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B978-3-437-44071-7.50007-0

10.1016/B978-3-437-44071-7.50007-0

978-3-437-44071-7

Dokumentation des Bewegungsumfangs der Gelenke: Beispiele.

  • a

    Als Bewegungsausmaß eines normalen gesunden Kniegelenks ergeben sich 5 Extension und 140 Flexion. Für das Sprunggelenk, das in einem rechten Winkel zum Fuß steht (90), gilt diese Position als Null-Stellung. Hier sind daher 20 Extension und 40 Flexion möglich (nicht dargestellt). Der Normalumfang der Kniegelenkbeweglichkeit wird dementsprechend mit 5–0–140 (Knie strecken, Durchlaufen der Null-Stellung, Knie beugen), der des Sprunggelenks mit 20–0–40 (Dorsalextension, Durchlaufen der Null-Stellung, Plantarflexion) angegeben.

  • b

    Kniestreckung nicht möglich (Text Klinikkasten)

  • c

    Vollständige Knieversteifung (Text Klinikkasten)

Anatomie – Verborgenes offenlegen

Was Anatomie ist

avao (anatome) heißt Aufschnitt, avavv (anatemnein) heißt aufschneiden. Demnach ist Anatomie Aufschnitt und Anatomen sind Aufschneider. Der Schnitt, der Verborgenes offenlegt, und der der Wissenschaft ihren Namen gab, ist ihre Methode: offenbaren, darstellen, abgrenzen, zerteilen, sortieren, benennen. Die Teile erkennen, um das Ganze zu verstehen.
Die Anatomie [] zerlegt die Organismen in ihre [] Bestandtheile [], untersucht ihre äusseren, sinnlich wahrnehmbaren Eigenschaften und ihre innere Structur, und lernt aus dem Todten, was das Lebendige war. [] Sie zerstört mit den Händen einen vollendeten Bau, um ihn im Geiste wieder aufzuführen, und den Menschen gleichsam nachzuerschaffen. Eine herrlichere Aufgabe kann sich der menschliche Geist nicht stellen.
Joseph Hyrtl (Anatom, 1811–1894)
Anatomie hat mit toten Menschen zu tun, sie ist aber dem Leben zugewandt. Es geht nicht um den Tod, es geht um das Verständnis des lebendigen, gesunden Menschen – die Körperspender stehen nur Modell.
Es gibt noch zwei andere medizinische Disziplinen, die mit toten Körpern zu tun haben: die Rechtsmedizin (forensische Medizin) und die Pathologie. Den Pathologen interessieren die Krankheitsursachen, den Forensiker die – vor allem unklaren – Todesursachen. Den Anatomen aber interessiert der lebende Körper in seiner ganzen Lebensspanne vom Embryo bis ins Alter.
Die wichtigsten Werkzeuge des Anatomen sind seine Augen und seine Hände. Das, was Hände, Pinzetten, Scheren und Skalpelle offenzulegen und Augen zu sehen vermögen, nennt man makroskopische Anatomie. Das, was sich dahinter noch verbirgt – was Dünnschnittgeräte (Mikrotome), Licht- und Elektronenmikroskope sichtbar machen können, nennt man mikroskopische Anatomie.
Systematische Anatomie ist der gliedernde, klassifizierende Teil der Anatomie. Sie gliedert den Körper sauber nach Sachgebieten: auf der einen Seite das System der Knochen, mit allen seinen Teilen und deren Teilbezeichnungen, auf der anderen Seite das System der Gewebe, mit allen seinen Typen und Untertypen. Topographische Anatomie ist die Lehre vom Nebeneinander der Strukturen an einem gegebenen Ort des Körpers. Für den Arzt ist dies die Königsdisziplin der Anatomie, denn zusammen mit der funktionellen Anatomie, die die Beziehungen zwischen Form und Funktionen untersucht, führt von hier der Weg zur klinischen Anatomie, also der diagnostischen und therapeutischen (Chirurgie) Nutzanwendung des Wissens. Schließlich gibt es noch die vergleichende Anatomie, die oft von Biologen betrieben wird, die sich für die evolutionäre Stammesgeschichte (Phylogenese) der Körper und ihrer Teile interessieren.
Die Histologie ist ein Teilgebiet der mikroskopischen Anatomie, das sich mit dem Bau der Organgewebe, also vielzelliger Strukturen, beschäftigt. Bau und Funktion der Einzelzellen sind Gegenstand der Zytologie, der Zellenlehre. Die Embryologie – deren Werkzeug aufgrund der Winzigkeit der Embryonen meist das Mikroskop ist – beschreibt die Entstehung (Individualentwicklung, Ontogenese) des Körpers.
Zergliedern und analysieren, das ist das Handwerk der Anatomie – aber im Geiste die Teile wieder zu einem funktionierenden Ganzen zusammenzusetzen, das ist ihr eigentliches Ziel. Wo sie diesem Ziel zustrebt, also zu synthetisieren sucht, nennt sie sich auch gerne Morphologie, also die Lehre von der Gestalt, zu der sich die Teile fügen.

Linguae anatomiae

Die Sprachen der Anatomie (Linguae anatomiae) sind – weil sie ein altehrwürdiges Fach ist – überwiegend Latein und (latinisiertes) Griechisch. In den vergangenen 50 Jahren ist noch einiges an Englisch hinzugekommen. Die anatomischen Termini technici (Fachausdrücke) sind meist wunderbar plakativ, konkret und anschaulich. Selbst ein vermeintliches Wortungeheuer wie Cartilago arytenoidea bedeutet nichts weiter als der Knorpel, der aussieht wie eine Sauciere. Und dieser Knorpel (er sitzt übrigens im Kehlkopf) sieht wirklich ein wenig aus wie ein Soßenbehälter mit einem Schnabel zum Ausgießen der Soße – mit ein wenig visueller Phantasie, und die haben die Anatomen. Die Terminologie braucht man also bestimmt nicht zu fürchten – eher sollte man sie genießen. Das gelingt jedoch nur, wenn man sie in die eigene Sprache und in die eigenen Bildwelten zu übersetzen lernt.

Körperspende – ein Vermächtnis

Zur Durchführung von Präparierkursen benötigt man tote menschliche Körper. Diese werden in Form von Körperspenden zur Verfügung gestellt. Der Körperspender vermacht seinen Körper einem anatomischen Institut. Das muss er höchstpersönlich, testamentarisch und damit noch zu Lebzeiten tun. Angehörige sind dazu nicht berechtigt. Jeder Körperspender hat also irgendwann einmal in seinem Leben zu einem anatomischen Institut Kontakt aufgenommen und seinen Körper testamentarisch dem Institut nach seinem Ableben für Lehre und Forschung vermacht.
Der Körperspender erhält meist einen Spenderausweis, den er ständig bei sich trägt. Verstirbt er, wird sein Körper in das anatomische Institut gebracht und dort im Präparierkurs, in klinischen Präparations-, Demonstrations- oder Operationskursen oder im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen eingesetzt. Im Anschluss an die Kurse und Untersuchungen werden die sterblichen Überreste in den meisten Fällen eingeäschert und auf dem Ehrengrab der jeweiligen Universität häufig im Rahmen einer Gedenk- oder Trauerfeier im Beisein der Angehörigen, der Studierenden und des Lehrkörpers beigesetzt.
Je nach Institut und Länderhoheit (Deutschland) gibt es hier allerdings verschiedene Spezifika. So können Körperspender oder Organe der Körperspender auch als Anschauungs- und Lehrobjekte in anatomischen Sammlungen verbleiben, wenn dies vom Körperspender testamentarisch so festgelegt wurde.
Die Gründe für eine Körperspende sind sehr unterschiedlich und die Körperspender kommen aus allen Gesellschaftsschichten. Die häufig geäußerte Vermutung, jemand spende, weil er dadurch eine kostengünstige Beerdigung erhält, ist falsch. In über der Hälfte aller deutschen Universitäten kostet die Körperspende mittlerweile etwas. Dies hat allerdings nicht zu einer Verringerung des Spendenaufkommens geführt.

Klinik

Die Anatomie des Menschen ist die Grundlage für die Ausbildung von Human- und Zahnmedizinern sowie aller medizinischen Assistenzberufe. Die Anatomiekenntnisse müssen im Alltag ständig auf den Patienten übertragen werden und daher immer präsent sein. Die Lehrpläne der biomedizinischen Studiengänge und Ausbildungen müssen in immer weniger Stunden immer mehr wissenschaftliche Kenntnisse abdecken, weil konkurrierende Fachbereiche und neue Technologien einen größeren Anteil der begrenzten Lehrplanstunden beanspruchen. Um kompetente Kliniker und Klinikerinnen sowie Fachpersonal der medizinischen Assistenzberufe auszubilden, bietet es sich an, die häufig doch recht trockene Anatomie durch Anreicherung mit klinischen Beispielen interessant zu machen. Dies führt auch zu einem anwendungsorientierten Lernen und steigert dadurch die Motivation des Lernenden. Allerdings sollte man dabei nie das umfangreiche und zeitintensive Lernen der Anatomie aus dem Auge verlieren. Denn nur das, was man gelernt hat und sicher weiß, kann man später auch auf den Patienten übertragen und zu dessen Wohl einsetzen.

präplink

Bei der Präparation werden Skalpell (keine Einmalskalpelle!), anatomische Pinzette und die eigene Hand eingesetzt. Mittels dieser Werkzeuge werden Strukturen und Organe sowie deren topographische Lagebeziehungen dargestellt.
Die Beschaffenheit der Gewebe ist regional sehr unterschiedlich: Bereiche mit viel Fettgewebe, das mit der Hand stumpf abgetragen werden kann, wechseln sich ab mit Bindegewebe, das nur unter Zuhilfenahme des Skalpells gelöst werden kann. Im Rahmen der Präparation werden verschiedene Hohlräume eröffnet, die mit Luft, Flüssigkeit oder festen Bestandteilen gefüllt sind. Das Eigengewebe der Organe (Parenchym) kann – teilweise bedingt durch die Fixierung – hart, weich, schwammartig, bröselig, gummiartig etc. beschaffen sein. In verschiedenen Körperschichten verlaufen zu schonende Leitungsbahnen (Nerven und Gefäße), die freizulegen unterschiedlich schwierig ist. An manchen Stellen sind sie leicht von der Umgebung ablösbar, andernorts können sie mit benachbarten Geweben fest verbunden sein. Zur Darstellung der Muskeln müssen diese vorher mobilisiert, d. h., von den sie umgebenden straffen Bindegewebehüllen (Muskelfaszien) befreit werden. Dabei muss darauf geachtet werden, dass Leitungsbahnen, die in die Muskeln ein- und austreten nicht verletzt werden. Zur Eröffnung von Gelenken muss der sie umgebende Bandapparat teilweise durchtrennt werden. Einige Strukturen wiederum, wie z. B. das Innenohr, können nur mit Hammer und Meißel oder mithilfe von Sägen oder Fräsen dargestellt werden.
Die Präparation erfordert viel Geduld, manuelles Geschick sowie räumliches Vorstellungsvermögen und vermittelt zahlreiche Erfahrungen und Einsichten, die kein Anatomielehrbuch oder Atlas – auch nicht der vorliegende – bieten kann. Zu diesen gehören u. a. das dreidimensionale Verständnis der Strukturen des menschlichen Körpers, die Auseinandersetzung mit Tod und Sterben, aber auch das Arbeiten in der Gruppe.

IMPP-CHECKLISTE

• Hauptachsen• Hauptebenen• Richtungsbezeichnungen und Lage der Körperteile• Bewegungsrichtungen• radiologische Bezeichnungen der Schichtebenen• allgemeine embryonale Entwicklung• allgemeine Oberflächenanatomie• Teile des Körpers• Regionen des Körpers• Oberflächenprojektion innerer Organe• Skelettübersicht• Aufbau von Knochen• Knochenentwicklung• Knochenverbindungen• Gelenktypen• Gelenkuntersuchung• Muskeltypen• Muskelmechanik• Herz-Kreislauf-System• großer und kleiner Blutkreislauf• Pfortaderkreislauf
• Übersicht Lymphsystem• Spinalnerv• Übersicht: zentrales, peripheres und autonomes (vegetatives) Nervensystem• Haut und Fingernägel• bildgebende Verfahren: Röntgen, Sonographie, MRT, CT und Szintigraphie

Achsen und Ebenen

Ebenen und Achsen.

  • a

    Sagittalebene (Planum sagittale), in ihr verlaufen sagittale und longitudinale Achsen

  • b

    Transversalebene = Horizontalebene (Planum transversale), in ihr verlaufen transversale und sagittale Achsen

  • c

    Frontalebene = Koronarebene (Planum frontale), in ihr verlaufen longitudinale und transversale Achsen

Hauptachsen

Sagittalachse verläuft senkrecht zu Transversal- und Longitudinalachse
Transversalachse verläuft senkrecht zu Longitudinal- und Sagittalachse
Longitudinal- oder Vertikalachse verläuft senkrecht zu Sagittal- und Transversalachse

Bewegungsrichtungen

Extension Streckung des Rumpfes oder der Extremitäten
Flexion Beugung des Rumpfes oder der Extremitäten
Abduktion Wegführen der Extremitäten vom Rumpf
Adduktion Heranführen der Extremitäten zum Rumpf
Elevation Heben des Arms über die Horizontale
Rotation Innen- und Außendrehung der Extremitäten um die Längsachse
Zirkumduktion Kreiselbewegung

Hauptebenen

Median(sagittal)ebene Symmetrieebene, teilt den Körper in zwei gleiche Hälften
Sagittalebene verläuft parallel zur Median(sagittal)- ebene
Transversalebene alle Querschnittsebenen des Körpers
Frontalebene paralell zur Stirn

Radiologische Schnittbildebenen

Radiologische Bezeichnung Anatomische Bezeichnung
sagittale Schicht Sagittalebene
koronare Schicht Frontalebene
axiale Schicht Transversalebene

In der Radiologie werden im Rahmen der bildgebenden Verfahren (Computertomographie und Magnetresonanztomographie) die drei anatomischen Hauptebenen als Schichten mit einer eigenen Nomenklatur definiert.

Richtungs- und Lagebezeichnungen

Orientierungslinien sowie Richtungs- und Lagebezeichnungen.

  • a

    Ansicht von ventral

  • b

    Ansicht von dorsal

Richtungsbezeichnungen und Lage der Körperteile

kranial oder superior zum Kopfende hin apikal zur Spitze gerichtet oder gehörend
kaudal oder inferior zum Steißende hin basal zur Basis gerichtet, basalwärts
anterior oder ventral nach vorne oder bauchwärts dexter rechts
posterior oder dorsal nach hinten oder rückenwärts sinister links
lateral seitlich, von der Mitte weg proximal zum Rumpf hin
medial mittig, auf die Mitte zu distal zum Ende der Gliedmaßen hin
median oder medianus innerhalb der Medianebene ulnar zur Ulna hin
intermedius dazwischen liegend radial zum Radius hin
zentral zum Inneren des Körpers hin tibial zur Tibia hin
peripher zur Oberfläche des Körpers hin fibular zur Fibula hin
profundus tief liegend volar oder palmar zur Hohlhand hin
superficialis oberflächlich liegend plantar zur Fußsohle hin
externus außen liegend dorsal (Extremitäten) zum Handrücken oder zum Fußrücken hin
internus innen liegend frontal stirnwärts
rostral (wörtlich übersetzt schnabelwärts) zum Mund oder zur Nasenspitze hin (nur für Bezeichnungen am Kopf)

Teile des Körpers

Oberflächenanatomie des Mannes ( Abb. 1.3) und der Frau ( Abb. 1.4); Ansicht von ventral.

Anatomische Beschreibungen beziehen sich üblicherweise auf eine aufrecht stehende Position, das Gesicht ist nach vorne gerichtet, die Arme hängen seitlich herab, die Handinnenflächen sind zum Körper oder nach vorne gerichtet, die Beine stehen nebeneinander; die Füße zeigen nach vorne.

Der Körper wird in Kopf (Caput), Hals (Collum), Stamm (Truncus) mit Brust (Thorax), Bauch (Abdomen), Becken (Pelvis) und Rücken (Dorsum) sowie obere (Membrum superius) und untere (Membrum inferius) Extremität eingeteilt. Die Extremitäten untergliedern sich in Oberarm (Brachium), Unterarm (Antebrachium) und Hand (Manus) sowie in Oberschenkel (Femur), Unterschenkel (Crus) und Fuß (Pes).

Oberflächenanatomie des Mannes ( Abb. 1.5) und der Frau ( Abb. 1.6); Ansicht von dorsal.

Klinik

Im Rahmen der Anamnese (von altgriech. avav, anmnesis = Erinnerung) wird die Vorgeschichte eines Patienten in Bezug auf seine aktuellen Beschwerden erhoben. Eine sorgfältige Anamneseerhebung schließt biologische, psychische und soziale Aspekte mit ein. Die dabei erhaltenen Einzelinformationen erlauben oftmals Rückschlüsse auf Risikofaktoren und kausale Zusammenhänge. Ein therapeutisches Anliegen ist damit nicht direkt verbunden, wenngleich bereits allein das Reden über die Probleme eine heilsame und klärende Wirkung haben kann. Die Anamnese wird normalerweise vor der medizinischen Untersuchung erhoben, muss aber in Notfällen, die eine sofortige Behandlung verlangen, auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden. Ziel der Anamnese ist die größtmögliche Einschränkung der in Frage kommenden Differenzialdiagnosen, vorzugsweise anhand von Leitsymptomen und Ausschlusskriterien. Um eine definitive Diagnose stellen zu können, sind im Anschluss an die Anamnese meist noch weiterführende Untersuchungen notwendig.

Regionen des Körpers

Regionen des Körpers; Ansicht von ventral.

Zur Beschreibung und zur Erleichterung der Orientierung wird die Körperoberfläche in Regionen unterteilt.

Regio: Region; Trigonum: Dreieck.

Regionen des Körpers; Ansicht von dorsal.

Zur Beschreibung und zur Erleichterung der Orientierung wird die Körperoberfläche in Regionen unterteilt.

Regio: Region; Trigonum: Dreieck.

Innere Organe, Oberflächenprojektion

Projektion der inneren Organe auf die Körper oberfläche.

Projektion der inneren Organe auf die ventrale Rumpfwand (a) und auf die dorsale Rumpfwand (b): Speiseröhre (Oesophagus), Schilddrüse (Glandula thyroidea), Luftröhre (Trachea), Lunge (Pulmo), Herz (Cor), Zwerchfell (Diaphragma), Leber (Hepar), Magen (Gaster), Milz (Splen [Lien]), Bauchspeicheldrüse (Pancreas), Zwölffingerdarm (Duodenum), Leerdarm (Jejunum), Niere (Ren), Dickdarm (Colon), Krummdarm (Ileum), Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) und Mastdarm (Rectum).

Klinik

Auch ohne technische Hilfsmittel gelingt es mit etwas Übung, sich Orientierung über einige Organe und ihre individuelle Projektion auf die Körperoberfläche des Patienten zu verschaffen. Unter Auskultation (auskultieren; von lat. auscultare = horchen) versteht man das Abhören des Körpers, typischerweise mit einem Stethoskop. Die Auskultation ist Bestandteil der körperlichen Untersuchung des Patienten. Perkussion (perkutieren, von lat. percutere = heftig schlagen, erschüttern) ist das zu diagnostischen Zwecken durchgeführte Abklopfen der Körperoberfläche des Patienten. Dabei wird das unter der Körperoberfläche liegende Gewebe in Schwingungen versetzt. Die daraus resultierenden Schallqualitäten geben Aufschluss über den Zustand des Gewebes. So kann die Größe und Lage eines Organs (z. B. Leber) oder der Luftgehalt des Gewebes (z. B. Lunge) beurteilt werden.

Projektion der inneren Organe auf die Körper- oberfläche.

Projektion der inneren Organe auf die rechte Rumpfwand (a) und auf die linke Rumpfwand (b): Lunge (Pulmo), Herz (Cor), Zwerchfell (Diaphragma), Leber (Hepar), Magen (Gaster), Gallenblase (Vesica biliaris), Milz (Splen [Lien]), Dickdarm (Colon), Niere (Ren), Dünndarm (Intestinum tenue), Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) und Mastdarm (Rectum).

Klinik

Durch die Kenntnis der Projektion der inneren Organe auf die Körperoberfläche können bereits bei der körperlichen Untersuchung Krankheitssymptome bestimmten Organen zugeordnet werden und außer der Anamnese erste Hinweise auf das oder die erkrankten Organe gewonnen werden. So geht beispielsweise eine Appendizitis (Entzündung des Wurmfortsatzes [Appendix vermiformis], im Volksmund Blinddarmentzündung) meistens mit Beschwerden im rechten Unterbauch einher.

Entwicklung

Erste Woche der Embryonalentwicklung: Befruchtung und Implantation. [21]

Normalerweise kommt es innerhalb von 24 Stunden nach dem Eisprung (Ovulation, a) in der Ampulle des Eileiters zur Befruchtung (b). Nach Vereinigung der Kerne von Eizelle und Spermium spricht man von Zygote (c). Durch anschließende Zellteilung (2-, 4-, 8- und 16-Zell-Stadium; d–h) entsteht ein Zellhaufen (Maulbeere, Morula), der in die Gebärmutterhöhle transportiert wird. Etwa am 5. Tag nach der Befruchtung entwickelt sich in der Morula eine flüssigkeitsgefüllte Zyste (Blastozyste, i), die sich am 5.–6. Tag in der vorbereiteten Gebärmutterschleimhaut implantiert.

Erste und zweite Woche der Embryonalentwicklung: zweiblättrige Keim(Embryonal)scheibe. [21]

Nach Differenzierung der Morula (a) zur Blastozyste gehen aus dieser eine innere Zellmasse (Embryoblast) und eine größere flüssigkeitsgefüllte (Blastozystenhöhle) äußere Zellschicht (Trophoblast) hervor (b). Der Trophoblast differenziert sich in Interaktion mit dem mütterlichen Gewebe zum uteroplazentaren Kreislauf (c–e). Der Embryoblast wird zur zweiblättrigen Keimscheibe mit Ektoderm (säulenförmige Zellen an der dorsalen Oberfläche des Embryoblasten) und Entoderm (kuboide Zellen an der ventralen Oberfläche). Das Ektoderm bildet dorsal einen Hohlraum, der zur Amnionhöhle wird. Die vorne gelegene Blastozystenhöhle wird zum primären Dottersack, der von Entoderm ausgekleidet wird. Am 12. Tag bildet sich aus dem Ektoderm der eigentliche Dottersack; die ursprüngliche Blastozystenhöhle wird von extraembryonalem Mesoderm ausgekleidet.

Dritte Woche der Embryonalentwicklung: Gastrulation. [21]

Die Entwicklung der dreiblättrigen Keimscheibe beginnt mit Erscheinen des Primitivstreifens an der dorsalen Oberfläche des Ektoderms. Am Kopfende wird der Primitivstreifen durch den Primitivknoten begrenzt (a). Aus dem Primitivstreifen migrieren Zellen und bilden das intraembryonale Mesoderm zwischen der Kuppel des Dottersacks und dem Ektoderm der Amnionhöhle (Gastrulation). Ein Teil der Zellen wächst als Chordafortsatz im Inneren des Embryos nach kranial vor. Dort ist im Ektoderm die Prächordalplatte entstanden (Verwachsungsfläche zwischen Ektoderm und Entoderm – hier liegt kein Mesoderm zwischen den beiden Blättern). Der Chordafortsatz bekommt ein Lumen und wird zur Chorda dorsalis (primitives Stützskelett des Embryos), die sich später zurückbildet (b). Nur die Nuclei pulposi der Zwischenwirbelscheiben bleiben als Relikte der Chorda dorsalis übrig. Einige Zellen des Mesoderms wandern kranial an der Prächordalplatte vorbei und bilden dort die Herzanlage. Die drei Keimblätter (Ektoderm, Mesoderm, Entoderm) bilden das Ausgangsmaterial für die Entstehung sämtlicher Organe. Für weitere Hinweise, welche Organe aus welchem Keimblatt hervorgehen, siehe Lehrbücher der Embryologie.

Skelett

Skelett, Systema sceletale; Ansicht von ventral. [10]

Die Knochen des Skeletts werden nach ihrer Form und ihrer Struktur eingeteilt in:

  • lange Knochen (Ossa longa), z. B. Röhrenknochen der Extremitäten, wie Oberschenkel- und Oberarmknochen

  • kurze Knochen (Ossa brevia), z. B. Handwurzel- und Fußwurzelknochen

  • flache Knochen (Ossa plana), z. B. Rippen, Brustbein, Schulterblatt, Darmbein, Knochen des Schädeldachs

  • lufthaltige Knochen (Ossa pneumatica), z. B. Stirnbein, Siebbein, Keilbein, Oberkiefer, Felsenbein

  • unregelmäßige Knochen (Ossa irregularia, lassen sich den anderen Knochen nicht zuordnen), z. B. Wirbel, Unterkiefer

  • Sesambeine (Ossa sesamoidea, in Sehnen eingelagerte Knochen), z.B. Kniescheibe, Erbsenbein

  • akzessorische Knochen (Ossa accessoria, zusätzliche, nicht bei jedem Menschen vorkommende Knochen), z.B. Nahtknochen am Schädel, Halsrippe

Aufbau der Knochen

Langer Knochen (Röhrenknochen), Os longum;

Sägeschnitt durch den proximalen Teil des rechten Oberschenkelknochens (Femur) eines Erwachsenen. Im Bereich der Diaphyse ist das Periost abgehoben und zur Seite geschlagen; Ansicht von dorsal.

Makroskopisch lassen sich im Sägeschnitt zwei verschiedene Knochengewebe unterscheiden, die ohne scharfe Grenze ineinander übergehen:

  • Substantia compacta oder corticalis (Kompakta, kompakter Knochen, ist in der Epiphyse sehr dünn, in der Diaphyse kräftig ausgebildet) und

  • Substantia spongiosa (Spongiosa, spongiöser Knochen, ist nur in der Epi- und Metaphyse gut ausgebildet)

Die Kompakta in der Diaphyse erscheint als solide, feste Masse; die Spongiosa in der Epi- und Metaphyse bildet ein dreidimensionales System feiner, sich verzweigender Knochenbälkchen (Trabekel), die je nach Belastung in Zug- oder Drucktrabekel unterschieden werden. Zwischen den Trabekeln ist blutbildendes Knochenmark (junger Mensch) oder Fettmark (alter Mensch) eingelagert. Die Ausrichtung der Trabekel erfolgt parallel zur Druck- und Zugbeanspruchung des Knochens (beim Femur ist diese proximal exzentrisch und wirkt als zusätzliche Biegebeanspruchung auf den Knochen). In einem langen evolutionären Prozess hat sich ein Zustand größtmöglicher mechanischer Robustheit mit gleichzeitig geringstmöglichem Materialaufwand und geringem Gewicht entwickelt.

Aufbau eines langen Röhrenknochens, Os longum.

Die histologische Grundstruktur des reifen Knochens ist bei Kompakta und Spongiosa gleich und wird als Lamellenknochen bezeichnet. Baueinheiten des reifen Knochens sind Knochenlamellen, die besonders in der Kompakta feine Röhrensysteme (Osteone) bilden. In der Spongiosa sind die Lamellen überwiegend parallel zur Trabekeloberfläche angeordnet. In der Kompakta bilden die Knochenlamellen mit Gefäßen Osteone, ein System (HAVERS-System) aus ca. fünf bis 20 Knochenlamellen (Speziallamellen), die konzentrisch um einen HAVERS-Kanal herum angeordnet sind und einige Zentimeter lang sein können. Die Kollagenfibrillen in den Osteonlamellen verlaufen in Schraubentouren, deren Drehrichtung von Lamelle zu Lamelle wechselt. Zwischen den Osteonen liegen Reste alter abgebauter Osteone, die den Raum zwischen den intakten Osteonen ausfüllen (Schaltlamellen). An der äußeren und der inneren Oberfläche ist die Kompakta durch Lamellen gekennzeichnet, die das ganze Knochenelement umgeben (äußere und innere Generallamellen).

Klinik

Bei einem Knochenbruch (Fraktur) kommt es zur Bildung zweier oder mehrerer Bruchstücke (Fragmente) mit oder ohne deren Verschiebung (Dislokation). Als sichere Zeichen gelten abgesehen vom Schmerz abnorme Beweglichkeit, Reibegeräusche bei Bewegung (Krepitation), Achsenfehlstellungen, ein anfänglicher Muskelstupor (fehlende Muskelaktivität) sowie die entsprechenden Röntgenbefunde. Eine Frakturheilung erfolgt idealerweise unter vollständiger Belastungs- und Bewegungsruhe erfolgen. Dabei werden die Bruchstücke bis zur vollen Belastungsfähigkeit, bei Röhrenknochen unter Wiederherstellung der Markhöhle, verfestigt. Es gibt eine primäre Frakturheilung, die nur bei schmalem, irritationsfreiem Frakturspalt erfolgen kann und dann ohne Kallusbildung abläuft (nach operativer Osteosynthese mittels Platten und Schrauben bei optimaler Adaption der Frakturenden). Im Rahmen der primären Frakturheilung wird der Spalt von Kapillaren aus eröffneten HAVERS-Kanälen überbrückt, um die sich Osteone bilden, die den Spalt durchspannen. Bei der sekundären Frakturheilung bildet sich oft etwas dickerer Kallus, der allmählich wieder funktionell umgebaut wird.

Knochenentwicklung

Ossifikation des Skeletts der oberen ( Abb. 1.17) und der unteren Extremität ( Abb. 1.18); Lage der epi- und apophysären Knochenkerne und zeitliche Abfolge der Knochenkernbildung.

Aus dem zeitlichen Auftreten der Knochenkerne (Ossifikationszentren der Knochen) lassen sich Rückschlüsse auf das jeweilige Stadium der Skelettentwicklung und damit auf das individuelle Skelett- und Knochenalter ziehen. Man unterscheidet Knochenkerne, die während der Fetalperiode im Bereich der Diaphysen entstehen (diaphysäre Ossifikation), und Knochenkerne, die sich z. T. in der zweiten Hälfte der Fetalzeit und z. T. in den ersten Lebensjahren innerhalb der knorpelig angelegten Epi- und Apophysen bilden (epi- und apophysäre Ossifikation). Mit dem Schluss der Epiphysenfugen (Synostosierung) ist das Längenwachstum abgeschlossen. Danach sind im Röntgenbild keine isolierten Knochenkerne mehr sichtbar.

Klinik

Für die Therapieplanung und Prognose im Rahmen von orthopädischen Erkrankungen und Fehlentwicklungen im Kindesalter ist die Bestimmung des Skelettalters und der gegebenenfalls vorhandenen Wachstumsreserve von großer Bedeutung.

Knochenverbindungen

Bandhaft, Junctura fibrosa [Syndesmosis].

Verbindungen von Knochen durch Bindegewebe werden als Bandhaften bezeichnet. Hierzu gehören Suturen (Schädelnähte), Syndesmosen (z. B. Verbindung zwischen Tibia und Fibula oder zwischen Radius und Ulna) und Gomphosen (z. B. Verankerung der Zähne in den Zahnalveolen von Maxilla und Mandibula).

Knorpelhaft, Junctura cartilaginea [Synchondrosis].

In Knorpelhaften sind die Knochen durch hyalinen (Synchondrose, z. B. Verbindung der I. Rippe mit dem Brustbein) oder Faserknorpel (Symphyse, z. B. Schambeinfuge) verbunden.

Knochenhaft, Junctura ossea [Synostosis].

In Knochenhaften sind die Knochen miteinander verschmolzen, z. B. am Kreuzbein.

Echtes Gelenk, Junctura synovialis [Articulatio, Diarthrosis]; schematischer Schnitt. (nach [1])

Die Knochenenden sind von hyalinem Gelenkknorpel überzogen, darunter liegt der subchondrale Knochen. Die Gelenkkapsel umschließt den Gelenkspalt und besteht aus einer äußeren Membrana fibrosa und einer inneren Membrana synovialis. Die Membrana synovialis sezerniert die Gelenkschmiere (Synovia) in die Gelenkhöhle. Gelenke, die aufgrund einer besonders straffen Gelenkkapsel eine sehr eingeschränkte Beweglichkeit besitzen, nennt man Amphiarthrosen (z. B. kleine Gelenke von Handwurzel und Fußwurzel; Articulatio sacroiliaca).

Aufbau der Gelenkkapsel. [24]

Membrana fibrosa und Membrana synovialis bilden die Gelenkkapsel. Die Membrana fibrosa besteht aus straffem Bindegewebe. Die Membrana synovialis setzt sich aus folgenden Schichten zusammen: einer oberflächlichen lockeren Schicht aus A-Zellen (Typ-A-Synovialozyten oder M-Zellen, spezialisierten Makrophagen, die Stoffwechselprodukte des Gelenkknorpels aufnehmen), B-Zellen (Typ-B-Synovialozyten oder F-Zellen, aktiven Fibroblasten, die außer Kollagen und Proteoglykanen u. a. auch die Hyaluronsäure der Synovia bilden) sowie dem subsynovialen Bindegewebe, das reichlich Kapillaren, Fibroblasten und Fettzellen enthält. Im Gelenkknorpel sind die Kollagenfibrillen ausgerichtet und bilden Arkaden (BENNINGHOFF-Arkadenschema).

Gelenktypen

Gelenke, Juncturae synoviales [Articulationes, Diarthroses].

Gelenke besitzen normalerweise einen erheblichen Bewegungsumfang. Sie werden entsprechend ihrer Form und den möglichen Bewegungen unterteilt. Man unterscheidet nach der Zahl ihrer (den Körperachsen entsprechenden) Hauptachsen einachsige, zweiachsige und mehrachsige Gelenke.

  • a

    Scharniergelenk, Articulatio cylindrica (Ginglymus): einachsiges Gelenk mit dem Flexion und Extension möglich sind

  • b

    Zapfengelenk, Articulatio conoidea: einachsiges Gelenk, in dem Rotationsbewegungen möglich sind

  • c

    Radgelenk, Articulatio trochoidea: einachsiges Gelenk, in dem Rotationsbewegungen möglich sind

  • d

    Eigelenk, Articulatio ovoidea, Articulatio ellipsoidea: zweiachsiges Gelenk, in dem Flexion, Extension, Abduktion, Adduktion und leichte Kreiselbewegungen möglich sind

  • e

    Sattelgelenk, Articulatio sellaris: zweiachsiges Gelenk, in dem Flexion, Extension, Abduktion, Adduktion und leichte Kreiselbewegungen möglich sind

  • f

    Kugelgelenk, Articulatio spheroidea: mehrachsiges Gelenk, in dem Flexion, Extension, Abduktion, Adduktion, Innenrotation, Außenrotation und Kreiselbewegungen möglich sind

  • g

    planes Gelenk, Articulatio plana: Gelenk, in dem einfache Gleitbewegungen in verschiedene Richtungen möglich sind

Bewegungsumfang der Gelenke

Dokumentation des Bewegungsumfangs der Gelenke: Neutral-Null-Methode.

Zur standardisierten Dokumentation des Bewegungsumfangs im Rahmen der Gelenkuntersuchung wird die Neutral-Null-Methode verwendet. Dabei werden die Gelenkstellungen eines aufrecht stehenden Menschen mit herabhängenden Armen als Null-Grad-Ausgangsstellung angegeben (a in der Ansicht von vorne und b von der Seite). Das erreichbare Bewegungsausmaß aus der Null-Stellung heraus wird in Winkelgraden gemessen. Man bestimmt zunächst das Ausmaß der Bewegung, die vom Körper wegführt und danach die Bewegung zum Körper hin.

Klinik

Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit gehen mit einer Verminderung des Bewegungsumfangs einher. Ist die Gelenkbeweglich-keit eingeschränkt, oder wird die Null-Stellung eines Gelenks nicht erreicht und liegt eine Kontraktur vor, so kann diese mit der Neutral-Null-Methode exakt wiedergegeben werden.

Für eine eingeschränkte Beweglichkeit nach Flexionskontraktur lautet die Bewegungsformel z. B. 0–20–140 ( Abb. 1.26b: Kniestreckung nicht möglich, Null-Stellung wird nicht durchlaufen, Knie befindet sich in 20-Beugestellung und kann bis 140 weiter gebeugt werden). Bei einer vollständigen Knieversteifung durch Verknöcherung (Ankylose) ist das komplette Knie in 20-Beugestellung fixiert. Die Bewegungsformel lautet 0–20–20 ( Abb. 1.26c: Kniestreckung nicht möglich, Null-Stellung wird nicht durchlaufen, Knie befindet sich in 20-Beugestellung und kann nicht weiter gebeugt werden).

Muskeltypen

Gliederungsprinzip des Skelettmuskels am Beispiel des M. brachialis.

Skelettmuskeln bewegen Knochen in ihren Gelenken und besitzen einen Ursprung (fixer Haftpunkt; Origo) und einen Ansatz (beweglicher Haftpunkt; Insertio). Sie werden von einer Faszie eingehüllt (Fascia). Der Muskelbauch (Venter, Gaster) inseriert über eine Sehne (Tendo) am Knochen. Wie viel Kraft ein Muskel auf ein Gelenk übertragen kann, hängt von der Länge des jeweiligen Hebelarms ab (senkrechter Abstand der Wirkungslinie des Muskels zur Drehachse des Gelenks=Kraftarm). Der Hebelarm ist, je nach Gelenkstellung, unterschiedlich lang und wird als virtueller Hebelarm bezeichnet.

Bauprinzip der Sehnenscheide, Vagina tendinis, Vagina synovialis, am Beispiel eines Fingers.

Sehnenscheiden dienen der besseren Gleitfähigkeit und dem Schutz von Sehnen, die durch Knochen oder Bänder umgelenkt werden. Sie sind in ihrem Aufbau mit Gelenkkapseln vergleichbar. Das innere Sehnenscheidenblatt (Stratum synoviale, Pars tendinea) ist mit der Sehne, das äußere (Stratum synoviale, Pars parietale) mit dem Stratum fibrosum der Sehnenscheide verwachsen. In den Gleitspalt (Cavitas synovialis) wird Gelenkschmiere (Synovia) abgegeben. Über Vincula brevia und longa (kleine Bänder des Mesotendineums) erreichen Gefäße die Sehne.

Muskeltypen.

Mikroskopisch besitzen Skelettmuskeln eine Querstreifung und lassen sich nach ihrer Kontur einteilen in:

  • a

    einköpfige, parallelfaserige Muskeln (Musculus fusiformis)

  • b

    zweiköpfige, parallelfaserige Muskeln (Musculus biceps)

  • c

    zweibäuchige, parallelfaserige Muskeln (Musculus biventer)

  • d

    mehrköpfige, flache Muskeln (Musculus planus)

  • e

    durch Zwischensehnen unterteilte mehrbäuchige Muskeln (Musculus intersectus)

  • f

    einfach gefiederte Muskeln (Musculus semipennatus)

  • g

    mehrfach gefiederte Muskeln (Musculus pennatus)

Definition

Funktionell wird zwischen passivem und aktivem Bewegungsapparat unterschieden:

  • Der passive Bewegungsapparat umfasst Knochen, Gelenke und Bänder. Das Skelett gibt dem Körper seine Form, dient den Muskeln als Ansatzpunkt und formt die Körperhöhlen, in denen die Eingeweide geschützt liegen. Gelenke verbinden die Knochen beweglich miteinander.

  • Der aktive Bewegungsapparat besteht aus den Skelettmuskeln, die die Knochen in den Gelenken bewegen können und die willkürlich gesteuert werden.

Muskelmechanik

Muskel- und Sehnenkraft; Vektoren der Muskel- und Sehnenkraft am Beispiel der Mm. levator scapulae und rhomboidei. (nach [1])

Muskelkraft und physiologischer Querschnitt (Hubkraft eines Muskels in Abhängigkeit vom Querschnitt aller Muskelfasern rechtwinklig zu ihrer Faserrichtung) des Muskels verhalten sich direkt proportional. Verläuft die Sehne des Muskels in seiner Zugrichtung (z. B. M. levator scapulae), wird die komplette erzeugte Kraft auf die Sehne übertragen. In diesem Fall sind Muskelkraft (FM) und Sehnenkraft (FS) nahezu gleich groß. Setzen die Muskelfasern schräg zur Zugrichtung der Sehne an (z. B. Mm. rhomboidei major und minor), wird nur ein Teil ihrer Kontraktionskraft auf die Sehne übertragen. Hier ist die vertikale Sehnenkraft (FS [vertikal]) gegenüber der Muskelkraft (FM) um den Faktor cos und die transversale Sehnenkraft (FS [transversal]) um den Faktor sin reduziert.

Hebelarm und Muskelwirkung; Hauptmuskeln des Ellenbogengelenks und ihre anatomischen Hebelarme (rote Linien). (nach [1])

Der Hebelarm ist der Teil eines Hebels zwischen dem Drehpunkt und der Stelle, an der die Kraft einwirkt. Damit Skelettelemente um die Drehachse eines Gelenks bewegt werden können, muss ein Muskel über einen anatomischen (=tatsächlichen) Hebelarm angreifen und so ein Drehmoment erzeugen. Die Länge des Hebelarms hängt dabei von der Entfernung des Muskelansatzes von der Drehachse des Gelenks ab. So hat beispielsweise der M. brachioradialis einen langen, der M. brachialis einen kurzen anatomischen Hebelarm, wenn der Arm zum Körper bewegt wird. Greift ein Muskel über einen einarmigen Hebel an, wird das Skelettelement in Zugrichtung des Muskels bewegt (z. B. Mm. brachioradialis, biceps brachii, brachialis). Bei zweiarmigen Hebeln wird der muskuläre Ansatzpunkt in Richtung auf den Muskelzug bewegt, der Hauptteil des Skelettelements wird dabei in entgegengesetzter Richtung verlagert (z. B. M. triceps brachii; vergleiche Abb. 1.27).

Herz–Kreislauf-System

Übersicht über die Arterien des Körperkreislaufs.

Arterien dienen dem Transport von Blut aus dem Herzen in die Körperperipherie bzw. in die Lunge. Man unterscheidet Arterien vom elastischen Typ (z. B. Aorta, herznahe Arterien) und vom muskulären Typ (die meisten Arterien, z. B. Aa. brachialis und femoralis). Aus den immer kleiner werdenden Arterien gelangt das Blut über Arteriolen schließlich in das Kapillarnetz, wo der Stoffaustausch zwischen Blut und Geweben stattfindet.

bei der Frau: A. ovarica

Klinik

An zahlreichen Stellen des Körpers verlaufen große und mittlere Arterien nahe der Körperoberfläche. Ihr Puls kann getastet werden, indem die Arterie gegen eine darunter liegende härtere Struktur gedrückt wird. Der am weitesten distal und damit am weitesten vom Herzen entfernt tastbare Puls ist der Puls der A. dorsalis pedis auf dem Fußrücken. Die Untersuchung des Arterienpulses gibt zahlreiche Aufschlüsse, z. B. über die Schlagfrequenz des Herzens, über eine Differenz der Durchblutung von oberer und unterer Extremität oder ganz allgemein über den Durchblutungszustand eines Körperabschnitts.

Übersicht über die Venen des Körperkreislaufs ( Abb. 1.33) und Venenklappen ( Abb. 1.34).

Venen transportieren Blut aus der Körperperipherie zum Herzen. Sie sind leicht erweiterbar und haben Reservoirfunktion. Die Venen des Körperkreislaufs transportieren sauerstoffarmes Blut, die des Lungenkreislaufs sauerstoffreiches Blut. Die meisten Venen sind Begleitvenen, d. h., sie verlaufen parallel zu entsprechenden Arterien. Im Vergleich zu den Arterien ist ihr Verlauf variabler und der Blutdruck deutlich niedriger. Venen gehören mit Kapillaren und Venolen zum Niedrigdrucksystem des Blutkreislaufs. Da Venen Blut meist gegen die Schwerkraft transportieren müssen, besitzen die größeren Venen der Extremitäten und der unteren Halsregion Klappen (Venenklappen), die den venösen Rückfluss unterstützen. Außer den Klappen wirken die Muskeln und der Arterienpuls (nur wenn Venenklappen vorhanden sind) auf den venösen Blutfluss.

Die nach oben gerichteten Pfeile weisen auf die Strömungsrichtung des Blutes hin. Bei Rückstau (nach unten gerichtete Pfeile) kommt es zum Klappenschluss.

In den meisten Körperabschnitten kommt ein oberflächliches venöses System im Unterhautfettgewebe vor, das mit einem tiefer gelegenen, meist parallel zu den Arterien verlaufenden System in Verbindung steht (beide Systeme sind durch Venenklappen so getrennt, dass Blut nur von oberflächlich nach tief fließen kann).

bei der Frau: V. ovarica

Großer, kleiner und fetaler Blutkreislauf

Organisation des pränatalen Herz-Kreislauf-Systems; schematische Darstellung. (nach [1])

Die Pfeile geben die Richtung des Blutstroms an. Der vorgeburtliche Kreislauf unterscheidet sich vom Kreislauf nach der Geburt.

Sauerstoffreiches Blut gelangt von der Placenta über die Nabelvene zur Leber und wird hier über den Ductus venosus (ARANTII) größtenteils direkt in die V. cava inferior geleitet. Aus der V. cava inferior fließt der Hauptblutstrom über den rechten Vorhof durch das offene Foramen ovale in der Vorhofscheidewand direkt in den linken Vorhof und von hier in die linke Kammer, um über die Aorta im großen Kreislauf verteilt zu werden.

Venöses Blut aus der oberen Körperhälfte gelangt über die V. cava superior in den rechten Vorhof und wird größtenteils in den rechten Herzventrikel geleitet. Bei der Herzkontraktion wird das Blut von hier zum Großteil über den Ductus arteriosus (BOTALLI) direkt der Aorta descendens zugeführt. Die beiden Herzkurzschlüsse (offenes Foramen ovale und offener Ductus arteriosus [BOTALLI]) sind notwendig, da die Lunge beim Fetus noch nicht entfaltet ist. Aus dem großen Kreislauf des Fetus gelangt das Blut zu einem großen Teil via Iliakalgefäße in die beiden Nabelarterien (Aa. umbilicales) und von hier über die Nabelschnur wieder zur Placenta.

Die Unterbrechung des Plazentakreislaufs kurz nach der Geburt führt mit der Entfaltung der Lungen und dem Einsetzen der Atmung zum

Verschluss von:

  • Ductus venosus (ARANTII)

  • Foramen ovale

  • Ductus arteriosus (BOTALLI) zwischen Truncus pulmonalis und Arcus aortae

  • Aa. umbilicales und V. umbilicalis

Das Herz-Kreislauf-System besteht nun nur noch aus dem Herzen sowie dem großen (Körperkreislauf; Versorgung der Körpergewebe) und dem kleinen Kreislauf (Lungenkreislauf; Gasaustausch) ( Abb. 5.10). Beim Erwachsenen beträgt die Auswurfleistung des Herzens in Ruhe 70 ml.

Etwa 64 des Bluts befinden sich ständig im venösen System, dieser Wert kann bis ca. 80 gesteigert werden (Blutspeicher).

Der Gefäßwiderstand basiert hauptsächlich auf den kleinen Arterien und Arteriolen der Muskulatur. Im arteriellen System (Hochdrucksystem) herrscht ein mittlerer Blutdruck von ca. 100 mmHg (= mm Quecksilbersäule), im venösen System liegt dieser bei ca. 20 mmHg. Zwischen beiden Systemen liegt das Kapillargebiet, in dem der Stoffaustausch stattfindet.

BOTALLO-Ligament

BOTALLO-Ductus

ARANTIUS-Ductus

ARANTIUS-Ligament

Pfortaderkreislauf

Pfortader, V. portae hepatis, und untere Hohlvene, V. cava inferior; halbschematische Darstellung; Zuflüsse zur V. cava inferior in Blau; Zuflüsse zur V. portae hepatis in Violett. Mögliche portokavale Anastomosen sind durch schwarze Kreise hervorgehoben.

Der Pfortaderkreislauf nimmt innerhalb des großen Kreislaufs (Körperkreislauf) eine Sonderstellung ein. Hier sind zwei Kapillargebiete (Darm, Leber) hintereinandergeschaltet. Das venöse Blut aus den Kapillaren der meisten unpaaren Bauchorgane (Magen, Teile des Darms, Bauchspeicheldrüse, Milz) gelangt in die Pfortader und wird so der Leber zugeführt, bevor es den großen Kreislauf erreicht. Auf diese Weise gelangen viele in den abdominellen Verdauungsorganen resorbierte Nährstoffe zunächst in die Leber und werden hier verstoffwechselt. Erst nach Passage der Leber gelangt das Blut über die Lebervenen (Vv. hepaticae) in die V. cava inferior und damit in den großen Kreislauf.

Klinik

Ist bei Patienten, z. B. aufgrund einer Leberzirrhose, der Widerstand in der Leber und damit der Pfortaderdruck erhöht, fließt bedeutend weniger Blut durch die Leber. Der Rest des Blutes gelangt über portokavale Anastomosen an der Leber vorbei direkt in den großen Kreislauf. Die im Anastomosengebiet vorkommenden Venen sind allerdings nicht auf den vermehrten Blutfluss eingerichtet und können sich varikös erweitern (Ausbildung von Varizen). So können Ösophagusvarizen im Bereich des gastroösophagealen Übergangs entstehen, es kann sich ein sog. Caput medusae (Medusenhaupt) im Bereich der paraumbilikalen Venen ausbilden (selten) oder es kann zur Varizenbildung im Analkanal kommen. Besonders Ösophagusvarizen können bei der Nahrungsaufnahme leicht verletzt werden und zu lebensbedrohlichen Blutungen führen.

Lymphsystem

Übersicht über das Lymphgefäßsystem.

Die in der Peripherie beginnenden Lymphkapillaren nehmen die Flüssigkeit (Lymphe) aus dem Interstitium auf und führen sie über Lymphkollektoren den Lymphgefäßen und den zwischengeschalteten Lymphknoten zu. Lymphknoten, die für die Aufnahme und Filtration einer Körperregion zuständig sind, werden regionäre Lymphknoten genannt. Lymphknoten, die Lymphe von verschiedenen anderen Lymphknoten zugeleitet bekommen, heißen Sammellymphknoten.

Schließlich gelangt die Lymphe zu den großen Lymphstämmen (Ductus thoracicus und Ductus lymphaticus dexter) und wird über sie in das venöse Blutgefäßsystem des großen Kreislaufs zurückgeführt. Der größte Teil der Lymphe wird über den Ductus thoracicus in den linken Venenwinkel (zwischen Vv. jugularis interna sinistra und subclavia sinistra) drainiert, nur der rechte obere Quadrant des Körpers über den Ductus lymphaticus dexter in den rechten Venenwinkel (zwischen Vv. jugularis interna dextra und subclavia dextra).

Außer dem Lymphgefäßsystem mit den Lymphknoten gehören die lymphatischen Organe (Thymus, Knochenmark, Milz, Tonsillen, mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe) zum Lymphsystem. Funktionell dient es der Immunabwehr und der Fettresorption.

Lymphknoten

Lymphknoten mit zu- und abführenden Lymphgefäßen; halbschematische Darstellung

Die Lymphknoten sind sekundäre lymphatische Organe und gehören zum lymphatischen System des Körpers. Sie sind in ihrer Form sehr variabel (meist linsen- bis bohnenförmig mit einem Durchmesser von etwa 5–20 mm). Von den ca. 1000 Lymphknoten des Körpers liegen allein 200 bis 300 im Hals. Funktionell sind sie Teil des Immunsystems und übernehmen eine wichtige Rolle bei der Abwehr von Infektionen.

Lymphknoten; schematischer Schnitt. (nach [2])

Außer den zu- und den abführenden Lymphgefäßen (Vasa afferentia und Vasa efferentia) sind die Blutgefäßversorgung und die Kompartimentierung innerhalb des Lymphknotens mit B-Region (Sekundärfollikel), T-Region (parakortikale Zone) mit hochendothelialen Venolen, follikuläre und interdigitierende dendritische Zellen, Marksinus, Intermediärsinus und Randsinus (mit zellulärem Aufbau) dargestellt.

Sinuswandzellen (Retikulumzellen), kleiden nicht nur den Sinus aus, sondern durchziehen ihn auch

Klinik

Die Untersuchung der Lymphknoten ist ein wichtiger Bestandteil der körperlichen Untersuchung eines Patienten. Dabei werden die tastbaren Lymphknotenregionen am Hals, in der Axilla und in der Leiste palpiert. Lymphknotenvergrößerungen können ein Hinweis auf Entzündungsprozesse (Lymphadenitis) oder maligne Erkrankungen sein (z. B. die Metastase eines malignen Tumors oder eine generalisierte Erkrankung des lymphatischen Systems wie Morbus HODGKIN).

Nervensystem

Gliederung des Nervensystems; Ansicht von ventral ( Abb. 1.40) und von dorsal ( Abb. 1.41). (nach [2])

Das Nervensystem umfasst zentrales (ZNS; Gehirn, Rückenmark) und peripheres Nervensystem (PNS). Das PNS setzt sich vor allem aus Spinalnerven (mit Verbindung zum Rückenmark) und Hirnnerven (mit Verbindung zum Gehirn) zusammen.

Das Nervensystem steuert die Tätigkeit von Muskulatur und Eingeweiden, dient der Kommunikation mit der Umwelt und dem Körperinneren und erfüllt komplexe Funktionen, wie Speicherung von Erfahrung (Gedächtnis), Entwicklung von Vorstellungen (Denken) sowie Emotionen und dient der schnellen Anpassung des Gesamtorganismus an Veränderungen der Außenwelt und des Körperinneren. Man unterscheidet das autonome (vegetatives, viszerales, zur Steuerung der Eingeweidetätigkeit, weitgehend unbewusst) und das somatische (animalisches, Innervation von Skelettmuskulatur, bewusste Wahrnehmung von Sinneseindrücken, Kommunikation mit der Umwelt) Nervensystem. Beide Systeme sind miteinander verflochten und beeinflussen sich gegenseitig. Außer dem Nervensystem ist auch das endokrine System an der Steuerung des Gesamtorganismus beteiligt.

Spinalnerv

Schema des Spinalnervs (Rückenmarksegment) am Beispiel zweier Thorakalnerven; Ansicht von schräg seitlich oben.

Der Mensch besitzt 31 Spinalnervenpaare (acht zervikale, zwölf thorakale, fünf lumbale, fünf sakrale und ein kokzygeales Paar). Jeder Spinalnerv besteht aus einer Vorderwurzel (Radix anterior) und einer Hinterwurzel (Radix posterior). Die Zellkörper (Perikarya) motorischer Nerven liegen in der grauen Substanz des Rückenmarks und verlassen es über die Vorderwurzel; die Perikarya sensibler Nervenzellen liegen im dorsalen Wurzelganglion (Ganglion sensorium nervi spinalis). Ihre Fortsätze treten über die Hinterwurzel in das Rückenmark ein. Über Rr. communicantes bestehen Verbindungen vom Rückenmark zum Grenzstrang des Truncus sympathicus (Ganglia trunci sympathici). Alle dorsalen Spinalnervenäste sind segmental angeordnet, ebenso die ventralen Äste der thorakalen Spinalnerven T2 bis T11. Die übrigen ventralen Äste schließen sich meist zu Plexus zusammen (Plexus cervicalis, brachialis, lumbosacralis).

Klinik

Übermäßiger Alkoholkonsum, Diabetes mellitus, Vitamin-B-Mangel, Schwermetall- und Arzneimittelvergiftungen sowie Durchblutungsstörungen können zu Störungen peripherer Nerven führen. Dabei kommt es zum Ausfall sowie zur Übererregbarkeit von Nervenzellen (Neuronen). Wenn viele Nerven betroffen sind, spricht man von einer Polyneuropathie.

Autonomes Nervensystem

Autonomes (vegetatives) Nervensystem. [22]

Das autonome Nervensystem setzt sich aus Sympathicus, Parasympathicus und enterischem Nervensystem zusammen.

Die Nervenzellen des Sympathicus sind im Seitenhorn des Thorakolumbalmarks lokalisiert. Ihre Axone projizieren zu den Grenzstrangganglien und zu den Ganglien des Magen-Darm-Trakts. Hier erfolgt die Umschaltung auf postganglionäre Neurone, die zu den Erfolgsorganen projizieren. Sympathikuserregung erfolgt zur Mobilisierung des Körpers bei Aktivität sowie in Notfallsituationen. Zum Sympathicus gehört auch das Nebennierenmark, das Adrenalin und Noradrenalin freisetzen kann.

Kerngebiete des Parasympathicus liegen im Hirnstamm und im Sakralmark. Ihre Axone erreichen Ganglien in der Nähe der Erfolgsorgane, die sich im Kopf, im Thorax und in der Bauchhöhle befinden. Hier wird auf postganglionäre Neurone umgeschaltet, die über kurze Axone die Erfolgsorgane erreichen. Der Parasympathicus steht im Dienst der Nahrungsaufnahme und -verarbeitung sowie der sexuellen Erregung und ist Gegenspieler des Sympathicus.

Das enterische Nervensystem reguliert die Darmaktivität und steht unter dem Einfluss von Sympathicus und Parasympathicus.

Klinik

Störungen des autonomen Nervensystems spielen für nahezu alle medizinischen Disziplinen eine Rolle. Sie können als eigenständige Erkrankungen (z. B. erbliche autonome Neuropathie), als Folge anderer Erkrankungen (z. B. autonome Neuropathie bei Diabetes mellitus oder Morbus PARKINSON) oder als Reaktion auf äußere Einflüsse oder andere Störungen (z. B. vegetative Dysregulation bei Stress, starken Schmerzen oder psychiatrischen Erkrankungen) auftreten. Je nach betroffenem Anteil des autonomen Nervensystems können Störungen der Kreislauforgane, der Verdauung, der Sexualfunktion oder anderer Funktionen im Vordergrund stehen.

Autonomes Nervensystem

Darstellung des Sympathicus, Pars sympathica.

Die Gesamtheit der neben der Wirbelsäule liegenden sympathischen Ganglien und ihrer Verbindungen untereinander wird als Grenzstrang (Truncus sympathicus) bezeichnet (grün).

Darstellung des Parasympathicus, Pars parasympathica.

Die parasympathischen Fasern (violett) verlaufen im Allgemeinen gemeinsam mit anderen Nervenfasern.

Röntgen, Kontrastmitteldarstellung

Konventionelles Röntgen, Thoraxübersichtsaufnahme. [27]

Normale Röntgenaufnahmen gehören zweifellos zu den in Krankenhaus und Praxis am häufigsten angefertigten Bildern. Vor der Auswertung sollte man sich darüber klarwerden, mit welcher Technik das Bild aufgenommen wurde und ob es sich um eine Standardaufnahme handelt. Das Thorax-Röntgen ist die am häufigsten angeforderte Röntgenaufnahme. Die Aufnahme wird in stehender Position im postero-anterioren (pa) Strahlengang angefertigt (der Patient blickt mit dem Gesicht auf den Röntgenfilm). Beim liegenden Patienten erfolgt die Aufnahme im antero-posterioren (ap) Strahlengang. Eine gute Röntgen-Thoraxaufnahme des Brustkorbs zeigt große Bronchien und Gefäße der Lungen, die kardiomediastinale Kontur, das Zwerchfell, die Rippen und die peripheren Weichteilgewebe.

Mammaschatten (Kontur)

Konventionelles Röntgen, Kontrastmitteldarstellung des Dickdarms. [8]

Um Arterien, Venen, Darmschlingen oder andere Hohlorgane darstellen zu können, müssen diese mit Substanzen aufgefüllt werden, die die Röntgenstrahlen stärker abschwächen, als sie es unter normalen Umständen tun würden. Die verabreichte Substanz darf allerdings nicht toxisch sein. Ein häufig verwendetes Kontrastmittel ist Bariumsulfat, ein unlösliches, nichttoxisches Salz mit hoher Dichte. Für den Einsatz in Gefäßen werden meist jodhaltige Moleküle als Kontrastmittel eingesetzt. Sie sind ungefährlich und werden von den meisten Patienten gut vertragen. Da sie über den Urogenitaltrakt wieder ausgeschieden werden, können damit auch Nieren, Ureteren und Harnblase (i. v. Urographie, i. v. Urogramm) dargestellt werden.

Szintigraphie und Sonographie

Szintigraphie, Szintogramm der Schilddrüse. [27]

Bei der Szintigraphie setzt man Gammastrahlen (eine Form der elektromagnetischen Strahlung) zur Bildgebung ein. Der Unterschied zu Röntgenstrahlen besteht darin, dass Gammastrahlen aus dem Zerfall instabiler Atomkerne entstehen, wohingegen Röntgenstrahlen durch den Beschuss von Atomen mit Elektronen freigesetzt werden. Der Gammastrahler muss dem Patienten verabreicht werden. Am häufigsten wird das Radionuklid (Radioisotop) Technetium-99m (99mTc) eingesetzt. Es wird meist in Kombination mit anderen Molekülen injiziert. Nach Injektion – und abhängig davon, wie das Radiopharmakon absorbiert, sich verteilt, metabolisiert und aus dem Körper ausgeschieden wird – werden Abbildungen mit einer Gammakamera generiert.

Sonographie, Ultraschalldarstellung eines Fetus in der 28. Schwangerschaftswoche; Ansicht von lateral.

Ultraschalluntersuchungen des Körpers werden in allen Bereichen der Medizin eingesetzt. Ultraschall ist eine sehr hochfrequente Schallwelle (keine elektromagnetische Strahlung), die durch piezoelektrische Materialien generiert wird, so dass eine Serie von Schallwellen entsteht. Die Schallwellen, die von den inneren Organen und deren Inhalt (Fetus in der Gebärmutter) wieder zurückgeworfen werden, werden vom gleichen piezoelektrischen Material wieder registriert und in einem Computer ausgewertet. Dabei entsteht ein Live-Bild auf dem angeschlossenen Monitor, so dass z. B. beim Fetus Bewegungen der Extremitäten und das Öffnen des Mundes verfolgt werden können.

Computertomographie (CT) und 3-D-CT-Angiographie

Computertomographie, koronares Computertomogramm (CT) der Nasennebenhöhlen. [11]

Die Computertomographie (CT) wurde in den 70er-Jahren des vorigen Jahrhunderts von Sir Godfrey Hounsfield entwickelt. Seitdem wurde sie durch immer neue CT-Scanner ständig weiterentwickelt. Der Computertomograph erzeugt eine Serie von Schichtbildern (Schnitte) durch den Körper in transversaler oder, wie hier dargestellt, koronarer Ebene. Der Patient liegt auf einem Tisch, die Röntgenröhre fährt zirkulär um seinen Körper und nimmt Schicht für Schicht auf. Anschließend errechnet ein Computer mittels komplexer mathematischer Bildanalysetechnik aus den zahlreichen aufgenommenen Daten ein Schnittbild.

3-D-CT-Angiographie, 3-D-CT-Angiogramm verschiedener Strukturen von Abdomen und Becken (volume-rendering technique, VRT) aus Multidetektor-CT-Schichten. [27]

Moderne Computertomographen (z. B. 64-Zeilen-Volumen-Spiral-Mehrschicht-CT) eröffnen neue Dimensionen und Indikationen der CT-Diagnostik. Dabei gewährleistet die modernste Gerätetechnologie eine individuelle Dosisminimierung für den Patienten.

Die CT-Angiographie basiert auf einem solchen Mehrschicht-CT. Die interessierenden Gefäßregionen werden während schneller intravenöser Injektion eines iodhaltigen Kontrastmittels gescannt. Dabei ergibt sich eine Darstellung des Gefäßbaums in Schichten, aus denen mithilfe eines Computers eine 3-D-Darstellung gewonnen werden kann.

klin.: A. femoralis superficialis

Magnetresonanztomographie (MRT)

Magnetresonanztomographie, axiales (transversales)Magnetresonanztomogramm (MRT) des Gehirns (T2-gewichtet). [27]

Bei der Magnetresonanztomographie (MRT; im Englischen MRI für magnetic resonance imaging) wird der Patient einem sehr starken Magnetfeld ausgesetzt. Dabei werden sämtliche Wasserstoffprotonen in seinem Körper zum Magneten ausgerichtet. Wenn der Patient kurzfristig einem Radiowellen-Puls ausgesetzt wird, werden die Magneten ausgelenkt. Bei Rückkehr in die ausgerichtete Position emittieren die Magneten kleine Radiowellen. Stärke, Frequenz und die Zeit, die von den Protonen benötigt wird, um in die Ursprungsposition zurückzukehren, beeinflussen das emittierte Signal. Dieses Signal wird von einem Computer analysiert, der daraus ein Bild erstellt.

Magnetresonanztomographie, sagittales Magnetresonanztomogramm (MRT) des Knies (T2-gewichtet). [27]

Durch Veränderung der Sequenz von Impulsen, mit der die Protonen angeregt werden, können verschiedene Eigenschaften der Protonen beurteilt werden. Diese Eigenschaften werden als (Ge-)Wichtung des Scans bezeichnet. Durch Veränderung der Pulssequenz und der Scanning-Parameter können T1-gewichtete (Flüssigkeiten dunkel, Fett hell, z. B. Gelenkerguss dunkel) und T2-gewichtete (Flüssigkeiten hell, Fett mittelhell, z. B. HOFFA-Fettkörper zwischen Patella und Tibia gut sichtbar) Bilder hergestellt werden, die unterschiedliche Gewebeeigenschaften betonen. Die MRT kann darüber hinaus zur Erstellung von Angiographien der peripheren und zentralen Zirkulation eingesetzt werden.

HOFFA-Fettkörper

Nägel

Fingerendglied mit Nagel.

Der Nagel (Unguis) ist eine konvex gewölbte, durchscheinende Keratinplatte (Nagelplatte) auf der Oberseite der Finger- oder der Zehenendglieder, die dem Schutz der Fingerkuppen dient und die Greiffunktion unterstützt. Sie liegt seitlich in Hauttaschen (Nageltasche, Vallum unguis), die von einer Hautfalte (Nagelwall) überragt werden. Das Epithel, das in der Nageltasche dorsal der Nagelplatte aufliegt, wird als Eponychium (Nagelhaut, Cuticula). bezeichnet. Die Nagelplatte ist hier im Nagelbett verankert.

Fingerendglied; Nagel teilweise entfernt.

Das Epithel, dem der Nagel an der Fingerspitze aufliegt, wird Hyponychium genannt. Darunter liegt das bindegewebige Nagelbett, das fest mit dem Periost der Endphalanx verwachsen ist. Proximal wird das Hyponychium zur Nagelmatrix (Matrix unguis), aus der die Nagelplatte hervorgeht (von außen als Lunula sichtbar).

Fingerendglied, Phalanx distalis; Sagittalschnitt.

Das Nagelbett ist der Bereich zwischen Nagel und Endphalanx. Es besteht aus Epithel (Hyponychium und Matrix unguis) sowie darunterliegender Dermis.

Klinik

Weiße Flecken unter den Nägeln basieren auf einer mangelhaften Verschmelzung der Nagelplatte mit dem Nagelbett. Die Nagelplatte erscheint aufgrund veränderter Lichtreflexion an diesen Stellen milchig-weiß (ähnlich der Lunula). Die mangelhafte Verschmelzung kann unterschiedliche Ursachen haben, z. B. kann sie von einem Stoß ausgelöst werden, durch Medikamente verursacht sein oder im Rahmen verschiedener Krankheiten auftreten. Brüchige Nägel können ein Anzeichen für einen Mangel an Biotin (Vitamin H) sein. Biotin wird zur Bildung von Keratin, der Hauptsubstanz der Nagelplatte, benötigt. Zahlreiche systemische Erkrankungen gehen mit Nagelveränderungen einher. So führt die Schuppenflechte (Psoriasis) beispielsweise zur Bildung von Tüpfeln (kleinen Gruben), Ölflecken und manchmal Krümelnägeln bis hin zur vollständigen Nageldystrophie. Nach Haut- und Nagelverletzungen kann es zur Besiedelung durch Pilze kommen (Nagelmykose), deren Behandlung besonders bei Befall der Fußnägel oft langwierig ist.

Haut

Schichten der Hautdecke, Integumentum commune; (Felderhaut); C: Cutis, bestehend aus Epidermis (E) und Dermis (D); SC: Subcutis; Fo: oberflächliche Faszie; Fm: Muskelfaszie; M: Muskel; rc: Retinaculum cutis; SD: ekkrine Schweißdrüsen. HE-Färbung, Vergr. 22-fach. [2]

Die Haut (Cutis) besteht aus Epidermis (Oberhaut; Epithel) und darunterliegender Dermis (Lederhaut; Bindegewebeschicht mit Kapillarplexus, spezialisierten Rezeptoren, Nerven, Immunzellen, melatoninproduzierenden Zellen, Schweißdrüsen, Haarfollikeln, Talgdrüsen, glatter Muskulatur, deren Dicke je nach Körperregion variiert). Darunter folgt die Subcutis (subkutanes Fettgewebe). Als größtes Organ (ca. 2 m2) dient sie funktionell dem Schutz vor mechanischen Schäden, der Thermoregulation, als Sinnesorgan und schützt vor Wasserverlust.

Felderhaut (a und c, Fingerrücken) und Leistenhaut (b und d, Fingerbeere); E: Epidermis; P: Papillen; pD und rD: papilläre und retikuläre Dermis; RL: Reteleisten; SD: ekkrine Schweißdrüse; SDG: Schweißdrüsenausführungsgang. Die gestri-chelten Linien deuten die Grenzen zwischen den genannten Dermis-schichten (Stratum papillare und Stratum reticulare) an. HE-Färbung, Vergr. 45-fach, Inset 100-fach. (c, d [2])

Oben sind jeweils rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen der Oberfläche des Stratum papillare der Dermis nach Abdauung (Entfernung) der Epidermis dargestellt. Unten sieht man in entsprechenden histologischen Übersichtsbildern jeweils senkrechte Schnitte durch die Epidermis und die Dermis. Das Inset auf der linken Seite zeigt einen Tangentialschnitt durch die Epidermis (violett) und die papilläre Dermis (hellrosa).

Klinik

Die dermoepidermale Verbindung wird durch eine Reihe verschiedener Proteine und Strukturen gewährleistet. Wenn genetisch bedingt irgendeines dieser Proteine oder der Strukturen, die für die Haftmechanismen zwischen beiden Zonen zuständig sind, fehlt, führen Scherkräfte zu Rissen, die mit Blasenbildung (Bullae) und in manchen Fällen mit großflächiger Ablösung der Epidermis einhergehen können. Epidermisablösungen können auch durch Autoantikörper gegen Bestandteile der Haftstrukturen entstehen (bullöses Pemphigoid; Pemphigus).

Haar

Haare, Pili; Längsschnitt durch die Kopfhaut des Menschen. [24]

Haare sind Verhornungsprodukte der Epidermis. Sie gehen aus Einstülpungen der Epidermis hervor, die an ihrer Basis mitotisch aktive Zellen (Matrixzellen) besitzen. Die aus Matrixzellen hervorgehenden Zellen differenzieren sich zu Hornzellen, die den Haarschaft bilden. Postnatal werden zwei Grundtypen von Haaren unterschieden:

  • Vellushaare (Flaumhaare), die weich, kurz (die Follikel stecken in der Dermis), dünn und nahezu unpigmentiert sind und kein Mark besitzen; sie entsprechen der fetalen Lanugobehaarung und bedecken bei Kind und Frau den größten Teil des Körpers

  • Terminalhaare (Langhaare), die fest, lang (die Follikel reichen bis in die Subcutis), dick und pigmentiert sind und über ein Mark verfügen; sie kommen als Haupthaar, Wimpern, Brauen, Scham-, Achsel- und Barthaare (beim Mann) vor und unterscheiden sich meist deutlich bei verschiedenen ethnischen Gruppen

Haare dienen dem UV-Licht- und Wärmeschutz sowie der Tastempfindung.

Aufbau eines Haarfollikels; Längsschnitt. [25]

Haare entstehen in zylindrischen Epitheleinsenkungen, die in die Dermis oder bis in die Subcutis hinabreichen und als Haarfollikel bezeichnet werden. Der Haarfollikel besteht aus Haarzwiebel und Haarpapille. Er wird von Blutgefäßen ernährt und von ihm geht das Haarwachstum aus. Jeder Haarfollikel ist mit einer Talgdrüse (Haar-Talgdrüsen-Einheit) und einem glatten Muskel (M. arrector pili) assoziiert. Letzterer stellt die Haare auf (Sympathicusaktivierung), indem er die Epidermis grübchenförmig einzieht (Gänsehaut).

Am Haar werden unterschieden:

  • ein vollständig verhornter Haarschaft mit einer epithelialen Haarwurzelscheide

  • die nicht verhornte Haarwurzel, die durch die keratogene Zone (Verhornung der Haarzellen) vom verhornten Haarschaft abgegrenzt ist

  • die Haarzwiebel (Haarbulbus), der aufgetriebene epitheliale Anfangsteil des Haares, der zur Zellteilung befähigte Matrixzellen enthält

  • die Haarpapille, ein zellreicher Bindegewebefortsatz der Dermis, der sich von unten in den Haarbulbus vorstülpt

  • der Haartrichter; stellt die Mündung des Follikels zur Hautoberfläche dar, in ihn mündet die haarassoziierte Talgdrüse ein

  • die epitheliale Wurzelscheide, die in innere und äußere Wurzelscheide getrennt wird: Schichten der inneren Wurzelscheide sind von innen nach außen: Scheidencuticula, HUXLEY-Schicht und HENLE-Schicht; die äußere Wurzelscheide setzt sich aus mehreren Schichten heller, unverhornter Zellen zusammen, die erst im Bereich des Haartrichters verhornen und hier in die Epidermis der Haut übergehen.

Die Haarfarbe hängt außer von der genetischen Veranlagung vom Pigmentgehalt (Melanin) der Haare ab. Nach Erlöschen der Melaninproduktion erscheint das Haar grau bis weiß.

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