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B978-3-437-21833-0.00084-X

10.1016/B978-3-437-21833-0.00084-X

978-3-437-21833-0

HIV-Infektion und AIDS

Elke Weinel

  • 84.1

    Einleitung935

  • 84.2

    Medizinische Aspekte936

    • 84.2.1

      Definition der Erkrankung936

    • 84.2.2

      Verlauf der HIV-Infektion und klinische Manifestationen936

    • 84.2.3

      Medikamentöse Therapie937

    • 84.2.4

      Übertragungswege937

  • 84.3

    Prävention und Risikoverhalten937

    • 84.3.1

      Bedeutung und Bedeutungswandel von Prävention937

    • 84.3.2

      Risikoverhalten und Risikosituationen938

    • 84.3.3

      HIV-Test und Testberatung939

  • 84.4

    Psychisches Erleben939

    • 84.4.1

      Psychische Reaktionen und Symptome939

    • 84.4.2

      Auswirkungen auf Sexualität und Partnerschaft940

    • 84.4.3

      Gemeinsamkeiten und Unterschiede in den Hauptbetroffenengruppen941

    • 84.4.4

      HIV-Infektion als psychisches Trauma942

    • 84.4.5

      Abwehr und Coping942

  • 84.5

    Behandlung944

    • 84.5.1

      Psychische Auswirkungen der neuen Therapiemöglichkeiten944

    • 84.5.2

      Compliance, Adhärenz und Arzt-Patient-Beziehung944

    • 84.5.3

      Selbsthilfe und psychosoziale Beratung944

    • 84.5.4

      Psychotherapie945

Einleitung

Auch im 4. Jahrzehnt nach seiner Erstbeschreibung gehört HIV-InfektionAIDSAIDS weltweit zu den häufigsten infektionsbedingten Todesursachen: 2013 starben 1,5 Mio. an den Folgen von AIDS. Laut WHO sind weltweit etwa 35 Mio. Menschen mit HIV infiziert, davon 16 Mio. Frauen und 3,2 Mio. Kinder < 15 Jahren. Der sozialen Katastrophe in den betroffenen Ländern der Dritten Welt steht die Entdramatisierung von HIV und AIDS in den westlichen Industrienationen gegenüber, zu der vor allem die erfolgreichen medizinischen Behandlungsmöglichkeiten beigetragen haben: Durch die Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) besteht seit 1996 die Möglichkeit, das Fortschreiten der Erkrankung nachhaltig zu beeinflussen: Lebenserwartung und Lebensqualität sind deutlich gestiegen. Die Gleichsetzung von AIDS und Tod ist damit hinfällig. Da der gesellschaftliche und individuelle Umgang mit HIV und AIDS stark von den jeweiligen kulturellen und sozialen Lebensbedingungen geprägt ist, beziehen sich die folgenden Ausführungen auf erwachsene Betroffene aus westlichen Gesellschaften.

Im Gegensatz zu anderen lebensbedrohenden Erkrankungen wird AIDS als eine auch sexuell übertragbare Krankheit von vielen als Strafe für ein unmoralisches Leben betrachtet und mit Kontrollverlust, Promiskuität oder Drogen assoziiert. Die Metapher AIDS, welche die „Aura von Krebs und Syphilis in einem“ (Sontag 1989) hat, verweist auf diese gesellschaftliche Stigmatisierung. Die emotionale Auseinandersetzung des einzelnen Betroffenen mit der Krankheit ist ein langwieriger und oft krisenhafter Prozess, der auch besondere Belastungen für die Arzt-Patient-Beziehung mit sich bringt, sodass das Herstellen einer „gemeinsamen Wirklichkeit zwischen Arzt und Patient“ (von Uexküll und Wesiack 1988) weiterhin eine Herausforderung bleibt.

Patientengeschichte

Ein seit 7 Jahren HIV-infizierter 41-jähriger Pat. wurde nach einem Suizidversuch zur Krisenintervention überwiesen. Sowohl im Zusammenhang mit seinem Coming-out als auch bei Konflikten mit seinem langjährigen Partner hatte er bereits mehrfach versucht, sich das Leben zu nehmen. Im Erstgespräch klagte er über depressive Verstimmungen, Gefühle von Gereiztheit und starker innerer Anspannung. Die Streitereien mit seinem nichtinfizierten Partner erlebte er als belastend.

Die emotionale Verunsicherung in der Partnerschaft quälte ihn und verstärkte seine Befürchtungen, spätestens nach 10 Jahren endgültig an AIDS zu erkranken. Zu einer Psychotherapie schien er überwiegend durch den Wunsch motiviert zu sein, in einem geschützten Rahmen über seine Infektion sprechen zu können. Dies war mit dem Lebenspartner kein Thema, da beide nicht gern daran erinnert werden wollten. Auch ansonsten bewegte er sich überwiegend in einer Szene, in der das Thema HIV tabuisiert war.

Da der körperliche Zustand des Pat. in all den Jahren stabil geblieben war, versuchte er seine Infektion zu vergessen und so ungeschehen zu machen. Aufgrund der Partnerschaftskonflikte und seiner Trennungsängste gelang ihm dies jedoch zunehmend weniger. Im Gegensatz zu seinem aktiven Lebensgefährten erlebte er sich selbst als passiv und schwächer. Nun beunruhigten ihn Ängste, sein Partner könne sich von ihm trennen, falls er erkranken und hilfsbedürftiger werden sollte. Darüber empfand er nicht nur Angst, sondern auch Wut, die er über Themen wie Lieblosigkeit und Sprachlosigkeit in der Beziehung zum Ausdruck brachte.

Sein emotionales Dilemma, gegenüber dem Lebenspartner Unabhängigkeit und Selbstständigkeit zu demonstrieren, sich aber durch die Infektion blockiert zu fühlen, verstärkte seinen Zorn. Die Krisenintervention entlastete den Pat. im Sinne eines Containments1

1

Mit Containment sind hier die haltenden und aufnehmenden Funktionen des Therapeuten gemeint.

HIV-InfektionContainmentContainmentHIV-Infektiondurch klärende und stützende Interventionen. Sie trugen dazu bei, die durch die Dynamik der HIV-Infektion freigesetzte Aggression zu entschärfen. Es gelang ihm, sich wieder emotional zu stabilisieren oder – wie er es ausdrückte – „wieder im Alltag zu funktionieren“. Sein Wunsch, jetzt nicht an alle Probleme zu rühren, die es in seinem Leben gab, schien in der aktuellen Situation sinnvoll, auch wenn die verleugnende Abwehr offensichtlich war. Wichtig war ihm, mit seinen Problemen wiederkommen zu können.

Nachdem 1 Jahr später sein zuvor HIV-negativer Partner erfahren hatte, dass er selbst infiziert war, suchte Herr A. zum zweiten Mal therapeutische Hilfe. Der Lebenspartner war mittlerweile schon schwer an AIDS erkrankt, und der rasante und komplikationsreiche Krankheitsverlauf, der beide zunehmend verzweifeln ließ, bedeutete eine andauernde Stresssituation. Die veränderten Rollen in der Partnerschaft registrierte Herr A. mit gemischten Gefühlen; ihm schien, als werde ihm der Boden unter den Füßen weggezogen.

In der Therapie suchte er jetzt ein stützendes Objekt – eine Funktion, die über viele Jahre der Lebenspartner innehatte. Zunehmend entwickelte er das Gefühl, den Partner mit seinen Bemühungen und Angeboten immer weniger zu erreichen. Mit Fassungslosigkeit und Empörung reagierte er auf eifersüchtige Verdächtigungen und Vorwürfe des Partners. Diese auch als Ausdruck von dessen Verzweiflung und Todesangst zu begreifen, war ihm in der angespannten Situation nur schwer möglich. Durch die Gespräche nur kurzfristig von seinen heftigen und zwiespältigen Affekten entlastet, brach er die Therapie abrupt ab, als der Lebensgefährte unerwartet rasch an einem Herzinfarkt verstarb.

Als er nach einem längeren Zeitraum wieder um therapeutische Gespräche bat, litt er unter panischen Ängsten zu erkranken und bald zu sterben. Auch die Tatsache, dass sein körperlicher Zustand und die Immunparameter stabil waren, konnte ihn nicht beruhigen. Untersuchungstermine, die ihn an die Infektion erinnerten und in diesem Sinne seine Verleugnung durchbrachen, riefen diffuse Ängste in ihm hervor.

Bedeutsam für sein Erleben wurde in dieser Behandlungssequenz ein Traum, den er erstmals ½ Jahr nach dem Tod des Lebenspartners hatte und nun wiederkehrend, meist vor Untersuchungsterminen: Er steht neben einem geschlossenen Sarg und ist sich plötzlich sicher, dass er selbst in diesem Sarg liegt. Schweißgebadet und angsterfüllt wacht er auf. Durch die Bearbeitung des Traums verstand er, dass dieser seine Ängste zu sterben zum Ausdruck brachte, aber auch zeigte, dass er den Tod des Lebenspartners bislang nicht verarbeitet hatte. Konnte er anfangs über den Verlust nur Zorn und Wut empfinden, so wurde ihm jetzt bewusst, wie sehr er den langjährigen Partner inzwischen auch vermisste. Er bedauerte, dass er seine Verbundenheit früher nur wenig hatte zeigen können. Schuldgefühle darüber belasteten ihn und verstärkten seine Ambivalenz, dass es ihm nach wie vor gut ging, er sogar sein Leben erfolgreich gestaltet und mehr Eigenständigkeit erreicht hatte. Dieser emotionale Zugang zu seinen widersprüchlichen Gefühlen und ein neues Verständnis seiner Ängste ließen ihn hoffen, es könne ihm nun eher gelingen, die HIV-Infektion in sein Leben zu integrieren.

Bei der hier beschriebenen Kasuistik liegt der Fokus mit Absicht auf der AIDS-Thematik. Die Geschichte dieses Patienten, der bis heute mit der Infektion überlebt hat, skizziert die vielfältigen psychischen Auswirkungen und Belastungen und verdeutlicht das Pendeln zwischen Verleugnung und Konfrontation im langwierigen Prozess der emotionalen Verarbeitung der HIV-Infektion.

Medizinische Aspekte

Definition der Erkrankung

HIV-InfektionCharakteristisch für die Infektion mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV), einem Retrovirus mit komplexer Genomstruktur, sind eine persistierende Virämie und eine lange klinische Latenzzeit. Zwischen der Infektion und dem letzten Stadium der Krankheit, dem Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDSAIDSAcquired Immunodeficiency Syndrome), kann eine unterschiedlich lange Zeit vergehen, in der die Patienten klinisch weitgehend asymptomatisch sind. Die HI-Viruspartikel sind in dieser Zeit nur in niedriger Konzentration im Blut nachweisbar (Viruslast).

Verlauf der HIV-Infektion und klinische Manifestationen

Epidemiologie2
Nach Schätzungen des Robert Koch-Instituts (RKI) lebten Ende 2013 etwa 80 000 HIV-infizierte Menschen in Deutschland: Davon verteilten sich etwa 66 % auf Männer, die Sex mit Männern (MSM) haben. Etwa 23 % infizierten sich über heterosexuelle Kontakte (15 % Frauen und 7,5 % heterosexuelle Männer). Bei etwa 9,7 % handelt es sich um Personen, die intravenös Drogen konsumieren oder konsumierten (IVD). Bei den Hämophilen gibt es etwa 450 Personen, die sich in den frühen 1980er-Jahren über Bluttransfusionen oder Blutprodukte infiziert haben.
2013 lebten hierzulande ca. 200 HIV-infizierte Kinder < 15 Jahren. Für 2014 wurden 3 525 HIV-Neudiagnosen gemeldet. Seit Beginn der AIDS-Epidemie verstarben in Deutschland etwa 28 000 Betroffene, davon ca. 550 Personen im Jahr 2013 (Stand Ende 2013).
Pathogenese und Verlauf der HIV-Erkrankung
HIV-InfektionPathogeneseHIV-InfektionVerlaufDer natürliche Verlauf beschreibt die ohne Behandlung aufeinander folgenden Phasen der HIV-Infektion: Nach der primären Infektion breitet sich das Virus über das Blut- und Lymphgefäßsystem aus und verteilt sich in den lymphatischen Geweben. Es kommt zu einer massiven Virusreplikation. Klinisch zeigt etwa die Hälfte der Patienten ein oft als grippaler Infekt verkanntes akutes HIV-SyndromHIV-Syndrom, akutes. Parallel zum Anstieg der Viruslast nimmt die Zahl der CD4-Zellen ab, um sich nach einigen Monaten i. Allg. wieder zu stabilisieren. Nach einer Periode von meist mehreren Jahren, in denen die Patienten klinisch asymptomatisch sind, wird das Stadium AIDS durch das Auftreten von Indikatorkrankheiten (sog. C-Erkrankungen im Sinne der Klassifikation des Infektionsstadiums gemäß den US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention) HIV-InfektionCDC-Klassifikationdefiniert.
Vor HAART erlitt HIV-InfektionHAARTHAART (hochaktive antiretrovirale Therapie)HIV-Infektionetwa die Hälfte der Infizierten innerhalb von 10 Jahren die erste AIDS-definierende ErkrankungAIDS-definierende Erkrankungen.

Nach wie vor gilt, dass ohne Behandlung ungefähr 90 % der Betroffenen an AIDS sterben und dass zwischen der ersten AIDS-Komplikation und dem Tod ungefähr 2–4 Jahre vergehen (Hoffmann 2007).

AIDS-definierende und HIV-assoziierte Erkrankungen
HIV-InfektionCDC-KlassifikationHIV-assoziierte ErkrankungenDie CDC-Klassifikation teilt die HIV-Erkrankung in drei klinische Kategorien (A, B, C) und in drei CD4-Zellzahlbereiche (1, 2, 3) ein. Die drei klinischen Kategorien entsprechen Symptomkomplexen oder Krankheiten, die im Laufe der Infektion auftreten können:
  • Kategorie A: entspricht im Wesentlichen dem asymptomatischen Stadium.

  • Kategorie B: umfasst symptomatische Patienten ohne AIDS, aber mit Krankheitssymptomen, die der HIV-Infektion ursächlich zuzuordnen sind oder auf eine Störung der zellulären Immunabwehr hinweisen.

  • Kategorie C: umfasst Patienten, die von sog. AIDS-definierenden Erkrankungen im Sinne von lebensbedrohlichen opportunistischen Infektionen, Tumoren oder neuropsychiatrischen Manifestationen betroffen sind.

Medikamentöse Therapie

HIV-Infektionmedikamentöse TherapieDie Tatsache, dass vor 1987 nur mit der Therapie der opportunistischen Infektionen eine Opportunistische Infektionen, HIV-InfektionHIV-Infektionopportunistische Infektionenbescheidene Lebensverlängerung erzielt werden konnte, führte vielfach sowohl bei Ärzten als auch Patienten zu einem therapeutischen Nihilismus. Nach der Einführung der Monotherapie mit Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (AZT, DDI und DDC) in den Jahren 1987–1990 bestand erstmals die Möglichkeit, Patienten kausal zu behandeln; allerdings betrug die damals zu erreichende Lebenszeitverlängerung nur etwa 6 Monate.
Die Wende in der kausalen Therapie der HIV-Infektion brachte die Einführung der Protease-Inhibitoren, die seit 1996 allgemein verfügbar sind: Durch eine adäquate Therapie lässt sich die HI-Virämie häufig unter die Nachweisgrenze senken; die CD4-Werte steigen deutlich an und durch die teilweise Erholung des Immunsystems wird die Inzidenz opportunistischer Infektionen auch ohne Prophylaxe gesenkt (Hoffmann 2007).

Übertragungswege

Übertragung durch SexualverkehrHIV-InfektionÜbertragungswegeDie Übertragung durch Sexualverkehr (v. a. Analverkehr) ist der wichtigste Infektionsmodus. Die höchste Viruskonzentration findet sich in der Samenflüssigkeit; die Infektionswahrscheinlichkeit ist bei den Empfängern von Sekreten (Frauen, rezeptive homosexuelle Partner) also höher als bei den „Gebern“. Die Infektiosität eines HIV-Infizierten schwankt jedoch beträchtlich, und so ist es keine Seltenheit, dass ein Partner sich auch nach Monaten ungeschützten Sexualverkehrs nicht infiziert; andererseits sind aber auch Infektionen nach nur einem sexuellen Kontakt beschrieben.
Übertragung durch Blut beim „Spritzentausch“Die HIV-InfektionSpritzentauschgemeinsame Benutzung von unsterilen, kontaminierten Nadeln und Spritzen ist der wichtigste Übertragungsweg beim i. v. Drogengebrauch. Die Blutmenge, die hierbei übertragen wird, ist erheblich höher als bei einer akzidentellen Nadelstichverletzung.
Übertragung durch infizierte BlutprodukteSeit der HIV-InfektionBlutprodukte, infizierteVerfügbarkeit des HIV-Tests im Jahre 1985 sind infizierte Blutprodukte in Deutschland sehr selten geworden. Auch Gerinnungsfaktorenkonzentrate gelten seit der Einführung virusinaktivierender Behandlungsverfahren als sicher, dennoch wurden auf diesem Weg auch nach 1985 in Deutschland noch etwa 20 Menschen mit HIV infiziert (Brodt et al. 1999).
Übertragung von der Mutter auf das KindEine Übertragung von der Mutter auf ihr Kind kann intrauterin, perinatal oder beim Stillen über die Muttermilch erfolgen. Insgesamt ist jedoch eine HIV-Infektion bei Neugeborenen in Deutschland ein sehr seltenes Ereignis.

Prävention und Risikoverhalten

Bedeutung und Bedeutungswandel von Prävention

HIV-InfektionPräventionIm Vergleich zu anderen krankheitspräventiven Aufklärungsprogrammen bleiben die Erfolge der Prävention im Fall von HIV zunächst beeindruckend (Rosenbrock et al. 1999). Zu den zentralen Zielen einer nationalen Bekämpfungsstrategie gehört es, die Zahl der HIV-Neuinfektionen zu minimieren, die Hilfen für Betroffene zu optimieren und einen von Solidarität geprägten Umgang mit Betroffenen sicherzustellen (Bundesministerium für Gesundheit 2011).
In der präventiv orientierten gesundheitspolitischen und gesellschaftlichen Auseinandersetzung über die Bedeutung von Aufklärung, Beratung und freiwilligem Selbstschutz und/oder der Notwendigkeit zusätzlicher staatlicher Überwachungs- und Interventionsmaßnahmen setzte sich die liberale Position als die präventiv effizientere Strategie durch (vgl. AIDS Enquete-Kommission 1990). Eine ihrer zentralen Botschaften enthält die Aussage: Es gibt keine Risikogruppen, sondern nur Risikosituationen und Risikoexpositionen (Bochow 1996). In Bezug auf Selbstschutz und Selbstverantwortung wurde vor allem der Gebrauch von Kondomen propagiert. Die Aufklärung hinsichtlich der Präventionsbotschaft „Safer Sex“ wird inzwischen kritisch gesehen, wenn nur an bewusstes und „vernünftiges“ Verhalten appelliert und die (unbewusste) affektive Dynamik sexueller Begegnungen und Liebesbeziehungen vernachlässigt wird.
Als präventiv gilt auch die ABC-StrategieHIV-InfektionABC-StrategieAbstinence (Abstinenz), Be faithful (Treue in der Partnerschaft) und Condom use (Benutzung von Kondomen)“, die sich angesichts einer „Feminisierung“ von AIDS vor allem an Frauen in den Entwicklungsländern richtet, da sie sich leichter infizieren, sich häufig nicht auf die Treue ihrer Partner verlassen oder diese nicht zwingen können, ein Kondom zu verwenden. Die Global HIV Prevention Working Group hält Global HIV Prevention Working Groupdeshalb die Beschneidung des Mannes und „Kondome“ für die Frau in Form von Mikrobioziden oder Diaphragmen für wünschenswert. Als weitere Möglichkeit wird die präexpositionelle ProphylaxeHIV-Infektionpräexpositionelle Prophylaxe genannt, d. h. die vorbeugende Einnahme antiretroviraler Medikamente, und die konsequente Behandlung einer Herpes-genitalis-Infektion (HSV-2-Infektion) HIV-InfektionHerpes-genitalis-InfektionHerpes-genitalis-Infektiongefordert, die zwar harmlos verläuft, aber eine HIV-Infektion oftmals begünstigt. Diese Präventionsstrategien sollen vor allem die Frauen in ihrer Entscheidungsfreiheit und Autonomie stärken, bieten aber, selbst wenn sie kombiniert werden, keinen 100-prozentigen Schutz.
Im Zusammenhang mit Prävention sind die Schweizer Empfehlungen der Eidgenössischen Kommission für AIDS-Fragen bedeutsam, die besagen, dass eine HIV-infizierte Person unter funktionierender antiretroviraler Therapie das HI-Virus nicht mehr über Sexualkontakte weitergibt (Vernazza et al. 2008). Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein, damit das Virus tatsächlich nicht sexuell übertragen werden kann:
  • Seit mindestens 6 Monaten muss die Therapie die Viren im Blut so gut unterdrückt haben, dass sie nicht mehr nachweisbar sind.

  • Die antiretrovirale Therapie muss durch den Patienten konsequent eingehalten und durch den Arzt regelmäßig kontrolliert werden.

  • Der Patient und seine Sexualpartner dürfen nicht von einer anderen sexuell übertragbaren Krankheit oder von Schleimhautläsionen betroffen sein.

Nur unter diesen Voraussetzungen können serodiskordante Paare entscheiden, ob sie auf weitere Schutzmaßnahmen beim Sex verzichten. Diese Präventionsstrategie ist nicht nur für das Risikomanagement des einzelnen Betroffenen wichtig, sondern kann „für Menschen mit HIV und AIDS insgesamt eine Erleichterung und Verbesserung ihrer Lebenssituation und -perspektiven bedeuten, weil sie den Abbau irrationaler Ängste ermöglicht. Das gilt auch für HIV-Negative und Ungetestete, etwa Partner/innen in serodifferenten Partnerschaften, (weitere) Sexpartner/innen oder Familienangehörige“ (Deutsche AIDS-Hilfe e. V. 2009).

Risikoverhalten und Risikosituationen

Homo- und bisexuelle Männer
Homosexuelle, HIV-InfektionHIV-Infektionhomosexuelle MännerHIV-präventive Kampagnen bewirkten in den 1980erHIV-InfektionRisikosituationen/-verhalten-Jahren bei homosexuellen Männern deutliche Verhaltensänderungen. Als besonders risikoreich eingeschätzte Sexualpraktiken wie Analverkehr wurden aufgegeben oder häufiger mit Kondom praktiziert. Unter nicht monogam Lebenden nahm die Partnerfluktuation ab (Bochow 1988; Dannecker 1990). Seit Anfang der 1990er-Jahre lässt sich aber wieder eine Veränderung des Sexualverhaltens beobachten (Bochow 1995) und dabei ein statistisch bedeutsamer Zusammenhang zwischen höheren Partnerzahlen und höherem Vorkommen von Risikokontakten aufzeigen.
In Bezug auf AIDS scheinen homosexuelle Männer einen Wechsel von einem Vermeidungs- zu einem strategischen Verhalten vollzogen zu habenHIV-InfektionRisikosituationen/-verhalten, das eher auf eine kalkulierte Risikominderung abzielt (Bochow 1996): Das individuelle Risikomanagement bewegt sich häufig im Widerspruch zwischen dem Wunsch nach Nähe und Hingabe und dem Bedürfnis nach Distanz und Kontrolle von Intimität. Die Bereitschaft zu riskanten Sexualpraktiken ist deshalb auch bei flüchtigen sexuellen Begegnungen an erotisch hoch besetzte Situationen geknüpft, sodass ein kühles Risikomanagement häufig unterbleibt. Dagegen dient die hohe Risikoexposition bei Paaren mit ungleichem Serostatus zumeist der gegenseitigen Bindung, der Abwehr von Trennungsängsten sowie dem Erhalt der Partnerschaft und verweist auf die unbewussten Anteile der psychischen Dynamik von Liebesbeziehungen (Dannecker 1994).
Intravenöse Drogenkonsumenten
HIV-InfektionRisikosituationen/-verhaltenHIV-InfektionDrogenabhängigkeitDrogenabhängigkeitHIV-InfektionHIV-präventive Verhaltensänderungen bei i. v. Drogenabhängigen betreffen vor allem den riskanten Gebrauch gemeinsamer Spritzenutensilien, wobei die Bereitschaft zum Nadeltausch mit der sozialen Distanz des Tauschpartners wächst und während Haftaufenthalten besonders ausgeprägt ist. Riskante Injektionspraktiken sind bei Männern, Abhängigen mit polyvalentem Konsummuster, bei Wohnungslosigkeit, riskantem Sexualverhalten und einem hohen Maß an Alltagsstressoren wahrscheinlicher. Bereits HIV-infizierte Konsumenten geben allerdings ihre Spritzenbestecke deutlich seltener an andere weiter als nicht oder negativ getestete Drogenkonsumenten. Aufgrund eines oft trügerischen Sicherheits- und Unverletzlichkeitsgefühls verhalten sich erst kürzlich Getestete mit negativem Ergebnis besonders riskant (Kleiber und Pant 1996).
HIV-InfektionRisikosituationen/-verhaltenHaftaufenthalte und der Drogenstrich gelten als Hochrisikosituationen: Frauen, die der Prostitution nachgehen, sind beinahe doppelt so häufig infiziert. Als Grund dafür sind das Überwiegen polyvalenter Abhängigkeitsmuster und ein Teufelskreis zwischen starker sozialer Ausgrenzung und der Mobilisierung von Schamgefühlen durch die Prostitution anzusehen, die zu einer Zunahme affektiver Spannungen führen. Diese werden über vermehrten Drogenkonsum abgebaut, der dann erneut durch Prostitution finanziert wird.
Einer „Kontrollillusion“, d. h. der inadäquaten Vorstellung, man könne fremden Personen eine bestehende HIV-Infektion vor dem AIDS-Stadium ansehen, unterliegt weltweit jeder 5. Drogenkonsument. Sie wird dann zum Risikofaktor, wenn sie als individuelle Präventionsstrategie handlungsleitend eingesetzt wird, um sichere Partner für unsichere Sexual- oder Injektionspraktiken auszuwählen (Kleiber und Pant 1996).
Heterosexuelle
HIV-InfektionHeterosexuelleHeterosexuelle, HIV-InfektionHIV-InfektionRisikosituationen/-verhaltenDie Tatsache, dass die Vertrautheit mit der HIV-Problematik einen maßgeblichen Einfluss auf infektionspräventives Verhalten hat, zeigt sich u. a. auch darin, dass bei riskanten Kontakten heterosexuelle Männer im Gegensatz zu homosexuellen Männern weniger konsequent Kondome anwenden (Catania et al. 1992; Reimann und Bardeleben 1992). Risikoverhalten heterosexueller Männer ist hierzulande häufig an Prostitutionskontakte geknüpft.
Bei nicht drogenabhängigen professionellen Prostituierten ist in Prostituierte, HIV-InfektionHIV-InfektionProstituierteDeutschland die HIV-Prävalenz allerdings niedrig. Die Bereitschaft zur konsequenten Benutzung von Kondomen hängt bei Prostitutionskontakten sowohl von Persönlichkeitsfaktoren der Freier (z. B. hoher Bereitschaft zu aggressiver Durchsetzung eigener Interessen) als auch von den Eigenheiten der Prostitutionsszene (z. B. Lokal-, Anzeigen- oder Luxusprostitution) und in besonderem Maße von der Beziehungsgestaltung zwischen Freier und Prostituierter ab. So tragen Wünsche nach Nähe und Bindung sowie zunehmende Bedürfnisse nach Privatheit und Vertrautheit mit einem Setting (Stammfreier) ebenso wie eine in privater oder beruflicher Hinsicht abgesicherte und voraussehbare Lebenssituation der Freier zum Schwinden von Angst und Vorsicht bei (Kleiber et al. 1993). Riskante Situationen werden aber vor allem dann eingegangen, wenn der Kontakt zur Prostituierten mit romantischen Vorstellungen verknüpft ist (jeder 5. Freier), was dazu führt, das Risiko einer HIV-Infektion stärker zu verleugnen.
Frauen sind am meisten durch ungeschützte sexuelle Kontakte mit bisexuellen oder drogenabhängigen Männern gefährdet.

HIV-Test und Testberatung

HIV-InfektionTestberatungDurch die verbesserten Therapiemöglichkeiten ist die Auseinandersetzung über einen unkritischen Einsatz des HIV-TestsHIV-Test als frühes Screeninginstrument mittlerweile entschärft, da heute das Wissen um eine HIV-Infektion erhebliche therapeutische Relevanz hat: Angesichts von HAART trägt eine frühzeitige Diagnose im Sinne der Primärprävention zu einer adäquaten und effektiven Therapieplanung bei.
Allen therapeutischen Fortschritten zum Trotz stellt ein positives Testergebnis für die Betroffenen noch immer eine hohe psychische Belastung mit erheblichen emotionalen Konsequenzen dar. Nach den Richtlinien der WHO von 1993 müssen Patienten ihre Zustimmung zum Test geben und haben Anspruch auf kompetente Beratung vor und nach Testung. In einem ausführlichen Gespräch, das eine individuell ausgerichtete Risikoanamnese sowie Risiko- und Präventionsberatung beinhaltet, sollten auch Hinweise auf psychische Probleme des Patienten beachtet und besprochen werden. Obsolet ist die Mitteilung eines positiven Testergebnisses am Telefon, da eine angemessene Beratung hier ebenso wenig möglich ist wie die Einschätzung der psychischen Reaktion des Getesteten.

Bei positivem Ergebnis der HIV-Testung ist die Vereinbarung eines zweiten persönlichen Termins empfehlenswert, um die unterschiedlichen, z. T. intensiven emotionalen Reaktionen besser einschätzen und entsprechende psychosoziale oder psychotherapeutische Unterstützung anbieten zu können.

Psychisches Erleben

Psychische Reaktionen und Symptome

Narzisstische KriseHIV-InfektionHIV-Infektionpsychische Reaktionen und SymptomeHIV-Infektionnarzisstische KriseVor allem in der Vor-HAART-Ära bedeutete ein positives HIV-Testergebnis in der Regel einen radikalen Einschnitt im Leben des Betroffenen und konnte traumatische Reaktionen oder eine schwere narzisstische Krise auslösen. Emotionale Reaktionen auf den Diagnoseschock können sich in Ängsten, Scham- und SchuldgefühleHIV-InfektionScham(gefühle)HIV-InfektionHIV-InfektionScham-/SchuldgefühleSchuldgefühlen, Depressivität mit HIV-InfektionDepressionDepression/depressive StörungenHIV-InfektionSuizidgedanken sowie SuizidalitätHIV-InfektionHIV-InfektionSuizidalitäthypochondrischen Beschwerden (King 1990; Mulder und Antoni 1994) äußern.

Psychische Beschwerden treten häufiger im asymptomatischen Stadium der Erkrankung auf (Seidl 2005); beobachtet werden sie verstärkt bei Infizierten mit labiler homosexueller Identität (Becker und Clement 1996; Mulder und Antoni 1994) sowie bei Betroffenen, die wenig soziale Unterstützung haben (Dew et al. 1997) oder deren Verarbeitung überwiegend durch eine starre, verleugnende Abwehr gekennzeichnet ist (Antoni et al. 1991).

Zu dieser Risikogruppe gehören auch Personen, die schon vor der Serokonversion unter psychischen Störungen litten, oder solche, deren Leben erst kürzlich durch ein oder mehrere negative Ereignisse belastet war (Perkins et al. 1993; Perry et al. 1993). Trotz verbesserter Therapiemöglichkeiten gibt es auch in der HAART-Ära Hinweise, dass die mit der Infektion verknüpfte Furcht vor Stigmatisierung als hoher Stressfaktor anzusehen ist und dadurch die psychosozialen Belastungen verstärkt werden (Siegel und Schrimshaw 2005).
Ängste
Durch die HIV-Infektion bedingte Todes- HIV-InfektionAngst(störungen)Angst(störungen)HIV-Infektionund Vernichtungsängste können die psychische, physische und soziale Existenz betreffen. Häufig nur latent vorhanden, können diese existenziellen Ängste durch AIDS-spezifische Belastungen wie das Auftreten körperlicher Beschwerden, das Fortschreiten der Erkrankung, durch AIDS-bedingte Todesfälle im Freundeskreis und durch infolge der gestörten narzisstischen Balance wiederbelebte intrapsychische Konflikte ausgelöst oder verstärkt werden. In Abhängigkeit von der individuellen psychischen Struktur können sie sich auch als Angst vor Verlust der körperlichen Integrität und Attraktivität äußern, also als narzisstische Katastrophe, als Angst vor Schwäche und Leistungsminderung, d. h. vor dem Verlust von Potenz und Autonomie, oder als Ambivalenzkonflikt zwischen Mitteilungsbedürfnis und Ängsten vor Zurückweisung und Stigmatisierung.
Depressivität und Suizidalität
Depressive HIV-InfektionDepressionDepression/depressive StörungenHIV-InfektionSymptome können als Trauerreaktion, als Trauerprozess/-reaktionHIV-InfektionHIV-InfektionTrauerreaktionAnpassungsstörung mit HIV-InfektionAnpassungsstörungenAnpassungsstörungenHIV-Infektiondepressiver Symptomatik oder als depressive Episode auftreten. Die auffälligen Schwankungen in den Häufigkeitsangaben (Gala et al. 1993; Wöller et al. 1995; Angelino und Treisman 2001; Jin et al. 2012) scheinen mit den Auswahlkriterien der Stichproben, den Definitionen und Erfassungsmethoden einer Depression als Krankheit oder als einer depressiven Reaktion zusammenzuhängen (Naber et al. 1989). Verlaufsuntersuchungen bei Infizierten zeigten allerdings einige Zeit nach der Testmitteilung keine wesentlich höheren Depressions- und Angstwerte als bei nicht infizierten Vergleichsgruppen (Janssen et al. 1989; Ostrow et al. 1989; Williams et al. 1991). Dies legt nahe, dass abgesehen von der unmittelbaren emotionalen Reaktion auf das Testergebnis Angststörungen und Depression eine geringere Rolle spielen als früher vermutet.
SuizidalitätHIV-InfektionHIV-InfektionSuizidalitätAuch die Suizidalität (HIV-Infizierte sind gefährdeter als Nichtinfizierte) ist inzwischen gesunken. War in der Zeit vor HAART die höchste Suizidrate nach Diagnosemitteilung und im asymptomatischen Stadium etwa 1–2 Jahre nach Diagnose, so ist sie inzwischen gesunken, am ehesten als Folge der verbesserten Therapiemöglichkeiten (von Einsiedel et al. 2001). Psychiatrische Vorerkrankungen, Drogenkonsum, Suizide im familiären Umfeld sowie eine geringe soziale Unterstützung spielen als prädiktive Faktoren eine Rolle (Übersicht bei Kelly et al. 1998a). Darüber hinaus können schwere neurotische Konflikte, eine gravierende Selbstwertproblematik, häufige abrupte Beziehungsabbrüche ebenso wie Suizidversuche in der Vorgeschichte auf eine Suizidgefährdung hinweisen (Weinel 1989a).

Evidenz

Gute soziale Unterstützung verringert nach Ansicht vieler Autoren Angst (Catania et al. 1992), Stressbelastung und Depressivität (Hays et al. 1992) sowie Suizidalität bzw. eine Kombination dieser Belastungen (Namir et al. 1989; Weimer et al. 1989; Hedrich und Lind-Krämer 1990). Auch Laszig et al. (1998) fanden in ihrer Metaanalyse, dass von allen untersuchten Parametern der stärkste Zusammenhang zwischen sozialer Unterstützung und Depressivität bestand.

Diskriminierung, Stigmatisierung und soziale Isolation
StigmatisierungHIV-InfektionDie besondere Aura von AIDS löst bei HIV-Infizierten durchaus realistische Befürchtungen vor negativen Soziale IsolationHIV-InfektionHIV-InfektionStigmatisierungHIV-Infektionsoziale IsolationHIV-InfektionDiskriminierungReaktionen ihres Umfelds aus. Diese und eigene projektiv abgewehrte Schuld- und Schamgefühle können sie dazu veranlassen, die Infektion zu verheimlichen. Dabei bleibt zunächst unklar, ob Veränderungen im sozialen Netz Folge einer tatsächlichen Ausgrenzung sind oder ob der Infizierte selbst aus Depressivität, Schamgefühl oder Befürchtung von Zurückweisung Beziehungen meidet. Erst diese Differenzierung erlaubt eine Einschätzung, inwieweit die Wahrnehmung von Diskriminierung projektiven Charakter hat.
Angesichts der Entstehung eines „inneren Stigmas HIV-Infektion“ geht die Diagnose HIV bei den Betroffenen mit einer veränderten Selbstwahrnehmung einher. In der Zeit vor HAART wurde das Stigma durch sichtbare Symptome der Krankheit („äußere Stigmata“) in der manifesten Phase der Erkrankung am intensivsten gefühlt (Alonzo et al. 1995), bei gleichzeitig eingeschränkten Möglichkeiten, darauf zu reagieren. Diese einschneidende Verletzung der körperlichen Integrität und Attraktivität sowie die Einschränkung der individuellen Entscheidungsfreiheit, die Krankheit offen zu legen, konnte den psychosozialen Druck verstärken und zu einem sozialen Vermeidungs- und Rückzugsverhalten führen.
Obwohl mit der heutigen Behandlung deutlich sichtbare Zeichen einer Erkrankung selten sind und AIDS als Thema in der Öffentlichkeit und den Medien wenig präsent ist, entscheiden sich immer noch viele HIV-Infizierte im Sinne eines „AIDS-Paradox“ gegen eine Aufdeckung ihrer Infektion, da sie Stigmatisierung, soziale Ausgrenzung oder den Verlust des Arbeitsplatzes befürchten (Bundesgesundheitsministerium 2011).

Vor dem Hintergrund von möglicher, erlebter oder auch nur fantasierter Diskriminierung kann ein funktionierendes soziales Netz für HIV-Infizierte eine protektive Funktion haben und für die Verarbeitung der Infektion hilfreich sein.

Auswirkungen auf Sexualität und Partnerschaft

SexualitätHIV-InfektionHIV-InfektionSexualitätHIV-InfektionPartnerschaftHIV und AIDS verändern sexuelles Erleben und Verhalten tiefgreifend: Zentrale Funktionen und symbolische Bedeutungen von Sexualität als Mittel zur narzisstischen Stabilisierung, zur Regulierung von Affekten oder zur Gestaltung von Objektbeziehungen sind dadurch gefährdet. HIV-Positive geraten in das Dilemma, die Infektion nicht zu übertragen, aber ihre Sexualität dennoch zu bewahren (Becker und Clement 1996). Sie können vorübergehend nach Diagnosestellung oder auf Dauer eine „sexuelle DepressionDepression/depressive Störungensexuelle“ entwickeln. Verstehen lassen sich ein vermindertes sexuelles Verlangen oder auch eine erektile Dysfunktion aus HIV-InfektionErektionsstörungenErektile Dysfunktion/StörungHIV-Infektionschuldhafter Überlagerung der sexuellen Wünsche und der Angst, dem Partner zu schaden. Auch der konsequente Gebrauch von Kondomen, der zwar eine Neuinfektion verhindert, aber die Verleugnung durchbricht, indem er an die Infektion erinnert, ist oft schwierig und stellt einen längeren Prozess der Anpassung dar.
Ungeschützter Sexualverkehr kann ein unbewusster (Selbst-)Stabilisierungsversuch in einer depressiven Krise sein, Wünsche nach Hingabe und Nähe ausdrücken oder der Abwehr von Todesangst und der Versicherung eigener Lebendigkeit dienen (Becker und Clement 1996). Diese Paradoxie des Kondomgebrauchs zeigt sich auch darin, dass bei Benutzung von Kondomen der Anteil von HIV-infizierten Männern mit Erektionsstörungen von 38 auf 51 % anstieg (Cove und Petrak 2004). Auch zwischen HAART und sexueller Dysfunktion werden signifikante Zusammenhänge beschrieben (Schrooten et al. 2004; Collazos 2002; Lamba et al. 2004).

In diesem Dilemma sind Partnerschaft und emotionale Haltung von zentraler Bedeutung. Wie in der Kasuistik beschrieben, verändert die Infektion häufig die Balance in einer Beziehung, löst Trennungsängste aus oder verstärkt neurotische Beziehungsmuster. Ein gleichwertiger HIV-Status wirkt sich vor allem im asymptomatischen Stadium der Infektion eher entlastend und stabilisierend aus, während es bei diskordantem HIV-Status im Symptomstadium gehäuft zu Trennungen kommen kann.

Gemeinsamkeiten und Unterschiede in den Hauptbetroffenengruppen

Die HIV-Infektion unterscheidet HIV-InfektionBetroffenengruppen, Merkmalesich von anderen chronischen Erkrankungen (Klauer et al. 1989): Als ansteckende Krankheit beeinflusst sie das sexuelle Verhalten und die Fantasien von Infizierten und Nichtinfizierten. Die Nähe zu Kontrollverlust (Drogen, Promiskuität) löst negative individuelle und gesellschaftliche Reaktionen und (Gruppen-)Zuschreibungen aus. Durch diese Stigmatisierung ist die HIV-Infektion ein zusätzlicher Stressfaktor. Viele der hierzulande betroffenen Homosexuellen, Drogenkonsumenten und Hämophilen waren schon in ihrer Vorgeschichte zahlreichen traumatischen Erfahrungen und Belastungen ausgesetzt und auch in der Zeit vor AIDS von gesellschaftlicher Diskriminierung oder Stigmatisierung betroffen. Gerade durch diese Erfahrung haben sie aber möglicherweise eine besondere Fähigkeit entwickelt, schwierige Lebensumstände zu verarbeiten, was sich dann positiv auf den Umgang mit der HIV-Infektion auswirken kann.
Der enge Zusammenhang von Infektionsweg und Gruppenmerkmal, das bei den Homosexuellen im Sexualverhalten, bei den Hämophilen in der Behandlung mit Gerinnungsfaktoren und bei den Drogenkonsumenten in der Injektion von Drogen besteht (Reiche 1988; Weiss 1997), lässt vermuten, dass die Krankheit zu Veränderungen im Selbstbild, in der Selbstakzeptanz und der Identität von Homosexuellen, Hämophilen und Drogenkonsumenten führen kann und dass es damit auch in denjenigen Lebensbereichen, die spezifisch für das Selbstverständnis der einzelnen Gruppen sind, zu einer Umstrukturierung im Verhalten kommt.
Homosexuelle Männer
Bei homosexuellen Männern spielt sich der Homosexuelle, HIV-InfektionHIV-Infektionhomosexuelle MännerHIV-InfektionKrankheitsbewältigungProzess der Annahme der eigenen sexuellen Orientierung, das Coming-out, im Spannungsfeld von drei Polen ab: „dem eigenen Triebschicksal, der sozialen Diskriminierung der Homosexuellen und der verinnerlichten eigenen Ablehnung der Homosexualität“ (Dannecker und Reiche 1974). HIV-InfektionComing-outComing-outDie Brüche im Coming-out werden durch die Diagnose HIV-positiv umso heftiger reaktiviert, je konfliktreicher die homosexuelle Orientierung für den Einzelnen geblieben ist. Es kann zu Schuldgefühlen und Selbstverurteilungen kommen, die sich auf die homosexuelle Orientierung und die Art (Promiskuität) beziehen, wie diese gelebt wurde. Eine positive Einstellung gegenüber der eigenen Homosexualität ist mit einer geringeren emotionalen Belastung verbunden, während die Bewältigung der Infektion insbesondere dann erschwert ist, wenn dadurch Schuld- und Schamgefühle aktualisiert werden (Wolcott et al. 1985; Moulton et al. 1987; Nicholson und Long 1990; Seidl 2005).
KrankheitsbewältigungHIV-InfektionDie eigene Bedrohung und die Konfrontation mit Krankheit und Tod von Lebensgefährten und Freunden erschüttern die Identität und das Selbstverständnis des Einzelnen, aber auch der Homosexuellen als Gruppe, die für die homosexuelle Identität und den spezifischen Lebensstil von großer Bedeutung ist. Diese nicht nur individuell, sondern auch als Gruppe erfahrenen AIDS-spezifischen Verluste können als kollektives TraumaTrauma(tisierungen)kollektives (Dannecker 1990) das individuelle TraumaTrauma(tisierungen)individuelles verstärken und die psychische Verarbeitung des einzelnen Infizierten erschweren, aber auch den Anstoß bilden, Solidarität zu entwickeln, wie dies z. B. im altruistischen Engagement vieler Betroffener vor allem in Selbsthilfegruppen zum Ausdruck kommt.
Intravenös Drogenabhängige und Ex-User
KrankheitsbewältigungHIV-InfektionDrogenkonsumenten gelten durch eine HIV-InfektionDrogenabhängigkeitDrogenabhängigkeitHIV-InfektionVielzahl an Traumatisierungen in ihrer Vorgeschichte, aber auch im Zusammenhang mit Genese und Verlauf der Sucht (soziale Isolierung, StigmatisierungStigmatisierungDrogenabhängige, Beschaffungsdruck, Prostitution, Delinquenz, Wohnungs- und Arbeitslosigkeit) als eine der am stärksten psychosozial belasteten Gruppen (Kleiber und Pant 1996) und sind in besonderer Weise gefährdet, durch eine HIV-Infektion retraumatisiert zu werden.
Die HIV-Diagnose trifft Süchtige im Kern ihres Ambivalenzkonflikts „dem Kampf um Autonomie versus einem Bedürfnis nach Abhängigkeit“ und kann auch dazu dienen, sich dem einen oder anderen Konfliktpol anzunähern (Schmidt 1992). Als Reaktion werden ein überwiegend verleugnend-bagatellisierender oder ein resignativ-depressiver Umgang damit beschrieben (Uchtenhagen und Fuchs 1988; Fleishman und Fogel 1994). So kann die Infektion das negative Selbstkonzept der Loser-Mentalität Loser-Mentalität, Drogenabhängigkeitbestätigen und starke regressive Tendenzen mit intensivem Suchtdruck aktivieren, dem dann exzessiv nachgegeben wird (Hedrich und Lind-Krämer 1990; Kindermann et al. 1989). Die HIV-Infektion wird hier oft zur Rechtfertigung und zum Einklagen von (unbewussten) Versorgungs- und Abhängigkeitswünschen instrumentalisiert (Schmidt 1992).
KrankheitsbewältigungHIV-InfektionDie Auseinandersetzung mit der Infektion kann aber auch einen Bruch mit dem bisherigen Leben bewirken und verschüttete Lebensenergien mobilisieren (Weinel 2003). Mehr Verantwortung für die Gestaltung des eigenen Lebens zu übernehmen bedeutet dann häufig im ersten Schritt, Sorge für die eigene Gesundheit zu tragen. Bei Langzeitdrogenabhängigen ist die Verarbeitung einer HIV-Diagnose oft ein langwieriger Prozess, der gekennzeichnet ist durch ein Pendeln zwischen Rückfällen und dem Kampf um Abstinenz oder darum, im Methadonprogramm ohne Beigebrauch auszukommen.
Die besondere Situation HIV-infizierter Frauen
HIV-InfektionFrauenDie Stigmatisierung HIV-infizierter FrauenStigmatisierungHIV-InfektionFrauen und ihre psychosozialen Probleme werden häufig nicht angemessen wahrgenommen: Für Präventionsangebote sind sie aufgrund einer negativen Selbsteinschätzung weniger gut zu erreichen, nehmen Test-, Beratungs- und Behandlungsangebote seltener in Anspruch und reagieren häufiger depressiv.
Frauen isolieren sich aufgrund eines Verlustes an Selbstvertrauen noch mehr als andere Infizierte, erleben sich als weniger attraktiv und befürchten, auch für andere an Attraktivität verloren zu haben. Auch sind sie in der Regel psychisch weniger in der Lage, auf familiäre oder soziale Unterstützung zurückzugreifen (Franke et al. 1995). In ihrer weiblichen Identität verunsichert, zeigen sie ein stark vermindertes Interesse an Sexualität bzw. vermeiden sexuelle Aktivität insgesamt (Catalan et al. 1996). Diese HIV-bezogenen Veränderungen der Sexualität scheinen auch durch die wirksamen neuen Behandlungsmöglichkeiten wenig beeinflusst zu werden (Siegel et al. 2006).
Allerdings ist ein durch die gewonnene Lebensdauer und Lebensqualität induzierter Kinderwunsch inzwischen nicht mehr tabuisiert, da er mittlerweile ohne Risiko einer Übertragung der HIV-Infektion auf den Partner oder das Kind realisierbar ist. Die Optionen zu seiner Verwirklichung reichen vom ungeschützten Geschlechtsverkehr bis zur assistierten Reproduktion mittels künstlicher Befruchtung oder Selbstinsemination, falls die Partnerin infiziert ist. Ist der Partner infiziert, besteht die Möglichkeit der assistierten Reproduktion mit aufbereitetem Sperma.

Angesichts des komplexen Hintergrunds dieser Problematik ist eine psychosoziale Beratung HIV-diskordanter Paare mit Kinderwunsch indiziert, vor allem auch um die Motivation für den Kinderwunsch zu klären.

Fast ein Drittel der Paare entscheidet sich nach eingehender Beratung gegen die Verwirklichung des Kinderwunsches, der häufig durch die Suche nach alternativen Lebensperspektiven bestimmt ist (Sonnenberg-Schwan und Weigel 2007) oder der Stabilisierung der Partnerschaft dienen soll.
Bei infizierten Frauen mit Kindern verstärken Ängste, die mütterliche Funktion nicht mehr auszufüllen zu können, sowie Scham- und Schuldgefühle häufig das psychische Leid.

HIV-Infektion als psychisches Trauma

HIV-Infektionpsychisches TraumaTrauma(tisierungen)HIV-InfektionIm Prozess der Krankheitsverarbeitung wird das HI-Virus zu einem Teil des Körpers, den es zu jeder Zeit unerwartet und diffus angreifen kann, was zu grundlegenden Veränderungen der Wahrnehmung des eigenen Körpers sowie der Selbst- und Objektrepräsentanzen führt.
Der infizierte Körper hat dabei einen Innen- und einen Außenaspekt: Er wird zur Quelle von Furcht und Sorge und zu einer möglichen Gefahr für andere Menschen. Besonders gefährdet sind HIV-Infizierte, bei denen die aktuelle narzisstische Erschütterung durch die HIV-Diagnose an frühere traumatische Erfahrungen im Sinne eines „kumulativen Traumas“3

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Khan verstand darunter das Versagen des Primärobjekts in seiner Funktion als „Reizschutz“ gegen die Überflutung durch innere und äußere Reize in der präverbalen Zeit der Mutter-Kind-Beziehung. Die für das Kind daraus resultierende psychophysische Überanstrengung kann zu spezifischen Störungen der Ich-Funktionen führen, die sich, abhängig von der inneren psychischen Struktur, im späteren Leben im Bereich von Vertrauen und Geborgenheit, Bindung, Autonomie und Trennung sowie Intimität und Alleinsein zeigen können.

(Khan 1963) anknüpft, sodass das Ich in eine Situation zunehmender Hilflosigkeit gerät und bis dahin gut funktionierende Abwehr- und Kompensationsvorgänge jetzt versagen (Weinel 1989b).
Hierbei handelt es sich weniger um objektiv fassbare schwere Traumen wie sexuellen Missbrauch (Roxburgh et al. 2006; Seidl 2005) oder frühe Trennungserfahrungen durch Verluste, Krankheit und Heimunterbringung (Seidl 2005), sondern eher um die in ihrer Summierung als „kumulatives Trauma“ relevant werdenden frühen negativen Erfahrungen, die bisher von einem normal funktionierenden Ich in der Schwebe gehalten werden konnten. Das kumulative Trauma der Kindheit bildet dann im Sinne einer strukturellen Schwäche den Hintergrund für die Entfaltung des Aktualtraumas AIDS, durch das ein Zusammenbruch der vorher funktionierenden Abwehr erfolgt.
So vermutet auch Seidl (2005) in seiner Untersuchung zur BewältigungKrankheitsbewältigungHIV-Infektion der HIV-Infektion, dass bei Personen, die nach der Diagnosemitteilung hinsichtlich ihrer Abwehrstrategien dauerhaft regrediert bleiben, dies auf eine strukturelle Störung infolge früher Traumatisierung hinweist, die nun durch die aktuelle Retraumatisierung „HIV-Infektion“ offen gelegt wird. Frühere traumatische Lebensereignisse, auf die mit einer posttraumatischen BelastungsstörungPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)HIV-bedingte (PTBS) reagiert wurde, erhöhen deutlich das Risiko für eine HIV-bedingte PTBS (Kelly et al. 1998b). Im Vergleich zu Frauen in der Allgemeinbevölkerung sind HIV-infizierte Frauen wesentlich häufiger von PTBS betroffen. Das Ausmaß posttraumatischer Reaktionen scheint mit negativen Formen der Krankheitsverarbeitung, geringerer Adhärenz und HIV-Risikoverhalten verbunden zu sein.

Abwehr und Coping

CopingAbwehr(reaktionen)HIV-InfektionBewältigung(sstrategien/-verhalten)HIV-InfektionHIV-InfektionAbwehrHIV-InfektionCopingHIV-Infektionpsychische VerarbeitungDie psychische Verarbeitung einer HIV-Infektion ist ein langwieriger Prozess, der durch ein Wechselspiel von Angst und Angstabwehr gekennzeichnet ist. Beide Prozesse – Verleugnen und Durcharbeiten – sind notwendig: die Verleugnung, um das Ich vor der Übermacht der traumatischen Bedrohung zu schützen, und das Durcharbeiten, um eine Anpassung an die neue Realität zu ermöglichen (Horowitz 1979).
Auf den Prozess der Adaptation an die Infektion haben das Stadium der Erkrankung und Merkmale der Betroffenengruppe wie (Gruppen-)Identität und Selbstakzeptanz einen hohen Einfluss. Bis etwa 2 Jahre nach Diagnosestellung sind die psychischen Beeinträchtigungen besonders hoch und nehmen im weiteren Verlauf wieder ab. Beim Übergang in das Symptomstadium stehen dann mehr die sozialen Defizite und somatischen Beschwerden im Vordergrund, während es überraschenderweise nicht zu zusätzlichen psychischen Beeinträchtigungen kommt (Seidl 2005).
Bei der Kausalattribuierung der Krankheit überwiegt in allen betroffenen Gruppen, besonders aber bei den Hämophilen, eine external-schicksalhafte Ursachenzuschreibung. Drogenkonsumenten haben häufig internale Schuldvorstellungen und eine internale Kausalattribution; Homosexuelle nehmen mit sowohl externalen als auch internalen Attribuierungen eine mittlere Position ein. Sie sind die Gruppe mit der stärksten internalen Schuldzuweisung, vor allem zu Beginn der HIV-Infektion. Hinsichtlich der verschiedenen Krankheitsfantasien geht allerdings nur die internale Kausalattribution mit einer erhöhten psychischen Beeinträchtigung einher (Clement 1992; Seidl 2005). Im asymptomatischen Stadium dominiert im Vergleich zum Symptomstadium bei allen Gruppen die Verleugnung als Abwehrstrategie, deren protektiver Anteil dann problematisch wird, wenn sie zur eigenen oder zur Gefährdung anderer beiträgt. Auch eine positive Selbstakzeptanz und eine stabile Identität haben nach Diagnosestellung einen Einfluss auf das Ergebnis der Verarbeitung der Infektion (Seidl 2005):
Bei Homosexuellen Homosexuelle, HIV-InfektionHIV-InfektionDrogenabhängigkeitDrogenabhängigkeitHIV-Infektionfördert eine stabile homosexuelle Identität die Gruppenkohärenz und begünstigt außerdem das gruppenspezifische Copingverhalten, insbesondere den Altruismus, der die positive Aneignung der Krankheit im Sinne einer positiven HIV-Identität unterstützt (Sandstrom 1990; Schwartzberg 1994a, b). Im Zusammenhang mit homosexueller Selbstakzeptanz und einer positiven Identität findet sich bei manchen auch eine positive „HIV-Identität“, womit die positive Integration der Infektion in das Selbstbild der Betroffenen gemeint ist. Dieses krankheitsbezogene Selbstverständnis findet sich nur in der Gruppe der Homosexuellen und hier vor allem im Symptomstadium.
Bei Hämophilen erfolgt die Verarbeitung der HIV-Infektion, die HIV-InfektionHämophiliekrankealsHämophiliekranke, HIV-Infektion eine tragische Folge der früheren medizinischen Behandlung immer in Bezug auf die Grunderkrankung erlebt wird, auf der Grundlage dieses Selbstverständnisses, das nun durch die neue Krankheit verunsichert wird (Schneider et al. 2010, 2011). Vor allem nach Diagnosestellung in der ersten Phase der Krankheit kommt es vermehrt zur Verunsicherung der „Bluteridentität“ (früh erworbene Teilidentität durch die innere und äußere Auseinandersetzung mit der Grunderkrankung) mit negativ-destruktiven Fantasien und zur Änderung des Verhaltens im Sinne eines verstärkten sozialen Rückzugs.
Bei Drogenkonsumenten beeinflusst eine HIV-Infektion das Konsumverhalten, um so durch eine aktive Veränderung des Gesundheitsverhaltens das passive Ausgeliefertsein an die Krankheit abzuwehren. Eine Selbstakzeptanz als Drogenabhängiger im Sinne eines adäquaten Bewusstseins und Umgangs mit den Risiken und Auswirkungen des Suchtverhaltens, ein sog. positiver Drogen-Masterstatus, hat somit einen positiven Einfluss auf die Krankheitsbewältigung.
Bei allen Betroffenen wird die Verarbeitung der Infektion stark von der Qualität der Objektbeziehungen in der Kindheit und von aktuellen Belastungen im Sinne von intrapsychischen Konflikten beeinflusst. Als ungünstig erweisen sich frühe traumatische Vorerfahrungen und das Fehlen eines „Konfidanten“, d. h. die mangelnde Präsenz einer vertrauensvollen Bezugsperson in der Kindheit. Angesichts der existenziellen Bedrohung durch die HIV-Infektion tragen diese Aspekte in verstärktem Maße dazu bei, die in der frühen Kindheit etablierten Selbst- und Objektrepräsentanzen zu mobilisieren und so die Bewältigung der Infektion zu beeinflussen. Demgegenüber treten die aktuellen äußeren Belastungen an Bedeutung zurück. Bedeutungszuschreibungen der Infektion als Feind, ungerechte Bestrafung oder unwiederbringlicher Verlust können sehr viel mehr zu Resignation führen, als wenn die Infektion auch als eine Herausforderung oder als eine Möglichkeit gesehen wird, sein Leben zu überdenken.

Die psychische Verarbeitung der Infektion gelingt am ehesten, wenn ihre Implikationen nicht völlig verleugnet werden, aber zugleich die Möglichkeit einer partiellen und situationsadäquaten Verleugnung besteht, d. h. wenn HIV-Infizierte in der Lage sind, den größten Teil ihres Lebens ohne Gedanken an die Todesbedrohung durch die Infektion zu verbringen. Im Verlauf kann diese balancierte Koexistenz mit dem Virus Ausdruck eines gelungenen Anpassungsprozesses sein.

Die Bedeutung unterschiedlicher Bewältigungsstrategien
Zur Bedeutung unterschiedlicher Bewältigungsstrategien als HIV-InfektionBewältigungsstrategienBewältigung(sstrategien/-verhalten)HIV-InfektionVoraussetzung einer gelungenen Verarbeitung einer HIV-Infektion gibt es in der Literatur unterschiedliche und z. T. kontroverse Ansichten. Im Wesentlichen lassen sich zwei Positionen herausarbeiten: So wird bei Personen, die eine Akzeptanz ihrer Infektion erreichen, als vorherrschender Bewältigungsstil eine aktive, problemlösungsorientierte Haltung beschrieben (Übersicht bei Grassi et al. 1998), die zu einer Erhöhung der Lebensqualität und zu einer Abnahme psychischer Beeinträchtigungen führt. Regressive Strategien werden trotz eines kurzfristig entlastenden Effekts im Hinblick auf eine langfristige Adaptation als kontraproduktiv eingeschätzt (Leiberich et al. 1997). Zwischen weniger effektiven Bewältigungsmöglichkeiten und geringerer sozialer Unterstützung (HIV-Infektionsoziale UnterstützungPakenham et al. 1994; Laszig et al. 1998), niedrigem Selbstwertgefühl (Folkman et al. 1991), einem Einfluss von Selbstbild und Selbstkonzept (Brieger et al. 1994) sowie einer Instabilität des Selbstsystems (Weinel et al. 1999) bestehen bedeutsame Zusammenhänge.
Eine häufig anzutreffende einseitige Bewertung des Copings im Sinne von günstigen und ungünstigen Strategien ist allerdings insofern problematisch, als Bewältigungsverhalten kontextabhängig sowohl adaptiv als auch maladaptiv verstanden werden kann (Schüßler 1993): Je nach Persönlichkeit und Zusammenhang kann kämpferisches Verhalten Ausdruck von Vertrauen in die eigenen inneren Ressourcen oder Abwehr gegen die weitere Schwächung eines fragilen und bedrohten Selbstsystems bedeuten. Vermeidendes Verhalten kann eine Möglichkeit sein, schmerzliche Situationen zu dosieren, um nicht von Affekten überwältigt zu werden; es kann aber auch in dem Sinne maladaptiv sein, dass darin der ambivalente Wunsch nach sozialer Unterstützung bei gleichzeitiger Angst vor Nähe zum Ausdruck gebracht wird.
Während die Coping-Literatur Aktivität, sozialen Kontakt und Suchverhalten als adaptiv bewertet, kann bei einer HIV-Infektion wegen der besonders bedrohlichen sozialen Dimension der Erkrankung ein vorsichtiger Umgang mit sozialen Kontakten sinnvoller sein (Seidl 2005). Wie weit der häufig genannte soziale RückzugSozialer Rückzug, HIV-Infektion (Schüßler 1993) maladaptiv ist, kann somit nur individuell im Hinblick auf die aktuell zu erwartende soziale Akzeptanz der HIV-Infektion entschieden werden. Als eindeutig maladaptiv erweisen sich Schuldgefühle und SchuldgefühleHIV-InfektioneineHIV-InfektionScham-/Schuldgefühle „negative Beschäftigung mit der HIV-Infektion“ im Sinne einer anhaltend quälenden Neigung zum Grübeln über die Krankheit mit Resignation und Selbstbeschuldigungen (Schüßler 1993; Heim 1988, 1998; Seidl 2005).

Behandlung

Psychische Auswirkungen der neuen Therapiemöglichkeiten

HIV-InfektionHAARTHIV-InfektionTherapieDie inzwischen durch HAARTHAART (hochaktive antiretrovirale Therapie)HIV-Infektion sehr erfolgreichen therapeutischen Möglichkeiten haben im individuellen Erleben von HIV-Infizierten und in der gesellschaftlichen Wahrnehmung von AIDS als einer nun chronischen Krankheit bewirkt, dass Leben nach der Einführung der Kombinationstherapien vor allem auch Leben mit einer Prognose (Etgeton 1998) heißt. Für die Betroffenen bedeutet diese Hoffnung, Fantasien über die Zukunft wieder zulassen und neue Lebensperspektiven entwickeln zu können. Dies setzt oft einen neuerlichen Prozess der Auseinandersetzung mit den eigenen Wünschen und Möglichkeiten in Gang, der von Infizierten, bei denen die Infektion auch eine identitätsstiftende Funktion hatte, nicht nur beglückend erlebt wird. Damit wird die erreichte Anpassung an die Infektion und ein mehr oder weniger stabiles emotionales Gleichgewicht erneut infrage gestellt.
Das Errichten einer paradoxen IdentitätIdentität, paradoxe, nämlich sich angesichts eines baldigen Todes HIV-InfektionTherapieals existenziell Besondere zu fühlen, gab nicht wenigen Infizierten Sinn und schaffte gleichzeitig Distanz. Als chronisch Kranke wird für sie das Leben mit den neuen Behandlungsmöglichkeiten spannungsloser und banal; auch von der Umwelt wird Infizierten nicht mehr ohne weiteres eine Ausnahmesituation zugestanden. Wie sehr sich die symbolische Bedeutung von AIDS verändert hat, ist auch daran zu sehen, dass nach einer jetzt diagnostizierten HIV-Infektion bei vielen Infizierten zunächst scheinbar kaum noch etwas auf einen Bruch mit der Zukunft oder auf ein psychisches Trauma hindeutet. Gleichwohl wird auch heute eine HIV-Diagnose nicht wie eine banale Infektion verstanden, denn psychisch sind viele Infizierte aufgrund der Besonderheiten von HIV nach wie vor nicht in der Lage, über ihre Zukunft wieder einigermaßen souverän zu verfügen (Dannecker 1999a).

Compliance4

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Unter dem Begriff Compliance versteht man den Grad, in dem das Verhalten einer Person hinsichtlich der Einnahme von Medikamenten, des Befolgens einer Diät oder der Veränderung des Lebensstils mit dem ärztlichen oder gesundheitlichen Rat korrespondiert (Haynes 1982). Der jüngere Begriff Adhärenz betont stärker die partnerschaftliche Beziehung zwischen Arzt und Patient.

, Adhärenz und Arzt-Patient-Beziehung

ComplianceAdhärenzComplianceHIV-InfektionDurch HAARTHAART (hochaktive antiretrovirale Therapie)HIV-InfektionHAART ist die Infektion zwar behandelbar, aber nach wie vor nicht heilbar. Um eine volle Wirksamkeit der Therapie zu erreichen, ist eine zuverlässige und kontinuierliche Mitarbeit des Patienten unabdingbar, weil es aufgrund der rapiden Replikation des Virus und seiner enormen Kapazität zur Mutation rasch zur Entwicklung von resistenten Virusstämmen kommt.

Non-AdhärenzHIV-InfektionAdhärenz/Non-AdhärenzNon-Adhärenz, HIV-Infektion wird derzeit als wichtiger Grund für ein Therapieversagen antiretroviraler Medikamente und für eine höhere Mortalitätsrate von Patienten (Wood et al. 2003) angesehen.

HIV-InfektionArzt-Patient-BeziehungKomplexe Einflussfaktoren sind die Arzt-Patient-BeziehungTherapeutische BeziehungHIV-Infektion, die Selbstwirksamkeit, die soziale Unterstützung sowie die subjektiven Krankheitstheorien (Vermeire et al. 2001). Hinsichtlich einer positiven AdhärenzAdhärenzHIV-Infektion, die zur deutlichen Verbesserung der Lebensqualität beiträgt (Penedo et al. 2003), gilt insbesondere die Zufriedenheit mit der Arzt-Patient-Beziehung als bedeutsamer Faktor und wird auch als Indikator für die Effektivität der Arzt-Patient-Kommunikation angesehen.
Durch eine HAART scheinen zwischen 30 und 50 % der Patienten Schwierigkeiten mit der Compliance zu haben (Jäger 1998). Depressivität, mangelnde soziale Unterstützung und aktiver Drogenkonsum haben einen negativen, eine stärkere Überzeugung von der eigenen Wirksamkeit einen positiven Einfluss. Sowohl Ärzte als auch Patienten neigen dazu, Ausrutscher bei der Medikamenteneinnahme als Vergessen oder schlichtweg als Nachlässigkeit zu rationalisieren. Ein entscheidendes Problem scheint weniger auf der kognitiven Ebene zu liegen, als vielmehr darin zu bestehen, dass die Compliance stark durch reale und fantasierte Einschränkungen von Autonomie und Spontaneität beeinflusst wird. Der zeitweise Verzicht auf die Medikamente dient dann in aller Regel der Wiederherstellung der durch den Ambivalenz-Autonomie-KonfliktAmbivalenz-Autonomie-Konflikt, HIV-Infektion ins Wanken geratenen „psychischen Balance“ (Dannecker 1999b, 2001).
Eine andere Hypothese besteht darin, Adhärenzprobleme vornehmlich auf einen Selbstwertkonflikt des Patienten bzw. auf eine Veränderung der Selbstwertregulierung innerhalb der bestehenden Arzt-Patient-Beziehung zurückzuführen (Engelbach 2006) oder als eine Form der Selbstregulation anzusehen, bei der der Patient die Kontrolle über seine Erkrankung zur Geltung bringt (Conrad 1985).

Selbsthilfe und psychosoziale Beratung

Bei der Betreuung von HIV-Infizierten haben psychosoziale Angebote im Sinne von Aufklärung, Beratung, Einzel- und Gruppentherapien sowie SelbsthilfegruppenSelbsthilfegruppenHIV-Infektion eine große Bedeutung. Psychosoziale Interventionen dienen vor allem dazu, HIV-Infizierte bei der psychischen Verarbeitung von Infektion und Erkrankung zu unterstützen (Bock et al. 2003), damit möglicherweise auch eine positive Compliance zu fördern (Albus et al. 2005) und die Lebensqualität des Betroffenen zu verbessern. Dies galt für die Prä-HAART-Ära mit z. T. sehr raschen und infausten Krankheitsverläufen und gilt auch heute noch, da die mit der Dauermedikation verbundenen Nebenwirkungen und Belastungen im Langzeitverlauf ein Problem darstellen und die mit AIDS verbundene Stigmatisierung nach wie vor die individuelle Verarbeitung erschwert.

Fokuszentrierte, Ich-stützende Beratungen, die AIDS-spezifische aktuelle Konflikte, aber auch z. B. bewusstseinsnahe negative Affekte und Fantasien benennen und davon entlasten, können hier hilfreich sein.

In SelbsthilfegruppenHIV-InfektionSelbsthilfegruppenSelbsthilfegruppenHIV-Infektion wird die Tatsache des konkordanten HIV-Status der Gruppenteilnehmer oft als stabilisierend und entlastend erlebt. Seit Einführung der Kombinationstherapien stehen in sog. Compliance-Selbsthilfegruppen weniger HIV-InfektionCompliance-SelbsthilfegruppenComplianceSelbsthilfegruppendie Beschäftigung mit Sterben und Tod als vielmehr Einschränkungen und Unannehmlichkeiten durch die medikamentöse Behandlung im Vordergrund. Die Möglichkeit, sich in der Gruppe darüber auszutauschen oder auch darüber zu klagen, erleben viele Patienten als emotional entlastend. Allerdings haben sich in dem Jahrzehnt mit HAART viele der anfänglichen Schwierigkeiten im Umgang mit der Behandlung vereinfacht und relativiert.

Im Umgang mit HIV-Positiven ist die Reflexion des eigenen Standpunktes gegenüber AIDS und den Hauptbetroffenengruppen von großer Bedeutung: Jemand, der Homosexuelle oder Drogenabhängige aufgrund ihres Lebensstils oder ihrer subkulturellen Eigenheiten ablehnt, kann ebenso wenig professionelle Hilfe bieten wie jemand, der damit überidentifiziert ist und keine therapeutische Distanz wahren kann (Becker und Clement 1996).

Psychotherapie

Viele HIV-Infizierte brauchen trotz der PsychotherapieHIV-InfektionHIV-InfektionPsychotherapieeinschneidenden Diagnose und trotz heftiger erster Reaktionen keine kontinuierliche psychotherapeutische Behandlung, da ihnen unter Rückgriff auf gute innere und äußere Objekte und Ressourcen eine Verarbeitung ihrer Todesangst gelingt.
Direkt nach dem Testergebnis und in Situationen, in denen die stabilisierende Funktion von Verleugnung ins Wanken gerät – etwa beim Auftreten erster körperlicher Symptome – sind Kriseninterventionen oder Kurztherapien auch bei ansonsten psychisch stabilen, sozial und partnerschaftlich gefestigten Personen hilfreich. Schuldentlastende und supportive Techniken können durch die Bearbeitung von Schuld-, Scham- und Selbstwertproblemen ebenso wie kognitiv-behaviorale Angebote durch den Abbau negativer Kognitionen die Selbstakzeptanz stärken und dadurch auch den Umgang mit der Infektion verbessern. Die Möglichkeit, in emotionalen Krisensituationen „wiederkommen zu können“, wie ein Patient es ausdrückte, trägt als Intervallbehandlung ganz erheblich zur psychischen Entlastung der Patienten bei.
Wenn allerdings das aktuelle traumatische Geschehen Brüche im Coming-out oder HIV-InfektionComing-outComing-outAktivierung neurotischer Identitätskonflikteneurotische (Identitäts-) Konflikte aktiviert und es zu einer anhaltend schuldhaften Verarbeitung der Infektion kommt, kann in Einzelfällen auch eine psychodynamischPsychodynamische PsychotherapieHIV-Infektion/AIDS orientierte Langzeittherapie indiziert sein. Dies gilt vor allem dann, wenn die Diagnosemitteilung intrapsychisch an frühere Traumatisierungen anknüpft und bisher gut funktionierende Abwehrvorgänge brüchig werden. Gerade frühere narzisstische Kompensationen wie eine übermäßige Besetzung eines „schönen und gesunden“ Körpers sind nun durch die mit der Infektion verknüpfte Veränderung des Körper-/Selbsterlebens bedroht. Diese zusätzliche Labilisierung eines durch die Diagnose ohnehin erschütterten Selbstwertgefühls verstärkt die mit dem „HIV-Trauma“ verbundene Todes- und Vernichtungsangst und kann destruktive Impulse, z. B. SuizidgedankenHIV-InfektionSuizidalität oder -handlungen, mobilisieren.
Zum Schutz des Ichs vor Desintegration und zur Verarbeitung ihrer Vernichtungsangst sehen HIV-infizierte und AIDS-erkrankte PatientenTherapeutische BeziehungHIV-Infektion nicht selten im Therapeuten ein gesundes, allmächtig-gutes Objekt, über dessen vermeintliche Omnipotenz sie mittels Identifikation ihr erschüttertes Selbstwertgefüge zu stärken suchen. Aus diesem Grund enthält das primäre, den Therapeuten zumeist idealisierende Übertragungsangebot oft auch den überwiegend unbewussten Wunsch nach Verschmelzung mit diesem Objekt, um so die bedrohte physische und psychische Integrität wiederherzustellen. Vernichtungsängste und eine idealisierende Übertragung können in den Therapien von HIV-Infizierten das Bewusstmachen und Durcharbeiten von aggressiven und destruktiven Fantasien und Impulsen, zu denen auch Ansteckungsängste und -wünsche gehören, erschweren (Becker und Clement 1989; Weinel 1989b). Gelingt es jedoch, diese Fantasien und Wünsche in ihren sehr unterschiedlichen Aspekten zu bearbeiten, dann stärkt diese emotionale Auseinandersetzung zumeist die Integration der Infektion in das Selbstbild der Betroffenen. In der Gegenübertragung kann die oben beschriebene Form idealisierender Übertragung zu Allmachts- und Rettungsfantasien oder zur Überidentifikation mit dem Patienten verführen.
In einem solchen Behandlungsverlauf können aber auch im Therapeuten Berührungsängste ausgelöst werden, da durch die in unterschiedlicher Intensität spürbare traumatische Situation nicht nur die Ich-Grenzen des Patienten bedroht sind, sondern auch der Therapeut gefährdet ist, von Affekten überschwemmt, gleichsam psychisch infiziert zu werden. Die Einfühlung in den Patienten durch Identifizierung wird vor allem dann erschwert, wenn in den unbewussten Fantasien des Therapeuten Identifizierung und Infizierung gleichgesetzt werden (Ohlmeier et al. 1995; Weinel 1996). Die heutigen effektiven medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten haben nicht nur diese Dynamik in Übertragung und GegenübertragungTherapeutische BeziehungÜbertragung/Gegenübertragung entschärft, sondern auch zu einem inhaltlichen Wandel in der Therapie beigetragen. Thematisch steht jetzt weniger die Angst vor dem Tod als die vor dem Leben mit der Infektion im Vordergrund.
Mehr noch als bei anderen chronisch Kranken beeinflussen die spezifischen Besonderheiten von HIV-Infektion und AIDS als einer immer noch stigmatisierenden Erkrankung aber weiterhin nicht nur das individuelle Bewältigungsverhalten des einzelnen Patienten, sondern erfordern auch im psychotherapeutischen Umgang in besonderer Weise Empathie und Flexibilität.

Literaturauswahl

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S. Becker U. Clement HIV-Infektion und AIDS Th von Uexküll Psychosomatische Medizin 5. A. 1996 Urban & Schwarzenberg München, Wien, Baltimore 939 952

Bock et al., 2003

J. Bock L. Escobar-Pinzon D. Riemer EUROVIHTA-Projekt – zielgruppenspezifisches Interventionsprogramm für Betroffene bei der Verarbeitung von HIV als chronische Erkrankung Psychother Psych Med 53 2003 310 318

Dannecker, 2001

M. Dannecker Ist AIDS inzwischen eine normale Krankheit? V. Sigusch Sexuelle Störungen und ihre Behandlung 2001 Thieme Stuttgart

Franke et al., 1995

G. Franke H. Jäger K.-H. Stäcker B. Beyer Zwischen Isolation und neuer Hoffnung: die psychosoziale Situation HIV-infizierter Frauen Psychother Psychosom Med Psychol 45 1995 310 320

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Klauer et al., 1989

T. Klauer D. Ferring S. Heide-Filipp Zur Spezifität der Bewältigung schwerer körperlicher Erkrankungen: eine vergleichende Analyse dreier diagnostischer Gruppen Z Klin Psychol 18 1989 144 158

Seidl, 2005

O. Seidl Die Bewältigung der HIV-Infektion von Homosexuellen, Hämophilen und Drogenkonsumenten vor Einführung der antiretroviralen Kombinationstherapie. Unveröffentl Habilitationsschrift der Ludwig-Maximilian-Universität München 2005

Vernazza et al., 2008

P. Vernazza B. Hirschel E. Bernasconi M. Flepp HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös Schweizerische Ärztezeitung 89 5 2008 165 169

Wöller et al., 1995

W. Wöller G. Arendt J. Kruse J. Boström Wahrgenommene und emotionale Unterstützung bei HIV-positiven Männern in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium Psychother Psychosom Med Psychol 45 1995 208 214

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