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B978-3-437-21833-0.00052-8

10.1016/B978-3-437-21833-0.00052-8

978-3-437-21833-0

Theoriemodell der RehabilitationRehabilitationInteraktionsmodell (Gerdes und Weis 2000)

[G512]

Unterschiede zwischen Krankenhaus und RehabilitationsklinikKrankenhausvs. Reha-KlinikUnterschiede

Tab. 52.1
Krankenhaus Rehabilitationsklinik
Zuweisung Direkte Einweisung durch den Arzt Der Versicherte stellt Antrag beim Kostenträger, der Psychotherapeut schreibt einen Befundbericht, der Kostenträger prüft den Antrag und weist unter Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts eine Vertragsklinik zu
Zeit bis zur Aufnahme Von wenigen Tagen bis > 6 Monaten, je nach Wartezeit der Klinik Im Eilverfahren max. 3 Wochen, ansonsten ca. 6–8 Wochen nach Antragstellung
Aufenthaltsdauer Offen, auch Behandlungsdauern von mehr als 12 Wochen sind möglich Im Durchschnitt 38 Tage, Behandlungsdauern von mehr als 6 Wochen sind nur in Ausnahmefällen zu realisieren
Behandlungsziel Behandlung einer akuten oder chronischen Erkrankung im Sinne der ICD-10 Behandlung von Krankheitsfolgen bei chronischen Erkrankungen im Sinne der ICF
Behandlungsspektrum Meist das gesamte Fachgebiet Festlegung auf bestimmte Indikationen, die von der DRV gezielt angesteuert werden. Häufig Spezialangebote für bestimmte Störungsbilder, Komorbiditäten, berufliche Problemlagen oder Therapien in Fremdsprachen
Berufsbezug Eher gering ausgeprägt In vielen Kliniken gibt es spezielle Therapieprogramme mit Bezug zur Arbeitswelt; obligat ist die sozialmedizinische Beurteilung und Weichenstellung am Ende der Rehabilitation

Eine Übersicht über Indikationen und Behandlungsschwerpunkte gibt es im Klinikverzeichnis auf der Homepage der Fachgesellschaft für Psychosomatische Rehabilitation, www.dgppr.de

Psychosomatische Rehabilitation

Markus Bassler

Volker Köllner

Gerhard Paar

Susanne Grohmann

Heinz Rüddel

  • 52.1

    Einleitung561

  • 52.2

    Psychosomatische Rehabilitation: Definitionen, Theorie, Abgrenzungen561

  • 52.3

    Zur Epidemiologie der Krankheitsfolgen563

  • 52.4

    Formen der medizinischen Rehabilitation563

  • 52.5

    Differenzialindikation Krankenhaus- versus Rehabilitationsbehandlung564

  • 52.6

    Einleitung der Rehabilitation564

  • 52.7

    Diagnostik in der medizinischen Rehabilitation565

  • 52.8

    Therapie in der medizinischen Rehabilitation565

    • 52.8.1

      Berufsbezogene Reha-Konzepte565

    • 52.8.2

      Reha-Konzepte für spezielle Gruppen565

  • 52.9

    Sozialmedizinische Beurteilung in der medizinischen Rehabilitation566

  • 52.10

    Nachsorge und berufliche Wiedereingliederung566

  • 52.11

    Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation und Ergebnisqualität567

  • 52.12

    Ausblick568

Einleitung

Die medizinische RehabilitationRehabilitationpsychosomatischePsychosomatische Rehabilitation wird in Deutschland in stationärer oder ambulanter Form bzw. auch in Kombination beider Modalitäten durchgeführt. Die RehabilitationRehabilitationZielsetzung nach den Richtlinien der Gesetzlichen Rentenversicherung hat dabei das Ziel, Versicherte nach akuten oder bei chronischen Erkrankungen wieder eine Teilhabe am Erwerbsleben zu ermöglichen. Für diesen Zweck steht ein differenziertes Spektrum von rehabilitativen Angeboten zur Verfügung, was je nach Indikation von multimodaler stationärer oder ambulanter Rehabilitation bis hin zu speziellen beruflichen Fördermaßnahmen reichen kann. Oberstes Prinzip ist dabei, vor der Gewährung einer Rente zunächst zu versuchen, eine bereits eingetretene oder drohende Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit zu beseitigen oder so weit zu lindern, dass ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben verhindert oder aufgeschoben werden kann („Reha vor Rente“).
Wegen der besonderen medizinischen wie auch gesundheitsökonomischen Tragweite von chronischen ErkrankungenChronische KrankheitenRehabilitationRehabilitationchronische Krankheiten gewinnen Prävention und medizinische Rehabilitation für eine effiziente Gesundheitsversorgung zunehmend an Bedeutung. Bei den Prozessen, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Erkrankungen maßgeblich sind, haben psychische bzw. psychosomatische Faktoren nachweislich einen großen Anteil, weshalb sich speziell die psychosomatische Rehabilitation zu einer tragenden Säule der psychosozialen Versorgung in Deutschland entwickelt hat.
Im Folgenden sollen der gedankliche Hintergrund und die Zielsetzung der medizinischen bzw. psychosomatischen Rehabilitation näher dargestellt werden.

Patientengeschichte

Herr A., ein 43-jähriger Servicetechniker im Außendienst, leidet an einer Agoraphobie mit Panikanfällen sowie an einer mittelgradigen depressiven Episode. Die Symptomatik verschlechterte sich deutlich im Rahmen eines Arbeitsplatzkonflikts, und er ist bei Aufnahme in die Rehaklinik trotz ambulanter Verhaltenstherapie seit 8 Monaten arbeitsunfähig. Während der AU-Zeit war er in den letzten Monaten weitgehend beschwerdefrei, aber immer wenn er mit einer Rückkehr an den Arbeitsplatz konfrontiert wurde, kam es erneut zu Panikanfällen sowie agoraphoben sowie herzbezogenen Ängsten, vor allem beim Autofahren und bei Annäherung an den Arbeitsplatz. Wegen seiner kardialen Symptome ließ er sich immer wieder medizinisch abklären; bis auf eine Grenzwerthypertonie gab es keinen pathologischen Befund.

Psychosomatische Rehabilitation: Definitionen, Theorie, Abgrenzungen

Grundsätzlich soll die psychosomatische Rehabilitation die Betroffenen dazu befähigen, mit ihrer chronischen Erkrankung angemessen und selbstbestimmt umzugehenRehabilitationZielsetzung. Sie sollen dabei unterstützt werden, trotz der krankheitsbedingten Einschränkungen ihre beruflichen Funktionen sowie ihre Rollen in Familie und Gesellschaft bestmöglich wahrzunehmen. Hinter dieser allgemeinen Zielsetzung steht die Erfahrung, dass bei chronischen Erkrankungen und ihren Folgen häufig keine vollständige Genesung mehr erreicht werden kann. In Abgrenzung zum primär kurativen Auftrag der Krankenhausbehandlung fokussiert die medizinische Rehabilitation daher vor allem darauf, den eingeschränkten Gesundheitszustand so weit wie möglich zu bessern oder aber wenigstens ein Fortschreiten des Krankheitsprozesses aufzuhalten, bereits eingetretene Funktions- und Aktivitätsstörungen zu mindern sowie einer Beeinträchtigung der Teilhabe bzw. dem Auftreten dauerhafter Benachteiligungen wirksam vorzubeugen.
Diese Auffassung der Aufgaben und Ziele von RehabilitationRehabilitationKrankheitsfolgenmodell, ICIDH basiert im Wesentlichen auf dem Krankheitsfolgenmodell der „Internationalen Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und (sozialen) Beeinträchtigungen“ (ICIDHICIDH (Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und (sozialen) Beeinträchtigungen)) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1980, das von der WHO 2001 konzeptionell mit der „Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ (ICFICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)) nochmals erheblich erweitert wurde. In Deutschland wurden mit dem Neunten Sozialgesetzbuch (SGB IX) – „Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen“ – wesentliche Aspekte der ICF unter Berücksichtigung der historisch gewachsenen und anerkannten Besonderheiten aufgenommen. Mit der ICF können Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit vieler Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), Sozialen Pflegeversicherung und anderer Sozialleistungsträger besser beschrieben, begründet und beurteilt werden.
Der wichtigste Grundbegriff der ICF ist der Begriff der funktionalen GesundheitRehabilitationKonzeptefunktionale GesunfheitGesundheitfunktionale. Danach gilt eine Person als funktional gesund, wenn vor ihrem gesamten Lebenshintergrund (Konzept der Kontextfaktoren)
  • 1.

    ihre körperlichen Funktionen (einschl. des geistigen und seelischen Bereichs) und ihre Körperstrukturen allgemein anerkannten (statistischen) Normen entsprechen (Konzepte der Körperfunktionen und -strukturenRehabilitationKonzepteKörperfunktionen/-strukturen),

  • 2.

    sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem (Gesundheitsproblem im Sinn der ICD5) erwartet wird (Konzept der AktivitätenRehabilitationKonzepteAktivitäten), und

  • 3.

    sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder -strukturen oder der Aktivitäten erwartet wird (Konzept der Teilhabe an LebensbereichenRehabilitationKonzepteTeilhabe (an Lebensbereichen)).

Mit dem Begriff der funktionalen Gesundheit werden neben den biomedizinischen Aspekten (Körperfunktionen und -strukturen), welche die Ebene des Organismus betreffen, ergänzend auch Aspekte des Menschen als handelndes Subjekt (Aktivitäten) und als selbstbestimmtes und gleichberechtigtes Individuum in Gesellschaft und Umwelt (TeilhabeTeilhabe (an Lebensbereichen)) einbezogen. Des Weiteren werden die Kontextfaktoren der betreffenden Person, d. h. alle externen Gegebenheiten der Welt, in der sie lebt, sowie alle ihre persönlichen Eigenschaften und Attribute (z. B. Alter, Geschlecht, Ausbildung, Motivation, Leistungsbereitschaft) berücksichtigt.

Funktionale Gesundheit kann in diesem Zusammenhang als Ergebnis der Wechselwirkung zwischen dem Gesundheitsproblem (klassifiziert nach ICD) einer Person und ihren Kontextfaktoren (klassifiziert nach ICF) aufgefasst werden.

ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)funktionale GesundheitDie ICF hat für die medizinische (und insb. psychosomatische) Rehabilitation maßgebliche Bedeutung gewonnenICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)Rehabilitationsprozess. Sie ist ein wesentliches Instrument bei der Feststellung des Reha-Bedarfs, bei der funktionalen Diagnostik, dem Reha-Management, der Interventionsplanung und der Evaluation rehabilitativer Maßnahmen. Sie ermöglicht es, Kontextfaktoren (Umweltfaktoren, personbezogene Faktoren) konsequent in den Rehabilitationsprozess einzubeziehen: Barrieren, welche die Leistung oder Teilhabe erschweren oder verhindern, werden erkannt und können dadurch gezielt angegangen werden; Förderfaktoren, welche die Leistung oder Teilhabe trotz erheblicher gesundheitlicher Beeinträchtigungen wiederherstellen oder unterstützen können, werden entsprechend gestärkt bzw. überhaupt neu aufgebaut.
Grundsätzlich liegt der medizinischen Rehabilitation die Vorstellung zugrunde, dass die Entstehung und der Verlauf von chronischen ErkrankungenChronische KrankheitenEinflussfaktoren durch eine Vielfalt von somatischen, psychischen und sozialen Gegebenheiten beeinflusst werden. Das in der somatischen Medizin meist noch übliche Kausalitätsmodell wird in der RehabilitationRehabilitationInteraktionsmodell durch das ICF-konforme Interaktionsmodell aller relevanten Einflussgrößen abgelöst (Gerdes und Weis 2000; Abb. 52.1). Diesem Interaktionsmodell folgend ist grundsätzlich davon auszugehen, dass funktionale bzw. strukturelle Schäden über komplexe Verarbeitungsprozesse direkten Einfluss auf Fähigkeitsstörungen/Aktivitäten und Beeinträchtigungen/Teilhabe nehmen. Der Bewältigungsprozess wird von Fähigkeiten, Einstellungen, Haltungen, Ressourcen und Kompensationsmöglichkeiten des Individuums bestimmt.
Wie zahlreiche Studien belegen, spielen sozioökonomische Faktoren, soziale Unterstützung und soziale Netzwerke, Persönlichkeitsfaktoren, frühe Bindungs- und Trennungserfahrungen sowie überdauernde unverarbeitete negative Affekte bei der Entstehung und Aufrechterhaltung vieler chronischer Erkrankungen eine wesentliche Rolle. Insbesondere traumatische Kindheitserfahrungen verstärken die gesundheitlichen Risikofaktoren für körperliche und seelische Probleme wie Drogenmissbrauch, Suizidversuche, Übergewichtigkeit, Schmerzen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Ewards et al. 2003; Anda et al. 2006). Zwischen der Qualität und Intensität von Emotionen, die aus der Selbstregulation im sozialen Austausch resultieren, und Gesundheit/Krankheit besteht ein Zusammenhang, in den neurale, neuroendokrine, hormonelle und immunologische Prozesse einbezogen sind (Weiner 1992; Siegrist 1996aWeiner 1992Siegrist 1996a).

Zur Epidemiologie der Krankheitsfolgen

In der internationalen epidemiologischen Krankheitsfolgen, EpidemiologieForschung sind Begriffe eingeführt worden, die mit dem Krankheitsfolgenmodell korrespondieren. Im Konzept der „Globalen Krankheitslast“ (Krankheitslast, globaleglobal burden of disease, Global Burden of DiseaseMurray und Lopez 1996; WHO 2002) wurde ein einheitliches Maß für krankheitsinduzierte Belastungen entwickelt. Die Summe der Globalen Krankheitslast setzt sich zusammen aus dem Verlust (zu erwartender) gesunder Lebensjahre infolge vorzeitiger Mortalität und den mit einer Krankheit gelebten Jahren, adjustiert nach der Krankheitsschwere:
  • Ein DALY (Disability-Adjusted Life-Year) ist RehabilitationDALY (Disability-Adjusted Life-Year)DALY (Disability-Adjusted Life-Year)ein verlorenes gesundes Lebensjahr.

  • Ein QALY (quality-adjusted life-year) ist RehabilitationQALY (quality-adjusted life-year)QALY (quality-adjusted life-year)ein durch Interventionen gewonnenes Lebensjahr.

Nach dem Weltgesundheitsbericht (WHO 2000) umfassten 1998 in den hoch industrialisierten Ländern psychiatrische Störungen 23 % aller DALYs der „Globalen Krankheitslast“, gefolgt von Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit 18 % und Krebserkrankungen mit 15 %. Im mittleren Lebensalter zwischen 15 und 44 Jahren „verbrauchen“ psychische ErkrankungenPsychische Störungenglobale Krankheitslast etwa 30 % aller DALYs. Für das Jahr 2020 wird projiziert, dass koronare Herzkrankheiten und Depressionen weltweit die vordersten Plätze globaler Krankheitslasten einnehmen werden (Murray und Lopez 1996).
Neben dem Einfluss von Lebensstil und biografischen Risikofaktoren auf die Krankheitslast ist in den hoch industrialisierten Ländern die sich verändernde Arbeitswelt verantwortlich zu machen. Moderne Rehabilitation beachtet in besonderer Weise den Einfluss von Arbeit bzw. Nichtbeschäftigung auf Gesundheit und Krankheit. Erwerbsarbeit ist nach wie vor ein wichtiges Ziel gesellschaftlicher Sozialisation. Krankmachende BedingungenRehabilitationkrankmachende Bedingungen haben sich in der neuen Arbeitswelt weitreichend verändert (Sennet 1998). Im Vordergrund stehen heute psychomentale und soziale Belastungen, die sich sowohl aus der Arbeitsorganisation, der spezifischen Arbeit, den sozialen Beziehungen am Arbeitsplatz, der Entlohnung und den berufsbiografischen Risiken ergeben. Job Stress wird Job Stressverstanden als beeinträchtigende körperliche und emotionale Reaktion auf berufliche Anforderungen, die sich nicht mit den Kapazitäten, Ressourcen und Bedürfnissen des Arbeitnehmers decken (Gabriel und Liimatainen 2000). Teure Folgen sind eine rasante Zunahme an psychischen und psychosomatischen Leiden, insbesondere Depressionen, die den rascheren Zerfall familiärer und sozialer Strukturen fördern (European Risk Observatory 2007). Besonders betroffen sind davon Frauen, ältere Arbeitnehmer, neue Migranten und Menschen mit unzureichender schulischer und beruflicher Qualifikation.
Der Zusammenhang zwischen psychosozialen Belastungen und Psychosoziale BelastungenLeistungsminderungLeistungsminderung, psychosoziale BelastungenEinschränkungen der Leistungsfähigkeit im ErwerbslebenErwerbslebenpsychosoziale Belastungen ist dokumentiert (Sanderson und Andrews 2006; McAid 2008Sanderson und Andrews 2006McAid 2008). Die genannten Risikofaktoren sind weit verbreitet. So geben innerhalb der EU zwei Drittel der befragten Arbeitnehmer an, dass ihre derzeitige Arbeit nicht ihre Karrierewünsche fördert; zwei Drittel arbeiten unter Zeitdruck; 40 % erhalten geringe Unterstützung von ihren unmittelbaren Vorgesetzten oder üben monotone Arbeit aus (Parent-Thirion et al. 2007). Nach Bethge et al. (2008) berichtet knapp ein Drittel der befragten erwerbstätigen Personen von Einschränkungen der Leistungsfähigkeit im ErwerbslebenErwerbslebenLeistungsfähigkeit, eingeschränkte. Dies weist auf einen Bedarf an betrieblicher Gesundheitsförderung und Rehabilitation hin.
Bei der Frühberentung spielen psychische Beeinträchtigungen eine zunehmend bedeutsame Rolle. Markant ist der Rückgang der Frühberentungen wegen orthopädischer Störungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Hervorzuheben ist die Entwicklung der psychischen StörungenPsychische StörungenBerentungsdiagnosen als Berentungsdiagnosen in den vergangenen 10 Jahren. Bei den Männern stieg der Anteil der ErwerbsminderungsrentenErwerbsminderungsrente von 10 auf 29 %, bei Frauen von 27 auf 40 % (Korsukewitz und Rehfeld 2007). Ein Teil der Verschiebungen lässt sich auf die verbesserte Diagnostik und Dokumentation sowie auf den medizinischen Fortschritt und die höhere Akzeptanz psychischer Erkrankungen zurückführen. Gewichtig sind aber auch Verschiebungen vom Produktions- in den Dienstleistungssektor.

Formen der medizinischen Rehabilitation

RehabilitationRahmenkonzeptArt und Umfang biopsychosozialer Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen erfordern verschiedene Leistungsformen sowie einen unterschiedlichen personellen und medizinisch-technischen Aufwand. Stationäre, ganztägig ambulante und ambulante Angebote bilden als aufeinander abgestimmte Leistungen das flexible System der Rehabilitation. Individuelle Bedürfnisse in der Rehabilitation fordern ein interdisziplinäres und ganzheitliches Rahmenkonzept (DRV Bund 2007a; Rüddel und Wahl 2008):
  • Differenziertes, dem jeweiligen Indikationsgebiet entsprechendes Rehabilitationskonzept

  • Rehabilitationsteam

  • Bezugsarzt/-therapeut als Ansprechpartner des Patienten

  • Psychologische und soziale Beratung

  • Verlaufskontrolle, Dokumentation der Therapie und Evaluation

  • Kooperation mit Hausärzten, Angehörigen, Rehabilitationsberater, Betriebsarzt

Differenzialindikation Kranken-haus- versus Rehabilitationsbehandlung

Krankenhausvs. Reha-KlinikDifferenzialindikationDie sozialgerichtliche Rechtsprechung hat sich in jüngerer Zeit wiederholt mit der Frage befasst, ob sich Krankenhäuser und (psychosomatische) Rehabilitationskliniken hinsichtlich ihrer organisatorischen bzw. strukturellen Voraussetzungen trennscharf voneinander unterscheiden lassen. In einem richtungweisenden Urteil des Bundessozialgerichts vom 20.12.2005 (Az. B 3 KR 9/03 R, ZfS 2005, 217) wird ausgeführt, dass die Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitation vor allem im Bereich der psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik schwierig ist, weil Rehabilitationsklinik und Krankenhaus sich darin decken, dass „beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen“ gerichtet sind. Deshalb könne eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach Art der Einrichtung den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln (Tab. 52.1).
Seitens der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften sowie zahlreicher Experten sind wiederholt Versuche unternommen worden, die sozialrechtlich unscharfen Abgrenzungskriterien zwischen Krankenhausbehandlung und medizinischer RehabilitationRehabilitationKLAR, Kriterienliste zur differenziellen Indikation inhaltlich prägnanter zu fassen. Neben einigen anderen Vorschlägen (vgl. hierzu Beutel et al. 2005) haben Büscher et al. (2007) eine erweiterte Kriterienliste (KLAR) zur differenziellen Indikation vorgelegt, die folgende Punkte enthält:
  • 1.

    Vitale Gefährdung, ärztliche Präsenz

  • 2.

    Diagnose, Schweregrad

  • 3.

    Erkrankungsdauer, Chronifizierung

  • 4.

    Vorbehandlungen

  • 5.

    Somatische Komorbidität

  • 6.

    Psychische Komorbidität

  • 7.

    Kognitive Funktionen

  • 8.

    Aktivitäten des täglichen Lebens und Mobilität

  • 9.

    Erwerbsfähigkeit, psychische Belastung

  • 10.

    Interpersonelle Aktivitäten und Beziehungen

  • 11.

    Freizeit und Gesellschaft

  • 12.

    Behandlungsmotivation

Bei den aufgelisteten Kriterien bedürfen zumindest einige noch einer weitergehenden Operationalisierung, um für valide und reliable Indikationsentscheidungen ausreichend trennscharf zu werden. Für die Krankenhausbehandlung spricht spezifisch das Kriterium 1, für die medizinische Rehabilitation sprechen spezifisch die Kriterien 3, 4, 8, 9. 10, 11. Die Kriterien 2, 5, 6, 7 und 12 sind dagegen als nicht trennscharf zu bewerten, da sie sowohl für Krankenhausbehandlung als auch für medizinische Rehabilitation zutreffen.

Einleitung der Rehabilitation

Neben den versicherungsrechtlichen RehabilitationEinleitungVoraussetzungen setzt die sozialmedizinische Entscheidung zur Teilhabe an einer medizinischen RehabilitationRehabilitationsozialmedizinische Entscheidung, Bedingungen folgende Bedingungen fest: Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit, positive Prognose hinsichtlich der Rehabilitationsziele, fehlender akutmedizinischer Handlungsbedarf und Nachweis, dass ambulante Behandlung nicht ausreichend ist. In der Regel führt der Zugang zur Rehabilitation über einen Antrag des Versicherten. Die am Antragsverfahren beteiligten Ärzte berücksichtigen im Allg. folgende GesichtspunkteRehabilitationAntrag, Gesichtspunkte:
  • Indikation bzw. die Indikationskombination bei Multimorbidität

  • Schweregrad der Erkrankung

  • Rehabilitationsziele

  • Spezielle Therapieanforderungen

  • Entfernung vom Wohnort

  • Wünsche des Patienten: sog. Wunsch- und Wahlrecht

Im Zuge der medizinischen Sachaufklärung sind weitere Informationen für das Rehabilitationsteam wünschenswert: Motivation, Einsichtsfähigkeit, Krankheitsverarbeitung, Grad der Information und Schulung, berufliche Belastung, Alltagsbewältigung und soziale Unterstützung, aber auch Vorbereitung auf die anstehende Rehabilitation (DRV-Bund 2002).
Eine Rehabilitation sollte möglichst frühzeitig, also schon in der Akutphase beginnen und als langfristiger, die verschiedenen Institutionen übergreifender Prozess im Sinne eines Gesamtplans angelegt werden. Bei der Antragsbearbeitung durch die Rentenversicherungsträger wird die Rehabilitationsbedürftigkeit im Rahmen der sozialmedizinischen Prognose geprüftRehabilitationBedürftigkeit (sozialmedizinische Prognose): Rehabilitationserwartung und Behandlungsmotivation haben eine prognostische Bedeutung für den Rehabilitationserfolg. Eine aktive Mitarbeit des Rehabilitanden wird durch angemessene Rehabilitationsvorbereitung erleichtert. Daran sind insbesondere niedergelassene Ärzte, Medizinische Dienste und Krankenkassen, Rentenversicherungsträger sowie Suchtberatungsstellen, Psychotherapeuten etc. beteiligt und auch gefordert.

Diagnostik in der medizinischen Rehabilitation

Rehabilitationleistungs- und fähigkeitsbezogene UntersuchungenDie Diagnostik in der Rehabilitation bezieht sich auf für rehabilitationsspezifische Fragestellungen modifizierte diagnostische Verfahren. Schwerpunkt ist die Erfassung der Fähigkeitsstörungen in ihren Auswirkungen auf das Leistungsvermögen des Rehabilitanden. Dazu gehören:
  • Medizinische Diagnose mit Komorbidität

  • Psychosoziale Diagnostik

  • Beurteilung der Krankheits- und Behindertensituation vor dem Hintergrund der individuellen Lebensgeschichte

  • Leistungs- und funktionsbezogene Diagnostik vor dem Hintergrund der Anforderungen in Alltag und Beruf

  • Verlaufskontrollen

  • Sozialmedizinische Beurteilung

  • Minimierung der Risiken einer rehabilitativen Therapie

Im Bedarfsfall können weitere leistungs- und fähigkeitsbezogene Untersuchungen in Form von Belastungserprobungen, arbeitstherapeutische Maßnahmen mit begleitender medizinischer und psychophysiologischer Diagnostik und berufsbezogene Beratungen veranlasst werden.
Die Beurteilung des Gesundheitszustands und -verlaufs sollte mithilfe von Assessmentverfahren möglichst objektiv überprüfbar sein. Aktuell werden Selbst- und Expertenratings von Funktionseinschränkungen im psychosozialen Bereich evaluiert (Linden 2005; Nübling et al. 2015).

Therapie in der medizinischen Rehabilitation

RehabilitationTherapieelementeIn den vergangenen Jahrzehnten entwickelten sich in der medizinischen Rehabilitation sowohl interdisziplinäre als auch multimodale Therapiekonzepte, an denen verschiedene Berufsgruppen gleichberechtigt mitwirken. Folgende Therapieelemente sind dabei von besonderer Bedeutung:
  • Ärztliche Diagnostik und Behandlung

  • Bewegungstherapie (Physio-, Sporttherapie)

  • Arbeitsbezogene Maßnahmen

  • Gesundheitsbildung und Patientenschulung

  • Psychologische Diagnostik und Behandlung

  • Entspannungsverfahren

  • Ergotherapie

  • Physikalische Therapie

  • Ernährungsberatung mit/ohne Lehrküche

  • Soziale, sozialrechtliche und berufliche Beratung

Unter dem Eindruck des Erfolgs von störungsorientierten TherapiekonzeptenRehabilitationTherapiekonzepte, störungsorientierte wurden in den letzten Jahren auch in der psychosomatischen Rehabilitation differenzielle Behandlungsangebote entwickelt, die im Folgenden kurz skizziert werden sollen.

Berufsbezogene Reha-Konzepte

Rehabilitationberufsbezogene KonzepteIn der psychosomatischen Rehabilitation liegen bei etwa 60–65 % besondere berufliche Problemlagen vor, weswegen seitens der Rentenversicherung seit einigen Jahren unter dem Stichwort Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBORMBOR (Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation))Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR)Rehabilitationmedizinisch-beruflich orientierte die berufliche Orientierung der Rehabilitationsbehandlung intensiviert wurde. Insbesondere wurden dabei spezifische diagnostische und therapeutische Leistungen mit besonderem Berufsbezug implementiert, um die Inhalte der Rehabilitation besser mit den Arbeitsplatzerfordernissen der Rehabilitanden in Einklang zu bringen.
Besonderes Augenmerk in der Diagnostik richtet sich auf den differenzierten Vergleich zwischen beruflichen Anforderungen und Fähigkeiten des Rehabilitanden. Therapeutisch kommen vor allem berufsbezogene psychoedukative Gruppenangebote zum Einsatz, z. B. zur Erarbeitung berufsbezogener Ziele sowie zu Strategien des Umgangs mit Belastungen am Arbeitsplatz.
Zunehmend gewinnen auch Konzepte der nachstationären Fallbetreuung seitens der Rentenversicherung an Bedeutung, um den erzielten Rehabilitationserfolg zu stabilisieren bzw. weiter zu vertiefen. Wie mehrere Studien belegen, erhöht MBOR bei Rehabilitanden mit besonderen beruflichen Problemlagen nachweislich die Wahrscheinlichkeit der beruflichen Wiedereingliederung.

Reha-Konzepte für spezielle Gruppen

Rehabilitationspezielle Problem-/RisikogruppenIn den vergangenen Jahren wurden in der psychosomatischen Rehabilitation für verschiedene Problem- bzw. Risikogruppen von Rehabilitanden spezielle Behandlungskonzepte entwickelt. Als besondere Risikomerkmale erwiesen sich dabei höheres Alter, (länger bestehende) Arbeitslosigkeit, längere und wiederholte Arbeitsunfähigkeitszeiten, Rentenantragsstellung vor Beginn der Rehabilitation, des Weiteren ein überwiegend somatisches Krankheitsverständnis, geringe Änderungsbereitschaft bzw. ungünstige Motivationslage sowie eine negative subjektive Erwerbsprognose.
Um diese Risikomerkmale frühzeitig und vollständig erfassen zu können, hat sich zu Beginn der RehabilitationRehabilitationEingangsdiagnostik, differenzierte eine differenzierte Eingangsdiagnostik bewährt. Auf ihrer Grundlage können gemeinsam mit dem Rehabilitanden spezifische und für ihn passende Rehabilitationsziele erarbeitet werden. Hierbei ist erwähnenswert, dass viele Rehabilitationseinrichtungen wegen der gehäuft auftretenden beruflichen Problemlagen vermehrt indikative Gruppen zu Themen wie Burnout, Mobbing, Stress- bzw. Aggressionsbewältigung anbieten.
In Problemfällen mit erfahrungsgemäß ungünstiger Rehabilitationsprognose hat sich als zweckmäßig erwiesen, nach der einleitenden Diagnostikphase auf die Durchführung der eigentlichen Rehabilitationsbehandlung zu verzichten und stattdessen alternative Therapiemöglichkeiten (z. B. Krankenhausbehandlung oder besondere ambulante Behandlung) bzw. ein spezielles nachstationäres Case-Management der Rentenversicherung in die Wege zu leiten.

Sozialmedizinische Beurteilung in der medizinischen Rehabilitation

RehabilitationBeurteilung, sozialmedizinischeBegutachtungRehabilitationIn Deutschland ist die sozialmedizinische Beurteilung integraler Bestandteil der medizinischen RehabilitationBegutachtungmedizinische Rehabilitation. Eine Begutachtung sollte wirklichkeitsnah sowie verlaufs-, arbeitsplatz-, verarbeitungs- und ressourcenbezogen sein (Berg et al. 1999). Beurteilungsbereiche sind: Schweregrad der Störung und Störungsfolgen, Umstellbarkeit des Patienten, Veränderungsmöglichkeit und Veränderungsfähigkeit sowie die Anregbarkeit der Therapiemotivation (Kriebel et al. 2001).
Eine Besonderheit der psychosomatischen RehabilitationpsychosomatischeBegutachtungBegutachtungpsychosomatische RehabilitationRehabilitanden ist in der ausgeprägten Chronizität ihrer Störungen zu suchen. Infolgedessen ist für die Begutachtung in der psychosomatischen Rehabilitation nicht so sehr die Stärke der Beeinträchtigungen als vielmehr deren Dauer und dadurch bedingte schlechtere Prognose der Patienten maßgeblich. Die relevanten Merkmale für die Leistungsbeurteilung sind hierbei weniger in der Beeinträchtigung von körperlichen Funktionen zu suchen als vielmehr in komplexen psychischen und sozialen Merkmalskombinationen (Schneider et al. 2001).
Die diagnostische Zuordnung der Störungen erfolgt RehabilitationICD-10-Klassifikation der Störungenanhand der ICD-10-Klassifikation. Für die sozialmedizinische Beurteilung sind im Rahmen der ICF vor allem jedoch die für die Leistungsfähigkeit im RehabilitationLeistungsfähigkeit im Erwerbsleben, BeurteilungErwerbsleben maßgeblichen Krankheitsfolgen unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren ausschlaggebend (vgl. BAR 2008). In den letzten Jahren wurde im Zusammenhang mit der Entwicklung von Leitlinien in der Sozialmedizin versucht, für einzelne Krankheitsbilder ein System der Beurteilung von berufs- und erwerbsbezogener Leistungsfähigkeit zu entwickeln (Tittor et al. 2004; Paar et al. 2008Tittor et al. 2004Paar et al. 2008). Manuale zur sozialmedizinischen Begutachtung wurden von zwei Arbeitsgruppen entwickelt (Kriebel et al. 2001; Hesse et al. 2007).
Bislang wurde das Leitlinienprogramm der Rentenversicherungsträger exemplarisch für relevante Krankheitsbilder nach einem einheitlichen Schema ausgearbeitet (Brüggemann und Klosterhuis 2005), was dazu führte, dass für jedes Krankheitsbild eine störungsspezifische sozialmedizinische Leitlinie entwickelt werden musste. Für den psychosomatischen Bereich liegt ein Vorschlag der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (Schneider et al. 2001) sowie der Deutschen Rentenversicherung vor (Grosch et al. 2001).
Für die Prognose der Erwerbstätigkeit wurden RehabilitationErwerbstätigkeit, PrognoseIndikatoren entwickelt, die mit prädiktiver Validität die Gefährdung des Erwerbslebens zu messen vermögen. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit vor der Behandlung stellt in verschiedenen Studien einen maßgeblichen negativen Prädiktor für die spätere Rückkehr an den Arbeitsplatz bzw. die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit dar, der nur noch von der Variable „laufendes Rentenverfahren“ als negativem Risikofaktor übertroffen wird (Kulik et al. 2001).

Nachsorge und berufliche Wiedereingliederung

RehabilitationNachsorgeRehabilitationberufliche WiedereingliederungAn die Rehabilitation kann sich eine Nachsorge anschließen, um bestimmte Rehabilitationsziele zu vervollständigen und zu verstetigen. Dabei sollen Eigenaktivitäten gestärkt und das Selbsthilfepotenzial gefördert werden. Durch die Nachsorge kann die Behandlungsgruppe länger und intensiver an ihren Rehabilitationszielen arbeiten (Nosper 1999). Vor allem profitieren davon Patienten, die am Ende der stationären oder ganztägig ambulanten Rehabilitation noch starken Symptomdruck beklagen und noch nicht genügend Kompetenzen aufbauen konnten, um sich ihren privaten und beruflichen Alltagsproblemen zu stellen. Dazu gehören die Verbesserung noch eingeschränkter Fähigkeiten, die Verstärkung der Selbstwirksamkeit, der nachhaltige und prüfbare Transfer des Gelernten in den Alltag sowie die Förderung persönlicher und sozialer Kompetenz (Kobelt et al. 2001). Allerdings scheinen Patienten mit massiver Chronifizierung auch von einer Nachsorge nicht mehr erreicht werden zu können.
Zu den wichtigsten Nachsorgemaßnahmen gehören der Behindertensport, das Rheumafunktionstraining, die ambulanten Herzgruppen, die Suchtnachsorge sowie die verschiedenen psychosomatischen Nachsorgegruppen (DRV-Bund 2008). Einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme können sich Leistungen zur beruflichen Wiedereingliederung wie betriebliche Maßnahmen zur Arbeitsplatzgestaltung und innerbetrieblichen Umsetzung, zur stufenweisen Wiedereingliederung sowie spezielle Berufsförderungsleistungen anschließen (verschiedene Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben-LTA).

Patientengeschichte (Forts.)

Das Therapieprogramm in der Rehabilitation enthielt eine arbeitsplatzbezogene interaktionelle Therapiegruppe (Kopka et al. 2009), eine verhaltenstherapeutische Gruppe zur Angstbewältigung (je 2 × 90 Min./Wo.) und tiefenpsychologisch orientierte Einzelgespräche. In der biografischen Anamnese zeigte sich, dass Herr A. vor dem Hintergrund der Beziehung zur eher überfürsorglichen Mutter und der wegen häufiger berufsbedingter Abwesenheit des Vaters eher fehlenden männlichen Identifikationsmöglichkeiten kein gutes Selbstwertgefühl ausbilden konnte, insbesondere seine Konflikt- und Durchsetzungsfähigkeit blieben wenig ausgeprägt. Nachdem es ihm am Arbeitsplatz immer weniger gelang, sich abzugrenzen, und er immer mehr zusätzliche Aufgaben übernahm, kam er zunehmend in innere Bedrängnis. Schließlich führte eine Umstrukturierung im Rahmen eines Chefwechsels zur Überforderung und Dekompensation. Symptomstabilisierend wirkten sich die erst nach Auftreten der Angstsymptomatik einsetzende verständnisvolle und fürsorglich-schonende Reaktion der Ehefrau (i. S. der Reaktivierung der Kindheitserfahrungen mit der überfürsorglichen Mutter) und auch die Krankschreibung aus, die ihn davon entlastete, den Konflikt mit dem Vorgesetzten austragen zu müssen.

Im Verlauf der Therapie konnte Herr A. erkennen, dass er sich im Wesentlichen aufgrund seines ausgeprägten Harmoniebedürfnisses und der Vermeidung von Auseinandersetzungen schlecht gegenüber Leistungserwartungen abgrenzen konnte und dadurch überfordert hat. Insbesondere die Veränderung der Arbeitsplatzsituation (wechselnde Tätigkeitsorte, wechselnde Projekte) konnte er als Auslöser seiner zunehmenden Angst- und Paniksymptomatik erkennen. Es wurde ihm deutlich, dass er auf neue Herausforderungen am Arbeitsplatz und später auch schon auf die bloße Vorstellung, nach der Krankschreibung wieder an den Arbeitsplatz zurückehren zu müssen, zunehmend phobisch reagiert hatte.

Gegen Ende der Therapie schwankte er einerseits zwischen Mut und Zuversicht, die Herausforderung der Rückkehr an den Arbeitsplatz annehmen und bewältigen zu können, und andererseits seiner Angst und noch ausgeprägten Vermeidungstendenzen. Im testpsychologischen Befund zeigte sich eine deutliche Verbesserung der ängstlich-depressiven Symptomatik und der interaktionellen Kompetenz, zugleich bestanden bei ihm aber noch erhebliche Zweifel an seiner Selbstwirksamkeit und seiner Fähigkeit zu Aktivität und Partizipation. Die Blutdruckwerte hatten sich auch ohne Medikation vollständig normalisiert, was der Pat. sowohl auf das in der Klinik gelernte Entspannungsverfahren als auch auf das regelmäßige Ausdauertraining zurückführt; beides möchte er zu Hause fortsetzen.

Mit Einverständnis des Pat. wurde die Rückkehr in den Beruf über eine stufenweise Wiedereingliederung beantragt, der der Arbeitgeber auch zustimmte. Da Herr A. das Gruppensetting in der Rehabilitation als sehr hilfreich erlebt hatte, wurde er ergänzend zur Weiterführung der ambulanten Einzeltherapie in eine wohnortnah verfügbare Reha-Nachsorgegruppe vermittelt.

Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation und Ergebnisqualität

Die medizinische RehabilitationRehabilitationQualitätssicherung gehört in Deutschland zu den bestuntersuchten medizinischen Versorgungsbereichen, wozu neben den QualitätssicherungsprogrammenQualitätssicherung(smaßnahmen)medizinische Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung auch die enge Zusammenarbeit der Rehabilitationseinrichtungen mit regionalen bzw. überregionalen Forschungsverbünden maßgeblich ihren Anteil hat. In umfangreichen jährlich erscheinenden Publikationen, die einer breiten (Fach-)Öffentlichkeit kostenfrei zugänglich sind (z. B. über verschiedene Internetportale der Deutschen Rentenversicherung Bund), werden alle wesentlichen Leistungs- und Versorgungsdaten der Deutschen Rentenversicherung dargestellt. Im Folgenden sollen einige aktuelle Daten aus diesen Publikationen vorgestellt werden.
Im Jahr 2013 führte die Deutsche Rentenversicherung insgesamt 957 568 medizinische Rehabilitationen durch; davon entfielen auf die stationäre psychosomatische Rehabilitation 136 803 Fälle und auf die ambulante psychosomatische Rehabilitation 5 453 Fälle. Dabei stellen die affektiven StörungenAffektive StörungenRehabilitation mit rund 52 % die häufigste Erstdiagnose dar, gefolgt von den neurotischenNeurosen/neurotische StörungenRehabilitation, Belastungs- und somatoformen StörungenSomatoforme StörungenRehabilitationBelastungs(folge)störungenRehabilitation mit 40 %. Im gleichen Zeitraum wurden 74 745 Erwerbsminderungsrenten wegen psychischer bzw. psychosomatischer Erkrankungen bewilligt, was im Vergleich zu 1993 einer Steigerungsrate von 80,5 % entspricht. Insgesamt gab die Deutsche Rentenversicherung im Jahr 2013 rund 5 841 Mrd. Euro für Rehabilitationsmaßnahmen aus, was rund 2,2 % ihrer Gesamtausgaben entspricht (vgl. Statistikband der Deutschen Rentenversicherung 2012). Zu dieser Prozentrate ist noch anzumerken, dass sie aufgrund der Budgetierung der Rehabilitationskosten in den vergangenen Jahren im Verhältnis zu den Gesamtausgaben eine deutlich rückläufige Tendenz zeigte.
Die Rehabilitation bei psychischenPsychische StörungenRehabilitation bzw. psychosomatischenPsychosomatische ErkrankungenRehabilitation Störungen erfolgt in rund 195 Reha-Einrichtungen und Fachabteilungen, von denen 25 auf rentenversicherungseigene Kliniken und 170 auf Vertragseinrichtungen entfallen – das Statistische Bundesamt weist für 2013 insgesamt 16 973 psychosomatische Rehabilitationsbetten aus, in psychosomatischen Fachabteilungen in Krankenhäusern zusätzlich noch 9 679 psychosomatische Betten (vgl. Statistisches Bundesamt 2014, Fachreihe 12). Menschen mit komplexen psychischen Störungen (z. B. Persönlichkeits-Persönlichkeitsstörung(en)Rehabilitation oder EssstörungenEssstörungenRehabilitation) werden hierbei in besonders qualifizierten Schwerpunkteinrichtungen rehabilitiert. Ferner existieren spezielle Reha-Einrichtungen für psychisch kranke Menschen (sog. RPK-EinrichtungenRPK-Einrichtungen).
Die Dimensionen der Reha-Qualität und zugehörige Inhalte, Instrumente und Verfahren, wie sie in der Reha-QS genannt werden, finden sich in folgender Aufstellung: RehabilitationQualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)medizinische Rehabilitation
  • Qualität der rehabilitativen Versorgung (Behandlungsqualität)

    • Peer Review-Verfahren

    • Therapeutische Versorgung (Klassifikation therapeutischer Leistungen – KTL)

    • Reha-Therapiestandards

  • Qualität aus Sicht des Rehabilitanden (Patientenorientierung)

    • Rehabilitandenzufriedenheit

    • Subjektives Behandlungsergebnis

  • Qualität der Struktur und Organisation der Rehaeinrichtung

    • Strukturqualität (z. B. Personal, Ausstattung, Qualitätsmanagement)

  • Qualitätssicherung „vor Ort“

    • Visitation

Empirische Forschungsergebnisse von psychosomatischer Rehabilitation
Rehabilitationpsychosomatischeempirische ForschungInsbesondere seit der Reha-Kommission 1991 wurde zu dieser Thematik eine Vielzahl von Studien vorgelegt, in denen vor allem die Effektivität und Effizienz medizinischer Rehabilitationsleistungen im Mittelpunkt standen (vgl. die Übersichten von Haaf 2005; Steffanowski et al. 2007; Steiner et al. 2009; Zwingmann et al. 2004Steffanowski et al. 2007Steiner et al. 2009Zwingmann et al. 2004).
Die Versorgungsforschung hat eine ihrer Wurzeln in der psychosomatischen Rehabilitation, wozu u. a. die langjährigen Forschungsergebnisse der Arbeitsgruppe um Zielke (1993) beigetragen haben. Eine Metaanalyse von 65 Studien zur psychosomatischen Rehabilitation zeigte von der Aufnahme bis zur Entlassung einen gemittelten gewichteten Gesamteffekt von 0,51 und bis zur Katamnese nach 1 Jahr (46 von 65 Studien) von 0,41 (Steffanowski et al. 2007). Insbesondere bewältigungsbezogene Kriterien wie der kognitive und funktionale Bereich bleiben in der Katamnese stabil. Die Autoren schließen hieraus auf „einen erfolgreichen Alltagstransfer der in der Rehabilitation erworbenen Einstellungen und veränderten Bewertungen auf Coping-Strategien und Verhaltensweisen im poststationären Alltag.“
Nach einer Modellrechnung der PROGNOS-Studie (Steiner et al. 2009) ermöglicht die medizinische RehabilitationRehabilitationEinsparpotenzial insgesamt beträchtliche Einsparungen, die jährlich zwischen 5 und 30 Mrd. Euro betragen. Schätzungen des „Return on Investment“ liegen zwischen 1,5 und 4,5 – dies bedeutet, dass für einen in die Rehabilitation investierten Euro zwischen 1,50 und 4,50 Euro in die Volkswirtschaft zurückfließen.

Ausblick

Die Stärken des Reha-Versorgungssystems in Deutschland liegen im großen Fundus an gesammeltem rehaspezifischem Wissen (Schmidt-Ott et al. 2015), dem ausgebauten Netz von Versorgungseinrichtungen und der auf dem Krankheitsfolgenmodell fokussierenden Behandlung. Rehabilitation ist interdisziplinär und methodenpluralistisch angelegt. Ihre gegenwärtigen Schwächen liegen in Defiziten einer wohnortnahen ambulanten Rehabilitation, in einem Kontinuitätssprung an den Schnittstellen zwischen akuter und rehabilitativer Versorgung sowie zwischen medizinischer und beruflicher Rehabilitation.
Die sich verändernden sozialen Strukturen mit zunehmender Individualisierung, weniger haltgebenden Familien sowie Migration führen zu einer wachsenden Diversifizierung: Konzept des Diversity Management (RehabilitationDiversity-Management-KonzeptVinz und Dören 2007).
Unterschiedliche Lebensentwürfe, Einstellungen, Ressourcen und Barrieren unterscheiden zwischen den Geschlechtern und den kulturellen Hintergründen und bedingen ein unterschiedlichem Gesundheitsverhalten (Marmot 2007). Dies hat Konsequenzen für die medizinische Rehabilitation.

Zu entwickeln ist eine Binnendifferenzierung hinsichtlich Alter, Geschlecht, sozialem Status und ethnisch-kulturellem Hintergrund, um die entwickelten Strukturen und Inhalte in der medizinischen Rehabilitation den Bedürfnissen spezifischer (Sub-)Gruppen anzupassen. Eine systematische Auseinandersetzung mit der Genderperspektive in der Rehabilitation liegt in Anfängen vor (Mittag und Grande 2008).

Prävalenz und Inzidenz chronischer Erkrankungen werden infolge von demografischer Entwicklung, Veränderungen in der Arbeitswelt und Fortschritten in der Medizin weiter zunehmen. Damit steigt auch der Bedarf an qualifizierter Rehabilitation. Ob die derzeitigen Gesundheitssysteme geeignet und organisiert sind, bei knapper werdenden Ressourcen diejenigen Interventionen zu fördern, deren Effektivität und nachhaltige Wirkung belegt sind, ist sehr fraglich (Schwartz et al. 1999; Sachverständigenrat 2000/2001). Das in der kurativen Medizin noch vorherrschende biotechnische Modell kann jedenfalls nicht mehr Grundlage für die Gesundheitsagenda der nächsten Jahrzehnte sein.

Literaturauswahl

BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation), 2004a

BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) Gemeinsame Empfehlung für die Durchführung von Begutachtungen möglichst nach einheitlichen Grundsätzen (Gemeinsame Empfehlung „Begutachtung“). Frankfurt/M 2004

Beutel et al., 2005

M.E. Beutel A. Höflich R. Kurth Stationäre Kurz- und Langzeitpsychotherapie – Indikationen, Ergebnisse, Prädiktoren Z Psychosom Psychother 51 2005 145 162

Büscher et al., 2007

C. Büscher S.J. Rustenbach B. Watzke KLAR – die Kriterienliste AKUT-REHA – Indikationskriterien für die differenzielle Zuweisung zur Rehabilitation und zur Krankenhausbehandlung für die Psychosomatik. Poster in 16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium. Gesund älter werden – mit Prävention und Rehabilitation 2007 Berlin, 26.3.–28.3.2007

Gerdes and Weis, 2000

N. Gerdes J. Weis Zur Theorie der Rehabilitation J. Bengel U. Koch Grundlagen der Rehabilitationswissenschaften. Themen, Strategien und Methoden der Rehabilitationsforschung 2000 Springer Berlin 41 68

Haaf, 2005

H.-G. Haaf Ergebnisse zur Wirksamkeit der Rehabilitation Rehabilitation 44 5 2005 259 276

Linden and Baron, 2005

M. Linden S. Baron Das Mini-ICF Rating für psychische Störungen. Ein Kurzinstrument zur Beurteilung von Fähigkeitsstörungen bei psychischen Erkrankungen Rehabilitation 44 2005 144 151

Murray and Lopez, 1996

C.J.L. Murray A.D. Lopez The Global Burden of Disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020 1996 Harvard School of Public Health on behalf to the World Health Organization and the World Bank Cambridge Global Burden of Diseases and Injury Series, Vol. 1

Schmidt-Ott et al., 2015

G. Schmidt-Ott S. Wiegand-Grefe C. Jacobi Rehabilitation in der Psychosomatik. Versorgungsstrukturen – Behandlungsangebote – Qualitätsmanagement 2015 Schattauer Stuttgart 2. überarb. Aufl

Steffanowski et al., 2007

A. Steffanowski C. Löschmann J. Schmidt Metaanalyse der Effekte psychosomatischer Rehabilitation 2007 Huber Bern

Steiner et al., 2009

M. Steiner C. Zwingmann W. Riedel Die medizinische Rehabilitation Erwerbstätiger – Sicherung von Produktivität und Wachstum 2009 Prognos AG Basel

World Health Organization, 2001

World Health Organization International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF 2001 WHO Geneva

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