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B978-3-437-21833-0.00104-2

10.1016/B978-3-437-21833-0.00104-2

978-3-437-21833-0

Qualitätssicherung

Stephan Kawski

Holger Schulz

Uwe Koch

  • 104.1

    Definitionen und Zielsetzungen1175

  • 104.2

    Dimensionen der Qualitätssicherung in der Psychotherapie1176

    • 104.2.1

      Strukturqualität1176

    • 104.2.2

      Prozessqualität1176

    • 104.2.3

      Ergebnisqualität1177

  • 104.3

    Qualitätssicherung in den Versorgungsbereichen der Psychotherapie1178

    • 104.3.1

      Stationäre Behandlung1178

    • 104.3.2

      Ambulante Psychotherapie1179

    • 104.3.3

      Konsiliar-/Liaisondienst1179

  • 104.4

    Fazit1179

Definitionen und Zielsetzungen

Qualitätssicherung(smaßnahmen)externeExterne Qualitätssicherung und internes QualitätsmanagementinternesQualitätsmanagement haben sich in den zurückliegenden 3 Jahrzehnten gewissermaßen zu Markenzeichen einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung entwickelt. Wirtschaftliche Notwendigkeiten aufgrund knapper werdender Ressourcen und ein wachsendes Qualitätsbewusstsein bei Leistungsträgern, Leistungserbringern und Nutzern begründen eine seit Mitte der 1980er-Jahre erkennbare Intensivierung von Maßnahmen der Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen. Sie haben ihren Niederschlag auch in einer Reihe gesetzgeberischer Aktivitäten gefunden: so in dem 1989 in Kraft getretenen Gesundheitsreformgesetz (Qualitätssicherung(smaßnahmen)gesetzgeberische MaßnahmenGRG),Gesundheitsreformgesetz (GRG) der Forderung nach Qualitätssicherung im Sozialgesetzbuch (SGB)Sozialgesetzbuch (SGB), Qualitätssicherung und in dem zum 1.4.2007 in Kraft getretenen Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, GKV-WSGGKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)). Die Leistungserbringer werden hierdurch zur Sicherung und Weiterentwicklung der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Damit soll sichergestellt werden, dass die Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden und dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen. Vorgeschrieben wird, dass sich Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser und Erbringer von Vorsorgeleistungen und Rehabilitationsmaßnahmen an einrichtungsübergreifenden (externen) Maßnahmen der Qualitätssicherung beteiligen. Parallel ist in den Einrichtungen ein internes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln (§ 135a SGB V).
Für die einzelnen Felder der medizinischen Versorgung wurden die Maßnahmen zur Qualitätssicherung in unterschiedlicher Zeitspanne und Intensität in die Routine übernommen. Bei den Disziplinen der psychotherapeutischen und psychosomatischen Versorgung finden sich seit Mitte der 1990er-Jahre systematische Ansätze (vgl. u. a. Berger und Gaebel 1997; Kawski und Koch 2004; Herzog et al. 2000; Strauß et al. 2015).
Qualitätssicherung ist nicht ausschließlich als Qualitätskontrolle zu verstehen, jedoch auch nicht ohne Kontrollprozesse denkbar. Definitorisch sind vier Begriffe zu unterscheiden (International Organization for Standardization 2005; ISO-Norm 9000:2005):
  • QualitätQualität: Grad oder Ausmaß, in dem eine Ware oder Dienstleistung den bestehenden Anforderungen entspricht

  • QualitätskontrollenQualitätskontrollen: Überprüfungen der gesundheitlichen Angebote unter Zugrundelegung von akzeptierten Qualitätsstandards und primär auf das Ergebnis bezogen – meist durch externe Instanzen durchgeführt

  • QualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)Anforderungen: Optimierung der angebotenen Leistungen durch Etablierung von Standards und Kontrollen im Erbringungsprozess und über kontinuierliche Rückmeldungsprozesse

  • QualitätsmanagementQualitätsmanagementinternes: Einbettung aller qualitätsorientierten Organisations- und Steuerungsprozesse (der gesamten Organisation) in das Gesamtmanagement; Festlegung von Qualitätspolitik, Zielen und Verantwortungen, Steuerung der Umsetzung von Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung. Geregelt werden hierbei auch Fragen nach dem Ort der Kontrolle, der Art der Rückmeldung und nach möglichen Sanktionen.

Je nach Verortung der die Qualitätssicherung durchführenden Einrichtung ist zwischen interner und externer Qualitätssicherung(smaßnahmen)interneQualitätssicherung(smaßnahmen)externeQualitätssicherung zu unterscheiden. Externe Qualitätssicherung ermöglicht in der Regel einen qualitätsorientierten Vergleich zwischen Anbietern/Einrichtungen und wird durch externe, nach Möglichkeit unabhängige Institutionen durchgeführt. Dagegen liegt bei der internen Qualitätssicherung die Zuständigkeit für die einzelnen Qualitätssicherungsaufgaben in den Händen der Zieleinrichtung selbst.
Neben inhaltlichen, instrumentellen und organisatorischen Qualitätssicherung(smaßnahmen)AnforderungenAnforderungen an die Implementierung Qualitätssicherungsmaßnahmen sind auch sozialpsychologische Aspekte zu berücksichtigen (vgl. Schulz und Koch 1997). Konfliktmöglichkeiten bestehen bei deutlich unterschiedlichen Interessen der an der Qualitätssicherung beteiligten Gruppen (z. B. Leistungserbringer und Leistungsträger) und bei Rollenkonflikten zwischen Qualitätssicherer und therapeutischem Personal. Aus diesem Grund ist es unumgänglich, dass die Entscheidung für Qualitätssicherung bzw. Qualitätsmanagement durch die Führungsverantwortlichen eindeutig vertreten wird. Befürchtungen von Mitarbeitern betreffen mögliche Veränderungen des Arbeitsalltags; für einzelne Führungskräfte können solche Veränderungen zudem mit einem befürchteten „Bedeutungsverlust“ verbunden sein (Weigle 2005). Die für die Vermeidung von Konflikten im Implementierungsprozess zu klärenden Kernaspekte listet das „A VICTORY“-Qualitätssicherung(smaßnahmen)A-VICTORY-KonzeptKonzept (Barth und Matt 1984) auf:

  • Ability: für die Durchführung des Programms notwendige Ressourcen

  • Value: Einstellungen des Personals

  • Idea: Informationsstand der Mitarbeiter

  • Circumstances: außerinstitutionelle Einflüsse

  • Timing: Zeitrahmen der Einführung

  • Obligation: akzeptanzfördernde Bedingungen

  • Resistan absehbare Widerstände

  • Yield: absehbarer Nutzen aus der Einführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen

Dimensionen der Qualitätssicherung in der Psychotherapie

PsychotherapieQualitätssicherungBei der Formulierung von Anforderungen bzw. Prüfkriterien der Qualitätssicherung für die Handlungsfelder der Psychotherapie ist eine Differenzierung gebräuchlich, die auf Donabedian (1966) zurückgeht. Dabei wird eine Unterteilung in Dimensionen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität vorgenommen (Sens et al. 2003). Nachfolgend werden die einzelnen Dimensionen mit Bezug auf die Qualitätssicherung der Psychosomatischen Medizin im ambulanten und stationären Versorgungsbereich dargestellt.

Strukturqualität

PsychotherapieStrukturqualitätQualitätssicherung(smaßnahmen)StrukturqualitätAspekte der Strukturqualität beziehen sich auf die Ausgangsvoraussetzungen, die für die zu erbringenden Leistungen zur Verfügung stehen. Dieses bezieht sich zum einen auf Merkmale der räumlichen (z. B. Größe, Lage und Gestaltung von Therapie-, Gruppen- und Aufenthaltsräumen) und der medizinisch-technischen Ausstattung (z. B. diagnostische Geräte). Darüber hinaus werden auch die personellen Bedingungen (z. B. Personalschlüssel, interprofessionelle Zusammensetzung, Qualifikationsgrad, Berufserfahrung der Beteiligten) und das grundsätzlich vorgehaltene diagnostische und therapeutische Angebot als Teildimensionen der Strukturqualität betrachtet. Schließlich rücken unter dem Begriff der Strukturqualität auch Fragen nach den finanziellen Rahmenbedingungen und nach den zugrunde liegenden Handlungskonzepten in den Fokus.
Für den Bereich der stationären Psychotherapie im Rahmen der medizinischen Rehabilitation wurden im Zuge der Qualitätssicherungsprogramme der gesetzlichen Rentenversicherung und der gesetzlichen Krankenkassen in der medizinischen Rehabilitation Instrumente entwickelt, die zentrale Aspekte der Strukturqualität systematisch erfragen (Kawski und Koch 2004).

Prozessqualität

Qualitätssicherung(smaßnahmen)ProzessqualitätPsychotherapieProzessqualitätDie Beschreibung und Bewertung der Prozessqualität im Rahmen der psychotherapeutischen Versorgung bezieht sich auf den Umfang und die Gestaltung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen.
Auch die organisatorischen Abläufe und Kommunikationsprozesse (insb. innerhalb stationärer Einrichtungen) sowie die Implementierung von (Selbst-)Kontrollsystemen werden dabei als essenzielle Elemente der Prozessqualität bewertet.
Qualitätssicherung der Diagnostik
Qualitätssicherung(smaßnahmen)ProzessqualitätDiagnostikDiagnostikQualitätssicherungBezogen auf die Diagnostik werden in den für die Behandlungsschwerpunkte relevanten Bereichen die Implementierung und Qualität von Voruntersuchungen vor Aufnahme, Verlaufs- und Abschlussdiagnostik sowie Routine-Katamnestik betrachtet.

Es wird als ein Indikator guter Qualität angesehen, wenn systematische diagnostische Prozeduren (medizinische wie psychologische) etabliert sind und die diagnostischen Informationen für die individuelle Therapieplanung und -steuerung genutzt werden. Die eingesetzten diagnostischen Verfahren müssen nicht nur indikationsbezogen sein, sondern auch die Eignung zur differenziellen Indikationsstellung aufweisen und mögliche Kontraindikationen abprüfen.

Ermöglicht wird dieses in der Regel durch den Einsatz von Verfahren, deren Objektivität, Reliabilität und Validität nachgewiesen ist und für die Normierungen an klinischen und gesunden Gruppen durchgeführt wurden. Diagnostik wird auch aus der ökonomischen Perspektive (z. B. Nutzung von Vorbefunden) und unter ökologischen Gesichtspunkten (Verständlichkeit und konzeptuelle Vereinbarkeit des diagnostischen Verfahrens mit der psychotherapeutischen Zielsetzung) bewertet. Auf der Ebene der für die Arbeit zugrunde liegenden Konzepte einer Einrichtung verlangt die Qualitätssicherung nach einer effizient und ökonomisch gestalteten Diagnostik mit interdisziplinärer Zusammenarbeit der Berufsgruppen und Integration der verschiedenen Befunde.
Qualitätssicherung der Diagnostik bezieht auch die implementierten Dokumentationssysteme, die Gestaltung von Abschlussberichten, die Regelung von Rückmeldungsprozessen sowie die Umsetzung von Daten- und Vertrauensschutz ein.
Qualitätssicherung des therapeutischen Angebots
Die Qualitätssicherung des therapeutischen Therapeutisches Angebot, QualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)ProzessqualitätTherapieangeboteAngebots bezieht sich auf alle vorgehaltenen und durchgeführten Interventionen – Einzel- und Gruppenpsychotherapie, u. U. auch einzelne paartherapeutische Sitzungen, gesundheitsfördernde und sekundär bzw. tertiär präventive Maßnahmen bis hin zur Sozio-, Ergo- und physikalischen Therapie wie auch Beratung in aktiver Freizeitgestaltung.
Für die Behandlungsschwerpunkte eines Anbieters wird im Rahmen von Qualitätssicherung erwartet, dass differenzierte und „abrufbare“ Konzepte über therapeutische Ziele und Vorgehensweisen vorliegen. Dabei werden – wenn Angehörige unterschiedlicher Professionen in den Therapieprozess einbezogen sind (z. B. bei größeren Einrichtungen der stationären psychotherapeutischen Versorgung) – Abstimmungsprozesse über Aufgaben, Rollen und Gewichtungen der Beiträge der einzelnen Therapeuten erforderlich, um schlüssige Behandlungspläne zu erstellen.
Qualitätssicherung(smaßnahmen)BehandlungspläneDurch BehandlungsplänePsychotherapieBehandlungspläne soll gewährleistet werden, dass die jeweiligen Interventionsangebote in hinreichender Vielfalt und in angemessener Behandlungsdichte angeboten werden. Dieses wird im Rahmen der Qualitätssicherung ebenso überprüft wie die Frage, inwieweit geeignete Arbeitsmittel wie z. B. Behandlungsmanuale, Videofeedback oder angemessene Medien unterstützend eingesetzt werden.
Allerdings genügt das Vorliegen grundsätzlicher Konzepte und Behandlungspläne nicht. Eine wichtige Qualitätsanforderung besteht darin, dass für jeden einzelnen Patienten individuell zugeschnittene Behandlungspläne erstellt werden, welche die für die einzelnen Indikationen vorliegenden Konzeptionen mit den individuellen Problemlagen und Möglichkeiten zusammenführen. Durch sie werden die indizierten Interventionsschritte für den einzelnen Patienten in einer sinnvoll aufeinander aufbauenden Abfolge angeordnet. Der individuelle Behandlungsplan wird im Therapieverlauf mithilfe von Prozessdiagnostik an den jeweiligen Stand des Behandlungsfortschritts angepasst.
Wichtig für die Qualitätssicherung des therapeutischen Angebots ist auch die Gestaltung von Maßnahmen und Strategien, die den Patienten motivieren und vorbereiten, nachfolgende Angebote und Maßnahmen in Anspruch zu nehmen. Insbesondere für die stationäre Behandlung bedeutet dies die Einleitung von Nachsorgemaßnahmen, die Gestaltungen des Übergangs (z. B. Veränderungen der Behandlungsdichte, teilstationäre Angebote, Intervalltherapien) und die Zusammenstellung und Weitergabe von für die Nachsorge relevanten Informationen an den Nachbehandler.

Die Ausgestaltung und Qualität therapeutischer Prozesse und Abläufe wird u. a. durch die Strukturqualität beeinflusst. Hierbei sind nicht nur die personelle und technische Ausstattung von Bedeutung, sondern auch konzeptionelle Regelungen. So besteht auf konzeptioneller Ebene eine wichtige Selbststeuerungsmöglichkeit für die QualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)Supervision des therapeutischen Angebots durch die Ausgestaltung (und Nutzung) von SupervisionSupervisionQualitätssicherung und FortbildungQualitätssicherung(smaßnahmen)Fortbildung.

Weiter stellen insbesondere für stationäre Einrichtungen verbindliche Regelungen über die Erreichbarkeit von Krisenangeboten zu Zeiten außerhalb des normalen Dienstbetriebs (z. B. Rufbereitschaft an Wochenenden) oder bei psychiatrischen Notfallsituationen (z. B. bei suizidalen KrisenKrisen(situationen)suizidale) Ansatzpunkte dar – ebenso wie transparente und praktikable Regelungen über die Verordnung, Ausgabe und Einnahmekontrolle von Medikamenten.

Ergebnisqualität

Bezogen auf die Dimension der Qualitätssicherung(smaßnahmen)ErgebnisqualitätPsychotherapieErgebnisqualitätErgebnisqualität richtet sich Qualitätssicherung vor allem auf die Prüfung aus, welche gesundheitsbezogenen Verbesserungen durch das therapeutische Handeln erreicht werden. Hierzu werden vor allem patientenbezogene Kennwerte auf unterschiedlichen Ebenen und zu verschiedenen Zeitpunkten (vor/nach Therapiedurchführung, therapiebegleitend, katamnestisch) erhoben, um sie einerseits mit zuvor definierten Kriterien bzw. Standards und andererseits mit den Ergebnissen anderer Einrichtungen bzw. Anbieter zu vergleichen. Die Kennwerte zur Ergebnisqualität erlauben es, Vergleiche hinsichtlich der Inanspruchnahme/Akzeptanz, des Behandlungserfolgs und zu Kosten-Nutzen-Aspekten zu untergliedern. Die ersten beiden werden nachfolgend genauer dargestellt.
Eine Überschneidung von Qualitätssicherung im engeren Sinne und EvaluationsforschungPsychotherapieEvaluationsforschung ergibt sich bei der Analyse des Verhältnisses von Kosten und Nutzen (vgl. Zielke 2015): Ist im Vergleich zur Bedeutung des zu behandelnden Problems der Einsatz an therapeutischen Behandlungen und Mitteln (bei evtl. hohen Behandlungskosten) zu vertreten, und wie angemessen/ökonomisch fällt der eingesetzte zeitliche und personelle Aufwand im Vergleich zu anderen potenziellen Behandlungsansätzen aus?
Inanspruchnahme/Akzeptanz
Hinsichtlich der Inanspruchnahme/PsychotherapieInanspruchnahme/AkzeptanzAkzeptanz wird nicht nur nach der absoluten und relativen Intensität der Nutzung des therapeutischen Angebots gefragt, sondern auch geprüft, mit welcher Zielgenauigkeit die der Maßnahme in besonderem Maße bedürftigen Personen erreicht werden. Wird nur eine geringe Quote von Patienten aufgrund einer Eignungsdiagnostik abgelehnt, lassen sich die Zielgenauigkeit und Spezifität infrage stellen, andererseits vermag eine sehr hohe Quote darauf hinzuweisen, dass evtl. besonders motivierte, eher leichter zu behandelnde Patienten ausgewählt werden.
Bei manchen Indikationsgruppen besteht bereits der zentrale Therapieerfolg darin, zur Inanspruchnahme des psychotherapeutischen Angebots zu motivieren.
Erfolg
Qualitätssicherung(smaßnahmen)ErfolgsmessungQualitätssicherung(smaßnahmen)ErgebnisqualitätTherapieerfolgErgebnisqualitätPsychotherapieErgebnisqualitätZentral für die Sicherung der Ergebnisqualität ist die Beurteilung des Erfolgs der Maßnahme, darüber hinaus aber auch die Dokumentation und Analyse möglicher Nebenwirkungen (sowohl im Sinne von nicht primär intendierten positiven Veränderungen als auch schädlichen Auswirkungen der Maßnahmen). Für die Erfolgsbeurteilung lassen sich Einschätzungen durch die Patienten und Einschätzungen durch die Therapeuten, außen stehende Experten, Nachbehandler oder u. U. auch wichtige Bezugspersonen der Patienten nutzen.

Wesentlich für die Beurteilung der Ergebnisqualität sind Ergebnisse standardisierter Verfahren.

Neben FragebögenFragebogenBeurteilung der Ergebnisqualität können standardisierte Interviews, medizinische Untersuchungen oder psychophysiologische Verfahren ergänzend zur Beurteilung des Behandlungserfolgs herangezogen werden. Im Rahmen von Qualitätssicherung ist allerdings der Aufwand so gering zu halten, wie es inhaltlich möglich ist. Je nach Zielsetzung der Behandlung und nach therapeutischer Orientierung wird das Ausmaß der erreichten Veränderungen im Persönlichkeits- und Einstellungsbereich, auf der Symptomebene (körperliche wie psychische Beschwerden), im Verhalten oder auf der sozialmedizinischen Ebene (z. B. Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit) gemessen. Da durch psychotherapeutische Behandlungen nicht nur kurzfristige Effekte, sondern langfristige Veränderungen angestrebt werden, kann als ein weiteres Gütemerkmal einer Einrichtung das Bemühen um den Nachweis mittel- bzw. langfristiger Effekte über Qualitätssicherung(smaßnahmen)KatamnesenKatamnesen, QualitätssicherungKatamnesen angesehen. Wie bereits im vorangegangenen Abschnitt angedeutet, ist für einrichtungsvergleichende Auswertungen auch die Ausgangslage der Zielgruppe zu bedenken (vgl. Schulz et al. 2004). Individuelle Charakteristika von Patienten beeinflussen möglicherweise den Verlauf und Erfolg einer psychotherapeutischen Behandlung. Aus diesem Grund ist beim statistischen Vergleich des Behandlungserfolgs zwischen Einrichtungen festzulegen, für welche Charakteristika der Patientengruppen bei der Auswertung adjustiert werden soll.
In allen Bereichen des Gesundheitswesens werden inzwischen erhebliche Anstrengungen unternommen, die Versorgungsqualität zu verbessern und die Partizipation der Patienten am Versorgungsgeschehen zu erhöhen. Seit Mitte der 1990er-Jahre finden auch in Deutschland Befragungen zur PatientenzufriedenheitPatientenzufriedenheitQualitätssicherung eine breite Anwendung. Sie sollen den in den Versorgungseinrichtungen realisierten Grad der Patientenorientierung ermitteln und deren Optimierung mithilfe gezielter Defizitanalysen vorbereiten (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2001), sie stellen somit eine Ergänzung zur Bestimmung der Ergebnisqualität dar.

Qualitätssicherung in den Versorgungsbereichen der Psychotherapie

Stationäre Behandlung

Aus-/Weiter-/FortbildungQualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)stationäre PsychotherapieStationäre PsychotherapieQualitätssicherungRehabilitationQualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)RehabilitationEine Übersicht über Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation findet sich in einer aktuellen Schrift der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR 2012). Im Bereich der Deutschen Rentenversicherung (DRV) wurde 1994 mit einem Qualitätssicherungsprogramm begonnen, das sich auch auf die Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Störungen bzw. mit Abhängigkeitserkrankungen bezieht. Mit Unterstützung durch Experten aus der Versorgungspraxis wurden die Verfahren und Methoden durch externe wissenschaftliche Institute erarbeitet.

Die wesentlichen Eckpunkte des Programms sind Strukturerhebungen, Beurteilungen der Prozessqualität, das sog. Peer-Review-Verfahren und die routinemäßige Dokumentation der durchgeführten Leistungen nach der „Klassifikation therapeutischer LeistungenKlassifikation therapeutischer Leistungen (KTL)“ (KTL) sowie regelmäßige Patientenbefragungen zur Zufriedenheit und zum Behandlungserfolg.

Das seit 2000 entwickelte externe Qualitätssicherungsprogramm der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hebt den Aspekt der Ergebnisqualität noch etwas stärker hervor, indem Patienten zu zwei Messzeitpunkten (Aufnahme und Nachbefragung) befragt werden und im Vergleich der Einschätzungen der beiden Messzeitpunkte die Ergebnisqualität bestimmt wird (Farin et al. 2005). Als mehrdimensionales Outcome-Instrument wird der HEALTH-49HEALTH-49 (Rabung et al. 2009) verwendet. Die Ergebnisse werden den beteiligten Kliniken und den Leistungsträgern regelmäßig in vergleichenden Ergebnisberichten zurückgemeldet (Beckmann et al. 2005). Die Rückmeldung erfolgt dabei in beiden Verfahren, d. h. DRV und GKV, als Einrichtungsvergleich unter Berücksichtigung des unterschiedlichen Case-Mix der jeweiligen Kliniken mittels Risikoadjustierung.
Im Bereich der DRV stellen die sog. Reha-TherapiestandardsReha-Therapiestandards ein weiteres Instrument der Qualitätssicherung dar: Auf der Basis der KTL-Dokumentation wird eine Prüfung der durchgeführten Rehabilitationsleistungen anhand von definierten Standards, den sog. „Evidenzbasierten TherapiemodulenEvidenzbasierte Therapiemodulen (ETM)“ (ETM) durchgeführt. Diese umfassen konkrete Anforderungen an die therapeutischen Inhalte und die formale Ausgestaltung der Leistungen (z. B. Dauer, Einheiten pro Woche, Mindestzahl zu behandelnder Rehabilitanden) und liegen u. a. für Depression und Abhängigkeitserkrankungen vor.
Einen wichtigen Schritt in Richtung auf die Umsetzung von Qualitätssicherung im Bereich der psychiatrisch-psychotherapeutischen Krankenhausbehandlung Qualitätssicherung(smaßnahmen)psychiatrisch-psychotherapeutische KrankenhausbehandlungStationäre PsychotherapieQualitätssicherungstellt eine seit Mitte der 1990er-Jahre in Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) entwickelte und in den Folgejahren überarbeitete psychiatrische BasisdokumentationStationäre PsychotherapieBasisdokumentationBasisdokumentation (BaDo)psychiatrische dar (Hübner-Liebermann et al. 2000). Qualitätssicherung(smaßnahmen)externeEin mehrere Diagnosegruppen übergreifendes und die Gesamtversorgung betreffendes externes routinemäßiges Qualitätssicherungsprogramm ist allerdings noch nicht etabliert. Es finden sich jedoch regionale und auf einzelne Störungsbilder ausgerichtete Ansätze. Zu nennen ist u. a. eine in 24 psychiatrisch-psychotherapeutischen Krankenhäusern durchgeführte Erhebung der Prozess- und Ergebnisqualität der stationären Behandlung von depressiven Patienten (Härter et al. 2004). Weiterhin zu nennen sind die vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten „Krankheitsbezogenen KompetenznetzeKrankheitsbezogene Kompetenznetze“.
Entsprechende Förderungen für den psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich beziehen sich u. a. auf Depression, Suizidalität und Schizophrenie. Durch Einführung von Qualitätssicherung(smaßnahmen)LeitlinienLeitlinienQualitätssicherungLeitlinien, Fort- und Weiterbildungsmaterialien sowie durch QualitätsmanagementinternesQualitätsmanagement soll eine Verbesserung diagnostischer, therapeutischer und forschungsbezogener Leistung erreicht werden (Bundesministerium für Bildung und Forschung 2007).
Weniger als ursprünglich erhofft wurde ein für die psychotherapeutische Versorgung entwickeltes Psychotherapie-Basis-Dokumentationssystem („Psy-BaDo“)Psy-Ba-Do in der Versorgung implementiert, das Mitte der 1990er-Jahre von verschiedenen Fachgesellschaften konzipiert wurde (Heuft und Senf 1998). Für die stationäre psychosomatisch/psychotherapeutische Behandlung wurde in Anlehnung an die „Psy-BaDo“ die inzwischen in einer größeren Anzahl von Einrichtungen der Rehabilitation und/oder der Krankenhausversorgung eingesetzte Psy-BaDo-PTM entwickelt (Tritt et al. 2007).
Auch das zunächst als ein „aktiv-internes“ QualitätssicherungsmodellQualitätssicherung(smaßnahmen)Stuttgart-Heidelberger-Modell konzipierte „Stuttgart-Heidelberger-ModellStuttgart-Heidelberger-Modell“ (Kordy et al. 2003) baut auf einem Dokumentationssystem auf, erweitert es aber zudem um Verfahren zur Erfassung der Ergebnisqualität aus Therapeuten- sowie Patientenperspektive. Das System ermittelt im Behandlungsverlauf Differenzen zwischen erwarteten Soll- und erreichten Ist-Werten und meldet bei deutlichen Abweichungen sog. Aufmerksamkeitssignale an die Therapeuten zurück. Aufgrund des zentralen EDV-gestützten Datenmanagements ist es auch möglich, klinikvergleichend zu analysieren (vgl. Zimmer und Moessner 2012).

Ambulante Psychotherapie

Bislang existieren für die ambulante psychotherapeutische Qualitätssicherung(smaßnahmen)ambulante PsychotherapieAmbulante PsychotherapieQualitätssicherungVersorgung innerhalb der GKV keine übergreifenden Qualitätssicherungsprogramme z. B. im Sinne eines Routinemonitoring-Systems. In diesem Versorgungsbereich beruht die QualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)Gutachterverfahren vor allem auf dem Gutachterverfahren, das bei der Beantragung der Behandlungsfinanzierung durchlaufen werden muss. Allerdings bestehen an der Objektivität, Reliabilität und Validität des Gutachterverfahrens Zweifel (Merod und Vogel 2003).
Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG), Qualitätssicherungwird die Einführung eines Qualitätsmanagementinterneseinrichtungsinternen Qualitätsmanagements mit einer mehrjährigen Übergangszeit auch für den niedergelassenen Bereich verpflichtend festgeschrieben. Auch vor diesem Hintergrund wurden regional erste Modelle der Qualitätssicherung entwickelt und vereinzelt QualitätszirkelQualitätszirkel in der ambulanten Praxis eingeführt (Laireiter 2003). Deutlich darüber hinaus ging ein Modellversuch der Techniker-Krankenkasse, in dessen Rahmen ein zum Gutachterverfahren alternatives Qualitätsmonitoring-SystemQualitätsmonitoring-System (mit Eingangs-, Verlaufs- und Schlussdokumentation sowie 1-Jahres-Katamnese auf der Basis standardisierter Verfahren) von 2005 bis 2005 mittels eines Cluster-randomisierten Designs getestet wurde (Strauß et al. 2015). Es zeigte sich, dass die beiden zentralen Hypothesen, wonach die Ergebnisqualität sowie auch die Effizienz durch das Qualitätsmonitoring verbessert werden können, nicht bestätigt werden konnten. Andererseits zeigte sich aber eine hohe Akzeptanz aufseiten der Patienten und Therapeuten für dieses in die klinische Routine implementierte Vorgehen. Ein weiterer Forschungsbedarf in enger Abstimmung von Forschern und Klinikern wird deutlich.
Tageskliniken, psychosomatischeQualitätssicherungFür die psychotherapeutische Behandlung in Qualitätssicherung(smaßnahmen)TagesklinikenTageskliniken und Qualitätssicherung(smaßnahmen)AmbulanzenAmbulanzen sind bisher keine übergreifenden Qualitätssicherungsprogramme implementiert. Hier fehlen bislang vor allem Standards hinsichtlich der Messung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, selbst wenn in einzelnen Tageskliniken bereits Qualitätsmonitoring-Systeme eingeführt wurden (Seidler et al. 2001). Bundesweite Initiativen verfolgen das Ziel, eine einheitliche Basisdokumentation in ausgewählten Institutionen einrichtungsübergreifend zu implementieren und damit auch in der Folge Überprüfungen des Outcomes zum Behandlungsende und zu Katamnesezeitpunkten durchführen zu können (Welschehold et al. 2003).
Auch für psychosoziale Qualitätssicherung(smaßnahmen)psychosoziale BeratungsstellenBeratungsstellen, insbesondere Erziehungsberatungsstellen sowie Ehe-, Familien- und Lebensberatungsstellen, wurden in den beiden zurückliegenden Jahrzehnten Initiativen zur Etablierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen ergriffen. Sie bezogen sich u. a. auf fachliche Standards und Richtlinien zur Ausstattung von Beratungsstellen, zur Beratungsarbeit und zur Qualifikation der Berater (Vogel 2004).

Konsiliar-/Liaisondienst

Konsiliar- und LiaisondiensteQualitätsmanagement/-sicherungIm Rahmen einer Qualitätssicherung(smaßnahmen)Konsiliar- und Liaisondienstemultizentrischen, von der Europäischen Forschungsgemeinschaft im Rahmen des BIOMED1-Programms geförderten Studie Quality Management in Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics wurden in zwölf europäischen Ländern Qualitätsmanagementprogramme für psychiatrische und psychosomatische Konsiliar-/Liaisondienste durchgeführt und evaluiert (Herzog und Stein 2003). Darauf aufbauend hat eine Arbeitsgruppe der psychosomatischen Fachgesellschaften eine BasisdokumentationBasisdokumentation (BaDo)CL-DienstCL-BaDo (Basisdokumentation für den CL-Dienst) für die Arbeit in CL-Diensten entwickelt, die Struktur-, Prozess- und in beschränktem Umfang auch Ergebnisqualitätsparameter umfasst und EDV-gestützt einsetzbar ist (CL-BaDo, Stein et al. 2006).

Fazit

Etwa ab der zweiten Hälfte der 1990er-Jahre wurde mit der Entwicklung und Implementierung einer flächendeckend umgesetzten Qualitätssicherung für den Bereich der psychotherapeutischen Versorgung begonnen. Vor diesem Hintergrund wurden in diesem Kapitel Dimensionen und Methoden der Qualitätssicherung primär für den Bereich der stationären psychotherapeutischen Versorgung dargestellt. Sie haben ihre Relevanz aber auch für ambulante Versorgungsformen, wobei hier spezifische Anpassungen erforderlich sind. Allerdings ergeben sich hohe Anforderungen an die fachliche und soziale Kompetenz der Verantwortlichen, Selbst- und Fremdkontrolle und die Verhinderung von Missbrauch der Ergebnisse (z. B. Durchführung von Qualitätssicherung zu Alibizwecken) bzw. von nicht intendierten Effekten (wie Verselbstständigung und Bürokratisierung).
Da sich stabile Qualitätsverbesserungen nur schrittweise und unter aktiver Einbindung der Betroffenen erreichen lassen, ist bereits die Implementierung von Einzelmaßnahmen der Qualitätssicherung als längerfristiger Prozess zu planen. So müssen durch planvolles Qualitätsmanagement angemessene Arbeitsressourcen für Qualitätssicherung und -verbesserung bereitgestellt werden.
Bei der externen Qualitätssicherung mit qualitätsbezogenen Vergleichs- und Beurteilungsprozessen müssen unterschiedliche Voraussetzungen berücksichtigt werden, die Einfluss auf Prozesse und Ergebnisse haben. Mit dem Ziel „fairer Einrichtungsvergleiche“ sind u. a. der Schweregrad der Störungen bei den zu behandelnden Patienten, die einer Einrichtung zur Verfügung stehenden Ressourcen und die vertretenen therapeutischen Konzepte zu berücksichtigen. Zunehmend kann dabei genutzt werden, dass Patienten entsprechende Fragebögen direkt am Computer oder an mobilen Endgeräte bearbeiten und die Ergebnisse sowohl unmittelbar für die Behandlung selbst als auch für aggregierte Auswertungen zur Qualitätssicherung zur Verfügung stehen.

Literaturauswahl

BAR – Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation, 2012

BAR – Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation Qualitätssicherung in der Rehabilitation Frankfurt: BAR 2012

Beckmann et al., 2005

U. Beckmann H. Klosterhuis A. Mitschele Qualitätsentwicklung durch Qualitätssicherung – Erfahrungen aus zehn Jahren Qualitätssicherung der Rehabilitation Deutsche Angestellten Versicherung 52 9 2005 431 438

Herzog and Stein, 2003

T. Herzog B. Stein Qualitätsmanagement in der psychosomatisch-psychotherapeutischen und psychiatrischen CL-Versorgung am Allgemeinkrankenhaus T. Herzog B. Stein Konsiliar-/Liaisonpsychosomatik und -psychiatrie: Leitlinien und Qualitätsentwicklung 2003 Schattauer Stuttgart 181 226

Kawski and Koch, 2004

S. Kawski U. Koch Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation in Deutschland – Entwicklungsstand und Perspektiven. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 47 2 2004 111 117

Kordy et al., 2003

H. Kordy W. Hannöver S. Bauer Das Stuttgart-Heidelberger Modell zur Qualitätssicherung in der stationären Psychotherapie M. Härter H.W. Linster R.-D. Stieglitz Qualitätsmanagement in der Psychotherapie 2003 Hogrefe Göttingen 289 304

Laireiter, 2003

A.-R. Laireiter Dokumentation in der Psychotherapie M. Härter H.W. Linster R.-D. Stieglitz A. Beiroth Qualitätsmanagement in der Psychotherapie. Grundlagen, Methoden und Anwendung 2003 Hogrefe Göttingen 71 95

Schulz et al., 2004

H. Schulz D. Barghaan B. Watzke Klinikvergleiche als Instrument der Qualitätssicherung in der Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Störungen: Bedeutung von Risikoadjustierung Z ärztl Fortbild und Qualitätssich 98 2004 663 672

Strauß et al., 2015

B.M. Strauß W. Lutz A. Steffanowski Benefits and challenges in practice-oriented psychotherapy research in Germany: the TK and the QS-PSY-BAY projects of quality assurance in outpatient psychotherapy Psychother Res 25 1 2015 32 51

Zielke, 2015

M. Zielke Kosten-Nutzen-Relation in der psychosomatischen Rehabilitation aus gesundheitsökonomischer Perspektive G. Schmidt-Ott S. Wiegand-Grefe C. Jacobi Rehabilitation in der Psychosomatik. Versorgungsstrukturen – Behandlungsangebote – Qualitätsmanagement 2. A. 2015 Schattauer Stuttgart 493 546

Zimmer and Moessner, 2012

B. Zimmer M. Moessner Therapieevaluation in der stationären Psychotherapie mit Web-AKQUASI PiD – Psychotherapie im Dialog 13 1 2012 68 72

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