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B978-3-437-44071-7.50009-4

10.1016/B978-3-437-44071-7.50009-4

978-3-437-44071-7

Laterales Schlüsselbeingelenk, Articulatio acromioclavicularis, rechts; Ansicht von ventral.

Das laterale Schlüsselbeingelenk ist die gelenkige Verbindung zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt. Auch in diesem Gelenk ist meist ein faserknorpeliger Discus articularis vorhanden, der die Gelenkhöhle jedoch nur unvollständig teilt. Die Gelenkkapsel wird durch das Lig. acromioclaviculare verstärkt. Für die Stabilität des Akromioklavikulargelenks ist auch das Lig. coracoclaviculare wichtig, das aus zwei unabhängigen Bändern besteht, die beide den Proc. coracoideus des Schulterblatts mit der Clavicula verbinden. Medial liegt das Lig. conoideum, das zum Tuberculum conoideum zieht. Lateral setzt das Lig. trapezoideum an der Linea trapezoidea auf der Unterseite des akromialen Schlüsselbeinendes an ( Abb. 3.12).

Verletzung des Akromioklavikulargelenks (Schultereckgelenksprengung). (nach [1])

Bei Verrenkung (Luxation) des Akromioklavikulargelenks mit Zerreißen der Ligg. coracoclaviculare und acromioclaviculare springt durch den Zug des M. trapezius das laterale Clavicula-Ende nach oben (Klaviertastenphänomen). Die Einteilung der Schweregrade erfolgt nach TOSSY:

  • I Überdehnung der Bänder

  • II Teilruptur der Bänder

  • III komplette Ruptur beider Teile des Lig. coracoclaviculare und des Lig. acromioclaviculare

Bei einer TOSSY-III-Verletzung muss eine operative Stabilisierung erfolgen.

Distales Radioulnargelenk, Articulatio radioulnaris distalis, rechts; Ansicht von distal dorsal.

Das distale Radioulnargelenk zählt zu den Radgelenken und grenzt an das proximale Handgelenk. Es wird vom Caput ulnae und von der Incisura ulnaris des Radius gebildet. Die Gelenkfläche des proximalen Hand- gelenks besteht aus der Facies articularis carpalis des Radius und dem Discus articularis, der die Articulatio radioulnaris distalis vom proximalen Handgelenk trennt.

Gelenke und Bänder der Hand, Articulationes und Ligamenta manus, rechts; Ansicht von palmar.

HUETER-Dreieck.

Die Spitzen der Epikondylen von Humerus und Olecranon liegen in Streckstellung des Ellenbogengelenks von hinten betrachtet auf einer Linie (a). In Beugestellung bilden sie ein gleichschenkeliges Dreieck (HUETER-Dreieck, b). Knochenbrüche und Verrenkungen führen zu Abweichungen von der Dreieckfigur, was bei der Röntgendiagnostik von Bedeutung ist.

klin.: HUETER-Dreieck

Sehnen des Handrückens, Dorsum manus, rechts; Ansicht von dorsal.

Die Ansatzsehnen der Streckmuskeln verlaufen unter dem Retinaculum musculorum extensorum hindurch zur Dorsalseite des Daumens und zu den Dorsalaponeurosen der Finger. Die einzelnen Sehnen des M. extensor digitorum sind durch Sehnenbrücken (Connexus intertendinei) verbunden, die die selektive Streckung der einzelnen Finger etwas einschränken. Eigene Muskeln besitzt der Handrücken nicht. Die unter den Strecksehnen sichtbaren Mm. interossei dorsales zählen nach ihrer Anlage und Innervation zu den Muskeln der Handfläche. Die Sehnen von M. extensor pollicis brevis und M. extensor pollicis longus begrenzen eine flache Vertiefung, die als Fovea radialis (Tabatire) bezeichnet wird.

T 34, 35, 37

Läsion des N. axillaris: Lähmung und Atrophie des M. deltoideus.

Läsionsorte des N. radialis (C5–T1); rechts; Ansicht von dorsal (durch Balken markiert). Die sensorisch innervierten Hautareale sind hervorgehoben (violette Schattierung).

Sensorisches Autonomiegebiet: 1. Zwischenfingerraum

  • 1

    Proximale Läsion im Bereich der Achselhöhle

  • 2

    Mittlere Läsion im Bereich von Humerusschaft (a) oder Ellenbeuge (b)

  • 3

    Distale Läsion im Bereich der Handgelenke

Proximale Läsion des N. radialis: Fallhand

mit sensorischen Störungen im ersten Zwischenfingerraum.

Verlauf, Versorgungsgebiet und Läsionsorte des N. medianus (C6 – T1), rechts; Ansicht von ventral. Die sensorischen Hautäste sind violett gefärbt.

Der N. medianus setzt sich aus einer lateralen und einer medialen Wurzel zusammen, die aus den jeweiligen Faszikeln hervorgehen. Er verläuft zunächst am medialen Oberarm im Sulcus bicipitalis medialis. Er gibt am Oberarm keine Äste ab, tritt von medial in die Ellenbeuge ein und zieht zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres hindurch in den Verschieberaum zwischen den oberflächlichen und tiefen Beugern des Unterarms. Hier innerviert er alle Beugemuskeln, abgesehen vom M. flexor carpi ulnaris und vom ulnaren Teil des M. flexor digitorum profundus, wobei die tiefen Muskeln durch den N. interosseus antebrachii anterior versorgt werden. Dieser Nerv innerviert zusätzlich sensorisch die Handgelenke von palmar. Der N. medianus tritt dann zwischen den Sehnen der Fingerbeuger durch den Karpaltunnel (Canalis carpi) in die Hohlhand ein, wo er sich in drei Nn. digitales palmares communes aufzweigt. Diese geben Muskeläste für die Daumenmuskulatur (abgesehen vom M. adductor pollicis und dem Caput profundum des M. flexor policis brevis) und die beiden radialen Mm. lumbricales ab und teilen sich in die sensorischen Endäste für die jeweilige Palmarseite der radialen 3 Finger, die auch die Dorsalseite der Endglieder mitversorgen.

Sensorisches Autonomiegebiet: Endglieder von Zeige- und Mittelfinger

Häufige Läsionsorte (durch Balken markiert):

  • 1

    Proximale Läsion im Bereich des Sulcus bicipitalis medialis (a) oder der Ellenbeuge (b)

  • 2

    Distale Läsion im Bereich der Handgelenke und des Karpaltunnels

Proximale Läsion des N. medianus: Schwurhand mit sensorischer Störung an den Endgliedern des Zeige- und Mittelfingers.

Äste der A. thoracoacromialis.

Die A. thoracoacromialis teilt sich in die vier Endäste:

  • Rr. pectorales zu den Mm. pectorales

  • R. clavicularis zum M. subclavius

  • R. deltoideus zum M. deltoideus

  • R. acromialis zum Rete acromiale

Der Arm – zum (Be-)Greifen gemacht

Die obere Extremität (Membrum superius) besteht aus dem Schultergürtel (Cingulum membri superioris oder pectorale) und dem Arm (Pars libera membri superioris). Die beiden Teile gehen in der Schultergegend (gr.: omos, Regio deltoidea) bzw. in der Gegend der Achselhöhle (Fossa axillaris) ineinander über.

Schultergürtel

Der Schultergürtel ist – anders als der Beckengürtel – kein starrer knöcherner Ring, sondern in sich und gegenüber dem Rumpf sehr beweglich. Sein Skelett besteht ventral aus dem Schlüsselbein (Clavicula) und dorsal aus dem Schulterblatt (Scapula). Das proximale Ende der Clavicula ist gelenkig mit dem Brustbein (Articulatio sternoclavicularis) verbunden. Man kann dieses innere Ende der Clavicula, das zugleich die seitliche Begrenzung der Fossa jugularis bildet, an sich selbst sehen und ganz leicht tasten. Verfolgt man die Clavicula weiter tastend nach lateral, gelangt man zum Schultereckgelenk (Articulatio acromioclavicularis), in dem die Clavicula mit dem Acromion (wörtlich: die Hochschulter), einem nach vorne gerichteten Fortsatz der Scapula, artikuliert. Bei ausholenden Bewegungen mit dem Arm spürt man hier besonders deutlich die Bewegungen des Schultergürtels gegenüber dem Rumpf. Die Scapula, die dem Brustkorb (Thorax) dorsal anliegt, hat keine weitere eigene gelenkige Verbindung mit dem Rumpf, vielmehr wird sie in diversen Muskelschlingen geführt, die vom Thorax, vom Hals und vom Kopf (M. trapezius) zur Scapula ziehen.
Die Scapula trägt die Gelenkpfanne des eigentlichen Schultergelenks (Articulatio humeri). Das Schultergelenk – ein Kugelgelenk – ist dank einer schlaffen Kapsel sehr beweglich, aber gerade deshalb auch empfindlich gegenüber Ausrenkungen (Luxationen). Normalerweise wird es durch eine Vielzahl von Muskeln, darunter vor allem die der Rotatorenmanschette, in Position gehalten. Die Schulter der Alltagssprache, also die Übergangsgegend zwischen der Pars libera und dem Cingulum, wird als Regio deltoidea bezeichnet, also nach dem M. deltoideus, der wie eine Kappe über der Schultergegend liegt. Unter dem Schultergelenk befindet sich die tiefe Grube der Achselhöhle (Fossa axillaris). Sie ist nach kaudal offen. Ihre fleischige Vorderwand (vordere Achselfalte) wird vom M. pectoralis gebildet, die ebenso fleischige hintere Achselfalte vom M. latissimus dorsi und vom M. teres minor. Das behaarte Dach der Grube bedeckt die in Fettgewebe eingebettete große axilläre Gefäß- und Nervenstraße, die aus der oberen Thoraxapertur und vom Hals her zum freien Teil der Extremität zieht.

Arm

Die Pars libera membri superioris besteht aus dem Oberarm (Brachium), der Gegend des Ellenbogens (Regio cubitalis), dem Unterarm (Antebrachium), der Handgelenkgegend (Regio carpalis) und der Hand (Manus).
Auf der Innenseite des Oberarms sieht man, vor allem, wenn man den M. biceps anspannt, eine längs gestellte Rinne, den Sulcus bicipitalis medialis. In ihm kann man den Puls der A. brachialis tasten, und, wenn man noch ein wenig fester drückt, auch den Schaft des Oberarmknochens, des Humerus. Allerdings kann das druckvolle Tasten auch unangenehme Empfindungen auslösen, denn parallel zur A. brachialis verlaufen dort der N. ulnaris und der N. medianus.
Der Name der Ellenbogengegend, Regio cubitalis, leitet sich vom lateinischen Verb cubitare (liegen) ab. Denn liegt man zu Tische, wie die Alten es taten, stützt man sich dabei auf dem Ellenbogen ab, genauer: auf dem Olecranon der Elle, dem Knochenfortsatz also, den man auf der Dorsalseite des Ellenbogengelenks (Articulatio cubiti) spürt. Die beiden Knochenhöcker (Epicondylus medialis und lateralis), die man innen und außen in der Regio cubitalis tasten kann, gehören zum Humerus. Diese Epicondylen dienen den kräftigen Streckern (lateral) und den Beugern (medial) der Handgelenke als Ursprung. Hinter dem medialen Epicondylus verläuft der N. ulnaris in einer Rinne. Er löst schmerzhafte Empfindungen aus, wenn man ihn sich von dorsal her anstößt. Im Ellenbogengelenk artikuliert der Humerus mit den beiden Unterarmknochen, die dort auch zwischen sich ein Gelenk bilden.
Am Unterarm, Antebrachium, kann man entlang seiner gesamten kleinfingerseitigen Länge die Ulna tasten. Die Speiche (Radius) ist proximal von Muskelbäuchen bedeckt, distal hingegen, zum Daumen hin, ist auch sein Schaft tastbar. Bei den Wendebewegungen des Unterarms und der Hand (Pro- und Supination), an denen auch das Ellenbogengelenk beteiligt ist, dreht sich die Speiche (Radius) um die dabei feststehende Elle (Ulna). Beide Knochen sind über die Membrana interossea syndesmotisch verbunden, proximal (im Ellenbogengelenk) und distal jedoch bilden sie Gelenke zwischen sich aus.
Die Handgelenkgegend, die Regio carpalis, hat ihren Namen von den acht Handwurzelknochen, den Ossa carpi, die in zwei Reihen, einer proximalen und einer distalen, an der Basis der Hand liegen. Diese Knochen bilden untereinander ein kompliziertes, verzahntes, dreidimensionales Gelenkpuzzle, das ein wenig an einen Zypressenzapfen (Carpus) erinnert. Als die Handgelenke – es gibt zwei – bezeichnet man zum einen die Gelenkflächen der Ossa carpi untereinander und zum anderen das Gelenk, das ihre proximale Reihe mit dem Radius des Unterarms bildet. Letzteres, die Articulatio radiocarpalis, hat den größten Bewegungsumfang der Handgelenke, der Gelenkspalt liegt in der Taille der Regio carpalis. Die Ossa carpi selbst liegen größtenteils schon in der Handfläche. Das zusammengesetzte Gelenk zwischen ihrer proximalen und distalen Reihe wird als Articulatio mediocarpalis bezeichnet, es trägt zur Beugung und Streckung der Hand bei.
Die Hand (Manus) besteht aus der Handfläche und den Fingern, die an den sog. Fingergrundgelenken (Articulationes metacarpophalangeales) aus der Fläche herausragen. Auf der Innenseite der Handfläche (Palma oder Vola manus) erheben sich unter dem Daumen und dem kleinen Finger je ein Muskelberg, das Thenar und das Hypothenar, deren Muskeln auf eben jene Finger wirken. Im proximalen Teil der Palma, also unter den Basen dieser Muskelberge, liegen die Ossa carpi. Der restliche, größere Teil der Handfläche wird von fünf Röhrenknochen, den Mittelhandknochen (Ossa metacarpi) gestützt. Auf der Handflächenrückseite (Dorsum manus) finden sich keine Muskeln. Dort sind die Ossa metacarpi unter den Sehnen der langen Fingerstrecker und unter dem oft auffälligen Venennetz (Rete venosum dorsale manus) leicht tastbar. Die Finger (Digiti) werden von kurzen Röhrenknochen, den Phalangen, gestützt. Der Daumen (Pollex) besitzt nur zwei solcher Phalangen, alle anderen Finger (Index, Medius, Anularius und Minimus) hingegen drei. Die besondere Beweglichkeit des Daumens, insbesondere die Fähigkeit, seine Spitze der aller anderen Finger gegenüberzustellen (Pinzettengriff, Opposition des Daumens) ist eine Besonderheit der menschlichen Hand. Der Daumen gewinnt diese Beweglichkeit vor allem dadurch, dass sein Mittelhandknochen, das Os metacarpi pollicis – anders als die anderen Ossa metacarpi – gegenüber der Handwurzel sehr beweglich ist.

Klinik

Das Schultergelenk ist häufiger von einer Verrenkung (Luxation) betroffen als irgendein anderes Gelenk des Körpers. Auch die Abnutzung der Sehnen der Rotatorenmanschettenmuskeln durch das Anheben des Arms und damit die Einklemmung der Ansatzsehnen unter dem Schulterdach ist nahezu eine Volkskrankheit, die je nach Lebensstil früher oder später zu Beeinträchtigungen führt. Viele Verletzungen der Hand erfordern eine operative Rekonstitution, um die Funktion wiederherzustellen. Die Bedeutung der Hand ist nicht zuletzt daran erkennbar, dass es eine eigene Spezialisierung zum Handchirurgen gibt, die der hochkomplizierten Anatomie der Hand Rechnung trägt. Oft sind sogar die detailliertesten anatomischen Abhandlungen zu diesem Thema in der Literatur von und für Handchirurgen zu finden.

Aufgrund der herausragenden Bedeutung der Greiffunktion der Hand ist verständlich, warum besonders die Nervenläsionen von N. medianus, N. ulnaris und N. radialis für den Arzt wichtig sind. Die häufigste Schädigung betrifft den N. ulnaris am Ellenbogen (Musikantenknochen), die zur einer typischen Krallenhand-Stellung der Finger führt. Beim N. medianus überwiegt aktuell die distale Läsion im Bereich der Handgelenke (Karpaltunnelsyndrom), die durch ausstrahlende Schmerzen und Taubheit in den radialen Fingern gekennzeichnet ist. Noch in der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts war dagegen die proximale Schädigung am medialen Oberarm (Bajonett-Verletzung) häufiger, die mit einer charakteristischen Schwurhand-Stellung einhergeht. Der N. radialis ist besonders in seinem Verlauf um den Oberarmknochen bei Frakturen gefährdet. In diesem Fall kommt es durch Ausfall der Streckmuskeln am Unterarm zur sog. Fallhand, die Streckung im Ellenbogen dagegen ist unbeeinträchtigt.

präplink

Wie auch sonst beim Bewegungsapparat wird schichtweise (stratigraphisch) von oberflächlichen zu tiefen Strukturen hin präpariert. Im Gegensatz zum Bein kann der Arm meist von beiden Seiten (ventral und dorsal) präpariert werden, ohne den Körper zu wenden. Zunächst werden die epifaszialen Venen und Hautnerven im subkutanen Fettgewebe freigelegt. So werden etwa die V. cephalica und die V. basilica von den Handgelenken bis zum Oberarm verfolgt. Diese werden im Bereich der Ellenbeuge von Hautnerven des Unterarms begleitet. Die Hautnerven an Ober- und Unterarm müssen dargestellt werden, bevor die Faszie eröffnet und die einzelnen Muskeln freigelegt werden. Die Präparation der Achselhöhle mit den Nerven des Plexus brachialis und den Ästen der A. axillaris erfordert Geschick und ist aufwändig. Lymphknoten werden in dieser Region nur exemplarisch belassen. Der Verlauf der einzelnen Nerven und Blutgefäße sowie die Abgänge der einzelnen Äste werden systematisch freigelegt und verfolgt, um eine vollständige Präparation zu erreichen, welche die Vorstellung der Topographie und der Funktion der Leitungsbahnen erleichtert. Die Hand sollte frühzeitig in die Präparation einbezogen werden, da die Darstellung der vielen kleinen Handmuskeln sowie der Äste der Arterien und Nerven in dieser Region viel Zeit in Anspruch nehmen.

IMPP-CHECKLISTE

• Knochen: Apophysen und Ursprünge, Ansätze von Muskeln (auch der kleinen Handmuskeln) • Rotatorenmanschette • Gelenke mit Bändern (v.a. Schulter und Ellenbogen) • Muskeln mit Verlauf, Funktion und Innervation • Plexus brachialis sowie dessen Nerven mit Versorgungsgebiet und Verlauf • Läsionen der Nerven mit Klinik • Arterien mit Ästen, Verlauf und Pulsen • Venen im Verlauf • Lymphdrainage mit Nodi lymphoidei der Axilla und Levels • Topographie: Axilla und Hand • Karpaltunnel • Querschnitte: Brachium und Antebrachium • Oberflächenanatomie

Oberflächenanatomie

Oberflächenrelief des Arms, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 3.1) und von dorsal ( Abb. 3.2).

Klinik

Das Oberflächenrelief des Arms wird durch die Muskeln und einige Skelettelemente bestimmt. Die tastbaren Knochenpunkte erleichtern die Orientierung bei der körperlichen Untersuchung.

Faszien des Arms

Faszie des Oberarms, Fascia brachii, und des Unterarms, Fascia antebrachi, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 3.3) und von dorsal ( Abb. 3.4).

Wie die Abbildung zeigt, wird das Oberflächenrelief vor allem durch die einzelnen Muskeln bestimmt. Die Muskeln sind jeweils von eigenen Faszien umhüllt und zu Muskelgruppen zusammengefasst. Diese Gruppenfaszien sind von einer gemeinsamen Faszie, der Ober- und der Unterarmfaszie, bedeckt, die unter der Subkutis der Haut liegt. Bei der Präparation wird nach Darstellung aller wichtigen subkutanen Strukturen, wie der Hautnerven und der epifaszialen Venen, die Körperfaszie freigelegt, indem das subkutane Fettgewebe vollständig entfernt wird.

Entwicklung

Entwicklung der Extremitäten in der 5.–8. Woche; schematische Darstellung. [20]

Die Extremitäten entwickeln sich ab der 4. Woche. Die flossenartige Armknospe bildet sich am 26.–27. Tag und damit zwei Tage früher als die Beinknospe. Die Extremitätenanlangen bestehen zu diesem Zeitpunkt aus einem bindegewebigen (mesenchymalen) Kern, der von der Somatopleura des Mesoderms ausgeht, und einer Hülle aus Oberflächenektoderm, das die spätere Epidermis der Haut bildet ( Abb. 3.6). Das Ektoderm am distalen Rand der Extremitätenknospe (ektodermale Randleiste) bildet Wachstumsfaktoren, die Vorläufer von Muskelzellen aus den Somiten des Mesoderms im Rumpfbereich anlocken. Die Extremitätenknospen lassen in der 5.–6. Woche eine Gliederung der Arm- und Beinanlagen erkennen. Ab der 6. Woche separieren sich die Fingerstrahlen voneinander, indem das dazwischenliegende Gewebe durch programmierten Zelltod (Apoptose) untergeht. Bis zum Ende der 8. Woche sind die Finger und Zehen vollständig getrennt.

Im Unterschied zur Armanlage macht die Beinanlage in der 8. Woche eine Rotation durch, bei der das Knie nach kraniolateral ausgerichtet wird. Das hat zur Folge, dass am Bein die Streckmuskeln des Ober- und Unterschenkels ventral liegen, während sie sich am Arm auf der Dorsalseite befinden. Weiterhin wird der Fuß in der 8. Woche zunächst plantarflektiert, adduziert und supiniert. Diese Fußstellung bildet sich aber bis zur 11. Woche normalerweise wieder zurück.

Klinik

Der angeborene Klumpfuß ist die häufigste Fehlbildung der Extremitäten. Dabei ist der Fuß in Plantarflexion und Supination fixiert. Es wird daher angenommen, dass diese Fehlstellung auf der mangelnden Rückbildung dieser Fußstellung beruht, die zwischen der 8. und 11. Woche physiologisch ist.

Entwicklung der knorpeligen Vorstufen der Knochen der oberen Extremität in der 4.–8. Woche; schematische Längsschnitte. [20]

In der 4. Woche bestehen die Extremitätenanlangen aus einem bindegewebigen (mesenchymalen) Kern und einer Hülle aus Oberflächenektoderm, das die spätere Epidermis der Haut bildet. Das Mesenchym verdichtet sich und bildet zwischen der 4. und 6. Woche am Arm und zwischen der 6. und 8. Woche am Bein ein knorpeliges Skelett als Vorstufen der späteren Knochen aus. Dieser Prozess schreitet von proximal nach distal fort.

In diesem Knorpelskelett bilden sich ab der 7. Woche Knochenkerne, die die Ossifikation und damit die Umwandlung des Knorpelskeletts in Knochengewebe einleiten (chondrale Ossifikation). Die Verknöcherung schreitet nach einem bestimmten Muster fort ( S. 16). Bis zur 12. Woche sind in allen Knochen der oberen Extremität, abgesehen von der Handwurzel, Knochenkerne vorhanden. Die Knochenkerne der Handwurzel bilden sich erst postnatal zwischen 1. und 8. Lebensjahr. Eine Ausnahme bildet das Schlüsselbein, das ab der 7. Woche ohne Knorpelskelett und damit direkt aus dem Mesenchym gebildet wird (desmale Ossifikation).

An der unteren Extremität läuft die Ossifikation etwas verzögert ab. Während im Oberschenkelknochen die ersten Knochenkerne bereits im 6. Monat auftreten, folgen die Zehenglieder erst zwischen dem 5. und 9. Monat. Die Fußwurzelknochen (1.–4. Lebensjahr) und der Beckengürtel (teilweise bis zum 20. Jahr) verknöchern postnatal.

Der Schluss der Wachstumsfugen und damit des Längenwachstums der Extremitäten erfolgt zwischen dem 14. und 25., in den meisten Knochen jedoch bis zum 21. Lebensjahr.

Entwicklung der Dermatome im Bereich der Extremitäten. [20]

Bestimmte Hautgebiete werden von einem einzelnen Rückenmarksegment sensorisch innerviert (Dermatome). Im Unterschied zum Rumpf, an dem die Dermatome gürtelförmig angeordnet sind, verlaufen sie an den Extremitäten zunächst nahezu in Längsrichtung (a, d) und später in der Entwicklung zunehmend schräg ( S. 197 und 329). Arme und Beine weisen eine ventroaxiale Grenze (b, c, e, f) auf, an der sich die einzelnen sensorisch innervierten Felder kaum überlappen.

Klinik

Aus dem Fortschreiten der Verknöcherungen (Knochenalter) können bei Kindern durch Röntgenuntersuchungen das weitere Wachstum und die Erwachsenengröße vorhergesagt werden. Bei der Röntgenuntersuchung von Kindern muss bedacht werden, dass die Knochen z. T. aus einzelnen Knochenkernen bestehen, die noch nicht miteinander knöchern verbunden sind. Dabei handelt es sich also nicht um Knochenbrüche.

Skelett der oberen Extremität

Knochen und Gelenke der oberen Extremität, Membrium superius; rechts; Ansicht von ventral.

Ober- und Unterarm bilden ähnlich wie beim Bein einen nach lateral offenen Armaußenwinkel von 170, der durch die transversale Achse des Ellenbogengelenks halbiert wird. Die Verbindungslinie zwischen den Mittelpunkten der Köpfe von Humerus und Ulna entspricht der Rotationsachse des Oberarms. Um die Diagonalachse des Unterarms wird die Wendebewegung (Pronation/Supination) des Radius um die Ulna durchgeführt.

Schultergürtel

Schultergürtel, Cingulum pectorale, rechts; Ansicht von kranial.

Der Schultergürtel besteht aus Schlüsselbein (Clavicula) und Schulterblatt (Scapula). Die beiden Knochen sind miteinander über das laterale Schlüsselbeingelenk (Articulatio acromioclavicularis) verbunden; die Clavicula über das mediale Schlüsselbeingelenk (Articulatio sternoclavicularis) mit dem Rumpfskelett.

Das Schlüsselbein bildet sowohl mit der Medianebene als auch mit dem Schulterblatt (Skapularebene) je einen Winkel von ca. 60. Das Schulterblatt selbst liegt liegt in der sog. Skapularebene, die einen Winkel von 60 zur Medianebene einschließt.

Bewegungsumfang des Schultergürtels ausgehend vom medialen Schlüsselbeingelenk. (nach [1])

Beide Schlüsselbeingelenke bilden Kugelgelenke, die sich meist wie eine funktionelle Einheit verhalten, da der Schultergürtel nur im medialen Schlüsselbeingelenk mit dem Rumpfskelett verbunden ist. Neben Vor- und Rückführung (Protraktion und Retraktion) sind eine geringe Senkung (Depression) und eine relativ ausgedehnte Hebung (Elevation) der Schulter möglich. Um das fixierte sternale Ende des Schlüsselbeins kann insgesamt eine Rotation um ca. 45 erfolgen. Durch die Beweglichkeit des Schultergürtels wird der Bewegungsumfang der oberen Extremität deutlich erweitert.

Bewegungsumfang des Schultergürtels:

  • Elevation–Depression: 40– 0–10

  • Protraktion–Retraktion: 25– 0– 25

Schlüsselbein

Schlüsselbein, Clavicula, rechts; Ansicht von kranial ( Abb. 3.11) und von kaudal ( Abb. 3.12).

Die Zuordnung eines isolierten Schlüsselbeins zu einer Körperseite ist häufig nicht einfach. Dabei ist zu beachten, dass die Extremitas sternalis eher plump gestaltet ist, während die Extremitas acromialis flach ausgezogen ist. Am Skelett ist außerdem die Konvexität am sternalen Ende nach ventral gerichtet. Auf der Unterseite des Knochens finden sich zwei charakteristische Apophysen, an denen die beiden Teile des Lig. coracoclaviculare befestigt sind ( Abb. 3.28). Medial liegt das Tuberculum conoideum, lateral davon befindet sich die Linea trapezoidea.

Schulterblatt

Schulterblatt, Scapula, rechts; Ansicht von dorsal ( Abb. 3.13), von lateral ( Abb. 3.14) und von ventral ( Abb. 3.15).

Das Schulterblatt ist ein platter Knochen mit drei Seiten und drei Winkeln. Dorsal befindet sich ein t-förmiger Aufsatz, die Spina scapulae, die eine wichtige Apophyse für entspringende und ansetzende Muskeln darstellt.

Klinik

Der N. suprascapularis zieht durch die Incisura scapulae, die vom Lig. transversum scapulae superius ( Abb. 3.28) überbrückt wird. Bei Verknöcherung des Bandes kann es zur Kompression des Nervs mit Schwächung der von ihm innervierten Muskeln (M. supraspinatus und M. infraspinatus) kommen, die für die Abduktion und Außenrotation des Armes wichtig sind.

Oberarmknochen

Oberarmknochen, Humerus, rechts; Ansicht von ventral.

Der Kopf des Humerus bildet mit der Schaftachse einen Winkel von 150–180 (Kollodiaphysenwinkel). Außerdem weist der Kopf eine Retrotorsion um 15–30 auf, d. h., relativ zur Querachse der distalen Condyli ist der Hals nach hinten rotiert. Im proximalen Bereich des Schafts liegen lateral das Tuberculum majus und medial das Tuberculum minus.

Oberarmknochen, Humerus, rechts; Ansicht von dorsal ( Abb. 3.17) und von proximal ( Abb. 3.18).

Dorsal windet sich der Sulcus nervi radialis spiralig um den Schaft des Humerus, in dem der N. radialis gelegen ist. Auf der Rückseite des Epicondylus medialis liegt im Sulcus nervi ulnaris der N. ulnaris, wo er bei Stößen mechanisch gereizt werden kann (Musikantenknochen).

Klinik

Frakturen des Humerus sind bei Stürzen relativ häufig. Bei proximalen Frakturen kann es zu einer Schädigung der versorgenden Blutgefäße und des N. axillaris ( S. 200) kommen, die sich um den Humerus herumschlingen (Aa. circumflexae humeri anterior und posterior). Bei Frakturen im Schaftbereich oder bei der operativen Versorgung eines solchen Knochenbruchs kann der N. radialis verletzt werden und das klinische Bild einer N.-radialis-Läsion entstehen ( S. 203). An dieser Stelle kann er auch durch Druck geschädigt werden (Parkbank-Läsion). Distale Frakturen können zu einer Schädigung des N. ulnaris im gleichnamigen Sulcus führen ( S. 207). Da der Nerv an dieser Stelle sehr exponiert ist, stellen N.-ulnaris-Läsionen in diesem Bereich die häufigsten Nervenläsionen der oberen Extremität dar.

Elle

Elle, Ulna, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 3.19), von dorsal ( Abb. 3.20) und von radial ( Abb. 3.21).

Bei der Zuordnung einer isolierten Elle zu einer Körperseite ist die Orientierung an der Position der Incisura radialis möglich, die nach lateral weist.

Speiche

Speiche, Radius, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 3.22), von dorsal ( Abb. 3.23) und von ulnar ( Abb. 3.24).

Bei der Zuordnung einer isolierten Speiche zu einer Körperseite ist die Orientierung an der Position des Proc. styloideus radii möglich, der nach lateral weist. Die Incisura ulnaris ist dagegen nach ulnar gerichtet.

Furchen und Knochenleisten für die Extensorensehnen

Handskelett

Handskelett, Ossa manus, rechts; Ansicht von palmar.

Die Hand (Manus) gliedert sich in Handwurzel (Carpus mit Ossa carpi), Mittelhand (Metacarpus mit Ossa metacarpi) und Finger (Digiti mit Ossa digitorum). Die Finger bestehen aus mehreren Gliedern (Phalanges). Die Knochen der Handwurzel bilden den Sulcus carpi, der den Boden des Karpaltunnels darstellt ( Abb. 3.125). Dieser wird radial vom Kahnbein (Os scaphoideum) und vom großen Vieleckbein (Os trapezium) sowie ulnar vom Erbsenbein (Os pisiforme) und vom Hakenbein (Os hamatum) begrenzt.

Handskelett, Ossa manus, rechts; Ansicht von dorsal.

Die Handwurzel (Carpus) besteht aus einer proximalen und einer distalen Reihe. In der proximalen Reihe liegen von radial nach ulnar Kahnbein (Os scaphoideum), Mondbein (Os lunatum) und Dreiecksbein (Os triquetrum). Dem Dreiecksbein liegt das Erbsenbein (Os pisiforme) palmar an, das eigentlich kein Handwurzelknochen ist. Als Sesambein (Os sesamoideum) ist es in die Sehne des M. flexor carpi ulnaris eingelagert. Die distale Reihe wird aus großem Vieleckbein (Os trapezium), kleinem Vieleckbein (Os trapezoideum), Kopfbein (Os capitatum) und Hakenbein (Os hamatum) gebildet.

Seit vielen Jahrzehnten gibt es für die Handwurzelknochen in der anatomischen Literatur einen Merkspruch, der inzwischen ein echter Klassiker geworden ist:

Es fuhr ein Kahn im Mondenschein im Dreieck um das Erbsenbein. Vieleck groß und Vieleck klein, ein Kopf, der muss beim Haken sein.

Schlüsselbeingelenke

Mediales Schlüsselbeingelenk, Articulatio sternoclavicularis; Ansicht beider Gelenke von ventral.

Das mediale Schlüsselbeingelenk ist die einzige gelenkige Verbindung der oberen Extremität mit dem Rumpfskelett. Die Gelenkpfanne des Brustbeins und der Gelenkkopf des Schlüsselbeins werden durch einen Discus articularis aus Faserknorpel getrennt, der die Zugspannungen der Querverschiebung aufnimmt. Der Bandapparat ist sehr stabil und besteht aus den Ligg. sternoclavicularia anterius und posterius zwischen den beiden Skelettelementen auf der Vorder- bzw. Rückseite sowie einem Lig. interclaviculare, das die beiden Schlüsselbeine kranial miteinander verbindet. Vom Knorpel der I. Rippe zieht das Lig. costoclaviculare zum sternalen Ende der Clavicula, der M. subclavius zum akromialen Ende.

Klinik

Während das Sternoklavikulargelenk durch seinen stabilen Bandapparat gut geschützt ist, sind (z. B. bei Stürzen) Verletzungen des Akromioklavikulargelenks (klin.: Schultereckgelenk), auch als AC-Gelenk bezeichnet, relativ häufig ( Abb. 3.57).

Schultergelenk

Schultergelenk, Articulatio humeri, rechts; Schnitt in der Skapularebene, Ansicht von ventral ( Abb. 3.29), und Darstellung der Gelenkpfanne, Ansicht von lateral ( Abb. 3.30).

Die Cavitas glenoidalis der Scapula bildet zusammen mit der faserknorpeligen Pfannenlippe (Labrum glenoidale) die Gelenkpfanne des Schultergelenks, mit der der Humeruskopf artikuliert. Es handelt sich um ein besonders eindrucksvolles Kugelgelenk. Die Gelenkkapsel (Capsula articularis) entspringt am Labrum glenoidale und schließt am kranialen Umfang der Pfanne die Ursprungssehne des Caput longum des M. biceps brachii ein. Der lange Bizepskopf entspringt am Tuberculum supraglenoidale und zieht durch die Gelenkkapsel, während der lange Trizepskopf (Caput longum des M. trizeps brachii) außerhalb der Kapsel am Tuberculum infraglenoidale seinen Ursprung hat. Die Kapsel inseriert am Collum anatomicum des Humerus, so dass die Tubercula majus und minus extraartikulär bleiben. Kaudal besitzt die Gelenkkapsel eine Reservefalte (Recessus axillaris). Die Gelenkkapsel wird auf verschiedenen Seiten von Bändern ( Abb. 3.31) und durch die einstrahlenden Sehnen der Muskeln der Rotatorenmanschette ( Abb. 3.34 und 3.65) verstärkt. Überdacht wird das Schultergelenk durch das Schulterdach, das sich aus Proc. coracoideus, Acromion und dem die beiden Knochenvorsprünge verbindenden Lig. coracoacromiale zusammensetzt.

Schultergelenk, Articulatio humeri, rechts; Ansicht von ventral.

Die Gelenkkapsel (Capsula articularis) wird durch verschiedene Bänder und durch die Sehnen der Muskeln der Rotatorenmanschette stabilisiert. Das Lig. coracohumerale liegt kranial und zieht vom Proc. coracoideus aus nach hinten in die Kapsel. Die Ligg. glenohumeralia bestehen aus verschiedenen Faserzügen und stabilisieren die Vorderseite der Kapsel. Da die Muskeln der Rotatorenmanschette ebenfalls oben, vorne und auch hinten in die Kapsel einstrahlen, ergibt sich, dass die Gelenkkapsel besonders auf ihrer Unterseite dünn und verletzungsanfällig ist. Das Lig. coracoacromiale bildet zusammen mit dem Proc. coracoideus und dem Acromion das Schulterdach und hat damit keinen Bezug zur Gelenkkapsel. Das Schulterdach stellt eine Ergänzung der Gelenkpfanne dar und stabilisiert den Humeruskopf von oben bei Druck auf den aufgestützten Arm. Durch die Überdachung des Gelenks limitiert das Schulterdach jedoch auch die Abduktion und Anteversion im Schultergelenk und verhindert dadurch das Heben des Arms über die Horizontale (Elevation), wenn die Scapula nicht gleichzeitig mitgedreht wird.

Klinik

Die Gelenkpfanne des Schultergelenks ist relativ klein. Daher hat das Gelenk einen großen Bewegungsumfang, ist aber auch verletzungsanfällig. Verrenkungen (Luxationen) des Schultergelenks gehören deshalb zu den häufigsten Luxationen des Körpers ( S. 159).

Schultergelenk, Articulatio humeri, rechts; Ansicht von dorsal.

Bewegungsumfang des Schultergelenks mit und ohne Beteiligung der Schlüsselbeingelenke. (nach [1])

  • a, b

    Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk mit drei Freiheitsgraden und besitzt den größten Bewegungsumfang aller Gelenke des menschlichen Körpers. Der Bewegungsumfang für Abduktion und Anteversion wird durch das Schulterdach eingeschränkt, wenn die Bewegungen nur im Schultergelenk ausgeführt werden (dünne Linien). Bei Kombinationsbewegungen in den Schulter- und den Schlüsselbeingelenken (fette Linien), bei denen das Schulterblatt gedreht wird, ist der Bewegungsumfang deutlich gesteigert. Dann ist auch die Abduktion des Arms über die Horizontale (Elevation) möglich. Die Drehung des Schulterblatts, die durch den M. serratus anterior und den M. trapezius ermöglicht wird, setzt bereits ab dem Beginn der Abduktionsbewegung ein.

  • c

    Um die Rotation im Schultergelenk untersuchen zu können, muss der Unterarm wie ein Zeiger im Ellenbogengelenk rechtwinklig gestellt werden (unten). Bei gestrecktem Arm wird meist eine Kombination mit einer zusätzlichen Wendebewegung des Unterarms ausgeführt.

Bewegungsumfang des Schultergelenks allein:

  • Abduktion–Adduktion: 90– 0– 40

  • Anteversion–Retroversion: 90– 0– 40

  • Außenrotation–Innenrotation: 60– 0– 70

Bewegungsumfang des Schultergelenks mit Schlüsselbeingelenken:

  • Abduktion–Adduktion: 180– 0– 40

  • Anteversion–Retroversion: 170– 0– 40

  • Außenrotation–Innenrotation: 90– 0– 100

Schultergelenk, Articulatio humeri, rechts; Ansicht von lateral.

Die Ansatzsehnen verschiedener Muskeln strahlen in die Gelenkkapsel ein. Diese Muskeln werden als Rotatorenmanschette zusammengefasst: Vorn liegt der M. subscapularis, oben der M. supraspinatus und von hinten strahlen M. infraspinatus und M. teres minor in die Kapsel ein. Nur auf der Unterseite ist die Kapsel schwach.

Im Bereich des Schultergelenks gibt es verschiedene Schleimbeutel (Bursae), die teilweise mit der Gelenkkapsel in Verbindung stehen und Nebenkammern des Gelenks bilden. Die Bursa subcoracoidea unter dem Proc. coracoideus kommuniziert meist mit der Bursa subtendinea musculi subscapularis, die unter der Ansatzsehne des Muskels liegt ( Abb. 3.31) und ihrerseits meist mit der Gelenkhöhle in Verbindung steht ( Abb. 3.64). Die Bursa subacromialis dagegen liegt auf der Sehne des M. supraspinatus und steht meist mit der Bursa subdeltoidea in Verbindung. Diese beiden Schleimbeutel bilden zusammen das sog. subakromiale Nebengelenk. Diese Bursen ermöglichen eine reibungsarme Bewegung des Humeruskopfes und der Ansatzsehnen der Rotatorenmanschette unter dem Acromion.

Klinik

Degenerative Veränderungen der Supraspinatus-Sehne sind häufig. Dabei kann es bei Abduktion zwischen 60 und 120 zu Schmerzen kommen (schmerzhafter Bogen), wenn die Sehne unter dem Schulterdach komprimiert wird (Impingement-Syndrom). Auch degenerativ bedingte Kalkablagerungen im subakromialen Nebengelenk können zu schmerzhaften Bewegungseinschränkungen führen.

Ellenbogengelenk

Gelenkkörper des Ellenbogengelenks, Articulatio cubiti; Ansicht von ventral. Überknorpelte Gelenkflächen sind blau dargestellt.

Ellenbogengelenk, Articulatio cubiti, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 3.36), von medial ( Abb. 3.37) und von dorsal ( Abb. 3.38).

Das Ellenbogengelenk ist ein zusammengesetztes Gelenk (Articulatio composita), in dem Humerus, Radius und Ulna in drei Teilgelenken artikulieren:

  • Articulatio humeroulnaris: Scharniergelenk mit Trochlea humeri als Gelenkkopf und Incisura trochlearis der Ulna als Gelenkpfanne

  • Articulatio humeroradialis: Kugelgelenk mit Capitulum humeri als Gelenkkopf und Fovea articularis des Radius als Gelenkpfanne

  • Articulatio radioulnaris proximalis: Radgelenk mit der Circumferentia articularis des Caput radii als Gelenkkopf und Incisura radialis der Ulna als Gelenkpfanne

Die Gelenkkapsel (Capsula articularis) umfasst die knorpeligen Gelenkflächen aller drei Knochen. Die Kapsel ist durch einen kräftigen Bandapparat verstärkt. Die beiden Kollateralbänder stabilisieren das Ellenbogengelenk medial und lateral. Medial zieht das Lig. collaterale ulnare vom Epicondylus medialis des Humerus zu Proc. coronoideus (Pars anterior) und Olecranon (Pars posterior) der Ulna. Das Lig. collaterale radiale entspringt von der Unterseite des Epicondylus lateralis und strahlt in das Ringband (Lig. anulare radii) ein, das an der Vorderkante und an der Hinterkante der Incisura radialis der Ulna befestigt ist. Durch diesen Bandverlauf wird der Radiuskopf bei der Drehung wie in einer Schlinge geführt.

Bewegungsumfang des Ellenbogengelenks. (nach [1])

Im Ellenbogengelenk werden Scharnierbewegungen zwischen Humerus und Ulna und zwischen Humerus und Radius sowie Drehbewegungen zwischen Humerus und Radius sowie Radius und Ulna ausgeführt. Daher verhalten sich die Teilgelenke zusammen wie ein Drehscharniergelenk (Trochoginglymus). Das Humeroulnargelenk besitzt eine starke Knochenführung. Während die Beugung durch Weichteilhemmung durch die Oberarmbeuger limitiert wird, ist die Streckung durch die Knochenhemmung des Olecranons begrenzt. Die Bewegungsachse des Scharniergelenks zieht transversal durch die Mitte der Trochlea humeri (a).

Die Drehbewegung wird durch das Lig. anulare radii gesichert (Bänderführung, b). Bei dieser Wendebewegung, an der auch das distale Radioulnargelenk beteiligt ist ( Abb. 3.44), wird der Radius um die Ulna herumgeführt. Ausgehend von der Neutral-Null-Stellung, bei der der Daumen nach oben weist, kann der Unterarm bei dieser Wendebewegung supiniert (Handfläche zeigt nach oben) und proniert (Handfläche weist nach unten) werden. Obwohl das Humeroradialgelenk nach der Form der Gelenkflächen ein Kugelgelenk ist, ist keine Ab- und Adduktion möglich, da der Radius durch das Ringband an die Ulna gefesselt ist und somit nur den Scharnierbewegungen des Humeroulnargelenks folgen kann.

Bewegungsumfang des Ellenbogengelenks:

  • Extension–Flexion: 10– 0–150

  • Supination–Pronation: 90– 0– 90

Verbindungen der Unterarmknochen

Verbindungen der Knochen des Unterarms in Supinations- ( Abb. 3.41) und in Pronationsstellung ( Abb. 3.42), rechts; Ansicht von ventral.

Die Unterarmknochen sind durch die stabile Membrana interossea antebrachii verbunden, deren Faserzüge überwiegend von proximal am Radius nach distal zur Ulna ziehen. Proximal wird sie durch die Chorda obliqua ergänzt, die entgegengesetzt verläuft. Die Abbildungen zeigen, wie der Radius bei der Wendebewegung um die Ulna herumgeführt wird. In Supinationsstellung des Unterarms liegen beide Knochen parallel, während sie sich in Pronationsstellung überkreuzen.

Proximales Radioulnargelenk, Articulatio radioulnaris proximalis, rechts; Ansicht von proximal ventral.

Das proximale Radioulnargelenk ist ein Radgelenk und Teil des Ellenbogengelenks. Die gemeinsame Gelenkachse des proximalen und des distalen Radioulnargelenks ist die Diagonalachse des Unterarms, die vom Caput radii zum Caput ulnae verläuft.

Gelenke von Handwurzel und Mittelhand

Gelenke der Handwurzel und der Mittelhand, Articu-lationes carpi, rechts; Ansicht von palmar; Flächenschnitt parallel zum Handrücken.

Dazu gehören neben den kleineren gelenkigen Verbindungen der beteiligten Handwurzel- und Mittelhandknochen untereinander die beiden Handgelenke.

  • Das proximale Handgelenk (Articulatio radiocarpalis) verbindet die Unterarmknochen (Gelenkpfanne) mit der proximalen Reihe der Handwurzelknochen (Gelenkkopf) und ist ein Ellipsoidgelenk. Die Ulna wird vom Os triquetrum durch den Discus articularis getrennt ( Abb. 3.44).

  • Im distalen Handgelenk (Articulatio radiocarpalis) artikulieren die Knochen der proximalen und der distalen Reihe der Handwurzel in einer wellenförmigen Linie miteinander. Auch dieses Gelenk verhält sich wie ein Ellipsoidgelenk.

  • Die Articulationes carpometacarpales II bis V zwischen Handwurzel- und Mittelhandknochen und die Articulationes intermetacarpales zwischen den Basen der Mittelhandknochen sind meist straffe Amphiarthrosen, die relativ wenig Bewegungen zulassen. Das Daumensattelgelenk (Articulatio carpometacarpalis pollicis) dagegen ist sehr beweglich und lässt neben Flexion und Extension auch Ab- und Adduktion zu.

Gelenke und Bänder der Hand, Articulationes und Ligamenta manus, rechts; Ansicht von dorsal.

Bänder der Handwurzel und der Mittelhand

  • Ligg. radiocarpalia palmare und dorsale und Lig. ulnocarpale palmare

  • Ligg. collateralia carpi radiale und ulnare: von den Procc. styloidei

  • Ligg. intercarpalia palmaria, dorsalia, und interossea

  • Lig. carpi radiatum: Bänder, die stern-förmig vom Os capitatum ausgehen

  • Lig. pisohamatum: Fortsetzung der Sehne des M. flexor carpi ulnaris zum Os hamatum

  • Lig. pisometacarpale: Fortsetzung der Sehne des M. flexor carpi ulnaris zum Os metacarpi IV und V

  • Ligg. carpometacarpalia palmaria unddorsalia

  • Ligg. metacarpalia palmaria, dorsalia und interossea

Bewegungsumfang der Handgelenke. (nach [1])

Proximales und distales Handgelenk funktionieren wie Ellipsoidgelenke und beteiligen sich gemeinsam an den Bewegungen der Hand. Daher können für beide Gelenke kombinierte Bewegungsachsen angegeben werden, die beide durch das Os capitatum verlaufen. Die Ulnar- und Radialabduktion findet überwiegend im proximalen Handgelenk statt, wobei die kombinierte Achse dorsopalmar durch die Mitte des Os capitatum verläuft (a).

An der Palmarflexion ist vor allem das proximale Handgelenk beteiligt, während die Dorsalextension überwiegend im distalen Gelenk stattfindet (Eselsbrücke! b). Die transversale Bewegungsachse verläuft ebenfalls durch die Mitte des Os capitatum. Die meisten anderen Gelenke der Handwurzel und der Mittelhand sind Amphiarthrosen, deren Bewegungsumfänge vernachlässigbar sind. Das Daumensattelgelenk dagegen ist sehr beweglich und lässt neben Flexion und Extension auch Ab- und Adduktion zu. Diese Bewegungen können zum Daumenkreisen und zur Gegenüberstellung des Daumens (Opposition) kombiniert werden, die für das Greifen von Gegenständen wichtig ist.

Bewegungsumfang der Handgelenke:

  • Ulnarabduktion–Radialabduktion: 30– 0– 30

  • Dorsalextension–Palmarflexion: 60– 0– 60

Bewegungsumfang des Daumensattelgelenks:

  • Extension–Flexion: 30– 0– 40

  • Abduktion–Adduktion: 10– 0– 40

Fingergelenke

Fingergelenke, Articulationes digiti, rechts; Ansicht von lateral, Sagittalschnitt.

Hierzu zählen die Grund-, Mittel- und Endgelenke der Finger.

Die Fingergrundgelenke (Articulationes metacarpophalangeae) sind Kugelgelenke zwischen den Köpfen der Mittelhandknochen und den Basen der proximalen Phalangen. Das Grundgelenk des Daumens dagegen ist ein Scharniergelenk.

Bei den Fingermittel- und -endgelenken (Articulationes interphalangeae manus proximales und distales) zwischen den Köpfen und Basen der einzelnen Phalangen handelt es sich um Scharniergelenke.

Bänder der Fingergelenke, Articulationes digiti, rechts; Ansicht von lateral.

  • Ligg. collateralia: medial und lateral

  • Lig. palmare: ventral

  • Lig. metacarpale transversum profundum: verbindet an den Grundgelenken die palmaren Bänder ( Abb. 3.45)

Bewegungsumfang der Fingergelenke. (nach [1])

In den Grundgelenken kann gebeugt und gestreckt werden und eine radiale und ulnare Abduktion erfolgen. Die Rotation ist nur passiv bei gestreckten Fingern möglich. Das Daumengrundgelenk dagegen erlaubt nur Scharnierbewegungen. Dies gilt auch für alle Mittel- und Endgelenke, in denen aus der Normalstellung nur eine Beugung erfolgen kann.

Bewegungsumfang der Grundgelenke:

  • Dorsalextension–Palmarflexion: 30– 0– 90

  • Ulnarabduktion–Radialabduktion: (20–40)– 0– (20–40)

Bewegungsumfang der Mittelgelenke:

  • Dorsalextension–Palmarflexion: 0– 0–100

Bewegungsumfang der Endgelenke:

  • Dorsalextension–Palmarflexion: 0– 0– 90

Klinik

Klinisch werden häufig folgende Begriffe und Abkürzungen für die Fingergelenke verwendet:

  • MCP (=Metakarpophalangealgelenk): Fingergrundgelenk

  • PIP (= proximales Interphalangealgelenk): Mittelgelenk

  • DIP (= distales Interphalangealgelenk): Endgelenk

Schultergelenk und Humerus

Schultergelenk, Articulatio humeri, rechts; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang.

Röntgenbilder von Humerusfrakturen.

  • a

    Humerusschaftfraktur, die zu einer Verletzung des N. radialis führen kann [8]

  • b

    Humeruskopffraktur, die eine Verletzung des N. axillaris zur Folge haben kann [4]

Klinik

Mit der Röntgendiagnostik lassen sich Knochenbrüche (Frakturen) und Verrenkungen (Luxationen) nachweisen, die zu Fehlstellungen der Skelettelemente führen. Verletzungen der Bänder dagegen sind nicht sichtbar und müssen mit Ultraschall oder Magnetresonanztomographie (MRT) abgeklärt werden.

Ellenbogengelenk

Ellenbogengelenk, Articulatio cubiti, rechts; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang ( Abb. 3.54) und im seitlichen Strahlengang ( Abb. 3.55).

Klinik

In Streckstellung liegen die beiden Epikondylen des Humerus mit dem Olecranon auf einer Linie. Bei Frakturen oder Luxationen kann es hier zu abweichenden Stellungen kommen ( Abb. 3.40).

Hand

Hand, Manus, rechts; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang.

Klinik

Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des menschlichen Körpers. Um diese auf einem Röntgenbild diagnostizieren zu können, muss man sich mit der Röntgenanatomie der Handgelenke auskennen.

Unter den Frakturen der Handwurzel ist am häufigsten das Kahnbein betroffen. Dabei kann durch Verletzung der versorgenden Blut-gefäße eine Nekrose entstehen, die im Röntgenbild an der verminderten Knochendichte erkennbar ist. Nach Verletzungen kann es auch zu degenerativen Veränderungen wie Arthrose in den Hand- und Fingergelenken kommen, die mit typischen Arthrosezeichen wie Knochenanlagerungen (Osteophyten) und Zerstörung der Gelenkflächen einhergehen.

Luxationen der Schulter

Luxation des Schultergelenks. (nach [1])

Die Schulterluxation ist die häufigste Luxation des Körpers. Die Anfälligkeit des Gelenks ist auf die geringe Knochen- und Bandführung des Gelenks zurückzuführen. Meist (90) kommt es zu einer Luxatio subcoracoidea (im Bild auf der rechten Körperseite), bei der der Humeruskopf unter den Proc. coracoideus springt. Die Schulterwölbung ist dabei vermindert, der Oberarm erscheint etwas verlängert.

Reposition der Schulterluxation. (nach [1])

Bei dem Verfahren nach ARLT wird der verletzte Arm über eine gepolsterte Stuhllehne gelegt. Der Arzt zieht am rechtwinklig gebeugten Arm in Richtung des Oberarms, bis der Humeruskopf in die Pfanne springt.

Luxatio subcoracoidea. [4]

Bei dieser Luxation springt der Humeruskopf unter den Proc. coracoideus. Die Schulterwölbung ist dabei vermindert, der Oberarm erscheint etwas verlängert.

Schulter- und Armmuskeln

Ventrale Muskeln von Schulter und Arm, rechts; Ansicht von ventral.

T 24–38

Dorsale Muskeln von Schulter und Arm, rechts;

Ansicht von dorsal.

T 24–38

Armmuskeln

Muskeln von Arm und Brustkorb, rechts; Ansicht von lateral.

T 24–38

Rotatorenmanschette

Schultergelenk und Schultermuskeln, rechts; Ansicht von lateral; nach Abtragung des M. deltoideus und nach Entfernung des Caput humeri.

T 26, 28

Muskeln der Rotatorenmanschette; Ansicht von lateral.

Der hohe Bewegungsumfang des Schultergelenks ist für die Funktion der oberen Extremität als Greif- und Tastorgan eine wichtige Voraussetzung. Aufgrund seiner stark ausgeprägten Muskelführung und der sehr flexibel einstellbaren Positionierung der Scapula benötigt das Schultergelenk nur eine geringe Knochen- und Bandführung. Wenn allerdings Probleme bei der neuromuskulären Steuerung auftreten, wie z. B. bei Störung der Innervation in der Folge von Verletzungen oder Erkrankungen der Nerven einzelner Schultermuskeln, oder wenn das muskuläre Gleichgewicht dieser Muskeln gestört ist, kann ein konsequenter Gelenkkontakt in den Bewegungsendstellungen nicht mehr gewährleistet werden. Zu Luxationen kommt es, wenn tangential zur Cavitas glenoidalis gerichtete Scherkräfte auftreten, wie dies insbesondere bei Stürzen der Fall sein kann.

Die Sehnen der dem Schultergelenk direkt anliegenden Muskeln strahlen in die Gelenkkapsel ein und bilden eine feste Manschette (Rotatorenmanschette) um den Humeruskopf. Daran beteiligt sind der M. subscapularis (vorne), der M. supraspinatus (oben), der M. infraspinatus (hinten oben) und der M. teres minor (hinten unten). Abgesehen vom M. subscapularis, der am Tuberculum minus ansetzt, haben alle übrigen genannten Muskeln der Manschette ihren Ansatz am Tuberculum majus und an der Crista tuberculi majoris. Der M. deltoideus wird nicht zu dieser Muskelgruppe gezählt, da er nicht in die Gelenkkapsel einstrahlt und über das Gelenk hinwegzieht.

T 26, 28

Klinik

Neben ihrer Rolle für die verschiedenen Bewegungen (Kinematik) liegt die wichtige Bedeutung der Muskeln der Rotatorenmanschette in der Gewährleistung einer korrekten Position des Humeruskopfes in der Gelenkpfanne (Statik). Bei einer gestörten Balance der Muskeln, insbesondere bei einer relativen Schwäche der adduktorischen (unteren) Anteile der Muskeln, kann ein Humeruskopfhochstand auftreten.

Schultergürtelmuskeln

Muskeln des Schultergürtels.

  • a

    M. trapezius

  • b

    M. levator scapulae und Mm. rhomboidei

Im Bereich der Schulter gibt es zwei Muskelgruppen. Die Schultergürtelmuskeln setzen an der Scapula oder Clavicula an und bewegen primär den Schultergürtel und damit nur indirekt den Arm. Die Schultermuskulatur dagegen hat ihre Ansätze am Humerus und bewegt diesen damit unmittelbar. Man kann die Muskeln dieser Gruppen nach ihrer Lage in Untergruppen gliedern. Zu den dorsalen Muskeln des Schultergürtels zählen M. trapezius, M. levator scapulae und Mm. rhomboidei. Ventral liegen M. serratus anterior, M. pectoralis minor und M. subclavius ( Abb. 3.68). Für die Fixierung des Schulterblatts am Rumpf sind besonders der M. levator scapulae und die Mm. rhomboidei verantwortlich, die in dieser Funktion vom M. serratus anterior und vom M. trapezius unterstützt werden.

Die dorsalen Muskeln des Schultergürtels sind auch als oberflächliche Rückenmuskeln beim Rumpf dargestellt ( S. 74 und 75). Die ventralen Muskeln sind auch bei der ventralen Rumpfwand abgebildet ( S. 86–88).

T 27

Muskeln des Schultergürtels.

  • c

    M. serratus anterior

  • d

    M. pectoralis minor und M. subclavius

Zu den ventralen Muskeln des Schultergürtels zählen M. serratus anterior, M. pectoralis minor und M. subclavius. Die Hauptfunktion des M. serratus anterior und auch des M. trapezius besteht in der Rotation des Schulterblatts, die für die Hebung des Arms über die Horizontale (Elevation) nötig ist. Der M. pectoralis minor kann das Schulterblatt senken oder bei aufgestütztem Arm ähnlich wie der M. serratus anterior die Rippen heben und dadurch als Atemhilfsmuskel wirken. Der M. subclavius stellt ein aktives Fixierungsband dar und dient der Stabilisierung des Sternoklavikulargelenks.

Die dorsalen Muskeln des Schultergürtels sind auch als oberflächliche Rückenmuskeln beim Rumpf dargestellt ( S. 74 und 75). Die ventralen Muskeln sind auch bei der ventralen Rumpfwand abgebildet ( S. 86–88).

T 24

Schultermuskeln

Muskeln der Schulter.

  • a

    M. latissimus dorsi

  • b

    M. infraspinatus, M. teres minor, M. teres major

  • c

    M. subscapularis

Schultermuskeln wirken im Unterschied zu den Schultergürtelmuskeln direkt auf das Schultergelenk. Man kann die Muskeln in eine dorsale und eine ventrale Gruppe untergliedern. Zusätzlich kann eine laterale Gruppe definiert werden, die in den meisten Lehrbüchern als Teil der dorsalen Muskulatur aufgeführt wird. Zu den dorsalen Schultermuskeln gehören M. latissimus dorsi, M. infraspinatus, M. teres minor, M. teres major und M. subscapularis, der als einziger Muskel dieser Gruppe auf der Vorderseite des Schulterblatts liegt.

Der M. latissimus dorsi kann aus der Anteversionsstellung eine kräftige Retroversionsbewegung ausführen (Hiebbewegung). Er kann auch als Hilfsatemmuskel bei der Ausatmung mitwirken, indem er den Brustkorb zusammenpresst (Hustenmuskel).

Der M. subscapularis ist der wichtigste Innenrotator im Schultergelenk und ist notwendig, um die Arme hinter dem Rücken zu überkreuzen. Sein Antagonist ist der M. infraspinatus, der eine kräftige Außenrotation ermöglicht. Mm. teres major und minor dagegen sind von untergeordneter Bedeutung und unterstützen lediglich die anderen Muskeln.

T 28

Schulter- und Schultergürtelmuskeln

Muskeln der Schulter.

  • d

    M. supraspinatus

  • e

    M. deltoideus

  • f

    M. pectoralis major

Zu den lateralen Schultermuskeln gehören M. supraspinatus und M. deltoideus. Ventral liegt nur der M. pectoralis major. Der M. pectoralis major ist der kräftigste Muskel für Anteversion und Adduktion im Schultergelenk. Ohne ihn ist es nicht möglich, die Arme vor dem Rumpf zu überkreuzen. Er kann zusätzlich zum M. latissimus dorsi aus der Anteversion heraus eine kräftige Retroversionsbewegung ausführen (Hiebbewegung).

Der M. deltoideus ist der wichtigste Abduktor, kann aber mit seinen verschiedenen Anteilen alle Bewegungen des Schultergelenks unter- stützen. Der M. supraspinatus unterstützt den M. deltoideus bei der Abduktion.

T 25, 26

Muskeln von Schultergürtel und Schulter, rechts; Ansicht von ventral; römische Ziffern bezeichnen die entsprechenden Rippen.

Auf dieser Ansicht sind von den Schultergürtelmuskeln vor allem die Muskeln der vorderen Gruppe (M. serratus anterior, M. pectoralis minor und M. subclavius) sichtbar, während von den dorsalen Muskeln nur der M. levator scapulae und ein Teil des M. trapezius dargestellt ist. Der M. pectoralis minor wurde nach vorne geklappt, damit man die Ursprünge des M. serratus anterior von der I. bis IX. Rippe sehen kann. Aufgrund der Abduktionsstellung des Arms ist auch der M. subscapularis gut einsehbar, der breitflächig der Vorderfläche der Scapula aufliegt.

Lage des M. supraspinatus in Bezug auf das Schulterdach.

Das Schulterdach besteht aus Acromion und Proc. coracoideus, die durch das Lig. coracoacromiale verbunden sind. Die Ansatzsehne des M. supraspinatus unterquert das Schulterdach, bevor sie in die Gelenkkapsel einstrahlt. Daher wird verständlich, warum diese Sehne bei Abduktion des Arms komprimiert werden kann und daher häufig schmerzhafte degenerative Veränderungen aufweist.

T 26, 28, 29

Muskeln von Schultergürtel und Schulter, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 3.70) und von dorsal ( Abb. 3.71).

Die Muskeln des Schultergürtels sind weitgehend entfernt, um die Schultermuskeln freizulegen, so dass lediglich die Muskelansätze erhalten geblieben sind. Von ventral ist besonders der M. subscapularis in seinem gesamten Verlauf gut zu erkennen. Auch der Verlauf des M. teres major ist nachvollziehbar. Nach seinem Ursprung am Angulus inferior der Scapula unterkreuzt er den Humerus vor seinem Ansatz an der Crista tuberculi minoris. Der M. supraspinatus liegt unter dem M. trapezius und zieht (hier nicht erkennbar) unter dem Schulterdach zum oberen Abschnitt des Tuberculum majus. Darunter setzen M. infraspinatus und M. teres minor an. Die Präparation zeigt die beiden Achsellücken, die zwischen den Mm. teres major und minor liegen und nach lateral vom Humerus begrenzt werden: Die beiden Muskeln divergieren v-förmig von ihren Ursprüngen an der Scapula aus und lassen zwischen sich einen Spalt frei, der durch den langen Kopf des M. triceps brachii in die dreieckige mediale Achsellücke (Spatium axillare mediale) und in die viereckige laterale Achsellücke (Spatium axillare laterale) unterteilt wird. Durch die mediale Achsellücke ziehen die A. und V. circumflexa scapulae auf ihrem Weg zur Rückseite des Schulterblatts. Die laterale Achsellücke wird von N. axillaris sowie A. und V. circumflexa humeri posterior als Durchtritt genutzt.

T 25, 26, 28, 30

Oberarmmuskeln

Ventrale Muskeln des Oberarms, rechts; Ansicht von ventral.

  • a

    M. coracobrachialis und M. brachialis

  • b

    M. biceps brachii

Auf der Vorderseite des Oberarms liegt der M. coracobrachialis, der vom Proc. coracoideus entspringt und medial am Humerus ansetzt. Dieser Muskel wirkt im Unterschied zu den anderen beiden ventralen Muskeln nur auf das Schultergelenk und dient der Adduktion, der Innenrotation und der Anteversion. Der M. coracobrachialis ist aber für keine dieser Bewegungen von entscheidender Bedeutung. Der M. brachialis entspringt an der distalen Vorderfläche des Humerus und zieht zur Gelenkkapsel und zur Tuberositas ulnae. Er wirkt als starker Beuger (Brachialgewalt) nur auf das Ellenbogengelenk.

Im Unterschied zu M. coracobrachialis und M. brachialis sind der M. biceps brachii und der M. triceps brachii ( Abb. 3.73), der den wichtigsten Muskel auf der Rückseite darstellt, zweigelenkige Muskeln, die Bewegungen in der Schulter und im Ellenbogengelenk vermitteln können. Der M. biceps brachii entspringt mit seinem Caput breve am Proc. coracoideus und hat daher die gleichen Funktionen wie der M. coracobrachialis. Das Caput longum entspringt am Tuberculum supraglenoidale der Scapula und hat abduzierende Funktion. Entscheidend ist jedoch die Wirkung auf das Ellenbogengelenk. Durch seinen Ansatz an der Tuberositas radii ist der M. biceps brachii der wichtigste Beuger im Ellenbogengelenk und insbesondere in gebeugtem Zustand der stärkste Supinator des Unterarms.

Dorsale Muskeln des Oberarms, M. triceps brachii und M. anconeus, rechts; Ansicht von dorsal.

Auf der Rückseite des Oberarms liegt der M. triceps brachii, der mit seinem Caput longum vom Tuberculum infraglenoidale entspringt, während Caput laterale und mediale breitflächig von der Rückseite des Humerus ihren Ursprung nehmen. Neben seiner gering ausgeprägten Beteiligung an Adduktion und Retroversion im Schultergelenk ist er aufgrund seines Verlaufs bis zum Ansatz am Olecranon und seiner großen Masse der wichtigste Strecker des Ellenbogengelenks. Diese Funktion wird durch den M. anconeus geringfügig unterstützt, der vom Epicondylus lateralis des Humerus zum Olecranon und zur Rückseite der Ulna zieht.

T 29, 30

Ventrale Muskeln des Oberarms, rechts; Ansicht von ventral.

Der M. coracobrachialis liegt medial des M. biceps brachii. Der M. biceps brachii entspringt mit seinem Caput breve am Proc. coracoideus und mit dem Caput longum am Tuberculum supraglenoidale. Neben seinem Hauptansatz an der Tuberositas radii zieht der M. biceps brachii mit seiner Aponeurosis musculi bicipitis brachii auch zur Unterarmfaszie (Fascia antebrachii). Unter dem M. biceps brachii liegt der M. brachialis, von dem man daher hier nur einen Teil seines Muskelbauchs beidseits der Ansatzsehne des M. biceps brachii erkennen kann.

T 29, 30

Ventrale Muskeln des Oberarms, rechts; Ansicht von ventral; nach Entfernung des M. biceps brachii.

Der M. biceps brachii wurde entfernt, um den darunter liegenden M. brachialis freizulegen. Der M. coracobrachialis ist einfach zu identifizieren, weil er vom N. musculocutaneus durchbohrt wird, der die drei Muskeln auf der Vorderseite des Oberarms (M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. brachialis) innerviert.

T 29, 30

Dorsale Muskeln von Schulter und Oberarm sowie ventrale Muskeln des Oberarms, rechts; Ansicht von lateral dorsal.

Der M. triceps brachii bedeckt die Rückseite des Oberarms nahezu vollständig. Hier sind nur das Caput longum und das Caput laterale sichtbar, die das Caput mediale bedecken. Alle drei Bäuche setzen gemeinsam am Olecranon an. Getrennt durch das Septum intermusculare laterale schließen sich die Beugemuskeln (M. brachialis, M. biceps brachii) auf der Vorderseite an. Am distalen Oberarm entspringen auf der Außenseite auch die Muskeln der radialen Gruppe der Unterarmstrecker. Zu diesen zählen (von proximal nach distal) der M. brachioradialis, M. extensor carpi radialis longus und M. extensor carpi radialis brevis. Von den Schultermuskeln sind neben dem M. deltoideus auch der M. teres major, der M. latissimus dorsi und der M. supraspinatus zu erkennen.

T 26, 28, 29, 33

Dorsale Muskeln von Schulter und Oberarm, rechts; Ansicht von lateral dorsal; nach Spaltung des Caput laterale des M. triceps brachii.

Der M. triceps brachii entspringt mit seinem Caput longum am Tuberculum infraglenoidale der Scapula. Das Caput laterale hat seine Ursprünge proximal und lateral des Sulcus nervi radialis. Wenn man das Caput laterale spaltet, kann man das Caput mediale sehen, das distal und medial des Sulcus nervi radialis seinen Ursprung am Humerus nimmt. Außerdem werden auch die beiden Achsellücken zwischen M. teres minor und M. teres major erkennbar ( Abb. 3.70 und 3.71), die durch das Caput longum voneinander getrennt werden. Distal des M. teres major liegt der sog. Trizeps-Schlitz, durch den der N. radialis auf die Dorsalseite des Oberarms gelangt.

T 28, 30

Unterarmmuskeln

Ventrale Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von ventral.

Die Beuger des Unterarms liegen auf der Vorderseite und werden durch die ulnare und radiale Gefäß-Nerven-Straße in eine oberflächliche und eine tiefe Gruppe untergliedert. In diesen beiden Gruppen liegen die Muskeln jeweils in zwei Schichten übereinander, so dass vier verschiedene Schichten unterschieden werden können:

  • oberflächliche Schicht

  • mittlere Schicht

  • tiefe Schicht

  • tiefste Schicht

a oberflächliche Schicht

Die oberflächliche Schicht besteht von radial nach ulnar aus M. pronator teres, M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus und M. flexor carpi ulnaris. Diese Muskeln haben ihren gemeinsamen Ursprung am Epicondylus medialis des Humerus und sind Beuger im Ellenbogengelenk und abgesehen vom M. pronator teres auch Beuger der Handgelenke. Der M. pronator teres überquert die Diagonalachse des Unterams und ist daher zusammen mit dem M. pronator quadratus, der in der tiefsten Schicht liegt, der wichtigste Pronator. Der M. palmaris longus, der in bis zu 20 der Fälle ein- oder beidseitig fehlen kann, spannt zusätzlich zu seiner Beugefunktion die Palmaraponeurose. Der M. flexor carpi ulnaris bewirkt zusammen mit seinem Gegenspieler auf der Streckseite die Ulnarabduktion, während der M. flexor carpi radialis die Radialabduktion unterstützt.

b mittlere Schicht

Der M. flexor digitorum superficialis bildet die mittlere Schicht. Er besteht aus vier Teilen, deren Sehnen zu den palmaren Flächen der Mittelphalangen des zweiten bis fünften Fingers ziehen. Er beugt daher zusätzlich zu Ellenbogen- und Handgelenken auch in den Mittel- und etwas schwächer in den Grundgelenken der Finger.

c tiefe Schicht

In der tiefen Schicht liegen radial der M. flexor pollicis longus und ulnar der M. flexor digitorum profundus. Diese beiden Muskeln entspringen an der Vorderfläche der Unterarmknochen und wirken daher nicht auf das Ellenbogengelenk. Da sie bis zu den palmaren Flächen der Endphalangen ziehen, beugen sie die Handgelenke und neben den Endgelenken der Finger bzw. des Daumens auch schwächer die Grund- und Mittelgelenke.

d tiefste Schicht

Unter den Sehnen der langen Beugemuskeln verbindet der M. pronator quadratus die Vorderseiten von Ulna und Radius.

T 31, 32

Oberflächliche Schicht der ventralen Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von ventral.

In der oberflächlichen Schicht der Beugemuskeln am Unterarm liegen von radial nach ulnar M. pronator teres, M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus und M. flexor carpi ulnaris. Zwischen dem M. palmaris longus und dem M. flexor carpi ulnaris sowie zwischen den Ansatzsehnen der einzelnen Muskeln sind Teile des M. flexor digitorum superficialis sichtbar, der die mittlere Schicht einnimmt. Radial der oberflächlichen Beuger liegt die radiale Muskelgruppe des Unterarms, die nach ihrer Innervation und ihrer Wirkung auf die Handgelenke zu den Streckmuskeln zählt.

T 31

Mittlere Schicht der ventralen Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von ventral; nach teilweisem Absetzen von M. flexor carpi radialis und M. palmaris longus.

Nach Entfernung der Aponeurosis musculi bicipitis brachii und Wegklappen des M. brachioradialis wird der M. pronator teres in seiner ganzen Ausdehnung sichtbar. Auf die oberflächlichen Beuger folgt die mittlere Schicht der ventralen Unterarmmuskeln, die von den vier Bäuchen des M. flexor digitorum superficialis gebildet wird. Die gesamte Breite dieses Muskels wird erst dann deutlich, wenn der M. flexor carpi radialis und der M. palmaris longus auseinandergedrängt oder abgesetzt werden, wie hier dargestellt. Der M. flexor digitorum superficialis entspringt mit seinem Caput humeroulnare vom Epicondylus medialis des Humerus und vom Proc. coronoideus der Ulna. Das Caput radiale hat an der Vorderfläche des Radius seinen Ursprung.

Bei genauerer Betrachtung wird deutlich, dass auch die Bäuche des M. flexor digitorum nicht in einer Ebene liegen. Daher sind hier nur die Muskelteile für den dritten und vierten Finger sichtbar, da sie die Muskelbäuche für die Finger zwei und fünf bedecken.

T 31

Mittlere Schicht der ventralen Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von ventral; nach weitgehendem Absetzen von M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus und M. pronator teres.

Im Unterschied zu Abbildung 3.80 wurde hier zusätzlich der M. pronator teres gespalten, um die Ursprünge des M. flexor digitorum superficialis darzustellen. Das Caput humeroulnare entspringt vom Epicondylus medialis des Humerus und vom Proc. coronoideus der Ulna. Das Caput radiale entspringt von der Vorderfläche des Radius.

T 31

Klinik

Krankhafte Tonuserhöhungen können nach Schlaganfällen oder Schädigungen des ZNS in Form einer Spastik oder auch ohne größere Schädigung bei Dystonien auftreten. Spastiken betreffen oft ganze Muskelgruppen. Dystonien manifestieren sich dagegen manchmal wie z. B. beim Schreibkrampf selektiv an einzelnen Beugemuskeln und manchmal auch nur an einzelnen Muskelbäuchen, z. B. des M. flexor digitorum superficialis. Um eine gezielte Behandlung, z. B. durch Hemmung der Signalübertragung an den motorischen Endplatten durch Injektion von Botulinustoxin, zu ermöglichen, ist eine sehr genaue Kenntnis von Funktion und Topographie der Muskeln notwendig.

Tiefe und tiefste Schicht der ventralen Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von ventral; nach Absetzen der oberfläch- lichen Beuger.

Wenn alle oberflächlichen Beuger auseinandergedrängt oder entfernt werden, wie hier dargestellt, werden die tiefen Beuger sichtbar. Der M. flexor digitorum profundus entspringt von der Vorderseite der Ulna und von der Membrana interossea antebrachii. Der M. flexor pollicis longus nimmt seinen Ursprung von der Vorderfläche des Radius und in bis zu 40 der Fälle mit einem zusätzlichen Caput humeroulnare vom Epicondylus medialis und vom Proc. coronoideus. Am distalen Unterarm liegt unter den Sehnen der Beugemuskeln der M. pronator quadratus, der auf der Vorderfläche der beiden Unterarmknochen von der Ulna zum Radius zieht.

T 32

Radiale Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von dorsal.

Zur radialen Muskelgruppe zählen von proximal nach distal der M. brachioradialis und die Mm. extensores carpi radialis longus und brevis. Diese Muskeln entspringen auf der Außenseite des Humerus und liegen vor der Transversalachse des Ellenbogengelenks, so dass sie hier beugende Funktion haben. Der M. brachioradialis setzt am distalen Radius an und ist daher nur ein eingelenkiger Muskel. Er kann aus jeweils entgegengesetzter Stellung die Pronation und Supination des Unterarms unterstützen. Die Mm. extensores carpi radialis longus und brevis sind Strecker in den Handgelenken und dienen der Radialabduktion.

T 33

Dorsale Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von dorsal.

a oberflächliche Schicht

Die oberflächlichen Strecker haben ihren gemeinsamen Ursprung am Epicondylus lateralis. Eine Überbelastung dieser Ursprungssehnen kann zu sehr unangenehmen Schmerzen führen (Tennisellenbogen). Von radial nach ulnar zählen zu dieser Gruppe der M. extensor digitorum, der M. extensor digiti minimi und der M. extensor carpi ulnaris. M. extensor digitorum und M. extensor digiti minimi ziehen zur Dorsalaponeurose der Finger zwei bis fünf. Die Muskeln strecken daher in den Handgelenken und in den Grund- und Mittelgelenken der Finger. Da die Dorsalaponeurose auf den Mittelphalangen endet, sind die Muskeln nicht an der Streckung im Endgelenk beteiligt.

b und c tiefe Schicht

Distal liegen in der tiefen Schicht von radial nach ulnar M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis, M. extensor pollicis longus und M. extensor indicis ( Abb. 3.84b). Der M. abductor pollicis longus dient der Abduktion im Daumensattelgelenk, während die Mm. extensores pollicis brevis und longus im Grund- bzw. im Endgelenk strecken. Der M. extensor indicis streckt das Grund- und Mittelgelenk des Zeigefingers. Die tiefe Schicht der Strecker im Handgelenk besteht proximal aus dem M. supinator ( Abb. 3.84c), der sich um den Radius windet. Er ist der stärkste Supinator bei gestrecktem Ellenbogengelenk.

T 34, 35

Oberflächliche Schicht der dorsalen Muskeln von Unterarm und distalem Anteil des Oberarms, rechts; Ansicht von lateral.

In der Ansicht von lateral sind die Muskeln der radialen Muskelgruppe besonders gut sichtbar. Hier liegen von proximal nach distal der M. brachioradialis und die Mm. extensores carpi radialis longus und brevis. Es schließen sich nach ulnar die oberflächlichen Strecker (M. extensor digitorum, M. extensor digiti minimi und M. extensor carpi ulnaris) an. Distal kommen zwischen diesen beiden Gruppen die distalen Anteile der tiefen Streckmuskeln zum Vorschein (die Muskeln liegen also nicht in ihrem ganzen Verlauf unter den oberflächlichen Muskeln). Am distalen Oberarm ist der M. anconeus von seiner Faszie befreit worden. Dieser Muskel gehört zur Streckmuskulatur des Oberarms.

T 33–35

Oberflächliche Schicht der dorsalen Muskeln von Unterarm und distalem Anteil des Oberarms, rechts; Ansicht von dorsal.

Zu den oberflächlichen Streckern des Unterarms gehören M. extensor digitorum, M. extensor digiti minimi und M. extensor carpi ulnaris. An den M. extensor carpi ulnaris schließt sich ulnar der M. flexor carpi ulnaris der oberflächlichen Beugergruppe an.

T 34

Tiefe Schicht der dorsalen Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von dorsal; nach partieller Entfernung der Mm. extensores digitorum und digiti minimi.

Nach Entfernung der oberflächlichen Strecker des Unterarms werden die proximalen Abschnitte der daruntergelegenen tiefen Streckmuskeln sichtbar. In der tiefen Schicht liegen proximal der M. supinator und distal von diesem von radial nach ulnar M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis, M. extensor pollicis longus und M. extensor indicis.

Das Retinaculum musculorum extensorum bildet sechs Sehnenfächer, durch die die Sehnen der Streckmuskeln zum Handrücken ziehen. In diesem Präparat sind das dritte, vierte und fünfte Sehnenfach eröffnet worden.

Sehnenfächer des Handrückens von radial nach ulnar:

  • erstes Fach: M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis

  • zweites Fach: Mm. extensores carpi radialis longus und brevis

  • drittes Fach: M. extensor pollicis longus

  • viertes Fach: M. extensor digitorum und M. extensor indicis

  • fünftes Fach: M. extensor digiti minimi

  • sechstes Fach: M. extensor carpi ulnaris

T 35

Tiefe Schicht der dorsalen Muskeln des Unterarms, rechts; Ansicht von dorsal; nach kompletter Entfernung der oberfläch-lichen Streckmuskeln.

In der Abbildung sind alle oberflächlichen Streckmuskeln entfernt worden, um die Ursprünge der tiefen Strecker darzustellen. Der M. supinator entspringt am Epicondylus lateralis des Humerus, an den radialen Bändern (Lig. collaterale radiale und Lig. anulare radii) sowie an der Crista m. supinatoris der Ulna und umgreift mit seinem Ansatz den Radius oberhalb und unterhalb der Tuberositas radii. Die beiden radial liegenden Muskeln (M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis), deren Sehnen durch das erste Sehnenfach ziehen, entspringen auf der Dorsalseite von Radius und Ulna sowie an der Membrana interossea antebrachii. Dagegen haben die beiden ulnar gelegenen Muskeln (M. extensor pollicis longus und M. extensor indicis) ihren Ursprung nur an der Ulna und an der Membrana interossea. Ihre Ansatzsehnen ziehen durch das dritte und vierte Sehnenfach. In diesem Präparat sind alle sechs Sehnenfächer unter dem Retinaculum musculorum extensorum eröffnet worden.

T 35

Unterarm, Antebrachium, in Supinationsstellung, rechts; Ansicht von ventral palmar. Die Pfeile geben die Zugrichtung der wichtigsten Supinatoren an.

Allgemein gilt, dass alle Muskeln, die als Supinatoren oder Pronatoren wirken können, die Diagonalachse des Unterams überkreuzen ( Abb. 3.8), um die die Wendebewegung ausgeführt wird. Darüber hinaus kann man sich merken, dass alle wesentlichen Supinatoren und Pronatoren ihren Ansatz am Radius haben. Die wichtigsten Supinatoren sind M. biceps brachii (insbesondere bei gebeugtem Arm), M. supinator (bei gestrecktem Arm) und M. brachioradialis (aus Pronationsstellung). Der M. supinator wird vom R. profundus des N. radialis durchbohrt.

Hier kann dieser Nerv ein Kompressionssyndrom entwickeln, das u. a. zu Lähmung der tiefen Strecker führen kann ( S. 203).

Unterarm, Antebrachium, in Pronationsstellung, rechts; Ansicht von ventral im Ellenbogenbereich bzw. von dorsal im Handbereich. Die Pfeile geben die Zugrichtung der wichtigsten Pronatoren an.

Die wichtigsten Pronatoren sind M. pronator teres, M. pronator quadratus und M. brachioradialis (aus Supinationsstellung). Auch der M. flexor carpi radialis und der M. palmaris longus besitzen schwache pronatorische Wirkung.

Zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres tritt der N. medianus hindurch, der hier in seltenen Fällen ebenfalls komprimiert werden kann ( S. 205).

T 32, 33, 35

Sehnen des Handrückens

Sehnenscheiden des Handrückens

Dorsale karpale Sehnenscheiden, Vaginae tendinum, des Handrückens, rechts; Ansicht von dorsal.

Unter dem Retinaculum musculorum extensorum verlaufen die Sehnen der Streckmuskeln in sechs Sehnenfächern ( Abb. 3.87). Die einzelnen Sehnen besitzen meist jeweils eigene Sehnenscheiden, die das Gleiten der Sehnen zwischen Retinaculum und Handskelett erleichtern.

Streckmuskeln der Fingergelenke:

Nur die Sehne des M. extensor pollicis longus reicht bis zur Endphalanx, die Sehnen der Mm. extensores digitorum, extensor digiti minimi und extensor indicis enden mit dem mittleren Trakt der Dorsalaponeurosen ( Abb. 3.91) an der Mittelphalanx und können daher die Endgelenke der Finger nicht strecken. Dagegen strahlen die Mm. lumbricales und mit geringeren Anteilen auch die Mm. interossei palmares und dorsales in die lateralen Trakte der Dorsalaponeurosen ein. Sie gelangen damit auf die Dorsalseite der transversalen Achse der Fingerendgelenke und können diese daher strecken. So wird verständlich, dass die Mm. lumbricales die Hauptstrecker der Endgelenke sind.

  • Grund- und Mittelgelenke der Finger: M. extensor digitorum, M. extensor digiti minimi, M. extensor indicis

  • Endgelenke der Finger: Mm. lumbricales, schwächer auch Mm. interossei palmares und dorsales

  • Grundgelenk des Daumens: M. extensor pollicis brevis

  • Mittel- und Endgelenk des Daumens: M. extensor pollicis longus

Handmuskeln

Oberflächliche Schicht der Muskeln der Hohlhand, Palma manus, rechts; Ansicht von palmar.

Die Muskeln der Hohlhand bilden drei Gruppen. Die beiden randständigen Finger (Daumen und Kleinfinger) besitzen jeweils eine eigene Muskelgruppe. Die Muskulatur des Daumens bildet den Daumenballen (Thenar), die des Kleinfingers den Kleinfingerballen (Hypothenar). Dazwischen liegen die Muskeln des Handtellers. Diese drei Gruppen bilden drei übereinandergelagerte Schichten. Bei der Präparation ist zu beachten, dass zwischen den einzelnen Schichten auch Leitungsbahnen verlaufen ( S. 235–237). Ganz oberflächlich liegt in der Handfläche die Palmaraponeurose (Aponeurosis palmaris). Diese besteht aus Längszügen und besonders proximal der Fingergrundgelenke stark ausgebildeten Querzügen (Lig. metacarpale transversum superficiale). Die Palmaraponeurose ist proximal am Retinaculum musculorum flexorum befestigt und wird durch den M. palmaris longus gespannt. Distal ist sie an den Sehnenscheiden der Fingerbeuger und an den Bändern der Grundgelenke fixiert.

Am Daumenballen liegt radial der M. abductor pollicis brevis und ulnar von diesem der M. flexor pollicis brevis. Am Kleinfingerballen liegen der M. palmaris brevis und der M. abductor digiti minimi oberflächlich.

T 31, 36–38

Mittlere Schicht der Muskeln der Hohlhand, Palma manus, rechts; Ansicht von palmar; nach Entfernung der Palmaraponeurose und der oberflächlichen Muskeln.

Die drei Muskelgruppen der Hohlhand (Palma manus) bilden drei übereinandergelagerte Schichten. Nach Entfernung der oberflächlichen Muskeln lassen sich die Muskeln der mittleren Schicht abgrenzen. Dazu zählen am Daumenballen der M. opponens pollicis und der M. adductor pollicis sowie am Kleinfingerballen der M. flexor digiti minimi und der M. opponens digiti minimi, die beide radial des oberflächlichen M. abductor digiti minimi gelegen sind. Im Handteller verlaufen die Sehnen des M. flexor digitorum superficialis zu den Mittelphalangen und die Sehnen des M. flexor digitorum profundus zu den Endphalangen der Finger. Dabei durchbohren die Sehnen des tiefen Beugers die oberflächlichen Beugersehnen (hier abgesetzt). Von den Sehnen des M. digitorum profundus entspringen die Mm. lumbricales (vier Muskeln), die ebenfalls zur mittleren Schicht zählen (zur Funktion der Mm. lumbricales Abb. 3.101). Die Sehne des M. flexor pollicis longus zieht zur Endphalanx des Daumens.

T 32, 36–38

Sehnenscheiden der Hohlhand

Palmare karpale und digitale Sehnenscheiden, Vaginae tendinum, der Hand, rechts; Ansicht von palmar.

Varianten der palmaren Sehnenscheiden.

Im Unterschied zum Handrücken gibt es für die Sehnen der Fingerbeuger meist nur zwei Sehnenscheiden. Die radiale Sehnenscheide umgibt die Sehne des M. flexor pollicis longus und erstreckt sich bis zur Endphalanx. Die ulnare Sehnenscheide umfasst an den Handgelenken alle Sehnen der Mm. flexores digitorum superficialis und profundus und reicht nur am Kleinfinger bis zur Endphalanx. An den übrigen Fingern existieren im Bereich der Phalangen eigene Sehnenscheiden.

Klinik

Die Anordnung der Sehnenscheiden ist von klinischer Bedeutung, da sich bakterielle Infektionen in den Sehnenscheiden schnell ausbreiten können (Phlegmone). Eine Entzündung kann sich nach Übergreifen auf die ulnare Sehnenscheide bis zum Kleinfinger ausbreiten und bei ungenügender antibiotischer Therapie zur Versteifung der gesamten Hand führen.

Handmuskeln

Tiefe Schicht der Muskeln der Hohlhand, Palma manus, rechts; Ansicht von palmar; nach Entfernung der Sehnen der langen Fingerbeuger.

Die drei Muskelgruppen der Hohlhand bilden drei übereinandergelagerte Schichten. Nach Entfernung der langen Beugesehnen sind die Muskeln der tiefen Schicht erkennbar. Die Mm. interossei und die Mm. lumbricales sind Beuger der Fingergrundgelenke (zu Verlauf und Funktion der Mm. interossei Abb. 3.98 bis 3.100). Die Ansatzsehnen der Mm. interossei und der Mm. lumbricales verlaufen palmar der Transversalachse der Fingergrundgelenke. Daher sind die Mm. interossei – und etwas schwächer auch die Mm. lumbricales – die Hauptbeuger der Fingergrundgelenke.

Die dargestellte Präparation zeigt, wie die Sehnen des tiefen Beugers die oberflächlichen Beugersehnen durchbohren. Die Sehnen werden dabei durch Aufhängebänder (Vincula tendinum) an den Phalangen fixiert.

T 31, 36, 37

Klinik

Die Kenntnis der Funktion und des Verlaufs der Beugemuskeln an den Fingern ist bei der Untersuchung von Schnittverletzungen wichtig. Ist keine Beugung der Endgelenke möglich, ist der M. flexor digitorum profundus betroffen. Wenn dagegen die Beugung der Mittelgelenke herabgesetzt ist, während die Endgelenke gebeugt werden können, spricht dies für eine isolierte Verletzung des M. flexor digitorum superficialis.

Mm. interossei palmares, rechts; Ansicht von palmar.

Die drei Mm. interossei palmares entspringen an der ulnaren Seite des Os metacarpi II und an der radialen Seite der Ossa metacarpi IV und V. Sie setzen auf der jeweils gleichen Seite an der Grundphalanx der Finger an und strahlen mit ihren Ansatzsehnen zusätzlich in die lateralen Züge der Dorsalaponeurose der Finger ein (Pfeile).

T 37

Mm. interossei dorsales, rechts; Ansicht von dorsal.

Die vier Mm. interossei dorsales entspringen zweiköpfig an den einander zugewandten Flächen der Ossa metacarpi I bis V. Sie setzen an beiden Seiten der Grundphalanx des Mittelfingers, an der ulnaren Seite des Ringfingers und an der radialen Seite des Zeigefingers an und strahlen mit einem geringen Teil ihrer Ansatzsehnen zusätzlich in die lateralen Trakte der Dorsalaponeurose der Finger ein. Daher beugen sie die Grundgelenke der Finger und strecken ein wenig die Mittel- und Endgelenke.

Beugemuskeln der Fingergelenke:

Für jedes Gelenk gibt es einen hauptsächlich zuständigen Muskel. Im Endgelenk beugt allein der M. flexor digitorum profundus.

  • Grundgelenke: Mm. interossei palmares und dorsales, schwächer auch Mm. lumbricales

  • Mittelgelenke: Mm. flexor digitorum superficialis

  • Endgelenke: M. flexor digitorum profundus

T 37

Schema der Lage der Mm. interossei und ihre Wirkung auf Abduktion und Adduktion der Finger. (nach [1])

Aus dem auf Seite 192 beschriebenen Verlauf ergibt sich, dass die Mm. interossei dorsales die Finger spreizen (abduzieren) und den Mittelfinger nach medial und lateral bewegen können. Die Mm. interossei palmares dienen dagegen der Zusammenführung (Adduktion) der Finger. Ihre Wirkung auf die Beugung und Streckung der Fingergelenke wird aus dem Verlauf der Ansatzsehnen in Bezug zur transversalen Achse der Fingergelenke deutlich und ist auf Seite 191 und 192 erläutert.

Mm. lumbricales, rechts; Ansicht von palmar.

Die beiden radialen Mm. lumbricales entspringen einköpfig, die beiden ulnaren Muskeln zweiköpfig an den Sehnen des M. flexor digitorum profundus. Alle Muskeln setzen an der radialen Seite der Grundphalanx des zweiter bis fünfter Fingers an und strahlen mit ihren Ansatzsehnen in die lateralen Züge der Dorsalaponeurose der Finger ein. Daher beugen sie ein wenig die Grundgelenke der Finger und strecken die Mittel- und Endgelenke.

T 37

Plexus brachialis

Armgeflecht, Plexus brachialis (C5–T1): segmentaler Aufbau der Nerven, rechts; Ansicht von ventral.

Die obere Extremität wird vom Plexus brachialis innerviert. Dieser wird von den Rr. anteriores der Spinalnerven der unteren zervikalen und oberen thorakalen Rückenmarksegmente (C5–T1) gebildet. Die Rr. anteriores vereinigen sich zunächst zu drei in Etagen angeordneten Stämmen (Trunci) und gruppieren sich auf Höhe des Schlüsselbeins zu Faszikeln (Fasciculi) um, die nach ihrer Lage in Bezug auf die A. axillaris benannt werden. Der Truncus superior enthält Nervenfasern aus C5 bis C6, der Truncus medius aus C7 und der Truncus inferior aus C8 bis T1. Die dorsalen Anteile (Divisiones posteriores) aller drei Trunci bilden den Fasciculus posterior (Fasern aus C5–T1). Die ventralen Anteile (Divisiones anteriores) von Truncus superior und Truncus medius speisen den Fasciculus lateralis (lateral der A. axillaris, Fasern aus C5–C7), der vordere Teil des Truncus inferior geht in den Fasciculus medialis (medial der A. axillaris, Fasern aus C8–T1) über. Wenn man sich diesen Aufbau des Plexus brachialis vor Augen führt, ist die Zusammensetzung der einzelnen Nerven bis auf wenige Ausnahmen verständlich. Topographisch lässt sich der Plexus brachialis in zwei Teile untergliedern. Zum supraklavikulären Teil (Pars supraclavicularis) gehören die Trunci und die aus ihnen oder aus den Rr. anteriores der Spinalnerven (C5–T1) hervorgehenden Nerven. Der infraklavikuläre Teil (Pars infraclavicularis) besteht aus den Faszikeln. Aus dem infraklavikulären Teil gehen die Nerven des Arms hervor ( Abb. 3.103), während der supraklavikuläre Teil für die Innervation der Schulter zuständig ist.

Pars supraclavicularis:

  • Muskeläste für Mm. scaleni und M. longus colli (C5–C8)

  • N. dorsalis scapulae (C3–C5)

  • N. thoracicus longus (C5–C7)

  • N. suprascapularis (C4–C6)

  • N. subclavius (C5–C6)

T 22, 23

Klinik

Schwere Verletzungen von Schulter und Arm (Motorradunfälle, Lageanomalien bei Geburt, falsche Lagerung bei Operationen) können zur Läsion des Plexus brachialis führen. Je nach betroffenem Truncus unterscheidet man:

  • Obere Plexuslähmung (ERB, Wurzeln C5–C6) mit Parese (Lähmung) der Abduktoren und der Außenrotatoren der Schulter und der Oberarmbeuger sowie des M. supinator. Als Folge kommt es zu einer Adduktion und Innenrotation der Schulter mit gestrecktem Ellenbogengelenk und normaler Handfunktion. Pathomechanismus: Vergrößerung des Abstands zwischen Hals und Schulter.

  • Untere Plexuslähmung (KLUMPKE, Wurzeln C8–T1) mit Parese der langen Fingerbeuger und der kurzen Handmuskeln, z. T. HORNER-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus) durch Läsion des Halssympathikus bei normaler Schulter- und Ellenbogenfunktion. Pathomechanismus: Vergrößerung des Abstands zwischen Rumpf und Schulter.

Sowohl bei der oberen als auch bei der unteren Läsion kann der Truncus medius (C7) beteiligt sein, was sich durch Lähmung des M. triceps brachii und der Fingerstrecker äußert.

Bei der kompletten Läsion ist die Bewegung des gesamten Arms einschließlich der Hand beeinträchtigt.

Armnerven des Plexus brachialis

Armgeflecht, Plexus brachialis (C5– T1): Nerven des Arms, rechts; Ansicht von ventral.

Die Nerven des Arms gehen aus dem infraklavikulären Teil des Plexus brachialis hervor. Aus dem Fasciculus posterior treten der N. axillaris und der N. radialis hervor. Aus dem Fasciculus lateralis entspringen der N. musculocutaneus und die laterale Wurzel (Radix lateralis) des N. medianus. Der Fasciculus medialis teilt sich in die mediale Wurzel (Radix medialis) des N. medianus und den N. ulnaris sowie in die sensorischen Nerven der Innenseite des Oberarms (N. cutaneus brachii medialis) und des Unterarms (N. cutaneus antebrachii medialis).

Pars infraclavicularis:

T 22, 23

  • Fasciculus posterior (C5–T1):

    • N. axillaris (C5–C6)

    • N. radialis (C5–T1)

    • Nn. subscapulares (C5–C7)

    • N. thoracodorsalis (C6–C8)

  • Fasciculus lateralis (C5–C7):

    • N. musculocutaneus (C5–C7)

    • N. medianus, Radix lateralis (C6–C7)

    • N. pectoralis lateralis (C5–C7)

  • Fasciculus medialis (C8–T1):

    • N. medianus, Radix medialis (C8–T1)

    • N. ulnaris (C8–T1)

    • N. cutaneus brachii medialis (C8–T1)

    • N. cutaneus antebrachii medialis (C8–T1)

    • N. pectoralis medialis (C8–T1)

Innervation der Haut

Hautnerven der oberen Extremität, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 3.104) und von dorsal ( Abb. 3.105).

An der sensorischen Innervation von Schulter und Arm beteiligen sich alle Nerven des infraklavikulären Teils des Plexus brachialis. Die Außenseite der Schulter wird vom N. axillaris innerviert. Außen- und Rückseite des Oberarms, die Rückseite des Unterarms und die Rückseite der radialen 2 Finger sind Innervationsgebiet des N. radialis. Der N. musculocutaneus versorgt die Außenseite des Unterarms. N. cutaneus brachii medialis und N. cutaneus antebrachii medialis innervieren die Innenseite des Arms. Der N. medianus (Palmarseite der radialen 3 Finger) und der N. ulnaris (Palmarseite der ulnaren 1 Finger und Dorsalseite der ulnaren 2 Finger) versorgen die Hand.

T 23

Segmentale Hautinnervation (Dermatome) der oberen Extremität, rechts; Ansicht von ventral ( Abb. 3.106) und von dorsal ( Abb. 3.107).

Bestimmte Hautgebiete werden von einem einzelnen Rückenmarksegment sensorisch innerviert. Diese Hautwurzelfelder werden als Dermatome bezeichnet. Da die einzelnen Hautnerven des Arms Nervenfasern aus mehreren Rückenmarksegmenten enthalten, stimmen die Grenzen der Dermatome nicht genau mit den Versorgungsgebieten der Hautnerven überein ( S. 196). Im Unterschied zum Rumpf, an dem die Dermatome gürtelförmig angeordnet sind, verlaufen sie am Arm weitgehend entlang der Längsachse (s. Entwicklung, Abb. 3.7).

T 23

Klinik

Der Verlauf der Dermatomgrenzen ist bei der Diagnostik von Bandscheibenvorfällen und von Engstellen (Stenosen) von Wirbelkanal und Austrittsöffnungen der Spinalnerven von großer Bedeutung: Während das Segment C6 den radialen Unterarm und den Daumen innerviert, versorgt C7 den Mittelfinger und die angrenzenden Hälften von Ring- und Zeigefinger. Der Kleinfinger wird durch das Segment C8, die Ulnarseite des Unterams von T1 sensorisch innerviert.

Schulternerven aus der Pars supraclavicularis des Plexus brachialis

N. dorsalis scapulae (C3–C5), rechts; Ansicht von dorsal.

Der N. dorsalis scapulae innerviert die Mm. rhomboidei und den M. levator scapulae, die beide die Scapula am Rumpf fixieren und nach medial oben ziehen. Er tritt am weitesten kranial aus dem Plexus brachialis aus, durchbohrt den M. scalenus medius und zieht am Unterrand des M. levator scapulae (Leitmuskel!) nach dorsal.

N. thoracicus longus (C5–C7) und N. subclavius (C5–C6), rechts; Ansicht von lateral rechts.

Der N. thoracicus longus innerviert den M. serratus anterior, der für die Elevation des Arms notwendig ist. Dieser Nerv durchbohrt den M. scalenus medius und zieht dann unter Plexus brachialis und Clavicula zur Außenseite des Thorax, wo er auf dem M. serratus anterior absteigt. Der N. subclavius innerviert den gleichnamigen Muskel, der aktiv das Sternoklavikulargelenk stabilisiert. Er lagert sich dem M. subclavius an und gibt oft einen Ast zum N. phrenicus ab (Nebenphrenikus).

Die Schulternerven entspringen sowohl der Pars supraclavicularis

( Abb. 3.108 bis 3.110) als auch der Pars infraclavicularis

( Abb. 3.111 bis 3.113) des Plexus brachialis.

Schulternerven aus der Pars supraclavicularis:

  • N. dorsalis scapulae (C3–C5)

  • N. thoracicus longus (C5–C7)

  • N. suprascapularis (C4–C6)

  • N. subclavius (C5–C6)

T 22, 23

N. suprascapularis (C4–C6), rechts; Ansicht von dorsal.

Der N. suprascapularis innerviert den M. supraspinatus (unterstützt die Abduktion) und den M. infraspinatus (wichtigster Außenrotator der Schulter!). Der N. suprascapularis entspringt dem Truncus superior und zieht entlang der Clavicula nach dorsal. Er tritt unter dem Lig. transversum scapulae superius durch die Incisura scapulae auf die Dorsalseite des Schulterblatts.

Klinik

Läsionen der Schulternerven aus der Pars supraclavicularis:

  • N. dorsalis scapulae: Scapula nach lateral verschoben und leicht vom Thorax abstehend. Eine isolierte Schädigung ist wegen der geschützten Lage selten.

  • N. thoracicus longus: Elevation unmöglich! Medialer Rand der Scapula steht flügelartig vom Rumpf ab (Scapula alata). Diese Läsion ist bei Tragen von schweren Lasten auf dem Rücken (Rucksack-Läsion) relativ häufig, da dabei der Nerv unter der Clavicula eingeklemmt werden kann.

  • N. suprascapularis: Beeinträchtigung der Außenrotation (M. infraspinatus ist wichtigster Muskel) und – schwächer – auch der Abduktion (M. supraspinatus). Neben Verletzungen im Bereich der seitlichen Halsregion sind auch Einklemmungen in der Incisura scapulae möglich.

  • Die isolierte Läsion des N. subclavius kommt nahezu nicht vor und hat keine eindeutigen klinischen Symptome.

Nn. subscapulares (C5–C7), rechts; Ansicht von ventral.

Diese beiden Nerven innervieren den M. subscapularis (wichtigster Innenrotator im Schultergelenk!). Da die Nn. subscapulares direkt aus dem hinteren Faszikel zur Vorderseite der Scapula absteigen, sind sie sehr gut geschützt.

Nn. pectorales lateralis (C5–C7) und medialis (C8–T1), rechts; Ansicht von ventral.

Die Bezeichnung ist abgeleitet von dem Ursprung aus dem jeweiligen Faszikel, nicht von der Lage (der N. pectoralis medialis liegt meist lateral!). Beide Nerven innervieren die Mm. pectorales major und minor. Der M. pectoralis major ist der wichtigste Adduktor und antevertierende Muskel des Schultergelenks.

N. thoracodorsalis (C6–C8), rechts; Ansicht von dorsal.

Der Nerv zieht zusammen mit der gleichnamigen Arterie zur Innenseite des M. latissimus dorsi, den er neben dem M. teres major innerviert.

Die Schulternerven entspringen sowohl der Pars supraclavicularis

( Abb. 3.108 bis 3.110) als auch der Pars infraclavicularis

( Abb. 3.111 bis 3.113) des Plexus brachialis.

Schulternerven aus der Pars infraclavicularis:

  • Nn. subscapulares (C5–C7) aus Fasciculus posterior

  • N. thoracodorsalis (C6–C8) aus Fasciculus posterior

  • N. pectoralis lateralis (C5–C7) aus Fasciculus lateralis

  • N. pectoralis medialis (C8–T1) aus Fasciculus medialis

T 22, 23

Klinik

Läsionen der Schulternerven aus der Pars infraclavicularis: Allgemein gilt, dass isolierte Verletzungen einzelner infraklavikulärer Schulternerven aufgrund ihrer geschützten Lage selten sind.

  • Nn. subscapulares: Innenrotationsschwäche

  • N. thoracodorsalis: Gestörte Adduktion des retrovertierten Arms. Arme können nicht hinter dem Rücken überkreuzt werden. Die hintere Achselfalte ist eingefallen. Die Symptome sind in Anbetracht der Größe des M. latissimus dorsi meist gering!

  • Nn. pectorales: Beeinträchtigung der Adduktion und Anteversion. Die Arme können nicht vor dem Rumpf überkreuzt werden. Die vordere Achselfalte ist eingefallen.

N. axillaris

Verlauf und Versorgungsgebiet des N. axillaris (C5–C6), rechts; Ansicht von dorsal.

Der N. axillaris entspringt dem Fasciculus posterior, tritt gemeinsam mit der A. circumflexa humeri posterior durch die laterale Achsellücke und gelangt um das Collum chirurgicum des Humerus auf die Dorsalseite des Arms. Hier innerviert er den M. deltoideus (wichtigster Abduktor im Schultergelenk!) und den M. teres minor. Sein sensorischer Endast (N. cutaneus brachii lateralis superior [violett]) tritt hinten am Unterrand des M. deltoideus hervor und versorgt die Außenseite der Schulter.

Segmentaler Aufbau des N. axillaris, rechts; Ansicht von ventral.

T 22, 23

Klinik

Läsion des N. axillaris: Der N. axillaris kann bei proximalen Hume-rusfrakturen und Schulterluxationen verletzt werden. Die Abduktion des Arms ist stark beeinträchtigt und die Sensorik an der Außenseite der Schulter aufgehoben. Bei länger andauernder Schädigung atrophiert der Muskel, so dass die Rundung der Schulter aufgehoben ist ( Abb. 3.116).

N. musculocutaneus

Verlauf und Versorgungsgebiet des N. musculocutaneus (C5–C7), rechts; Ansicht von ventral.

Der N. musculocutaneus geht aus dem Fasciculus lateralis hervor. Er durchbohrt den M. coracobrachialis, verläuft zwischen M. biceps brachii und dem M. brachialis nach distal, tritt mit seinem sensorischen Endast (N. cutaneus antebrachii lateralis [violett]) zwischen diesen beiden Muskeln aus und gelangt von lateral in die Ellenbeuge. Er innerviert die drei ventralen Muskeln des Oberarms motorisch und den radialen Unterarm sensorisch.

Da der N. musculocutaneus den M. coracobrachialis durchbohrt, erleichtert das Auffinden des N. musculocutaneus die Orientierung bei der Präparation des Plexus brachialis ( Abb. 3.148 und 3.149).

Segmentaler Aufbau des N. musculocutaneus, rechts; Ansicht von ventral.

T 22, 23

Klinik

Läsion des N. musculocutaneus: Der N. musculocutaneus ist bei Schulterluxationen gefährdet. Bei seiner Schädigung ist die Beugung im Ellenbogen deutlich eingeschränkt, bleibt aber schwach erhalten, weil auch die radiale Gruppe der Unterarmstrecker (innerviert durch N. radialis) und die oberflächlichen Beuger des Unterarms (innerviert durch N. medianus) beugende Funktion im Ellenbogengelenk haben. Die Supination bei gebeugtem Arm und der Bizepsreflex sind aufgrund der Lähmung des M. biceps brachii abgeschwächt. Das sensorische Defizit am radialen Unterarm kann gering ausgeprägt sein, da Überschneidungen mit dem Innervationsgebiet der medialen und der dorsalen sensorischen Nerven vorkommen.

N. radialis

Verlauf und Versorgungsgebiet des N. radialis (C5–T1), rechts; Ansicht von dorsal. Die sensorischen Hautäste sind violett gefärbt.

Der N. radialis entspringt dem Fasciculus posterior und gelangt durch den Trizeps-Schlitz ( Abb. 3.77) zwischen Caput longum und Caput laterale des M. triceps brachii auf die Dorsalseite des Humerus, um den er sich im Sulcus nervi radialis windet. Vor dem Sulcus gibt er die motorischen Äste für den M. triceps brachii und den sensorischen Ast für die Rückseite des Oberarms ab. Der sensorische Ast für die Rückseite des Unterarms geht dagegen im Sulcus nervi radialis ab. Der N. radialis tritt dann von lateral zwischen M. brachioradialis und M. brachialis (Radialis-Tunnel) in die Ellenbeuge ein, wo er sich in R. superficialis und R. profundus teilt. Vor der Teilung entsendet er Muskeläste zum M. brachioradialis und zu den Mm. extensores carpi radialis longus et brevis.

Der R. superficialis läuft zunächst zusammen mit der A. radialis unter dem M. brachioradialis, wechselt jedoch distal auf die Dorsalseite der Hand, wo er den ersten Zwischenfingerraum (Spatium interosseum)zwischen Daumen und Zeigefinger (Autonomiegebiet!) und die Rückseite der radialen 2 Finger sensorisch versorgt.

Der R. profundus dagegen durchbohrt unterhalb der Ellenbeuge den M. supinator (Supinator-Kanal) und gelangt auf die Dorsalseite des Unterarms, wo er Muskeläste für alle Strecker des Unterarms abgibt. Beim Eintritt in den Supinator-Kanal bildet der Muskel einen scharfkantigen Sehnenbogen (FROHSE-FRÄNKEL-Arkade). Der Endast ist der N. interosseus antebrachii posterior, der sensorisch die Handgelenke von dorsal innerviert.

Sensorisches Autonomiegebiet: erster Zwischenfingerraum

Segmentaler Aufbau des N. radialis, rechts; Ansicht von ventral.

T 22, 23

Klinik

Läsionen des N. radialis: Man unterscheidet drei Läsionen:

  • Proximale Läsion im Bereich der Achselhöhle: Früher häufig durch Krücken entstanden, heute eher durch falsche Lagerung im OP. Nur bei proximaler Läsion findet sich (zusätzlich zu den Symptomen bei Schädigung im Bereich des Humerusschafts) ein Ausfall des M. triceps mit Abschwächung der Ellenbogenstreckung und des Trizeps-Reflexes sowie Ausfall der Sensorik an der Rückseite des Oberarms, da diese Nervenfasern bereits vor Eintritt in den Sulcus nervi radialis abgehen.

  • Mittlere Läsion im Bereich von Humerusschaft oder Ellenbeuge: Ursachen sind eine Humerusschaftfraktur oder eine Quetschung (Parkbank-Läsion) gegen den Humerus. Im Bereich der Ellenbeuge können Radius-Luxationen oder hohe Frakturen ebenso ursächlich sein wie Druck durch die FROHSE-FRÄNKEL-Arkade. Bei Läsion im Bereich des Humerusschafts ( Abb. 3.121, 2a) kommt es durch Ausfall aller Unterarmstrecker einschließlich der radialen Gruppe zur Fallhand ( Abb. 3.122) und zum Ausfall der Finger- und Daumenstreckung sowie der Supination bei gestrecktem Arm. Zusätzlich tritt ein sensorisches Defizit an der Rückseite des Unterams, im ersten Zwischenfingerraum (Autonomiegebiet) und an der Rückseite der radialen 2 Finger auf. Wird nur der R. profundus beim Durchtritt durch den M. supinator eingeklemmt ( Abb. 3.121, 2b), kommt es nicht zu sensorischen Ausfällen, die fehlende Innervation der Handgelenke ist vernachlässigbar. Eine Fallhand tritt nicht auf, da nur die Fingerstrecker ausfallen, während die Mm. extensores carpi radiales als Anteile der weiterhin intakten radialen Muskelgruppe für eine Stabilisierung des Handgelenks ausreichen. Aufgrund der aktiven Insuffizienz der Beuger, die nicht durch Streckung der Handgelenke ausgeglichen werden kann, ist kein kräftiger Faustschluss möglich.

  • Distale Läsion des R. superficialis im Bereich der Handgelenke durch eine distale Radiusfraktur (häufigste Fraktur des Menschen): Hier besteht nur ein sensorisches Defizit im ersten Zwischenfingerraum und an der Rückseite der radialen 2 Finger. Motorische Ausfälle fehlen!

N. medianus

Segmentaler Aufbau des N. medianus, rechts; Ansicht von ventral.

T 22, 23

Karpaltunnel, Canalis carpi, rechts; Ansicht von distal; Transversalschnitt auf Höhe der Karpometarkarpalgelenke.

Das Retinaculum musculorum flexorum bildet mit den Handwurzelknochen den Karpaltunnel, durch den der N. medianus zusammen mit den Sehnen der langen Fingerbeuger zieht ( Abb. 3.164). Sehnenscheidenentzündungen oder Schwellungen im Bereich des Karpaltunnels können zu einer Kompression des N. medianus führen. Eine Funktionsstörung des N. medianus durch Kompression im Canalis carpi wird als Karpaltunnel-Syndrom bezeichnet.

Klinik

Läsionen des N. medianus:

Man unterscheidet proximale und distale Läsionen:

  • Proximale Läsion im Bereich des Sulcus bicipitalis medialis ( Abb. 3.123, 1a; z. B. bei Schnittverletzungen) oder im Bereich der Ellenbeuge ( Abb. 3.123, 1b): Im Bereich der Ellenbeuge kann der N. medianus durch distale Humerusfrakturen, bei falscher Blutentnahme bzw. intravenöser Injektion oder bei seinem Durchtritt zwischen den Köpfen des M. pronator teres (Pronator-teres-Syndrom) eingeklemmt werden. Nur bei der proximalen Läsion kommt es zur Schwurhand-Stellung, bei der Daumen, Zeige- und Mittelfinger nicht mehr in den Mittel- und Endgelenken gebeugt werden können ( Abb. 3.126). Ursache ist die fehlende Innervation des oberflächlichen Fingerbeugers sowie des radialen Anteils des tiefen Fingerbeugers. Die übrigen Symptome gleichen denen bei der distalen Läsion.

  • Distale Läsion im Bereich der Handgelenke (z. B. bei Aufschneiden der Pulsadern in suizidaler Absicht) oder durch Kompression des N. medianus im Karpaltunnel (Karpaltunnel-Syndrom): Hier kommt es nicht zu einer Schwurhand, weil die motorischen Äste für die Fingerbeuger bereits am Unterarm abgehen! Dagegen besteht eine Affenhand, da der Daumenballen atrophiert und der Daumen durch überwiegende Wirkung des M. adductor pollicis (vom N. ulnaris innerviert) in Adduktionsstellung steht. Die Daumen-Kleinfinger-Probe ist negativ, weil der Daumen durch Ausfall des M. opponens pollicis nicht opponiert werden kann und sich die Endglieder von Daumen und Zeigefinger daher nicht berühren können. Das Flaschenzeichen wird hervorgerufen, weil aufgrund mangelnder Abduktionsfähigkeit des Daumens (M. abductor pollicis brevis) ein Gegenstand nicht völlig umschlossen werden kann. Sensorische Ausfälle kommen auf der Palmarseite der 3 Finger vor. Typischerweise treten nächtliche Schmerzen auf, die nach proximal ausstrahlen.

N. ulnaris

Verlauf, Versorgungsgebiet und Läsionsorte des N. ulnaris (C8–T1), rechts; Ansicht von ventral. Die sensorischen Hautäste sind violett gefärbt.

Der N. ulnaris entspringt dem Fasciculus medialis und verläuft am medialen Oberarm im Sulcus bicipitalis medialis, durchsetzt das Septum intermusculare brachii mediale und gelangt auf die Dorsalseite des Epicondylus medialis, wo er im Sulcus nervi ulnaris (Musikantenknochen) unmittelbar dem Knochen aufliegt. Er gibt am Oberarm keine Äste ab. Am Unterarm zieht der N. ulnaris mit der A. ulnaris unter dem M. flexor carpi ulnaris zum Handgelenk, wo er durch die GUYON-Loge in die Hohlhand eintritt. Der R. dorsalis gelangt auf die Rückseite der Hand und versorgt die ulnaren 2 Finger sensorisch. Motorisch innerviert der N. ulnaris am Unterarm den M. flexor carpi ulnaris und den ulnaren Teil des M. flexor digitorum profundus. In der Hohlhand zweigt der motorische R. profundus ab, der dem arteriellen tiefen Hohlhandbogen folgt und neben der Kleinfingermuskulatur alle Mm. interossei, die beiden ulnaren Mm. lumbricales, den M. adductor pollicis und den tiefen Kopf des M. flexor pollicis brevis versorgt. Der R. superficialis innerviert motorisch nur den M. palmaris brevis und setzt sich in den sensorischen R. digitalis palmaris communis fort, der sich in die Endäste für die Innervation der Palmarflächen (und der Endglieder von dorsal) der ulnaren 1 Finger teilt.

Sensorisches Autonomiegebiet: Endglied des Kleinfingers

Häufige Läsionsorte (durch Balken markiert):

  • 1

    Proximale Läsion im Bereich des Epicondylus medialis (Musikanten-knochen)

  • 2

    Distale Läsion im Bereich der GUYON-Loge

Segmentaler Aufbau des N. ulnaris, rechts; Ansicht von ventral.

T 22, 23

GUYON-Loge, rechts; Ansicht von distal; Transversalschnitt auf Höhe der Karpometarkarpalgelenke.

Das Retinaculum musculorum flexorum bildet zusammen mit seiner oberflächlichen Abspaltung (Lig. carpi palmare) die GUYON-Loge. Durch diese zieht der N. ulnaris zusammen mit der A. und V. ulnaris ( Abb. 3.164). Schwellungen und chronische Druckbeanspruchung können hier zu einer Kompression des N. ulnaris führen (GUYON-Logen-Syndrom).

Proximale und distale Läsion des N. ulnaris: Krallenhand mit sensorischer Störung am Endglied des Kleinfingers.

Klinik

Läsionen des N. ulnaris: Man unterscheidet proximale und distale Läsionen, die allerdings klinisch nicht eindeutig voneinander abgegrenzt werden können:

  • Proximale Läsion im Bereich des Sulcus nervi ulnaris (Musikantenknochen), meist durch chronische Druckbelastung bei aufgestütztem Arm: Dabei handelt es sich um die häufigste Nervenläsion der oberen Extremität.

  • Distale Läsion im Bereich der GUYON-Loge, meist durch chronische Druckbelastung. In beiden Fällen kommt es zur Krallenhand, da die Finger durch Atrophie der Mm. interossei (sichtbar) und der beiden ulnaren Mm. lumbricales besonders in den Grundgelenken nicht gebeugt und in den Endgelenken nicht gestreckt werden können. Die Daumen-Kleinfinger-Probe ist negativ, weil der Kleinfinger durch Ausfall des M. opponens digiti minimi nicht opponiert werden kann und sich die Endglieder von Daumen und Zeigefinger daher nicht berühren können. Das FROMENT-Zeichen beim Halten eines Blatts zwischen Daumen und Zeigefinger zeigt, dass die mangelnde Adduktion des Daumens durch Beugung seines Endglieds kompensiert wird (der M. flexor pollicis longus wird vom N. medianus innerviert). Sensorische Ausfälle treten in den palmaren ulnaren 1 Fingern auf. Wenn die Druckschädigung in der Hohlhand auftritt (Presslufthammer) und nur den R. profundus betrifft, können sensorische Symptome fehlen.

Arterien des Arms

Arterien der oberen Extremität, rechts; Ansicht von ventral.

Die A. axillaris ist die Fortsetzung der A. subclavia und reicht von der I. Rippe bis zum Unterrand des M. pectoralis major. Sie liegt zwischen den drei Faszikeln des Plexus brachialis und den beiden Wurzeln des N. medianus. Am Oberarm geht sie in die A. brachialis über, die mit dem N. medianus im Sulcus bicipitalis medialis verläuft und medial in die Ellenbeuge eintritt. Dort teilt sie sich in die A. radialis und die A. ulnaris. Die A. radialis folgt zwischen oberflächlichen und tiefen Beugern dem Radius bis zu den Handgelenken, wo sie durch die Fovea radialis (Tabatire) nach dorsal und dann zwischen den Köpfen des M. interosseus dorsalis I wieder in die Hohlhand gelangt. Dort bildet sie den Hauptzufluss des tiefen Hohlhandbogens (Arcus palmaris profundus). Die A. ulnaris gibt die A. interossea communis ab, zieht mit dem N. ulnaris unter dem M. flexor carpi ulnaris zu den Handgelenken und weiter durch die GUYON-Loge in die Hohlhand, wo sie sich in den oberflächlichen Hohlhandbogen (Arcus palmaris superficialis) fortsetzt.

Arterien der oberen Extremität

Äste der A. axillaris:

  • A. thoracica superior (inkonstant)

  • A. thoracoacromialis

  • A. thoracica lateralis

  • A. subscapularis

    • A. circumflexa scapulae

    • A. thoracodorsalis

  • A. circumflexa humeri anterior

  • A. circumflexa humeri posterior

Äste der A. brachialis:

  • A. profunda brachii

    • A. collateralis media

    • A. collateralis radialis

  • A. collateralis ulnaris superior

  • A. collateralis ulnaris inferior

Äste der A. radialis:

  • A. recurrens radialis

  • R. carpalis palmaris

  • R. carpalis dorsalis Rete carpale dorsale Aa. metacarpales dorsales Aa. digitales dorsales

  • R. palmaris superficialis Arcus palmaris superficialis

  • A. princeps pollicis

  • A. radialis indicis

  • Arcus palmaris profundus Aa. metacarpales palmares

Äste der A. ulnaris:

  • A. recurrens ulnaris

  • A. interossea communis

    • A. interossea anterior

    • A. comitans nervi mediani

    • A. interossea posterior mit A. interossea recurrens

  • R. carpalis dorsalis

  • R. carpalis palmaris

  • R. palmaris profundus Arcus palmaris profundus

  • Arcus palmaris superficialis Aa. digitales palmares

Rete articulare cubiti:

Die Kollateralarterien (A. collateralis media, A. collateralis radialis, A. collateralis ulnaris superior, A. collateralis ulnaris inferior) und die Recurrensarterien (A. recurrens radialis, A. recurrens ulnaris, A. interossea recurrens) bilden einen Kollateralkreislauf in der Ellenbogenregion (Rete articulare cubiti).

Klinik

Bei einer vollständigen körperlichen Untersuchung werden die Pulse der A. radialis und A. ulnaris jeweils radial und ulnar am proximalen Handgelenk getastet, um Verschlüsse der Gefäße durch Arteriosklerose oder verschleppte Blutgerinnsel (Emboli) auszuschließen. Die Kollateralarterien und die Rekurrensarterien des kubitalen Gefäßnetzes ermöglichen es, bei Verletzung die A. brachialis in der Ellenbeuge abzubinden, ohne die Blutversorgung des Unterarms zu gefährden.

Venen und Lymphgefäße des Arms

Oberflächliche (a) und tiefe (b) Venen und Lymphgefäße, rechts; Ansicht von ventral.

Das oberflächliche Venensystem des Arms besteht aus zwei Hauptstämmen, die das Blut der Hand aufnehmen:

Auf der Dorsalseite des Daumens nimmt die V. cephalica antebrachii das Blut aus dem Venennetz des Handrückens auf und gelangt dann zur radialen Beugeseite, wo sie sich in der Ellenbeuge über die V. mediana cubiti mit der V. basilica antebrachii verbindet. Am Oberarm verläuft die V. cephalica im Sulcus bicipitalis lateralis und mündet im Trigonum clavipectorale (MOHRENHEIM-Grube) in die V. axillaris. Am Oberarm kann das Gefäß auch sehr schwach sein oder fehlen.

Die V. basilica antebrachii beginnt am ulnaren Handrücken, wechselt dann auf die ulnare Beugeseite und mündet schließlich im Hiatus basilicus an der unteren Hälfte des Oberarms in die Vv. brachiales.

Die oberflächlichen, epifaszialen Lymphkollektoren bilden am Unterarm ein radiales, ein ulnares und ein mediales Bündel. Am Oberarm folgt das mediale Oberarmbündel der V. basilica und drainiert in die axillären Lymphknoten, während das dorsolaterale Oberarmbündel entlang der V. cephalica zusätzlich an die supraklavikulären Lymphknoten Anschluss erhält.

Für beide Lymphsysteme liegen die ersten regionären Lymphknotenstationen überwiegend in der Achselhöhle (Nodi lymphoidei axillares), einzelne Lymphknoten sind jedoch auch in der Ellenbeuge (Nodi lymphoidei cubitales) vorhanden.

Das tiefe Venensystem und die tiefen subfaszialen Lymphkollektoren begleiten die entsprechenden Arterien.

Lymphknoten und Lymphgefäße der Achselhöhle

Oberflächliche Lymphgefäße und Lymphknoten im Bereich der Achselhöhle, Fossa axillaris, und der seitlichen Brustwand, Regio thoracica lateralis, rechts; Ansicht von ventral.

Die oberflächlichen epifaszialen Lymphkollektoren bilden am Oberarm ein mediales Bündel entlang der V. basilica und ein dorsolaterales Bündel entlang der V. cephalica, die beide vor allem Anschluss an die axillären Lymphknoten erhalten. Die axillären Lymphknoten (Nodi lymphoidei axillares) sind aber nicht nur die regionären Lymphknoten für den Arm, sondern nehmen auch Lymphe aus den oberen Quadranten der Rumpfwand von Rücken und Brustwand auf.

Lymphknoten der Achselhöhle

Stockwerke (Levels) der Lymphknoten der Achsel-höhle, Fossa axillaris, rechts; Ansicht von ventral.

Im Fettgewebe der Achselhöhle liegen bis zu 50 Lymphknoten (Nodi lymphoidei axillares), die Lymphe aus dem Arm, der oberen Brustwand einschließlich der Brustdrüse und vom oberen Rücken aufnehmen. Die Lymphknoten werden in drei Stockwerke (Levels) eingeteilt, die für die Klinik des Brustdrüsenkrebses wichtig sind. Diese Einteilung erfolgt in Bezug auf die Lage des M. pectoralis minor. In allen drei Levels liegen oberflächliche und tiefe Lymphknoten, die jedoch oft nicht eindeutig einer der beiden Gruppen zugeordnet werden können. Die apikalen Lymphknoten von Level III erhalten jedoch Lymphe aus allen anderen Lymphknotengruppen und stellen die letzte Lymphknotenstation vor dem Truncus subclavius dar, der die Lymphe dem Ductus thoracicus (links) oder dem Ductus lymphaticus dexter (rechts) zuführt (zur Topographie der axillären Lymphknoten Abb. 3.147).

Levels der axillären Lymphknoten: Level I, untere Gruppe lateral des M. pectoralis minor:

  • Nodi lymphoidei paramammarii (lateral der Brustdrüse)

  • Nodi lymphoidei axillares pectorales (entlang der A. und V. thoracica lateralis)

  • Nodi lymphoidei axillares subscapulares (entlang der A. und V. subscapularis und thoracodorsalis)

  • Nodi lymphoidei axillares laterales (entlang der A. und V. axillaris)

Level II, mittlere Gruppe auf und unter dem M. pectoralis minor:

  • Nodi lymphoidei interpectorales (zwischen M. pectoralis minor und M. pectoralis major)

  • Nodi lymphoidei axillares centrales (unter dem M. pectoralis minor)

Level III, obere Gruppe medial des M. pectoralis minor:

  • Nodi lymphoidei axillares apicales (subfaszial im Trigonum clavipectorale = MOHRENHEIM-Grube)

Klinik

Das Abtasten der Lymphknoten gehört zu einer vollständigen klinischen Untersuchung. Der Arzt sollte sich vor Augen führen, dass die axillären Lymphknoten sowohl für den Arm als auch die obere Rumpfwand die regionären Lymphknoten darstellen. Aufgrund der Häufigkeit des Brustdrüsenkrebses (ca. jede zehnte Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens, aber auch Männer können betroffen sein) gilt daher jede tastbare Vergrößerung eines axillären Lymphknotens bei der Frau als Hinweis auf einen möglichen Brustdrüsenkrebs.

Aktuell ist die therapeutische Entfernung der axillären Lymphknoten (Lymphadenektomie) im Rahmen der operativen Therapie des Brustkrebses wieder umstritten, da unklar ist, ob diese zusätzlich zur Entfernung des Primärtumors das Überleben verbessert. Die diagnostische Lymphadenektomie, bei der die Ausbreitung (Staging) des Tumors abgeklärt wird, ist von großer Bedeutung und erfordert die Kenntnis der Topographie der axillären Lymphknoten.

Oberflächliche Gefäße und Nerven der Achselhöhle

Epifasziale Gefäße und Nerven im Bereich der Achselhöhle, Fossa axillaris, und der seitlichen Brustwand, Regio thoracica lateralis, rechts; Ansicht von ventral.

Neben den oberflächlichen axillären Lymphknoten (Nodi lymphoidei axillares superficiales) liegen in der Achselhöhle und an der seitlichen Brustwand epifasziale Gefäße und Nerven. Die V. thoracoepigastrica ist sehr variabel ausgebildet und liegt ungefähr auf Höhe der vorderen Achselfalte, die vom M. pectoralis major gebildet wird. Sie wird manchmal von einem Ast der A. thoracica lateralis begleitet. In den jeweiligen Zwischenrippenräumen treten die lateralen Hautäste der Nn. intercostales in der Achselhöhle aus (Rr. cutanei laterales pectorales).

Oberflächliche Gefäße und Nerven von Oberarm und Schulter

Epifasziale Venen und Nerven von Schulter, Regio deltoidea, Oberarm, Regio brachii anterior, und Ellenbeuge, Regio cubitalis anterior, rechts; Ansicht von ventral.

Die V. cephalica steigt am Oberarm im Sulcus bicipitalis lateralis auf und liegt im Bereich der Schulter zwischen den Ursprüngen von M. deltoideus und M. pectoralis major. Sie steht in der Ellenbeuge meist über eine V. mediana cubiti mit der V. basilica in Verbindung. Die V. basilica tritt im Sulcus bicipitalis medialis in der unteren Hälfte des Oberarms durch die Fascia brachii und mündet in eine der beiden Vv. brachiales. Der N. cutaneus brachii medialis tritt in Form mehrerer dünner Hautnerven im Bereich der Achselhöhle durch die Faszie, die sich am medialen Oberarm ausbreiten. Diese gehen z. T. Verbindungen mit den Nn. intercostobrachiales aus den Nn. intercostales ein. Am distalen Oberarm treten die Hautnerven für den Unterarm durch die Faszie. Der N. cutaneus antebrachii medialis lagert sich dabei der V. basilica an, der N. cutaneus antebrachii lateralis der V. cephalica. Da der N. cutaneus antebrachii lateralis der sensorische Endast des N. musculocutaneus ist, tritt er zwischen M. biceps brachii und dem darunterliegenden M. brachialis aus, zwischen denen der N. musculocutaneus verläuft. Der N. cutaneus antebrachii posterior kommt etwas weiter lateral zum Vorschein.

Klinik

Aufgrund ihrer guten Zugänglichkeit wird die V. cephalica gerne für die Implantation von Herzschrittmachern oder Port-Systemen (für Chemotherapien oder parenterale Ernährung) genutzt. Es gibt auch zentrale Venenkathether (ZVK), die über die V. cephalica bis in die obere Hohlvene eingeführt werden können.

Epifasziale Gefäße und Nerven von Schulter, Regio deltoidea, Oberarm, Regio brachii posterior, und Ellenbogen, Regio cubitalis posterior, rechts; Ansicht von lateral dorsal.

Der N. cutaneus brachii lateralis superior ist der sensorische Endast des N. axillaris. Er tritt am Unterrand des M. deltoideus, der vom N. axillaris innerviert wird, durch die Faszie. N. cutaneus brachii lateralis inferior, N. cutaneus brachii posterior und N. cutaneus antebrachii posterior sind dagegen Äste des N. radialis und durchsetzen die Faszie lateral des M. triceps brachii. Der Austritt des N. cutaneus antebrachii posterior kann meist zwischen dem M. triceps brachii und dem ventral gelegenen M. brachialis gefunden werden.

Venen der Ellenbeuge

Varietäten der epifaszialen Venen der Ellenbeuge, Regio cubitalis anterior, rechts; Ansicht von ventral.

Die V. cephalica kann am Oberarm sehr unterschiedlich ausgebildet sein ( Abb. 3.138a und b). Manchmal besteht keine V. mediana cubiti, sondern V. cephalica antebrachii und V. basilica antebrachii kommunizieren indirekt über Verbindungen zu einer V. mediana antebrachii auf der Vorderseite des Unterams ( Abb. 3.138c). Besonders zu beachten ist die Möglichkeit, dass eventuell eine zusätzliche A. brachialis superficialis in der Ellenbeuge vorhanden ist, die direkt neben den Venen gelegen sein kann.

Klinik

Die Venen in der Ellenbeuge sind für Blutentnahmen und die intravenöse Verabreichung von Medikamenten wichtig. Wegen der großen Variabilität ist es sinnvoll, den Verlauf der Venen genau zu prüfen und auch zu tasten. Wenn dabei ein arterieller Puls festzustellen ist, sollte eine oberflächliche A. brachialis in Betracht gezogen werden. In die Arterie dürfen keine Medikamente injiziert werden, da manche Substanzen bei intraarterieller Injektion aufgrund mangelnder Verdünnung toxische Wirkungen haben können.

Oberflächliche Gefäße und Nerven des Unterarms

Epifasziale Venen und Nerven von Unterarm, Regio antebrachii anterior und Regio antebrachii posterior, und von Ellenbeuge, Regio cubitalis anterior, rechts, Ansicht von ventral ( Abb. 3.139) und von dorsal ( Abb. 3.140).

Die V. cephalica antebrachii geht auf der Dorsalseite des Daumens aus dem oberflächlichen Venennetz (Rete venosum dorsale manus) hervor und wechselt dann auf die radiale Beugeseite des Unterarms, während die V. basilica antebrachii vom ulnaren Handrücken auf die ulnare Beugeseite zieht. Im Bereich der Ellenbeuge kommunizieren die beiden Venen meist über eine V. mediana cubiti. Die Hautnerven des Unterarms verbreiten sich mit ihren Ästen fächerförmig am Unterarm. Der N. cutaneus antebrachii medialis lagert sich bei seinem Austritt der V. basilica an, während der N. cutaneus antebrachii lateralis zunächst mit der V. cephalica verläuft. Der N. cutaneus antebrachii posterior tritt zwischen M. triceps brachii und M. brachialis aus. Am distalen Unterarm tritt der R. superficialis des N. radialis unter der Sehne des M. brachioradialis durch die Faszie und gelangt so auf den Handrücken. Ebenso tritt der R. dorsalis des N. ulnaris unter der Sehne des M. flexor carpi ulnaris nach dorsal. Die palmaren Äste von N. medianus und N. ulnaris proximal der Handgelenke lassen sich meist präparatorisch nicht gut darstellen.

Oberflächliche Gefäße und Nerven des Handrückens

Epifasziale Gefäße und Nerven des Handrückens, Dorsum manus, rechts; Ansicht von dorsal.

Die V. cephalica antebrachii geht auf der Dorsalseite des Daumens aus dem oberflächlichen Venennetz hervor, während die V. basilica antebrachii aus den Venen am ulnaren Handrücken gespeist wird. Oberhalb des proximalen Handgelenks tritt der R. superficialis des N. radialis unter der Sehne des M. brachioradialis durch die Faszie auf den Handrücken. Er teilt sich in die Nn. digitales dorsales, mit denen er die radialen 2 Finger dorsal sensorisch innerviert. Die ulnaren 2 Finger werden vom R. dorsalis des N. ulnaris innerviert, der unter der Sehne des M. flexor carpi ulnaris nach dorsal tritt.

Trigonum clavipectorale

Trigonum clavipectorale (MOHRENHEIM-Grube) auf der rechten Seite.

Das Trigonum clavipectorale ist der schmale dreieckige Raum zwischen Clavicula und den Ursprüngen des M. pectoralis major und des M. deltoideus. Um das Trigonum clavipectorale bei der Präparation darzustellen, wird der Ursprung des M. pectoralis major von der Clavicula gelöst und zur Seite geklappt und die Fascia clavipectoralis entfernt. In diesem Dreieck mündet die V. cephalica in die V. axillaris. Außerdem entspringt die A. thoracoacromialis nach vorne aus der A. axillaris und teilt sich in ihre vier Endäste. Die Nn. pectorales medialis und lateralis entspringen den jeweiligen Faszikeln und ziehen zusammen mit den arteriellen Ästen zu den Brustmuskeln, die sie versorgen.

Achselhöhle

Achselhöhle, Fossa axillaris, rechts; Ansicht von lateral kaudal.

Die Achselhöhle wird vorne durch den M. pectoralis major und hinten durch den M. latissimus dorsi begrenzt, die die beiden Achselfalten bilden. In der Achselhöhle umgeben die drei Faszikel der Pars infraclavicularis des Plexus brachialis die A. axillaris und werden ventral von der V. axillaris bedeckt. Die Nn. intercostobrachiales aus den Nn. intercostales durchqueren die Achselhöhle und lagern sich dem N. cutaneus brachii medialis an. Der N. thoracodorsalis zieht mit den gleichnamigen Blutgefäßen zum Innenrand des M. latissimus dorsi. Ventral davon steigt der N. thoracicus longus auf dem M. serratus anterior ab und innerviert ihn.

Arterien der Schulter, rechts; Ansicht von ventral.

Äste der A. axillaris:

  • A. thoracica superior: variabel auf den Mm. pectorales

  • A. thoracoacromialis ( Abb. 3.143)

  • A. thoracica lateralis: lateral des M. pectoralis minor

  • A. subscapularis: teilt sich in A. thoracodorsalis, zum M. latissimus, und A. circumflexa scapulae, die durch die mediale Achsellücke nach dorsal gelangt. Sie anastomosiert () mit der A. suprascapularis.

  • A. circumflexa humeri anterior: anastomosiert () mit der A. circumflexa humeri posterior: zieht durch die laterale Achsellücke

Auch der R. acromialis der A. thoracoacromialis kann mit der A. suprascapularis anastomosieren ().

Achselhöhle, Fossa axillaris, und laterale Brustwand, Regio thoracica lateralis, rechts; Ansicht von lateral rechts.

Im Vergleich zu Abbildung 3.144 wurde der M. pectoralis major gespalten, um den darunterliegenden M. pectoralis minor und die im Trigonum clavipectorale austretenden Strukturen darzustellen. Am Oberrand des M. pectoralis minor ist die A. thoracoacromialis mit ihren Ästen sichtbar. Ihre Rr. pectorales treten zusammen mit den Nn. pectorales des Plexus brachialis an die Mm. pectorales major und minor heran und versorgen diese. Der M. pectoralis minor ist eine wichtige Landmarke für die Einteilung der axillären Lymphknoten ( Abb. 3.134). An seinem lateralen Rand verlaufen A. und V. thoracica lateralis. Lateral davon steigen A., V. und N. thoracodorsalis zur Innenfläche des M. latissimus dorsi ab, den sie gemeinsam versorgen. Die V. thoracoepigastrica wird nicht von einer Arterie begleitet und ist sehr variabel in ihrer Ausbildung und ihrem Verlauf (hier relativ stark ausgebildet) im subkutanen Fett der lateralen Brustwand.

Achselhöhle, Fossa axillaris, und laterale Brustwand, Regio thoracica lateralis, links; Ansicht von ventral.

Im Unterschied zu Abbildung 3.146 ist die linke Körperseite gezeigt, um die Einmündung der axillären Lymphbahnen in den Ductus thoracicus darzustellen. Der M. pectoralis minor wurde durchtrennt, damit die Lymphknoten der Achselhöhle zu sehen sind. Die axillären Lymphknoten werden nach ihrer Lage zum M. pectoralis minor in drei Stockwerke (Levels) eingeteilt ( Abb. 3.134). Das erste Level (lateral des M. pectoralis minor) beinhaltet die Nodi lymphoidei axillares pectorales entlang der A. und der V. thoracica lateralis sowie weiter lateral die Nodi lymphoidei axillares subscapulares und die Nodi lymphoidei axillares laterales an der V. axillaris. Das zweite Level (auf Höhe des M. pectoralis minor) umfasst unter dem Muskel die Nodi lymphoidei axillares centrales. Medial vom M. pectoralis minor liegt das dritte Level als letzte Station vor dem Truncus subclavius, der die Lymphe auf der linken Seite über den Ductus thoracicus in den linken Venenwinkel zwischen V. jugularis interna und V. subclavia leitet.

Klinik

Der Ductus thoracicus führt die Lymphe der gesamten unteren Körperhälfte (einschließlich Bauch- und Beckenorganen) und nimmt vor seiner Einmündung in den linken Venenwinkel über den Truncus bronchiomediastinalis sinister zusätzlich die Lymphe aus der linken Brustkorbhälfte, über den Truncus subclavius sinister aus dem linken Arm und über den Truncus jugularis sinister aus dem linken Kopf-/Halsbereich auf. Daher kann es bei Metastasierung von bösartigen Tumoren aus dem Bauchraum auch zur Absiedelung in den linken supraklavikulären Lymphknoten kommen (sog. VIRCHOW-Drüse).

Gefäße und Nerven des Oberarms

Gefäße und Nerven der Achselhöhle, Fossa axillaris, und der medialen Seite des Oberarms, Regio brachii anterior, rechts; Ansicht von ventral medial.

Der M. pectoralis major wurde nahe seinem Ansatz an der Crista tuberculi majoris durchtrennt, damit der infraklavikuläre Teil des Plexus brachialis erkennbar wird. Proximal liegen die drei Faszikel. Fasciculus lateralis und Fasciculus medialis liegen beidseits der A. axillaris und bilden mit ihren Nerven eine m-förmige Struktur, die bei der Präparation des Plexus brachialis zur Orientierung hilfreich ist. Der laterale Schenkel des m wird dabei durch den N. musculocutaneus gebildet, der leicht identifizierbar ist, da er den M. coracobrachialis durchbohrt. Der mittlere Teil ist der N. medianus mit seiner medialen und lateralen Wurzel. Der mediale Schenkel des m wird vom N. ulnaris gebildet. Im Unterschied zum N. medianus, der nach seinem Verlauf im Sulcus bicipitalis medialis von medial in die Ellenbeuge zieht, gelangt der N. ulnaris auf die Rückseite des Epicondylus medialis. Der Fasciculus posterior wurde aus seiner Lage hinter der A. axillaris mobilisiert. Er gibt proximal den N. axillaris ab, der zusammen mit der A. circumflexa humeri posterior durch die laterale Achsellücke zieht, und setzt sich dann als N. radialis fort, der schließlich mit der A. profunda brachii durch den Trizeps-Schlitz die Rückseite des Humerus erreicht.

Arterien und Nerven der Achselhöhle, Fossa axillaris, und der medialen Seite des Oberarms, Regio brachii anterior, rechts; Ansicht von ventral medial; nach Abheben des M. biceps brachii.

Der M. biceps brachii wurde nach lateral angehoben, um den Verlauf des N. musculocutaneus freizulegen. Der N. musculocutaneus durchbohrt und innerviert den M. coracobrachialis und verläuft dann zwischen dem M. biceps brachii und dem M. brachialis, die er ebenfalls motorisch versorgt. Am distalen Oberarm tritt der sensorische Endast (N. cutaneus antebrachii lateralis) zwischen den beiden Muskeln hervor und zieht zur Radialseite des Unterarms. Der N. medianus zieht zusammen mit der A. brachialis im Sulcus bicipitalis medialis und weiter in die Ellenbeuge. Der N. ulnaris gelangt mit der A. collateralis ulnaris superior auf die Rückseite des Epicondylus medialis. Die A. collateralis ulnaris inferior dagegen geht als meist dünnes Gefäß proximal des Ellenbogens aus der A. brachialis hervor. Der N. axillaris verlässt den Fasciculus posterior proximal und tritt durch die laterale Achsellücke, während der N. radialis mit der A. profunda brachii durch den Trizeps-Schlitz zieht.

Arterien und Nerven der lateralen Seite des Ober-arms, Regio brachii posterior, rechts; Ansicht von dorsal lateral.

Das Caput longum und das Caput laterale des M. triceps brachii sind auseinandergedrängt worden, um den durch die beiden Muskelbäuche begrenzten Trizeps-Schlitz besser erkennen zu können, durch den der N. radialis und die A. profunda brachii nach dorsal ziehen und sich dann im Sulcus nervi radialis an den Humerusschaft anlegen. Wie zu sehen ist, gibt der N. radialis die motorischen Äste für den M. triceps und auch den N. cutaneus brachii posterior bereits beim Durchtritt durch den Trizeps-Schlitz ab. Der N. cutaneus brachii lateralis inferior geht dagegen zusammen mit dem N. cutaneus antebrachii posterior erst im Bereich des Sulcus nervi radialis ab.

Klinik

Bei einer Humerusschaftfraktur mit Schädigung des N. radialis bleibt die Funktion des M. triceps brachii in der Regel unbeeinträchtigt, da der N. radialis die motorischen Äste für den M. triceps und auch den N. cutaneus brachii posterior bereits beim Durchtritt durch den Trizeps-Schlitz abgibt. Da der N. cutaneus brachii lateralis inferior zusammen mit dem N. cutaneus antebrachii posterior erst im Bereich des Sulcus nervi radialis abgeht, kann er daher von der Schädigung betroffen sein.

Arterien und Nerven der Schulter, Regio deltoidea, und der lateralen Seite des Oberarms, Regio brachii dorsalis, rechts; Ansicht von dorsal lateral.

Hier ist noch einmal die Astabfolge des N. radialis dargestellt. Der Trizeps-Schlitz wurde verlängert, indem Caput longum und Caput laterale des M. triceps brachii scharf voneinander getrennt wurden. Die motorischen Äste für den M. triceps brachii und der N. cutaneus brachii posterior gehen bereits beim Durchtritt durch den Trizeps-Schlitz ab. Der N. cutaneus brachii lateralis inferior und der N. cutaneus antebrachii posterior werden dagegen erst im Sulcus nervi radialis abgegeben. Mit dem N. radialis verläuft die A. profunda brachii, die sich in die A. collateralis media (zum Epicondylus medialis) und in die A. collateralis radialis (in Begleitung des Nervs) aufteilt.

Weiterhin zeigt das Präparat die Achsellücken mit durchtretenden Strukturen. Der N. axillaris zieht mit der A. circumflexa humeri posterior durch die laterale Achsellücke. Die A. circumflexa scapulae gelangt durch die mediale Achsellücke nach dorsal. In der Fossa infraspinata bildet die A. circumflexa scapulae (Stromgebiet der A. axillaris) eine wichtige Anastomose mit der A. suprascapularis (Stromgebiet der A. subclavia). Durch diesen Arterienring, der oft durch Anastomosen mit der A. dorsalis scapulae (ebenfalls aus dem Stromgebiet der A. subclavia, hier nicht gezeigt) ergänzt wird, kann ein Umgehungskreislauf zur Versorgung des Arms unterhalten werden, wenn die A. axillaris proximal verschlossen ist.

Die A. suprascapularis zieht zunächst über dem Lig. transversum scapulae superius in die Fossa supraspinata der Scapula, während der N. suprascapularis unter dem Ligament durch die Incisura scapulae hindurch tritt. Nerv und Arterie werden dann beim Übergang in die Fossa infraspinata vom Lig. transversum scapulae inferius überbrückt.

Arterien und Nerven der oberflächlichen Schicht des Unterarms, Regio antebrachii anterior, rechts; Ansicht von ventral.

Der N. medianus zieht zusammen mit der A. brachialis von medial in die Ellenbeuge. Die A. brachialis teilt sich in die A. radialis und in die A. ulnaris, die beide zu den jeweiligen Seiten der Handgelenke ziehen. Der Puls wird vorzugsweise an der A. radialis knapp proximal der Handgelenke getastet. Die A. ulnaris wird vom N. ulnaris begleitet, der ebenfalls vom M. flexor carpi ulnaris bedeckt wird, wie am distalen Unterarm zu sehen ist.

Arterien und Nerven der oberflächlichen Schicht des Unterarms, Regio antebrachii anterior, rechts; Ansicht von ventral; nach Entfernung des M. brachioradialis und der Aponeurosis bicipitis antebrachii.

Der M. brachioradialis und der Ansatz des M. biceps brachii an der Fascia antebrachii (Aponeurosis musculi bicipitis antebrachii) wurden entfernt, um die Aufzweigung der A. brachialis und den Verlauf von A. und N. radialis darzustellen. Nach Aufzweigung der A. brachialis setzt die A. radialis den Verlauf fort und gelangt unter dem M. brachioradialis zur radialen Seite des Handgelenks. Unter dem M. brachioradialis steigt auch die A. recurrens radialis zum Gefäßnetz des Ellenbogens (Rete articulare cubiti) auf, wo sie mit der A. collateralis radialis anastomosiert (). Die A. ulnaris geht dorsal des M. pronator teres ab, lagert sich unterhalb der Ellenbeuge dem N. ulnaris an und zieht unter dem M. flexor carpi ulnaris zur ulnaren Seite des Handgelenks. Zwischen M. brachioradialis und M. brachialis (Radialis-Tunnel) tritt der N. radialis von lateral in die Ellenbeuge ein und teilt sich in R. superficialis und R. profundus. Der R. superficialis begleitet die A. radialis bis zum distalen Drittel des Unterarms, bevor er auf die Dorsalseite wechselt. Der R. profundus innerviert und durchbohrt den M. supinator (Supinator-Kanal). Am Eintritt in den Muskel befindet sich häufig ein scharfkantiger Sehnenbogen (FROHSE-FRÄNKEL-Arkade), der den Nerv komprimieren kann.

Arterien und Nerven der tiefen Schicht des Unter-arms, Regio antebrachii anterior, rechts; Ansicht von ventral; nach Spaltung von M. pronator teres und M. flexor carpi radialis sowie Entfernung des M. palmaris longus.

Wenn man die Muskeln der oberflächlichen Schicht der Unterarmbeuger spaltet, kann man die proximalen Äste der A. ulnaris erkennen: Die A. interossea communis steigt als kurzes starkes Gefäß ab, während die A. recurrens ulnaris unter dem M. pronator teres aufsteigt. Der N. medianus tritt zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres hindurch in die Schicht zwischen den mittleren und tiefen Beugern des Unterarms.

Am distalen Unterarm ist die Sehne des M. flexor carpi ulnaris durchtrennt worden, wodurch der Abgang des R. dorsalis des N. ulnaris und sein Verlauf zum Handrücken erkennbar werden.

Arterien und Nerven der tiefen Schicht des Unterarms, Regio antebrachii anterior, rechts; Ansicht von ventral; nach Ablösung aller oberflächlichen Beuger.

Wenn alle oberflächlichen Beuger einschließlich des M. flexor digitorum superficialis entfernt werden, ist der gesamte Verlauf des N. medianus zu erkennen. Er zieht zwischen oberflächlichen und tiefen Beugern in der Mittellinie des Unterams nach distal, wobei er oft von einem eigenen dünnen Blutgefäß (A. comitans nervi mediani) begleitet wird. Am proximalen Unterarm gibt er den N. interosseus antebrachii anterior ab, der die tiefen Beuger motorisch und die Handgelenke sensorisch innerviert. Der Nerv wird von der A. interossea anterior begleitet, während die A. interossea posterior durch die Membrana interossea antebrachii nach dorsal tritt.

Gefäße und Nerven von Ellenbeuge und Ellenbogen

Arterien und Nerven der Ellenbeuge, Regio cubitalis anterior, rechts; Ansicht von lateral (radial)( Abb. 3.156). Arterien und Nerven des Ellenbogens, Regio cubitalis posterior, rechts; Ansicht von medial (ulnar) ( Abb. 3.157).

Die Abbildungen zeigen nach Spaltung verschiedener oberflächlichen Beuger und Strecker den Verlauf der Armnerven im Bereich von Ellenbeuge und Ellenbogen. Der N. medianus gelangt mit der A. brachialis von medial in die Ellenbeuge, während der N. radialis zusammen mit der A. collateralis radialis zwischen M. brachioradialis und M. brachialis (Radialis-Tunnel) von lateral in die Ellenbeuge eintritt, wo er sich in seine beiden Endäste teilt. Der R. superficialis setzt den Verlauf unter dem M. brachioradialis fort. Der R. profundus gelangt durch den M. supinator (Supinator-Kanal) auf die Dorsalseite. Der N. ulnaris liegt am Ellenbogen im Sulcus nervi ulnaris direkt dem Knochen an, wo er bei Kompression gereizt werden kann (Musikantenknochen). Danach zieht der N. ulnaris unter dem M. flexor carpi ulnaris auf die Beugeseite des Unterarms.

Gefäße und Nerven des Unterarms

Arterien und Nerven der tiefen Schicht des Unterarms, Regio antebrachii posterior, rechts; Ansicht von radial.

Der M. extensor digiti minimi ist zur Seite gedrängt worden, um den Verlauf des R. profundus des N. radialis sichtbar zu machen, der mit der A. interossea posterior zwischen den oberflächlichen und tiefen Streckern absteigt. An der Radialseite des Handgelenks tritt der R. superficialis des N. radialis unter dem M. brachioradialis hervor und gelangt auf den Handrücken.

Gefäße und Nerven des Unterarms

Arterien und Nerven der tiefen Schicht des Unter-arms, Regio antebrachii posterior, rechts; Ansicht von radial.

Der M. extensor digitorum wurde weggeklappt, um die Äste des R. profundus des N. radialis und der A. interossea posterior darzustellen. Der R. profundus des N. radialis innerviert nach seinem Durchtritt durch den M. supinator am Unterarm alle oberflächlichen und tiefen Strecker, bevor er als sensorischer N. interosseus antebrachii posterior an den Handgelenken ausläuft. Die A. interossea posterior gibt nach ihrem Durchtritt durch die Membrana interossea antebrachii die A. interossea recurrens ab, die unter dem M. anconeus zum Gefäßnetz des Ellenbogens (Rete articulare cubiti) aufsteigt.

Arterien der Hand

Arterien der Hand, Manus, rechts; Ansicht von palmar.

Die Handfläche wird aus der A. radialis und der A. ulnaris versorgt, die sich im Regelfall gemeinsam an der Bildung der beiden Hohlhandbögen beteiligen. Die A. radialis geht in den tiefen Hohlhandbogen (Arcus palmaris profundus, Abb. 3.161) über und entsendet einen Verbindungsast zum oberflächlichen Hohlhandbogen (Arcus palmaris superficialis). Umgekehrt bildet die A. ulnaris den oberflächlichen Hohlhandbogen ( Abb. 3.162) und gibt einen Ast zum Arcus palmaris profundus ab.

Varietäten des tiefen Hohlhandbogens.

Der tiefe Hohlhandbogen bildet die Aa. metacarpales palmares und versorgt durch diese die Handfläche einschließlich der Mm. interossei. Die meist relativ schwachen Aa. metacarpales palmares verbinden sich z. T. in den Zwischenfingerräumen mit den Arterien der Finger, die dem oberflächlichen Hohlhandbogen entspringen.

Der tiefe Hohlhandbogen ist meist geschlossen, jedoch kann die A. interossea anterior angeschlossen sein ().

Varietäten des oberflächlichen Hohlhandbogens.

Der oberflächliche Hohlhandbogen bildet die Aa. digitales palmares für den zweiten bis fünften Finger. Daumen (A. princeps pollicis) und die Radialseite des Zeigefingers (A. radialis indicis) werden durch direkte Äste der A. radialis versorgt. Zusammenfassend versorgt die A. radialis die Handfläche sowie die radialen 1 Finger, die A. ulnaris dagegen die ulnaren 3 Finger.

Oft ist kein vollständiger oberflächlicher Hohlhandbogen vorhanden. A. radialis und A. ulnaris weisen dann getrennte Versorgungsgebiete auf.

Gefäße und Nerven der Hohlhand

Arterien und Nerven der oberflächlichen Schicht der Hohlhand, Palma manus, rechts; Ansicht von palmar.

In der Hohlhand sind die Blutgefäße und Nerven durch die Palmaraponeurose (Aponeurosis palmaris) bedeckt und daher relativ gut geschützt. Proximal der Grundgelenke sind zwischen den Längszügen der Aponeurose die Nn. digitales palmares aus dem N. medianus und dem N. ulnaris sowie die Aufzweigungen der Aa. digitales palmares communes in die Endäste für die einzelnen Finger sichtbar. N. ulnaris und A. ulna-ris liegen im Bereich der Handgelenke oberflächlich in der GUYON-Loge und sind hier anfällig für Verletzungen und Kompression.

Arterien und Nerven der mittleren Schicht der Hohl-hand, Palma manus, rechts; Ansicht von palmar; nach Entfernung der Palmaraponeurose.

Der oberflächliche Hohlhandbogen (Arcus palmaris superficialis) wird im Wesentlichen von der A. ulnaris gebildet und anastomosiert meist mit einem Ast (R. palmaris superficialis) aus der A. radialis. Der oberflächliche Hohlhandbogen überquert die Sehnen der langen Fingerbeuger und gibt dabei die Aa. digitales palmares für die ulnaren 3 Finger ab. Der N. ulnaris begleitet die A. ulnaris durch die GUYON-Loge, die hier eröffnet ist. Distal des Os pisiforme teilt sich der N. ulnaris bereits in den R. profundus und in den R. superficialis, der die Verlaufsrichtung fortsetzt. Der R. superficialis verzweigt sich in die Nn. digitales palmares für die sensorische Innervation der ulnaren 1 Finger. Die radialen 3 Finger werden durch entsprechende Äste des N. medianus innerviert, der unter dem Retinaculum musculorum flexorum durch den Karpaltunnel (Canalis carpi) in die Hohlhand gelangt.

Arterien und Nerven der tiefen Schicht der Hohlhand, Palma manus, rechts; Ansicht von palmar; nach Entfernung der langen Beugersehnen und der Mm. lumbricales sowie Spaltung des M. adductor pollicis.

Der tiefe Hohlhandbogen (Arcus palmaris profundus) geht aus der A. radialis hervor und anastomosiert meist mit dem R. palmaris profundus der A. ulnaris. Er liegt unter dem M. adductor pollicis und auf den Basen der Ossa metacarpi und damit weiter proximal als der oberflächliche Hohlhandbogen. Der tiefe Hohlhandbogen entsendet die meist recht schwachen Aa. metacarpales palmares. Auf seinem Weg über die Mm. interossei wird er vom R. profundus des N. ulnaris begleitet, der die motorische Innervation unter anderem der Kleinfingermuskeln, der Mm. interossei und der beiden ulnaren Mm. lumbricales übernimmt. Die Arterien für den Daumen (A. princeps pollicis) und für die Radialseite des Zeigefingers (A. radialis indicis) sind ebenfalls Äste der A. radialis.

Gefäße und Nerven des Handrückens

Arterien und Nerven des Handrückens, Dorsum manus, rechts; Ansicht von dorsal; nach Entfernung der langen Streckersehnen.

Sowohl die A. radialis als auch die A. ulnaris geben im Bereich der Handgelenke je einen R. carpalis dorsalis zum Handrücken ab, die miteinander anastomosieren. Der radiale Ast ist meist stärker und stellt ganz überwiegend die Aa. metacarpales dorsales, die den Handrücken und als Aa. digitales dorsales die Finger bis zu den Mittelgelenken versorgen. Die Mittel- und Endglieder der Finger werden von den palmaren Fingerarterien mitversorgt. Die A. metacarpalis dorsalis I geht direkt aus der A. radialis hervor, bevor diese zwischen den Köpfen des M. interosseus dorsalis I hindurch tritt und in die Handfläche gelangt.

Arterien und Nerven des Handrückens, Dorsum manus, rechts; Ansicht von radial.

Die Abbildung verdeutlicht den Verlauf der A. radialis im Bereich der Handgelenke. Im Bereich des proximalen Handgelenks liegt die A. radialis zwischen den Sehnen des M. brachioradialis und des M. flexor carpi radialis. Sie unterquert dann zunächst das Retinaculum musculorum extensorum und gibt den R. palmaris superficialis ab, der sich mit dem oberflächlichen Hohlhandbogen verbindet. Die A. radialis unterquert dann die Sehnen der beiden Strecker des ersten Sehnenfachs (M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis, Abb. 3.87) und gelangt in die Fovea radialis (Tabatire; zwischen den Sehnen der Mm. extensores pollicis brevis und longus), wo sie den R. carpalis dorsalis abgibt. Nach Unterkreuzung der Sehne des M. extensor pollicis longus gibt die A. radialis die A. metacarpalis dorsalis für den Daumen ab und tritt zwischen den beiden Köpfen des M. interosseus dorsalis I in die Hohlhand über. Manchmal liegt aber auch eine oberflächliche Verlaufsvariante vor, bei der die Arterie über die Strecksehnen hinwegzieht.

Hand, Sagittalschnitt

Arterien der Hand, Manus, rechts; Ansicht von ulnar; Sagittalschnitt auf Höhe der ulnaren Fläche des Mittelfingers.

Am distalen Unterarm verlaufen die Aa. interosseae anterior und posterior beidseits der Membrana interossea antebrachii. Die Handwurzel wird palmar und dorsal durch Gefäßnetze (Rete carpale palmare und dorsale) versorgt, die von A. radialis und A. ulnaris gespeist werden. Aus dem dorsalen Gefäßnetz gehen die Metakarpal- und die Fingerarterien des Handrückens hervor. Auf der Handfläche entspringen die Metakarpalarterien dem tiefen und die Fingerarterien dem oberflächlichen Hohlhandbogen. Jeder Finger erhält insgesamt vier Fingerarterien (palmar und dorsal jeweils an der radialen und ulnaren Seite). Die dorsalen Fingerarterien reichen nur bis zum Mittelglied. Mittel- und Endglieder werden von Ästen der palmaren Fingerarterien versorgt.

Oberarm, Transversalschnitte

Oberarm, Brachium, rechts; Ansicht von distal; Transversalschnitt auf Höhe der Mitte des Oberarms.

Im Querschnitt wird besonders deutlich, dass es am Oberarm zwei Muskelgruppen gibt. Ventral liegen die Beuger des Ellenbogengelenks. Dabei liegt der M. biceps brachii dem M. brachialis auf, der etwas weiter lateral entspringt. Der Ansatz des M. coracobrachialis am medialen Humerusschaft ist ebenfalls abgrenzbar. Die Rückseite des Oberarms wird von den Köpfen des M. triceps brachii eingenommen. Die Leitungsbahnen verlaufen in zwei Gefäß-Nerven-Straßen. Medial verlaufen im Sulcus bicipitalis medialis vor dem Septum intermusculare brachii mediale der N. medianus in Begleitung der A. brachialis und der Vv. brachiales (mediale Gefäß-Nerven-Straße). Die V. basilica hat bereits die Faszie durchbrochen und ist hier kurz vor ihrer Einmündung in die V. brachialis getroffen. Der N. ulnaris durchbricht weiter distal das Septum intermusculare brachii mediale und gelangt auf die Rückseite des Epicondylus medialis. Lateral schlingt sich der N. radialis zusammen mit der A. profunda brachii im Sulcus nervi radialis um den Humerusschaft (dorsale Gefäß-Nerven-Straße) und steigt zwischen M. brachialis und M. triceps brachii ab.

Oberarm, Brachium, rechts; Ansicht von distal; magnetresonanztomographischer Querschnitt (axiales MRT) in Höhe der Oberarmmitte.

Unterarm und Handwurzel, Transversalschnitte

Unterarm, Antebrachium, rechts; Ansicht von distal; Transversalschnitt auf Höhe des distalen Drittels des Unterarms;

Am Unterarm gibt es fünf Gefäß-Nerven-Straßen, die zwischen die Muskelgruppen der oberflächlichen und tiefen Beuger und Strecker eingelagert sind. Unter dem M. brachioradialis verlaufen A. und V. radialis zusammen mit dem R. superficialis des N. radialis (radiale Gefäß-Nerven-Straße).

Zwischen oberflächlichen und mittleren Beugern liegt in der Mittellinie des Unterarms (mittlere Gefäß-Nerven-Straße) der N. medianus zusammen mit einer dünnen Begleitarterie (A. comitans nervi mediani); unter dem M. flexor carpi ulnaris die A. und die V. sowie der N. ulnaris (ulnare Gefäß-Nerven-Straße). Vor der Membrana interossea antebrachii liegen A., V. interossea anterior und N. interosseus anterior (interossäre Gefäß-Nerven-Straße). Dorsal liegen zwischen den oberflächlichen und den tiefen Streckern A. und V. interossea posterior und N. interosseus posterior (dorsale Gefäß-Nerven-Straße).

Handwurzel, Carpus, rechts; Ansicht von distal; Trans-versalschnitt auf Höhe der distalen Reihe der Handwurzelknochen.

An der Handwurzel gibt es auf der palmaren Seite zwei Gefäß-Nerven-Straßen, die von hoher klinischer Bedeutung sind. Die Handwurzelknochen bilden mit dem Retinaculum musculorum flexorum den Karpaltunnel (Canalis carpi), durch den der N. medianus zusammen mit den Sehnen der langen Fingerbeuger zieht. Bei Schwellungen der Sehnenscheiden kann es daher zur Kompression des N. medianus kommen (Karpaltunnelsyndrom Abb. 3.125). Auf dem Retinaculum liegen N., A. und V. ulnaris in der GUYON-Loge und sind hier aufgrund der oberflächlichen Lage Kompressionen von außen ausgesetzt (distale Läsion des N. ulnaris Abb. 3.129).

Karpaltunnel

GUYON-Loge

Mittelhand und Mittelfinger, Transversalschnitte

Mittelhand, Metacarpus; Transversalschnitt auf Höhe der Mitte des dritten Mittelhandknochens.

Der Schnitt verdeutlicht die Lage der Muskeln in der Hohlhand, die in drei Schichten angeordnet sind ( S. 188–193). Oberflächlich bedecken der M. abductor pollicis und der M. flexor pollicis brevis sowie der M. abductor digiti minimi die übrigen Muskeln des Daumen-/Kleinfingerballens. In der mittleren Schicht verlaufen die Sehnen des langen Fingerbeuger. An den Sehnen des M. flexor digitorum profundus entspringen außerdem die Mm. lumbricales. Darunter bilden die Mm. interossei palmares et dorsales die tiefe Schicht der Hohlhandmuskeln. Bei dieser Muskelgruppe ist erkennbar, dass die palmaren Muskeln tatsächlich mit den Muskelbäuchen weiter der Hohlhand zugewandt sind als die dorsalen Muskeln. Neben den Muskeln verdeutlicht die Abbildung auch die Lage der Fingerarterien (Aa. digitales palmares communes) und der sensorischen Endäste des N. medianus, die den Sehnen der Fingerbeuger aufliegen ( Abb. 3.164).

Mittelfinger, Digitus medius [III]; Transversalschnitt durch den Schaft der Mittelphalanx.

Die Sehne des M. flexor digitorum profundus hat die Ansatzsehne des M. flexor digitorum superficialis durchbohrt und verläuft mit ihr zusammen in einer gemeinsamen Sehnenscheide (Vagina tendinum digiti). Die dorsalen Arterien und Nerven der Finger sind an der Mittelphalanx bereits viel dünner als die entsprechenden palmaren Leitungsbahnen. Daher wird verständlich, warum die Mittelglieder überwiegend und die Endglieder ausschließlich von den palmaren Ästen (A. digitalis palmaris propria und N. digitalis palmaris proprius) mitversorgt werden ( Abb. 3.168).

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