© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-21833-0.00022-X

10.1016/B978-3-437-21833-0.00022-X

978-3-437-21833-0

Migration und psychische Gesundheit

Yesim Erim

Eva Morawa

  • 22.1

    Einleitung241

  • 22.2

    Migration als globales Phänomen: Fakten, Formen, Ursachen242

    • 22.2.1

      Zahlen242

    • 22.2.2

      Geschichte der ethnischen und kulturellen Unterschiedlichkeit in Deutschland242

  • 22.3

    Psychische Gesundheit von Migranten: Studienergebnisse und Hauptbefunde242

  • 22.4

    Migration und psychische Gesundheit: Erklärungsmodelle243

  • 22.5

    Belastungs- und Schutzfaktoren bei Migranten244

  • 22.6

    Migration als Risiko oder/und Chance?244

  • 22.7

    Beachtung der ethnischen und kulturellen Unterschiedlichkeit in der deutschen Psychiatrie und Psychotherapie245

    • 22.7.1

      Hintergrund245

    • 22.7.2

      Interkulturelle Begegnung in der Psychotherapie: Umgang mit kulturellen Unterschieden, Stereotypen und Diskriminierung245

  • 22.8

    Psychosomatische Diagnostik im interkulturellen Kontext246

  • 22.9

    Instrumente der Psychotherapie im interkulturellen Kontext246

    • 22.9.1

      Sprache246

    • 22.9.2

      Empathie247

    • 22.9.3

      Kollektive Übertragungsbereitschaft247

  • 22.10

    Psychische Entwicklung in der Migration247

  • 22.11

    Lebenssituation der Migranten248

  • 22.12

    Traumafolgestörungen bei Flüchtlingen248

    • 22.12.1

      Prävalenz und Risikofaktoren248

    • 22.12.2

      Diagnostik248

    • 22.12.3

      Verlauf248

    • 22.12.4

      Spezifische Interventionen249

  • 22.13

    Erfolg versprechende Interventionen in der interkulturellen Psychotherapie249

  • 22.14

    Ausblick250

Einleitung

Migranten/Migrationpsychische GesundheitDieses Kapitel befasst sich mit der Begegnung von Patienten und Psychotherapeuten aus unterschiedlichen Kulturen. Es zielt darauf ab, Psychotherapeuten mit der Notwendigkeit einer sensiblen Wahrnehmung der Interkulturalität und Diversität in allen Formen psychotherapeutischer Praxis vertraut zu machen. Grundlegende Informationen werden bzgl. der Geschichte der Migration nach Deutschland, der kulturellen Einflüsse auf Selbst- und Fremdbilder, über die Bedeutung speziellen ethnosoziokulturellen Wissens, über kultursensible psychotherapeutische Interventionen sowie über Schritte der kulturellen Öffnung in Institutionen vermittelt.
Relevante Forschungsergebnisse aus dem deutschsprachigen Raum werden im Überblick vorgestellt. Auf diese Art und Weise soll die psychotherapeutischePsychotherapeut(en)Wahrnehmung kultureller Diversität Haltung um die Wahrnehmung kultureller Diversität und um kulturell sensitive InterventionenPsychotherapiekulturell sensitive Interventionen in der Behandlung ergänzt werden. Es versteht sich von selbst, dass das Kapitel keine systematische Übersicht darstellen kann und Schwerpunkte nach einer subjektiven Auswahl der Autorinnen gesetzt werden. Insbesondere wird das Phänomen aus der bundesdeutschen Perspektive beschrieben und vorausgesetzt, dass viele Aspekte auf andere deutschsprachige und europäische Länder übertragbar sind.

Migration als globales Phänomen: Fakten, Formen, Ursachen

Zahlen

Migranten/MigrationHerkunftsländerDie Migration stellt ein weltweites und in der Menschheitsgeschichte omnipräsentes Phänomen dar. In den letzten Jahrzehnten haben Migrationsströme jedoch deutlich zugenommen. Im Hinblick auf die letzten 35 Jahre ist eine Verdopplung der Anzahl der internationalen Migranten zu konstatieren. Im Jahr 2000 wurde ihre Zahl laut Weltmigrationsbericht (World Migration Report 2010) auf 150 Mio. und 2010 auf 214 Mio. geschätzt; für 2050 wird ein Anstieg auf sogar 405 Mio. prognostiziert. Zu den Staaten mit der höchsten Einwanderungsquote gehörten 2010 die USA (42,8 Mio.), die Russische Föderation (12,3 Mio.) und Deutschland (10,8 Mio.) (World Migration Report 2010). Europa ist weltweit die Region mit der höchsten Anzahl von Migranten. Jeder dritte Migrant weltweit lebt in Europa (v. a. West- und Zentraleuropa), was 8,7 % der Gesamtbevölkerung des alten Kontinents entspricht (World Migration Report 2010). Im Jahr 2014 lebten in Deutschland, dem wichtigsten Zielland für Migranten in Europa, mehr als 16,4 Mio. Personen mit Migrationshintergrund (20,3 % der Bevölkerung) (Statistisches Bundesamt 2015).
Migranten/MigrationDefinitionDas 2005 mit dem MikrozensusgesetzMigranten/MigrationMikrozensusgesetz eingeführte erweiterte Konzept der „Bevölkerung mit Migrationshintergrund“ umfasst „alle nach 1949 auf das heutige Gebiet der Bundesrepublik Deutschland Zugewanderten, sowie alle in Deutschland geborenen Ausländer und alle in Deutschland als Deutsche Geborenen mit zumindest einem zugewanderten oder als Ausländer in Deutschland geborenen Elternteil“ (Statistisches Bundesamt 2011: 6). Die Population der Menschen mit Migrationshintergrund stellt eine hinsichtlich ethnischer Zugehörigkeit, Religion und Kultur, sozialem und rechtlichem Status, Einwanderungsmotiv, Aufenthaltsdauer etc. sehr heterogene Gruppe dar. Die meisten in Deutschland lebenden Personen mit Migrationshintergrund stammen aus der Türkei (17,4 %), Polen (9,9 %) und der Russischen Föderation (7,3 %) (Statistisches Bundesamt 2015).

Geschichte der ethnischen und kulturellen Unterschiedlichkeit in Deutschland

Deutschland hat seit Mitte des 19. Jh. mehrere Einwanderungswellen erfahren, ohne die sein wirtschaftlicher Aufstieg nicht denkbar wäre. Waren es bis zu Beginn des 20. Jh. vornehmlich Menschen aus den östlichen Landesteilen (u. a. ehemals Westpolen), kamen später Arbeitskräfte auch aus entfernteren östlichen Staaten, bis in der Zeit des Zweiten Weltkriegs über 8 Mio. Zwangs- und Fremdarbeiter die Kriegsindustrie aufrechterhielten. Nach dem Krieg kamen Flüchtlingsströme aus der DDR und Osteuropa, die in die deutsche Gesellschaft integriert werden konnten. Spätestens mit dem Mauerbau begann eine massive Anwerbepraxis von Arbeitskräften aus dem Mittelmeerraum (vornehmlich Italien, Spanien, Griechenland, Türkei und Jugoslawien), wodurch sich die Zahl der Ausländer in Deutschland deutlich erhöhte.
Wie bei fast allen Migrationswellen zuvor wurde auch jetzt verkannt, dass viele dieser Menschen nicht nur vorübergehend, sondern dauerhaft in Deutschland bleiben würden. Der Anwerbestopp 1973 wurde vonseiten der Migranten damit beantwortet, dass Familienangehörige nachgeholt wurden und die Zahl der Zugewanderten in Deutschland weiterhin stetig stieg. Ab Ende der 1980er-Jahre kamen nunmehr vermehrt Aussiedler aus Polen, der ehemaligen Sowjetunion und Rumänien sowie – infolge politischer Entwicklungen (Militärputsch in der Türkei, Jugoslawienkrieg) – Flüchtlinge nach Deutschland.
Sieben und Straub (2011) klassifizieren folgende Typen nach dem Grund der UmsiedelungMigranten/MigrationUmsiedelungsgründe:
  • Arbeitsmigranten

  • Nachziehende Familienmitglieder

  • (Spät-)Aussiedler ursprünglich deutscher Herkunft

  • Politische Flüchtlinge

  • „Illegale“ Migranten

  • Pensionäre oder Privatiers, die in ein ausgewähltes „paradiesisches Land“ emigrieren

  • Studierende oder Auszubildende

  • Akademiker, Künstler, Manager etc., die zwecks Kooperation, Austausch oder Inspiration auswandern

  • Transmigranten, deren Arbeits- und Lebensräume verschiedene Länder umfassen

Die Beweggründe für eine Migration sind vielfältiger Natur, und nicht selten findet sich hinter der Entscheidung zu migrieren ein Konglomerat verschiedener Motive. Manche Menschen wandern freiwillig aus, während andere zu diesem Schritt gezwungen werden, z. B. Flucht vor politischer oder religiöser Verfolgung. Nach dem World Migration Report (2013) können folgende Aspekte einen Anlass zur Wanderung geben:
  • Ökonomische Faktoren (wachsende Kluft zwischen Ländern in Bezug auf den Lebendstandard: höherer Lebensstandard und größeres wirtschaftliches Wachstum im Zielland = „Pull-Faktoren“Migranten/MigrationPull-/Push-Faktoren)

  • Regierung und öffentliche Institutionen (z. B. Korruption und Mangel an qualitativ guten Bildungsangeboten und Gesundheitsleistungen = „Push-Faktoren“)

  • Demografisches Ungleichgewicht (z. B. erhöhen sinkende Geburtsraten und die steigende Lebenserwartung in vielen Industrieländern den Bedarf an ausländischen Arbeitskräften)

  • Konflikte (z. B. ethnischer oder religiöser Natur, ferner resultierend aus ökonomischer Ungleichheit oder dem Wettbewerb um natürliche Ressourcen; Diskriminierung jeglicher Art)

  • Umweltfaktoren (infolge von Naturkatastrophen und Industrieunfällen)

  • Transnationale Netzwerke (organisierte Migranten-Communities und Familienangehörige im Zielland = „Pull-Faktoren“)

Psychische Gesundheit von Migranten: Studienergebnisse und Hauptbefunde

In den letzten Jahren bzw. Jahrzehnten ist ein zunehmendes Forschungsinteresse an psychischen ErkrankungenPsychische StörungenMigranten bei MigrantenMigranten/Migrationpsychische Erkrankungen zu konstatieren. Die einschlägige bundesdeutsche wie internationale Studienlage zeigt konträre Befunde, nicht zuletzt aufgrund methodischer Limitationen wie z. B. unterschiedlicher Operationalisierungen des Migrantenstatus (Kirkcaldy et al. 2006) oder Beschränkungen auf eine Ethnie (Lindert et al. 2008). So existieren sowohl klinische als auch nichtklinische Untersuchungen, die keine bedeutsamen Differenzen zwischen der allochthonen und der autochthonen Bevölkerung feststellen (Glaesmer et al. 2009; Mewes et al. 2010), während die Mehrheit der Studien signifikant erhöhte Prävalenzraten und Ausprägungsgrade psychischer Erkrankungen bei Migranten verzeichnet (Mewes und Rief 2009; Bermejo et al. 2010; Erim et al. 2011). Doch es werden z. T. große Unterschiede zwischen verschiedenen Migrantengruppen festgestellt. So sind z. B. polnischstämmige Migranten signifikant weniger depressiv als türkischstämmige (Morawa und Erim 2014) oder spanische und italienische Migranten weisen weniger psychosomatische Beschwerden auf als Personen türkischer und russischer Herkunft (Bermejo et al. 2012). Auch sind bei Migrantinnen meist eine höhere Ausprägung psychischer Symptome (Wittig et al. 2004) sowie höhere Prävalenzraten psychischer Erkrankungen (v. a. Depressionen, Angst- und somatoformer Störungen) zu beobachten als bei Migranten (Bermejo et al. 2010).
Auch hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen der psychischen Befindlichkeit von Personen mit Migrationshintergrund und dem Akkulturationsgrad, z. B. operationalisiert als Sprachkenntnisse (Bhugra 2003; Wiking et al. 2004), bzw. der Aufenthaltsdauer im Aufnahmeland (Tran et al. 2007) sind inkonsistente Befunde zu beobachten. Als relativ gesichert dagegen gilt, dass „unfreiwillige“ Migranten (Flüchtlinge und Asylbewerber) belasteter sind als „freiwillige“ Migranten (z. B. Arbeitsmigranten).
So fanden Lindert et al. (2008) in einem Review, der fast 25 000 Migranten aus 18 Ländern einschloss, bei Ersteren doppelt so hohe Prävalenzraten von Depressivität, Angst und posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) wie bei Letzteren.

Resümee

Migranten/Migrationpsychische ErkrankungenBelastungsfaktorenBasierend auf internationalen Studienergebnissen ist festzuhalten, dass kein kausaler Zusammenhang zwischen Migration und Gesundheit nachweisbar ist, denn Migration führt nicht zwangsläufig zu einer Dekompensation. Nichtsdestotrotz existieren im Kontext der Migration spezifische Belastungsfaktoren, welche die Genese und den Verlauf psychischer Erkrankungen beeinflussen können. Eine Rolle hierbei spielen auch soziodemografische und sozioökonomische Merkmale sowie der kulturelle Hintergrund. Es gibt also eine ganze Reihe von zusammenwirkenden Faktoren, welche die Beziehung zwischen dem Lebensereignis Migration sowie psychischen Stressoren und Störungen moderieren (Schenk 2007; Bermejo et al. 2010).

Migration und psychische Gesundheit: Erklärungsmodelle

Migranten/Migrationpsychische ErkrankungenErklärungsmodelleAuch wenn die Migrationsmotive und -umstände der Ausgewanderten sehr differieren mögen, so bedeutet doch die Migration für alle Betroffenen einen tiefgreifendenden Einschnitt in ihr Leben, der vielfältige Anpassungs- und Lernprozesse zur Folge hat. Allerdings sollte eine pathologisierende Herangehensweise an das Phänomen Migration vermieden werden, da die Migration per se nicht krank macht, jedoch einen Risikofaktor für die Genese psychischer Störungen darstellen kann.
Während in der Vergangenheit eine defizitorientierte Perspektive gegenüber der Migration dominierte, wonach die Auswanderung ein krankmachendes Ereignis sei, unterstreichen neuere Ansätze im Sinne einer ressourcenorientierten Sichtweise auch die mit einer Migration assoziierten möglichen Ressourcen, z. B. die soziale Unterstützung seitens der Familie oder der ethnischen Community, die konstruktive Bewältigung der Migration, das persönliche Wachstum, die Verbesserung der Lebensbedingungen etc. (Schenk 2007).
Es gibt eine Reihe von psychologischen Erklärungsansätzen, die den zumeist schlechteren Gesundheitszustand der Migranten im Vergleich zur einheimischen Bevölkerung zu erklären versuchen. Diese Erklärungsmodelle können zu drei Hauptkategorien subsumiert werden:
  • Selektionshypothesen: Migranten/Migrationpsychische ErkrankungenSelektionstheorienDie erste Hauptkategorie bilden die Selektionstheorien der Migration, die in die Positiv- und die Negativselektion differenziert werden:

    • Die Theorie der Positivselektion, auch Healthy-Migrant-EffektHealthy-Migrant-Effekt (Gesunder-Einwanderer-EffektGesunder-Einwanderer-Effekt) genannt, geht davon aus, dass vor allem besonders gesunde und junge, körperlich und psychisch robustere Menschen auswandern (Schenk 2007). Selektive Auswahlprozesse können jedoch nicht nur bei der Migration, sondern auch bei der Remigration auftreten (Salmon-Bias-EffektSalmon-Bias-Effekt) und in Untersuchungen für einen gegenüber den Einheimischen besseren Gesundheitszustand bei Migranten sorgen, indem z. B. ältere oder kranke Personen in ihr Ursprungsland zurückkehren (Unhealthy-Remigration-EffektUnhealthy-Remigration-Effekt) (Razum et al. 1998), um sich in vertrauter Umgebung behandeln zu lassen bzw. den „Lebensabend“ dort zu verbringen und somit in Studienstichproben Personen mit einem höherem Erkrankungsrisiko nicht erfasst werden können.

    • Die zweite Art der Selektionshypothese, die Negativselektion, erklärt die höhere Zahl an psychisch erkrankten Migranten gegenüber der autochthonen Bevölkerung damit, dass sich in erster Linie solche Personen zu einer Auswanderung entschließen, die bereits in ihrer Heimat psychisch labil und vulnerabel waren und von der Migration die „Lösung“ ihrer Konflikte und Probleme erwarten (Böker 1975). Die psychischen Erkrankungen würden demnach in das Aufnahmeland mitgebracht und nicht etwa aus den mit der Migration assoziierten Belastungen resultieren.

  • Die zweite Hauptkategorie, die Migrationsstress-HypothesenMigranten/Migrationpsychische ErkrankungenMigrationsstress-Hypothese, nehmen an, dass die zahlreichen mit der Migration verbundenen Belastungen und Anpassungserfordernisse (z. B. diverse Verlusterfahrungen, Erwerb einer neuen Sprache etc.) bei Migranten psychische Erkrankungen induzieren können. Unter den Migrationsstress-HypothesenMigrationsstress können fünf populäre Ansätze unterschieden werden:

    • Migration als kritisches LebensereignisLebensereignissebelastendeMigration (Faltermaier 2005)

    • Migration als TraumaTrauma(tisierungen)Migration (Grinberg und Grinberg 1990)

    • Kulturschocktheorie (Oberg 1960) und Kulturwandeltheorie (Nestmann und Niepel 1993)

    • Theorie der unerfüllten Statusaspiration (Parker und Kleiner 1966)

    • AkkulturationsstressAkkulturationsstress-Modell (Berry 1990)

  • Migranten/Migrationpsychische ErkrankungenTheorie der sozialen UnterprivilegierungDie empirisch gut belegte dritte Hauptkategorie, nämlich die Theorie der sozialen Unterprivilegierung, besagt, dass die Zugehörigkeit zu einer niedrigen sozialen Schicht das Risiko psychiatrischer Erkrankungen erhöht (Fryers et al. 2005). Da viele Migranten einen niedrigen Sozialstatus aufweisen, wird ihr in Relation zur autochthonen Bevölkerung schlechterer Gesundheitszustand auf ihre soziale Benachteiligung zurückgeführt, die einerseits aus beruflicher und sozialer Degradierung sowie schädlichen Wohn- und Arbeitsbedingungen und andererseits aus ungünstigem Gesundheitsverhalten resultieren können (Schenk 2007).

Belastungs- und Schutzfaktoren bei Migranten

Als spezifische mit dem Migrationsprozess und -verlauf assoziierte Belastungsfaktoren, die sich sowohl auf das Herkunfts- als auch auf das Zielland beziehen, gelten nach Demiralay und Haasen (2011: 64) v. a.: Migranten/Migrationpsychische ErkrankungenBelastungsfaktoren
  • „Verlust des familiären und muttersprachlichen Umfelds und damit verbundene ungelöste Trennungsängste in Bezug auf die nächsten Angehörigen und die Großfamilie,

  • Verlust des sozialen Netzwerks,

  • Entfremdung und Isolation aufgrund anhaltender Trennung,

  • Veränderung des kulturellen und geografischen Umfelds,

  • Erwerb einer neuen Sprache,

  • Konfrontation mit anderen Sitten und Gebräuchen,

  • Aufbau eines neuen sozialen Netzwerks,

  • Unsicherheiten hinsichtlich der formaljuristischen (Aufenthaltsstatus) und ökonomischen Lebensbedingungen (Wohnverhältnisse, tatsächliche oder drohende Arbeitslosigkeit, chronische berufliche Belastung),

  • Stigmatisierung, gesellschaftliche Ablehnung und Ausländerfeindlichkeit,

  • Anhaltende Ambivalenz hinsichtlich des weiteren Verbleibs im Ankunftsland,

  • Intergenerationale Rollenkonflikte; widersprüchliche Lebensstile und Ziele einzelner Familienmitglieder.“

Eine erfolgreiche Bewältigung der Migration kann nach Schenk (2007) durch folgende Determinanten (Schutzfaktoren) begünstigt werden: Migranten/Migrationpsychische ErkrankungenSchutzfaktoren
  • Günstige Umstände und eine positive Bewertung der Migration

  • Persönlichkeitsmerkmale wie Optimismus und Kontrollüberzeugung

  • Bewältigungsstrategien und die Fähigkeit, sich in der neuen Lebenswirklichkeit neue Strategien anzueignen

  • Materielle und soziale Ressourcen

  • Aufbau neuer sozialer Netzwerke – auch mit den Einheimischen

Ob eine Migration erfolgreich bewältigt werden kann, hängt jedoch nicht nur von den Kompetenzen und Ressourcen der zugewanderten Person ab, sondern wird auch von der Stellung und Aufnahmefähigkeit des neuen Landes gegenüber Migranten maßgeblich beeinflusst. Von großer Relevanz in diesem Kontext erscheint z. B. die Frage, ob eine explizite Migrantenpolitik, eine Willkommenskultur sowie bewusstseinsfördernde Maßnahmen für die autochthone Bevölkerung existieren oder aber strukturelle Diskriminierung und Fremdenfeindlichkeit zu konstatieren sind.

Migration als Risiko oder/und Chance?

Auch wenn Migration mit Belastungen verbunden ist, so bedeutet sie nicht nur Verluste, sondern kann auch mögliche Gewinne zur Folge haben, z. B. Erhöhung des Lebensstandards, Zugang zu besserer medizinischer Versorgung sowie anderen sozialstaatlichen Leistungen, Erweiterung der eigenen beruflichen und Lebensperspektiven, größere Mobilität und Flexibilität des Lebens in modernen Gesellschaften, Selbstentfaltung u. v. m. Grinberg und Grinberg (1990) sprechen auch im Zusammenhang mit einer gelungenen Verarbeitung der Migration von einer Art „Wiedergeburt“, die mit der Weiterentwicklung des kreativen Potenzials des Migranten verbunden ist. Machleidt (2005) verortet am Ende eines erfolgreichen Migrationsprozesses, den er auch mit dem Durchlaufen einer „kulturellen AdoleszenzAdoleszenzkulturelle“ vergleicht, die Entstehung einer neuen bi- oder mehrkulturellen IdentitätMigranten/Migrationbi-/mehrkulturelle Identität, die als eine Bereicherung der Persönlichkeit des Migranten angesehen werden kann.
Kultur und Kulturvergleich
Migranten/MigrationKulturvergleichDie kulturvergleichende Psychologie beschäftigt sich mit der Überprüfung der universellen Gültigkeit der bestehenden psychologischen Konstrukte und Theorien. Eines ihrer Ziele ist die Feststellung von Ähnlichkeiten und Unterschieden zwischen Angehörigen unterschiedlicher kultureller Gruppen (Otyakmaz 2007). Im Kontext der Begegnung von Migranten und Einheimischen in der PsychotherapiePsychotherapieIndividualism-Collectivism-Konstrukt wird oft das Konzept von individualistischen vs. kollektivistischen Kulturen von Triandis gebraucht. Das Individualism-Collectivism-KonstruktIndividualism-Collectivism-Konstrukt, Migranten von Triandis (1990), kann zur Erklärung von vielfältigen Unterschieden in der Persönlichkeitsstruktur, den Ressourcen und dem Krankheitserleben der Migranten herangezogen werden. IndividualistischKulturindividualistische vs. kollektivistische geprägte Personen legen mehr Wert auf eigene Ideen und Erfolge als auf den Konsens und die Zufriedenheit in ihrer Gruppe. Sie übernehmen Verantwortung für Lebensziele, die sie selbst bestimmt haben. In manchen – vorwiegend westlichen – Kulturen ist Individualismus als Lebensziel eine Quelle des Wohlbefindens. In kollektivistischen Kulturen dagegen werden persönliche Ziele den Zielen des Kollektivs untergeordnet. Hier sind die meisten Ziele des Individuums mit den Zielen der Ingroup konsistent, die Beziehungen des Individuums zu Mitgliedern seiner Ingroup sind weitgehend stabil.
Die wichtigsten sozialen Beziehungen in einer kollektivistischen Kultur sind vertikal bzw. hierarchisch (z. B. Eltern-Kinder, Männer-Frauen). Die gegenseitige Abhängigkeit zwischen Eltern und Kindern ist demzufolge oft stärker. Ebenso sind die Beziehungen zu Ingroup-Mitgliedern intensiver und von gegenseitiger Abhängigkeit geprägt. Soziale Beziehungen sind äußerlich stabiler, aber auch unfreiwilliger als in individualistischen Gruppen. Interpersonelle Beziehungen werden in individualistischen Gruppen nach dem Prinzip der Autonomie im Vergleich zum Prinzip der Nähe in kollektivistischen Gruppen gestaltet (Erim 2009a).

Beachtung der ethnischen und kulturellen Unterschiedlichkeit in der deutschen Psychiatrie und Psychotherapie

Hintergrund

Migranten/MigrationSituation im AufnahmelandDie gesellschaftlichen Institutionen (wie Gesundheitswesen, Schule, psychosoziale Versorgungseinrichtungen) reagierten vielfach verspätet und nicht adäquat auf die Migration. Erst allmählich wurden psychosoziale Faktoren wie schlechte Wohn- und Arbeitsbedingungen, Armut, Bildungsferne und gesellschaftliche Ausgrenzung als bedeutsam erkannt, die sich nicht primär aus der ethnischen, sondern insbesondere aus den realen, in Deutschland vorgefundenen Lebensbedingungen ableiten lassen. Die große Welle der asylsuchenden Flüchtlinge ab 2014 nach dem Bürgerkrieg in Syrien und aus den Balkanstaaten stellt sowohl die Aufnahmebehörde, das Bundesamt für Flüchtlinge und Migration (BAMF) als auch die Kommunen mit allen ihren Institutionen vor Herausforderungen. Durch die große Anzahl und Sichtbarkeit der Flüchtlinge in den Städten ist eine schwierige Diskussion und erneute Auseinandersetzung mit dem Thema Migration angestoßen worden. In diesem Kapitel geht es selbstverständlich nicht um die politischen, sondern um die sozialpsychologischen und psychotherapeutischen Aspekte dieser Begegnung.
Bis heute tun sich die im psychosozialen Bereich agierenden Professionen mit der Versorgung von Menschen mit Migrationshintergrund schwer. Lediglich eine Fachgesellschaft, die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie (DGPPN) mit dem Referat für Transkulturelle PsychiatriePsychiatrie, transkulturelleTranskulturelle Psychiatrie, hat einen Akzent gesetzt, der sich im Organigramm wieder findet. Seit 2011 wurde beim Deutschen Kollegium für Psychosomatische Medizin eine Arbeitsgruppe Migration und interkulturelle PsychotherapiePsychotherapieinterkulturelle gegründet. Darüber hinaus sind die Gesellschaft für Türkischsprachige Psychotherapie und psychosoziale Beratung e. V. (GTP) und die Deutsch-Türkische Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosoziale Gesundheit e. V. (DTGPP) sowie der Dachverband der transkulturellen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im deutschsprachigen Raum e. V. (DTPPP) und die Deutsch-Polnische Gesellschaft für Seelische Gesundheit zu benennen.

Interkulturelle Begegnung in der Psychotherapie: Umgang mit kulturellen Unterschieden, Stereotypen und Diskriminierung

Die Persönlichkeit von PsychotherapeutenPsychotherapeut(en)soziale Kategorisierung (In-/Outgroups) wird durch viele Faktoren geformt und beeinflusst: Kulturelles Erbe, ethnische, religiöse, sozioökonomische, sexuelle und viele andere Aspekte der Identität tragen zu bestimmten Wahrnehmungsbereitschaften und -verzerrungen in Bezug auf sich und andere bei. Im Patientenkontakt nehmen Psychotherapeuten nicht nur den Inhalt der Interaktion wahr, sondern mannigfaltige Informationen über den Gesprächspartner, z. B. physische Erscheinung, Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit usw. (Kunda und Thagard 1996). Um diese riesige Menge an Informationen zu bewältigen, werden die Gesprächspartner entsprechend der sozialen KategorisierungstheorieSoziale Kategorisierungstheorie (Allport 1954) „kategorisiert“. Hierbei werden mit bestimmten sozialen Gruppen bestimmte Eigenschaften und Verhaltensweisen, sog. Stereotype, assoziiert.

Ein StereotypStereotype ist die kognitive Komponente eines Vorurteils, welches Meinungen über die persönlichen Attribute einer Gruppe von Menschen beinhaltet (Ashmore und Del Boca 1981). Beispiel: „Alle Franzosen sind Weinkenner“. Dabei können Stereotype selbstverständlich nicht für alle Angehörigen der betroffenen sozialen Kategorie Geltung haben.

Psychotherapeut(en)soziale Kategorisierung (In-/Outgroups)Beim sozialen Kategorisierungsprozess werden durch die Zuordnung der eigenen Identität zu bestimmten sozialen Kategorien Ingroups und Outgroups (Turner et al. 1979; Tajfel und Turner 1986; Fiske 1998; Brewer und Brown 1998; Hornsey und Hogg 2000) gebildet. Hierbei besteht eine unbewusste Tendenz, die Ähnlichkeiten innerhalb von Gruppen einerseits und die Unterschiede zwischen Gruppen andererseits jeweils übertrieben wahrzunehmen. Außerdem wird die Ingroup auf verschiedensten Ebenen (z. B. Sympathie, Vertrauenswürdigkeit, Kooperationsbereitschaft) tendenziell höher bewertet als die Outgroup (Brewer und Brown 1998; Hewstone et al. 2002). Dieses Phänomen wird als „ingroup favoritism“ (Hewstone et al. 2002) bezeichnet.

Migranten/MigrationDiskriminierungDie Benachteiligung einer Person aufgrund ihrer Gruppenzugehörigkeit bezeichnen wir als DiskriminierungDiskriminierung (Bierhoff 2000). Von unbewussten Wahrnehmungsverzerrungen und tendenzieller Diskriminierung in Bezug auf Mitglieder von Outgroups sind auch Psychotherapeuten betroffen. Stereotype können die Interpretation und Beurteilung beobachteter Verhaltensweisen beeinflussen (Fiske 1998; Kunda und Thagard 1996). Dies ist relevant, weil für die meisten Psychotherapeuten Patienten von ethnischen oder kulturellen Minderheiten zu einer Outgroup gehören.

Psychotherapeut(en)Colour-Blindness-AnsatzSogar Individuen, die ganz bewusst eine egalitäre Haltung einnehmen, weisen unbewusst negative Stereotype und Einstellungen gegenüber Angehörigen von Minderheiten auf (Greenwald und Banaji 1995). Der Colour-blind-Ansatz, bei dem ethnisch-kulturelle Gruppendifferenzen bewusst ignoriert werden, verhindert zwar einerseits offene StigmatisierungenStigmatisierung, hat sich in den USA aber auch als dazu geeignet erwiesen, falsche Vorannahmen zu bestätigen, damit den Status quo zu zementieren (Schofield 1986; Sidanius und Pratto 1999; Wolsko et al. 2000) und Ungleichheiten zwischen den Gruppen zu perpetuieren (Brewer und Brown 1998). Im psychotherapeutischen Kontext kann „colour blindness“ die aktive Exploration der eigenen vs. der Weltsicht des Patienten einschränken (Tantam 2007).
Anzustreben ist ein multikultureller AnsatzPsychotherapiemultikultureller Ansatz (z. B. Wolsko et al. 2000), bei dem kulturelle Differenzen sehr wohl anerkannt und unterschiedliche Weltsichten akzeptiert werden. Dies hat nicht zu bedeuten, dass Psychotherapeuten ihre eigene Weltsicht jener ihrer Klienten und Patienten anpassen müssen, sondern lediglich, dass sie ihrer eigenen Weltsicht gewahr sein und andere kulturelle Referenzrahmen verstehen können sollten (Ibrahim 1999; Sodowsky und Kuo 2001; Triandis und Singelis 1998).
Hierfür wird PsychotherapeutenPsychotherapeut(en)interkulturelle Selbsterfahrung eine interkulturelle SelbsterfahrungSelbsterfahrung/-erlebeninterkulturelle empfohlen, bei der eigene kulturell geprägte Präferenzen und Stereotype untersucht werden können. In einem solchen Prozess kann erkannt werden, wie resistent einmal geformte Stereotype gegenüber korrigierenden Informationen sind (Gilbert 1998). Eine interkulturelle Beziehungsdynamik ist stets auch eine Gratwanderung zwischen zu viel Personalisierung (unter Missachtung der kulturellen Besonderheiten) einerseits und zu viel Kulturalisierung (unter Missachtung der individuellen Besonderheiten) andererseits (Rommelspacher 2000). Daher bedarf es im interkulturellen Kontakt diverser elaborierter Strategien und Fähigkeiten.

Psychosomatische Diagnostik im interkulturellen Kontext

Diagnostikinterkultureller KontextEs ist abzuwägen, ob ethnische, kulturelle oder migrationsbezogene Erfahrungen des Patienten in der jeweiligen Lebenssituation und Symptombildung eine bedeutende Rolle spielen. Hierzu gehören prämigratorische Aspekte wie Migrationsentscheidung und -grund (z. B. Einreise als politischer Flüchtling oder Arbeitsmigrant) sowie postmigratorische Aspekte wie Staatsbürgerschaft und Aufenthaltsstatus, Sprachkenntnisse, familiäre Unterstützung oder Aufgelöstheit der familiären Bande, Eingebundensein ins soziale Netzwerk der Landsleute, Akkulturationsstress in Arbeit, Schule oder Nachbarschaft, Betroffenheit durch schichtspezifische Probleme wie Arbeitslosigkeit oder beengter Wohnraum etc.
Wenn die Sprachkenntnisse der Migranten nicht ausreichen, sollten geschulte Dolmetscher in die Diagnostik einbezogen werden. In der Diagnostik und Beurteilung sollten psychometrische Instrumente eingesetzt werden, die für die jeweilige Sprache der Migranten validiert wurden (Glaesmer et al. 2012).
Verschiedene Studienergebnisse zeigen den deutlichen Einfluss der kulturellen Zugehörigkeit auf das KrankheitserlebenKrankheitserlebenkulturelle Einflüsse und das Inanspruchnahmeverhalten der Migranten. So verfügen Migranten über geringeres biologisches Wissen über ihre Körperfunktionen (David et al. 2000) und suchen häufiger Notfallambulanzen auf als Einheimische (Borde 2003).

Instrumente der Psychotherapie im interkulturellen Kontext

Sprache

PsychotherapieinterkulturelleSpracheDie Sprache ist in der therapeutischen Begegnung nicht nur ein Träger von Informationen, sondern auch von Symbolen und Metaphern, der Kultur.

Je deutlicher sich Therapeut und Patient in einer bestimmten Sprache heimisch fühlen, desto mehr werden sie sich auch der kulturellen Vorannahmen dieser Sprache bedienen. Je dürftiger die Kenntnisse einer Sprache sind, desto enger werden die sprachlichen Ausdrucksmöglichkeiten bleiben. Die Sprache wird evtl. mit weniger Symbolen und Metaphern auskommen müssen. Andererseits wird vielleicht die begrenzte Kenntnis der Sprache dazu führen, dass existenzielle Themen ohne Umschweife benannt werden. Grundsätzlich werden fehlende Kenntnisse der neuen Sprache von Migranten als ein Hindernis wahrgenommen, sich bei einheimischen Therapeuten in Behandlung zu begeben, wenn sie befürchten, dass sie sich nicht ausreichend mitteilen können. Tatsächlich ist die Einfühlung in den anderen, die EmpathieEmpathieinterkultureller Kontext, mit dem sprachlichen Verständnis eng verknüpft.
Der US-amerikanische Analytiker Akhtar (1995, 2007)Analytiker Akhtar 1995Analytiker Akhtar 2007 beschreibt die Relevanz des Erwerbs neuer sprachlicher Fähigkeiten in der Migration. Die neue Sprache werde zuerst als schwach und unverständlich entwertet. Eine echte Bilingualität, bei der beide Sprachen gleichberechtigt benutzt werden können, entstehe erst spät, könne aber als ein Indiz für eine weit gediehene Identitätsentwicklung in der Migration angesehen werdenMigranten/MigrationIdentitätsentwicklung.
Kohte-Meyer (2009) führt aus, dass in einer sozialen Umgebung, in der nicht die Muttersprache gesprochen wird, bestimmte Anteile der Persönlichkeit, die durch frühe Lebensereignisse geprägt und im Vokabular der Muttersprache repräsentiert sind, nicht mehr aktiviert werden. Dabei seien früheste Rollenmuster und Identifizierungen mit der Sprache internalisiert, diese sei der Zugangsweg zu Fantasien und Symbolen. Durch die Entkopplung von den emotionalen Reizen der Muttersprache im Aufnahmeland könne eine transkulturell bedingte Form von Unbewusstheit, eine innere Stummheit für emotionale und affektive Vorgänge entstehen. In der Behandlung von Migranten können Metaphern und Sprichwörter in die Therapiesprache übertragen werden und sind oft dankbare Ansatzpunkte für die therapeutische Arbeit.
PsychotherapieinterkulturelleVerständigungsproblemeSprachliche Verständigungsprobleme können zu Fehldiagnosen und falschen Behandlungen führen (Die Bundesregierung 2008) und können durch den Einsatz von Sprach- und Integrationsmittlern vermieden werden (PsychotherapieinterkulturelleSprach-/IntegrationsmittlerSleptsova et al. 2015). Die sprachliche Verständigung hat im psychotherapeutischen Setting nicht nur in der Diagnostik, sondern auch in der Behandlung eine zentrale Bedeutung. Geschulte Dolmetscher können nicht nur bei kürzlich eingereisten Personen die Kommunikation gewährleisten, sondern auch bei Migranten, die nach jahrelangem Aufenthalt im Aufnahmeland die Sprache noch nicht so weit beherrschen, dass sie emotionale Zusammenhänge zum Ausdruck bringen können. Muttersprachliche PsychotherapiePsychotherapiemuttersprachliche wird deutschlandweit in spezialisierten Settings von bilingualen Professionellen für die letztere Gruppe angeboten: Sogenannte monokulturelle Therapiesettings sind oft in psychosomatischen Rehabilitationskliniken angesiedelt und bieten für Patienten, die sonst keinen Zugang zur Psychotherapie finden würden, muttersprachliche Psychotherapie an (Erim und Koch 2011). Für die Rolle der Dolmetscher bei medizinischen Konsultationen gibt es keine klaren Festlegungen. Dolmetscher haben viele Rollenfunktionen als Kulturmittler, Organisator, Anwalt des Patienten etc. Vor einer Übersetzung sollten die Kommunikationsregeln für alle Parteien transparent verhandelt werden, für den Behandler, den Dolmetscher und den Patienten.

Empathie

PsychotherapieinterkulturelleEmpathieEmpathieEmpathie entsteht nach Mertens (2009) durch drei wichtige Aspekte. Durch die Empfänglichkeit des Therapeuten für die im Bericht des Patienten auftauchenden Gefühlsäußerungen und die affektive Resonanz des TherapeutenPsychotherapeut(en)Empathie hierfür. Ein weiterer Aspekt ist die Perspektivenübernahme, die kognitive Vorstellung darüber, was der Andere erlebt und denkt, welche Absichten er verfolgt. Eigene Erinnerungen werden aktiviert, um sich auf diese Weise die Perspektive des Gegenübers vergegenwärtigen zu können. Anschließend entfernt sich der Therapeut von eigenen Erfahrungen und versucht, die Welt des Anderen möglichst mit dessen Augen zu sehen. Schließlich findet ein Abgleich der eigenen kognitiven und gefühlsmäßigen Komponenten mit denjenigen des Patienten statt.
Wenn die Lebenswelt des Migranten-Patienten fremd ist, die kognitive Vorstellung darüber und die Perspektivenübernahme nicht gelingt, kann es schwierig werden, sich in den Patienten einzufühlen. Mangelnde Möglichkeit des Perspektivenwechsels kann eine mangelnde Gefühlsresonanz zur Folge haben. In diesem Zusammenhang entwickeln viele Psychotherapeuten ein Interesse für die kulturelle Umgebung ihrer Patienten und befassen sich mit literarischen, filmischen oder anderen Produkten, die ihnen die ursprüngliche Lebenssituation ihrer Patienten näher bringen.
Eine zu hohe affektive Ansteckung kann im Kontext der Beratung von Flüchtlingen auftauchen, wenn die Betroffenen ihre Erfahrungen von körperlicher und sexueller Gewalt durch ihre politischen Verfolger schildern. In diesem Zusammenhang ist auch das Phänomen der sekundären TraumatisierungTrauma(tisierungen)sekundäre/stellvertretende anzusiedeln. Die Psychotraumatologie bietet viele Möglichkeiten der Selbstfürsorge für Psychotherapeuten.

Kollektive Übertragungsbereitschaft

PsychotherapieinterkulturelleÜbertragungsbereitschaftDie psychoanalytischen Konzepte der Übertragung, der Gegenübertragung und des Enactments lassen keinen Zweifel daran, dass weder die Wahrnehmung des Analytikers noch die des Analysanden „objektiv“ sein können, sondern perspektivisch sind. In der therapeutischen BeziehungTherapeutische BeziehungÜbertragungsbereitschaft, kollektive kommt es regelhaft zu Verwicklungen in Handlungen oder in Beziehungserwartungen und die Bedeutung des Erkenntnisgewinns aus solchen Interaktionen ist in der tiefenpsychologischen Methode anerkannt.
Psychotherapeut(en)EigenübertragungHeuft (1990) definierte als EigenübertragungEigenübertragung(sprobleme) alle innerseelischen Konflikte des Behandlers, die ihn nachhaltig daran hindern, die Gegenübertragungsabbildungen im Dienste des therapeutischen Prozesses zu analysieren. In der interkulturellen Begegnung scheinen Gegenübertragungsphänomene, die regelhaft nicht verstanden und übersehen werden, eine wichtige Rolle zu spielen. Da diese Phänomene in der Begegnung von zwei kulturell definierten Kollektiven, den Einheimischen und den Migranten entstehen, können sie als kollektive Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene bezeichnet werden (Erim 2004).
In der Gegenübertragung der einheimischen Psychotherapeuten ist das Thema der Überlegenheit (Dominanz) und das Thema der gerechten Versorgung der Benachteiligten vorzufinden, gekoppelt mit der Angst davor, falsch zu handeln. Migranten-Patienten bringen Wünsche nach Individuation und Ablösung von der Familie in die Psychotherapie ein und projizieren eigene Abgrenzungswünsche auf die Therapeuten. Eine ausführliche Darstellung häufiger Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene in diesem Zusammenhang findet sich bei Erim (2004).

Psychische Entwicklung in der Migration

Migranten/MigrationIdentitätsentwicklungDie IdentitätsentwicklungIdentitätsentwicklung, Migranten in der Migration beschreibt Akhtar (1995, 2007)Akhtar 1995Akhtar 2007 als eine dritte IndividuationIndividuationdritte nach den Phasen der Separation-Individuation (Mahler et al. 1975) und dem zweiten Individuationsprozess während der Adoleszenz (Blos 1967). Er verdeutlicht, dass es hier nur um eine phänomenologische Ähnlichkeit beider Prozesse geht und die Migranten natürlich wesentliche Schritte ihrer psychischen Entwicklung abgeschlossen haben, wenn sie ins Aufnahmeland kommen.

Der Terminus „dritte Individuation“ bezieht sich auf eine Reorganisation der Identität im Erwachsenenalter. Der Migrant, der in eine kulturell unterschiedliche Umgebung kommt, wird verschiedenen psychischen Belastungen in den neuen Objektbeziehungen ausgesetzt.

Ein Migrant aus einer individualistischen Heimatkultur könnte sich z. B. in einer Umgebung wie Japan, in der die Gruppenzugehörigkeit groß geschrieben wird, unter Druck gesetzt fühlen. Männliche Migranten aus einer „sexuell repressiven“ Kultur, z. B. aus einem arabischen Land, könnten in einem westlichen Land im Kontakt zu zugewandt freundlichen Frauen unter Triebdruck geraten. Alle beschriebenen Situationen würden die psychische Stabilität oder die Ich-Stärke der Migranten auf den Prüfstand stellen. Nach der Begegnung mit der neuen Kultur beginnt eine Auseinandersetzung mit der Heimat- und der Aufnahmekultur, mit alten wie neuen Objekten. Die kulturellen Normen, Gebote und Verbote der beiden Kulturen werden abwechselnd idealisiert und kritisiert, bis schließlich eine realistische Haltung gegenüber beiden Objekten entwickelt wird.
Die Differenzen zwischen den Kulturen werden oft an dem Aspekt der Repressivität vs. Triebfreundlichkeit deutlich. Auch für die hier geborenen Migranten ist die Regulierung der Über-Ich-GeboteMigranten/MigrationÜber-Ich-Gebote eine wichtige psychische Entwicklungsaufgabe. In diesem Zusammenhang erleben viele Migranten den Konflikt zwischen Triebwunsch, Triebverbot und ethnischen Wertvorstellungen. So ist z. B. Sexualität außerhalb der Ehe in vielen Herkunftsländern im Zusammenhang mit einer strengen Religiosität verpönt. Eine gewöhnliche soziale Antwort darauf sind frühe Eheschließungen. Diese Phänomene können für Migranten, die sich mehr in die Aufnahmegesellschaft hineinbegeben möchten, Hindernisse darstellen, sodass eine junge Frau oder ein junger Mann sich schuldig fühlen, wenn sie erste sexuelle Erfahrungen machen, sich dann doch für eine frühe Heirat entscheiden und schließlich mit den Aufgaben der Familiengründung und der beruflichen Entwicklung überfordert sind.
Wenn die Über-Ich-Gebote der Aufnahme- und der Herkunftskultur deutliche Unterschiede aufweisen, können sich die Patienten im Sinne der Triebabwehr mit der weniger permissiven Kultur verbünden. So streben sie bestimmte attraktive Ziele nicht ernsthaft an und erklären ihre Nachgiebigkeit damit, dass die Verwirklichung individueller Ziele in ihrer Kultur nicht erlaubt sei. In diesem Zusammenhang sind in erster Linie Autonomie, Expansion und Selbstfürsorge zu sehen: Patienten behaupten, dass sie Zeit und Geld nicht für sich allein beanspruchen, sondern nur mit der Bezugsgruppe teilen können.

Lebenssituation der Migranten

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Flüchtlinge/MigrantenMigranten/MigrationLebenssituationEs darf nicht außer Acht gelassen werden, dass Migranten, auch wenn sie wegen psychischer Probleme Rat suchen, oft soziale und wirtschaftliche Probleme haben. Sie weisen eine psychische und eine soziale, also eine doppelte Bedürftigkeit (double neediness) auf (Acosta et al. 1982). Sie sind häufig von Arbeitslosigkeit, aufenthaltsrechtlichen Einschränkungen, schichtspezifischen Problemen, geringem Bildungsstand, geringer Teilhabe am Wohlstand, von Diskriminierungen in Schule und Verwaltung sowie bei der Arbeitsuche betroffen. Die aktuelle „Sinusstudie“ der Antidiskriminierungsbehörde der Bundesregierung stellte fest, dass gegenüber Migranten in vielen unterschiedlichen sozialen Milieus starke emotional getragene Vorbehalte zutage treten. Diese äußerten sich in „Unbehagen, Misstrauen und irrationalen Ängsten ebenso wie in den bekannten Ressentiment geladenen Negativklischees“. (Antidiskriminierungsstelle des Bundes 2013). Diese doppelte Benachteiligung kann Modifikationen in der psychotherapeutischen Methode wie z. B. eine aktive fördernde Haltung erforderlich machen.

Traumafolgestörungen bei Flüchtlingen

Migranten/MigrationTraumafolgestörungenPTBS und TraumafolgestörungenTraumafolgestörungenFlüchtlinge/Migranten kommen bei Migranten häufiger vor als in der einheimischen deutschen Population (Tagay et al. 2008; Erim et al. 2009). Migranten unternehmen häufiger längere Autofahrten in ihre Heimat und nicht selten werden sie dort mit Naturkatastrophen (z. B. Erdbeben, Überflutungen) konfrontiert. Politische oder Kriegsflüchtlinge erleben (Silove 1999; Sinnerbrink et al. 1997; Erim 2009b) selbst oder werden Zeuge von extremen traumatischen Ereignissen wie Verfolgung, körperlichen Misshandlungen, Folter und Mord. Die Flucht erstreckt sich in vielen Fällen über Jahre. Nach der Ankunft im Aufnahmeland werden die Flüchtlinge meist durch polizeiliche Maßnahmen erneut belastet, die denen im Heimatland ähneln, z. B. Anhörungen, Verpflichtungen zum Aufenthalt in bestimmten Unterkünften oder Städten (Schweitzer et al. 2006; Hänel 2013). Nach extremen Traumatisierungen und Verbrechen gegen die Menschlichkeit wird das Phänomen der „Erschütterung des Glaubens“ (moral injury) beschrieben; das mit dem Verlust des Glaubens an sich selbst (the self), die Welt (the world) und die Menschen (the mankind) einhergeht.

Prävalenz und Risikofaktoren

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)PrävalenzMigranten/MigrationPTBSBetrachtet man Studien aus dem deutschsprachigen Raum, so sieht man eine starke Variation der Prävalenzen für die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bei Flüchtlingen und Migranten zwischen 5,2 und 89,4 % (Glaesmer et al. 2009; Priebe et al. 2009). Die unterschiedlichen Ergebnisse sind durch unterschiedliche Erhebungsmethoden und Stichproben bedingt. In einer Metaanalyse von Lindert et al. (2008) wurden doppelt so hohe Prävalenzraten für Flüchtlinge und Asylbewerber festgestellt wie für Arbeitsmigranten. Migranten, die als Inanspruchnahmepopulation in einer psychosomatischen oder allgemeinärztlichen Ambulanz untersucht wurden, geben im Vergleich zu Einheimischen mehr traumatische Erlebnisse an, und bei ihnen ist ein höheres Vorkommen von PTBS zu konstatieren (Erim et al. 2009; Tagay et al. 2008). Hohe Prävalenzraten der PTBS sind nicht nur bei Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)ExpositionstherapieFlüchtlingen/MigrantenFlüchtlingen und Migranten zu verzeichnen, die sich noch nicht lange in Deutschland aufhalten (Gäbel et al. 2006), sondern auch bei denjenigen mit einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von über 10 Jahren (von Lersner et al. 2008; Bogic et al. 2012; Kizilhan et al. 2013; Tagay et al. 2008; Erim et al. 2009).
Als Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)RisikofaktorenRisikofaktoren für eine PTBS wurden in Untersuchungen aus dem deutschsprachigen Raum folgende Merkmale festgestellt: höheres Alter und niedrigeres Bildungsniveau (Priebe et al. 2009; Bogic et al. 2012), mehr traumatische kriegsbezogene Erlebnisse und Leben in ehemaligen Konfliktgebieten (Priebe et al. 2009), Fehlen von vorheriger Kampferfahrung, mehr migrationsbezogener Stress und temporärer Aufenthaltsstatus (Bogic et al. 2012).

Diagnostik

Die PTBS wurde in vielen Kulturen als Folgestörung nach (Extrem-)Traumatisierungen beobachtet und beschrieben (Neuner et al. 2014; Terheggen et al. 2001; Erim et al. 2009; Leidinger et al. 2016). Es wird auch beobachtet, dass Störungsbilder nach Traumaereignissen in einigen Kulturen nicht mit einer PTBS, sondern mit anderen Symptomkomplexen einhergehen. So wird aus der dänischen Flüchtlingsarbeit berichtet (Vindbjerg et al. 2014), dass traumatisierte Flüchtlinge Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Diagnosestellungvorrangig auch über Depressivität, Postmigrationsstress, Hoffnungslosigkeit und Sorgen um Behördenentscheidungen klagen, konkrete Intrusionen oder Albträume dagegen weniger häufig angegeben werden. Neben Hypervigilanz und Vermeidung seien bei den Betroffenen fehlende Stimulation durch soziale Kontakte und körperliche Aktivität zu verzeichnen.

Verlauf

Metaanalysen zum Verlauf der PTBS nach unterschiedlichen Traumaerlebnissen (Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)VerlaufscharakteristikaMorina et al. 2014; Steinert et al. 2015) stellen sehr stark variierende Remissionsraten in den Studien fest. Morina et al. (2014) kommen zu dem Ergebnis, dass nach einer Periode von 40 Monaten (Mittelwert) im Durchschnitt 44,0 % der Betroffenen ohne spezifische Behandlung remittiert waren. Dabei muss festgehalten werden, dass neben Studien, die PTBS nach Naturkatastrophen und körperlicher Erkrankung erfassten, Studien zu Kriegshandlungen nicht eindeutig Traumaereignisse beinhalten, die mit den Erlebnissen der aktuell flüchtenden Personen eindeutig vergleichbar sind. Die intensive traumaorientierte PsychotherapiePsychotherapietraumaorientierte, die die Flüchtlinge benötigen, wird in Deutschland traditionell in Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer von psychotraumatologisch erfahrenen Psychotherapeuten angeboten. Diese halten neben der Psychotherapie, Sprach- und Kulturmittler, Sozialarbeiter, juristische Beratung etc. in einer gebündelten Form vor (Hänel 2013).

Spezifische Interventionen

Multimodale psychosoziale Interventionen in Beratungszentren
Migranten/Migrationpsychosoziale InterventionenPsychotherapieMigrantenBeratungszentrenMultimodale psychosoziale Interventionen dienen der Bewältigung von migrationsbezogenen Belastungen in den Bereichen Wohnen, Spracherwerb und körperliche Gesundheit und werden von vielen Berufsgruppen, allen voran Sozialarbeitern und teilweise ehrenamtlichen Helfern gemeinsam praktiziert (Abdallah-Steinkopf 2013). Auch niedergelassene Ärzte, Hausärzte und Psychotherapeuten können mit ihrem erlernten Handwerkszeug einen Beitrag zur Versorgung traumatisierter Flüchtlingen leisten, z. B. durch Erstellung von Stellungnahmen und Bescheinigungen für Behörden.
Traumafokussierte Interventionen (Narrative Expositionstherapie, EMDR u. a.)
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)traumafokussierte InterventionenBei den kognitiv-verhaltenstherapeutischenKognitive VerhaltenstherapieTraumafolgestörungen Ansätzen stellt die Löschung (Extinktion) der traumaassoziierten Reize die zentrale Intervention dar (Nickerson et al. 2010). Auch Gedächtnisstörungen und maladaptive Kognitionen werden fokussiert. Da die Betroffenen zu diesem Zweck mit den traumaassoziierten Erinnerungen konfrontiert werden müssen, wird die Frage, ob hierfür eine vorherige Stabilisierungsphase, wie in der deutschen S3-Leitlinie empfohlen, erforderlich ist und wann die sichere Umgebung für diese Arbeit gegeben ist, kontrovers diskutiert (Mundt et al. 2011; Flatten et al. 2011).
Migranten/Migrationtraumafokussierte InterventionenNickerson et al. (2010) betrachteten in ihrer Metaanalyse 19 Studien zur Behandlung von Traumafolgestörungen bei Flüchtlingen, mit dem Ergebnis der Besserung der PTBS-Symptomatik mit großen Effektstärken und der Überlegenheit von traumafokussierten Interventionen gegenüber der Kontrollintervention. Die Mehrzahl der Beobachtungsstudien und RCTs war methodisch kognitiv-verhaltenstherapeutisch (KVT) ausgerichtet; es handelte sich entweder um KVT mit Traumafokussierung oder um die Narrative ExpositionstherapieExpositionstherapienarrative (NETNarrative Expositionstherapie (NET)). Bei der NET geht es inhaltlich um eine narrative Aufnahme der Lebensgeschichte einschließlich der traumatischen Ereignisse. Diese wird von dem Therapeuten in einem Bericht zusammengefasst. Eine Besonderheit der Methode ist die Möglichkeit, Mitglieder der gleichen (ethnischen) Gruppe rasch zu schulen und zur Unterstützung weiterer Personen einzusetzen (Neuner et al. 2000/2001, 2008Neuner et al. 2000/2001Neuner et al. 2008).
Aus dem deutschsprachigen Bereich ist auch die Arbeit von Kruse et al. (2009) zu zitieren. Sie untersuchten in einer kontrollierten Studie die Effekte einer traumazentrierten Psychotherapie bei 70 Personen aus Jugoslawien, die ehemals als Flüchtlinge eingereist waren und die Symptome einer PTBS aufwiesen. Die manualisierte Therapie sah folgende Phasen vor: Entwicklung der therapeutischen Beziehung und eines Sicherheitsgefühls, Psychoedukation über das Störungsbild, kognitive Umstrukturierung der katastrophisierenden Gedanken. Distanzierungsmethoden und Imagination sowie Emotionsregulationstechniken wurden eingesetzt und schließlich Selbstfürsorge trainiert. Teilnehmer der Psychotherapiegruppe präsentierten bei einer 12-Monats-Katamnese niedrigere Ausprägungen der PTBS und der Somatisierungssymptome als die Vergleichsgruppe, welche die übliche psychosoziale Versorgung (TAU) erhalten hatten. Folgende Schwächen der Therapiestudien sind zu erwähnen: Komorbiditäten wie depressive Episoden und Somatisierungsstörungen wurden nicht erfasst, Langzeiteffekte wurden nicht untersucht.
Traumapädagogik: Aufklärung und Schutz der Helfer
Aus-/Weiter-/FortbildungTraumapädagogikDie Fortbildungen zur TraumapädagogikTraumapädagogik sind zuerst als Schulung von pädagogischen Fachkräften entstanden (Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie), die in ihrem Arbeitsalltag Kindern und Jugendlichen mit Traumafolgestörungen begegnen. Das Ziel war, eine frühe Erkennung und frühzeitige Therapie der psychischen Belastungen bei Kindern und Jugendlichen zu ermöglichen. Die zunehmenden Zahlen von traumatisierten Flüchtlingen in 2015 führten zu einem hohen Bedarf an Informationen bei ehrenamtlichen und beruflichen Helfern.
Traumapädagogische Schulungen können auch sekundären TraumatisierungenTrauma(tisierungen)sekundäre/stellvertretende der Helfer vorbeugen, d. h. psychischen Belastungen, die bei Angehörigen der Heilberufe durch (wiederholte) Konfrontation mit traumatischen Erlebnissen anderer entstehen können. Im Zusammenhang mit Flüchtlingen planen verschiedene Fachgesellschaften Maßnahmen, bei denen geeignete Migranten (psychisch stabil, der Landessprache mächtig, Beruf aus dem Gesundheitswesen oder Pädagoge) als traumainformierte Laienhelfer ausgebildet werden können. Sie sollen stabilisierende und ressourcenaktivierende Maßnahmen, jedoch nicht Traumakonfrontationen durchführen.

Erfolg versprechende Interventionen in der interkulturellen Psychotherapie

PsychotherapieinterkulturelleAnsätze, die dem Patienten eine direkte Unterstützung anbieten, haben Priorität. So sollten bei Bedarf in die Therapie auch Hinweise zur Einbürgerung, Einschulung etc. einbezogen werden. Ferner können Maßnahmen, welche die Annahme bestimmter Verhaltensweisen beschleunigen, von Vorteil sein (verhaltenstherapeutisches ShapingShaping). Zudem ist es empfehlenswert, sich mit den traditionellen Therapiepraktiken unterschiedlicher Kulturen vertraut zu machen, die in den therapeutischen Prozess integriert werden können (Sue und Sue 1999; Peseschkian 1995; Rodewig 2000; Erim 2001, 2009a; Erim et al. 2010; van Kampenhout 2008).
Psychotherapeuten sollten ihre Bereitschaft, mit Migranten psychotherapeutisch zu arbeiten (in Institutionen z. B. mit Flyern, Postern usw.) verdeutlichen, um eine „Anfangssympathie“ zu erlangen. In einer Studie mit Migranten, die eine angemeldete Erstuntersuchung nicht in Anspruch genommen hatten, erklärten diese „No-show“-Patienten, dass sie zwar in der Institution gewesen seien, sich jedoch dort nicht willkommen und angenommen gefühlt hätten. In den ersten Sitzungen sollten die psychotherapeutische Vorgehensweise, Rahmenbedingungen und Zielvorstellungen so erklärt werden, dass sie auch bei kultureller Fremdheit von Psychotherapie nachvollzogen werden können (Kahraman 2008).
  • Frühzeitige Therapiezielbestimmung im Kontext der Familie: Aufgrund der meist vorliegenden kollektivistischen Prägung und der engen, kohäsiven Bindungen in der Familie sollte der Therapeut die Rolle des Patienten in seiner Familie gut untersuchen und die Familie möglichst in den ersten Sitzungen in einen Teil des Gesprächs einbeziehen, um sie als Verbündete zu gewinnen. Angestrebte Verhaltensänderungen sollten auf Akzeptabilität im Kontext von Familie und ethnischer Gruppe untersucht werden (Erim et al. 2010).

  • Förderung von Individuation: Dazu gehört in erster Linie die Erschließung sozialer Beziehungen, die den Aufbau einer autonomen innerpsychischen Haltung ermöglichen, z. B. durch Teilnahme an regelmäßigen Aktivitäten bei Vereinen, Sprachkursen oder die Unterstreichung von Abgrenzung des Individuums durch Aktivitäten wie Lesen, Spazierengehen usw. (Erim 2004).

  • Therapeutische Situation als interkultureller Raum, der eine bessere Integration ermöglicht: Ausgehend von der klinischen Erfahrung, dass eine kultur- und sprachfremde Umgebung Angst auslöst, und den wissenschaftlichen Ergebnissen, dass geringe Integration ins Aufnahmeland mit Symptombildungen (z. B. Schmerzwahrnehmung) assoziiert ist, finden wir Maßnahmen ratsam, welche die kulturelle Integration der Patienten fördern. Schon der Kontakt zu einer einheimischen Institution und zu einheimischen Behandlern hat hier eine besondere Bedeutung und heilsame Effekte. Mit der Auflösung ihrer Konflikte und gleichzeitig mit dem Gelingen von Verhaltensänderungen nehmen Patienten den Wunsch wahr, eine stärkere Bindung zur Aufnahmegesellschaft aufzunehmen, der durch den Besuch von Sprachkursen, Rückkehr zur Arbeitstätigkeit oder durch Aufnahme von ehrenamtlichen Aufgaben realisiert wird. Diese neue „Beheimatung“ der Patienten im Aufnahmeland sollte in der Therapie gefördert werden (Erim-Frodermann 1998).

Ausblick

Aufgrund der bekannten Bevölkerungsentwicklung wird die Beschäftigung mit interkulturellen Aspekten und interkultureller Beziehungsdynamik in der Zukunft für Psychotherapeuten unumgänglich sein und in der Ausbildung einen wichtigen Platz einnehmen. Diese Auseinandersetzung gibt uns Psychotherapeuten die Möglichkeit, einen Beitrag für eine Gesellschaft zu leisten, in der Heterogenität begrüßt und Solidarität gelebt wird.

Literaturauswahl

Bermejo et al., 2010

I. Bermejo E. Mayninger L. Kriston M. Härter Psychische Störungen bei Menschen mit Migrationshintergrund im Vergleich zur deutschen Allgemeinbevölkerung Psychiat Prax 37 2010 225 232

Bermejo et al., 2012

I. Bermejo L. Nicolaus L. Kriston Vergleichende Analyse psychosomatischer Beschwerden bei Personen mit spanischem, italienischem, türkischem und russischem Migrationshintergrund Psychiat Prax 39 2012 157 163

Bhugra, 2003

D. Bhugra Migration and depression Acta Psychiatr Scand 108 Suppl 418 2003 67 72

Erim, 2009a

Y. Erim Psychotherapie mit Migranten-Interkulturelle Aspekte in Psychotherapie Y. Erim Klinische Interkulturelle Psychotherapie. Ein Lehrbuch 2009 Kohlhammer Stuttgart 19 63

Erim et al., 2010

Y. Erim M. Toker S. Aygün Essener Leitlinien zur interkulturellen Psychotherapie: Interkulturalität in psychotherapeutischer Praxis, Aus- und Fortbildung, Forschung und in der Öffnung von Institutionen PiD 11 2010 299 305

Glaesmer et al., 2009

H. Glaesmer U. Wittig E. Brähler Sind Migranten häufiger von psychischen Störungen betroffen? Eine Untersuchung an einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Allgemeinbevölkerung Psychiat Prax 36 2009 16 22

Morawa and Erim, 2014

E. Morawa Y. Erim Zusammenhang von wahrgenommener Diskriminierung mit Depressivität und gesundheitsbezogener Lebensqualität bei türkisch- und polnischstämmigen Migranten Psychiat Prax 41 2014 200 207

Morina et al., 2014

N. Morina J.M. Wicherts J. Lobbrecht Remission from post-traumatic stress disorder in adults: a systematic review and meta-analysis of long-term outcome studies Clin Psychol Rev 34 2014 249 255

Nickerson et al., 2010

A. Nickerson R.A. Bryant D. Silove A critical review of psychological treatments of posttraumatic stress disorder in refugees Clin Psychol Rev 31 2010 399 417

Silove, 1999

D. Silove The psychosocial effects of torture, mass human rights violations and refugee trauma: toward an integrated conceptual framework JNerv Ment Dis 187 1999 200 207

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen