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B978-3-437-21833-0.00009-7

10.1016/B978-3-437-21833-0.00009-7

978-3-437-21833-0

Systemisches Interaktionsmodell.Interaktionsmodell, systemisches Die breiten Pfeile geben die Richtung der Vorhersage (Koordination oder Einfluss) zwischen den Partnernan. Die dünnen Pfeile repräsentieren die Geschichte des Vorhersagemusters

(mod. nach Beebe und Lachmann 2004) [L231]

Primäre emotionale Regelkreise, ihre unterschiedlichen Konsequenzen auf der Ebene sekundärer und tertiärer Prozesse und deren Bezug zu motivationalen Systemen

[L231]

Differenzielles Verständnis von Topografie, Motivation, Entwicklung, Symptombildung und Behandlung in psychoanalytischen TheorienPersönlichkeitsentwicklungpsychoanalytische TheorienIntersubjektivitätstheorieSelbstpsychologieObjektbeziehungstheorieIndividuationSeparation

Tab. 9.1
Theorieebene Psychoanalytische Theorien
Freud (topografisches und Strukturmodell) Objektbeziehungstheorie Selbstpsychologie Intersubjektivitätstheorie
Topografie Unbewusstes, Vorbewusstes, Bewusstes, Es (unbewusst)-Ich und Über-Ich (z. T. bewusst und unbewusst) Objektbeziehungen meist unbewusst Selbst und Selbstobjekt meist unbewusst Organisationsprinzipien meist unbewusst
Motivation Libidinöse und aggressive Triebe, ödipale Wünsche und Ängste Widerstrebende Wünsche nach Separation/Individuation, Liebe, Hass, Ambivalenz, Neid, Dankbarkeit, Wiedergutmachung SelbstobjektbedürfnisseZiel ist Selbstkohärenz, funktional-motivationale Systeme (Lichtenberg) Primäre und sekundäre Intersubjektivität, Bindung und Intersubjektivität
Entwicklung Psychosexuelle Entwicklungsphase; infantile ödipale Wünsche müssen aufgegeben werden Bindung und Trennung von Selbst und Objekt
Mentalisierung, paranoide/depressive Position, Separation-Individuation
Empathische frühe Selbstobjekt-Matrix führt zur Entwicklung eines Kernselbst über Spiegelung und Idealisierung Angemessene frühe mutuelle Regulation verhindert pathologische Akkommodation im Bindungskontext
Symptombildung Konflikt zwischen bewussten und unbewussten Triebwünschen, abhängig von Ich-Stärke Abhängig von der Qualität der Objektbeziehungen, Borderline-Persönlichkeitsorganisation Reifes Selbst ist Hinweis für seelische Gesundheit, Selbststörungen bei ungenügend guten Selbstobjekterfahrungen Relationales Trauma führt zur Aufgabe eigener kognitiv-affektiver Realität
Behandlung Widerstandsanalyse und Übertragungsdeutung; wo Es war, soll Ich werden Therapeut als neues Objekt, Übertragungsinterpretation und übertragungsfokussierte sowie mentalisierungsbasierte Behandlung Therapeut als Selbstobjekt, Selbstobjektübertragung wird bearbeitet im Prozess von Unterbrechung und Wiederherstellung Übertragung und Co-Übertragung, Therapeut gestaltet Beziehung mit (dialogisches Verstehen), Empathie im Hier und Jetzt

Psychoanalyse und Psychosomatik11Ich danke Herrn Prof. Dr. Karl Köhle für viele Anregungen, Hinweise und Verbesserungsvorschläge, die meine Auseinandersetzung mit dem Thema sehr unterstützt haben.

Hans-Peter Hartmann

  • 9.1

    Einführung97

  • 9.2

    Moderne Psychoanalyse und Intersubjektivität: der Beitrag der Selbstpsychologie (Tab. 9.1)98

  • 9.3

    Der Beitrag von Neurobiologie, Entwicklungspsychologie und Säuglingsforschung sowie Bindungstheorie zur intersubjektiven Wende99

    • 9.3.1

      Neurobiologie (Kap. 4)99

    • 9.3.2

      Entwicklungspsychologie und Säuglingsforschung (Kap. 17)101

    • 9.3.3

      Bindungstheorie (Kap. 11)101

  • 9.4

    Intersubjektivität und die Entstehung psychosomatischer Erkrankungen102

  • 9.5

    Welchen Beitrag leisten die neuen psychoanalytischen Modelle zum Verständnis körperlicher Erkrankungen?103

    • 9.5.1

      Zur Pathogenese103

    • 9.5.2

      Zum Verständnis der Arzt-Patient-Beziehung103

  • 9.6

    Zur integrativen Konzeptualisierung psychoanalytisch-psychotherapeutischer Verfahren und ihrer Anwendung104

Einführung

PsychosomatikEine zeitgemäße psychoanalytischePsychoanalyse Theorie betont die Bedeutung der Entwicklungsprozesse körperlich begründeter Bedürfnisse und deren Auswirkung auf bereits im Säuglings- und Kindesalter ablaufende intersubjektive biopsychosoziale Regulationsvorgänge. Diese Vorgänge werden durch mindestens zwei Subjekte beeinflusst und finden in einem sozialen Feld statt. Damit sind zwei grundsätzliche Aspekte einer integrierten MedizinMedizinintegrierteIntegrierte MedizinIntersubjektivität angesprochen:
  • 1.

    das Verständnis von GesundheitGesundheitsverständnis, intersubjektives und KrankheitKrankheitsverständnis, intersubjektives sowie

  • 2.

    der UmgangTherapeutische Beziehungintegrierte Medizin zwischen Arzt und Patient.

Auf der Grundlage dieses im Unterschied zu Freud intersubjektiven – nicht überwiegend intrapsychischen – psychoanalytischen Verständnisses ändert sich auch der Zugang zum Verstehen in der Arzt-Patient-Beziehung, denn auch sie ist von intersubjektiven und intrapsychischen Regulationsvorgängen geprägt, die besonderer Aufmerksamkeit bedürfen.
Freud (1923) wies bereits darauf hin, dass das Psychische aus dem Organischen komme („Das Ich ist vor allem ein körperliches …“, S. 253), da die Triebe als motivationale Grundlage des Verhaltens einer körperlichen Quelle entstammten. Wir sprechen heute von GrundbedürfnissenGrundbedürfnisseemotionale (Systeme) mit einer neurobiologischen Basis in subkortikalen Hirnstrukturen, sog. emotionalen SystemenEmotionale Systeme (Panksepp und Biven 2012), die reguliert werden: beim Säugling zwischen ihm und seinen wichtigsten Bezugspersonen, beim Arzt zwischen ihm und seinem Patienten.
Der Organismus hat eine Tendenz zur SelbstregulationSelbstregulation, strebt jedoch als lebendes System von Beginn des Lebens an nach Verbindung mit einem anderen System, um selbst zu wachsen und ein größeres Maß von Komplexität und Kohärenz zu erreichen (Thelen und Smith 1994).
Bei diesen intersubjektiven Regulationsabläufen ist jeder Beteiligte bestrebt, einen kohärenten Selbstzustand zu erlangenSelbstkohärenz. Säuglinge und Kleinkinder sind in diesem Regulationsprozess zunächst in größerem Maß auf Fremdregulation angewiesen als die erwachsenen Bezugspersonen. Überwiegend durch deren empathisches Verständnis entsteht ein Milieu, durch das ein größeres Maß an Selbstkohärenz gefördert, d. h. psychische Strukturbildung unterstützt wird. In demselben Handlungsvollzug werden so motivationale Prozesse schon beim Neugeborenen und seiner relevanten Bezugsperson reguliert und durchdringen sich gegenseitig. So reguliert sich der Hunger des Säuglings beim Stillen zusammen mit dem Bedürfnis nach Befriedigung des Säuglings und körperlicher Spannungsabfuhr bei beiden Beteiligten. Aus diesen intersubjektiven Erfahrungen entwickelt sich zwischen der Geburt und dem 4. Lj. auf der mittleren limbischen Ebene (Kap. 3.1) der Kern der PersönlichkeitPersönlichkeitbasale Motivationen und die basalen Motivationen.
Die Arzt-Patient-BeziehungTherapeutische Beziehungintersubjektives Verständnis ist einer dieser oben beschriebenen spezifischen intersubjektiven Kontexte, in denen regelmäßig bedeutungsvolle frühe Beziehungserfahrungen und -erwartungen wiederholt werden. In vergleichbarer Weise kommt es generell auch in jeder psychotherapeutischen Beziehung zu Übertragungen aus der Kindheit des Patienten auf den Therapeuten. Jedweder motivationale Zustand und seine Regulation sind also auch hier nur intersubjektiv aus seiner Herkunftsgeschichte verstehbar. Dabei sind Übertragungen früher Erfahrungen und Erwartungen in Beziehungen nahezu immer, zumindest aus Sicht des Patienten, unbewusst. Der Arzt dagegen sollte unbewusst ablaufende Prozesse regelmäßig bei seinem Verständnis der Arzt-Patient-Beziehung berücksichtigen Aber auch er kann unbewusst körperlich und psychisch auf das Verhalten und Beziehungsangebot des Patienten reagieren. Dies wird in einer intersubjektiven Sichtweise von therapeutischen Beziehungen als Co-ÜbertragungPsychotherapeut(en)Co-ÜbertragungCo-Übertragung bezeichnet.

Insofern ist es hilfreich, wenn der Arzt aufmerksam sich selbst und seinen Reaktionen gegenüber bleibt. Das empathische Verstehen des Arztes ermöglicht dabei im besten Fall dem Patienten ein besseres Selbstverständnis und eine bessere Selbstempathie und trägt damit wiederum zur weiteren psychischen Strukturbildung bei.

Moderne Psychoanalyse und Intersubjektivität: der Beitrag der Selbstpsychologie (Tab. 9.1)

PersönlichkeitsentwicklungWichtige Impulse für die Hinwendung zu einem intersubjektiven ParadigmaIntersubjektivitätPsychoanalysePsychoanalyseintersubjektive Wende erhielt die Psychoanalyse durch die ObjektbeziehungstheorienObjektbeziehung(en)Psychoanalyse (Kap. 33) und durch Bowlbys Bindungstheorie, die sich insbesondere mit den affektregulierenden Auswirkungen von Interaktionen beschäftigt hat (Kap. 11). Die Wende zur Intersubjektivität findet jedoch in der Psychoanalyse wesentlich erst durch Kohuts SelbstpsychologieSelbstpsychologie statt.

Die psychoanalytische Selbstpsychologie betrachtet in ihrem Persönlichkeitsmodell psychische Strukturbildung wesentlich als Folge angemessener Regulation von Bedürfnissen, die mit einem Selbstobjekt verbunden sind.

Unter SelbstobjektSelbstobjekt verstand Kohut (1971, 1977, 1984)Kohut 1971Kohut 1977Kohut 1984 diejenige Dimension unseres Erlebens eines Mitmenschen, die mit dessen Funktion als Stütze unseres Selbst verbunden ist. Das Selbstobjekt ist der subjektive Aspekt einer das Selbst erhaltenden Funktion, zustande gekommen durch die Beziehung zwischen Selbst und Objekt. Das Selbst, dessen Essenz nicht erkennbar ist und hier nur metaphorisch gebraucht wird (Kohut 1977: 299), entsteht in einem Wechselspiel zwischen der genetischen Ausstattung und seinen frühen Umwelterfahrungen.
Selbstobjektbedürfnisse steuern MotivationenMotivation(en)Selbstobjektbedürfnisse und werden vom Lebensbeginn an in der intersubjektiven BeziehungBeziehungenintersubjektive reguliert (Stern 1985; Dornes 1994). Die strukturelle Entwicklung des Selbst verläuft dabei nach Beebe und Lachmann (1994) von Anfang an über die Interaktionsstrukturen, die zwischen Selbst und Bezugsperson im Prozess von Unterbrechung und Wiederherstellung der Beziehung und unter Einbezug intensiver affektiver Augenblicke entwickelt werden2

2

Dies bezieht sich auf Interaktionen, die organisiert werden, wenn Menschen eine massive affektive Zustandsänderung (positiver oder negativer Art) erleben (nach Lachmann und Beebe 1996, z. B. wenn während der Analyse erstmals emotionaler Kontakt ohne Wörter entsteht, bei humorvollen Momenten oder wenn ein sich hilflos erlebender Patient plötzlich durch Interpretation oder Hinweise des Analytikers Schwächen bei anderen oder Stärken bei sich wahrnimmt und dann aus Verzweiflung ein Stärkegefühl entsteht).

. Die strukturelle Stärke des Selbst ist in selbstpsychologischer Sicht (ähnlich dem Strukturbegriff in der OPD 2006) die Basis für eine optimale Entwicklung der psychischen Ausdrucksmöglichkeiten und Folge der Verinnerlichung der oben erwähnten intersubjektiven Erfahrungen.

Es entsteht dann ein kohärentes, überdauerndes Selbstgefühl (Selbstkohärenz3SelbstkohärenzSelbstkohärenzSelbstfragmentiertes/kohäsives

3

Unter Selbstkohärenz versteht Kohut (1984) einen Selbstzustand, der mit einer gewachsenen oder verminderten Struktur einhergehen kann. Entsprechend liegt ein kohäsives oder fragmentiertes Selbst vor. Durch regulierende Erfahrungen mit Selbstobjekten können Fragmentierungszustände des Selbst in Zustände von Selbstkohärenz verwandelt werden.

), das gewöhnlich nur durch einschneidende Lebensereignisse erschüttert werden kann und selbst bei schweren Traumata nicht zwingend zusammenbricht.

Ein strukturell starkes Selbst vermag die unterschiedlichen motivationalen Strebungen im Gleichgewicht zu halten und kohärent zu bleiben. Es besteht ein motivationales Primat des Selbstgefühls, d. h., primär geht es nicht um die Befriedigung von Triebwünschen, sondern um die Herstellung oder Wiederherstellung der Kohärenz des Selbst.
In der Folge treten in der psychoanalytischen Selbstpsychologie an die Stelle von Freuds Triebtheorie komplexe interdependente Motivationssysteme (Lichtenberg 1989). Die wesentlichen primären Motivatoren werden in kategorialen Affekten gesehen (z. B. Freude, Ekel, Überraschung etc.) und sind nicht nur auf Lust/Unlust bezogen. Lichtenberg (1989) geht von fünf grundlegenden Motivationssystemen (später sieben; s. Lichtenberg et al. 2011) aus: physiologische Grundregulation, Bindung, Exploration/Assertion, Aversion, Sensualität/Sexualität.
Am wichtigsten für die Entwicklung einer stabilen Selbststruktur und damit bedeutsamer als die Konflikte ist die fortdauernde gegenseitige Regulation, vor allem hinsichtlich der Affekte bzw. der kommunikativen „Musikalität“ des Affektaustauschs (sog. VitalitätsaffekteVitalitätsaffekte nach Stern 2011). Der Säugling erwartet von seiner Umwelt eine solche Responsivität. Wenn dieses erwartete feinfühlige frühe Interaktionsmilieu vorhanden ist, kann sich der Säugling als wirkmächtig erleben und entwickelt somit neben einer sicheren Bindung auch Selbstwirksamkeit.

Der Beitrag von Neurobiologie, Entwicklungspsychologie und Säuglingsforschung sowie Bindungstheorie zur intersubjektiven Wende

Daniel Stern (1985) hat als Psychoanalytiker und empirischer SäuglingsforscherSäuglings- und Bindungsforschung nach Einschätzung von Altmeyer und Thomä (2006) durch sein Verständnis von Entwicklung wesentlich zur intersubjektiven Wende in der PsychoanalysePsychoanalyseintersubjektive Wende beigetragen. Dabei zeigt sich die Bedeutung von Regulationsprozessen zwischen Mutter und Säugling bereits pränatal, da sich hier schon Auswirkungen mütterlicher Stressreaktionen über den plazentar vermittelten KortisolspiegelKortisolpränatale Hirnentwicklung der Mutter auf die pränatale Hirnentwicklung nachweisen lassen (Roth und Strüber 2014). Schon zu dieser Zeit befindet sich das noch ungeborene Kind in einem ständigen Regulations- und Austauschprozess auf vegetativ-hormoneller bzw. autonom-neuronaler Ebene.

Neurobiologie (Kap. 4)

Persönlichkeitsentwicklungneurobiologische GrundlagenDas noch ungeborene Kind ist bei präpartaler StressbelastungStresspräpartaler postpartal anfälliger für Stress und psychische Erkrankungen. Solche Kinder sind ängstlich und weniger neugierig. Der Körper der Mutter signalisiert dem Kind durch seine massive stressbedingte Kortisolproduktion und der daraus folgenden erhöhten Kortisolkonzentration im fetalen Plasma ständige Gefahr, und daher gehen die Kinder postpartal schneller in einen Kampf-Flucht-Modus. Diese Veränderungen finden sich noch bis in die Adoleszenz, nur aufgrund der in der Schwangerschaft gemachten Erfahrungen (Grace et al. 2016). Vor allem bindungsbezogene Prozesse, die evolutionär der Sicherheit und dem Schutz vor Gefahr dienen, sind bereits auf einer neurobiologischen Ebene von Bedeutung, weil Sicherheit zur Reduktion des Kortisolspiegels beiträgt und nicht nur psychische, sondern auch psychobiologische Bedeutung hat (Hofer 2014). Bowlby (2006b) spricht von einem inneren Ring von Bindungsreaktionen auf physiologischer Ebene (endokrinologisch, immunologisch), der den äußeren Ring, d. h. die sichtbaren Bindungsverhaltensweisen, ergänzt (Kap. 11).
Die meisten Hirnveränderungen spielen sich nach Roth und Strüber (2014) beim sich entwickelnden Gehirn des noch ungeborenen Kindes und auch nach der Geburt subkortikal ab (limbisches SystemLimbisches SystemPersönlichkeitsbildung, AmygdalaAmygdalaPersönlichkeitseigenschaften, HypothalamusHypothalamusPersönlichkeitseigenschaften):
  • Die unterste limbische Ebene entwickelt sich nach Roth und Strüber zuerst und ist Basis grundlegender PersönlichkeitseigenschaftenPersönlichkeitsentwicklungneurobiologische Grundlagen wie z. B. Stresstoleranz, Selbstberuhigungsfähigkeit, Impulshemmung, Offenheit bzw. Verschlossenheit, Risikobereitschaft, Vertrauen in sich selbst und andere. Diese Ebene entsteht schon vor der Geburt und ist durch Erfahrung und Erziehung nahezu unveränderbar.

  • Die mittlere limbische Ebene entwickelt sich kurz nach der Geburt bis etwa zum 3./4. Lj., und diese Entwicklung ist in der Adoleszenz endgültig abgeschlossen. Zusammen mit der ersten Ebene (TemperamentTemperament) entsteht hier der Kern der Persönlichkeit mit seinen basalen Motivationskräften (Grundemotionen in Verbindung mit spezifischen Situationen, bevorzugte Belohnungsstrategien, Ausmaß an Frustrationstoleranz). Dieser Hirnbereich ist am Beginn des Lebens höchst plastisch und auch irritierbar. Seine Veränderbarkeit nimmt mit fortschreitendem Alter bis zur Pubertät aber massiv ab, anfangs steil, danach langsamer.

  • Die oberste limbische Ebene entwickelt sich in der späten Kindheit ab dem 4./5. Lj. bis zum jungen Erwachsenenalter. Im Vordergrund steht die sozioemotionale EntwicklungSozioemotionale Entwicklung mit der Ausprägung von sozial bedeutsamen Persönlichkeitseigenschaften wie Machtstreben, Neigung zu Dominanz oder Unterwerfung, Empathie und Kommunikationsbereitschaft. Auch die Fähigkeiten zur kontrollierten Aufmerksamkeit, Wahrnehmung von Schmerz, Erkennen von emotionalen Wahrnehmungsinhalten vokal, gestisch, mimisch und die Erinnerungsfähigkeit für emotionale Erfahrungen gehören dazu.

  • Erst danach entwickelt sich die vierte (kognitiv-sprachliche) Ebene, lokalisiert vor allem in der linken Großhirnrinde. Hier geht es um rationale und bewusste sprachliche Kommunikation. Wir verändern diesen Bereich lebenslang; je nach Anforderungen können wir unser Verhalten z. B. opportunistisch ausrichten oder uns verstellen. Wir lernen hier also ständig dazu.

Auf der Basis dieser anatomischen und entwicklungsphysiologischen Zuordnungen – was entwickelt sich wann – unterscheiden Roth und Strüber neurobiologisch mindestens sechs psychische GrundmechanismenGrundmechanismen, psychische. Der grundlegendste ist dabei die StressverarbeitungStressverarbeitung(ssystem) als wichtigstes System für alle psychischen Störungen, d. h. die Regulation von Adrenalin-, Noradrenalin- und Kortisolausscheidung.
Roth und Strüber kommen zum Schluss, dass die entscheidenden Veränderungseinflüsse durch Psychotherapie über korrigierende Bindungserfahrungen ermöglicht werden oder, wie Fonagy (2003) es ausdrückt:

Die spezifische Art des Miteinanderseins in der Psychotherapie ist wichtiger als eine Deutung des unbewussten Konflikts.

Eine weitere Konsequenz aus einem solchen neurobiologischen Modell von Persönlichkeitsentwicklung ist die Annahme, dass subkortikale Hirnabschnitte einen viel bedeutsameren Beitrag zum Verständnis menschlichen Verhaltens und vor allem zu dessen unbewussten Anteilen leisten als bisher gedacht. Besonders ausgearbeitet wird dieser Zugang in Panksepps Konzeptualisierung der Basis menschlichen Verhaltens, d. h. den unbewussten Anteilen, über sieben evolutionär entwickelte subkortikale emotionale Systeme im Säugetiergehirn (Panksepp und Biven 2012). Diese sieben subkortikalen Systeme sind das SEEKING-, RAGE-, FEAR-, CARE-, PANIC/GRIEF-, LUST- und PLAY-System. PersönlichkeitsentwicklungMotivationssystemeDie neurobiologische Sicht von Panksepp stellt die subkortikale, im Körperlichen verankerte (s. Freud 1923) Metatheorie für die Urmotive des VerhaltensVerhaltenMotivationssysteme dar und kann mit Lichtenbergs Annahme von fünf bzw. neuerdings sieben motivationalen Systemen in Verbindung gebracht werden (Lichtenberg et al. 2011).
Motivationale SystemeMotivationssysteme werden mit dem Ziel entwickelt, mentale Zustände zu organisieren und die daraus folgenden Intentionen und Ziele zu identifizieren. Ausgegangen wird von den Befunden der Säuglingsforschung sowie klinischer psychoanalytischer Beobachtung und Forschung. Motivationale Systeme sind selbstorganisierend und entstehen aus intersubjektiv kreierten Affekten, Intentionen und Zielen. Diese Theorie bezieht sich neurobiologisch auf tertiäre und sekundäre Prozesse, ausgehend von primären Regelkreisen. Dabei kann das SEEKING-System am ehesten mit dem explorativen Motivationssystem Lichtenbergs in Verbindung gebracht werden, das RAGE-System passt zum aversiven Motivationssystem bei Lichtenberg während das FEAR-, CARE- und PANIC/GRIEF-System mit Bindungsbedürfnissen und Fürsorge, das LUST-System mit Sinnlichkeit und Sexualität in Zusammenhang steht. Das PLAY-System könnte man den explorativen Bedürfnissen, aber auch denjenigen nach Selbstbehauptung (Assertion) zuordnen. Jedoch dürfen diese unterschiedlichen Ebenen der Konzeptualisierung nicht vermischt werden. Panksepp spricht ausdrücklich von primären subkortikalen emotionalen Systemen, welche die neurobiologische Basis für die daraus abgeleiteten erlebten GrundbedürfnisseGrundbedürfnisseemotionale (Systeme) (sekundäre Ebene) darstellen (Abb. 9.1).
IntersubjektivitätSpiegelneuroneDie Entdeckung der SpiegelneuroneSpiegelneurone in einem motorischen Rindenfeld bei Affen liefert einen weiteren Hinweis für permanente intersubjektive Austauschprozesse (Rizzolatti et al. 1999; Gallese 2000). Eine Aktivierung von Spiegelneuronen wird nach dieser Theorie nicht nur durch selbst ausgeführte Bewegungen, Gesten und Aktionen ausgelöst, sondern auch durch Beobachtung derselben Bewegungen, Gesten usw. bei einem anderen. Dabei geht es nicht um Imitation, sondern um HandlungsverstehenHandlungsverstehen.
Die neurobiologische Forschung bestätigt nicht nur die intersubjektive Verfasstheit menschlichen Lebens von Anfang an, sondern auch die gänzliche Unmöglichkeit, uns dem Mitgefühl zu entziehen, wenn wir Kontakt mit dem anderen aufnehmen. Das ist die schmerzvolle Seite der EmpathieEmpathie (Singer und Frith 2005). Wir fühlen den Schmerz emotional auch dann, wenn wir ihn physisch nicht verspüren, und es werden dieselben Hirnregionen aktiviert, ob der Schmerz nur mitgespürt oder selbst körperlich erfahren wird. Dieses empathische Mitfühlen des Schmerzes bei einem anderen – auch in der Arzt-Patient-Beziehung – ist umso ausgeprägter, je stärker wir emotional mit dem anderen verbunden sind (Problem bei Pflegepersonen).

Empathie – gleichgültig, ob sie über Spiegelneurone oder andere Hirnprozesse erklärt wird – kann als evolutionäre Errungenschaft verstanden werden, die zu verstehen hilft, was andere fühlen, egal ob es um positive oder negative Gefühle geht.

Entwicklungspsychologie und Säuglingsforschung (Kap. 17)

Säuglings- und Bindungsforschungintersubjektive WendeEntwicklungspsychologieintersubjektive WendeAusgehend von frühen intersubjektiven Austauschprozessen4Akkommodation und AssimilationAssimilation

4

Piaget spricht hier von Prozessen der Akkommodation. Findet ein Übermaß an Akkommodation statt, dann spricht man heute von pathologischer Akkommodation als Hinweis für eine intersubjektive Entgleisung im Entwicklungsprozess zum Zweck der Kontakterhaltung zu einem lebenswichtigen frühen Objekt (Brandchaft et al. 2015).

entwickeln sich von Anfang an vorsymbolisch Anpassungen, die sowohl den Kontakt zum Objekt als auch zu sich selbst zu schützen versuchen. Dabei ist das SelbstempfindenSelbstempfinden, das rudimentär bereits mit 7 Monaten vorhanden ist, die zentrale organisierende Struktur von Erfahrung (Stern 1985). Es geht um die Geburt von Intersubjektivität über den Transfer von Intentionen, Bedürfnissen und Gefühlen zwischen Mutter und Kind und ihren Körpern und Gehirnen (Ammaniti und Gallese 2014).
Die Mutter-Kind-DyadeMutter-Kind-Dyade reguliert sich gegenseitig wie ein Tanzpaar, und zwar von Beginn an in synchroner Weise. Gliedmaßenbewegungen des Säuglings sind z. B. mit dem Sprechrhythmus der Mutter synchronisiert (Condon und Sander 1974; Sander 1989, 2009).5

5

Die Selbstregulation des Säuglings und Kleinkindes entwickelt sich aus der gegenseitigen Regulation (Sander 1989, 2009). Beebe und Lachmann (1988) stellten fest, dass der Säugling (3–4 Mon. alt) hinsichtlich der Sprechpausen und der Sprechaktivität im Kontakt mit der Mutter Erwartungen herausbildet, die weder allein von ihm noch von der Mutter abhängen, sondern von der Aktivität der Dyade.

Selbstregulation Ein Wiegenlied der Mutter geht einher mit synchronen Bewegungen von Händen und Armen des Kindes. Die Psyche des Säuglings ist von Anfang an mit dem der Bezugsperson verbunden, und durch die intersubjektiven Einflüsse wird die Art und Weise geformt, in der das Baby etwas wahrnimmt, fühlt und Bewegung erlebt (Trevarthen et al. 2006; Stern 2005). Trevarthen (1979) spricht deshalb von primärer Intersubjektivität. Die primäre IntersubjektivitätIntersubjektivitätprimäre weist auf eine in den ersten Wochen und Monaten des Lebens vorhandene „Protokonversation“ mit den relevanten Bezugspersonen hin, bei der es zu gegenseitiger Spiegelung (mimisch) und sog. alterozentrischer PartizipationPartizipationalterozentrische kommt.
Alterozentrische PartizipationAlterozentrische Partizipation ist die virtuelle Beteiligung des Ichs am Handeln des anderen, als wäre das Ich ein virtueller Miturheber der Handlung oder als würde es virtuell vom Standpunkt des anderen an die Hand genommen (Bråten 2011: 838). Sie ist die genaue Umkehrung der Wahrnehmung anderer aus egozentrischer Sicht. Dazu gehört die empathische Fähigkeit, sich mit dem Anderen in Form eines virtuellen Beteiligten zu identifizieren, als würde sich das dabei stattfindende Mitspielen oder das gemeinsame Erleben im Körper des Anderen abspielen. Stern (2005) spricht von einer basalen intersubjektiven Fähigkeit, durch die Nachahmung, Empathie, emotionale Ansteckung und Identifizierung ermöglicht werden. Das oben erwähnte Spiegelneuronensystem kann für diese Konzeptionen eine neurobiologische Verständnisgrundlage liefern. Viele dieser Prozesse, insbesondere die impliziten, vorsprachlichen, vorsymbolischen und subsymbolischen (Bucci 1997) Austauschprozesse (Kap. 17) sind bereits im Situationskreis-Modell von Uexküll enthalten, aber in der aktuellen psychoanalytisch inspirierten Säuglingsforschung noch differenzierter dargestellt (s. Beebe und Lachmann 2004, Abb. 9.2).

Bindungstheorie (Kap. 11)

Bindungstheorieintersubjektive WendeIm Zuge der AffektregulationEmotionsregulationBindung(smuster) entsteht Bindung und nachfolgend kohäsive NarrationNarration, kohäsive als Konsequenz weitgehend unbeeinträchtigter MentalisierungMentalisierung(sfähigkeit)Entwicklung bei erfahrener sicherer Bindung (Fonagy et al. 2004).

Die Art und Weise der Bindungsorganisation (BindungsmusterBindungsorganisation, Emotionsregulation) schafft die Grundlage für die spezifischen Formen der Emotionsregulation (Holodynski 2006).

Sicher gebundene Kinder verfügen über einen unbeeinträchtigten Zugang zum gesamten Spektrum positiver und negativer Affekte und haben damit die Voraussetzungen für eine optimale Entwicklung von Mentalisierung (Kap. 13). Eine kohäsive Erzählung der Lebensgeschichte wird möglich und hat im Falle von Einschränkungen Bedeutung für den behandelnden Arzt, da er bereits hierdurch Schwierigkeiten in der Emotionsregulation des Patienten vermuten kann.
Eine primäre Form der Affektregulation findet über die sog. AffektspiegelungAffektspiegelung statt (Kap. 13 sowie Fonagy et al. 2004). Sekundär reguliert werden die Gefühle des Kindes danach durch den empathischen Umgang der relevanten Bezugspersonen mit den prämentalistischen Denkmodi des Kindes. Primäre und sekundäre Affektregulation ebenso wie die späteren Mentalisierungvorgänge nach Entwicklung eines reflexiven Selbst sind intersubjektive Prozesse gegenseitiger Adaptation.

Intersubjektivität und die Entstehung psychosomatischer Erkrankungen

Intersubjektivitätpsychosomatische Erkrankungen, EntstehungPsychosomatische Erkrankungenintersubjektive VerursachungBezogen auf die Modelle psychosomatischer Erkrankungen hat sich im Zuge dieser theoretischen und praktischen Neuformulierungen psychoanalytischer Grundannahmen der Schwerpunkt der Betrachtung von Krankheitsentstehung von einer intrapersonalen Einpersonenpsychologie hin zu einer intersubjektiven Krankheitsverursachung verschoben.

Demnach sind nicht mehr intrapsychische Konflikte und Triebbedürfnisse maßgeblich für die Auslösung psychosomatischer Erkrankungen, sondern das intersubjektive Erleben in Beziehungen mit bedeutungsvollen anderen und dessen regulierende Einflüsse auf die Selbstkohärenz und die motivationalen Systeme (s. u.).

So kann z. B. das Modell von De- und Resomatisierung6ResomatisierungDesomatisierung

6

Das Modell von Re- und Desomatisierung wurde von Schur (1955, dt. 1974) entwickelt. Im normalen Entwicklungsprozess des Kindes kommt es zu einer zunehmenden Desomatisierung, d. h., körpernahe seelische Reaktionen können im Laufe der Entwicklung zunehmend symbolisch ausgedrückt werden (z. B. über Sprache). Unter seelischer Belastung und dabei entstehenden Angstzuständen kann es zu einer Resomatisierung kommen.

(Schur 1974) intersubjektiv dergestalt neu interpretiert werden, dass unter länger andauerndem Verlust der SelbstkohärenzSelbstkohärenz die Wahrscheinlichkeit einer ResomatisierungResomatisierung zunimmt, und zwar nicht, wie bei Schur behauptet, als Regressionsfolge, sondern als Folge von Dysregulation. Denn inwieweit Selbstkohärenz erlebt wird, hängt entscheidend von verfügbaren stabilisierenden Selbstobjekterfahrungen ab. Bindungstheoretisch formuliert (Kap. 11) geht es um die Verfügbarkeit einer sicheren Bindungsperson. Sie kann konkret anwesend oder im Sinne eines inneren Arbeitsmodells von Bindung intrapsychisch vorhanden sein. In beiden Fällen sind die zugrunde liegenden Erfahrungen mit anderen Menschen ganz wesentlich affektregulativ wirksam und steuern so der Erfahrung von Hilf- und HoffnungslosigkeitHilflosigkeitHoffnungslosigkeit entgegen, wie Engel und Schmale (1967, 1972Engel und Schmale 1967Engel und Schmale 1972 sowie Engel 1968) betonen, die im Grunde Vorläufer einer intersubjektiven Sichtweise in der Psychosomatik waren. Sie konnten zeigen, dass zeitnahe Erfahrungen von Trennung oder Verlust von wichtigen Bezugspersonen oft mit Gefühlen der Hilf- und Hoffnungslosigkeit verbunden sind, die wiederum den Ausbruch von Erkrankungen fördern. Die Verarbeitung solcher Verluste und Trennungen hängt wesentlich von den jeweiligen Bindungsmustern der betroffenen Personen ab (Kap. 15).
Dieses intersubjektive systemische Regulationsmodell wird auch durch die Ergebnisse der modernen Psychobiologie gestützt. Ausgehend von den Untersuchungen von Hofer (1995) bei Nagetieren und Primaten wurden verdeckte Regulationsprozesse identifiziert, bei denen mütterliche Bezugspersonen über die verschiedenen Sinnessysteme die autonomen neuronalen Funktionen ihrer Nachkommen regulieren. Werden diese regulativen Einflüsse der primären Bezugspersonen, z. B. Berührung, unterbunden, dann führt dies beim Jungtier zu lebensbedrohlichen körperlichen Zuständen. Diese stellen für Hofer (2014) Trennungsreaktionen des Jungtieres auf die Unterbrechung der emotionalen Verbindung zur Mutter dar, bedingt durch eine ganze Reihe nun ausbleibender Interaktionen – sowohl auf biologischer als auch auf Verhaltensebene.
Nach Hofer dient die Mutter-Kind-Beziehung als Matrix und Schablone für die Entwicklung und Ausformung von Entwicklungsmustern bei den Nachkommen. Dementsprechend werden Veränderungen in der biologischen Ausstattung der Mutter aufgrund ihrer Stresserfahrungen durch das veränderte mütterliche Verhalten in die nächste Generation transportiert und regulieren dort physiologische Abläufe auf der Grundlage früher vorsprachlicher prozeduraler intersubjektiver Austauschprozesse. Dies sind nach Stern (1985) die Vorläufer späterer innerer Repräsentanzen beim heranwachsenden Kind. Ham und Tronick (2009) sprechen von einer relationalen Psychophysiologie, in der Mutter und Säugling auf ihren gegenseitigen Stresszustand regulierend reagieren.
Wir können annehmen, dass diese Form geteilter dyadischer Bewusstseinszustände und ihre gegenseitige, meist wenig bewusste Regulation höchst bedeutsam in der Arzt-Patient-Beziehung sind. Die von Engel und Schmale (1967, 1972Engel und Schmale 1967Engel und Schmale 1972 sowie Engel 1968) entwickelte Theorie der Hilf- und Hoffnungslosigkeit als ein wesentliches Element der Entstehung psychosomatischer Erkrankungen (s. o.) verwandelt sich in einem intersubjektiven Verständnis zu einem gegenseitigen Regulationsproblem zwischen Patient und Arzt.

Daher ist es hilfreich, wenn der Arzt bemerkt, wie sehr er unweigerlich auf die physiologischen Zustände des Patienten mit seiner eigenen Physiologie reagiert bzw. welche Auswirkungen sein eigener physiologischer Zustand auf die möglichen Veränderungen beim Patienten hat. Das ist mutuelle RegulationRegulation, mutuelle.

Welchen Beitrag leisten die neuen psychoanalytischen Modelle zum Verständnis körperlicher Erkrankungen?

Zur Pathogenese

PsychoanalysePathogenese körperlicher ErkrankungenKörperliche ErkrankungenPathogenese-Modell, psychoanalytischesSchon bei Uexküll (Uexküll und Wesiack 1998) spielen die intersubjektiven Austauschprozesse zwischen Kind und primärer Bezugsperson bzw. Patient und Umwelt unter Einbeziehung unterschiedlicher Motivsysteme und unter Berücksichtigung von Fantasie und Probehandeln die entscheidende Rolle für die Entstehung von Gesundheit und Krankheit. Die Säuglingsforschung und Bindungstheorie haben vielfältige Belege für die Richtigkeit dieser Sichtweise beigebracht.
Gegenseitige (mutuelle) Regulation findet bereits im Säuglingsalter auf prozeduralem, implizitem und vor- bzw. subsymbolischem Niveau statt. Präpartal sind neurobiologische Regulationsvorgänge zwischen Fetus und Mutter bekannt, die sich auch auf die Entwicklung motivationaler Systeme auswirken. Diese frühen Regulationsvorgänge stellen die Grundlage für spätere (sekundäre) Repräsentanzen im späteren Kindes- und Erwachsenenalter sowie der Grundemotionen dar. Symbolische Repräsentanzen (z. B. Worte) transportieren auf diese Weise die Information früher Interaktionen und geben u. U. Hinweise für dysregulative Stresserfahrungen des erwachsenen Patienten als Kind. Am Beispiel eines in der Kindheit erworbenen vermeidenden Bindungsmusters, das sich auf der Grundlage einer negative Emotionen aufgrund eigener Belastung ablehnenden Einstellung der relevanten Bezugsperson entwickelt hat, kann man verdeutlichen, wie sehr solche frühen Erfahrungen, die zudem noch in der Generation der Bindungsperson verankert sind, einen wesentlichen Beitrag zum Umgang des erwachsenen Patienten mit Emotionen und deren Regulation leisten (Kap. 11). Wie in Kap. 9.3.3 bereits erläutert, stellen schon fetal, aber auch postnatal erworbene Erfahrungen im Umgang mit Stress, die durch die regulativen Fähigkeiten und Möglichkeiten der Bezugspersonen zustande kommen, eine Basis für den im späteren Lebensalter vorhandenen Modus der StressregulationStressregulationspäteres Lebensalter dar. Diese frühen Erfahrungen prägen die StressachseStressachsefrühe Erfahrungen des Erwachsenen, d. h. sein Verhalten in stressbelasteten Situationen. Dass sich hieraus – unspezifische – Einflüsse auf die Entstehung psychosomatischer Erkrankungen ergeben können, liegt auf der Hand (Kap. 7).

Zum Verständnis der Arzt-Patient-Beziehung

Psychoanalysetherapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungPsychoanalyseSo wie die Bedeutung der intersubjektiven Austauschprozesse zwischen Säugling und Bezugsperson gar nicht überschätzt werden kann, so verhält es sich in geringerem Umfang auch mit der Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Hier entstehen wie im psychotherapeutischen Prozess sog. Gegenwartsmomente7

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Gegenwartsmomente (now moments) und Momente der Begegnung (moments of meeting)

Gegenwartsmomente (Stern 2005), die manchmal zu einem Moment der Begegnung werden können, wenn eine passende Reaktion des Gegenübers erfolgt. Stern (2005) gibt das folgende Beispiel.

Patientengeschichte

Im Verlauf einer längeren analytischen Psychotherapie (im Liegen) äußert die Pat., dass sie neugierig wäre, was die Therapeutin da hinter ihrem Rücken macht. Ob sie sich z. B. mit irgendetwas anderem beschäftigt, kurz vor dem Einschlafen ist oder etwas aufschreibt, usw. Plötzlich dreht sich die Pat. um, und beide schauen sich in die Augen. Es entsteht ein Moment der Stille und Überraschung. Dann sagt die Analytikerin in freundlichem Ton: „Hallo“.

Dieser BegegnungsmomentBegegnungsmomentê war für die Patientin deshalb wesentlich, weil sie hierdurch eine persönliche Verbindung zwischen sich und der Therapeutin gespürt hat.
Neben der Bedeutung von Gegenwartsmomenten ist vor allem die Beachtung der Aktivierung des Bindungssystems beim Patienten für die Beziehungsentwicklung zwischen Arzt und Patient hoch bedeutsam. Die Einschätzung des jeweiligen Bindungsmusters und sein Zusammenhang mit der EmotionsregulationEmotionsregulationBindung(smuster) im Beziehungskontext können die Entwicklung von Sicherheit in der Beziehung erheblich fördern und damit auch Einfluss auf eine positivere KrankheitsverarbeitungKrankheitsverarbeitungBindungsmuster nehmen.

Erst in sicherer Umgebung kann der Patient die Beziehung zum Arzt explorieren, weshalb Sicherheit und Verlässlichkeit ein ganz vorrangiges Ziel bei der Entwicklung der Arzt-Patient-Beziehung darstellen. Nur in sicherer Umgebung kann der Patient auch über negative Affekte nachdenken und ist offen für eine Kommunikation, die auch unterschiedliche subjektive Meinungen toleriert.

Die Offenheit gegenüber eigenen negativen Affekten ist jedoch für den Arzt genauso wichtig wie für den Patienten, weil nur dadurch unbewusste negative Reaktionen gegenüber dem Patienten vermieden werden können. Die gegenseitige Regulation von Affekten, Beziehungsunterbrechungen und Momente intensiver Begegnung stabilisieren auf Dauer die Arzt-Patient-Beziehung, insbesondere dann, wenn sich gute und schlechte Erfahrungen miteinander nicht ausschließen und beides als zur Beziehung zugehörig akzeptiert wird. Dies meint gegenseitige AffektregulationEmotionsregulationgegenseitige (mutuelle)Therapeutische Beziehungmutuelle Affektregulation. Die Erfahrung im therapeutischen Kontakt ist somit gleichzeitig Ausgangspunkt für die Erforschung der Wirkmechanismen psychoanalytischen Handelns im Sinne von Freuds Junktim von Forschen und Heilen.
Unter Bezugnahme auf die von Th. von Uexküll angeführten Bereitstellungs- und Ausdruckserkrankungen (Uexküll und Wesiack 1998)BereitstellungserkrankungenAusdruckserkrankungen kann man diese zwanglos auf einer intersubjektiven Grundlage sowohl hinsichtlich ihrer Pathogenese als auch der Symptomatik verstehen. Die Neurosen, von denen Freud sprach, waren Ausdruckserkrankungen, denn in der Konversionssymptomatik kommen abgewehrte Wünsche und Bedürfnisse zum Ausdruck, d. h., hier besteht ein affektiver Zusammenhang zwischen Affekt und Hemmung. Auf der darunter liegenden vegetativ-endokrinen und autonom-nervalen Ebene werden Bereitstellungen für sexuelles Verhalten, Nahrungssuche, Flucht/Kampf etc. aktiviert, die mit Stimmungen und Affekten einhergehen, wobei jedoch der Zusammenhang zwischen Angst und Körpersymptom verloren gegangen ist oder nie vorhanden war. Mangels Auflösung dieser Zusammenhänge wird die dahinter liegende Motivation trotz ständiger Energiezufuhr nicht deutlich, es verbleibt eine unerklärliche vegetative Symptomatik. An jeder Stelle dieser Abfolge sind intersubjektive Austauschprozesse hemmend oder fördernd wirksam.

Zur integrativen Konzeptualisierung psychoanalytisch-psychotherapeutischer Verfahren und ihrer Anwendung

Grawe (2004) hat eine Konzeption der Entstehung psychischer StörungenPsychische Störungenselbstpsychologische Konzeptualisierung vorgelegt, die mit dem intersubjektiv verfassten Störungsmodell der SelbstpsychologieSelbstpsychologieEntstehung psychischer Störungen und Intersubjektivitätstheorie unter Bezug auf die oben dargestellten entwicklungspsychologischen, bindungstheoretischen und neurobiologischen Zugänge in weiten Bereichen kompatibel ist. Er spricht in seinem Modell von einem Streben nach Konsistenz, was hier mit dem Erhalt eines kohärenten Selbstgefühls gleichgesetzt wird. Psychische Störungen und deren körperliche Einflüsse sind dann Folge eines inkohärenten Selbstgefühls. Grawe spricht von Inkonsistenzen, verursacht entweder durch – externe – mangelnde Befriedigung der Grundbedürfnisse oder durch gegenseitige – interne – Behinderung gleichzeitig aktivierter GrundbedürfnisseSelbstkohärenzGrundbedürfnisseGrundbedürfnisse. Er geht von vier Grundbedürfnissen aus:
  • Orientierung und Kontrolle

  • Lustgewinn und Unlustvermeidung

  • Bindung

  • Selbstwerterhöhung und Selbstwertschutz

Die von Grawe benannten Grundbedürfnisse von Orientierung und Kontrolle, nach Lustgewinn und Unlustvermeidung, nach Bindung und nach Selbstwerterhöhung und Selbstwertschutz zeigen Übereinstimmungen mit Lichtenbergs (Lichtenberg et al. 2011) motivationalen Systemen. In Lichtenbergs Theorie motivationaler Systeme entsprechen die sinnlich-sexuellen Bedürfnisse und das Bindungsbedürfnis exakt beiden Grundbedürfnissen bei Grawe, die anderen fünf motivationalen Systeme Lichtenbergs (Exploration/Assertion, physiologische Grundregulation, Affiliation, Fürsorge und Aversion/Rückzug) beschreiben in Anteilen die verbliebenen zwei Grundbedürfnisse von Grawe.
Sowohl bei Grawe als auch bei Lichtenberg geht es auf der untersten Ebene ihrer Beschreibung psychischer Funktionen um die Regulierung des Selbstgefühls, d. h., es wird ein motivationales Primat von SelbstkohärenzSelbstkohärenzGrundbedürfnisseGrundbedürfnisse postuliert, dem alles weitere untergeordnet ist. Die Bedürfnisebene bei Grawe zeichnet sich durch ein Konsistenzstreben hinsichtlich der verschiedenen Grundbedürfnisse aus. Erst danach werden die konkreten motivationalen Schemata betrachtet, die in den intersubjektiven Austauschprozessen der frühen Kindheit entwickelt werden. Vermeidungsschemata, die der Vermeidung von Verletzungen dienen, sind dabei nach Grawe entscheidend für die Entstehung von Inkonsistenzen oder, selbstpsychologisch formuliert, von Inkohärenz.
Die Sichtweise von Grawe auf die Funktionsweisen psychischer Aktivität als überwiegend implizit ist psychoanalytisch und entwicklungspsychologisch seit Langem bekannt und mittlerweile auch neurobiologisch gut belegt (u. a. Roth und Strüver 2014). Schon Freud hat implizites Wissen angenommen, wenn er von Inhalten des Unbewussten spricht. In der Bindungstheorie hat Bowlby (2006a) das innere Arbeitsmodell von Bindung konzipiert, was sich im 2. bis 3. Lj. allmählich entwickelt und Menschen implizit lebenslang begleitet. Bucci (1997) hat unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Gedächtnisforschung subsymbolische, implizite, nonverbale von symbolischen Kommunikationsweisen unterschieden, die nonverbal (Bilder) und verbal in Erscheinung treten. Stern und die Boston Study Group (Stern et al. 2012) sprechen vom implizitem Beziehungswissen, und auch die mutuellen Regulationsvorgänge in der frühen Mutter-Kind-BeziehungMutter-Kind-Beziehung/-Bindungmutuelle Regulation (Beebe und Lachmann 2004) sowie die primäre und sekundäre Affektregulation8Emotionsregulationsekundäre

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Unter primärer Affektregulation versteht man den Prozess der Affektspiegelung; sekundär reguliert werden die Gefühle des Kindes danach durch den empathischen Umgang der relevanten Bezugspersonen mit den prämentalistischen Denkmodi des Kindes (Kap. 13).

Affektspiegelung (Kap. 9.3.3) zeigen die Häufigkeit implizit ablaufender höchst relevanter Anpassungsprozesse.

KonsistenzKonsistenz und KohärenzKohärenz – ein integriertes Modell seelischer Abläufe (in Anlehnung an Grawe 2004, ergänzt durch den Verfasser)

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Dabei kann es auch zu pathologischen Akkommodationen kommen (Brandchaft et al. 2015), und zwar immer dann, wenn zur Erhaltung der Beziehung ausgeprägte Anpassungen an die Vorstellungen und Bedürfnisse relevanter Bezugspersonen vom Säugling und Kleinkind vorgenommen werden. Hier werden auf Kosten der weiteren Entwicklungsmöglichkeiten des Kindes von diesem übermäßige Anpassungsleistungen erbracht, die mangels nicht ausreichender Übereinstimmung mit inhärenten Entwicklungsmöglichkeiten des Kindes die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung eines inkohärenten Selbstzustands deutlich erhöhen. Dieser Selbstzustand ist dann die Basis für nachfolgende psychische StörungenPsychische Störungenals pathologische Akkommodation. Grawe spricht hier, wie erwähnt, von Inkonsistenzen bzw. Inkonsistenzspannungen, deren Reduktion durch die Entwicklung einer psychischen Störung zustande kommt. In dieser Modellvorstellung kann man Ähnlichkeiten zur oben erwähnten pathologischen Akkommodation erkennen.
Grawes Konzeptualisierung der Entwicklung psychischer Funktionen ebenso wie diejenige der Intersubjektivitätstheorie lässt sich plausibel mit entwicklungsorientierten systemtheoretischen Prinzipien verbinden (Smith und Thelen 2003; Thelen und Smith 1994). Grundprinzipien der Entwicklung ergeben sich aus der Embryologie, Entwicklungspsychologie und Systemtheorie. Der Säugling hat systemtheoretisch keine anderen Möglichkeiten, als alles, was ihm angeboten wird, zur Erweiterung seines Selbst durch Steigerung von Komplexität und Kohärenz zu benutzen (Tronick 2007). Jedes System hat grundsätzlich die Tendenz der Erweiterung durch Anschluss an dasjenige System, das in Reichweite ist und mit dem es in Kontakt steht (Thelen und Smith 1994). Hier könnte also eine nichtlineare Systemtheorie den gemeinsamen metapsychologischen Hintergrund für eine theorieübergreifende Betrachtungsweise psychosomatischer SymptombildungPsychosomatikSymptombildung abgeben (Lichtenberg et al. 2011).
Zu kurz greift Grawes Modell jedoch hinsichtlich der Arzt-Patient-Beziehung, die in einem hohen Ausmaß nicht nur implizit subsymbolisch organisiert ist, sondern in der es darauf ankommt, dass der Arzt in der Lage ist, einerseits etwaige Beziehungsstörungen in seinen eigenen körperlichen und psychischen Reaktionen auf den Patienten wahrzunehmen und vorübergehend einzuordnen und sie andererseits dann immer wieder infrage zu stellen, um den Patienten und die eigene Wahrnehmung nicht vorzeitig festzulegen. Dies ist hinsichtlich des sonstigen in der Medizin üblichen Umgangs mit Erkrankungen auf der Grundlage naturwissenschaftlicher Fakten ungewöhnlichTherapeutische Beziehungintersubjektives Verständnis, für ein intersubjektives Verständnis der Erfahrungswelt des Patienten jedoch notwendig.
Ein solcher Zugang zum Patienten erinnert uns daran, dass auch wir als Ärzte keinen privilegierten Zugang zur Realität außerhalb des gelernten organmedizinischen Wissens haben. Die Suche nach Gewissheit muss hier zugunsten der Suche nach Verstehen aufgegeben werden. Diese Haltung muss geübt werden. Hierfür eignen sich z. B. Balint-Gruppen, die schon im Studium angeboten werden. Im Grunde geht es hier um ein bei Grawe nicht formuliertes Bedürfnis nach primärer IntersubjektivitätIntersubjektivitätprimäre, wie es Trevarthen und Bråten sowie Stern (2005) bereits dargelegt haben (Kap. 9.3.2).
Intersubjektivität, intersubjektives Teilen von Erfahrungen und Kooperation als evolutionäre Errungenschaften beginnen nach der Geburt und zeigen sich in vielen unscheinbaren mimischen, gestischen, affektiven und vokalisierenden Ausdrucksweisen zwischen Mutter und Kind, die nie mit völliger Spiegelung einhergehen, sondern immer Nachjustierungen durch Kreisläufe von Unterbrechung der Beziehung und deren Wiederherstellung beinhalten. Bindung als Schutz vor Gefahr und Intersubjektivität als Grundlage von Kooperation sind in jeder Entwicklungsgeschichte eines Individuums untrennbar miteinander verbunden, auch wenn sie unterschieden werden können. Beide sind die entscheidende Grundlage für die Entwicklung von Beziehungen zwischen Menschen und für die Arzt-Patient-Beziehung.

Resümee

Die wesentliche Botschaft der Bindungstheorie für Verstehen und Verändern ist das Angebot einer sicheren und verlässlichen Beziehung, die wesentliche Botschaft der Intersubjektivitätstheorie ist, immer wieder zu hinterfragen, wie viel pathologische Akkommodation der Patient in die Beziehung zum Arzt einbringt und wie sehr es darauf ankommt, dass der Arzt dies ebenso bemerkt wie seine eigene Neigung, es zu übersehen.

In diesem Sinn wird die Haltung des Arztes intersubjektiv und löst sich aus einer falsch verstandenen naturwissenschaftlichen Wissenschaftsorientierung, ohne sie gleichzeitig aufzugeben, aber im Bewusstsein des Handelns nicht mit objektiven Fakten, sondern mit individuellen Patienten. So entsteht eine breitere Form medizinischer Wissenschaft, in der Natur- und Handlungswissenschaften verbunden sind (Kap. 1).

Literaturauswahl

Ammaniti and Gallese, 2014

M. Ammaniti V. Gallese The Birth of Intersubjectivity. Psychodynamics, neurobiology and the self 2014 Norton New York

Beebe and Lachmann, 2004

B. Beebe F.M. Lachmann Säuglingsforschung und die Psychotherapie Erwachsener 2004 Klett-Cotta Stuttgart

Brandchaft et al., 2015

B. Brandchaft S. Doctors D. Sorter Emanzipatorische Psychoanalyse 2015 Brandes & Apsel Frankfurt/M

Hofer, 2014

M.A. Hofer The emerging synthesis of development and evolution: a new biology for psychoanalysis Neuropsychoanalysis 16 2014 3 22

Kohut, 1984

H. Kohut Wie heilt die Psychoanalyse? 1984 Suhrkamp Frankfurt/M

Lichtenberg et al., 2011

J.D. Lichtenberg F.M. Lachmann J.L. Fosshage Psychoanalysis and Motivational Systems. A new look 2011 Routledge London

Panksepp and Biven, 2012

J. Panksepp L. Biven The Archaeology of Mind 2012 Norton New York

Sander, 2009

L.W. Sander Die Entwicklung des Säuglings, das Werden der Person und die Entstehung des Bewusstseins 2009 Klett-Cotta Stuttgart

Stern et al., 2012

D.N. Stern N. Bruschweiler-Stern K. Lyons-Ruth Veränderungsprozesse. Ein integratives Paradigma 2012 Brandes & Apsel Frankfurt/M

Tronick, 2007

E. Tronick Why is connection with others so critical? The formation of dyadic states of consciousness and the expansion of individuals' states of consciousness: coherence governed selection and the co-creation of meaning out of messy meaning making E. Tronick The Neurobehavioral and Social-Emotional Development of Infants and Children 2007 Norton New York 476 499

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