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B978-3-437-21833-0.00043-7

10.1016/B978-3-437-21833-0.00043-7

978-3-437-21833-0

Psychotherapie und Pharmakotherapie

Hans-Peter Kapfhammer

  • 43.1

    Einleitung 481

  • 43.2

    Allgemeine Voraussetzungen einer Kombinationsbehandlung481

  • 43.3

    Depressive Störungen482

    • 43.3.1

      Allgemeine Aspekte482

    • 43.3.2

      Grundzüge eines pharmakotherapeutischen Vorgehens483

    • 43.3.3

      Psychotherapie485

    • 43.3.4

      Kombination von Pharmako- und Psychotherapie485

  • 43.4

    Angststörungen486

    • 43.4.1

      Pharmakologische Interventionen487

    • 43.4.2

      Bewertung der Pharmakotherapie488

    • 43.4.3

      Kombination von Pharmako- und Psychotherapie488

  • 43.5

    Schlussbemerkungen490

Einleitung

PsychopharmakotherapiePharmakotherapieKombination mit PsychotherapieRationalePsychotherapieKombination mit PharmakotherapieRationalePsychische und psychosomatische Störungen werden heute innerhalb eines multifaktoriellen Krankheitsmodells konzeptualisiert. Biologische, psychologische und soziale Einflüsse tragen für das Verständnis von Disposition und Vulnerabilität, Risiko- und Auslösebedingungen sowie Verlaufskonsequenzen in je unterschiedlichem Ausmaß bei. Innerhalb dieses biopsychosozialen Modells müssen auf den einzelnen Beschreibungsebenen zwar eigengesetzliche Prozesse beachtet werden, doch bestehen zwischen den einzelnen Ebenen komplexe bidirektionale Auswirkungen.
Psychotherapeutische Verfahren und psychopharmakologische Strategien definieren die beiden Hauptzugangsweisen in der Behandlung von psychischen und psychosomatischenPsychische StörungenTherapieoptionenPsychosomatische ErkrankungenTherapieoptionen Störungen. Beide Therapieoptionen können in störungsbezogener Indikationsstellung mittlerweile auf eine relativ breite empirische Datenbasis zur Wirksamkeit einzelner Interventionen zurückgreifen, sodass orientierende Empfehlungen auch für die konkrete Behandlungspraxis möglich sind. In einem kritischen Blick auf diese verfügbaren Informationen müssen aber stets der besondere Studienkontext, die jeweilige Untersuchungsmethodik und auch die typische selektive Auswahl von Patienten mit relativ eng umschriebenen Störungsbildern beachtet werden. Diese Bedingungen entsprechen jenen unter durchschnittlichen Versorgungsbedingungen aber oft nur sehr annähernd.

Allgemeine Voraussetzungen einer Kombinationsbehandlung

PharmakotherapieKombination mit PsychotherapieVoraussetzungenPsychotherapieKombination mit PharmakotherapieVoraussetzungenPsychische StörungenKombinationstherapiePsychosomatische ErkrankungenKombinationstherapiePharmakotherapie und Psychotherapie beziehen sich zunächst auf unterschiedliche theoretische Wirkprinzipien:
  • Eine PharmakotherapieWirkprinzipienPharmakotherapie entfaltet ihre Effekte hauptsächlich über biologische Mechanismen. Medikamente versuchen definierte Dysregulationen in unterschiedlichen Neurotransmittersystemen zu korrigieren, hormonelle und andere Stressreaktionssysteme zu beeinflussen und neuroplastische Adaptationsvorgänge in neuronalen Schaltkreisen anzustoßen.

  • Eine PsychotherapieWirkprinzipienPsychotherapie strebt ihre Wirksamkeit vorrangig über psychologische Mechanismen innerhalb einer therapeutischen Beziehung an. Sie zielt auf eine günstigere Integration und Regulation des affektiven Erlebens, eine kognitive Restrukturierung sowie eine vorteilhaftere Verhaltenskompetenz und Selbstwirksamkeit.

Beide therapeutischen Ansätze beziehen sich möglicherweise auf unterschiedliche therapeutische Ziele und vermitteln ihre Effekte vermutlich auch in unterschiedlichen Zeitspannen. Doch ist eine medikamentöse Behandlung nie isoliert von psychologischen Einflüssen der aktuellen Beziehung zwischen Arzt und Patient zu sehen. Und psychotherapeutische Prozesse gehen wiederum sehr wohl auch mit nachweisbaren neurobiologischen Korrelaten einher.
So beinhaltet auch eine schwerpunktmäßig pharmakologisch ausgerichtete Therapie eine Reihe wichtiger psychologisch-edukativer und supportiver ElementePharmakotherapiepsychologisch-edukative/supportive Elemente wie eine Aufklärung über die diagnostizierte Störung, den Krankheitsverlauf, verfügbare Behandlungsoptionen mit zu erwartenden Wirkungen und möglichen Nebenwirkungen, eine emotionale Unterstützung, ferner auch Angehörigenarbeit, psychosoziale Beratung und ressourcengeleitete Aktivierung. In jedem Fall schließt eine wirksame Pharmakotherapie immer auch eine interpersonal subtile Psychologie der Medikamentenverschreibung und -einnahme ein. Stets wird durch Pharmaka ein vielschichtiges, verhaltenswirksames Bedeutungserleben angestoßen. Umgekehrt belegen zahlreiche Studien eindrucksvoll, dass auch erfolgreich gestaltete Psychotherapien auf neurobiologischen Untersuchungsebenen zu vielfältigen Veränderungen der neuronalen Funktionalität führen, die jenen pharmakologischer Verfahren sehr ähnlich sind oder diese stimmig ergänzen.
In einer Behandlungspragmatik kann eine PharmakotherapieKombination mit PsychotherapieZielePsychotherapieKombination mit PharmakotherapieZieleKombinationsbehandlung von Psycho- und Pharmakotherapie prinzipiell angestrebt werden, um
  • das Ausmaß einer Therapie-Response zu erhöhen, wenn z. B. unter einer Therapiemodalität bisher lediglich partielle Effekte auftraten;

  • den Bereich erwünschter Therapieeffekte auszudehnen, wenn z. B. bei einer depressiven oder Angststörung ausgeprägte vegetative Symptome und bedeutsame interpersonale Probleme bestehen;

  • die Wahrscheinlichkeit einer Therapie-Response überhaupt zu vergrößern, wenn z. B. bei bestimmten Patientengruppen unklar ist, ob sie lediglich auf Psychotherapie oder lediglich auf Medikamente ansprechen, oder aber um

  • die Akzeptanz einer Behandlungsmodalität zu bessern, wenn z. B. ein hohes Risiko eines Therapieabbruchs oder erhebliche Adhärenzprobleme bestehen.

Betrachtet man die vorliegenden empirischen Daten aus kontrollierten Studien zu diesen Fragen, so ergibt sich in einer störungsorientierten Betrachtung mittlerweile ein deutlicheres Bild. Eine Reihe von Fragen bleibt aber weiterhin offen (Craighead und Dunlop 2014).
Eine Kombination von formaler Psychotherapie und psychopharmakologischer Medikation ist im jeweils differenziell sozialisierten Selbstverständnis der unterschiedlichen Professionen von Psychopharmakologen zum einen und von Psychotherapeuten zum anderen keineswegs konfliktfrei. Zweifelsohne ist eine spezifische psychopharmakologische Medikation stets in der Indikationsstellung, der jeweiligen Zielsetzung und den möglichen Interaktionen mit einer geplanten oder schon aufgenommenen Psychotherapie rational zu begründen und innerhalb der therapeutischen Beziehung auch offen zu besprechen. Dies gilt für Psychotherapien jedweder theoretischen Ausrichtung.
Für psychodynamische Verfahren ist es relevant zu erkennen, dass es mit der Einführung von Medikamenten zu einer Verschiebung des Bedeutungserlebens kommen kann, die in ihren bewussten und unbewussten Dimensionen im Hinblick auf das Arbeitsbündnis und auf aktuelle Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse reflektiert werden muss.

Vorteilhaft ist die Sichtweise auf eine Kombinationstherapie als ein interpersonales Unternehmen, in dem ärztlicherseits ein autoritativer Verordnungsstandpunkt vermieden und vielmehr eine „teilnehmende Verschreibung“ mit einer verständnisvollen Offenheit für das recht unterschiedliche Bedeutungserleben des Patienten angestrebt wird. Es bestärkt das angestrebte Arbeitsbündnis eher positiv, wenn solche Überlegungen bereits bei Aufnahme einer Psychotherapie angestellt werden. Sie sollten regelmäßiger Bestandteil des Informed Consent Informed Consentsein.

Eine Kombinationsbehandlung wird hier beispielhaft für Patienten mit depressiven und Angststörungen diskutiert. Diese inhaltliche Beschränkung wird mit der hohen epidemiologischen Bedeutung dieser Störungsbilder im Gesundheitssystem begründet. Gerade an diesen seelischen Erkrankungen lässt sich veranschaulichen, wie ein multifaktorielles Krankheitsverständnis ein multimodales therapeutisches Handeln nahelegt und sehr häufig auch notwendig macht.

Depressive Störungen

Allgemeine Aspekte

Depression/depressive StörungenPharmakotherapieDepressive Störungen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung. Sie gehen mit einer hohen Mortalitätsrate infolge von Suizid sowie einer beachtenswerten psychiatrischen und somatisch-medizinischen Komorbidität einher. Sie besitzen ein starkes Risiko für wiederholte Rezidive und chronische Verläufe. Depressionen werden häufig in einem Kontext wichtiger psychosozialer und persönlicher StressorenDepressionStressoren (v. a. Trennung, Verlust und Trauer, partnerschaftliche und familiäre Disharmonie, Konflikte, Belastungen und Traumata, ungünstige psychosoziale Unterstützung) ausgelöst. Genetische und somatisch-physikalische Faktoren spielen gleichermaßen eine wichtige ätiopathogenetische Rolle. Psychosoziale und neurobiologische Einflüsse bestimmen in unterschiedlichem Ausmaß sehr heterogene klinische Zustandsbilder. Die Unterscheidung von unipolaren und bipolar affektiven Störungen ist klinisch grundlegend. Subjektives Leiden, partnerschaftliche und familiäre Belastungen, psychosoziale Behinderungen sowie enorme sozioökonomische Kosten sind bedenkenswerte Folgen depressiver Erkrankungen.
Ein Großteil der Patienten mit depressiven Störungen wird von Allgemeinärzten, Internisten und Psychiatern vorrangig psychopharmakologisch behandelt. Die klinische Realität einer Psychopharmakotherapie zeigt: Auch jenseits einer diagnostisch-ätiologischen Differenzierung lassen sich depressive Syndrome unterschiedlicher Schweregrade in ca. 60–70 % der Fälle mit Antidepressiva bedeutsam lindern. Hierbei darf aber eine in empirischen Studien dokumentierte Rate der „Therapie-Response“ PharmakotherapieTherapieansprechennicht automatisch mit einer „Remissionsquote“, also einem völligen Sistieren krankheitsbedingter Symptome, und schon gar nicht mit einem Wiedererreichen der gewohnten, psychosozial integrierten Lebensweise, einer „Recovery“ gleichgesetzt werden. Nicht selten können subjektiv störende depressive Restsymptome, vor allem anhaltende somatoforme Beschwerden oder mit der Erkrankung verknüpfte psychologische oder psychosoziale Probleme fortbestehen. Selbst mit ausgefeilten psychopharmakologischen Strategien besteht bei ca. 20 % eine Therapieresistenz gegenüber AntidepressivaAntidepressivaTherapieresistenz, es imponiert also klinisch eine „chronische DepressionDepression/depressive Störungenchronische“. Nach Absetzen der Medikamente muss mit einem bedeutsamen Rückfallrisiko von 20–50 % innerhalb der nächsten Monate gerechnet werden. Selbst wenn Antidepressiva recht erfolgreich auch als Langzeittherapie eingesetzt werden, vermitteln Medikamente allein keine ausreichende SuizidprophylaxeSuizidalitätProphylaxe. Trotz einer breiten Palette mittlerweile verfügbarer Substanzklassen mit unterschiedlichen Nebenwirkungsprofilen stellen gerade die Nebenwirkungen für manche Patienten im ambulanten Behandlungssetting eine schwer zu tolerierende Beeinträchtigung dar und gehen mit einer erheblichen Noncompliance sowie hieraus resultierender Rückfallgefährdung einher. Irrationale bzw. unreflektierte Ängste und Meinungen über die Wirkungen von Antidepressiva (AntidepressivaNoncompliancez. B. das Gefühl, hierdurch die persönliche Autonomie zu verlieren, in seinem Selbstwertgefühl getroffen zu werden, seine Selbstheilungskräfte zu unterminieren usw.) sind wichtige psychodynamische Motive, die neben pharmakologischen Gründen eine Noncompliance bedingen können. In einer Beurteilung der vorliegenden Studienergebnisse zur Wirksamkeit von Antidepressiva darf schließlich nicht übersehen werden, dass auch ca. 30–40 % der randomisiert einer Placebo-Kontrollgruppe zugeteilten Patienten sich in ihrer depressiven Symptomatik gut bessern.

Grundzüge eines pharmakotherapeutischen Vorgehens

Als Grundzüge eines pharmakotherapeutischen Vorgehens bei depressiven Störungen lässt sich kurz skizzieren (Benkert und Hippius 2015):
  • Eine antidepressive Pharmakotherapie orientiert sich an drei Hauptaspekten: den erwartbaren Wirkungen, dem Nebenwirkungsspektrum und den möglichen Medikamenteninteraktionen.

    Mittlerweile steht eine Fülle von psychopharmakologischen Optionen zur Verfügung, wobei sich durch die Einführung der moderneren AntidepressivaAntidepressivaWirkmechanismen wie den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRISSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Depressionen)Depression/depressive StörungenSSRI/SSNRI, den dual wirksamen selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern Depression/depressive StörungenAntidepressivaAntidepressivaDepression(SSNRISSNRI (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)Depressionen), dem TrazodonTrazodon (SARISARI (Serotonin-Antagonisten und Wiederaufnahmehemmer)), dem Depression/depressive StörungenMirtazapinMirtazapin (NaSSA), dem selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRISNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)) Depression/depressive StörungenReboxetinReboxetinReboxetin, dem Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer BupropionBupropion, dem Melatonin-Rezeptoragonisten und selektiven Serotonin-Rezeptoragonisten AgomelatinAgomelatin sowie dem VortioxetinVortioxetin mit multimodalem Wirkmechanismus im Vergleich zu den traditionellen AntidepressivaAntidepressivatrizyklische, insbesondere den Trizyklika (TZA) die antidepressive Behandlung nicht nur wesentlich erleichtert hat, sondern sich insgesamt auch nebenwirkungsärmer und sicherer gestalten lässt. Im Vergleich zu den TZA werden unter den moderneren Antidepressiva, v. a. den SSRI, auch leichter und einfacher therapeutisch wirksame Dosierungen erreicht.

  • Bei der Depression/depressive StörungenAkutbehandlungAkutbehandlung von Depressionen im leichten bis mittleren Intensitätsbereich kann für alle derzeit verfügbaren Antidepressiva eine gut vergleichbare Wirksamkeit behauptet werden. Die Einteilung von AntidepressivaAntidepressivaaktivierend-nichtsedierende nach aktivierend-nichtsedierenden (MoclobemidMoclobemid, SSRI, SSNRI, ReboxetinReboxetin) vs. sedierend-schlafanstoßendenAntidepressivasedierend-schlafanstoßende Eigenschaften (AmitriptylinAmitriptylin, DoxepinDoxepin, MaprotilinMaprotilin, TrimipraminTrimipramin, MirtazapinMirtazapin, TrazodonTrazodon) ist klinisch hilfreich. Im Vergleich zu einem stationären Behandlungssetting werden in der primärärztlichen Versorgung im Durchschnitt niedrigere Dosierungen verwendet. Dies ist vor allem aus Verträglichkeitsgründen nachzuvollziehen. Doch geben mehrere Untersuchungen zu bedenken, dass etwa drei Viertel der Patienten mit einer Antidepressiva-Medikation im subtherapeutischen Bereich trotz einer Langzeitmedikation depressiv bleiben.

Eine generelle Niedrigdosierungsstrategie ist also sehr häufig mit einem verlängerten depressiven Leiden, einer verringerten Response und mangelnden Remission, einem höheren Risiko zu häufigerem und rascherem Rezidiv und insgesamt mit ungünstigeren Folgen für Verlauf und Prognose verbunden.

  • Bei allen AntidepressivaWirklatenzAntidepressiva besteht eine Wirklatenz von ca. 2–3 Wochen, während die Nebenwirkungen schon nach der ersten Einnahme auftreten können. Zur Überbrückung wird deshalb oft ein Depression/depressive StörungenBenzodiazepineBenzodiazepineDepressionBenzodiazepin zusätzlich verabreicht. Wenn ausgeprägte SchlafstörungenDepression/depressive StörungenSchlafstörungenSchlafstörungenDepression imponieren, ist auch die Gabe eines Hypnotikums (z. B. Zoplicon, ZolpidemZolpidem) gut vertretbar. SSRI oder SSNRI besitzen einen deutlich günstigeren Letalitätsindex bei Überdosierungen aus Versehen oder suizidaler Absicht als die TZA. Trotzdem sollte bei ihnen die zu Beginn einer Behandlung nicht selten auftretende ungerichtete Aktivierung, die subjektiv als verstärkte Unruhe oder Ängstlichkeit verspürt wird, ärztlich sorgfältig beachtet werden. Dies gilt besonders in Fällen suizidal-depressiver Verstimmungen. Dann ist eine Kombination mit Benzodiazepinen (z. B. Lorazepam) oder atypischen Antipsychotika (z. B. Olanzapin, Quetiapin) anzuraten.

  • Empirische Studien belegen, dass ein Viertel bis ein Drittel der Patienten, die nach 4 Wochen einer adäquaten Dosierung noch keine Response zeigenAntidepressivaTherapieansprechen, sich nach 8 Wochen doch gebessert haben. In der Praxis ist eher eine Tendenz zu einer rascheren Bewertung des Behandlungserfolgs zu empfehlen. Spricht ein Patient auf eine Medikation innerhalb von 14 Tagen noch überhaupt nicht an, ist eine Dosiserhöhung für weitere 2 Wochen vertretbar und dann bei unverändertem Status schließlich ein Strategiewechsel vorzunehmen. Eine Remission folgt nach vorheriger Response in aller Regel nach bis zu 6 Wochen. Bei chronisch depressiven Patienten ist es sinnvoll, einen Zeitraum von bis zu 3 Monaten abzuwarten. Allgemein sprechen ca. 50 % der depressiven Patienten auf das erste Medikament nur unzureichend an. Es stehen dann psychopharmakologisch im Prinzip zwei Erfolg versprechende Möglichkeiten zu Gebote:

    • entweder ein Wechsel auf ein anderes Medikament derselben bzw. einer anderen Wirkklasse

    • oder aber eine AugmentationAntidepressivaAugmentation, z. B. mit Lithium, Schilddrüsenhormonen oder einem atypischen Antipsychotikum (z. B. Quetiapin, Aripiprazol).

In kontrollierten Studien ist die Augmentationsstrategie der Wechselstrategie überlegen.

  • Zahlreiche Patienten zeigen nach einer Depression/depressive StörungenAntidepressivaAntidepressivaDepressionantidepressiven Medikation trotz erfreulicher Remission zentraler affektiver und kognitiver DepressionssymptomeDepression/depressive StörungenResidualsymptome doch noch eine Reihe unspezifischer somatoformer Beschwerden. Diese depressiven Residualsymptome sind hinsichtlich eines höheren und rascheren Rezidivrisikos im weiteren Krankheitsverlauf von großer klinischer Relevanz. AntidepressivaAntidepressivadualer Wirkmechanismus mit einem dualen Wirkmechanismus (Venlafaxin, Milnacipran, Duloxetin) können diesbezüglich eine Überlegenheit gegenüber den SSRI behaupten.

  • Bei der Behandlung schwerer DepressionenDepression/depressive Störungenschwere ist die Frage eines Unterschieds zwischen den altbewährten TZA und den moderneren Antidepressiva im Hinblick auf die Wirksamkeit nicht leicht zu beantworten. Es finden sich empirische Belege, die eine Überlegenheit der TZA über die SSRI in dieser Indikation nahelegen. Möglicherweise erzielen die SSRI aber in wesentlich höheren Dosierungen als üblich den TZA analoge Effekte. Sowohl Mirtazapin als auch Venlafaxin scheinen den SSRI bei schweren Depressionen überlegen zu sein. Im Falle einer psychotischen DepressionDepression/depressive Störungenpsychotische (mit synthymen Wahninhalten) ist es eine bewährte psychopharmakologische Strategie, ein Antidepressivum mit einem (atypischen) Antipsychotikum zu kombinieren.

Antidepressiva werden sehr oft über einen viel zu kurzen Zeitraum eingenommen.

  • Die medikamentöse Behandlung von Depressionen verlangt in der Regel eine Langzeitperspektive. Es herrscht Konsens, dass sich nach einer Akuttherapie bei erfolgter symptomatischer Remission eine Depression/depressive StörungenErhaltungstherapieErhaltungstherapie von mindestens weiteren 4–9 Monaten anschließen muss, um das Risiko einer wieder auftretenden depressiven Symptomatik aus der aktuellen Indexepisode zu minimieren. Und Patienten mit wiederholten Depressionen benötigen eine mehrjährige und nicht selten auch eine lebensbegleitende Langzeitmedikation bzw. Depression/depressive StörungenRezidivprophylaxeRezidivprophylaxe.

  • Das AntidepressivaNebenwirkungsprofilNebenwirkungsprofil eines Antidepressivums erklärt sich aus den potenziellen Interaktionen mit den diversen Rezeptortypen. Neuere Antidepressiva zeichnen sich durch eine höhere Selektivität in der Beeinflussung von Rezeptorsystemen aus. Ihr Nebenwirkungsspektrum ist deutlich enger und erklärt sich z. B. bei den SSRI vor allem durch deren Interaktionen mit dem 5-HT2- und 5-HT3-Rezeptor-Subtypus. Relevante Nebenwirkungen bei ihnen sind gastrointestinale Beschwerden, sexuelle Dysfunktionen, Gewichtszunahme und erhöhte Blutungsneigung.

Eine detaillierte Kenntnis differenzieller Nebenwirkungsprofile bei den einzelnen Präparateklassen ist für den Arzt Grundvoraussetzung seines therapeutischen Handelns. Um eine gute Compliance sicherstellen zu können, müssen Patienten hierüber ausführlich informiert werden.

  • Da in der allgemeinärztlichen Praxis behandelte depressive Patienten zu einem hohen Prozentsatz auch wegen somatischer Krankheiten vielfältige Internistika erhalten, ist ein pharmakokinetisches und pharmakodynamisches Basiswissen über mögliche und ernsthafte AntidepressivaWechselwirkungenMedikamenteninteraktionen, die aus einer zusätzlichen Verordnung von Antidepressiva resultieren können, unabdingbar. Den meisten Wechselwirkungen liegt ein pharmakokinetischer Mechanismus zugrunde. Dabei wird die Konzentration eines Arzneimittels durch Absorption, Verteilung, Metabolismus (Phase-I- und Phase-II-Enzyme) und Exkretion beeinflusst. Die wichtigsten Enzyme für den Arzneistoffmetabolismus lassen sich als substratspezifische Cytochrom-P450-IsoenzymeCytochrom-P450-System (CYP) identifizieren. Die gängigen Antidepressiva werden durch verschiedene CYP-Subsysteme unterschiedlich stark abgebaut (z. B. Fluoxetin: 2C9, 2C19, 2D6; Paroxetin: 2D6; Fluvoxamin 1A2, 2C9, 2C19, 3A4; Venlafaxin: 2D6, 3A4; Duloxetin: 1A2, 2D6). Einige Antidepressiva wie z. B. Escitalopram, Sertralin oder Mirtazapin weisen hingegen ein nur geringes Interaktionspotenzial auf.

Zu beachten ist, dass viele Internistika vorrangig über 2D6, 3A4, aber auch 1A2 abgebaut werden und einige davon auch bedeutsame Inhibitoren mit konsequentem starkem Anstieg der gleichzeitig hierüber abgebauten Antidepressiva sind, oder aber einige andere als potente Induktoren wiederum ein starkes Absinken der Wirkspiegel von Antidepressiva bewirken können.

  • Das Wissen, dass zahlreiche somatische ErkrankungenSomatische ErkrankungenKomorbidität von Angst- und depressiven Störungen eine hohe, weit überzufällige Komorbidität von Angst- und depressiven Störungen aufweisen, ist für den Allgemeinmediziner, den Internisten und andere Fachärzte von grundlegender Relevanz. Bei einer definierten körperlichen Erkrankung lässt sich jeweils ein allgemeines und spezielles Risikoprofil für ein erhöhtes Depressions- und Angstrisiko formulieren. Psychologische und psychosoziale Stressoren sind eigenständig zu betrachten, aber auch in ihrer typischen neurobiologischen Vermittlung zu reflektieren. Gemeinsam geteilte pathogenetische Mechanismen von emotionaler Dysregulation einerseits und somatischem Krankheitsprozess andererseits müssen betont werden. Für das neurobiologische Verständnis des koexistenten Depressions- und Angstrisikos können mehrfache pathogenetische Mechanismen diskutiert werden. Diese betreffen u. a. krankheitsbedingte Läsionen in den neuronalen Strukturen der emotionalen Regulation, assoziierte Veränderungen in relevanten Neurotransmittersystemen, Dysfunktionen des Stresshormonsystems und der autonom-nervösen Regulation, neurobiologische Effekte der inflammatorischen/immunologischen Systeme, neurotoxische Effekte sowie neurobiologische Konsequenzen von persistierenden Schmerzen und Schlafstörungen. In einer Verlaufsperspektive sind mehrfache psychosomatische, somatopsychische und somatosomatische Konsequenzen aus dem Komorbiditätskonzept zu bedenken.

Patienten mit definierten somatischen Erkrankungen, die zusätzlich an Angst- und depressiven Störungen leiden, sind nicht nur in einer subjektiven Sicht, sondern auch objektiv schwerwiegender erkrankt.

Angst- und depressive Störungen stellen nicht nur eine intersubjektiv nachvollziehbare emotionale Reaktion auf eine ernsthafte Erkrankung dar. Nicht nur auf einer psychologischen und sozialen Ebene ziehen sie mehrfache negative Konsequenzen im weiteren Krankheitsverlauf wie erhöhtes subjektives Leiden, stärker beeinträchtigte Lebensqualität, höhere psychosoziale Behinderungsgrade, geringere Adhärenz bei medizinischen Behandlungen und Rehabilitationen sowie eine intensivere, d. h. kostenträchtigere Inanspruchnahme medizinischer und sozialer Institutionen nach sich. Auch auf einer somatischen Ebene bestehen hoch bedeutsame Interaktionen, die zu einer Intensivierung und Komplizierung des biologischen Krankheitsgeschehens im Sinne eines erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos beitragen. Für eine sichere und wirksame medikamentöse Behandlung dieser koexistenten Depressionen und Ängste bei körperlich kranken Patienten sind differenzielle pathophysiologische und psychopharmakologische Kenntnisse wichtige Voraussetzung. Die Behandlung dieser Patienten sollte vorteilhaft in einer engen Zusammenarbeit mit psychosomatisch geschulten Psychiatern erfolgen (Kapfhammer 2016).

Psychotherapie

PsychotherapieDepressionDepression/depressive StörungenPsychotherapieUnter den störungsorientierten, meist als Kurzbehandlungen konzipierten Psychotherapien bei Depressionen liegen vor allem Erfahrungen zu kognitiv-behavioralen Ansätzen (KVT) sowie zur Interpersonellen Psychotherapie (IPT), aber auch zu psychodynamischen Kurzzeitverfahren vor.

In einer Gesamtbeurteilung der Wirksamkeit von Psychotherapie bei depressiven Störungen, die sich auf eine Vielzahl von kontrollierten Studien, systematischen Reviews und Metaanalysen stützen kann, ist Psychotherapie bei leichten, mittelschweren und z. T. auch schweren unipolaren, nichtpsychotischen Depressionen einem medikamentösen Ansatz ebenbürtig. Bei schweren, vor allem psychotischen Depressionen ist einer antidepressiven Medikation der klare Vorrang einzuräumen.

Psychotherapie zeigt im Vergleich zu einer medikamentösen Monotherapie vermutlich eine Überlegenheit in der Reduktion der RückfallgefährdungDepression/depressive StörungenRezidivprophylaxe. Ein wesentlicher Vorteil psychotherapeutischer Verfahren ist in einer insgesamt längerfristigen und vermutlich auch breiter streuenden Effektivität zu sehen. Unter den etablierten Psychotherapieverfahren bestehen in dieser Indikationsstellung kaum signifikante Unterschiede. Andere Variablen wie therapeutische Kompetenz, Patientenpräferenz oder regionale verfügbare Angebote scheinen von größerer Bedeutung zu sein. Nicht geklärt ist, welche Elemente wann in einem bestimmten Therapieansatz (z. B. KVT) vorteilhaft ihre Wirkung entfalten (einfache Verhaltensaktivierung, Training sozialer Fertigkeiten, ruminationsfokussierte Techniken, kompetitives Gedächtnistraining, kognitive Restrukturierung, Problemlöseverhalten, partnerorientierte Strategien, Exposition, Meditation, Achtsamkeit).

Kombination von Pharmako- und Psychotherapie

FürDepression/depressive StörungenKombinationsbehandlung eine Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie bei depressiven Störungen stellt sich mittlerweile ebenfalls eine differenzierte empirische Datenlage dar, die in ihrer pragmatischen Übersetzung in die reale Versorgungslandschaft aber noch eine Reihe von offenen Fragen und Problemen erkennen lässt.
  • Studien zu einer Depression/depressive StörungenKombinationsbehandlungsimultanesimultanen Kombination von Psychotherapie (KVT, IPT, psychodynamische Kurztherapie) und Pharmakotherapie in der Akutphase weisen darauf hin, dass ein solches Vorgehen oft nur zu diskreten Zusatzeffekten gegenüber den jeweiligen Monotherapien führt. Ergebnisse aus randomisierten und kontrollierten Studien zeigen allerdings nur eine ungenügende externe Validität und können schwerlich auf konkrete Bedingungen einer durchschnittlichen Versorgungspraxis generalisiert werden. In metaanalytischen Auswertungen findet sich hinsichtlich „Remission“ Depression/depressive StörungenRemissionund „Geschwindigkeit des Eintretens der Remission“ allgemein eine Überlegenheit der Kombinationsbehandlung bei höherem Schweregrad rezidivierender DepressionenDepression/depressive Störungenrezidivierende (Major Major DepressionKombinationstherapieDepression), sowie generell auch bei älteren und bei weiblichen Patienten.

Evidenz

Eine herausragende jüngere Studie, die KVT und eine flexible algorithmusgestützte Pharmakotherapie mit Monopharmakotherapie hinsichtlich symptomatischer Remission und psychosozialer Recovery verglich, wies eine signifikante Überlegenheit der Kombinationsbehandlung speziell für Patienten mit einem schweren Symptomniveau nach (Hollon et al. 2014).

  • Eine Kombinationsbehandlung führt im Vergleich zu einer Therapie mit Antidepressiva allein bei chronischen Verläufen einer DepressionDepression/depressive Störungenchronische zu uneinheitlichen Ergebnissen (Cujipers et al. 2010). Die Unterschiede speziell bei Patienten mit DysthymienDysthymia sind gering (Kosics et al. 2009). Trotzdem können chronisch depressive Patienten, die jeweils auf Psychotherapie oder auf Medikation nicht positiv ansprechen, von einer Umstellung auf die jeweils andere Therapiemodalität gelegentlich profitieren. Patienten mit chronischen Depressionen in einem Bedingungskontext früher Traumatisierungen scheinen eher auf psychotherapeutische Interventionen als auf eine antidepressive Medikation anzusprechen. Eine Kombinationstherapie weist gegenüber einer Monopsychotherapie meist ebenfalls nur eine diskrete Überlegenheit auf (Cujipers et al. 2009). Einige Studien zeigen wiederum, dass chronisch depressive Patienten unter laufender Psychotherapie von der zusätzlichen Gabe von Antidepressiva profitieren können (Wolf et al. 2012).

  • Auch die wenigen Studien, die eine Beurteilung für die Depression/depressive StörungenErhaltungstherapieErhaltungsphase erlauben, deuten auf komplexe Zusammenhänge hin. So zeigten Nachbeobachtungen, dass sowohl eine KVT als auch eine Kombinationsbehandlung während der Akutphase im weiteren Verlauf zu einer signifikanten Senkung des Rückfallrisikos gegenüber einer medikamentösen Monotherapie beitragen konnte.

  • Studien, die sich auf den möglichen Stellenwert einer Kombinationsbehandlung für die Depression/depressive StörungenRezidivprophylaxeRezidivprophylaxe in der Langzeitperspektive konzentrierten, sind selten. Die bedeutsamste Untersuchung zu dieser Fragestellung stammt von Frank et al. (1990). Die Autoren analysierten die Neuerkrankungsrate in einem 3-Jahres-Zeitraum bei einer Gruppe von Patienten mit rezidivierender Depression, die nach einer Kombinationstherapie (IPT + Imipramin) während der Akut- und Erhaltungsphase in guter symptomatischer Remission waren und anschließend entweder in dieser Kombinationstherapie fortgeführt oder mittels IPT allein, IPT + Placebo, Imipramin-Monotherapie oder Placebo behandelt wurden. In ihrer rezidivprophylaktischen Wirksamkeit erzielten sowohl die Kombinationstherapie als auch die Imipramin-Monotherapie die besten Resultate, unterschieden sich voneinander aber nicht signifikant. Eine Überlegenheit der Kombinationstherapie gegenüber der IPT allein war festzustellen.

  • Einen anderen Fokus wählten Untersuchungen, die in einer sequenziellen Anwendung Depression/depressive StörungenKombinationsbehandlungsequenzielleentweder Psychotherapie oder Medikation bei Patienten einsetzten, die zuvor auf die jeweils andere Therapiemodalität nur ungenügend angesprochen hatten. In dieser Perspektive zielte ein Kombinationsansatz also auf die Erhöhung der unter monotherapeutischen Bedingungen unzureichenden Therapie-ResponseDepression/depressive StörungenTherapieansprechen. Die sequenzielle Kombinationsstrategie erwies sich gegenüber der simultanen Kombinationsbehandlung als überlegen. Die Vorteile zeigten sich insbesondere bei der schwerer depressiv erkrankten Patientensubgruppe (Frank et al. 2000).

  • Eine sequenzielle Untersuchungsstrategie könnte somit zur Beantwortung der Frage beitragen, ob nach einer vorausgehenden medikamentösen Stabilisierung die Voraussetzungen für ein vorteilhaftes Ansprechen auf eine zusätzliche Psychotherapie gegeben sind. In einer Langzeitstudie wiesen Fava et al. (2004) genau dies für Patienten mit rezidivierender DepressionDepression/depressive Störungenrezidivierende nach. Analoge Ergebnisse existieren auch für das umgekehrte Vorgehen, wenn durch die zusätzliche Gabe von Antidepressiva (SSRI) im Anschluss an eine Psychotherapie (IPT) die Rate der Remissionen gegenüber der fortgeführten Monopsychotherapie erhöht werden konnte (Frank et al. 2007).

  • Mögliche Wirkmechanismen der sequenziellen Strategie könnten darin bestehen, dass eine zusätzliche Psychotherapie residuale Symptome einer Depression verbessert oder aber mit der Erkrankung bzw. der Disposition assoziierte psychologische und psychosoziale Dimensionen positiv verändert.

Betrachtet man das Erreichen einer Remission als vorrangiges therapeutisches Ziel in der Behandlung depressiver Patienten, lassen sich einige allgemeine Aussagen aus den vorliegenden metaanalytischen Studien ableiten:
  • Niedriger sozioökonomischer Status, geringer Bildungsgrad, höheres Lebensalter und somatische Komorbidität verringern generell eine Remissionswahrscheinlichkeit über alle Therapiemodalitäten. Dies trifft auch auf chronische Depressionen zu (Fournier et al. 2009).

  • Eine Kombinationsbehandlung erhöht diese Wahrscheinlichkeit wiederum, wobei Dysthymien unter den chronischen Depressionen vermutlich hiervon am wenigsten profitieren.

  • Bei höheren Schweregraden einer depressiven Symptomatik erzielt eine Kombinationstherapie gegenüber einer Antidepressiva-Monotherapie wahrscheinlich leichter eine Remission.

  • Für das Outcome ist die Variable Patientenpräferenz von großer Bedeutung (Steidtman et al. 2012).

  • Chronische DepressionenDepression/depressive Störungenchronische im Entstehungskontext von frühkindlichen MissbrauchserfahrungenMissbrauchserfahrungenfrühkindliche scheinen von einer Kombinationstherapie keinen signifikanten Vorteil zu ziehen.

  • Ein hoher Angstlevel prädiziert allgemein ein ungünstigeres Outcome für die Behandlung einer Major DepressionMajor Depression (Fava et al. 2008). Es müssen hierbei längere Zeiten für das Erreichen einer Remission angesetzt werden (Frank et al. 2011; Huibers et al. 2014). Bei dieser klinischen Ausgangssituation bestehen allenfalls diskrete Vorteile einer Kombinationsbehandlung gegenüber einer Monotherapie (Ninan et al. 2002).

In einer pragmatischen klinischen Perspektive ist bei schweren depressiven Zuständen zunächst eine antidepressive Medikation allein angezeigt. Erst nach einer gewissen symptomatischen Erholung kann eine Kombination mit einem psychotherapeutischen Verfahren erwogen werden. Eine routinemäßige Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie ist für eine große Anzahl von depressiven Patienten aber nicht notwendig.

Im Rahmen einer Psychotherapie auftretende Zustände einer akut bedrohlichen oder anhaltend als quälend erlebten Verstimmung sind stets als Indikationsfälle einer Kombinationsbehandlung zu diskutieren. Dies empfiehlt sich in besonderer Weise bei depressiven Patienten mit reduzierter Impulskontrolle und akuter Suizidalität, mit massiver Zwangssymptomatik und eingeschränktem Realitätsurteil. Antidepressiva sollten immer auch dann ernsthaft erwogen werden, wenn bei bereits langfristigen Psychotherapien allenfalls eine Teilbesserung eingetreten ist oder somatische Symptome hartnäckig persistieren.

Angststörungen

Angst(störungen)PharmakotherapieDie auf deskriptiven Kriterien beruhenden psychiatrischen Klassifikationssysteme führen unter der Gruppe der Angststörungen folgende Störungen auf: generalisierte Angststörung, Panikstörung mit und ohne Agoraphobie, Agoraphobie, soziale Phobie und spezifische Phobien. Auch die Angststörungen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung. Eine Tendenz zum chronischen Verlauf (v. a. bei der generalisierten Angststörung) sowie eine hohe psychiatrische Komorbidität besonders hinsichtlich depressiver Störungen und Substanzmissbrauch sind kennzeichnend. Angststörungen gehen mit einem ähnlich hohen Ausmaß an psychologischer Beeinträchtigung, psychosozialer Behinderung und sozioökonomischer Kostenverursachung einher wie depressive Störungen.
Die diagnostische Differenzierung einzelner AngststörungenAngst(störungen)differenzielle Therapie ermöglicht auch eine differenzielle Pharmakotherapie. Die empirischen Studien sind zahlreich und beziehen sich mehrheitlich auf akute Behandlungsstadien. Sie lassen aber mittlerweile auch für die Langzeitperspektive wichtige Aussagen zu. Ein Forschungsdefizit besteht hinsichtlich therapieresistenter Behandlungsverläufe. Die pharmakotherapeutischen Erkenntnisse werden vorrangig für die Panikstörung dargestellt. Sie ist auch modellbildend für andere Angststörungen, bei denen lediglich spezielle Aspekte ergänzt werden sollen (Domschke et al. 2016).

Pharmakologische Interventionen

Panikstörung mit und ohne Agoraphobie
PanikstörungenPharmakotherapiePanikstörungenMAO-HemmerMAO-Hemmer, PanikstörungenAgoraphobiePharmakotherapieMehrere Metaanalysen zur Wirksamkeit pharmakologischer Interventionen bei der PanikstörungenAntidepressivaAntidepressivaPanikstörungenPanikstörung belegen, dass SSRI in der Akut- und Langzeitperspektive klare Vorteile besitzenSSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Angst-/Panikstörungen. Empirisch kann keinem Einzelpräparat ein Vorzug eingeräumt werden. Der SSNRISSNRI (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)Panikstörungen VenlafaxinVenlafaxin zeigt in der Akut- wie auch Langzeitbehandlung vergleichbar gute Effekte. Auch Clomipramin, Imipramin und MAO-Hemmer (Phenelzin, Tranylcypromin) besitzen eine gute antipanische Wirkung; ihre bedeutsamen Nebenwirkungen benachteiligen sie allerdings gegenüber SSRI und SSNRI.
Auch hochpotente BenzodiazepinePanikstörungenBenzodiazepine (z. B. Alprazolam, Clonazepam) haben einen anerkannten Stellenwert. Die drei Substanzklassen SSRI/SSNRI, TZA/MAO-Hemmer und Hochpotenz-Benzodiazepine erreichen etwa bei 50–80 % der Panikpatienten eine Therapie-Response (Reduktion der Anzahl der Panikanfälle bzw. der globalen Angstsymptomatik um mindestens 50 %). Die Benzodiazepine wirken schneller und weisen ein günstiges Nebenwirkungsprofil auf. Allerdings sind mögliche Probleme der Langzeitapplikation zu beachten; bei einer zusätzlich zur Panikstörung häufig vorliegenden depressiven Symptomatik haben sie im Vergleich zu SSRI/SSNRI und TZA/MAO-Hemmern Nachteile.
SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)NebenwirkungenSSRI zeigen gegenüber Benzodiazepinen einen verzögerten Wirkeintritt von einigen Wochen. Panikpatienten sind in der Anfangsphase oft überempfindlich gegenüber den SSRI-PanikstörungenSSRI-NebenwirkungenNebenwirkungen. Sie tolerieren Symptome von Herzklopfen, Schwitzen, Zittern, ängstliche Unruhe, die initial sogar verstärkt sein können, nur schlecht. Im Hinblick auf Therapiemotivation und Compliance empfiehlt sich deshalb anfangs häufig eine Kombination von SSRI und Benzodiazepin. Eine initiale begleitende Benzodiazepin-Medikation zielt neben einer besseren Verträglichkeit der SSRI-Therapie auch auf eine wirksame Kontrolle der Panikanfälle, bis die serotonerge Medikation ihre Effekte entfalten kann. Patienten variieren beträchtlich hinsichtlich ihres therapeutischen Ansprechens und ihrer Verträglichkeit der Medikation. Deshalb ist ein experimentierendes Höherdosieren des Benzodiazepins und des gewählten SSRI bis zum Erreichen eines maximalen Effekts bei minimalen Nebenwirkungen nicht zu umgehen. Patienten ohne eine ausreichende Dosierung sowohl des Antidepressivums als auch speziell des Benzodiazepins erreichen keine Symptomremission, tragen aber trotzdem ein beträchtliches Risiko von Absetzeffekten. Sie zeichnen sich durch ein anhaltendes ängstliches Unwohlgefühl aus.
Eine Kontrolle der Angstsymptome Angst(störungen)Kombinationstherapiedurch diese Kombinationsstrategie wird für zahlreiche Patienten innerhalb von 4–8 Wochen erzielt, sodass dann eine sukzessive Reduktion des Benzodiazepins unter Beibehaltung des SSRI möglich wird. Bei einer Teil-AntidepressivaAngststörungenAngst(störungen)AntidepressivaResponse oder Nicht-Response auf eine antidepressive Therapie kann auch eine langfristige Zusatzmedikation von Benzodiazepinen hinsichtlich möglicher Vorteile und Nachteile kritisch erwogen werden. Eine Langzeitmedikation mit einem SSRI muss im Hinblick auf die hohe Chronizität-Panikstörungenchronische und den in seiner symptomatischen Intensität fluktuierenden Verlauf einer Panikstörung bezogen werden. Derzeit verfügbare Langzeitdaten erlauben noch keine zuverlässige Beurteilung, wie lange im Einzelfall eine SSRI-Medikation wirklich verordnet werden sollte. Da unter natürlichen Behandlungsbedingungen viele Patienten mit Panikstörung trotz über mehrere Jahre beibehaltener SSRI-Medikation nicht vollständig symptomfrei sind, scheint nicht so sehr die Gesamtdauer der Behandlung, sondern eher die erreichte Remissionsqualität die entscheidende Determinante dafür zu sein, in welchem Ausmaß nach einem allmählichen Absetzen von den SSRI wieder mit einem Rezidiv zu rechnen ist. Beim Absetzen von SSRI können vor allem bei zu schnellen Reduktionsschritten SSRI-EntzugssymptomeSSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Entzugssysmptome auftreten.

Längere Krankheitsdauer, stärkere Intensität der Paniksymptome, ausgeprägtes phobisches Vermeidungsverhalten, Komorbidität mit depressiven und anderen Angststörungen, speziell mit generalisierter Angststörung sowie mit Persönlichkeitsstörungen, reduzieren die Wahrscheinlichkeit, auf eine antipanische Medikation positiv anzusprechen, signifikant.

Kombinationen oder Augmentationen, speziell SSRI/SSNRI mit Benzodiazepinen, dem Stimmungsstabilisator und Alpha2-Delta-Liganden PregabalinPregabalin oder atypischen AntipsychotikaAntipsychotikaatypische werden dann diskutiert.
Generalisierte Angststörung
Generalisierte AngststörungPharmakotherapieAngst(störungen)generalisierteDie empirische Literatur zur Wirksamkeit pharmakologischer Interventionen bei der generalisierten Angststörung führt zu einer recht ähnlichen Einstufung der verfügbaren Substanzgruppen wie bei der Panikstörung. Die Effizienz von serotonerg wirksamen Präparaten wie SSNRI (Venlafaxin, DuloxetinSSNRI (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)Angststörung, generalisierte) und SSRI (Paroxetin, Sertralin, Escitalopram) wurde in kontrollierten Studien nachgewiesen. Ihr insgesamt günstigeres Nebenwirkungsprofil gibt ihnen gegenüber den Trizyklika (Imipramin), die sich aber ebenfalls als gut wirksam erwiesen haben, den Vorzug. Generalisierte Angststörungdepressive SymptomatikAngesichts einer häufig assoziierten depressiven Symptomatik, speziell auch in der Präsentationsform von hartnäckigen somatoformen Beschwerden kommt den SSRI und vor allem den SSNRI eine große Bedeutung zu. Eine initial mögliche Intensivierung der Angstsymptomatik unter SSRI und SSNRI ist zu beachten und evtl. kurzfristig mit Benzodiazepinen zu kupieren. Aufgrund mittlerweile zahlreicher kontrollierter Studien kann dem PregabalinPregabalin eine empirisch ähnlich gut abgesicherte Stellung als Mittel der 1. Wahl unter dieser Indikation zugesprochen werden.
Generalisierte Angstsyndrome stellten traditionell auch einen Hauptindikationsbereich für den Einsatz von BenzodiazepinenBenzodiazepineAngststörungenGeneralisierte AngststörungBenzodiazepine dar. Zahlreiche kontrollierte Studien belegen eine anxiolytische Wirksamkeit. Allerdings erfahren nur ca. zwei Drittel der Patienten eine mäßige bis gute Besserung. Patienten mit stark ausgeprägten kognitiven und somatischen Angstsymptomen, jedoch mit nur geringer depressiver Verstimmung und wenigen interpersonalen Problemen sprechen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit positiv auf die Gabe eines Benzodiazepins an.
Dem früher als Alternative für eine Benzodiazepin-Medikation diskutierten 5-HT1A-Agonisten BuspironBuspiron kommt eine Bedeutung als Mittel der 2. Wahl zu. Buspiron zeichnet sich durch ein fehlendes Abhängigkeitspotenzial aus, scheint aber gerade von Patienten mit längerfristiger Benzodiazepin-Einnahme nicht ausreichend angenommen zu werden. Es zeigt eine Wirklatenz von 10–14 Tagen. Nicht selten wird initial eine Unruhe und Nervosität beobachtet. Eine klinisch wirksame Dosierung sollte nicht vor 6 Monaten reduziert werden. Bei leichteren Fällen kann auch der Einsatz von OpipramolOpipramol oder HydroxyzinHydroxyzin versucht werden. Auch für AgomelatinAgomelatin und TrazodonTrazodon liegen ermutigende Daten vor.

Allgemein sollte bei guter Response die Medikation in der therapeutisch wirksamen Dosierung bis zu 1 Jahr aufrechterhalten werden. Die hohe Chronizität und klinische Komplexität der generalisierten Angststörung machen es wahrscheinlich, dass selbst bei guter Stabilisierung und dann vorsichtigen Reduktionsschritten häufig wieder Angstsymptome auftreten. Überlegungen zu einer Langzeitbehandlung sind dann anzustellen.

Bei sehr stark ausgeprägter, umfassend behindernder Ängstlichkeit sowie einem Versagen zuvor erprobter pharmakologischer Optionen ist auch ein längerfristiger Einsatz von Benzodiazepinen zu diskutieren. Eine Indikation hierfür muss auf dem sorgfältigen Vergleich des subjektiven Wohlbefindens, der beruflichen Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität eines Patienten unter Benzodiazepinen und ohne zusätzliche Benzodiazepine beruhen. Eine detaillierte Aufklärung über die möglichen Risiken einer Langzeitmedikation mit Benzodiazepinen ist in jedem Fall durchzuführen.
In der Behandlung therapieresistenter Verläufe kommt der Kombination/Augmentation mit atypischen Antipsychotika (z. B. Quetiapin) eine mögliche Rolle zu.
Soziale Phobie
Soziale PhobiePharmakotherapiePhobiensozialeAuch die pharmakologische Behandlung der sozialen Phobie stützt sich im Wesentlichen auf die SSRI (SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)soziale PhobieParoxetin, Sertralin, Fluvoxamin, Fluoxetin, Escitalopram) und SSNRI (SSNRI (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)soziale PhobieVenlafaxin). Bei etwa zwei Drittel der Patienten kann unter dieser Medikation mit einer Therapie-Response (Reduktion der sozialen Angst um ≥ 50 %) gerechnet werden.
Für MirtazapinMirtazapinsoziale Phobie liegen mittlerweile ebenfalls positive Resultate vor. Die Daten bzgl. traditioneller Trizyklika sind hingegen nicht überzeugend. Das Wirkprinzip der MAO-Hemmer ist für den nicht selektiven und irreversiblen MAO-Inhibitor PhenelzinPhenelzin überzeugend nachgewiesen. Der selektive MAO-A-Hemmer Moclobemid zeigte in kontrollierten Studien allerdings nur bescheidene Effekte gegenüber Placebo. Die Gabe von Benzodiazepinen kann in Einzelfällen gerechtfertigt sein. Kontrollierte Studien (Alprazolam, Clonazepam, Bromazepam) mit positiven Resultaten liegen vor. Für die Stimmungsstabilisierer Gabapentin und Pregabalin existieren ebenfalls erfolgversprechende Ergebnisse. Für Betablocker (z. B. Atenolol) gibt es nur einige positive Wirkhinweise bei umschriebenen sozialen Ängsten, nicht aber bei der generalisierten sozialen Phobie.

Bei den spezifischen PhobienPhobienspezifische besteht nur in Ausnahmefällen eine Indikation für den Einsatz von Medikamenten.

Bewertung der Pharmakotherapie

Angst(störungen)PharmakotherapieBewertungGenerell muss für die Pharmakotherapie der Angststörungen festgestellt werden, dass nach Absetzen der Medikamente ein hohes Rezidivrisiko droht, wenn diese zuvor ausschließlich monotherapeutisch verabreicht wurden. Selbstverständlich sind Probleme der Nebenwirkungsunverträglichkeit gegenüber bestimmten Substanzklassen von Antidepressiva und die hiermit assoziierten Schwierigkeiten von Noncompliance bzw. Therapieabbruch zu bedenken. Hinsichtlich eines Benzodiazepin-Langzeitgebrauchs müssen zusätzliche Risiken und Komplikationen wie z. B. Missbrauchs- und Abhängigkeitsproblematik reflektiert werden.
Wiederum nicht zu übersehen ist, dass immerhin 30–45 % der Patienten mit unterschiedlichen Angststörungen in empirischen Studien auch eine gute Placebo-Response zeigen. Hierbei ist zu beachten, dass bei fast allen durchgeführten psychopharmakologischen Studien auch wichtige supportive Elemente einer ärztlichen Führung einschließlich der ermunternden Instruktion, sich den angstauslösenden Situationen aktiv auszusetzen, also Aspekte eines Expositionstrainings, mitenthalten sind. Diese meist unkontrollierten Effekte verweisen per se in Ansätzen schon auf ein kombiniertes Behandlungsvorgehen.

Kombination von Pharmako- und Psychotherapie

In keinem klinischen Feld ist der Pharmakotherapie eine stärkere Konkurrenz durch die Psychotherapie erwachsen als im Indikationsgebiet der PsychotherapieAngststörungenAngst(störungen)KombinationstherapieAngststörungen. Verhaltenstherapeutische Ansätze können sich insgesamt auf eine umfangreichere Basis empirischer Studien stützen als Psychodynamische PsychotherapieAngststörungenAngst(störungen)psychodynamische Psychotherapiepsychodynamische VerhaltenstherapieAngststörungenVerfahren (Domschke et al. 2016).
Wo auch immer möglich, sollten Angst(störungen)VerhaltenstherapiePatienten zu einer differenzierten störungsorientierten Psychotherapie motiviert werden. Psychotherapeutischen Verfahren ist wahrscheinlich eine Vorrangstellung einzuräumen, wenn die vorliegenden Angststörungen einen leichten bis mittleren Störungsgrad aufweisen. Aber auch bei dieser Ausgangssituation sind das typische Krankheitsverständnis und die subjektive Therapieerwartung eines Patienten zu berücksichtigen. Sowohl psychotherapeutische als auch medikamentöse Ansätze allein haben sich aber je mit dem speziellen Problem einer bedeutsamen Dropout-Quote auseinanderzusetzen. Die empirischen Ergebnisse erlauben vorläufig noch keine bevorzugende Behandlungsempfehlung zugunsten von eher kognitiv-behavioralen als eher psychodynamischen Verfahren, sieht man von der definierten Indikation eines prominenten Vermeidungsverhaltens ab, das besonders vorteilhaft auf Expositionsverfahren anspricht.
In einem Vergleich von Psychotherapie und Pharmakotherapie werden bei den Angststörungen für die psychotherapeutischen Ansätze häufig höhere Effektstärken gefunden (Emmelkamp 2014). Nicht selten ist hierbei aber die Qualität des medikamentösen Therapiearms in den Untersuchungen zu kritisieren. Gegenüber früheren Einschätzungen relativieren jüngere metaanalytische Untersuchungen die erzielten Effekte deutlich. Die berichteten Effizienzgrade dürfen nicht überschätzt und auch nicht ohne weiteres auf durchschnittliche Versorgungsbedingungen extrapoliert werden.

Berücksichtigt man höhere klinische Schweregrade, eine mehrheitlich assoziierte psychiatrische Komorbidität, bedeutsame Rezidivraten, nicht selten begrenzte Therapieerfolge je eines Ansatzes, u. U. ein nicht simultanes, sondern ein sequenziell angelegtes Vorgehen, dann lassen sich speziell in üblichen Versorgungskontexten gute Gründe für eine Kombinationsbehandlung bei Angststörungen in der Akutphase finden (Cuijpers et al. 2014).

Allerdings sind die Daten zu den Kombinationsbehandlungen in der Langzeitperspektive nicht eindeutig (Otto et al. 2010). Prospektiv interessante Ansätze für eine Kombinationsbehandlung zeichnen sich ab, wenn die Ergebnisse eines Expositionsverfahrens (Panikstörung, soziale Phobie) mittels nichtanxiolytischer Substanzen wie z. B. dem NMDA-agonistisch wirksamen D-Cycloserin durch eine Förderung des Extinktionslernens verbessert werden können (Hofmann et al. 2011).
Panikstörung und Agoraphobie
PanikstörungenKombinationstherapiePanikstörung und AgoraphobieKombinationstherapieAgoraphobie: In Metaanalysen zur Panikstörung finden sich nur wenige Belege für Vorteile einer Kombination von Pharmako- und (meist kognitiv-behavioraler) Psychotherapie. Vorteile einer Kombinationsbehandlung gegenüber Pharmako- und Psychotherapie je allein stellen sich für die Akutphase dar. Diese Vorteile eines kombinierten Vorgehens bestehen in der Langzeitbehandlung gegenüber einer Pharmakomonotherapie, nicht aber gegenüber einer Psychotherapie allein.
Wegen ihres nach wie vor breiten Einsatzes unter dieser Indikationsstellung sind auch eventuelle Kombinations- bzw. Interaktionseffekte von Benzodiazepinen und ExpositionstherapiePanikstörungenExpositionstherapie plus Benzodiazepine zu diskutieren. Mehrheitlich konnten keine statistisch oder klinisch relevanten Unterschiede aufgedeckt werden, obwohl unter der Kombination die therapeutischen Effekte früher auftraten. In der Langzeitperspektive musste aber ein differenzielles Entwicklungsmuster festgehalten werden. Während die Therapieeffekte nach einer Expositionsmonobehandlung stabil blieben, kam es in der Kombinationsgruppe nach Absetzen von Alprazolam doch zu einem deutlichen Wiederaufflammen des phobischen Vermeidungsverhaltens. Betrachtet man die durchaus günstigen Kombinationseffekte in der Akutintervention, so sollte man bei einer individuellen Entscheidung für den zusätzlichen Einsatz eines Benzodiazepins pragmatisch dafür sorgen, dass dieses möglichst noch während des aktiven Expositionstrainings wieder ausgeschlichen wird.
Aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse gibt es wiederum keinen Hinweis, dass eine psychologische Exposition oder Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie durch eine antidepressive Medikation negativ beeinflusst werden könnten. Hinsichtlich eines antipanischen Effekts entfalten beide Therapiemodalitäten für sich bereits gute Wirkungen, die in einer Kombination aber nicht durchgängig gesteigert werden können. Von großer klinischer Bedeutsamkeit ist, dass sich die in der Akutphase erzielten Kombinationseffekte auch nach 2 Jahren noch stabil halten. Sie vermitteln einen guten Schutz gegenüber dem hohen Rezidivrisiko, das nach Absetzen einer Imipramin-Monotherapie droht. Es ist zu beachten, dass ca. 20 % der Patienten aber auch von einer Kombinationstherapie letztlich nicht entscheidend profitieren.
Das Vorliegen einer zusätzlichen Persönlichkeitsstörung erweist sich als ein ungünstiger Prädiktor für die Therapie-Response. Gerade bei diesen Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf eine pharmakologische Monotherapie oder einfache Kombination von Antidepressiva und Exposition sind einerseits differenzierte pharmakotherapeutische Strategien gerechtfertigt, andererseits besitzen zusätzliche Kombinationen mit kognitiven Verfahren sowie traditionelle psychodynamische Ansätze einen wichtigen Stellenwert.
Unter einem etwas veränderten klinischen Blickwinkel kann sich eine andere Indikation für eine Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie stellen, die nicht simultan, sondern sequenziell durchgeführt wird: Patienten, die zuvor langfristig Benzodiazepine erhalten hatten, hatten eine signifikant höhere Chance, mittels kognitiv-behavioraler Techniken einen Benzodiazepin-Entzug erfolgreich zu absolvieren und auch noch nach 6 Monaten abstinent zu bleiben. Zudem erzielten sie über dieses psychotherapeutische Zusatzverfahren einen günstigeren Schutz vor einem Rezidiv der Angststörung. Umgekehrt können Patienten mit Panikstörung, die auf eine KVT nicht oder nur sehr unzureichend angesprochen haben, von der anschließenden Gabe eines SSRI noch gut profitieren.
Generalisierte Angststörung
Angst(störungen)generalisierteFür die generalisierte AngststörungGeneralisierte AngststörungKombinationstherapie sind kombinierte Therapieansätze eher die Regel als die Ausnahme. Dies ist aber nicht Ausdruck einer durch empirische Daten schon gut abgestützten Behandlungsrationale. Vielmehr spiegeln sich hierin die häufigen Schwierigkeiten im therapeutischen Vorgehen bei dieser Patientengruppe wider. Die wenigen kontrollierten Untersuchungen gestatten bisher keine eindeutige Schlussfolgerung für eine klinische Handlungsanweisung.
Soziale Phobie
Soziale PhobieKombinationstherapieAuch bei der sozialen PhobiePhobiensoziale sprechen zunächst klinische Aspekte für den möglichen Nutzen einer Kombinationsbehandlung, berücksichtigt man die häufig unzulänglichen Therapieeffekte z. B. unter VT allein (Dropout-Rate bis zu 30 %), ein ungenügendes Ansprechen auf in dieser Indikationsstellung erprobte Medikamente wie z. B. Moclobemid (mangelhafte Therapie-Response von bis zu 50 %) sowie eine ausgeprägte psychiatrische Komorbidität. Vorliegende empirische Informationen legen dieses Vorgehen nahe.
Spezifische Phobien
PhobienspezifischeTrotz einiger kontrollierter Studien mit älteren Psychopharmaka besteht Einigkeit darin, dass spezifische Phobien primär nicht medikamentös behandelt werden sollten. Ausnahmen bestehen bei einer sekundär sich entwickelnden Komplikation wie einer anderen Angst- oder depressiven Störung. Lediglich bei massiven panikartigen Ängsten in der Konfrontation mit einem phobischen Objekt kann der passagere Einsatz eines Benzodiazepins gerechtfertigt sein.

Schlussbemerkungen

Multifaktorielle Krankheitsmodelle sind heute für das Verständnis aller psychischen und psychosomatischen Störungen bestimmend. So lassen sich in der Entstehung, Auslösung und Aufrechterhaltung eines Krankheitsgeschehens stets sowohl gewichtige neurobiologische als auch psychologische und psychosoziale Faktoren identifizieren, wenngleich in je unterschiedlichem Ausmaß und differenzieller Gewichtung. Diese Sichtweise hat für die Planung und Durchführung von Behandlungen bedeutsame Folgen.
In der Behandlungspraxis stehen sich psychotherapeutische und pharmakologische Ansätze, die beiden Hauptsäulen der Versorgungsebene, nicht mehr als wetteifernde Rivalen oder gar als Gegner gegenüber. Beide Ansätze spielen vielmehr in einem integrativen, prinzipiell multimodalen Behandlungsmodell kooperativ zusammen. Eine entspannte und informierte Haltung gestattet einerseits, die differenziellen Möglichkeiten, aber auch die speziellen Grenzen der jeweiligen Monotherapie auf dem Hintergrund evidenzbasierter Forschungsresultate zu diskutieren sowie andererseits auch in definierten Situationen eine Kombination unterschiedlicher biologischer und psychologischer Verfahren zu erproben.

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