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B978-3-437-21833-0.00101-7

10.1016/B978-3-437-21833-0.00101-7

978-3-437-21833-0

Transplantation und Organersatz

  • 101.1

    Nierenersatz und Nierentransplantation Alexander Kiss1141

    • 101.1.1

      Dialyse1141

    • 101.1.2

      Transplantation1143

  • 101.2

    Hämatopoetische Stammzelltransplantation Norbert Grulke und Harald Bailer1146

    • 101.2.1

      Begriff der hämatopoetischen Stammzelltransplantation und somatische Aspekte1146

    • 101.2.2

      Psychologische Aspekte1147

    • 101.2.3

      Familie, Bezugspersonen1149

    • 101.2.4

      Behandlungsteam1149

    • 101.2.5

      Ausblick1149

  • 101.3

    Transplantation solider Organe: Herz, Lunge, Leber Michael Langenbach1150

    • 101.3.1

      Die medizinische Bedeutung der Transplantation solider Organe1151

    • 101.3.2

      Stellenwert der Psychosomatik in der Transplantationsmedizin1151

    • 101.3.3

      Transplantation thorakaler Organe1152

    • 101.3.4

      Lebertransplantation1153

    • 101.3.5

      Allgemeines zur psychosomatischen Betreuung von Patienten nach Organtransplantation1154

Nierenersatz und Nierentransplantation

Alexander Kiss

Obwohl der Organersatz und die Organtransplantation nur wenige Menschen betreffen, berührt diese Therapieform Grundfragen der menschlichen Existenz und die Frage des technisch Machbaren bzw. Möglichen. Nur so ist das ungeheure mediale Interesse erklärbar, das die erste, von Christiaan Barnard durchgeführte erfolgreiche Herztransplantation 1967 hervorgerufen hat. War früher ein Organversagen gleichbedeutend mit einem Todesurteil, so machen heute Organersatz und Organtransplantation ein Weiterleben möglich. Gleichzeitig hat der Bedarf nach Organen unsere Vorstellungen über den Tod radikal verändert (Hirntod).

Dialyse

Die häufigste Form des Organersatzes ist der Nierenersatz durch die DialyseDialyse. Patienten mit terminaler NiereninsuffizienzterminaleNiereninsuffizienz (UrämieUrämie) leiden unter einer Vielzahl von unterschiedlich stark ausgeprägten körperlichen Symptomen: Die Kranken sind müde, abgeschlagen, appetitlos, leiden unter Übelkeit und Erbrechen sowie unter einem oft ausgeprägten Juckreiz. Ohne Nierenersatztherapie würde es durch das Versagen der exkretorischen renalen Funktion sowie durch die Störungen im Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt zum Tod der Patienten kommen.
NierenersatztherapieDie Nierenersatztherapie hat das Ziel, Flüssigkeit und harnpflichtige Substanzen zu eliminieren sowie Störungen im Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt zu korrigieren. Die chronisch intermittierende Hämodialyse erfolgt meist dreimal wöchentlich in Dialysezentren oder zu Hause (Heimdialyse) für jeweils 4–6 h. Die PeritonealdialysePeritonealdialyse führt der Patient nach entsprechender Schulung daheim durch, womit eine größere Selbstständigkeit erreichbar ist. Die Anzahl der Patienten an der Dialyse nimmt weltweit zu. Die Anwendungshäufigkeit der jeweiligen Nierenersatztherapie ist von Land zu Land unterschiedlich: So sind in Deutschland die meisten Dialysepatienten an der HämodialyseHämodialyse, wohingegen in anderen Ländern, z. B. in Großbritannien die Anzahl der mit Peritonealdialyse behandelten Kranken deutlich höher liegt.

Unter Adhärenz (adherence) versteht man, wie sehr Patienten sich an die mit dem Arzt gemeinsam vereinbarte Therapieempfehlung halten. Adhärenz mit der DialyseAdhärenzAdhärenzDialyseDialysebehandlung bedeutet, wie sehr die tatsächliche Medikamenteneinnahme mit der verordneten übereinstimmt, die verordnete Diät und Flüssigkeitsrestriktion eingehalten sowie Termin und Zeitdauer der Dialyse befolgt werden (Clark et al. 2014).

Abhängig davon, wie AdhärenzDialyseDialyseAdhärenzNon-Adhärenz definiert wird, sind bis zu 50 % der Dialysepatienten non-adhärent (Kaveh und Kimmel 2001). Erfasst werden entweder Blutwerte (Serum-Kalium), Serum-Phosphat, Harnstoff-Stickstoff (blood urea nitrogen, BUN), die Gewichtszunahme zwischen den Dialysen und/oder das Einhalten der vereinbarten Dialysefrequenz/-dauer. Nicht adhärente Dialysepatienten werden vermehrt stationär aufgenommen und sterben früher als adhärente Patienten.

Neben dem Nichtwissen des Patienten scheinen auch Depression und Schmerzen sowie die Anzahl der einzunehmenden Medikamente die AdhärenzAdhärenzEinflussfaktoren negativ zu beeinflussen (Oh et al. 2013; Weisbord et al. 2014; Neri et al. 2011). Psychosoziale Interventionen mit dem Ziel, die Adhärenz der Patienten an der Dialyse zu verbessern, werden von Dialysepflegepersonen vermehrt durchgeführt. Diese Kurzinterventionen sind meist kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiert. So konnte z. B. gezeigt werden, dass die Linderung der Depression durch eine nichtmedikamentöse Therapie die Adhärenz mit der Flüssigkeitsreduktion signifikant verbesserte (Cukor et al. 2014).

Lebensqualität
Stand am DialyseLebensqualitätAnfang der Dialysetherapie allein die Verbesserung der Überlebenszeit im Vordergrund, so besteht jetzt – wie bei anderen chronischen Erkrankungen auch – ein vermehrtes Interesse an der Lebensqualität der BetroffenenLebensqualitätDialysepatienten. Es gibt eine Vielzahl von Instrumenten zur Messung der Lebensqualität von dialysepflichtigen Patienten. Entscheidend für den Einsatz von standardisierten Instrumenten war das Interesse der pharmazeutischen Industrie, die Wirksamkeit von Erythropoetin auf die Verbesserung der Lebensqualität in kontrollierten Studien nachzuweisen (The USA Recombinant Human Erythropoietin Predialysis Study Group 1991).
Das am häufigsten verwendete Instrument zur Messung der allgemeinen gesundheitsbezogenen Lebensqualität ist der SF-36 (Short Form 36) Health Survey, DialyseDialyseSF-36 Health SurveyShort Form 36 (SF-36) Health Survey oder (SF-12) (Loosman et al. 2015), der in einer validierten deutschen Fassung vorliegt (Bullinger und Kirchberger 1998). Eine mit dem SF-36 gemessene niedrige Lebensqualität geht mit einer erhöhten Hospitalisierungsrate und Mortalität einher (Lowrie et al. 2003). Ein Fragebogen, der auch auf die krankheitsspezifischen Einschränkungen eingeht, ist das Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SFTMKidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SFTM)): In den USA wird seit Neustem die Lebensqualität der Patienten an der Dialyse als Patient Reported Outcome (PRO) nicht nur als Qualitätssicherung verwendet, sondern ist mitbestimmend für die Höhe des Entgelts, das Dialysezentren erhalten (Moss und Davison 2015).
Psychische Adaptation und psychische Störungen
Depression/depressive StörungenDialysepatientenDialyseDepressivitätJeder 5. Patient an der Dialyse ist klinisch depressiv (Bautovich et al. 2014). Bei einer Längsschnittuntersuchung über 2 Jahre mit Messzeitpunkten alle 6 Monate waren 50 % der Dialysepatienten mindestens zu einem Messpunkt depressiv (Weisbord et al. 2014). Mehr Depressivität war in dieser Studie mit weniger Adhärenz an der Dialyse, mehr Notfallaufnahmen und höherer Mortalität assoziiert.

Verminderte körperliche Aktivität und höhere Depression sind Risikofaktoren für vermehrte stationäre Aufnahme und kürzeres Überleben (Mafra und Fouque 2014).

Angesichts des Leidens der Patienten und des negativen Einflusses von Depression auf Lebensqualität, Adhärenz und Überleben der Patienten verwundert es, wie wenige der vorgeschlagenen Therapien evidenzbasiert sind:
  • Die Gabe von Antidepressiva ist plausibel (cave Metabolisierung und Interaktion mit anderen Medikamenten), Psychotherapie, insb. kognitive Verhaltenstherapie scheint wirksam zu sein, und die Bedeutung von gezielter körperlicher Betätigung wird oft unterschätzt (Bautovich et al. 2014). Durch eine 10-stündige verhaltenstherapeutische Intervention konnte der Anteil der Depressiven signifikant gesenkt und die Lebensqualität und Adhärenz mit Flüssigkeitsrestriktion gesteigert werden (Cukor et al. 2014).

  • Enttäuschend sind die Ergebnisse einer Studie, in der Schmerz, erektile Dysfunktion und Depression mithilfe eines Symptommanagements durch Pflegende verbessert werden sollte: Die Patienten in der Interventionsgruppe hatten gleich viele Symptome wie die Patienten der Kontrollgruppe, bei denen lediglich einmal im Monat die Symptome erfasst wurden (Weisbord et al. 2013).

Partnerschaft und Sexualität
Die Belastung durch die Krankheit und die Dialysesexuelle StörungenDialysebehandlung besteht nicht nur für den direkt Betroffenen, den Patienten, sondern auch für seinen Partner bzw. seine Partnerin. Belasco und Sesso (2002) berichten über deutliche Einschränkungen in der Lebensqualität der Partner von Dialysepatienten. Für Patienten scheint eine Partnerschaft ein gewisser Schutzfaktor zu sein:

Singles an der Dialyse sterben früher als Verheiratete (Tanno et al. 2013), möglicherweise wegen einer schlechteren Adhärenz (Cicolini et al. 2012).

Was die Sexualität betrifft, so leiden etwa 70 % der Männer an der Dialyse an einer erektilen DysfunktionErektile Dysfunktion/StörungDialysepatienten, und 30–80 % der Frauen an der Dialyse haben sexuelle FunktionsstörungenSexuelle FunktionsstörungenDialysepatienten (Navaneethan et al. 2010). Medikamente gegen erektile Dysfunktion wie Viagra scheinen zu wirken, über den Einfluss von Flibanserin auf die sexuelle Erregung bei Frauen an der Dialyse ist nichts bekannt (Lasaponara et al. 2013).
Psychosoziale Faktoren und Überleben: Option Transplantation
DialyseTransplantationNierentransplantationpsychosoziale EvaluationNicht alle Patienten, die dialysiert werden, sind medizinisch als Transplantatempfänger geeignet. Die Evaluation soll sicherstellen, dass der zu erwartende Nutzen der Transplantation möglichst groß und das zu erwartende Risiko für den Empfänger möglichst gering ist. In den Richtlinien für die klinische Praxis (Kasiske et al. 1995) sind Malignome, akute Infekte sowie kardiovaskuläre Risikofaktoren medizinische Ausschlusskriterien.
Häufig wird eine psychosoziale Evaluation empfohlen, in der Praxis jedoch unterschiedlich gehandhabt. Sie dient v. a. der Abschätzung zukünftiger Adhärenz. DialyseAdhärenzAdhärenzDialyse Non-Adhärenz mit Medikamenten an der Dialyse ist mit Non-Adhärenz nach Transplantation assoziiert (Dobbels et al. 2009). Standardisierte Interviewleitfäden sind in der Literatur beschrieben: Psychosocial Assessment for Candidates for Transplantation (PACT; Olbrisch et al. 1989), Transplant Evaluation Rating Scale (TERS; Twillman et al. 1993), Structured Interview for Renal Transplantation (SIRT; Mori et al. 2000) und INTERMED (Ludwig et al. 2014). Sie werden jedoch selten systematisch in der klinischen Praxis angewendet. Oft werden nur diejenigen Transplantationskandidaten psychosozial evaluiert, die den betreuenden Ärzten oder dem Pflegepersonal auffällig erscheinen.
Ein besonderes Problem stellen Adoleszente dar, die oft nicht adhärent sind. Sie selbst nehmen sich zwar als adhärent wahr, sind aber zu zwei Drittel nach der Transplantation nicht adhärent, was den Titel der Arbeit rechtfertigt: Young Adult Kidney Transplant Recipients: Nonadherent and Happy (Massey et al. 2015).
Option: Dialyse beenden (oder nicht beginnen)
In den USA beträgt der Anteil der Patienten, bei denen der Entschluss gefasst wurde, die Dialyse nicht fortzuführen, 22 % von der Gesamtmortalität der dialysierten Patienten (Murray et al. 2006). Ein (vorheriges) Gespräch darüber ist sowohl für Professionelle als auch Patienten und deren Angehörige trotz Richtlinien schwierig (Russ et al. 2007). Im klinischen Alltag wird dem Wunsch des Patienten, die Dialysebehandlung zu beenden und damit den Tod herbeizuführen, sehr unterschiedlich begegnet: In der deutschsprachigen Schweiz kommt man einem solchen Wunsch selbstverständlicher nach als in Deutschland oder Österreich. Eine Ursache mag die Geschichte sein: Das Erbe der massenweisen Vernichtung „lebensunwerten Lebens“ unter aktiver Beteiligung der Ärzte und Pflegenden in Deutschland und Österreich macht ein Eingehen auf den Wunsch nach Abbruch der Dialyse schwierig.
DialysePatientenverfügungIn der Literatur wird das Verfassen einer PatientenverfügungPatientenverfügung, Dialysepatienten (Advanced Care PlanningAdvanced Care Planning) empfohlen, damit Kranke und ihre Angehörigen sich frühzeitig mit dem Thema beschäftigen und ihr Entscheidungsprozess so erleichtert wird (Davison 2002). Obwohl es Empfehlungen gibt, wie Advanced Care Planning und End of Life Care mit Dialysepatienten besprochen werden sollen (NHS Kidney Care 2012), finden solche Gespräche selten statt, und die Kommunikation über diese Themen wird als verbesserungswürdig angesehen (Janssen et al. 2013).

Die Option „Dialyse abbrechen“ kann DialyseBeendigungim klinischen Alltag ein komplexer Prozess der Entscheidungsfindung sein. Darin eingebunden sind der Patient selbst, seine Angehörigen, das Behandlungsteam und mögliche sonstige Beteiligte (z. B. Psychosomatiker, Psychiater, Ethiker etc.). Erleichtert wird der Prozess durch Respekt für unterschiedliche Sichtweisen, offene Kommunikation, klare Entscheidungsstrukturen, Priorität der Patientenautonomie, den Willen zur individuellen Verantwortung und die Bereitschaft, Zeit zu investieren.

Nach Abbruch der Dialyse leben die Patienten noch 1–2 Wochen, in denen Symptomlinderung nach den Prinzipien der Palliativmedizin im Vordergrund stehen (Cohen et al. 1995; Eibach und Schaefer 1998).

Transplantation

TransplantationsmedizinNierentransplantationNierentransplantationBei der Transplantation werden Organe dem Spender explantiert und dem Empfänger implantiert. Die Anzahl der Dialysepatienten nimmt rasant zu und damit auch die Anzahl jener, die auf eine gespendete Niere warten. Die Zahl der pro Jahr gespendeten Nieren erhöht sich über die Jahre nur geringfügig. Im Folgenden soll auf beide Seiten – Spender und Empfänger – eingegangen werden.
Spender
Tote Spender und ihre Angehörigen
Die Nierentransplantationhirntote Spender und AngehörigeMehrheit der gespendeten Nieren stammt von hirntoten Spendern. Die Definition des Begriffs HirntodOrganspende(r)HirntodHirntod wurde 1968 vom Ad hoc Committee of the Harvard Medical School formuliert. Der Hirntod wird beschrieben als der vollständige und irreversible Zusammenbruch der Gesamtfunktion des Gehirns bei noch erhaltener Kreislauffunktion im übrigen Körper. In den meisten Ländern bestehen genaue Richtlinien, nach welchen Kriterien der Hirntod zu diagnostizieren ist (Wijdicks 2001, 2002Wijdicks 2001Wijdicks 2002). Diese Diagnose gilt als unabdingbare Voraussetzung für die Organentnahme. Seit Einführung des Hirntodkonzepts gibt es daran auch grundsätzliche Kritik (Jonas 1987).
Im klinischen Alltag haben trauernde Angehörige, die sich ja in einem emotionalen Ausnahmezustand befinden, oft große Mühe, den Hirntod zu begreifen, da der Hirntote warm ist, sein Herz schlägt und er durch die maschinelle Beatmung zu atmen scheint (Franz et al. 1997; Kesselring et al. 2007).

Abhängig von der jeweiligen Rechtslage sind Angehörige am Entscheid zur Organentnahme unterschiedlich beteiligt:

  • Ist der Wille des Betroffenen nicht bekannt, dann ist eine Organentnahme in Deutschland und in der Schweiz nur zulässig, wenn der Angehörige ihr zustimmt (Zustimmungslösung).

  • In Österreich gilt diese Informationspflicht des Angehörigen nicht: Falls der Hirntote nicht zu Lebzeiten seinen Willen gegen eine Organentnahme registrieren ließ (Widerspruchslösung), können Organe auch ohne Einverständnis des Angehörigen entnommen werden.

Der Anteil der Angehörigen, die eine Organspende ablehnen, ist von Land zu Land unterschiedlich. Die Faktoren, welche die Entscheidung der Angehörigen für oder gegen eine Organspende beeinflussen, sind: der vermutete Wille des Hirntoten, die eigene Einstellung zur Organspende, das Begreifen des Hirntodkonzepts und das Verhalten des Intensivteams (Burroughs et al. 1998; DeJong et al. 1998). Die Entscheidung erfolgt meist schnell und spontan und wird, wenn einmal getroffen, selten geändert (Siminoff et al. 2001). Die spätere Zufriedenheit mit der getroffenen Entscheidung hängt davon ab, ob:
  • sich die Angehörigen vom Behandlungsteam ernst genommen gefühlt haben,

  • ihm vertrauen konnten und

  • ihnen der Hirntod verständlich erklärt wurde (Burroughs et al. 1998).

Ob die Mitteilung des Hirntods und die Frage nach der Organspende später als traumatisch erinnert wird, ist im Wesentlichen von zwei Faktoren abhängig: erstens von der Art der Entscheidungsfindung der Angehörigen (sicherer vs. ambivalenter Entscheid) und zweitens davon, wie die Angehörigen Ärzte und Pflegende auf der Intensivstation erleben (auf das Organ vs. auf die Bedürfnisse der Angehörigen fokussiert; Kesselring et al. 2007).

Ein Kommunikationstraining mit Transplantationskoordinatoren erhöht die Zustimmungsrate der Angehörigen signifikant (Siminoff et al. 2015).

Lebendspender
In den USA und in einigen europäischen Ländern, z. B. in der Schweiz, übertrifft die Zahl der Nierenlebendspender die der toten Organspender.
Art der Nierenlebendspender
  • NierentransplantationLebendspenderOrganspende(r)NierenGenetisch verwandte Spender (z. B. Spende von Schwester zu Bruder oder von Vater zu Tochter) sind die häufigsten Lebendspender. Eine emotionale Beziehung ist naheliegend, aber nicht selbstverständlich.

  • Häufigstes Beispiel für genetisch nicht verwandte, aber emotional verbundene Nierenlebendspende ist der (Ehe-)Partner, aber auch die Organspende von Freunden zählt dazu.

  • In der Schweiz sind auch nicht-gerichtete Spenden erlaubt. Der Organspender kennt den Empfänger nicht, die Spende erfolgt aus altruistischen Motiven, freiwillig und ohne irgendwelches Entgelt. Leitlinien für die psychosoziale Evaluation dieser Spender wurden veröffentlicht (Dew et al. 2007). Die Annahme, diese Spender seien generell psychisch auffällig, wird durch die bisherige klinische Erfahrung nicht bestätigt (Jendrisak et al. 2006).

  • Durch die sozialen Medien gibt es neue Arten von Spendern: z. B. gerichtet, ohne emotionale Bindung, für die eine passende Evaluation gefunden werden muss (LaPointe Rudow et al. 2015).

  • In manchen Ländern besteht ein organisierter Schwarzmarkt mit meist schlecht bezahlten Organspendern.

  • In den USA besteht eine kontroverse Diskussion über Spender mit „financial incentives“ (Fisher et al. 2015; Salomon et al. 2015; Delmonico et al. 2015).

Art der Entscheidungsprozesse
Die Art der EntscheidungsprozesseOrganspende(r)Entscheidungsprozess bei gerichteter Nierenspende wurde von Simmons et al. (1977) beschrieben: Nierentransplantationgerichtete Spende, Entscheidungsprozess
  • Spontanentscheid (snap decision): Der potenzielle Spender erfährt von der terminalen Niereninsuffizienz seines Nächsten und ist spontan und ohne langes Nachdenken bereit, seine Niere zu spenden, um das Leid des anderen zu lindern. Ein Prozess der Entscheidung findet eigentlich nicht statt; die Spende ist „selbstverständlich“ und eine innere Notwendigkeit. Der Spontanentscheid ist die häufigste Art der Entscheidungsfindung.

  • Abwägender Entscheid (deliberate decision): Der Betroffene entscheidet nicht sofort, sondern sammelt Informationen, wägt ab, überlegt und entscheidet sich erst dann für die Organspende. Dieser Entscheidungsprozess ist seltener als der erstgenannte.

  • Hinausschiebender Entscheid (postponed decision): Aus innerer Verpflichtung und/oder auf äußeren Druck beginnt der Betroffene die medizinischen Abklärungen, ob er als Spender geeignet ist, ohne den Entscheid für die Organspende wirklich gefällt zu haben. Unter dem Druck der äußeren Ereignisse – er ist als Spender medizinisch geeignet – kann er den Entscheid nicht weiter hinausschieben und sagt ja zur Transplantation. Die wenigsten Nierenspenden kommen so zustande.

Psychosoziale Evaluation
NierentransplantationLebendspenderpsychosoziale EvaluationOrganspende(r)psychosoziale EvaluationZiel der medizinischen und psychosozialen Evaluation des potenziellen Spenders ist es, sein Risiko, durch die Organspende Schaden zu nehmen, möglichst gering zu halten (Kasiske et al. 1995). Diese Evaluation ist hinsichtlich der medizinischen wie auch der psychosozialen Abklärung von Land zu Land unterschiedlich. Nachfolgende Aspekte sollen Teile der obligaten psychosozialen Evaluation sein (Schweizer Akademie für Medizinische Wissenschaften 2008):
  • Urteilsfähigkeit

  • Motivation für die Organspende, insb. Freiwilligkeit und Unentgeltlichkeit

  • Psychosoziale Anamnese

  • Bisheriger Umgang mit psychosozialem Stress

  • Derzeitige Lebensumstände (soziales Netz, Beruf, Finanzen)

  • Beziehung zum Empfänger

  • Erwartungen des Spenders im Zusammenhang mit der Organspende

  • Wissen um Nutzen und Risiken für Spender und Empfänger

  • Information über allfällige psychische Folgen einer Lebendspende

  • Information über die Möglichkeit einer psychologischen Betreuung

In einem neuen Konsenspapier zur psychosozialen Evaluation werden zusätzlich die Abklärung der persönlichen und sozialen Ressourcen des Spenders sowie die Erhebung seiner Psychopathologie empfohlen (Ismail et al. 2015).
Eine beständige Ambivalenz bzgl. der Organspende ist mit einem höheren Risiko für spätere psychosoziale Konsequenzen verbunden. In einer randomisierten Studie wurden solche Spender entweder mit Motivational InterviewingMotivational InterviewingOrganspende (MI), Gesundheitserziehung oder üblicher Betreuung behandelt. Die Spender mit MI hatten 3 Monate nach der Spende weniger körperliche Symptome, weniger Angst und weniger unerwartete Probleme in der Familie (Dew et al. 2013).

Es gibt nur wenige absolute Kontraindikationen für eine geplante Organspende, die allgemein verbindlich sind: Dazu zählen eine akute Psychose des potenziellen Spenders oder die Gewissheit, dass die Spende unfreiwillig erfolgt, auf äußerem Druck beruht oder mit einer finanziellen Zuwendung verbunden ist.

Absolute sind seltener als relative Kontraindikationen wie etwa eine psychiatrische Vorgeschichte oder Hinweise auf eingeschränkte Freiwilligkeit, die sich z. B. in einem ständigen Hinauszögern der medizinischen Abklärungen, in immer wiederkehrenden Fragen nach anderen Möglichkeiten als der Lebendspende oder der Unfähigkeit zur Gewichtsreduktion manifestieren kann.

NierentransplantationLebendspenderLangzeitfolgenUm die Langzeitfolgen für die Lebendspender zu erfassen, sind nationale Register notwendig, in denen prospektiv und systematisch medizinische und psychosoziale Daten gesammelt werden (Schweizerischer Organ Lebendspender Verein 2015a):
  • Frauen spenden häufiger als Männer, und Männer sind häufiger Empfänger von Nieren von Lebendspendern als Frauen (Schweizerischer Organ Lebendspender Verein 2015b).

  • 95 % der Spender würden wieder spenden (Steiger et al. 2005).

  • Nicht mehr spenden würden jene, die den Entscheid zu spenden hinausgezögert hatten (Simmons und Anderson 1985), sowie jene, deren Organempfänger innerhalb von 1 Jahr nach der Transplantation verstarben (Johnson et al. 1999).

In Studien wird versucht, die medizinischen Langzeitfolgen zu erfassen. In einer Untersuchung von Muzaale et al. (2014) haben Nierenlebendspender ein im Vergleich zu Gesunden leicht erhöhtes Risiko, an einer terminalen Niereninsuffizienz zu erkranken. Wenn Spenderinnen schwanger werden, haben sie eher einen erhöhten Blutdruck oder eine Präeklampsie als Gesunde, die Geburt selbst ist bei Spenderinnen und Gesunden gleich (Garg et al. 2015).
Empfänger
Adhärenz

Non-Adhärenz AdhärenzNierentransplantationNierentransplantationAdhärenzmit der verordneten immunsuppressiven Medikation ist nach der chronischen Abstoßung die zweithäufigste Ursache für den Transplantatverlust (Dunn et al. 1990).

Die Ursachen für nicht adhärentes Verhalten sind komplex, individuell verschieden und zahlreich. Bestimmte Faktoren – vor der Transplantation erhoben – wie Non-Adhärenz, wenig soziale Unterstützung, niedrige Bildung und wenig „Bewusstsein“ waren unabhängige Prädiktoren für Non-Adhärenz nach der Transplantation (Dobbels et al. 2009). In einer prospektiven Studie mit Transplantierten über 2 Jahre waren zwischen 17 und 34 % der Transplantierten nicht adhärent, was nur selten von den betreuenden Ärzten wahrgenommen wurde (Couzi et al. 2013).
Verhaltenstherapeutische Maßnahmen, insb. die Ausarbeitung eines Vertrages, den der Transplantierte unterzeichnet, verbesserten die Adhärenz: In einer randomisierten Studie, bei der in der Interventionsgruppe die Apotheker den Vertrag mit dem Transplantierten abschlossen, hatte diese im Vergleich zur Kontrollgruppe nicht nur eine signifikant höhere Adhärenz, sondern auch eine signifikant niedrigere Hospitalisationsrate während eines Jahres (Chisholm-Burns et al. 2013).
Lebensqualität und berufliche Reintegration
LebensqualitätTransplantationspatientenEine gelungene Transplantation erhöht die Lebensqualität und reduziert die Mortalität im Vergleich zur Dialyse (NierentransplantationLebensqualitätRussell et al. 1992; Dew et al. 1997, Tonelli et al. 2011). Die Verbesserung betrifft v. a. die körperlichen und funktionalen Dimensionen der Lebensqualität (Dew et al. 1997; Reimer et al. 2002).
Die berufliche Reintegration ist von entscheidender Bedeutung, geht sie doch mit einer deutlich verbesserten Lebensqualität einher (Neipp et al. 2006). Diese ist jedoch von Land zu Land unterschiedlich (Sangalli et al. 2014; Eppenberger et al. 2015).
Psychische Adaptation
Die Integration des Nierentransplantationpsychische Adaptationfremden Organs in das eigene KörperbildKörperbildintegration, Organtransplantation beschreibt Muslin (1971) als schrittweise „Internalisierung“ der gespendeten Niere. Störungen dieser Integration sind selten (Zimbrean 2015). Der Anteil der Patienten mit psychiatrischen Diagnosen (v. a. depressive und Angststörungen) nimmt nach der Transplantation deutlich ab (33 vs. 17 %; Sensky 1989).
Die Entwicklung einer depressiven Störung ist NierentransplantationDepressivitätDepression/depressive StörungenNierentransplantationvom somatischen Verlauf abhängig: Akute und chronische Organabstoßungen sind häufig mit depressiver Stimmung vergesellschaftet (Hilbrands et al. 1995). Die Gefahr, wieder an die Dialyse zu müssen, hängt wie ein Damoklesschwert über vielen Transplantierten.

Verglichen mit nichtdepressiven Patienten haben depressive transplantierte Patienten ein zweifach erhöhtes Risiko, das Transplantat zu verlieren oder mit funktionierendem Transplantat zu versterben (Dobbels et al. 2008).

Wie bei anderen chronischen Erkrankungen auch sind psychische Störungen bei Nierentransplantierten unterdiagnostiziert und werden selten adäquat behandelt. Neben der psychotherapeutischen Betreuung (Johann und Erim 2001) stehen Medikamente wie z. B. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer zur Verfügung (Vella und Sayegh 1998), wobei die Gabe von Nefazodon wegen Wechselwirkungen mit Ciclosporin vermieden werden sollte (Helms-Smith et al. 1996).

Kontraindiziert ist die Einnahme von Johanniskraut, das wegen seines pflanzlichen Ursprungs bei den Patienten beliebt ist und oft ohne Wissen der behandelnden Ärzte konsumiert wird: Es führt zu einer Senkung des Ciclosporin-Spiegels im Blut und kann den Verlust des Transplantats bewirken (Moschella und Jaber 2001).

Beziehung zum Spender
11 % der Empfänger von NierentransplantationBeziehung zum SpenderOrganen hirntoter Spender denken häufig über die Herkunft des Organs nach, und 30 % hätten gern mehr Informationen über den Spender (Schlitt et al. 1999).
Die meisten Empfänger von Nieren eines Lebendspenders sind diesem sehr dankbar. Bei emotionaler Bindung ist diese nach der Spende oft vertieft (Simmons et al. 1977; Ummel und Achille 2015). In Einzelfällen kann es zu Auseinandersetzungen zwischen Spender und Empfänger kommen. Oft besteht bei Problemen nach der Transplantation schon vor der Spende eine schwierige und komplexe Beziehung zwischen Spender und Empfänger, die oft unbewusst sehr unterschiedliche Erwartungen und Hoffnungen mit der Organspende verbinden. Dies aufzuzeigen ist ein wichtiger Teil der psychosozialen Evaluation vor der Transplantation.
Partnerschaft und Sexualität
Wie bei allen NierentransplantationSexualitätNierentransplantationPartnerschaftchronischen Erkrankungen ist nicht nur der Erkrankte, sondern sind auch der Partner und die Familie davon betroffen. Über Partner von Nierentransplantierten gibt es wenige Studien: Voepel-Lewis et al. (1990) beschreiben bei 50 Familienangehörigen die Sorge um Nebenwirkungen und die Angst vor Komplikationen wie Abstoßung und Transplantatverlust. Die Belastungen sind bei Angehörigen von Dialysierten deutlich größer als bei Angehörigen von Transplantierten (Avsar et al. 2015)
Die Einschränkungen der Sexualität sind durch die Nierentransplantation zwar gemildert, aber nicht behoben: 40–80 % der Männer und 25–30 % der Frauen berichten über eine Verbesserung ihrer Sexualität nach der Transplantation (Pertuz et al. 2014). Ungefähr die Hälfte der nierentransplantierten Männer leidet unter erektiler Dysfunktion (Malavaud et al. 2000), die mit Sildenafil oder Vardenafil behandelbar ist (Lasaponara et al. 2013).
Zurück an die Dialyse
Abhängig von der Art der NierentransplantationDialyseDialyseNierentransplantationTransplantation und dem eigenen Lebensalter müssen Transplantierte damit rechnen, wieder an die Dialyse zu kommen. Dies ist oft mit einer psychischen Belastung für den Transplantierten und seinen Partner verbunden, da sich die Alltagswirklichkeit für die Betroffenen wieder radikal ändert. Oft wird die Dialyse lange hinausgezögert, und die Patienten befinden sich in einem körperlich schlechteren Zustand als zum Zeitpunkt der erstmaligen Dialyse (Arias et al. 2002).
Wenige Kranke lehnen eine weitere Therapie ab. Von denen, die wieder an die Dialyse gehen, lassen sich überraschend wenige wieder auf die Warteliste für ein Zweittransplantat setzen (Howard et al. 2001).

Literaturauswahl

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M.A. Chisholm-Burns C.A. Spivey J. Graff Zivin Improving outcomes of renal transplant recipients with behavioral adherence contracts: a randomized controlled trial Am J Transplant 13 9 2013 2364 2373

Cukor et al., 2014

D. Cukor N. ver Halen D.R. Asher Psychosocial intervention improves depression, quality of life, and fluid adherence in hemodialysis J Am Soc Nephrol 25 1 2014 196 206

Kesselring et al., 2007

A. Kesselring M. Kainz A. Kiss Traumatic memories of relatives regarding brain death, request for organ donation and interactions with professionals in the ICU Am J Transplant 7 2007 211 217

LaPointe Rudow et al., 2015

D. LaPointe Rudow R. Hays P. Baliga Consensus conference on best practices in live kidney donation: recommendations to optimize education, access, and care Am J Transplant 15 4 2015 914 922

Ludwig et al., 2014

G. Ludwig P. Dobe-Tauchert B. Nonnast-Daniel Assessing psychosocial vulnerability and care needs of pretransplant patients by means of the INTERMED Z Psychosom Med Psychother 60 2 2014 190 203

Mafra and Fouque, 2014

D. Mafra D. Fouque Lower physical activity and depression are associated with hospitalization and shorter survival in CKD Clin J Am Soc Nephrol 9 10 2014 1669 1670

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NHS Kidney Care, 2012

NHS Kidney Care Getting it right: end of life care in advanced kidney disease 2012 www.ncpc.org.uk/sites/default/files/EndOfLifeCareInAdvancedKidneyDisease.pdf

Pertuz et al., 2014

W. Pertuz D.A. Castaneda O. Rincon E. Lozano Sexual dysfunction in patients with chronic renal disease: does it improve with renal transplantation? Transplant Proc 46 9 2014 3021 3026

Weisbord et al., 2014

S.D. Weisbord M.K. Mor M.A. Sevick Associations of depressive symptoms and pain with dialysis adherence, health resource utilization, and mortality in patients receiving chronic hemodialysis Clin J Am Soc Nephrol 9 9 2014 1594 1602

Hämatopoetische Stammzelltransplantation

Norbert Grulke

Harald Bailer

Begriff der hämatopoetischen Stammzelltransplantation und somatische Aspekte

Stammzelltransplantation, hämatopoetischeUnter dem Oberbegriff Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)somatische Aspekteder hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSZT) wird die Transfusion von Blutstammzellen eines Spenders auf einen Empfänger verstanden, die dem Knochenmark (Knochenmarktransplantation, KMT), dem peripheren Blut (periphere Blutstammzelltransplantation) oder dem Nabelschnurblut von Neugeborenen entstammen können. Sind Spender und Empfänger identisch, spricht man von einer autologen (Eigenspende), andernfalls von einer allogenen HSZT (Fremdspende).

TransplantationsmedizinKnochenmark-/StammzelltransplantationDie HSZT hat sich inzwischen zu einer Standardbehandlung entwickelt. Es gibt zunehmend Langzeitüberlebende nach allogener HSZT. Als Indikationsbereiche der autologen und allogenen HSZT gelten: akute und chronische Leukämien, maligne Lymphome, multiple Myelome, myelodysplastische Syndrome und aplastische Anämien, in einzelnen Fällen aber auch solide Tumoren.
Neben der Art der Erkrankung sind das Krankheitsstadium, das Alter des Patienten und das Vorliegen weiterer Risikofaktoren für den Erfolg ausschlaggebend. Über alle Erkrankungen hinweg kann mit einer Heilungsrate von ca. 50 % gerechnet werden. Je nach individuellen Voraussetzungen unterscheiden sich die transplantationsassoziierten Mortalitätsraten erheblich und können für ungünstige Krankheitsbilder über 60 % liegen.
Der HSZT geht eine meist hoch dosierte Chemotherapie, evtl. in Kombination mit einer Ganzkörperbestrahlung (Konditionierung), voran. Die Tage nach der Transplantation sind durch Aplasie gekennzeichnet, was das Risiko für Infektionen erheblich steigert. Schmerzen infolge von Schleimhautschädigungen (Mukositis) sind häufig, ebenso gastrointestinale Beschwerden. Die sehr eingeschränkte oder auch nicht mehr vorhandene Immunkompetenz bedingt, dass die Behandlung des Patienten unter besonderen Umkehr-Isolationsbedingungen, häufig über mehrere Wochen, erforderlich ist.
Mit dem Wiederanstieg der Leukozyten (EngraftmentEngraftment) kann bei der Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)Engraftmentallogenen HSZT mit der Transplantat-gegen-Wirt-ReaktionTransplantat-gegen-Wirt-Reaktion (Graft-vs.-Host-Disease, GvHDHämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)Graft-vs.-Host-DiseaseGraft-vs.-Host-Disease, HSZT) deren typische Nebenwirkung eintreten, die durch immunkompetente T-Lymphozyten des Spenders ausgelöst wird und innerhalb der ersten 3 Monate nach Transplantation auftritt (akute GvHD). In einer milden Form ist eine GvHD sogar erwünscht, da sie mit einem Transplantat-gegen-Tumor-EffektTransplantat-gegen-Tumor-Effekt (graft vs. malignancy) gekoppelt zu sein Stammzelltransplantation, hämatopoetischeKrankheits- und BehandlungsverlaufscheintHämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)Transplantat-gegen-Tumor-Effekt. Unbehandelt kann eine akute GvHD, die meist Haut, Leber und Gastrointestinaltrakt betrifft, tödlich verlaufen. Der Befall der Haut manifestiert sich ähnlich einem Sonnenbrand von leichter Rötung bis zu schweren entzündlichen Hautveränderungen, die Affektion der Leber ist durch den Anstieg der Leberwerte und Gelbsucht charakterisiert, die des Darms ruft Bauchschmerzen und wässrige Durchfälle hervor. Vorbeugend werden Immunsuppressiva verabreicht, oder das Transplantat wird T-Zell-depletiert. Die Behandlung der akuten GvHD erfolgt durch Immunsuppression. Patienten nach autologer HSZT haben i. d. R. einen besseren Immunstatus, Infektionen verlaufen bei ihnen weniger dramatisch.
Auch unabhängig vom Auftreten einer akuten GvHD kann sich nach 3 oder mehr Monaten eine chronische GvHD als eigenständige Erkrankung nach allogener HSZT einstellen. Oftmals ist eine andauernde medikamentöse Immunsuppression erforderlich. Weitere Spätfolgen einer HSZT, meist abhängig von der Intensität der Vorbehandlungen, sind Sterilität, Katarakt und ein erhöhtes Risiko für Sekundärmalignome. Das Rezidivrisiko ist bei autologer gegenüber der allogenen HSZT infolge des Fehlens der Transplantat-gegen-Tumor-Reaktion erhöht. Im Gegensatz zur Transplantation von soliden Organen (Kap. 101.3) ist die Abstoßung des Transplantats eher selten.

Psychologische Aspekte

Erkrankung und Behandlung Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)psyschologische Aspektetangieren nicht nur den Patienten, sondern auch sein soziales Umfeld und das Behandlungsteam.
Patient
Die Auseinandersetzung mit einer potenziell tödlichen Erkrankung und ihrer vital bedrohlichen Behandlung stellt für viele Patienten eine enorme psychische Belastung dar. Krankheits- und Behandlungsverlauf lassen sich in vier Abschnitte gliedern (Kiss und Kainz 2008), wobei jede dieser Phasen die Patienten mit spezifischen psychologischen Themen und Herausforderungen konfrontiert:
  • 1.

    Diagnosestellung, Entscheidung zur Transplantation, ggf. Spendersuche

  • 2.

    HSZT, stationäre Behandlung, Nebenwirkungen und Toxizität, Engraftment

  • 3.

    Erste nachstationäre Zeit mit häufigen Kontrolluntersuchungen, transplantationsassoziierte Mortalität, GvHD (ca. 1 Jahr)

  • 4.

    Langzeitnachsorge: Lebensqualität, Rückkehr zum „normalen Leben“, Rückfall

Psychische Belastungen
Viele Patienten Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)psychische Belastungenberichten vor einer HSZT über erhöhte Angst und Depressivität, bei rund 10 % in klinisch relevantem Maße (Tecchio et al. 2013). Allerdings scheinen die Ängste wie auch die Informationen über Risiken und Nebenwirkungen i. R. der Aufklärung wenig Einfluss auf den Entscheidungsprozess zur Transplantation zu haben.
Die maximale körperliche Belastung geben die Patienten in den Tagen ca. +3 bis +7 nach der Transplantation an, wobei die psychischen Belastungen einen ähnlichen, aber moderateren Verlauf nehmen und sich zum Ende der stationären Zeit hin verringern (Grulke et al. 2012).
Während in früheren Jahren starke (Mukositis-)Schmerzen ein prominentes Symptom der Isolationsphase waren, treten diese dank der verbesserten Behandlung inzwischen gegenüber Belastungen wegen z. B. Magen-Darm-Problemen, Fatigue oder Appetitlosigkeit eher in den Hintergrund. Während dieser Zeit besteht insgesamt ein erhöhtes Risiko für psychische Störungen, vor allem wenn erhöhter psychischer Disstress bereits vor HSZT beobachtet wird (El-Jawahri et al. 2015).
Kognitive Beeinträchtigungen
Neuere Untersuchungen deuten darauf hin, dass eine deutliche Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen durch die Behandlung Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)kognitive BeeinträchtigungenKognitive StörungenStammzelltransplantation, hämatopoetischemittels HSZT für eine Subgruppe von Patienten zu beobachten ist. Eine generelle Nebenwirkung, wie früher angenommen, scheint sie nicht darzustellen, da bis zu 50 % der Patienten bereits vor Durchführung der HSZT neuropsychologische Testscores unterhalb der Norm aufweisen (Scherwath et al. 2013).
Sexualität
Als Langzeitfolge Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)Sexualitätvon Vorbehandlungen, Konditionierung und Immunsuppression sind Einschränkungen in der Sexualität häufig und in den meisten Fällen ist die Fertilität dauerhaft zerstört. Die Beeinträchtigungen der Sexualität sind vielfältig (z. B. verringerte Frequenz, erektile Dysfunktion, Lubrikationsprobleme, Dyspareunie, reduziertes Lustempfinden) und scheinen bei weiblichen Patienten ausgeprägter zu sein (Thygesen et al. 2012).
Lebensqualität
Die meisten PatientenHämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)Lebensqualität schätzen ihre allgemeine Lebensqualität nach länger zurückliegender HSZT als gut bis sehr gut einLebensqualitätTransplantationspatienten. Sie erreicht 1 Jahr nach Transplantation das Niveau wie kurz davor (Grulke et al. 2012), wobei die physische Rekonstitution früher als die psychische erfolgt. Die berufliche Reintegration gelingt den meisten Patienten, ist aber oftmals mit einer Verschlechterung ihrer beruflichen und damit finanziellen Situation verbunden (Kirchhoff et al. 2010). Unabhängig von der allgemeinen Lebensqualität leidet auch 3–5 Jahre nach HSZT ein signifikanter Anteil der Patienten unter gewissen körperlichen und psychischen Einschränkungen, die wohl als Preis für das Überleben angesehen werden müssen. Dieser „Preis“ sollte im Vorfeld der Entscheidung zur Transplantation ärztlicherseits thematisiert werden, auch wenn die meisten Langzeitüberlebenden ihre Entscheidung für die HSZT rückblickend nicht infrage stellen (Norkin et al. 2012; Jim et al. 2014).
Delir
Bis zu 50 % der Patienten nach myeloablativer HSZTDelirnach myeloablativer HSZT erleiden in den ersten 4 Wochen eine delirante Episode. Meist geht sie mit beträchtlicher weiterer Morbidität einher und wird deshalb in diesem Kontext – gestützt durch Dissimulationstendenzen aufseiten des Patienten – vom Behandlungsteam oftmals übersehen. Das Auftreten einer Episode mit Delir während der stationären Behandlung nach HSZT scheint mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko und neurokognitiven Beeinträchtigungen gekoppelt zu sein (Fann et al. 2011).
Adhärenz
(Nicht-)Adhärenz bei Patienten Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)Adhärenzunter HSZT stellt ein in der Forschung eher vernachlässigtes Thema dar. Die wenigen Arbeiten adressieren Kinder oder Erwachsene mit psychischen Erkrankungen. Vor allem mit Blick auf die Ernährung nach HSZT sind Complianceprobleme zu beobachten (Iestra et al. 2002). Psychischer Disstress könnte für die Noncompliance bei der Medikamenteneinnahme in den ersten Monaten nach HSZT mit bedingend sein (Lee et al. 2005). In einer amerikanischen Untersuchung beurteilten Ärzte, Pfleger und Sozialarbeiter verschiedene Fallvignetten: Über 80 % der Befragten raten beim Vorliegen von Noncompliance in der Anamnese von einer HSZT ab (Foster et al. 2005). Aufgrund der ohne Transplantation oftmals infausten Situation für die Patienten werden psychosoziale Kontraindikationen zur HSZT allerdings wenig diskutiert.
Psychosoziale Faktoren und Überlebenszeit
Eine Reihe von Untersuchungen beschäftigt sich mit den Zusammenhängen psychosozialer Faktoren und der Überlebenszeit nach HSZT.

Es Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)Überlebenszeitliegt zunehmend empirische Evidenz dafür vor, dass negative emotionale Befindlichkeit vor HSZT als Indikator für einen prognostischen Risikofaktor anzusehen ist, was insbesondere für Depressivität zuzutreffen scheint (Grulke et al. 2008). Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)Depressivität

Mögliche psychoneuroimmunologische Modelle werden diskutiert (Costanzo et al. 2013; Knight et al. 2013). Für die früher angestellte Vermutung, soziale Unterstützung könnte die Überlebenszeit verlängern, gibt es bislang keine hinreichende Evidenz (Beatty et al. 2013).
Psychoonkologische und psychotherapeutische Interventionen
In den meisten Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)psychoonkologische/-therapeutische InterventionenPsychoonkologiehämatopoetische StammzelltransplantationTransplantationseinheiten gehört eine psychologisch-psychotherapeutische Betreuung der Patienten inzwischen zum Standard. Das gesamte Spektrum der evidenzbasierten psychoonkologischen Interventionen, wie sie in der S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten (Leitlinienprogramm Onkologie 2014) beschrieben sind, kann in diesem Kontext zum Einsatz kommen. Grenzen finden sich in den äußeren Rahmenbedingungen (etwa für gruppentherapeutische Interventionen während der Isolationszeit).
Vorliegende Studien zu Interventionen bei HSZT zielen überwiegend auf die Reduktion einzelner Symptome während des stationären Aufenthalts oder eher unspezifisch auf die Verbesserung des psychischen Zustands und der Lebensqualität. Es wurde eine Vielzahl von Methoden untersucht, darunter Hypnose, Entspannung, Gestaltungs-, Musik-, Massagetherapie sowie kognitiv-behaviorale Ansätze. Nach der Entlassung können körperliche Fitnessprogramme die allgemeine Lebensqualität verbessern, und gruppentherapeutische Angebote ermöglichen es, sich über die vielfältigen Themen auszutauschen, die z. T. erst später in den Vordergrund treten. Über die Inanspruchnahme von Selbsthilfegruppen durch Patienten nach HSZT in Deutschland gibt es unseres Wissens keine empirischen Informationen.
Eine HSZT-spezifische Intervention scheint es nicht zu geben. Erstaunlicherweise existieren bislang keine umfassenden Informationen über die konkrete psychoonkologische Versorgungsrealität auf deutschen Transplantationsstationen (personelle Ausstattung, Intensität und Art der Betreuung usw.). Die Untersuchungen zur Wirksamkeit und Effektivität von Interventionen in diesem Setting adressieren einzelne therapeutische Methoden und Interventionen, nicht aber komplexere „Versorgungspakete“. Insgesamt ist davon auszugehen, dass psychosoziale Interventionen geeignet sind, das Wohlbefinden der Patienten global zu verbessern.
Spender
Organspende(r)Knochenmark/StammzellenBei verwandten Spendern scheint Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)Spendernur in Ausnahmefällen ein Entscheidungsprozess im engeren Sinne aufseiten des Spenders erforderlich zu sein, für die meisten ist es „keine Frage“, dass sie für ihren Verwandten als Spender zur Verfügung stehen. Aus ihrer Sicht ist ihre körperliche Belastung gegenüber der potenziellen Heilung des Empfängers nachrangig. Wenn der Empfänger des Transplantats stirbt, entwickeln manche Spender Schuldgefühle; oftmals werden auch innerfamiliäre Schwierigkeiten beobachtet. Hinweise gibt es jedoch darauf, dass trotz Versterbens des Empfängers die Spender nach der Trauerphase über einen Gewinn an Lebensqualität und -zufriedenheit berichten.
Bislang nicht systematisch untersucht sind die psychodynamischen Aspekte aufseiten des Spenders und des Empfängers, d. h. die Veränderungen in den beiderseitigen Beziehungen. Eine besondere Dynamik, die bislang nicht untersucht wurde, dürfte Spenden innewohnen, bei denen ein Elternteil für das Kind oder ein Kind für einen Elternteil als Spender fungiert.
Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)FremdspendeBei der Fremdspende kennen sich Spender und Empfänger nicht. In dieser Hinsicht ist von einer anderen Motivationslage für eine Spende auszugehen als bei verwandten Spendern. Je nach Spenderregister ist bei gegenseitigem Einverständnis nach einem oder mehr Jahren ein persönliches Kennenlernen möglich. Für einen Teil der Spender verbessert sich durch die Spende das Selbstbild, und die Erfahrung der Spende wird überwiegend als positiv erlebt.
Inwieweit allgemein ein tatsächlich psychosomatisch-psychotherapeutischer Versorgungsbedarf für die Spender besteht, ist derzeit noch offen. Insgesamt ist festzuhalten, dass die Stammzell- bzw. Knochenmarkspende auch für den Spender ein emotional bewegendes und evtl. auch folgenreiches Ereignis darstellt (Garcia et al. 2013).

Familie, Bezugspersonen

Die Familie stellt eine Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)soziale Unterstützungwesentliche Quelle der sozialen Unterstützung dar. Familie und wichtige Bezugspersonen leiden psychisch in der Regel ebenso wie der Patient unter den krankheits- und behandlungsbedingten Belastungen. Ihr Disstress hängt eng mit dem Wohlbefinden des Patienten zusammen und kann dessen Disstress sogar übersteigen. Die belastenden Themen korrespondieren eng. Die aktive Einbeziehung der Angehörigen in die VersorgungHämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)Angehörigenarbeit, sofern möglich und in den Stationsablauf integrierbar, könnte dem nach unserer Erfahrung häufig zu beobachtenden Gefühl der Hilflosigkeit aufseiten der Angehörigen („zuschauen und nichts tun können“) entgegenwirken.
In Zeiten knapper Ressourcen besteht ein Trend dahin, Patienten möglichst frühzeitig aus der stationären Behandlung in das ambulante Setting zu entlassen. Dies ist jedoch nur dann erfolgreich möglich, wenn der Patient über ein entsprechend unterstützendes Sozialsystem verfügt (Frey et al. 2002) – eine Voraussetzung, die angesichts sich verändernder Familienkonstellationen gegenüber früher heute eher seltener gegeben sein dürfte, sodass verstärkt sozialdienstliche Ressourcen benötigt werden. Es gibt so gut wie keine empirische Forschung zu spezifischen psychosozialen Angeboten für Angehörige von Patienten nach HSZT. Auch hier dürften die üblichen psychoonkologischen Angebote für Angehörige von Krebspatienten gleichermaßen hilfreich sein.

Behandlungsteam

Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)BehandlungsteamEmpirische Untersuchungen über Belastungen des Behandlungsteams auf KMT-Stationen liegen kaum vor. Die pflegerische Verantwortung im Rahmen der Intensivbehandlung ist hoch. Oft liegt für das Personal auf der Transplantationseinheit die besondere Herausforderung darin, den Patienten und seine Angehörigen emotional stabil zu halten, dabei aber gleichzeitig eine aggressive Behandlung durchzuführen. Die lang dauernde Behandlung der Patienten kann zu einer Identifikation mit dem Patienten und seiner Familie führen. Die teilweise hohe transplantationsassoziierte Mortalität führt zu einer häufigen Konfrontation mit dem Thema „Tod und Sterben“.
Die Beanspruchung des Behandlungsteams resultiert aus intrapsychischen und interpersonellen, aber nicht zuletzt auch strukturellen Faktoren. Dementsprechend gibt es Ansatzpunkte auf unterschiedlichen Ebenen, die zu einer Entlastung der behandelnden Ärzte und Pflegekräfte führen und damit sehr wahrscheinlich auch zu einer besseren Patientenversorgung beitragen (Grulke et al. 2009).

Ausblick

Die Fortschritte in der Transplantationsmedizin lassen zunächst eine Reihe von Verbesserungen für die Patienten unter HSZT erkennen. Diese „Erleichterungen“ entheben den einzelnen Patienten und seine relevanten Bezugspersonen jedoch nicht der Notwendigkeit, sich der existenziellen Bedrohung der Person und seines sozialen Systems sowie dem Umgang damit zu stellenHämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT)Disstress-Monitoring.

Ein einfaches Disstress-MonitoringTransplantationsmedizinDisstress-MonitoringDisstress-Monitoring, Transplantationsmedizin, z. B. mit dem Disstress-Thermometer (Mehnert et al. 2006), kann dabei helfen, frühzeitig Interventionsbedarf zu erkennen.

In diesem Kontext ist zu diskutieren, ob dann Interventionen primär für die belasteten Patienten und Angehörigen vorbehalten sein sollten, was aus wissenschaftsmethodischer Sicht auch für Outcome-Studien sinnvoll wäre (Andrykowski und Manne 2006), oder ob aus ethischen Gründen allen Patienten, die eine so eingreifende und belastende medizinische Maßnahme über sich ergehen lassen müssen, ein Angebot einer psychosozialen Unterstützung anzubieten ist. Nachholbedarf in der konkreten psychosozialen Versorgung sehen wir vor allem in der nachstationären Zeit.

Literaturauswahl

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Grulke et al., 2009

N. Grulke W. Larbig H. Kächele H. Bailer Distress in patients undergoing allogeneic haematopoietic stem cell transplantation is correlated with distress in nurses Eur J Oncol Nurs 13 2009 361 367

Grulke et al., 2012

N. Grulke C. Albani H. Bailer Quality of life in patients before and after haematopoietic stem cell transplantation measured with the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Quality of Life Core Questionnaire QLQ-C30 – a review Bone Marrow Transplant 47 2012 473 482

Kiss and Kainz, 2008

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J.M. Knight J.M. Lyness O.J.Z. Sahler Psychosocial factors and hematopoietic stem cell transplantation: potential biobehavioral pathways Psychoneuroendocrinology 38 2013 2383 2393

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, 2014

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten Kurzversion 1.1. AWMF-Registernr.: 032/051OL 2014 http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html (Zugriff am 6.4.2016)

Mehnert et al., 2006

A. Mehnert D. Müller C. Lehmann U. Koch Die deutsche Version des NCCN Distress-Thermometers. Empirische Prüfung eines Screening-Instruments zur Erfassung psychosozialer Belastung bei Krebspatienten Z Psychiatr Psychol Psychother 54 2006 213 223

Norkin et al., 2012

M. Norkin J.W. Hsu J.R. Wingard Quality of life, social challenges, and psychosocial support for long-term survivors after allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation Semin Hematol 49 1 2012 104 109

Scherwath et al., 2013

A. Scherwath L. Schirmer M. Kruse Cognitive functioning in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation recipients and its medical correlates: a prospective multicenter study Psycho-Oncology 22 2013 1509 1516

Thygesen et al., 2012

K.H. Thygesen I. Schjødt M. Jarden The impact of hematopoietic stem cell transplantation on sexuality: a systematic review of the literature Bone Marrow Transplant 47 2012 716 724

Transplantation solider Organe: Herz, Lunge, Leber

Michael Langenbach

Patientengeschichte

Herr B. (56 J., verheiratet, seit 2 Jahren berentet, lebt mit Frau kinderlos im Haus seiner Mutter) leidet seit 16 Jahren an einer progredienten dilatativen KardiomyopathieKardiomyopathie, dilatative. Er kann auf ebener Strecke nur 30 m ohne Pause gehen. Er hat Rhythmusstörungen, im Liegen starke Luftnot, fühlt sich erschöpft und ist zuletzt bettlägerig. Im letzten Jahr waren wegen akuter kardialer Probleme vier notfallmäßige Krankenhausaufenthalte erforderlich. Bei stark eingeschränkter Herzfunktion (Ejektionsfraktion EF < 20 %; Schweregrad der Herzinsuffizienz: NYHA IV) wird ihm eine Herztransplantation vorgeschlagen. Herr B. reagiert bestürzt und bittet um Bedenkzeit. Er hat Angst, den Eingriff nicht zu überleben. Bei der Vorstellung in der Psychosomatischen Ambulanz ist Herr B. angespannt und misstrauisch. In den wegen starker Luftnot auf mehrere Termine verteilten Gesprächen ist er depressiv und ängstlich. Er „nörgelt“ über die Umstände im Krankenhaus und die „unempathischen“ Schwestern. Er sei ein „Dickkopf“, dem „Rentnerdasein“ und körperliche Schwäche unerträglich seien. Die sportliche Betätigung als Amateurboxer sei für ihn ein wichtiger Ausgleich gewesen.

Er habe es seinem disziplinierten, leistungsorientierten Vater, einem Bankfilialleiter, der emotional distanziert gewesen und vor 15 Jahren an Krebs verstorben sei, nie recht machen können. Die Mutter sei zwar gefühlvoller, aber unberechenbar und selbstbezogen gewesen. Sie habe auf die Ankündigung, er müsse transplantiert werden, mit einer aus seiner Sicht „hysterisch“ gefärbten Verschlechterung ihres Gesundheitszustands reagiert und sei ebenfalls in ein Krankenhaus aufgenommen worden.

Herr B. muss nach dem Listing bei der Europäischen Transplantationszentrale 65 Tage auf das Transplantat warten. In dieser Zeit „hört“ er ständig auf sein Herz und fürchtet, die Transplantation nicht zu erleben. Tatsächlich verschlechtert sich sein körperlicher Zustand. Er wird 3 Wochen vor der Transplantation stationär aufgenommen; 2 Tage nach der Transplantation kommt es zu Komplikationen: Nach Herzstillstand werden Reanimation und Schrittmacherimplantation erforderlich (später denkt Herr B. daran zurück1

1

Erläuterungen zu den Transkriptionsregeln: *1: anonymisierte Ortsangabe; =: kurze Pause; AkZENT: Hauptakzent; […]: zum Verständnis der Textstelle erforderliche Ergänzungen

: „Dass ich dann 2 Tage nach = dem ich in *4 [Ort] war = wieder in der Uniklinik war = das war also HUNDsgemein, war das, nicht? Das war die erste Abstoßung“).

Herr B. erholt sich nur langsam und kann über Wochen die Intensivstation nicht verlassen. Er hat kein Vertrauen zum neuen Herzen: „[Das Transplantat] tut, was es kann, es ist zwar nich's beste und nich's stärkste.“ Er versucht, auf den Körper einzuwirken: „Ihr, d. h. der restliche Körper, seid nett dazu [zum Transplantat]. Wenn ihr nicht nett dazu seid und das's nicht mehr tut, dann kommt ihr also auch bei de Würmer … da müsst ihr euch irgendwie … mit anfreunden oder da müsst ihr einen Konsens finden.“

Nach 5 Monaten und einer kardialen Rehabilitationsbehandlung stören Herrn B. seine körperliche Einschränkungen: „So mit den Händen habe ich ja noch leichte Unmut … habe also … ein Großteil meiner alten Fähigkeiten zurückerlangt, … ich schaffe es aber immer noch, technisch BOCKmist zu machen.“ Ihn ärgern die erforderlichen Lebensregeln, von denen er sich „gegängelt“ fühlt: „Was ich alles nach der Transplantation nicht mehr darf! Essen, trinken, … dass ich morgens, mittags, abends Tabletten nehmen soll.“

Er beschäftigt sich oft im Rückblick mit den lebensbedrohlichen Komplikationen: „Ich bin reanimiert worden, dann das ZWEIte Mal aufgemacht worden, … einen Schrittmacher drin gemacht, … weil es [das Herz] eben von alleine nicht mehr bringt.“ Er leidet unter Nebenwirkungen der Medikation: „Die Lasixtabletten = die verABREICHEN mir ja = doch mehr oder minder STUBENarrest.“ Er hat häufig Kopf- und Gelenkschmerzen und fürchtet eine weitere Abstoßung. Er übertritt bewusst die Verhaltensregeln und nimmt – trotz Verbots – am Sparringtraining im Boxverein teil. Das Risiko einer Verletzung oder Infektion geht er ein, um sich wieder „so richtig frei“ zu fühlen.

Er beschreibt die Gewöhnung an das Transplantat mit einer Fülle von Metaphern, vergleicht die Herztransplantation mit der Aufnahme eines Haustiers und versucht, ein „nettes Herrchen“ zu sein. Auch Bilder einer Schwangerschaft drängen sich auf: „Das Herz hat sich irgendwo bei mir also auch irgendwie so eingenistet.“ In seiner Einschätzung des lebensverlängernden Eingriffs schwingt Entwertung mit: „Ich habe also einen Nachschlag gekriegt, so, und das ist also UNSCHÖN, einen Nachschlag zu haben … Eine normale Lebenserwartung habe ich nicht.“ Er fühlt sich von den Ärzten und seiner Ehefrau abhängig.

In der rückblickenden Zusammenschau seiner Lebensgeschichte ist die Herztransplantation eine Enttäuschung mehr. So wie seine ständigen Bemühungen um die Zuwendung des Vaters immer vergeblich endeten, so empfindet Herr B. auch die Transplantation verglichen mit seinen Hoffnungen vor dem Eingriff als enttäuschend. Er entwirft in der Darstellung seiner Transplantation eine Wiederholungsgeschichte: Ich werde wieder enttäuscht und bleibe abhängig, ängstlich und unselbstständig. Das Leben (verdichtet in seiner Empfindung des Transplantats als schwach, unstet und unberechenbar) ist unkontrollierbar und bedrohlich wie seine Mutter. Insofern ist das Nachvollziehen des Transplantationsprozesses aus Sicht von Herrn B. auch eine „Beziehungsinszenierung“: Das Transplantat, mit dem Charakter eines „Übergangsobjekts“, erschwert Herrn B. die Anpassung an sein Leben nach der Transplantation. Wie ein trotziger Junge setzt er sich über die medizinisch verordneten Lebensregeln hinweg, um „mal über die Stränge zu schlagen“. Gerade damit aber gefährdet er seine Gesundheit.

Die medizinische Bedeutung der Transplantation solider Organe

Die Transplantation solider Organe ist ein Standardverfahren zur Behandlung von terminalen, therapierefraktären Erkrankungen, die zu Organversagen führen (Gawande 2012). In Deutschland wurden im Jahr 2014 mehr als 3 000 Organtransplantationen durchgeführt (Nieren ca. 1 500, Leber ca. 875, Herz ca. 300, Lunge ca. 350, Pankreas ca. 120 und Dünndarm 6; DSO 2015). Nach Angaben der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) warten über 10 000 schwerkranke Menschen in Deutschland auf ein Transplantat. Die Nachfrage übersteigt das Angebot bei weitem.
Gibt es einen Bedarf für psychosoziale Maßnahmen?
Das deutsche Transplantationsgesetz (TPG)Transplantationsgesetz (TPG) von 1997 fordert in § 10(2) Abs. 5:

„Die Transplantationszentren sind verpflichtet, … vor und nach einer Organübertragung Maßnahmen für eine erforderliche psychische Betreuung der Patienten im Krankenhaus sicherzustellen.“

Die Fortentwicklung von Organkonservierung, Operationstechnik, Intensivmedizin, immunsuppressiver Behandlung und Diagnostik von Organabstoßungen haben die Überlebenszeiten der Transplantationspatienten deutlich verlängert. Zunehmend sind Patientenzufriedenheit und Qualität der körperlichen und psychosozialen Funktionsfähigkeit wichtige Gradmesser einer erfolgreichen Transplantation (Kugler et al. 2007).

Es besteht ein hoher Bedarf an psychosozialer Betreuung, der oft nicht ausreichend erkannt wird (Engle 2001).

So unterschätzten in einer Untersuchung die behandelnden Ärzte den psychosozialen Betreuungsbedarf nach einer Lebertransplantation systematisch und erkannten nur bei knapp der Hälfte die Indikation hierfür (Schulz et al. 2007).
Als typische Belastungen nach einer Organtransplantation wurden identifiziert (Erim et al. 2013; Surman et al. 2009; Laederach-Hofmann et al. 2002): Organtransplantationpsychosoziale Belastungen
  • Entwicklung von Angst, Depression (Prävalenz in den ersten 2 Jahren nach Transplantation jeweils ca. 20–25 %), PTBS (Prävalenz in den ersten 3 Jahren nach Transplantation ca. 15–20 %) oder anderen psychischen Störungen nach der Transplantation

  • Probleme der psychischen Akzeptanz des Transplantats

  • Probleme bei der Wiedereingliederung in Familie und Partnerschaft

  • Probleme bei der Wiederaufnahme der Berufstätigkeit

  • Probleme mit den Nebenwirkungen der Immunsuppressiva

  • „Noncompliance“ mit den Lebensregeln nach der Transplantation

Stellenwert der Psychosomatik in der Transplantationsmedizin

TransplantationsmedizinPsychosomatik, StellenwertPsychosomatikTransplantationsmedizinDie Wartezeit auf die Transplantation, wenn das Fortschreiten der Erkrankung große Einschränkungen verursacht, ist für Patienten und Angehörige sehr belastend (Johann und Erim 2001; Jowsey et al. 2001). Die Mitteilung, dass eine Transplantation erforderlich ist, kann den Patienten sehr schockieren und Angst vor Operation und dem fremden Organ auslösen. Die Patienten haben oft Todesangst und erleben die Aussicht auf die Transplantation ambivalent zwischen Hoffnung auf Besserung und Furcht vor der OP. Manchmal fürchten sie, durch die Transplantation in ihrer Persönlichkeit verändert zu werden. Auch postoperative Komplikationen und der weitere Verlauf der Entwicklung mit möglichen Abstoßungen, den Nebenwirkungen der Immunsuppressiva und den erforderlichen Veränderungen in der Lebensführung können ängstigen.
OrgantransplantationAdaptationDie Anpassung an das „neue“ Leben nach der Transplantation ist eine psychisch beanspruchende Aufgabe. Aus Verzweiflung, den medizinischen, innerseelischen und familiären Anforderungen nicht gewachsen zu sein, kann es zu depressiven Reaktionen kommen. Manchmal entwickeln Patienten Überlebensschuld den anderen Transplantationskandidaten gegenüber, die noch nicht für eine Transplantation berücksichtigt wurden oder vorher verstorben sind. Soziale Unterstützung, körperliche Funktionsfähigkeit und Erwerbsfähigkeit beeinflussen die Wahrnehmung der Lebenszufriedenheit während des Transplantationsprozesses (Langenbach et al. 2008).
OrgantransplantationKörperbildintegrationKörperbildintegration, OrgantransplantationVon großer Bedeutung für die Bewertung der Transplantation sind Einstellungen zu medizinischen Eingriffen am Körper und das subjektive Körperbild.

Ein Patient, der seinen Körper objektiviert, erlebt die Transplantation als „Auswechseln“ eines verbrauchten Körperteils wie bei einer Maschine. Ein Patient mit einem stark subjektbezogenen Körperbild mag Befürchtungen haben, seine gesamte Identität könne sich unter der Transplantation verändern (Quintin 2013; Goetzmann 2004).

Auch die Angehörigen werden durch den Transplantationsprozess oft emotional belastet (Erim et al. 2013). Zu den Aufgaben der Psychosomatik gehören Interventionen zur Verbesserung der psychosozialen Kompetenz der Mitarbeiter im Transplantationsteam als Beitrag zu einer möglichst ganzheitlichen Betreuung der Patienten (Kiss et al. 2005).
Psychosomatische Diagnostik
Vor der Transplantation
Psychosomatische Diagnostikvor TransplantationIn der Zeit des OrgantransplantationDiagnostik, psychosomatischeListings sollte eine präzise somatische, psychosoziale und biografische Anamnese charakteristische Lebensbelastungen und typische Krankheitsbewältigungsmuster klären. Aktuelle oder vergangene psychische Störungen und die Adaptationsfähigkeit der Patienten müssen erfasst werden, um rechtzeitig psychosomatischen Interventionsbedarf zu identifizieren. Zur Vereinheitlichung der Anamnese wurden spezifische psychosoziale Evaluationsinstrumente entwickeltOrgantransplantationpsychosoziale Evaluationsinstrumente, z. B. die Psychological Assessment of Candidates for Transplantation Scale (PACT, Olbrisch et al. 1989; keine dt. Übersetzung), das SIPAT (Maldonado et al. 2012; keine dt. Übersetzung) und die Transplant Evaluation Rating Scale (TERS, Twillman et al. 1993; deutsche Fassung: Johann und Lorenzen 1997; Erim et al. 2005).
Gelegentlich spielen Transplantationskandidaten das Ausmaß ihrer psychischen Belastung herunter, weil sie fürchten, nicht für eine Transplantation angemeldet zu werden (Todaro et al. 2005).
Eine psychische Störung ist aber keine Kontraindikation für eine Transplantation. Die Identifikation psychosozialer Probleme dient v. a. der Zuführung des Patienten zu geeigneten psychosomatischen Interventionen (Corbett et al. 2013).

Die Adhärenz nach der TransplantationOrgantransplantationAdhärenz ist ein entscheidender Parameter der Organfunktion und der Überlebenszeit (Erim et al. 2013). Als ein Risikofaktor zukünftiger Nonadhärenz gilt frühere Nonadhärenz.

Dew et al. (1996) wiesen einen „Dosiseffekt“ nach: Eine lang anhaltende Noncompliance trat bei 50 % der Patienten auf, die zwei bis drei, und bei 80 % der Patienten, die mindestens vier der folgenden Faktoren aufwiesen:
  • Vermehrte Angst

  • Vermehrter Ärger oder Feindseligkeit

  • Mangelnde Unterstützung durch Bezugspersonen

  • Fehlen von aktiven Copingstrategien

  • Vermeidende Copingstrategien

Präoperative psychische Erkrankungen (Suchterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen) haben wahrscheinlich einen Einfluss auf die postoperative Adhärenz und die Anzahl der Abstoßungsreaktionen (Shapiro et al. 1995).
Nach der Transplantation
Psychosomatische Diagnostiknach TransplantationNach Organtransplantationpsychosomatische Diagnostikder Transplantation ist zu klären, wie der Patient die Transplantation verarbeitet und ob eine psychische Störung vorliegt. Besondere Aufmerksamkeit ist dem Patienten zu schenken, wenn postoperative Komplikationen oder Abstoßungsreaktionen auftreten.
Psychosomatische Betreuung von Transplantationspatienten
Es fehlt an gesicherten Transplantationspatientenpsychosomatische Interventionenempirischen Befunden zur Wirksamkeit spezifischer psychosomatischer Interventionen (Engle 2001; Rainer et al. 2010). Klinisch hat sich die Kombination verschiedener Maßnahmen bewährt.
  • Psychoedukative Maßnahmen (auch in Gruppen) helfen Patienten, ihre Haltung gegenüber ihrer Erkrankung und den medizinischen Maßnahmen zu klären und eigene Ressourcen zu stärken.

  • Das geduldige Explorieren und Bearbeiten von Angst und Sorgen, von Beschwerden und negativen Affekten kann Patienten helfen, ihre eigenen Reaktionen auf die Transplantation, ihre Wünsche und Befürchtungen besser zu verstehen und durchzuarbeiten.

  • Auch die Gabe von Psychopharmaka sollte bei schwerwiegenden psychischen Störungen (Angststörung, Depression) erwogen werden; auf eventuelle Dosisanpassungen wegen der jeweiligen Grunderkrankung und der sonstigen Medikation ist zu achten (Mullish et al. 2014).

  • Gruppen können den Erfahrungsaustausch unter den Patienten fördern und sie in der Bewältigung der Organtransplantation unterstützen, so etwa themenzentrierte „Life-Management-Gruppen“ (Goetzmann et al. 2006) oder spezielle Gruppen zur Unterstützung der Alkoholabstinenz vor und nach Lebertransplantation (Erim et al. 2006a).

  • Angehörige können von Anfang an in die Arbeit mit den Patienten einbezogen werden. Auch internetbasierte Interventionen (Stressmanagement, Diskussionsgruppen) sind vorgeschlagen worden (Dew et al. 2004).

Transplantation thorakaler Organe

Herztransplantation
EpidemiologieDen 2013 in Deutschland durchgeführten gut 300 Herztransplantationen stehen fast 575 zur HerztransplantationTransplantation angemeldete Patienten gegenüber, die aus Mangel an geeigneten Organen kein Transplantat erhielten (DSO 2015).
IndikationDie Indikation zur Transplantation besteht:
  • Bei irreversiblen Herzerkrankungen im Endstadium

  • Bei einer voraussichtlichen Lebenserwartung von 6–12 Monaten nach Ausschöpfung der optimalen medikamentösen Behandlung und fehlender Möglichkeit einer organerhaltenden operativen Maßnahme

Typische Grunderkrankungen:
  • Endzustände der koronaren Herzkrankheit

  • Progrediente Formen einer Herzmuskelerkrankung (Kardiomyopathie)

  • Angeborene Herzfehler

Funktionsraten und PrognoseWeltweit überleben ca. 90 % das erste JahrHerztransplantationPrognose. Im Einzelfall hängt das Überleben von individuellen Risikofaktoren wie Vorerkrankungen, Allgemeinzustand und Alter des Patienten ab. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt ca. 70 % (Zahlen nach Lund et al. 2013). Die Langzeitprognose wird durch Folgen der Immunsuppression limitiert (Shiba et al. 2004). Haupttodesursachen sind chronische Abstoßung und erneute Herzinsuffizienz.
Besonderheiten
  • Überbrückungssysteme vor Herztransplantation: Bei extrem lebensbedrohlichen Zuständen, die langes Warten auf ein geeignetes Transplantat nicht zulassen, können technische Unterstützungssysteme als Überbrückung (bridging) vor der Transplantation eingesetzt werden. „Kunstherzen“ (Ventricular Assist Device, VADHerztransplantationVentricular Assist Device (VAD)) unterstützen über Monate die Pumpfunktion des Ventrikels und erlauben dem Patienten weitgehende Mobilisation. In ca. 90 % ist die Überbrückung bis zur Transplantation erfolgreich (Partyka und Taylor 2014). Diese Zeit ist für Patienten und Angehörige besonders belastend.

  • Kinder: HerztransplantationKinderBei angeborenen Herzfehlern muss eine Herztransplantation manchmal bereits im Kindesalter erfolgen. Kinder überblicken die Bedeutung des Eingriffs nicht und brauchen intensive Betreuung während des Transplantationsprozesses. Oft stehen sie und ihre Angehörigen große Todesangst aus und brauchen Trost und Zuwendung.

Besondere Aufgaben der PsychosomatikPsychosomatikHerztransplantationDie Mehrheit der Patienten erreicht kurz-und langfristig eine allgemein gute LebensqualitätLebensqualitätTransplantationspatienten, besonders hinsichtlich des körperlichen und globalen Wohlbefindens (Alraies und Eckman 2013). Somatische und psychosoziale Beschwerden können zu weiterer Morbidität, psychischen StörungenPsychische Störungennach Organtransplantation und Einschränkungen der Adhärenz beitragen (Dew et al. 2000; Ladwig et al. 2014). Nach einer Herztransplantation weisen bis zu 8 % eine depressiveDepression/depressive StörungenOrgantransplantation, bis zu 17 % eine angstbezogeneAngst(störungen)Organtransplantation (Dew et al. 1996) und ca. 10 % eine posttraumatische BelastungsstörungPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Organtransplantation auf (Ladwig et al. 2014).
Hohe Bedeutung haben subjektive Sinn- und Bedeutungszusammenhänge und der persönliche Kontext des Individuums, welche die Bewertung des medizinischen Eingriffs modulieren (Greenhalgh und Hurwitz 1998). Bei Herztransplantationen spielen diese subjektiven Faktoren eine besondere Rolle, gilt doch das Herz als Zentrum der menschlichen Persönlichkeit (vgl. Redewendungen wie „gebrochenes Herz“ oder „Herzlichkeit“). Herz steht für Vitalität, Freude und Leid. Oft haben Patienten Angst, einen wesentlichen Aspekt ihrer Persönlichkeit zu verlieren oder in ihrem Charakter verändert zu werden. Diese Angst ist objektiv unbegründet. Lebensverändernd wirken eher die lebensbedrohliche Erkrankung und der Transplantationseingriff (Langenbach 2006).

Besonders förderlich für eine positiv wahrgenommene Lebensqualität scheint die Wahrnehmung von vermehrter Kontrolle in Bezug auf Gesundheit und Alltagsfunktionen zu sein (Conway et al. 2013).

Bei KindernHerztransplantationKinder ist sorgfältig zu untersuchen, wie sie und die Angehörigen den Eingriff verarbeiten. Die Mehrheit der Kinder meistert die Belastungen der Vorbereitung und des Transplantationseingriffs im ersten Jahr nach der Herztransplantation gut (Demaso et al. 1995). Dabei berichten sie zum Zeitpunkt des Transplantationseingriffs und in der Zeit unmittelbar davor über hohen Stress. Ein Jahr nach der Transplantation jedoch kommt es bei den meisten Kindern zu einer Abnahme der psychischen Belastung. Dies spricht dafür, dass sie offenbar genügend soziale Unterstützung haben und ihre psychischen Ressourcen ausreichend sind. Allerdings scheint es Patienten zu geben, die ein erhöhtes Risiko für Angst und Depression haben, das besonders in der Adoleszenz zu Verhaltensauffälligkeiten führen kann (Krishnamurthy et al. 2011).
Lungen- und Herz-Lungen-Transplantation
EpidemiologieIm Jahr 2013 wurden in Herz-Lungen-TransplantationDeutschland 371 Lungentransplantationen durchgeführt (DSO 2015). Lungentransplantation
Indikation und PrognoseLungentransplantationen werden i. d. R. kombiniert mit einer Herztransplantation ausgeführt und sind bei Lungenerkrankungen im Endstadium indiziert, wenn eine medikamentöse Therapie ausgeschöpft und die Lebenserwartung auf weniger als 2–3 Jahre begrenzt ist (Whitson und Hayes 2014).
Typische Grunderkrankungen sind:
  • Bestimmte Formen des Lungenemphysems

  • Idiopathische pulmonale Fibrose

  • Mukoviszidose (zystische Fibrose)

  • Primäre Lungenhypertonie

  • Lungenglobalinsuffizienz

Prognose und FunktionsratenDie Überlebensrate nach 1 LungentransplantationPrognoseJahr liegt bei ca. 70 %, nach 5 Jahren bei knapp 50 % (DSO 2015) und nach 10 Jahren knapp über 30 % (Whitson und Hayes 2014). Die Langzeitprognose wird durch Konsequenzen der Immunsuppression und chronische Abstoßungsreaktionen limitiert.
Empirische Untersuchungen zur psychosozialen BelastungLungentransplantationpsychosoziale BelastungLungentransplantationskandidaten und Organempfänger sind während des gesamten finalen Krankheitsprozesses, der Evaluation für die Transplantation, perioperativ und nach erfolgter Lungentransplantation offenbar stärkeren psychosozialen Belastungen ausgesetzt als andere Transplantationspatienten (Myaskovsky et al. 2005; Rosenberger et al. 2012; Singer und Singer 2013). Nach Besserung der allgemeinen Lebensqualität besonders im ersten Jahr kommt es häufig zu einer Zunahme von Komplikationen (Whitson und Hayes 2014).
Prädiktoren für eine gute Lebensqualität sind u. a. die fehlende oder erst späte Entwicklung eines Bronchiolitis-obliterans-Syndroms, gute präoperative subjektive Lebensqualität, jüngeres Lebensalter und präoperatives Fehlen von depressiven Symptomen (Vermeulen et al. 2007). Auch die Qualität der sozialen Unterstützung spielt eine wichtige Rolle; die Angehörigen sind i. d. R. belastet (Rosenberger et al. 2012; Goetzmann et al. 2007).

Lebertransplantation

EpidemiologieDen 2013 in Deutschland Lebertransplantationdurchgeführten 967 Lebertransplantationen stehen ca. 1 300 angemeldete Patienten zur Lebertransplantation gegenüber, die nicht mit einem geeigneten Transplantat versorgt werden konnten (DSO 2015).
Indikation und PrognoseIndikationen für eine LebertransplantationLebertransplantationPrognose sind Endzustände mit zunehmendem Leberversagen (DSO 2015):
  • Endstadium einer Leberzirrhose (viral, autoimmunologisch, alkoholtoxisch, durch cholestatische Lebererkrankungen, Stoffwechselkrankheiten und seltene angeborene Erkrankungen der Leber bedingt).

  • Besonders streng ist die Indikation beim hepatozellulären Karzinom (HCC) zu stellen (kleine Tumorgröße, keine Gefäßinvasion, keine Fernmetastasierung).

  • Einen geringen Anteil an den Indikationen macht das akute Leberversagen (bei akuter Virushepatitis oder akuter toxischer Leberschädigung) aus.

In Deutschland betrug die Transplantatüberlebensrate nach 1 Jahr ca. 70 %, nach 5 Jahren < 60 % (DSO 2015). Die ungünstigsten 10-Jahres-Überlebensraten werden für das HCC (Rezidive!) und das akute Leberversagen (jeweils ca. 50 %, CTS 2015) angegeben.
Besonderheiten
  • Leberlebendspende: Die Anatomie der Leber LebertransplantationLebendspendeermöglicht die Spende eines Leberteils. Die Lebersegment-Lebendspende (LDLT)Lebersegment-Lebendspende (LDLT) ist wegen der Transplantatknappheit eine Therapiealternative, wenn sich kein anderer Ausweg für den Empfänger bietet (Dutkowski et al. 2015).

    2013 wurden in Deutschland 83 LDLT vorgenommen (ca. 8 % Anteil an der Gesamtzahl der Lebertransplantationen), aus anatomisch-physiologischen Gründen v. a. bei Kindern. Die Funktionsraten betrugen in Deutschland nach 1 Jahr ca. 75 % und nach 3 Jahren fast 70 % (DSO 2015).

  • Alkoholtoxische LeberzirrhoseLebertransplantationLeberzirrhose, alkoholtoxischeLeberzirrhose, alkoholtoxische: Wegen der in verschiedenen Untersuchungen zwischen 12 und 46 % schwankenden postoperativen Rückfallquoten ist die Transplantationsindikation bei alkoholtoxisch induzierten Leberzirrhosen kritisch zu stellen (Jaurigue und Cappell 2014). Risikofaktoren eines Alkoholkonsumrezidivs sind kurze Phase von Alkoholabstinenz vor Lebertransplantation, Alkoholkonsum noch unmittelbar vor Lebertransplantation und das Verleugnen der Alkoholabhängigkeit durch den Patienten (Hartl et al. 2011; Jaurigue und Cappell 2014). Viele Institutionen, darunter die American Association for the Study of Liver Diseases und die Bundesärztekammer, empfehlen daher eine 6-monatige Abstinenzzeit vor Aufnahme auf die Warteliste (BÄK 2006). Supportive Maßnahmen zur Abstinenzsicherung der Transplantationskandidaten sind sinnvoll, z. B. eine psychosoziale Vorbereitungsgruppe (Erim et al. 2006a).

Empirische Untersuchungen zur psychosozialen BelastungLebertransplantationpsychosoziale BelastungIn der Wartezeit leidet etwa die Hälfte der Patienten an psychischen Störungen (Anpassungsstörungen, Depression, hirnorganische Störungen, Angststörungen). Die meisten Untersuchungen zumLebertransplantationLebensqualität postoperativen Outcome belegen eine gute LebensqualitätLebensqualitätOrgantransplantation (Yang et al. 2014). Körperlich kommt es i. d. R. in den ersten beiden Jahren nach Transplantation zu einer Besserung, danach eher zu einer Verschlechterung des Befindens.
Das psychische Wohlbefinden scheint sich nicht in gleichem Maße wie das körperliche zu verbessern. Bis zu 50 % der Patienten leiden an psychischen Störungen (Angststörungen, Depression und kognitive StörungenKognitive Störungennach LebertransplantationDepression/depressive StörungenOrgantransplantationAngst(störungen)OrgantransplantationPsychische Störungennach Organtransplantation). Nur eine geringe Anzahl von Patienten nimmt nach Lebertransplantation eine Berufstätigkeit auf (Bravata und Keefe 2001). Im Langzeitverlauf wird die Lebensqualität von den meisten Patienten als befriedigend und besser als vor der Transplantation beschrieben (de Kroon et al. 2007), ohne dass das Niveau gesunder Kontrollpersonen erreicht wird (Tome et al. 2008). Kognitive Einschränkungen bessern sich meist, obgleich grundständige Defizite i. d. R. bestehen bleiben (Campagna et al. 2010). Angst vor Abstoßungsreaktionen und Rückschläge beim Erarbeiten einer neuen Lebensperspektive können zu Einschränkungen der Lebenszufriedenheit führen (Langenbach et al. 2001).
Lebersegment-Lebendspende (LDLT)Auch LDLT-Patienten berichten meist von einer verbesserten Lebensqualität. Die Ergebnisse für somatische und psychosoziale Lebensqualität sind tendenziell den Ergebnissen nach Totenleberspende überlegen (DSO 2015). Die Spender sind in der Evaluationsphase und in der Zeit unmittelbar um den Eingriff psychisch belastet, später aber i. Allg. sehr zufrieden mit dem Eingriff und ihrem körperlichen und psychischen Zustand. Die Lebendspende wird Familien daher in dringlichen Fällen vermehrt angeboten (Erim et al. 2007). Psychosomatischer Interventionsbedarf besteht bei Spendern, die vor der Transplantation unrealistisch hohe Erwartungen hatten, z. B. auf eine Verbesserung der Beziehung zum Empfänger hofften (Erim et al. 2006b).

Allgemeines zur psychosomatischen Betreuung von Patienten nach Organtransplantation

  • Organtransplantationpsychosomatische BetreuungPsychosomatische MedizinOrgantransplantationAlle Transplantationskandidaten sollten vor Aufnahme auf die Warteliste für eine Transplantation einem psychosomatischen Kliniker zur Diagnostik so zeitig überwiesen werden, dass ausreichend Gelegenheit für therapeutische Interventionen besteht. Es ist immer ein vollständiges biografisches Interview erforderlich. Fragebögen reichen nicht aus.

  • Transplantationspatienten müssen lebenslang weiterOrgantransplantationpsychosomatische BetreuungTransplantationspatientenpsychosomatische Betreuung ärztlich betreut werden. Dies erfordert ein gutes Arbeitsbündnis zwischen Transplantationsteam und Patienten. Wegen der starken psychosozialen Belastung ist eine Ausbildung der betreuenden Mitarbeiter in psychosomatischer Grundversorgung empfehlenswert. Bei ernsteren psychosozialen Störungen sollte eine Überweisung zum Fachpsychosomatiker erfolgen.

  • Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Internisten, Transplantationschirurgen und Psychosomatikern muss besonders gepflegt werden.

  • Psychosoziale Belastungs- und Schutzfaktoren müssen wahrgenommen und bearbeitet werden, da sie erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität und weitere Morbidität der Patienten haben (Rainer et al. 2010).

  • Biografie und subjektive Perspektive der Patienten haben großen Einfluss auf die Bewertung der Transplantation. Der Arzt muss sich mit der Patientenperspektive und den individuellen Metaphern vertraut machen, in denen wichtige und schwer zu verbalisierende Erfahrungen (gerade bzgl. der neuen Körpersensationen und -fantasien) ausgedrückt werden.

  • Das Transplantationsteam kann durch Kommunikationstraining in seiner psychosozialen Kompetenz verbessert werden, z. B. durch regelmäßige Schulungen (Kiss 2005).

  • Die Angehörigen der Patienten sind von Beginn an in die Gespräche einzubeziehen.

Literaturauswahl

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C. Corbett M.J. Armstrong R. Parker Mental health disorders and solid-organ transplant recipients Transplantation 96 2013 593 600

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Erim et al., 2013

Y. Erim M. Beckmann C. Klein Psychosomatische Aspekte der Transplantationsmedizin Psychother Psychosom Med Psychol 63 2013 238 246

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L. Goetzmann R. Klaghofer R. Wagner-Huber Psychosocial vulnerability predicts psychosocial outcome after an organ transplant: results of a prospective study with lung, liver, and bone-marrow patients J Psychosom Res 62 2007 93 100

Jowsey et al., 2001

S.G. Jowsey M.L. Taylor T.D. Schneekloth M.M. Clark Psychosocial challenges in transplantation J Psychiatr Pract 7 2001 404 414

Kugler et al., 2007

C. Kugler S. Fischer A.R. Simon A. Haverich M. Strüber Compliance nach Organtransplantation – Einfluss von Lebensqualität und Arzt-Patienten-Beziehung Dtsch Med Wochenschr 132 2007 40 44

Langenbach, 2006

M. Langenbach Die Bedeutung der Biografie für das subjektive Erleben einer Herztransplantation Psychother Soz 8 2006 29 70

Maldonado et al., 2012

J.R. Maldonado H.C. Dubois E.E. David The Stanford Integrated Psychosocial Assessment for Transplantation (SIPAT): a new tool for the psychosocial evaluation of pre-transplant candidates Psychosomatics 53 2012 123 132

Rainer et al., 2010

J.P. Rainer C.H. Thompson H. Lambros Psychological and psychosocial aspects of the solid organ transplant experience – a practice review Psychotherapy (Chic) 47 2010 403 412

Surman et al., 2009

O.S. Surman A.B. Cosimi A. DiMartini Psychiatric care of patients undergoing organ transplantation Transplantation 87 2009 1753 1761

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