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B978-3-437-44071-7.50010-0

10.1016/B978-3-437-44071-7.50010-0

978-3-437-44071-7

Traglinie des Beins (MIKULICZ-Linie). (nach [1])

Im Normalfall liegen die großen Gelenke des Beins auf einer gedachten Geraden, die als Traglinie bezeichnet wird. Sie ist die Verbindung zwischen dem Zentrum des Femurkopfes im Hüftgelenk und der Mitte der Malleolengabel im oberen Sprunggelenk.

Beim X-Bein (Genu valgum) ist das Knie nach medial von der Traglinie verlagert, beim O-Bein (Genu varum) nach lateral.

Die Größe der Pfeile veranschaulicht das Verhältnis der Belastung im medialen und im lateralen Gelenkabschnitt in Abhängigkeit vom Verlauf der Traglinie.

Sprungbein, Talus, rechts; Ansicht von dorsal ( Abb. 4.37) und von plantar ( Abb. 4.38).

Die Trochlea tali ist vorne breiter als hinten.

Oberes Sprunggelenk, Articulatio talo-cruralis, rechts, bei Sprunggelenkfraktur (WEBER B); Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang ( Abb. 4.107) und im lateralen Strahlengang ( Abb. 4.108). [17]

Die Frakturlinien sind durch Pfeile gekennzeichnet.

Einteilung der Sprunggelenkfrakturen nach WEBER in Grade A, B, C.

Ventrogluteale Injektion (nach v. HOCHSTETTER).

Um bei einer intramuskulären Injektion mit größtmöglicher Sicherheit Leitungsbahnen der Gesäßregion auszuweichen, wird in das dreieckige Feld injiziert, das sich aus den beiden gespreizten Fingern und der Crista iliaca ergibt. Der Zeigefinger liegt dabei der Spina iliaca anterior superior, die Handfläche dem Trochanter major an. Eine gewisse Gefahr bleibt allerdings für den Nervenast bestehen, der aus dem N. gluteus superior zum M. tensor fasciae latae zieht.

Das Bein – der aufrechte Gang

Der zweibeinige (bipede) aufrechte Gang hat neben der intellektuellen und soziokulturellen Weiterentwicklung des Menschen wesentliche Veränderungen der Anatomie mit sich gebracht oder diese fortgesetzt.

Beim Menschen ist die untere Extremität – wie schon beim Menschenaffen – Lauf- und Stützorgan, allerdings mit einem stabileren und breiteren Beckengürtel und längeren Beinen: Die ausladenden Beckenschaufeln tragen das Gewicht der oberen Körperhälfte und die Eingeweide des Bauchraums und ermöglichen längeres Stehen ohne größeren Kraftaufwand. Die größere Schrittlänge beschleunigt die Fortbewegung. Schnelligkeit und größerer Aktionsradius waren schon bei den vierfüßigen Säugetieren Folge einer Entwicklung, bei der die Extremitäten unter den Rumpf gewandert waren. Bei der vorderen (oberen) Extremität ging dies mit einer Rotation nach hinten, bei der hinteren (unteren) Extremität mit einer Rotation nach vorne einher. Daher liegen beim Menschen die Streckmuskeln an Ober- und Unterschenkel vorne, am Ober- und Unterarm jedoch hinten.

Die Gelenke der freien Extremität wie Hüft- und Kniegelenk sowie die Sprunggelenke sind mit einem stabilen Bandapparat versehen. Sie gewährleisten das sichere Stehen und entlasten die beteiligten Muskelgruppen in ihrer Haltefunktion an Gesäß, Knie und Wade.

Der Standfuß des Menschen – im Gegensatz zum Greiffuß der Menschenaffen – hat dazu geführt, dass die Gelenke, besonders die der Zehen, weniger beweglich sind und die Muskeln des Fußes mehr zur Stabilisierung des Fußes und Verspannung des Fußgewölbes beitragen als dass sie der feinregulierten Bewegung einzelner Zehen dienen.

Beckengürtel

Der Beckengürtel (Cingulum membri inferioris oder pelvicum) ist ein im Vergleich zum Schultergürtel fast starrer knöcherner Ring. Rückseitig besteht er aus dem Kreuzbein (Os sacrum), einem Teil der Wirbelsäule. Es ist unpaar und beiderseits über straffe, nur minimal elastisch bewegliche Gelenke (Articulationes sacroiliacae) mit den paarigen Hüftknochen (Ossa coxae) verbunden. Die Ossa coxae bilden zwei knöcherne Halbschalen, die sich ventral, unter dem Schamhügel, in der faserknorpeligen Symphysis pubica, zu einem Becken zusammenfügen. Ein Becken aber, dem der knöcherne Boden fehlt – der wird von Muskeln und Bändern gebildet. Jeder Hüftknochen besteht aus drei Einzelknochen, die nach Abschluss des Wachstums synostotisch (knöchern) verbunden sind: dem Darmbein (Os ilium, kranial), dem Sitzbein (Os ischii, kaudodorsal) und dem Schambein (Os pubis, kaudoventral).
Zieht man die Weichteilauflage des Gürtels mit in Betracht, ergibt sich folgendes Bild: Ventral liegen beiderseits des Schamhügels (Mons pubis) die Leistengegenden (Regiones inguinales). Sie fühlen sich weich an, denn durch sie ziehen Gefäße, Muskeln und Nerven (beim Mann auch noch die Samenstränge) aus dem Inneren des Abdomens zum Bein (respektive zum Scrotum). Der Puls der großen Beinschlagader, der A. femoralis, ist ein wenig seitlich des Schamhügels in der Regio inguinalis zu tasten. Weiter lateral liegt die eigentliche Hüftgegend (Regio coxae). Dorsal liegen dem knöchernen Beckengürtel die doppelt gewölbten Backen der Gesäßgegend (Regio glutealis, ho glutos: die Backe) auf. Ihre Wölbung verdanken sie der mächtigen Entwicklung der Glutealmuskeln, die wiederum dem bipeden Gang geschuldet ist. Die tiefe Gesäßspalte (Crena ani) trennt die beiden Backen, vom Oberschenkel sind sie durch die Backenfurche (Sulcus glutealis) getrennt.

Bein

Die Pars libera membri inferioris besteht aus dem Oberschenkel (Femur), dem Knie (Genu), dem Unterschenkel (Crus) und dem Fuß (Pes).
Der Oberschenkel (Femur) wird vom gleichnamigen Knochen, dem größten Röhrenknochen des Körpers, gestützt. Im Hüftgelenk (Articulatio coxae) artikuliert der kugelige Kopf des Femur mit einer halbkugeligen Pfanne am Os coxae. Der Bewegungsumfang des Hüftgelenks, vor allem die Streckung, wird durch mächtige, beinahe zentimeterdicke Bänder, die in seine Kapsel eingelagert sind, gehemmt. Der Femur ist allseits von Muskeln umgeben, tasten kann man nur seine beiden (Epi-)condylen (beiderseits oberhalb des Knies) und seinen großen Rollhügel (Trochanter major) in der Hüftgegend.
In der Kniegegend (Regio genus) bilden Oberschenkelknochen und Schienbein (Tibia) das Kniegelenk (Articulatio genus). Ventral bildet noch die Kniescheibe (Patella), deren Rückseite mit dem Femur artikuliert, einen Teil des Kniegelenks. Primär ist das Kniegelenk ein Scharnier zwischen Ober- und Unterschenkel. In gebeugter Position erlaubt es aber auch eine gewisse Rotation des Unterschenkels. Die rückwärtige Gegend des Knies, die Kniekehle (Fossa poplitea), ist – bei gebeugtem Knie – weich und nachgiebig. In ihrer Tiefe ziehen die Äste des N. ischiadicus und die A. poplitea vom Ober- zum Unterschenkel, der Puls der Arterie ist dort (mit Mühe, bei gebeugtem Knie) tastbar.
Der Unterschenkel (Crus) wird vom weiter innen und vorne gelegenen Schienbein und dem außen liegenden Wadenbein (Fibula) gestützt. Der Kopf der Fibula ist unterhalb des Kniegelenks (an dessen Bildung er keinen Anteil hat) leicht zu tasten. Dorsal des Fibulakopfes, gleich unter der Haut, verläuft der N. fibularis communis. Er kann hier bereits durch den Druck z. B. eines nicht gut gepolsterten Gipses geschädigt werden.
Am Übergang zum Fuß (Pes) kann man die beiden Knöchel (Malleolus lateralis und medialis) leicht tasten. Der Malleolus lateralis (der Fibula) steht stets tiefer als der mediale (der der Tibia). Gleich unter und hinter dem medialen Malleolus biegt eine Gefäß-, Nerven- und Sehnenstraße von der Rückseite des Unterschenkels her zur Fußsohle hin ab. Hier ist der Puls der A. tibialis posterior tastbar. Die Malleolen bilden mit dem zwischen ihnen liegenden Sprungbein (Talus) das obere Sprunggelenk (Articulatio talocruralis). Es erlaubt die Hebung und Senkung des Fußes. Auf dem Fußrücken springen die Sehnen der Zehenstrecker vor, zwischen denen man den Puls der A. dorsalis pedis tasten kann. Knöchern besteht der Fuß aus seiner Wurzel (Tarsus), dem Mittelfuß (Metatarsus) und den Zehen (Digiti). Von den sieben Knochen der Fußwurzel (Ossa tarsi) ist das Sprungbein (Talus) der oberste. Unter ihm liegt das Fersenbein (Calcaneus), an dessen rückwärtigem Höcker die Achillessehne (Tendo calcaneus) befestigt ist. Unter und vor dem Talus liegt medial das Kahnbein (Os naviculare). Zwischen sich bilden diese drei Knochen der Fußwurzel das untere Sprunggelenk (Articulatio talocalcaneonavicularis). Es erlaubt die Einwärts- (Supination) und Auswärtsdrehung (Pronation) des Fußes. Die übrigen Fußwurzelknochen, die drei Keilbeine (Ossa cuneiformia) und das Würfelbein (Os cuboideum), sind untereinander durch straffe, nur wenig bewegliche Gelenke verbunden. Der Mittelfuß wird von fünf Röhrenknochen, den Ossa metatarsi gestützt. Sie bilden zusammen mit den Fußwurzelknochen ein halbschaliges Gewölbe. Das elastische Fußgewölbe wird von Muskeln und Sehnen, die überwiegend in der Fußsohle (Planta pedis) verlaufen, verspannt. Die Zehen I bis V (Digiti) werden von kurzen Röhrenknochen, den Phalangen gebildet. Man beginnt ihre Zählung am großen Zeh (Hallux, Digitus primus), der – in Analogie zum Daumen – nur zwei Glieder und Phalangen besitzt.

Klinik

Angeborene Fehlbildungen, wie Hüftdysplasie oder Klumpfuß, die relativ häufig vorkommen, bedürfen einer dringenden Therapie im jungen Lebensalter, um das Laufen zu lernen und eine normale Entwicklung nicht zu gefährden. Ebenso betreffen die chronisch degenerativen Erkrankungen, wie z. B. die Arthrose, unter denen mit zunehmendem Lebensalter nahezu jeder Mensch in unterschiedlichem Ausmaß leidet und die für einen wesentlichen Anteil der Kosten im Gesundheitswesen verantwortlich sind, weitaus häufiger Hüfte (Koxarthrose) und Knie (Gonarthrose) als die Gelenke der oberen Extremität. Dies hat mit dem bipeden Gang an sich, jedoch auch mit zivilisationsbedingten Erkrankungen, wie z.B. Übergewicht (Adipositas), zu tun, die die Belastung der tragenden Gelenke weiter erhöhen. Auch traumatische Erkrankungen bei verschiedensten Unfällen im Berufsleben und in der Freizeit betreffen neben den langen Extremitätenknochen besonders Knie- und Sprunggelenke (Bandverletzungen, Meniskusleiden) und erfordern nicht selten eine operative Rekonstruktion. Primäres Ziel der Behandlung ist dabei immer die zügige Wiederherstellung der Gehfähigkeit, um sekundäre Erkrankungen durch Bettlägerigkeit, wie Thrombosen und Lungenentzündungen zu vermeiden.

präplink

Der Bewegungsapparat wird schichtweise (stratigraphisch) von oberflächlichen zu tiefen Strukturen hin präpariert.
Präparation von ventral: Zunächst werden die epifaszialen Strukturen im subkutanen Fettgewebe freigelegt. Es handelt sich dabei um verschiedene Hautnerven aus dem Plexus lumbalis und am distalen Unter-schenkel um den N. fibularis superficialis aus dem Plexus sacralis. Dann erfolgt die Darstellung der V. saphena magna in ihrem Verlauf von der Vorderseite des Innenknöchels über die Medialseite des Knies bis zu ihrer Einmündung im Venenstern in der Leistenbeuge. Die Körperfaszie wird eröffnet, um die einzelnen Muskeln freizulegen. Direkt unter dem Leistenband werden die Lacunae musculorum und vasorum mit dem Austritt der Leitungsbahnen des Beins präpariert. Von hier aus werden A. und V. femoralis sowie N. saphenus bis zum Eintritt in den Adduktorenkanal verfolgt. Es folgt die Präparation von Abgang und Ästen der A. profunda femoris als Hauptversorgungsgefäß des Oberschenkels. Zum Abschluss werden die einzelnen Gelenke (z. B. Kniegelenk) eröffnet.
Präparation von dorsal: Nach Freilegung der epifaszialen Hautnerven aus dem Plexus sacralis wird die V. saphena parva von der Rückseite des Außenknöchels bis zu ihrer Einmündung in die Kniekehle verfolgt. Danach erfolgten die Eröffnung der Faszie und die Darstellung der einzelnen Muskeln. In der Glutealregion wird der M. gluteus maximus freigelegt und abgesetzt, dann folgt die Darstellung der kleinen Hüftmuskeln. Die Regio glutealis mit Leitungsbahnen wird durchpräpariert. Es werden der N. ischiadicus bis zur Teilung und ab dort der N. tibialis und der N. fibularis communis mit seinen Ästen bis zum Fuß verfolgt. Die Kniekehle mit Blutgefäßen wird präpariert. Am Unterschenkel verfolgt man die Gefäß-Nerven-Straßen entlang der A. tibialis anterior und posterior bis zum Fuß. An der Fußsohle werden nach Entfernung der Plantaraponeurose die einzelnen Lagen der kurzen Fußmuskeln freigelegt und die zwischen ihnen verlaufenden Leitungsbahnen dargestellt.

IMPP-CHECKLISTE

• Knochen mit Apophysen für Ursprünge und Ansätze von Muskeln • Gelenke und Bänder (v. a. Articulatio genus mit Ligg. cruciata und collaterale sowie Menisci) • Muskeln mit Verlauf, Funktion und Innervation • Nerven mit Versorgungsgebiet, Verlauf und Läsionen • Arterien mit Ästen, Verlauf und Pulsen • Venen im Verlauf • Lymphdrainage mit Nodi lymphoidei inguinales superficiales• Topographie: Lacuna musculorum und vasorum, Regio glutealis mit intraglutealer Injektion, Canalis obturatorius, Canalis adductorius, Fossa poplitea und Planta pedis • Kompartmentsyndrom• Querschnitte: Coxa, Femur und Crus • Oberflächenanatomie

Oberflächenanatomie

Oberflächenrelief des Beins, rechts; Ansicht von ventral.

Das Oberflächenrelief des Beins wird von den Muskeln und von einigen Skelettelementen bestimmt. Die durch die Haut hindurch gut tastbaren Knochenpunkte sind wichtige Orientierungshilfen bei der körperlichen Untersuchung.

Oberflächenrelief des Beins, rechts; Ansicht von dorsal.

Skelett der unteren Extremität

Knochen und Gelenke der unteren Extremität, Membrum inferius, rechts; Ansicht von ventral.

Während der Schultergürtel aus zwei Knochen (Schulterblatt und Schlüsselbein) besteht, wird der Beckengürtel (Cingulum pelvicum) von zwei Hüftbeinen (Os coxae) und dem Kreuzbein (Os sacrum) gebildet. Ober- und Unterschenkel bilden einen lateral offenen Knieaußenwinkel (Abduktionswinkel) von 174.

Beim X-Bein (Genu valgum) ist der Knieaußenwinkel verkleinert, beim O-Bein (Genu varum) hingegen vergrößert. Zur Entwicklung der unteren Extremität ( S. 132 und 133).

Klinik

Da das gesamte Körpergewicht über die Traglinie (MIKULICZ-Linie) auf die Standfläche der Füße übertragen wird, ist die Belastung der Gelenke gleichmäßig, wenn die Gelenke des Beins auf dieser Linie liegen. Abweichungen des Kniegelenks beim X-Bein (Genu valgum) oder O-Bein (Genu varum) führen zu einer ungleichmäßigen Belastung der beiden Kompartimente des Kniegelenks (rote Pfeile, Abb. 4.4). Diese können durch Verschleiß des Meniscus und des Gelenkknorpels zur Arthrose im Kniegelenk (Gonarthrose) führen. Bei Genu valgum kommt es zur lateralen Arthrose, bei Genu varum zur Arthrose im medialen Kompartiment. Bei starker Abweichung von der Traglinie kann eventuell eine operative Korrektur durch Entfernung eines Knochenkeils (Umstellungsosteotomie) erfolgen.

Becken

Becken, Pelvis; Ansicht von ventral kranial.

Sakroiliakalgelenk (Articulatio sacroiliaca) und Schambeinfuge (Symphysis pubica) verbinden die beiden Hüftbeine (Ossa coxae) und das Kreuzbein (Os sacrum) zu einer stabilen Ringkonstruktion, die mit den Beckenschaufeln die Eingeweide umfasst und das Körpergewicht auf die Beine überträgt.

Die Linea terminalis wird vorne, ausgehend von der Symphyse, durch den Pecten ossi pubis und hinten durch die Linea arcuata gebildet und endet am Promontorium. Sie umfasst den Beckeneingang (Apertura pelvis superior) und grenzt das kranial gelegene große Becken (Pelvis major) vom kaudal gelegenen kleinen Becken (Pelvis minor) ab. Das Promontorium bildet den am weitesten in den Beckeneingang vorspringenden Anteil der Wirbelsäule. Der Beckenausgang (Apertura pelvis inferior) wird vorne vom Unterrand der Symphyse und vom unteren Schambeinast, seitlich von den Sitzbeinhöckern und hinten durch die Steißbeinspitze begrenzt.

Becken, Pelvis, der Frau ( Abb. 4.6) und des Mannes ( Abb. 4.7).

Die Form des Beckens weist geschlechtsspezifische Unterschiede auf. Beim Mann ist der Beckeneingang eher herzförmig. Der etwas kleinere Schambeinwinkel wird als Angulus subpubicus bezeichnet ( Abb. 4.41). Der Beckeneingang ist bei der Frau dagegen meist queroval. Außerdem sind der Winkel zwischen den unteren Schambeinästen (Arcus pubis, Abb. 4.42) und der Abstand zwischen den Sitzbeinhöckern sowie die Beckenschaufeln weiter ausladend und größer als beim Mann.

Zu den inneren Beckenmaßen, die der Bestimmung der Weite des Beckeneingangs dienen, zählen der gerade sagittale Durchmesser (Diameter vera) zwischen der Rückseite der Symphyse und dem Promontorium, der quere Durchmesser (Diameter transversa) zwischen den am weitesten lateral gelegenen Punkten der Linea terminalis beider Seiten sowie die beiden schrägen Durchmesser (Diameter obliquae I und II), die die Articulatio sacroiliaca jeder Seite mit dem von ihr am weitesten entfernten Punkt der Linia terminalis verbinden.

Becken, Pelvis, der Frau; Ansicht von medial; Medianschnitt mit Darstellung der verschiedenen inneren geraden Durchmesser mit Normalmaßen, die jedoch interindividuell verschieden sind.

Der wichtigste ist die Diameter vera zwischen Rückseite der Symphyse und Promontorium.

Die Beckeneingangsebene bildet mit der Horizontalen den Beckenneigungswinkel von ca. 60–65.

Becken, Pelvis, der Frau mit Beckenmaßen; Ansicht von dorsal.

Ein weiterer innerer Durchmesser von gewisser Relevanz ist der Querdurchmesser (Diameter transversa). Die verschiedenen äußeren Durchmesser (Distantiae) dagegen sind von geringerer praktischer Bedeutung und daher hier nicht dargestellt.

Klinik

Da der Beckeneingang und das kleine Becken den Geburtskanal begrenzen, ist die Abschätzung der Beckenmaße bei einer Schwangerschaft von großer Bedeutung, um zu entscheiden, ob eine vaginale Geburt möglich ist. Am wichtigsten ist die Diameter vera (klin. Conjugata vera; mind. 11 cm), da sie für die Passage des kindlichen Kopfes entscheidend ist. Sie kann bei der vaginalen Untersuchung aus dem Diameter diagonalis abgeleitet werden, der vom Unterrand der Symphyse zum Promontorium zieht und 1,5 cm länger ist als die Conjugata vera. Diese wird bei geplanter vaginaler Geburt nur bei Verdacht auf ein Missverhältnis zwischen der Größe des Kindes und dem mütterlichen Geburtskanal meist mittels Kernspintomographie (MRT) bestimmt. Bei einem Kaiserschnitt wird regelmäßig die Conjugata vera direkt ausgemessen, um abzuschätzen, ob weitere Geburten gegebenenfalls auch vaginal möglich wären. Während der Schwangerschaft werden Symphyse und Sakroiliakalgelenk durch das Hormon Relaxin aus Placenta und Ovar gelockert, so dass sich die Conjugata vera während der Geburt um ca. 1 cm erweitert.

Hüftbein

Hüftbein, Os coxae, rechts; Ansicht von medial.

Das Hüftbein besteht aus drei Anteilen, Darmbein (Os ilium), Sitzbein (Os ischii) und Schambein (Os pubis). Das Darmbein (oben) bildet die Beckenschaufel, Sitzbein (hinten unten) und Schambein (vorne unten) bilden den Knochenring um das Foramen obturatum. Die Facies auricularis dient als Gelenkfläche für das Sakroiliakalgelenk. An der Facies symphysialis ist der Discus interpubicus der Schambeinfuge angeheftet.

Hüftbein, Os coxae, rechts; Ansicht von ventral.

Hüftbein, Os coxae, rechts; Ansicht von dorsolateral.

Die drei Anteile des Hüftbeins, nämlich Darmbein (Os ilium), Sitzbein (Os ischii) und Schambein (Os pubis), beteiligen sich gemeinsam am Aufbau der Hüftpfanne (Acetabulum).

Hüftbein, Os coxae, eines sechsjährigen Kindes, rechts; Ansicht von lateral.

Die drei Anteile des Hüftbeins (Os ilium, Os ischii, Os pubis) sind im Bereich des Acetabulums in einer y-förmigen Knorpelfuge miteinander verbunden. Die Knorpelfuge verknöchert zwischen 13. und 18. Lebensjahr.

Klinik

Bei starker Gewalteinwirkung, wie z.B. der Stauchung der ausgestreckten Beine bei einem Autounfall, kann es zu einem Bruch der Hüftpfanne mit Verlagerung des Hüftkopfes (zentrale Hüftluxation) kommen.

Die Entwicklung des kindlichen Hüftbeins mit der Verknöcherung der Knorpelfugen im Bereich des Acetabulums muss bei Röntgenaufnahmen im Kindes- und Jugendalter bedacht werden, um der Gefahr der Verwechslung einer Knorpelfuge mit einem Frakturspalt zu entgehen.

Oberschenkelknochen

Oberschenkelknochen, Femur, rechts; Ansicht von ventral.

Proximal am Schaft des Femurs liegen der Trochanter major lateral und der Trochanter minor dorsomedial.

Oberschenkelknochen, Femur, rechts; Ansicht von dorsal.

Die Linea aspera dient als Apophyse dem Ursprung des M. quadriceps femoris und dem Ansatz verschiedener Muskeln der Adduktorengruppe.

Oberschenkelknochen, Femur, rechts; Ansicht von medial.

Oberschenkelknochen, Femur, rechts; Ansicht von proximal; proximales und distales Femurende übereinanderprojiziert.

Der Schenkelhals ist gegen die Querachse der Kondylen (= transversale Achse des Kniegelenks) um 12–14 nach vorne rotiert (Antetorsionswinkel des Schenkelhalses). Beim Kleinkind beträgt der Antetorsionswinkel noch ca. 30.

Wenn die Antetorsion stärker ausgeprägt ist, kommt es zu einer Innenrotation der Fußspitzen beim Gehen. Ist dagegen der Antetorsionswinkel kleiner als 12, kommt es zur Außenrotation der Fußspitzen.

Oberschenkelknochen, Femur, rechts; Querschnitt durch die Mitte des Femurschafts; Ansicht von distal.

An die solide Substantia compacta schließen sich innen die Substantia spongiosa und die das Knochenmark enthaltende Markhöhle (Cavitas medullaris) an.

Proximales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts; Ansicht von dorsal.

Proximales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts, mit Darstellung des Schenkelhalswinkels;

Der Schenkelhals bildet mit der Längsachse des Femurschafts einen Winkel von 126. Dieser Winkel wird als Kollodiaphysenwinkel (Centrum-Collum-Diaphysenwinkel, CCD-Winkel) bezeichnet. Beim Neugeborenen beträgt der Winkel noch 150. Ein vergrößerter Winkel wird als Coxa valga, ein verkleinerter Winkel als Coxa vara bezeichnet.

Proximales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts, mit Darstellung der Spongiosastruktur bei großem Schenkelhalswinkel (Coxa valga). Schnitt in der Ebene des Antetorsionswinkels.

Die Spongiosa-Bälkchen sind trajektoriell, d. h. entlang der Linien des größten Drucks und Zugs (den sog. Trajektorien), ausgerichtet. Bei Coxa valga nehmen die Druckbelastungen zu. Daher ist das medial gelegene Druckbündel () der Spongiosabälkchen verstärkt ausgebildet, während das lateral gelegene Zugbündel () der Spongiosa vermindert ist.

Proximales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts, mit Darstellung der Spongiosastruktur bei kleinem Schenkelhalswinkel (Coxa vara). Schnitt in der Ebene des Antetorsionswinkels.

Bei Coxa vara nehmen die Zugbelastungen zu. Das lateral gelegene Zugbündel () der Spongiosa ist verstärkt, das medial gelegene Druckbündel () vermindert ausgebildet. Als Ausdruck einer hohen Biegebeanspruchung ist die Kortikalis an der Innenseite des Schenkelhalses besonders kräftig entwickelt.

Klinik

Veränderungen des Schenkelhalswinkels können den Bewegungsumfang einschränken. Besonders bei Coxa vara ist die Abduktion reduziert. Die veränderte Belastung der Gelenkflächen kann sowohl bei Coxa vara als auch bei Coxa valga zu einem erhöhten Verschleiß mit Ausbildung einer Arthrose in Hüftgelenk (Coxarthrose) und Kniegelenk (Gonarthrose) führen. Darüber hinaus prädisponiert die Coxa vara durch die erhöhte Biegebeanspruchung zu Schenkelhalsbrüchen.

Distales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts; Ansicht von lateral.

Für das Verständnis der Beuge-Streck-Bewegung des Kniegelenks ( Abb. 4.69) ist die Form der Gelenkflächen der Femurkondylen wichtig. Die Gelenkflächen sind relativ zur Schaftmitte nach dorsal verlagert (Retroposition). Zusätzlich weisen die Kondylen hinten eine stärkere Krümmung (kleinerer Krümmungsradius) auf als vorne (größerer Krümmungsradius). Damit ist ihre Krümmung spiralförmig. Dieses Phänomen ist beim medialen Kondylus stärker ausgebildet als beim lateralen Kondylus ( Abb. 4.100).

Distales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts; Frontalschnitt durch die Gelenkkörper; Ansicht von ventral.

Distales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts; Ansicht von distal.

Klinik

Da ein Verschleiß der Kniegelenke (Gonarthrose) eine sehr häufige Erkrankung ist, die oft einen Ersatz beider Gelenkflächen (totale Endoprothese, TEP) erfordert, ist das Verständnis der Anatomie der beteiligten Knochen von großer Bedeutung. Neue Untersuchungen haben ergeben, dass die Form der Gelenkflächen und die Krümmungsradien der beiden Femurkondylen nicht genau gleich sind. In der Knieprothetik wird daher versucht, die Form der Gelenkflächen so exakt wie möglich nachzuvollziehen, damit die Prothesen einen ähnlichen Bewegungsablauf ermöglichen wie ein gesundes Knie.

Schienbein

Schienbein, Tibia, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.26), von lateral ( Abb. 4.27) und von dorsal ( Abb. 4.28).

Die proximale Gelenkfläche ist aus der Schaftmitte nach dorsal verlagert (Retroposition). Weiterhin ist die Gelenkfläche nach hinten um 3–7 leicht geneigt (Retroversion). Die Retroversion ist am medialen Kondylus stärker ausgeprägt als am lateralen und betrifft hier besonders den medialen Rand der Gelenkfläche.

Schienbein, Tibia, und Wadenbein, Fibula, rechts; Ansicht von proximal.

Die Gelenkflächen der Kondylen () werden zusammen als Facies articularis superior bezeichnet.

Wadenbein

Wadenbein, Fibula, rechts; Ansicht von medial ( Abb. 4.30) und von lateral ( Abb. 4.31).

Bei der Positionierung einer isolierten Fibula kann man sich daran orientieren, dass sowohl die Gelenkfläche des Fibulakopfes als auch die des Knöchels nach medial weisen.

Schienbein, Tibia, und Wadenbein, Fibula, rechts; Ansicht von distal.

Fußskelett

Fußskelett, Ossa pedis, rechts; Ansicht von dorsal.

Der Fuß (Pes) gliedert sich in Fußwurzel (Tarsus) mit Ossa tarsi, Mittelfuß (Metatarsus) mit Ossa metatarsi und Zehen (Digiti), die aus mehreren Gliedern (Phalanges) bestehen. Zum Tarsus zählen Sprungbein (Talus), Fersenbein (Calcaneus), Kahnbein (Os naviculare), Würfelbein (Os cuboideum) sowie die drei Keilbeine (Ossa cuneiformia). Klinisch werden ein Rückfuß und ein Vorfuß unterschieden. Als Grenze wird meist die Gelenklinie der Articulationes tarsometatarsales angesehen.

Klinik

Die Articulatio tarsi transversa (klin.: Chopart-Gelenklinie; blau) und die Articulationes tarsometatarsales (klin.: Lisfranc-Gelenklinie; rot) können bei Verletzungen, Erfrierungen oder Durchblutungsstörungen mit Gewebeuntergang (Nekrose) zur Amputation benützt werden. Sehr selten kann es in diesen Gelenken zu Verrenkungen (Luxationen) kommen.

Fußskelett, Ossa pedis, rechts; Ansicht von plantar.

Fußskelett, Ossa pedis, rechts; Ansicht von medial ( Abb. 4.35) und von lateral ( Abb. 4.36).

Der Sinus tarsi ist ein Hohlraum, der von Sulcus tali und Sulcus calcanei gemeinsam gebildet wird.

Sprungbein und Fersenbein

Fersenbein, Calcaneus, rechts; Ansicht von medial ( Abb. 4.39) und von lateral ( Abb. 4.40).

Verbindungen des Beckens

Gelenke und Bänder des Beckens beim Mann ( Abb. 4.41) und bei der Frau ( Abb. 4.42); Ansicht von ventral.

Der Beckengürtel (Cingulum pelvicum) wird dorsal durch die beiden Amphiarthrosen der Sakroiliakalgelenke (Articulationes sacroiliacae) und ventral durch die Schambeinfuge (Symphysis pubica) zu einer Ringkonstruktion verbunden. Jedes Sakroiliakalgelenk wird ventral durch die Ligg. sacroiliaca anteriora und oben durch das Lig. iliolumbale stabilisiert, das vom Proc. costalis des 4. und 5. Lendenwirbels zur Crista iliaca zieht. Aufgrund des kräftigen Bandapparats sind nur geringe Kippbewegungen des Beckens um 10 möglich.

Die Schambeinfuge wird oben durch das Lig. pubicum superius und unten durch das Lig. pubicum inferius überbrückt.

Bei beiden Geschlechtern wird das Foramen obturatum durch die Membrana obturatoria nahezu vollständig ausgefüllt, so dass nur noch der Canalis obturatorius als Durchtritt für Leitungsbahnen zur Innenseite des Oberschenkels (A./V. obturatoria, N. obturatorius) offen bleibt.

Gelenke und Bänder des Beckens beim Mann ( Abb. 4.43) und bei der Frau ( Abb. 4.44); Ansicht von ventral kranial.

Das nahezu horizontal verlaufende Lig. sacrospinale verbindet das Kreuzbein mit der Spina ischiadica, dorsal davon zieht das schräg verlaufende Lig. sacrotuberale zum Tuber ischiadicum. Beide Bänder ergänzen die Incisura ischiadica major und minor zum Foramen ischiadicum majus und minus. Diese Öffnungen stellen wesentliche Durchtrittsstellen für Blutgefäße und Nerven des Plexus sacralis zur Gesäßregion (Regio glutealis) dar. Der Raum unter dem Leistenband (Lig. inguinale) wird vom Arcus iliopectineus in die laterale Lacuna musculorum und in die mediale Lacuna vasorum geteilt ( Abb. 4.177), durch die die Leitungsbahnen zur Vorderseite des Oberschenkels ziehen.

Gelenke und Bänder des Beckens bei der Frau; Ansicht von dorsal ( Abb. 4.45) und von kaudal ( Abb. 4.46).

Auf der Rückseite wird das Sakroiliakalgelenk durch die Ligg. sacroiliaca posteriora und interossea stabilisiert. Aufgrund des besonders auf der Rückseite massiv ausgebildeten Bandapparats sind nur geringe Kippbewegungen des Beckens bis ca. 10 möglich.

Das nahezu horizontal verlaufende Lig. sacrospinale verbindet das Kreuzbein mit der Spina ischiadica, dorsal davon zieht das schräg verlaufende Lig. sacrotuberale zum Tuber ischiadicum. Beide Bänder begrenzen die Foramina ischiadica majus und minus als Durchtrittsstellen für Blutgefäße und Nerven des Plexus sacralis zur Gesäßregion.

Gelenke und Bänder des Beckens bei der Frau; schräger Transversalschnitt; Ansicht von ventral kaudal ( Abb. 4.47) und Medianschnitt; Ansicht von links ( Abb. 4.48).

Dargestellt ist das Sakroiliakalgelenk mit seinen Bändern (Ligg. sacroiliaca anteriora, posteriora und interossea sowie Lig. sacrospinale und Lig. sacrotuberale). Nur das Lig. iliolumbale ist nicht sichtbar. Lig. sacrospinale und Lig. sacrotuberale begrenzen die Foramina ischiadica majus und minus als Durchtrittsstellen für Blutgefäße und Nerven des Plexus sacralis zur Gesäßregion.

Kreuzbein-Darmbein-Gelenk, Articulatio sacroiliaca; Frontalschnitt; Ansicht von dorsal.

Die kräftigen Bänder, von denen hier Ligg. sacroiliaca anteriora und interossea und Lig. iliolumbale zu sehen sind, stabilisieren das Sakroiliakalgelenk und ermöglichen eine Übertragung der Gewichtskraft des Rumpfes auf den Beckengürtel. Besonders die dorsalen Ligg. sacroiliaca interossea und posteriora verbinden Kreuzbein und Darmbein breitflächig.

Schambeinfuge, Symphysis pubica, Schrägschnitt; Ansicht von ventral kaudal.

Die Schambeinfuge ist eine Symphyse. Der Discus interpubicus ist aus Faserknorpel aufgebaut; nur die Grenzflächen zu den Facies symphysiales der beiden Schambeine bestehen aus hyalinem Knorpel. Ab dem 1. Lebensjahrzehnt bildet sich oft ein länglicher Spalt (Cavitas symphysialis). Oben wird der Gelenkspalt durch das Lig. pubicum superius und unten durch das Lig. pubicum inferius überbrückt.

Klinik

Schmerzen im Sakroiliakalgelenk können durch Verletzungen und Arthrose sowie durch rheumatische Erkrankungen hervorgerufen werden, die z. T. bevorzugt dieses Gelenk befallen (Morbus BECHTEREW). Da dieses Gelenk direkt unter den Nerven des Plexus lumbosacralis liegt, können die Schmerzen in das Bein ausstrahlen ( S. 326).

Hüftgelenk

Hüftgelenke, Articulationes coxae; schräger Transversalschnitt; Ansicht von ventral kranial.

Im Hüftgelenk bildet das Acetabulum des Hüftbeins die Gelenkpfanne. Da diese zusammen mit dem Labrum acetabuli mehr als die Hälfte des Femurkopfes (Caput femoris) umfasst, wird das Hüftgelenk als eine Sonderform des Kugelgelenks als Nussgelenk (Articulatio cotylica, Enarthrosis) bezeichnet. Der Winkel zwischen der Pfanneneingangsebene und der Horizontalen beträgt 40. Das Hüftgelenk überträgt das gesamte Körpergewicht auf die Beine. Daher ist die Gelenkkapsel (Capsula articularis) durch einen kräftigen Bandapparat verstärkt. Zirkulär verlaufende Fasern der Gelenkkapsel umgeben den Schenkelhals besonders dorsal und werden als Zona orbicularis bezeichnet, in die auch Fasern der Kapselbänder einstrahlen. Das Lig. capitis femoris hat keine mechanische Funktion.

Hüftgelenk, Articulatio coxae, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.52) und von dorsal ( Abb. 4.53).

Der Bandapparat des Hüftgelenks besteht im Wesentlichen aus drei Bändern, die den Femurkopf und -hals spiralig umgeben. Ihre wichtigste Funktion ist die Begrenzung der Extension und die Verhinderung des Abkippens des Beckens nach dorsal:

  • Lig. iliofemorale (vorne oben): hemmt neben der Extension besonders die Adduktion und entlastet damit die kleinen Gluteus-Muskeln

  • Lig. pubofemorale (vorne unten): hemmt Extension, Abduktion und Außenrotation

  • Lig. ischiofemorale (hinten): hemmt neben der Extension besonders die Innenrotation und die Adduktion

Klinik

Orthopädische Studien zeigen, dass Stellung und Form von Acetabulum und Femurkopf für die Entstehung von Arthrosen des Hüftgelenks (Coxarthrose) von großer Bedeutung sind. Sowohl eine zu geringe Hüftüberdachung (Hüftdysplasie), die u. a. durch einen zu niedrigen Winkel der Pfanneneingangsebene gekennzeichnet ist, als auch eine zu große Hüftüberdachung können Ursachen für einen zu frühen Gelenkverschleiß sein. Eine zu große Überdachung kann durch einen vorne überstehenden Pfannenrand entstehen, wenn die Hüftpfanne nach dorsal abgekippt ist (Retroversion des Acetabulums) oder die Gelenkfläche im Acetabulum sehr tief liegt (Coxa profunda).

Hüftgelenk, Articulatio coxae, rechts; Ansicht von ventral; nach Kapseleröffnung und teilweiser ( Abb. 4.54) bzw. vollständiger ( Abb. 4.55) Exartikulation des Femurkopfes.

Neben den Außenbändern (Lig. iliofemorale, Lig. pubofemorale, Lig. ischiofemorale) ist im Gelenkinneren das Lig. capitis femoris sichtbar, das keine Haltefunktion besitzt. Das Lig. transversum acetabuli ergänzt unten das Acetabulum zu einem Ring und dient zusammen mit dem ebenfalls aus straffem Bindegewebe bestehenden Labrum acetabuli der Führung des Femurkopfes.

Bewegungsumfang des Hüftgelenks, Articulatio coxae. (nach [1])

Das Hüftgelenk ist ein Nussgelenk (Articulatio cotylica, Enarthrosis), das als Kugelgelenk über drei Freiheitsgrade verfügt. Alle Bewegungsachsen laufen durch das Zentrum des Hüftkopfes. Der Bewegungsumfang wird durch die Knochenführung im Acetabulum und den kräftigen Bandapparat limitiert. Alle Bänder zusammen begrenzen die Extension (Retroversion), indem sie den Femurkopf wie eine Bänderschraube umgeben, um einen stabilen Stand zu ermöglichen. Die Flexion (Anteversion), die beim Laufen wichtig ist, ist dagegen sehr ausgeprägt möglich und wird nur durch Weichteilhemmung eingeschränkt.

Auch Innen- und Außenrotation sowie Abduktion und Adduktion werden durch den Bandapparat limitiert.

Bewegungsumfang:

  • a

    Extension–Flexion: 10–0–130

  • b

    Abduktion–Adduktion: 40–0–30

  • c und d

    Außenrotation–Innenrotation: 50–0–40

Blutversorgung des Hüftgelenks

Blutversorgung des Hüftgelenks, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.57), dorsal ( Abb. 4.58).

Beim Erwachsenen ist die A. circumflexa femoris medialis das Hauptversorgungsgefäß des Femurkopfes. Während beim Kleinkind der R. acetabularis (aus A. obturatoria und A. circumflexa femoris medialis), der im Lig. capitis femoris verläuft, einen Großteil des Femurkopfes ernährt, versorgt sie beim Erwachsenen nur noch ein Fünftel bis ein Drittel der proximalen Epiphyse. Dagegen erhält die A. circumflexa femoris medialis den Femurkopf und -hals über mehrere kleine Äste, die auf der Rückseite des Schenkelhalses innerhalb der Gelenkkapsel verlaufen. Die A. circumflexa femoris lateralis versorgt vor allem den Schenkelhals auf der Vorderseite. Die Hüftpfanne wird von ventral und dorsal aus der A. obturatoria und kranial aus der A. glutea superior ernährt.

Klinik

Die arterielle Blutzufuhr zum Femurkopf ist für die Erhaltung des Femurkopfs entscheidend. Bei einem Sauerstoffmangel (Ischämie) kommt es zur Hüftkopfnekrose, die im schlimmsten Fall den Ersatz des Hüftkopfs durch eine Endoprothese erfordert. Deshalb müssen die zuführenden Arterien bei operativen Eingriffen am Hüftgelenk unbedingt geschont werden. Dies gilt besonders, wenn bei Arthrose nicht der gesamte Hüftkopf durch eine Prothese ersetzt wird, sondern nur die Gelenkfläche (Kappen-Prothese). Daher hat die Bedeutung genauer anatomischer Kenntnisse der Blutversorgung des Hüftgelenks in den letzten Jahren stark zugenommen. Dabei ist zu beachten, dass die A. circumflexa femoris medialis auf der Rückseite des Schenkelhalses verläuft und hier von den kurzen Hüftmuskeln der pelvitrochantären Gruppe bedeckt und damit geschützt wird. Daher sollten diese Muskeln geschont werden, um eine Verletzung der Arterie zu vermeiden.

Aufgrund des Verlaufs der Aa. circumflexae femoris medialis und lateralis zwischen den Schichten der Gelenkkapsel können bei intrakapsulären Schenkelhalsfrakturen die versorgenden Arterien geschädigt werden. Daher wird hier zunehmend der sofortige operative Hüftkopfersatz durch eine Prothese vorgenommen. Auch die spontane Hüftkopfnekrose während der frühen Pubertät (Morbus PERTHES) scheint überwiegend durch eine Störung der arteriellen Blutversorgung des Hüftkopfs bedingt zu sein.

Kniegelenk

Kniescheibe, Patella, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.59) und von dorsal ( Abb. 4.60).

Die Patella ist ein Sesambein (Os sesamoideum) in der Ansatzsehne des M. quadriceps femoris. Sie dient als Hypomochlion, indem sie die Sehne auf ihrem Weg zum Ansatz an der Tuberositas tibiae über das distale Femurende umlenkt. Dadurch erhöht sich der virtuelle Hebelarm des Muskels und steigert sich sein Drehmoment.

Kniegelenk, Articulatio genus, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.61) und von dorsal ( Abb. 4.62). [10]

Im Kniegelenk artikuliert das Femur mit der Tibia (Articulatio femorotibialis) und mit der Patella (Articulatio femoropatellaris; Abb. 4.209). Alle Knochen sind von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umgeben. In der Articulatio femorotibialis bilden die Femurkondylen den Gelenkkopf und die obere Gelenkfläche der Tibia (Facies articularis superior) der beiden Tibiakondylen die Gelenkpfanne. Das Kniegelenk ist ein Bikondylargelenk (Articulatio bicondylaris), das sich funktionell wie ein Drehscharniergelenk (Trochoginglymus) verhält und zwei Freiheitsgrade besitzt. Die momentane transversale Bewegungsachse für Extension und Flexion verläuft durch die Gelenkrolle der Femurkondylen. Die longitudinale Achse der Rotationsbewegung zieht exzentrisch senkrecht durch das Tuberculum intercondylare mediale. Zum Bewegungsumfang im Kniegelenk Seite 276.

Klinik

Neben dem Hüftgelenk wird besonders das Knie durch das Körpergewicht beansprucht. Daher ist der Verschleiß des Kniegelenks (Gonarthrose) eine häufige Erkrankung, die oft den prothetischen Ersatz der Gelenkkörper erfordert. Da das Kniegelenk nicht besonders gut durch Muskeln gesichert ist, sind auch Verletzungen des Bandapparats und der Menisken häufig. Diese können zum Teil minimal-invasiv (arthroskopisch) versorgt werden, was gute Kenntnisse der Kniegelenkanatomie erfordert. Fehlbildungen der Patella oder der Facies patellaris des Femurs können zu wiederholter Luxation der Patella führen. Neben dem Training des jeweiligen M. vastus medialis oder lateralis bleibt oft nur eine operative Korrektur mit Kapselraffung oder Versetzung des Lig. patellae.

Kniegelenk, Articulatio genus, rechts, mit geschlossener Gelenkkapsel ( Abb. 4.63) und nach Kapseleröffnung ( Abb. 4.64); Ansicht von ventral.

Der Bandapparat des Kniegelenks besteht aus Außenbändern, die das Gelenk außen verstärken, und aus Binnenbändern, die innerhalb der Capsula fibrosa liegen. Hier sind die Außenbänder dargestellt. Zu diesen zählen vorne das Lig. patellae, das die Fortsetzung der Sehne des M. quadriceps femoris bildet, sowie die Retinacula patellae mediale und laterale, die beide oberflächliche longitudinale und tiefe transversale Faserzüge besitzen und auch als Teile der Ansatzsehne des M. quadriceps (Mm. vasti medialis und lateralis) anzusehen sind. Medial und lateral liegen die beiden Seitenbänder (Ligg. collateralia tibiale und fibulare), die an den Unterschenkelknochen ansetzen. Die Gelenkkapsel folgt den Gelenkflächen mit geringem Abstand. Zwischen der Capsula fibrosa und der Capsula synovialis liegt vorne der HOFFA-Fettkörper (Corpus adiposum infrapatellare), der über eine Falte, die Plica synovialis infrapatellaris, mit dem vorderen Kreuzband verbunden ist und seitlich Plicae alares aufweist. Das Kniegelenk besitzt zahlreiche Schleimbeutel (Bursae), die teilweise mit der Gelenkkapsel kommunizieren, wie die hier sichtbare Bursa suprapatellaris.

Kniegelenk, Articulatio genus, rechts, mit geschlossener Gelenkkapsel ( Abb. 4.65) und nach Kapseleröffnung ( Abb. 4.66); Ansicht von dorsal.

Auf der Rückseite des Kniegelenks liegen weitere Außenbänder, die die Gelenkkapsel verstärken. Das Lig. popliteum obliquum zieht vom lateralen Femurkondylus nach medial unten, während das Lig. popliteum arcuatum einen entgegengesetzten Verlauf hat und damit den M. popliteus überbrückt. Von den beiden Kollateralbändern ist nur das Lig. collaterale tibiale mit der Gelenkkapsel verbunden. Das Lig. collaterale fibulare dagegen ist nicht mit der Kapsel verwachsen, sondern durch die Ursprungssehne des M. popliteus von dieser getrennt. Nach Eröffnung der Gelenkkapsel werden verschiedene Binnenbänder sichtbar. Das vordere Kreuzband (Lig. cruciatum anterius) zieht von der Innenfläche des lateralen Femurkondylus nach vorne zur Area intercondylaris anterior der Tibia. Entgegengesetzt läuft das hintere Kreuzband (Lig. cruciatum posterius) von der Innenfläche des medialen Femurkondylus zur Area intercondylaris posterior der Tibia. Das Lig. meniscofemorale anterius (hier nicht sichtbar) und das Lig. meniscofemorale posterius verbinden das Hinterhorn des lateralen Meniscus (Meniscus lateralis) vor und hinter dem hinteren Kreuzband mit dem medialen Kondylus und unterstützen so die Funktion des hinteren Kreuzbandes.

Inneres (mediales) Seitenband, Lig. collaterale tibiale, in Streck- ( Abb. 4.67) und in Beugestellung ( Abb. 4.68); Ansicht von medial.

Nur die hinteren Fasern des inneren Seitenbandes (Lig. collaterale tibiale) sind mit dem Meniscus medialis verwachsen. Bei der Beugung kommt es zu einer Verdrehung dieses Bandes, wodurch der Meniscus medialis in seiner Lage fixiert wird. Im Gegensatz dazu ist das äußere (laterale) Seitenband (Lig. collaterale fibulare) nicht mit dem Meniscus lateralis verwachsen. Bei gestrecktem Knie sind die Seitenbänder aufgrund des vorne größeren Krümmungsradius der Femurkondylen gespannt. In dieser Stellung ist daher keine Rotation möglich. In Beugestellung sind die Bänder dagegen erschlafft, da die Femurkondylen hinten einen kleineren Krümmungsradius aufweisen, so dass Drehbewegungen möglich sind.

Klinik

Die Seitenbänder stabilisieren das Knie medial und lateral. Das mediale Kollateralband (klin.: Innenband, LCM) stabilisiert besonders gegen eine Abduktion, das laterale Kollateralband (klin.: Außenband, LCL) gegen eine Adduktionsbewegung. Bei Verletzung der Bänder (Bandruptur) ist die Aufklappbarkeit gesteigert. Dieses Phänomen wird bei der körperlichen Untersuchung genutzt, um Verletzungen der Kollateralbänder festzustellen.

Bewegungsumfang des Kniegelenks, Articulatio genus. (c nach [1])

Das Kniegelenk ist ein Bikondylargelenk (Articulatio bicondylaris), das sich funktionell ähnlich wie ein Drehscharniergelenk (Trochoginglymus) verhält und zwei Freiheitsgrade besitzt. Die transversale Bewegungsachse für die Extension und die Flexion verläuft durch die Gelenkrolle der Femurkondylen (c). Die longitudinale Achse der Rotationsbewegung zieht exzentrisch senkrecht durch das Tuberculum intercondylare mediale der Tibia. Aufgrund des hinten geringeren Krümmungsradius der Femurkondylen bleibt die transversale Achse nicht konstant, sondern verlagert sich bei der Beugung auf einer bogenförmigen Linie nach hinten oben (c). Die Beugung entspricht damit einer kombinierten Roll-Gleitbewegung, wobei die Kondylen bis 20 nach hinten abrollen und dann auf der Stelle drehen. Da die Form der medialen und der lateralen Kondylen von Femur und Tibia nicht vollkommen gleich ist, rollt überwiegend der laterale Femurkondylus (wie ein Schaukelstuhl), während der mediale Kondylus auf der Stelle dreht (wie ein Kugelgelenk). Dabei rotiert das Femur leicht nach außen. Auch in der Endphase der Streckbewegung kommt es durch die Spannung des vorderen Kreuzbandes zu einer zwangsläufigen Außenrotation um 5–10, wobei der mediale Femurkondylus sogar den Kontakt zum medialen Meniscus verliert.

Die aktive Flexion bis 120 kann bei gebeugtem Knie durch Vordehnung der ischiokruralen Muskulatur auf 140 gesteigert werden (a). Passiv ist eine Beugung bis 160 möglich, die letztlich durch Weichteilhemmung limitiert wird. Die Streckung erfolgt bis zur Nullstellung, kann aber passiv 5–10 betragen. Eine Rotation ist nur bei gebeugtem Knie möglich, da bei Streckung die Kollateralbänder angespannt sind und so eine Rotation verhindern (b). Die Außenrotation ist ausgedehnter möglich als die Innenrotation, da sich die Kreuzbänder bei der Innenrotation umeinander wickeln. Abduktion und Adduktion werden durch die kräftigen Kollateralbänder dagegen fast vollständig verhindert.

Bewegungsumfang:

  • a

    Extension–Flexion: 5–0–140.

  • b

    Außenrotation–Innenrotation: 30–0–10.

Kreuzbänder

Kniegelenk, Articulatio genus, rechts, in 90-Beugestellung; Ansicht von ventral; nach Entfernung der Gelenkkapsel und der Seitenbänder.

Die wichtigsten Binnenbänder sind die beiden Kreuzbänder. Das vordere Kreuzband (Lig. cruciatum anterius) zieht von der Innenfläche des lateralen Femurkondylus nach vorne zur Area intercondylaris anterior der Tibia (von oben hinten lateral nach unten vorne). Entgegengesetzt läuft das hintere Kreuzband (Lig. cruciatum posterius) von der Innenfläche des medialen Femurkondylus zur Area intercondylaris posterior der Tibia (von oben vorne medial nach hinten unten). Die Kreuzbänder liegen zwar innerhalb der Capsula fibrosa (intraartikulär), aber außerhalb der Capsula synovialis und damit extrasynovial.

Stabilisierung des Kniegelenks, Articulatio genus, rechts, durch Kollateralbänder und Kreuzbänder in Streckstellung (a) und in Beugestellung (b); Ansicht von ventral.

Die Kreuzbänder bilden mit den Kollateralbändern einen funktionelle Einheit. Die Kollateralbänder sind nur in Extensionsstellung gespannt und stabilisieren in dieser Position das Kniegelenk gegen Rotation und Ab-/Adduktionsbewegungen. Im Unterschied dazu sind Teile der Kreuzbänder in allen Gelenkstellungen angespannt: bei Extension die medialen Anteile, bei Flexion die lateralen Faserzüge.

Klinik

Bei Verletzung der Kreuzbänder lässt sich der Unterschenkel gegen den Oberschenkel wie eine Schublade sagittal verschieben: bei Verletzung des vorderen Kreuzbandes (klin.: LCA) nach vorne (klin.: vordere Schublade), bei Verletzung des hinteren Kreuzbandes (klin.: LCP) nach hinten (klin.: hintere Schublade). Getestet wird dies, indem sich der Untersucher bei liegendem Patienten zur Fixierung auf den Fuß des um 90 gebeugten Knies setzt und den Unterschenkel nach vorne zieht oder nach hinten schiebt.

Menisken

Menisken, Menisci, des Kniegelenks, rechts; Ansicht von kranial.

Die beiden Menisken sind annähernd c-förmig und erscheinen im Querschnitt keilförmig. Der mediale Meniscus ist größer und über die Ligg. meniscotibialia anterius und posterius an der jeweiligen Area intercondylaris der Tibia verankert. Zusätzlich ist der mediale Meniscus auch am medialen Seitenband fixiert. Dagegen wird der laterale Meniscus durch die Ligg. meniscofemoralia anterius und posterius am medialen Femurkondylus fixiert, ist aber nicht mit dem lateralen Seitenband verbunden, sondern von diesem durch die Sehne des M. popliteus getrennt ( Abb. 4.77). Das Hinterhorn ist nur indirekt und zudem flexibel über den M. popliteus mit der Tibia verbunden. Vorn sind beide Menisken durch das Lig. transversum genus verbunden. Daraus resultiert ein deutlich erhöhter Bewegungsumfang des lateralen Kondylus bei der Beugebewegung.

Beide Menisken bestehen innen aus Faserknorpel und außen aus straffem Bindegewebe.

Verschieblichkeit der Menisken, Menisci, bei der Beugung.

Bei der Beugung werden beide Menisken über die Kanten der Tibiakondylen nach hinten gedrängt. Die Beweglichkeit des lateralen Meniscus ist dabei aufgrund der geringeren Fixierung deutlich größer.

  • a

    Streckstellung

  • b, c

    Beugestellung

Arterielle Versorgung der Menisken, Menisci, rechts; Ansicht von kranial.

Die äußeren Abschnitte werden durch ein perimeniskeales Gefäßnetz mit Blut versorgt, das aus den Aa. inferiores medialis und lateralis genus und der A. media genus gespeist wird (Äste der A. poplitea). Die inneren Anteile dagegen sind gefäßfrei und werden durch Diffusion aus der Synovialflüssigkeit ernährt.

Entwicklungsstadien der Meniskusrisse. [4]

  • a

    Entstehung eines Längsrisses

  • b

    Rissverlängerung vom Hinterhorn zum Vorderhorn und Verlagerung in das Gelenk (= Korbhenkelrisse, b') oder

  • c

    zusätzlicher Querriss (meist Vorder- oder Hinterhornabriss)

  • d

    Querriss, meist des lateralen c-förmigen Meniscus

Klinik

Meniskusverletzungen sind häufig. Aufgrund seiner stärkeren Fixierung an Knochen und Gelenkkapsel betreffen sie meist den medialen Meniscus. Akute Verletzungen treten bei plötzlichen Drehbewegungen des belasteten gebeugten Knies auf und führen zu einer schmerzhaften aktiven und passiven Streckhemmung. Chronische degenerative Veränderungen sind oft Folgen von Fehlstellungen. Wenn die Verletzungen die gut durchbluteten Randpartien der Menisken betreffen, ist eine spontane Heilung möglich. Bei Ruptur der inneren Abschnitte dagegen muss meist eine arthroskopische Teilentfernung erfolgen, um den freien Bewegungsablauf wieder-herzustellen. Oft kann es dennoch zur Arthrose des Kniegelenks (Gonarthrose) kommen.

Kniegelenk

Kniegelenk, Articulatio genus, rechts, mit Schleimbeuteln; Ansicht von lateral ( Abb. 4.76) und von dorsal ( Abb. 4.77); Darstellung der Gelenkhöhle durch Kunststoffinjektion.

Das Kniegelenk ist von bis zu 30 Schleimbeuteln (Bursae synoviales) umgeben. Manche Bursen kommunizieren mit der Gelenkkapsel, wie die Bursa suprapatellaris (vorne oben) unter der Quadrizepssehne oder die Bursa subpoplitea (hinten unten) unter dem M. popliteus. Andere Bursen liegen an Stellen erhöhter Druckbelastung (z.B. beim Knien), wie die Bursa prepatellaris oder die Bursa infrapatellaris, oder sie dienen unter den Ursprungs- oder Ansatzsehnen als Gleitlager, wie die Bursa musculi semimembranosi oder die Bursae subtendineae musculorum gastrocnemii medialis und lateralis (beide nicht dargestellt).

Klinik

Bei starker mechanischer Belastung (kniende Tätigkeiten) kann es zur Entzündung von Bursen kommen (Bursitis). Bei chronischen entzündlichen Gelenkergüssen, wie sie bei rheumatischen Erkrankungen (z.B. rheumatoider Arthritis) auftreten, kann es zur Aussackung und Fusion von Bursen kommen, die dann als Raumforderungen in der Kniekehle in Erscheinung treten. Eine solche Fusion der Bursa musculi semimembranosi mit der Bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis wird als BAKER-Zyste bezeichnet.

Kniegelenk, Arthroskopie

Durchführung einer endoskopischen Untersuchung (Arthroskopie) des Kniegelenks.

Die Arthroskopie ermöglicht minimal-invasiv den Zugang zur Gelenkhöhle, um die Strukturen des Kniegelenks zu begutachten und kleinere Eingriffe vorzunehmen.

  • 1

    Arthroskop

  • 2

    Zu- bzw. Ableitung der Spülflüssigkeit

  • 3

    Kaltlichtquelle

  • 4

    Okular bzw. Ansatz für Videosystem

  • 5

    anterolateraler Zugang

  • 6

    anteromedialer Zugang

  • 7

    zusätzliches Instrument

bis c Kniegelenk, Articulatio genus, rechts; arthroskopische Darstellung.

  • a

    Blick von distal in das Femoropatellargelenk

  • b

    Blick von medial auf den Innenrand des lateralen Meniscus

  • c

    Blick von anterolateral auf das vordere Kreuzband

Patellafirst: First zwischen medialer und lateraler Gelenkfläche

klin.: Recessus suprapatellaris

Tasthaken

Klinik

Arthroskopien gehören zu den sehr häufig durchgeführten Eingriffen am Kniegelenk. Sie dienen einerseits der Diagnosesicherung, wenn z.B. die Ruptur eines Meniscus durch ein MRT nicht sicher auszuschließen ist. Zum anderen dienen sie der Behandlung, wie der Entfernung von beschädigten Menisken, der Wiederherstellung von Kreuzbändern (Kreuzbandplastik) oder der Entfernung von freien Gelenkkörpern, die die Bewegung schmerzhaft einschränken können.

Verbindungen der Unterschenkelknochen

Verbindungen von Schienbein, Tibia, und Wadenbein, Fibula, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.80) und von dorsal ( Abb. 4.81).

Proximal befindet sich eine Amphiarthrose (Articulatio tibiofibularis) mit den Ligg. capitis fibulae anterius und posterius. Distal sind die beiden Knochen durch die Ligg. tibiofibularia anterius und posterius in einer Syndesmose (Syndesmosis tibiofibularis) fixiert. Dazwischen dient die Membrana interossea cruris, deren Fasern aus straffem Bindegewebe vorwiegend von der Tibia schräg abwärts zur Fibula verlaufen, der weiteren Stabilisierung. Innen- und Außenknöchel bilden zusammen mit der unteren Gelenkfläche der Tibia die Malleolengabel, die die Pfanne für das obere Sprunggelenk darstellt.

Malleolengabel

Distales Ende von Schienbein, Tibia, und Wadenbein, Fibula, rechts; Ansicht von distal.

Klinik

Proximale Frakturen der Fibula im Bereich von Kopf und Hals des Knochens werden MAISONNEUVE-Frakturen genannt.

Frakturen des distalen Endes der Fibula werden als WEBER-Frakturen bezeichnet, die je nach ihrer Beteiligung der Syndesmosis tibiofibularis in drei Grade eingeteilt werden ( Abb. 4.107 bis 4.109). Da bereits kleine Fehlstellungen im oberen Sprunggelenk zu einem Gelenkverschleiß (Arthrose) führen, werden praktisch alle genannten Frakturen operativ mit Platten oder Schrauben behandelt.

Oberes Sprunggelenk

Oberes Sprunggelenk, Articulatio talocruralis, rechts, mit Bändern; Ansicht von dorsal.

Teile des Lig. collaterale mediale (Pars tibiotalaris posterior, Pars tibiocalcanea) und das laterale Lig. talofibulare posterius sichern das Gelenk auf der Rückseite.

Distales Ende von Schienbein, Tibia, und Wadenbein, Fibula, rechts; Ansicht von distal.

Tibia und Fibula werden durch die Syndesmosis tibiofibularis zusammengehalten und bilden gemeinsam die Malleolengabel, die Pfanne des oberen Sprunggelenks.

Oberes Sprunggelenk, Articulatio talocruralis, rechts, mit Bändern; Ansicht von medial ( Abb. 4.85) und von lateral ( Abb. 4.86).

Im oberen und im unteren Sprunggelenk finden die Bewegungen des Fußes statt. Die übrigen Gelenke der Fußwurzel (Tarsus) und des Mittelfußes (Metatarsus) sind Amphiarthrosen, die den Bewegungsumfang des unteren Sprunggelenks, allerdings nur geringfügig, erweitern. Im oberen Sprunggelenk bildet die Malleolengabel die Gelenkpfanne und die Trochlea des Sprungbeins (Talus) den Gelenkkopf. Medial werden beide Gelenke durch einen fächerförmigen Bandapparat stabilisiert, der als Lig. collaterale mediale (deltoideum) bezeichnet wird und aus vier Faserzügen zusammengesetzt ist (Pars tibiotalaris anterior, Pars tibiotalaris posterior, Pars tibiocalcanea, Pars tibionavicularis), die die jeweiligen Knochen verbinden. Lateral finden sich drei Einzelbänder (Lig. talofibulare anterius, Lig. talofibulare posterius, Lig. calcaneofibulare). Diese Bänder stabilisieren auch zusätzlich das untere Sprunggelenk.

Klinik

Verletzungen des oberen Sprunggelenks (OSG) sind viel häufiger als Verletzungen des unteren Sprunggelenks (USG), da der Bandapparat im Knöchelbereich nicht besonders stark ist. Da die Trochlea des Talus vorne breiter ist als hinten ( Abb. 4.37), ist nur bei Dorsalflexion (-extension) durch Dehnung der Malleolengabel eine sichere Knochenführung gegeben. Die häufigste Bänderverletzung des Menschen ist die Zerreißung der lateralen Bänder (Lig. talofibulare anterius und Lig. calcaneofibulare) beim Supinationstrauma (Umknicken des Fußes).

Unteres Sprunggelenk

Unteres Sprunggelenk, Articulatio talocalcaneonavicularis, proximale Gelenkkörper, rechts; Ansicht von distal.

Unteres Sprunggelenk, Articulatio talocalcaneonavicularis, distale Gelenkkörper, rechts; Ansicht von proximal ( Abb. 4.87) und von lateral ( Abb. 4.88) nach Entfernung des Talus.

Im unteren Sprunggelenk artikulieren Talus, Calcaneus und Os naviculare in zwei vollständig getrennten Gelenken. Das hintere Gelenk (Articulatio subtalaris) wird durch die hinteren korrespondierenden Gelenkflächen von Talus und Calcaneus gebildet. Dieses Teilgelenk wird durch das im Sinus tarsi gelegene Lig. talocalcaneum interosseum vom vorderen Teilgelenk (Articulatio talocalcaneonavicularis) getrennt. Im vorderen Teilgelenk artikulieren die vorderen Gelenkflächen von Talus und Calcaneus miteinander sowie der Kopf des Talus vorne mit dem Os naviculare und unten mit dem Pfannenband (Lig. calcaneonaviculare plantare). Das Pfannenband besitzt an dieser Stelle meist eine Gelenkfläche aus hyalinem Knorpel. Es ist an der Verspannung des Fußgewölbes beteiligt. Funktionell bilden beide Teilgelenke eine Einheit. Dies erklärt, warum der Begriff Articulatio talocalcaneonavicularis auch für das gesamte untere Sprunggelenk verwendet wird. Neben den Bändern des oberen Sprunggelenks gibt es zusätzliche Bänder, die die Skelettelemente des unteren Sprunggelenks stabilisieren. Außer dem Lig. talocalcaneum interosseum zählen hierzu das Lig. talocalcaneum mediale und das Lig. talocalcaneum laterale ( Abb. 4.83 und 4.86). Zum Bewegungsumfang im unteren Sprunggelenk Abbildung 4.92.

Fußgelenke

Gelenke des Fußes, Articulationes pedis, rechts, mit Bändern; Ansicht von plantar.

Die übrigen Gelenke der Fußwurzel (Tarsus) und des Mittelfußes (Metatarsus) sind Amphiarthrosen, die in Bezug auf die Beweglichkeit der individuellen Gelenke von untergeordneter Bedeutung sind. Zusammen erweitern sie aber den Bewegungsumfang des unteren Sprunggelenks und verbinden den Fuß zu einer federnden Platte. Im Bereich der Fußwurzel sind zwei Gelenklinien hervorzuheben, die zur Supination und Pronation des Fußes beitragen. Die CHOPART-Gelenklinie (Articulatio tarsi transversa) setzt sich aus der Articulatio talonavicularis und der Articulatio calcaneocuboidea zusammen ( Abb. 4.33). Die LISFRANC-Gelenklinie (Articulationes tarsometatarsales) dient als Verbindung zum Mittelfuß ( Abb. 4.33). Diese Gelenklinien haben als Amputationslinien klinische Bedeutung. Daneben artikulieren die Fußwurzelknochen in verschiedenen Einzelgelenken. Die Mittelfußknochen sind proximal durch die Articulationes intermetatarsales und distal durch das Lig. metatarsale transversum profundum verbunden. Die Gelenke von Vor- und Mittelfuß sind durch straffe plantare, dorsale und interossäre Bandzüge miteinander verbunden. Das CHOPART-Gelenk wird dorsal besonders durch das Lig. bifurcatum stabilisiert, das sich in zwei Faserzüge (Lig. calcaneonaviculare und Lig. calcaneocuboideum) aufspaltet ( Abb. 4.87). Ihm liegt plantar das Lig. calcaneocuboideum plantare gegenüber. Neben dem Pfannenband dient das Lig. plantare longum der Aufrechterhaltung des Fußgewölbes. Es liegt oberflächlicher als die übrigen plantaren Bänder und zieht vom Calcaneus zum Os cuboideum und zu den Ossa metatarsi II bis IV. Die Zehengelenke kann man in Grundgelenke (Articulationes metatarsophalangeales) sowie Mittel- und Endgelenke (Articulationes interphalangeae proximales und distales) untergliedern. Alle Zehengelenke sind durch straffe Seitenbänder (Ligg. collateralia) und unten durch die Ligg. plantaria in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt.

Gelenke des Fußes, Articulationes pedis, rechts, mit Bändern; Ansicht von plantar; nach Entfernung des Lig. plantare longum.

Klinik

Eine sehr häufige Fehlstellung im Großzehengrundgelenk ist der Hallux valgus, bei dem der Kopf des ersten Mittelfußknochens nach medial abweicht und sichtbar vorspringt, während die Großzehe (Hallux) stark nach lateral adduziert ist. Dies kann zu starken Schmerzen im Grundgelenk und zur Bildung von Druckstellen führen. Diese erfordern oft eine operative Korrektur. Neue Therapieansätze versuchen, adduzierend wirkende Muskeln (M. adductor hallucis) durch Injektion von Botulinustoxin zu lähmen, um die Fehlstellung zu beheben. Bei Hammerzehen sind Grund- und Mittelgelenke in Beugestellung fixiert. Bei Krallenzehen ist zusätzlich das Grundgelenk überstreckt, wobei sich die Grundphalanx sogar über den Mittelfußknochen schiebt.

Sprunggelenke und übrige Fußgelenke

Bewegungsumfang von oberem und unterem Sprunggelenk. (nach [1])

Das obere Sprunggelenk (OSG) ist ein klassisches Scharniergelenk (Ginglymus), in dem die Hebung des Fußes (Dorsalflexion, -extension) und die Senkung (Plantarflexion) stattfinden (a). Die transversale Achse des Gelenks zieht durch die Knöchel (c).

Das untere Sprunggelenk (USG) dagegen ist ein atypisches Radgelenk (Articulatio trochoidea), für das eine vereinfachte Achse definiert wurde. Diese tritt medial oben in den Hals des Talus ein und lateral hinten am Calcaneus aus (c). In diesem Gelenk finden Inversion (Bewegung des Rückfußes nach medial) und Eversion (Bewegung des Rückfußes nach lateral) statt. Diese Bewegung des Rückfußes wird durch die Bewegung in den übrigen Fußgelenken (CHOPART- und LISFRANC-Gelenklinie) zur Supination (Hebung des medialen Fußrandes) und Pronation (Hebung des lateralen Fußrandes) ergänzt (b).

Bewegungsumfang:

  • OSG: Dorsalflexion(-extension)–Plantarflexion: 30–0–50

  • USG: Eversion–Inversion: 20–0–35

  • USG und Fußgelenke: Pronation–Supination: 30–0–60

Bewegungsumfang der Zehengelenke. (nach [1])

Die Zehengrundgelenke sind Kugelgelenke, die allerdings durch den straffen Bandapparat auf zwei Freiheitsgrade eingeschränkt werden (Rotation ist nicht möglich; a). Die Mittel- und Endgelenke der Zehen sind Scharniergelenke, die nur eine geringfügige Beugung zulassen (b). Wichtiger als die aktive Bewegung der Zehen ist ihr passiver Widerstand beim Abrollen des Fußes beim Gehen.

Bewegungsumfang der Zehengrundgelenke:

  • Dorsalflexion(-extension)–Plantarflexion: 60–0–40

  • Adduktion–Abduktion: 20–0–10 (Adduktion ist dabei die Bewegung zur Mittellinie des Fußes hin!)

Fußgewölbe

Knochen des Fußgewölbes, rechts; Ansicht von dorsal (a) und von plantar (b).

Während die Köpfchen aller Mittelfußknochen in der Plantarebene liegen, lagern sich Ossa cuneiformia, Os naviculare und Talus nach hinten zunehmend über die lateralen Skelettanteile, so dass der Talus über dem Calcaneus zu liegen kommt. Nach medial öffnet sich dadurch das Längsgewölbe. Der keilförmige Querschnitt der Keilbeine und der Basen der Mittelfußknochen führt zur Bildung des Quergewölbes. Aufgrund dieser Konstruktion hat der Fuß nur an drei Punkten Kontakt zum Boden: an den Köpfen der Mittelfußknochen I und V und am Tuber calcanei.

Verspannung des Längsgewölbes des Fußes, rechts; Ansicht von medial.

Die Bänder des Fußes verspannen passiv das Längsgewölbe. Sie werden vor allem durch die Sehnen des M. tibialis posterior und M. fibularis longus ( Abb. 4.148) und die kurzen Muskeln der Fußsohle aktiv unterstützt. Dieser Stützapparat wirkt nach dem Prinzip der Zuggurtung der Belastung durch das Körpergewicht entgegen. Die Bandsysteme lassen sich in drei übereinandergelagerte Etagen gliedern:

  • obere Etage: Pfannenband (Lig. calcaneonaviculare plantare)

  • mittlere Etage: Lig. plantare longum

  • untere Etage: Plantaraponeurose (Aponeurosis plantaris)

Klinik

Fehlstellungen der Füße sind sehr häufig. Die häufigste angeborene Fehlbildung der Extremitäten ist der angeborene Klumpfuß, bei dem der Fuß in Plantarflexion und Supination fixiert ist. Diese Stellung scheint auf eine mangelnde Rückbildung dieser Fußstellung zurückzugehen, die intrauterin physiologisch ist ( S. 132). Insgesamt viel häufiger sind jedoch Fehlstellungen aufgrund des Versagens des Zuggurtungssystems. Beim erworbenen Plattfuß (Knick-Senk-Spreizfuß) knickt der Fuß nach medial ein, da sich der Talus absenkt. Dadurch weichen die Mittelfußköpfchen auseinander, so dass auch die Metatarsalia II bis IV Kontakt zum Boden bekommen, was zu schmerzhaften Druckstellen führen kann.

Becken

Becken, Pelvis, eines Mannes; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang; bei aufrechtem Stand.

Klinik

Röntgenaufnahmen des Beckens, sog. Beckenübersichtsaufnahmen, werden relativ häufig durchgeführt. Mit diesen können Frakturen oder Fehlstellungen der Skelettelemente des Hüftgelenks und des Beckengürtels ebenso diagnostiziert werden wie eine Arthrose oder lokale Veränderungen des Knochens, z.B. durch Absiedelungen von bösartigen Tumoren (Metastasen).

Hüftgelenk

Hüftgelenk, Articulatio coxae, rechts; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang; bei aufrechtem Stand.

klin.: Pfannendach

klin.: Pfannendacherker

Hüftgelenk, Articulatio coxae, rechts; Röntgenbild in sog. LAUENSTEIN-Projektion (Abduktion und Flexion des Oberschenkels im Liegen).

Klinik

Bei gezieltem Verdacht auf das Vorliegen einer Hüftgelenkerkrankung werden Spezialaufnahmen in verschiedenen Gelenkstellungen durchgeführt, wie z.B. die LAUENSTEIN-Projektion in Abduktion und Flexion des Oberschenkels, um die Gelenkkörper besser beurteilen zu können.

Kniegelenk

Kniegelenk, Articulatio genus; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang ( Abb. 4.99) und im lateralen Strahlengang ( Abb. 4.100); im Liegen.

Zu beachten ist, dass die Konturen des medialen und des lateralen Kondylus des Femurs nicht übereinstimmen.

Klinik

Bei Erkrankungen des Kniegelenks werden grundsätzlich Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen angefertigt. Im antero-posterioren (ap) Strahlengang lassen sich der Gelenkspalt und die Gelenkpfanne der Tibia besser beurteilen, während die Femurkondylen in seitlichen Aufnahmen besser dargestellt werden. Neben Frakturen sind auch Fehlstellungen und degenerative Erkrankungen wie Gonarthrose gut beurteilbar.

Kniegelenk, Articulatio genus, rechts; magnetresonanztomographischer Sagittalschnitt (MRT); Ansicht von ventral.

Kniegelenk, Articulatio genus, rechts; magnetresonanztomographische Sagittalschnitte (MRT); Ansicht von medial.

Kompakter Knochen stellt sich bei dieser Aufnahmetechnik im MRT schwarz dar.

Klinik

Verletzungen der Bänder und der Menisken des Kniegelenks sind im konventionellen Röntgenbild nicht beurteilbar, da nur knöcherne Strukturen dargestellt werden. Bei klinischem Verdacht wird daher zunehmend eine Magnetresonanztomographie (MRT) angewendet. Lässt sich damit eine Verletzung nicht sicher ausschließen, muss eine Kniespiegelung (Arthroskopie, S. 281) in Erwägung gezogen werden.

Sprunggelenke

Oberes und unteres Sprunggelenk, Articulationes talocruralis und talocalconeonavicularis, rechts; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang ( Abb. 4.105) und im lateralen Strahlengang ( Abb. 4.106).

Frakturen des oberen Sprunggelenks

Klinik

Frakturen des distalen Endes der Fibula werden als WEBER-Frakturen bezeichnet und je nach Beteiligung des Syndesmosis tibiofibularis in drei Grade eingeteilt:

  • WEBER A: der Malleolus lateralis ist unterhalb der Syndesmose gebrochen, die selbst aber intakt ist.

  • WEBER B: die Bruchlinie verläuft durch die Syndesmose, die verletzt sein kann.

  • WEBER C: der Bruch liegt oberhalb der zerrissenen Syndesmose. Bei einer WEBER-C-Fraktur kommt es zu einer schwerwiegenden Destabilisierung des oberen Sprunggelenks.

Faszien des Beins

Faszie des Oberschenkels, Fascia lata, des Unterschenkels, Fascia cruris, und des Fußrückens, Fascia dorsalis pedis, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.110) und von dorsal ( Abb. 4.111).

Hüft- und Beinmuskeln

Ventrale Muskeln von Hüfte und Bein, rechts; Ansicht von ventral.

T 42, 44, 45, 47, 48

Dorsale Muskeln von Hüfte und Bein, rechts; Ansicht von dorsal.

T 43, 46, 49

Hüft- und Oberschenkelmuskeln

Muskeln von Hüfte und Oberschenkel, rechts; Ansicht von lateral.

Der Tractus iliotibialis ist eine Verstärkung der Oberschenkelfaszie (Fascia lata) und verspannt Hüftbein und Tibia miteinander. Er gleicht die medial durch das Körpergewicht auf den Oberschenkelknochen einwirkende Belastung aus. Dieses Prinzip wird als Zuggurtung bezeichnet.

T 43, 44, 46

Muskeln von Hüfte und Oberschenkel, rechts; Ansicht von medial.

T 20a, 42–46

Ventrale Muskeln von Hüfte und Oberschenkel und mediale Muskeln des Oberschenkels, rechts; Ansicht von ventral.

Die Muskeln von Hüfte und Oberschenkel sind für das Aufrichten und den sicheren Stand ebenso von zentraler Bedeutung wie für das Gehen.

Die ventralen Muskeln der Hüfte bestehen aus dem mehrteiligen M. iliopsoas ( Abb. 4.116). Er ist der wichtigste Beuger im Hüftgelenk.

Am lateralen Oberschenkel unterstützt der M. tensor fasciae latae ( Abb. 4.117a) durch seinen Ansatz am Tractus iliotibialis die Zuggurtung und schützt damit den Oberschenkelknochen vor Frakturen. Zusammen mit dem M. sartorius ( Abb. 4.117a) beugt er im Hüftgelenk. Nach seiner Innervation wird der M. tensor fasciae latae auch zur Gruppe der dorsolateralen Hüftmuskeln gerechnet.

Der mehrteilige M. quadriceps femoris ( Abb. 4.117b) ist der einzige Strecker des Kniegelenks und ist für das Aufrichten des Körpers aus der Hocke essenziell. Sein M. rectus femoris ist zweigelenkig und beugt zusätzlich in der Hüfte.

Die medial gelegene Adduktorengruppe (Mm. adductores, Abb. 4.118) stellt die wichtigsten adduzierenden Muskeln im Hüftgelenk dar. Sie stabilisieren die Hüfte beim Gehen und Stehen.

T 42–45

Ventrale Muskeln von Oberschenkel und Hüfte und mediale Muskeln des Oberschenkels, rechts; Ansicht von ventral; nach Entfernung der Fascia lata ventral des Tractus iliotibialis.

Der M. iliopsoas besteht aus zwei verschiedenen Muskelteilen, die innen an der Lendenwirbelsäule (M. psoas major) und in der Fossa iliaca (M. iliacus) entspringen. Unterhalb des Leistenbandes verläuft am Oberschenkel nur ein kurzer Abschnitt der beiden Muskelteile bis zum gemeinsamen Ansatz am Trochanter minor.

Der M. sartorius überquert in einer eigenen Abspaltung der Fascia lata den Oberschenkel nach medial und setzt hinter der Beugeachse des Kniegelenks an der medialen Fläche der Tibia an. Daher beugt er sowohl in der Hüfte als auch im Knie.

Die Muskeln der medial gelegenen Adduktorengruppe liegen in mehreren Schichten übereinander, so dass oberflächlich nur M. pectineus, M. adductor longus und M. gracilis sichtbar sind. Die vier Köpfe des M. quadriceps femoris (M. rectus femoris, Mm. vasti lateralis, medialis und intermedius) liegen distal und lateral des M. sartorius. In ihre gemeinsame Ansatzsehne ist die Patella als Sesambein eingelagert, bevor die Fasern sich als Lig. patellae zur Tuberositas tibiae fortsetzen. Am weitesten lateral an der Hüfte liegt der M. tensor fasciae latae, der in den Tractus iliotibialis einstrahlt. Der gemeinsame Ansatz der Mm. sartorius, gracilis und semitendinosus unterhalb des medialen Tibiakondylus wird auch als Pes anserinus superficialis bezeichnet.

T 42, 45, 46

Ventrale Muskeln von Oberschenkel und Hüfte und mediale Muskeln des Oberschenkels, rechts; Ansicht von ventral; nach Abtragung der Fascia lata sowie der Mm. sartorius und tensor fasciae latae.

Nach Entfernung des M. sartorius wird der Eingang in den Adduktorenkanal (Canalis adductorius) sichtbar, der dorsal vom M. adductor longus begrenzt wird. Der Kanal wird vom Septum intermusculare vastoadductorium, das die Faszien des M. vastus medialis sowie der Mm. adductores longus und magnus verbindet, überdacht.

Die vier Köpfe des M. quadriceps femoris (M. rectus femoris, Mm. vasti lateralis, medialis und intermedius) liegen lateral des Adduktorenkanals.

Der vierte Kopf des M. quadriceps femoris, der M. vastus intermedius, liegt unter dem M. rectus femoris.

T 42, 45, 46

Klinik

Ist bei einer Spastik oder Dystonie durch dauerhafte Kontraktion des M. iliopsoas das Hüftgelenk in Beugestellung fixiert, ist das aufrechte Stehen unmöglich. Therapeutisch wird durch Injektion von Botulinustoxin die motorische Innervation des Muskels durch synaptische Blockade gehemmt, um den Muskel zu erschlaffen. Der Verlauf des Muskels macht verständlich, dass bei Injektion unter dem Leistenband nur ein kleiner Teil des Muskels erreicht werden kann, so dass bei unzureichendem Effekt eine zusätzliche Injektion in den lumbalen Abschnitt des M. psoas major notwendig werden kann.

Ventrale Muskeln von Oberschenkel und Hüfte und tiefe mediale Muskeln des Oberschenkels, rechts; Ansicht von ventral; nach Abtragung der Fascia lata, der Mm. sartorius, rectus femoris und adductor longus sowie teilweiser Entfernung des M. iliopsoas im Gelenkbereich.

M. rectus femoris und ein Teil des M. adductor longus sind nach lateral bzw. oben weggeklappt. Nach Entfernung des M. rectus femoris wird der M. vastus intermedius des M. quadriceps femoris sichtbar. Die Resektion von M. sartorius und M. adductor longus lässt die tiefen Adduktoren, M. adductor brevis und Teile des M. adductor magnus, erkennen.

gemeinsamer Ansatz der Mm. sartorius, gracilis und semitendinosus

T 42, 45, 46

Ventrale Muskeln von Oberschenkel und Hüfte und tiefe mediale Muskeln des Oberschenkels, rechts; Ansicht von ventral; nach weitgehender Abtragung der oberflächlichen und einiger tiefer gelegener Muskeln.

Wenn man neben den oberflächlichen Adduktoren auch den M. adductor brevis zur Seite klappt, wird der M. adductor magnus sichtbar, dessen oberer Anteil auch als M. adductor minimus bezeichnet wird. Der M. adductor magnus bildet mit seiner Ansatzsehne den Adduktorenschlitz (Hiatus adductorius), durch den die Blutgefäße des Oberschenkels (A./V. femoralis) nach dorsal in die Kniekehle gelangen. Proximal wird nach Resektion von M. pectineus und M. adductor brevis der Ansatz des M. iliopsoas am Trochanter minor erkennbar. Weiterhin wird der Canalis obturatorius als Öffnung in der Membrana obturatoria freigelegt, der eine Gefäß-Nerven-Straße zwischen kleinem Becken und Oberschenkel bildet. Kaudal von diesem liegen annähernd horizontal verlaufend der M. obturatorius externus und dahinter der M. quadratus femoris, die beide zur pelvitrochantären Gruppe der dorsalen Hüftmuskeln gerechnet werden ( S. 306). Da diese beiden Muskeln im Präparierkurs oft nicht dargestellt werden, ist ihr Verlauf schwer vorstellbar.

T 42–45, 47

Dorsale Muskeln der Hüfte, rechts; Ansicht von dorsal.

Die dorsalen Muskeln der Hüfte können in eine dorsolaterale und eine pelvitrochantäre Gruppe eingeteilt werden.

Zur dorsolateralen Gruppe zählen die Mm. glutei maximus, medius und minimus. Entsprechend seiner Innervation kann auch der M. tensor fasciae latae ( Abb. 4.117a) zu dieser Gruppe gerechnet werden. Der M. gluteus maximus ( Abb. 4.123a) ist der wichtigste Strecker und Außenrotator der Hüfte und ist z.B. für das Treppensteigen notwendig. Dagegen sind die kleinen Gluteus-Muskeln (Mm. glutei medius und minimus, Abb. 4.123b und c) die wichtigsten Abduktoren und Innenrotatoren. Sie stabilisieren beim Stehen und Gehen die Hüfte und verhindern beim Stehen auf einem Bein das Abkippen der Hüfte zur Gegenseite (zur Funktion der kleinen Gluteus-Muskeln und zum TRENDELENBURG-Zeichen bei deren Ausfall S. 335).

Die pelvitrochantäre Gruppe; (M. piriformis, Mm. obturatorii internus und externus, Mm. gemelli superior und inferior, M. quadratus femoris, Abb. 4.123c) besteht dagegen nur aus Außenrotatoren.

Dorsale (ischiokrurale) Muskeln des Oberschenkels, rechts; Ansicht von dorsal.

Die dorsalen (ischiokruralen) Muskeln ( Abb. 4.124) auf der Rückseite des Oberschenkels entspringen am Tuber ischiadicum und setzen an den beiden Unterschenkelknochen an. Daher sind die Muskeln zweigelenkig und strecken im Hüftgelenk, während sie im Knie die stärksten Beuger darstellen. Daneben dient der lateral verlaufende M. biceps femoris in beiden Gelenken der Außenrotation, während die medial gelegenen M. semitendinosus und M. semimembranosus innenrotieren.

T 43, 44, 47

Dorsale Muskeln von Hüfte und Oberschenkel, rechts; Ansicht von dorsal; nach Spaltung der Fascia lata ( Abb. 4.125) und nach Durchtrennung des M. gluteus maximus ( Abb. 4.126).

Die Abbildung zeigt die oberflächlichen und die tiefen Ursprünge und Ansätze des M. gluteus maximus. Der Muskel entspringt oberflächlich von der Rückseite des Kreuzbeins, dem Darmbeinkamm und der Fascia thoracolumbalis sowie tief vom Lig. sacrotuberale. Seine Muskelfasern verlaufen schräg, während der unter dem M. gluteus maximus gelegene M. gluteus medius nahezu vertikal verläuft. Der M. gluteus maximus setzt oberflächlich an der Fascia lata und am Tractus iliotibialis sowie in der Tiefe an der Tuberositas glutea des Femurs an. Wenn der M. gluteus maximus gespalten oder zur Seite geklappt wird, werden darunter die übrigen Teile des M. gluteus medius und die pelvitrochantären Muskeln sichtbar.

Der M. piriformis unterteilt das Foramen ischiadicum majus in die Foramina supra- und infrapiriforme, die wichtige Austrittsstellen für Leitungsbahnen aus dem Becken darstellen. Zu beachten ist, dass der Anteil des M. obturatorius internus zwischen dem Umlenkpunkt (Hypomochlion) in der Incisura ischiadica minor und dem Ansatz in der Fossa trochanterica häufig sehnig ausgebildet ist.

T 43, 44, 47

Dorsale Muskeln von Oberschenkel und Hüfte, rechts; Ansicht von dorsal; nach teilweiser Entfernung der Mm. glutei maximus und medius.

Wird zusätzlich zum M. gluteus maximus auch der M. gluteus medius durchtrennt, wird der M. gluteus minimus sichtbar. Dieser wird zusammen mit dem M. gluteus medius unter dem Begriff kleine Gluteus-Muskeln zusammengefasst. Beide Muskeln dienen der Abduktion in der Hüfte und der Stabilisierung des Beckens beim Stehen auf einem Bein.

Auf der Dorsalseite des Oberschenkels sind die ischiokruralen Muskeln präpariert, die vom Tuber ischiadicum zu den Unterschenkelknochen ziehen. Medial liegen M. semitendinosus (wegen seiner langen Ansatzsehne so genannt) und darunter der M. semimembranosus (wegen der platten Ursprungssehne); lateral der M. biceps femoris, dessen Caput longum ebenfalls vom Tuber ischiadicum entspringt, während das Caput breve distal am Femur (Labium laterale der Linea aspera) seinen Ursprung hat.

T 43, 47

Tiefe dorsale Muskeln von Oberschenkel und Hüfte, rechts; Ansicht von dorsal; nach weitgehender Entfernung der oberflächlichen glutealen und ischiokruralen Muskeln.

Wenn der M. quadratus femoris gespalten wird, kommt der darunter gelegene M. obturatorius externus zum Vorschein, dessen Verlauf oft schwer vorstellbar ist. Die Entfernung des langen Kopfes des M. biceps femoris gibt die tiefen Anteile der Adduktorengruppe frei. Der M. adductor magnus besteht aus zwei funktionell unterschiedlichen Muskelteilen, die auch eine unterschiedliche Innervation aufweisen. Sein Hauptteil entspringt am unteren Schambeinast (dieser Abschnitt wird gelegentlich als M. adductor minimus bezeichnet) und am Sitzbeinast. Der hintere Teil dagegen entspringt am Tuber ischiadicum und ist nach seiner Funktion und Innervation den ischiokruralen Muskeln zuzurechnen.

T 43, 44, 46, 47

Oberschenkelmuskeln

Muskeln im Bereich des Kniegelenks, rechts; Ansicht von medial ( Abb. 4.129) und von dorsal ( Abb. 4.130).

Der gemeinsame Ansatz der Mm. sartorius, gracilis und semitendinosus unterhalb des medialen Tibiakondylus wird auch als Pes anserinus superficialis bezeichnet. Der in der Tiefe gelegene Ansatz des M. semimembranosus wird auch Pes anserinus profundus genannt.

T 45–47

Unterschenkelmuskeln

Muskeln des Unterschenkels, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.131), von lateral ( Abb. 4.132) und von dorsal ( Abb. 4.133a und b).

Am Unterschenkel gibt es drei Muskelgruppen. Für das Verständnis ihrer Funktion ist ihre Lage relativ zu den Bewegungsachsen der Sprunggelenke wichtig. Alle Muskeln, die vor der transversalen Achse des oberen Sprunggelenks verlaufen, sind Extensoren, während die dahinter verlaufenden Muskeln als Flektoren wirken. Die Muskeln, deren Sehnen medial der schräg von medial oben nach lateral unten ziehenden Achse des unteren Sprunggelenks gelegen sind, heben als Supinatoren den medialen Fußrand. Dagegen heben die lateral gelegenen Muskeln den lateralen Fußrand, was als Pronation bezeichnet wird.

Die ventralen Muskeln des Unterschenkels sind die sog. Extensoren ( Abb. 4.131). Sie strecken im oberen Sprunggelenk und haben im unteren Sprunggelenk zusammen mit den übrigen Fußgelenken überwiegend pronierende Funktion. Der M. tibialis anterior ist der wichtigste Strecker ( Abb. 4.131), während M. extensor digitorum longus und M. extensor hallucis longus zusätzlich die Zehengelenke strecken.

Die lateralen (fibularen) Muskeln des Unterschenkels ( Abb. 4.132), bestehend aus den Mm. fibulares longus und brevis, stellen die wichtigsten Pronatoren und wirken im oberen Sprunggelenk aufgrund ihrer Lage hinter der Flexions-Extensions-Achse als Plantarflektoren. Dorsal liegen die eigentlichen Beugemuskeln (Plantarflektoren), die in eine oberflächliche und eine tiefe Gruppe unterteilt werden können.

Der M. triceps surae ( Abb. 4.133a) der dorsalen oberflächlichen Muskeln besteht aus dem zweiköpfigen M. gastrocnemius und dem daruntergelegenen M. soleus. Der M. triceps surae ist der stärkste Beuger und wesentlich für die Supination des Fußes verantwortlich. Dagegen ist der M. plantaris unbedeutend.

Die dorsalen tiefen Muskeln (Flexoren, Abb. 4.133b) entsprechen weitgehend den Streckern auf der Vorderseite. Der M. tibialis posterior ist zusätzlich zu seiner beugenden Wirkung ein starker Supinator. Der M. flexor digitorum longus und der M. flexor hallucis longus beugen die Zehengelenke. Eine Sonderstellung nimmt der M. popliteus ein, der ein wichtiger Stabilisator des Kniegelenks ist. Die Sehne des M. flexor digitorum longus überkreuzt oberhalb des Innenknöchels die Sehne des M. tibialis posterior (Chiasma cruris) und an der Fußsohle die Sehne des M. flexor hallucis longus (Chiasma plantare).

T 48–51

Ventrale und laterale Muskeln des Unterschenkels und des Fußes, rechts; Ansicht von ventral.

Der M. tibialis anterior der Extensorengruppe erstreckt sich tastbar nahe der Schienbeinkante. Da seine Ansatzsehne medial der Achse des unteren Sprunggelenks verläuft, ist er im Unterschied zu den übrigen Streckern ein (wenn auch schwacher) Supinator. Der M. extensor digitorum longus entspringt proximal an Tibia und Fibula, während der M. extensor hallucis longus zwischen den beiden anderen Streckern am distalen Unterschenkel gelegen ist. Gelegentlich weist der M. extensor digitorum longus eine Abspaltung mit einem Ansatz am Os metatarsi V auf, die etwas verwirrend als M. fibularis tertius bezeichnet wird. Distal werden die Sehnen durch das Retinaculum musculorum extensorum geführt, das eine Verstärkung der Unterschenkelfaszie darstellt. Die Retinacula des Fußes dienen als Haltebänder und verhindern das Abheben der Sehnen von den Knochen bei der Streckung des Fußes. Die beiden Muskeln der Fibularis-Gruppe (Mm. fibulares longus und brevis) bilden die laterale Gruppe und entspringen proximal und distal von der Fibula. Klinisch werden diese Muskeln weiterhin mit ihrem alten Namen als Peroneus-Muskeln (Fibula, griech.: perone) bezeichnet.

T 48, 49

Muskeln des Unterschenkels und des Fußes, rechts; Ansicht von lateral.

Bei der Ansicht von lateral sind alle drei Gruppen der Unterschenkelmuskeln sichtbar. Hinter den vorne gelegenen Extensoren schließen sich lateral die Fibularis-Muskeln an, dorsal liegen die Flexoren. Da die tiefen Flexoren der Rückseite den Unterschenkelknochen direkt aufliegen, sind nur die oberflächlichen Muskeln (M. triceps surae), bestehend aus M. gastrocnemius und darunter M. soleus, zu sehen. Die Ansatzsehnen der Fibularis-Gruppe werden durch die Retinacula musculorum fibularium geführt. Während der M. fibularis brevis am Os metatarsi V ansetzt, zieht die Sehne des M. fibularis longus unter der Fußsohle zum Os metatarsi I und zum Os cuneiforme mediale und unterstützt somit aktiv das Fußgewölbe. Zu beachten ist, dass der M. extensor hallucis longus distal zwischen dem M. tibialis anterior und dem M. extensor digitorum longus zu finden ist.

T 48–50, 52

Oberflächliche Schicht der dorsalen Muskeln des Unterschenkels, rechts; Ansicht von dorsal.

Die oberflächliche Flexorengruppe besteht aus dem M. triceps surae und dem M. plantaris. Der kräftige M. triceps surae setzt sich aus dem zweiköpfigen M. gastrocnemius und dem daruntergelegenen M. soleus zusammen. Alle oberflächlichen dorsalen Muskeln setzen über die Achillessehne (Tendo calcaneus) am Fersenbein an. Der M. triceps surae ist der stärkste Beuger im oberen Sprunggelenk und noch vor dem M. tibialis posterior der stärkste Supinator des Fußes. Wenn er ausfällt (Bandscheibenvorfall mit Schädigung des Rückenmarksegments S1 oder Läsion des N. tibialis) ist der Zehenstand unmöglich!

T 50

Oberflächliche Schicht der dorsalen Muskeln des Unterschenkels, rechts; Ansicht von dorsal; nach Durchtrennen der Ursprünge des M. gastrocnemius.

Nach Herunterklappen des M. gastrocnemius wird dann unter dem M. soleus proximal der M. plantaris sichtbar. Da die Muskelbäuche der tiefen Beuger weiter distal liegen, sind diese nach Entfernung der Fascia cruris beidseits der Achillessehne auffindbar. Ihre Ansatzsehnen werden am medialen Knöchel durch das Retinaculum musculorum flexorum geführt.

T 51

Tiefe Schicht der dorsalen Muskeln des Unterschenkels, rechts; Ansicht von dorsal; nach Absetzen der oberflächlichen Beuger.

Nach Entfernung der oberflächlichen Beuger werden die tiefen Muskeln sichtbar. Der M. tibialis posterior liegt zwischen den beiden Beugemuskeln für die Zehen. Am weitesten medial entspringt der M. flexor digitorum longus und dann folgen nach lateral der M. tibialis posterior und weiter distal der M. flexor hallucis longus. Ihre Sehnen laufen am medialen Knöchel zusammen, wo sie durch das Retinaculum musculorum flexorum überspannt werden. In diesem Verlauf überkreuzt der M. flexor digitorum longus den M. tibialis posterior (Chiasma cruris).

Proximal liegt der M. popliteus, der vom Condylus lateralis und vom Hinterhorn des lateralen Meniscus entspringt. Er zieht zur Rückseite der proximalen Tibia und wirkt dadurch als ein relativ starker Innenrotator. Die Hauptfunktion des M. popliteus besteht daher in einer aktiven Stabilisierung des Knies gegen zu ausgeprägte Außenrotation.

T 51

Tiefe Schicht der dorsalen Muskeln des Unterschenkels, rechts; Ansicht von dorsal; nach Absetzen der oberflächlichen Beuger und nach Spaltung des M. popliteus.

Nach Durchtrennung des M. popliteus wird die Bursa subpoplitea sichtbar, die meist mit der Kniegelenkhöhle kommuniziert und daher auch als Recessus subpopliteus bezeichnet wird. Weitere Schleimbeutel sind unter den Ansatz- und Ursprungssehnen der dorsalen Muskeln zu finden (Bursa musculi semimembranosi und Bursae subtendineae musculorum gastrocnemii medialis und lateralis). Auch diese können mit der Gelenkhöhle kommunizieren ( S. 280).

T 51

Sehnenscheiden des Fußes

Sehnenscheiden, Vaginae tendinum, des Fußes, rechts; Ansicht von dorsal, in Bezug auf das Dorsum pedis.

Die Fascia cruris ist bis auf das Retinaculum musculorum extensorum entfernt worden. Die Retinacula des Fußes dienen als Haltebänder und verhindern das Abheben der Sehnen bei der Muskelkontraktion. Jeder Streckmuskel besitzt eine eigene Sehnenscheide (Vagina tendinis), die alle Ansatzsehnen des jeweiligen Muskels als Führungsröhre umfasst und zusätzlich als Gleitlager dient. Dagegen sind die Sehnen von M. fibularis longus und M. fibularis brevis von einer gemeinsamen Sehnenscheide umhüllt.

Sehnenscheiden, Vaginae tendinum, des Fußes, rechts; Ansicht von medial ( Abb. 4.141) und von lateral ( Abb. 4.142).

Die Sehnenscheiden umgeben die Ansatzsehnen aller drei Gruppen der Unterschenkelmuskeln besonders dort, wo diese durch die Retinacula am Knochen fixiert sind. Das Retinaculum musculorum flexorum bildet den Malleolenkanal am Innenknöchel, durch den auch Leitungsbahnen (N. tibialis; A./V. tibialis posterior) zur Fußsohle ziehen.

Fußmuskeln

Muskeln des Fußrückens, rechts; Ansicht von dorsal.

Unter den Ansatzsehnen der langen Zehenstrecker, deren Muskelbäuche am ventralen Unterschenkel liegen, gibt es auch zwei kurze Strecker. M. extensor digitorum brevis und M. extensor hallucis brevis entspringen auf der Dorsalseite des Calcaneus und strahlen mit ihren Ansatzsehnen von lateral in die Sehnen der langen Strecker und zusätzlich in die Dorsalaponeurose ein. Daher beteiligen sie sich an der Streckung der Zehen und des Großzehengrundgelenks. Die ebenfalls sichtbaren Mm. interossei dorsales werden zu den Muskeln der Fußsohle gerechnet ( S. 325).

T 48, 52, 54

Muskeln des Fußrückens, rechts; Ansicht von dorsal.

Das Retinaculum musculorum extensorum wurde gespalten und die Sehne des M. extensor digitorum longus teilweise entfernt. Dadurch werden die Muskeln des Fußrückens sichtbar. Dazu gehören die kurzen Streckmuskeln der Zehen (M. extensor digitorum brevis) und der Großzehe (M. extensor hallucis brevis). Die Muskeln entspringen auf der Dorsalseite des Calcaneus und ziehen zur Dorsalaponeurose der zweite bis vierte Zehe bzw. zur Dorsalseite der Grundphalanx der Großzehe.

T 48, 52, 54

Plantaraponeurose, Aponeurosis plantaris, des Fußes, rechts; Ansicht von plantar.

Die Plantaraponeurose ist eine Platte aus straffem Bindegewebe, die einen starken mittleren und zwei schwächere seitliche Anteile aufweist. Ihre Fasciculi longitudinales ziehen vom Tuber calcanei zu den Bändern der Zehengrundgelenke. Über den Ossa metatarsi sind sie durch Querzüge (Fasciculi transversi) verbunden. Die quer verlaufenden Verbindungen über den Basen der Zehengrundphalangen werden zusammen als Lig. metatarsale transversum superficiale bezeichnet. Von der Plantaraponeurose ziehen zwei Septen zu den Knochen und bilden dadurch an der Fußsohle drei Muskellogen.

Oberflächliche Schicht der Muskeln der Fußsohle, rechts; Ansicht von plantar; nach Abtragung der Plantaraponeurose.

Anders als an der Hand dienen die Muskeln der Fußsohle nicht so sehr der differenzierten Bewegung einzelner Zehen als vielmehr der aktiven Verspannung des Fußgewölbes und sind eher als funktionelle Einheit zu sehen. Die Muskeln der Fußsohle unterstützen den Bandapparat, der eine passive Stabilisierung bewirkt. Durch Septen, die von der Plantaraponeurose zu den Knochen des Fußskeletts ziehen, werden die Muskeln in drei Logen (Großzehenloge, mittlere Loge, Kleinzehenloge) untergliedert. Diese Logen sind aber nicht deutlich voneinander getrennt, so dass es bei der Präparation sinnvoller ist, sich die Muskeln in vier Schichten vorzustellen.

Zu den Muskeln der oberflächlichen Schicht zählen M. abductor hallucis, M. flexor digitorum brevis und M. abductor digiti minimi. Die Ansatzsehnen des M. flexor digitorum brevis werden von den Sehnen des langen Zehenbeugers durchbohrt. Im Bereich der Zehen besitzen die Sehnen der Beugemuskeln eigene Sehnenscheiden (Vaginae tendinum), die nicht mit denen der Fußwurzel in Verbindung stehen. Diese enthalten Verstärkungsbänder, die teilweise die Sehnen röhrenförmig umgeben (Pars anularis) und dazwischen sich kreuzende Faserzüge (Pars cruciformis) aufweisen.

T 52–55

Mittlere Schicht der Muskeln der Fußsohle, rechts; Ansicht von plantar; nach Durchtrennung des M. flexor digitorum brevis.

Die Muskeln liegen in vier Schichten übereinander. Nach Entfernung des M. flexor digitorum brevis werden die Muskeln und Ansatzsehnen der zweiten Schicht sichtbar. Hier verlaufen die Sehnen der langen Beugemuskeln (M. flexor hallucis longus und M. flexor digitorum longus) und zwei Muskeln der mittleren Muskelloge. An der Sehne des M. flexor digitorum longus setzt der M. quadratus plantae an, der den langen Zehenbeuger in seiner Wirkung unterstützt und somit als akzessorischer Zehenbeuger wirkt. Die Sehne wird zusätzlich von den vier Mm. lumbricales als Ursprung genutzt, die von medial an den Grundphalangen der Zehen (II–V) ansetzen.

T 53–55

Tiefe und tiefste Schicht der Muskeln der Fußsohle, rechts; Ansicht von plantar; nach Entfernung der beiden oberflächlichen Muskelschichten und der langen Beugesehnen.

In der tiefen Schicht liegen in der Großzehenloge der M. flexor hallucis brevis und der M. adductor hallucis sowie in der Kleinzehenloge der M. flexor digiti minimi brevis und der nicht immer vorhandene (inkonstante) M. opponens digiti minimi.

In der tiefsten Schicht liegen die drei Mm. interossei plantares und die vier Mm. interossei dorsales sowie die Sehnen des M. tibialis posterior und des M. fibularis longus.

Die Kreuzung der Sehne des M. flexor digitorum longus über die Sehne des M. flexor hallucis longus wird auch als Chiasma plantare bezeichnet.

T 51, 53–55

Mm. interossei dorsales ( Abb. 4.149) und plantares ( Abb. 4.150) des Fußes, rechts; Ansicht von dorsal ( Abb. 4.149) und von plantar ( Abb. 4.150).

Die vier Mm. interossei dorsales (I–IV) sind zweiköpfig und entspringen an den einander zugewandten Seiten der Basen der Ossa metatarsi I bis V. Sie setzen an den Grundphalangen der zweiten bis vierten Zehe an, wobei die Muskeln I und II medial und lateral zur zweiten Zehe ziehen, während die Muskeln III und IV lateral an der dritten und vierten Zehe verlaufen. Daher können die Muskeln neben der Beugung im Grundgelenk die Zehen II bis IV nach lateral abduzieren und die zweite Zehe zusätzlich adduzieren.

Die drei Mm. interossei plantares (I–III) sind einköpfig und entspringen an der Plantarseite der Ossa metatarsi III bis V. Ihr Ansatz liegt auf der Medialseite der jeweiligen Zehen. Zusätzlich zur Beugung im Grundgelenk adduzieren sie daher die Zehen.

T 53–55

Plexus lumbosacralis

Beingeflecht, Plexus lumbosacralis (T12–S5, Co1): segmentaler Aufbau der Nerven, rechts; Ansicht von ventral.

Die untere Extremität wird vom Plexus lumbosacralis innerviert. Dieser wird von den Rr. anteriores der Spinalnerven gebildet, die den lumbalen, sakralen und kokzygealen Abschnitten des Rückenmarks entspringen und sich zum Plexus lumbalis (T12–L4) und zum Plexus sacralis (L4–S5, Co1) vereinigen. Die Segmente S4–Co1 werden auch als Plexus coccygeus bezeichnet. Die beiden Plexus werden durch den Truncus lumbosacralis miteinander verbunden, der Nervenfasern der Rückenmarksegmente L4, L5 vom Plexus lumbalis in das kleine Becken führt. Die funktionell wichtigsten Nerven des Plexus lumbalis sind der N. femoralis und der N. obturatorius.

Der N. femoralis innerviert motorisch die ventrale Gruppe der Hüft- und Oberschenkelmuskeln (Beuger im Hüftgelenk und Strecker im Knie) und sensorisch die Vorderseite des Oberschenkels sowie Vorder- und Innenseite des Unterschenkels. Der N. obturatorius versorgt motorisch die Adduktorengruppe und sensorisch den medialen Oberschenkel. Der stärkste und längste Ast des Plexus sacralis ist der N. ischiadicus. Mit seinen beiden Stämmen (N. tibialis und N. fibularis communis) innerviert er motorisch die ischiokruralen Muskeln (Strecker in der Hüfte und Beuger im Knie) sowie die gesamte Muskulatur von Unterschenkel und Fuß. Sensorisch innerviert er die Wade und den Fuß. Die Nn. glutei superior und inferior innervieren die Glutealmuskeln, welche die wesentlichen Strecker, Rotatoren und Abduktoren der Hüfte darstellen. Der N. pudendus innerviert die Muskeln der Dammregion und sensorisch das äußere Genitale. Die Muskeln des Beckenbodens werden durch direkte Muskeläste () innerviert.

T 40

Beinnerven des Plexus lumbosacralis

Beingeflecht, Plexus lumbosacralis (T12–S5, Co 1): Nerven des Beins, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.152) und von dorsal ( Abb. 4.153).

Die Nerven des Plexus lumbalis (T12–L4) verlaufen ventral des Hüftgelenks und versorgen den unteren Teil der seitlichen und vorderen Bauchwand sowie die Vorderseite des Oberschenkels. Die Äste des Plexus sacralis liegen dorsal des Hüftgelenks. Sie innervieren die Rückseite des Oberschenkels sowie überwiegend den Unterschenkel und den gesamten Fuß.

Plexus lumbalis (T12–L4)

  • Muskeläste für M. iliopsoas und M. quadratus lumborum (T12–L4)

  • N. iliohypogastricus (T12, L1)

  • N. ilioinguinalis (T12, L1)

  • N. genitofemoralis (L1, L2)

  • N. cutaneus femoris lateralis (L2, L3)

  • N. femoralis (L2–L4)

  • N. obturatorius (L2–L4)

Plexus sacralis (L4–S5, Co1)

  • Muskeläste für pelvitrochantäre Hüftmuskeln (M. obturatorius internus, Mm. gemelli superior und inferior, M. quadratus femoris, M. piriformis; L4–S2)

  • N. gluteus superior (L4–S1)

  • N. gluteus inferior (L5–S2)

  • N. ischiadicus (L4–S3)

  • N. cutaneus femoris posterior (S1–S3)

  • Hautäste für Haut über Sitzbeinhöcker (N. cutaneus perforans, S2, S3) und Steißbein (N. anococcygeus, S5–Co1)

  • N. pudendus (S2–S4)

  • Nn. splanchnici pelvici (präganglionäre parasympathische Fasern; S2–S4)

  • Muskeläste für den Beckenboden (M. levator ani und M. ischiococcygeus, S3, S4)

Innervation der Haut

Hautnerven der unteren Extremität, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.154) und von dorsal ( Abb. 4.155).

An der sensorischen Innervation der Leistenregion und der Vorderseite des Beins beteiligen sich alle Nerven des Plexus lumbalis. Die Außenseite des Unterschenkels und der Fußrücken werden durch Äste des Plexus sacralis innerviert. Die Glutealregion wird von Rr. posteriores aus lumbalen (Nn. clunium superiores) und sakralen (Nn. clunium medii) Spinalnerven innerviert, die Rückseite des gesamten Beins und die Fußsohle werden von Ästen des Plexus sacralis innerviert.

Klinik

Der Verlauf der Nerven aus Plexus lumbalis und Plexus sacralis hat Auswirkungen auf das Ausstrahlungsmuster von Schmerzen, die im Bereich des Plexus ausgelöst werden. Wenn der Plexus lumbalis durch eine Einblutung (Hämatom) oder einen Tumor komprimiert wird, strahlen die Schmerzen typischerweise auf die Vorderseite des Oberschenkels aus. Bei Kompression des Plexus sacralis strahlen die Schmerzen auf die Rückseite des Beins (Ischialgie) und oft bis in den Unterschenkel aus.

Segmentale Hautinnervation (Dermatome) der unteren Extremität, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.156) und von dorsal ( Abb. 4.157).

Bestimmte Hautgebiete werden von einem einzelnen Rückenmarksegment sensorisch innerviert. Diese Hautwurzelfelder werden als Dermatome bezeichnet. Da die einzelnen Hautnerven des Beins Nervenfasern aus mehreren Rückenmarksegmenten enthalten, stimmen die Grenzen der Dermatome nicht mit den Versorgungsgebieten der Hautnerven überein ( S. 328). Im Unterschied zum Rumpf, an dem die Dermatome gürtelförmig angeordnet sind, verlaufen sie auf der Vorderseite des Beins schräg von lateral oben nach medial unten und auf der Rückseite nahezu longitudinal (s. Entwicklung, S. 133).

Klinik

Der Verlauf der Dermatomgrenzen ist bei der Diagnostik der sehr häufig auftretenden Bandscheibenvorfälle von großer Bedeutung. Bandscheibenvorfälle betreffen überwiegend die untere Lumbalwirbelsäule und können dabei die Nervenwurzeln von L4–S1 schädigen. Während die Nervenfasern aus dem Segment L4 den medialen Fußrand innervieren, werden die Großzehe und die zweite Zehe vom Segment L5 aus versorgt. Die gesamte Lateralseite des Fußes einschließlich der Kleinzehe wird aus S1 sensorisch innerviert.

Plexus lumbalis

Verlauf und Versorgungsgebiete der Nerven des Plexus lumbalis (T12–L4); Ansicht von ventral. Hautäste sind violett gefärbt.

N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis (etwas weiter kaudal) verlaufen hinter der Niere über den M. quadratus lumborum und dann zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominus nach vorne. Beide innervieren die unteren Anteile dieser Bauchmuskeln. Daneben innerviert der N. iliohypogastricus sensorisch die Haut oberhalb des Leistenbandes, während der N. ilioinguinalis die vorderen Anteile des äußeren Genitales versorgt. Der N. genitofemoralis durchbohrt den M. psoas major, unterkreuzt den Ureter und teilt sich in einen lateralen R. femoralis, der durch die Lacuna vasorum zieht und sensorisch die Haut unter dem Leistenband innerviert, während der mediale R. genitalis durch den Leistenkanal zum Scrotum gelangt. Der R. genitalis innerviert sensorisch die vorderen Anteile des äußeren Genitales und beim Mann den M. cremaster. Der N. cutaneus femoris lateralis zieht lateral durch die Lacuna musculorum und innerviert sensorisch die Außenseite des Oberschenkels. Der N. femoralis zieht medial durch die Lacuna musculorum, wo er sich fächerförmig aufzweigt. Seine Rr. cutanei anteriores innervieren die Haut auf der Oberschenkelvorderseite. Die Rr. musculares innervieren die vordere Muskelgruppe der Hüfte (M. iliopsoas) und des Oberschenkels (M. sartorius und M. quadriceps femoris) sowie anteilig den M. pectineus. Sein Endast ist der N. saphenus, der in den Adduktorenkanal ( S. 351) zieht und diesen an der medialen Seite des Kniegelenks durch das Septum intermusculare vastoadductorium wieder verlässt, um die mediale und die vordere Seite des Unterschenkels sensorisch zu innervieren. Der N. obturatorius verläuft zunächst medial des M. psoas major und tritt dann durch den Canalis obturatorius ( S. 351) zur Innenseite des Oberschenkels. Er gibt hier einen Muskelast zum M. obturatorius externus ab und teilt sich in einen R. anterior und in einen R. posterior (vor und hinter dem M. adductor brevis gelegen), die die Muskeln der Adduktorengruppe innervieren. Der R. anterior endet mit einem Hautast für die mediale Seite des Oberschenkels.

Läsionen der Nerven des Plexus lumbalis; Ansicht von ventral. Hautäste sind violett gefärbt. Häufige Läsionsorte sind durch schwarze Balken markiert.

T 40

Klinik

Läsionen von N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis sind aufgrund der geschützten Lage selten. Wegen ihrer engen Beziehung zur Niere und zum Ureter können jedoch Erkrankungen der Niere (Nierenbeckenentzündung, Pyelonephritis oder abgehende Nierensteine) zur Ausstrahlung von Schmerzen in die Leistenregion und bis in das äußere Genitale führen.

Bei Operationen mit vorderem Zugang zum Hüftgelenk oder durch Einklemmung unter dem Leistenband durch zu enge Hosen kann der N. cutaneus femoris lateralis geschädigt werden. Dies kann zum Verlust der Sensorik und zu Schmerzen an der Außenseite des Oberschenkels führen (Meralgia paraesthetica).

Der N. femoralis wird am häufigsten in der Leistenbeuge, und zwar bei Operationen oder diagnostischen Eingriffen (Herzkatheter), verletzt. Neben einer Störung der Hüftbeugung fällt die Streckung des Knies komplett aus, wodurch das Treppensteigen unmöglich gemacht wird. Der Patellarsehnenreflex erlischt und die Sensorik am vorderen Ober- und medialen Unterschenkel ist aufgehoben.

Der N. obturatorius ist bei seinem Durchtritt durch den Canalis obturatorius gefährdet. Neben Beckenbrüchen können hier auch Verlagerungen von Baucheingeweiden (Hernien) oder ausgedehnte Ovarialkarzinome die Ursache von Läsionen sein. Durch den Ausfall der Adduktoren wird das Stehen unsicher und werden der Schenkelschluss und das Übereinanderschlagen der Beine unmöglich. Die Sensorik am medialen Oberschenkel kann reduziert sein. Auch können Reizerscheinungen auftreten, die Kniegelenkerkrankungen vortäuschen (ROMBERG-Kniephänomen).

Plexus sacralis

Verlauf und Versorgungsgebiete der Nerven des Plexus sacralis (L4–S5, Co1). Ansicht von dorsal. Hautäste sind violett gefärbt.

Der N. gluteus superior tritt durch das Foramen suprapiriforme aus dem Becken aus und innerviert motorisch die kleinen Gluteus-Muskeln (wichtigste Abduktoren und Innenrotatoren des Hüftgelenks) sowie den M. tensor fasciae latae. Der N. gluteus inferior tritt durch das Foramen infrapiriforme aus und innerviert mit dem M. gluteus maximus den kräftigsten Strecker und Außenrotator im Hüftgelenk.

Der N. ischiadicus ist der stärkste Nerv des menschlichen Körpers. Er besteht aus zwei Stämmen (N. tibialis und N. fibularis communis), die nur durch die Bindegewebehülle (Epineurium) für eine variable Verlaufsstrecke zu einem Nerv verbunden werden. Der N. ischiadicus tritt durch das Foramen infrapiriforme aus dem Becken aus und zieht dann unter dem M. biceps femoris bis in die Kniekehle.

Meist trennen sich N. tibialis und N. fibularis communis am Übergang zum distalen Drittel des Oberschenkels. Gelegentlich (in etwa 12 der Fälle) entspringen sie bereits getrennt aus dem Becken (hohe Teilung), wobei der N. fibularis communis durch den M. piriformis tritt. Am Oberschenkel innerviert der N.-tibialis-Anteil die ischiokruralen Muskeln und den hinteren Kopf des M. adductor magnus. Der N.-fibularis-Anteil innerviert am Oberschenkel nur das Caput breve des M. biceps femoris. Mit diesen beiden Stämmen versorgt der N. ischiadicus motorisch alle Unterschenkel- und Fußmuskeln sowie sensorisch den ganzen Unterschenkel (außer medial, hier N. saphenus aus N. femoralis) und den Fuß mit Ausnahme des medialen Fußrandes.

Der N. cutaneus femoris posterior gibt nach seinem Austritt aus dem Foramen infrapiriforme zunächst die sensorischen Nn. clunium inferiores für die untere Gesäßhaut ab. Dann verläuft er bis ungefähr zur Oberschenkelmitte subfaszial und versorgt sensorisch die Rückseite des Oberschenkels.

Der N. pudendus hat einen relativ komplizierten Verlauf. Nach Austritt aus dem Foramen infrapiriforme schlingt er sich mit seinen gleichnamigen Blutgefäßen um die Spina ischiadica herum und zieht durch das Foramen ischiadicum minus nach medial in die Fossa ischioanalis. Hier liegt er lateral in einer Faszienduplikatur des M. obturatorius internus (ALCOCK-Kanal). Der N. pudendus innerviert den äußeren Schließmuskel des Analkanals (M. sphincter ani externus) sowie die gesamte Dammmuskulatur und sensorisch die hinteren Abschnitte des äußeren Genitales (Penis/Clitoris).

Die Muskeläste für die pelvitrochantären Muskeln treten ebenfalls aus dem Foramen infrapiriforme aus, während die Muskeläste für den Beckenboden und die parasympathischen Nerven das kleine Becken nicht verlassen. Die kleinen Hautäste durchbohren das Lig. sacrotuberale (N. cutaneus perforans) oder den M. ischiococcygeus (N. anococcygeus).

T 40

Läsionen der wichtigsten Nerven des Plexus sacralis.

Ansicht von dorsal. Hautäste sind violett gefärbt.

Auf der rechten Körperseite ist die Schädigung der Nerven bei ihrem Austritt aus dem Becken, z.B. durch falsche intragluteale Injektion, dargestellt. Links ist die Läsion des N. ischiadicus bei Beckenfrakturen und Hüftoperationen markiert.

Schädigung bei falscher intraglutealer Injektion

Klinik

Läsionen der Nerven des Plexus sacralis – Teil 1 (Teil 2 S. 335)

Bei der hohen Teilung des N. ischiadicus kann der N. fibularis com munis beim Durchtritt durch den M. piriformis gereizt werden. Die entstehenden Schmerzen können einen Bandscheibenvorfall vortäuschen. Der N. ischiadicus kann außer bei der intraglutealen Injektion auch durch Kompression bei langem Sitzen, bei Beckenfrakturen sowie bei Hüftluxationen und -operationen geschädigt werden. Durch Ausfall der ischiokruralen Muskeln sind dann Streckung der Hüfte, besonders aber Beugung und Rotation im Knie beeinträchtigt. Wenn sowohl der N.-tibialis-Anteil als auch der N.-fibularis-Anteil komplett geschädigt sind, fallen alle Muskeln des Unterschenkels und des Fußes aus, so dass der Fuß nicht mehr als Stand- und Stützbein beim Gehen genutzt werden kann. Bei Hebung des Beins kommt es zu einem Schleifen des Fußes beim Gehen (Steppergang). Der Zehenstand ist nicht mehr möglich. Ebenso fehlt an Unterschenkel (außer vorne medial) und Fuß die Sensorik völlig (zur isolierten Läsion des N.-tibialis- und N.-fibularis-Anteils S. 336 und 337). Eine Schädigung einzelner Muskeläste für die pelvitrochantäre Muskeln ist ebenso wie die Läsion der Hautäste funktionell unbedeutend. Die Muskeläste für den Beckenboden und besonders die parasympathischen Nerven dagegen können bei Operationen im kleinen Becken, wie der Entfernung des Rectums oder der Prostata, geschädigt werden. Es kann dann durch Beckenbodeninsuffizienz zu Stuhl- und Harninkontinenz und bei Schädigung der parasympathischen Nerven zu Störung der Peniserektion und bei der Frau zu beeinträchtigter Schwellkörperfüllung der Clitoris kommen.

Intragluteale Injektion

Projektion der Skelettkontur und des N. ischiadicus auf die Oberfläche der Gesäßregion.

Bei einer falschen intraglutealen Injektion in den M. gluteus maximus sind prinzipiell alle Leitungsbahnen gefährdet, die durch das Foramen ischiadicum majus austreten. Nur A. und V. pudenda interna sowie der N. pudendus, die wieder durch das Foramen ischiadicum minus zur Fossa ischioanalis ziehen, sind relativ gut geschützt. Daher sollten Injektionen immer in den M. gluteus medius erfolgen ( Abb. 4.163).

Plexus sacralis

TRENDELENBURG-Zeichen und DUCHENNE-Hinken bei Ausfall der kleinen Gluteus-Muskeln.

  • a

    Die Gluteus-Muskeln können das gleichseitige Bein abduzieren, wenn das Körpergewicht auf dem anderen Bein ruht. Beim Einbeinstand auf der gleichen Seite des Muskels dienen die Muskeln der Stabilisierung des Beckens und verhindern ein Absinken des Beckens zur Gegenseite (Spielbeinseite).

  • b

    Bei funktioneller Insuffizienz der kleinen Gluteus-Muskeln, z.B. bei Hüftdysplasie oder Läsion des N. gluteus superior, sinkt beim Einbeinstand auf der Seite der Läsion das Bein zur gesunden Seite ab (TRENDELENBURG-Zeichen).

  • c

    Das Becken der gesunden Seite wird beim Laufen durch Verlagerung des Oberkörpers auf die kranke Seite angehoben (DUCHENNE-Hinken).

Klinik

Läsionen der Nerven des Plexus sacralis – Teil 2 (Teil 1 S. 333)

Aufgrund seines geschützten Verlaufs sind Läsionen des N. pudendus selten, die durch Ausfall der Dammmuskulatur und der Schließmuskeln von Harnblase und Rectum zu Inkontinenz und aufgrund des Verlusts der Sensorik des äußeren Genitales zu Störungen der Sexualfunktion führen können. Bei der Geburt kann der Verlust der Sensorik der Dammregion und des äußeren Genitales sogar erwünscht sein und gezielt – um die Schmerzen zu reduzieren – durch einen Pudendus-Block herbeigeführt werden. Dabei wird transvaginal die Spina ischiadica getastet und der N. pudendus durch Injektion eines Lokalanästhetikums 1 cm lateral und kranial der Spina vor seinem Eintritt in den ALCOCK-Kanal komplett betäubt.

Bei falscher intramuskulärer Injektion in die Glutealregion können die Leitungsbahnen, die aus den Foramina supra- und infrapirifome austreten, verletzt werden. Neben den Blutgefäßen kann dies die Nn. glutei superior und inferior, den N. cutaneus femoris posterior und den N. ischiadicus betreffen. Bei der glutealen Injektion nach v. HOCHSTETTER wird eine Injektion in den M. gluteus medius durchgeführt ( Abb. 4.163). Bei Läsion des N. gluteus superior fallen die kleinen Gluteus-Muskeln (wichtigste Abduktoren und Innenrotatoren der Hüfte) sowie der M. tensor fasciae latae aus. Bei Funktionsverlust der kleinen Gluteus-Muskeln wird das Stehen auf dem Bein der kranken Seite unmöglich, weil das Becken zur gesunden Seite absinkt (TRENDELENBURG-Zeichen). Bei Schädigung des N. gluteus inferior fällt mit dem M. gluteus maximus der kräftigste Strecker des Hüftgelenks aus. Bei normalem Gang kann dies durch die ischiokruralen Muskeln weitgehend kompensiert werden. Treppensteigen, Springen und schnelles Laufen sind jedoch kaum mehr möglich. Bei Läsion des N. cutaneus femoris posterior ist die Sensorik auf der Rückseite des Oberschenkels beeinträchtigt.

N. tibialis

tibialis: sensorische Innervation durch Hautäste (violett) und motorische Innervation durch Muskeläste, rechts; Ansicht von dorsal.

Der N. ischiadicus teilt sich meist am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel des Oberschenkels in den medial gelegenen N. tibialis und in den lateral gelegenen N. fibularis communis. Der N.-tibialis-Anteil innerviert die dorsalen Muskeln des Oberschenkels (ischiokrurale Muskeln und dorsaler Teil des M. adductor magnus). Der N. tibialis setzt die Verlaufsrichtung des N. ischiadicus durch die Kniekehle fort, tritt zwischen den Köpfen des M. gastrocnemius unter dem Sehnenbogen des M. soleus (Arcus tendineus musculi solei) hindurch und verläuft zusammen mit A. und V. tibialis posterior zwischen oberflächlichen und tiefen Beugern zum Innenknöchel. In der Kniekehle gibt er den N. cutaneus surae medialis für die mediale Wade ab, der sich an der distalen Wade als N. suralis und am lateralen Fußrand als N. cutaneus dorsalis lateralis fortsetzt, wobei er meist einen Verbindungsast aus dem N. fibularis communis erhält. Bei seinem Durchtritt unter dem Retinaculum musculorum flexorum (Malleolenkanal) teilt sich der N. tibialis in seine beiden Endäste (Nn. plantares medialis und lateralis) für die Innervation der Fußsohle. Der N. tibialis innerviert damit alle Beugemuskeln der Wade und alle Muskeln der Fußsohle sowie sensorisch die mittlere Wade und nach Bildung des N. suralis die untere Wade und den lateralen Fußrand.

Klinik

Läsionen des N. tibialis sind selten, können aber bei Verletzungen des Kniegelenks oder durch Kompression im Malleolenkanal bei Tibiafraktur oder Sprunggelenkverletzungen (mediales Tarsaltunnel-Syndrom) auftreten. Beim Tarsaltunnel-Syndrom kommt es zu brennenden Schmerzen an der Fußsohle und zu einem Ausfall der Fußsohlenmuskeln. Beugen, Adduzieren und Spreizen der Zehen sind nicht möglich. Durch Ausfall der Mm. interossei und Mm. lumbricales kommt es zum Krallenfuß. Bei Läsion im Kniebereich fällt zusätzlich die gesamte Beugemuskulatur des Unterschenkels aus (Achillessehnenreflex negativ). Die Plantarflexion ist stark eingeschränkt und wird nur noch geringfügig durch die Fibularis-Gruppe ermöglicht. Daraus resultieren eine Pronationsstellung des Fußes sowie ein Hackenfuß, bei dem der Fuß in Dorsalflexionsstellung gerät. Das Stehen auf den Zehenspitzen ist nicht möglich.

N. fibularis communis

N. fibularis communis: sensorische Innervation durch Hautäste (violett) und motorische Innervation durch Muskeläste, rechts; Ansicht von lateral.

Nach Teilung des N. ischiadicus am Übergang zum distalen Drittel des Oberschenkels zieht der N. fibularis communis durch die Kniekehle und um das Fibulaköpfchen in die Fibularis-Loge, wo er sich in seine beiden Endäste (Nn. fibulares superficialis und profundus) aufspaltet. Der N. fibularis communis innerviert am Oberschenkel nur das Caput breve des M. biceps femoris. Vor der Teilung in die Endäste gibt der N. fibularis communis meist einen N. cutaneus surae lateralis für die Haut der lateralen Wade sowie einen Verbindungsast zum N. cutaneus surae medialis ab.

Der N. fibularis superficialis setzt den Verlauf in der Fibularis-Loge fort und innerviert die Fibularis-Muskeln, bevor er am distalen Unterschenkel die Faszie durchbohrt und sich in die beiden sensorischen Endäste (Nn. cutanei dorsales medialis und intermedius) für den Fußrücken teilt.

Der N. fibularis profundus tritt in die Extensorenloge über und verläuft mit der A. tibialis anterior zum Fußrücken. Auf diesem Weg innerviert er die Extensoren des Unterschenkels und des Fußrückens und mit seinem sensorischen Endast den ersten Zwischenzehenraum.

Klinik

Die Läsion des N. fibularis communis ist die häufigste Nervenläsion der unteren Extremität. Sie kann durch proximale Fibulafrakturen, zu enge Skischuhe oder durch Übereinanderschlagen der Beine verursacht werden. Durch Ausfall der Streckmuskeln kommt es zum Herabhängen der Zehenspitzen (Spitzfußstellung). Zum Ausgleich wird der Unterschenkel durch Beugung im Knie stärker angehoben (Steppergang). Durch Ausfall der fibularen Muskeln gelangt der Fuß in Supinationsstellung. Die Sensorik ist an der lateralen Wade und auf dem Fußrücken aufgehoben.

Der N. fibularis profundus kann beim Kompartment-Syndrom, bei dem nach einem Trauma die Streckmuskeln anschwellen (Tibialis-anterior-Syndrom) und den Nerv sowie die begleitenden Blutgefäße komprimieren, geschädigt werden. In diesem Fall muss die Faszie des Unterschenkels gespalten werden. Der Ausfall des N. fibularis profundus geht ebenfalls mit Spitzfußstellung und Steppergang einher. Allerdings ist die Sensorik nur im ersten Zwischenzehenraum aufgehoben! Beim vorderen Tarsaltunnel-Syndrom werden die sensorischen Endäste unter dem Retinaculum musculorum extensorum komprimiert, so dass es zu Gefühlsstörungen im ersten Zwischenzehenraum kommt. Seltener sind isolierte Läsionen des N. fibularis superficialis (z.B. bei Trauma der Fibularis-Muskeln), bei denen durch Ausfall der Fibularis-Muskeln der Fuß in Supinationsstellung gerät. Hier ist die Sensorik des Fußrückens aufgehoben und nur noch im ersten Zwischenzehenraum intakt.

Arterien von Becken und Oberschenkel

Arterien von Becken und Oberschenkel, rechts; Ansicht von ventral.

Die A. profunda femoris ist das Hauptversorgungsgefäß des Hüftgelenks und des Oberschenkels. Die übrigen Äste der A. femoralis dagegen sind an der Versorgung des Oberschenkels nicht beteiligt. Die A. profunda femoris entspringt 3–6 cm unterhalb dem Leistenband aus der A. femoralis und verzweigt sich in die Aa. circumflexae femoris medialis und lateralis. Beim Erwachsenen wird der Femurkopf ganz überwiegend durch die A. circumflexa femoris medialis mit Blut versorgt (R. profundus), die sich hinten um das Collum femoris schlingt ( Abb. 4.57 und 4.58). Der R. profundus versorgt auch Adduktoren und ischiokrurale Muskeln. Der R. acetabularis anastomosiert mit dem gleichnamigen Ast der A. obturatoria. Die A. circumflexa femoris lateralis verläuft vorne um den Schenkelhals und versorgt diesen sowie mit verschiedenen Ästen die lateralen Hüftmuskeln und die vorderen Oberschenkelmuskeln. Die Aa. perforantes bilden die Endäste und versorgen Adduktoren und ischiokrurale Muskeln. Alle Äste bilden Anastomosen untereinander und mit der A. obturatoria sowie den Aa. gluteae aus der A. iliaca interna, so dass Kollateralkreisläufe entstehen können.

Arterien von Becken und Bein

Arterien der unteren Extremität

Äste der A. iliaca externa:

  • A. epigastrica inferior

    • A. crematerica/A. ligamenti teretis uteri

    • R. pubicus (Anastomose mit A. obturatoria)

  • A. circum.exa ilium profunda

Äste der A. femoralis:

  • A. epigastrica super.cialis

  • A. circum.exa ilium super.cialis

  • Aa. pudendae externae

  • A. profunda femoris

    • A. circum.exa femoris medialis

    • A. circum.exa femoris lateralis

    • Aa. perforantes (meist drei)

  • A. descendens genus

Äste der A. poplitea:

  • A. superior medialis genus

  • A. superior lateralis genus

  • A. media genus

  • Aa. surales

  • A. inferior medialis genus

  • A. inferior lateralis genus

Äste der A. tibialis anterior:

  • A. recurrens tibialis posterior

  • A. recurrens tibialis anterior

  • A. malleolaris anterior medialis

  • A. malleolaris anterior lateralis

  • A. dorsalis pedis

    • A. tarsalis lateralis

    • Aa. tarsales mediales

    • A. arcuata (Aa. metatarsales dorsales Aa. digitales dorsales; A. plantaris profunda Arcus plantaris profundus)

Äste der A. tibialis posterior:

  • A. fibularis

    • R. perforans

    • R. communicans

    • Rr. malleolares laterales

    • Rr. calcanei

    • A. nutricia fibulae und A. nutricia tibiae

  • Rr. malleolares mediales

  • Rr. calcanei

  • A. plantaris medialis

    • R. super.cialis

    • R. profundus ( Arcus plantaris profundus)

  • A. plantaris lateralis ( Arcus plantaris profundus mit Aa. metatarsales plantares Aa. digitales plantares)

Klinik

Bei einer vollständigen körperlichen Untersuchung werden die Pulse der A. femoralis (in der Leistenbeuge), der A. poplitea (in der Kniekehle), der A. dorsalis pedis (auf Höhe der Sprunggelenke lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus) und der A. tibialis posterior (hinter dem Innenknöchel) getastet, um Verschlüsse der Gefäße durch Arteriosklerose oder verschleppte Blutgerinnsel (Emboli) ausschließen zu können. Aufgrund der guten Blutversorgung der Tibia (durch Vasa nutricia) können in Notfallsituationen, wenn kein peripherer Zugang gefunden werden kann, über einen intraossären Zugang große Mengen Flüssigkeit infundiert werden. In verschiedenen Abschnitten des Beins bilden die Arterien durch Anastomosen Kollateralkreisläufe aus. Die Verbindungen der A. profunda femoris zu Ästen der A. iliaca interna sind sehr variabel, ermöglichen aber in Notfallsituationen ein Abbinden der A. femoralis proximal der A. profunda femoris. Dagegen reichen die Verbindungen des Rete articulare genus am Knie, das von den Recurrens-Arterien des Unterschenkels und der dritten Perforans-Arterie der A. profunda femoris gespeist wird, bei einer Unterbrechung der A. poplitea nicht aus. Der Arterienring um die Knöchel ist dagegen wiederum in der Regel so gut ausgebildet, dass bei Verschluss einer der beiden Aa. tibiales die Versorgung des Fußes nicht akut gefährdet ist. (Das Teilstück der A. femoralis zwischen dem Abgang der A. profunda femoris und dem Eintritt in den Canalis adductorius wird klinisch auch als A. femoralis superficialis bezeichnet.)

Arterien des Beins

Arterien der unteren Extremität, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.168) und von dorsal( Abb. 4.169).

Die A. iliaca externa geht vor dem Sakroiliakalgelenk aus der A. iliaca communis hervor. Sie setzt sich unter dem Leistenband in der Lacuna vasorum als A. femoralis fort, die nach dem Durchtritt durch den Adduktorenkanal als A. poplitea (Versorgungsgefäß des Kniegelenks) bezeichnet wird. Diese tritt unter dem Sehnenbogen des M. soleus zwischen die oberflächlichen und tiefen Beuger des Unterschenkels und teilt sich in die A. tibialis posterior, die ihre Verlaufsrichtung fortsetzt, und in die A. tibialis anterior, die durch die Membrana interossea cruris nach vorne in die Extensorenloge gelangt. Sie geht auf dem Fußrücken in die A. dorsalis pedis über. Die A. tibialis posterior gibt als großes Gefäß die A. fibularis ab, die zum Außenknöchel zieht, und verläuft selbst zum Malleolenkanal am Innenknöchel, durch den sie auf die Fußsohle gelangt, wo sie sich in ihre Endäste (Aa. plantares medialis und lateralis) teilt.

Venen des Beins

Venen des Beins, rechts; Ansicht von ventral.

Die Gefäße des tiefen Venensystems (dunkelblau) begleiten die entsprechenden Arterien. Am Unterschenkel verlaufen typischerweise zwei Venen gemeinsam mit der jeweiligen Arterie, während in der Kniekehle und am Oberschenkel nur eine begleitende Vene vorhanden ist. Das oberflächliche Venensystem (hellblau) des Beins besteht aus zwei Hauptstämmen, die das Blut vom Fußrücken und von der Fußsohle an den Fußrändern sammeln.

Am medialen Fußrand entspringt die V. saphena magna vor dem Innenknöchel und zieht an der Innenseite von Unter- und Oberschenkel zum Hiatus saphenus ( Abb. 4.178). Dort nimmt sie im sog. Venenstern verschiedene Venen der Leistenregion (s.u.) auf und mündet in der Tiefe in die V. femoralis.

Auf der Rückseite beginnt die V. saphena parva am lateralen Fußrand hinter dem Außenknöchel und zieht über die Mitte der Wade in die Kniekehle, wo sie in die V. poplitea mündet. V. saphena magna und A. saphena parva sind durch variable Äste miteinander verbunden.

Zuflüsse der V. saphena magna im Bereich des Venensterns:

  • V. epigastrica superficialis

  • V. circumflexa ilium superficialis

  • V. saphena accessoria

  • Vv. pudendae externae

Oberflächliche und tiefe Beinvenen mit Venenklappen: Gliederungsprinzip.

An den Extremitäten gibt es ein oberflächliches epifasziales Venensystem und daneben ein tiefes System, das subfaszial in Begleitung der entsprechenden Arterien verläuft. Beide Systeme sind durch Verbindungsgefäße (Vv. perforantes) miteinander verbunden. Durch Venenklappen wird der Blutfluss von den oberflächlichen in die tiefen Beinvenen gelenkt, so dass der überwiegende Teil des Blutes (85) durch die tiefen Beinvenen in Richtung zum Herzen zurückfließt. Von den zahlreichen Perforans-Venen sind drei Gruppen von besonderer klinischer Bedeutung:

  • DODD-Venen: Innenseite des Oberschenkels im mittleren Drittel

  • BOYD-Venen: Innenseite des proximalen Unterschenkels (unterhalb des Knies)

  • COCKETT-Venen: Innenseite des distalen Unterschenkels

Akute Beinvenenthrombose mit dickem Thrombuszapfen (Pfeile) in der V. femoralis. [6]

Klinik

Da das Blut überwiegend über die tiefen Beinvenen in Richtung zum Herzen fließt, besteht bei einer Thrombose der tiefen Beinvenen die Gefahr, dass abgelöste Blutgerinnsel in die Lunge verschleppt werden und zu einer potenziell tödlichen Lungenembolie führen. Die Erweiterung der oberflächlichen Venen (Varikose) mit Ausbildung von Krampfadern (Varizen) ist häufig. Diese entstehen meist auf dem Boden einer an sich harmlosen Bindegewebeschwäche mit Insuffizienz der Venenklappen, können aber auch Folge einer Verlegung der tiefen Beinvenen nach einer Thrombose sein. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil nur bei offenen tiefen Beinvenen eine operative Entfernung der Varizen erfolgen darf.

Lymphgefäße des Beins

Oberflächliche Lymphbahnen des Beins, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 4.173) und von dorsal ( Abb. 4.174).

Am Bein gibt es entlang der Venen ein oberflächliches und ein tiefes System von Lymphbahnen (Kollektorenbündel), in die an bestimmten Stellen Lymphknoten eingeschaltet sind. Oberflächlich zieht ein ventromediales Bündel entlang der V. saphena magna, das den Hauptabfluss der unteren Extremität darstellt und in die oberflächlichen Leistenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales superficiales) drainiert ( S. 344). Das schwächere dorsolaterale Bündel verläuft entlang der V. saphena parva und mündet in die Lymphknoten der Kniekehle (Nodi lymphoidei poplitei superficiales und profundi) und zieht von dort weiter in die tiefen Leistenlymphknoten (Nodi lymphodei inguinales profundi). Die tiefen Kollektoren drainieren direkt in die tiefen Lymphknoten der Kniekehle und der Leiste.

Während der Blutabfluss aus dem Bein hauptsächlich über das tiefe Venensystem erfolgt, wird der Hauptteil der Lymphe durch die oberflächlichen Kollektoren drainiert.

Lymphknoten und Lymphgefäße der Leistenregion

Oberflächliche Lymphknoten der Leistenregion, Regio inguinalis ( Abb. 4.175), und mit ihren Einzugsgebieten ( Abb. 4.176), rechts; Ansicht von ventral.

In der Leiste liegen auf der Körperfaszie vier bis 25 oberflächliche Leistenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales superficiales), von denen die Lymphe in die ein bis drei medial der V. femoralis gelegenen tiefen Leistenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales profundi) und von dort in die Nodi lymphoidei iliaci externi im Becken geleitet wird. Die oberflächlichen Leistenlymphknoten bilden einen vertikalen Zug um die V. saphena magna und einen horizontalen Zug unterhalb des Leistenbandes.

Die Leistenlymphknoten sind nicht nur die regionären Lymphknoten für den größten Teil des Beins, sondern nehmen zudem die Lymphe aus den unteren Quadranten von Bauchwand und Rücken, der Dammregion sowie dem äußeren Genitale auf ( Abb. 2.111 bis 2. 114 Abb. 2.112 Abb. 2.113 Abb. 2.114). Auch aus den unteren Abschnitten des Rectums und der Vagina sowie in seltenen Fällen aus dem Uterus und den angrenzenden Tuben (entlang dem Lig. teres uteri) gelangt Lymphe in die Leistenlymphknoten.

Klinik

Das Abtasten der Lymphknoten gehört zu einer vollständigen klinischen Untersuchung. Die Leistenlymphknoten stellen für den Großteil des Beins die regionären Lymphknoten dar. Nur für den lateralen Fußrand und die Wade bilden die meist nicht tastbaren Lymphknoten in der Kniekehle die erste Lymphknotenstation. Auch aus allen oben genannten übrigen Einzugsgebieten und damit auch aus Rectum und inneren weiblichen Geschlechtsorganen können daher Metastasen in die Leistenregion verschleppt werden. Beim Mann dagegen fließt nur die Lymphe des äußeren Genitales (Penis und Scrotum) in die Leistenlymphknoten, während die Lymphe aus dem im Scrotum gelegenen Hoden über den Samenstrang in die lumbalen Lymphknoten drainiert wird.

Gefäße und Nerven der Leistenregion

Lacunae musculorum und vasorum, rechts; schräger Schnitt auf Höhe des Leistenbands; Ansicht von ventral.

Der Raum zwischen Os coxae und Lig. inguinale (Fossa iliopectinea) wird durch den Arcus iliopectineus, der das Leistenband mit dem Beckenknochen verbindet, in die lateral gelegene Lacuna musculorum und in die medial gelegene Lacuna vasorum geteilt. Die Lacuna musculorum wird durch den M. iliopsoas nahezu komplett ausgefüllt. Auf diesem liegen ganz lateral an der Spina iliaca anterior superior der N. cutaneus femoris lateralis und medial der N. femoralis. In der Lacuna vasorum liegen von lateral nach medial der R. femoralis des N. genitofemoralis, die A. femoralis, die V. femoralis und ganz medial die tiefen Leistenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales profundi).

Hiatus saphenus und Lacuna vasorum, rechts; Ansicht von ventral; nach Entfernung der vorderen Bauchwand, der Fascia iliaca und des Bauchinhalts.

Der Hiatus saphenus ist eine Aussparung der Fascia lata, durch die die V. saphena magna vor ihrer Einmündung in die V. femoralis hindurch- tritt. Ganz medial in der Lacuna vasorum liegen die tiefen Leistenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales profundi), deren größter auch als ROSENMÜLLER-Lymphknoten bezeichnet wird.

Klinik

Die Topographie der Fossa iliopectinea ist bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen von großer Bedeutung. Von medial (innen) nach lateral sind die großen Leitungsbahnen in der Reihenfolge: V. femoralis, A. femoralis und N. femoralis (iVAN) angeordnet. Da man den Puls der A. femoralis gut tasten kann, würde man ca. 1 cm medial davon einstechen, wenn man über die V. femoralis einen Katheter bis in die rechte Herzkammer einbringen will. Lateral der Arterie, die man z.B. neben einer Linksherz-Katheteruntersuchung auch zur Bestimmung der arteriellen Blutgase punktiert, verläuft der N. femoralis, der bei diesen Eingriffen geschädigt werden kann.

Oberflächliche Gefäße und Nerven von Gesäßregion und Oberschenkel

Epifasziale Gefäße und Nerven von Leistenregion, Regio inguinalis, Oberschenkel, Regio femoris anterior, und Knie, Regio genus anterior, rechts; Ansicht von ventral.

Bei der Präparation dieser Region ist besonders der Verlauf der Hautnerven und der epifaszialen Venen zu beachten. Oberhalb des Leistenbandes tritt der N. ilioinguinalis aus dem Leistenkanal. Knapp kranial davon liegt der R. cutaneus anterior des N. iliohypogastricus. Die V. saphena magna steigt auf der Innenseite des Oberschenkels auf und mündet im Hiatus saphenus in die V. femoralis. An ihrer Mündung nimmt sie verschiedene Venen der Leistenregion auf, was als Venenstern bezeichnet wird ( S. 341). Diese Venen begleiten meist dünne Arterienäste aus der A. femoralis. Lateral der A. femoralis tritt der R. femoralis des N. genitofemoralis durch die Lacuna vasorum. Der N. cutaneus femoris lateralis tritt medial der Spina iliaca anterior superior durch die Lacuna musculorum und innerviert mit seinen Ästen die Außenseite des Oberschenkels. Die Rr. cutanei anteriores aus dem N. femoralis durchbrechen an verschiedenen Stellen die Faszie und innervieren die Vorderseite des Oberschenkels. Medial der V. saphena magna versorgen kleine Hautnerven aus dem N. obturatorius ein variables Gebiet auf der Innenseite des Oberschenkels. Medial unterhalb des Knies durchsetzt der R. infrapatellaris aus dem N. saphenus die Faszie. Knapp oberhalb der Kniescheibe zieht die dünne A. descendens genus zum Rete patellare.

Epifasziale Gefäße und Nerven von Gesäßregion, Regio glutealis, Oberschenkel, Regio femoris posterior, und Kniekehle, Fossa poplitea, rechts; Ansicht von dorsal.

Auf der Rückseite des Oberschenkels liegen keine wichtigen epifaszialen Venen. Die V. saphena parva des Unterschenkels mündet in der Kniekehle in die subfaszial gelegene V. poplitea. Die Glutealregion wird von drei Gruppen von Hautnerven sensorisch versorgt. Die Nn. clunium superiores (Rr. posteriores aus L1–L3) treten lateral der autochthonen Rückenmuskeln über den Darmbeinkamm. Die Nn. clunium medii (Rr. posteriores aus S1–S3) durchsetzen den M. gluteus maximus an seinem Ursprung auf der Rückseite des Kreuzbeins. Die Nn. clunium inferiores dagegen sind Äste aus dem N. cutaneus femoris posterior, die sich um den kaudalen Rand des M. gluteus maximus nach oben wenden. Der N. cutaneus femoris posterior selbst steigt in der Mitte des Oberschenkels ab, auf dessen halber Höhe er meist die Faszie durchbohrt, um die Rückseite des Oberschenkels sensorisch zu versorgen.

Oberflächliche Gefäße und Nerven des Unterschenkels

Epifasziale Venen und Nerven von Unterschenkel, Regio cruris, und Fuß, Regio pedis, rechts; Ansicht von medial ( Abb. 4.181) und von dorsolateral ( Abb. 4.182).

Die V. saphena magna entspringt am medialen Fußrand vor dem Innenknöchel und steigt auf der Innenseite von Unter- und Oberschenkel auf. Auf der medialen Seite des Knies durchbohrt der N. saphenus die Faszie. Sein Hauptstamm legt sich von dorsal der V. saphena magna an und verläuft an dieser entlang nach distal, wobei er sich in seine sensorischen Rr. cutanei cruris mediales aufzweigt, mit denen er Vorder- und Medialfläche des Unterschenkels bis hin zum medialen Fußrand sensorisch innerviert. Der R. infrapatellaris des N. saphenus tritt ventral der V. saphena magna durch die Faszie und zieht zur Haut unterhalb der Patella. Auf der Außenseite des Unterschenkels tritt im distalen Drittel der N. fibularis superficialis durch die Faszie und teilt sich in seine beiden Endäste (Nn. cutanei dorsalis medialis und intermedius), die sich auf dem Fußrücken fortsetzen. Auf der Rückseite des Unterschenkels geht die V. saphena parva aus den epifaszialen Venen des lateralen Fußrandes hervor und und steigt hinter dem Außenknöchel auf der Rückseite des Unterschenkels auf und durchbohrt in der Kniekehle die Faszie, um in die V. poplitea zu münden. Mit ihr zusammen verläuft der N. cutaneus surae medialis aus dem N. tibialis, der sich im distalen Drittel des Unterschenkels als N. suralis nach distal fortsetzt. Meist erhält dieser einen Verbindungsast aus dem N. cutaneus surae lateralis oder direkt aus dem N. fibularis communis. Der Endast des N. suralis innerviert als N. cutaneus dorsalis lateralis den Außenrand des Fußrückens.

Oberflächliche Gefäße und Nerven des Fußrückens

Epifasziale Venen und Nerven des Fußrücken, Dorsum pedis, rechts; Ansicht von dorsal in Bezug auf das Dorsum pedis.

Die V. saphena magna geht am medialen Fußrand aus den epifaszialen Venen des Fußrückens hervor und ist damit eine Fortsetzung des Arcus venosus dorsalis. Die schwächere V. saphena parva entsteht am lateralen Fußrand. Am distalen Ende des Unterschenkels tritt auf der Außenseite der N. fibularis superficialis durch die Faszie und teilt sich meist erst nach seinem Austritt in die Nn. cutanei dorsales medialis und intermedius, die den Fußrücken und die Zehen sensorisch innervieren. Der laterale Fußrand wird durch den N. cutaneus dorsalis lateralis aus dem N. suralis innerviert. Nur der erste Zwischenzehenraum wird sensorisch durch die Endäste des N. fibularis profundus innerviert, die hier die Faszie durchdringen.

Gefäße und Nerven des Oberschenkels

Gefäße und Nerven des Oberschenkels, Regio femoris anterior, rechts; Ansicht von ventral.

Nach Abtragung der Fascia lata lassen sich die einzelnen Muskeln abgrenzen und die subfaszialen Gefäße und Nerven im Schenkeldreieck (Trigonum femorale) darstellen. Das Schenkeldreieck wird proximal durch das Leistenband (Lig. inguinale), medial durch den M. gracilis und lateral durch den M. sartorius begrenzt.

Unter dem Leistenband treten von medial nach lateral V. femoralis, A. femoralis und N. femoralis hindurch. In die V. femoralis mündet die V. saphena magna. Die A. femoralis gibt neben verschiedenen kleinen Arterien für die Leistenregion 3–6 cm unterhalb des Leistenbandes die A. profunda femoris ab. Der N. femoralis verzweigt sich in der Fossa iliopectinea fächerförmig, wobei er neben dem N. saphenus, der unter dem M. sartorius die Verlaufsrichtung des N. femoralis fortsetzt, verschiedene Rr. musculares für die ventrale Muskelgruppe des Oberschenkels und den M. pectineus sowie die sensorischen Rr. cutanei anteriores zur Haut der Oberschenkelvorderseite abgibt. Medial der Spina iliaca anterior superior tritt der N. cutaneus femoris lateralis unter dem Leistenband in die Lacuna musculorum.

Gefäße und Nerven des Oberschenkels, Regio femoris anterior, rechts, Ansicht von ventral; nach teilweiser Entfernung des M. sartorius und Durchtrennung des M. pectineus.

A. und V. femoralis und der N. saphenus können bis in ihren Eintritt in den Adduktorenkanal (Canalis adductorius) verfolgt werden. Der Eingang in den Adduktorenkanal wird von den Mm. vastus medialis und adductor longus sowie vom Septum intermusculare vastoadductorium gebildet, das sich zwischen ihnen und dem M. adductor magnus ausspannt. Durch die Spaltung des M. pectineus wird der Ausgang des Canalis obturatorius sichtbar, durch den der N. obturatorius sowie A. und V. obturatoria das Becken verlassen.

Klinik

Wenn bei einer Spastik der Muskeltonus der vom N. obturatorius innervierten Adduktoren so hoch ist, dass die Beine nicht gespreizt werden können und damit Gehen und Stehen nicht möglich sind, kann man die verschiedenen Muskeln durch Botulinum-Injektion zum Erschlaffen bringen. Dabei wird die Signalübertragung an den motorischen Endplatten blockiert. Manchmal ist es jedoch effektiver, den N. obturatorius durch Phenol-Injektion irreversibel zu schädigen. Dazu wird wenige Zentimeter lateral der Schambeinfuge eingestochen, um den N. obturatorius an seinem Austritt aus dem Canalis obturatorius zu umspritzen.

Gefäße und Nerven des Oberschenkels, Regio femoris anterior, rechts; Ansicht von ventral; nach teilweiser Entfernung des M. sartorius und des M. rectus femoris sowie nach Durchtrennung des M. pectineus und M. adductor longus. Der Adduktorenkanal ist weitgehend eröffnet.

Hier lässt sich die A. profunda femoris mit ihren Ästen verfolgen. Sie entspringt 3–6 cm unterhalb des Leistenbandes und ist das Hauptversorgungsgefäß für Oberschenkel und Femurkopf ( S. 271 und 338). Sie gibt die Aa. circumflexae femoris medialis und lateralis ab, die gelegentlich auch selbstständig aus der A. femoralis entspringen können. Die A. circumflexa femoris medialis versorgt mit einem tiefen Ast den Schenkelhals und den Femurkopf sowie die Adduktoren und die proximalen Anteile der ischiokruralen Muskeln. Sie anastomosiert auch mit der A. obturatoria, die sich an der Versorgung der Adduktoren und der Hüftpfanne beteiligt. Die A. circumflexa femoris lateralis versorgt mit einem aufsteigenden R. ascendens die lateralen Hüftmuskeln und mit dem absteigenden R. descendens die vorderen Oberschenkelmuskeln. Der Hauptstamm der A. profunda femoris steigt ab und gibt meist drei Aa. perforantes ab, die auf die Rückseite des Oberschenkels übertreten und die tiefen Adduktoren und die ischiokruralen Muskeln versorgen.

Gefäße und Nerven von Gesäßregion und Oberschenkel

Gefäße und Nerven von Gesäßregion, Regio glutealis, Oberschenkel, Regio femoris posterior, und Kniekehle, Fossa poplitea, rechts, Ansicht von dorsal; nach Entfernung der Fascia lata.

Der N. cutaneus femoris posterior versorgt die Rückseite des Oberschenkels sensorisch. Er tritt am Unterrand des M. gluteus maximus in die Rinne zwischen M. biceps femoris und M. semitendinosus ein und verläuft bis ungefähr zur Mitte des Oberschenkels unterhalb der Faszie, was bei der Präparation zu beachten ist. Am distalen Oberschenkel weichen die beiden Muskeln auseinander und begrenzen die Kniekehle (Fossa poplitea). In diese treten A. und V. poplitea als Fortsetzung von A. und V. femoralis nach dem Austritt aus dem Adduktorenkanal ein und schließen sich den Endästen des N. ischiadicus (N. tibialis und N. fibularis communis) an. In der Kniekehle verlaufen am weitesten lateral und oberflächlich der N. fibularis communis und nach medial in die Tiefe N. tibialis, V. poplitea und A. poplitea (NVA). Die V. saphena parva steigt in der Mittellinie des Unterschenkels auf und mündet in der Kniekehle in die V. poplitea.

Gefäße und Nerven von Gesäßregion, Regio glutealis, Oberschenkel, Regio femoris posterior, und Kniekehle, Fossa poplitea, rechts; Ansicht von dorsal; nach Entfernung der Fascia lata und nach Verlagerung des Caput longum des M. biceps femoris nach lateral.

Der Leitmuskel für den N. ischiadicus ist der M. biceps femoris, unter dem er am Oberschenkel absteigt. Meist am Übergang zum distalen Drittel (hier deutlich höher) teilt sich der N. ischiadicus in seine beiden Endäste, von denen der N. tibialis die Verlaufsrichtung fortsetzt, während sich der N. fibularis communis nach lateral wendet, um sich unterhalb der Kniekehle um das Fibulaköpfchen zu schlingen und in die Fibularisloge einzutreten. Meist im Bereich der Kniekehle gibt der N. tibialis den N. cutaneus surae medialis und der N. fibularis communis den N. cutaneus surae lateralis für die sensorische Innervation der Wade ab. Der N. cutaneus surae medialis bildet den N. suralis, meist nachdem er vom N. cutaneus surae lateralis einen Verbindungsast erhalten hat. Am Oberschenkel treten die Aa. perforantes aus der A. profunda femoris lateral des N. ischiadicus durch den M. adductor magnus, um die ischiokruralen Muskeln zu versorgen.

Gefäße und Nerven von Gesäßregion, Regio glutealis, Oberschenkel, Regio femoris posterior, und Kniekehle, Fossa poplitea, rechts; Ansicht von dorsal; nach Durchtrennung des M. gluteus maximus und des Caput longum des M. biceps femoris.

Der N. ischiadicus tritt gemeinsam mit dem N. cutaneus femoris posterior und dem N. gluteus inferior sowie A. und V. glutea inferior durch das Foramen infrapiriforme. Dort treten auch N. pudendus sowie A. und V. pudenda interna aus, winden sich aber gleich um das Lig. sacrospinale, um unter dem Lig. sacrotuberale durch das Foramen ischiadicum minus in die Fossa ischioanalis einzutreten. Der N. gluteus inferior innerviert den M. gluteus maximus. Der N. gluteus superior zieht mit A. und V. glutea superior durch das Foramen suprapiriforme, bleibt aber mit den tiefen Ästen der Blutgefäße in der Schicht unter dem M. gluteus medius, den er innerviert.

Klinik

Die Topographie der Glutealregion macht verständlich, warum eine intramuskuläre Injektion nicht in den M. gluteus maximus, sondern in den M. gluteus medius erfolgen muss, da es sonst neben Blutungen auch zu einer Schädigung der Nerven kommen kann, die für die Bewegung der Hüfte (Nn. glutei superior und inferior) und des Beins (N. ischiadicus) wichtig sind.

Gefäße und Nerven der Gesäßregion

Gefäße und Nerven von Gesäßregion, Regio glutealis, und Oberschenkel, Regio femoris posterior, rechts; Ansicht von dorsal; nach Durchtrennung und teilweiser Ablösung der Mm. glutei maximus und medius bzw. nach Entfernung des N. ischiadicus nach seinem Durchtritt durch das Foramen infrapiriforme.

Nach Durchtrennung des M. gluteus medius wird der N. gluteus superior sichtbar, der zusammen mit A. und V. glutea superior durch das Foramen suprapiriforme und dann zwischen M. gluteus medius und dem darunterliegenden M. gluteus minimus nach lateral bis zum M. tensor fasciae latae zieht, die er alle innerviert. An verschiedenen Stellen treten Äste der A. circumflexa femoris medialis zwischen den pelvitrochantären Hüftmuskeln hindurch. Die tiefen Äste dieser Arterie überqueren die Muskeln und gehen mit den Glutealarterien Anastomosen ein.

Klinik

Die Topographie der Gesäßregion ist besonders bei Operationen am Hüftgelenk mit dorsalem Zugang von Bedeutung. Um die A. circumflexa femoris medialis als wichtigstes versorgendes Blutgefäß des Hüftkopfs nicht zu verletzen, sollten die pelvitrochantären Muskeln (besonders M. quadratus femoris und M. obturatorius externus) möglichst nicht durchtrennt werden.

Gefäße und Nerven der Kniekehle

Gefäße und Nerven der Kniekehle, Fossa poplitea, rechts; Ansicht von dorsal; nach teilweiser ( Abb. 4.191) und vollständiger ( Abb. 4.192) Abtragung der Faszie.

In der Kniekehle verlaufen am weitesten lateral und oberflächlich der N. fibularis communis und nach medial in die Tiefe N. tibialis, V. poplitea und A. poplitea (NVA). Die V. saphena parva steigt in der Mittelinie des Unterschenkels auf und mündet in der Kniekehle in die V. poplitea. Mit der V. saphena parva verläuft das dorsolaterale Kollektorenbündel der Lymphbahnen, während zusammen mit der V. saphena magna das stärkere ventromediale Kollektorenbündel aufsteigt. Die erste Lymphknotenstation für das dorsolaterale Bündel besteht aus den Nodi lymphoidei poplitei superficiales und profundi ( S. 343).

Arterien der Kniekehle

Arterien der Kniekehle, Fossa poplitea, rechts; Ansicht von dorsal; nach teilweiser Entfernung der bedeckenden Muskeln.

Die A. poplitea ist das versorgende Gefäß des Kniegelenks. Sie bildet mit ihren Ästen oberhalb (Aa. superior medialis und lateralis genus) und unterhalb (Aa. inferiores medialis und lateralis genus) des Gelenkspalts Gefäßkränze, die auf der Vorderseite das Rete articulare genus speisen. Auf Höhe des Gelenks geht die A. media genus zum Kniegelenk ab. Die Aa. surales versorgen die Wadenmuskulatur. Unterhalb der Kniekehle tritt die A. poplitea zwischen den beiden Köpfen des M. gastrocnemius hindurch und teilt sich unter dem Sehnenbogen des M. soleus in ihre Endäste. Die A. tibialis posterior setzt die Verlaufsrichtung fort, während die A. tibialis anterior durch die Membrana interossea cruris nach vorne in die Extensorenloge übertritt.

Klinik

Der Abschnitt der A. poplitea zwischen dem Abgang der A. tibialis anterior und dem Ursprung der A. fibularis aus der A. tibialis posterior wird von den Klinikern auch als Truncus tibiofibularis bezeichnet.

Gefäße und Nerven des Unterschenkels

Gefäße und Nerven des Unterschenkels, Regio cruris anterior, rechts; Ansicht von ventral; nach Spreizung der Streckmuskeln.

Die oberflächlichen Lymphbahnen schließen sich als ventromediales Kollektorenbündel am medialen Fußrand der V. saphena magna an, während das dorsolaterale Bündel auf der Außenseite mit der V. saphena parva verläuft. Die tiefen Lymphbahnen verlaufen mit den tiefen Venen und Arterien in den drei Muskellogen, wie hier für die Streckerloge gezeigt wird.

Gefäße und Nerven des Unterschenkels, Regio cruris anterior, rechts; Ansicht von ventral; nach Abtragung der Fascia cruris und nach Durchtrennung der Mm. extensor digitorum longus und fibularis longus.

Die A. tibialis anterior steigt in der Extensorenloge zwischen M. extensor digitorum longus und M. tibialis anterior ab und setzt sich auf dem Fußrücken in die A. dorsalis pedis fort. Nachdem sie auf der Rückseite des Unterschenkels die A. recurrens tibialis posterior abgegeben hat, geht aus ihr nach Durchtritt durch die Membrana interossea cruris die A. recurrens tibialis anterior ab. An den Knöcheln gibt sie die Aa. malleolares anteriores medialis und lateralis zu den Knöchelgefäßnetzen ab, die bei Verschluss einer der Unterschenkelarterien einen suffizienten Umgehungskreislauf darstellen können.

Der N. fibularis communis windet sich lateral um das Fibulaköpfchen und tritt in die Fibularisloge ein. Hier teilt er sich in seine Äste, von denen der N. fibularis superficialis in der Fibularisloge absteigt, die beiden fibularen Muskeln innerviert und im distalen Drittel des Unterschenkels die Fascia cruris durchbohrt. Der N. fibularis profundus dagegen tritt in die Extensorenloge über, wo er sich der A. tibialis anterior anschließt. Er innerviert alle Strecker des Unterschenkels und des Fußrückens motorisch und mit seinen sensorischen Endästen den ersten Zwischenzehenraum.

Klinik

Der N. fibularis communis kann am Fibulaköpfchen geschädigt werden (proximale Fibulafrakturen, Gipsverbände, übereinandergeschlagene Beine). Durch Ausfall der Streckmuskeln kommt es zum Herabhängen der Zehenspitzen (Spitzfußstellung, S. 337). Dies ist die häufigste Nervenverletzung der unteren Extremität!

Gefäße und Nerven von Kniekehle und Unterschenkel

Gefäße und Nerven von Kniekehle, Fossa poplitea, und Unterschenkel, Regio cruris posterior, rechts; Ansicht von dorsal; nach Abtragung der Fascia cruris und nach Durchtrennung des M. gastrocnemius.

Die A. tibialis posterior verläuft mit ihren beiden Begleitvenen und dem N. tibialis unter dem Sehnenbogen des M. soleus (Arcus tendineus musculi solei) hindurch und steigt in der Schicht zwischen den oberflächlichen und den tiefen Beugern des Unterschenkels zum medialen Knöchel und dann durch den Malleolenkanal unter dem Retinaculum musculorum flexorum hindurch zur Fußsohle ab.

Klinik

Der N. tibialis kann im Malleolenkanal komprimiert werden (mediales Tarsaltunnel-Syndrom, S. 336). Dabei kommt es zu brennenden Schmerzen an der Fußsohle und zu einem Ausfall der Fußsohlenmuskeln. Beugen, Adduzieren und Spreizen der Zehen ist dann nicht möglich.

Gefäße und Nerven von Kniekehle, Fossa poplitea, und Unterschenkel, Regio cruris posterior, rechts; Ansicht von dorsal; nach Durchtrennung der Mm. gastrocnemius und soleus.

Die A. tibialis posterior gibt kurz nach dem Durchtritt unter dem Sehnenbogen des M. soleus die A. fibularis als ihren wichtigsten Ast ab, der zum Außenknöchel zieht.

Gefäße und Nerven des Unterschenkels

Gefäße und Nerven des Unterschenkels, Regio cruris posterior, rechts; Ansicht von dorsal; nach Abtragung der Fascia cruris und nach Durchtrennung der Mm. gastrocnemius, soleus und flexor hallucis longus.

Die A. tibialis posterior zieht zusammen mit dem N. tibialis zwischen den oberflächlichen und tiefen Beugern des Unterschenkels zum medialen Knöchel und dann durch den Malleolenkanal unter dem Retinaculum musculorum flexorum hindurch zur Fußsohle. Sie gibt die Rr. malleolares mediales zum Innenknöchel ab.

Die A. fibularis durchsetzt auf ihrem Weg zum Außenknöchel den M. flexor hallucis longus und verläuft damit in der tiefsten Schicht direkt auf der Membrana interossea cruris. Ihre Rr. malleolares laterales vervollständigen mit den Ästen aus den Aa. tibiales anterior und posterior den Gefäßkranz um die Knöchel, der bei Verschluss eines Gefäßes für eine Kollateralversorgung ausreicht.

Gefäße und Nerven des Fußrückens

Gefäße und Nerven des Fußrückens, Dorsum pedis, rechts; Ansicht von dorsal in Bezug auf das Dorsum pedis nach Abtragung der Sehnen des M. extensor digitorum longus sowie der kurzen Zehenstrecker.

Die A. tibialis anterior setzt sich auf dem Fußrücken in die A. dorsalis pedis fort. Sie wird vom N. fibularis profundus begleitet, der sich nach Innervation der Strecker des Unterschenkels und des Fußrückens in seine sensorischen Endäste aufzweigt, die den ersten Zwischenzehenraum versorgen. Im Bereich des Knöchels gibt die A. tibialis anterior die Aa. malleolares anteriores medialis und lateralis zu den Knöchelgefäßnetzen (Rete malleolare mediale und Rete malleolare laterale) ab. Die A. dorsalis pedis entsendet mehrere dünne Aa. tarsales mediales und eine A. tarsalis lateralis zur Fußwurzel und geht dann in die A. arcuata über, die auf ihrem bogenförmigen Verlauf zum lateralen Fußrand die Aa. metatarsales dorsales abgibt. Aus diesen gehen die Aa. digitales dorsales zur Versorgung der Zehen ab. Die A. plantaris profunda beteiligt sich an der Durchblutung der Fußsohle, indem sie den Arcus plantaris profundus speist.

Arterien der Fußsohle

Arterien der Fußsohle, Planta, rechts; Ansicht von plantar.

Die Fußsohle wird von den Endästen der A. tibialis posterior mit Blut versorgt. Die A. plantaris medialis bildet einen R. superficialis zum medialen Fußrand und einen R. profundus, der sich mit dem Arcus plantaris profundus verbindet. Dieser Gefäßbogen ist eine direkte Fortsetzung der A. plantaris lateralis.

Varietäten der arteriellen Zehenversorgung, rechts; Ansicht von plantar.

Der Arcus plantaris profundus kann sein Blut überwiegend aus der A. dorsalis pedis des Fußrückens über die A. plantaris profunda (a) oder aus der A. tibialis posterior (b) erhalten. Alternativ können auch beide Stromgebiete zusammen an der Versorgung der Zehenstrahlen beteiligt sein (c und d).

Gefäße und Nerven der Fußsohle

Oberflächliche Schicht der Arterien und Nerven der Fußsohle, Planta, rechts; Ansicht von plantar.

Der N. tibialis teilt sich bereits am Innenknöchel bei seinem Verlauf durch den Malleolenkanal unter dem Retinaculum musculorum flexorum in seine beiden Endäste (Nn. plantares medialis und lateralis), die sich in verschiedene Nn. digitales plantares aufzweigen. Der N. plantaris lateralis spaltet sich entsprechend dem N. ulnaris an der Hand in einen R. superficialis und in einen R. profundus. Der N. plantaris medialis gibt am medialen Fußrand zusätzlich einen N. digitalis plantaris proprius ab. Diese sensorischen Äste treten zwischen den Längszügen der Plantaraponeurose (Aponeurosis plantaris) hindurch. Die A. tibialis posterior teilt sich erst auf der Fußsohle.

Mittlere Schicht der Arterien und Nerven der Fußsohle, Planta, rechts; Ansicht von plantar.

Der M. flexor digitorum brevis und der M. abductor hallucis wurden gespalten, um die Gefäß-Nerven-Straße des Malleolenkanals darzustellen.

N. plantaris medialis und lateralis werden von den gleichnamigen Gefäßen aus der A. tibialis posterior begleitet. Die Gefäße ziehen unter dem M. flexor digitorum brevis in der mittleren Schicht der Leitungsbahnen zu den Zehen. Auf diesem Weg geben die Nerven ihre Muskeläste für die kurzen Muskeln der Fußsohle ab.

Tiefe Schicht der Arterien und Nerven der Fußsohle, Planta, rechts; Ansicht von plantar.

Der M. flexor digitorum brevis und der M. abductor hallucis wurden gespalten, um die Gefäß-Nerven-Straße des Malleolenkanals darzustellen. Zusätzlich wurde das Caput obliquum des M. adductor hallucis durchtrennt, um den tiefen Hohlfußbogen (Arcus plantaris profundus) und den R. profundus des N. plantaris lateralis verfolgen zu können.

Der Arcus plantaris profundus ist eine Fortsetzung der A. plantaris lateralis und erhält Zufluss aus dem R. profundus der A. plantaris medialis und der A. plantaris profunda, die ihrerseits aus der A. dorsalis pedis stammt. Zusammen mit dem R. profundus des N. plantaris lateralis verläuft er bogenförmig auf den Mm. interossei der Fußsohle in der tiefen Schicht der Leitungsbahnen.

Fuß, Sagittalschnitte

Fuß, Pes, rechts; Sagittalschnitt durch den zweiten Zehenstrahl ( Abb. 4.205) und entsprechender magnetresonanztomographischer Sagittalschnitt (MRT) ( Abb. 4.206); Ansicht von medial.

Die Schnittführung lässt den Gelenkspalt des oberen Sprunggelenks (Articulatio talocruralis) und die hintere Kammer des unteren Sprunggelenks (Articulatio subtalaris) erkennen. Das Längsgewölbe wird durch drei übereinandergelagerte Bandsysteme (Aponeurosis plantaris, Lig. plantare longum, Lig. calcaneonaviculare plantare) stabilisiert ( Abb 4.95).

Hüftgelenk, Schrägschnitt

Oberschenkel, Femur, schräger Schnitt durch das Hüftgelenk, rechts; Ansicht von distal mit Darstellung der Bewegungsachsen des Hüftgelenks.

Der schräge Schnitt durch das Femur in Höhe des Hüftkopfs zeigt die Lage der einzelnen Muskelgruppen relativ zum Gelenkkopf und zu den Bewegungsachsen. Der M. gluteus maximus liegt dorsal des Hüftgelenks, während die kleinen Gluteus-Muskeln (M. gluteus medius und minimus) teilweise ventral der Longitudinal- und Transversalachse des Hüftgelenks verlaufen. Diese Lage erklärt, warum der M. gluteus maximus ein Außenrotator und Strecker der Hüfte ist, während die kleinen Gluteus-Muskeln auch beugen können und die stärksten Innenrotatoren der Hüfte darstellen. Der M. iliopsoas liegt vor der Transversalachse und ist der wichtigste Beuger im Hüftgelenk. Unterstützt wird er in dieser Funktion von der vorderen Gruppe der Oberschenkelmuskeln (M. sartorius, M. rectus femoris), vom M. tensor fasciae latae sowie von den oberflächlichen Adduktoren (M. adductor longus und brevis, M. pectineus, Hauptteil des M. adductor magnus). Der dorsale Teil des M. adductor magnus liegt dagegen bereits hinter der Transversalachse und streckt zusammen mit den ischiokruralen Muskeln, zu denen er funktionell und auch nach seiner Innervation zählt.

Querschnitte durch die Extremitäten sind gut geeignet, die Lage der Leitungsbahnen in verschiedenen Kompartimenten oder Schichten nachzuvollziehen. Der N. ischiadicus liegt nach seinem Austritt aus dem kleinen Becken zunächst unter dem M. gluteus maximus. Auf der Vorderseite wird die A. profunda femoris vom M. pectineus bedeckt.

transversale Bewegungsachse des Hüftgelenks

sagittale Bewegungsachse des Hüftgelenks

Oberschenkel, Transversalschnitt

Oberschenkel, Femur, rechts; Transversalschnitt durch die Mitte des Oberschenkels; Ansicht von distal.

Dieser Querschnitt lässt die drei Muskelgruppen des Oberschenkels erkennen. Die vordere Gruppe umfasst neben dem M. quadriceps femoris den M. sartorius. Medial liegen die Adduktoren und dorsal die ischiokruralen Muskeln.

Die V. saphena magna verläuft epifaszial im subkutanen Fett auf der Medialseite des Oberschenkels. A. und V. femoralis verlaufen zusammen mit dem N. saphenus durch den Adduktorenkanal (Canalis adductorius) des M. quadriceps. Der Adduktorenkanal wird dorsal durch die Mm. adductores longus und magnus begrenzt, medial durch den M. vastus medialis und ventral vom M. sartorius bedeckt. Der N. ischiadicus liegt dorsal unter seinem Leitmuskel, dem M. biceps femoris.

Knie, Transversalschnitt

Kniegelenk, Articulatio genus, rechts; Transversalschnitt; Ansicht von distal.

Der Querschnitt durch das Kniegelenk zeigt die Gelenkflächen des Articulatio femoropatellaris. Auf der Rückseite liegt lateral der M. biceps femoris und ist daher der wichtigste Außenrotator. Auf der Medialseite dagegen beteiligen sich mehrere Muskeln an der Innenrotation. Die Ansatzsehen der Mm. sartorius, gracilis und semitendinosus verlaufen oberflächlich. Sie setzen weiter distal in der gemeinsamen Aponeurose an der medialen Tibiafläche an, die auch als Pes anserinus superficialis bezeichnet wird. Darunter liegt die Sehne des M. semimembranosus, dessen Ansatz Pes anserinus profundus genannt wird.

Die V. saphena magna liegt epifaszial im subkutanen Fett auf der Medialseite des Knies. Dorsal liegen die Endäste des N. ischiadicus (N. fibularis communis und N. tibialis) am weitesten lateral und oberflächlich, darunter die V. poplitea mit der Einmündung der V. saphena parva und am weitesten in der Tiefe die A. poplitea (NVA).

Unterschenkel, Transversalschnitt

Unterschenkel, Crus, rechts; Transversalschnitt durch die Mitte des Unterschenkels mit Darstellung der osteofibrösen Röhren (Kompartimente); Ansicht von distal.

Die Fascia cruris ist durch straffe Bindegewebesepten mit den Knochen des Unterschenkels verbunden. Dadurch werden osteofibröse Röhren voneinander abgegrenzt, die als Kompartimente bezeichnet werden. In ihnen verlaufen die Leitungsbahnen zwischen den Muskelbäuchen der einzelnen Muskelgruppen ( Abb. 4.211). Das Septum intermusculare anterius teilt die Streckerloge vorne von der lateralen Fibularisloge ab, die ihrerseits durch das Septum intermusculare posterius von den oberflächlichen Beugern getrennt ist. Diese sind durch ein tiefes Blatt der Fascia cruris von den tiefen Beugern separiert, die nach vorne an die Membrana interossea cruris angrenzen. Im vorderen Kompartiment (Streckerloge) verläuft der N. fibularis profundus zusammen mit der A. tibialis anterior und den Vv. tibiales anteriores. Im lateralen Kompartiment (Fibularisloge) liegt der N. fibularis superficialis. Im tiefen hinteren Kompartiment (Beugerloge) sind der N. tibialis zusammen mit der A. tibialis posterior und den Vv. tibiales posteriores und, bedeckt vom M. flexor hallucis longus, die A. und V. fibularis zwischen den Muskeln eingebettet. Epifaszial verlaufen auf der Medialseite des Unterschenkels die V. saphena magna und dorsal die V. saphena parva.

tiefer Anteil der Fascia cruris

Unterschenkel, Crus, rechts; Transversalschnitt durch die Mitte des Unterschenkels, Ansicht von distal.

Die Fascia cruris bildet zusammen mit den Bindegewebesepten, die zu den Knochen des Unterschenkels ziehen, osteofibröse Röhren (Kompartimente). In diesen Kompartimenten verlaufen die einzelnen Leitungsbahnen zwischen den Muskelbäuchen der einzelnen Muskelgruppen.

Die höchste klinische Relevanz besitzt das vordere Kompartiment (Streckerloge), in dem der N. fibularis profundus zusammen mir der A. tibialis anterior verläuft.

Klinik

Am häufigsten kommt es zum Kompressionssyndrom im vorderen Kompartiment (Kompartment-Syndrom), seltener im hinteren, tiefen Kompartiment. Bei posttraumatischer Schwellung der Streckmuskeln oder nach langen Fußmärschen können die Muskeln die versorgenden Gefäße und Nerven komprimieren und schädigen. Neben Schmerzen kann es zum Pulsdefizit der A. dorsalis pedis kommen, die aus der A. tibialis anterior hervorgeht. Meist führt dies aber zu einer Läsion des N. fibularis profundus ( S. 337) mit Streckdefizit des Fußes im oberen Sprunggelenk und Verlust der Sensorik im ersten Zwischenzehenraum. Die Therapie besteht in einer notfallmäßigen Spaltung der Faszie. Zur Diagnosesicherung wird daher der Druck in den Kompartimenten durch eine Drucksonde gemessen, die allerdings eine langfristige Ruhigstellung des offenen Unterschenkels erfordert.

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