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B978-3-437-44072-4.50007-1

10.1016/B978-3-437-44072-4.50007-1

978-3-437-44072-4

Magengeschwür (Ulcus ventriculi). [5]

Magengeschwüre sind Substanzdefekte, die die gesamte Magenschleim-haut betreffen.

Sternchen kennzeichnen den Pylorusring, Pfeile die Ränder des Ulcus.

Lymphabflussgebiete und regionäre Lymphknoten des Magens, Gaster; Ansicht von ventral. (nach [1])

Es gibt drei große Abflussgebiete der Lymphe, die in der Abbildung durch gestrichelte Linien abgegrenzt sind:

  • Kardiabereich und kleine Kurvatur: Nodi lymphoidei gastrici

  • oberer linker Quadrant: Nodi lymphoidei splenici

  • untere zwei Drittel der großen Kurvatur und Pylorus: Nodi lymphoidei gastroomentales und Nodi lymphoidei pylorici

Lymphabflussstationen des Magens; Ansicht von ventral. (nach [1])

In den drei großen Lymphabflussgebieten gibt es drei hintereinandergeschaltete Stationen:

  • erste Station (grün): Lymphknoten entlang der Kurvaturen ( Abb. 6.18)

  • zweite Station (gelb): Lymphknoten entlang den Ästen des Truncus coeliacus

  • dritte Station (blau): Lymphknoten am Abgang des Truncus coeliacus [Nodi lymphoidei coeliaci]; von dort fließt die Lymphe über den Truncus intestinalis in den Ductus thoracicus

Portokavale Anastomosen (Verbindungen zwischen Pfortader und oberer/unterer Hohlvene). Zuflüsse zur V. cava superior/inferior (blau), Zuflüsse zur V. portae hepatis (violett).

Es gibt vier mögliche Umgehungskreisläufe durch portokavale Anastomosen (durch schwarze Kreise hervorgehoben):

  • Vv. gastricae dextra und sinistra über Ösophagusvenen und Azygos-venen zur V. cava superior. Dabei kann es zur Erweiterung der submukösen Venen der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) kommen.

  • Vv. paraumbilicales über Venen der vorderen Rumpfwand (tief: Vv. epigastricae superior und inferior; oberflächlich: V. thoracoepigastrica und V. epigastrica superficialis) zur oberen und zur unteren Hohlvene. Die Erweiterung der oberflächlichen Venen kann zum Caput medusae führen.

  • V. rectalis superior über Venen des unteren Rectums und die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene

  • retroperitoneale Anastomosen über die V. mesenterica inferior zur V. testicularis/ovarica mit Anschluss an die untere Hohlvene

Schichten der Brustwand und der Leber, Hepar; Frontalschnitt; Leberpunktion.

Die Punktion erfolgt ultraschallgesteuert bei Exspiration in einem der unteren Zwischenrippenräume. Sonst besteht die Gefahr, einen Pneumothorax zu verursachen, da die Leber oben von der Pleurahöhle überdeckt wird. Zur Schonung der interkostalen Gefäß-Nerven-Straße wird immer am Oberrand einer Rippe punktiert. Da das Peritoneum auf der Leberkapsel durch den N. phrenicus (C3–C5) aus dem Plexus cervicalis innerviert wird, empfinden die Patienten oft einen Projektionsschmerz im Bereich der rechten Schulter.

Nadellage bei der Leberpunktion

Leber, Hepar, und Gallenblase, Vesica biliaris; Laparoskopie; Ansicht von schräg links kaudal.

Lage der Eingeweide, Situs viscerum, im Oberbauch; Ansicht von ventral.

Das kleine Netz (Omentum minus) zwischen der Leber und der kleinen Kurvatur des Magens wurde durchtrennt, um in die Bursa omentalis hineinsehen zu können.

Die Bursa omentalis ist ein Verschiebespalt zwischen Magen und Pancreas, der nur durch das Foramen omentale hinter dem Lig. hepatoduodenale mit der Bauchhöhle kommuniziert. Aufgrund ihrer Ausdehnung wird die Bursa omentalis im angloamerikanischen Sprachgebrauch auch als kleine Bauchhöhle (lesser sac of the peritoneal cavity) bezeichnet.

Die Bursa omentalis gliedert sich in vier Abschnitte:

  • Foramen omentale: Der Eingang in die Bursa omentalis wird vorne vom Lig. hepatoduodenale, oben vom Lobus caudatus, unten vom Bulbus duodeni und hinten von der V. cava inferior umrandet.

  • Vestibulum: Der Vorraum ist vorne durch das Omentum minus begrenzt und reicht mit einem Recessus superior hinter die Leber.

  • Isthmus: Die Engstelle zwischen Vor- und Hauptraum wird durch zwei Peritonealfalten begrenzt, rechts durch die Plica hepato-pancreatica, die durch die A. hepatica communis aufgeworfen wird, und links durch die Plica gastropancreatica, in der die A. gastrica sinistra verläuft.

  • Hauptraum: Er liegt zwischen dem Magen (vorne) und dem Pancreas bzw. dem Mesocolon transversum (hinten). Der Recessus splenicus dehnt sich nach links bis zum Milzhilum aus, der Recessus inferior unter dem Lig. gastrocolicum bis zum Ansatz des Mesocolons am Colon transversum.

Dorsale Wand der Peritonealhöhle, Cavitas perito-nealis, mit Spalträumen, Recessus, und Milz, Splen [Lien]; Ansicht von ventral.

Leber sowie Dünn- und Dickdarm wurden bis auf das Duodenum entfernt, um die Rückseite der Peritonealhöhle freizulegen. Auf der rechten Niere und auf der Pars horizontalis des Duodenums ist der Überzug mit Peritoneum parietale an seinem schimmernden Glanz sehr deutlich zu erkennen. An den Verklebungsstellen des sekundär retroperitoneal gelegenen Colon ascendens und Colon descendens () fehlt das Peritoneum parietale.

Die Peritonealduplikaturen, die als Falten (Plicae) und Bänder (Ligamenta) das Relief der hinteren Wand der Peritonealhöhle aufwerfen, bilden verschiedene Spalträume (Recessus). Der größte dieser Spalträume ist die Bursa omentalis ( Abb. 6.103), deren Abschnitte und Ausläufer hier zu sehen sind. Im Bereich der Flexura duodenojejunalis bilden die Plicae duodenales superior und inferior zwei Spalträume (Recessus duodenales superior und inferior). Weitere Recessus gibt es an der Einmündung des terminalen Ileums in das Caecum (Recessus ileocaecales superior und inferior) sowie gelegentlich unterhalb des Mesocolon sigmoideum (Recessus intersigmoideus).

Vor dem Rectum liegt ein Spaltraum, der nach vorne vom Uterus begrenzt wird. Diese Excavatio rectouterina (DOUGLAS-Raum) ist der tiefste Punkt der weiblichen Peritonealhöhle. Die davor gelegene Excavatio vesicouterina zwischen Harnblase und Uterus reicht nicht ganz so weit nach unten. Zwischen der Flexura duodenojejunalis und der rechten Fossa iliaca erstreckt sich die ca. 12–16 cm lange Mesenterialwurzel (Radix mesenterii), in der die Leitungsbahnen des Dünndarms (A./V. mesenterica superior) angeschnitten sind. Die Mesenterialwurzel überkreuzt die Pars horizontalis des Duodenums und den rechten Harnleiter (Ureter).

Arterien der Baucheingeweide; halbschematische Darstellung; Ansicht von ventral.

Die wichtigsten Anastomosen sind mit schwarzen Kreisen gekennzeichnet. Die drei unpaaren Arterien der Baucheingeweide, die aus dem Bauchabschnitt der Aorta abgehen, sind der Truncus coeliacus, die A. mesenterica superior und die A. mesenterica inferior. Die A. mesenterica superior entspringt dabei direkt unterhalb des Truncus coeliacus (hier wegen halbschematischer Darstellung nicht berücksichtigt). Ihre einzelnen Äste werden auf den folgenden Seiten beschrieben. Die drei Arterien haben untereinander und mit Ästen der A. iliaca interna Anastomosen, die bei Verschluss eines Gefäßes einen Darminfarkt verhindern können.

Im Einzelnen sind dies:

  • Verbindungen zwischen Truncus coeliacus und A. mesenterica superior über die Aa. pancreaticoduodenales ()

  • Verbindungen zwischen A. mesenterica superior und inferior: RIOLAN-Anastomose zwischen A. colica media und sinistra ()

  • Plexus der Rektumarterien: Hier verbindet sich die A. rectalis superior aus der A. mesenterica inferior mit den Aa. rectales media und inferior aus dem Stromgebiet der A. iliaca interna ().

Ursprung von A. mesenterica superior und Truncus coeliacus; Ansicht von ventral; Magen nach oben geklappt und Pancreas durchtrennt.

Die A. mesenterica superior steigt nach ihrem Ursprung aus der Aorta unterhalb des Truncus coeliacus hinter dem Pancreas ab und gelangt in das Mesenterium. Das Pancreas wurde durchtrennt, um A. und V. mesenterica superior, die vom Proc. uncinatus der Bauchspeicheldrüse unterlagert werden, in ihrem Verlauf darzustellen. Als ersten Ast gibt die A. mesenterica superior die A. pancreaticoduodenalis inferior nach rechts oben ab.

Das Abdomen – Organe im Verborgenen

Der Name des Bauchs (Abdomen) und der Organe, die in seiner Höhlung (Cavitas abdominalis) liegen, leitet sich vom lat. Verb abdo, ich verberge her. Und in der Tat: Im Abdomen verbergen sich nicht nur viele Organe, sondern noch mehr Krankheitsursachen.

Ein erster Blick

Öffnet man das Abdomen, blickt man in eine prall mit teils geschmeidigen, teils festen Organen (Viscera, Eingeweide) gefüllte Höhle. Dies nennt man den Situs, die Lage, das Nebeneinander der Organe. Die Innenseiten der Höhlenwand, aber auch die Flächen der inneren Organe, die die Höhle füllen, sind von zarten, feuchten, spiegelnden Häuten überzogen, die als Bauchfell (Peritoneum) bezeichnet werden. Der wandseitige Überzug ist das parietale Blatt des Peritoneums, der organseitige das viszerale. Das glatte Peritoneum gewährleistet, dass sich z.B. Magen und Darm peristaltisch verformen und sich die Darmschlingen gegeneinander verschieben können.

Oberbauchsitus

Unter und zwischen den Rippenbögen, unter der Zwerchfellkuppel, in den Regiones hypochondriacae und der Regio epigastrica, liegen die Organe des Oberbauchs. Man nennt ihn auch den Drüsenbauch, weil sich in ihm unter anderem die Leber (Hepar) und die Bauchspeicheldrüse (Pancreas), die größten Drüsen des Menschen, finden. Die Leber nimmt die gesamte Regio hypochondriaca dextra und Teile der Regio epigastrica ein, wobei sich ihre Oberfläche dem Zwerchfell eng anschmiegt. An ihrer Unterfläche trägt sie den Sammelbehälter ihres Sekrets, die Gallenblase (Vesica biliaris). Der Magen (Gaster) liegt gleich unter dem Rippenbogen der Regio hypochondriaca sinistra. In der Regio epigastrica, nach rechts hin, geht er am Pförtner (M. sphincter pyloricus) in den Zwölffingerdarm (Duodenum, erster Abschnitt des Dünndarms) über. Zwischen Duodenum und Magen einerseits und der Unterfläche der Leber andererseits spannt sich eine Peritonealduplikatur, die man das kleine Netz (Omentum minus) nennt. Dorsal und ein wenig kaudal des Magens, schon an der rückwärtigen Wand der Cavitas abdominalis, liegen das Pancreas und der größere Teil des Duodenums. Lateral und dorsal des Magens, in der hintersten linken Ecke der Regio hypochondriaca sinistra liegt die Milz (Splen) in ihrer Milznische. Auch sie ist zunächst nicht zu sehen, aber leicht zu tasten, wenn man am Magen vorbei die Hand zu ihr vorschiebt.

Unterbauchsitus

Im verbleibenden, größeren Teil des Abdomens, also in den Regiones abdominales laterales, inguinales, umbilicalis und pubica, liegt der Darm (Intestinum) – von dem man allerdings zunächst wenig sieht. Erst wenn man das oft stark fetthaltige große Netz (Omentum majus), das wie eine Schürze vom Unterrand des Magens herabhängt, nach oben schlägt, blickt man auf das Konvolut der Därme. Die unteren Abschnitte des Dünndarms (Intestinum tenue), Jejunum und Ileum sind stark gewunden und mehrere Meter lang. Bewegt man sie ein wenig hin und her, erkennt man, dass sie vom Dickdarm (Intestinum crassum, Colon) umrahmt werden. Wie ein umgedrehtes U steigt rechts das Colon ascendens auf, das Colon transversum (an dem das große Netz ebenso festgewachsen ist wie am Magen) bildet die Grenze zum Oberbauch, das Colon descendens steigt links wieder ab, um dann mit dem eleganten Schwung des Colon sigmoideum in den Tiefen des kleinen Beckens zu verschwinden, wo es in den Mastdarm, das Rectum übergeht.

Mesos und Peritonealverhältnisse

Einige der Organe des Situs viscerum (z. B. Intestinum tenue) hängen an flächenartigen, fettreichen, weit gegen das Lumen der Leibeshöhle vorragenden Duplikaturen des Peritoneums (Mesos). In ihnen verlaufen die Blutgefäße und Nerven der jeweiligen Viscera. Je nachdem, welches Organ solch ein Meso trägt, spricht man vom Mesocolon (das des Colon transversum), vom Mesenterium (das des Dünndarms) oder vom Mesogastrium (das des Magens). Man könnte die Mesos auch als flächenartige Stiele bezeichnen, mit denen die Organe, zu denen sie gehören, in der Leibeshöhle aufgehängt sind. Das hat zur Folge, dass diese Organe allseits – außer an der Nahtstelle zum Meso – von Peritoneum überzogen sind. Man nennt sie daher intraperitoneal.
Andere Organe (z. B. das Colon ascendens, das Colon descendens oder das Pancreas) liegen der Rückwand der Leibeshöhle auf, sind mit ihr direkt bindegewebig verbunden und besitzen keine Stiele. Sie sind daher deutlich weniger beweglich und nur an ihren ventralen, der Bauchhöhle zugewandten Flächen von Peritoneum überzogen. Man nennt solche Organe retroperitoneal. Da die genannten Organe anders als die Organe des Retrositus (s. u.) erst während der Entwicklung an die dorsale Rumpfwand verlagert wurden, bezeichnet man sie als sekundär retroperitoneal.
Die Lage dieser beiden Organgruppen ist keineswegs akademisch, sondern wichtig für alle chirurgischen Fächer: Im Unterschied zu den Organen des Retrositus können intraperitonale Organe nur erreicht werden, wenn die Bauchhöhle eröffnet wird, was das Infektions- und Komplikationsrisiko erhöht.

Retrositus

Wenn man den Magen-Darm-Trakt samt seinen Anhangsdrüsen ausräumt, blickt man auf die Organe, die hinter dem parietalen Peritoneum in der rückwärtigen Wand der Cavitas abdominalis, dem Retroperitonealraum ( S. 158) liegen. Gleich ventral der untersten Rippen findet man die Nieren (Renes). Ein wenig rechts der Wirbelsäule steigt die untere Hohlvene, die V. cava inferior, auf. Sie entsteht auf der Höhe des untersten Lendenwirbels aus dem Zusammenfluss der beiden Vv. iliacae communes. Die V. cava inferior erhält notabene keine direkten venösen Zuflüsse aus den Organen des Darm- und Drüsenbauchs. Deren venöses Blut sammelt sich in der Leberpfortader, der V. portae hepatis, und durchströmt das Kapillarbett der Leber, bevor es in die untere Hohlvene gelangt. In der Medianebene, auf den Wirbelkörpern liegend, verläuft die Bauchschlagader, die Aorta abdominalis, die sich vor dem vierten Lendenwirbel in die Aa. iliacae communes teilt. Drei große, unpaare arterielle Stämme, die die Aorta nach ventral hin verlassen, versorgen die Organe des Oberbauchs (Truncus coeliacus) und des Darmbauchs (Aa. mesenterica superior und inferior).

Bauchschmerzen

Bauchschmerzen können viele Ursachen haben, die von Harmlosigkeiten bis zu unmittelbar bevorstehenden Katastrophen reichen. Die Bauchdecke kann dabei weich und kaum druckschmerzhaft sein, aber auch reflexartig bretthart gespannt. Es ist die Kunst der Internisten und Chirurgen, die Diagnose des akuten Abdomens, die keine ist, in eine eindeutige Diagnose zu verwandeln, der dann die richtigen therapeutischen Konsequenzen folgen. Das wird ihnen nur gelingen, wenn sie ein klares Bild vom Bau des Abdomens haben.

Klinik

Bedeutung für den Arzt

Erkrankungen der Bauchorgane nehmen sowohl bei den niedergelassenen Hausärzten als auch bei den Spezialisten wie dem gastroenterologisch oder hepatologisch spezialisierten Internisten einen großen Stellenwert ein. Magenentzündungen (Gastritis) und Magengeschwüre (Ulcera ventriculi) sind Volkskrankheiten. Magengeschwüre können perforieren und die Blutgefäße des Magens arrodieren, so dass es zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen kann. Gallensteine mit Gallenblasenentzündung (Cholezystitis) und Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) sind in Wohlstandsgesellschaften ebenso häufig wie ein durch Alkohol und Überernährung verursachter Leberschaden, der von der Verfettung bis zur bindegewebigen Zerstörung (Leberzirrhose) führen kann. In der Folge der Leberzirrhose kann es zu Hochdruck im Pfortadersystem (portale Hypertonie) kommen, die ihrerseits durch portokavale Anastomosen lebensbedrohliche Folgen wie die Ösophagusvarizenblutung haben kann. Verschiedene Organe wie Dickdarm und Magen sind häufig Sitz bösartiger Tumoren. Bei diesen ist sowohl für die Untersuchung des Krankheitsstadiums (Staging) als auch für die meist operative Therapie die Anatomie der Leitungsbahnen und hier besonders auch der Lymphabflusswege von Bedeutung. Andere Organe wie die Milz sind bei stumpfen Bauchverletzungen rupturgefährdet und können lebensbedrohliche Blutungen verursachen.

präplink

Nach Eröffnung der Bauchhöhle sollte zunächst der unpräparierte Situs mit der Bursa omentalis und dem Omentum majus und minus demonstriert werden, da die Präparation die Lagebeziehungen stark verändert. Danach gibt es die Möglichkeit, nur die Organe des Unterbauchs oder alle Organe der Peritonealhöhle zusammen im Block zu entfernen, um das Retroperitoneum und den Beckensitus präparieren zu können. Vor der Entfernung müssen zunächst die drei unpaaren Blutgefäße der Bauchaorta (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und inferior) dargestellt und ggf. durchtrennt werden. Nach Durchtrennung und Abbinden von Oesophagus oder Duodenum sowie distal des terminalen Ileums oder des Rectums können die intra- und sekundär retroperitoneal gelegenen Organe stumpf mobilisiert werden. Die Leber kann zusätzlich von der V. cava inferior abgetrennt werden. Danach werden an den in situ belassenen oder herausgenommenen Organen die Leitungsbahnen dargestellt. An Magen, Milz und am Darm sind im Wesentlichen die Blutgefäße darzustellen. Im Bereich der Leberpforte und der Gallenblase kommen die extrahepatischen Gallengänge hinzu.

IMPP-CHECKLISTE

• Entwicklung: Bauchsitus, Pancreas mit Fehlbildungen • Topographie: Lageverhältnisse der Organe mit Ligamenta, Recessus der Peritonealhöhle mit Bursa omentalis, Schnittbilddiagnostik mit CT • Organe: alle Organe mit Leitungsbahnen einschließlich Lymphabfluss (v. a. Gaster und Intestinum crassum), Lebersegmente und Strukturen der Leberpforte • Pfortadersystem • portokavale Anastomosen mit Klinik • Vesica biliaris mit CALOT-Dreieck • Verlauf und Mündungsverhältnisse der extrahepatischen Gallenwege • Ausführungsgänge des Pancreas

Entwicklung des Oberbauchsitus

Entwicklung des Oberbauchsitus am Ende der 4. (a), Anfang der 5. (b) und Anfang der 7. Woche (c); Transversalschnitte (a bis c) und Paramedianschnitt (d) durch den Oberbauch. Peritoneum (grün); Peritoneum des Recessus pneumatoentericus bzw. der Bursa omentalis (dunkelrot). (nach [1])

Das Darmrohr entsteht überwiegend aus dem Endoderm und Anteilen des Dottersacks. Im umgebenden Mesoderm entstehen Spalträume, die zur Leibeshöhle werden. Das Mesoderm bedeckt das Darmrohr von außen und wird dort zum Peritoneum viscerale und kleidet als Peritoneum parietale die Leibeshöhle aus. Das viszerale Peritoneum bildet auch die Mesenterien, die als Aufhängebänder fungieren und die Leitungsbahnen enthalten. Das dorsale Mesenterium verbindet das Darmrohr mit der hinteren Rumpfwand. Im Oberbauch gibt es zusätzlich ein ventrales Mesenterium.

Zu Beginn der 4. Woche entwickelt sich ventral aus dem Darmrohr in Höhe des späteren Zwölffingerdarms eine Endodermaussprossung, die die Epithelien von Leber, Gallenblase, Gallengängen und Bauchspeicheldrüse bildet. Anschließend kommt es zu folgenden Umlagerungen:

  • 1.

    Die Leber wächst in das Mesogastrium ventrale ein und unterteilt es dadurch in ein Mesohepaticum ventrale (zwischen vorderer Rumpfwand und Leber) und dorsale (zwischen Leber und Magen; a und b). Aus dem Mesohepaticum ventrale wird kranial das Lig. coronarium und kaudal das Lig. falciforme hepatis. Am kaudalen Ende verläuft als Relikt der Nabelvene das Lig. teres hepatis. Das Mesohepaticum dorsale wird zum Omentum minus.

  • 2.

    Im Mesogastrium dorsale tritt rechts eine Spalte auf (Recessus pneumatoentericus), die zur Bursa omentalis wird (a und b).

  • 3.

    Der Magen dreht sich um 90 im Uhrzeigersinn (Blick von oben) und gelangt damit auf der linken Körperseite in eine Frontalstellung (c). Das Omentum minus verbindet Leber und kleine Magenkurvatur daher ebenfalls in der Frontalebene und bildet die Vorderwand der Bursa omentalis, die nach links hinter den Magen gelangt ist.

  • 4.

    Im Mesogastrium dorsale entstehen die Bauchspeicheldrüse, die nach retroperitoneal verlagert wird, und die Milz, die intraperitoneal bleibt.

  • 5.

    Das Mesogastrium dorsale gliedert sich schließlich in Lig. gastrosplenicum (von der großen Magenkurvatur zur Milz) und Lig. splen-orenale (vom Milzhilum zur dorsalen Rumpfwand) und bildet die übrigen Abschnitte des Omentum majus (schürzenförmig an der großen Magenkurvatur; d). Daher gehört das Omentum majus entwicklungsgeschichtlich und auch nach seinen Leitungsbahnen zum Oberbauchsitus.

Entwicklung des Unterbauchsitus

Schematische Darstellung der Darmdrehung. Darmabschnitte und ihre Mesenterien sind in verschiedenen Farben dargestellt: Magen und Mesogastrien (violett), Duodenum und Meso-duodenum (blau), Jejunum und Ileum mit zugehörigem Mesenterium (orange), Colon und Mesocolon (ocker). (nach [1])

  • 1.

    Durch das Längenwachstum des Darmrohrs bildet sich eine nach ventral gerichtete Schlinge (Nabelschleife). Aus dem proximalen (oberen) Schenkel bildet sich der größte Teil des Dünndarms, aus dem distalen (unteren) Schenkel der Dickdarm bis einschließlich Colon transversum. Der distale Dickdarm geht aus dem Enddarm hervor und unterscheidet sich daher auch in seinen Leitungsbahnen.

  • 2.

    Die Nabelschleife wird aus Platzgründen vorübergehend aus dem Embryo in die Nabelschnur verlagert (physiologischer Nabelbruch) und bleibt mit dem Dottersack über den Ductus vitellinus verbunden. Wenn sich der Darm nicht vollständig in den Embryo zurückverlagert, bleibt ein angeborener Nabelbruch (Omphalozele), der Darmabschnitte mit Mesenterium enthält. Da er außen durch den späteren Nabelring tritt, ist er nur von Amnion und nicht von Bauch-wandmuskulatur bedeckt.

  • 3.

    Reste des Ductus vitellinus können als MECKEL-Divertikel am Dünndarm zurückbleiben.

  • 4.

    Durch Längenwachstum kommt es zu einer Drehung des Darms um 270 gegen den Uhrzeigersinn. Dadurch umgibt der Dickdarm den Dünndarm wie ein Rahmen.

  • 5.

    Colon ascendens und Colon descendens werden sekundär nach retroperitoneal verlagert.

Klinik

MECKEL-Divertikel sind häufig (3 der Bevölkerung) und liegen meist in dem 100 cm oral der Ileozäkalklappe gelegenen Abschnitt des Dünndarms. Da sie oft versprengte Magenschleimhaut enthalten, können sie durch Entzündung und Blutung das klinische Bild einer Appendizitis (Blinddarmentzündung) vortäuschen. Bei gestörter Darmdrehung kann es zu Malrotationen (Hypo- und Hyperrotation) kommen. Diese können zu Darmverschluss (Ileus), aber auch zu abnormer Lage der verschiedenen Darmabschnitte führen, was z. B. die Diagnose einer Appendizitis erschweren kann. Beim Situs inversus liegen alle Organe seitenverkehrt.

Projektion des Magens

Projektion des Magens, Gaster, auf die vordere Rumpf-wand.

Der Mageneingang (Cardia) projiziert sich ungefähr auf die Höhe des 10. Brustwirbels und damit ventral unterhalb des Proc. xiphoideus des Brustbeins. Der kaudale Anteil liegt relativ variabel auf Höhe des 2. bis 3. Lendenwirbels. Dagegen kommt der Pylorus recht konstant auf dem Mittelpunkt einer Linie zwischen Schambeinfuge (Symphysis pubica) und Drosselgrube (Fossa jugularis) zu liegen. Dieser Mittelpunkt projiziert sich ungefähr auf den 1. Lendenwirbel.

Projektion der inneren Organe auf die Körper-oberfläche; Ansicht von ventral (a) und von dorsal (b).

Der Magen liegt intraperitoneal im linken Oberbauch zwischen linkem Leberlappen und Milz. Er wird weitgehend vom linken Rippenbogen bedeckt, liegt aber mit einem kleinen Areal auch direkt der Bauchwand an (Magenfeld). Dieses Gebiet ist klinisch von Bedeutung, weil man hier zur Ernährung eine PEG-Sonde (Perkutane endoskopische Gastrostomie) anlegen kann.

Gliederung des Magens

Magen, Gaster; Ansicht von ventral ( Abb. 6.5) und schematische Darstellung ( Abb. 6.6). (Abb. 6.6 nach [1])

Der Magen gliedert sich in drei Teile:

  • Pars cardiaca: Mageneingang

  • Corpus gastricum: Hauptteil mit Fundus gastricus nach oben

  • Pars pylorica: Magenausgang, der sich in das Antrum pyloricum und den vom Schließmuskel (M. sphincter pyloricus) umgebenen Canalis pyloricus fortsetzt

Der Magen hat eine Vorder- und Rückwand (Paries anterior und posterior). Die kleine Kurvatur (Curvatura minor) ist nach rechts, die große Kurvatur (Curvatura major) nach links gerichtet. An der kleinen Kurvatur befindet sich ein Knick (Incisura angularis), an dem die Pars pylorica beginnt. Die große Kurvatur beginnt ebenfalls mit einem Einschnitt (Incisura cardialis), die für die Bildung des HIS-Winkels zwischen Magen und Speiseröhre verantwortlich ist. Innen entspricht diesem Winkel eine Schleimhautfalte, die neben dem angiomuskulären Dehnverschluss der Speiseröhre für den Verschluss des Magens verantwortlich ist.

Klinik

Wenn der HIS-Winkel, z. B. durch fehlerhafte Fixierung im Zwerchfell (axiale Gleithernie), verloren geht, kann es zum Reflux von Magensaft mit Entzündung der Speiseröhre kommen (Refluxösophagitis). Versagt eine medikamentöse Therapie zur Reduktion der Säureproduktion mit Protonenpumpenblockern, wird operativ der Verschluss verbessert, indem der Fundus des Magens um die Speiseröhre geschlungen wird (Fundoplicatio nach NISSEN).

Muskulatur des Magens

Äußere ( Abb 6.7) und innere ( Abb. 6.8) Muskelschichten des Magens, Gaster; Ansicht von ventral.

Die Wand des Magens besteht aus drei Muskelschichten (Tunica muscularis), die allerdings nicht alle am gesamten Magen vorhanden sind. Außen liegt die Längsmuskelschicht (Stratum longitudinale), der innen die Ringmuskelschicht (Stratum circulare) anliegt. Am tiefsten liegen schräg verlaufende Muskelzüge (Fibrae obliquae), die allerdings in der kleinen Kurvatur fehlen.

Innenrelief des Magens

Magen, Gaster, und Zwölffingerdarm, Duodenum; Ansicht von ventral.

Die Magenschleimhaut besitzt ein charakteristisches Relief zur Vergrößerung der Oberfläche. Makroskopisch sind davon jedoch nur die Magen-falten (Plicae gastricae) sichtbar, die längs orientiert sind (Magenstraße)Mit der Lupe sind auf diesen Falten beetartige Felderungen (Areae gastricae) sichtbar ( Abb. 6.10). Am Magenausgang (Pylorus) ist die Ringmuskulatur zu einem Schließmuskel (M. sphincter pyloricus) verdickt.

Aufbau der Magenwand

Wandbau des Magens, Gaster; Lupenvergrößerung.

Die Wand des Magens besteht wie die des gesamten Rumpfdarms aus einer innen gelegenen Schleimhaut (Tunica mucosa), die durch eine bindegewebige Verschiebeschicht (Tela submucosa) von der Muskelschicht (Tunica muscularis, Abb. 6.7 und 6.8) getrennt wird. Als intraperitoneales Organ wird die äußere Oberfläche durch Bauchfell (Peritoneum viscerale) bedeckt, das eine Tunica serosa bildet.

Klinik

Über 80 aller Geschwüre in Magen und Duodenum sind durch das Bakterium Helicobacter pylori bedingt. Zusätzlich kann eine gesteigerte Magensäureproduktion oder eine verminderte Bildung von Oberflächenschleim, z. B. nach Einnahme von Schmerzmitteln mit dem Wirkstoff Acetylsalicylsäure, die Bildung von Magengeschwüren fördern. Dementsprechend besteht die Therapie aus einerantibiotischen Entfernung der Bakterien zusammen mit einer Hemmung der Magensäureproduktion. Bei Komplikationen ist eine chirurgische Therapie indiziert. Neben einer Perforation in Nachbarorgane oder in die Bauchhöhle mit der Gefahr einer lebensbedrohlichen Bauchfellentzündung (Peritonitis) besteht auch die Möglichkeit der Arrosion einer Magenarterie ( S. 80), was zu starken Blutungen führen kann.

Lagebeziehungen des Magens

Kontaktflächen, Facies, der Magenvorderwand ( Abb. 6.12) und der Magenrückwand ( Abb. 6.13) mit Nachbarorganen:

  • ventral: Leber, Zwerchfell, Bauchwand

  • dorsal: Milz, Niere, Nebenniere, Bauchspeicheldrüse, Mesocolon transversum

Der Magen ist gegenüber den Nachbarorganen gut verschieblich. Die Kontaktflächen sind auch stark vom Füllungszustand des Magens abhängig.

Klinik

Die Kontaktflächen haben eine gewisse klinische Relevanz, da bei Magengeschwüren oder Magentumoren eine Perforation in Nachbarorgane vorkommen kann, die zur Schädigung der Organe führen bzw. die Entfernung der Tumoren erschweren kann.

Arterien des Magens

Arterien des Magens, Gaster, im Schema ( Abb. 6.14) und im Verlauf an den Magenkurvaturen ( Abb. 6.15); Ansicht von ventral.

Die drei Hauptäste des Truncus coeliacus (A. gastrica sinistra, A. hepatica communis, A. splenica) geben insgesamt sechs Magenarterien ab (Tabelle).

Arterien des Magens

kleine Kurvatur
  • A. gastrica sinistra (direkt aus dem Truncus coeliacus)

  • A. gastrica dextra (aus der A. hepatica propria)

große Kurvatur
  • A. gastroomentalis sinistra (aus der A. splenica)

  • A. gastroomentalis dextra (aus der A. gastroduodenalis der A. hepatica communis) Die Gefäße versorgen auch das Omentum majus!

Fundus
  • Aa. gastricae breves (im Bereich des Milzhilums aus der A. splenica)

Rückseite
  • A. gastrica posterior (in 30–60 der Fälle vorhanden, entspringt im Verlauf hinter dem Magen aus der A. splenica)

Venen des Magens

Venen des Magens, Gaster, mit Bezug zur Pfortader, V. portae hepatis; Ansicht von ventral.

Die Venen entsprechen den Arterien, allerdings münden die Venen der kleinen Kurvatur direkt in die Pfortader, während die Venen der großen Kurvatur Anschluss an die großen Äste der Pfortader erhalten.

Venen des Magens

kleine Kurvatur
  • V. gastrica sinistra

  • V. gastrica dextra

  • Einmündung in die V. portae hepatis: Diese Venen haben über die Vv. oesophageae Anschluss an das Azygossystem und damit an die V. cava superior!

große Kurvatur
  • V. gastroomentalis sinistra (zur V. splenica)

  • V. gastroomentalis dextra (zur V. mesenterica superior)

Fundus
  • Vv. gastricae breves (zur V. splenica)

Rückseite
  • V. gastrica posterior (in 30–60 der Fälle vorhanden, zur V. splenica)

Klinik

Bei Druckerhöhung in der Pfortader (portale Hypertonie), z. B. bei Leberzirrhose, kann es zur Ausbildung von portokavalen Anastomosen über die Ösophagusvenen kommen. Diese können sich erweitern (Ösophagusvarizen) und bei Ruptur lebensbedrohliche Blutungen verursachen ( Abb. 5.81)!

Lymphgefäße des Magens

Lymphgefäße und Lymphknoten von Magen, Gaster, und Leber, Hepar; Ansicht von ventral.

Die Lymphgefäße und -knoten des Magens liegen entlang der beiden Kurvaturen und um den Pylorus: An der kleinen Kurvatur liegen die Nodi lymphoidei gastrici, entlang der großen Kurvatur liegen kranial die Nodi lymphoidei splenici und kaudal die Nodi lymphoidei gastroomentales. Die Nodi lymphoidei pylorici im Pylorusbereich haben Anschluss an die Nodi lymphoidei hepatici der Leberpforte.

Es lassen sich drei große Lymphabflussgebiete mit drei hintereinandergeschalteten Stationen unterscheiden ( Abb. 6.18).

Klinik

Die Abflussstationen der Lymphe ( Abb. 6.19)spielen für die oper-ative Therapie des Magenkarzinoms eine Rolle. Die Lymph-knoten der ersten und zweiten Station werden in der Regel zusammen mit dem Magen entfernt. Wenn auch Lymphknoten der dritten Station betroffen sind, ist keine Heilung möglich. Daher erspart man dem Patienten in diesem Fall die Entfernung des Magens.

Vegetative Innervation des Magens

Vegetative Nervenversorgung des Magens, Gaster; halbschematische Darstellung. Sympathische Innervation (grün), parasympathische Innervation (violett). (nach [1])

Die präganglionären parasympathischen Fasern (Rr. gastrici) erreichen den Magen als Trunci vagales anterior und posterior in Begleitung der Speiseröhre und verlaufen entlang der kleinen Kurvatur. Aufgrund der Magendrehung bei der Entwicklung geht der vordere Truncus vagalis überwiegend aus dem linken, der hintere Truncus vagalis dagegen aus dem rechten N. vagus [X] hervor. Die Pars pylorica wird durch eigene Äste (Rr. hepatici) erreicht, die ebenfalls den Trunci vagales entstammen. Die postganglionären Neurone liegen meist in der Magen-wand. Der Parasympathicus fördert die Magensäureproduktion und die Peristaltik des Magens.

Die präganglionären sympathischen Fasern treten als Nn. splanchnici major und minor auf beiden Seiten durch das Zwerchfell und erreichen die Ganglia coeliaca am Abgang des Truncus coeliacus, wo sie auf postganglionäre Neurone umgeschaltet werden. Diese erreichen als periarterielle Nervengeflechte die verschiedenen Abschnitte des Magens. Der Sympathicus wirkt antagonistisch zum Parasympathicus, indem er Magensäuresekretion, Peristaltik und Durchblutung drosselt.

Klinik

Früher wurden entweder der gesamte N. vagus [X] unterhalb des Zwerchfells (totale Vagotomie) oder die Äste zum Magen (selektiv proximale Vagotomie) durchtrennt, um bei Magengeschwüren die Säuresekretion zu reduzieren. Seit es jedoch die Möglichkeit der medikamentösen Säureblockade und der Entfernung der auslösenden Helicobacter-pylori-Bakterien durch Antibiotika gibt, hat der Stellenwert dieses Eingriffs drastisch an Bedeutung verloren.

Magen, Gastroskopie

Technik der Ösophagoskopie und der Gastroskopie.

Gastroskop

Gastroskop, Spitze im Corpus gastricum ( Abb. 6.22a)

Gastroskop, Spitze im Antrum pyloricum ( Abb. 6.22b)

Magen, Gaster; Magenspiegelung (Gastroskopie); Ansicht von kranial.

  • a

    Ansicht vom Corpus gastricum mit den ausgeprägten Längsfalten der Schleimhaut (Plicae gastricae)

  • b

    Ansicht vom Antrum pyloricum mit überwiegend glatter Schleimhaut

Klinik

Die Magenspiegelung (Gastroskopie) ermöglicht die Inspektion der Magenschleimhaut. Auffällige Befunde, wie Substanzdefekte ( Abb. 6.11), müssen dabei durch Probeentnahme (Biopsie) abgeklärt werden, da sonst keine sichere Unterscheidung zwischen einem gutartigen Magengeschwür und einem Magenkarzinom möglich ist.

Projektion des Dünndarms

Projektion der Baucheingeweide auf die Körperoberfläche; Ansicht von ventral.

Der Dünndarm (4–6 m) gliedert sich in drei Abschnitte:

  • Zwölffingerdarm (Duodenum, 25–30 cm)

  • Leerdarm (Jejunum, zwei Fünftel der Gesamtlänge)

  • Krummdarm (Ileum, drei Fünftel der Gesamtlänge)

Das Duodenum beginnt am Pylorus des Magens und reicht bis zur Flexura duodenojejunalis. Da es abgesehen von seinem Anfangsabschnitt (Pars superior) im Retroperitoneum fixiert ist, ist es in seiner Lage relativ konstant und gut vom Rest des Dünndarms abgrenzbar. Dagegen ist das intraperitoneal gelegene Dünndarmkonvolut aus Jejunum und Ileum nicht eindeutig untergliedert und reicht ab oral bis zur Valva ileocaecalis (BAUHIN-Klappe) am Übergang zum Dickdarm.

Projektion von Zwölffingerdarm, Duodenum, und Bauchspeicheldrüse, Pancreas, auf die vordere Rumpfwand.

Das Duodenum projiziert sich mit seiner intraperitoneal gelegenen Pars superior auf die Höhe des 1. Lendenwirbels. Die übrigen Abschnitte liegen sekundär retroperitoneal und umgreifen den Kopf der Bauchspeicheldrüse c-förmig. Dabei liegt der Kopf der Bauchspeicheldrüse der Pars descendens des Duodenums an. Die Pars horizontalis verläuft quer auf Höhe des 3. Lendenwirbels und setzt sich in die Pars ascendens fort, die bis zur Flexura duodenojejunalis auf Höhe des 2. Lendenwirbels aufsteigt. Diese markiert den Übergang zum intraperitoneal gelegenen Jejunum.

Aufbau der Dünndarmwand

Dünndarm, Intestinum tenue; Querschnitt.

Die Schichten sind in Abbildung 6.26 beschrieben.

Wandbau des Dünndarms, Intestinum tenue; Lupen-vergrößerung.

Die Wand des Dünndarms besteht wie die des gesamten Rumpfdarms aus einer innen gelegenen Schleimhaut (Tunica mucosa), die zur Oberflächenvergrößerung Zotten (Villi intestinales) aufweist. Es folgt, durch eine bindegewebige Verschiebeschicht (Tela submucosa) getrennt, die Muskelschicht (Tunica muscularis). Diese gliedert sich innen in eine Ringmuskelschicht (Stratum circulare) und außen in eine Längsmuskelschicht (Stratum longitudinale). Die intraperitoneal gelegenen Abschnitte (Pars superior des Duodenums, Jejunum, Ileum) sind auf der Außenseite von Bauchfell (Peritoneum viscerale) bedeckt, das eine Tunica serosa bildet. Dagegen sind die retroperitonealen Abschnitte des Duodenums durch eine Tunica adventitia im Bindegewebe des Retroperitoneums verankert.

Gliederung des Zwölffingerdarms

Abschnitte des Zwölffingerdarms, Duodenum, isoliert ( Abb. 6.27) und zusammen mit den extra-hepatischen Gallengängen ( Abb. 6.28); Ansicht von ventral.

Das Duodenum gliedert sich in vier Abschnitte:

  • Pars superior

  • Pars descendens

  • Pars horizontalis

  • Pars ascendens

Die Pars superior ist als einziger Teil intraperitoneal gelegen und proximal etwas erweitert, was als Ampulla (Bulbus) bezeichnet wird.

In der Pars descendens mündet der Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse (Ductus pancreaticus, Ductus WIRSUNGIANUS) meist zusammen mit dem Gallengang (Ductus choledochus) auf einer Schleimhautaufwerfung (Papilla duodeni major, Papilla VATERI), die 8–10 cm aboral des Pylorus gelegen ist. Meist liegt 2 cm proximal von dieser eine Papilla duodeni minor, auf der der Ductus pancreaticus accessorius (Ductus SANTORINI) sein Sekret abgibt.

Die Pars horizontalis überquert die Wirbelsäule und geht dann in die Pars ascendens über.

Aufbau des Zwölffingerdarms

Innenrelief des Zwölffingerdarms, Duodenum; Frontalschnitt; Ansicht von ventral.

Das Duodenum gliedert sich in folgende vier Abschnitte: 1. Pars superior, 2. Pars descendens, 3. Pars horizontalis, 4. Pars ascendens. Das Innenrelief des Duodenums wie auch das des übrigen Dünndarms ist durch zirkuläre Falten (Plicae circulares, KERCKRING-Falten) aufgeworfen. In der Pars descendens befindet sich die Papilla duodeni major (Papilla VATERI) als Einmündung von Ductus pancreaticus (Ductus WIRSUNGIANUS) und Ductus choledochus, die meist zusammen die Ampulla hepatopancreatica bilden. Die Pars ascendens ist über glatte Muskulatur (M. suspensorius duodeni, TREITZ-Muskel) und straffes Bindegewebe (Lig. suspensorium duodeni) am Abgang der A. mesenterica superior aus der Aorta fixiert, bevor das Duodenum in der Flexura duodenojejunalis in das intraperitoneal gelegene Jejunum übergeht.

Wandbau des Zwölffingerdarms, Duodenum, mit Glandulae duodenales; Ansicht von außen.

In der Tela submucosa liegen die Schleim produzierenden Glandulae duodenales (BRUNNER-Drüsen). Diese erlauben (mikroskopisch!) eine eindeutige Identifikation des Duodenums.

Klinik

Der TREITZ-Muskel definiert die Grenze zwischen oberer und unterer intestinaler Blutung. Diese Einteilung ist wichtig, da es für beide Formen Erfahrungswerte über die häufigsten Ursachen und die sinnvollsten diagnostischen Schritte zur Abklärung gibt.

Zwölffingerdarm, Bildgebung

Zwölffingerdarm, Duodenum; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang nach oraler Gabe eines Kontrastmittels; Patient in aufrechter Haltung; Ansicht von ventral.

Zwölffingerdarm, Duodenum; endoskopische Aufnahme.

Hier sind die zirkulär verlaufenden Schleimhautfalten (Plicae circulares, KERCKRING-Falten) gut sichtbar.

Klinik

Ebenso wie der Magen ist auch das Duodenum oft Sitz von Ge-schwüren (Ulcera duodeni), die sich klinisch nicht eindeutig von Magengeschwüren unterscheiden ( S. 78). Bösartige Tumoren sind dagegen im Duodenum selten.

Zur Abklärung dieser Krankheiten gibt es verschiedene diagnostische Möglichkeiten. Die Röntgenkontrastdarstellung hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren, da sie der Darmspiegelung (Duodenoskopie) unterlegen ist, die neben der Inspektion der Schleimhaut auch eine Probenentnahme (Biopsie) ermöglicht.

Aufbau von Jejunum und Ileum

Ausschnitt aus dem Leerdarm, Jejunum.

Das Jejunum gleicht im Aufbau weitgehend dem Duodenum, allerdings fehlen die Glandulae duodenales (BRUNNER-Drüsen).

Ausschnitt aus dem proximalen Krummdarm, Ileum.

Im Ileum sind die Plicae circulares (KERCKRING-Falten) viel spärlicher als im oberen Dünndarm.

Ausschnitt aus dem distalen Krummdarm, Ileum.

Charakteristisch ist die Vielzahl von Lymphfollikeln, die der Immunabwehr dienen. Diese liegen entweder einzeln in der Tela submucosa (Noduli lymphoidei solitarii; Abb. 6.34) oder bilden Gruppen (Noduli lymphoidei aggregati, PEYER-Platten), die die Schleimhaut aufwerfen.

MECKEL-Divertikel, Diverticulum ilei.

Bei bis zu 3 der Menschen findet man meist in dem 100 cm oral der Ileozäkalklappe gelegenen Ileumabschnitt gegenüber dem Mesenterialansatz ein Divertikel als entwicklungsgeschichtlichen Rest des Ductus vitellinus ( Abb. 6.2).

MECKEL-Divertikel können versprengte Magenschleimhaut enthalten und daher durch Entzündung und Blutung das klinische Bild einer Appendizitis vortäuschen.

Projektion des Dickdarms

Gliederung des Dickdarms, Intestinum crassum; Ansicht von ventral.

Der Dickdarm ist ca. 1,5 m lang und gliedert sich in vier Abschnitte:

  • Caecum (Blinddarm) mit Appendix vermiformis (Wurmfortsatz)

  • Colon (Grimmdarm) mit Colon ascendens, Colon transversum, Colon descendens und Colon sigmoideum

  • Rectum (Mastdarm)

  • Canalis analis (Analkanal)

Projektion des Dickdarms, Intestinum crassum, auf die vordere Rumpfwand.

Caecum mit Appendix vermiformis, Colon transversum und Colon sigmoideum liegen intraperitoneal und besitzen entsprechend jeweils ein eigenes Mesenterium. Das Caecum und die Appendix vermiformis können auch retroperitoneal liegen (Caecum fixum), wobei dann ein Mesenterium fehlt. Colon ascendens, Colon descendens und der größte Teil des Rectums befinden sich dagegen meist sekundär retroperitoneal, das distale Rectum und der Analkanal subperitoneal. Die Projektion und die Länge der einzelnen Abschnitte des Dickdarms sind sehr variabel und die retroperitonealen Abschnitte oft uneinheitlich weit mit der hinteren Rumpfwand verwachsen. Aufgrund der Lage der Leber auf der rechten Seite ist jedoch die linke Kolonflexur (Flexura coli sinistra) meist weiter kranial gelegen als die Flexura coli dextra ( Abb. 6.53).

Projektion und Lagevarianten des Wurmfortsatzes

Projektion von Blinddarm, Caecum, und Wurmfortsatz, Appendix vermiformis, auf die vordere Rumpfwand.

Auf den McBURNEY-Punkt (rechter Drittelpunkt der Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior und Nabel) projiziert sich die Basis des Wurmfortsatzes. Auf den LANZ-Punkt (rechter Drittelpunkt der Verbindungslinie zwischen den Spinae iliacae anteriores superiores beider Seiten) projiziert sich die Spitze des herabhängenden Wurmfortsatzes (30; Abb. 6.40 und 6.41).

Lagevarianten des Wurmfortsatzes, Appendix vermiformis; Ansicht von ventral.

  • a

    in das kleine Becken absteigend (herabhängend)

  • b

    retrozäkal (häufigster Fall!)

  • c

    präileal

  • d

    retroileal

Lagevarianten des Wurmfortsatzes, Appendix vermiformis; Ansicht von ventral.

Klinik

Die Diagnose der Appendizitis (oft fälschlich als Blinddarmentzündung bezeichnet) ist häufig schwierig, da Schmerzen im rechten Unterbauch auch durch eine Enteritis oder bei Frauen durch eine Entzündung von Eierstock und Eileiter ausgelöst werden können. Ein Druckschmerz am McBURNEY- oder am LANZ-Punkt ist daher ein wichtiger diagnostischer Hinweis.

Aufbau des Dickdarms

Baumerkmale des Dickdarms, Intestinum crassum, am Beispiel des Querkolons; Ansicht von ventral kaudal.

Der Dickdarm unterscheidet sich in vier Kriterien vom Dünndarm:

  • größerer Durchmesser (er ist dick, während der Dünndarm eher dünn ist)

  • Tänien: Die Längsmuskulatur ist auf drei Streifen reduziert. Von diesen ist die Taenia libera sichtbar, während an der Taenia mesocolica das Mesocolon transversum und an der Taenia omentalis das große Netz (Omentum majus) befestigt sind.

  • Haustren und Plicae semilunares: Die Haustren (Haustra coli) sind Ausstülpungen, die durch die Einziehungen auf der Innenseite, die wie halbmondförmige Falten (Plicae semilunares) aussehen, hervorgerufen werden.

  • Appendices epiploicae: Anhängsel, die durch in der Tela subserosa liegendes Fettgewebe hervorgerufen werden

Wandbau des Dickdarms, Intestinum crassum; Lupen-vergrößerung.

Die Wand des Dickdarms besteht wie die des gesamten Rumpfdarms aus einer innen gelegenen Schleimhaut (Tunica mucosa), die im Unterschied zum Dünndarm jedoch keine Zotten aufweist. Es folgt, durch eine bindegewebige Verschiebeschicht (Tela submucosa) getrennt, die Muskelschicht (Tunica muscularis). Diese gliedert sich innen in eine Ringmuskelschicht (Stratum circulare) und außen in eine Längsmuskelschicht (Stratum longitudinale). Die Längsmuskulatur bildet jedoch keine geschlossene Schicht, sondern ist auf drei Streifen (Tänien) reduziert. Die intraperitoneal gelegenen Abschnitte (Caecum mit Appendix vermiformis, Colon transversum und Colon sigmoideum) sind auf der Außenseite von Bauchfell (Peritoneum viscerale) bedeckt, das eine Tunica serosa bildet. Dagegen sind die retroperitonealen Abschnitte (Colon ascendens, Colon descendens und oberer Mastdarm) durch eine Tunica adventitia im Bindegewebe des Retroperitoneums verankert.

Blinddarm mit Wurmfortsatz

Blinddarm, Caecum, mit Wurmfortsatz, Appendix vermiformis, und terminales Ileum, Pars terminalis ilei; Ansicht von dorsal.

Das Caecum ist ungefähr 7 cm lang. An ihm hängt der 8–9 cm lange Wurmfortsatz, der meist eine eigene Mesoappendix (hier nicht gezeigt) besitzt, in der die versorgenden Leitungsbahnen verlaufen. Die Tänien des Colons konvergieren auf die Appendix, so dass diese wieder eine geschlossene Längsmuskelschicht aufweist.

Blinddarm, Caecum, mit Wurmfortsatz, Appendix vermiformis, und terminales Ileum, Pars terminalis ilei; Ansicht von ventral; nach Entfernung der vorderen Wandanteile.

Das Caecum schließt sich an das terminale Ileum an und ist von diesem durch die Ileozäkalklappe (Valva ileocaecalis, BAUHIN-Klappe) getrennt. Innen sind die beiden Lippen der Klappe zur Papilla ilealis aufgeworfen und begrenzen zusammen die Öffnung (Ostium ileale). Nach lateral setzen sich die Lippen in das Frenulum ostii ilealis fort. Das terminale Ileum besitzt Ansammlungen von Lymphfollikeln (Noduli lymphoidei aggregati), die als PEYER-Platten bezeichnet werden und der Immunabwehr dienen. Auch die Appendix vermiformis besitzt viele Lymphfollikel und steht im Dienste der Immunabwehr.

Klinik

Die Appendizitis ist eine häufige Erkrankung im 2. und 3. Lebensjahrzehnt. Sie ist eine endogene Infektion, bei der es meist durch Verlegung des Lumens durch Kot oder (selten) andere Fremdkörper zu einer Durchwanderung der Wand durch Bakterien aus der Darmflora kommt. Eine Perforation mit einer lebensbedrohlichen Bauchfellentzündung (Peritonitis) kann die Folge sein. Das terminale Ileum ist neben der Resorption von Vitamin B12 und Gallensäuren auch aufgrund seiner immunologischen Funktionen besonders wichtig. Es ist häufig vom Morbus CROHN betroffen, einer chronischen Darmerkrankung mit autoimmunologischer Komponente, die durch Vitamin-B12-Mangel auch zu einer Blutarmut (Anämie) führen kann.

Arterien des Dünndarms

Arterien des Zwölffingerdarms, Duodenum; Ansicht von ventral. (nach [1])

Die Blutversorgung des Duodenums erfolgt ventral und dorsal durch einen doppelten Gefäßbogen. Dieser wird kranial durch die Aa. pancreaticoduodenales superiores anterior und posterior aus dem Stromgebiet des Truncus coeliacus und kaudal durch die A. pancreaticoduodenalis inferior (R. anterior und R. posterior) aus der A. mesenterica superior gespeist.

Arterien von Leerdarm, Jejunum, und Krummdarm, Ileum; Ansicht von ventral; Colon transversum hochgeklappt. (nach [1])

Das intraperitoneale Dünndarmkonvolut aus Jejunum und Ileum wird durch die A. mesenterica superior versorgt, die mit ihren Ästen (meist vier bis fünf Aa. jejunales und zwölf Aa. ileales) im Mesenterium des Dünndarms verläuft ( Abb. 6.115).

Arterien des Dickdarms

Arterien des Dickdarms, Intestinum crassum; Ansicht von ventral; Colon transversum hochgeklappt. (nach [1])

  • Caecum und Appendix vermiformis: A. ileocolica mit einem R. ilealis zum terminalen Ileum (anastomosiert mit der letzten A. ilealis) und einem R. colicus (anastomosiert mit der A. colica dextra). Die Arterie teilt sich dann in eine A. caecalis anterior und eine A. caecalis posterior auf beiden Seiten des Caecums und in eine A. appendicularis, die in der Mesoappendix verläuft und die Appendix vermiformis versorgt.

  • Colon ascendens und Colon transversum: A. colica dextra und A. colica media (aus A. mesenterica superior), die miteinander anastomosieren. Die A. colica media hat eine Verbindung zur A. colica sinistra (RIOLAN-Anastomose). Gelegentlich wird die Verbindung in einer darmnahen Arkade als DRUMMOND-Anastomose bezeichnet.

  • Colon descendens und Colon sigmoideum: A. colica sinistra und Aa. sigmoideae aus der A. mesenterica inferior. Die auch aus der A. mesenterica inferior stammende A. rectalis superior versorgt den oberen Mastdarm.

Entwicklungsgeschichtlich bedingt wechseln an der linken Kolonflexur die Versorgungsgebiete sämtlicher Leitungsbahnen. Bei den Arterien: von der A. mesenterica superior, die Colon ascendens und Colon transversum versorgt, zur A. mesenterica inferior für das Colon descendens.

Klinik

Die Kurzschlussverbindungen zwischen A. colica media und A. colica sinistra, die klinisch meist zusammenfassend als RIOLAN-Anastomose bezeichnet werden, spielen bei Durchblutungsstörungen, z. B. bei Arteriosklerose oder durch ein verschlepptes Blutgerinnsel (Embolie), eine Rolle. Ähnliche Verbindungen gibt es im Bereich des Duodenums und des Mastdarms ( Abb. 6.111). Sogar der komplette Verschluss einer der drei unpaaren Baucharterien (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior, A. mesenterica inferior) kann dadurch meist kompensiert werden, ohne dass es zu einem Darminfarkt kommt. Durchblutungsstörungen des Darms sind meist durch nach dem Essen auftretende (postprandiale) Bauchschmerzen gekennzeichnet.

Venen von Dünn- und Dickdarm

Venen von Dünndarm, Intestinum tenue, und Dickdarm, Intestinum crassum; Ansicht von ventral.

Die Venen entsprechen den Arterien und münden alle in die drei großen Hauptstämme der Pfortader (V. portae hepatis): Die V. mesenterica superior vereinigt sich hinter dem Pankreaskopf mit der V. splenica zur V. portae hepatis. Die V. mesenterica inferior mündet meist (in 70 der Fälle) in die V. splenica, in den übrigen Fällen (30) in die V. mesenterica superior.

Entwicklungsgeschichtlich bedingt wechseln an der linken Kolonflexur die Versorgungsgebiete sämtlicher Leitungsbahnen. Bei den Venen: von der V. mesenterica superior, die Colon ascendens und Colon transversum erreicht, zur V. mesenterica inferior für das Colon descendens.

Äste der V. mesenterica superior:

  • V. gastroomentalis dextra mit Vv. pancreaticoduodenales

  • Vv. pancreaticae

  • Vv. jejunales und ileales

  • V. ileocolica

  • V. colica dextra

  • V. colica media

Äste der V. mesenterica inferior:

  • V. colica sinistra

  • Vv. sigmoideae

  • V. rectalis superior: Die Vene hat Verbindung zur V. rectalis media und zur V. rectalis inferior, die zum Stromgebiet der V. cava inferior zählen.

Klinik

Bei Hochdruck im Pfortaderkreislauf (portale Hypertonie), z. B. bei Leberzirrhose, können sich Verbindungen zum Stromgebiet der V. cava superior und V. cava inferior (portokavale Anastomosen) öffnen oder ausbilden ( Abb. 6.70). Zu diesen zählen auch Verbindungen der V. rectalis superior zur V. rectalis media und V. rectalis inferior, die das Blut zur V. cava inferior abführen. Diese sind klinisch bedeutungslos und führen nicht, wie manchmal angenommen, zur Ausbildung von Hämorrhoiden. Lediglich bei der Gabe von Suppositorien sollte man sich vor Augen führen, dass hier gezielt die Wirkstoffe über die unteren Venen des Rectums in den Körperkreislauf eingebracht werden, um die Pfortader und damit die Leber zu umgehen, die die Wirkstoffe sonst teilweise bereits abbaut und ausscheidet.

Lymphgefäße des Darms

Lymphgefäße und regionäre Lymphknoten von Dünndarm, Intestinum tenue, und Dickdarm, Intestinum crassum.

Die einzelnen Lymphknotengruppen (insgesamt 100 bis 200 Lymph-knoten) sind entsprechend ihren Einzugsgebieten in unterschiedlichen Farben dargestellt. (nach [1])

Direkt am Dünndarm liegen die Nodi lymphoidei juxtaintestinales, neben dem Dickdarm die Nodi lymphoidei paracolici. Über verschiedene Zwischenstationen entlang der Gefäßarkaden (z. B. Nodi lymphoidei colici dextri, colici medii, colici sinistri, ileocolici, mesocolici) fließt die Lymphe in zwei getrennte Abflusssysteme:

  • Vom gesamten Dünndarm sowie von Caecum, Colon ascendens und Colon transversum wird die Lymphe in die Nodi lymphoidei mesenterici superiores am Abgang der A. mesenterica superior drainiert, die sie über den Truncus intestinalis in den Ductus thoracicus weiterleiten (grün).

  • Vom Colon descendens, vom Colon sigmoideum und vom proximalen Rectum gelangt die Lymphe in die Nodi lymphoidei mesenterici inferiores am Abgang der A. mesenterica inferior (gelb) und von dort in die retroperitoneal gelegenen paraaortalen Lymphknoten (Nodi lymphoidei lumbales, grau) und in die Trunci lumbales (grau).

Das distale Rectum und der Analkanal haben ebenfalls Anschluss an das Drainagegebiet der Trunci lumbales. Die erste Lymphknotenstation sind allerdings die Nodi lymphoidei iliaci interni bzw. für den Endabschnitt des Analkanals die Nodi lymphoidei inguinales (rosa, türkis).

Entwicklungsgeschichtlich bedingt wechseln an der linken Kolonflexur die Versorgungsgebiete sämtlicher Leitungsbahnen. Die Nodi lymphoidei mesenterici superiores bilden die regionären Lymphknoten von Colon ascendens und Colon transversum, während die Nodi lymphoidei mesenterici inferiores das Colon descendens drainieren.

Klinik

Die Lymphdrainage spielt bei der Diagnostik von Kolonkarzinomen eine Rolle, da die Therapie auch vom Krankheitsstadium (Staging) abhängt. Bei einem Tumor im Colon ascendens oder im Colon transversum sollte nach Lymphknotenmetastasen im Drainagegebiet der Nodi lymphoidei mesenterici superiores gesucht werden. Bei einem Tumor im Colon descendens sind dagegen die Lymphknoten im Einzugsgebiet der Nodi lymphoidei mesenterici inferiores relevant, die aufgrund des retroperitonealen Verlaufs der A. mesenterica inferior, die sie begleiten, häufig Anschluss an andere retroperitoneale Lymphknoten aufweisen.

Innervation des Darms

Vegetative Innervation von Dünndarm, Intestinum tenue, und Dickdarm, Intestinum crassum; Ansicht von ventral. (nach [1])

Auf der Vorderseite der Aorta bilden die vegetativen Nervenfasern des Sympathicus (grün) und des Parasympathicus (violett) ein Geflecht (Plexus aorticus abdominalis), das an den Abgängen der Aortenäste eigene Plexus bildet, deren Nervenfasern die jeweiligen Gefäße zu den durch diese versorgten Organe begleiten. Dünn- und Dickdarm versorgen die Plexus am Abgang der drei unpaaren viszeralen Äste der Aorta (Plexus coeliacus, Plexus mesentericus superior und inferior).

Die Perikarya der präganglionären Neurone des Sympathicus sitzen in den Seitenhörnern des Rückenmarks, ihre Axone gelangen zum Grenzstrang (Truncus sympathicus) und weiter ohne Umschaltung über die Nn. splanchnici major und minor zu den Plexus der Aorta, wo sie in den gleichnamigen Ganglien (Ganglion coeliacum, Ganglia mesenterica superius und inferius) synaptisch auf postganglionäre Neurone verschaltet werden, deren Axone mit den Ästen der jeweiligen Arterien die verschiedenen Darmabschnitte erreichen.

Die präganglionären parasympathischen Neurone der Nn. vagi [X]ziehen mit der Speiseröhre als Trunci vagales anterior und posterior durch das Zwerchfell zu den vegetativen Nervengeflechten der Bauchaorta, die sie allerdings ohne Verschaltung bis zu den Organen durchlaufen, in deren Wand oder Umgebung die postganglionären Neurone liegen. Das Versorgungsgebiet der Nn. vagi [X] endet im Plexus mesentericus superior und damit im Bereich der linken Kolonflexur (traditionell als CANNON-BÖHM-Punkt bezeichnet).

Das Colon descendens wird dagegen vom sakralen Teil des Parasympathicus versorgt, dessen präganglionäre Neurone im Rückenmark (S2–S4) liegen, aus den Spinalnerven als Nn. splanchnici pelvici austreten und dann im Plexus hypogastricus inferior in der Umgebung des Rectums auf postganglionäre Neurone verschaltet werden. Die postganglionären Nervenfasern steigen nur zu einem geringen Teil zum Plexus mesentericus inferior auf (nicht dargestellt), die anderen gelangen meist als direkte Äste zum Colon descendens.

Der Parasympathicus fördert, der Sympathicus hemmt die Peristaltik und die Durchblutung des Darms.

Entwicklungsgeschichtlich bedingt wechseln an der linken Kolonflexur die Versorgungsgebiete sämtlicher Leitungsbahnen. Bei den vegetativen Nerven: vom Plexus mesentericus superior, der Colon ascendens und Colon transversum innerviert, zum Plexus mesentericus inferior für das Colon descendens.

Dickdarm, Bildgebung

Dickdarm, Intestinum crassum; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang nach Füllung mit Kontrastmittel und Luft (Doppelkontrastmethode). Im Röntgenbild kann man ver-schiedene Lagevarianten des Querkolons nachweisen ( Abb. 6.53).

Lagevarianten des Querkolons, Colon transversum; Ansicht von ventral.

Aufsteigender Dickdarm, Colon ascendens; Dickdarmspiegelung (Koloskopie).

Im Unterschied zu den zirkulären Falten im Dünndarm sind die Schleimhautfalten im Dickdarm halbmondförmig (Plicae semilunares).

Klinik

Bösartige Tumoren des Dickdarms (Kolonkarzinome) gehören bei beiden Geschlechtern zu den drei häufigsten Tumorerkrankungen und sind damit für einen wesentlichen Anteil der Todesfälle in westlichen Ländern verantwortlich. Bei geeigneter Vorsorge könnten diese Todesfälle weitgehend verhindert werden. Die Diagnostik der Wahl zur Abklärung von Kolonkarzinomen ist dabei die Koloskopie, die daher auch in regelmäßigen Abständen als Vorsorgeuntersuchung von den Krankenkassen erstattet und empfohlen wird. Sie ermöglicht neben der Inspektion der Schleimhaut auch eine Probenentnahme (Biopsie), um die endgültige Diagnose durch den Pathologen zu ermöglichen. Die Bedeutung der Röntgenkontrastdarstellung hat dagegen eher abgenommen. Sie ermöglicht aber bei nicht passierbarem Lumen, z. B. durch einen stenosierenden Tumor oder bei einem nicht endoskopisch zugänglichen Krankheitsprozess unter der Schleimhaut, wegen charakteristischer Form- und Lageveränderungen des Lumens ebenfalls eine relativ sichere Diagnose.

Projektion von Leber und Gallenblase

Projektion der inneren Organe auf die Körperoberfläche; Ansicht von ventral (a) und von dorsal (b).

Leber und Gallenblase liegen intraperitoneal im rechten Oberbauch. Der Fundus der Gallenblase projiziert sich in der rechten Medioklavikularlinie auf die IX. Rippe. Die Leber reicht mit dem linken Leberlappen bis in den linken Oberbauch (ungefähr bis zur linken Medioklavikularlinie), wo sie vor dem Magen liegt. Ihre Lage ist atemabhängig (senkt sich bei Ein-, hebt sich bei Ausatmung), da ihre Area nuda mit dem Zwerchfell verwachsen ist. Daher ist die Lage auch stark von der Größe der Lunge abhängig. Aufgrund der Wölbung des Zwerchfells wird die Leber vorne und hinten zum Teil von der Pleurahöhle überlagert ( Abb. 6.124). Bei normaler Anatomie fällt der untere Leberrand bis zur Medioklavikularlinie rechts mit dem Rippenbogen zusammen, so dass die Leber nicht tastbar ist. Bei vergrößerter Lunge, z. B. bei einem Lungenemphysem beim Raucher, kann die Leber tastbar sein, ohne vergrößert zu sein. Die Topographie der Leber spielt auch bei diagnostischen Eingriffen wie der Leberpunktion ( Abb. 6.75) eine Rolle.

Klinik

Die Untersuchung der Leber mit Bestimmung der Lebergröße gehört zu jeder vollständigen körperlichen Untersuchung, da Konsistenz und Größe erste Hinweise auf krankhafte Veränderungen geben können, z. B. Leberverfettung (bei Diabetes mellitus, Alkoholabusus), Entzündung (Hepatitis) bei Infektion mit Hepatitisviren oder Alkoholmissbrauch oder Leberzirrhose als pathologischer Endstrecke der meisten chronischen Lebererkrankungen. Wie oben beschrieben, ist die Bestimmung der Lage des unteren Leberrandes zur Abschätzung der Lebergröße nicht ausreichend, da diese neben der Organgröße auch von der Anatomie der Lunge und der Stellung des Zwerchfells abhängt. Daher wird bei der Untersuchung nicht nur der untere Leberrand durch Tasten (Palpation) unter Einatmung, sondern auch der obere Leberrand durch Klopfen (Perkussion) auf den Brustkorb bestimmt. Zur Abschätzung der Lebergröße gilt als grobes Richtmaß, dass die Leber in der rechten Medioklavikularlinie nicht mehr als 12 cm im kranio-kaudalen Durchmesser einnehmen sollte.

Entwicklung von Leber und Gallenblase

Entwicklungsstadien der Leber, Hepar, und Gallenblase, Vesica biliaris, in der 4.–5. Woche. [20]

Die Epithelien von Leber und Gallensystem entstammen dem Endoderm des Darmrohrs auf Höhe des späteren Duodenums. Das Endoderm bildet in der 4. Woche (ab dem 22. Tag) eine Verdickung (hepatische Platte), die sich in eine obere Leberanlage und eine untere Anlage für das Gallensystem teilt (a und b). Das Epithel der Leberanlage wächst in das bindegewebige Septum transversum ein, in dem Inseln der Blutbildung entstehen. So gelangen die Bindegewebeanteile und die intrahepatischen Blutgefäße (Sinusoide) in die Leberanlage hinein. Die Leber verlagert sich dann zunehmend in das Mesogastrium ventrale hinein (c) und teilt es dadurch in ein Mesohepaticum ventrale und ein Mesohepaticum dorsale ( Abb. 6.1). Aus dem Mesohepaticum ventrale wird u. a. das Lig. falciforme hepatis als Verbindung zur vorderen Rumpfwand. Das Mesohepaticum dorsale wird zum Omentum minus, das die Leber mit Magen und Duodenum verbindet.

Leber, Übersicht

Leber, Hepar; Ansicht von ventral ( Abb. 6.57) und von dorsokaudal ( Abb. 6.58). Zur Beschreibung Abbildung 6.59.

Leber, Hepar; Ansicht von kranial.

Die Leber ist die größte Drüse (1200–1800 g) und das zentrale Stoffwechselorgan des Körpers. Sie besitzt eine dem Zwerchfell anliegende Facies diaphragmatica und eine nach unten den Eingeweiden zugewandte Seite (Facies visceralis), die vorne vom Unterrand (Margo inferior) begrenzt wird ( Abb. 6.57 und 6.58).

Die Facies diaphragmatica ist teilweise mit dem Zwerchfell verwachsen und hier nicht mit Peritoneum viscerale bedeckt (Area nuda). Die Leber gliedert sich in einen großen rechten und einen kleinen linken Leberlappen (Lobus dexter und Lobus sinister), die vorne durch das Lig. falciforme getrennt werden. Dieses setzt sich nach kranial in das Lig. coronarium fort, das rechts und links in je ein Lig. triangulare als Verbindung zum Zwerchfell ausläuft. Das Lig. triangulare sinistrum geht in die zipfelförmige Appendix fibrosa hepatis über. Unten schließt sich an das Lig. falciforme das Lig. teres hepatis (Relikt der V. umbilicalis des Fetalkreislaufs) an. Beide Bänder ziehen zur vorderen Rumpfwand.

Auf der Facies visceralis setzt sich der durch das Lig. teres hepatis hervorgerufene Einschnitt (Fissura ligamenti teretis hepatis) bis zur Leberpforte (Porta hepatis) fort, in der die Leitungsbahnen der Leber (V. portae hepatis, A. hepatica propria, Ductus hepaticus communis) ein- bzw. austreten. Nach kranial schließt sich das Lig. venosum (Relikt des Ductus venosus des Fetalkreislaufs) an. Auf der rechten Seite der Leberpforte liegt oben in einer Einbuchtung die V. cava inferior und unten die Gallenblase (Vesica biliaris) im Gallenblasenbett (Fossa vesicae biliaris). Durch Lig. teres hepatis, Lig. venosum, V. cava inferior und Gallenblase werden beidseits der Leberpforte auf der Unterseite des rechten Leberlappens zwei annähernd viereckige Bereiche abgegrenzt, die ventral als Lobus quadratus und dorsal als Lobus caudatus bezeichnet werden. Die Leber ist an vier größeren Stellen nicht von Peritoneum bedeckt: Area nuda, Leberpforte, Gallenblasenbett, Bucht der V. cava inferior.

Beim Lebenden ist die Leber verformbar und passt sich der Form der umliegenden Organe an. Im fixierten Zustand hinterlassen die Organe Abdrücke (Impressionen), die als Fixierungsartefakte anzusehen sind und keine Bedeutung haben. Sie geben allerdings über die Lagebeziehungen der Leber Auskunft.

Aufbau der Leber

Leber, Hepar; Sagittalschnitt durch den rechten Leber-lappen.

Die an der Leberpforte ein- und austretenden Leitungsbahnen (V. portae hepatis, A. hepatica propria, Ductus hepaticus communis) verzweigen sich von Bindegewebe umgeben im Parenchym der Leber und bilden schließlich in den Periportalfeldern die GLISSON-Trias ( Abb. 6.61).

Die Lebervenen (Vv. hepaticae) und ihre Zuflüsse, die das Blut aus der Leber in die V. cava inferior leiten, verlaufen getrennt von den Ästen der GLISSON-Trias.

Bau der Leber, Hepar; Lupenvergrößerung. [24]

Das Leberparenchym ist in Leberläppchen gegliedert, die aus radiär angeordneten Balken von Hepatozyten bestehen. Das annähernd sechseckige klassische Leberläppchen (Zentralvenenläppchen) ist an drei bis sechs Ecken von einem Periportalfeld umgeben. Im Periportalfeld befindet sich die mit Bindegewebe umhüllte GLISSON-Trias (A./V. interlobularis, Ductus bilifer interlobularis). Im Zentrum des Leberläppchens liegt die V. centralis, die das Blut, das von den Arterien und Venen der Läppchenperipherie aus in die Lebersinusoide zwischen den Leberzellbalken eintritt, wieder sammelt und den Vv. sublobulares, Ästen der Vv. hepaticae, zuführt. So können die Hepatozyten Nährstoffe und auszuscheidende Substanzen aus dem Blut aufnehmen und synthetisierte Stoffe, wie Plasmaproteine, abgeben.

Klinik

Der Blutfluss in den Leberläppchen ist für die Aufrechterhaltung der Leberfunktion von großer Bedeutung. Wenn bei der Leberzirrhose die Läppchenstruktur durch knötchenförmige bindegewebige Umorganisation zerstört wird, ist der Blutfluss beeinträchtigt. Dadurch kommt es zum Rückstau des Blutes in die Pfortader und zu einem Anstieg des portalen Blutdrucks (portale Hypertonie). In der Folge kann zur Ausbildung von Umgehungskreisläufen (portokavale Anastomosen) kommen ( Abb. 6.70).

Lebersegmente

Segmente der Leber, Hepar; Ansicht von ventral ( Abb. 6.62) und von dorsal ( Abb. 6.63). Segmente der Leberlappen sind farblich hervorgehoben.

Die annähernd vertikal verlaufenden drei Lebervenen (Vv. hepaticae, Abb. 6.64) unterteilen die Leber in vier nebeneinanderliegende Segmente. Das Segmentum laterale entspricht dem linken anatomischen Leberlappen und reicht damit bis an das Lig. falciforme hepatis heran, hinter dem die linke Lebervene liegt. Zwischen dem Lig. falciforme und der Gallenblase, auf deren Höhe die mittlere Lebervene liegt, erstreckt sich das Segmentum mediale. Nach rechts folgen dann das Segmentum anterius und das Segmentum posterius, die durch die rechte Lebervene getrennt werden, was auf der äußeren Oberfläche aber an keiner Landmarke erkennbar ist. Durch die Leitungsbahnen der Leber-Trias werden diese Lebersegmente in acht funktionelle und klinisch sehr wichtige Lebersegmente ( Abb. 6.64) untergliedert, die hier bereits durch Farbschattierungen abgegrenzt sind.

Schematische Darstellung der Lebersegmente und ihre Beziehung zu den intrahepatischen Gefäßen und Gallengängen; Ansicht von ventral. (nach [1])

Die Leber ist in acht funktionelle Segmente gegliedert, die jeweils von einer Abzweigung der Leber-Trias (V. portae hepatis, A. hepatica propria, Ductus hepaticus communis) versorgt werden und damit funktionell unabhängig sind. Je zwei dieser Segmente werden durch die senkrecht verlaufenden drei Lebervenen räumlich zu vier nebeneinanderliegenden Segmenten zusammengefasst ( Abb. 6.62 und 6.63). Funktionell ist wichtig, dass die Segmente I bis IV von den linken Ästen der Leber-Trias versorgt werden und damit zu einem linken Leberlappen zusammengefasst sind, während die Segmente V bis VIII von den rechten Ästen der Blutgefäße abhängig sind und den funktionellen rechten Leberlappen darstellen. Damit liegt die Grenze zwischen dem funktionellen rechten und linken Leberlappen in einer sagittalen Ebene zwischen V. cava inferior und Gallenblase (Cava-Gallen-blasen-Ebene) und nicht auf Höhe des Lig. falcifome hepatis.

Klinik

Die Lebersegmente haben große klinische Bedeutung für die Viszeralchirurgie, da sie, solange die Segmentgrenzen eingehalten werden, eine blutungsarme Resektion einzelner Leberanteile ermöglichen. So können bei krankhaften Prozessen, wie z. B. Lebermetastasen, mehrere einzelne Segmente in verschiedenen Teilen der Leber entfernt werden, ohne die Leber als Ganzes zu gefährden. Praktisch geht der Chirurg bei der Entfernung der Segmente so vor, dass er einzelne Äste der zuführenden Gefäße abbindet, um die abhängigen Lebersegmente sicher an ihrer mit der reduzierten Durchblutung einhergehenden Entfärbung identifizieren zu können.

Segmente der Leber, Hepar; Ansicht von ventral ( Abb. 6.65), von dorsokaudal ( Abb. 6.66) und dorsokranial ( Abb. 6.67). (nach [1])

Aufgrund ihrer hohen klinischen Bedeutung für die Viszeralchirurgie sind hier die Lebersegmente mit römischen Zahlen ( Abb. 6.64) auf der Leberoberfläche eingezeichnet worden. Der Lobus caudatus bildet auf der Unterseite des anatomisch rechten Leberlappens das Segment I, das funktionell zum linken Leberlappen gehört.

Arterien von Leber und Gallenblase

Arterien der Leber, Hepar, und der Gallenblase, Vesica biliaris.

Die Leber wird von der A. hepatica propria mit Blut versorgt. Diese ist die Fortsetzung der A. hepatica communis, die einen Hauptast des Truncus coeliacus darstellt. Nach Abgabe der A. gastrica dextra zieht die A. hepatica propria im Lig. hepatoduodenale zusammen mit der V. portae hepatis und dem Ductus choledochus zur Leberpforte. Dort teilt sie sich im Regelfall in einen R. dexter und einen R. sinister für die beiden Leberlappen. Aus dem R. dexter entspringt die A. cystica, die die Gallenblase versorgt. In je 10–20 der Fälle ist die A. mesenterica superior an der Versorgung des rechten Leberlappens oder die A. gastrica sinistra an der Versorgung des linken Leberlappens beteiligt.

Varietäten der Blutversorgung der Leber:

  • a

    Lehrbuchfall

  • b

    Beteiligung der A. mesenterica superior an der Versorgung des rechten Leberlappens

  • c

    Ursprung der A. hepatica communis aus der A. mesenterica superior

  • d

    Versorgung des linken Leberlappens durch die A. gastrica sinistra

  • e

    Beteiligung eines Astes der A. gastrica sinistra an der Versorgung des linken Leberlappens zusätzlich zum R. sinister der A. hepatica propria

  • f

    Versorgung der kleinen Kurvatur des Magens durch einen akzessorischen Ast der A. hepatica propria

Venen von Leber und Gallenblase

Venen der Leber, Hepar, und der Gallenblase, Vesica biliaris; Ansicht von ventral.

Die Leber besitzt ein zuführendes und ein abführendes Venensystem. Die Pfortader (V. portae hepatis) sammelt das nährstoffreiche Blut aus den unpaaren Bauchorganen (Magen, Darm, Bauchspeicheldrüse, Milz) und speist es zusammen mit der A. hepatica communis in die Lebersinusoide der Leberläppchen ein. Die drei Lebervenen (Vv. hepaticae; Abb. 6.60) führen das Blut aus der Leber in die V. cava inferior.

Die Pfortader besitzt drei Hauptstämme: Die V. mesenterica superior vereinigt sich hinter dem Pankreaskopf mit der V. splenica zur V. portae hepatis. Die V. mesenterica inferior mündet meist (in 70 der Fälle) in die V. splenica, in den übrigen Fällen (30) in die V. mesenterica superior.

Äste der V. splenica (sammeln Blut aus der Milz sowie aus Teilen von Magen und Pancreas):

  • Vv. gastricae breves

  • V. gastroomentalis sinistra

  • Vv. pancreaticae (vom Schwanzteil und Körper des Pancreas)

Äste der V. mesenterica superior (sammeln Blut aus Teilen von Magen und Pancreas, vom gesamten Dünndarm und von Colon ascendens und Colon transversum):

  • V. gastroomentalis dextra mit Vv. pancreaticoduodenales

  • Vv. pancreaticae (von Kopfteil und Körper des Pancreas)

  • Vv. jejunales und ileales

  • V. ileocolica

  • V. colica dextra

  • V. colica media

Äste der V. mesenterica inferior (sammeln Blut aus dem Colon descendens und dem oberen Rectum):

  • V. colica sinistra

  • Vv. sigmoideae

  • V. rectalis superior: Die Vene hat Verbindung zur V. rectalis media und zur V. rectalis inferior, die zum Stromgebiet der V. cava inferior zählen.

Daneben gibt es noch Venen, die nach Vereinigung der Hauptstämme direkt in die Pfortader münden:

  • V. cystica (von der Gallenblase)

  • Vv. paraumbilicales (über Venen im Lig. teres hepatis von der Bauchwand um den Nabel)

  • Vv. gastricae dextra und sinistra (von der kleinen Magenkurvatur)

Portokavale Anastomosen

Klinik

Bei Hochdruck im Pfortaderkreislauf (portale Hypertonie), z. B. bei Leberzirrhose, können sich die oben genannten Verbindungen zum Stromgebiet der Vv. cavae superior und inferior (portokavale Anastomosen) öffnen oder ausbilden. Klinisch bedeutsam sind die Verbindungen zu den Ösophagusvenen, da Blutungen aus rupturierten Ösophagusvarizen lebensbedrohlich sind und die häufigste Todesursache bei Leberzirrhose darstellen. Die Verbindungen zur vorderen Rumpfwand sind dagegen nur von diagnostischer Relevanz. Obwohl ein Caput medusae nur selten vorkommt, ist das Bild so charakteristisch, dass eine Leberzirrhose kaum zu übersehen ist! Dagegen sind die retroperitonealen Verbindungen und die Anastomosen zwischen den Venen des Rectums klinisch bedeutungslos.

Lymphgefäße von Leber und Gallenblase

Lymphgefäße und Lymphknoten von Leber und Gallenwegen.

Die Leber besitzt zwei Lymphgefäßsysteme:

  • das subperitoneale System an der Leberoberfläche

  • das intraparenchymatöse System, das den Leitungsbahnen der Leber-trias bis zur Leberpforte folgt.

Entsprechend den regionären Lymphknoten gibt es zwei Hauptabflusswege:

  • nach kaudal zur Leberpforte (wichtigster) über die Nodi lymphoidei hepatici an der Leberpforte ( Abb. 6.17) und von dort über die Nodi lymphoidei coeliaci zum Truncus intestinalis

  • nach kranial durch das Zwerchfell über die Nodi lymphoidei phrenici inferiores und superiores in die Nodi lymphoidei mediastinales anteriores und posteriores, die an die Trunci bronchiomediastinales Anschluss haben; über diesen Weg können Leberkarzinome auch thorakale Lymphknotenmetastasen setzen

Außerdem gibt es noch zwei Nebenwege von untergeordneter Bedeutung:

  • zur vorderen Rumpfwand über die Lymphbahnen im Lig. teres hepatis zu inguinalen und axillären Lymphknoten

  • zu Magen und Pancreas vom linken Leberlappen

Die Gallenblase hat meist einen eigenen Nodus lymphoideus cysticus im Bereich des Halsabschnitts, von dem der Lymphabfluss über die Lymphknoten der Leberpforte dem kaudalen Weg folgt.

Die Pfeile bezeichnen die Richtung der Lymphabflusswege aus dem Parenchym nach kranial bzw. nach kaudal.

Leber, Bildgebung

Einmündung der Lebervenen, Vv. hepaticae, in die untere Hohlvene; Ultraschallbild; Ansicht von kaudal.

Bauchwand

Leber, Hepar, V. portae hepatis; Darstellung der Aufzweigung der Pfortader; Ultraschallbild; Ansicht von kaudal.

Bauchwand

Klinik

Ultraschalluntersuchungen (Sonographie) der Leber sind Standarduntersuchungen der Internisten und Radiologen. Sie erlauben eine nichtinvasive Darstellung des Leberparenchyms, an dessen Echodichte Verfettungen (herabgesetztes Binnenecho) oder Fibrosen (vermehrtes Echo) bei Hepatitis oder Leberzirrhose erkannt werden können. Auch Raumforderungen können erfasst werden. Bei unklaren Befunden schließen sich Leberpunktion ( Abb. 6.75) oder Laparoskopie der Leber ( Abb. 6.76) zur weiteren Abklärung an.

Leberpunktion

Projektion von Leber, Hepar, und Gallenblase, Vesica biliaris, auf die vordere Rumpfwand in Atemmittelstellung.

Nadellage bei der Leberpunktion

Klinik

Bei unklaren Raumforderungen der Leber oder zur Sicherung des Stadiums einer Hepatitis oder einer Leberzirrhose wird oft eine Leberpunktion durchgeführt. Die Probenentnahme (Biopsie) ermöglicht erst eine sichere Diagnose durch den Pathologen.

Leber und Gallenblase, Bildgebung

Leber, Hepar, und Gallenblase, Vesica biliaris; Laparoskopie; Ansicht von ventral.

Klinik

Die Bauchspiegelung (Laparoskopie) ist die letzte Möglichkeit zur Begutachtung der Leber und zur Probenentnahme vor der operativen Öffnung der Bauchdecke. Mit einem starren Laparoskop und einem oder zwei weiteren Zugängen für Beleuchtung, eine Kamera und Manipulationsgeräte kann die gesamte Bauchhöhle inspiziert und können dann unter Sicht gezielt Biopsien entnommen werden.

Aufbau von Gallenblase und extrahepatischen Gallenwegen

Gallenblase, Vesica biliaris, und extrahepatische Gallen-gänge; Ansicht von ventral.

Die Gallenblase fasst im ungestauten Zustand ca. 40–70 ml. Sie gliedert sich in einen Körper (Corpus vesicae biliaris) mit einem Fundus und in einen Halsabschnitt (Collum vesicae biliaris). An den Hals schließt sich der Ausführungsgang (Ductus cysticus) an, der durch eine Falte (Plica spiralis HEISTER) verschlossen ist, bevor er mit dem Hauptgallengang der Leber (Ductus hepaticus communis) zum Ductus choledochus fusioniert.

Gallenblase, Vesica biliaris, extrahepatische Gallen-gänge und Zwölffingerdarm, Duodenum; Ansicht von ventral.

Der Ductus choledochus ist durchschnittlich 6 cm lang und 0,4–0,9 cm stark. Er verläuft zunächst im Lig. hepatoduodenale ventral der Pfortader, dann hinter der Pars superior des Duodenums, um durch den Kopf des Pancreas die Pars descendens des Duodenums zu erreichen, wo er sich meist (in 60 der Fälle) mit dem Ductus pancreaticus zur Ampulla hepatopancreatica vereinigt und in die Papilla duodeni major (Papilla VATERI) mündet. Die glatte Muskulatur des Ductus choledochus bildet vor der Vereinigung einen M. sphincter ductus choledochi, dessen unterer Abschnitt als M. sphincter ampullae (ODDI) auch die Ampulle und die Mündung umfasst.

CALOT-Dreieck

CALOT-Dreieck, Trigonum cholecystohepaticum; Ansicht von kaudal. (nach [1])

Der Ductus cysticus bildet mit dem Ductus hepaticus communis und der Unterfläche der Leber das Trigonum cholecystohepaticum, das auch als CALOT-Dreieck bezeichnet wird. In 75 der Fälle entspringt die A. cystica im Bereich des CALOT-Dreiecks aus dem R. dexter der A. hepatica propria und zieht von hinten durch das Dreieck zum Ductus cysticus und zum Hals der Gallenblase.

Variabilität der Gallengänge bei der Vereinigung von Ductus hepaticus communis und Ductus cysticus.

  • a

    hohe Vereinigung

  • b

    tiefe Vereinigung

  • c

    tiefe Vereinigung mit Überkreuzung

Klinik

Das CALOT-Dreieck ist ein wichtiger Orientierungsbereich, der bei jeder operativen Entfernung der Gallenblase dargestellt werden muss. Vor der Entfernung der Gallenblase werden alle genannten Strukturen identifiziert, bevor die A. cystica und der Ductus cysticus abgebunden werden. Dadurch lässt sich das Risiko reduzieren, fälschlicherweise den Ductus choledochus zu unterbinden, was einen Gallestau (Cholestase) verursachen würde.

Gallenblase und extrahepatische Gallenwege, Bildgebung

Gallenblase, Vesica biliaris, und extrahepatische Gallengänge; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang nach Gabe eines Kontrastmittels; Patient in aufrechter Haltung; Ansicht von ventral.

Gallenblase, Vesica biliaris, sowie intra- und extrahepatische Gallengänge; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang nach Gabe eines Kontrastmittels; Patient in aufrechter Haltung; Ansicht von ventral.

Klinik

Die Röntgendarstellung der Gallenblase und der Gallengänge erlaubt nach intravenöser Kontrastmittelgabe auch einen Nachweis von nicht verkalkten Gallensteinen. Bösartige Tumoren der Gallenwege (Gallengangkarzinome) oder der Bauchspeicheldrüse (Pankreaskarzinome) können einen Gallerückstau (Cholestase) verursachen, der anhand der Aufweitung der Gallengänge nachgewiesen werden kann.

Projektion der Bauchspeicheldrüse

Projektion von Bauchspeicheldrüse, Pancreas, und Zwölffingerdarm, Duodenum, auf die vordere Rumpfwand.

Die Bauchspeicheldrüse liegt sekundär retroperitoneal und projiziert sich ungefähr auf den 1. bis 2. Lendenwirbel. Der Kopf (Caput pancreatis) schmiegt sich an die Pars descendens des Duodenums und geht in den Körper (Corpus pancreatis) über, der die Wirbelsäule überquert und dann in den Schwanzabschnitt (Cauda pancreatis) ausläuft, der bis an das Milzhilum heranreicht.

Projektion der inneren Organe auf die Körperoberfläche; Ansicht von ventral (a) und von dorsal (b).

Klinik

Eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis), die am häufigsten durch einen in der Papille steckenden Gallenstein mit Sekretrückstau oder durch Alkoholabusus bedingt ist, geht typischerweise mit gürtelförmig ausstrahlenden Schmerzen einher.

Entwicklung der Bauchspeicheldrüse

Entwicklungsstadien der Bauchspeicheldrüse, Pancreas, in der 5.–8. Woche. [20]

a bis c Ansicht von ventral

d bis f schematische Querschnitte durch Duodenum und Pankreasanlage mit Angabe der Rotationsvorgänge (Pfeile)

Am 28. Tag gehen unterhalb der Anlage von Leber und Gallenblase auf Höhe des Duodenums eine ventrale und eine dorsale Pankreasknospe aus dem Endoderm des Darmrohrs hervor (a, d). Die ventrale Pankreasknospe klappt nach dorsal (b, e) und verschmilzt in der 6.–7. Woche zusammen mit ihren Ausführungsgängen mit der dorsalen Pankreasknospe (c, f).

Der Ausführungsgang des Pancreas entsteht aus der Vereinigung des distalen dorsalen Pankreasgangs mit dem ventralen Pankreasgang und mündet auf der Papilla duodeni major. Der proximale Anteil des dorsalen Pankreasgangs wird meist (in 65 der Fälle) zum akzessorischen Pankreasgang, der auf der Papilla duodeni minor in das Duodenum mündet.

Klinik

Wenn die Verschmelzung der beiden Anlagen unvollständig ist (Pancreas divisum), kann der dorsale Gang den Hauptausführungsgang bilden (in 10 der Fälle), was durch Sekretrückstau eine Ursache für eine wiederkehrende Entzündung (Pankreatitis) darstellen kann. Wenn das Pankreasgewebe ringförmig um das Duodenum herumwächst (Pancreas anulare), kann es insbesondere bei Neugeborenen zum Darmverschluss (Ileus) mit Erbrechen kommen. In diesem Fall muss das Duodenum durchtrennt und neben der Pankreasanlage wieder vernäht werden.

Bau und Lagebeziehungen der Bauchspeicheldrüse

Retroperitoneale Organe des Oberbauchs: Bauch-speicheldrüse, Pancreas, Zwölffingerdarm, Duodenum, und beid-seits Niere, Ren, und Nebenniere, Glandula suprarenalis; Ansicht von ventral.

Die Bauchspeicheldrüse liegt sekundär retroperitoneal. Der Kopf (Caput pancreatis) liegt der Pars descendens des Duodenums an und geht nach hinten in einen hakenförmigen Fortsatz (Proc. uncinatus) über, der A. und V. mesenterica superior umfasst. Kaudal legt sich die Pars horizontalis des Duodenums an.

Nach links setzt sich der Kopf in den Körper (Corpus pancreatis) fort, der die Wirbelsäule überquert. Der sich anschließende Schwanzabschnitt (Cauda pancreatis) zieht vor der linken Niere vorbei und reicht bis an das Milzhilum heran.

Das Pancreas hat eine Vorder- und eine Rückseite (Facies anterior und Facies posterior), die durch je einen unscharfen oberen und unteren Rand (Margo superior und Margo inferior) voneinander getrennt werden. Die Vorderseite ist mit Peritoneum parietale bedeckt und bildet die Rückwand der Bursa omentalis. Die Rückseite ist mit dem ursprünglichen Peritoneum parietale der hinteren Bauchwand verwachsen, da das Pancreas erst im Laufe seiner Entwicklung in den Retroperitonealraum verlagert wird. Die Verwachsungsfläche stellt sich bei der Präparation als Faszie dar.

Klinik

Die enge Lagebeziehung des Pankreaskopfes zu A. und V. mesenterica superior und zur Pfortader birgt die Gefahr, dass die Gefäße bei endoskopischer Untersuchung der Papilla duodeni major zur Entfernung eines Gallensteins oder zur Kontrastmitteldarstellung der Gallen- und Pankreasgänge (ERCP, endoskopische retrograde Cholezystopankreatikographie) verletzt werden, was meist nur durch eine Notfalloperation behoben werden kann.

Aufbau der Bauchspeicheldrüse

Bauchspeicheldrüse, Pancreas, und Zwölffingerdarm, Duodenum; Ansicht von dorsal.

Die Abbildung zeigt, wie der Kopf des Pancreas (Caput pancreatis) sich an die Pars descendens des Duodenums anlagert, wo er vom Ductus choledochus in dessen Verlauf zur Papilla duodeni major schräg durchquert wird. Nach hinten umfasst der hakenförmige Fortsatz (Proc. uncinatus) des Pankreaskopfes die A. und V. mesenterica superior.

Bau der Bauchspeicheldrüse, Pancreas; Lupenvergrößerung. [26]

Das Pancreas ist eine gemischte exokrine und endokrine Drüse. Der exokrine Teil produziert mit seinen Drüsenendstücken (Acini) Verdauungsenzyme, die noch als Vorstufen über das Gangsystem in das Darmlumen abgegeben werden. Der endokrine Teil bildet LANGERHANS-Inseln (Insulae pancreaticae), die in das Parenchym des exokrinen Teils besonders im Schwanzabschnitt eingestreut sind. Die Inseln produzieren u. a. die Hormone Insulin und Glukagon, die in das Blut abgegeben werden und insbesondere den Blutzuckerspiegel regulieren.

Klinik

Die Funktion des Pancreas macht verständlich, warum Gewebeuntergänge (Nekrosen) des Pancreas, z. B. bei Entzündung (Pan-kreatitis), zu Verdauungsstörungen bis hin zu Durchfällen und bei sehr ausgedehnter Schädigung (Verlust von 80–90 des Gewebes) auch zu einem Diabetes mellitus führen: weil zu wenig Insulin gebildet wird.

Ausführungsgänge der Bauchspeicheldrüse

Ausführungsgangsystem der Bauchspeicheldrüse, Pancreas; Ansicht von ventral; Ductus pancreaticus nach Eröffnung von Pancreas und Duodenum.

Der Hauptausführungsgang (Ductus pancreaticus [Ductus WIRSUNGIANUS]) vereinigt sich meist (in 60 der Fälle) mit dem Endabschnitt des Ductus choledochus zur Ampulla hepatopancreatica, die auf der Papilla duodeni major (Papilla VATERI) in der Pars descendens des Duodenums mündet. Entwicklungsgeschichtlich bedingt ( Abb. 6.86) gibt es zusätzlich in 65 der Fälle einen akzessorischen Gang (Ductus pancreaticus accessorius [Ductus SANTORINI]), der getrennt auf der 2 cm proximal gelegenen Papilla duodeni minor mündet.

Variabilität der Mündung von Ductus pancreaticus und Ductus choledochus.

  • a

    langer gemeinsamer Abschnitt

  • b

    ampulläre Erweiterung des Endstücks (in 60 der Fälle)

  • c

    kurzer gemeinsamer Abschnitt

  • d

    getrennte Mündung

  • e

    einheitliche Mündung mit Septierung des gemeinsamen Gangs

  • f

    zusätzlicher Gang (Ductus pancreaticus accessorius, in 65 der Fälle)

Klinik

Das Mündungsverhalten der Ausführungsgänge hat Einfluss auf den Verlauf von Erkrankungen des Pancreas. Neben Alkoholabusus ist ein die Papilla duodeni major verlegender Gallenstein die häufigste Ursache der Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis), die durch Sekretrückstau mit Selbstverdauung bedingt ist. Ein separat mündender Ductus pancreaticus accessorius kann sich dann als hilfreich erweisen, wenn er mit dem Hauptgang kommuniziert und einen Abfluss des Verdauungssekrets ermöglicht.

Arterien der Bauchspeicheldrüse

Arterien der Bauchspeicheldrüse, Pancreas; schema-tisierte Darstellung. (nach [1])

Das Pancreas wird durch zwei getrennte arterielle Systeme versorgt, eines für den Kopf, das andere für Körper und Schwanzabschnitt.

  • Kopf: doppelter Gefäßkranz aus den Aa. pancreaticoduodenales superiores anterior und posterior (aus der A. gastroduodenalis) und aus der A. pancreaticoduodenalis inferior mit R. anterior und R. posterior (aus der A. mesenterica superior)

  • Körper und Schwanzabschnitt: Rr. pancreatici aus der A. splenica, die eine A. pancreatica dorsalis hinter dem Pancreas und eine A. pan-creatica inferior am Unterrand der Drüse bilden.

Diese intensive Perfusion macht deutlich, warum Infarkte dieser lebenswichtigen Drüse selten sind.

Die Venen entsprechen den Arterien und münden über die V. mesenterica superior und die V. splenica in die Pfortader ( Abb. 6.69).

Lymphgefäße der Bauchspeicheldrüse

Lymphabflusswege der Bauchspeicheldrüse, Pancreas; Ansicht von ventral.

Die verschiedenen Abschnitte des Pancreas besitzen eigene regionäre Lymphknoten:

  • Kopf: Nodi lymphoidei pancreaticoduodenales anteriores und posteriores entlang den gleichnamigen Arterien (Aa. pancreaticoduodenales superiores anterior und posterior), von dort über die Nodi lymphoidei hepatici zu den Nodi lymphoidei coeliaci oder direkt zu den Nodi lymphoidei mesenterici superiores, Anschluss an den Truncus intestinalis

  • Körper: Nodi lymphoidei pancreatici superiores und inferiores entlang der A. und V. splenica, von dort ebenfalls zu den Nodi lymphoidei coeliaci und zu den Nodi lymphoidei mesenterici superiores. Es bestehen aber auch Verbindungen zu den retroperitoneal gelegenen Nodi lymphoidei lumbales

  • Schwanzabschnitt: Nodi lymphoidei splenici

Klinik

Die unterschiedlichen Lymphdrainagewege machen verständlich, warum bei Pankreaskarzinomen zum Zeitpunkt der Diagnose meist bereits ausgedehnte Lymphknotenmetastasen vorliegen. Da sie nicht komplett entfernbar sind, ist eine operative Heilung kaum möglich.

Bauchspeicheldrüse, Bildgebung

Bauchspeicheldrüse, Pancreas; Ultraschallbild; Ansicht von schräg kaudal; bei tiefer Inspiration.

Die Ultraschalluntersuchung des Pancreas ist oft wenig aussage-kräftig, da es aufgrund seiner Lage im Retroperitoneum oft vom luftgefüllten Darm überlagert wird.

Bauchwand

Bauchspeicheldrüse, Pancreas, und Gallenwege; endoskopische retrograde Cholezystopankreatikographie (ERCP); Ansicht von ventral.

Der Ausführungsgang des Pancreas und der Ductus choledochus wurden über ein Endoskop von der Papilla duodeni major aus mit Kontrastmittel gefüllt, um die Gangsysteme im Röntgenbild darstellen zu können.

Klinik

Zur Darstellung des Pancreas wird zunächst die Ultraschalluntersuchung eingesetzt, z. B. um eine Schwellung des Organs als Hinweis auf eine Pankreatitis nachzuweisen. Wenn diese wegen Luftüberlagerung nicht eindeutig ist, ist eine Computertomographie nötig. In der ERCP kann z. B. ein Pancreas divisum als Ursache rezidivierender Pankreatitiden diagnostiziert werden. Bei Gangabbrüchen entsteht der Verdacht auf bösartige Pankreastumoren.

Projektion der Milz

Projektion der inneren Organe auf die Körperoberfläche; Ansicht von ventral ( Abb. 6.96a), von dorsal ( Abb. 6.96b) und von links ( Abb. 6.97).

Die Milz liegt intraperitoneal im linken Oberbauch. Ihre Längsachse projiziert sich auf den Verlauf der X. Rippe. Eine normal große Milz ist daher unter dem Rippenbogen nicht tastbar. Aufgrund der großen Kontaktfläche zum Zwerchfell ist die Lage der Milz stark atemabhängig. Die Milz liegt in der sog. Milznische, die nach unten durch das Lig. phrenicocolicum zwischen linker Kolonflexur und Zwerchfell begrenzt wird ( Abb. 6.102).

Aufbau der Milz

Milz, Splen [Lien]; Ansicht von medial ventral ( Abb. 6.98) und von lateral kranial ( Abb. 6.99).

Die Milz ist ein sekundär lymphatisches Organ und dient der Immunabwehr sowie der Filterung des Blutes. Sie ist 150 g schwer und misst 11 cm in der Länge, 7 cm in der Breite und 4 cm in der Dicke. Die Milz besitzt eine konvexe, dem Zwerchfell anliegende Facies diaphragmatica und eine konkave, den Eingeweiden zugewandte Facies visceralis. Diese liegt der linken Niere, der linken Kolonflexur und dem Magen an. Der nach oben gerichtete Rand (Margo superior) zwischen den beiden Flächen ist meist eingekerbt, während der untere Rand (Margo inferior) eher glatt ist. An der Milzpforte (Hilum splenicum) treten die Gefäße ein bzw. aus. Aus dem Verzweigungsmuster der Blutgefäße ergeben sich Milzsegmente, die allerdings auf der Oberfläche nicht abgrenzbar sind. Die Milz ist durch zwei Peritonealduplikaturen in der Umgebung verankert, die beidseits des Hilums an der Milz ansetzen. Vom Magen kommt das Lig. gastrosplenicum, das sich dann als Lig. splenorenale zur hinteren Rumpfwand fortsetzt.

Milz, Splen [Lien]; Querschnitt durch das Milzhilum; Ansicht von medial kranial.

Die Milz ist von einer festen Kapsel umgeben, von der aus bindegewebige Balken in das Parenchym (Pulpa splenica) ziehen. In diesen Balken verlaufen die großen Äste von A. und V. splenica. Die Milzpulpa besteht aus einer roten Pulpa, die mit Blut gefüllt ist, und eingelagerten weißen Knötchen, die als weiße Pulpa bezeichnet werden. In der weißen Pulpa befindet sich das lymphatische Gewebe.

Klinik

Bei einem Sturz auf den Bauch kann es zu Milzrupturen kommen, die mit lebensbedrohlichen Blutungen einhergehen können. Hier sind die Milzsegmente von Bedeutung: Besonders Längsrisse, die mehrere Segmente mit einbeziehen, bluten stark; Querrisse dagegen verhältnismäßig wenig, da die Milzarterien funktionelle Endarterien darstellen. Dies erklärt auch, warum Milzinfarkte sich meist keilförmig zwischen den Segmentgrenzen ausdehnen.

Großes Netz

Lage der Eingeweide, Situs viscerum, im Oberbauch und großes Netz, Omentum majus; Ansicht von ventral.

Die Bauchhöhle wurde eröffnet, wobei der Bauchnabel links umschnitten wurde, um das Lig. teres hepatis als Verbindung zwischen Leber und vorderer Rumpfwand nicht zu beschädigen. Das quer verlaufende Colon transversum gliedert den Bauchraum in einen Oberbauch (sog. Drüsenbauch) und einen Unterbauch (sog. Darmbauch). Die Organe des Unterbauchs sind weitgehend vom großen Netz bedeckt, das an der großen Magenkurvatur befestigt ist. Es wird zum Oberbauchsitus gezählt, da es durch die Arterien und Venen der großen Magenkurvatur (Rr. omentales der Aa. gastroomentales) versorgt wird ( Abb. 6.116). Das Omentum majus ist eine Peritonealduplikatur, die sich aus dem Lig. gastrocolicum, dem Lig. gastrosplenicum und einem freien, schürzenförmigen Abschnitt zusammensetzt. Das große Netz dient neben dem mechanischen Schutz und der thermischen Isolierung auch der Sekretion und Resorption von Peritonealflüssigkeit und besitzt immunologische Funktionen, da es von lymphatischem Gewebe besiedelt ist.

Oberbauchsitus

Lage der Eingeweide, Situs viscerum, im Oberbauch; Ansicht von ventral.

Die Leber wurde nach oben geklappt, um das kleine Netz (Omentum minus), das sich zwischen der Leber und der kleinen Kurvatur des Magens sowie der Pars superior des Zwölffingerdarms ausspannt, darzustellen. Das Omentum minus setzt sich aus dem Lig. hepatogastricum und dem Lig. hepatoduodenale zusammen, das den Ductus choledochus, die Pfortader (V. portae hepatis) und die A. hepatica propria zur Leberpforte führt. Hinter dem Lig. hepatoduodenale befindet sich der Eingang in die Bursa omentalis (Foramen omentale, hier durch eine Sonde markiert), einem Verschiebespalt zwischen Magen und Pancreas, dessen Vorderwand das Omentum minus bildet.

Das Omentum majus ist an der großen Kurvatur des Magens und an der Taenia omentalis des Colon transversum befestigt und untergliedert sich in ein Lig. gastrocolicum (zum Colon transversum) und ein Lig. gastrosplenicum (zur Milz). Die Milz sitzt in der Milznische auf dem Lig. phrenicocolicum zwischen linker Kolonflexur und Zwerchfell.

Oberbauchsitus mit Bursa omentalis

Lage der Eingeweide, Situs viscerum, im Oberbauch; Ansicht von ventral.

Das Lig. gastrocolicum wurde durchtrennt und der Magen nach oben geklappt, um den Hauptraum der Bursa omentalis zu eröffnen. Die Rückwand der Bursa wird vom Pancreas und vom Mesocolon transversum gebildet. Nach links dehnt sie sich bis zum Milzhilum aus (Recessus splenicus), nach unten bis zum Ansatz des Mesocolons am Colon transversum (Recessus inferior).

Klinik

Die Bursa omentalis hat wie auch die übrigen Recessus der Peritonealhöhle klinische Bedeutung, da es hier zur Einklemmung von Dünndarmschlingen (inneren Hernien) oder zur Absiedelung von Tumoren bei Peritonealkarzinose oder von Krankheitserregern bei Peritonitis kommen kann. Daher inspiziert der Chirurg bei Operationen im Bauchraum die Bursa omentalis, um keine Krankheitserscheinungen zu übersehen.

Der Chirurg kann bei Operationen im Oberbauch, z. B. bei Eingriffen am Pancreas, auf drei Zugangswegen in die Bursa omentalis gelangen:

  • durch das Omentum minus ( Abb. 6.103)

  • durch das Lig. gastrocolicum (s. o.)

  • durch das Mesocolon transversum

Unterbauchsitus

Lage der Eingeweide, Situs viscerum, im Unterbauch; Ansicht von ventral.

Das Omentum majus wurde nach oben geklappt, um Dünn- und Dickdarm im Unterbauch freizulegen. Es sind damit die intraperitoneal gelegenen Abschnitte sichtbar: vom Dünndarm Jejunum und Ileum, vom Dickdarm Caecum, Colon transversum und Colon sigmoideum zu erkennen. Weiterhin zeigt die Abbildung, dass die retroperitoneal gelegenen Abschnitte des Colons zu einem variablen Ausmaß an die hintere Rumpfwand verlagert sind. In diesem Fall ist das Colon ascendens gut einsehbar, während das Colon descendens weiter dorsal gelegen ist und vom Dünndarm überlagert wird. Der Dickdarm umgibt das Dünndarmkonvolut aus Jejunum und Ileum wie ein Rahmen.

Lage der Eingeweide, Situs viscerum, im Unterbauch; Ansicht von ventral.

Das Omentum majus wurde nach oben geklappt und die Dünndarmschlingen wurden nach links verlagert, um die sekundär retroperitoneal gelegene Pars horizontalis des Duodenums sichtbar zu machen. An der Einmündung des Ileums in das Caecum gibt es zwei Spalträume. Der Recessus ileocaecalis superior wird durch die Plica caecalis vascularis (enthält einen Ast der A. ileocolica) überdeckt, der Recessus ileocaecalis inferior durch die Plica ileocaecalis zwischen Ileum und Appendix vermiformis. Ähnlich wie bei der Bursa omentalis und den anderen Recessus kann es auch hier zur Einklemmung von Dünndarmanteilen (inneren Hernien) kommen.

Lage der Eingeweide, Situs viscerum, im Unterbauch; Ansicht von ventral.

Das Omentum majus wurde nach oben geklappt und die Dünndarmschlingen wurden nach rechts verlagert, so dass die Flexura duodenojejunalis sichtbar wird, in der das retroperitoneal gelegene Duodenum sich in das intraperitoneal lokalisierte Jejunum fortsetzt. Auch hier gibt es zwei Spalträume, Recessus duodenales superior und inferior. Im rechten Unterbauch ist die Appendix vermiformis erkennbar, die mit ihrer Spitze in das kleine Becken herabhängt (absteigender Typ).

Klinik

In den Recessus duodenales superior und inferior kommt es am häufigsten von allen Spalträumen zur Einklemmung von Dünndarmanteilen (TREITZ-Hernien). Die Einklemmung kann zu Darmverschluss (Ileus) und Darminfarkten führen.

Mesenterium

Dünndarmgekröse, Mesenterium, und Dickdarm, Intestinum crassum; Ansicht von ventral.

Das Omentum majus und das Colon transversum wurden nach oben geklappt. Das intraperitoneal gelegene Dünndarmkonvolut aus Jejunum und Ileum wurde am Mesenterium abgesetzt. Das Mesenterium ist eine Peritonealduplikatur, die für eine bewegliche Aufhängung des Dünndarms sorgt und dessen Leitungsbahnen enthält.

Sekundär retroperitoneal gelegene Organe

Lage der sekundär retroperitoneal gelegenen Organe; Ansicht von ventral.

Der Magen wurde entfernt, Jejunum und Ileum wurden am Mesenterium abgesetzt sowie Colon transversum und Colon sigmoideum durchtrennt. Die meisten sekundär retroperitoneal gelegenen Organe sind nun erkennbar. Dazu zählen das Duodenum (abgesehen von der Pars superior), das Pancreas, Colon ascendens und Colon descendens sowie das Rectum bis zur Flexura sacralis. Vor dem Rectum sieht man den Eingang in die Excavatio rectovesicalis, einen Spaltraum, der beim Mann den tiefsten Punkt der Bauchhöhle darstellt.

Klinik

In den tiefsten Aussackungen der Bauchhöhle, der Excavatio rectovesicalis beim Mann und der Excavatio rectouterina (DOUGLAS-Raum) bei der Frau ( Abb. 6.110), kann sich bei Entzündungen im Unterbauch bei aufrechter Haltung (also weniger beim bettlägerigen Patienten) entzündliches Exsudat oder Eiter ansammeln, was im Ultraschall als freie Flüssigkeit nachgewiesen werden kann.

Rückwand der Peritonealhöhle

Arterien des Bauches

Venen des Bauches

Pfortader, V. portae hepatis, mit Zuflüssen; halbschematische Darstellung; Ansicht von ventral.

Die Zuflüsse der Pfortader sind in Abbildung 6.69 im Detail beschrieben.

Truncus coeliacus

Truncus coeliacus; Ansicht von ventral; nach Entfernung des Omentum minus.

Der Truncus coeliacus entspringt als erster unpaarer Ast der Aorta. Noch im Retroperitonealraum hinter der Bursa omentalis teilt sich der kurze (meist 1–2 cm) Stamm in seine drei Hauptäste, die die Oberbauchorgane (Magen, Zwölffingerdarm, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse und Milz) versorgen:

  • A. gastrica sinistra: geht nach links oben ab und ist meist stärker als die A. gastrica dextra, mit der sie an der kleinen Magenkurvatur anastomosiert

  • A. hepatica communis: wendet sich nach rechts, teilt sich in:

    • A. hepatica propria: gibt die A. gastrica dextra ab, versorgt danach Leber und Gallenblase (A. cystica)

    • A. gastroduodenalis: steigt hinter Pylorus oder Duodenum ab, teilt sich in die A. gastroomentalis dextra zur großen Magenkurvatur und in die Aa. pancreaticoduodenales superiores anterior und posterior, die mit der A. pancreaticoduodenalis inferior aus der A. mesenterica superior anastomosieren, und Pankreaskopf sowie Duodenum versorgen

  • A. splenica: zieht nach links unten und verläuft am oberen Rand des Pancreas, gibt auf ihrem Weg zur Milz folgende Äste ab:

    • Rr. pancreatici zur Bauchspeicheldrüse

    • A. gastrica posterior zum Magen (in 30–60 der Fälle)

    • A. gastroomentalis sinistra: zieht von links zur großen Magenkurvatur und anastomosiert mit der A. gastroomentalis dextra

    • Aa. gastrici breves: kurze Äste zum Magenfundus

    • Rr. splenici: Endäste zur Milz

Äste des Truncus coeliacus.

A. mesenterica superior

A. mesenterica superior; Ansicht von ventral; Colon transversum hochgeklappt. (nach [1])

Die A. mesenterica superior entspringt unpaar aus der Aorta direkt unterhalb des Truncus coeliacus, verläuft zunächst retroperitoneal hinter dem Pancreas und tritt dann in das Mesenterium ein. Ihre Äste können präpariert werden, wenn das Mesenterium eröffnet und das Fettgewebe zwischen den Gefäßarkaden entfernt wird. Sie versorgt Teile von Pancreas und Duodenum, den gesamten Dünndarm sowie den Dickdarm bis zur linken Kolonflexur.

Äste der A. mesenterica superior:

  • A. pancreaticoduodenalis inferior: geht nach rechts oben ab; R. anterior und R. posterior anastomosieren mit den Aa. pancreaticoduodenales superiores anterior und posterior ( Abb. 6.116)

  • Aa. jejunales (4–5) und Aa. ileales (12): nach links gerichtet

  • A. colica media: entspringt rechts, anastomosiert mit der A. colica dextra sowie mit der A. colica sinistra (RIOLAN-Anastomose)

  • A. colica dextra: zieht zum Colon ascendens

  • A. ileocolica: versorgt distales Ileum, Caecum und Appendix vermiformis (A. appendicularis)

Verlauf von A. und V. mesenterica superior; Ansicht von ventral; nach Eröffnung des Mesenteriums bei hochgeschlagenem Colon transversum.

Im Mesenterium gibt die A. mesenterica superior nach links die Aa. jejunales und Aa. ileales, nach rechts A. colica media, A. colica dextra und A. ileocolica ab. Alle Arterien bilden am Darm auf verschiedenen Verzweigungsstufen Arkaden, die die Beweglichkeit der Darmschlingen ermöglichen. Die A. colica media bildet mit der A. colica sinistra aus der A. mesenterica inferior im Bereich der linken Kolonflexur funktionell wichtige Anastomosen (RIOLAN-Anastomose), die bei Verschluss einer Arterie Umgehungskreisläufe bilden können. Eine Anastomose in einer darmnahen Arkade zwischen den beiden Gefäßen wird gelegentlich als DRUMMOND-Anastomose bezeichnet. Meist fassen die Kliniker jedoch alle Gefäßverbindungen im Bereich der linken Kolonflexur als RIOLAN-Anastomose zusammen.

Die venösen Äste entsprechen den Arterien.

A. mesenterica inferior

A. mesenterica inferior; Ansicht von ventral; Colon trans-versum nach oben geklappt. (nach [1])

Die A. mesenterica inferior entspringt unpaar aus der Aorta ca. 5 cm oberhalb der Aortenbifurkation nach links, steigt dann ab, wobei sie bis auf einen kurzen Endabschnitt retroperitoneal verläuft. Sie versorgt das Colon descendens und das obere Rectum.

Äste der A. mesenterica inferior:

  • A. colica sinistra: steigt am Colon descendens auf, anastomosiert mit der A. colica media aus der A. mesenterica superior (RIOLAN-Anastomose)

  • Aa. sigmoideae: mehrere Äste zum Colon sigmoideum

  • A. rectalis superior: zieht zum oberen Rectum, speist u. a. überwiegend dessen Schwellkörper (Corpus cavernosum recti), der einen Teil des Kontinenzorgans darstellt

Verlauf von A. und V. mesenterica inferior im Retro-peritoneum; Ansicht von ventral; Colon transversum nach oben geschlagen und Dünndarmschlingen nach rechts verlagert.

Nach ihrem Ursprung oberhalb der Aortenbifurkation steigt die A. mesenterica inferior im Retroperitoneum ab und gibt nach links zuerst die A. colica sinistra, dann mehrere Aa. sigmoideae und schließlich eine (unpaare) A. rectalis superior ab.

Die A. colica sinistra steigt am Colon descendens auf, bildet Arkaden und anastomosiert mit der A. colica media aus der A. mesenterica superior (RIOLAN-Anastomose). Gelegentlich wird die Verbindung in einer darmnahen Arkade als DRUMMOND-Anastomose bezeichnet.

Bauch und Becken, Medianschnitt

Bauch, Abdomen, und Becken, Pelvis, eines Mannes; Medianschnitt; Ansicht von rechts.

Die Abbildung macht klar, dass die Peritonealhöhle (Cavitas peritonealis) kein weiter freier Raum ist, sondern aus schmalen Spalträumen besteht, die sich zwischen den intraperitoneal gelegenen Organen ausbreiten. Auch die Bursa omentalis zwischen Magen (Gaster) und Bauchspeicheldrüse (Pancreas) ist nur ein schmaler, mit Peritoneum ausgekleideter Spalt. Ein großer Teil des Bauchraums wird vom Mesenterium eingenommen, in das sehr große Mengen an Fettgewebe eingelagert sein können.

Bauch und Becken, Sagittalschnitt

Bauch, Abdomen, und Becken, Pelvis, eines Mannes; Sagittalschnitt; Ansicht von links.

Der Schnitt verläuft rechts paramedian auf Höhe der V. cava inferior. Daher ist die Einmündung der Lebervenen (Vv. hepaticae) sehr gut zu erkennen, die das venöse Blut aus der Leber (Hepar) führen. Die Pfortader (V. portae hepatis), die das nährstoffreiche Blut der unpaaren Bauchorgane zur Leber bringt, entsteht aus ihren Hauptstämmen hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse (Pancreas).

Bauch und Becken, Frontalschnitt

Bauch, Abdomen, und Becken, Pelvis, eines Mannes; Frontalschnitt durch die vorderen Abschnitte; Ansicht von ventral.

Dieser frontale Schnitt verläuft durch die Pfortader (V. portae hepatis), die oberhalb des Pankreaskopfes (Caput pancreatis) zur Leberpforte zieht und sich dort in ihren rechten und linken Ast teilt.

Oberbauch, Frontalschnitt

Bauchhöhle, Cavitas abdominalis, und unterer Brust-korb, Cavitas thoracis; Frontalschnitt auf Höhe der Nieren; Ansicht von dorsal.

Der Schnitt zeigt die Lagebeziehungen der einzelnen Oberbauchorgane zueinander. Der rechte Oberbauch wird vollständig vom rechten Leberlappen (Lobus hepatis dexter) ausgefüllt, der nach kaudal Kontakt zur rechten Niere (Ren) und zur rechten Nebenniere (Glandula suprarenalis) hat. Links bedeckt der linke Leberlappen von kranial den Magen (Gaster), der nach links Kontakt zur Milz (Splen) und nach kaudal zur linken Niere, zur Nebenniere und zur Bauchspeicheldrüse (Pancreas) aufweist. Der Schwanzabschnitt des Pancreas reicht bis an die Milz heran.

Oberbauch, Sagittalschnitt

Bauch, Abdomen; Sagittalschnitt durch den rechten Oberbauch auf Höhe der Niere; Ansicht von rechts.

Im rechten Oberbauch liegt der rechte Leberlappen (Hepar, Lobus dexter) großflächig dem Zwerchfell (Diaphragma) von unten an. Dorsal unterhalb der Leber liegt im Retroperitoneum die rechte Niere (Ren), ventral davon intraperitoneal die Pars pylorica des Magens (Gaster).

Bauch, Abdomen; Sagittalschnitt durch den linken Ober-bauch auf Höhe der Milz; Ansicht von links.

Der Magen (Gaster) nimmt einen Großteil des linken Oberbauchs ein. Er ist ventral vom linken Leberlappen (Hepar, Lobus sinister) bedeckt und hat auf seiner Rückseite großflächigen Kontakt zur Milz (Splen) und zur linken Niere (Ren), die im Retroperitonealraum liegt. Die Bursa omentalis bildet hinter dem Magen einen schmalen, mit Peritoneum ausgekleideten Spaltraum.

Oberbauch, Transversalschnitte

Bauchhöhle, Cavitas abdominalis; Transversalschnitt auf Höhe des 11. Brustwirbels ( Abb. 6.126) und korrespondierender computertomographischer Querschnitt (CT; Abb. 6.127); Ansicht von kaudal.

Die Leber (Hepar) nimmt den gesamten rechten Oberbauch ein und reicht mit ihrem Lobus sinister nach links bis vor den Magen (Gaster). Hinter dem Magen liegt als mit Peritoneum ausgekleideter Spaltraum die Bursa omentalis. Im linken Oberbauch ist die Milz (Splen) angeschnitten.

Klinik

Die Schnittbilddiagnostik, hier z. B. mit der Computertomographie (CT), gehört inzwischen zur Routine in der Bildgebung. Sie ermöglicht ohne Kontrastmittel eine Darstellung der Weichteile und ist nicht so anfällig für Störungen, z. B. durch luftgefüllte Darmschlingen, wie die Sonographie. Daher werden CT-Untersuchungen zur weiteren Abklärung von Befunden oder zur Operationsplanung durchgeführt. Entsprechend einer allgemeinen Konvention werden CT-Aufnahmen immer mit der Sicht von kaudal abgebildet. Daher ist es ratsam, sich auch anatomische Schnitte immer mit Blick von kaudal anzusehen, um sich die Lageverhältnisse korrekt einzuprägen.

Bauchhöhle, Cavitas abdominalis; Transversalschnitt auf Höhe des 1. Lendenwirbels ( Abb. 6.128) und korrespondierender computertomographischer Querschnitt (CT; Abb. 6.129); Ansicht von kaudal.

Auf Höhe des 1. Lendenwirbels sind nun zusätzlich die oberen Pole der Niere (Ren) sowie die Bauchspeicheldrüse (Pancreas) angeschnitten. Das Pancreas liegt, durch die Bursa omentalis getrennt, hinter dem Magen (Gaster) und erstreckt sich links bis zum Hilum der Milz (Splen).

Klinik

Bei Untersuchung der Bauchspeicheldrüse ist die Sonographie wegen luftgefüllter Darmschlingen oft nicht aussagekräftig und verlangt nach einer Klärung durch CT. Diese Aufnahmen, die dann z. B.bei Entzündung (Pankreatitis) oft ödematöse und zystische Schwellungen des Organs erkennen lassen, können auch zur Verlaufsbeurteilung herangezogen werden.

Bauchhöhle, Cavitas abdominalis; Transversalschnitt auf Höhe des 1. Lendenwirbels ( Abb. 6.130) und korrespondierender computertomographischer Querschnitt (CT; Abb. 6.131); Ansicht von kaudal.

Das Hilum der Niere (Ren) liegt typischerweise auf Höhe des 1. bis 2. Lendenwirbels (erkennbar an der Mündung der linken V. renalis). Am Unterrand der Leber (Hepar) ist die Gallenblase (Vesica biliaris) angeschnitten. Im linken Oberbauch sind Dünndarmschlingen (Jejunum) und Dickdarmanteile (Colon transversum und Colon descendens) sichtbar.

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