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B978-3-437-44071-7.50008-2

10.1016/B978-3-437-44071-7.50008-2

978-3-437-44071-7

Halswirbel, Vertebrae cervicales II–VII; Ansicht von ventral.

Der 3. bis 6. Halswirbel besitzt einen typischen Aufbau, 1., 2. und 7. Halswirbel weichen von diesem Aufbau ab. Die Deckplatten sind an den Seiten nach oben gewölbt (Unci corporis). Die auch als Procc. uncinati bezeichneten Unci corporis artikulieren gemeinsam mit den lateralen und kaudalen Anteilen des Corpus vertebrae des darüberliegenden Wirbels in der Articulatio (Hemiarthrosis) uncovertebralis.

sog. Unkovertebralspalten

12. Brustwirbel, Vertebra thoracica XII; Ansicht von links.

Der 12. Brustwirbel besitzt auf jeder Seite nur noch eine Fovea costalis und zeigt bereits Charakteristika der Lendenwirbelsäule: die unteren Gelenkfortsätze weisen nach lateral. Außerdem kommen bereits Procc. mamillares und accessorii vor.

Bereich des Wirbelbogens zwischen oberem und unterem Gelenkfortsatz (sog. Isthmus=Interartikularportion)

Lumbales Bewegungssegment; Medianschnitt; Ansicht von links.

Die Zwischenwirbelscheibe (Discus intervertebralis) besteht aus einem zentralen gallertartigen Kern (Nucleus pulposus), der aus der Chorda dorsalis hervorgegangen ist, und einem bindegewebigen Ring (Anulus fibrosus), der den Nucleus pulposus ohne scharfe Abgrenzung umgibt. Der Anulus fibrosus ist größtenteils über eine knöcherne Randleiste und über eine hyalinknorpelige Bedeckung () der Endplatte als nicht verknöcherter Rest der Wirbelkörperepiphyse () am Corpus vertebrae sowie über das Lig. longitudinale posterius und schwächer auch über das Lig. longitudinale anterius fixiert. Ein Discus intervertebralis verbindet als Symphysis intervertebralis zwei benachbarte Wirbelkörper. Im Bereich der Wirbelbögen wird die Verspannung über die Ligg. flava, interspinale und supraspinale gewährleistet. Das Lig. interspinale strahlt im Thorakolumbalbereich in die Fascia thoracolumbalis ein.

auch: Randleiste

hyalinknorpelige Bedeckung der Grundplatte

Medianer Diskusprolaps; T2-gewichteter magnetresonanztomographischer Sagittalschnitt (MRT) im Bereich der Lenden wirbelsäule. [8]

Axiale (Gleithernie) (a) und paraösophageale Hiatushernie (b); schematische Darstellung. [17]

Lumbalpunktion, Führung der Punktionsnadel.

Häufigkeit des Auftretens von Mammkarzinomen in Bezug auf die Lokalisation in Prozent.

Segmentale sensible Innervation der Brust- und Bauchwand.

Auf der rechten Seite sind die Spinalnervenäste dargestellt, die für die Innervation der Dermatome ( Abb. 2.142) verantwortlich sind.

Unter einer HEAD-Zone versteht man ein Hautareal, in dem aufgrund des gegliederten Körperaufbaus (Metamerie) eine über das zugehörige Rückenmarksegment laufende Querverbindung zwischen dem somatischen (= animalen) und dem vegetativen Nervensystem besteht. Diesem Areal sind bestimmte innere Organe zugeordnet. Die HEAD-Zone, die einem bestimmten Organ zugeordnet ist, kann sich über mehrere Dermatome erstrecken, weist jedoch einen reflektorisch bedeutsamen Maximalpunkt auf.

Vordere Bauchwand; Ansicht von innen.

Es sind Fossa inguinalis medialis, Fossa inguinalis lateralis, Lacuna vasorum und Lacuna musculorum dargestellt. Zur Freilegung der Leitungsbahnen wurden das Peritoneum parietale und die Fascia transversalis auf der rechten Körperseite entfernt.

klin.: HESSELBACH-Band

klin.: HESSELBACH-Dreieck

Ventrale und dorsale Rumpfwand

Es hat sich eingebürgert und ist sinnvoll, die Wände (Paries) des Rumpfes (Truncus) separat von ihrem Inhalt, den Eingeweiden (Viscera), zu besprechen, denn beide Bauprinzipien sind ganz unterschiedlich.

Wenn man als Rumpf nur diejenigen knöchern-muskulären Wände auffassen will, die die inneren Organe umhüllen, dann besteht der Rumpf aus Brustkorb (Thorax), Bauch (Abdomen) und Becken (Pelvis). Im engeren Sinne gehört also der Schultergürtel ( S. 135) gar nicht dazu, denn er liegt den Thoraxwänden nur auf. Der Beckengürtel ( S. 264) gehört aber definitiv zum Rumpf, denn er birgt und beschützt die Organe des Unterleibs.

Skelett

Der Rumpf (und der Hals) wird von der Wirbelsäule (Columna vertebralis) gestützt. Diese setzt sich aus Einzelwirbeln (Vertebrae) zusammen und durchzieht den Rumpf in seiner gesamten Länge. Ihr kaudalster Abschnitt, das Steißbein (Os coccygis) besteht aus einer wechseln- den Zahl (4–7) von Wirbelrudimenten. Seine Spitze weist gegen die Rückwand des Rectums. Im Becken sind fünf große Einzelwirbel zum Kreuzbein synostosiert, die Wirbelsäule ist dort starr. Die fünf Lendenwirbel (Vertebrae lumbales) ermöglichen dagegen das Beugen, Strecken und Seitwärtsneigen der Wirbelsäule. Die zwölf Brustwirbel (Vertebrae thoracicae), die mit den zwölf Rippenpaaren artikulieren, sind untereinander wieder deutlich weniger beweglich.
Die oberen zehn Rippenpaare (Costae verae et spuriae) sind mit dem Brustbein (Sternum) verbunden, die unteren beiden (Costae fluctuantes) reichen nicht an das Brustbein heran. Rippen, Brustwirbel und Brustbein bilden den knöchernen Brustkorb (Thorax). Die Rippen sind beiderseits des Sternums leicht zu tasten. Beginnt man von oben, ist – notabene! – die erste Rippe, die man spürt, die zweite, die Costa secunda, denn die Costa prima wird vom Schlüsselbein (Clavicula) überdeckt. Die Rippenzählerei macht man sich – zusammen mit einigen gedachten Hilfslinien – zunutze, um am Thorax bestimmte Orte aufzusuchen. Beispielsweise ist im fünften Interkostalraum, also unter der fünften Rippe, auf der Höhe einer sagittalen Linie, die durch die Mitte des Schlüsselbeins verläuft, der Herzspitzenstoß zu tasten, das Anklopfen des Herzens an die Leibeswand.
Der knorpelige Rippenbogen (Arcus costalis), der die siebte bis zehnte Rippe bogig mit dem Sternum verbindet, ist ebenfalls gut tastbar. Er markiert die untere Thoraxapertur, die weite Öffnung des knöchernen Brustkorbs zum Abdomen hin. Sie ist durch das kuppelförmige, steil aufragende Zwerchfell (s. u.) verschlossen, so dass in diesen Regionen unter dem Knorpel (Regiones hypochondriacae) schon Organe des Abdomens liegen: Magen, Leber, Milz und andere. Zwischen den Knorpelbögen, gleich unter dem Schwertfortsatz (Proc. xiphoideus sterni), in der Regio epigastrica, kann man den Puls der Aorta abdominalis spüren.

Muskulatur

Die Muskulatur der Leibeswand ist der Willkür unterworfen, wie jene der Extremitäten. Man unterscheidet Binnenmuskeln der Leibeswand (die nur auf sie wirken) und Extremitätenmuskeln (die von ihr entspringen und auf den Schultergürtel und die Extremitäten wirken). Die Binnenmuskeln der Rumpfwand bilden, was ihre Lage und Funktion angeht, vier große Gruppen: die autochthone Rückenmuskulatur, die Muskeln der seitlichen und vorderen Rumpfwand, die Muskulatur des Zwerchfells und die Muskeln des Beckenbodens.
Die autochthone Rückenmuskulatur, die aus Dutzenden von Einzelmuskeln besteht, liegt beiderseits der Wirbelsäule am Rücken. Sie formt insgesamt zwei mächtige, überwiegend längs orientierte Muskelstränge, die vom Hinterhaupt über Nacken, Thorax und Lende bis hinab zum Beckengürtel ziehen. Vor allem in der Lendenregion kann man diese Stränge – bei gestrecktem Rücken – sehr gut sehen. Insgesamt wirken diese Muskeln aufrichtend, weswegen man sie auch den M. erector spinae nennt. Das Adjektiv autochthon bedeutet bodenständig, eingeboren – sämtliche Willkürmuskeln des Körpers entstehen im Lauf der Ontogenese dort, wo die autochthone Rückenmuskulatur auch beim Erwachsenen liegt: beiderseits der Wirbelsäule. Die Myoprogenitorzellen (Muskelvorläuferzellen) aller anderen Muskeln wandern von dort weg, an die Flanken, auf die Vorderseite des Rumpfes und zu den Extremitäten. Eigentlich sollte man jene also die alloch-thonen (von auswärts kommenden) Muskeln nennen.
Die Muskeln der seitlichen und vorderen Rumpfwand sind im Thorax als mehrschichtige Zwischenrippenmuskeln (Mm. intercostales) ausgebildet. Sie dienen der Atmung. An den Flanken des Abdomens (Regiones laterales) liegen flache, gleichfalls mehrschichtige Muskelplatten, die man als die seitlichen Bauchmuskeln (Mm. obliqui und M. transversus) bezeichnet. Die Vorderwand des Abdomens wird von den derben Sehnenplatten (Aponeurosen) dieser seitlichen Muskeln gebildet. In diese Sehnenplatten ist noch der längs von der Symphyse zum Brustkorb verlaufende gerade Bauchmuskel (M. rectus abdominis) eingelassen (six-pack-belly). Gemeinsam können diese Muskeln den Rumpf drehen und beugen. Darüber hinaus sind sie an der Bauchdeckenspannung, an der Ausatmung (und darüber an Stimme, Sprache und Gesang) und der Bauchpresse beteiligt.
Das Zwerchfell (Diaphragma), der wichtigste Atemmuskel, ist sehr wohl der Willkür unterworfen, auch wenn man seine Aktionen meist nicht bewusst wahrnimmt. Er liegt im Innern des Rumpfes, entspringt entlang der Ränder der unteren Thoraxapertur (s. o.) und bildet eine hohe dünnwandige Kuppel, deren Apex gegen die Höhlung des Thorax weist. Seine Kontraktion flacht die Kuppel ab, vergrößert das Volumen der Brusthöhle und führt damit zur Einatmung.
Auch die Muskeln des Beckenbodens (Diaphragma pelvis und urogenitale), auf denen die Last der Eingeweide ruht (denn das knöcherne Becken ist ja nach unten offen) unterliegen der Willkür (Beckenbodengymnastik). Diese Muskeln entspringen in der Gegend der inneren, unteren Ränder des knöchernen Beckens und bilden einen Trichter, der sich nach kaudal verjüngt ( S. 196 und 214).

Brust (Mamma)

Die Brüste (Mammae) liegen dem weiblichen Thorax – genauer gesagt: dem M. pectoralis major, einem Muskel des Schultergürtels – auf. Sie bestehen zum allergrößten Teil aus subkutanem Fettgewebe und nur zu einem kleinen Teil aus Drüsengewebe (Glandulae mammariae). Jede Brustdrüse ist aus zehn bis 20 Einzeldrüsen (Lobi) zusammengesetzt, jede Einzeldrüse mündet mit einem eigenen Ausführungsgang auf der Brustwarze (Papilla mammaria). Nur in der Stillzeit – oder bei einem maligne entartenden Mammakarzinom – proliferiert und wächst dieses Drüsengewebe, das eigentlich der Milchproduktion dient. Auch Männer besitzen diese Drüsen, doch nur in winzigen Rudimenten. Aber auch bei ihnen kann sich reichlich Fett vor dem M. pectoralis ansammeln (Gynäkomastie).

Klinik

Anomalien im Bereich der Brustwand (z. B. Trichterbrust, Hühnerbrust) sowie angeborene Anomalien und Fehlbildungen der Mamma (z. B. Amastie, Aplasie, Athelie, Polythelie, Polymastie, Mammahypertrophie) können vorkommen.

Die Verweiblichung der Brust des Mannes (Gynäkomastie) kann unterschiedliche Ursachen haben.

Im Rahmen einer Aortenisthmusstenose bilden sich arterielle Umgehungskreisläufe über die Arterien der vorderen Rumpfwand aus (Aa. thoracica interna, epigastricae superior und inferior). Dabei kommt es zur Ausbildung von Rippenusuren im Bereich der erweiterten Interkostalarterien.

Eine häufige Erkrankung im Bereich der vorderen Rumpfwand ist das Vorkommen von Hernien. Hierbei bildet sich im Bereich einer Schwachstelle der vorderen Rumpfwand (Bruchpforte) eine Aussackung (Bruchsack), in die sich Baucheingeweide vorstülpen können (Bruchinhalt). Am häufigsten kommen beim Mann angeborene oder erworbene Leistenhernien vor.

Bei Einengung oder Verschluss der oberen oder unteren Hohlvene kommt es zur Ausbildung kavokavaler Anastomosen über die oberflächlichen und tiefen Venen der Bauchwand mit sichtbarer Erweiterung der epifaszialen Venen.

Abweichungen von der skrotalen Lage des Hodens können im Rahmen eines Maldeszensus vorkommen.

präplink

Nach der Hautpräparation werden die Mm. trapezius und latissimus dorsi sowie die Fascia thoracolumbalis dargestellt. Der M. trapezius wird am Ursprung abgetrennt; der M. latissimus dorsi wird bogenförmig im Muskelfleisch nahe dem Ursprung durchtrennt. Nun werden nach Präparation der Blut- und Nervensorgung der Muskeln die Mm. levator scapulae und rhomboidei präpariert und das Trigonum lumbale fibrosum begrenzt. Nach Absetzen des Ursprungs des M. latissimus dorsi werden die Achsellücken mit durchtretenden Strukturen dargestellt. Nach Absetzen der Mm. rhomboidei am Ursprung erfolgt die Darstellung der Mm. serrati posteriores. Es schließt sich die Präparation des M. erector spinae und der tiefen Nackengegend an. Im Anschluss werden von ventral die Mammae präpariert und entfernt, die epifaszialen Leitungsbahnen bis auf den Oberschenkel und den Oberarm verfolgt sowie die Achselhöhle und die MOHRENHEIM-Grube präpariert. Nach Absetzen des M. pectoralis major werden die Claviculae exartikuliert, die Bauchmuskeln eröffnet, der Leistenkanal und die Strukturen des Samenstrangs dargestellt, die Rektusscheide und das Scrotum eröffnet, die Hodenhüllen dargestellt und bei der Frau der Leistenkanal mit dem Lig. teres uteri aufgesucht.

IMPP-CHECKLISTE

• Columna vertebralis: Entwicklung und Skelettelemente • Vertebra prominens • Aufbau eines Wirbels • Os sacrum • Os coccygis • Verbindungen der Wirbel • autochthone Rückenmuskulatur • Nerven und Gefäße: Lage der Spinalganglien und Spinalnerven, Versorgungsgebiet der Rr. dorsales, N. occipitalis major, A. vertebralis und Plexus venosi vertebrales • Oberflächenanatomie • tastbare Skelettanteile • MICHAELIS-Raute • Schichtengliederung des Nackens • Trigonum suboccipitale • morphologische Grundlagen der Lumbalpunktion und der Epiduralanästhesie • Grundzüge der Entwicklung des Thorax • Angulus sterni • Medioklavikularlinie • vordere und hintere Axillarlinie • Skapularlinie • Hautvenen und Lymphabfluss • Skelettelemente und Verbindungen • Thorax • Mm. intercostales • Diaphragma • Interkostalnerven und -gefäße • A. thoracica interna • Umgehungskreisläufe bei Aortenisthmusstenose • Vv. thoracicae internae • Vv. thoracoepicastricae • kavokavale Anastomosen • Mamma • Grundzüge der Entwicklung der Nabel- bildung • Bauchmuskulatur • segmentale Nerven und Gefäße • N. subcostalis • Plexus lumbalis • Nn. iliohypogastricus, ilioinguinalis und genitofemoralis • Vasa epigastrica • Canalis inguinalis • äußere Geschlechtsorgane

Rücken

Rücken, Dorsum, Oberflächenrelief. Das Oberflächenrelief des Rückens wird genutzt, um verschiedene Regionen der Wirbelsäule, Muskeln, die ungefähre Position des Rückenmarkendes oder die Lage von Organen (z. B. der Nieren) zu bestimmen. Besonders gut tastbare Knochenpunkte sind der Proc. spinosus des 7. Halswirbels (Vertebra prominens), das Acromion, die Spina scapulae, der Angulus inferior der Scapula und der Proc. spinosus des 5. Lendenwirbels.

Regionen und Orientierungslinien am Rücken. Auf dem Rücken und in der Nackenregion unterscheidet man folgende topographische Regionen: Regio cervicalis posterior (Regio nuchalis), Regiones vertebralis, scapularis, infrascapularis, deltoidea, lumbalis, sacralis und glutealis. Als Orientierungslinien dienen die Lineae mediana posterior, paravertebralis, scapularis und axillaris posterior.

Brust- und Bauchwand

Oberflächenrelief der Brust- und Bauchwand einer jungen Frau.

Zur Orientierung an der ventralen Rumpfwand macht man sich Landmarken zunutze, wie z. B. den Rippenbogen (Arcus costalis), den Bauchnabel (Anulus umbilicalis) und die Spina iliaca anterior superior. Weitere Landmarken sind dargestellt.

Oberflächenrelief der Brust- und Bauchwand eines jungen Mannes.

Landmarken auf der ventralen Rumpfwand.

Entwicklung

Entwicklung der Rumpfwände: Gliederung der Somiten in der 4. Woche. [21]

Die Elemente des Stütz- und Bewegungssystems der ventralen und der dorsalen Rumpfwand entstammen ausschließlich dem mittleren Keimblatt (Mesoderm). Das Mesoderm kondensiert sich auf beiden Seiten der Chorda dorsalis und des Neuralrohrs zu Somiten und zum unsegmentierten Seitenplattenmesoderm. Innerhalb der Somiten lässt sich in der 4. Woche ein ventromedialer Abschnitt differenzieren, das Sclerotom. Die Zellen des Sclerotoms umwandern in der Folge das Neuralrohr und die Chorda dorsalis und differenzieren sich zur primitiven Wirbelsäule. Aus dem lateralen Abschnitt der Somiten entstehen das Myotom und das Dermatom, die die Zellen von Muskulatur und Haut liefern.

Entwicklung der Rumpfwände: Bildung von Epimer und Hypomer aus den Myotomen. [21]

Die quergestreifte Muskulatur des Rumpfes entwickelt sich aus den lateralen Abschnitten der Somiten, den Dermatomyotomen, die sich in der 4. Woche differenziert haben. In ihnen trennt sich in der 5. Woche eine größere ventrale Gruppe von Mesenchymzellen, das Hypomer (liefert die Mm. scaleni, die prävertebrale Halsmuskulatur, die infrahyalen Muskeln, die Mm. intercostales, subcostales, transversus thoracis, die schrägen Bauchmuskeln, die Mm. rectus abdominis, quadratus lumborum, die Beckenbodenmuskulatur und die Schließmuskeln von Anus und Urethra), von einer kleineren dorsalen Gruppe, dem Epimer (liefert die autochthone Rückenmuskulatur – M. erector spinae). Im Bereich der Bauchwand differenzieren sich in der 7. Woche aus dem Hypomer die schrägen und geraden Bauchmuskeln; das Epimer bildet Teile der autochthonen Rückenmuskulatur. Epimer und Hypomer erhalten eine eigene Nervenversorgung: Für das Hypomer sind die Rr. ventrales der Spinalnerven zuständig; das Epimer wird von den Rr. dorsales der Spinalnerven innerviert.

Klinik

Das Fehlen einzelner Muskeln kommt vor, ist aber oft ohne klinische Relevanz. Mit Bewegungsstörungen unterschiedlichen Aus- maßes können hingegen das ein- oder beidseitige Fehlen des M. pectoralis oder der Mm. trapezius und serratus anterior einhergehen.

Beim sehr seltenen Prune-Belly-Syndrom fehlt die gesamte Bauchmuskulatur. Die Organe sind durch die Haut tastbar. Bei größeren Muskeldefekten kommt es zur Ausbildung von Hernien durch die Bauchwand.

Entwicklung der Rumpfwände: Nuclei pulposi als Reste der Chorda dorsalis in der adulten Wirbelsäule. [21]

Ab der 4. Entwicklungswoche wandern Zellen aus dem Sclerotom aus, die sich um das Neuralrohr ansiedeln. Ein Teil der Zellen umschließt die Chorda dorsalis und differenziert sich zu Wirbelkörpern. Die Chorda bildet sich bis auf einen kleinen Rest zurück, der zur Grundlage des gallertigen Nucleus pulposus im Zentrum der Zwischenwirbelscheiben wird.

Entwicklung der Rippen und des Sternums. [21] Das Sternum entsteht aus zwei Sternalleisten, die sich in einigem Abstand voneinander als senkrechte Mesenchymverdichtungen in der Brustwand ausbilden (a) und miteinander verwachsen (b). Der Proc. xiphoideus verknöchert erst zwischen dem 20. und 25. Lebensjahr. Die Rippen im Thorakalbereich und die Procc. costales der Hals- und der Lendenwirbelsäule entstehen aus Zellen der Sclerotome, die nach ventrolateral gewandert sind. Sie verbinden sich dorsal mit der Wirbelsäule und ventral z. T. mit dem Sternum (I.–VII. Rippe; echte Rippen, Costae verae). Die VIII. bis X. Rippe verschmelzen ventral miteinander und bekommen indirekt über den knorpeligen Rippenbogen Kontakt zum Brustbein (falsche Rippen, Costae spuriae). XI. und XII. Rippe stehen nur mit der Wirbelsäule in Kontakt und enden frei als schwebende Rippen (Costae fluctuantes) in der Brustwand.

Bildung der Wirbelkörper aus jeweils zwei be nachbarten Sclerotomen. [21]

Die Sclerotome gliedern sich in einen kranialen und in einen kaudalen Abschnitt. Das einem Sclerotom zugeordenete Myotom wird jeweils von einem Spinalnerv innerviert. Zwischen den Sclerotomen und Myotomen verlaufen Intersegmentalgefäße (6. Woche, a). Die einzelnen Wirbelkörper entstehen jeweils durch Verschmelzung des kaudalen Sklerotomabschnitts mit einem kranialen Sklerotomabschnitt des nachfolgenden Sclerotoms. Der zum Myotom gehörende Spinalnerv wird zwischen kranialem und kaudalem Sklerotomabschnitt im Rahmen der Verschmelzung eingeschlossen und tritt aus dem Foramen intervertebrale aus. Zwischen den Wirbelkörperanlagen entwickeln sich die Bandscheiben (b). Muskeln, die nur aus Anteilen eines Myotoms entstehen (z. B. M. rotator brevis, Abb. 2.78), können sich zwei benachbarte Wirbel gegeneinander bewegen. Die funktionelle Einheit aller an der Bewegung beteiligten Strukturen zwischen jeweils zwei aneinandergrenzenden Wirbeln wird Bewegungssegment genannt.

Klinik

Eine Spina bifida ist eine gespaltene, dorsal offene Wirbelsäule, in der einzelne oder mehrere Wirbelbögen nicht miteinander verwachsen sind. Sind nicht nur die Wirbelbögen, sondern auch die Neuralfalten offen, spricht man von einer Rachischisis. Ist das Rückenmark mit betroffen, kann dies mit Lähmungen einhergehen. Wenn die Spalte der Wirbelbögen von Haut gedeckt ist, spricht man von einer Spina bifida occulta. Tritt in einem Wirbelkörper statt zweier Verknorpelungszentren nur eines auf, entsteht ein Keilwirbel (Hemivertebra). Verschmelzen zwei Wirbel unter Degeneration der Zwischenwirbelscheibe miteinander, entsteht ein Blockwirbel.

Verschmelzungsstörungen des Sternums zeigen sich häufig als Spaltbildung des Corpus sterni oder des Proc. xiphoideus. Klinisch sind solche Spalten oder Löcher meist bedeutungslos.

Akzessorische Rippen kommen im Hals- und Lendenbereich häufig vor (Hals- und Lendenrippen). Lumbal sind sie klinisch meist ohne Bedeutung; im Halsbereich können sie den Plexus brachialis oder die A. subclavia einengen ( S. 47 und 54).

Rumpfskelett

Knochen und Knorpel des Rumpfskeletts; Ansicht von ventral ( Abb. 2.10) und von dorsal ( Abb. 2.11). Man sieht die Brustkorbknochen (Ossa thoracis) sowie die Knochen der Wirbelsäule (Columna vertebralis) und des Beckengürtels (Cingulum pelvicum).

Obwohl alle Rippen mit der Wirbelsäule artikulieren, haben nur die ersten sieben Rippen über ihren Rippenknorpel (Cartilago costalis) direkten Kontakt zum Brustbein. Man bezeichnet sie daher als echte Rippen (Costae verae). Die übrigen fünf Rippenpaare werden als falsche Rippen (Costae spuriae) bezeichnet; XI. und XII. Rippe haben keinen Kontakt zum knorpeligen Rippenbogen (Costae fluctuantes). Die rautenförmige Verbindung des Proc. spinosus des 4. Lendenwirbels mit den Spinae iliacae posteriores superiores und dem Beginn der Crena ani auf dem Rücken der Frau wird als MICHAELIS-Raute (Lendenraute) bezeichnet. Beim Mann ist das Sakraldreieck (Verbindung zwischen Spinae iliacae posteriores superiores und dem Beginn der Crena ani) sichtbar.

klin.: Angulus LUDOVICI

Costae fluctuantes (Costae XI–XII)

Klinik

Im Rahmen der klinischen Untersuchung ist der gut tastbare Angulus sterni (Angulus LUDOVICI) eine wichtige Landmarke zur Orientierung auf dem Thorax. Er befindet sich auf Höhe der II. Rippe. Die Form des Sakraldreiecks (Mann) bzw. der MICHAELIS-Raute (Lendenraute) bei der Frau gibt Hinweise auf die Gestalt des Beckens. Bei deformiertem Becken, z. B. bei Rachitis (Vitamin-D-Mangel), verlängert sich die Querachse; bei Skoliose wird sie asymmetrisch.

Auf der Verbindungslinie der Darmbeinkämme liegt der Proc. spinosus des 4. Lendenwirbels. Er dient als Orientierungspunkt für die lumbale Liquorentnahme sowie für die Punktion im Rahmen der intrathekalen oder epiduralen (periduralen) Anästhesie.

Rippen

Rippen, Costae; I. bis III. Rippe: Ansicht von kranial; VIII. Rippe: Ansicht von kaudal.

Die Rippen III bis X besitzen die typische Rippenform. Das Rippenköpfchen (Caput costae) ist keilförmig und trägt jeweils zwei Gelenkfacetten (Facies articulares capitis costae). Das Tuberculum costae weist eine Gelenkfläche (Facies articularis tuberculi costae) auf. Dem Sulcus costae sind V., A. und N. intercostalis angelagert. Der Rippenkörper (Corpus costae) weist am ventralen Ende eine Höhlung für den Kontakt mit dem Rippenknorpel auf.

Die Rippen I, II, XI und XII weichen vom typischen Rippenaufbau ab. Die I. Rippe ist kurz, breit und am stärksten gekrümmt; ihr Köpfchen besitzt nur eine Gelenkfacette. Die II. Rippe besitzt nur einen angedeuteten Sulcus costae und eine Tuberositas musculi serrati anterioris für den Ursprung des M. serratus anterior. Die XI. und XII. Rippe tragen an ihrem Köpfchen nur eine Gelenkfläche. Sie haben keinen Kontakt zum Rippenbogen; ihr vorderes Ende ist zugespitzt. Darüber hinaus besitzen sie kein Tuberculum costae.

Klinik

Rippenanomalien kommen häufig vor:

  • Eine Halsrippe wird bei ca. 1 der Bevölkerung beobachtet. Dabei ist die Rippenanlage am 7. Halswirbel vergrößert. Abgesehen von isolierten Vergrößerungen des Proc. transversus können uni- oder bilateral vorkommende zusätzliche Rippen auftreten, die mit dem Sternum in Kontakt stehen können. Der Druck einer Halsrippe auf die unteren Wurzeln des Plexus brachialis kann zu Sensibilitätsstörungen und zu motorischen Ausfallerscheinungen im Gebiet des N. ulnaris führen.

  • Bei zweiköpfigen Rippen sind zwei Rippen partiell miteinander verschmolzen.

  • Eine Gabelrippe ist eine Variante, bei der sich die Rippe im vorderen Anteil in zwei Enden aufgabelt.

  • Erweiterungen der im Sulcus costae verlaufenden Interkostalarterien bei Aortenisthmusstenose und die daraus resultierende Druckatrophie des Knochens werden als Rippenusuren bezeichnet.

Wirebelsäule

Wirbelsäule, Columna vertebralis; Ansicht von ventral ( Abb. 2.13) und von dorsal ( Abb. 2.14).

Die Wirbelsäule macht zwei Fünftel der Größe des Menschen aus. Ein Viertel davon entfällt auf die Zwischenwirbelscheiben. Die Wirbelsäule besteht aus 24 präsakralen Wirbeln (sieben Halswirbel, zwölf Brustwirbel, fünf Lendenwirbel) sowie aus zwei synostosierten Abschnitten, dem Kreuzbein (Os sacrum) und dem Steißbein (Os coccygis). Die Brustwirbel stehen mit den zwölf Rippenpaaren in Kontakt; das Kreuzbein artikuliert mit den Ossa coxae. Innerhalb der Wirbelsäule nimmt die Belastung im aufrechten Stand von kranial nach kaudal zu.

Klinik

Verschmilzt der 5. Lendenwirbel mit dem Os sacrum (nur noch 23 präsakrale Wirbel), spricht man von Sakralisation. Bleibt der oberste Wirbel des Os sacrum als eigenständiger Wirbel erhalten und verschmilzt nicht mit dem übrigen Os sacrum (25 präsakrale Wirbel), spricht man von einer Lumbalisation. In diesem Fall sieht man im Röntgenbild sechs Lendenwirbel und vier Sakralwirbel. Wenn das Os sacrum fünf Wirbel aufweist, kommt es zu einer zusätzlichen Sakralisation des 1. Steißbeinwirbels. Verschmilzt der 1. Halswirbel (Atlas) mit dem Schädel, handelt es sich um eine Atlasassimilation.

Wirbelsäule, Columna vertebralis; Ansicht von links.

In der Sagittalebene hat die Wirbelsäule charakteristische Krümmungen:

  • Halslordose (nach vorne konvex gekrümmt)

  • Brustkyphose (nach hinten konvex gekrümmt)

  • Lendenlordose (nach vorne konvex gekrümmt)

  • Sakralkyphose (nach hinten konvex gekrümmt)

Lordose ist der medizinische Fachbegriff für eine nach ventral gerichtete konvexe Krümmung der Wirbelsäule, Kyphose für eine nach dorsal gerichtete.

In den ersten Monaten nach der Geburt ist die Wirbelsäule in allen Abschnitten nach dorsal konvex gekrümmt. Die Halslordose bildet sich mit dem Sitzen aus, die Lendenlordose mit dem Laufen.

Die Krümmungen bilden sich erst mit Kippung des Beckens nach vorne im Zusammenhang mit der bipeden Fortbewegung im 1.– 2. Lebensjahr aus. Vorher ist die gesamte Wirbelsäule in allen Abschnitten nach hinten konvex gekrümmt.

Klinik

Übermäßige Krümmungen der Wirbelsäule in der Frontalebene (Skoliose) sind immer pathologisch. Es handelt sich dabei um eine Wachstumsdeformität der Wirbelsäule mit fixierter Seitausbiegung, Torsion der Wirbel und Rotation des Achsenorgans, die nicht mehr durch Einsatz der Muskulatur aufgerichtet werden kann. Die Skoliose ist eines der am längsten bekannten orthopädischen Leiden. Trotz intensiver wissenschaftlicher und klinischer Bemühungen sind bis heute viele Probleme, die die Skoliose betreffen, nicht zufriedenstellend gelöst. Eine geringgradige Skoliose hat allerdings fast jeder, da bei den meisten Menschen die Beine nicht gleich lang sind.

Atlas und Axis

Hinterhauptbein, Os occipitale, Ausschnitt mit dem Hinterhauptsloch und den Gelenkkörpern für das obere Kopfgelenk; Ansicht von kaudal.

Die Kondylen des Schädels liegen vorne lateral vom Foramen magnum.

1. Halswirbel, Atlas; Ansicht von kranial.

Der Atlas besitzt keinen Wirbelkörper. Letzterer ist im Rahmen der Entwicklung als Dens mit dem Axis verschmolzen. Der vordere Atlasbogen (Arcus anterior atlantis) liegt vor dem Dens und artikuliert mit ihm. Der hintere Atlasbogen (Arcus posterior atlantis) besitzt keinen Proc. spinosus, sondern lediglich ein Tuberculum posterius. Die oberen Gelenkflächen des Atlas sind häufig unterteilt. Der Atlas hat einen etwas längeren Querfortsatz als die übrigen Halswirbel.

Variante: Canalis arteriae vertebralis

1. Halswirbel, Atlas; Ansicht von kaudal.

Auf der Innenseite des Arcus anterior atlantis befindet sich die Fovea dentis zur Artikulation mit dem Dens axis. Die Facies articulares inferiores sind flach konkav gewölbt und in einem Winkel von etwa 30 zur Transversalebene ausgerichtet. Das für die Halswirbel charakteristische Foramen transversarium dient dem Durchtritt der A. vertebralis.

1 und 2. Halswirbel, Atlas und Axis; Medianschnitt; Ansicht von links.

Der Medianschnitt gibt den Blick in den Wirbelkanal frei. Atlas und Axis artikulieren über die Fovea dentis und die Facies articularis anterior in der Articulatio atlantoaxialis mediana. Der Arcus posterior atlantis ist im Verhältnis zum Arcus vertebrae des Axis deutlich kleiner.

Klinik

Degenerative Veränderungen der Halswirbel sind im fortgeschrittenen Alter häufig. Sie äußern sich u. a. als Osteochondrosis intervertebralis mit dorsalen Spondylophyten, die zur Einengung des Wirbelkanals mit resultierender Kompression des Rückenmarks führen können. Eine Arthrose in den Wirbelgelenken und den Unkovertebralspalten ( Abb. 2.24) mit Ausbildung von Osteophyten führt zur Einengung des Foramen intervertebrale und/oder des Foramen transversarium mit Spinalnervensymptomatik sowie zu Druck auf die A. vertebralis und das sympathische Nervengeflecht.

Isolierte Frakturen der Atlasbögen kommen besonders nach Autounfällen vor, haben aber in den letzten Jahren aufgrund der verbesserten Schutzvorrichtungen in Fahrzeugen (Airbag) abgenommen. Sie müssen von Atlasvarianten abgegrenzt werden. Außer Varianten, wie dem Vorkommen eines Canalis arteriae vertebralis, oder Fehlbildungen, wie der Atlasassimilation (Verschmelzen mit der Schädelbasis), sind Spaltbildungen im Bereich des Wirbelbogens häufig ( S. 54).

Halswirbel

2. Halswirbel, Axis; Ansicht von ventral ( Abb. 2.20) und von dorsal kranial ( Abb. 2.21).

Der Dens axis unterscheidet den Axis von den anderen Halswirbeln. Auf der Vorder- und auf der Rückseite besitzt der Dens je eine Gelenkfläche (Facies articulares anterior und posterior). Die Gelenkflächen der Procc. articulares superiores fallen seitlich ab, die der Procc. articulares inferiores stehen schräg zur Frontalebene. Ab dem 3. Halswirbel stehen auch die Gelenkflächen der Procc. articulares superiores schräg zur Frontalebene. Der Querfortsatz (Proc. transversus) ist nur schwach ausgebildet, der Dornfortsatz (Proc. spinosus) ist häufig zweigeteilt.

5. Halswirbel, Vertebra cervicalis V; Ansicht von kranial.

Der 5. Halswirbel weist den für die Halswirbel 3 bis 6 typischen Aufbau auf. Der Proc. spinosus ist bis auf den 7. Halswirbel kurz und zweigeteilt. Der Proc. transversus ist kurz, besitzt das Foramen transversarium und endet lateral in einem Tuberculum anterius und einem Tuberculum posterius. Dazwischen liegt der Sulcus nervi spinalis. Das Foramen vertebrale ist groß und dreieckig. Der Wirbelkörper ist in der Transversalachse länger als in der Sagittalachse und vorne ebenso breit wie hinten.

7. Halswirbel, Vertebra cervicalis VII; Ansicht von kranial.

Der 7. Halswirbel besitzt einen langen Querfortsatz mit nur einem Tuberculum posterius und einen langen nicht geteilten Dornfortsatz.

Klinik

Die Densfraktur oder die Fraktur der Bogenwurzel (sog. Hanged-man-Fraktur) mit Gefahr der Halsmarkkompression tritt meist im Rahmen von Autounfällen auf. Eine Densfraktur kann auch Kleinkinder betreffen und ist schwer zu diagnostizieren.

Halswirbel, Vertebrae cervicales I–VII; Ansicht von lateral dorsal.

Der lange und nicht geteilte Dornfortsatz des 7. Halswirbels (dieser Halswirbel wird deshalb auch als Vertebra prominens bezeichnet) ist gut im Nacken tastbar. Allerdings kann er mit dem meist noch etwas weiter vorspringenden Dornfortsatz des 1. Brustwirbels verwechselt werden. Die jeweilige Gelenkfläche (Facies articularis superior oder inferior) eines Wirbelgelenkfortsatzes (Proc. articularis superior oder inferior) artikuliert mit dem jeweiligen Partner in der Articulatio zygapophysialis.

Brustwirbel

Wirbel, Vertebra: Baumerkmale am Beispiel eines 5. Brustwirbels; Ansicht von kranial.

Der Wirbelbogen (Arcus vertebrae) unterteilt sich in den Pediculus arcus vertebrae und in die Lamina arcus vertebrae. Vom Bogen entspringen seitlich die Procc. transversi und dorsal der Proc. spinosus. Kranial und kaudal sitzen die Gelenkflächen (Procc. articulares) für die Wirbelgelenke (Zygapophysialgelenke). Der Wirbelkörper besitzt seitlich jeweils kranial und kaudal eine Gelenkfläche für die Rippenköpfchen (Foveae costales superior und inferior). Am Proc. transversus artikuliert die Fovea costalis in der Articulatio costotransversaria mit der Gelenkfläche des Tuberculum costae der zugehörigen Rippe.

auch: Randleiste

6. Brustwirbel, Vertebra thoracica VI; Ansicht von links.

Man sieht die Gelenkflächen für die Rippenköpfchen (Foveae costales superior und inferior), die nahezu in der Frontalebene ausgerichteten Gelenkflächen der Zygapophysialgelenke (Procc. articulares superior und inferior), die Gelenkfläche (Fovea costalis) für die Artikulation mit dem Tuberculum costae der Rippe, die Incisura vertebralis inferior und den steil abfallenden Proc. spinosus.

10. Brustwirbel, Vertebra thoracica X; Ansicht von ventral auf den Wirbelkörper mit Deck- und Bodenplatte.

Die Gelenkflächen der Procc. articulares überragen kranial und kaudal den Wirbelkörper.

Brust- und Lendenwirbel

Brustwirbel, Vertebrae thoracicae X–XII, und 1. bis 2. Lendenwirbel, Vertebrae lumbales I–II; Ansicht von links dorsal.

Aufgrund der höheren Druckbelastung sind die Körper der Lendenwirbel wesentlich mächtiger als die der übrigen Wirbel. Die Procc. spinosi sind kurz und plump und nahezu horizontal ausgerichtet. Von den Wirbelbögen der Lendenwirbel gehen die Procc. costales (entstammen der Rippenanlage und sind mit den Wirbeln verschmolzen), die variabel großen Procc. accessorii, die Procc. articulares superiores (tragen die oberen Gelenkflächen, Facies articulares) und die Procc. mamillares (Rest des Proc. transversus) sowie die Procc. articulares inferiores mit den unteren Gelenkflächen (Facies articulares) aus.

Klinik

  • Posterolaterale Bandscheibenvorfälle oder Osteophyten von arthrotisch veränderten Wirbelgelenken können zur Einengung des Foramen intervertebrale und zur Kompression der Spinalnervenwurzeln mit Ausfallerscheinungen führen.

  • Lendenrippen können durch ihre enge topographische Beziehung zur Niere Schmerzen hervorrufen.

  • Seitliche Wirbelbogenspalten können zur Trennung der Procc. articulares inferiores mit dem hinteren Teil des Arcus und dem Proc. spinosus vom übrigen Wirbelteil führen (sog. Spondylolyse).

  • Die knöcherne Trennung kann vor allem des Isthmus ( Abb. 2.29) ein echtes Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) verursachen.

Lendenwirbel

3. Lendenwirbel, Vertebra lumbalis III, eines älteren Menschen; Medianschnitt; Ansicht von links.

Die Gelenkflächen der Procc. articulares superiores sind einander zugewandt (daher von der Seite nicht gut sichtbar) und fassen die unteren Gelenkfortsätze des nächst höheren Wirbels zwischen sich.

Verknöcherungen von Bandansätzen

4. Lendenwirbel, Vertebra lumbalis IV; Ansicht von kranial ( Abb. 2.32) und von ventral ( Abb. 2.33).

Der Pediculus arcus vertebrae ist entsprechend der Größe eines Lendenwirbels sehr mächtig. Seitlich am Arcus sieht man die verschiedenen Fortsätze (Procc. costales, accessorii, mamillares und articulares superiores und inferiores), hinten den kräftigen Proc. spinosus.

In der Ansicht von ventral besitzt der Lendenwirbel einen mächtigen Körper (Corpus vertebrae) mit ausgeprägter Deck- und Grundplatte (Facies intervertebrales superior und inferior). Die Gelenkflächen der Zygapophysialgelenke überragen das Corpus kranial und kaudal.

auch: Deckplatte

auch: Grundplatte

Kreuzbein

Kreuzbein, Os sacrum; Ansicht von dorsal ( Abb. 2.34), von ventral ( Abb. 2.35) und von kranial ( Abb. 2.36).

Die Facies dorsalis besitzt fünf längsgerichtete Leisten, die unterschiedlich deutlich ausgebildet sind und auf die Verschmelzung der entsprechenden Fortsätze zurückgehen. Der Verschmelzung der Procc. spinosi entspricht die Crista sacralis mediana, der der Gelenkfortsätze die Crista sacralis medialis und der der rudimentären Seitenfortsätze die Crista sacralis lateralis. Die Crista sacralis mediana endet oberhalb des Hiatus sacralis, der die kaudale Öffnung des Wirbelkanals darstellt. Er wird bei Kindern als Zugangsweg für die Sakralanästhesie genutzt.

Die Facies pelvina zeigt die verschmolzenen Grenzen der Sakralwirbelkörper (Lineae transversae) und die paarigen Foramina sacralia anteriora, die die Austrittsöffnungen für die ventralen Spinalnervenäste darstellen. Der lateral von den Foramina sacralia anteriora gelegene Anteil des Os sacrum wird als Pars lateralis bezeichnet.

Die von oben sichtbare Basis ossis sacri ist die Kontaktfläche für die Zwischenwirbelscheibe mit dem 5. Lendenwirbel. Diese Wirbelscheibe wölbt sich am weitesten in das Becken hinein und wird zusammen mit der Vorderkante der Basis ossis sacri als Promontorium bezeichnet. Lateral von der Basis breiten sich die Alae ossis sacri als kranialer Anteil der Partes laterales aus. Hinter der Basis liegt der dreieckige Sakralkanal und seitlich davon die Procc. articulares superiores zur Kontaktbildung mit dem 5. Lendenwirbel.

Kreuz- und Steißbein

Kreuzbein, Os sacrum; Ansicht von rechts.

Der Blick von der Seite zeigt die Facies auricularis, die zur gelenkigen Verbindung mit dem Os coxae dient (Articulatio sacroiliaca). Dorsal davon befindet sich die Tuberositas ossis sacri, an der Bänder inserieren.

Kreuzbein, Os sacrum; Medianschnitt; Ansicht von rechts.

Beim Erwachsenen können Reste von Bandscheibengewebe erhalten bleiben. Darüber hinaus kommt es häufig nur zu einer unvollständigen Verschmelzung der Sakralwirbel.

Kreuzbein, Os sacrum; Geschlechtsunterschiede.

Das Kreuzbein des Mannes ist etwas länger als das der Frau, dafür aber nicht so breit. Die unterschiedliche Ausprägung des weiblichen Kreuzbeins trägt zu der für den Geburtsvorgang vorteilhaften breiteren Form des weiblichen Beckens bei.

Kreuzbein, Os sacrum; Geschlechtsunterschiede.

Das männliche Kreuzbein ist stärker gekrümmt als das weibliche.

Steißbein, Os coccygis; Ansicht von ventral kranial.

Das Steißbein ist meist aus drei bis vier Wirbeln entstanden, kann aber auch – wie dargestellt – aus fünf rudimentären Wirbeln hervorgegangen sein. Über die Cornua coccygea und den rudimentären Wirbelkörper ist das Steißbein mit dem Os sacrum verbunden.

Steißbein, Os coccygis; Ansicht von dorsal kaudal.

Die Größe der Steißwirbel nimmt von kranial nach kaudal ab. Nur der 1. SteißwirbEl zeigt noch Ähnlichkeit mit dem Aufbau eines typischen Wirbels.

Brustbein

Brustbein, Sternum; Ansicht von ventral ( Abb. 2.43) und von lateral ( Abb. 2.44).

Das Sternum besitzt einen Griff (Manubrium), einen Körper (Corpus) und einen Schwertfortsatz (Proc. xiphoideus). Es bildet mit der Incisura jugularis die ventrale obere Begrenzung der oberen Thoraxapertur und artikuliert über die Incisurae claviculares mit den Schlüsselbeinen sowie über die Incisurae costales mit den Rippen I bis VII. Manubrium und Corpus sind über die Symphysis [Synchondrosis] manubriosternalis, Corpus und Proc. xiphoideus über die Symphysis xiphosternalis miteinander verbunden. Der Proc. xiphoideus kann gespalten sein.

LUDOVICI

Klinik

Knochenpunktionen können an Sternum, Becken und Darmbeinkamm durchgeführt werden. Die heute nur noch selten durchgeführte Sternalpunktion ist eine diagnostische Punktion des Knochenmarks zur Beurteilung der Knochenmarkzellen bei Erkrankungen des Blutes. Sie erfolgt in der Medianlinie im Corpus sterni zwischen den Ansätzen der II. und der III. Rippe.

Nicht punktiert werden darf im Bereich der Rippen-Sternum-Verbindungen, da hier Synchondrosen vorhanden sein können und ebenso wenig in den unteren zwei Dritteln des Corpus sterni, da bedingt durch die paarige Knochenanlage eine Fissura sterni congenita (Öffnung innerhalb des Sternums) vorhanden sein kann und man mit der Punktionsnadel bis in das Herz gelangen könnte ( S. 45).

Brustbein, Sternum, und Ansatz der Rippenknorpel, Cartilagines costales; Flachschnitt.

Nur ein Teil der Rippen-Sternum-Insertionen sind echte Gelenke. Regelmäßig kommen auch Synchondrosen vor (I., VI. und VII. Rippe).

Brustbein-Schlüsselbein-Gelenke, Articulationes sternoclaviculares; Ansicht von ventral; rechts Frontalschnitt durch das Gelenk.

Das Sternoklavikulargelenk ist ein funktionelles Kugelgelenk mit drei Freiheitsgraden. Es besitzt einen faserknorpeligen Discus articularis, der das Gelenk in zwei Kammern unterteilt (dithalamisches Gelenk). Die Form dieses Gelenks spiegelt die vielachsige Beweglichkeit und äußerst unterschiedliche Belastung in verschiedenen Gelenkstellungen wider. Durch die Fähigkeit des Diskus, hohe Scherkräfte aufzunehmen, können die Gelenkflächen klein gehalten werden. Die Ligg. sternoclavicularia anterius und posterius, interclaviculare und costoclaviculare verstärken die Gelenkkapsel.

Bänder der Wirbelsäule

Bänder der Wirbelsäule am Beispiel der unteren Brust wirbelsäule; Ansicht von ventral.

Das vordere Längsband (Lig. longitudinale anterius) erstreckt sich vom Tuberculum anterius des Atlas bis zum Os sacrum. Dabei ist es fest mit den Vorderflächen der Wirbelkörper verwachsen und auch an den Disci intervertebrales fixiert. Das Band erhöht die Festigkeit der Wirbelsäule bei der Extension.

Bänder der Wirbelsäule am Beispiel der unteren Brust- und der oberen Lendenwirbelsäule; Ansicht von dorsal.

Das hintere Längsband (Lig. longitudinale posterius) geht als Fortsetzung der Membrana tectoria hervor und reicht bis in den Canalis sacralis. Es ist fest mit den Zwischenwirbelscheiben und den Kanten der Deckplatten verbunden und sichert dadurch die Disci intervertebrales. Das Band erhöht die Festigkeit der Wirbelsäule bei der Flexion.

Rippenwirbelgelenke, Articulationes costovertebrales; Transversalschnitt auf Höhe des unteren Anteils eines Rippenköpfchen gelenks; Ansicht von kranial.

Die Rippenköpfchen artikulieren über die Articulatio capitis costae mit dem/den Brustwirbel/n. Mit Ausnahme der I., XI. und XII. Rippe handelt es sich dabei um ein zweikammeriges Gelenk (dithalamisches Gelenk), da jedes Köpfchen mit dem oberen und dem unteren Rand zweier benachbarter Wirbel artikuliert und die Zwischenwirbelscheibe über ein Band (Lig. capitis costae intraarticulare) an der Crista capitis costae fixiert ist (nicht sichtbar). Darüber hinaus artikuliert die Rippe in der Articulatio costotransversaria mit dem Proc. transversus des jeweils kranialen Wirbels (Ausnahme XI. und XII. Rippe). Dabei artikulieren die Facies articularis tuberculi costae und die Fovea costalis processus transversi. Die Gelenkkapseln sind schwach und werden über verschiedene Bänder verstärkt ( Abb. 2.50).

Verbindungen der Wirbelbögen; Ansicht von ventral.

Zwischen den Wirbelbögen spannen sich segmental die Ligg. flava (gelbliche Farbe, die durch einen sehr hohen Gehalt scherengitterartig angeordneter elastischer Fasern hervorgerufen wird) aus. Sie begrenzen die Foramina intervertebralia dorsal. Die Ligg. flava sind in jeder Stellung gespannt und unterstützen die Rückenmuskeln beim Aufrichten der Wirbelsäule aus allen Beugestellungen.

Bänder der Wirbelsäule und der Rippen-Wirbel-Verbindungen, Articulationes costovertebrales; Ansicht von links; seitliche Anteile des vorderen Längsbandes abgetragen.

Die Gelenkkapseln der Articulationes capitis costae werden jeweils durch ein Lig. capitis costae radiatum verstärkt; die Gelenkkapseln der Articulationes costotransversariae durch die Ligg. costotransversaria (Lig. costotransversarium laterale und Lig. costotransversarium superius) gesichert.

Bänder der Wirbelbögen und der Rippen-Wirbel-Verbindungen, Articulationes costovertebrales; Ansicht von dorsal.

Die Gelenkkapseln der Articulationes costotransversariae werden dorsal durch die Ligg. costotransversaria laterales und superiora verstärkt. Zusätzliche Stabilität gewährleisten die Ligg. intertransversaria.

Als Lig. supraspinale wird der mediane Anteil der Fascia thoracolumbalis bezeichnet.

Bewegungssegment

Klinik

Die genetisch bedingte (HLA-B27 positiv) Spondylitis ankylosans (Morbus BECHTEREW) geht mit einer progredienten Verknöcherung des Anulus fibrosus der Bandscheiben, der Wirbelgelenke, der Ligg. capitum costarum radiata und costotransversaria und der Ligg. longitudinale anterius und interspinalia einher. Im Frühstadium sind meist nur die Sakroiliakalgelenke betroffen. Trotz limitierter Beugefähigkeit sieht die Kontur des Rückens anfangs noch normal aus. Bei Progredienz der Erkrankung erscheint der Rücken brettartig abgeflacht (wie glatt gebügelt). Außerdem kommt es zu einer deutlichen Einschränkung der Brustwandexkursionen mit Abflachung der Atembreite.

Kopfgelenke

Kopfgelenke mit tiefen Bändern; Ansicht von dorsal.

Die Membrana tectoria stellt die Verlängerung des Lig. longitudinale posterius nach kranial hin dar. Sie bedeckt den Bandapparat und die Gelenkkapsel der Articulatio atlantoaxialis mediana (nicht sichtbar). Seitlich erkennt man zwischen Hinterhauptbein und Atlas die Gelenkkapsel der Articulatio atlantooccipitalis und zwischen Atlas und Axis die Gelenkkapsel der Articulatio atlantoaxialis lateralis.

Zervikookzipitale Übergangsregion mit mittlerem Atlantoaxialgelenk und Bandapparat; Mediansagittalschnitt; Ansicht von links.

Als Teil des sog. unteren Kopfgelenks (bestehend aus Articulationes atlantoaxiales laterales und Articulatio atlantoaxialis mediana, das dem oberen Kopfgelenk, bestehend aus Articulationes atlantooccipitales, gegenübergestellt wird) sieht man einen Schnitt durch die gelenkige Verbindung zwischen Dens axis und vorderem Atlasbogen (Articulatio atlantoaxialis mediana). Die Gelenkkapsel wird oberhalb des Atlas von der Membrana atlantooccipitalis anterior, unterhalb des Atlas vom obersten Anteil des Lig. longitudinale anterius verstärkt. Auf der Rückseite bilden die Fasciuli longitudinales und das Lig. transversum atlantis (gemeinsam als Lig. cruciforme atlantis bezeichnet) eine Verstärkung der Gelenkkapsel sowie die das Kreuzband bedeckende Membrana tectoria, die ihrerseits noch von harter Hirnhaut (Dura mater spinalis) überzogen ist. Dorsal des Wirbelkanals spannt sich zwischen Os occipitale und Atlas die Membrana atlantooccipitalis posterior aus.

Kopfgelenke mit tiefen Bändern; Ansicht von dorsal; nach Entfernung der Membrana tectoria.

Zentral erkennt man das Lig. cruciforme atlantis, das aus dem Lig. trans versum atlantis und den beiden Fasciculi longitudinales besteht. Dahinter sieht man die Flügelbänder (Ligg. alaria), die an der Spitze und an den Seitenflächen des Dens axis entspringen ( Abb. 2.57) und nach schräg aufwärts ziehen. Auf der einen Seite sind die Gelenkkapsel der Articulatio atlantooccipitalis und der Articulatio atlantoaxialis zu erkennen, auf der anderen Seite sind die Gelenkkapseln entfernt und man blickt auf den Gelenkspalt.

Kopfgelenke mit tiefen Bändern; Ansicht von dorsal; nach Entfernung von Membrana tectoria und Lig. cruciatum atlantis. Man sieht die Ligg. alaria ( Abb. 2.56), die häufig auch zu den Massae laterales des Atlas ausstrahlen, sowie das dünne Lig. apicis dentis.

Klinik

Bei einer Zerreißung des Lig. transversum atlantis bzw. des Lig. cruciforme atlantis kann es zur Luxation des Dens axis in den Wirbelkanal und damit in die Medulla oblongata und das Rückenmark mit Quetschung oder Durchtrennung der Strukturen kommen (Genickbruch). Hierdurch werden die Nervenzentren für Atmung und Blutkreislauf zerstört. Dies hat den sofortigen Tod zur Folge.

Gelegentlich kann auch eine fehlende oder unvollständige Ausbildung des Dens axis Ursache für eine atlantoaxiale Subluxation sein.

Kopfgelenke mit Bändern und obere Halswirbelsäule; Ansicht von ventral.

In der Mittellinie sieht man das Lig. longitudinale anterius. Zwischen Hinterhauptbein und Atlas spannt sich die Membrana atlantooccipitalis anterior aus. Lateral davon sieht man die Gelenkkapsel der Articulatio atlantooccipitalis, die auf der gegenüberliegenden Seite ent-fernt ist.

Kopfgelenke; Ansicht von dorsal.

Von dorsal blickt man zwischen Os occipitale und Arcus posterior atlantis auf die Membrana atlantooccipitalis posterior und sieht das Lig. atlantooccipitale laterale. Zwischen Atlas und Axis sieht man rechts die Gelenkkapsel der Articulatio atlantoaxialis lateralis, die links entfernt wurde.

Bandscheiben

Zwischenwirbelscheiben, Disci intervertebrales.

  • a

    Zervikale Zwischenwirbelscheiben, Disci intervertebrales cervicales; Frontalschnitt; Ansicht von ventral.

    Schon im 1. Lebensjahrzehnt bilden sich in den seitlichen Zonen der zervikalen Zwischenwirbelscheiben sog. unkovertebrale Spalten () aus. Etwa zwischen dem 5. und 10. Lebensjahr kommt es zu Spaltbildungen in den Disci intervertebrales der Halswirbelsäule, die gelenkähnlichen Charakter annehmen. Man spricht von Unkovertebralgelenken, die anfangs funktionelle Vorteile in Bezug auf die Beweglichkeit der Halswirbelsäule bringen, im späteren Leben jedoch vollständig durchreißen und negative Auswirkungen haben können (Klinik).

  • b

    Lumbale Zwischenwirbelscheibe, Discus intervertebralis lumbalis; Medianschnitt ( Abb. 2.53); Ansicht von links.

hyalinknorpelige Bedeckungen der Endplatten der Wirbelkörper als nicht verknöcherte Anteile der Wirbelkörperepiphysen

sog. unkovertebrale Spalte

Lumbale Zwischenwirbelscheibe, Discus intervertebralis lumbalis; Ansicht von kranial.

Die Zwischenwirbelscheibe (Discus intervertebralis) besteht aus einem zentralen gallertartigen Kern (Nucleus pulposus), der aus der Chorda dorsalis hervorgeht, und einem bindegewebigen Ring (Anulus fibrosus), der den Nucleus pulposus umgibt.

Klinik

Am häufigsten kommt es zu degenerativ bedingten Bandscheibenveränderungen in der Lenden- und in der Halswirbelsäule. Daraus kann eine Bandscheibenprotrusion oder ein Bandscheibenprolaps (Bandscheibenvorfall, Pulposushernie) resultieren. Hierbei verlagert sich Bandscheibengewebe entweder nach posterolateral (häufiger) oder nach posteromedian (seltener) in den Spinalkanal. In der Folge kommt es zu Kompressionen der Spinalnervenwurzeln (spinales radikuläres Syndrom). Am häufigsten sind die Segmente S1, L5 und L4 betroffen. Auch in der Halswirbelsäule kann es nach Zerreißungen der Zwischenwirbelscheibe, die von den unkovertebralen Spalten ausgehen, zu einem Bandscheibenvorfall kommen.

Halswirbelsäule, Röntgen

Halswirbel, Vertebrae cervicales; Röntgenbild im lateralen Strahlengang; Einstellung: aufrechte Haltung; Zentralstrahl auf den 3. Halswirbel eingestellt; Schultern nach unten gezogen.

Klinik

Unter einer Kyphose versteht man eine nach dorsal konvex gekrümmte Wirbelsäule. Im Bereich der Brustwirbelsäule ist dies in leichter Form physiologisch, bei der Hals- und Lendenwirbelsäule allerdings immer pathologisch. Eine Verstärkung der Kyphose führt zur Buckelbildung (Gibbus) und kommt in verschiedenen Formen vor (z. B. frühkindlich als Sitzbuckel, im jungen Lebensalter als juvenile oder Adoleszentenkyphose [Morbus SCHEUERMANN], im fortgeschrittenen Lebensalter durch Elastizitätsverlust und Bandscheibendegeneration als senile oder Alterskyphose). Angeborene Kyphosen gehen meist auf Halb- oder Blockwirbel zurück.

Eine unphysiologisch starke Lordosierung wird Hyperlordose genannt und kommt besonders in der Lendenwirbelsäule vor.

Brustwirbelsäule, Röntgen

Brustwirbel, Vertebrae thoracicae; Röntgenbild im

antero-posterioren (ap) Strahlengang; Einstellung: aufrechte Haltung, Thorax in Einatmungsstellung; Zentralstrahl auf den 6. Brustwirbel eingestellt.

Raum einer Zwischenwirbelscheibe

Klinik

Die Wirbelsäule ist wegen des dichten Kapillarnetzes innerhalb der Wirbel häufiger Metastasierungsort bösartiger Tumoren. In befallenen Wirbeln werden die normale Knochenmatrix und damit die mechanischen Eigenschaften des Knochens zerstört. Dadurch können schon kleinere Belastungen zu Wirbelzusammenbrüchen führen. Nicht selten gelangen dabei Wirbelkörperfragmente in den Spinalkanal oder in das Foramen intervertebrale und führen zu Verletzungen und Kompressionen von Rückenmark und Spinalnerven.

Lendenwirbelsäule, Röntgen

Lendenwirbel, Vertebrae lumbales; Röntgenbild im

lateralen Strahlengang; Einstellung: aufrechte Haltung; Zentralstrahl auf den 2. Lendenwirbel eingestellt. Die Abschrägung der Vorderkanten der unteren Lendenwirbel ist Ausdruck beginnender degenerativer Veränderungen und damit eine pathologische Veränderung.

Raum einer Zwischenwirbelscheibe

Bereich des Wirbelbogens zwischen oberem und unterem Gelenkfortsatz (sog. Isthmus = Interartikularportion)

Die Endpunkte geben den Verlauf der in der Reproduktion schlecht sichtbaren XII. Rippe an.

Klinik

Osteoporose ist eine metabolische Knochenerkrankung (Osteopathie) größtenteils ungeklärter Ätiologie mit lokalisierter oder universeller Verminderung von Knochengewebe ohne Veränderung der äußeren Form des Knochens. Betroffen sind vor allem Frauen über 55 und Männer über 70 Jahre. Genetische Prädisposition, geringe körperliche Aktivität, schlechter Ernährungszustand und ungünstiger Östrogenstatus tragen zur Entwicklung einer Osteoporose bei. Infolge der verminderten Belastbarkeit des Knochengewebes kommt es häufig zu Knochenfrakturen, insbesondere Wirbelfrakturen, distalen Radiusfrakturen und Schenkelhalsfrakturen.

Lendenwirbel, Vertebrae lumbales, und Kreuzbein, Os sacrum; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang; Einstellung: aufrechte Haltung; Zentralstrahl auf den 2. Lendenwirbel eingestellt.

Raum einer Zwischenwirbelscheibe

Lendenwirbel, Vertebrae lumbales; Röntgenbild im schrägen Strahlengang; Einstellung: aufrechte Haltung. [8]

Für den erfahrenen Radiologen lässt sich in der Schrägaufnahme eine Hundefigur (scottie dog, gestrichelte Linie) erkennen. Zentraler Bereich ist dabei die Interartikularportion. Der rein klinische Begriff beschreibt den Wirbelanteil zwischen der oberen und der unteren Gelenkfacette der Zygapophysialgelenke ( Abb. 2.29).

Interartikularportion

Klinik

Frakturen im Bereich der Interartikularportion (Isthmus) führen zu einer Veränderung der Hundefigur, z. B. Hund mit Halsband, hervorgerufen durch eine Lysezone. Ursachen sind meist Sportverletzungen, die besonders auf Höhe L4 und L5 zu Schäden der Interartikularportion (Isthmus) führen können. Der kraniale Wirbel kann sich allerdings auch ohne Vorliegen einer Fraktur der Interartikularportion ventralwärts über den darunterliegenden Wirbel verlagern. Ursache dafür ist meist eine Veränderung der Einstellung der Gelenkfacetten, die angeboren sein oder im Rahmen degenerativer Veränderungen entstehen kann. Man spricht in allen Fällen (auch bei einer Fraktur der Interartikularportion) von einer Spondylolisthesis (Wirbelgleiten).

Wirbelsäule, CT

Halswirbelsäule; computertomographischer (CT) Querschnitt auf Höhe der Bandscheibe zwischen 4. und 5. Halswirbel.

Beatmungstubus und endoskopisches Instrument

Halswirbelsäule; computertomographischer (CT) Querschnitt auf Höhe des 5. Halswirbels.

Lendenwirbelsäule; computertomographischer (CT) Querschnitt auf Höhe der Bandscheibe zwischen 2. und 3. Lenden-wirbel.

Lendenwirbelsäule; computertomographischer (CT) Querschnitt auf Höhe der Pediculi des 3. Lendenwirbels.

Klinik

Manche genetisch bedingten Erkrankungen gehen mit Variationen der Wirbelzahl einher. So kommt es beispielsweise beim KLIPPEL-FEIL-Syndrom, einer erblichen Entwicklungsstörung der Halswirbelsäule, zu frühembryonalen Wirbelverschmelzungen (meist von Atlas und Axis oder von 5. und 6. Halswirbel). Charakteristisch dabei sind, bedingt durch die Verschmelzung, ein Kurzhals sowie häufig auch ein Schulterhochstand. Zusätzlich können bei dieser Erkrankung eine Spina bifida, ein Tiefstand der Ohren sowie Fehlbildungen am Herzen und an anderen Organen auftreten.

Von einem Halbwirbel (Hemivertebra) wird gesprochen, wenn ein Wirbel nur auf einer Seite aus dem entsprechenden Sclerotom hervorgeht.

Wirbelsäule, MRT

Lendenwirbelsäule; magnetresonanztomographischer Medianschnitt (MRT) der Brust- und Lendenwirbelsäule sowie des Os sacrum.

Mittels MRT lassen sich insbesondere die Bandscheiben, das Rückenmark und der Epiduralraum (Spatium epidurale) beurteilen.

Medianer Diskusprolaps; T2-gewichteter magnetresonanztomographischer Transversalschnitt (MRT) im Bereich der Lenden wirbelsäule. [8]

Klinik

Im Laufe des Lebens nimmt das Wasserbindungsvermögen von Anulus fibrosus und Nucleus pulposus ab, was u. a. zur Ausbildung kleiner Risse im Anulus fibrosus führt (Chondrose). Röntgenologisch ist dies durch eine Höhenminderung und pathologisch durch eine Instabilität mit vermehrter Beweglichkeit im Bewegungssegment zu erkennen. Im weiteren Verlauf kommt es durch die Höhenabnahme der Bandscheibe und die dadurch verminderte mechanische Pufferfunktion zu vermehrter Belastung der Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper. Röntgenologisch äußert sich dies in einer Sklerosierung mit vermehrter Strahlendichte (Osteochondrose). Ferner kommt es zur Ausbildung von Spondylophyten (knöchernen Randzacken) an den Wirbelkörpern, die ebenfalls röntgenologisch sichtbar sind. Verstärkt sich die radiäre Rissbildung im Anulus fibrosus, kann Bandscheibengewebe aus dem Intervertebralraum austreten (Diskusprolaps; Abb. 2.72 und 2.73).

Oberflächliche Rückenmuskeln

Oberflächliche Schicht der Rumpf-Arm- und Rumpf- Schultergürtel-Muskeln; Ansicht von dorsal.

Die oberflächliche Muskelschicht des Rückens wird zum größten Teil von den Mm. trapezius und latissimus dorsi gebildet. Der M. trapezius fixiert die Scapula und damit den Schultergürtel. Er kann die Scapula und mit ihr auch die Clavicula nach hinten medial zur Wirbelsäule ziehen. Die Partes descendens und ascendens drehen den Angulus inferior der Scapula nach medial. Die Pars descendens adduziert ferner und unterstützt den M. serratus anterior bei der Schulterhebung.

Der M. latissimus dorsi ist der flächenmäßig größte Muskel des Menschen. Er senkt den erhobenen Arm, adduziert ihn, kann ihn aus der Adduktionsstellung nach hinten medial ziehen, wirkt als Innenrotator und kann die Exspiration unterstützen. Er wird häufig als Fracktaschenmuskel bezeichnet. Entwicklungsgeschichtlich bildet sich der M. latissimus dorsi mit dem M. teres major. Dieser zieht den Arm nach medial hinten, wirkt bei der Adduktion mit und ist ein Innenrotator.

T 27, 28

Klinik

Anteile des M. latissimus dorsi werden zur Deckung von Defekten der Rumpfwand wie auch zum Wiederaufbau der Brust nach Resektion bei Mammakarzinom verwendet. Hierzu wird ein sog. gestielter Lappen gebildet, an dem die A. und V. thoracodorsalis präpariert und mitverlagert werden. Der M. pectoralis major (ventrale Rumpfwand) wird häufig als gestielte Lappenplastik zur Deckung von Gesichtsdefekten präpariert.

Tiefe Schicht der Rumpf- Arm- und der Rumpf-Schulter gürtel-Muskeln; Ansicht von dorsal.

Nach Entfernung des M. trapezius sieht man auf der rechten Seite die Mm. levator scapulae, rhomboideus minor und rhomboideus major. Der M. levator scapulae kann die Scapula heben und dreht gleichzeitig ihren Angulus inferior nach medial.

M. rhomboideus minor und M. rhomboideus major halten die Scapula am Brustkorb und ziehen sie an die Wirbelsäule.

Die Entfernung der drei Muskeln und des M. latissimus dorsi gibt den Blick auf die Mm. serrati posteriores superior und inferior frei. Der M. serratus posterior superior hebt die oberen Rippen an und wirkt als Atemmuskel bei der Inspiration. Der M. serratus posterior inferior erweitert die untere Thoraxapertur und stabilisiert die unteren Rippen bei der Kontraktion der Pars costalis des Zwerchfells. Er ist damit ebenfalls ein Atemmuskel für die Inspiration.

Die Fascia thoracolumbalis ist als derbe Aponeurose ausgebildet. Sie vervollständigt fibrös den von der Wirbelsäule und den dorsalen Flächen der Rippen gebildeten osteofibrösen Kanal und umschließt die autochthone Rückenmuskulatur. Ihr oberflächliches Blatt dient dem M. latissimus dorsi und dem M. serratus posterior inferior als Ursprung. Das Blatt ist fest mit der Sehne des M. erector spinae verwachsen. Kranial trennt es den M. splenius cervicis vom M. trapezius und von den Mm. rhomboidei und vereinigt sich mit der Fascia nuchae. Das tiefe Blatt ist in Abbildung 2.76 dargestellt.

Im Bereich des Trigonum lumbale superius (GRYNFELT-Dreieck) und des Trigonum lumbale inferius (PETIT-Dreieck) kann es zur Ausbildung von GRYNFELT- und PETIT-Lumbalhernien kommen.

T 27, 28

Tiefe Rückenmuskeln

Oberflächliche Schicht der tiefen (autochthonen) Rückenmuskeln; Ansicht von dorsal.

Die autochthone Rückenmuskulatur wird in ihrer Gesamtheit als M. erector spinae bezeichnet. Er gliedert sich in einen medialen und in einen lateralen Trakt. Beide Trakte bestehen ihrerseits wiederum aus verschiedenen Systemen ( Abb. 2.77). Der M. erector spinae erstreckt sich vom Kreuzbein bis zum Hinterhauptbein. Er bildet mit der Bauchmuskulatur eine funktionelle Einheit (Bogen-Sehnen-Prinzip).

T 18

Tiefe Rückenmuskeln, Schema

Tiefe (autochthone) Rückenmuskeln; Orientierungs schema der Muskelgruppen.

Die autochthone Rückenmuskulatur, die in ihrer Gesamtheit als M. erector spinae bezeichnet wird, kann in ein Gerad- bzw. Schrägsystem sowie in einen lateralen und in einen medialen Trakt unterteilt werden.

Der laterale Trakt wird in ein intertransversales System (Mm. intertransversariiw), ein sakrospinales System (M. iliocostalis, M. longissimus) und ein spinotransversales System (M. splenius cervicis, M. splenius capitis) gegliedert:

  • Das intertransversale System dient der Stabilisation sowie der Seitwärtsneigung und Extension zwischen den Querfortsätzen.

  • Das sakrospinale System streckt die Wirbelsäule, führt zur Extension und dient der Seitwärtsneigung und der Rotation des Rumpfes auf der ipsilateralen Seite

  • Das spinotransversale System stabilisiert nach dem Bogen-Sehnen-Prinzip und unterstützt mit den kurzen Nackenmuskeln alle Bewegungen der Halswirbelsäule und der Kopfgelenke.

Der mediale Trakt gliedert sich in ein spinales System (Mm. interspinales, M. spinalis) und in ein transversospinales System (Mm. rotatores breves, Mm. rotatores longi, M. multifidus, M. semispinalis). Funktionell steht das spinale System im Dienst der Extension und der Drehung; das transversospinale System stabilisiert und dreht zur kontralateralen Seite.

spinotransversal

transversospinal

Tiefe Rückenmuskeln

Rückenmuskeln, Mm. dorsi, und Nackenmuskeln, Mm. suboccipitales; Ansicht von dorsal.

Nach Ablösung der Mm. splenius capitis und semispinalis capitis werden die kurzen Nackenmuskeln (Mm. rectus capitis posterior minor, rectus capitis posterior major, obliquus capitis superior, obliquus capitis inferior) sichtbar.

Die ebenfalls abgebildeten Mm. levatores costarum werden nicht der autochthonen Rückenmuskulatur zugerechnet, da sie auch von den Rr. ventrales der Spinalnerven innerviert werden. Ihre Kontraktion führt auf der kontralateralen Seite zur Drehung und auf der ipsilateralen Seite zur Seitwärtsneigung. Manche Autoren diskutieren auch eine Funktion im Rahmen der Inspiration. Zur Einteilung der übrigen dargestellten autochthonen Rückenmuskeln Abbildung 2.77.

T 18

Tiefe Schicht der Rückenmuskeln, Mm. dorsi, im Bereich der unteren Brust- und der Lendenwirbelsäule; Ansicht von dorsal.

Auf der rechten Seite sieht man im kaudalen Bereich einen Querschnitt durch den M. erector spinae. Medial befinden sich die zum medialen Trakt gehörenden Mm. multifidi sowie das oberflächliche und tiefe Blatt der Fascia thoracolumbalis. Auf der linken Körperseite sind die Mm. rotatores thoracis sichtbar.

T 18

Autochthone Rückenmuskeln; Transversalschnitt auf Höhe des 2. Lendenwirbels; Ansicht von kaudal.

Die autochthone Rückenmuskulatur liegt in einem osteofibrösen Kanal, der innen von den dorsalen Wirbelanteilen und außen von der Fascia thoracolumbalis umschlossen wird. Sie gliedert sich in einen lateralen Trakt () und in einen medialen Trakt ().

T 18

Nackenmuskeln

Kurze Nackenmuskeln, Mm. suboccipitales; Ansicht von schräg dorsal.

Die Mm. rectus capitis posterior major, obliquus capitis superior und obliquus capitis inferior bilden gemeinsam ein Dreieck (Vertebralis-Dreieck). Der M. rectus capitis posterior minor liegt medial des M. rectus capitis posterior major. Funktionell führen die vier Muskeln präzise Bewegungen in den Kopfgelenken (Articulationes atlantooccipitalis und atlantoaxialis) durch und dienen der Feineinstellung des Kopfes im Atlantookzipital- und im Atlantoaxialgelenk.

T 18

Rückenmuskeln, Mm. dorsi, und Nackenmuskeln, Mm. suboccipitales; Ansicht von dorsal.

Zur Freilegung der kurzen Nackenmuskeln wurden auf der rechten Seite die Mm. splenius capitis und semispinalis capitis abgetrennt. Der M. rectus capitis posterior minor entspringt am Tuberculum posterius des Atlas und inseriert medial an der Linea nuchalis inferior. Der M. rectus capitis posterior major entspringt am Proc. spinosus des Axis und setzt lateral neben dem M. rectus capitis posterior minor an der Linea nuchalis inferior an. Der M. obliquus capitis superior entspringt am Proc. transversus des Atlas und inseriert oberhalb und lateral des M. rectus capitis posterior major. Der M. obliquus capitis inferior kommt vom Proc. spinosus des Axis und inseriert am Proc. transversus des Atlas.

T 18

Nackenmuskeln, Mm. suboccipitales; Ansicht von dorsal.

Die Mm. rectus capitis posterior major, obliquus capitis superior und obliquus capitis inferior begrenzen gemeinsam das Vertebralis-Dreieck (Trigonum arteriae vertebralis). Hier verläuft in der Tiefe über dem Arcus posterior atlantis die A. vertebralis.

I =Tuberculum posterius des Atlas

II =Proc. spinosus des Axis

T 18

Rückenmuskeln, Mm. dorsi, und Halsmuskeln, Mm. colli; Ansicht von links.

In der Seitansicht des Halses sieht man nach Entfernung des M. splenius capitis (Rest nach kranial hochgeschlagen) von vorne nach hinten die Mm. scalenus medius und posterior sowie autochthone Rückenmuskeln des lateralen (Mm. iliocostalis cervicis, longissimus cervicis, splenius cervicis, longissimus capitis) und des medialen (Mm. semispinalis thoracis, semispinalis capitis) Trakts. Durch Abtragung der oberflächlichen Rückenmuskeln im Nackenbereich erkennt man in der Mittellinie das Lig. nuchae sowie Reste des M. trapezius.

T 18

Brust- und Bauchwandmuskeln

Oberflächliche Schicht der Muskeln der Brust- und Bauchwand, Mm. thoracis und Mm. abdominis; Ansicht von ventral.

Die V. cephalica verläuft an der Grenze zwischen M. deltoideus und M. pectoralis major zum Trigonum clavipectorale (MOHRENHEIM-Grube) und tritt hier in die Tiefe, um in die V. axillaris einzumünden. Der Unterrand des M. pectoralis major bildet die vordere Axillarfalte, der Vorderrand des M. latissimus dorsi bildet die hintere Axillarfalte; der M. serratus anterior bildet den Boden der Axilla.

Der M. pectoralis major ist funktionell an der Anteversion (= Flexion) des Arms im Schultergelenk beteiligt und ist ferner ein kräftiger Adduktor und Innenrotator. Er kann darüber hinaus bei fixiertem Arm die Schulter nach vorne ziehen und senken. Zudem ist er ein Hilfsmuskel bei der Inspiration.

Im Abdominalbereich blickt man auf die Rektusscheide, die von den Aponeurosen der schrägen Bauchmuskeln gebildet wird. Außen sieht man jeweils den M. obliquus externus abdominis, der mit seiner Aponeurose die Außenfläche der Rektusscheide bildet.

In der Mittellinie stoßen die Aponeurosen in der Linea alba zusammen. Kaudal sind Haltebänder des Penis, Ligg. fundiforme und suspensorium penis dargestellt. Seitlich davon sieht man den Funiculus spermaticus und auf der gegenüberliegenden Seite den Anulus inguinalis superficialis mit Crus mediale, Fibrae intercrurales und Lig. reflexum.

T 15, 24, 25, 28

Muskeln der Brust- und Bauchwand, Mm. thoracis und Mm. abdominis; Ansicht von rechts.

Die Seitansicht zeigt die dem M. pectoralis major aufliegende weibliche Brust (Mamma). Im Seitbereich durchflechten sich die Ursprungsköpfe des M. obliquus externus abdominis mit den Ursprungszacken des M. serratus anterior. Dorsal legt sich der M. latissimus dorsi darüber.

Der M. obliquus externus abdominis verläuft von lateral oben hinten nach medial vorne unten. Die von den unteren Rippen kommenden Fasern verlaufen nahezu senkrecht zum Labium externum der Crista iliaca. Die übrigen Fasern gehen an der ventralen Rumpfwand in eine flächenhafte Aponeurose über, die sich am Aufbau der Rektusscheide (Vagina musculi recti abdominis) beteiligt. Am Oberschenkel sieht man die Fascia glutea sowie die in den Tractus iliotibialis einstrahlenden Mm. gluteus maximus und tensor fasciae latae.

T 24, 25, 27, 28

Muskeln der Brustwand, Mm. thoracis; Ansicht von ventral.

Auf beiden Seiten wurde der M. pectoralis major abgelöst, auf der linken Seite zusätzlich der M. pectoralis minor. Man sieht auf der rechten Körperseite unterhalb des M. pectoralis minor den Verlauf des Gefäß-Nerven-Strangs zur oberen Extremität. Der M. pectoralis minor wird zwar zu den Schultermuskeln gerechnet, setzt aber nicht an der oberen Extremität an, sondern am Proc. coracoideus. Er entspringt von der III. bis V. Rippe und ist an der Senkung und Drehung der Scapula beteiligt. Als gar nicht seltene Variante tritt ein sehr variabler M. sternalis auf dem M. pectoralis major auf.

T 13, 15, 24

Muskeln der Brustwand, Mm. thoracis; Frontalschnitt durch zwei Interkostalräume.

Zur Pleurapunktion werden die folgenden Strukturen durchstochen: Cutis/Subcutis, Fascia musculi serrati, M. serratus anterior, Fascia thoracica externa, M. intercostalis externus, M. intercostalis internus, Fascia intercostalis interna, Fascia endothoracica, Pleura parietalis. Die Pleurapunktion erfolgt immer am Oberrand der Rippe, da knapp unterhalb der Rippe die Leitungsbahnen (V., A. und N. intercostalis) verlaufen.

Nadellage bei der Pleurapunktion

T 13

Brustwandmuskeln

Hinterwand des Brustkorbs, Cavea thoracis; Ansicht von ventral.

Die Mm. intercostales externi verlaufen von hinten oben nach vorne unten. Sie beginnen an den Tubercula costarum und laufen nach vorne bis zum Knorpelübergang parasternal (nicht sichtbar). Die Muskeln wirken gemeinsam mit den Mm. intercartilaginei (nicht dargestellt) bei der Inspiration als Rippenheber.

Die Mm. intercostales interni ziehen von hinten unten nach vorne oben. Sie beginnen am Angulus costae und verlaufen bis zum Sternum (nicht dargestellt). Sie wirken bei der Exspiration als Rippensenker. Eine Ausnahme bilden die zwischen den knorpeligen Abschnitten der Rippen verlaufenden Anteile (Mm. intercartilaginei), die der Inspiration dienen. Nicht dargestellt sind Muskelanteile der Mm. intercostales interni über mehrere Segmente, die als Mm. subcostales bezeichnet werden und die gleiche Funktion wie die Mm. intercostales interni haben.

T 11–13

Vorderwand des Brustkorbs, Cavea thoracis; Ansicht von dorsal.

Der Blick auf die vordere Brustkorbinnenwand zeigt neben dem Sternum die Bündel des M. transversus thoracis. Sie entspringen am Seitenrand des Sternums und des Proc. xiphoideus und setzen an der Innenseite des 2. bis 6. Rippenknorpels an. Sie wirken als Exspiratoren. Auf der Rückseite des Manubrium sterni entspringt der M. sternothyroideus und der M. sternohyoideus.

T 13

Bauchmuskeln

Oberflächliche und mittlere Schicht der Bauchmuskeln, Mm. abdominis; Ansicht von ventral.

Auf der rechten Seite ist das oberflächliche Blatt (Lamina anterior) der Rektusscheide (Vagina musculi recti abdominis) eröffnet. Man blickt auf den darin liegenden M. rectus abdominis. Er ist von drei bis vier Intersectiones tendinei unterbrochen, die bei ausgiebigem Training für die Unterteilung in das sog. Sixpack zuständig sind. Der in der Rektusscheide gelegene Muskel dient der Rumpfbeugung und der Seitwärtsneigung. Im kaudalen Abschnitt der Rektusscheide sieht man noch den kleinen dreieckigen M. pyramidalis, der vom Os pubis entspringt und in die Linea alba einstrahlt. Der M. pyramidalis ist ein rudimentärer Beutelmuskel (vergleichend anatomisch besitzt das Känguru einen stark ausgebildeten M. pyramidalis).

Auf der linken Seite ist der M. obliquus externus abdominis abgelöst und nach medial über die Rektusscheide geschlagen. Der größte Teil geht in eine Aponeurose über, die am Aufbau des oberflächlichen Blatts (Lamina anterior) der Rektusscheide beteiligt ist. Funktionell wirkt er beim Vorbeugen, Seitbeugen und Seitdrehen des Oberkörpers mit, dient der Schräggurtung und Bauchdeckenverspannung und bildet mit dem Muskel der Gegenseite sowie den Mm. obliqui interni und transversi abdominis eine Funktionsgemeinschaft.

T 13–15, 24

Mittlere Schicht der Bauchmuskeln, Mm. abdominis; Ansicht von ventral.

Auf der rechten Seite ist der M. obliquus externus abdominis größtenteils abgetragen. Darunter sieht man den M. obliquus internus abdominis. Seine Aponeurose beteiligt sich am Aufbau sowohl des oberflächlichen (Lamina anterior) als auch des tiefen (Lamina posterior) Blatts der Rektusscheide. Der M. obliquus internus abdominis verläuft von lateral kaudal nach medial kranial. Wie der M. obliquus externus abdominis ist er an der Schräggurtung und Bauchdeckenverspannung beteiligt und dient dem Vorbeugen, Seitbeugen und Seitdrehen des Oberkörpers.

T 13–15, 24

Tiefe Schicht der Bauchmuskeln, Mm. abdominis;

Ansicht von ventral.

Auf der rechten Abdominalseite sieht man den M. transversus abdominis. Außerdem ist das vordere Blatt (Lamina anterior) der Rektusscheide (Vagina musculi recti abdominis) abgetragen und der M. rectus abdominis aus der Rektusscheide entfernt.

Die Muskelfasern des M. transversus abdominis gehen im Bereich einer halbmondförmigen Linie (Linea semilunaris) in die Muskelaponeurose über, die größtenteils die Hinterwand des tiefen Blatts (Lamina posterior) der Rektusscheide bildet. Kaudal von der Linea (Zona) arcuata beteiligt sich die Aponeurose am Aufbau der Lamina anterior der Rektusscheide ( Abb. 2.96). Die Aponeurose strahlt in die Linea alba ein. Funktionell ist der M. transversus abdominis hauptsächlich an der Bauchpresse beteiligt und wirkt unterstützend bei der forcierten Exspiration.

Das tiefe Blatt (Lamina posterior) der Rektusscheide wird im oberen Abschnitt (vom Sternum bis zur Linea [Zona] arcuata) von einem Teil der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis und von der Aponeurose des M. transversus abdominis gebildet. Unterhalb (von der Linea arcuata bis zum Os pubis) besteht die Lamina posterior nur noch aus Fascia transversalis und Peritoneum parietale.

T 13–15

Klinik

Am lateralen Rand der Linea arcuata an der Grenze zur Linea semilunaris kann es zur seltenen SPIEGHEL-Hernie kommen.

Operationsnarben im Bereich der Bauchwand können Ausgangspunkt für Narbenhernien sein.

Muskelfunktionen

Bewegungsrichtungen des Rumpfes.

  • a

    Seitwärtsneigung (Lateralflexion) des Rumpfes

    Eine Seitwärtsneigung ist normalerweise auf beiden Seiten bis 40 möglich (0/40). Die Winkelmessung erfolgt zwischen Vertebra prominens (CVII) und SI bei aufrechtem Stand und in maximaler Seitwärtsneigung. An der Seitwärtsneigung des Rumpfes sind die Mm. obliquus externus abdominis, obliquus internus abdominis, quadratus lumborum, iliocostalis, psoas major, longissimus und splenius beteiligt.

  • b

    Vorwärts- (Flexion) und Rückwärtsneigung (Extension) des Rumpfes in den Wirbelgelenken.

    Der Bewegungsumfang liegt zwischen ca. 100 Flexion und 50 Extension. Als Messlinie dient eine Gerade zwischen Acromion der Scapula und Crista iliaca des Femurs. An der Vorwärtsneigung des Rumpfes sind die Mm. rectus abdominis, obliquus externus abdominis, obliquus internus abdominis und psoas major beteiligt. Die Mm. iliocostalis, psoas major, longissimus, splenius, spinalis, semispinalis, multifidus, trapezius und levatores costarum beugen die Wirbelsäule nach dorsal.

  • c

    Torsion des Rumpfes.

Die Torsion des Rumpfes ist auf beiden Seiten von vorne nach hinten bis ca. 40 möglich. Als Orientierungsachse dient eine Linie durch das Acromion der Scapula auf beiden Seiten. An der Drehung des Rumpfes zur ipsilateralen Seite sind die Mm. obliquus internus abdominis, iliocostalis, longissimus und splenius beteiligt. Die Drehung des Rumpfes zur kontralateralen Seite wird von den Mm. obliquus externus abdominis, semispinalis, multifidus, rotatores und levatores costarum ermöglicht.

Der Bewegungsumfang der einzelnen Abschnitte der Wirbelsäule wird vor allem durch die Wirbelgelenke eingeschränkt. In Bezug auf die gesamte Wirbelsäule sind eine Vorwärtsneigung (Flexion) und eine Rückwärtsneigung (Extension) von ca. 100/0/50, eine Seitwärtsneigung (Lateralflexion) von 0/40 und eine Drehung (Rotation) von 40/0/40 möglich; sie dienen als Größen für die Abschätzung von Bewegungseinschränkungen.

Objektivierung von Bewegungseinschränkungen der Lendenwirbelsäule (Methode nach SCHOBER) und der Brust wirbelsäule (OTT-Zeichen).

Klinik

Methode nach SCHOBER: Zur Objektivierung einer Bewegungseinschränkung in der Lendenwirbelsäule wird bei aufrechtem Stand des Patienten der rechte Daumen des Untersuchers auf die Spitze des kranialen Anteils der Crista sacralis mediana aufgesetzt und der Zeigefinger der gleichen Hand auf den Proc. spinosus eines Lendenwirbels ca. eine Handbreit (10 cm) darüber. Nach maximaler Flexion vergrößert sich der Abstand beider Punkte normalerweise um 5 cm (4–6 cm).

OTT-Zeichen: Vergleichbares gilt für das OTT-Zeichen, das die Beweglichkeit im Bereich der Brustwirbelsäule misst. Die Messstrecke beginnt am Proc. spinosus des 7. Halswirbels (Vertebra prominens) und führt 30 cm in Richtung Steißbein. Auch hier werden die Änderungen der Messstrecke (normalerweise 8 cm) nach Bewegungen festgehalten.

Bauchmuskeln, Rektusscheide

Aufbau der Rektusscheide, Vagina musculi recti abdominis; Horizontalschnitte; Ansicht von kaudal.

Die Mm. rectus abdominis und pyramidalis sind in eine feste Bindegewebehülle eingelagert (Vagina musculi recti abdominis), die von den Aponeurosen der schrägen Bauchmuskeln (Mm. obliquus externus abdominis, obliquus internus abdominis und transversus abdominis sowie der Fascia transversalis und dem Peritoneum parietale auf der Innenseite der Bauchwand) gebildet wird. Alle Aponeurosen strahlen in die median liegende Linea alba ein. Der Aufbau der Rektusscheide unterscheidet sich im oberen Abschnitt von dem im unteren Abschnitt. Grenze ist die Linea (Zona) arcuata.

Im oberen Abschnitt wird das vordere Blatt (Lamina anterior) der Rektusscheide von der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis und dem vorderen Anteil der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis gebildet; das hintere Blatt (Lamina posterior) besteht aus dem hinteren Anteil der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis, der Aponeurose des M. transversus abdominis sowie der Fascia transversalis und dem Peritoneum parietale (a, b).

Im unteren Abschnitt verlaufen alle drei Aponeurosen vor dem M. rectus abdominis (c). Die Hinterseite der Rektusscheide ist hier sehr dünn und wird nur von der Fascia transversalis und dem Peritoneum parietale gebildet ( Abb. 2.93).

Der Bauchnabel (Umbilicus) ist eine potentielle Schwachstelle der vorderen Bauchwand, die hier im Bereich der Nabelgrube und der Papilla umbilicalis dünner als in anderen Bereichen ist (b).

T 14–16, 18, 42

Bauchwand, CT

Bauchmuskeln, Mm. abdominis; computertomographische Querschnitte (CT).

Im CT können die schrägen und die geraden Bauchmuskeln voneinander abgegrenzt werden. Auch der M. erector spinae und der M. quadratus lumborum sind gut sichtbar.

Klinik

Nabelhernien kommen beim Neugeborenen und beim Erwachsenen vor (beim Neugeborenen im Bereich der noch nicht ausgebildeten Nabelpapille, beim Erwachsenen durch Auseinanderweichen des Bindegewebes der Nabelpapille bei starker Überdehnung der Bauchwand (Schwangerschaft, Adipositas). Bruchpforte ist der Nabel ring (Anulus umbilicus).

Eine Omphalozele (angeborener Nabelschnurbruch) ist eine Hemmungsfehlbildung, die auf der Persistenz des physiologischen Nabel schnurbruchs in der Embryonalzeit beruht.

Innenseite der Bauchwand

Innenseite der vorderen Bauchwand; Ansicht von dorsal. Auf der rechten Seite sind die Faszien und das Peritoneum auf dem Zwerchfell und dem M. transversus abdominis entfernt.

Auf der Bauchwandinnenseite sieht man verschiedene Falten (Plicae), Gruben (Fossae) und Bänder (Ligamenta). Vom Zwerchfell und von der Leber zieht das Lig. falciforme hepatis (sichelförmiges Leberband) rechtwinkelig zur Bauchseite. Es reicht bis zum Bauchnabel (Umbilicus), da es ursprünglich beim Fetus das Gekröse der Nabelvene darstellt. Die Nabelvene selbst verschließt sich unmittelbar nach der Geburt und bleibt als rundlicher bindegewebiger Strang (Lig. teres hepatis) am freien Rand des Lig. falciforme hepatis erhalten. Unterhalb des Bauchnabels sieht man die Plica umbilicalis mediana (enthält den obliterierten Urachus – Urharngang, der sich vom Blasenscheitel bis zum Bauchnabel erstreckt) und lateral davon die Plicae umbilicales mediales (enthalten die obliterierten Aa. umbilicales) und laterales (enthalten die Vasa epigastrica inferiora). Zwischen den Falten bilden sich Gruben (Fossae supravesicales, inguinales mediales und inguinales laterales). Die Fossa inguinalis lateralis entspricht dem darunter liegenden inneren Leistenring; die Fossa inguinalis medialis liegt auf der Höhe des äußeren Leistenrings.

T 14, 15, 19

Zwerchfell und hintere Bauchwand

Zwerchfell, Diaphragma, und Bauchmuskeln, Mm. abdominis; Ansicht von ventral.

Das Zwerchfell besteht aus einer zentralen Sehnenplatte (Centrum tendineum) und daran ansetzenden Muskelpartien, die am Sternum (Pars sternalis), an den Rippen (Pars costalis) und im Lumbalbereich der Wirbelsäule (Pars lumbalis) ihren Ursprung haben.

Paravertebral sieht man nach Entfernung des Retroperitoneums die Mm. iliopsoas (bestehend jeweils aus M. psoas major und M. iliacus), den M. quadratus lumborum und als Variante einen M. psoas minor.

Der M. psoas major inseriert gemeinsam mit dem aus der Fossa iliaca kommenden M. iliacus am Trochanter minor des Femurs und ist der stärkste Beuger im Hüftgelenk. Er kann den Oberkörper aus der liegenden in die sitzende Position führen und ist an der Seitwärtsneigung des Rumpfs beteiligt. Der M. quadratus lumborum entspringt vom Labium internum der Crista iliaca und inseriert an der XII. Rippe sowie an den Procc. costales des 1. bis 4. Lendenwirbels. Er kann die XII. Rippe senken und ist an der Seitwärtsneigung des Rumpfes beteiligt.

FALLOPIO-Band oder POUPART-Band

T 15, 16, 19, 42

Zwerchfell

Zwerchfell, Diaphragma; Ansicht von kaudal.

Das Zwerchfell gliedert sich in das Centrum tendineum sowie in die Partes sternales, costales und lumbales. Zwischen Pars sternalis und Pars costalis liegt das Trigonum sternocostale (LARREY-Spalte), zwischen Pars costalis und Pars lumbalis das Trigonum lumbocostale (BOCHDALEK-Dreieck).

Die Pars lumbalis gliedert sich weiter in Crus dextrum und sinistrum, die ihrerseits jeweils in Crura mediale, intermedium und laterale unterteilt werden. Das Crus dextrum ist an den Lendenwirbelkörpern L1 bis L3 sowie den dazwischen liegenden Disci intervertebrales befestigt, das Crus sinistrum an den Lendenwirbeln L1 und L2 und der dazwischen liegenden Bandscheibe. Das Crus mediale dextrum bildet um die Speiseröhre eine Schlinge (Hiatus oesophageus). Rechter und linker Zwerchfellschenkel sind über der Wirbelsäule durch einen Sehnenbogen (Hiatus aorticus) verbunden, hinter dem die Aorta verläuft. Über dem M. psoas major bildet das Zwerchfell das Lig. arcuatum mediale (Psoasarkade), über dem M. quadratus lumborum das Lig. arcuatum laterale (Quadratusarkade).

T 19

Zwerchfell, Diaphragma, mit Durchtrittspforten und hintere Bauchwandmuskeln; Ansicht von ventral.

Das Zwerchfell ist in Form einer Doppelkuppel zwischen Brust- und Bauchhöhle ausgespannt ( Abb. 2.99 und 2.102).

klin.: BOCHDALEK-Dreieck

Quadratusarkade

Psoasarkade

T 19

Zwerchfell, Diaphragma, und schräge Bauchmuskeln, Mm. abdominis; Frontalschnitt; Ansicht von ventral.

Die Abbildung zeigt die kuppelförmige Ausdehnung des dünnen Zwerchfells. Die Partes costales entspringen seitlich an der IX. Rippe und strahlen in das Centrum tendineum ein. Die Zwerchfellkuppeln stehen in Atemruhelage zwischen dem 5. und 6. Interkostalraum. Die seitliche Bauchwand wird von den schrägen Bauchmuskeln (Mm. obliquus externus abdominis, obliquus internus abdominis und transversus abdominis) gebildet.

Klinik

Man unterscheidet angeborene (Hernia diaphragmatica spuria) und erworbene (Hernia diaphragmatica vera) Zwerchfellhernien. Sind die hochgerutschten Organe von Peritoneum überzogen (Bruchsack), spricht man von echten Hernien.

Bei den angeborenen Formen handelt es sich meist um eine Lücke im Zwerchfell, durch die Bauchorgane (Magen, Darm, Leber, Milz) in den Brustkorb übertreten können. Angeborene Hernien (meist sind die physiologischen Schwachstellen des Zwerchfells im Trigonum sterno- oder lumbokostale [MORGAGNI-Hernie] betroffen) besitzen häufig keinen Bruchsack.

Bei erworbenen Zwerchfellhernien handelt es sich meist um Gleithernien oder paraösophageale Hiatushernien ( Abb. 2.103). Bei einer Hiatushernie tritt ein Teil des Magens durch die schlitzförmige Öffnung des Zwerchfells für den Durchtritt der Speiseröhre (Hiatus oesophageus). Bei der axialen Gleithernie ist die Kardia durch das Zwerchfell in den Brustraum hochgezogen.

Darüber hinaus gibt es Mischformen. Eine besonders schwere Form ist der Upside-down-stomach (Thoraxmagen, große Teile des Magens sind in den Thoraxraum gerutscht).

Arterien der vorderen Rumpfwand

Arterien der vorderen Rumpfwand.

Die vordere Rumpfwand wird aus Ästen der Aa. subclavia, axillaris, iliaca externa und femoralis mit Blut versorgt. Die Bauchwandmuskeln erhalten Blut über die segmental angeordneten Aa. lumbales aus der Aorta abdominalis (nicht dargestellt).

klin.: LARREY-Spalte

klin.: A. mammaria interna

Äste der A. thoracica interna

  • Rr. mediastinales

  • Rr. thymici

  • Rr. bronchiales

  • Rr. tracheales

  • A. pericardiacophrenica

  • Rr. sternales

  • Rr. perforantes

    • Rr. mammarii mediales

  • Rr. intercostales anteriores

  • A. musculophrenica

  • A. epigastrica superior

Arterien der Brustwand

Arterien der Brustwand.

Die Interkostalarterien bilden Anastomosen zwischen A. thoracica interna und Pars thoracica aortae.

klin.: A. mammaria interna

Äste der Pars thoracicae aortae [Aorta thoracica]

  • Aa. intercostales posteriores

    • R. dorsalis

      • R. cutaneus medialis

      • R. cutaneus lateralis

    • R. spinalis

    • R. collateralis

    • R. cutaneus lateralis

      • Rr. mammarii laterales

Klinik

Bei einer Aortenisthmusstenose, einer Einengung der Aorta im Bereich des Aortenbogens, kommt es zur Ausbildung eines vertikalen und eines horizontalen Umgehungskreislaufs:

  • vertikaler Umgehungskreislauf: zwischen Aa. subclaviae und iliacae externae über Aa. thoracicae internae, epigastricae superiores und epigastricae inferiores (innerhalb der Rektusscheide) sowie im Bereich der Bauchwand über Aa. musculophrenicae, epigastricae inferiores und circumflexae ilium profundae

  • horizontaler Umgehungskreislauf: zwischen Aa. thoracicae internae sowie Aorta thoracica über Rr. intercostales anteriores und Aa. intercostales posteriores zur Versorgung der Brust- und Bauchorgane. Die Erweiterung der Interkostalarterien führt zur Ausbildung von Rippenusuren ( Klinikkasten S. 47). Die Umgehungskreisläufe tragen zur Aufrechterhaltung der Blutversorgung von Teilen der Rumpfwand und der unteren Extremitäten bei (eine Blutdruckdifferenz zwischen oberer und unterer Extremität ist allerdings meist dennoch messbar).

Venen der vorderen Rumpfwand

Venen der vorderen Rumpfwand.

Im Bereich der vorderen Rumpfwand bilden die Venen ein oberflächliches (rechte Körperseite) und ein tiefes (linke Körperseite) Anastomosensystem zwischen Vv. cavae superior und inferior.

klin.: LARREY-Spalte

klin.: V. mammaria interna

Azygossystem

Azygossystem.

Das Azygossystem drainiert Blut zwischen V. iliaca interna und V. cava superior. Die V. lumbalis ascendens auf der rechten Seite, die die V. azygos mit V. iliaca communis dextra verbindet, ist durch die V. cava inferior verdeckt. Zusätzlich gibt es auch direkte Verbindungen der Vv. lumbales ascendentes zur V. cava inferior. In das System sind der Plexus venosus sacralis und die Plexus venosi vertebrales externi und interni sowie die Vv. lumbales eingeschaltet.

Klinik

In der Folge von Einflussstauungen der V. cava superior, der V. cava inferior oder der Vv. iliacae communes durch eine Thrombose, eine Raumforderung oder das Einwachsen von Tumoren kann es zur Ausbildung von Umgehungskreisläufen zwischen V. cava superior und V. cava inferior kommen (kavokavale Anastomosen):

  • zwischen V. iliaca externa und V. cava superior über V. epigastrica inferior, V. epigastrica superior, V. thoracica interna und V. brachiocephalica

  • zwischen V. femoralis und V. cava superior über V. circumflexa ilium superficialis/epigastrica superficialis, V. thoracoepigastrica, V. axillaris und V. brachiocephalica

  • zwischen V. iliaca interna und V. cava superior über Plexus veno sus sacralis, Plexus venosi vertebrales externi und interni, Vv. azygos und hemiazygos

  • zwischen Vv. lumbales und V. cava superior über Vv. lumbales ascendentes, Vv. azygos und hemiazygos

Portokavale Anastomosen ( Abb. 6.70, Bd. 2).

Arterien und Venen der Brustwand

Arterien der Brustwand. [8]

Aorta und A. thoracica interna stehen über die Aa. intercostales posteriores und die Rr. intercostales anteriores miteinander in Verbindung. Unterhalb des Rippenbogens verläuft als Ast der A. thoracia interna die A. musculophrenica. Die Gefäße dienen der Blutversorgung der Brust- und Bauchwand.

klin.: A. mammaria interna

Venen der Brustwand. [8]

Vv. cavae superior und inferior stehen über die Vv. lumbales, hemiazygos und azygos miteinander in Verbindung. Weitere Anastomosen bestehen zwischen dem Azygossystem und den Vv. thoracicae internae über die Vv. intercostales posteriores und anteriores. Die Gefäße drainieren das Blut von Brust- und Bauchwand.

klin.: V. mammaria interna

Arterien und Venen der vorderen Rumpfwand

Gefäße an der Innenseite der vorderen Rumpfwand; Ansicht von dorsal.

Die epigastrischen Gefäße (Vasa epigastrica superiora und inferiora)verlaufen auf der Rückseite des M. transversus abdominis und sind nach Entfernung der Rektusscheide in den oberen zwei Dritteln des Bauchraums und nach Entfernung der Fascia transversalis sichtbar. Die A. thoracica interna wird auf der linken Körperseite vom M. transversus thoracis verdeckt. Unterhalb davon tritt sie durch das Trigonum sternocostale des Zwerchfells in die Rektusscheide ein und wird zur A. epigastrica superior. Die A. epigastrica inferior kommt aus der A. iliaca externa.

klin.: A. mammaria interna

klin.: V. mammaria interna

Klinik

Die A. thoracica (mammaria) interna wird außer der V. saphena magna häufig zur operativen Revaskularisation des Herzens bei hochgradiger Koronarstenose (Verengung der Herzkranzarterien) als Bypass verwendet. Umgehungskreisläufe bei Aortenisthmusstenose:

Seite 97; kavokavale Anastomosen Seite 99.

Lymphgefäße

Oberflächliche Lymphgefäße und regionäre Lymph knoten der vorderen Rumpfwand.

Die axillären Lymphknoten (Nodi lymphoidei axillares, zu ihnen gehören die Nodi lymphoidei brachiales und pectorales) sammeln die Lymphe der gesamten oberen Extremität, eines Großteils der ventralen Rumpfwand bis zur Wasserscheide auf Höhe des Bauchnabels sowie des Rückens bis zur entsprechenden Wasserscheide ( Abb. 2.112).

Die oberflächlichen inguinalen Lymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales superficiales) bestehen aus einer vertikalen und einer horizontalen Gruppe. Sie sammeln die Lymphe der gesamten unteren Extremität, der ventralen Rumpfwand bis zur Wasserscheide auf Höhe des Bauchnabels, der Gesäß- und Rückenregion bis zur Wasserscheide sowie der äußeren Genitalien (einschließlich Penis), der Dammregion und des Analbereichs.

Bei der Frau drainieren Lymphgefäße, die vom Corpus uteri und vom Tubenwinkel kommen und mit dem Lig. teres uteri durch den Leistenkanal ziehen ( Abb. 2.114), ihre Lymphe in die oberflächlichen Leistenlymphknoten.

Beim Mann wird die Lymphe des Hodens zu den paraaortalen Lymphknoten drainiert (nicht dargestellt).

Oberflächliche Lymphgefäße der hinteren Rumpf-wand.

Die Lymphe der Rückenregion wird oberhalb des Bauchnabels zu den axillären Lymphknoten drainiert, unterhalb davon in die oberflächlichen inguinalen Lymphknoten.

Oberflächliche Lymphgefäße und regionäre Lymph knoten des äußeren Genitales der Frau sowie von Dammregion und Analbereich; Ansicht von kaudal.

Die Lymphe aus äußerem Genitale, Dammregion und Analbereich drainiert in die oberflächlichen Leistenlymphknoten. Erste Lymphstation sind die Nodi lymphoidei inguinales superficiales superomediales.

Oberflächliche und tiefe Lymphgefäße sowie regionäre Lymphknoten von Scheide, Vagina, Gebärmutter, Uterus, Eileiter, Tuba uterina, und Eierstock, Ovar; Ansicht von ventral.

  • Die oberen zwei Drittel der Vagina drainieren die Lymphe in die pelvinen Lymphknoten, das untere Vaginaldrittel fließt in die Leistenlymphknoten ab.

  • Die Lymphe von Ovar, Tube und eines Teils von Uterusfundus und-corpus gelangt entlang der A. ovarica, die sich im Lig. suspensorium ovarii befindet, in die Nodi lymphoidei lumbales.

  • Ein zweiter Teil der Uteruslymphe von Fundus, Corpus und Cervix gelangt zur A. uterina in die Nodi lymphoidei iliaci.

  • Ein dritter Teil der Uteruslymphe von Fundus und Corpus wird entlang dem Lig. teres uteri zu den Nodi lymphoidei inguinales superficiales drainiert (farblich hervorgehoben).

Klinik

Die inguinalen Lymphknoten sind im Rahmen von Entzündungen und Malignomen von klinischer Bedeutung, da eine Vergrößerung ein erster Hinweis auf einen pathologischen Prozess im Einzugsgebiet sein kann. In diesem Zusammenhang muss bei Frauen an einen Metastasierungsweg vom Uterus über die Lymphbahnen am Lig. teres uteri durch den Leistenkanal gedacht werden.

Hautinnervation des Rückens

Segmentale Hautinnervation (Dermatome) und Haut nerven des Rückens; Ansicht von dorsal.

Da sich viele Hautnerven aus Fasern mehrerer Spinalnerven zusammensetzen, unterscheiden sich die Dermatome von den Innervationsfeldern der Hautnerven. Die dunkelblaue Linie auf der rechten Seite markiert die Grenze der Versorgungsgebiete zwischen Rr. posteriores (dorsales) und Rr. anteriores (ventrales) der Spinalnerven.

Gefäße und Nerven des Rückens

Gefäße und Nerven des Rückens; Ansicht von dorsal; nach Abtragung der oberflächlichen Muskeln und des Schultergürtels auf der linken Seite.

  • Gefäße und Nerven in der medialen Achsellücke: A. und V. circumflexa scapulae (Begrenzungen: kranial M. teres minor, kaudal M. teres major, lateral Caput longum des M. triceps brachii)

  • Gefäße und Nerven in der lateralen Achsellücke: A. und V. circumflexa humeri posterior, N. axillaris (Begrenzungen: kranial M. teres minor, kaudal M. teres major, medial Caput longum des M. triceps brachii, lateral Humerusschaft

  • Gefäße und Nerven im Trizeps-Schlitz: A. und V. profunda brachii, N. radialis (Begrenzungen: kranial M. teres major, medial Caput longum des M. triceps brachii, lateral Humerusschaft)

Gefäße und Nerven in der medialen Achsellücke

Gefäße und Nerven in der lateralen Achsellücke

Gefäße und Nerven im Trizeps-Schlitz

Gefäße und Nerven des Nackens

Gefäße und Nerven von Hinterhauptregion, Regio occipitalis, Nacken, Regio cervicalis posterior [(Regio nuchalis)], und oberem Rückenbereich; Ansicht von dorsal.

Die Haut des Rückens wird bis zur Skapularlinie segmental von den Rr. posteriores [dorsales] der Spinalnerven (Rr. cutanei posteriores) innerviert. Hautäste im Nacken- und Hinterhauptbereich (Rr. mediales der Rr. posteriores [dorsales]) sind der N. occipitalis major aus C2 und der N. occipitalis tertius aus C3 (nicht sichtbar). Der N. occipitalis minor kommt aus dem Plexus cervicalis (Rr. anteriores [ventrales]) über das Punctum nervosum (ERB-Punkt). Dargestellt ist auch der Verlauf des N. accessorius [XI] im Hals- und Schulterbereich.

Gefäße und Nerven von Hinterhauptregion, Regio occipitalis, und Nacken, Regio cervicalis posterior; Ansicht von dorsal.

Auf beiden Seiten sind zur Darstellung der tiefen Leitungsbahnen die Mm. trapezius, sternocleidomastoideus, splenius capitis und semispinalis capitis abgelöst und teilweise entfernt. Man blickt auf beiden Seiten auf die kurzen Nackenmuskeln (Mm. recti capitis posterior minor und major sowie Mm. obliqui capitis superior und inferior), die das Vertebralis-Dreieck (Trigonum arteriae vertebralis) umrahmen. Dargestellt sind außer den Arterien und Venen die Nn. occipitalis major und suboccipitalis sowie die Nn. accessorii [XI].

Nerven des Nackens und der tiefen hinteren Halsregion

Nerven des Nackens, Regio cervicalis posterior;

Ansicht von dorsal.

Der R. posterior aus C2 setzt sich als N. occipitalis major auf dem Hinterhaupt fort. Der R. posterior aus C3 setzt sich als N. occipitalis tertius im Bereich des Lig. nuchae kranialwärts fort. Aus der Tiefe des Vertebralis-Dreiecks (Trigonum arteriae vertebralis), in dem auch die A. vertebralis liegt, kommt der R. posterior aus C1 und innerviert als

N. suboccipitalis die kurzen Nackenmuskeln.

Gefäße und Nerven der tiefen hinteren Halsregion, Regio cervicalis posterior, und Inhalt des Wirbelkanals; Ansicht von dorsal.

Der Wirbelkanal ist von dorsal eröffnet, das Hinterhauptbein ist entfernt und gibt den Blick auf die Dura mater mit eröffneten Sinus sagittalis superior und Sinus transversus frei.

Zwischen den Halswirbeln sieht man die A. vertebralis aufsteigen.

Cauda equina und Lumbalpunktion

Gefäße und Nerven des eröffneten Wirbelkanals der Lendenwirbelsäule, Regio lumbalis; Ansicht von dorsal.

Klinik

Um Liquor für diagnostische Zwecke zu gewinnen oder Medikamente in den Liquorraum zu applizieren, wird eine Liquorpunktion durchgeführt. Diese wird unterhalb des 2. Lumbalwirbels, typ ischerweise zwischen den Dornfortsätzen von LIII/LIV oder LIV/LV, durchgeführt, um das Rückenmark nicht zu verletzen. Auf dieser Höhe liegt die Cauda equina; der Subarachnoidealraum besitzt hier seine größte Ausdehnung. Mit der Punktionsnadel werden die Ligg. supraspinale und interspinale, der Epiduralraum, die Dura mater und die Arachnoidea durchstochen, bis die Nadel in den Subarachnoidalraum gelangt ( Abb. 2.122).

Spinalnerv und Foramen intervertebrale

Spinalnerv, N. spinalis, im Thorakalbereich; Ansicht von kaudal.

Der Stamm des Spinalnervs ist nur wenige Millimeter lang (Truncus nervi spinalis). Er wird aus den Radices anterior und posterior gebildet, die sich zum Truncus nervi spinalis zusammenschließen. Aus dem Trunkus gehen der größere R. anterior (im Thorakalbereich als N. intercostalis) und der kleinere R. posterior hervor. Dieser teilt sich in einen medialen (R. medialis) und einen lateralen (R. lateralis) Ast auf, die die autochthone Rückenmuskulatur (Mm. dorsi) sowie mit ihren Endästen die Haut des Rückens (Rr. cutanei medialis und lateralis) innervieren. Der Spinalnerv steht über einen R. communicans mit dem Grenzstrang (Truncus sympathicus) in Verbindung. Der R. meningeus des Spinalnervs verläuft rückläufig in den Wirbelkanal und innerviert die Bänder der Wirbelsäule und die Rückenmarkhäute. Der N. intercostalis verläuft unterhalb der Rippe (nicht dargestellt) nach ventral, innerviert die Mm. intercostales externi und interni und gibt die Rr. cutanei lateralis und anterior zur Hautinnervation ab.

Spinalnerv, N. spinalis, im Lumbalbereich; Ansicht von links lateral. [1]

Nach Durchtritt des Spinalnervs durch das Foramen intervertebrale teilt sich der Spinalnerv in die Rr. anterior, posterior, meningeus und communicans auf.

Spinalnerv, N. spinalis, im Lumbalbereich. Sagittalschnitt auf Höhe des Foramen intervertebrale; Ansicht von links. [1]

Im Foramen intervertebrale haben sich die Radices anterior und posterior noch nicht zum Spinalnerv vereinigt. Sie liegen hier noch in einer Tasche der Dura und werden von Liquor umspült. Man sieht ventral die Zwischenwirbelscheibe (Discus intervertebralis) und dorsal das Lig. flavum sowie das angrenzende Zygapophysialgelenk.

Klinik

Posterolaterale Bandscheibenvorfälle, Spondylophyten oder Tumoren können zur Einengung des Foramen intervertebrale mit Kompression der Spinalnervenwurzeln und daraus resultierenden Ausfallerscheinungen führen.

Spinalnerv

Nerven der Wirbelsäule, Columna vertebralis; Ansicht von schräg rechts.

Dargestellt sind aus dem Spinalnerv abgehende Äste, die zu unmittelbar benachbarten Strukturen ziehen. Hierzu gehören der R. meningeus, der die Rückenmarkhäute sensibel innerviert, aus dem R. posterior abgehende kleine Äste zur Capsula articularis der Zygapophysialgelenke sowie die Rr. communicantes albus und griseus zum Truncus sym pathicus.

Über den R. communicans albus verlaufen präganglionäre sympathische Fasern aus dem Seitenhorn des Rückenmarks zum Truncus sympathicus. Über den R. communicans griseus ziehen postganglionäre sympathische Fasern vom Grenzstrang zurück zum Spinalnerv. Vegetative Fasern des Grenzstrangs innervieren Bandscheiben und Bänder der Wirbelsäule.

Bauprinzip von Spinalnerv, N. spinalis, und Rücken marksegment, am Beispiel zweier Thorakalnerven, Nn. thoracici; Ansicht von schräg vorne.

Jeder Spinalnerv besitzt eine Vorderwurzel (Radix anterior) und eine Hinterwurzel (Radix posterior). Die Zellkörper (Perikarya) motorischer Nervenfasern liegen in der grauen Substanz des Rückenmarks und verlassen es über die Vorderwurzel; die Perikarya sensibler Nervenfasern liegen im dorsalen Wurzelganglion (Ganglion sensorium nervi spinalis) und treten über die Hinterwurzel in das Rückenmark ein. Über Rr. communicantes bestehen Verbindungen vom Rückenmark zum Grenzstrang des Truncus sympathicus (Ganglion trunci sympathici). Die dorsalen Spinalnervenäste sind segmental angeordnet; die ventralen Äste schließen sich, abgesehen von den Interkostalnerven 2 bis 11, zu Plexus zusammen.

Gefäße und Nerven des Wirbelkanals

Inhalt des Wirbelkanals, Canalis vertebralis; Querschnitt auf Höhe des 5. Halswirbels; Ansicht von kranial.

Das Rückenmark wird von Dura, Arachnoidea und Pia mater umgeben und von Liquor cerebrospinalis im Subarachnoidalraum (Spatium sub arachnoideum) umspült. Der Duraschlauch und die austretenden Spinalnervenwurzeln sind im Wirbelkanal durch Fettgewebe mit eingelagerten Venenplexus (Plexus venosus vertebralis internus anterior und posterior) sowie versorgenden Blutgefäßen abgepolstert.

Zur Epiduralanästhesie Seite 331, Bd. 3.

Inhalt des Wirbelkanals, Canalis vertebralis; Querschnitt auf Höhe des 3. Lendenwirbels; Ansicht von kranial.

Unterhalb des 1./2. Lendenwirbels ziehen die Nervenwurzeln von L2 bis einschließlich des N. coccygeus im Duralsack als loses Bündel nach kaudal zu ihren Austrittsstellen. Die Gesamtheit der Nervenwurzeln wird als Cauda equina bezeichnet. Zwischen den Nervenfaserfortsätzen sieht man das sich an den Conus medullaris des Rückenmarks anschließende fadendünne Filum terminale.

Zur Lumbalpunktion Seite 109 und 331, Bd. 3.

Brustwirbelsäule mit Rückenmark, Medulla spinalis, und Grenzstrang des Sympathicus, Truncus sympathicus; Ansicht von ventral.

Man sieht das die Hirnhäute im Wirbelkanal ummantelnde Spatium epidurale, in dessen Fettgewebe der Plexus venosus vertebralis internus anterior sowie die Rr. spinales der A. intercostalis posterior sichtbar sind. Auf dem Rückenmark verläuft die A. spinalis anterior.

Venen des Wirbelkanals, Canalis vertebralis; Ansicht von schräg dorsal rechts.

Der Wirbelkanal wird von einem dichten System aus Venen ausgekleidet, die die Plexus venosi vertebrales interni anterior und posterior bilden. Sie liegen im Spatium epidurale und umlagern die Hirnhäute mit dem darin enthaltenen Rückenmark und der Cauda equina. Die beiden Plexus stehen über Vv. intervertebrales mit dem Plexus venosus vertebralis externus posterior in Verbindung. Dieser drainiert sein Blut (im Bereich der Lendenwirbelsäule) in die paravertebral verlaufenden Vv. lumbales ascendentes (im Thorakalbereich verlaufen hier die Vv. azygos, hemiazygos und hemiazygos accessoria). Diese nehmen auch Blut aus dem auf der Vorderseite der Wirbelkörper und der Bandscheiben gelegenen Plexus venosus vertebralis externus anterior auf.

Übersicht und Entwicklung

Brust, Mamma; Ansicht von lateral.

Brust, Mamma; Ansicht von ventral.

Milchleiste.

Die Brustdrüsenentwicklung beginnt in der Milchleiste, einem Streifen verdickten Epithels, der sich in der 6. Entwicklungswoche im Oberflächenektoderm bildet und von der Achselhöhle bis in die Leistenregion reicht. Die Milchleiste bildet sich bis auf den Bereich über dem M. pectoralis major wieder zurück. Hier entwickelt sich dann die Brust (Mamma).

Klinik

Fehlen der Brustwarzen (Athelie) oder der Brüste (Amastie, Mammaaplasie) sind seltene angeborene Anomalien, die uni- oder bilateral auftreten können. Bei überzähligen Brustwarzen oder Brüsten spricht man von Polythelie bzw. Polymastie. Dies ist meist erblich bedingt und kann auch Männer betreffen.

Das rudimentäre Brustdrüsengewebe entwickelt sich bei Männern normalerweise nach der Geburt nicht mehr weiter. Kommt es dennoch zum Brustwachstum beim Mann (oftmals im Rahmen hormoneller Störungen), spricht man von Gynäkomastie.

Manche Frauen leiden unter zu großen Brüsten (Mammahypertrophie), die mit Schulter- und Rückenschmerzen einhergehen können. In solchen Fällen ist eine Brustreduktionsoperation angezeigt. Bei zu kleinen Brüsten oder beim Fehlen von Brüsten können Brustaugmentationen, z. B. durch Einlage von Silikonprothesen, indiziert sein.

Weibliche Brust

Brust, Mamma; Ansicht von ventral.

Die Brust besteht aus der Brustdrüse (Glandula mammaria) und einem bindegewebigen Stroma, das Fettgewebe enthält. Sie umfasst bis zu 20 Einzeldrüsen (Lobi), die jeweils mit einem eigenen Ausführungsgang auf der Brustwarze (Papilla mammaria) münden. An den Enden der verzweigten Ausführungsgänge sitzen Endstücke, die in Gruppen (Lobuli) angeordnet sind. Im Rahmen der Schwangerschaft wird das Drüsengewebe zur laktierenden Brustdrüse umgebaut.

klin.: COOPER-Bänder

Brust, Mamma; Sagittalschnitt.

Die Brust ist über kräftige Bindegewebestränge (Ligg. suspensoria mammaria, COOPER-Bänder) an der Fascia pectoralis des M. pectoralis major verschieblich fixiert.

klin.: COOPER-Bänder

Blutversorgung und Lymphabfluss

Blutversorgung der weiblichen Brustdrüse, Abfluss wege der Lymphe der weiblichen Brustdrüse und Lage der regio nären Lymphknoten.

Durch die etwa 40 axillären Lymphknoten fließt nicht nur die Lymphe nahezu der gesamten oberen Extremität, sondern auch drei Viertel der Lymphe aus der Mamma sowie den überwiegenden Teil der Lymphe aus der Brust- und der oberen Bauchwand. Der Truncus subclavius sammelt die Lymphe der axillären Lymphknoten und drainiert sie rechts in den Ductus lymphaticus dexter und links in den Ductus thoracicus (nicht dargestellt).

klin.: ROTTER-Knoten

Klinik

Unter klinisch topographischen und onkochirurgischen Gesichtspunkten werden die Lymphknoten der weiblichen Brust in drei Level unterteilt. Dabei fungiert der M. pectoralis minor als Grenze:

  • Level I liegt lateral vom M. pectoralis minor.

  • Level II liegt unter dem M. pectoralis minor.

  • Level III liegt medial vom M. pectoralis minor.

Die parasternalen Lymphknoten beider Seiten stehen miteinander in Verbindung. Die Lymphe wird über Level I in Level II und von hier in die Nodi lymphoidei axillares apicales in Level III drainiert. Von hier gelangt die Lymphe in den Truncus subclavius.

Klinik

Röntgenaufnahme der Brust (Mammographie) einer 47-jährigen Frau.

Die Mammographie ist eine Röntgenuntersuchung zur Früherkennung von Brustkrebs (Mammakarzinom), der häufigsten Krebserkrankung der Frau.

Röntgenaufnahme der Brust (Mammographie) einer 23-jährigen Frau. [19]

Man sieht das normale Mammaparenchym als unscharf begrenzte weiße Verdichtungen, die vorwiegend hinter der Mamille liegen. Bei jungen Frauen kann das Brustdrüsengewebe extrem dicht sein und nur geringe Mengen eingestreuten Fetts aufweisen.

Mammographie eines malignen Brusttumors.

Klinik

Brustkrebs ist in Deutschland für 18 aller Krebstodesfälle bei Frauen verantwortlich. Damit steht Brustkrebs als krebsbedingte Todesursache an erster Stelle, noch vor Darm- und Lungenkrebs. Bei Frauen im Alter zwischen 35 und 55 Jahren ist Brustkrebs die häufigste Todesursache überhaupt. Am häufigsten ist der obere äußere Quadrant der Mamma mit ca. 60 aller Fälle betroffen ( Abb. 2.140). Mammakarzinome gehen meist vom Epithel der Ductus lactiferi aus (duktales Karzinom) und metastasieren überwiegend in die axillären Lymphknoten, seltener in retrosternale (parasternale) Lymphknoten.

Der erste im Lymphabflussgebiet befindliche Lymphknoten wird als Sentinel-(= Wächter-)Lymphknoten bezeichnet. Er stellt zumeist die erste metastatische Lymphknotenabsiedlung dar. Die Anzahl befallener Lymphknoten in den drei Level steht in direktem Zusammenhang mit der Überlebensrate. Mammakarzinome der medialen Quadranten können über die miteinander in Verbindung stehenden parasternalen Lymphknoten auf die Gegenseite metastasieren.

Hautinnervation der Brust- und Bauchwand

Segmentale sensible Innervation der vorderen Brust- und Bauchwand (Dermatome).

Die Region der Haut, die durch die sensiblen Fasern eines einzelnen Spinalnervs innerviert wird, nennt man Dermatom. Die Brustwarze liegt im Dermatom T4 bis T5; der Bauchnabel im Dermatom T10.

Klinik

Die Gürtelrose (Herpes zoster) ist die häufigste Infektion des peripheren Nervensystems. Dabei kommt es zu einer akuten Neuralgie, die auf das Dermatom einer spezifischen sensiblen Spinal- oder Hirnnervenwurzel beschränkt ist. Ursache ist eine Infektion mit dem Varizella-Zoster-Virus, das bei Erstinfektion Windpocken verursacht hat und nun reaktiviert wurde. Es kommt zu einem vesikulären Exanthem (Bläschenbildung), das auf das Innervationsgebiet eines sensiblen Wurzelganglions oder eines sensiblen Hirnnervs beschränkt ist. Anfangs leidet der Patient unter intensiven, brennenden, umschriebenen Schmerzen, denen drei bis fünf Tage später die Bläschen folgen. Eine Irritation des zugehörigen inneren Organs einer HEAD-Zone ( Abb. 2.143) kann über einen viszerokutanen Reflex Schmerzen in einer bestimmten, meist gleichseitigen Zone zur Folge haben (Hyperalgesiezone). Dieses Phänomen wird übertragener Schmerz genannt. Der Schmerz kann manchmal auf Nachbarsegmente oder auf die ganze Körperhälfte übergreifen (Generalisation).

Gefäße und Nerven der Rumpfwand

Epifasziale und tiefe Gefäße sowie Nerven der Rumpfwand der Frau; Ansicht von ventral.

Auf der rechten Körperseite sind die Fasciae deltoidea, pectoralis, thoracica, abdominis und lata mit den epifaszialen Leitungsbahnen sowie die Brustdrüse dargestellt. Die Blutversorgung der Mamma erfolgt über die Rr. mammarii mediales aus der A. thoracica interna und über die Rr. mammarii laterales aus den Aa. thoracica lateralis und thoracodorsalis.

Auf der linken Körperseite ist die oberflächliche Faszie zur Darstellung der Muskeln abgetragen. Die Rektusscheide ist eröffnet, der M. rectus abdominis in der Mitte durchtrennt; seine Anteile sind nach oben und unten geschlagen. Auf seiner Rückseite sieht man die Vasa epigastrica superiora und inferiora.

klin.: A. mammaria interna

Innenrelief der vorderen Bauchwand

Vordere Bauchwand eines Neugeborenen; Ansicht von innen.

Beim reifen Neugeborenen ist der Abstieg des Hodens in den Hodensack (Descensus testis) abgeschlossen. Über dem Anulus inguinalis profundus senkt sich das Peritoneum parietale als Proc. vaginalis peritonei geringgradig in den Leistenkanal.

Leistenkanal

Äußerer Leistenring, Anulus inguinalis superficialis; Ansicht von ventral.

Begrenzungen des äußeren Leistenrings sind die von der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis gebildeten Crus mediale und Crus laterale, zwischen denen sich die Fibrae intercrurales ausspannen. Die kaudale Begrenzung bildet das Lig. reflexum als Teil des Lig. inguinale.

Auf der rechten Körperseite ist die Aponeurose des M. obliquus externus abdominis zurückgeschlagen und gibt den Blick auf den M. obliquus internus abdominis frei. Muskelfasern des M. obliquus internus abdominis spalten sich als M. cremaster ab und ziehen auf dem Funiculus spermaticus bis in den Hodensack (Scrotum).

Wände und Inhalt des Leistenkanals, Canalis inguinalis, rechts; Ansicht von ventral. [1]

Der Leistenkanal wird vorne von der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis begrenzt, unten vom Lig. inguinale, hinten von der Fascia transversalis und oben vom freien Rand des M. transversus abdominis.

Klinik

Als Kremasterreflex wird die Kontraktion des M. cremaster bei Bestreichen der Innenseite des Oberschenkels bezeichnet, wodurch eine Hebung des Hodens auf der gleichen Seite ausgelöst wird. Es handelt sich um einen physiologischen Fremdreflex. Die afferenten Fasern verlaufen im R. femoralis des N. genitofemoralis, die efferenten Fasern im R. genitalis des N. genitofemoralis.

Der Anulus inguinalis profundus ist die innere Bruchpforte für indirekte Leistenhernien, die Fossa inguinalis medialis (HESSELBACH-Dreieck, Abb. 2.146) ist die innere Bruchpforte für direkte Leistenhernien und das Septum femorale in der Lacuna vasorum die innere Bruchpforte für Femoral-(Schenkel-)Hernien.

Leistenkanal, Canalis inguinalis, und Samenstrang, Funiculus spermaticus, rechts; Ansicht von ventral. [10]

Der ca. 4–6 cm lange Leistenkanal tritt schräg von hinten-lateral-kranial nach vorne-medial-kaudal oberhalb des Leistenbandes durch die vordere Bauchwand. Innere Öffnung ist der Anulus inguinalis profundus, der hinten durch das Peritoneum und die Fascia transversalis, oben durch den M. transversus abdominis und unten durch das Lig. inguinale gebildet wird. Äußere Öffnung ist der Anulus inguinalis superficialis, der vorne von der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis und unten vom Lig. inguinale (Lig. reflexum) begrenzt wird. Aus dem Leistenkanal tritt der Funiculus spermaticus, auf dessen Fascia spermatica externa der N. scrotalis anterior aus dem N. ilioinguinalis zum vorderen Abschnitt des Scrotums gelangt. Der M. obliquus internus abdominis verläuft wie der M. transversus abdominis über dem Funiculus spermaticus und gibt Fasern ab (M. cremaster), die auf dem Funiculus spermaticus, eingehüllt in eine eigene Faszie (Fascia cremasterica), zwischen Fasciae spermaticae externa und interna bis auf den Hoden ziehen und für die Temperaturregulation der Spermatogenese eine entscheidende Rolle spielen.

Transversus-Sehnenbogen

klin.: GIMBERNAT-Band

Inhalt des Samenstrangs, Funiculus spermaticus, und Hodenhüllen, links; Ansicht von ventral. [10]

Der von Fascia spermatica externa, M. cremaster und Fascia spermatica interna umschlossene Inhalt des Samenstrangs umfasst den Samenleiter (Ductus deferens), die A. ductus deferentis, die A. testicularis (direkter Ast aus der Aorta), den Plexus pampiniformis (drainiert in die V. testicularis und von hier rechts in die V. cava inferior und links in die V. renalis), den R. genitalis des N. genitofemoralis und das Vestigium processus vaginalis (obliterierter Proc. vaginalis testis, an dessen Seite der Hoden von der Bauchhöhle in das Scrotum abgestiegen ist, Abb. 2.151).

Der Hoden wird von der Laminia visceralis der Serosa (Epiorchium) überzogen und ist durch das Cavum serosum scroti (einen Spaltraum) von der umhüllenden Lamina parietalis (Periorchium) abgegrenzt. Epiorchium und Periorchium sind über das Mesorchium miteinander verwachsen. Nach außen schließen sich Fascia spermatica interna, Fasern des M. cremaster sowie Fascia spermatica externa an. Die beiden Hoden (Testes) sind in den Hodensack (Scrotum, nicht dargestellt) eingebettet, der von der Fleischhaut (Tunica dartos) ausgepolstert ist. Letztere enthält viele Myoepithelzellen, die das Scrotum zusammenziehen können und so an der Temperaturregulation für die Spermatogenese beteiligt sind.

Klinik

Flüssigkeitsansammlungen in der Cavitas serosa scroti werden als Hydrozele bezeichnet. Zysten innerhalb des Proc. vaginalis testis führen zu Erweiterungen des Funiculus spermaticus und werden als Hydrocele funiculi spermatici bezeichnet.

Retentionszysten des Nebenhodens werden Spermatozelen genannt. Bei Fehlentwicklung des Mesorchiums (Anheftungszone von Hoden und Nebenhoden) kann es zur Hodentorsion kommen (häufig in der Pubertät) mit Drosselung des venösen Rückflusses über den Plexus pampiniformis und schließlich Strangulierung der A. testicularis mit Gefahr der aseptischen Nekrose des Hodens.

Rückstau von Blut in den Plexus pampiniformis wird als Varikozele bezeichnet, die in 80 der Fälle links auftritt (da die linke V. testicularis in die linke V. renalis drainiert). Ursache sind häufig Abflusshindernisse, z. B. durch einen Nierentumor. Varikozelen können zur Infertilität führen.

Entwicklung des Leistenkanals

Descensus testis von der 7. Woche (post conceptionem) bis zur Geburt.

Beim männlichen Embryo werden die Hoden im Laufe der Fetalzeit aus der Bauchhöhle ausgelagert, indem sie entlang dem unteren Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) unter dem Peritoneum parietale an der dorsalen Leibeswand in das Scrotum absteigen. Das Peritoneum parietale bildet im Leistenkanal eine Aussackung (Proc. vaginalis peritonei), der bis in das Scrotum hinabreicht und über dem Hoden zu liegen kommt. Der Proc. vaginalis peritonei obliteriert bis auf einen Rest im Hodenbereich (Tunica vaginalis testis) kurz nach der Geburt.

Klinik

Der Descensus testis in den Hodensack ist ein Reifezeichen des Fetus bei der Geburt. Störungen des Descensus testis kommen bei ca. 3 aller Neugeborenen vor. Der Hoden kann dabei in der Bauchhöhle oder im Leistenkanal liegen bleiben (Hodenretention, Kryptorchismus, Hodenektopie). Bedingt durch die zu hohe Umgebungstemperatur (die Spermatogenese läuft normalerweise bei 35 C ab), kann eine Hodenektopie u. a. Fertilitätsstörungen und ein erhöhtes Risiko einer malignen Entartung zur Folge haben.

Leistenbrüche

Wandaufbau der Bauchwand und der Hüllen von Samenstrang, Funiculus spermaticus, und Hoden, Testis; schematische Darstellung. Aus didaktischen Gründen sind der Leistenkanal, der Samenstrang und das Scrotum in einer Ebene gezeichnet. (nach [1])

Aufgrund des Descensus testis liegt der Hoden in einer Aussackung der Bauchwand, die sich als Tasche in das Scrotum erstreckt. Hodensack und Samenstrang haben daher den gleichen Aufbau wie die Bauchwand.

Die Faszie des M. obliquus externus abdominis setzt sich als Fascia spermatica externa auf den Funiculus spermaticus fort. Darunter liegt als Abspaltung des M. obliquus internus abdominis der M. cremaster, der in die Fascia cremasterica eingehüllt ist. Unter dem M. cremaster folgt als Abspaltung der Aponeurose des M. transversus abdominis die Fascia spermatica interna, die den Inhalt des Funiculus spermaticus umhüllt. Der Proc. vaginalis peritonei ist bis auf einen Rest im Hodenbereich (Tunica vaginalis testis mit Lamina parietalis = Periorchium und Lamina visceralis = Epiorchium) zum Vestigium processus vaginalis (einem bindegewebigen Strang) obliteriert (linke Bildseite). Auf der rechten Bildseite hat sich der Proc. vaginalis testis nicht verschlossen, sondern persistiert (Proc. vaginalis peritonei persistens). Es besteht eine offene Verbindung zwischen Bauchhöhle und Cavitas serosa scroti.

Leistenbrüche; schematische Darstellung. Linke Bildseite: laterale, indirekte Hernie; rechte Bildseite: mediale, direkte Hernie. (nach [1])

Indirekte Leistenhernien (Kanalhernien) treten in der Fossa inguinalis lateralis durch den Anulus inguinalis profundus in den Leistenkanal ein.

Direkte Leistenhernien treten durch das muskelfreie Trigonum inguinale (HESSELBACH-Dreieck) in der Fossa inguinalis medialis hindurch, das eine Schwachstelle in der Bauchwand darstellt. Hier besteht die hintere Bauchwand nur aus Fascia transversalis und Peritoneum parietale (Paries dorsalis tenuis canalis inguinalis).

Darmschlinge im Bruchsack

Peritonealraum

neu gebildeter peritonealer Bruchsack

Plexus lumbosacralis

Hintere Bauchwand mit Plexus lumbosacralis; Ansicht von ventral.

Der Plexus lumbosacralis setzt sich aus dem Plexus lumbalis (T12, L1–L3 [L4]) und dem Plexus sacralis ([L4] L5, S1–S5) zusammen. Für die Innervation der Rumpfwand ist der Plexus lumbalis von Bedeutung. Die Abbildung stellt den segmentalen Austritt und den Verlauf der Rr. anteriores [ventrales] der Spinalnerven des Plexus lumbalis dar, die die Bauchmuskeln, die Inguinalregion und den Oberschenkel innervieren. Dies sind von kranial nach kaudal die Nn. subcostalis (intercostalis XII), iliohypogastricus (T12, L1), ilioinguinalis (L1), genitofemoralis (L1, L2) mit R. femoralis und R. genitalis und der N. cutaneus femoris lateralis (L2, L3). Außerdem sieht man den Austritt des N. femoralis (L1–L4), der nach Durchtritt durch die Lacuna musculorum Rr. cutanei anteriores zur Hautinnervation am Oberschenkel abgibt und den N. obturatorius ([L1] L2–L4), der in den Canalis obturatorius eintritt.

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