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B978-3-437-44073-1.50010-2

10.1016/B978-3-437-44073-1.50010-2

978-3-437-44073-1

Der Hals – grenzenlose Verbindlichkeit

Grenzen

Die Grenzen des Halses (Collum/Cervix) gegenüber Kopf, Rumpf und Schultergürtel sind – vorsichtig gesprochen – unscharf. Fische haben keine Hälse, bei ihnen grenzt der Kopf direkt an den Rumpf und an den Schultergürtel. Hälse gibt es bei landlebenden Tieren, allerdings ist der Hals nichts grundlegend Neues, vielmehr wurde die Kopf-Rumpf-Grenze sozusagen zerdehnt, in die Länge gezogen. Das erklärt viele Besonderheiten wie etwa die Tatsache, dass Kopfnerven an der Innervation von Schultermuskeln beteiligt sind und der Arm von Nerven innerviert wird, die aus der Halswirbelsäule hervortreten (s. u.).
Orientiert man sich nicht an den Weichteilen, sondern an der knöchernen Grundlage, um die Grenzen des Halses zu definieren, dann sind diese durch Unterkiefer und Hinterhauptsbein einerseits und das Schlüsselbein und die Oberkante des Schulterblatts andererseits festgelegt. Zum Zentrum des Brustkorbs hin geht der Hals durch die obere Thoraxapertur (also durch den Knochenring aus erster Rippe, erstem Brustwirbel und Brustbein) hindurch in das Mittelfell (Mediastinum) des Thorax über.

Nacken

Fasst man sich an die Rückseite des Halses, in den Nacken (Regio cervicalis posterior), tastet man fast nichts als Muskeln: Unter der dünnen Muskelplatte des M. trapezius liegen auf beiden Seiten der Wirbelsäule die mächtigen Stränge der autochthonen Rückenmuskulatur ( S. 76, Bd. 1), die als Nackenmuskulatur bis zur Basis des Hinterhaupts ziehen. Die Dornfortsätze der oberen sechs Halswirbel (Vertebrae cervicales) sind nicht tastbar, sie liegen unter einer derben, sagittal gestellten Sehnenplatte, dem Nackenband (Lig. nuchae). Den Dornfortsatz des 7. Halswirbels aber kann man sehen und tasten, weshalb er als Vertebra prominens bezeichnet wird.

Vordere Halsregion

Würde man in der vorderen Halsregion (Regio cervicalis anterior = Trigonum colli anterius) so kräftig zupacken, wie das im Nacken möglich ist, wäre das sehr unangenehm. Denn wo dort die Muskulatur das Bild bestimmt, liegen hier empfindliche Organe: Die Eingeweide des Mediastinums setzen sich in den Hals fort. Die seitlichen Grenzen der vorderen Halsregion werden von den beiden Mm. sternocleidomastoidei, den Kopfwendern, markiert. Dreht man den Kopf zur einen Seite, springt auf der anderen Seite der schlanke, aktiv sich dabei spannende Muskelbauch des M. sternocleidomastoideus hervor.
An der Basis der vorderen Halsregion, zwischen den Schlüsselbeinen und gleich über dem Brustbein, liegt die Drosselgrube (Fossa jugularis). Ihr Name erschließt sich sofort, wenn man mit dem Finger hineindrückt: Direkt unter ihr liegt die Luftröhre (Trachea), hier kann man einen Menschen erdrosseln. Hinter der Luftröhre, bis hinauf zum Kehlkopf, liegt die Speiseröhre (Oesophagus). Von ihr ist nichts zu tasten – wohl aber spürt man ihre rückwärtige Nachbarschaft zur Trachea, wenn man einen allzu großen, kantigen Brocken hinabzuschlingen versucht. Der drückt dann nach ventral auf die Trachea, weil der Oesophagus dorsal direkt an die Halswirbelsäule grenzt.
Von der Drosselgrube kopfwärts tastend gelangt man – immer entlang der Trachea – zum Skelett des Kehlkopfs (Larynx), dessen Adamsapfel (Prominentia laryngea) beim Mann deutlich vorspringt. Etwa auf Höhe des Adamsapfels trennen sich im Kehlkopf Luft- (ventral) und Speiseweg (dorsal). Der Kehlkopf ist sehr beweglich, beim Schlucken wandert er, nur von Muskelschlingen gehalten, kurzfristig um die Höhe eines ganzen Halswirbels nach kranial. Neben der Trachea und dem unteren Teil des Larynx liegt die Schilddrüse (Glandula thyroidea), die mit ihren zwei großen Lappen rechts und links kaum zu tasten ist – es sei denn bei der Struma (Kropf), einer krankhaften Vergrößerung.
Der kranial sich dem Kehlkopf anschließende Hohlraum wird als Schlund (Pharynx) bezeichnet. Hier überlagern sich Luft- und Speiseweg. Außerdem münden Mund- und Nasenhöhle in ihn. Mit zwei Fingern, Daumen und Mittelfinger, seitlich vom Kehlkopf aufwärts, bis knapp unter den Unterkiefer, fest zudrücken das wird sehr unangenehm. Dort ist man im Trigonum caroticum, in dem man bei schwachem Druck den Puls der Kopfschlagader, der A. carotis communis, tasten kann. Sie teilt sich in dieser Region in ihre beiden Endäste, die A. carotis externa und die A. carotis interna. Steigert man den Druck etwas, ist hier auch ein Knochenpunkt spürbar: das große Horn des Zungenbeins (Os hyoideum). Wenn man sich traut, während des Drückens noch zu schlucken, merkt man, wie sich das Zungenbein zusammen mit dem Kehlkopf nach oben bewegt. Tatsächlich ist das Zungenbein der Zuganker des Kehlkopfs, an dem ein Teil der Schlundmuskeln beim Schluckakt angreift. Bei noch weiter gesteigertem, festem Druck kann die A. carotis gegen das Zungenbein (und den Schildknorpel) gepresst werden – was Bewusstlosigkeit zur Folge hat – oder das Zungenbein kann brechen, den Eingang zum Kehlkopf verlegen und zum Ersticken führen –, weshalb sich die Rechtsmediziner bei unklaren Todesfällen das Zungenbein immer sehr genau ansehen.
Beiderseits des gesamten Kontinuums von Trachea, Oesophagus, Larynx und Pharynx verlaufen die A. carotis communis, die V. jugularis interna und der N. vagus [X] in einer gemeinsamen Bindegewebescheide (Karotisscheide, Vagina carotica). Die A. carotis communis kommt aus dem Aortenbogen (linke Seite) oder dem Truncus brachiocephalicus (rechte Seite), die V. jugularis interna sammelt das Blut aus den intrakraniellen Sinus und dem Gesichtsschädel und der N. vagus [X], ein Hirnnerv, strebt abwärts in das Mediastinum und in die Bauchhöhle. Im unteren, schlüsselbeinnahen Teil der vorderen Halsregion wird diese Gefäß-Nerven-Straße weitgehend vom M. sternocleidomastoideus überdeckt.

Seitliches Halsdreieck

Die seitliche Halsregion (Regio cervicalis lateralis = Trigonum colli laterale) wird kaudal vom Schlüsselbein (Clavicula), medial vom M. sternocleidomastoideus und dorsal vom M. trapezius begrenzt. Der so grob umrissene Innenraum des Trigonums setzt sich – ohne scharfe Grenze – unter dem Schlüsselbein hindurch in die Achselhöhle (Axilla) fort. Das Trigonum colli laterale enthält die großen Nervenstraßen, die, von der Halswirbelsäule steil absteigend, zum Arm ziehen. Denn fast alle Nerven des Arms (Plexus brachialis) treten aus der Halswirbelsäule hervor. Das Trigonum enthält aber auch die großen Gefäße des Arms (A./V. subclavia), die aus dem Mediastinum, aus der oberen Thoraxapertur, kommen und hinter der Clavicula erst ins Trigonum und dann in die Axilla abbiegen. Zu tasten gibt es dort nur wenig, auch nicht den Puls der A. subclavia, denn die liegt tief im Trigonum, etwas hinter dem Schlüsselbein. Zu sehen gibt es auch nicht viel: Bei (schlanken) Hälsen sinkt die Haut des Trigonums über dem Schlüsselbein zur Fossa supraclavicularis major ein. Manchmal schimmert die große Hautvene des Halses, die V. jugularis externa, durch die Haut hindurch, und wenn man Grimassen schneidet, kann man sehen, wie der große Hautmuskel des Halses (das Platysma) die dünne Haut des Halses spannt.

Klinik

Halsverletzungen sind meist gefährlich, da der Hals als Transitstrecke zwischen Kopf und Rumpf fungiert, außer der Halswirbelsäule nur aus Weichteilen besteht und somit viele wichtige Strukturen wie Gefäße, Nerven, Luft- und Speisewege leicht zugänglich sind.

Im Hals liegen ca. 200 bis 300 Lymphknoten, denen Lymphe aus dem gesamten Kopf und teilweise vom Rumpf zugeführt wird. Malignome des Kopfs führen mitunter zur Metastasierung in Halslymphknoten, die aufgrund ihrer prominenten Lage eher auffällig werden als der eigentliche Primärtumor. Auch generalisierte Erkrankungen des Lymphsystems (z. B. Morbus HODGKIN) werden im Hals aufgrund der großen Zahl an Lymphknoten oft erstmals offensichtlich.

Erkrankungen der Schilddrüse sind von außen meist leicht sichtbar. Für den Arzt spielen der Hals und seine Organe eine große Rolle: Die Gefäße können als venöser Zugangsweg genutzt werden, der Anästhesist schiebt im Rahmen einer Narkose den Tubus durch Nase bzw. Mund, Rachen und Kehlkopf in die Luftröhre.

Im Kehlkopf liegt die engste Stelle des Luftwegs. Erkrankungen des Kehlkopfs oder aspirierte Fremdkörper gehen mit Luftnot einher und können eine Tracheotomie oder im Notfall eine Koniotomie nötig machen.

präplink

Präparation des Halses von ventral: Nach Darstellung und Hochschlagen des Platysmas werden die epifaszialen Nerven des Plexus cervicalis aufgesucht. Anschließend wird die oberflächliche Halsfaszie abgetragen und werden der M. sternocleidomastoideus, der Vorderrand des M. trapezius und der N. accessorius [XI] im lateralen Halsdreieck präpariert. Nach Entfernung des mittleren Halsfaszienblatts mit Darstellung der infrahyalen Muskeln erfolgt die Eröffnung der Karotisscheide mit den Aa. carotides communis, externa und interna, der V. jugularis interna und dem N. vagus [X]. Der M. sternocleidomastoideus wird an der Clavicula abgesetzt und anschließend hochgeklappt. Es folgen die Exartikulation der Clavicula beidseits, die vollständige Darstellung der infrahyalen Muskeln mit Ansa cervicalis, das Lösen der am Sternum inserierenden infrahyalen Muskeln, die Darstellung der Schilddrüse und ihrer Blutversorgung von ventral sowie die Präparation der großen Gefäße zwischen Kopf und Arm, von Mm. scaleni, Plexus brachialis, N. phrenicus, Glandula submandibularis und ihren benachbarten Gefäßen und des Larynx von ventral und lateral. An die Darstellung des Grenzstrangs auf der Halswirbelsäule schließt sich das Absetzen des Kopfs mit Halspaket von der Halswirbelsäule im Atlantookzipitalgelenk an. Nach Präparation des Pharynx von dorsal mit Darstellung der Hirnnerven wird der Pharynx von dorsal in der Mittellinie eröffnet. Daran schließt sich die Präparation des Larynx von dorsal mit Darstellung der Stimmfalten und der Kehlkopfmuskeln an. Zuletzt wird der Larynx von ventral präpariert.

IMPP- CHECKLISTE

• Entwicklung von Schilddrüse (Ductus thyroglossalis), Nebenschilddrüse, Kehlkopf und Schlund • Halsfaszien, Fascia buccopharyngea • infrahyale Muskulatur, Halsmuskeln (Platysma, Mm. sternocleidomastoideus, trapezius, scaleni), prävertebrale Muskulatur, kurze Nackenmuskeln • Vertebralis-Dreieck • Pharynx • Halsteil des Oesophagus • Larynx • Halsteil der Trachea • Schilddrüse, Epithelkörperchen • Glomus caroticum • Nn. craniales (Nn. glossopharyngeus [IX], vagus [X], accessorius [XI], hypoglossus [XII]), Halsnerven (Rr. dorsales, Rr. ventrales, Plexus cervicalis) • vegetative Innervation (Sympathicus, Parasympathicus) von Gefäßen • Aa. carotis communis, carotis interna, carotis externa, V. jugularis interna, Angulus venosus • oberflächliche und tiefe Halslymphknoten, Einmündung großer Lymphbahnen • Oberflächenanatomie des Halses • Spatium peripharyngeum • Halsregionen • bildgebende Verfahren

Regionen des Halses

Vordere und seitliche Halsregion, Regiones cervicales anterior et lateralis, links; Ansicht von lateral. [8]

Begrenzungen des vorderen Halsdreiecks (Regio cervicalis anterior [Trigonum cervicale anterius]) sind der Unterrand der Mandibula, der Vorderrand des M. sternocleidomastoideus und die Linea mediana cervicis. Im vorderem Halsdreieck liegen das Trigonum submandibulare (Begrenzungen: Unterrand der Mandibula, Venter anterior und Venter posterior des M. digastricus), das Trigonum submentale (Begrenzungen: Os hyoideum, Venter anterior des M. digastricus, Linea mediana cervicis), das Trigonum musculare (Begrenzungen: Os hyoideum, Venter superior des M. omohyoideus, M. sternocleidomastoideus, Mittellinie des Halses) und das Trigonum caroticum (Begrenzungen: Venter superior des M. omohyoideus, der unterste Teil des M. stylohyoideus, Venter posterior des M. digastricus, M. sternocleidomastoideus).

Begrenzungen des hinteren Halsdreiecks (Regio cervicalis posterior [Trigonum cervicale posterius]) sind der Hinterrand des M. sternocleidomastoideus, der Vorderrand des M. trapezius, der Oberrand der Clavicula und das Os occipitale.

Halsmuskeln

Muskeln der vorderen und der seitlichen Halsregion, Regiones cervicales anterior et lateralis, oberflächliche Schicht; links; Ansicht von lateral.

Oberflächlich erstreckt sich das Platysma (mimischer Muskel ohne Faszie) als dünne flache Muskelplatte direkt unter der Haut von der Mandibula über die Clavicula bis auf den Thorax. Lateral hinten ist die oberflächliche Halsfaszie entfernt. Man sieht den oberen Anteil des M. sternocleidomastoideus, der als Orientierungsstruktur bei operativen Eingriffen dient, und hinten unten den Vorderrand des M. trapezius. Zwischen Platysma und M. sternocleidomastoideus liegt der untere Pol der Glandula parotidea, der sich variabel in den Hals erstreckt. In der Tiefe des hinteren Halsdreiecks erkennt man den M. levator scapulae.

T 1f, 8

Halsmuskeln und Tracheotomie

Halsmuskeln, Mm. colli; Ansicht von ventral; Kinn ange-hoben.

Oberflächlich zieht der M. sternocleidomastoideus mit zwei Ursprüngen (Caput sternale und Caput claviculare) zum Proc. mastoideus. Mit seiner kaudalen Partie bedeckt er den Ursprung der infrahyalen Muskulatur mit den Mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus und omohyoideus, die sich zwischen Brustbein, Schildknorpel, Zungenbein und Schulterblatt (M. omohyoideus) erstrecken. Der M. omohyoideus besitzt zwei Bäuche und eine Zwischensehne, über die er an das Bindegewebe der Karotisscheide (Vagina carotica) fixiert ist und so das Lumen der V. jugularis interna offen hält. Unter den infrahyalen Muskeln sieht man von unten nach oben u. a. den Schilddrüsenisthmus, den paarigen M. cricothyroideus (einen äußeren Kehlkopfmuskel), den Schildknorpel und das Zungenbein. Oberhalb vom Zungenbein wird der Mundboden vom M. mylohyoideus gebildet.

T 8–11

Chirurgische Zugänge zur Eröffnung der Luftröhre; Ansicht von ventral; Hals weit nach dorsal überstreckt.

Bei der Koniotomie wird das Lig. cricothyroideum medianum (Lig. conicum, Abb. 11.28) zwischen Schildknorpel und Ringknorpel durchtrennt. Dabei wird der Kehlkopfbinnenraum knapp unterhalb der Stimmfalten erreicht.

Bei der Tracheotomie können ein oberer Zugang oberhalb des Schilddrüsenisthmus, ein mittlerer Zugang nach Durchtrennung des Isthmus und ein unterer Zugang unterhalb des Isthmus der Schilddrüse gewählt werden ( Abb. 11.50).

Koniotomie

obere Tracheotomie

untere Tracheotomie

Halsmuskeln, Mm. colli; Ansicht von lateral.

Sämtliche Muskelfaszien und das Platysma sind entfernt, der mittlere Anteil des M. sternocleidomastoideus ist reseziert. Man erkennt von vorne nach hinten: die infrahyalen Muskeln mit Mm. sternohyoideus, omohyoideus (Venter superior; der Venter inferior verläuft oberhalb der Clavicula im lateralen Halsdreieck), thyrohyoideus und sternothyroideus, Anteile der Schlundschnürer (M. constrictor pharyngis inferior), die Mm. scaleni (anterior, medius und posterior), den M. levator scapulae, den M. splenius capitis und den M. trapezius. Oberhalb des Zungenbeins sieht man drei suprahyale Muskeln (M. digastricus mit Venter anterior und Venter posterior, M. mylohyoideus und M. stylohyoideus).

T 8–11

Prävertebrale Muskeln

Prävertebrale Muskeln und Mm. scaleni; Ansicht von ventral.

Die prävertebralen Muskeln liegen rechts und links von den Wirbelkörpern der Hals- und der oberen Brustwirbelsäule und werden von der Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis bedeckt. Die vorderen seitlichen Anteile von Atlas und Axis verbindet der kurze M. rectus capitis anterior. Außer diesem gehören zu den prävertebralen Muskeln der M. longus capitis und der M. longus colli. Der M. rectus capitis lateralis gehört zur eingewanderten ventrolateralen Muskulatur.

Die Mm. scaleni anterior, medius und posterior verlaufen bis zu den oberen Rippen und bilden seitlich der Halswirbelsäule eine dreiseitige Muskelplatte. M. scalenus anterior und M. scalenus medius bilden gemeinsam mit dem Oberrand der ersten Rippe die Skalenuslücke, durch die die A. subclavia und der Plexus brachialis (nicht dargestellt) hindurchtreten.

Manche Autoren unterscheiden eine vordere von einer hinteren Skalenuslücke. Dabei ist mit der vorderen Skalenuslücke der Verlauf der V. subclavia vor dem M. scalenus anterior über die erste Rippe gemeint, mit der hinteren Skalenuslücke der Durchtritt von A. subclavia und Plexus brachialis zwischen den Mm. scaleni anterior und medius über die I. Rippe. Da die sog. vordere Skalenuslücke keine echte Lücke ist, sollte man nur von der Skalenuslücke sprechen und meint damit den Bereich zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius.

T 11, 12

Halsfaszien

Halsfaszien, Fasciae cervicales; Transversalschnitt durch den Hals. [8]

Man unterscheidet eine Muskelfaszie mit drei Blättern, eine Leitungsbahnenfaszie und eine Organfaszie mit zwei Blättern.

Muskelfaszien:

  • Lamina superficialis (oberflächliches Blatt, umhüllt den ganzen Hals und umscheidet M. sternocleidomastoideus sowie Mm. levator scapulae und trapezius im Halsbereich)

  • Lamina pretrachealis (mittleres Blatt, umhüllt infrahyale Muskeln)

  • Lamina prevertebralis (tiefes Blatt, umscheidet Mm. scaleni, prävertebrale Muskeln, M. rectus capitis lateralis und geht über in die Faszie der autochthonen Rückenmuskulatur)

Leitungsbahnenfaszie:

  • Karotisscheide (umhüllt Aa. carotides communis, interna und externa, V. jugularis interna, N. vagus [X])

Organfaszien:

  • allgemeine Organfaszie (umscheidet alle Halseingeweide, wie Pharynx, Larynx, Schilddrüse, Nebenschilddrüsen, oberen Abschnitt der Trachea, Oesophagus mit Pars cervicalis, gemeinsam)

  • spezielle Organfaszie = Organkapsel (umscheidet jedes einzelne Halseingeweideorgan, z. B. Fascia oesophagea)

Schema der Halsfaszien, Fasciae cervicales; Sagittalschnitt durch den Hals in Höhe des Kehlkopfs.

Oberhalb des Sternums befindet sich zwischen oberflächlichem und mittlerem Halsfaszienblatt das Spatium suprasternale, zwischen mittlerem Halsfaszienblatt und allgemeiner Organfaszie liegt ventral das Spatium previscerale. Prävertebral befindet sich zwischen der allgemeinen Organfaszie und dem tiefen Halsfaszienblatt das Spatium retropharyngeum ( Abb. 11.17).

Halsfaszien

Muskelfaszien des Halses, Fasciae cervicales; Ansicht von ventral.

Das Platysma ist auf beiden Seiten abgelöst. Auf der rechten Seite ist das oberflächliche Halsfaszienblatt intakt und umscheidet den M. sternocleidomastoideus. Links sind der Muskel und das oberflächliche Halsfaszienblatt größtenteils abgetragen. Über dem Kehlkopf ist ein kleiner Teil der mittleren Halsfaszie entfernt und gibt den Blick auf den von der mittleren Halsfaszie umscheideten M. sternohyoideus sowie die darunter liegende allgemeine Organfaszie frei. Am Hinterrand des M. omohyoideus sieht man die Karotisscheide, die an einer Stelle eröffnet ist, sowie das tiefe Blatt der Halsfaszie.

Parapharyngealabszess, links; Ansicht von ventral. [13]

Der Abszess hat sich im Halsbereich innerhalb des anatomisch festgelegten Spatiums (Spatium lateropharyngeum) ausgebreitet (schwarze Pfeilspitzen).

Klinik

Im Rahmen von operativen Halseingriffen (z. B. einer Neck-Dissektion) dienen die Halsfaszienblätter und die von ihnen abgegrenzten Bindegeweberäume als Leitstrukturen. Zwischen den Halsfaszienblättern können sich innerhalb der Bindegeweberäume Blutungen und Abszesse ausbreiten und kaudalwärts in das Mediastinum absenken (Senkungsabszess). Aufgrund der geringen Wandstärke des Pharynx werden Keime besonders häufig in den Para- oder Retropharyngealraum verschleppt (Parapharyngeal- [Peripharyngeal-], Abb. 11.10, oder Retropharyngealabszess).

Halsfaszie, Fascia cervicalis, links; Ansicht von ventral lateral.

Die oberflächliche Halsfaszie (Fascia cervicalis, Lamina superficialis) ist an mehreren Stellen eröffnet oder abgelöst. Auch ist das den M. sternocleidomastoideus einscheidende oberflächliche Halsfaszienblatt eröffnet und der M. sternocleidomastoideus im mittleren Abschnitt entfernt. Dadurch blickt man in den Faszienschlauch und sieht den tiefen Anteil der oberflächlichen Halsfaszie. Über der Incisura jugularis des Sternums ist die oberflächliche Halsfaszie schlitzförmig bis zum Adamsapfel des Kehlkopfs durchtrennt und jeweils zur Seite geschlagen. Damit ist das Spatium suprasternale eröffnet. Nach Ausräumung des Fettgewebes (häufig trifft man hier auch auf den Arcus venosus jugularis, Abb. 11.17) sieht man auf das mittlere Halsfaszienblatt (Fascia cervicalis, Lamina pretrachealis), das die Rückwand des Spatium suprasternale bildet. Ferner ist die oberflächliche Halsfaszie an der Mandibula abgelöst und nach unten geklappt. Darunter sind die Sehne des M. stylohyoideus, der M. mylohyoideus und der Venter anterior des M. digastricus zu erkennen. Im hinteren Halsdreieck ist die oberflächliche Halsfaszie von der Clavicula abgelöst und nach oben geschlagen. Man sieht darunter die V. jugularis externa und angedeutet den von der mittleren Halsfaszie umscheideten Venter inferior des M. omohyoideus.

Rachenmuskeln

Rachenmuskeln, Mm. pharyngis; Ansicht von dorsal.

Die Rachenmuskulatur (Tunica muscularis pharyngis) besteht aus den Schlundschnürern (Mm. constrictores pharyngis) und aus drei paarig angelegten Schlundhebern (Mm. levatores pharyngis). Im muskelfreien oberen Abschnitt der Rachenwand schließen sich Tela submucosa und Tunica adventitia zur Fascia pharyngobasilaris zusammen. Schlundschnürer und -heber wirken hauptsächlich beim Schluckakt, beim Würgen sowie beim Sprechen und Singen.

Die Mm. constrictores pharyngis superior, medius und inferior bestehen aus verschiedenen Anteilen, umschließen hufeisenförmig das Rachenlumen und überlappen sich, wobei der untere Muskel den Unterrand des oberen Muskels geringfügig überdeckt. Die Pars cricopharyngea des unteren Schlundschnürers besitzt zwei Muskelanteile, die zusammen ein muskelschwaches Dreieck (KILLIAN-Dreieck) begrenzen. Am Übergang von der Pars fundiformis des unteren Schlundschnürers zum Oesophagus wird dorsal durch die einstrahlende Speiseröhrenmuskulatur ebenfalls ein Muskeldreieck (LAIMER-Dreieck gebildet. Dieses steht zum KILLIAN-Dreieck auf dem Kopf. Die Pars fundiformis (der Pars cricopharyngea des M. constrictor pharyngis inferior) bildet für beide Dreiecke die Basis.

Die Schlundheber sind die Mm. palatopharyngeus, salpingopharyngeus und stylopharyngeus.

T 5

KILLIAN-Dreieck

LAIMER-Dreieck

Pars fundiformis der Pars cricopharyngea (KILLIAN-Schleudermuskel)

Klinik

Das muskelschwache KILLIAN-Dreieck kann besonders bei Männern im fortgeschrittenen Lebensalter eine Schwachstelle sein. Die Pharynxwand stülpt sich aufgrund eines erhöhten intraluminalen Drucks durch die muskuläre Schwachstelle als Pulsionsdivertikel (ZENKER-Divertikel, pharyngoösophageales Divertikel) in den Retropharyngealraum vor und kann mit Speisebrei gefüllt werden, was zu Regurgitation (Zurückwürgen) unverdauter Nahrung in die Mundhöhle führt.

Gesichts- und Rachenmuskeln

Rachenmuskeln, Mm. pharyngis, und Gesichtsmuskeln, Mm. faciei, links; Ansicht von lateral.

Die Rachenmuskeln werden unterteilt in Schlundschnürer (Konstriktoren, Mm. constrictores pharyngis superior, medius und inferior) und in Schlundheber (Levatoren, Mm. stylopharyngeus, salpingopharyngeus und palatopharyngeus). In der Seitansicht sieht man die verschiedenen Anteile der Mm. constrictores pharyngis und den M. stylopharyngeus.

T 1e, 5

Klinik

a bis d Verlaufsvarianten der Pars cervicalis der A. carotis interna in Bezug zur hinteren Pharynxwand.

  • a

    gerader Verlauf (Häufigkeit 66)

  • b

    kurviger Verlauf (Häufigkeit 26,2)

  • c

    s-förmiger Verlauf (Häufigkeit 6, davon 2,8 mit Beziehung zur Pharynxwand)

  • d

    Loop-Bildung (Häufigkeit 1,8, davon 0,7 mit Beziehung zur Pharynxwand)

Ein s-förmiger Verlauf oder eine Loop-Bildung wird als sog. gefährliche Karotisschleife (c und d) bezeichnet.

Klinik

Aufgrund der engen Beziehung von A. carotis interna und Tonsillenbett (Lage der Tonsilla palatina am Hinterrand des Isthmus faucium) besteht bei Vorliegen einer sog. gefährlichen Karotisschleife eine Verletzungsgefahr der A. carotis interna mit tödlicher Blutung bei Tonsillektomie oder bei Eröffnung eines Peritonsillarabszesses.

Kopf eines Säuglings; Mediansagittalschnitt auf Höhe von Nase und Kehlkopf. [9]

Im Gegensatz zum Erwachsenen und zum Kind kann der Säugling gleichzeitig trinken und atmen. Da der Kehlkopf noch relativ hoch steht, reicht die Epiglottis bis an den Nasopharynx heran. Die Flüssigkeiten (Muttermilch) fließen durch die Recessus piriformes des Kehlkopfs in die Speiseröhre und gelangen nicht in die unteren Atemwege.

a und b Nasopharynx; Endoskopie des Nasopharynx; Ansicht von hinten auf Choanae, Öffnungen der Tubae auditivae und die Tonsilla pharyngea.

Der Blick mit dem Endoskop von hinten in den Nasenrachenraum zeigt jeweils die hinteren Enden der unteren Nasenmuschel und den Eingang in die Tuba auditiva [auditoria] (Ostium pharyngeum tubae auditivae). Am Rachendach befindet sich die unauffällige Rachenmandel (Tonsilla pharyngea).

Klinik

Hyperplasien der Rachenmandel (Adenoide) sind im Kindesalter häufig und führen durch eine Verlegung des Tubenostiums nicht selten zu rezidivierenden Mittelohrentzündungen. Folge können eine Einschränkung des Hörvermögens und daraus resultierende Entwicklungsverzögerungen sein. In solchen Fällen ist eine Entfernung der Rachenmandel (Adenektomie) angezeigt.

Vor der Tonsilla pharyngea kann an der Unterfläche des Keilbeins im Bindegewebe eine Rachendachhypophyse (Hypophysis pharyngealis) als Rest des Stiels der embryonalen RATHKE-Tasche vorhanden sein. Die Hypophysis pharyngealis kann in der Jugend Ausgangspunkt eines Kraniopharyngeoms werden.

Innenrelief des Rachens

Mundhöhle, Cavitas oris, Rachen, Pharynx, und Kehlkopf, Larynx; Mediansagittalschnitt.

Beziehung der Pharynxetagen zu den Nachbarstrukturen:

  • Der Nasopharynx steht über die Choanen mit der Nasenhöhle und über die Tuba auditiva mit dem Mittelohr in Verbindung.

  • Der Oropharynx stellt den Übergang zwischen oberer und unterer Etage her und ist über den Isthmus faucium mit der Mundhöhle verbunden.

  • Der Laryngopharynx steht vorne mit dem Kehlkopf über den Aditus laryngis in Verbindung und setzt sich kaudal in die Speiseröhre fort. Innerhalb des Rachens kreuzen Luft- und Speiseweg.

Am Übergang von Nasen- und Mundhöhle zum Pharynx sitzt der WALDEYER-Rachenring aus lymphoepithelialem Gewebe, der der Immunabwehr dient. Er wird von den Tonsillae pharyngea, tubariae (nicht dargestellt), palatinae und lingualis sowie den Seitensträngen (lymphatisches Gewebe auf den Plicae salpingopharyngeae) gebildet.

Klinik

Verschluckte Fremdkörper gelangen häufig in die Valleculae epiglotticae am Zungengrund und können durch Druck auf den Kehldeckel die Atemwege verlegen oder zum Bolustod (reflektorischer Herz-Kreislauf-Stillstand durch vagale Reizung des empfindlichen Nervengeflechts von Pharynx und Larynx durch einen Fremdkörper) führen, wenn sich beim Schlucken ein großer Bissen (Bolus) im Laryngopharynx so verklemmt, dass er auch durch starkes Husten nicht mehr gelöst werden kann. Kleine spitze Fremdkörper, wie Gräten oder Teile von Geflügelknochen, bleiben meistens in der Tonsilla palatina stecken.

Etagen und Innervation des Rachens

Einteilung des Pharynx in Etagen; Mediansagittalschnitt.

Der Pharynx wird entsprechend seinen Öffnungen in drei Etagen gegliedert:

  • Obere Etage: Pars nasalis pharyngis, Epipharynx, Nasopharynx

  • Mittlere Etage: Pars oralis pharyngis, Mesopharynx, Oropharynx

  • Untere Etage: Pars laryngea pharyngis, Hypopharynx, Laryngopharynx

Sensible Innervation des Rachens, Pharynx; Mediansagittalschnitt.

An der Innervation des Nasopharynx sind Fasern des zweiten Trigeminusastes (R. pharyngeus, ein Ast der Rr. ganglionares [Nn. pterygopalatini]des N. maxillaris [V/2]) beteiligt. Der übrige Pharynx wird von Ästen des N. glossopharyngeus [IX] und des N. vagus [X] (N. laryngeus superior) innerviert. Die Fasern bilden gemeinsam mit vegetativen Fasern des Truncus sympathicus außen auf der Rachenwand ein Nervengeflecht (Plexus pharyngealis). Die afferenten und efferenten Fasern des Plexus pharyngealis sind Glieder des lebenswichtigen Schluck- und Abwehrreflexes, die auch im Schlaf erhalten bleiben. Die Koordination der Reflexabläufe erfolgt in der Medulla oblongata.

Gefäße und Nerven des Parapharyngealraums

Gefäße und Nerven des Rachens, Pharynx, und des Parapharyngealraums, Spatium lateropharyngeum; Ansicht von dorsal.

Die Blutversorgung erfolgt hauptsächlich über die A. pharyngea ascendens. Die Arterie verläuft im parapharyngealen Bindegewebe medial vom Gefäß-Nerven-Strang des Halses aufwärts bis zur Schädelbasis; ihr Endast, die A. meningea posterior, tritt meist durch das Foramen jugulare in die hintere Schädelgrube. Zuflüsse bestehen ferner im Bereich der Tubenmündung über die A. palatina ascendens und im Hypopharynx über die A. thyroidea inferior.

Die gesamte Submukosa des Rachens wird von einem Venenplexus (Plexus pharyngeus) durchzogen. Venöse Abflüsse bestehen über die Vv. pharyngeae in die V. jugularis interna und im Bereich des Nasopharynx in die Vv. meningeae.

Der Lymphabfluss erfolgt von der Tonsilla pharyngea und der Rachenwand zu den Nodi lymphoidei retropharyngeales und zu den Nodi lymphoidei cervicales profundi (nicht dargestellt).

Innervation: Außer dem Plexus pharyngealis und dem N. pharyngeus des N. maxillaris [V/2] (s. sensible Innervation des Pharynx Abb. 11.19 und 12.144) innerviert der N. glossopharyngeus [IX] den oberen und einen Teil des mittleren Schlundschnürers sowie die Schlundheber motorisch; der untere Anteil des mittleren Schlundschnürers und der untere Schlundschnürer werden vom N. vagus [X] innerviert.

Gefäße und Nerven von Rachen, Pharynx, und Parapharyngealraum, Spatium lateropharyngeum; Ansicht von dorsal; Rachen von dorsal eröffnet.

Etwa in Höhe des unteren Nasengangs liegt in der Seitenwand der Pars nasalis pharyngis die Mündung der Ohrtrompete (Ostium pharyngeum tubae auditivae). Sie wird hinten und oben vom Tubenwulst (Torus tubarius) umrahmt. Kaudal setzt sich der Tubenwulst in eine längliche Schleimhautfalte (Plica salpingopharyngea) fort, die durch den M. salpingopharyngeus hervorgerufen wird. Der untere Abschnitt des Ostium pharyngeum tubae auditivae wird durch den Levatorwulst (Torus levatorius) begrenzt, dessen Grundlage der M. levator veli palatini ist. Die Tubenmündung ist der Eingang in die Ohrtrompete (Tuba auditiva [auditoria], EUSTACHIUS-Röhre), die die Pars nasalis pharyngis mit der Paukenhöhle verbindet. Direkt hinter dem Torus tubarius liegt eine Vertiefung (Recessus pharyngeus, ROSENMÜLLER-Grube), die sich kranialwärts bis zum Rachendach ausdehnt. Den seitlichen Rand des Isthmus faucium bildet der M. palatopharyngeus. Man blickt von dorsal ferner auf den Zungengrund (Dorsum linguae), auf die Rückseite des Kehlkopfs und sieht den Eingang in die Speiseröhre. An der hinteren Kehlkopfwand befindet sich beidseits der Recessus piriformis. Zu beachten ist der seitendifferente Verlauf des N. laryngeus recurrens auf der linken Körperseite um den Arcus aortae und auf der rechten um die A. subclavia.

Kehlkopfskelett

Schildknorpel, Cartilago thyroidea; Ansicht von links.

Der Schildknorpel besteht aus zwei Platten (Lamina dextra und Lamina sinistra), die dorsal jeweils ein oberes und ein unteres Horn besitzen.

Schildknorpel, Cartilago thyroidea; Ansicht von ventral.

Die beiden Schildknorpelplatten stoßen bei Männern in einem Winkel von ca. 90, bei Frauen von ca. 120 zusammen.

Ringknorpel, Cartilago cricoidea, und Stellknorpel, Cartilagines arytenoideae; Ansicht von ventral und von dorsal.

Von dorsal sieht man zwischen Ring- und Stellknorpel das Lig. cricoarytenoideum posterius (Zügelband).

Ringknorpel, Cartilago cricoidea, und Stellknorpel, Cartilago arytenoidea; Ansicht von links.

Ringknorpel und Stellknorpel stehen über die Articulatio cricoarytenoidea, eine Diarthrose, miteinander in Verbindung.

Kehldeckelknorpel, Cartilago epiglottica; Ansicht von dorsal.

Die Epiglottis besteht im Gegensatz zu den anderen großen hyalinen Kehlkopfknorpeln aus elastischem Knorpel.

Ringknorpel, Cartilago cricoidea; Ansicht von ventral und von dorsal.

Der Ringknorpel hat eine Siegelringform.

Klinik

Ab etwa dem 30. Lebensjahr kommt es mit fortschreitendem Alter zu einer geschlechtsdifferenten Verknöcherung der hyalinen Kehlkopfknorpel (Schild-, Ring- und Stellknorpel), die beim Mann sehr ausgeprägt ist. Frakturen des Kehlkopfskeletts (z. B. nach Verkehrsunfällen) können zu schweren Obstruktionen der Atemwege mit Phonationsstörungen bis hin zu Erstickungsgefahr führen.

Bei operativer Exzision von Knochengewebe aus dem Schildknorpel, beispielsweise anlässlich einer Hemilaryngektomie aufgrund eines Larynxkarzinoms, lassen sich die verbliebenen Teile der Schildknorpelplatten durch Osteosynthesematerial schienen.

In seltenen Fällen können die Kehlkopfknorpel bei der Geburt zu weich sein (Laryngomalazie), was mit Atemstörungen (Dyspnoe) einhergehen kann.

Zungenbein und Kehlkopfskelett

Kehlkopf, Larynx, und Zungenbein, Os hyoideum; Ansicht von ventral.

Entwicklungsgeschichtlich und funktionell hat das Zungenbein eine enge Beziehung zum Kehlkopfskelett. Die einzelnen Skelettelemente des Kehlkopfs stehen untereinander durch Bandhaften (Syndesmosen) oder über echte Gelenke (Diarthrosen) in Verbindung.

Kehlkopfknorpel, Cartilagines laryngis, und Zungenbein, Os hyoideum; Ansicht von dorsal.

Hinter der Membrana thyrohyoidea befindet sich ein Fettkörper (Corpus adiposum preepiglotticum), der kranial das Lig. hyoepiglotticum und dorsal kaudal die Vorderfläche der Epiglottis erreicht. Die Epiglottis ist mit ihrem Stiel (Petiolus epiglottidis) über das Lig. thyroepiglotticum an der Innenseite des Schildknorpels angeheftet.

Echte Gelenke des Kehlkopfs sind die Articulatio cricothyroidea, das paarige Gelenk zwischen dem Ringknorpel (Cartilago cricoidea) und den unteren Hörnern des Schildknorpels (Cartilago thyroidea) sowie die Articulatio cricoarytenoidea zwischen Ringknorpel und Stellknorpel (Cartilago arytenoidea). Der Stellknorpel wird dorsal durch das Lig. cricoarytenoideum und das Lig. cricopharyngeum gezügelt.

Kehlkopf, Larynx, und Zungenbein, Os hyoideum; Ansicht von links auf Lig. vocale und Stellknorpel; linke Schildknorpelplatte entfernt.

In der Articulatio cricoarytenoidea artikulieren Ringknorpel (Cartilago cricoidea) und Stellknorpel (Aryknorpel; Cartilago arytenoidea). Die Gelenkflächen auf dem Ringknorpel sind konvex und oval (zylinderförmig, Abb. 11.27); die Gelenkfläche des Stellknorpels ist konkav gewölbt und runder. Außer der Form der artikulierenden Skelettanteile wird die Führung des Gelenks durch eine dorsale Kapselverstärkung, das Lig. cricoarytenoideum (posterius) gewährleistet. Funktionell führt das Band den Stellknorpel und wirkt den elastischen Kräften des Lig. vocale entgegen.

Kehlkopf, Larynx, und Zungenbein, Os hyoideum; Medianschnitt; Ansicht von oben.

Das Krikoarytenoidgelenk lässt Scharnier- und Gleitbewegungen parallel zur Zylinderachse zu, die in erster Linie der Öffnung und Schließung der Stimmritze (Glottis, Rima glottidis) und in zweiter Linie der Stimmfaltenspannung (Lig. vocale) dienen. Drehung der Stellknorpel in Form einer Scharnierbewegung nach außen führt zur Anhebung und Abduktion des Proc. vocalis und konsekutiv zur Öffnung der Stimmritze. Drehung über das Scharnier nach innen sowie Senkung und Adduktion des Proc. vocalis führen zum Schluss der Stimmritze. Die Scharnierbewegungen können mit Gleitbewegungen gekoppelt werden. Dabei werden die Stellknorpel bei Ab- oder Adduktion nach ventral bzw. nach dorsal verschoben. Stell- und Schildknorpel stehen über das Lig. vocale und das Lig. vestibulare miteinander in Kontakt.

BROYLE-Sehne

Klinik

Nach endotrachealer Intubation und Extubation, Laryngoskopie oder Bronchoskopie kann es zur Dislokation des Stellknorpels in dorsolateraler oder in medioventraler Richtung kommen. Hierbei wird von Aryluxation gesprochen. Der Patient ist heiser, da die Stimmlippe auf der betroffenen Seite unbeweglich ist. Die Verlagerung des Aryknorpels geht dabei auf Einblutungen in die Gelenkhöhle oder einen Reizerguss nach Verletzung von Synovialmembranfalten zurück. Die Stellungsanomalie wird durch Muskelkontrakturen aufrechterhalten. In deren Folge kann es aufgrund von Verklebungen der Gelenkflächen zur Ankylose kommen. Die Aryluxation muss von einer Nervenläsion abgegrenzt werden.

Kehlkopf, Larynx, und Zungenbein, Os hyoideum; Medianschnitt, Ansicht von medial.

Schild- und Ringknorpel stehen über die Articulationes cricothyroideae in Verbindung. Ring- und Stellknorpel artikulieren über die Articulatio cricoarytenoidea. Stell- und Schildknorpel stehen über das Lig. vocale und das Lig. vestibulare miteinander in Kontakt. Der Stellknorpel wird dorsal durch das Lig. cricoarytenoideum und das Lig. cricopharyngeum gezügelt. Seitlich und vor der Epiglottis sieht man das Corpus adiposum preepiglotticum.

Kehlkopfknorpel, Cartilagines laryngis, und Stimmband, Lig. vocale; Ansicht von kranial ventral.

Das paarige Lig. vocale erstreckt sich zwischen dem Proc. vocalis des Stellknorpels (Aryknorpel, Cartilago arytenoidea) und der Schildknorpelinnenseite knapp unterhalb der Incisura thyroidea superior. Zwischen Lig. vocale und Ringknorpeloberkante spannt sich der Conus elasticus, eine elastische Membran, aus, die den Luftstrom aus den Lungen in Richtung auf die Ligg. vocalia lenkt. Dorsal hinter dem Stellknorpel sieht man das kräftige Lig. cricoarytenoideum.

Klinik

Da das Krikoarytenoidgelenk eine den Extremitätengelenken vergleichbare Extrazellularmatrix besitzt, können die gleichen Erkrankungen wie in den großen Extremitätengelenken auftreten. So kommt es im höheren Lebensalter häufig zu degenerativen Knorpelveränderungen (Arthrose), die zu einer Verringerung des Stimmlippenschlusses im Rahmen der Phonation und damit zu Veränderungen in der Stimmqualität beitragen. Auch kommen Gelenkinfektionen (Arthritis) oder Rheuma (rheumatoide Arthritis) vor.

Kehlkopfmuskeln

Äußerer Kehlkopfmuskel, M. cricothyroideus; Ansicht von ventral links.

In der linken und rechten Articulatio cricothyroidea artikulieren der Ringknorpel (Cartilago cricoidea) und der Schildknorpel (Cartilago thyroidea) miteinander. Es handelt sich dabei um Kugelgelenke mit straffer Gelenkkapsel. Im Gelenk sind Scharnierbewegungen um eine transversale Achse sowie geringe Translationsbewegungen (Verschiebebewegungen) um eine sagittale Achse möglich. Bei Kontraktion des M. cricothyroideus kommt es zu einer Grobspannung der Stimmfalten ( Abb. 11.35).

T 6

Äußerer Kehlkopfmuskel, M. cricothyroideus; Ansicht von lateral.

Bei der Kontraktion des M. cricothyroideus kippt der Vorderrand des Schildknorpels (Cartilago thyroidea) in Richtung auf den Bogen des Ringknorpels (Arcus cartilaginis cricoideae; Grobspannung der Stimmfalten durch Stimmbandverlängerung). Die Stellknorpel (Cartilagines arytenoideae) werden bei dieser Bewegung durch den M. cricoarytenoideus posterior und das Lig. cricoarytenoideum stabilisiert.

Biomechanik der Stimmfalten: Die Strukturen des Insertionsbereichs der Stimmbänder (Noduli elastici anteriores und posteriores, Stimmbandsehne, Abb. 11.48) erfüllen biomechanische Funktionen im Rahmen des Schwingvorgangs der Plicae vocales, indem sie die unterschiedlichen Elastizitätsmodule von Sehne sowie Knorpel und Knochen angleichen, so dass es beim Schwingvorgang nicht zum Ausriss der Stimmbänder aus ihrer Verankerung kommen kann.

T 6

Klinik

Gutartige und bösartige Veränderungen im Bereich der Stimmfalten führen zu einem unvollständigen Verschluss der Stimmritze und gehen mit Heiserkeit und im fortgeschrittenen Stadium mit Atemnot einher. Das sich zwischen Schild- und Ringknorpel ausspannende und dort gut tastbare Lig. cricothyroideum medianum (Lig. conicum) kann im Notfall zur Aufrechterhaltung der Atemfunktion und zum Einführen von Beatmungskanülen durchtrennt werden ( Abb. 11.4).

Kehlkopfmuskeln, Mm. laryngis; Ansicht von dorsal.

Die Strukturen, die auf die Form der Stimmritze (Glottis, Rima glottidis) einwirken, bilden den Stellapparat, jene, die auf die Spannung einwirken, den Spannapparat. Hauptmuskel des Stellapparats ist der M. cricoarytenoideus posterior (Postikus), der zur Abduktion und Hebung des Proc. vocalis des Stellknorpels und damit zur Öffnung der Stimmritze im Rahmen der Inspiration führt. Weitere Muskeln des Stellapparats, die allerdings auf den Schluss der Stimmlippen einwirken, sind der M. arytenoideus transversus und der M. arytenoideus obliquus sowie die Mm. cricoarytenoidei laterales ( Abb. 11.37).

Der M. cricoarytenoideus lateralis hat auch einen Einfluss auf die Stimmritzenöffnung; bei isolierter Kontraktion ist der Muskel für die Bildung des sog. Flüsterdreiecks (eines dreieckigen Spalts im hinteren Stimmritzenbereich, Abb. 11.43) verantwortlich.

T 6

Kehlkopfmuskeln, Mm. laryngis; Ansicht von schräg dorsal.

In dieser Ansicht sieht man den M. cricoarytenoideus lateralis und die Pars interna des M. thyroarytenoideus (M. vocalis). Der M. cricoarytenoideus lateralis gehört zum Stellapparat, er verengt die Stimmritze. Die Feinspannung der Stimmfalten erfolgt durch den M. vocalis (Pars interna des M. thyroarytenoideus), dessen Muskelfasern parallel zum Lig. vocale und zur Stimmfalte verlaufen. Der Muskel bildet ein Polster, das das Mundstück des Anblasrohrs bildet. Die Spannung des Mundstücks kann durch isometrische Kontraktion des Muskels reguliert und die Länge durch isotonische Kontraktion verkürzt werden. Der M. vocalis hat damit den entscheidenden Einfluss auf die Tonqualität im Rahmen der Stimmbildung.

T 6

Klinik

Nach isolierter, einseitiger Lähmung des Postikus steht die Plicavocalis in Paramedianstellung; doppelseitige Lähmung führt aufgrund der verengten Stimmritze zu Atemnot bis hin zum Tod.

Unter Dysphonie versteht man alle erkrankungsbedingten Veränderungen bei der Lautbildung. Hierzu gehört auch eine Heiserkeit bei einseitiger Postikusparese. Aphonie bezeichnet die vollständige Stimmlosigkeit.

Etagen und Innenrelief des Kehlkopfs

Kehlkopf, Larynx; Ansicht von dorsal; Kehlkopf dorsal in der Medianebene gespalten und durch Haken auseinandergezogen.

Auf der linken Seite ist das Schleimhautrelief, auf der rechten Seite sind die Kehlkopfmuskeln (Mm. vocalis [= Pars interna des M. thyroarytenoideus], cricothyroideus und cricoarytenoideus lateralis), die Knorpel (Epiglottis, Stell-, Ring- und Schildknorpel sowie die kleinen Kehlkopfknorpel) und die Schleimhautfalten (Plicae vestibularis und vocalis) dargestellt.

T 6

Etagen (Kompartimente) des Kehlkopfs, Larynx.

In der Klinik werden folgende Räume des Kehlkopfs unterschieden: Supraglottischer Raum (Supraglottis): Er dehnt sich vom Aditus laryngis bis in Höhe der Taschenfalten (Plicae vestibulares) aus und kann unterteilt werden in:

  • Epilarynx: laryngeale Fläche der Epiglottis, Plicae aryepiglotticae und Stellknorpelhöcker

  • Vestibulum laryngis: Petiolus epiglottidis, Plicae vestibulares = ventriculares, Ventriculus laryngis = MORGAGNI-Ventrikel

Glottischer Raum (Glottis): Die Glottis ist der Bereich des freien Stimmfaltenrandes. Sie wird dem transglottischen Raum gegenübergestellt, der den Raum im Bereich der Glottis, der Taschenfalten und der Ventriculi laryngis umfasst. Der anteriore Bereich der Glottis mit der vorderen Kommissur (Commissura anterior) wird als Pars intermembranacea bezeichnet; der dorsale Bereich der Glottis zwischen den Stellknorpeln ist die Pars intercartilaginea ( Abb. 11.43). Sie macht etwa zwei Drittel der Rima glottidis aus. Die Stimmfalten enden im dorsalen Abschnitt am Übergang der Pars intercartilaginea in die Plica interarytenoidea ( Abb. 11.43).

Subglottischer Raum (Subglottis): Die Subglottis ist der Bereich unterhalb der Stimmfalten bis zur Unterkante des Ringknorpels (Cartilago cricoidea). Es handelt sich um einen konisch geformten Raum zwischen freiem Stimmlippenrand, Stimmlippenabhang und Unterrand des Ringknorpels. Als kraniale Grenze wird die makroskopisch lokalisierbare Linea arcuata inferior ( Abb. 11.49) der Plica vocalis festgelegt. Die kaudale Grenze liegt in Höhe des Unterrandes des Ringknorpels. Kraniolateral stellt der Conus elasticus, weiter kaudal der Ringknorpel die Begrenzung dar. Ferner hat der subglottische Raum kaudal eine zylindrische Form, die sich der Form des Conus elasticus entsprechend nach kranial verjüngt. Als ventrale Grenze ist das Lig. cricothyroideum medianum (Lig.conicum), als dorsale Grenze der Ringknorpel definiert.

Klinik

Die oben beschriebene Einteilung des Kehlkopfs ist für die bildgebende Darstellung im Rahmen des Stagings für die Ermittlung einer Tumorausbreitung relevant. Für die bildgebende Diagnostik des Larynx wird als Standardverfahren die Spiral-Computertomographie (CT) in dünner Schichtführung empfohlen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) besitzt die höchste Sensitivität aller bildgebenden Verfahren beim Tumorstaging, kann jedoch mit erheblichen Bewegungsartefakten assoziiert sein.

Kehlkopfspiegelung

a und b Kehlkopfspiegelung, Laryngoskopie.

  • a

    indirekte Kehlkopfspiegelung

  • b

    direkte, endoskopische Kehlkopfspiegelung

Direkte Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie); Respirationsstellung.

Direkte Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie); Phonationsstellung.

Direkte Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie); Flüsterstellung.

Klinik

Überbelastung (Sprechberufe) oder Fehlbelastung der Stimme kann zur Ausbildung von Schrei- oder Sängerknötchen am freien Stimmlippenrand führen. Bei einer Schwäche des M. arytenoideus kann die Pars intercartilaginea der Stimmfalte nicht mehr richtig geschlossen werden (offenes Flüsterdreieck). Die Stimme klingt dadurch hauchig.

Die häufigsten gutartigen Tumoren der Plica vocalis sind Polypen; bösartige Tumoren sind am häufigsten Plattenepithelkarzinome. Längerfristige Intubation kann zur Ausbildung von Intubationsgranulomen im Bereich der Pars intercartilaginea führen.

Innenrelief des Kehlkopfs

Kehlkopf, Larynx; Mediansagittalschnitt.

Die paarige Stimmfalte (Stimmlippe, Plica vocalis) liegt unterhalb der paarigen Taschenfalte (Plica vestibularis) in der mittleren Kehlkopfetage. Der größte Teil des Kehlkopflumens (Cavitas laryngis) ist von respiratorischem Epithel ausgekleidet. Außerdem kommen an einigen Stellen regelmäßig, an anderen allerdings individuell sehr unterschiedlich Areale von mehrschichtig unverhorntem Plattenepithel vor. Regelmäßig findet man es an den Stimmfalten über dem Lig. vocale. Es breitet sich weiter auf die Schleimhaut über den Stellknorpeln aus und geht kontinuierlich in das Plattenepithel des Hypopharynx über. Die linguale Epiglottisfläche ist mit Plattenepithel bedeckt. Die Verteilung beider Epithelarten kann auf den Plicae vestibulares sowie im gesamten übrigen Bereich der Cavitas laryngis individuell stark variieren. Die Ausdehnung der Plattenepithelareale verändert sich im Laufe des Lebens. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Menge an Plattenepithel zu.

Kehlkopf, Larynx, Stellung des Kehldeckels beim Schlucken; Mediansagittalschnitt.

Im Rahmen des Schluckvorgangs verlagern sich die Strukturen des Kehlkopfeingangs. Die Epiglottis wird nach unten gedrückt. Der präepiglottische Fettkörper wird nach dorsal verlagert, der Aditus laryngis wird verschmälert.

Klinik

Der im Klinikalltag verwendete Begriff Stimmbänder ist anatomisch nicht korrekt; der Begriff sollte ausschließlich der Beschreibung des Lig. vocale dienen.

Das Plattenepithel, das im Laufe des Lebens innerhalb des Kehlkopfs zunimmt, kann Ausgangspunkt von Plattenepithelkarzinomen des Larynx sein.

Arterien und Nerven des Kehlkopfs

Arterien und Nerven des Kehlkopfs, Larynx, und der Zungenwurzel, Radix linguae; Ansicht von dorsal.

Aus der A. thyroidea superior entspringt die A. laryngea superior. Sie durchbricht unterhalb des Cornu majus des Zungenbeins die Membrana thyrohyoidea und verzweigt sich unter der Schleimhaut des Recessus piriformis. Dort bildet sie zahlreiche Anastomosen und Kollateralverbindungen mit der A. laryngea inferior.

Der Kehlkopf wird bilateral über zwei Äste des N. vagus [X] innerviert:

  • Der N. laryngeus superior teilt sich in einen R. internus und einen R. externus auf ( Abb. 11.81). Der R. internus verläuft in der Pharynxwand nach lateral und zieht zusammen mit der A. laryngea superior durch die Membrana thyrohyoidea in den Kehlkopf. Hier innerviert er die supraglottische Schleimhaut sowie die Schleimhaut der Valleculae epiglotticae und der Epiglottis sensibel. Die sensible Innervation der Kehlkopfschleimhaut ist sehr dicht (Hustenreflex). Der N. laryngeus superior führt außer motorischen und sensiblen Nervenfasern auch zahlreiche sympathische Fasern (Drüseninnervation).

  • Die Innervation der inneren Kehlkopfmuskeln erfolgt motorisch über den N. laryngeus recurrens (inferior). Man sieht die Innervation der beiden dorsal liegenden Mm. cricoarytenoideus posterior und arytenoideus. Die Verbindung zwischen N. laryngeus superior und N. larygeus inferior wird Ansa GALENI (GALEN-Anastomose) genannt. Zum Verlauf der Nn. laryngei recurrentes Abbildung 11.21 und 11.56.

Klinik

Schädigungen des N. laryngeus superior gehen mit Sensi-bilitätsstörungen (häufiges Verschlucken) und der Lähmung des M. cricothyroideus einher. Durch mangelhafte Grobspannung der Stimmfalten resultiert ein ungenügender Glottisschluss mit Stimmstörungen.

Akute Ödeme im Bereich des Kehlkopfeingangs (z. B. durch eine allergische Reaktion) können sich im lockeren Bindegewebe stark ausdehnen und zu ausgeprägter Atemnot führen.

Akute bakterielle Infektionen der Epiglottis treten besonders bei Kindern auf und können durch Verlegung der Atemwege in sehr kurzer Zeit eine lebensbedrohliche Situation herbeiführen.

Kehlkopf, Transversalschnitte

Kehlkopf, Larynx; Transversalschnitt auf Höhe der Taschenfalten.

Die Taschenfalten (Plicae vestibulares) besitzen viele seromuköse Drüsen (Glandulae laryngeales), deren Sekret der Befeuchtung der Stimmfalten dient. Der weiße Pfeil zeigt den Übergang vom Ventriculus laryngis zum Sacculus laryngis. Hinter dem Kehlkopf ist der Laryngopharynx mit dem Recessus piriformis sichtbar.

Kehlkopf, Larynx; Transversalschnitt auf Höhe der Stimmfalten, Plicae vocales.

Der Schnitt auf Höhe der Stimmritze (Glottis, Rima glottidis) zeigt die Schleimhaut (Tunica mucosa) der Stimmfalten. Von innen nach außen schließen sich an: das Stimmband (Lig. vocale), der M. vocalis (Pars interna des M. thyroarytenoideus) und die Pars externa des M. thyroarytenoideus. Der knorpelfreie Bereich der Stimmfalte ist die Pars intermembranacea, der Abschnitt zwischen den beiden Stellknorpeln ist die Pars intercartilaginea ( Abb. 11.43). Die Stimmfalten laufen vorne auf den Schildknorpel zu. Der Ansatzbereich wird als vordere Kommissur bezeichnet. Hier inserieren die Stimmfalten über die Noduli elastici anteriores und die Stimmbandsehne (BROYLE-Sehne) im Schildknorpel. Dorsal inseriert das Lig. vocale über den Nodulus elasticus posterior am Proc. vocalis des Stellknorpels.

Kehlkopf, Frontalschnitt

Kehlkopf, Larynx, und Schilddrüse, Glandula thyroidea; Frontalschnitt.

Die Stimmfalten (Plicae vocales) ragen normalerweise weiter in das Kehlkopflumen hinein als die Taschenfalten (Plicae vestibulares), so dass sie im Rahmen der Kehlkopfspiegelung beurteilt werden können. Die Stimmfalten bestehen außer der Schleimhaut, dem Lig. vocale und dem sich anschließenden Conus elasticus vor allem aus dem M. vocalis (Pars interna des M. thyroarytenoideus) und der Pars externa des M. thyroarytenoideus. Jeweils lateral schließt sich der M. cricoarytenoideus lateralis an. Gemeinsam begrenzen die beiden Stimmfalten die Stimmritze (Glottis, Rima glottidis), den stimmbildenden Teil des Kehlkopfs.

Subepithelial ist das Bindegewebe über dem Lig. vocale zwischen Linea arcuata superior und Linea arcuata inferior locker und ermöglicht eine Verschieblichkeit (REINKE-Raum, Pfeil). Zwischen Stimmfalten und Taschenfalten dehnt sich der Ventriculus laryngis aus. Bindegewebige Grundlage der Taschenfalten ist die elastische Membrana quadrangularis. Die Schilddrüse liegt mit ihren beiden Lappen am Übergang zwischen Ringknorpel und oberen Trachealknorpelspangen.

Klinik

Flüssigkeitsansammlungen im REINKE-Raum rufen an den Stimmlippen eine Schwellung hervor, die in die Stimmritze hineinragen und mit Heiserkeit bis zu Atemnot einhergehen kann (REINKE-Ödem). Das REINKE-Ödem muss vom Glottis-Ödem abgegrenzt werden. Letzteres bezeichnet eine Flüssigkeitseinlagerung in der Lamina propria der Schleimhaut des supraglottischen Raums (z. B. bei allergischen Reaktionen) und breitet sich somit oberhalb der Glottis aus. Es kommt zu einem pfeifenden Atemgeräusch durch Verengung des Kehlkopflumens, zu Heiserkeit bis hin zu hochgradiger Atemnot.

Schilddrüse

Lage der Schilddrüse, Glandula thyroidea; Ansicht von ventral.

Die Schilddrüse (Gewicht beim Erwachsenen 20–25 g) liegt unterhalb des Kehlkopfs. Sie ummantelt den oberen Abschnitt der Trachea seitlich je mit einem Lappen (Lobus dexter und Lobus sinister) sowie vorne mit einem Isthmus.

Schilddrüse, Glandula thyroidea; Horizontalschnitt.

Die Schilddrüse ummantelt den oberen Abschnitt der Trachea lateral und ventral. Sie ist die größte endokrine Drüse des Körpers und bildet die Hormone Thyroxin (Tetrajodthyronin, T4), Trijodthyronin (T3) und Kalzitonin. Sie ist von einer eigenen Organkapsel umgeben und liegt gemeinsam mit dem Kehlkopf, der Trachea, der Speiseröhre und dem Pharynx in einer allgemeinen Organfaszie.

Auf der Rückseite der Schilddrüsenlappen liegen sehr variabel die vier jeweils 12–50 mg schweren, weizenkorngroßen Epithelkörperchen (Nebenschilddrüsen, Glandulae parathyroideae), zwei auf jeder Seite, die Parathormon bilden. In der Rinne zwischen Trachea und Speiseröhre verläuft auf beiden Seiten der N. laryngeus recurrens. Er liegt außerhalb der speziellen Organfaszien, aber innerhalb der allgemeinen Organfaszie.

Klinik

Bei Schilddrüsenoperationen müssen von ventral die Fascia pretrachealis und die gemeinsame Faszie aus spezieller und allgemeiner Organfaszie auf der Vorderseite der Schilddrüse durchtrennt werden. Chirurgen sprechen hier von äußerer (Fascia pretrachealis) und innerer (Organfaszien) Schilddrüsenkapsel.

Durch Hyperplasien, Adenome oder Karzinome der Epithelkörper-chen kann es zur Überfunktion mit Ausbildung eines primären Hyperparathyreoidismus kommen. Die vermehrte Bildung von Parathormon führt zur Erhöhung der Serum-Kalzium-Konzentration und verursacht charakteristische Beschwerden an den Knochen, den Nieren und im Gastrointestinaltrakt.

Entwicklung der Schilddrüse

a und b Entwicklung der Schilddrüse. [21]

Ab dem 24. Tag sprosst Epithel von der ektodermalen Mundbucht kaudalwärts in der Medianebene am Zungenbein und am Kehlkopf vorbei aus und formt den Ductus thyroglossus (a). Aus diesem entstehen in der 7. Woche, wenn er seine endgültige Position am Schildknorpel des Larynx erreicht hat, der Isthmus und die beiden Schilddrüsenlappen (b). Kranial bildet sich der Ductus thyroglossus zurück. Am Übergang zum Zungengrund verbleibt lediglich das Foramen caecum hinter dem Sulcus terminalis und oftmals ein Lobus pyramidalis (Schilddrüsengewebe) entlang dem ehemaligen Ductus thyroglossus ( Abb. 8.162).

Aus der fünften Schlundtasche wölbt sich das ultimobranchiale Körperchen vor, aus dem die C-Zellen (Kalzitonin-Bildner) hervorgehen und in die Schilddrüse einwandern. Die Epithelkörperchen (Parathormon-Bildner) entstehen aus dem Gewebe der dritten und der vierten Schlundtasche.

a bis d Halszysten und Halsfisteln. [20]

  • a

    mögliche Lokalisationen von Zysten des Ductus thyroglossus (die Pfeile zeigen den Verlauf des Ductus thyroglossus während des Deszensus der Schilddrüse vom Foramen caecum bis zu ihrer endgültigen Lage in der vorderen Halsregion)

  • b

    Computertomographie einer vor dem Schildknorpel liegenden Thyroglossuszyste

  • c

    mögliche Lokalisationen von Halszysten und Halsfisteln

  • d

    laterale Halszyste; man erkennt deutlich die Halsschwellung

Klinik

Es kann sein, dass ein Teil des Ductus thyroglossus in Form einer medianen Halszyste oder bei einer Verbindung nach außen in Form einer medianen Halsfistel persistiert ( Abb. 11.53a und b). Beide sind ohne klinische Bedeutung, solange sie sich nicht entzünden. Laterale Halsfisteln oder -zysten entstehen, wenn die Kiemenfurchen oder der Sinus cervicalis nicht vollständig obliterieren.

Laterale Halsfisteln münden meist am vorderen Rand des M. sterno-cleidomastoideus ( Abb. 11.53c); laterale Halszysten machen sich durch Flüssigkeitseinlagerung als Vorwölbung seitlich am Hals bemerkbar ( Abb. 11.53d).

Gefäße und Nerven der Schilddrüse

Arterien der Schilddrüse, Glandula thyroidea; Ansicht von ventral.

Als endokrines Organ ist die Schilddrüse sehr gut durchblutet. Sie erhält Blut über die A. thyroidea superior (mit Rr. glandulares anterior und posterior) aus der A. carotis externa sowie über die A. thyroidea inferior aus dem Truncus thyrocervicalis. Gelegentlich beteiligt sich eine kleine A. thyroidea ima aus dem Truncus brachiocephalicus oder dem Arcus aortae an der Blutversorgung (nicht dargestellt). Die Blutgefäße versorgen die Epithelkörperchen mit ( Abb. 11.56).

Venen der Schilddrüse, Glandula thyroidea; Ansicht von ventral. [8]

Drei paarige Venen sammeln das Blut der Schilddrüse. Die Vv. thyroideae superior und media drainieren in die V. jugularis interna, die V. thyroidea inferior führt ihr Blut in die linke V. brachiocephalica.

Aa. thyroideae superior und inferior sowie Nn. laryngei recurrentes sinister und dexter; Ansicht von dorsal. [8]

Die Schilddrüse hat enge topographische Beziehung zu den Nn. laryngei recurrentes (N. laryngei inferiores). Die Nerven verlaufen in der Rinne zwischen Luft- und Speiseröhre kranialwärts bis in den Kehlkopf ( Abb. 11.46).

Klinik

Häufigste Ursachen für Lähmungen der Kehlkopfmuskeln sind Strumaoperationen (Thyroidektomie, meist als subtotale Strumektomie durchgeführt). Durch die Vergrößerung der Schilddrüse ist die normale Topographie des N. laryngeus recurrens aufgehoben. Da er auch bei einer Struma enge Beziehung zur Schilddrüse und zur A. thyroidea inferior behält, aber nicht mehr so leicht zu lokalisieren ist, ist der Nerv stark gefährdet. Eine vergrößerte Schilddrüse kann die Luftröhre verengen und im fortgeschrittenen Stadium zu Atemnot führen. Oft ist deshalb eine Operation unumgänglich.

Bildgebung und Klinik

Schilddrüse, Glandula thyroidea; Sonogramm,

Normalbefund, Transversalschnitt in Höhe des Schilddrüsenisthmus.[27]

Vergrößerung der Schilddrüse (Struma multinodosa).

Man erkennt drei große Knoten (Knotenstruma).

Schilddrüse, Glandula thyroidea; Szintigramm, Ansicht von ventral. [6]

Die Schilddrüsenszintigraphie ist ein funktionstopographisches Untersuchungsverfahren. Die Aufnahme wurde 20 Minuten nach intravenöser Injektion von Technetium-99m-Pertechnetat gemacht und zeigt einen kalten Knoten (Pfeilspitzen) im rechten Schilddrüsenlappen, der auf den Isthmus übergreift. Im linken Schilddrüsenlappen sieht man eine homogene Nuklidbelegung. Im kalten Knoten befindet sich kein aktives Schilddrüsengewebe.

Patientin mit Ophthalmopathie: Exophthalmus und Retraktion des Oberlids bei Hyperthyreose. [5]

Klinik

Die Pathologie der Schilddrüse ist äußerst komplex. Prinzipiell unterscheidet man diffuse ( Abb. 11.58) und fokale ( Abb. 11.59) Schilddrüsenveränderungen. Für beide gibt es zahlreiche Ursachen. Ferner kann es zur Unter- (Hypothyreose) oder Überproduktion (Hyperthyreose) der Hormone Thyroxin und Trijodthyronin kommen. Als ein Beispiel sei die Hyperthyreose bei diffuser Struma (Morbus BASEDOW) angeführt, die auf einen immunologischen Prozess zurückzuführen ist. Sie ist häufig mit einer Orbitopathie vergesellschaftet, die wahrscheinlich auf zirkulierende Antikörper gegen ein Antigen der Augenmuskeln zurückgeht. Die Antikörper zeigen eine Kreuzreaktion mit der mikrosomalen Fraktion der Follikelepithelzellen der Schilddrüse. Ein Exophthalmus entsteht durch ein retrookuläres Ödem, Ablagerungen von Glykosaminoglykanen, lymphozytäre Infiltrate und eine zunehmende Fibrose ( Abb. 11.60).

Gefäße und Nerven des Halses

Gefäße und Nerven der vorderen und der seitlichen Halsregion, Regiones cervicales anterior et lateralis; Ansicht von lateral.

Die oberflächliche Halsfaszie ist dorsal des Platysmas entfernt. N. auricularis magnus und N. occipitalis minor umschlingen von hinten nach vorne oben den M. sternocleidomastoideus. Beide sind sensible Nerven aus dem Plexus cervicalis (C1–C4) und innervieren die Haut vor und unter der Ohrmuschel bis zum Hinterhaupt. Der N. occipitalis major zieht durch den sehnigen Ursprung des M. trapezius an der Linea nuchae superior und setzt die sensible Innervation der Haut des Hinterhaupts fort. Er ist der R. dorsalis des Spinalnervs C2. Der N. accessorius [XI] verläuft durch das laterale Halsdreieck auf dem M. levator scapulae vom M. sternocleidomastoideus zum M. trapezius und innerviert die beiden Muskeln. Er hat seinen Ursprung im Hirnstamm und im oberen Halsmark ( Abb. 12.160).

Klinik

Bei operativen Eingriffen in der seitlichen Halsregion (z. B. Entfernung eines Halslymphknotens oder im Rahmen einer Neck-Dissektion) ist der N. accessorius [XI] gefährdet. Verletzungen des Nervs in diesem Bereich führen meist nur zur Parese des M. trapezius. Der Arm kann nicht mehr über die Horizontale eleviert werden.

Gefäße und Nerven der seitlichen Halsregion, Regio cervicalis lateralis, links; Ansicht von lateral. Teile des Platysmas nach oben geschlagen, Lamina superficialis der Fascia cervicalis größtenteils entfernt.

Die sensiblen Nerven des Plexus cervicalis treten am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus durch die oberflächliche Halsfaszie. Für die Nn. supraclaviculares, den N. transversus colli und den N. auricularis magnus liegen die Durchtrittsstellen dicht gedrängt etwa in der Mitte des Muskels. Dieser Ort wird als Punctum nervosum (ERB-Punkt) bezeichnet. Das Punctum nervosum umfasst auch noch die Durchtrittsstelle des N. occipitalis minor, auch wenn sie deutlich weiter kranial liegt. Im hinteren Halsdreieck sieht man ferner den N. accessorius [XI], den M. omohyoideus und die V. transversa colli, die in die variabel über den M. sternocleidomastoideus verlaufende V. jugularis externa drainiert.

Sensible Innervation der Haut des Halses (Hautnerven).

Die sensible Innervation der Haut des Halses erfolgt duch die Nn. supraclaviculares, transversus colli, auricularis magnus, occipitalis minor, occipitalis major und occipitalis tertius (nicht sichtbar).

Gefäße und Nerven des Halses

Sensible Innervation der Haut des Halses und des Kopfs sowie segmentale Zuordnung der Hautareale. [8]

Die Haut des Halses wird aus den zervikalen Segmenten C2, C3 und C4 innerviert. Die Rr. anteriores der Spinalnerven innervieren den ventralen Halsabschnitt, die Rr. posteriores sind für den dorsalen Abschnitt zuständig.

Gefäße und Nerven der vorderen und der seitlichen Halsregion, Regiones cervicales anterior et lateralis, links; Ansicht von lateral; nach Entfernung der oberflächlichen und der mittleren Halsfaszie.

Im vorderen Halsdreieck sind die Strukturen sichtbar, die normalerweise von der Karotisscheide eingehüllt werden (A. carotis externa, N. vagus [X], V. jugularis interna); im hinteren Halsdreieck sieht man den Plexus brachialis und die A. subclavia in der Skalenuslücke, die vom Venter inferior des M. omohyoideus überkreuzt werden.

Gefäße und Nerven der seitlichen Halsregion, Regio cervicalis lateralis, links; Ansicht von lateral; nach weitgehender Entfernung des M. sternocleidomastoideus.

Nach Entfernung des M. sternocleidomastoideus ist der Blick auf die A. carotis communis im unteren Halsabschnitt und die A. carotis externa im oberen Halsabschnitt sowie auf N. vagus [X] und V. jugularis interna frei. Um die V. jugularis interna legt sich im oberen Halsanteil die Ansa cervicalis (profunda) mit ihren Radices superior und inferior. Aus Letzteren gehen Äste zu den infrahyalen Muskeln ab. Lateral der Vene geht der N. phrenicus aus dem Plexus cervicalis hervor und verläuft im unteren Halsabschnitt quer über den M. scalenus anterior zur oberen Thoraxapertur. Im oberen Halsabschnitt zieht der N. hypoglossus [XII] nach vorne über die A. carotis externa im Bereich des Abgangs der Aa. lingualis und facialis und verschwindet unter dem M. stylohyoideus.

Gefäße und Nerven der seitlichen Halsregion, Regio cervicalis lateralis, tiefe Schicht, links; Ansicht von lateral.

Nach Entfernung der V. jugularis interna sieht man medial die A. subclavia, die A. vertebralis und den aus der A. subclavia entspringenden Truncus thyrocervicalis. Die A. subclavia verläuft dorsal vom M. scalenus anterior und tritt gemeinsam mit dem Plexus brachialis durch die Skalenuslücke.

Äste des Truncus thyrocervicalis

  • A. thyroidea inferior

    • -

      A. laryngea inferior

    • -

      Rr. glandulares

    • -

      Rr. pharyngeales

    • -

      Rr. oesophageales

    • -

      Rr. tracheales

  • A. cervicalis ascendens

    • -

      Rr. spinales

  • A. suprascapularis

    • -

      R. acromialis

  • A. transversa colli

    • -

      R. superficialis

    • -

      R. profundus

  • (A. dorsalis scapulae)

Klinik

Eine hochgradige Stenose im Abgangsbereich der A. subclavia sinistra, seltener der A. subclavia dextra kann bei starker körperlicher Belastung des Arms zu einer Strömungsumkehr in der A. vertebralis der betroffenen Seite führen (Subclavian-steal-Syndrom). Dabei kann es durch Minderperfusion des Gehirns zu Schwindel und Kopfschmerzen kommen.

Gefäße und Nerven von Hals und Achselhöhle

Gefäße und Nerven der seitlichen Halsregion, Regio cervicalis lateralis, und der Achselregion, Regio axillaris.

Die Zahlen V bis VIII bezeichnen die ventralen Äste der entsprechenden Zervikalnerven.

Nach Entfernung der vorderen zwei Drittel der Clavicula sieht man den Übertritt des Plexus brachialis und der A. subclavia durch die Skalenuslücke (zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius) sowie der V. subclavia (vor dem M. scalenus anterior) und deren Verlauf über die I. Rippe zur oberen Extremität. Gelegentlich können die oberen Abschnitte des Plexus brachialis auch durch den M. scalenus medius hindurchtreten. Im Halsbereich gibt der Plexus brachialis mehrere kleinere Äste ab und ordnet sich schließlich nach mehrfachem Faseraustausch in die Faszikel um, die alle noch kurz unterhalb der Clavicula lateral von der A. subclavia liegen. Erst in der Mitte der Axilla werden sie ihrer topographischen Bezeichnung gerecht.

Auf den tiefen Halsmuskeln sieht man den Grenzstrang (Truncus sympathicus) mit den Ganglia cervicale superius und medium (er verläuft in der oberen Halshälfte innerhalb der allgemeinen Organfaszie, in der unteren Halshälfte zwischen Fascia prevertebralis und allgemeiner Organfaszie, nicht dargestellt). Zwischen Luft- und Speiseröhre ist unterhalb der Schilddrüse der N. laryngeus recurrens sichtbar.

Plexus cervicalis

a und b Plexus cervicalis, sensible und motorische Äste.

Motorische Äste des Plexus cervicalis sind die Ansa cervicalis profunda und der N. phrenicus. Die Ansa cervicalis profunda kommt mit einer Radix superior aus C1 und einer Radix inferior aus C2 und C3 und dient der Innervation der infrahyalen Muskeln (Mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus und omohyoideus). Weitere motorische Äste innervieren den suprahyalen M. geniohyoideus, die prävertebralen Muskeln, den M. rectus capitis anterior, die Mm. scaleni anterior und medius sowie teilweise den M. levator scapulae. Der N. phrenicus entstammt den Segmenten C3 bis C5, verläuft kaudalwärts und tritt über die obere Thoraxapertur in den Brustkorb ein.

T 7

A. vertebralis und Truncus costocervicalis

Äste der A. vertebralis

  • Pars prevertebralis

  • Pars transversaria [cervicalis]

    • Rr. spinales

      • Rr. radiculares

      • Aa. medullares segmentales

    • Rr. musculares

  • Pars atlantica

  • Pars intracranialis

    • Rr. meningei

    • A. inferior posterior cerebelli

      • A. spinalis posterior

      • R. tonsillae cerebelli

      • R. choroideus ventriculi quarti

    • A. spinalis anterior

    • Rr. medullares mediales et laterales

Äste des Truncus costocervicalis

  • A. cervicalis profunda

  • A. intercostalis suprema

    • A. intercostalis posterior prima

    • A. intercostalis posterior secunda

      • Rr. dorsales

      • Rr. spinales

Äste der Aa. subclavia und vertebralis sowie Truncus costocervicalis; Ansicht von lateral.

Varianten der Gefäßabgänge aus der A. subclavia und aus dem Truncus thyrocervicalis.

Varianten der Eintrittshöhe der A. vertebralis in die Foramina transversaria.

Venen des Halses

Venen des Halses, Collum; Ansicht von ventral.

Auf der linken Seite ist der M. sternocleidomastoideus größtenteils entfernt. Sämtliche Halsfaszien sind entfernt.

Oberflächliche Venen des Halses sind die Vv. jugulares anteriores sowie die Vv. jugulares externae, die venöses Blut in die Vv. jugulares internae, subclaviae und brachiocephalicae drainieren. Zu den tiefen Halsvenen gehören die Vv. jugulares internae und thyroideae superiores, die V. thyroidea inferior und der Plexus thyroideus impar (nicht sichtbar). Der Verlauf der oberflächlichen Halsvenen ist äußerst variabel.

Klinik

Die Schaffung eines intravenösen Zugangs ist die am häufigsten angewandte invasive Technik in der präklinischen Notfallversorgung. Eine gute Möglichkeit der Venenpunktion auch bei schlechten Venenverhältnissen bietet die V. jugularis externa. In den Reanimationsrichtlinien wird dieser Zugang als erste Wahl empfohlen.

Gefäße und Nerven von Hals und oberer Brustkorböffnung

Gefäße und Nerven des Halses, Collum, und der oberen Thoraxöffnung, Apertura thoracis superior; Ansicht von ventral.

Sternum, Teile der Claviculae, Mm. sternocleidomastoidei und Teile der infrahyalen Muskeln sind entfernt.

Darstellung des venösen Einzugsgebiets der V. cava superior (Vv. brachiocephalicae, jugulares internae, jugulares externae und subclaviae) mit besonderer Berücksichtigung der venösen Drainage der Glandula thyroidea ( Abb. 11.55). Man erkennt ferner den Durchtritt des Plexus brachialis sowie von A. und V. subclavia zwischen Clavicula und I. Rippe, den Verlauf des N. phrenicus über den M. scalenus anterior und den Verlauf des linken N. laryngeus recurrens um den Aortenbogen.

Klinik

Der Pancoast-Tumor (apikaler Sulkustumor) ist ein rasch fortschreitendes peripheres Bronchialkarzinom im Bereich der Lungenspitze (Apex pulmonis; Abb. 11.79), das relativ rasch auf Rippen, Halsweichteile, Plexus brachialis und Wirbel übergreift. Weitere betroffene Strukturen können der N. phrenicus, der N. laryngeus recurrens, die A. und V. subclavia und das Ganglion stellatum sein (mit HORNER-Trias: Enophthalmus, Miosis, enge Lidspalte).

Lymphknoten und Lymphgefäße des Halses

Oberflächliche Lymphgefäße, Vasa lymphatica superficialia, und Lymphknoten, Nodi lymphoidei, von Kopf und Hals eines Kindes.

Der Hals besitzt zwischen 200 und 300 Lymphknoten. Der größte Teil davon ist entlang des Gefäß-Nerven-Strangs angeordnet (Tabelle, Abb. 8.85).

Die Lymphe der rechten Kopf- und Halshälfte wird in den Ductus lymphaticus dexter ( Abb. 8.86), die der linken Kopf- und Halshälfte in den Ductus thoracicus drainiert. Zur Einmündung des Ductus thoracicus in den linken Venenwinkel Abbildung 11.81.

Lymphknoten des Halses (Nodi lymphoidei cervicales)

Nodi lymphoidei cervicales anteriores Nodi lymphoidei cervicales laterales
  • Nodi lymphoidei superficiales

  • Nodi lymphoidei superficiales

  • Nodi lymphoidei profundi

    • Nodi lymphoidei infrahyoidei

      • Nodi lymphoidei prelarynge

    • Nodi lymphoidei thyroide

    • Nodi lymphoidei pretracheales

    • Nodi lymphoidei paratracheales

    • Nodi lymphoidei retropharyngeales

  • Nodi lymphoidei profundi superiores

    • Nodus lymphoideus jugulodigastricus

    • Nodus lymphoideus lateralis

    • Nodus lymphoideus anterior

  • Nodi lymphoidei profundi inferiores

    • Nodi lymphoidei juguloomohyoide

    • Nodus lymphoideus lateralis

    • Nodi lymphoidei anteriores

  • Nodi lymphoidei supraclaviculares

  • Nodi lymphoidei accessorii

    • Nodi lymphoidei retropharyngeales

Lymphgefäße und Lymphknoten des Halses

Einteilung der Kopf-Hals-Drainagegebiete in Kompartimente; entsprechend der Klassifikation des American Joint Committee of Cancer (AJAC).

Lymphgefäße und Lymphknoten von Kehlkopf, Larynx, Schilddrüse, Glandula thyroidea, und Luftröhre, Trachea; Ansicht von ventral. [10]

Alle drei Organe drainieren in die tiefen Halslymphknoten.

Klinik

Entsprechend einer Klassifikation des American Joint Committee of Cancer (AJAC) werden die Halslymphknoten regional entsprechend dem Auftreten von Lymphknotenmetastasen in sechs Kompartimente (Kompartimente I–VI) eingeteilt ( Abb. 11.76). Die Zonen werden bei Vorliegen lymphogener Metastasen von bösartigen Tumoren im Kopf-HalsBereich zur elektiven Halslymphknotenausräumung (Neck-Dissektion) herangezogen.

Verletzungen des Ductus thoracicus bei operativen Halseingriffen können zur Bildung einer Chylusfistel führen.

Gefäße und Nerven des Trigonum submandibulare

Gefäße und Nerven des Trigonum submandibulare; Ansicht von lateral unten.

Nach Freilegung der Unterkieferspeicheldrüse (Glandula submandibularis) und der Leitungsbahnen mit Entfernung aller Faszien sieht man den bogenförmigen Verlauf des N. hypoglossus [XII], der sich aus dem Gefäß-Nerven-Strang im Parapharyngealraum löst, nach vorne über die A. carotis externa und zwischen M. hyoglossus und Zwischensehne des M. digastricus zieht, bis er unter dem M. mylohyoideus verschwindet.

Klinik

Entzündungen im Bereich der unteren Seitenzähne können sich als Abszesse in der Faszienloge der Glandula submandibularis und der sublingualen Loge ausbreiten oder, wenn sie von den Weisheitszähnen ausgehen, auch in die Faszienloge der Fossa retromandibularis ausdehnen, von hier weiter über die Halsfaszien bis in das Mediastinum gelangen und einen lebensbedrohlichen Infekt verursachen.

Eine Schädigung des N. hypoglossus [XII], z. B. durch Tumorinfiltration einer Halslymphknotenmetastase, ist leicht zu diagnostizieren: Die Zunge weicht beim Herausstrecken zur erkrankten Seite ab, da die Muskulatur, die sie auf der gesunden Seite herausschiebt, auf der erkrankten Seite keinen Gegenspieler mehr hat.

Gefäße und Nerven von Hals und oberer Brustkorböffnung

Gefäße und Nerven am Übergang vom Hals zum Thorax und zur oberen Extremität.

Man sieht die Pleurakuppel mit Skalenuslücke, unterem und mittlerem Grenzstrangganglion (Ganglion cervicale inferius/cervicothoracicum/stellatum auf dem Köpfchen der I. Rippe und Ganglion cervicale medium auf dem M. longus colli), Verlauf des N. phrenicus, Verlauf der A. vertebralis, Trunci des Plexus brachialis und A. subclavia.

Die Zahlen IV bis VIII bezeichnen die ventralen Äste der entsprechenden Spinalnerven.

Hals, Collum; Röntgenbild im antero-posterioren (ap) Strahlengang. [8]

Man erkennt beidseits eine Halsrippe (Costa cervicalis).

Klinik

Anatomische Varianten im Bereich der Skalenuslücke (Halsrippe, enge Skalenuslücke, akzessorischer M. scalenus minimus, aberrierende Muskelfasern) können ein Engpasssyndrom (Skalenusengpasssyndrom) hervorrufen, das mit Kompression des Plexus brachialis und der A. subclavia einhergeht.

In der Skalenuslücke kann eine interskalenäre Blockade zur Regionalanästhesie des Plexus brachialis vorgenommen werden.

Pleurakuppel und Einmündung des Ductus thoracicus

Prä- und paravertebrale Strukturen des Halses und der oberen Thoraxapertur; Ansicht von ventral.

Auf der rechten Körperseite wurden zur Darstellung der Pleurakuppel und des Grenzstrangs die großen Gefäße entfernt. Man sieht das Ganglion cervicale inferius (Ganglion cervicothoracicum [stellatum]) auf dem Köpfchen der I. Rippe sowie das Ganglion cervicale medium auf dem M. longus colli. Die Pleurakuppel überragt die obere Thoraxapertur. Auf der linken Seite wurden die großen Gefäße und der linke Schilddrüsenlappen belassen. Man sieht die Gefäßversorgung der Schilddrüse, den R. internus des N. laryngeus superior und die Vasa laryngea superiora, die Einmündung des Ductus thoracicus im linken Venenwinkel sowie den Verlauf des N. vagus [X] zwischen A. carotis communis und V. jugularis interna.

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