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B978-3-437-44080-9.00007-6

10.1016/B978-3-437-44080-9.00007-6

978-3-437-44080-9

Projektion des Magens und der übrigen inneren Organe auf die Körperoberfläche. a MagenProjektion auf die KörperoberflächeAnsicht von ventral. b Ansicht von dorsal.

Entwicklung des Oberbauchsitus OberbauchsitusEntwicklungmit Magen, Bursa omentalis sowie Omentum minus und Omentum majus in der 4. und 5. Entwicklungswoche. a Sagittalschnitt durch einen Embryo am Ende der 4. Woche (28. Tag). b–d Darstellung der Magenrotation am 26. Tag (b), 32. Tag (c) und 52. Tag (d).

[E347-09]

Entwicklung des Oberbauchsitus; OberbauchsitusEntwicklungPeritoneum (grün); Peritoneum des Recessus pneumatoentericus bzw. der Bursa omentalis (dunkelrot). (Nach [S010-1-16]) a Ende der 4. Woche, Transversalschnitt. b Anfang der 5. Woche, Transversalschnitt. c Anfang der 7. Woche, Transversalschnitt. d Paramedianschnitt.

Gliederung des Magens. Schematische Darstellung.

(Nach [S010-1-16])

Magen (Gaster) und Zwölffingerdarm (Duodenum). Ansicht von ventral.

Magengeschwür (Ulcus ventriculi); MagengeschwürUlcusventriculiSternchen kennzeichnen den Pylorusring, Pfeile die Ränder des Ulkus.

[R236]

Arterien des Magens. Ansicht von ventral.

Lymphabflussstationen des Magens. Ansicht von ventral.

(Nach [S010-1-16])

Vegetative Nervenversorgung des Magens (Gaster); sympathische Innervation (grün), parasympathische Innervation (violett).

(Nach [S010-1-16])

Projektion der Darmabschnitte auf die Körperoberfläche. DarmProjektion auf die KörperoberflächeAnsicht von ventral.

Darmdrehung.Darmdrehung Schematische Darstellung, Ansicht von links. Darmabschnitte und ihre Mesenterien sind in verschiedenen Farben dargestellt: Magen und Mesogastrien (violett), Duodenum und Mesoduodenum (blau), Jejunum und Ileum mit zugehörigem Mesenterium (orange), Colon und Mesocolon (ocker). (Nach [S010-1-16]). Drehung und Verlagerung des Mitteldarms zwischen der 6. (a) und 11. (c) Entwicklungswoche sowie in der späten Fetalperiode (d).

Drehung des Mitteldarms; MitteldarmDrehungAnsicht von links. a Sagittalschnitt (Beginn der 6. Woche): Die Nabelschleife hat sich noch nicht gedreht und ist bereits in den Haftstiel ausgetreten. a1 Schematischer Querschnitt durch die Nabelschleife vor Beginn der Darmdrehung. b 11. Woche: Die Darmdrehung ist abgeschlossen und der Darm bereits wieder in den Körper zurückverlagert. b1 Schematischer Querschnitt durch die Nabelschleife nach Abschluss der Darmdrehung. c Späte Fetalperiode: Der Blinddarm ist in seine endgültige Position abgestiegen.

[E347-09]

Abschnitte des Duodenums; extrahepatische Gallengänge und Ausführungsgänge des Pancreas. Ansicht von ventral.

Gliederung des Dickdarms (Intestinum crassum).Intestinumcrassum Ansicht von ventral.

Blinddarm, Caecum mit Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) und terminales Ileum. IleumterminalesAnsicht von ventral nach Entfernung der vorderen Wandanteile.

Projektion von Blinddarm, Caecum, und Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) auf die vordere Rumpfwand. Lagevarianten des Wurmfortsatzes. Ansicht von ventral. a Appendix in das kleine Becken absteigend (herabhängend). b Retrozäkale Appendix (häufigster Fall). c Präileale Appendix. d Retroileale Appendix.

Dünndarmschleimhaut. a Ausschnitt aus dem Jejunum. b Plicae circulares in einer endoskopischen Aufnahme des Dünndarms.

Baumerkmale des Dickdarms (Intestinum crassum) am Beispiel des Querkolons. Ansicht von ventral kaudal.

Lagebeziehungen der verschiedenen Abschnitte des Dickdarms. a Caecum, Colon ascendens und rechte Kolonflexur b Colon transversum und linke Kolonflexur c Colon descendens d Colon sigmoideum.

[G210]

Arterien des Duodenums. Ansicht von ventral.

(Nach [S010-1-16])

Arterien von Jejunum und Ileum. Ansicht von ventral. Colon transversum hochgeklappt.

(Nach [S010-1-16])

Arterien des Dickdarms. Ansicht von ventral. Colon transversum hochgeklappt.

(Nach [S010-1-16])

Lymphgefäße und regionäre Lymphknoten von Dünndarm und Dickdarm. Die einzelnen Lymphknotengruppen sind entsprechend ihren Einzugsgebieten in unterschiedlichen Farben dargestellt.

(Nach [S010-1-16])

Projektion der Leber auf die vordere Rumpfwand in Atemmittelstellung; LeberProjektionNadellage bei der Leberpunktion.

Entwicklungsstadien der Leber (Hepar) und Gallenblase (Vesica biliaris) in der 4.–5. Woche.

[E581]

Leber (Hepar). a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsokaudal.

Lebersegmente und ihre Beziehung zu den intrahepatischen Gefäßen und Gallengängen. Ansicht von ventral.

(Nach [S010-1-16])

Läppchengliederung des Leberparenchyms. Leber Läppchengliederung

[L126]

Leberzirrhose. Leberzirrhose

a Schnitt durch die Leber. b Bildung von Pseudo-Läppchen.

[L266]

Arterien der Leber (Hepar) und der Gallenblase (Vesica biliaris).

Venen der Leber (Hepar) und der Gallenblase (Vesica biliaris). Ansicht von ventral.

Klinik bei Ausbildung portokavaler Anastomosen. Bedeutsam sind Ösophagusvarizen und das Caput medusae. Auch die Vergrößerung der Milz (Splenomegalie) entsteht durch den Blutrückstau aufgrund der portalen Hypertonie.

[L238]

Lymphgefäße und Lymphknoten von Leber und Gallenwegen. Die Pfeile bezeichnen die Richtung der Lymphabflusswege aus dem Parenchym nach kranial bzw. nach kaudal.

Gallenblase (Vesica biliaris) und extrahepatische Gallengänge. Ansicht von ventral.

Einmündung des Ductus choledochus und des Ductus pancreaticus in das Duodenum. Ansicht von ventral.Ductuspancreaticus (Wirsungianus)Ductuscholedochus

[L238]

Arterien des Ductus choledochus.

[L126]

calot-Dreieck (cholezystohepatisches Dreieck). Ansicht von kaudal.

(Nach [S010-1-16])

Gliederung und Ausführungsgangsystem der Bauchspeicheldrüse (Pancreas). Ansicht von ventral; Ductus pancreaticus nach Eröffnung von Pancreas und Duodenum.

Entwicklungsstadien des Pancreas in der 5.–8. Entwicklungswoche. a–c Verschmelzung der beiden Pankreasknospen; Ansicht von links. d–f Bildung der Ausführungsgänge aus den beiden Knospen und Darstellung ihrer Einmündung in das Duodenum; schematische Querschnitte durch Pankreasanlage und Duodenum.

[E581]

Fehlbildungen der Pankreasentwicklung. a Pancreas anularePancreasanulare: ringförmige Ausbildung, die durch Umlagerung des Duodenums zu Passagestörungen führen kann. b–e Normale (b, c) und unvollständige (d, e) Vereinigung der Ausführungsgänge (Pancreas divisum).Pancreasdivisum

[L126]

Arterien des Pancreas.

(Nach [S010-1-16])

Lymphabflusswege des Pancreas. Ansicht von ventral.

Projektion der Milz auf die Körperoberfläche. Ansicht von links.

Milz. a Ansicht von medial ventral. b Ansicht von lateral kranial.

Segmente der Milz. Schematisierte Darstellung von 3, 4 oder 5 Segmenten.

[L126]

Lage der Eingeweide im Oberbauch. Ansicht von ventral.

Dorsale Wand der Peritonealhöhle mit Spalträumen (Recessus). Ansicht von ventral.

Äste des Truncus coeliacus.

[L238]

A. mesenterica superior. Ansicht von ventral. Colon transversum hochgeklappt.

(Nach [S010-1-16])

A. mesenterica inferior. Ansicht von ventral. Colon transversum nach oben geklappt.

(Nach [S010-1-16])

Organisation des vegetativen Nervensystems.

[L106]

Vegetative Innervation der Bauchorgane. Ansicht von ventral.

Gliederung des VerdauungssystemsVerdauungssystemGliederung.KopfdarmMundhöhleCavitas(-tes)orisRachenPharynxRumpfdarmOesophagusDünndarmIntestinumtenueDickdarmIntestinumcrassumSpeicheldrüsenMundspeicheldrüsenGlandula(-ae)salivariae majoresBauchspeicheldrüsePancreasLeberHeparGallenwegeGallenblaseVesicabiliarisGallengang/-gängeDuctushepaticuscommunisDuctuscysticusDuctuscholedochus

Tab. 7.1
Abschnitt Bestandteile
Verdauungskanal
Kopfdarm
  • Mundhöhle (Cavitas oris) (Kap. 9.7.1)

  • Rachen (Pharynx) (Kap. 10.7)

Rumpfdarm
  • Speiseröhre (Oesophagus) (Kap. 6.3)

  • Magen (Gaster)

  • Dünndarm (Intestinum tenue) (Kap. 7.2)

  • Dickdarm (Intestinum crassum) (Kap. 7.2)

Verdauungsdrüsen
Speicheldrüsen
  • Mundspeicheldrüsen (Glandulae salivariae majores) (Kap. 9.7.9)

  • Bauchspeicheldrüse (Pancreas) (Kap. 7.5)

Leber (Hepar)
Gallenwege
  • Gallenblase (Vesica biliaris) (Kap. 7.4)

  • Gallengänge (Ductus hepaticus communis, Ductus cysticus, Ductus choledochus) (Kap. 7.4)

Arterien des Magens.Arteria(-ae)gastricasinistraArteria(-ae)gastricadextraArteria(-ae)gastroomentalissinistraArteria(-ae)gastroomentalisdextraArteria(-ae)hepaticacommunisArteria(-ae)gastricae brevesArteria(-ae)gastricaposterior

Tab. 7.2
Anatomische Struktur Arterielle Versorgung
kleine Kurvatur
  • A. gastrica sinistra (direkt aus dem Truncus coeliacus)

  • A. gastrica dextra (meist aus der A. hepatica propria)

große Kurvatur
  • A. gastroomentalis sinistra (aus der A. splenica)

  • A. gastroomentalis dextra (aus der A. gastroduodenalis der A. hepatica communis)

Diese Gefäße versorgen auch das Omentum majus!
Fundus Aa. gastricae breves (im Bereich des Milzhilums aus der A. splenica)
Rückseite A. gastrica posterior (in 30–60 % der Fälle vorhanden, entspringt hinter dem Magen aus der A. splenica)

Venen des Magens.Vena(-ae)gastricasinistraVena(-ae)gastricadextraVena(-ae)gastroomentalissinistraVena(-ae)gastroomentalisdextraVena(-ae)gastricae brevesVena(-ae)gastricaposterior

Tab. 7.3
Aufnehmendes Gefäß Zuflüsse
Einmündung direkt in die Pfortader
  • V. gastrica sinistra

  • V. gastrica dextra und über diese V. prepylorica (inkonstant), die ventral den Pylorus überquert

Einmündung in V. splenica
  • V. gastroomentalis sinistra (aus der A. splenica)

  • Vv. gastricae breves

  • V. gastrica posterior (inkonstant, meist vorhanden, wenn Arterie ausgebildet ist)

Einmündung in V. mesenterica superior
  • V. gastroomentalis dextra

Lymphabflussstationen des Darms. DuodenumLymphabflussstationenJejunumLymphabflussstationenIleumLymphabflussstationenCaecumLymphabflussstationenColonLymphabflussstationenDickdarmLymphabflussstationen

Tab. 7.4
Lymphabflussstation Lage
Lymphabflussstationen des Duodenums
Nodi lymphoidei pancreaticoduodenales am Pankreaskopf
Nodi lymphoidei hepatici entlang der A. hepatica
„Nodi lymphoidei gastroduodenales“ entlang der A. gastroduodenalis
Nodi lymphoidei coeliaci retroperitoneal
Nodi lymphoidei mesenterici superiores entlang der A. mesenterica superior bis zum Abgang (überwiegend intraperitoneal)
Lymphabflussstationen von Jejunum und Ileum
Nodi lymphoidei juxtaintestinales direkt am Ansatz des Mesenteriums am Darm
Nodi lymphoidei superiores centrales entlang der A. mesenterica superior
Nodi lymphoidei mesenterici superiores entlang der A. mesenterica superior bis zum Abgang (überwiegend intraperitoneal)
Lymphabflussstationen von Caecum, Appendix, Colon ascendens und Colon transversum
Nodi lymphoidei paracolici an der Gefäßarkade direkt am Darm
Nodi lymphoidei precaecales an der Gefäßarkade direkt am Darm
Nodi lymphoidei retrocaecales an der Gefäßarkade direkt am Darm
Nodi lymphoidei appendiculares an der Gefäßarkade direkt am Darm
Nodi lymphoidei ileocolici entlang der A. ileocolica
Nodi lymphoidei colici dextri entlang der A. colica dextra
Nodi lymphoidei colici medii entlang der A. colica media
Nodi lymphoidei mesocolici am Mesocolon transversum
Nodi lymphoidei superiores centrales entlang der A. mesenterica superior
Nodi lymphoidei mesenterici superiores entlang der A. mesenterica superior bis zum Abgang (überwiegend intraperitoneal)
Lymphabflussstationen von Colon descendens und Colon sigmoideum sowie proximalem Rectum
Nodi lymphoidei paracolici an der Gefäßarkade direkt am Darm
Nodi lymphoidei rectales superiores an der Gefäßarkade direkt am Darm
Nodi lymphoidei mesenterici inferiores an Stamm und Abgang der A. mesenterica inferior (retroperitoneal)

Innervation des Darms.

Tab. 7.5
Darmabschnitt Innervation
Duodenum sympathisch (T5–12) und parasympathisch (N. vagus) über Plexus coeliacus und Plexus mesentericus superior (Partes superior et descendens bis zur Papilla duodeni major direkt vom Truncus vagalis anterior über Rr. hepatici)
Jejunum bis Colon transversum sympathisch (T5–12) und parasympathisch (N. vagus) über Plexus mesentericus superior
Colon descendens bis oberer Analkanal sympathisch (L1–2) über Plexus mesentericus inferior, parasympathisch (S2–4) über Plexus hypogastricus inferior

Baucheingeweide

Jens Waschke

  • 7.1

    Magen306

    • 7.1.1

      Überblick306

    • 7.1.2

      Funktionen des Magens306

    • 7.1.3

      Entwicklung von Magen, Bursa omentalis sowie Omentum minus und Omentum majus307

    • 7.1.4

      Projektion des Magens309

    • 7.1.5

      Gliederung und Aufbau des Magens309

    • 7.1.6

      Oberflächenvergrößerung der Magenschleimhaut310

    • 7.1.7

      Topografie310

    • 7.1.8

      Arterien des Magens311

    • 7.1.9

      Venen des Magens312

    • 7.1.10

      Lymphgefäße des Magens312

    • 7.1.11

      Innervation des Magens313

  • 7.2

    Darm314

    • 7.2.1

      Überblick314

    • 7.2.2

      Funktionen des Darms314

    • 7.2.3

      Entwicklung314

    • 7.2.4

      Gliederung und Projektion des Dünndarms316

    • 7.2.5

      Gliederung und Projektion des Dickdarms317

    • 7.2.6

      Baumerkmale von Dünn- und Dickdarm320

    • 7.2.7

      Topografie von Dünndarm und Dickdarm320

    • 7.2.8

      Arterien des Darms322

    • 7.2.9

      Venen des Darms324

    • 7.2.10

      Lymphgefäße des Darms324

    • 7.2.11

      Innervation des Darms326

  • 7.3

    Leber326

    • 7.3.1

      Überblick327

    • 7.3.2

      Funktionen der Leber327

    • 7.3.3

      Entwicklung von Leber und Gallenblase327

    • 7.3.4

      Projektion der Leber328

    • 7.3.5

      Aufbau329

    • 7.3.6

      Teile und Segmente der Leber330

    • 7.3.7

      Feinbau der Leber330

    • 7.3.8

      Topografie331

    • 7.3.9

      Arterien der Leber332

    • 7.3.10

      Venen der Leber332

    • 7.3.11

      Portokavale Anastomosen333

    • 7.3.12

      Lymphgefäße der Leber334

    • 7.3.13

      Innervation der Leber335

  • 7.4

    Gallenblase und Gallenwege335

    • 7.4.1

      Überblick und Funktion335

    • 7.4.2

      Projektion und Topografie der Gallenblase335

    • 7.4.3

      Aufbau von Gallenblase und extrahepatischen Gallenwegen336

    • 7.4.4

      Leitungsbahnen der Gallenblase und der Gallengänge337

    • 7.4.5

      Calot-Dreieck338

  • 7.5

    Bauchspeicheldrüse338

    • 7.5.1

      Überblick338

    • 7.5.2

      Funktionen des Pancreas338

    • 7.5.3

      Entwicklung339

    • 7.5.4

      Projektion und Gliederung des Pancreas340

    • 7.5.5

      Ausführungsgangsystem des Pancreas341

    • 7.5.6

      Topografie341

    • 7.5.7

      Leitungsbahnen des Pancreas341

  • 7.6

    Milz343

    • 7.6.1

      Überblick343

    • 7.6.2

      Funktionen der Milz343

    • 7.6.3

      Entwicklung343

    • 7.6.4

      Projektion, Bau und Topografie der Milz343

    • 7.6.5

      Leitungsbahnen der Milz344

  • 7.7

    Peritonealhöhle344

    • 7.7.1

      Überblick345

    • 7.7.2

      Omentum majus und Omentum minus346

    • 7.7.3

      Recessus der Peritonealhöhle346

  • 7.8

    Leitungsbahnen der Peritonealhöhle348

    • 7.8.1

      Überblick348

    • 7.8.2

      Arterien der Peritonealhöhle348

    • 7.8.3

      Venen der Peritonealhöhle349

    • 7.8.4

      Lymphgefäße der Peritonealhöhle350

    • 7.8.5

      Nerven der Peritonealhöhle351

Klinischer Fall

Akute Appendizitis

Anamnese

Eine 24-jährige BaucheingeweideAppendizitisakuteStudentin kommt in die Ambulanz der chirurgischen Klinik. Sie berichtet, sie habe seit 2 Tagen starke Bauchschmerzen – zuerst diffus im Oberbauch und seit gestern verstärkt im rechten Unterbauch. Seit gestern habe sie sich wegen Übelkeit zweimal erbrechen müssen und wegen der Bauchschmerzen das Bett nicht mehr verlassen, Durchfall sei dagegen nicht aufgetreten. Ihr sei aufgefallen, dass die Schmerzen nachlassen, wenn sie im Liegen das rechte Bein leicht anwinkelt. Beim Fiebermessen habe sie eine Temperatur von 38 °C festgestellt.
Die Menstruation ist regelmäßig und war zuletzt vor einer Woche zu Ende. Die Vorgeschichte ergibt keine Vorerkrankungen, Voroperationen im Bauchraum hätten nicht stattgefunden.

Untersuchungsbefund

Die Patientin hat starke Schmerzen. Herz- (70/min) und Atemfrequenz (20/min) sowie Blutdruck (120/80 mmHg) sind regelgerecht; Temperatur 38 °C rektal, 37 °C axillär; Gewicht ca. 56 kg bei 165 cm Körpergröße, Darmgeräusche in allen 4 Quadranten spärlich. Die Schmerzen im rechten Unterbauch sind am stärksten bei Druck, treten aber auch auf, wenn der Druck auf den linken Unterbauch wieder vermindert wird (gekreuzter Loslassschmerz). Das Anheben des rechten Beins gegen Widerstand verstärkt die Schmerzen ebenfalls. Die rektale Untersuchung ist unauffällig.

Diagnostik

Außer einer Leukozytose (> 11 000 Leukozyten/µl) sind alle Laborwerte unauffällig. Die Sonografie des Bauchraums ergibt wegen Überblähung keine eindeutigen Hinweise.
Der Schwangerschaftstest ist negativ.

Wie lautet die vorläufige Diagnose?

Der klinische Befund lässt am ehesten an eine akute Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendizitis) denken. Typisch sind neben der Schmerzausbreitung der Druckschmerz besonders über dem Mcburney-PunktMcBurney-Punkt, Appendizitis und etwas weniger über dem lanz-PunktLanz-Punkt, Appendizitis sowie der gekreuzte blumberg-LoslassschmerzBlumberg-Loslassschmerz,Appendizitis. Die von der Bewegung und Position des rechten Beins abhängigen Schmerzen deuten ein positives Psoaszeichen an, bei dem die Dehnung und Anspannung des M. iliopsoas aufgrund der Reizung der Muskelfaszie schmerzhaft ist. Differenzialdiagnosen sind ein akuter gastrointestinaler Infekt und bei Frauen eine Entzündung der Eierstöcke oder eine Schwangerschaft mit fehlerhafter Einnistung des Embryos (Extrauteringravidität). Auch eine Entzündung eines meckel-DivertikelsMeckel-DivertikelEntzündung und ein im Ureter eingeklemmter Nierenstein kommen infrage.

Therapie

Entfernung der Appendix vermiformis durch eine Bauchspiegelung (laparoskopische Appendektomie). Hier fällt eine stark gerötete und geschwollene Appendix in retrozäkaler Lage auf, die zur Sicherung der Diagnose in die Pathologie geschickt wird.

Weiterer Verlauf

Der Patientin geht es noch am Abend nach dem Eingriff schlagartig besser und sie wird am Folgetag nach Hause entlassen.

Magen

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses MagenLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Lageverhältnisse des Magens zu den übrigen Oberbauchorganen am Präparat zu zeigen und aus seiner Entwicklung heraus zu beschreiben

  • die Abschnitte des Magens und ihre Verschlussmechanismen zu Oesophagus und Dünndarm zu erläutern

  • die Arterien des Magens mit ihrer Herkunft am Präparat zu zeigen und ihren Verlauf in den verschiedenen Bauchfellduplikaturen zu verstehen

  • die Verbindungen der Magenvenen zum Pfortadersystem und den Venen des Oesophagus in ihrer Bedeutung zu erkennen

  • die klinische Bedeutung der Lymphabflusswege des Magens zu erklären

  • die vegetative Innervation des Magens am Präparat darzulegen

Überblick

Der Magen, GasterGaster, bildet mit dem Darm (häufig als Gastrointestinaltrakt bezeichnet) und zusammen mit den vorgeschalteten Abschnitten Mundhöhle, Rachen und Speiseröhre sowie den Verdauungsdrüsen (Kopfspeicheldrüsen, Bauchspeicheldrüse, Leber und Gallenwege) das Verdauungssystem (Abb. 7.1, Tab. 7.1). Beim Verdauungskanal unterscheidet man Kopf- und Rumpfdarm, die sich in ihrem histologischen Wandbau unterscheiden.
Als Hohlorgan dient der Magen der Zwischenspeicherung der Nahrung und der Einleitung der Verdauung. Er liegt intraperitoneal im linken Oberbauch und nimmt hier zwischen linkem Leberlappen und Milz je nach Füllungszustand unterschiedlich viel Raum ein („zwischen Leber und Milz passt noch ein Pils“). Wie auch die übrigen Verdauungsorgane ist der Magen außer für den Allgemeinmediziner und Hausarzt für verschiedene medizinische Teilgebiete wie den Gastroenterologen und den Viszeralchirurgen von großer Bedeutung. Während für den Internisten und Radiologen Bau und Lage besonders für die Diagnostik verschiedener Erkrankungen wichtig sind, benötigen Viszeralchirurgen zusätzlich detaillierte Kenntnisse über die Leitungsbahnen und die genauen topografischen Verhältnisse.

Funktionen des Magens

Der MagenMagenFunktionen hat verschiedene Funktionen, die zu einem großen Teil von den Zellen seiner MagendrüsenMagendrüsen erfüllt werden. Wie die meisten Hohlorgane ist der Magen jedoch nicht absolut lebensnotwendig und kann daher ganz oder teilweise entfernt werden.
Zu den Funktionen des Magens gehören:
  • Zwischenspeicherung und Zerkleinerung der Nahrung

  • Denaturierung und Verdauung von Proteinen

  • Abtötung von Mikroorganismen

  • Bildung von „intrinsic factor“ zur Resorption von Vitamin B12

  • Ausschüttung von Botenstoffen (z. B. Histamin) und Hormonen (z. B. Gastrin) zur Regulation der Magensäurebildung

Nachdem die Nahrung die Speiseröhre passiert hat, wird sie im Magen zwischengespeichert und durch dessen peristaltische Bewegungen zerkleinert. Durch die in den Drüsen des Magenkörpers gebildete Salzsäure Salzsäure, MagenMagenSalzsäurewerden Proteine denaturiert und der Speisebrei angesäuert, sodass die ebenfalls von Drüsen produzierten Enzymvorstufen zu Pepsin aktiviert werden. Pepsin leitet durch Spaltung der Proteine die Eiweißverdauung ein. Die Magensäure dient zudem der Abtötung der meisten mit der Nahrung aufgenommenen Mikroorganismen. Die Drüsen des Magenkörpers bilden außerdem „intrinsic factor“, intrinsic factorein Protein, das im Magen Vitamin B12 bindet und das später im Dünndarm (terminales Ileum) für dessen Resorption notwendig ist.

Entwicklung von Magen, Bursa omentalis sowie Omentum minus und Omentum majus

Der MagenMagenEntwicklung entwickelt sich aus dem unteren Abschnitt des Vorderdarms.Vorderdarm Bei der Abfaltung des Embryos in der 4. Woche wird ein Teil des Dottersacks in den Körper einbezogen und bildet zusammen mit dem Entoderm die Darmanlage. Die Verbindung zum Dottersack im Bereich des Nabels wird dabei als DottersackgangDottergang (Ductus omphaloentericusDuctusomphaloentericus (vitellinus)Ductusvitellinus [omphaloentericus]/Ductus vitellinus) eingeengt. Dadurch wird die Darmanlage in 3 Abschnitte (Vorder-, Mittel- und Hinterdarm) untergliedert, die jeweils von einer eigenen unpaaren Arterie versorgt werden, die aus dem Bauchabschnitt der Aorta abgehen.
Da der Magen aus dem Vorderdarm hervorgeht, wird er von den Ästen des Truncus coeliacus mit Blut versorgt (Abb. 7.2).
Bei der Entwicklung leitet sich nur das Epithel des Magens vom Entoderm EntodermMagenentwicklungdes Vorderdarms ab, während Bindegewebe und glatte Muskulatur vom umliegenden Mesoderm MesodermMagenentwicklunggebildet werden. Im Unterschied zu den unteren Darmabschnitten sind Magen und Duodenum als Derivate des Vorderdarms nicht nur über ein MesenteriumdorsalesMesogastriumdorsaledorsales Mesenterium (Mesogastrium dorsale) breitflächig mit der Hinterwand der Peritonealhöhle verbunden, sondern auch über ein ventrales Mesenterium (Mesogastrium ventrale) MesenteriumventralesMesogastriumventralemit der vorderen Bauchwand. Die ventrale Verbindung kommt dadurch zustande, dass hier das Septum transversum als Anlage des Zwerchfells liegt, in das die Anlagen von Leber und Gallenblase eingebettet sind (Abb. 7.3a). Durch die Leber wird das Mesogastrium ventrale in ein MesohepaticumMesohepaticumventrale ventrale (zwischen vorderer Rumpfwand und Leber) und ein Mesohepaticum dorsaleMesohepaticumdorsale (zwischen Leber und Magen) untergliedert. Durch diese Aufhängung über Mesenterien an der Vorder- und Rückseite der Peritonealhöhle liegt der Magen vollständig intraperitoneal und ist an allen Seiten mit Peritoneum viscerale bedeckt.
Die weitere Entwicklung des Magens und des gesamten Oberbauchsitus wird in der 5. Woche durch die Magendrehung Magendrehungbestimmt. Zunächst wächst die Rückseite der Magenanlage schneller als die Vorderseite und erscheint zunehmend ausgesackt. Dadurch entstehen die große und die kleine Magenkurvatur. Danach dreht sich der Magen um eine longitudinale Achse um 90° im Uhrzeigersinn (bei Blick von kranial), da die linke Magenwand schneller wächst als die rechte, sodass die große Magenkurvatur nun nach links gerichtet ist und die kleine Kurvatur nach rechts (Abb. 7.3). Dadurch werden auch die Trunci vagales verdrillt, die als Endäste des N. vagus den Oesophagus durch das Zwerchfell begleiten. Daher innerviert der rechte N. vagus über den Truncus vagalis posterior überwiegend die Rückseite und der linke N. vagus als Truncus vagalis anterior die Vorderfläche des Magens. Zusätzlich rotiert der Magen auch um eine sagittale Achse, sodass der Mageneingang (Cardia) nach links und der Magenausgang (Pylorus) nach rechts verlagert werden.
Parallel zur Magendrehung entwickelt sich in der 4. und 5. Woche im dorsalen Mesogastrium auch die Bursa omentalisBursa(-ae)omentalisEntwicklung als Aussackung (Recessus) der Peritonealhöhle (Kap. 7.7.3). Zunächst bildet sich eine Invagination von der rechten Oberfläche des Mesogastrium dorsale aus und erstreckt sich als schmaler Schlauch nach kranial bis in den Bereich der Lungenanlage. Daher wird diese Aussackung zunächst als Recessus pneumatoentericusRecessuspneumatoentericus bezeichnet. Während der Magendrehung breitet sich der Spaltraum entlang der Rückseite des Magens aus und bildet so die Bursa omentalis als einen mit Serosa ausgekleideten Nebenraum der Peritonealhöhle zwischen Magen und dem sich entwickelnden Pancreas (Abb. 7.3c, d).
Durch die Magendrehung und die Bildung der Bursa omentalis werden das Mesogastrium ventrale und das Mesogastrium dorsale als dünne Blätter ausgezogen und bilden das kleine und das große Netz.
Aus dem Mesogastrium ventrale dorsal der Leber (Mesohepaticum dorsale) wird das Netzkleineskleine Netz (Omentum minus) NetzkleinesEntwicklungOmentumminusEntwicklungmit seinen beiden Teilen:
  • Lig. hepatogastricumLigamentum(-a)hepatogastricum (zwischen Leber und Magen)

  • Lig. hepatoduodenaleLigamentum(-a)hepatoduodenale (zwischen Leber und Zwölffingerdarm)

Durch die Magendrehung breitet sich das kleine Netz als frontal gestellte Peritonealduplikatur aus. Das Lig. hepatoduodenale ist der freie untere Rand des ehemaligen ventralen Mesenteriums, das nur im Bereich des Vorderdarms ausgebildet wurde. Unter diesem Band bleibt als einziger Zugang zur Bursa omentalis das Foramen omentaleForamen(-ina)omentale (Foramen epiploicum).
Durch die Bursa omentalis wird auch das Mesogastrium dorsale ausgesackt und bildet das Netzgroßesgroße Netz (Omentum majus)NetzgroßesEntwicklungOmentummajusEntwicklung (Abb. 7.3d) mit seinem großen schürzenförmigen Abschnitt. Da sich im dorsalen Mesogastrium auch die Milz bildet, wird dieser Teil des Omentum majusOmentummajus als Lig. gastrosplenicum Ligamentum(-a)gastrosplenicumbezeichnet (Abb. 7.3c), während weiter zur dorsalen Rumpfwand ziehende Anteile das Ligamentum(-a)gastrophrenicumLig. gastrophrenicum darstellen. Da das große Netz damit von der großen Magenkurvatur entspringt, wird es auch von den Leitungsbahnen der großen Magenkurvatur versorgt (Kap. 7.7.2).

Merke

Die Entwicklung des Magens mit der Magendrehung ist für die gesamte Ausbildung des Oberbauchsitus bestimmend:

  • Das Omentum minus entwickelt sich aus dem Mesogastrium ventrale.

  • Das Omentum majus entsteht aus dem Mesogastrium dorsale.

  • Im Mesogastrium ventrale liegen die Anlagen von Leber und Gallenblase.

  • Im Mesogastrium dorsale entstehen Bursa omentalis, Pancreas und Milz.

Projektion des Magens

Die Projektion des MagensMagenProjektion auf die Körperoberfläche ist bei der klinischen Untersuchung relevant, um Beschwerden oder Untersuchungsbefunde zumindest orientierend dem Magen zuzuordnen. Während der Körper des Magens (Corpus) sich in Abhängigkeit von Größe und Füllungszustand sehr variabel nach kaudal bis auf Höhe des II.–III. Lendenwirbels ausdehnt, sind MageneingangMageneingang (Cardia)Cardia und Magenausgang (Pylorus) durch die Fixierung von Oesophagus und Duodenum in ihrer Projektion relativ konstant. Der Mageneingang (Cardia) projiziert sich kaudal der unteren Engstelle des Oesophagus bei dessen Durchtritt durch das Zwerchfell ungefähr auf die Höhe des XI. Brustwirbels und liegt damit unmittelbar unterhalb des Proc. xiphoideus des Brustbeins. Am einfachsten ist beim Patienten die Lage des PylorusPylorus nachzuvollziehen. Der MagenausgangMagenausgang liegt recht konstant 1–2 cm rechts des Mittelpunkts einer Linie zwischen Schambeinfuge (Symphysis pubica) und Drosselgrube (Fossa jugularis) und projiziert sich damit ungefähr auf den I. Lendenwirbel.

Merke

Projektion der Abschnitte des Magens auf das Skelett und die vordere Rumpfwand:

  • Mageneingang: XI. Brustwirbel, unterhalb des Proc. xiphoideus

  • Magenkörper: II.–III. Lendenwirbel

  • Magenausgang: I. Lendenwirbel, rechts des Mittelpunkts der Linie zwischen Schambeinfuge und Drosselgrube

Gliederung und Aufbau des Magens

Der Magen hat ein FassungsvermögenMagenAufbau/GliederungMagenFassungsvermögen von 1 000–1 500 ml (ein bis eineinhalb Maß Bier!) und gliedert sich in 3 Abschnitte (Abb. 7.4):
  • Mageneingang: Pars cardiaca (Cardia)

  • Hauptteil: Corpus gastricum mit Fundus gastricus

  • Magenausgang: Pars pylorica

Der Magen ist aufgrund der Magendrehung bei der Entwicklung nahezu frontal eingestellt. Daher bilden seine großen Flächen eine Vorder- (Paries anterior) und eine Rückwand (Paries posterior). Die beiden Ränder zwischen diesen Flächen sind gekrümmt und werden als Kurvaturen MagenKurvaturenbezeichnet. Die kleine Kurvatur (Curvatura minor)Curvaturaminor ist nach rechts, die große Kurvatur (Curvatura major)Curvaturamajor nach links gerichtet.
Die Cardia CardiaMageneingangbeginnt am unteren Ende des Oesophagus. Die Grenze ist an der großen Kurvatur an einem Einschnitt (Incisura cardialis) zu erkennen. Dadurch entsteht ein Winkel zwischen Magen und Speiseröhre (his-Winkel),His-Winkel der normalerweise weniger als 80° beträgt. Durch diesen Winkel bildet sich innen eine Schleimhautfalte, die den Reflux von Magensäure in die Speiseröhre verhindert und damit funktionell zu den Verschlussmechanismen des Oesophagus beiträgt (Kap. 6.3.5). Auf der Innenseite liegt der Schleimhautübergang zwischen Speiseröhre und Magen in einem Bereich 0,75 cm proximal und 1,5 cm distal der durch die Incisura cardialisIncisuracardialis erkennbaren Grenze und bildet eine gezackte Linie (Z-Linie). Dabei liegt der Schleimhautübergang meist (ca. 70 %) ausschließlich in der Pars abdominalis des Oesophagus, dagegen selten (10 %) komplett unterhalb des his-Winkels. Die Cardia selbst bildet einen schmalen Schleimhautstreifen, der nur 1–3 cm breit ist und vom Hauptteil des Magens nur histologisch abgegrenzt werden kann.

Klinik

Wenn der his-Winkel z. B. durch eine fehlerhafte Fixierung im Zwerchfell (axiale Gleithernie)Gleithernieaxiale verloren geht, kann es zum Reflux von Magensaft mit Entzündung der Speiseröhre kommen (Refluxösophagitis). RefluxösophagitisVersagt eine medikamentöse Therapie zur Reduktion der Säureproduktion mit Protonenpumpenblockern, wird der Verschluss operativ verbessert, indem der Fundus des Magens um die Speiseröhre geschlungen wird (Fundoplicatio nach nissen).Nissen-FundoplicatioFundoplicatio nach Nissen

Ein Tumor im Übergang vom Oesophagus zum Magen gastroösophagealer Übergang, Tumorenmuss entweder als Ösophagus- oder als MagenkarzinomÖsophaguskarzinomMagenkarzinom eingeordnet werden, um dann entweder die Speiseröhre oder den Magen zu entfernen. Daher wurden für Tumoren in diesem Übergangsbereich verschiedene Einteilungen entwickelt, wobei aktuell die erste Schleimhautfalte des Magens als Grenze angesehen wird. Diese Einteilung ist notwendig, da es beim Reflux von Magensäure zu einer Ausdehnung von Magenschleimhaut in die Speiseröhre kommen kann, in der sich gehäuft Adenokarzinome bilden, die klinisch als Ösophaguskarzinome behandelt werden. In diesem Fall ist die sichtbare Schleimhautgrenze (Z-Linie) nach oral verschoben.

Der Hauptteil des Magens enthält die typischen MagendrüsenMagendrüsen, die z. B. für die Bildung von Magensäure verantwortlich sind. Er beginnt mit einem Fundus gastricus, dessen oberster Pol als Fornix gastricus bezeichnet wird.
Der Übergang in die Pars pylorica Parspyloricaist an der kleinen Kurvatur an einem Knick (Incisura angularis) erkennbar und wiederum histologisch vom Hauptteil verschieden. Der zunächst folgende Bereich wird Antrum pyloricum genannt und setzt sich in den vom Schließmuskel des Magens (M. sphincter pyloricus)Musculus(-i)sphincterpyloricus umgebenen Canalis pyloricus fort.

Oberflächenvergrößerung der Magenschleimhaut

Die MagenschleimhautMagenschleimhaut, Oberflächenvergrößerung besitzt ein charakteristisches Relief zur Vergrößerung der Oberfläche. Makroskopisch sind davon jedoch nur die MagenfaltenMagenfalten (Plicae gastricae)Plica(-ae)gastricae zu sehen, die längs orientiert sind (Magenstraße) (Abb. 7.5). Mit der Lupe sind auf diesen Falten beetartige Felderungen (Areae gastricae) sichtbar. Von der Oberfläche gehen Einsenkungen aus, an deren Grund die Magendrüsen münden.

Klinik

MagengeschwüreMagengeschwür sind Substanzdefekte, die die gesamte Magenschleimhaut betreffen (Abb. 7.6). Daher ist verständlich, warum es hier zur Perforation in die Bauchhöhle kommen kann. Über 80 % aller Geschwüre in Magen und Duodenum verursacht das Bakterium Helicobacter pyloriHelicobacter pyloriMagen-/Darmgeschwür. Zusätzlich kann eine gesteigerte Magensäureproduktion oder eine verminderte Bildung von Oberflächenschleim, z. B. nach Einnahme von Schmerzmitteln mit dem Wirkstoff Azetylsalizylsäure, die Bildung von Magengeschwüren fördern. Dementsprechend besteht die Therapie aus einer antibiotischen Entfernung der Bakterien zusammen mit einer Hemmung der Magensäureproduktion. Neben einer Perforation in Nachbarorgane oder in die Bauchhöhle mit der Gefahr einer lebensbedrohlichen Bauchfellentzündung (Peritonitis)PeritonitisBauchfellentzündung besteht auch die Möglichkeit der Arrosion einer Magenarterie, was zu starken Blutungen führen kann. Bei diesen Komplikationen ist eine chirurgische Therapie indiziert.

Topografie

Der MagenMagenTopografie liegt intraperitoneal im linken Oberbauch zwischen linkem Leberlappen und Milz. Er wird dabei weitgehend vom linken Rippenbogen bedeckt, liegt aber mit einem kleinen Areal auch direkt der Bauchwand an (Magenfeld).Magenfeld
Kontaktflächen des MagensMagenKontaktflächen mit Nachbarorganen sind:
  • ventral: Leber, Zwerchfell, Bauchwand

  • dorsal: Milz, Niere, Nebenniere, Bauchspeicheldrüse, Mesocolon transversumMesocolontransversum

Die Kontaktflächen sind sehr variabel, da der Magen gegenüber den Nachbarorganen gut verschieblich ist. Bereits eine veränderte Magenfüllung kann auch die Kontaktflächen verändern.

Klinik

Das Magenfeld wird in der Klinik genutzt, um zur Ernährung eine PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie)PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie) anzulegen.Gastrostomie, perkutane endoskopische (PEG-Sonde) Dabei wird bei einer Magenspiegelung das durch die Bauchdecke durchscheinende Licht auf der Körperoberfläche zur Orientierung genutzt, um die Sonde durch die Haut einzubringen.

Die Kontaktflächen des Magens haben klinische Relevanz, da bei Magengeschwüren oder Magentumoren eine Perforation in Nachbarorgane vorkommen kann, die zur Schädigung der Organe mit entsprechender Symptomatik führen bzw. die Entfernung der Tumoren erschweren kann.

Der Magen ist durch verschiedene Peritonealduplikaturen mit den Nachbarorganen verbunden, die als Bänder (Ligamenta) bezeichnet werden und z. T. die verschiedenen Leitungsbahnen des Magens umhüllen. Der Verlauf dieser Bänder wird aus der Entwicklung verständlich (Kap. 7.1.3):
  • kleine Kurvatur (Teil des Omentum minus):

    • Lig. hepatogastricumLigamentum(-a)hepatogastricum

  • große Kurvatur (Teile des Omentum majus):

    • Lig. gastrocolicumLigamentum(-a)gastrocolicum

    • Lig. gastrosplenicumLigamentum(-a)gastrosplenicum

    • Lig. gastrophrenicum

An der kleinen Kurvatur verbindet das Lig. hepatogastricum den Magen mit der Facies visceralis der Leber. Das Band setzt sich kaudal in das Lig. hepatoduodenale fort, mit dem es zusammen das kleine Netz (Omentum minus) OmentumminusNetzkleinesbildet. Unter dem Lig. hepatoduodenale befindet sich der Eingang in die Bursa omentalis (Foramen omentale),Bursa(-ae)omentalis einen mit Peritoneum ausgekleideten Recessus der Bauchhöhle (Kap. 7.7.3). Der größte Teil der Bursa omentalis liegt dorsal vom Omentum minus und reicht hinter den Magen.
Die Bänder an der großen Kurvatur bilden mit einem freien, schürzenförmigen Abschnitt das große Netz (Omentum majus) OmentummajusNetzgroßes(Kap. 7.7.2). Das Lig. gastrocolicum Ligamentum(-a)gastrocolicumist dabei nur eine schmale Brücke zum Colon transversum und setzt sich links in das Ligamentum(-a)gastrosplenicumLig. gastrosplenicum fort, das an der Milz ansetzt. Die kraniale Fortsetzung des Omentum majus zum Zwerchfell wird als Lig. gastrophrenicum Ligamentum(-a)gastrophrenicumbezeichnet.
In der anatomischen Terminologie werden noch viele weitere Peritonealduplikaturen mit Namen versehen und den beiden Netzen zugeordnet. Da dies medizinisch nicht sinnvoll ist, verzichten wir hier darauf.

Arterien des Magens

Alle 3 Hauptäste des MagenArterienTruncus coeliacus (A. gastrica sinistra, A. hepatica communis, A. splenica) geben insgesamt 6 Magenarterien ab (Tab. 7.2, Abb. 7.7).
Die Magenarterien bilden an den beiden Kurvaturen im Omentum majus und Omentum minus Gefäßarkaden, in denen die Arterien beider Seiten anastomosieren. Aus den Arkaden gehen die Äste zur Vorder- und Rückseite des Magens hervor (Rr. gastrici).
An der kleinen Kurvatur ist die A. gastrica sinistra Arteria(-ae)gastricasinistradeutlich stärker ausgebildet als die A. gastrica dextra Arteria(-ae)gastricadextraund bildet meist einen vorderen und hinteren Hauptstamm. Umgekehrt verhält es sich an der großen Kurvatur, an der die A. gastroomentalis dextra Arteria(-ae)gastroomentalisdextradas dominierende Gefäß ist und daher auf ihrem Verlauf im Lig. gastrocolicum auch den größten Teil des Omentum majus versorgt (Rr. omentales), während die A. gastroomentalis sinistra Arteria(-ae)gastroomentalissinistraetwas dünner ist. Die A. gastrica sinistra wirft nach ihrem Ursprung aus dem Truncus coeliacus zunächst die Plica gastropancreaticaPlica(-ae)gastropancreatica auf, die den Vorhof vom Hauptraum der Bursa omentalis abgrenzt. Nach Abgabe von Ästen für die Pars abdominalis des Oesophagus (Rr. oesophageales) und gelegentlich (20 %) für den linken Leberlappen erreicht sie dann im Lig. hepatogastricum den Magen. Der Fundus erhält 5–7 eigene Aa. gastricae breves,Arteria(-ae)gastricae breves die wie auch die A. gastrica posterior, Arteria(-ae)gastricaposteriorein inkonstantes Gefäß in der Mitte der Hinterwand, aus der A. splenica abgehen. Die A. gastroomentalis sinistra und die Aa. gastricae breves verlaufen im Lig. gastrosplenicum.

Klinik

Da die Magenarterien direkt an und teilweise auch in der Magenwand verlaufen, können Magengeschwüre MagengeschwürUlcusventriculi(Ulcera ventriculi) tödliche Magenblutungen Magenblutungen, Magengeschwürverursachen.

Bei einer operativen Entfernung des Oesophagus aufgrund eines Ösophaguskarzinoms wird meist der Magen als Ersatz gewählt (Magenhochzug).Magenhochzug Dabei wird ein Magenschlauch gebildet, für dessen Versorgung allein die A. gastroomentalis dextra ausreicht.

Venen des Magens

Die VenenMagenVenen entsprechen den Arterien und begleiten diese entlang der Magenkurvaturen. Sie unterscheiden sich jedoch in ihrem Anschluss an die Pfortader: Nur die Vv. gastricae dextra et sinistra münden direkt in die Pfortader, während alle anderen Venen das Blut zu den Hauptstämmen der Pfortader leiten (Tab. 7.3).

Klinik

Bei Hochdruck im Pfortaderkreislauf (portale Hypertonie),portale HypertonieHypertonieportale z. B. bei Leberzirrhose, können sich über die Verbindungen der V. gastrica sinistra zu den Ösophagusvenen, die ihrerseits über die Azygos-Venen an die obere Hohlvene angeschlossen sind, portokavale Anastomosen portokavale AnastomosenÖsophagusvarizenausbilden. Diese Verbindungen sind höchst gefährlich, weil die erweiterten Ösophagusvenen (Ösophagusvarizen)Ösophagusvarizen platzen und zu lebensgefährlichen Blutungen führen können.

Lymphgefäße des Magens

Der Magen hat 3 LymphabflussgebieteMagenLymphabflussgebiete sowie 3 hintereinandergeschaltete Lymphabflussstationen (Abb. 7.8):
Lymphabflussgebiete sind:
  • Cardiabereich und kleine Kurvatur: Nodi lymphoidei gastrici Nodus(-i) lymphoideus(-i)gastricidirekt an der kleinen Kurvatur

  • oberer linker Quadrant: Nodi lymphoidei splenici Nodus(-i) lymphoideus(-i)spleniciam Hilum der Milz

  • untere zwei Drittel der großen Kurvatur und Pylorus: Nodi lymphoidei gastroomentales und Nodi lymphoidei pyloriciNodus(-i) lymphoideus(-i)gastroomentalesNodus(-i) lymphoideus(-i)pylorici

Von diesen regionären Lymphknoten entlang der Kurvaturen fließt die Lymphe durch 2 weitere Stationen, bevor sie durch die Trunci intestinales dem Ductus thoracicus zugeleitet wird.
Damit bestehen in den 3 großen Lymphabflussgebieten 3 hintereinandergeschaltete Lymphabflussstationen:
  • erste Station (Abb. 7.8, grün): regionäre Lymphknoten der 3 Abflussgebiete

  • zweite Station (Abb. 7.8, gelb): Lymphknoten entlang der Äste des Truncus coeliacus

  • dritte Station (Abb. 7.8, blau): Lymphknoten am Abgang des Truncus coeliacus (Nodi lymphoidei coeliaci); von hier fließt die Lymphe über die Trunci intestinales in den Ductus thoracicus

Klinik

Die Abflussstationen der Lymphe (Abb. 7.8) spielen für die operative Therapie des Magenkarzinoms eineMagenkarzinomLymphabflussstationen Rolle (D-Level der Chirurgen). Die Lymphknoten der ersten und zweiten Station werden in der Regel zusammen mit dem Magen entfernt, was als D2-Gastrektomie bezeichnet wird. Wenn dagegen während der Operation festgestellt wird, dass auch Lymphknoten der dritten Station mit den umliegenden retroperitonealen Lymphknoten entlang der Aorta und der V. cava inferior (D3-Level) betroffen sind, ist keine Heilung möglich. In diesem Fall erspart man dem Patienten die Entfernung des Magens. Diese Entscheidung, von der das Leben des Patienten abhängt, muss der Chirurg am OP-Tisch treffen. Dieses Beispiel belegt sehr eindrucksvoll, wie wichtig bei manchen Organen die Kenntnis der Lymphdrainagewege ist.

Merke

Der Magen hat 6 eigene Arterien und 3 Lymphabflussgebiete mit 3 Lymphabflussstationen.

Das Omentum majus wird, entsprechend seiner Entwicklung aus dem Mesogastrium dorsale von den Leitungsbahnen an der großen Magenkurvatur versorgt und gehört daher zum Magen, nicht zum Kolon.

Innervation des Magens

Der MagenMagenInnervation ist sympathisch und parasympathisch innerviert (Abb. 7.9):
  • Der Parasympathikus ParasympathikusMagenfördert die Magensäureproduktion sowie die Peristaltik und Entleerung des Magens.

  • Der SympathikusSympathikusMagen wirkt antagonistisch zum Parasympathikus, indem er Magensäuresekretion, Peristaltik und Durchblutung drosselt und die Magenentleerung durch Aktivierung des M. sphincter pyloricus verhindert.

Die vegetativen Nervenfasern bilden auf der Vorder- und Rückseite des Magens Nervengeflechte (Plexus gastrici).
Sympathische Nervenfasern aus den Nn. splanchnici zu den Ganglia coeliaca verlaufen nach Umschaltung entlang der Arterien. Die präganglionären sympathischen Fasern treten als Nn. splanchnici major et minor auf beiden Seiten durch die lumbalen Schenkel des Zwerchfells und erreichen die Ganglia coeliacaGanglion(-ia)coeliaca am Abgang des Truncus coeliacus, wo sie auf postganglionäre Neurone umgeschaltet werden. Diese erreichen zusammen mit den präganglionären parasympathischen Nervenfasern als periarterielle Nervengeflechte entlang der Magenarterien die verschiedenen Abschnitte des Magens. Der Sympathikus besitzt auch afferente Schmerzfasern. Die Zone des übertragenen Schmerzes auf der Rumpfwand (head-Zone)Head-Zonen entspricht den Dermatomen T5–8 in der linken Regio epigastrica, in der der Magen im Magenfeld der vorderen Rumpfwand anliegt.
Parasympathische Fasern gelangen als Trunci vagales an die kleine Kurvatur sowie die Vorder- und Rückseite des Magens, zur großen Kurvatur dagegen indirekt über den Plexus coeliacus als periarterielle Geflechte. Die präganglionären parasympathischen Fasern erreichen den Magen als Trunci vagales anterior et posterior in Begleitung der Speiseröhre und verlaufen entlang der kleinen Kurvatur. Von dort strahlen die Rr. gastrici auf die Vorder- und Hinterwand des Magens aus und versorgen den Großteil von Corpus und Fundus. Aufgrund der Magendrehung bei der Entwicklung geht der vordere Truncus vagalisTruncus(-i)vagalis überwiegend aus dem linken, der hintere Truncus vagalis dagegen aus dem rechten N. vagus [X] Nervus(-i)vagus [X]Magenhervor. Die Pars pylorica wird von eigenen Ästen innerviert (Rr. pylorici), die zunächst mit den Rr. hepatici aus dem Truncus vagalis anterior zur Leber abgehen und dann im Omentum minus zur Pylorusregion ziehen. Zur großen Magenkurvatur gelangen einzelne Nervenfasern aus dem Truncus vagalis posterior und nehmen einen Umweg über den Plexus coeliacus, werden allerdings hier nicht umgeschaltet und schließen sich dann den Magenarterien aus dem Truncus coeliacus an.
Die postganglionären Neurone liegen meist in der Magenwand und sind daher bei der Präparation nicht darstellbar.
Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap. 7.8.5.

Klinik

Früher war die Durchtrennung des N. vagus (Vagotomie)Vagotomieselektiv proximale/totale die einzig effektive Möglichkeit, um bei Magengeschwüren die Säuresekretion zu reduzieren. Dabei wurden entweder der gesamte N. vagus [X] unterhalb des Zwerchfells (totale Vagotomie) oder die Äste zum Magen (selektiv proximale Vagotomie) durchtrennt, um bei Magengeschwüren die Säuresekretion zu reduzieren. Der Verlauf der Nervenfasern erklärt, warum es dadurch häufig zur Störung der Magenentleerung (Rr. pylorici) und zur Bildung von Gallensteinen (Rr. hepatici) gekommen ist. Seit es jedoch die Möglichkeit der medikamentösen Säureblockade und der Entfernung der auslösenden Helicobacter-pylori-Bakterien durch Antibiotika gibt, hat der Stellenwert dieses Eingriffs drastisch an Bedeutung verloren.

Darm

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses DarmLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Abschnitte des Dünn- und Dickdarms am Präparat zu zeigen und ihre Baumerkmale zu erläutern

  • die Herkunft der einzelnen Darmabschnitte mit den Grenzen ihrer Versorgungsgebiete durch Leitungsbahnen und die Lageveränderungen in der Entwicklung erklären zu können

  • die Lageverhältnisse der einzelnen Darmabschnitte zu den übrigen Bauchorganen am Präparat nachzuvollziehen und bei der Appendix besonders auch die Projektion auf die Körperoberfläche in ihrer klinischen Bedeutung darzulegen

  • die arterielle Blutversorgung der einzelnen Darmabschnitte im Detail am Präparat aufzuzeigen und die klinisch wichtigen Anastomosen der Arterien zu kennen

  • die Drainagegebiete von Venen und Lymphknoten sowie die Innervationsgebiete der einzelnen Darmabschnitte am Präparat zu erklären

Überblick

Der Darm schließt sich an den Magen an und gliedert sich in DünndarmIntestinumtenueDünndarm (Intestinum tenue) DickdarmIntestinumcrassum und Dickdarm (Intestinum crassum), die jeweils verschiedene Abschnitte mit unterschiedlichen Lageverhältnissen aufweisen (Abb. 7.10).

Funktionen des Darms

Während der DünndarmDünndarmFunktionenDickdarmFunktionenDarmFunktionen im Wesentlichen der Verdauung und Resorption von Nährstoffen dient, finden im Dickdarm besonders die Eindickung des Speisebreis und die kontrollierte Stuhlausscheidung statt. Daher ist verständlich, warum zumindest ein Teil des Dünndarms (ca. 1 m) lebensnotwendig ist, während der Dickdarm nicht essenziell ist. Im klinischen Sprachgebrauch werden für die beiden Teile des Darms die deutschen Namen benutzt, während für deren einzelne Abschnitte meist die lateinischen Begriffe verwendet werden.
Funktionen des Darms sind:
  • Transport und Zerkleinerung der Nahrung

  • Verdauung der Nahrung und Resorption der Nährstoffe

  • Immunabwehr

  • Ausschüttung von Botenstoffen und Hormonen zur Regulation der Verdauung

  • Eindickung des Speisebreis

  • Zwischenspeicherung und kontrollierte Ausscheidung des Stuhls

Nach Entleerung des Magens wird der Speisebrei durch die Peristaltik des DarmsDarmPeristaltikPeristaltikDarm weitertransportiert und zerkleinert. Im ersten Abschnitt des Dünndarms, dem Zwölffingerdarm (Duodenum), werden die Enzyme der Bauchspeicheldrüse und die Gallensäuren aus der Gallenblase hinzugefügt und bewirken die Verdauung der Nährstoffe, die dann von den Zellen der Schleimhaut aufgenommen werden. Nach dieser Resorption gelangen die Nährstoffe über das Blut der Pfortader und Lymphgefäße zur Leber, dem zentralen Stoffwechselorgan des Körpers. Im Dickdarm wird dem Speisebrei Flüssigkeit entzogen und dieser zum Stuhl eingedickt. In den letzten Abschnitten des Dickdarms (Mastdarm und Analkanal) wird der Stuhl dann gespeichert und kontrolliert abgegeben.
Neben der Resorption übernehmen die Zellen der Darmschleimhaut noch weitere Funktionen. Besonders im Dünndarm werden viele Botenstoffe und Hormone gebildet, die das koordinierte Zusammenspiel von Magen, Leber, Gallenblase und Bauchspeicheldrüse ermöglichen, das für die Verdauung notwendig ist. Über die Nahrung wird der Körper ständig mit Fremdstoffen und Krankheitserregern konfrontiert, die im Magen z. T. unschädlich gemacht werden, aber dennoch erfordern, dass Zellen des Immunsystems in der Darmschleimhaut bei Bedarf eine Immunabwehr ImmunabwehrDarmschleimhauteinleiten.

Entwicklung

Die Darmanlage DarmEntwicklungentsteht in der 4. Woche aus demEntodermDarmentwicklungDottersackDarmentwicklung Entoderm und einem Teil des Dottersacks, der bei der Abfaltung des Embryos in den Körper einbezogen wird. Dabei bildet das Entoderm das Epithel des Darms, während Bindegewebe und glatte Muskulatur vom umliegenden Mesoderm MesodermDarmentwicklunggebildet werden. Die Verbindung zum Dottersack im Bereich des Nabels wird zum Dottersackgang (Ductus omphaloentericusDuctusomphaloentericus (vitellinus)Ductusvitellinus [omphaloentericus]/Ductus vitellinus) eingeengt (Kap. 6.5.5). Dadurch wird die Darmanlage in 3 Abschnitte untergliedert, die je von einer eigenen Arterie versorgt werden und später verschiedene Anteile von Dünn- und Dickdarm bilden:
  • Vorderdarm Vorderdarm(kranial des Dottersackgangs, versorgt vom Truncus coeliacus): bildet die proximale Hälfte des Duodenums

  • Mitteldarm Mitteldarm(auf Höhe des Dottersackgangs, versorgt von der A. mesenterica superior): Arteria(-ae)mesentericasuperiorbildet die übrigen Anteile des Dünndarms sowie den proximalen Dickdarm einschließlich des Colon transversum

  • HinterdarmHinterdarm (kaudal des Dottersackgangs, versorgt von der A. mesenterica inferior): Arteria(-ae)mesentericainferiorbildet den Dickdarm ab dem Colon descendens bis zur proximalen Hälfte des Analkanals. Die distale Hälfte des Analkanals stülpt sich aus dem Ektoderm der AnalbuchtAnalbucht (Proktodeum)Proktodeum ein.

Daraus ergibt sich, dass die 3 Teile und damit auch die Versorgungsgebiete der 3 Arterien und der übrigen Leitungsbahnen nicht den endgültigen Darmabschnitten entsprechen. Es gibt daher am Dünn- und Dickdarm 3 klinisch wichtige Bereiche, in denen die Versorgungsgebiete der Leitungsbahnen wechseln:
  • Übergang zwischen proximalem und distalem Duodenum DuodenumEntwicklung(Grenze zwischen Vorder- und Mitteldarm, nicht am Darm erkennbar): Hier verbindet die bühler-Anastomose Bühler-Anastomosedie Versorgungsgebiete von Truncus coeliacus und A. mesenterica superior.

  • Linke Kolonflexur KolonflexurlinkeEntwicklung(Grenze zwischen Mittel- und Hinterdarm): Riolan-AnastomoseDie riolan-Anastomose verbindet die Versorgungsgebiete der Aa. mesentericae superior et inferior.

  • Linea pectinata (klinisch: Linea dentata)Linea(-ae)pectinata (klin. Linea dentata) am Übergang zwischen proximalem und distalem Analkanal (Grenze zwischen Hinterdarm und Analbucht): Hier kommuniziert die A. mesenterica inferior mit dem Stromgebiet der A. iliaca interna aus dem Becken.

Klinik

Die Anastomosen zwischen den 3 unpaaren EingeweidearterienEingeweidearterienUmgehungskreisläufeUmgehungskreisläufeEingeweidearterien ermöglichen Umgehungskreisläufe, falls ein Gefäß z. B. durch ein verschlepptes Blutgerinnsel (Embolie) oder durch Arteriosklerose verschlossen ist, und können so Darminfarkte verhindern. Bei der operativen Entfernung von Dickdarmanteilen wird häufig die linke Kolonflexur als Grenze gewählt (rechts- oder linksseitige HemikolektomieHemikolektomie).

Auch bei der Ausbreitung von Tumoren durch Bildung von Metastasen spielen die verschiedenen Versorgungsgebiete der Leitungsbahnen eine Rolle.

Das proximale Duodenum entsteht aus dem letzten Abschnitt des Vorderdarms VorderdarmEntwicklungund besitzt daher neben einem dorsalen auch ein ventrales Mesenterium, das sich später zum Ligamentum(-a)hepatoduodenaleLig. hepatoduodenale Ligamentum(-a)hepatoduodenaleEntwicklungals Teil des kleinen Netzes (Omentum minus) entwickelt. Die distalen Darmabschnitte sind nur über ein dorsales Mesenterium an der dorsalen Wand der Peritonealhöhle verankert. Alle Darmabschnitte liegen daher zunächst intraperitoneal und sind – abgesehen vom Ansatz des Mesenteriums – von einer serösen Haut (Tunica serosa) bedeckt, die auf ihrer Oberfläche das Peritoneum viscerale Peritoneumvisceralebildet. Das Mesenterium ist eine Peritonealduplikatur, an der die Serosa von der Darmoberfläche auf das Peritoneum parietalePeritoneumparietale der Bauchhöhlenwand übergeht. Während der Umlagerungsvorgänge der Darmanteile werden später einzelne Abschnitte an die dorsale Rumpfwand angelagert und erhalten eine sekundär retroperitoneale Lage. Beim Duodenum geschieht dies bereits in der 5. Woche im Rahmen der Magendrehung. Besonders ist hier, dass in der 5. und 6. Woche die Lichtung (Lumen) des Duodenums durch eine überschießende Epithelproliferation verschlossen und erst am Ende der Embryonalperiode wieder rekanalisiert wird.

Klinik

Bleibt die Rekanalisierung aus oder ist sie unvollständig, kann bei Geburt ein vollständiger Verschluss (Duodenalatresie)Duodenalatresie oder eine Engstelle (Duodenalstenose) des Zwölffingerdarms erhalten bleiben, die sich bereits wenige Stunden nach der Geburt durch starkes Erbrechen äußert.

Die Entwicklung des Mitteldarms MitteldarmEntwicklungwird durch die Darmdrehung bestimmt (Abb. 7.11). Zunächst wächst der Mitteldarm sehr stark und bildet in der 5. Woche eine nach ventral gerichtete Nabelschleife, deren sagittale Achse die A. mesenterica superior bildet und an deren Scheitel der Ductus omphaloentericus abgeht (Abb. 7.11a). Um diese Achse dreht sich der Mitteldarm um insgesamt 270° gegen den Uhrzeigersinn. In der späten Fetalzeit steigt der Blinddarm (Caecum), der sich in der 6. Woche als Blinddarmknospe am distalen Schenkel der Nabelschleife gebildet hat, bis in den rechten Unterbauch ab. Aufgrund des Platzmangels wird die Nabelschleife in der 6. Woche durch den Nabel in den Haftstiel verlagert (entwicklungsbedingter Nabelbruch) Nabelbruchentwicklungsbedingterund zieht sich erst in der 10. Woche wieder in die Bauchhöhle zurück (Reposition; Abb. 7.12). Da im Bereich des späteren Colon ascendens und Colon descendens das Mesenterium frühzeitig zurückgebildet wird, gelangen diese Abschnitte in eine sekundär retroperitoneale Lage.
Der Hinterdarm HinterdarmEntwicklungbildet das linksseitige Colon und endet in der Kloake, in der auch der Urogenitalkanal mündet. Die Kloake reicht bis zur Kloakenbucht (Proctodeum), die eine Einstülpung des Ektoderms darstellt und zunächst durch die Kloakenmembran verschlossen ist. In der 7. Woche werden die Kloake und die Kloakenmembran durch ein Septum urorectaleSeptumurorectale in den ventralen Sinus urogenitalisSinusurogenitalis (Vorläufer von Harnblase und Harnröhre) sowie den dorsal gelegenen Mastdarm (Rectum) und oberen Analkanal geteilt. Der hintere Teil der KloakenmembranKloakenmembran ist dadurch zur AnalmembranAnalmembran geworden, die in der 8. Woche einreißt, sodass nun die KloakenbuchtKloakenbucht mit dem Hinterdarm kommuniziert und den distalen Analkanal bildet.

Klinik

Bei gestörter Darmdrehung kann es zu einer Malrotation MalrotationDarm(Hypo- und Hyperrotation) kommen. Diese kann zu einem DarmverschlussDarmverschluss (Ileus),IleusMalrotation aber auch zu einer abnormen Lage der verschiedenen Darmabschnitte führen, was z. B. die Diagnose einer „Appendizitis“ erschweren kann. Beim Situs inversus Situsinversusliegen alle Organe spiegelverkehrt.

Wenn die Reposition des Darms unvollständig ist, kommt das Neugeborene mit einem Nabelschnurbruch (Omphalozele) NabelschnurbruchOmphalozelezur Welt. Der Bruchsack kann neben Darmanteilen auch andere Bauchorgane wie Leber und Milz enthalten, die sekundär verlagert wurden. Der Bruchsack ist nicht von Haut, sondern nur vom Amnion der Nabelschnur bedeckt.

Im Unterschied dazu entsteht ein NabelbruchNabelbruch im ersten Monat nach der Geburt, wenn sich der Nabel nicht richtig schließt. Er enthält Omentum majus und Darmanteile, die außen von Haut bedeckt sind. Nabelbrüche bilden sich meist spontan zurück.

Reste des Ductus omphaloentericus können als meckel-DivertikelMeckel-Divertikel zurückbleiben. Diese sind häufig (3 % der Bevölkerung) und liegen meist in dem 100 cm oral der Ileozäkalklappe gelegenen Abschnitt des Dünndarms. Da sie oft versprengte Magenschleimhaut oder Pankreasgewebe enthalten, können sie durch Entzündung und Blutung das klinische Bild einer AppendizitisAppendizitis („Blinddarmentzündung“)Blinddarmentzündung vortäuschen.

Wenn das Septum urorectale nach dorsal abweicht, kommt es zur Analstenose. AnalstenoseEine Analatresie Analatresieliegt vor, wenn die Analmembran nicht einreißt.

Gliederung und Projektion des Dünndarms

Der DünndarmDünndarmGliederung ist meist 4–6 m lang und gliedert sich in 3 Abschnitte (Abb. 7.10):
  • ZwölffingerdarmZwölffingerdarm, Duodenum (25–30 cm) mit Pars superior (5 cm), descendens (10 cm), horizontalis (10 cm), ascendens (2,5 cm)

  • LeerdarmLeerdarm, JejunumJejunum (ca. 2 m)

  • KrummdarmKrummdarm, IleumIleum (ca. 3 m)

Die Abschnitte des Dünndarms weisen in der Bauchhöhle unterschiedliche Lageverhältnisse auf und sind daher zu verschiedenen Anteilen von Bauchfell (Peritoneum) bedeckt (Kap. 7.7.1).
Intraperitoneal (also in der Peritonealhöhle der Bauchhöhle) liegen Pars superior des Duodenums, Jejunum und Ileum. Sekundär retroperitoneal (in der dorsalen Wand der Peritonealhöhle, dem Retroperitoneum) liegen Pars descendens, Pars horizontalis und Pars ascendens des Duodenums.
Das DuodenumDuodenum ist mit 25–30 cm der kürzeste Abschnitt (Abb. 7.13). Es ist in seiner Lage relativ fixiert, denn nur der erste Teil (Pars superior) liegt intraperitoneal und ist hier durch eine Bauchfellduplikatur (Lig. hepatoduodenale) mit der Leber verbunden, während die folgenden Teile (Partes descendens, horizontalis et ascendens) sekundär retroperitoneal liegen und damit von Bindegewebe umgeben sind. Damit bildet das Duodenum eine C-förmige Schleife, die den Kopf der BauchspeicheldrüseParssuperior(Duodenum) umgreift. Die Pars superior ist häufig erweitert (Ampulla oder Bulbus) und projiziert sich daher wie der Pylorus des Magens auf den I. Lendenwirbel. Sie geht in der Flexura duodeni superior in die Pars descendens Parsdescendens (Duodenum)über. Im Anschluss an die Flexura duodeni inferior verläuft dieParshorizontalis (Duodenum) Pars horizontalis auf Höhe des III. Lendenwirbels, bevor dieParssuperior(Duodenum) Pars ascendens Parsascendens (Duodenum)wieder bis zum II. Lendenwirbel aufsteigt. Hier befindet sich mit der Flexura duodenojejunalisFlexura(-ae)duodenojejunalis der Übergang in das folgende Dünndarmkonvolut aus Jejunum (ca. zwei Fünftel der Gesamtlänge) und Ileum (ca. drei Fünftel der Gesamtlänge). Diese beiden Abschnitte liegen intraperitoneal und weisen keine scharfe Grenze zueinander auf. Das Ileum endet an der IleozäkalklappeIleozäkalklappe (Bauhin-Klappe), „Valva ileocaecalis“ (bauhin-Klappe)Valva(-ae)ileocaecalis (Bauhin-Klappe)Bauhin-Klappe (Valva ileocaecalis), an der sich der Blinddarm (Caecum) als erster Abschnitt des Dickdarms anschließt.
Der wichtigste Abschnitt ist die Pars descendens. Hier mündet derGallengang/-gänge Gallengang (Ductus choledochus) Ductuscholedochuszusammen mit dem Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, Ductus pancreaticus (Ductus wirsungianus),Ductuspancreaticus (Wirsungianus) auf einer Schleimhauterhebung (Papilla duodeni major, Papilla vateri),Papilla(-ae)duodenimajor (Vateri) die 8–10 cm vom Pylorus entfernt ist. Kurz vor der Papille ist die Schleimhaut oft zu einer längs verlaufenden Falte (Plica longitudinalis duodeni) aufgeworfen. Meist liegt 2 cm proximal der Papilla vateri eine kleinere Papilla duodeni minor, Papilla(-ae)duodeniminorauf der der Ductus pancreaticus accessorius (Ductus santorini) Ductuspancreaticus (Wirsungianus)accessorius (Santorini)sein Sekret abgibt.

Klinik

Eine Verlegung der Gallenwege durch einen Gallenstein, dGallensteineer an der Papilla vateri stecken geblieben ist, oder durch Tumoren der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege kann eine Gelbsucht (Ikterus) Gelbsucht (Ikterus)Ikterus (Gelbsucht)verursachen, indem die Galleflüssigkeit sich bis in die Leber zurückstaut und dort der Gallefarbstoff (Bilirubin) ins Blutgefäßsystem gelangt. Zur diagnostischen Abklärung und Entfernung von Gallensteinen wird dann eine endoskopische retrograde CholezystopankreatikografieCholezystopankreatikografie, endoskopische, retrograde (ERCP) (ERCP) durchgeführt, bei der man die Papille aufsucht und die Ausführungsgänge mit Röntgenkontrastmittel darstellt. Hierbei kann man die Plica longitudinalis duodeni als Orientierungsstruktur zum Auffinden der Papille nutzen.

Die intraperitoneal gelegenen Teile des Dünndarmkonvoluts aus Jejunum und Ileum sind über eine Peritonealduplikatur, das Mesenterium (GekröseGekröse),Mesenterium in Form von 14–16 Darmschlingen an der dorsalen Rumpfwand befestigt. Im Mesenterium verlaufen die Leitungsbahnen. Durch die Länge des Dünndarms ergibt sich, dass der Ursprung des Mesenteriums, die MesenterialwurzelMesenterialwurzel (Radix mesenterii), Radix(-ces)mesenteriiviel kürzer ist als der am Darm befestigte Ansatz. Der letzte, nicht scharf definierte, ca. 30 cm lange Abschnitt des Dünndarms wird als terminales IleumIleumterminales (Pars terminalis) bezeichnet. Hier kommen Anteile des darmeigenen Immunsystems gehäuft vor (Peyer-Plaques)Peyer-Platten und nur hier finden spezifische Resorptionsleistungen statt wie die Aufnahme von Vitamin B12 und Gallensäuren.

Klinik

Das terminale Ileum ist häufig vom Morbus crohn MorbusCrohnCrohn-Krankheitbetroffen, einer chronischen Darmerkrankung mit autoimmunologischer Komponente, die durch einen Vitamin-B12-Mangel auch zu einer Blutarmut (Anämie) führen kann.

Gliederung und Projektion des Dickdarms

Der DickdarmDickdarm ist ca. 1,5 m lang und gliedert sich in 4 Abschnitte (Abb. 7.14):
  • CaecumCaecum (Blinddarm),Blinddarm 7 cm mit Appendix vermiformisAppendix(-ces)vermiformis (WurmfortsatzWurmfortsatz), 8–9 cm

  • ColonColon (Grimmdarm)Grimmdarm mit Colon ascendens (15 cm), Colon transversum (50 cm), Colon descendens (15 cm) und Colon sigmoideum (35–45 cm)

  • RectumRectum (Mastdarm),Mastdarm 12 cm

  • Canalis analisCanalis(-es)analis (Analkanal),Analkanal 3–4 cm

Die Abschnitte des Dickdarms wechseln sich in Bezug auf ihre Lageverhältnisse in der Bauchhöhle nahezu streng alternierend ab.
  • intraperitoneal (in der Peritonealhöhle der Bauchhöhle) liegen:

    • Caecum mit Appendix vermiformis (meist)

    • Colon transversumColontransversum

    • Colon sigmoideumColonsigmoideum

  • sekundär retroperitoneal (in der dorsalen Wand der Peritonealhöhle, dem Retroperitoneum) liegen:

    • Colon ascendensColonascendens

    • Colon descendensColondescendens

    • Rectum (proximal)

  • subperitoneal (im Bindegewebe unterhalb der Peritonealhöhle) liegen:

    • RectumRectum (distal)

    • AnalkanalAnalkanal

Der Blinddarm (Caecum) ist meist ca. 7 cm lang und schließt sich an der Ileozäkalklappe,Ileozäkalklappe (Bauhin-Klappe) „Valva ileocaecalis“ (bauhin-Klappe)Valva(-ae)ileocaecalis (Bauhin-Klappe)Bauhin-Klappe (Valva ileocaecalis) an das IleumIleum an (Abb. 7.15, Abb. 7.16): Die Öffnung (Ostium ileale) wird von 2 Lippen begrenzt, die sich nach ihrer Vereinigung lateral als Frenulum ostii ilealis fortsetzen. Die Klappe besitzt sympathisch aktivierte zirkuläre Muskulatur und kann in einem gewissen Maß den Reflux von Speisebrei verhindern, ein echter Sphincter ist aber nicht ausgebildet. Das Caecum projiziert sich auf den V. Lendenwirbel oder das Os sacrum.
Am blinden Ende des Caecums (daher der Name) hängt ungefähr 2–3 cm unterhalb der Einmündung des Ileums der meist 8–9 cm lange WurmfortsatzWurmfortsatz (Appendix vermiformis), Appendix(-ces)vermiformisder häufig (selbst von Ärzten) fälschlicherweise als „Blinddarm“ bezeichnet wird. Da am Abgang der Appendix die 3 Taenien des Caecums zusammenlaufen, ist dieser bei einer Operation meist gut aufzufinden. Die Appendix besitzt meist (bei intraperitonealer Lage des Caecums) ein eigenes Mesenterium (Mesoappendix), in der die Leitungsbahnen verlaufen.

Klinik

Die Appendizitis Appendizitisist eine häufige Erkrankung im 2. und 3. Lebensjahrzehnt. Sie ist eine endogene Infektion, bei der es meist durch Verlegung des Lumens durch Kot oder (selten) andere Fremdkörper zu einer Durchwanderung der Wand durch Bakterien aus der Darmflora kommt. Eine Perforation mit einer lebensbedrohlichen BauchfellentzündungBauchfellentzündung (Peritonitis)Peritonitis kann die Folge sein.

Von besonderer Bedeutung sind daher die Lage und Projektion der Appendix (Abb. 7.16):
  • Meist (65 %) ist die Appendix um das Caecum nach hinten umgeschlagen (retrozäkal).

  • Bei der zweithäufigsten Variante (30 %) reicht die Appendix gestreckt bis ins kleine Becken hinab und liegt so bei Frauen in unmittelbarer Nähe von Eierstock und Eileiter (herabhängend).

Diese Lagevarianten haben Auswirkung auf die Projektion der Appendix auf die Bauchwand. Auf den mcburney-PunktMcBurney-Punkt, Appendizitis (rechter Drittelpunkt der Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior und Nabel) projiziert sich die Basis des Wurmfortsatzes. Auf den lanz-PunktLanz-Punkt, Appendizitis (rechter Drittelpunkt der Verbindungslinie zwischen den Spinae iliacae anteriores superiores beider Seiten) projiziert sich die Spitze eines herabhängenden Wurmfortsatzes.

Klinik

Die Diagnose der Appendizitis Appendizitis(oft fälschlich als „Blinddarmentzündung“ bezeichnet) ist eine klinische Diagnose, die der Chirurg hauptsächlich von seinem Untersuchungsbefund abhängig machen muss, da andere Zeichen wie eine erhöhte Anzahl weißer Blutzellen oder Ultraschallbefunde oft nicht eindeutig sind. Die Diagnose ist häufig schwierig, da Schmerzen im rechten Unterbauch auch durch eine infektiöse Entzündung des Darms (Enteritis) oder bei Frauen durch eine Entzündung von Eierstock und Eileiter ausgelöst werden können. Andererseits ist die richtige Diagnose wichtig, da man einerseits bei einer übersehenen Appendizitis keine Perforation mit einer potenziell tödlichen Entzündung des Bauchfells (Peritonitis) in Kauf nehmen darf, andererseits eine unnötige Operation mit möglichen Komplikationen oder anschließenden Verwachsungen aber vermeiden möchte. Daher ist ein Druckschmerz am mcburney- oderMcBurney-Punkt, Appendizitis am lanz-PunktLanz-Punkt, Appendizitis ein sehr wichtiger diagnostischer Hinweis.

Merke

mcburney- oder lanz-Punkt sind wichtigeLanz-Punkt, AppendizitisMcBurney-Punkt, Appendizitis Projektionspunkte der Appendix vermiformis auf der Bauchwand. Ihre Untersuchung ist für die Diagnose einer Appendizitis wichtig und gehört zu jeder vollständigen körperlichen Untersuchung der Bauchregion.

Das Caecum setzt sich ohne Grenze in das Colon ascendens Colonascendensfort, das sekundär retroperitoneal gelegen aufsteigt und unterhalb der Leber in der rechten Kolonflexur Kolonflexurrechte(Flexura coli dextra) inFlexura(-ae)coli dextra/sinistra das Colon transversum Colontransversumübergeht, das intraperitoneal verläuft und über sein Mesocolon transversum verankert ist, um dann im Anschluss an die linke KolonflexurlinkeKolonflexur (Flexura coli sinistra) als Colon descendens Colontransversumabzusteigen, das wieder sekundär retroperitoneal liegt. Die rechte Kolonflexur projiziert sich meist auf den I.–II. Lendenwirbel, die linke Kolonflexur steht höher (XI.–XII. Brustwirbel).
Die Grenze zum Colon sigmoideum Colonsigmoideumist dagegen gut zu erkennen, weil dieser Darmabschnitt einen S-förmigen Verlauf aufweist (daher der Name) und ein eigenes Mesocolon sigmoideum besitzt. Der Übergang zum Mastdarm auf Höhe des II.–III. Sakralwirbels ist erkennbar, da sich dieser in verschiedenen Punkten von den Baumerkmalen des Colons unterscheidet (s. u.).
Die verschiedenen Abschnitte des Dickdarms umgeben den Dünndarm wie ein Bilderrahmen das Bild. Allerdings sind die Länge der Abschnitte sowie die Lage der Kolonflexuren und damit auch die Form des Dickdarms insgesamt sehr variabel. Meist reicht die linke Flexur weiter nach kranial und kann aufgrund der Änderung der Verlaufsrichtung des Darms um nahezu 180° bei Darmspiegelungen nur schwer zu überwinden sein. Außerdem können auch Colon ascendens und Colon descendens intraperitoneal liegen und dann ein eigenes Mesocolon ascendens und Mesocolon descendens haben.
Mastdarm und Analkanal AnalkanalMastdarmliegen im Becken und werden aufgrund verschiedener Eigenheiten bei Topografie, Bau und Leitungsbahnen bei den Beckenorganen abgehandelt (Kap. 8.4).

Baumerkmale von Dünn- und Dickdarm

Die Darmschleimhaut besitzt ein Innenrelief, das sich in den einzelnen Teilen unterscheidet. Das Innenrelief des Dünndarms DünndarmBaumerkmaleweist zirkuläre Falten auf (Plicae circulares, kerckring-Falten; Abb. 7.17). Dagegen umfassen die Falten des Dickdarms nicht das gesamte Lumen des Darms, sondern sind eher halbmondförmig (Plicae semilunares).
Der überwiegende Teil des Dickdarms DickdarmBaumerkmale(Caecum und Colon) ist damit insgesamt durch 4 Baumerkmale eindeutig vom Dünndarm zu unterscheiden (Abb. 7.18):
  • größerer Durchmesser (er ist „dick“, während der Dünndarm eher „dünn“ ist)

  • Tänien: TänienDie Längsmuskulatur ist auf 3 Streifen reduziert. Von diesen ist die Taenia libera sichtbar, während an der Taenia mesocolica das Mesocolon transversum und an der Taenia omentalis das große Netz (Omentum majus) befestigt ist.

  • Haustren und Plicae semilunares: HaustrenPlica(-ae)semilunares coliDie Haustren (Haustra coli) sind Ausstülpungen, die von den Einziehungen der Plicae semilunares hervorgerufen werden.

  • Appendices epiploicae: Appendix(-ces)epiploicaeAnhängsel durch in der Tela subserosa liegendes Fettgewebe

Wurmfortsatz, Mastdarm und Analkanal WurmfortsatzBaumerkmaleMastdarmWurmfortsatzunterscheiden sich dagegen von den übrigen Abschnitten des Dickdarms:
  • keine Tänien, sondern eine geschlossene Längsmuskelschicht

  • keine Haustren

  • Falten: in der Appendix nicht vorhanden, im Rectum als 3 unregelmäßige Querfalten (Plicae transversae recti), im Analkanal Längsfalten (Columnae anales)Columna(-ae)anales (Morgagni-Säulen)Morgagni -Säulen (Columnae anales)

  • keine Appendices epiploicae

Topografie von Dünndarm und Dickdarm

Topografie des Dünndarms
Die Pars superior Parssuperior(Duodenum)des DünndarmTopografieDuodenums liegt hinter dem Gallenblasenhals und hat direkten Kontakt zur Facies visceralis der Leber, mit der sie auch über das Lig. hepatoduodenale Ligamentum(-a)hepatoduodenaleverbunden ist. Das Lig. hepatoduodenale enthält die Leitungsbahnen der Leber sowie die extrahepatischen Gallengänge und begrenzt den Eingang in die Bursa omentalis (Foramen omentale/epiploicum). Der Ductus choledochus verläuft dorsal der Pars superior duodeni.
Hinter der Pars descendens Parsdescendens (Duodenum)des Duodenums liegen – allerdings getrennt durch ihre verschiedenen Hüllsysteme – die rechte Niere und Nebenniere. An seine nach links gewandte mediale Fläche schmiegt sich der Pankreaskopf an. Lateral der Pars descendens steigt das Colon ascendens auf.
Die Pars horizontalis Parshorizontalis (Duodenum)des Duodenums überquert unterhalb des Pankreaskopfs die Wirbelsäule, die Aorta sowie die V. cava inferior mit den rechten Vasa testicularia/ovarica und den rechten Ureter. Ventral ist die Pars horizontalis dabei bedeckt von Jejunum und Ileum, Colon transversum und der Mesenterialwurzel (mit A. und V. mesenterica superior).
Die Pars ascendens Parsascendens (Duodenum)steigt bis zur Flexura duodenojejunalis auf Flexura(-ae)duodenojejunalisund wird hier über eine Peritonealduplikatur (Lig. suspensorium duodeni, treitz-Band)Ligamentum(-a)suspensoriumduodeni (Treitz-Band)Treitz-Band (Lig. suspensorium duodeni) am Abgang der A. mesenterica superior fixiert. Das treitz-Band kann auch quergestreifte und glatte Muskulatur enthalten (M. suspensorius duodeni, treitz-Muskel)Treitz-Muskel (M. suspensorius duodeni).Musculus(-i)suspensorius duodeni (Treitz-Muskel) Hier bilden sich oft Aussackungen der Peritonealhöhle (Recessus duodenales superior et inferior). Hinter der Pars ascendens liegen die linke Niere mit ihrem Ureter sowie die linken Vasa testicularia/ovarica.
Das Jejunum JejunumTopografieIleumTopografieund das Ileum haben Lagebeziehung zu beiden Nieren sowie zu verschiedenen Abschnitten des Dickdarms und liegen im Becken der Harnblase auf, bei der Frau den intraperitoneal gelegenen Anteilen der inneren Geschlechtsorgane (Gebärmutter, Eierstock und Eileiter). Die Radix mesenterii Radix(-ces)mesenteriiist ca. 12–16 cm lang und erstreckt sich von der Flexura duodenojejunalis bis zur rechten Darmbeinschaufel (Fossa iliaca). Sie überkreuzt dabei das Duodenum und den rechten Harnleiter.

Klinik

Da es durch die Aufhängung der Pars ascendens des Duodenums in der Regel distal davon nicht mehr zu einem Reflux von Speisebrei kommt, markiert der treitz-Muskel auch die Grenze zwischen oberer und unterer intestinaler Blutung. Intestinalblutungobere/untereGastrointestinalblutungobere/untereDiese Einteilung ist wichtig, da es für beide Formen Erfahrungswerte über die häufigsten Ursachen und die sinnvollsten diagnostischen Schritte zur Abklärung gibt. Eine häufige Blutungsquelle (Arrosion der A. gastroduodenalis) sind Geschwüre des Duodenums (Ulcera duodeni),Ulcusduodeni die sich klinisch nicht eindeutig von Magengeschwüren unterscheiden (Kap. 7.1.6). Bösartige Tumoren sind dagegen im Duodenum selten.

Zur Abklärung dieser Krankheiten gibt es verschiedene diagnostische Möglichkeiten. Die Röntgenkontrastdarstellung hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren, da sie der Darmspiegelung (Duodenoskopie) Darmspiegelung (Duodenoskopie)Duodenoskopie (Darmspiegelung)unterlegen ist, die neben der Inspektion der Schleimhaut auch eine Probenentnahme (Biopsie) ermöglicht.

Topografie des Dickdarms
Das Caecum DickdarmTopografieBlinddarmTopografieCaecumTopografieliegt in der rechten Fossa iliaca (Abb. 7.19a). Im Übergangsbereich zwischen Caecum und terminalen Ileum gibt es oft Aussackungen der Peritonealhöhle (Recessus ileocaecales superior et inferior). Im Recesseus retrocaecalisRecessusretrocaecalis liegt meist die Appendix vermiformis. Appendix(-ces)vermiformisCaecum und Appendix liegen dem rechten M. iliopsoas auf und haben damit eine Lagebeziehung zu verschiedenen Nerven des Plexus lumbalis (N. cutaneus femoris lateralis, N. femoralis und N. genitofemoralis) sowie zur A. testicularis/ovarica. In diesem Bereich kann die Appendix vermiformis beim herabhängenden Typ in enge Nachbarschaft zu Eierstock und Eileiter kommen.
Das Colon ascendensColonascendens steigt dann, bedeckt vom Dünndarmkonvolut und vor den Nn. cutanei femoris lateralis, iliohypogastricus et ilioinguinalis gelegen, bis zur Unterfläche des rechten Leberlappens auf und berührt dort an der rechten Kolonflexur (im Englischen daher auch „hepatische Flexur“ genannt) den Fundus der Gallenblase. Hinter der rechten KolonflexurKolonflexurrechte (Flexura colica dextra) liegt die rechte Niere, medial davon die Pars descendens des Duodenums (Abb. 7.19a).
Das Colon transversum Colontransversumist über das Mesocolon transversum mit der hinteren Rumpfwand und über das Lig. gastrocolicum nach oben mit dem Magen verbunden. Das Mesocolon transversum liegt der Rückwand des Magens an und begrenzt dabei den Hauptraum der Bursa omentalis hinten und unten (Abb. 7.3d). Von der Taenia omentalis des Colon transversum hängt der schürzenförmige Abschnitt des Omentum majus herab und bedeckt Dünn- und Dickdarm. Hinter dem Colon transversum liegen rechts die Pars descendens des Duodenums und der Pankreaskopf, mittig das Dünndarmkonvolut aus Jejunum und Ileum und rechts die Flexura duodenojejunalis.
Die linke Kolonflexur Kolonflexurlinke(Flexura colica sinistra; Abb. 7.19b) liegt meist weiter kranial und dorsal als die rechte Kolonflexur und bildet meist einen spitzeren Winkel. Sie ist über das Lig. phrenicocolicumLigamentum(-a)phrenicocolicum mit der Rumpfwand verbunden und hat in der so gebildeten MilznischeMilznische direkten Kontakt zur Facies visceralis der Milz (im Englischen daher auch „splenische Flexur“ genannt). Hinter der linken Kolonflexur liegen der Pankreasschwanz und – getrennt durch ihre Hüllen – die linke Niere. Das Colon descendens Colondescendenssteigt dann ventral der Niere in die linke Fossa iliaca ab und überquert dabei die Nerven des Plexus lumbalis (Abb. 7.19c).
Im linken Unterbauch wölbt sich das Colon sigmoideum Colonsigmoideummit seinem Mesocolon sigmoideum sehr unterschiedlich weit in die Peritonealhöhle des Beckens vor und hat hier Kontakt zu Dünndarm und Harnblase (Abb. 7.19d) sowie bei der Frau zu den intraperitoneal gelegenen inneren Geschlechtsorganen (Gebärmutter, Eierstock und Eileiter). Dabei bildet sich ein in der Größe sehr variabler Recessus intersigmoideus aus. Das Colon sigmoideum überquert dabei die linken Vasa testicularia/ovarica, den linken N. obturatorius, Ureter sowie die Vasa iliaca externa und interna.

Arterien des Darms

Dünn- und Dickdarm werden DarmArterienvon den 3 großen unpaaren Eingeweidearterien versorgt, die ventral aus der Bauchaorta hervorgehen (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior, A. mesenterica inferior). Da die Arterien durch gut ausgebildete Anastomosen (bühler- und riolan-Anastomose)Riolan-AnastomoseBühler-Anastomose an den Grenzen ihrer Versorgungsgebiete miteinander kommunizieren, werden Umgehungskreisläufe UmgehungskreisläufeDarmermöglicht, die den Verschluss jeweils einer Arterie vollständig kompensieren können. Die Versorgungsgebiete entsprechen den entwicklungsgeschichtlichen Unterteilungen des Darms in Vorder-, Mittel- und Hinterdarm und nicht der makroskopischen Einteilung in Dünn- und Dickdarm. Daher wird verständlich, warum die Anastomosen zwischen den Gefäßen im Bereich des Duodenums und der linken Kolonflexur liegen.
Arterien des Duodenums
Die Blutversorgung des DuodenumsDuodenumArterien übernimmt ventral und dorsal ein doppelter Gefäßbogen, der jeweils von kranial und kaudal gespeist wird (bühler-Anastomose; Abb. 7.20):
  • Arteria(-ae)pancreaticoduodenalissuperior posteriorAa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior,Arteria(-ae)pancreaticoduodenalissuperiorArteria(-ae)pancreaticoduodenalissuperior anteriorArteria(-ae)pancreaticoduodenalissuperior die die Endäste der A. gastroduodenalisArteria(-ae)gastroduodenalis aus dem Stromgebiet des Truncus coeliacusTruncus(-i)coeliacus darstellen, von kranial. Die A. gastroduodenalis verläuft dabei direkt hinter der Pars superior duodeni (verschiedene kleine Äste der A. gastroduodenalis oben und hinter der Pars superior duodeni werden als A. supraduodenalisArteria(-ae)supraduodenalis und Aa. retroduodenalesArteria(-ae)retroduodenales bezeichnet).

  • A. pancreaticoduodenalis inferior Arteria(-ae)pancreaticoduodenalisinferior(mit R. anterior und R. posterior) aus der A. mesenterica superior von kaudal

Arterien von Jejunum und Ileum
Das Dünndarmkonvolut aus JejunumJejunumArterienIleumArterien und Ileum wird von der A. mesenterica superiorArteria(-ae)mesentericasuperior versorgt, die mit ihren Ästen (meist 4–5 Aa. jejunales und 12 Aa. ileales) Arteria(-ae)ilealesArteria(-ae)jejunalesim Mesenterium des Dünndarms verläuft (Abb. 7.21). Die Gefäße bilden entlang des Darms eine Folge aus 3 (Jejunum) bis 5 Arkaden (Ileum) absteigender Größe, aus denen sich dann gerade Gefäßäste bis zur Darmwand erstrecken.
Arterien des Dickdarms
  • Caecum und DickdarmArterienAppendix vermiformis: A. ileocolica Arteria(-ae)ileocolicaals Endabschnitt der A. mesenterica superior. Sie gibt folgende Äste ab:

    • R. ilealis Ramus(-i)ilealis (A. ileocolica)zum terminalen Ileum (anastomosiert mit der letzten A. ilealis)

    • R. colicusRamus(-i)colicus (A. ileocolica) (anastomosiert mit der A. colica dextra)

    • A. caecalis anterior Arteria(-ae)caecalisanteriorArteria(-ae)caecalisposteriorund eine A. caecalis posterior ventral und dorsal am Caecum

    • A. appendicularis, Arteria(-ae)appendicularisdie fast immer (99 %) dorsal des terminalen Ileums verläuft, bevor sie in die Mesoappendix eintritt, über die sie die Appendix vermiformis versorgt

  • Colon ascendens und Colon transversum:

    • A. colica dextra Arteria(-ae)colicadextramit einem auf- und einem absteigenden Ast (für Colon ascendens)

    • A. colica media Arteria(-ae)colicamediamit einem rechten und linken Ast (für Colon transversum)

    • beide Arterien entspringen (oft auch mit einem gemeinsamen Stamm) aus der A. mesenterica superior und anastomosieren miteinander

  • Colon descendens und Colon sigmoideum: A. mesenterica inferiorArteria(-ae)mesentericainferior mit folgenden Ästen:

    • A. colica sinistra Arteria(-ae)colicasinistramit einem auf- und einem absteigenden Ast für das Colon descendens

    • Aa. sigmoideae Arteria(-ae)sigmoideae(2–5) für das Colon sigmoideum

    • A. rectalis superior, Arteria(-ae)rectalissuperiorversorgt den Mastdarm und den oberen Analkanal

Zwischen dem linken Drittel des Colon transversum und der linken Kolonflexur enden die Versorgungsgebiete der Aa. mesentericae superior et inferior nicht abrupt, sondern nahezu immer hat die A. colica media eine Verbindung zur A. colica sinistra Riolan-Anastomose(riolan-Anastomose; Abb. 7.22). Gelegentlich wird die ebenfalls meist (93 %) vorhandene Verbindung in einer darmnahen Arkade als drummond-AnastomoseDrummond-Anastomose bezeichnet. Diese Bezeichnung ist allerdings im deutschsprachigen Raum in der Klinik wenig gebräuchlich und auch im angloamerikanischen Sprachgebrauch wird der Begriff der „drummond's artery“Drummond's artery nicht speziell für Gefäßverbindungen an der linken Kolonflexur verwendet, sondern bezeichnet die Gefäße als Marginalarterie (A. marginalis coli), die direkt den verschiedenen Abschnitten des Dickdarms anliegen (also auch z. B. dem Colon ascendens).

Merke

Die Versorgungsgebiete zwischen den Darmarterien entsprechen den entwickungsgeschichtlichen Darmabschnitten. An den Grenzen im Bereich von Duodenum und linker Kolonflexur ermöglichen Anastomosen UmgehungskreisläufeDarmDarmUmgehungskreisläufesuffiziente Umgehungskreisläufe. Die wichtigste Gefäßverbindung in der Chirurgie ist die riolan-AnastomoseRiolan-Anastomose. Dagegen werden die Bezeichnungen bühler- undBühler-Anastomose drummond-AnastomoseDrummond-Anastomose nicht überall in der Klinik verwendet.

Klinik

Die Kurzschlussverbindungen zwischen A. colica media und A. colica sinistra, die klinisch meist zusammenfassend als riolan-AnastomoseRiolan-Anastomose bezeichnet werden, spielen bei Durchblutungsstörungen, z. B. bei Arteriosklerose oder durch ein verschlepptes Blutgerinnsel (Embolie), eine Rolle. Ähnliche Verbindungen gibt es im Bereich des Duodenums und des Rectums. Sogar der komplette Verschluss einer der 3 unpaaren Baucharterien (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior, A. mesenterica inferior) kann dadurch meist kompensiert werden, ohne dass es zu einem Darminfarkt kommt. Durchblutungsstörungen des Darms sind meist durch nach dem Essen auftretende (postprandiale) Bauchschmerzen gekennzeichnet. Die Kollateralkreisläufe über das Rectum können nicht nur der Versorgung des Dickdarms dienen, sondern beim Verschluss der distalen Aorta oder der A. iliaca communis auch über die A. mesenterica inferior (und deren A. rectalis media) und über die A. iliaca interna eine gewisse Blutversorgung der Beine aufrechterhalten.

Bei Kolonkarzinomen HemikolektomieKolonkarzinomKolonkarzinomHemikolektomiewird in der Regel eine Hemikolektomie durchgeführt. Bei einem Tumor im Colon descendens wird im Rahmen einer linksseitigen Hemikolektomie das Colon descendens zusammen mit der gesamten A. mesenterica inferior entfernt. Dagegen kann bei einer rechtsseitigen Hemikolektomie zur Behandlung eines Tumors im Colon ascendens nicht der Darm mit der ganzen A. mesenterica superior abgesetzt werden, da diese auch den größten Teil des Dünndarms versorgt. Dementsprechend werden neben dem Colon ascendens nur die A. colica dextra und bei einer erweiterten rechtsseitigen Hemikolektomie auch noch das Colon transversum mit der A. colica media reseziert.

Venen des Darms

Die VenenDarmVenen entsprechen den Arterien und münden in die Hauptstämme der Pfortader (V. portae hepatis) (Abb. 7.31). Die V. mesenterica superior Vena(-ae)mesentericasuperiorvereinigt sich hinter dem Pankreashals mit der V. splenica zur V. portae hepatisVena(-ae)portae hepatis. Sie hat folgende Äste:
  • V. gastroomentalis dextraVena(-ae)gastroomentalisdextra

  • Vv. pancreaticoduodenalesVena(-ae)pancreaticoduodenales (die V. pancreaticoduodenalis superior posteriorVena(-ae)pancreaticoduoduales superior posterior mündet direkt in die Pfortader)

  • Vv. pancreaticaeVena(-ae)pancreaticae

  • Vv. jejunalesVena(-ae)jejunales und Vena(-ae)ilealesileales

  • V. ileocolicaVena(-ae)ileocolica

  • V. colica dextraVena(-ae)colicadextra

  • V. colica mediaVena(-ae)colicamedia

Die V. mesenterica inferior Vena(-ae)mesentericainferiormündet meist (in 70 % der Fälle) in die V. splenica, in den übrigen Fällen (30 %) in die V. mesenterica superior oder den Ursprung der Pfortader. Äste der V. mesenterica inferior sind:
  • V. colica sinistraVena(-ae)colicasinistra

  • Vv. sigmoideaeVena(-ae)sigmoideae

  • V. rectalis superiorVena(-ae)rectalissuperior: drainiert das meiste Blut des Rectums und des oberen Analkanals – die Vene hat Verbindung zur V. rectalis media und zur V. rectalis inferior, die das Blut zur V. cava inferior führen

Klinik

Bei Hochdruck im Pfortaderkreislauf (portale Hypertonie),portale HypertonieHypertonieportale z. B. bei Leberzirrhose, können sich Verbindungen zum Stromgebiet der V. cava superior und V. cava inferior (portokavale Anastomosen) portokavale AnastomosenLeberzirrhoseöffnen oder ausbilden (Abb. 7.32). Zu diesen zählen auch Verbindungen der V. rectalis superior zur V. rectalis media und V. rectalis inferior, die das Blut zur V. cava inferior abführen. Diese führen jedoch nicht, wie manchmal angenommen, zur Ausbildung von Hämorrhoiden. Bei der Gabe von Suppositorien sollte man sich allerdings vor Augen führen, dass die Wirkstoffe hier gezielt über die unteren Venen des Rectums in den Körperkreislauf eingebracht werden, um die Pfortader und damit die Leber zu umgehen, die die Wirkstoffe sonst teilweise bereits abbaut und ausscheidet.

Lymphgefäße des Darms

Der DarmDarmLymphabflussgebiete hat 2 große Lymphabflussgebiete, in denen 100 bis 200 Lymphknoten in mehreren Lymphabflussstationen hintereinandergeschaltet sind (Tab. 7.4, Abb. 7.23).
Die Lymphe aus dem gesamten intraperitonealen Dünndarmkonvolut sowie vom „rechtsseitigen Dickdarm“ (Caecum, Colon ascendens und transversum) wird schließlich zu den Nodi lymphoidei mesenterici superiores Nodus(-i) lymphoideus(-i)mesentericisuperioresentlang der A. mesenterica superior geleitet, bevor sie über die Trunci intestinales dem Ductus thoracicus zugeführt wird.
Dagegen wird der „linksseitige Dickdarm“ (Colon descendens und Colon sigmoideum, proximales Rektum) zu den Nodi lymphoidei mesenterici inferioresNodus(-i) lymphoideus(-i)mesentericiinferiores drainiert, von denen die Lymphe über die beiden Trunci lumbales in den Ductus thoracicus gelangt.
Die Lymphe aus dem Duodenum dagegen wird über die Nodi lymphoidei pancreaticoduodenales Nodus(-i) lymphoideus(-i)pancreaticoduodenales superiores/inferioresund die Nodi lymphoidei hepatici Nodus(-i) lymphoideus(-i)hepaticientlang der entsprechenden Arterien entweder den Nodi lymphoidei coeliaci oder ebenfalls den Nodi lymphoidei mesenterici superiores zugeleitet. Nodus(-i) lymphoideus(-i)coeliaci

Klinik

Die Lymphdrainage spielt bei der Diagnostik von KolonkarzinomLymphdrainageLymphdrainageKolonkarzinomKolonkarzinomen eine Rolle, da die Therapie auch vom Krankheitsstadium (Staging) abhängt. Bei einem Tumor im Colon ascendens oder im Colon transversum sollte nach Lymphknotenmetastasen im Drainagegebiet der Nodi lymphoidei mesenterici superiores gesucht werden. Bei einem Tumor im Colon descendens sind dagegen die Lymphknoten im Einzugsgebiet der Nodi lymphoidei mesenterici inferiores relevant, die aufgrund des retroperitonealen Verlaufs der A. mesenterica inferior, entlang deren sie liegen, häufig Anschluss an andere retroperitoneale Lymphknoten (Nodi lymphoidei lumbales) aufweisen.

Innervation des Darms

Der DarmDarmInnervation wird wie die meisten Eingeweide sowohl vom Sympathikus als auch vom Parasympathikus innerviert. Der Parasympathikus ParasympathikusDarmSympathikusDarmfördert die Peristaltik und die Sekretion der Drüsen der Darmschleimhaut. Der Sympathikus dagegen hemmt diese Funktion sowie auch die Durchblutung der Schleimhaut und damit die Nährstoffresorption, aktiviert aber die Muskulatur der Ileozäkalklappe.
Den Darm innervieren der Plexus coeliacus Plexuscoeliacussowie die Plexus mesenterici superior et inferior PlexusmesentericusinferiorPlexusmesentericussuperior(Plexus aorticus abdominalisPlexusaorticus abdominalis mit sympathischen Ganglien). Die Plexus enthalten sympathische und parasympathische Fasern, wobei die sympathischen Fasern in den gleichnamigen Ganglien (Ganglia coeliacaGanglion(-ia)coeliaca, Ganglia mesenterica superius et inferius) Ganglion(-ia)mesentericuminferiusGanglion(-ia)mesentericumsuperiusauf postganglionäre Fasern verschaltet werden, während die parasympathischen Nervenfasern präganglionär sind und erst in den Nervengeflechten innerhalb der Darmwand (enterales Nervensystem) enterales NervensystemNervensystementeralesauf postganglionäre Neurone treffen (Abb. 7.52).
Während die sympathischen Neurone vom Plexus coeliacus zum Plexus mesentericus superior von kranial nach kaudal absteigen und für den Plexus mesentericus inferior zusätzlich Nervenfasern aus den Nn. splanchnici lumbales erhalten, endet das Versorgungsgebiet des N. vagus (kranialer Parasympathikus) an der linken Kolonflexur und damit mit dem Plexus mesentericus superior (traditionell als cannon-böhm-PunktCannon-Böhm-Punkt bezeichnet).
Die „linksseitigen Dickdarmabschnitte“ erhalten ihre Nervenfasern aus dem sakralen Parasympathikus (S2–4), wo sie als Nn. splanchnici pelviciNervus(-i)splanchnicipelvici austreten und dann im Plexus hypogastricus inferior Plexushypogastricusinferiorin der Umgebung des Rectums auf postganglionäre Neurone verschaltet werden. Die postganglionären Nervenfasern steigen nur zu einem geringen Teil zum Plexus mesentericus inferior auf, der Großteil gelangt überwiegend als direkte Äste zu Colon descendens und Colon sigmoideum sowie zum proximalen Rectum (Abb. 7.52). Die perivaskulären Nervengeflechte erreichen dann die jeweiligen Darmabschnitte (Tab. 7.5).
Sympathikus und Parasympathikus besitzen auch afferente Nervenfasern. Die Zone des übertragenen Schmerzes auf der Rumpfwand (head-Zone)Head-ZonenDünndarmDünndarmHead-Zone für den Dünndarm entspricht dem Dermatom T10 und für den Dickdarm dem Dermatom T11–L1. Allerdings ist die Schmerzlokalisation meist sehr unbestimmt in der periumbilikalen und epigastrischen Region, beim Colon ascendens und Colon descendens dagegen eher rechts bzw. links.
Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap. 7.8.5.

Klinik

Der Plexus coeliacus ist das stärkste Geflecht auf der Aorta abdominalis und wird umgangssprachlich auch als „SonnengeflechtSonnengeflechtSolarplexus“ oder „Solarplexus“ bezeichnet. Ein Schlag in den Bauchraum kann über viszerale Reflexe zu Blutdruckabfall und Atemnot führen.

Für die Diagnose der Appendizitis ist die typische Veränderung der Projektion der Schmerzen wichtig. Anfangs wird der Schmerz diffus periumbilikal oder im zentralen Oberbauch angegeben, da die Zuordnung der vegetativen Afferenzen zu bestimmten Abschnitten der Bauchwand sehr ungenau ist. Wenn später dann das parietale Peritoneum auf der Faszie des M. iliopsoas gereizt wird, verlagert sich die Schmerz in den rechten Unterbauch.

Die Lagebeziehung zum M. iliopsoas erklärt auch dasPsoaszeichen, AppendizitisAppendizitisPsoaszeichen „Psoaszeichen“, bei dem bewegungsabhängig – meist durch Anspannung des Muskels bei Beugung in der Hüfte – der Schmerz zunimmt. Entsprechend können Erkrankungen in Colon descendens und sigmoideum – z. B. Entzündungen von Aussackungen der Darmwand (Divertikulitis bei Divertikulose), DivertikulitisDivertikulosedie bei älteren Menschen sehr häufig sind – zu Schmerzen im linken Unterbauch führen und über den Plexus lumbalis auch auf die Vorderseite des linken Oberschenkels ausstrahlen.

Merke

Entwicklungsgeschichtlich bedingt wechseln an der KolonflexurlinkeLeitungsbahnenlinken Kolonflexur die Versorgungsgebiete aller Leitungsbahnen:

  • Blutgefäße: A. und V. mesenterica superior ↔ A. und V. mesenterica inferior

  • Lymphknoten: Nodi lymphoidei mesenterici superiores ↔ Nodi lymphoidei mesenterici inferiores

  • sympathische Innervation: Plexus mesentericus superior ↔ Plexus mesentericus inferior

  • parasympathische Innervation: N. vagus ↔ N. splanchnici pelvici (cannon-böhm-Punkt)Cannon-Böhm-Punkt

Leber

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die vitale Bedeutung der LeberLeber mit ihren verschiedenen Funktionen erkannt zu haben

  • die Lage der Leber und ihrer Peritonealduplikaturen im Oberbauch zu zeigen und aus der Entwicklung heraus zu beschreiben

  • die Unterschiede zwischen anatomischer und funktioneller Gliederung der Leber einschließlich der Lebersegmente am Präparat zu zeigen und die klinische Bedeutung zu erklären

  • die arterielle, lymphatische und vegetative Versorgung der Leber zu kennen

  • die sensorische Innervation der Leberkapsel zu erklären

  • das Pfortadersystem mit portokavalen Anastomosen und deren klinische Bedeutung im Detail zu erfassen

Überblick

Die Leber (Hepar) Heparist das zentrale Stoffwechselorgan und das größte Verdauungsorgan sowie die größte Drüse (1 200–1 800 g) des Körpers.
Sie liegt intraperitoneal im rechten Oberbauch (Abb. 7.24), gliedert sich in 2 große Lappen und hat eine braune Farbe. Durch ihre Größe, ihren Bau und nicht zuletzt durch ihre Fixierung in der Umgebung bestimmt sie den gesamten Situs des Oberbauchs. Aufgrund der Verwachsung mit dem Zwerchfell folgt sie den Atemexkursionen.

Funktionen der Leber

Die LeberLeberFunktionen hat vielfältigste Funktionen und ist absolut lebensnotwendig.
Funktionen:
  • zentrales Stoffwechselorgan und Nährstoffspeicher (Glykogen, Fette, Aminosäuren, Vitamine, Metalle)

  • Entgiftungs- und Ausscheidungsfunktion

  • Produktion von Galle (exokrine Drüse)

  • Produktion von Plasmaproteinen (Gerinnung, onkotischer Druck, Hormone)

  • Bildung von Hormonen (endokrine Drüse)

  • ImmunabwehrImmunabwehrLeber

  • Abbau von Erythrozyten (bei Hämolyse) sowie BlutbildungBlutbildungLeber (Fetalperiode)

Die Leber nimmt die im Darm resorbierten Nährstoffe auf, die ihr überwiegend über die Pfortader (Glukose, Aminosäuren, Fettsäuren, Vitamine) oder wie bei den Lipiden als Lipoproteine über den Umweg des systemischen Blutkreislaufs zugeführt werden. Die Bedeutung der Leber als zentrales Stoffwechselorgan wird auch daraus ersichtlich, dass manche Stoffwechselvorgänge (z. B. der Harnstoffzyklus) exklusiv nur in der Leber stattfinden.
Glukose wird je nach Bedarf in Glykogen umgewandelt, das wie verschiedene Vitamine (Vitamin A, Vitamin B12, Folsäure) sowie Eisen und Kupfer gespeichert wird.
Aus den Aminosäuren werden unterschiedlichste Plasmaproteine wie Albumin, Faktoren der Blutgerinnung, Hormone und deren Vorstufen sowie Komplementproteine der unspezifischen Immunabwehr synthetisiert. Die Leber wandelt Lipoproteine aus dem Darm so um, dass sie von den Geweben des Körpers genutzt werden können, und ist zudem die zentrale Bildungsstätte für Cholesterin, das in Abhängigkeit vom Nahrungsangebot gebildet wird.
Das Cholesterin wird auch zu GallensäurenGallensäuren umgewandelt, die als Hauptbestandteile der Galle vielfältige Aufgaben übernehmen. GalleGalle wird nach Abgabe in die Gallenwege in der Gallenblase gespeichert. Bei Nahrungsaufnahme wird sie in den Darm entleert. Dadurch wird für den Körper die Abgabe von Cholesterin möglich und gleichzeitig auch die Fettverdauung unterstützt.
Neben der Niere ist die Leber das zweite große Ausscheidungsorgan. Manche körpereigene (z. B. Bilirubin) oder körperfremde Stoffe (z. B. Medikamente) werden entgiftet und über die Galle in den Darm abgeführt oder in das Blut zur Ausscheidung über die Niere abgegeben.
Neben Plasmaproteinen sind auch spezifische Zelltypen in der Leber (z. B. kupffer-Zellen)Kupffer-Zellen an der Regulation ImmunabwehrKupffer-Zellender Immunabwehr beteiligt. Die Leber kann unter besonderen Umständen auch Bildung und Abbau von Blutzellen übernehmen. So kann sie bei gesteigertem Umsatz von roten Blutkörperchen (Erythrozyten) deren Abbau oder bei einem Mangel das Knochenmark bei der Blutbildung BlutbildungLeberLeberBlutbildungunterstützen. Im Normalfall ist die Leber wie die Milz aber nur in der Fetalzeit für die Blutbildung verantwortlich.

Entwicklung von Leber und Gallenblase

Die Epithelien von LeberLeberEntwicklung und Gallensystem entstammen dem Entoderm des Vorderdarms auf Höhe des späteren Duodenums. Das EntodermEntodermLeber/Gallensystem, Entwicklung bildet in der 4. Woche eine nach ventral gerichtete Knospe (Leberdivertikel)Leberdivertikel, die sich in eine obere Leberanlage und eine untere Anlage für das Gallensystem GallensystemEntwicklungteilt (Gallenblase und Ductus cysticus; Abb. 7.25). Der Stil des Leberdivertikels wird dabei zum Ductus choledochus. DuctuscholedochusEntwicklungDas Epithel der Leberanlage wächst weiter in das Septum transversum ein, das das Bindegewebe der Leber und die Inseln der Blutbildung stellt. Die sich bildenden Blutgefäße erhalten Anschluss an die Nabelvene (V. umbilicalis), die das sauerstoffreiche Blut aus der Placenta führt.
Die Leber verlagert sich dann zunehmend in das Mesogastrium ventrale hinein, das zunächst dem Septum transversum entspricht, und teilt es dadurch in ein Mesohepaticum ventrale und ein Mesohepaticum dorsale. Durch die Magendrehung wird das Mesohepaticum dorsale Mesohepaticumdorsalezum Omentum minusOmentumminus ausgezogen, das die Leber mit Magen und Duodenum verbindet. Da sich auch die Bauchhöhle vergrößert, trennt sich die Leber weitgehend von der vorderen Rumpfwand ab, sodass auch das Mesohepaticum ventrale Mesohepaticumventralezu einer dünnen Peritonealduplikatur verlängert wird. Die Leber wird dadurch weitgehend von Peritoneum viscerale bedeckt und bleibt nur kranial mit ihrer Area nuda am Zwerchfell verwachsen, das teils aus dem Septum transversum hervorgeht. Aus dem Mesohepaticum ventrale bildet sich das Lig. falciforme hepatis Ligamentum(-a)falciforme hepatisals Verbindung zur vorderen Rumpfwand, in dessen unteren freien Rand die V. umbilicalis eingebettet ist, die später zum Lig. teres hepatisLigamentum(-a)tereshepatis obliteriert.

Projektion der Leber

Die Leber liegt intraperitoneal und nimmt den LeberProjektiongrößten Teil des rechten Oberbauchs ein (Abb. 7.24). Auf der linken Seite reicht die Leber mit ihrem linken Lappen bis in den linken Oberbauch hinüber (ungefähr bis zur linken Medioklavikularlinie, MCL), wo sie vor dem Magen liegt.
Der Oberrand des rechten Leberlappens projiziert bei normaler Stellung des Zwerchfells, dem die Leber direkt anliegt, auf den 4. Zwischenrippenraum (Interkostalraum, ICR), der linke etwas tiefer auf die V. Rippe. Aufgrund der Wölbung des Zwerchfells wird die Leber dabei vorne und hinten z. T. von der Pleurahöhle überlagert. Der untere Leberrand ist bei normaler Anatomie bis zur rechten MCL vom Rippenbogen bedeckt.
Insgesamt ist zu beachten, dass die Lage der Leber aufgrund ihrer Verwachsung mit dem Zwerchfell atemabhängig ist (senkt sich bei Ein-, hebt sich bei Ausatmung).

Klinik

Die Untersuchung der Leber mit Bestimmung der Lebergröße LeberGrößenbestimmunggehört zu jeder vollständigen körperlichen Untersuchung, da Konsistenz und Größe erste Hinweise auf krankhafte Veränderungen geben können, z. B. Leberverfettung (bei Adipositas, Diabetes mellitus, Alkoholabusus), Entzündung (Hepatitis) bei Infektion mit Hepatitisviren oder Alkoholmissbrauch oder LeberzirrhoseLeberzirrhose als pathologische Endstrecke der meisten chronischen Lebererkrankungen. Die Bestimmung der Lage des unteren Leberrandes reicht zur Abschätzung der Lebergröße nicht aus, da diese auch von der Größe der Lunge und der Stellung des Zwerchfells abhängt. Bei vergrößerter Lunge, z. B. bei einem Lungenemphysem beim Raucher, kann die Leber tastbar sein, ohne vergrößert zu sein. Daher wird bei der Untersuchung nicht nur der untere Leberrand durch Tasten (Palpation) unter Einatmung, sondern auch der obere Leberrand durch Klopfen (Perkussion)Perkussion (Abklopfen)LeberLeberPerkussion auf den Brustkorb bestimmt. Zur Abschätzung der Lebergröße gilt als grobes Richtmaß, dass die Leber in der rechten MCL nicht mehr als 12 cm im kraniokaudalen Durchmesser einnehmen sollte.

Die Projektion der Leber spielt auch bei diagnostischen Eingriffen wie derLeberPunktion Leberpunktion eine Rolle, bei der gewährleistet sein muss, dass nicht versehentlich andere Organe wie Lungen oder Nieren verletzt werden.

Merke

Die Leber liegt intraperitoneal im rechten Oberbauch und ist in Atemmittellage bei normaler Anatomie nicht unter dem rechten Rippenbogen tastbar. Ihre Position wird aber maßgeblich durch die Größe der Lunge und die Stellung des Zwerchfells mitbestimmt, sodass nicht immer eine Vergrößerung der Leber vorliegen muss, wenn sie tastbar ist.

Aufbau

Die LeberLeberAufbau gliedert sich in einen großen rechten und einen kleinen linken Leberlappen (Lobus hepatis dexter Lobus(-i)hepatis dexter/sinisterund Lobus hepatis sinister), die vorne vom Lig. falciforme hepatis Ligamentum(-a)falciforme hepatisvoneinander getrennt werden. Am Unterrand des Lig. falciforme, das nach vorne zur Bauchwand zieht, liegt das Lig. teres hepatis Ligamentum(-a)tereshepatis(Relikt der V. umbilicalis).
Man unterscheidet eine dem Zwerchfell anliegende Oberseite (Facies diaphragmatica) und eine den Eingeweiden zugewandte Unterseite (Facies visceralis), die vorne vom Unterrand (Margo inferior) begrenzt wird (Abb. 7.26). Die Facies diaphragmatica ist teilweise mit dem Zwerchfell verwachsen und hier nicht mit Peritoneum viscerale bedeckt (Area nuda).
Auf der Facies visceralis setzt sich der durch das Lig. teres hepatis hervorgerufene Einschnitt (Fissura ligamenti teretis) bis zur Leberpforte (Porta hepatis) fort.
In der Leberpforte Leberpfortetreten die rechten bzw. linken Hauptstämme der Leitungsbahnen der Leber meist in folgender Anordnung von ventral nach dorsal ein bzw. aus:
  • Ductus hepaticus communis

  • A. hepatica propria

  • V. portae hepatis

Nach kranial setzt das Lig. venosum (Relikt des Ductus venosus des Fetalkreislaufs) den Verlauf des Lig. teres hepatis fort.
Auf der rechten Seite der Leberpforte liegt oben in einer Einbuchtung die V. cava inferior und unten die Gallenblase (Vesica biliaris) GallenblaseVesicabiliarisim Gallenblasenbett (Fossa vesicae biliaris). Diese enge Beziehung der V. cava inferior und ihrer zuführenden Lebervenen ist für die Stabilität der Leber wichtig. Durch Lig. teres hepatis, Lig. venosumLigamentum(-a)venosum, V. cava inferior und Gallenblase entsteht eine H-förmige Struktur, deren Querbalken die Leberpforte darstellt. Ventral und dorsal der Leberpforte werden auf der Unterseite des rechten Leberlappens 2 annähernd viereckige Bereiche abgegrenzt, die ventral als Lobus quadratus Lobus(-i)quadratusund dorsal als Lobus caudatus Lobus(-i)caudatusbezeichnet werden. Diese Bezeichnungen sind irreführend, da es sich eher um Fortsätze handelt als um eigenständige Lappen.
Die Leber ist an 4 größeren Stellen nicht von Peritoneum bedeckt:
  • Area nuda

  • Leberpforte

  • Gallenblasenbett

  • Bucht der V. cava inferior

Teile und Segmente der Leber

Die Leber ist in 8 funktionelle Segmente LeberDivisionen/Segmenteuntergliedert. Dabei unterteilen die annähernd vertikal verlaufenden 3 Lebervenen (Vv. hepaticaeVena(-ae)hepaticae; Abb. 7.27), die mit ihrem umgebenden Bindegewebe als Fissuren bezeichnet werden, die Leber in 4 nebeneinanderliegende Divisionen. Die Divisio lateralis sinistra entspricht dem linken anatomischen Leberlappen und reicht damit bis an das Lig. falciforme heran, hinter dem die linke Lebervene in der Fissura umbilicalis verläuft. Zwischen dem Lig. falciforme und der Gallenblase, auf deren Höhe die mittlere Lebervene in der Fissura portalis principalis liegt, erstreckt sich die Divisio medialis sinistra. Nach rechts folgen dann die Divisiones medialis et lateralis dextra, die durch die rechte Lebervene in der Fissura portalis dextra getrennt werden, was auf der äußeren Oberfläche allerdings an keiner Landmarke erkennbar ist.
Diese 4 vertikalen Divisionen werden durch die Äste der Leitungsbahnen Lebertriasder Lebertrias (V. portae hepatis, A. hepatica propria, Ductus hepaticus communis) in 8 Lebersegmente untergliedert. Segment I entspricht dabei dem Lobus caudatus, die Segmente II und III dem anatomisch linken Leberlappen, das Segment IV der Divisio medialis sinistra und die Segmente V–VIII dem Rest des anatomisch rechten Leberlappens, wobei Letztere im Uhrzeigersinn nummeriert werden. Der Lobus quadratus ist Teil des Segments IVb. Nachträglich wurde ein neuntes Segment beschrieben, das zwischen Segment VIII und I liegt, bisher aber in der Chirurgie kaum berücksichtigt wird.
Funktionell ist wichtig, dass die Segmente I–IV von den linken Ästen der Lebertrias versorgt werden und damit in Gegenüberstellung zu den makroskopisch erkennbaren Leberlappen zum linken Teil der Leber (Pars hepatis sinistra) zusammengefasst sind, während die Segmente V–VIII von den rechten Ästen der Leitungsbahnen abhängig sind und den funktionell rechten Teil der Leber (Pars hepatis dextra) darstellen. Nur das Segment I wird regelmäßig von den Ästen beider Seiten versorgt.
Damit liegt die Grenze zwischen dem funktionell rechten und dem funktionell linken Teil der Leber in der sagittalen Ebene zwischen V. cava inferior und GallenblaseCava-Gallenblasen-Ebene („Cava-Gallenblasen-Ebene“) und nicht auf Höhe des Lig. falcifome hepatis.

Klinik

Die Lebersegmente haben ViszeralchirurgieLebersegmentegroße klinische Bedeutung für die Viszeralchirurgie, da sie, solange die Segmentgrenzen eingehalten werden, eine blutungsarme Resektion einzelner Leberanteile ermöglichen. So können bei krankhaften Prozessen, z. B. Lebermetastasen, mehrere einzelne Segmente in verschiedenen Teilen der Leber entfernt werden, ohne die Leber als Ganzes zu gefährden. Praktisch geht der Chirurg bei der Entfernung der Segmente so vor, dass er einzelne Äste der zuführenden Gefäße abbindet, um die abhängigen Lebersegmente sicher an ihrer mit der reduzierten Durchblutung einhergehenden Entfärbung identifizieren zu können.

Klinik

Die Leber gliedert sich in 8 Segmente, von denen die Segmente I–IV nach ihrer Blutversorgung zum funktionell linken Teil der Leber gehören und die Segmente V–VIII zum funktionell rechten Teil. Damit ist der funktionell linke Teil der Leber größer als der anatomisch linke Leberlappen.

Feinbau der Leber

Tipp: Die folgende kurze Erläuterung der HistologieLeberHistologie dient dem Verständnis des Blutflusses durch die Leber und dem Verständnis, wie eine portale Hypertonieportale HypertonieHypertonieportale bei dessen Störung entsteht: Das Leberparenchym ist in Leberläppchen gegliedert (Abb. 7.28). An deren Ecken liegen die PeriportalfelderPeriportalfelder, in denen sich die Endäste der Lebertrias befinden. Im Zentrum des Leberläppchens liegt die V. centralis,Vena(-ae)centralishepatis die das Blut aus Blutgefäßen der Lebertrias, nachdem es an den Leberzellen (Hepatozyten)Leberzellen (Hepatozyten)Hepatozyten (Leberzellen) vorbeigeflossen ist, wieder sammelt und über die Vv. sublobulares den Vv. hepaticaeVena(-ae)hepaticae zuführt. So können die Hepatozyten Nährstoffe und auszuscheidende Substanzen aus dem Blut aufnehmen und synthetisierte Stoffe wie Plasmaproteine abgeben. Dabei ist zu beachten, dass das Blut zum Zentrum des Läppchens fließt und damit in umgekehrter Richtung zur Galle, die zwischen den Hepatozyten zur Peripherie geleitet wird, wo sie in die intrahepatischen Gallengänge im Periportalfeld gelangt.

Klinik

Der Blutfluss in den Leberläppchen ist für die Aufrechterhaltung der Leberfunktion von großer Bedeutung. Wenn die Läppchenstruktur bei der Leberzirrhose Leberzirrhosedurch knötchenförmige, bindegewebige Umorganisation (Pseudo-Läppchen) zerstört wird, ist der Blutfluss beeinträchtigt. Dadurch kommt es zum Rückstau des Bluts in die Pfortader und zu einem Anstieg des portalen Blutdrucksportale HypertonieHypertonieportale (portale Hypertonie). In der Folge können sich UmgehungskreisläufeUmgehungskreisläufeLeberLeberUmgehungskreisläufe (portokavale Anastomosen, portokavale Anastomosenportale HypertonieKap. 7.3.11) bilden (Abb. 7.29).

Topografie

Beim Lebenden ist die LeberLeberTopografie verformbar und passt sich der Form der umliegenden Organe an. Im fixierten Zustand hinterlassen die benachbarten Organe dagegen Abdrücke (Impressionen), die als Fixierungsartefakte anzusehen sind und keine Bedeutung haben. Sie geben allerdings über die Lagebeziehungen der Leber Auskunft.
Die LeberLeberLagebeziehungen hat direkte Lagebeziehungen zu folgenden benachbarten Organen (Abb. 7.26):
  • rechter Leberlappen: Niere, Nebenniere, Duodenum, Colon

  • linker Leberlappen: Oesophagus, Magen

Die Leber ist durch eine Reihe von Peritonealduplikaturen, die als Bänder (Ligamenta) bezeichnet werden, oben im Bereich der Area nuda mit dem Zwerchfell, vorne mit der Bauchwand sowie kaudal mit den Nachbarorganen verbunden. Diese Bänder gehen aus dem ventralen „Meso“ des Darmrohrs (Mesogastrium ventrale) hervor. Auf der Facies diaphragmatica setzt sich das Lig. falciforme hepatis Ligamentum(-a)falciforme hepatisnach kranial in das Lig. coronarium Ligamentum(-a)coronarium hepatisfort. Dieses umgibt die Area nuda und läuft rechts und links in je ein Lig. triangulare Ligamentum(-a)triangulare dextrum/sinistrumals Verbindung zum Zwerchfell aus. Das Lig. triangulare sinistrum geht in die zipfelförmige Appendix fibrosa hepatis über. Unten schließt sich an das Lig. falciforme das Lig. teres hepatis Ligamentum(-a)tereshepatisan (Relikt der V. umbilicalis des Fetalkreislaufs). Beide Bänder ziehen zur vorderen Rumpfwand und enthalten feine Arterien, Venen (Vv. paraumbilicales)Vena(-ae)paraumbilicales und Lymphbahnen, über die die Leber an die Leitungsbahnen der vorderen Rumpfwand Anschluss erhält.

Klinik

Die Verbindungen der Leber sind bei Operationen von großer Bedeutung. Das Lig. triangulare sinistrum stabilisiert den linken Leberlappen, wenn die (funktionell) rechte Leberhälfte entfernt werden muss, und verhindert dadurch eine Rotation des Lappens mit Störung des venösen Abflusses. Umgekehrt erlaubt die Spaltung des Lig. triangulare dextrum bzw. Lig. triangulare sinistrum die Mobilisierung des jeweiligen Leberlappens, wenn ein Zugang zu V. cava inferior, Oesophagus oder Zwerchfell notwendig ist. Aufgrund der arteriellen Verbindungen zwischen Segment IV und dem Stromgebiet der A. thoracica interna im Lig. teres hepatis muss dieses Band bei allen Operationen im rechten Oberbauch, die eine Mobilisierung der Leber erforderlich machen, in der Regel abgebunden oder koaguliert werden, um Blutungen zu vermeiden.

An der Facies visceralis entspringt das kleine Netz (Omentum minus), dasOmentumminusOmentumminus nach seinen Ansätzen in ein Lig. hepatogastricum und ein Lig. hepatoduodenale untergliedert wird. Im Lig. hepatogastricum verlaufen die parasympathischen Rr. hepatici von den Trunci vagales zur Leber und geben auf diesem Weg die Rr. pylorici zum Magen ab.
Im Lig. hepatoduodenale Ligamentum(-a)hepatoduodenaleverlaufen die Leitungsbahnen in folgender Anordnung zur Leber:
  • rechts: Ductus choledochus

  • links: A. hepatica propria

  • hinten: V. portae hepatis

  • außerdem: Lymphbahnen, Lymphknoten und vegetative Nerven (Plexus hepaticus)Plexushepaticus

Unter dem Lig. hepatoduodenale befindet sich der Eingang in die Bursa omentalis (Foramen omentale/epiploicum), die eine Aussackung (Recessus) der Peritonealhöhle hinter dem Omentum minus bzw. dem Magen darstellt.

Arterien der Leber

Die LeberLeberArterien wird von der A. hepatica propria Arteria(-ae)hepaticapropriamit Blut versorgt (Abb. 7.30). Diese ist die Fortsetzung der A. hepatica communis, eines Hauptasts des Truncus coeliacus. Nach Abgabe der A. gastrica dextra zieht die A. hepatica propria im Lig. hepatoduodenale zusammen mit der V. portae hepatis und dem Ductus choledochus zur Leberpforte. Dort teilt sie sich im Regelfall in einen R. dexter und einen R. sinister für die beiden funktionellen Leberteile.
In je 10–20 % der Fälle ist die A. mesenterica superior an der Versorgung des rechten Leberlappens oder die A. gastrica sinistra an der Versorgung des linken Leberlappens beteiligt (akzessorische Leberarterien). LeberArterienakzessorischeSeltener entspringt die gesamte A. hepatica communis oder propria aus der A. mesenterica superior (3 %).

Klinik

Die Variationen der arteriellen Leberversorgung haben klinische Bedeutung:

  • Akzessorische Leberarterien können bei Operationen im rechten Oberbauch verletzt werden und Blutungen verursachen (z. B. die rechte akzessorische Arterie bei Operation am Pankreaskopf oder die linke akzessorische Arterie bei Spaltung des Omentum minus, in dem sie verläuft).

  • Akzessorische Leberarterien können bei Patienten mit GallengangskarzinomLeberarterien, akzessorischeGallengangskarzinomen für das Überleben entscheidend sein, da sie von den Hauptstämmen des Ductus hepaticus communis weiter entfernt liegen und daher nicht vom Tumor infiltriert sind.

  • Bei Lebertransplantationen Lebertransplantationmuss das Versorgungsmuster bekannt sein.

Venen der Leber

Die LeberLeberVenen besitzt ein zuführendes und ein abführendes Venensystem:
  • Die Pfortader (V. portae hepatis) Vena(-ae)portae hepatisPfortaderführt das nährstoffreiche Blut aus den unpaaren Bauchorganen (Magen, Darm, Bauchspeicheldrüse, Milz) zur Leber (Abb. 7.31).

  • Die 3 Lebervenen (Vv. hepaticae)Vena(-ae)hepaticae leiten das Blut aus der Leber in die V. cava inferior.

Die Pfortader ist ca. 7 cm lang und hat 3 Hauptstämme (V. mesenterica superior, V. splenica, V. mesenterica inferior):
  • Die V. mesenterica superior Vena(-ae)mesentericasuperiorvereinigt sich hinter dem Pankreashals mit der V. splenica Vena(-ae)splenicazur V. portae hepatis.

  • Die V. mesenterica inferior Vena(-ae)mesentericainferiormündet meist (in 70 %) in die V. splenica, in den übrigen Fällen (30 %) in die V. mesenterica superior oder in den Zusammenfluss der Hauptstämme.

Nach der Vereinigung ihrer Hauptstämme verläuft die Pfortader zunächst sekundär retroperitoneal hinter Pancreas und Duodenum und ab dem Eintritt in das Lig. hepatoduodenale intraperitoneal. Im Bereich der Leberpforte teilt sich die Pfortader in ihren rechten und linken Hauptstamm.
Äste der V. Venal(-ae)splenicasplenica (sammeln Blut aus der Milz sowie aus Teilen von Magen und Pancreas):
  • Vv. gastricae brevesVena(-ae)gastricae breves

  • V. gastroomentalis sinistraVena(-ae)gastroomentalissinistra

  • V. gastrica posteriorVena(-ae)gastricaposterior (inkonstant)

  • Vv. pancreaticaeVena(-ae)pancreaticae (vom Schwanzteil und Körper des Pancreas)

Äste der V. mesenterica superior (sammeln Blut aus Teilen von Magen und Pancreas, vom gesamten Dünndarm und von Colon ascendens und Colon transversum):
  • V. gastroomentalis dextraVena(-ae)gastroomentalisdextra mit Vv. pancreaticoduodenalesVena(-ae)pancreaticoduodenales

  • Vv. pancreaticaeVena(-ae)pancreaticae (vom Kopf und Körper des Pancreas)

  • Vv. jejunalesVena(-ae)jejunalesVena(-ae)ileales und Vena(-ae)ilealesileales

  • V. ileocolicaVena(-ae)ileocolica

  • V. colica dextraVena(-ae)colicadextraVena(-ae)colicamedia

  • V. colica media

Äste der V. mesenterica inferior (sammeln Blut aus dem Colon descendens und dem oberen Rectum):
  • V. colica sinistraVena(-ae)colicasinistra

  • Vv. sigmoideaeVena(-ae)sigmoideae

  • V. rectalis superiorVena(-ae)rectalissuperior: Die Vene hat Verbindung zur V. rectalis media und zur V. rectalis inferior, die zum Stromgebiet der V. cava inferior zählen.

Daneben gibt es noch Venen, die nach der Vereinigung der Hauptstämme direkt in die Pfortader münden:
  • V. cysticaVena(-ae)cystica (von der Gallenblase)

  • Vv. paraumbilicalesVena(-ae)paraumbilicales (über Venen im Lig. teres hepatis von der Bauchwand um den Nabel)

  • Vv. gastricae Vena(-ae)gastricadextraVena(-ae)gastricasinistradextra et sinistra (von der kleinen Magenkurvatur)

  • V. pancreaticoduodenalis superior posteriorVena(-ae)pancreaticoduoduales superior posterior (dorsal vom Pankreaskopf)

Portokavale Anastomosen

Verbindungen der V. portae hepatis portokavale Anastomosenzum Stromgebiet der Vv. cavae superior et inferior werden als portokavale Anastomosen bezeichnet. Diese Gefäßverbindungen sind klinisch wichtig (und äußerst prüfungsrelevant).
Es gibt 4 mögliche Umgehungskreisläufe durch portokavale Anastomosen:
  • V. gastrica dextra und V. gastrica sinistra Vena(-ae)gastricasinistraVena(-ae)gastricadextramit Anschluss über Ösophagusvenen und Azygos-Venen zur V. cava superior. Dabei kann es zur Erweiterung der submukösen Venen der Speiseröhre kommen (Ösophagusvarizen).Ösophagusvarizen

  • Vv. paraumbilicales Vena(-ae)paraumbilicaleshaben über Venen der vorderen Rumpfwand (tief: V. epigastrica superior und V. epigastrica inferior; oberflächlich: V. thoracoepigastricaVena(-ae)thoracoepigastrica und V. epigastrica superficialis)Vena(-ae)epigastricasuperficialis Verbindungen zur oberen und zur unteren Hohlvene. Die Erweiterung der oberflächlichen Venen kann zum Caput medusae Caputmedusae (Medusenhaupt)führen.

  • V. rectalis superior Vena(-ae)rectalissuperiorüber Venen des unteren Rectums und die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene. Selten kommt es zur Bildung von Varizen um den AnusAnusVarizen, die nicht mit Hämorrhoiden verwechselt werden dürfen.

  • retroperitoneale Anastomosen retroperitoneale Anastomosenüber die V. mesenterica inferior zur V. testicularis/ovarica mit Anschluss an die untere Hohlvene.

Klinik

Bei einem Hochdruck im Pfortaderkreislauf (portale Hypertonie), z. B. bei Leberzirrhose, können sich die Verbindungen zum Stromgebiet der Vv. cavae superior et inferior (portokavale Anastomosen) portokavale Anastomosenöffnen oder ausbilden (Abb. 7.32). Klinisch bedeutsam sind die Verbindungen zu den Ösophagusvenen, weil Blutungen aus rupturierten Ösophagusvarizen lebensbedrohlich und die häufigste Todesursache bei Leberzirrhose sind. Die Verbindungen zur vorderen Rumpfwand sind dagegen nur von diagnostischer Relevanz. Obwohl ein Caput medusae nur selten vorkommt, ist das Bild so charakteristisch, dass eine LeberzirrhoseLeberzirrhoseCaput medusaeCaputmedusae (Medusenhaupt)Leberzirrhose kaum zu übersehen ist. Dagegen sind die retroperitonealen Verbindungen und die Anastomosen zwischen den Venen des Rectums klinisch bedeutungslos.

Therapeutisch ist eine Ligatur und Verödung von Ösophagusvarizen bei starker portaler Hypertonie möglich. Alternativ kann man mit einem Ballonkatheter von der V. cava inferior aus durch das Lebergewebe eine Verbindung zwischen Vv. hepaticae und den gestauten Ästen der Pfortader herstellen (transjugulärer intraparenchymaler portosystemischer Shunt, TIPS).

Lymphgefäße der Leber

Die Leber hat 2 LymphgefäßsystemeLeberLymphgefäßsysteme (Abb. 7.33):
  • oberflächliches subperitoneales System an der Leberoberfläche

  • tiefes intraparenchymatöses System, das den Leitungsbahnen der Lebertrias bis zur Leberpforte folgt

Entsprechend den regionären Lymphknoten gibt es 2 Hauptabflusswege:
  • nach kaudal zur Leberpforte (wichtigster Abflussweg) über die Nodi lymphoidei hepatici an der Leberpforte und von dort über Lymphbahnen im Lig. hepatoduodenale zu den Nodi lymphoidei coeliaci am Abgang des Truncus coeliacus und von dort zu den Trunci intestinales

  • nach kranial durch das Zwerchfell (durch das Foramen v. cavae und den Hiatus oesophageus) über die Nodi lymphoidei phrenici inferiores et superiores in die Nodi lymphoidei mediastinales, die an die Trunci bronchiomediastinales Anschluss haben. Über diesen Weg können Leberkarzinome auch thorakale LymphknotenmetastasenLymphknotenmetastasenLeberkarzinomLeberkarzinomLymphknotenmetastasen setzen. Einzelne Lymphbahnen im Lig. coronarium und in den Ligg. triangularia können auch ohne Zwischenschaltung von Lymphbahnen in den Ductus thoracicus einmünden.

Klinik

Lebertumoren können auch zur Bildung von LymphknotenmetatstasenLymphknotenmetastasenLebertumorenLebertumorenLymphknotenmetastasen in der Brusthöhle führen.

Innervation der Leber

Die LeberLeberInnervation wird vom Plexus hepaticusPlexushepaticusSympathikusLeber innerviert, einem eigenen vegetativen Nervengeflecht um die A. hepatica propria, das eine Fortsetzung des Plexus coeliacus darstellt:
  • sympathisch: postganglionäre Nerven, deren Nervenkörper in den Ganglia coeliaca sitzen (diese Nerven leiten bei Belastung den Abbau von Glykogen ein, um den Blutzuckerspiegel zu erhöhen; die Sekretion von Galle wird gedrosselt)

  • parasympathisch: ParasympathikusLeberpräganglionäre Nerven, die zusätzlich als Rr. hepatici im Omentum minus aus den Trunci vagales abzweigen und im Plexus hepaticus umgeschaltet werden (diese Nervenfasern vermitteln die Produktion von Galle bei der Nahrungsaufnahme)

  • sensorisch: Das Peritoneum auf der Oberfläche der Leberkapsel wird vom rechten N. phrenicus (R. phrenicoabdominalis) und von unteren Interkostalnerven innerviert.

Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap. 7.8.5.

Klinik

Aufgrund der sensorischen Innervation der Leberkapsel durch den N. phrenicus (Plexus cervicalis) kann es bei der Leberpunktion LeberPunktionLeberKapselrupturoder auch bei einer Ruptur der Leberkapsel zu Schmerzempfindungen rechts an der Bauchwand sowie in der rechten Schulter (Projektionsschmerz) kommen.

Gallenblase und Gallenwege

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Lage und die Projektion der Gallenblase am Präparat zu erläutern

  • die Gliederung der Gallenblase und der Gallengänge Gallengang/-gängeextrahepatischemit ihrem genauen Verlauf zu zeigen

  • die Einmündung und die Verschlussmechanismen des Ductus choledochus zu beschreiben

  • die Leitungsbahnen der Gallenblase und der Gallengänge zu erfassen

  • die Topografie des calot-DreiecksCalot-Dreieck am Präparat zu zeigen und dessen klinische Bedeutung zu erläutern

Überblick und Funktion

Die Gallenblase (Vesica biliaris) GallenblaseVesicabiliarisliegt intraperitoneal im rechten Oberbauch direkt der Unterseite der Leber an, der sie sich im Gallenblasenbett (Fossa vesicae biliaris) anschmiegt. Sie ist über die Gallenwege mit der Leber und mit dem Duodenum verbunden.
Die Gallenblase dient der Speicherung und der Konzentrierung der von der Leber produzierten Galle. GalleBemerkenswert ist, dass die Gallenblase durch Rückstau gefüllt wird, wenn der Sphincter an der Einmündung in das Duodenum verschlossen ist. Daher ist die Gallenblase im Unterschied zur Leber nicht lebensnotwendig.
Zur Entwicklung der Gallenblase Kap. 7.3.3.

Projektion und Topografie der Gallenblase

Der Fundus der GallenblaseGallenblaseProjektion/Topografie überragt den Unterrand der Leber und projiziert auf die IX. Rippe (Abb. 7.24). Hier liegt sie unmittelbar der Bauchwand an. Tastbar wird die Gallenblase nur, wenn sie durch einen Gallestau stark vergrößert ist. Der Fundus der Gallenblase hat Kontakt zum rechten Flexur des Colons; Körper und Hals liegen ventral des Duodenums.

Klinik

Aufgrund der engen Lagebeziehungen zu Duodenum und Colon können bei einer Entzündung der Gallenblase (Cholezystitis) Cholezystitisaufgrund von Gallensteinen (Cholezystolithiasis)Cholezystolithiasis diese Gallensteine durch Perforation der Wand in den Darm gelangen und über diesen ausgeschieden werden oder zu einem Darmverschluss (Gallensteinileus)Gallensteinileus führen.

Aufbau von Gallenblase und extrahepatischen Gallenwegen

Die Gallenblase GallenblaseAufbauGallengang/-gängeextrahepatischeist 7–10 cm lang und gliedert sich in einen Körper (Corpus vesicae biliaris) mit einem Fundus (Fundus vesicae biliaris) und in einen Halsabschnitt (Collum vesicae biliaris). Sie fasst im ungestauten Zustand 40–70 ml. An den Hals schließt sich der 3–4 cm lange Ausführungsgang (Ductus cysticus) Ductuscysticusan, der durch eine Falte (Plica spiralis heister)Plica(-ae)spiralis (Heister) verschlossen ist, bevor er mit dem Hauptgallengang der Leber (Ductus hepaticus communis)Ductushepaticuscommunis zum Ductus choledochus fusioniert (Abb. 7.34). Der Ductus hepaticus communis bildet sich an der Leberpforte aus seinem rechten und linken Hauptstamm (Ductus hepatici dexterDuctushepaticusdexter/sinister et sinister). Am Hals besteht eine Peritonealduplikatur zur Leber, in der die A. cystica verläuft.
Gallengang/-gängeextrahepatischeDer Ductus choledochus Ductuscholedochusist durchschnittlich 6 cm lang und 0,4 bis 0,9 cm stark. Die Länge ist sehr variabel und hängt davon ab, auf welcher Höhe der Ductus cysticus sich mit dem Ductus hepaticus communis vereinigt. In seltenen Fällen kann der Ductus cysticus doppelt vorliegen oder auch fehlen.
Der Ductus choledochus verläuft zunächst im Lig. hepatoduodenale ventral und rechts der Pfortader, dann hinter der Pars superior des Duodenums und erreicht schließlich durch den Pankreaskopf die Pars descendens des Duodenums. Die Mündung befindet sich in der Papilla duodeni major (Papilla vateri; Abb. 7.35),Papilla(-ae)duodenimajor (Vateri) die 8–10 cm vom Pylorus des Magens entfernt an der dorsomedialen Wand im mittleren Drittel der Pars descendens des Duodenums liegt. Vor der Einmündung vereinigt sich der Ductus choledochus meist (in 60 % der Fälle) mit dem Ductus pancreaticus zur Ampulla hepatopancreatica. Die glatte Muskulatur der Wand bildet einen M. sphincter ductus choledochi, dessen unterer Abschnitt als M. sphincter ampullae (oddi)Musculus(-i)sphincterampullae (Oddi) auch die Ampulle und deren Mündung umfasst. Zusammen mit dem M. sphincter ductus pancreatici entsteht ein Sphinkterkomplex von 3 cm Länge.

Klinik

Da der Ductus choledochus durch den Pankreaskopf zieht und an der Papilla duodeni major durch den M. sphincter ampullae oddi eine Engstelle besteht, kann es bei Pankreaskarzinomen (meist schmerzlos) ebenso wie bei einem an der Papille eingeklemmten Gallenstein (meist schmerzhaft mit Gallenkolik) zu einem Gallerückstau (Cholestase) Cholestasein das Blut kommen. Durch Ablagerung des Gallefarbstoffs Bilirubin im Bindegewebe kommt es dann typischerweise zu einer Gelbfärbung der Sclera des Auges und später der Haut Gelbsucht (Ikterus)Ikterus (Gelbsucht)(Gelbsucht, Ikterus). In diesen Fällen stellt man zur Abklärung die abführenden Gallenwege mit Ultraschall oder Röntgenkontrastmittel dar (endoskopische retrograde CholezystopankreatikografieCholezystopankreatikografie, endoskopische, retrograde (ERCP), ERCP). Eine Erweiterung des Ductus choledochus über 1 cm Durchmesser spricht für eine Cholestase. Aufgrund der Vereinigung des Ductus choledochus mit dem Ductus pancreaticus kann es gleichzeitig zu einem Rückstau des Pankreassekrets mit einer Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) PankreatitisBauchspeicheldrüseEntzündungkommen, die durch eine teilweise Selbstverdauung des Organs bedingt ist.

Leitungsbahnen der Gallenblase und der Gallengänge

Arterielle Versorgung der Gallenblase
Die A. cystica Arteria(-ae)cysticaentspringt im GallenblaseArterienRegelfall (63–75 %) dem R. dexter der A. hepatica propria und teilt sich in einen oberflächlichen Ast zur Gallenblase selbst und einen tiefen Ast zum Gallenblasenbett, deren Äste miteinander anastomosieren. Zusätzlich treten feine Äste aus dem Lebergewebe (von den Ästen des R. dexter der A. hepatica propria zu Lebersegment V) an den Körper der Gallenblase heran. Die A. cystica kann auch aus anderen Ästen oder dem Stamm der A. hepatica propria oder der A. gastroduodenalis entspringen (je 4 %). In 80 % der Fälle liegt zwar nur eine A. cystica vor, in bis zu 20 % kann jedoch eine akzessorische A. cystica Arteria(-ae)cysticaakzessorischevorkommen. Diese gute Versorgung erklärt, warum Nekrosen der Gallenblase selten sind.
Arterielle Versorgung der Gallengänge
Während derGallengang/-gängeextrahepatischeArterien Ductus hepaticus communis Ductushepaticuscommunisnur von Ästen der A. cystica und aus dem R. dexter der A. hepatica propria versorgt wird, besitzt der Ductus choledochus Ductuscholedochuszusätzlich zu diesen beiden absteigenden auch aufsteigende Arterien, die aus der A. gastroduodenalis hervorgehen. Das distale Drittel sowie die Papilla duodeni major Papilla(-ae)duodenimajor (Vateri)werden aus einem Gefäßplexus aus der A. pancreaticoduodenalis superior posteriorArteria(-ae)pancreaticoduodenalissuperior posterior ernährt (Abb. 7.36).

Klinik

Aufgrund der Variationen des Ursprungs der A. cystica ist bei jeder Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) Cholezystektomiegroße präparatorische Sorgfalt notwendig. Es sollte auch immer das Vorhandensein einer zweiten A. cystica ausgeschlossen werden, um Nachblutungen zu vermeiden. Die gute Durchblutung der Papilla duodeni major erklärt auch, warum es bei einer operativen Entfernung eines eingeklemmten Gallensteins (Papillotomie) Papillotomiezu starken Nachblutungen aus der A. pancreaticoduodenalis superior posterior kommen kann.

Venöse Drainage
Die V. cystica Vena(-ae)cysticaverläuft auf der peritonealen Seite der Gallenblase und mündet direkt in die Pfortader ein. Auf der der Leber zugewandten Seite befinden sich viele kleine Äste, die auch die proximalen Abschnitte der Gallengänge drainieren. Das Blut aus den distalen Abschnitten fließt über die Venen am Pankreaskopf PankreaskopfVenenzur Pfortader.
Lymphbahnen
An der GallenblaseGallenblaseLymphbahnen liegt meist ein eigener Nodus lymphoideus cysticus Nodus(-i) lymphoideus(-i)cysticusam Halsabschnitt, von dem die Lymphe über die Lymphknoten der Leberpforte zu den Nodi lymphoidei coeliaci Nodus(-i) lymphoideus(-i)coeliaciabfließt. Die Lymphbahnen von den der Leber anliegenden Abschnitten der Gallenblase treten dagegen in das Lebergewebe ein und verbinden sich hier mit den Lymphabflusswegen der Leber.
Die Lymphe aus dem Ductus choledochus gelangt vom proximalen Abschnitt ebenfalls zum Nodus lymphoideus cysticus, distal dagegen zu den Lymphknoten am Pankreaskopf.
Innervation
Die InnervationGallenblaseInnervation entspricht der Versorgung der Leber:
  • sympathisch und parasympathisch über den Plexus hepaticusPlexushepaticus. Die parasympathisch vermittelte Kontraktion unterstützt die hormonell induzierte Kontraktion der Muskulatur der Gallenblasenwand, hemmen den M. sphincter ampullae und fördern damit die Entleerung von Galle. Der Sympathikus hat antagonistische Funktionen.

  • sensorisch: Das Peritoneum auf der von der Leber abgewandten Oberfläche wird vom rechten N. phrenicus (R. phrenicoabdominalis) innerviert.

Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap. 7.8.5.

Klinik

Wie bei der Leber können Schmerzen bei Entzündung der Gallenblase (Cholezystitis) aufgrund der sensorischen Innervation der Leberkapsel durch den N. phrenicus (Plexus cervicalis) in die rechte Schulter ausstrahlen.

calot-Dreieck

Der Ductus cysticus bildet mit dem Ductus hepaticus communis und der Unterfläche der Leber das cholezystohepatische Dreieck, das auch als calot-Dreieckcholezystohepatisches DreieckCalot-Dreieck bezeichnet wird (Abb. 7.37). Seine Begrenzungen sind:
  • Ductus cysticus

  • Ductus hepaticus communis

  • Unterfläche der Leber

In 75 % der Fälle entspringt die A. cystica im calot-Dreieck aus dem R. dexter der A. hepatica propria und zieht von hinten durch das Dreieck zum Ductus cysticus und zum Gallenblasenhals. In den übrigen Fällen liegen abweichende Ursprungs- und Verlaufsmuster der A. cystica vor.

Klinik

Das calot-Dreieck ist eine wichtige Orientierungsstruktur, die bei jeder Entfernung der Gallenblase dargestellt werden muss. Vor der Entfernung der Gallenblase werden alle relevanten Strukturen identifiziert, bevor die A. cystica und der Ductus cysticus abgebunden werden. Dadurch lässt sich das Risiko reduzieren, fälschlicherweise den Ductus choledochus zu unterbinden, was einen Gallestau (Cholestase) verursachen würde.

Bauchspeicheldrüse

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses BauchspeicheldrüsePancreasLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die vitale Bedeutung und die Funktion des exokrinen und endokrinen Pancreas zu kennen

  • die Gliederung des Pancreas am Präparat zu zeigen und ihre Entwicklung einschließlich der Fehlbildungen darzulegen

  • die Topografie der einzelnen Abschnitte des Pancreas und ihre Beziehung zu den Nachbarorganen zu erläutern

  • das Gangsystem mit Einmündung in das Duodenum zu beschreiben

  • die unterschiedliche Versorgung der Abschnitte des Pancreas durch Arterien, Venen, Lymphbahnen und vegetative Nerven zu erklären und, soweit möglich, am Präparat zu zeigen

Überblick

Die Bauchspeicheldrüse (Pancreas) ist eine kombinierte exokrine und endokrine Drüse des Verdauungssystems und hat beim Lebenden eine lachsartig rosa Färbung. Aufgrund der Umlagerungsvorgänge während der Entwicklung liegt das Pancreas sekundär retroperitoneal im zentralen Oberbauch. Diese Lage, das Mündungsverhalten der Ausführungsgänge des exokrinen Drüsenanteils und die Versorgungsmuster der entsprechenden Leitungsbahnen sind von großer klinischer Relevanz (Abb. 7.38).

Funktionen des Pancreas

Das PancreasPancreasFunktionen ist eine Drüse, die sowohl exokrine (90 % des Organgewichts) als auch endokrine (10 %) Anteile hat. Die endokrinen Zellgruppen sind inselartig in das Organ eingestreut (langerhans-Inseln)Langerhans-Inseln und im Schwanzabschnitt besonders häufig.
Die Produktion des Hormons Insulin, das für die Regulierung des Blutzuckerspiegels und des Stoffwechsels essenziell ist, macht das Pancreas zu einem absolut lebensnotwendigen Organ. Funktionen des Pancreas sind:
  • Bildung von Verdauungsenzymen, die überwiegend als inaktive Vorstufen abgegeben werden (exokriner Anteil)

  • Ausschüttung von Hormonen zur Regulierung von Blutzuckerspiegel, Stoffwechsel und Verdauung

Sobald der Speisebrei aus dem Magen in das Duodenum gelangt, wird von dort aus hormonell die Abgabe des exokrinen Pankreassekrets Pancreasexokrinesangeregt, das über die beiden Ausführungsgänge des Pancreas in das Duodenum abgegeben wird. Der alkalische Pankreassaft enthält überwiegend Enzymvorstufen, die erst im Darmlumen aktiviert werden. Dies ist ein Schutzmechanismus, um eine Zerstörung des Pankreasgewebes zu verhindern.
Das endokrine PancreasPancreasendokrines bildet verschiedene Hormone und gibt sie über die Venen ins Blut ab. Die Abgabe der blutzuckerregulierenden Hormone Insulin und Glukagon wird direkt vom Blutzuckerspiegel gesteuert.

Klinik

Die Funktion des Pancreas macht verständlich, warum ein Gewebeuntergang (Nekrose) des Pancreas, z. B. bei Entzündung (Pankreatitis), Pankreatitiszu Verdauungsstörungen bis hin zu Durchfällen und bei sehr ausgedehnter Schädigung (Verlust von 80–90 % des Gewebes) durch die verringerte Insulinproduktion auch zu einem Diabetes mellitus führen kann.

Entwicklung

Am Ende der 4. WochePancreasEntwicklung gehen auf Höhe des Duodenums eine ventrale und eine dorsale Pankreasknospe aus dem Entoderm des Vorderdarms hervor (Abb. 7.39). Mit der Magendrehung klappt die ventrale Pankreasknospe hinter dem Duodenum nach links und verschmilzt dort in der 6.–7. Woche mit der dorsalen Pankreasknospe. Die dorsale Anlage bildet dabei den oberen Teil des Kopfs sowie den gesamten Körper und Schwanz der Bauchspeicheldrüse, die ventrale Anlage dagegen nur den unteren Teil des Kopfs und den Proc. uncinatus.
Der Ausführungsgang des Pancreas (Ductus pancreaticus)Ductuspancreaticus (Wirsungianus)Entwicklung entsteht aus der Vereinigung des distalen Ganganteils der dorsalen Pankreasanlage mit dem ventralen Pankreasgang und mündet auf der Papilla duodeni major. Der proximale Anteil des dorsalen Pankreasgangs wird meist (in 65 %) zum akzessorischen Pankreasgang (Ductus pancreaticus accessorius),Ductuspancreaticus (Wirsungianus)accessorius (Santorini) der auf der Papilla duodeni minor in das Duodenum mündet.

Klinik

Die Pankreasentwicklung ist klinisch von großer Bedeutung, da es zu krankheitsrelevanten Fehlbildungen kommen kann:

  • Pancreas anulare: PancreasanulareWenn das Pankreasgewebe ringförmig um das Duodenum herumwächst, kann es insbesondere bei Neugeborenen zum Darmverschluss (Ileus) mit Erbrechen kommen (Abb. 7.40a). In diesem Fall muss das Duodenum durchtrennt und neben der Pankreasanlage wieder vernäht werden.

  • Pancreas divisum: PancreasdivisumIleusPancreas anulareIm Regelfall (65 %) sind 2 Ausführungsgänge vorhanden, die sich verbinden, aber getrennt ins Duodenum münden. Der akzessorische Gang kann (35 %) aber auch sehr dünn sein und nur in den Ductus pancreaticus münden (Abb. 7.40b und c). Wenn die Verschmelzung der beiden Anlagen unvollständig ist und die Verbindung der Ausführungsgänge unterbleibt (in 10 % der Fälle), kann der akzessorische Gang für die Sekretabgabe zu eng sein oder der Gang der dorsalen Anlage den Hauptausführungsgang bilden (Abb. 7.40d, e), was in beiden Fällen durch Sekretrückstau eine Ursache für eine wiederkehrende Entzündung (Pankreatitis) Pankreatitissein kann.

Projektion und Gliederung des Pancreas

Das PancreasPancreasProjektion und Gliederung ist ein 14–20 (meist 16) cm langes, parenchymatöses Organ mit Läppchenstruktur und einem durchschnittlichen Gewicht von ca. 70 (40–120) g. Aufgrund der im Retroperitoneum gut fixierten Lage projiziert sich das Pancreas im zentralen Oberbauch relativ konstant auf den I.–II. Lendenwirbel und ist dort vom Duodenum umgeben.
Das Pancreas gliedert sich in Kopf (Caput pancreatis), Hals (Collum pancreatis), Körper (Corpus pancreatis) und Schwanz (Cauda pancreatis) (Abb. 7.38). Der Kopf läuft nach unten in einen Fortsatz aus, der die A. und V. mesenterica superior umgibt. Aufgrund seiner Form bezeichnet man ihn als Hakenfortsatz (Proc. uncinatus). Er ist durch eine Einkerbung (Incisura pancreatis) vom Pankreaskörper getrennt. Nach links geht der Kopf in den Hals über, der einen schmalen Übergangsbereich (2 cm) zum Körper darstellt. Der Körper ist annähernd dreieckig. Ober- und Unterrand (Margines superior et inferior) begrenzen Vorder- und Rückseite, wobei die Vorderseite durch einen oft nicht deutlich sichtbaren vorderen Rand (Margo anterior) zusätzlich in einen oberen und einen unteren Abschnitt geteilt ist (Facies anterosuperior, anteroinferior et posterior).

Ausführungsgangsystem des Pancreas

In der Regel (65 %) hat das Pancreas 2 Ausführungsgänge PancreasAusführungsgänge(Abb. 7.38):
  • Ductus pancreaticus (Ductus wirsungianus):Ductuspancreaticus (Wirsungianus) Der Hauptausführungsgang leitet das Sekret des Pancreas von Körper und Schwanz ab und mündet zusammen mit dem Gallengang (Ductus choledochus) auf der Papilla duodeni major (Papilla vateri)Papilla(-ae)duodenimajor (Vateri) in die Pars descendens des Duodenums. Vor der Einmündung vereinigt sich der Ductus pancreaticus meist (in 60 % der Fälle) mit dem Ductus choledochus zur Ampulla hepatopancreatica und auch der Schließmuskel (M. sphincter ductus pancreatici) setzt sich als M. sphincter ampullae (oddi)Musculus(-i)sphincterampullae (Oddi) auf die Ampulle fort.

  • Ductus pancreaticus accessorius (Ductus santorini):Ductuspancreaticus (Wirsungianus)accessorius (Santorini) Der akzessorische Gang führt das Sekret aus dem Pankreaskopf und mündet 2 cm weiter oral auf der Papilla duodeni minor.

Klinik

Das Mündungsverhalten der Ausführungsgänge hat Einfluss auf den Verlauf von Erkrankungen des Pancreas. Neben Alkoholabusus ist ein die Papilla duodeni major verlegender Gallenstein die häufigste Ursache der Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis), Pankreatitisdie durch Sekretrückstau mit Selbstverdauung bedingt ist. Ein separat mündender Ductus pancreaticus accessorius, wie er im Regelfall (65 %) ausgebildet ist, kann sich dann als hilfreich erweisen, wenn er mit dem Hauptgang kommuniziert und einen Abfluss des Verdauungssekrets ermöglicht.

Merke

Das Vorhandensein eines Haupt- und eines akzessorischen Gangs und auch die Vereinigung des Hauptausführungsgangs mit dem Ductus choledochus sind der Regelfall und keine Ausnahme. Das Vereinigungs- und Mündungsverhalten hat funktionelle und klinische Relevanz.

Topografie

Das PancreasPancreasTopografie liegt sekundär retroperitoneal im zentralen Oberbauch. Der Pankreaskopf wird oben von der Pars superior des Duodenums bedeckt und schmiegt sich an die mediale Seite der Pars descendens des Duodenums an (Abb. 7.38). Hier wird der Kopf vom Ductus choledochus vor dessen Vereinigung mit dem Ductus pancreaticus durchbohrt. Vor dem Kopf liegt das Colon transversum. Der nach unten angehängte Proc. uncinatus Processusuncinatuspancreatisumfängt die A. und V. mesenterica superior, die von den lymphatischen Trunci intestinales begleitet werden, und gelangt dabei hinter die Gefäße (Abb. 7.41). Der Kopf setzt sich nach links in den Pankreashals Pankreashalsfort, der vor den Vasa mesenterica superiora liegt. Hinter dem Hals bildet sich die Pfortader durch Fusion ihrer Hauptstämme (V. mesenterica superior und V. splenica, die vorher meist die V. mesenterica inferior aufnimmt).
Der Pankreaskörper Pankreaskörperüberquert dann die Aorta und die dahinter gelegene Wirbelsäule und buckelt sich damit in die Bursa omentalis vor, deren Rückwand das Pancreas bildet. Diese Vorwölbung wird auch Tuber omentale genannt. Die Vorderseite des Pancreas ist von Peritoneum bedeckt und hat damit breitflächigen Kontakt zur Rückseite des Magens, der die Vorderwand der Bursa omentalis bildet (Abb. 7.3). Die Rückseite des Pancreas liegt auf der rechten Seite direkt auf der V. cava inferior und hat Bezug zur rechten V. renalis und der rechten A. und V. testicularis/ovarica sowie links zur Nebenniere und zu den linken lymphatischen Trunci lumbales. Oft eingebettet in das Drüsenparenchym verläuft die V. splenica. Am Oberrand des Pankreaskörpers verläuft rechts die A. hepatica communis und links die A. splenica. Am Unterrand legt sich links die Pars horizontalis des Duodenums an.
Der Körper läuft nach links zum Pankreasschwanz Pankreasschwanzaus und hat hier hinter der linken Kolonflexur Kontakt zum MilzhilumMilzhilum (Abb. 7.42). Dorsal befinden sich die linken Nierengefäße sowie, durch ihre verschiedenen Hüllsysteme getrennt, die Vorderseite der linken Niere.

Klinik

Da der Ductus choledochus durch den Kopf des Pancreas zum Duodenum zieht, kann es bei Pankreaskarzinomen, Pankreaskarzinomdie im Kopf der Drüse liegen, zu einem Gallerückstau mit Gelbsucht (Ikterus) kommen. Tumoren in den anderen Abschnitten verursachen dagegen meist für lange Zeit keine Symptome, sodass die Prognose bei Diagnosestellung oft entsprechend schlecht ist.

Die enge Lagebeziehung des Pankreaskopfs zur A. und V. mesenterica superior und zur Pfortader birgt die Gefahr, dass diese Gefäße bei endoskopischer Untersuchung der Papilla duodeni major Papilla(-ae)duodenimajor (Vateri)zur Entfernung eines Gallensteins oder zur Kontrastmitteldarstellung der Gallen- und Pankreasgänge (endoskopische retrograde Cholezystopankreatikografie, ERCP) verletzt werden, was dann meist nur mit einer Notfalloperation behoben werden kann.

Leitungsbahnen des Pancreas

Arterielle und venöse Versorgung
Das PancreasPancreasArterien wird über 2 getrennte arterielle Systeme versorgt, eines für den Kopf, das andere für Körper und Schwanz (Abb. 7.41):
  • Kopf und Hals: Der doppelte Gefäßkranz besteht aus Aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior Arteria(-ae)pancreaticoduodenalissuperior anteriorArteria(-ae)pancreaticoduodenalissuperior posterior(aus der A. gastroduodenalis und damit dem Stromgebiet des Truncus coeliacus) und aus der A. pancreaticoduodenalis inferior Arteria(-ae)pancreaticoduodenalisinferiormit R. anterior und R. posterior (aus der A. mesenterica superior, bühler-Anastomose)Bühler-AnastomosePancreasVenen

  • Körper und Schwanz: Rr. pancreatici aus der A. splenicaRamus(-i)pancreatici (A. splenica), die die A. pancreatica dorsalisArteria(-ae)pancreaticadorsalis hinter dem Pancreas und die A. pancreatica inferior am Unterrand des Pancreas bilden.

Diese intensive Perfusion macht deutlich, warum Infarkte dieser lebenswichtigen Drüse selten sind.
Die Venen entsprechen den Arterien und bilden ventral und dorsal eine Gefäßarkade. Diese münden über die V. mesenterica superior und die V. splenica in die Pfortader. Die V. pancreaticoduodenalis superior posteriorVena(-ae)pancreaticoduoduales superior posterior hat dabei direkt an die Pfortader Anschluss und mündet nicht in einen der vorgeschalteten Hauptstämme.
Lymphbahnen
Die verschiedenen Abschnitte des PancreasPancreasLymphbahnen besitzen 3 Gruppen regionärer Lymphknoten (Abb. 7.42). Von dort fließt die Lymphe in die Nodi lymphoidei coeliaci und Nodi lymphoidei mesenterici superiores, bevor sie über die Trunci intestinales dem Ductus thoracicus zugeführt wird. Die retroperitoneale Lage mit der engen Nachbarschaft zu verschiedenen Gruppen lumbaler Lymphknoten (Nodi lymphoidei lumbales) und den linken Trunci lumbales bedingt, dass weitläufige Verbindungen zu anderen Lymphknotenstationen bestehen.
  • Kopf und Hals: Nodi lymphoidei pancreaticoduodenales Nodus(-i) lymphoideus(-i)pancreaticoduodenales superiores/inferioresentlang der gleichnamigen Arterien (Aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), von dort Anschluss über die Nodi lymphoidei hepatici zu den Nodi lymphoidei coeliaci oder direkt zu den Nodi lymphoidei mesenterici superiores.

  • Körper: Nodi lymphoidei pancreatici superiores und inferiores Nodus(-i) lymphoideus(-i)pancreaticiam Ober- und Unterrand des Organs und damit entlang der A. und V. splenica, von dort ebenfalls zu den Nodi lymphoidei coeliaci und zu den Nodi lymphoidei mesenterici superiores.

  • Schwanz: Drainage zu den Nodi lymphoidei splenici Nodus(-i) lymphoideus(-i)spleniciund von dort zu den Nodi lymphoidei coeliaci.

Klinik

Die unterschiedlichen Lymphdrainagewege machen verständlich, warum bei Pankreaskarzinomen zum Zeitpunkt der Diagnose meist bereits ausgedehnte Lymphknotenmetastasen LymphknotenmetastasenPankreaskarzinomPankreaskarzinomLymphknotenmetastasenvorliegen. Da diese meist nicht komplett entfernbar sind, ist eine operative Heilung kaum möglich.

Innervation
Das PancreasPancreasInnervation wird sowohl sympathisch als auch parasympathisch innerviert. Der Parasympathikus fördert dabei die Bildung von Verdauungsenzymen, die Sekretabgabe und die Insulinbildung, der Sympathikus hemmt diese Funktionen.
Sympathikus: SympathikusPancreasDie postganglionären Nervenfasern gelangen nach Umschaltung im Plexus coeliacus als perivaskuläre Geflechte mit den verschiedenen Arterien zum Pancreas.
Parasympathikus: ParasympathikusPancreasDie präganglionären Nervenfasern erreichen das Pancreas teils über perivaskuläre Geflechte aus dem Plexus coeliacus,Plexuscoeliacus teils aber auch direkt aus dem Truncus vagalis posterior Truncus(-i)vagalisposterior(und anterior) für den Kopf.
Sympathikus und Parasympathikus besitzen auch afferente Nervenfasern. Die Zone des übertragenen Schmerzes auf der Rumpfwand ist nicht genau lokalisiert. Schmerzen werden aber oft gürtelförmig im zentralen und linken Oberbauch angegeben, bei Beteiligung retroperitonealer Strukturen oft auch dorsal links der unteren Brustwirbelsäule.
Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap. 7.8.5.

Milz

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die verschiedenen Funktionen der MilzMilz zu verstehen

  • Lage und Projektion der Milz am Präparat zu zeigen und die Gliederung in Segmente zu kennen

  • die Leitungsbahnen der Milz darzustellen und deren Versorgungsfunktion für die umliegenden Organe zu erläutern

Überblick

Die Milz (SplenSplen oder Lien)Lien liegt intraperitoneal im linken Oberbauch (Abb. 7.43) und gehört mit der Gesamtheit aller Lymphknoten, den Rachenmandeln (Tonsillen) und dem schleimhautassoziierten lymphatischen Gewebe, z. B. im Darm, zu den sekundär lymphatischen Organen.lymphatische Organesekundäre

Funktionen der Milz

Von den verschiedenen Funktionen der MilzMilzFunktionen ist die Abwehrfunktion die wichtigste:
  • Immunabwehr gegen Krankheitserreger im Blut

  • Abbau defekter und alter Erythrozyten

  • Speicherung von Blutzellen (Thrombozyten)

  • Blutbildung (Fetalperiode)

Die Abwehrfunktion ImmunabwehrMilzübernimmt die „weiße Pulpa“,weiße PulpaMilz die auf der Schnittfläche als weiße Knötchen sichtbar ist. Die Einleitung einer spezifischen Immunabwehr gegen Krankheitserreger, die bereits die Blutbahn erreicht haben, macht die Milz zu einem sehr wichtigen Organ. Die Milz ist zwar nicht absolut lebensnotwendig, doch ihre Entfernung prädisponiert zu lebensgefährlichen Infektionen.
Daneben hat die Milz verschiedene Funktionen beim Umsatz von Blutzellen, die von der „roten Pulparote PulpaMilz“, dem blutgefüllten Parenchym, übernommen werden. Hier werden wie auch in Knochenmark und Leber alte und insbesondere defekte rote Blutkörperchen (Erythrozyten) abgebaut. Obwohl die Milz sehr gut durchblutet ist, ist sie beim Mensch kein Speicher für größere Blutmengen, speichert aber bis zu 30 % aller Blutplättchen (Thrombozyten) des Körpers. Zusammen mit der Leber übernimmt sie in der Fetalzeit die BlutbildungBlutbildungMilzMilzBlutbildung und kann diese bei Insuffizienz des Knochenmarks auch zeitlebens unterstützen.

Klinik

Die Funktionen machen verständlich, warum Verletzungen der Milz (Milzruptur), z. B. bei stumpfem Bauchtrauma, zu lebensgefährlichen Blutungen führen könnenMilzruptur. Im Gegensatz zu früher versucht man heute, die Milz oder zumindest Teile von ihr zu erhalten, da das Risiko lebensgefährlicher Infektionen (Sepsis) nach ihrer Entfernung deutlich ansteigt. Manipulationen an der Milz, z. B. bei ihrer Entfernung, können große Mengen Thrombozyten in den Kreislauf freisetzen, sodass dem Risiko der Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) vorgebeugt werden muss, die zu Schlaganfall oder Herzinfarkt führen können.

Entwicklung

Bindegewebe und Kapsel der MilzMilzEntwicklung entstehen in der 5. Woche aus dem dorsalen MesogastriumMesogastriumdorsale und erhalten von diesem auch den Überzug aus Peritoneum viscerale (Abb. 7.3). Die Verbindung zum Magen wird zum Lig. gastrosplenicum. Die Lymphozyten besiedeln die Milz im 4. Monat.

Projektion, Bau und Topografie der Milz

Die MilzMilzProjektionMilzBau/Topografie ist beim Lebenden rötlich-gräulich bis blau-violett, ca. 11 cm lang, 7 cm breit und 4 cm dick und wiegt 150 (80–300) g. Sie liegt im linken Oberbauch gut geschützt vom Rippenbogen intraperitoneal in einer eigenen Loge, die als Milznische Milznischebezeichnet wird (Abb. 7.43). Hier sitzt die Milz dem Lig. phrenicocolicum auf, das die linke Kolonflexur mit dem Zwerchfell verbindet. Die Position der Milz ist durch ihre Lage unter dem Zwerchfell stark atemabhängig und projiziert sich in Atemmittellage auf die IX. bis XI. Rippe, wobei sie mit ihrer Längsachse der X. Rippe folgt. Daher ist die Milz nur tastbar, wenn sie vergrößert ist.
Die Milz besitzt eine konvexe Facies diaphragmatica (Abb. 7.44), die dem Zwerchfell anliegt, und eine konkave Facies visceralis mit Kontakt zu verschiedenen Organen:
  • zur Rückwand des Magens (Facies gastrica, hinten oben), getrennt durch den Recessus splenicus der Bursa omentalis

  • zur linken Kolonflexur (Facies colica, vorne oben)

  • zum lateralen Rand der Niere (Facies renalis, unten)

  • zum Pankreasschwanz (Facies pancreatica, am Hilum)

Der nach oben gerichtete Rand (Margo superior), der diese beiden Flächen trennt, ist meist eingekerbt, während der untere Rand (Margo inferior) glatt erscheint. Aus ihrer Lage im Oberbauch ergibt sich, dass ein Pol nach vorne (Extremitas anterior) und der andere nach hinten (Extremitas posterior) gerichtet ist. Die Facies visceralis ist durch HilumsplenicumMilzhilumdas Hilum splenicum, an dem die Leitungsbahnen ein- und austreten und die Peritonealduplikaturen ansetzen, in 2 Hälften gegliedert. DasLigamentum(-a)gastrosplenicum Lig. gastrosplenicum verbindet als Teil des Omentum majus die Milz nach vorne mit dem Magen, das Lig. phrenicosplenicum Ligamentum(-a)phrenicosplenicumund das Lig. splenorenale Ligamentum(-a)splenorenalenach hinten mit Zwerchfell und Niere, von der sie allerdings durch deren Hüllen getrennt ist (Abb. 7.3).
Eine Besonderheit ist, dass in 5–30 % der Fälle eine vom Hauptorgan getrennte Nebenmilz auftritt, die meist hilumnah in einer der Peritonealduplikaturen liegt.

Klinik

Bei Entfernung der Milz (Splenektomie)Splenektomie sollte das Vorhandensein einer Nebenmilz untersucht werden. Eine Nebenmilz kann bei Entfernung des Hauptorgans dessen Funktionen übernehmen, was den Verlust der Abwehrfunktion verhindern kann. Wenn jedoch defekte Erythrozyten der Grund für die Splenektomie sind, weil sie in der Milz vermehrt abgebaut wurden und daher eine Blutarmut (Anämie) verursachten, müssen auch eventuelle Nebenmilzen entfernt werden.

Leitungsbahnen der Milz

Arterielle und venöse Versorgung
Die A. splenica Arteria(-ae)splenicaist MilzArteriendas einzige versorgende Gefäß und entspringt als Ast des Truncus coeliacus. Sie zieht mit gewundenem Verlauf am Oberrand des Pancreas entlang zum Hilum der Milz, wo sie sich in 2–3 Haupt- und dann in mehrere Endäste verzweigt (Abb. 7.42). Auf dem Weg versorgt die A. splenica das Pancreas (Rr. pancreatici) und den Magen (A. gastrica posterior, Aa. gastricae breves, A. gastroomentalis sinistra).
Die Endäste der A. splenica sind funktionelle Endarterien und untergliedern die Milz in 3–6 variable, keilförmig angeordnete SegmenteMilzSegmente (Abb. 7.45).
Die V. splenica Vena(-ae)splenicaentspricht in ihren Zuflüssen der Arterie, zieht im Lig. splenorenale und dann auf der Rückseite des Pancreas zu dessen Hals, wo sie sich mit der V. mesenterica superior zur Pfortader vereinigt. Meist (70 %) nimmt sie vorher die V. mesenterica inferior auf.
Lymphbahnen
Die regionären Lymphknoten sind die Nodi lymphoidei splenici Nodus(-i) lymphoideus(-i)spleniciam Milzhilum, die auch die Lymphe vom Magenfundus und vom Pankreasschwanz erhalten. Von dort fließt die Lymphe über die Nodus(-i) lymphoideus(-i)coeliaciNodi lymphoidei coeliaci und die Trunci intestinalesTruncus(-i)intestinales in den Ductus thoracicusDuctusthoracicus.
Innervation
Die MilzMilzInnervation wird überwiegend sympathisch, aber auch parasympathisch innerviert (Plexus splenicus). PlexussplenicusDie postganglionären sympathischen Nervenfasern folgen nach Umschaltung im Plexus coeliacus als perivaskuläres Geflecht zusammen mit den präganglionären parasympathischen Fasern der A. splenica. Der Sympathikus drosselt die Durchblutung, sonst ist über die vegetative Regulation wenig bekannt.
Sympathikus und Parasympathikus besitzen auch afferente Nervenfasern. Die Zone des übertragenen Schmerzes auf der Rumpfwand ist unscharf und projiziert sich auf den zentralen oder linken Oberbauch, auf die Dermatome T8–9.
Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap. 7.8.5.

Peritonealhöhle

Kompetenzen

Nach Bearbeitung diesesPeritonealhöhle Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Gliederung der Bauchhöhle zu erklären und die Peritonealverhältnisse der einzelnen Bauchorgane am Präparat zu erläutern

  • den Bau von Omentum majus und Omentum minus mit Funktionen und Leitungsbahnen zu beschreiben

  • die Recessus der Peritonealhöhle zu zeigen und ihre klinische Bedeutung zu erklären

  • Lage und Gliederung der Bursa omentalis detailliert zu kennen und am Präparat zu zeigen

Überblick

Die Bauchhöhle (Cavitas abdominalis)Cavitas(-tes)abdominalisBauchhöhle wird vom Colon transversum in den Oberbauch und den Unterbauch geteilt. Nach den Lageverhältnissen ist die Bauchhöhle gegliedert in eine PeritonealhöhlePeritonealhöhle (Cavitas peritonealis),Cavitas(-tes)peritonealis die mit Bauchfell (Peritoneum) ausgekleidet ist, und in einen Extraperitonealraum Extraperitonealraum(Spatium extraperitoneale)Spatiumextraperitoneale zwischen dem Peritoneum parietale und der Rumpfwand. Dorsal ist der Extraperitonealraum zum Retroperitoneum Retroperitoneumerweitert (Spatium retroperitoneale),Spatiumretroperitoneale das sich kaudal in der Beckenhöhle in denSubperitonealraum Subperitonealraum (Spatium extraperitoneale pelvis)Spatiumextraperitonealepelvis fortsetzt (Kap. 8.7.1). Daraus ergeben sich für die Organe verschiedene Lageverhältnisse.
Intraperitoneal gelegene Organe sind auf ihrer gesamten Oberfläche von Bauchfell (Peritoneum viscerale)Peritoneumviscerale bedeckt, das die Tunica serosa der jeweiligen Organe darstellt. Die Organe besitzen Aufhängebänder (Mesenterien und Bänder), die als Peritonealduplikaturen die versorgenden Leitungsbahnen enthalten und an deren Wurzel das Peritoneum viscerale der Organe in das Peritoneum parietale der Bauchhöhlenwand umschlägt.
Die einzelnen PeritonealduplikaturenPeritonealduplikaturen werden bei den jeweiligen Organen beschrieben. Zur Entwicklung der Peritonealhöhle Kap. 6.5.5.
Intraperitoneal liegen:intraperitoneale Organe
  • Pars abdominalis des Oesophagus

  • Magen

  • Pars superior des Duodenums

  • Jejunum

  • Ileum

  • Caecum

  • Appendix vermiformis

  • Colon transversum

  • Colon sigmoideum

  • Leber

  • Gallenblase

  • Milz

sowie von den Beckenorganen:
  • Corpus des Uterus

  • Adnexe (Ovar und Tuba uterina)

Retroperitoneale Organe retroperitoneale Organesind meist nur auf ihrer Vorderseite von Peritoneum parietale bedeckt. Diese Organe können als primär retroperitoneale Organe bereits außerhalb der Bauchhöhle angelegt worden sein wie
  • Nieren

  • Nebennieren

Die primär retroperitoneal und subperitoneal gelegenen Organe werden in Kap. 8 beschrieben. Im Unterschied dazu sindretroperitoneale Organesekundäre sekundär retroperitoneale Organe erst während der Entwicklung an die dorsale Rumpfwand verlagert worden. Dazu zählen:
  • übrige Teile des Duodenums

  • Colon ascendens

  • Colon descendens

  • proximales Rectum (bis Flexura sacralis)

  • Pancreas

Die sekundär retroperitoneal gelegenen Organe können bei der Präparation von den primär retroperitoneal gelegenen Organen stumpf abgelöst werden.

Klinik

Diese Lageunterschiede sind für die Zugangswege bei Operationen wichtig, da ein retroperitoneal gelegenes Organ auch von dorsal zugänglich ist, ohne dass die Peritonealhöhle eröffnet werden muss. Dadurch lässt sich das Risiko einer Infektion der BauchhöhleBauchhöhlenentzündung (Peritonitis)Peritonitis oder postoperativer Verwachsungen reduzieren.

Merke

Intraperitoneal:

  • in der intraperitoneale OrganePeritonealhöhle (Cavitas peritonealis) der Bauchhöhle oder des Beckens gelegen

  • von allen Seiten mit Peritoneum viscerale bedeckt

  • mit Peritonealduplikaturen befestigt (Mesenterien und Bänder)

Extraperitoneal:

  • außerhalb derextraperitoneale Organe Peritonealhöhle im RetroperitonealraumRetroperitoneum der Bauchhöhle (Spatium retroperitoneale)Spatiumretroperitoneale oder dem Subperitonealraum des Beckens (Spatium extraperitoneale pelvis)Spatiumextraperitonealepelvis gelegen

  • nicht oder nur teilweise von Peritoneum parietalePeritoneumparietale bedeckt

Die Bauchhöhle wird vom Colon transversum mit seinem Mesocolon transversum in Ober- und Unterbauch untergliedert.
Der Oberbauch („Drüsenbauch“) Oberbauch (Drüsenbauch)wird rechts von der Leber mit der Gallenblase eingenommen und links vom Magen, der sich in die Pars superior des Duodenums fortsetzt. Hinter dem Magen liegt die Milz und im Retroperitoneum das Pancreas. Zwischen Leber und Magen/Duodenum erstreckt sich das kleine Netz (Omentum minus)OmentumminusNetzkleines als frontale Peritonealduplikatur (Abb. 7.46).
Der Unterbauch („Darmbauch“) Oberbauch (Drüsenbauch)enthält die übrigen Abschnitte des Dünn- und Dickdarms und wird vorne vom großen Netz (Omentum majus)OmentummajusNetzgroßes überlagert, das am Magen entspringt. Im Retroperitoneum liegen neben den verschiedenen Anteilen von Duodenum und Dickdarm auch die Nieren und Nebennieren.

Omentum majus und Omentum minus

Omentum majus
Das große NetzNetzgroßesOmentummajus (Omentum majus) ist eine schürzenförmige Peritonealduplikatur mit einer Fläche von ca. 1 m2, die die Organe des Unterbauchs überlagert. Je nach Konstitutionstyp ist unterschiedlich viel Fettgewebe in das Netz eingelagert, sodass es durchscheinend bis gelblich gefärbt ist. Das Omentum majus besteht aus 4 Teilen:
  • Lig. gastrocolicumLigamentum(-a)gastrocolicum

  • Lig. gastrosplenicumLigamentum(-a)gastrosplenicum

  • Lig. gastrophrenicumLigamentum(-a)gastrophrenicum

  • schürzenförmiger Abschnitt

Die wichtigste Peritonealduplikatur ist das Lig. gastrocolicum, das die große Kurvatur des Magens mit der Taenia omentalis des Colon transversum verbindet. Dieses Band ist der Ursprung des Omentum majus, das sich im Mesogastrium dorsale entwickelt, und enthält die versorgenden Leitungsbahnen. Nach links setzt es sich in das Lig. gastrosplenicum und nach oben in das Lig. gastrophrenicum fort. Der schürzenförmige Teil ist in seiner Ausdehnung sehr variabel und kann sehr verschiedene Positionen einnehmen.
Funktionen des Omentum majus:
  • Sekretion und Resorption von Peritonealflüssigkeit

  • Immunabwehr: arteriovenöse AnastomosenMilchflecken (arteriovenöse Anastomosen), Netz, großesarteriovenöse AnastomosenNetz, großes („Milchflecken“)Immunabwehrarteriovenöse Anastomosen (Milchflecken) zum Austritt von Leukozyten

  • mechanischer Schutz

  • thermische Isolation

Leitungsbahnen des Omentum majus:
Das Omentum majus wird von den Leitungsbahnen entlang der großen Magenkurvatur versorgt:
  • Aa. und Vv. gastroomentales dextra (überwiegend, mit 5–8 Rr. omentales)Vena(-ae)gastroomentalissinistraArteria(-ae)gastroomentalissinistra et sinistra (meist nur ein Ast) Vena(-ae)gastroomentalisdextraArteria(-ae)gastroomentalisdextra

  • Nodi lymphoidei gastroomentales dextri et sinistri, Nodus(-i) lymphoideus(-i)gastroomentalesdextri/sinistrivon hier über Lymphknoten entlang der Äste des Truncus coeliacus zu den Nodi lymphoidei coeliaci

  • sympathisch und parasympathisch aus dem Plexus coeliacus Plexuscoeliacusüber periarterielle Geflechte

Klinik

Der schürzenförmige Abschnitt kann Entzündungsherde oder Perforation von Magen und Darm abdecken und damit eine Bauchhöhlenentzündung Bauchhöhlenentzündung(Peritonitis) Peritonitisverhindern.

Aufgrund der großen Oberfläche und des dadurch sehr effektiven Umsatzes der Peritonealflüssigkeit können durch Peritonealdialyse Peritonealdialysebei Nierenversagen oder Vergiftungen durch das wiederholte Einbringen von Elektrolytlösungen dem Blut Schadstoffe entzogen werden.

Entwicklungsgeschichtlich bedingt gehört das Omentum majus zum Magen und wird von den Leitungsbahnen an der großen Magenkurvatur versorgt. Daher muss es z. B. bei einer Besiedlung mit Tumorzellen (Peritonealkarzinose)Peritonealkarzinose am Magen und nicht am Colon abgesetzt werden.

Omentum minus
Das kleine NetzNetzkleines (Omentum minus)Omentumminus ist eine frontale Peritonealduplikatur, die die Leber mit Magen und Duodenum verbindet und die Vorderwand der Bursa omentalis bildet (s. u.). Teile des Omentum minus sind:
  • Lig. hepatogastricumLigamentum(-a)hepatogastricum, zur kleinen Magenkurvatur

  • Lig. hepatoduodenaleLigamentum(-a)hepatoduodenale, zur Pars superior des Duodenums

Das Lig. hepatogastricum enthält die Leitungsbahnen und macht den größten Teil des kleinen Netzes aus. Unter dem Lig. hepatoduodenale befindet sich die Öffnung der Bursa omentalis (Foramen omentale/epiploicumForamen(-ina)omentale (Foramen epiploicum)).
Im Lig. hepatoduodenale Ligamentum(-a)hepatoduodenaleverlaufen die Leitungsbahnen in folgender Anordnung zur Leber:
  • Ductus choledochus (rechts)

  • A. hepatica propriaArteria(-ae)hepaticapropria (links)

  • V. portae hepatisVena(-ae)portae hepatis (hinten)

  • Lymphbahnen und Lymphknoten sowie vegetative Nerven (Plexus hepaticus)

Das Omentum minus wird von den Leitungsbahnen entlang der kleinen Magenkurvatur versorgt:
  • Aa. und Vv. gastricae dextra et sinistra Vena(-ae) gastrica dextra Vena(-ae) gastrica sinistra Arteria(-ae) gastrica sinistra Arteria(-ae) gastrica dextra

  • Nodi lymphoidei gastrici dextri et sinistri, Nodus(-i) lymphoideus(-i)gastricivon hier über Lymphknoten entlang der Äste des Truncus coeliacus zu den Nodi lymphoidei coeliaci

  • sympathisch und parasympathisch aus dem Plexus coeliacus Plexuscoeliacusüber periarterielle Geflechte. Der Truncus vagalis anteriorTruncus(-i)vagalisanterior gibt die Rr. hepatici zum Plexus hepaticus ab, von denen die Rr. pylorici den Pylorus des Magens erreichen.

In der anatomischen Terminologie werden noch beliebig viele weitere Peritonealduplikaturen mit Namen versehen und den beiden Netzen zugeordnet. Da dies medizinisch nicht sinnvoll ist, verzichten wir hier darauf.

Recessus der Peritonealhöhle

Die PeritonealduplikaturenPeritonealduplikaturen, PeritonealhöhleRecessusdie als Falten (Plicae) und Bänder (Ligamenta) das Relief der hinteren Wand der Peritonealhöhle aufwerfen, bilden verschiedene Spalträume (Recessus), die Aussackungen der Peritonealhöhle darstellen. Aufgrund ihrer klinischen Bedeutung werden im Folgenden die wichtigsten Recessus kurz beschrieben (Abb. 7.47).
Recessus des Oberbauchs (supramesokolisches Kompartiment)
Der größte und in Oberbauch (Drüsenbauch)Recessussupramesokolisches Kompartimentseiner Ausdehnung komplexeste dieser Spalträume ist die Bursa omentalis. Die Bursa omentalisBursa(-ae)omentalis ist ein Verschiebespalt zwischen Magen und Pancreas, der nur durch das Foramen omentale (Foramen epiploicum) unter dem Lig. hepatoduodenale mit der Bauchhöhle kommuniziert. Aufgrund ihrer Ausdehnung wird die Bursa omentalis im angloamerikanischen Sprachgebrauch auch als „kleinere Bauchhöhle“ bezeichnet („lesser sac of the peritoneal cavity“).
Die Bursa omentalis gliedert sich in 4 Abschnitte (Abb. 7.46):
  • Foramen omentale (Foramen epiploicum): Foramen(-ina)omentale (Foramen epiploicum)Der Eingang in die Bursa omentalis hat einen Durchmesser von ca. 3 cm und wird vorne vom Lig. hepatoduodenale, oben vom Lobus caudatus der Leber, unten von der Pars superior des Duodenums und hinten von der V. cava inferior umrandet.

  • Vestibulum: Der Vorraum ist vorne durch das Omentum minus begrenzt und reicht mit einem Recessus superior hinter die Leber.

  • Isthmus: Die Engstelle zwischen Vor- und Hauptraum wird durch 2 Peritonealfalten begrenzt, rechts durch die Plica hepatopancreatica, die durch die A. hepatica communis aufgeworfen wird, und links durch die Plica gastropancreatica, in der die A. gastrica sinistra verläuft.

  • Hauptraum: Er liegt zwischen dem Magen (vorne) und dem Pancreas bzw. dem parietalen Peritoneum der Bauchwand (hinten). Der Recessus splenicus Recessussplenicusdehnt sich nach links bis zum Milzhilum aus, der Recessus inferior unter Recessusinferior bursae omentalisdem Lig. gastrocolicum bis zum Ansatz des Mesokolons am Colon transversum.

Unter dem Zwerchfell oberhalb der Facies diaphragmatica der Leber befindet sich der Recessus subphrenicus, Recessussubphrenicusder durch das Lig. falciforme hepatis in einen rechten und linken und durch das Lig. triangulare dextrum/sinistrumLigamentum(-a)triangulare dextrum/sinistrum in einen oberen und unteren Abschnitt untergliedert wird. An den rechts unten gelegenen Anteil schließt sich der RecessussubhepaticusRecessus subhepaticus an, hinter dem im oberen Abschnitt die rechte Niere liegt. Dieser Teil wird auch als Recessus hepatorenalis Recessushepatorenalisbezeichnet.
Recessus des Unterbauchs (inframesokolisches Kompartiment)
Dieses Kompartiment Unterbauch (Darmbauch)Recessusinframesokolisches Kompartimentunterhalb des Mesocolon transversum wird von der Mesenterialwurzel des Dünndarms in einen rechten und linken infrakolischen Raum untergliedert (Abb. 7.47). Lateral von Colon ascendens und descendens senken sich die parakolischen Rinnenparakolische Rinnen (Sulci paracolici) Sulcus(-i)paracoliciund unterhalb des Mesocolon sigmoideum der Recessus intersigmoideusRecessusintersigmoideus ein. Die rechte parakolische Rinne steht in direkter Verbindung zum Recessus subhepaticus und zum rechten Recessus subphrenicus, während auf der linken Seite das Lig. phrenicocolicum eine Barriere darstellt.
An der Flexura duodenojejunalisFlexura(-ae)duodenojejunalis bilden die Plicae duodenales superior et inferiorPlica(-ae)duodenalis inferior/superior 2 Spalträume (Recessus duodenales superior et inferior) Recessusduodenalis inferior/superior(Abb. 7.47). Weitere Recessus gibt es an der Einmündung des terminalen Ileums in das Caecum (Recessus ileocaecales superior et inferior)Recessusileocaecalis inferior/superior sowie Recessus retrocaecalis, Recessusretrocaecalisin dem meist die Appendix vermiformis hinter dem Caecum hochgeschlagen ist.
Im Beckenabschnitt der Peritonealhöhle gibt es bei den beiden Geschlechtern vor dem Rectum unterschiedliche Spalträume. Bei der Frau wird der Raum nach vorne vom Uterus begrenzt. Diese Excavatio rectouterina (douglas-Raum)Excavatiorectouterina (Douglas-Raum)Douglas-Raum (Excavatio rectouterina) ist der tiefste Punkt der weiblichen Peritonealhöhle (Abb. 7.47). Die davor gelegene ExcavatiovesicouterinaExcavatio vesicouterina zwischen Harnblase und Uterus reicht nicht ganz so weit nach kaudal. Beim Mann gibt es nur einen Recessus, der vorne bis an die Harnblase heranreicht und entsprechend als Excavatio rectovesicalis Excavatiorectovesicalisbezeichnet wird.

Klinik

Die Bursa omentalis hat wie auch die übrigen Recessus der Peritonealhöhle klinische Bedeutung, da es hier zu pathologischen Vorgängen kommen kann:

  • Absiedlung von Tumoren (Peritonealkarzinose)Peritonealkarzinose

  • Entzündung des Bauchfells (Peritonitis)Peritonitis

  • Einklemmung von Dünndarmschlingen (innere Hernien)

Daher inspiziert der Chirurg bei Operationen im Bauchraum die Bursa omentalis, um keine Krankheitserscheinungen zu übersehen.

Der Chirurg kann bei Operationen im Oberbauch, z. B. bei Eingriffen am Pancreas, auf 3 Zugangswegen in die Bursa omentalisBursa(-ae)omentalisZugangswege gelangen:

  • durch das Omentum minus

  • durch das Lig. gastrocolicum

  • durch das Mesocolon transversum

Im Recessus duodenalis inferior Recessusduodenalis inferior/superior(und superior) kommt es am häufigsten (über 50 %) von allen Spalträumen zur Einklemmung von Dünndarmanteilen (treitz-Hernien).Treitz-Hernien Die Einklemmung kann zu Darmverschluss (Ileus) und Darminfarkten führen.

Bei aufrechter Haltung kann sich in den tiefsten Aussackungen der Bauchhöhle, der Excavatio rectovesicalis beim Mann und der Excavatio rectouterina (douglas-Raum) bei der Frau, bei Entzündungen im Unterbauch entzündliches Exsudat oder Eiter ansammeln, was in der Sonografie als freie Flüssigkeit nachgewiesen werden kann. Beim bettlägerigen Patienten sammeln sich entzündliche Sekrete aufgrund der nach kranial gerichteten Zirkulation der Peritonealflüssigkeit besonders im rechten Recessus subphrenicus RecessussubphrenicusRecessussubhepaticusund Recessus subhepaticus. Auf der linken Seite soll die Zirkulation durch das Lig. phrenicocolicum eingeschränkt sein. Bei Operationen im linken Oberbauch, z. B. an der Milz, sind hier jedoch Flüssigkeitsansammlungen sehr häufig. Entzündliche Exsudate müssen mit einer sonografisch oder CT-gesteuerten Drainage entfernt werden, da sie sonst einen therapieresistenten EntzündungsherdPeritonealempyemPeritonealabszess (Peritonealempyem oder -abszess) bilden können.

Leitungsbahnen der Peritonealhöhle

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die grundsätzliche Systematik der LeitungsbahnenPeritonealhöhleLeitungsbahnen der Peritonealhöhle zu verstehen, damit Sie bei den einzelnen Organen die Herkunft ihrer Leitungsbahnen nachvollziehen können

  • die viszeralen Äste der Bauchaorta mit ihren Versorgungsgebieten zu kennen und am Präparat zu zeigen

  • die Organisation des vegetativen Nervensystems in der Peritonealhöhle zu erklären, um bei den einzelnen Organen die Herkunft der Nervenfasern zu verstehen

Überblick

Die Leitungsbahnen der Bauchhöhle dienen der Versorgung der Eingeweide und auch der dorsalen Rumpfwand. Die großen arteriellen, venösen und lymphatischen Gefäßstämme verlaufen im Retroperitoneum und setzen sich nach kaudal in der Beckenhöhle in den Subperitonealraum Subperitonealraumsowie nach kranial in das hintere Mediastinum der Brusthöhle fort. MediastinumhinteresDie Geflechte des vegetativen Nervensystems, das die Organe des Bauch- und Beckenraums innerviert, sind der Aorta ventral aufgelagert und stehen nach kaudal mit den Geflechten in den Bindegeweberäumen des Beckens in Verbindung. Die Äste der Gefäßstämme und der vegetativen Nervengeflechte gelangen über die Bauchfellduplikaturen (Mesenterien)Mesenterien von dorsal in die Peritonealhöhle Peritonealhöhleund versorgen die jeweiligen Organe.
In diesem Kapitel werden nur die Leitungsbahnen der Peritonealhöhle in der Übersicht beschrieben. Die einzelnen Gefäßäste und ihr Verlauf sind bei den Leitungsbahnen der jeweiligen Organe näher erläutert.
Die großen Gefäßstämme werden zusammen mit den Leitungsbahnen von Retroperitonealraum und Beckenhöhle (Kap. 8.8) abgehandelt und in ihrer Fortsetzung nach kranial im Kapitel zu den Leitungsbahnen der Brusthöhle (Kap. 6.6) dargestellt.

Arterien der Peritonealhöhle

Die Baucheingeweide werdenPeritonealhöhleArterien von den 3 unpaaren Arterienästen versorgt, die nach ventral aus dem Bauchabschnitt der Aorta (Pars abdominalis aortae) entspringen:
  • Truncus coeliacus

  • A. mesenterica superior

  • A. mesenterica inferior

Die 3 Arterien gehen untereinander und mit Ästen der A. iliaca interna Gefäßverbindungen (Anastomosen) ein. 3 Anastomosen sind wichtig:
  • Verbindungen zwischen Truncus coeliacus Truncus(-i)coeliacusund A. mesenterica superior Arteria(-ae)mesentericasuperiorüber die Aa. pancreaticoduodenales (bühler-Anastomose)Bühler-Anastomose

  • Verbindungen zwischen Aa. mesentericae superior et inferior: riolan-Anastomose zwischen A. colica media und sinistra

  • Plexus der Rektumarterien: Hier verbindet sich die A. rectalis superior aus der A. mesenterica inferior Arteria(-ae)mesentericainferiormit den Aa. rectales media et inferior aus dem Stromgebiet der A. iliaca interna,Arteria(-ae)iliacainterna die zu den Arterien der Beckenhöhle zählt.

Klinik

Die Anastomosen können bei Verschluss eines Gefäßes DarmInfarktPancreasInfarkteinen Infarkt des Darms und des Pancreas verhindern. Außerdem können sie über die Blutgefäße um das Rectum auch eine gewisse Blutversorgung der Beine aufrechterhalten, wenn deren Blutversorgung durch Engstellen der distalen Bauchaorta oder der proximalen Iliakalarterien beeinträchtigt ist.

Truncus coeliacus
Der Truncus coeliacusTruncus(-i)coeliacus entspringt als erster unpaarer Ast der Aorta (Abb. 7.48). Noch im Retroperitonealraum hinter der Bursa omentalis teilt sich der kurze (meist 1–2 cm lange) Stamm in seine 3 Hauptäste, die die Oberbauchorgane (Magen, Zwölffingerdarm, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse und Milz) versorgen:
  • A. gastrica sinistra: Arteria(-ae)gastricasinistrageht nach links oben ab und wirft dabei in der Rückwand der Bursa omentalis die Plica gastropancreatica auf. Das Gefäß ist meist stärker als die A. gastrica dextra, mit der sie an der kleinen Magenkurvatur anastomosiert

  • A. hepatica communis: Arteria(-ae)hepaticacommuniswendet sich nach rechts, bildet die Plica hepatopancreatica der Bursa omentalis, und teilt sich in:

    • A. hepatica propria: Arteria(-ae)hepaticapropriagibt die A. gastrica dextraArteria(-ae)gastricadextra ab, versorgt danach Leber und Gallenblase (A. cystica)Arteria(-ae)cystica

    • A. gastroduodenalis: Arteria(-ae)gastroduodenalissteigt hinter Pylorus oder Duodenum ab, teilt sich in die A. gastroomentalis dextra zur großen Magenkurvatur und in die A. pancreaticoduodenalis superior anterior Arteria(-ae)pancreaticoduodenalissuperior anteriorArteria(-ae)pancreaticoduodenalissuperior posterioret posterior, die mit der A. pancreaticoduodenalis inferiorArteria(-ae)pancreaticoduodenalisinferior aus der A. mesenterica superior anastomosieren und Pankreaskopf sowie Duodenum versorgen. Verschiedene kleine Äste der A. gastroduodenalisArteria(-ae)gastroduodenalis auf und hinter der Pars superior duodeni werden als A. supraduodenalisArteria(-ae)supraduodenalis und Aa. retroduodenalesArteria(-ae)retroduodenales bezeichnet

  • A. splenica: Arteria(-ae)splenicazieht nach links unten und verläuft am oberen Rand des Pancreas, gibt auf ihrem Weg zur Milz folgende Äste ab:

    • Rr. pancreatici Ramus(-i)pancreatici (A. splenica)zum Pancreas

    • A. gastrica posterior Arteria(-ae)gastricaposteriorzum Magen (in 30–60 %)

    • A. gastroomentalis sinistra: Arteria(-ae)gastroomentalissinistrazieht von links zur großen Magenkurvatur und anastomosiert mit der A. gastroomentalis dextra

    • Aa. gastricae breves: Arteria(-ae)gastricae breveskurze Äste zum Magenfundus

    • Rr. splenici: Ramus(-i)splenici (A. splenica)Endäste zur Milz

A. mesenterica superior
Die A. mesenterica superiorArteria(-ae)mesentericasuperior entspringt unpaar aus der Aorta direkt unterhalb (1–2 cm) des Truncus coeliacus, verläuft zunächst retroperitoneal hinter dem Pancreas und tritt dann in das Mesenterium ein (Abb. 7.49). Sie versorgt Teile von Pancreas und Duodenum, den gesamten Dünndarm sowie den Dickdarm bis zur linken Kolonflexur.
Äste der A. mesenterica superior:
  • A. pancreaticoduodenalis inferior: Arteria(-ae)pancreaticoduodenalisinferiorgeht meist nach rechts oben ab; R. anterior und R. posterior anastomosieren mit den Aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior aus dem Stromgebiet des Truncus coeliacus (A. gastroduodenalis)

  • Aa. jejunales Arteria(-ae)jejunalesArteria(-ae)ileales(4–5) und Aa. ileales (12): entspringen nach links aus dem Hauptgefäß

  • A. colica media: Arteria(-ae)colicamediaentspringt rechts, anastomosiert mit der A. colica dextra sowie mit der A. colica sinistra (riolan-Anastomose)Riolan-Anastomose aus der A. mesenterica inferior

  • A. colica dextra: Arteria(-ae)colicadextrazieht zum Colon ascendens

  • A. ileocolica: Arteria(-ae)ileocolicaversorgt distales Ileum, Caecum und Appendix vermiformis. Äste:

    • R. ilealis Ramus(-i)ilealis (A. ileocolica)Ramus(-i)colicus (A. ileocolica)zum terminalen Ileum (anastomosiert mit der letzten A. ilealis)

    • R. colicus (anastomosiert mit der A. colica dextra)

    • A. caecalis anterior Arteria(-ae)caecalisanteriorArteria(-ae)caecalisposteriorund eine A. caecalis posterior auf beiden Seiten des Caecums

    • A. appendicularis, Arteria(-ae)appendicularisversorgt die Appendix vermiformis

A. mesenterica inferior
Die A. mesenterica inferiorArteria(-ae)mesentericainferior entspringt unpaar 6–7 cm unterhalb der A. mesenterica superior und 3–5 cm oberhalb der Aortenbifurkation aus der Aorta nach links, steigt dann ab, wobei sie bis auf einen kurzen Endabschnitt an der linken Kolonflexur retroperitoneal verläuft. Sie versorgt Colon descendens und Colon sigmoideum, das Rectum und den oberen Analkanal. Nach 3–4 cm teilt sich die Arterie in einen auf- und einen absteigenden Hauptast.
Äste der A. mesenterica inferior
  • A. colica sinistra: Arteria(-ae)colicasinistrasteigt am Colon descendens auf, anastomosiert mit der A. colica media aus der A. mesenterica superior (riolan-Anastomose; Riolan-AnastomoseAbb. 7.50)

  • Aa. sigmoideae: Arteria(-ae)sigmoideaemehrere (2–5) Äste zum Colon sigmoideum

  • A. rectalis superior:Arteria(-ae)rectalissuperior zieht von oben zum Rectum, das sie ganz überwiegend versorgt, und speist auch den Schwellkörper im oberen Abschnitt des Analkanals, der ein Teil des Kontinenzorgans ist

Venen der Peritonealhöhle

Im Unterschied zu den Arterienästen, PeritonealhöhleVenendie aus dem Bauchabschnitt der Aorta entspringen, haben die Venen der einzelnen Bauchorgane keinen Anschluss an die untere Hohlvene (V. cava inferior) im Retroperitoneum, sondern vereinigen sich zur Pfortader (V. portae hepatis), PfortaderVena(-ae)portae hepatisdie das nährstoffreiche Blut aus dem Darm der Leber zuführt (Abb. 7.31). Dabei vereinigt sich hinter dem Hals des Pancreas die V. mesenterica superior mit der V. splenica, die meist (70 %) zuvor die V. mesenterica inferior aufgenommen hat.

Lymphgefäße der Peritonealhöhle

Die 3 Stationen der Sammellymphknoten, PeritonealhöhleLymphgefäßedie die gesamte Lymphe der intraperitoneal und sekundär retroperitoneal gelegenen Bauchorgane erhalten, liegen im Retroperitonealraum an den Abgängen der 3 großen unpaaren Baucharterien (Abb. 7.48). Sie drainieren dabei folgende Organe:
  • Nodi lymphoidei coeliaci: Nodus(-i) lymphoideus(-i)coeliaciMagen, Duodenum und Pancreas, Leber, Gallenblase, Milz

  • Nodi lymphoidei mesenterici superiores: Nodus(-i) lymphoideus(-i)mesentericiinferioresNodus(-i) lymphoideus(-i)mesentericisuperioresDuodenum und Pancreas, „rechtsseitiger Dickdarm“ (Caecum, Appendix, Colon ascendens und Colon transversum)

  • Nodi lymphoidei mesenterici inferiores: „linksseitiger Dickdarm“ (Colon descendens und Colon sigmoideum, proximales Rectum)

Aus den Sammellymphknoten fließt die Lymphe über die Trunci intestinales Truncus(-i)intestinalesab, die in der Radix mesenterii zusammen mit der A. und V. mesenterica superior sowie am Abgang des Truncus coeliacus verlaufen und sich im Retroperitoneum rechts dorsal der Aorta mit den Trunci lumbales zur Cisterna chyli Cisterna(-ae)chylivereinigen, aus der nach kranial der Ductus thoracicus Ductusthoracicusals Hauptlymphstamm des Körpers hervorgeht (Abb. 7.23).

Nerven der Peritonealhöhle

Die Baucheingeweide werden von denPeritonealhöhleNerven Geflechten (Plexus) des vegetativen Nervensystems innerviert, die vorne dem Bauchabschnitt der Aorta aufgelagert sind und in ihrer Gesamtheit den Plexus aorticus abdominalis Plexusaorticus abdominalisbilden. Die Geflechte, die damit im Retroperitoneum liegen, enthalten sympathische und parasympathische Nervenfasern. Ihre Nervenfasern erreichen die Zielorgane überwiegend als periarterielle Geflechte, die in den Bauchfellduplikaturen der Mesenterien und somit intraperitoneal verlaufen.
Um die Organisation der vegetativen Nervengeflechte der Bauchorgane zu verstehen, muss man sich mit dem grundlegenden Aufbau des vegetativen Nervensystems auseinandersetzen.
Der grundlegende Unterschied der vegetativen im Vergleich zur somatischen Efferenz ist, dass 2 Neurone hintereinandergeschaltet sind. Das erste, präganglionäre Neuron sitzt mit seinem Nervenzellkörper (Perikaryon) im Zentralnervensystem (ZNS) und schickt sein Axon als Nervenfaser ins periphere Nervensystem (PNS), wo die zweiten, postganglionären Neurone in knotenförmigen Strukturen sitzen (Ganglien). PeritonealhöhleGanglienDie Umschaltung vom prä- auf das im Ganglion sitzende postganglionäre Neuron geschieht durch synaptische Verschaltung (Abb. 7.51).
Die präganglionären Neurone des Sympathikus SympathikusPeritonealhöhleParasympathikusPeritonealhöhlesitzen im Seitenhorn des Brust- und Lumbalabschnitts des Rückenmarks (C8–L3), die parasympathischen Neurone dagegen in den Kernen der Hirnnerven III, VII, IX und X sowie im sakralen Teil des Rückenmarks (S2–4), weshalb der Parasympathikus als kraniosakraler Teil des vegetativen Nervensystems dem thorakolumbalen SympathikusSympathikusthorakolumbaler gegenübergestellt wird.
Sympathikus
Die präganglionären Neurone des SympathikusSympathikusPeritonealhöhlePeritonealhöhleSympathikus treten mit der Vorderwurzel des Rückenmarks aus und gelangen über die Rr. communicantes albi der Spinalnerven zum GrenzstrangGrenzstrang (Truncus sympathicus),Truncus(-i)sympathicus der beidseits der Wirbelsäule (paravertebral) eine Kette aus Ganglien bildet (Abb. 7.51). Die Nervenfasern für den Bauchraum werden allerdings in diesen Ganglien nicht umgeschaltet, sondern durchlaufen sie und ziehen mit den beiden Eingeweidenerven (N. splanchnicus major, T5–9, und Nervus(-i)splanchnicusmajorNervus(-i)splanchnicusminorN. splanchnicus minor, T10–11) durch das Zwerchfell zu den Ganglien auf dem Bauchabschnitt der Aorta (prävertebral), wo sie schließlich auf die postganglionären Neurone umgeschaltet werden. Zusätzlich erhalten die prävertebralen Ganglien auch aus den lumbalen Rückenmarksegmenten Nervenfasern, die über den abdominalen Teil des Grenzstrangs mit seinen Eingeweidenerven (Nn. splanchnici lumbales)Nervus(-i)splanchnicilumbales die Nervengeflechte auf der Aorta erreichen.
Parasympathikus
Die präganglionären Neurone des ParasympathikusParasympathikusPeritonealhöhlePeritonealhöhleParasympathikus verlaufen mit dem N. vagus [X] von der Schädelbasis durch die Brusthöhle und treten schließlich als Trunci vagales anterior et posterior mit dem Oesophagus durch das Zwerchfell. Der Truncus vagalis anterior Truncus(-i)vagalisanteriorgeht aufgrund der Darmdrehung überwiegend aus dem linken N. vagus hervor, der Truncus vagalis posterior Truncus(-i)vagalisposteriorentsprechend aus dem rechten N. vagus. Vor allem aus dem Truncus vagalis posterior gehen dann Äste (Rr. coeliaci) zum Plexus coeliacus und weiter zum Plexus mesentericus superior ab, die ventral die Bauchaorta umgeben.
Plexus aorticus abdominalis
Die Organisation der vegetativen Nervengeflechte auf der Bauchaorta (Plexus aorticus abdominalis)Plexusaorticus abdominalis ist leicht zu verstehen, wenn man sich vor Augen führt, dass jedes Geflecht am Abgang des gleichnamigen Arterienasts liegt und mit den Blutgefäßen die arteriellen Zielorgane erreicht (Abb. 7.52, Abb. 8.64). Damit gleichen sich die arteriellen und nervalen Versorgungsgebiete.
Während die sympathischen Neurone vom Plexus coeliacus zum Plexus mesentericus superior von kranial nach kaudal absteigen und für den Plexus mesentericus inferior zusätzlich Nervenfasern aus den Nn. splanchnici lumbales erhalten, endet das Versorgungsgebiet des N. vagus (kranialer Parasympathikus) im Bereich der linken Kolonflexur und damit mit dem Plexus mesentericus superior (traditionell als cannon-böhm-PunktCannon-Böhm-Punkt bezeichnet).
Die „linksseitigen Dickdarmabschnitte“ erhalten wie auch alle Beckenorgane ihre Nervenfasern aus dem sakralen Parasympathikus (S2–4), wo sie als Nn. splanchnici pelvici Nervus(-i)splanchnicipelviciaustreten und dann im Plexus hypogastricus inferior in der PlexushypogastricusinferiorUmgebung des Rectums auf postganglionäre Neurone verschaltet werden (Abb. 7.52). Die postganglionären Nervenfasern steigen nur zu einem geringen Teil zum Plexus mesentericus inferior auf, überwiegend gelangen sie als direkte Äste zu Colon descendens und Colon sigmoideum sowie zum proximalen Rectum (Abb. 7.52).

Merke

Die Plexus der Bauchaorta enthalten sympathische und parasympathische Neurone. Die Ganglien am Abgang der gleichnamigen Arterien dagegen sind rein sympathisch. Daraus ergibt sich, dass die perivaskulären Nervengeflechte um die Eingeweidearterien postganglionäre sympathische und präganglionäre parasympathische Nervenfasern enthalten.

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