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B978-3-437-44080-9.00008-8

10.1016/B978-3-437-44080-9.00008-8

978-3-437-44080-9

Gliederung des Harnsystems. Ansicht von lateral links. a Harnsystem bei Männern. b Harnsystem bei Frauen.

Entwicklung der Nieren in der 5. Entwicklungswoche.

Entwicklung der Niere aus der Ureterknospe. a Nierenbecken. b Nierenkelch. c Sammelrohre.

[L126]

Aszensus der Nieren mit Fehlbildungen.NierenFehlbildungen a Ursprüngliche Position der Nieren. b Normale endgültige Lage der Nieren. c Beckenniere rechts. d Hufeisenniere.

Projektion der inneren Organe auf die Körperoberfläche. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal.

Niere (Ren, Nephros) und Nebenniere (Glandula suprarenalis) links. Ansicht von ventral.Glandula(-ae)suprarenalis

Niere (Ren, Nephros) links. Ansicht von ventral; nach vertikaler Halbierung mit freigelegtem und eröffnetem Nierenbecken.

Hüllsysteme der Niere; Horizontalschnitt in Höhe des III. Lendenwirbels. Ansicht von kaudal.

[L238]

Nähe der Nieren zu Nerven des Plexus lumbalis. a Schmerzausstrahlung in die Leistenregion. b Verlauf der Nerven des Plexus lumbalis in Beziehung zur Niere.

a[L126]; b[L238]

Gefäßversorgung von Nieren und Nebennieren. Ansicht von ventral. a Arterien. b Venen.

Nierensegmente, Segmenta renalia, rechts.Segmentum(-a)renalia a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal.

Verlauf von Arterien, Venen und Nephronen im Parenchym der Niere; schematische Darstellung.

(Nach [S010-1-16])

Innervation von Niere und Nebenniere.

[L238]

Entwicklung der ableitenden Harnwege zwischen der 5. (a) und 12. (e, f) Entwicklungswoche; Ansicht von links.

[E347-09]

Abschnitte des Ureters mit Engstellen.

[L238]

Harnblase und Harnröhre. Ansicht von ventral; Harnblase und Harnröhre von vorne eröffnet.

Verschlussmechanismen von Harnblase und Harnröhre; Medianschnitt; Ansicht von links; glatte Muskulatur der Harnröhre. a Ansicht beim Mann. b Ansicht bei der Frau.

Mastdarm und Analkanal. Ansicht von ventral; Hämorrhoidalknoten.

Mesorectum; Mesorectumschematische Darstellung eines Transversalschnitts, Ansicht von kranial.

[L238]

Rectum und Analkanal beim Mann mit Darstellung des Kontinenzorgans; Medianschnitt; Ansicht von links.

(Nach [S010-1-16])

Frontalschnitt durch das Becken mit Ampulla recti und Canalis analis.

[L238]

Verlauf des M. puborectalis; schematische Darstellung.

[L126]

Hämorrhoiden Stadium IV; Ansicht von kaudal in der „Steinschnittlage“, bei der der Patient auf dem Rücken liegt und der Untersucher auf den Damm blickt.

[R234]

Arterien des Mastdarms, Aa. rectales. Ansicht von dorsal. Die A. rectalis superior ist ab dem sudeck-Punkt () eine Endarterie.

Venöse Versorgung von Mastdarm, Rectum und Analkanal, Canalis analis. Ansicht von ventral. Zuflüsse zur V. portae hepatis (violett) und zur V. cava inferior (blau).

Innervation von Rectum und Analkanal. Ansicht von ventral; schematische Darstellung. Der Plexus rectalis enthält sympathische (grün) und parasympathische (violett) Nervenfasern.

Männliche Harn- und Geschlechtsorgane. Ansicht von rechts.

Entwicklung der Harnorgane und frühe Entwicklung der inneren Geschlechtsorgane HarnorganeEntwicklungbei beiden Geschlechtern in der 8. Entwicklungswoche.

(Nach [S010-1-16])

Entwicklung der Gonaden von der sexuell indifferenten Gonade ab der 6. Woche (a, b) zu Ovar (c) und Hoden (d). Gonaden sexuell indifferente

(Nach [S010-1-16])[L126]

Entwicklung der inneren männlichen Geschlechtsorgane, Organa genitalia masculina interna.

(Nach [S010-1-16])

Entwicklung der äußeren männlichen Geschlechtsorgane, Organa genitalia masculina externa.Organum(-a)genitaliamasculina externa

Hypospadie und Epispadie. Die äußere Öffnung der Harnröhre befindet sich nicht am Ende der Glans penis, sondern bei der Hypospadie auf der Penisunterseite (a) oder bei der Epispadie (b) dorsal am Penisschaft.

[L266]

Männliches Glied, Penis, mit freigelegten Schwellkörpern. Ansicht von ventral, Harnblase und Harnröhre eröffnet, Penisfaszie entfernt.

Hodensack, Scrotum und Samenstrang (Funiculus spermaticus). Ansicht von ventral; Hodensack eröffnet und Penis frontal durchtrennt.

Hoden, Testis (Orchis), und Nebenhoden, Epididymis. Ansicht von rechts.

Abschnitte und Verlauf des Samenleiters. Ansicht von ventral.

[L238]

Hüllen und Inhalt des Samenstrangs, links. Frontalschnitt; Ansicht von ventral.

[S010-17]

Prostata und Bläschendrüsen. BläschendrüsenAnsicht von kranial.

Zonen der Prostata. Ansicht von links; Medianschnitt.

Tumoren der Prostata mit klinischen Folgen.ProstataTumoren a–c Sagittalschnitt durch ein männliches Becken. a Reguläre Prostata. b Prostataadenom. Das Adenom geht von der Transitionszone im Inneren der Drüse aus und komprimiert die Harnröhre, sodass die Miktion frühzeitig beeinträchtigt wird. Die Vergrößerung der Prostata ist bei der rektalen Untersuchung tastbar. c ProstatakarzinomProstatakarzinom. Da es im Unterschied zum Adenom von der Außenzone der Drüse ausgeht, sind Beschwerden beim Wasserlassen selten. Der rektale Tastbefund einer harten knotigen Raumforderung kann daher die erste klinische Auffälligkeit sein. d Durch den Rückstau des Harns bei einer längerfristigen Einengung der Harnröhre durch ein Prostataadenom hypertrophiert die Muskulatur der Harnblase (Balkenblase),Balkenblase, Prostataadenom dilatieren Harnleiter und Nierenbecken und entsteht eine Harnstauungsniere.

[L266]

Palpation der Prostata. Prostata Palpation

[L126]

Arterien und Venen des Penis.

[L126]

Varikozele. Durch Rückstau des Blutes in der V. renalis sinistra kann es zu einer Dilatation des Plexus pampiniformis (a) kommen, die durch die Haut des Scrotums sichtbar ist (b).

[L266]

Lymphabflusswege der äußeren und inneren männlichen Geschlechtsorgane. Ansicht von ventral.

Innervation der männlichen Geschlechtsorgane. Ansicht von ventral bzw. von lateral; schematische Darstellung. Der Plexus hypogastricus inferior enthält sympathische (grün) und parasympathische (violett) Nervenfasern.

Äußere weibliche Geschlechtsorgane. Ansicht von kaudal.

Innere weibliche Geschlechtsorgane und Harnorgane. Ansicht von ventral.

Entwicklung der inneren weiblichen Geschlechtsorgane, Organa genitalia feminina interna.

(Nach [S010-1-16])

Entwicklung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane, Organa genitalia feminina externa.

Äußere weibliche Geschlechtsorgane, Organa genitalia feminina externa. Organum(-a)genitaliafeminina externaAnsicht von kaudal, nach Entfernung der Körperfaszie und der Leitungsbahnen.

Eierstock, Eileiter und Gebärmutter mit Peritonealduplikaturen. Ansicht von dorsal.

Lage von Gebärmutter und Scheide. Ansicht von rechts.

Fixierungsbänder der Gebärmutter und Bindegeweberäume des Beckens. BeckenBindegewebsräumeTransversalschnitt in Höhe der Cervix uteri; Ansicht von kranial; halbschematische Darstellung.

[L238]

Arterielle Versorgung der inneren weiblichen Geschlechtsorgane. Ansicht von dorsal.

Lymphabflusswege der äußeren und inneren weiblichen Geschlechtsorgane. Ansicht von ventral.

Innervation der weiblichen Geschlechtsorgane. Ansicht von ventral; schematische Darstellung. Plexus hypogastricus inferior und Plexus uterovaginalis enthalten sympathische (grün) und parasympathische (violett) Nervenfasern.

Becken des Mannes.Beckendes Mannes Medianschnitt; Ansicht von links; retzius-Raum klinisch: denonvillier-Faszie. Fasciarectoprostatica (= Septum rectoprostaticum, klinisch Denonvillier-Faszie)Denonvillier-Faszie (Fascia rectoprostatica, Spatium rectoprostaticum)Spatiumrectoprostaticum (= Fascia rectoprostatica, klinisch Denonvillier-Faszie)

Becken der Frau.Beckender Frau Medianschnitt; Ansicht von links; klinisch: Septum vesicovaginale, klinisch: douglas-Raum

Bauchaorta und untere Hohlvene. Retrositus.

[S010-2-16]

Parietale Äste der A. iliaca interna.

Blutversorgung der Beckeneingeweide beim Mann. Ansicht von links.

Blutversorgung der Beckeneingeweide bei der Frau. Ansicht von links.

Lymphgefäße und Lymphknoten des Retroperitonealraums. Ansicht von ventral.

Plexus aorticus abdominalis mit sympathischen Ganglien.

[L238]

Plexus hypogastricus inferior.

[L238]

Beckenboden, Diaphragma pelvis, bei der Frau. Ansicht von kranial.

Beckenbodeninsuffizienz. Wenn die stabilisierende Funktion des Beckenbodens ausfällt, können die Rückwand der Harnblase oder die Vorderwand des Rectums prolabieren. a, b Vorfall der Harnblasenrückwand mit Zystozele und Harninkontinenz. Die Zystozele ist vaginal sichtbar, wobei der dorsale Schatten andeuten soll, dass es sich um die Harnblasenrückwand handelt. c, d Ausstülpung der Vorderwand des Rectums mit Rektozele und Stuhlinkontinenz. Die Rektozele ist vaginal sichtbar, der Schatten ist hier ventral eingezeichnet.

[L266]

Dammregion, Regio perinealis, beim Mann. Ansicht von kaudal; nach Entfernung sämtlicher Leitungsbahnen.

Dammregion, Regio perinealis, bei der Frau. Ansicht von kaudal; nach Entfernung sämtlicher Leitungsbahnen.

Dammmuskulatur beim Mann.Dammmuskulaturbeim Mann Ansicht von kaudal; nach Entfernung aller übrigen Muskeln.

Dammmuskulatur bei der Frau. Dammmuskulaturbei der FrauAnsicht von kaudal; nach Entfernung aller übrigen Muskeln.

Willkürliche Schließmuskulatur der Harnblase. Harnblase Schließmuskulatur, willkürliche

Hormone der NebennierenNebennierenHormone.

Tab. 8.1
Hormone der Rinde
(Steroidhormone)
Hormone des Marks
  • Glukokortikoide (Kortisol)

  • Mineralokortikoide (Aldosteron)

  • Androgene (DHEA)

  • Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin)

Abläufe beim Stuhlgang (Defäkation).

Tab. 8.2
Über parasympathischen Reflexbogen (S2–4, Hirnstamm) Willkürlich (Thalamus und Großhirn)
  • reflektorische Kontraktion der Muskulatur von Colon sigmoideum und Rectum (parasympathisch, S2–4)

  • Erschlaffung des M. spincter ani internus (Hemmung des Sympathikus)

  • Erschlaffung des M. puborectalis und des Beckenbodens → Verstreichen der Flexura perinealis und Aufrichtung des Rectums

  • Erschlaffung des M. sphincter ani externus

Innervation von Rectum und Analkanal.

Tab. 8.3
Innervation von Rectum und Analkanal oberhalb der Linea pectinata Innervation des Analkanals unterhalb der Linea pectinata
  • sympathisch (T10–L3) über den Plexus mesentericus inferior und den Plexus hypogastricus inferior

  • parasympathisch (S2–4) über den Plexus hypogastricus inferior

  • somatisch durch den N. pudendus

Blutgefäße der inneren Geschlechtsorgane.Arteria(-ae)testicularisArteria(-ae)ductus deferentisArteria(-ae)cremastericaArteria(-ae)vesicalisinferiorArteria(-ae)rectalismediaArteria(-ae)pudendainternaPlexuspampiniformisVena(-ae)testicularisPlexusvenosusvesicalisPlexusvenosusprostaticus

Tab. 8.4
Organ Blutgefäße
Arterien Hoden und Nebenhoden A. testicularis (aus der Pars abdominalis der Aorta)
Samenleiter A. ductus deferentis (meist aus A. umbilicalis)
Samenstrang (M. cremaster) A. cremasterica (aus A. epigastrica inferior)
akzessorische Geschlechtsdrüsen A. vesicalis inferior, A. rectalis media und A. pudenda interna (alle aus A. iliaca interna)
Venen Hoden, Nebenhoden, Samenleiter und Samenstrang Plexus pampiniformis: Venengeflecht, dessen Äste sich zur V. testicularis vereinigen, die rechts in die V. cava inferior, links in die V. renalis sinistra mündet
akzessorische Geschlechtsdrüsen Plexus venosi vesicalis und prostaticus mit Anschluss an die V. iliaca interna

Innervation des männlichen Genitales.PlexushypogastricusinferiorPlexustesticularisNervus(-i)cavernosipenis

Tab. 8.5
Innervation Zielstrukturen
sympathische Innervation
(T10–L2)
  • Ductus deferens und akzessorische Geschlechtsdrüsen (Plexus hypogastricus inferior)

  • Hoden und Nebenhoden (Plexus testicularis)

parasympathische Innervation (S2–4)
  • akzessorische Geschlechtsdrüsen (Plexus hypogastricus inferior)

  • Schwellkörper des Penis (Nn. cavernosi penis)

somatische Innervation
  • sensorisch: überwiegend N. pudendus zu Penis und Scrotum

  • motorisch: N. pudendus zur Dammmuskulatur

Gefäße von Clitoris und Bulbus vestibuli.Arteria(-ae)dorsalisclitoridisArteria(-ae)profundaclitoridisArteria(-ae)bulbivestibuliVena(-ae)dorsalissuperficialis clitoridisVena(-ae)dorsalisprofunda clitoridisVena(-ae)bulbivestibuli

Tab. 8.6
Arterien Venen
  • A. dorsalis clitoridis: versorgt die Glans clitoridis

  • A. profunda clitoridis: dringt in die Crura clitoridis ein und versorgt die Corpora cavernosa clitoridis

  • A. bulbi vestibuli: versorgt den Bulbus vestibuli

  • V. dorsalis superficialis clitoridis: leitet das Blut aus der Glans zur V. pudenda externa

  • V. dorsalis profunda clitoridis: drainiert aus den Corpora cavernosa das Blut zum Plexus venosus vesicalis

  • V. bulbi vestibuli: paarig, bringt Blut vom Vorhofschwellkörper zur V. dorsalis profunda clitoridis

Innervation des weiblichen Genitales.

Tab. 8.7
Vegetative Innervation Somatische Innervation
sympathisch (T10–L2) und parasympathisch (S2–4):
  • Uterus, Tuba uterina, Vagina (Plexus hypogastricus inferior)

  • Ovar (Plexus ovaricus)

  • Schwellkörper der Clitoris und bartholin-Drüsen (Nn. cavernosi clitoridis)

  • sensorisch: überwiegend N. pudendus zu Clitoris, Labien und Vagina (unterer Abschnitt)

  • motorisch: N. pudendus zur Dammmuskulatur

Äste der Pars abdominalis aortae.Arteria(-ae)phrenicainferiorArteria(-ae)suprarenalissuperiorArteria(-ae)lumbalesArteria(-ae)sacralis medianaArteria(-ae)suprarenalismediaArteria(-ae)renalisArteria(-ae)mesentericasuperiorArteria(-ae)ovaricaArteria(-ae)testicularisArteria(-ae)mesentericainferiorArteria(-ae)iliacacommunisArteria(-ae)sacralis mediana

Tab. 8.8
Parietale Äste zur Rumpfwand
  • A. phrenica inferior: auf der Unterseite des Zwerchfells, gibt A. suprarenalis superior zur Nebenniere ab

  • Aa. lumbales: 4 Paare direkt aus der Aorta, das 5. Paar entspringt aus der A. sacralis mediana

Viszerale Äste für die Eingeweide
  • Truncus coeliacus: unpaar, entspringt unmittelbar unter dem Hiatus aorticus und versorgt die Oberbauchorgane (Abb. 7.48)

  • A. suprarenalis media: versorgt die Nebenniere

  • A. renalis: zur Niere, gibt außerdem die A. suprarenalis inferior zur Nebenniere ab

  • A. mesenterica superior: unpaar, versorgt Teile des Pancreas, den gesamten Dünndarm und den Dickdarm bis zur linken Kolonflexur (Abb. 7.49)

  • A. testicularis/ovarica: versorgt beim Mann Hoden und Nebenhoden, bei der Frau das Ovar

  • A. mesenterica inferior: unpaar, versorgt Colon descendens und oberes Rectum (Abb. 7.50)

Endäste
  • A. iliaca communis: für Becken und Bein

  • A. sacralis mediana: steigt auf dem Kreuzbein ab

Zuflüsse von V. renalis sinistra und V. cava inferior.Vena(-ae)phrenica inferiorVena(-ae)testicularisVena(-ae)ovaricaVena(-ae)suprarenalisVena(-ae)sacralis medianaVena(-ae)lumbalesVena(-ae)renalesVena(-ae)hepaticae

Tab. 8.9
Zuflüsse der V. renalis sinistra Zuflüsse der V. cava inferior
  • V. phrenica inferior (sinistra)

  • V. testicularis/ovarica (sinistra)

  • V. suprarenalis (sinistra)

  • Vv. iliacae communes

  • V. sacralis mediana

  • Vv. lumbales

  • V. phrenica inferior dextra, links Einmündung in V. renalis

  • V. testicularis/ovarica dextra, links Einmündung in V. renalis

  • V. suprarenalis dextra, links Einmündung in V. renalis

  • Vv. renales dextra und sinistra

  • 3 Vv. hepaticae (Vv. hepaticae dextra, intermedia et sinistra)

Muskeln des BeckenbodensBeckenbodenmuskulatur (Diaphragma pelvis).Musculus(-i)levatoraniMusculus(-i)ischiococcygeus

Tab. 8.10
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. levator ani
Plexus sacralis (S3–S4)
  • M. pubococcygeus: Innenfläche des Os pubis nahe der Symphyse

  • M. iliococcygeus: Arcus tendineus musculi levatoris ani

  • Centrum tendineum perinei, Os coccygis, Os sacrum

  • Schlingenbildung mit Fasern der Gegenseite hinter dem Anus (M. puborectalis)

stabilisiert Beckenorgane, dadurch Harn- und Stuhlkontinenz, umfasst das Rectum von hinten, dadurch Rectumverschluss (M. puborectalis)
M. ischiococcygeus
Plexus sacralis (S3–S4) Spina ischiadica, Lig. sacrospinale Os coccygis, Os sacrum wie M. levator ani

Begrenzung der Fossa ischioanalis.

Tab. 8.11
Begrenzung Strukturen
medial und kranial M. sphincter ani externus und M. levator ani
lateral M. obturatorius internus
dorsal M. gluteus maximus und Lig. sacrotuberale
ventral Hinterrand des oberflächlichen und des tiefen Dammraums, Ausläufer reichen bis zur Symphyse
kaudal Faszie und Haut des Damms

Inhalt der DammräumeDammraum/-räumeInhalt.Spatiumsuperficiale perinei

Tab. 8.12
Gemeinsame Inhalte Inhalt beim Mann Inhalt bei der Frau
Spatium profundum perinei
  • tiefe Endäste von A./V. pudenda interna und N. pudendus

  • M. transversus perinei profundus und M. sphincter urethrae externus

  • M. sphincter urethrovaginalis (M. transversus perinei profundus)

  • Urethra

  • Vagina mit Einmündung der Urethra

  • Nn. cavernosi penis

  • Nn. cavernosi clitoridis (parasympathische Fasern zu Schwellkörpern)

  • Glandulae bulbourethrales (cowper)

Spatium superficiale perinei
  • oberflächliche Endäste von A./V. pudenda interna und N. pudendus

  • M. transversus perinei superficialis, M. bulbospongiosus, M. ischiocavernosus

  • Crura penis

  • Crura clitoridis

  • Bulbus penis

  • Bulbus vestibuli

  • Glandulae vestibulares majores (bartholin)

Dammmuskulatur.Musculus(-i)transversusperinei profundus/superficialisMusculus(-i)sphincterurethrae externusMusculus(-i)transversusperinei profundus/superficialisMusculus(-i)ischiocavernosusMusculus(-i)bulbospongiosus

Tab. 8.13
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. transversus perinei profundus
N. pudendus
(Plexus sacralis)
Ramus inferior ossis pubis Centrum tendineum perinei sichert das Levatortor
M. sphincter urethrae externus (Teil des M. transversus perinei profundus)
N. pudendus
(Plexus sacralis)
Ringmuskel, Fasern aus M. transversus perinei profundus
  • Bindegewebe um Urethra (Pars membranacea)

  • Vaginalwand (M. sphincter urethrovaginalis)

  • Verschluss der Urethra

  • Verschluss der Harnblase bei der Ejakulation

M. transversus perinei superficialis (inkonstanter Muskel)
N. pudendus
(Plexus sacralis)
Ramus ossis ischii Centrum tendineum perinei unterstützt den M. transversus perinei profundus
M. ischiocavernosus
N. pudendus
(Plexus sacralis)
Ramus ossis ischii Crus penis/clitoridis Schwellkörperstabilisierung, Ejakulation
M. bulbospongiosus
N. pudendus
(Plexus sacralis)
  • Centrum tendineum perinei

  • beim Mann zusätzlich an der Raphe penis

umfasst Bulbus penis bzw. Bulbus vestibuli Schwellkörperstabilisierung, Ejakulation

Beckeneingeweide

Jens Waschke

  • 8.1

    Niere358

    • 8.1.1

      Überblick358

    • 8.1.2

      Funktionen der Niere358

    • 8.1.3

      Entwicklung der Niere359

    • 8.1.4

      Projektion und Gliederung der Niere360

    • 8.1.5

      Hüllsystem der Niere361

    • 8.1.6

      Topografie362

    • 8.1.7

      Leitungsbahnen der Niere363

  • 8.2

    Nebenniere364

    • 8.2.1

      Überblick364

    • 8.2.2

      Funktionen der Nebenniere und Entwicklung364

    • 8.2.3

      Bau, Projektion und Topografie der Nebenniere365

    • 8.2.4

      Leitungsbahnen der Nebenniere365

  • 8.3

    Ableitende Harnwege365

    • 8.3.1

      Überblick und Funktion365

    • 8.3.2

      Entwicklung der ableitenden Harnwege365

    • 8.3.3

      Nierenbecken und Harnleiter367

    • 8.3.4

      Harnblase368

    • 8.3.5

      Harnröhre369

    • 8.3.6

      Verschlussmechanismen von Harnblase und Harnröhre369

    • 8.3.7

      Leitungsbahnen der ableitenden Harnwege370

  • 8.4

    Mastdarm und Analkanal Jens Waschke, Friedrich Paulsen370

    • 8.4.1

      Überblick und Funktion370

    • 8.4.2

      Gliederung, Projektion und Bau von Mastdarm und Analkanal370

    • 8.4.3

      Mesorectum372

    • 8.4.4

      Kontinenzorgan372

    • 8.4.5

      Arterien von Rectum und Analkanal375

    • 8.4.6

      Venen von Rectum und Analkanal375

    • 8.4.7

      Lymphgefäße von Rectum und Analkanal376

    • 8.4.8

      Innervation von Rectum und Analkanal377

  • 8.5

    Männliche Geschlechtsorgane378

    • 8.5.1

      Überblick378

    • 8.5.2

      Funktion der männlichen Geschlechtsorgane379

    • 8.5.3

      Entwicklung der männlichen Geschlechtsorgane379

    • 8.5.4

      Penis und Scrotum381

    • 8.5.5

      Hoden und Nebenhoden383

    • 8.5.6

      Samenleiter und Samenstrang383

    • 8.5.7

      Akzessorische Geschlechtsdrüsen384

    • 8.5.8

      Leitungsbahnen der äußeren und inneren männlichen Geschlechtsorgane387

  • 8.6

    Weibliche Geschlechtsorgane390

    • 8.6.1

      Überblick390

    • 8.6.2

      Funktion der weiblichen Geschlechtsorgane391

    • 8.6.3

      Entwicklung der äußeren und inneren weiblichen Geschlechtsorgane391

    • 8.6.4

      Vulva393

    • 8.6.5

      Eierstock und Eileiter394

    • 8.6.6

      Gebärmutter395

    • 8.6.7

      Scheide396

    • 8.6.8

      Leitungsbahnen der äußeren und inneren weiblichen Geschlechtsorgane396

  • 8.7

    Retroperitonealraum und Beckenhöhle399

    • 8.7.1

      Überblick399

    • 8.7.2

      Retroperitonealraum400

    • 8.7.3

      Subperitonealraum400

  • 8.8

    Leitungsbahnen von Extraperitonealraum und Beckenhöhle401

    • 8.8.1

      Überblick401

    • 8.8.2

      Arterien von Retroperitoneum und Beckenhöhle402

    • 8.8.3

      Venen von Retroperitoneum und Beckenhöhle403

    • 8.8.4

      Lymphgefäße von Retroperitoneum und Beckenhöhle405

    • 8.8.5

      Nerven von Retroperitoneum und Beckenhöhle407

  • 8.9

    Beckenboden und Dammregion408

    • 8.9.1

      Überblick408

    • 8.9.2

      Beckenboden408

    • 8.9.3

      Dammregion410

Klinischer Fall

Prostatakarzinom

Anamnese

Ein 72-jähriger Mann berichtet seinemBeckeneingeweide Hausarzt, dass er seit einigen Monaten unter zunehmenden Schmerzen im Beckenbereich, im Rücken und neuerdings auch im Brustkorb leide. Er sei außerdem ständig müde und abgeschlagen, was er von sich nicht kenne.

Untersuchungsbefund

Das Becken, die lumbale und thorakale Wirbelsäule und auch die Rippen sind druckschmerzhaft. Alle anderen körperlichen Untersuchungsbefunde sind unauffällig. Im Rahmen einer routinemäßigen Krebsvorsorgeuntersuchung, die der Patient bisher nie in Anspruch genommen hat, führt der Hausarzt eine rektale Untersuchung durch, bei der der rechte Lappen der Prostata einen sehr derben Knoten aufweist.

Diagnostik

Aufgrund des Tastbefundes ordnet der Hausarzt im zuvor abgenommenen Blut auch die Untersuchung des PSA (prostataspezifischen Antigens) an und überweist den Patienten zum Urologen. Zum Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung (KHK), die ebenfalls zu einem Engegefühl in der Brust mit Schmerzen (Angina pectoris) führen kann, wird ein EKG durchgeführt, das unauffällig ist. Zur Abklärung einer Refluxösophagitis, die mit retrosternalem Schmerz (Sodbrennen) einhergeht und zumindest die Beschwerden im Brustbereich erklären könnte, vereinbart der Hausarzt zusätzlich einen Termin bei einem niedergelassenen Gastroenterologen zur Magenspiegelung.
Der rektale Tastbefund ist hochverdächtig für ein ProstatakarzinomProstatakarzinom, das bei über 70-Jährigen den häufigsten bösartigen Tumor darstellt. Der Urologe sichert die Diagnose durch eine transrektale Biopsie, in der vom Pathologen Anteile eines Prostatakarzinoms festgestellt werden. Passend zur Diagnose ist das PSA weit über den altersentsprechenden Normalwert erhöht. Da die Knochenschmerzen bei dieser Diagnose als Hinweis auf eine ausgedehnte Knochenmetastasierung anzusehen sind, wird bei einem Nuklearmediziner eine Skelettszintigrafie durchgeführt, bei der Metastasen in Becken, Wirbelsäule, Rippen und Brustbein bestätigt werden.

Therapie

Aufgrund der ausgedehnten Metastasierung und der schlechten Prognose ist eine operative Entfernung der Prostata nicht sinnvoll. Da das Prostatakarzinom in seinem Wachstum hormonabhängig ist, wird eine medikamentöse Therapie gestartet, die die Ausschüttung und Wirkung von Testosteron hemmt. Zusätzlich erfolgt eine Schmerzmedikation.

Weiterer Verlauf

Der Patient verstirbt nach 3 Jahren an den Folgen des fortgeschrittenen Tumorleidens.

Niere

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die vitale Bedeutung der NierenNieren und ihre Funktionen zu kennen

  • die Entwicklung der Nieren mit möglichen Fehlbildungen zu erläutern

  • Lage und Projektion der Nieren mit ihrem Hüllsystem am Präparat zu zeigen

  • die Leitungsbahnen der Niere darzustellen

Überblick

Die Niere, RenRen oder NephrosNephros, ist ein parenchymatöses Organ mit einer rötlich braunen Farbe, das zusammen mit den ableitenden Harnwegen (Kap. 8.3) das Harnsystem Harnsystembildet (Abb. 8.1). Sie liegt in enger Nachbarschaft mit der Nebenniere (Kap. 8.2), einem endokrinen Organ, im Retroperitonealraum des OberbauchsRetroperitoneumOberbauch.
Niere und ableitende Harnwege sind für das Spezialgebiet der Urologie von besonderer Bedeutung.

Funktionen der Niere

Die NiereNierenFunktionen hat vielfältige Funktion. Zusammen mit der Leber ist sie das wesentliche Ausscheidungsorgan des Körpers. Aufgrund der Regulation von Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt ist sie ein absolut lebensnotwendiges Organ. Ihre Funktionen sind:
  • Ausscheidung von Harn, körpereigenen und -fremden Stoffen

  • Regulation des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes

  • endokrine Funktion (Erythropoetin, Renin, Kalzitriol)

Die Niere filtert das Blut und bildet dabei 170 l PrimärharnPrimärharn am Tag, der die meisten auszuscheidenden körpereigenen (z. B. Harnstoff) und körperfremden (z. B. Medikamente) Stoffe enthält. Aus diesem Primärharn resorbiert sie über 90 % der Flüssigkeit sowie die meisten Elektrolyte und Nährstoffe wieder zurück, während andere Stoffe gezielt sezerniert werden, sodass am Tag ungefähr 1,7 l Harn Harnin die ableitenden Harnwege abgegeben werden. Dieses Prinzip ermöglicht zum einen eine sehr effektive Ausscheidung und zum anderen eine feinregulierte Rückgewinnung wertvoller Substanzen, die durch Hormone kontrolliert wird und so an die jeweilige Stoffwechsellage angepasst werden kann. Durch diese Ausscheidungsfunktion steuert die Niere neben dem Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt des Körpers auch den pH-Wert des Blutes (Säure-Basen-Haushalt). Die Niere hat aber auch endokrine Funktionen: Nierenendokrine FunktionenErythropoetin, das vom Knochenmark für die Bildung roter Blutkörperchen benötigt wird, wird ebenso wie Kalzitriol, das den Kalziumhaushalt reguliert, in der Niere gebildet. Renin, das selbst kein Hormon, sondern ein Enzym ist, bewirkt die Bildung von Hormonen, die für den Flüssigkeitshaushalt von zentraler Bedeutung sind.

Entwicklung der Niere

Die NiereNierenEntwicklung entwickelt sich wie auch die Genitalorgane aus dem intermediären Mesoderm, das in der 4. Woche die Urogenitalleiste Urogenitalleistebildet, deren lateraler Anteil als nephrogener Strang bezeichnet wird. Zwischen der 4. und 9. Woche entstehen nacheinander von kranial nach kaudal 3 Nierengenerationen (Abb. 8.2):
  • Vorniere (Pronephros)VornierePronephros

  • Urniere (Mesonephros)MesonephrosUrniere

  • Nachniere (Metanephros)MetanephrosNachniere

Während die Vorniere funktionslos bleibt und sich vollständig zurückbildet, differenziert sich die Urniere und funktioniert vorübergehend, bevor auch sie sich in großen Teilen zurückentwickelt. Von der Urniere bleibt ihr primitiver Harnleiter (Ductus mesonephricus, wolff-Gang) Ductusmesonephricus (Wolff-Gang)bestehen und mündet in den kaudalen Abschnitt des Hinterdarms (Kloake)Kloake (Abb. 8.2). Beim Mann gehen auch Teile des Kanälchensystems zwischen Hoden und Nebenhoden (Ductuli efferentes) aus der Urniere. Aus dem wolff-GangWolff-Gang (Ductus mesonephricus) entwickelt sich als Ausstülpung die Ureterknospe, die zum einen die ableitenden Harnwege bildet und zum anderen in der 5. Woche die Differenzierung der Nachniere induziert. Die Ureterknospe wird zu (Abb. 8.3):
  • Harnleiter (Ureter)

  • Nierenbecken (Pelvis renalis) mit Nierenkelchen (Calices renales)

  • Sammelrohren des Nierenparenchyms

Die definitive Niere bildet sich damit aus 2 Teilen, die beide aus dem Mesoderm stammen:
  • Nachniere: NachniereSie bildet die Nephrone, in deren Nierenkörperchen die Kapillarschlingen (Glomeruli) eingebettet werden.

  • Ureterknospe: Sie bildet die Sammelrohre, die an die Nephrone angeschlossen werden.

Die Nieren sind dabei zunächst in Lappen gegliedert, deren Grenzen an der Oberfläche als Furchen zu erkennen sind.
Die Nachnieren differenzieren sich zunächst auf Höhe des späteren Beckens und steigen durch das starke Wachstum der unteren embryonalen Körperhälfte bis zur 9. Woche auf (Aszensus), AszensusNiereNierenAszensusbis sie ihre endgültige Position erreichen (Abb. 8.4). Sie bleiben dabei retroperitoneal gelegen, rotieren allerdings das Hilum, an dem die Blutgefäße und der Ureter ein- und austreten, um 90°, sodass es nicht mehr nach ventral, sondern nach medial ausgerichtet ist. Bei ihrem Aszensus entwickeln sich nacheinander mehrere Generationen von Nierenarterien,Nierenarterien die zunächst aus der Beckenarterie (A. iliaca communis) und später aus der Bauchaorta hervorgehen. Diese Gefäße bilden sich normalerweise wieder zurück, können aber vereinzelt als akzessorische Nierenarterien persistieren.

Merke

Die Niere steigt in der Entwicklung aus dem Becken auf (Aszensus) und nimmt dabei ihre Leitungsbahnen mit.

Klinik

Wenn der Aszensus unterbleibt, entsteht eine Beckenniere (Abb. 8.4c)Beckenniere. Es kann auch vorkommen, dass die unteren Nierenpole verschmelzen und eine Hufeisenniere ausbilden (Abb. 8.4d). Da diese durch die unpaare A. mesenterica inferior in ihrem Aufstieg gehindert wird, bleibt auch die HufeisenniereHufeisenniere nach kaudal verlagert. Beckennieren (1:2 500 Geburten) und auch Hufeisennieren (1:400 Geburten) sind meist Zufallsbefunde und haben keine klinische Bedeutung, solange der Verlauf des Harnleiters dabei nicht beeinträchtigt wird. Verlagerungen des Harnleiters können einen Harnstau bedingen, was durch Druckerhöhung und durch aufsteigende Infektionen zu Nierenschädigungen führen kann. Ebenso sind Malrotationen, MalrotationNiereNierenMalrotationbei denen das Hilum nach ventral oder dorsal weist, meist klinisch unbedeutend.

Projektion und Gliederung der Niere

Die NiereNierenProjektion auf die KörperoberflächeNierenGliederung ist ein 10–12 cm langes, 5–6 cm breites und 4 cm dickes parenchymatöses Organ mit einem Gewicht von 120–200 g (durchschnittlich 150 g). Sie weist einen oberen und unteren Pol (Polus superior und Polus inferior) eine Vorder- und Rückseite (Facies anterior und Facies posterior) sowie einen medialen und lateralen Rand (Margo medialis und Margo lateralis) auf. Am medialen Rand befindet sich das Hilum renale,Hilumrenale an dem die Leitungsbahnen und der Harnleiter ein- und austreten (Abb. 8.6). Die Niere ist damit nierenförmig (!). Sie projiziert sich (Abb. 8.5)
  • mit dem oberen Pol auf den XII. Brustwirbel und die XI. Rippe,

  • mit dem Hilum auf den II. Lendenwirbel und

  • mit dem unteren Pol auf den III. Lendenwirbel.

Diese Angaben betreffen die linke Niere. Die rechte Niere sitzt wegen der Ausdehnung der Leber ca. einen halben Wirbel tiefer. Der obere Pol liegt damit rechts knapp unterhalb der XI. Rippe.
Aufgrund der Nähe zum Zwerchfell ist die Lage der Nieren atemabhängig, sodass sich beide Nieren bei der Einatmung um bis zu 3 cm senken.

Klinik

Bei der klinischen Untersuchung werden die Nieren zuerst grob orientierend auf Schmerzempfindlichkeit untersucht, indem man die Lendenregion auf Höhe der Nieren, d. h. auf der Rückseite knapp unterhalb der Rippen, mit wohldosierten Faustschlägen abklopft. Man darf den Patienten dabei allerdings nicht vorwarnen, weil dieser sonst die Rückenmuskulatur anspannt und damit den Schlag zu sehr abdämpft. Bei Entzündung des Nierenbeckens (Pyelonephritis)PyelonephritisNierenbeckenEntzündung würde der Patient beispielsweise nicht nur überrascht zusammenzucken, sondern angeben, einen deutlichen Schmerz zu spüren. Diese diagnostische Maßnahme ist auch bei korrekter Durchführung immer eine gewisse Belastungsprobe für die Arzt-Patient-Beziehung.

Die Niere gliedert sich in Rinde (Cortex renalis) und Mark (Medulla renalis) (Abb. 8.7). Das Mark ist in verschiedene Abschnitte unterteilt, die nach ihrer Form als Markpyramiden Markpyramiden(Pyramides renales) bezeichnet werden. Zwischen den Pyramiden liegen Rindenanteile (Columnae renales).Columna(-ae)renales Eine Pyramide mit den angrenzenden Rindenanteilen wird Nierenlappen (Lobus renalis) Lobus(-i)renalesNierenlappenNierenmark/-rindegenannt. Die Grenze zwischen den meist ca. 14 Lappen ist auf der äußeren Oberfläche in der Regel beim Erwachsenen nicht zu erkennen. Die Pyramiden münden mit ihren Spitzen (Papillae renales) in die Nierenkelche Nierenkelche(Calices renales majores und minores), Calices renaleswo der Harn in das Nierenbecken (Pelvis renalis) PelvisrenalisNierenbeckenabgegeben wird. Das Nierenbecken liegt zusammen mit Fettgewebe und den Leitungsbahnen in einer Einbuchtung des Nierenparenchyms (Sinus renalis), Sinusrenalisdie mit dem Hilum renale Hilumrenalein Verbindung steht. Im Hilum liegen:
  • die V. renalisVena(-ae)renales vorne

  • die A. renalisArteria(-ae)renalis in der Mitte

  • das Nierenbecken hinten

Das Nierenparenchym besteht aus Nephronen und Sammelrohren (Abb. 8.12), in denen der Harn durch Filtration aus dem Blut mit anschließender Resorption und Sekretion verändert wird. Die Sammelrohre geben den Harn schließlich an der Papillenspitze in das Nierenbecken ab.

Hüllsystem der Niere

Die NiereNierenHüllsysteme besitzt ein dreifaches Hüllsystem (Abb. 8.8):
  • Capsula fibrosa: Capsulafibrosa (Ren)Capsulaadiposa (Ren)Organkapsel aus straffem Bindegewebe direkt auf der Oberfläche des Parenchyms

  • Capsula adiposa: Fettkapsel, die Niere und Nebenniere umgibt

  • Fascia renalis: Fasciarenalis (Gerota-Faszie)Gerota-Faszie (Fascia renalis)Fasziensack, der nach unten medial für den Durchtritt von Leitungsbahnen und Harnleiter offen ist. Das vordere Blatt der Nierenfaszie wird klinisch als gerota-Faszie bezeichnet. Das hintere Blatt geht in die Muskelfaszien von M. psoas major und M. quadratus lumborum über.

Klinik

Die Hüllsysteme und die Lagebeziehungen der Niere sind von klinischer Bedeutung. Die Fettkapsel fixiert die Niere atemverschieblich. Wenn diese z. B. bei Magersucht stark reduziert wird, kann es zu einer Absenkung der Niere (Nephroptose)Nephroptose oder einer Rotation kommen, bei der der Harnleiter abknicken und die Niere durch Harnrückstau geschädigt werden kann.

Bei einer Nephrektomie Nephrektomiewegen bösartiger Tumoren der Niere werden immer Niere und Nebenniere zusammen einschließlich der gerota-Faszie entfernt.

Topografie

Die NierenNierenTopografie liegen im Retroperitonealraum des RetroperitoneumOberbauchOberbauchs, wobei ihnen oben die beiden NebennierenNebennieren aufsitzen (Abb. 8.5).
Nach vorne sind sie durch ihr dreifaches Hüllsystem von anderen Organen getrennt, haben aber dennoch auf den beiden Seiten zu verschiedenen Eingeweiden enge Lagebeziehungen.
  • Die rechte Niere hat breitflächigen Kontakt zur Facies visceralis der Leber sowie medial zur Pars descendens des Duodenums und am unteren Pol zu Jejunum und rechter Kolonflexur (Abb. 7.19a).

  • Die linke Niere hat am oberen Pol Kontakt zur Rückseite des Magens sowie am lateralen Rand zur Facies visceralis der Milz. Auf Höhe des Hilums liegt vorne der Schwanzabschnitt des Pancreas an. Am unteren Pol besteht Kontakt zu Ileum und Colon descendens (Abb. 7.19b, c).

Nach dorsal liegen Niere und Nebenniere im Retroperitonealraum direkt der hinteren Rumpfwand an und damit ventral des M. psoas major und des M. quadratus lumborum. Zwischen Niere und Rumpfwand liegen im Bereich des unteren Nierenpols direkt an den Nierenhüllen verschiedene Nerven des Plexus lumbalis Plexuslumbalis(Abb. 8.9):
  • N. iliohypogastricusNervus(-i)iliohypogastricus und N. ilioinguinalisNervus(-i)ilioinguinalis, die u. a. die Leistenregion sensibel innervieren

  • N. genitofemoralisNervus(-i)genitofemoralis, der weiter kaudal verläuft und daher keinen Kontakt zur Niere, sondern nur zum Harnleiter hat

  • 11. und 12. Interkostalnerv (12. Interkostalnerv = N. subcostalisNervus(-i)subcostalis), die etwas weiter kranial und damit unterhalb der beiden untersten Rippen liegen.

Klinik

Der enge Kontakt der Niere zu N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis erklärt, warum Erkrankungen der Niere wie NierenbeckenentzündungNierenbeckenEntzündung (Pyelonephritis)Pyelonephritis oder eingeklemmte Nierensteine im Becken (Nephrolithiasis)Nephrolithiasis bis in die Leistenregion ausstrahlende Schmerzen verursachen können.

Leitungsbahnen der Niere

Arterielle und venöse Versorgung
Die Aa. renales Arteria(-ae)renalis(Abb. 8.10a) NierenVenenNierenarterienentspringen paarig aus dem Bauchabschnitt der Aorta und verlaufen dorsal der Venen zum Hilum der Niere, wobei die rechte A. renalis hinter der V. cava inferior entlangzieht. Die rechte Nierenarterie ist mit 3–5 cm deutlich länger als die linke (2–3 cm). Vor dem Hilum gehen die A. suprarenalis inferiorArteria(-ae)suprarenalisinferior zur Nebenniere sowie dünne Äste zum Ureter ab. Die Äste der A. renalis untergliedern mit ihren Versorgungsgebieten die NiereNierenSegmente in 5 Segmente, wobei sich die A. renalis am Hilum zunächst in einen R. anterior, der mit verschiedenen Ästen das obere, die beiden vorderen und das untere Segment der Niere versorgt, und einen R. posterior für das hintere Segment verzweigt (Abb. 8.11, auch Abb. 8.6). Alternativ kann das untere Segment auch einen eigenständigen Ast erhalten.
Die Nierenkapsel wird von kleinen Ästen aus der A. renalis oder A. testicularis/ovarica oder den Aa. lumbales erreicht.
Die Vv. renales Vena(-ae)renalesentsprechen mit ihren Ästen den Arterien, verlaufen ventral von diesen und münden beidseits in die V. cava inferior (Abb. 8.10b). Da die untere Hohlvene rechts der Aorta liegt, ist die linke V. renalis mit 7,5 cm dreimal so lang wie das Gefäß auf der rechten Seite (1–2,5 cm).
Auf der linken Seite nimmt die V. renalis 3 Venen auf, rechts münden die entsprechenden Venen eigenständig in die V. cava inferior:
  • V. suprarenalis sinistraVena(-ae)suprarenalis

  • V. testicularis/ovarica sinistraVena(-ae)testicularisVena(-ae)ovarica

  • V. phrenica inferior sinistraVena(-ae)phrenica inferior

Intrarenale Blutgefäße
Die Segmentäste der A. und V. renalis verzweigen sich im Hilum und steigen als A. und V. interlobaris Vena(-ae)interlobares renisam Rand der Pyramiden auf, ziehen an der Rinden-Mark-Grenze als A. und V. arcuata Vena(-ae)arcuata renisArteria(-ae)arcuatarenisbogenförmig um die Pyramiden herum und verlassen diese an deren Basis als A. und V. corticalis radiata, Arteria(-ae)corticalis radiataVena(-ae)corticalis radiatadie zur Kapsel hin aufsteigen. Von diesen gehen die feinen Gefäße zu den Kapillarschlingen in den Nephronen aus (Abb. 8.12).

Klinik

Im Unterschied zu den Venen bilden die intrarenalen Arterien keine geschlossenen Gefäßbögen, d. h., es handelt sich um Endarterien. Daher entstehen bei Verschluss der Arterien, z. B. durch ein verschlepptes Blutgerinnsel (Embolie), Niereninfarkte. NiereninfarktIhre Ausdehnung entspricht den Segmentgrenzen, die Verzweigungsmuster sind jedoch sehr variabel.

Akzessorische Nierenarterien NierenarterienakzessorischeNierenarterienaberrierende(30 %) sind entwicklungsgeschichtliche Relikte und müssen bei Operationen geschont werden, um Blutungen zu vermeiden. Es können bis zu 5 Arterien vorkommen. Aberrierende Arterien treten außerhalb des Hilums in das Parenchym ein. Auch die Kapselgefäße können bei Operationen zu Blutungen führen.

Da Nierenkarzinome Nierenkarzinomoft in die Nierenvenen einwachsen, kann es beim Mann bei einem Tumor auf der linken Seite zu einem Rückstau in die V. testicularis mit einer knäuelartigen Erweiterung der Venen im Hodensack kommen (Varikozele). VarikozeleDaher muss bei einer linksseitigen Varikozele immer auch ein Nierentumor ausgeschlossen werden (Abb. 8.43)!

Lymphbahnen
Die regionären Lymphknoten der NiereNierenLymphbahnen sind die Nodi lymphoidei lumbales Nodus(-i) lymphoideus(-i)lumbalesum Aorta und V. cava inferior (Abb. 8.63). Von dort gelangt die Lymphe beidseits in die Truncus(-i)lumbalesTrunci lumbales.
Innervation
Die vegetative Innervation der NiereNierenInnervation ist ganz überwiegend sympathisch (Abb. 8.13) und bewirkt Vasokonstriktion und damit eine Reduktion der Durchblutung sowie die Ausschüttung von Renin. Die postganglionären sympathischen Nervenfasern aus dem Ganglion aorticorenale bilden um die A. renalis denPlexusrenalis Plexus renalis.
Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap. 7.8.5 und zu den vegetativen Ganglien im Retroperitoneum Kap. 8.8.5.

Nebenniere

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses NebennierenLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die vitale Funktion der Nebenniere und die unterschiedliche entwicklungsgeschichtliche Herkunft ihrer Anteile zu erklären

  • die Lage der Nebennieren mit Anschluss an die verschiedenen Leitungsbahnen auf beiden Körperseiten am Präparat zu zeigen

Überblick

Die Nebenniere, Glandula suprarenalisGlandula(-ae)suprarenalis, ist ein endokrines Organ mit gold-gelber Farbe, das im Retroperitonealraum dem oberen Pol der Niere aufsitzt. Sowohl in der Diagnostik als auch in der medikamentösen und operativen Therapie ist sie besonders für Spezialisten wie den endokrinologischen Internisten und den sehr erfahrenen Viszeralchirurgen wichtig.

Funktionen der Nebenniere und Entwicklung

Die NebenniereNebennierenFunktionen ist eine absolut lebensnotwendige endokrine Drüse. Rinde (Cortex) und Mark (NebennierenMark/RindeMedulla) sind dabei entwicklungsgeschichtlich unterschiedlicher Herkunft und bilden Hormone, die besonders zur Bewältigung von Stress und in Notfallsituationen notwendig sind und regulierend auf Stoffwechsel und Kreislauf wirken (Tab. 8.1).
Die Rinde entsteht in der 6. Woche aus dem Mesoderm in der Wand der Leibeshöhle (Zölomepithel), das Mark dagegen aus der Neuralleiste (Neuroektoderm)NeuralleisteNebennierenNeuroektodermNebennieren und entspricht daher einem „modifizierten“ sympathischen Ganglion. Bis zur Geburt ist die Nebenniere, bezogen auf das Körpergewicht, im Vergleich zum Erwachsenen 10–20-mal größer und schrumpft dann in den ersten 2 Lebensjahren.

Klinik

Wenn beide Nebennieren aufgrund von Erkrankungen entfernt werden, müssen Mineralo- und Glukokortikoide medikamentös ersetzt werden, da es sonst zu lebensgefährlichen Schockzuständen durch zu niedrigen Blutzucker (Hypoglykämie) und durch Blutdruckabfall (Hypotonie) kommen kann. Dies kann auch bei Insuffizienz der Nebennieren der Fall sein (Morbus addison)Addison-Syndrom.MorbusAddison

Bau, Projektion und Topografie der Nebenniere

Die NebennierenNebennierenBauNebennierenProjektion/Topografie sind 5 cm lang und 2–3 cm breit mit einem Gewicht von 4 g. Man unterscheidet Vorder-, Rück- und Unterseite (Facies anterior, posterior et renalis) sowie einen medialen (Margo medialis) und einen oberen Rand (Margo superior) auf (Abb. 8.6). Am medialen Rand befindet sich das Hilum, Hilumrenalean dem die Leitungsbahnen ein- und austreten. Die Nebennieren projizieren sich auf den Hals der XI. und XII. Rippe. Sie liegen retroperitoneal direkt unterhalb des Zwerchfells, sitzen dabei dem oberen Pol der Nieren auf (Abb. 8.6) und sind mit diesen in eine gemeinsame Fettkapsel (Capsula adiposa)Capsulaadiposa (Ren) eingebettet, die von einem Fasziensack (Fascia renalis, gerota-Faszie)Gerota-Faszie (Fascia renalis)Fasciarenalis (Gerota-Faszie) umhüllt wird. Dabei haben sie folgende Lagebeziehungen:
  • Facies anterior: Facies visceralis der Leber und Pars descendens des Duodenums sowie V. cava inferior (rechts), Rückseite des Magens (links, getrennt durch die Bursa omentalis)

  • Facies posterior: Zwerchfell

  • Facies renalis: sitzt dem oberen Nierenpol auf

Leitungsbahnen der Nebenniere

Arterielle und venöse Versorgung
Im Regelfall gibt es 3 Nebennierenarterien NebennierenArterien(Abb. 8.10a):
  • A. suprarenalis superiorArteria(-ae)suprarenalissuperior: meist mehrere kleine Gefäße, entspringen aus der A. phrenica inferior

  • A. suprarenalis mediaArteria(-ae)suprarenalismedia: direkt aus der Aorta

  • A. suprarenalis inferiorArteria(-ae)suprarenalisinferior: Ast der A. renalis

Diese „Luxusperfusion“ verhindert, dass es zu Organinfarkten kommt, die das lebenswichtige Organ gefährden könnten. Allerdings sind nur in einem Drittel der Fälle alle 3 Nebennierenarterien ausgebildet, ansonsten fehlt meist die mittlere oder untere Arterie.
Dagegen gibt es pro Nebenniere nur eine Nebennierenvene, die das Blut sammelt und rechts in die V. cava inferior bzw. links in die V. renalis leitet (Abb. 8.10b).
Lymphbahnen
Die regionären Lymphknoten der Nebenniere sind Nodus(-i) lymphoideus(-i)lumbalesdie Nodi lymphoidei lumbales um Aorta und V. cava inferior (Abb. 8.63). Von dort gelangt die Lymphe beidseits in die Trunci lumbales.Truncus(-i)lumbales
Innervation
Die vegetative Innervation erfolgt durch präganglionäre (!) sympathische Nervenfasern aus den Nn. splanchnici, die medial der Drüse den Plexus suprarenalis Plexussuprarenalisbilden. Sie bewirken im Nebennierenmark die Freisetzung der Katecholamine (das Nebennierenmark entspricht einem modifizierten sympathischen Ganglion) (Abb. 8.13).
Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap. 7.8.5.

Ableitende Harnwege

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Gliederung der ableitenden HarnwegeHarnwege, ableitende mit ihrer Entwicklung zu erläutern

  • Abschnitte und genauen Verlauf des Harnleiters am Präparat zu zeigen und seine Engstellen zu lokalisieren

  • Lage und Verschlussmechanismen der Harnblase sowie die grundsätzlichen Vorgänge bei der Miktion zu kennen

  • Abschnitte und Unterschiede der Harnröhre bei beiden Geschlechtern mit ihrer klinischen Bedeutung zu verstehen

  • die Leitungsbahnen der ableitenden Harnwege darzulegen

Überblick und Funktion

Zu den ableitenden Harnwegen zählen:
  • NierenbeckenNierenbeckenPelvisrenalis (Pelvis renalis)

  • HarnleiterHarnleiter (Ureter)Ureter

  • Harnblase (Vesica urinaria)VesicaurinariaHarnblase

  • Harnröhre (Urethra)UrethraHarnröhre

Die ableitenden Harnwege bilden zusammen mit der Niere (Kap. 8.1) das HarnsystemHarnsystem (Abb. 8.1). Sie reichen vom Nierenbecken im Retroperitonealraum RetroperitoneumBeckendes Oberbauchs über den Harnleiter zur Harnblase im Subperitonealraum SubperitonealraumBeckendes Beckens und ermöglichen dort über die Harnröhre die Abgabe des Harns (Miktion).Miktion
Das Harnsystem ist, abgesehen von der Harnröhre, bei beiden Geschlechtern gleich ausgebildet. Die Harnröhre im Penis des Mannes ist eine Harn-Samen-Röhre, da sie auch dem Transport des Ejakulats dient, und gehört damit auch zu den äußeren männlichen Geschlechtsorganen.

Entwicklung der ableitenden Harnwege

Die ableitenden HarnwegeHarnwege, ableitendeEntwicklung entstehen aus 2 Teilen (Abb. 8.14):
  • Ureterknospe: bildet Harnleiter, Nierenbecken und die Sammelrohre des Nierenparenchyms

  • Sinus urogenitalis: wird zu Harnblase und Harnröhre

Ureterknospe
Die UreterknospeUreterknospe entsteht in der 5. Woche als Ausstülpung aus dem primitiven Harnleiter der Urniere (Ductus mesonephricus, wolff-Gang) Ductusmesonephricus (Wolff-Gang)Wolff-Gang (Ductus mesonephricus)und geht damit aus dem Mesoderm hervor. Der Ureter erhält später Anschluss an den kaudalen Abschnitt des Hinterdarms (Kloake), Kloakeder sich aus dem Entoderm differenziert (Kap. 8.1.3). Die Kloake wird dann in der 7. Woche durch das Septum urorectale Septumurorectalein den vorderen Sinus urogenitalis und den hinteren Mastdarm (Rectum) geteilt (Kap. 7.2.3) (Abb. 8.14a–c).
Sinus urogenitalis
Der obere Teil des Sinus urogenitalisSinusurogenitalis entwickelt sich zum Epithel der Harnblase, indem die unteren Abschnitte der Urnierengänge bis einschließlich der Ureterknospe inkorporiert werden, sodass die Harnleiter UreterEntwicklungnun direkt an die Harnblase angeschlossen sind (Abb. 8.14b, c). Bindegewebe und glatte Muskulatur gehen aus dem umliegenden Mesoderm hervor. Die Spitze der Harnblase setzt sich in den Allantoisgang fort, der als Blindsack im Haftstiel endet. Der Allantoisgang bildet sich zu einem Bindegewebsstrang (Urachus) Urachuszurück (Abb. 8.14e, f), der nach der Geburt als Lig. umbilicale medianum Ligamentum(-a)umbilicalemedianuman der Innenseite der Bauchwand bis zum Nabel zieht.
Die Harnröhre HarnröhreEntwicklungentsteht ebenfalls aus dem Sinus urogenitalis (Abb. 8.14e, f), wobei dessen mittlerer Abschnitt beim weiblichen Embryo das Epithel der ganzen Harnröhre bildet, beim männlichen Embryo dagegen nur der Pars intramuralis und prostatica. Im unteren Abschnitt des Sinus urogenitalis stülpt sich dessen Begrenzung zur Amnionhöhle (Urogenitalmembran) Urogenitalmembranzwischen 2 Falten (Genitalfalten) Genitalfaltenein und reißt in der 7. Woche (Abb. 8.31, Abb. 8.49). In dieser Öffnung bildet das Entoderm des Sinus urogenitalis die UrethralrinneUrethralrinne. Beim männlichen Embryo schließen sich die Genitalfalten über der Urethralrinne und bilden die Pars membranacea und Pars spongiosa der Harnröhre, die von einem Penisschwellkörper (Corpus spongiosum) umgeben werden (Abb. 8.31). Nur der distale Teil im Bereich der Eichel des PenisEichelPenisPenisEntwicklung entsteht aus einer Einsenkung des Ektoderms. Beim weiblichen Embryo schließt sich die Urethralrinne nicht, sondern wird zum ScheidenvorhofScheidenvorhof (Vestibulum vaginae)Vestibulumvaginae (Abb. 8.49).

Klinik

Es können verschiedene Doppelbildungen des UretersUreterfissusUreterduplex vorkommen. Der Ureter fissus ist meist ein Zufallsbefund und hat keine klinische Bedeutung. Dagegen kommt es beim Ureter duplex oft zu Fehleinmündungen in die Harnblase, die zu Harnreflux oder Inkontinenz führen können. Meist überkreuzen sich die beiden Harnleiter (meyer-weigert-Regel):Meyer-Weigert-RegelUreter, Überkreuzung Der aus dem höher gelegenen Nierenbecken entspringende Harnleiter mündet an einer tiefer gelegenen Stelle in die Harnblase oder sogar noch weiter distal in die Harnröhre, was eine HarninkontinenzHarninkontinenz zur Folge haben kann. Der höher einmündende, meist dem unteren Nierenbecken entspringende Harnleiter hat dagegen meist eine kürzere Pars intramuralis in der Harnblasenwand, sodass es hier zu Harnreflux kommen kann. Ein Reflux begünstigt aufsteigende Infektionen, die zu einer dauerhaften Schädigung der Niere führen können.

Wenn der Urachus nicht vollständig verödet, können Urachuszysten bleiben, die sich infizieren können. Bei Urachusfisteln Urachusfisteln/-zystenbleibt ein Gang erhalten, der noch Anschluss an die Harnblase haben kann, sodass sich bei den Neugeborenen Urin aus dem Bauchnabel entleert.

Nierenbecken und Harnleiter

Das Nierenbecken (Pelvis renalis) NierenbeckenPelvisrenalisliegt von Fettgewebe umgeben im Sinus renalis der Niere (Abb. 8.7). An den Papillen der Markpyramiden ist das Nierenbecken zu den Nierenkelchen (Calices renales) NierenkelcheCalices renalesausgezogen, wobei die Ausstülpungen, die direkt aus dem Nierenbecken hervorgehen, als große Kelche (Calices majores) bezeichnet werden. Diese teilen sich dann in kleine Kelche (Calices minores), die die Papillen der Markpyramiden umgeben. Nach Weite und Länge der Kelche unterscheidet man ein Nierenbecken vom dendritischen und vom ampullären Typ.
Der Harnleiter (Ureter) HarnleiterUreterist 25–30 cm lang und hat einen Durchmesser von ca. 5 mm (Abb. 8.15). Er transportiert den Harn durch regelmäßig ablaufende peristaltische Wellen und gliedert UreterAbschnittesich in 3 Abschnitte:
  • Pars abdominalis: im Retroperitonealraum

  • Pars pelvica: im kleinen Becken

  • Pars intramuralis: durchquert die Harnblasenwand

Der Harnleiter verlässt das Nierenbecken nach unten medial und überkreuzt zunächst den unteren Nierenpol.
  • Die Pars abdominalis Parsabdominalis(Ureter)überquert zunächst den N. genitofemoralis und unterquert die A./V. testicularis/ovarica. Auf der rechten Seite wird er vom Duodenum, von der A. colica dextra und der Mesenterialwurzel, links von der A./V. mesenterica inferior oder der A. colica sinistra bedeckt. Beim Eintritt ins kleine Becken überquert der Ureter die A./V. iliaca communis.

  • Die Pars pelvica Parspelvica (Ureter)tritt beim Mann unter dem Samenleiter (Ductus deferens), bei der Frau hinter dem Ovar und in der Nähe der Gebärmutter (Uterus) unter der A. uterina hindurch.

  • Die Pars intramuralis Parsintramuralis(Ureter)verläuft 1,5–2 cm durch die Muskulatur der Harnblasenwand und mündet mit den beiden schlitzförmigen Öffnungen (Ostia ureteris) in das Trigonum vesicae der Harnblase. Die klappenartigen Mündungen sind geschlossen, wenn kein Harn den Ureter passiert, um einen Reflux von Harn zu vermeiden, der durch aufsteigende Infektionen die Niere schädigen kann.

Merke

Über-unter-über-unter-Regel UreterÜber-unter-über-unter-Regelfür den Verlauf des Ureters: Der Harnleiter zieht erst über den N. genitofemoralis, unterquert A. und V. testicularis/ovarica, überquert A. und V. iliaca und unterkreuzt dann beim Mann den Ductus deferens und bei der Frau die A. uterina.

Der UreterUreterEngstellen hat 3 Engstellen (Abb. 8.15):
  • am Abgang vom Nierenbecken

  • an der Überkreuzung der A. iliaca communis oder externa

  • am Durchtritt durch die Harnblasenwand (engste Stelle)

Klinik

Abgehende Nierensteine Nierensteinekönnen an den Engstellen stecken bleiben und dann sehr starke, wellenförmig verlaufende Schmerzen (Nierenkoliken) verursachen. Die Nähe des Ureters zur A. uterina muss bei Entfernung des Uterus (Hysterektomie) HysterektomieUterusEntfernung (Hysterektomie)berücksichtigt werden, damit nicht mit der Arterie auch der Ureter abgebunden wird. Ein Harnstau würde zu einer irreversiblen Schädigung der Niere führen.

Harnblase

Die Harnblase (Vesica urinaria)VesicaurinariaHarnblase liegt subperitoneal und wird auf ihrer Oberseite vom Peritoneum parietale der Beckenhöhle bedeckt. Sie gliedert sich in einen Körper (Corpus vesicae), der nach oben zur Spitze (Apex vesicae) ausläuft und hinten unten einen Blasengrund Blasengrund/-hals(Fundus vesicaeFundusvesicae) besitzt (Abb. 8.16). Vorne unten verjüngt sich die Harnblase zum Blasenhals (Cervix vesicae),Cervixvesicae der in die Urethra übergeht.
Die Wand der Harnblase besitzt eine dicke Muskelschicht, die parasympathisch aktiviert und als M. detrusor vesicae Musculus(-i)detrusor vesicaebezeichnet wird.
Am Fundus bildet der Abgang der Harnröhre (Ostium urethrae internum) mit der beidseits gelegenen Einmündung der Harnleiter (Ostium ureteris) Ostium(-a)ureterisBlasendreieckdas Blasendreieck (Trigonum vesicae).Trigonumvesicae Die Harnblase hat ein Fassungsvermögen von 500–1 500 ml.
Beim Mann liegt die VorsteherdrüseVorsteherdrüse (Prostata),Prostata die von Harnröhre durchquert wird, direkt unter dem Blasengrund und wirft dort die Uvula vesicae auf.
Auf der Rückseite liegen der Harnblase von medial nach lateral paarig an:
  • erweiterter Abschnitt des Samenleiters Samenleiter(Ampulla ductus deferentis)Ampullaductus deferentis

  • BläschendrüseBläschendrüsen (Glandula vesiculosa)Glandula(-ae)vesiculosa

  • Harnleiter (Ureter)

Die Harnblase ist von paravesikalem Fettgewebe umgeben und durch verschiedene Bänder fixiert:
  • Lig. umbilicale medianum Ligamentum(-a)umbilicalemedianum(enthält den Urachus = Relikt des Allantoisgangs): zieht von der Spitze der Harnblase zum Bauchnabel

  • Lig. pubovesicale Ligamentum(-a)pubovesicale(Abb. 8.58), durchquert das Spatium retropubicum und verankert bei der Frau beidseits den Blasenhals an der Rückseite des Schambeins

  • Lig. puboprostaticum Ligamentum(-a)puboprostaticum(Abb. 8.57), entsprechendes Band beim Mann

Hinter der Harnblase ist die Peritonealhöhle bei beiden Geschlechtern zu einem Recessus nach kaudal ausgezogen: Die Excavatio vesicouterina Excavatiovesicouterinaund die ExcavatiorectovesicalisExcavatio rectovesicalis trennen bei Frau und Mann die Harnblase von Uterus und Rectum.

Klinik

In gefülltem Zustand überragt die Harnblase die Schambeinfuge und kann bei einem Harnverhalt punktiert werden, ohne die Peritonealhöhle zu eröffnen (suprapubischer Blasenkatheter).Blasenkathetersuprapubischer

Harnröhre

Die Harnröhre (Urethra) HarnröhreUrethraist bei beiden Geschlechtern sehr unterschiedlich ausgebildet.
  • Die weibliche Harnröhre ist 6 mm weit und mit 3–5 cm sehr kurz und mündet direkt ventral der Scheide (Vagina) in den Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae) (Abb. 8.46).

  • Die männliche Harnröhre dagegen ist mit 20 cm relativ lang und gliedert sich in verschiedene Abschnitte (Abb. 8.16):

    • Pars intramuralis Parsintramuralis(Urethra)Parsprostatica (Urethra)(1 cm): in der Harnblasenwand, beginnt am Ostium urethrae internum

    • Pars prostatica (3,5 cm): durchquert die Prostata; hier münden die Ductus ejaculatorii (gemeinsamer Ausführungsgang von Samenleiter und Bläschendrüse) auf dem Colliculus seminalis und beidseits davon die Prostatadrüsen

    • Pars membranacea Parsmembranacea(Urethra)(1–2 cm): am Durchtritt durch den Beckenboden

    • Pars spongiosa (15 cm): Parsspongiosa (Urethra)verläuft im Corpus spongiosum des Penis bis zur äußeren Öffnung (Ostium urethrae externum). Hier münden die cowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales)Cowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales)Glandula(-ae)bulbourethrales (Cowper-Drüsen) und die littré-Drüsen (Glandulae urethralesGlandula(-ae)urethrales (Littré-Drüsen)).Littré-Drüsen (Glandulae urethrales) Der Endabschnitt ist zur Fossa navicularis erweitert. Der proximale Abschnitt ist ebenfalls etwas weiter und wird daher gelegentlich als „Ampulla urethrae“ bezeichnet.

In diesem Verlauf besitzt die männliche Urethra 2 Biegungen (Abb. 8.57) – am Übergang von Pars membranacea zurUrethraEngstellen Pars spongiosa und im Mittelteil der Pars spongiosa – und folgende Engstellen (Abb. 8.16):
  • Ostium urethrae internum

  • Pars membranacea

  • Ostium urethrae externum (engste Stelle, Durchmesser: 6 mm)

Besonders weit sind dagegen die Pars spongiosa (besonders proximal = „Ampulla urethrae“) und die Fossa navicularis.

Klinik

Weil die weibliche Harnröhre viel kürzer ist als die männliche, sind aufsteigende Infektionen der Harnblase (Zystitis) Zystitisbei Frauen viel häufiger als beim Mann.

Wegen des gestreckten Verlaufs der weiblichen Harnröhre ist das Legen eines Blasenkatheters Blasenkatheterbei Frauen viel einfacher. Allerdings muss beachtet werden, dass die Öffnung der Harnröhre im Scheidenvorhof vor der Öffnung der Vagina liegt. Beim Mann dagegen müssen die Biegungen der Harnröhre durch Ausrichtung des Penis ausgeglichen werden, um Perforationen besonders in das Gewebe der Prostata zu verhindern, die schmerzhaft sind und stark bluten können. Zunächst wird der Blasenkatheter nach Streckung des Penis eingeführt, um den Knick in der Pars spongiosa aufzuheben. Bei Widerstand ist die zweite Krümmung vor der Engstelle der Pars membranacea erreicht. Zum leichteren Ausgleich dieser zweiten Krümmung wird der Penis nach unten zwischen die Beine des Patienten gelegt.

Verschlussmechanismen von Harnblase und Harnröhre

An den Verschlussmechanismen HarnblaseVerschlussmechanismenUrethraVerschlussmechanismensind sowohl Muskelzüge aus glatter Muskulatur in der Wand der Harnröhre als auch quergestreifte Muskulatur im Dammbereich beteiligt (Abb. 8.17):
  • Glatte Muskulatur der Ringmuskelschicht der Urethra („M. sphincter urethrae internus“). Diese Muskelschicht wird sympathisch aktiviert. Ein echter Sphincter ist morphologisch nicht abgrenzbar. Die Muskulatur verhindert beim Mann eine retrograde Ejakulation in die Harnblase. Der Beitrag zur Harnkontinenz ist dagegen unklar.

  • M. sphincter urethrae externus: Musculus(-i)sphincterurethrae externusBeim Mann ist dieser Muskel eine Abspaltung des M. transversus perinei profundus, der bei der Frau keinen eigenständigen Muskel bildet. Dieser quergestreifte Muskel, der U-förmig und hinten zum Mastdarm hin unvollständig ist, wird vom N. pudendus innerviert und ermöglicht einen willkürlichen Verschluss der Harnwege.

Zusätzlich sind auch die Form und Funktion des Beckenbodens (Diaphragma pelvis) DiaphragmapelvisBeckenbodenFunktionfür die Kontinenz entscheidend, da er die Harnblase stützt.
Obwohl die Harnblase ein Fassungsvermögen von 500–1 500 ml hat, tritt ab 250 ml bereits Harndrang auf. Durch Dehnungsrezeptoren wird ein vegetativer Reflexbogen im sakralen Anteil des Parasympathikus (S2–4)ParasympathikussakralerReflexbogen im Rückenmark aktiviert, der den Tonus der glatten Muskulatur der Harnblasenwand (M. detrusor vesicae)Musculus(-i)detrusor vesicae steigert. Die Miktion wird über ein Miktionszentrum im Pons Miktionszentrum, pontinesPonsMiktionszentrumdes Hirnstamms eingeleitet: Zunächst erschlafft der Beckenboden, sodass die Harnblase tiefer tritt, dann lässt der Tonus der glatten und quergestreiften Schließmuskeln nach:
  • über parasympathischen Reflexbogen (S2–4):

    • reflektorische Kontraktion des M. detrusor vesicae (parasympathisch, S2–4)

  • reguliert durch Miktionszentrum im Hirnstamm (Pons):

    • Erschlaffung des Beckenbodens → Tiefertreten der Blase

    • Erschlaffung der Ringmuskulatur der Urethra (Hemmung des Sympathikus)

    • Erschlaffung des M. sphincter urethrae externus

Klinik

Wenn die Verschlussmechanismen versagen, kommt es zur Inkontinenz, InkontinenzHarninkontinenzdie in höherem Alter besonders bei Frauen häufig ist, wenn der Beckenboden nach Schwangerschaften geschwächt ist (Beckenbodeninsuffizienz).BeckenbodeninsuffizienzHarninkontinenz Die Therapie besteht in einem Training der Beckenbodenmuskulatur und ggf. aus einer operativen Raffung des Beckenbodens. Bei Männern führen operative Entfernungen der Prostata aufgrund der Schädigung der glatten Muskulatur der proximalen Harnröhre ebenfalls oft zur Inkontinenz.

Leitungsbahnen der ableitenden Harnwege

Arterielle Versorgung
Nur die HarnblaseHarnblaseArterien hat Harnwege, ableitendeArterieneigene Arterien, alle anderen Abschnitte der ableitenden Harnwege werden aus Gefäßen in der Umgebung versorgt.
  • Nierenbecken: NierenbeckenArterienwird von der A. renalisArteria(-ae)renalis mit versorgt

  • Ureter: UreterArterienaufgrund des langen Verlaufs sind verschiedene Arterien beteiligt (Abb. 8.15).

    • Pars abdominalis: A. renalis, A. testicularis/ovarica, Pars abdominalis der Aorta, A. iliaca communis

    • Pars pelvica und intramuralis: A. iliaca interna mit Aa. vesicales superior et inferior sowie A. uterina

  • Harnblase:

    • HarnblaseArterienoberer überwiegender Teil (etwa zwei Drittel): A. vesicalis superior (aus der A. umbilicalis der A. iliaca interna)

    • Blasengrund und -hals (etwa ein Drittel): A. vesicalis inferior; bei der Frau ersetzt die A. vaginalis häufig die A. vesicalis inferior

  • Harnröhre: HarnröhreArterienA. vesicalis inferior oder A. vaginalis, beim Mann wird die Pars spongiosa von einer eigenen A. urethralis versorgt, die der Endast der A. bulbi penis (aus der A. pudenda interna) ist

Venöse Drainage
Die Venen entsprechen den Harnwege, ableitendeVenenjeweiligen Arterien. Im Becken bilden die Venen ausgedehnte Geflechte um die einzelnen Organe, die untereinander ausgiebig kommunizieren. Der Plexus venosus vesicalis Plexusvenosusvesicalisdrainiert über die Vv. vesicales Vena(-ae)vesicalesin die V. iliaca interna.
Lymphbahnen
Die regionären Lymphknoten für den proximalen Ureter sind dieNodus(-i) lymphoideus(-i)lumbales Nodi lymphoidei lumbales um Aorta und V. cava inferior (Abb. 8.63). Im Becken sind nach verschiedenen Lymphknoten in unmittelbarer Umgebung der Harnblase die Nodi lymphoidei iliaci interni und externi Nodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciinterniNodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciexternidie zentralen Lymphknotenstationen für distalen Ureter, Harnblase und Harnröhre. Von beiden Gruppen gelangt die Lymphe beidseits in die Trunci lumbales. Truncus(-i)lumbalesNur die Lymphbahnen aus der Pars spongiosa der männlichen Urethra erhalten wie die des Penis Anschluss an die Leistenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales). Nodus(-i) lymphoideus(-i)inguinales
Innervation
Die ableitenden HarnwegeHarnwege, ableitendeInnervation sind sowohl sympathisch als auch parasympathisch innerviert:
  • Der Sympathikus SympathikusHarnwege, ableitendehemmt die Peristaltik der glatten Muskulatur des Ureters und den M. detrusor vesicae, aktiviert aber die glatte Muskulatur der Urethra am Blasenausgang.

  • Der ParasympathikusParasympathikusHarnwege, ableitende fördert dagegen die Peristaltik und aktiviert den Miktionsreflex.

Die präganglionären sympathischen Nervenfasern aus dem Grenzstrang (T11–L2) erreichen den Plexus aorticus abdominalis über die Nn. splanchnici lumbales und sacrales. Die Neurone für den proximalen Ureter werden in den Ganglia aorticorenalia umgeschaltet und erreichen den Harnleiter über denPlexusrenalis Plexus renalis und Plexus testicularis Plexustesticularisentlang der jeweiligen Arterien. Die sympathischen Neurone für den distalen Ureter, Harnblase und Urethra steigen über den Plexus hypogastricus superior zum Plexus hypogastricus inferior Plexushypogastricusinferiorim Becken ab, wo sie auf postganglionäre Neurone verschaltet werden und über den Plexus vesicalis Plexusvesicalisdie Zielorgane erreichen.
Die präganglionären parasympathischen Nervenfasern erreichen aus dem sakralen Rückenmark (S2–4) über die Nn. pelvici splanchnici Nervus(-i)splanchnicipelviciden Plexus hypogastricus inferior, wo auch sie umgeschaltet werden und zum Plexus vesicalis gelangen.
Es kommen im Ureter und in der Harnblase auch afferente Nervenfasern vor, die zum einen den MiktionsreflexMiktionsreflex auslösen und auch als Schmerzfasern Überdehnung (z. B. bei abgehenden Nierensteinen) wahrnehmen. Die Pars spongiosa der männlichen Harnröhre ist wie der Penis sensorisch über den N. pudendus innerviert und daher stark schmerzempfindlich.
Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap. 7.8.5 und zu den vegetativen Ganglien im RetroperitoneumRetroperitoneumGanglien Kap. 8.8.5.

Mastdarm und Analkanal

Jens Waschke, Friedrich Paulsen

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Abschnitte von Rectum und Analkanal am Präparat zu zeigen und ihre entwicklungsgeschichtliche Herkunft zu erläutern

  • die Lageverhältnisse von Rectum und Analkanal zu beschreiben und das Mesorectum in seiner Ausdehnung und Begrenzung zu verstehen

  • das Kontinenzorgan mit den Funktionen seiner verschiedenen Anteile zu erklären und die wesentlichen Abläufe bei der Defäkation zu beschreiben

  • die Grenzen der Versorgungsgebiete der Leitungsbahnen an Rectum und Analkanal am Präparat zu zeigen und deren klinische Bedeutung zu kennen

Überblick und Funktion

Mastdarm (Rectum)MastdarmRectum undAnalkanalCanalis(-es)analis Analkanal (Canalis analis) sind die letzten Abschnitte des Dickdarms (Kap. 7.2) und dienen der Zwischenspeicherung und der kontrollierten Ausscheidung des Stuhls. Sie bilden funktionell eine Einheit.
Aufgrund verschiedener Eigenheiten in Topografie, Bau und Leitungsbahnen werden diese beiden Abschnitte bei den Beckenorganen abgehandelt. Zur Entwicklung Kap. 7.2.3.

Gliederung, Projektion und Bau von Mastdarm und Analkanal

Das Rectum schließt sich an das Colon sigmoideum an und beginnt auf Höhe des II. oder III. Sakralwirbels (Abb. 8.5). Es liegt in der Beckenhöhle und hat eine Länge von 12 cm. Beim Durchtritt durch den Beckenboden setzt sich der Mastdarm in den Analkanal fort, der auf seiner Länge von 3–4 cm von den beiden Schließmuskeln umgeben wird und am AnusAnus endet. Der AnalkanalAnalkanal ist bei der Frau kürzer. Der anorektale Übergang projiziert auf die Spitze des Steißbeins.
In der Sagittalebene weist das RectumRectumKrümmungen 2 Biegungen auf:
  • die nach dorsal konvexe Flexura sacralis Flexura(-ae)sacralis rectiund

  • die nach ventral konvexe Flexura perinealisFlexura(-ae)perinealis

Unterhalb der Flexura perinealis, die durch den Zug einer Muskelschlinge (M. puborectalis)Musculus(-i)puborectalis des M. levator ani hervorgerufen wird (Abb. 8.22), beginnt der Analkanal. Der obere, proximale Teil des Rectums (⅔) bis zur Flexura sacralis liegt sekundär retroperitoneal, der untere, distale Teil (⅓) und der Analkanal befinden sich im Subperitonealraum.
Mastdarm und Analkanal unterscheiden sich ebenso wie der Wurmfortsatz von den übrigen Abschnitten des Dickdarms (Abb. 8.18), sodass der Übergang des Colon sigmoideum in das Rectum z. B. bei Operationen mit bloßem Auge erkennbar ist:
  • keine Tänien, sondern eine geschlossene Längsmuskelschicht. Die Tänien bilden zunächst auf der Vorder- und Rückseite 2 breitflächige Muskelstränge, die dann zu einer kontinuierlichen, das gesamte Rectum umgebenden Schicht fusionieren.

  • keine Haustren

  • Falten: Das RectumRectumFalten weist 3 (nur von innen sichtbare) unregelmäßige Querfalten (Plicae transversae rectiPlica(-ae)transversa recti (Kohlrausch-Falte), Abb. 8.21) auf, im Analkanal dagegen bestehen Längsfalten (Columnae anales)

  • keine Appendices epiploicae.

Die Querfalten des Rectums rufen zusätzlich zu den beiden Krümmungen in der Sagittalebene bis zu 3 Krümmungen (Flexurae laterales) Flexura(-ae)lateralis (Rectum)in der Frontalebene hervor, die allerdings sehr unregelmäßig und meist schwer zu erkennen sind. Eine der Falten ist relativ konstant 6–9 cm oberhalb der Linea anocutanea tastbar (Plica transversa recti = kohlrausch-Falte).Plica(-ae)transversa recti (Kohlrausch-Falte)Kohlrausch-Falte (Plica transversa recti) Unter dieser Falte ist das Rectum zur Ampulla recti Ampullarectierweitert (Abb. 8.18). Die Linea anorectalis Linea(-ae)anorectalisbildet den Übergangsbereich zum Analkanal, der anhand des Wechsels der Querfalten des Rectums zu den Längsfalten des Analkanals zu erkennen ist.

Klinik

Aus klinischer Sicht beginnt der Analkanal normalerweise im Bereich der Einstrahlung des M. puborectalis („rektal tastbarer anorektaler Ring“)anorektaler Ring, tastbarer auf Höhe der Linea pectinata Linea(-ae)pectinata (klin. Linea dentata)(Abb. 8.18). Anatomisch verläuft diese Grenze entlang der Linea anorectalis. Aufgrund seiner Lage zwischen den beiden Linien (Linea anorectalisLinea(-ae)anorectalis und Linea pectinata) wird der Schwellkörper im Analkanal entweder dem Rectum („Corpus cavernosum recti“)Corpus(-ora)cavernosumrectiCorpus(-ora)cavernosumani oder dem Analkanal („Corpus cavernosum ani“) zugerechnet. Im Folgenden wird von Corpus cavernosum ani gesprochen.

Merke

Das RectumRectumKrümmungen besitzt 2 deutliche Krümmungen in der Sagittalebene (Flexurae sacralis et perinealis) und 3 weniger deutliche Krümmungen in der Frontalebene (Flexurae laterales). Die Flexura sacralis entsteht passiv, indem sich das Rectum dem Os sacrum anlegt; die Flexura perinealis aktiv durch Zug der PuborektalschlingePuborektalschlinge (M. puborectalis). Den seitlichen Krümmungen entsprechen auf der Innenseite die Plicae transversae recti.

Der Analkanal wird in 3 Abschnitte AnalkanalAbschnittegegliedert (Abb. 8.18, Abb. 8.20):
  • Zona columnaris: Sie reicht von der Linea anorectalis bis zur Linea pectinata und enthält 6–10 Längsfalten (Columnae anales = morgagni-Säulen), Columna(-ae)anales (Morgagni-Säulen)Morgagni -Säulen (Columnae anales)die durch einen Schwellkörper („Corpus cavernosum ani“) Corpus(-ora)cavernosumaniaufgeworfen werden. Die Längsfalten sind nach unten durch Valvulae anales Valvula(-ae)analesbegrenzt, die sich kaudalwärts in kurze Taschen (Sinus anales) fortsetzen, in deren Tiefe die Analdrüsen (Glandulae anales, Glandula(-ae)analesProktodealdrüsenAnaldrüsen (Proktodealdrüsen)Proktodealdrüsen (Analdrüsen)) einmünden.

  • Zona intermedia (Anoderm) oder Pecten analis (hilton-Zone): Zonaintermedia (Canalis analis)AnodermHilton-Zone (Pecten analis)Pectenanalis (Hilton-Zone)Der ca. 1 cm lange Abschnitt reicht von der Linea pectinata (klin.: Linea dentata, Linea(-ae)pectinata (klin. Linea dentata)verläuft gezackt, da hier die Valvulae anales von unten und das auf den Längsfalten auslaufende weißliche Plattenepithel von oben aufeinandertreffen) bis zur Linea anocutanea. Durch das mehrschichtig unverhornte Plattenepithel besitzt die Schleimhaut eine weißliche Farbe und wird synonym als „Zona alba“ Zonaalba (Canalis analis)oder Übergangszone (Zona transitionalis analis) Zonatransitionalis analisbezeichnet. Das Epithel ist fest mit dem unteren Drittel des M. sphincter ani internus verwachsen, eine Verschiebung nach oben oder unten ist nicht möglich, wohl aber eine starke Dehnbarkeit in der Horizontalebene, wie sie für den Durchtritt der Kotsäule wichtig ist.

  • Zona cutanea:Zonacutanea (Canalis analis) Sie beginnt an der unscharfen Linea anocutanea (hilton-Linie)Linea(-ae)anocutanea (Hilton-Linie)Hilton-Linie (Linea anocutanea) und bildet die Übergangszone zur Außenhaut. Die Haut ist stark gefältelt, pigmentiert und haarlos. Etwas vom Anus entfernt befindet sich schließlich die Perianalregion mit Haaren, Talg- und Schweißdrüsen (Abb. 8.21). An der Grenze zwischen Zona cutanea und Perianalregion befindet sich subepithelial der Plexus venosus subcutaneus.

Klinik

Da das Rectum Querfalten (Plicae transversae recti), der Analkanal dagegen Längsfalten (Columnae anales) aufweist, kann man bei einer Ausstülpung von Darmabschnitten aus dem AnusAnusProlaps (Prolaps) mit bloßem Auge erkennen, ob es sich um einen Rektum- oder einen Analprolaps handelt. Beim AnalprolapsAnalprolaps findet man längs verlaufende, beim RektumprolapsRektumprolaps zirkulär verlaufende Schleimhautfalten. Beide können mit Inkontinenz einhergehen.

Weil die Versorgungsgebiete der Leitungsbahnen dort wechseln, ist die Linea(-ae)pectinata (klin. Linea dentata)AnalkanalkarzinomLinea pectinata eine wichtige Orientierungslinie bei der Diagnostik und Therapie von Karzinomen des Analkanals (s. u.).Analkanalkarzinom

Die Proktodealdrüsen können die Schließmuskeln durchsetzen und bei Entzündung zur Bildung von Fisteln und Abszessen Analdrüsen (Proktodealdrüsen)Abszesse/Fistelnführen, die sich in die Fossa ischioanalis ausbreiten können.

Mesorectum

Die Topografie des RectumsMesorectum ist klinisch von großer Bedeutung (Abb. 8.19). Das knöcherne Becken ist auf seiner Innenseite von einer parietalen Faszie (Fascia pelvis parietalis) ausgekleidet. Der Abschnitt auf der Vorderseite des Os sacrum wird als Fascia presacralis (klinisch: waldeyer-Faszie) Waldeyer-Faszie (Fascia presacralis)Fasciapresacralis (Waldeyer-Faszie)bezeichnet. Zusätzlich ist jedes einzelne Organ von Bindegewebe umgeben, das in seiner Gesamtheit die Eingeweidefaszie (Fascia pelvis visceralis)Fasciapelvisvisceralis darstellt. Da diese Faszien an fixierten Präparaten nicht darstellbar sind, wurden sie in der Anatomie lange vernachlässigt. Der Abschnitt der Eingeweidefaszie um das Rectum (klinisch: mesorektale Faszie)mesorektale Faszie ist von besonderer Bedeutung. Sie umgibt einen mit Fett und Bindegewebe ausgefüllten Raum, der die Leitungsbahnen des Rectums und die regionären Lymphknoten enthält. Dieser Raum innerhalb der „mesorektalen Faszie“ wird daher klinisch als „Mesorectum“ bezeichnet.
Im „Mesorectum“ eingebettet, lagert sich beim Mann die Vorderwand des Rectums zunächst von hinten der Harnblase (Vesica urinaria) und den Bläschendrüsen (Glandulae vesiculosae) und weiter kaudal der Vorsteherdrüse (Prostata) an. Dabei wird das Rectum nur durch die dünne Fascia rectoprostatica (klinisch: denonvillier-Faszie) Fasciarectoprostatica (= Septum rectoprostaticum, klinisch Denonvillier-Faszie)Denonvillier-Faszie (Fascia rectoprostatica, Spatium rectoprostaticum)Spatiumrectoprostaticum (= Fascia rectoprostatica, klinisch Denonvillier-Faszie)von der Prostata getrennt (Abb. 8.19), die sich nach kranial in das Septum rectovesicale Septumrectovesicalefortsetzt. Bei der Frau hat das Rectum eine enge Lagebeziehung zur Rückseite der Scheide (Vagina) und ist von dieser nur durch die Fascia rectovaginalis (= Septum rectovaginale) Fasciarectovaginalis (= Septum rectovaginale)Septumrectovaginale (= Fascia rectovaginalis)getrennt (Abb. 8.58).
Die mesorektale Faszie trennt damit das Rectum mit seinen Leitungsbahnen vom Plexus hypogastricus inferior, der das große vegetative Nervengeflecht des Beckens darstellt und damit für die Innervation aller Beckeneingeweide zuständig ist (Kap. 8.8.5).

Klinik

Die mesorektale Faszie ist eine wichtige Grenzstruktur in der koloproktologischen Chirurgie. Sie erlaubt bei einem Rektumkarzinom Rektumkarzinomeine blutungsarme Entfernung des Rectums mit seinen regionären Lymphknoten (totale mesorektale Exzision, TME). TME (totale mesorektale Exzision)RektumkarzinomBei der TME kann der Plexus hypogastricus inferior geschont werden, der für Harn- und Stuhlkontinenz sowie beim Mann Erektion und Ejakulation und bei der Frau u. a. für die Funktion der Schwellkörper und der bartholin-Drüsen wichtig ist. Damit können Inkontinenz und Störungen der Sexualfunktionen meist vermieden werden.

Da das Rectum beim Mann nur durch die dünne Fasciarectoprostatica (= Septum rectoprostaticum, klinisch Denonvillier-Faszie)Denonvillier-Faszie (Fascia rectoprostatica, Spatium rectoprostaticum)Spatiumrectoprostaticum (= Fascia rectoprostatica, klinisch Denonvillier-Faszie)Fascia rectoprostatica (denonvillier-Faszie) von der ProstataProstatarektale Untersuchung getrennt ist, ist die Prostata bei der rektalen Untersuchung diagnostisch zugänglich. Aufgrund der Häufigkeit der gutartigen Prostataadenome (Prostatahyperplasie)Prostataadenom/-hyperplasie und der bösartigen ProstatakarzinomeProstatakarzinom gehört die rektale Untersuchung bei allen Männern über 50 Jahre zu einer vollständigen körperlichen Untersuchung.

Kontinenzorgan

Kontinenz ist die Fähigkeit, KontinenzorganDarminhalt/Stuhl reflektorisch und willkürlich zurückzuhalten und seine Entleerung zum gewünschten Zeitpunkt reflektorisch und willkürlich einzuleiten. Der Analkanal besitzt hierfür ein lokal und zentralnervös gesteuertes Kontinenzorgan (Abb. 8.20, Abb. 8.21).
Bestandteile
Das Kontinenzorgan setzt sich zusammen aus:
  • Ampulla recti: AmpullarectiDie Dehnung der Ampulle bei Füllung wird über autonome Afferenzen (Nn. splanchnici pelvici) registriert und über zentrale Bahnen als Stuhldrang wahrgenommen. Sie führt über spinale Reflexbögen zur kurzzeitigen Erschlaffung des M. sphincter ani internus (s. u., anorektaler Relaxationsreflex) anorektaler Relaxationsreflexmit resultierender Kontraktion sämtlicher Sphinctere.

  • M. levator ani Musculus(-i)levatorani(quergestreifte Muskulatur, willkürlich vom N. pudendus und direkt vom Plexus sacralis innerviert): Der puborektale Anteil des M. levator ani (LevatorschlingeLevatorschlinge = M. puborectalisMusculus(-i)puborectalis, Abb. 8.22) umgreift den distalen Abschnitt des Rectums am Übergang zum Analkanal (M. sphincter recti). Der Muskel befindet sich im Zustand der Dauerkontraktion, die nur bei der Defäkation kurzfristig aufgehoben wird. Auch der pubokokzygeale Anteil (M. pubococcygeus) des M. levator ani ist an der Kontinenzleistung beteiligt.

  • M. sphincter ani externus Musculus(-i)sphincterani externus(quergestreifte Muskulatur, willkürlich vom N. pudendus innerviert): Der Muskel besitzt 3 Anteile: Pars profunda, Pars superficialis und Pars subcutanea (Abb. 8.20). Die Pars profunda ist funktionell eng mit M. puborectalisMusculus(-i)puborectalis, M. pubococcygeusMusculus(-i)pubococcygeus und dem retrorektalen Bindegewebe vernetzt. Eine Dehnung der Ampulle führt über eine kurzfristige Erschlaffung des M. sphincter ani internus (s. u.) dazu, dass der Rektuminhalt Kontakt mit der Intermediärzone (Anoderm) bekommt. Daraus resultiert eine reflektorische Kontraktion des M. sphincter ani externus. Wird dieser jetzt willkürlich weiter kontrahiert, kontrahiert auch der M. sphincter ani internus wieder, die Ausscheidung wird unterdrückt. Wird der „Externus“ nicht willkürlich kontrahiert, kommt es zur Ausscheidung. (Abb. 8.21). Dem M. sphincter ani externus kommt damit im Hinblick auf die Defäkation eine Regulatorfunktion zu.

  • M. sphincter ani internus Musculus(-i)sphincterani internus(70 % der Kontinenzleistung in Ruhe, Dauerkontraktion, glatte Muskulatur, unwillkürlich, sympathisch aktiviert): Der Muskel bildet das Zentrum des Kontinenzorgans. Er setzt die Ringmuskulatur der Darmwand fort und ist gewissermaßen in den M. sphincter ani externus „hineingesteckt“ (dazwischen nur Bindegewebe, Abb. 8.21). Kranial hat er Verbindung zum M. puborectalis. Die Längsmuskulatur zieht außen an der Ringmuskulatur als sog. Longitudinalmuskel (M. corrugator ani) vorbei und endet mit elastischen Sehnen in der perianalen Haut. Eine Kontraktion des M. corrugator aniMusculus(-i)corrugatorani bewirkt ein Runzeln der Analhaut und ein „Hereinziehen“ der Perianalhaut in den äußeren Analkanal mit Abdichtung des Analrandes. Bei der Defäkation kontrahiert sich der M. corrugator ani und führt zur Verkürzung des Analkanals. Die Ringmuskulatur nimmt kaudalwärts im Bereich des M. sphincter ani internus an Stärke zu (im Vergleich zum übrigen Darmtrakt) = eigentlicher Sphincter. Die glatte Muskulatur des „Internus“ weicht in ihrem physiologischen Verhalten von der übrigen Darmmuskulatur ab, da sie keine Peristaltik besitzt und dauerkontrahiert ist. Nur bei der Defäkation kommt es zur kurzzeitigen, reflexinduzierten Erschlaffung des Muskels.

  • M. canalis analis (glatte Muskulatur) Musculus(-i)canalis aniund Corpus cavernosum ani: Corpus(-ora)cavernosumaniAlleine sind die Schließmuskeln nicht in der Lage, den Analkanal zu verschließen. Selbst bei maximaler Kontraktion verbliebe eine Öffnung von mehreren Millimetern. Diese wird durch den M. canalis analis und das darauf sitzende Corpus cavernosum ani verschlossen.

    • Der Muskel entspringt aus dem M. sphincter ani internus und der Längsmuskelschicht des Rectums und strahlt fächerförmig in das Epithel über dem Corpus cavernosum ein, das er dabei durchdringt. Er schafft so eine Verbindung zwischen dem muskulären, kontraktilen Anteil des Verschlussapparats mit den Gefäßen (angiomuskulärer Verschlussapparat). Anusangiomuskulärer VerschlussapparatDurch den fächerförmigen Verlauf entstehen unterschiedlich lange Muskelfasern; die kürzesten enden auf Höhe der Linea dentata. Durch die Einstrahlung in die Schleimhaut wird die Linea dentata straff gehalten und das Corpus cavernosum in seiner Position oberhalb dieser Linie fixiert (Abb. 8.21).

    • Das Corpus cavernosum ani (ca. 10 % der Kontinenzleistung) wird arteriell gespeist und besteht aus arteriovenösen Anastomosen mit spezialisierten Gefäßen. Es ermöglicht den gas-, wasser- und stuhldichten Verschluss (Feinkontinenz)Feinkontinenz des Analkanals. Ist der M. sphincter ani internus kontrahiert (während der Aufrechterhaltung der Kontinenz in Ruhe), wird der venöse Abfluss gedrosselt, während der arterielle Zufluss erhalten bleibt. Das Schwellkörpergewebe füllt sich mit Blut, wird größer und dichtet das Lumen des Analkanals wirkungsvoll ab. Dabei greifen die Gefäßpolster sternförmig ineinander. Die A. rectalis superior teilt sich in Höhe des III. Sakralwirbels (entspricht der kohlrausch-Falte)Plica(-ae)transversa recti (Kohlrausch-Falte)Kohlrausch-Falte (Plica transversa recti) in 2 Hauptäste; der rechte Ast teilt sich erneut (Abb. 8.24). Dadurch erreichen 3 Hauptarterien auf 3, 7 und 11 Uhr auf Höhe der Linea anorectalis die Darmwand und speisen u. a. das Corpus cavernosum ani (Abb. 8.21).

  • Analhaut (Anoderm): AnalhautAnodermOberhalb der Linea anocutanea (hilton-Linie)Linea(-ae)anocutanea (Hilton-Linie)Hilton-Linie (Linea anocutanea) ist die Haut sehr gut sensibel innerviert und enthält Talgdrüsen. Auf ca. 1 cm Breite ist sie in Höhe des Unterrandes des M. sphincter ani internus unverschieblich mit dem Sphincter verwachsen: Pecten analis (hilton-Zone).Pectenanalis (Hilton-Zone)Hilton-Zone (Pecten analis) Die hochsensible Haut hat entscheidende Bedeutung für den anorektalen Reflex. Sie kontrolliert Volumen, Konsistenz (flüssig, fest, gasförmig) und Position. Diese Wahrnehmung ist auch der Reiz für das willkürliche Ende der Stuhlentleerung. Hierbei kontrahieren sich M. sphincter ani externus und M. puborectalis. Kurzzeitig verzögert kontrahiert auch der M. sphincter ani internus wieder.

Klinik

Hämorrhoiden Hämorrhoidensind krankhafte Erweiterungen des Corpus cavernosum ani und kommen häufig vor. Die Ursachen sind weitgehend unklar, scheinen aber mit den Ernährungsgewohnheiten in den Industrienationen (viel Fett, wenig Ballaststoffe) einherzugehen. Entsprechend dem Ziffernblatt der Uhr (in der „Steinschnittlage“) wird die Lage der Hämorrhoidalknoten angegeben. Aufgrund des Verzweigungsmusters der Hauptäste der A. rectalis superior bei Eintritt in das Corpus cavernosum ani bilden sich typischerweise bei 3, 7 und 11 Uhr sog. Hauptknoten. Daneben können „Nebenknoten“ vorkommen (entsprechend den Nebenästen, die aus den Hauptästen hervorgehen), z. B. bei 1 Uhr in Abb. 8.23.

Man kann die Hämorrhoiden in verschiedene Stadien einteilen:

  • Stadium I: nur endoskopisch sichtbar

  • Stadium II: treten beim Pressen durch den Analkanal nach außen, kehren aber spontan wieder in den Analkanal zurück

  • Stadium III: treten spontan aus, können aber mit dem Finger reponiert werden

  • Stadium IV: treten aus dem Analkanal hervor und können nicht reponiert werden

Ab Stadium II sollte stadienentsprechend und entsprechend der Ausprägung therapiert werden: entweder durch Sklerosierung oder Gummibandligatur (Stadium II) oder operativ: Fixierung (Pexie) oder Entfernung (Stadien III und IV).

Defäkation (Stuhlgang)
Durch Dehnungsrezeptoren in der Ampulla recti wird ein vegetativer Reflexbogen im sakralen Anteil des Parasympathikus (S2–4) ParasympathikussakralerReflexbogenDefäkation (Stuhlgang)Stuhlgang (Defäkation)im Rückenmark aktiviert (Defäkationsreflex)Defäkationsreflex (Abb. 8.26), der die peristaltische Aktivität der Muskulatur von Colon sigmoideum und Rectum steigert und den Tonus des M. sphincter ani internusMusculus(-i)sphincterani internus senkt (Tab. 8.2). Durch willkürlich eingeleitete Relaxation der Puborektalschlinge und des M. sphincter ani externusMusculus(-i)sphincterani externus kommt es zur Aufhebung des anorektalen Winkels und zur Weitstellung des Analkanals. Das blutgefüllte Corpus cavernosum ani wird durch die hindurchtretende Stuhlsäule langsam „ausgepresst“. Die flächig ausgerichteten Anteile des M. levator ani spannen sich und wirken dadurch dem steigenden intraabdominellen Druck entgegen. Die Drucksteigerung basiert auf der simultanen Kontraktion der Zwerchfell- und Bauchwandmuskulatur und dem Verschluss der Stimmritze. Eine Hockstellung erleichtert die Defäkation. Über somatische Afferenzen des N. pudendus wird die am Anoderm entlanggleitende Stuhlsäule registriert. Nach Beenden der Stuhlabgabe wird die Defäkation durch Kontraktion beider Analsphinkter und der Puborektalschlinge beendet.

Klinik

Für einen reibungslosen Verlauf der Defäkation müssen mehrere Faktoren zusammenspielen: Die Stuhlkonsistenz muss so beschaffen sein, dass

  • der intrarektale Druck erhöht wird, damit der M. sphincter ani internus entspannt,

  • das Corpus cavernosum ani während des Durchtritts komprimiert und entleert wird,

  • der Stuhl im Bereich des Anoderms deutlich wahrgenommen werden kann, um die Defäkation gezielt zu beenden.

Ist der Stuhl zu weich (Diarrhö) Diarrhöoder zu hart (Obstipation),Obstipation ist das nicht der Fall.

Arterien von Rectum und Analkanal

RectumRectumArterienAnalkanalArterien und Analkanal werden von 3 Arterien (Aa. rectales superior, media et inferior) versorgt. Die Versorgungsgebiete der Arterien entsprechen der entwicklungsgeschichtlichen Herkunft. Da das gesamte Rectum und der obere Teil des Analkanals aus dem Hinterdarm hervorgehen, die unteren Abschnitte des Analkanals aber aus der Analbucht (Proktodeum), wird verständlich, warum die Anastomosen der Gefäße im Bereich der Linea(-ae)pectinata (klin. Linea dentata)Linea pectinata (klinisch „Linea dentata“) gelegen sind. Die Arterien von Rectum und Analkanal sind (Abb. 8.24):
  • A. rectalis superior Arteria(-ae)rectalissuperior(unpaar): aus der A. mesenterica inferior, versorgt den größten Teil des Rectums, den M. sphincter ani internus sowie die Schleimhaut des Analkanals oberhalb der Linea pectinata und damit auch den Schwellkörper („Corpus cavernosum ani“). Ihre Äste anastomosieren mit der A. rectalis inferior.

  • A. rectalis media (paarig): Arteria(-ae)rectalismediaAbgang aus der A. iliaca interna oberhalb des Beckenbodens (M. levator ani). Allerdings ist die Arterie selten auf beiden Seiten ausgebildet und kann sogar beidseits fehlen. Wenn vorhanden, unterstützt sie die Blutzufuhr im unteren Drittel des Rectums.

  • A. rectalis inferior Arteria(-ae)rectalisinferior(paarig): Abgang aus der A. pudenda interna unterhalb des Beckenbodens. Sie versorgt von außen den Analkanal mit seinen Schließmuskeln bis zum unteren Drittel des Rectums sowie die Schleimhaut des Analkanals unterhalb der Linea pectinata.

Zwischen den verschiedenen Arterien sind zahlreiche Anastomosen ausgebildet. Die A. rectalis superior ist der letzte Ast der A. mesenterica inferior. Sie gibt einen Ast ab, der mit den Aa. sigmoideaeArteria(-ae)sigmoideae anastomosiert. Ab dieser Stelle (klinisch: sudeck-Punkt [∗]) ist sie eine Endarterie.Sudeck-Punkt

Klinik

Der Schwellkörper des Analkanals („Corpus cavernosum ani“) wird überwiegend von der A. rectalis superior gespeist. Deshalb sind Blutungen aus Hämorrhoiden, HämorrhoidenBlutungendie erweiterte Kavernen des Schwellkörpers darstellen, arterielle Blutungen, die durch ihre hellrote Farbe auffallen.

Venen von Rectum und Analkanal

Wie bei allen Beckenorganen bilden die Venen des RectumsRectumVenenAnalkanalVenen im Mesorectum ein ausgedehntes GeflechtPlexusrectalis (Plexus venosus rectalis). Aus diesem fließt das Blut entsprechend den Arterien von Rectum und Analkanal über 3 Venen ab (Abb. 8.25):
  • V. rectalis superior Vena(-ae)rectalissuperior(unpaar): Anschluss über die V. mesenterica inferior an die Pfortader (V. portae hepatis)

  • V. rectalis media Vena(-ae)rectalismedia(paarig, aber sehr variabel): Anschluss über die V. iliaca interna an die untere Hohlvene (V. cava inferior)

  • V. rectalis inferior (paarig): Vena(-ae)rectalisinferiorAnschluss über die V. pudenda interna und die V. iliaca interna an die V. cava inferior

Die Grenze zwischen dem Abflussgebiet der V. portae hepatis und der V. cava inferior liegt im Bereich der Linea pectinata. Linea(-ae)pectinata (klin. Linea dentata)Allerdings gibt es hier zahlreiche Verbindungen.

Klinik

Bei der Gabe von Suppositorien („Zäpfchen“) Suppositorien (Zäpfchen)macht man sich die venösen Drainageverhältnisse gezielt zunutze: Absicht ist es, dem Körper die Wirkstoffe nicht über den Portalkreislauf der Leber zuzuführen, die bereits einen erheblichen Teil abbauen würde. Daher dürfen Suppositorien nicht zu weit nach kranial in den Analkanal eingeschoben werden, da der Wirkstoff sonst über die V. rectalis superior via V. portae direkt zur Leber drainiert wird.

Die Anal- und Perianalvenenthrombose PerianalvenenthromboseAnalvenenthromboseist ein häufiger Grund für die akute Vorstellung bei Proktologen oder in chirurgischen Ambulanzen, weil sie extrem schmerzhaft ist. Innerhalb kurzer Zeit bilden sich ein oder mehrere bläulich-rote schmerzhafte Knoten am Afterrand, die durch ein Blutgerinnsel in den Venen des Plexus venosus subcutaneus zustande kommen. Ein Knoten kann dabei mehrere Thromben enthalten und Kirschgröße erreichen, in seltenen Fällen sogar Pflaumengröße. Ursächlich sind häufig ungewohnte Belastungen und starke körperliche Betätigung, verbunden mit intraabdominellen Drucksteigerungen, wie sie z. B. durch langes Sitzen auf Langstreckenflügen oder bei der Geburt vorkommen. Die Perianalvenenthrombose muss von Hämorrhoiden abgegrenzt werden.

Bei einer Druckerhöhung im Portalkreislauf (portale Hypertonie), portale HypertonieHypertonieportalez. B. bei Leberzirrhose, kann das Blut über die Verbindung zwischen V. rectalis superior – Plexus venosus rectalis – Vv. rectales mediae und inferiores (portokavale Anastomosen)portokavale Anastomosen zur unteren Hohlvene gelangen (Abb. 7.32). Es kann zur Ausbildung von Varizen kommen; Hämorrhoiden entstehen dabei nicht.

Lymphgefäße von Rectum und Analkanal

Der Lymphabfluss RectumLymphgefäßeAnalkanalLymphgefäßeorientiert sich am Verlauf der arteriellen Gefäße. Die regionären Lymphknoten sind die Nodi lymphoidei anorectales/pararectales, Nodus(-i) lymphoideus(-i)anorectales/pararectalesdie direkt dem Darm anliegen, und anschließend die Nodi lymphoidei rectales superiores, Nodus(-i) lymphoideus(-i)rectales superioresdie ebenfalls im Mesorectum gelegen sind (Abb. 8.19).
Vom proximalen Rectum gelangt die Lymphe in Nodus(-i) lymphoideus(-i)mesentericiinferioresdie Nodi lymphoidei mesenterici inferiores am Abgang der A. mesenterica inferior und von dort in die retroperitoneal gelegenen paraaortalen Lymphknoten (Nodi lymphoidei lumbales) Nodus(-i) lymphoideus(-i)lumbalesund in die Trunci lumbales Truncus(-i)lumbales(Abb. 7.23).
Das distale Rectum und der Analkanal einschließlich des M. sphincter ani internus haben ebenfalls Anschluss an das Drainagegebiet der Trunci lumbales. Die erste Lymphknotenstation sind die Nodi lymphoidei iliaci interni Nodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciinternibzw. für den Endabschnitt des Analkanals unterhalb der Linea pectinata und den M. sphincter ani externus die Nodi lymphoidei inguinales superficiales Nodus(-i) lymphoideus(-i)inguinalessuperficialesin der Leiste (Abb. 7.23).

Klinik

Solange ein bösartiger Tumor auf die Darmwand beschränkt bleibt, kommen lokale Lymphknotenmetastasen meist nur im Mesorectum vor, sodass mit einer totalen mesorektalen Exzision (TME, s. o.) eine Heilung möglich ist. Wenn der Tumor aber unterhalb der Linea pectinata seinen Ausgang nimmt, sind auch inguinale Lymphknotenmetastasen möglich, die eine geänderte therapeutische Strategie erfordern.

Innervation von Rectum und Analkanal

Der Plexus rectalis ist ein PlexusrectalisRectumInnervationAnalkanalInnervationTeil des Plexus hypogastricus inferior und enthält entsprechend sympathische und parasympathische Nervenfasern (Tab. 8.3, Abb. 8.26):
  • Die sympathischen Fasern aktivieren den M. sphincter ani internus und sichern damit die Kontinenz.

  • Die parasympathischen Nervenfasern fördern die Peristaltik und hemmen den Schließmuskel.

Die präganglionären sympathischen Nervenfasern (T10–L3) erreichen das Rectum über den Plexus mesentericus inferior Plexusmesentericusinferioroder steigen vom Plexus aorticus abdominalis über den Plexus hypogastricus superior und aus den sakralen Ganglien des Grenzstrangs (Truncus sympathicus) über die Nn. splanchnici sacrales ab. Sie werden überwiegend im Plexus hypogastricus inferior Plexushypogastricusinferiorauf postganglionäre Neurone verschaltet (Ganglia pelvica).Ganglion(-ia)pelvica Diese erreichen das Rectum mit den Ästen der Aa. rectales superior et media.
Die präganglionären parasympathischen Nervenfasern gelangen aus dem sakralen Parasympathikus (S2–S4) über die Nn. splanchnici pelvici in die Ganglien des Plexus hypogastricus inferior. PlexushypogastricusinferiorSie werden entweder hier oder in der Umgebung des Darms auf postganglionäre Fasern umgeschaltet (Ganglia pelvica), die in das Mesorectum eintreten und dort eigenständig oder entlang der A. rectalis superior aufsteigen.
Die vegetative Innervation endet ungefähr im Bereich der Linea pectinata. Linea(-ae)pectinata (klin. Linea dentata)Der untere Abschnitt des Analkanals wird somatisch durch den N. pudendus mit sensorischen Fasern innerviert. Zusätzlich aktiviert der N. pudendusNervus(-i)pudendus mit motorischen Fasern den M. sphincter ani externusMusculus(-i)sphincterani externus und den M. puborectalisMusculus(-i)puborectalis und ermöglicht so einen willkürlichen Verschluss des Anus.
Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Becken Kap. 8.8.5.

Klinik

Da die Versorgungsgebiete der Leitungsbahnen dort wechseln, ist die Linea pectinata eine wichtige Orientierungslinie im Rahmen der Klinik und Operation von Karzinomen des Rectums und des Analkanals:

  • Proximal von der RektumkarzinomAnalkanalkarzinomLinea pectinata gelegene Tumoren metastasieren in die Beckenlymphknoten und über das venöse Blut in die Leber. Proximale Tumoren sind in der Regel schmerzlos.

  • Distale Karzinome metastasieren zunächst in die Lymphknoten der Leiste und in die Lunge. Die distalen Tumoren können besonders aufgrund ihrer somatischen Innervation durch den N. pudendus extrem schmerzhaft sein.

Dennoch richtet sich die Einteilung der Rektumkarzinome aktuell nach dem Abstand der Tumoren von der Linea anocutanea.

Merke

Entwicklungsgeschichtlich kommt es (wie an der linken Kolonflexur) an Linea(-ae)pectinata (klin. Linea dentata)der Linea pectinata zu einem Wechsel der Versorgungsgebiete aller Leitungsbahnen:

  • Arterien: A. mesenterica inferior ↔ A. Iliaca interna

  • Venen: V. portae hepatis ↔ V. iliaca interna

  • Lymphknoten: Nodi lymphoidei iliaci interni ↔ Nodi lymphoidei inguinales

  • Innervation: vegetative Innervation (Plexus mesentericus inferior und Plexus hypogastricus inferior) ↔ somatische Innervation (N. pudendus)

Männliche Geschlechtsorgane

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses GeschlechtsorganemännlicheLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Abschnitte der inneren und äußeren männlichen Geschlechtsorgane und deren Funktion zu erläutern

  • die Entwicklung des männlichen Genitales zu erklären, Unterschiede zur Entwicklung der weiblichen Geschlechtsorgane darzustellen und mögliche Fehlbildungen zu verstehen

  • Bau und Gliederung von Penis und Scrotum am Präparat darzulegen

  • Lage, Bau und Hüllen von Hoden und Nebenhoden sowie die Abschnitte und den Verlauf des Samenleiters am Präparat zu zeigen

  • Hüllen und Inhalt des Samenstrangs am Präparat nachzuvollziehen

  • Funktion und Ausführungsgänge der akzessorischen Geschlechtsdrüsen zu erläutern

  • Zonengliederung der Prostata und Lagebezug zum Rectum mit klinischer Bedeutung zu erklären

  • Arterien der einzelnen Geschlechtsorgane zu zeigen und ihre unterschiedliche Herkunft aus der Entwicklung abzuleiten

  • Drainagegebiete von Venen und Lymphbahnen mit ihrer klinischen Bedeutung zu charakterisieren

  • den genauen Verlauf der Arterien und Venen des Penis mit Bedeutung für die Erektion zu verstehen

  • die vegetative und somatische Innervation der Geschlechtsorgane mit Bedeutung für die Sexualfunktionen zu erklären

Überblick

Die männlichen Geschlechtsorgane untergliedern sich in die inneren und die äußeren männlichen Geschlechtsorgane (Abb. 8.27). Während die äußeren Geschlechtsorgane außerhalb des Körpers in der Dammregion (Kap. 8.9.3) gelegen sind, befinden sich die inneren Geschlechtsorgane in der Beckenhöhle oder wurden nach ihrer Entwicklung in der Leibeshöhle in den Hodensack verlagert. Die männlichen Geschlechtsorgane werden in der Medizin vom Spezialgebiet der Urologie behandelt.
Die äußeren Geschlechtsorgane Geschlechtsorganemännlicheäußereumfassen:
  • Glied (Penis)

  • Harnröhre (Urethra masculina)

  • Hodensack (Scrotum)

Die Harnröhre wird bei den ableitenden Harnwegen beschrieben (Kap. 8.3).
Zu den inneren männlichen Geschlechtsorganen zählen: Geschlechtsorganemännlicheinnere
  • HodenHoden (Testis)Testis

  • NebenhodenNebenhoden (Epididymis)Epididymis

  • SamenleiterSamenleiter (Ductus deferens)Ductusdeferens

  • SamenstrangSamenstrang (Funiculus spermaticus)Funiculus(-i)spermaticus

  • akzessorische Geschlechtsdrüsen:

    • VorsteherdrüseVorsteherdrüse (ProstataProstata)

    • BläschendrüseBläschendrüsen (Glandula vesiculosa),Glandula(-ae)vesiculosa paarig

    • cowper-Drüse (Glandula bulbourethralis),Cowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales)Glandula(-ae)bulbourethrales (Cowper-Drüsen) paarig

Funktion der männlichen Geschlechtsorgane

Die äußeren Geschlechtsorgane GeschlechtsorganemännlicheFunktionsind die Sexualorgane. Der Penis dient dem Geschlechtsverkehr. Der Hodensack umhüllt Hoden, Nebenhoden, den ersten Abschnitt des Samenleiters sowie deren Leitungsbahnen und ermöglicht durch die Lagerung des Hodens außerhalb des Körpers die für die Bildung der Spermien (Spermatogenese) notwendige Absenkung der Umgebungstemperatur.
Die inneren Geschlechtsorgane sind Fortpflanzungsorgane mit unterschiedlichen Funktionen:
  • Hoden: Bildung von Samenzellen und Geschlechtshormonen (Testosteron)

  • Nebenhoden und Samenleiter: Speicherung und Transport der Samenzellen

  • Samenstrang: Führung von Samenleiter und Leitungsbahnen des Hodens

  • akzessorische Geschlechtsdrüsen: Sekrete des Ejakulats und Gleitmittel

Die Samenzellen (Spermien) werden im Hoden gebildet und an den Nebenhoden weitergeleitet, wo sie gespeichert werden. Beim Orgasmus werden die SpermienSpermienEmissionEmissionSpermien über den Samenleiter in die Harnröhre transportiert (Emission), wo sie sich mit den Sekreten von Prostata und Bläschendrüse zum Ejakulat vermischen, bevor sie über den Penis abgegeben werden (Ejakulation). EjakulationDie Sekrete des Ejakulats sind für die Ernährung der Spermien wichtig und unterstützen die Befruchtung. Cowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales)Glandula(-ae)bulbourethrales (Cowper-Drüsen)Die cowper-Drüse gibt bereits während der Erregungsphase ihr Sekret ab, das als Gleitmittel die Vagina der Frau befeuchtet. Der Hoden hat zusätzlich zur Bildung der Samenzellen noch die wichtige Aufgabe, das männliche Geschlechtshormon TestosteronTestosteron zu bilden. Da Hoden und Nebenhoden zusammen mit ihren Hüllen in den Hodensack verlagert wurden, entspringen ihre Leitungsbahnen entsprechend ihrem Entstehungsort im Retroperitonealraum in Höhe der Nieren und verlaufen im Leistenkanal zusammen mit dem Samenleiter im Samenstrang.

Entwicklung der männlichen Geschlechtsorgane

Die inneren und äußeren GeschlechtsorganeGeschlechtsorganemännlicheEntwicklung entwickeln sich bei beiden Geschlechtern bis zur 7. Woche gleich (sexuell indifferentes Stadium). Erst danach differenzieren sich die Geschlechtsorgane spezifisch entsprechend dem genetischen Geschlecht des Embryos.
Entwicklung der inneren Geschlechtsorgane (sexuell indifferentes Stadium)
Die Genitalorgane entwickeln sich aus dem intermediären Mesoderm, das in der 4. Woche die Urogenitalleiste Urogenitalleistebildet. Der mediale Anteil tritt in der 5. Woche als Genitalleiste Genitalleistein Erscheinung und damit eine Woche später als die lateral gelegene Nierenanlage, die sich zu diesem Zeitpunkt im Stadium der Urniere befindet (Abb. 8.28, Abb. 8.29). Das Bindegewebe der Genitalleiste wird dabei von einer serösen Haut (Tunica serosa) bedeckt, die aus dem Zölomepithel Zölomepithelder Leibeshöhle hervorgeht. In der 6. Woche bilden sich primäre KeimsträngeKeimstränge, primäre aus, indem die primordialen Keimzellen (Urkeimzellen) Keimzellenprimordiale (Urkeimzellen)in die UrkeimzellenGenitalleisten einwandern (Abb. 8.29). Diese nehmen dabei einen komplizierten Weg: Nachdem sie sich bereits in der 2. Woche im Bereich des Primitivstreifens abgrenzen lassen, gelangen sie in der 4. Woche zunächst mit dem Dottersack in das Epithel des Hinterdarms, das sie wieder verlassen, um über dessen Mesenterium in die Genitalleiste einzuwandern.
Lateral von diesen sexuell indifferenten Gonaden Gonadensexuell indifferenteentwickeln sich nacheinander 2 parallel verlaufende Gangpaare: Zunächst ist in der 5. Woche beidseits der UrnierengangUrnierengang (Ductus mesonephricus)Ductusmesonephricus (Wolff-Gang) oder wolff-GangWolff-Gang (Ductus mesonephricus) als primitiver Harnleiter der Urniere vorhanden, der in den kaudalen Abschnitt des Hinterdarms mündet, aus dem später der Sinus urogenitalis als Vorläufer der Harnblase hervorgeht (Abb. 8.28). Dieser induziert in der 7. Woche die Bildung des ebenfalls paarigen müller-Gangs (Ductus paramesonephricus),Müller-Gang (Ductus paramesonephricus)Ductusparamesonephricus (Müller-Gang) der sich also aus dem Zölomepithel der Genitalleiste einsenkt und mit der Bauchhöhle in offener Verbindung bleibt (Abb. 8.28, Abb. 8.29). Im Unterschied zum wolff-Gang verschmelzen die distalen Enden des müller-Gangs vor ihrer Einmündung in den Sinus urogenitalisSinusurogenitalis und bilden den UterovaginalkanalUterovaginalkanal.
Entwicklung der inneren männlichen Geschlechtsorgane
Am Ende der 7. Woche Geschlechtsorganemännlicheinnereentwickelt sich beim männlichen Geschlecht aus der Gonadenanlage der Hoden. Verantwortlich für die Bildung des Hodens ist ein bestimmter Transkriptionsfaktor (TDF, „testis-determining factor“),TDF (testis-determining factor) der von einem Gen auf dem Y-Chromosom (SRY, „sex-determining region of the Y-chromosome“)SRY (sex-determinating region of the Y-chromosome) der männlichen Embryonen exprimiert wird. Die Keimstränge bilden nun Hodenstränge aus, Hodensträngedie zu den Samenkanälchen Samenkanälchen(Tubuli seminiferi)Tubuli seminiferi werden (Abb. 8.29). In deren Wand sind in das Epithel aus sertoli-Zellen Sertoli-Zellendie Spermatogonien Spermatogonienals Abkömmlinge der Urkeimzellen eingelagert. Zwischen den Samenkanälchen differenzieren sich Bindegewebszellen zu den leydig-Zellen. Leydig-ZellenDamit hat sich der Hoden als männliche Gonade gebildet. Fehlt der TDF, bildet sich ein Ovar.
Der Hoden wurde im Lumbalbereich auf Höhe der Urniere angelegt, die auch einige Kanälchen (Ductuli efferentes) als Verbindung zum späteren Nebenhoden bereitstellt. Der Hoden wölbt sich dabei in die Peritonealhöhle vor und ist in dieser dorsal durch eine Peritonealduplikatur (Mesorchium) Mesorchiumverankert, in der das Zölomepithel auf die Hodenoberfläche übergeht. Diese Umschlagfalte bildet kranial und kaudal des Hodens das obere und untere Keimdrüsenband (Abb. 8.28). KeimdrüsenbandIm Zuge des Körperwachstums wird der Hoden dann nach kaudal verlagert (Descensus testis), Descensustestiswobei er seine Leitungsbahnen als Samenstrang mitnimmt. Dabei bildet sich entlang des unteren Keimdrüsenbands, das zum Gubernaculum testisGubernaculum testis wird, zunächst eine Peritonealausstülpung (Proc. vaginalis peritonei) Processusvaginalis peritoneibis in den Bereich des späteren Scrotums aus, an der der Hoden bis zur Geburt absteigt (Abb. 8.30). Indem der Proc. vaginalis peritonei die Schichten der vorderen Rumpfwand vor sich auseinanderdrängt, bilden diese die Wände des Leistenkanals.Leistenkanal Um die Geburt schließt sich der Proc. vaginalis peritonei im Bereich des Samenstrangs. Der distale Teil des Proc. vaginalis bleibt bestehen und bildet die Tunica vaginalis testis Tunicavaginalis testisals Teil der Hodenhüllen.
Die Ausbildung der Genitalgänge hängt von den Hormonen ab, die beide nur im Hoden gebildet werden:
  • Testosteron (aus den leydig-Zellen): Testosteronfördert die Differenzierung der wolff-Gänge

  • AMH (Anti-müller-Hormon, aus den sertoli-Zellen): Anti-Müller-Hormon (AMH)hemmt die Entwicklung der müller-Gänge

Das Testosteron bewirkt die Ausdifferenzierung des wolff-Gangs zu:
  • Nebenhoden (Epididymis)NebenhodenEpididymis

  • Samenleiter (Ductus deferens)SamenleiterDuctusdeferens

  • Bläschendrüsen (Glandulae vesiculosae)BläschendrüsenGlandula(-ae)vesiculosa

sowie die Bildung der übrigen akzessorischen GeschlechtsdrüsenGeschlechtsdrüsen, akzessorische (Prostata, cowper-Drüsen) ProstataCowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales)Glandula(-ae)bulbourethrales (Cowper-Drüsen)aus dem Entoderm des Sinus urogenitalis, Sinusurogenitalisder sich in diesem Abschnitt zur Harnröhre entwickelt hat. Dabei werden nur die epithelialen Anteile der Organe vom wolff-Gang bzw. vom Sinus urogenitalis gebildet. Bindegewebe und glatte Muskulatur gehen jeweils aus dem umgebenden Mesoderm hervor.

Merke

Die inneren männlichen Geschlechtsorgane Geschlechtsorganemännlicheinnereentstehen aus 3 Quellen:

  • Genitalleiste mit eingewanderten Keimzellen → Hoden

  • wolff-Gang → Nebenhoden, Samenleiter, Bläschendrüsen

  • Sinus urogenitalis → Prostata, cowper-Drüsen

Die Entwicklung des Hodens wird durch das männliche genetische Geschlecht determiniert, die Differenzierung der übrigen inneren und äußeren Geschlechtsorgane in der Folge durch das vom Hoden gebildete Geschlechtshormon Testosteron.

Klinik

Bei 97 % aller Neugeborenen, allerdings nur 70 % aller Frühgeborenen sind die Hoden in das Scrotum abgestiegen. Bei den übrigen liegt einHodenhochstand (Kryptorchismus)Kryptorchismus (Hodenhochstand) Hodenhochstand (Kryptorchismus) vor, wobei der oder die Hoden meist im Leistenkanal liegen (Leistenhoden).Leistenhoden Die meisten dieser Hoden steigen im ersten halben Lebensjahr spontan in das Scrotum ab – danach jedoch nicht mehr, sodass dann wegen drohender Infertilität und aufgrund eines erhöhten Hodenkarzinomrisikos eine operative Fixierung im Hodensack erfolgen muss.

Als entwicklungsgeschichtliche Relikte kommen kleine Fortsätze an Hoden und Nebenhoden vor (Abb. 8.35), die trotz ihrer geringen Größe krankheitsrelevant sind (s. u.). Die Appendix testis am oberen Appendix(-ces)testisHodenpol ist ein Rest des müller-Gangs, die Appendix epididymidis Appendix(-ces)epididymidisam Kopf des Nebenhodens stammt dagegen vom wolff-Gang ab.

Wenn sich der Proc. vaginalis peritonei nicht vollständig verschließt, kann Flüssigkeit aus der Peritonealhöhle eine Schwellung des Scrotums hervorrufen (Hydrozele).Hydrozele Bleibt die Öffnung so weit, dass sich Darmschlingen bis in den Leistenkanal vorschieben können, liegt eine angeborene Leistenhernie vor.

Entwicklung der äußeren männlichen Geschlechtsorgane
Das äußere Genitale entwickelt Geschlechtsorganemännlicheäußeresich aus dem kaudalen Abschnitt des Sinus urogenitalis.Sinusurogenitalis Daneben ist auch das Ektoderm mit dem unter diesem gelegenen Bindegewebe beteiligt. Zunächst entwickelt sich bei beiden Geschlechtern das äußere Genitale zwischen der 4. und 7. Woche gleich (sexuell indifferentes Stadium). Dabei senkt sich die vordere Wand des Sinus urogenitalis zunächst zur Urethralrinne Urethralrinneein, die auf beiden Seiten von den GenitalfaltenGenitalfalten begrenzt wird. Seitlich davon liegen die LabioskrotalwülsteLabioskrotalwülste und am Vorderrand der Rinne der Genitalhöcker (Abb. 8.31).
Danach entwickeln sich beim männlichen Embryo unter dem Einfluss des vom Hoden produzierten Testosterons:
  • der Genitalhöcker zum Penis (Corpora cavernosa)PenisCorpus(-ora)cavernosumpenis

  • die Genitalfalten zum Corpus spongiosum Corpus(-ora)spongiosum penisund zur EichelPenisEichel (Glans penis)Glanspenis

  • die Labioskrotalwülste zumHodensack Hodensack (Scrotum)Scrotum

Durch den Schluss der Genitalfalten über der Urethralrinne entsteht zugleich die Pars spongiosa der Harnröhre.HarnröhreEntwicklungUrethraEntwicklung

Klinik

Wenn der Verschluss der Urethralrinne unvollständig ist, befindet sich die Urethralöffnung nicht auf der Glans penis, sondern liegt weiter proximal (Abb. 8.32). Bei der HypospadieHypospadie (häufigste Fehlbildung des Penis) mündet die Urethra auf der Unterseite des Penis im Verlauf zwischen Scrotum und Glans. Bei der EpispadieEpispadie (selten) tritt die Urethra in einer Rinne auf der Dorsalseite des Penis aus. Neben Störungen beim Wasserlassen kann es auch zu einer Verkrümmung des Penis kommen, sodass in den ersten Lebensjahren eine operative Korrektur vorgenommen werden muss.

Penis und Scrotum

Der PenisPenis ist im erschlafften Zustand ca. 10 cm lang und gliedert sich in Schaft (Corpus penis) Corpus(-ora)penisund Wurzel (Radix penis) Radix(-ces)penis(Abb. 8.33). Die Leitungsbahnen des Penis liegen auf seiner Dorsalseite (Dorsum penis). Die Peniswurzel ist an der vorderen Rumpfwand durch 2 Bänder befestigt:
  • Das oberflächliche Lig. fundiforme penis Ligamentum(-a)fundiformepenisgeht aus der Linea alba hervor und umfängt den Penis beidseits, indem die Faserbündel eine Schlinge bilden.

  • Das darunter liegende Lig. suspensorium penis Ligamentum(-a)suspensoriumpenisist an der Symphyse befestigt (Abb. 8.34).

Das distale Ende des Penis ist zur Eichel (Glans penis) EichelGlanspenisverdickt, die an der Basis einen Wall (Corona glandis) aufweist. Die Eichel wird im erschlafften Zustand des Penis von der VorhautVorhautPenis (Preputium penis)Preputiumpenis bedeckt, die an der Unterseite des Penis durch ein Bändchen (Frenulum preputii)Frenulumpreputii befestigt ist.
Aufgebaut wird der Penis aus den paarigen PenisschwellkörpernPenisSchwellkörper (Corpora cavernosa penis), Corpus(-ora)cavernosumpenisdie von einer derben Hülle (Tunica albuginea) umgeben und durch ein Septum penis getrennt sind, sowie aus dem HarnröhrenschwellkörperHarnröhreSchwellkörper (Corpus spongiosum penis), Corpus(-ora)spongiosum penisder die Urethra umgibt. Die Corpora cavernosa sind mit den proximalen Enden (Crura penis)Crus(-ra)penis an den unteren Schambeinästen fixiert und werden von den Mm. ischiocavernosi stabilisiert. Das Corpus spongiosum ist proximal zum Bulbus penis erweitert, der vom M. bulbospongiosusMusculus(-i)bulbospongiosus bedeckt wird, und bildet distal die Glans penis. Außen werden alle Schwellkörper zusammen von der Penisfaszie Fasciapenis(Fascia penis) umhüllt, die oberflächliche und tiefe Faserzüge aufweist.

Klinik

Wenn die Vorhaut zu eng ist (Phimose) Phimoseund sich nicht zurückstreifen lässt, kann es zu Störungen beim Wasserlassen und zu Infektionen kommen. Dann muss die Vorhaut durch Umschneidung (Zirkumzision) entfernt werden.

Verletzungen der Haltebänder können zu Verkrümmungen des Penis führen.

Der HodensackHodensackScrotum (das Scrotum) ist in der Medianebene außen durch eine häutige Naht (Raphe scroti) und innen durch eine bindegewebige Trennschicht (Septum scroti) in 2 Hälften geteilt (Abb. 8.34). Die Wand des Scrotums besteht aus relativ stark pigmentierter Haut (Cutis), unter der sich eine fettfreie Subcutis mit viel glatter Muskulatur (Tunica dartos)Tunicadartos befindet, die durch ihre unwillkürliche Bewegung zur Temperaturregulation beiträgt. Darunter folgen als weitere Schichten wie beim Samenstrang die Fascia spermatica externaFasciaspermaticaexterna, die Fascia cremastericaFasciacremasterica und die FasciaspermaticainternaFascia spermatica interna (Kap. 8.5.5).

Hoden und Nebenhoden

Der Hoden (Testis; Orchis) HodenTestisOrchisist eiförmig (Abb. 8.35) und 4 × 3 cm groß (10–15 g). Er hat einen oberen und einen unteren Pol (Extremitas superior und Extremitas inferior). Der vordere und der hintere Rand (Margines anterior et posterior) sind nicht deutlich abgesetzt und unterteilen daher unscharf eine mediale und eine laterale Seite (Facies medialis et lateralis).
Oben und dorsal sitzt dem Hoden der Nebenhoden (Epididymis) NebenhodenEpididymisauf, der durch ein oberes und ein unteres Band (Ligg. epididymidis superius et inferius) befestigt ist (Abb. 8.35). Der Nebenhoden gliedert sich in Kopf (Caput), Körper (Corpus) und Schwanzabschnitt (Cauda).
Der Hoden enthält feinste Kanälchen, in deren Wand die Spermien gebildet werden, die sie zum Nebenhoden transportieren. Der Nebenhoden besteht aus einem einzelnen 6 m langen aufgeknäuelten Gang (Ductus epididymidis),Ductusepididymidis der sich in den Samenleiter fortsetzt.
Zwischen der Wand des Scrotums und dem Hoden befindet sich als weitere Hülle die Tunica vaginalis testis (Abb. 8.34).Tunicavaginalis testis Sie besteht aus einer äußeren Lamina parietalis (Periorchium)PeriorchiumEpiorchium auf der Innenseite des Scrotums und einer inneren Lamina visceralis (Epiorchium) auf der Oberfläche des Hodens, die durch das Mesorchium miteinander verbunden sind. Zwischen diesen beiden Blättern befindet sich die „Cavitas serosa scroti“, Cavitas(-tes)serosa scrotidie einer im Zuge des Deszensus des Hodens entstandenen Aussackung der Peritonealhöhle entspricht.

Klinik

Erkrankungen des Hodens, die häufig im Kindes- und Jugendalter auftreten, können teilweise sehr fulminant verlaufen und mit stärksten Schmerzen einhergehen (akutes Scrotum). ScrotumakutesAm häufigsten ist die Hodentorsion,Hodentorsion bei der sich der Hoden um seine Längsachse dreht und durch Torsion des Samenstrangs und der darin enthaltenen A. testicularis die Durchblutung einschränkt, was bereits nach wenigen Stunden zu irreversiblen Schäden führen kann. Die Torsion tritt meist spontan oder beim Sport auf. Nach dopplersonografischem Nachweis der Durchblutungsstörung muss sofort operiert werden: Der betroffene Hoden wird dabei zurückgedreht und beide Hoden werden im Scrotum fixiert.

Differenzialdiagnostisch kommen Torsionen der Appendix testis und der Appendix epididymidis (Hydatidentorsionen) Hydatidentorsionenvor, die allerdings konservativ mit Schmerzmitteln behandelt werden (Kap. 8.5.3), sowie bakterielle und virale (Mumps) Infektionen, bei denen Hoden oder Nebenhoden entzündlich geschwollen sind.

Beim Erwachsenen sind asymptomatische Hodenvergrößerungen immer als Hinweis auf einen möglichen Hodentumor Hodentumorenzu werten, der ggf. durch eine Biopsie ausgeschlossen werden muss (s. u.).

Samenleiter und Samenstrang

Der Samenleiter (Ductus deferens) SamenleiterDuctusdeferensist 35–40 cm lang und 3 mm dick und zieht mit einem skrotalen, funikulären, inguinalen und pelvinen Abschnitt (Abb. 8.36) durch den Samenstrang und den Leistenkanal. Im Becken überquert er den Ureter, bevor er sich der Dorsalseite der Harnblase anlegt, wo er sich erweitert (Ampulla ductus deferentis) und sich mit dem Ausführungsgang der Bläschendrüse zum Ductus ejaculatoriusDuctusejaculatorius verbindet (Abb. 8.27), der schließlich in die Pars prostatica der Harnröhre mündet (Abb. 8.16). Im Samenstrang kann der Ductus deferens anhand seiner kräftigen Muskelwand eindeutig getastet werden!
Der Samenstrang (Funiculus spermaticus) SamenstrangFuniculus(-i)spermaticusbildet im Scrotum und im Leistenkanal ein Hüllsystem um den Samenleiter und die Leitungsbahnen des Hodens. Die Hüllen des Samenstrangs stehen mit der Bauchwand in Verbindung und bilden daher ebenso wie diese mehrere Schichten (Abb. 8.34, Abb. 8.37):
  • Skrotalhaut (Cutis)

  • Tunica dartosTunicadartos: Subcutis des Scrotums mit glatter Muskulatur

  • Fascia spermatica externa: Fortsetzung der oberflächlichen Körperfaszie (Fascia abdominis superficialis)

  • M. cremasterMusculus(-i)cremaster mit Fascia cremastericaFasciacremasterica

  • Fascia spermatica interna: Fortsetzung der Fascia transversalis

  • Tunica vaginalis testis

Der Inhalt des Samenstrangs besteht aus dem Samenleiter und den verschiedenen Leitungsbahnen des Hodens sowie der Hüllen (Abb. 8.37):
  • Samenleiter (Ductus deferens) mit A. ductus deferentisArteria(-ae)ductus deferentis (aus der A. umbilicalis)

  • A. testicularisArteria(-ae)testicularis aus der Bauchaorta und als venöse Begleitgefäße der Plexus pampiniformis

  • N. genitofemoralisNervus(-i)genitofemoralis, R. genitalisRamus(-i)genitalis (N. genitofemoralis) (Innervation des M. cremaster)

  • Lymphgefäße (Vasa lymphatica) zu den lumbalen Lymphknoten

  • vegetative Nervenfasern (Plexus testicularis)Plexustesticularis aus den Geflechten der Bauchaorta

Außen lagern sich dem Samenstrang an:
  • N. ilioinguinalisNervus(-i)ilioinguinalis

  • A. und V. cremasterica (aus A./V. epigastrica inferior)

Klinik

Bei der Operation einer Leistenhernie Leistenhernienmuss beim Mann darauf geachtet werden, dass der Leistenkanal nicht zu sehr verengt wird, weil sonst die A. testicularis komprimiert wird und eine Unfruchtbarkeit entstehen kann.

Da der Samenleiter vor Eintritt in den Leistenkanal leicht zugänglich ist, kann er zur Sterilisation beidseits unterbunden werden (Vasektomie).Vasektomie

Akzessorische Geschlechtsdrüsen

Zu den akzessorischenGeschlechtsdrüsen, akzessorische Geschlechtsdrüsen zählen die unpaare Vorsteherdrüse (Prostata) sowie die beiden Bläschendrüsen (Glandulae vesiculosae) und die beiden cowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales).
Vorsteherdrüse (Prostata)
Die unpaare Drüse VorsteherdrüseProstataist 4 × 3 × 2 cm groß (20 g) und liegt unter dem Blasengrund. Die Prostata besitzt oben eine Basis und unten eine Spitze (Apex) sowie eine Vorder- und Rückseite (Facies anterior und Facies posterior). Sie ist in einen rechten und einen linken Lappen (Lobus dexter und Lobus sinister), die durch eine flache Rinne getrennt werden, sowie in einen Lobus medius gegliedert (Abb. 8.38). Innen wird die Prostata von der Harnröhre (Pars prostatica) durchquert, in die ihre 30–50 Einzeldrüsen jeweils über eigene Ausführungsgänge beidseits des Colliculus seminalisColliculus(-i)seminalis ihr Sekret abgeben. Sie bildet 15–30 % der Flüssigkeitsmenge des Ejakulats.
In ihrem Inneren ist die ProstataProstataZonen in verschiedene Zonen gegliedert, die höchste klinische Relevanz haben (Abb. 8.39):
  • zentrale Zone oder Innenzone (25 % des Drüsengewebes): keilförmiges Segment zwischen Ductus ejaculatorii bis zu deren Einmündung und der Urethra

  • periphere Zone oder Außenzone (70 % des Drüsengewebes): umgibt mantelförmig die Innenzone auf der Dorsalseite

  • anteriore Zone: drüsenfreies Gebiet ventral der Urethra

  • periurethrale Zone: schmaler Gewebestreifen unmittelbar um die proximale Urethra

  • Transitions- oder Übergangszone (5 % des Drüsengewebes): beidseits lateral der periurethralen Zone

Klinik

Prostatakarzinome (Abb. 8.40c) gehörenProstatakarzinom zu den 3 häufigsten bösartigen Tumoren des Mannes. Sie gehen meist von der Außenzone der Drüse aus und verursachen daher erst spät Symptome. Weil die Prostata nur durch die dünne Fascia rectoprostatica (denonvillier-Faszie)Fasciarectoprostatica (= Septum rectoprostaticum, klinisch Denonvillier-Faszie)Denonvillier-Faszie (Fascia rectoprostatica, Spatium rectoprostaticum)Spatiumrectoprostaticum (= Fascia rectoprostatica, klinisch Denonvillier-Faszie) vom Rectum getrennt ist (Abb. 8.19, Abb. 8.57), sind die Tumoren bei der klinischen Untersuchung von rektal tastbar (Abb. 8.41). Daher gehört die rektale Untersuchung bei einem über 50-jährigen Mann zu einer vollständigen Untersuchung.

Prostataadenome (Abb. 8.40b) Prostataadenom/-hyperplasiesind gutartige Vergrößerungen (Prostatahyperplasie) der Drüse bis zu einem Gewicht von über 100 g und kommen in unterschiedlicher Ausprägung bei nahezu jedem Mann über 70 Jahre vor. Da diese Adenome von der Transitionszone ausgehen, die seit einigen Jahren von der Innenzone unterschieden wird, kommt es hier frühzeitig zu Störungen beim Wasserlassen.

Bläschendrüse (Glandula vesiculosa)
Die paarige Drüse liegt der BläschendrüsenGlandula(-ae)vesiculosaDorsalseite der Harnblase auf (Abb. 8.38). Die Bläschendrüsen sind länglich oval (5 × 1 × 1 cm) und bestehen jeweils aus einer einzelnen aufgewundenen Drüse von 15 cm Länge. Ihr Ausführungsgang vereinigt sich mit dem Ductus deferens zum Ductus ejaculatorius und endet in der Pars prostatica der Harnröhre auf dem Colliculus seminalis (Abb. 8.16). Ihr Sekret bildet 50–80 % des Ejakulats.
cowper-Drüse (Glandula bulbourethralis)
In die Dammmuskulatur (M. transversus perinei profundus) Glandula(-ae)bulbourethrales (Cowper-Drüsen)Cowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales)sind beidseits die cowper-Drüsen eingebettet (Abb. 8.16). Die Einzeldrüsen haben einen Durchmesser von ca. 1 cm und münden beidseits mit ihren 3 cm langen Ausführungsgängen proximal in die Pars spongiosa der Urethra (2,5 cm unterhalb der Membrana perinei).
Topografie
Die Prostata sitzt subperitoneal Geschlechtsdrüsen, akzessorischeTopografieunmittelbar unter dem Fundus der Harnblase. Ihre Basis grenzt daher oben an die glatte Muskulatur am Abgang der Urethra („M. sphincter urethrae internus“). Die Spitze sitzt unten der Dammmuskulatur auf und hat Kontakt zum M. sphincter urethrae externus (Abb. 8.57). Nach vorne ist die Prostata über die Ligg. puboprostatica mit der Rückseite des oberen Schambeinasts verbunden, nach hinten nur durch die Fascia rectoprostatica (denonvillier-Faszie)Fasciarectoprostatica (= Septum rectoprostaticum, klinisch Denonvillier-Faszie)Denonvillier-Faszie (Fascia rectoprostatica, Spatium rectoprostaticum)Spatiumrectoprostaticum (= Fascia rectoprostatica, klinisch Denonvillier-Faszie) vom Rectum getrennt. Seitlich ziehen die parasympathischen Nn. cavernosi penis vom Plexus hypogastricus inferior an der Drüse entlang, um durch die Dammmuskulatur die Schwellkörper des Penis zu erreichen (Abb. 8.19).
Die Bläschendrüsen liegen unmittelbar subperitoneal zwischen der Dorsalseite der Harnblase und der Vorderseite des Rectums.
Die cowper-Drüsen sind unterhalb des Beckenbodens (extrapelvin) in die Dammmuskulatur des tiefen Dammraums eingebettet.

Merke

Alle akzessorischen Geschlechtsdrüsen sind wichtig für die Bildung der Sekrete des Ejakulats bzw. zur Befeuchtung des weiblichen Genitales. Klinisch von Bedeutung dagegen ist ganz überwiegend die Prostata mit ihren verschiedenen Zonen! Das bösartige Prostatakarzinom Prostatakarzinomentsteht meist in der Außenzone, das gutartige Prostataadenom Prostataadenom/-hyperplasiegeht dagegen von der Transitionszone seitlich der Innenzone aus.

Klinik

Die Lageverhältnisse der Prostata verdeutlichen, welche Komplikationen bei operativer Entfernung der Prostata häufig sind. Durch Verletzung der glatten Muskulatur der Urethra am Abgang aus der Blase kann es zu retrograden Ejakulationen kommen. Schädigung des M. sphincter urethrae externus führt zu Harninkontinenz. Bei Durchtrennung der Nn. cavernosi penis kommt es zur erektilen Dysfunktion.

Leitungsbahnen der äußeren und inneren männlichen Geschlechtsorgane

Arterielle Versorgung und venöse Drainage
Äußere Geschlechtsorgane
Die Blutgefäße des GeschlechtsorganemännlicheArterien/VenenPenis sind kompliziert. Ihre Lage in Bezug auf die Penisfaszie ist von großer funktioneller Bedeutung für die Erektion des Penis (Abb. 8.42).
Der Penis wird von 3 paarigen Arterien aus der A. pudenda interna versorgt:
  • A. dorsalis penis: Arteria(-ae)dorsalispenisverläuft subfaszial zwischen V. dorsalis profunda penis (medial) und N. dorsalis penis (lateral), versorgt Penishaut und Glans

  • A. profunda penis: Arteria(-ae)profundapenisliegt in den Corpora cavernosa, für deren Füllung sie über ihre Aa. helicinae zuständig ist

  • A. bulbi penis: Arteria(-ae)bulbipenisdringt in den Bulbus penis ein, versorgt die Glandula bulbourethralis und als A. urethralis Harnröhre und Corpus spongiosum

Das Blut wird von 3 Venensystemen aufgenommen:
  • V. dorsalis superficialis penis: Vena(-ae)dorsalissuperficialis penispaarig oder unpaar, liegt epifaszial in der Subcutis und leitet das Blut aus der Penishaut zur V. pudenda externa

  • V. dorsalis profunda penis: Vena(-ae)dorsalisprofunda penisunpaar, verläuft subfaszial und drainiert die Schwellkörper über Vv. cavernosae zum Plexus venosus prostaticus

  • V. bulbi penis: Vena(-ae)bulbipenispaarig, sie bringt Blut vom Bulbus penis zur V. dorsalis profunda penis

Bei der Erektion des PenisPenisErektionErektionPenis kommt es – parasympathisch aktiviert – zu einer Dilatation der A. profunda penis und damit zu einer Füllung der Corpora cavernosa. Diese komprimieren die V. dorsalis profunda penis unter der straffen Penisfaszie, sodass das Blut nicht abfließen kann. Unter zusätzlicher Kontraktion der Mm. ischiocavernosi (vom N. pudendus innerviert) kommt es zur Erektion.

Klinik

Die parasympathischen Nervenfasern setzen Stickoxid (NO) frei, das in den glatten Muskelzellen der Blutgefäße zu einer Erhöhung des sekundären Botenstoffs cGMP führt, der die Kontraktion der Zellen hemmt. Hemmstoffe der PhosphodiesterasePhosphodiesterasehemmstoffe (z. B. Viagra®) verzögern den Abbau von cGMP und verbessern damit die Erektion.

Das Scrotum ScrotumArterien/Venenwird aus der A. pudenda interna (Rr. scrotales posteriores) und den Aa. pudendae externae (Rr. scrotales anteriores) sowie der A. cremastericaArteria(-ae)cremasterica versorgt. Die Venen entsprechen den Arterien.
Innere Geschlechtsorgane
Hoden und Nebenhoden, Samenleiter und Samenstrang besitzen jeweils eigene Arterien (Abb. 8.36, Tab. 8.4). Die akzessorischen Drüsen werden dagegen von den viszeralen Ästen der A. iliaca interna versorgt (Abb. 8.61, Tab. 8.4).
Die A. testicularis Arteria(-ae)testicularisversorgt Hoden und Nebenhoden. Sie entspringt aus dem Bauchabschnitt der Aorta knapp unterhalb der Nierenarterien und steigt dann im Retroperitonealraum ab, wobei sie den N. genitofemoralis, den Ureter und die A. iliaca externa überquert, bevor sie in den Leistenkanal eintritt und dann im Samenstrang bis in das Scrotum verläuft.
Die A. ductus deferentis Arteria(-ae)ductus deferentisist ein dünnes Gefäß, das meist aus der A. umbilicalis oder der A. vesicalis inferior entspringt und sich dem pelvinen Abschnitt des Samenleiters anlegt und ihn bis zum Übergang in den Nebenhoden begleitet.
Die Hüllen des Samenstrangs werden von der A. cremasterica Arteria(-ae)cremastericaversorgt, die kurz nach dem Abgang aus der A. epigastrica inferior entspringt und sich außen dem Samenstrang anlegt.
Die akzessorischen Geschlechtsdrüsen werden von den viszeralen Ästen der A. iliaca interna in ihrer Umgebung versorgt. Prostata und Glandulae vesiculosae erhalten das Blut von der A. vesicalis inferior Arteria(-ae)vesicalisinferiorund A. rectalis media (Abb. 8.61), Arteria(-ae)rectalismediadie Glandulae bulbourethrales von der Arteria(-ae)pudendainternaA. pudenda interna bei ihrem Verlauf im tiefen Dammraum.
Das Blut von Hoden, Nebenhoden und Samenleiter sammelt sich zunächst in einem venösen Geflecht, dem Plexus pampiniformis, Plexuspampiniformisdessen Äste sich proximal im Samenstrang zur V. testicularisVena(-ae)testicularis vereinigen (Abb. 8.36). Die Vene zieht durch den Leistenkanal, steigt unter dem Peritoneum der Beckenhöhle in den Retroperitonealraum auf und mündet rechts in die V. cava inferior, auf der linken Seite dagegen in die linke V. renalis.
Von den akzessorischen Geschlechtsdrüsen gelangt Blut im Becken in die venösen Geflechte in der Umgebung von Prostata und HarnblasePlexusvenosusprostaticusPlexusvenosusvesicalis (Plexus venosi prostaticus et vesicalis) und drainiert dann über die Vv. vesicales in Vena(-ae)vesicalesdie V. iliaca interna (Abb. 8.61).
Die V. cremasterica begleitet die gleichnamige Arterie und mündet in die V. epigastrica inferior.

Klinik

Eine Erweiterung der Venen des Plexus pampiniformis Varikozele(Varikozele) (Abb. 8.43) kann durch Rückstau des Blutes zu Unfruchtbarkeit führen.

Lymphbahnen des äußeren und inneren Genitales
Äußere und innere GeschlechtsorganeGeschlechtsorganemännlicheLymphabflusswege haben beim Mann völlig getrennte Lymphabflusswege (Abb. 8.44)!
  • Für die äußeren Geschlechtsorgane (Penis und Scrotum) stellen die Lymphknoten der Leiste (Nodi lymphoidei inguinales superficiales) Nodus(-i) lymphoideus(-i)inguinalessuperficialesNodus(-i) lymphoideus(-i)lumbalesdie erste Lymphknotenstation dar.

  • Die regionären Lymphknoten von Hoden und Nebenhoden sind die Nodi lymphoidei lumbales auf Höhe der Nieren, von denen die Lymphe in die Trunci lumbales gelangt.

  • Von Samenleiter, Samenstrang und akzessorischen Geschlechtsdrüsen wird die Lymphe dagegen zunächst in die Lymphknoten Nodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciinterniNodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciexternider Beckenhöhle (Nodi lymphoidei iliaci interni/externi und Nodi lymphoidei sacrales) Nodus(-i) lymphoideus(-i)sacralesdrainiert.

Merke

Äußere und innere Geschlechtsorgane haben beim Mann völlig getrennte Lymphabflusswege! Aufgrund des Deszensus des Hodens bei seiner Entwicklung steigen die Lymphbahnen von Hoden und Nebenhoden bis zu Nodi lymphoidei lumbales auf Höhe der Nieren auf. Die regionären Lymphknoten des äußeren Genitales sind dagegen die Leistenlymphknoten.

Klinik

Aufgrund der unterschiedlichen Lymphabflusswege befinden sich die ersten Lymphknotenmetastasen bei PeniskarzinomenPeniskarzinomLymphknotenmetastasenLymphknotenmetastasenPeniskarzinom in der Leiste, bei Hodentumoren dagegen im Retroperitonealraum. Da die Lymphabflusswege der inneren und der äußeren Geschlechtsorgane nicht miteinander kommunizieren, darf bei Verdacht auf einen HodentumorenBiopsie, transskrotaleHodentumor keine transskrotale Biopsie vorgenommen werden, weil dadurch Tumorzellen in die Lymphbahnen zu den Leistenlymphknoten verschleppt werden können. Die Biopsie muss in diesem Fall immer vom Leistenkanal aus erfolgen.

Innervation des äußeren und inneren Genitales
Die äußeren männlichen GeschlechtsorganemännlicheInnervationGeschlechtsorgane sind sowohl vegetativ als auch somatisch innerviert (Abb. 8.45):
  • Die überwiegend parasympathische Innervation steigert die Durchblutung der Penisschwellkörper und induziert dadurch die Erektion des Penis.

  • Die somatische Innervation ist sensorisch und dient der sexuellen Erregung.

  • Die motorische Innervation der DammmuskulaturDammmuskulaturInnervation (M. bulbospongiosus und M. ischiocavernosus) unterstützt die Ejakulation des Spermas aus der Harnröhre.

Dagegen ist die Innervation der inneren Geschlechtsorgane rein vegetativ:
  • Die überwiegend sympathische Innervation reduziert die Durchblutung von Hoden und Nebenhoden und induziert durch Kontraktion der glatten Muskulatur des Ductus deferens die Emission der Spermien in die Harnröhre und die Sekretabgabe der akzessorischen Drüsen. Gleichzeitig wird durch die Ringmuskulatur der Urethra am Blasenausgang eine retrograde Ejakulation in die Harnblase verhindert.

  • Einzelne parasympathische Fasern fördern die Sekretbildung während der Erregung.

Die präganglionären sympathischen Nervenfasern (T10–L2) steigen vom Plexus aorticus abdominalisPlexusaorticus abdominalis über den Plexus hypogastricus superiorPlexushypogastricussuperior und aus den sakralen Ganglien des GrenzstrangsGrenzstrangganglien (Truncus sympathicus)Truncus(-i)sympathicus über die Nn. splanchnici sacralesNervus(-i)splanchnicisacrales ab und werden überwiegend im Plexus hypogastricus inferior synaptisch auf postganglionäre Neurone verschaltet (Abb. 8.45). Diese erreichen die Beckenorgane und damit auch die akzessorischen Geschlechtsdrüsen und den Ductus deferens (Plexus deferentialis).Plexusdeferentialis Einige Fasern schließen sich auch den Nn. cavernosi penis an, die den Beckenboden durchdringen und die Schwellkörper des Penis versorgen. Die (vorwiegend) postganglionären sympathischen Nervenfasern für Hoden und Nebenhoden verlaufen im Plexus testicularis entlang der A. testicularis, nachdem sie bereits in den Ganglia aorticorenalia oder im Plexus hypogastricus superior umgeschaltet wurden (Tab. 8.5).
Die präganglionären parasympathischen Nervenfasern gelangen aus dem sakralen Parasympathikus (S2–S4) über die Nn. splanchnici pelviciNervus(-i)splanchnicipelvici in die Ganglien des Plexus hypogastricus inferior (Abb. 8.45). Entweder hier oder in der Umgebung der Organe werden die Neurone auf postganglionäre Fasern umgeschaltet, die die akzessorischen Drüsen erreichen. Die Nn. cavernosi penis Nervus(-i)cavernosipenisdurchdringen den Beckenboden und ziehen (teils unter Anlagerung an den N. dorsalis penis) in die Schwellkörper, wo sie die Erektion auslösen (Abb. 8.65, Tab. 8.5).
Die somatische Innervation durch den N. pudendusNervus(-i)pudendus innerviert den Penis über den N. dorsalis penis sensorisch (Abb. 8.45). Das Scrotum wird ebenfalls überwiegend vom N. pudendus (Rr. scrotales posteriores) und nur zu einem kleineren Teil von N. cutaneus femoris posteriorNervus(-i)cutaneusfemoris posterior (Rr. perineales), N. ilioinguinalisNervus(-i)ilioinguinalis (Rr. scrotales anteriores) und N. genitofemoralisNervus(-i)genitofemoralisRamus(-i)genitalis (N. genitofemoralis) (R. genitalis) sensorisch innerviert. Motorische Fasern ziehen zur Dammmuskulatur (M. bulbospongiosus und M. ischiocavernosus, Tab. 8.5).

Merke

Der Parasympathikus bewirkt die ErektionErektionParasympathikusParasympathikusErektion, der Sympathikus die EmissionEmissionSympathikusSympathikusEmission und der N. pudendus die EjakulationEjakulationN. pudendus.

Klinik

Bei einer operativen Entfernung der paraaortalen Lymphknoten, z. B. bei Hodenkarzinomen oder Karzinomen des Colon descendens oder bei Operationen an der Bauchaorta und den großen Beckenarterien, kann der Sympathikus geschädigt werden. Durch Störung der Emission und damit der Ejakulation der Spermien kommt es zur Unfruchtbarkeit (Impotentia generandi).Impotentiagenerandi

Bei operativer Entfernung von Rectum oder Prostata, z. B. bei Rektumkarzinomen bzw. Prostatakarzinomen oder ausgeprägter Hyperplasie der Prostata, können die parasympathischen Fasern zum Penis durchtrennt werden, sodass eine Erektion nicht mehr möglich ist (Impotentia coeundi).Impotentiacoeundi

Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap. 7.8.5 und zu den vegetativen Ganglien im Retroperitoneum Kap. 8.5.5.

Weibliche Geschlechtsorgane

Kompetenzen

Nach Bearbeitung diesesGeschlechtsorganeweibliche Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Abschnitte der inneren und äußeren weiblichen Geschlechtsorgane und deren Funktion zu erklären

  • die Entwicklung des weiblichen Genitales zu erklären und Unterschiede zur Entwicklung der männlichen Geschlechtsorgane darzustellen

  • Teile der Vulva am Präparat zu identifizieren

  • Bau, Abschnitte und Lageverhältnisse der inneren weiblichen Geschlechtsorgane zu kennen

  • Veränderungen des Uterus mit Bau und Funktion der Placenta im Überblick zu verstehen

  • alle Peritonealduplikaturen und Bänder der inneren Geschlechtsorgane mit Verlauf und Inhalt zu erläutern

  • Arterien der einzelnen Geschlechtsorgane zu zeigen und ihre unterschiedliche Herkunft aus der Entwicklung abzuleiten

  • Drainagegebiete von Venen und Lymphbahnen mit ihren klinischen Bedeutung zu charakterisieren und Unterschiede zum männlichen Genitale aufzuzeigen

  • die vegetative und somatische Innervation der Geschlechtsorgane mit Bedeutung für die Sexualfunktionen zu erklären

Überblick

Bei den weiblichen Geschlechtsorganen lassen sich äußere Geschlechtsorgane außerhalb des Beckens in der Dammregion und innere Geschlechtsorgane innerhalb der Beckenhöhle unterscheiden. Das Spezialgebiet der Gynäkologie befasst sich neben der Diagnostik sowohl mit der konservativen als auch mit der operativen Behandlung des weiblichen Genitales.
Die äußeren Geschlechtsorgane Geschlechtsorganeweiblicheäußerewerden als Vulva zusammengefasst (Abb. 8.46). Dazu zählen:
  • SchambergSchamberg (Mons pubis)Mons pubis

  • große SchamlippenSchamlippengroße/kleine (Labia majora pudendi)Labium(-a)majora pudendi

  • kleine Schamlippen (Labia minora pudendi)Labium(-a)minora pudendi

  • KitzlerKitzler (Clitoris)Clitoris

  • Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae)ScheidenvorhofVestibulumvaginae

  • ScheidenvorhofdrüsenScheidenvorhofdrüsen (Glandulae vestibulares majores bartholiniGlandula(-ae)vestibularesmajores BartholiniBartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores) und minores) Glandula(-ae)vestibularesminores

Der Scheidenvorhof reicht bis an das JungfernhäutchenJungfernhäutchen (Hymen),Hymen das den Eingang der Scheide (Ostium vaginae) begrenzt. Die Scheide selbst ist Teil der inneren Geschlechtsorgane.
Zu den inneren Geschlechtsorganen Geschlechtsorganeweiblicheinneregehören (Abb. 8.47):
  • ScheideScheide (Vagina)Vagina

  • GebärmutterGebärmutter (Uterus)Uterus

  • EileiterEileiter (Tuba uterina)Tubauterina [Salpinx]

  • EierstockEierstock (Ovar)Ovarium

Eileiter und Ovar sind paarig angelegt und werden als Adnexe (Anhänge) AdnexeGeschlechtsorgane, weiblicheGeschlechtsorganeweiblicheAdnexezusammengefasst.

Funktion der weiblichen Geschlechtsorgane

Die äußeren GeschlechtsorganeGeschlechtsorganeweiblicheFunktion sind die SexualorganeSexualorgane, weibliche und dienen dem Geschlechtsverkehr. Im Scheidenvorhof mündet auch die äußere Öffnung der Harnröhre (Ostium urethrae externum), die ventral des Eingangs in die Scheide gelegen ist. Die inneren Geschlechtsorgane der Frau sind sowohl Fortpflanzungsorgane, weiblicheFortpflanzungs- als auch Sexualorgane:
  • Eierstöcke: Bildung von Eizellen und Geschlechtshormonen (Östrogen)

  • Eileiter: Aufnahme der Eizelle und Ort der Befruchtung

  • Uterus: Entwicklung des Kindes

  • Vagina: Kohabitationsorgan und Geburtsweg

Entwicklung der äußeren und inneren weiblichen Geschlechtsorgane

Entwicklung der inneren weiblichen Geschlechtsorgane
Die inneren und äußeren GeschlechtsorganeGeschlechtsorganeweiblicheEntwicklung entwickeln sich bei beiden Geschlechtern bis zur 7. Woche gleich (sexuell indifferentes Stadium, Kap. 8.5.3, Abb. 8.28, Abb. 8.29). Erst danach differenzieren sich die Geschlechtsorgane spezifisch entsprechend dem genetischen Geschlecht des Embryos.
Da beim weiblichen Geschlecht kein TDF („testis-determining factor“) TDF (testis-determining factor)gebildet wird, der von einem Gen auf dem Y-Chromosom exprimiert wird, bildet sich ab der 10. Woche beidseits aus der indifferenten GonadenanlageGonadensexuell indifferente ein Eierstock (Ovar)EierstockEntwicklungOvariumEntwicklung (Abb. 8.28, Abb. 8.29). Die primären Keimstränge bilden nun die Rinde des Ovars, in der die Eizellen, die aus den Urkeimzellen hervorgehen, von Epithelzellen umgeben sind und dabei bis zur 17. Woche Follikel Follikel, Ovarausbilden. Ähnlich wie beim Hoden wölbt sich das Ovar in die Bauchhöhle vor und erhält das Mesovar Mesovarals Peritonealduplikatur zur Befestigung an der dorsalen Rumpfwand mit einer oberen und einer unteren Umschlagfalte (oberes und unteres Keimdrüsenband). Keimdrüsenbandoberes/unteresAllerdings bleibt beim Ovar das Zölomepithel auf der Oberfläche bestehen (Oberflächenepithel), sodass es seine intraperitoneale Lage behält.
Ähnlich wie der Hoden wird auch das Ovar im Lumbalbereich auf Höhe der Urniere angelegt (Abb. 8.28, Abb. 8.29). Im Zuge des Körperwachstums wird das Ovar aber nur bis in das kleine Becken verlagert (Deszensus)DescensusovariiOvariumDeszensus und verlässt die Peritonealhöhle nicht (Abb. 8.48). Das obere Keimband wird zum Lig. suspensorium ovarii, Ligamentum(-a)infundibulopelvicum (Lig. suspensorium ovarii)Ligamentum(-a)suspensoriumovarii (klin. Lig. infundibulopelvicum)in dem die Leitungsbahnen verlaufen, die das Ovar bei seinem Deszensus mitgenommen hat. Der obere Teil des unteren Keimbands, der direkt am Ovar entspringt, wird zum Lig. ovarii proprium Ligamentum(-a)ovarii propriumund verbindet den Eierstock später mit der Gebärmutter (Uterus). Von dort verläuft der untere Abschnitt, der dem Gubernakulum des Hodens entspricht, in den Leistenkanal hinein und wird zum Lig. teres uteri, Ligamentum(-a)teresuteri (klin. Lig. rotundum)das später den Uterus im Bindegewebe der großen Schamlippen verankert. Ohne die unterdrückende Wirkung des Anti-müller-HormonsAnti-Müller-Hormon (AMH) aus dem Hoden entwickeln sich die müller-Gänge zu den weiblichen Genitalwegen:
  • Eileiter (Tuba uterina)

  • Gebärmutter (Uterus)

  • Scheide (Vagina)

Die wolff-Gänge bilden sich dagegen zurück, da kein Testosteron vorhanden ist. Die kranialen, nicht fusionierten Abschnitte der müller-Gänge entwickeln sich ab der 12. Woche zu den Eileitern, während aus den distalen zum Uterovaginalkanal verschmolzenen Anteilen Uterus und der obere Teil der Vagina hervorgehen (Abb. 8.28, Abb. 8.48).
Der untere Teil der Vagina, VaginaEntwicklungder größte Anteil ihres Epithels und auch die bartholin-DrüsenGlandula(-ae)vestibularesmajores BartholiniBartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores) entstehen aus dem Sinus urogenitalis. SinusurogenitalisDabei bilden müller-Gänge und Müller-Gang (Ductus paramesonephricus)Sinus urogenitalis nur das Epithel der verschiedenen Organe, während Bindegewebe und glatte Muskulatur aus dem umgebenden Mesoderm hervorgehen. Die Peritonealduplikaturen der müller-Gänge, die sich in die Peritonealhöhle vorwölben, bilden später die Peritonealfalten des Eileiters (Mesosalpinx) Mesosalpinxund des Uterus (Lig. latum uteri), Ligamentum(-a)latum uteridie den kaudalen Teil der Peritonealhöhle in die dorsal gelegene Excavatio rectouterina (douglas-Raum) Excavatiorectouterina (Douglas-Raum)Douglas-Raum (Excavatio rectouterina)und die ventrale Excavatio vesicouterina Excavatiovesicouterinaunterteilen.
Dort, wo der Uterovaginalkanal in den Sinus urogenitalis einmündet, wölbt er den Sinushügel Sinushügelvor. In diesem Bereich entsteht aus dem Entoderm des Sinus urogenitalis die Vaginalplatte, Vaginalplattederen Lumen sich erst anschließend ausbildet. Der Sinushügel bleibt als Jungfernhäutchen (Hymen) JungfernhäutchenHymenerhalten und grenzt die Vagina nach unten zum Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae) ab. Das Hymen rupturiert meist nach der Geburt und bleibt als Rest am dorsalen Rand der Vaginalöffnung erhalten.

Merke

Wenn die im Hoden gebildeten Hormone (Testosteron, Anti-müller-Hormon) fehlen, bildet sich ein Ovar aus und die müller-GängeMüller-Gang (Ductus paramesonephricus) differenzieren zu Tuba uterina, Uterus und Vagina. Ähnlich wie beim männlichen Embryo gehen auch die inneren weiblichen Geschlechtsorgane aus 3 Quellen hervor:

  • Genitalleiste mit eingewanderten Keimzellen → Ovar

  • müller-Gang → Tuba uterina, Uterus, Vagina (oberer Abschnitt)

  • Sinus urogenitalis → Vagina (unterer Abschnitt)

Klinik

Wenn die müller-Gänge nicht miteinander fusionieren, kann es zu Septierungen des Uteruslumens (Uterus septus oder subseptus) Uterusseptus/subseptusoder sogar zu Doppelbildungen (Uterus duplex)Uterusduplex kommen. Beim Uterus bicornisUterusbicornis ist nur der obere Anteil gespalten. Wenn der Uterovaginalkanal nicht mit dem Sinus urogenitalis eine Vaginalplatte bildet, fehlen Uterus und Vagina (mayer-rokitansky-küster-hauser-Syndrom).Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom Wenn die Vaginalplatte kein Lumen bildet, bleibt die Scheide im oberen Teil verschlossen (Vaginalatresie). VaginalatresieBei der Hymenalatresie Hymenalatresiewird der untere Teil der Vagina nicht eröffnet, sodass das Hymen nach der Geburt nicht einreißt und ab der Pubertät die Regelblutungen behindert.

Relikte der verschiedenen Anlagen können in seltenen Fällen klinisch auffällig werden, wenn sie Zysten bilden, die als Raumforderungen zutage treten oder sich entzünden: Reste der wolff-Gänge können als Appendix vesiculosa in der Umgebung des Ovars oder als gartner-Gang im Lig. latum uteri Gartner-Gangund in der Vaginalwand erhalten bleiben. Das kraniale Ende des müller-Gangs kann am Eileiter ein Bläschen (morgagni-Hydatide)Morgagni-Hydatide bilden. Relikte der Urnierentubuli können als EpoophoronEpoophoron im Mesovar oder ParoophoronParoophoron im Lig. latum uteri zurückbleiben.

Entwicklung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane
Zunächst entwickelt sich das äußere Genitale bei beiden Geschlechtern zwischen der 4. und 7. Woche gleich (sexuell indifferentes Stadium). Es entsteht aus dem kaudalen Abschnitt des Sinus urogenitalis. SinusurogenitalisDabei senkt sich die vordere Wand des Sinus urogenitalis zunächst zur Urethralrinne Urethralrinneein, die auf beiden Seiten von den Genitalfalten Genitalfaltenbegrenzt wird. Seitlich von diesen liegen die Labioskrotalwülste Labioskrotalwülsteund am Vorderrand der Rinne der Genitalhöcker (Abb. 8.49). Danach entwickeln sich beim weiblichen Geschlecht unter dem Einfluss von Ovar und gebildeten weiblichen Geschlechtshormonen (Östrogene):
  • der Genitalhöcker zur Clitoris (Corpora cavernosa)Clitoris

  • die Genitalfalten zu den kleinen SchamlippenSchamlippengroße/kleine

  • die Labioskrotalwülste zu den großen Schamlippen und zum SchambergSchamberg (Mons pubis)Mons pubis

Anders als beim Mann schließen sich die Genitalfalten nicht und die Labioskrotalwülste nur vorne und hinten an den Vereinigungsstellen der großen Labien (Commissura labiorum anterior et posterior). Aus dem Sinus urogenitalis gehen die bartholin-DrüsenGlandula(-ae)vestibularesmajores BartholiniBartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores)Bartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores) hervor.

Klinik

Die Gemeinsamkeiten mit der Entwicklung der äußeren männlichen Geschlechtsorgane macht verständlich, warum bei Störungen, die mit einer übermäßigen Bildung männlicher Geschlechtshormone einhergehen (adrenogenitales Syndrom),adrenogenitales Syndrom penisartige Hyperplasien der Clitoris vorkommen können.

Vulva

Der Schamberg, der nachVulva der Pubertät Schamhaare trägt, läuft nach unten in die großen Schamlippen Schamlippengroße/kleine(Labia majora pudendiLabium(-a)majora pudendi) aus, die sich ventral und dorsal vereinigen (Commissura labiorum anterior et posterior). In die großen Schamlippen sind beidseits die ca. 3 cm langen Schwellkörper des Vorhofs ScheidenvorhofSchwellkörper(Bulbus vestibuli)Bulbusvestibuli und hinter diesen die ScheidenvorhofdrüsenScheidenvorhofdrüsen (Glandulae vestibulares majores bartholiniGlandula(-ae)vestibularesmajores BartholiniBartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores) und minores, klin: bartholin-Drüsen) eingebettet. Die bartholin-Drüsen besitzen einen 2 cm langen Ausführungsgang, entsprechen den cowper-Drüsen beim Mann und befeuchten den Scheidenvorhof bei sexueller Erregung.
Zwischen den großen Schamlippen liegen die kleinen Schamlippen Schamlippengroße/kleine(Labia minora pudendi),Labium(-a)minora pudendi die den Scheidenvorhof (VestibulumvaginaeVestibulum vaginae) umfassen. Vorn ziehen die kleinen Schamlippen mit einem Bändchen (Frenulum clitoridis)Frenulumclitoridis zur Eichel des Kitzlers sowie zu dessen Vorhaut (Abb. 8.50). In den Scheidenvorhof münden:
  • die Scheide (dorsal)

  • die Harnröhre (ventral), ca. 2,5 cm unterhalb der Clitoris

  • die Ausführungsgänge der bartholin-Drüsen (lateral)

Klinik

Entzündungen der bartholin-Drüsen können schmerzhafte Schwellungen der großen Schamlippen hervorrufen (bartholin-Abszess). Bartholin-AbszessAls Ursache kommt eine Verlegung der Ausführungsgänge der Drüsen infrage.

Die Topografie der Öffnungen von Scheide und Harnröhre im Scheidenvorhof ist beim Legen eines Harnröhrenkatheters Harnröhrenkatheterwichtig, um zu vermeiden, dass der Katheter in der Vagina platziert wird (Kap. 8.3.5).

Der Kitzler (Clitoris)KitzlerClitoris ist das sensorische Organ der sexuellen Erregung und 3–4 cm lang. Entwicklungsgeschichtlich bedingt bestehen zwischen dem Bau von Clitoris und Penis einige Gemeinsamkeiten. Daher sind auch die Mechanismen der Schwellkörperfüllung und der Erektion bei beiden Geschlechtern vergleichbar. Der Kitzler besteht aus den beiden Schwellkörpern (Corpora cavernosa clitoridis), Corpus(-ora)cavernosumclitoridisdie von einer Faszie (Fascia clitoridis) Fasciaclitoridisumhüllt sind und sich ventral zu einem kurzen Körper (Corpus clitoridis) Corpus(-ora)clitoridisvereinigen, in dem sie allerdings durch das Septum corporum cavernosorum getrennt bleiben (Abb. 8.50). Kaudal schließt sich die Eichel (Glans clitoridis) EichelKlitorisGlansclitoridisan, die von einer Vorhaut (Preputium clitoridis) VorhautKitzlerPreputiumclitoridisbedeckt ist. Die Corpora cavernosa weichen dorsal des Körpers zu den Schenkeln des Kitzlers (Crura clitoridis) Crus(-ra)clitoridisauseinander, die an den unteren Schambeinästen verankert sind. Die Schenkel werden von den Mm. ischiocavernosi umgeben. Der M. bulbospongiosus stabilisiert den Bulbus vestibuli, der damit als Schwellkörper dem Corpus spongiosum des Penis entspricht. Ähnlich wie beim Penis wird auch die Clitoris mit dem oberflächlichen Lig. fundiforme clitoridis Ligamentum(-a)fundiformeclitoridisund dem tiefer gelegenenLigamentum(-a)suspensoriumclitoridis Lig. suspensorium clitoridis, das an der Symphyse befestigt ist (Abb. 8.50), über 2 Aufhängebänder verankert.

Eierstock und Eileiter

Eierstock und Eileiter werden als Adnexe bezeichnet. Sie sind von Bauchfell (Peritoneum) bedeckt und liegen daher intraperitoneal in der Beckenhöhle (Abb. 8.51).
Eierstock
Der EierstockEierstock (Ovarium)Ovarium ist im gebärfähigen Alter 4 × 2 × 3 cm groß, 7–14 g schwer und oval (Abb. 8.51). In der Schwangerschaft verdoppelt sich die Größe, nach der Menopause schrumpft das Ovar deutlich.
Man unterscheidet einen oberen Pol (Extremitas tubaria) und einen unteren Pol (Extremitas uterina) sowie eine mediale und laterale Seite (Facies medialis und lateralis). Am vorderen Rand ist als Peritonealduplikatur das MesovarMesovar befestigt (Margo mesovaricus), während der hintere Rand frei bleibt (Margo liber). Am Hilum ovarii treten die Leitungsbahnen ein und aus.
Das Ovar ist durch 2 Aufhängebänder fixiert:
  • Lig. ovarii proprium: Ligamentum(-a)ovarii propriumist an der Extremitas uterina befestigt und verbindet Ovar und Uterus

  • Lig. suspensorium ovarii (klin.: Lig. infundibulopelvicum): Ligamentum(-a)infundibulopelvicum (Lig. suspensorium ovarii)Ligamentum(-a)suspensoriumovarii (klin. Lig. infundibulopelvicum)verbindet das Ovar von der Extremitas tubaria aus mit der seitlichen Beckenwand. Es führt A. und V. ovarica.

Dorsal hat das Ovar Kontakt zum Ureter und zum N. obturatorius sowie auf der rechten Seite zur Spitze des Wurmfortsatzes (Appendix vermiformis) des Dickdarms, wenn dieser in das kleine Becken herabhängt (absteigender Typ). Links überquert das Colon sigmoideum den oberen Pol des Eierstocks. Kaudal verlaufen die A. umbilicalis und die A. obturatoria (beide Äste der A. iliaca interna, Abb. 8.62).
Eileiter
Der EileiterEileiter (Tuba uterina [Salpinx])Tubauterina [Salpinx]Salpinx (Tuba uterina) verbindet Eierstock und Gebärmutter (Abb. 8.51). Er ist 10–14 cm lang und hat verschiedene Abschnitte:
  • Tubentrichter (Infundibulum tubae uterinae): Infundibulumtubae uterinaeTubentrichter1–2 cm lang, besitzt eine Öffnung zur Bauchhöhle (Ostium abdominale tubae uterinae) und fransenartige Fortsätze (Fimbriae tubae uterinae) zur Aufnahme der Eizelle bei der Ovulation

  • Ampulle (Ampulla tubae uterinae):Ampullatubae uterinae 7–8 cm, zieht bogenförmig um das Ovar

  • Isthmus (Isthmus tubae uterinae):Isthmustubae uterinae 3–6 cm, Engstelle am Übergang zum Uterus

  • Intramuraler Abschnitt (Pars uterina), 1 cm lang, mündet in den Uterus (Ostium uterinum)

Vergleichbar mit dem Mesovar besitzt auch der Eileiter mit derMesosalpinx Mesosalpinx eine Peritonealduplikatur, die zum Lig. latum uteri zieht.

Merke

Ovar und Tuba uterina, die als Adnexe zusammengefasst werden, liegen ebenso wie der Körper des Uterus intraperitoneal und sind daher auf ihrer Oberfläche mit Bauchfell (Peritoneum) bedeckt. Im Unterschied dazu gibt es beim Mann keine intraperitoneal gelegenen Geschlechtsorgane.

Klinik

Die intraperitoneale Lage der AdnexeAdnexeintraperitoneale Lage ist klinisch bedeutsam:

  • Ein Großteil der bösartigen Tumoren des Ovars (Ovarialkarzinome) Ovarialkarzinomgeht nicht vom Organ selbst, sondern vom Peritonealepithel auf seiner Oberfläche aus.

  • Die offene Verbindung des Eileiters zur Bauchhöhle hat zur Folge, dass es zu einer Extrauteringravidität Extrauteringraviditätkommen kann, bei der sich die befruchtete Eizelle nicht im Uterus, sondern im Peritoneum in der Umgebung des Ovars einnistet. Hier kann es durch Arrosion von Blutgefäßen zu lebensgefährlichen Blutungen kommen.

Nach aufsteigenden bakteriellen Entzündungen des Eileiters (Salpingitis) Salpingitiskönnen seine Wände verkleben, sodass der Eileiter nicht mehr durchgängig ist und eine Befruchtung unmöglich wird. Bei der Sterilisation Sterilisationunterbindet oder durchtrennt man dazu die Tube gezielt.

Die enge Lagebeziehung der Adnexe (Ovar und Tuba uterina) zum Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) des Dickdarms macht verständlich, warum sowohl eine Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendizitis) Appendizitisals auch eine Entzündung der Eileiter (Salpingitis) mit ähnlichen Schmerzen im rechten Unterbauch einhergehen können.

Gebärmutter

Aufbau und Lage
Die GebärmutterGebärmutter (Uterus [MetraMetra (Uterus)])Uterus ist 8 cm lang, 5 cm breit und 2–3 cm dick. Sie wiegt sehr variabel 30–120 g (im Durchschnitt 50 g), wobei sie in der Schwangerschaft bis zu 1 kg erreicht und im Alter stark an Größe verliert. Der Uterus gliedert sich in einen intraperitoneal gelegenen Körper (Corpus uteri) mit einem nach oben gerichteten Boden (Fundus uteri) und einem subperitoneal verankerten Hals (Cervix uteri) Cervixuterivon ca. 2,5 cm Länge, die durch eine Engstelle (Isthmus uteri) gegeneinander abgesetzt sind (Abb. 8.51). An das Corpus des Uterus schließen sich beidseits die Eileiter (Tuba uterina) als Verbindung zu den Eierstöcken (Ovar) an.
Der Uterus besitzt eine Vorderseite (Facies anterior oder vesicalis), die zur Harnblase weist, und eine Rückseite (Facies posterior oder intestinalis) mit Kontakt zum Rectum. Zwischen diesen Organen senkt sich die Peritonealhöhle vorne als Excavatio vesicouterina und hinten als Excavatio rectouterina (douglas-Raum) Excavatiorectouterina (Douglas-Raum)Douglas-Raum (Excavatio rectouterina)in die Tiefe.
In Normalstellung ist der UterusUterusAnteversio/Anteflexio gegenüber der Vagina nach vorne abgewinkelt (Anteversio) und der Körper gegenüber dem Hals nach vorne abgeknickt (Anteflexio) (Abb. 8.52). Diese Lage dient als Schutz und verhindert, dass der Uterus bei intraabdominalem Druckanstieg (Niesen, Husten) durch die Scheide nach außen gestülpt wird.
Der Hohlraum der Gebärmutter gliedert sich in die Cavitas uteri im Körper des Uterus und den Zervixkanal (Canalis cervicis uteri) ZervixkanalCanalis(-es)cervicis uteriim Hals. Die Cervix mündet mit ihrem unteren Abschnitt über den äußeren Muttermund MuttermundäußererMuttermundinnerer(Ostium uteri)Ostium(-a)uteri in die Scheide, der daher als Portio vaginalis cervicis Portiovaginalis cervicisbezeichnet wird. Der obere Abschnitt, der am Isthmus mit dem inneren Muttermund (Ostium anatomicum uteri internum) Ostium(-a)anatomicum uteri internumbeginnt, ist die Portio supravaginalis cervicis.Portiosupravaginalis cervicis

Klinik

Inspektion und Abstriche der Cervix gehören in der Gynäkologie zur Routinediagnostik und werden für Frauen ab dem 20. Lebensjahr als Vorsorgeuntersuchung von den Krankenkassen erstattet. Die Untersuchungen sollten mindestens einmal im Jahr erfolgen, um Entartungen als Vorstufen eines bösartigen Tumors (Zervixkarzinom) ZervixkarzinomVorsorgeuntersuchungenfrühzeitig erkennen und entfernen zu können. Zervixkarzinome gehören bei Frauen unter 40 Jahren zu den häufigsten bösartigen Tumoren.

Die Wand des Uterus besteht innen aus Schleimhaut (Endometrium), der die starke Muskelschicht (Myometrium) aus glatter Muskulatur sowie außen der Peritonealüberzug (Perimetrium) folgen.

Merke

Endometrium: EndometriumSchleimhaut des Uterus

Myometrium: Myometriumglatte Muskulatur des Uterus

Perimetrium: PerimetriumBauchfellüberzug des Uterus

Parametrium (= Lig. cardinale): ParametriumLigamentum(-a)cardinale (Lig. transversum cervicis)bindegewebige Verankerung der Cervix im Becken

Mesometrium (= Lig. latum): frontal gestellte Bauchfellduplikatur

Aufhängebänder
Die beiden Abschnitte des UterusUterusAufhängebänder besitzen verschiedene Aufhängebänder, die bei Operationen in der Gynäkologie klinische Relevanz haben:
  • Corpus uteri:

    • Lig. latum uteri Ligamentum(-a)latum uteri(= MesometriumMesometrium): bildet zusammen mit den Peritonealduplikaturen der Adnexe (Mesosalpinx, Mesovarium) eine frontal stehende Falte im kleinen Becken, die den Körper des Uterus bedeckt (Abb. 8.51) → Gebärmutter, Eileiter und Eierstock liegen damit intraperitoneal

    • Lig. teres uteri (klin.: Lig. rotundum): Ligamentum(-a)teresuteri (klin. Lig. rotundum)Bindegewebsstrang, der vom Tubenwinkel des Uterus nach vorne zur seitlichen Beckenwand und durch den Leistenkanal zu den großen Schamlippen zieht, in deren Haut und Fettgewebe er inseriert; dient der Fixierung der Gebärmutter

  • Cervix uteri (Abb. 8.53):

    • Lig. cardinale (Lig. transversum cervicis): Ligamentum(-a)cardinale (Lig. transversum cervicis)Bindegewebezüge von der Cervix nach lateral zur Beckenwand (werden auch als Parametrium bezeichnet)

    • Lig. rectouterinum (klin.: Lig. sacrouterinum): Ligamentum(-a)rectouterinum (klin. Lig. sacrouterinum)Bindegewebezüge von der Cervix nach dorsal um das Rectum und bis zum Kreuzbein

    • Lig. pubocervicale: Ligamentum(-a)pubocervicalefixiert die Cervix ventral am Schambein

Das Lig. rectouterinum wird auch bei gynäkologischen Operationen dargestellt, um die in diesem Bindegewebe verlaufenden Nervenfasern des Plexus hypogastricus inferior schonen zu können. Das Bindegewebe wirft kranial eine Peritonealfalte auf (Plica rectouterina), Plica(-ae)rectouterinadie beidseits die seitliche Begrenzung der Excavatio rectouterina (douglas-RaumDouglas-Raum (Excavatio rectouterina))Excavatiorectouterina (Douglas-Raum) darstellt.
Veränderungen des Uterus während der Schwangerschaft
Im UterusUterusSchwangerschaftsveränderungen entwickelt sich das Kind. Nachdem im Eileiter die Eizelle durch die Spermien befruchtet wurde, wird sie in den Uterus transportiert, wo sie sich im Endometrium einnistet. Im Endometrium entwickelt sich aus mütterlichem und kindlichem Gewebe zusammen der Mutterkuchen (Placenta).MutterkuchenPlacenta Die Placenta ist im 4. Monat ausdifferenziert und hat bei der Geburt einen Durchmesser von 20 cm und ein Gewicht von 350–700 g. Vereinfacht kann man sich die scheibenförmige Struktur der Placenta wie einen flachen Topf mit Deckel vorstellen. Dem Boden des Topfes entspricht die Basalplatte, Basalplattedie in das Endometrium des Uterus eingebettet ist. Der Deckel ist die Chorionplatte,Chorionplatte von der die Blutgefäße ausgehen, die in der Nabelschnur Nabelschnurzum Kind ziehen. In der Nabelschnur sind die beiden Arterien (Aa. umbilicales) spiralig um eine Vene (V. umbilicalis)Vena(-ae)umbilicalis herumgewickelt. Die V. umbilicalis bringt das in der Placenta mit Sauerstoff angereicherte Blut zum Kind und verbindet sich unter Umgehung der Leber mit der unteren Hohlvene (Kap. 6.1.4). Die beiden Aa. umbilicales Arteria(-ae)umbilicaleszweigen von den inneren Beckenarterien (Aa. iliacae internae) ab und führen das sauerstoffarme Blut zur Placenta. Zwischen Basalplatte und Chorionplatte befindet sich ein mit mütterlichem Blut gefüllter Hohlraum, der als intervillöser Raum intervillöser Raumbezeichnet wird, da in ihn von der Chorionplatte zur Oberflächenvergrößerung die Placentazotten Placentazottenhineinhängen. In den Zotten befinden sich die kindlichen Blutgefäße, die die Atemgase und Nährstoffe aufnehmen und sich in der Chorionplatte zu den Nabelschnurgefäßen vereinigen.
Funktionen der Placenta sind:
  • Austausch von Atemgasen und Nährstoffen zwischen mütterlichem und kindlichem Blut

  • Hormonproduktion (u. a. zur Aufrechterhaltung der Placenta)

  • Immuntoleranz (zur Verhinderung der Abstoßung des Kindes)

Scheide

Die Scheide (Vagina) ScheideVaginaist ein muskulöses Hohlorgan mit einer Länge von 10 cm und liegt subperitoneal. Man unterscheidet Vorder- und Rückwand (Paries anterior und Paries posterior), die beide auf der Innenseite Querfalten (Rugae vaginales) aufweisen. An die Portio vaginalis der Cervix grenzt das Scheidengewölbe (Fornix vaginae), ScheidengewölbeFornixvaginaedas in einen vorderen, seitlichen und hinteren Abschnitt gegliedert ist (Abb. 8.58).
Weil der Uterus nach vorne abgekippt ist (Anteversion), ist die Rückwand länger als die Vorderwand, das hintere Scheidengewölbe steht entsprechend höher als der vordere Abschnitt (Abb. 8.52).
Kaudal öffnet sich die Vagina dorsal der Harnröhre in den ScheidenvorhofVestibulumvaginaeScheidenvorhof (Vestibulum vaginae), der zu den äußeren Geschlechtsorganen gezählt wird. Vor dem ersten Geschlechtsverkehr ist diese Verbindung durch die Reste des Jungfernhäutchens (Hymen) JungfernhäutchenHymenverschlossen.
Die Vagina grenzt hinten an das Rectum und ist nur durch die Fascia rectovaginalis (= Septum rectovaginale) Fasciarectovaginalis (= Septum rectovaginale)Septumrectovaginale (= Fascia rectovaginalis)von diesem getrennt (Abb. 8.58). Das Bindegewebe vorne zur Harnblase hin wird klinisch auch als Septum vesicovaginale bezeichnet.Septumvesicovaginale

Klinik

Vom hinteren Scheidengewölbe aus kann die Excavatiorectouterina (Douglas-Raum)Excavatio rectouterina (douglas-Raum)Douglas-Raum (Excavatio rectouterina) hinter dem Uterus punktiert werden, um freie Flüssigkeit untersuchen zu können.

Leitungsbahnen der äußeren und inneren weiblichen Geschlechtsorgane

Entwicklungsgeschichtlich bedingt weist die Versorgung der weiblichen Geschlechtsorgane viele Übereinstimmungen mit den Leitungsbahnen der männlichen Genitalien (Kap. 8.5.8) auf.
Arterielle Versorgung und venöse Drainage der äußeren Geschlechtsorgane
Die äußeren GeschlechtsorganeGeschlechtsorganeweiblicheArterien/Venen werden von den Endästen der A. pudenda interna Arteria(-ae)pudendainternaund den Aa. pudendae externae Arteria(-ae)pudendae externaeversorgt (Tab. 8.6). Die Blutgefäße der Vulva entsprechen damit denen von Penis und Scrotum. Entsprechend sind auch die Mechanismen der Schwellkörperfüllung, die für das sexuelle Empfinden wichtig ist, vergleichbar (Kap. 8.5.8). Die großen Labien, die entwicklungsgeschichtlich dem Scrotum entsprechen, werden aus der A. pudenda interna (Rr. labiales posteriores) und der A. pudenda externa (Rr. labiales anteriores) versorgt. Die Venen entsprechen den Arterien.
Arterielle Versorgung und venöse Drainage der inneren Geschlechtsorgane
Die inneren weiblichen Geschlechtsorgane werden von 3 Arterien versorgt, die aus dem Bauchabschnitt der Aorta und der A. iliaca interna hervorgehen (Abb. 8.54, Abb. 8.62).
Die A. ovarica Arteria(-ae)ovaricaversorgt das Ovar und angrenzende Abschnitte der Tuba uterina. Sie entspringt aus dem Bauchabschnitt der Aorta knapp unterhalb der Nierenarterien und steigt dann im Retroperitonealraum ab, wobei sie den N. genitofemoralis, den Ureter und die A. iliaca externa überquert, bevor sie im Lig. suspensorium ovarii an das Ovar herantritt.
Die A. uterina Arteria(-ae)uterinaist ein viszeraler Ast der A. iliaca interna. Im Lig. latum uteri überquert die Arterie den Ureter und verzweigt sich in ihre Endäste, mit denen sie an der Blutversorgung aller inneren Geschlechtsorgane beteiligt ist (Abb. 8.54):
  • Rr. helicini, Ramus(-i)helicini (A. uterina)schlängeln sich am Uterus entlang, den sie versorgen, und können sich in der Schwangerschaft dem gewaltigen Wachstum des Uterus anpassen

  • R. tubarius, Ramus(-i)tubarius(A. uterina)versorgt die Ampulla der Tuba uterina

  • R. ovaricus, Ramus(-i)ovaricus (A. uterina)eteiligt sich zusätzlich zur A. ovarica an der Durchblutung des Ovars

  • Rr. vaginales, Ramus(-i)vaginales (A. uterina)steigen am oberen Abschnitt der Scheide herab und versorgen diese zusätzlich zur A. vaginalis

Die Vagina wird vorwiegend von der A. vaginalis Arteria(-ae)vaginalisaus der A. iliaca interna versorgt.
Das Blut von Ovar und Tuba uterina wird über die V. ovarica Vena(-ae)ovaricaabgeleitet. Die Vene steigt im Lig. suspensorium ovarii zur Beckenwand auf und mündet rechts in die V. cava inferior (Abb. 8.62), auf der linken Seite dagegen in die linke V. renalis. Von Uterus, Tube und Vagina sammelt sich das Blut im Becken in den venösen Geflechten in der Umgebung der Organe (Plexus venosi uterinus et vaginalis) PlexusvenosusuterinusPlexusvenosusvaginalisund drainiert dann über die Vv. uterinae in Vena(-ae)uterinaedie V. iliaca interna (Abb. 8.62).

Klinik

Bei Endometriumkarzinomen Endometriumkarzinomoder gutartigen Tumoren (Myomen)Myome des Myometriums, die stark bluten können, ist eine operative Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) Hysterektomienotwendig, die häufig transvaginal durchgeführt wird. Dabei besteht die Gefahr, dass mit der A. uterina auch versehentlich der Ureter unterbunden wird. Der resultierende Harnrückstau kann zum Verlust der Niere führen und erfordert daher eine operative Revision.

Lymphbahnen des äußeren und inneren Genitales
Im Unterschied zum Mann haben äußere und innere GeschlechtsorganeGeschlechtsorganeweiblicheLymphbahnen bei der Frau nicht völlig getrennte Lymphabflusswege, da auch die weiblichen Geschlechtsorgane an die Leistenlymphknoten Anschluss haben (Abb. 8.55)!
Für die äußeren Geschlechtsorgane (Vulva) sind wie beim Mann die Lymphknoten der Leiste (Nodi lymphoidei inguinales superficiales) Nodus(-i) lymphoideus(-i)inguinalessuperficialesdie erste Lymphknotenstation.
Die regionären Lymphknoten des Ovars, das entwicklungsgeschichtlich dem Hoden entspricht, der Tuba uterina und des angrenzenden Uterus („Tubenwinkel“) sind die Nodi lymphoidei lumbales Nodus(-i) lymphoideus(-i)lumbalesauf Höhe der Nieren, von denen die Lymphe in die Trunci lumbales gelangt. Die Lymphbahnen steigen im Lig. suspensorium ovarii auf.
Von Uterus, Tuba uterina und Vagina wird die Lymphe zunächst in die Lymphknoten der Beckenhöhle (Nodi lymphoidei iliaci interni/externi und Nodi lymphoidei sacrales) drainiert. Nodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciinterniNodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciexterni
Das Besondere an der Lymphdrainange des inneren weiblichen Genitales ist, dass sowohl der Uterus am Abgang des Lig. teres uteri Ligamentum(-a)teresuteri (klin. Lig. rotundum)(„Tubenwinkel“) über Lymphbahnen entlang dieses Bandes als auch die unteren Abschnitte der Vagina Anschluss an die Lymphknoten der Leiste (Nodi lymphoidei inguinales superficiales und profundi) haben (Abb. 8.55). Nodus(-i) lymphoideus(-i)inguinalessuperficialesNodus(-i) lymphoideus(-i)inguinalesprofundi

Klinik

Aufgrund der unterschiedlichen Lymphabflusswege befinden sich die ersten Lymphknotenmetastasen bei VulvakarzinomenVulvakarzinomLymphknotenmetastasen in der Leiste, bei EndometriumkarzinomenEndometriumkarzinomLymphknotenmetastasen des Uterus und ZervixkarzinomenZervixkarzinomLymphknotenmetastasen im kleinen Becken und bei Ovarialtumoren im Retroperitonealraum.

Innervation des äußeren und inneren Genitales
Die inneren und äußeren GeschlechtsorganeGeschlechtsorganeweiblicheInnervation sind sowohl vegetativ als auch somatisch innerviert (Abb. 8.56, Tab. 8.7).
Die überwiegend parasympathische Innervation der Vulva steigert die Durchblutung der Schwellkörper und unterstützt damit die sexuelle Erregung, die durch die somatische Innervation wahrgenommen wird.
Die vegetative Innervation der inneren Geschlechtsorgane moduliert in Abhängigkeit vom Hormonstatus den Tonus der Uterusmuskulatur, die Tubenmotilität und die Sekretion der Drüsen. Die sympathische Innervation reduziert die Durchblutung der Organe und bewirkt eine Kontraktion der Muskulatur des Uterus. Der Parasympathikus wirkt dagegen dilatierend auf die Gefäße des Uterus und reduziert den Tonus der Uterusmuskulatur. Er fördert die Sekretbildung der Vagina (Transsudat aus den Blutgefäßen, da keine Drüsen vorhanden sind!) sowie die Sekretion der bartholin-DrüsenGlandula(-ae)vestibularesmajores BartholiniBartholin-Drüsen (Glandulae vestibulares majores) während der Erregung.
Die unteren Abschnitte der Vagina sind somatisch innerviert, sexuelle Erregungwas die sexuelle Erregung fördert.sexuelle Erregung
Die präganglionären sympathischen Nervenfasern (T10–L2) steigen vom Plexus aorticus abdominalis über den Plexus hypogastricus superiorPlexushypogastricussuperior und aus den sakralen Ganglien des GrenzstrangsGrenzstrangganglien (Truncus sympathicus)Truncus(-i)sympathicus über die Nn. splanchnici sacralesNervus(-i)splanchnicisacrales ab und werden überwiegend im Plexus hypogastricus inferiorPlexushypogastricusinferior synaptisch auf postganglionäre Neurone verschaltet (Abb. 8.56). Deren Axone erreichen die Beckenorgane und setzen sich in den Plexus uterovaginalis (frankenhäuser-Plexus)Frankenhäuser-Plexus (Plexus uterovaginalis)Plexusuterovaginalis (Frankenhäuser-Plexus) fort, der Uterus, Tuba uterina und Vagina innerviert. Die (vorwiegend) postganglionären sympathischen Nervenfasern für das Ovar verlaufen im Plexus ovaricusPlexusovaricus entlang der A. ovarica, nachdem sie bereits in den Ganglia aorticorenalia oder im Plexus hypogastricus superior umgeschaltet wurden.
Die präganglionären parasympathischen Nervenfasern gelangen aus dem sakralen Parasympathikus (S2–S4) über die Nn. splanchnici pelvici in die Ganglien des Plexus hypogastricus inferior (Abb. 8.56). Entweder hier oder in der Umgebung der Organe werden sie auf postganglionäre Fasern umgeschaltet, die Uterus, Tuba uterina und Vagina innervieren. Die Nn. cavernosi clitoridis Nervus(-i)cavernosiclitoridisdurchdringen den Beckenboden und ziehen (teils unter Anlagerung an den N. dorsalis clitoridis)Nervus(-i)dorsalisclitoridis in die Schwellkörper, wo sie die Füllung (Erektion) auslösen, und zu den bartholin-Drüsen.
Die somatische Innervation durch den N. pudendusNervus(-i)pudendus innerviert sensorisch den unteren Teil der Vagina sowie die hinteren zwei Drittel der Schamlippen über Rr. labiales posteriores und die Clitoris über den N. dorsalis clitoridis (Abb. 8.56). Das vordere Drittel der Labien wird vom N. ilioinguinalisNervus(-i)ilioinguinalis (Rr. labiales anteriores) und die lateralen Abschnitte zusätzlich vom N. cutaneus femoris posterior (Rr. perineales) und vom N. genitofemoralisNervus(-i)genitofemoralisRamus(-i)genitalis (N. genitofemoralis) (R. genitalis) sensorisch innerviert.
Zur allgemeinen Organisation des vegetativen Nervensystems im Bauchraum Kap. 7.8.5 und zu den vegetativen Ganglien im Retroperitoneum Kap. 8.8.5.

Retroperitonealraum und Beckenhöhle

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses BeckenhöhleLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Gliederung von Retroperitoneum und Beckenhöhle zu verstehen

  • die Lageverhältnisse der einzelnen Organe am Präparat zu beschreiben

Überblick

Die Bauchhöhle (Cavitas abdominalis)Cavitas(-tes)abdominalis Cavitas(-tes)pelvisBauchhöhleund die BeckenhöhleBeckenhöhle (Cavitas pelvis) sind überwiegend mit Bauchfell (Peritoneum) ausgekleidet und bilden zusammen die Peritonealhöhle Peritonealhöhle(Cavitas peritonealis) (Kap. 7.7). Hinter und unter der Peritonealhöhle befindet sich der Extraperitonealraum Extraperitonealraum(Spatium extraperitoneale),Spatiumextraperitoneale der dorsal als Retroperitoneum Retroperitoneum(Spatium retroperitoneale,Spatiumretroperitoneale Kap. 8.7.2) zwischen den Organen und Leitungsbahnen überwiegend mit Fettgewebe ausgekleidet ist und sich kaudal in der BeckenhöhleSubperitonealraum in den Subperitonealraum (Spatium extraperitoneale pelvisSpatiumextraperitonealepelvis, Kap. 8.7.3) fortsetzt.
Die Organe des Retroperitonealraums RetroperitoneumOrganesind meist nur auf ihrer Vorderseite von Peritoneum parietale bedeckt (Abb. 7.47). Diese Organe sind entweder
  • bereits außerhalb der Bauchhöhle angelegt (primär retroperitoneale Organe)

    • Nieren

    • Nebennieren

  • oder erst während der Entwicklung an die dorsale Rumpfwand verlagert worden (sekundär retroperitoneale Organe, Kap. 7):

    • Duodenum (außer Pars superior)

    • Colon ascendens

    • Colon descendens

    • proximales Rectum (bis Flexura sacralis)

    • Pancreas

Die sekundär retroperitoneal gelegenen Organe können bei der Präparation von den primär retroperitoneal gelegenen Organen stumpf abgelöst werden.
Im Subperitonealraum sind manche OrganeSubperitonealraumOrgane wie die Harnblase auf einem Teil ihrer Oberseite mit parietalem Peritoneum bedeckt, während andere Organe des Beckens (distales Rectum ab Flexura sacralis, Analkanal, Cervix uteri, Vagina, Prostata, Glandula vesiculosa) keinen Kontakt zum Bauchfell haben (Abb. 8.57, Abb. 8.58).

Klinik

Retroperitoneal gelegene Organe wie z. B. die Niere sind bei Operationen auch von dorsal zugänglich, ohne dass die Peritonealhöhle eröffnet werden muss. Dadurch lässt sich das Risiko einer Infektion der Bauchhöhle (Peritonitis)Peritonitis oder postoperativer Verwachsungen reduzieren.

Merke

Extraperitoneal:

  • außerhalb der Peritonealhöhle im Retroperitonealraum der Bauchhöhle (Spatium retroperitoneale) oder im Subperitonealraum des Beckens (Spatium extraperitoneale pelvis) gelegen

  • nicht oder nur teilweise von Peritoneum parietale bedeckt

Retroperitonealraum

Das RetroperitonealraumRetroperitoneumRetroperitoneum (Spatium retroperitoneale)Spatiumretroperitoneale ist ein spaltförmiger Raum dorsal der Peritonealhöhle, der ventral vom Peritoneum parietale und dorsal von den Muskeln der hinteren Rumpfwand (M. psoas major und M. quadratus lumborum) begrenzt wird. In diesem Raum liegen die Niere, die Nebenniere und der Harnleiter, die zusammen von einem eigenen Hüllsystem umgeben sind (Kap. 8.1, Kap. 8.2). Zwischen den beiden Nieren liegen die Leitungsbahnen des Retroperitonealraums (Kap. 8.8).

Subperitonealraum

Kaudal des Beckenabschnitts der SubperitonealraumPeritonealhöhle (Cavitas peritonealis pelvis)Cavitas(-tes)peritonealispelvis ist der Extraperitonealraum zum Subperitonealraum (Spatium extraperitoneale pelvis)Spatiumextraperitonealepelvis erweitert, in dem Bindegewebe die einzelnen Organe mit ihren eigenen Leitungsbahnen umgibt. Das Bindegewebe ist teilweise zu sog. Faszien verdichtet, die die einzelnen Organe umgeben und einzelne Kompartimente untergliedern wie z. B. das „Mesorectum“, das einen klinisch sehr relevanten Raum um den Mastdarm darstellt (Kap. 8.4.3). Der Raum hinter der Schambeinfuge wird als Spatium retropubicum (klinisch retzius-Raum) Spatiumretropubicum (klinisch Retzius-Raum)Retzius-Raum (Spatium retropubicum)bezeichnet (Abb. 8.57, Abb. 8.58).
Die Faszien im Becken gliedern sich in die:
  • Fascia pelvis parietalis: Fasciapelvisparietalisbedeckt das knöcherne Becken auf der Innenseite; der Abschnitt ventral des Kreuzbeins wird als Fascia presacralis (waldeyer-Faszie) Fasciapresacralis (Waldeyer-Faszie)Waldeyer-Faszie (Fascia presacralis)bezeichnet

  • Fascia pelvis visceralis: Fasciapelvisvisceralisumhüllt die einzelnen Organe mit ihren Leitungsbahnen, z. B. die „mesorektale Faszie“ um den Mastdarm mit seinem „Mesorectum“; zusätzlich kommen Bindegewebsblätter vor, die einzelne Organe voneinander trennen wie beim Mann die Fascia rectoprostatica (= Septum rectoprostaticum, klinisch denonvillier-Faszie) Fasciarectoprostatica (= Septum rectoprostaticum, klinisch Denonvillier-Faszie)Denonvillier-Faszie (Fascia rectoprostatica, Spatium rectoprostaticum)Spatiumrectoprostaticum (= Fascia rectoprostatica, klinisch Denonvillier-Faszie)und bei der Frau die Fascia rectovaginalis (= Septum rectovaginale)Fasciarectovaginalis (= Septum rectovaginale)Septumrectovaginale (= Fascia rectovaginalis)

Weitere Verdichtungen des Bindegewebes werden in Anlehnung an den Bewegungsapparat als Bänder (Ligamenta) bezeichnet und dienen der Fixierung der einzelnen Organe am knöchernen Becken. Auch das übrige lockere Bindegewebe, das kontinuierlich in die bindegewebige Hülle oder Wände der Organe übergeht, wird in der Klinik mit eigenen Begriffen versehen:
  • Parametrium: ParametriumFaserzüge von der Cervix zur seitlichen Beckenwand (Lig. cardinale)

  • Paraproctium: ParaproctiumBindegewebe um das Rectum

  • Paracystium:Paracystium Bindegewebe um die Harnblase

  • Paracolpium: ParacolpiumBindegewebe um die Scheide

Die BeckenhöhleBeckenhöhleEtagen ist damit insgesamt in 3 Etagen gegliedert. Die Beckenorgane liegen dabei in dem klinisch als „kleines Becken“ Beckenkleinesbezeichneten kaudalen Abschnitt unterhalb der Linea terminalisLinea(-ae)terminalis pelvis, die sich vorne aus dem Pecten ossis pubis und hinten der Linea arcuataLinea(-ae)arcuata zusammensetzt. Die Etagen der Beckenhöhle (von kranial nach kaudal) sind:
  • Beckenabschnitt der Peritonealhöhle (Cavitas peritonealis pelvis), kaudal begrenzt durch das Peritoneum parietale

  • Subperitonealraum, Subperitonealraumder kaudal bis zum Beckenboden (Kap. 8.9) reicht

  • Dammregion (Regio perinealis), Regio(-nes)perinealisDammregiondie unterhalb des Beckenbodens liegt und sich beidseits ventral in die beiden Dammräume und dorsal in die Fossa ischioanalisFossaischioanalisAlcock-Kanal (Canalis pudendalis)Canalis(-es)pudendalis (Alcock-Kanal) aufteilt (Kap. 8.9)

Die Peritonealhöhle reicht mit verschiedenen – mit Peritoneum parietale ausgekleideten – Aussackungen (Recessus) in den Subperitonealraum hinein. Beim Mann bildet die Excavatio rectovesicalis den tiefsten Raum der Bauchhöhle, bei der Frau die Excavatio rectouterina (douglas-Raum), ExcavatiorectovesicalisExcavatiorectouterina (Douglas-Raum)Douglas-Raum (Excavatio rectouterina)die noch weiter nach kaudal reicht als die ventral gelegene Excavatio vesicouterina.Excavatiovesicouterina

Klinik

Bei aufrechter Haltung kann sich in den tiefsten Aussackungen der Bauchhöhle, der Excavatio rectovesicalis beim Mann und der Excavatio rectouterina (douglas-Raum) bei der Frau, bei Entzündungen im Unterbauch entzündliches Exsudat oder Eiter ansammeln, was im Ultraschall als freie Flüssigkeit nachgewiesen werden kann. Der douglas-Raum reicht bis an das hintere Scheidengewölbe heran und kann von dort aus punktiert werden, um die freie Flüssigkeit zu untersuchen.

Leitungsbahnen von Extraperitonealraum und Beckenhöhle

Kompetenzen

Nach Bearbeitung diesesExtraperitonealraumLeitungsbahnenBeckenhöhleLeitungsbahnen Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die grundsätzliche Gliederung der Leitungsbahnen von Retroperitoneum und Becken zu verstehen, damit Sie bei den einzelnen Organen die Herkunft der Leitungsbahnen nachvollziehen können

  • Äste der Bauchaorta und Zuflüsse der V. cava inferior am Präparat zu zeigen

  • Äste der Aa. iliacae externa et interna mit Verlauf und Versorgungsgebieten am Präparat zu erläutern

  • venöse Geflechte des Beckens mit ihren Verbindungen zu kennen und deren klinische Bedeutung zu verstehen

  • Lymphknoten und Systematik der Lymphbahnen mit Bildung des Ductus thoracicus aufzuzeigen

  • Organisation des vegetativen Nervensystems mit Plexus und Ganglien in Retroperitoneum und Becken zu erklären

Überblick

Die großen arteriellen, venösen und lymphatischen Gefäßstämme des Körpers im Retroperitoneum RetroperitoneumLeitungsbahnensetzen sich nach kaudal in der Beckenhöhle in den Subperitonealraum SubperitonealraumLeitungsbahnensowie nach kranial in das hintere Mediastinum Mediastinumhinteresder Brusthöhle fort (Kap. 6.6). Die Leitungsbahnen versorgen dabei sowohl die dorsale Rumpfwand (parietale Gefäße) als auch die Eingeweide (viszerale Gefäße) von Bauch- und Beckenhöhle und setzen sich als Gefäße der unteren Extremität fort.
Der Bauchabschnitt der Aorta (Pars abdominalis aortae) AortaBauchabschnittParsabdominalisaortaetritt durch das Zwerchfell aus der Brusthöhle in den Retroperitonealraum ein. Ihre Endäste sind die Beckenarterien (Aa. iliacae communes), die sich im Becken in die A. iliaca interna (zur Versorgung von Beckenwand und -organen) und die A. iliaca externa (die unter dem Leistenband in die A. femoralis übergeht) teilen.
Die untere Hohlvene (V. cava inferior) HohlveneuntereVena(-ae)cavainferiorentspricht mit ihren Zuflüssen weitgehend der Aorta. Nach ihrem Durchtritt durch das Zwerchfell mündet sie direkt in den rechten Vorhof des Herzens.
Im Retroperitoneum vereinigen sich die Lymphstämme aus Bauch- und Beckenhöhle zum Milchbrustgang (Ductus thoracicus), MilchbrustgangDuctusthoracicusdem großen Lymphstamm des Körpers, der sich auf seinem Weg zum linken Venenwinkel durch das Zwerchfell in das hintere Mediastinum fortsetzt.
Retro- und Subperitonealraum enthalten auch Abschnitte des somatischen und vegetativen Nervensystems. Der Plexus lumbosacralis Plexuslumbosacralisist ein somatisches Nervengeflecht, das von den vorderen Ästen der Spinalnerven gebildet wird und zwischen den Anteilen des M. psoas major gelegen ist. Seine Nerven dienen im Wesentlichen der Innervation der unteren Extremität (Kap. 5.6.1), aber auch der von Analkanal und äußerem Genitale.
Die Nervenfasern des Sympathikus und Parasympathikus bilden auf der Aorta ein vegetatives Nervengeflecht (Plexus aorticus abdominalis), Plexusaorticus abdominalisdessen einzelne Anteile mit den jeweiligen arteriellen Gefäßen die einzelnen Organe erreichen. Über den Plexus hypogastricus superior setzt sich das vegetative Nervengeflecht in die Beckenhöhle fort, wo es alsPlexushypogastricusinferior Plexus hypogastricus inferior sämtliche Organe innerviert.

Arterien von Retroperitoneum und Beckenhöhle

Der Bauchabschnitt der Aorta (Pars abdominalis aortae)RetroperitoneumArterienBeckenhöhleArterien tritt auf Höhe des XII. Brustwirbels durch den Hiatus aorticus des Zwerchfells hindurch und steigt danach links ventral der Wirbelsäule ab (Abb. 8.59). Auf diesem Weg entspringen parietale Äste für die Rumpfwand und viszerale Äste für die Eingeweide von Peritonealhöhle und Retro-/Subperitoneum (Tab. 8.8). Während die paarigen viszeralen Äste Organe in Retroperitoneum und Beckenhöhle versorgen, erhalten die Baucheingeweide ihr Blut von 3 unpaaren Arterienästen:
  • Truncus coeliacusTruncus(-i)coeliacus

  • A. mesenterica superiorArteria(-ae)mesentericasuperiorArteria(-ae)mesentericainferior

  • A. mesenterica inferior

Auf Höhe des IV. Lendenwirbels teilt sich die Aorta in ihre Endäste. Die Aa. iliacae communesArteria(-ae)iliacacommunis treten beidseits in die Beckenhöhle über, wo sie sich aufzweigen. Die dünne A. sacralis mediana setzt auf dem Kreuzbein den Verlauf fort (Abb. 8.59).
Vor dem Sakroiliakalgelenk teilt sich die A. iliaca communis in die A. iliaca externa, Arteria(-ae)iliacaexternadie sich unter dem Leistenband in die A. femoralisArteria(-ae)femoralis fortsetzt (Kap. 5.7.2), und die A. iliaca interna Arteria(-ae)iliacainternazur Versorgung des Beckens mit seinen Eingeweiden (Abb. 8.60). Die A. iliaca interna spaltet sich meist (in 60 % der Fälle) in einen vorderen und einen hinteren Hauptstamm auf. Da die Astabfolge ziemlich variabel ist, bietet es sich an, stattdessen die Äste nach ihrem Versorgungsgebiet in parietale Äste für die Beckenwand und die äußeren Geschlechtsorgane und in viszerale Äste für die Beckeneingeweide einzuteilen.
Die parietalen Äste sind bei beiden Geschlechtern gleich ausgebildet (Abb. 8.60):
  • A. iliolumbalis: Arteria(-ae)iliolumbalisSie versorgt die Fossa iliaca und Lumbalregion und gibt auch einen Ast zum Rückenmarkskanal ab.

  • Aa. sacrales laterales: Arteria(-ae)sacrales lateralesDiese Arterien treten in den Sakralkanal ein und versorgen die Rückenmarkshäute.

  • A. obturatoria: Arteria(-ae)obturatoriaSie zieht mit dem N. obturatorius durch den Canalis obturatorius zum Oberschenkel. Der R. pubicus Ramus(-i)pubicus (A. obturatoria)anastomosiert mit einem gleichnamigen Ast aus der A. epigastrica inferior – in bis zu 20 % entspringt die gesamte A. obturatoria aus diesem Gefäß. Im Canalis obturatorius teilt sich die A. obturatoria in einen R. anterior, Ramus(-i)anterior(A. obturatoria)der die Adduktoren des Oberschenkels versorgt und dort mit der A. circumflexa femoris medialis anastomosiert. Der R. posterior Ramus(-i)posterior(A. obturatoria)zieht zur Glutealmuskulatur. Der R. acetabularis Ramus(-i)acetabularis (A. obturatoria)gelangt über das Lig. capitis femoris zum Kopf des Femurs und ist beim Kind für die Ernährung der proximalen Femurepiphyse essenziell.

  • A. glutea superior: Arteria(-ae)gluteasuperiorSie zieht durch das Foramen suprapiriforme in die Glutealregion und versorgt die Glutealmuskulatur.

  • A. glutea inferior: Arteria(-ae)gluteainferiorSie tritt durch das Foramen infrapiriforme und versorgt ebenfalls die Glutealmuskulatur.

Klinik

Wenn die Anastomose zwischen der A. obturatoria und der A. epigastrica inferior stark ausgebildet ist, nennt man dies traditionell Corona mortis, Corona mortisweil früher bei Operationen in der Leistenregion, z. B. wegen Leistenbrüchen, das Risiko lebensgefährlicher Blutungen bestand. Heute spielt dieser klinische Bezug aufgrund verbesserter operativer Techniken und Blutstillungsmöglichkeiten keine Rolle mehr.

Wenn der R. acetabularis beim Kind aufgrund eines Traumas (z. B. Hüftluxation) oder aus unbekannten Gründen wie beim Morbus perthes die MorbusPerthesPerthes-SyndromBlutversorgung des Femurkopfs nicht sicherstellen kann, kommt es zu einer Knochennekrose, die die Beweglichkeit und Stabilität des Hüftgelenks gefährden kann.

Dagegen sind die viszeralen Äste bei Mann und Frau teilweise verschieden (Abb. 8.61, Abb. 8.62):
  • A. umbilicalis: Arteria(-ae)umbilicalesSie gibt die A. vesicalis superior Arteria(-ae)vesicalissuperiorzur Harnblase und beim Mann meist die A. ductus deferentis Arteria(-ae)ductus deferentiszum Samenleiter ab, bevor sie verschlossen ist (= Lig. umbilicale mediale)Ligamentum(-a)umbilicalemediale und die Plica umbilicalis medialisPlica(-ae)umbilicalismedialis aufwirft.

  • A. vesicalis inferior: Arteria(-ae)vesicalisinferiorSie zieht zur Harnblase, beim Mann zu Prostata und Bläschendrüse und gibt hier gelegentlich die A. ductus deferentis ab. Bei der Frau versorgt sie auch die Vagina, kann aber fehlen und wird dann von der A. vaginalis ersetzt.

  • A. uterina (nur bei der Frau): Arteria(-ae)uterinaSie überquert vor dem Eintritt in das Lig. latum uteri den Ureter, bevor sie sich aufzweigt und mit jeweils eigenen Ästen Uterus, Tuba uterina, Ovar und Vagina versorgt.

  • A. vaginalis (nur bei der Frau): Arteria(-ae)vaginalisSie versorgt den größten Teil der Vagina und ersetzt manchmal die A. vesicalis inferior.

  • A. rectalis media: Arteria(-ae)rectalismediaSie verläuft oberhalb des Beckenbodens zum Rectum. Das Gefäß ist selten auf beiden Seiten ausgebildet und kann sogar ganz fehlen.

  • A. pudenda interna: Arteria(-ae)pudendainternaSie zieht durch das Foramen infrapiriforme und anschließend durch das Foramen ischiadicum minus in die Seitenwand der Fossa ischioanalis (Canalis pudendalis, alcock-Kanal.FossaischioanalisAlcock-Kanal (Canalis pudendalis)Canalis(-es)pudendalis (Alcock-Kanal) Hier gibt sie die A. rectalis inferior für den unteren Analkanal ab und teilt sich dann geschlechtsspezifisch in ihre oberflächlichen und tiefen Endäste zur Versorgung des äußeren Genitales:

    • Beim Mann versorgt die oberflächliche A. perinealis Arteria(-ae)perinealisden Damm und gibt die Rr. scrotales posteriores zum Hodensack ab. Die tiefen Äste versorgen den Penis mit seinen Schwellkörpern (A. bulbi penisArteria(-ae)bulbipenis, A. dorsalis penisArteria(-ae)dorsalispenis, A. profunda penis).Arteria(-ae)profundapenis

    • Bei der Frau zieht die oberflächliche A. perinealis zum Damm und gibt die Rr. labiales posteriores an die Schamlippen ab. Die tiefen Äste versorgen die Clitoris mit Schwellkörpern und den Vorhofschwellkörper in den großen Schamlippen (A. bulbi vestibuliArteria(-ae)bulbivestibuli, A. dorsalis clitoridisArteria(-ae)dorsalisclitoridis, A. profunda clitoridis).Arteria(-ae)profundaclitoridis

Venen von Retroperitoneum und Beckenhöhle

Die untere Hohlvene (V. cava inferior)Hohlveneuntere Vena(-ae)cavainferiorRetroperitoneumVenenBeckenhöhleVenenbildet sich rechts der Aorta auf Höhe des V. Lendenwirbels durch Vereinigung der beiden Vv. iliacae communes. Diese führen über die V. iliaca externa Vena(-ae)iliacaexternadas Blut aus den unteren Extremitäten und über die V. iliaca interna Vena(-ae)iliacainternaaus den Beckeneingeweiden. Das Besondere in der Beckenhöhle ist, dass die Venen in der Umgebung der einzelnen Organe Geflechte (Plexus venosi) bilden, die alle miteinander kommunizieren und außerdem über kavokavale Anastomosen kavokavale AnastomosenVerbindungen zur oberen Hohlvene (V. cava superior) herstellen. Die V. cava inferior steigt rechts vor der Wirbelsäule auf und tritt im Foramen v. cavae durch das Zwerchfell. Die Venengeflechte des BeckensBeckenVenengeflechte sind (Abb. 8.61, Abb. 8.62):
  • Plexus venosus rectalis: PlexusrectalisDieses Geflecht des Mastdarms befindet sich innerhalb des „Mesorectums“ und steht über die V. rectalis superior mit dem Pfortaderkreislauf und über die Vv. rectales media et inferior mit dem Stromgebiet der V. cava inferior in Verbindung (portokavale Anastomose).

  • Plexus venosus vesicalis: PlexusvenosusvesicalisDer venöse Plexus am Blasengrund sammelt das Blut aus der Harnblase und beim Mann aus den akzessorischen Geschlechtsdrüsen, bei der Frau auch das Blut der Schwellkörper (V. dorsalis profunda clitoridis) auf.

  • Plexus venosus prostaticus: PlexusvenosusprostaticusEr nimmt beim Mann neben dem Blut der Prostata auch das Blut der Penisschwellkörper (V. dorsalis profunda penis) auf.

  • Plexus venosi uterinus et vaginalis: PlexusvenosusuterinusPlexusvenosusvaginalisDie Geflechte um Uterus und Vagina sammeln das Blut der beiden Organe.

Von diesen Geflechten aus münden Vv. rectales mediaeVena(-ae)rectalismedia, Vv. vesicalesVena(-ae)vesicales und Vv. uterinaeVena(-ae)uterinae in die V. iliaca interna. Dazu kommen die Venen, die weitgehend den parietalen Ästen der A. iliaca interna entsprechen (Vv. gluteae superiores und inferiores, Vv. obturatoriae und Vv. sacrales laterales).
Die V. cava inferior entspricht in ihren Zuflüssen weitgehend den entsprechenden Ästen der Bauchaorta (Tab. 8.9). Es fehlen allerdings Venen, die den 3 unpaaren Eingeweidearterien (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior, A. mesenterica inferior) entsprechen, da das Blut aus den unpaaren Bauchorganen über die Pfortader (V. portae hepatis) zunächst durch die Leber geschleust wird. Stattdessen münden daher die 3 Vv. hepaticaeVena(-ae)hepaticae in die untere Hohlvene, die das gesamte Blut der intraperitonealen Bauchorgane führen. Die zweite Abweichung besteht in einer Asymmetrie im Mündungsverhalten einzelner Gefäße. Während auf der rechten Seite alle Zuflüsse direkt in die V. cava inferior münden, vereinigen sich links 3 Gefäße mit der V. renalis (Tab. 8.9).
Die obere und die untere Hohlvene münden direkt in den rechten Vorhof des Herzens, sodass sie nicht direkt miteinander kommunizieren. Es bestehen allerdings Umgehungskreisläufe (Kollateralen), die die beiden Gefäße indirekt miteinander verbinden (kavokavale Anastomosen) kavokavale Anastomosenund bei Verschluss oder Kompression einer der beiden Hohlvenen das Blut entsprechend umleiten können (Kap. 6.6.3).

Klinik

Die asymmetrische Einmündung der linken V. testicularis in die linke V. renalis kann bei einem bösartigen Nierenkarzinom Nierenkarzinombei Männern diagnostisch relevant sein. Da Nierenkarzinome dazu neigen, sich von der Niere aus kontinuierlich innerhalb des Venensystems auszubreiten, kann es zu einer Einflussstauung der V. testicularis kommen mit einer Erweiterung des Plexus pampiniformis im Hodensack, die man als Varikozele Varikozelebezeichnet (Abb. 8.43). Daher muss eine linksseitige Varikozele immer zum Anlass genommen werden, ein Nierenkarzinom auszuschließen.

Die Verbindungen des Plexus prostaticus zu den Venengeflechten der Wirbelsäule (kavokavale Anastomosen) erklären z. T. die beim Prostatakarzinom häufig auftretenden Wirbelsäulenmetastasen, ProstatakarzinomWirbelsäulenmetastasenWirbelsäulenmetastasenProstatakarzinomdie sich bis in den Halsbereich ausdehnen und durch Wirbelfrakturen zu Verletzungen des Rückenmarks mit Querschnittslähmung führen können.

Lymphgefäße von Retroperitoneum und Beckenhöhle

Im Becken liegen die RetroperitoneumLymphgefäßeBeckenhöhleLymphgefäßeNodi lymphoidei iliaci interni und externi Nodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciexterniNodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciinternientlang der jeweiligen Blutgefäße und die Nodi lymphoidei sacrales Nodus(-i) lymphoideus(-i)sacralesauf der Vorderseite des Kreuzbeins (Abb. 8.63). Aufgrund der engen Lagebeziehungen ist eine strenge Unterscheidung von parietalen Lymphknoten für die Rumpfwand und viszeralen Lymphknoten für die Organe nicht möglich. Die Beckeneingeweide (Rectum, Harnblase und innere Geschlechtsorgane) haben daher zu allen Lymphknotengruppen Verbindungen.
Über die Nodi lymphoidei iliaci communes Nodus(-i) lymphoideus(-i)iliacicommunesgelangt die Lymphe aus dem Becken in die parietalen Lymphknoten des Retroperitonealraums, die als Nodi lymphoidei lumbalesNodus(-i) lymphoideus(-i)lumbales zusammengefasst werden. Diese liegen in 3 Ketten als Nodi lymphoidei lumbales sinistri um die Aorta, als Nodi lymphoidei lumbales dextri beidseits der V. cava inferior und als Nodi lymphoidei lumbales intermedii zwischen den beiden Gefäßen. Die lumbalen Lymphknoten sind die Sammellymphknoten für:
  • die untere Extremität

  • die gesamten Beckeneingeweide

  • den linksseitigen Dickdarm (Colon descendens, Colon sigmoideum, Rectum, Analkanal)

  • Niere und Nebenniere

  • Hoden/Ovar

Die Lymphbahnen der einzelnen Organe und deren regionäre Lymphknoten werden bei den einzelnen Organen der Bauch- und Beckenhöhle abgehandelt.
Aus den efferenten Lymphbahnen der lumbalen Lymphknoten gehen beidseits die Trunci lumbales Truncus(-i)lumbaleshervor, die sich rechts der Aorta im Retroperitoneum unterhalb des Zwerchfells mit den Trunci intestinales Truncus(-i)intestinales(sammeln die Lymphe der viszeralen Lymphknoten aus der Bauchhöhle) zum Ductus thoracicus Ductusthoracicusvereinigen. Die Vereinigungsstelle ist häufig zur Cisterna chyliCisterna(-ae)chyli erweitert (Abb. 8.63), die allerdings sehr variabel ausgebildet ist. Damit führt der Ductus thoracicus als Hauptlymphstamm des Körpers unterhalb des Zwerchfells die gesamte Lymphe der unteren Körperhälfte. Er tritt auf Höhe des XII. Brustwirbels rechts dorsal der Aorta durch den Hiatus aorticus des Zwerchfells, steigt im hinteren Mediastinum auf und mündet schließlich in den linken Venenwinkel, der hinter dem Sternoklavikulargelenk gelegen ist.

Klinik

Die Systematik der großen Lymphstämme erklärt, warum bösartige Tumoren von Bauchorganen (z. B. Magenkarzinom) oder Beckeneingeweiden (z. B. Ovarialkarzinom) auch zu Lymphknotenmetastasen in der Umgebung des linken Venenwinkels führen können. Diese Lymphknotenschwellungen in der linken Supraklavikulargrube werden nach ihrem Erstbeschreiber als virchow-Drüse Virchow-Drüsebezeichnet und müssen den Arzt immer zu einer Tumorabklärung in Bauch- und Beckenhöhle veranlassen.

Nerven von Retroperitoneum und Beckenhöhle

Zum grundlegenden Aufbau des vegetativen RetroperitoneumNervenBeckenhöhleNervenNervensystems Kap. 7.8.5.
Im Retroperitonealraum liegt vorne auf dem Bauchabschnitt der Aorta ein Geflecht des vegetativen Nervensystems (Plexus aorticus abdominalis), Plexusaorticus abdominalisdas die Baucheingeweide innerviert (Abb. 8.64, Abb. 8.65). Der Plexus wird an den Abgängen der viszeralen Gefäßäste der Aorta in gleichnamige Abschnitte weiter untergliedert:
  • Plexus coeliacusPlexuscoeliacus

  • Plexus mesentericus superiorPlexusmesentericussuperior

  • Plexus mesentericus inferiorPlexusmesentericusinferior

  • Plexus renalisPlexusrenalis

  • Plexus testicularis/ovaricusPlexusovaricusPlexustesticularis

Diese vegetativen Geflechte enthalten sympathische und parasympathische Nervenfasern. Die sympathischen Nervenfasern stammen überwiegend aus dem Brustabschnitt des Grenzstrangs (Truncus sympathicus) und treten als Nn. splanchnici majorNervus(-i)splanchnicusmajorNervus(-i)splanchnicusminor et minor durch das Zwerchfell (Abb. 8.64, Abb. 8.65). Zusätzlich treten vom Bauchabschnitt des Truncus sympathicus als Nn. splanchnici lumbales Neurone an das Geflecht auf der Aorta. Die parasympathischen Neurone treten als Trunci vagalesTruncus(-i)vagalis zusammen mit dem Oesophagus durch das Zwerchfell und sind die Endäste der Nn. vagi.
Vom Plexus aorticus abdominalis aus erreichen die Nervenfasern in der Bauchhöhle ihre Zielorgane überwiegend als periarterielle Geflechte, die an den jeweiligen Organen jeweils organspezifische Plexus bilden. Wie in allen Abschnitten des vegetativen Nervensystems besteht die Viszeroefferenz zum Erfolgsorgan aus 2 Neuronen, wobei das präganglionäre Neuron im ZNS entspringt und in einem Ganglion synaptisch auf das sog. postganglionäre Neuron verschaltet wird. Während die parasympathischen Neurone erst organnah umgeschaltet werden und daher als präganglionäre Neurone die Geflechte des Plexus aorticus abdominalis durchziehen, werden die sympathischen Neurone organfern in den Ganglien umgeschaltet, die an den gleichnamigen Gefäßabgängen der Bauchaorta gelegen sind.
Die Ganglien des Plexus aorticus abdominalis sind (Abb. 8.64, Abb. 8.65):
  • Ganglia coeliacaGanglion(-ia)coeliaca

  • Ganglion mesentericum superiusGanglion(-ia)mesentericumsuperiusGanglion(-ia)mesentericuminferius

  • Ganglion mesentericum inferius

  • Ganglia aorticorenaliaGanglion(-ia)aorticorenalia

Im Becken setzt sich der Plexus aorticus abdominalis als Plexus iliacus Plexusiliacusauf der A. iliaca communis und als PlexushypogastricussuperiorPlexus hypogastrici superior et inferior Plexushypogastricusinferiorzur Versorgung der Beckenorgane fort (Abb. 8.65). Während sich die sympathischen Neurone z. T. aus dem Bauchraum fortsetzen und zusätzlich als Nn. splanchnici sacrales vom Beckenabschnitt des Grenzstrangs stammen, entspringen alle parasympathischen Nerven als Nn. splanchnici pelvici Nervus(-i)splanchnicipelviciaus dem sakralen Rückenmark (S2–4).
In den Ganglien des Plexus hypogastricus inferior werden die sympathischen und parasympathischen Neurone umgeschaltet (Ganglia pelvica)Ganglion(-ia)pelvica und erreichen die Beckenorgane überwiegend eigenständig und damit unabhängig von den Blutgefäßen.
Der Plexus hypogastricus inferior ist beidseits zwischen der Fascia pelvis visceralis, die das „Mesorectum“ umgibt und der Fascia pelvis parietalis auf dem knöchernern Becken in das Bindegewebe des Subperitonealraums eingebettet (Abb. 8.65; auch Abb. 8.19). Bei der Frau liegt das Geflecht damit im Lig. rectouterinum zwischen Cervix uteri und Rectum, das eine Peritonealfalte aufwirft, die als Plica rectouterina Plica(-ae)rectouterinaden Eingang in die Excavatio rectouterina (douglas-Raum) markiert.

Merke

  • Die vegetativen Plexus auf der Bauchaorta enthalten sympathische und parasympathische Nervenfasern. Im Unterschied dazu sind in den Ganglien dagegen nur sympathische Nervenfasern gelegen, die synaptisch von prä- auf postganglionäre Neurone umgeschaltet werden.

  • Der Plexus hypogastricus inferior Plexushypogastricusinferiorim Becken dagegen besitzt sowohl sympathische als auch parasympathische Ganglien, in denen die Nervenfasern organnah verschaltet werden.

Beckenboden und Dammregion

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses BeckenbodenDammregionLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • Bau, Innervation und Funktion des Beckenbodens zu erläutern und seine Anteile am Präparat zu zeigen

  • Damm und Dammregion zu unterscheiden

  • die unterschiedliche Ausbildung von Dammmuskulatur und Dammräumen bei beiden Geschlechtern zu erklären

  • Begrenzung und Inhalt der Fossa ischioanalis am Präparat darzustellen und ihre klinische Bedeutung zu verstehen

Überblick

Die Beckenhöhle (Kap. 8.7) wird kaudal durch den muskulären Beckenboden (Diaphragma pelvis) Diaphragmapelvisbegrenzt. Darunter schließt sich die Dammregion (Regio perinealis) Regio(-nes)perinealisan, in deren hinterem Abschnitt beidseits des Anus die Fossa ischioanalis Fossaischioanalisgelegen ist, während der vordere Anteil mit dem oberflächlichen (Spatium superficiale perinei) und dem tiefen Dammraum (Spatium profundum perinei) Spatiumprofundum perineiSpatiumsuperficiale perineiin 2 Etagen gegliedert ist, die die Dammmuskulatur zur Unterstützung des Beckenbodens enthalten. Die Anatomie des Beckenbodens ist besonders für die Gynäkologie sehr relevant, da Beckenboden und Muskeln der Dammregion bei Schwangerschaft und Geburt geschädigt werden können. Da diese Muskeln für die Stuhlkontinenz von zentraler Bedeutung sind, sind die Lageverhältnisse auch für den Viszeralchirurgen wichtig.

Beckenboden

Der BeckenbodenBeckenboden (Diaphragma pelvis)Diaphragmapelvis ist eine Platte aus quergestreifter Muskulatur, die die Beckenhöhle nach kaudal abschließt. Der Beckenboden ist bei beiden Geschlechtern gleich aufgebaut.
Funktion: Der Beckenboden stabilisiert die Lage der Beckenorgane und gewährleistet damit Harn- und Stuhlkontinenz.
Die Muskeln des BeckenbodensBeckenbodenmuskulatur sind (Abb. 8.66, Tab. 8.10):
  • M. levator ani, Musculus(-i)levatoranider sich aus M. pubococcygeusMusculus(-i)pubococcygeus, M. iliococcygeusMusculus(-i)iliococcygeus und M. puborectalisMusculus(-i)puborectalis zusammensetzt

  • M. ischiococcygeus Musculus(-i) ischiococcygeus

Im Unterschied zu M. pubococcygeus und M. ischiococcygeus entspringt der M. iliococcygeus nicht an den Knochen des Hüftbeins, sondern vom Arcus tendineus musculi levatoris ani, Arcustendineusmusculi levatoris anider eine Verstärkung der Faszie des M. obturatorius internus auf dessen Oberseite darstellt.
Einzelne Muskelfasern des M. pubococcygeus ziehen zum Analkanal, zur Prostata bzw. zur Vagina und werden daher entsprechend als M. puboanalisMusculus(-i)puboanalis, M. prostaticusMusculus(-i)prostaticus, M. vaginalisMusculus(-i)vaginalis oder zusammenfassend als „M. pubovisceralisMusculus(-i)pubovisceralis“ bezeichnet.
Der Beckenboden hat auf seiner Oberseite Kontakt zu Harnblase, Rectum, Prostata bzw. Vagina.
Die Beckenbodenmuskeln beider Seiten lassen das Levatortor („Hiatus levatorius“) Levatortor (Hiatus levatorius)Hiatuslevatorius (Levatortor)zwischen sich frei, das durch das Bindegewebe des Corpus perineale (Centrum perinei)Corpus(-ora)perineale (Centrum perinei) CentrumperineiHiatusurogenitalisin einen Hiatus urogenitalis (vorne) als Durchtritt für die Urethra und bei der Frau der Vagina sowie einen „Hiatus analis“ Hiatusanalis(hinten) für das Rectum unterteilt wird. Der M. puborectalis bildet eine Schlinge um das Rectum und führt durch seinen Tonus zur Ausbildung der Flexura perinealis, die damit Teil des KontinenzorgansKontinenzorgan (Kap. 8.4.4) darstellt.
Der Beckenboden wird von direkten Ästen aus dem Plexus sacralis (S3–S4) Plexussacralisinnerviert. Nur der M. puborectalis wird auch vom N. pudendus versorgt. Das Blut stammt aus verschiedenen Ästen der A. iliaca internaArteria(-ae)iliacainterna (A. glutea inferiorArteria(-ae)gluteainferior, A. vesicalis inferiorArteria(-ae)vesicalisinferior und A. pudenda interna).

Klinik

Bei Frauen ist die Schwäche des Beckenbodens (Beckenbodeninsuffizienz)Beckenbodeninsuffizienz viel häufiger als bei Männern, weil der Beckenboden während der Schwangerschaft und bei der Geburt, bei der das Levatortor stark gedehnt wird, strapaziert wird. In der Folge kann es zur Absenkung (Deszensus) oder zum Vorfall (Prolaps) von UterusUterusProlaps und Vagina kommen. Da der Uterus mit der Hinterwand der Harnblase und die VaginaVaginaProlaps mit der Vorderseite des Rectums in Verbindung stehen, geht dies oft mit einem Vorfall von Harnblase (Zystozele)Zystozele und Rectum (Rektozele)Rektozele und damit mit Harn- und Stuhlinkontinenz StuhlinkontinenzHarninkontinenzeinher (Abb. 8.67).

Dammregion

Unterhalb des Beckenbodens liegt Dammregiondie Dammregion (Regio perinealis), Regio(-nes)perinealisdie sich von der Schambeinfuge (Symphysis pubica) nach hinten bis zur Spitze des Steißbeins erstreckt (Abb. 8.68, Abb. 8.69). Im Unterschied dazu beschreibt der Begriff Damm (Perineum) DammPerineumnur die schmale Weichteilbrücke zwischen Hinterrand der großen Schamlippen (bei der Frau) bzw. der Peniswurzel (beim Mann) und dem Anus. Das straffe Bindegewebe zwischen Anus und Steißbein wird als Lig. anococcygeumLigamentum(-a)anococcygeum bezeichnet.

Merke

  • Dammregion (Regio perinealis): gesamter Bereich zwischen Schambeinfuge und Steißbein

  • Damm (Perineum): schmaler Abschnitt zwischen Hinterrand der großen Schamlippen/Peniswurzel und Anus

Klinik

Während der Geburt kann es zu unkontrollierten Einrissen der Haut und der Muskulatur des Damms bis zur Schließmuskulatur des Anus kommen (Dammrisse), Dammrissedenen in manchen Fällen durch gezielten Einschnitt nach lateral oder in der Medianebene (Dammschnitt) vorgebeugt werden kann (Episiotomie).Episiotomie

Die Dammregion lässt sich in eine vordere Regio urogenitalis Regio(-nes)urogenitalismit Geschlechtsorganen und Harnröhre und eine hintere Regio analis Regio(-nes)analisum den Anus einteilen (Abb. 8.68, Abb. 8.69). Beide Regionen enthalten Räume:
  • Regio analis:

    • Fossa ischioanalis

  • Regio urogenitalis

    • oberflächlicher Dammraum (Spatium superficiale perinei)

    • tiefer Dammraum (Spatium profundum perinei)

Fossa ischioanalis
Die Fossa ischioanalis FossaischioanalisAlcock-Kanal (Canalis pudendalis)Canalis(-es)pudendalis (Alcock-Kanal) ist ein mit Fett ausgefüllter pyramidenförmiger Raum beidseits des Anus, der bei beiden Geschlechtern weitgehend gleich ausgebildet ist (Abb. 8.68, Abb. 8.69). Seine Grenzen sind in Tab. 8.11 dargestellt. In der lateralen Wand befindet sich in einer Faszienduplikatur auf der Unterseite des M. obturatorius internus der Canalis pudendalis (alcock-Kanal). Die Fossa ischioanalis enthält:
  • A. und V. pudenda interna

  • N. pudendus

Die Leitungsbahnen ziehen durch das Foramen ischiadicum minus aus der Regio glutealis über den alcock-Kanal in die Fossa ischioanalis.

Klinik

Die Fossa ischioanalisFossaischioanalisEiteransammlungen hat wegen ihrer Ausdehnung beidseits des Anus große klinische Bedeutung. Eiteransammlungen (Abszesse), z. B. bei Fisteln aus dem Analkanal, können sich in der gesamten Fossa ischioanalis bis nach vorne zur Symphyse ausdehnen. Derartige Abszesse fallen neben unspezifischen Entzündungssymptomen nur durch einen starken Druckschmerz in der Dammregion auf.

Tiefer und oberflächlicher Dammraum
Ventral der Fossa ischioanalis bilden die beiden Dammräume 2 Etagen aus, die sich bei beiden Geschlechtern in Bau und Inhalt unterscheiden (Tab. 8.12):
  • Der tiefe Dammraum Dammraum/-räumetiefer(Spatium profundum perinei)Spatiumprofundum perinei wird kaudal von der Membrana perinei (verstärkte Faszie des M. transversus perinei profundusMusculus(-i)transversusperinei profundus/superficialis) begrenzt und enthält den beim Mann deutlich und bei der Frau meist nur schwach ausgebildeten M. transversus perinei profundus und den M. sphincter urethrae externus.

  • Im oberflächlichen DammraumDammraum/-räumeoberflächlicher (Spatium superficiale perinei), Spatiumsuperficiale perineider kranial von der Membrana perinei und kaudal von der Körperfaszie (Fascia perinei)Fasciaperinei begrenzt wird, liegen der M. transversus perinei superficialis, der M. bulbospongiosus und der M. ischiocavernosus, die beim Mann die Schwellkörper der Peniswurzel stabilisieren und die Erektion und Ejakulation unterstützen. Bei der Frau bedecken sie die Schwellkörper von Vorhof und Clitoris.

Dammräume beim Mann
Beim Mann wird der durch die Levatorschenkel freigelassene Hiatus urogenitalis durch die darunter liegende Dammmuskulatur weitgehend verschlossen, sodass nur der Durchtritt der Harnröhre frei bleibt.
Die Dammmuskulatur besteht beim Dammraum/-räumebeim MannMann aus einem relativ kräftigen M. transversus perinei profundus, Musculus(-i)transversusperinei profundus/superficialisan dessen Hinterrand der dünne M. transversus perinei superficialisMusculus(-i)transversusperinei profundus/superficialis gelegen ist (Abb. 8.70, Tab. 8.13). Da diese Muskeln eine Art Muskelplatte bilden, wurden sie früher mit dem Begriff „Diaphragma urogenitale“ Diaphragmaurogenitaledem Diaghragma pelvis des Beckenbodens gegenübergestellt. Da aber kein echtes Diaphragma besteht und eine vergleichbare Muskelplatte bei der Frau meist nicht vorhanden ist, wurde der Begriff in der Anatomie fallengelassen, findet allerdings im klinischen Sprachgebrauch weiter Verwendung.
Auf Ober- und Unterseite ist der M. transversus perinei profundus von einer Faszie bedeckt. Sie ist auf der Unterseite verstärkt und wird hier als Membrana perinei Membranaperineibezeichnet.
Der Raum zwischen beiden Faszien, der vom M. transversus perinei profundus nahezu komplett ausgefüllt wird, ist der tiefe Dammraum. Dieser enthält beim Mann neben der Urethra die cowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales)Cowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales)Glandula(-ae)bulbourethrales (Cowper-Drüsen) und wird von den tiefen Ästen des N. pudendus und der A. und V. pudenda interna auf ihrem Weg zur Peniswurzel durchquert (Tab. 8.12). Die Nn. cavernosi penis durchbohren den tiefen Dammraum und treten in die Schwellkörper des Penis ein. Der oberflächliche Dammraum schließt sich kaudal an die Membrana perinei an und enthält die übrigen Dammmuskeln (M. transversus perinei superficialis, M. ischiocavernosus, M. bulbospongiosus) sowie die oberflächlichen Leitungsbahnen.
Dammräume bei der Frau
Bei der Frau wird Dammraum/-räumebei der Frauder tiefe Dammraum vor allem von Bindegewebe und von einzelnen Muskelfasern des M. transversus perinei profundus ausgefüllt (Abb. 8.71, Tab. 8.13). Obwohl der Muskel meist nicht stark ausgebildet ist, ist die Membrana perinei als derbe Bindegewebsschicht vorhanden und erlaubt die Abgrenzung der beiden Dammräume. Der tiefe Dammraum enthält den Durchtritt von Vagina und Urethra. Wie beim Mann wird er vom N. pudendus und von den tiefen Ästen der A. und V. pudenda interna durchzogen (Tab. 8.12). Die Nn. cavernosi clitoridisNervus(-i)cavernosiclitoridis erreichen die Schwellkörper der Clitoris.
Der oberflächliche Dammraum erstreckt sich zwischen der Membrana perinei und der Körperfaszie (Fascia perinei). Er enthält neben dem M. transversus perinei superficialis auch die Schenkel der Klitorisschwellkörper und den Vorhofschwellkörper (Bulbus vestibuli) mit ihren umhüllenden Muskeln (M. ischiocavernosusMusculus(-i)ischiocavernosus bzw. M. bulbospongiosusMusculus(-i)bulbospongiosus) sowie die Glandulae vestibulares majores (bartholin-Drüsen).Glandula(-ae)vestibularesmajores Bartholini
Bei beiden Geschlechtern bildet der M. transversus perinei profundus auch den M. sphincter urethrae externus, Musculus(-i)sphincterurethrae externusder den willkürlichen Schließmuskel der Harnblase darstellt (Abb. 8.70, Abb. 8.71, Tab. 8.13). Bei der Frau umgreift er als M. urethrovaginalis Musculus(-i)urethrovaginalisauch die Scheide (Abb. 8.72).

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