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MedizinweltMedizinstudenten CharitePsychosomatische MedizinBuchkapitelRückenschmerzen

B978-3-437-21833-0.00072-3

10.1016/B978-3-437-21833-0.00072-3

978-3-437-21833-0

Elsevier GmbH

Prävalenz von RückenschmerzenRückenschmerzenPrävalenz (RS) in Deutschland (Daten aus Schmidt et al. 2009)

[L231]

Zusammenspiel von schützenden und belastenden Rückenschmerzenschützende/belastende FaktorenFaktoren bei Auftreten und Persistenz von RückenschmerzenRückenschmerzenpersistierende

(nach Keel et al. 1996) [L106]

Chronische RückenschmerzenRückenschmerzenTeufelskreis können in einen Teufelskreis von Schonung und Depressivität führen, der sich wiederum negativ auf die Schmerzen auswirkt.Rückenschmerzenchronischer Verlauf

[L106]

Beispiel für eine kognitive StrategieRückenschmerzenkognitive Verhaltenstherapie

Tab. 72.1
Situation: „Mein Rücken schmerzt, ich kann mich kaum bücken; auch im Liegen tut es weh“
Ungünstige Reaktionen Günstige Reaktionen
Es sind schreckliche Schmerzen. Ich habe wieder diese Schmerzen, es spannt.
Ob ein Nerv eingeklemmt ist? Ich bin wohl verspannt, weil ich diese Reise vor mir habe und noch vieles vorbereiten muss; ich habe Angst, zu spät zu kommen.
Es wird immer schlimmer. Wenn es mir gelingt, mich zu entspannen, wird der Schmerz erträglicher werden.
Ich muss zum Arzt. Ein warmes Bad und ein paar Entspannungsübungen werden helfen.
Ich muss mich schonen. Ich sollte wieder regelmäßig schwimmen gehen.

Risikofaktoren für die Chronifizierung von Rückenschmerzen (Yellow Flags)

Schmerzsymptomatik (Schmidt 2005; Keel 2007a, BÄK 2013)

  • •

    Frühere Schmerzepisoden1 Yellow Flags, chronische Rückenschmerzen Rückenschmerzen Chronifizierung, Risikofaktoren Kreuzschmerzen Chronifizierung, Risikofaktoren

  • •

    Schmerzausstrahlung ins Bein (Jellema 2007)

  • •

    Schmerzen in anderen Körperregionen1

Andere Symptome

  • •

    Schlechter allgemeiner Trainingszustand2

  • •

    Allgemein schlechte Gesundheit2

  • •

    Starker Nikotinkonsum1

Psychosoziale Faktoren

  • •

    Niedriges Bildungsniveau 1

  • •

    Depressivität2Rückenschmerzenpsychosoziale Faktoren

  • •

    Weibliches Geschlecht1

  • •

    Disstress1

  • •

    Somatisierung1

  • •

    Ungünstige Selbstprognose2

  • •

    Ungünstiges Coping: Katastrophisieren1

  • •

    Fear-Avoidance Beliefs1 (Angstvermeidungsüberzeugungen)

  • •

    Schmerzbezogene Kognitionen: Gedankenunterdrückung (thought suppression)1

  • •

    Überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit (task persistence), suppressives Schmerzverhalten1

Arbeitssituation

  • •

    Unqualifizierte RückenschmerzenArbeitssituationArbeit1

  • •

    Geringes Einkommen1

  • •

    Unzufriedenheit mit der Arbeit1

  • •

    Monotone Arbeit1

  • •

    Stress1

  • •

    Geringe soziale Unterstützung bei Arbeit1

  • •

    Vibrationen, schweres Heben, ungünstige Körperhaltungen1

Wahrscheinlicher zeitlicher (kausaler) Zusammenhang:
1 eher primär vorhanden
2 möglicherweise sekundäres Phänomen
3 eher Folge des chronischen Verlaufs
Stärke des Zusammenhangs (Schriftart): fett = stark (OR > 5), normal = mittel (OR ≥ 2,5), kursiv = mäßig (OR 2), klein = gering (OR 0/< 1.5)

Multimodale interdisziplinäre Behandlungsprogramme

Physiotherapie/medizinische Trainingstherapie, Schmerzedukation

  • •

    Anleitung zur RückenschmerzenPhysiotherapieSelbstbehandlung mit Übungen für Beweglichkeit (Dehnübung), Kraft (v. a. Rumpfmuskulatur), Ausdauer (allg., Aerobic), Koordination (Balance, Körpergefühl)

  • •

    Informationen, Instruktionen („Rückenschule“, Einsatz der Übungen, ergonomische Beratung)

Psychotherapie

Rückenschmerzen Psychotherapie Psychotherapie Rückenschmerzen

  • •

    Entspannungsverfahren (RückenschmerzenEntspannungsübungenmeist progressive RückenschmerzenMuskelrelaxation, progressive nach JacobsonMuskelrelaxation, autogenes Rückenschmerzenautogenes TrainingTraining, RückenschmerzenBiofeedbackBiofeedback; RückenschmerzenKörperwahrnehmungsschulungKörperwahrnehmungsschulung, RückenschmerzenKörperwahrnehmungsschulung, Atemübungen, Achtsamkeitstraining, Selbsthypnose, Autosuggestionen etc.)

  • •

    VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieRückenschmerzenRückenschmerzenVerhaltenstherapie: Abbau von Verstärkerbedingungen (meist Paartherapie oder stationäre Programme zur Modifikation von Schmerzverhalten)

  • •

    Kognitive RückenschmerzenVerfahren:

    • –

      Wahrnehmungsschulung

    • –

      Korrektur ungünstiger Denkmuster oder Copingstile (v. a. Katastrophisieren, Vermeidungsverhalten wie fear avoidance beliefs)

    • –

      Verbesserung der Schmerzbewältigung

    • –

      Neudefinition von Zielen, Pacing-Techniken (RückenschmerzenPacingPacingVermeidung von Überforderung)

  • •

    Ablenkstrategien, Genusstraining

Tendenz zur Selbstüberforderung („Schmerzpersönlichkeit“)

Schmerzpersönlichkeit

  • •

    Leistungsorientierung: SchmerzpersönlichkeitSelbstüberforderungRückenschmerzenSelbstüberforderungRückenschmerzenSchmerzpersönlichkeitPerfektionismus, Verausgabung, wenig Erholung

  • •

    Selbstwertprobleme: Abhängigkeit von der Anerkennung der eigenen Leistung durch andere, Selbstentwertungstendenz

  • •

    Vermeidung von Abhängigkeit: forcierte Selbstständigkeit; Mühe, Hilfe zu beanspruchen

  • •

    Aggressionshemmung: geringes Durchsetzungsvermögen, Überanpassung, Harmonisierungsbedürfnis, konfliktscheu

  • •

    AlexithymieAlexithymieSelbstüberforderungstendenz: die Unfähigkeit, vor allem unangenehme Gefühle wahrzunehmen und auszudrücken

Rücksicht auf den Rücken – Rücksicht auf sich selbst

Rücken schützen

Vor Überlastung schützen (Ergonomie): Rückenschmerzenergonomische Aspekte

  • •

    Schwerarbeit dosieren

  • •

    Konstante Haltungen meiden

Durch Training stärken:

  • •

    Bewegung im Alltag, Sport

Durch Ausgleich entlasten:

  • •

    Pausen, Sport, Entspannungsverfahren

Stress abbauen

Rückenschmerzen Stressabbau

  • •

    Zeit nehmen für sich selbst

  • •

    Neinsagen lernen

  • •

    Sich durchsetzen lernen

  • •

    Konfliktfähiger werden

  • •

    Perfektionismus abbauen

Lebens- und Vorgeschichte

  • •

    Kindheitssituation: Schmerzverhaltenprägende Faktoren

    • –

      Mangel an RückenschmerzenLebens- und VorgeschichteLiebe, Zuwendung; Strenge, Strafen, Schläge

    • –

      Frühes hartes Arbeiten; Missbrauch (körperlich, sexuell)

    • –

      Armut, Entbehrungen; Elternverlust, Heimkinder

  • •

    Schul- und Berufsbildung

  • •

    Frühere Krankheiten, Unfälle; Lebensereignisse

Rückenschmerzen

Peter Keel

  • 72.1

    Definition und Klassifikation799

  • 72.2

    Epidemiologie799

  • 72.3

    Symptomatik800

  • 72.4

    Verständniskonzept: Ätiologie, Pathogenese, Risikofaktoren800

    • 72.4.1

      Schmerzwahrnehmung: zentrale Sensibilisierung, Neuromatrix801

    • 72.4.2

      Schmerz und Spannung, Schonung und Training802

    • 72.4.3

      Affektive Beeinflussung des Schmerzes: Angst und Depression802

  • 72.5

    Diagnose und Differenzialdiagnose802

  • 72.6

    Therapiemethoden802

    • 72.6.1

      Wirksamkeit der einzelnen Verfahren (evidenzbasiert)802

    • 72.6.2

      Integratives Behandlungskonzept804

    • 72.6.3

      Kognitive Schmerzbewältigungstechniken (Verhaltenstherapie)805

    • 72.6.4

      Psychodynamische Psychotherapie806

    • 72.6.5

      Praktische Umsetzung807

  • 72.7

    Verlauf, Prognose807

Patientengeschichte

Ein 38 Jahre alter bei einem Maschinenhersteller angelernter Betriebsmechaniker leidet seit Jahren unter wiederholten Episoden von Kreuzschmerzen. Umfangreiche Abklärungen haben nur geringe degenerative Veränderungen ergeben, die das Ausmaß der Beschwerden nicht erklären können.

Er arbeitet seit 18 Jahren in derselben Firma, wo er sehr geschätzt wird. Er ist verheiratet, hat zwei Kinder im Alter von 7 und 11 Jahren. In seiner Freizeit war er ein aktiver, guter Fußballspieler.

Anfangs besserten sich die Schmerzen nach Physiotherapie und nach der Einnahme von Schmerzmedikamenten (Ibuprofen etc.); auch eine 4-wöchige Intensivbehandlung in einer Rehabilitationsklinik half vorübergehend, und der Pat. führte die erlernten Gymnastikübungen und das Krafttraining zu Hause fort. Wegen weiter zunehmender Schmerzen konnte er schließlich nur noch halbtags arbeiten und bekam eine halbe Invalidenrente zugesprochen.

Anfangs gelang es ihm zwar, unter Einfluss einer vorwiegend kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapie (Information, Schmerz- und Stressbewältigung) seine Überhilfsbereitschaft und sein berufliches Überengagement abzubauen (obwohl er immer noch dazu neigte, trotz zunehmender Schmerzen weiterzuarbeiten) und seinen Schmerz, die wachsende Behinderung sowie die wechselnde Arbeitsleistung weniger ängstlich als etwas Vertrautes anzusehen. Eine weitere Zunahme der Schmerzen ließ sich aber – auch durch erneute somatische Interventionen mit Medikamenten, Infiltrationen, Physiotherapie – nicht verhindern. Immer öfter musste er bereits nach wenigen Stunden den Arbeitsplatz verlassen, um sich zu Hause hinzulegen. Die hohen Dosen von Schmerzmedikamenten (Opiate, trizyklische Antidepressiva, Antiepileptika) beeinträchtigten die Konzentration so stark, dass er schließlich voll arbeitsunfähig wurde. Der Arbeitgeber hielt trotzdem zu ihm, war froh, wenn er auch nur stundenweise zur Arbeit kam, bat ihn aber auch, zwei andere Mitarbeiter in seinen Tätigkeitsbereich einzuführen. Schwierige Servicearbeiten wurden ihm wegen seiner Erfahrung, Zuverlässigkeit und Exaktheit weiterhin überlassen.

72.1

Definition und Klassifikation

Gemäß ICD-10 werden unspezifische Rückenschmerzen in RückenschmerzenICD-10-KlassifikationRückenschmerzenDefinitionLumbago für Lumbagoden eigentlichen (muskulären) Kreuzschmerz (M54.Kreuzschmerzen5) sowie bei Ausstrahlung der Schmerzen in einen Oberschenkel in IschialgieIschialgie (M54.3) und LumboischialgieLumboischialgie (M54.4) unterteilt. Allen diesen Krankheitsbildern gemeinsam ist das Fehlen einer fassbaren Ursache, die das Ausmaß der Beschwerden ausreichend erklären könnte. Eine Ausstrahlung unterhalb des Knies ist ein Hinweis auf eine Nervenwurzelläsion (Näheres zu Hinweisen auf spezifische Ursachen Kap. 72.4). Ausgeprägte behindernde Beschwerden werden zusätzlich als anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4) bezeichnet, wobei dies einen Zusammenhang mit psychosozialen Belastungsfaktoren verlangt, der oft nicht klar ersichtlich ist.

72.2

Epidemiologie

Rückenschmerzen sind RückenschmerzenEpidemiologieein häufiges Symptom. In vielen Industrieländern berichteten etwa zwei Drittel der Erwachsenen beiderlei Geschlechts von mindestens einer Rückenschmerzperiode im Jahr vor der Umfrage (Keel et al. 1996). Bis zu 40 % der Befragten gaben an, zum Zeitpunkt der Befragung unter Rückenschmerzen zu leiden, und 80 % berichteten von entsprechenden Beschwerden irgendwann in der Vergangenheit (Raspe und Kohlmann 1993). Eine multiregionale Untersuchung in Deutschland (Schmidt 2007; Abb. 72.1) bestätigte diese älteren Befunde aus anderen Ländern (Punktprävalenz 37,1 %). Chronische Beschwerden (3 Monate und länger anhaltend, fast täglich) gaben 30 % der Frauen und 24,4 % der Männer an. Neben weiblichem Geschlecht waren u. a. niedrigere soziale Schicht und höheres Alter sowie andere gesundheitliche Beeinträchtigungen mit einer erhöhten Prävalenz RückenschmerzenPrävalenzassoziiert. Die Prävalenz behindernder Rückenschmerzen (Grad III und IV nach von Korff) lag für Männer bei 10,4 % und für Frauen bei 12,1 %. Der Großteil der durch Rückenschmerzen verursachten Kosten wird durch einen kleinen Prozentsatz von Betroffenen mit chronischen Beschwerden verursacht (Maetzel und Li 2002), wobei die durch den Arbeitsausfall und RückenschmerzenArbeitsausfallvorzeitige Berentungen RückenschmerzenBerentung, vorzeitigeanfallenden Kosten jene für die medizinischen Maßnahmen weit übersteigen (Webster und Snook 1994) und in industrialisierten Ländern zu einer großen Belastung für die Sozialversicherungen geworden sind (Waddell 1996). Trotz der um 65 % gestiegenen Gesundheitskosten für Patienten mit Rückenproblemen (von $ 4 695 in 1997 auf $ 6 096 in 2005) verbesserte sich der Gesundheitszustand der Betroffenen gemäß einer repräsentativen Befragung in den USA (Martin et al. 2008) im gleichen Zeitraum nicht. Die Kosten waren etwa 1,7-mal höher als bei Personen ohne Rückenprobleme, verursacht durch mehr und teurere Abklärungen und Behandlungen.

72.3

Symptomatik

Schmerzen im Kreuzbereich sowie eineRückenschmerzenSymptomatik schmerzhafte Bewegungseinschränkung (Steifheit) und Aktivitätsbehinderung sind die Kernsymptome von lumbalen Rücken- oder KreuzschmerzenRückenschmerzenlumbale. Sie treten typischerweise nach einer mechanischen Belastung auf (Bewegungen) und klingen in Ruhe ab.

72.4

Verständniskonzept: Ätiologie, Pathogenese, Risikofaktoren

Von unspezifischen Kreuzschmerzen (englKreuzschmerzenunspezifische. low back pain) spricht man, wenn es keine Hinweise auf eine zugrunde liegende spezifische Erkrankung wie z. B. Diskushernie, Spondarthropathie, Wirbelkörperfraktur etc. gibt. Degenerative Läsionen oder Störungen der vertebralen Statik Rückenschmerzenvertebrale Statik, degenerative Läsionenkönnen vorliegen, aber – wie auch im Fallbeispiel – das Beschwerdebild nicht hinreichend erklären.
In bis zu 90 % der Fälle von Kreuzschmerzen kann keine pathologisch-anatomische oder pathophysiologische Diagnose gestellt werden (Waddell 2004), weshalb lumbale Rückenschmerzen RückenschmerzenunspezifischemeistRückenschmerzenfunktionelle als unspezifisch eingestuft werden. Zwar zeigen bildgebende Verfahren häufig degenerative Veränderungen an Bandscheiben und Wirbelkörpern, doch sind dies häufig harmlose altersentsprechende Veränderungen, die auch bei beschwerdefreien Personen gefunden werden (Boos et al. 1995). Die Beschwerden sind multifaktoriell bedingt, wobei neben den degenerativen Veränderungen psychosoziale Faktoren eine Rückenschmerzenpsychosoziale Faktorenwichtige Rolle spielen. Das Auftreten und der Verlauf von Rückenschmerzen sind vom Zusammenspiel einer Reihe von schützenden und belastenden Faktoren (Abb. 72.2) und andererseits zusätzlichen psychosozialen (Risiko-)Faktoren (Box 72.1) abhängig. Diese können allerdings nur einen kleinen Teil der Varianz erklären, und ihre Bedeutung ist teilweise gering, indem nur wenige die Wahrscheinlichkeit der Persistenz der Beschwerden namhaft beeinflussen (Odds-Ratio > 2,5; Ramond 2011). Für das Risikoscreening wurden verschiedene Instrumente entwickelt (MPSQ, HKF-R 10 und RISC-R, s. BÄK 2013). Sie liefern zunächst eine Aussage dazu, ob ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko vorliegt bzw. ob mit dem Risiko persistierender oder rezidivierender Schmerzen, Beeinträchtigung oder Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Schmerzen zu rechnen ist.
Der chronische Rückenschmerzenchronischer VerlaufVerlauf wird zudem durch negative Folgen des langen Leidens beeinflusst. Dazu gehören Veränderungen der Schmerzwahrnehmung durch psychologische Faktoren, Rückenschmerzenpsychologische FaktorenSensibilisierungsvorgänge aufgrund der Neuroplastizität des Gehirns (Giesecke et al. 2004), der Konditionsverlust, die Beeinträchtigung des Wohlbefindens (Depressivität) sowie eine Verunsicherung angesichts des chronischen Verlaufs (Abb. 72.3).

72.4.1

Schmerzwahrnehmung: zentrale Sensibilisierung, Neuromatrix

Die individuell unterschiedliche Schmerzwahrnehmung wird SchmerzwahrnehmungRückenschmerzenRückenschmerzenSchmerzwahrnehmungdurch psychophysiologische Steuerungsmechanismen erklärt (Gate-Control-TheorieRückenschmerzenGate-Control-TheorieGate-Control-Theorie, Schmerzen). In Kap. 70 sind diese komplexen Prozesse ausführlich dargestellt, insbesondere die Rolle von Gefühlen und Erwartungen sowie kognitiver Prozesse (Beurteilung, Kontrollüberzeugungen, Bewältigungsverhalten). Einem dysfunktionalen Stresssystem kommt bei der Chronifizierung von Schmerz eine große Bedeutung zu (Kap. 72.6.4). Die Neuroplastizität des GehirnsGehirnNeuroplastizität führt überdies beim chronischen Schmerz zu einer Überempfindlichkeit durch zentrale und periphere Sensibilisierungsprozesse (Giesecke et al. 2004).

Eine zentrale Sensibilisierung Sensibilisierungzentrale, RückenschmerzenRückenschmerzenSensibilisierung, zentraledürfte auch im Fallbeispiel eine Rolle gespielt haben, wie aufgrund des hohen Bedarfs an Schmerzmodulatoren (Schmerzmodulatoren, RückenschmerzenRückenschmerzenSchmerzmodulatorenAmitriptylin und Gabapentin) vermutet werden kann.

72.4.2

Schmerz und Spannung, Schonung und Training

Die physiologische RückenschmerzenSpannungAntwort auf einen Stressor (arousal) StressorenRückenschmerzenRückenschmerzenStressor (arousal)ist u. a. mit einer Erhöhung des Tonus der quergestreiften Muskulatur verbunden. Schmerzhafte Verspannungen werden durch einen schlechten Trainingszustand der Muskulatur begünstigt. Schmerzbedingte Schonung RückenschmerzenSchonung, schmerzbedingtefördert den Konditionsverlust und kann so zu einem Teufelskreis führen (Abb. 72.3). Allerdings konnte in einer prospektiven Studie auch bei chronischen Fällen kein Konditionsverlust RückenschmerzenKonditionsverlustnachgewiesen werden (Bousema et al. 2007). Dies wird als Hinweis gewertet, dass ein Teil der Patienten mit persistierenden Beschwerden krampfhaft seine Leistungsfähigkeit aufrechterhält (beharrliche Arbeitsamkeit; Hasenbring 1993; s. auch die Patientengeschichte) und die Effekte von Rekonditionierungsmaßnahmen mehr auf psychologischen Faktoren beruhen (Abbau von Schmerzangst).

72.4.3

Affektive Beeinflussung des Schmerzes: Angst und Depression

RückenschmerzenSchmerzangst, AbbauAndauernde Schmerzen undRückenschmerzenaffektive Beeinflussung zunehmende Schwierigkeiten, den gewohnten Tätigkeiten nachzugehen, wirken für viele Patienten bedrückend, weil es für ihr Selbstwertgefühl wichtig ist, tüchtig zu sein. Sind sie nicht mehr in der Lage, die gewohnten Leistungen zu erbringen, oder gar auf Hilfe angewiesen, fühlen sie sich nutzlos und fürchten, ihren Mitmenschen zur Last zu fallen oder verstoßen zu werden (Fallbeispiel!). Zusätzlich leiden sie unter ihrer Reizbarkeit, Unzufriedenheit mit sich selbst und ziehen sich zurück.

Die depressiven Symptome sowie Angst RückenschmerzenDepressionRückenschmerzenAngststörungenAngst(störungen)RückenschmerzenvorDepression/depressive StörungenRückenschmerzen Schmerzprovokation durch körperliche Belastung und entsprechendes Vermeidungsverhalten (avoidance beliefs) Vermeidung(sverhalten)RückenschmerzenRückenschmerzenVermeidungsverhaltenverstärken die Schmerzwahrnehmung (Abb. 72.3) und fördern die Chronifizierung (Asmundson et al. 1997; Geisser et al. 1994).

72.5

Diagnose und Differenzialdiagnose

Aufgrund der Symptomatik kann die RückenschmerzenDifferenzialdiagnoseRückenschmerzenDiagnoseVermutungsdiagnose „unspezifischer Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR)RückenschmerzenRückenschmerz“ rasch gestellt werden. Mit einer gezielten Befragung und einer einfachen klinischen Untersuchung, die Rückenschmerzenklinische Untersuchungnach neurologischen Ausfallerscheinungen sucht, werden Warnzeichen erfasst, die der weiteren Abklärung (Röntgen, Labor) bedürfen (Liste von Warnzeichen in BÄK 2013). Die psychosoziale Anamnese sollte auf jeden Fall erfolgen, um auch beim Vorliegen einer spezifischen Ursache Risikofaktoren für eine Schmerzchronifizierung zu erfassen. Bei fehlenden Hinweisen für eine spezifische Schmerzursache erleichtert eine vertiefte biopsychosoziale Schmerzanamnese den Einstieg in die Behandlung.

72.6

Therapiemethoden

72.6.1

Wirksamkeit der einzelnen Verfahren (evidenzbasiert)

In der akuten Phase (die Rückenschmerzenakute PhaseRückenschmerzenTherapiemethodenersten 3–4 Wochen) erübrigen sich in unkomplizierten Fällen aufgrund des günstigen Spontanverlaufs Behandlungsmaßnahmen, da sie die Wiederaufnahme der Arbeit verzögern und unnötige Kosten verursachen (Carey et al. 1995; Frank et al. 1996; Hofstee 2002; Malmivaara et al. 1995; Waddell 1998, 2004). Allenfalls sind die Gabe eines Analgetikums (Paracetamol) oder eines nichtsteroidalen Entzündungshemmer sowie Manualtherapie (Manipulation/Mobilisation) sinnvoll, doch verbesserte sich in einer Studie durch Zugabe von Diclofenac oder Manualtherapie zur Standardtherapie (Aufklärung und Paracetamol) das Ergebnis in der akuten Phase nicht (Hancock et al. 2007).
In der subakuten Phase (überRückenschmerzensubakute Phase 4–12 Wochen persistierende Schmerzen) sind einfache aktive Maßnahmen indiziert (BÄK 2013). Eine gründliche klinische Untersuchung und eine anschließende Beratung über die Ungefährlichkeit der Wiederaufnahme der gewohnten Aktivitäten erwiesen sich im Vergleich zur „üblichen medizinischen Behandlung“ als effizienter (Hofstee 2002). Dabei muss die Angst, eine schwerwiegende Pathologie zu haben und durch Aktivierung noch mehr Schaden anzurichten, mit guter Beratung und Führung abgebaut werden. Durch diese Beratung soll der Patient lernen, „harmlose“ von „gefährlichen“ Schmerzen zu unterscheiden, indem die Umstände von Verschlechterungen gemeinsam analysiert werden.
Bei protrahierten (chronischen) VerläufenRückenschmerzenprotrahierter (chronischer) Verlauf (> 12 Wochen Arbeitsunfähigkeit) sind gemäß Leitlinien (BÄK 2013) intensive multimodale Maßnahmen indiziert, weil zu diesem Zeitpunkt ein erhebliches Chronifizierungsrisiko besteht (Waddell 1998/2004). Konventionelle Behandlungsmaßnahmen scheinen zu diesem Zeitpunkt ineffizient zu sein (Hansson und Hansson 2000).
Medikamente zur Schmerzlinderung
Ein nebenwirkungsarmes Analgetikum (RückenschmerzenAnalgetikaAnalgetikaRückenschmerzenbei Einhaltung der Maximaldosis von 3 g) ist ParacetamolParacetamol (BÄK 2013). Bei Nichtansprechen kommen nichtsteroidale AntirheumatikaNichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) (NSAR) zur RückenschmerzenNSARAnwendung, die eine ausgeprägtere antiinflammatorische Wirkung haben, den Analgetika aber bei akuten Schmerzen nicht eindeutig überlegen sind (van Tulder et al. 2000). Bei stärkeren Schmerzen können mit den entsprechenden Einschränkungen (Nebenwirkungen, Abhängigkeitsentwicklung) auch Opioide zum RückenschmerzenOpioideOpiate/OpioideRückenschmerzenEinsatz kommen. Bei chronifizierten Schmerzen sind sie – wohl wegen der inzwischen eingetretenen zentralen Sensibilisierungsprozesse – wie auch im Fallbeispiel gezeigt – oft kaum wirksam. Da sie bei längerem Gebrauch in höheren Dosen sogar zu einer Schmerzverstärkung und -ausbreitung führen können, sind sie nur in Ausnahmefällen nach sorgfältiger Indikationsstellung anzuwenden. Muskelrelaxanzien RückenschmerzenMuskelrelaxanzienMuskelrelaxanzienstellen bei akuten verspannungsbedingten Schmerzen eine wirksame Alternative (besser als Placebo; van Tulder et al. 2003) oder Ergänzung dar. Sie wirken aber nicht besser als Analgetika oder NSAR. Von einem Gebrauch über mehr als 2 Wochen wird wegen vielfältiger Nebenwirkungen abgeraten (BÄK 2013). Die einzelnen Substanzen können unter Berücksichtigung der Interaktionen miteinander kombiniert werden.
Antidepressiva und Antiepileptika RückenschmerzenAntidepressivaAntidepressivaRückenschmerzenkönnen beim zusätzlichen Vorliegen von Depression, Angst, Nervosität, Reizbarkeit und Schlafstörungen, wie im Fallbeispiel gezeigt, als Zusatzmedikation im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts eingesetzt werden (BÄK 2013), ihre schmerzdämpfende Wirkung wird aber oft überbewertet. Diese stellt sich häufig indirekt über eine Verbesserung der Schlafqualität schon bei niedrigeren Dosen ein als der antidepressive Effekt.
Manipulationen
Manipulationen RückenschmerzenManipulationenManipulation, Rückenschmerzenführen bei akutem unspezifischem Kreuzschmerz (Karjalainen et al. 2001) und bei Sekundärphänomenen (z. B. Muskelverspannungen) oft zu einer raschen Symptomlinderung, allerdings ohne klare Überlegenheit gegenüber anderen Therapieverfahren (Assendelft et al. 2003). Dies gilt auch bei chronischen Schmerzen, wo kurzfristige positive Effekte belegt sind (Assendelft et al. 2003; Karjalainen et al. 2001). Auch Manipulationen sollen Teil eines therapeutischen Gesamtkonzepts sein, das aktive Maßnahmen wie Bewegungstherapie einschließt.
Funktionelle Bewegungstherapie
RückenschmerzenBewegungstherapie, funktionelleSie umfasst die Korrektur der Haltung, die Detonisierung und Dehnung der Muskulatur, Mobilisationsübungen, die Kräftigung der Rumpfmuskulatur, die Steigerung der allgemeinen Fitness (Trainingstherapie) sowie evtl. ein Arbeitstraining. Initiale Bewegungstherapie ist bei akuten Beschwerden zwar besser als Bettruhe (Linton et al. 1993), die rasche Wiederaufnahme normaler Alltagsaktivitäten ist jedoch ebenso erfolgreich und daher einer Bewegungstherapie vorzuziehen (Hofstee 2002; van Tulder et al. 1997). Beides bringt bessere Ergebnisse als eine eher konservative Behandlung (Sinclair et al. 1997). Beim chronischen Schmerz ist die Effizienz der Bewegungstherapie erwiesen, wobei kein Verfahren einem anderen klar überlegen ist (Keel 2007b). Die Integration in ein multimodales Gesamtkonzept ist wichtig.
Medizinische Trainingstherapie
RückenschmerzenTrainingstherapie, medizinischeSie dient zur Konditionsverbesserung durch einen stufenweisen Wiederaufbau von Beweglichkeit, Rumpfkraft, allgemeiner Ausdauer und Koordination. Ziel ist es, bei gleich bleibenden oder nur vorübergehend stärkeren Schmerzen wieder zu normalen Alltagsfunktionen zurückzukehren. Dazu sind Informationen (multimodales Konzept), Anleitung und ein Übungsplan (inkl. Leistungstests zur Motivationsförderung) notwendig. Konkrete Trainingsmöglichkeiten sind: Förderung der Bewegung im Alltag (Arbeitsweg zu Fuß oder per Fahrrad, Änderung der Arbeitsabläufe), medizinische Trainingstherapie oder allgemeines Ausdauertraining, Ausdauersport (Gehen, Laufen, Radfahren, Schwimmen etc.) sowie rückenspezifische Übungen. Die Effizienz von Trainingsinterventionen bei chronischen Kreuzschmerzen ist nachgewiesen (van Tulder et al. 1997).
Rückenschule
Der Besuch einer Rückenschule mit biopsychosozialem Ansatz (RückenschuleRückenschmerzenRückenschulemeist von Physiotherapeuten durchgeführt) wird bei chronischen Rückenschmerzen empfohlen (BÄK 2013), auch wenn die Wirksamkeit nicht klar erwiesen ist (Heymans et al. 2005). Sie fördert die Übernahme von Selbstverantwortung und Steigerung der Belastungstoleranz durch rückengerechtes Verhalten im Alltag, Erlernen von Schmerzbewältigungsstrategien sowie Entdramatisierung durch adäquate Aufklärung (ähnliche Ansätze wie in der KVT).
Ergonomische Beratung
Diese ist empfohlener Teil multimodaler Programme. Anpassung von Arbeitshaltung Rückenschmerzenergonomische Aspekteund Arbeitsabläufen verringert den Kraft- und Bewegungsaufwand und verhindert vorzeitige Ermüdung, Verkrampfung oder einseitige Belastung. Schmerzen können provoziert werden, wenn der Körper in der gleichen, ruhenden Position gehalten und Lasten vor allem in vorgebeugter Haltung bewegt werden. Die Empfehlungen sollen maßvoll umgesetzt werden, um nicht iatrogen eine übertriebene Angst vor Belastung zu induzieren. Ergonomische Schutzmaßnahmen scheitern oft an den Arbeitsbedingungen (Zeitdruck) und der Arbeitseinstellung (hohe Leistungsansprüche) der Betroffenen. Kontakt mit dem Arbeitgeber oder ein beratender Besuch am Arbeitsplatz durch Physio- oder Ergotherapeuten können weiterhelfen.
Multimodale interdisziplinäre Behandlungsprogramme (inkl. Psychotherapie)
Bei mehr als 12 Wochen RückenschmerzenRehabilitation, multimodalepersistierenden Beschwerden steht die Wiedererlangung der gestörten Funktionen im Vordergrund. Stationäre multimodale intensive Rehabilitationsprogramme dauern in der Regel mindestens 4 Wochen. Eine teilstationäre Durchführung ist vorteilhafter, weil die Patienten in ihren Alltag eingebettet bleiben (Pfingsten et al. 1997; Söllner und Doering 1997a, Arnold et al. 2009, Arnold et al. 2014). Solche Programme umfassen die in Box 72.2 aufgelisteten Elemente, die auch individuell angeboten werden können. Die Effizienz solcher Programme ist erwiesen (Guzman et al. 2001; Karjalainen et al. 2001; Pfingsten et al. 1997; Bethge M 2008, Kamper et al. 2014); sie sind umso wirksamer, je früher sie einsetzen (Linton et al. 1989). Sie führen zu einer stärkeren Reduktion der Arbeitsfehlzeiten als traditionelle Therapien, wenn sie ein arbeitsspezifisches Training (work hardening) Rückenschmerzenarbeitsspezifisches Trainingund KVT Rückenschmerzenkognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieRückenschmerzeneinschließen (Paternostro-Sluga 2006).

72.6.2

Integratives Behandlungskonzept

Mit dem Schmerz leben
Interdisziplinäre RückenschmerzenBehandlungsprogramm, interdisziplinäresBehandlungsprogramme berücksichtigen das komplexe Zusammenspiel von Faktoren, das bei Rückenschmerzen eine Rolle spielt (Abb. 72.2). Sie verlassen das traditionelle Modell der Akutmedizin, das davon ausgeht, dass dem Rückenschmerz eine fassbare und behandelbare Einzelursache zugrunde liege, und bringen ein ganzheitliches, biopsychosoziales Modell zur Rückenschmerzenbiopsychosoziales ModellBiopsychosoziales ModellRückenschmerzenAnwendung. Dabei wird der Rückenschmerz nicht als Symptom einer Schädigung, sondern vielmehr als Zeichen einer ÜberforderungRückenschmerzenÜberforderung (Box 72.3) gesehen. Anstelle von Heilung tritt eine Auseinandersetzung mit dem Schmerz, der RückenschmerzenAuseinandersetzung mit dem Schmerzals Signal dieser Überforderung gesehen wird und durch entsprechende Verhaltensänderung unter Kontrolle gebracht werden soll („mit dem Schmerz leben“). Durch Schulung und Selbstbeobachtung sollen Einflüsse entdeckt werden, die eine Zu- oder Abnahme der Schmerzen bewirken.
Dies erfordert auch bei den Therapeuten einen Strategiewechsel: Sie verlassen die traditionelle Helferrolle und wechseln zu einem partnerschaftlichen Verhältnis, indem sie „wie ein Coach am Rande des Spielfelds stehen“ und Autonomie, RückenschmerzenTherapeutenrolleSelbstverantwortung und Eigeninitiative (Selbsteffizienz) der Patienten fördern. Dies erfordert eine Vertrauensbeziehung, die durch das unten geschilderte Vorgehen (Zugang über Symptom Schmerz, Information, Strukturierung der Anamnese) erreicht wird. Damit können unrealistische passive Erwartungen („Heilung“), pessimistische Einstellungen (Katastrophisieren) und Hilflosigkeit abgebaut sowie Enttäuschungen vermieden werden. Die Übergänge zwischen somatischen und psychologischen Maßnahmen sind fließend: Wenn ein Patient lernt, auf seinen Rücken (körperlich) mehr Rücksicht zu nehmen (Box 72.4), findet er auch zu einem rücksichtsvolleren Umgang mit sich selbst.
Umgang mit Widerstand
Patienten sind oft davon Widerstandpsychosomatische Sicht auf RückenschmerzenRückenschmerzenWiderstandsarbeitüberzeugt, ihre Schmerzen seien körperlich bedingt und zeigen Widerstand gegen eine psychosomatische Sicht. Sie beharren hartnäckig darauf, dass eine kausal behandelbare somatische Ursache der Schmerzen gefunden werden müsse, und suchen immer neue Spezialisten auf, in der Hoffnung, durch eine passive Intervention von ihren Schmerzen befreit zu werden. Oft werden sie in dieser Ansicht durch die Feststellung degenerativer Veränderungen an der Wirbelsäule, die in ihrer Bedeutung überbewertet werden, scheinbar bestätigt. Allerdings führt die (oft verfrühte) Behandlung dieser scheinbaren Ursache (Bandscheibenschaden, Facettengelenkdegeneration, Instabilität eines Bewegungssegments) bei unscharfer Indikation meist nicht zum gewünschten Erfolg, sondern fördert im Gegenteil die Chronifizierung („failed back“). Die Über- und Fehlbehandlung von unspezifischen Rückenschmerzen hat in den vergangenen Jahren auch zur Kostensteigerung beigetragen (Webster 2010).
Rücksicht auf den Rücken – Rücksicht auf sich selbst (Box 72.4)
Je nach Lebens- und RückenschmerzenRücksicht auf den Rücken/sich selbstArbeitssituation heißt dies, den Rücken mehr vor Überlastung zu schützen oder ihn (bei Bewegungsarmut) durch Training zu stärken. Entlastung durch Ausgleich ist in Anbetracht der starken Leistungsorientierung meist indiziert (außer bei völligem Rückzug in die Passivität). Die Umsetzung dieser Maßnahmen scheitert oft, weil die Patienten glauben, keine Zeit dafür zu haben. Um diese zu schaffen, müssen die Patienten lernen, gegenüber Forderungen anderer sowie eigenen Bedürfnissen vermehrt nein zu sagen („Zwang, immer allen alles recht machen zu müssen“, Perfektionismus). Sie müssen sich ohne übermäßige Angst vor Konflikten besser durchsetzen und übermäßigen Stress durch hohe Ansprüche an sich selbst vermeiden. Dies zu lernen sowie die hohen Ansprüche an die eigene Person (Übermaß an Hilfsbereitschaft, Perfektionismus) infrage zu stellen, gelingt eher mit einer aufdeckenden PsychotherapiePsychotherapieaufdeckende, da für dieses zwanghaft überangepasste Verhalten eine entsprechende Prägung durch die Kindheit verantwortlich ist (Keel 2015).
Zugang über das Symptom Schmerz
Zwecks Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung ist es wichtig, die Behandlung am Symptom Schmerz zu orientieren und die Tendenz des Patienten zur Verleugnung anderer Probleme zu respektieren. Eine ausführliche biopsychosozialeSchmerzanamnese, biopsychosoziale SchmerzanamneseRückenschmerzenSchmerzanamnese, biopsychosoziale (Kap. 27.2) ermöglicht den Einstieg in die Behandlung. Die intensive Auseinandersetzung mit dem Symptom Schmerz schafft nicht nur Vertrauen, sondern hilft allen Beteiligten, diesen besser kennen zu lernen und Beeinflussungsmöglichkeiten aufzuzeigen.
Schmerzfragebogen wie die Kurzform des McGill Pain Questionnaire können die Erfassung von Lokalisation, Qualität und Intensität erleichtern. Mithilfe eines Schmerztagebuchs und RückenschmerzenSchmerztagebucheiner detaillierten Befragung lassen sich Faktoren eruieren, die den Schmerz beeinflussen. Eine übertreibende Schmerzschilderung („immer unerträgliche Schmerzen“), auffälliges Schmerzverhalten (Stöhnen, Reiben, schmerzverzogenes Gesicht bei Bewegungen) und eine Diskrepanz zwischen geklagten Beschwerden und Verhalten in der Untersuchung oder im Alltag (einschl. Inanspruchnahme medizinischer Leistungen) sind Hinweise auf ein abnormes SchmerzverhaltenSchmerzverhaltenabnormes. Mit der erweiterten Schmerzanamnese sollen Zusammenhänge zwischen Schmerz und anderen biologischen oder psychosozialen (Risiko-)Faktoren Rückenschmerzenpsychosoziale Faktorenerfasst werden (Box 72.1, Abb. 72.2). Letztere sowie eine Tendenz zur Selbstüberforderung („SchmerzpersönlichkeitSchmerzpersönlichkeit“, Box 72.3) liefern Ansatzpunkte für psychotherapeutische Interventionen. Die Lebens- und Vorgeschichte (Box 72.5) kann Anhaltspunkte geben, wie das Verhalten des Patienten geprägt wurde.
Information über Schmerz
Voraussetzung für eine RückenschmerzenSchmerzinformationselbsthilfeorientierte Therapie sind Rückenschmerzenselbsthilfeorientierte Therapieausreichende Informationen über die Bedeutung von akutem vs. chronischem Schmerz und der Schmerzverarbeitung sowie die somatischen Hintergründe unspezifischer Rückenschmerzen und Zusammenhänge mit psychosozialen Faktoren. Die Rückenschmerzenpsychosoziale Faktorenvorhandenen pathophysiologischen Kenntnisse sollen in verständlicher, dem Bildungsniveau und Informationsstand angepasster Form vermittelt werden. Dabei kann die Beiziehung eines entsprechenden Facharztes hilfreich sein, damit er fundierte Auskünfte über die Krankheit und deren Behandlungsmöglichkeiten sowie den Aufbau und die Funktionen des Bewegungsapparats geben kann.

72.6.3

Kognitive Schmerzbewältigungstechniken (Verhaltenstherapie)

Kognitive Verhaltenstherapie
Kognitiv-verhaltenstherapeutische RückenschmerzenPsychotherapiekognitiv-behavioraleKognitive VerhaltenstherapieRückenschmerzenInterventionen (ausführlich in Kap. 34 sowie Kap. 10.7), einschl. Entspannungstechniken RückenschmerzenSchmerzbewältigungstechnikenRückenschmerzenEntspannungsübungenzielen auf die Korrektur von ungünstigen (dysfunktionalen) Denkmustern und Verhalten (Tab. 72.1). Ihre Wirksamkeit – meist im Rahmen integrierter Behandlungsprogramme, aber auch als Einzelintervention – ist auch bei Kreuzschmerz nachgewiesen (Ostelo et al. 2005; van Tulder et al. 2000, 2001; Hoffman et al. 2007).
Die Interventionen können in drei Kategorien eingeteilt werden: Die sensorisch-diskriminative Dimension (Schmerzwahrnehmung) kann z. B. beeinflusst werden, indem die Aufmerksamkeit auf eine andere Wahrnehmung gelenkt wird. Zielgerichtete positiv erlebte Aktivitäten eignen sich als Ablenkstrategien.
Bei der affektiv-motivationalen Komponente werden die schmerzbegleitenden Gefühle und Erwartungen (z. B. Hilflosigkeit, katastrophale Erwartungen, Angst und Depression) beeinflusst. Adäquate Informationen und die Vermittlung von Selbstkontrollstrategien helfen, die verzerrte Wahrnehmung zu korrigieren. Dies ist eng verknüpft mit der kognitiv-evaluativen Dimension, welche die Beurteilungsvorgänge und Interpretation der Schmerzen und das daraus resultierende Verhalten umfasst. Sie zielen auf die durch schmerzhafte Reize ausgelösten Beurteilungsprozesse (oft katastrophale Befürchtungen wie im Beispiel in Tab. 72.1), die durch Fehlinformationen und negative Erfahrungen der Patienten beeinflusst werden.
Entspannungsbehandlung
Entspannungsübungen RückenschmerzenEntspannungsübungenEntspannungsübungen/-verfahrenRückenschmerzenwerden bei chronischen Beschwerden empfohlen (BÄK 2013). Sie können bei muskulärer Verspannung direkt zur Symptomlinderung und zur allgemeinen Entspannung eingesetzt werden. Sie vermitteln ein Gefühl der Selbstkontrolle. Die progressive Muskelrelaxation (PMRProgressive Muskelrelaxation nach JacobsonRückenschmerzenMuskelrelaxation, progressive nach Jacobson), deren (allerdings nur kurzfristige) Effizienz bei Kreuzschmerz belegt ist (Ostelo et al. 2005), eignet sich für Patienten, die Mühe mit der Konzentration haben, besser als das mehr meditative autogene Training.
Gruppenbehandlung
Gruppenverfahren sind RückenschmerzenGruppenbehandlungfür die Vermittlung von Informationen über chronischen Schmerz (z. B. Rückenschule) und RückenschuleRückenschmerzenRückenschulevon kognitiven Schmerzkontrolltechniken ökonomischer und effizienter als Einzeltherapie und ermöglichen zudem einen hilfreichen Erfahrungsaustausch („Lernen am Modell der anderen“). Theoretische Konzepte gewinnen an Überzeugungskraft, wenn sie anhand der Erfahrungen von Patienten erarbeitet und illustriert werden. Die Gruppe ermöglicht auch soziales LernenLernensoziales, was in Anbetracht des fehlenden Urvertrauens und der Überwachsamkeit (Hilfsbereitschaft) hilfreich ist.

Patientengeschichte (Forts.)

RückenschmerzenFallbeispielErst die nach der Teilberentung eingeleitete psychodynamische PsychotherapiePsychotherapiepsychodynamische deckte die tragische Kindheitsgeschichte mit wiederholter „Verstoßung“ durch die Eltern und die anschließenden Ersatzeltern (Großmutter, Tante) auf und damit die Hintergründe des hartnäckigen Durchhaltens trotz zunehmender Schmerzen: Die Eltern waren aus Süditalien in die Schweiz ausgewandert und hatten ihn 2-jährig bei der Großmutter gelassen. Als diese krank wurde, brachte man ihn mit 4 Jahren zu einer Tante, die bereits fünf Kinder hatte und sich mit ihm zunehmend überfordert fühlte, weshalb er als 9-Jähriger von seinen Eltern zu seinen vier anderen Geschwistern in die Schweiz geholt wurde. Auch hier gab es – sowohl am Esstisch als auch im Familienauto – nur wenig Platz für ihn. Aus dauernder Angst vor erneuter Verstoßung entwickelte er sich zu einem sehr hilfsbereiten, überangepassten, gegen sich selbst harten Menschen, der niemandem zur Last fallen wollte. Am Arbeitsplatz machte er aus Angst vor Stellenverlust versteckt Erholungspausen auf der Toilette, wenn die Schmerzen unerträglich wurden. Er leistete unbezahlte Überstunden für Arbeitsvorbereitung oder Aufräumen, um sicherzustellen, dass man mit seinen Leistungen zufrieden war. Nur noch halbtags arbeitsfähig, fürchtete er dauernd die Entlassung und wagte angebotene Entlastungen von Schwerarbeit nicht anzunehmen. Seine große Angst, durch die Schmerzen behindert zu werden und anderen zu Last zu fallen, schränkte auch Freizeitaktivitäten und Ferienreisen ein. Dies beeinträchtigte auch seine Ehebeziehung. Vielleicht hatte deshalb die Ehefrau eine Außenbeziehung begonnen. Als der Pat. dies entdeckte, trennte sie sich abrupt von ihm. Sie brach den Kontakt zu den Kindern, die beim Pat. bleiben wollten, auf herzlose Weise ab. Erst rückblickend erkannte der Pat., wie kühl, egoistisch und unehrlich seine Frau gewesen war.

Die Aufarbeitung dieser Erlebnisse sowie seines Verhaltens als alleinerziehender Vater den Kindern gegenüber half ihm, auch seine eigene tragische Lebensgeschichte und seinen früheren und jetzigen Umgang mit sich selbst besser zu verstehen und endlich – leider allerdings erst nach Eintreten der vollen Berufsunfähigkeit – neue Verhaltensmuster (Abgrenzung, Hilfe beanspruchen, Perfektionismus ablegen, Versagensängste abbauen) zu erproben. Er versuchte eine Teilzeittätigkeit aufnehmen (z. B. als Betagtenbetreuer), doch scheiterte dies an der Unberechenbarkeit seiner Beschwerden und der geringen körperlichen Belastbarkeit (er konnte z. B. keinen Rollstuhl für längere Zeit schieben). In beschränktem Umfang konnte er dies auf privater Basis verwirklichen, was seine Stimmung deutlich verbesserte.

72.6.4

Psychodynamische Psychotherapie

Widerstände gegen Veränderungen
RückenschmerzenVerhaltensänderungRückenschmerzenpsychodynamische AspekteDie Umsetzung der erwähnten RückenschmerzenPsychotherapiepsychodynamischePsychodynamische PsychotherapieRückenschmerzenVerhaltensänderungen (Box 72.5) kann auf unbewusste Widerstände stoßen: Überhilfsbereitschaft und ÜberhilfsbereitschaftRückenschmerzenÜberhilfsbereitschaftPerfektionismus RückenschmerzenWiderstand gegen VeränderungPerfektionismushaben eine Schutzfunktion, indem sie der Abwehr von Ängsten vor Verstoßung oder Bestrafung dienen. Aufgrund ihrer Überanpassung nehmen Patienten die sie ausbeutenden Beziehungsmuster nicht wahr. Verdeckte Minderwertigkeitsgefühle führen dazu, dass sie bei Konflikten die Schuld bei sich selbst suchen und sie wegen ihrer Tendenz zu Konfliktleugnung zu entschärfen trachten. Mit einer psychodynamischen Therapie können die Hintergründe dieses Verhaltens (Defensivhandlungen) aufgedeckt und bearbeitet sowie Widerstände gegen eine Veränderung beseitigt werden. Oft müssen stark abgewehrte traumatische Erfahrungen aufgearbeitet werden (Box 72.5), die spezielle Therapietechniken erfordern (van der Hart 2008). Dabei empfehlen sich bei chronischen Schmerzpatienten in Abweichung von klassischen psychoanalytischen Techniken modifizierte, stärker strukturierte supportive Verfahren, wie dies z. B. die geschilderte Kombination mit symptomorientierter KVT ermöglicht (Söllner und Schüßler 2001; Keel 2015).
Tendenz zu Selbstüberforderung
Diese – auch im Fallbeispiel vorliegenden – allerdings unspezifischen Verhaltensmuster (Box 72.3) wurden verschiedentlich beschrieben (Adler et al. 1989; Doering und Söllner 1997, Keel 2015). Das Konstrukt der Counterdependency (RückenschmerzenSelbstüberforderungCounterdependency, RückenschmerzenNemiah 1981) versucht, diese Persönlichkeits- und Verhaltensmerkmale im Kontext der Vermeidung von Abhängigkeit von anderen zu verstehen. Vorteil dieses Konzepts ist, dass es als Fokus einer Psychotherapie mit chronischen Schmerzpatienten akzeptabler ist als z. B. die Merkmale der SchmerzpersönlichkeitSchmerzpersönlichkeit (pain-prone patient, RückenschmerzenScfhmerzpersönlichkeit (pain-prone patient)Adler 1989), die eher defizitäre (kompensatorische) Eigenschaften wie Hilflosigkeit, unterdrückte Aggressionen, Depression oder Hypochondrie betonen. Nemiah (1981) stellte fest, dass Patienten mit einem medizinisch nicht erklärbaren hohen Grad an Arbeitsunfähigkeit vor der zu chronischen Schmerzen führenden Verletzung ungewöhnlich aktiv und unabhängig waren, indem sie sich kaum Freizeit oder Ferien gönnten und meist früh in ihrem Leben zu arbeiten begonnen hatten. Sie würden Situationen vermeiden, in denen sie von anderen unterstützt werden müssten oder abhängig sein könnten.
Rolle der Kindheit
Hinter der übermäßigen Hilfsbereitschaft steckt Hilfsbereitschaft, übermäßigeeine ständige Suche nach Akzeptanz, wozu auch das harte (scheinbar) süchtige Arbeiten sowie die Rücksichtslosigkeit gegenüber sich selbstRückenschmerzenRolle der Kindheit gehören. Damit sollen alle ausgedrückten oder vermuteten Bedürfnisse anderer befriedigt werden, um Zurückweisung (Strafe oder Verstoßung) zu vermeiden, wie das Fallbeispiel drastisch zeigt. Diese Verhaltensweisen haben ihre Wurzeln in der Vergangenheit, in der diese Patienten gehäuft einen Mangel an Liebe und Zuwendung sowie Härte, Strenge erlebten, die einen fortgesetzten körperlichen oder sexuellen Missbrauch begünstigten (Imbierowicz und Egle 2003; Kopec und Sayre 2005). Körperlicher Missbrauch in der RückenschmerzenMissbrauchserfahrungenKörperlicher MissbrauchRückenschmerzenMissbrauchkörperlicherKindheit scheint nur dann mit einem gehäuften Auftreten von chronischen Rückenschmerzen assoziiert zu sein, wenn aktuelle belastende lebensverändernde Ereignisse hinzukommen (Lampe et al. 2003). Mögliche Erklärungen für den Zusammenhang zwischen Missbrauchserfahrungen und StressempfindlichkeitRückenschmerzenStressempfindlichkeit liefern tierexperimentelle Untersuchungen: Ein beeinträchtigtes Fürsorgeverhalten der Mutter bei den Nachkommen führte zu Störungen der Glukokortikoidregulation und damit zu einer erhöhten Stresssensibilität, was die schlechtere Stresstoleranz und Entwicklung chronischer Schmerzen neurobiologisch erklären könnte (Kap. 4). Hintergrund der emotionalen Deprivation sind oft (aber nicht zwingend) Situationen von Armut, frühem hartem Arbeiten und Abwesenheit von Elternfiguren in verschiedenen Formen, wie auch in unserem Beispiel (Box 72.5).

Vor diesem Hintergrund ist zu verstehen, dass diese Patienten nicht nur früh gelernt haben, sich viel abzuverlangen, sondern auch sehr viel Schmerz auszuhalten (Durchhalten u. a. durch Abspaltung oder Dissoziation; Hasenbring 1993; Keel 2015) und diesen erst (oft nur im medizinischen Setting) zeigen, wenn er nicht mehr aushaltbar ist. Da sie in Krankheit ein Zeichen von Schwäche oder gar Faulheit sehen (bzw. so behandelt wurden) und oft erlebt haben, dass ihr Schwachsein grausam missbraucht wurde, haben sie oft lange Zeit Mühe, sich Schwäche einzugestehen und therapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

72.6.5

Praktische Umsetzung

Die konkrete klinische Umsetzung einer integrativen Schmerztherapie kann am RückenschmerzenSchmerztherapie, praktische Umsetzungbesten in interdisziplinär arbeitenden Behandlungsteams, Kliniken oder Schmerzzentren geschehen, die aus Wirbelsäulenspezialisten der Orthopädie, Rheumatologie oder Neurologie/Neurochirurgie sowie Physiotherapeuten und Psychologen und/oder Psychiatern bzw. Psychosomatikern zusammengesetzt sind, Letztere mit entsprechender Qualifikation für die beschriebene Behandlung chronischer Schmerzpatienten. Die Zusammenarbeit und der Erfahrungsaustausch können durch regelmäßige Fallbesprechungen (Schmerzkonferenzen), konsiliarische Beratungen oder gemeinsam angebotene Therapieprogramme in Gruppen gewährleistet werden, auch wenn die verschiedenen Spezialisten nicht in der gleichen Institution tätig sind. Entsprechende Behandlungskonzepte wurden publiziert (z. B. Kröner-Herwig 2000; Arnold et al. 2014); ihre Wirksamkeit ist erwiesen (Kap. 72.6.1).

Um Patienten mit einem hohen Chronifizierungsrisiko frühzeitig zu erfassen und die Behandlung kosteneffizient zu gestalten, ist ein systematisches Vorgehen nach evidenzbasierten Leitlinien (Übersicht in Waddell 2004; Keel et al. 2007a, b; BÄK 2013) ratsam. Eine Schulung von Hausärzten und Wirbelsäulenspezialisten anhand solcher Konzepte ist notwendig, wobei der praktischen Vermittlung von Fertigkeiten für die Gesprächsführung (Anamnese und nichtdirektive Beratung) große Bedeutung zukommt.

72.7

Verlauf, Prognose

Akute Kreuzschmerzen klingen inKreuzschmerzenakute 85–90 % der Fälle innerhalb von 6–12 Wochen ab (Schmidt 2005). Bei über 6 Monate persistierenden Beschwerden liegt die Chance, die Arbeit wiederaufzunehmen, bereits unter 50 %, nach 2 Jahren ist sie praktisch null (Waddell 1998/2004). Die Rezidivraten sind hochRückenschmerzenRezidivrate: 60–85 % der Personen mit einer früheren Episode erleiden eine oder mehrere weitere Episoden (Übersicht bei Schmidt 2005). In einer über 3 Jahre durchgeführten prospektiven Studie mit Angestellten eines Verpackungsbetriebes waren nur 2,8 % der Kreuzschmerzpatienten anhaltend „chronische Fälle“ (Keel et al. 1996); in Anbetracht der Häufigkeit des Leidens ergibt dies aber eine beträchtliche Anzahl chronisch invalidisierender Verläufe.

Literaturauswahl

Arnold et al., 2014

B. Arnold T. Brinkschmidt H.R. Casser Multimodale Schmerztherapie für die Behandlung chronischer Schmerzsyndrome–Ein Konsensuspapier der Ad-hoc-Kommission Multimodale Schmerztherapie der Deutschen Schmerzgesellschaft zu den Behandlungsinhalten Schmerz 28 5 2014 459 472

Bundesärztekammer (BÄK), 2013

Bundesärztekammer (BÄK) Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz–Langfassung. Version 4. 2010, zuletzt geändert: August 2013. Zugänglich unter www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de (letzter Zugriff: 20.3.2016)

Kamper et al., 2014

S.J. Kamper A.T. Apeldoorn A. Chiarotto R.J. Smeets R.W. Ostelo J. Guzman M.W. van Tulder Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain Cochrane Database Syst Rev 9 2014 CD000963

Keel et al., 2007a

P. Keel H. Schwarz P. Brem C. Operschall Das Vermeiden der Chronifizierung unspezifischer lumbaler Rückenschmerzen. Teil 1. Hintergründe der Chronifizierung, Handlungsbedarf in den Phasen des Verlaufs Swiss Medical Forum 7 2007 534 538

Martin et al., 2008

B.I. Martin R.A. Deyo S.K. Mirza Expenditures and health status among adults with back and neck problems JAMA 299 2008 656 664

Ostelo et al., 2005

R.W. Ostelo M.W. van Tulder J.W. Vlaeyen Behavioural treatment for chronic low-back pain Cochrane Database Syst Rev 1 2005 CD002014

Pfingsten et al., 1997

M. Pfingsten J. Hildebrandt E. Leibing Effectiveness of a multimodal treatment program for chronic low-back pain Pain 73 1997 77 85

Ramond et al., 2011

A. Ramond C. Bouton I. Richard Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care–a systematic review Fam Pract 28 2011 12 21

Schmidt and Kohlmann, 2005

C.O. Schmidt T. Kohlmann Was wissen wir über das Symptom Rückenschmerz? Z Orthop 143 2005 292 298

Schmidt et al., 2007

C.O. Schmidt H. Raspe M. Pfingsten Back pain in the German adult population: prevalence, severity, and sociodemographic correlates in a multiregional survey Spine 32 2007 2005 2011

Söllner and Schüßler, 2001

W. Söllner G. Schüßler Psychodynamische Therapie bei chronischen Schmerzerkrankungen. Eine systematische Literaturübersicht Z Psychosom Med Psychother 47 2001 115 139

Waddell, 1998/2004

G. Waddell The Back Pain Revolution 2nd ed. 1998/2004 Churchill Livingstone Edinburgh

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