept der Störungsspezifität in der Verhaltenstherapie wurden die ersten Verhaltenstherapieim Alterenglischsprachigen Manuale zur Verhaltenstherapie der Depression im Alter vor über 40 Jahren entwickelt (Emery 1981; Gallagher und Thompson 1981; Rupp 1984; Yost et al. 1986). Das Lehrbuch von Maercker (2015) fasst den aktuellen Kenntnisstand zusammen.
Groen (1982) bezeichnete den Alternsprozess als ein psychosomatisches Paradigma. Alternsprozesspsychosomatisches ParadigmaDurch die Formulierung des Begriffs Gerontopsychosomatik in Gerontopsychosomatikeinem 1989 eingereichten Manuskript für die „Zeitschrift für Gerontologie“ (Heuft 1990b) entstand ein zunehmendes Bewusstsein für die Notwendigkeit, die normal-konflikthafte Entwicklung in der 2. Hälfte des Erwachsenenalters zu beschreiben. Der körperliche Alternsprozess wird Alternsprozesskörperlicherseither als eine unabdingbare „Zumutung“ der Biologie (im doppelten Wortsinn) und als „Organisator“ der Entwicklung in dieser Lebensspanne verstanden. Dieses theoretisch-klinische Modell ließ sich in den folgenden Jahren auch empirisch belegen (Schneider et al. 1999) und wurde zur Grundlage differenzieller Psychotherapie-Indikationen bei Älteren.

Auf der (forschungs-)politischen Ebene ist die Bedeutung gerontopsychosomatischer Fragestellungen eher erkannt worden als in der klinischen Versorgung. Das Deutsche Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) gründete einen Arbeitskreis „GerontopsychosomatikGerontopsychosomatikArbeitstagungen“, und seit 1992 finden Arbeitstagungen „Gerontopsychosomatik und AlterspsychotherapieAlterspsychotherapieArbeitstagungen“ (bis 1998 jährlich am Universitätsklinikum Essen, seit 2000 alle 2 Jahre am Universitätsklinikum Münster) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) und dem 1994 gegründeten „Arbeitskreis Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie“ in der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) statt.

Neben der Förderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) ist vor allem der Bericht „Gesundheit im Alter“ Gesundheitim Alterhervorzuheben, der von einer Expertenkommission im Auftrag der Bundesärztekammer erstellt und mit großer Mehrheit vom Deutschen Ärztetag 1998 angenommen wurde. Dort wird erstmals der Versorgungsbereich der Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie in einer offiziellen Entschließung der deutschen Ärzteschaft neben den Versorgungsbereichen der Inneren Medizin/Geriatrie und der Gerontopsychiatrie dargestellt. Darüber hinaus hat sich die Sachverständigenkommission zur Erstellung des 3. Altenberichts der Bundesregierung 1999 eine Expertise „Gegenwärtige Entwicklung und zukünftige Anforderungen an die Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie“ zu eigen gemacht (Heuft und Schneider 2001).

Die Bedeutung einer somatopsychosomatischen Sicht des Alternsprozesses

Die Integration medizinisch-geriatrischer und Alternsprozesssomatopsychosomatische Sichtsoziotherapeutischer Interventionen mit Soziotherapie im Alterden spezifischen psychotherapeutischen Verfahren ist gerade bei alten Menschen von zentraler Wichtigkeit. So sollten Ärzte aller Fachrichtungen sowie Fachpsychotherapeuten, die mit Alternden arbeiten, wissen, welche somatischen Risikofaktoren auch im höheren Erwachsenenalter präventiven Maßnahmen zugänglich sind.
Werden diese Risikofaktoren (Alter(n)RisikofaktorenBewegungsmangel, Übergewicht, nicht oder unzureichend behandelte Hypertonie, Hypertonieim AlterHyperlipidämie und Hyperlipidämieim AlterDiabetes mellitus) vom Diabetes mellitusim AlterPatienten ignoriert, sollte der Therapeut auch über die Psychodynamik dieses Verhaltens im Behandlungsprozess nachdenken und sich nicht mit der Fehlinformation lähmen, die Berücksichtigung dieser somatischen Faktoren sei bei über 60-Jährigen ohne Belang. Selbst für 80-Jährige „lohnt“ es sich aus epidemiologischer Perspektive noch, das Rauchen aufzugeben. Hinter einem risikoreichen Gesundheitsverhalten kann Gesundheitsverhaltenim AlterAlter(n)Gesundheit(sverhalten)sich z. B. eine unerkannte Depressivität oder Depression/depressive Störungenim AlterAlter(n)Depressionauch eine latente Suizidalität Suizidalitätim AlterAlter(n)Suizidalitätverbergen.
Mit steigendem Alter nehmen auch die Einschränkungen hinsichtlich der Alltagsfähigkeiten (gemessen durch die Activities-of-Daily-Living-[ADL-]ADL-SkalenSkalen) mit einer linearen Korrelation (.40) zu. Parallel sinkt die Lebenszufriedenheit im Alter zwischen dem 60. und 75. Lj. signifikant ab, um nach diesem Lebensalter trotz weiter ansteigender Einschränkungen im Alltag wieder zuzunehmen. An diesen empirischen Befunden lässt sich die in Kap. 19 beschriebene Bedeutung der Organisatorfunktion des somatischen Alternsprozesses erkennen. Jenseits des normal erwartbaren somatischen Alternsprozesses sind insbesondere auch Ältere durch somatische Erkrankungen (wie Schlaganfall, M. Schlaganfallim AlterParkinson etc.)Parkinson-Krankheitim Alter hinsichtlich ihrer Fähigkeiten zur Krankheitsverarbeitung zusätzlich herausgefordert (Slates 2006). Neben Copingim AlterAlter(n)CopingproblemeCopingproblemen (diagnostisch zu fassen als akute BelastungsreaktionBelastungsreaktion(en)im Alter [ICD-10: F43.0] bzw. bei einer zeitlichen Dauer über 4 Wochen hinaus als Anpassungsstörung [ICD-Anpassungsstörungenim Alter10: F43.2]) spielt auch die erhöhte Inzidenz komorbider psychischer Störungen (z. B. depressiver Störungen [ICD-10: F32/33 ff.]) eine wesentliche Rolle. Studien zu psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlungen von multimorbidenAlter(n)Multimorbidität Älteren fehlen noch. Dabei leiden 35 % der 60- bis 69-jährigen Männer unter zwei oder mehr Erkrankungen (Frauen 45 %). Dieser Anteil steigt bei den 70- bis 79-Jährigen auf 47 % (Frauen 61 %) und liegt jenseits des 80. Lj. für Männer bei 53 % (Frauen 70 %) (Ding-Greiner und Lang 2004).
Außerdem ist es für den Diagnostiker unter dem Eindruck der mit steigendem Alter zunehmenden Variabilität somatischer Befunde oft Alter(n)somatische Befundenicht einfach, z. B. bei Schmerzpatienten zwischen einem organisch begründeten Schmerzerleben und Schmerzerleben im Altereiner somatoformen Störung [ICD-Somatoforme Störungenim AlterAlter(n)somatoforme Störungen10: F45 ff.] zu unterscheiden. Dies zeigt die Bedeutung eines psychosomatischen Konsiliar-/Liaisondienstes Konsiliar- und Liaisondiensteim AlterAlter(n)Konsiliar-/Liaisondienst, psychosomatischerauch für diese Altersgruppe (Kap. 48). Wenn bei einem chronischen SchmerzsyndromSchmerzenchronischeim Alter der somatische Befund das Befinden nicht ausreichend erklären kann und somatische Vorerkrankungen oder Operationen in der schmerzenden Körperregion nachweisbar sind, kann dies in der bei Älteren häufiger relevanten Diagnosekategorie „Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“ [ICD-10: F45.41] abgebildet werden.
Selbst wenn körperliche Beschwerden geklagt werden, sollten gerade auch bei Älteren die psychosomatischen Störungsbilder nicht übersehen werden. Denn neben der ethisch-medizinischen Versorgungsverpflichtung sind die Folgen einer möglichen Fehlbelegung, die Folgen verlängerter stationärer Krankenhausaufenthalte durch eine psychogene Komorbidität und die Folgekosten erschwerter poststationärer Rehabilitation von eminenter individueller und gesundheitsökonomischer Bedeutung.

Psychogeriatrische Diagnostik

Die angesprochenen somatischen Störungen Diagnostikpsychogeriatrischekönnen aus Psychogeriatrische Diagnostiksich heraus zu einer psychischen Störung oder einer hirnorganischen Beeinträchtigung führen: So kann z. B. ein depressives Bild durch eine Hypothyreose Hypothyreose, DepressionDepression/depressive StörungenHypothyreoseverursacht werden und eine kognitive Beeinträchtigung durch ein zunehmendes Leberversagen oder Leberversagen, kognitive BeeinträchtigungKognitive StörungenLeberversagenein hirnorganisches Durchgangssyndrom Hirnorganisches DurchgangssyndromDurchgangssyndromhirnorganischesinfolge einer großen Operation mit langer Narkose auftreten. Neben der Weiterentwicklung der Anästhesieverfahren scheinen Projekte mit „persönlichen Begleitern“ Älterer durch den Klinikalltag bei geplanten Operationen die Fähigkeit der Patienten, sich postoperativ rascher wieder orientieren zu können, zu fördern.
Im Alter sind die physische, funktionale, psychische und soziale Ebene von Gesundheit noch Gesundheitim AlterAlter(n)Gesundheit(sverhalten)enger miteinander verzahnt als in der Jugendzeit oder in der 1. Hälfte des Erwachsenenalters (Weyerer und Bickel 2007; Weyerer et al. 2008), da die wechselseitigen Kompensationsmöglichkeiten abnehmen.

Demenzielle Erkrankungen

Da das Risiko einer demenziellen Erkrankung mit dem Demenzim AlterAlter(n)DemenzLebensalter steigt, muss diese Differenzialdiagnose der Beeinträchtigung von kognitiven Leistungen (etwa der Sprache), Störungen der Affektkontrolle, Beeinträchtigung bei der Bewältigung alltäglicher Anforderungen, der Einschränkung sozialer Fertigkeiten sowie Persönlichkeitsveränderungen stets in Betracht gezogen werden. Neben dem persönlichen Untersuchungsgespräch, das immer auch die sog. „Ausgangspersönlichkeit“ (Ausgangspersönlichkeiteinschl. Bildungsgang etc.) des Patienten – u. U. auch mithilfe von Fremdanamnese – berücksichtigen muss, ist zur Quantifizierung der kognitiven Leistungsfähigkeit der Einsatz von Testinstrumenten (z. B. SIDAM; SIDAM, Demenz im AlterDemenzSIDAMMini-Mental-State-(MMSMMS-Test-)Test; Mini-Mental-State-TestDemenzMini-Mental-State-TestZaudig et al. 2002) angezeigt. Dabei gibt es aktuell Hinweise, dass mit KVT auch bei leichteren kognitiven Störungen Besserungen erzielbar sind (Simon et al. 2015). Immer mehr Krankenhäuser gehen dazu über, durch speziell geschultes Personal den Risikofaktor einer kognitiven Störung aktiv zu evaluieren. Dabei hat die bildgebende Diagnostik eher die Aufgabe, andere hirnorganische Ursachen bzw. Erkrankungen (z. B. Hirntumoren oder Systematrophien) beim Verdacht auf eine Gedächtnisstörung im Alter auszuschließen.

Depressive Störungen

Sieht man die Symptome einer demenziellen Entwicklung und nimmt zur Kenntnis, dass in der Altersgruppe der 60- bis 69-Jährigen im letzten Jahr vor der Befragung 9,6 % (Frauen 15,4 %) unter einer Depression Depression/depressive Störungenim AlterAlter(n)Depressiongelitten haben (Gesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts 2006), liegt auf der Hand, dass die depressiven Störungen die wesentlichste Differenzialdiagnose im Alter sind. Auch eine depressive Störung und ihre spezifische Ausbildung (DysthymiaDysthymiaim Alter [ICD-10: F34.1] vs. depressive Störungen unterschiedlicher Schweregrade [ICD-10: F32 ff. und F33 ff.]) muss durch die persönliche Untersuchung eines Erfahrenen diagnostiziert werden. Allerdings können Screeninginstrumente wie der HADS (Herrmann et al. 1995; Herrmann 1997) auf einer geriatrischen Station oder in der Praxis helfen, solche Entwicklungen nicht zu übersehen.
Eine Besonderheit bei depressiven Älteren besteht darin, dass somatische Beschwerden und kognitive Beeinträchtigungen im Sinne einer „depressiven PseudodemenzPseudodemenzdepressive“ häufig geklagt werden – mit der Gefahr, dass depressive Störungen im Alter eher unterdiagnostiziert sind (Weyerer und Bickel 2007). Ein erster Anhaltspunkt für die Differenzierung einer depressiven Pseudodemenz von einer kognitiven Störung im engeren Sinne kann die Beobachtung liefern, dass Menschen mit einer leichten bis mittelgradigen demenziellen Störung mit hohem Engagement bemüht sind, ihre selber wahrgenommenen Einschränkungen zu überspielen. Dies gelingt umso „besser“, je höher das vorauslaufende Bildungsniveau ist. Im Unterschied dazu neigen Menschen mit einer „PseudodemenzPseudodemenz“ dazu, relativ prompt „falsche“ Antworten oder direkte Erinnerungslücken anzubieten, um ihr „Nicht-mehr-Können“ bzw. depressives „Versagen“ offensichtlich zu thematisieren.
Wenn eine demenzielle Störung sicher diagnostiziert wurde, bedarf es spezialisierter gerontopsychiatrischer Behandlungsprogramme, die bisher überwiegend verhaltenstherapeutisch konzipiert worden sind (Überblick bei Forstmeier 2015). Ergänzend zu den Behandlungsansätzen mit den Betroffenen selbst kommt heute angesichts des zunehmenden Anteils höheraltriger Paare der Paarberatung und der Familien- bzw. Angehörigenperspektive ein hoher Stellenwert zu. Neben einem adäquaten Umgang mit der Erkrankung geht es in den Gruppen pflegender Angehöriger vor allem auch darum, je nach Schweregrad der Erkrankung legitimerweise auch Entlastungen wie z. B. durch eine Tagespflege in Anspruch nehmen zu „dürfen“, um die eigenen Kräfte über den oft längeren Pflegeprozess hinweg auch angemessen einzuteilen.

Somatoforme Störungen

Wesentlich ist im Hinblick auf die höhere Wahrscheinlichkeit von somatischen Symptomen bei Älteren, neben einer zeitlich gestrafften Klärung etwaiger somatischer Ursachen im engeren Sinne und etwaigen Hinweisen auf eine affektive Störung auchAffektive Störungenim AlterAlter(n)affektive Störungen an das Vorliegen einer somatoformen Störung zu Somatoforme Störungenim AlterAlter(n)somatoforme Störungendenken. So fand sich in der Interdisziplinären Längsschnittstudie des Erwachsenenalters (ILSE; Wild et al. 2004) bei 2,9 % der Geburtenkohorte 1930–1932 eine hinsichtlich der engen ICD-10-Kriterien (F45 ff.) ärztlich abgesicherte somatoforme Störung. Im Hinblick auf das geriatrische Assessment sei an dieser Stelle auf grundlegende Handbücher verwiesen (Gunzelmann und Oswald 2005).

Der Behandler: seine Wahrnehmung und seine möglichen Reaktionen

In den seltensten Fällen ist der Arzt im Umgang mit Menschen, die erheblich älter sind als er selbst, besonders geschult. Da beim Hausarzt oder im Krankenhaus der große Teil der Patienten im höheren und hohen Alter steht, gehört gerontopsychosomatisches Wissen zur Arztgerontopsychosomatisches Wissennotwendigen Kompetenz der heutigen Medizin. In der Regel stützt sich der Arzt in seinen Interaktionen mit älteren Patienten auf seinen „gesunden Menschenverstand“, dem eine „enge Verwandtschaft“ mit Vorurteilen nachgesagt wird, und seine eigenen Erfahrungen mit Älteren (Radebold 1992; Heuft et al. 2006).
Zu diesen Älteren zählen zunächst Erwachsene, die er in seiner Kindheit aufgrund der bestehenden Altersdifferenz – nicht aufgrund ihres chronologischen Alters – subjektiv als „alt“ erlebt hat. Dazu gehören die eigenen Eltern, die Geschwister der Eltern, aber auch wichtige ältere Bezugspersonen wie Kindergärtnerinnen, Lehrer, Krankenschwestern, Ärzte, Pfarrer und Hausbewohner. Hinzu kommen Erinnerungen an wirklich alte Menschen wie die Großeltern oder weitere alte Verwandte. Insgesamt werden somit vom Arzt Erfahrungen mit biografisch gesehen früheren „Alternden“ oft unzutreffend auf die heute Älteren übertragen.

Umgekehrte Übertragungskonstellation und bedrohte eigene Stabilität des Therapeuten

Alter(n)Übertragungskonstellation, UmkehrungGerontopsychiatrieÜbertragungZum einen gibt es genauso wie im mittleren Erwachsenenalter zwischen einem relativ gesehen jüngeren Behandler und seinem älteren Patienten die klassische positive Übertragungskonstellation. In seiner positiven Ausprägung wird der jüngere Psychotherapeut als kompetenter Helfer gesehen und u. U. über eine längere Zeit in der Therapie idealisiert.
Alle aus der Kindheit stammenden und durch Abwehr mehr oder weniger unbewusst gehaltenen Ängste, Befürchtungen, Wünsche, Sehnsüchte und Konflikte können jedoch auch im Therapeuten in jeder Interaktion mit Älteren reaktiviert und unbewusst gefühlsmäßig auf diesen älteren Patienten übertragen werden. Dies kann zum anderen eine Umkehrung der klassischen Übertragungskonstellation bewirken. Das heißt, nicht der in der Regel jüngere oder gleichaltrige Patient erlebt den in der Realität oder Fantasie älteren Behandler in der unbewussten Wiederholung einer Kind-Eltern-Beziehung, sondern jetzt begegnet möglicherweise der sogar viel jüngere Behandler einem älteren Patienten und wiederholt damit u. U. seine Kind-Eltern- bzw. Enkelkind-Großeltern-Beziehung.
Entsprechend kann auch der ältere Patient den jüngeren Behandler als sein reales oder fantasiertes Kind erleben, auf das ebenfalls frühere Wünsche, Vorstellungen, Ängste und Konflikte unbewusst übertragen werden. Damit befindet sich der jüngere Behandler nicht mehr in der Sicherheit, Anerkennung und Stabilität vermittelnden Position eines fantasierten Elternteils, wie es seinen Vorstellungen über seine Position als Arzt entspricht (Hinze 1987; Kemper 1990; Radebold 1992). – Beide Übertragungsformen können sich abwechseln oder sogar nebeneinander bestehen.
Weiterhin sieht sich der Arzt durch seine alternden Patienten – wie oben dargestellt – mit ihren zahlreichen, meist negativen und unübersehbaren Veränderungen im Alternsprozess konfrontiert (Kap. 19). Schließlich können bei seinen alternden Patienten auch langfristige und wenig beeinflussbare Krankheiten zusätzlich bestehen, die letztlich zum Tode führen. Er erlebt durch seine alternden Patienten Kummer, Verzweiflung und Resignation, wobei er sich oft hilflos fühlt. So sind ausgeprägte narzisstische KränkungenNarzisstische Kränkungen, Verluste im Alter Gerontopsychiatrienarzisstische Kränkungenvorprogrammiert (Kastenbaum 1963).
Die angesprochenen Gegen- undGegenübertragungältere PatientenGerontopsychiatrieGegenübertragung GerontopsychiatrieEigenübertragungEigenübertragung(sprobleme)GerontopsychiatrieEigenübertragungsprobleme (Heuft 1990a), die in Kap. 98.5.2 beispielhaft ausgeführt werden, sind natürlich gleichermaßen auch in Patient-Pflege-Beziehungen zu erwarten. Da der körperlich pflegende Umgang oft längere Zeit noch intimer ist als die Arzt-Patient-Beziehung, ist besonders beim Erleben von Hilflosigkeit aufseiten des Pflegenden auch an die Möglichkeit einer Traumareaktivierung zu denken. Aggressiv abwehrende Äußerungen oder Körperbewegungen können von den Pflegenden als persönliche Zurückweisung ihrer Bemühungen und als Kränkung empfunden werden – gerade wenn die Arbeit eigentlich gern und engagiert erledigt wird („Jetzt gebe ich mir mit ihr schon alle Mühe, und dann das!“). – Besonders regressive Haltungen sich bedürftig gebender Älterer können umgekehrt auch erhebliche aggressive Gegenübertragungsimpulse seitens der Pflegenden mobilisieren („Der Alte soll sich nicht so hängen lassen, wir haben es schon schwer genug!“).

Schließlich fordert die Wahrnehmung des Älterwerdens seiner Patienten den Arzt heraus, sich seinen eigenen Vorstellungen und Fantasien, aber auch Ängsten bzgl. seines eigenen Alters zu stellen. Der Umgang mit jüngeren oder gleichaltrigen Patienten erlaubt es dem Behandler mehr, sich mit deren Entwicklung, Erfolgen und Fortschritten zu identifizieren, und ermöglicht es ihm gleichzeitig, Fragen nach dem eigenen Älterwerden abzuwehren bzw. zu verdrängen.

Reaktionen der Behandler

Psychotherapeut(en)Reaktionen im Umgang mit älteren PatientenArztReaktionen im Umgang mit älteren PatientenDie in Kap. 98.5.1 skizzierten Übertragungs-, Gegenübertragungs- bzw. EigenübertragungsdynamikenGerontopsychosomatikReaktion der Therapeuten, die sich bei der Interaktion mit alternden Patienten in Klinik und Praxis beobachten lassen (Radebold 1992; Heuft et al. 2006), machen die nachfolgend zusammengestellten Beobachtungen eher verständlich:
  • Eine psychotherapeutische Behandlung findet gar nicht erst statt, da jegliche Interaktion mit alternden Patienten vermieden wird.

  • Findet sie statt, so wird von vornherein rationalisierend (im Sinne einer Abwehr) GerontopsychiatrieAbwehrAbwehr(reaktionen)Gerontopsychiatrieargumentiert, dass Ältere nur „geringe Erfolgschancen“ hätten, „Jüngere bevorzugt zu behandeln seien“, „die geringe Lebenserwartung eine intensive Behandlung verbiete“ usw. Damit ist durch die unbewusst ablehnende Erwartung bereits der ungenügende Therapieerfolg vorweggenommen.

  • Bei Alternden erscheinen die diagnostischen und therapeutischen Bemühungen oft verändert abzulaufen. Entweder wird schnell, fast ungeduldig und überstürzt diagnostiziert und behandelt, mit auffallend schnellen Entschlüssen zur Entlassung oder Verlegung ins Pflegeheim, oder Diagnostik und Behandlung wirken auffallend umfassend, strapaziös und eingreifend, ohne große Rücksichtnahme auf den körperlichen und seelischen Zustand.

  • Die Behandlung ist weitgehend medikamentös ausgerichtet unter Zurückstellung aktivierender, rehabilitativer und erst recht sozio- oder psychotherapeutischer Maßnahmen. Rehabilitationsversuche werden in deutlich geringerem Umfang unternommen.

  • Die verbalen Äußerungen beinhalten oft sehr deutlich aggressive und ablehnende Züge. Massive Vorwürfe werden wegen „fehlender Mitarbeit“, wegen „zu langsamen Verhaltens“ oder wegen des „typischen Vergessens“ erhoben. Dazu rechnen auch infantilisierende Umgangsformen mit Duzen, Anrede in der dritten Person, Erzählen entsprechender Witze und Anzüglichkeiten bei deutlichen Bemühungen um (Nach-)Erziehungsmaßnahmen. Nicht selten ist die Visitendauer im Vergleich zur Visite bei jüngeren Patienten verkürzt.

  • Versprechungen bzgl. „neuer, großartiger Behandlungen“ oder „fantastisch wirksamer Medikamente“ sollen offenbar unbewusst die guten Absichten des Behandlers demonstrieren und gegenseitigen Enttäuschungen vorbeugen. Können die entsprechenden Erwartungen nicht befriedigt werden, liegt es oft am „Alter“ der betreffenden Patienten. Dazu werden diese Patienten häufig mit Versprechungen anstatt Informationen über die weitere Hilfestellung vertröstet, die dann nicht eingehalten werden.

  • Eine Überschätzung mit der Unfähigkeit, deutliche hirnorganische Veränderungen, Abhängigkeit oder Hilflosigkeit wahrzunehmen, kann auf unterschiedliche Schwierigkeiten des Behandlers zurückgeführt werden: Entweder wünscht er sich noch „großartige und mächtige Eltern“, die nicht abgebaut und altersverändert sein dürfen, oder seine Alterspatienten sollen seinen Idealvorstellungen vom Alter mit Weisheit, Abgeklärtheit und Selbstständigkeit entsprechen. Die idealisierende Sicht kann auch eine Verkehrung ins Gegenteil zur Abwehr eigener aggressiver Impulse bedeuten.

  • Die Unterschätzung von Fähigkeiten und Möglichkeiten alternder Patienten spricht für eine vorweggenommene Abwertung.

  • Die fast ausschließlich „organische Sicht“ des Alters vermeidet die Notwendigkeit der Einbeziehung psychosozialer Aspekte. Häufiger treffen sich hierbei Arzt und Patient in einem unbewussten Bündnis. Der Patient kann sein Selbstbild eines unabhängigen, auch im Alter zurechtkommenden Menschen aufrechterhalten. Der Arzt vermeidet die Begegnung mit beunruhigenden oder beängstigenden Gefühlen und Ereignissen.

  • Sehr bemühte, teilweise warmherzige, liebevolle Interaktionsformen sprechen teilweise für den unbewussten Wunsch nach einer Wiedergutmachung oder für die Suche nach „neuen“ (d. h. besseren und liebevolleren) „Eltern“ und „Großeltern“. Wenn die Patienten diese Wünsche nicht entsprechend befriedigen können, kann es zu ausgeprägten Enttäuschungen mit Abbruch der Behandlungsbemühungen kommen.

Kann sich der Arzt dagegen auf gute Erfahrungen mit den Eltern und Großeltern stützend, an (internalisierte) warmherzige und liebevolle Interaktionsformen erinnern, erlauben diese ihm einen guten Zugang zu alternden Patienten, wobei diese weder unter- noch überfordert werden dürfen. Die Suche der Älteren selbst nach der biografischen Kontinuität und Identität sowie nach den eigenen Ich-Fähigkeiten (Kompetenzen) bzw. Ressourcen erweist sich für die Bewältigung der Herausforderungen durch den (körperlichen) Alternsprozess per se und bei zusätzlichen psychosomatischen Störungen als ausgesprochen hilfreich.

Die in problematischen Übertragungs-Gegenübertragungs-Dynamiken begründeten Interaktionsformen spiegeln die gefühlsmäßigen Schwierigkeiten in der Arzt-Patient-Dynamik wider, die den Aufbau einer Beziehung zu alternden Patienten sowie die Einbeziehung und Verarbeitung von Konflikten und psychosozialen Schwierigkeiten in dieser Altersspanne erschweren.

Hilfestellung und (psycho-)therapeutische Behandlungsmöglichkeiten

Erforderliche Gesamtsicht

Durch eine aktuelle bevölkerungsbasierte repräsentative Studie (Heuft et al. 2014) wissen wir, dass sich unabhängig von der jeweiligen psychischen oder psychosomatischen Problemlage über 70 % der Deutschen primär an ihren Hausarzt wenden.
Der behandelnde Arzt für PsychotherapieBehandlungsmöglichkeiten im AlterAllgemeinmedizinAlter(n)psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten/Innere Medizin AlterspsychotherapieBehandlungsmöglichkeitenverfügt oft über eine lange Kenntnis der Krankengeschichte seiner über 60-jährigen Patienten. Zusätzliche Informationen erbringen Hausbesuche, Partner und Familienangehörige sowie die weitere Umwelt (z. B. Mitarbeiter ambulanter Dienste oder von Alten- und Pflegeheimen).
Zunächst ist es notwendig, die krankheitszentrierte in eine personenzentrierte Sicht zu verändern. Kann ich mir als Behandler aufgrund meiner Kenntnisse ein umfassendes Bild über Lebenssituation, Beziehungen, soziale Umstände sowie über mögliche Probleme/Konflikte meiner alternden Patienten machen, oder kenne ich sie kaum? Die Fragestellung führt von einer symptomorientierten zu einer funktionsorientierten Sicht: So kann z. B. eine leichte Hemiplegie für eine Sportlerin den Verlust ihrer in der Beweglichkeit gesehenen Unabhängigkeit bedeuten und daher katastrophal erlebt werden. Ein Mann, der an Bewegung weniger interessiert ist und sich gern umsorgen lässt, wird dieser Hemiplegie geringere Bedeutung zumessen. Eine Arthrose im Handbereich bedeutet für einen musisch oder künstlerisch Tätigen den Verlust entscheidender Lebensinhalte; für eine Hausfrau dagegen ergibt sich die Möglichkeit, nun endlich die evtl. schon lange innerlich abgelehnte Hausarbeit aufzugeben. Schwerhörigkeit kann Schwerhörigkeitim Altersich für kontaktfreudige Menschen als lebensbeeinträchtigend auswirken; Menschen, die Kontakte ablehnen, sich aus der Umwelt zurückziehen möchten oder unter einem hohen Geräuschpegel leiden, wird sie eher willkommen sein.
Welche Aktivitäten, Interessen und Fähigkeiten (Ich-Stärken als Ausdruck der Kompetenz) und welche konfliktfreien Bereiche bestehen zum Ausgleich? Diese Fragestellung beugt einer durch die Multimorbidität nahegelegten, ausschließlich defizitorientierten Sicht des Älteren vor.
Über welche Beziehungen Beziehungenim AlterAlter(n)Beziehungenverfügen die über 60-Jährigen (Partner, Familie, Verwandte, Freunde und Umgebung)? In welcher sozialen Situation (Status, Einkommen, Wohnung, Versorgung) leben sie zurzeit? Problematische, konfliktträchtige oder sich reduzierende Beziehungen ebenso wie Armut, schlechte Wohn- und Versorgungsverhältnisse gestatten oft nicht, eine bestehende Autonomie zu erhalten und vorhandene Ich-Funktionen zu nutzen.
Drohen Veränderungen der Ich-Funktionen in Ich-Funktionenim AlterAlter(n)Ich-Funktionenden Beziehungen oder in den sozialen Lebensumständen bzw. sind diese bereits eingetreten? Handelt es sich um unvorhergesehene Ereignisse, oder bestand eine längere Anpassungszeit? Treten die Bedrohungen/Verluste kumuliert auf? Wie erleben und beurteilen die über 60-Jährigen selbst ihre augenblickliche Situation? Wie stellen sie sich ihre weitere Entwicklung vor, und welches Ziel streben sie mit einer (möglichen) Behandlung an? Wie sind sie früher mit ähnlichen Schwierigkeiten umgegangen (Ressourcen)? Einerseits lassen sich dadurch die „privaten“ Ziele und die aus der Sicht der Patienten notwendige Reihenfolge von Behandlungsschritten und andererseits frühere BewältigungsstrategienBewältigung(sstrategien/-verhalten)im Alter im Sinne von Copingim AlterCopingstilenAlter(n)Copingstile (Beutel 1988) kennenlernen, die jetzt genutzt werden können.
Erst eine Teilidentifizierung erlaubt, sich wirklich in die Krankheits- und Lebenssituation Alternder hineinzufühlen. Wie empfindet man es, viele Tage bettlägerig und ständig auf fremde Hilfe angewiesen zu sein, eingeschränkt (Hören, Sehen) seine Umwelt wahrzunehmen oder dauernd Hilfsmittel (z. B. einen Stock oder einen Rollstuhl) benutzen zu müssen? Wie belastet fühlt man sich durch die große Anzahl verordneter Medikamente, deren mögliche Nebenwirkungen oder durch die notwendigen Untersuchungen? Wie erlebt man mehrere Verluste von wichtigen Bezugspersonen?

Psychosomatische Grundversorgung

Aufbauend auf das so geschaffene strukturierte Arbeitsbündnis lässt sich auch in der Praxis des Psychosomatische Grundversorgungim AlterAlter(n)psychosomatische Grundversorgungniedergelassenen Arztes ein breites Spektrum nachfolgend dargestellter Hilfsmöglichkeiten verwirklichen. Als gemeinsame Zielvorstellung gilt, dass Alternde durch eine möglichst weitgehende, lang anhaltende – und immer wieder neu zu schaffende – Ich-Stabilität und Autonomie als Erwachsene in der gewohnten Umgebung in die Lage versetzt werden, die Entwicklungsaufgaben in ihrer Lebenssituation – und damit ggf. auch ihre Krankheiten – erneut zu bewältigen
Stabilisierung von Ich-Funktionen
Ich-Funktionenim AlterAlter(n)Ich-FunktionenUnter einer funktionsorientierten Sicht ist es entscheidend, eingeschränkte oder geschädigte körperliche (Leistungsfähigkeit, Hören, Sehen, Beweglichkeit, Blasen- und Darmkontrolle), psychische (Orientierung, Stimmungslage, Gedächtnisleistungen) und soziale (Wohnsituation, Versorgung, materielle Lebensumstände sowie Kontakte, Interessen etc.) Funktionen zu verbessern bzw. zu stabilisieren. Dies geschieht durch Beratung, zusätzliche somatische oder/und psychische Behandlungen, Verordnungen von Hilfsmitteln, Training entsprechender Fertigkeiten, Nutzung von sozialen und weiteren ambulanten Diensten, Wohnberatung usw.
Oft können auch bisher nicht benötigte Ich-Stärken (Interessen und Fähigkeiten) zum Ausgleich reaktiviert werden. Information, (Angehörigen-)Beratung, Kenntnisse der lokalen Netzwerke mit adäquater Vermittlung erweisen sich dabei als geeignete Instrumente. Ich-Funktionen können umgekehrt durch die häufig verordneten Tranquilizer, Schlaf- und Schmerzmittel negativ beeinflusst werden.
Vermeidung regressionsfördernder Einflüsse in der Interaktion
Alterspsychotherapieregressionsfördernde Interaktionseinflüsse, VermeidungDie Interaktion mit Alternden kann im negativen Fall hierarchisch, infantilisierend, pädagogisierend oder abhängig machend gestaltet werden. Einwände, Überlegungen und Wünsche der Älteren werden dabei kaum respektiert, nach eigenen Meinungen wird nicht gefragt. Fördernde, aktivierende oder rehabilitative Maßnahmen unterbleiben und an ihrer Stelle werden pflegende, bewahrende oder sogar kontrollierende Vorgehensweisen (durch Partner, Familie und/oder professionelle Umwelt) unterstützt. Ältere werden nicht (mehr) als Gesprächspartner akzeptiert; diagnostische Eingriffe und Behandlungsmaßnahmen werden eher mit den Familienangehörigen oder den professionellen Mitarbeitern „über den Kopf der Älteren hinweg“ verabredet und durchgeführt. Gespräche erfolgen nicht in ihrer Gegenwart oder mit ihrem Einverständnis. Die (noch) bestehende Teilautonomie wird nicht respektiert. Alle diese Verhaltensweisen bergen die Gefahr in sich, den Älteren in eine sich verstärkende regressive Entwicklung zu treiben.
Gezielte Ansprache
Oft wird es notwendig und auch hilfreich, Probleme, AlterspsychotherapieAnsprache, gezielteKonflikte und Schwierigkeiten, drohende oder eingetretene Verluste ebenso wie soziale Notstände direkt und offen anzusprechen. Wenn der Arzt diesen Themen nicht ausweicht, können Gefühle wie Kummer, TrauerTrauerprozess/-reaktionAlternsprozess und Verzweiflung eher zugelassen werden, und gleichzeitig erfährt der Arzt, welche Verarbeitungs- und Bewältigungsmöglichkeiten bestehen. Oft werden alternative Lösungsmöglichkeiten gesehen, die dann im Gespräch mit dem Arzt abgeklärt und gegeneinander abgewogen werden können. So wird es dem Älteren möglich, Lösungen für Schwierigkeiten und Konflikte zu finden oder sich stärker auf einen Trauerprozess einzulassen.
„Symbolische“ Gabe
Empathie, Ansprache, vermehrt zur AlterspsychotherapieKontakt zum PatientenVerfügung gestellte Gesprächszeit, Teilidentifizierung sowie Anerkennung der gezeigten Aktivitäten und rehabilitative Hilfe bei oft schwierigen bis subjektiv unerträglichen Lebens- und Krankheitssituationen stellen im Rahmen. der psychosomatischen Grundversorgung einen wichtigen Behandlungsbeitrag im Sinne einer „symbolischen“ Gabe des Arztes dar, deren Bedeutung oft unterschätzt wird. Gerade bei vereinsamten Alternden kommt dem so gestalteten Kontakt zum behandelnden Arzt hohe Bedeutung zu. Der Kontakt erlaubt gleichzeitig eine Reduzierung von medizinisch gesehen unnötiger Medikamentengabe. Noch einmal sei hier auf die Gefahr insbesondere einer unkritischen Tranquilizer-Applikation hingewiesenAlter(n)Low-Dose-Tranquilizer-Abhängigkeit (Glaesken 1991).
Benötigte Zeit
Ältere Patienten erhalten tendenziell eher AlterspsychotherapieZeitbedarfweniger Zeit als Jüngere, benötigen eigentlich jedoch zumindest die gleiche Zeit. Der Arzt braucht diese Zeit, um ihre Biografie und ihre Lebenssituation kennenzulernen. Sie selbst benötigen Zeit, um über Probleme und Sorgen zu sprechen, sich an verändernde oder geänderte Lebensumstände zu gewöhnen, Konfliktlösungen im Gespräch zu finden oder einen Trauerprozess zu durchlebenTrauerprozess/-reaktionAlternsprozess.
Erforderliche Kenntnisse und Kooperation
Alter(n)Hilfs- und VersorgungsangeboteUm dieses Spektrum der Hilfsmöglichkeiten zu realisieren, bedarf es umfassender Kenntnisse über lokale und regionale Hilfs- und Versorgungssysteme und weitreichender Kooperation. Der Arzt benötigt Wissen darüber, welche Möglichkeiten an Information, Beratung (Altenberatungsstellen und spezifische Beratungsangebote), ambulanten (Essen auf Rädern, Versorgungsdienste, Pflegeangebote) und stationären (Tagespflegeeinrichtungen, Alten- und Pflegeheime, Kurzzeit-Unterbringungsmöglichkeiten) Diensten der Altenhilfe sowie an Angeboten der Altenarbeit (Altenclubs, Altenzentren, Alten-Erholungsmaßnahmen, Volkshochschule und weitere Bildungsangebote etc.) lokal und regional bestehen. Ebenso bedarf es der Kooperation mit unterschiedlichen Berufsgruppen, z. B. Altenpflege-, Krankenpflege- und Rehabilitationskräften, Sozialarbeitern und Sachbearbeitern unterschiedlicher Behörden/Ämter sowie ehrenamtlichen Mitarbeitern der unterschiedlichen Wohlfahrtsverbände/Kirchen.

Psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

Für Alternde bedarf es keiner „neuen“ PsychotherapieBehandlungsmöglichkeiten im AlterAlterspsychotherapieBehandlungsmöglichkeitenPsychotherapie. Sowohl die psychodynamisch-psychoanalytischen als auch die kognitiv-behavioralen Grundverfahren sind generell anwendbar und gut geeignet. Die seit 1980 vorgelegten umfangreichen Behandlungserfahrungen Älterer erlauben folgende Aussagen über bestehende psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten (Übersicht bei Heuft et al. 2006):
  • Die psychoanalytisch orientierte Einzelbehandlung hatAlterspsychotherapieEinzelbehandlung Psychoanalytisch begründete Psychotherapieim AlterAlter(n)psychoanalytisch orientierte Therapiesich unter Berücksichtigung üblicher Indikationskriterien bis mindestens zum 80. Lj. bei neurotischen und reaktiven Erkrankungen als erfolgreich erwiesen: Als Krisenintervention (3–5 Behandlungsstunden) dient sie zur akuten Hilfestellung; bei pathologischen Trauerreaktionen haben sich 15–20 Einzelbehandlungen (im Verlauf mehrerer Monate) bewährt; erstmals auftretende schwere reaktive und wieder auftretende neurotische Erkrankungen bedürfen einer längeren Behandlungszeit (1–2 h/Wo., 1–2 Jahre lang). Psychoanalysen (mehrjährig 3–4 h/Wo. Behandlung) wurden bisher nur vereinzelt bei Älteren durchgeführt und publiziert (Radebold und Schweizer 2001).

  • Die kognitiv-behaviorale Einzelpsychotherapie AlterspsychotherapieEinzelbehandlungKognitive Verhaltenstherapieim AltersetztAlter(n)kognitive Verhaltenstherapie am aktuellen Problem oder Erleben an und sucht z. B. die dysfunktionalen Kognitionen über „die Alten“ im Sinne hinderlicher Altersstereotypien z. B. bei depressiven Älteren zu modifizieren. Es kommen bei entsprechender Indikationsstellung auch alle anderen Behandlungstechniken wie etwa die Konfrontationsbehandlung oder Desensibilisierungstechniken zum Einsatz.

  • Die psychoanalytisch orientierte GruppenpsychotherapieAlterspsychotherapieGruppenbehandlungGruppenpsychotherapieim Alter zur Psychoanalytisch begründete Psychotherapieim AlterAlter(n)psychoanalytisch orientierte TherapieBehandlung von psychoreaktiven/neurotischen Alterskranken findet in der ambulanten Praxis (1 Doppelstunde/Wo.), in Tageskliniken sowie in psychosomatischen, geriatrischen Rehabilitationskliniken und gerontopsychiatrischen Krankenhäusern statt. Sie bietet offensichtlich gerade für Ältere mit ihrer häufigen Vereinsamung und ihren Kontaktstörungen die Möglichkeit, Kompetenzen zu entwickeln, um sich neue Kontakte zu erschließen, Erfahrungen auszutauschen, sich gegenseitig zu helfen und Verständnis zu finden. Sie gewährt bei ausgeprägten regressiven Erscheinungen Schutz gegen ansteigende Angst oder Isolierung und lässt ein besseres Ertragen von Übertragung und Gegenübertragung im Sinne der Aufspaltung der aggressiven oder libidinösen Impulse auf einzelne Gruppenmitglieder und den Therapeuten zu. Zudem fällt eine Identifizierung mit der Gruppe häufig leichter als mit dem Einzelnen.

  • Ebenso hat sich das Instrument Gruppe im Rahmen der KVT für AlterspsychotherapieGruppenbehandlungKognitive Verhaltenstherapieim AlterAlter(n)kognitive Verhaltenstherapiedepressiv Erkrankte, beim autogenen Training sowie bei allen nichtverbalen Psychotherapie-Techniken (z. B. Konzentrative Bewegungstherapie (KBT)Konzentrative Bewegungstherapieim Alter, MusiktherapieMusiktherapieim Alter) bewährt.

  • Aufgrund Fokaltherapieim AlterAlter(n)Fokaltherapiefokaltherapeutischer Behandlungserfahrungen wurde es möglich (Heuft 1993), differenzielle Psychotherapie-Indikationen für Patienten mit funktionellen Somatisierungen zu entwickeln. Sowohl aus psychodynamischer (Wolf et al. 2011) als auch verhaltenstherapeutischer Sicht wird über erfolgreiche stationäre Behandlungskonzepte berichtet (Tonscheidt 1992).

  • Paar- und familientherapeutische Erfahrungen liegen bisher Paartherapieim AlterFamilientherapieim AlterAlter(n)PaartherapieAlter(n)Familientherapienur in geringem Umfang für den Altersbereich vor. Ältere werden in die Familientherapie meist zugunsten der jüngeren Kernfamilie einbezogen. Die Systemische Therapie hat sich der Hilfestellung für den Älteren unter Einbeziehung seiner Familie bisher kaum gewidmet.

  • Manchmal wird auch eine Veränderung der therapeutischen Technik GerontopsychiatrieReminiszenz-Therapieerforderlich, die jetzt sowohl auf die Bearbeitung von aktuellen innerpsychischen Konflikten als auch auf Beratung, Behandlung und Hilfestellung im körperlichen und sozialen Bereich ausgerichtet sein muss. Die Technik des Reminiszenz-TherapietechnikReminiszenz-Therapie, die sich nach Erfahrung des Autors gut mit der psychodynamischen und kognitiv-behavioralen Therapiemethode kombinieren lässt, scheint als Gruppenintervention sowohl gegen ängstliche als auch depressive Symptome eine Option zu sein (Seyd et al. 2015).

  • Wenn ambulante Therapieansätze nicht ausreichen, sollte sich der Behandler nicht scheuen, dem Älteren auch eine tagesklinische oder Tageskliniken, psychosomatischeGerontopsychosomatikAlterspsychotherapieTagesklinikeine stationäre Behandlung zu GerontopsychosomatikstationäreAlterspsychotherapiestationäre Behandlungempfehlen. Neben gerontopsychiatrischen Einheiten sind in jüngerer Zeit einige gerontopsychosomatische Tageskliniken oder stationäre Behandlungseinheiten konzipiert worden, deren Schwerpunkt auf der psychotherapeutischen Behandlung liegt (Adler 2007). Wunner et al. (2014) konnten sowohl die Akzeptanz als auch die Effektivität eines solchen tagesklinischen Programms für Ältere durch eine kontrollierte Studie nachweisen. Aufgrund historischer Vorerfahrungen ist der Vorbehalt gegen eine stationäre Behandlung gerade in der Generation, welche die nationalsozialistische Diktatur miterlebt hat, nachvollziehbar am höchsten. Daher bedarf es oft einer ausführlichen Darlegung der therapeutischen Möglichkeiten eines multimodalen Settings und einer möglichst hohen Transparenz (Tag der Offenen Tür; „Besichtigung“ der stationären Einheit vor Aufnahme; schriftliche Vorinformationen etc.).

Eine der spannendsten Forschungsfragen der Zukunft wird sein, wie die Resilienz im Sinne Resilienz(entwicklung)AlternsprozessAlter(n)Resilienzeiner psychischen Widerstandskraft (Antonovsky 1979) im Hinblick auf die Herausforderungen durch den Alternsprozess gestärkt werden kann. Denn das Kohärenzgefühl als Kohärenzerleben/-gefühlim AlterAlter(n)KohärenzgefühlKonkretisierung einer Resilienz hat einen wesentlichen Einfluss auf die Lebenszufriedenheit im Alter trotz erheblicher, auch somatischer Einschränkungen (Schneider et al. 2006). Aufgrund der vorliegenden Daten kann angenommen werden, dass kognitives und körperliches Training die Resilienz stärken kann (SIMA-Studie; Oswald et al. 2006). Aber auch präventive Hausbesuche könnten ein solcher Ansatz sein (Brandes und Walter 2007), wobei die Diskussion über präventiv investierte Gesundheitskosten vs. (vermeidbare) spätere Behandlungskosten aktueller ist denn je.

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G. Heuft Psychoanalytische GerontopsychosomatikZur Genese und differenziellen Therapieindikation akuter funktioneller Somatisierung im Alter Psychother Psychosom Med Psychol 43 1993 46 54

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