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B978-3-437-44080-9.00004-0

10.1016/B978-3-437-44080-9.00004-0

978-3-437-44080-9

Skelett der oberen ExtremitätExtremität(en)obereSkelett, Membrum superius, rechts. Ansicht von ventral.

Entwicklung der Extremitäten des EmbryosExtremitätenentwicklung (5.–8. Woche).

[E581]

Entwicklung der knorpeligen Vorstufen des Armskeletts. a 28. Tag. b 44. Tag. c 48. Tag. d 56. Tag der Entwicklung.

[E581]

Ossifikation des Skeletts, Lage der Knochenkerne und zeitliche Abfolge der Knochenkernbildung. a SkelettOssifikationOssifikationSkelettExtremität(en)untereKnochenkerneKnochenkerneExtremitätuntereExtremität(en)obereKnochenkerneKnochenkerneExtremitätobereObere Extremität. b Untere Extremität.

Entwicklung der Muskulatur in der 6. Woche. a, c Schematische Darstellung. b Querschnitt.

[E347-09]

Entwicklung der Dermatome. a–c Obere Extremität.

d–f Untere Extremität. Anordnung der DermatomeDermatome (Hautwurzelfelder)Entwicklung zu Beginn (a und d) und Ende der 5. Woche (b und e) sowie beim Erwachsenen (c und f). Die ventroaxiale Grenze markiert den Bereich, in dem es kaum zu Überlappungen der Innervationsgebiete kommt.

[E581]

Schlüsselbein, Clavicula, rechts. Ansicht von kaudal.

Schulterblatt, Scapula, rechts. a Ansicht von dorsal. b Ansicht von lateral.

Mediales Schlüsselbeingelenk, Articulatio sternoclavicularis. Ansicht von ventral.

Laterales SchlüsselbeingelenkSchlüsselbeingelenklaterales, rechts. Ansicht von ventral.

Klaviertastenphänomen bei Zerreißung des Lig. acromioclaviculareLigamentum(-a)acromioclaviculareZerreißung, Klaviertastenphänomen und Lig. coracoacromiale. Ligamentum(-a)coracoacromialeZerreißung, Klaviertastenphänomen

Bewegungsumfang im SchultergürtelSchultergürtelBewegungsumfang. a Elevation/Depression. b Protraktion/Retraktion.

Ventrale SchultergürtelmuskelnSchultergürtelmuskelnventrale. a M. serratus anterior. b M. pectoralis minor und M. subclavius.

Dorsale SchultergürtelmuskelnSchultergürtelmuskelndorsale. a M. trapezius. b M. levator scapulae und Mm. rhomboidei.

Muskelschlingen zur Bewegung der ScapulaScapulaMuskelschlingen zur Bewegung.

Humerus, rechts.

a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal.

Schultergelenk, rechts. Ansicht von lateral.

Bewegungsumfang im Schultergelenk SchultergelenkBewegungsumfangmit Beteiligung des Schultergürtels (dicke Linien) sowie im Schultergelenk allein (dünne Linien).

Luxation des Schultergelenks. a Verminderung der Schulterwölbung rechts bei Luxatio subacromialis. b Repositionsmanöver nach arlt.

Ventrale Schultermuskulatur – M. pectoralis major, rechts. Ansicht von ventral.

Laterale Schultermuskeln. Schultermuskelnlateralea M. deltoideus, Ansicht von lateral. b M. supraspinatus, Ansicht von dorsal.

Dorsale Schultermuskeln.Schultermuskelndorsale a M. infraspinatus, M. teres major und M. teres minor, Ansicht von dorsal. b M. subscapularis, Ansicht von ventral. c M. latissimus dorsi, Ansicht von dorsal.

Knochen und Knochenverbindungen des Unterarms, rechts. Ansicht von ventral.

Ellenbogengelenk (Articulatio cubiti), rechts. Ansicht von ventral. a Gelenkflächen des Ellenbogengelenks. b Bandapparat des Ellenbogengelenks.

Bewegungsumfang des Ellenbogengelenks. a Ansicht von lateral. b Ansicht von ventral.

Oberarmmuskeln, rechts. a M. brachialis und M. coracobrachialis, Ansicht von ventral. b M. biceps brachii, Ansicht von ventral. c M. triceps brachii und M. anconeus, Ansicht von dorsal.

Verlauf der Ansatzsehne des M. biceps brachii in Bezug zum Radius bei Pronation (links) und Supination (rechts).

[L126]

Synergismus der Oberarmbeuger.

Handskelett, rechts. HandskelettAnsicht von palmar.

Gelenke der Handwurzel und Mittelhand, rechts.

Bandsysteme der Hand, rechts. a Ansicht von palmar. b Ansicht von dorsal.

Fingergelenke (Articulationes digiti), rechts. Ansicht von lateral.

Bänder der Fingergelenke, rechts. Ansicht von lateral.

Bewegungsumfang der Handgelenke.

Bewegungsumfang der Fingergelenke, rechts.

Ventrale Muskeln des Unterarms, rechts.

Laterale (radiale) Unterarmmuskeln, rechts. Ansicht von dorsal.

Dorsale Unterarmmuskeln, rechts. Ansicht von dorsal.

Stellung der Unterarmknochen UnterarmknochenPronations-/Supinationsstellungund beteiligte Muskulatur, rechts, Ansicht jeweils von ventral. a Pronationsstellung. b Supinationsstellung.

Muskeln der HohlhandHohlhandmuskeln, Palma manus, Palma manusrechts. Ansicht von palmar.

Mittlere Schicht der Handmuskeln, rechts. Ansicht von palmar.

Muskeln der Mittelhand. a Mm. interossei palmares, rechts. Ansicht von palmar. b Mm. interossei dorsales, rechts, Ansicht von dorsal. c Mm. interossei, Schema des Verlaufs und ihrer Funktion. d Mm. lumbricales, rechts, Ansicht von palmar.

Sehnenscheiden der Palmarseite der Hand, rechts. Ansicht von palmar.

Dorsale Sehnenscheiden der Hand, rechts.

Dorsalaponeurose der Finger und Wirkung der Fingerbeuger und -strecker.

[L126]

Hautnerven und segmentale Innervation der oberen Extremität.Extremität(en)oberesegmentale Innervation a HautnervenHautnervenExtremitätobere, rechts, Ansicht von ventral. b Hautnerven, rechts, Ansicht von dorsal. c Dermatome, rechts, Ansicht von ventral. d Dermatome, rechts, Ansicht von dorsal.

Armgeflecht, Plexus brachialis, rechts. Ansicht von ventral.

Läsionen des Plexus brachialis. a Läsionsformen, rechts. Ansicht von vorne. b Klinik bei oberer Plexusläsion (Typ erb). c Klinik bei unterer Plexusläsion (Typ klumpke).

a [L126]; b und c [L238]

Plexus brachialis, Plexusbrachialisrechts. Ansicht von ventral.

[L266]

Scapula alata.

[O932]

N. axillaris, rechts. Ansicht von dorsal.

Läsion des N. axillaris, rechts. Ansicht von lateral.

Verlauf und Versorgungsgebiet des N. radialis, rechts. Ansicht von vorne.

Läsionen des N. radialis, rechts. Ansicht von dorsal.

Klinik bei proximaler Läsion des N. radialis („Fallhand“).

Verlauf und Versorgungsgebiet des N. musculocutaneus, rechts. Ansicht von ventral.

Verlauf und Versorgungsgebiete des N. medianus, rechts. Ansicht von ventral.

Klinik bei proximaler Läsion des N. medianus („Schwurhand“).

Verlauf und Versorgungsgebiete des N. ulnaris, rechts. Ansicht von ventral.

Klinik bei Läsion des N. ulnaris („Krallenhand“).

Arterien des Arms.

Äste der A. subclavia.

[S010-2-16]

Äste der A. axillaris.

[S010-2-16]

Anastomosen zwischen A. subclavia Arteria(-ae)subclaviaAnastomosenArteria(-ae)axillarisAnastomosenund A. axillaris, rechts. Ansicht von ventral; Anastomose zwischen A. suprascapularis und A. dorsalis scapulae, weitere Anastomose mit der A. circumflexa scapulae, R. acromialis der A. thoracoacromialis.

Äste der A. brachialis.

[S010-2-16]

Äste der A. radialis.

[S010-2-16]

Tiefer Hohlhandbogen.Hohlhandbogentiefer

[S010-2-16]

A. ulnaris und oberflächlicher Hohlhandbogen.Hohlhandbogenoberflächlicher

[S010-2-16]

Venen und Lymphbahnen des Arms, rechts. Ansicht von ventral. a Oberflächliches System. b Tiefes System.

Lymphknoten der Axilla.

Trigonum clavipectorale, rechts. Ansicht von ventral.

Schema der Achsellücken und des Trizepsschlitzes, rechts. Ansicht von dorsal.

[L126]

Karpaltunnel und durchtretende Strukturen sowie guyon-Loge, rechts. Ansicht von distal.

Bewegungsumfang im SchultergürtelSchultergürtelBewegungsumfang.

Tab. 4.1
Bewegung Bewegungsumfang
Elevation/Depression 40°–0°–10°
Protraktion/Retraktion 25°–0°–25°

Ventrale SchultergürtelmuskelnSchultergürtelmuskelnventrale.Musculus(-i)pectoralisminorNervus(-i)pectoralismedialisNervus(-i)pectoralislateralisMusculus(-i)subclaviusNervus(-i)subclaviusMusculus(-i)serratusanteriorNervus(-i)thoracicus longus

Tab. 4.2
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. pectoralis minor
Nn. pectorales medialis et lateralis (II.) III. bis V. Rippe nahe der Knochen-Knorpel-Grenze Spitze des Proc. coracoideus Schultergürtel: Senken
Thorax: hebt die oberen Rippen (Inspiration: Atemhilfsmuskel)
M. subclavius
N. subclavius Knorpel-Knochen-Grenze der I. Rippe laterales Drittel der Clavicula Schultergürtel: stabilisiert Sternoklavikulargelenk, schützt Vasa subclavia; die Faszie des M. subclavius ist mit der Adventitia der V. subclavia fest verwachsen und hält diese damit offen
M. serratus anterior
N. thoracicus longus I.–IX. Rippe medial an Scapula
  • Pars superior: Angulus superior

  • Pars divergens: Margo medialis

  • Pars convergens: Angulus inferior

Schultergürtel: zieht die Scapula nach medial, presst zusammen mit den Mm. rhomboidei die Scapula an den Thorax
  • Pars superior: hebt die Scapula

  • Pars divergens: senkt die Scapula

  • Pars convergens: senkt die Scapula und dreht ihren unteren Winkel nach außen zur Elevation des Arms über die Horizontale zusammen mit dem M. trapezius

Thorax: hebt bei festgestellter Scapula die Rippen (Inspiration)

Dorsale SchultergürtelmuskelnSchultergürtelmuskelndorsale.Musculus(-i)trapeziusNervus(-i)accessorius [XI]PlexuscervicalisMusculus(-i)levatorscapulaeNervus(-i)dorsalisscapulaeMusculus(-i)rhomboideusMusculus(-i)rhomboideusmajorNervus(-i)dorsalisscapulae

Tab. 4.3
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. trapezius
N. accessorius [XI] und Äste des Plexus cervicalis
  • am Os occipitale zwischen Linea nuchalis suprema und Linea nuchalis superior

  • Procc. spinosi der Hals- und Brustwirbel

  • Pars descendens: akromiales Drittel der Clavicula

  • Pars transversa: Acromion

  • Pars ascendens: Spina scapulae

  • Pars descendens: verhindert das Absinken des Schultergürtels und des Arms (z. B. Koffer tragen), hebt die Scapula und dreht ihren unteren Winkel nach außen zur Elevation des Arms, dreht bei festgestellten Schultern den Kopf zur kontralateralen Seite, streckt die Halswirbelsäule bei beidseitiger Innervation

  • Pars transversa: zieht die Scapula nach unten

  • Pars ascendens: senkt die Scapula und dreht sie nach unten

M. levator scapulae
N. dorsalis scapulae, (direkte Äste des Plexus cervicalis) Tubercula posteriora der Procc. transversi des I.–IV. Halswirbels Angulus superior der Scapula Schultergürtel: hebt die Scapula
M. rhomboideus minor und major
N. dorsalis scapulae Proc. spinosus des VI. und VII. Halswirbels (minor) und der 4 oberen Brustwirbel (major) Margo medialis der Scapula kranial (minor) und kaudal (major) der Spina scapulae zieht die Scapula nach medial und kranial, fixiert gemeinsam mit dem M. serratus anterior die Scapula am Rumpf

Bewegungsumfang im SchultergelenkSchultergelenkBewegungsumfang mit und ohne Beteiligung des Schultergürtels.

Tab. 4.4
Bewegung Schultergelenk Schultergelenk und Schultergürtel
Abduktion/Adduktion 90° – 0° – 40° 180° – 0° – 40°
Anteversion/Retroversion 90° – 0° – 40° 170° – 0° – 40°
Außenrotation/Innenrotation 60° – 0° – 70° 90° – 0° – 100°

Ventrale SchultermuskulaturSchultermuskelnventrale.Musculus(-i)pectoralismajorNervus(-i)pectoralismedialisNervus(-i)pectoralislateralisMusculus(-i)coracobrachialis

Tab. 4.5
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. pectoralis major
Nn. pectorales medialis et lateralis
  • Pars clavicularis: sternale Hälfte der Clavicula

  • Pars sternocostalis: Manubrium und Corpus sterni, Knorpel der II.–VII. Rippe

  • Pars abdominalis: vorderes Blatt der Rektusscheide

Crista tuberculi majoris des Humerus Schultergelenk: Adduktion (wichtigster Muskel), Innenrotation, Anteversion (wichtigster Muskel), Retroversion aus Anteversionsstellung
Thorax: hebt bei festgestelltem Schultergürtel Sternum und Rippen (Inspiration: Atemhilfsmuskel)
M. coracobrachialis
Kap. 4.5.5

Laterale Schultermuskeln.SchultermuskelnlateraleMusculus(-i)deltoideusNervus(-i)axillarisMusculus(-i)supraspinatusNervus(-i)suprascapularisRotatorenmanschette

Tab. 4.6
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. deltoideus
N. axillaris
  • Pars clavicularis: akromiales Drittel der Clavicula

  • Pars acromialis: Acromion

  • Pars spinalis: Spina scapulae

Tuberositas deltoidea Schultergelenk: Abduktion (wichtigster Muskel)
  • Pars clavicularis: Adduktion (ab ca. 60° zunehmend Abduktion), Innenrotation, Anteversion

  • Pars acromialis: Abduktion bis zur Horizontalebene

  • Pars spinalis: Adduktion (ab ca. 60° zunehmend Abduktion), Außenrotation, Retroversion

M. supraspinatus
N. suprascapularis Fossa supraspinata,
Fascia supraspinata
obere Facette des Tuberculum majus, Gelenkkapsel Schultergelenk: Abduktion bis zur Horizontalebene, geringe Außenrotation; Verstärkung der Gelenkkapsel (Rotatorenmanschette)

Dorsale SchultermuskelnSchultermuskelndorsale.Musculus(-i)infraspinatusNervus(-i)suprascapularisNervus(-i)axillarisMusculus(-i)teresminorNervus(-i)thoracodorsalisMusculus(-i)teresmajorNervus(-i)subscapularesMusculus(-i)subscapularisNervus(-i)thoracodorsalisMusculus(-i)latissimus dorsi

Tab. 4.7
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. infraspinatus
N. suprascapularis Fossa infraspinata, Fascia infraspinata mittlere Facette des Tuberculum majus, Gelenkkapsel Schultergelenk: Außenrotation (wichtigster Muskel); Verstärkung der Gelenkkapsel (Rotatorenmanschette)
M. teres minor
N. axillaris mittleres Drittel der Margo lateralis untere Facette des Tuberculum majus, Gelenkkapsel Schultergelenk: Außenrotation, Adduktion; Verstärkung der Gelenkkapsel (Rotatorenmanschette)
M. teres major
N. thoracodorsalis Angulus inferior Crista tuberculi minoris Schultergelenk: Innenrotation, Adduktion, Retroversion
M. subscapularis
Nn. subscapulares Fossa subscapularis Tuberculum minus, Gelenkkapsel Schultergelenk: Innenrotation (wichtigster Muskel); Verstärkung der Gelenkkapsel (Rotatorenmanschette)
M. latissimus dorsi
N. thoracodorsalis
  • Procc. spinosi der 6 unteren Brustwirbel und der Lendenwirbel

  • Fascia thoracolumbalis

  • Facies dorsalis des Os sacrum

  • Labium externum der Crista iliaca

  • IX.–XII. Rippe

  • häufig Angulus inferior der Scapula

Crista tuberculi minoris Schultergelenk: Adduktion, Innenrotation, Retroversion (wichtigster Muskel)

Bewegungsumfang des Ellenbogengelenks.EllenbogengelenkBewegungsumfang

Tab. 4.8
Bewegung Bewegungsumfang
Extension/Flexion 10°–0°–150°
Supination/Pronation 90°–0°–90°

Ventrale OberarmmuskelnOberarmmuskelnventrale.Musculus(-i)bicepsbrachiiNervus(-i)musculocutaneusCaputlongum(M. biceps brachii)Caputbreve(M. biceps brachii)Musculus(-i)brachialisNervus(-i)musculocutaneusMusculus(-i)coracobrachialis

Tab. 4.9
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. biceps brachii 1
N. musculocutaneus
  • Caput longum: Tuberculum supraglenoidale

  • Caput breve: Spitze des Proc. coracoideus

Tuberositas radii,
Fascia antebrachii
Schultergelenk: Anteversion, Innenrotation, Abduktion (Caput longum), Adduktion (Caput breve)Ellenbogengelenk: Flexion (wichtigster Muskel), Supination (wichtigster Muskel bei gebeugtem Ellenbogen)
M. brachialis
N. musculocutaneus Facies anterior des Humerus (untere Hälfte) Tuberositas ulnae Ellenbogengelenk: Flexion, spannt Gelenkkapsel
M. coracobrachialis 2
N. musculocutaneus Proc. coracoideus medial an der Mitte des
Humerus
Schultergelenk: Innenrotation, Adduktion, Anteversion

1

Die Sehne des Caput longum zieht frei durch das Schultergelenk.

2

Der Muskel wird normalerweise vom N. musculocutaneus durchbohrt.

Dorsale OberarmmuskelnOberarmmuskelndorsale.Musculus(-i)tricepsbrachiiNervus(-i)radialisMusculus(-i)anconeusNervus(-i)radialis

Tab. 4.10
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. triceps brachii
N. radialis
  • Caput longum: Tuberculum infraglenoidale

  • Caput mediale: Facies posterior des Humerus medial und distal des Sulcus nervi radialis

  • Caput laterale: Facies posterior des Humerus lateral proximal des Sulcus nervi radialis

Olecranon Schultergelenk: Adduktion, Retroversion (Caput longum)
Ellenbogengelenk: Extension (wichtigster Muskel)
M. anconeus 1
N. radialis Epicondylus lateralis humeri Facies posterior der Ulna, Olecranon Ellenbogengelenk: Extension

1

Der Muskel liegt dem lateralen Anteil des Caput mediale des M. triceps brachii an.

Bewegungsumfang von proximalem und distalem Handwurzelgelenk.

Tab. 4.11
Bewegung Bewegungsumfang
Dorsalextension/Palmarflexion 60°–0°–60°
Ulnarabduktion/Radialabduktion 30°–0°–30°

Bewegungsumfang in den FingergelenkenFingergelenkeBewegungsumfang/Mechanik.

Tab. 4.12
Bewegung Grundgelenke Mittelgelenke Endgelenke
Dorsalextension/Palmarflexion 30°–0°–90° 0°–0°–100° 0°–0°–90
Ulnarabduktion/
Radialabduktion
(20–40)°–0°–
(20–40)°

Ventrale oberflächliche UnterarmmuskelnUnterarmmuskelnventraleoberflächliche.Musculus(-i)pronatorteresNervus(-i)medianusCaputhumerale(M. pronator teres)Caputulnare(M. pronator teres)Musculus(-i)flexorcarpi radialisMusculus(-i)palmarislongusMusculus(-i)flexordigitorum superficialisCaputhumeroulnare (M. flexor digitorum superficialis)Caputradiale (M. flexor digitorum superficialis)Nervus(-i)ulnarisMusculus(-i)flexorcarpi ulnarisCaputulnare(M. flexor carpi ulnaris)

Tab. 4.13
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. pronator teres
N. medianus Caput humerale: Epicondylus medialis des Humerus
Caput ulnare: Proc. coronoideus
lateral in der Mitte des Radius Ellenbogengelenk: Pronation (wichtigster Muskel), Flexion
M. flexor carpi radialis
N. medianus Epicondylus medialis des Humerus, Fascia antebrachii palmar am Os metacarpi II Ellenbogengelenk: Flexion, Pronation
Handgelenk: Palmarflexion, Abduktion nach radial
M. palmaris longus (inkonstanter Muskel)
N. medianus Epicondylus medialis des Humerus Aponeurosis palmaris Ellenbogengelenk: FlexionHandgelenk: Palmarflexion, Spannung der Palmaraponeurose
M. flexor digitorum superficialis 1
N. medianus
  • Caput humeroulnare: Epicondylus medialis des Humerus, Proc. coronoideus

  • Caput radiale: Facies anterior des Radius

mit 4 langen Sehnen an der Mittelphalanx des 2.–5. Fingers Ellenbogengelenk: Flexion
Handgelenk: Palmarflexion
Fingergelenke (II–V): Flexion (wichtigster Beuger der Mittelgelenke)
M. flexor carpi ulnaris
N. ulnaris Caput humerale: Epicondylus medialis des Humerus
Caput ulnare: Olecranon, proximal an der Margo posterior der Ulna
über das Os pisiforme und die Ligg. pisometacarpale und pisohamatum an der Basis des Os metacarpi V und des Os hamatum Ellenbogengelenk: Flexion
Handgelenk: Palmarflexion, Abduktion nach ulnar

1

Die Sehnen dieses Muskels werden kurz vor ihrem Ansatz von den Sehnen des M. flexor digitorum profundus durchbohrt.

Ventrale tiefe UnterarmmuskelnUnterarmmuskelnventraletiefe.Nervus(-i)ulnarisMusculus(-i)flexordigitorum profundusNervus(-i)medianusMusculus(-i)flexorpollicis longusMusculus(-i)pronatorquadratus

Tab. 4.14
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. flexor digitorum profundus
N. ulnaris für den ulnaren Teil, N. medianus für den radialen Teil Facies anterior der Ulna, Membrana interossea Endphalanx des 2.–5. Fingers Handgelenk: Palmarflexion
Fingergelenke (II–V): Flexion (wichtigster Beuger der Fingerendgelenke)
M. flexor pollicis longus
N. medianus Facies anterior des Radius Endphalanx des Daumens Handgelenk: Palmarflexion
Daumensattelgelenk: Flexion, Opposition
Daumengelenke: Flexion
M. pronator quadratus
N. medianus distal an der Facies anterior der Ulna Facies anterior des Radius radioulnare Gelenke: Pronation

Laterale (radiale) UnterarmmuskelnUnterarmmuskelnlaterale/radiale.Nervus(-i)radialisMusculus(-i)brachioradialisMusculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longusMusculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longus

Tab. 4.15
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. brachioradialis
N. radialis Margo lateralis des Humerus proximal des Proc. styloideus des Radius Ellenbogengelenk: Flexion, Pronation oder Supination (aus den gegensätzlichen Endstellungen heraus)
M. extensor carpi radialis longus
N. radialis Crista supraepicondylaris lateralis bis
Epicondylus lateralis
dorsal am Os metacarpi II Ellenbogengelenk: Flexion, geringe Pronation (aus der gegensätzlichen Endstellung heraus)
Handgelenk: Dorsalextension, Abduktion nach radial
M. extensor carpi radialis brevis
N. radialis Epicondylus lateralis des Humerus dorsal am Os metacarpi III Ellenbogengelenk: Flexion, geringe Pronation (aus der gegensätzlichen Endstellung heraus)
Handgelenk: Dorsalextension, Abduktion nach radial

Oberflächliche dorsale UnterarmmuskelnUnterarmmuskelndorsaleoberflächliche.Musculus(-i)extensordigitorumNervus(-i)radialisMusculus(-i)extensordigiti minimiMusculus(-i)extensorcarpi ulnarisCaputhumerale(M. extensor carpi ulnaris)Caputulnare(M. extensor carpi ulnaris)

Tab. 4.16
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. extensor digitorum
N. radialis (R. profundus) Epicondylus lateralis des Humerus, Fascia antebrachii Dorsalaponeurosen des
2.–5. Fingers
Ellenbogengelenk: Extension
Handgelenk: Dorsalextension
Fingergelenke (II–V): Extension (wichtigste Strecker der Grund- und Mittelgelenke)
M. extensor digiti minimi
N. radialis (R. profundus) Epicondylus lateralis des Humerus, Fascia antebrachii Dorsalaponeurose des 5. Fingers Ellenbogengelenk: Extension
Handgelenk: Dorsalextension
Fingergelenke (V): Extension (wichtigster Strecker des Grund- und Mittelgelenks)
M. extensor carpi ulnaris
N. radialis (R. profundus)
  • Caput humerale: Epicondylus lateralis des Humerus

  • Caput ulnare: Olecranon, Facies posterior der Ulna, Fascia antebrachii

dorsal am Os metacarpi V Ellenbogengelenk: Extension
Handgelenk: Dorsalextension, Abduktion nach ulnar

Dorsale tiefe UnterarmmuskelnUnterarmmuskelndorsaletiefe.Musculus(-i)supinatorMusculus(-i)extensorpollicis longusNervus(-i)radialisMusculus(-i)extensorindicisMusculus(-i)abductorpollicis longus

Tab. 4.17
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. supinator
N. radialis (R. profundus) Epicondylus lateralis humeri, Crista musculi supinatoris der Ulna, Ligg. collaterale radiale und anulare radii Facies anterior des Radius (proximales Drittel) radioulnare Gelenke: Supination (wichtigster Muskel bei gestrecktem Ellenbogen)
M. extensor pollicis longus
N. radialis (R. profundus) distale Hälfte der Facies posterior der Ulna, Membrana interossea Endphalanx distalis des Daumens Handgelenk: Dorsalextension
Daumensattelgelenk: Extension, Reposition
Daumengelenk: Extension
M. extensor indicis
N. radialis (R. profundus) distales Viertel der Facies posterior der Ulna, Membrana interossea Dorsalaponeurose des Zeigefingers Handgelenk: Dorsalextension
Fingergelenke (II): Extension, Adduktion
M. abductor pollicis longus
N. radialis (R. profundus) Facies posterior von Ulna und Radius,
Membrana interossea
Os metacarpi I Handgelenk: Dorsalextension
Daumensattelgelenk: Abduktion
M. extensor pollicis brevis
N. radialis (R. profundus) Facies posterior des Ulna und Radius,
Membrana interossea
Grundphalanx des Daumens Handgelenk: Dorsalextension
Daumensattelgelenk: Abduktion, Reposition
Daumengrundgelenk: Extension

Muskeln des DaumenballensDaumenballenmuskeln (Thenarmuskeln)Thenarmuskeln.Nervus(-i)medianusMusculus(-i)abductorpollicis brevisMusculus(-i)flexorpollicis brevisCaputsuperficiale (M. flexor pollicis brevis)Caputprofundum (M. flexor pollicis brevis)Musculus(-i)opponenspollicisMusculus(-i)adductorpollicisCaputtransversum(M. adductor pollicis)

Tab. 4.18
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. abductor pollicis brevis
N. medianus Retinaculum musculorum flexorum,
Eminentia carpi radialis
radiales Sesambein des Daumengrundgelenks, Grundphalanx des Daumens Daumensattelgelenk: Abduktion, Opposition
Daumengrundgelenk: Flexion
M. flexor pollicis brevis
  • Caput superficiale: N. medianus

  • Caput profundum: N. ulnaris (R. profundus)

  • Caput superficiale: Retinaculum musculorum flexorum

  • Caput profundum: Ossa capitatum et trapezium

radiales Sesambein des Daumengrundgelenks, Grundphalanx des Daumens Daumensattelgelenk: Opposition, Adduktion
Daumengrundgelenk: Flexion
M. opponens pollicis
N. medianus Retinaculum musculorum flexorum, Eminentia carpi radialis Os metacarpi I Daumensattelgelenk: Opposition
M. adductor pollicis
N. ulnaris (R. profundus)
  • Caput obliquum: Os hamatum, Ossa metacarpi II–IV

  • Caput transversum: Os metacarpi III

ulnares Sesambein des Daumengrundgelenks, Grundphalanx des Daumens Daumensattelgelenk: Adduktion, Opposition
Daumengrundgelenk: Flexion

Muskeln des KleinfingerballensKleinfingerballenmuskeln (Hypothenarmuskeln).HypothenarmuskelnMusculus(-i)palmarisbrevisNervus(-i)ulnarisMusculus(-i)abductordigiti minimi (Manus)Musculus(-i)flexordigiti minimi brevisMusculus(-i)opponensdigiti minimi(Manus)

Tab. 4.19
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. palmaris brevis
N. ulnaris (R. superficialis) Aponeurosis palmaris Haut des Hypothenars spannt die Haut im Bereich des Hypothenars
M. abductor digiti minimi
N. ulnaris (R. profundus) Os pisiforme, Retinaculum musculorum
flexorum
Grundphalanx Karpometakarpalgelenk (V): Opposition
Fingergrundgelenk (V): Abduktion
M. flexor digiti minimi brevis
N. ulnaris (R. profundus) Retinaculum musculorum flexorum, Hamulus ossis hamati Grundphalanx des 5. Fingers Karpometakarpalgelenk (V): Opposition
Fingergrundgelenk (V):Flexion
M. opponens digiti minimi
N. ulnaris (R. profundus) Retinaculum musculorum flexorum, Hamulus ossis hamati Os metacarpi V Karpometakarpalgelenk (V): Opposition

Muskeln der Mittelhand.Musculus(-i)lumbricalesmanusNervus(-i)ulnarisMusculus(-i)interosseipalmaresMusculus(-i)interosseidorsales manus

Tab. 4.20
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
Mm. lumbricales I–IV
N. medianus (I, II);
N. ulnaris
R. profundus)
(III, IV)
Sehnen II–IV des M. flexor digitorum profundus (I + II von radial; III + IV von einander zugewandten Seiten, zweiköpfig) von radial her in die Dorsalaponeurose (lateraler Trakt) der Finger II–V Fingergrundgelenke (II–V): Flexion
Fingergelenke (II–V): Extension (wichtigste Strecker der Fingerendgelenke)
Mm. interossei palmares I–III
N. ulnaris
(R. profundus)
ulnare Seite des Os metacarpi II, radiale Seite der Ossa metacarpi IV und V Grundphalanx und Dorsalaponeurose (lateraler Trakt) der Finger II, IV und V Fingergrundgelenke (II, IV, V): Flexion (wichtigste Beuger!), Adduktion (zum Mittelfinger)
Fingergelenke (II, IV, V): Extension
Mm. interossei dorsales I–IV (zweiköpfig)
N. ulnaris
(R. profundus)
einander zugewandte Seiten der Ossa metacarpi I–V Grundphalanx und Dorsalaponeurose der Finger II–IV Fingergrundgelenke (II–IV): Flexion (wichtigste Beuger!), Abduktion (zum Mittelfinger)Fingergelenke (II–IV): Extension

Begrenzungen und durchtretende Strukturen von Achsellücken und Trizepsschlitz.Musculus(-i)teresminorMusculus(-i)teresmajorMusculus(-i)tricepsbrachiiCaputlongum(M. triceps brachii)Caputlaterale(M. triceps brachii)Arteria(-ae)circumflexascapulaeVena(-ae)circumflexascapulaeArteria(-ae)circumflexahumeri posteriorVena(-ae)circumflexahumeri posteriorNervus(-i)axillarisArteria(-ae)profundabrachii

Tab. 4.21
Mediale Achsellücke Laterale Achsellücke Trizepsschlitz
Begrenzungen
  • M. teres minor

  • M. teres major

  • Caput longum des M. triceps brachii

  • M. teres minor

  • M. teres major

  • Caput longum des M. triceps brachii

  • Humerus

  • Caput longum des M. triceps brachii

  • Caput laterale des M. triceps brachii

Durchtretende Leitungsbahnen
  • A. circumflexa scapulae

  • V. circumflexa scapulae

  • A. circumflexa humeri posterior

  • V. circumflexa humeri posterior

  • N. axillaris

  • A. profunda brachii

  • N. radialis

Obere Extremität

Volker Spindler

Jens Waschke

  • 4.1

    Überblick143

  • 4.2

    Entwicklung von oberer und unterer Extremität144

    • 4.2.1

      Verlauf144

    • 4.2.2

      Knochen145

    • 4.2.3

      Muskulatur145

    • 4.2.4

      Nerven147

    • 4.2.5

      Blutgefäße147

  • 4.3

    Schultergürtel147

    • 4.3.1

      Knochen des Schultergürtels147

    • 4.3.2

      Gelenke und Bandverbindun-gen des Schultergürtels148

    • 4.3.3

      Mechanik des Schultergürtels150

    • 4.3.4

      Schultergürtelmuskeln150

  • 4.4

    Oberarm152

    • 4.4.1

      Oberarmknochen152

    • 4.4.2

      Schultergelenk153

    • 4.4.3

      Mechanik des Schultergelenks154

    • 4.4.4

      Schultermuskeln155

  • 4.5

    Unterarm und Hand158

    • 4.5.1

      Knochen des Unterarms158

    • 4.5.2

      Ellenbogengelenk159

    • 4.5.3

      Gelenkverbindungen zwischen den Unterarmknochen159

    • 4.5.4

      Mechanik des Ellenbogengelenks und des distalen Radioulnargelenks159

    • 4.5.5

      Muskeln160

    • 4.5.6

      Gliederung und Knochen der Hand162

    • 4.5.7

      Gelenke der Hand163

    • 4.5.8

      Mechanik der Gelenke der Hand165

    • 4.5.9

      Muskulatur von Unterarm und Hand166

    • 4.5.10

      Hilfseinrichtungen der Musku-latur im Bereich der Hand174

  • 4.6

    Nerven176

    • 4.6.1

      Sensorische Innervation176

    • 4.6.2

      Gliederung des Plexus brachialis177

    • 4.6.3

      N. axillaris181

    • 4.6.4

      N. radialis181

    • 4.6.5

      N. musculocutaneus183

    • 4.6.6

      N. medianus183

    • 4.6.7

      N. ulnaris185

    • 4.6.8

      N. cutaneus brachii medialis und N. cutaneus antebrachii medialis187

  • 4.7

    Arterien187

    • 4.7.1

      A. subclavia187

    • 4.7.2

      A. axillaris189

    • 4.7.3

      A. brachialis190

    • 4.7.4

      A. radialis190

    • 4.7.5

      A. ulnaris191

  • 4.8

    Venen192

    • 4.8.1

      Oberflächliche Venen192

    • 4.8.2

      Tiefe Venen193

  • 4.9

    Lymphgefäße194

    • 4.9.1

      Epi- und subfasziale Lymphgefäße194

    • 4.9.2

      Lymphknoten der Axilla194

  • 4.10

    Topografisch wichtige Aspekte des Arms195

    • 4.10.1

      Trigonum clavipectorale195

    • 4.10.2

      Achselhöhle195

    • 4.10.3

      Achsellücken und Trizepsschlitz195

    • 4.10.4

      Ellenbeuge196

    • 4.10.5

      Karpaltunnel und guyon-Loge196

Klinischer Fall

Humerusschaftfraktur

Anamnese

Ein 33-jähriger Mann Humerusschaftfrakturwird mit dem Notarztwagen in die Klinik gebracht. Er wurde auf dem Fahrrad von einem überholenden PKW gestreift und stürzte auf den rechten Arm und Oberkörper. Der Patient wird routinemäßig in den „Schockraum“ der Notaufnahme verbracht und nach Abnahme der vom Notarzt angebrachten Vakuumschiene eingehend untersucht.

Untersuchungsbefund

Der Patient ist bei Bewusstsein, wach und voll orientiert. Er hat starke Schmerzen – vor allem im rechten Oberarm. Herz- (90/min) und Atemfrequenz (30/min) sind ebenso wie der Blutdruck (150/100 mmHg) leicht erhöht. Der Notarzt berichtet von einer etwa 6 × 8 cm großen Wunde am rechten Oberarm mit sichtbaren Knochenfragmenten am Wundgrund. Aufgrund einer möglichen operativen Versorgung werden die angebrachten Kompressen initial nicht entfernt. Bei der Tastuntersuchung des übrigen knöchernen Skeletts sind keine abnormen Beweglichkeiten oder Knirschgeräusche (Krepitationen) auslösbar. Die neurologische Untersuchung zeigt eine schlaff herabhängende rechte Hand, die der Patient nur minimal gegen die Schwerkraft anheben kann. Außerdem ist eine Gefühllosigkeit an der radialen Seite von rechtem Unterarm und Handrücken auffällig, vor allem zwischen Daumen und Zeigefinger. Die Durchblutung der rechten Hand ist nicht eingeschränkt. Die restliche körperliche Untersuchung ist bis auf multiple Abschürfungen und Hämatome im Gesicht, am rechten Oberkörper und an beiden Händen unauffällig.

Diagnostik

Die routinemäßig im Schockraum durchgeführte Computertomografie (CT) des ganzen Körpers zeigt eine Trümmerfraktur des rechten Oberarmknochens (Humerus) im Bereich seines Schafts. Sonst sind keine weiteren Frakturen oder Organverletzungen auffällig.

Diagnose

Trümmerfraktur des rechten Humerusschafts mit Schädigung des N. radialis.

Therapie

Aufgrund der komplizierten Fraktur mit offensichtlicher Nervenläsion wird die Indikation zur operativen Versorgung gestellt. Nach Freilegung des Frakturgebietes wird der N. radialis aufgesucht. Es werden einige kleine, in den Nerv eingedrungene Knochensplitter entfernt. Ebenso wird ein größeres Knochenfragment reponiert, das den Nerv komprimierte. Die Fraktur wird weitgehend reponiert und mit einer Platte unter Schonung des N. radialis stabilisiert.

Weiterer Verlauf

Am Tag nach dem Eingriff wird mit der Physiotherapie begonnen. Die volle Beweglichkeit von Schulter und Ellenbogen ist nach wenigen Wochen wieder erreicht. Bis der Patient jedoch das Handgelenk wieder strecken kann und keine Gefühlsstörungen mehr nachweisbar sind, vergehen viele weitere Wochen.

Überblick

Die Präparation der ExtremitätenExtremität(en)obere erfordert im Präparierkurs viel Zeit und Aufwand, bis vor allem die komplizierten Gebiete wie Achselhöhle (Fossa axillaris) und Hand mit ihren gesamten Leitungsbahnen freigelegt sind. Wie allgemein bei der Präparation gilt, dass die einzelnen Strukturen nur mit guter theoretischer Kenntnis sorgfältig und vollständig dargestellt werden können.
Für die Klinik ist die Anatomie des passiven (Knochen, Gelenke mit Bändern) und aktiven (Muskeln) Bewegungsapparats der Extremitäten für die Fachgebiete der Orthopädie, Unfallchirurgie und Radiologie von großer Bedeutung, da an Armen und Beinen Verletzungen und degenerative Veränderungen häufig sind. Darüber hinaus ist besonders die periphere Neuroanatomie (Äste der Spinalnerven) für die Diagnostik in der Neurologie und der Allgemeinmedizin wichtig. Da in der Neurologie z. B. bei spastischer Tonussteigerung zunehmend auch einzelne Muskeln durch Injektion z. B. von Botulinustoxin behandelt werden können, ist neben der Funktion auch die genaue Topografie einzelner Muskeln zunehmend relevant geworden. Auch in der Anästhesie werden gezielt Nervengeflechte und einzelne Nerven örtlich betäubt. Die Kenntnisse der Blutgefäße sind besonders bei Durchblutungsstörungen und Thrombosen (Innere Medizin, Gefäßchirurgie) relevant, die Lymphgefäße mit den einzelnen Lymphknotenstationen für die Tumordiagnostik in verschiedenen Gebieten wie der Dermatologie und der Gynäkologie (Mammakarzinom mit Fragestellung von Metastasen in axillären Lymphknoten).
Die obere Extremität des Menschen ist durch ihre ausgeprägten Bewegungsmöglichkeiten an ihre Funktionen als Greiforgan und wichtiges Interaktionsinstrument mit der Umwelt angepasst. Sie wird untergliedert in den SchultergürtelSchultergürtel (Cingulum pectoraleCingulumpectorale) und den Arm als frei schwingenden Anteil. Der Arm wird in OberarmOberarm (BrachiumBrachium), UnterarmUnterarm (AntebrachiumAntebrachium) und HandHand (ManusManus) untergliedert (Abb. 4.1). Die Längsachsen von Ober- und Unterarmknochen bilden nach lateral den Armaußenwinkel von 170°. Die RotationsachseOberarmRotationsachse des Oberarms im Schultergelenk entspricht der Verbindungslinie von Humeruskopf und Ellenbogengelenk. Sie verlängert sich als Diagonalachse des Unterarms vom proximalen zum distalen Gelenk zwischen den Unterarmknochen (Radioulnargelenke). Um diese Achse findet die Wende-/Rotationsbewegung (Pronation/Supination) des Unterarms statt.

Entwicklung von oberer und unterer Extremität

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Grundzüge der ExtremitätenentwicklungExtremitätenentwicklung mit den wichtigsten Entwicklungszeiträumen zu beschreiben

  • zu erläutern, aus welchem embryonalen Keimblatt die verschiedenen Gewebe entstehen

  • die klinisch relevanten Variationen und Fehlbildungen zu kennen

Verlauf

Die Extremitäten entwickeln sich in der 4. Woche. Die flossenartige Armknospe bildet sich am 26.–27. Tag und damit 2 Tage früher als die Beinknospe. Die ExtremitätenanlagenExtremitätenanlagen bestehen zu diesem Zeitpunkt aus einem bindegewebigen (mesenchymalen) Kern, der von der Somatopleura des Mesoderms ausgeht, und einer Hülle aus Oberflächenektoderm, das die spätere Epidermis der Haut bildet (Abb. 4.2).
Die ExtremitätenknospenExtremitätenknospen lassen in der 5.–6. Woche eine Untergliederung der Arm- und Beinanlage in verschiedene Abschnitte erkennen. Ab der 6. Woche separieren sich die Fingerstrahlen voneinander, indem das dazwischen liegende Gewebe durch programmierten Zelltod (Apoptose) untergeht. Bis zum Ende der 8. Woche sind die Finger und Zehen vollständig getrennt.
In der 8. Woche kommt es zu einer Rotation der ExtremitätenanlagenExtremitätenanlagenRotation (Abb. 4.2): Die Armanlage dreht sich um 90°, sodass der Ellenbogen nach kaudal ausgerichtet ist. Die Beugemuskeln liegen dann ventral, die Streckmuskeln dorsal. Die Beinanlage rotiert ebenfalls um knapp 90°, allerdings in die entgegengesetzte Richtung, sodass das Knie nach kraniolateral weist. Das hat zur Folge, dass am Bein die Streckmuskeln des Ober- und Unterschenkels ventral liegen, die Beugemuskeln dagegen dorsal. Weiterhin wird der Fuß in der 8. Woche zunächst plantarflektiert, adduziert und supiniert. Diese Fußstellung bildet sich aber bis zur 11. Woche normalerweise wieder zurück.

Knochen

Das Mesenchym der Armknospe ExtremitätenentwicklungKnochenverdichtet sich und bildet in der 4.–6. Woche am Arm und in der 6.–8. Woche am Bein ein knorpeliges Skelett als Vorstufen der späteren Knochen aus (Abb. 4.3). Dieser Prozess schreitet von proximal nach distal fort. In diesem Knorpelskelett bilden sich ab der 7. Woche KnochenkerneExtremität(en)Knochenkerne, die die Ossifikation und damit die Umwandlung des Knorpelskeletts in Knochengewebe einleiten (chondrale Ossifikation).Ossifikationchondrale Die Verknöcherung schreitet nach einem bestimmten Muster fort:
  • Bis zur 12. Woche sind in allen Knochen der oberen Extremität, abgesehen von der Handwurzel, Knochenkerne vorhanden (Abb. 4.4a). Die Knochenkerne der Handwurzel bilden sich erst postnatal zwischen 1. und 8. Lebensjahr. Eine Ausnahme ist das Schlüsselbein, das als erster Knochen (7. Woche) ohne Knorpelskelett und damit direkt aus dem Mesenchym gebildet wird (desmale Ossifikation).

  • An der unteren Extremität läuft die OssifikationOssifikationdesmale etwas verzögert ab (Abb. 4.4b). In Ober- und Unterschenkelknochen treten die ersten Knochenkerne etwa in der 8. Embryonalwoche auf, in den Zehenstrahlen jedoch erst zwischen der 9. Woche und dem 9. Monat. Die Fußwurzelknochen (1.–4. Lebensjahr) und der Beckengürtel (teilweise bis zum 20. Lebensjahr) verknöchern postnatal.

Die Wachstumsfugen Extremität(en)Wachstumsfugenschließen sich zwischen dem 14. und 25., Wachstumsfugenin den meisten Knochen jedoch bis zum 21. Lebensjahr. Damit ist das Längenwachstum der Extremitäten abgeschlossen.
GelenkeGelenke (Diarthrosen) GelenkeDiarthrosenDiarthrosenzwischen den einzelnen Knochen sind ab dem Beginn der Fetalperiode (ab der 9. Woche) vorhanden.

Klinik

Knochenalter

Aus dem Fortschreiten KnochenalterBestimmungder Verknöcherungen (Knochenalter) kann bei Kindern durch Röntgenuntersuchungen das weitere Wachstum und die Erwachsenengröße vorhergesagt werden. Bei der Röntgenuntersuchung von Kindern muss bedacht werden, dass die Knochen z. T. noch aus einzelnen Knochenkernen bestehen, die noch nicht miteinander knöchern verbunden sind. Dabei handelt es sich also nicht um Knochenbrüche.

Fehlbildungen

Der angeborene Klumpfuß ist Klumpfußdie häufigste Fehlbildung der ExtremitätenExtremität(en)Fehlbildungen (1 : 1 000 Geburten). Hier ist der Fuß in Plantarflexion und Supination fixiert. Es wird daher angenommen, dass diese Fehlstellung auf der mangelnden Rückbildung dieser Fußstellung beruht, die zwischen der 8. und 11. Woche physiologisch ist. Auch die kongenitale Hüftdysplasie/Hüftluxation ist häufig (1 : 1 000 Geburten) und Hüftdysplasie/-luxationkongenitalebei Mädchen 5 × häufiger als bei Jungen. Durch die unvollständige Ausbildung von Hüftkopf und/oder Acetabulum als Gelenkpfanne luxiert das Gelenk und führt unbehandelt zu Gangstörungen und schwerer Arthrose.
Finger oder Zehen können überzählig (Polydaktylie)Polydaktylie oder verwachsen (Syndaktylie) Syndaktyliesein. Ebenso können Hände und Füße gespalten sein, wenn sich die Fingerstrahlen nicht richtig ausbildenSpalthand (Spalthand und Spaltfuß). SpaltfußIm schlimmsten Fall können Teile der Extremitäten fehlen (Meromelie) Meromelieoder die gesamte Extremität Amelienicht angelegt sein (Amelie). Dies kann vorkommen, wenn in der Frühphase der Extremitätenentwicklung zwischen dem 26. und 36. Tag schädigende Umweltfaktoren (Teratogene) einwirken. Dies wurde erkannt, als es 1957–1962 gehäuft zu diesen schweren Fehlbildungen kam, wenn die Schwangeren Thalidomid als Schlafmittel genommen hatten.

Muskulatur

Die Muskelzellen der ExtremitätenExtremitätenentwicklungMuskulatur differenzieren sich in den Extremitätenknospen (Abb. 4.5a und b). Das Ektoderm am distalen Rand der Extremitätenknospe (ektodermale Randleiste) bildet Wachstumsfaktoren, die Vorläufer von Muskelzellen aus den Somiten des Mesoderms im Rumpfbereich anlocken. Die Vorläuferzellen bilden in den Extremitätenanlagen bis zur 6. Woche die ventralen und dorsalen Muskelmassen, aus denen später die Beuge- und Streckmuskeln hervorgehen. Da die Extremitätenmuskeln aus Vorläuferzellen aus der ventralen (hypaxialen) Muskelanlage der Somiten hervorgehen, werden die Muskeln der Extremitäten später alle von den vorderen Ästen (Rr. anteriores) der Spinalnerven innerviert. Die motorischen Nervenfasern wachsen in der 5. Woche in die ExtremitätenanlagenExtremitätenanlagenmotorische Nervenfasern ein. Die Muskelfasern für die Arme gehen dabei aus den Muskelanlagen der Segmente C5–T1 hervor, aus deren Rückenmarkssegmenten die vorderen Äste der Spinalnerven den Plexus brachialis bilden (Abb. 4.5c). Die Muskelvorläuferzellen für die Beine stammen aus den Segmenten L2–S3, deren Motoneurone entsprechend im Plexus lumbosacralis vereinigt sind.

Nerven

Die sensorischen NervenfasernExtremitätenanlagensensorische Nervenfasern wachsen ExtremitätenentwicklungNervenentlang der motorischen Fasern aus und erreichen zunächst segmental angeordnete Hautareale (Abb. 4.6a und d). Durch das Auswachsen der Extremitäten ändert sich auch die Anordnung der von einem Rückenmarkssegment innerviertenHautwurzelfelder HautgebieteDermatome (Hautwurzelfelder) (Dermatome = Hautwurzelfelder). Im Unterschied zum Rumpf, an dem die Dermatome gürtelförmig angeordnet sind, verlaufen sie an den Extremitäten zunächst nahezu in Längsrichtung und später in der Entwicklung zunehmend schräg (Abb. 4.6). Arme und Beine weisen eine ventroaxiale Grenze auf, an der sich die einzelnen sensibel innervierten Felder kaum überlappen.

Blutgefäße

Die Blutgefäße der ExtremitätenanlagenExtremitätenanlagenBlutgefäßeBlutgefäßeExtremitätenanlagen gehen aus den dorsalen Intersegmentalarterien hervor (Kap. 6.1.3). Dabei bildet sich zunächst in der Medianebene eine axiale Arterie, aus der im weiteren Verlauf am distalen Ende Äste auswachsen. Am Arm bildet die axiale Arterie die A. brachialis, Arteria(-ae)brachialisbleibt aber am Unterarm hinter dem Wachstum der Extremitätenanlage zurück und bildet hier später dieArteria(-ae)interosseacommunis A. interossea communis mit ihren Verzweigungen. Distal wächst aus der axialen Arterie die A. mediana Arteria(-ae)medianahervor, die aber nur vorübergehend ausgebildet ist und später zur A. comitans nervi mediani reduziert wird. Danach wachsen die A. ulnarisArteria(-ae)ulnaris und A. radialis Arteria(-ae)radialisals Hauptgefäße des Unterarms aus und erhalten Anschluss an die Fingerarterien.
Die axiale Arterie am Bein wird als A. ischiadica Arteria(-ae)ischiadicaArteria(-ae)femoralisbezeichnet, da sie den N. ischiadicus begleitet. Sie wird am Oberschenkel zurückgebildet und später durch die neu auswachsende A. femoralis Arteria(-ae)femoralisersetzt. Am Unterschenkel gehen aus ihr die A. tibialis anterior Arteria(-ae)tibialisanteriorArteria(-ae)tibialisposteriorund die A. tibialis posterior hervor.

Klinik

Reste der axialen Arterien können als Variationen erhalten bleiben. Die A. mediana Arteria(-ae)medianaVariationenkann z. B. als Variation als starkes Gefäß am Unterarm noch an die Hohlhandbögen angeschlossen sein. Besonders relevant kann eine oberflächliche A. brachialis (in 8 % der Fälle vorhanden) sein, die erhalten bleiben kann, wenn der distale Anteil der A. brachialisArteria(-ae)brachialisVariationen nicht durch ein tiefer verlaufendes Segment ersetzt wird. Diese oberflächliche A. brachialis verläuft dann subkutan durch die Ellenbeuge und kann bei versehentlicher Punktion bei Blutentnahmen oder Applikation von Medikamenten zu spritzenden Blutungen oder arteriellen Fehlinjektionen führen. Daher sollte vor Punktion immer getastet werden, ob das jeweilige Gefäß in der Ellenbeuge nicht doch einen Puls aufweist und dadurch als Arterie erkennbar ist.

Schultergürtel

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die knöchernen Strukturen des SchultergürtelsSchultergürtel und dessen Gelenke samt Bewegungsumfang am Skelett zu erläutern

  • den Verlauf der Bänder des Schultergürtels sowie alle Muskeln mit Ursprung, Ansatz und Funktion zu erklären und am Skelett oder Präparat zu zeigen

Knochen des Schultergürtels

Die Knochen des SchultergürtelsSchultergürtelKnochen sind:
  • Schlüsselbein (Clavicula)

  • Schulterblatt (Scapula)

Schlüsselbein (Clavicula)
Das SchlüsselbeinSchlüsselbeinClavicula verbindet das Brustbein (Sternum) mit dem Schulterblatt und liegt gut tastbar annähernd horizontal. Es hat ein verdicktes mediales Ende, Extremitas sternalis, und ein abgeflachtes laterales Ende, Extremitas acromialis (Abb. 4.7). Die Clavicula ist durch 2 Biegungen leicht S-förmig gekrümmt, wobei nach ventral hin die laterale Hälfte konkav und die mediale Hälfte konvex gekrümmt ist. An der lateralen Biegung befindet sich dorsal auf der Unterseite das Tuberculum conoideum Tuberculum(-a)conoideumals kleine Apophyse. Von hier zieht die Linea trapezoidea Linea(-ae)trapezoideanach lateral. An diesen Strukturen sind die beiden Anteile des Lig. coracoclaviculare befestigt. Ebenfalls an der Unterseite des lateralen Drittels befindet sich eine Vertiefung, Sulcus(-i)musculi subclaviiSulcus musculi subclavii, in der der M. subclavius dem Knochen anliegt. Die Clavicula entsteht überwiegend durch membranäre Ossifikation und ist in der 7. Woche das erste verknöchernde Skelettelement des Embryos.

Klinik

Durch die exponierte Lage der Clavicula und ihre S-Form, die z. B. bei Stürzen auf den ausgestreckten Arm den auftretenden axialen Belastungen nicht standhalten kann, sind Frakturen häufig. Bei der typischen Fraktur im mittleren Drittel der ClaviculaClaviculaFrakturen wird durch das Gewicht des Arms der laterale Anteil nach unten gezogen, der mediale Anteil durch Zug des M. sternocleidomastoideus dagegen nach oben (= „Klaviertastenphänomen“)KlaviertastenphänomenClaviculafraktur.

Schulterblatt (Scapula)
Die ScapulaScapulaSchulterblatt ist ein dreieckiger, überwiegend flacher Knochen mit einer dem Thorax zugewandten Vorderfläche (Facies costalis) und einer Rückfläche (Facies posterior) (Abb. 4.8a). Entsprechend der Dreiecksform unterscheidet man 3 Seiten (Margo lateralis, medialis et superior) und 3 Winkel (Anguli lateralis, inferior et superior).
Durch ein kurzes Halsstück, Collum scapulae, CollumscapulaeCavitas(-tes)glenoidalissteht am lateralen Winkel ein Fortsatz hervor, an dem die Cavitas glenoidalis Cavitas(-tes)glenoidaliseingesenkt ist. Sie bildet die Gelenkpfanne für den Kopf des Oberarmknochens. An ihrem Ober- und Unterrand befinden sich 2 kleine Höcker, die Tubercula supraglenoidale et infraglenoidale Tuberculum(-a)supraglenoidaleTuberculum(-a)infraglenoidaleals Ursprünge für den langen Kopf des M. biceps brachii bzw. des M. triceps brachii (Abb. 4.8b). An der Margo superior der Scapula biegt sich der Rabenschnabelfortsatz (Proc. coracoideus) Processuscoracoideusnach vorne. Medial des Proc. coracoideus ist die Margo superior durch die Incisura scapulaeIncisurascapulae eingekerbt, die von einem Band (Lig. transversum scapulae superius) überbrückt wird. Von der Facies posterior erhebt sich die Schultergräte (Spina scapulae), die mit ihrem Endabschnitt, dem Acromion, mit der Clavicula artikuliert. Von der Basis der Spina scapulaeSpinascapulae zieht eine Bandverbindung (Lig. transversum scapulae inferius) zum Hals des Schulterblatts.
An der Scapula befinden sich 3 Vertiefungen:
  • Fossa subscapularis, Fossasubscapularisventral; Ursprung des M. subscapularis

  • Fossa supraspinata, Fossasupraspinatadorsal oberhalb der Spina scapulae; Ursprung des M. supraspinatus

  • Fossa infraspinata, dorsal Fossainfraspinataunterhalb der Spina scapulae; Ursprung des M. infraspinatus

Gelenke und Bandverbindungen des Schultergürtels

Man unterscheidet 2 Gelenke am SchultergürtelSchultergürtelGelenke:
  • mediales Schlüsselbeingelenk (Articulatio sternoclavicularis)

  • laterales Schlüsselbeingelenk (Articulatio acromioclavicularis)

Mediales Schlüsselbeingelenk
Die Articulatio sternoclavicularisArticulatio(-nes)sternoclavicularis ist die einzige echte gelenkigeSchlüsselbeingelenkmediales Verbindung zwischen oberer Extremität und Rumpf (Abb. 4.9). Die Gelenkflächen der Extremitas sternalis der Clavicula sowie der Incisura clavicularis des Manubrium sterni sind beide leicht sattelförmig, funktionell handelt es sich aber um ein Kugelgelenk. Ein Discus articularis unterteilt das Gelenk meist vollständig. Durch den sehr starken Bandapparat ist eine Luxation des Gelenks äußerst selten.
Folgende Bänder sichern das mediale SchlüsselbeingelenkSchlüsselbeingelenkmedialesBänder:
  • Ligg. sternoclavicularia anterius et posteriusLigamentum(-a)sternoclaviculareanteriusLigamentum(-a)sternoclaviculareposterius auf der Vorder- und Rückseite des Gelenks

  • Lig. interclaviculare, Ligamentum(-a)interclavicularedas beide Schlüsselbeine entlang der Oberseite des Brustbeins miteinander verbindet

  • Lig. costoclaviculare,Ligamentum(-a)costoclaviculare das vom Knorpel der ersten Rippe zum medialen Ende der Clavicula zieht

Auch der M. subclavius, Musculus(-i)subclaviusder von der ersten Rippe zur Clavicula zieht, unterstützt die Fixierung der Clavicula am Brustkorb und wirkt damit wie ein aktives Band.
Laterales Schlüsselbeingelenk
Das laterale SchlüsselbeingelenkSchlüsselbeingelenklaterales (Articulatio acromioclavicularis)Articulatio(-nes)acromioclavicularis ist ein planes Gelenk und verbindet die Extremitas lateralis der Clavicula mit dem Acromion der Scapula (Abb. 4.10). Es wird durch 3 Bänder stabilisiert:
  • Lig. acromioclaviculare, Ligamentum(-a)acromioclavicularedas eine Verstärkung der Gelenkkapsel darstellt

  • Lig. trapezoideum von der Linea trapezoideaLigamentum(-a)trapezoideum der Clavicula zum Proc. coracoideus

  • Lig. conoideum vom Tuberculum conoideumLigamentum(-a)conoideum der Clavicula zum Proc. coracoideus

Die Ligg. trapezoideum (lateral) et conoideum (medial) werden zum Lig. coracoclaviculare Ligamentum(-a)coracoclavicularezusammengefasst.
Drei weitere Bandverbindungen haben keinen direkten Bezug zu den Schlüsselbeingelenken:
  • Das Lig. coracoacromiale Ligamentum(-a)coracoacromialeverbindet Proc. coracoideus und Acromion und bildet mit diesen zusammen das sog. Schulterdach.

  • Das Lig. transversum scapulae superius Ligamentum(-a)transversumscapulae inferius/superiusüberbrückt die Incisura scapulae.

  • Ein Lig. transversum scapulae inferius ist nur inkonstant ausgebildet und befindet sich direkt unterhalb des lateralen Endes der Spina scapulae.

Klinik

Im Gegensatz zu Verletzungen des medialen Schlüsselbeingelenks sind Traumata an der Articulatio acromioclavicularis (klinisch: Schultereckgelenkssprengung) Schultereckgelenkssprengunghäufig. Typischerweise entstehen sie durch Sturz auf die Schulter bei angelegtem Arm, häufig durch Sportunfälle. Man unterscheidetTossy-KlassifikationSchultereckgelenkssprengung nach tossy 3 Schweregrade:

  • tossy I: Zerrung oder Teilruptur des Lig. acromioclaviculare (1 Band betroffen)

  • tossy II: zusätzliche Teilruptur des Lig. coracoclaviculare (2 Bänder betroffen)

  • tossy III: vollständige Zerreißung des Lig. acromioclaviculare und des Lig. coracoclaviculare (alle 3 Bänder zerissen)

Vor allem bei tossy III steht das laterale Ende des Schlüsselbeins höher als das Acromion. Die deutliche Stufenbildung kann wieder in die Normalposition gedrückt werden („Klaviertastenphänomen“, Abb. 4.11).KlaviertastenphänomenSchultergelenksprengung Tossy III

In der Klinik wird inzwischen primär die an tossy angelehnte EinteilungRockwood-KlassifikationSchultereckgelenkssprengung nach rockwood verwendet, da diese zur Stellung einer Operationsindikation besser geeignet ist.

Mechanik des Schultergürtels

Die Clavicula kann imSchultergürtelMechanik SternoklavikulargelenkSternoklavikulargelenk, Mechanik um eine sagittale und longitudinale Achse ausgelenkt werden (Abb. 4.12, Tab. 4.1). Hierdurch bewegt sich die Clavicula in Form eines Kegels mit der Spitze im SternoklavikulargelenkClaviculaBewegung im Sternoklavikulargelenk und in der Basis im Akromioklavikulargelenk („Kreisen der Schulter“). Daneben sind durch die relativ schwach ausgeprägte Sattelform der Gelenkflächen des Sternoklavikulargelenks leichte Rotationsbewegungen der Clavicula um ihre Längsachse möglich. Funktionell verhalten sich die SchlüsselbeingelenkeKugelgelenkeSchlüsselbeingelenke zusammenfassend wie Kugelgelenke.
Bei Bewegungen in den SchlüsselbeingelenkenSchlüsselbeingelenkBewegungen wird zwangsläufig immer die Scapula ScapulaBewegungenmitbewegt. Hierdurch gleitet sie ausgiebig mit ihrer Vorderseite auf dem Thorax. Zusätzlich rotiert die Scapula auch um eine sagittale Achse. So kann der Angulus inferior um etwa 30° nach medial und um etwa 60° nach lateral gedreht werden. Diese Rotationsmöglichkeit ist essenziell für die Abduktion des Arms im Schultergelenk über 90° hinaus, die man als ElevationArmElevation bezeichnet.

Merke

Die Scapula kann gegenüber dem Rumpf ausgiebig bewegt werden:

  • Verschiebebewegungen nach ventral (z. B. Umfassen des kontralateralen Oberarms mit der Hand) und nach dorsal (z. B. Schürze binden)

  • Verschiebebewegung nach kranial (z. B. Achselzucken) und nach kaudal

  • Rotation um eine sagittale Achse (z. B. bei Elevation des Arms)

Schultergürtelmuskeln

Als SchultergürtelmuskelnSchultergürtelmuskeln bezeichnet man gemäß ihrer Funktion Muskeln, die ihren Ursprung am Rumpfskelett und am Schädel haben und ihren Ansatz an Scapula oder Clavicula (Abb. 4.13, Abb. 4.14). Dementsprechend bewegen sie nur diese beiden Knochen. Eine besondere Situation hierbei ist die Möglichkeit, einige dieser Muskeln als AtemhilfsmuskelnAtemhilfsmuskelnSchultergürtelmuskelnSchultergürtelmuskelnventrale zur Atemunterstützung einzusetzen. Bei fixiertem Schultergürtel (z. B. Abstützen am Geländer) führen sie zur Hebung des Brustkorbs und zur Inspiration.
Zu den ventralen Muskeln des Schultergürtels (Abb. 4.13, Tab. 4.2) zählen
  • M. serratus anteriorMusculus(-i)serratusanterior

  • M. pectoralis minorMusculus(-i)pectoralisminor

  • M. subclaviusMusculus(-i)subclavius

Die ventrale Gruppe entspringtSchultergürtelmuskelndorsale an der Vorderseite des Brustkorbs von den Rippen.
Die dorsalen Muskeln dieser Gruppe (Abb. 4.14, Tab. 4.3) sind
  • M. trapeziusMusculus(-i)trapezius

  • M. levator scapulaeMusculus(-i)levatorscapulae

  • M. rhomboideus majorMusculus(-i)rhomboideusmajor

  • M. rhomboideus minorMusculus(-i)rhomboideusminor

Die dorsale Gruppe liegt oberflächlich am Rücken. Die Muskeln haben sich jedoch nicht im Bereich des Rumpfes entwickelt, sondern an der Armanlage. Sie werden auch nicht, wie die eigentlichen Rückenmuskeln, von den Rr. posteriores der Spinalnerven innerviert. Man bezeichnet diese Muskeln daher auch als Schultergürtelmuskelneingewanderte (sekundäre)eingewanderte (sekundäre) Rückenmuskeln.
Durch die Schultergürtelmuskeln werden Clavicula und Scapula als Einheit gegenüber der Rumpfwand bewegt. FunktionellSchultergürtelmuskelnMuskelschlingenMuskelschlingenSchultergürtelmuskeln werden 4 Muskelschlingen unterschieden, die die Verschiebe- und Rotationsbewegungen der Scapula auf der Throraxwand vermitteln (Abb. 4.15).
  • longitudinale Schlinge: M. levator scapulae und Pars ascendens des M. trapezius

  • transversale Schlinge: Pars transversa des M. trapezius, Pars superior und Pars divergens des M. serratus anterior

  • obere schräge Schlinge: Pars descendens des M. trapezius, M. pectoralis minor

  • untere schräge Schlinge: Mm. rhomboidei und Pars convergens des M. serratus anterior

Die 2 Muskeln einer Schlinge wirken als Antagonisten und bewegen so die Scapula entgegengesetzt. Kontrahieren sich beide Muskeln einer Schlinge, wird die Scapula an den Thorax gepresst. Hier ist die transversale Schlinge am bedeutendsten. Bei der Rotation der Scapula nach lateral (Bewegung der Cavitas glenoidalis nach kranial) arbeiten der M. serratus anterior und die Partes descendens et ascendens des M. trapezius zusammen.

Klinik

Bei Ausfall des M. serratus anterior Musculus(-i)serratusanteriorsind die Patienten besonders beeinträchtigt, da die Elevation des Arms nicht möglich ist. Erkennbar ist außerdem, dass der mediale Rand der ScapulaScapulaalata flügelförmig absteht (Scapula alata). Dies wird besonders beim Abstützen von der Wand oder bei Liegestützen sichtbar. Die Ausfälle von M. subclavius und M. pectoralis minor sind funktionell unbedeutend.

Klinik

Bei Ausfall des M. trapezius Musculus(-i)trapeziusAusfallund auch der Mm. rhomboideiMusculus(-i)rhomboideusmajor Musculus(-i)rhomboideusminorsteht der mediale Rand der Scapula ab, bei Läsion des M. levator scapulae Musculus(-i)levatorscapulaeist die Schulter leicht abgesenkt. Da der M. trapezius auch an der Rotation der Scapula bei der Elevation beteiligt ist, ist diese eingeschränkt und die Cavitas glenoidalis ist nach unten gerichtet.

Oberarm

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses OberarmLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die knöchernen Strukturen des Humerus sowie den Aufbau und Bewegungsumfang des Schultergelenks zu erläutern

  • die Bänder des Schultergelenks zu demonstrieren und deren Bedeutung für die Beweglickeit des Schultergelenks zu erklären

  • alle Schultermuskeln mit Ursprung, Ansatz und Funktion zu kennen und am Präparat zu zeigen

  • das Zusammenspiel von Schultergürtel und Schultergelenk für die Beweglichkeit der oberen Extremität darzulegen

Oberarmknochen

Am proximalen Ende des OberarmknochensOberarmknochen (Humerus)Humerus unterscheidet man einen anatomischen und einen klinischen Halsabschnitt: Das Collum anatomicumCollumanatomicum trennt das Caput humeri vom lateral gelegenen Tuberculum majus und dem nach ventral gerichteten Tuberculum minus ab (Abb. 4.16a). Beide Tubercula sind durch den Sulcus intertubercularisSulcus(-i)intertubercularis getrennt und laufen distal als Crista tuberculi majoris et minoris aus. Am Collum chirurgicum Collumchirurgicumdistal der beiden Tubercula kommt es häufig zu Frakturen des Humerus.
Am Schaft (Corpus humeri)Corpus(-ora)humeri findet sich die TuberositasdeltoideaTuberositas deltoidea für den Ansatz des M. deltoideus. Der Sulcus nervi radialis Sulcus(-i)nerviradialisdient dem N. radialis auf der Rückseite als Führungsrinne (Abb. 4.16b), in der er bei HumerusschaftfrakturenHumerusschaftfrakturRadialisschädigung geschädigt werden kann.
Das distale Ende des Humerus wird durch den Condylus humeriCondylushumeri gebildet (Abb. 4.16a). Dieser trägt die beiden Gelenkflächen des Ellenbogengelenks, Trochlea humeri Trochleahumerimedial/ulnar und Capitulum humeriCapitulum humeri lateral/radial. Oberhalb der beiden Gelenkflächen liegen 2 Einbuchtungen, die bei der Beugung mit den beiden Unterarmknochen in Kontakt kommen – medial die Fossa coronoideaFossacoronoidea für den entsprechenden Fortsatz der Ulna und lateral die Fossa radialis. Dorsal hemmt die Fossa olecrani die Streckbewegung durch Kontakt mit dem Olecranon der Ulna.
Proximal des Condylus sind als Apophysen die Epicondyli medialis et lateralisEpicondyluslateralis humeriEpicondylusmedialis humeri aufgeworfen, die beidseits als Cristae supraepicondylares medialis et lateralis nach oben hin auslaufen. Auf der Dorsalseite des Epicondylus medialis liegt der Sulcus nervi ulnaris (Abb. 4.16b), in dem der N. ulnaris tastbar unter der Haut gelegen ist. Wenn er hier gegen den Knochen komprimiert wird, Musikantenknochenkommt es zu schmerzhaften Missempfindungen („Musikantenknochen“).

Schultergelenk

Im SchultergelenkSchultergelenk (Articulatio humeri)Articulatio(-nes)humeri artikuliert der nahezu kugelförmige Humeruskopf mit der Cavitas glenoidalis der Scapula. Die Fläche der Cavitas glenoidalis ist allerdings deutlich kleiner als die des Humeruskopfes. Eine bindegewebige Gelenklippe (Labrum glenoidale) vergrößert daher die Gelenkpfanne. Das SchultergelenkKugelgelenkeSchultergelenk ist das Kugelgelenk mit dem größten Bewegungsumfang des menschlichen Körpers.
Die weite Gelenkkapsel entspringt am Labrum glenoidale und reicht bis zum Collum anatomicum des Humerus. Sie besitzt bei herabhängendem Arm kaudal eine Reservefalte, („Recessus axillarisRecessusaxillaris“, Abb. 4.10). Folgende Bänder verstärken die Gelenkkapsel (Abb. 4.10, Abb. 4.17):
  • Lig. coracohumerale Ligamentum(-a)coracohumerale(kranial), von der Basis des Proc. coracoideus zur Gelenkkapsel

  • Ligg. glenohumeralia superius, medius et inferius Ligamentum(-a)glenohumeralia(ventral), vom Collum scapulae zur Gelenkkapsel

Zusätzlich strahlen die Endsehnen derRotatorenmanschette 4 Muskeln der Rotatorenmanschette Rotatorenmanschettein die Gelenkkapsel ein und verstärken und spannen diese (Abb. 4.17):
  • M. supraspinatus Musculus(-i)supraspinatus(kranial)

  • M. infraspinatus Musculus(-i)infraspinatus(dorsal oben)

  • M. teres minorMusculus(-i)teresminor (dorsal unten)

  • M. subscapularis Musculus(-i)subscapularis(ventral)

Als Besonderheit verläuft die Ursprungssehne des langen Kopfs des M. biceps brachii durch die Gelenkhöhle und lagert sich dem Humerus im Sulcus intertubercularis an (Abb. 4.10).
Das Schultergelenk wird nach kranial durch das „Schulterdach“ Schulterdachbegrenzt. Dieses wird durch Acromion und Proc. coracoideus der Scapula gebildet, die durch das Lig. coracoacromiale verbunden sind. Unter dem Schulterdach befinden sich größere Schleimbeutel (Bursae):SchultergelenkSchleimbeutel
  • Die Bursa subacromialis Bursa(-ae)subacromialisauf der Ansatzsehne des M. supraspinatus (Abb. 4.17) kommuniziert meist nach lateral mit der Bursa subdeltoidea. Bursa(-ae)subdeltoideaDie beiden Schleimbeutel werden auch als „subakromiales Nebengelenk“ bezeichnet, da sie ein reibungsarmes Gleiten des Humeruskopfes unter dem Schulterdach gewährleisten.

  • Die Bursa subcoracoidea Bursa(-ae)subcoracoideaunter dem Proc. coracoideus steht häufig mit der Bursa subtendinea musculi subscapularis Bursa(-ae)subtendineam. subscapularisunter der Ansatzsehne des M. subscapularis in Verbindung und kommuniziert mit der Gelenkhöhle.

Klinik

Die weite Gelenkkapsel kann, vor allem im Bereich des sog. Recessus axillaris, bei längeren Ruhigstellungen des Schultergelenks SchultergelenkRuhigstellungen„verkleben“. Daher wird versucht, bei Operation im Bereich des Schultergelenks postoperativ möglichst frühzeitig Bewegungen des Schultergelenks zu ermöglichen.

Mechanik des Schultergelenks

Das SchultergelenkSchultergelenkBewegungsumfangSchultergelenkMechanik ist das Gelenk mit dem größten Bewegungsausmaß des menschlichen Körpers. Es handelt sich um ein Kugelgelenk mit Bewegungsmöglichkeit um 3 Achsen:
  • Anteversion und Retroversion um eine transversale Achse: Führung des Arms nach vorne bzw. nach hinten

  • Abduktion und Adduktion um eine sagittale Achse: Wegführung bzw. Hinführung des Arms zum Rumpf

  • Außenrotation und Innenrotation um eine Achse entlang des Humerusschafts: Drehung des Arms nach außen bzw. nach innen

Der große Bewegungsumfang im Schultergelenk ist dadurch begründet, dass die Stabilität des Gelenks weniger durch Knochenhemmung und Bänderführung gewährleistet wird, sondern überwiegend durch die Muskulatur. Hinzu kommt, dass bei Bewegungen des Schultergelenks meist der Schultergürtel mitbewegt wird. Dadurch vergrößert sich der Bewegungsumfang der oberen Extremität deutlich gegenüber alleiniger Bewegung im Schultergelenk (Tab. 4.4, Abb. 4.18).
Die Abduktion über 90° hinaus wird SchultergelenkElevationals Elevation bezeichnet. Diese Bewegung kann nur in Kombination mit einer Rotation der Scapula durchgeführt werden, da das Schulterdach eine weitere Abduktion im Schultergelenk verhindert. Die Rotationsbewegungen der Scapula setzen allerdings schon weit vor Erreichen der maximalen Abduktion im Schultergelenk von 90° ein.

Klinik

Bedingt durch die schwache Bandsicherung und Knochenführung, sind Luxationen des Schultergelenks sehr häufig. Die häufigste LuSchultergelenkLuxationenxation ist die nach ventral und kaudal unter den Proc. coracoideus (Luxatio subcoracoideaLuxatiosubcoracoidea). Ein Patient mit einer solchen Erstluxation hat meist starke Schmerzen. Die Schulterwölbung ist reduziert und der betroffene Arm wirkt im Seitenvergleich länger (Abb. 4.19a). Zur Reposition wird häufig das Verfahren nach arlt angewendet (Abb. 4.19b). Hierbei sitzt der Patient und legt seinen Arm über die gepolsterte Stuhllehne, die als Widerlager dient. Bei gebeugtem Ellenbogengelenk zieht der Arzt entlang der Achse des Oberarms, bis der Humeruskopf unter leichter Innenrotation wieder in die Pfanne zurück „springt“.

Schultermuskeln

Als SchultermuskelnSchultermuskeln werden die Muskeln bezeichnet, die das Schultergelenk bewegen und ihren Ansatz am Oberarm haben. Man unterteilt die Muskeln gemäß ihrer Lage in 3 Gruppen:
  • ventrale Gruppe: Schultermuskeln ventrale

    • M. pectoralis majorMusculus(-i)pectoralismajor

    • M. coracobrachialisMusculus(-i)coracobrachialis

  • laterale Gruppe: Schultermuskeln laterale

    • M. deltoideusMusculus(-i)deltoideus

    • M. supraspinatusMusculus(-i)supraspinatus

  • dorsale Gruppe: Schultermuskeln dorsale

    • M. infraspinatusMusculus(-i)infraspinatus

    • M. teres minorMusculus(-i)teresminor

    • M. teres majorMusculus(-i)teresmajor

    • M. subscapularisMusculus(-i)subscapularis

    • M. latissimus dorsiMusculus(-i)latissimus dorsi

Ventrale Gruppe
Der große,Schultermuskelnventrale fächerförmigeMusculus(-i)pectoralismajor M. pectoralis major (Abb. 4.20, Tab. 4.5) ist ganz oberflächlich gelegen und somit für die Ausprägung des Brustwandreliefs verantwortlich. Seine Fasern überkreuzen sich lateral, sodass diejenigen der Pars clavicularis distal an der Crista tuberculi majoris des Humerus ansetzen, die der Pars sternoclavicularis dagegen proximal und dadurch die vordere Achselfalte bilden. Bei der Elevationsbewegung entwinden sich die Muskelfasern. Der M. pectoralis major ist der wichtigste Muskel für die Adduktion und die Anteversion. Bei aufgestützten Armen ist er ein wichtiger Atemhilfsmuskel.
Der M. coracobrachialis Musculus(-i)coracobrachialisübt die gleichen Funktionen wie der M. pectoralis major aus. Gemäß seiner Lage und Innervation wird er jedoch meist zu den Oberarmmuskeln gezählt (Kap. 4.5.5). Aus der Gruppe der Oberarmmuskeln wirken auch der M. biceps brachii und der M. triceps brachii Musculus(-i)bicepsbrachiiMusculus(-i)tricepsbrachii(nur Caput longum) auf das Schultergelenk. Entsprechend ihren Hebelarmen sind sie allerdings nur gering an den entsprechenden Gelenkexkursionen beteiligt, sondern dienen gemeinsam mit dem M. deltoideus und dem M. coracobrachialis vor allem der Stabilisierung des Humeruskopfes in der Pfanne.

Klinik

Bei Ausfall des M. pectoralis major Musculus(-i)pectoralismajorsind Anteversion und Adduktion stark beeinträchtigt, die Arme können daher nicht vor dem Körper überkreuzt werden! Die vordere Achselfalte kann durch Atrophie des Muskels verstreichen.

Laterale Gruppe
Der M. deltoideus Musculus(-i)deltoideusSchultermuskelnlateraleist ein massiver, komplex gebauter Muskel in Form eines auf der Spitze stehenden Dreiecks (Abb. 4.21a, Tab. 4.6). Hierdurch verleiht er der Schulter ihre Kontur. Er kann je nach Stellung des Schultergelenks an allen Bewegungen beteiligt sein. Für die Abduktion ist er mit seiner Pars acromialis der wichtigste Muskel. Die Parsacromialis (M. deltoideus)Pars clavicularis Parsclavicularis (M. deltoideus)befindet sich vor der Transversal- und der Rotationsachse, somit kann dieser Teil antevertieren und nach innen rotieren. Für die Pars spinalis Parsspinalis (M. deltoideus)gilt das Gegenteil, sie befindet sich dorsal der beiden Achsen und bewirkt daher eine Retroversion und Außenrotation. Beide Teile adduzieren in Neutral-Null-Stellung, da sie hierbei unterhalb der Sagittalachse des Schultergelenks gelegen sind. Bei größerer Abduktion (> 60°) des Arms geraten sie jedoch oberhalb dieser Achse und unterstützen deshalb die Pars acromialis bei der weiteren Abduktion.
Hierbei wirkt auch der M. supraspinatus Musculus(-i)supraspinatussynergistisch (Abb. 4.21b, Tab. 4.6), dessen Ansatzsehne durch die Bursa subdeltoidea vom M. deltoideus getrennt ist. Er ist am wichtigsten beim Beginn der Abduktionsbewegung („Starterfunktion“ des M. supraspinatus).

Klinik

Bei Ausfall des M. deltoideus Musculus(-i)deltoideuskann der Arm praktisch nicht mehr abduziert werden, da der M. supraspinatus zu schwach ist, um den Arm zu halten. Bei länger bestehender Läsion ist die Atrophie der Schulter sichtbar. Auch bei Läsion des M. supraspinatus Musculus(-i)supraspinatusist die Abduktion eingeschränkt, da die „Starterfunktion“ fehlt.

Die Ansatzsehne des M. supraspinatus verläuft unter dem Schulterdach im „subakromialen Raumsubakromialer Raum“. Aufgrund der dortigen räumlichen Enge ist die Sehne, z. B. bei chronischen Entzündungen der Schleimbeutel, sehr gefährdet und es kommt zu den sehr häufigen Rupturen (SupraspinatussehnenSupraspinatussehnensyndrom- oder ImpingementsyndromImpingementsyndrom).

Dorsale Gruppe
Der M. infraspinatusMusculus(-i)infraspinatusSchultermuskelndorsale ist der wichtigste Außenrotator im Schultergelenk und wird dabei vom M. teres minorMusculus(-i)teresminor unterstützt (Abb. 4.22a, Tab. 4.7). Beide Muskeln entspringen von der Scapula und verlaufen dorsal des Humerus zum Tuberculum majus. Der wichtigste Innenrotator ist der M. subscapularis Musculus(-i)subscapularis(Abb. 4.22b, Tab. 4.7), der als einziger Muskel von der Ventralseite der Scapula entspringt. Er zieht ventral des Humerus zum Tuberculum minus.
Der flächenmäßig größte Muskel des Menschen ist der M. latissimus dorsi, Musculus(-i)latissimus dorsider die Rückseite des Körperstamms im unteren Thorax- und Lendenwirbelbereich bedeckt und unter Bildung der hinteren AchselfalteAchselfaltehintere zum Humerus zieht (Abb. 4.22c, Tab. 4.7). Der Muskel ist wichtig für die Retroversion aus Anteversionsstellung (Hiebbewegung). Hierbei wirkt er synergistisch mit dem M. pectoralis major, weshalb beide Muskeln bei Schwimmern oder Reckturnern sehr ausgeprägt sind. Da der M. latissimus dorsi großflächig dem Brustkorb aufliegt, kann er als exspiratorischer Atemhilfsmuskel die Ausatmung unterstützen, z. B. beim Husten.
Der M. teres major Musculus(-i)teresmajor(Abb. 4.22a, Tab. 4.7) unterstützt den M. latissimus dorsi bei Bewegung gegen Widerstand.

Klinik

Bei Ausfall des M. infraspinatus Musculus(-i)infraspinatusist die Außenrotation stark beeinträchtigt. Wenn dagegen der M. subscapularis Musculus(-i)subscapularisnicht innerviert wird, ist die Innenrotation erheblich eingeschränkt, sodass die Arme nicht hinter den Rücken gebracht werden können. Trotz seiner Größe ist der Ausfall des M. latissimus dorsi Musculus(-i)latissimus dorsifunktionell dagegen relativ unbedeutend. Bei der Untersuchung fällt allerdings auf, dass die Arme nicht hinter dem Rücken überkreuzt werden können („Schürzengriff“)Schürzengriff und die hintere Achselfalte verstrichen ist. Dieser Muskel kann gut zur Rekonstruktion der weiblichen Brust, z. B. nach Resektion bei Brustkrebs, eingesetzt werden. Hierzu wird ein Teil des Muskels im Ursprungsbereich abgelöst und nach ventral verlagert.

Der Ausfall der Mm. teres major et minor ist funktionell unbedeutend.

Zusätzlich beteiligen sich mit dem M. biceps brachii, dem M. coracobrachialis und dem M. triceps brachii auch Oberarmmuskeln an den Bewegungen im SchultergelenkSchultergelenkBewegungen.
Folgende Muskeln sind an den jeweiligen Bewegungen beteiligt (wichtigster Muskel fett gedruckt):
Abduktion
  • M. deltoideus Musculus(-i) deltoideus

  • M. supraspinatusMusculus(-i)supraspinatus

  • M. infraspinatusMusculus(-i)infraspinatus (kranialer Teil)

  • M. biceps brachiiMusculus(-i)bicepsbrachii (Caput longum)

Adduktion: SchultergelenkAbduktion/Adduktion
  • M. pectoralis major Musculus(-i) pectoralis major

  • Mm. teres majorMusculus(-i)teresmajorMusculus(-i)teresminor und minor

  • M. latissimus dorsiMusculus(-i)latissimus dorsi

  • M. deltoideusMusculus(-i)deltoideus (Pars spinalis und Pars clavicularis)

  • M. triceps brachiiMusculus(-i)tricepsbrachii (Caput longum)

  • M. biceps brachii (Caput breve)

  • M. coracobrachialisMusculus(-i)coracobrachialis

  • M. infraspinatusMusculus(-i)infraspinatus (kaudaler Teil)

Anteversion: Schultergelenk Anteversion
  • M. pectoralis major Musculus(-i) pectoralis major

  • M. deltoideus (Pars clavicularis)Musculus(-i)deltoideus

  • M. biceps brachiiMusculus(-i)bicepsbrachii

  • M. coracobrachialisMusculus(-i)coracobrachialis

Retroversion: Schultergelenk Retroversion
  • M. latissimus dorsi Musculus(-i) latissimus dorsi

  • M. deltoideus (Pars spinalis)Musculus(-i)deltoideus

  • M. teres majorMusculus(-i)teresmajor

  • M. triceps brachiiMusculus(-i)tricepsbrachii (Caput longum)

Außenrotation: Schultergelenk Außen-/Innenrotation
  • M. infraspinatus Musculus(-i) infraspinatus

  • M. teres minorMusculus(-i)teresminor

  • M. deltoideusMusculus(-i)deltoideusSchultergelenkInnenrotation (Pars spinalis)

Innenrotation:
  • M. subscapularis Musculus(-i) subscapularis

  • M. pectoralis majorMusculus(-i)pectoralismajor

  • M. latissimus dorsiMusculus(-i)latissimus dorsi

  • M. teres majorMusculus(-i)teresmajor

  • M. deltoideusMusculus(-i)deltoideus (Pars clavicularis)

  • M. coracobrachialisMusculus(-i)coracobrachialis

Unterarm und Hand

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die knöchernen Strukturen von Unterarm und Hand sowie Aufbau und Funktion aller Gelenke am Präparat zu erläutern

  • den Verlauf der Bänder des Ellenbogengelenks und in Grundzügen der Bänder der Handgelenke zu kennen

  • Ursprung, Ansatz, Funktion und Innervation aller Muskeln zu kennen und diese am Präparat zu zeigen

  • die Funktionen des M. biceps brachii abhängig von der Stellung des Ellenbogengelenks sowie sein Zusammenspiel mit dem M. brachialis zu erläutern

  • die Bedeutung der Sehnenscheiden und Retinacula für die Funktion der Muskeln zu kennen sowie den funktionellen Zusammenhang der kurzen Fingermuskeln und der Dorsalaponeurose zu erläutern

Knochen des Unterarms

Der UnterarmUnterarmUnterarmknochen wird durch 2 Knochen aufgebaut:
  • SpeicheSpeicheRadius (Radius)

  • ElleElleUlna (Ulna)

Radius und Ulna sind durch 2 Gelenke (Articulatio radioulnaris proximalisArticulatio(-nes)radioulnarisproximalisArticulatio(-nes)radioulnarisdistalis und Articulatio radioulnaris distalis) sowie durch eine straffe Syndesmose, Membrana interossea antebrachiiMembranainterosseaantebrachiiUnterarmknochenUnterarmknochenVerbindungen, beweglich verbunden (Abb. 4.23).
Der Radiuskopf (Caput radii)RadiuskopfCaputradii befindet sich proximal und trägt 2 Gelenkflächen, Fovea articularis (kranial) und Circumferentia articularis (lateral), die am Aufbau des Ellenbogengelenks beteiligt sind.
Die Diaphyse des Radius ist mit dem Caput radii über den RadiushalsRadiushals (Collum radii)Collumradii verbunden und im Querschnitt dreieckig, sodass 3 Kanten entstehen (Margines anterior, interosseus et posterior). Ventral befindet sich die Tuberositas radii, Tuberositasradiidie dem M. biceps brachii als Ansatz dient.
Die distale Radiusepiphyse trägt den Griffelfortsatz (Proc. styloideus radii)Processusstyloideusradii und eine Gelenkfläche für das distale Radioulnargelenk, die Incisura ulnaris.
Die Ulna besitzt proximal auf der Dorsalseite eine prominente Apophyse, das OlecranonOlecranon (Ellenbogen). Ihr gegenüber liegt ventral der Proc. coronoideus.Processuscoronoideusulnae Hier befinden sich ebenfalls 2 Gelenkflächen, die Incisura trochlearis und die Incisura radialis.
Wie am Radius werden bei der Diaphyse 3 Kanten (Margines anterior, interosseus et posterior) unterschieden. Ventral befindet sich die Tuberositas ulnae für den Ansatz des M. brachialis.
Das Caput ulnae Caputulnaeliegt distal und trägt mit der Circumferentia articularis den ulnaren Teil der Gelenkfläche für das distale Radioulnargelenk sowie ebenfalls einen Griffelfortsatz (Proc. styloideus ulnae).Processusstyloideusulnae

Merke

Radius und Ulna haben jeweils einen schlanken Kopf und ein verdicktes Ende. Der Kopf befindet sich beim Radius proximal (am Ellenbogengelenk), bei der Ulna dagegen distal (in Richtung der Handgelenke).

Ellenbogengelenk

Das EllenbogengelenkEllenbogengelenk (Articulatio cubiti) Articulatio(-nes)cubitiist ein zusammengesetztes Gelenk, das von Humerus, Radius und Ulna gebildet wird (Abb. 4.24a). Es wird weiter in 3 Gelenke unterteilt:
  • Articulatio humeroulnaris Articulatio(-nes) humeroulnaris

  • Articulatio humeroradialis Articulatio(-nes) humeroradialis

  • Articulatio radioulnaris proximalis Articulatio(-nes) radioulnaris proximalis

Alle 3 Teilgelenke werden von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umgeben. In ihrer Gesamtheit verhalten sich die TeilgelenkeEllenbogengelenkTeilgelenke wie ein EllenbogengelenkDrehscharniergelenkDrehscharniergelenk.
Die Articulatio humeroulnaris Articulatio(-nes)humeroulnarisist ein reines Scharniergelenk, in dem die Trochlea humeri mit der Incisura trochlearis der Ulna artikuliert. Die Knochenführung ist hier durch die wie eine liegende Sanduhr geformte Trochlea sehr ausgeprägt.
In der Articulatio humeroradialis Articulatio(-nes)humeroradialisbewegen sich das Capitulum humeri und die Fovea articularis des Radiuskopfes gegeneinander. Von der Form der Gelenkflächen ist dieses Gelenk ein Kugelgelenk. Allerdings verhindert die Koppelung des Radius an die Ulna durch das Ringband (Lig. anulare radii)Ligamentum(-a)anulareradii sowie durch die Membrana interossea antebrachii Abduktions- und Adduktionsbewegungen.
Die Articulatio radioulnaris proximalisArticulatio(-nes)radioulnarisproximalis ist ein Zapfengelenk. Der Gelenkkopf wird hierbei durch die reifenförmig das Caput radii umfassende Circumferentia articularis gebildet. Diese bewegt sich gegenüber der Incisura radialis ulnae und dem Lig. anulare radii. Das Ringband ist an der Vorderkante der Incisura radialis ulnae befestigt und umschlingt die Circumferentia articularis, um an der Hinterkante der Incisura radialis wieder zu inserieren.
Die Gelenkkapsel umgibt alle 3 Gelenkflächen und reicht vom Humerus etwas distal der Epicondyli bis etwa 1 cm distal des Lig. anulare radii. Das EllenbogengelenkEllenbogengelenkBänder wird weiter durch 2 starke Bänder stabilisiert, die die Gelenkkapsel lateral bzw. medial verstärken (Abb. 4.24b):
  • Lig. collaterale ulnare: Ligamentum(-a)collaterale(-ia)ulnarezieht vom Epicondylus medialis des Humerus und erstreckt sich dreiecksförmig ventral zum Proc. coronoideus und dorsal zum Olecranon

  • Lig. collaterale radiale: Ligamentum(-a)collaterale(-ia)radialezieht vom Epicondylus lateralis des Humerus mit 2 Anteilen in das Lig. anulare radii und inseriert so an Vorder- und Hinterkante der Incisura radialis ulnae

Gelenkverbindungen zwischen den Unterarmknochen

In den beiden Gelenken gemeinsam werden die Wende-/Rotationsbewegungen des UnterarmsUnterarmknochenGelenkverbindungen (Pronation und Supination) durchgeführt. Die Achse ist dabei die Diagonalachse des Unterarms, die die beiden Radioulnargelenke miteinander verbindet:
  • Articulatio radioulnaris proximalis Articulatio(-nes)radioulnarisproximalis(Teil des Ellenbogengelenks, Kap. 4.5.2)

  • Articulatio radioulnaris distalis Articulatio(-nes) radioulnaris distalis

Das distale Radioulnargelenk Radioulnargelenk(e)distaleswird durch die Incisura ulnaris radiiIncisuraulnaris radii und die Circumferentia articularis ulnaeCircumferentiaarticularis ulnae aufgebaut. Es handelt sich hier um ein Radgelenk mit einer Bewegungsachse.
Zwischen den beiden Margines interosseae von Radius und Ulna spannt sich die Membrana interossea antebrachii Membranainterosseaantebrachiiauf und bildet eine Syndesmose (Abb. 4.23). SyndesmoseSie ist wichtig zur Stabilisierung der Rotationsbewegungen des Unterarms. Außerdem dient sie als Muskelursprung und trennt dabei die Beugemuskeln des Unterarms von den Streckmuskeln. Proximal besitzt die Membrana interossea antebrachii eine Durchtrittsstelle für die A./V. interossea posterior sowie eine Aussparung, um Raum für die Tuberositas radii bei Pronations- und Supinationsbewegungen zu schaffen. Dort befindet sich mit der Chorda obliqua Chorda obliqua (Membrana interossei antebrachii)ein dem Faserverlauf der Membrana interossea entgegengerichteter Bandzug.

Mechanik des Ellenbogengelenks und des distalen Radioulnargelenks

Im EllenbogengelenkEllenbogengelenkMechanik werden Flexions- und Extensionsbewegungen um die Transversalachse EllenbogengelenkExtension/Flexiondurchgeführt. Zusätzlich finden im Zusammenspiel mit dem distalen Radioulnargelenk Rotationsbewegungen um eine Achse statt, die diagonal durch den Unterarm vom Radius- zum Ulnakopf reicht, und als Pronation und Supination bezeichnet werden EllenbogengelenkBewegungsumfang(Abb. 4.25, Tab. 4.8; auch Abb. 4.39).
Eine deutliche Extension ist nicht möglich, weil die Knochenhemmung des Olecranons in der Fossa olecrani des Humerus dies verhindert. Die Beugung wird dagegen nicht durch knöcherne Strukturen, sondern durch die Weichteilhemmung der Oberarmmuskeln begrenzt. Die Umwendbewegungen des Unterarms lassen sich isoliert nur bei gebeugtem Ellenbogengelenk und angelegtem Oberarm durchführen, da sonst ebenfalls Bewegungen im Schultergelenk stattfindenEllenbogengelenkPronation. Bei SupinationEllenbogengelenkSupination (Daumen zeigen nach lateral, die Handfläche weist nach oben) stehen Radius und Ulna parallel (Abb. 4.39b). Bei Pronation (Daumen zeigt nach medial, die Handfläche weist nach unten) überkreuzen sich die beiden Knochen (Abb. 4.39a). Somit zirkelt der Radius bei den Umwendbewegungen um die Ulna herum, wobei er durch das Lig. anulare radii und die Membrana interossea geführt wird.

Muskeln

Die wichtigsten Muskeln für die Bewegungen im EllenbogengelenkOberarmmuskeln befinden sich am Oberarm. Neben Flexion und Extension sind sie auch entscheidend an der Supinationsbewegung beteiligt. Man unterscheidet 3 ventrale und 2 dorsale MuskelnOberarmmuskelndorsale (Abb. 4.26, Tab. 4.9):
ventrale Gruppe:
  • M. biceps brachiiMusculus(-i)bicepsbrachii

  • M. brachialisMusculus(-i)brachialis

  • M. coracobrachialisMusculus(-i)coracobrachialis

dorsale Gruppe: Oberarmmuskeln ventrale
  • M. triceps brachiiMusculus(-i)tricepsbrachii

  • M. anconeusMusculus(-i)anconeus

Ventrale Gruppe
Der M. biceps brachii OberarmmuskelnventraleMusculus(-i)bicepsbrachiiliegt oberflächlich und bestimmt somit das Relief des ventralen Oberarms (Abb. 4.26b). Die Ursprungssehne des Caput longum Caputlongum(M. biceps brachii)entspringt am Tuberculum supraglenoidale der Scapula innerhalb der Gelenkkapsel des Schultergelenks. Sie zieht durch die Gelenkhöhle und verlässt den Kapselraum im Sulcus intertubercularis. Hierdurch beteiligt sich die Sehne an der Stabilisierung des Schultergelenks. Das Caput breveCaputbreve(M. biceps brachii) entspringt am Proc. coracoideus. Neben dem Ansatz an der Tuberositas radii läuft der M. biceps brachii in die Aponeurosis musculi bicipitis brachii aus, die sich in die oberflächliche Muskelfaszie des Unterarms, Fascia antebrachiiFasciaantebrachii, integriert. Der M. biceps brachii ist der stärkste Beuger im Ellenbogengelenk und ist ebenfalls an den Bewegungen des Schultergelenks beteiligt. Außerdem ist er der wichtigste Supinator bei gebeugtem Ellenbogengelenk. Besonders effektiv ist der Muskel aus der Pronationsstellung heraus, da sich seine Ansatzsehne hierbei, gepolstert von der Bursa bicipitoradialisBursa(-ae)bicipitoradialis, um den Radius windet. Bei Kontraktion rollt sich die Sehne ähnlich wie bei einem Jo-Jo ab (Abb. 4.27). Bei gestrecktem Arm verläuft die Zugachse des M. biceps brachii dagegen weitgehend parallel zur Pronations-Supinations-Achse, sodass er keine Kraft ausüben kann.
Der M. brachialis Musculus(-i)brachialisbefindet sich unter dem M. biceps brachii (Abb. 4.26a). Er ist das klassische Beispiel für einen Beugemuskel, da er mit seinem kurzen Hebelarm mit wenig Kontraktionsweg eine große Flexionsbewegung durchführen kann. Hierdurch bringt er den M. biceps brachii in eine günstigere Position, sodass dieser besser an der Flexion mitwirken kann. Beide Muskeln wirken somit synergistisch (Abb. 4.28).
Von seiner Lage und Innervation her wird auch der M. coracobrachialis Musculus(-i)coracobrachialiszu den Oberarmmuskeln gezählt (Abb. 4.26a). Er bewegt aber nicht das Ellenbogengelenk, sondern nur das Schultergelenk. Da sein Muskelbauch im Normalfall (ca. 90 % der Fälle) vom N. musculocutaneus durchbohrt wird, ist er eine wichtige Orientierungsmarke für den Plexus brachialis.

Klinik

Bei einem Ausfall des M. biceps brachii Musculus(-i)bicepsbrachiiund M. brachialis,Musculus(-i)brachialis meist bedingt durch eine Läsion des N. musculocutaneus, ist die Beugung im Ellenbogen stark beeinträchtigt. Eine geringe Beugung ist aber noch möglich, da auch die oberflächlichen Beuger des Unterarms (Innervation durch N. medianus) und auch die radiale Muskelgruppe des Unterarms (Innervation durch N. radialis) beugen können. Wenn der M. biceps brachii betroffen ist, ist auch die Supination bei gebeugtem Ellenbogen eingeschränkt und der Bizepssehnenreflex (ausgelöst durch einen Schlag auf die Ansatzsehne oberhalb der Tuberositas radii) erloschen. Ein Ausfall des M. coracobrachialis ist dagegen relativ unbedeutend.

Bei Läsion des M. triceps brachii Musculus(-i)tricepsbrachiiist die Streckung im Ellenbogen unmöglich und der TrizepssehnenreflexTrizepssehnenreflexAusfall (ausgelöst durch einen Schlag auf die Ansatzsehne oberhalb des Olecranons) nicht auslösbar.

Der M. biceps brachii ist der Kennmuskel für dasMusculus(-i)bicepsbrachii Rückenmarkssegment C6, der M. triceps brachii für das Segment C7, weil beide Muskeln überwiegend aus demMusculus(-i)tricepsbrachii jeweiligen Segment versorgt werden. Dies spielt bei der Diagnostik von Bandscheibenvorfällen im Bereich der Halswirbelsäule eine große Rolle, da in diesen Fällen nur einer der beiden Muskeln ausfällt und nicht auch die übrigen vom gleichen Nerv versorgten Muskeln.

Dorsale Gruppe
Der OberarmmuskelndorsaleMusculus(-i)tricepsbrachiiM. triceps brachii ist der wichtigste Extensor im Ellenbogengelenk (Abb. 4.26c, Tab. 4.10). Caput medialeCaputmediale(M. triceps brachii) und Caput lateraleCaputlaterale(M. triceps brachii) wirken nur auf das Ellenbogengelenk, das Caput longumCaputlongum(M. triceps brachii) ist zusätzlich an der Retroversion und Adduktion im Schultergelenk beteiligt und trennt die laterale und mediale Achsellücke voneinander.
Der M. anconeus Musculus(-i)anconeusist funktionell unbedeutend und eher als distale Abspaltung des M. triceps brachii anzusehen (Abb. 4.26c).

Gliederung und Knochen der Hand

Die HandHandManus (Manus) wird in 3 Abschnitte unterteilt (Abb. 4.29):
  • HandwurzelHandwurzel (Carpus)Carpus

  • MittelhandMittelhand (Metacarpus)Metacarpus

  • FingerFinger (Digiti manus)Digitus(-i)manus

Die Finger sowie die Knochen der Mittelhand werden von radial nach ulnar von I bis V durchnummeriert. Der erste Finger ist der DaumenDaumen (Pollex),Pollex der zweite Finger der Zeigefinger (Index),ZeigefingerIndex der dritte Finger der MittelfingerMittelfinger (Digitus medius), der vierte Finger der RingfingerRingfinger (Digitus anularis) und der fünfte Finger der KleinfingerKleinfinger (Digitus minimus).
Die 8 HandwurzelknochenHandwurzelknochenHandwurzelknochenproximale sind in 2 Reihen aus je 4 Knochen angeordnet (Abb. 4.29).
Proximale Reihe (von radial nach ulnar):
  • KahnbeinKahnbein (Os scaphoideum)Os(-sa)scaphoideum

  • MondbeinMondbein (Os lunatum)Os(-sa)lunatum

  • DreiecksbeinDreiecksbein (Os triquetrum)Os(-sa)triquetrum

  • ErbsenbeinErbsenbein (Os pisiforme)Os(-sa)pisiforme

Distale Reihe (von radial nach ulnar): Handwurzelknochendistale
  • Großes VieleckbeinVieleckbeingroßes (Os trapezium)Os(-sa)trapezium

  • Kleines VieleckbeinVieleckbeinkleines (Os trapezoideum)Os(-sa)trapezoideum

  • KopfbeinKopfbein (Os capitatum)Os(-sa)capitatum

  • HakenbeinHakenbein (Os hamatum)Os(-sa)hamatum

Merke

Erstaunlicherweise ist der relativ sinnfreie Merkspruch „Ein Kahn, der fuhr im Mondenschein, im Dreieck um das Erbsenbein, Vieleck groß und Vieleck klein, der Kopf, der muss am Haken sein“ doch ziemlich hilfreich beim Lernen der Abfolge der einzelnen Handwurzelknochen und deshalb wohl jedem Medizinstudenten bekannt.

Die Handwurzelknochen bilden den Boden des KarpaltunnelCanalis(-es)carpiKarpaltunnels (Canalis carpi). Am Os scaphoideum und Os trapezium ist jeweils ein Höckerchen nach palmar ausgebildet (Tubercula ossis scaphoidei et trapeziiTuberculum(-a)ossisscaphoideiTuberculum(-a)ossistrapezii). Diese bilden die radiale Wand des Karpaltunnels („Eminentia carpi radialis“).Eminentiacarpi radialis/ulnaris Die ulnare Wand wird durch das Os pisiforme zusammen mit einem Vorsprung des Hakenbeins (Hamulus ossis hamati) geformt („Eminentia carpi ulnaris“). Somit entsteht eine Rinne, die als Sulcus carpiSulcus(-i)carpi bezeichnet wird. Das Retinaculum musculorum flexorum als Dach schließt die Rinne zum Karpaltunnel, durch den die Sehnen der langen Fingerbeuger und auch der N. medianus durchtreten. Das Erbsenbein ist zudem in die Sehne des M. flexor carpi ulnaris eingebettet und somit funktionell ein SesambeinSesambeineErbsenbeinErbsenbeinSesambein.
Die 5 Ossa metacarpiOs(-sa)metacarpi bilden die Knochen derMittelhandknochen Mittelhand. Man unterscheidet jeweils Basis, Corpus und Caput. Als Besonderheit trägt das Os metacarpale III einen Proc. styloideus.
Auch bei den FingernFinger gibt es Unterschiede. Während der Daumen aus 2 Knochen besteht (Phalanges proximalis et distalis), sind in den anderen 4 Fingern 3 Knochen vorhandenPhalanges(Manus) (Phalanges proximalis, media et distalis). Genau wie an den Metakarpalknochen werden auch hier jeweils Basis, Corpus und Caput unterschieden.

Merke

Alle Knochen der Mittelhand und der Finger werden in Basis, Corpus und Caput unterteilt. Das Daumenskelett besteht nur aus 2 Knochen.

Gelenke der Hand

Man unterscheidet folgende GelenkeHandgelenk(e) bzw. Gelenkgruppen an der Hand:
  • proximales HandgelenkHandgelenk(e)proximales (Articulatio radiocarpalis) Articulatio(-nes)radiocarpaliszwischen Radius und proximaler Handwurzelknochenreihe

  • distales HandgelenkHandgelenk(e)distales (Articulatio mediocarpalis) Articulatio(-nes)mediocarpaliszwischen proximaler und distaler Handwurzelknochenreihe

  • Articulationes intercarpales Articulatio(-nes)intercarpalesInterkarpalgelenkeKarpometaphalangealgelenkezwischen einzelnen Handwurzelknochen

  • Articulationes carpometacarpales Articulatio(-nes)carpometacarpaleszwischen der distalen Handwurzelknochenreihe und den Ossa metacarpi

  • Articulationes intermetacarpales Articulatio(-nes)intermetacarpaleszwischen den Ossa metacarpi

  • FingergrundgelenkeFingergrundgelenke (Articulationes metacarpophalangeae) Articulatio(-nes)metacarpophalangeaeMetacarpophalangealgelenke (MCP)zwischen den Ossa metacarpi und den Phalanges proximales

  • Articulationes interphalangeae Articulatio(-nes)interphalangeaemanusmanus zwischen den Knochen der Finger

Entsprechend lassen sich auch die Bänder der Gelenke der HandHandgelenk(e)Bänder in verschiedene Gruppen einteilen:
  • Bänder zwischen Unterarmknochen und Handwurzel

  • Bänder zwischen den Handwurzelknochen

  • Bänder zwischen Handwurzelknochen und Mittelhand

  • Bänder zwischen den Mittelhandknochen

  • Bänder zwischen Mittelhandknochen und proximalen Phalangen der Finger

  • Bänder zwischen den Phalangen untereinander

Merke

Als Handgelenke im eigentlichen Sinn bezeichnet man die Articulatio radiocarpalis und die Articulatio mediocarpalis, da sie die Bewegung der Hand gegenüber dem Unterarm gewährleisten.

In der Klinik werden häufig Abkürzungen für die Fingergelenke Fingergelenkeverwendet:

MCP = MetacarpophalangealgelenkMetacarpophalangealgelenke (MCP)MCP (Metacarpophalangealgelenk) (Fingergrundgelenk)

PIP = proximales InterphalangealgelenkInterphalangealgelenk(e)proximales (PIP)Interphalangealgelenk(e)distales (DIP) PIP (proximales Interphalangealgelenk)(Fingermittelgelenk)

DIP = distales Interphalangealgelenk (Fingerendgelenk)DIP (distales Interphalangealgelenk)

Proximales und distales Handgelenk
Das proximale HandgelenkHandgelenk(e)distales (Articulatio radiocarpalis) ist ein Eigelenk (Abb. 4.30).Articulatio(-nes)radiocarpalis Die proximale Gelenkfläche wird durch die Facies articularis carpalis des Radius sowie durch einen Discus articularis distal des Caput ulnae gebildet. Die distale Gelenkfläche entsteht durch 3 der 4 Knochen der proximalen Handwurzelknochenreihe. Dabei artikulieren das Os scaphoideum und das Os lunatum direkt mit dem Radius, das Os triquetrum dagegen mit dem Discus articularis.
Diese 3 Knochen wiederum bilden die proximalen Gelenkflächen des distalen Handgelenks (Articulatio mediocarpalis)Articulatio(-nes)mediocarpalis und artikulieren hier mit allen 4 Knochen der distalen Handwurzelknochenreihe. Aufgrund der im Transversalschnitt wellenförmigen Gelenkflächen ist das distale Handgelenk ScharniergelenkeHandgelenk, distalesein verzahntes Scharniergelenk, wirkt funktionell allerdings mit dem proximalen Handgelenk im Sinne eines Eigelenks zusammen. Das Os pisiforme ist nicht an der Bildung der Handgelenke beteiligt und daher eigentlich auch kein Handwurzelknochen.

Merke

Bei nach palmar gebeugter Hand lassen sich in der Regel am Übergang vom Unterarm zur Hand 2 Furchen der Haut ausmachen. Die proximale Beugefurche („Restricta“)Restricta projiziert sich ungefähr auf das proximale Handgelenk, die distale Beugefurche („Rascetta“)Rascetta etwa auf das distale Handgelenk.

Bänder zwischen Unterarm und Handwurzelknochen (Abb. 4.31):
Die folgenden 3 Bänder hemmen die Ulnarabduktion UlnarabduktionHandder HandHandUlnarabduktion:
  • Lig. radiocarpale dorsale: Ligamentum(-a)radiocarpaledorsaleLigamentum(-a)radiocarpalepalmarezieht von der Dorsalseite des Radius schräg zu den ulnar gelegenen Handwurzelknochen, v. a. zum Os triquetrum

  • Ligg. radiocarpale palmare: Ligamentum(-a)radiocarpalepalmarepalmarseitig schräg vom Radius zu den mittig gelegenen und ulnaren Handwurzelknochen

  • Lig. collaterale carpi radiale: Ligamentum(-a)collaterale(-ia)carpi radialekräftiges Band zwischen Proc. styloideus radii und Os scaphoideum, stabilisiert somit nur das proximale Handgenk

Die folgenden 2 Bänder hemmen die Radialabduktion der HandHandRadialabduktionRadialabduktionHand:
  • Lig. ulnocarpale palmare: Ligamentum(-a)ulnocarpale palmareflächig vom Proc. styloideus ulnae zu Os lunatum und Os triquetrum

  • Lig. collaterale ulnare: Ligamentum(-a)collaterale(-ia)ulnarevom Proc. styloideus ulnae zum Os triquetrum

Besonders palmar, aber auch dorsal bilden die radialen und ulnaren Bandzüge zusammen die sog. V-BänderV-Bänder, HandHandV-Bänder, indem sie auf der Handwurzel konvergieren.
Weitere Gelenke der Handwurzel und Mittelhand
Die Articulationes intercarpales in jeder Reihe sind funktionell AmphiarthrosenAmphiarthrosen, da sie durch Bänder auf der Palmar- und Dorsalseite sowie durch interossäre Bänder straff verspannt werden. In gleicher Weise sind die Articulationes carpometacarpales II–IV sowie die Articulationes intermetacarpales II–V zu Amphiarthrosen verklammert. Die Articulatio carpometacarpalis pollicisArticulatio(-nes)carpometacarpalis pollicis (Daumensattelgelenk) Daumensattelgelenknimmt mit ihrer guten Beweglichkeit eine Sonderstellung ein.
Als Bänder zwischen den Handwurzelknochen (Abb. 4.31) HandwurzelknochenBänderlassen sich Bandkomplexe in 3 Ebenen unterscheiden (Ligg. intercarpalia dorsalia, palmaria et interosseaLigamentum(-a)intercarpaliadorsaliaLigamentum(-a)intercarpaliapalmariaLigamentum(-a)intercarpaliainterossea). Prinzipiell werden die Bänder nach den durch sie verbundenen Knochen genannt. Es sollen hier nur 3 größere Bandstrukturen hervorgehoben werden:
  • Das Lig. carpi radiatum Ligamentum(-a)carpi radiatumstrahlt auf der Palmarseite sternförmig vom Os capitatum in alle Richtungen aus.

  • Das sog. Lig. carpi arcuatum Ligamentum(-a)arcuatumauf der Dorsalseite verbindet bogenförmig Os scaphoideum über das Os lunatum mit dem Os triquetrum.

  • Das Lig. pisohamatumLigamentum(-a)pisohamatum stellt die Fortsetzung der Ansatzsehne des M. flexor carpi ulnaris zum Hakenbein dar, in die das Os pisiforme eingelagert ist.

Daumensattelgelenk (Articulatio carpometacarpalis pollicis)
Wie es DaumensattelgelenkderArticulatio(-nes)carpometacarpalis pollicis deutsche Name anklingen lässt, handelt es sich bei diesem Gelenk um einen klassischen Vertreter der Sattelgelenke. Es artikulieren hierbei die konkaven Gelenkflächen des Os trapezium und der Basis ossis metacarpi I.
Die weite Gelenkkapsel wird durch palmare und dorsale Bänder verstärkt (Ligg. carpometacarpalia palmaria et dorsalia). Ligamentum(-a)carpometacarpalia dorsalia/palmariaAls wichtigstes Band zur Stabilisierung des Gelenks dienen Faserverbindungen, die klinisch auch als „Lig. trapeziometacarpale palmare“ bezeichnet werden, das Ligamentum(-a)trapeziometacarpale palmarevon palmar aus das Abspreizen des DaumensDaumenRadialabduktion (Radialabduktion) begrenzt.

Klinik

Aufgrund der lockeren Bandsicherung des DaumensattelgelenksDaumensattelgelenkLuxationen kommt es recht häufig zu Luxationen (klassische „Skistockverletzung“ durch Hängenbleiben in der Schlaufe des Skistocks).

Karpometakarpalgelenke (Articulationes carpometacarpales) II–V und Intermetakarpalgelenke (Articulationes intermetacarpales)
In diesen Gelenken KarpometakarpalgelenkeIntermetakarpalgelenkeArticulatio(-nes)intermetacarpalesArticulatio(-nes)carpometacarpalesartikulieren die distale Reihe der Handwurzelknochen mit den Ossa metacarpi bzw. die Basen der Metakarpalknochen untereinander. Die straffen Bänder lassen die Articulationes carpometacarpales II–IV und die Articulationes intermetacarpales Amphiarthrosenzu Amphiarthrosen werden. Nur das Karpometakarpalgelenk des kleinen Fingers ist etwas stärker beweglich, was man daran erkennen kann, dass der Kleinfingerballen am Übergang zum kleinen Finger etwas aus dem Niveau der Handfläche nach palmar ausgelenkt werden kann. Dies verstärkt die Konkavität der Handfläche, was wichtig beim Greifen eines kugelförmigen Gegenstandes, z. B. eines Handballs, ist.
Die Karpometakarpalgelenke werden durch Ligg. carpometacarpalia palmaria et dorsaliaLigamentum(-a)carpometacarpalia dorsalia/palmaria stabilisiert (Abb. 4.31). Das Lig. pisometacarpale ist Ligamentum(-a)pisometacarpaledie Fortsetzung der Sehne des M. flexor carpi ulnaris zu den Ossa metacarpi IV und V. Ligg. metacarpalia palmaria, interossea et dorsalia Ligamentum(-a)metacarpaliapalmariaLigamentum(-a)metacarpaliainterosseaLigamentum(-a)metacarpaliadorsaliaverklammern die Metakarpalknochen miteinander.
Fingergelenke (Articulationes metacarpophalangeae und Articulationes interphalangeae manus)
Die Fingergrundgelenke Articulatio(-nes)digitiFingergrundgelenkeArticulatio(-nes)interphalangeaemanus(Articulationes metacarpophalangeaeArticulatio(-nes)metacarpophalangeae) II–V sind Kugelgelenke (Abb. 4.32). Es artikulieren hierbei die konvexen Gelenkflächen der Köpfe der Metakarpalknochen mit den Gelenkflächen der Basis der proximalen Fingerknochen, die die Gelenkpfanne bilden. Als Besonderheit bildet das Grundgelenk des Daumens ein Scharniergelenk, wodurch hier nur Bewegungen um eine Achse möglich sind.
Mittel- und Endgelenke der FingerFingermittelgelenkeFingerendgelenke (Articulationes interphalangeae manus) sind Scharniergelenke zwischen den Phalangen und sind entsprechend in ihrer Beweglichkeit auf Flexion und Extension eingeschränkt.
Die weiten Gelenkkapseln aller FingergelenkeFingergelenkeBänder werden jeweils durch 2 Bandsysteme stabilisiert (Abb. 4.33):
  • Ligg. collateralia Ligamentum(-a)collaterale(-ia)(Manus)(jeweils ulnar und radial)

  • Ligg. palmaria (ventral)

Ligamentum(-a)palmareDie Lig. collateralia verlaufen schräg von proximal/dorsal nach distal/palmar. Das Lig. palmare bildet den Boden der Sehnenscheiden der langen Fingerbeuger.
Die Gelenkkapseln der Grundgelenke werden zusätzlich durch ein quer verlaufendes Band, Lig. metacarpale transversum profundum, Ligamentum(-a)metacarpale transversumprofundummiteinander verbunden (Abb. 4.31a).

Mechanik der Gelenke der Hand

Proximales und distales Handgelenk
Proximales und distales HandgelenkHandgelenk(e)distalesBewegungsumfang/MechanikHandgelenk(e)proximalesBewegungsumfang/Mechanik bewegen sich nicht isoliert voneinander, sondern bilden funktionell eine Einheit. Der Bewegungsumfang ist in Abb. 4.34 und in Tab. 4.11 wiedergegeben.
Allgemein lässt sich festhalten, Handgelenk(e)Bewegungsumfangdass Ulnar- und Radialabduktion sowie Handgelenk(e)Radial- und Ulnarabduktionder größere Teil der Palmarflexion im proximalen Handgelenk stattfinden, während der größere Teil der Dorsalextension im distalen Handgelenk durchgeführt wird. Die Bewegungen der einzelnen Handwurzelknochen sind dagegen komplexer. Bei Palmarflexion Handgelenk(e)Palmarflexionrotiert die proximale Handwurzelreihe gegenüber der Gelenkfläche des Radius und des Discus articularis ebenso wie die distale Reihe gegenüber der proximalen. Durch die stärkere Rotation im proximalen Gelenk entsteht die größere Beteiligung dieses Gelenks an der Palmarflexion. Umgekehrt ist es bei der Dorsalextension. Handgelenk(e)DorsalextensionHier rotiert zu größerem Umfang die distale Handwurzelreihe gegenüber der proximalen, sodass das Mediokarpalgelenk den größeren Teil der Dorsalextension durchführt.
Die Radial- und UlnarabduktionHandgelenk(e)Radial- und Ulnarabduktion findet dagegen um eine Achse statt, die von dorsal nach palmar durch das Os capitatum zieht. In Neutral-Null-Stellung ist das Os lunatum sowohl mit dem Radius wie auch mit dem Discus articularis in Kontakt. Bei Ulnarabduktion gleiten die proximalen Handwurzelknochen nach radial, sodass das Os lunatum nur noch dem Radius anliegt. Die Radialabduktion dagegen findet überwiegend im distalen Handgelenk statt, das Os lunatum verbleibt im proximalen Handgelenk weitgehend in der Mittelstellung. Durch die Bewegung der distalen gegenüber der proximalen Handwurzelknochenreihe werden das Os trapezium und das Os trapezoideum auf das Os scaphoideum hin bewegt. Um Platz für die Bewegung zu schaffen, kippt das Kahnbein deshalb nach ventral. Dieses Abkippen ist bei Radialabduktion von palmar aus am Beginn des DaumenballensDaumenballen tastbar, man spürt hierbei die Bewegung des Os scaphoideum.

Merke

Palmarflexion sowie Radial- und Ulnarabduktion: überwiegend im proximalen Handgelenk.

Dorsalextension: überwiegend im distalen Handgelenk.

Daumensattelgelenk
Im DaumensattelgelenkDaumensattelgelenkBewegungsumfang/Mechanik lassen sich folgende Bewegungen um 2 Achsen durchführen:
  • Abduktion (Abspreizen des Daumens) DaumensattelgelenkAbduktion/Adduktionund Adduktion (Anlegen des Daumens an den Ringfinger) um eine leicht schräge dorsopalmare Achse

  • Flexion (Daumen nach palmar kippen) DaumensattelgelenkExtension/Flexionund Extension (Daumen nach dorsal) um eine Achse, die vom Daumensattelgelenk etwa zur Spitze des kleinen Fingers zieht

Eine Besonderheit in diesem Gelenk ist die Oppositionsbewegung, DaumensattelgelenkOppositionbei der die Daumenspitze den Fingerspitzen der anderen Finger genähert wird. Hierbei werden Adduktions- und Flexionsbewegungen kombiniert durchgeführt. Zusätzlich kommt es zu einer leichten Rotation um die Längsachse des Os metacarpale I. Dabei wird der Kontakt der Gelenkflächen des Daumensattelgelenks teilweise aufgehoben.

Klinik

Das Daumensattelgelenk ist von der Form seiner Gelenkflächen für Bewegungen um 2 Achsen ausgelegt. Bei der Oppositionsbewegung kommt es aber zusätzlich zur Rotation, wodurch die Gelenkflächen stärker belastet werden. Diese unphysiologische Beanspruchung wird als ein Grund dafür gesehen, dass es bei diesem Gelenk häufig zu einer Arthrose kommt (Rhizarthrose).RhizarthroseDaumensattelgelenkDaumensattelgelenkRhizarthrose

Fingergelenke
In den Fingergrundgelenken FingergrundgelenkeBewegungsumfang/MechanikDaumengelenkeBewegungsumfang/Mechaniksind durch die Kugelform sowohl Flexions-/Extensionsbewegungen wie auch Abduktion (Abspreizen der Finger) und Adduktion (Heranführen der Finger II, IV und V an den Mittelfinger) möglich (Abb. 4.35, Tab. 4.12). Das Lig. metacarpale transversum profundum limitiert hier größere Abduktionsbewegungen. Auch eine leichte Rotation ist bei gestrecktem Finger zumindest passiv durchführbar. Die Kollateralbänder verhindern eine größere Abduktion der Finger in Beugestellung des Grundgelenks.
Im Daumengrundgelenk kann nur marginal abduziert bzw. adduziert sowie rotiert werden. Hier beschränkt sich die Bewegung auf Flexion und Extension.
In den Mittel- und EndgelenkenFingerendgelenkeBewegungsumfang/MechanikFingermittelgelenkeBewegungsumfang/Mechanik ist ebenfalls nur eine Flexion und Extension möglich. Die Extension wird durch die Ligg. palmaria gehemmt, auch die Ligg. collateralia sind hieran beteiligt.

Merke

In jedem der Fingergelenke kann man etwa um 90° nach palmar beugen. Die Extension dagegen ist signifikant nur im Fingergrundgelenk möglich. Dabei können die Extensionsbewegungen in allen Grundgelenken, vor allem die passiv herbeigeführten, in ihrem Ausmaß individuell sehr unterschiedlich ausfallen.

Muskulatur von Unterarm und Hand

Man unterscheidet topografisch UnterarmmuskelnUnterarmmuskeln von HandmuskelnHandmuskeln. Die Unterarmmuskeln liegen mit ihren Muskelbäuchen am Unterarm. Viele von ihnen inserieren jedoch im Bereich des Karpus oder der Fingerknochen. Daher gibt es Muskeln, die neben ihrer Funktion auf die Handgelenke auch die Finger bewegen. Da die oberflächlichen Muskeln zudem am Humerus entspringen, sind sie auch an der Beugung des Ellenbogengelenks beteiligt.
Die Verlagerung der Bäuche einiger kräftiger Muskeln für die Fingerbewegung an den Unterarm ermöglicht die grazile Form der Hand und schafft so die Voraussetzung für feinmotorische Bewegungen.
Die Handmuskeln dagegen haben ihren Ursprung an den Handknochen und deswegen keine Funktion auf die Bewegung der Hand gegenüber dem Unterarm. Sie bewegen daher nur die Finger.
Unterarmmuskeln
Am UnterarmUnterarmmuskeln sind insgesamt 19 Muskeln zu finden, wodurch fein abgestimmte Bewegungen der Hand und der einzelnen Finger möglich werden. Diese werden in 3 Gruppen unterteilt:
  • ventrale Gruppe

  • laterale (radiale) Gruppe

  • dorsale Gruppe

Die ventrale und die dorsale Gruppe werden jeweils noch in eine oberflächliche und eine tiefe Schicht unterteilt. Die radiale Muskelgruppe wird aufgrund ihrer Innervation oft mit der dorsalen Gruppe am Unterarm zu den Extensoren des Handgelenks zusammengefasst.
Ventrale oberflächliche Gruppe Unterarmmuskelnventraleoberflächliche(Abfolge von radial nach ulnar):
  • M. pronator teresMusculus(-i)pronatorteres (proximal)

  • M. flexor carpi radialisMusculus(-i)flexorcarpi radialis

  • M. palmaris longusMusculus(-i)palmarislongus

  • M. flexor digitorum superficialisMusculus(-i)flexordigitorum superficialis

  • M. flexor carpi ulnarisMusculus(-i)flexorcarpi ulnaris

Ventrale tiefe GruppeUnterarmmuskelnventraletiefe (von radial nach ulnar)
  • M. flexor pollicis longusMusculus(-i)flexorpollicis longus

  • M. flexor digitorum profundusMusculus(-i)flexordigitorum profundus

  • M. pronator quadratusMusculus(-i)pronatorquadratus (distal)

Laterale (radiale) Gruppe (von proximal nach distal) Unterarmmuskelnlaterale/radiale
  • M. brachioradialisMusculus(-i)brachioradialis

  • M. extensor carpi radialis longusMusculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longus

  • M. extensor carpi radialis brevisMusculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longus

Dorsale oberflächliche Gruppe (von radial nach ulnar) Unterarmmuskelndorsaleoberflächliche
  • M. extensor digitorumMusculus(-i)extensordigitorum

  • M. extensor digiti minimiMusculus(-i)extensordigiti minimi

  • M. extensor carpi ulnarisMusculus(-i)extensorcarpi ulnaris

Dorsale tiefe Gruppe (von radial nach ulnar) Unterarmmuskelndorsaletiefe
  • M. supinatorMusculus(-i)supinator (proximal)

  • M. abductor pollicis longusMusculus(-i)abductorpollicis longus

  • M. extensor pollicis brevisMusculus(-i)extensorpollicis brevis

  • M. extensor pollicis longusMusculus(-i)extensorpollicis longus

  • M. extensor indicisMusculus(-i)extensorindicis

Bei den Beugemuskeln UnterarmmuskelnFlexorenstellt die Einteilung in oberflächliche und tiefe Muskeln eine Vereinfachung dar, die aufgrund der gemeinsamen Ursprünge und der Innervation vorgenommen wird. Dabei liegt der M. flexor digitorum superficialis unter den übrigen oberflächlichen Muskeln und bildet eine mittlere Schicht, während der M. pronator quadratus unter den Ansatzsehnen der übrigen tiefen Beuger gelegen ist. Somit sind insgesamt 4 Schichten vorhanden.
Oberflächliche Flexoren
Alle oberflächlichenUnterarmmuskelnFlexorenoberflächliche Flexoren haben zumindest einen Teil ihres Ursprungs am Epicondylus medialis humeri und liegen ventral der Transversalachse des Ellenbogengelenks (Abb. 4.36, Tab. 4.13). Ihre Hauptfunktion ist die Bewegung der Hand und der Finger, sie beugen aber auch das Ellenbogengelenk. Alle Muskeln außer dem M. flexor carpi ulnaris werden vom N. medianusNervus(-i)medianus innerviert.
Der M. flexor carpi ulnaris Musculus(-i)flexorcarpi ulnarisdient dem N. ulnaris als Leitschiene und wird von diesem auch innerviert. Seine Endsehne läuft nicht durch den Karpaltunnel, sondern ulnar davon zum Os pisiforme. Dort setzt sie sich in das Lig. pisohamatum zum Hamulus ossis hamati und das Lig. pisometarcapale zur Basis ossis metacarpi V fort.
Der M. pronator teres Musculus(-i)pronatorteresist der wichtigste Pronator (Abb. 4.36). Seine beiden Köpfe werden vom N. medianus durchbohrt, wodurch es selten zu Reizungen dieses Nervs kommen kann.
Der M. flexor digitorum superficialis Musculus(-i)flexordigitorum superficialiszieht zu den Fingern II–V und ist der wichtigste Beuger in den Fingermittelgelenken. Seine 4 Endsehnen spalten sich jeweils in einen radialen und einen ulnaren Zügel auf, der jeweils seitlich an den Basen der Phalanx media der Finger II–V ansetzt. Zwischen den beiden Zügeln verbleibt ein Spaltraum, der jeweils von einer Endsehne des M. flexor digitorum profundus durchbohrt wird. Die 4 Muskelbäuche liegen dabei nicht in einer Ebene, sondern die beiden mittleren Bäuche für den Mittel- und Ringfinger bedecken die Bäuche für den Zeige- und den Kleinfinger.
Der M. palmaris longus Musculus(-i)palmarislongusist inkonstant und fehlt in etwa 20 % der Fälle auf einer Seite (in Beugestellung der Hand sichtbar, wenn am distalen Unterarm statt 2 Sehnen nur die Sehne des M. flexor carpi radialis vorspringt). Der M. palmaris longus ist neben dem M. flexor carpi ulnaris der einzige der langen Beuger, dessen Endsehne nicht durch den Karpaltunnel zieht.
Tiefe Flexoren
Die tiefen UnterarmmuskelnFlexorentiefeFlexoren entspringen an Radius, Ulna und der Membrana interossea antebrachii (Abb. 4.36, Tab. 4.14). Sie besitzen somit keine Beugefunktion im Ellenbogengelenk. Sie werden wie die oberflächlichen Muskeln vom N. medianus (allerdings von dessen Unterarmmuskelndorsaletiefetiefen R. interosseus antebrachii anterior) innerviert. Ausnahme ist der M. flexor digitorum profundus, Musculus(-i)flexordigitorum profundusder eine Doppelinnervation erhält, wobei seine beiden radialen Bäuche (für Zeigefinger und Mittelfinger) vom N. medianus innerviert werden, die beiden ulnaren Bäuche (für Ring- und Kleinfinger) dagegen vom N. ulnaris. Der M. flexor digitorum profundus verläuft ähnlich dem M. digitorum superficialis mit 4 Endsehnen zu den Fingern II–V. Er inseriert jedoch, nachdem er die aufgespaltenen Endsehnen des M. digitorum superficialis durchquert hat, zur Basis der Endphalangen. Er ist der wichtigste (weil einzige) Beuger in den Fingerendgelenken.
Als einziger der ventralen Unterarmmuskeln zieht der Musculus(-i)flexorpollicis longusM. flexor pollicis longus zum Daumen und ist zudem mit einem Ansatz an der Phalanx distalis des Daumens der einzige Beuger im Daumenendgelenk. Der M. pronator quadratus Musculus(-i)pronatorquadratusliegt unter allen anderen Muskeln des Unterarms. Er hat als einziger einen nahezu transversalen Faserverlauf und unterstützt den M. pronator teres bei der Pronation.

Klinik

Bei Ausfall oder Sehnenruptur des M. flexor digitorum superficialis Musculus(-i)flexordigitorum superficialisist die Beugung in den Fingermittelgelenken eingeschränkt, aber durch den M. flexor digitorum profundusMusculus(-i)flexordigitorum profundus noch möglich. Wenn dieser auch betroffen ist, z. B. weil eine tiefe Schnittverletzung vorliegt, ist die Beugung im Mittelgelenk und auch im Endgelenk unmöglich. Wenn die Ursache eine proximale (!) Läsion des N. medianus Nervus(-i)medianusLäsionenist, dann ergibt sich aufgrund der Doppelinnervation des M. flexor digitorum profundus das Bild derSchwurhandMedianusläsion, proximaleMedianusläsionproximaleSchwurhand Schwurhand.

Beim M. flexor digitorum superficialis kommt gelegentlich auch eine Dauerkontraktion vor (Dystonie), die häufig nur einen einzelnen Finger betrifft („Schreibkrampf“). In diesen Fällen muss gezielt der betroffene Muskelbauch durch Injektion von Botulinustoxin, das die synaptische Übertragung an der muskulären Endplatte hemmt, behandelt werden.

Bei Läsion des M. pronator teres Musculus(-i)pronatorteresist die Pronation des Unterarms stark beeinträchtigt.

Bei Ausfall des M. flexor pollicis longus Musculus(-i)flexorpollicis longusist die Beugung im Daumenendgelenk nicht mehr möglich.

Die Muskeln der lateralen oder Unterarmmuskelnlaterale/radialeradialen Gruppe entspringen im Bereich des Epicondylus lateralis und gehören entwicklungsgeschichtlich zu den Extensoren (Abb. 4.37, Tab. 4.15). Wie alle anderen Extensoren der oberen Extremität werden auch sie vom N. radialis innerviert. Der Begriff „Extensor“ bezieht sich auch hier wieder auf ihre Funktion an den Handgelenken, im Ellenbogengelenk wirken dagegen alle 3 Muskeln als Flexoren.
Der M. brachioradialis Musculus(-i)brachioradialisist der am weitesten proximal entspringende Muskel, der als einziger am Proc. styloideus radii ansetzt und somit keine Funktion auf die Handgelenke ausübt. Somit ist seine Hauptfunktion die Flexion im Ellenbogengelenk, wo er aus mittlerer Beugestellung heraus am effektivsten ist. Er beteiligt sich außerdem sowohl an Supination (aus Pronationsstellung) als auch an Pronation (aus Supinationsstellung).
Die Mm. extensores carpi radialis longus et brevis Musculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longusMusculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longusverlaufen parallel, teilen sich mit ihren Endsehnen das 2. Sehnenfach und inserieren nebeneinander an der Dorsalseite des Os metacarpale II und III. Da der M. extensor carpi radialis brevis mit seinem Ansatz am Os metacarpale III sehr nahe an der Abduktionsachse der Handgelenke verläuft, ist seine Beteiligung an der Radialabduktion gering.
Oberflächliche Strecker
Der größte oberflächliche UnterarmmuskelnExtensorenoberflächlicheStrecker, M. extensor digitorum, Musculus(-i)extensordigitoruminseriert an den Dorsalaponeurosen der Finger II–V und wird in seiner Streckwirkung am kleinen Finger von der sich anlagernden Endsehne des M. extensor digiti minimi Musculus(-i)extensordigiti minimiunterstützt (Abb. 4.38a, Tab. 4.16). Der M. extensor carpi ulnaris Musculus(-i)extensorcarpi ulnarishat mit seinem Ansatz am Os metacarpale V keine Funktion auf die Fingergelenke, sondern dient nur der Ulnarabduktion und der Streckung der Handgelenke.
Tiefe Strecker
Alle tiefen ExtensorenUnterarmmuskelnExtensorentiefe werden vom R. profundus des N. radialis innerviert. Der M. abductor pollicis longus Musculus(-i)abductorpollicis longusund der M. extensor pollicis brevis Musculus(-i)extensorpollicis brevis(Abb. 4.38b, Tab. 4.17) sind durch ihren Verlauf sehr leicht zu erkennen. Sie ziehen schräg nach radial und überkreuzen dabei im distalen Drittel des Unterarms die Muskulatur der Radialisgruppe.
Für den M. extensor pollicis longus Musculus(-i)extensorpollicis longusgilt das Gleiche wie für den M. flexor pollicis longus. Er ist der einzige Muskel, der an der Phalanx distalis des Daumens ansetzt, und deshalb der einzige Strecker im Daumenendgelenk.
Der M. supinator Musculus(-i)supinatorzieht von dorsal kommend lateral um den Radius herum und inseriert an seiner Ventralseite (Abb. 4.38c und Abb. 4.39). Er ist der wichtigste Supinator bei gestrecktem Ellenbogengelenk EllenbogengelenkSupination(bei Beugung: M. biceps brachii). Der Muskel wird vom R. profundus des N. radialis durchbohrt (Supinator-Kanal),Supinatorkanal der aus der Ellenbeuge kommend danach auf die Dorsalseite des Unterarms wechselt. Die Durchtrittsstelle durch den Muskel wird von einer sichelartigen Verstärkung der Muskelfaszie (frohse-fränkel-Arkade) Frohse-Fränkel-Arkadebedeckt, an der der R. profundus lädiert werden kann.

Klinik

Bei Ausfall der Mm. extensores carpi radialis longus et brevisMusculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longusMusculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longus kommt es zum klinischen Bild der Fallhand, Fallhandda beide Muskeln besonders der Stabilisierung der Handgelenke dienen. Wenn dagegen die oberflächlichen und tiefen Extensoren von Finger und Daumen ausfallen, ist eine Streckung der Fingergelenke stark beeinträchtigt, aber aufgrund der Funktion der Mm. lumbricales und Mm. interossei an den Mittel- und Endgelenken an den Fingern noch möglich. Am Daumen dagegen ist keine Streckung mehr möglich und auch die Abduktion ist herabgesetzt. Da die Streckung der Handgelenke auch zur Vordehnung der Fingerbeuger notwendig ist, um deren aktive Insuffizienz aufzuheben, ist bei Ausfall der Fingerstrecker auch der Faustschluss geschwächt. Bei Ausfall des M. supinator Musculus(-i)supinatorist die Supination bei gestrecktem Arm nicht mehr möglich, bei gebeugtem Ellenbogen dagegen schon, da hier der M. biceps brachii der wichtigste Muskel ist.

Pronatoren und Supinatoren des Unterarms
Die Wende/Rotationsbewegung desUnterarmmuskelnPronatorenUnterarmmuskelnSupinatoren Unterarms ist für die Funktion der oberen Extremität von großer Bedeutung, weil sie den Bewegungsumfang (im Zusammenspiel mit Schultergelenk und Bewegungen des Schultergürtels) so weit erhöht, dass die Handfläche insgesamt um 360° gedreht werden kann. Dabei sind in den beiden RadioulnargelenkenRadioulnargelenk(e)PronationRadioulnargelenk(e)Supination eine Pronation (Daumen zeigt nach medial) und eine Supination (Daumen zeigt nach lateral) um jeweils 90° aus Normalstellung möglich.
Die wichtigsten Pronatoren sind (Abb. 4.39a):
  • M. pronator teresMusculus(-i)pronatorteres (stärkster Pronator!)

  • M. pronator quadratusMusculus(-i)pronatorquadratus

  • M. brachioradialisMusculus(-i)brachioradialis (nur aus Supinationsstellung)

Die wichtigsten Supinatoren sind (Abb. 4.39b)
  • M. biceps brachiiMusculus(-i)bicepsbrachii (bei gebeugtem Ellenbogen)

  • M. supinatorMusculus(-i)supinator (bei gestrecktem Ellenbogen)

  • M. brachioradialisMusculus(-i)brachioradialis (nur aus Pronationsstellung)

Etwas schwächer als der M. brachioradialis können auch die beiden anderen Muskeln der radialen Gruppe (Mm. extensores carpi radialis longus et brevisMusculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longusMusculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longus) als Pro- und Supinatoren wirken, wenn sich der Unterarm in der jeweils entgegengesetzten Stellung befindet und die Muskeln dadurch in eine Position gebracht werden, in der sie die Diagonalachse des Unterarms überkreuzen. In ähnlicher Weise können auch der M. flexor carpi radialisMusculus(-i)flexorcarpi radialis und der M. palmaris longusMusculus(-i)palmarislongus die Pronation unterstützen (Abb. 4.39a).

Merke

Die Muskeln, die für die Wendebewegung nötig sind, haben 2 Gemeinsamkeiten:

  • alle Muskeln überqueren die Diagonalachse des Unterarms (Kap. 4.1, Überblick)

  • alle wichtigen Pro- und Supinatoren haben ihren Ansatz am Radius

Handmuskeln
Gemäß ihrer Lokalisation teilt man die 11 HandmuskelnHandmuskeln in 3 Gruppen ein:
  • Muskeln des DaumenballensDaumenballenmuskeln (Thenar)Thenarmuskeln

  • MittelhandmuskelnMittelhandmuskeln

  • Muskeln des KleinfingerballensKleinfingerballenmuskeln (Hypothenar)Hypothenarmuskeln

Alle Handmuskeln (außer dem Mm. lumbricales) entspringen an Karpal- oder Metakarpalknochen. Die Innervation erfolgt entweder über den N. ulnaris oder den N. medianusNervus(-i)medianusNervus(-i)ulnaris; der N. radialis versorgt keine Handmuskeln.
Die Muskeln der Mittelhand liegen überwiegend in der Tiefe der Handfläche oder zwischen den Fingerstrahlen (Abb. 4.41 und Abb. 4.42), während die Thenar- und Hypothenarmuskeln großteils palmar des Handskeletts verlaufen (Abb. 4.40 und Abb. 4.41). Sie werfen daher den Daumenballen bzw. Kleinfingerballen auf.
Thenarmuskeln: Thenarmuskeln
  • M. abductor pollicis brevisMusculus(-i)abductorpollicis brevis

  • M. flexor pollicis brevisMusculus(-i)flexorpollicis brevis

  • M. opponens pollicisMusculus(-i)opponenspollicis

  • M. adductor pollicisMusculus(-i)adductorpollicis

Mittelhandmuskeln Mittelhandmuskeln :
  • Mm. lumbricalesMusculus(-i)lumbricalesmanus I–IV

  • Mm. interossei palmaresMusculus(-i)interosseipalmares I–III

  • Mm. interossei dorsalesMusculus(-i)interosseidorsales manus I–IV

Hypothenarmuskeln Hypothenarmuskeln :
  • M. abductor digiti minimiMusculus(-i)abductordigiti minimi (Manus)

  • M. flexor digiti minimi brevisMusculus(-i)flexordigiti minimi brevis

  • M. opponens digiti minimiMusculus(-i)opponensdigiti minimi(Manus)

  • M. palmaris brevisMusculus(-i)palmarisbrevis

Von radial nach ulnar sind am Daumenballen der M. abductor pollicis brevis, der M. flexor pollicis brevis und der M. adductor pollicis angeordnet (Abb. 4.41, Tab. 4.18). Der M. opponens pollicis befindet sich unter dem M. abductor pollicis brevis. Die Muskeln werden großteils vom N. medianus innerviert. Ausnahmen sind der M. adductor pollicis sowie das Caput profundum des M. flexor pollicis brevis, die vom R. profundus des N. ulnaris versorgt werden.
Am Hypothenar Hypothenarmuskelnbefinden sich von ulnar nach radial der M. abductor digiti minimi, der M. flexor digiti minimi brevis und der M. opponens digiti minimi (Tab. 4.19). Alle Muskeln des Hypothenars werden vom N. ulnaris (R. profundus) innerviert. Der M. palmaris brevis dagegen ist ein Hautmuskel, der keine Funktion auf die Gelenke des kleinen Fingers ausübt und als einziger Muskel vom R. superficialis des N. ulnaris innerviert wird.
Die Muskeln der Mittelhand Mittelhandmuskeln(Tab. 4.20) werden überwiegend durch den N. ulnaris versorgt (Ausnahme: Mm. lumbricales I und II – N. medianus). Die Mm. interossei palmares und dorsales sind zusammen die wichtigsten Beuger in den Fingergrundgelenken II–V (Abb. 4.42a, b). Die Mm. interossei palmares adduzieren aufgrund ihres Verlaufs an den dem Mittelfinger zugewandten Seiten die Finger II, IV und V in den Fingergrundgelenken (Abb. 4.42c). Die Mm. interossei dagegen abduzieren in diesen Gelenken.
Die Mm. lumbricales beugen ebenfalls in den Fingergrundgelenken (Abb. 4.42d). Aufgrund ihres distalen Einstrahlens in die Dorsalaponeurose sind sie aber die effektivsten Strecker in den Fingerendgelenken.

Hilfseinrichtungen der Muskulatur im Bereich der Hand

Im Bereich der Hand sind aufgrund HandmuskelnHilfseinrichtungender großen Belastungen und des langen Verlaufs der Sehnen spezielle Hüllstrukturen (Sehnenscheiden) nötig. Ebenso finden sich Rückhaltestrukturen, die ein Verschieben der SehnenHandmuskelnSehnenscheiden gegeneinander bzw. ein stärkeres Heraustreten der Sehnen aus dem Niveau der Palmar- oder Dorsalseite der Hand verhindern. Das Retinaculum musculorum extensorum Retinaculum(-a)musculorumextensorum manusauf der Dorsalseite ist nochmals in einzelne Kammern unterteilt, die Sehnenfächer genannt werden. Das Retinaculum musculorum flexorum Retinaculum(-a)musculorumflexorum manusbildet das Dach des Karpaltunnels (auch Kap. 4.10.5).
Sehnenscheiden und Bandstrukturen der langen Flexoren
Die Sehne des M. palmaris longus setzt an derPalmaraponeurose Palmaraponeurose an. Diese bindegewebige Platte liegt oberflächlich direkt unter der Hautdecke der Mittelhandfläche, ist proximal am Retinaculum musculorum flexorum befestigt und läuft in einzelne Fingerstrahlen aus, die am Lig. metacarpale transversum profundum fixiert sind (Abb. 4.40). Quer verlaufende Faserzüge proximal der Fingergrundgelenke werden als Lig. metacarpale transversum superficialeLigamentum(-a)metacarpale transversumsuperficiale bezeichnet.

Klinik

Gutartige Verhärtungen und Knotenbildung innerhalb der Palmaraponeurose können zu Bewegungseinschränkung und Beugekontrakturen der Fingergelenke, vor allem von Klein- und Ringfinger führen. Weitgehend unklar ist die Ursache für die Morbus dupuytrenDupuytren-KontrakturMorbusDupuytren genannte Erkrankung.

Um Reibung zu reduzieren, verlaufen die Sehnen der/des
  • Mm. flexores digitorum superficialis et profundus,

  • M. flexor pollicis longus und

  • M. flexor carpi radialis

in Sehnenscheiden (Vaginae tendinum) Vagina(-ae)tendinum manusdurch den Karpaltunnel (Abb. 4.43). Die Sehnenscheide des M. pollicis longus setzt sich bis zum Ansatz fort (radiale Sehnenscheide). Die gemeinsame Sehnenscheide von M. flexor digitorum superficialis und profundus endet etwa in Höhe der Basen der Metakarpalknochen und umhüllt in der Regel nur die Sehnen zum kleinen Finger bis zu deren Ansatz (ulnare Sehnenscheide). Auf Höhe der Phalangen II–IV gibt es eigene Sehnenscheiden, die nur im Ausnahmefall mit der ulnaren Sehnenscheide kommunizieren.

Klinik

Innerhalb der SehnenscheidenHandmuskelnSehnenscheideninfektion können sich bakterielle Infektionen ungehindert ausbreiten. So können ausgehend vom kleinen Finger alle Beugesehnen befallen werden und eine Entzündung kann sich durch die räumliche Nähe zwischen der ulnaren und der radialen Sehnenscheide im Bereich der Handwurzel bis zum Daumenendglied ausbreiten. Dieses Bild der V-Phlegmone V-Phlegmonekann bei ungenügender Behandlung zur Versteifung der ganzen Hand führen.

Die fibröse äußere Schicht (Vagina fibrosa) der Sehnenscheiden sind mit ring- und kreuzförmigen Faserzügen (Pars anularis und Pars cruciformis), die klinisch als Ring- und Kreuzbänder HandmuskelnRing- und KreuzbänderRingbänderHandKreuzbänderHandbezeichnet werden, an den Phalangen bzw. den Gelenkkapseln der Fingergelenke fixiert. Dies sichert die Koppelung der Endsehnen an die Fingerknochen und vermeidet ein Abheben bei der Beugung.

Klinik

Rupturen der Ring- und Kreuzbänder derHandRing- und Kreuzbänder Sehnenscheiden sind im Klettersport besonders häufig, weil diese Strukturen dabei stark beansprucht werden.

Sehnenscheiden und Bandstrukturen der Extensoren
Das Retinaculum musculorum extensorum Retinaculum(-a)musculorumextensorum manussichert den Verlauf der Streckmuskeln der Hand. Es ist hierzu in 6 Fächer unterteilt, die von radial beginnend von 1 bis 6 durchnummeriert werden (Abb. 4.44). (Tipp: die Präparation der Sehnenfächer ist sinnvoll, da sie die Zuordnung der einzelnen Muskeln erheblich erleichtert!)
Die Sehnen der folgenden Muskeln treten durch:
  • 1.

    Sehnenfach: M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis

  • 2.

    Sehnenfach: Mm. extensores carpi radialis longus et brevis

  • 3.

    Sehnenfach: M. extensor pollicis longus

  • 4.

    Sehnenfach: M. extensor digitorum, M. extensor indicis

  • 5.

    Sehnenfach: M. extensor digiti minimi

  • 6.

    Sehnenfach: M. extensor carpi ulnaris

Ähnlich den Beugemuskeln verlaufen die Extensoren in kurzen Sehnenscheiden durch die Fächer des Retinaculums.
Die Dorsalaponeurose DorsalaponeuroseFingerFingerDorsalaponeuroseist eine bindegewebige Bandstruktur, die sich auf der Dorsalseite jedes Fingers von der Grundphalanx zur Endphalanx erstreckt. Sie wird überwiegend durch die Endsehnen der langen Fingerstrecker, der Mm. interossei und der Mm. lumbricales gebildet (Abb. 4.45) und besteht aus einem medialen und einem lateralen Trakt:
  • Der mediale Trakt wird vor allem durch die langen Fingerstrecker gebildet und inseriert an Grund- und Mittelphalanx.

  • Der laterale Trakt besteht vor allem aus den Endsehnen der Mm. lumbricales und inseriert an der Endphalanx.

Durch diese Anordnung sind die Mm. lumbricales die wirksamsten Strecker in den Fingerendgelenken. In den lateralen Trakt strahlen einzelne Fasern der Mm. interossei ein, die aber überwiegend zum mittleren Trakt ziehen. Durch den schrägen Faserverlauf der Mm. interossei und lumbricales (von palmar der Drehachse des Grundgelenks nach dorsal der Drehachse von Mittel- und Endgelenken) wirken die Muskeln beugend auf die Grundgelenke, aber streckend in den Mittel- und Endgelenken.

Merke

Wichtigste Muskeln für Beugung und Streckung der Finger- und Daumengelenke

  • Beugung der Fingergelenke:

    • Grundgelenke: Mm. interossei palmares und dorsales

    • FingergelenkeExtensoren/FlexorenDaumengelenkeExtensoren/FlexorenMittelgelenke: M. flexor digitorum superficialis

    • Endgelenke: M. flexor digitorum profundus

  • Streckung der Fingergelenke:

    • Grund- und Mittelgelenke: M. extensor digitorum, M. extensor indicis

    • Endgelenke: Mm. lumbricales

  • Daumen (mit jeweils eigenen langen und kurzen Beugern und Streckern)

    • Beugung des Grundgelenks: M. flexor pollicis brevis

    • Beugung des Endgelenks: M. flexor pollicis longus

    • Streckung des Grundgelenks: M. extensor pollicis brevis

    • Streckung des Endgelenks: M. extensor pollicis longus

Klinik

Verletzungen der Dorsalaponeurose DorsalaponeuroseFingerVerletzungensind durch die exponierte Lage häufig: Bei einer Durchtrennung über dem Grundgelenk kann der Finger im Grundgelenk nicht mehr effektiv gestreckt werden, die Extension in Mittel- und Endgelenk (Mm. lumbricales und interossei, von lateral einstrahlend) dagegen bleibt intakt. Bei der Durchtrennung des medialen Trakts über dem Mittelgelenk rutscht der laterale Trakt nach palmar ab, es entstehen eine Beugung im Mittelgelenk und eine Streckung im Endgelenk („Knopflochdeformität“).Knopflochdeformität Bei der Durchtrennung des lateralen Trakts im Bereich des Endgelenks gerät das Endglied in Beugestellung (da die Mm. lumbricales unwirksam werden). HammerfingerDie anderen Gelenke bleiben unberührt („Hammerfinger“).

Nerven der oberen Extremität

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses LehrbuchkapitelsExtremität(en)obereNerven sollten Sie in der Lage sein:

  • den Aufbau des Plexus brachialis zu erläutern, seine Strukturen am Präparat zu zeigen und die Symptomatik bei Plexusläsionen zu erklären

  • die Funktionen und Ausfälle der Schulternerven zu kennen

  • den Verlauf, die Funktion und die genaue Symptomatik bei Ausfall der großen Nerven des Arms zu kennen und diese am Präparat zu zeigen

An der sensorischen Innervation von Schulter und Arm beteiligen sich die Spinalnerven C4–T3. Die Rr. anteriores der Spinalnerven C5–T1 schließen sich zum Armgeflecht (Plexus brachialis) zusammen, aus dem schließlich die eigentlichen Nerven des Arms und der Schulterregion hervorgehen.

Sensorische Innervation

Folgende Nerven gewährleisten die sensorische InnervationExtremität(en)oberesensorische Innervation der Haut des ArmesArmsensorische Innervation (Abb. 4.46a, b):
  • N. axillarisNervus(-i)axillaris

  • N. radialisNervus(-i)radialis

  • N. musculocutaneusNervus(-i)musculocutaneus

  • N. medianusNervus(-i)medianus

  • N. ulnarisNervus(-i)ulnaris

  • N. cutaneus brachii medialisNervus(-i)cutaneusbrachii medialis

  • N. cutaneus antebrachii medialisNervus(-i)cutaneusantebrachii medialis

Zusätzlich beteiligen sich einzelne Fasern der Rumpfnerven (Nn. intercostobrachiales Nervus(-i)intercostobrachialesaus T2 und T3) an der Versorgung des medialen Oberarms, indem sie sich dem N. cutaneus brachii medialis anlagern.
Wichtig ist, dass ein Hautareal meist überlappend von Hautästen mehrerer Nerven versorgt wird. Der Anteil, der nur durch einen einzigen Nerv innerviert ist, ist meist eher klein und wird als Autonomiegebiet bezeichnet.
Das Areal, das spezifisch vom Spinalnerv eines Rückenmarksegments versorgt wird, nennt man Hautwurzelfeld oder Dermatom Dermatome (Hautwurzelfelder)ExtremitätobereExtremität(en)obereDermatome (Hautwurzelfelder) (Abb. 4.46c, d). Während die Dermatome am Rumpf überwiegend horizontal angeordnet sind, verlaufen sie am Arm entlang seiner Längsachse. Wie beim Vergleich der Abb. 4.6 mit Abb. 4.43c deutlich wird, wurden beim Auswachsen der Extremitätenknospen die an dieser Stelle befindlichen Rumpfdermatome auf den Arm „verlängert“.
Da sich die Spinalnerven innerhalb des Plexus brachialis verflechten und sich zu den Nerven des Armes zusammenlagern, entsprechen die Dermatome nicht dem Versorgungsgebiet eines Nervs.

Merke

Die Lokalisation der Dermatome am Arm kann man sich am besten einprägen, indem man sich den Arm um 90° abduziert mit nach oben gerichtetem Daumen vorstellt (Abb. 4.46d). Hierbei sind dorsal die Dermatome im Wesentlichen von kranial nach kaudal entsprechend den versorgenden Spinalnervensegmenten angeordnet:

Von kranial nach kaudal:

  • Schulterhöhe über dem Acromion: C4

  • Haut über dem M. deltoideus: C5

  • Radialseite des Arms und radiale Finger (Daumen!): C6

  • Dorsalseite des Arms und mittlere Finger: C7

  • Dorsalseite des Arms und ulnare Finger (Kleinfinger!): C8

  • Medialseite des Arms: distal: T1; proximal: T2

  • kaudale Abschnitte der Achselfalten T3

Auf der Ventralseite nehmen die Segmente C7 und C8 nur den Bereich etwa ab dem distalen Unterarm ein.

Klinik

Kenntnisse der Dermatome sind unverzichtbar zur Diagnostik von RadikulopathienRadikulopathieDermatomeDermatome (Hautwurzelfelder)Radikulopathien (Schädigung der Spinalnervenwurzel bzw. des entsprechenden Wirbelsäulenabschnitts). Bei Bandscheibenvorfällen, die zur Kompression der Spinalnervenwurzel führen, lässt sich durch sensorische Ausfälle bzw. durch Schmerzen in den entsprechenden Dermatomen die Lokalisation des Vorfalls meist sehr gut eingrenzen. Die Dermatome C6–8 sind für die Diagnostik von Bandscheibenvorfällen im Bereich der Halswirbelsäule von besonderer Bedeutung.

Verletzungen eines peripheren Nervs sind neben meist auffälligen Funktionverlusten der versorgten Muskulatur durch sensorische DefiziteNervenverletzungenperiphere, sensorische Defizite vor allem in den Autonomiegebieten gekennzeichnet.

Gliederung des Plexus brachialis

Die Rr. anteriores der Spinalnerven Plexusbrachialisvon C5–T1 bilden den Plexus brachialis (Abb. 4.47). Dieser dient als „Verteilstation“ für die Nervenversorgung der größten Anteile des Armes, da in ihm die Spinalnerven zu den Nerven des Armes umgelagert werden. Man kann ihn topografisch unterteilen in:
  • Pars supraclavicularis: Parssupraclavicularis (Plexus brachialis)Parsinfraclavicularis (Plexus brachialis)oberhalb der Clavicula

  • Pars infraclavicularis: unterhalb der Clavicula

Einzelne Nerven des supraklavikulären Anteils erhalten auch Nervenfasern aus den Segmenten C3 und C4.
Pars supraclavicularis
In der Pars supraclavicularis Parssupraclavicularis (Plexus brachialis)schließen sich die Rr. anteriores der 5 Spinalnerven zu 3 Stämmen (Trunci) zusammen:PlexusbrachialisTrunci
  • Truncus superior: erhält die Fasern aus C5 und C6

  • Truncus medius: wird nur von C7 gebildet

  • Truncus inferior: bildet sich aus C8 und T1

Die Spinalnerven verlaufen zusammen mit der A. subclavia durch Skalenuslückedie „Skalenuslücke“ zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius nach lateral, vereinigen sich zu den Trunci und treten kaudal der Clavicula in die Achselhöhle ein. Ventral dieses Gefäß-Nerven-Bündels und vor dem M. scalenus anterior befindet sich die V. subclavia.

Klinik

Läsionen des Plexus brachialis Plexusläsion(en)sind gekennzeichnet durch Verletzung (z. B. Zerrung, Quetschung oder Ausriss) einer oder mehrerer Spinalnervenwurzeln, was schwere Funktionsausfälle zur Folge hat (Abb. 4.48a). Ursache sind meist Unfälle (typischerweise Motorradunfälle oder Aufprall auf die Schulter mit Überdehnung des Nervs), Geburtskomplikationen oder falsche Lagerung auf dem OP-Tisch. Man unterscheidet 2 Haupttypen der Plexusläsionen:

  • Obere Plexusläsion (Typ erbPlexusläsion(en)obere, Typ Erb, Erb-Lähmung (obere Plexusläsion)betrifft C5/C6 für Truncus superior). Es kommt zu Ausfällen im proximalen Armbereich (Abb. 4.48b): Abduktions- und Außenrotationsschwäche des Arms, Ausfall der Beugung im Ellenbogengelenk und der Supination. Somit hängt der Arm in Innenrotationsstellung (Handflächen nach hinten) schlaff herab. Zusätzlich können sensorische Defizite, vor allem an der Schulter, entstehen.

  • Untere Plexusläsion Plexusläsion(en)untere, Typ KlumpkeKlumpke-Lähmung (untere Plexusläsion)(Typ Klumpke, betrifft C8/T1 für Truncus inferior). Es kommt zu Ausfällen im Bereich des distalen Arms, vor allem der langen Fingerbeuger und der Handmuskeln sowie zu sensorischen Defiziten überwiegend im Bereich der ulnaren Hand (Abb. 4.46c). Durch Beteiligung von C8 und T1 kann es aufgrund der Schädigung der präganglionären sympathischen Nervenfasern zum horner-Syndrom Horner-Syndrom(Engstellung der Pupille, herabhängendes Oberlid, Einsinken des Augapfels) auf der entsprechenden Seite kommen.

Gelegentlich wird die Läsion des Segments C7 als mittlere PlexusläsionPlexusläsion(en)mittlere bezeichnet, was nicht sehr sinnvoll ist, weil die Läsion einzeln nicht vorkommt. Vielmehr kann das Segment C7 bei einer oberen oder unteren Läsion beteiligt sein. Da der Leitmuskel für C7 der M. triceps brachii ist, fällt dieser weitgehend aus. Entsprechend der Ausdehnung des Dermatoms C7 ist die Empfindung am dorsalen Unterarm und an den mittleren Fingern beeinträchtigt. Bei einer kompletten Läsion sind alle Anteile des Plexus brachialis betroffen.

Therapeutisch wird versucht, die ausgerissenen Nervenwurzeln wieder miteinander zu verbinden, indem die Faszikel der Nerven mit ihrem umhüllenden Bindegewebe vernäht werden.

Eine neues Verfahren in der Handchirurgie ist die distale Nerventransposition, bei der bei oberer PlexusläsionPlexusläsion(en)obere, Typ ErbNerventransplantation, distale z. B. ein Faszikel aus dem N. ulnaris mit dem ausgefallenen N. musculocutaneus verbunden wird.

In der Anästhesie ist es üblich, verschiedene Operationen in regionaler Betäubung durchzuführen, indem z. B. die 3 Faszikel des Plexus brachialis gezielt mit Lokalanästhetika umspritzt werden (Plexusblockade).Plexusblockade

Aus der Pars supraclavicularis des Plexus brachialisParssupraclavicularis (Plexus brachialis) entspringen auf Höhe der Trunci folgende 4 Nerven sowie einzelne Äste zu Halsmuskeln (Abb. 4.49):
  • N. dorsalis scapulae Nervus(-i)dorsalisscapulae(C3–C5): Er durchbohrt und innerviert den M. scalenus medius, zieht dann am Unterrand des M. levator scapulae (Leitmuskel!) entlang zur Margo medialis der Scapula. Er innerviert den M. levator scapulae und die Mm. rhomboidei.

  • N. thoracicus longus Nervus(-i)thoracicus longus(C5–C7): Der Nerv durchbohrt weiter kaudal den M. scalenus medius und zieht hinter der Clavicula und den Trunci zur vorderen Rumpfwand und verläuft auf dem M. serratus anterior, den er innerviert.

  • N. suprascapularis Nervus(-i)suprascapularis(C4–C6): Nach dem Ursprung aus dem Truncus superior zieht der Nerv zusammen mit der A. suprascapularis zur Incisura scapulae und gelangt unter dem Lig. transversum scapulae superius in die Fossa supraspinata und um die Spina scapulae herum unter dem Lig. transversum scapulae inferius in die Fossa infraspinata (Abb. 4.72). Dort innerviert er den M. supraspinatus und den M. infraspinatus.

  • N. subclavius Nervus(-i)subclavius(C5–C6): Kurzer Ast zum M. subclavius, der gelegentlich einen Ast zum N. phrenicus abgibt (sog. NebenphrenicusNebenphrenikus, Abb. 4.49).

  • Muskeläste für die Mm. scaleni und M. longus colli Musculus(-i)longuscolli(C5–C8).

Klinik

Läsionen der Schulternerven der Pars supraclavicularisSchulternervenläsionenPars supraclavicularis führen zu folgenden Ausfällen:

  • N. dorsalis scapulaeNervus(-i)dorsalisscapulaeLäsionen: Durch Funktionsausfall der Mm. rhomboidei ist die Scapula etwas nach lateral verschoben und leicht vom Thorax abgehoben. Aufgrund der geschützten Lage ist eine isolierte Läsion selten.

  • N. thoracicus longusNervus(-i)thoracicus longusLäsionen: Wird z. B. beim Tragen schwerer Lasten („Rucksackläsion“) der N. thoracicus longus unter der Clavicula komprimiert oder bei Schnittverletzungen an der seitlichen Brustwand verletzt, entsteht durch Ausfall des M. serratus anterior das klinische Bild der Scapula alataScapulaalata (Abb. 4.50): Die Scapula ist nach medial verschoben und ihr medialer Rand steht vom Brustkorb ab. Für die Patienten ist besonders beeinträchtigend, dass die Elevation des Arms nicht mehr möglich ist.

  • N. suprascapularisNervus(-i)suprascapularisLäsionen: Ein Ausfall kann durch Kompression in der Incisura scapulae oder Verletzungen in der seitlichen Halsregion vorkommen und führt aufgrund der nun fehlen den Hauptfunktionen von M. supraspinatus und M. infraspinatus zu Abduktions- und Außenrotationsschwäche.

  • Eine isolierte Läsion des N. subclavius kommt nahezu nicht vor und hat keine eindeutigen klinischen Symptome.

Die Trunci des Plexus brachialisPlexusbrachialisDivisiones anteriores et posteriores spalten sich nach Abgabe der supraklavikulären Äste jeweils in einen vorderen und hinteren Anteil auf (Divisiones anteriores und posteriores). Diese lagern sich dann zu den Faszikeln der Pars infraclavicularis des Plexus brachialis zusammen (Abb. 4.47).
Pars infraclavicularis
Die Pars infraclavicularisParsinfraclavicularis (Plexus brachialis) umfasst die Faszikel, aus denen dann die Hauptnerven des Plexus brachialis hervorgehen. Aus den Divisiones anteriores und posteriores der 3 Trunci bilden sich 3 Faszikel:PlexusbrachialisFaszikel
  • Fasciculus posterior: aus den Divisiones posteriores aller 3 Trunci (C5–T1)

  • Fasciculus lateralis: aus den Divisiones anteriores der Trunci superior et medius (C5–C7)

  • Fasciculus medialis: aus der Divisio anterior des Truncus inferior (C8–T1)

Die Faszikel lagern sich in ihrem Verlauf an die A. axillaris an, sodass gemäß ihrer Bennenung der Fasciculus posterior hinter, der Fasciculus medialis medial und der Fasciculus lateralis lateral der Arterie liegt.
Die Faszikel besitzen folgende Seitenäste, die jeweils der Muskelinnervation der Schulter dienen (Abb. 4.49):
  • N. pectoralis lateralis Nervus(-i)pectoralislateralis(C5–C7): entspringt aus dem lateralen Faszikel und zieht durch das Trigonum clavipectorale zum M. pectoralis major, den er überwiegend versorgt

  • N. pectoralis medialis (C8–T1)Nervus(-i)pectoralismedialis: zieht vom medialen Faszikel durch den M. pectoralis minor zum M. pectoralis major, versorgt beide Muskeln

  • Nn. subscapulares (C5–C7): Nervus(-i)subscapularesmeist 2 kurze Äste aus dem posterioren Faszikel zum M. subscapularis, seltener auch zum M. teres major

  • N. thoracodorsalis (C6–C8): zieht, Nervus(-i)thoracodorsalisaus dem posterioren Faszikel kommend, mit der A. thoracodorsalis zum M. latissimus dorsi, den er zusammen mit dem M. teres major innerviert

Klinik

Läsionen der Schulternerven SchulternervenläsionenPars infraclavicularisder Pars infraclavicularis führen zu folgenden Ausfällen:

  • Nn. subscapularesNervus(-i)subscapularesLäsionen: Beispielsweise bei proximaler Humerusfraktur kommt es durch Funktionsausfall der gleichnamigen Muskeln zu einer erheblichen Schwächung der Innenrotation im Schultergelenk.

  • N. thoracodorsalisNervus(-i)thoracodorsalisLäsionen: Die Adduktion des retrovertierten Arms ist gestört. Die Arme können nicht mehr hinter dem Rücken überkreuzt werden. Die hintere Achselfalte ist eingefallen. Die Beeinträchtigung ist trotz der Größe des M. latissimus dorsi gering, da er und der M. teres major für keine Bewegung im Schultergelenk von essenzieller Bedeutung sind.

  • Nn. pectoralesNervus(-i)pectorales: Hier kommt es besonders zu einer Adduktions- und Anteversionsschwäche. Die Arme können nicht mehr vor dem Rumpf überkreuzt werden.

Verletzungen einzelner Nerven sind aufgrund ihrer geschützten Lage relativ selten.

Distal gehen aus den Faszikeln die Hauptnerven des Armes hervor:
Fasciculus posterior:
  • N. axillaris (C5–C6)

  • N. radialisNervus(-i)radialis (C5–T1)

Fasciculus lateralis:
  • N. musculocutaneusNervus(-i)musculocutaneus (C5–C7)

  • N. medianusNervus(-i)medianus, Radix lateralis (C6–C7)

Fasciculus medialis
  • N. medianus, Radix medialis (C8–T1)

  • N. ulnarisNervus(-i)ulnaris (C8–T1)

  • N. cutaneus brachii medialisNervus(-i)cutaneusbrachii medialis (C8–T1)

  • N. cutaneus antebrachii medialisNervus(-i)cutaneusantebrachii medialis (C8–T1)

N. axillaris

Der N. axillarisNervus(-i)axillaris (C5–C6) entstammt dem posterioren Faszikel und zieht zusammen mit der A. circumflexa humeri posterior durch dieAchsellückelaterale laterale Achsellücke (Abb. 4.72). Dort verzweigt er sich unter dem M. deltoideus, den er zusammen mit dem M. teres minor versorgt (Abb. 4.51). Ein sensorischer Ast, der N. cutaneus brachii lateralis superiorNervus(-i)cutaneusbrachii lateralis superior, versorgt die Haut der Schulter über dem M. deltoideus. Der Hautnerv tritt am Hinterrand des M. deltoideus durch die Faszie.

Merke

Autonomiegebiet des N. axillaris: Haut über dem M. deltoideus

Klinik

Eine Läsion des N. axillaris,Nervus(-i)axillarisLäsionen Axillarisläsionz. B. durch Schulterluxation oder proximale Humerusfraktur, äußert sich durch Abduktionsschwäche im Schultergelenk, eingesunkene Schulterregion durch Atrophie des M. deltoideusMusculus(-i)deltoideusAtrophie (Abb. 4.52) und ein sensorisches Defizit über dem M. deltoideus.

N. radialis

Der N. radialisNervus(-i)radialis (C5–T1) setzt den Verlauf des Fasciculus posterior fort (Abb. 4.53). Er verläuft ventral der Ansatzsehne des M. latissimus dorsi und tritt mit der A. profunda brachii durch den Trizepsschlitz Trizepsschlitz(zwischen Caput longum und Caput laterale des M. triceps brachii). Er lagert sich dann im Sulcus nervi radialis dem Humerus an und gelangt im Radialistunnel zwischen M. brachialis und M. brachioradialis von lateral in die Ellenbeuge. Auf seinem Weg am Oberarm gibt er von proximal nach distal folgende Äste ab:
  • N. cutaneus brachii posterior: Nervus(-i)cutaneusbrachii posteriorAbgang im Bereich des Trizepsschlitzes zur Versorgung der Haut des hinteren Oberarms

  • N. cutaneus brachii lateralis inferior: Nervus(-i)cutaneusbrachii lateralis inferiorAbgang vor Anlagerung an den Humerus im Sulcus nervi radialis

  • Muskeläste zum M. triceps brachii: Musculus(-i)tricepsbrachiiNervus(-i)radialisMuskelästeAbgang vor dem Sulcus nervi radialis

  • N. cutaneus antebrachii posterior: Nervus(-i)cutaneusantebrachii posteriorAbgang im Sulcus nervi radialis; zieht zwischen Ansatz des M. deltoideus und M. triceps brachii durch die Faszie und versorgt die Streckseite des Unterarms

  • Muskeläste für die Radialisgruppe Nervus(-i)radialisMuskelästedes Unterarms (M. brachioradialisMusculus(-i)brachioradialis, Mm. extensores carpi radialis longusMusculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longusMusculus(-i)extensorcarpi radialis brevis/longus et brevis)

Der N. radialis tritt von lateral durch Radialis-Tunnelden Radialis-Tunnel (zwischen M. brachioradialis und M. brachialis) in die Ellenbeuge ein und spaltet sich in seine 2 Endäste auf:
  • R. superficialis

  • R. profundus

R. superficialis
Der rein sensorische Ast setzt den Verlauf des N. radialisRamus(-i)superficialis(N. radialis) weiter fort. Zusammen mit der A. radialis zieht er entlang des M. brachioradialis (Leitmuskel!). Dann gelangt er durch die Tabatière („Fovea radialisFovearadialis (Tabatière)“,Tabatière (Fovea radialis) zwischen den Sehnen der Mm. extensores pollicis longus et brevis) auf die Dorsalseite des Handgelenks, dessen radiale Seite er versorgt. Hier entsendet er den R. communicans ulnaris zum N. ulnaris. Der R. superficialis spaltet sich in Nervus(-i)digitalesdorsales (N. radialis)5 Nn. digitales dorsales auf, von denen je 2 die radiale und ulnare Dorsalseite des Daumens und die des Zeigefingers sowie einer die radiale Dorsalseite des Mittelfingers sensorisch versorgen (radiale 2½ Finger auf der Dorsalseite). Dieses Versorgungsgebiet umfasst allerdings nur jeweils die Haut über der Grund- und Mittelphalanx, die Dorsalseite der Endphalangen wird durch die Endäste des N. medianus von ventral aus innerviert.

Merke

Autonomiegebiet des N. radialis: Haut auf der Dorsalseite zwischen Daumen und Zeigefinger (erster Zwischenfingerraum)

R. profundus
Der R. profundus Ramus(-i)profundus(N. radialis)durchbricht etwas distal der Ellenbeuge den M. supinator (Supinatorkanal). SupinatorkanalAn seinem Eintritt ist der Kanal durch eine sichelförmige Verstärkung der Muskelfaszie bedeckt (frohse-fränkel-Arkade). Frohse-Fränkel-ArkadeDann schlingt sich der R. profundus um den Radius herum auf die Dorsalseite des Unterarms und zieht zwischen der tiefen und oberflächlichen Schicht der Strecker nach distal. Auf seinem Weg versorgt er alle Streckmuskeln des Unterarms und läuft in den sensorischen N. interosseus antebrachii posterior Nervus(-i)interosseusantebrachii posterioraus, der sich an der Innervation des Handgelenks beteiligt.

Klinik

Der N. radialisNervus(-i)radialisLäsionenRadialisläsion gibt auf der gesamten Länge des Armes Äste ab. Bei Verletzungen des Nervs hängt daher die Symptomatik entscheidend vom Ort der Verletzung ab (Abb. 4.54).

Man kann 3 Läsionsorte unterscheiden, deren Klinik jeweils charakteristisch ist.

  • Proximale LäsionNervus(-i)radialisLäsionen (1 in Abb. 4.54): RadialisläsionproximaleDie Schädigung im Bereich der Axilla kann durch Krücken hervorgerufen werden, auf die das Körpergewicht in der Achselhöhle aufgestützt wird. Eine häufigere Ursache hierfür ist eine unsachgemäße Lagerung während einer Operation. Es kommt zur Parese aller vom N. radialis versorgten Muskeln. Nicht oder nur schwach möglich sind folgende Bewegungen:

    • Streckung im Ellenbogengelenk (Ausfall M. triceps brachii)

    • Supination bei gestrecktem Arm (Ausfall des M. supinator und des M. brachioradialis)

    • Extension in den Hand- und Fingergrund-/-mittelgelenken (Ausfall aller dorsalen Unterarmmuskeln und der Radialisgruppe). Es kommt zum Bild der FallhandRadialisläsion, obereRadialisläsionFallhandFallhand (Abb. 4.55): Die Hand kann nicht gegen die Schwerkraft angehoben werden.

    • Ein kräftiger Faustschluss ist nicht möglich, weil hierzu, bedingt durch die aktive Insuffizienz der Fingerbeuger, in den Handgelenken dorsal extendiert werden muss.

    • Außerdem sind sensorische Ausfälle möglich an der Rückseite des Ober- und Unterarms, im ersten Zwischenfingerraum und an den dorsalen 2½ Fingern.

  • Mittlere Läsion Radialisläsionmittlere(2a und b in Abb. 4.54): Ursache für die Schädigung zwischen Axilla und Unterarm kann eine Druckschädigung durch Liegen auf der Seite sein („ParkbankläsionParkbanklähmungRadialisläsion, mittlere“), aber auch Frakturen des Oberarms oder eine Kompression beim Durchtritt durch den M. supinator.

    • Wird der Nerv im Sulcus nervi radialis geschädigt (am häufigsten, 2a in Abb. 4.54), kommt es weder zum Streckdefizit im Ellenbogengelenk noch zu sensorischen Ausfällen auf der Dorsalseite des Oberarms, da die entsprechenden Äste bereits vorher abgehen. Das übrige klnische Bild entspricht dem der proximalen Läsion.

      Bei Schädigung in Bereich der frohse-fränkel-ArkadeFrohse-Fränkel-ArkadeRadialisschädigung (2b in Abb. 4.54) ist nur der R. profundus betroffen. Der sensorische Ausfall an der Hand bleibt aus (R. superficialis intakt, die Versorgung des Handgelenks durch den R. profundus ist wenig relevant), und eine Fallhand ist auch nicht nachzuweisen, da die Äste zu den Mm. extensores carpi radiales vor dem M. supinator abgehen und diese Muskeln genügen, um ein Absinken der Hand gegen die Schwerkraft zu verhindern. Ein Streckdefizit in den Fingern ist aber weiterhin vorhanden, die Kraft beim Faustschluss ist ebenfalls noch vermindert.

  • Tiefe Läsion (3 in Abb. 4.54): RadialisläsiontiefeBei einer Läsion an Unterarm oder Handgelenk, z. B. durch eine Schnittverletzung oder eine distale Radiusfraktur, ist nur der R. superficialis betroffen. Es finden sich keine motorischen Ausfälle und somit auch keine Fallhand. Das sensorische Defizit erstreckt sich auf die Haut im ersten Zwischenfingerraum und über den dorsalen 2½ Fingern.

N. musculocutaneus

Der N. musculocutaneusNervus(-i)musculocutaneus (C5–C7) zweigt vom lateralen Faszikel ab. Er durchbohrt meist den M. coracobrachialis und zieht zwischen M. brachialis und M. biceps brachii nach distal (Abb. 4.56). Dort durchbricht er lateral etwas oberhalb des Ellenbogens mit seinem sensorischen Endast N. cutaneus antebrachii lateralis Nervus(-i)cutaneusantebrachii lateralisdie Faszie und versorgt die Haut am lateralen Unterarm bis zu den Handgelenken. Der N. musculocutaneusNervus(-i)musculocutaneusMuskeläste gibt (in dieser Reihenfolge) motorische Äste ab zur Versorgung von M. coracobrachialis, Musculus(-i)coracobrachialisM. biceps brachii Musculus(-i)bicepsbrachiiund M. brachialis. Musculus(-i)brachialisEr versorgt also alle ventralen Oberarmmuskeln.

Klinik

Der N. musculocutaneusNervus(-i)musculocutaneusLäsionen Musculocutaneusläsionenist bei Schulterluxationen gefährdet. Bei seiner Schädigung sind besonders die Supination bei gebeugtem Ellenbogen und die Beugung im Ellenbogengelenk stark eingeschränkt. Eine schwache Beugung ist allerdings noch möglich, da auch die oberflächlichen Beuger des Unterarms (innerviert vom N. medianus) und die radiale Muskelgruppe (innerviert von N. radialis) diese Funktion ausüben. Das sensorische Defizit am Unterarm kann gering ausfallen, da sich hier die Innervationsgebiete der 3 Hautnerven überschneiden.

N. medianus

Der N. medianusNervus(-i)medianus (C6–T1) bildet sich aus der Vereinigung von Radix lateralis des lateralen Faszikels sowie Radix medialis des medialen Faszikels auf der Ventralseite der A. axillaris (Abb. 4.57). Diese Anordnung wird als Medianusgabel bezeichnet. Der vereinigte Nervenstamm verläuft im Sulcus bicipitalis medialis auf dem Septum intermusculare brachii mediale nach distal und gelangt medial der A. brachialis auf dem M. brachialis in die Ellenbeuge. Dort zieht er zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres Musculus(-i)pronatortereshindurch und weiter zwischen den Mm. flexores digitorum superficialis et profundus bis zu den Handgelenken, wo er durch den KarpaltunnelCanalis(-es)carpiKarpaltunnel (Canalis carpi, Boden: Ossa carpi, Dach: Retinaculum musculorum flexorum) und weiter unter der Palmaraponeurose zu den Fingern gelangt (Abb. 4.73).

Klinik

Die sehr häufige Kompression des N. medianusNervus(-i)medianusKompression in seinem Verlauf durch den Canalis carpi (Abb. 4.73) wird als Karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrombezeichnet. Nach Versagen von konventioneller Therapie (Schonung, Ruhigstellung) besteht die Therapie in einer Spaltung des Retinaculum musculorum flexorum.

Merke

Autonomiegebiet des N. medianus: Endglieder von Zeige- und Mittelfinger.

Der N. medianus gibt erst am Unterarm Äste ab, übt also am Oberarm keine Funktionen aus. Diese Äste sind:
  • Rr. musculares ziehen zuNervus(-i)medianusMuskeläste Nervus(-i)medianusMuskelästefast allen ventralen Unterarmmuskeln (außer M. flexor carpi ulnaris und ulnaren Bäuchen des M. flexor digitorum profundus).

  • N. interosseus antebrachii anterior: Nervus(-i)interosseusantebrachii anteriorEr verläuft mit der A. interossea anterior auf der Membrana interossea bis zum M. pronator quadratus. Er innerviert motorisch alle tiefen Beugemuskeln des Unterarms (außer den beiden ulnaren Bäuchen des M. flexor digitorum profundus) und sensorisch die Handgelenke von palmar.

  • R. palmaris: Ramus(-i)palmaris(N. medianus)Dieser Hautast versorgt den Daumenballen und die Radialseite der Hohlhand.

  • Nn. digitales palmares communes: Nervus(-i)digitalespalmares communes (N. medinus)Sie entstehen nach dem Durchtritt des N. medianus durch den Karpaltunnel und teilen sich nochmals in die sensorischen Nn. digitales palmares proprii Nervus(-i)digitalespalmares proprii (N. medianus)auf. Jeweils 2 dieser Endäste versorgen die Palmarfläche von Daumen, Zeige- und Mittelfinger, ein 7. Ast zieht zur Radialseite des Ringfingers. Die Äste innervieren zusätzlich die distalen Abschnitte der dorsalen Handflächen. Die Äste des N. medianus versorgen sensorisch also die palmaren Anteile der 3½ radialen Finger sowie deren Endabschnitte auf der Dorsalseite. Ihr motorisches Versorgungsgebiet sind:

    • die meisten Thenarmuskeln (außer M. adductor pollicis und Caput profundum des M. flexor pollicis brevis)

    • die Mm. lumbricales I und II

Klinik

Beim N. medianusNervus(-i)medianusLäsionen unterscheidet man Medianusläsionklinisch eine proximale und eine distale Läsion:

  • Proximale Läsion:Medianusläsionproximale Nervus(-i)medianusLäsionenSchädigung im Bereich des Sulcus bicipitalis medialis (1a in Abb. 4.57, häufig bei Schnittverletzungen) oder der Ellenbeuge (1b in Abb. 4.57, bei distalen Humerusfrakturen, bei unsachgemäßer Blutentnahme, bei Kompression zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres):

    • Beim Versuch des Faustschlusses kommt es SchwurhandMedianusläsion, proximaleMedianusläsionproximaleSchwurhandzur Schwurhand (Abb. 4.58, Ausfall des M. flexor digitorum superficialis und des radialen Teils des M. flexor digitorum profundus). Die Finger IV und V können noch partiell gebeugt werden, da die entsprechenden Abschnitte des M. flexor digitorum profundus vom N. ulnaris innerviert werden.

    • Die Daumen-Kleinfinger-ProbeDaumen-Kleinfinger-ProbeMedianusläsion, proximale ist negativ (Ausfall M. opponens pollicis), die Kuppe des Daumens kann die Kuppe des kleinen Fingers nicht mehr berühren.

    • Hypotrophie der Thenarmuskulatur

    • Affenhand: AffenhandMedianusläsion, proximaleMedianusläsionproximaleAffenhandAdduktionsstellung des Daumens durch Überwiegen der Adduktion (der M. adductor pollicis wird vom N. ulnaris innerviert).

    • Flaschenzeichen: Durch Ausfall des M. abductor pollicis brevis kann der Hals einer Flasche nicht vollständig umschlossen werden.

    • Sensorisches Defizit auf der Palmarseite der radialen 3½ Finger und besonders an den Endgliedern von Zeige- und Mittelfinger.

  • Distale Läsion:Medianusläsiondistale Diese Schädigung im Bereich der Handgelenke (2 in Abb. 4.57) ist meist Folge einesKarpaltunnelsyndromMedianläsion, distale Karpaltunnelsyndroms, z. B. durch Schwellung der Sehnenscheiden bei Überbelastung, rheumatischen Erkrankungen oder in der Schwangerschaft oder durch Schnittverletzungen (Aufschneiden der „Pulsadern“). Die Symptome sind denen der proximalen Läsion ähnlich. Es tritt aber keine Schwurhand auf, da die Muskeläste zur Innervation der langen Beuger vor dem Karpaltunnel abgehen!

N. ulnaris

Der N. ulnarisNervus(-i)ulnaris (C8–T1) ist der dickste Ast des medialen Faszikels. Er verläuft im Sulcus bicipitalis medialis zum Unterarm (Abb. 4.59). Im Gegensatz zum N. medianus durchbricht er das Septum intermusculare mediale in der Mitte des Oberarms und zieht nach dorsal auf die Streckseite, wo er sich imSulcus(-i)nerviulnaris Sulcus nervi ulnaris Musikantenknochen(Kubitaltunnel) dem Epicondylus medialis des Humerus anlegt. Am Unterarm verläuft er wieder auf die Beugeseite, um dann mit der A. ulnaris entlang des M. flexor carpi ulnaris (Leitmuskel!) zu den Handgelenken und weiter durch die guyon-Loge Guyon-Loge(Boden: Retinaculum musculorum flexorum, Dach: Abspaltung aus dem Retinaculum, manchmal als „Lig. carpi palmareLigamentum(-a)palmare“ bezeichnet) zur Handfläche zu ziehen.

Merke

Beim Anstoßen des Ellenbogens kann der N. ulnarisNervus(-i)ulnarisKompression im Sulcus nervi ulnaris komprimiert werden. Dies resultiert in Schmerzen und Kribbelparästhesien im sensorischen Versorgungsgebiet des Nervs (Musikantenknochen).Musikantenknochen

Die guyon-Loge wird beidseits von Anteilen des Retinaculum flexorum begrenzt und liegt damit oberflächlich des Karpaltunnels auf der ulnaren Seite der Handgelenke (Abb. 4.73). Die guyon-LogeGuyon-Loge wird von A., V. und N. ulnaris durchquert. Vor allem der Nerv kann hier durch Kompression geschädigt werden.

Wie der N. medianus gibt der N. ulnarisNervus(-i)ulnarisMuskeläste am Oberarm keine Äste ab. Am Unterarm zweigen 4 Äste ab:
  • R. articularis cubiti: Ramus(-i)articularis cubiti (N. ulnaris)zum Ellenbogengelenk

  • Rr. musculares für den M. flexor carpi ulnaris und die beiden ulnaren Bäuche des M. flexor digitorum profundus

  • R. dorsalis: Er entspringt Ramus(-i)dorsalis (N. ulnaris)auf halber Höhe am Unterarm, zieht zur Dorsalseite und teilt sich in die Nn. digitales dorsales, Nervus(-i)digitalesdorsales (N. ulnaris)die ulnar den Handrücken sowie die Dorsalseite der 2½ ulnaren Finger versorgt.

  • R. palmaris: Dieser kleine Ramus(-i)palmaris(N. ulnaris)Ast versorgt die Haut über dem Handgelenk und dem Hypothenar.

In der guyon-Loge (Abb. 4.73) teilt sich der N. ulnaris in seine beiden Endäste auf:
  • R. profundus

  • R. superficialis

R. profundus
Er zieht unter dem Ramus(-i)profundus(N. ulnaris)M. flexor digiti minimi brevis entlang des tiefen Hohlhandbogens zum M. adductor pollicis Musculus(-i)adductorpollicisund zum M. flexor pollicis brevis. Musculus(-i)flexorpollicis brevisAuf seinem Weg versorgt er die kurzen Handmuskeln, die nicht vom N. medianus innerviert werden:
  • alle Hypothenarmuskeln

  • alle Mm. interossei palmares und dorsales

  • Mm. lumbricales III und IV

  • M. adductor pollicis

  • Caput profundum des M. flexor pollicis brevis

R. superficialis
Der überwiegendRamus(-i)superficialis(N. ulnaris) sensorische Ast (Versorgung nur des M. palmaris brevis) zieht über den M. flexor digiti minimi brevis nach distal und zweigt sich weiter auf in 2 Nn. digitales palmares communes, Nervus(-i)digitalespalmares communes (N. ulnaris)die sich jeweils zu Nn. digitales palmares proprii Nervus(-i)digitalespalmares proprii (N. ulnaris)aufteilen. Hierüber werden palmar die ulnaren 1½ Finger sowie dorsal deren Endglieder versorgt.

Merke

Autonomiegebiet des N. ulnaris: Endglied des Kleinfingers

Klinik

Beim N. ulnarisNervus(-i)ulnarisLäsionenUlnarisläsion unterscheidet man nach dem Läsionsort eine proximale und eine distale Läsion, wobei sich die Symptome klinisch so ähnlich sind, dass eine Unterscheidung nicht sinnvoll ist. Die proximale Läsion tritt am distalen Humerus, z. B. bei Frakturen, oder durch chronische Kompression im Sulcus nervi ulnaris auf (Kubitaltunnelsyndrom).Kubitaltunnelsyndrom Die distale Läsion entsteht meist durch Kompression in der guyon-LogeGuyon-Logen-Syndrom (guyon-Logen-Syndrom), z. B. durch Überstreckung der Handgelenke beim Schreiben am Computer oder beim (Motor-)Radfahren. Beide Läsionsorte sind durch folgende Symptome gekennzeichnet:

  • Krallenhand: KrallenhandUlnarisläsionUlnarisläsionKrallenhandDie Finger können durch Ausfall der Mm. interossei und der ulnaren Mm. lumbricales in den Grundgelenken nicht gebeugt sowie in den Endgelenken nicht gestreckt werden, sodass die Gelenke durch die Spannung der langen Flexoren und Extensoren in die jeweils entgegengesetzte Stellung gebracht werden (Abb. 4.60).

  • Atrophie der Hypothenarmuskulatur und der Mm. interossei (eingesunkene Bereiche zwischen den Metakarpalknochen)

  • Daumen-Kleinfinger-ProbeDaumen-Kleinfinger-ProbeUlnarisläsion negativ (Ausfall des M. opponens digiti minimi und des M. adductor pollicis)

  • Froment-ZeichenUlnarisläsionFroment-ZeichenFroment-ZeichenUlnarisläsion: Der Patient kann zwischen adduziertem Daumen und Zeigefinger kein Blatt Papier mehr halten (Ausfall des M. adductor pollicis) und kompensiert das durch eine Flexion des Daumenendglieds.

  • Sensorische Ausfälle auf der Palmarseite in den ulnaren 1½ Fingern und besonders am Endglied des Kleinfingers.

Bei proximaler Läsion des N. ulnaris kann ebenso wie bei proximaler Läsion des N. medianus der N. interosseus antebrachii anterior vor seinem Eintritt in den M. pronator quadratus auf den jeweiligen Nerv verlagert werden, um den Funktionsverlust zu beheben (distale Nerventransposition).

N. cutaneus brachii medialis und N. cutaneus antebrachii medialis

Beide Nerven sind rein sensorisch und entstammen dem medialen Faszikel (C8–T1). Sie verlaufen im Sulcus bicipitalis medialis. Dem sehr dünnen und recht kurzen N. cutaneus brachii medialis Nervus(-i)cutaneusbrachii medialislagern sich Fasern von der Brustwand aus T2 und T3 über Nn. intercostobrachiales an und versorgen die Haut der Achselhöhle und des medialen Oberarms. Der N. cutaneus antebrachii medialis Nervus(-i)cutaneusantebrachii medialisdurchbricht mit der V. basilica die Oberarmfaszie und teilt sich in einen R. anterior und einen R. posterior auf. Er versorgt die Haut des ulnaren Unterarms bis zum Handgelenk.

Arterien der oberen Extremität

Kompetenzen

Nach Bearbeitung diesesExtremität(en)obereArterien Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • alle Arterien der oberen Extremität am Präparat zu identifizieren

  • die Gefäßanastomosen der Schulter und des Oberams zu erläutern

Die A. subclavia ist das Hauptgefäß, das den Arm versorgt (Abb. 4.61). Die A. axillaris setzt ab der I. Rippe den Verlauf der A. subclavia fort und geht am Unterrand des M. pectoralis major in die Arterie des Oberarms, A. brachialis, über. Diese verläuft im Sulcus bicipitalis medialis und teilt sich in der Ellenbeuge in die A. radialis und die A. ulnaris auf. Diese beiden Arterien ziehen dann an der Radial- sowie der Ulnarseite des ventralen Unterarms zur Hand und vereinigen sich in der palmaren Handfläche über den tiefen und oberflächlichen Hohlhandbogen (Abb. 4.61).

A. subclavia

Auf der rechten Seite entspringt die A. subclaviaArteria(-ae)subclavia aus dem Truncus brachiocephalicusTruncus(-i)brachiocephalicus (1. Ast des Aortenbogens), auf der linken Seite ist sie ein direkter Abgang (3. Ast) der Aorta (Abb. 4.62). Auf ihrem Weg durch die Skalenuslücke zwischen Mm. scaleni anterior et medius überquert sie die Pleurakuppel und geht dann an der I. Rippe in die A. axillaris über. Die A. subclavia versorgt mit ihren Ästen neben dem Arm die Halsregion mit den dort befindlichen Organen, Teile der vorderen Brustwand und Teile des Gehirns. Das Gefäß lagert sich in der Skalenuslücke von kaudal dem Plexus brachialis an, verläuft aber dorsal der V. subclavia.
Die A. subclavia hat in der Regel 4 Äste:
  • A. vertebralis: Arteria(-ae)vertebralisSie geht medial des M. scalenus anterior nach kranial ab (Pars prevertebralis), zieht in das Foramen transversarium meist des VI. Halswirbels, verläuft durch die weiteren Foramina intertransveraria nach oben (Pars transversaria) und legt sich dann dem hinteren Bogen des Atlas auf (Pars atlantica). Dann durchbohrt sie die Membrana atlantooccipitalis und die Dura mater und gelangt durch das Foramen magnum in die Schädelhöhle (Pars intracranialis), wo sie sich nach Vereinigung mit der gegenseitigen Arterie zur A. basilaris an der Versorgung von Hirnstamm, Kleinhirn und hinteren Anteilen (Lobus occipitalis und temporalis) des Großhirns beteiligt.

  • A. thoracica interna: Arteria(-ae)thoracicainternaSie geht nach kaudal ab und zieht etwa 1 cm lateral vom Rand des Sternums zwischen Fascia endothoracica und Rippen nach kaudal. Auf Höhe der VI. Rippe teilt sie sich in ihre beiden Endäste (A. musculophrenica und A. epigastrica superior). Ihre Äste sind:

    • Rr. tracheales und bronchiales, Rr. thymici und Rr. mediastinales: feine Äste zu den jeweiligen Organen und zum Mediastinum

    • A. pericardiacophrenica: Arteria(-ae)pericardiacophrenicaverläuft mit dem N. phrenicus zwischen Perikard und Pleura mediastinalis zum Zwerchfell, das sie wie auch den Herzbeutel versorgt

    • Rr. sternales zumRamus(-i)sternales (A. thoracica interna) Brustbein

    • Rr. perforantes zur Brustmuskulatur, bilden die Ramus(-i)mammariimediales (A. thoracica interna)Rr. mammarii mediales zur Brust

    • Rr. intercostales anteriores Ramus(-i)intercostales anteriores(A. thoracica interna)(1–6), die mit den Aa. intercostales posteriores anastomosieren und die ICR 1–6 versorgen

    • A. musculophrenica: Arteria(-ae)musculophrenicazieht am Rippenbogen entlang zum Zwerchfell und gibt die Rr. intercostales anteriores 7–10 ab.

    • A. epigastrica superior: Arteria(-ae)epigastricasuperiorsie setzt den Verlauf fort, tritt durch das Trigonum sternocostale des Zwerchfells und anastomosiert mit der A. epigastrica inferior

    • Tipp: Vorsicht bei der Lösung der A. thoracica interna von den Rippen, da sie auf dem Weg bis zum Zwerchfell leicht abreißt!

  • Truncus thyrocervicalis: Truncus(-i)thyrocervicalisDieser meist starke Gefäßstamm zweigt nach kranial ab, verläuft von medial her vor dem M. scalenus anterior und verzweigt sich dort in 4 Äste:

    • A. thyroidea inferior: Arteria(-ae)thyroideainferiorDies ist der stärkste Ast des Truncus thyrocervicalis, der gewunden nach medial verläuft mit Rr. glandulares zu den kaudalen Abschnitten der Schilddrüse. Auf seinem Weg gibt er Rr. pharyngeales zum Hypopharynx, Rr. oesophageales zur Pars cervicalis des Oesophagus und Rr. tracheales zur Trachea ab. Ein stärkerer Ast, die A. laryngea inferior, Arteria(-ae)laryngeainferiorversorgt von kaudal kommend den Kehlkopf.

    • A. cervicalis ascendens:Arteria(-ae)cervicalisascendens Sie zieht als dünnes Gefäß auf dem M. scalenus anterior nach kranial zur Versorgung der Muskulatur des Halses. Gibt Rr. spinales zum Rückenmark ab.

    • A. transversa colli (= A. transversa cervicis): Arteria(-ae)transversacervicis (colli)Sie verläuft nach lateral und zweigt sich in 2 Äste auf:

      • R. profundus: durchquert die Faszikel des Plexus brachialis und lagert sich (jetzt A. dorsalis scapulae Arteria(-ae)dorsalisscapulaegenannt) der Margo medialis der Scapula an, an der er nach unten zur Versorgung der oberflächlichen Rückenmuskeln zieht. Anastomosiert auf der Dorsalseite der Scapula mit der A. suprascapularis und der A. circumflexa scapulae.

      • R. superficialis: überquert den Plexus brachialis und zieht zur Unterseite des M. trapezius

    • A. suprascapularis: Arteria(-ae)suprascapularisDieses meist recht starke Gefäß verläuft über dem Plexus brachialis und lagert sich dem N. suprascapularis an. Es zieht über das Lig. transversum scapulae superius in die Fossa supraspinata und unterhalb des Lig. transversum scapulae inferius in die Fossa infraspinata zur Versorung der dortigen Muskeln (Abb. 4.64). Ein R. acromialis zieht zum Acromion. Die A. suprascapularis anastomosiert meist mit der A. circumflexa scapulae und oft auch über feine Äste mit der A. dorsalis scapulae (wichtige Schulterblattanastomosen!).

  • Truncus costocervicalis: Truncus(-i)costocervicalisDieser kurze Stamm zieht nach kaudal und spaltet sich hinter dem M. scalenus anterior in 2 Endäste:

    • A. intercostalis suprema: Arteria(-ae)intercostalissupremazum 1.–2. ICR

    • A. cervicalis profunda: Arteria(-ae)cervicalisprofundaverläuft nach dorsal in die Tiefe zur prävertebralen Halsmuskulatur

    • Tipp: Den Truncus costocervicalis kann man präparatorisch am besten von kaudal durch die Pleurakuppel darstellen.

Merke

Die A. subclavia,Arteria(-ae)subclaviaVariabilität v. a. der Truncus thyrocervicalis, ist mit ihren Abgängen sehr variabel. So kann die A. transversa cervicis fehlen und stattdessen ihr R. superficialis direkt abgehen (dann A. cervicalis superficialis genannt). Der R. profundus ist als A. dorsalis scapulae dann ebenfalls ein direkter Ast des Truncus oder entspringt aus der A. subclavia. Auch die A. thyroidea inferior ist häufig ein direkter Ast der A. subclavia.

A. axillaris

Die A. axillarisArteria(-ae)axillaris beginnt am lateralen Rand des Thorax auf Höhe der I. Rippe und durchquert die Achselhöhle zwischen dem M. pectoralis major und der Endsehne des M. latissimus dorsi (Abb. 4.63). Am Unterrand des M. pectoralis major geht sie in die A. brachialis über. Die Abgänge der A. axillaris versorgen den Bereich der Schulter, deren Muskeln und Teile der vorderen Rumpfwand. Es lassen sich folgende 6 Äste unterscheiden:
  • A. thoracica superior: Arteria(-ae)thoracicasuperiorDieses inkonstante dünne Gefäß zieht zu den Mm. pectorales major et minor und versorgt sie sowie Teile des M. serratus anterior.

  • A. thoracoacromialis: Arteria(-ae)thoracoacromialisDas kurze, starke Gefäß zieht nach ventral-kranial und zweigt sich im Trigonum clavipectorale in folgende Äste auf:

    • R. clavicularis zur Clavicula

    • R. acromialis nach lateral zum Acromion

    • R. deltoideus zum M. deltoideus

    • Rr. pectorales zu den Mm. pectorales

  • A. thoracica lateralis: Arteria(-ae)thoracicalateralisSie zieht auf dem M. serratus anterior und lateral des M. pectoralis minor nach kaudal und gibt Rr. mammarii laterales zur Versorgung der Brustdrüse ab.

  • A. subscapularis: Arteria(-ae)subscapularisDas kurze, starke Gefäß verläuft die Margo lateralis der Scapula entlang und teilt sich in 2 Endäste auf:

    • Die A. circumflexa scapulae Arteria(-ae)circumflexascapulaezieht durch die mediale Achsellücke Achsellückemedialeauf die Rückseite des Schulterblatts in die Fossa infraspinata und anastomosiert dort mit Ästen der A. suprascapularis und oft über dünne Äste mit der A. dorsalis scapulae (Abb. 4.64).

    • Die A. thoracodorsalisArteria(-ae)thoracodorsalis setzt den Verlauf der A. subscapularis fort, begleitet den N. thoracodorsalis und zieht auf dem M. serratus anterior zum M. latissimus dorsi. Beide Muskeln werden von dieser Arterie versorgt.

  • A. circumflexa humeri anterior: Arteria(-ae)circumflexahumeri anteriorSie zieht als dünnes Gefäß vorne um den proximalen Humerusschaft zum Humeruskopf, den sie versorgt.

  • A. circumflexa humeri posterior: Arteria(-ae)circumflexahumeri posteriorDiese Arterie ist wieder stärker, verläuft durch die laterale Achsellücke Achsellückelaterale(Abb. 4.72) hinter den Humerusschaft und verzweigt sich unterhalb des M. deltoideus, den sie auch versorgt. Sie anastomosiert mit der A. circumflexa humeri anterior.

Auch die Äste der A. axillaris sind relativ variabel. Die Varietäten betreffen hier meist die A. thoracoacromialis und die A. subscapularis, von der z. B. auch die Aa. circumflexae humeri anterior et posterior abgehen können.
Auf der Dorsalseite der Scapula anastomosieren 2 Äste der A. subclavia mit 1 Ast der A. axillaris (Abb. 4.64). Die A. suprascapularis Arteria(-ae)suprascapularis(Ast des Truncus thyrocervicalis) verläuft über dem Lig. scapulare transversum superius in die Fossa suprascapularis und erhält Zuflüsse von der an der Margo medialis der Scapula entlang laufenden A. dorsalis scapulae Arteria(-ae)dorsalisscapulae(Ast der A. transversa cervicis aus dem Truncus thyrocervicalis; in Abb. 4.64). Beide Gefäße anastomosieren dann mit der A. circumflexa scapulae Arteria(-ae)circumflexascapulae(Ast der A. subscapularis) ( in Abb. 4.64), die durch die mediale Achsellücke ziehend auf die Dorsalseite der Scapula gelangt. Auch der R. acromialis der A. thoracoacromialis kann sich an der Bildung dieser Umgehungskreisläufe beteiligen ( in Abb. 4.64).

Klinik

Die Schulterblattanastomosen Schulterblattanastomosenzwischen A. suprascapularisArteria(-ae)suprascapularis und A. dorsalis scapulaeArteria(-ae)dorsalisscapulae aus dem Stromgebiet der A. subclavia mit der A. circumflexa scapulaeArteria(-ae)circumflexascapulae aus der A. axillaris stellen wichtige Kollateralkreisläufe zur Versorgung des Arms dar, wenn z. B. zwischen Abgang des Truncus thyrocervicalis und der A. subscapularis das Gefäß verschlossen ist oder bei einer Gefäßverletzung abgebunden werden muss (Abb. 4.64).

A. brachialis

Die A. brachialisArteria(-ae)brachialis setzt den Verlauf der A. axillaris fort (Abb. 4.65). Sie zieht auf der Arminnenseite (Sulcus bicipitalis medialisSulcus(-i)bicipitalis medialis) in der Gefäß-Nerven-Straße des Oberarms zwischen den Beugern und Streckern nach distal. Hierbei wird sie vom N. medianus und zwei Vv. brachiales begleitet. Die A. brachialis wendet sich dann auf den M. brachialis nach ventral und zieht radial des N. medianus unter der Aponeurose des M. biceps brachii in die Tiefe der Ellenbeuge, wo sie sich in die A. radialisArteria(-ae)radialis und die A. ulnarisArteria(-ae)ulnaris aufzweigt. Die A. brachialis versorgt den Humerusschaft und die distale Epiphyse, die Muskulatur des Oberarms sowie das Ellenbogengelenk. Sie gibt 3 große Äste ab:
  • A. profunda brachii:Arteria(-ae)profundabrachii Sie geht in der Regel wenige Zentimeter nach der A. circumflexa humeri posterior ab und wendet sich nach dorsal. Sie legt sich zwischen lateralem und medialem Kopf des M. triceps brachii dem N. radialis an und begleitet ihn im Sulcus nervi radialis des Humerus. Ihre Äste sind:

    • A. collateralis media: Arteria(-ae)collateralismediaSie durchbohrt den M. triceps brachii und verzweigt sich in einem Gefäßnetz dorsal auf dem Ellenbogengelenk (Rete articulare cubiti).

    • A. collateralis radialis: Arteria(-ae)collateralisradialisSie setzt den Verlauf der A. profunda brachii an der Lateralseite des Oberarms fort und beteiligt sich am Rete articulare cubiti.

  • A. collateralis ulnaris superior: Arteria(-ae)collateralisulnaris superiorDabei handelt es sich um eine oder mehrere Arterien entlang dem N. ulnaris zum Rete articulare cubiti.

  • A. collateralis ulnaris inferior: Arteria(-ae)collateralisulnaris inferiorSie entspringt weit distal am Oberarm und zieht zum Rete articulare cubiti.

Klinik

Durch die meist gut ausgeprägten Anastomosen über die 4 Kollateralarterien des Oberarms mit den 3 Recurrens-Arterien vom Unterarm (s. u.) im Bereich desRetearticulare cubiti Rete articulare cubiti kann die A. brachialis distal des Abgangs der A. profunda brachii gefahrlos, z. B. bei starken Blutungen, unterbunden werden. Zwischen Abgang der A. subscapularis der A. axillaris und der A. profunda brachii darf die A. brachialis allerdings niemals unterbunden werden, da hier keine Kollateralen bestehen! Dieser Abschnitt der Arterie ist essenziell für die Versorgung des Armes.

A. radialis

In der Ellenbeuge gabelt sich die A. brachialis in die A. ulnaris und die A. radialisArteria(-ae)radialis (Abb. 4.66, Abb. 4.67, Abb. 4.68). Die A. radialis liegt in der Ellenbeuge radial des M. pronator teres und verläuft dann zusammen mit dem R. superficialis des N. radialis am M. brachioradialis entlang nach distal. Am distalen Radiusende tastet man den Pulsschlag der Arterie, indem man den Knochen als Widerlager nutzt. Hier wendet sich die A. radialis nach dorsal und zieht in die „Tabatière“ Fovearadialis (Tabatière)Tabatière (Fovea radialis)auf der Radialseite des Carpus, um dann durch den M. interosseus dorsalis I in die Hohlhand durchzutreten und dort den tiefen Hohlhandbogen (Arcus palmaris profundus) zu bilden.

Merke

Die Tabatière (Fovea radialis)Tabatière (frz. Schnupftabaksdose, auch als „Fovea radialis“ bezeichnet) ist ein Grübchen im Bereich der Mittelhandknochen, das, vor allem bei abduzierten Daumen sichtbar, durch die Endsehnen von M. extensor pollicis brevis einerseits und M. extensor pollicis longus anderseits gebildet wird. Den Boden bildet das Os scaphoideum. Neben der A. und V. radialis durchquert proximal noch der R. superficialis des N. radialis diesen Bereich.

Die A. radialis teilt sich mit der A. ulnaris die Blutversorgung des gesamten Unterarms und der Hand. Sie gibt in der Regel 7 Äste ab:
  • A. recurrens radialis: Arteria(-ae)recurrensradialisSie ist der einzige Ast am proximalen Unterarm, zieht radialseitig unter dem M. brachioradialis zum Rete articulare cubiti und versorgt die umliegenden Muskeln.

  • R. carpalis palmaris: Ramus(-i)carpalispalmaris (A. radialis)Er läuft in den Karpalkanal und versorgt diesen.

  • R. palmaris superficialis: Ramus(-i)palmarissuperficialis (A. radialis)Er bildet zusammen mit der A. ulnaris unter der Palmaraponeurose den oberflächlichen Hohlhandbogen (Arcus palmaris superficialis).

  • R. carpalis dorsalis: Ramus(-i)carpalisdorsalis(A. radialis)Dieser Ast speist maßgeblich das Rete carpale dorsale im Bereich des Retinaculum musculorum extensorum. Vom Rete carpale dorsale entspringen Aa. metacarpales dorsales, Arteria(-ae)metacarpalesdorsalesdie sich jeweils in 2 Aa. digitales dorsalesArteria(-ae)digitalesdorsales (A. radialis) zur Versorgung der Fingerrückseite aufteilen.

  • A. princeps pollicis: Arteria(-ae)princeps pollicisSie entspringt beim Durchtritt der A. radialis durch den M. interosseus dorsalis I und versorgt die palmare Fläche des Daumens.

  • A. radialis indicis: Arteria(-ae)radialisindicisSie verläuft entlang der Radialseite des Zeigefingers.

  • Arcus palmaris profundus (Abb. 4.68):ArcuspalmarisprofundusHohlhandbogentiefer Er liegt unter dem M. adductor pollicis den Basen der 2.–4. Metakarpalknochen auf und verbindet sich mit dem R. palmaris profundus der A. ulnaris. Der Arcus palmaris profundus gibt 3 Aa. metacarpales palmares Arteria(-ae)metacarpalespalmareszur Versorgung der Mm. interossei ab, die sich distal mit den Fingerarterien verbinden.

Klinik

Durch ihre oberflächennahe Lage und den vielen knöchernen Widerlagern sind die distalen Abschnitte der A. radialis recht verletzungsanfällig. Allerdings ist hier auch eine arterielle Punktion (z. B. zur Blutgasanalyse) einfach möglich. Durch ihre gute Erreichbarkeit ist die A. radialisArteria(-ae)radialisPunktion zunehmend auch der Zugangsweg der ersten Wahl für eine angiografische Untersuchung der Koronararterien („Herzkatheter“).

A. ulnaris

Nach Abgang aus der A. brachialis verläuft die A. ulnarisArteria(-ae)ulnaris unter dem N. medianus und dem M. pronator teres zur Ulnarseite des Unterarms (Abb. 4.67). Hier schließt sie sich dem N. ulnaris an und verläuft entlang des M. flexor carpi ulnaris zur Hand. Dort zieht sie zwischen Os pisiforme und Hamulus ossis hamati in die guyon-Loge und biegt dann in die Hohlhand ab, um den oberflächlichen Hohlhandbogen (Arcus palmaris superficialis) zu bilden. Sie hat 5 Äste:
  • A. recurrens ulnaris: Arteria(-ae)recurrensulnarisSie zieht unter dem M. pronator teres nach proximal zum N. ulnaris und dem Rete articulare cubiti.

  • A. interossea communis: Arteria(-ae)interosseacommunisAls stärkster Ast der A. ulnaris zieht sie median auf dem M. flexor digitorum profundus ein kurzes Stück nach distal, bis sie sich in die folgenden Äste verzweigt:

    • A. interossea anterior: Arteria(-ae)interosseaanteriorSie verläuft auf der Membrana interossea antebrachi und durchbohrt diese weit distal, um in das Rete carpale dorsale einzumünden.

    • A. comitans nervi mediani:Arteria(-ae)comitans nervi mediani Dieses meist dünne Gefäß begleitet den N. medianus (kann als embryologisches Relikt auch stark ausgebildet sein und sich den Hohlhandbögen anschließen).

    • A. interossea posterior: Arteria(-ae)interosseaposteriorSie zieht durch eine proximale Lücke in der Membrana interossea antebrachii und verläuft auf deren Dorsalseite zusammen mit dem R. profundus nervi radialis zum Rete carpale dorsale. Unter dem M. anconeus erreicht die A. interossea recurrens Arteria(-ae)interossearecurrensdas Rete articulare cubiti.

  • R. carpalis dorsalis:Ramus(-i)carpalisdorsalis(A. ulnaris) Dieser Ast zieht zur Dorsalseite des Handgelenks und mündet in das Rete carpale dorsale ein. Er ist allerdings viel schwächer als das entsprechende radiale Gefäß.

  • R. palmaris profundus: Ramus(-i)palmarisprofundus (A. ulnaris)Er zweigt in der guyon-Loge ab und durchbricht die Hypothenarmuskeln, um zum Arcus palmaris profundus zu verlaufen.

  • Arcus palmaris superficialis: ArcuspalmarissuperficialisEr liegt unter der Palmaraponeurose auf den Sehnen der langen Fingerbeuger, wird überwiegend aus der A. ulnaris gespeist und anastomosiert mit dem R. palmaris superficialis der A. radialis. Vom oberflächlichen Hohlhandbogen entspringen die Aa. digitales palmares communes, Arteria(-ae)digitalespalmares communesdie sich in jeweils 2 Aa. digitales palmares propriae Arteria(-ae)digitalespalmares propriaeentlang der Fingerränder aufzweigen.

Klinik

Bei der klinischen Untersuchung können am Arm folgende Pulse getastet werden: Der Puls der A. radialisArteria(-ae)radialisPulstastung auf der Radialseite des Handgelenks (ulnar der Sehne des M. brachioradialis), der Puls der A. ulnarisArteria(-ae)ulnarisPulstastungPulstastungA. ulnarisPulstastungA. radialis auf der Ulnarseite der Handgelenke (radial der Sehne des M. flexor carpi ulnaris). Daneben kann auch der Puls der A. axillaris in der distalen Achselhöhle und die A. brachialis im Sulcus bicipitalis medialis getastet werden, was allerdings weniger gebräuchlich ist.

Merke

Die A. ulnaris bildet den Arcus palmaris superficialis, die A. radialis den Arcus palmaris profundus.

Venen der oberen Extremität

Kompetenzen

Nach Bearbeitung diesesExtremität(en)obereVenen Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • das grundlegende Prinzip des venösen Abflusses der oberen Extremität zu verstehen

  • die großen epifaszialen Venen zu kennen und am Präparat zu zeigen

Am Arm wird ein System tief gelegener Venen, welche die Arterien begleiten, von einem oberflächlichen, im subkutanen Fettgewebe verlaufenden System unterschieden (Abb. 4.69).

Oberflächliche Venen

Die als HautvenenHautvenenExtremität, obere Extremität(en)obereVenenbezeichneten oberflächlichen Venen liegen immer über den Faszien des Ober- und Unterarms, Fascia brachii und Fascia antebrachii. Man unterscheidet 2 große Hautvenenstämme (Abb. 4.69a):
  • V. basilica: Vena(-ae)basilicaSie verläuft als starkes Gefäß im Sulcus bicipitalis medialis nach proximal, durchbricht auf variabler Höhe am Oberarm die Fascia brachii und mündet in die Vv. brachiales.

  • V. cephalica: Vena(-ae)cephalicaDiese meist relativ dünne Vene zieht lateral am Oberarm nach proximal, durchquert die Oberarmfaszie und verläuft im Spalt zwischen M. deltoideus und M. pectoralis major. Sie mündet im Trigonum clavipectorale (Fossainfraclavicularis (Mohrenheim-Grube)Fossa infraclavicularis, mohrenheim-Grube)Trigonumclavipectorale (Mohrenheim-Grube)Mohrenheim-Grube (Fossa infraclavicularis, Trigonum clavipectorale) in die V. axillaris.

Der oberflächliche venöse Abfluss der Hand konzentriert sich auf der Dorsalseite im Rete venosum dorsale manusRetevenosum dorsale manus. Palmar findet sich meist ein Arcus venosus palmaris superficialisArcusvenosuspalmaris superficialis. Die V. cephalica antebrachiiVena(-ae)cephalicaantebrachii sammelt das Blut auf der Radialseite der Hand, zieht radial auf der Beugeseite des Unterarms nach proximal und führt das Blut der V. cephalicaVena(-ae)cephalica zu. Die V. basilica antebrachiiVena(-ae)basilicaantebrachii verläuft am ulnaren Rand des Arms und geht in die V. basilicaVena(-ae)basilica über. Die V. mediana cubiti Vena(-ae)medianacubitiverbindet die V. cephalica mit der V. basilica in der Ellenbeuge miteinander. Häufig gibt es zusätzlich zu den oberflächlichen Gefäßnetzen noch größere Venenstämme (z. B. die V. mediana antebrachii Vena(-ae)medianaantebrachiimittig auf der Beugeseite des Unterarms). Die oberflächlichen Venen sind über Verbindungsgefäße (Vv. perforantes) mit den tiefen Venen verbunden.

Merke

Die oberflächlichen Venen des Arms sind sehr variabel. So kann z. B. die V. cephalica oder die V. mediana cubiti fehlen bzw. können auch zusätzliche Hautvenen vorhanden sein. Aufgrund der exponierten Lage im Unterhautfettgewebe eignen sich die Gefäße sehr gut zur Blutentnahme bzw. zur intravenösen Gabe von Medikamenten. Hierzu wird besonders gerne die großkalibrige V. mediana cubitiVena(-ae)medianacubiti in der Ellenbeuge genutzt. Durch Tasten in der Ellenbeuge nach einem Pulsschlag muss hierbei aber unbedingt eine oberflächlich verlaufende A. brachialis ausgeschlossen werden (Varietät bei etwa 8 % der Menschen).

Tiefe Venen

Bei den tiefen Venen begleitenExtremität(en)obereVenen typischerweise 2 Venen 1 Arterie (Abb. 4.69b). Diese Venen sind häufig strickleiterartig über Querbrücken miteinander verbunden. Da es im tiefen System nur arterienbegleitende Venen gibt, werden sie wie die jeweilige Arterie benannt. Die V. axillarisVena(-ae)axillaris und die V. subclavia kommen in der Regel auf jeder Körperseite nur einmal vor. Beide Venen liegen vor ihrem arteriellen Pendant. Während die A. subclavia durch die Skalenuslücke tritt, verläuft die V. subclaviaVena(-ae)subclavia ventral des M. scalenus anterior.

Klinik

Da die V. subclavia oberflächlich und vor der A. subclavia liegt, wird sie gerne zur Anlage eines Venal(-ae)subclaviaZVK (zentraler Venenkatheter)zentralen Venenkatheters (ZVK) ZVK (zentraler Venenkatheter)Venenkatheter, zentraler s. ZVKgenutzt. Als Leitstruktur für den Weg der Punktionskanüle wird hierbei der Unterrand der Clavicula verwendet. Die Gefahr einer Fehlpunktion der A. subclavia ist sehr gering, es muss nach der Punktion jedoch eine Verletzung der Pleurahöhle durch ein Röntgenbild des Brustkorbs ausgeschlossen werden.

Die tiefen Venen des Arms sind mit vielenVenenklappenArmvenen Venenklappen ausgestattet. Diese ermöglichen in jeder Stellung des Arms einen gerichteten Blutfluss zum Herzen.

Lymphgefäße der oberen Extremität

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Prinzipien des Lymphabflusses der oberen ExtremitätExtremität(en)obereLymphgefäße zu kennen

  • die Lymphknotenstation der Achselhöhle und deren klinische Relevanz zu erklären

Epi- und subfasziale Lymphgefäße

Ähnlich wie bei den Venen verlaufen die Lymphgefäße entweder epifaszial oder subfaszial (Abb. 4.69).
Die oberflächlichen Kollektoren bilden 3 Bündel am Unterarm (radiales, ulnares, mediales Bündel), die in der Ellenbeuge überwiegend zum medialen Kollektorenbündel des Oberarms um die V. basilica konvergieren. Dieses mündet schließlich in die axillären Lymphknoten ein. Einen zweiten Abflussweg am Oberarm gewährleistet das dorsolaterale Bündel um die V. cephalica, deren Lymphgefäße schließlich in die supraklavikulären und z. T. in die axillären Lymphknoten münden. In diese Bündel können einzelne Lymphknoten als erste Filterstation eingebaut sein, wie z. B. die Lnn. cubitales in der Ellenbeuge.
Die subfaszialen Kollektoren begleiten die großen Venenstämme und münden ebenfalls in die axillären Lymphknoten. Auch hier können einzelne regionale Lymphknoten, wie z. B. die Lnn. brachiales, in die tiefen Kollektoren eingeschaltet sein.

Lymphknoten der Axilla

Die Lymphknoten der AxillaAxillaLymphknoten drainieren nahezu die komplette Lymphe der oberen Extremität sowie die oberen Quadranten der ventralen und dorsalen Rumpfwand. Klinisch besonders relevant ist, dass die bis zu 50 Lymphknoten die Lymphe aus großen Anteilen der Brustdrüse erhalten (Abb. 4.70). Man teilt die Lymphknoten, relativ zu ihrer Lage zum M. pectoralis minor, in 3 Stockwerke (Level) und in verschiedene Gruppen ein.
  • Level I: lateral des M. pectoralis minor

    • Lnn. paramammariiNodus(-i) lymphoideus(-i)paramammarii (am lateralen Rand der Brustdrüse)

    • Lnn. axillares pectoralesNodus(-i) lymphoideus(-i)pectorales (entlang der A. thoracica lateralis)

    • Lnn. axillares subscapulares Nodus(-i) lymphoideus(-i)subscapulares(um die A. subscapularis)

    • Lnn. axillares laterales Nodus(-i) lymphoideus(-i)axillareslaterales(lateral an der A. axillaris)

  • Level II: ventral bzw. dorsal Nodus(-i) lymphoideus(-i)interpectoralesdes M. pectoralis minor

    • Lnn. interpectorales (zwischen den beiden Mm. pectorales)

    • Lnn. axillares centrales Nodus(-i) lymphoideus(-i)axillarescentrales(unter dem M. pectoralis minor an der A. axillaris)

  • Level III: medial des M. pectoralis minor

    • Lnn. axillares apicalesNodus(-i) lymphoideus(-i)axillaresapicales (im Bereich des Trigonum clavipectorale = Fossa infraclavicularis = mohrenheim-GrubeMohrenheim-Grube (Fossa infraclavicularis, Trigonum clavipectorale))Trigonumclavipectorale (Mohrenheim-Grube)

Die Lymphe fließt dabei überwiegend zuerst in die Lymphknoten der Level I und II, um dann weiter zu denen des Levels III geleitet zu werden. Danach mündet die Lymphe in den Truncus subclavius. Somit finden sich entartete Zellen, z. B. bei Tumoren der Brustdrüse, in zeitlichem Ablauf oft zuerst in den Leveln I und II und erst später im Level III. Vom Level III gelangt sie über den Truncus subclavius in den Ductus thoracicus oder direkt in den linken Venenwinkel bzw. auf der rechten Seite über den Ductus lymphaticus dexter in den rechten Venenwinkel.

Klinik

Genaue Kenntnisse der verschiedenen LymphknotenstationenMammakarzinomLymphknotenstationen sind z. B. bei Tumoren der Brustdrüse (Mammakarzinom) entscheidend. Aufgrund der Häufigkeit (häufigster maligner Tumor der Frau, jede 10. Frau erkrankt an einem Mammakarzinom, aber auch Männer können betroffen sein) muss daher bei Frauen bei jeder Vergrößerung axillärer Lymphknoten ein Mammakarzinom ausgeschlossen werden. Die Anzahl und Lokalisation befallener Lymphknoten ist dabei wichtig für die Einteilung des Schweregrades der Tumorerkrankung (Staging) und entscheidet somit auch über die Therapie. Früher wurden alle 3 Level, z. T. inkl. der Brustmuskeln, reseziert, was extrem entstellend war. Lange hat man standardmäßig das Level I mit der Brust entfernt, um die Lymphknoten zu untersuchen. Heute ist die Therapie differenzierter. Oft kann brusterhaltend therapiert und eine Beteiligung der Lymphknoten durch szintigrafische Darstellung eines Wächerlymphknotens („sentinel node“)Wächterlymphknoten (sentinel node)MammakarzinomMammakarzinomWächterlymphknoten (sentinel node) ausgeschlossen werden. Bei kompletter Entnahme der Lymphknoten (axilläre Lymphadenektomie) kann es zu Ödembildung im Arm durch mangelhaften Abtransport der Gewebeflüssigkeit über die Lymphe kommen.

Topografisch wichtige Aspekte des Arms

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses ArmTopografieLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Leitungsbahnen zu kennen, die die mohrenheim-Grube durchqueren

  • die Begrenzungen der Achsellücken zu benennen und die durchtretenden Strukturen zu erläutern und am Präprarat aufzusuchen

  • den Verlauf der Leitungsbahnen in der Ellenbeuge zu erläutern

  • Aufbau und durchtretende Strukturen von Karpaltunnel und guyon-Loge zu erklären

Trigonum clavipectorale

Das Trigonum clavipectorale (Fossainfraclavicularis (Mohrenheim-Grube)Fossa infraclavicularis, mohrenheim-Grube)Mohrenheim-Grube (Fossa infraclavicularis, Trigonum clavipectorale)Trigonumclavipectorale (Mohrenheim-Grube) ist eine dreieckige Einsenkung der vorderen Rumpfwand (Abb. 4.71). Sie wird lateral vom M. deltoideus, medial vom M. pectoralis major und kranial von der Clavicula begrenzt. Die mohrenheim-Grube wird von verschiedenen Leitungsbahnen als Durchtrittsort durch die Fascia clavipectoralis genutzt:
  • Nn. pectorales medialis und lateralis: zu M. pectoralis major und M. pectoralis minor

  • A. thoracoacromialis: teilt sich hier in ihre Endäste auf

  • V. cephalica: tritt hier in die Tiefe in die V. axillaris ein

  • Lnn. axillares apicales

Achselhöhle

Die Achselhöhle (Fossa axillaris)Fossaaxillaris Achselhöhleist bei locker herabhängendem Arm ein etwa pyramidenförmiger, mit Fett und Bindegewebe ausgefüllter Hohlraum. Dieser wird von allen Leitungsbahnen durchquert, die den Arm versorgen (Ausnahme: V. cephalica mit umgebenden Lymphbahnen). Den Boden der Pyramide bildet die Haut der Achselhöhle, die Spitze reicht bis zum Schultergelenk. Die vordere Achselfalte wird vom M. pectoralis major gebildet, die hintere Achselfalte vom M. latissimus dorsi.
In der Fossa axillaris verlaufen die 3 Faszikel des Plexus brachialis dorsal, medial und lateral der A. axillaris. Die V. axillaris liegt ventral dieses Gefäß-Nerven-Bündels. Neben einer großen Anzahl axillärer Lymphknoten finden sich die entsprechenden zu- und abführenden Lymphgefäße.
Aus der Axilla treten Leitungsbahnen durch die Achsellücken nach dorsal aus.

Achsellücken und Trizepsschlitz

Man unterscheidet 2 Achsellücken (Abb. 4.72):
  • mediale Achsellücke AchsellückemedialeAchsellückelaterale(dreieckig)

  • laterale Achsellücke (viereckig)

Kaudal der lateralen Achsellücke befindet sich der Trizepsschlitz, Trizepsschlitzdurch den der N. radialis zieht, um sich im Sulcus nervi radialis dem Humerus anzulagern (Tab. 4.21).

Ellenbeuge

Die Ellenbeuge (Fossa cubitalis)FossacubitalisEllenbeuge liegt ventral zwischen Ober- und Unterarm und wird radial vom M. brachioradialis und ulnar vom M. pronator teres begrenzt. Der Boden wird von den Ansatzsehnen des M. biceps brachii und vom M. brachialis gebildet.
In der Ellenbeuge verzweigen sich viele Leitungsbahnen in ihrem Verlauf zum Unterarm. In der Tiefe der Ellenbeuge finden sich von radial nach ulnar:
  • N. radialis Nervus(-i)radialismit A. collateralis radialisArteria(-ae)collateralisradialis

    Aufteilung in R. profundus und R. superficialis

  • A. brachialis Arteria(-ae) brachialis

    Aufteilung in A. radialis und A. ulnaris. Letztere gibt die A. interossea communisArteria(-ae)interosseacommunis ab.

  • N. medianus, Nervus(-i)medianuszieht zwischen den Köpfen des M. pronator teres durch und überkreuzt die A. ulnaris.

Das tiefe Kompartiment wird zur Oberfläche hin von der Aponeurosis m. bicipitis abgeschlossen. Über der Aponeurose verlaufen in ihrer Lage sehr variabel die V. cephalica antebrachiiVena(-ae)cephalicaantebrachii und die V. basilica antebrachiiVena(-ae)basilicaantebrachii sowie die V. mediana cubitiVena(-ae)medianacubiti als deren Verbindung.

Klinik

Durch unsachgemäße venöse Blutentnahme (zu tiefe Punktion) kann unterhalb der Aponeurosis m. bicipitis neben arteriellen Gefäßen auch der N. medianus verletzt werden (verläuft über der A. ulnaris). Nicht gefährdet ist dabei der N. ulnaris, da er im Sulcus nervi ulnaris auf der Dorsalseite des Epicondylus medialis geschützt ist.

Karpaltunnel und guyon-Loge

An den Handgelenken unterscheidet man 2 Räume, die als Durchtrittsstellen von Leitungsbahnen zur Handfläche genutzt werden (Abb. 4.73):
  • Karpaltunnel (Canalis carpi), tief

  • guyon-Loge, oberflächlich

Klinik

In beiden Räumen können die Nerven z. B. durch Kompression oder Schnittverletzungen geschädigt werden (distale Läsion des N. medianus bzw. des N. ulnaris). Da durch den Karpaltunnel auch verschiedene Muskelsehnen in ihren Sehnenscheiden ziehen, kann ein Karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndromauch durch eine Sehnenscheidenentzündung nach Überlastung der Muskeln, bei rheumatischen Erkrankungen oder durch Ödembildung in der Schwangerschaft hervorgerufen werden. Wenn eine konservative Therapie keine Besserung bringt, besteht die Therapie in der Spaltung der bedeckenden Bandzüge.

Den Boden des Karpaltunnels KarpaltunnelCanalis(-es)carpibilden die Handwurzelknochen. Die proximalen Knochen (Os scaphoideum und Os trapezium) bilden dabei auch die radiale Wand des Karpaltunnels. Die ulnare Wand wird durch das Os pisiforme und einen Vorsprung des Hakenbeins (Hamulus ossis hamati) geformt. Somit entsteht eine Rinne, die als Sulcus carpi bezeichnet wird. Das Retinaculum musculorum flexorum als Dach schließt die Rinne zum Karpaltunnel, durch den die Sehnen der langen Fingerbeuger und der N. medianus durchtreten.
Die guyon-Loge liegt Guyon-Logeauf der ulnaren Seite der Handgelenke ventral und damit oberflächlich des Karpaltunnels. Ihr Boden ist das Retinaculum musculorum flexorum, das durch eine Abspaltung („Lig. carpi palmareLigamentum(-a)palmare“) auch das Dach bildet. Durch die guyon-Loge zieht der N. ulnaris zusammen mit A./V. ulnaris.

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