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B978-3-437-44072-4.50008-3

10.1016/B978-3-437-44072-4.50008-3

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Analkanal, Canalis analis; Rektoskopie; Ansicht von kranial.

Man sieht sechs deutlich vergrößerte Knoten des Corpus cavernosum recti (Hämorrhoiden).

Koloskop

drei Hämorrhoidalknoten

Hämorrhoiden Stadium IV; Ansicht von kaudal in der Steinschnittlage, bei der der Patient auf dem Rücken liegt und der Untersucher auf den Damm blickt. [4]

Entsprechend dem Ziffernblatt der Uhr wird die Lage der Hämorrhoidalknoten angegeben. Aufgrund des Verzweigungsmusters der Hauptäste der A. rectalis superior bei Eintritt in das Corpus cavernosum recti bilden sich typischerweise bei 3, 7 und 11 Uhr sog. Hauptknoten. Daneben können Nebenknoten vorkommen, die den Nebenästen entsprechen, die aus den Hauptästen hervorgehen. Von diesen ist hier ein Nebenknoten bei 1 Uhr ausgebildet.

Becken, Pelvis, des Mannes; Medianschnitt; Ansicht von links.

Der tiefste Punkt der Peritonealhöhle ist beim Mann die Excavatio rectovesicalis. Lateral wird diese duch die Plica rectovesicalis begrenzt, in der der Plexus hypogastricus inferior liegt. Nach kaudal folgt im Subperitonealraum die Fascia rectoprostatica (klin.: DENONVILLIER-Faszie), die Rectum und Prostata trennt. Hinter der Symphyse befindet sich ein mit Bindegewebe ausgefüllter Raum, das Spatium retropubicum (klin.: RETZIUS-Raum), in dem das Lig. puboprostaticum Prostata und Harnblase am Becken fixiert ist. Im unteren Abschnitt des Spatium retropubicum mündet die V. dorsalis profunda penis, die die Schwellkörper des Penis drainiert, in den Plexus venosus prostaticus, der Anschluss an die V. iliaca interna hat.

Becken und abdominaler Retrositus

Das Becken (Pelvis) muss so konstruiert sein, dass es zwei Problemen gerecht wird: Einerseits hat es beim Menschen als aufrecht gehendem Wesen die Last der Eingeweide zu tragen. Von daher wäre am kaudalen Ende der Bauchhöhle (Cavitas abdominalis) ein solider, tragfähiger, womöglich knöcherner Boden sinnvoll. Andererseits, im Hinblick auf die Abfuhr der Produkte des Darms und der Nieren, den Zeugungsakt und vor allem die Geburt, verbietet sich jeder starre Verschluss. Der konstruktive, Kompromiss ist das Diaphragma pelvis, eine trichterförmig angeordnete Gruppe von Muskeln am Boden des Beckens, die in der Mediosagittalebene von der Harnröhre (Urethra), dem Mastdarm (Rectum) und bei Frauen von der Scheide (Vagina) durchbohrt wird.

Dass der retroperitoneale Situs des Abdomens – also die Organe, die nicht in der Leibeshöhle, sondern in deren Rückwand liegen – zusammen mit dem Becken abgehandelt werden, hat seinen guten (ontogenetischen) Grund. Die Nieren, die größten Organe des Retroperitonealraums, stammen nämlich ursprünglich aus dem Becken, aus dem sie bis unter die Rippen hinaufstiegen. Umgekehrt sind die Keimdrüsen, also Hoden (Testes) und Eierstöcke (Ovaria), vom Abdomen ins Becken und beim Mann sogar noch weiter, bis in den Hodensack (Scrotum) hinabgewandert. Die subperitonealen (s. u.) Bindegewebsräume des Beckens und die des Retroperitonealraums bilden also ein Kontinuum.

Um die Einsichten, von denen im Folgenden die Rede sein wird, zu gewinnen, sind einigermaßen radikale Präparationsschritte notwendig: Dünn- und Dickdarm müssen entfernt oder zumindest so weit mobilisiert werden, dass man sie von der hinteren Leibeswand wegheben oder klappen kann. Manche Präparatoren gehen sogar so weit, sämtliche Organe des Oberbauchs gleich mit zu entfernen.

Blick ins Becken

Das sog. große Becken (Pelvis major, zwischen den Darmbeinschaufeln) ist nach der Entfernung des Darms fast leer. Der große Lendenmuskel (M. psoas major) zieht, von den Vasa iliaca externa begleitet, von der Lendenwirbelsäule hinab zur Leistenregion und flankiert den Eingang ins kleine Becken (Pelvis minor).
Das trichterförmig nach kaudal sich verjüngende kleine Becken ist dagegen nicht leer, vor allem wenn es sich um ein weibliches Becken handelt. Ventral, gleich hinter der Symphysis pubica, liegt der Scheitel der Harnblase (Vesica urinaria). Bei Frauen folgt direkt dahinter der Scheitel (Fundus) der Gebärmutter (Uterus). Von ihm gehen auf beiden Seiten die Eileiter (Tubae uterinae) ab und ziehen zu den Eierstöcken (Ovaria), die sie mit ihren fransenartigen Fortsätzen umgreifen. Die Eierstöcke liegen beiderseits an den Wänden des Beckens, knapp unterhalb der Grenze zwischen großem und kleinem Becken. Zwischen Harnblase bzw. Uterus und Beckenrückwand (also dem Kreuzbein) liegt schließlich noch der Mastdarm (Rectum).
Da der Körper der Gebärmutter sowie Eileiter und Eierstöcke eigene Bauchfellduplikaturen (Mesos) besitzen, liegen sie direkt im beckenwärtigen Teil der abdominalen Leibeshöhle (Cavitas peritonealis pelvis), deren Buchten und Rezessus an verschiedenen Stellen verschieden weit gegen den eigentlichen Beckenboden vorragen. Zwischen der Uterusrück- und der Mastdarmvorderwand liegt bei Frauen ein besonders tiefer Rezessus, die Excavatio rectouterina. Harnblasenscheitel und oberer Abschnitt des Mastdarms besitzen auf ihrer Ober- bzw. Vorderseite ebenfalls einen Bauchfellüberzug. Zerstört man diesen und präpariert neben und zwischen den o. g. Organen in das Becken hinein, gelangt man in den Subperitonealraum des Beckens (Spatium extraperitoneale pelvis). In diesem Bindegewebe stecken die unteren Teile der Harnblase, der Gebärmutter und des Enddarms, in ihm liegen bei der Frau die Scheide und beim Mann akzessorische Geschlechtsdrüsen, nämlich die Vorsteherdrüse (Prostata) und die Bläschendrüsen (Glandulae vesiculosae). In diesem subperitonealen Bindegewebe verlaufen auch die Äste der A. iliaca interna und zahlreiche Nerven, die die Beckenorgane, aber auch die untere Extremität versorgen.
Mobilisiert man nun die Gefäße und die Organe, kann man den von Harnröhre, Scheide (so vorhanden) und Mastdarm perforierten, muskulösen Beckenboden, das Diaphragma pelvis, sehen. Es gleicht einem tiefen, seitlich komprimierten Trichter. An seiner tiefsten Stelle wird dieser Trichter vom Mastdarm durchbohrt. Der Muskel, der einen Großteil dieses Bodens bildet, ist der M. levator ani, der Heber des Anus – der Anus kann (willkürlich!) um einige Zentimeter gehoben oder gesenkt werden.
Unter den Wänden des Diaphragma pelvis, sozusagen im Souterrain des Beckens, liegt die Dammgegend (Regio perinealis): Folgt man der Harnröhre (Urethra), gelangt man in die vordere Dammgegend (Regio urogenitalis). Hier wurzeln die Schwellkörper des Penis, der die männliche Urethra weit aus dieser Region herausträgt. Hier liegen die Schwellkörper der Clitoris, die die Öffnung der kurzen weiblichen Urethra zwischen sich fassen. Die hintere Dammgegend (Regio analis) wird unter dem Diaphragma pelvis rechts oder links des Rectums erreicht. Sie enthält geräumige, fettgefüllte Gruben, die Fossae ischioanales. Sie gleichen Pyramiden, deren Spitzen nach kranial weisen, deren Basen aber beiderseits des Mastdarms nach kaudal gerichtet sind. In den Fossae ischioanales verlaufen die großen Nerven und Blutgefäße, die die Organe des Beckenuntergeschosses (also Penis, Clitoris, Schamlippen, Vorhof der Vagina, Anus) versorgen.

Blick auf den abdominalen Retrositus

Trägt man sowohl das parietale Blatt des Bauchfells als auch das darunterliegende Fett ab, fallen zuerst die untere Hohlvene (V. cava inferior, etwas rechts der Wirbelsäule) und die Bauchschlagader (Aorta abdominalis, gleich links davon) auf. Beide erinnern an ein auf dem Kopf stehendes Y, indem sie sich auf Höhe der unteren Lendenwirbel in die Aa. bzw. Vv. iliacae communes, die Beckenschlagadern und -venen also, gabeln. Die V. cava inferior hat verschiedene Zuflüsse, von denen vor allem die beiden Nierenvenen (Vv. renales) und die kurzen Lebervenen (Vv. hepaticae) auffallen, die in ihrem oberen Drittel einmünden. Die Aorta abdominalis hat ebenfalls zahlreiche Abgänge. Die großen Gefäßstämme sind dicht mit Lymphknoten und -gefäßen besetzt, die als paarige Trunci lumbales aus dem Becken aufsteigen. Auf der Höhe der Nierengefäße vereinigen sie sich in der Cisterna chyli, die auch die Lymphe des Darms aufnimmt, zum Milchbrustgang (Ductus thoracicus).
Die Nieren (Renes) und die Nebennieren liegen auf beiden Seiten in einer fettgefüllten Faszientasche (Capsula adiposa) knapp unter der Zwerchfellkuppel. Hinter dem oberen Pol der Nieren liegt jeweils die XII. Rippe. Nach medial hin, am Hilum, dringen die Vasa renalia in die Nieren ein. Der Harnleiter (Ureter) verlässt sie dort, um – zusammen mit den Gefäßen der Keimdrüsen – ins kleine Becken hinabzusteigen. Die Keimdrüsengefäße entspringen aus der Aorta und münden – in faszinierend asymmetrischer Weise (und deshalb als Prüfungsfrage beliebt) – in der linken Nierenvene und der V. cava inferior. Oberhalb und medial des oberen Nierenpols liegen die Nebennieren (Glandulae suprarenales), endokrine Drüsen, die Steroidhormone (z. B. Cortisol) und Katecholamine (Adrenalin) produzieren.

Klinik

Mit dem Gynäkologen und dem Urologen gibt es gleich zwei Fachärzte, die geschlechtsspezifisch die Erkrankungen des Urogenitalsystems behandeln. Sowohl für die Interpretation der bildgebenden Diagnostik als auch bei Operationen, z. B. zur Entfernung der Nieren, der Gebärmutter oder der Vorsteherdrüse (Prostata) bei bösartigen Tumoren, sind genaueste Kenntnisse der topographischen Anatomie nötig. Prostatakarzinome zählen zu den drei häufigsten Tumorerkrankungen des Mannes. Da sie meist von der Außenzone der Prostata ausgehen, lassen sich durch eine einfache rektale Untersuchung wichtige diagnostische Hinweise erheben. Noch häufiger sind gutartige Tumoren der Prostata (Prostatahyperplasie), die fast jeder Mann über 70 Jahre aufweist. Da die Hyperplasie in der Innenzone der Drüse lokalisiert ist, die der Harnröhre nahe liegt, gehören Störungen beim Wasserlassen zu den frühen Symptomen. Ähnlich ist bei Frauen bei Schmerzen im rechten Unterbauch neben einer Appendizitis auch eine Entzündung von Eierstock und Ovar eine mögliche Differenzialdiagnose. Diese Beispiele zeigen die klinische Relevanz der topographischen Anatomie in diesem Bereich.

präplink

Es bietet sich an, das Becken von außen und von innen zu präparieren, um den Verlauf der aus dem Becken austretenden Leitungsbahnen nachvollziehen zu können. Von außen werden die Regio glutealis und die Regio perinealis mit Fossa ischioanalis und Dammräumen einschließlich der Leitungsbahnen präpariert. Von innen wird das parietale Peritoneum mit der der Nierenkapsel anheftenden vorderen Nierenfaszie bis in das kleine Becken hinein entfernt. Nieren und Nebennieren werden aus der Capsula adiposa freigelegt, Harnleiter und die retroperitonealen Leitungsbahnen mit ihren Ästen verfolgt. Um das Becken präparieren zu können, bietet es sich an, dieses median sagittal zu spalten. Harnblase und Rectum können dann aus dem Bindegewebe des Subperitonealraums so weit mobilisiert werden, dass sie nur an den Blutgefäßen fixiert bleiben. Es handelt sich hierbei um Äste der A. iliaca interna, die in ihrer Gesamtheit darzustellen sind. Einige der Äste verlassen durch das Foramen supra- und infrapiriforme das Becken und gelangen in die Regio glutealis und perinealis. Zuletzt sollte der Beckenboden mit seinen Muskelabschnitten freigelegt werden.

IMPP-CHECKLISTE

• Entwicklung: Niere, innere und äußere Geschlechtsorgane (in groben Zügen) • Topographie: Lageverhältnisse der Organe im Retroperitonealraum und im Becken, Bau des Beckenbodens, Gliederung der Regio perinealis, Schnittbilddiagnostik mit CT • Organe: alle Organe mit Leitungsbahnen einschließlich Lymph-abfluss (v. a. Testis und Ovarium), Anus (mit Zonen) und Kontinenzorgan, Gliederung von Ureter und Urethra mit Engstellen, Uterus mit Bändern, Corpora cavernosa penis mit Erektion, akzessorische Geschlechtsdrüsen beim Mann mit Ausführungsgängen • Leitungsbahnen: Aorta mit Ästen, V. cava inferior mit Zuflüssen, Ductus thoracicus mit Lymphstämmen, Plexus lumbosacralis mit einzelnen Nerven sowie vegetative Nervengeflechte um die Aorta

Gliederung des Harnwegsystems

Gliederung des Harnwegsystems beim Mann ( Abb. 7.1) und bei der Frau ( Abb. 7.2); Ansicht von lateral links.

Das Harnwegsystem gliedert sich in die paarigen Nieren (Ren [Nephros]), die den Harn bilden, und in die ableitenden Harnwege. Zu diesen zählen:

  • Nierenbecken (Pelvis renalis)

  • Harnleiter (Ureter)

  • Harnblase (Vesica urinaria)

  • Harnröhre (Urethra)

Das Harnwegsystem ist, abgesehen von der Harnröhre, bei beiden Geschlechtern gleich ausgebildet. Die Harnröhre im Penis des Mannes ist eine Harn-Samen-Röhre, da sie auch dem Transport des Ejakulats dient, und gehört damit auch zu den äußeren männlichen Geschlechtsorganen.

Endokrine Organe beim Mann und bei der Frau; Ansicht von ventral.

Die Nebenniere (Glandula suprarenalis) gehört nicht zu den Harnorganen, sondern zu den endokrinen Organen. Sie produziert in ihrer Rinde verschiedene, z. T. lebensnotwendige Steroid-hormone, wie z. B. Aldosteron (Mineralokortikoid) und Cortisol (Glukokortikoid), im Mark Katecholamine (Adrenalin und Noradrenalin), die sie in das Blut abgibt.

Da die Nebennieren den Nieren aufsitzen und z. T. von denselben Leitungsbahnen versorgt werden, wird die Nebenniere zusammen mit der Niere abgehandelt.

Projektion von Niere und Nebenniere

Projektion der inneren Organe auf die Körperoberfläche; Ansicht von ventral (a) und von dorsal (b).

Nieren und Nebennieren liegen retroperitoneal. Die Nebennieren sitzen dem oberen Pol der Nieren auf und sind mit diesen in eine gemeinsame Fettkapsel (Capsula adiposa) eingebettet, die von einem Fasziensack (Fascia renalis, GEROTA-Faszie) umhüllt wird.

Projektion der Nieren auf die dorsale Rumpfwand.

  • oberer Pol: 12. Brustwirbel, XI. Rippe

  • Hilum: 2. Lendenwirbel

  • unterer Pol: 3. Lendenwirbel

Diese Angaben betreffen die linke Niere.

Die rechte Niere sitzt wegen der Ausdehnung der Leber ca. einen halben Wirbel tiefer. Der obere Pol liegt damit rechts knapp unterhalb der XI. Rippe.

Aufgrund der Nähe zum Zwerchfell ist die Lage der Nieren atemabhängig, so dass sich beide Nieren bei der Einatmung um bis zu 3 cm senken.

Die Nebennieren projizieren sich auf den Hals der XI. und XII. Rippe.

Klinik

Bei der klinischen Untersuchung erfolgt zuerst eine grob orientierende Untersuchung der Niere auf Schmerzempfindlichkeit durch einen wohldosierten Faustschlag in die Lendenregion auf Höhe der Nieren, d. h. auf der Rückseite knapp unterhalb der Rippen. Man darf den Patienten dabei allerdings nicht vorwarnen, da sonst durch das Anspannen der Rückenmuskulatur der Schlag zu sehr abgedämpft würde. Bei Entzündung des Nierenbeckens (Pyelonephritis) würde der Patient beispielsweise nicht nur überrascht zusammenzucken, sondern angeben, einen deutlichen Schmerz zu spüren. Diese diagnostische Maßnahme ist auch bei korrekter Durchführung immer eine gewisse Belastungsprobe für die Arzt-Patient-Beziehung.

Entwicklung der Niere

Entwicklung der Nieren in der 5. Entwicklungswoche. (nach [1])

Die Nieren und die ableitenden Harnwege entstehen aus dem Mesoderm, das zunächst beidseits der Somiten einen nephrogenen Strang bildet. Aus diesem entwickeln sich von kranial nach kaudal nacheinander drei Nierengenerationen:

Die erste Generation ist die Vorniere (Pronephros), die sich vollständig zurückbildet.

Die Urniere (Mesonephros) hat zwar vorübergehend Ausscheidungsfunktion, bildet sich dann aber, mit Ausnahme ihres primitiven Harnleiters (WOLFF-Gang), ebenfalls zurück. Aus ihr geht beim Mann ein Teil des Kanälchensystems zwischen Hoden und Nebenhoden hervor.

Ab der 5. Woche wird die Nachniere (Metanephros) nach Induktion durch die Ureterknospe aus dem WOLFF-Gang zum Parenchym der definitiven Niere (Nephrone).

Die Sammelrohre und die proximalen ableitenden Harnwege (Nierenbecken und Ureter) gehen aus der Ureterknospe selbst hervor.

Aszensus der Nieren. (nach [1])

Die Nachniere wird auf Höhe des 1. bis 4. Sakralwirbels angelegt und steigt während der Entwicklung zwischen der 6. und 9. Woche auf (Aszensus). Eigentlich handelt es sich dabei um eine relative Verlagerung, da der kaudal der Nieren lagernde Körperanteil stärker wächst (a und b). Bei fehlendem Aszensus kommt es zur Bildung einer Beckenniere (c). Wenn sich die beiden Nieren beim Aufstieg zu nahe kommen, können sie zu einer Hufeisenniere (d) verschmelzen. Diese bleibt meist unterhalb der definitiven Position zurück, weil sie durch die A. mesenterica inferior am Aszensus gehindert wird.

Klinik

Beckennieren und auch Hufeisennieren sind meist Zufallsbefunde und haben keine klinische Bedeutung, solange der Verlauf des Harnleiters dabei nicht beeinträchtigt wird. Verlagerungen des Harnleiters können einen Harnstau bedingen, was durch Druckerhöhung und durch aufsteigende Infektionen zu Nierenschädigungen führen kann.

Entwicklung der Urogenitalorgane

Entwicklung der Harnorgane und frühe Entwicklung der inneren Geschlechtsorgane bei beiden Geschlechtern in der 8. Entwicklungswoche. (nach [1])

Die Nieren entwickeln sich aus der Nachniere (Metanephros) und der Ureterknospe, die aus dem WOLFF-Gang hervorgeht. Die Ureterknospe bildet die proximalen ableitenden Harnwege (Nierenbecken und Ureter), während Harnblase und Harnröhre aus dem Sinus urogenitalis (vorderer Teil der Kloake des Darmrohrs) entstehen.

Die inneren Geschlechtsorgane entwickeln sich bei beiden Geschlechtern bis zur 7. Woche gleich (sexuell indifferentes Stadium). Neben einer Gonade, die sich noch nicht zu Hoden oder Ovar differenziert hat, existieren zwei parallel verlaufende Gangpaare: Urnierengang (Ductus mesonephricus) oder WOLFF-Gang und MÜLLER-Gang (Ductus paramesonephricus). Im Unterschied zum WOLFF-Gang verschmelzen die distalen Enden des MÜLLER-Gangs vor ihrer Einmündung in den Sinus urogenitalis. Am Ende der 7. Woche entwickelt sich beim männlichen Geschlecht aus der Gonadenanlage der Hoden, beim weiblichen Geschlecht das Ovar. Die Hormone des Hodens (Testosteron und Anti-MÜLLER-Hormon) bewirken dann die Ausdifferenzierung des WOLFF-Gangs zu den inneren männlichen Genitalwegen ( Abb. 7.43) und die Unterdrückung der Entwicklung des MÜLLER-Gangs. Wenn beide Hormone fehlen, entwickeln sich die inneren weiblichen Genitalwege ( Abb. 7.73).

Topographie von Niere und Nebenniere

Lage von Niere, Ren [Nephros], und Nebenniere, Glan-dula suprarenalis, im Retroperitonealraum; Ansicht von ventral.

Niere und Nebenniere liegen im Retroperitonealraum ventral des M. psoas major und des M. quadratus lumborum.

Hüllsysteme: Die Niere besitzt auf ihrer Oberfläche eine Organkapsel aus straffem Bindegewebe (Capsula fibrosa). Zusammen mit der Nebenniere ist sie von einer Fettkapsel (Capsula adiposa) umhüllt. Diese ist von einem Fasziensack (Fascia renalis) umgeben, der nach unten medial für den Durchtritt der Leitungsbahnen und des Harnleiters offen ist. Das vordere Blatt des Fasziensacks wird von den Klinikern als GEROTA-Faszie bezeichnet.

Nähe zu den Nerven des Plexus lumbalis: Zwischen der Nierenfaszie im Bereich des unteren Nierenpols und den Muskeln der dorsalen Rumpfwand verlaufen der N. iliohypogastricus und der N. ilioinguinalis aus dem Plexus lumbalis, die u.a. die Leistenregion sensibel innervieren. Der N. genitofemoralis dagegen verläuft weiter kaudal und hat daher keinen Kontakt zur Niere, sondern nur zum Harnleiter.

Weiter kranial liegen der Nierenrückseite unterhalb der beiden untersten Rippen der 11. und 12. Interkostalnerv an (der 12. Interkostalnerv = N. subcostalis).

Klinik

Die Hüllsysteme und die Lagebeziehungen der Niere sind von klinischer Bedeutung. Bei bösartigen Tumoren der Niere werden immer Niere und Nebenniere zusammen einschließlich der GEROTA-Faszie entfernt (Nephrektomie).

Der enge Kontakt der Niere zu N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis erklärt, warum Erkrankungen der Niere, wie Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis) oder eingeklemmte Nierensteine im Becken (Nephrolithiasis), bis in die Leistenregion ausstrahlende Schmerzen verursachen können.

Segmente und Lagebeziehungen der Niere

Nierensegmente, Segmenta renalia, rechts; Ansicht von ventral (a) und von dorsal (b).

Die Nierenarterie (A. renalis) verzweigt sich im Bereich des Hilums in einen R. principalis anterior, der mit verschiedenen Ästen das obere, die beiden vorderen und das untere Segment versorgt, und einen R. principalis posterior für das hintere Segment. Bei Verschluss der Äste der A. renalis entspricht die Ausdehnung der Niereninfarkte den Segmentgrenzen. Die Verzweigungsmuster sind jedoch sehr variabel.

Kontaktflächen der Niere, Ren [Nephros], mit benachbarten Organen; Ansicht von ventral.

Während die Dorsalseite der Niere der hinteren Rumpfwand anliegt, haben die Vorderseiten zu verschiedenen Organen Kontakt. Zusammen mit den Nebennieren sind die Nieren von den Bauchorganen durch Peritoneum parietale, Nierenfaszie und Fettkapsel getrennt, so dass die Kontaktflächen keine klinische Bedeutung haben.

Aufbau der Niere

Niere, Ren [Nephros], und Nebenniere, Glandula suprarenalis; rechts ( Abb. 7.12), links ( Abb. 7.13); Ansicht von ventral.

Die Niere ist nierenförmig. Sie besitzt einen oberen und einen unteren Pol und dazwischen nach medial ausgerichtet das Nierenhilum (Hilum renale), das den Zugang zu einer Einbuchtung im Inneren (Sinus renalis) darstellt und von Leitungsbahnen und Harnleiter als Ein- und Austrittsöffnung genutzt wird. Die Nebenniere sitzt mit einer abgeplatteten Basis der Niere auf. Die Eintrittsstelle der Blutgefäße am medialen Rand wird manchmal ebenfalls als Hilum bezeichnet.

Niere, Ren [Nephros], links; Ansicht von ventral; nach vertikaler Halbierung ( Abb. 7.14), mit freigelegtem und eröffnetem ( Abb. 7.15) Nierenbecken.

Die Niere gliedert sich in Rinde (Cortex renalis) und Mark (Medulla renalis). Das Mark ist in verschiedene Abschnitte gegliedert, die nach ihrer Form als Markpyramiden (Pyramides renales) bezeichnet werden. Zwischen den Pyramiden liegen Rindenanteile (Columnae renales). Eine Pyramide mit den angrenzenden Rindenanteilen wird als Nierenlappen (Lobus renalis) bezeichnet. Die Grenze zwischen den meist ca. 14 Lappen ist auf der äußeren Oberfläche in der Regel beim Erwachsenen nicht erkennbar. Die Pyramiden münden mit ihren Spitzen (Papillae renales) in die Nierenkelche (Calices renales majores und minores), wo der Harn abgegeben wird (Pfeile). Das Nierenbecken (Pelvis renalis) liegt zusammen mit Fettgewebe und den Leitungsbahnen in einer Einbuchtung des Nierenparenchyms (Sinus renalis).

Niere, Ren [Nephros]; Transversalschnitt durch die Nierenbucht (Sinus renalis); Ansicht von kaudal.

Das Parenchym der Niere gliedert sich in Rinde (Cortex renalis) und Mark (Medulla renalis).

Nierenrinde, Cortex renalis; mikroskopischer Ausschnitt 100-fach. [26]

Das gesamte Parenchym der Niere besteht aus Nephronen und Sammelrohren. Die Nephrone setzen sich aus den Nierenkörperchen und einem Tubulussystem zusammen. In der Rinde befinden sich im Unterschied zum Mark Nierenkörperchen (Corpuscula renalia). Im Kapillarknäuel (Glomerulus) des Nierenkörperchens wird der Primärharn als Ultrafiltrat aus dem Blut in den Kapselraum abgepresst (170 l/Tag). Von dort gelangt er am Harnpol in den proximalen Tubulus (Tubulus proximalis). Im Tubulussystem und im Sammelrohr wird der überwiegende Teil des Primärharns durch Resorption wieder aufgenommen und zusätzlich durch Sekretion in seiner Zusammensetzung verändert, bevor er als Endharn an den Nierenpapillen in das Nierenbecken abgegeben wird (1,7 l/Tag).

Bau von Nephron und Sammelrohr; schematische Dar-stellung. (nach [1])

Am Nierenkörperchen, in dem der Primärharn gebildet wird, beginnt der proximale Tubulus mit einem gewundenen Abschnitt (Pars convoluta), der sich in einen geraden Abschnitt (Pars recta) fortsetzt. Danach folgt der intermediäre Tubulus mit einem absteigenden (Pars descendens) und einem aufsteigenden Schenkel (Pars ascendens), an den sich der distale Tubulus (wieder mit Pars recta und Pars convoluta) anschließt. Der Verbindungstubulus bildet den Übergang zum Sammelrohr, aus dem der Endharn schließlich in das Nierenbecken gelangt.

Verlauf von Arterien (rot), Venen (blau) und Nephronen (grau) im Parenchym der Niere; schematische Darstellung. (nach [1])

A. und V. renalis verzweigen sich im Bereich des Hilums und steigen als A. und V. interlobaris am Rand der Pyramiden auf, ziehen an der Rinden-Mark-Grenze als A. und V. arcuata bogenförmig um die Pyramiden herum und verlassen diese an deren Basis als A. und V. corticalis radiata, die zur Kapsel hin aufsteigen. Im Unterschied zu den Venen bilden die Arterien keine geschlossenen Gefäßbögen, d. h., es handelt sich um Endarterien. Daher kommt es bei Verschluss der Arterien, z. B. durch ein verschlepptes Blutgerinnsel (Embolie), zur Ausbildung von Niereninfarkten.

In den Nierenlappen sind die Nephrone radiär angeordnet.

Aufbau der Nebenniere

Nebenniere, Glandula suprarenalis, rechts; Ansicht von ventral.

Die Nebenniere besteht aus Rinde (Cortex) und Mark (Medulla), die entwicklungsgeschichtlich und funktionell völlig verschieden sind. Die Rinde entsteht aus dem Mesoderm in der Wand der Leibeshöhle (Zölomepithel), das Mark dagegen aus der Neuralleiste und entspricht daher einem modifizierten sympathischen Ganglion.

Nebenniere, Glandula suprarenalis, rechts; Sagittal-schnitt; Ansicht von lateral.

Die Nebenniere ist eine lebensnotwendige endokrine Drüse. Die Rinde produziert Steroidhormone (Mineralokortikoide, Glukokortikoide, Androgene), das Mark Katecholamine (Adrenalin und Noradrenalin), die Stoffwechsel und Blutdruck regulieren.

Klinik

Wenn beide Nebennieren aufgrund von Erkrankungen entfernt werden, müssen Mineralo- und Glukokortikoide medikamentös ersetzt werden, da es sonst zu lebensgefährlichen Schockzuständen durch zu niedrigen Blutzucker (Hypoglykämie) und durch Blutdruckabfall (Hypotonie) kommen kann. Dies kann auch bei Insuffizienz der Nebennieren der Fall sein (Morbus ADDISON).

Blutgefäße der Niere

Verlauf der A. und V. renalis; Ansicht von ventral.

Die Aa. renales entspringen paarig aus dem Bauchabschnitt der Aorta und verlaufen dorsal der Venen zum Hilum der Niere, wobei die rechte A. renalis hinter der V. cava inferior entlang zieht. Am Hilum verzweigen sie sich in mehrere Äste.

Die Vv. renales münden beidseits in die V. cava inferior. Auf der linken Seite nimmt die V. renalis drei Venen auf, rechts münden die entsprechenden Venen eigenständig in die V. cava inferior:

  • V. suprarenalis sinistra

  • V. testicularis/ovarica sinistra

  • V. phrenica inferior sinistra

Die regionären Lymphknoten der Niere sind die Nodi lymphoidei lumbales um Aorta und V. cava inferior.

Die vegetative Innervation der Niere erfolgt durch postganglionäre sympathische Nervenfasern aus dem Ganglion aorticorenale, die um die A. renalis den Plexus renalis bilden.

Klinik

Da Nierenkarzinome oft in die Nierenvenen einwachsen, kann es beim Mann bei einem Tumor auf der linken Seite zu einem Rückstau in die V. testicularis mit einer knäuelartigen Erweiterung der Venen im Hodensack kommen (Varikozele). Daher muss bei einer linksseitigen Varikozele immer auch ein Nierentumor ausgeschlossen werden!

Blutgefäße von Niere und Nebenniere

Varietäten der arteriellen Nierenversorgung; Ansicht von ventral.

Polarterien gelangen nicht über das Hilum, sondern direkt in das Nierenparenchym hinein. Akzessorische Arterien entspringen dagegen selbstständig aus der Aorta.

  • a

    A. renalis mit einem Ast als oberer Polarterie

  • b

    zwei Aa. renales zum Nierenhilum

  • c

    akzessorische obere Polarterie

  • d

    akzessorische untere Polarterie

Nebennierenarterien, Aa. suprarenales, und Nebennierenvene, V. suprarenalis; Ansicht von ventral.

Im Regelfall gibt es drei Nebennierenarterien:

  • A. suprarenalis superior: entspringt aus der A. phrenica inferior

  • A. suprarenalis media: direkt aus der Aorta

  • A. suprarenalis inferior: Ast der A. renalis

Diese Luxusperfusion verhindert, dass es zu Organinfarkten kommt, die das lebenswichtige Organ gefährden könnten.

Varietäten der Nebennierenarterien:

  • a

    arterielle Versorgung über drei Arterien (Lehrbuchfall)

  • b

    arterielle Versorgung ohne Zufluss aus der A. renalis

  • c

    arterielle Versorgung ohne Arterie direkt aus der Aorta

Dagegen gibt es pro Nebenniere nur eine Nebennierenvene, die das Blut sammelt und rechts in die V. cava inferior bzw. links in die V. renalis leitet (d).

Die regionären Lymphknoten der Nebenniere sind die Nodi lymphoidei lumbales um Aorta und V. cava inferior.

Die vegetative Innervation erfolgt durch präganglionäre (!) sympathische Nervenfasern aus den Nn. splanchnici (das Nebennierenmark entspricht einem modifizierten sympathischen Ganglion).

Niere, Bildgebung

Niere, Ren [Nephros], rechts; Ultraschallbild; Ansicht von lateral; Schallkopf annähernd senkrecht gestellt.

Bauchwand

Niere, Ren [Nephros], rechts; computertomographischer Querschnitt (CT); Ansicht von kaudal.

Es kann auch CT-gesteuert punktiert werden, um z. B. unklare Funktionsstörungen abzuklären.

Führung der Nadel zur Nierenbiopsie

Klinik

Die Sonographie eignet sich gut zur Darstellung der Nieren. Raumforderungen, wie Zysten oder Tumoren, können meist gut erkannt werden. Bei unklaren Befunden bietet sich die CT-Untersuchung an, mit der man auch zuverlässig Lymphknotenmetastasen in lumbalen Lymphknoten erkennen und einen Einbruch der Tumoren in die Nierenvenen nachweisen kann.

Nierenbecken und Harnleiter

Nierenbecken, Pelvis renalis, links; Ansicht von ventral.

Von den Pyramiden wird der Endharn in die Nierenkelche (Calices renales) abgegeben (Pfeile).

Nierenbecken, Pelvis renalis, links; Ausgusspräparate, Ansicht von ventral.

Nach der Weite und der Länge der Nierenkelche unterscheidet man beim Nierenbecken einen dendritischen Typ (a) und einen ampullären Typ (b).

Harnleiter

Abschnitte, Engstellen und Verlauf des Harnleiters, Ureter; Ansicht von ventral.

Abschnitte:

  • Pars abdominalis: im Retroperitonealraum

  • Pars pelvica: im kleinen Becken

  • Pars intramuralis: durchquert die Harnblasenwand

Engstellen:

  • am Abgang vom Nierenbecken

  • an der Überkreuzung der A. iliaca communis oder externa

  • am Durchtritt durch die Harnblasenwand (engste Stelle)

Verlauf:

Über-unter-über-unter-Regel: Der Harnleiter zieht erst über den N. genitofemoralis, unterquert A. und V. testicularis/ovarica, überquert A. und V. iliaca und unterkreuzt dann beim Mann den Ductus deferens und bei der Frau die A. uterina.

Klinik

Abgehende Nierensteine können an den Engstellen stecken bleiben und dann sehr starke, wellenförmig verlaufende Schmerzen (Nierenkoliken) verursachen. Die Nähe des Ureters zur A. uterina muss bei Entfernung des Uterus (Hysterektomie) berücksichtigt werden, damit nicht mit der Arterie auch der Ureter abgebunden wird. Ein Harnstau würde zu einer irreversiblen Schädigung der Niere führen.

Nierenbecken und Harnleiter, Bildgebung

Nierenbecken, Pelvis renalis, und Harnleiter, Ureter; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang nach retrograder Injektion eines Röntgenkontrastmittels über beide Ureteren; Ansicht von ventral.

Häufige Varietäten des Harnleiters, Ureter; Röntgenbilder im antero-posterioren (ap) Strahlengang nach retrograder Injektion eines Röntgenkontrastmittels; Ansicht von ventral. [18]

  • a

    doppelter Harnleiter (Ureter duplex)

  • b

    gespaltener Harnleiter (Ureter fissus)

In beiden Fällen sind zwei Nierenbecken vorhanden.

Klinik

Der Ureter fissus ist meist ein Zufallsbefund und hat keine klinische Bedeutung. Dagegen kommt es beim Ureter duplex oft zu Fehleinmündungen im Bereich der Harnblase, die zu Harnreflux oder Inkontinenz führen können. Meist überkreuzen sich die beiden Harnleiter (MEYER-WEIGERT-Regel). In der Regel mündet der dem höher gelegenen Nierenbecken entspringende Harnleiter an einer tiefer gelegenen Stelle in die Harnblase oder sogar noch weiter distal in die Harnröhre, was eine Harninkontinenz zur Folge haben kann. Der höher einmündende, meist dem unteren Nierenbecken entspringende Harnleiter hat dagegen meist eine kürzere Pars intramuralis im Bereich der Harnblasenwand, so dass es hier zu Harnreflux kommen kann. Ein Reflux begünstigt aufsteigende Infektionen, die zu einer dauerhaften Schädigung der Niere führen können.

Aufbau der Harnblase

Harnblase, Vesica urinaria, und Abgang der Harnröhre, Urethra, beim Mann; Ansicht von ventral.

Die Harnblase liegt subperitoneal und gliedert sich in einen Körper (Corpus vesicae), der nach oben zur Spitze (Apex vesicae) ausläuft und unten einen Blasengrund (Fundus vesicae) besitzt. Am Fundus bildet der Abgang der Harnröhre (Ostium urethrae internum) mit der beidseits gelegenen Einmündung der Harnleiter (Ostium ureteris) das Blasendreieck (Trigonum vesicae). Die Harnblase hat ein Fassungsvermögen von 500–1500 ml, bei 250–500 ml tritt allerdings bereits Harndrang auf. Die Wand besteht innen aus Schleimhaut (Tunica mucosa), gefolgt von einer parasympathisch aktivierten dreischichtigen Muskelschicht (Tunica muscularis = M. detrusor vesicae) aus glatter Muskulatur und außen von einer Tunica adventitia bzw. kranial der Tunica serosa des Peritoneums.

Die Harnblase ist von paravesikalem Fettgewebe umgeben und durch verschiedene Bänder fixiert. Von der Spitze zieht das Lig. umbilicale medianum (enthält den Urachus = Relikt des Allantoisgangs vom späteren Sinus urogenitalis in die Nabelschnur) zum Bauchnabel. Bei der Frau bewirkt beidseits das Lig. pubovesicale ( Abb. 7.116), beim Mann das Lig. puboprostaticum ( Abb. 7.115) eine Verankerung am knöchernen Becken. Beim Mann liegt die Vorsteherdrüse (Prostata) direkt unter dem Blasengrund und wird von der Harnröhre durchquert.

Ureteröffnung, Ostium ureteris; Zystoskopie.

  • a

    Uretermündung geöffnet, eine peristaltische Welle hat Urin in die Harnblase transportiert

  • b

    Uretermündung geschlossen

Die klappenähnlich ausgebildete Form der Ureteröffnung trägt entscheidend dazu bei, einen Harnreflux zu vermeiden, der durch aufsteigende Infektionen die Niere gefährden kann.

Harnblase und Harnröhre beim Mann

Harnblase, Vesica urinaria, Samenleiter, Ductus deferentes, Bläschendrüsen, Glandulae vesiculosae, sowie Vorsteherdrüse, Prostata; Ansicht von dorsal.

Beim Mann liegen der Harnblase auf der Rückseite von medial nach lateral paarig an:

  • erweiterter Abschnitt des Samenleiters (Ampulla ductus deferentis)

  • Bläschendrüse (Glandula vesiculosa)

  • Harnleiter (Ureter)

Die Harnblase sitzt der Vorsteherdrüse direkt auf.

Harnblase, Vesica urinaria, und Harnröhre, Urethra masculina; Ansicht von ventral; Harnblase und Harnröhre von vorne eröffnet.

Abschnitte der Harnröhre:

  • Pars intramuralis (1 cm): in der Harnblasenwand

  • Pars prostatica (3,5 cm): durchquert die Prostata. Hier münden die Ductus ejaculatorii (gemeinsamer Ausführungsgang von Samenleiter und Bläschendrüse) auf dem Colliculus seminalis und beidseits davon die Prostatadrüsen.

  • Pars membranacea (1–2 cm): am Durchtritt durch den Beckenboden

  • Pars spongiosa (15 cm): verläuft im Corpus spongiosum des Penis bis zur äußeren Öffnung (Ostium urethrae externum). Hier münden die COWPER-Drüsen (Glandulae bulbourethrales) und die LITTR-Drüsen (Glandulae urethrales). Der Endabschnitt ist zur Fossa navicularis erweitert.

Die Urethra besitzt folgende Engstellen:

  • Ostium urethrae internum

  • Pars membranacea

  • Ostium urethrae externum

Harnröhre beim Mann

Becken, Pelvis, eines Mannes; Medianschnitt; Ansicht von links.

Die Abbildung zeigt Verlauf und Abschnitte der männlichen Harnröhre (Urethra masculina):

  • Pars intramuralis: in der Harnblasenwand

  • Pars prostatica: durchquert die Prostata

  • Pars membranacea: durchsetzt den Beckenboden

  • Pars spongiosa: verläuft im Corpus spongiosum des Penis, mündet auf der Eichel (Glans penis)

Die Urethra besitzt zwei Biegungen:

  • am Übergang von Pars membranacea und Pars spongiosa

  • im Mittelteil der Pars spongiosa

Harnröhre bei der Frau

Becken, Pelvis, einer Frau; Medianschnitt; Ansicht von links.

Die Abbildung zeigt den Verlauf und die Mündung der Harnröhre (Urethra) bei der Frau. Die weibliche Harnröhre ist 3–5 cm lang und mündet direkt vor der Vagina in den Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae).

Klinik

Aufgrund der geringeren Länge der weiblichen Harnröhre sind aufsteigende Infektionen der Harnblase (Zystitis) bei Frauen viel häufiger als beim Mann.

Wegen des gestreckten Verlaufs der weiblichen Harnröhre ist das Legen eines Blasenkatheters viel einfacher. Allerdings muss beachtet werden, dass die Öffnung der Harnröhre im Scheidenvorhof vor der Öffnung der Vagina liegt.

Beim Mann dagegen müssen die Biegungen der Harnröhre durch Ausrichtung des Penis ausgeglichen werden, um Perforationen besonders in das Gewebe der Prostata zu verhindern, die schmerzhaft sind und stark bluten können. Zunächst wird der Blasenkatheter nach Streckung des Penis eingeführt, um den Knick in der Pars spongiosa aufzuheben. Bei Widerstand ist die zweite Krümmung vor der Engstelle der Pars membranacea erreicht. Zum leichteren Ausgleich dieser zweiten Krümmung wird der Penis nach schräg unten zwischen die Beine des Patienten gelegt.

Verschlussmechanismen der Harnblase

Verschlussmechanismen von Harnblase, Vesica urinaria, und Harnröhre, Urethra, beim Mann (a) und bei der Frau (b); Medianschnitt; Ansicht von links.

An den Verschlussmechanismen sind sowohl Muskelzüge aus glatter Muskulatur in der Wand der Harnröhre als auch quergestreifte Muskulatur im Dammbereich beteiligt:

  • glatte Muskulatur der Ringmuskelschicht der Urethra (M. sphincter urethrae internus): Ein echter Sphinkter ist morphologisch nicht abgrenzbar.

  • M. sphincter urethrae externus: Beim Mann eine Abspaltung des M. transversus perinei profundus, der bei der Frau keinen eigenständigen Muskel bildet

Zusätzlich ist auch die Form des Beckenbodens (Diaphragma pelvis) für die Kontinenz entscheidend, da er die Harnblase stützt.

Beim Wasserlassen (Miktion) kontrahiert sich, aktiviert durch den sakralen Parasympathicus, die glatte Muskulatur der Harnblasenwand (M. detrusor vesicae). Dann erschlafft der Beckenboden, so dass die Harnblase tiefer tritt, und der Tonus der glatten und quergestreiften Schließmuskeln lässt nach.

glatte Muskulatur der Harnröhre

Harnblase, Vesica urinaria, im fast entleerten Zustand (a) und im gefüllten Zustand (b); schematischer Medianschnitt; Ansicht von links.

Die Harnblase liegt subperitoneal und wird auf ihrer Oberseite von Peritoneum parietale bedeckt. In entleertem Zustand liegt sie weitgehend hinter der Schambeinfuge (Symphysis pubica). Im gefüllten Zustand überragt sie dagegen das Schambein und kann punktiert werden, ohne die Peritonealhöhe zu eröffnen (suprapubischer Blasenkatheter).

Punktionsnadel

Äußere männliche Geschlechtsorgane

Äußere männliche Geschlechtsorgane, Organa genitalia masculina externa; Ansicht von ventral.

Bei den männlichen Geschlechtsorganen lassen sich äußere Geschlechtsorgane (Organa genitalia masculina externa) und innere Geschlechtsorgane (Organa genitalia masculina interna Abb. 7.41) unterscheiden.

Zu den äußeren Geschlechtsorganen zählen:

  • Glied (Penis)

  • Harnröhre (Urethra masculina)

  • Hodensack (Scrotum)

Die äußeren Geschlechtsorgane sind die Sexualorgane. Der Penis dient dem Geschlechtsverkehr.

Die Harnröhre wird bei den ableitenden Harnwegen beschrieben ( S. 178 und 179).

Innere männliche Geschlechtsorgane

Männliche Harn- und Geschlechtsorgane, Organa urogenitalia masculina; Ansicht von rechts.

Zu den inneren Geschlechtsorganen gehören:

  • Hoden (Testis)

  • Nebenhoden (Epididymis)

  • Samenleiter (Ductus deferens)

  • Samenstrang (Funiculus spermaticus)

  • akzessorische Geschlechtsdrüsen:

    • Vorsteherdrüse (Prostata)

    • Bläschendrüse (Glandula vesiculosa), paarig

    • COWPER-Drüse (Glandula bulbourethralis), paarig

Hoden und Nebenhoden gehören zu den inneren Geschlechtsorganen, weil sie bei der Entwicklung zusammen mit einer Peritonealhülle (Cavitas serosa scroti) aus der Bauchhöhle in den Hodensack (Scrotum) verlagert wurden.

Die inneren Geschlechtsorgane sind Fortpflanzungsorgane. Sie dienen der Bildung, der Reifung und dem Transport der Spermien und der Produktion der Samenflüssigkeit. Der Hoden produziert zusätzlich männliche Geschlechtshormone (Testosteron).

Entwicklung der äußeren männlichen Geschlechtsorgane

Entwicklung der äußeren männlichen Geschlechtsorgane, Organa genitalia masculina externa.

Das äußere Genitale entwickelt sich aus dem kaudalen Abschnitt des Sinus urogenitalis. Dieser geht aus der Kloake des Darmrohrs hervor und bildet u. a. die Harnblase und Teile der Harnröhre ( Abb. 7.8). Daneben ist auch das Ektoderm mit dem unter diesem gelegenen Bindegewebe (Mesenchym) beteiligt. Zunächst entwickelt sich bei beiden Geschlechtern das äußere Genitale gleich (sexuell indifferentes Stadium). Dabei senkt sich die vordere Wand des Sinus urogenitalis zunächst zur Urethralrinne ein, die auf beiden Seiten von den Genitalfalten begrenzt wird. Seitlich von diesen liegen die Labioskrotalwülste und am Vorderrand der Rinne der Genitalhöcker.

Danach entwickelt sich beim Mann unter dem Einfluss der vom Hoden produzierten männlichen Geschlechtshormone (Testosteron) der Genitalhöcker zum Penis (Corpora cavernosa). Die Genitalfalten schließen sich über der Urethralrinne zum Corpus spongiosum und bilden die Eichel (Glans penis). Dadurch entsteht zugleich die Pars spongiosa der Harnröhre. Pars prostatica und Pars membranacea entstehen weiter proximal aus dem Sinus urogenitalis. Die Labioskrotalwülste vergrößern sich und vereinigen sich zum Scrotum.

Klinik

Wenn der Verschluss der Urethralrinne unvollständig ist, befindet sich die Urethralöffnung nicht auf der Glans penis, sondern liegt weiter proximal. Bei der Hypospadie mündet die Urethra auf der Unterseite des Penis im Verlauf zwischen Scrotum und Glans.

Bei der Epispadie tritt die Urethra in einer Rinne auf der Dorsalseite des Penis aus. Neben Störungen beim Wasserlassen kann es auch zu einer Verkrümmung des Penis kommen, so dass in den ersten Lebensjahren eine operative Korrektur vorgenommen werden muss.

Entwicklung der inneren männlichen Geschlechtsorgane

Entwicklung der inneren männlichen Geschlechtsorgane, Organa genitalia masculina interna. (nach [1])

Die inneren Geschlechtsorgane entwickeln sich bei beiden Geschlechtern bis zur 7. Woche gleich (sexuell indifferentes Stadium Abb. 7.8). Beim männlichen Geschlecht bildet sich dann aus der Gonadenanlage der Hoden. Er wird im Lumbalbereich auf Höhe der Urniere angelegt, die auch einige Kanälchen als Verbindung zum Nebenhoden bereitstellt. Im Zuge des Körperwachstums wird der Hoden dann nach kaudal verlagert (Descensus testis), wobei er seine Leitungsbahnen mitnimmt. Dabei bildet sich entlang dem unteren Keimband (Gubernaculum testis) zunächst eine Peritonealausstülpung (Proc. vaginalis peritonei) bis in den Bereich des späteren Scrotums aus, an der der Hoden bis zur Geburt absteigt. Um die Geburt schließt sich der Proc. vaginalis peritonei im Bereich des Samenstrangs. Der distale Teil des Proc. vaginalis bleibt bestehen und bildet einen Teil der Hodenhüllen (Tunica vaginalis testis).

Die Geschlechtshormone des Hodens (Testosteron) bewirken die Ausdifferenzierung des WOLFF-Gangs zu den inneren männlichen Genitalwegen (Epididymis, Samenleiter), zu den Bläschendrüsen sowie zur Bildung der übrigen akzessorischen Geschlechtsdrüsen (Prostata, COWPER-Drüsen) aus dem Sinus urogenitalis. Das Anti-MÜLLER-Hormon unterdrückt die Ausdifferenzierung der MÜLLER-Gänge zu den weiblichen Genitalwegen.

Klinik

Der Deszensus des Hodens lässt verstehen, dass die Blutgefäße des Hodens ungefähr auf Höhe der Nieren entspringen und auch die regionären Lymphknoten des Hodens auf dieser Höhe im Retroperitonealraum liegen. Dort und nicht in der Leiste sind daher bei Hodenkarzinomen die ersten Lymphknotenmetastasen zu erwarten. Wenn der Deszensus innerhalb der ersten Lebensjahre unvollständig bleibt (Hodenhochstand, Kryptorchismus), kann dies zu Unfruchtbarkeit führen und ist mit einem erhöhten Risiko für Hodenkarzinome assoziiert. Neue Ergebnisse deuten an, dass eine hormonelle oder operative Therapie im 1. Lebensjahr eine Unfruchtbarkeit verhindern kann. Das Karzinomrisiko lässt sich allerdings offenbar nicht therapeutisch beeinflussen. Wenn der Proc. vaginalis peritonei nicht obliteriert, kann es (auch im Erwachsenenalter noch) zu Flüssigkeitsansammlungen im Scrotum (Hydrocele testis) oder zu einer Verlagerung von Baucheingeweiden (kongenitale Leistenhernie) kommen.

Männliches Glied

Harnblase, Vesica urinaria, Vorsteher-drüse, Prostata und männliches Glied, Penis, mit freigelegten Schwellkörpern; Ansicht von ventral, Harnblase und Harnröhre eröffnet ( Abb. 7.44) und von dorsal ( Abb. 7.45).

Der Penis ist im erschlafften Zustand ca. 10 cm lang und gliedert sich in Schaft (Corpus penis), Eichel (Glans penis) und Wurzel (Radix penis). Er besteht aus den paarigen Penisschwellkörpern (Corpora cavernosa), die von einer derben Hülle (Tunica albuginea) umgeben und durch ein Septum penis getrennt sind, und aus dem Harnröhrenschwellkörper (Corpus spongiosum), der die Urethra umgibt. Die Corpora cavernosa sind mit den proximalen Enden (Crura penis) an den unteren Schambeinästen fixiert. Das Corpus spongiosum ist proximal zum Bulbus penis erweitert und bildet distal die Glans penis. Außen werden alle Schwellkörper zusammen von der Penisfaszie (Fascia penis) umhüllt, die hier in der Abbildung entfernt wurde.

Zur Gliederung der Harnröhre (Urethra masculina) Abb. 7.35 und 7.36.

Klinik

Wenn die Vorhaut zu eng ist (Phimose) und sich nicht zurückstreifen lässt, kann es zu Störungen beim Wasserlassen und zu Infektionen kommen. Dann muss die Vorhaut durch Umschneidung (Zirkumzision) entfernt werden.

Männliches Glied und Hodensack

Männliches Glied, Penis, mit Eichel, Glans penis, und Vorhaut, Preputium penis; Ansicht von rechts.

Das distale Ende des Penis ist zur Eichel (Glans penis) verdickt, die an der Basis einen Wall (Corona glandis) aufweist. Die Eichel wird im erschlafften Zustand des Penis von der Vorhaut (Preputium penis) bedeckt, die an der Unterseite durch ein Bändchen (Frenulum preputii) befestigt ist.

Hodensack, Scrotum; Ansicht von ventral; Hodensack eröffnet und Penis frontal durchtrennt.

Die Peniswurzel ist an der vorderen Rumpfwand durch das oberflächliche Lig. fundiforme penis und das darunterliegende Lig. suspensorium penis befestigt. Der Hodensack (Scrotum) ist innen durch ein Septum geteilt, dem außen eine Naht (Raphe scroti) entspricht.

Hoden und Samenstrang weisen folgende Hüllen auf:

  • Skrotalhaut

  • Tunica dartos: Subcutis mit glatter Muskulatur

  • Fascia spermatica externa: Fortsetzung der oberflächlichen Körperfaszie (Fascia abdominalis superficialis)

  • M. cremaster mit Fascia cremasterica

  • Fascia spermatica interna: Fortsetzung der Fascia transversalis

Der Hoden besitzt als weitere Hülle auf seiner Oberfläche die Tunica vaginalis testis mit einer Lamina parietalis (Periorchium) außen und einer Lamina visceralis (Epiorchium) innen, die durch das Mesorchium miteinander verbunden sind und zwischen sich die Cavitas serosa scroti bilden.

Hoden und Nebenhoden

Hoden, Testis [Orchis], und Nebenhoden, Epididymis; Ansicht von rechts.

Der Hoden ist eiförmig und 4 3 cm groß (20–30 g). Er besitzt einen oberen und einen unteren Pol (Extremitas superior und Extremitas inferior). Oben und dorsal sitzt dem Hoden der Nebenhoden (Epididymis) auf, der durch ein oberes und ein unteres Band (Ligg. epididymidis superius und inferius) befestigt ist. Der Nebenhoden gliedert sich in Kopf (Caput), Körper (Corpus) und Schwanzabschnitt (Cauda), der sich in den Samenleiter fortsetzt.

Hoden, Testis [Orchis], und Nebenhoden, Epididymis; Sagittalschnitt; Ansicht von rechts.

Der Hoden ist von einer straffen Hülle (Tunica albuginea) umgeben, von der Septen in das Innere ziehen und das Hodenparenchym in 370 Läppchen (Lobuli testis) gliedern. Innerhalb der Läppchen werden in den Hodenkanälchen die Spermien gebildet. Zwischen den Kanälchen liegen die testosteronproduzierenden Zellen (LEYDIG-Zellen). Die Hodenkanälchen sind im Bereich des Mediastinum testis, an dem die Leitungsbahnen ein- und austreten, mit dem Kopf des Nebenhodens verbunden.

Hoden, Testis [Orchis], und Nebenhoden, Epididymis, mit Blutgefäßen; Ansicht von rechts.

Der Hoden ist über feine Kanälchen (Ductuli efferentes testis) mit dem Kopf des Nebenhodens (Caput epididymidis) verbunden. Der Nebenhoden selbst besteht aus einem 6 m langen aufgeknäuelten Gang, der sich am Schwanzabschnitt in den Samenleiter (Ductus deferens) fortsetzt. Der Samenleiter ist 35–40 cm lang und 3 mm dick und zieht durch den Samenstrang und den Leistenkanal bis zur Dorsalseite der Harnblase, bevor er zusammen mit der Bläschendrüse im Ductus ejaculatorius in die Pars prostatica der Harnröhre mündet.

Hoden und Nebenhoden werden von einer A. testicularis und einem Geflecht aus Venen (Plexus pampiniformis) versorgt.

Hoden, Testis [Orchis], und Nebenhoden, Epididymis; Transversalschnitt; Ansicht von kranial.

Neben den Hodenhüllen ( Abb. 7.55) sind die Leitungsbahnen und der Samenleiter (Ductus deferens) angeschnitten.

Akzessorische männliche Geschlechtsdrüsen

Bläschendrüsen, Glandulae vesiculosae, und Vorsteherdrüse, Prostata; Ansicht von kranial ( Abb. 7.52) und von links; Medianschnitt ( Abb. 7.53).

Zu den akzessorischen Geschlechtsdrüsen zählen:

  • Vorsteherdrüse (Prostata): unpaare Drüse unter dem Blasengrund. Die Prostata ist 4 3 2 cm groß (20 g) und besitzt oben eine Basis und unten eine Spitze (Apex). Sie ist in einen rechten und einen linken Lappen (Lobus dexter und Lobus sinister), die durch eine flache Rinne getrennt werden, sowie in einen Lobus medius gegliedert. Innen wird die Prostata von der Harnröhre (Pars prostatica) durchquert, in die sie ihr Sekret abgibt.

  • Bläschendrüse (Glandula vesiculosa): paarige Drüse auf der Dorsalseite der Harnblase ( Abb. 7.34). Die Bläschendrüsen sind länglich oval (5 1 1 cm). Ihr jeweiliger Ausführungsgang vereinigt sich mit dem Ductus deferens zum Ductus ejaculatorius und endet in der Pars prostatica der Harnröhre.

  • COWPER-Drüse (Glandula bulbourethralis): paarige Drüse, die in die Dammmuskulatur eingelagert ist ( Abb. 7.35). Die COWPER-Drüsen sind linsengroß und münden mit ihren Ausführungsgängen in die Pars spongiosa.

Bläschendrüsen und Prostata bilden die Flüssigkeit des Ejakulats, die zur Ernährung der Spermien dient. Die COWPER-Drüsen geben ihr Sekret, das als Gleitmittel wirkt, bereits vor der Ejakulation ab.

Klinik

Prostatakarzinome gehören zu den drei häufigsten bösartigen Tumoren des Mannes. Sie gehen meist von der Außenzone der Drüse aus, die man im Mikroskop abgrenzen kann. Daher verursachen sie erst spät Symptome. Weil die Prostata aber nur durch die dünne Fascia rectoprostatica (DENONVILLIER-Faszie) vom Rectum getrennt ist ( Abb. 7.115), sind die Tumoren bei der klinischen Untersuchung von rektal tastbar. Daher gehört die rektale Untersuchung bei einem über 50-jährigen Mann zu einer vollständigen Untersuchung. Prostataadenome sind gutartige Vergrößerungen (Prostatahyperplasie) der Drüse bis zu einem Gewicht von über 100 g und kommen in unterschiedlicher Ausprägung bei nahezu jedem Mann über 70 Jahre vor. Da diese Adenome von der Innenzone ausgehen, kommt es hier frühzeitig zu Störungen beim Wasserlassen.

Samenstrang

Samenstrang, Funiculus spermaticus, links; Frontal-schnitt; Ansicht von ventral, Vergrößerung 2,5-fach.

Der Samenstrang besitzt folgenden Inhalt:

  • Samenleiter (Ductus deferens) mit A. ductus deferentis (aus der A. umbilicalis)

  • A. testicularis aus der Bauchaorta und als venöse Begleitgefäße den Plexus pampiniformis

  • N. genitofemoralis, R. genitalis ( Abb. 7.56)

  • Lymphgefäße (Vasa lymphatica) zu den lumbalen Lymphknoten

  • vegetative Nervenfasern (Plexus testicularis) aus den Geflechten der Bauchaorta

Außen lagern sich dem Samenstrang der N. ilioinguinalis sowie A. und V. cremasterica an ( Abb. 7.55 und 7.56).

Hüllen des Samenstrangs, Funiculus spermaticus, und des Hodens, Testis; Ansicht von ventral; Hodensack eröffnet.

Hoden und Samenstrang besitzen folgende Hüllen:

  • Skrotalhaut (Cutis)

  • Tunica dartos: Subcutis mit glatter Muskulatur

  • Fascia spermatica externa: Fortsetzung der oberflächlichen Körperfaszie (Fascia abdominalis superficialis)

  • M. cremaster mit Fascia cremasterica

  • Fascia spermatica interna: Fortsetzung der Fascia transversalis

Blutgefäße und Nerven des männlichen Gliedes

Äußere männliche Geschlechtsorgane, Organa genitalia masculina externa, mit Leitungsbahnen; Ansicht von ventral; nach Entfernung der Penisfaszie.

Der Penis wird von drei paarigen Arterien aus der A. pudenda interna versorgt:

  • A. dorsalis penis: verläuft subfaszial, versorgt Penishaut und Glans

  • A. profunda penis: in den Corpora cavernosa, für deren Füllung sie zuständig ist

  • A. bulbi penis: dringt in den Bulbus penis ein, versorgt Glandula bulbourethralis und als A. urethralis Harnröhre und Corpus spongiosum

Das Blut wird von drei Venensystemen aufgenommen:

  • V. dorsalis superficialis penis: paarig oder unpaar, epifaszial, leitet Blut aus der Penishaut zur V. pudenda externa

  • V. dorsalis profunda penis: unpaar, subfaszial, drainiert die Schwellkörper zum Plexus venosus prostaticus

  • V. bulbi penis: paarig, bringt Blut vom Bulbus penis zur V. dorsalis profunda penis

Nerven:

  • sensorisch: N. dorsalis penis (aus N. pudendus)

  • vegetativ: Nn. cavernosi penis (aus Plexus hypogastricus inferior) durchbohren den Beckenboden und lagern sich dem N. dorsalis penis an (Sympathicus vasokonstriktorisch; Parasympathicus vasodilatatorisch und damit erigierend)

Männliches Glied, Penis; Querschnitt im Bereich der Schaftmitte; Ansicht von ventral.

Die Lage der Blutgefäße ist für die Erektion des Penis wichtig. Parasympathisch aktiviert kommt es zu einer Dilatation der A. profunda penis und damit zu einer Füllung der Corpora cavernosa. Diese komprimieren die V. dorsalis profunda penis unter der straffen Penisfaszie (Fascia penis), so dass das Blut nicht abfließen kann. Unter zusätzlicher Kontraktion der Mm. ischiocavernosi (vom N. pudendus innerviert) kommt es zur Erektion.

Klinik

Die parasympathischen Nervenfasern setzen Stickoxid (NO) frei, das in den glatten Muskelzellen der Blutgefäße zu einer Erhöhung des sekundären Botenstoffs cGMP führt, der die Kontraktion der Zellen hemmt. Hemmstoffe der Phosphodiesterase (z. B. Viagra) verzögern den Abbau von cGMP und verbessern damit die Erektion.

Blutgefäße von Hoden und Nebenhoden

Verlauf der A. und V. testicularis; Ansicht von ventral.

Blutgefäße der inneren männlichen Geschlechtsorgane; Ansicht von rechts.

Blutgefäße der inneren Geschlechtsorgane

Organ Blutgefäße
Arterien Hoden und Nebenhoden A. testicularis (aus der Pars abdominalis der Aorta)
Samenleiter A. ductus deferentis (meist aus A. umbilicalis)
Samenstrang (M. cremaster) A. cremasterica (aus A. epigastrica inferior)
akzessorische Geschlechtsdrüsen A. vesicalis inferior und A. rectalis media (aus A. iliaca interna)
Venen Hoden, Nebenhoden, Samenleiter und Samenstrang Plexus pampiniformis: Venengeflecht, dessen Äste sich zur V. testicularis vereinigen, die rechts in die V. cava inferior, links in die V. renalis sinistra mündet
akzessorische Geschlechtsdrüsen Plexus venosi vesicalis und prostaticus mit Anschluss an die V. iliaca interna

Klinik

Abflussbehinderungen an der Einmündung in die linke V. renalis oder Nierentumoren, die in die Nierenvene eingewachsen sind, können einen Blutrückstau und dadurch eine sicht- und tastbare Erweiterung des Plexus pampiniformis in der linken Scrotumhälfte hervorrufen (Varikozele). Daher muss bei einer linksseitigen Varikozele ein Nierentumor ausgeschlossen werden. Eine länger bestehende Varikozele kann darüber hinaus zu Unfruchtbarkeit führen.

Innervation der männlichen Geschlechtsorgane

Innervation der männlichen Geschlechtsorgane; Ansicht von ventral bzw. von lateral; schematische Darstellung. Der Plexus hypogastricus inferior enthält sympathische (grün) und parasympathische (violett) Nervenfasern.

Die präganglionären sympathischen Nervenfasern (T10–L2) steigen vom Plexus aorticus abdominalis über den Plexus hypogastricus superior und aus den sakralen Ganglien des Grenzstrangs (Truncus sympathicus) über die Nn. splanchnici sacrales ab und werden überwiegend im Plexus hypogastricus inferior synaptisch auf postganglionäre Neurone verschaltet. Diese erreichen die Beckenorgane und damit auch die akzessorischen Geschlechtsdrüsen. Fasern zum Ductus deferens (Plexus deferentialis) bewirken durch Aktivierung der glatten Muskulatur die Emission der Spermien in die Harnröhre. Einige Fasern schließen sich auch den Nn. cavernosi an, die den Beckenboden durchdringen und die Schwellkörper des Penis versorgen. Die (vorwiegend) postganglionären sympathischen Nervenfasern für Hoden und Nebenhoden verlaufen im Plexus testicularis entlang der A. testicularis, nachdem sie bereits in den Ganglia aorticorenalia oder im Plexus hypogastricus superior umgeschaltet wurden.

Die präganglionären parasympathischen Nervenfasern gelangen aus dem sakralen Parasympathicus (S2–S4) über die Nn. splanchnici pelvici in die Ganglien des Plexus hypogastricus inferior. Entweder hier oder in der Umgebung der Organe (hier: Ganglia pelvica) werden sie auf postganglionäre Fasern umgeschaltet, die die akzessorischen Drüsen erreichen. Die Nn. cavernosi durchdringen den Beckenboden und ziehen (teils unter Anlagerung an den N. dorsalis penis) in die Schwellkörper, wo sie die Erektion auslösen.

Die somatische Innervation durch den N. pudendus innerviert den Penis über den N. dorsalis penis sensorisch und bewirkt mit den motorischen Fasern der Nn. perineales zum M. bulbospongiosus und M. ischio-cavernosus im Dammbereich die Ejakulation des Spermas aus der Harnröhre.

Der Parasympathicus bewirkt die Erektion, der Sympathicus die Emission und der N. pudendus die Ejakulation.

Klinik

Bei einer operativen Entfernung der paraaortalen Lymphknoten, z. B. bei Hodenkarzinomen oder Kolonkarzinomen im Bereich des Colon descendens oder bei Operationen an der Bauchaorta und den großen Beckenarterien, kann der Sympathicus geschädigt werden, wodurch eine Emission und damit die Ejakulation unmöglich werden kann (Impotentia generandi). Bei Operationen der Prostata, z. B. bei Prostatakarzinomen oder ausgeprägter Hyperplasie, können die parasympathischen Fasern zum Penis durchtrennt werden, so dass eine Erektion nicht mehr möglich ist (Impotentia coeundi).

Lymphgefäße der männlichen Geschlechtsorgane

Lymphgefäße und Lymphknoten der äußeren und inneren männlichen Geschlechtsorgane; Ansicht von ventral.

Die regionären Lymphknoten für die äußeren Geschlechtsorgane sind die Leistenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales). Dagegen liegt die erste Lymphknotenstation von Hoden und Nebenhoden retroperitoneal auf Höhe der Nieren (Nodi lymphoidei lumbales).

Lymphabflusswege der äußeren und inneren männ-lichen Geschlechtsorgane; Ansicht von ventral.

Äußere und innere Geschlechtsorgane haben beim Mann völlig getrennte Lymphabflusswege.

Äußere Geschlechtsorgane:

  • Penis und Scrotum: Nodi lymphoidei inguinales

Innere Geschlechtsorgane:

  • Hoden und Nebenhoden: Nodi lymphoidei lumbales auf Höhe der Nieren

  • Samenleiter, Samenstrang und akzessorische Geschlechtsdrüsen: Nodi lymphoidei iliaci interni/externi und Nodi lymphoidei sacrales

Klinik

Aufgrund der unterschiedlichen Lymphabflusswege befinden sich die ersten Lymphknotenmetastasen bei Peniskarzinomen in der Leiste, bei Hodentumoren dagegen im Retroperitonealraum. Da die Lymphabflusswege der inneren und der äußeren Geschlechtsorgane nicht miteinander kommunizieren, darf bei Verdacht auf einen Hodentumor keine transskrotale Biopsie vorgenommen werden, weil dadurch Tumorzellen in die Lymphbahnen zu den Leistenlymphknoten verschleppt werden können. Die Biopsie muss in diesem Fall immer vom Leistenkanal aus erfolgen.

Beckenboden beim Mann

Muskeln von Beckenboden, Diaphragma pelvis, Ober-schenkel und Hüfte beim Mann; Ansicht von links.

Der Beckenboden verschließt die Beckenhöhle nach kaudal.

Bau:

  • M. levator ani, der sich aus M. pubococcygeus, M. iliococcygeus und M. puborectalis zusammensetzt

  • M. ischiococcygeus

Im Unterschied zu M. pubococcygeus und M. ischiococcygeus entspringt der M. iliococcygeus nicht von den Knochen des Hüftbeins, sondern vom Arcus tendineus musculi levatoris ani, der eine Verstärkung der Faszie des M. obturatorius internus darstellt.

Die Muskeln beider Seiten lassen das Levatortor (Hiatus levatorius) zwischen sich frei ( Abb. 7.87), das durch das Bindegewebe des Corpus perineale (Centrum perinei) in einen Hiatus urogenitalis (vorne) als Durchtritt für die Urethra und einen Hiatus analis (hinten) für das Rectum unterteilt wird.

Der Beckenboden wird von direkten Ästen aus dem Plexus sacralis (S3–S4) innerviert.

Funktion: Der Beckenboden stabilisiert die Lage der Beckenorgane und gewährleistet damit Harn- und Stuhlkontinenz. Beckenbodeninsuffizienz mit Inkontinenz ist beim Mann relativ selten, weil der Beckenboden nicht durch Geburten strapaziert wird wie bei der Frau.

T 20a

Dammmuskulatur beim Mann

Dammmuskulatur beim Mann; Ansicht von kaudal; nach Entfernung aller übrigen Muskeln.

Beim Mann wird das durch die Levatorschenkel frei gelassene Levatortor (Hiatus levatorius) durch die darunterliegende Dammmuskulatur weitgehend verschlossen, so dass nur der Durchtritt der Harnröhre (Urethra masculina) frei bleibt.

Die Dammmuskulatur besteht beim Mann aus einem relativ kräftigen M. transversus perinei profundus, an dessen Hinterrand der dünne M. transversus perinei superficialis gelegen ist. Da diese Muskeln eine Art Muskelplatte bilden, wurden sie früher mit dem Begriff Diaphragma urogenitale dem Diaghragma pelvis des Beckenbodens gegenübergestellt. Da aber kein echtes Diaphragma besteht und eine vergleichbare Muskelplatte bei der Frau nicht vorhanden ist, wurde der Begriff fallengelassen.

Der M. transversus perinei profundus bildet auch den M. sphincter urethrae externus, der den willkürlichen Schließmuskel der Harnblase darstellt.

Auf Ober- und Unterseite ist der M. transversus perinei profundus von einer Faszie bedeckt. Sie ist auf der Unterseite verstärkt und wird hier als Membrana perinei bezeichnet.

Der Raum zwischen beiden Faszien, der vom M. transversus perinei profundus nahezu komplett ausgefüllt wird, ist der tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei). Dieser enthält beim Mann neben der Urethra die COWPER-Drüsen (Glandulae bulbourethrales) und wird von den tiefen Ästen des N. pudendus und der A. und V. pudenda interna auf ihrem Weg zur Peniswurzel durchquert.

Der oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) schließt sich kaudal an die Membrana perinei an und enthält unter anderem den M. transversus perinei superficialis.

T 20b

Beckenboden und Dammmuskulatur beim Mann

Beckenboden, Diaphragma pelvis, und Dammmuskulatur beim Mann; Ansicht von links.

Der Beckenboden besteht vorne aus dem M. levator ani und hinten aus dem M. ischiococcygeus. Unter dem Beckenboden liegt der M. transversus perinei profundus der Dammmuskulatur, der auch den M. sphincter urethrae externus als Schließmuskel für die Harnblase bildet. In den M. transversus perinei profundus sind die COWPER-Drüsen (Glandulae bulbourethrales) eingebettet.

T 20

Dammregion beim Mann

Dammregion, Regio perinealis, beim Mann; Ansicht von kaudal; nach Entfernung sämtlicher Leitungsbahnen.

Die Dammregion reicht vom Unterrand der Schambeinfuge (Symphysis pubica) bis zur Spitze des Steißbeins (Os coccygis). Im Unterschied dazu beschreibt der Begriff Damm (Perineum) beim Mann nur die schmale Weichteilbrücke zwischen Peniswurzel und Anus. Die Dammregion lässt sich in eine vordere Regio urogenitalis mit Geschlechtsorganen und Harnröhre und in eine hintere Regio analis um den Anus einteilen. Beide Regionen enthalten Räume:

  • Die Regio analis enthält die Fossa ischioanalis (Tabelle), die einen pyramidenförmigen Raum beidseits des Anus darstellt. Nach kranial wird der Raum vom M. levator ani des Beckenbodens begrenzt. In der lateralen Wand befindet sich in einer Faszienduplikatur des M. obturatorius internus (Fascia obturatoria) der Canalis pudendalis (ALCOCK-Kanal). In diesem verlaufen A. und V. pudenda interna und der N. pudendus, die durch das Foramen ischiadicum minus aus der Regio glutealis kommen.

Die Regio urogenitalis enthält die beiden Dammräume:

  • Der tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) wird weitgehend vom M. transversus perinei profundus eingenommen und enthält auch die COWPER-Drüsen (Glandulae bulbourethrales).

  • Im oberflächlichen Dammraum (Spatium superficiale perinei) liegen der M. transversus perinei superficialis, der M. bulbospongiosus und der M. ischiocavernosus, die die Schwellkörper der Peniswurzel stabilisieren und die Ejakulation bewirken.

Begrenzung der Fossa ischioanalis

medial und kranial M. sphincter ani externus und M. levator ani
lateral M. obturatorius internus
dorsal M. gluteus maximus und Lig. sacrotuberale
ventral Hinterrand des oberflächlichen und des tiefen Dammraums, Ausläufer reichen bis zur Symphyse
kaudal Faszie und Haut des Damms

Gefäße und Nerven der Dammregion, Regio perinealis, beim Mann; Ansicht von kaudal.

Die Leitungsbahnen gelangen in dem durch eine Faszienduplikatur des M. obturatorius internus gebildeten Canalis pudendalis (ALCOCK-Kanal) von dorsolateral in die mit Fett ausgefüllte pyramidenförmige Fossa ischioanalis. Sie geben zunächst die Äste zu Anus und Analkanal ab und durchqueren den Raum, um ventral durch die beiden Dammräume zur Peniswurzel zu gelangen.

Inhalt der Fossa ischioanalis:

  • A. und V. pudenda interna und N. pudendus: im Canalis pudendalis (ALCOCK-Kanal)

  • A., V. und N. rectalis inferior: zum Analkanal

Klinik

Die Fossa ischioanalis hat wegen ihrer Ausdehnung beidseits des Anus große klinische Bedeutung. Eiteransammlungen (Abszesse), z. B. bei Fisteln aus dem Analkanal, können sich in der gesamten Fossa ischioanalis bis nach vorne zur Symphyse ausdehnen. Derartige Abszesse fallen neben unspezifischen Entzündungssymptomen nur durch einen starken Druckschmerz in der Dammregion auf.

Dammräume beim Mann

Dammräume beim Mann; links; Frontalschnitt auf Höhe des Hüftkopfes; Ansicht von dorsal.

Der Frontalschnitt zeigt die drei Etagen des männlichen Beckens:

  • Peritonealhöhle des Beckens (Cavitas peritonealis pelvis), die kaudal durch das parietale Peritoneum begrenzt wird

  • Subperitonealraum (Spatium extraperitoneale pelvis) der nach unten bis zum M. levator ani des Beckenbodens reicht

  • Dammregion (Regio perinealis) unterhalb des Beckenbodens. Der vordere Anteil wird im Wesentlichen von den beiden Dammräumen eingenommen, enthält aber darüber noch die sehr variablen vorderen Ausläufer der Fossa ischioanalis (hier rechts und links unterschiedlich dargestellt).

Der tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) wird nahezu komplett vom M. transversus perinei profundus ausgefüllt. Er enthält die COWPER-Drüsen (Glandulae bulbourethrales) und den Durchtritt der Harnröhre (Urethra masculina). Außerdem wird er von den tiefen Ästen des N. pudendus (N. dorsalis penis) und der A. und V. pudenda interna (A. bulbi penis, A. dorsalis penis, A. profunda penis) auf ihrem Weg zur Peniswurzel durchquert. Die Nn. cavernosi penis durchbohren den Damm und treten in die Schwellkörper des Penis ein.

Der oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) erstreckt sich zwischen der Membrana perinei auf der Unterseite des M. transversus perinei profundus und der Körperfaszie (Fascia perinei). Er enthält neben dem M. transversus perinei superficialis auch die proximalen Anteile der Schwellkörper des Penis. Der Bulbus penis wird dabei vom M. bulbospongiosus umfasst, die Crura penis beidseits vom M. ischiocavernosus. Weiterhin ziehen die oberflächlichen Äste des N. pudendus (N. perinealis mit Nn. scrotales posteriores) und der A. und V. pudenda interna (A. perinealis mit Rr. scrotales posteriores) durch diesen Raum zum Hodensack.

Äußere weibliche Geschlechtsorgane

Äußere weibliche Geschlechtsorgane, Organa genitalia feminina externa; Ansicht von kaudal.

Bei den weiblichen Geschlechtsorganen lassen sich äußere Geschlechtsorgane (Organa genitalia feminina externa) und innere Geschlechtsorgane (Organa genitalia feminina interna Abb. 7.71) unterscheiden.

Zu den äußeren Geschlechtsorganen, die als Vulva zusammengefasst werden, zählen:

  • Schamberg (Mons pubis)

  • große Schamlippen (Labia majora pudendi)

  • kleine Schamlippen (Labia minora pudendi)

  • Kitzler (Clitoris)

  • Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae)

  • Scheidenvorhofdrüsen (Glandulae vestibulares majores BARTHOLINI und minores)

Der Scheidenvorhof reicht bis an das Jungfernhäutchen (Hymen), das den Eingang der Scheide (Ostium vaginae) begrenzt. Ventral des Eingangs in die Scheide liegt die äußere Öffnung der Harnröhre (Ostium urethrae externum).

Die äußeren Geschlechtsorgane sind die Sexualorgane und dienen dem Geschlechtsverkehr.

Äußere weibliche Geschlechtsorgane, Organa genitalia feminina externa; Ansicht von kaudal, nach Entfernung der Körperfaszie und der Leitungsbahnen.

Die großen Schamlippen (Labia majora pudendi), die hier entfernt wurden, enthalten den Schwellkörper des Vorhofs (Bulbus vestibuli). Zwischen diesen liegen die kleinen Schamlippen (Labia minora pudendi), die den Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae) umfassen, in den lateral die Scheidenvorhofdrüsen (Glandulae vestibulares majores BARTHOLINI und minores) münden. Vorn ziehen die kleinen Schamlippen mit einem Bändchen (Frenulum clitoridis) zur Eichel des Kitzlers (Glans clitoridis). Der Kitzler (Clitoris) ist das sensorische Organ der sexuellen Erregung. Die beiden Schwellkörper (Corpora cavernosa clitoridis) bilden einen kurzen Körper (Corpus clitoridis), der kaudal mit der Eichel endet, bevor sie zu den Schenkeln des Kitzlers (Crura clitoridis) auseinanderweichen, die an den unteren Schambeinästen verankert sind. Die Schenkel werden von den Mm. ischiocavernosi umgeben. Der M. bulbospongiosus stabilisiert den Bulbus vestibuli.

Entwicklungsgeschichtlich bedingt bestehen damit zwischen dem Bau der Clitoris, die auch eine Vorhaut (Preputium clitoridis) aufweist, und dem Bau des Penis einige Gemeinsamkeiten. Auch die Mechanismen der Schwellkörperfüllung und Erektion sind bei beiden Geschlechtern vergleichbar.

klin.: BARTHOLIN-Drüse

Innere weibliche Geschlechtsorgane

Weibliche Harn- und Geschlechtsorgane, Organa urogenitalia feminina; Ansicht von ventral.

Zu den inneren Geschlechtsorganen gehören:

  • Scheide (Vagina)

  • Gebärmutter (Uterus)

  • Eileiter (Tuba uterina)

  • Eierstock (Ovar)

Eileiter und Ovar sind paarig angelegt und werden als Adnexe (Anhänge) zusammengefasst.

Die inneren Geschlechtsorgane der Frau sind sowohl Fortpflanzungs- als auch Sexualorgane. Die Eierstöcke dienen der Reifung der Follikel (mit Eizellen) und der weiblichen Geschlechtshormone (Östrogene). Der Eileiter ist der Ort der Befruchtung. Er transportiert die Eizelle in die Gebärmutter, wo während der Schwangerschaft die Entwicklung des Kindes stattfindet. Die Scheide dient dem Geschlechtsverkehr und ist der Geburtsweg.

Entwicklung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane

Entwicklung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane, Organa genitalia feminina externa.

Das äußere Genitale entwickelt sich aus dem kaudalen Abschnitt des Sinus urogenitalis. Dieser geht aus der Kloake des Darmrohrs hervor und bildet unter anderem die Harnblase und die Harnröhre ( Abb. 7.6). Daneben ist auch das Ektoderm mit dem unter diesem gelegenen Bindegewebe (Mesenchym) beteiligt. Zunächst entwickelt sich bei beiden Geschlechtern das äußere Genitale gleich (sexuell indifferentes Stadium). Dabei senkt sich die vordere Wand des Sinus urogenitalis zunächst zur Urethralrinne ein, die auf beiden Seiten von den Genitalfalten begrenzt wird. Seitlich von diesen liegen die Labioskrotalwülste und am Vorderrand der Rinne der Genitalhöcker.

Danach entwickelt sich beim weiblichen Geschlecht unter dem Einfluss der von Ovar und gebildeten weiblichen Geschlechtshormone (Östrogene) der Genitalhöcker zur Clitoris (Corpora cavernosa). Anders als beim Mann schließen sich die Genitalfalten und die Labioskrotalwülste nicht. Die Genitalfalten werden zu den kleinen Schamlippen, die Labioskrotalwülste bilden die großen Schamlippen. Aus dem Sinus urogenitalis gehen die kurze Harnröhre und die BARTHOLIN-Drüsen hervor.

Klinik

Die Gemeinsamkeiten mit der Entwicklung der äußeren männlichen Geschlechtsorgane macht verständlich, warum bei Störungen, die mit einer übermäßigen Produktion von männlichen Geschlechtshormonen einhergehen, wie das adrenogenitale Syndrom (Bildung in der Nebenniere), penisartige Hyperplasien der Clitoris vorkommen können.

Entwicklung der inneren weiblichen Geschlechtsorgane

Entwicklung der inneren weiblichen Geschlechtsorgane, Organa genitalia feminina interna. (nach [1])

Die inneren Geschlechtsorgane entwickeln sich bei beiden Geschlechtern bis zur 7. Woche gleich (sexuell indifferentes Stadium Abb. 7.8). Beim weiblichen Geschlecht bildet sich dann aus der Gonadenanlage der Eierstock. Ähnlich wie der Hoden wird auch das Ovar im Lumbalbereich auf Höhe der Urniere angelegt. Im Zuge des Körperwachstums wird das Ovar aber nur bis in das kleine Becken verlagert und verlässt die Peritonealhöhle nicht. Ovar und Adnexe liegen daher intraperitoneal.

Ohne die unterdrückende Wirkung des Anti-MÜLLER-Hormons aus dem Hoden entwickeln sich die MÜLLER-Gänge zu den weiblichen Genitalwegen. Ab der 12. Woche bilden diese die Tuba uterina und in ihrem distalen verschmolzenen Bereich Uterus und Vagina. Der untere Teil der Vagina entsteht aus dem Sinus urogenitalis. Wenn die MÜLLER-Gänge nicht miteinander fusionieren, kann es zu Septierungen des Uteruslumens (Uterus septus oder subseptus) oder sogar zu Doppelbildungen (Uterus duplex) kommen.

Gebärmutter, Eileiter und Eierstöcke

Gebärmutter, Uterus, Eierstock, Ovarium, und Eileiter, Tuba uterina, mit Peritonealduplikaturen; Ansicht von dorsal.

Die Gebärmutter (Uterus [Metra]) ist 8 cm lang, 5 cm breit und 2–3 cm dick. Sie gliedert sich in einen Körper (Corpus uteri) mit einem nach oben gerichteten Boden (Fundus uteri) und einen Hals (Cervix uteri), die durch eine Engstelle (Isthmus uteri) gegeneinander abgesetzt sind. An das Korpus des Uterus schließt sich beidseits der Eileiter (Tuba uterina) als Verbindung zum Eierstock (Ovar) an.

Der Eileiter (Tuba uterina [Salpinx]) ist 10–14 cm lang und besitzt ebenfalls verschiedene Abschnitte:

  • Tubentrichter (Infundibulum tubae uterinae): 1–2 cm lang, besitzt die Öffnung zur Bauchhöhle (Ostium abdominale tubae uterinae) und fransenartige Fortsätze (Fimbriae tubae uterinae) zur Aufnahme der Eizelle bei der Ovulation

  • Ampulle (Ampulla tubae uterinae): 7–8 cm, zieht bogenförmig um das Ovar

  • Isthmus (Isthmus tubae uterinae): 3–6 cm, Engstelle am Übergang zum Uterus

  • Intramuraler Abschnitt (Pars uterina tubae), mündet in den Uterus (Ostium uterinum)

Der Eierstock (Ovarium) ist 3 1,5 1 cm groß und oval. Man unterscheidet einen oberen Pol (Extremitas tubaria) und einen unteren Pol (Extremitas uterina). Am vorderen Rand ist das Mesovar befestigt (Margo mesovaricus), während der hintere Rand frei bleibt (Margo liber).

Gebärmutter, Eileiter und Eierstock liegen intraperitoneal und besitzen daher eigene, mit einer Tunica serosa überzogene Peritonealduplikaturen und haben außerdem weitere Aufhängebänder, die bei Operationen in der Gynäkologie klinische Relevanz haben:

  • Lig. latum uteri: frontal gestellte Bauchfellfalte

  • Mesovar und Mesosalpinx: Peritonealduplikaturen von Ovar und Tube zum Lig. latum

  • Lig. cardinale (Lig. transversum cervicis): Bindegewebezüge von der Cervix zur seitlichen Beckenwand

  • Lig. rectouterinum (klin.: Lig. sacrouterinum): Bindegewebezüge von der Cervix nach dorsal

  • Lig. teres uteri (klin.: Lig. rotundum): vom Tubenwinkel durch den Leistenkanal zu den großen Schamlippen

  • Lig. ovarii proprium: verbindet Ovar und Uterus

  • Lig. suspensorium ovarii (klin.: Lig. infundibulopelvicum): verbindet Ovar und seitliche Beckenwand, führt A. und V. ovarica

Gebärmutter und Scheide

Gebärmutter, Uterus, Scheide, Vagina, Eierstock, Ovarium, und Eileiter, Tuba uterina; Frontalschnitt; Ansicht von dorsal.

Der Hohlraum der Gebärmutter gliedert sich in die Cavitas uteri im Körper des Uterus und den Canalis cervicis uteri im Hals. Die Cervix mündet mit ihrem unteren Abschnitt in die Scheide, der daher als Portio vaginalis cervicis bezeichnet wird. Der obere Abschnitt ist die Portio supravaginalis cervicis. Die Scheide selbst ist ein muskulöses Hohlorgan mit einer Länge von 10 cm und liegt subperitoneal. An die Portio vaginalis der Cervix grenzt das Scheidengewölbe (Fornix vaginae). Man unterscheidet Vorder- und Rückwand (Paries anterior und Paries posterior), die beide auf der Innenseite Querfalten (Rugae vaginales) aufweisen.

Der Frontalschnitt zeigt auch den Wandbau des Uterus: Innen liegt die Schleimhaut (Tunica mucosa, Endometrium), der die starke Muskelschicht (Tunica muscularis, Myometrium) aus glatter Muskulatur sowie außen der Peritonealüberzug (Tunica serosa, Perimetrium) folgen.

Das Stroma des Ovars enthält die Follikel (Folliculi ovarici), die die Eizellen enthalten und sich später im weiblichen Zyklus in den Gelbkörper (Corpus luteum) umwandeln. Follikel und Gelbkörper bilden die Hormone (Östrogene und Gestagene), die die zyklusabhängige Differenzierung des Endometriums steuern.

Lage von Gebärmutter und Adnexen

Gebärmutter, Uterus, Eierstock, Ovarium, und Eileiter, Tuba uterina, mit Peritonealduplikaturen; Ansicht von ventral.

Gebärmutter, Eileiter und Eierstock liegen intraperitoneal. Ihre Peritonealduplikaturen (Lig. latum uteri, Mesosalpinx, Mesovarium) bilden eine frontal stehende Falte im kleinen Becken. Das Lig. teres uteri zieht vom Tubenwinkel des Uterus nach vorne zur seitlichen Beckenwand und tritt dort in den Leistenkanal ein, um schließlich im Bindegewebe der großen Schamlippen auszulaufen. Das Lig. ovarii proprium verbindet Uterus und Ovar. Das Lig. suspensorium ovarii ist an der seitlichen Beckenwand befestigt und enthält A. und V. ovarica.

Die enge Lagebeziehung der Adnexe (Ovar und Tuba uterina) zum Wurm-fortsatz (Appendix vermiformis) des Dickdarms macht verständlich, warum sowohl eine Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendizitis) als auch eine Entzündung der Eileiter (Salpingitis) mit ähnlichen Schmerzen im rechten Unterbauch einhergehen können. Zwischen Uterus und Harnblase liegt die Excavatio vesicouterina als Aussackung der Bauchhöhle. Die Excavatio rectouterina (DOUGLAS-Raum) hinter dem Uterus ist die am weitesten nach kaudal reichende Stelle der weiblichen Bauchhöhle und kann bei Entzündungen im Unterbauch Ansammlungen von freier Flüssigkeit enthalten.

Lage von Gebärmutter, Uterus, und Scheide, Vagina; Ansicht von rechts.

  • a

    In Normalstellung ist der Uterus gegenüber der Vagina nach vorne abgewinkelt (Anteversio) und der Körper gegenüber dem Hals nach vorne abgeknickt (Anteflexio). Diese Lage dient als Schutz und verhindert, dass der Uterus bei intraabdominalem Druckanstieg (Niesen, Husten) durch die Scheide nach außen gestülpt wird.

  • b

    Anteversio, Anteflexio=Normalstellung

  • c

    Anteversio, fehlende Anteflexio

  • d

    Retroversio, Retroflexio

Lage von Gebärmutter und Bindegeweberäumen

Fixierungsbänder und Bindegeweberäume der Gebär-mutter, Uterus; Transversalschnitt in Höhe der Cervix uteri; Ansicht von kranial; halbschematische Darstellung.

Das Bindegewebe im kleinen Becken wird unter klinischen Gesichtspunkten in der Umgebung der einzelnen Organe untergliedert; einzelne Faserzüge werden als Bänder bezeichnet, obwohl eine solche Abgrenzung anatomisch nicht eindeutig möglich ist.

  • Parametrium: Faserzüge von der Cervix zur seitlichen Beckenwand (Lig. cardinale)

  • Paraproctium: Bindegewebe um das Rectum

  • Paracystium: Bindegewebe um die Harnblase

  • Parakolpium: Bindegewebe um die Scheide

Nur das Lig. rectouterinum von der Cervix nach dorsal ist besser abgrenzbar und wird auch bei gynäkologischen Operationen dargestellt, um die Nervenfasern des Plexus hypogastricus inferior schonen zu können.

Gebärmutterhals, Portio vaginalis cervicis; Ansicht von kaudal.

  • a

    Gebärmutterhals einer jungen Frau, die noch kein Kind geboren hat (Nullipara)

  • b

    Gebärmutterhals einer jungen Frau, die zwei Kinder geboren hat

Zur Inspektion der Portio wird die Vagina durch zwei Spekula aus der normalen spaltförmigen Form breit auseinandergezogen.

Spekulum

Klinik

Inspektion und Abstriche von der Cervix gehören in der Gynäkologie zur Routinediagnostik und werden für Frauen ab dem 20. Lebensjahr als Vorsorgeuntersuchung von den Krankenkassen erstattet. Die Untersuchungen sollten mindestens einmal im Jahr erfolgen, um Entartungen als Vorstufen eines bösartigen Tumors (Zervixkarzinom) frühzeitig erkennen und entfernen zu können. Zervixkarzinome gehören bei Frauen unter 40 Jahren zu den häufigsten bösartigen Tumoren. Da die Karzinome durch Viren aus der Familie der Papilloma-Viren (HPV) ausgelöst werden, konnte eine Impfung entwickelt werden, die für Mädchen in der Pubertät empfohlen wird. Die Impfung kann relativ sicher eine Infektion verhindern. Da aber aufgrund der bisher geringen Erfahrung unklar ist, wie viele Karzinome tatsächlich verhindert werden können, ist der Nutzen der Impfung momentan noch umstritten.

Gebärmutter in der Schwangerschaft

Gebärmutter, Uterus, mit Mutterkuchen, Placenta, und Fetus; mit Ausnahme des Fetus Medianschnitt des Beckens; Ansicht von links.

Das Kind wird im Uterus über die Placenta ernährt, die sich nach der Einnistung im Endometrium aus kindlichem Gewebe bildet. Der Zervixkanal wird während der Schwangerschaft durch den KRISTELLER-Schleimpfropf verschlossen ().

Stand des Fundus uteri in der Schwangerschaft; Ansicht von ventral.

Die Zahlen geben das Ende des jeweiligen Schwangerschaftsmonats an. Im 6. Monat (24. Woche) steht der Fundus uteri am Nabel, im 9. Monat (36. Woche) am Rippenbogen. Bis zur Geburt nimmt das Volumen des Uterus 800- bis 1200-fach zu und sein Gewicht erhöht sich von 30–120 g auf 1000–1500 g.

Arterien der inneren weiblichen Geschlechtsorgane

Arterien der inneren weiblichen Geschlechtsorgane; Ansicht von dorsal.

Die inneren weiblichen Geschlechtsorgane werden von drei paarigen Arterien versorgt:

  • Uterus: A. uterina (aus der A. iliaca interna) mit Rr. helicini

  • Ovar: A. ovarica (aus Pars abdominalis der Aorta) und A. uterina mit R. ovaricus

  • Tuba uterina: A. uterina mit R. tubarius und A. ovarica

  • Vagina: A. vaginalis (aus A. iliaca interna) und A. uterina mit Rr. vagi-nales

Der venöse Abfluss erfolgt über zwei Venensysteme:

  • venöse Plexus im kleinen Becken (Plexus venosus uterinus und vagi-nalis) mit Anschluss an die V. iliaca interna

  • V. ovarica, die rechts in die V. cava inferior und links in die V. renalis sinistra mündet

klin.: Lig. rotundum

Varietäten der arteriellen Versorgung der inneren weiblichen Geschlechtsorgane; Ansicht von dorsal.

a Versorgung des Uterus (Lehrbuchfall)

b, c und d Versorgung des Ovars (b Lehrbuchfall)

e und f Versorgung des Fundus uteri (e Lehrbuchfall)

Innervation der weiblichen Geschlechtsorgane

Innervation der weiblichen Geschlechtsorgane; Ansicht von ventral; schematische Darstellung. Plexus hypogastricus inferior und Plexus uterovaginalis enthalten sympathische (grün) und parasympathische (violett) Nervenfasern.

Die präganglionären sympathischen Nervenfasern (T10–L2) steigen vom Plexus aorticus abdominalis über den Plexus hypogastricus superior und aus den sakralen Ganglien des Grenzstrangs (Truncus sympathicus) über die Nn. splanchnici sacrales ab und werden überwiegend im Plexus hypogastricus inferior synaptisch auf postganglionäre Neurone verschaltet. Deren Axone erreichen die Beckenorgane und setzen sich in den Plexus uterovaginalis (FRANKENHÄUSER-Plexus) fort, der Uterus, Tuba uterina und Vagina innerviert. Die (vorwiegend) postganglionären sympathischen Nervenfasern für das Ovar verlaufen im Plexus ovaricus entlang der A. ovarica, nachdem sie bereits in den Ganglia aorticorenalia oder im Plexus hypogastricus superior umgeschaltet wurden.

Die präganglionären parasympathischen Nervenfasern gelangen aus dem sakralen Parasympathicus (S2–S4) über die Nn. splanchnici pelvici in die Ganglien des Plexus hypogastricus inferior. Entweder hier oder in der Umgebung der Organe (hier: Ganglia pelvica) werden sie auf postganglionäre Fasern umgeschaltet, die Uterus, Tuba uterina und Vagina innervieren.

Die somatische Innervation durch den N. pudendus versorgt sensorisch den unteren Teil der Vagina und die Schamlippen über Rr. labiales posteriores und die Clitoris über den N. dorsalis clitoridis.

Lymphgefäße der weiblichen Geschlechtsorgane

Lymphgefäße und Lymphknoten der äußeren und inneren weiblichen Geschlechtsorgane; Ansicht von ventral.

Die regionären Lymphknoten für die äußeren Geschlechtsorgane sind die Leisten lymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales). Dagegen liegt die erste Lymphknotenstation des Ovars retroperitoneal auf Höhe der Nieren (Nodi lymphoidei lumbales) und die regionären Lymphknoten des Uterus befinden sich im kleinen Becken (Nodi lymphoidei iliaci interni).

Lymphabflusswege der äußeren und inneren weib-lichen Geschlechtsorgane; Ansicht von ventral.

Anders als beim Mann haben äußere und innere Geschlechtsorgane bei der Frau nicht völlig getrennte Lymphabflusswege, da auch aus Teilen der inneren Geschlechtsorgane Lymphe in die Lymphknoten der Leiste gelangt.

Äußere Geschlechtsorgane:

  • Nodi lymphoidei inguinales: Vulva

Innere Geschlechtsorgane:

  • Nodi lymphoidei lumbales auf Höhe der Nieren: Ovar, Tuba uterina, Uterus (Tubenwinkel), Lymphbahnen im Lig. suspensorium ovarii

  • Nodi lymphoidei iliaci interni/externi und Nodi lymphoidei sacrales: Uterus, Vagina, Tuba uterina

  • Nodi lymphoidei in guinales: untere Vagina, Uterus (Tubenwinkel), Lymphbahnen im Lig. teres uteri

Klinik

Aufgrund der unterschiedlichen Lymphabflusswege befinden sich die ersten Lymphknotenmetastasen bei Vulvakarzinomen in der Leiste, bei Endometriumkarzinomen des Uterus und Zervixkarzinomen im kleinen Becken und bei Ovarialtumoren im Retroperitonealraum.

Beckenboden bei der Frau

Beckenboden, Diaphragma pelvis, bei der Frau; Ansicht von kranial.

Der Beckenboden gleicht in seinem Aufbau dem Beckenboden des Mannes und verschließt die Beckenhöhle nach kaudal.

Bau:

  • M. levator ani, der sich aus M. pubococcygeus, M. iliococcygeus und M. puborectalis zusammensetzt

  • M. ischiococcygeus

Im Unterschied zu M. pubococcygeus und M. ischiococcygeus entspringt der M. iliococcygeus nicht an den Knochen des Hüftbeins, sondern vom Arcus tendineus musculi levatoris ani, der eine Verstärkung der Faszie des M. obturatorius internus darstellt.

Die Muskeln beider Seiten lassen das Levatortor (Hiatus levatorius) zwischen sich frei, das durch das Bindegewebe des Corpus perineale (Centrum perinei) in einen Hiatus urogenitalis (vorne) als Durchtritt für Urethra und Vagina und einen Hiatus analis (hinten) für das Rectum unterteilt wird.

Der Beckenboden wird von direkten Ästen aus dem Plexus sacralis (S3–S4) innerviert.

Funktion: Der Beckenboden stabilisiert die Lage der Beckenorgane und gewährleistet damit Harn- und Stuhlkontinenz.

T 20a

Klinik

Bei Frauen ist die Schwäche des Beckenbodens (Beckenbodeninsuffizienz) viel häufiger, weil der Beckenboden durch vaginale Geburten, bei denen das Levatortor stark gedehnt wird, strapaziert wird. In der Folge kann es zur Absenkung (Deszensus) oder zum Vorfall (Prolaps) von Uterus und Vagina kommen. Da der Uterus mit der Hinterwand der Harnblase und die Vagina mit der Vorderseite des Rectums in Verbindung stehen, geht dies oft mit einem Vorfall von Harnblase (Zystozele) und Rectum (Rektozele) und damit mit Harn- und Stuhlinkontinenz einher.

Beckenboden, Diaphragma pelvis, bei der Frau; Ansicht von links.

Der Beckenboden besteht aus M. levator ani und M. ischiococcygeus. Der M. iliococcygeus des M. levator ani entspringt vom Arcus tendineus musculi levatoris ani. Dieser ist eine Verstärkung der Faszie des M. obturatorius internus. Der M. obturatorius internus entspringt u. a. vorne am oberen Schambeinast, wo er eindeutig zu identifizieren ist, weil er vom Canalis obturatorius mit A. und V. obturatoria sowieN. obturatorius durchbohrt wird. Am Arcus tendineus musculi levatoris ani wendet er sich dann jedoch nach lateral und tritt durch das Foramen ischiadicum minus aus dem Becken aus. Der M. levator ani zieht zu Kreuz- und Steißbein und verschließt so die Beckenhöhle nach unten.

T 20a

Dammmuskulatur bei der Frau

Dammmuskulatur bei der Frau; Ansicht von kaudal; nach Entfernung aller übrigen Muskeln.

Bei der Frau wird das durch die Levatorschenkel frei gelassene Levatortor (Hiatus levatorius) weitgehend durch Bindegewebe verschlossen, so dass nur der Durchtritt der Scheide (Vagina) und der Harnröhre (Urethra feminina) frei bleibt. Die Dammmuskulatur ist anders als beim Mann relativ schwach ausgebildet ( Abb. 7.64). Daher bilden der M. transversus perinei profundus, der nur aus einzelnen in das Bindegewebe eingelagerten Muskelfasern besteht ( Abb. 7.90), und dahinter der dünne M. transversus perinei superficialis keine Muskelplatte aus. Deshalb wurde der alte Begriff des Diaphragma uro-genitale fallengelassen.

Während beim Mann der tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) weitgehend der Ausdehnung des M. transversus perinei profundus entspricht, ist die Abgrenzung der Dammräume bei der Frau schwierig. Nach unten wird der tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) jedoch wie beim Mann durch die Membrana perinei begrenzt. Der Raum enthält bei der Frau neben der Urethra auch die Vagina und wird von den tiefen Ästen des N. pudendus und der A./V. pudenda interna auf ihrem Weg zur Vulva durchquert. Der oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) schließt sich kaudal an die Membrana perinei an und enthält u. a. den M. transversus perinei superficialis.

T 20b

Willkürliche Schließmuskulatur der Harnblase

Der M. transversus perinei profundus bildet bei der Frau unterhalb des Beckenbodens keine solide Muskelplatte aus. Dagegen bilden in der Umgebung der Harnröhre einzelne quergestreifte Muskelfasern den M. sphincter urethrae externus, der den willkürlichen Schließmuskel der Harnblase darstellt ( Abb. 7.89). Distal setzen sich einige Fasern auch um die Vagina fort und werden hier als M. sphincter urethrovaginalis bezeichnet.

T 20b

Dammregion bei der Frau

Dammregion, Regio perinealis, bei der Frau; Ansicht von kaudal; nach Entfernung sämtlicher Leitungsbahnen.

Die Dammregion reicht vom Unterrand der Schambeinfuge (Symphysis pubica) bis zur Spitze des Steißbeins (Os coccygis). Im Unterschied dazu beschreibt der Begriff Damm (Perineum) bei der Frau nur die schmale Weichteilbrücke zwischen Hinterrand der großen Schamlippen und Anus. Die Dammregion lässt sich in eine vordere Regio urogenitalis mit Geschlechtsorganen und Harnröhre und eine hintere Regio analis um den Anus einteilen. Beide Regionen enthalten Räume:

  • Die Regio analis enthält die Fossa ischioanalis ( Tabelle), die einen pyramidenförmigen Raum beidseits des Anus darstellt. Die Fossa ischioanalis ist bei Mann und Frau weitgehend gleich ausgebildet. In der lateralen Wand befindet sich in einer Faszienduplikatur des M. obturatorius internus (Fascia obturatoria) der Canalis pudendalis (ALCOCK-Kanal). In diesem verlaufen A. und V. pudenda interna sowie der N. pudendus, die durch das Foramen ischiadicum minus aus der Regio glutealis kommen.

  • Die Regio urogenitalis enthält die beiden Dammräume:

    • Der tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) wird kaudal von der Membrana perinei begrenzt und enthält den bei der Frau schwach ausgebildeten M. transversus perinei profundus und den M. sphincter urethrae externus.

    • Im oberflächlichen Dammraum (Spatium superficiale perinei) zwischen Membrana perinei und Körperfaszie (Fascia perinei) liegen der M. transversus perinei superficialis, der M. bulbospongiosus und der M. ischiocavernosus, die die Schwellkörper von Vorhof und Clitoris stabilisieren.

Begrenzung der Fossa ischioanalis

medial und kranial M. sphincter ani externus und M. levator ani
lateral M. obturatorius internus
dorsal M. gluteus maximus und Lig. sacrotuberale
ventral Hinterrand des oberflächlichen und des tiefen Dammraums, Ausläufer reichen bis zur Symphyse
kaudal Faszie und Haut des Damms

Klinik

Während der Geburt kann es zu unkontrollierten Einrissen der Haut und der Muskulatur des Damms bis zur Schließmuskulatur des Anus kommen (Dammrisse), denen in manchen Fällen durch gezielten Einschnitt nach lateral oder in der Medianebene (Dammschnitt) vorgebeugt werden kann (Episiotomie).

Gefäße und Nerven der Dammregion, Regio perinealis, bei der Frau; Ansicht von kaudal.

Die Fossa ischioanalis ist bei Frau und Mann weitgehend gleich ausgebildet. Die Leitungsbahnen gelangen in dem durch eine Faszienduplikatur des M. obturatorius internus gebildeten Canalis pudendalis (ALCOCK-Kanal) von dorsolateral in die mit Fett ausgefüllte pyramidenförmige Fossa ischioanalis. Sie geben zunächst die Äste zu Anus und Analkanal ab und durchqueren die Fossa ischioanalis, um ventral durch die beiden Dammräume zur Vulva zu gelangen.

Inhalt der Fossa ischioanalis:

  • A. und V. pudenda interna und N. pudendus: im Canalis pudendalis (ALCOCK-Kanal)

  • A., V. und N. rectalis inferior: zum Analkanal

Klinik

Wie beim Mann hat die Fossa ischioanalis wegen ihrer Ausdehnung beidseits des Anus große klinische Bedeutung. Eiteransammlungen (Abszesse), z. B. bei Fisteln aus dem Analkanal, können sich in der gesamten Fossa ischioanalis bis nach vorne zur Symphyse ausdehnen. Sie fallen neben unspezifischen Entzündungssymptomen nur durch einen starken Druckschmerz in der Dammregion auf.

Dammräume bei der Frau

Dammräume bei der Frau; Medianschnitt und rechts Frontalschnitt; Ansicht von ventral.

Der Frontalschnitt zeigt die drei Etagen des weiblichen Beckens:

  • Peritonealhöhle des Beckens (Cavitas peritonealis pelvis), die kaudal durch das parietale Peritoneum begrenzt wird

  • Subperitonealraum (Spatium extraperitoneale pelvis), der nach unten bis zum M. levator ani des Beckenbodens reicht

  • Dammregion (Regio perinealis) unterhalb des Beckenbodens. Der vordere Anteil wird im Wesentlichen von den beiden Dammräumen eingenommen, enthält aber darüber hinaus noch die sehr variablen vorderen Ausläufer der Fossa ischioanalis (hier rechts und links unterschiedlich dargestellt).

Der tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) wird vor allem von Bindegewebe und von einzelnen Muskelfasern des M. transversus perinei profundus ausgefüllt. Er enthält den Durchtritt von Vagina und Urethra. Außerdem wird er von den tiefen Ästen des N. pudendus (N. dorsalis clitoridis) und der A. und V. pudenda interna (A. bulbi vestibuli, A. dorsalis clitoridis, A. profunda clitoridis) auf ihrem Weg zur Vulva durchquert. Die Nn. cavernosi clitoridis durchbohren den Damm und treten in die Schwellkörper der Clitoris ein.

Der oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) erstreckt sich zwischen der Membrana perinei und der Körperfaszie (Fas- cia perinei). Er enthält neben dem M. transversus perinei superficialis auch die Schenkel der Klitorisschwellkörper, die Glandulae vestibulares majores (BARTHOLIN-Drüsen) und den Vorhofschwellkörper (Bulbus vestibuli). Dieser wird dabei vom M. bulbospongiosus umfasst, die Crura clitoridis beidseits vom M. ischiocavernosus. Weiterhin ziehen die oberflächlichen Äste des N. pudendus (N. perinealis mit Nn. labiales posteriores) und der A. und V. pudenda interna (A. perinealis mit Rr. labiales posteriores) durch diesen Raum zu den Schamlippen.

Projektion von Mastdarm und Analkanal

Projektion von Mastdarm, Rectum, und Analkanal, Canalis analis, auf die Körperoberfläche; Ansicht von ventral ( Abb. 7.94a) und dorsal ( Abb. 7.94b) sowie von lateral ( Abb. 7.95a und b).

Das Rectum beginnt auf Höhe des 2. oder 3. Sakralwirbels und endet am Beckenboden, der vom Analkanal durchzogen wird. In der Sagittalebene weist das Rectum zwei Biegungen auf: die nach dorsal konvexe Flexura sacralis und die nach ventral konvexe Flexura perinealis. Der obere Teil des Rectums bis zur Flexura sacralis liegt sekundär retroperitoneal, der distale Teil und der Analkanal befinden sich im Subperitonealraum.

Lage des Mastdarms

Mastdarm, Rectum, im männlichen Becken; Ansicht von links.

Die Abbildung zeigt die beiden Biegungen des Rectums in der Sagittalebene. In seinem oberen, sekundär retroperitoneal gelegenen Abschnitt folgt das Rectum der Krümmung des Kreuzbeins und bildet die nach dorsal konvexe Flexura sacralis. Danach verliert das Rectum seine Bedeckung durch das parietale Peritoneum und gelangt in den Subperitonealraum. Hier knickt es nach hinten um und bildet dadurch die ventral konvexe Flexura perinealis. Beim Durchtritt durch den Beckenboden setzt sich das Rectum in den Analkanal fort. Beim Mann lagert sich die Vorderwand des Rectums zunächst von hinten der Harnblase (Vesica urinaria) und den Bläschendrüsen (Glandulae vesiculosae) und weiter kaudal der Vorsteherdrüse (Prostata) an. Dabei wird das Rectum nur durch die dünne Fascia rectoprostatica (DENONVILLIER-Faszie) von der Prostata getrennt. Bei der Frau hat das Rectum eine enge Lagebeziehung zur Rückseite der Scheide (Vagina) und ist hier nur durch die Fascia rectovaginalis getrennt ( Abb. 7.116).

klin.: COWPER-Drüse

Klinik

Da das Rectum nur durch die dünne Fascia rectoprostatica (DENONVILLIER-Faszie) von der Prostata getrennt ist, ist die Prostata bei der rektalen Untersuchung diagnostisch zugänglich. Aufgrund der Häufigkeit der gutartigen Prostataadenome (Prostatahyperplasie) und der bösartigen Prostatakarzinome gehört daher die rektale Untersuchung bei allen Männern über 50 Jahre zu einer vollständigen körperlichen Untersuchung.

Aufbau des Mastdarms

Mastdarm, Rectum; Ansicht von links.

Das Rectum bildet kranial die dorsal konvexe Flexura sacralis und kaudal beim Durchtritt durch den M. levator ani des Beckenbodens die ventral konvexe Flexura perinealis.

Im Unterschied zum Dickdarm besteht die Muskelschicht (Tunica muscularis) neben der Quermuskelschicht (Stratum circulare) auch aus einer geschlossenen Längsmuskelschicht (Stratum longitudinale).

Mastdarm, Rectum, und Analkanal, Canalis analis; Ansicht von ventral.

Auf der Innenseite besitzt das Rectum Querfalten, Plicae transversae recti. Eine von bis zu drei Falten ist, relativ konstant 6–7 cm oberhalb des Anus gelegen, tastbar (KOHLRAUSCH-Falte). Unter dieser Falte ist das Rectum zur Ampulla recti erweitert. Die Linea anorectalis bildet den Übergang zum Analkanal. Sie wird durch den Wechsel der Querfalten des Rectums zu den Längsfalten des Analkanals hervorgerufen und ist daher eigentlich keine Linie als vielmehr ein Übergangsbereich (Junctio anorectalis).

Der Analkanal selbst ist in drei Abschnitte gegliedert:

  • Zona columnaris: enthält Längsfalten (Columnae anales), die durch den Schwellkörper des Rectums (Corpus cavernosum recti) aufgeworfen werden

  • Pecten analis: Durch das mehrschichtig unverhornte Plattenepithel besitzt die Schleimhaut eine weißliche Farbe (Zona alba); die obere Grenze dieses Abschnitts wird durch die Linea pectinata (klin.: Linea dentata) markiert, deren Verlauf gezackt ist, da hier die Valvulae anales von unten und das auf den Längsfalten auslaufende weißliche Plattenepithel von oben aufeinandertreffen.

  • Zona cutanea: Außenhaut, die durch die unscharfe Linea anocutanea abgegrenzt wird

Hämorrhoidalknoten

Aufbau des Analkanals

Mastdarm, Rectum, und Analkanal, Canalis analis, beim Mann; Medianschnitt; Ansicht von links. (nach [1])

Die Abbildung verdeutlicht die Abschnitte des Analkanals und den Bau des Kontinenzorgans. Der Analkanal ist in drei Abschnitte gegliedert ( Abb. 7.98).

Im Bereich der Linea pectinata, die die Grenze zwischen Zona columnaris und Pecten analis markiert, wechseln, ähnlich wie an der linken Kolonflexur entwicklungsgeschichtlich bedingt, die Versorgungsgebiete der Leitungsbahnen. Daher ist die Linea pectinata eine wichtige Orientierungslinie im Analkanal.

Der Analkanal besitzt ein zentralnervös gesteuertes Kontinenzorgan, das sich aus After (Anus), Schließmuskeln und Schwellkörper des Rectums (Corpus cavernosum recti) zusammensetzt. Der Anus ist außer beim Stuhlgang (Defäkation) durch eine Dauerkontraktion der Schließmuskeln verschlossen. Der von der A. rectalis superior gespeiste Schwell-körper sorgt für einen gasdichten Verschluss.

Zu den Schließmuskeln zählen:

  • M. sphincter ani internus (glatte Muskulatur, unwillkürlich sympathisch aktiviert): Fortsetzung der Ringmuskulatur

  • M. corrugator ani (glatte Muskulatur): Fortsetzung der Längsmuskulatur

  • M. sphincter ani externus (quergestreifte Muskulatur, willkürlich vom N. pudendus innerviert): besitzt verschiedene Abschnitte (Partes subcutanea, superficialis, profunda)

  • M. puborectalis (quergestreifte Muskulatur, willkürlich vom N. pudendus und direkt vom Plexus sacralis innerviert): Teil des M. levator ani, der hinter dem Rectum eine Schlinge bildet und das Rectum nach vorne zieht. Dieser Zug ruft die Flexura perinealis hervor und führt durch Abknicken des Rectums zum Verschluss

Zur Lymphdrainage Seite 99

Proktodealdrüse

T 20

Klinik

Da das Rectum Querfalten (Plicae transversae recti), der Analkanal dagegen Längsfalten (Columnae anales) aufweist, kann man bei einer Ausstülpung von Darmabschnitten aus dem Anus (Prolaps) mit bloßem Auge erkennen, ob es sich um einen Rektum- oder einen Analprolaps handelt. Beide können zu Inkontinenz führen. Aufgrund des Wechsels der Versorgungsgebiete der Leitungsbahnen ist die Linea pectinata eine wichtige Orientierungslinie bei der Operation von Karzinomen des Analkanals. Proximale Tumoren metastasieren in die Beckenlymphknoten, distale Karzinome dagegen zunächst in die Lymphknoten der Leiste. Dennoch richtet sich die Einteilung aktuell nach dem Abstand der Tumoren von der Linea anocutanea. Krankhafte Erweiterungen des Corpus cavernosum recti werden als Hämorrhoiden bezeichnet ( Abb. 7.104 und 7.105). Hinter den Valvulae anales liegen die Analkrypten (Sinus anales) als Einsenkungen, von denen die Proktodealdrüsen (Glandulae anales) abgehen. Diese können die Schließmuskeln durchsetzen und bei Entzündung zur Bildung von Fisteln führen, die sich in die Fossa ischioanalis ausbreiten können.

Arterien von Mastdarm und Analkanal

Arterien des Mastdarms, Aa. rectales; Ansicht von dorsal.

Rectum und Analkanal werden von drei Arterien mit Blut versorgt:

  • A. rectalis superior (unpaar): aus der A. mesenterica inferior

  • A. rectalis media (paarig): Abgang aus der A. iliaca interna oberhalb des Beckenbodens (M. levator ani)

  • A. rectalis inferior (paarig): Abgang aus der A. pudenda interna unterhalb des Beckenbodens

Die Grenze zwischen dem Versorgungsgebiet aus der A. mesenterica inferior und der A. iliaca interna liegt im Bereich der Linea pectinata, wo es zur Ausbildung zahlreicher Anastomosen zwischen den verschiedenen Arterien kommt. Die A. rectalis superior ist der letzte Ast der A. mesenterica inferior. Sie gibt einen Ast ab, der mit den Aa. sigmoideae anastomosiert. Ab dieser Stelle (klin.: SUDECK-Punkt []) ist sie eine Endarterie. Der Schwellkörper des Rectums (Corpus cavernosum recti) wird überwiegend von der A. rectalis superior gespeist. Deshalb sind Blu-tungen aus Hämorrhoiden, die erweiterte Kavernen des Schwellkörpers darstellen, arterielle Blutungen, die durch ihre helle Farbe auffallen.

Venen von Mastdarm und Analkanal

Venen des Mastdarms, Vv. rectales; Ansicht von dorsal.

Entsprechend der Arterien fließt das Blut von Rectum und Analkanal über drei Venen ab:

  • V. rectalis superior (unpaar): Anschluss über die V. mesenterica inferior an die Pfortader (V. portae hepatis)

  • V. rectalis media (paarig): Anschluss über die V. iliaca interna an die untere Hohlvene (V. cava inferior)

  • V. rectalis inferior (paarig): Anschluss über die V. pudenda interna und die V. iliaca interna an die V. cava inferior

Die Grenze zwischen dem Abflussgebiet der V. portae hepatis und der V. cava inferior liegt im Bereich der Linea pectinata. Allerdings gibt es hier zahlreiche Verbindungen.

Venöse Versorgung von Mastdarm, Rectum, und Analkanal, Canalis analis; Ansicht von ventral. Zuflüsse zur V. portae hepatis (violett) und zur V. cava inferior (blau).

Die Abbildung zeigt, dass die Abflussgebiete zur Pfortader und zur unteren Hohlvene ausgiebig miteinander anastomosieren. Bei einer Druckerhöhung im Portalkreislauf (portale Hypertonie), z. B. bei Leberzirrhose, kann das Blut über diese Verbindungen (portokavale Anastomosen) zur unteren Hohlvene gelangen. Hämorrhoiden entstehen dabei nicht. Daher sind diese Verbindungen klinisch ohne Bedeutung.

Innervation von Mastdarm und Analkanal

Innervation von Mastdarm, Rectum, und Analkanal, Canalis analis; Ansicht von ventral; schematische Darstellung. Der Plexus rectalis enthält sympathische (grün) und parasympathische (violett) Nervenfasern.

Der Plexus rectalis ist eine Fortsetzung des Plexus hypogastricus inferior.

Die präganglionären sympathischen Nervenfasern (T10–L3) steigen vom Plexus aorticus abdominalis über den Plexus hypogastricus superior und aus den sakralen Ganglien des Grenzstrangs (Truncus sympathicus) über die Nn. splanchnici sacrales ab und werden überwiegend im Plexus hypogastricus inferior auf postganglionäre Neurone verschaltet. Dieser versorgt als Plexus rectalis das Rectum und den Analkanal. Die sympathischen Fasern aktivieren die Schließmuskeln.

Die präganglionären parasympathischen Nervenfasern gelangen aus dem sakralen Parasympathicus (S2–S4) über die Nn. splanchnici pelvici in die Ganglien des Plexus hypogastricus inferior. Entweder hier oder in der Umgebung des Darms werden sie auf postganglionäre Fasern umgeschaltet, die die Peristaltik fördern und die Schließmuskeln (M. sphincter ani internus) hemmen, so dass es zum Stuhlgang kommen kann.

Die vegetative Innervation endet ungefähr im Bereich der Linea pectinata. Der untere Abschnitt des Analkanals wird somatisch durch den N. pudendus mit sensorischen Fasern innerviert. Daher sind Analkarzinome aus den oberen Abschnitten des Analkanals in der Regel schmerzlos, während Karzinome aus dem unteren Abschnitt schmerzhaft sind.

Zusätzlich aktiviert der N. pudendus mit motorischen Fasern den M. sphincter ani externus und den M. puborectalis und ermöglicht so einen willkürlichen Verschluss des Anus.

Hämorrhoiden

Klinik

Hämorrhoiden sind krankhafte Erweiterungen des Corpus cavernosum recti und kommen häufig vor. Die Ursachen sind weitgehend unklar, scheinen aber mit den Ernährungsgewohnheiten in den Industrienationen (viel Fett, wenig Ballaststoffe) einherzugehen. Man kann die Hämorrhoiden in verschiedene Stadien einteilen:

  • Stadium I: nur endoskopisch sichtbar

  • Stadium II: Sie treten beim Pressen nach außen, kehren aber wieder in den Analkanal zurück.

  • Stadium III: Sie treten spontan aus, können aber mit dem Finger reponiert werden.

  • Stadium IV: Sie können nicht reponiert werden.

Ab Stadium II sollte therapiert werden: entweder durch Sklerosierung oder Gummibandligatur (Stadium II) oder mittels operativer Entfernung (Stadien III und IV).

Blutgefäße des Retroperitonealraums

Blutgefäße des Retroperitonealraums; Ansicht von ventral.

Die Aorta setzt sich nach ihrem Durchtritt durch das Zwerchfell als Pars abdominalis fort und liegt im Retroperitonealraum links der V. cava inferior vor der Wirbelsäule. Die Äste der Pars abdominalis aortae sind der Tabelle zu entnehmen.

Die V. cava inferior bildet sich rechts der Aorta durch Vereinigung der beiden Vv. iliacae communes.

Zuflüsse der V. cava inferior

  • Vv. iliacae communes

  • V. sacralis mediana

  • Vv. lumbales

  • V. phrenica inferior dextra, links Einmündung in V. renalis

  • V. testicularis/ovarica dextra, links Einmündung in V. renalis

  • V. suprarenalis dextra, links Einmündung in V. renalis

  • Vv. renales dextra und sinistra

  • drei Vv. hepaticae (Vv. hepaticae dextra, intermedia und sinistra)

Äste der Pars abdominalis aortae

parietale Äste zur Rumpf- wand
  • A. phrenica inferior: auf der Unterseite des Zwerchfells, gibt A. suprarenalis superior zur Nebenniere ab

  • Aa. lumbales: vier Paare direkt aus der Aorta, das fünfte Paar entspringt aus der A. sacralis mediana

viszerale Äste für die Einge- weide
  • Truncus coeliacus: unpaar, entspringt unmittelbar unter dem Hiatus aorticus und versorgt die Oberbauchorgane ( Abb. 6.113)

  • A. suprarenalis media: versorgt die Nebenniere

  • A. renalis: zur Niere, gibt außerdem die A. suprarenalis inferior zur Nebenniere ab

  • A. mesenterica superior: unpaar, versorgt Teile des Pankreas, den gesamten Dünndarm und den Dickdarm bis zur linken Kolonflexur ( Abb. 6.115)

  • A. testicularis/ovarica: versorgt beim Mann Hoden und Nebenhoden, bei der Frau das Ovar

  • A. mesenterica inferior: unpaar, versorgt Colon descendens und oberes Rectum ( Abb. 6.118)

Endäste
  • A. iliaca communis: für Becken und Bein

  • A. sacralis mediana: steigt auf dem Kreuzbein ab

Lymphgefäße des Retroperitonealraums

Lymphgefäße und Lymphknoten des Retroperitonealraums; Ansicht von ventral.

Über die Nodi lymphoidei iliaci communes gelangt die Lymphe aus dem Becken in die parietalen Lymphknoten des Retroperitonealraums, die als Nodi lymphoidei lumbales zusammengefasst werden. Diese liegen in drei Ketten als Nodi lymphoidei lumbales sinistri um die Aorta, als Nodi lymphoidei lumbales dextri beidseits der V. cava inferior und als Nodi lymphoidei lumbales intermedii zwischen den beiden Gefäßen. Die lumbalen Lymphknoten sind nicht nur die Sammellymphknoten für untere Extremität, Beckeneingeweide und Colon descendens, sondern auch die regionären Lymphknoten für Niere, Nebenniere und Hoden/Ovar.

Aus den efferenten Lymphbahnen der lumbalen Lymphknoten gehen beidseits die Trunci lumbales hervor, die sich in der Cisterna chyli mit dem Truncus intestinalis (sammelt die Lymphe der viszeralen Lymphknoten aus der Bauchhöhle) vereinigen, um sich im Ductus thoracicus fortzusetzen. Damit führt der Ductus thoracicus unterhalb des Zwerchfells die gesamte Lymphe der unteren Körperhälfte.

Somatische Nerven des Retroperitonealraums

Somatische Nerven des Retroperitonealraums; Ansicht von ventral.

Neben den Blut- und den Lymphgefäßen ziehen auch die Nerven des Plexus lumbalis, der für die Innervation der Leistenregion und der Vorderseite des Beins zuständig ist durch den Retroperitonealraum ( S. 330, Bd. 1). Der Truncus lumbosacralis stellt die Verbindung zum Plexus sacralis im kleinen Becken her, so dass im Plexus lumbosacralis ein kontinuierliches Nervengeflecht entsteht.

Äste des Plexus lumbalis (T12–L4):

  • Muskeläste für M. iliopsoas und M. quadratus lumborum (T12–L4)

  • N. iliohypogastricus (T12, L1)

  • N. ilioinguinalis (T12, L1)

  • N. genitofemoralis (L1, L2)

  • N. cutaneus femoris lateralis (L2, L3)

  • N. femoralis (L2, L4)

  • N. obturatorius (L2, L4)

T 40

Vegetative Nerven des Retroperitonealraums

Vegetative Nerven des Retroperitonealraums; Ansicht von ventral; nach Entfernung der Organe.

Auf der Vorderseite der Aorta bilden die vegetativen Nervenfasern des Sympathicus und des Parasympathicus ein Geflecht (Plexus aorticus abdominalis), von dem aus an den Abgängen der Aortenäste eigene Plexus gebildet werden, deren Nervenfasern die jeweiligen Gefäße zu ihren Zielorganen begleiten. Zu diesen Geflechten zählen am Abgang der drei unpaaren viszeralen Äste der Aorta Plexus coeliacus, Plexus mesenterici superior und inferior sowie dazwischen der Plexus intermesentericus ( Abb. 6.51). Nach kaudal setzen sich die Nervengeflechte über den Plexus hypogastricus superior bis zum Plexus hypogastricus inferior im kleinen Becken fort, der die Beckeneingeweide innerviert.

Die präganglionären Neurone des Sympathicus sitzen in den Seitenhörnern des Rückenmarks, gelangen zum Grenzstrang (Truncus sympathicus) und weiter ohne Umschaltung über die Nn. splanchnici major und minor zu den Plexus der Aorta, wo sie in den verschiedenen Ganglien (Ganglia coeliaca, Ganglia mesenterica superius und inferius, Ganglia aorticorenalia) synaptisch auf postganglionäre Neurone verschaltet werden, deren Axone mit den Ästen der jeweiligen Arterien die verschiedenen Organe erreichen.

Die präganglionären parasympathischen Neurone der Nn. vagi [X] ( S. 316, Bd. 3) ziehen mit der Speiseröhre als Trunci vagales anterior und posterior durch das Zwerchfell zu den vegetativen Nervengeflechten der Bauchaorta, die sie allerdings ohne Verschaltung bis zu den Organen durchlaufen, in deren Wand oder Umgebung die postganglionären Neurone liegen. Das Versorgungsgebiet der Nn. vagi [X] endet im Plexus mesentericus superior und damit im Bereich der linken Kolonflexur (traditionell als CANNON-BÖHM-Punkt bezeichnet). Das Colon descendens wird dagegen vom sakralen Teil des Parasympathicus versorgt, dessen präganglionäre Neurone im Rückenmark (S2–S4) liegen, mit den Spinalnerven als Nn. splanchnici pelvici austreten und dann im Plexus hypogastricus inferior in der Umgebung des Rectums auf postganglionäre Neurone verschaltet werden. Die postganglionären Nervenfasern steigen zum Colon descendens und sigmoideum auf.

A. iliaca interna

A. iliaca interna; Ansicht von links.

Meist (in 60 der Fälle) teilt sich die A. iliaca interna in einen vorderen und in einen hinteren Hauptstamm. Die Astabfolge ist ziemlich variabel, so dass es sich anbietet, stattdessen die Äste nach ihrem Versorgungsgebiet in parietale Äste für die Beckenwand und die äußeren Geschlechtsorgane und in viszerale Äste für die Beckeneingeweide einzuteilen.

Parietale Äste der A. iliaca interna.

  • A. iliolumbalis: versorgt Fossa iliaca und Lumbalregion

  • Aa. sacrales laterales: für Sakralkanal

  • A. obturatoria: zieht durch den Canalis obturatorius

  • A. glutea superior: zieht durch das Foramen suprapiriforme in die Glutealregion

  • A. glutea inferior: zieht durch das Foramen infrapiriforme zur Glutealregion

Zu den viszeralen Ästen (bei Mann und Frau verschieden) Abbildung 7.112 und 7.113.

Blutgefäße des männlichen Beckens

Blutversorgung der Beckeneingeweide beim Mann; Ansicht von links.

Die Beckeneingeweide werden von den viszeralen Ästen der A. iliaca interna mit Blut versorgt. Die parietalen Äste für die Beckenwand sind bei beiden Geschlechtern gleich ausgebildet ( Abb. 7.111).

Viszerale Äste der A. iliaca interna beim Mann:

  • A. umbilicalis: Sie gibt die A. vesicalis superior zur Harnblase und meist (hier nicht) die A. ductus deferentis zum Samenleiter ab, bevor sie verschlossen ist (Lig. umbilicale mediale) und die Plica umbilicalis medialis aufwirft.

  • A. vesicalis inferior: zu Harnblase, Prostata und Bläschendrüse, gibt gelegentlich (wie hier) die A. ductus deferentis ab

  • A. rectalis media: oberhalb des Beckenbodens zum Rectum

  • A. pudenda interna: Sie zieht durch das Foramen infrapiriforme und anschließend durch das Foramen ischiadicum minus in die Seitenwand der Fossa ischioanalis (Canalis pudendalis, ALCOCK-Kanal). Hier gibt sie die A. rectalis inferior für den unteren Analkanal ab und teilt sich in ihre oberflächlichen und tiefen Endäste zur Versorgung des äußeren Genitales. Die oberflächliche A. perinealis versorgt den Damm und gibt die Rr. scrotales posteriores zum Hodensack ab. Die tiefen Äste versorgen den Penis mit seinen Schwellkörpern (A. bulbi penis, A. dorsalis penis, A. profunda penis).

Das venöse Blut gelangt in die V. iliaca interna, deren zuführende Äste um die einzelnen Organe Venengeflechte (Plexus venosi) bilden, die alle untereinander in Verbindung stehen. Diese müssen bei der Präparation meist entfernt werden, um die Arterien und Nerven im Becken freilegen zu können:

  • Plexus venosus rectalis: Dieser steht über die V. rectalis superior mit dem Pfortaderkreislauf und über die Vv. rectales media und inferior mit dem Stromgebiet der V. cava inferior in Verbindung (portokavale Anastomose).

  • Plexus venosus vesicalis: am Blasengrund, sammelt auch das Blut der akzessorischen Geschlechtsdrüsen

  • Plexus venosus prostaticus: nimmt neben dem Blut der Prostata auch das Blut der Penisschwellkörper (V. dorsalis profunda penis) auf. Verbindungen zu den Venengeflechten der Wirbelsäule erklären z. T. die beim Prostatakarzinom häufig auftretenden Wirbelsäulenmetastasen.

Blutgefäße des weiblichen Beckens

Blutversorgung der Beckeneingeweide bei der Frau; Ansicht von links.

Die Beckeneingeweide werden von den viszeralen Ästen der A. iliaca interna mit Blut versorgt. Die parietalen Äste für die Beckenwand sind bei beiden Geschlechtern gleich ausgebildet ( Abb. 7.111).

Viszerale Äste der A. iliaca interna bei der Frau:

  • A. umbilicalis: Sie gibt die A. vesicalis superior zur Harnblase und die A. uterina ab, bevor sie verschlossen ist (Lig. umbilicale mediale) und die Plica umbilicalis medialis aufwirft.

  • A. vesicalis inferior: zu Harnblase und Vagina, kann fehlen und wird dann von der A. vaginalis ersetzt

  • A. uterina: versorgt mit eigenen Ästen Uterus, Tuba uterina, Ovar und Vagina

  • A. vaginalis: ersetzt manchmal die A. vesicalis inferior

  • A. rectalis media: oberhalb des Beckenbodens zum Rectum

  • A. pudenda interna: Sie zieht durch das Foramen infrapiriforme und anschließend durch das Foramen ischiadicum minus in die Seitenwand der Fossa ischioanalis (Canalis pudendalis, ALCOCK-Kanal). Hier gibt sie die A. rectalis inferior für den unteren Analkanal ab und teilt sich in ihre oberflächlichen und tiefen Endäste zur Versorgung des äußeren Genitales. Die oberflächliche A. perinealis versorgt den Damm und gibt die Rr. labiales posteriores an die Schamlippen ab. Die tiefen Äste versorgen die Clitoris mit Schwellkörpern und den Vorhofschwellkörper in den großen Schamlippen (A. bulbi vestibuli, A. dorsalis clitoridis, A. profunda clitoridis).

Das venöse Blut gelangt in die V. iliaca interna, deren zuführende Äste um die einzelnen Organe Venengeflechte (Plexus venosi) bilden, die alle untereinander in Verbindung stehen. Diese müssen bei der Präparation meist entfernt werden, um die Arterien und Nerven im Becken freilegen zu können:

  • Plexus venosus rectalis: Dieser steht über die V. rectalis superior mit dem Pfortaderkreislauf und über die Vv. rectales media und inferior mit dem Stromgebiet der V. cava inferior in Verbindung (portokavale Anastomose).

  • Plexus venosus vesicalis: am Blasengrund, nimmt auch das Blut der Schwellkörper (V. dorsalis profunda clitoridis) auf

  • Plexus venosi uterinus und vaginalis: sammelt das Blut von Uterus und Vagina

Lymphgefäße des Beckens

Lymphknoten und Lymphgefäße des Beckens (hier bei der Frau); Ansicht von links.

Im Becken liegen die Nodi lymphoidei iliaci interni und externi entlang der jeweiligen Blutgefäße und die Nodi lymphoidei sacrales auf der Vorderseite des Kreuzbeins. Aufgrund der engen Lagebeziehungen ist eine strenge Unterscheidung von parietalen Lymphknoten für die Rumpfwand und viszeralen Lymphknoten für die Organe nicht möglich. Die Beckeneingeweide (Rectum, Harnblase und innere Geschlechtsorgane) besitzen damit zu allen Lymphknotengruppen Verbindungen.

Die Lymphe aus dem oberen Rectum gelangt über die Nodi lymphoidei rectales superiores zu den Nodi lymphoidei mesenterici inferiores im Retroperitonealraum und zu den Nodi lymphoidei iliaci interni im Becken. Aus dem unteren Rectum wird die Lymphe dagegen in die Nodi lymphoidei inguinales superficiales abgeleitet. Daher sind Lymphknotenmetastasen von proximalen Rektumkarzinomen im Retroperitonealraum und im Becken, von distalen Tumoren dagegen in der Leiste zu finden.

Die regionären Lymphknoten der Harnblase sind überwiegend die Nodi lymphoidei iliaci interni.

Die Lymphabflusswege der weiblichen Geschlechtsorgane ( S. 213) und der männlichen Geschlechtsorgane ( S. 195) sind bei den jeweiligen Organen im Detail beschrieben.

Über die Nodi lymphoidei iliaci communes gelangt die Lymphe schließlich in die parietalen Lymphknoten des Retroperitonealraums, die als Nodi lymphoidei lumbales beidseits von Aorta und V. cava inferior zusammengefasst werden.

Männliches Becken, Medianschnitt

Weibliches Becken, Medianschnitt

Becken, Pelvis, der Frau; Medianschnitt; Ansicht von links.

Da der Uterus zwischen Harnblase und Rectum eingeschoben ist, besitzt die Peritonealhöhle bei der Frau zwei Aussackungen nach kaudal. Der am weitesten nach kaudal sich ausdehnende Bereich der Peritonealhöhle ist die Excavatio rectouterina (klin.: DOUGLAS-Raum). Sie reicht bis an das hintere Scheidengewölbe (Fornix vaginae, Pars posterior) heran. Lateral wird sie duch die Plica rectouterina begrenzt, in der der Plexus hypogastricus inferior liegt. Nach kaudal folgt im Subperitonealraum die Fascia rectovaginalis, die Rectum und Vagina trennt. Die Excavatio vesicouterina zwischen Harnblase und Uterus reicht nicht ganz so weit nach kaudal. An sie schließt sich im Subperitonealraum das Septum vesicovaginale an. Hinter der Symphyse liegt ein mit Bindegewebe ausgefüllter Raum (Spatium retropubicum), in dem das dünne Lig. pubovesicale die Harnblase am Becken fixiert. Im unteren Abschnitt des Spatium retropubicum mündet die V. dorsalis profunda clitoridis, die das Blut der Klitorisschwellkörper führt, in den Plexus venosus vesicalis, der Anschluss an die V. iliaca interna hat.

klin.: Septum vesicovaginale

Klinik

Bei Entzündungen im Unterbauch (Appendizitis, Salpingitis) können sich im DOUGLAS-Raum Eiter und freie Flüssigkeit ansammeln. Die Nähe zum hinteren Scheidengewölbe ermöglicht es, diese Flüssigkeit von der Vagina aus zu punktieren und zu untersuchen.

Männliches Becken, Transversalschnitte

Becken, Pelvis, des Mannes; Transver-salschnitt auf Höhe des kleinen Beckens ( Abb. 7.117) und korrespon-dierender computertomographischer Querschnitt (CT; Abb. 7.118); Ansicht von kaudal.

Entsprechend einer allgemeinen Konvention werden CT-Aufnahmen immer mit der Sicht von kaudal abgebildet. Von den Beckeneingeweiden sind Harnblase (Vesica urinaria), Mastdarm (Rectum) und Teile der inneren Geschlechtsorgane (Samenleiter [Ductus deferens] und Bläschendrüse [Glandula vesiculosa]) angeschnitten. Der Transversalschnitt ermöglicht es, sich den Verlauf verschiedener Muskeln vor Augen zu führen. Beispielsweise ist der M. puborectalis des M. levator ani angeschnitten, der hinter dem Rectum eine Schlinge bildet und es nach vorne zieht. Dadurch entsteht am Rectum die Flexura perinealis. Dieser Mechanismus trägt zum Verschluss des Rectums und damit zur Kontinenz bei. Weiterhin ist der komplizierte Verlauf des M. obturatorius internus sehr gut nachvollziehbar: der Muskel entspringt vorne an der Innenseite des knöchernen Beckens und zieht zunächst nach dorsal. Er wird dann durch das Os ischii, das als Hypomochlion wirkt, umgelenkt und setzt schließlich an der Innenseite des Trochanter major an.

Weibliches Becken, Transversalschnitte

Becken, Pelvis, der Frau; Transversalschnitt auf Höhe des kleinen Beckens ( Abb. 7.119) und korrespon- dierender computertomographischer Querschnitt (CT; Abb. 7.120); Ansicht von kaudal.

Von den Beckeneingeweiden sind Harnblase (Vesica urinaria), Mastdarm (Rectum) und dazwischen die Scheide (Vagina) und die Excavatio rectouterina (DOUGLAS-Raum) als tiefster Abschnitt der Peritonealhöhle angeschnitten. Der Transversalschnitt ist etwas weiter kaudal angelegt als der durch das männliche Becken ( Abb. 7.117). Daher ist hier neben dem M. obturatorius internus auch der M. obturatorius externus zu sehen, der diesem vorne auf der Außenseite des Beckens gegenüberliegt.

Männliches Becken, Frontalschnitt

Becken, Pelvis, eines Mannes; schräger Frontalschnitt durch das kleine Becken.

A. und V. pudenda interna ziehen zusammen mit dem N. pudendus in der Faszienduplikation des M. obturatorius internus (klin.: ALCOCK-Kanal) in die Fossa ischioanalis.

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