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B978-3-437-44080-9.00003-9

10.1016/B978-3-437-44080-9.00003-9

978-3-437-44080-9

Oberflächenrelief der Brust- und Bauchwand BrustwandOberflächenreliefBauchwandOberflächenreliefeines jungen Mannes.

Epifasziale und tiefe Gefäße sowie Nerven der Rumpfwand der Frau. Ansicht von ventral; klinisch auch A. mammaria interna.

Brust (Mamma). Ansicht von ventral.

Brust (Mamma). Sagittalschnitt; klinisch auch cooper-Bänder.

Blutversorgung und Lymphabfluss der Brustdrüse; klinisch auch rotter-Knoten.Rotter-Knoten

Mammografie eines malignen Brusttumors. Mammografie

[O541]

Häufigkeit von Mammakarzinomen in Bezug auf die Lokalisation in Prozent.

Hinterwand des Brustkorbs (Cavea thoracis).BrustkorbHinterwand CaveathoracisAnsicht von ventral.

Vorderwand des Brustkorbs (Cavea thoracis). BrustkorbVorderwandAnsicht von dorsalCaveathoracis.

Aufbau der Brustwand.

[L127]

Interkostalraum im Querschnitt; InterkostalraumPleurapunktionNadellage bei der Pleurapunktion.

Arterien der vorderen Rumpfwand; RumpfwandventraleArterienklinisch auch A. mammaria interna.

Verlauf und Abgänge der Interkostalarterien im Zwischenrippenraum; klinischInterkostalarterienAbgänge/Verlauf auch A. mammaria interna.Arteria(-ae)mammaria interna

Venen der vorderen Rumpfwand; klinisch auch V. mammaria internaVena(-ae)mammaria interna.

Verlauf und Abgänge der InterkostalvenenInterkostalvenen im Zwischenrippenraum.

[L266]

Azygos-System. Azygos-Venensystem

Zwerchfell (Diaphragma) und hintere Bauchwand.

Erworbene Zwerchfellhernien (Schema). a Axiale GleithernieGleithernieaxiale. b ParaösophagealeHiatushernieparaösophageale Hiatushernie.

[L141]

Oberflächliche Lymphgefäße und regionäre Lymphknoten der vorderen Rumpfwand.

Oberflächliche und mittlere Schicht der Bauchmuskeln, Mm. abdominis. Ansicht von ventral.

Mittlere Schicht der Bauchmuskeln, Mm. abdominis. Ansicht von ventral.

Tiefe Schicht der Bauchmuskeln, Mm. abdominis. Ansicht von ventral.

Zwerchfell (Diaphragma)ZwerchfellDiaphragma und Bauchmuskeln (Mm. abdominis). BauchmuskelnMusculus(-i)abdominisAnsicht von ventral. fallopio-Band oder poupart-Band

Nervenäste zur Innervation der Bauchwandmuskeln. Ansicht von ventral.

Aufbau der Rektusscheide, Vagina musculi recti abdominis. Horizontalschnitt; Ansicht von kaudal.

Wände und Inhalt des Leistenkanals (Canalis inguinalis), rechts. Ansicht von ventral.

[S010-17]

Descensus testis von der 7. Woche (post conceptionem) bis zur Geburt.

Wandaufbau der Bauchwand und der Hüllen von Samenstrang (Funiculus spermaticus) und Hoden (Testis). Schematische Darstellung.

[L240]

Leistenbrüche, schematische Darstellung. Linke Bildseite: laterale, indirekte Hernie; rechte Bildseite; mediale, direkte Hernie;

Darmschlinge im Bruchsack, Peritonealraum, neu gebildeter peritonealer Bruchsack.

[L240]

Vordere Bauchwand. Ansicht von innen; auf der rechten Körperseite sind das Peritoneum parietale und die Fascia transversalis entfernt; hesselbach-Band, hesselbach-Dreieck.

Vordere Bauchwand. Ansicht von innen; rechte Seite; Peritoneum parietale und Fascia transversalis sind teilweise entfernt; Darstellung des hesselbach-Bandes und des hesselbach-Dreiecks.

[L127]

Tast- und sichtbare Knochenpunkte der michaelis-Raute und des Sakraldreiecks. Ansicht von dorsal.

[L126]

Tiefe Schicht der Rumpf-Arm- und der Rumpf-Schultergürtel-Muskeln. Ansicht von dorsal. Auf der rechten Körperseite ist der M. trapezius entfernt, auf der linken Seite die Mm. rhomboidei und der M. latissimus dorsi.

Autochthone (tiefe) Rückenmuskeln; Orientierungsschema der Muskelgruppen;

spinotransversal,

transversospinal.

Autochthone Rückenmuskeln; oberflächliche Schicht. Ansicht von dorsal. RückenmuskelntiefeRückenmuskelnautochthone

Autochthone Rückenmuskeln, tiefe Schicht, und NackenmuskelnNackenmuskeln (Mm. suboccipitalesMusculus(-i)suboccipitales). Ansicht von dorsal.

Kurze Nacken- und Kopfgelenkmuskeln. Kopfgelenkmuskelnkurzea Kurze Nackenmuskeln. b Kurze Kopfgelenkmuskeln (Mm. suboccipitales).

[L126]

Nackenmuskeln (Mm. suboccipitales) Nackenmuskelnund Rückenmuskeln (Mm. dorsi). Musculus(-i)suboccipitalesAnsicht von dorsal.

Fascia thoracolumbalis und autochthone Rückenmuskulatur; Schema.

[L126]

Autochthone Rückenmuskeln und Fascia thoracolumbalis. Transversalschnitt auf Höhe des II. Lendenwirbels; Ansicht von kaudal; lateraler Trakt, medialer Trakt.

Arterien der Rumpfwand. Ansicht von vorne.

[L266]

Bauprinzip von SpinalnervSpinalnervenBauprinzip (N. spinalis) und Rückenmarksegment, am Beispiel zweier Thorakalnerven (Nn. thoracici). Ansicht von schräg vorne.

Spinalnerv (N. spinalis) im Thorakalbereich. Ansicht von kaudal.

Wirbelsäule (Columna vertebralis). a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal. c Ansicht von lateral links.

Bauelemente eines Wirbels, schematisch. Ansicht von schräg hinten.

[L126]

Bewegungsumfang der WS-Abschnitte (entsprechend Neutral-Null-Methode).

[L126]

Aufbau der Disci intervertebrales. Ansicht von schräg vorne.

[L266]

Diskusprolaps.

[L266]

Stellung der Wirbelbogengelenke am Hals- (HW), Brust- (BW) und Lendenwirbel (LW).

[L126]

Bänder der Wirbelsäule. a Lig. longitudinale anterius (am Beispiel der unteren Brustwirbelsäule). b Lig. longitudinale posterius (am Beispiel der unteren Brust- und der oberen Lendenwirbelsäule).

Lumbales Bewegungssegment mit Bändern der Wirbelsäule. Medianschnitt; Ansicht von links.

auch: Randleiste,

hyalinknorpelige Bedeckung der Grundplatte

Objektivierung von Bewegungseinschränkungen der Lendenwirbelsäule (Methode nach schober) und der Brustwirbelsäule (ott-Zeichen).

Ausschnitt mit dem Os occipitale und den Kondylen für das obere Kopfgelenk. Kopfgelenk(e)oberesDie Kondylen liegen vorne lateral des Foramen magnum.

I. Halswirbel, Atlas. a Ansicht von kranial. b Ansicht von kaudal. Variante: Canalis arteriae vertebralis

II. Halswirbel, Axis. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal.

Kopfgelenke mit tiefen Bändern. Ansicht von dorsal. a Oberes und unteres Kopfgelenk, Gelenkkapseln, Lig. cruciforme atlantis. b Ligg. alaria und Lig. apicis dentis.

Kopfgelenke mit Bändern und oberer Halswirbelsäule.

Zervikookzipitale Übergangsregion mit mittlerem Atlantoaxialgelenk und Bandapparat. Mediansagittalschnitt, Ansicht von links.

Halswirbel. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal. c Ansicht von lateral rechts.

[L266]

Unkovertebralgelenke; hyalinknorpelige Bedeckungen der Endplatten; sog. unkovertebrale Spalte.

Brustwirbel. a Ansicht von ventral; Randleiste. b Ansicht von dorsal. c Ansicht von lateral rechts; Bereich des Wirbelbogens zwischen oberem und unterem Gelenkfortsatz (sog. Isthmus = Interartikularportion).

Lendenwirbel. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal; Deckplatte, Grundplatte. c Ansicht von lateral rechts.

[L266]

Kreuzbein, Os sacrum. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal. c Ansicht von oben. d Mediosagittalschnitt.

Steißbein, Os coccygis. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal.

Leitungsbahnen des Wirbelkanals. WirbelkanalLeitungsbahnenAnsicht von schräg rechts. a Arterien [L266]. b Venen. c Nerven.

Inhalt des Wirbelkanals (Canalis vertebralis); Ansicht jeweils von kranial. a Querschnitt in Höhe des V. Halswirbels. b Querschnitt in Höhe des III. Lendenwirbels.

Eröffneter Wirbelkanal. a Brustwirbelsäule mit Rückenmark (Medulla spinalis) und Grenzstrang des Sympathikus (Truncus sympathicus); Ansicht von ventral. b Lendenwirbelsäule mit Cauda equina; Ansicht von dorsal.

Foramen intervertebrale am Beispiel der Lendenwirbelsäule; Ansicht jeweils von links. a Inhalt des Foramen intervertebrale. b Sagittalschnitt in Höhe des Foramen intervertebrale.

[S010-17]

Knöcherner Thorax. a Ansicht von ventral. b Ansicht von lateral rechts [L266]. c Ansicht von dorsal.

Knöcherner Teil der Rippen I–XII der linken Seite. Ansicht von oben.

Rippen, Costae; I.–III. Rippe (Ansicht von kranial) und VIII. Rippe (Ansicht von kaudal).

Rippen-Wirbel-Gelenke (Articulationes costovertebrales).Articulatio(-nes)costovertebrales a Rippen-Wirbel-GelenkeRippen-Wirbel-Gelenke in Höhe des VII. und VIII. Brustwirbels; Ansicht von rechts lateral. b Rippenkopfgelenk (Articulatio capitis costae),Articulatio(-nes)capitis costae Ansicht von rechts lateral.

[L266]

Bänder der Rippen-Wirbel-Gelenke (Articulationes costovertebrales).

Brustbein (Sternum). a Ansicht von ventral. b Ansicht von links lateral. LUDOVICI

Articulationes sternocostales. Ansicht von ventral.

[L266]

Bewegungen der Brustwand. Brustwand Bewegungen

[L126]

BrustwandmuskelnBrustwandmuskeln.Musculus(-i)intercostalesexterniMusculus(-i)intercostalesinterniMusculus(-i)intercostalesintimiMusculus(-i)subcostalesMusculus(-i)transversusthoracisMusculus(-i)serratusposterior inferior/superiorMusculus(-i)serratusposterior inferior/superior

Tab. 3.1
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
Mm. intercostales externi
Nn. intercostales Crista costae nächsttiefere Rippe Rippenheber, Inspiration
Mm. intercostales interni
Nn. intercostales Innenfläche des Rippenoberrandes Sulcus costae Rippensenker, Exspiration
Mm. intercostales intimi
Nn. intercostales Innenfläche des Rippenoberrandes Sulcus costae (innen) Rippensenker, Exspiration
Mm. subcostales
Nn. intercostales Innenfläche des Rippenoberrandes Sulcus costae (innen) Rippensenker, Exspiration
M. transversus thoracis
Nn. intercostales (T2–6) Sternum Cartilagines costarum (II–VI) Rippensenker, Exspiration
M. serratus posterior superior
kraniale Nn. intercostales Procc. spinosi des VI. und VII. Halswirbels sowie des I. und II. Brustwirbels II.–V. Rippe jeweils lateral des Angulus costae Rippenheber, Inspiration
M. serratus posterior inferior
kaudale Nn. intercostales Procc. spinosi des XI. und XII. Brustwirbels sowie des I. und II. Lendenwirbels kaudaler Rand der IX.–XII. Rippe senkt die IX. bis XII. Rippe, als Antagonist des Zwerchfells auch bei der forcierten Inspiration aktiv

BauchmuskelnBauchmuskeln.Musculus(-i)rectusabdominisMusculus(-i)pyramidalisNervus(-i)subcostalisMusculus(-i)obliquusexternus abdominisMusculus(-i)obliquusinternus abdominisNervus(-i)iliohypogastricusNervus(-i)ilioinguinalisMusculus(-i)transversusabdominisMusculus(-i)quadratuslumborumMusculus(-i)psoasmajorMusculus(-i)psoasminor

Tab. 3.2
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
Vordere Muskeln der Bauchwand
M. rectus abdominis
Nn. intercostales,
N. subcostalis,
N. iliohypogastricus
  • Außenfläche der V.–VII. Rippe

  • Proc. xiphoideus

  • Ligg. costoxiphoidea

  • Os pubis

  • Symphysis pubica

Ziehen des Thorax gegen das Becken, Bauchpresse, Bauchatmung (Exspiration)
M. pyramidalis
N. subcostalis,
N. iliohypogastricus
Os pubis (ventral des M. rectus abdominis) Linea alba Spannen der Linea alba
Seitliche Muskeln der Bauchwand
M. obliquus externus abdominis
Nn. intercostales,
N. subcostalis
V.–XII. Rippe (Außenfläche)
  • Crista iliaca

  • Lig. inguinale (vollständig)

  • Os pubis

  • Linea alba

  • einseitige Kontraktion: Thoraxrotation (synergistisch mit M. obliquus internus der Gegenseite), Seitwärtsneigung (synergistisch mit M. internus externus der gleichen Seite)

  • beidseitige Kontraktion: Ziehen des Thorax gegen das Becken, Bauchpresse, Bauchatmung (Exspiration)

M. obliquus internus abdominis
Nn. intercostales,
N. subcostalis,
N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis
  • Fascia thoracolumbalis

  • Crista iliaca

  • Spina iliaca anterior superior

  • Lig. inguinale (nur lateral)

  • IX.–XII. Rippe (Unterrand)

  • Linea alba

  • einseitige Kontraktion: Thoraxrotation (synergistisch mit M. obliquus externus der Gegenseite), Seitwärtsneigung (synergistisch mit M. obliquus externus der gleichen Seite)

  • beidseitige Kontraktion: Ziehen des Thorax gegen das Becken, Bauchpresse, Bauchatmung (Exspiration)

  • M. cremaster: Anheben der Hoden

M. transversus abdominis
Nn. intercostales,
N. subcostalis,
N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis
  • VII.–XII. Rippe (Innenfläche)

  • Fascia thoracolumbalis

  • Crista iliaca

  • Lig. inguinale (nur lateral)

  • Linea alba

  • Os pubis

  • einseitige Kontraktion: Rumpfdrehung

  • beidseitige Kontraktion: Bauchpresse, Bauchatmung (Exspiration)

  • M. cremaster: Anheben der Hoden

Hintere (tiefe) Muskeln der Bauchwand
M. quadratus lumborum
N. subcostalis, Rr. musculares des Plexus lumborum
  • Crista iliaca

  • Lig. iliolumbale

  • XII. Rippe

  • Procc. costales der LWK

Seitwärtsneigung des Rumpfes, Senken der Rippen (Exspiration)
M. psoas major
Rr. musculares des Plexus lumborum I.–IV. Lendenwirbel (Corpus und Proc. costalis) Trochanter minor (gemeinsam mit M. iliacus)
  • einseitige Kontraktion: Seitwärtsneigung des Rumpfes, Beugung der Hüfte

  • beidseitige Kontraktion: Aufrichten des Rumpfes

M. psoas minor (inkonstant)
Rr. musculares des Plexus lumborum
  • XII. Brustwirbelkörper

  • I. Lendenwirbelkörper

  • Faszie des M. iliopsoas

  • Arcus iliopectineus

  • einseitige Kontraktion: Seitwärtsneigung des Rumpfes

  • beidseitige Kontraktion: Aufrichten des Rumpfes

Aufbau der RektusscheideRektusscheide.

Tab. 3.3
Oberhalb Linea/Zona arcuata Unterhalb Linea/Zona arcuata
Lamina anterior
Aponeurose des M. obliquus externus abdominis Aponeurose des M. obliquus externus abdominis
vorderes Blatt der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis vorderes Blatt der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis
hinteres Blatt der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis
Aponeurose des M. transversus abdominis
Lamina posterior
hinteres Blatt der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis
Aponeurose des M. transversus abdominis
Fascia transversalis Fascia transversalis
Peritoneum parietale Peritoneum parietale

Autochthone Muskeln des Rückens, medialer Trakt.Musculus(-i)interspinalesMusculus(-i)spinalisMusculus(-i)rotatoresbreves/longiMusculus(-i)multifidiMusculus(-i)semispinalis

Tab. 3.4
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
Spinales System
Mm. interspinales (lumborum, thoracis [inkonstant], cervicis)
Rr. posteriores der Nn. spinales Procc. spinosi in der Medianebene Procc. spinosi in der Medianebene Unterstützung der Extension, Stabilisation und Feineinstellung der Bewegungssegmente
M. spinalis (thoracis, cervicis, capitis [inkonstant])
Rr. posteriores der Nn. spinales Procc. spinosi seitlich der Medianebene Procc. spinosi seitlich der Medianebene, Linea nuchalis superior
  • einseitig aktiv: Unterstützung der Seitneigung der Wirbelsäule

  • beidseitig aktiv: Extension der Wirbelsäule

Transversospinales System
Mm. rotatores breves et longi (lumborum [inkonstant], thoracis, cervicis [inkonstant]), ziehen zum nächsten oder überspringen ein Segment
Rr. posteriores der Nn. spinales Procc. mamillares der Lendenwirbel, Procc. transversi der Brustwirbel und der Halswirbel Procc. spinosi des nächsthöheren (breves) oder übernächsten (longi) Wirbels
  • einseitig aktiv: geringe Seitneigung und Rotation zur Gegenseite

  • beidseitig aktiv: geringe Extension, Stabilisierung der Bewegungssegmente

Mm. multifidi (lumborum [besonders kräftig], thoracis, cervicis), überspringen 2–3 Segmente
Rr. posteriores der Nn. spinales Facies dorsalis des Os sacrum, Crista iliaca, Procc. mamillares der Lendenwirbel, Procc. transversi der Brustwirbel, Procc. articulares der Halswirbel Procc. spinosi
  • einseitig aktiv: Rotation der Wirbelsäule zur Gegenseite und Unterstützung der Seitneigung

  • beidseitig aktiv: Extension sowie Verspannung und Stabilisierung der Wirbelsäule

M. semispinalis (thoracis, cervicis, capitis), überspringen 4–7 Segmente
Rr. posteriores der Nn. spinales
  • Procc. transversi der BWS und HWS

  • der M. semispinalis capitis überlagert die übrigen Abschnitte

Procc. spinosi, Linea nuchalis superior
  • einseitig aktiv: Drehen des Kopfes, der HWS und der BWS zur Gegenseite, Seitneigung von Kopf, HWS und BWS zur gleichen Seite

  • beidseitig aktiv: Extension von Kopf und Wirbelsäule, Verspannung und Stabilisierung der HWS und BWS

Tiefe Nackenmuskeln, dorsale Gruppe der kurzen Kopfgelenkmuskeln (M. suboccipitales).Musculus(-i)rectuscapitis posterior major/minorMusculus(-i)rectuscapitis posterior major/minorNervus(-i)suboccipitalisMusculus(-i)obliquuscapitis inferior/superiorMusculus(-i)obliquuscapitis inferior/superior

Tab. 3.5
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. rectus capitis posterior major
R. posterior des 1. Spinalnervs (N. suboccipitalis) Proc. spinosus des Axis mittleres Drittel der Linea nuchalis inferior
  • einseitig aktiv: dreht und neigt den Kopf leicht zur ipsilateralen Seite, Feineinstellung des Kopfes im Atlantookzipitalgelenk

  • beidseitig aktiv: leichte Extension der Kopfgelenke

M. rectus capitis posterior minor
R. posterior des 1. Spinalnervs (N. suboccipitalis) Tuberculum posterius des Arcus posterior des Atlas medial unterhalb der Linea nuchalis inferior
  • einseitig aktiv: dreht und neigt den Kopf zur ipsilateralen Seite, Feineinstellung des Kopfes im Atlantookzipitalgelenk

  • beidseitig aktiv: Extension der Kopfgelenke

M. obliquus capitis superior
R. posterior des 1. Spinalnervs (N. suboccipitalis) Proc. transversus des Atlas laterales Drittel der Linea nuchalis inferior
  • einseitig aktiv: neigt den Kopf zur ipsilateralen Seite, Feineinstellung des Kopfes in den Kopfgelenken

  • beidseitig aktiv: Extension der Kopfgelenke

M. obliquus capitis inferior
R. posterior des 1. Spinalnervs (N. suboccipitalis) Proc. spinosus des Axis Proc. transversus des Atlas
  • einseitig aktiv: dreht und neigt den Kopf zur ipsilateralen Seite, Feineinstellung des Kopfes in den Kopfgelenken

  • beidseitig aktiv: Extension der Kopfgelenke

Autochthone Muskeln des Rückens, lateraler Trakt.Musculus(-i)iliocostalisMusculus(-i)longissimusMusculus(-i)intertransversariiMusculus(-i)spleniuscervicisMusculus(-i)spleniuscapitisMusculus(-i)levatorescostarum

Tab. 3.6
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
Sakrospinales System
M. iliocostalis (lumborum, thoracis, cervicis)
Rr. posteriores der Nn. spinales Facies dorsalis des Os sacrum, Crista iliaca, Crista sacralis lateralis, Procc. spinosi der Lendenwirbel, Lamina superficialis der Fascia thoracolumbalis, medial vom Angulus costae der Rippen III–XII Procc. costales der oberen Lendenwirbel, Angulus costae der Rippen I–XII, Tubercula posteriora der III.–VI. Halswirbel
  • einseitig aktiv: Seitwärtsneigung und Rotation der Wirbelsäule zur ipsilateralen Seite

  • beidseitig aktiv: Extension und Verspannen der Wirbelsäule, Exspiration (durch Senkung der Rippen)

M. longissimus (thoracis, cervicis, capitis)
Rr. posteriores der Nn. spinales Facies dorsalis des Os sacrum, Crista sacralis lateralis, Crista iliaca, Lamina superficialis der Fascia thoracolumbalis, Procc. spinosi der Lendenwirbel, Procc. transversi und Procc. articulares der Brust- und Halswirbel Procc. transversi der Brust- und Halswirbel, Angulus costae, Tubercula posteriora der II.–VII. Halswirbel, Proc. mastoideus
  • einseitig aktiv: Seitwärtsneigung und Drehen des Kopfes und der Wirbelsäule zur ipsilateralen Seite

  • beidseitig aktiv: Extension von Halswirbelsäule und Kopf, Wirbelsäulenverspannung

Intertransversales System, Mm. intertransversarii (lumborum, cervicis)
Rr. posteriores (und anteriores) der Nn. spinales Tuberculum posterius der Procc. transversi der I. bis IV. Halswirbel, Procc. accessorii der I.–IV. Lendenwirbel Tuberculum posterius der Procc. transversi der II.–V. Halswirbel, Procc. accessorii und Procc. mamillares der II. bis V. Lendenwirbel
  • einseitig aktiv: Unterstützung der Seitwärtsneigung

  • beidseitig aktiv: geringe Extension

Spinotransversales System, M. splenius (cervicis, capitis)
Rr. posteriores (und anteriores) der Nn. spinales Procc. spinosi der III.–VII. Halswirbel und der I. bis IV. Brustwirbel Proc. mastoideus und lateraler Anteil der Linea nuchalis superior, Procc. transversi der I.–III. Halswirbel
  • einseitig aktiv: Seitwärtsneigung und Rotation von Halswirbelsäule und Kopf zur ipsilateralen Seite, Verspannung der Halswirbelsäule

  • beidseitig aktiv: Extension von Halswirbelsäule und Kopf

Mm. levatores costarum
Rr. posteriores (und anteriores) der Nn. spinales Procc. transversi der Brustwirbel nächsttiefere (breves) und übernächste (longi) Rippe (lateral vom Angulus costae)
  • einseitig aktiv: Rotation der Wirbelsäule zur kontralateralen Seite und Seitwärtsneigung zur ipsilateralen Seite

  • beidseitig aktiv: Extension der Wirbelsäule und Hebung der Rippen (Inspiration)

Geschlechtsunterschiede des Kreuzbeins (Os sacrum).

Tab. 3.7
Form Frau Mann
Länge kürzer länger
Ausprägung breiter schmaler
Krümmung schwächer stärker

Rumpf

  • 3.1

    Ventrale Rumpfwand Martin Gericke, Martin Krüger (unter Mitarbeit von Ingo Bechmann)

    • 3.1.1

      Allgemeiner Aufbau78

    • 3.1.2

      Brustwand79

    • 3.1.3

      Zwerchfell89

    • 3.1.4

      Bauchwand92

  • 3.2

    Dorsale Rumpfwand Friedrich Paulsen, Jens Waschke

    • 3.2.1

      Allgemeiner Aufbau106

    • 3.2.2

      Rückenmuskulatur108

    • 3.2.3

      Leitungsbahnen der dorsalen Rumpfwand114

  • 3.3

    Wirbelsäule, Rückenmark und Brustkorb Bernhard Hirt, Friedrich Paulsen

    • 3.3.1

      Embryologie117

    • 3.3.2

      Wirbelsäule117

    • 3.3.3

      Rückenmarksitus132

    • 3.3.4

      Brustkorb135

Kompetenzen

Nach Bearbeitung Rumpfwanddieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • sich anhand von anatomischen Hilfslinien am Rumpf topografisch zu orientieren und die Regionen systematisch zuzuordnen

  • den schichtenförmigen Aufbau der Rumpfwand, insbesondere die Lage und Funktion der Rumpfwandmuskulatur im Brust- und Bauchbereich und des Nackens wiederzugeben

  • den topografischen Verlauf von Blutgefäßen und Nerven zu beschreiben, insbesondere den Verlauf der Interkostalgefäße und -nerven

  • Ansatz und Ursprung der flachen Bauchmuskeln zu beschreiben und die Schwachstellen der Bauchwand als Prädilektionsstellen für Bauchwandbrüche zu erklären

  • die Innervation und den Aufbau des Zwerchfells zu beschreiben und die Durchtrittsstellen und hindurchtretenden Strukturen zu bezeichnen

  • die autochthone Rückenmuskulatur einschließlich der Nackenmuskulatur sowie die zugehörigen Faszien und die Bewegungs- und Haltungsfunktionen von Kopf und Rumpf zu beschreiben

  • Umgehungskreisläufe zu benennen

  • die morphologischen Grundlagen der Lumbalpunktion, der Epiduralanästhesie und der Pleurapunktion wiederzugeben

Ventrale Rumpfwand

Martin Gericke, Martin Krüger (unter Mitarbeit von Ingo Bechmann)

Allgemeiner Aufbau

Die ventrale RumpfwandRumpfwandventrale reicht von den Claviculae und der Incisura jugularis des Brustbeins bis zu den Darmbeinkämmen, den Leistenbändern und dem Oberrand der Symphysis pubica. Sie umfasst die seitliche und vordere Brustwand sowie die seitliche und vordere Bauchwand. Der Rippenbogen bildet die Grenze zwischen Brust- und Bauchwand. Die Grenze zur dorsalen Rumpfwand bildet die hintere AxillarlinieAxillarliniehintere (Linea axillaris posterior, s. u.). Linea(-ae)axillaris posterior
Orientierungslinien
Für den klinischenRumpfwandventraleOrientierungslinien Alltag ist es zur Beschreibung der Lage von Befunden an der Haut, für das exakte Auffinden von Punktions- und Auskultationsstellen oder operativen Zugangswegen sinnvoll, sich einer einheitlichen und unmissverständlichen Nomenklatur zu bedienen. Dabei orientiert man sich nicht nur am Verlauf der Rippen oder der Interkostalräume (ICR) als horizontale Orientierungslinien, sondern nutzt zusätzlich vertikale Orientierungslinien, mit denen man die Lage bestimmter Punkte ähnlich einem Koordinatensystem beschreiben kann (Tab. 1.4, Abb. 1.6).
Tastbare Knochenpunkte
Tastbare Knochenpunkte auf RumpfwandventraleKnochenpunkte, tastbareder ventralen Rumpfwand sind:
  • Claviculae

  • Incisura jugularis sterni

  • Akromioklavikulargelenk (Schultereckgelenk)

  • Sternum mit Angulus sterni (ludoviciAngulussterni (Ludovici), Übergang zwischen Manubrium sterni und Corpus sterni, dient als Orientierung zum Abzählen der Rippen)

  • Proc. xiphoideus

  • Rippen (Ausnahme: I. Rippe)

  • Rippenbogen

  • Crista iliaca, Spina iliaca anterior superior, Tuberculum pubicum, Symphysis pubica

Merke

Um die Höhe der Rippen und der Interkostalräume (ICR) sicher zu bestimmen, beginnt man am Angulus sterni, der dem Ansatz der II. Rippe entspricht. Die I. Rippe ist nicht unter der Clavicula tastbar, sodass man sich vom Angulus sterni abwärts vorantastet.

Im Übergangsbereich zum Hals sind kranial die Claviculae und die Incisura jugularis des Manubrium sterni gut tastbar. Unterhalb der Schlüsselbeine lässt sich der M. pectoralis major Musculus(-i)pectoralismajorgut abgrenzen. Zwischen ihm und demMusculus(-i)deltoideus M. deltoideus liegt die Fossa infraclavicularis (mohrenheim-Grube, Kap. 4.10.1),Fossainfraclavicularis (Mohrenheim-Grube)Mohrenheim-Grube (Fossa infraclavicularis, Trigonum clavipectorale) in deren Tiefe das Gefäß-Nerven-Bündel zum Arm verläuft. An ihrem lateralen Rand lässt sich bei schlanken Personen unter dem Rand des M. deltoideus der Proc. coracoideus Processuscoracoideusdes Schulterblattes tasten. Dies kann dadurch erleichtert werden, dass gleichzeitig der Arm ab- und wieder adduziert wird. Oft gelingt das Ertasten des Proc. coracoideus konstitutionsbedingt jedoch nicht. Lateral erkennt man besonders bei abduziertem Arm die Muskelzacken des M. serratus anterior, Musculus(-i)serratusanteriorder mit seinen unteren Zacken in die oberen Zacken des M. obliquus externus abdominis Musculus(-i)obliquusexternus abdominisgreift. Diese Zickzacklinie wird als gerdy-Linie bezeichnet. Der Übergang zum Epigastrium wird durch den gut tastbaren Rippenbogen und den Proc. xiphoideusProcessusxiphoideus markiert.
Oberflächenrelief
Die Gestalt der vorderen RumpfwandRumpfwandventraleOberflächenrelief (Abb. 3.1) ist individuell sehr unterschiedlich. Sie hängt außer von der geschlechts- und altersspezifischen Form des Thorax und des Beckens sowie der Größe und Form der Brustdrüse wesentlich von der Ausprägung des subkutanen und intraabdominellen Fettgewebes und der Muskulatur ab.
Bei muskelkräftigen, normalgewichtigen Personen kann man gut den Musculus(-i)pectoralismajorM. pectoralis major (bei der Frau meist durch die Mamma verdeckt) erkennen. Außerdem zeichnet sich bei Trainierten das „Sixpack“ auf der Bauchdecke ab (M. rectus abdominisMusculus(-i)rectusabdominis mit Intersectiones tendineae und Linea alba). Seitlich sieht man den M. obliquus externus abdominis, Musculus(-i)obliquusexternus abdominisdessen Muskel-Aponeurosen-Übergang sich besonders etwas oberhalb der Spina iliaca anterior superior als Muskeldecke abhebt. Seine Muskelzacken interferieren mit den Muskelzacken des M. serratus anterior Musculus(-i)serratusanteriorim Bereich des seitlichen Rippenbogens. Oft schimmern die oberflächlichen Venen durch die Bauchhaut durch.

Brustwand

Klinischer Fall

Pneumothorax

Anamnese

BrustwandPneumothoraxEin 23-jähriger Mann stellt sich in der Notaufnahme der Universitätsklinik vor. Beim Gespräch mit der diensthabenden Ärztin berichtet er von plötzlich auftretenden Brustschmerzen, die mit erheblicher Atemnot bei Belastung einhergehen. Die Schmerzen seien erstmals vor 2 h in Ruhe aufgetreten, als er unter der Dusche gestanden habe. Andere Beschwerden, wie beispielsweise Durchfall, Übelkeit oder Schwindel verneint der Patient. Auch sind keine Vorerkrankungen bekannt. Längere Auto- oder Flugreisen in letzter Zeit, die als Risikofaktoren für eine Lungenembolie gelten, verneint der Patient ebenfalls. Die Anamnese ergibt ferner eine „Blinddarmentfernung“ im Alter von 9 Jahren. Der Patient ist Nichtraucher und nimmt keine Medikamente.

Erstuntersuchung

Der Patient ist 188 cm groß und schlank. Er wiegt 72 kg. Die Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Körpertemperatur) sind zunächst im Normbereich. Auskultatorisch fällt ein abgeschwächtes Atemgeräusch über der rechten Lunge auf.

Weitere Diagnostik

In der anschließenden Röntgenaufnahme des Thorax bestätigt sich die Verdachtsdiagnose eines spontan aufgetretenen Pneumothorax.

Therapie und Verlauf

Aufgrund der zunehmenden Atemnot und der sich verschlechternden Vitalparameter entschließt sich die Ärztin in der Notfallaufnahme, eine Thoraxdrainage (bülau-Drainage)Bülau-DrainagePneumothoraxPneumothoraxBülau-Drainage anzulegen. Während des stationären Aufenthalts erholt sich der Patient rasch und kann 7 Tage später nach Hause entlassen werden.

Krankheitsbild

Ein Pneumothorax ist ein Zustand, bei dem sich Luft im Pleuraspalt findet, die dort normalerweise nicht vorkommt. Beim Pneumothorax gelangt die Luft von außen durch einen Defekt der Brustwand und der Pleura parietalis oder von innen durch einen Defekt der Pleura visceralis in den Pleuraspalt und führt zur Aufhebung des negativen Drucks im Pleuraspalt. Dadurch wird die normalerweise zwischen den Pleurablättern bestehende Adhäsion aufgehoben und die Lunge retrahiert sich hiluswärts entsprechend ihrer elastischen Eigenschaften. Kommt dies ohne erkennbare Ursache oder Verletzung von außen vor, spricht man von einem idiopathischen Spontanpneumothorax. Typischerweise tritt er bei groß gewachsenen, schlanken, männlichen und ansonsten lungengesunden Patienten auf (Geschlechterverhältnis Männer zu Frauen ca. 3 : 1). Als Ursache findet man häufig fehlgebildetes Lungengewebe in Form sog. Bullae in der Lungenspitze, die spontan rupturiert sind. Die Inzidenz des idiopathischen Spontanpneumothorax wird mit 4 pro 100 000 angegeben. Kleine Pneumothoraces (Spitzen- oder Mantelpneumothoraces) können konservativ behandelt werden. Bei abgeschwächtem Atemgeräusch, starker Atemnot oder Veränderung der Vitalparameter (Blutdruckabfall, Abfall der Sauerstoffsättigung) ist die Anlage einer Thoraxdrainage indiziert. Dies sollte bei einem lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax bereits am Unfallort erfolgen und darf nicht bis zum Eintreffen im Krankenhaus oder gar bis nach der Röntgendiagnostik verschoben werden.
An der Brustwand werden 4 Schichten unterschieden:
  • oberflächlich: Haut, Unterhautfettgewebe und Brustdrüse

  • ventrale Muskeln des Schultergürtels und der oberen Gliedmaßen

  • Sternum, Rippen und Interkostalmuskeln

  • Binnenschichten: Fascia endothoracicaFasciaendothoracica und Pleura parietalis

Oberflächliche Schicht
Haut
Am Sternum ist die Brustwandoberflächliche SchichtHaut relativ straff mit der Membrana sterni verbunden; sonst ist sie aber gut verschieblich. Bei Frauen und Kindern weist die Brusthaut eine Lanugobehaarung auf, bei Männern kommt oft eine stärkere Terminalbehaarung vor. Ist sie schwächer ausgebildet, findet man allerdings oft um den Warzenvorhof stärkere und längere Terminalhaare.
Unterhautfettgewebe, Tela subcutanea
Im Bereich der UnterhautfettgewebeTela subcutaneaBrustdrüse ist das Unterhautfettgewebe gut, sonst weniger stark ausgeprägt. Ausgehend vom Hals strahlt dasPlatysma Platysma als mimischer Hautmuskel über das Schlüsselbein hinweg in die Subcutis ein. Im Bereich des Sternums können manchmal phylogenetische Reste eines solchen Hautmuskels erhalten bleiben, die dann Musculus(-i)sternalisals M. sternalis bezeichnet werden.
Leitungsbahnen
Arterien
Die arterielle BrustwandLeitungsbahnenVersorgung der Haut (Abb. 3.12, Abb. 3.13, Abb. 3.2) wird sichergestellt über
  • Rr. perforantes der Arteria(-ae)thoracicainternaA. thoracica interna

  • Rr. cutanei laterales der Arteria(-ae)intercostalesposterioresAa. intercostales posteriores

  • A. thoracia lateralis Arteria(-ae)thoracicalateralis(Ast der A. axillaris)

  • A. thoracodorsalis Arteria(-ae) thoracodorsalis

Venen
Der venöse Abfluss (Abb. 3.14, Abb. 3.2, Abb. 3.15) findet statt über:
  • Begleitvenen der genannten Arterien

  • die V. thoracoepigastrica, Vena(-ae)thoracoepigastricadie ihrerseits in die V. axillaris mündet

Hautnerven
Der Brustbereich wird sensibel innerviert (Abb. 3.2) von
  • kranial: Nn. supraclaviculares (C3–C4)Nervus(-i)supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis

  • kaudal: segmental aus den Interkostalnerven,Interkostalnerven deren Rr. cutanei laterales im Bereich der mittleren Axillarlinie die Faszie durchbrechen

  • medial: Rr. cutanei anteriores, die von parasternal nach lateral in das Gebiet über dem M. pectoralis major ziehen

Brustdrüse
Entwicklung
Bereits in der 4. Entwicklungswoche BrustdrüseMammazeichnet sich an der lateralen Rumpfwand eine Verdickung des Ektoderms ab, der Milchstreifen. MilchstreifenEr entwickelt sich während der 5. Woche zur Milchleiste,Milchleiste wobei es zur Aussprossung von 6 Strängen in das darunter liegende Mesenchym kommt. Bei Tieren erstreckt sich die Milchleiste in regelmäßigen Abständen von der Achselregion bis zur Leiste und differenziert sich weiter aus; beim Menschen bildet sie sich bis auf das 4. Drüsenpaar auf Höhe der III.–V. Rippe zurück. Ausgehend von der Milchleiste bildet sich beim Menschen eine linsenförmige Erhebung aus, die sich zapfenartig in das darunter liegende Mesenchym einsenkt. Aus diesem Epithelkolben sprossen mehrere Epithelzapfen, aus denen später die Sinus und Ductus lactiferi SinuslactiferiDuctuslactiferihervorgehen. Die stumpfen Enden der Epithelzapfen verzweigen sich im weiteren Verlauf und bilden die spätere Läppchenstruktur. Unter dem Einfluss von Sexualhormonen werden die epithelialen Strukturen im 7.–8. Monat kanalisiert und bilden ein Lumen aus. Die Milchgänge münden in der Haut auf einem Drüsenfeld, das sich zum Zeitpunkt der Geburt noch auf dem Niveau der Körperoberfläche befindet und sich erst später, z. T. erst ab der Pubertät, zur Brustwarze erhebt. DieGlandula(-ae)areolares apokrinen Glandulae areolares des Warzenvorhofs entstehen im 5.–6. Fetalmonat.
Lage, Aufbau und Funktion
Die BrustdrüseBrustdrüseLage, Aufbau und Funktion (Mamma, Abb. 3.3) ist bei beiden Geschlechtern ausgebildet und gilt als sekundäres Geschlechtsmerkmal. Ihr Funktionszustand und ihr makroskopischer und mikroskopischer Aufbau unterliegen hormonell bedingten, charakteristischen Geschlechts- und Altersunterschieden. Die voll ausgebildete Brustdrüse der Frau im gebärfähigen Alter reicht kraniokaudal in etwa von der II. oder III. bis zur VI. Rippe sowie in horizontaler Ausdehnung von der Parasternallinie bis zur vorderen Axillarlinie und ragt oft über einen kraniolateralen Ausläufer (Proc. axillarisProcessusaxillaris) bis in die Achselhöhle hinein. Als Lobus axillaris Lobus(-i)axillariskann sie den Unterrand des M. pectoralis major überragen. Der Hauptteil des Drüsenkörpers ist mit der Fascia pectoralis superficialis und der Lobus axillaris mit der Faszie des M. serratus anterior verschieblich verbunden. Beide Mammae werden im Bereich des Sternums durch den Busen (Sinus mammarum) Sinusmammarum (Busen)voneinander getrennt.
Auf dem in der Regel deutlich dunkler pigmentierten WarzenvorhofAreola mammaeWarzenvorhof (Areola mammae) erhebt sich die konische Brustwarze (Papilla mammae),BrustwarzePapilla(-ae)mammae auf der 12–15 Milchgänge münden (Abb. 3.3). Beim Mann projiziert sich die Lage üblicherweise auf den 4. Interkostalraum (ICR). Bei Frauen ist die Lage deutlich variabler. Bei beiden Geschlechtern hängt sie zudem vom Ernährungszustand und vom Zustand des Bindegewebes ab, das sich besonders altersbedingt verändert. Die Projektion auf die Brustwand kann sich dadurch erheblich verschieben.
Die Areola mammae Areola mammaeist von einem Ring aus 10–15 kleinen Erhebungen umgeben, die von größeren Paketen apokriner Duftdrüsen (Glandulae areolares) gebildet werden. Gemeinsam mit Talg- und ekkrinen Schweißdrüsen schafft ihr Sekret beim Stillen einen luftdichten Abschluss zwischen Mundhöhle des Säuglings und Brustwarze der Mutter, was für den Saugakt wichtig ist, damit der Säugling nicht ununterbrochen zusätzlich Luft einzieht. Aufgrund der komplexen Anordnung glatter Muskelfasern im Bereich der Brustwarze und des Warzenvorhofs kann die Brustwarze u. a. aufgrund taktiler Reize erigieren und wird dadurch für den Säugling „greifbar“.
Der Drüsenkörper jeder Mamma wird über kräftige Bindegewebssepten in 15–24 Drüsenlappen gegliedert, die jeweils einen eigenen Ausführungsgang Ductuslactiferi(Ductus lactifer) besitzen (Abb. 3.4). Jeder Ductus lactifer erweitert sich vor der Mündung im Bereich der Papilla mammae zum Sinus lactifer. Durch Zusammenschluss einiger Gänge entspricht die Zahl der Mündungen nicht immer der Zahl der Drüsenlappen. Die einzelnen Drüsenlappen sind wiederum in kleinere Läppchen gegliedert, deren Ausführungsgänge in den jeweiligen Ductus lactifer münden.
Der Halt des Drüsenkörpers wird durch Bindegewebsstränge (Ligg. suspensoria mammaria, cooper-Bänder) Ligamentum(-a)suspensoria mammaria (Cooper-Bänder)Cooper-Bänder (Ligg. suspensoria mammaria)gewährleistet, die von der Haut zur Fascia pectoralis superficialis ziehen (Abb. 3.4). Die Zwischenräume dieses bindegewebigen Grundgerüsts werden von Fettgewebe aufgefüllt.
Bei einer Schwangerschaft wird der Drüsenkörper viel stärker durchblutet. Er vergrößert sich unter hormonellem Einfluss und verdrängt somit das interlobuläre Bindegewebe. Die Milchsekretion erfolgt nach der Geburt maßgeblich durch den Einfluss vonProlaktin (PRL) Prolaktin, das im Hypophysenvorderlappen gebildet wird. Die Milchabgabe wird durch OxytozinOxytozin aus dem Hypophysenhinterlappen sichergestellt, das zur Kontraktion von Myoepithelzellen führt. Muttermilch ist eine Emulsion von Fetttröpfchen in einer wässrigen zucker- und elektrolythaltigen Eiweißlösung. In den ersten Tagen nach der Entbindung sezerniert die Brustdrüse die Vormilch (Colostrum). Vormilch (Colostrum)Colostrum (Vormilch)Sie zeichnet sich durch einen besonders hohen Gehalt an Immunglobulinen aus, die dem Säugling den „Nestschutz“ gewähren und vor Infektionen schützen.

Klinik

Selten können die Brustwarzen (Athelie)Athelie oder die Brüste Amastie(Amastie, Mammaaplasie) Mammaaplasieauf einer oder auf beiden Seiten fehlen. Auch überzählige Brustwarzen (Polythelie) Polythelieoder BrüstePolymastie (Polymastie) entlang der gesamten Milchleiste sind möglich. Dies ist meist erblich bedingt und kann auch Männer betreffen. Bei Männern entwickelt sich das rudimentäre Brustdrüsengewebe üblicherweise nach der Geburt nicht mehr weiter. Besonders im Rahmen hormoneller Störungen kann es dennoch beim Mann zum Brustwachstum kommen (Gynäkomastie). GynäkomastieIn der Pubertät kommt dies häufiger vor und ist zu diesem Zeitpunkt nicht als pathologisch anzusehen.

Zu große Brüste (Mammahypertrophie)MammaHypertrophie stören die betroffenen Frauen meist nicht nur kosmetisch, sondern gehen oft auch mit Schulter- und Rückenschmerzen einher.

Durch den Übertritt mütterlicher Hormone stillender Mütter können auch die Brustdrüsen von Säuglingen beider Geschlechter Vormilch (Colostrum) absondern (im Volksmund früher als „Hexenmilch“ bezeichnet).

Leitungsbahnen
Arterien
Die arterielle Versorgung (Abb. 3.5, Abb. 3.2)MammaLeitungsbahnen erfolgt aus
  • Rr. mammarii mediales Ramus(-i)mammariimediales (Aa. intercostales anteriores)(via Rr. perforantes aus Aa. intercostales anteriores) der A. thoracica interna

  • Rr. mammarii laterales Ramus(-i)mammariilaterales (Aa. intercostales anteriores)(via Rr. cutanei laterales) aus Aa. intercostales posteriores

  • Rr. mammarii laterales derRamus(-i)mammariilaterales (A. thoracica lateralis) A. thoracica lateralis

Venen
Der venöse Abfluss erfolgt über 2 Venennetze (Abb. 3.5, Abb. 3.2):
  • Ein oberflächliches Venennetz mit dem Plexus venosus areolaris Plexusvenosusareolarisdrainiert in die V. thoracica lateralis und weiter in die V. axillaris.

  • Ein tiefes Venennetz drainiert über die vorderen Interkostalvenen in die V. thoracica interna zur V. brachiocephalica.

Merke

In der Schwangerschaft und Stillzeit können sich die oberflächlichen Venen aufgrund vermehrter Durchblutung durch die Hautoberfläche abzeichnen.

Lymphgefäße
Die Lymphbahnen haben aufgrund der hohen Prävalenz des MammakarzinomsMammakarzinomLymphabfluss große praktisch-klinische Bedeutung. Analog zu den Venen unterteilt man den Lymphabfluss in ein oberflächliches und ein tiefes Netz. Letzteres liegt im Drüsenkörper und hat Verbindung zum oberflächlichen Netz. Man unterscheidet 3 Hauptabflusswege der Lymphe (Abb. 3.5):
  • Axillärer Abfluss: Dieser Weg hat die größte Bedeutung (etwa drei Viertel der Lymphe der Mamma). Die Lymphe der lateralen Anteile wird über die Nodi lymphoidei paramammarii und Nodi lymphoidei axillares pectorales Nodus(-i) lymphoideus(-i)paramammariizu paraklavikulären und zervikalen Lymphknoten drainiert.

  • Interpektoraler Abfluss: Die Lymphe der hinteren Anteile des Drüsenkörpers wird zwischen den Mm. pectoralis major und minor über dieNodus(-i) lymphoideus(-i)interpectorales Nodi lymphoidei interpectorales zu den Nodi lymphoidei axillares apicales abgeleitet.

  • Parasternaler Abfluss: Die Lymphe der medialen Anteile der Mamma wird über die Nodi lymphoidei parasternales Nodus(-i) lymphoideus(-i)parasternalesnach kranial zu den tiefen Halslymphknoten und/oder in den Truncus jugularis abgeleitet.

Nerven
Die sensible Innervation erfolgt über Rr. cutanei anteriores und laterales der Interkostalnerven, die hauptsächlich den Segmenten T2–6 entstammen.

Klinik

Das Mammakarzinom (Abb. 3.6) Mammakarzinomist in Deutschland die häufigste bösartige Tumorerkrankung bei Frauen zwischen 35 und 55 Jahren. Selten können auch Männer betroffen sein. Insgesamt steht Brustkrebs damit als krebsbedingte Todesursache nach Lungenkrebs und vor Darmkrebs bei der Frau mit an vorderster Front. Der äußere obere Quadrant der Mamma ist mit 60 % am häufigsten betroffen (Abb. 3.7). Ihren Ausgangspunkt nehmen die meisten Mammakarzinome vom Epithel der Ductus lactiferi (duktale Karzinome) und metastasieren in die axillären Lymphknoten, seltener in parasternale (retrosternale) Lymphknoten.

Im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen soll das Mammakarzinom möglichst frühzeitig erfasst werden. Bei der Inspektion ist auf Seitenunterschiede zwischen beiden Brüsten, Einziehungen der Haut und andere Oberflächenveränderungen zu achten. Palpatorisch wird der Drüsenkörper auf Verhärtungen oder Knoten untersucht und die Verschieblichkeit im Drüsenkörper sowie über der Brustwand beurteilt. Hierfür teilt man die Brust in 4 Quadranten ein, die sich in der Mamille treffen und im Rahmen der Vorsorge sorgfältig abgetastet werden müssen. Dabei ist darauf zu achten, die submamilläre Region nicht zu vernachlässigen, die daher klinisch oft auch als „5. Quadrant“ bezeichnet wird. Ferner werden die regionären Lymphknoten abgetastet. Sie werden unter klinisch-topografischen und onkochirurgischen Gesichtspunkten in 3 Level unterteilt. Der M. pectoralis minor fungiert dabei als Grenze (Abb. 3.5):

  • Level I: lateral des M. pectoralis minor (Nodi lymphoidei axillares humerales [laterales], Nodi lymphoidei axillares subscapulares, Nodi lymphoidei axillares pectorales, Nodi lymphoidei paramammarii)

  • Level II: unter- bzw. oberhalb des M. pectoralis minor (Nodi lymphoidei axillares centrales, Nodi lymphoidei interpectorales)

  • Level III: medial des M. pectoralis minor (Nodi lymphoidei axillares apicales)

Der Lymphabfluss erfolgt von Level I in Level II und von dort in die Nodi lymphoidei axillares apicales in Level III. Von hier ge langt die Lymphe in den Truncus subclavius. Die parasternalen Abflussbahnen beider Seiten stehen untereinander in Verbindung. Sie drainieren zu mediastinalen und interkostalen Abflusswegen, die klinisch für Metastasierungen in Lunge, Pleura und Mediastinum relevant sind.

Unter dem Sentinel-Lymphknoten (Wächterlymphknoten) MammakarzinomWächterlymphknoten (sentinel node)Sentinel-Lymphknoten (Wächter-Lymphknoten)Mammakarzinomwird der erste im Lymphabflussgebiet eines bösartigen Tumors befindliche Lymphknoten verstanden. Er ist damit zumeist die erste metastatische Lymphknotenabsiedlung. Die Überlebensrate beim Mammakarzinom steht in direktem Zusammenhang mit der Anzahl befallener Lymphknoten in den 3 Leveln. Metastasierungen auf die Gegenseite sind über die miteinander in Verbindung stehenden parasternalen Lymphknoten möglich.

Lymphknotenmetastasen innerhalb der Nodi lymphoidei axillares pectorales (sorgius-Gruppe) können zu einer Reizung des N. intercostobrachialis mit resultierender Schmerzausstrahlung in den betreffenden Arm führen. Dies kann sogar der erste Hinweis auf ein Mammakarzinom sein.

Ventrale Muskeln des Schultergürtels und der oberen Extremität
Zu ihnen gehören dieSchultergürtelmuskelnventrale Mm. subclaviusMusculus(-i)subclavius, pectoralis majorMusculus(-i)pectoralismajorMusculus(-i)pectoralisminor, pectoralis minor et serratus anteriorMusculus(-i)serratusanterior. Diese sog. eingewanderten Muskeln werden im Kap. 4.3.4 besprochen.
Brustwandmuskeln
Anmerkung: Um die Lage und Funktion der ThoraxmuskelnBrustwandmuskelnBrustwandmuskeln verstehen zu können, ist es sinnvoll, sich zunächst den Abschnitt „knöcherner Brustkorb“ durchzulesen. Dieser wird im Kap. 3.3.4 besprochen.
Die autochthone Muskulatur des Brustkorbs umfasst im eigentlichen Sinne die Interkostalmuskeln,Interkostalmuskeln den M. subcostalis Musculus(-i)subcostalesund den M. transversus thoracis. Musculus(-i)transversusthoracisEntwicklungsgeschichtlich haben die Mm. serrati posteriores Musculus(-i)serratusposteriordenselben Ursprung. Sie haben sich jedoch im Laufe der Ontogenese nach dorsal über die autochthone Rückenmuskulatur verlagert. Auch die von den Rr. ventrales der Interkostalnerven innervierten Anteile der Mm. levatores costarum Musculus(-i)levatorescostarumentstammen diesen ventralen Anlagen.
Zwischenrippenmuskeln
Die ZwischenrippenmuskelnZwischenrippenmuskeln (Mm. intercostalesMusculus(-i)intercostales, Tab. 3.1) entstammen den ventralen Fortsätzen der Myome und behalten ihre metamere (segmentale) Anordnung in der Ontogenese bei. Nach Lage und Verlauf der Zwischenrippenmuskeln unterscheidet man (Abb. 3.8, Abb. 3.9, Abb. 3.10):
  • Mm. intercostales externi

  • Mm. intercostales interni

  • Mm. intercostales intimi

Die Mm. intercostales externi (außen) sind Inspirationsmuskeln (Einatmung); die Mm. intercostales interni (Mitte) und intimi (innen) Exspirationsmuskeln (Ausatmung).
Mm. intercostales externi
Die Mm. intercostales externiMusculus(-i)intercostalesexterni (Abb. 3.8, Abb. 3.10, Tab. 3.1) entsprechen im Verlauf dem M. obliquus externus abdominis. Sie verlaufen somit von hinten oben nach vorne unten. Dabei erstrecken sie sich von den Tubercula costarum bis zum Übergang der Knorpel-Knochen-Grenze der Rippen. Ihr Ursprung liegt jeweils an der Crista costae. Von hier verläuft jeder Muskel jeweils zur nächsttieferen Rippe. Zwischen den Rippenknorpeln gehen die Mm. intercostales externi in eine bindegewebige Sehnenplatte (Membrana intercostalis externa) Membranaintercostalisexternaüber. Zwischen den Rippen sind die Mm. intercostales externi von der Fascia thoracica externa Fasciathoracicaexternaüberzogen.
Mm. intercostales interni
Die Mm. intercostales interniMusculus(-i)intercostalesinterni (Abb. 3.8, Abb. 3.10, Tab. 3.1) verlaufen analog zum M. obliquus internus abdominis und kreuzen die Mm. intercostales externi senkrecht. Sie erstrecken sich dorsal vom Angulus costae Anguluscostaebis ventral zum Sternum. Von den Oberrändern der Innenfläche jeder Rippe ziehen sie schräg in kranioventraler Richtung, um an der jeweils nächsthöheren Rippe zu inserieren. Die Mm. intercostales interni gehen vom Angulus costae nach medial in die Membrana intercostalis interna Membranaintercostalisinternaüber. Zwischen den Rippenknorpeln werden sie als Mm. intercartilaginei Musculus(-i)intercartilagineibezeichnet. Zwischen den Rippen werden die Mm. intercostales auf der Brustkorbinnenseite außer von einer eigenen Muskelfaszie (Fascia thoracica interna) von der FasciaendothoracicaFascia endothoracica bedeckt.
Mm. intercostales intimi
Die Mm. intercostales intimiMusculus(-i)intercostalesintimi (Tab. 3.1) sind eine inkonstante Abspaltung der Mm. intercostales interni, haben somit den gleichen Verlauf wie diese und schließen zusammen mit ihnen die Interkostalgefäße und -nerven ein. In vielen Lehrbüchern werden die Mm. intercostales intimi nicht als eigenständige Muskeln angesehen, sondern zu den Mm. intercostales interni gerechnet. Als Teil der Mm. intercostales interni werden die Mm. intercostales intimi auf der Brustkorbinnenseite von der Fascia endothoracica (s. u.) bedeckt.
Mm. subcostales
Die als UnterrippenmuskelnUnterrippenmuskeln bezeichneten Mm. subcostalesMusculus(-i)subcostales (Tab. 3.1) haben den gleichen Faserverlauf wie die Mm. intercostales interni. Allerdings überspringen sie mindestens ein Segment, sodass muskuläre Verbindungen benachbarter ICR entstehen. Sie variieren in ihrer Anzahl und Häufigkeit.
M. transversus thoracis
Der M. transversus thoracisMusculus(-i)transversusthoracis (Abb. 3.9, Tab. 3.1) liegt auf der Innenseite des Brustkorbs. Er entspringt von den Seiten des Sternums sowie vom Proc. xiphoideus und setzt an den Rippenknorpeln der II.–VI. Rippe an. Die Muskelfasern verlaufen dabei horizontal oder in leicht aufsteigendem Verlauf.
M. serratus posterior superior
Der sehr dünne Muskel ist vomMusculus(-i)serratusposterior inferior/superior M. rhomboideus überdeckt und verläuft auf beiden Seiten der Procc. spinosi des VI. und VII. Halswirbels sowie des I. und II. Brustwirbels schräg nach kaudal lateral zur II.–V. Rippe (Abb. 3.33, Tab. 3.1).
M. serratus posterior inferior
Der dünne Muskel ist vom Musculus(-i)serratusposterior inferior/superiorM. latissimus überdeckt und verläuft auf beiden Seiten der Procc. spinosi des XI. und XII. Brustwirbels sowie des I. und II. Lendenwirbels schräg nach kaudal lateral zur IX.–XII. Rippe (Abb. 3.33, Tab. 3.1).
Funktion der ventralen Thoraxmuskulatur
Die Kontraktion derBrustwandmuskelnInspiration/Exspiration Mm. intercostales externi und intercartilaginei führt zur Hebung der Rippen. Dadurch vergrößert sich das Thoraxvolumen. Man spricht auch von Inspirationsmuskeln oder Inspiratoren, da sie die InspirationInspiration (Einatmung)Brustwandmuskeln ermöglichen. Die Mm. intercostales interni und der M. transversus thoracis wirken als Rippensenker; Rippenheber/-senkersie werden durch die Mm. intercostales intimi und die Mm. subcostales unterstützt. Dadurch bewirken diese Muskeln die Exspiration.Exspiration (Ausatmung)Brustwandmuskeln
Innenschichten der Brustwand
Fascia endothoracica
Die Fascia endothoracicaFasciaendothoracica ist eine Bindegewebsschicht, die die Innenseite des Thorax auskleidet (Abb. 3.10). Sie stellt somit den bindegewebigen Kontakt zwischen Thoraxinnenwand in Form des Rippenperiosts und der die Mm. intercostales interni/intimi bedeckenden Fascia thoracica interna auf der einen Seite und der Pleura parietalis auf der anderen Seite her. Besonders im Bereich der Pleurakuppel ist die Fascia endothoracica kräftig ausgebildet und wird hier als sibson-Faszie (Membrana suprapleuralis, zervikothorakales Diaphragma) Sibson-Faszie (Membrana suprapleuralis, zervikothorakales Diaphragma)Membranasuprapleuralis (Sibson-Faszie, zervikothorakales Diaphragma) zervikothorakales Diaphragma (Membrana suprapleuralis, Sibson-Faszie)Diaphragmazervikothorakales (Membrana suprapleuralis, Sibson-Faszie)bezeichnet. Die Stabilität der Pleurakuppel wird außerdem durch Bindegewebszüge von der I. Rippe (Lig. costopleurale) Ligamentum(-a)costopleuraleund Fasern der Fascia prevertebralis (Lig. pleurovertebrale) Ligamentum(-a)pleurovertebraleverbessert.
Pleura parietalis
Die Pleura parietalis Pleuraparietalis(Rippenfell)Rippenfell überzieht die Innenseite des Thorax im Bereich der Zwerchfellkuppel (Cupulae pleurae), der Rippen (Rippenfell, Pleura costalis), der Wirbelkörper, des Sternums und der oberen Zwerchfellfläche (Pleura diaphragmatica)Pleuradiaphragmatica sowie den Bereich des Mediastinums als Pleura mediastinalis (Abb. 3.10). PleuramediastinalisSie besteht aus einem einschichtigen Plattenepithel.
Leitungsbahnen der Brustwand
Die Gefäße und Nerven der BrustwandBrustwandLeitungsbahnen sind analog den Interkostalmuskeln und dem Skelett segmental angeordnet. Sie verlaufen als Aa. und Vv. intercostales posteriores und Rr. ventrales der Spinalnerven (Interkostalnerven) bis zur vorderen Axillarlinie im Sulcus costae. Dabei liegt die Vene oberhalb und der begleitende Nerv jeweils unterhalb der Arterie (Abb. 3.11).
Arterien
DieRumpfwandventraleArterienBrustwandventraleArterien Aa. intercostales posteriores Arteria(-ae)intercostalesposteriores(1 und 2) der oberen beiden ICR sind Äste der A. intercostalis suprema, Arteria(-ae)intercostalissupremadie dem Truncus costocervicalis aus der A. subclavia entspringt. Die Aa. intercostales posteriores der ICR 3–11 sowie die Aa. subcostales Arteria(-ae)subcostalissind direkte Äste aus der Aorta thoracica (Abb. 3.12). AortathoracicaDa diese etwas links vor der Wirbelsäule liegt, sind die jeweils rechten Interkostalarterien länger. Sie ziehen vor der Wirbelsäule, aber hinter der Speiseröhre und hinter der V. azygos sowie dem rechten Grenzstrang zum jeweiligen Sulcus costae. Die linksseitigen Aa. intercostales posteriores verlaufen hinter der V. hemiazygos accessoria bzw. der V. hemiazygos zum ICR.
Etwa auf Höhe der Rippenköpfe geben die Arterien jeweils einen R. dorsalis ab, aus dem der R. spinalis zur Versorgung des Rückenmarks, der Rückenmarkshäute und des Spinalnervs hervorgeht. Nach Abgabe von Ästen zur Versorgung der autochthonen Rückenmuskulatur teilt sich der R. dorsalis in einen R. cutaneus medialis und einen R. cutaneus lateralis auf (Abb. 3.13, Abb. 3.65a). Der Hauptstamm verläuft weiter am Unterrand der jeweiligen Rippe nach ventral und gibt in seinem Verlauf einen R. collateralis (R. supracostalis) zum Oberrand der jeweils unteren Rippe und einen R. cutaneus lateralis zur Haut ab (Abb. 3.13).
Ventral werden die oberen 6 ICR aus der A. thoracica interna Arteria(-ae)thoracicainterna(Abb. 3.13) und die unteren ICR aus der A. musculophrenica Arteria(-ae)musculophrenicaversorgt. Diese geben meist 2 Aa. (Rr.) intercostales anteriores pro ICR ab, die mit den jeweiligen Aa. intercostales posteriores und den Rr. collaterales anastomosieren.
Die A. thoracica interna verläuft als Ast der A. subclavia auf beiden Seiten des Sternums nach kaudal. Im Bereich des Trigonum sternocostale Trigonumsternocostaledes Zwerchfells gibt sie die A. musculophrenica ab (Abb. 3.12).

Klinik

Eine Aortenisthmusstenose (Coarctatio aortae)Aortenisthmusstenose (Coarctatio aortae) ist eine Verengung der Aorta im Bereich des Aortenbogens, die als Gefäß fehlbildung angesehen wird. Aufgrund der Engstelle bilden sich UmgehungskreisläufeUmgehungskreisläufeRumpfwandRumpfwandUmgehungskreisläufe, um die Blutversorgung von Teilen der Rumpfwand und der unteren Extremitäten aufrechtzuerhalten (Abb. 6.11):

  • Horizontaler Umgehungskreislauf: Er bildet sich zur Versorgung der Brust- und Bauchorgane zwischen Aa. thoracicae internae und der Aorta thoracica über die Rr. intercostales anteriores und Aa. intercostales posteriores aus (Abb. 3.13). Die Interkostalarterien erweitern sich dabei und führen zu Rippenusuren.

  • Vertikaler Umgehungskreislauf: Er bildet sich zur Versorgung der Rumpfwand und der unteren Extremitäten zwischen Aa. subclaviae und Aa. iliacae externae über die Aa. thoracicae internae, epigastricae superiores et epigastricae inferiores (innerhalb der Rektusscheide, s. u.) sowie im Bereich der Bauchwand über die Aa. musculophrenicae, epigastricae inferiores et circumflexae ilium profundae aus (Abb. 3.12).

Zur operativen Revaskularisation des Herzens (Bypass-Operation) bei hochgradiger KoronarstenoseKoronarstenose (Herzkranzarterienverengung) wird außer der oberflächlichen V. saphena magna (des Beins) in erster Linie die A. thoracica interna verwendet.

Venen
Der venöseBrustwandventraleVenen RumpfwandventraleVenenAbfluss erfolgt über Venen, die gemeinsam mit den jeweiligen Arterien verlaufen. Nach ventral fließen die Vv. intercostales anteriores Vena(-ae)intercostalesanterioresin dieVena(-ae)thoracica interna V. thoracica interna (Abb. 3.14, Abb. 3.15) und nach dorsal in die Vv. azygos et hemiazygos et hemiazygos accessoria Vena(-ae)hemiazygosaccessoriaVena(-ae)hemiazygosVena(-ae)azygosab (Abb. 3.16). Dabei bilden sie venöse Anastomosen zwischen beiden Abflüssen aus. Die V. intercostalis suprema Vena(-ae)intercostalissupremaaus dem ersten Interkostralraum mündet in die V. vertebralis oder V. brachiocephalica. Die Vv. intercostales posteriores Vena(-ae)intercostalesposterioresdes 2. und 3. ICR vereinigen sich auf beiden Seiten zur V. intercostalis superior, Vena(-ae)intercostalissuperiordie rechts in die V. azygos (Abb. 3.16) und links in die V. brachiocephalica mündet.

Klinik

Thrombosen, Raumforderungen oder das Einwachsen von Tumoren können zu Einflussstauungen der Vv. cavae superior et inferior oder der Vv. iliacae communes führen. In der Folge können sich folgende Umgehungskreisläufe zwischen V. cava superior und V. cava inferior ausbildenkavokavale Anastomosen (kavokavale Anastomosen, Abb. 3.14):

  • V. iliaca externa und V. cava superior über V. epigastrica inferior, V. epigastrica superior, V. thoracica interna und V. brachiocephalica

  • V. femoralis und V. cava superior über V. circumflexa ilium superficialis/epigastrica superficialis, V. thoracoepigastrica, V. axillaris und V. brachiocephalica

  • V. iliaca interna und V. cava superior über Plexus venosus sacralis, Plexus venosi vertebrales externi et interni, Vv. azygos et hemiazygos

  • Vv. lumbales und V. cava superior über Vv. lumbales ascendentes, Vv. azygos et hemiazygos

Kavokavale Anastomosen werden von portokavalen Anastomosen abgegrenzt. Letztere sind Umgehungen der Leber zwischen Pfortader und oberer/unterer Hohlvene (Kap. 7.3.11).

Lymphgefäße
Die LymphgefäßeBrustwandventraleLymphgefäßeRumpfwandventraleLymphgefäße der Pleura parietalis und der Zwischenrippenmuskeln verlaufen nach dorsal zu den Nodi lymphoidei intercostales Nodus(-i) lymphoideus(-i)intercostalesim Bereich des Angulus costae und drainieren von hier in den Ductus thoracicus. DuctusthoracicusDie ventralen Anteile der tiefen Brustwandschichten drainieren zu den Nodi lymphoidei parasternales, Nodus(-i) lymphoideus(-i)parasternalesdie sich entlang der A. und V. thoracica interna befinden. Von dort gelangt die Lymphe nach kranial über Nodi lymphoidei cervicales profundi Nodus(-i) lymphoideus(-i)cervicalesprofundiin den Truncus jugularis Truncus(-i)jugularisund links in den Ductus thoracicus.
Innervation
Die ventrale RumpfwandRumpfwandventraleInnervation wird segmental von den Rr. ventrales der thorakalen Spinalnerven und damit von den Interkostalnerven innerviert. Kranial beteiligen sich im Bereich der Clavicula die Nn. supraclavicularesNervus(-i)supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis an der sensiblen Innervation. Im Verlauf der Interkostalnerven gehen etwa in Höhe der mittleren Axillarlinie die sensiblen Rr. cutanei laterales ab. Sie geben in den Segmenten T1–3 die Nn. intercostobrachiales Nervus(-i)intercostobrachialesab, die sensibel die Haut des medialen Oberarms mit innervieren. Die Segmente T4–6 geben Rr. mammarii laterales Ramus(-i)mammariilaterales (Nn. intercostobrachiales)zur Brustdrüse ab. Im Bereich der ersten 6 ICR treten parasternal die Rr. cutanei anteriores der Interkostalnerven durch die Faszie und innervieren die Haut im ventralen Bereich. Von ihnen gelangen Ramus(-i)mammariimediales (Nn. intercostales)Rr. mammarii mediales aus den Segmenten T3–6 zur Brustdrüse.

Klinik

Die Zwischenrippenräume sind von praktisch-klinischer Bedeutung. Aus unterschiedlichen Gründen kann es im Pleuraspalt zwischen Brustwand und Lungenoberfläche zur Ansammlung von Flüssigkeit kommen. Wenn zur Entfernung der Flüssigkeit eine Pleurapunktion Pleurapunktiondurchgeführt werden muss, sind die Lageverhältnisse der Leitungsbahnen am Unterrand der Rippen wichtig. Die Punktionen werden so durchgeführt, dass die Punktionsnadel direkt über den Oberrand der Rippe in den Thorax eingeführt wird, um die Gefahr von Gefäßverletzungen zu minimieren (Abb. 3.11). Dabei werden die folgenden Strukturen der Reihe nach von außen nach innen mit der Punktionsnadel durchstochen (Abb. 3.10):

  • Cutis/Subcutis

  • Fascia musculi serrati

  • M. serratus anterior

  • Fascia thoracica externa

  • M. intercostalis externus

  • M. intercostalis internus/intimus

  • Fascia thoracica interna

  • Fascia endothoracica

  • Pleura parietalis

Eine längerfristige Ansammlung von Flüssigkeit oder Luft im Pleuraspalt erfordert häufig eine Pleuradrainage, Pleuradrainagedie in der Regel im 4.–5. ICR in der vorderen oder mittleren Axillarlinie angelegt wird (Abb. 6.49). Sie wird bei Serothorax (seröser Erguss), Hämatothorax (Bluterguss), Pyothorax (bakteriell eitriger Erguss) oder Hämatopneumothorax (Blut und Luft nach Trauma) meist als bülau-DrainageBülau-Drainage durchgeführt. Dies entspricht der Punktion im „triangle of safety“ im englischen Sprachraum, also zwischen dem lateralen Rand des M. pectoralis major und dem Vorderrand des M. latissimus dorsi in Höhe der Mamillen. Pleurapunktionen oder -drainagen unterhalb des 6. ICR werden aufgrund der Gefahr von Leber- oder Milzverletzungen vermieden. Beim Pneumothorax wird meist eine monaldi-DrainageMonaldi-Drainage durch den 2. ICR in der Medioklavikularlinie durchgeführt. Die monaldi-Drainage unterscheidet sich von der bülau-Drainage durch ein kleineres Lumen.

Zwerchfell

Das kuppelförmigeZwerchfellDiaphragma Zwerchfell (Diaphragma) trennt die Brusthöhle von der Bauchhöhle. Es weist charakteristische Durchtrittsstellen für die Speiseröhre, Blut- und Lymphgefäße sowie Nerven auf. Das Zwerchfell ist darüber hinaus der wichtigste Inspirationsmuskel.
Entwicklung
Die EntstehungZwerchfellEntwicklung geht auf 4 Strukturen zurück:
  • Septum transversum

  • Plicae pleuroperitoneales

  • periösophageales Bindegewebe

  • seitlich einwachsende Mesodermleisten aus der Körperwand

Das Septum transversum Septumtransversumdiaphragmatisbildet sich als Mesenchymplatte zwischen der Herz- und der Leberanlage. Aus dem Septum entsteht der größte Teil des Centrum tendineum. Die Plicae pleuroperitoneales Plica(-ae)pleuroperitonealesverschließen die Zölomkanäle (Pleuroperitonealkanäle). Dabei wachsen sie von lateral und dorsal auf das Septum transversum zu und vereinigen sich mit dem Septum und mit dem die Speiseröhre umgebenden Mesenchymperiösophageales Bindegewebe (periösophageales Bindegewebe). Gewebevorsprünge des parietalen Mesoderms dichten die Zwerchfellränder ab und fixieren es an der Körperwand. Der Entwicklungsprozess läuft nicht im Brustkorb, sondern im Halsbereich ab. Innerviert wird das Zwerchfell daher vornehmlich aus den Zervikalsegmenten C3–C5. Die Nervenfasern der 3 Segmente bilden gemeinsam den N. phrenicus.Nervus(-i)phrenicus Mit dem Herzdeszensus und dem Längenwachstum verlagert sich das Zwerchfell bis zur unteren Thoraxapertur, dabei wird der N. phrenicus auf beiden Seiten in die Länge gezogen (30 cm beim Erwachsenen). Allerdings sind auch Interkostalnerven an der Innervation beteiligt.
Aufbau
Das Zwerchfell (Abb. 3.17) setzt sich aus einem muskulären (Pars muscularis) und einem bindegewebigen Anteil (Centrum tendineum) zusammen, der der Zwerchfellmuskulatur durch seine zentrale Anlage als Ansatz dient. Die sehnigen Muskelursprünge umfassen die gesamte untere Thoraxapertur von der Lendenwirbelsäule über die Rippen bis zum Brustbein. Entsprechend unterteilt man die Muskelursprünge in Pars lumbalis, Pars costalis und Pars sternalis.
Pars lumbalis
Die muskelkräftige Pars lumbalisParslumbalisdiaphragmatis entspringt auf beiden Seiten der Ventralseite der Wirbelsäule, sodass man einen rechten (Crus dextrum) und einen linken Zwerchfellschenkel (Crus sinistrum) unterscheidet. Beide Zwerchfellschenkel sind Muskelstränge:
  • Crus dextrum: Es ist länger und breiter als das Crus sinistrum und entspringt an den Lendenwirbelkörpern I–IV sowie den dazwischen liegenden Disci intervertebrales.

  • Crus sinistrum: Es ist kürzer und schmaler als das Crus dextrum und an den Lendenwirbelkörpern I und II sowie den zugehörigen Zwischenwirbelscheiben fixiert.

Je nach Lehrmeinung können beide Schenkel in 2 (Crus mediale und Crus laterale) oder 3 Abschnitte (Pars lateralis, Pars intermedia und Pars medialis) unterteilt werden. Hier wird der Unterteilung in 3 Abschnitte gefolgt.
Die Pars medialis des Crus dextrum bildet eine Schlaufe um die Speiseröhre (Hiatus oesophageus)Hiatusoesophageus und ist mit der Pars medialis des Crus sinistrum an der Mittellinie über einen bindegewebigen BogenLigamentum(-a)arcuatummedianum (Lig. arcuatum medianum, Aortenarkade) Aortenarkadeverbunden. Hinter dem Bogen, aber vor der Wirbelsäule verlaufen die Aorta (Hiatus aorticus) Hiatusaorticusund der Ductus thoracicus.
Weiter lateral bildet die Pars intermedia des Crus dextrum einen 2. Sehnenbogen, der über den M. psoas major zieht (Psoasarkade) Psoasarkadeund als Lig. arcuatum medialeLigamentum(-a)arcuatummediale bezeichnet wird. Auf der linken Seite wird das Lig. arcuatum mediale von der Pars medialis und der Pars intermedia gebildet. Die Sehnenbögen sind an den Seiten des I. und II. Lendenwirbels sowie lateral am Proc. transversus des I. Lendenwirbels befestigt.
Noch weiter lateral überbrücken jeweils die Partes laterales des Crus dextrum und des Crus sinistrum als Lig. arcuatum laterale Ligamentum(-a)arcuatumlateraleden M. quadratus lumborum (Quadratusarkade). QuadratusarkadeDer Bogen ist medial jeweils am Proc. transversus des I. Lendenwirbels und lateral an der XII. Rippe fixiert.
Die Ligg. arcuata mediale und laterale werden auch als haller-BögenHaller-Bögen bezeichnet.

Merke

Die Pars lumbalis diaphragmatis gliedert sich in:

  • Crus dextrum (Pars lateralis, Pars intermedia, Pars medialis)

  • Crus sinistrum (Pars lateralis, Pars intermedia, Pars medialis)

Pars costalis
Die große Pars costalis Parscostalisdiaphragmatisentspringt rechts und links vom Rippenbogen und von knorpeligen Anteilen der VII.–XII. Rippe und erstreckt sich zum Centrum tendineum.
Pars sternalis
Die Pars sternalis Parssternalis diaphragmatisentspringt an der Hinterfläche des Proc. xiphoideus des Brustbeins und mit kleineren Anteilen vom hinteren Blatt der Rektusscheide und erstreckt sich zum Centrum tendineum.
Centrum tendineum
Das Centrum tendineumCentrumtendineum (Abb. 3.17) bildet die gemeinsame Ansatzsehne der muskulären Anteile des Zwerchfells. Rechts der Mittellinie begrenzt es das Foramen venae cavae, Foramen(-ina)venae cavaedurch das die V. cava inferior tritt. In der Atemmittellage projiziert sich das Centrum tendineum etwa auf die Höhe der Grenze zwischen Corpus und Proc. xiphoideus des Sternums. Auf der thorakalen Seite ist das Centrum tendineum mit dem Herzbeutel verwachsen; auf der abdominalen Seite ist es mit der Area nuda der Leber verschmolzen.
Lagebeziehungen des Zwerchfells
Über der Leber steht die rechte Zwerchfellkuppel etwa 1–2 cm höher als links, wobei sich bei Meteorismus (übermäßige Gasansammlungen im Darm, Blähungen) die linke Zwerchfellkuppel der rechten in ihrer Höhe annähern kann. Bei maximaler Exspiration projiziert sich die rechte Pleurakuppel etwa auf den Oberrand der IV. Rippe und auf die Höhe des VIII. Brustwirbels. In Inspirationsstellung befindet sich die rechte Zwerchfellkuppel im Gegensatz dazu in Höhe der VI. Rippe und des XI. Brustwirbels. Auf der linken Seite steht die Pleurakuppel sowohl in Inspritations- als auch in Exspirationsstellung um einen halben oder einen ICR und einen halben Wirbelkörper tiefer als auf der rechten Seite. Im Liegen steht das Zwerchfell höher als im Stehen.
Zwerchfellöffnungen und durchtretende Strukturen
Zahlreiche Strukturen treten durch oder ziehen um das ZwerchfellZwerchfellÖffnungen (Abb. 3.17):
  • Das Trigonum sternocostale Trigonumsternocostaleliegt am Übergang zwischen Pars sternalis und Pars costalis. Ventral vor dem bindegewebigen Dreieck verläuft die A. epigastrica superior Arteria(-ae)epigastricasuperiorals Endast der A. thoracica interna mit ihren Begleitvenen und mit Lymphgefäßen.Anmerkung: Das Trigonum sternocostale wird klinisch und auch in vielen Anatomie-Lehrbüchern als „larrey-SpalteLarrey-Spalte“ bezeichnet. Dieser Begriff sollte allerdings nicht mehr verwendet werden, da larrey bei der Perikardpunktion, die er in seiner Arbeit beschrieb, nicht von kaudal (also aus der Peritonealhöhle) durch das Trigonum sternocostale stach, sondern sich mit seinem Skalpell nach Einstich zwischen Rippenbogen und Proc. xiphoideus links kranial des Zwerchfells befand. Die übliche Lehransicht, dass die A. thoracica interna durch dieses Dreieck trete und in die A. epigastrica superior überginge, ist auch nicht ganz korrekt, da die Gefäße ventral des Trigonum sternocostale verlaufen.

  • Am Übergang von Pars costalis und Pars lumbalis befindet sich meist ein muskelfreies Dreieck (Trigonum lumbocostale, bochdalek-Dreieck). Trigonumlumbocostale (Bochdalek-Dreieck)Bochdalek-Dreieck (Trigonum lumbocostale)Es ist von Bindegewebe und den serösen Häuten verschlossen.

  • Die Nn. splanchnici major et minor Nervus(-i)splanchnicusmajorNervus(-i)splanchnicusminorVena(-ae)azygosVena(-ae)hemiazygosverlaufen auf jeder Seite durch die Zwerchfellschenkel (meist zwischen Pars medialis und Pars intermedia des jeweiligen Crus dextrum oder sinistrum).

  • Die V. azygos (nicht immer, s. u.) und die V. hemiazygos ziehen durch den rechten bzw. linken Zwerchfellschenkel (zwischen Pars medialis und Pars intermedia).

  • Die Speiseröhre tritt im Hiatus oesophageus leicht links oberhalb des Hiatus aorticus in Höhe des X. Brustwirbels durch die Pars medialis des Crus dextrum. Mit ihr verlaufen die Truncus(-i)vagalisanteriorTruncus(-i)vagalisposteriorTrunci vagales anterior et posterior, die Rr. oesophageales der A. und V. gastrica sinistra sowie Lymphgefäße.

  • Die Aorta verläuft hinter dem Sehnenbogen (Lig. arcuatum medianum, Aortenarkade) der Partes mediales des Crus dextrum und Crus sinistrum und vor dem XII. Brustwirbel etwas links der Mittellinie (Hiatus aorticus). Durch den Hiatus aorticusHiatusaorticus treten auch der Ductus thoracicus Ductusthoracicusund manchmal die V. azygos.

  • Das Foramen venae cavae lForamen(-ina)venae cavaeiegt im Centrum tendineum ungefähr in Höhe des Übergangs vom VIII. zum IX. Brustwirbel etwas rechts von der Wirbelsäule. Durch das Foramen tritt die V. cava inferior aus der Bauchhöhle in den Brustkorb über. Das Foramen venae cavae wird auch vom Nervus(-i)phrenicusN. phrenicus dexter zum Durchtritt genutzt.

  • Der N. phrenicus sinister penetriert auf der linken Seite die Pars costalis diaphragmatis oder tritt durch den Hiatus oesophageus.

  • Die Grenzstränge verlaufen auf beiden Seiten hinter dem Lig. arcuatum mediale.

Weitere kleine Gefäße und Nerven, z. B. für die Zwerchfellmuskulatur oder Äste einiger Interkostalnerven treten an bestimmten Stellen ebenfalls durch das Zwerchfell.

Merke

Das Zwerchfell (Diaphragma) ist der Hauptatemmuskel, ohne den eine suffiziente Atmung nicht möglich ist. Es trennt die Brusthöhle von der Bauchhöhle und wird von zahlreichen Strukturen wie Oesophagus oder V. cava inferior penetriert.

Klinik

Zwerchfellhernien (Hernia diaphragmatica) ZwerchfellhernienHerniadiaphragmaticakönnen angeboren oder erworben sein. In beiden Fällen treten Baucheingeweide in die Brusthöhle über. Sind die durchgetretenen Organe von Peritoneum überzogen (Bruchsack), spricht man von echten Hernien:

  • Angeborene Zwerchfellhernien (bochdalek-Hernien)Bochdalek-Hernie sind meist Lücken im Zwerchfell, durch die Bauchorgane (Magen, Darm, Leber, Milz) in den Brustkorb übertreten und das Lungenwachstum und nach der Geburt die Atmung beeinträchtigen können. Zu einer lebensgefährlichen Luftnot des Neugeborenen können noch kardiale Symptome aufgrund der Herzverdrängung hinzukommen. Angeborene Zwerchfellhernien kommen eher auf der linken als auf der rechten Seite vor, haben meist keinen Bruchsack und liegen häufig im TrigonumTrigonumsternocostale sternocostale (morgagni-Hernie)Morgagni-Hernie oder lumbocostaleTrigonumlumbocostale (Bochdalek-Dreieck)Bochdalek-Dreieck (Trigonum lumbocostale) (bochdalek-Hernie).Bochdalek-Hernie

  • Erworbene Zwerchfellhernien sind meist GleithernienGleithernie oder paraösophagealeHiatushernieparaösophageale Hiatushernien. Bei einer Hiatushernie tritt ein Teil des Magens mit durch den schlitzförmigen Hiatus oesophageus (Abb. 3.18b). Ist die Cardia des Magens durch das Zwerchfell in den Brustkorb hochgezogen, handelt es sich um eine axiale Gleithernie (Abb. 3.18a). Daneben gibt es Mischformen. In schweren Fällen kann der größte Teil des Magens in den Brustkorb rutschen (Thoraxmagen, „Upside-down-stomach“).

Eine Abflachung der Pleurakuppeln PleurakuppelAbflachungim Röntgenbild kann auf eine verminderte Retraktionskraft der Lungen, z. B. bei einem Emphysem oder Pneumothorax, hindeuten. Im Rahmen einer Schwangerschaft oder bei einer Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle (Aszites) kommt es zur Verschiebung der Zwerchfellgrenzen ZwerchfellgrenzenVerschiebungnach kranial.

Leitungsbahnen
Arterien
Das ZwerchfellZwerchfellLeitungsbahnen wird an seiner Ober- und Unterseite mit Blut versorgt:
  • brusthöhlenseitig aus:

    • Aa. musculophrenicaeArteria(-ae)musculophrenica (Äste der A. thoracica interna)

    • Aa. pericardiacophrenicae Arteria(-ae)pericardiacophrenica(Äste der A. thoracica interna)

    • Aa. phrenicae superioresArteria(-ae)phrenicainferior Arteria(-ae)phrenicasuperior(Äste der Aorta thoracica)

  • bauchhöhlenseitig aus:

    • Aa. phrenicae inferiores (Äste der Aorta abdominalis)

Venen
Der venöse Abfluss erfolgt über:
  • Vv. phrenicae superiores in die V. azygos und die V. hemiazygos

  • Vv. phrenicae inferioresVena(-ae)phrenicainferior Vena(-ae)phrenicae superioresin die V. cava inferior

Lymphgefäße
Der Lymphabfluss erfolgt innerhalb der Muskulatur über eigene Lymphbahnen zu den Lymphbahnen der Pleura und des Peritoneums.
Innervation
Die motorische und sensible InnervationZwerchfellInnervation erfolgt zum größten Teil über dieNervus(-i)phrenicus Nn. phrenici aus den Segmenten C3–C5 des Plexus cervicalis. Die Nn. phrenici verlaufen links und rechts über die Vorderseite des M. scalenus anterior und treten über die obere Thoraxapertur in den Brustkorb ein. Hier ziehen sie zwischen Pleura mediastinalis und Perikard durch die Thoraxhöhle bis zur Zwerchfelloberfläche. In ihrem Verlauf innervieren sie die Pleura mediastinalis, die Pleura diaphragmatica und das Perikard sensibel. Rechts tritt der N. phrenicus durch das Foramen venae cavae im Centrum tendineum; links tritt er meist allein nahe dem Centrum tendineum durch die Pars costalis diaphragmatis. Beide Nn. phrenici verzweigen sich unterhalb des Zwerchfells und innervieren motorisch die Muskulatur und sensibel das Peritoneum parietale auf dem Zwerchfell.
Ferner sind die benachbarten Interkostalnerven beteiligt und es kann außerdem der N. subclavius Nervus(-i)subclaviusals sog. Nebenphrenikus Nebenphrenikusan der Innervation beteiligt sein.

Merke

Die Zwerchfellinnervation erfolgt über den N. phrenicus. Er innerviert

  • motorisch

    • Zwerchfellmuskulatur

  • sensibel

    • Pleura mediastinalis

    • Pleura diaphragmatica

    • Perikard

    • Peritoneum parietale auf dem Zwerchfell

Klinik

Eine Schädigung des N. phrenicus führt zur Lähmung der Muskulatur auf der betroffenen Seite mit Zwerchfellhochstand (Relaxatio diaphragmatica).Zwerchfellhochstand (Relaxatio diaphragmatica)Relaxatio diaphragmatica (Zwerchfellhochstand)

Zwerchfellfunktion, Atemmechanik und Atemhilfsmuskeln
Die Atmung und die ZwerchfellFunktionAtemhilfsmuskelnAtemmuskulatur Atemmechanikwerden auch im Kap. 6.5.4 beschrieben.
Ausgehend von der Atemruhelage bewirkt die KontraktionMusculus(-i)intercostalesexterni der Mm. intercostales externi, der Mm. intercartilaginei, Musculus(-i)intercartilagineiMm. scaleni und des Zwerchfells die Inspiration: Inspiration (Einatmung)Die Rippen heben sich, das Zwerchfell flacht ab und das Thoraxvolumen nimmt zu. Die Kräfte, die von außen auf den Thorax wirken, aber auch die elastischen Rückstellkräfte des Brustkorbs und der Lunge werden damit überwunden. Je weiter die Rippen gehoben werden, desto größer wird der Widerstand und desto mehr Kraft ist erforderlich. Dabei wird der Thorax im oberen Abschnitt mehr im Längsdurchmesser erweitert Atmungsternokostale(sternokostaler Atmungstyp) sternokostaler Atmungstypund im unteren Abschnitt mehr im Querdurchmesser gedehnt (Flankenatmung). Die Vergrößerung im kaudalen Abschnitt führt zur Dehnung des Zwerchfells, wodurch eine mechanisch günstige Ausgangsposition für die Zwerchfellkontraktion erreicht wirdAtmungkostodiaphragmale (kostodiaphragmaler Atmungstyp). kostodiaphragmaler AtmungstypDas Zusammenspiel von Erweiterung der unteren Thoraxapertur und kontraktionsbedingter Abflachung des Zwerchfells erweitert auf beiden Seiten den Recessus costodiaphragmaticus. RecessuscostodiaphragmaticusUnter physiologischen Bedingungen werden normalerweise beide Atmungstypen kombiniert. Unter Ruhebedingungen erfolgt die Inspiration maßgeblich durch die Kontraktion der Mm. scaleni, welche die I. und II. Rippe leicht anheben. Durch den Tonus der Interkostalmuskeln werden auch die übrigen Rippen leicht angehoben, sodass der Brustkorb bei Zwerchfellkontraktion hauptsächlich von unten vergrößert wird. Nur bei verstärkter Inspiration werden die Mm. intercostales externi und intercartilaginei aktiviert. Zusätzlich zu den genannten inspiratorisch wirkenden Muskeln können bei forcierter Inspiration infolge körperlicher Belastungen oder im Rahmen von Erkrankungen (z. B. Asthma bronchiale) weitere Muskeln (Atemhilfsmuskeln) bAtemhilfsmuskelneansprucht werden. Dabei kann das auf dem Thorax lastende Gewicht des Schultergürtels durch die Mm. rhomboidei, levatores scapulae Musculus(-i)levatorscapulaeund trapezii Musculus(-i)trapeziusverringert werden. Da die Gewichtskraft des Schultergürtels auf den Brustkorb exspiratorisch wirkt, muss durch das Anheben des Schultergürtels weniger Kraft bei der Inspiration aufgewendet werden. Durch das Aufstützen der Arme auf den Oberschenkeln, wie man es bei Sportlern nach einem Wettkampf häufig beobachten kann, sind dieMusculus(-i)pectoralisminorMusculus(-i)pectoralismajorMusculus(-i)serratusanterior Mm. pectorales majores, minores und serrati anteriores ebenfalls in der Lage, die Rippen zu heben und den Brustkorb zu erweitern. Auch sie wirken damit (durch Umkehren von Punctum fixum und Punctum mobile durch Aufstützen der Arme) inspiratorisch.
Bei der Exspiration Exspiration (Ausatmung)bewirken die elastischen Rückstellkräfte der Lunge und des Thorax sowie die Schwerkraft, dass der Brustkorb in seine Ausgangslage zurückfedert, sobald die inspiratorischen Muskeln erschlaffen. Erst wenn über die Atemruhelage hinweg weiter ausgeatmet werden soll, bewirken die Kontraktion der Mm. intercostales interni Musculus(-i)intercostalesinterniund des M. transversus thoracis Musculus(-i)transversusthoraciseine weitere Senkung der Rippen. Eine entscheidende Rolle für die forcierte ExspirationExspiration (Ausatmung)BauchmuskelnBauchmuskelnExspiration spielen außerdem die Bauchmuskeln (Kap. 3.1.4). Ihre Kontraktion senkt den Thorax weiter, verengt die untere Thoraxapertur und erhöht den intraabdominellen Druck, wodurch die Bauchorgane und das Zwerchfell auf Kosten des intrathorakalen Volumens nach oben geschoben werden. Damit sind die Bauchmuskeln die wichtigsten Hilfsmuskeln für die Exspiration. Bei aufgestützten Armen unterstützt darüber hinaus der M. latissimus dorsi Musculus(-i)latissimus dorsidurch Senkung der Rippen die Exspiration.

Bauchwand

Klinischer Fall

Indirekte Leistenhernie

Anamnese

Ein BauchwandLeistenhernienindirekte (Kanalhernien)84-jähriger Rentner in schlechtem Allgemeinzustand stellt sich bei einem niedergelassenen Allgemeinmediziner vor, um eine zweite Meinung einzuholen. Der Patient gibt einen ausgeprägten Gewichtsverlust (ca. 8 kg) und deutlichen Leistungsabfall innerhalb eines Jahres an. Außerdem berichtet er von krampfartigen Bauchschmerzen nach jeder Nahrungsaufnahme, die dafür verantwortlich seien, dass er kaum noch etwas esse. Gerade heute fühle er sich besonders unwohl und habe noch gar nichts gegessen. Er leide auch an teilweise heftigen Durchfällen. Sein Hausarzt behandle ihn seit Beginn der Beschwerden mit der Verdachtsdiagnose „Sodbrennen“. Die verordneten Tabletten zur Senkung der Säureproduktion des Magens hätten ihm aber nicht geholfen. Eine Magenspiegelung vor 3 Monaten habe keinen pathologischen Befund gezeigt. An Vorerkrankungen gibt der Patient 2 Operationen (1945 Granatsplitterverletzung; 1991 Leistenbruch links) und einen gut eingestellten Bluthochdruck (aktuelle Messung RR 125/80) an. Bis vor wenigen Monaten habe er selbstständig ein großes Grundstück bewirtschaftet und kümmere sich um seine Ehefrau, die kürzlich eine „neue Hüfte“ bekommen habe.

Erstuntersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung fallen eine trockene Zunge und stehende Hautfalten als Zeichen einer starken Exsikkose auf. Blutdruck, Herzfrequenz und Auskultationsbefund sind unauffällig. Die Pulse sind allseits gut tastbar und die orientierende neurologische Untersuchung ist ohne pathologischen Befund. Als der Arzt den Patient bittet, sich für eine rektale Untersuchung frei zu machen, fragt der alte Herr, ob dies wirklich sein müsse. Sein alter Hausarzt habe ihm das auch immer erspart. Der Arzt erklärt ihm, dass viele Geschwüre bei Darmkrebs durchaus im Frühstadium mit dem Finger tastbar seien oder durch Blut am Handschuh auffielen. Außerdem sollte man in seinem Alter die Prostata regelmäßig kontrollieren. Widerwillig stimmt der Patient daraufhin der palpatorischen Untersuchung zu. Die Untersuchung bleibt jedoch bis auf eine altersentsprechend vergrößerte Prostata ohne pathologischen Befund. Bei der Inspektion der Leistenregion des Patienten fällt dem Arzt dann aber eine deutlich sichtbare Vorwölbung auf der rechten Seite auf. Die genauere Untersuchung erhärtet den Verdacht, dass es sich hierbei um einen Leistenbruch handelt. Der Bruchsack lässt sich manuell nicht in die Bauchhöhle zurückverlagern. Auskultatorisch lassen sich Darmgeräusche im Scrotum des Patienten wahrnehmen, was darauf schließen lässt, dass es sich hierbei um Darmanteile handelt. Der Arzt erklärt dem Patienten, dass sich Darmanteile in seiner Bauchwand eingeklemmt hätten. Dies behindere an dieser Stelle den Transport des Nahrungsbreis und könne seine Symptome erklären. Im schlimmsten Fall könne dies durch Abklemmung der Blutzufuhr des Darms zu einem Darminfarkt an dieser Stelle führen. Aufgrund des alarmierenden Befundes weist der Arzt den Patienten sofort in das örtliche Kreiskrankenhaus ein.

Weitere Diagnostik

Bei der anschließenden Röntgenaufnahme des Abdomens fallen Flüssigkeitsspiegel im Dünndarm auf, was für einen partiellen oder vollständigen Verschluss der Darmpassage (Subileus oder Ileus) aufgrund des Leistenbruchs spricht.

Therapie und Verlauf

Drei Stunden später führt der leitende Oberarzt der Chirurgie eine Notoperation durch, bei der er eine indirekte Leistenhernie bestätigen kann. Er kann den betroffenen Dünndarmabschnitt zurückverlagern, ohne ihn dabei resezieren zu müssen.
Bei der Morgenvisite am Folgetag bedankt sich der Patient für die schnelle Hilfe und fragt, wann er endlich wieder nach Hause könne, um seine Frau zu unterstützen.

Krankheitsbild

Der Leistenkanal ist die häufigste Lokalisation (ca. 80 %) von Bauchwandbrüchen (Hernien). Je nach Bruchpforte unterscheidet man direkte und indirekte Leistenhernien. Indirekte Leistenhernien sind die häufigsten Bauchwandbrüche im Erwachsenenalter (ca. zwei Drittel aller Leistenbrüche) und kommen besonders bei Männern vor. Dabei setzt sich der Bruchsack über den Leistenkanal durch den äußeren Leistenring in den Hodensack oder zu den großen Schamlippen fort. Direkte Leistenhernien (ca. ein Drittel aller Leistenbrüche) nehmen einen direkten Verlauf durch die Bauchwand, indem sie in der Fossa inguinalis medialis die Bauchwand durchbrechen.
Die Bauchwand umschließt die BauchhöhlePeritonealhöhle (Peritonealhöhle, Cavitas peritonealis)Cavitas(-tes)peritonealis und die imExtraperitonealraum Extraperitonealraum (Spatium extraperitoneale) Spatiumextraperitonealeliegenden Organe des Bauchraums (Cavitas abdominalis).Cavitas(-tes)abdominalis Sie grenzt kranial an den Brustkorb, dorsal an die Wirbelsäule und kaudal an das Becken. Sie wird vorwiegend durch 4 flache Bauchmuskeln und deren Sehnenplatten (Aponeurosen) gebildet, die sich zwischen Brustkorb und Becken ausspannen. Gemeinsam bilden sie die Bauchdecke, deren seitliche Anteile auch als Flanken bezeichnet werden. Die Bauchdecke geht kontinuierlich in die Beckenwand über. Sie kann in 3 Schichten unterteilt werden:
  • oberflächliche Schicht

    • Haut und Unterhaut

    • allgemeine Körperfaszie (Fascia abdominis superficialis)

  • mittlere Schicht

    • vordere, seitliche und hintere Bauchmuskeln mit Aponeurosen

  • tiefe Schicht

    • innere Bauchwandfaszie (Fascia abdominis interna)

    • subseröses Bindegewebe (Tela subserosa)

    • parietales Peritoneum (Peritoneum parietale)

Oberflächliche Schicht
Cutis
Die CutisCutisBauchwand ist elastischBauchwandoberflächliche Schicht dehnbar und ca. 2 mm dick. Die geschlechtsspezifische Schambehaarung (Pubes) reicht beim Mann normalerweise bis zum Bauchnabel; bei der Frau endet sie oberhalb des Mons pubis. Die Kollagenfibrillen der Haut haben eine bestimmte Ausrichtung (langer-Spaltlinien),Langer-Spaltlinien die bei Operationen zur Vermeidung von ausgedehnten Narben berücksichtigt werden müssen.

Klinik

Hautüberdehnungen der BauchwandBauchwandHautüberdehnungen oder des Oberschenkels, z. B. bei Fettleibigkeit oder während der Schwangerschaft, können zu streifenförmigen Einrissen innerhalb der Dermis führen und sichtbare Striae distensae hervorrufen.

Subcutis
In der Tela subcutanea SubcutisBauchwandkommt es je nach Ernährungszustand zur geschlechtsspezifischen Einlagerung von Fett. Im Nabelbereich fehlt das subkutane Fettgewebe.
Die Subcutis ist besonders unterhalb des Bauchnabels eine Schicht aus Bindegewebe, die aus Bindegewebsmembranen besteht und in die Fettgewebe eingelagert ist. Sie wird als Stratum membranosum (camper-Faszie) Stratummembranosum (Camper-Faszie)bezeichnet. Das Bindegewebe enthält in großer Menge elastische Fasern und ist mit dem äußeren Blatt der Rektusscheide (s. u.) verwachsen. Faserbündel der camper-FaszieCamper-Faszie (Stratum membranosum) ziehen als Lig. fundiforme zur Peniswurzel (Lig. fundiforme penis) Ligamentum(-a)fundiformepenisLigamentum(-a)fundiformeclitoridisoder zur Clitoris (Lig. fundiforme clitoridis).
Oberflächliche Faszie
Die oberflächliche Faszie (Fascia abdominis superficialis, scarpa-Faszie) Fasciaabdominissuperficialis (Scarpa-Faszie)Scarpa-Faszie (Fascia abdominalis superficialis)ist fest mit dem M. obliquus externus abdominis und seiner Aponeurose verwachsen. Faserzüge der Faszie vereinigen sich mit Fasern der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis und bilden an der Oberseite des Penis das Lig. suspensorium penis Ligamentum(-a)suspensoriumpenisund an der Oberseite der Clitoris das Lig. suspensorium clitoridis. Ligamentum(-a)suspensoriumclitoridisSie verbinden diese mit dem Unterrand der Symphysis pubica.
Die Fascia abdominis superficialis geht kranial kontinuierlich in die oberflächliche Brustwandfaszie (Fascia pectoralis)Fasciapectoralis und in die Fascia axillarisFasciaaxillaris über; kaudal setzt sie sich unter dem Lig. inguinale in die Faszie des Oberschenkels (Fascia lata)FascialataBauchwandLeitungsbahnen und dorsal in die Rückenfaszie (Fascia thoracolumbalis)Fasciathoracolumbalis fort.
Leitungsbahnen der oberflächlichen Schicht
Arterien
Die arterielle Blutversorgung erfolgt teilweise segmental, Bauchwandoberflächliche SchichtLeitungsbahnenteilweise weicht die Versorgung davon ab (Abb. 3.12, Abb. 3.2):
  • segmental

    • Rr. cutanei laterales der Aa. intercostales posteriores (VII bis XI) erreichen am Rand des M. obliquus externus abdominis die Haut

  • nicht segmental

    • Äste der Aa. epigastricae superior et inferior zur Haut

    • A. epigastrica superficialis Arteria(-ae) epigastrica superficialis

    • A. circumflexa ilium superficialis Arteria(-ae) circumflexa ilium superficialis

    • Aa. pudendae externae superficialis et profunda Arteria(-ae) pudenda externa superficialis Arteria(-ae) pudenda externa profunda

Venen
Die Venen bilden in der Subcutis der Bauchwand ein Geflecht, das in die
  • V. thoracoepigastricaVena(-ae)thoracoepigastrica (im oberen Abschnitt) und in die

  • V. epigastrica superficialisVena(-ae)epigastricasuperficialis (im unteren Abschnitt) drainiert.

Die V. thoracoepigastrica führt das Blut in die V. axillaris. Die V. epigastrica superficialis drainiert das Blut zum Venenstern (Hiatus saphenus). Hier münden auch die V. circumflexa ilium superficialis sowie Vv. pudendae externae ein. Die Vena(-ae)paraumbilicalesVv. paraumbilicales stehen mit den Vv. thoracoepigastrica et epigastrica superficialis in Verbindung und drainieren zusätzlich durch die Bauchwand zur V. portae hepatis (Kap. 7.8.3). Segmental angeordnete, die Arterien begleitende Hautvenen führen Blut zu den Vv. intercostales posteriores und Vv. epigastricae superior et inferior.
Lymphgefäße
Regionäre Lymphknoten der Cutis und Subcutis (Abb. 3.19, Abb. 3.5) sind:
  • oberhalb des Nabels:

    • Nodi lymphoidei pectorales Nodus(-i) lymphoideus(-i) pectorales

    • Nodi lymphoidei intercostales Nodus(-i) lymphoideus(-i) intercostales

    • Nodi lymphoidei parasternales Nodus(-i) lymphoideus(-i) parasternales

  • unterhalb des Nabels:

    • Nodi lymphoidei inguinales superficiales Nodus(-i) lymphoideus(-i)inguinalessuperficiales(Tractus horizontalis: Nodi lymphoidei superomediales und Nodi lymphoidei superolaterales)

Innervation
Die Innervation der BauchwandBauchwandInnervation erfolgt segmental (Abb. 3.2). Die dazu beitragenden Hautnerven sind Äste der
  • Nn. intercostales VI–XI

  • N. subcostalis

  • N. iliohypogastricus

  • N. ilioinguinalis

Rr. cutanei anteriores mediales der Interkostalnerven erreichen neben der Linea alba die Haut; die entsprechenden Rr. cutanei anteriores laterales gelangen im Ursprungsgebiet des M. obliquus externus abdominis in die Subcutis.
Der R. medialis des N. iliohypogastricus Nervus(-i)iliohypogastricusgelangt etwas oberhalb des Anulus inguinalis superficialis an die Oberfläche und innerviert die Haut um den Anulus sowie den Mons pubis. Der Endast des N. ilioinguinalis Nervus(-i)ilioinguinalisverlässt den Canalis inguinalis, um die Haut oberhalb und medial des Anulus inguinalis superficialis und des Mons pubis zu innervieren. Seine Äste innervieren darüber hinaus als Rr. labiales anteriores Ramus(-i)labialesanteriores (N. ilioinguinalis)Teile der Labia majora und als Rr. scrotales anterioresRamus(-i)scrotales anteriores (N. ilioinguinalis) die Vorderseite des Scrotums.
Mittlere Schicht
Die mittlere Schicht der BauchwandBauchwandmittlere Schicht umfasst die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln und deren Aponeurosen sowie eine Gruppe tiefer Bauchmuskeln. Entsprechend ihrer Lage werden die Muskeln unterteilt in:
  • vordere (gerade) Bauchmuskeln

  • seitliche (schräge) Bauchmuskeln

  • hintere (tiefe) Bauchmuskeln

Die BauchwandmuskelnBauchwandmuskeln (Mm. abdominis) bilden zusammen mit ihren Aponeurosen und den bedeckenden Faszien die eigentliche Bauchwand, die den Bereich zwischen Brustwand und Beckenring überdeckt. Innervation, Ansatz, Ursprung und Funktion der Muskeln sind in Tab. 3.2 zusammengefasst. Die Faszien, die die Muskeln außen (Fascia abdominis superficialis) und innen (Fascia transversalis) bedecken, gehören zur oberflächlichen bzw. tiefen Schicht der Bauchwand.
Entwicklung
Die BauchmuskulaturBauchmuskelnEntwicklung entstammt dem ventralen Dermatomyotom, das sich in der 5. Woche in eine größere ventrale Gruppe aus Mesenchymzellen (Hypomer) und eine kleinere dorsale Gruppe (Epimer) gliedert. Das Epimer wird zur autochthonen Rückenmuskulatur. Aus dem Hypomer differenzieren sich außer den Mm. scaleni, der prävertebralen Halsmuskulatur, den infrahyalen Muskeln, den Mm. intercostales, den Mm. subcostales und dem M. transversus thoracis 3 Muskelschichten im Adominalbereich:
  • M. obliquus externus abdominis

  • M. obliquus internus abdominis

  • M. transversus abdominis

Außerdem gehen aus dem Hypomer hervor:
  • M. rectus abdominis

  • M. quadratus lumborum

  • Beckenbodenmuskulatur und Schließmuskeln von Urethra und Anus

Vordere (gerade) Bauchmuskeln
M. rectus abdominis
Der paarige Bauchmuskelnvordere (gerade)M. rectus abdominisMusculus(-i)rectusabdominis hat einen geraden Faserverlauf, der um 90° mit den Fasern des M. transversus abdominis versetzt ist (Abb. 3.20, Abb. 3.22). Er verläuft paramedian vom Schambein bis zum Thorax und ist in einen fibrösen Kanal (Rektusscheide, s. u.) eingebettet, der von den Aponeurosen der schrägen Bauchmuskeln gebildet wird. Der M. rectus abdominis hat 4–5 Muskelbäuche, die bei wenig subkutanem Fettgewebe und gut trainiertem Muskel als Waschbrettbauch („Sixpack“) imponieren. Die Muskelbäuche entsprechen nicht den segmentalen Myotomen und werden von 3–4, selten von Intersectiones tendineae5 Intersectiones tendineae voneinander getrennt. Die Intersektionen sind individuell auf unterschiedlichen Höhen angeordnet und variieren auch häufig zwischen beiden Seiten. Sie sind mit dem vorderen Blatt (Lamina anterior) der Rektusscheide verwachsen. Auf der Rückseite erreichen die Äste der Interkostalnerven (T7–12) und die versorgenden Blutgefäße (Aa./Vv. epigastricae superior et inferior) den Muskel. Der Muskel ist für die Rumpfbeugung von großer Bedeutung und wirkt gemeinsam mit den schrägen Bauchmuskeln bei der Bauchpresse und der forcierten Exspiration mit.
M. pyramidalis
Der M. pyramidalisMusculus(-i)pyramidalis ist ein kleiner dreieckiger Muskel zwischen den Aponeurosen der schrägen Bauchmuskeln oder hinter dem vorderen Blatt der Rektusscheide (Abb. 3.20). Er spannt die Linea alba. Bei 10–25 % der Menschen fehlt er.
Seitliche (schräge) Bauchmuskeln
Die seitlichen BauchmuskelnBauchmuskelnseitliche (schräge) (M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis) überlagern sich gegenseitig in 3 Schichten. Die Fasern dieser Muskeln verlaufen dabei unterschiedlich. Sie überdecken zwar eine große Fläche, sind aber verhältnismäßig dünn. Im Bereich der Medioklavikularlinie gehen die Muskeln in ihre Aponeurosen über, aus denen die Rektusscheiden der rechten und linken Seite gebildet werden und die sich in der Mittellinie zur Linea alba verflechten (s. u.).
M. obliquus externus abdominis
Der M. obliquus externus abdominisMusculus(-i)obliquusexternus abdominis ist der oberflächlichste und größte der seitlichen Bauchmuskeln (Abb. 3.20, Tab. 3.2). Der Muskel hat eine zackenförmige, mit den Ansätzen des M. serratus anterior alternierende Ursprungslinie, die bis zur V. Rippe reicht. Bei Trainierten ist die Linie am seitlichen Thorax gut sichtbar (gerdy-Linie).Gerdy-Linie Der Verlauf der Muskelfasern des M. obliquus externus abdominis setzt sich über die Linie auf den M. serratus anterior nach kranial fort. Kaudalwärts auf die Gegenseite zu (über eine gedachte Linie durch die beiden Rektusscheiden) setzt sich der Muskelfaserverlauf auf den M. obliquus internus abdominis der Gegenseite fort und bildet so eine schräge Muskelschlinge. Daraus erklärt sich die gute Kraftwirkung des M. obliquus externus abdominis bei Rumpfbeugung, Rumpfdrehung und beim Werfen (M. serratus anterior in Fortsetzung auf den Schultergürtel). Die kaudale Grenze der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis wird vom Leistenband (Lig. inguinale) gebildet. Die Aponeurose besitzt eine Lücke für den Ausgang des Leistenkanals (äußerer Leistenring, Anulus inguinalis superficialis) und ist am Aufbau des vorderen Blatts der Rektusscheide beteiligt.
M. obliquus internus abdominis
Der M. obliquus internus abdominisMusculus(-i)obliquusinternus abdominis liegt zwischen M. transverus abdominis und M. obliquus externus abdominis (Abb. 3.20, Abb. 3.21, Tab. 3.2). Seine Muskelfasern strahlen von der Spina iliaca anterior superior fächerförmig aus und inserieren in der Linea alba und der Unterkante des Rippenbogens. Der Faserverlauf setzt sich hier in die Mm. intercostales interni fort. Die Muskelfasern verlaufen somit oberhalb des Beckenkamms schräg und damit senkrecht zum M. obliquus externus abdominis. Auf Höhe der Spina iliaca anterior superior ist der Muskelfaserverlauf dann horizontal und unterhalb davon absteigend. Die absteigenden Fasern überlagern den Samenstrang und bilden gleichzeitig das Dach des Leistenkanals. Kaudale Muskelfasern begleiten den Samenstrang als M. cremaster (Funiculus spermaticus, s. u.). Die Internusaponeurose spaltet sich oberhalb der Linea arcuata (Abb. 3.25) in 2 Anteile: Der vordere Anteil vereinigt sich mit der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis zum vorderen Blatt der Rektusscheide; der hintere Anteil vereinigt sich mit der Aponeurose des M. transversus abdominis zum hinteren Blatt der Rektusscheide (s. u.). Unterhalb der Linea arcuata ziehen beide Anteile zum vorderen Blatt der Rektusscheide.
M. transversus abdominis
Der M. transversus abdominisMusculus(-i)transversusabdominis ist der tiefste der seitlichen Bauchmuskeln (Abb. 3.22, Tab. 3.2). Seine Fasern verlaufen annähernd horizontal und gehen lateral vom M. rectus abdominis in einer halbmondförmigen Linie (Linea semilunaris, spieghel-Linie) Spieghel-Linie (Linea semilunaris)Linea(-ae)semilunaris (Spieghel-Linie)in seine Aponeurose über. Untere, vom Leistenband entspringende Muskelfasern ziehen über den Leistenkanal (Abb. 3.26). Die Aponeurose vereinigt sich oberhalb der Linea arcuata (Abb. 3.30) mit dem hinteren Anteil der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis zum hinteren Blatt der Rektusscheide. Der unterhalb der Linea arcuata vom Leistenband entspringende Anteil der Aponeurose ist mit dem M. obliquus internus abdominis verwachsen (M. complexus) und verläuft nach ventral, um das vordere Blatt der Rektusscheide zu verstärken. Einige Fasern beteiligen sich meist an der Bildung des M. cremaster. Als Falx inguinalis Falxinguinaliswird der zum Tuberculum pubicum strahlende Anteil der Ansatzsehne des M. transversus abdominis bezeichnet. Die Fasern verlaufen zuvor bogenförmig an der Grenze zur Rektusscheide abwärts (Transversussehnenbogen, Transversussehnenarkade, Tendo conjunctivus) und begrenzen nach lateral das Trigonum inguinale (hesselbach-DreieckTrigonuminguinale (Hesselbach-Dreieck)Hesselbach-Dreieck (Trigonum inguinale), s. u.).
Hintere (tiefe) Bauchmuskeln
Dorsal wird die Bauchmuskelnhintere (tiefe)Bauchwand von 2 Muskelpaaren gebildet, die ventral des tiefen Blattes der Fascia thoracodorsalis und des Ursprungsbereichs des M. transversus abdominis liegen:
  • M. psoas major

  • M. quadratus lumborum

Beide Muskeln bilden den Boden der Fossa lumbalis, einer muskulären Nische, die sich zwischen Lendenwirbelsäule, XII. Rippe und Crista iliaca erstreckt.
M. psoas major
Der M. psoas majorMusculus(-i)psoasmajor gehört funktionell zur Hüftmuskulatur und wird dort besprochen (Kap. 5.3.4). Seine Faszie bildet gemeinsam mit der Faszie des M. iliacus (Fascia iliopsoas) eine geschlossene trichterförmige Loge, die vom Zwerchfell und vom Os ilium bis zum Trochanter minor reicht. Die Psoasfaszie ist Teil der Fascia lumbalis und hat kranial Verbindung zur Faszie auf dem Zwerchfell, wo sie an der Bildung des Lig. arcuatum mediale (Psoasarkade, innerer haller-Bogen) beteiligt ist.
M. quadratus lumborum
Der M. quadratus lumborumMusculus(-i)quadratuslumborum liegt direkt neben der Wirbelsäule auf dem tiefen Blatt (Lamina profunda) der Fascia thoracolumbalis (Abb. 3.23, Tab. 3.2). Er besteht aus einem vorderen und einem hinteren Anteil. Der vordere Anteil wird von der Fascia musculi quadrati lumborum bedeckt, die eine Fortsetzung der Fascia transversalis (s. u.) darstellt. Medial geht sie in die Faszie des M. psoas major über. Kranial ist die Quadratusfaszie zu einem Sehnenbogen verstärkt, der sich vom Proc. costalis des I. Lendenwirbels zur Spitze der XII. Rippe erstreckt und das Lig. arcuatum laterale (Quadratusarkade, äußerer haller-Bogen)Haller-Bögen bildet. Eine Kontraktion des Muskels senkt die XII. Rippe. Außerdem stabilisiert der Muskel die XII. Rippe bei der Kontraktion des Zwerchfells und hat damit auch für die Inspiration Bedeutung. Der Muskel weist eine große Anzahl an Muskelspindeln auf. Dies deutet auf eine fein regulierte Muskelspannung durch spinale Eigenreflexe hin, wie man es oft in der Stützmotorik findet.
Funktionen der Bauchmuskulatur
Funktionell bilden die seitlichen BauchmuskelnBauchmuskelnFunktionen durch ihren entgegengesetzten Faserverlauf über die Mittellinie hinweg gürtelförmige Muskelschlingen in 4 Ebenen um die Bauchhöhle und verspannen sie damit. Die Muskelschlingen sind bei selektiver Kontraktion verschiedener Muskelanteile bei der Seitwärtsneigung oder dem Vorbeugen des Rumpfes (Ventralflexion) von funktioneller Bedeutung. Außerdem spielen sie bei der Rumpfdrehung (Torsion) und somit beim Werfen eine wichtige Rolle. Gleichzeitige Kontraktion aller Bauchmuskeln führt zur intraabdominellen Drucksteigerung (Bauchpresse), die je nachdem, ob die Stimmritze geöffnet oder geschlossen ist, unterschiedliche Funktionen hat:
  • Bei geschlossener Stimmritze unterstützt die BauchpresseBauchpresse die Miktion und/oder Defäkation (Patienten nach operativer Entfernung des Kehlkopfes können die Luft in den Lungen nicht mehr durch willkürlichen Schluss der Stimmritze halten und müssen bei der Bauchpresse den künstlich hergestellten Ausgang ihrer Luftröhre am Hals [Tracheostoma] manuell verschließen). Auch bei der Entbindung und zur Unterstützung der Wehentätigkeit während der Austreibungsphase ist die Bauchpresse essenziell.

  • Bei offener Stimmritze kann die Bauchpresse helfen, inspirierte Luft auszutreiben und dadurch die Lautstärke eines Tons zu erhöhen. Außerdem führt die gleichzeitige Kontraktion aller Bauchmuskeln bei geöffneter Stimmritze dazu, dass sich das Zwerchfell in den Thorax vorwölbt, die Lungen komprimiert und damit die Ausatmung beschleunigt (forcierte Exspiration).

Leitungsbahnen der mittleren Schicht
Arterien
  • Die ArterienBauchwandmittlere SchichtLeitungsbahnen weisen eine segmentale Anordnung auf und verlaufen entlang der seitlichen Rumpfwand nach ventral. Die Aa. intercostales VI–XIArteria(-ae)intercostales verlassen den entsprechenden ICR am Rippenbogen und gelangen zwischen den Mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis nach vorne unten zur Rektusscheide (Abb. 3.2). Sie geben auf ihrem Weg Äste zum M. obliquus externus abdominis ab. Die Endäste gelangen durch die Aponeurosen der Bauchmuskeln seitlich in die Rektusscheide und versorgen den M. rectus abdominis. Hier anastomosieren sie mit den Aa. epigastricae superiores et inferiores.

  • Die A. epigastrica superior Arteria(-ae)epigastricasuperiorist die Fortsetzung der A. thoracica interna. Sie anastomosiert meistens innerhalb der Rektusscheide auf der Rückseite oder seitlich vom M. rectus abdominis mit der A. epigastrica inferior.

  • Die A. epigastrica inferior Arteria(-ae)epigastricainferiorgeht kurz vor Eintritt in die Lacuna vasorum aus der A. iliaca externa ab und verläuft auf dem Lig. interfoveolare (s. u.) in kranialer Richtung zur Rektusscheide. Auf der Hinterfläche der Bauchwand wirft sie gemeinsam mit ihrer Begleitvene die Plica umbilicalis lateralis (epigastrica) auf. Nach Eintritt in die Rektusscheide verläuft sie auf der Rückseite des M. rectus abdominis weiter nach kranial und anastomosiert etwa in Höhe der Mitte der Rektusscheide mit der A. epigastrica superior. In ihrem Verlauf entspringen aus der A. epigastrica inferior:

    • A. cremasterica Arteria(-ae)cremasterica(beim Mann): Sie versorgt den M. cremaster.

    • A. ligamenti teretis uteri Arteria(-ae)ligamenti teretis uteri(bei der Frau): Sie versorgt das Lig. teres uteri.

    • R. pubicus: Er zieht zum Schambein.

    • R. obturatorius: Er bildet normalerweise mit dem R. pubicus der A. obturatoria eine Anastomose.

  • Ein weiterer Ast zur Blutversorgung der Bauchwandmuskulatur im unteren Abschnitt (Abb. 3.41) ist die A. circumflexa ilium profunda. Arteria(-ae)circumflexailium profundaSie zieht mit einem R. ascendens zwischen den M. obliquus internus und den M. transversus abdominis und anastomosiert hier mit den Aa. lumbales, der A. iliolumbalis und der A. epigastrica inferior.

Klinik

Als Corona mortisCorona mortis (lat. Kranz des Todes) bezeichnet man einen ektopen Ursprung der A. obturatoria aus der A. epigastrica inferior. In diesem Fall ersetzt ein kräftiger R. obturatorius der A. epigastrica inferior die nicht ausgebildete A. obturatoria. Diese häufige Gefäßvariation (bis zu 30 %) führte früher bei operativen Eingriffen im Leistenbereich (vorwiegend bei Schenkelhernien) oft zu lebensgefährlichen Blutungen.

Venen
Die erwähnten Arterien werden von entsprechend verlaufenden segmental angeordneten Venen (Vv. intercostales VI–XI, Vv. epigastrica superior, Vv. epigastrica inferior) begleitet (Abb. 3.2, Abb. 3.14). Die Vv. epigastricae superioresVena(-ae)epigastricae superiores drainieren in die Vv. thoracicae internae; die Vv. epigastricae inferioresVena(-ae)epigastricainferior gehen in die V. iliaca externa über.
Lymphgefäße
Die Lymphe der mittleren und tiefen Schicht der seitlichen Bauchwand wird drainiert zu
    • Nodi lymphoidei iliaci communes Nodus(-i) lymphoideus(-i) iliaci communes

    • Nodi lymphoidei lumbales Nodus(-i) lymphoideus(-i) lumbales

Die Lymphe der Bauchwand fließt in Lymphgefäßen, die die Vasa epigastrica begleiten und die drainiert werden zu
    • Nodi lymphoidei epigastrici inferiores Nodus(-i) lymphoideus(-i) epigastrici inferiores

    • Nodi lymphoidei parasternales Nodus(-i) lymphoideus(-i) parasternales

Innervation
Die Innervation der mittleren Schicht der Bauchwand erfolgt über (Abb. 3.24):
  • Nn. intercostales V–XI: Nervus(-i)intercostalesSie verlaufen gemeinsam mit den Interkostalgefäßen zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis. Ihre Äste innervieren die seitlichen Bauchmuskeln sowie nach Penetration der Rektusscheide den M. rectus abdominis.

  • N. subcostalis: Nervus(-i)subcostalisEr verläuft wie die Nn. intercostales V–XI und innerviert die seitlichen Bauchmuskeln und den M. rectus abdominis. Außerdem ist er an der Innervation des M. quadratus lumborum und des M. pyramidalis beteiligt.

  • N. iliohypogastricus: Der Muskelast des N. iliohypogastricusNervus(-i)iliohypogastricus verläuft zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis, die er innerviert, nach medial und innerviert außerdem den M. rectus abdominis und den M. pyramidalis.

  • N. ilioinguinalis:Nervus(-i)ilioinguinalis Er zieht an der oberen Innenkante des Os ilium zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis unter Abgabe von Muskelästen nach medial. In Höhe der Spina iliaca anterior superior penetriert er den M. obliquus internus abdominis und verläuft, bedeckt von der Externusaponeurose, parallel zum Lig. inguinale kaudalwärts. Beim Mann schließt sich der Nerv dem Funiculus spermaticus an, bei der Frau verläuft er mit dem Lig. teres uteri. Im Bereich des Anulus inguinalis superficialis verlässt er den Leistenkanal und verzweigt sich in seine Endäste (Nn. scrotales anterioresNervus(-i)scrotalesanterioresNervus(-i)labialesanteriores oder Nn. labiales anteriores).

  • N. genitofemoralis:Nervus(-i)genitofemoralis Sein R. genitalis erreicht über die Fossa inguinalis lateralis den Leistenkanal. Kurz vor seinem Eintritt gibt er Muskeläste zum M. transversus abdominis ab und innerviert im Leistenkanal den M. cremaster (s. u.).

Merke

Zügiges Bestreichen der Bauchhaut des entspannt auf dem Rücken liegenden Patienten mit einem spitzen Gegenstand (Spitze des Reflexhammers, Stäbchen oder Fingernagelrückseite) von lateral nach medial löst den Bauchhautreflex Bauchhautreflexder gleichseitigen Bauchmuskeln aus. Er gehört zu den physiologischen Fremdreflexen. Man prüft auf beiden Seiten jeweils unterhalb des Rippenbogens, in Höhe des Nabels und oberhalb der Leiste. Ein Fehlen kann wichtige klinische Hinweise liefern (z. B. auf eine Pyramidenbahnläsion).

Klinik

Die Nn. ilioinguinalis und iliohypogastricus aus dem Plexus lumbalis durchbrechen den M. transversus abdominis dorsal der Niere und verlaufen dann zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis nach ventral. Schädigung der Nerven bei dorsalen Operationszugängen zum Retroperitonealraum (z. B. Niere, Nebenniere) können zu postoperativen Schmerzen in der Leistengegend oder zu einer Bauchwandschwäche auf der betroffenen Seite führen.

Zur Schmerzbehandlung oder im Rahmen von Leistenhernienoperationen kann der N. ilioinguinalis medial von der Spina iliaca anterior superior mittels Infiltrationsanästhesie blockiert werden. Aufgrund seiner engen Nachbarschaft wird der N. iliohypogastricus dabei häufig mit blockiert.

Rektusscheide
Die paarige RektusscheideRektusscheide (Vagina musculi recti abdominis) ist ein bindegewebiger Führungsschlauch,Vagina(-ae)musculi recti abdominis in dem der M. rectus abdominis und der M. pyramidalis liegen. Sie wird von den seitlichen Bauchmuskeln und von den Bauchwandfaszien gebildet (Abb. 3.20, Abb. 3.21, Abb. 3.22). Der Schlauch besteht aus einem vorderen (Lamina anterior) und einem hinteren Blatt (Lamina posterior). Etwas unterhalb des Nabels (Linea arcuata, Linea semicircularis, douglas-Linie, manchmal ist es auch keine klare Linie, sondern eine Übergangszone, Zona arcuata) ändert sich der Aufbau (Abb. 3.22). Oberhalb der Linea arcuata wird die Lamina anterior der Rektusscheide von der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis sowie dem vorderen Blatt der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis gebildet; unterhalb der Linea/Zona arcuata beteiligen sich auch das hintere Blatt der Internusaponeurose und die Transversusaponeurose am Aufbau der Lamina anterior der Rektusscheide (Tab. 3.3, Abb. 3.25). Die Lamina posterior besteht oberhalb der Linea/Zona arcuata aus dem hinteren Blatt der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis, Fascia transversalis und Peritoneum parietale; unterhalb der Linea/Zona arcuata beteiligen sich nur noch Fascia transversalis und Peritoneum parietale (Tab. 3.3, Abb. 3.25). Der mediale Rand der Rektusscheide wird von der Linea albaLinea(-ae)alba gebildet (s. u.); der laterale Rand, der die Übergangszone der seitlichen Bauchmuskeln in ihre Aponeurosen darstellt, ist die Linea semilunaris (Abb. 3.22)Linea(-ae)semilunaris (Spieghel-Linie).Spieghel-Linie (Linea semilunaris) Die Transversusfaszie wird zwischen Linea arcuata und lateralem Rand der Rektusscheide klinisch als spieghel-FaszieSpieghel-Faszie bezeichnet.

Klinik

Im Bereich der RumpfwandRumpfwandHernienHernienRumpfwand kommt es häufig zur Ausbildung von Hernien. Sie sind charakterisiert durch:

  • einen Bruchsack (Ausstülpung des Peritoneum parietale)

  • eine Bruchpforte oder Bruchkanal (präformierte oder erworbene Lücke in der Bauchwand)

  • einen Bruchinhalt (z. B. Darmanteile, innere Organe)

Der Bruchsack stülpt sich dabei durch die Bruchpforte oder den Bruchkanal nach außen vor und kann Bruchinhalt enthalten. Etwa 10 % aller Hernien sind Narbenbrüche nach operativen Eingriffen an oder über die Bauchwand. Die Operationsschnitte sind oft recht groß, um einen guten Zugang und eine optimale Sicht in die Bauchhöhle zu haben und um ihren Inhalt darstellen zu können. Der häufigste Schnitt ist der zentrale kraniokaudale Schnitt vom Proc. xiphoideus bis zur Symphysis pubica im Bereich der Linea alba. Er ermöglicht den großflächigen Zugang zum gesamten Bauchhöhleninhalt mit explorativer Laparotomie. Allerdings ist die Laparotomie zugunsten der wesentlich weniger invasiven Laparoskopie in den Hintergrund getreten. Bei der Laparoskopie Laparoskopiewird die Bauchwand nur an wenigen Stellen eingeschnitten, um mittels Optiken, die durch die kleinen Bauchwandschnitte eingeführt werden, den Bauchinhalt zu inspizieren. Über die eingeführten Instrumente ist es mittlerweile möglich, z. B. die Gallenblase (Cholezystektomie) oder die Appendix zu entfernen. Der Patient kann so auch viel früher wieder entlassen werden, und die Komplikationsrate (z. B. eine postoperative Narbenhernie zu entwickeln) ist wesentlich niedriger.

An der Grenze zwischen lateralem Rand der Linea arcuata und Linea semilunaris kann es zur seltenen spieghel-Hernie Spieghel-Herniekommen.

Linea alba
DieLinea(-ae)alba Verflechtung des straffen Bindegewebes aller Aponeurosen der flachen Bauchmuskeln beider Seiten in der Medianebene bildet die Linea alba. Sie ist 1–3 cm breit und verläuft vom Proc. xiphoideus bis zur Symphysis pubica, wo sie über das dreieckige Adminiculum lineae albae (Lig. triangulare) am Lig. pubicum superiusLigamentum(-a)pubicumsuperius inseriert. Nur um den Nabel herum, wo sie von der Nabelöffnung unterbrochen ist, ist sie etwas breiter. Unterhalb des Nabels ist sie deutlich schmaler.

Klinik

Unter einer Rektusdiastase Rektusdiastaseversteht man das Auseinanderweichen der beiden Mm. recti abdominis um mehr als 2 Zentimeter im Bereich der Linea alba. Sie kann angeboren oder erworben sein und tritt häufiger bei Frauen und oberhalb der Linea arcuata als darunter auf:

  • Ursachen für erworbene Rektusdiastasen sind Schwangerschaft und Geburt (insbesondere mehrere Geburten, starkes Pressen), Übergewicht sowie chronische Obstipation. Mit zunehmender Vergrößerung der Rektusdiastase wird die Bauchmuskulatur zunehmend insuffizient, zudem prädisponiert sie zu Bauchwandbrüchen (Bauchwandhernien, s. u.).

  • Von einer solchen pathologischen Rektusdiastase, die sich nicht zurückbildet, ist die physiologische Rektusdiastase bei einer normalen Schwangerschaft (ab dem 5. Schwangerschaftsmonat) abzugrenzen, die bei nahezu jeder Schwangeren auftritt und sich nach der Geburt wieder zurückbildet. Eine Rückbildungsgymnastik kann hierbei unterstützend wirken.

Entlang der Linea alba kann die Bauchwand bei Bauchhöhlenoperationen, ohne große Blutungen zu verursachen, eröffnet werden Laparotomie, mediane(mediane Laparotomie).

Nabel
Aufbau der Bauchwand
Um den Nabel (Umbilicus) NabelUmbilicusherum weist die Bauchwand beim Erwachsenen einen besonderen Aufbau auf: Die äußere Haut ist über die Nabelpapille (Papilla umbilicalis, NabelpapillePapilla(-ae)umbilicaliseine Öffnung in der Linea alba) mit der Fascia umbilicalis (einer Verdichtung der Fascia transversalis) direkt mit dem Peritoneum parietale verwachsen. Da das subkutane Fettgewebe an dieser Stelle fehlt, entsteht die Nabelgrube. Die NabelgrubeNabelgrube ist von ringförmig verlaufenden Bindegewebsfasern der Linea alba umgeben, die den gut tastbaren Nabelring (Anulus umbilicalis) Nabelringbilden.
Entwicklung
AnulusumbilicalisZwischen der 3. und 4. Woche wird das entodermale Keimblatt nach innen eingestülpt und bildet den Mitteldarm (Vorstufe des Dünndarms). Zunächst ist die Verbindung zwischen Mitteldarm und Dottersack noch groß, wird aber zunehmend zu einem schmalen Schlauch (Dottersackstiel, Ductus vitellinus, Ductus omphaloentericus, Haftstiel) verschmälert. Die Ansatzstelle des Amnions wird um den Ductus vitellinusDuctusvitellinus [omphaloentericus]Ductusomphaloentericus (vitellinus) herum an der ventralen Embryooberfläche auf einen schmalen ovalen Bereich reduziert (Nabelring) – und auch die Verbindung zwischen intra- und extraembryonalem Zölom ist bald nur noch eine schmale Verbindung, die den Dottersackstiel zirkulär umgibt. Der Nabel und die Nabelschnur (enthält extraembryonales Zölom = Nabelzölom, Dottergang, Anlage für Nabelgefäße und Allantois) sind entstanden. Das Amnion liefert dabei zunächst die epitheliale Deckschicht der Nabelschnur. Aufgrund seiner guten Blutversorgung über die A. mesenterica superior wächst der Mitteldarm verhältnismäßig schnell in der Bauchhöhle. Hierin befinden sich schon die heranreifende Leber und die Urnieren. Der Platz reicht nicht aus und der Mitteldarm weicht – entsprechend dem geringsten Widerstand – in das Nabelzölom (der sich entwickelnden Nabelschnur) aus. Es kommt zum entwicklungsbedingten Nabelbruch Nabelbruchentwicklungsbedingter(der Begriff physiologischer Nabelbruch ist ungenau und sollte hierfür nicht verwendet werden). Dieser Prozess findet in der 6.–10. Woche statt. Dabei wird der Darm nicht nur in die Nabelschnur verlagert, sondern er dreht sich auch um 90° entgegen dem Uhrzeigersinn um die A. mesenterica superior. Am Ende der 10. Woche kann der Darm wieder zurückgeholt werden, weil sich die Bauchhöhle zwischenzeitlich ausreichend vergrößert hat. Das extraembryonale Zölom und der Dottersack obliterieren vollständig. Während der Fetalperiode verlaufen die beiden kräftigen Aa. umbilicales Arteria(-ae)umbilicalesund die V. umbilicalisVena(-ae)umbilicalis durch den Nabel. Beide Arterien sind hier fest mit dem Nabelring verwachsen; die V. umbilicalis ist hingegen nur lose mit dem Nabelring verbunden. Nach der Geburt und der Durchtrennung der Nabelschnur kommt es rasch zur Obliteration und Verwachsung; die Reste der durchtrennten Umbilikalgefäße bilden gemeinsam mit dem Nabelring und der Haut einen festen Verschluss des Nabels.

Klinik

Wird der Darm am Ende der 10. Woche nicht komplett in die Bauchhöhle zurückverlagert, resultiert eine OmphalozeleOmphalozele (angeborener Nabelschnurbruch). Dabei handelt es sich um eine Hemmungsfehlbildung mit einer Inzidenz von 1 : 5 000. Der Bauchdecke liegt außen eine von Amnion umgebene Blase auf, die Darmschlingen, Mesenterium und Äste der A. mesenterica superior enthält (selten können auch innere Organe wie Leber oder Milz enthalten sein).

Im Gegensatz zur Omphalozele ist eine angeborene NabelhernieNabelhernieangeborene/erworbene von Haut überzogen. Die Bruchpforte ist die noch nicht ausgebildete Nabelpapille. Erworbene Nabelhernien entstehen beim Erwachsenen durch das Auseinanderweichen des Bindegewebes der Nabelpapille bei ausgeprägter Überdehnung der Bauchwand (Schwangerschaft, Adipositas). Bruchpforte ist hier der Nabelring.

Tiefe Schicht
Die tiefe Schicht umfasst die innere Auskleidung der BauchwandBauchwandtiefe Schicht. Hieran sind beteiligt:
  • Fascia transversalis

  • Peritoneum parietale

Fascia transversalis
Die Fascia transversalisFasciatransversalis ist nicht nur eine derbe Muskelfaszie auf der Innenfläche des Muskelanteils des M. transversalis, sondern überdeckt alle Muskeln und Strukturen, die die Bauchwand begrenzen. Man spricht daher auch von der Fascia abdominis interna. FasciaabdominisinternaDorsal werden die Mm. quadratus lumborum et psoas major von der Fascia transversalis überdeckt. Darüber hinaus zieht sie über die Lendenwirbelsäule hinweg und beteiligt sich ventral am Aufbau der Rektusscheide. Hier ist sie oberhalb der Linea arcuata mit der Aponeurose des M. transversus abdominis verwachsen; unterhalb davon sind Transversusaponeurose und Fascia transversalis getrennt. Die Transversusaponeurose verbindet sich unterhalb der Linea arcuata mit den Aponeurosen von M. obliquus internus abdominis und M. obliquus externus abdominis und verläuft vor dem M. rectus abdominis. Die Fascia transversalis verläuft weiter nach kaudal und bildet zusammen mit dem Peritoneum parietale das hintere Blatt der Rektusscheide in diesem Bereich. Um den Nabel herum ist die Fascia transversalis zur Fascia umbilicalis verstärkt. Kranial setzt sich die Fascia transversalis in die Fascia diaphragmatica fort; kaudal ist sie am Lig. inguinale befestigt und geht hier in die Fascia iliaca über. Am inneren Leistenring (s. u.) stülpt sich die Fascia transversalis in den Leistenkanal ein und verläuft als Fascia spermatica internaFasciaspermaticainterna den Samenstrang umhüllend zum Hoden.
Peritoneum parietale
Das Bauchfell istPeritoneumparietale eine seröse Haut, welche die reibungslose Verschiebbarkeit der Organe in der Bauchhöhle gewährleistet. Es gliedert sich in ein viszerales Blatt (Peritoneum viscerale),Peritoneumviscerale das die Bauchorgane überzieht, und ein parietales Blatt (Peritoneum parietale), das die vordere und seitliche Bauchhöhlenwand überzieht. Es ist von der Fascia transversalis durch eine Tela subserosa getrennt, die regional unterschiedlich stark ausgeprägt ist. Oberhalb des Nabels (besonders Linea alba) und um den Nabel ist die Tela subserosa so dünn, dass Peritoneum parietale und Fascia transversalis nahezu unverschieblich verbunden sind.
Leitungsbahnen der tiefen Schicht
Gefäßversorgung, Bauchwandtiefe SchichtLeitungsbahnenLymphabfluss und Innervation entsprechen der mittleren Schicht der Bauchwand.
Leistenregion
Die Leiste (LeistenregionLeistenregion, Regio inguinalis)Regio(-nes)inguinalis umfasst das Übergangsgebiet zwischen Bauchwand und Oberschenkel. Dazu gehört nicht nur das Leistenband (Lig. inguinale), sondern auch der unterhalb des Leistenbandes liegende osteofibröse Kanal, der durch eine bindegewebige Abspaltung des Leistenbandes (Arcus iliopectineus) Arcusiliopectineusin eine mediale Durchtrittsstelle für Gefäße (Lacuna vasorum) und eine laterale Durchtrittsstelle für MuskelnLacuna(-ae)musculorumLacuna(-ae)vasorum (Lacuna musculorum) getrennt wird.
Leistenband
Das Leistenband (Lig. inguinale) LeistenbandLigamentum(-a)inguinaleist aus straffem kollagenem Bindegewebe aufgebaut und spannt sich zwischen Spina iliaca anterior superior und Tuberculum pubicum auf (Abb. 3.26, auch Kap. 5.10.1, Abb. 5.71). Es bildet den Boden des Leistenkanals (s. u.). Bedeckende Haut und Leistenband sind über straffe Retinacula cutis miteinander verwachsen, subkutanes Fettgewebe fehlt weitgehend, sodass das Lig. inguinale gut tastbar ist. Das Lig. inguinale ist kein Band im eigentlichen Sinn, sondern ein Konglomerat aus verschiedenen bindegewebigen Strukturen:
  • unterer Abschnitt der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

  • unterer Abschnitt der verwachsenen Aponeurosen von M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis

  • Fascia transversalis (medial)

  • Fascia iliopsoas (lateral)

  • Fascia lata (kaudal)

Am medialen Rand des Leistenbandes zieht ein kleiner Teil der Fasern vom Unterrand des Leistenbandes bogenförmig nach unten zum Os pubis. Dieser Faseranteil, das Lig. lacunare (Abb. 5.71), Ligamentum(-a)lacunarebegrenzt damit medial die Lacuna vasorum. Die Fixierung des Lig. lacunare am Pecten ossis publis wird als Lig. pectineum bezeichnet. Der oben bereits erwähnte Arcus iliopectineus Arcusiliopectineusist eine bogenförmige Bindegewebsstruktur und Teil der Fascia iliaca. Er spannt sich zwischen Lig. inguinale und Eminentia iliopubica aus und grenzt die Lacuna musculorum von der Lacuna vasorum (Kap. 5.10.1, Abb. 5.71 für die durchtretenden Strukturen) ab.
Leistenkanal
Der Leistenkanal (Canalis inguinalis) LeistenkanalCanalis(-es)inguinalisist ca. 4–5 cm lang und tritt in schrägem Verlauf von oben außen nach unten innen durch die Bauchwand. Beim Mann verläuft der Samenstrang durch den Leistenkanal; bei der Frau gelangt das Lig. teres uteri gemeinsam mit Lymphgefäßen vom Tubenwinkel auf beiden Seiten über den Leistenkanal zu den großen Schamlippen. Die durch den Kanal tretenden Strukturen füllen den Kanal normalerweise vollständig aus und sind mit ihm über lockeres Bindegewebe verbunden. Ein- und Austrittsstellen für den Leistenkanal sind:
  • Innerer Leistenring (Anulus inguinalis profundus): LeistenringinnererAnulusinguinalisprofundusEr ist als Vertiefung auf der Innenseite der Bauchwand in der Fossa inguinalis lateralis (s. u.) sichtbar. Sein medialer Rand wird vom Lig. interfoveolare (sichelförmiger Verstärkungszug der Fascia transversalis) und von einigen Muskelfasern des M. transversus abdominis (M. interfoveolaris) verstärkt. Außerdem winden sich weitere Muskelfasern des M. transversus abdominis um den inneren Leistenring, die als Transversusschlinge bezeichnet werden.

  • Äußerer Leistenring (Anulus inguinalis superficialis): LeistenringäußererAnulusinguinalissuperficialisEr tritt durch die Aponeurose des M. obliquus externus abdominis. Die Aponeurose bildet an dieser Stelle 2 bindegewebige Schenkel (Crus mediale und Crus laterale), die oben über weitere Bindegewebsfasern des M. obliquus externus abdominis (Fibrae intercrurales) zusammengehalten werden. Unten werden die Schenkel durch eine rinnenartige Sehnenplatte (Lig. reflexum) zusammengehalten.

Die Wände des Leistenkanals werden gebildet (Abb. 3.26):
  • oben: Unterrand des M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis sowie deren verwachsene Aponeurosen; dadurch ist das Dach lateral aus Muskelfasern aufgebaut, medial aus Bindegewebe

  • unten: Lig. inguinale und medial Lig. reflexum

  • vorne: Aponeurose des M. obliquus externus abdominis mit Fibrae intercrurales

  • hinten: Fascia transversalis, subseröses Bindegewebe und Peritoneum parietale, verstärkt durch das Lig. interfoveolare mit dem M. interfoveolaris; dadurch entsteht bei Betrachtung von innen ein muskelfreies DreieckTrigonuminguinale (Hesselbach-Dreieck)Hesselbach-Dreieck (Trigonum inguinale) (Trigonum inguinale, hesselbach-Dreieck)

Entwicklung
Die SpermatogeneseSpermatogenese LeistenkanalEntwicklungbenötigt eine niedrigere Temperatur als die durchschnittliche Körpertemperatur von etwa 37 °C. Daher verlagert sich der Hoden im Lauf der Fetalzeit aus der Bauchhöhle heraus. Hierzu wandern die Hoden entlang dem unteren Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) unter dem Peritoneum parietale an der seitlichen Leibeswand in das Scrotum abwärts und nehmen dabei die Bauchwandschichten zu einem Teil mit (Abb. 3.27). Das Peritoneum parietale bildet im Leistenkanal eine Aussackung (Proc. vaginalis peritonei), die bis in das Scrotum hinabreicht und über dem Hoden zu liegen kommt. Bis auf einen Rest im Hodenbereich (Tunica vaginalis testis) obliteriert der Proc. vaginalis peritoneiProcessusvaginalis peritonei kurz nach der Geburt.

Klinik

Störungen des Hodendeszensus HodenDeszensusstörungensind häufig (ca. 3 % aller Neugeborenen). Der Hoden kann dabei in der Bauchhöhle oder im Leistenkanal liegen geblieben sein (Hodenretention, KryptorchismusKryptorchismus (Hodenhochstand), Hodenektopie).Hodenektopie Folge können Fertilitätsstörungen und ein erhöhtes Risiko einer malignen Entartung sein. Der Descensus testis in den Hodensack ist ein Reifezeichen bei der Geburt.

Hüllen des Samenstrangs und des Hodensacks
SamenstrangSamenstrangHüllenHodensackHüllen (FuniculusFuniculus(-i)spermaticus spermaticus) und HodenHoden (Testis)Testis liegen aufgrund des Descensus testis in einer Aussackung der Bauchwand, die sich als Tasche in den Hodensack (Scrotum) erstreckt. Samenstrang und Hodensack sind daher so aufgebaut wie die Bauchwand. Die folgenden Strukturen gehen dabei auseinander hervor (Abb. 3.28):
  • Fascia spermatica externa: FasciaspermaticaexternaSie setzt den unteren Abschnitt der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis auf den Funiculus spermaticus fort.

  • Fascia cremasterica mit M. cremaster: FasciacremastericaDer M. cremasterMusculus(-i)cremaster bildet mit seiner Faszie eine Abspaltung des unteren Abschnitts des M. obliquus internus abdominis. Häufig beteiligen sich daran auch untere Muskelfasern des M. transversus abdominis.

  • Fascia spermatica interna: FasciaspermaticainternaSie setzt die Fascia transversalis fort und umhüllt den Funiculus spermaticus.

  • Vestigium processus vaginalis: Vestigiumprocessus vaginalisDabei handelt es sich um den Proc. vaginalis peritonei, der bis auf einen Rest im Hodenbereich (Tunica vaginalis testis mit Lamina parietalis = Periorchium und Lamina visceralis = Epiorchium) obliteriert ist.

Der Inhalt des Funiculus spermaticus, der Aufbau der Tunica dartosTunicadartos, die Blutversorgung, der Lymphabfluss und die Innervation des Hodens und des Hodensacks sind in Kap. 8.5 dargestellt.
M. cremaster
Der vom R. genitalis des N. genitofemoralis innervierte M. cremasterMusculus(-i)cremaster geht aus den unteren Fasern des M. obliquus internus abdominis und meistens auch aus Fasern des M. transversus abdominis hervor (Abb. 3.21, Abb. 3.26). Einige Muskelfasern entspringen auch am vorderen Blatt der Rektusscheide. Die Fasern verlaufen beim Mann als einzelne Muskelfasern, die den Funiculus spermaticus umgeben, zwischen Fascia spermatica externa und Fascia spermatica interna zum Scrotum. Bei der Frau begleiten sie das Lig. teres uteri.

Merke

Bestreichen der Innenseite des Oberschenkels löst eine Kontraktion des M. cremaster aus (Kremasterreflex).Kremasterreflex Dadurch kommt es zur Hebung des Hodens auf der gleichen Seite. Der Kremasterreflex gehört zu den physiologischen Fremdreflexen. Die afferenten Fasern verlaufen im R. femoralis des N. genitofemoralis, die efferenten Fasern im R. genitalis des N. genitofemoralis.

Klinik

Der Leistenkanal ist eine Prädilektionsstelle für HernienLeistenhernien (Leistenhernien, Leistenbrüche). Je nach Bruchpforte unterscheidet man direkte und indirekte Leistenhernien:

  • Indirekte Leistenhernien (Kanalhernien) Leistenhernienindirekte (Kanalhernien)Kanalhernien (Leistenhernien, indirekte)sind die häufigsten Bauchwandbrüche im Erwachsenenalter (ca. zwei Drittel aller Leistenbrüche) und kommen vorwiegend bei Männern vor. Dabei tritt der Bruchsack in der Fossa inguinalis lateralis über den Anulus inguinalis profundus in den Leistenkanal oder ganz durch den Leistenkanal bis in den Hodensack oder zu den großen Schamlippen (Abb. 3.29). Die Bruchpforte ist also identisch mit dem inneren Leistenring und liegt lateral der Vasa epigastrica inferiora. Da diese Gefäße im Operationssitus leicht zu identifizieren sind, bezieht man sich auf sie und spricht auch von lateralen Leistenhernien (Herniae inguinales laterales). Indirekte Leistenhernien können auch angeboren vorkommen. In diesem Fall hat sich der Proc. vaginalis testis nicht verschlossen, sondern persistiert (Proc. vaginalis peritonei persistens, Abb. 3.28). Dabei besteht eine offene Verbindung zwischen Bauchhöhle und Cavitas serosa scroti, über die sich Bruchinhalt bis in den Hodensack vorschieben kann. In der Regel sind indirekte Leistenbrüche aber erworben.

  • Direkte Leistenhernien Leistenherniendirekte(ca. ein Drittel aller Leistenbrüche) treten durch das muskelfreie Trigonum inguinale (hesselbach-DreieckTrigonuminguinale (Hesselbach-Dreieck)Hesselbach-Dreieck (Trigonum inguinale), Abb. 3.31) in der Fossa inguinalis medialis, das eine Schwachstelle ist, weil die Bauchwand hier nur aus Fascia transversalis und Peritoneum parietale besteht. Da die Bruchpforte medial der Vasa epigastrica inferiora liegt, spricht man auch von medialen Leistenhernien (Herniae inguinales mediales, Abb. 3.29).

Schenkelhernien (ca. 10 % aller Hernien) Schenkelherniensind bei Frauen häufiger. Die Bruchpforte liegt im Gegensatz zu Leistenhernien unterhalb des Lig. inguinale entweder in der Lacuna vasorum (häufiger) oder der Lacuna musculorum (seltener).

Merke

Bevorzugte Stellen für Bauchwandbrüche Bauchwandbrüchesind der Leistenkanal (80 %), der Schenkelkanal (10 %), der Nabel (5 %), die Linea alba (5 %), die Linea semilunaris, der Canalis obturatorius und das Trigonum lumbale (letztere 3 gemeinsam unter 1 %). Bei Leistenbrüchen unterscheidet man direkte und indirekte Leistenhernien. Indirekte Leistenhernien sind die häufigsten Bauchwandbrüche im Erwachsenenalter (ca. zwei Drittel aller Leistenbrüche) und kommen häufiger bei Männern vor. Bei ihnen folgt der Bruchsack dem Verlauf des Leistenkanals. Direkte Leistenhernien (ca. ein Drittel aller Leistenbrüche) durchbrechen die Bauchwand direkt in der Fossa inguinalis medialis, treten also nicht durch den inneren Leistenring.

Innenrelief der Bauchwand
Die BauchwandBauchwandInnenrelief besitzt auf ihrer Innenseite ein charakteristisches Innenrelief aus Falten und Gruben, die alle vom Peritoneum parietale bedeckt sind (Abb. 3.30, Abb. 3.31). Hinter der Symphyse wölbt sich der Blasenkörper (Corpus vesicae) vor. Er besitzt bei mäßiger Füllung eine Querfurche (Plica vesicalis transversa). Darüber hinaus sind die folgenden Falten an der inneren Bauchwand abgrenzbar:
  • Plica umbilicalis mediana (unpaar): Plica(-ae)umbilicalismedianaSie verläuft vom Blasenscheitel zum Nabel und enthält das Lig. umbilicale medianum, das durch die Obliteration des ehemals von der Blase zum Nabel verlaufenden Urachus (Urharngang) entstanden ist.

  • Plica umbilicalis medialis (paarig): Plica(-ae)umbilicalismedialisSie verläuft von der lateralen Blasenwand zum Nabel und enthält das Lig. umbilicale laterale, das durch die Obliteration der ehemaligen A. umbilicalis entstanden ist. Teilweise kann die A. umbilicalis noch erhalten sein.

  • Plica umbilicalis lateralis (paarig): Plica(-ae)umbilicalislateralisSie wird durch den Verlauf der Vasa epigastrica inferiora, von den Vasa iliaca externa kommend und zur Hinterwand der Rektusscheide ziehend, aufgeworfen und hat damit keinen Bezug zum Nabel. Im unteren Abschnitt der Plica umbilicalis lateralis wird die Fascia transversalis durch das Lig. interfoveolare (hesselbach-Band) Ligamentum(-a)interfoveolare (Hesselbach-Band)Hesselbach-Band (Lig. interfoveolare)(Abb. 3.30, Abb. 3.31) und durch den M. interfoveolaris verstärkt. Beide Strukturen sind Abspaltungen des M. transversus abdominis und begrenzen das muskelfreie Dreieck (Trigonum inguinale, hesselbach-Dreieck)Trigonuminguinale (Hesselbach-Dreieck)Hesselbach-Dreieck (Trigonum inguinale) (Abb. 3.30, Abb. 3.31).

Zwischen den Falten und lateral der Plica umbilicalis lateralis sind die folgenden Gruben abgrenzbar (Abb. 3.30):
  • Fossa supravesicalis (paarig): FossasupravesicalisSie befindet sich zwischen Plica umbilicalis mediana und Plica umbilicalis medialis.

  • Fossa inguinalis medialis Fossainguinalismedialis(paarig, mediale Leistengrube): Sie befindet sich zwischen Plica umbilicalis medialis und Plica umbilicalis lateralis im Bereich des muskelfreien Dreiecks (hesselbach-Dreieck) (Abb. 3.30, Abb. 3.31).

  • Fossa inguinalis lateralisFossainguinalislateralis (paarig, laterale Leistengrube): Sie befindet sich lateral der Plica umbilicalis lateralis. In ihr liegt der innere Leistenring (Anulus inguinalis profundus). Außerdem laufen unterhalb des Peritoneum parietale die am Aufbau des Samenstrangs beteiligten Strukturen zusammen. Am Anulus inguinalis profundus senkt sich die Fascia transversalis in den Leistenkanal und wird zur Fascia spermatica interna.

Außer den 5 unteren Bauchwandfalten zieht eine obere Falte auf der inneren Bauchwand vom Nabel zur Leber. Sie enthält das Lig. teres hepatis, Ligamentum(-a)tereshepatisdas die obliterierte V. umbilicalis repräsentiert (Abb. 3.30).

Klinik

Die früher häufig im Rahmen einer LeistenhernienOperationLeistenhernienoperation (shouldice-Technik)Shouldice-Technik (Leistenhernienoperation) durchgeführte Doppelung der Fascia transversalis im hesselbach-Dreieck zur Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals ist heute nahezu verlassen worden. Sie ist durch mimimalinvasive Techniken wie die TEPP (totale extraperitoneale Patch-Plastik) oder die TAPP (transabdominelle präperitoneale Hernioplastik) ersetzt worden. Bei der TEPP wird über 2–3 kleine Schnitte eine Bauchdeckenspiegelung (im Gegensatz zur TAPP) durchgeführt. Im Rahmen der Operationen wird ein dünnes Kunststoffnetz zwischen den Bauchdeckenschichten (hinter den M. transversus und unter das Peritoneum parietale) eingelegt. Vorteil der Netzbehandlung ist die sofortige Belastbarkeit, die selbst intensive sportliche Aktivitäten normalerweise innerhalb einer Woche wieder zulässt. Wird offen operiert, kommt heute meist die lichtenstein-OperationLichtenstein-Operation zur Anwendung, bei der ebenfalls ein Netz eingebracht wird. Aufgrund der guten Ergebnisse und der ausgezeichneten Verträglichkeit der Netze werden diese heute maßgeblich in der operativen Leistenhernienchirurgie verwendet.

Dorsale Rumpfwand

Friedrich Paulsen, Jens Waschke

Allgemeiner Aufbau

Je nach RumpfwanddorsaleTrainingszustand wird das Rückenrelief wesentlich von den oberflächlich liegenden Rückenmuskeln, M. trapezius, Mm. rhomboidei, M. latissimus dorsi und M. teres major, geformt. Die Ausdehnung der Rückenregion reicht von der Linea nuchalis superior am Os occipitale bis zum Os coccygis entlang der Wirbelsäule und seitlich bis zum von dorsal sichtbaren Teil der Brust- und Bauchwand.
Oberflächenanatomie
Zur Orientierung und zur Höhenlokalisation dienen Linien und tastbare Knochenpunkte.
Orientierungslinien
Senkrecht verlaufende RumpfwanddorsaleOrientierungslinienOrientierungslinien auf der dorsalen Rumpfwand sind (Abb. 1.6):
  • Linea mediana posterior (über den Dornfortsätzen)

  • Linea paravertebralis (über den Wirbelquerfortsätzen)

  • Linea scapularis (durch den Angulus inferior der Scapula bei entspannt herabhängendem Arm)

Tastbare Knochenpunkte
Tastbare KnochenpunkteRumpfwanddorsaleKnochenpunkte, tastbare auf der dorsalen Rumpfwand sind:
  • Spina scapulae (liegt auf beiden Seiten direkt unter der Haut und kann bis zum Acromion nach lateral verfolgt werden); eine horizontale Linie zwischen beiden Spinae scapulae liegt in Höhe des Dornfortsatzs des III. Halswirbels

  • Angulus superior scapulae (bewegt sich bei den Bewegungen des Arms)

  • Margo medialis scapulae (bewegt sich bei den Bewegungen des Arms)

  • Angulus inferior scapulae (bewegt sich bei den Bewegungen des Arms)

  • Vertebra prominens (Dornfortsatz des VII. Halswirbels)

  • Rippen

  • Crista iliaca

  • Spina iliaca posterior superior

  • Tuber ischiadicum

  • Os sacrum

  • Procc. spinosi

Oberflächenrelief
Die Rückenhaut ist mitRumpfwanddorsaleOberflächenrelief einem derben Corium versehen und dadurch verhältnismäßig dick. In der Regio vertebralis wird das Oberflächenrelief von der Rückenfurche und der seitlich davon liegenden autochthonen Rückenmuskulatur (Kap. 3.2.2) geprägt. Lumbal liegt über der autochthonen Rückenmuskulatur die Fascia thoracolumbalisFasciathoracolumbalis (Kap. 3.2.2). Seitlich bis in die Nackenregion prägt, wie oben bereits erwähnt, die oberflächliche Rückenmuskulatur das Relief. Dort, wo die Regio vertebralis in die Regio sacralis übergeht, ist beim Mann das Sakraldreieck und bei der Frau die michaelis-Raute (Venus-Raute)Michaelis-Raute (Venus-Raute)Venus-Raute (Michaelis-Raute) ausgebildet. Sakraldreieck und michaelis-Raute kommen dadurch zustande, dass tastbare Knochenpunkte direkt unter der Haut ohne darunter liegende Muskulatur oder subkutanes Fettgewebe liegen. Die Punkte wirken wie grübchenfömige Einziehungen.
Sakraldreieck
Das SakraldreieckSakraldreieck (Abb. 3.32) wird gebildet von:
  • den beiden Spinae iliacae posteriores superiores

  • dem Beginn der Crena ani (vertikal verlaufender Spaltraum zwischen den Gesäßhälften, Analfurche)

michaelis-Raute
Die michaelis-Raute (Abb. 3.32) wird gebildet von:
  • der grübchenförmigen Einziehung der Haut über dem Dornfortsatz des IV. oder V. Lendenwirbels

  • den beiden Spinae iliacae posteriores superiores

  • dem Beginn der Crena ani

Klinik

In der Geburtshilfe kann die Form der michaelis-Raute Hinweise auf mögliche Verformungen des knöchernen Beckens geben.

Wirbelsäulenregionen
Der Halsbereich der WirbelsäulenregionWirbelsäulenregion wird als Nackengegend (Regio cervicalis posterior, Regio colli, Regio nuchae)Regio(-nes)nuchae Regio(-nes)colliRegio(-nes)cervicalisposteriorbezeichnet (Abb. 1.4b). Die Muskulatur dieses Bereichs wird im Kap. 3.2.2 besprochen, Blutversorgung und topografische Aspekte im Kap. 10. Weitere Regionen auf der dorsalen Rumpfwand sind die Regiones vertebralis, scapularis, infrascapularis, lumbalis, sacralis et glutealis (Abb. 1.4b). In der Regio lumbalis gibt es 2 Schwachstellen (Abb. 3.33):
  • Das obere Lumbaldreieck Lumbaldreieckoberes (Grynfelt-Dreieck)(Trigonum lumbale superiusTrigonumlumbalesuperius (Grynfelt-Dreieck), grynfelt-DreieickGrynfelt-Dreieick (Trigonum lumbale superius), Trigonum lumbale fibrosum, Spatium tendineum lumbale) hat folgende Grenzen:

    • kranial: die XII. Rippe

    • lateral: M. obliquus internus abdominis

    • medial: autochthone Rückenmuskulatur

    • Boden: Ursprungsaponeurose des M. transversus abdominis

    • Bedeckung: M. serratus posterior inferior, M. latissimus dorsi

  • Das untere Lumbaldreieck Lumbaldreieckunteres (Petit-Dreieck)(Trigonum lumbale inferius, petit-Dreieck)Trigonumlumbaleinferius (Petit-Dreieck)Petit-Dreieck (Trigonum lumbale inferius) hat folgende Grenzen:

    • medial: Rand des M. latissimus dorsi

    • lateral: Hinterrand des M. obliquus externus abdominis

    • kaudal: Crista iliaca

    • Boden: Ursprungsaponeurose des M. transversus abdominis und Fascia transversalis mit Peritoneum parietale

Klinik

Die Regio lumbalis Regio(-nes)lumbalisoperativer Zugangist operativer Zugangsweg zur Niere. In den Lumbaldreiecken (grynfelt- bzw. petit-Dreieck) können grynfelt-HernienGrynfelt-Hernien (selten) bzw. petit-Lumbalhernien entstehen.

Da der Knochen in der Regio sacralisRegio(-nes)sacralisDekubitusDekubitusRegio sacralis an mehreren Stellen direkt unter der Haut liegt (ohne Subcutis), kann es bei bettlägerigen Patienten an diesen Stellen leicht zu Druckulzera (Dekubitus) kommen.

Rückenmuskulatur

Überblick
Alle Muskeln auf der Dorsalseite des RückenmuskelnRumpfes werden als Rückenmuskeln (Mm. dorsi)Musculus(-i)dorsi bezeichnet. Zu diesen zählen auch die Muskeln des Nackens, die zwar topografisch in der Regio cervicalis posterior und damit am Hals liegen, aufgrund ihres Verlaufs aber systematisch den Rückenmuskeln entsprechen.
Die Rückenmuskeln bilden 2 Schichten, die sich entwicklungsgeschichtlich und funktionell unterscheiden:
  • Die tiefen Rückenmuskeln Rückenmuskelntiefewerden bereits auf der Dorsalseite des Rumpfes angelegt. Man bezeichnet sie daher als primäre oder autochthone (= ortsständige) Rückenmuskulatur (Mm. dorsi proprii). Sie werden vom R. posterior der Spinalnerven innerviert, dienen der Aufrichtung und Streckung des Rumpfes und werden funktionell als „M. erector spinae“ zusammengefasst.

  • Die oberflächlichen Rückenmuskeln Rückenmuskelnoberflächlicheentwickeln sich im Gegensatz dazu nicht am Rücken, sondern an der ventralen Rumpfwand, der Armanlage oder gehen aus dem Material für die Bildung der Kopfweichteile hervor und werden erst während der Entwicklung als sekundäre Rückenmuskulatur auf den Rücken verlagert. Sie werden entsprechend ihrem Ursprungsgebiet vom R. anterior der Spinalnerven, vom Plexus brachialis oder vom N. accessorius [XI] innerviert. Die meisten oberflächlichen Rückenmuskeln dienen überwiegend der oberen Extremität und sind daher funktionell Teile der Schulter- und Schultergürtelmuskulatur.

Merke

Die RückenmuskelnRückenmuskelnprimäre (autochthone) gliedern sich in 2 Schichten:

  • Die primären (= autochthonen Rückenmuskeln) liegen in der Tiefe und werden vom R. posterior der Spinalnerven innerviert. Sie dienen der Aufrichtung und Streckung des Rumpfes (M. erector spinae).

  • Die sekundären (= eingewanderten) Rückenmuskeln lRückenmuskelnsekundäre (eingewanderte)iegen oberflächlich und werden vom R. anterior der Spinalnerven, aus dem Plexus brachialis oder den Hirnnerven innerviert. Sie dienen der Bewegung der oberen Extremität und der Rippen.

Sowohl die tiefen als auch die oberflächlichen Rückenmuskeln lassen sich in Systeme gliedern, die für das Verständnis der Funktion einzelner Muskelgruppen sinnvoll sind.
Autochthone (tiefe) Rückenmuskeln
Die tiefen RückenmuskelnRückenmuskelntiefeRückenmuskelnautochthone werden in ihrer Gesamtheit als M. erector spinae (M. erector trunci) Musculus(-i)erector spinae (M. erector trunci)bezeichnet. Der M. erector spinae erstreckt sich vom Becken bis zum Hinterhaupt (Abb. 3.34, Abb. 3.35) und füllt die vom Skelett gebildete Rinne zwischen den Dornfortsätzen und den Rippen bzw. den Rippenäquivalenten aus. Er lässt sich strukturell und funktionell in einen medialen und einen lateralen Trakt gliedern, die in eigenen Faszienschläuchen liegen. Die Trakte sind durch ein Hüllsystem aus straffem Bindegewebe, der Fascia thoracolumbalis, Fasciathoracolumbalisvon den oberflächlichen Rückenmuskeln getrennt. Eine weitere Unterteilung erfolgt in Systeme. Die Bezeichnung der Systeme gibt im Wesentlichen den Verlauf der Muskeln wieder, aus denen sich die Funktion (s. u.) der einzelnen Muskelgruppen ableiten lässt (Abb. 3.34). Der M. erector spinae bildet mit der Bauchmuskulatur eine funktionelle Einheit (Bogen-Sehnen-Prinzip).
Medialer Trakt
Der mediale Trakt (Tab. 3.4) Rückenmuskelnautochthonemedialer Traktliegt achsennah, tief und seine Muskeln wirken über kurze Hebelarme. Er besteht aus 2 Systemen (Abb. 3.34):
Eine Sonderstellung nehmen die tiefen Nackenmuskeln (Mm. suboccipitales) ein (s.u).
Im Bereich der Kopfgelenke ist der mediale Trakt des M. erector spinae im Lauf der Evolution umgestaltet worden, um eine möglichst freie und sehr genau dosierbare Beweglichkeit des Kopfes zu gewährleisten. Hier haben sich 4 Muskelpaare ausdifferenziert, die gemeinsam als tiefe Nackenmuskeln Nackenmuskelntiefeoder dorsale Gruppe der kurzen KopfgelenkmuskelnKopfgelenkmuskelnkurze (Mm. suboccipitales) bezeichnet werden (Abb. 3.37b, Abb. 3.38, Tab. 3.5):
  • M. rectus capitis posterior major Musculus(-i) rectus capitis posterior major/minor

  • M. rectus capitis posterior minor Musculus(-i) rectus capitis posterior major/minor

  • M. obliquus capitis superior Musculus(-i) obliquus capitis inferior/superior

  • M. obliquus capitis inferior Musculus(-i) obliquus capitis inferior/superior

M. rectus capitis posterior major, M. obliquus capitis superior und M. obliquus capitis inferior begrenzen das tiefe Nackendreieck (Vertebralisdreieck).
Außer den tiefen Nackenmuskeln, die die dorsale Gruppe der Mm. suboccipitales bilden, gehören 2 weitere Muskelpaare zu den kurzen Kopfgelenkmuskeln (Mm. suboccipitales, Kap. 10.2.2, Tab. 10.8, Abb. 10.8):
  • M. rectus capitis anterior Musculus(-i) rectus capitis anterior

  • M. rectus capitis lateralis (Abb. 3.37a) Musculus(-i)rectuscapitis lateralis

Sie bilden die ventrale Gruppe. Allen 6 Muskelpaaren gemeinsam ist ihre Insertion an Axis, Atlas und Os occipitale. Im Gegensatz zur dorsalen Gruppe wird die ventrale Gruppe von Rr. anteriores der Spinalnerven innerviert. Gemeinsam mit der dorsalen Gruppe beeinflussen sie die Feineinstellung des Kopfes in den Atlantookzipitalgelenken. Außer den tiefen Nackenmuskeln sind allerdings auch weitere Muskeln des M. erector spinae und Teile der Schultergürtelmuskulatur an den Bewegungen des Kopfes beteiligt.
Lateraler Trakt
Der laterale Trakt Rückenmuskelnautochthonelateraler Traktliegt nicht nur lateral vom medialen Trakt, sondern überlagert ihn auch teilweise. Die Muskulatur ist nach laterokranial ausgerichtet und die einzelnen Muskeln sind im Verhältnis zu den Muskeln des medialen Trakts viel länger (längere Hebelarme). Man kann den lateralen Trakt in 4 Muskelsysteme gliedern (Tab. 3.6, Abb. 3.34, Abb. 3.35, Abb. 3.36, Abb. 3.37, Abb. 3.38):
  • sakrospinales System (M. longissimus, M. iliocostalis) Rückenmuskelnautochthonesakrospinales System

  • spinotransversales System (M. splenius) Rückenmuskelnautochthonespinotransversales System

  • intertransversales System (Mm. intertransversarii) Rückenmuskelnautochthoneintertransversales System

  • Mm. levatores costarum Musculus(-i) levatores costarum

Funktionen
Die autochthonenRückenmuskelnautochthoneFunktionen Rückenmuskeln sind außer dem passiven Bewegungsapparat (Knochen, Bandscheiben, Gelenke, Bänder) für die Bewegungen und die Haltung der Wirbelsäule, des Rumpfes und des Kopfes als aktive Komponente des aufrecht stehenden und gehenden Menschen von entscheidender Bedeutung (Abb. 3.46):
  • Aufrichtung des Rumpfes (M. erector spinae)

  • Streckung (beidseitig) und Seitwärtsneigung (einseitig) des Rumpfes

  • Drehung des Rumpfes

  • Propriozeption: Ortung der Körperposition im Raum (besonders Mm. suboccipitales)

Die Beteiligung der einzelnen Muskelsysteme kann man aus ihrem Verlauf erschließen:
  • Beidseitige Kontraktion führt immer zur Streckung.

  • Gerade mediane Muskeln (spinales System) können nur strecken.

  • Gerade laterale Muskeln (intertransversales System) können nur zur Seite neigen.

  • Schräge Muskeln dienen der Rotation:

    • Muskeln, die nach lateral verlaufen, drehen in die gleiche Richtung (spinotransversales System).

    • Muskeln, die nach medial verlaufen, drehen in die Gegenrichtung (transversospinales System).

Aufgrund ihres Querschnitts sind besonders der M. longissimus,Musculus(-i)longissimusMusculus(-i)iliocostalisMusculus(-i)spinalis der M. iliocostalis und der M. spinalis für die Aufrichtung des Rumpfes verantwortlich und werden daher auch von der Terminologia Anatomica als M. erector spinae im engeren Sinn geführt. Die kurzen Muskeln (Mm. interspinales und intertransversarii, Mm. rotatores, Mm. levatores costarum) dienen Musculus(-i)interspinalesvor Musculus(-i)intertransversariiMusculus(-i)rotatoresMusculus(-i)levatorescostarumallem der Stabilisierung der einzelnen Bewegungssegmente der Wirbelsäule.
Die genauen Verläufe sind nur für die Muskeln wichtig, die zum Kopf ziehen:
  • Mm. suboccipitales Musculus(-i) suboccipitales

  • M. spinalis und M. semispinalis capitisMusculus(-i)spinalisMusculus(-i)semispinaliscapitis

  • M. longissimus capitis Musculus(-i) longissimus capitis

  • M. splenius capitis Musculus(-i) splenius capitis

Diese Muskeln haben außer der Streckung bei einseitiger Kontraktion teilweise gegensätzliche Funktion! Die Mm. suboccipitales sind für die Feinsteuerung der Kopfbewegungen verantwortlich, da sie aufgrund der großen Zahl an Muskelspindeln propriozeptive Funktionen wahrnehmen und außerdem überwiegend nur ein Wirbelsegment überspringen (Ausnahme: M. rectus capitis posterior major).
Fascia thoracolumbalis
Die Fascia thoracolumbalisFasciathoracolumbalis besteht aus 2 Blättern (Abb. 3.39, Abb. 3.40):
  • oberflächliches Blatt (Lamina superficialis): entspringt an der Rückseite des Kreuzbeins und den Dornfortsätzen der Wirbelsäule

  • tiefes Blatt (Lamina profunda): verbindet die Crista iliaca über die Procc. costales der Lendenwirbel mit der XII. Rippe; der derbe Abschnitt zwischen dem Rippenfortsatz des I. Lendenwirbels und der XII. Rippe wird als Lig. lumbocostaleLigamentum(-a)lumbocostale bezeichnet

Die Fascia thoracolumbalis bildet zusammen mit der Wirbelsäule einen osteofibrösen Kanal, in den die autochthone Rückenmuskulatur eingebettet ist (Abb. 3.39, Abb. 3.40). Gleichzeitig ist die Fascia thoracolumbalis aber auch Ursprung für folgende Bauchmuskeln, sekundäre Rückenmuskeln und Hüftmuskeln:
  • oberflächliches Blatt:

    • M. latissimus dorsi

    • M. serratus posterior inferior

    • M. gluteus maximus

  • tiefes Blatt:

    • M. obliquus internus abdominis

    • M. transversus abdominis

Damit ermöglicht die Fascia thoracolumbalis das Zusammenwirken dieser Muskelgruppen bei der Bewegung von Rumpf und Extremitäten.

Klinik

Bei krankhaft gesteigertem Tonus (Spastik) in den Muskeln, die zum Kopf führen, kann es zu einem muskulären Schiefhals (Torticollis spasmodicusSchiefhals (Torticollis)spastischer (spasmodicus)Torticollis (Schiefhals)spasmodicus) mit Drehung des Kopfes kommen. Dieser wird u. a. therapiert, indem durch Injektion von Botulinustoxin die synaptische Übertragung an der muskulären Endplatte unterbrochen wird. Hier kommen vor allem die beiden kräftigsten und oberflächlichsten Muskeln (M. splenius capitis und M. semispinalis capitis) in Betracht. Da diese den Kopf aber zu entgegengesetzten Seiten drehen und der M. splenius zudem sehr dünn ist, muss entsprechend der Symptomatik sichergestellt werden, dass nur einer der beiden Muskeln getroffen wird.

Der muskuläre Schiefhals gehört zur Gruppe der Myogelosen (Muskelverhärtungen).Myogelosen (Muskelverhärtungen) Dabei handelt es sich um umschrieben tastbare, meist druckschmerzhafte Verdickungen eines Muskels mit kontraktilen Muskelbündeln sowie Knoten- oder Wulstbildung, die bei chronischen Schmerzzuständen des Rückens häufig sind.

Oberflächliche Rückenmuskeln
Die oberflächlichen RückenmuskelnRückenmuskelnoberflächliche dienen der Bewegung des Arms und der Rippen. Nach ihrem Verlauf lassen sie sich in 3 Systeme einteilen:
  • spinohumerales SystemRückenmuskelnautochthonespinohumerales System: M. latissimus dorsi

  • spinoskapuläres System: Rückenmuskelnautochthonespinoskapuläres SystemM. trapezius, Mm. rhomboidei, M. levator scapulae

  • spinokostales System: Rückenmuskelnautochthonespinokostales SystemMm. serrati posteriores superior et inferior

Verlauf und Funktion der Muskeln werden bei der oberen Extremität näher erläutert (Kap. 4.3.4) oder wurden bereits bei der ventralen Rumpfwand (spinokostales System) besprochen (Kap. 3.1.2, Tab. 3.1, Abb. 3.33).

Leitungsbahnen der dorsalen Rumpfwand

Arterien
Die dorsale RumpfwandRumpfwanddorsaleLeitungsbahnen wird zu einem großen Teil direkt aus der Aorta mit Blut versorgt, aber auch aus Ästen der Aa. subclavia et axillaris (Hals) sowie der Aa. iliacae externa et femoralis über Anastomosen mit den ventralen Rumpfwandarterien. Die Blutversorgung der Halsmuskulatur wird im Kap. 10.4 besprochen.
Äste der Aorta thoracica
Die Äste der Aorta thoracicaAortathoracicaÄste (Pars thoracica aortaeParsthoracicaaortae) zeigen die typische segmentale Gliederung (daher auch als Brustsegmentarterien bezeichnet) und versorgen die Interkostalmuskulatur, den oberen Anteil der Bauchmuskulatur, die Haut der seitlichen und hinteren Brustwand und beteiligen sich an der Blutversorgung der Brustdrüse (Abb. 3.13). Aus der Aorta thoracica gehen die paarigen Arteria(-ae)intercostalesposterioresAa. intercostales posteriores hervor. Dabei entspringen die 3.–11. Arterie direkt aus der Brustaorta, die 1. und 2. Arterie aus der A. intercostalis suprema Arteria(-ae)intercostalissupremades Truncus costocervicalis der A. subclavia. Die Interkostalarterien verlaufen im jeweiligen ICR am Unterrand der Rippe im Sulcus costalis. Die 12. Brustsegmentarterie verläuft zwar noch unter der XII. Rippe, aber nicht mehr in einem ICR. Sie wird daher A. subcostalis Arteria(-ae)subcostalisgenannt. Äste der Interkostalarterien sind jeweils (Abb. 3.13):
  • R. dorsalis: Er versorgt die Rückenmuskulatur, aber auch die Haut, die Wirbel und den Rückenmarkskanal mit Rückenmark und Rückenmarkshäuten; aus ihm gehen hierzu Rr. spinales ab und er teilt sich in die Hautäste R. cutaneus medialis und R. cutaneus lateralis auf.

  • R. collateralis: Er versorgt die Interkostalmuskulatur; gemeinsam mit den Aa. intercostales anastomosiert er mit den Aa. intercostales anteriores (s. u.).

  • R. cutaneus lateralis: Er versorgt die Haut im Bereich der Axillarlinie und teilt sich hierzu in einen vorderen und hinteren Ast auf. Die vorderen Äste der Rr. cutanei laterales der Aa. intercostales posteriores II–IV versorgen als Rr. mammarii laterales die Brustdrüse.

Äste der Aorta abdominalis
Die Äste der Aorta abdominalisAortaabdominalisÄste (Pars abdominalis aortae)Parsabdominalisaortae versorgen die Rückenmuskeln und die Haut des Rückens mit Blut, teilweise den unteren Anteil der Bauchmuskulatur und beteiligen sich an der Blutversorgung des Wirbelkanals im Lumbalbereich und des Zwerchfells (Abb. 3.41). Zentrale Äste sind 4 paarigeArteria(-ae)lumbales Aa. lumbales, die die Bauchaorta an ihrer Hinterwand verlassen und jeweils auf Höhe des I.–IV. Lendenwirbelkörpers hinter M. psoas und M. quadratus lumborum zur Bauchwand ziehen. Hier treten sie zwischen den M. obliquus internus abdominis und den M. transversus abdominis und anastomosieren mit den Aa. intercostales posteriores, A. epigastrica inferior, A. iliolumbalis und A. circumflexa ilium profunda. Aus jeder A. lumbalis entspringt ein
  • R. dorsalis: Er versorgt analog zum R. dorsalis der Aorta thoracica (s. o.) die Rückenmuskulatur, aber auch die Haut, die Wirbel und den Rückenmarkskanal mit Cauda equina und Rückenmarkshäuten. Aus ihm gehen hierzu Rr. spinales ab und er teilt sich in die Hautäste R. cutaneus medialis und R. cutaneus lateralis auf.

Auf Höhe des Zwerchfells entspringt auf der Vorderseite der Aorta in Höhe des Hiatus aorticus die paarige A. phrenica inferior. Arteria(-ae)phrenicainferiorSie zweigt sich an der Unterseite des Zwerchfells auf und anastomosiert mit den unteren Interkostalarterien und den Eingeweidearterien.
Venen
Die venösen Abflüsse der dorsalen Rumpfwand werden wie an der ventralen Rumpfwand in 3 Systeme eingeteilt:
  • epifasziales Venensystem

  • subfasziales Venensystem

  • Venensystem der Wirbelsäule

Besonders im epifaszialen und subfaszialen Venensystem ist der Verlauf der Venen außerordentlich variabel.
Epifasziales Venensystem
Die epifaszialen VenenRumpfwandVenensystemepifasziales liegen in der Subcutis und bilden ein dicht verzeigtes Netz an der dorsalen Rumpfwand. Der Lumendurchmesser variiert von Mensch zu Mensch erheblich und im Gegensatz zur ventralen Rumpfwand, wo größere Venenstämme mit eigener Terminologie versehen werden, gibt es für diese Venen an der dorsalen Rumpfwand keine Terminologie.
Subfasziales Venensystem
Das subfasziale Venensystem istRumpfwandVenensystemsubfasziales vergleichbar mit den Arterien, die von diesen Venen begleitet werden. Allerdings gibt es an der dorsalen Rumpfwand Ausnahmen. Hier befindet sich das Azygos-System (Abb. 3.16), das aus V. azygos, V. hemiazygos und V. hemiazygos accessoria besteht. Zum subfaszialen Venensystem der dorsalen Rumpfwand gehören:
  • Vv. intercostales posterioresVena(-ae)intercostalesposteriores: Sie erhalten Blut aus der Interkostalmuskulatur und der darüber liegenden Haut der dorsalen Rumpfwand sowie aus den Rückenmuskeln (R. dorsalis) und dem Wirbelkanal (R. intervertebralis, R. spinalis). Die oberen Interkostalvenen (II–III) drainieren rechts über die V. intercostalis superior dextra in die V. azygos und links über die V. intercostalis superior sinistra in die V. brachiocephalica sinistra. Die unteren Interkostalvenen (IV–XI) drainieren rechts in die V. azygos, links in die V. hemiazygos und V. hemiazygos accessoria.

  • Vv. lumbales (I–IV): Vena(-ae)lumbalesSie drainieren das Blut der hinteren Bauchwand in die V. lumbalis ascendens und von dort in die V. iliaca communis. Die 3. und die 4. Lumbalvene münden meist direkt in die V. cava inferior ein.

  • V. azygos: Vena(-ae)azygosSie führt das Blut nach oben in die V. cava superior und nach unten in die V. cava inferior.

  • V. hemiazygos: Vena(-ae)hemiazygosSie drainiert in die V. azygos, V. cava inferior, V. iliaca communis und V. iliaca externa.

  • V. hemiazygos accessoria: Vena(-ae)hemiazygosaccessoriaSie leitet ihr Blut der V. azygos und der A. subclavia zu.

Venensystem der Wirbelsäule
Die Venen der WirbelsäuleWirbelsäuleVenensystem werden in ihrer Gesamtheit als Vv. columnae vertebralis Vena(-ae)columnae vertebralisbezeichnet. Man kann sie in ein äußeres und ein inneres Venengeflecht unterteilen (Abb. 3.65). Sie werden in Kap. 3.3.2 behandelt.
Lymphgefäße
Epifasziale Lymphgefäße oberhalb des Bauchnabels drainieren in die axillären Lymphknoten (Nodi lymphoidei axillares), Nodus(-i) lymphoideus(-i)axillaresepifasziale Lymphgefäße unterhalb davon in die oberflächlichen Leistenlymphknoten (Nodi lymphoidei inguinales superficiales), Nodus(-i) lymphoideus(-i)inguinalessuperficialesinsbesondere in die Nodi lymphoidei superomediales und superolaterales der oberflächlichen Leistenlymphknoten.
Subfasziale Lymphgefäße auf der Innenseite der dorsalen Rumpfwand drainieren in die paravertebral liegenden Nodi lymphoidei intercostales, Nodus(-i) lymphoideus(-i)intercostalesdie auch die Lymphe der Pleura parietalis in diesem Bereich aufnehmen. Mit der Aorta abdominalis erfolgt ferner ein Lymphabfluss zu den Nodi lymphoidei lumbales Nodus(-i) lymphoideus(-i)lumbalesund entlang der A. iliaca externa zu den Nodi lymphoidei iliaci externi. Nodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciexterni
Innervation
Die dorsale RumpfwandRumpfwanddorsaleInnervation wird segmental von den Ästen der thorakalen und lumbalen SpinalnervenSpinalnerventhorakaleSpinalnervenlumbale innerviert (Abb. 3.42).
Die Rr. posteriores der Nn. spinales thoracici und lumbales Nervus(-i)spinaleslumbalesteilen sich jeweils in einen R. medialis und einen R. lateralis auf (Abb. 3.43). Sie innervieren die autochthone Rückenmuskulatur und die darüber liegende Haut. Die lateralen Hautäste sind im unteren Rückenbereich gut entwickelt und werden je nach Lage als Rr. cutanei posteriores oder Nn. clunium superioresNervus(-i)clunium superiores bezeichnet.
Die Rr. anteriores (ventrales) der Nn. spinales thoracici (intercostales) Nervus(-i)spinalesthoracici [intercostales]sind die Interkostalnerven (sie werden aufgrund ihres Ursprungs im Bereich der dorsalen Rumpfwand hier vollständig dargestellt, obwohl sie der Innervation der ventralen Rumpfwand dienen). Sie innervieren die Interkostal- und Bauchmuskulatur sowie die Mm. serrati posteriores superior et inferior. Ihre sensiblen Äste dienen der Innervation von Pleura parietalis und Peritoneum parietale:
  • N. intercostalis I ist Teil des Plexus brachialis.

  • Nn. intercostales II–VI verlaufen in den ICR bis zum Sternum

  • Nn. intercostales VII–XI verlaufen teilweise in den ICR, verlassen diese dann und laufen bis nahezu zur Mittellinie. Dabei durchqueren sie den Ansatzbereich des Zwerchfells und verlaufen zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis bis zur Rektusscheide, treten in diese ein und innervieren den M. rectus abdominis.

  • Der 12. Interkostalnerv verläuft unter der XII. Rippe und heißt N. subcostalis.Nervus(-i)subcostalis Er hat den gleichen Verlauf wie die Nn. intercostales VII–XI und ist an der Innervation des M. rectus abdominis beteiligt.

In der Axillarlinie gibt jeder InterkostalnervInterkostalnervenÄsteNervus(-i)intercostalesÄste einen R. cutaneus lateralis und in der vorderen Sternallinie einen R. cutaneus anterior zur Haut ab. Entsprechend der zu innervierenden Hautregion benennt man die Äste weiter:
  • Rr. cutanei laterales pectorales

  • Rr. cutanei anteriores pectorales

  • Rr. mammarii lateralesRamus(-i)mammariilaterales (Nn. intercostales)

  • Rr. mammarii medialesRamus(-i)mammariimediales (Nn. intercostales)

  • Rr. cutanei laterales abdominis

  • Rr. cutanei anteriores abdominis

Die Rr. cutanei laterales des (1., 2. und 3.) Interkostalnervs ziehen als N. oder Nn. intercostobrachiales Nervus(-i)intercostobrachialesauf die mediale Seite des Arms und vereinigen sich hier mit dem N. cutaneus brachii medialis (Kap. 4.6.1).
Die Rr. cutanei anteriores des 1. (und 2.) Interkostalnervs fehlen. Die Haut wird hier von den Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis innerviert.

Klinik

Aufgrund der segmentalen sensiblen Innervation der Haut an der Rumpfwand dienen Brustwarzen (T5), Bauchnabel (T10) und die Leistenregion (L1) als Orientierungspunkte zur Höhenlokalisation.

Schmerzen in der Brustwand können über die Nn. intercostobrachiales Nervus(-i)intercostobrachiales(z. B. bei Mammakarzinommetastasen in den axillären Lymphknoten, die in die Nerven einwachsen) in den Arm projiziert werden.

Wirbelsäule, Rückenmark und Brustkorb

Bernhard Hirt, Friedrich Paulsen
Im hinteren Teil des Rumpfes und damit exzentrisch befindet sich mit der WirbelsäuleWirbelsäule (Columna vertebralis)Columna(-ae)vertebralis das Achsenskelett, welches das Gewicht des Kopfes, der oberen Extremitäten, des Rumpfes sowie der Brust- und Baucheingeweide aufnimmt und auf den Beckengürtel überträgt. Das Brustwandskelett ist gelenkig mit dem Achsenskelett verbunden.
Der spezielle Aufbau der freien (präsakralen) Wirbelsäule mit normalerweise 24 beweglichen Einzelwirbeln (Vertebrae) und 23 ZwischenwirbelscheibenZwischenwirbelscheiben (Disci intervertebrales) sowie den Bändern der Wirbelsäule ermöglicht eine sehr gute Kraftübertragung bei freier Beweglichkeit. Das Gewicht wird kaudal über das in den Beckengürtel integrierte Kreuzbein (Os sacrum) übertragen, an das sich das Steißbein (Os coccygis) anschließt.
Im Wirbelkanal (Canalis vertebralis) befindet sich das Rückenmark; über die Wirbelbogenlöcher (Foramina intervertebralia) treten die Spinalnervenäste ein und aus. Hier liegen auch die Spinalganglien.

Embryologie

Anlage der Achsenorgane und der Somiten
Am 16. Entwicklungstag AchsenorganeSomitenEntwicklungbildet sich in der Medianebene des mittleren Keimblatts (Mesoderm) die Chorda dorsalis als stabförmige Struktur. Sie liegt in der Axialebene als Stützstab und gibt induktive Botenstoffe ab, die das paraxiale Mesoderm (Kap. 2.6.2) zur Differenzierung veranlassen (s. u.). Parallel bildet sich das Neuralrohr aus. Chorda dorsalisChorda dorsalis und NeuralrohrNeuralrohr werden als Achsenorgane bezeichnet. Die enge Beziehung zwischen der Wirbelsäule und dem Rückenmark ist somit bereits angelegt. Durch Verdichtung des paraxialen Mesoderms entstehen in der Folge (bis zur 5. Woche) 42–44 Paare von Somiten (syn.: UrsegmenteUrsegmente), die perlschnurartig neben dem Achsenorgan aufgereiht sind. Diese Gliederung des Mesoderms in Somiten ist die Grundlage des segmentalen Aufbaus des Körpers (Metamerie).
Differenzierung der Somiten
Die Zellen der SomitenSomitenDifferenzierung differenzieren sich in der Folge in SklerotomeSklerotome, MyotomeMyotome und DermatomeDermatome (Hautwurzelfelder). Aus den Sklerotomen entwickeln sich die Wirbel, Teile der Zwischenwirbelscheiben und der Bandapparat. Hierfür wandern Zellen der Somiten nach medial zur Chorda dorsalis und zum Neuralrohr. Aus den kranialen und kaudalen Hälften zweier benachbarter Somiten differenzieren sich die Wirbelkörper. Die Wirbelkörperanlagen befinden sich somit zwischen den Somiten, die Anlagen der Zwischenwirbelscheiben liegen jeweils in der Mitte der Somiten. Die Wirbelbogenanlagen entstehen aus 2 benachbarten paraxialen, neben der Chorda dorsalis liegenden Somitenanteilen.
Die zunächst zentral in der Wirbelanlage lokalisierte Chorda dorsalis bildet sich zurück. Als Relikt der Chorda dorsalisChorda dorsalisRückbildung bleibt einzig der gallertige Kern der ZwischenwirbelscheibeZwischenwirbelscheiben (Nucleus pulposus)Nucleus(-i)pulposus erhalten.
Die zunächst 42–44 angelegten Somitenpaare verteilen sich im Laufe der Entwicklung um.
  • Die kranialen 4½ Somiten entwickeln sich zu Anteilen des Os occipitale.

  • Das Steißbein entwickelt sich aus 3–5 Wirbelanlagen.

  • Die kaudalen 5–7 Somiten werden zurückgebildet.

Ab der 6. Embryonalwoche kommt es, ausgehend von Knorpelzentren im Bereich der Wirbelkörper und der Bogenwurzeln, zum knorpeligen Umbau des mesenchymalen Vorläufergewebes. Die Verknöcherung (enchondrale Ossifikation) Ossifikationenchondralesetzt im 4. Fetalmonat mit der Ausbildung von Knochenkernen in den Wirbelkörpern und den Wirbelbögen ein. Beim Neugeborenen sind die Wirbelkörper in der Regel bereits verknöchert.

Klinik

WirbelfehlbildungenWirbelFehlbildungen können mit pathologischen Wirbelkörperformen einhergehen:

  • Die Fusion von 2 oder mehr Wirbelkörpern führt im Rahmen der Entwicklung zu einem dysontogenetischen Blockwirbel. BlockwirbelAn der Halswirbelsäule kommen solche Wirbelverschmelzungen z. B. beim Klippel-Feil-Syndrom (kongenitale Halswirbelsynostose) mit charakteristischem Schulterblatthochstand und tiefem Haaransatz vor.

  • Beim Keilwirbel (Hemivertebra)Keilwirbel (Hemivertebra) ist die Vorderfläche des Wirbelkörpers niedriger als seine Hinterfläche. Er entsteht, wenn statt zweier Verknorpelungszentren nur eines auftritt. Durch Keilwirbel sind die Wirbelsäulenform (Kyphosierung) und die Wirbelsäulenstatik verändert.

  • Kommt es beim Erwachsenen zur Verschmelzung von 2 Wirbeln unter Degeneration der Zwischenwirbelscheibe, entstehen Blockwirbel.

Verwachsen einzelne oder mehrere Wirbelbögen WirbelbogenVerwachsungennicht miteinander, resultiert eine gespaltene, dorsal offene WirbelsäuleSpinabifida (Spina bifida):

  • In der einfachsten Form liegt die Spaltbildung unter der Haut und ist von außen nicht sichtbar (Spina bifida occulta).

  • Sind zusätzlich auch die Neuralfalten nach außen offen, spricht man von Rachischisis (Spina bifida aperta).

  • Ist auch das Rückenmark betroffen, kann dies mit Lähmungen im betroffenen Bezirk und darunter einhergehen.

Die scheuermann-Krankheit Scheuermann-Krankheit(Morbus Scheuermann, AdoleszentenkyphoseAdoleszentenkyphose, juvenile Kyphose, Osteochondritis deformans juvenilis dorsi)Osteochondritis deformans juvenilis dorsi ist eine ätiologisch unklare (wahrscheinlich erbliche) Wirbelsäulenerkrankung (wahrscheinlich kommt es zu Störungen in den Ringapophysen/Wachstumszonen), die sich bei Kindern und Jugendlichen im Alter zwischen 11 und 17 Jahren ausbildet. Jungen sind wesentlich häufiger betroffen. Dabei ist der vordere Teil der Wirbelkörper (besonders an der unteren Brustwirbelsäule) erniedrigt, die Deck- und Grundplatten sind unregelmäßig konturiert, schmorl-KnorpelknötchenSchmorl-Knorpelknötchen finden sich an den Deck- und Grundplatten und die Wirbelkörper sind ventralseitig verlängert. Betroffene leiden an Rückenschmerzen, einem Haltungsverfall, Bewegungseinschränkungen und Überlastungen benachbarter Wirbelsäulenabschnitte. Therapeutisch wendet man Physiotherapie, Sport und eine Wirbelsäulenunterstützung (durch Orthesen) an.

Wirbelsäule

Die WirbelsäuleWirbelsäule macht zwei Fünftel der Größe des Menschen aus. Ein Viertel der Wirbelsäulenlänge entfällt dabei auf die Zwischenwirbelscheiben (Disci intervertebrales).
Aufbau und Form
Abschnitte
Die Wirbelsäule (Columna vertebralisColumna(-ae)vertebralis, Abb. 3.44) wird in 5 Abschnitte eingeteilt. Die Abschnitte unterscheiden sich in der Anzahl der Wirbel und in der Dreh- und Kippbarkeit der Wirbel zueinander. Die 24 präsakralen Wirbel gliedern sich in
    • 7 HalswirbelHalswirbel (Vertebrae cervicales),VertebraecervicalesVertebraethoracicaeVertebraelumbales

    • 12 BrustwirbelBrustwirbel (Vertebrae thoracicae) und

    • 5 LendenwirbelLendenwirbel (Vertebrae lumbales).

Nicht beweglich sind das
  • aus 5 synostotisch miteinander verschmolzenen Wirbeln bestehende KreuzbeinKreuzbein (Os sacrum) Os(-sa)sacrumund das

  • aus 3–5 Wirbeln fusionierte SteißbeinSteißbein (Os coccygis).Os(-sa)coccygis

Die Grenze zwischen der Lendenwirbelsäule und dem Os sacrum ist das Promontorium.Promontorium

Merke

Bei 5–6 % der Bevölkerung besteht ein Übergangswirbel in Form einerSakralisation, WirbelsäuleWirbelsäuleSakralisation Sakralisation. Dabei ist der V. Lendenwirbel mit dem Os sacrum verschmolzen und es gibt nur 23 präsakrale Wirbel. Eine Sakralisation ist sehr häufig mit Halsrippen vergesellschaftet. Außerdem besteht eine Prädisposition für einen Bandscheibenvorfall im darüber liegenden Segment.

Eine andere Form eines Übergangswirbels ist die Lumbalisation, Lumbalisation, WirbelsäuleWirbelsäuleLumbalisationdie etwas seltener ist als die Sakralisation. Dabei ist der I. Sakralwirbel nicht mit dem übrigen Os sacrum zu einem Knochen verschmolzen, sondern verbleibt als freier Wirbel. In diesem Fall gibt es 25 präsakrale Wirbel.

Krümmungen
Die Wirbelsäule besitzt in der Sagittalebene physiologische KrümmungenWirbelsäuleKrümmungen (Abb. 3.44c), die ihr Doppel-S-Form verleihen. Diese sind beim Neugeborenen noch nicht vorhanden. Es dominieren lediglich eine flache kyphotische Krümmung in der Brustwirbelsäule sowie im Kreuz- und Steißbein. Die Krümmungen im Hals- und Lendenbereich bilden sich mit der Belastung der Wirbelsäule durch das Heben des Kopfes, das Sitzen und den aufrechten Stand im 1. Lebensjahr und darüber hinaus aus. Dabei sind die Hals- und die Lendenwirbelsäule nach ventral konvex gekrümmt, was als LordoseLordose bezeichnet wird (Halslordose, Lendenlordose), Brustwirbelsäule und Os sacrum/Os coccygis sind nach ventral konkav gekrümmt, was als Kyphose Kyphosebezeichnet wird (Brustkyphose, Sakralkyphose). Die Krümmungen der Wirbelsäule des Erwachsenen sind nicht genau auf die verschiedenen Wirbelsäulenabschnitte übertragbar. So bezieht sich die Halslordose auf den I.–VI. Halswirbel, die Brustkyphose auf den VI. Hals- bis IX. Brustwirbel und die Lendenlordose auf den IX. Brust- bis V. Lendenwirbel.

Klinik

Eine übermäßige Krümmung der Wirbelsäule in der Frontalebene wird alsSkoliose Skoliose bezeichnet und ist immer pathologisch. Es handelt sich dabei um eine Wachstumsdeformität der Wirbelsäule mit fixierter Seitausbiegung. An der Brustwirbelsäule führt eine Skoliose in Verbindung mit einer fixierten Verdrehung (Torsion) von Einzelwirbeln und Rippen-Wirbel-Gelenken (Rotation des Achsenorgans) auch zu einer Deformität des Brustkorbs mit Buckelbildung (Gibbus), die muskulär nicht mehr ausgeglichen werden kann. Dies hat häufig Auswirkungen auf die Lungen- und Kreislauffunktion. Die Skoliose kennt man als orthopädisches Leiden bereits seit der Antike. Dennoch ist ihre Therapie bis heute schwierig. Eine geringgradige Skoliose hat allerdings fast jeder Mensch, da die Beine bei den meisten Menschen einen dezenten Längenunterschied aufweisen. Degenerative oder entzündliche Veränderungen, Entwicklungsstörungen oder Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule können zu einer Hyperkyphose der oberen Brustwirbelsäule und zum Bild eines Rundrückens führen.

Wirbel und ihre Verbindungen
Grundform eines Wirbels
Jeder freie, präsakrale WirbelWirbel (VertebraVertebrae, Abb. 3.45) besteht aus:
  • Wirbelkörper (Corpus vertebrae)

  • Wirbelbogen (Arcus vertebrae)

  • Wirbelbogenfortsätze (Procc. arcus vertebrae)

Eine Ausnahme bilden die ersten beiden Halswirbel (Atlas und Axis). Alle übrigen Wirbel der frei beweglichen Wirbelsäule sind so aufgebaut, wobei sie jedoch in den verschiedenen Wirbelsäulenabschnitten charakteristische Form- und Lagevariationen in ihrer Struktur aufweisen.
Wirbelkörper
Der WirbelkörperWirbelkörper (Abb. 3.45) hat kranial und kaudal eine transversal ausgerichtete Fläche (Facies intervertebralis), Faciesintervertebralisdie von einer Randleiste (Epiphysis anularis) Epiphysis anulariskreisförmig umgeben ist. Die Randleiste besteht genauso wie die Seitenwand des Wirbelkörpers aus kompaktem Knochen. Die zentrale Fläche besteht ebenfalls aus kompaktem Knochen, aber nur aus einer dünnen Schicht, sodass sich darunter unmittelbar die Spongiosa des Wirbelkörpers anschließt. Die Wirbelkörperfläche ist von hyalinem Knorpel bedeckt; kranial wird sie als Deckplatte, kaudal als Grund- oder Bodenplatte bezeichnet. Deck- und Bodenplatte stehen in festem Kontakt mit der angrenzenden Zwischenwirbelscheibe (Bandscheibe, Discus intervertebralis, s. u.).

Klinik

In Deutschland leiden ca. 6 Millionen Erwachsene anOsteoporose (Knochenschwund) Osteoporose (Knochenschwund). 80 % davon sind Frauen. Die Osteoporose ist eine systemische Alterserkrankung des Skeletts, die die Spongiosaarchitektur verändert und den Knochen anfällig macht für Frakturen. Sie ist durch eine Abnahme der Knochenmasse gekennzeichnet, wobei weniger Knochen auf- als abgebaut wird. Insbesondere sind stark spongiös aufgebaute Skelettelemente wie die Wirbelkörper betroffen, da die Umbaurate in der Spongiosa (ca. 28 %) deutlich höher ist als in der Kompakta (ca. 4 %). Risikofaktoren einer Osteoporose sind familiäre Vorbelastung, weiße Hautfarbe, Alter, Östrogenmangel, Vitamin-D-Mangel, niedrige Kalziumzufuhr, Rauchen, exzessive Alkoholzufuhr und eine inaktive Lebensweise. Häufigste Ursache ist der Östrogenmangel nach der Menopause (beim Mann im Alter). Dabei ist der Knochenabbau erhöht, da Östrogen die Osteoklastenaktivität hemmt. Ein Mangel an Östrogen führt dazu, dass zu viele Osteoklasten entstehen und zu lange leben. In den Wirbelkörpern kommt es zur Ausdünnung besonders der Spongiosatrabekel und in der Folge zu Mikrofrakturen. Vertikale Spongiosatrabekel heilen dabei über sekundäre Frakturheilung (über Kallus) wieder zusammen, da die Frakturenden aneinanderliegen. Horizontale Frakturenden werden durch die auf die Wirbelkörper wirkenden Kräfte auseinandergedrückt und können nicht mehr zusammenwachsen. Sie werden abgebaut. Irgendwann kann der Wirbelkörper der auf ihn einwirkenden Belastung nicht mehr standhalten und sackt zusammen (Zusammensintern). Dies kann vollständig geschehen oder nur den vorderen oder hinteren Anteil betreffen, sodass Verformungen des Achsenskeletts (mit Abnahme der Körpergröße) und Ausfallerscheinungen die Folge sein können. Neue Arzneistoffe gegen Osteoporose greifen in den Knochenstoffwechsel ein, z. B. Antikörper gegen das membranständige Protein RANKL auf Osteoblasten oder gegen das Osteozytenprotein Sclerostin. Die früher durchgeführte postmenopausale Östrogenbehandlung ist aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen (z. B. ein deutlich erhöhtes Mammakarzinomrisiko) wieder verlassen worden.

Wirbelbogen
DieWirbelbogen Wirbelbögen (Arcus vertebrae, Abb. 3.45) Arcusvertebraebefinden sich dorsal am Wirbelkörper und bestehen auf beiden Seiten aus 2 Anteilen:
  • Bogenwurzel (Pediculus arcus vertebrae)Pediculus arcus vertebrae

  • Bogenplatte (Lamina arcus vertebrae)Lamina(-ae)arcus vertebrae

Die Wirbelbogenplatten beider Seiten treffen sich im Dornfortsatz (Proc. spinosus) Processusspinosusund bilden so das Wirbelloch (Foramen vertebrale). Foramen(-ina)vertebraleDie Wirbellöcher aller Wirbel bilden in ihrer Gesamtheit den Wirbelkanal (Canalis vertebralis),Canalis(-es)vertebralis der randständige Bänder, das Rückenmark und die Rückenmarkshäute (Meningen) enthält.
Wirbelbogenfortsätze
Zwischen derWirbelbogenfortsätze Bogenwurzel (Pediculus) und der Bogenplatte (Lamina) befindet sich auf beiden Seiten jeweils ein nach lateral gerichteter Wirbelbogenfortsatz (Querfortsatz, Proc. transversus). Nach oben und unten ragt auf jeder Seite jeweils ein Gelenkfortsatz heraus (Procc. articulares superior et inferior) zur gelenkigen Verbindung mit dem darüber und darunter liegenden Wirbel oder Knochen. Der Pediculus ist in der Ansicht von lateral oben und unten eingeschnürt (Incisurae vertebrales superiores et inferiores). Durch die korrespondierenden oberen und unteren Einschnürungen der Pediculi benachbarter Wirbel entstehen die Wirbelbogenlöcher (Foramina intervertebralia), Foramen(-ina)intervertebraliadurch die Spinalnervenwurzeln ein- und austreten und die Anteile der Spinalganglien enthalten.

Klinik

Kliniker verwenden oft die Kurzformen Lamina und Pedikel. Nicht korrekt ist die oft für alle Wirbel verwendete Bezeichnung Massa lateralis für die Region der Gelenk- und Querfortsätze zwischen der Bogenwurzel und der Bogenplatte. Die Massae laterales sind exklusive Strukturen des ersten Halswirbels (Atlas, s. u.).

In der Wirbelsäulenchirurgie spielt die Entfernung der BogenplatteLaminektomie (Laminektomie, z. B. bei der operativen Behandlung eines Diskusprolaps, s. u.) eine große Rolle. Schrauben, die in die Bogenwurzel zur Stabilisierung der Wirbelsäule eingebracht werden, tragen die Bezeichnung Pedikelschrauben.

Unter einer Spondylolyse Spondylolyseversteht man seitliche Wirbelbogenspalten, die zur Trennung der Procc. articulares inferiores mit dem hinteren Teil des Arcus und dem Proc. spinosus vom übrigen Wirbelteil führen. Sie können als angeborener Defekt oder als erworbene Stressfraktur der Lamina in Erscheinung treten. Die knöcherne Trennung des Isthmus (Abb. 3.60) kann vor allem ein echtes WirbelgleitenWirbelgleitenSpondylolisthesis (Spondylolisthesis) verursachen. Letzteres ist eine Instabilität der Wirbelsäule, bei der das obere Teilstück der Wirbelsäule mit dem Gleitwirbel über den darunter liegenden Wirbelkörper nach vorne gleitet. Meist ist die Spondylolisthese ein Zufallsbefund, sie kann aber auch mit Nerven- und Rückenmarkaffektionen bis hin zu Ausfallerscheinungen einhergehen.

Bewegungssegmente der Wirbelsäule
Unter dem Begriff Bewegungssegment WirbelsäuleBewegungssegmentewerden 2 benachbarte Wirbel mit ihren Verbindungen und den ligamentären und muskulären Strukturen bezeichnet. Die gesamte Wirbelsäule ist somit aus diversen Bewegungssegmenten aufgebaut. Innerhalb eines Bewegungssegments ist der Bewegungsumfang nicht besonders groß. Die Summe aller Bewegungssegmente führt aber zu einem außerordentlich großen Bewegungsumfang der Wirbelsäule (Abb. 3.46) bei den verschiedenen Bewegungen.

Merke

Als Verbindungen zwischen den Wirbeln dienen die ZwischenwirbelscheibenZwischenwirbelscheiben (Disci intervertebrales) und die WirbelbogengelenkeWirbelbogengelenke (Articulationes zygapophyseales).Articulatio(-nes)zygapophysiales

Zwischenwirbelscheiben
Die Wirbelsäule besitzt 23 Zwischenwirbelscheiben (Disci intervertebrales), ZwischenwirbelscheibenDiscusintervertebralisdie sich zwischen den Wirbelkörpern befinden (Abb. 3.47) und beim gesunden Erwachsenen etwa ein Viertel der Gesamtlänge der Wirbelsäule ausmachen. Schädel und Atlas sowie Atlas und Axis (die beiden ersten Halswirbel) sind durch echte Gelenke (Diarthrosen) verbunden. Hier kommen keine Zwischenwirbelscheiben vor. Die Zwischenwirbelscheiben verbinden die Deck- und die Grundplatten benachbarter Wirbelkörper und sind mit diesen über Kollagenfasern fest verbunden. Die Dicke der Zwischenwirbelscheiben nimmt von kranial nach kaudal entsprechend der mechanischen Belastung zu. Die Höhe der einzelnen Zwischenwirbelscheiben unterliegt einer tageszeitlichen Schwankung aufgrund druckabhängiger Flüssigkeitsverschiebungen im Extrazellularraum (dadurch ist man morgens nach dem Schlafen bis zu 2,5 cm größer als abends).
Aufbau
Ein Discus intervertebralis (Abb. 3.47) besteht aus einem äußeren Faserring (Anulus fibrosus) und einem inneren Gallertkern (Nucleus pulposus). Der Anulus fibrosus Anulusfibrosuswird weiter in eine Außenzone, eine Innenzone und eine Übergangszone unterteilt:
  • Außenzone: Sie besteht aus straffem Bindegewebe, dabei sind Lamellen aus Kollagenfibrillen gegenläufig in Form eines Fischgrätenmusters (rhombisches Gitter, Scherengitter, venezianische Schere) angeordnet (insbesondere Typ-I-Kollagen), die an den knöchernen Randleisten der Wirbelkörper verankert sind. Zwischen den Kollagenfibrillen kommen in großer Menge Proteoglykane vor (ca. 66 %), die mit den Kollagenfibrillen eine Funktionseinheit bilden. Es kommen auch zahlreiche elastische Fasern vor.

  • Innenzone: Sie besteht aus breiteren Lamellen aus Faserknorpel (Typ-I- und Typ-II-Kollagen), die ebenfalls in Form eines Fischgrätenmusters angeordnet sind.

  • Übergangszone: Die Innenzone geht ohne klare Demarkation in den Nucleus pulposus über und besteht als Übergangszone aus lockerem Bindegewebe.

Der Nucleus pulposus Nucleus(-i)pulposusgrenzt kranial und kaudal an die Knorpelplatten des Wirbelkörpers und seitlich an den Anulus fibrosus. Er besteht vornehmlich aus Extrazellularmatrix mit einem hohen Anteil an Proteoglykanen und einem entsprechend hohen Wasserbindungsvermögen.
Funktion
Das Wasserbindungsvermögen des Nucleus pulposus führt zu einem gleichmäßigen Quelldruck, der gegen die Grund- und Deckplatte zweier benachbarter Wirbelkörper gerichtet ist und der auch nach lateral abgegeben wird (axiale Druckbeanspruchung). Die Fasern des Anulus fibrosus werden so stets unter Spannung gehalten. Der Nucleus pulposus agiert wie ein zentral gelagertes Wasserkissen, das den einwirkenden Druck gleichmäßig auf die Deck- und Grundplatte der Wirbelkörper verteilt. Die scherengitterartig überkreuzenden Fasern des Anulus fibrosus halten den Nucleus pulposus in Position und machen bei intakter Zwischenwirbelscheibe eine Verschiebung der Wirbel gegeneinander unmöglich. Die Fasern des Anulus fibrosus setzen auch exzentrisch wirkende Druck- und Schubkräfte auf den Nucleus pulposus in Zugkräfte auf die Randleiste des Wirbelkörpers um.
Ernährung
Die Außenzone des Anulus fibrosus wird bei gesunden und jungen Zwischenwirbelscheiben noch mit Gefäßen versorgt, im Alter jedoch nicht mehr. Die übrigen Zonen sind avaskulär. Das Gewebe der Zwischenwirbelscheiben ist bradytroph, hat eine geringe Stoffwechselaktivität und kann sich kaum regenerieren. Die Ernährung erfolgt über Konvektion von Nährstoffen aus den Blutgefäßen der Wirbelkörper und der Außenzone des Anulus fibrosus. Die Konvektion wird durch die über den Tag stattfindenden Flüssigkeitsverschiebungen begünstigt.

Merke

Im Alter geht ein Großteil der Proteoglykane der Zwischenwirbelscheiben verloren. Die Ursachen hierfür sind nicht abschließend geklärt. Dadurch nimmt die Wasserbindungskapazität im Anulus fibrosus um 20 % ab. Dies kann durch Muskeltraining ausgeglichen werden. Fehlt dieser Ausgleich, kommt es zu degenerativen Veränderungen, die zu Beschwerden führen können.

Klinik

Mit dem Alter nimmt das Wasserbindungsvermögen von Anulus fibrosus und Nucleus pulposus immer weiter ab. Im Anulus fibrosus entstehen kleine RisseChondrose (Chondrose). Dies ist radiologisch durch eine Höhenminderung und funktionell durch eine Instabilität mit vermehrter Beweglichkeit im Bewegungssegment erkennbar. Die Höhe der Bandscheibe ist reduziert und ihre mechanische Pufferfunktion vermindert. Dadurch werden die Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper vermehrt belastet, was sich radiologisch als Sklerosierung (vermehrte Strahlendichte, Osteochondrose) äußern kann. Außerdem können sich Spondylophyten (knöcherne Randzacken) an den Wirbelkörpern bilden.

Wird eine so vorgeschädigte Zwischenwirbelscheibe überlastet, kann der Anulus fibrosus einreißen und der Gallertkern an verschiedenen Stellen durch den dann diskontinuierlichen Anulus fibrosus hindurchtreten (sog. Bandscheibenvorfall):Anulusfibrosus

  • Am häufigsten ist ein laterodorsaler Prolaps Diskusprolapslaterodorsaler/mediodorsaler(Abb. 3.48), der das Foramen intervertebrale einengt und die Spinalnervenwurzel des entsprechenden Segments komprimiert. Folge ist ein sog. spinales radikuläres Syndrom mit Rückenschmerzen (Lumbalgien), evtl. Schmerzausstrahlung in die Arme (Brachialgie) oder Beine (Ischialgie) und Sensibilitätsstörungen oder Muskelparesen im Versorgungsgebiet des betroffenen Spinalnervs. Ein Prolaps kann allerdings auch symptomlos verlaufen. Aufgrund der hohen Komplikationsrate gilt eine strenge Indikationsstellung zur Operation.

  • Ein mediodorsaler Diskusprolaps kann in entsprechender Höhe auch das Rückenmark komprimieren (Abb. 3.48). Diese Situation ist ein Notfall, weil das Rückenmark schnell entlastet werden muss.

Degenerativ bedingte Bandscheibenvorfälle sind in der Lenden- und in der Halswirbelsäule am häufigsten. Besonders sind die Segmente S1, L5 und L4 betroffen. In der Halswirbelsäule entstehen die Bandscheibenvorfälle nach Zerreißungen der Zwischenwirbelscheiben, die in den Unkovertebralgelenken (s. u.) liegen.

Wirbelbogengelenke
Die Wirbel Wirbelbogengelenkestehen auf beiden Seiten untereinander über Wirbelbogengelenke (Articulationes zygapophysiales) in Verbindung. Dorsal der Wirbelkörper und der Zwischenwirbelscheiben bildet der obere Gelenkfortsatz (Proc. articularis superius) eines Wirbels mit dem entsprechenden unteren Gelenkfortsatz (Proc. articularis inferius) des darüber liegenden Wirbels ein echtes Gelenk (Diarthrose). Form, Größe und Stellung der Gelenkfacetten (Facies articulares superior et inferior) unterscheiden sich regional und sind charakteristisches strukturelles Merkmal der einzelnen Wirbelsäulenabschnitte (Abb. 3.49).
Innerhalb eines Bewegungssegments nehmen die beiden Wirbelbogengelenke so Druckkräfte auf und üben eine wichtige kinematische Funktion bei der Bewegungssteuerung in den einzelnen Regionen der Wirbelsäule aus. Die Funktion ist dabei eng an die räumliche Stellung der Gelenkflächen gekoppelt.

Merke

Die Articulationes zygapophysiales werden aufgrund der Form und Stellung der Gelenkfacetten in den verschiedenen Wirbelsäulenabschnitten auch häufig als Facettengelenke bezeichnet.Facettengelenke

Klinik

Eine Reizung (meist chronisch) der Facettengelenke (Articulationes zygapophyseales) führt zu Schmerzen, die als Facettensyndrom Facettengelenksyndromoder Facettengelenksyndrom bezeichnet wird. Sie ist die häufigste Ursache für Rückenschmerzen, die ihrerseits in Deutschland der häufigste Grund sind, einen Arzt aufzusuchen. Ursache für die Schmerzen sind degenerative Veränderungen (Osteoarthrose, Spondylarthrose) in einem oder in den meisten Fällen gleich mehrerer benachbarter Facettengelenke.

Am häufigsten ist die Lendenwirbelsäule betroffen, da hier die Belastungen durch das Körpergewicht bei gleichzeitig starker Beweglichkeit hoch sind. Übergewicht kommt hier zusätzliche Bedeutung zu. Charakteristischerweise kommt es zu Schmerzen in Höhe der betroffenen Gelenke oder etwas darunter mit Ausstrahlung in die Beine. Im Rahmen der Gelenkveränderungen werden auch die die Gelenke innervierenden Nerven gereizt (Facettengelenknerven), die Äste der entsprechenden Spinalnervenwurzeln sind. Die Symptomatik entspricht dabei einer Wurzelreizsymptomatik (Radikulopathie), allerdings ohne die für ein radikuläres Syndrom typischen Empfindungsstörungen. Man spricht auch von pseudoradikulären Schmerzen.

Bänder der Wirbelsäule
Die WirbelsäuleWirbelsäuleBänder hat einen kräftigen Bandapparat. Die Bänder erstrecken sich dabei von Wirbel zu Wirbel oder über größere Abschnitte. Man unterscheidet Wirbelkörperbänder und Wirbelbogenbänder.
Wirbelkörperbänder
Die WirbelkörperWirbelkörperbänder sind ventral und dorsal über je ein Längsband miteinander verbunden:
  • Lig. longitudinale anterius

  • Lig. longitudinale posterius

Das Lig. longitudinale anterius Ligamentum(-a)longitudinaleanterius(Abb. 3.50a, Abb. 3.51) zieht vom vorderen Atlasbogen zum Os sacrum und endet dort als Lig. sacrococcygeumLigamentum(-a)sacrococcygeum. Die ventralen, oberflächlichen Faseranteile des Bandes ziehen über mehrere Wirbelkörper hinweg, die dorsalen, tiefen Faseranteile verbinden die knöchernen Randleisten zweier benachbarter Wirbelkörper. Eine Verbindung zu den Zwischenwirbelscheiben besteht nicht. Das Band wird von kranial nach kaudal breiter.
Das Lig. longitudinale posterius (Abb. 3.50b, Abb. 3.51) Ligamentum(-a)longitudinaleposteriuszieht vom Os occipitale bis zum Os sacrum, begrenzt den Wirbelkanal vorne und liegt auf der Rückseite der Wirbelkörper. Es ist insgesamt schmaler als das Lig. longitudinale anterius und endet als Lig. sacrococcygeum posterius profundum im Sakralkanal. Die vorne verlaufenden Faserzüge verbreitern sich jeweils über den Zwischenwirbelscheiben und sind mit diesen verwachsen.

Klinik

Beim Morbus bechterew (Spondylitis ankylosans), MorbusBechterew (Spondylitis ankylosans)Bechterew-Syndrom (Spondylitis ankylosans)Spondylitis ankylosans (Bechterew-Syndrom)einer genetisch bedingten schmerzhaften, entzündlich-rheumatischen Erkrankung kommt es zur zunehmenden Verknöcherung sämtlicher Bandstrukturen besonders der Wirbelsäule. Im Frühstadium sind häufig nur die Sakroiliakalgelenke betroffen. Später ist die Wirbelsäule wie ein fester Stab, der Rücken erscheint „wie glatt gebügelt“, die Brustwandexkursionen sind deutlich eingeschränkt mit verminderter Atembreite. Der Hinterhaupt-Wand-Abstand bei aufrechtem Stand ist deutlich vergrößert.

Wirbelbogenbänder
Auch die Wirbelbögen Wirbelbogenbändersind durch Bänder sehr gut gesichert (Abb. 3.51). Hier kommen vor:
  • Ligg. flava:Ligamentum(-a)flava Sie verbinden die Laminae arcus vertebrae und bilden die posteriore Begrenzung der Foramina intervertebralia und die laterale und posteriore Begrenzung des Wirbelkanals. Die Ligg. flava besitzen einen sehr hohen Anteil an elastischen Fasern (daher die gelbliche Farbe) und helfen der autochthonen Rückenmuskulatur (s. u.) beim Aufrechthalten der Wirbelsäule. Dabei wirken sie einer nach vorn gerichteten Kraft entgegen.

  • Ligg. interspinalia: Ligamentum(-a)interspinaliaSie verbinden benachbarte Dornfortsätze (Procc. spinosi) und stehen in enger Verbindung mit den Sehnen der autochthonen Rückenmuskulatur. An der Spitze der Dornfortsätze gehen sie in das Lig. supraspinale über. Sie begrenzen die Ventralflexion und auch die Gleitbewegung der Wirbel gegeneinander.

  • Lig. supraspinale: Ligamentum(-a)supraspinaleDas Band besteht aus langen Zügen und verbindet die Spitzen mehrerer Procc. spinosi. Kranial geht es in das Lig. nuchae über. Es begrenzt die Ventralflexion der Wirbelsäule.

  • Lig. nuchae: Das Lig. nuchaeLigamentum(-a)nuchae ist eine sagittal gestellte, dünne, derbe Bindegewebsplatte zwischen der Protuberantia occipitalis externa und dem Proc. spinosus des VII. Halswirbels (Vertebra prominens, s. u.). Es ist im Bereich der Nackenfurche mit der allgemeinen Körperfaszie verwachsen.

  • Ligg. intertransversaria: Ligamentum(-a)intertransversariaDie Bänder verbinden benachbarte Procc. transversi der Brustwirbelsäule und Procc. accessorii der Lendenwirbelsäule und begrenzen die Lateralflexion und Rotation.

Charakteristika der einzelnen Wirbelsäulenregionen
Entsprechend der regionalen Unterschiede in der Beweglichkeit der Wirbelsäulenabschnitte unterscheiden sich die Wirbel jeweils in der Form der Wirbelkörper, der Dornfortsätze, der Querfortsätze und der Gelenkfortsätze.
Anhand dieser Charakteristika können Einzelwirbel dem jeweiligen Wirbelsäulenabschnitt zugeordnet werden. Der spezifische Aufbau der einzelnen Bewegungssegmente führt zu Unterschieden der Beweglichkeit in den einzelnen Wirbelsäulenregionen. Diese werden nach der Neutral-Null-Methode gemessen.

Merke

Die Objektivierung von Bewegungseinschränkungen kann durch den Finger-Boden-Abstand sowie die Funktionstests nach ott (Brustwirbelsäule)Ott-Funktionstest und schober (Lendenwirbelsäule)Schober-Funktionstest erfolgen.

  • Der Finger-Boden-Abstand Finger-Boden-Abstandmisst den Abstand der Fingerspitzen vom Boden beim Vornüberbeugen mit gestreckten Knien. Der junge Mensch sollte den Boden stets erreichen (Finger-Boden-Abstand = 0).

  • Beim Test nach schober (Abb. 3.52) wird eine Markierung auf der Haut über dem Proc. spinosus von S1 und 10 cm kranial davon aufgetragen. Bei maximaler Flexion (Vorwärtsbeugung) weichen die Markierungen normalerweise 5 cm auseinander, bei der Retroflexion verringert sich der Abstand um 1–2 cm.

  • Beim Test nach ott (Abb. 3.52) werden eine Markierung der Haut über dem Proc. spinosus des VII. Halswirbels (Vertebra prominens) und eine weitere 30 cm kaudal davon aufgetragen. Bei der maximalen Flexion weichen die Markierungen normalerweise 3–4 cm auseinander.

Die Beweglichkeit der Wirbelsäule ist z. B. bei der Spondylitis ankylosans (Morbus bechterew) eingeschränkt.

Kraniozervikaler Übergang
Os occipitale kraniozervikaler Übergangund die ersten beiden Halswirbel (Atlas und Axis) sind über insgesamt 5 Gelenke miteinander verbunden und ermöglichen die freie Beweglichkeit des Kopfes in 3 Achsen. Die Bewegungssegmente unterscheiden sich in ihrem morphologischen Aufbau grundsätzlich von denen der darunter liegenden Abschnitte.
Os occipitale
Das unpaare HinterhauptbeinHinterhauptsbein (Os occipitale)Os(-sa)occipitale besteht aus 3 Anteilen (Pars basilaris, Partes laterales und Squama occipitalis, Abb. 9.10). Die konvexen und rostral leicht konvergierenden Gelenkflächen zur Artikulation mit dem ersten Halswirbel (Condyli occipitales, Schädelkondylen) befinden sich seitlich vom Foramen magnum in den beiden Partes laterales ossis occipitalis (Abb. 3.53). Rostromedial der Condyli occipitales setzen die beiden Flügelbänder (Ligg. alaria)Ligamentum(-a)alaria an. In der Mediane inserieren am Vorderrand des Foramen magnum das Lig. apicis dentisLigamentum(-a)apicis dentis, der Fasciculus longitudinalis superior und breitflächlich die Membrana tectoria (Abb. 3.56).
Atlas
Der AtlasAtlas (I. Halswirbel, Abb. 3.54) hat keinen Wirbelkörper, stattdessen verbindet ein vorderer Atlasbogen (Arcus anterior atlantis) 2 Seitenkörper (Massae laterales), an denen sich jeweils die oberen und unteren Gelenkflächen (Facies articulares superior et inferior) zur Artikulation mit den Schädelkondylen und dem Axis (II. Halswirbel) befinden, sowie die Querfortsätze mit dem Foramen transversarium für den Durchtritt der A. vertebralis. Vorne besitzt der vordere Atlasbogen ein Tuberculum anterius. Der hintere Atlasbogen (Arcus posterior atlantis) hat eine Rinne für die A. vertebralis (Sulcus arteriae vertebralis) und einen posterioren Höcker (Tuberculum posterius). Ein Dornfortsatz fehlt.

Klinik

Besonders bei Autounfällen kann es zu isolierten Frakturen der Atlasbögen Atlasbögen, Frakturenkommen – was allerdings aufgrund der verbesserten Schutzvorrichtungen in den Autos (Airbag) immer seltener geschieht. Man muss sie von Atlasvarianten (z. B. Canalis arteriae vertebralis) oder Fehlbildungen (z. B. Verschmelzung von Atlas und Os occipitale = Atlasassimilation) sowie häufig vorkommenden Spaltbildungen im Bereich des Wirbelbogens abgrenzen.

Axis
Der AxisAxis (II. Halswirbel, Abb. 3.55) besitzt einen Wirbelkörper, der mit dem Dens axis apikal einen massiven zahnförmigen Ausläufer hat. Entwicklungsgeschichtlich ist der Dens axis der ehemalige Wirbelkörper des Atlas. Von der Spitze des Dens axis (Apex dentis) entspringt das Lig. apicis dentis Ligamentum(-a)apicis dentis(Abb. 3.56) und von den Seitenflächen entspringen die Ligg. alaria Ligamentum(-a)alariaflügelförmig nach lateral. Ventralseitig befindet sich am Dens axis eine Gelenkfläche (Facies articularis anterior) zur Artikulation mit dem vorderen Wirbelbogen des Atlas, dorsalseitig eine Fläche (Facies articularis posterior), über die das Ligamentum(-a)transversumatlantisLig. transversum atlantis den Dens axis in Position hält. Der Axis besitzt einen Wirbelbogen, der lateral vom Wirbelkörper am Unterrand des Dens axis 2 obere Gelenkfortsätze (Procc. articulares superiores) zur gelenkigen Verbindung mit dem Atlas und unten 2 Gelenkfortsätze (Procc. articulares inferiores) zur Artikulation mit dem III. Halswirbel trägt. Außerdem hat der Axis je einen Proc. transversus. In diesem liegt das von unten innen nach oben außen leicht schräg gestellte Foramen transversarium für die A. vertebralis.

Klinik

Bei Autounfällen kann es zur Densfraktur Densfrakturoder zur Fraktur der Bogenwurzel (Hanged-Man-Fraktur)Hanged-Man-Fraktur mit der Gefahr der Halsmarkkompression kommen. Solche Frakturen sind sehr schwer zu diagnostizieren und können bereits bei Kleinkindern auftreten.

Kopfgelenke
Es werden 2 KopfgelenkeKopfgelenk(e) unterschieden (Abb. 3.56, Abb. 3.57, Abb. 3.58):
  • oberes KopfgelenkKopfgelenk(e)oberesKopfgelenk(e)unteres (Articulatio atlantooccipitalis): verbindet den Schädel mit dem Atlas

  • unteres Kopfgelenk (Articulatio atlantoaxialis): verbindet Atlas und Axis und gliedert sich in:

    • Articulatio antlantoaxialis mediana (unpaar)

    • Articulatio antlantoaxialis lateralis (paarig)

Es handelt sich bei allen Gelenken um echte Gelenke (Diarthrosen) ohne Zwischenwirbelscheiben.
In der Articulatio atlantooccipitalis Articulatio(-nes)atlantooccipitalisartikulieren die Condyli occipitales mit den Facies articulares superiores atlantis (Abb. 3.57). Die oberen Gelenkflächen des Atlas können interindividuell variabel gestaltet sein und auch bikonvexe Gelenkflächen besitzen. Die Gelenkkapsel ist weit (Abb. 3.56b) und beidseits durch ein Seitenband (Lig. atlantooccipitale laterale) Ligamentum(-a)atlantooccipitale lateraleverstärkt.
In der Articulatio atlantoaxialis Articulatio(-nes)atlantoaxialissind Atlas und Axis über 3 Einzelgelenke verbunden:
  • Die Articulatio atlantoaxialis mediana besitzt 2 Gelenkflächen für den Dens axis. In der vorderen Gelenkkammer artikuliert die Facies articularis anterior des Dens axis mit der Fovea dentis des vorderen Atlasbogens (Abb. 3.58). In der hinteren Gelenkkammer artikuliert die Facies articularis posterior des Dens axis mit dem Lig. transversum atlantis (Abb. 3.58),Ligamentum(-a)transversumatlantis das auf beiden Seiten an den Massae laterales atlantis entspringt und quer über die Wurzel und den Hauptkörper des Dens axis verläuft.

  • Die Articulationes atlantoaxiales laterales bestehen auf beiden Seiten aus den Gelenkverbindungen zwischen der Facies articularis inferior atlantis kaudal der Massa lateralis atlantis und der Facies articularis superior axis (Abb. 3.56, Abb. 3.57). Beide Gelenkflächen sind jeweils konvex und somit inkongruent.

Bandapparat
Die Stabilität des kraniozervikalen Übergangs wird durch eine aufwendige Bandsicherung gewährleistet, die dennoch größtmögliche Beweglichkeit erlaubt. Ein mehrschichtiger Aufbau der Bandstrukturen verhindert eine Dislokation der Wirbelkörper und sichert so die Integrität des Wirbelkanals mit den für vitale Funktionen bedeutsamen Strukturen der Medulla oblongata und des Halsmarks:
  • Membrana atlantooccipitalis anterior (Abb. 3.57, Abb. 3.58): Membranaatlantooccipitalis anterior/posteriorSie verläuft als Fortsetzung des Lig. longitudinale anterius vom vorderen Atlasbogen zur Unterseite des Os occipitale vor dem Foramen magnum und hemmt die Extension des Kopfes.

  • Membrana atlantooccipitalis posterior (Abb. 3.58): Sie zieht vom hinteren Atlasbogen an den dorsalen Rand des Foramen magnum und hemmt die Flexion des Kopfes.

  • Membrana tectoria (Abb. 3.56b, Abb. 3.58): MembranatectoriaSie setzt das Lig. longitudinale posterius fort und verläuft vom Hinterrand des Axiskörpers zum vorderen Rand des Foramen magnum und zum Clivus. Sie schränkt das Nach-vorne-Neigen des Kopfes ein.

  • Lig. cruciforme atlantis (Abb. 3.56b, Abb. 3.58): Ligamentum(-a)cruciforme atlantisDas Band besteht aus mehreren Anteilen, die sich in ihrer Faserrichtung überkreuzen. Das Lig. transversum atlantis Ligamentum(-a)transversumatlantiserstreckt sich zwischen den beiden Massae laterales des Atlas, verläuft hinter der Facies articularis posterior des Dens axis und hält den Dens axis somit am vorderen Atlasbogen in Position. Im Bereich der Gelenkfläche besteht das Band aus Faserknorpel. Ein Fasciculus longitudinalis superior verläuft in vertikaler Richtung vom Vorderrand des Foramen magnum zum Lig. transversum atlantis, ein Fasciculus longitudinalis inferior kommt von der Hinterfläche des Axiskörpers und strahlt von kaudal in das Lig. transversum atlantis ein. Das Lig. cruciforme atlantis hemmt mit beiden Anteilen die Vorwärtsneigung des Kopfes.

  • Ligg. alaria (Abb. 3.56a): Ligamentum(-a)alariaDie Flügelbänder ziehen seitlich vom Dens axis zum medialen Rand des Foramen magnum und schränken die Rotation in der Articulatio atlantoaxialis mediana sowie die Vorwärtsneigung des Kopfes ein.

  • Lig. apicis dentis (Abb. 3.56a, Abb. 3.58): Ligamentum(-a)apicis dentisEs zieht vom Apex dentis zum Vorderrand des Foramen magnum und hemmt die Vorwärtsneigung des Kopfes.

Klinik

Beim Genickbruch Genickbruchreißen das Lig. transversum atlantis bzw. das Lig. cruciforme atlantis. Der Dens axis kippt nach dorsal in den Wirbelkanal und drückt auf die Medulla oblongata, in der sich das Atem- und Kreislaufzentrum befinden, und auf das Rückenmark. Dies hat den Tod zur Folge.

Die fehlende oder unvollständige Ausbildung des Dens axis kann gelegentlich Ursache einer atlantoaxialen Subluxation sein.

Verletzungen des atlantoaxiale Instabilität/SubluxationBandapparats der Kopfgelenke können zu einer atlantoaxialen Instabilität führen. Solche Verletzungen werden im klinischen Alltag meist übersehen, da der Patient reaktiv eine erhöhte Muskelspannung (Schutzspasmus) aufweist. Symptome solcher atlantoaxialen Instabilitäten sind häufig intermittierende Durchblutungsstörungen der Wirbelarterien, der A. carotis interna und der V. jugularis mit Benommenheit, Schwindel, Sehstörungen (Mouches volantes = Sterne-Sehen), Kopfschmerzen und Übelkeit.

Merke

Die Kopfgelenke liegen in Höhe des Oropharynx. Bei geöffnetem Mund und bis auf die Rachenwand eingeführtem Finger liegt dieser in Höhe des Atlantoaxialgelenks.

Mechanik
Gemeinsam wirken die beiden Kopfgelenke wie ein Kugelgelenk, das allseitige Bewegungen des Kopfes gestattet. Das Gesamtbewegungsausmaß resultiert allerdings durch das Zusammenspiel mit den übrigen Bewegungssegmenten in der Halswirbelsäule.
Das obere Kopfgelenk Kopfgelenk(e)oberesist ein Ellipsoidgelenk, das Nickbewegungen des Kopfes um eine Transversalachse von insgesamt 20–35° ermöglicht. Um eine Sagittalachse sind geringfügige Seitbewegungen von 10–15° möglich.
Das untere Kopfgelenk Kopfgelenk(e)unteresist ein Drehgelenk, dessen vertikale Achse durch den Dens axis verläuft. Es ermöglicht Rotationsbewegungen von insgesamt 35–55° und eine geringfügige Nickbewegung.
III.–VII. Halswirbel
Charakteristika
Von charakteristischen HalswirbelnHalswirbelsäuleHalswirbel (Vertebrae cervicales)Vertebraecervicales kann man nur beim III.–VII. Halswirbel sprechen, weil nur diese 5 vergleichbar aufgebaut sind (Abb. 3.59). Die insgesamt eher kleinen Wirbelkörper haben einen annähernd rechteckigen Grundriss. Besonderheiten dieser Halswirbel sind:
  • Die Seitenränder der Halswirbelkörper haben jeweils einen nach oben gerichteten Fortsatz mit sagittaler Ausrichtung (Proc. uncinatus; syn.: Uncus corporis). ProcessusuncinatusvertebraeVon vorne betrachtet sieht es aus, als seien die Seitenränder der Wirbelkörperdeckplatten nach oben gebogen (Abb. 3.59a).

  • Die Querfortsätze bestehen aus einem hinteren Anteil (Tuberculum posterius), dem eigentlichen Querfortsatz und einem vorderen Anteil (Tuberculum anterius), der dem Rippenrudiment entspricht (Abb. 3.59b). Der Querfortsatz besitzt eine nach lateral gerichtete Vertiefung für den Verlauf der Spinalnervenäste (Sulcus nervi spinalis) Sulcus(-i)nervispinalissowie beim III.–VI. Halswirbel normalerweise ein Foramen transversarium für den Durchtritt der A. vertebralis.

  • Die Gelenkfortsätze sind plan und um ca. 45° nach hinten geneigt (Abb. 3.59b).

  • Die Dornfortsätze der Wirbelkörper III–VI sind kurz und gegabelt (zweigeteilt, Abb. 3.59b).

  • Das Tuberculum anterius des VI. Halswirbels ist von ventral tastbar (Tuberculum caroticum).

  • Der Dornfortsatz des VII. Halswirbels ist lang und von außen gut tastbar (Vertebra prominens).

Unkovertebralgelenke
Etwa um das Unkovertebralgelenke10. Lebensjahr kommt es an der oberen Wirbelsäule (III.–VI. Halswirbel) in den seitlichen Anteilen der Disci intervertebrales zu einer physiologischen Spaltbildung. Dadurch entstehen neue gelenkartige Bindegewebsstrukturen, die als Unkovertebralgelenke (Hemiarthroses uncovertebrales, von-luschka-Gelenke) Hemiarthroses uncovertebrales (Von-Luschka-Gelenke)Von-Luschka-Gelenke (Hemiarthroses uncovertebrales)bezeichnet werden (Abb. 3.60). Die Spaltbildung schreitet häufig bis zum Nucleus pulposus voran, sodass die Zwischenwirbelscheibe praktisch horizontal halbiert ist. Es resultiert daraus eine Gefügelockerung, die durch den kräftigen Bandapparat aber kompensiert wird. An der unteren Halswirbelsäule sind die Unkovertebralgelenke meist nur schwach ausgebildet.
Es wird diskutiert, dass diese Gelenke Ventral- und Dorsalbewegungen ermöglichen, während Seitbewegungen eingeschränkt werden. Allerdings ist die Funktion nicht abschließend geklärt.
Mechanik
In der Halswirbelsäule unterhalb der Kopfgelenke sind Ante- und Dorsalflexion sowie Lateroflexion und in einem gewissen Ausmaß Rotationsbewegungen möglich. Insgesamt ist die Halswirbelsäule sehr beweglich (Abb. 3.46).

Klinik

Im fortgeschrittenen Alter kommt es häufig zu degenerativen Veränderungen der Halswirbel, die sich als Osteochondrosis vertebralis Osteochondrosis vertebralismit Ausbildung dorsaler Osteophyten äußern und zur Einengung des Wirbelkanals mit Rückenmarkkompression führen können.

Arthrosen der WirbelgelenkeWirbelgelenkeArthrosenArthroseWirbelgelenke und degenerative Veränderungen in den Unkovertebralgelenken gehen ebenfalls häufig mit Osteophytenbildung einher und können die Foramina intervertebralia und Foramina transversalia einengen. Mögliche Folgen sind eine Spinalnervensymptomatik oder Druck auf die A. vertebralis und den Sympathikus.

Brustwirbel
Charakteristika
Die Wirbelkörper der BrustwirbelBrustwirbelsäuleBrustwirbel (Vertebrae thoracicae, VertebraethoracicaeAbb. 3.61) sind dorsal eingebuchtet, sodass die Grund- und Deckplatten Herzform besitzen. Sie sind ventral niedriger als dorsal und erlauben so die Brustkyphose. Als Besonderheit besitzen der I.–IX. Brustwirbelkörper dorsolateral jeweils kraniale und kaudale Gelenkflächen (Foveae costales superior et inferior). Eine Fovea costalis inferior bildet dabei immer mit einer Fovea costalis superior des darunter liegenden Wirbels eine gemeinsame Gelenkpfanne für ein Rippenköpfchen (Articulatio capitis costae, RippenkopfgelenkRippenkopfgelenk,Articulatio(-nes)capitis costae Kap. 3.3.4). Der X. und XI. Brustwirbelkörper besitzt nur eine kraniale Fovea costalis. Beim XII. Brustwirbelkörper liegt die Fovea costalis posterior mittig am Wirbelkörper. Die Querfortsätze sind schräg nach dorsolateral gerichtet und besitzen beim I.–X. Brustwirbelkörper Gelenkflächen (Foveae costales processus transversi) zur Verbindung mit den Rippenhöckern (Articulationes costotransversariae, Articulatio(-nes)costotransversariaKap. 3.3.4). Die oberen Gelenkfortsätze (Procc. articulares superiores) sind nach dorsal, die unteren (Procc. articulares inferiores) nach ventral ausgerichtet. Die Gelenkflächen befinden sich annähernd in der Frontalebene (Abb. 3.49). Die Dornfortsätze sind lang und nach kaudal gerichtet. Sie überlagern sich dachziegelartig und schützen so den Canalis vertebralis (Abb. 3.44c).
Mechanik
Die Wirbel stehen mit der Brustwand in Verbindung. Trotz der größeren Anzahl der Wirbel ist die Brustwirbelsäule im Vergleich zu den anderen Wirbelsäulenabschnitten weniger gut beweglich. Es sind leichte Ventralflexions- und Dorsalextensionsbewegungen sowie Lateralflexions- und Rotationsbewegungen möglich (Abb. 3.46).
Lendenwirbel
Charakteristika
Die Wirbelkörper der LendenwirbelLendenwirbelsäuleLendenwirbelVertebraelumbales (Vertebrae lumbales, Abb. 3.62) sind groß, der transversale Durchmesser ist größer als der sagittale, die Grund- und Deckplatten sind hinten nierenförmig eingezogen. Sie sind ventral höher als dorsal und erlauben so die Lumballordose. Die langen und nach lateral weisenden Fortsätze werden jeweils als Proc. costalis Processuscostalis(Rippenfortsatz) bezeichnet. Die eigentlichen Querfortsätze liegen als Rudimente an der Basis der Procc. costales und heißen Procc. accessorii. ProcessusaccessoriiDie Gelenkfortsätze sind nach dorsal ausgerichtet. Der Proc. articularis superior trägt dorsal einen Höcker (Proc. mamillaris).Processusmamillaris vertebrae lumbalis Mit Ausnahme des V. Lendenwirbels sind die Gelenkflächen in der Sagittalebene ausgerichtet (Abb. 3.49). Die Dornfortsätze sind nahezu gerade und nach dorsal gerichtet.

Merke

In der Klinik werden sowohl die Procc. costales als auch die Procc. accessorii der Lendenwirbel oft als Procc. transversi Processustransversiin Analogie zu den anderen Wirbelsäulenabschnitten zusammengefasst.

Mechanik
Die Sagittalstellung der Gelenkflächen der Articulationes zygapophyseales in den oberen 4 Bewegungssegmenten der Lendenwirbelsäule erlaubt die Extension und Flexion und bremst Rotationsbewegungen. Die Rotationsbewegungen finden aufgrund der Gelenkfortsatzstellung zwischen dem V. Lumbalwirbel und dem Kreuzbein statt. Eine Lateralflexion ist in der Lendenwirbelsäule sehr ausgedehnt möglich (Abb. 3.46).
Kreuzbein
Das Kreuzbein (Os sacrum; Abb. 3.63) KreuzbeinOs(-sa)sacrumsetzt sich aus 5 SakralwirbelnSakralwirbel zusammen, die in der Adoleszenz noch knorpelig verbunden sind und später synostotisch verschmelzen – allerdings findet man selbst im hohen Lebensalter oft noch Bandscheibengewebe zwischen den synostotisch verbundenen ehemaligen Wirbelkörpern. Das Kreuzbein steht mit den beiden Hüftknochen (Ossa coxae) über die Articulationes sacroiliacae in Verbindung und weist deutliche Geschlechtsunterschiede auf (Tab. 3.7). Die Basis (Basis ossis sacri) steht über eine große Zwischenwirbelscheibe mit dem V. Lendenwirbelkörper in Verbindung. Die Vorderkante der Kreuzbeinbasis wölbt sich ventral in den lumbosakralen Übergang und in das Becken vor (Promontorium). PromontoriumAn der Vorderfläche (Facies pelvina) sind die ursprünglichen Grenzen der Sakralwirbel als Lineae transversae Linea(-ae)transversaezu erkennen (Abb. 3.63a). Die Foramina intervertebralia sind zu knöchernen Kanälen verschmolzen, die nach vorne 4 Öffnungen (Foramina sacralia anteriora)Foramen(-ina)sacraliaanteriora für die ventralen Spinalnervenäste besitzen. Dorsal (Facies dorsalis) kommen mehrere längs verlaufende Leisten vor (Abb. 3.63b):
  • Crista sacralis medianaCrista(-ae)sacralismediana (unpaar): Sie befindet sich im Bereich der ehemaligen Dornfortsätze.

  • Crista sacralis medialis (paarig): Crista(-ae)sacralismedialisSie liegt im Bereich der ehemaligen Gelenkfortsätze.

  • Crista sacralis lateralis (paarig): Crista(-ae)sacralislateralisSie ist im Bereich der ehemaligen Querfortsätze lokalisiert.

Kaudal der Crista sacralis mediana befindet sich mit demHiatussacralis Hiatus sacralis der Zugang zum Kreuzbeinkanal (Canalis sacralis).Canalis(-es)sacralis Die Foramina sacralia posteriora Foramen(-ina)sacraliaposteriorasind die Austrittsstellen der dorsalen Spinalnervenäste. Die Region seitlich der hinteren Öffnungen wird als Pars lateralis bezeichnet. An deren Seitenfläche befinden sich mit der Facies auricularis die Gelenkfläche zur Artikulation sowie die Tuberositas ossis sacri zur Tuberositasossis sacribindegewebigen Verbindung mit dem Os ilium des Hüftknochens (Sakroiliakalgelenk, Articulatio iliosacralis, Kap. 5.2.3).
Steißbein
Das Steißbein (Os coccygis; SteißbeinOs(-sa)coccygisAbb. 3.64) besteht üblicherweise aus 3–5 Wirbelrudimenten. Lediglich die beiden Steißbeinhörner (Cornua coccygea) Cornu(-a)coccygeumdes I. Steißbeinwirbels lassen als Rudimente der oberen Gelenkfortsätze die Herkunft als Wirbel erkennen. Die Cornua coccygea können mit Rudimenten des linken und rechten unteren Gelenkfortsatzes des V. Kreuzbeinwirbels artikulieren (Articulatio sacrococcygea). Articulatio(-nes)sacrococcygeaDas Steißbein ist sonst knorpelig mit dem Kreuzbein verbunden. Beim jüngeren Menschen kann hier auch noch eine Zwischenwirbelscheibe vorkommen.
Leitungsbahnen
Arterien
Halswirbelsäule
Die Bewegungssegmente der HalswirbelsäuleHalswirbelsäuleLeitungsbahnen werden über die Äste der A. carotis externa (A. occipitalis) Arteria(-ae)carotisexternaund der A. subclaviaArteria(-ae)subclavia (A. vertebralis, A. cervicalis profunda aus dem Truncus costocervicalis, A. transversa colli aus dem Truncus thyrocervicalis) mit Blut versorgt.
Die A. vertebralis Arteria(-ae)vertebralisentspringt an der Hinterwand der A. subclavia. Sie wird in 4 Abschnitte unterteilt:
  • Pars prevertebralis: Parsvertebralis (A. vertebralis)Verlauf auf dem M. longus colli zum Foramen transversarium des VI. Halswirbels (ca. 90 % der Fälle). Auch eine kürzere Verlaufsstrecke zum VII. Halswirbel (ca. 2 % der Fälle; dann besitzt auch der VII. Halswirbel Foramina transversaria) oder eine längere Verlaufsstrecke mit Eintritt in den V., IV. oder III. Halswirbel ist möglich (Abb. 10.14).

  • Pars transversaria: Parstransversaria (A. vertebralis)Verlauf durch die Foramina transversaria, begleitet vom Plexus venosus der V. vertebralis und vom Plexus vertebralis (sympathisches Nervengeflecht um die A. vertebralis). Aus der Pars transversaria gehen segmentale Äste ab, die durch die Foramina intervertebralia in den Wirbelkanal ziehen und hier die Hirnhäute (Rr. spinales) und das Rückenmark (Rr. radiculares) versorgen. Rr. musculares ziehen zu den tiefen Halsmuskeln.

  • Pars atlantica, Pars intracranialis:Parsintracranialis (A. vertebralis)Parsatlantica (A. vertebralis) Kap. 11.1.5

In der hinteren Schädelgrube verbinden sich die rechte und linke A. vertebralis zur A. basilaris auf dem Clivus. Weitere Details der A. vertebralis sind in Kap. 11.1.5 dargestellt.

Merke

Bei Operationen am Hals muss man immer damit rechnen, dass die A. vertebralis einen „hohen Eintritt“ in die Halswirbel aufweist und damit als kräftiges arterielles Gefäß außerhalb der Halswirbel verlaufen kann.

Brust- und Lendenwirbelsäule
Eine streng segmentale BrustwirbelsäuleLeitungsbahnenLendenwirbelsäuleLeitungsbahnenArterienversorgung liegt auf Höhe der Brust- und Lendenwirbelsäule vor. Elf paarige Aa. intercostales posteriores,Arteria(-ae)intercostalesposteriores die paarige A. subcostalis Arteria(-ae)subcostalisund 4 paarige Aa. lumbales Arteria(-ae)lumbalesgehen als segmentale Äste aus Aorta thoracica bzw. Aorta abdominalis ab, um die benachbarten Wirbelkörper mit Blut zu versorgen (Abb. 3.13).
Die Gefäße geben jeweils einen R. dorsalis ab, von dem ein R. spinalis durch das Foramen intervertebrale des entsprechenden Bewegungssegments in den Wirbelkanal zieht (Abb. 3.65a). Im Wirbelkanal anastomosieren die segmentalen Spinalarterien verschiedener Höhen über auf- und absteigende Äste. Posteriore Arterienäste erreichen jeweils von innen die Bogenplatten (Laminae) und Dornfortsätze. Die Endäste der Rr. posteriores sind die Rr. cutanei mediales und Rr. cutanei laterales, die parallel mit den gleichnamigen dorsalen Spinalnervenästen verlaufen, die posterioren knöchernen Strukturen von außen mit Blut versorgen und mit ihren Endästen die dorsale Rückenmuskulatur durchdringen und die Haut versorgen.
Kreuz- und Steißbein
Die Versorgung des Kreuzbeins erfolgt über die ventralseitig verlaufende A. sacralis mediana Arteria(-ae)sacralis medianaaus der Aorta abdominalis (Abb. 3.41) sowie über die seitlichen Sakralarterien (Aa. sacrales laterales) Arteria(-ae)sacrales lateralesaus der A. iliaca interna. Die seitlichen Sakralarterien geben Rr. spinales in die Foramina sacralia pelvina ab und erreichen als Endäste das Steißbein.
Venen
Der venöse Abfluss aus der Wirbelsäule und dem Rückenmark erfolgt über Venengeflechte (Abb. 3.65b). Die Venen sind klappenlos und haben Verbindungen zu den Venen im Schädel und zum Azygossystem. Man kann sie in ein äußeres und ein inneres Venengeflecht unterteilen:
  • äußeres Venensystem:

    • Der Plexus venosus vertebralis externus anterior Plexusvenosusvertebralis externusanterior/posteriorbefindet sich seitlich und vor dem Wirbelkörper und nimmt Venen auf, die aus der Seitenfläche des Wirbelkörpers und den benachbarten Bändern kommen.

    • Der Plexus venosus vertebralis externus posterior befindet sich seitlich und hinter den Bogenwurzeln und den Dornfortsätzen. Er nimmt das Blut aus diesen, den benachbarten Bändern, der autochthonen Rückenmuskulatur und der Haut des Rückens auf.

  • inneres Venensystem:

    • Der Plexus venosus vertebralis internus anterior Plexusvenosusvertebralis internusanterior/posteriorbefindet sich auf der Rückseite der Wirbelkörper im Wirbelkanal lateral vom Lig. longitudinale posterius und nimmt Blut aus den Wirbelkörpern auf, das ihm über Vv. basivertebrales (ein horizontal verlaufendes Venengeflecht in der Spongiosa der Wirbelkörper) zugeleitet wird. Außerdem drainiert er Blut aus dem Rückenmark (Vv. spinales anteriores).

    • Der Plexus venosus vertebralis internus posterior befindet sich auf der Innenseite der Wirbelbögen und drainiert das Blut aus den Wirbelbögen und den benachbarten Bändern sowie aus dem Rückenmark (Vv. spinales posteriores).

Äußeres und inneres Venensystem stehen untereinander über reichliche Anastomosen in Verbindung. Im kraniozervikalen Übergang besteht eine Verbindung zwischen extra- und intrakraniellen Venen. Am Hals drainieren die venösen Geflechte in die V. vertebralis und die V. cervicalis profunda. An der Brust- und Lendenwirbelsäule drainieren die Venengeflechte über die Vv. intercostales posteriores bzw. Vv. lumbales in das Azygos-System (Vv. azygos, hemiazygos et hemiazygos accessoria, Abb. 3.16) sowie über die Venengeflechte des Beckens in die V. iliaca interna.
Innervation der Wirbelbogengelenke
Die Innervation der Gelenkkapsel der WirbelbogengelenkeWirbelbogengelenkeInnervation erfolgt aus den Rr. mediales der Rr. posteriores der Spinalnerven (Abb. 3.65c).

Rückenmarksitus

Wirbelkanal
Der WirbelkanalWirbelkanal Rückenmarksitus(auch SpinalkanalSpinalkanal; Canalis vertebralis) Canalis(-es)vertebraliserstreckt sich vom Foramen magnum des Os occipitale bis zum Hiatus sacralis des Kreuzbeins. Er folgt im präsakralen Bereich den Krümmungen der Wirbelsäule und wird in Höhe des Kreuzbeins Sakralkanal genannt.
Im präsakralen, freien Teil der Wirbelsäule wird der Wirbelkanal ventral von den Wirbelkörpern, den Zwischenwirbelscheiben und dem posterior befestigten Lig. longitudinale posterius begrenzt (Abb. 3.51). Lateral und dorsal wird er von den Wirbelbögen und den sie verbindenden Ligg. flava und dem Lig. interspinale begrenzt. Zwischen den einzelnen Wirbeln befinden sich lateral die Zwischenwirbellöcher (Foramina intervertebralia).
Der kaudale Abschnitt des Wirbelkanals ist der KreuzbeinkanalCanalis(-es)sacralis (Canalis sacralis, Abb. 3.63b), der rundum knöchern begrenzt und mit Ausläufern des Lig. longitudinale posterius bedeckt ist. Er endet in variabler Höhe im Hiatus sacralis. Die Foramina sacralia anteriora verbinden den Sakralkanal mit dem Beckenraum, die Foramina sacralia dorsalia mit der Sakralregion.

Klinik

Eine Verengung des Wirbelkanals wird als Spinalkanalstenose Spinalkanalstenosebezeichnet. Ursache sind oft knöcherne Ausziehungen (Spondylophyten) der Wirbelkörper oder der Zwischenwirbelgelenke, die bei degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule entstehen. Die Patienten klagen über radikulär ausstrahlende Schmerzen der betroffenen Segmente. Oft nehmen die Schmerzen beim Gehen zu. Man spricht in diesem Fall von einer Claudicatio spinalis.Claudicatiospinalis

Rückenmarkshäute
Harte Rückenmarkshaut
Die harte HirnhautHirnhautharte (Dura mater encephali) Dura materencephaligeht am Foramen magnum in die harte RückenmarkshautRückenmarkshautharte (Dura mater spinalis) Dura materspinalisüber. Am kraniozervikalen Übergang ist die Dura mater spinalis fest über das Periost mit den knöchernen Wänden des Foramen magnum und des Wirbelkanals verbunden. Unterhalb des Axis gibt es nur wenige Verbindungen zwischen der Dura mater spinalis und den Wirbelbögen (Abb. 3.66a). Seitliche Ausstülpungen der Dura mater spinalis ziehen in die Foramina intervertebralia. Der Durasack endet kaudal in der Regel in Höhe des II. Sakralwirbels und geht dort in den dünnen Ausläufer des Filum terminale über (auch Kap. 12.6.2).
Weiche Rückenmarkshäute
Die beiden weichenHirnhautweiche Hirnhäute (Leptomeninx encephali,Leptomeninxencephali bestehend aus der Arachnoidea mater encephali und der Pia mater encephali) gehen kontinuierlich in die weichenRückenmarkshautweiche Rückenmarkshäute,Leptomeninxspinalis (Leptomeninx spinalis) über. Das äußere Blatt der Arachnoidea mater spinalis Arachnoidea materspinalislagert sich der Innenfläche der Dura mater spinalis an (Abb. 3.66b). Zwischen der Arachnoidea mater spinalis und der Pia mater spinalis befindet sich der SubarachnoidalraumSubarachnoidalraum (Spatium subarachnoideum), Spatiumsubarachnoideumder in Kontinuität mit dem intrakraniellen Subarachnoidalraum steht und den Liquor cerebrospinalis enthält.
Die Pia mater spinalis Pia materspinalisliegt dem Rückenmark und den Spinalnervenwurzeln fest an (Abb. 3.66). Das Rückenmark und die Spinalnervenwurzeln, das Spinalganglion und der Truncus nervi spinalis sind von Liquor cerebrospinalis umgeben. Der Subarachnoidalraum wird von dünnen Trabekeln der Arachnoidea spinalis durchzogen. Als bindegewebige Platte erstreckt sich lateral das Lig. denticulatum Ligamentum(-a)denticulatumdurch den Subarachnoidalraum bis in die Foramina intervertebralia (Abb. 3.67a). Es trennt und stabilisiert dort die beiden Spinalnervenwurzeln.
Erweiterungen des SubarachnoidalraumsZisternenSubarachnoidalraum SubarachnoidalraumZisternenwerden als Zisternen bezeichnet:
  • Am kraniozervikalen Übergang ergibt sich aufgrund der Anheftung der Dura mater spinalis an die Wand des Wirbelkanals eine posteriore Erweiterung des Subarachnoidalraums (Cisterna cerebellomedullaris, Kap. 11.4.4).Cisterna(-ae)cerebellomedullaris

  • Kaudal des Rückenmarks befinden sich die Spinalnervenwurzeln (Cauda equina) im liquorgefüllten Subarachnoidalraum (Abb. 3.67b). Dieser Bereich wird auch Cisterna lumbalis genannt. Cauda equinaCisterna(-ae)lumbalis

Klinik

Durch eine Punktion des Subarachnoidalraums SubarachnoidalraumPunktionkann man Liquor cerebrospinalis für Untersuchungszwecke entnehmen oder Medikamente in den Liquorraum applizieren. Meist wird dafür die Cisterna lumbalis (im Bereich der Cauda equina) punktiert (Lumbalpunktion). Sie liegt kaudal des Rückenmarks unterhalb des II. Lumbalwirbels meist zwischen den Dornfortsätzen L3/L4 oder L4/L5 und hat den Vorteil, dass die Spinalnervenwurzeln im Subarachnoidalraum der Punktionsnadel ausweichen können und eine Verletzung des Rückenmarks ausgeschlossen werden kann. Bei der Punktion werden die Ligg. supraspinale et interspinale, der Epiduralraum, die Dura mater und die Arachnoidea durchstochen, bis die Nadel in den Subarachnoidalraum gelangt. Alternativ kommt auch eine Subokzipitalpunktion infrage, bei der die Cisterna cerebellomedullaris am kraniozervikalen Übergang punktiert wird (häufiger bei Kindern).

Rückenmark
Das Rückenmark (Medulla spinalis)Rückenmark Medullaspinalisliegt, umgeben von den Rückenmarkshäuten, geschützt innerhalb des Wirbelkanals (Abb. 3.66a). Es füllt den Wirbelkanal nicht komplett aus, sodass der Durasack im lockeren Bindegewebe des Epiduralraums liegt. Das kaudale Ende des Rückenmarks wird als Conus medullaris Conusmedullarisbezeichnet (auch Kap. 12.6.2). Das Längenwachstum des Rückenmarks liegt im Vergleich zum Längenwachstum des Achsenskeletts zurück. Beim Neugeborenen endet das Rückenmark noch in Höhe des III. Lendenwirbels, beim Erwachsenen dagegen meist zwischen dem I. und II. Lendenwirbel.
Im Bereich der Ein- und Austrittsstellen der Spinalnervenwurzeln für die Extremitäten ist das Rückenmark verdickt:
  • Intumescentia cervicalis: IntumescentiacervicalisIntumescentialumbosacraliszwischen III. Halswirbel und III. Brustwirbel mit den Spinalnervenwurzeln für den Plexus cervicalis und den Plexus brachialis

  • Intumescentia lumbosacralis: zwischen dem X. Brustwirbel und dem I. Lendenwirbel mit den Spinalnervenwurzeln für den Plexus lumbosacralis

Spinalnervenwurzeln
Seitlich des SpinalnervenwurzelnRückenmarks befinden sich die Ein- und Austrittsstellen der Spinalnervenwurzeln (Radices anteriores et posteriores, Abb. 3.66, Abb. 3.67). Weil das Rückenmark langsamer wächst als das Achsenskelett, verlaufen die Spinalnervenwurzeln im Subarachnoidalraum in Höhe der Halswirbelsäule noch fast horizontal auf die Zwischenwirbellöcher zu, während sie auf Höhe der Lendenwirbelsäule steil nach kaudal ziehen. Die Spinalnervenwurzeln des lumbalen und sakralen Rückenmarks, die z. T. über eine lange Strecke kaudal des Conus medullaris im Subarachnoidalraum verlaufen, werden als Cauda equina Cauda equina(Pferdeschweif) zusammengefasst. Der nahezu vertikale Verlauf der kaudalen Spinalnervenwurzeln erfährt mit Eintritt in die horizontal verlaufenden Zwischenwirbellöcher eine Richtungsänderung (Abb. 3.67).
Zwischenwirbelloch
Knöcherne und ligamentäre Begrenzung
Die Zwischenwirbellöcher (Foramina intervertebralia) ZwischenwirbellöcherForamen(-ina)intervertebraliawerden im präsakralen Abschnitt der Wirbelsäule durch Einziehungen (Incisurae vertebrales inferior et superior) gebildet, die sich zwischen benachbarten Wirbeln dorsal der Wirbelkörper und der Zwischenwirbelscheibe und ventral der Wirbelbogengelenke im Bereich der Pediculi arcus vertebrae ergeben (Abb. 3.51). Da die Foramina intervertebralia durch 2 gelenkig miteinander verbundene Wirbel gebildet werden, verändert sich ihr Öffnungsdurchmesser bei Bewegungen im jeweiligen Bewegungssegment. An der Lendenwirbelsäule werden die Foramina intervertebralia dorsal von den Ligg. flava begrenzt (Abb. 3.51, Abb. 3.68).
Inhalt
Die Zwischenwirbellöcher sind jeweils 7–10 mm tief und können somit als Verbindungskanäle zwischen dem Wirbelkanal und der paravertebralen Region verstanden werden. In jedem Foramen intervertebrale befindet sich jeweils:
  • die hintere Spinalnervenwurzel (Radix posterior) Radix(-ces)posterior(N. spinalis)Radix(-ces)anterior (N. spinalis)mit dem Spinalganglion (Ganglion spinale)

  • die vordere Spinalnervenwurzel (Radix anterior), die meist aus mehreren Bündeln besteht

  • der rückläufige R. meningeusRamus(-i)meningeus anterior(N. spinalis) zur Innervation der Hirnhäute

  • der R. spinalis der Segmentarterie

  • Verbindungsvenen zur Verbindung zwischen Plexus venosus vertebralis internus und Plexus venosus vertebralis externus

Radix posterior, Radix anterior und R. meningeus befinden sich als Teile des spinalen Segments im Subarachnoidalraum und sind von harter Hirnhaut ummantelt. Der R. spinalis der Segmentarterie und die Verbindungsvenen liegen im Epiduralraum des Foramen intervertebrale, eingebettet in lockeres Bindegewebe. Außerhalb des Foramen intervertebrale liegt die Vereinigungsstelle der Spinalwurzeln zum Spinalnervenstamm (Truncus nervi spinalis).Truncus(-i)nervi spinalis

Klinik

Eine Osteophytenbildung bei einer Arthrose der Wirbelbogengelenke (Osteochondrosis vertebralis) oder der Unkovertebralgelenke (an der Halswirbelsäule) kann die Foramina intervertebralia einengen und damit die Spinalnervenwurzeln oder den Spinalnervenstamm schädigen. Die Patienten klagen dabei meist über radikulär ausstrahlende Schmerzen oder auch Muskelparesen entsprechend dem betroffenen Rückenmarksegment.

Brustkorb

Knöcherner Brustkorb und Gelenke
Der BrustkorbBrustkorb (Cavea thoracis, Thorax, CaveathoracisThoraxRippenAbb. 3.69) wird gebildet von:
  • 12 Brustwirbeln (Vertebrae thoracicae I–XII)

  • 12 Rippenpaaren (Costae I–XII)

  • Brustbein (Sternum)

Die Rippenpaare I–X stehen über Rippenknorpel und die Rippen-Brustbein-Gelenke mit dem Brustbein in Verbindung. Dorsal artikulieren die Rippen mit der Brustwirbelsäule über Rippen-Wirbel-Gelenke. Jeweils 2 Rippen begrenzen einen Zwischenrippenraum (Spatium intercostale) Spatiumintercostalemit Zwischenrippenmuskulatur und Leitungsbahnen. Der 10. und 11. ICR sind bereits Teil der Bauchwand. Der Brustkorb umschließt die BrusthöhleBrusthöhle (Cavitas thoracis).Cavitas(-tes)thoracis Funktionell bildet der Brustkorb einen stabilen Schutzmantel für lebenswichtige Organe wie das Herz und die Lungen, er ist Ansatzpunkt für viele Muskeln (einschließlich des Zwerchfells) und ermöglicht durch die beweglichen Rippen die Atmung.
Die obere Brustkorböffnung (Apertura thoracis superior)Aperturathoracis inferior/superior wird vom ersten Brustwirbel, den beiden ersten Rippen und dem Manubrium sterni begrenzt. Die untere Brustkorböffnung (Apertura thoracis inferior) ist wesentlich größer als die obere. Sie wird vom XII. Brustwirbel, jeweils von den XII. Rippen, den knorpeligen Enden der X. und XI. Rippe und dem knorpeligen Rippenbogen (Angulus infrasternalis) sowie dem Proc. xiphoideus des Sternums begrenzt.
Die Form des Thorax macht alters- und geschlechtsspezifische Änderungen durch und zeigt darüber hinaus individuelle Unterschiede. Beim Neugeborenen ist der Thorax noch glockenförmig und die Rippen sind nahezu horizontal ausgerichtet. Der Säugling atmet dadurch noch wesentlich stärker abdominell. Mit dem Längenwachstum wird der Verlauf der Rippen immer bogenförmiger. Dies ist die mechanische Voraussetzung für die wesentlich effizientere thorakale Atmung.
Rippen
NormalerweiseRippenCostae kommen 12 Rippenpaare (Costae) vor. Die meisten Rippen bestehen beim jungen Erwachsenen aus einem größeren knöchernen und einem kleineren knorpeligen Anteil. Je nachdem, ob die Rippen Kontakt zum Brustbein oder zum knorpeligen Rippenbogen haben oder ohne Kontakt zu Sternum oder Rippenbogen bleiben (Abb. 3.70), unterscheidet man:
  • echte Rippen (Costae verae, Rippen I–VII), ihr Rippenknorpel steht direkt und gelenkig mit dem Brustbein in Verbindung

  • falsche Rippen (Costae spuriae, Costaespuriae/veraeRippen VIII–XII), sie stehen nicht direkt mit dem Brustbein in Verbindung

  • freie Rippen (Costae fluctuantes, CostaefluctuantesRippen XI und XII, variabel auch die X. Rippe), sie enden frei zwischen den Brustmuskeln

Die VIII. und IX. Rippe sowie in ca. ein Drittel der Fälle auch die X. Rippe sind am Aufbau des Rippenbogens (Arcus costae) beteiligt. Dabei lagern sich die knorpeligen Anteile von unten an die nächsthöhere Rippe an.
Grundaufbau der Rippe
Der knöcherne Teil der RippeRippenGrundaufbau (Os costae) steht gelenkig mit den Wirbeln in Kontakt und setzt sich nach vorne knorpelig fort (Cartilago costalis). Am Os costae unterscheidet man (Abb. 3.71):
  • Rippenkopf (Caput costae): artikuliert mit den Brustwirbelkörpern

  • Rippenhals (Collum costae): schließt sich an den Rippenkopf an

  • Rippenhöcker (Tuberculum costae): artikuliert mit dem Proc. transversus der Wirbelkörper

  • Rippenwinkel (Angulus costae): schließt sich an das Tuberculum costae an

  • Rippenkörper (Corpus costae): setzt sich nach vorne in den Rippenknorpel fort

Ab der IV. Rippe werden die knorpeligen Anteile der Rippen länger, bilden einen Bogen und ziehen kranialwärts aufsteigend auf das Brustbein zu. Die knöchernen Anteile, besonders die Rippenkörper, weisen 3 unterschiedliche Krümmungen auf:
  • Flächenkrümmung: Außenfläche ist nach unten außen gekrümmt

  • Kantenkrümmung: der Rippenkopf steht gegenüber dem ventralen Rippenende um 2 Wirbel höher

  • Rippentorsion: die RippenRippentorsion sind um ihre Längsachse verdreht

Alle Krümmungen sind besonders bei den oberen Rippen stark ausgebildet (Ausnahme I. Rippe) und damit regional unterschiedlich. Dies hat Einfluss auf die Atemmechanik (s. u.).
Individuelle Unterschiede
Die III.–X. Rippe sind die typischen Rippen. I., II., XI. und XII. Rippe weichen vom typischen Rippenaufbau ab (Abb. 3.70, Abb. 3.71).
  • Costae III–X: Sie besitzen die typische Rippenform mit keilförmigem Caput costae, das jeweils 2 Gelenkfacetten (Facies articulares capitis costae) trägt. Das Tuberculum costae weist eine Gelenkfläche (Facies articularis tuberculi costae) auf. An den Sulcus costae sind die Interkostalgefäße und -nerven (V., A. und N. intercostalis) angelagert. Am ventralen Ende weist das Corpus costae eine Höhlung für den Kontakt mit dem Rippenknorpel auf.

  • Costa I: Sie ist abgeplattet, kürzer, breiter und stärker gekrümmt als die übrigen Rippen. An ihrer Oberfläche verlaufen der Sulcus arteriae subclaviae Sulcus(-i)arteriae subclaviaeSulcus(-i)venae subclaviaeund der Sulcus venae subclaviae für die gleichnamigen Gefäße. Außerdem erkennt man die Ansatzzonen für die Mm. scaleni anterioris (Tuberculum musculi scaleni anterioris) und medius. Ihr Köpfchen besitzt nur eine Gelenkfacette und sie ist stärker gekrümmt (Flächenkrümmung). Kantenkrümmung und Rippentorsion fehlen.

  • Costa II: Ihr Sulcus costae ist nur angedeutet. Außerdem kommt eine Tuberositas musculi serrati anterioris Tuberositasmusculi serrati anteriorisfür den Ursprung des M. serratus anterior vor. Die II. Rippe besitzt wie die III.–X. Rippe 2 Gelenkfacetten.

  • Costae XI und XII: Sie besitzen kein Tuberculum costae und keinen Sulcus costae. Sie haben keinen Kontakt zum Rippenbogen und ihr vorderes Ende ist zugespitzt. An ihrem Kopf tragen sie nur eine Gelenkfläche.

Klinik

Rippenanomalien kommen in der RippenAnomalienBevölkerung häufig vor (ca. 6 %):

  • Halsrippen (ca. 1 % der Bevölkerung): HalsrippenDie Rippenanlage am VII. Halswirbel ist vergrößert. Die zusätzlichen Rippen können ein- oder beidseitig vorkommen. Es kann aber auch nur der Proc. transversus isoliert vergrößert sein. Stehen die zusätzlichen Rippen mit dem Sternum in Kontakt (entweder über Bindegewebe oder sogar knöchern), können die unteren Wurzeln des Plexus brachialis komprimiert werden, was zu Sensibilitätsstörungen bis hin zu motorischen Ausfallerscheinungen im Innervationsgebiet der Spinalnerven C8 und T1 führt.

  • Zweiköpfige Rippen: 2 Rippen sind partiell miteinander verschmolzen.

  • Gabelrippen: GabelrippenDie Rippe gabelt sich im vorderen Anteil in 2 Enden auf.

  • Rippenusuren: RippenusurenUsuren sind Erweiterungen der im Sulcus costae verlaufenden Interkostalarterien bei Aortenisthmusstenose und die daraus resultierende Druckatrophie des Knochens. Die Gefäße verlaufen dann meist stark geschlängelt.

  • LendenrippenLendenrippen (ca. 7–8 % der Bevölkerung): Dies sind zusätzliche Rippen, die der XI. und XII. Rippe ähneln und am I. oder II. Lendenwirbelkörper ansetzen. Sie können enge topografische Beziehung zur Niere haben und hier Schmerzen hervorrufen.

Rippen-Wirbel-Gelenke
Caput undRippen-Wirbel-Gelenke Tuberculum costae artikulieren mit den Brustwirbeln in den Articulationes costovertebrales Articulatio(-nes)costovertebrales(echte Gelenke). Dabei artikulieren die Rippenköpfe in den Articulationes capitis costae; die Rippenhöcker in den Articulationes costotransversariae:
  • Articulatio capitis costae: Articulatio(-nes)capitis costaeI., XI. und XII. Rippe artikulieren mit den entsprechenden Brustwirbelkörpern über eine Gelenkfacette. II.–X. Rippe artikulieren im Gegensatz dazu mit dem höheren sowie dem entsprechenden Brustwirbelkörper (Abb. 3.72). Die resultierenden 2 Gelenke sind durch ein Band (Lig. capitis costae intraarticulare, Abb. 3.72b),Ligamentum(-a)capitiscostae intraarticulare das von der Zwischenwirbelscheibe auf das Zentrum des Rippenköpfchens zu verläuft, getrennt. Die Gelenkkapsel wird durch das zirkulär verlaufende Lig. capitis costae radiatumLigamentum(-a)capitiscostae radiatum verstärkt.

  • Articulatio costotransversaria: Articulatio(-nes)costotransversariaDie Rippenhöcker der I. bis X. Rippe artikulieren mit den Procc. transversi der entsprechenden Wirbel (Abb. 3.72, Abb. 3.73). Die Gelenkkapseln sind über kräftige Bänder verstärkt. Dorsal verbindet das Lig. costotransversarium laterale Ligamentum(-a)costotransversariumlateraleProc. transversus und Angulus costae; ventral spannt sich das Lig. costotransversarium Ligamentum(-a)costotransversariumLigamentum(-a)costotransversariumsuperiuszwischen Proc. transversus und Collum bzw. Caput costae aus (Abb. 3.73). Zum Proc. transversus des nächsthöheren Wirbels gelangt das Lig. costotransversarium superius vom Rippenhals und hängt die Rippe auf (Abb. 3.73).

Brustbein
Das Brustbein (Sternum) BrustbeinSternumist beim Erwachsenen ein aus 3 Teilen zusammengesetzter flacher Knochen (Abb. 3.74). Es besteht aus:
  • Handgriff (Manubrium sterni): Er artikuliert mit den Claviculae sowie dem I. und II. Rippenpaar und weist kranial eine Einbuchtung (Incisura jugularis) auf.

  • Brustbeinkörper (Corpus sterni): Er artikuliert mit den Rippenpaaren II–VII.

  • Schwertfortsatz (Proc. xiphoideus): ProcessusxiphoideusEr kann knorpelig oder knöchern angelegt sein.

Die 3 Knochen stehen über Synchondrosen miteinander in Verbindung. Das Manubrium ist in der Sagittalebene leicht gegenüber dem Corpus nach kraniodorsal gekippt und bildet damit den Angulus sterni (ludovici).Angulussterni (Ludovici) In mehr als 30 % der Fälle kommt zwischen Manubrium und Corpus sterni ein mit Synovia gefüllter Spalt vor. In diesem Fall spricht man von einer Symphysis manubriosternalis. SymphysismanubriosternalisDie Knorpelhaft zwischen Corpus sterni und Proc. xiphoideus besteht aus Faserknorpel (Symphysis xiphosternalis). SymphysisxiphosternalisMit zunehmendem Alter (ab 40. Lebensjahr) verschmelzen die 3 Abschnitte meistens knöchern miteinander.
Das Brustbein artikuliert mit den Schlüsselbeinen (Articulationes sternoclaviculares) Articulatio(-nes)sternoclavicularisund den Rippenpaaren I–VII Articulatio(-nes)sternocostales(Articulationes sternocostales, s. u.).

Klinik

Zur Beurteilung von Knochenmarkzellen (Knochenmarkausstrich) punktiert man den Knochen – typischerweise am Beckenkamm. Auch eine Sternalpunktion Sternalpunktionist möglich, wird heute allerdings nur noch selten durchgeführt. Hierzu verwendet man eine kräftige Biopsienadel mit Arretierplatte und punktiert unter Lokalanästhesie in der Medianlinie des Corpus sterni zwischen den Ansätzen der II. und III. Rippe. In der Nähe der Rippen-Sternum-Verbindungen (Vorkommen der Synchondrosen) sollte man nicht punktieren und die unteren zwei Drittel des Corpus sterni (bedingt durch die paarige Knochenanlage des Sternums kann eine Fissura sterni congenita vorhanden sein) sind ebenfalls obsolet, da man mit der Punktionsnadel leicht in das Herz oder die Lunge (Pleura) gelangen könnte.

Brustbein-Schlüsselbein-Gelenk
Das Brustbein-Schlüsselbein-GelenkBrustbein-Schlüsselbein-Gelenk (Articulatio sternoclavicularis) Articulatio(-nes)sternoclavicularisist ein funktionelles Kugelgelenk mit 3 Freiheitsgraden. Es artikulieren die Facies articularis sternalis mit der Incisura clavicularis sterni. Aufgrund der Inkongruenz der Gelenkfläche hat das Gelenk einen faserknorpeligen Discus articularis, der das Gelenk in 2 Kammern unterteilt (dithalamisches Gelenk). Die Form des Gelenks lässt vielachsige Bewegungen und äußerst unterschiedliche Belastungen in verschiedenen Gelenkstellungen zu, die für den Schultergürtel von Bedeutung sind (Kap. 4.3). Verstärkt wird die Gelenkkapsel durch:
  • Lig. sternoclaviculare anterius

  • Lig. sternoclaviculare posterius

  • Lig. interclaviculare

  • Lig. costoclaviculare

Das Gelenk wird im Zusammenhang mit der oberen Extremität ebenfalls besprochen (Kap. 4.3.2).
Rippen-Brustbein-Gelenke
I. Rippe und häufig auch VI. und VII. Rippen-Brustbein-GelenkeRippe sind mit ihrem knorpeligen Teil als Synchondrosen (Articulationes costochondrales) Articulatio(-nes)costochondralesmit dem Brustbein verbunden. In seltenen Fällen können aber auch hier wie zwischen der II. und V. Rippe echte Gelenke (Diarthrosen, Articulationes sternocostales)Articulatio(-nes)sternocostales vorkommen (Abb. 3.75). Dabei artikuliert jeweils die Incisura costalis sterni mit dem ventralen Ende des Rippenknorpels.
Das 2. Sternokostalgelenk hat regelmäßig ein Lig. sternocostale intraarticulare. Ligamentum(-a)sternocostale intraarticulareDie Gelenkkapseln der Rippen-Brustbein-Gelenke werden durch Ligg. sternocostalia radiataLigamentum(-a)sternocostalia radiata verstärkt. Vorne verbinden sich die Bänder zur Membrana sterni externa, auf der Rückseite zur Membrana sterni interna. Kaudal strahlen Bandzüge als Ligg. costoxiphoidea Ligamentum(-a)costoxiphoideazum Schwertfortsatz. Die Knorpelverbindungen am Rippenbogen werden als Articulationes interchondrales Articulatio(-nes)interchondralesbezeichnet. Hier können manchmal Gelenkspalten vorkommen.
Im Laufe des Lebens verknöchern die Rippenknorpel bis ins hohe Alter vollständig.

Merke

Bei einem Kreislaufstillstand wird als lebensrettende Maßnahme eine HerzdruckmassageHerzdruckmassage durchgeführt. Hierbei kommt es häufig, auch bei korrekter Durchführung, zu Rippenfrakturen in den verknöcherten Rippenknorpeln. Diese sind normal und bergen für den Patienten keinerlei weiter reichende Gefahren. Daher sollte die Herzdruckmassage auch nach einem oder mehreren Rippenbrüchen weitergeführt werden.

Thoraxmechanik
Eine HauptfunktionThoraxMechanik der knöchernen und knorpeligen Brustwand sind Bewegungen, die dazu dienen, das Brustkorbvolumen zu verändern und es dadurch zu ermöglichen, Luft in und wieder aus den Lungen zu transportieren. Zentrales Element sind dabei die Articulationes costovertebrales Articulatio(-nes)costovertebrales(Articulationes capitis costae radiatae und Articulationes costotransversariae bilden eine Funktionseinheit) und die Articulationes sternocostales. Articulatio(-nes)sternocostalesSie stehen somit im Dienst der Atemmechanik. Im Rahmen der Atmung kommt es am Thoraxskelett (Abb. 3.76):
  • zu Bewegungen des Sternums nach vorne oben. Die Bewegung kommt dadurch zustande, dass die vorderen Enden der Rippen tiefer liegen als die hinteren. Dabei kann sich der Winkel zwischen Manubrium und Corpus sterni etwas abflachen. Die Bewegung ändert die Ausdehnung des Thorax in antero-posteriorer Richtung.

  • zur Hebung des lateralen Rippenschafts (Hebung bei Inspiration, Senkung bei Exspiration). Daraus resultieren Änderungen in seitlicher und antero-posteriorer Richtung. Die Rippen bewegen sich dabei einem Eimergriff vergleichbar nach lateral. Die mittleren Anteile der Rippenschäfte liegen noch tiefer als die auf unterschiedlicher Höhe liegenden beiden Rippenenden.

An den Stellungsänderungen der Rippen sind maßgeblich auch die elastischen Rippenknorpel beteiligt. Mit der Verknöcherung der Rippenknorpel im Alter wird die Thoraxbeweglichkeit eingeschränkt und die Atembreite nimmt ab.
Die für die Bewegungen des Thorax zuständige Muskulatur wird in Kap. 3.1.2 besprochen.

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