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B978-3-437-44073-1.50008-4

10.1016/B978-3-437-44073-1.50008-4

978-3-437-44073-1

Das Auge – Fenster zur Welt

Wenn die Anatomen vom Sehorgan (Organum visus) reden, meinen sie zum einen den Augapfel (Bulbus oculi) selbst und zum anderen die Hilfseinrichtungen in seiner unmittelbaren Umgebung (Structurae oculi accessoriae). Bis auf die Lider (Palpebrae) sind alle Hilfseinrichtungen – zusammen mit dem Augapfel – in der Augenhöhle (Orbita) untergebracht.

Augenhöhle

Orbita ist sicher eine der am wenigsten zutreffenden anatomischen Bezeichnungen. Das Wort leitet sich von orbis (der Kreis) ab, aber ein kurzer Blick auf einen Schädel zeigt sofort, dass die äußere Öffnung der Orbita (Aditus orbitalis) nicht ganz kreisrund, sondern eher oval bis rund ist. Am nasenseitigen Rand des Aditus orbitalis öffnet sich der knöcherne Kanal des Tränen-Nasengangs (Canalis nasolacrimalis) zur Orbita hin. Nach innen hin bilden die Wände der Orbita eine steile Pyramide, deren obere und untere Wände von zwei großen Schlitzen (Fissurae orbitales superior und inferior) für zahlreiche Nerven und Gefäße durchbrochen werden. Ganz an der Spitze der Pyramide liegt der Kanal des Sehnervs (Canalis nervi optici).

Augapfel

Der Bulbus oculi (lat. bulbus: die Zwiebel) gleicht wirklich einer Zwiebel mehr als einem Apfel. Wie die Zwiebel auf der einen Seite austreibt, ihr auf der anderen Seite ein leicht erhabenes Wurzelfeld aufsitzt und sie insgesamt aus mehreren Schichten besteht, umgeben den Augapfel mehrere Schichten der Augenhaut, sitzt ihm auf der Vorderseite die uhrglasartig gewölbte, durchsichtige Hornhaut (Cornea) auf und kommt der Sehnerv (N. opticus [II]) auf der Rückseite aus ihm hervor.
Die äußere Augenhaut (Tunica fibrosa bulbi) setzt sich aus Sclera und Cornea zusammen und besteht aus straffem kollagenem Bindegewebe. Das, was man als das Weiße im Auge sieht, ist die Sclera, an ihr sind die äußeren Augenmuskeln (s.u.) verankert. Sie geht in die Hornhaut (Cornea) über, die gefäßfrei (avaskulär) und durchsichtig ist und ebenfalls überwiegend aus Kollagen besteht.
Die mittlere Augenhaut (Tunica vasculosa bulbi) besteht aus Gefäßhaut (Choroidea), Strahlenkörper (Corpus ciliare) und Regenbogenhaut (Iris), ist sehr gefäßreich (Äste der Aa. ciliares) und stark pigmentiert. Sie enthält zudem die nicht der Willkür unterworfenen inneren Augenmuskeln. Von außen ist die Iris, der vorderste Abschnitt der Tunica vasculosa, samt dem Sehloch (Pupilla), das sie umgibt, zu sehen. In der Iris liegen Muskeln, die die Pupille verengen und erweitern können (Adaptation). Entlang und hinter der Wurzel (des Außenrandes) der Iris ist die Tunica vasculosa zu einem ringförmigen Wulst, dem Ziliar- oder Strahlenkörper (Corpus ciliare) verdickt. In ihm liegt der M. ciliaris. Das Corpus ciliare verdankt seinen Namen den radiären Zonulafasern, die von ihm nach innen ausstrahlen und die Linse (Lens) in ihrer Position direkt hinter der Pupille befestigen. Die Linse ist normalerweise durchsichtig und elastisch. Wenn sie durch den Einfluss von Corpus ciliare und Zonulafasern verformt wird, ändert sich ihre Brechkraft; die Zonulafasern und das Corpus ciliare dienen also der Fokussierung des Auges (Akkommodation). Die eigentliche Gefäßhaut kleidet, zwischen Sclera und Retina liegend, die hintere Hälfte des Augapfels aus.
Die innere Augenhaut (Tunica interna bulbi, syn.: Retina, Netzhaut) besteht aus einem blinden (Pars caeca retinae) und einem sehenden Teil (Pars optica retinae). Die Pars caeca ist ein dünnes, sehr stark pigmentiertes Epithel, das die Rückseiten der Iris und des Corpus ciliare überzieht. Entlang des gezackten Saums (Ora serrata), gleich hinter dem Ziliarkörper, geht sie in die sehr viel dickere Pars optica über. Diese sehende Pars optica hat jedoch an einer Stelle einen blinden Fleck (Discus nervi optici) – dort, wo der Sehnerv die Retina verlässt und die Äste der A. centralis retinae in die Retina eindringen.
Alle Augenhäute und ihre Differenzierungen umgeben das gallertige, ganz und gar durchsichtige Augeninnere, den Glaskörper (Corpus vitreum). Er stabilisiert durch seinen Quellungsdruck (Augeninnendruck) die ganze häutige Konstruktion des Augapfels – etwa so, wie die Luftblase im Inneren eines Fußballs seine Lederhülle stabilisiert.

Hilfseinrichtungen

Die Hilfseinrichtungen des Auges bestehen aus den Lidern (Palpebrae), der Bindehaut (Tunica conjunctiva), dem Tränenapparat (Apparatus lacrimalis), den sechs äußeren Augenmuskeln und ihren drei motorischen (Hirn-)Nerven, zahlreichen Blutgefäßen und einem ansehnlichen Fettkörper (Corpus adiposum orbitae).
Die Lider (Palpebrae) schützen den Augapfel nicht nur, sondern verteilen beim steten Blinzeln auch den Tränenfilm auf der Augenoberfläche, ohne den sie austrocknen würde. In den Augenlidern liegen zahlreiche spezialisierte Talgdrüsen (MEIBOM-Drüsen, Glandulae tarsales), die ein fettiges Sekret zum Tränenfilm beisteuern.
Die Bindehaut (Tunica conjunctiva) ist ein dünnes durchsichtiges Epithel, das die Rückseite der Lider und den sichtbaren Teil der Sclera überzieht. Ihr schleimiges Sekret bildet einen Teil des Tränenfilms. Am Rande der Cornea (Limbus corneae) geht sie in das Hornhautepithel über.
Der wässrige Teil der Tränen (Lacrimae) wird von der im oberen, äußeren Winkel der Orbita liegenden Tränendrüse (Glandula lacrimalis) und zahlreichen ebenfalls in den Lidern sitzenden akzessorischen Tränendrüsen (Glandulae lacrimales accessoriae) produziert. Der Tränenfilm wird beim Lidschluss in Richtung des inneren, nasenwärtigen Lidwinkels gewischt. Dort liegt die Tränenkarunkel (Caruncula lacrimalis); über ihr sammeln sich die Tränen zum Tränensee (Lacus lacrimalis). Die Lidkanten tragen über und unter der Caruncula je eine Öffnung (Tränenpünktchen, Puncta lacrimalia), die mit zwei Tränenkanälchen in Verbindung stehen. Diese Canaliculi leiten die Tränen in den Tränensack (Saccus lacrimalis), der in den Tränen-Nasengang (Ductus nasolacrimalis) mündet. Über diesen Gang wird die verbrauchte Tränenflüssigkeit in die Nasenhöhle transportiert.
Die sechs äußeren, der Willkür unterworfenen Augenmuskeln inserieren alle am Bulbus oculi und bewegen ihn in verschiedene Richtungen. Sie entspringen an einem gemeinsamen Sehnenring (Anulus tendineus communis), der den N. opticus [II] bei seinem Eintritt in die Orbita umgibt. Ausnahme ist der untere schräge Augenmuskel, der am Boden der Orbita liegt: Er entspringt direkt lateral der Öffnung des Canalis nasolacrimalis. Die äußeren Augenmuskeln bilden einen hinter dem Augapfel gelegenen Muskelkegel, dessen Spitze zum Canalis nervi optici weist und in dessen Zentrum die A. ophthalmica und der N. opticus [II] zum rückwärtigen Pol des Augapfels gelangen. Die drei Nerven der Augenmuskeln und verschiedene Äste des N. ophthalmicus [V/1], zudem auch noch die Äste der V. ophthalmica, findet man in oder an diesem Kegel. Die verbleibenden Spalträume zwischen den Strukturen werden von Fettgewebe, dem Corpus adiposum orbitae, ausgefüllt.

Klinik

Häufigste chronische Augenerkrankungen und Erblindungs-ursachen

Das trockene Auge (Keratoconjunctivitis sicca) ist eine der weltweit häufigsten chronischen Erkrankungen der Augenoberfläche (12 Mio. Betroffene allein in Deutschland). Jeder zweite Patient, der einen niedergelassenen Augenarzt in den westlichen Industrieländern aufsucht, leidet daran.

Häufigste Erblindungsursache in Deutschland ist die altersbedingte Makuladegeneration (AMD), gefolgt von der diabetischen Retinopathie und dem Glaukom (grüner Star). Allein in Deutschland leiden rund 4,5 Millionen Menschen unter einer AMD, sie ist bei 50 aller Neuerblindungen die Ursache. Während die AMD eine Erkrankung des fortgeschrittenen Alters ist, gilt die diabetische Retinopathie als häufigste Erblindungsursache im erwerbsfähigen Alter (ca. 2000 Neuerblindungen pro Jahr). Ähnliche Zahlen wie für die diabetische Retinopathie gelten auch für das Glaukom. Obwohl der graue Star (Katarakt) in Deutschland ebenfalls sehr häufig ist (50 der 52- bis 64-Jährigen sowie 90 der 65- bis 75-Jährigen leiden an einem symptomlosen grauen Star), wird er bei Auftreten von Symptomen meist umgehend operiert und ist somit hierzulande eine eher seltene Erblindungsursache. Dagegen ist der graue Star weltweit bei den Erblindungsursachen führend. Laut WHO ist die Katarakt für 48 aller Erblindungen (ca. 17 Mio. Menschen) verantwortlich. Grund hierfür ist in erster Linie die schlechte Gesundheitsversorgung in großen Teilen der Welt. Circa 84 Millionen Menschen in Afrika, Südostasien, Zentral- und Südamerika sowie im Mittleren Osten leiden unter einer Trachominfektion. 1,3 Millionen Menschen davon können nicht mehr geheilt werden (Behandlungskosten ca. 15 /Person). Begünstigt wird die Trachominfektion u. a. durch schlechte hygienische Zustände und mangelhafte Trinkwasserversorgung, sie ist somit eine klassische Erkrankung der Entwicklungsländer. Ein weiterer Grund für Erblindung im Kindesalter in Entwicklungsländern ist ein Vitamin-A-Mangel (Therapiekosten ca. 1 pro Kind).

präplink

Zur Orbitapräparation wird die Pars orbitalis des M. orbicularis oculi gemeinsam mit den Partes palpebrales des Ober- und des Unterlides vom darunterliegenden Bindegewebe abgetragen und nach medial geklappt. Die Strukturen sollen im nasalen Lidwinkel nicht abgelöst werden. Septum orbitale, Tarsus superior und inferior sowie die Ligg. palpebralia mediale und laterale werden dargestellt. Zur Eröffnung der Orbita von kranial werden Haut und Muskulatur auf dem Os frontale sowie die Dura mater im Bereich der vorderen Schädelgrube entfernt. Beim Eröffnen des Orbitadachs muss darauf geachtet werden, die Periorbita nicht zu verletzen und alle durch die Fissura orbitalis superior tretenden Strukturen zu schonen. Nach Eröffnung der Periorbita wird der M. levator palpebrae superioris mit anhängendem Oberlid in Richtung Anulus tendineus abpräpariert (N. trochlearis und R. superior des N. oculomotorius nicht abreißen). Nun können alle Strukturen der Orbita durch Entfernung des orbitalen Fettgewebes von oben nach unten durchpräpariert werden. Dabei sollte das Ganglion ciliare durch stumpfe Präparation des orbitalen Fettgewebes geschont werden.

IMPP- CHECKLISTE

• Orbita: knöcherne Begrenzungen, Durchtrittsstellen, Einteilung, topographische Beziehungen • Klinik (z. B. Blow-out-Fraktur, Orbitaphlegmone) • Blutgefäße (Sinus-cavernosus-Thrombose) • Nn. craniales [II–VI] (einschließlich Nuclei des Truncus cerebri, Ganglion trigeminale) • Glandula lacrimalis • Ganglion ciliare • retrobulbäres Fett (BASEDOW-Erkrankung, MERSEBURG-Trias, endokrine Orbitopathie) • äußere Augenmuskeln: Lage, Innervation, Funktion, Lähmungen • Bulbus: Blutversorgung und Innervation • innere Augenmuskeln: Innervation, Funktion, Lähmungen, HORNER-Syndrom • Hilfseinrichtungen und Augenoberfläche: Lidapparat, Tränenfilm, Conjunctiva, Cornea, ableitende Tränenwege

Entwicklung

Augenentwicklung, 4. Woche. [21]

In der 4. Woche stülpen sich die Augenbläschen aus dem Diencephalonbereich des Prosencephalons aus. Das Augenbläschen wandert weiter nach außen und induziert im umgebenden Oberflächenektoderm die Ausbildung einer Linsenplakode.

Augenentwicklung, 5. Woche; mikroskopischer Sagittal-schnitt. [20]

Die Abbildung zeigt das bereits zur Becherform eingestülpte Augenbläschen, das engen Kontakt zur Linsenplakode hat. Der Sehventrikel zwischen den beiden Blättern des Augenbechers (Vorläufer der Retina) und im Augenbecherstiel (Vorläufer des N. opticus [II]) ist noch relativ weit.

Augenentwicklung, 5. Woche. [21]

Das Linsenbläschen kugelt sich aus dem Oberflächenektoderm ab und wird vom Augenbläschen seitlich umwachsen, so dass um das Linsenbläschen aus dem Augenbläschen der Augenbecher entsteht. Über einen schmalen Gang, den ehemaligen Sulcus opticus, ist der Augenbecher noch mit dem Zwischenhirn verbunden.

Augenentwicklung, 6. Woche. [21]

Am tiefsten Punkt des Augenbechers entwickelt sich eine längliche Furche, die Augenbecherspalte. In ihr bilden sich Blutgefäße, umgeben von den ersten Nervenfasern des späteren N. opticus [II]. Die Blutgefäße versorgen im Rahmen der Entwicklung als A. und V. hyaloidea das Innere des Augenbechers. Im 7. Monat bilden sich die Gefäße im Augenbecher zurück; im N. opticus bleiben die Gefäße als A. und V. centralis retinae jedoch erhalten.

Augenentwicklung

Die Entwicklung des Auges beginnt Anfang der 4. Woche mit einer Ausstülpung des Augenbläschens aus dem Diencephalonbereich des Prosencephalons. Bereits nach kurzer Zeit wird der vordere Pol zum Augenbecher eingestülpt. Aus dem äußeren Blatt des Bechers wird im hinteren Augensegment das retinale Pigmentepithel, vorne entstehen daraus die Epithelien von Ziliarkörper und Iris. Das innere Blatt differenziert sich zur Retina. An der Kontaktstelle zwischen Augenbecher und Oberflächenektoderm schnürt sich das Linsenbläschen ab, das sich in die Tiefe verlagert. Aus dem Ektoderm gehen ferner die Epithelien von Cornea und Conjunctiva hervor. Die meisten anderen Anteile der mittleren und der äußeren Augenhaut sind mesenchymalen Ursprungs. Die Linsenanlage ist zunächst noch von einem Blutgefäßnetz (u. a. aus der A. hyaloidea) umsponnen, das später verloren geht. Der proximale Stumpf der A. hyaloidea wird zur A. centralis retinae.

Augenentwicklung, 6. Woche; mikroskopischer Sagittal-schnitt. [20]

In der 7. Woche bilden sich die Linsenfasern durch Verlängerung der Epithelzellen in der hinteren Wand des Linsenbläschens.

Augenentwicklung, 8. Woche. [21]

Durch die Augenbecherspalte wandern Mesenchymzellen ein, die den Glaskörper (Corpus vitreum), eine gelartige Substanz mit feinen Fasern, ausbilden. Der Glaskörper gibt dem Augenbulbus seine feste Form.

Männliches Neugeborenes mit Zyklopie. [20]

Die Zyklopie ist eine Gesichts- und Augenfehlbildung, bei der ein rüsselartiger Nasenfortsatz oberhalb eines verschmolzenen Auges ausgebildet ist.

Männliches Neugeborenes mit Anophthalmie. [20]

Erblich bedingtes Fehlen aller Augenbestandteile mit einseitig fehlendem Nasenloch auf der linken Seite. Die Augenlider sind zwar angelegt, aber weitgehend miteinander verwachsen.

Klinik

Entwicklungsstörungen des Auges sind relativ selten. Angeborene Blindheit tritt mit einer Inzidenz von 20 pro 100 000 Lebendgebo-rene auf. Meist geht sie mit anderen (geistigen) Behinderungen einher. Es kann vorkommen, dass Reste der A. hyaloidea persistieren und aus der Sehnervpapille in den Glaskörper oder sogar bis zur Linse reichen. Eine Trübung der Linse kann resultieren, meist ist die Persistenz der A. hyaloidea aber ohne klinische Bedeutung. Unter Zyklopie (Zyklopenäugigkeit) versteht man die mehr oder weniger vollständige Verschmelzung der Augen ( Abb. 9.7). Das angeborene Fehlen aller Augenstrukturen bezeichnet man als Anophthalmie (Abb. 9.8).

Knöcherne Augenhöhle

Augenhöhle, Orbita, rechts; Ansicht von schräg vorne; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen.

Die Wände der Orbita werden von sieben Knochen (Os frontale, Os eth-moidale, Os lacrimale, Os palatinum, Maxilla, Os sphenoidale und Os zygomaticum) gebildet. Die Paries lateralis grenzt an die Fossa temporalis, die Paries medialis hat Beziehung zu den Siebbeinzellen und zur Nasenhöhle. Im hinteren Abschnitt bestehen enge topographische Beziehungen zur mittleren Schädelgrube, zum Canalis opticus und zur Fossa pterygopalatina.

Diese Stellen können als Foramina oder Incisurae ausgebildet sein.

Mediale Wand der Augenhöhle, Paries medialis orbitae, rechts; Ansicht von lateral; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen.

Laterale Wand der Augenhöhle, Paries lateralis orbitae, rechts; Ansicht von medial; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen.

Dach der Orbita, Paries superior orbitae; Ansicht von unten; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen.

Das Dach der Orbita ist gleichzeitig der Boden der vorderen Schädelgrube und von Teilen des Sinus frontalis. Sämtliche Knochen des Laby-rinthis ethmoidalis sind extrem dünn und können im Rahmen chirurgischer Eingriffe leicht frakturiert werden.

Boden der Augenhöhle, Paries inferior orbitae, links; Ansicht von oben; Farbtafel siehe hinterer Buchdeckel innen.

Der Orbitaboden ist gleichzeitig das Dach des Sinus maxillaris. In seinem hinteren Abschnitt liegt der Sulcus infraorbitalis, der sich im vorderen Abschnitt in einen knöchernen Kanal durch die Maxilla fortsetzt und als Foramen infraorbitale (nicht sichtbar) unterhalb der Orbita mündet.

Klinik

Obwohl die mediale knöcherne Orbitawand papierdünn ist (daher Lamina papyracea), kommt es bei stumpfer Gewalteinwirkung auf den Augenbulbus (z. B., wenn ein Tennisball zentral auf die Orbita trifft) meist zu einer Fraktur des Orbitabodens (sog. Blow-out-Fraktur). Dabei können intraorbitale Strukturen (Mm. rectus inferior und obliquus inferior) im Frakturspalt eingeklemmt oder ganz in den Sinus maxillaris verlagert werden (Orbitalhernie). Durch Einschränkung der Bulbusbeweglichkeit können Doppelbilder, ein Enophthalmus oder eine Blickparese nach oben resultieren. Bei Beteiligung des im Orbitaboden verlaufenden N. infraorbitalis kommt es zu Sensibilitätsstörungen im Bereich der Gesichtshaut des Oberkiefers.

Lider

Auge, Oculus, rechts, bei geschlossener Lidspalte.

Im Durchschnitt blinzelt der Mensch 20- bis 30-mal pro Minute. Mit jedem Lidschluss wird der Tränenfilm auf der Augenoberfläche verteilt. Dabei erfolgt die Kontraktion des M. orbicularis oculi zeitversetzt von temporal nach nasal, so dass es zu einer Wischbewegung in Richtung des nasalen Lidwinkels kommt. Mechanische Reize (z. B. plötzlicher Luftzug, Staubkorn, Fliege) führen zum Lidschlussreflex, der dem Schutz der Augenoberfläche dient.

Auge, Oculus, rechts, bei geöffneter Lidspalte.

Die Weite der normalen Lidspalte beträgt beim Erwachsenen zwischen 6 und 10 mm, der Abstand zwischen temporalem und nasalem Lidwinkel 28 30 mm.

Auge, Oculus, rechts, mit abgehobenem Ober- und Unterlid.

Mit Ausnahme der Hornhaut sind der Augenbulbus im Bereich der Augenoberfläche und die zum Bulbus gerichtete Seite der Augenlider von Bindehaut (Conjunctiva), einer gefäßführenden, aber ansonsten durchsichtigen dünnen Schleimhautschicht überzogen.

Auge, Oculus, rechts, mit ektropioniertem Oberlid.

Im Bereich der Lidrückseite spricht man von Conjunctiva palpebrae, auf dem Augenbulbus von Conjunctiva bulbi und im Bereich der Umschlagfalte beider Bindehautblätter von Conjunctiva fornicis. Letztere wird auch als Bindehautsack bezeichnet. In den unteren Bindhautsack können Medikamente eingetropft werden.

Klinik

Eine Reihe von Erkrankungen geht mit einer Verengung oder einer Erweiterung der Lidspalte einher. So führt eine Schädigung des Sympathicus zur Lähmung des M. tarsalis superior im Augenlid und damit zu einer Verengung der Lidspalte. Eine Okulomotoriusparese äußert sich als Ptose (Herabhängen) des Oberlids durch Lähmung des M. levator palpebrae superioris. Im Gegensatz dazu führt eine Fazialisparese durch Ausfall des M. orbicularis oculi zu einer Lidspaltenerweiterung. Eine Entzündung der Bindehaut (Konjunktivitis) ist besonders bei Kontaktlinsenträgern häufig. Bei Patienten mit Anämie (Blutarmut) erscheint die Conjunctiva weißlich blass, da durch den Mangel an Erythrozyten die normale Blutgefäßzeichnung fehlt. Der Blick in den Bindehautsack durch Abziehen des Unterlids mit dem Finger des Untersuchers gilt daher als einfaches diagnostisches Hilfsmittel.

Gesichtsmuskeln, Mm. faciei, im Bereich der Orbita; Ansicht von vorne.

Der Orbitaeingang ist von der Pars orbitalis des M. orbicularis oculi zirkulär umgeben. Die Pars palpebralis des Muskels setzt sich auf die Augenlider fort.

T 1a, c, d, e

M. orbicularis oculi, rechts; Ansicht von hinten.

Im nasalen Lidwinkel erkennt man die Pars lacrimalis des Muskels (HORNER-Muskel), die für den Tränenabfluss von Bedeutung ist.

Der M. orbicularis oculi besteht aus drei Anteilen. Die Pars orbitalis dient dem festen willkürlichen Verschluss des Auges (Zukneifen). Eine Kontraktion der Pars palpebralis löst den Lidschluss aus (Blinzeln), der willkürlich vorgenommen werden kann, meist aber unwillkürlich abläuft. Die Pars lacrimalis (HORNER-Muskel) ist um die Tränenkanälchen herum angeordnet und für den Tränenabfluss essenziell. Beim Lidschluss tauchen die beiden Tränenpünktchen (Puncta lacrimalia: Punctum lacrimale superius und Punctum lacrimale inferius) im Bereich des nasalen Drittels des Lidrandes in den Tränensee (Lacus lacrimalis) ein. Man vermutet, dass durch Kontraktion der Pars lacrimalis eine Art Sog aufgebaut wird (Druck-Saug-Pumpe). Die Tränenflüssigkeit wird über die Tränenpünktchen durch das obere und untere Tränenkanälchen (Canaliculi superior und inferior) in den Tränensack (Saccus lacrimalis) gesogen. Das untere Tränenkanälchen transportiert den größten Teil der Tränenflüssigkeit.

T 1c

RIOLAN-Muskel

Klinik

Verletzungen des N. facialis führen u. a. zur Lähmung des M. orbicularis oculi. Das Auge kann nicht mehr geschlossen werden (Lagophthalmus). Wird der Patient aufgefordert, das Auge zu schließen, dreht sich der Augenbulbus ganz normal nach oben (die äußeren Augenmuskeln sind intakt) und man sieht nur noch die weiße Sclera (Bell-Phänomen; Abb. 12.151). Durch den fehlenden Lid-schluss wird der Tränenfilm nicht mehr auf der Augenoberfläche verteilt und reißt ab. Die Hornhaut trocknet nach kurzer Zeit aus und trübt ein. Der Patient kann auf dem betreffenden Auge nicht mehr sehen. Der fehlende Lidschluss stellt bei einer peripheren Fazialisparese das größte therapeutische Problem dar.

Lider, Aufbau

Oberlid, Palpebra superior; Fotografie eines mikrosko- pischen Präparats; Azanfärbung; Sagittalschnitt, Lupenvergrößerung.[26]

Das Augenlid wird in ein äußeres und ein inneres Blatt unterteilt. Zum äußeren Blatt gehört der quergestreifte M. orbicularis oculi mit seiner Pars palpebralis. Das innere Blatt umfasst die Lidbindehaut (Tunica conjunctiva palpebrarum), die Lidplatte (Tarsus) mit den in sie integrierten Meibom-Drüsen (Glandulae tarsales, modifizierte Talgdrüsen) und im Bereich des Lidrands die aus der Pars palpebralis des M. orbicularis oculi in den Tarsus ausstrahlenden Muskelfasern (RIOLAN-Muskel, Fasciculi ciliares).

MEIBOM-Drüsen

RIOLAN-Muskel

Augenlider, Palpebrae, rechts; Ansicht von hinten; Drüsenschläuche der Glandulae tarsales in aufgehelltem Präparat.

Jedes Lid enthält ca. 25 bis 30 Einzeldrüsen, die jeweils über einen eigenen Ausführungsgang am Lidrand münden.

MEIBOM-Drüsen

Strukturen der Augenoberfläche, die an der Bildung der drei Komponenten des Tränenfilms beteiligt sind; schematische Darstellung.

Blutversorgung und Innervation der Tränendrüse und der Lider

Augenhöhleneingang, Aditus orbitalis, rechts, mit Septum orbitale, Lidplatten und Lidbändern; Ansicht von vorne.

Die Tränendrüse ist durch Spaltung des Septum orbitale und der Ansatzsehne des M. levator palpebrae superioris freigelegt. Diese teilt die im temporalen oberen Quadranten auf dem Augenbulbus liegende Tränendrüse in eine Pars orbitalis und eine Pars palpebralis.

Arterien, Venen und Nerven des Augenhöhleneingangs, Aditus orbitalis, und der periorbitalen Region, rechts; Ansicht von vorne. [10]

Die Orbita ist oberhalb des Septum orbitale von einem zirkulären arteriellen Gefäßkranz umgeben, der vom Arcus palpebralis superior und inferior gebildet wird. Der Gefäßkranz wird von zahlreichen Arterien aus dem Versorgungsgebiet der A. carotis interna (A. supraorbitalis, Aa. palpebrales laterales der A. lacrimalis, Aa. palpebrales mediales) und der A. carotis externa (A. facialis, A. angularis, A. infraorbitalis, A. temporalis superficialis, A. zygomaticoorbitalis) gespeist. Die Nn. supra- und infraorbitalis, Äste des N. ophthalmicus [V/1] bzw. des N. maxillaris [V/2], verlassen die Orbita durch die gleichnamigen Foramina (der N. supraorbitalis kann die Orbita auch durch eine Incisura supraorbitalis verlassen). An diesen Nervenaustrittspunkten wird die Sensibilität des N. ophthalmicus [V/1] und des N. maxillaris [V/2] geprüft.

Klinik

Entzündung des Lidrands, seborrhoische Blepharitis. [15]

Klinik

Als Hagelkorn (Chalazion) wird eine von einer MEIBOM-Drüse ausgehende granulomatöse Entzündung bezeichnet, deren Ursache meist eine Verstopfung des Drüsenausführungsgangs ist. Knapp unterhalb der Lidkante kann dabei eine traubenkern- bis haselnussgroße, schmerzlose und nicht verschiebliche Auftreibung getastet werden. Ein Gerstenkorn (Hordeolum) ist eine meist eitrige Entzündung einzelner Drüsen der Augenlider (in der Regel bakteriell bedingt und schmerzhaft). Entzündungen des Lidrandes führen häufig zu einer Blepharitis ( Abb. 9.25) mit den typischen Symptomen eines trockenen Auges, wie Brennen, Sandkorngefühl, geringgradige Photophobie und Lidrandrötung.

Tränenfilms des Auges, rechts; Ansicht von vorne; Spaltlampenuntersuchung mit Fluoreszenzfarbstoff im Blaulicht. [15]

Man sieht einen trockenen Fleck, der durch das Aufreißen des Tränenfilms verursacht ist.

SCHIRMER-Test bei einem gesunden Probanden.

Beide Streifen zeigen bereits nach 2 Minuten eine deutliche violette Verfärbung des gelben SCHIRMER-Streifens. Nach 5 Minuten ist er komplett verfärbt.

Klinik

Bei Verdacht auf Tränendrüsenfunktionsstörung, z. B. im Rahmen einer Fazialisparese, wird ein SCHIRMER-Test durchgeführt. In den Bindehautsack wird ein genormt langer Filterpapierstreifen eingehängt. Der Filterpapierstreifen nimmt Tränenflüssigkeit auf und verfärbt sich dabei ( Abb. 9.27). Bei einer normalen Tränenflüssigkeitsproduktion sollten innerhalb von 5 Minuten mehr als zwei Drittel des Streifens verfärbt sein.

Eine geringere Benetzungsstrecke deutet auf eine verminderte Produktion von Tränenflüssigkeit hin.

Ein weiterer Test zur Funktion des Tränenfilms ist die Bestimmung der Tränenfilmaufrisszeit (Break-up-time), mit deren Hilfe die Benetzungsfähigkeit überprüft wird. Eine normale Aufrisszeit liegt bei 20 30 Sekunden. Eine Aufrisszeit unter 10 Sekunden ist ein Hinweis auf eine Störung.

Verengte Lidspalte, rechts; bei akuter Dakryoadenitis (Entzündung der Tränendrüsen). [15]

Klinik

Über die im nasalen Lidwinkel verlaufende V. angularis besteht eine Verbindung zwischen dem Gesicht (V. facialis) und dem Sinus cavernosus via intraorbital verlaufender V. ophthalmica, die sich an die V. angularis anschließt. Infektionen der äußeren Gesichtsregionen (z. B. nach Ausdrücken eines Pickels auf der Wange) können zu einer Keimverschleppung über diesen Weg in den Sinus cavernosus mit nachfolgender Thrombose des Sinus cavernosus ( S. 223) führen. Bei ersten Anzeichen einer aufsteigenden Infektion kann die V. angularis im Lidwinkel unterbunden werden, um einer Sinusthrombose vorzubeugen. Entzündungen der Tränendrüse (Dakryoadenitiden; Abb. 9.28) führen zu einer Protrusion des Septum orbitale und zu einer Verengung der Lidspalte.

Tränenapparat, Innervation

Innervation der Tränendrüse, Glandula lacrimalis, rechts; Ansicht von medial auf die laterale Wand der Orbita.

Darstellung von Tränendrüse, A. und N. lacrimalis sowie Verbindung zwischen N. zygomaticus und N. lacrimalis über R. communicans cum nervo zygomatico.

Sympathische und parasympathische Innervation der Tränendrüse, Glandula lacrimalis; schematische Darstellung. [10]

Präganglionäre Fasern des Sympathicus werden im Ganglion cervicale superius auf postganglionäre Fasern umgeschaltet, die über die Aa. carotis interna, ophthalmica und lacrimalis die Tränendrüse erreichen oder bereits im Bereich des Foramen lacerum die A. carotis interna verlassen und von hier mit den parasympathischen Fasern zur Tränendrüse ziehen. Präganglionäre parasympathische Fasern verlaufen über den Intermediusanteil des N. facialis ohne Umschaltung durch das äußere Fazialisknie (Ganglion geniculi) via N. petrosus major zum Ganglion pterygopalatinum. Hier erfolgt die Umschaltung auf postganglionäre Fasern, die mit dem N. zygomaticus über den R. communicans cum nervo zygomatico den N. lacrimalis und mit diesem die Tränendrüse erreichen.

Tränenapparat

Tränenapparat, Apparatus lacrimalis, rechts; Ansicht von vorne; Augenlider vom Augapfel weggezogen, dadurch Blick in den oberen und unteren Bindehautsack; Tränen-Nasengang bis zu seiner Mündung in den Meatus nasi inferior eröffnet. Die ableitenden Tränenwege setzen sich aus oberem und unterem Canaliculus (Canaliculi superior und inferior), Tränensack (Saccus lacrimalis) und Tränen-Nasengang (Ductus nasolacrimalis) zusammen. Der Ductus nasolacrimalis mündet in den unteren Nasengang (Meatus nasi inferior) unterhalb der unteren Nasenmuschel (Concha nasalis inferior).

Tränenapparat, Apparatus lacrimalis, rechts; Ansicht von vorne seitlich; Haut, Muskulatur und Septum orbitale im nasalen Lidwinkel entfernt.

Der Tränensack (Saccus lacrimalis) sitzt in der Fossa sacci lacrimalis und setzt sich nach unten als Ductus nasolacrimalis in einen knöchernen Kanal fort, der vorne von der Maxilla und hinten vom Os lacrimale gebildet wird. Jeder Canaliculus beginnt mit einem 0,25 mm (oberes) bis 0,3 mm (unteres) großen runden, ovalen oder schlitzförmigen Punctum lacrimale, das sich in einem ca. 2 mm langen vertikal verlaufenden Gang fortsetzt. Jeder Canaliculus biegt dann nahezu rechtwinklig um und geht in einen ca. 8 mm horizontal verlaufenden Anteil über. In den meisten Fällen (65–70) vereinigen sich die beiden Kanalikuli zu einem gemeinsamen ca. 1–2 mm langen Kanal, der ca. 2–3 mm unterhalb der Fornix sacci lacrimalis in den Tränensack einmündet.

Tränenapparat, Apparatus lacrimalis, rechts; Horizontalschnitt auf Höhe des Tränensacks.

Das Lumen des Tränensacks ist von einem Schwellkörpergewebe umgeben, das funktionell im Dienst des Tränentransports steht. Dabei führt ein Anschwellen zu einem verminderten oder aufgehobenen Tränentransport, die Tränen fließen über die Wangen ab (weinen). Zu einer Füllung der Blutgefäße des Schwellkörpers kommt es, wenn Fremdkörper in den Bindehautsack gelangen oder im Rahmen von starken Emotionen (z. B. starker Freude oder Trauer).

Tränenapparat, Apparatus lacrimalis, rechts; Horizontal-schnitt auf Höhe des Tränensacks, Saccus lacrimalis. [8]

Der vertikale Durchmesser des Tränensacks beträgt etwa 12 mm, der sagittale 5–6 mm und der transversale 4–5 mm. Der Ductus nasolacrimalis misst etwa 12,4 mm beim Erwachsenen. Der umgebende knöcherne Kanal ist ca. 10 mm lang und besitzt einen Durchmesser von 4,6 mm.

Man beachte die enge topographische Beziehung zum Sinus maxillaris.

Klinik

Die häufigsten Erkrankungen des Tränenableitungssystems sind Entzündung (Dakryozystitis), Verengung (Dakryostenose) und Steinbildung (Dakryolithiasis). Dabei kommt es meist zu Tränenträufeln (Epiphora). Dakryostenosen können auch angeboren sein. In den meisten Fällen basiert eine angeborene Stenose auf einer persistierenden HASNER-Membran, einer dünnen Bindegewebemembran am Übergang zum unteren Nasengang, die in den meisten Fällen kurz nach der Geburt rupturiert, bei Persistenz aber vom Arzt durchstoßen werden muss.

Äußere Augenmuskeln

Äußere Augenmuskeln, Mm. bulbi; Ansicht von oben; nach Entfernung der Orbitadächer auf beiden Seiten und des größten Teils des M. levator palpebrae superioris sowie des orbitalen Fettgewebes auf der rechten Seite.

Äußere Augenmuskeln, Mm. bulbi, rechts; Ansicht von lateral; nach Entfernung der lateralen Wand der Orbita.

Der Augenbulbus wird von sechs äußeren Augenmuskeln (vier gerade: Mm. recti superior, inferior, medialis und lateralis; zwei schräge: Mm. obliqui superior und inferior) bewegt. Mit Ausnahme des M. obliquus inferior (Ursprung an der Facies orbitalis der Maxilla seitlich von der Incisura lacrimalis der Maxilla im vorderen medialen Bereich der Orbita) und des M. obliquus superior (Ursprung am Corpus ossis sphenoidalis medial vom Anulus tendineus communis und an der Durascheide des N. opticus) entspringen alle übrigen äußeren Augenmuskeln am Anulus tendineus communis (Zinn-Sehnenring).

Alle sechs Muskeln strahlen in die Sclera ein. Alle vier geraden Augenmuskeln setzen vor dem Aequator des Augenbulbus an, die schrägen Augenmuskeln inserieren hinter dem Aequator. Der M. obliquus superior wird zuvor über eine im vorderen oberen Bereich des Os frontale befestigte, sehnige Schlaufe (Trochlea) umgelenkt, die er als Hypomochlion nutzt, anschließend zieht er rückläufig hinter den Aequator auf die Oberseite des Augenbulbus. Vom ZINN-Sehnenring entspringt außerdem der M. levator palpebrae superioris, der in das obere Augenlid (Palpebra superior) einstrahlt.

Klinik

Lähmung des M. levator palpebrae superioris (bei Schädigung des N. oculomotorius [III]) führt zur Ptosis (Ptose, Herabhängen des Augenlids). Der Patient sieht keine Doppelbilder, da er das betroffene Auge geschlossen hat. Hebt man allerdings das herabhängende Augenlid, treten Doppelbilder auf, da die Mm. recti superior, inferior und medialis ebenfalls gelähmt sind. Auch bei Schädigungen der Nn. abducens und trochlearis resultiert ein Lähmungsschielen mit Diplopie (Doppelbilder).

Funktion der äußeren Augenmuskeln, Mm. bulbi. [8]

Die klinische Überprüfung der Bulbusmotilität erfolgt durch Testen der vier Hauptblickrichtungen. Die bei jeder Blickrichtung aktivierten Muskeln sind für beide Augen dargestellt. Die synchrone Bewegung beider Augenbulbi ist eine sehr komplexe Angelegenheit, da verschiedene Muskeln, die über verschiedene Hirnnerven innerviert werden (Nn. oculomotorius, trochlearis und abducens), synergistisch koordiniert werden müssen. Die äußeren Augenmuskeln sind sehr fein innerviert und unterscheiden sich in ihrem Feinbau von der normalen Skelettmuskulatur.

Funktion und Innervation der am Bulbus oculi ansetzenden äußeren Augenmuskeln. [10]

Der jeweilige Muskel ist kräftig rot dargestellt.

Klinik

Bei einer Okulomotoriusparese fallen mit Ausnahme des M. rectus lateralis (N. abducens) und des M. obliquus superior (N. trochlearis) alle äußeren Augenmuskeln aus. Durch Überwiegen der beiden nicht betroffenen Muskeln ist das Auge nach unten außen gerichtet. Da gleichzeitig der M. levator palpebrae superioris ausgefallen ist, weist der Patient eine Ptose auf und sieht mit dem betroffenen Auge nicht; hat somit auch keine Doppelbilder. Erst wenn das Augenlid nach oben gezogen wird, klagt der Patient über Diplopie.

Äußere Augenmuskeln, Mm. bulbi; Ansicht von oben. Darstellung des Anulus tendineus communis (ZINN-Sehnenring) und der Muskelinsertionen am Augenbulbus.

Die Sehachse (optische Achse) und die Achse der Orbita differieren um 23. Aus diesem Grund liegt die Fovea centralis (Stelle des schärfsten Sehens) lateral der Papilla nervi optici (blinder Fleck).

Äußere Augenmuskeln, Mm. bulbi; rechts; Ansicht von vorne auf die Hinterwand der Orbita. Nahe der Fissura orbitalis superior sind in die Periorbita glatte, vom Sympathicus innervierte Muskelzellen eingelagert, die in ihrer Gesamtheit als M. orbitalis bezeichnet werden.

Klinik

Schädigungen des N. trochlearis [IV] führen zur Trochlearisparese. Dabei fällt der M. obliquus superior aus, der das Auge normalerweise abduziert und senkt. Die Sehachse ist bei solchen Patienten nach medial (nasal) und oben gerichtet. Abduzensparesen sind die am häufigsten vorkommenden Augenmuskelparesen (u. a., weil der N. abducens [IV] (Abb. 9.41) zentral durch den Sinus cavernosus verläuft und hier leichter als die im Randbereich des Sinus verlaufenden Nn. oculomotorius [II] und trochlearis [IV] verletzt werden kann). Eine Lähmung des M. rectus lateralis führt dazu, dass die Sehachse nach medial (nasal) verlagert wird.

Sehnerv, N. opticus [II]; rechts; Ansicht von lateral; nach Eröffnung des Canalis opticus.

Der N. opticus [II] verläuft gemeinsam mit der A. ophthalmica (Ast der A. carotis interna) durch den Canalis opticus und den Anulus tendineus communis (ZINN-Sehnenring) in die Orbita.

Muskelursprünge am Anulus tendineus communis (Zinn-Sehnenring), rechts; Ansicht von vorne. [10]

Am Anulus tendineus communis entspringen die Mm. rectus superior, rectus medialis, rectus inferior und rectus lateralis. Durch den Anulus treten in der Abbildung nicht dargestellte Leitungsbahnen ( Abb. 9.43). Der ebenfalls dargestellte M. levator palpebrae superioris entspringt an der Ala minor ossis sphenoidalis in der Orbitaspitze. Der M. obliquus superior kommt vom Corpus ossis sphenoidalis medial vom Anulus tendineus communis an der Durascheide.

ZINN-Sehnenring

Leitungsbahnen durch den Canalis opticus und die Fissura orbitalis superior, rechts; Ansicht von vorne. [10]

Über die Fissura orbitalis superior und durch den Anulus tendineus communis (ZINN-Sehnenring) treten N. oculomotorius [III], N. nasociliaris, N. abducens und Radix sympathica ganglii ciliaris. Die V. ophthalmica superior, der N. lacrimalis, der N. frontalis und der N. trochlearis [IV] gelangen ebenfalls über die Fissura orbitalis superior in die Orbita. Diese Leitungsbahnen verlaufen aber außerhalb des Anulus tendineus communis. Nicht dargestellt sind V. ophthalmica inferior, A. infraorbitalis, N. infraorbitalis und N. zygomaticus, die über die Fissura orbitalis inferior in die Orbita gelangen. Zentral innerhalb des N. opticus [II] verläuft die A. centralis retinae als erster Ast der A. ophthalmica.

Klinik

Ein sog. Orbitaspitzensyndrom kann zu einer inkompletten oder kompletten Ophthalmoplegie (Augenmuskellähmung) führen. Ursache sind meist chronische Entzündungen oder Tumoren im Bereich der Orbitaspitze. Ein embolischer Verschluss der A. centralis retinae ist eine häufige vaskuläre Ursache einer akuten Erblindung.

Blutgefäe der Augenhöhle

Arterien des Auges, Oculus, und der Augenhöhle, Orbita; Ansicht von oben auf die eröffneten Orbitae; links: Orbitainhalt mit äußeren Augenmuskeln, rechts: ohne Muskeln. [10]

Die A. ophthalmica ist die Hauptarterie der Orbita. Sie entspringt aus der Pars cerebralis der A. carotis interna und zieht normalerweise unterhalb des N. opticus [II] durch den Canalis opticus in die Orbita. Hier teilt sie sich in zahlreiche Äste auf, die den Augapfel und die in der Orbita liegenden Strukturen mit Blut versorgen. Verbindungen bestehen über einen R. orbitalis zur A. meningea media, über die Aa. ethmoidales anterior und posterior zu den Blutgefäßen der Nase sowie über das Septum orbitale oder den Knochen penetrierende Gefäße zu den Gesichtsarterien (Aa. supraorbitalis, supratrochlearis, palpebralis medialis und lateralis, dorsalis nasi).

Venen des Auges, Oculus, und der Augenhöhle, Orbita, rechts; Ansicht von lateral in die Orbita; nach Entfernung der lateralen Wand der Orbita. [10]

Der venöse Abfluss erfolgt über Vv. ophthalmicae superior und inferior. Letztere ist meist kleiner als die A. ophthalmica superior. Venöse Verbindungen bestehen zu den Venen der oberflächlichen und tiefen Gesichtsregion (Plexus pterygoideus) sowie zum Sinus cavernosus.

Klinik

Eine Keimverschleppung aus der Gesichtsregion aufsteigend über die V. facialis, die V. angularis im nasalen Orbitaeingang und die V. ophthalmica inferior kann zur Thrombose des Sinus cavernosus ( S. 223) mit Schädigung der Nn. abducens [VI] (meist als erster aufgrund seiner zentralen Lage betroffen), oculomotorius [III], trochlearis [IV] und der beiden ersten Trigeminusäste (Nn. ophthalmicus [V/1] und maxillaris [V/2]) mit resultierenden Ausfallerscheinungen (Augenmuskelparesen, Sensibilitätsstörungen etc.) führen.

Arterien und Nerven der Augenhöhle

Arterien und Nerven der Augenhöhle, Orbita, rechts; Ansicht von oben auf die eröffnete Augenhöhle (obere Orbitaetage); Darstellung des Ganglion trigeminale (Ganglion semilunare, Ganglion GASSERI); knöchernes Dach der Orbita, Periorbita und Corpus adiposum orbitae teilweise entfernt.

Dargestellt ist der Verlauf des N. ophthalmicus [V/1] durch die von oben eröffnete Fissura orbitalis superior und die weitere Aufteilung des Nervs in Nn. lacrimalis und frontalis (inkl. dessen weiterer Aufzweigung) sowie den tiefer verlaufenden N. nasociliaris. Außerdem sieht man den dünnen N. trochlearis [IV], der den M. obliquus superior motorisch innerviert und den tiefer verlaufenden N. abducens [VI] zur Innervation des M. rectus lateralis.

Äste der A. ophthalmica

  • A. centralis retinae

  • A. lacrimalis

    • R. anastomoticus cum a. meningea media

    • Aa. palpebrales laterales

  • R. meningeus recurrens

  • Aa. ciliares posteriores longae

  • Aa. musculares

    • Aa. ciliares anteriores

    • Aa. conjunctivales anteriores

    • Aa. episclerales

  • A. supraorbitalis

    • R. diploicus

  • A. ethmoidalis anterior

    • R. meningeus anterior

    • Rr. septales anteriores

    • Rr. nasales anteriores laterales

  • A. ethmoidalis posterior

  • Aa. palpebrales mediales

    • Aa. conjunctivales posteriores

    • Arcus palpebralis superior

    • Arcus palpebralis inferior

  • A. supratrochlearis

  • A. dorsalis nasi

Arterien und Nerven der Augenhöhle, Orbita, rechts; Ansicht von oben; nach Abtragung des Dachs der Augenhöhle; Darstellung des Ganglion ciliare; M. levator palpebrae superioris und M. rectus superior zur Seite geschlagen.

Man sieht die unterhalb der Muskeln eintretenden Nervenäste des N. oculomotorius [III]. Durch Entfernung des unter den Muskeln liegenden orbitalen Fettgewebes ist das ca. 2 mm messende Ganglion ciliare freigelegt, das lateral vom N. opticus [II] etwa 2 cm hinter dem Bul-bus oculi in das Corpus adiposum orbitae eingebettet ist. Im Ganglion ciliare liegen Nervenzellkörper postganglionärer parasympathischer Neurone, die von präganglionären parasympathischen Axonen des Nucleus oculomotorius accessorius (autonomicus, EDINGER-WESTPHAL-Kern) erreicht werden. Die parasympathischen Fasern dienen der Inner-vation der inneren Augenmuskeln (M. ciliaris und M. sphincter pupillae, Abb. 8.163). Postganglionäre sympathische Fasern für den M. dilatator pupillae ziehen ohne Umschaltung durch das Ganglion ciliare hindurch. Sie wurden bereits im Ganglion cervicale superius von prä- auf postganglionär umgeschaltet.

Arterien und Nerven der Augenhöhle, Orbita, rechts; Ansicht von oben; nach teilweiser Entfernung der Mm. levator palpebrae superioris, rectus superior und obliquus superior.

Die Abbildung zeigt den Orbitainhalt der mittleren Orbitaetage. Man erkennt die den N. opticus [II] direkt mit Blut versorgenden Gefäße (Aa. ciliares), die aus der durch die Orbita verlaufende A. ophthalmica entspringen, sowie die Nn. ciliares longi und breves, das Ganglion ciliare und die Aufzweigung des N. nasociliaris.

Arterien und Nerven der Augenhöhle, Orbita, rechts; Ansicht von oben; nach Durchtrennung des N. opticus [II].

Nach Entfernung weiterer Strukturen und des gesamten orbitalen Fettgewebes ist der Blick auf den M. rectus inferior frei und man sieht daneben bereits in die untere Etage der Orbita. Der Bulbus ist so rotiert, dass man die Insertion des M. obliquus inferior nahe der Eintrittsstelle des abgetrennten N. opticus [II] erkennen kann. Auf der medialen Seite sind die Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales) eröffnet und man sieht den Verlauf der Nn. ethmoidales anterior und posterior sowie der Aa. ethmoidales anterior und posterior aus der Orbita in das Siebbein. In der tiefen Etage sind lateral A. und N. infraorbitalis sichtbar. Aus dem N. infraorbitalis geht der N. zygomaticus ab, der außer sensiblen Fasern postganglionäre parasympathische Fasern für die Tränendrüseninnervation führt.

Klinik

Der N. opticus [II] hat topographisch eine enge Beziehung zur Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis). Prozesse innerhalb des Sinus sphenoidalis (Sinusitiden, Tumoren) können auf den N. opticus [II] übergreifen, da er nur durch eine dünne knöcherne Wand von der Keilbeinhöhle getrennt ist. Manchmal fehlt auch diese. Bei Operationen in der Keilbeinhöhle muss daher auf den Nerv geachtet werden.

Nerven der Augenhöhle

Nerven der Augenhöhle, Orbita, und des Auges, Oculus, Innervation der Tränendrüse, Glandula lacrimalis, und Darstellung des Ganglion ciliare, rechts; Ansicht von lateral; nach Entfernung der temporalen Wand und des orbitalen Fettkörpers.

Die Tränendrüse wird über sympathische, parasympathische und somatosensible Fasern innerviert. Postganglionäre parasympathische Fasern kommen vom Ganglion pterygopalatinum und stimulieren die Drüsensekretion. Die Fasern verlassen das Ganglion pterygopalatinum, legen sich dem N. zygomaticus (einem Ast des N. maxillaris [V/2]) an und verlassen ihn als R. communicans cum nervo zygomatico (Tränendrüsenanastomose; Abb. 8.163 und 9.30). Sie erreichen so den N. lacrimalis und erreichen mit diesem die Tränendrüse. Die sensible Innervation der Tränendrüse erfolgt über den N. lacrimalis (ein Ast des N. ophthalmicus [V/1]). Der Sympathicus wirkt hemmend auf die Sekretproduktion. Postganglionäre sympathische Fasern kommen aus dem Ganglion cervicale superius. Die Fasern verlaufen ohne Umschaltung durch das Ganglion pterygopalatinum und gelangen von hier auf dem gleichen Weg wie die parasympathischen Fasern zur Tränendrüse ( Abb. 9.30).

Augenhöhle, Orbita, rechts; Horizontalschnitt; Ansicht von oben.

Man beachte die enge Beziehung von N. opticus [II] und A. carotis interna zum Sinus sphenoidalis.

Augenhöhle, Topographie

Topographische Beziehungen der Augenhöhle, Orbita, zu den Nachbarregionen, rechts; Ansicht von vorne.

Die Orbita steht in enger topographischer Beziehung zu den Nachbarregionen. Hierzu gehören die vordere Schädelgrube (Fossa cranii anterior), die Stirnhöhle (Sinus frontalis), die Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales), die Nasenhöhle (Cavitas nasi), die Kieferhöhle (Sinus maxillaris) und die Schläfengrube (Fossa temporalis).

Klinik

Die Behandlung von Erkrankungen erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit zahlreicher Fachrichtungen. So sind außer dem Ophthalmologen der HNO-Arzt, der Mund-Kiefer-Gesichtschirurg, der Neurochirurg, der Radiologe, der Neurologe und je nach Bedarf weitere Fachdisziplinen (z. B. Kinderarzt, Anästhesist, FA für Nuklearmedizin etc.) beteiligt. Entzündungen und Tumoren der Augenhöhle können in die Nachbarregionen (und z. T. vice versa) durchbrechen und bedürfen einer interdisziplinären Therapie.

Klinik

Die endokrine Orbitopathie ist eine Entzündung in der Orbita im Rahmen der BASEDOW-Krankheit. Letztere stellt eine Autoimmunerkrankung dar, bei der man davon ausgeht, dass das Immunsystem fehlerhaft Antikörper gegen Schilddrüsengewebe und einige Gewebe in der Augenhöhle (u. a. Augenmuskeln und Fettgewebe) bildet. Im Einzelnen ist der Mechanismus jedoch nicht vollständig geklärt. Daraus resultiert die Kombination aus Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) und Exophthalmus (Hervortreten der Augen, Abb. 9.53). Der Exophthalmus geht mit Verbreiterung der Lidspalte, Lidretraktion und Bewegungsstörungen der Augen einher.

Patientin mit endokriner Orbitopathie. [18]

Man sieht den ausgeprägten Exophthalmus sowie die Narbe im Halsbereich (Zustand nach Schilddrüsenoperation).

Augenhöhle, Orbita, rechts; Ansicht von medial. Vertikalschnitt durch den mittleren Bereich.

Die Orbita ist von Periorbita (Periost) ausgekleidet. Sämtliche Strukturen der Orbita sind in einen Fettgewebekörper (Corpus adiposum orbitae) eingebettet. Der Orbitaeingang wird durch das Septum orbitale begrenzt; der Bulbus ist von einer Bindegewebehülle (Vagina bulbi, TENON-Kapsel) umgeben. Zwischen Vagina bulbi und Sclera des Augapfels befindet sich ein dünner Spalt (Spatium episclerale).

TENON-Kapsel

Klinik

Zur Wahl eines geeigneten chirurgischen Zugangs wird die Orbita nach unterschiedlichen klinischen Gesichtspunkten eingeteilt:

  • Bulbärer Abschnitt – retrobulbärer Abschnitt

  • Zentraler oder intrakonaler (von den kegelförmig angeordneten geraden Augenmuskeln begrenzter) Teil – peripherer oder extrakonaler Teil

  • Obere Etage – mittlere Etage – untere Etage:

    • Die obere Etage erstreckt sich zwischen Orbitadach sowie M. levator palpebrae superioris. Sie beinhaltet: N. frontalis, N. trochlearis, N. lacrimalis, A. supraorbitalis, A. supratrochlearis, A. und V. lacrimalis und V. ophthalmica superior ( Abb. 9.46).

    • Die mittlere Etage erstreckt sich zwischen den geraden Augenmuskeln und umfasst damit den intrakonalen Raum ( Abb. 9.48). Sie beinhaltet: N. oculomotorius, N. nasociliaris, N. abducens, N. zygomaticus, Ganglion ciliare, A. ophthalmica, V. ophthalmica superior, Aa. ciliares posteriores breves und longae.

    • Die untere Etage erstreckt sich zwischen den Mm. rectus inferior und obliquus inferior sowie dem Orbitaboden ( Abb. 9.49). Sie beinhaltet: N. infraorbitalis, A. infraorbitalis und V. ophthalmica inferior.

Augenhöhle, Frontalschnitte

Augenhöhle, Orbita, rechts; Frontalschnitt durch die Orbita auf Höhe des hinteren Abschnitts des Bulbus oculi; Ansicht von vorne.

Sämtliche Strukturen sind in Orbitafettgewebe (Corpus adiposum orbitae) eingelagert, Baufett, das die Orbita wie ein Puffer auskleidet.

Augenhöhle, Orbita, rechts; Frontalschnitt durch den retrobulbären Bereich der Orbita; Ansicht von vorne.

Der Bulbus und die Strukturen des Retrobulbärraums sind an der Periorbita und untereinander durch dünne Bindegewebezüge befestigt. Kräftigere Bindegewebezüge werden als Retinaculum mediale (zwischen M. rectus medialis und Periorbita) und Retinaculum laterale (zwischen M. rectus lateralis und Periorbita) sowie als Lig. suspensorium bulbi (LOCKWOOD-Band, zwischen M. rectus medialis und M. rectus inferior sowie Periorbita) bezeichnet.

Klinik

Eine Thrombose der V. centralis retinae (Zentralvenenthrombose) ist eine relativ häufige retinale Gefäßerkrankung, die mit starker Visusminderung einhergeht. Bei Diabetikern kommt es häufig zu Veränderungen der Netzhautgefäße, die zu Glaskörpereinblutungen führen können und dann mit einer Visusminderung einhergehen. Sollten sich Glaskörpereinblutungen nach 2–3 Monaten nicht von allein auflösen, wird bei schlechtem Visus meist eine Entfernung des Glaskörpers (Vitrektomie) durchgeführt.

Verschiedene Erkrankungen (z. B. Keratitis = Hornhautentzündung, Keratokonus oder eine Verätzung) können den operativen Ersatz der Hornhaut notwendig machen, damit der Patient wieder sehen kann (Hornhauttransplantation). Da die Hornhaut nicht vaskularisiert ist, ist eine Transplantation aus immunologischer Sicht wesentlich einfacher als bei vaskularisierten Organen. Deshalb ist die Hornhauttransplantation die weltweit am häufigsten durchgeführte Gewebeverpflanzung.

Augapfel

Augapfel, Bulbus oculi, rechts; schematisierter Horizon-talschnitt in Höhe des Abgangs des Sehnervs.

Im Vorderabschnitt des Auges wird die Außenhülle des Augapfels (Tunica fibrosa bulbi) von der Hornhaut (Cornea) gebildet. Sie wölbt sich als Sichtscheibe zur Außenwelt vor. Am Limbus corneae geht sie in die schwächer gekrümmte Lederhaut (Sclera) über, die im hinteren Abschnitt die Tunica fibrosa bulbi bildet. Außen setzen die Augenmuskeln an der Sclera an. Unterhalb der Sclera schließt sich die Tunica vasculosa bulbi (Gefäßhaut, Uvea) an. Sie besteht im Vorderabschnitt des Auges aus der Regenbogenhaut (Iris) sowie aus dem Ziliarkörper (Corpus ciliare [Strahlenkörper]) und im Hinterabschnitt aus der Aderhaut (Choroidea). An der Ora serrata geht der Ziliarkörper in die Choroidea über. Letztere stellt die am intensivsten durchblutete Region des Körpers dar, die außer der Ernährung der nach innen folgenden Netzhaut (Retina) der Temperaturregulation des Bulbus dient. Die Retina bildet die innerste Schicht des Augapfels (Tunica interna bulbi). Sie enthält die lichtempfindlichen Sinneszellen (Stratum nervosum) und das Pigmentepithel (Stratum pigmentosum), im vorderen Abschnitt gehören zu dieser Schicht das Pigmentepithel des Ziliarkörpers und das Epithel der Iris. Das Innere des Augenbulbus wird vom Glaskörper (Corpus vitreum) ausgefüllt.

klin.: BOWMAN-Membran

klin.: DESCEMET-Membran

klin.: SCHLEMM-Kanal

Klinik

Eine Netzhautablösung (Ablatio oder Amotio retinae) bezeichnet die Ablösung der inneren Anteile der Netzhaut (Stratum nervosum, Neuroretina) von ihrer Versorgungsschicht, dem retinalen Pigmentepithel (Pars pigmentosa, RPE). Symptome können das Sehen von Blitzen oder farbigen Flecken sein, können aber auch fehlen, solange die Macula (Stelle des schärfsten Sehens) nicht betroffen ist. Wird sie nicht mehr durch den Kontakt mit dem Pigmentepithel versorgt, kommt es nach etwa 48 Stunden zu einem teilweise irreparablen Funktionsverlust der betroffenen Netzhautanteile. Nach erfolgreicher Wiederanlage der betroffenen Netzhaut kann sich die Funktion in Abhängigkeit von der Dauer der Ablösung wieder bessern. Bei Fortbestehen einer vollständigen Netzhautablösung kommt es zur Erblindung des betroffenen Auges.

Blutgefäe des Augapfels

Blutgefäße des Augapfels, Bulbus oculi, rechts; Horizontalschnitt in Höhe des N. opticus [II]; Ansicht von oben.

Arterielle Blutversorgung ( Abb. 9.44). Der venöse Abfluss erfolgt über die V. centralis retinae sowie vier bis acht Vv. vorticosae (Vortexvenen; Abb. 9.45).

Letztere durchdringen die Sclera hinter dem Aequator und münden in die Vv. ophthalmicae superior und inferior.

klin.: SCHLEMM-Kanal

klin.: Uvea

Maße des Augapfels

(Durchschnittswerte nach anatomischer und ophthalmologischer Literatur)

Äußerer Bulbusdurchmesser (Axis externus bulbi) 24,0 mm Krümmungsradius der Sclera 13,0 mm
Innerer Bulbusdurchmesser (Axis internus bulbi) 22,5 mm Krümmun gsradius der Cornea 7,8 mm
Dicke der Cornea 0,5 mm Brechwert des gesamten Auges (Fernsicht) 59 Dioptrien
Tiefe der vorderen Augenkammer 3,6 mm Brechwert der Cornea 43 Dioptrien
Dicke der Linse 3,6 mm Brechwert der Linse (Fernsicht) 19 Dioptrien
Abstand zwischen Linse und Netzhaut 15,6 mm Abstand beider Pupillen 61– 69 mm
Dicke der Netzhaut 0,3 mm

Regenbogenhaut und Ziliarkörper

Kammerwinkel und seine Umgebung. [8]

Der Kammerwinkel wird von Cornea, Iris und Sclera begrenzt. Das Epithel des Ziliarkörpers sezerniert das Kammerwasser, das von der hinteren in die vordere Augenkammer fließt und durch das Trabekelwerk im Kammerwinkel in den SCHLEMM-Kanal () und von hier in die episcleralen Venen gelangt. Grundlage des Ziliarkörpers ist der M. ciliaris. Er besitzt meridionale (BRüCKE-Muskel), radiäre und zirkuläre (MüLLER-Muskel) Muskelzellen und dient der Akkommodation.

Klinik

Zum Glaukom (grüner Star) kommt es durch Störungen des Kammerwasserabflusses, die oft zu intraokulären Druckerhöhungen (normal 15 mmHg) führen. Dadurch entstehen vornehmlich Schäden im Bereich der Sehnervpapille mit Erblindungsgefahr. Ursachen sind z. B. eine Verlegung des Kammerwinkels beispielsweise durch Verklebung der Iris an der Cornea (Winkelblockglaukom, selten) oder bei offenem Winkel ein gestörter Abfluss durch das Trabekelwerk des SCHLEMM-Kanals (Offenwinkelglaukom, häufig).

Genetisch bedingte Störungen der Fibrillensynthese (Marfan-Krankheit) führen zur Insuffizienz der Zonulafasern mit Lageverschiebungen der Linse (Linsenluxation) sowie dauerhafter Kugelform der Linse (gestörte Fernakkommodation).

Regenbogenhaut, Iris, und Linse, Lens; Ansicht von vorne.

Regenbogenhaut, Iris, und Ziliarkörper, Corpus ciliare; Ansicht von hinten; nach Entfernung der Linse.

Der Ziliarkörper unterteilt sich in einen ebenen Anteil (Pars plana) und in einen aufgeworfenen Anteil (Pars plicata). Von Letzterem entspringen ca. 70 Ziliarfortsätze (Procc. ciliares). Der Ziliarkörper ist vom Ziliarepithel bedeckt, das das Kammerwasser im Bereich der Pars plicata sezerniert. Vom Ziliarepithel verlaufen Zonulafasern (Aufhängebänder der Linse, Zonulae ciliares) zur Linsenkapsel.

Linse

a und b Linse, Lens.

a Ansicht von vorne

b Ansicht vom Aequator

Die Linse hat je nach Akkommodationszustand eine Brechkraft von 10 20 Dioptrien (zum Vergleich: die Brechkraft der Hornhaut ist mit 43 Dioptrien zwar wesentlich höher, sie kann aber nicht modifiziert werden).

a und b Linse, Lens.

a Ansicht von schräg vorne; nach meridionaler Halbierung und teilweiser Abhebung der vorderen Linsenkapsel, Capsula lentis.

b Linsenfasern beim Neugeborenen; schematische Darstellung; Ansicht vom Aequator her.

Die Mittelpunkte der Flächen werden als vorderer (Polus anterior) bzw. hinterer Pol (Polus posterior) bezeichnet.

Cataracta senilis, rechts; Spaltlampenbild.

Man erkennt eine fortgeschrittene Katarakt an der weißlichen Trübung. Der weiße runde Balken rechts im Bild ist ein Lichtreflex auf der Hornhaut.

Klinik

Durch die kontinuierliche Anlagerung von Linsenfasern nimmt die Elastizität (etwa ab dem 40. Lebensjahr) so weit ab, dass sich die Akkommodationsbreite verringert (Alterssichtigkeit, Presbyopie). Durch Abnahme des intrazellulären Wassergehalts kommt es zu Veränderungen von für die Transparenz der Linse bedeutsamen Proteinen (Crystalline). Dies führt zur Linsentrübung (grauer Altersstar, Cataracta senilis), die die häufigste Augenerkrankung darstellt. Eine beginnende Linsentrübung ist mittels Spaltlampenuntersuchung frühzeitig diagnostizierbar ( Abb. 9.64). Die Kataraktoperation ist in Deutschland die am häufigsten durchgeführte Operation überhaupt (ca. 10 aller 80-Jährigen leiden an einer fortgeschrittenen Katarakt).

Netzhaut

Augenhintergrund, Fundus oculi, rechts; Ansicht von vorne; ophthalmoskopische Nativaufnahme.

Die Untersuchung des Augenhintergrundes mittels direkter Ophthalmoskopie (Funduskopie, Augenhintergrundspiegelung) dient der Beurteilung der Netzhaut, der Gefäße (besonders der A. / V. centralis retinae), der Papilla (Discus nervi optici; Sehnervpapille) sowie von Macula lutea (gelber Fleck) und Fovea centralis (Stelle des schärfsten Sehens). Die Netzhautgefäße (A. / V. centralis retinae sowie ihre Äste) können begutachtet und aufgrund des Gefäßdurchmessers (Arterien – geringerer Durchmesser) unterschieden werden. Die Sehnervpapille ist normalerweise randscharf begrenzt, gelb-orange und weist eine zentrale Vertiefung (Excavatio disci) auf. 3–4 mm temporal der Papille sitzt die Macula lutea (hier sind die meisten Zapfenzellen lokalisiert). Zahlreiche Gefäßäste der Vasa centrales retinae laufen radiär auf die Macula zu, erreichen das Zentrum (Fovea centralis) jedoch nicht. Letzteres wird über die Choroidea versorgt.

klin.: gelber Fleck

klin.: Papille oder blinder Fleck (Discus = Papilla nervi optici)

Augenhintergrund, Fundus oculi, und Blutgefäße der Netzhaut, Vasa sanguinea retinae, rechts; Ansicht von vorne; schematische Darstellung des Gefäßverlaufs.

Papilla nervi optici

Augenhintergrund, Fundus oculi, rechts; Ansicht von vorne; Fluoreszenzangiographie in arteriovenöser Phase mit anatomischen Landmarken: Macula (blauer Kreis); Fovea (gelber Kreis). [15]

Konzentrische glaukomatöse Vergrößerung der Sehnervpapille. [15]

Klinik

Bei einer Netzhautablösung (Ablatio retinae) sieht die Netzhaut weißlich-gelblich aus. Gefäßveränderungen wie diabetische Retinopathie oder Hypertonus lassen sich mittels Fundusskopie frühzeitig diagnostizieren. Zur weiterführenden Diagnostik kann eine Fluoreszenzangiographie durchgeführt werden ( Abb. 9.67). Bei erhöhtem Hirn-(Liquor-)Druck erscheint die Sehnervpapille in den Bulbus vorgewölbt und weist einen unscharfen Rand auf (Stauungspapille). Auch beim Glaukom kommt es zu charakteristischen Veränderungen (Glaukompapille Abb. 9.68). Pathologische Veränderungen der Macula lutea treten häufig altersbedingt auf. Die als altersabhängige Makuladegeneration (AMD) bezeichnete Erkrankung ist die häufigste Erblindungsursache in Deutschland.

Augenhöhle, MRT

Äußere Augenmuskeln, Mm. bulbi; magnetresonanztomographischer Frontalschnitt (MRT) eines Gesunden auf Höhe der Mitte der Augenhöhle; Ansicht von vorne.

Man erkennt sehr gut die enge topographische Beziehung von Orbita, Sinus maxillaris, Lobus frontalis, Cellulae ethmoidales und M. temporalis (nicht bezeichnet).

Augapfel, Bulbus oculi, und äußere Augenmuskeln, Mm. bulbi; magnetresonanztomographischer Transversalschnitt (MRT) eines Gesunden auf Höhe des N. opticus [II]; Ansicht von oben.

In dieser Schnittebene wird der leicht geschlungene Verlauf des N. opticus [II] deutlich, der als Reservestrecke für die Augenbewegungen von Bedeutung ist.

Augapfel, Bulbus oculi, und äußere Augenmuskeln, Mm. bulbi; magnetresonanztomographischer Sagittalschnitt (MRT) eines Gesunden auf Höhe des N. opticus [II]; Ansicht von lateral.

Im MRT können der Bulbär- und der Retrobulbärraum durch die unterschiedlichen Gewebe sehr gut voneinander abgegrenzt werden.

Untersuchungsmethoden

Die meisten sichtbaren Strukturen des Auges lassen sich mit speziellen optischen Instrumenten (z. B. Lupenbrille, Ophthalmoskop, Spaltlampe) beim Lebenden darstellen und beurteilen, z. B. Cornea, Kammerwasser, Kammerwinkel, Iris, Linse, Glaskörper, Retina mit Sehnervpapille und Macula.

Bildgebende Verfahren helfen bei der Diagnostik chronischer Entzündungen oder von Tumoren, die im nicht einsehbaren Teil der Orbita (außerhalb des Bulbus, retrobulbär) lokalisiert sind. Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) sind die am häufigsten verwendeten bildgebenden Verfahren zur Beurteilung der intraorbitalen Strukturen und ihrer topographischen Beziehungen. Durch intravenöse Kontrastmittelgabe können mit diesen Verfahren häufig noch weiterführende Informationen erlangt werden.

Ist keine Beurteilung des Augenhintergrunds mittels Fundusskopie möglich (z. B. aufgrund pathologischer Veränderungen der optischen Medien, wie Hornhauttrübung, Katarakt oder Einblutungen in den Glaskörper), kann auch eine Sonographie des Auges durchgeführt werden.

Sehbahn und Blutgefäe

Gehirn, Cerebrum, und Gefäßversorgung der Sehbahn; Ansicht von unten. Die Hypophyse ist an ihrem Stiel () abgetrennt. Sie liegt in enger Nachbarschaft zum Chiasma opticum.

Die Sehbahn beginnt innerhalb der Retina. Hier liegen die ersten drei Projektionsneurone sowie Interneurone (Horizontalzellen, amakrine Zellen) der Sehbahn. Von außen nach innen folgen aufeinander:

1. Neuron: Photorezeptorzellen (Stäbchen- und Zapfenzellen)

2. Neuron: bipolare Ganglienzellen (Perikarya im Ganglion retinae), die Signale von den Photorezeptoren aufnehmen und an multipolare Ganglienzellen (3. Neuron) weiterleiten

3. Neuron: multipolare Ganglienzellen (Perikarya im Ganglion opticum). Das Prinzip der intraretinalen Kette aus drei Neuronen gilt allerdings nur für die Zapfenzellen. Jeweils bis zu 40 Stäbchen leiten ihr Signal an eine Stäbchenbipolare weiter und von dieser erfolgt die Weiterleitung auf indirektem Weg unter Vermittlung von Amakrinen (auch von diesen gibt es je nach Literatur bis jetzt 20 bis 50 verschiedene Typen) an eine Ganglienzelle. Die Axone des Ganglion opticum erreichen das Corpus geniculatum laterale (Radix lateralis), einige Fasern ziehen allerdings auch in die Area pretectalis und in den Colliculus superior (Radix medialis) sowie in den Hypothalamus. Die Fasern verlaufen im N. opticus [II] zum Chiasma opticum. Hier kreuzen sie vom nasalen Anteil der Retina zur Gegenseite. Fasern vom temporalen Anteil kreuzen nicht. Im Tractus opticus verlaufen dann jeweils Fasern, die Informationen aus den kontralateralen Gesichtsfeldhälften vermitteln.

Das 4. Neuron entspringt im Corpus geniculatum laterale und zieht in das Gebiet um den Sulcus calcarinus zu den Areae 17 und 18 der Großhirnrinde (Area striata).

Klinik

Bevor einfallendes Licht auf die lichtempfindlichen Anteile der Photorezeptoren trifft, muss es zunächst alle weiteren Schichten der Netzhaut durchdringen (3. Neuron, 2. Neuron). Man spricht von der Inversion der Retina. Die Photorezeptoren (1. Neuron) liegen mit ihren Außensegmenten dem Pigmentepithel an, es bestehen allerdings keine Haftstrukturen zwischen Pigmentepithel und Photorezeptoren. In diesem Bereich kann es zur Netzhautablösung (Ablatio oder Amotio retinae) kommen, die bei Nichtbehandlung zur Erblindung führen kann.

Sehbahn

Sehbahn; schematische Übersicht; Ansicht von oben. Das zentrale Gesichtsfeld besitzt ein überproportional großes Projektionsgebiet.

Das Reh und der Tannenbaum demonstrieren, wie in den einzelnen Abschnitten der Sehbahn das Bild weitergeleitet wird. Erst in den visuellen Assoziationskortizes wird das Bild so wahrgenommen, wie es tatsächlich vor dem Auge erscheint. Die Einteilung der Gesichtsfelder in vier Farben dient der Demonstration, wie die entsprechenden Bereiche im visuellen Kortex und in den verschiedenen Abschnitten der Sehbahn weitergeleitet werden und repräsentiert sind.

Brechungsebene des Lichts

Klinik

Hypophysentumoren können bei Größenzunahme aufgrund ihrer engen topographischen Nachbarschaft zum Chiasma opticum (Sehnervenbahnkreuzung) zu einer bitemporalen Hemianopsie führen. Postchiasmatische oder intrazerebrale Läsionen der Sehbahn führen zu einer homonymen Hemianopsie. So kommt es beispielsweise bei Schädigung des rechten Tractus opticus zu einer linksseitigen homonymen Hemianopsie. Die Verletzung der linken Radiatio optica (GRATIOLET-Sehstrahlung) zieht eine homonyme Hemianopsie rechts nach sich. Als weitere Symptome können eine hemianopische Pupillenstarre, ein Abblassen der Pupille nach Monaten oder auch eine Stauungspapille hinzukommen. Ursachen können Tumoren, eine basale Meningitis, Aneurysmen, Ischämien und Blutungen sein. Bei beidseitigem Ausfall der Sehrinde kommt es zur kortikalen Amaurose (Rindenblindheit; Abb. 12.140).

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