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B978-3-437-21833-0.00103-0

10.1016/B978-3-437-21833-0.00103-0

978-3-437-21833-0

Dimensionen der Begutachtung BegutachtungDimensionen, diagnostische

[L106]

Diagnostische Basisebenen der sozialmedizinischen Begutachtung

Begutachtung Basisebenen, diagnostische

  • Umfassende somatische Untersuchung (meist vorliegend, Gewichtung und Bewertung der Befunde ist notwendig, ggf. müssen weitere Befunde eingeholt oder eine Zusatzbegutachtung veranlasst werden)

  • Diagnostik der psychischen und psychosomatischen Störungen auf der Grundlage der ICD-10-Klassifikation; unter Berücksichtigung von Schweregrad und Verlaufscharakteristika, soweit in ICD-10 vorhanden, sowie der Komorbidität

    • Tiefergehende psychosomatisch-psychologische Themenstellungen und Methoden

    • Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD-2 2006)

    • Verhaltensdiagnostik (z. B. Erkrankung und damit verbundene funktionelle Beeinträchtigungen, aufrechterhaltende Bedingungen, veränderungsbehindernde Barrieren)

    • Veränderungsmotivation; hinderliche und förderliche Bedingungen

    • Berücksichtigung von Einflüssen der sozialen Umwelt

International Classification of Functioning (ICF)

  • Störungsebene und FunktionsbeeinträchtigungenBegutachtungLeistungsfähigkeitFunktionsbeeinträchtigungenBegutachtungInternational Classification of Functioning (ICF) ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)Begutachtung, psychosomatische

    • Somatische wie auch psychische Dimensionen; Schweregrad- und Verlaufskriterien; Komorbidität?

  • Die Aktivität Begutachtung Leistungsfähigkeit Aktivität

    • Konkrete Beschreibungen der Aktivitäten bzw. deren Störungen

    • Möglichkeiten der Assistenz

    • Prognose

  • Die Partizipation Begutachtung Leistungsfähigkeit Partizipation

    • Teilnahme an unterschiedlichen Lebensbereichen

    • Einschränkungen der Art, der Dauer und der Qualität

    • Resultat der Wechselbeziehung zwischen der Gesundheitsstörung (Beeinträchtigungen der Funktion/Struktur und Aktivität) und den Bedingungen des jeweiligen Lebensbereichen

Prognostische Kriterien für die Begutachtung der Leistungsfähigkeit

  • 1.

    Leistungsfähigkeitprognostische KriterienBegutachtungLeistungsfähigkeitVerlauf und Folgen der Erkrankung (Schweregrad, Dauer, Chronifizierung, Art und Ausmaß der Funktionseinschränkungen, der Aktivität und der Partizipation)

  • 2.

    Bisherige Therapien und Rehabilitationsmaßnahmen: Wie angemessen waren sie, und wie war ihr Erfolg?

  • 3.

    Hemmende und fördernde psychosoziale Bedingungen

  • 4.

    Krankheitsverarbeitung und Veränderungsmotivation, etwaige Veränderungshemmnisse (z. B. hoher sekundärer Krankheitsgewinn)

  • 5.

    Arbeitsunfähigkeitszeiten

  • 6.

    Rentenantragstellung

  • 7.

    Sozialer Hintergrund (z. B. Familie, Bildung, Beruf)

  • 8.

    Verfügbarkeit eines Arbeitsplatzes

Psychosomatische Begutachtung

Wolfgang Schneider

  • 103.1

    Vorbemerkungen1165

  • 103.2

    Welche diagnostischen Dimensionen sind bei der psychosomatischen Begutachtung zu berücksichtigen?1166

  • 103.3

    Die Reichweite der testpsychologischen Diagnostik1167

  • 103.4

    Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit1168

  • 103.5

    Das Kriterium der zumutbaren Willensanspannung1171

  • 103.6

    Die Begutachtung der Kausalität1171

  • 103.7

    Diagnostische Ebenen bei der Beurteilung von posttraumatischen Belastungsstörungen1171

  • 103.8

    Die Bewertung und Integration der unterschiedlichen Datenebenen1173

  • 103.9

    Abschließende Bemerkungen zum Gutachtenprozess1174

Vorbemerkungen

Psychosomatische BegutachtungBegutachtungsozialmedizinischeIm Fach Psychosomatische Medizin und Psychotherapie nehmen sozialmedizinische Begutachtungen eine wachsende Bedeutung ein; zumeist werden sie im sozial- oder zivilrechtlichen Kontext erstellt, obschon sozialmedizinische Fragestellungen auch in anderen Rechtsgebieten von Interesse sind.
Bei der sozialmedizinischen Begutachtung steht die Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Vordergrund. Bei den RentenverfahrenBegutachtungRentenverfahrenRentenverfahren, Begutachtung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit geht es um die Beurteilung der quantitativen und qualitativen Leistungsfähigkeit des zu Begutachtenden, wobei die Leistungsfähigkeit abstrakt für den allgemeinen Arbeitsmarkt bewertet werden muss. Die Beurteilung, inwieweit der zu Begutachtende erwerbsunfähig, eingeschränkt erwerbsfähig oder erwerbsfähig ist, fällt in die Kompetenz des Sozialgerichts. Da die ArbeitsunfähigkeitszeitenArbeitsunfähigkeitszeiten wegen psychischer und psychosomatischer Erkrankungen und auch die Rentenverfahren wegen verminderter Erwerbsfähigkeit zahlenmäßig angewachsen sind, haben diese Begutachtungsfragestellungen im Fachgebiet der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie erheblich an Relevanz gewonnen.
Bei den Berentungen wegen verminderter ErwerbsfähigkeitverminderteBerentung, verminderte ErwerbsfähigkeitErwerbsfähigkeit stellen die psychischen und psychosomatischen Erkrankungen seit 2003 sowohl für Männer als auch Frauen die größte diagnostische Gruppe dar. Bei den Rentenzugängen 2013 wiesen 48 % der Frauen die Erstdiagnose einer psychischen Erkrankung auf, bei den Männern waren es 35 % (Bundespsychotherapeutenkammer 2014).
Aber auch für den Verlauf körperlicher Erkrankungen spielen psychosoziale Faktoren eine wichtige Rolle, da Chronifizierungsprozesse vielgestaltig durch dysfunktionale KrankheitsverarbeitungsprozesseKrankheitsverarbeitungdysfunktionale und maladaptives KrankheitsverhaltenKrankheitsverhalten, maladaptives beeinflusst werden oder sich infolge der Erkrankung eine psychische Störung entwickelt.
Bei den privaten Berufsunfähigkeitsversicherungen besteht die Aufgabe in der Beurteilung der Leistungsfähigkeit eines Individuums für eine spezifizierte berufliche Tätigkeit. BerufsunfähigkeitBerufsunfähigkeit liegt vor, wenn der zu Begutachtende nicht mehr in der Lage ist, seinen zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeiten zu 50 % oder mehr nachzukommen.
Generell lässt sich sagen, dass in der Folge des wachsenden gesellschaftlichen Drucks auf den Arbeitsmarkt und der damit in Zusammenhang stehenden zunehmenden materiellen und sozialen „Nöte“ sozialmedizinische Fragestellungen erheblich an Bedeutung gewonnen haben. Die Gewährung von Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, aber auch die privaten Renten wegen Berufsfähigkeit weisen eine komplexe psychosoziale Dynamik auf, bei der es um soziale Absicherung, Entstigmatisierung, aber auch psychologische Motive im Sinne von Wiedergutmachung und Gerechtigkeit geht. Die hier thematisierten sozialmedizinischen Fragestellungen werden m. E. zunehmend zur Regulation allgemeiner sozial- und gesellschaftspolitischer Entwicklungen eingesetzt. In ihnen kristallisieren sich unterschiedlichste politische, aber auch berufliche Interessen, weil sich damit ideelle wie auch finanzielle Vorteile erschließen lassen.
Diese Entwicklung erfordert von den Gutachtern ein hohes Ausmaß an Kompetenz in Bezug auf die fachspezifischen Fragestellungen sowie Vertrautheit mit den sozialpolitischen und sozialrechtlichen Kontext- und Rahmenbedingungen. Lange Zeit haben sich nur wenige Psychiater, Psychosomatiker oder auch Neurologen systematisch auf einer wissenschaftlichen Basis mit diesen Themenstellungen befasst.
In diesem Kapitel werden ausgewählte diagnostische und methodische Aspekte der sozialmedizinischen Begutachtung dargelegt.

Welche diagnostischen Dimensionen sind bei der psychosomatischen Begutachtung zu berücksichtigen?

BegutachtungDimensionen, diagnostischeDie ausschließliche Beschreibung der Pathologie bzw. Psychopathologie ergibt in der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie in der Regel keine ausreichende Beurteilungsgrundlage zur Beantwortung der sozialmedizinisch relevanten Problemstellungen.
Unabhängig von der konkreten Fragestellung (z. B. Leistungsbeurteilung oder Kausalitätsfragen) umfasst die sozialmedizinische Beurteilung neben der Feststellung der Psychopathologie weitere psychosoziale und psychosomatische Dimensionen. Dazu gehören die psychische Längsschnittentwicklung des Individuums, seine aktuell relevanten Entwicklungsbedingungen sowie relevante psychosoziale und somatische Wechselwirkungen. Nur auf dieser Grundlage lässt sich ein diagnostisches Gesamtbild des zu Begutachtenden herausarbeiten, das insbesondere auch die subjektiven Hintergründe und „Motive“ verstehbar werden lässt und das entsprechend der konkreten Fragestellung dann um spezifische diagnostische Merkmalsbereiche ergänzt werden muss (Box 103.1).
Die weiterführende psychologische Psychologische DiagnostikBegutachtungBegutachtungpsychologische DiagnostikDiagnostik orientiert sich entsprechend unserer theoretischen und klinischen Orientierung an psychodynamischen Konzepten. Eine Vorstellung von der Persönlichkeitsentwicklung sowie von charakteristischen früheren oder aktuellen Beziehungs- und Verhaltensmustern sowie lebensüberdauernden Konfliktthemen, wie sie mit der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD-2 2006) erhoben werden, sind für eine integrierende Bewertung unverzichtbar.
Auf der Grundlage von verhaltensorientierten diagnostischen BegutachtungZugangsweisen, verhaltensorientierte diagnostischeZugangsweisen (z. B. Schulte 1994) wird das Verständnis für Faktoren erweitert, die dysfunktionales Verhalten stabilisieren können (Barrieren) oder Veränderung unterstützen (Ressourcen).
Der Gutachter erhebt so relevante Informationen darüber, wie plausibel die Entstehung psychischer Probleme/Symptome oder auch das „Nicht-mehr-Können“ im Feld der Rentenbegutachtung vor der Matrix persönlicher Vulnerabilitäten oder Ressourcen ist. Von Bedeutung für die gutachterliche Bewertung ist auch die Kompetenz des Patienten in der Vergangenheit, mit Belastungen oder Herausforderungen in unterschiedlichen Lebensbereichen oder auch mit Erkrankungen umzugehen. Gerade für die gutachterliche Bewertung von Kausalitätsfragen ist das Verständnis der Persönlichkeitsentwicklung im Gesamt ihrer Akzentuierungen, Ressourcen und etwaiger Hemmnisse essenziell, wie weiter unten noch auszuführen sein wird.
Das methodische Begutachtungmethodisches VorgehenVorgehen im klinischen Interview umfasst somit unterschiedliche Zugangsweisen. Es müssen Elemente des „psychodynamischen Erstinterviews “ Begutachtungpsychodynamisches Erstinterviewmit seiner Beziehungsorientierung, der biografischen Anamnese, der Verhaltens- und Ressourcendiagnostik sowie der psychiatrischen Exploration im engeren Sinne (Symptom- oder SyndromdiagnostikBegutachtungSymptom-/Syndromdiagnostik) sowie der somatischen Anamnese umgesetzt und integriert werden. Mit Verweis auf den unten dargelegten Leitfaden zur Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit müssen insbesondere auch die psychischen und psychosomatischen Funktionen und die Aktivitäten systematisch im Gespräch sowie soweit möglich testpsychologisch erhoben werden. Szenische, interaktive und nonverbale Informationen, die sich nicht nur im Interview darstellen, sondern auch bei der klinischen Untersuchung zeigen, wie auch Übertragungs- und GegenübertragungBegutachtungBegutachtungÜbertragung/GegenübertragungGegenübertragungsphänomene können für den psychodynamischen oder beziehungsorientierten Gutachter weitere Beurteilungskriterien darstellen. Jedoch sollte der Gutachter bei der Interpretation dieser „weichen“ Befunde in der Tendenz eher zurückhaltend sein und die Validität dieser Aussagen kritisch reflektieren.
Es ist evident, dass ein derartiger Ansatz vom Gutachter ein hohes Ausmaß an Kompetenz bzgl. dieser unterschiedlichen diagnostischen Zugänge erfordert. Er muss in der Lage sein, das Gespräch flexibel zwischen einer „aktiv-explorierenden“ und einer „offen-reflexiven“ Interaktion zu gestalten. Allerdings wird sich die Interviewführung in Abhängigkeit von den Möglichkeiten des konkreten Probanden unterscheiden.

Patientengeschichte

Auszug aus der Anamnese

Herr B. ist in Bosnien aufgewachsen und hat dort das Abitur abgelegt. Kindheit und Jugendzeit seien insgesamt zufriedenstellend gewesen. Insgesamt sieht er sich als Kind und Jugendlicher durchaus belastbar und sozial sowie leistungsmäßig gut angepasst. Er sei ein guter und motivierter Schüler gewesen, habe sich jedoch nach dem Abitur „hängen lassen“.
Er beschreibt sich als eher zurückhaltend, andererseits auch als impulsiven, manchmal etwas ungesteuerten Menschen. Jedoch sieht er sich insgesamt als sozial gut integrierten jungen Mann und Heranwachsenden.
1989 sei er nach einer geschiedenen Ehe, aus der ein heute erwachsener Sohn hervorging, nach Deutschland gegangen und habe dort seine heutige Ehefrau geheiratet, eine Deutsche, die er in Kroatien bereits als Heranwachsender kennengelernt hatte. Aus dieser Ehe sind drei weitere Söhne (4, 13 und 17 J.) hervorgegangen. Die Ehe schildert er als zufriedenstellend.
Von 1989–2005 arbeitete Herr B. bei der Post im Paketpackdienst. Hier war er vor allem mit dem Auf- und Abladen bzw. Sortieren von Postgütern beschäftigt. Diese Tätigkeit sei oftmals körperlich ausgesprochen schwer, er selbst jedoch immer sehr belastbar und zuverlässig gewesen. Nach der Privatisierung der Post habe es bei der Arbeit einen zunehmend stärkeren Zeitdruck gegeben. Hinzugekommen seien aufgrund der veränderten Zusammensetzung der Arbeitsgruppen, die häufig durch Zeitarbeiter besetzt wurden, zwischenmenschliche Probleme am Arbeitsplatz. Wiederholt hätte er Streitigkeiten mit anderen Kollegen, aber auch Vorgesetzten gehabt. Der Postzustelldienst, den er für kurze Zeit ebenfalls ausgeübt habe, hätte ihm nicht so sehr gelegen. Aufgrund seiner Impulsivität sei es häufig zu Konflikten oder kleinen Ärgernissen mit Postkunden gekommen.
Schleichend habe er Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Rücken sowie im Halswirbelsäulen-/Schulterbereich entwickelt und sich deswegen im Auftrag der Post in den Jahren 2003–2005 dreimal zur Untersuchung bei einem Arbeitsmediziner vorgestellt. Dieser habe festgestellt, dass Herr B. aufgrund seines Beschwerdebildes für körperliche Tätigkeiten nicht mehr geeignet sei, und die Gewährung einer Postrente veranlasst. Daraufhin habe er dann auf Anraten seiner Ärzte einen Antrag auf Erwerbsunfähigkeitsrente gestellt. Die Schmerzen würden ihn in seiner körperlichen Belastbarkeit erheblich einschränken. Er sei nicht mehr in der Lage, über längere Zeiträume hinweg gleichförmige Bewegungen auszuführen und beizubehalten oder auch nur leichtere Gegenstände zu tragen. Zu seiner psychischen Situation berichtet Herr B., dass er seit 2005 immer wieder unter Zuständen erheblicher seelischer Labilisierung in Verbindung mit Gefühlen der Depressivität und passager auftretenden Suizidgedanken gelitten habe. Er habe sich häufig überfordert und auch resigniert gefühlt. Von einem Psychiater sei er für mehr als 1 Jahr in eine Psychotherapie bei einem Psychologen geschickt worden, die ihn durchaus entlastet habe. Er fühle sich heute nicht mehr so deprimiert und überfordert und sei auch besser in der Lage, sich um familiäre Belange zu kümmern, wenn seine Frau bei der Arbeit sei. Zurzeit würde er, weil die Psychotherapie ausgelaufen sei, den Psychotherapeuten noch ca. alle 4 Wochen zu kürzeren Gesprächen aufsuchen. Herr B. ist davon überzeugt, dass er aufgrund seiner Schmerzen und funktionellen Beeinträchtigungen nicht mehr in der Lage ist, auch nur leichtere körperliche Tätigkeiten ganztags zu verrichten. Er sieht seine Schmerzen und seine anderen körperlichen Beschwerden insbesondere als Folge seiner Wirbelsäulenprobleme an.

Die Reichweite der testpsychologischen Diagnostik

Testpsychologische Diagnostik, BegutachtungBegutachtungtestpsychologische DiagnostikDie testpsychologische Diagnostik stellt eine wichtige methodische Ergänzung bei der Begutachtung dar, wird jedoch von medizinischen Gutachtern allzu oft in ihrer Aussagekraft unterschätzt und deshalb bei der Gutachtenerstellung nicht genügend berücksichtigt.
Grundsätzlich sind multimethodale und -modale diagnostische Zugänge, die neben der Fremdbeurteilung (durch den Gutachter) auch die Selbstbeschreibung des zu Begutachtenden umfassen, besser geeignet, die komplexen Begutachtungsaufgaben angemessen zu bearbeiten. Psychologische Tests zeichnen sich in der Regel durch ihre Objektivität (Ausmaß, in dem eine psychologische Messung beim gleichen Probanden unter den gleichen Ausgangsbedingungen bei unterschiedlichen Diagnostikern zum gleichen Ergebnis kommt), ihre Reliabilität (Messgenauigkeit) sowie die Validität (misst der Test auch die Merkmale, die er zu messen beansprucht?) aus.
Bei der Frage, ob eine testpsychologische Untersuchung im Rahmen des Gutachtens eingesetzt werden sollte, ist die Kosten-Nutzen-Relation von Interesse. Die Kosten umfassen z. B. den Faktor Zeit, den finanziellen Aufwand sowie die Zumutbarkeit der Testung für den zu Begutachtenden. Den Nutzen stellt der Zugewinn an diagnostischem Verständnis dar, der durch die testpsychologische Untersuchung erreicht wird. Der Nutzen von Testergebnissen kann durch systematische Verfälschungstendenzen aufseiten des zu Begutachtenden eingeschränkt sein. Aufgrund der oftmals hohen Transparenz der Testaufgaben – die inhaltliche Zielrichtung der Items ist für den Probanden erkennbar – eröffnen Symptomskalen, PersönlichkeitsfragebögenPersönlichkeitsfragebögenBegutachtungBegutachtungFragebögen und Skalen, FragebögenFragebogenBegutachtung zur Messung der Krankheitsverarbeitung oder Psychotherapiemotivation, aber auch Schmerzdokumentationen dem zu Begutachtenden relativ leicht die Möglichkeit, den Test intentional zu bearbeiten.
Um diesem Verfälschungsdilemma zu begegnen, wurden insbesondere in der Neuropsychologie Beschwerdenvalidierungstests (BeschwerdenvalidierungstestsBegutachtungBeschwerdenvalidierungstestsMerten 2005) entwickelt, die prüfen, ob in den Tests berichtete Symptome valide sind.
Testpsychologische Befunde sind grundsätzlich geeignet, uns eine breitere Datenbasis in Ergänzung zur klinischen Untersuchung zur Verfügung zu stellen und können der Systematisierung und Differenzierung von Befunden dienen. Gleichzeitig kann die Testung als „Belastungserprobung“ für den zu Begutachtenden dienen, in der sich vor allem auch motivationale Variable – z. B. auch eine Aggravationstendenz – ausdrücken. Das Testverhalten, monoforme und extreme oder inkonsistente Testergebnisse, aber auch kritische Werte auf Offenheitsskalen können auf dieser Ebene Hinweise auf „sozial erwünschtes“ oder tendenziöses Antwortverhalten geben.
Um die Möglichkeiten der testpsychologischen Zusatzbegutachtung in ihrer inhaltlichen Aussagekraft für das Gesamtgutachten optimal nutzen zu können, müssen die Testergebnisse angemessen mit den anderen Befunden des psychosomatischen Gutachtens integriert werden.
Dafür ist eine enge und kontinuierliche Zusammenarbeit zwischen dem ärztlichen und dem psychologischen Gutachter erforderlich, die bereits vorab die speziellen Fragestellungen der psychometrischen Begutachtung gemeinsam abklären und die Aussagekraft der erhobenen Befunde nach der Testung diskutieren sollten.

Patientengeschichte (Forts.)

Testpsychologische Befunde

In den psychologischen Tests stellt sich Herr B. auf vielen Symptomskalen der SCL-90 als hoch belastet dar. Im Freiburger Persönlichkeitsinventar zeigt sich ein ähnliches – hoch belastetes – Profil, die Werte auf der „Offenheitsskala“ sprechen jedoch für eine geringe Offenheit oder eine Tendenz zur sozialen Erwünschtheit aufseiten des Probanden. Die Tests werden von Herrn B., der die Untersuchung rasch beenden möchte, zügig und konzentriert bearbeitet. Inhaltliche Verständnisprobleme zeigt er nicht. Diese Befunde werden vom Gutachter als Hinweis auf eine relevante Aggravationstendenz gewertet.

Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit

Die Beurteilung der LeistungsfähigkeitBegutachtungLeistungsfähigkeit bzw. von LeistungsfähigkeitBegutachtungLeistungseinschränkungen nimmt eine zentrale Bedeutung bei der sozialmedizinischen BegutachtungBegutachtungsozialmedizinische ein.
Der Gutachter hat die Aufgabe, das (Rest-)Leistungsvermögen zu beurteilen. Der Sozialrichter bewertet dann ggf. das Ausmaß der Minderung der Erwerbsfähigkeit auf der Basis des Gutachtens. Im Gutachten ist festzustellen, was der zu Begutachtende noch leisten kann (quantitativ und qualitativ). Grundsätzlich sollen gemäß dem Prinzip „Reha vor Rente“ sowohl positive als auch negative LeistungsprofileLeistungsprofile, negative/positive erstellt werden, um Handlungsansätze für rehabilitative Maßnahmen herauszuarbeiten. Die Praxis der Begutachtung orientiert sich jedoch allzu oft ausschließlich an der Feststellung von Leistungseinbußen und weniger an der Suche nach leistungsbezogenen Ressourcen.
Bei der psychosomatischen BegutachtungBegutachtungLeistungsfähigkeit spielen organische und/oder funktionelle Beeinträchtigungen gegenüber den psychischen Störungen oder komplexen psychosozialen Merkmalskombinationen eher eine geringere Rolle. Das verfügbare Leistungsvermögen stellt in Leistungsvermögen, verfügbaresder Regel das Ergebnis einer komplexen Wechselwirkung zwischen psychosozialen und somatischen Faktoren dar. Die psychosomatische Begutachtung muss das Gesamt an somatischen, psychischen und sozialen Variablen in ihren Wechselwirkungen und ihren Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit bewerten. Auch hier gilt, dass die psychiatrische oder psychosomatische Diagnose im Sinne der ICD-10 keine oder nur eine eingeschränkte Aussagekraft für die Leistungsbeurteilung aufweist.
Von unterschiedlichen Autoren sind verschiedene Kriterien oder Kriterienkataloge für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit vorgeschlagen worden. Förster (1994) und Konrad (1997) haben Kriterien zur Beurteilung des Schweregrades einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung formuliert. Seitens der Rentenversicherer hat eine Arbeitsgruppe zu verschiedenen Zeiten (1999, 2001, 2006) neben der Beurteilung der psychischen Störung und ihres Schweregrades insbesondere auf die Bedeutung des chronischen Krankheitsverhaltens für das Leistungsvermögen hingewiesen. In den Leitlinien zur Begutachtung chronischer SchmerzpatientenSchmerzpatienten, chronische (BegutachtungSchmerzpatienten, chronischeWidder et al. 2007: 134 f.) wird gefordert, dass
  • 1.

    der Nachweis körperlicher und/oder psychischer Beeinträchtigungen im privaten und/oder beruflichen Alltag sowie der sozialen Partizipation erbracht werden muss und

  • 2.

    die Beurteilung der objektivierbaren Funktionsbeeinträchtigungen anhand Funktionsbeeinträchtigungen, BegutachtungderBegutachtungFunktionsbeeinträchtigungen Beobachtung während der Exploration, der klinischen Untersuchung und der kritischen Zusammenschau von Exploration, Untersuchungsbefunden, Verhaltensbeobachtung und Aktenlage vorgenommen werden muss.

Wenn Funktionsbeeinträchtigungen sicher festgestellt seien, müsse geklärt werden, ob diese „bewusst oder bewusstseinsnah zur Durchsetzung eigener Wünsche gegenüber Dritten eingesetzt werden (sekundärer KrankheitsgewinnKrankheitsgewinn, sekundärer)“ und so grundsätzlich überwindbar seien oder ob die Schmerzkrankheit eine derartige Bedeutung für den Lebensablauf und die Lebensplanung übernommen habe, dass sie willentlich oder mithilfe einer Therapie nicht mehr überwunden werden könne.
BegutachtungLeistungsfähigkeitS2K-LeitlinieVon 2010 bis 2011 wurde der im Folgenden dargelegte Leitfaden zur Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit von einer multizentrischen Arbeitsgruppe entwickelt (Schneider et al 2012) und von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) als S2K-Leitlinie (auf Konsensbildung beruhend) anerkannt. Das diagnostische Grundverständnis des Leitfadens geht davon aus, dass die Leistungsfähigkeit eines Individuums mit einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung/Störung sich nicht allein aus der Symptomatologie ergibt, sondern eine Folge der Wechselwirkung von individuellen Verarbeitungsprozessen und Umweltfaktoren darstellt. Das dem Leitfaden zugrunde liegende diagnostische Modell ist an der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) der WHO (ICF; WHO 1998, dt. Version 2002; Box 103.2) orientiert, deren zentrale diagnostische Kategorien neben der Störung und den somatischen und psychischen Funktionen insbesondere die Ebenen der Aktivität und der Partizipation sind.
Folgt die Begutachtung dem Modell der ICF, so ist evident, dass der „Schlüssel“ für die Leistungsbeurteilung wie auch die Therapie oder Rehabilitation nicht in der medizinischen Erkrankung (der Diagnose) im engeren Sinne liegt. Es müssen die Funktionsstörungen auf der somatischen Ebene (z. B. der Mobilität), die Aktivitäten und die Partizipation des zu Begutachtenden beobachtungsnah analysiert und beschrieben werden. Dabei muss für alle Dimensionen reflektiert werden, wie diese gefördert werden können. Für den Begutachtungsprozess bedeutet dies, dass diese Merkmale im Interview aktiv und ausführlich exploriert werden müssen. Die ergänzende Erhebung dieser Merkmale durch Dokumentationen, Tages- und Wochenpläne stellt eine weitere wichtige Informationsquelle dar. Auch die Akten sollten sorgfältig auf Hinweise in Bezug auf diese Dimensionen geprüft werden.
Die berufliche „LeistungsfähigkeitLeistungsfähigkeitberufliche“ wird im Sinne der ICF als ein Konstrukt verstanden, das als Beurteilungsmerkmal das höchstmögliche Niveau der Funktionsfähigkeit angibt, das eine Person an Aktivitäten und Teilhabe an unterschiedlichen Lebensbereichen (Partizipation) zu einem gegebenen Zeitpunkt erreicht. Leistungsfähigkeit spiegelt die umweltadjustierte, bezogen auf die Berufsfähigkeit also die an die beruflichen Arbeitsbedingungen adjustierte Leistungsfähigkeit wider. Insofern geht die Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit über eine einfache Beschreibung des allgemeinen Funktionsniveaus (Aktivität und Partizipation) hinaus.
Der Leitfaden stellt einen operationalisierten und manualisierten Ansatz zur Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit dar und umfasst die folgenden diagnostischen Merkmalsbereiche:

Diagnostische Merkmalsbereiche des Leitfadens

  • A.

    Psychiatrische und psychosomatische Vorbefunde/VorbehandlungenLeistungsfähigkeitMerkmalsbereiche

  • B.

    Psychische und psychosomatische Funktionen

  • C.

    Krankheitsverarbeitung

  • D.

    Aktivität

  • E.

    Beurteilung tendenziöser Haltungen

  • F.

    Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit unter Berücksichtigung der Prognose (Partizipation)

Das zentrale Ziel bei der Entwicklung des Leitfadens bestand darin, ein möglichst hohes Ausmaß an Reliabilität und Validität der Diagnostik zu erreichen sowie den gutachterlichen Prozess und die Entscheidungsfindung so transparent wie möglich zu machen.
Im Handbuch des Leitfadens werden mit Ausnahme der diagnostischen Hauptkategorie A (psychiatrische und psychosomatische Vorbefunde) die diagnostischen Merkmale (Kategorien) in einem ersten Schritt definiert und dann durch Kriterien beschrieben, die der Operationalisierung des Bewertungsprozesses dienen.
Im Folgenden werden die psychischen und psychosomatische Funktionen und Funktionsstörungen angeführt, die nach dem Verständnis des Leitfadens zentral für die Bewertung der Leistungsfähigkeit sind, da diese einen bedeutenden Einfluss auf die einem Individuum möglichen Aktivitäten und seiner berufliche Partizipation aufweisen.
Psychische und psychosomatische Funktionen
Bei der Beurteilung sind nicht nur die Einschränkungen der Funktionen, sondern auch die Ressourcen zu beachtenLeistungsfähigkeitRessourcen. Diese umfassen individuelle Fähig- und Fertigkeiten und Stärken, die geeignet sind, bestehende Funktionsminderungen zu kompensieren (ReservekapazitätReservekapazität).
Von Bedeutung ist die Feststellung des aktuell verfügbaren psychischen und physischen Funktionsniveaus des Individuums zum Zeitpunkt der Begutachtung. Aus der Beurteilung der psychischen und psychosomatischen Funktionen und Funktionsstörungen lassen sich in einem nächsten Schritt das individuelle Aktivitätenprofil und auch die Leistungsfähigkeit ableiten.
Für die Beurteilung einzelner Funktionsbereiche sind alle zur Verfügung stehenden objektiven (z. B. Exploration, Verhaltensbeobachtung, Aktenauszüge) und subjektiven Informationen (z. B. Befragung des zu Begutachtenden nach dessen subjektiven Erfahrungen) heranzuziehen.

Psychische und psychosomatische Funktionsbereiche

Leistungsfähigkeit Funktionsbereiche, psychische/psychosomatische
  • 1.

    Ausmaß an Somatisierung

  • 2.

    Emotionalität

  • 3.

    Ausmaß an Antriebs- bzw. psychomotorischen Störungen

  • 4.

    Ausmaß an kognitiven Störungen

  • 5.

    Ausmaß an psychotischem oder psychosenahem Erleben und Verhalten

  • 6.

    Ausmaß an qualitativen und quantitativen Bewusstseins- und Orientierungsstörungen

  • 7.

    Ausmaß an Verhaltensauffälligkeiten

  • 8.

    Ausmaß an zwischenmenschlichen Problemen

  • 9.

    Ausmaß an körperlichen Funktionsbeeinträchtigungen

  • 10.

    Gesamtbeeinträchtigungen durch (1–9)

Krankheitsverarbeitung
LeistungsfähigkeitKrankheitsverarbeitungDie Beeinträchtigungen und Ressourcen auf der Ebene der psychischen und psychosomatischen Funktionen, aber auch der Aktivitäten sind weiter durch die KrankheitsverarbeitungKrankheitsverarbeitungBegutachtung beeinflusst, die insbesondere Aspekte des Leidensdrucks, des Krankheitskonzepts, der Veränderungsmotivation und Selbstregulation sowie der Veränderungsressourcen umfasst. Prozesse der Krankheitsverarbeitung beeinflussen so in relevanter Weise auch die letztlich vorhandene berufliche Leistungsfähigkeit.
Aktivitäten

LeistungsfähigkeitAktivitätenFür die Beurteilung der Leistungsfähigkeit sind die Aktivitäten und Fähigkeiten, die ein Individuum noch umsetzt oder prinzipiell noch umsetzen könnte, zentral.

Die Bewertung der Aktivitäten und Fähigkeiten orientiert sich an der Beurteilung dessen, was Personen in ihrer tatsächlichen Umwelt tun. Um im Bereich der Berufsunfähigkeitsbegutachtung eine möglichst umfassende Bewertung relevanter Aktivitäten und Fähigkeiten eines Individuums zu gewährleisten, sollten prinzipiell alle berufsrelevanten Aktivitäten und Funktionen als Bezugsrahmen herangezogen werden. Bei der Beschreibung und der Bewertung der Aktivitäten/Fähigkeiten wurde in dem entwickelten diagnostischen Modell ein enger Bezug auf die Kategorien für Aktivitäten und Fähigkeiten des Mini-ICF-RatingMini-ICF-Rating (Linden et al 2009 und 2015Linden et al 2009Linden et al 2015) genommen. Diese beschreiben Funktions- und Fähigkeitsbereiche, die für die allgemeine und insbesondere berufliche Leistungsfähigkeit von Bedeutung sind.
Bei der Bewertung der Aktivitäten sollte auch berücksichtigt werden, welche Aktivitäten einem Individuum grundsätzlich aufgrund seiner vorhandenen psychischen Funktionen möglich sein sollten, auch wenn er diese aktuell (z. B. aufgrund regressiver Tendenzen) nicht umsetzt. Zentral ist die Frage, inwieweit eine Aktivität zukünftig möglich ist oder nicht (Prognose).
Beurteilung tendenziöser Haltungen
Tendenziöse Haltungen, BegutachtungBegutachtungtendenziöse Haltungen (Aggravation, Simulation)Leistungsfähigkeittendenziöse HaltungenDie berichtete oder bei der Untersuchung dargestellte Symptomatik, aber auch etwaige Beeinträchtigungen der psychischen Funktionen oder Aktivitäten sollten bei der Begutachtung soweit wie möglich gegen Simulation, Aggravation oder Dissimulation (z. B. der Leistungsfähigkeit) abgegrenzt werden können.
Im Leitfaden werden unterschiedliche Gruppen von Kriterien expliziert, die als Hinweise für Tendenzen zur SimulationSimulation(stendenzen) und AggravationAggravation(stendenzen) gewertet werden können. Dazu zählen z. B. externe Anreize für tendenziöse Haltungen, Hinweise aus der testpsychologischen Untersuchung (Merten und Dohrenbusch 2012), Antwortverzerrungen und plakative Schilderungen, Widersprüche und Inkonsistenzen bei der Beschwerdenschilderung und den klinischen Befunden sowie zwischen den einzelnen diagnostischen Ebenen.
Die subjektive Gewissheit des Gutachters sollte nicht das alleinige Kriterium der Bewertung von etwaigen Aggravationstendenzen sein, da sie nachweislich in hohem Maße von Urteilsstereotypen beeinflusst wird. Es sollte weiter geprüft werden, in welchem Ausmaß ein Motiv zur TäuschungTäuschung vorliegt.
Zur Beurteilung des Vorliegens einer Aggravationstendenz ist ein möglichst breites Repertoire an Untersuchungsmethoden (Gespräch, Untersuchung, Testung) einzusetzen und die jeweiligen Ebenen nach Hinweisen auf Inkonsistenzen zu prüfen. Abschließend ist eine Gesamtwürdigung hinsichtlich dieser Fragestellung vorzunehmen.
BeschwerdenvalidierungstestsBegutachtungBeschwerdenvalidierungstestsDie Beurteilung der Beschwerdenvalidität darf nicht nur aufgrund des klinischen Eindrucks vorgenommen werden oder in Gegenübertragungsprozessen des Gutachters begründet sein, sondern muss die verschiedenen Informationsquellen, die einem Gutachter zur Verfügung stehen, kritisch reflektieren und für Außenstehende (z. B. Richter) transparent und nachvollziehbar sein. Wichtig ist es, verbleibende Inkonsistenzen oder Zweifel im Gutachten explizit darzulegen und keine Sicherheit in der Beurteilung vorzugeben, wo sie nicht existiert.
Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit (Partizipation)
PartizipationBegutachtungBegutachtungPartizipationsanalyseDie berufliche Leistungsfähigkeit ergibt sich aus den dem Individuum zur Verfügung stehenden somatischen und psychosozialen Funktionen bzw. deren Einschränkungen sowie den ihm möglichen Aktivitäten. Auf der Basis dieser Faktoren lässt sich, soweit diese differenziert herausgearbeitet sind, ein Leistungsprofil in Bezug auf qualitative und quantitative arbeitsbezogene Leistungsanforderungen erstellen.
Bei der Begutachtung im Rahmen der privaten Berufsunfähigkeitsversicherungen geht es z. B. um die Beurteilung der konkreten Leistungsfähigkeit in Bezug auf zuletzt erbrachte beruflichen Tätigkeiten. Zur Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit müssen die berufsbezogenen Aufgaben in die unterschiedlichen Aktivitätskategorien „übersetzt“ bzw. durch diese beschrieben werden.
Abschließend muss der Gutachter eine prognostische Einschätzung über die Entwicklung der Leistungsfähigkeit vornehmen.
Die empirische Überprüfung des hier skizzierten Leitfadens hat in mehreren Reliabilitätsstudien für „leitfadengeschulte“ Beurteiler eine befriedigende bis gute Interrater-Reliabilität aufgezeigt (Schneider et al. 2012).

Patientengeschichte (Forts.)

Aktivitäten und Partizipation

Herr B. beschreibt seine Aktivitäten in körperlicher, aber auch in sozialer Hinsicht infolge der Schmerzen und Bewegungsbeeinträchtigungen als ausgesprochen eingeschränkt. Manche Tage sei er kaum in der Lage, irgendwelchen Tätigkeiten über einen längeren Zeitraum nachzugehen, berichtet dann jedoch, dass er weitestgehend den Haushalt besorge und einkaufen gehe, weil seine Frau arbeite. Darüber hinaus kümmere er sich vor allem um seinen jüngsten Sohn, bringe ihn häufig zur Schule und mache mit ihm des Öfteren Hausaufgaben. Er gehe mit ihm spazieren oder fahre Fahrrad. Er habe regelmäßig Kontakt zu den Verwandten seiner Frau; ansonsten gäbe es kaum soziale Kontakte.
Bei der Prognose der Leistungsfähigkeit, nach der bei sozialrechtlichen Gutachten oftmals gefragt wird, kann auf die Kriterien in Box 103.3 Bezug genommen werden.

Das Kriterium der zumutbaren Willensanspannung

In vielen Fällen (insb. bei ErwerbsfähigkeitSozialgerichtsbegutachtungSozialgerichtsbegutachtungen zur Frage der Erwerbsfähigkeit)ErwerbsfähigkeitWillensanspannung, zumutbare wird danach gefragt, ob beim Vorliegen einer psychischen Störung dem zu Begutachtenden eine Willensanspannung zur Willensanspannung, zumutbareBegutachtungsozialgerichtlicheErwerbsfähigkeitÜberwindung dieser Störung zumutbar ist. Diese juristisch-normative Setzung ist jedoch medizinisch nicht messbar, da der Begriff des „Willens“ abstrakt und kaum operationalisierbar ist; die Kriterien für die Zumutbarkeit sind zudem nicht definiert und damit tendenziell willkürlich.
Nach Winckler und Foerster (1996) ist es sinnvoll, die Frage nach der zumutbaren Willensanspannung in die Frage nach dem bisherigen und aktuellen Schweregrad sowie der Prognose einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung zu übersetzen. Wenn in einer plausibel nachvollziehbaren, konkreten Darstellung der Schweregrad einer Erkrankung als erheblich und die Prognose als eher ungünstig erscheinen würde, sei eine zumutbare Willensanspannung zur Überwindung einer Störung eher zu verneinen als bei leichteren Schweregraden und besserer Prognose. Mit Bezug auf den Leitfaden sind also die Funktionsbeeinträchtigungen sowie die Kategorien der Aktivitäten und der Partizipation als Beurteilungskriterien heranzuziehen.
Nicht berücksichtigt haben die Autoren bei der Prognosebeurteilung jedoch etwaige emotionale, kognitive, interaktionelle und handlungsbezogene Ressourcen aufseiten des Individuums, welche die Auswirkungen der Erkrankungen sowie deren Prognose erheblich beeinflussen können. Im klinischen Kontext ist die Frage der SteuerungsfähigkeitSteuerungsfähigkeit, zumutbare Willensanspannung sicherlich eher geeignet, diesen hier diskutierten Sachverhalt der zumutbaren Willensanspannung zu beantworten. Die Prognose der Erkrankung wie der Leistungsfähigkeit eines Individuums wird weiter beeinflusst durch die grundsätzliche Verfügbarkeit eines förderlichen sozialen Netzes und eines Arbeitsplatzes, da dadurch die Motivation zur Veränderung bzw. zur Überwindung von Hemmnissen in Bezug auf die Aktivitäten oder Beteiligung an unterschiedlichen Lebenskontexten (Partizipation) gefördert werden kann.

Die Begutachtung der Kausalität

KausalitätsfragenKausalitätsfragen, BegutachtungBegutachtungKausalitätsfragen sind in unterschiedlichen Rechtsgebieten von Bedeutung und deshalb für die sozialmedizinische Begutachtung wichtig. Problematisch ist tendenziell, dass der juristische Kausalitätsbegriff in verschiedenen Rechtsgebieten unterschiedlich definiert ist (differenziert in Widder et al. 2012).
Bei der Begutachtung, ob eine bestehende psychische oder psychosomatische Erkrankung durch ein bestimmtes Ereignis verursacht ist, muss selbstverständlich in einem ersten Schritt geklärt werden, ob und welche Störung/Erkrankung bei dem zu begutachtenden Individuum vorliegt. Die Art der Erkrankung bzw. die psychiatrische Diagnose sowie die Symptomatik geben in der Regel keinen Hinweis auf die Verursachungsbedingungen. Diese müssen in einem komplexen Beurteilungsprozess herausgearbeitet und erschlossen werden (s. auch Foerster 1997).
Zu beachten ist, dass nach der ICD-10 unterschiedliche Reaktionen auf Belastungen/Traumatisierungen klassifiziert werden. Dazu gehören:
  • F43.0: Akute Belastungsreaktion

  • F43.1: Posttraumatische Belastungsstörung

  • F43.2: Anpassungsstörung

  • F43.8: Sonstige Reaktion auf schwere Belastung

  • F62: Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extremtraumatisierung

Eine akute BelastungsreaktionBelastungsreaktion(en)Begutachtung geht oft einer PTBS voraus und in der ICD-10 wird für die gesamte Kategorie F43.x vom Paradigma der Reversibilität ausgegangen (Freyberger u. Stieglitz, 2015). Das Konzept der andauernden PersönlichkeitsänderungPersönlichkeitsänderung, andauernde ist, historisch betrachtet, im Kontext von Holocaust-Studien entstanden und damit als eine Folgeerscheinung sehr komplexer und lang anhaltender Traumatisierungen zu verstehen.
Gutachtlich von wesentlicher Bedeutung ist die Unterscheidung von zwei unterschiedlichen Formen der Traumatisierung: TraumafolgestörungenTyp-I-TraumaEinmalige, kurz dauernde traumatische Ereignisse (Typ-I-Trauma), z. B. im Rahmen von Unfällen, können die Symptomatik einer PTBS verursachen, rufen jedoch – mit Ausnahme auch nach objektiven Kriterien schwerster Katastrophen – definitionsgemäß keine andauernde Persönlichkeitsänderung hervor. Eine derartige Symptomatik setzt gemäß ICD-10 zwingend „katastrophale, wiederholte und/oder andauernde“ Traumatisierungen (Typ-II-Trauma) voraus. Zu letzterer Traumatisierung zählen z. B. Geiselhaft, Folter oder wiederholter sexueller Missbrauch und Gewalt während der Kindheit.
TraumafolgestörungenTraumafolgestörungenTyp-II-Trauma nach Typ-II-Traumen werden in der Literatur der letzten Jahre häufig auch als „komplexe“ posttraumatische BelastungsstörungenPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)komplexe (Herman 1992) bzw. als Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS)DESNOS (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified) bezeichnet. Dressing und Foerster (2014) weisen jedoch darauf hin, dass weder die „komplexe“ PTBS noch die „komplexe Traumafolgestörung“ in der ICD-10- oder DSM-5-Klassifikation als diagnostische Entität aufgeführt sind. Derartige Diagnosen sind daher im gutachtlichen Kontext zumindest im Sozialrecht nicht statthaft, da sich diese gemäß höchstrichterlicher Rechtsprechung zwingend an den in der Psychiatrie anerkannten Diagnosemanualen zu orientieren haben.
Die bei der Begutachtung zu berücksichtigenden Merkmale sollen am Beispiel der posttraumatischen Belastungsstörung expliziert werden.

Diagnostische Ebenen bei der Beurteilung von posttraumatischen Belastungsstörungen

Die aktuell in der Literatur berichteten oder diskutierten Symptome sowie die Verlaufskriterien von posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) sind Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)BegutachtungBegutachtungposttraumatische Belastungsstörungensehr vielschichtig und fast beliebig. Neben den „traumaspezifischen“ Symptomen (Albträume, intrusive AlbträumePTBSGedankenGedankenintrusive, Flashbacks und innere wieFlashbacksPTBS äußere Vermeidung) werden heute Vermeidung(sverhalten)PTBSalle möglichen psychiatrischen oder psychosomatischen Symptome (Hyperarousal, Ängste, HyperarousalPTBSDepression Angst(störungen)PTBSund Depression/depressive StörungenPTBSSomatisierung) als etwaige Folgen von Traumatisierungen angesehen. Diese Entwicklung macht die Beurteilung des Vorliegens einer PTBS tendenziell schwierig, da bei einer derartigen Ausweitung des klinischen Bildes der entsprechenden Diagnosestellung „Tür und Tor“ geöffnet werden.
Als wichtigstes diagnostisches Referenzmodell wurde in der Wissenschaft wie auch bei der Begutachtung das DSM-IV-TR verwendet, das differenzierter ist als die ICD-10. Mit der Einführung des DSM-5 im Jahr 2013 sind die diagnostischen Kategorien für die PTBS jedoch noch einmal essenziell geändert worden, und es bleibt zu fragen, inwieweit sich diese Änderungen auch in den zukünftigen Begutachtungen niederschlagen werden. Es finden sich dort eine Reihe von Veränderungen (Kap. 56).
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)TraumakriterienDas im DSM-IV-TR enthaltene Traumakriterium der „Gefahr der körperlichen Unversehrtheit“, das aufgrund seiner weiten Interpretationsmöglichkeiten die Gefahr einer unkritischen Diagnosestellung beinhaltete, wurde verlassen. Als Eingangskriterium wird lediglich noch „Konfrontation mit tatsächlichem oder drohenden Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt“ genannt.
Auch das im DSM-IV-TR enthaltene „A2-Kriterium“ („die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen“) ist nicht mehr enthalten. Dressing und Foerster (2014) begrüßen diese Änderung, da in der Vergangenheit das Fehlen dieser eng umschriebenen Angstsymptome unmittelbar nach der Traumakonfrontation nicht ganz selten seitens der Leistungsträger als Argument verwendet worden sei, den Anspruch auf eine entschädigungspflichtige PTBS-Symptomatik abzuweisen. Begründet wird der Wegfall des A2-Kriteriums im DSM-5 damit, dass das klinische Bild der PTBS vielfältig(er) sei und nach dem Trauma – über die im A2-Kritierum des DSM-IV-TR aufgeführten Angstsymptome hinaus – unterschiedliche Reaktionsformen vorherrschen können. Zu diesen gehören: Angstreaktionen, depressive Reaktionen, Erregungsreaktionen, dissoziative Reaktionen sowie kombinierte Reaktionen mit unterschiedlichen Symptommustern.
Zeigen sich die Symptome einer PTBS – sei es als Vollbild oder in Teilen – erst mit Verzögerung, muss sich der Gutachter gemäß Dressing und Foerster (2014) damit auseinandersetzen, „warum im individuellen Fall ein besonderer Verlauf anzunehmen ist“ und dies entsprechend auch schlüssig begründen.
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)VerlaufscharakteristikaAls weiterhin problematisch anzusehen sind Verlaufscharakteristika. Hier finden sich durchaus unterschiedliche Angaben zu den Verläufen bzgl. des Auftretens der Symptomatik und der Dauer der Symptome. Dressing und Foerster (2014) weisen darauf hin, dass nach dem aktuellen Forschungsstand davon auszugehen ist, dass eine PTBS nach der Traumakonfrontation auch zeitlich verzögert auftreten kann. In diesen Fällen würden sich in der Anamnese häufig im Vorfeld einige Symptome einer PTBS finden, ohne dass die Kriterien dieser Diagnose vollständig erfüllt wären. Ein anderer verlaufsrelevanter Aspekt betrifft die Dauer der Symptome bzw. der Beschwerden. Beim größten Teil der Fälle einer PTBS findet sich eine enge zeitliche Anbindung der Symptomatik an das Trauma/die Traumatisierung, die zumeist zu einer Sistierung der Symptomatik innerhalb von 3 Monaten führt. Soweit sich davon abweichende Verläufe finden, ist es bei der Begutachtung zentral, die individuellen Bedingungen kritisch zu prüfen und Argumente herauszuarbeiten, dass die Diagnose einer PTBS dennoch gerechtfertigt ist, obwohl sich relativ bemerkenswerte verlaufsbezogene Abweichungen finden.
Ein zentrales Problem bei der Diagnosestellung einer PTBS stellt der Sachverhalt dar, dass zunehmend eine Vielzahl unterschiedlicher Symptome mit dieser Diagnose verbunden wird; dazu gehören z. B. Depressionen, Angststörungen oder Somatisierungsphänomene. Diesbezüglich ist es für die Diagnosestellung und für die Begutachtung bedeutsam, ein nachvollziehbares Konzept über die Entstehungsbedingungen dieser Problemkonstellationen zu entwickeln. Für das Vorliegen einer PTBS als zentrale Ursache dieser psychischen Probleme ist zu erwarten, dass die längsschnittliche Entwicklung des Individuums nur wenige Anhalte für psychosoziale Belastungen und maladaptive Anpassungsprozesse in der Biografie aufweist.
Generell muss festgestellt werden, dass es wissenschaftlich nicht haltbar ist, von der Art der Symptomatik auf das Vorliegen einer PTBS, also auf einen kausalen Zusammenhang zwischen der Erkrankung und dem Trauma zu schließen. Der Symptomatik kommt ein Indizcharakter zu. Die positive Diagnosestellung ergibt sich aus der Beurteilung der einzelnen diagnostischen Dimensionen (Abb. 103.1) und deren Integration.
Inwieweit ein Ereignis jedoch kausal wirksam war, hängt von unterschiedlichen psychosozialen Variablen ab, die auf die Verarbeitung eines potenziell traumatisierenden Ereignisses Einfluss nehmen können. Dazu gehören z. B. dysfunktionale Persönlichkeitscharakteristika, die zu einerPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Persönlichkeitscharakteristika, dysfunktionale maladaptiven Verarbeitung eines Ereignisses führen können, oder eine spezifische intrapsychische Konfliktdynamik, die durch das Ereignis (als Auslöser) mobilisiert wird und zur Herausbildung der Symptombildung führt. Auch eine initiale Organschädigung kann sich im Rahmen einer maladaptiven Krankheitsverarbeitung zu einem komplexen psychosomatischen Störungsbild verselbstständigen.
Bei der Bewertung müssen die unterschiedlichen Merkmale vom Gutachter beurteilt und dann in einer Gesamtschau bzgl. der Frage gewichtet werden, inwieweit das kritische Ereignis oder eine Ereigniskette die psychische oder psychosomatische Problemstellung mit einer hohen Wahrscheinlichkeit (mit)verursacht hat. Wer sich in der Komplexität des Verursachungsgefüges dieser Störungen auskennt, kann sich leicht vorstellen, wie schwer diese Entscheidung im Einzelfall zu treffen ist. Verschärft wird dieser Sachverhalt durch die kontextuellen Bedingungen gerade bei diesen gutachterlichen Fragestellungen, die in der Regel mit materiellen (z. B. Entschädigungen) oder politischen Aspekten (z. B. Abschiebung) verbunden sind.

Die Bewertung und Integration der unterschiedlichen Datenebenen

Das Vorgehen bei der Beurteilung und Integration der unterschiedlichen InformationsebenenBegutachtungDatenebenen, Bewertung und Integration umfasst folgende Schritte, wobei für jede diagnostische Merkmalsebene geprüft werden muss, ob die Befunde und Aussagen reliabel und valide erhoben wurden:
  • Wurden die Informationen/Befunde methodisch angemessen erhoben?

  • Sind die Befunde einer diagnostischen Ebene in sich schlüssig und kongruent?

  • Ist die Bewertung und Interpretation der Befunde innerhalb einer diagnostischen Ebene angemessen?

  • Kommt eine tendenzielle Beantwortung/Haltung des Probanden (z. B. Aggravation) zum Tragen?

  • Lassen sich die (Teil-)Ergebnisse der verschiedenen diagnostischen Ebenen weitgehend widerspruchsfrei zu einem Gesamtbild oder einer Gesamtbewertung zusammenfügen?

Danach muss abgeklärt werden, inwieweit etwaige Widersprüche zwischen unterschiedlichen Informationsebenen bestehen und wie diese zustande kommen können:
  • Sind die Widersprüche zwischen verschiedenen diagnostischen Ebenen in einer unzulänglichen Erhebung (mangelnde Zuverlässigkeit der Messung, mangelnde Validität) begründet?

  • Bei Vorliegen von widersprüchlichen Ergebnissen entlang der unterschiedlichen Datenebenen muss die Beurteilung begründet/transparent gemacht werden!

  • Wenn die Widersprüche nicht geklärt werden können, müssen sie klar benannt werden.

Alle am Begutachtungsprozess beteiligten Personen/Fachdisziplinen sollten an der kritischen Integration der Befundebenen teilnehmen!

Patientengeschichte (Forts.)

Bewertung

Diagnostisch liegt bei Herrn B. eine chronifizierte Schmerzstörung vor, die ihren Schwerpunkt in der oberen und unteren Wirbelsäule hat. Als organische Korrelate sind degenerative Prozesse in der Hals- und Lendenwirbelsäule anzusehen. Das Vollbild der Schmerzen sowie auch der Bewegungsbeeinträchtigungen ist jedoch nicht ausschließlich durch die körperliche Symptomatik erklärbar. Psychosomatische Faktoren im Sinne einer maladaptiven SchmerzverarbeitungSchmerzverarbeitung, dysfunktionale haben das Vollbild der Schmerzproblematik und der damit im Zusammenhang stehenden Bewegungsbeeinträchtigungen und körperlichen Inaktivierungen beeinflusst.
Vor dem Hintergrund der dysfunktionalen Schmerzverarbeitung hat er körperliche Aktivitäten angst- und sorgenvoll besetzt und diese zunehmend vermieden. Sein körperliches Selbstkonzept fokussiert so seine schmerzbedingten Beeinträchtigungen. Er sieht sich selbst sowohl im körperlichen als auch psychischen Bereich als nicht mehr belastbar an. Diese Entwicklung ist somit als Ausdruck einer somatoformen StörungSomatoforme Störungen anzusehen, die einerseits eine Folge der dysfunktionalen Schmerzverarbeitung darstellt und andererseits in der psychischen Labilisierung von Herrn B. begründet ist. Im seelischen Bereich hat Herr B. mit Beginn des neuen Jahrtausends zunehmend unter den Eindrücken der veränderten Situation bei der Post erhebliche Gefühle der Überforderung, aber auch der Unzufriedenheit oder auch des Erlebens von Ungerechtigkeiten entwickelt. Die Arbeitsplatzsituation war für ihn zunehmend mit Konflikten besetzt; insofern stellte die Berentung für ihn eine Entlastung von subjektiv brisant erlebten Arbeitsaufgaben und Interaktionen am Arbeitsplatz dar. Trotz der Berentung hat sich – zumindest bis 2006 – die psychische Verfassung des Klägers weiter verschlechtert. Phasenweise hat er neben Prozessen einer erhöhten psychischen Labilisierung Gefühle der Überforderung, Gereiztheit und auch depressive Verstimmungen ausgebildet. Diese waren mit dem Gefühl der Niedergeschlagenheit, Selbstwertproblemen und Antriebsmangel sowie Grübeleien verbunden. Es ist davon auszugehen, dass er zumindest phasenweise eine klinisch relevante Depression im Sinne einer Dysthymia aufwies. Diese Entwicklung steht in Zusammenhang mit den Erfahrungen am Arbeitsplatz, seiner veränderten familiären Rolle durch die Berentung sowie dem Gefühl des Ausgeliefertseins im aktuellen Rentenverfahren. Sowohl die Befunde aus dem psychosomatischen Interview und der körperlichen Untersuchung als auch die Ergebnisse in den psychologischen Tests sowie ausgewählte Aktenbefunde legen jedoch nahe, dass Herr B. sowohl seine körperlichen als auch psychischen Beeinträchtigungen bewusstseinsnah aggraviert und seine „Aktivitäten“ und Kompetenzen im sozialen Bereich geringer darstellt, als sie tatsächlich sind.
Als bewusstseinsnahes Motiv ist der sekundäre Krankheitsgewinn als Folge einer etwaigen Berentung anzusehen. Er fürchtet, an einem neuen Arbeitsplatz wieder in relevante zwischenmenschliche Konflikte zu geraten und diesen nicht gewachsen zu sein.
Bezüglich der Bewertung seiner Leistungsfähigkeit auf der körperlichen wie psychischen Ebene ist jedoch davon auszugehen, dass Herr B. in der Lage sein sollte, leichtere körperliche Tätigkeit vollschichtig mit einigen qualitativen Einschränkungen zu verrichten. Aufgrund seiner psychischen Labilisierung sollte eine etwaige Arbeit auch nicht mit zu hohen psychosozialen Anforderungen im Sinne von interpersonalem Stress oder mit Kundenkontakten verbunden sein.

Abschließende Bemerkungen zum Gutachtenprozess

Aus ethischen und verfahrensrechtlichen Gründen muss der Proband über BegutachtungAufklärung des Probandendas Ziel der Begutachtung aufgeklärt werden, und er muss wissen, dass alle Informationen, die der Gutachter im Begutachtungsprozess erhält, im Gutachten berücksichtigt werden müssen, sofern sie zur Problemklärung beitragen. Der Proband sollte wissen, dass der Gutachter nicht sein behandelnder Arzt ist, der eine Schweigepflicht gegenüber dem Schweigepflicht, BegutachtungBegutachtungSchweigepflichtGutachtenauftraggeber (z. B. dem Gericht) hätte. Die Interaktionsgestalt bei der Begutachtung ist triangulär oder noch komplexer, wenn wir z. B. auch die in das Verfahren involvierten Rechtsanwälte berücksichtigen. Die besondere Struktur und Beziehungsdynamik der psychosomatisch-psychotherapeutischen Begutachtung kann über die Art der Interaktionen und Themenstellungen den Probanden zu persönlichen Mitteilungen (z. B. über familiäre Konflikte, Angaben zu Aktivitäten, zur tatsächlichen Leistungsfähigkeit) „verführen“, die er mit einer Distanz zum konkreten Gesprächsverlauf nicht formuliert hätte.
Sowohl die Struktur der Gutachtenprozesses als auch der spezifisch zu beurteilende Gutachtengegenstand weisen ein gewisses Maß an Unschärfe oder Ermessensspielraum auf. Auf die Bedeutung von Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen bei der Begutachtung ist vielfach hingewiesen worden (z. B. Sandweg 1988).
Es ist evident, dass die Begutachtung einen hohen Anspruch an die Kompetenzen der Gutachter in Bezug auf ihre wissenschaftliche und klinische Qualifikation sowie ihre juristischen und verfahrenstechnischen Kenntnisse stellt. Um dieses Ziel zu erreichen und aufrechtzuerhaltenBegutachtungAnforderungen an den Gutachter, sind qualifizierte Aus- und Weiterbildungscurricula notwendig und eine praxisbegleitende Supervision oder Intervision SupervisionBegutachtungBegutachtungSupervisionhilfreich. Ein interdisziplinärer Austausch zwischen medizinischen und psychologischen Gutachtern und Richtern sowie eine systematische Implementierung von Rückmeldungen an die Gutachter über die Güte und Brauchbarkeit ihrer Gutachten seitens der Gerichte würde die Qualität des Begutachtungsprozesses weiter verbessern.

Literaturauswahl

Arbeitskreis, 2006

O.P.D. Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD-2) 2006 Huber Bern

Dressing and Foerster, 2014

H. Dressing K. Foerster Forensisch-psychiatrische Beurteilung posttraumatischer Belastungsstörungen Nervenarzt 85 2014 279 289

Merten and Dohrenbusch, 2012

T. Merten R. Dohrenbusch Psychologische Methoden der Beschwerdenvalidierung W. Schneider P. Henningsen R. Dohrenbusch H.J. Freyberger H. Irle V. Köllner B. Widder Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen. Autorisierte Leitlinien und Kommentare 2012 Huber Bern 186 222

Schneider et al., 2001

W. Schneider P. Henningsen U. Rüger Sozialmedizinische Begutachtung in Psychosomatik und Psychotherapie. Autorisierte Leitlinien, Quellentext und Kommentar 2001 Huber Bern

Schneider et al., 2012

W. Schneider R. Dohrenbusch H.J. Freyberger H. Gündel P. Henningsen V. Köllner Manual zum Leitfaden „Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen“ W. Schneider P. Henningsen R. Dohrenbusch H.J. Freyberger H. Irle V. Köllner B. Widder Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen. Autorisierte Leitlinien und Kommentare 2012 Huber Bern 425 498

Widder et al., 2012

B. Widder J. Berchtold K. Foerster P.W. Gaidzik P. Henningsen W. Schneider Standards der Begutachtung bei der Beurteilung von Kausalitätsfragen W. Schneider P. Henningsen R. Dohrenbusch H.J. Freyberger H. Irle V. Köllner B. Widder Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen. Autorisierte Leitlinien und Kommentare 2012 Huber Bern 499 583

Winckler and Foerster, 1996

P. Winckler K. Foerster Zum Problem der „zumutbaren Willensanspannung“ in der sozialmedizinischen Begutachtung Med Sach 92 1996 120 124

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